PROXIMAL SURFACES

Typical Radiographic Appearance

The shape of the early radiolucent lesion in the enamel is classically a triangle with its broad base at the
tooth surface ( Fig. 17-5 ) spreading along the enamel rods, but other appearances are common, such as
a “ notch, ” a dot, a band, or a thin line ( Fig. 17-6 ). When the demineralizing front reaches the
dentinoenamel junction (DEJ), it spreads along the junction, frequently forming the base of a second
triangle with apex directed toward the pulp chamber ( Fig. 17-7 ). This triangle typically has a wider base
than in the enamel and progresses toward the pulp along the direction of the dentinal tubules. Again,
more irregular shapes of decalcifi cation may be seen.

Lesions involving proximal surfaces most commonly are found in the area between the contact point
and the free gingival margin ( Fig. 17-8 ). The fact that this type of lesion does not start below the
gingival margin helps distinguish a carious lesion from cervical burnout. Close attention should be paid
to intact proximal surfaces adjacent to a tooth surface with a restoration because occasionally this
surface is inadvertently damaged during the restorative procedure and is thus at greater risk for caries (
Fig. 17-9.

Because the proximal surfaces of posterior teeth are often broad, the loss of small amounts of mineral
from incipient lesions and the advancing front of active lesions are often diffi cult to detect in the
radiographic image. Lesions confi ned to enamel may not be evident radiographically until
approximately 30% to 40% demineralization has occurred. For this reason, the actual depth of
penetration of a carious lesion is often deeper than seen radiographically.

False Interpretations

Even experienced dentists often do not agree on the presence or absence of carious lesions when
examining the same set of radio graphs, especially when the lesions are limited to the enamel. On
occasion a carious lesion may be incorrectly detected when the tooth surface is actually unaffected (a
false-positive outcome). Various morphologic phenomena, such as pits and fi ssures, cervical burnout,
and Mach band effect, and dental anomalies, such as hypoplastic pits and concavities produced by wear,
can mimic the appearance of a carious lesion ( Fig. 17-10 ). In cases where the demineralization is not
yet radiographically visible, failure to detect the lesion is a false-negative outcome ( Fig. 17-11 ). Also,
overlapping contact points in the radiographic image may obscure a lesion ( Fig. 17-12 ). Approximately
half of all proximal lesions in enamel cannot be detected by radiography. The possibility of false-positive
diagnoses of small lesions, combined with the knowledge that caries progresses slowly in most
individuals, argues for a conservative approach to caries diagnosis and treatment. A lesion extending
into the dentin in the radiograph may be easier to detect with greater agreement among experienced
observers. Occasionally demineralization in the enamel is not obvious and a dentinal lesion is
overlooked (see Fig. 17-6 , A, distal surface of the maxillary second premolar and, B, mesial surface of
the maxillary fi rst molar).
Lesions with and Without Clinical Cavitation

Potentially a progressing proximal lesion may be arrested if cavitation has not developed. If cavitation
has occurred, the lesion will always be active because the bacteria that colonize within the cavity cannot
be removed. Unfortunately, the presence of cavitation cannot be accurately determined
radiographically, although the greater the radiographic depth of the lesion the greater the likelihood of
cavitation.

Because extensive demineralization must occur before the surface breaks down, the percentage of
enamel lesions with surface cavitation is very small. Approximately half of lesions that are just into
dentin have surface cavitation. The deeper the lesion has penetrated into dentin, the more likely it is
cavitated, and dentinal lesions extending more than halfway to the pulp are always cavitated.
Temporarily separating proximal surfaces with orthodontic elastics or springs may allow direct
inspection to determine whether there is cavitation. This method is easier in children than adults.

Treatment Considerations

These considerations mean that operative treatment is usually not indicated for lesions detected in
enamel and the dentist and the patient may arrest lesion progression with conservative intervention.
Cavitated lesions, on the other hand, will need operative treatment. For dentinal lesions, the decision
whether to provide operative treatment is individualized for each patient. In cases where it is decided to
monitor the lesion, a follow-up radiograph should be taken to evaluate whether the lesion has arrested
or is progressing. The interval between the radiologic examinations should be determined individually,
taking into account previous caries history, age and, not least, the site of the lesion because the
progression rate differs highly among the various tooth surfaces. Care should be taken to reproduce the
same image geometry in the follow-up radiographs by using standardized fi lm holders to provide a
means of accurate comparison of depth of the lesion. When digital images are made with reproducible
geometry, they can be superimposed and the information in the one image can be subtracted from the
other, resulting in a subtraction image, which displays the changes that have occurred between the two
examinations ( Fig. 17-13 ). Progression of a lesion indicates the need for operative therapy. With highly
motivated patients who clean the surface and with topical fl uoride treatment, more than half of shallow
dentinal lesions can be arrested, thus avoiding restorative therapy.

OCCLUSAL SURFACES

Typical Radiographic Appearance

Carious lesions in children and adolescents most often occur on occlusal surfaces of posterior teeth. The
demineralization process originates in enamel pits and fi ssures where bacterial plaque can gather. The
lesion spreads along the enamel rods and, if undisturbed, penetrates to the DEJ, where it may be seen
as a thin radiolucent line between enamel and dentin.
Occlusal lesions commonly start in the sides of a fi ssure wall rather than at the base and then tend to
penetrate nearly perpendicularly toward the DEJ. Early lesions appear clinically as chalky white, yellow,
brown, or black discolorations of the occlusal fi ssures. Finding such discolored fi ssures in a clinically
intact occlusal surface suggests that a radiologic examination is indicated to determine whether a
carious lesion has penetrated beyond the DEJ. If the lesion has not crossed the DEJ, it may not be visible
in the radiograph. The classic radiographic appearance of lesions extending into the dentin is a broad-
based, radiolucent zone, often beneath a fi ssure, with little or no apparent changes in the enamel. The
deeper the occlusal lesion, the easier it is to detect on the radiograph ( Fig. 17-14 ).

False Interpretations

Pitfalls in the interpretation of dentinal occlusal lesions include superimposition of the image of the
buccal pit with or without an associated carious lesion or a composite restoration, which may simulate
an occlusal lesion or a deep occlusal fi ssure. Direct clinical inspection of the tooth most often eliminates
any such confusion. When an occlusal lesion is confi ned to enamel, the surrounding enamel often
obscures the lesion. As the carious process progresses, a radiolucent line extends along the DEJ. As the
lesion extends into the dentin, the margin between the carious and noncarious dentin is diffuse and may
obscure the fi ne radiolucent line at the DEJ. Therefore false-positive detection rates may be as high as
false-negative ones for shallow lesions. A false-negative outcome may not represent a severe mistake
because in most cases the process progresses slowly and the lesion is detected at a later time. A false-
positive outcome may result in a sound surface being irreversibly damaged. Also, when there is a sharply
defi ned density difference, such as between enamel and dentin, there may appear to be a more
radiolucent region immediately adjacent to the enamel. This is an optical illusion referred to as the
Mach band (see Fig. 17-10, E ). This can contribute to the number of false-positive interpretations;
therefore when there are no clinical signs of a lesion, it would be reasonable to observe these cases and
withhold operative treatment.

Cavitation and Treatment Considerations

As an occlusal lesion spreads through the dentin, it undermines the enamel, and eventually masticatory
forces cause cavitation. When the cavitation is visible on clinical inspection, it is usually an indication
that the lesion is already well into dentin and if information regarding extent relative to the pulp
chamber is needed, then a radiologic examination is required. Without cavitation, fi ssure discoloration
may indicate the need for radiologic examination. Dentinal lesions without clinically apparent cavitation
but with a radiolucent change indicate that the carious lesions have passed the DEJ (see Fig. 17-14 ) and
require operative treatment.

RAMPANT CARIES

Severe, rapidly progressing carious destruction of teeth is usually termed rampant caries and is usually
seen in children with poor dietary and oral hygiene habits (see Fig. 17-4 ). This condition, however, is
becoming increasingly rare because of widespread availability of fluoride in water supplements and
topical application and enlightened practices of good nutrition and hygiene. Rampant caries may also be
seen in people with xerostomia. Radiographs of individuals with rampant caries demonstrate severe
(advanced) carious destructions, especially of the mandibular anterior teeth.

PERLUASAN PROXIMAL

Penampilan Radiografi Khas

Bentuk lesi radiolusen awal dalam enamel secara klasik adalah segitiga dengan dasar yang luas pada
permukaan gigi (Gambar 17-5) menyebar di sepanjang batang enamel, tetapi penampilan lain yang
umum, seperti "takik," sebuah titik , pita, atau garis tipis (Gbr. 17-6). Ketika bagian depan demineralisasi
mencapai persimpangan dentinoenamel (DEJ), ia menyebar di sepanjang persimpangan, seringkali
membentuk dasar segitiga kedua dengan puncak diarahkan ke ruang pulpa (Gbr. 17-7). Segitiga ini
biasanya memiliki basis yang lebih luas daripada di email dan berkembang menuju pulpa di sepanjang
arah tubulus dentin. Sekali lagi, bentuk dekalsifikasi yang lebih tidak teratur dapat terlihat.

Lesi yang melibatkan permukaan proksimal paling sering ditemukan di daerah antara titik kontak dan
margin gingiva bebas (Gbr. 17-8). Fakta bahwa jenis lesi ini tidak dimulai di bawah margin gingiva
membantu membedakan lesi karies dari kelelahan serviks. Perhatian yang cermat harus diberikan pada
permukaan proksimal utuh yang berdekatan dengan permukaan gigi dengan restorasi karena kadang-
kadang permukaan ini secara tidak sengaja rusak selama prosedur restorasi dan dengan demikian
berisiko lebih besar untuk karies (Gambar 17-9.

Karena permukaan proksimal gigi posterior sering luas, kehilangan sejumlah kecil mineral dari lesi baru
jadi dan bagian depan lesi aktif sering sulit dideteksi dalam gambar radiografi. Lesi terbatas pada email
mungkin tidak jelas secara radiografi sampai sekitar 30% hingga 40% demineralisasi telah terjadi. Untuk
alasan ini, kedalaman penetrasi lesi karies yang sebenarnya sering lebih dalam daripada yang terlihat
secara radiografi.

Interpretasi Salah

Bahkan dokter gigi berpengalaman sering tidak setuju dengan ada atau tidaknya lesi karies ketika
memeriksa set grafik radio yang sama, terutama ketika lesi terbatas pada enamel. Kadang-kadang lesi
karies dapat dideteksi secara tidak benar ketika permukaan gigi sebenarnya tidak terpengaruh (hasil
positif palsu). Berbagai fenomena morfologis, seperti pit dan fiurea, burnout serviks, dan efek Mach
band, dan anomali gigi, seperti pit hypoplastic dan cekungan yang dihasilkan oleh pemakaian, dapat
meniru penampilan lesi karies (Gbr. 17-10). Dalam kasus di mana demineralisasi belum terlihat secara
radiografi, kegagalan untuk mendeteksi lesi adalah hasil negatif palsu (Gambar 17-11). Selain itu, titik
kontak yang tumpang tindih dalam gambar radiografi dapat mengaburkan lesi (Gbr. 17-12). Sekitar
setengah dari semua lesi proksimal dalam email tidak dapat dideteksi dengan radiografi. Kemungkinan
diagnosis false-positive dari lesi kecil, dikombinasikan dengan pengetahuan bahwa karies berkembang
perlahan pada sebagian besar individu, menganjurkan pendekatan konservatif untuk diagnosis dan
perawatan karies. Lesi yang meluas ke dentin pada radiograf mungkin lebih mudah dideteksi dengan
persetujuan yang lebih besar di antara para pengamat yang berpengalaman. Kadang-kadang
demineralisasi dalam enamel tidak jelas dan lesi dentinal diabaikan (lihat Gambar 17-6, A, permukaan
distal dari premolar kedua rahang atas dan, B, permukaan mesial molar pertama rahang atas).

Lesi dengan dan Tanpa Kavitasi Klinis

Secara potensial lesi proksimal yang berkembang dapat ditahan jika kavitasi belum berkembang. Jika
kavitasi telah terjadi, lesi akan selalu aktif karena bakteri yang berkoloni di dalam rongga tidak dapat
dihilangkan. Sayangnya, keberadaan kavitasi tidak dapat ditentukan secara akurat secara radiografi,
meskipun semakin besar kedalaman radiografi lesi, semakin besar kemungkinan kavitasi.

Karena demineralisasi yang luas harus terjadi sebelum permukaannya rusak, persentase lesi email
dengan kavitasi permukaan sangat kecil. Sekitar setengah dari lesi yang baru masuk ke dentin
mengalami kavitasi permukaan. Semakin dalam lesi menembus ke dalam dentin, semakin besar
kemungkinan ia mengalami kavitas, dan lesi pada gigi yang meluas lebih dari setengah jalan menuju
pulpa selalu mengalami kavitas. Memisahkan sementara permukaan proksimal dengan elastis atau
pegas ortodontik dapat memungkinkan inspeksi langsung untuk menentukan apakah ada kavitasi.
Metode ini lebih mudah pada anak-anak daripada orang dewasa.

Pertimbangan Perawatan

Pertimbangan ini berarti bahwa perawatan operatif biasanya tidak diindikasikan untuk lesi yang
terdeteksi dalam email gigi dan dokter gigi dan pasien dapat menghentikan perkembangan lesi dengan
intervensi konservatif. Di sisi lain, lesi yang terkavitasi akan membutuhkan perawatan operatif. Untuk
lesi dentin, keputusan apakah akan memberikan perawatan operatif adalah individual untuk setiap
pasien. Dalam kasus di mana diputuskan untuk memantau lesi, radiografi tindak lanjut harus diambil
untuk mengevaluasi apakah lesi telah ditangkap atau sedang berkembang. Interval antara pemeriksaan
radiologis harus ditentukan secara individual, dengan mempertimbangkan riwayat karies sebelumnya,
usia dan, paling tidak, lokasi lesi karena laju perkembangannya sangat berbeda di antara berbagai
permukaan gigi. Perawatan harus diambil untuk mereproduksi geometri gambar yang sama dalam
radiografi tindak lanjut dengan menggunakan pemegang serat standar untuk menyediakan cara
perbandingan kedalaman lesi yang akurat. Ketika gambar digital dibuat dengan geometri yang dapat
direproduksi, mereka dapat ditumpangkan dan informasi dalam satu gambar dapat dikurangkan dari
yang lain, menghasilkan gambar pengurangan, yang menampilkan perubahan yang terjadi antara dua
pemeriksaan (Gbr. 17-13 ). Perkembangan lesi menunjukkan perlunya terapi operatif. Dengan pasien
yang sangat termotivasi yang membersihkan permukaan dan dengan perawatan floride topikal, lebih
dari setengah lesi dentin yang dangkal dapat ditangkap, sehingga menghindari terapi restoratif.

PERMUKAAN OCCLUSAL

Penampilan Radiografi Khas

Lesi karies pada anak-anak dan remaja paling sering terjadi pada permukaan oklusal gigi posterior.
Proses demineralisasi berasal dari lubang email dan lubang di mana plak bakteri dapat berkumpul. Lesi
menyebar sepanjang batang enamel dan, jika tidak terganggu, menembus ke DEJ, di mana ia dapat
dilihat sebagai garis tipis radiolusen antara enamel dan dentin.

Lesi oklusal biasanya mulai di sisi dinding fure daripada di dasar dan kemudian cenderung menembus
hampir tegak lurus terhadap DEJ. Lesi awal muncul secara klinis sebagai perubahan warna oklusal putih,
kuning, coklat, atau hitam. Menemukan suresure yang berubah warna seperti itu di permukaan oklusal
yang utuh secara klinis menunjukkan bahwa pemeriksaan radiologis diindikasikan untuk menentukan
apakah lesi karies telah menembus melampaui DEJ. Jika lesi belum melewati DEJ, mungkin tidak terlihat
dalam radiograf. Gambaran radiografi klasik dari lesi yang meluas ke dentin adalah zona radiolusen yang
luas, sering di bawah permukaan, dengan sedikit atau tanpa perubahan jelas pada email. Semakin dalam
lesi oklusal, semakin mudah untuk mendeteksi pada radiograf (Gbr. 17-14).

Interpretasi Salah

Jebakan dalam interpretasi lesi oklusal dentin termasuk superimposisi gambar pit bukal dengan atau
tanpa lesi karies terkait atau restorasi komposit, yang dapat mensimulasikan lesi oklusal atau oklusi
mendalam. Pemeriksaan klinis langsung terhadap gigi paling sering menghilangkan kebingungan
semacam itu. Ketika lesi oklusal terbatas pada email, email sekitarnya sering mengaburkan lesi. Saat
proses karies berlangsung, garis radiolusen memanjang di sepanjang DEJ. Ketika lesi meluas ke dentin,
margin antara dentin karies dan noncarious adalah difus dan dapat mengaburkan garis radiolusen di
DEJ. Oleh karena itu tingkat deteksi positif palsu mungkin setinggi palsu negatif untuk lesi dangkal. Hasil
negatif palsu mungkin tidak mewakili kesalahan parah karena dalam kebanyakan kasus proses
berlangsung perlahan dan lesi terdeteksi di lain waktu. Hasil positif-palsu dapat menyebabkan
permukaan suara rusak permanen. Juga, ketika ada perbedaan kepadatan yang terdefinisi dengan tajam,
seperti antara enamel dan dentin, mungkin tampak daerah yang lebih radiolusen yang berbatasan
langsung dengan enamel. Ini adalah ilusi optik yang disebut sebagai pita Mach (lihat Gambar 17-10, E).
Ini dapat berkontribusi pada sejumlah interpretasi positif palsu; oleh karena itu ketika tidak ada tanda-
tanda klinis lesi, masuk akal untuk mengamati kasus-kasus ini dan menahan pengobatan operatif.

Pertimbangan Kavitasi dan Perawatan

Ketika lesi oklusal menyebar melalui dentin, lesi tersebut merusak email, dan akhirnya kekuatan
pengunyahan menyebabkan kavitasi. Ketika kavitasi terlihat pada inspeksi klinis, biasanya merupakan
indikasi bahwa lesi sudah baik ke dentin dan jika informasi mengenai tingkat relatif terhadap ruang
pulpa diperlukan, maka diperlukan pemeriksaan radiologis. Tanpa kavitasi, perubahan warna yang pasti
dapat mengindikasikan perlunya pemeriksaan radiologis. Lesi dentinal tanpa kavitasi yang tampak
secara klinis tetapi dengan perubahan radiolusen menunjukkan bahwa lesi karies telah melewati DEJ
(lihat Gambar 17-14) dan membutuhkan perawatan operatif.

KARIER RAMPAN
Kerusakan gigi karies yang parah dan berkembang pesat biasanya disebut karies yang merajalela dan
biasanya terlihat pada anak-anak dengan kebiasaan makan dan kebersihan mulut yang buruk (lihat
Gambar 17-4). Namun, kondisi ini menjadi semakin langka karena tersedianya fluoride dalam suplemen
air dan aplikasi topikal dan praktik pencerahan nutrisi dan kebersihan yang baik. Karies merajalela juga
dapat terlihat pada orang dengan xerostomia. Radiografi individu dengan karies yang merajalela
menunjukkan kerusakan karies yang parah (lanjut), terutama pada gigi anterior mandibula.