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ACTUALIZACIÓN

ACTUALIZACIÓN

Trastornos de la personalidad clínicamente más significativos:

límite, obsesivo compulsivo y paranoide

A. Andreu Bernabeu, G. Salazar de Pablo, S. Gómez Vallejo e I. García Cabeza

Servicio de Psiquiatría B. Hospital Gregorio Marañón. Madrid. España

Palabras Clave:

- Paranoide

- Borderline

- Obsesivo compulsivo

- DSM-V

Keywords:

- Paranoid

- Borderline

- Obsessive-compulsive

- DSM-5

Resumen

Los trastornos de personalidad se caracterizan por un patrón permanente de vivencia interna y de

comportamiento que se aparta claramente de las expectativas del entorno sociocultural del sujeto.

Es una característica generalizada y poco flexible, estable en el tiempo, que tiene su inicio en la

adolescencia o en la juventud y que da lugar a un malestar o deterioro. Son definidos en base a

una serie de conductas, percepciones, afectos, cogniciones y descripciones de las personas que los padecen. Existen 11 tipos de trastornos de personalidad específicos y uno no especificado y se agrupan en el grupo o cluster A que son personas que se muestran raras o excéntricas, el grupo o cluster B, que se caracteriza por ser personas exageradamente dramáticas, emocionales o erráti- cas y el grupo o cluster C, cuya característica común es que son ansiosos o temerosos. En esta actualización abordamos los más relevantes en la práctica clínica.

Abstract

The most clinically significant personality disorders: obsessive-compulsive,

borderline and paranoid

Personality disorders are characterized by a permanent pattern of inner experience and behavior that are clearly distanced from the expectations of the individual’s sociocultural environment. These disorders are pervasive, seldom flexible and are stable over time. These conditions start in adolescence or childhood and result in discomfort or impairment. The disorders are defined by a series of behaviors, perceptions, emotions, cognitions and descriptions of the affected individuals. There are 11 specific types of personality disorders and 1 unspecified type. Cluster A includes individuals who exhibit strange or eccentric behavior; cluster B is characterized by individuals with exaggerated dramatic, emotional or erratic behavior; and cluster C is characterized by anxiety or fear. In this update, we cover the most relevant disorders in clinical practice.

Concepto y clasificación

En primer lugar, es importante destacar que al hablar de per- sonalidad nos debemos situar en una posición donde conver- gen distintas teorías, conceptos y definiciones fruto de las diferentes disciplinas que han desarrollado la materia, como

son la antropología, la psicología, la filosofía o la medicina. La personalidad, por tanto, se puede definir como un pa- trón complejo de características psicológicas que se encuen- tran profundamente enraizadas en la persona y que se expre- san de forma automática en prácticamente todas las áreas de la actividad psicológica del individuo.

Medicine. 2015;11(84):5015-21

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)

Los trastornos de personalidad (TP) se caracterizan por la presencia no adaptativa de pensamientos, sentimientos, percepciones y conductas, de comienzo temprano, que se perpetúan a lo largo del tiempo. Del mismo modo, el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales V (DSM-V) 1 define el trastorno de la personalidad como un patrón permanente de experiencia in- terna y de comportamiento que se aparta de forma acusada de las expectativas de cultura del sujeto, siendo este proceso generalizado y poco flexible, estable en el tiempo y con un inicio en la adolescencia o al comienzo de la edad adulta, llegando a provocar malestar o deterioro. El enfoque clásico que han recibido los TP en las princi- pales guías y manuales diagnósticos ha sido de una perspec- tiva categorial que es la vigente en la actualidad; los criterios del conjunto oficial se han mantenido sin cambios desde los criterios del DSM-IV y deben ser utilizados en la práctica clínica. En la sección III del DSM-5 se presenta un modelo alternativo de los trastornos de la personalidad. Este modelo surge de la necesidad de introducir un nuevo enfoque para hacer frente a las deficiencias que se han planteado a la pers- pectiva dimensional de estos trastornos, donde cada diagnós- tico representaría categorías cualitativamente distintas. Entre las dificultades a las que tiene que hacer frente el actual sistema de clasificación se encuentra la de aquellos casos en los que un paciente reúna criterios para varios TP a la vez. Además de que los pacientes no suelen presentar los patrones de síntomas que corresponden con una categoría de trastorno de personalidad. En este nuevo modelo alternativo del DSM-5, los tras- tornos se caracterizan por dificultades en el funcionamiento de la personalidad y por rasgos de personalidad patológicos. Es lo que se denomina enfoque dimensional, que considera los trastornos de la personalidad como variaciones desadap- tativas de los rasgos de personalidad, caracterizando los tras- tornos por las dificultades en el funcionamiento y por rasgos de personalidad patológicos. En la Sección II del DSM-V se incluyen 10 TP agrupa- dos en 3 clusters en base a sus similitudes (tabla 1).

Epidemiología

Las estimaciones de prevalencia a nivel internacional de los trastornos de la personalidad es de un 6-9%. Los TP son significativamente más comunes en los hombres jóvenes, con

TABLA 1

Clasificación DSM-V: trastornos de personalidad

 

Cluster A

Cluster B

Cluster C

Raros

Emocionales

Ansiosos

Excéntricos

Erráticos

Temerosos

Dramáticos

Paranoide

Antisocial

Dependiente

Esquizoide

Borderline

Evasivo

Esquizotípico

Histriónico

Obsesivo compulsivo

 

Narcisista

DSM: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.

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poca educación y sin empleo. Estos trastornos son altamente comórbidos con otros trastornos mentales. En los distintos grupos, las estimaciones son de un 5,7% para los trastornos del grupo A, un 1,5% para los del grupo B y un 6% para los del grupo C, lo que muestra una frecuen- te coincidencia de los trastornos de distintos grupos 2 .

Grupo A: trastorno de la personalidad paranoide

Concepto y prevalencia

Como se describe acertadamente en muchos manuales, el pensamiento paranoide no es por sí mismo patológico. Se muestra como un modo básico de organizar la experiencia, en el que la característica principal es la falta de confianza en los demás, de forma inapropiada que persiste durante toda la vida 3 . Estudios epidemiológicos en EE. UU. estiman entre el 2,3 y el 4,4% la prevalencia del trastorno, siendo más común en hombres en las muestras clínicas. El trastorno puede apreciarse desde la infancia o la ado- lescencia, en la que a menudo estos niños son tildados de “extraños” o “excéntricos”, aunque el diagnóstico suele reali- zarse en la edad adulta 4 .

Manifestaciones clínicas

Las personas que sufren trastorno de personalidad paranoide se muestran hipervigilantes e hipersensibles, hasta el punto de examinar el entorno continuamente en busca de posibles ataques o agresiones de terceros inexistentes. Su pensamien- to se caracteriza también por falta de flexibilidad, ni el argu- mento más persuasivo tendrá impacto sobre las creencias rígidas e inquebrantables de estos pacientes (tabla 2).

 

TABLA 2

Criterios diagnósticos para el trastorno de personalidad paranoide según la DSM-V

A. Desconfianza y suspicacia intensa frente a los demás, de tal manera que sus motivos se interpretan como malévolos. Comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos. Se manifiesta por 4 o más de los siguientes hechos

1. Sospecha, sin base suficiente, de que los demás explotan, causan daño o decepcionan al individuo

2. Preocupación con dudas injustificadas acerca de la lealtad o la confianza de los amigos o colegas

3. Poca disposición a confiar en los demás, debido al miedo injustificado a que la información se utilice maliciosamente en su contra

4. Lectura encubierta de significados denigrantes o amenazadores en comentarios o actos sin malicia

5. Rencor persistente (no olvida insultos, injurias o desaires)

6. Percepción de ataque a su carácter o reputación que no es apreciable por los demás y disposición a reaccionar rápidamente con enfado o contraatacar

7. Sospecha recurrente, sin justificación, respecto a la fidelidad del cónyuge o la pareja

B. No se produce exclusivamente en el curso de una esquizofrenia, trastorno bipolar

o

un trastorno depresivo con características psicóticas u otro trastorno psicótico,

y

no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección médica

DSM: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD CLÍNICAMENTE MÁS SIGNIFICATIVOS: LÍMITE, OBSESIVO COMPULSIVO Y PARANOIDE

Los individuos con este trastorno suponen que otras per- sonas les explotan, dañan o engañan, incluso sin ninguna evi- dencia que lo apoye. Están preocupados por dudas no justi- ficadas por la lealtad o la fidelidad de su entorno cercano, al que estudian minuciosamente, con el fin de encontrar alguna intención hostil. Son reacios a confiar o mantener una rela- ción cercana con los demás, ya que temen que dicha infor- mación sea usada en su contra.

Diagnóstico diferencial

En el caso de la personalidad paranoide, las principales dis- tinciones las debemos realizar con patologías con presencia de síntomas psicóticos, en especial con el trastorno delirante crónico y la esquizofrenia. Dichas patologías presentan sín- tomas psicóticos persistentes en el tiempo y, en el caso de la esquizofrenia, vivencias sensoperceptivas (alucinaciones). A menudo existe comorbilidad entre los distintos TP, siendo dificultoso separar los límites entre los mismos. La principal diferenciación se realizará con los de su mismo clus- ter (A), con los que presentará rasgos comunes como la sus- picacia y el distanciamiento interpersonal; sin embargo, el trastorno de personalidad esquizotípico implica pensamiento mágico y experiencias perceptivas inusuales o extravagantes, y en el caso de los pacientes esquizoides a pesar del distan- ciamiento no suelen tener una ideación paranoide tan mar- cada 5 .

Tratamiento

Como en el resto de los trastornos de la personalidad, el principal tratamiento es la psicoterapia. Estos pacientes, de- bido a su suspicacia, responden muy mal en la psicoterapia grupal, por lo que la mayoría de los esfuerzos terapéuticos deben iniciarse en el contexto de una terapia individual. Por sus características, con frecuencia suelen acudir a terapia por petición de una tercera persona, lo que dificulta aún más el tratamiento, por lo que el primer paso que debemos realizar será intentar establecer una adecuada alianza terapéutica. Tal vez más que con cualquier otro trastorno de la personalidad, la terapia con el sujeto paranoico es una batalla para evitar numerosas trampas. Sobre todo al inicio, el terapeuta debería limitarse a preguntar con más detalle y empatizar con los sentimientos y percepciones generados, evitando la confron- tación directa de la construcción de los hechos realizada por el paciente, ya que este fácilmente podrá volverse suspicaz con el terapeuta 6 . Del mismo modo, como ha señalado Turkat y como con la mayoría de los patrones de personali- dad patológicos, los paranoicos no se presentan en la consul- ta diciendo: “Necesito ayuda, estoy paranoico”, sino que acuden buscando un alivio de los síntomas y de las secuelas de sus propios círculos viciosos hostiles. Los pacientes paranoides presentan un gran riesgo de volverse violentos, siendo importante tener presentes algu- nos principios de manejo con dichos pacientes, como son ayudarles a mantener una sensación de control, hacer todo lo posible para ayudar a salvar las apariencias, estimular a los

pacientes a que verbalicen la rabia antes que canalizarla de forma violenta; en la medida de lo posible proporcionar una

habitación con suficiente espacio y, finalmente, estar atento

a la propia contratransferencia, ya mencionada, en el trato

con pacientes potencialmente violentos 7 . Por esta razón y a falta de estudios que apoyen alguna corriente psicoterapéutica específica, la meta del tratamiento consistirá principalmente en ayudar a cambiar sus percepcio- nes acerca del origen de sus problemas y a calmar farmaco- lógicamente los posibles síntomas asociados. Se recomienda, por tanto, la derivación temprana a un especialista que conozca el manejo tan peculiar de dichos pa- cientes.

Grupo B: trastorno de personalidad límite/borderline

Concepto y prevalencia

A final de la década de 1930 y durante los años 40, los clíni-

cos comenzaron a describir a algunos pacientes que no esta- ban tan enfermos como para ser definidos como esquizofré- nicos, pero que presentaban una gran perturbación que impedía realizar un tratamiento psicoanalítico clásico. De este modo, se inició el estudio de este estado “intermedio” que cristalizaría más tarde, de la mano de Gringer y sus co- laboradores, en lo que hoy denominamos el síndrome border- line o trastorno límite de la personalidad (TLP). El TLP es un trastorno mental grave y complejo que se caracteriza por un patrón general de inestabilidad en la regu- lación de las emociones, las relaciones interpersonales, la autoimagen y el control de los impulsos. Se estima que ocu-

TABLA 3

Criterios diagnósticos para el trastorno de personalidad borderline según la DSM-V

A. Patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los afectos e impulsividad intensa. Comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos. Se manifiesta por 5 o más de los siguientes hechos

1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado. Nota: no incluir el comportamiento suicida ni las conductas autolesivas que figuran en el criterio 5

2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización y devaluación

3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo

4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (por ejemplo, gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios). Nota: no incluir el comportamiento suicida ni las conductas autolesivas que figuran en el criterio 5

5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio o conductas autolesivas

6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad anotable del estado de ánimo (por ejemplo, episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas y rara vez más de unos días)

7. Sensación crónica de vacío

8. Enfado inapropiado e intenso o dificultad para controlar la ira (por ejemplo, exhibición frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes)

9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)

rre en el 1-2% de la población general, conformando el tras- torno de la personalidad más común en la práctica clínica, ya que afecta al 10% de todos los pacientes ambulatorios psi- quiátricos y al 15-20% de los pacientes hospitalizados 8 .

Manifestaciones clínicas

El segundo grupo de la clasificación de TP incluye a los de- nominados sujetos inmaduros, caracterizados por su labili- dad afectiva y una peculiar emotividad que va acompañada de conductas descontroladas o socialmente inconvenientes. En el caso del TLP, todas estas características están muy presentes, describiendo un patrón de inestabilidad de las re- laciones interpersonales, los afectos y la imagen de sí mis- mos, acompañada de una notable impulsividad, comporta- miento de riesgo y hostilidad. Estos pacientes realizan grandes esfuerzos para evitar un abandono real o imaginado. Dicha percepción puede dar lu- gar a cambios en la autoimagen, el afecto, la cognición y el comportamiento. Suelen percibir sentimientos crónicos de vacío. Las relaciones interpersonales suelen ser intensas e inestables y presentan ideas de idealización o devaluación sujetas a cambios bruscos y caprichosos. Se caracterizan por presentar impulsividad en, al menos, dos áreas que supongan un potencial daño para sí mismos, al igual que presentan de forma habitual comportamientos, ideaciones, amenazas o gestos suicidas recurrentes, asociados o no a conductas auto- lesivas (tabla 3). Por tanto, el TLP se caracteriza por un deterioro grave funcional, la utilización sustancial del tratamiento, y una tasa de mortalidad por suicidio casi 10-50 veces más alta que la tasa en la población general.

Diagnóstico diferencial

Además de la comorbilidad que puede presentar el TLP, ne- cesita ser discriminado de otros trastornos psiquiátricos y de la personalidad, como en el caso del trastorno bipolar que presenta una inestabilidad afectiva similar a la del TLP. La característica distintiva es que los síndromes depresivos o del estado de ánimo elevado en el trastorno bipolar son de ma- yor duración, en comparación con los estados afectivos lábi- les del TLP y tienen menor dependencia de las situaciones ambientales. Lo mismo ocurre con el trastorno depresivo mayor, en el que la disforia está presente la mayor parte del día, casi cada día, durante al menos dos semanas, mientras que el TLP está marcado por los estados afectivos que fluctúan en un solo día. El trastorno depresivo mayor también implica síntomas neurovegetativos sostenidos relacionados con el sueño, el apetito y la energía, que no son características de TLP. Ade- más, los TLP se caracterizan por síntomas como la alteración de la identidad y los esfuerzos frenéticos para evitar un aban- dono, que no son parte del trastorno depresivo mayor ni de otros trastornos mentales 9 . Otras entidades con las que debemos realizar un diagnós- tico diferencial son los episodios disociativos y el trastorno

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de estrés postraumático, debido a que parten de síntomas comunes con el TLP pero que presentan unas características específicas que los definen. También habrá que realizar diagnóstico diferencial con otros trastornos de la personalidad, lo cual a menudo va a ser muy complicado debido a la alta comorbilidad que ya hemos expuesto anteriormente. Presentan altas similitudes con otros trastornos del cluster B como el antisocial, en el que existe una mayor agresividad y estabilidad emocional, o el histriónico, en el que no aparece tan a menudo la sensación crónica de vacío y las autoagresiones, al igual que sucede con el trastorno narcisista. Por último, y debido a las características del trastorno, se pueden apreciar similitudes con rasgos dependientes y para- noides de la personalidad que pueden hacer dudar del tras- torno pero que se diferenciarán gracias a la impulsividad e inestabilidad emocional tan característica de los TLP.

Tratamiento

Sin duda, se trata del trastorno de personalidad en el que más esfuerzos, innovaciones y evidencia se han producido a nivel del tratamiento 10 . El tratamiento principal estará basado en la psicoterapia, usando medicación de forma adyuvante como en el resto de los TP. Distintos estudios han concluido que, aunque tanto la psicoterapia como la farmacoterapia son útiles en el trata- miento de los pacientes con TLP, la psicoterapia es más be- neficiosa 11 , siendo útil también la psicoeducación. En el caso del TLP adquiere si cabe más importancia una evaluación integral del paciente, haciendo necesaria desde el inicio una evaluación de la capacidad funcional del paciente en sus medios habituales (trabajo, familia, amistades) de la presencia de trastornos comórbidos, la gravedad y el inicio de los síntomas, la capacidad intrínseca de controlar posibles impulsos peligrosos, la exposición a estresores psicosociales recientes y las expectativas y nivel de implicación que mues- tra el paciente hacia el tratamiento. Estudios demuestran que el tratamiento debe centrarse en el TLP incluso si un trastorno psiquiátrico comórbido está presente, ya que la remisión de ambos trastornos a me- nudo depende de un primer tratamiento exitoso del TLP. Como ejemplo, un estudio longitudinal encontró que la me- jora de la depresión mayor no fue seguida de una mejora en los componentes sintomáticos del TLP, mientras que la me- jora en el TLP aumentó significativamente la probabilidad de remisión de la depresión mayor (RR 0,75; 95%, CI 0,65 a 0,87) 12 .

Psicoterapias Existen diversas psicoterapias que han mostrado mejoras sig- nificativas. En ausencia de ensayos que demuestren diferen- cias significativas entre modalidades, la elección de la psico- terapia depende de la disponibilidad y la preferencia del paciente. A modo de ejemplo, la cantidad de contacto con el paciente que requiere la psicoterapia va de sesiones semana- les durante 20 semanas (en terapias convencionales), a sesio-

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD CLÍNICAMENTE MÁS SIGNIFICATIVOS: LÍMITE, OBSESIVO COMPULSIVO Y PARANOIDE

nes dos veces por semana durante 36 meses (en la terapia basada en la mentalización). Una revisión sistemática de 28 ensayos aleatorios que incluyeron 1.804 pacientes con TLP encontró que varias psicoterapias reducen los síntomas de la enfermedad en com- paración con los controles. La revisión y los ensayos indivi- duales han comunicado resultados positivos para la terapia cognitivo conductual, la terapia dialéctica cognitivo conduc- tual, el tratamiento basado en la mentalización, la terapia centrada en esquemas, la formación de sistemas para la pre- visibilidad emocional y la resolución de problemas, y la psi- coterapia centrada en la transferencia 13 .

Terapia dialéctico conductual. Es un tipo de terapia basa- do en el modelo de enseñanza de habilidades creado por

M. Linehan que combina técnicas cognitivo conductuales

con principios dialécticos centrados en la aceptación, la tole- rancia a la angustia y el trabajo de la atención, incluyendo técnicas como el mindfulness. Consiste en la psicoterapia in- dividual semanal y el entrenamiento semanal de habilidades de grupo proporcionado por aproximadamente un año 14 . Un metaanálisis de ensayos aleatorios de la terapia dia- léctica conductual (DBT) en pacientes con personalidad li- mítrofe concluyó que la DBT fue útil para múltiples resulta- dos, incluyendo reducciones en la ira y las tendencias suicidas. Los ensayos individuales han producido resultados con- tradictorios, como por ejemplo:

1. Un estudio de 101 mujeres con TLP encontró que significativamente menos pacientes intentaron suicidarse en el grupo que recibió la DBT frente al tratamiento de la co- munidad de expertos (23 frente a 46%) 15 .

Además, los pacientes que recibieron la DBT fueron sig- nificativamente menos propensos a utilizar un Servicio de Urgencias hospitalario por cualquier motivo psiquiátrico

(43 frente a 58%), requerir hospitalización psiquiátrica (20 fren-

te a 49%), y para abandonar el tratamiento (19 frente a 43%).

2. Otro estudio de 180 pacientes con TLP encuentra que tanto la DBT como el tratamiento de la gestión del control reducen la conducta suicida y el número de días de hospita- lización, sin diferencia significativa entre los dos tratamien- tos 16 .

Mentalización. Se trata principalmente de una terapia psi- codinámica que también incorpora muchas técnicas cogniti-

vas. Se enseña al paciente a observar su estado de ánimo en

cada momento, y se le capacita para generar perspectivas al-

ternativas a la experiencia subjetiva de sí mismo y la de otros. Un ensayo aleatorio con 41 pacientes con TLP fueron tratados a partir del modelo de mentalización en terapia indi- vidual y de grupo proporcionado en un entorno hospitalario parcial, durante 18 meses, seguido por un período adicional de 18 meses de tratamiento ambulatorio dos veces por sema-

na.

El grupo control recibió una atención ambulatoria gene-

ral.

Después de 8 años de seguimiento del estudio, se apreció

significativamente que menos pacientes en el grupo de tera-

pia con mentalización intentaron suicidarse (23 frente a 74%)

o cumplieron con los criterios para TLP (14 frente a 87%) 17 . Se sugiere un tratamiento inicial con terapias más estruc- turadas, como la DBT o la terapia cognitivo conductual, es-

pecialmente para pacientes con descontrol conductual signi- ficativo y problemas de seguridad. Después de que la conducta se haya estabilizado, los pacientes pueden ser trata- dos con terapias menos estructuradas y mayor orientación psicodinámica, como la terapia basada en la mentalización o la terapia centrada en la transferencia.

Farmacoterapia El objetivo de la farmacoterapia es estabilizar los síntomas problemáticos específicos del TLP y así facilitar el uso de la psicoterapia. Los resultados de muchos metaanálisis y revi- siones sistemáticas de ensayos aleatorios apoyan esta prácti- ca 18 . La farmacoterapia es siempre un tratamiento adyuvante para la psicoterapia. No existe ningún fármaco aprobado es- pecíficamente para el tratamiento del TLP, ya que las distin- tas revisiones sistemáticas han concluido que los medica- mentos por sí solos no conducen a la remisión de la enfermedad. Existe poca o ninguna evidencia para guiar el tratamien- to de los síntomas del TLP en el contexto de los trastornos psiquiátricos comórbidos comunes, tales como la depresión mayor, el trastorno de estrés postraumático y trastorno de pánico. De hecho, la mayoría de los estudios de farmacotera- pia excluyeron a los pacientes con trastornos de depresión o uso de sustancias comórbidas, a pesar de la alta prevalencia de estos trastornos en los pacientes con TLP. Es razonable considerar un antidepresivo para pacientes con TLP más de- presión mayor, trastorno de estrés postraumático o trastorno de pánico, porque los antidepresivos están indicados para estos trastornos psiquiátricos 19 . Una consideración importante para la elección de un fár- maco en el TLP es su peligrosidad en el contexto de sobrein- gesta. Los antipsicóticos y los inhibidores selectivos de la receptación de serotonina (ISRS) rara vez son mortales en sobredosis, por lo que serían los más indicados. Los médicos pueden limitar la cantidad de medicamentos dispensados por la farmacia para reducir el riesgo de sobredosis en los pacien- tes, o tener un miembro de la familia responsable de la pose- sión de la medicación. Ante situaciones que requieran un manejo más estrecho será necesaria la hospitalización. Se debe tratar de evitar la prescripción de benzodiacepi- nas y otros sedantes/hipnóticos, debido al potencial de uso indebido y a la dependencia, así como por la falta de pruebas sobre sus efectos beneficiosos, aunque en la práctica clínica se sigan usando.

Pronóstico

El pronóstico para los pacientes con TLP está cambiando con la aplicación de diversas psicoterapias diseñadas especí- ficamente para tratar el trastorno. Además, el curso de la en- fermedad puede ser más positivo de lo que se pensaba ante- riormente Por lo tanto, las actitudes con respecto a la cronicidad del TLP y la antigua creencia de que estos pa- cientes no mejoran ha de ser revisada tras los datos de los nuevos estudios de seguimiento 20 .

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)

Grupo C: trastorno de la personalidad obsesivo compulsivo

Concepto y prevalencia

A diferencia de los trastornos anteriores, el concepto de tras- torno de la personalidad obsesivo compulsivo (TPOC) o anancástico está estrechamente ligado al de otra entidad, el trastorno obsesivo compulsivo (TOC), donde los pacientes presentan pensamientos displacenteros recurrentes y con- ductas ritualistas que el paciente siente como ego-distóni- cas 21 . Por el contrario, los rasgos que constituyen el diagnós- tico de TPOC son patrones de comportamiento presentes a lo largo de la vida y, por lo general, de carácter egosintónico (para el paciente son aceptables), que raramente causan dis- trés y a menudo son altamente adaptativos, existiendo estu- dios que afirman que ciertos rasgos obsesivos compulsivos contribuyen significativamente al éxito de alguna profesión como la de médico 22 . Dichas características apoyan que sea uno de los TP más prevalentes, con una estimación que varía desde un 2,1 a un

7,9%.

A pesar de que las distinciones entre ambos trastornos son claras, existe cierta controversia en cuanto a la superpo- sición de las dos entidades. Hay diversos estudios que expre- san que la comorbilidad entre ambos síntomas es menor del 50% 23 , siendo incluso más común la comorbilidad con otros trastornos de la personalidad con características evitativas y dependientes.

Manifestaciones clínicas

Las características típicas son la dificultad para establecer y mantener relaciones estrechas, asociadas con el perfeccionis- mo rígido, la inflexibilidad, la obstinación y la expresión emocional restringida (tabla 4).

TABLA 4

Criterios diagnósticos para el trastorno de personalidad obsesivo compulsivo según el DSM-V

A. Patrón dominante de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal a expensas de la flexibilidad, la franqueza y la eficiencia que comienza en las primeras etapas de la vida adulta y está presente en diversos contextos. Se manifiesta por 4 o más de los hechos siguientes

1. Se preocupa por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los programas hasta el punto de que descuida el objetivo principal de la actividad

2. Muestra un perfeccionismo que interfiere con la terminación de las tareas (por ejemplo, es incapaz de completar un proyecto porque no se cumplen sus propios estándares demasiado estrictos)

3. Muestra una dedicación excesiva al trabajo y la productividad que excluye las actividades de ocio y los amigos (que no se explica por una necesidad económica manifiesta)

4. Es demasiado consciente, escrupuloso e inflexible en materia de moralidad, ética o valores (que no se explica por una identificación cultural o religiosa)

5. Es incapaz de deshacerse de objetos deteriorados o inútiles aunque no tengan un valor sentimental

6. Está poco dispuesto a delegar tareas o trabajo a menos que los demás se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas

7. Es avaro hacia sí mismo y hacia los demás, considera el dinero como algo que se ha de acumular para catástrofes futuras

8. Muestra rigidez y obstinación

DSM: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.

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Se trata de personas, como hemos señalado, excesiva- mente cuidadosas y que tienen tendencia a la repetición, prestando una atención sobrevalorada a los detalles y que presentan generalmente falta de decisión, dudas y precaucio- nes excesivas ante cualquier actividad. Muestran una excesiva devoción por el trabajo y la pro- ductividad, a menudo con exclusión de las actividades de ocio y las amistades. La inflexibilidad es común en asuntos éticos, morales o concernientes a los valores, exigiéndose a sí mismos y a los demás dichas creencias. Suele ser común que se enfaden o frustren en situaciones en las que no son capaces de controlar el entorno, pudiendo llegar a generar episodios de ira que no siempre son eviden- tes.

El afecto es a menudo expresado de forma controlada y artificial, llegando a sentirse muy incómodos ante personas excesivamente expresivas.

Diagnóstico diferencial

Como hemos señalado, el principal diagnóstico diferencial se realizará con el TOC, en el que la ego-distonía (no tolerable por el paciente) y la presencia de verdaderas obsesiones y compulsiones serán el elemento clave diferenciador. En este caso, es menos difícil de diferenciar de otros TP pero, como hemos indicado, es muy común que exista una comorbilidad de rasgos anancásticos con otros trastornos.

Tratamiento

El TPOC mejora con frecuencia gracias a la psicoterapia. Se han utilizado con éxito terapias dinámicas, cognitivo conduc- tuales y cognitivo analíticas 24 , asociadas o no a tratamiento farmacológico que, como en el resto de TP, se utilizarán para paliar los síntomas. Suelen ser pacientes que permanecen más tiempo en el tratamiento y tienden a mejorar más que en otros TP. La terapia de pareja puede ser especialmente útil, ya que los pacientes con TPOC tienden a emparejarse con otros patrones de personalidad cuya dependencia complementa la necesidad compulsiva de controlar, como los dependientes e histriónicos. Los problemas sexuales son frecuentes y suelen cristalizar en patologías de mayor importancia en la relación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

Importante

Muy importante

Metaanálisis

Ensayo clínico controlado

Epidemiología

Artículo de revisión

Guía de práctica clínica

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD CLÍNICAMENTE MÁS SIGNIFICATIVOS: LÍMITE, OBSESIVO COMPULSIVO Y PARANOIDE

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