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INTRODUCCION
DEFINICIÓN Y GENERALIDADES
EPIDEMIOLOGIA
Los efectos del tabaquismo son diferentes en una y otra enfermedad. El riesgo de
colitis ulcerosa en fumadores es 40 % del que se observa en personas que no
fuman. Además, ex fumadores tienen un incremento de 1.7 en el riesgo de colitis
ulcerosa, en comparación con personas que nunca fumaron. A diferencia de ello,
el tabaquismo se acompaña de un riesgo de enfermedad de Crohn dos veces
mayor. El hecho de empezar a consumir tabaco pueda mejorar los síntomas no
está claro, aunque se ha comunicado casos de tratamiento satisfactorio con
parches de nicotina. Por el contrario, la incidencia del consumo del tabaco es
mayor en enfermos de Crohn que en la población general, y la probabilidad que
los pacientes respondan bien el tratamiento es menor si estos continúan fumando.
Los anticonceptivos orales también se vinculan con la aparición de enfermedad
de Crohn; el cociente de probabilidades de que surja enfermedad de Crohn en las
mujeres que ingieren anticonceptivos se acerca a 1.4. Con la apendicetomía la
persona se protege contra colitis ulcerosa, pero la operación se acompaña de un
mayor riesgo de enfermedad de Crohn. Este incremento del riesgo se observa
poco después de la extirpación del apéndice y disminuye a partir de ese momento,
de tal forma que quizá sea reflejo de problemas de diagnósticos en individuos con
enfermedad de Crohn incipiente.4
ETIOLOGIA
Factores genéticos:
Hasta un 25% de los pacientes tiene otro familiar afectado, la asociación es mayor
para apariciones tempranas de la EII, y se ha descrito el fenómeno de la
anticipación genética. Los estudios genéticos muestran una potencial asociación
entre alelos de clase II del CMH, factor de necrosis tumoral alfa (TNF) y molécula
de adhesión intramolecular (ICAM-I), así como mutaciones en el gen NOD-
2/CARD15 de los macrófagos en el cromosoma 16 ligado a la EC, cuyo producto
es una proteína de reconocimiento de péptidos bacterianos. Se han descubierto
regiones de susceptibilidad en distintos cromosomas, loci IBD; los cromosomas 16
(IBD1), 12(IBD2), 6 (IBD3, la región HLA) y 14. Afectan sobre todo a la inmunidad
innata, moléculas del sistema HLA, permeabilidad intestinal (integridad epitelial,
adhesión celular), procesamiento intracelular de bacterias o respuesta
inflamatoria. La flora bacteriana endógena juega un papel primordial en la
patogenia y los esfuerzos se centran en conocer su interacción con una respuesta
inmune normal o desregulada.
Factores inmunológicos:
Estos pacientes tienen anticuerpos humorales frente a las células del colon y a
antígenos bacterianos como E. coli, a polisacáridos.
PATOGENIA
FISIOPATOLOGÍA
En EC hay una respuesta aumentada tipo TH-1 produciendo IL-12, así como
TH1 produciendo INF-γ y TNF-α.(citotoxicidad)
En CU hay incremento de IL-4 pero aumento en citocinas tipo TH2. como IL-5
y 13(humoral)
Los estudios del genoma han detectado diferentes genes candidatos para la
EC, normalmente denominados como IBD 1-8 y localizados en diferentes
locus cromosómicos. El más importante de ellos ya que puede condicionar un
riesgo de hasta 30 veces mayor para padecer EC se denomina IBD1 y se
localiza en 16 q12-13 que codifica para un grupo de proteínas denominadas
CARD15 del grupo de las CASPASAS (Familia de CARD15/NOD). Estos
genes tienen que ver con el reconocimiento de membrana frente a la flora
autóctona y frente a patógenos. Las mutaciones de estos genes serían
responsables de perpetuar la inflamación por activación del factor de
replicación nuclear NF-kb, con la consiguiente síntesis de citokinas y
mediadores inflamatorios. Varios estudios han demostrado que existe
correlación estadística entre ciertos polimorfismos NOD2-CARD15 y un
fenotipo más agresivo de EC, en concreto la forma ileal y estructurante. Otro
gen, conocido como IBD5 localizado en 5q31 se ha asociado específicamente
a enfermedad perianal en EC. Por lo que respecta a CU se supone un
mecanismo poligénico y de los genes candidatos clonados hasta ahora el más
significativo es MUC3A (7q22) que codifica para diversas glicoproteínas o
mucinas que protegen al epitelio intestinal de la agresión. Otros genes
codifican para proteínas que condicionan el carácter de la afección, por
ejemplo para pancolitis se encuentra una mayor asociación con HLA-DR3-
DQ2 esta asociación es más fuerte en la EC, siendo el gen NOD2 del
cromosoma 16 el más estudiado.
Se cree que hay factores genéticos endógenos, ambientales, que son captados en
la pared del colon, que desencadenan toda la cascada de la inflamación, pero una
inflamación en el propio tejido, como un no reconocimiento de su propio órgano,
con necrosis, fibrosis, etc.
CLASIFICACIÓN
ENFERMEDAD DE CROHN (EC). (Nombre del primer médico que describió esta
enfermedad) es una enfermedad crónica, de curso individual difícilmente
predecible que suele evolucionar a brotes, es decir, hay períodos con sistemas
continuos y hay períodos, que pueden ser largos, en que la enfermedad no se
manifiesta.8
Inflamación de cualquier parte del tubo digestivo que se extiende desde la mucosa
a través de la submucosa, muscular y serosa.12
Síntomas: Los más característicos son diarrea crónica (generalmente sin moco ni
pus), hemorragia rectal (especialmente cuando se afecta el recto y el colon), dolor
abdominal con retorcijones, fiebre, alternancia de cuadros de defecación normal
con diarreicos, pérdida del apetito, pérdida de peso, palpación de bulto o una
sensación de plenitud en la parte baja del abdomen, náuseas y vómitos. Con
frecuencia la EC tiene complicaciones, algunas de ellas son el desarrollo de
obstrucción intestinal (este hecho es uno de los principales indicadores de cirugía),
el establecimiento de fístulas y abscesos cerca de la región anal (bolsas de
que se practique una ileostomía para que el contenido intestinal drene hacia el
exterior en lugar de fluir por el colon. Incluso así, a veces las ulceras no cicatrizan
y no queda otro remedio que extirpar el colon.13
MANIFESTACIONES CLINICAS
- CUTANEAS:
-OCULARES:
COLITIS ULCEROSA
Manifestaciones Clínicas
o Manifestaciones Extraintestinales
Las manifestaciones extraintestinales pueden presentarse antes del
diagnóstico de la enfermedad, durante episodios de colitis e inclusive
después de la resección total del colon. Es importante pensar y asociar
estas manifestaciones extraintestinales en pacientes jóvenes. La etiología y
fisiopatología de las manifestaciones extraintestinales no están bien
definidas.15
- Artritis periférica: es la manifestación extraintestinal más frecuente;
afecta las grandes articulaciones, es asimétrica, migratoria y
seronegativa.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas más frecuentes son el dolor abdominal y la diarrea prolongada con o
sin sangrado, rectorragia, pérdida de peso con déficit nutricional, fiebre, dolores
articulares, afectación anal, lesiones en la mucosa oral, lesiones peri-anales,
fistulas cutáneas, lesiones dermatológicas. Entre los anteriores los más comunes
son diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso y fiebre. La causa de la diarrea
depende del área afectada y puede ser diarrea secretora, malabsorción de sales
biliares debido a inflamación en el íleon terminal (puede presentarse como
esteatorrea o diarrea), sobre crecimiento de bacterias en el intestino delgado
debido a estrecheces o fistulas entero-colónicas. El dolor abdominal es un síntoma
frecuente sin importar la distribución.15
DIAGNOSTICO
PRUEBAS DIAGNOSTICAS:
Datos De Laboratorio
Radiografia
Colitis Ulcerosa
Enfermedad De Crohn
Endoscopia
- Enfermedad de Crohn
- Colitis ulcerosa
ENFERMEDAD INFECCIOSA4
Las infecciones del intestino delgado y del colon pueden simular UC o CD. Sus
causas pueden ser bacterias, hongos, virus o protozoarios (cuadro 289-5). La
colitis por Campylobacter llega a producir un aspecto endoscópico similar a la
UC grave, y en ocasiones provoca la recidiva de una UC previa. Salmonella causa
diarrea acuosa o sanguinolenta, náusea y vómito. La shigelosis provoca diarrea
acuosa, dolor abdominal y fiebre seguidos de tenesmo rectal y del paso de sangre
y moco por el recto. Los tres tipos de infecciones suelen remitir de manera
espontánea, aunque 1% de los pacientes infectados por Salmonella se convierten
en portadores asintomáticos. La infección por Yersinia enterocoli- tica ocurre
principalmente en el íleon terminal y provoca ulceraciones de la mucosa, invasión
de neutrófilos y engrosamiento de la pared ileal. Otras infecciones bacterianas que
pueden simular IBD son la producida por Clostridium difficile, que cursa con
diarrea acuosa, tenesmo, náusea y vómito, y la ocasionada por Escherichia coli,
tres de cuyos grupos causan a veces colitis. Hay cepas de E. coli
enterohemorrágicas, enteroinvasoras y enteroadherentes, todas las cuales pueden
producir diarrea sanguinolenta e hiperestesia abdominal. El diagnóstico de colitis
bacteriana se realiza enviando muestras de heces para cultivo y para análisis de
toxina de C.
difficile. La
gonorrea,
Chlamydophila
y la sífilis
también
pueden causar
proctitis.
La afección
gastrointestinal
por
micobacterias
ocurre
principalmente
en pacientes
inmunodeprimid
os, aunque
Aunque la mayoría de los pacientes con colitis vírica tienen inmunodepresión, las
proctitis por citomegalovirus (CMV ) y herpes simple pueden presentarse en
individuos inmunocompetentes. El CM V se detecta más a menudo en esófago,
colon y recto, aunque puede afectar el intestino delgado. Los síntomas consisten
en dolor abdominal, diarrea sanguinolenta, fiebre y pérdida de peso. En caso de
enfermedad grave puede ocurrir necrosis y perforación. El diagnóstico se realiza
identificando las inclusiones intranucleares en las células de la mucosa en la
biopsia. La infección por herpes simple del tubo digestivo está limitada al esófago,
la región anorrectal y el área perianal. Los síntomas consisten en dolor anorrectal,
tenesmo, estreñimiento, adenopatías inguinales, dificultad para la micción y
parestesias en el sacro. El diagnóstico se establece mediante biopsia rectal. El
VIH por sí mismo puede provocar diarrea, náusea, vómito y anorexia. Las biopsias
de intestino delgado muestran atrofia parcial de las vellosidades; también es
posible observar proliferación bacteriana y malabsorción de grasas en el intestino
delgado.4
Entre los parásitos protozoarios se incluye Isospora belli, que puede provo• car
infección autolimitada en hospedadores sanos, pero causa diarrea acuosa profusa
y crónica y pérdida de peso en los pacientes con SIDA. Entamoeba histolytica o
especies relacionadas infectan alrededor de 10% de la población mundial; los
síntomas consisten en dolor abdominal, tenesmo, heces blandas frecuentes con
Otras infecciones parasitarias que pueden simular IBD son anquilostomo- sis
{Necator americanus), tricurosis (Trichuris trichiura) y estrongiloidosis
ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS4
El síndrome de úlcera rectal solitaria es raro y puede confundirse con una IBD.
Ocurre en personas de todas las edades y suele ser causado por un trastorno de
la evacuación y una falta de relajación de los músculos puborrectales. Las úlceras
solitarias o múltiples pueden deberse a hiperactividad del esfínter anal, incremento
de la presión intrarrectal durante la defecación o extracción digital de heces. Los
pacientes se quejan de estreñimiento con heces duras asociadas a sangre y
moco. Otros síntomas son dolor abdominal, diarrea, tenesmo y dolor perineal. La
úlcera, que mide hasta 5 cm de diámetro, suele observarse en la cara anterior o
anterolateral, a 3 a 15 cm del margen anal. La biopsia es diagnóstica.
COLITIS INDETERMINADA4
COLITIS ATÍPICAS4
Dos colitis atípicas (la colitis colagenosa y la colitis linfocítica) tienen un as• pecto
endoscópico completamente normal. La colitis colagenosa posee dos
componentes histológicos principales: el incremento de los depósitos
subepiteliales de colágeno y la colitis con aumento de los linfocitos intraepiteliales.
La proporción entre mujeres y varones es de 9:1, y la mayoría de los pacientes
tienen entre 50 y 70 años. El principal síntoma es la diarrea crónica acuosa. El
tratamiento va de sulfasalazina o mesalamina y Lomotil hasta bismuto o de
budesónido a prednisona en la enfermedad resistente.
colitis colagenosa, con la excepción de la dieta libre de gluten para los pacientes
que tienen enfermedad celiaca.
TRATAMIENTO
Tratamiento Farmacológico
- Mesalanina
La sulfasalazina oral es eficaz en los pacientes con colitis ulcerosa que
tiene una actividad leve o moderada, con tasas de respuesta que van del 60
al 80% (Prantera et al., 1999). La dosis habitual es de 4g/día, pero
producen efectos secundarios con más frecuencia. En los individuos con
colitis grave la sulfasalazina tiene menos utilidad, aun cuando a menudo se
añade como un complemento de los glucocorticoides sintéticos. Sea cual
sea la gravedad de la enfermedad, el fármaco desempeña una función útil
en la prevención de las recaídas una vez que se ha logrado la remisión.
La eficacia de los preparados farmacéuticos de 5-ASA en la enfermedad
de Crohn es menos notable y en el mejor de loa casos se ha observado un
beneficio moderado en los estudios comparativos. No se ha demostrado
que la sulfasalazina sea eficaz para mantener la remisión y se ha
reemplazado con los preparados de 5-ASA más recientes.16
- Glucocorticoides
Los glucocorticoides son eficaces en las exacerbaciones agudas, su
aplicación en la colitis ulcerosa o en la enfermedad de Crohn conlleva
considerables retos y desventajas y se utilizan solo para la IBD moderada o
grave los pacientes con IBD se clasifican en 3 clases generales según la
respuesta de cada uno a los glucocorticoides: reactivos, dependientes y no
reactivos. Los pacientes reactivos a los glucocorticoides mejoran en
términos clínicos, por lo general en 1 a 2 semanas y se mantienen en
remisión tras la reducción gradual de los corticoesteroides hasta su
suspensión. Los enfermos dependientes de glucocorticoides también
responden a estos, pero luego experimentan una recaída de los síntomas a
reducirse en forma gradual la dosis del corticoesteroides.
L os pacientes no reactivos a los glucocorticoides no mejoran aun con los
corticoesteroides en dosis altas y prolongadas. Cerca del 40% de los
individuos son reactivos a los glucocorticoides, 30ª 40% tiene solo una
respuesta parcial o se vuelve dependiente de los glucocorticoides, y 15 a
20% de los pacientes no responde al tratamiento con los glucocorticoides.
A veces se utilizan a los glucocorticoides durante periodos prolongados
para controlar los síntomas en los pacientes dependientes
corticoesteroides. Sin embargo, la imposibilidad de lograr una respuesta a
estos fármacos con una remisión prolongada(es decir, una recaída de la
enfermedad)exige tener en cuenta otros fármacos como los
inmunodepresores y los fármacos antiTNF-alfa. Los glucocorticoides no son
eficaces para mantener la remisión en la colitis ulcerosa o en la enfermedad
de Crohn( Steinhart,2003); sus efectos secundarios importantes han dado
por resultado que se otorga más importancia a limitar la duración y la dosis
acumulada de los corticoesteroides en la enfermedad intestinal
inflamatoria.16
- Inmunodepresores
La experiencia clínica creciente ha definido aplicaciones específicas para
cada uno de estos fármacos como los elementos fundamentales de la
farmacoterapia de las IBD. Sin embargo, su potencial de efectos
secundarios importantes obliga a una valoración cuidadosa de los riesgos y
los beneficios en cada paciente.
Derivados de la Tiopurina
Los derivados citotoxicos de la tiopurina, mercaptopurina (6-MP) y
azatioprina se utilizan para tratar a los pacientes con IBD grave o los
que son resistentes a esteroides o dependientes de los mismos.
Estos anti metabolitos de la tiopurina alteran la biosíntesis de purinas
e inhiben la proliferación celular. Las dos son pro fármacos: la
azatioprina es convertida en mercaptoprina, la cual es metabolizada
después nucletidos de 6- tioguanina que supuestamente son la
fracción activa. Debido a la preocupación por los efectos
secundarios, estos fármacos se utilizaron en un principio solo para la
enfermedad de Crohn, la cual carece de una opción curativa
quirúrgica. En la actualidad se consideran igualmente eficaces en la
enfermedad de Crohn y en la colitis ulcerosa. Estos fármacos
mantienen la remisión en las 2 enfermedades; también evitan
(retrasan) la recurrencia de la enfermedad de Crohn después de la
resección quirúrgica. Por último, se utilizan con éxito para tratar las
fistulas en la enfermedad de Crohn. La respuesta clínica a la asa
tioprina o la mercaptopurina puede tratar semanas a meses, de
manera que en el contexto agudo se prefieren otros fármacos con un
inicio de acción más rápido (ejemplo mezalamina, glucocorticoides o
infliximab).
En general, los médicos que tratan la IBD consideran que los riesgos
a largo plazo de la azatioprina y la mercaptopurina son menores que
los de los esteroides. Por consiguiente, se utilizan estas purinas en la
Metotrexato
El metotrexato fue creado para inhibir la dihidrofolato reductasa y
bloquear de esta manera la síntesis de DNA y causar la muerte
celular. Se utilizó en un principio para el tratamiento de las
neoplasias malignas y después se reconoció que tiene efectos
favorables en las enfermedades auto inmunitarios como la artritis
reumatoide y la psoriasis. Los efectos antiinflamatorios del
metotrexano pueden comprender mecanismos distintos de la
inhibición de la dihidrofolato reductasa.
Al igual que con la azatioprina-mercaptopurina, el metotrexato por lo
general se reserva para los individuos cuya IBD es resistente a los
esteroides o dependiente de los esteroides. En la enfermedad de
Crohn, induce la remisión y mantiene, por lo general con una
respuesta más rápida que la observada con la mercaptopurina o la
azatioprina. No se ha investigado de manera exhaustiva su
aplicación en la colitis ulcerosa.
El tratamiento de la IBD con metotrexano difiere un poco de su
empleo en otras enfermedades autoinmunitarias. Es muy importante
que las dosis mas altas se administren por via parental puede reflejar
la absorción intestinal imprevisible con dosis mas altas de
metotrexato. Por motivos desconocidos, la frecuencia de fibrosis
hepáticas provocado por el metotrexato en los individuos con IBD es
mas baja que la observada en los que padecen psoriasis. El empleo
de metotrexato para tratar la IBD en gran parte ha sido sustituido por
los tratamientos biológicos.16
Ciclosporina
La ciclosporina es un inhibidor de la calcineurina con potentes
propiedades inmunomoduladoras que se utiliza muy a menudo
después de trasplantes de órganos. Es eficaz en circunstancias
clínicas específicas en la IBD, pero la gran frecuencia de efectos
secundarios importantes limita su empleo como fármaco de primera
opción.
La ciclosporina es eficaz en caso de colitis ulcerosa grave cuando no
ha habido una respuesta adecuada al tratamiento con
glucocorticoides. Entre 50 y 80% de estos pacientes graves mejoran
en grado importante en respuesta a la ciclosporina intravenosa (2 a
4mg/kg al día), lo que a veces evita una colectomía urgente. La
vigilancia cuidadosa de las concentraciones de ciclosporina es
necesaria para mantener una concentración terapéutica en sangre
entera entre 300 a 400 ng/ml.
La ciclosporina oral es menos eficaz como tratamiento de
mantenimiento en la enfermedad de Crohn, tal vez debido a su
escasa absorción intestinal. En estas circunstancias, el tratamiento a
largo plazo con formulaciones de ciclosporina que tiene más
biodisponibilidad oral puede ser más eficaz, pero esto no se ha
estudiado muy bien. Los inhibidores de la calcineurina se pueden
utilizar para tratar las complicaciones fistulosas de la enfermedad de
Crohn. S e ha observado una respuesta rápida importante a la
ciclosporina intravenosa; sin embargo, la recaída frecuentes
acompañan al tratamiento con ciclosporina se necesitan otras
estrategias farmacológicas para mantener el cierre de las fistulas.
Por consiguiente, los inhibidores de la calcineurina por lo general se
utilizan para tratar problemas específicos a corto plazo y a la vez
como un puente para el tratamiento a más largo plazo.
Otros inmunoduladores que están estudiando en la IBD son el
inhibidor de la calcineurina tacrolimus, el mofetilo de micofenolato,
Tratamiento Nutricional
Tratamiento Quirurgico
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