NOTA DE PROGRESO

Formato SOAP y DAP

Breve historia:
- En las décadas de los 60, ll microbiólogo Lawrence Weed desarrolló un modelo de historia
clínica que permitía hacer un registro dinámico de la información recopilada con un paciente,
o Esto permitía que eventos que habían tenido en cuenta porque no eran diagnósticos
médicos fueran considerados. De igual forma permitía la comunicación, la
investigación y la enseñanza de forma más clara.
o Weed definió como “problemas” a los eventos de vida que no eran considerados
como diagnósticos médicos.
o A la historia la denominó “historia clínica orientada a problemas”
o La necesidad de una documentación clara llevó a Weed a abreviar el proceso: SOAP

Nota de Progreso: SOAP/Orientada a la solución de problemas

Nombre del paciente: _________________________________________________________
Fecha: _________________________________
- Subjetivo: (S)
o Síntomas actuales
o Incluye “verbatium” de la queja que presenta
- Ejemplo:
o Puede utilizar (Paciente reportó, indicó, expresó, argumentó…)
▪ “Decidí buscar ayuda porque me he sentido muy ansiosa…”La paciente
reportó estado de ánimo ansioso y expresó sentir agitación, aumento de
apetito y taquicardia”
- Objetivo: (O)
o Observación en términos afectivos, cognoscitivos y de conducta durante la sesión,
incluye lenguaje, orientación, pensamientos, ideaciones o alucinaciones, estado de
ánimo,
o Estatus mental
- Ejemplo:
▪ La paciente se percibe orientada en tiempo, espacio y persona. Verbalizó su
nombre completo, donde se encontraba, dirección y fecha. Luce aseada y
vestida de acuerdo a su edad, Mantiene postura rígida la mayor parte del
tiempo. Paciente muestra semblante ansioso y voz temblorosa, congruente
con el estado de animo reportado. Sus manos se movían repetidamente y
apoyaba sus manos contra la falda. Durante la entrevista se evidenció
dificultades en memoria a corto y largo plazo. La paciente preguntó varias
veces como se llamaba el terapeuta/entrevistador. También, se le dificultó
 recordar eventos en su vida, así como información personal. El proceso de
pensamiento fue circunstancial y poco coherente. Paciente negó ideas
suicidas u homicidas al momento de la intervención. Mostró juicio de
acuerdo a los limites esperados. Demostró introspección ya que reconoce
estado de animo y la necesidad de buscar ayuda, no así de los eventos que
pueden estar afectando.
- Acción: (A)
o Describe la intervención y tarea de acuerdo al plan de tratamiento establecido.
▪ Entrevista inicial o de seguimiento
o Discusión del consentimiento informado y confidencialidad.
o Pruebas psicométricas, inventarios de ansiedad, depresión, conducta, etc.
o Diagnóstico(S)
- Ejemplo:
▪ La intervención realizada comprendió una entrevista inicial donde se
recopiló información relevante del historial social, médico de la paciente.
Se orientó sobre los limites de confidencialidad, consentimiento
informado y prácticas de privacidad. Se trabajó con alianza terapéutica u
con psicoeducación de impresión diagnóstica. Se realizó PHQ-9 donde
la paciente obtuvo una puntuación de 12 lo que sugiere depresión leve.
- Plan: (P)
o Plan de intervención para la próxima cita
- Ejemplo:
▪ En la próxima intervención se continuará auscultando sobre los síntomas
presentados por la paciente y los reflejados en el PHQ-9. Se
administrará inventario de Ansiedad de Beck para confirmar o descartar
diagnóstico. La cita fue coordina para el lunes, 3 de abril de 2017, a las
5:30 p.m.

Fuente:
Presentación de PowerPoint realizado por la Dra. Aidaliz Cabán Ramos
Referencias citadas en la presentación original:
Batista, G. N. L. (2010). Entrevista, planificación y redacción de expedientes: Procesos
fundamentales en las profesiones de ayuda sicológica. San Juan, PR: Publicaciones
Puertorriqueñas.
Perpiñá, T. C. (2012). Manual de la entrevista psicológica: Saber escuchar, saber preguntar.
Madrid: Ediciones Pirámide