FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

PROYECTO

“FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA HEMORRAGIA POST PARTO

INMEDIATO EN GESTANTES ADOLESCENTES ATENDIDAS EN EL
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE PISCO 2018”

PARA OPTAR EL TITULO PROFESIONAL DE:

LICENCIADA EN OBSTETRICIA

PRESENTADO POR: PATRICIA CAROLINA LENGUA GONZALES

ASESORA:.......................................................

ICA – PERU

2018

i
ÍNDICE Pàg

INTRODUCCIÓN iv

CAPITULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1. Descripción de la Realidad Problemática 5

1.2. Delimitación de la Investigación 6
1.3. Formulación del Problema 7
1.3.1. Problema Principal 7
1.3.2. Problemas Secundarios 7
1.4. Objetivos 7
1.4.1. Objetivo General 7
1.4.2. Objetivos Específicos 7
1.5. Justificación e Importancia de la Investigación 8
1.5.1. Importancia 8
1.5.2. Viabilidad de la investigación 9
1.6. Limitaciones del estudio 9
CAPITULO II

MARCO TEÓRICO

2.1. Antecedentes de la Investigación 10

2.2. Bases Teóricas 15
2.3. Definición de términos Básicos 30
CAPITULO III

HIPÓTESIS Y VARIABLES

3.1. Hipótesis de la Investigación 34

3.1.1. Hipótesis General 34
3.1.2. Hipótesis Específica 34
3.2. Variables 35
3.2.1. Variable dependiente 35
3.2.2. Variables independientes 35
3.3. Operacionalización de las variables 36

ii
 CAPITULO IV

METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN

4.1. Diseño metodológico 37

4.1.1. Tipo de Investigación 37
4.1.2. Nivel de Investigación 37
4.1.3. Método 37
4.2. Diseño muestral 37
4.2.1. Población 37
4.2.2. Muestra 38
Criterios de inclusión 38
Criterios de exclusión 38
4.3. Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos 38
4.3.1. Técnicas 38
4.3.2. Instrumentos 39
4.4. Técnicas estadísticas del procesamiento de la información 39
4.5. Aspectos éticos contemplados 39
CAPITULO V

ADMINISTRACIÓN DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

5.1. Cronograma 40
FUENTES DE INFORMACIÓN 41

ANEXOS 45

- Matriz de Consistencia
- Modelo de ficha epidemiológica

iii
 INTRODUCCIÓN

La mortalidad materna constituye graves problemas de salud pública, está en

su mayoría son evitables, en el Perú pasó de 457 defunciones en el año 2010 a
411 en el 2014, según cifras de la Dirección de Epidemiología del Ministerio de
Salud (MINSA), lo que representa 10% de descenso, y al no reforzar las
acciones que se han venido desarrollando, no alcanzará la meta del objetivo
del milenio.(1)
La mortalidad materna en el Perú es de 93 x 100 mil nacidos vivos y según
proyecciones al año 2016 el país debería presentar una mortalidad cercana a la
meta de cumplir el quinto objetivo de Desarrollo del Milenio, establecido en 66 x
100 mil nacidos vivos.(1)
En 2015, 63% de las muertes maternas de causa directa e indirecta ocurrió
durante el puerperio y 27% durante la gestación, dentro de las causas básicas
de muertes maternas directas continúan siendo la hemorragia con 39,8% de los
casos, seguido de las enfermedades hipertensivas del embarazo con 28,7%.(1)
La hemorragia postparto, se define como la pérdida sanguínea mayor de 500
cc consecutiva al parto vía vaginal o más de 1000 cc luego de una cesárea o
sangrado postparto con cambios hemodinámicas, caída del hematocrito en
más de 10%.(2)
En el Perú cada día 2 mujeres mueren por complicaciones durante el
embarazo, parto y puerperio.(1)
La hemorragia como causa de muerte se relacionó directamente con el parto
domiciliario y sus complicaciones como retención de placenta y atonía uterina,
a pesar que en el Perú los partos institucionales han aumentado en el año 2010
fue 75% mientras que en el año 2015 fue 88,8% en especial en zonas rurales,
entonces esto nos indica que las estrategias para una cobertura en salud
materna se están realizando adecuadamente.(1)
Se realizará esta investigación que determinará la incidencia de hemorragias
postparto en el Hospital San Juan de Dios de Pisco, así como los factores que
están asociados a ella, para lo cual se diseña según el esquema de la
Universidad Alas Peruanas enfocada de tal manera que se aborda el problema
en forma completa y objetiva para llevar a cumplir con los objetivos propuestos.

iv
 CAPITULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1. Descripción de la Realidad Problemática

La hemorragia post-parto es una de las causas principales de morbilidad
y mortalidad materna. Se le considera la segunda causa de muerte
materna en todo el mundo y la tercera causa más frecuente en los
países subdesarrollados.
De todas las muertes maternas que se producen al año en el mundo
aproximadamente 515, 000 anuales, casi 30% de ellas es debido a la
presencia de esta grave complicación y se calcula que a nivel global se
produce una muerte materna cada 4 minutos, por esta patología. (2)
La Organización Mundial de la Salud ha calculado que 99% de todas las
muertes maternas se producen en los países ‘en desarrollo’ y en los
cuales la hemorragia post-parto justamente es una complicación severa
que con frecuencia produce la muerte materna, justamente en la
mayoría de casos por la deficiencia en los servicios de salud. Se ha
calculado que 60% de las muertes maternas se producen posterior al
nacimiento y, de ellas, 45% se produce en las primeras 24 horas de
ocurrido este.(3)
Los determinantes y los factores de riesgo de Hemorragia Pos Parto han
sido estudiados para identificar a las mujeres embarazadas con riesgo
aumentado. Varios artículos han citado determinantes de hemorragia
post-parto, la hemorragia post-parto en partos vaginales es más común
en: 1) nulíparas; 2) multíparas; 3) trabajo de parto prolongado o
conducido; 4) pre-eclampsia; 5) realización de episiotomía; 6) embarazo

5
 múltiple; 7) parto con fórceps o vaccum; 8) raza asiática o hispánica; y 9)
placenta retenida.(3)
En un estudio realizado por UNICEF (Fondo de las Naciones Unidas
para la Infancia) y UNFPA (Fondo de Población de las Naciones Unidas)
and Bank World en el 2016 refieren que la razón de mortalidad materna
para Perú fue de 66 x 100,000 nacidos vivos, así mismo refieren que
nuestro país está entre los 20 países del mundo que más ha avanzado
en la reducción de la mortalidad materna. Sin embargo, aún tenemos
regiones con altas cifras de mortalidad materna tales como: Lima,
Cajamarca, La Libertad, Puno, Piura, Lambayeque, Ancash, Arequipa,
Callao, Apurímac, Loreto.(4)
En el 2016 las causas de muerte directas, registradas por el Ministerio
de Salud fueron: hemorragias (40.2%), hipertensión inducida por el
embarazo (32%), aborto (17.5%), e infecciones durante el período de
puerperio (4.1%). (4)
Por lo expuesto en el Hospital San Juan de Dios de Pisco se atienden
gestantes que acuden de zonas rurales muchas de ellas en estado
complicado, por lo que la hemorragia postparto es siempre una amenaza
que está presente en este nosocomio por lo que y considerando su
importancia y repercusión en la mortalidad materna es que considero la
necesidad de investigar en este campo a fin de tener datos científicos y
seguros que ayudarán en las intervenciones que se puedan realizar
sobre este grupos de patologías que determinar finalmente la
hemorragia postparto.

1.2. Delimitación de la Investigación

DELIMITACIÓN ESPACIAL. - La investigación se llevará a cabo en el

Hospital San Juan de Dios de Pisco en el área de Ginecoobstetricia.
DELIMITACIÓN TEMPORAL. -La investigación Se desarrollará sobre los
casos ocurridos en el año 2018.
DELIMITACIÓN SOCIAL. -Se llevará a cabo sobre las historias clínicas
de las puérperas atendidas en dicho periodo de tiempo.

6
 DELIMITACIÓN CONCEPTUAL. -Se pretende como su incidencia de la
hemorragia postparto, así como los factores que están asociadas a ella.

1.3. Formulación del Problema

1.3.1. Problema Principal

¿Cuáles son los factores de riesgo asociados a la hemorragia post parto
inmediato en gestantes adolescentes atendidas en el Hospital San Juan
de Dios de Pisco en el 2018?

1.3.2. Problemas Secundarios

¿La paridad es un factor de riesgo asociado a la hemorragia postparto
en gestantes adolescentes atendidas en el Hospital San Juan de Dios de
Pisco en el 2018?
¿El trabajo de parto prolongado es un factor de riesgo asociado a la
hemorragia postparto en gestantes adolescentes atendidas en el
Hospital San Juan de Dios de Pisco en el 2018?
¿La macrosomía del recién nacido es un factor de riesgo asociado a la
hemorragia postparto en gestantes adolescentes atendidas en el
Hospital San Juan de Dios de Pisco en el 2018?
¿La preeclampsia es un factor de riesgo asociado a la hemorragia
postparto en gestantes adolescentes atendidas en el Hospital San Juan
de Dios de Pisco en el 2018?

1.4. Objetivos
1.4.1. Objetivo General
Determinar los factores de riesgo asociados a la hemorragia post parto
inmediato en gestantes adolescentes atendidas en el Hospital San Juan
de Dios de Pisco en el 2018

1.4.2. Objetivos Específicos

Indicar si la paridad es un factor de riesgo asociado a la hemorragia
postparto en gestantes adolescentes atendidas en el Hospital San Juan
de Dios de Pisco en el 2018

7
 Precisar si el trabajo de parto prolongado es un factor de riesgo asociado
a la hemorragia postparto en gestantes adolescentes atendidas en el
Hospital San Juan de Dios de Pisco en el 2018
Establecer si la macrosomía del recién nacido es un factor de riesgo
asociado a la hemorragia postparto en gestantes adolescentes atendidas
en el Hospital San Juan de Dios de Pisco en el 2018
Valorar si la preeclampsia es un factor de riesgo asociado a la
hemorragia postparto en gestantes adolescentes atendidas en el
Hospital San Juan de Dios de Pisco en el 2018

1.5. Justificación e Importancia de la Investigación

1.5.1. Importancia.
Mejorar la atención de la salud de las mujeres durante el parto para
prevenir y tratar la Hemorragia Postparto representa un paso necesario
para el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Por lo
tanto, el objetivo primario de esta directriz es proporcionar los cimientos
para el desarrollo estratégico de políticas y programas necesarios para
garantizar la implementación sostenible de intervenciones eficaces para
reducir la carga global que representa la HPP.(4)
La incidencia de hemorragia obstétrica grave postparto es de 5 a 15%
con una mortalidad de 1 en 1000 casos en países en vías de desarrollo,
considerándose que en el mundo mueren unas 140,000 mujeres por año
a causa de una hemorragia obstétrica.(4)
La histerectomía obstétrica es frecuentemente realizada como un
proceder de emergencia para salvar la vida de la mujer, esta puede ser
llevada a cabo durante el embarazo, el parto o el puerperio. Su
indicación obedece a procesos graves que de no solucionarse
oportunamente llevarían al traste con la vida de la paciente. Entre sus
causas más frecuentes se señala la atonía uterina, la rotura uterina, la
hemorragia post cesárea y las infecciones.
La prevención de la hemorragia es preferible al mejor tratamiento. Todas
las pacientes en trabajo de parto se les debe evaluar el riesgo de
Hemorragia posparto. El manejo apropiado de la hemorragia posparto
requiere una investigación exhaustiva en busca de una causa específica

8
 de la hemorragia. Se pueden cometer errores cuando el médico la
maneja si no intenta determinar su etiología especifica.
Con el presente trabajo se pretende contribuir en la generación de
conocimiento sobre los factores de riesgo para dicho evento. Esto
provee una base racional y cuantitativa para evaluar el riesgo de
hemorragia en una paciente individual, y de esta manera adoptar la
mejor estrategia para reducir dicho riesgo, por ello la importancia del
presente estudio, porque no existe mucha información actualizada a
nivel hospitalario respecto a los factores de alto riesgo que pudieran
conducir a hemorragia postparto.
1.5.2. Viabilidad
Se cuenta con los medios económicos para financiar la investigación lka
que será cubierta en su totalidad por la autora. Se cuenta con la
colaboración de la Institución hospitalaria. Se cuenta con el tiempo
necesario para el desarrollo de la investigación.

1.6. Limitaciones del estudio

La validez de los resultados de esta investigación se limita para la
población de estudio.
Las historias clínicas pueden estar incompletas por lo que se cubrirá con
la revisión de las historias clínicas hasta completar el tamaño muestral

9
 CAPITULO II

MARCO TEÓRICO

2.1. Antecedentes de la Investigación

INTERNACIONALES
ARCIA R. (2017). Caracterización de hemorragia posparto en
maternidad del Hospital General “Dr. Agostinho Neto”, Guantánamo.
Cuba. Resultados: La patología fundamental asociada fue la
hipertensión arterial. Tienen mayor predisposición a la hemorragia
posparto los tiempos del trabajo de parto prolongado y precipitado. Se
demuestra que mientras más precoz es el diagnóstico de la hemorragia
menos cantidad de reposición volumétrica requiere el paciente.(5)

CALLE J. ESPINOZA D. (2014). Prevalencia, causas y factores de

riesgo asociados a la hemorragia postparto (HPP) en las pacientes del
Departamento de Gineco- Obstetricia del Hospital Vicente Corral
Moscoso, periodo enero-diciembre Ecuador. 2014. Resultados. El
estudio permitió conocer que 104 mujeres presentaron hemorragia
postparto de un total de 5020 nacimientos por parto y cesárea; la
prevalencia de hemorragia postparto fue del 2,07% y la principal causa
fue la atonía uterina con el 70,2%. Los factores de riesgo más frecuentes
fueron: conducción con oxitocina un 54,8%, multiparidad 52,9% y fase
activa prolongada de trabajo de parto con el 50%. Conclusiones. La
hemorragia postparto es una complicación importante con una
prevalencia del 2,07% en el Hospital Vicente Corral Moscoso asociado a
factores de riesgo que aumentan su prevalencia como conducción,

10
multiparidad y fase activa prolongada de trabajo de parto. La principal
causa de hemorragia postparto en nuestro medio es la atonía uterina.(6)

PALOMO J. (2014). En Guatemala en el 2014, hizo la investigación

“Incidencia de la hemorragia postparto por atonía uterina”. Resultados:
El 35.82% tenían edades comprendidas entre 15 y 19 años seguidas del
34.32% con edad de 20 a 24 años. El 40.30% eran tercíparas o más y el
32.83% nulíparas. El 77,61 tenían embarazo a término y parto eutócico
en el 68.65%. El 31.25% de las cesáreas fueron por desproporción
cefalopélvica y el 25% por sufrimiento fetal agudo. Los principales
factores de riesgo intraparto fueron la oxito-conducción en 52.24% y
parto precipitado con un 14.93%. Conclusiones: Predominó la edad de
15 a 19 años y las que tenían tres partos o más, embarazo a término y
parto eutócico, las principales causas de cesáreas fueron la
desproporción cefalopélvica y el sufrimiento fetal agudo. La incidencia de
atonía uterina (67casos/8meses) es de 8.37% casos por mes.(7)

AVALOS M, TIXE T. (2013). “Factores causales relevantes de

hemorragia postparto céfalo vaginal en pacientes multíparas atendidas
en el Servicio de Gíneco-Obstetricia del “Hospital General Dr. Enrique
Garcés. En Quito. Resultados: De un total de 2863 pacientes multíparas
post parto céfalo vaginal atendidas en el área de Ginecología, 125
pacientes presentaron hemorragia post parto céfalo vaginal que equivale
al 4,4% del total y el 53% corresponden a la atonía uterina siendo esta la
etiología con mayor incidencia en la muestra analizada en comparación
al 8% correspondiente al desgarro cérvico – vaginal. Según edad el 66%
de pacientes adultas con HPP vs un 34% de pacientes adolescentes,
según estado civil mayor incidencia de HPP se presenta en pacientes
casadas con un 58,40% siendo la atonía uterina la principal causa vs un
6,40% en pacientes solteras teniendo como sus principales causas la
atonía uterina y retención de membranas corioplacentarias, según
instrucción la mayor incidencia de HPP se presenta en pacientes con
instrucción secundaria con 41,60% vs un 26,40% en pacientes con

11
instrucción superior teniendo como principal causa la atonía uterina en
ambos casos.(8)

CHICA K. (2013). En Ecuador en el 2013, realizó la investigación

“Frecuencia de la hemorragia postparto y post cesárea en pacientes del
Hospital Dr. Rafael Rodríguez Zambrano” de la Ciudad de Manta”.
Universidad de Guayaquil, Facultad de Ciencias Médicas, Escuela de
Obstetricia, Guayaquil – Ecuador 2012 -2013. Resultados: De que los
factores de riesgo identificados en orden decreciente fueron, anemia
(40%), parto inmaduro (27%), trastornos hipertensivos del embarazo
(20%) y trabajo de parto con conducción (13%). La causa más frecuente
de hemorragia postparto encontrada fue la atonía o hipotonía uterina
(43%), alumbramiento incompleto (27%), desgarros perineales (20%) y
desgarro de cérvix (10%).(9)

NACIONALES
GIL M. (2015). Factores asociados a hemorragia post parto inmediato
por atonía uterina en el Hospital Guillermo Almenara Irigoyen durante el
periodo enero – septiembre del 2015. Lima. Resultados: Los factores de
riesgo estadísticamente significativos para desarrollar hemorragia post
parto por atonía uterina el este estudio fueron la edad mayor a 30 años
(p = 0,000; OR = 3,64, IC 95% 1,8 - 7,0), pacientes multigestas (p =
0,021; OR 2,15 con IC 95% 1,11 - 4,17), multiparidad (p = 0,017; OR =
2,17; IC 95% 1,14 - 4,10), parto por cesárea (p = 0,000; OR = 6,64; IC
95% 2,56 - 17,1), antecedente de cesárea previa (p = 0,001 y OR = 2,95;
IC 95% 1,5 - 5,6) y antecedentes obstétricos relacionados con atonía
uterina (p = 0,01; OR = 3,24; IC 95% 1,28 - 8,24). El antecedente
obstétrico más frecuente fue el embarazo múltiple representando 65,4%.
Conclusiones: Los principales factores de riesgo para desarrollar
hemorragia post parto por atonía uterina fueron edad mayor a 30 años,
pacientes multigestas, multiparidad, parto por cesárea, antecedente de
cesárea previa y antecedentes obstétricos relacionados con atonía
uterina.(10)

12
ALTAMIRANO P. (2014). Factores de alto riesgo asociados a
hemorragia postparto inmediato en el Hospital María Auxiliadora 2014.
Resultados: La frecuencia de HPP fue de 1.52%. Los principales
factores de alto riesgo durante el embarazo para el grupo de casos se
destacan en orden de frecuencia: primigesta 23.8%, infección de vías
urinarias 11,9%, periodo intergenésico largo con 11.1%, talla baja 8.7%,
añosa 7.4%, anemia 6.3%. Entre los principales factores de riesgo
intraparto se encontraron de acuerdo al orden de frecuencia: episiotomía
40.3 %, ruptura prematura de membrana 14,7%, parto precipitado
12,8%, oxito-conducción 10%, parto prolongado 7,3. Al aplicar la prueba
Chi cuadrado para hallar diferencias significativas mediante el valor de p
se encontraron 2 factores cuyos valores de p fueron estadísticamente
significativos (p<0.05), el parto precipitado (p=0.039) y la episiotomía
(p=0.021). Conclusiones: Los factores de riesgo intraparto identificados
son la episiotomía y el parto precipitado. La episiotomía tuvo 2,298
veces más riesgo de hacer HPP en comparación a las que no
presentaron el factor. El parto precipitado tuvo 2.706 veces más riesgo
de sufrir HPP. Las principales causas de hemorragia postparto la
constituyen desgarro del canal del parto, atonía uterina, retención de
restos placentario. La frecuencia de Hemorragia Postparto en el Hospital
María Auxiliadora fue de 1.52%.(11)

LUCANA H. (2014). Incidencia, características sociodemográficas y

obstétricas de puérperas que presentaron hemorragia posparto
inmediata en el Hospital María Auxiliadora - San Juan de Miraflores,
2014. Resultados. Tuvieron una edad promedio de 27,32 (± 7.59), el
90% de las pacientes vivían en convivencia, la mayoría con instrucción
secundaria (75.5%), hasta 68% provenía de los distritos de San Juan de
Miraflores, Villa María del Triunfo y Villa el Salvador; la mayoría se
ocupaba de su casa (62.2%) y el motivo o causa de la HPP en su
mayoría fue por desgarro perineal de I o II grado (62.2%), seguido por
atonía uterina y desgarro de cuello uterino con 13.3% y 11.2%
respectivamente, la mayoría fueron primíparas (65.3%), con parto a
término en un 76.5%. y hasta un 36.7% presentó fetos con macrosomía.

13
Conclusiones. Se encontró una incidencia de 1 caso de HPP por cada
100 puérperas.(12)

CORREA G. (2014). En Trujillo-Perú, en el 2014 realizó el estudio “Gran

multiparidad y macrosomía fetal como factores de riesgo para
hemorragia posparto” los cuales fueron atendidas en el Hospital Distrital
Santa Isabel de El Porvenir 2007- 2013. Resultados: El 16.9% de las
mujeres que presentaron hemorragia postparto tuvieron las
características de ser grandes multíparas, mientras que el 9.4% de las
mujeres que no tuvieron hemorragia postparto no fueron grandes
multíparas. La gran multiparidad es factor de riesgo de hemorragia
postparto, con un OR= 1.97 con un IC al 95% 1.02 y 3.82 (p=0.04). La
Macrosomía fetal fue factor de riesgo de hemorragia postparto,
hallándose un OR= 3.01 con un IC al 95% que fluctúa entre 1.42 y 6.77
(p=0.001). Conclusiones: La frecuencia de gran multiparidad en mujeres
con hemorragia postparto fue 16.9% y en las mujeres sin hemorragia
postparto fue 9.3%. La frecuencia de macrosomía fetal en mujeres con
hemorragia postparto fue 12.4% y en las mujeres sin hemorragia
postparto fue 4.7%. La gran multiparidad y macrosomía fetal fueron
factores de riesgo de hemorragia postparto.(13)

DÍAZ D. (2014). Antecedentes obstétricos y hemorragia postparto en

puérperas inmediatas atendidas en el Hospital Departamental de
Huancavelica. Resultados: Se registró 20 (6%) de hemorragia postparto
inmediato. Destacándose los datos generales en orden de frecuencia: el
grupo etareo que predomino es joven (19-35 años) en 95%, convivientes
el 52%; secundaria completa el 55%, Entre los principales antecedentes
obstétricos asociados a hemorragia postparto se mencionan: 16(80%)
tienen antecedente de ser nulíparas y multíparas), 16 (14%) antecedente
de aborto, 2 (14%) con antecedente de cesárea , del cual podemos
destacar que el 1 00% de las cesareadas presentaron hemorragia ; el 7
(29%) registran antecedente de periodo intergenésico corto.
Conclusiones: del 6% de puérperas padeció hemorragia postparto
inmediato, 16(80%) tuvieron tienen como antecedente de paridad

14
 extrema, 2(14%) antecedente de aborto, antecedente de cesárea 2
(100%) y periodo intergenésico 7 (29%). Concluyendo que existe
asociación significativa entre paridad extrema y hemorragia postparto,
aumentando 4 veces el riesgo de padecer esta patología obstétrica.(14)

LOCALES
ESPINOZA C. (2012). Principales factores de riesgo de las hemorragias
post parto en las pacientes del departamento de gineco-obstetricia del
Hospital Santa María del Socorro de Ica. Se tuvo como resultado que la
edad no tiene relación directa con Hemorragia Postparto y que la
paridad – uso de oxitocina, constituyeron factores de riesgo de
Hemorragia Post parto.(15)

GIRAO R. (2014). La multiparidad como factor predisponente para la

hemorragia uterina en el puerperio inmediato en pacientes atendidas en
el Hospital Augusto Hérnandez Mendoza EsSalud Ica, enero a diciembre
2014. Los resultados a los que se llegó fue el porcentaje de multíparas
con hemorragia uterina en el puerperio fue de 91%, siendo de mayor
predominancia los desgarros de partes blandas 41%. Anemia leve con
un porcentaje de 46%, el shock hipovolémico 75%, la histerectomía con
un 9% y hubo en el año de estudio una muerte materna 1%, que las
edades de las multíparas oscila entre 19-34 años con un 45%, el estado
civil de mayor predominancia son las convivientes con un 40%, periodo
intergenésico normal con 57%, las pacientes que no registraron
cesáreas anteriores con un mayor porcentaje de 72%, concluyendo que
la Multiparidad es un factor predisponente para la hemorragia uterina en
el puerperio.(16)

2.2. Bases Teóricas

2.2.1. LA HEMORRAGIA POSPARTO
Hemorragia Posparto (HPP) según la OMS. se define como la pérdida
de 500 ml de sangre o más a través del tracto vaginal que se produce en
el periodo intraparto o postparto inmediato o un descenso del

15
hematocrito del 10% o más en las primeras dos horas posparto. La
hemorragia post parto tiene una incidencia del 13%.(3)
Actualmente se considera que cualquier pérdida de sangre que conlleve
a una alteración hemodinámica de la paciente debe ser considerada
como HPP. Algunos consideran 500 ml como punto de corte y estiman
que el promedio de pérdida de sangre de partos vaginales con feto único
es de 500 ml (casi 1000 para gemelar).(3)
Es importante tener en cuenta que las estimaciones clínicas acerca de la
cantidad de pérdida sanguínea tienden a subestimar el volumen real de
pérdida entre un 43 a un 50%; motivo por el cual la incidencia de HPP
varia en los diferentes estudios entre 2.5 a 16%.(3)

Cuantificación de la pérdida sanguínea

La medición de la pérdida de sangre es difícil, pues la sangre se
presenta mezclada con el líquido amniótico. a veces con orina. El
manchado de sangre en las sábanas, apósitos, gasas, la pérdida de
sangre en baldes, piso, el uso de soluciones para limpieza y antisepsia
hacen difícil cuantificar físicamente la magnitud de la perdida sanguínea.
Actualmente se sugiere que cualquier pérdida sanguínea que tenga el
potencial de producir inestabilidad hemodinámica. puede considerarse
como una hemorragia post parto.(17)

Fisiopatogenia
El miometrio es el componente muscular del útero y está compuesto por
fibras musculares oblicuas que rodean a los vasos sanguíneos. Durante
el alumbramiento, estas fibras musculares se contraen y se retraen: el
miometrio progresivamente se engrosa y el volumen intrauterino
disminuye. La placenta no tiene la propiedad de contraerse y comienza a
separarse a medida que la superficie del útero disminuye. Conforme se
va separando la placenta, el útero se hace firme y globuloso llegando al
abdomen y a veces atraviesa la línea media abdominal.
Al final de un embarazo a término, 500 a 800 ml de sangre fluyen a
través del torrente sanguíneo al sitio placentario cada minuto. A medida
que la placenta se separa del útero estos vasos se rompen y ocurre el

16
sangrado. Las contracciones continuas y coordinadas del miometrio
comprimen los vasos locales para controlar el sangrado en el lecho
placentario y permiten la formación de un coágulo retroplacentario.
Cuando el útero falla en contraerse coordinadamente se dice que existe
atonía uterina, los vasos sanguíneos en el sitio placentario no se
contraen y se produce la hemorragia.
El grado de pérdida de sangre asociado con la separación de la placenta
y su expulsión depende de la rapidez con que la placenta se separe de
la pared uterina y de la efectividad de la acción de las contracciones
sobre el lecho placentario durante y después de la separación.(17)

Alumbramiento
Se le conoce así al momento del parto en el cual se eliminan al exterior
la placenta y las membranas ovillares.
El mecanismo fisiológico del alumbramiento consta de 4 tiempos:
Desprendimiento de la placenta, desprendimiento de las membranas
ovulares, descenso y expulsión de la placenta.
Desprendimiento de la placenta. De inmediato al parto el útero se
retrae para adaptarse a su menor contenido. No obstante, todavía la
placenta permanece un tiempo (unos minutos) adherida a él; pero a
continuación del nacimiento se agregan fuertes contracciones rítmicas
las cuales son motivo fundamental de desprendimiento de la placenta.
El desprendimiento de la placenta puede realizarse a través de 2
mecanismos:
Baudelocque Shultze, el desprendimiento se localiza en el centro de la
placenta, formando así un hematoma retroplacentario que a medida que
progresa el desprendimiento se hace mayor, ocasionando la inversión
de la placenta y su expulsión por la cara fetal. Este mecanismo
representa el 80% de los casos siendo el más frecuente: y está en
relación con la localización placentaria predominante en las regiones
altas del cuerpo uterino.
Baudelocque Duncan. el desprendimiento se efectúa por el borde inferior
de la placenta. La presión uterina completa la acción hasta permitir la
expulsión por el mismo borde o sea por la cara materna de la placenta.

17
Representa el 20% de los casos y depende de la inserción placentaria
en el segmento inferior la cual es menos frecuente.(18)
Signos de desprendimiento (signos corporales). La paciente
experimenta después del nacimiento del niño un estado de bienestar, las
contracciones uterinas que son indoloras permiten la adaptación del
útero de la placenta, y como consecuencia de esto el fondo uterino llega
a nivel del ombligo o a 2 a 3 centímetros por debajo de él.
La consistencia uterina varía según el momento de la palpación; ya que
es dura durante las contracciones y elástica en las pausas. A medida
que la placenta se desprende el útero se toma más globuloso y asciende
a nivel del ombligo, lateralizándose levemente hacia el flanco derecho es
el Signo de Schroeder.
Según el mecanismo de desprendimiento habrá o no pérdida de sangre
durante el alumbramiento. En el mecanismo de Baudelocque Duncan se
exterioriza una cantidad variable de sangre lo que constituye el llamado
signo de la pérdida hemática: mientras que el alumbramiento tipo
Baudelocque Shultze, una discreta cantidad se acumula entre la
placenta y el útero que se eliminan junto con ella.
Se denomina tiempo corporal al período durante el cual toda la placenta
está dentro del cuerpo uterino, durante el cual las contracciones se
registran perfectamente. A medida que la placenta atraviesa el canal del
parto, la acción de las contracciones sobre la presión placentaria es
menor.
Se considera tiempo corporal normal cuando es menor de 10 minutos y
tiempo corporal prolongado cuando la expulsión placentaria se realiza
entre 10 y 30 minutos. Se considera retención placentaria cuando el
alumbramiento se produce después de 30 minutos desde el nacimiento.
Desprendimiento de las membranas ovulares. Las membranas se
desprenden por el mismo proceso que el de la placenta. Las
contracciones del útero lo hacen de tal manera que pliegan primero las
membranas y las desprenden después: finalmente el mismo peso de la
placenta en su descenso terminará por desprender por simple
tironeamiento.(19)

18
Descenso de la placenta. Desprendida la placenta ésta desciende del
cuerpo al segmento, y de aquí a la vagina lo que ocurre por actividad
contráctil del útero y mayormente por el peso de la misma.
Signos de descenso (signos segmentarios)
Al llegar la placenta al segmento inferior, lo distiende, y motiva con ello
el ascenso y lateralización máxima del fondo uterino.
-Signo de Ahlfeld: se coloca a nivel vulvar una pinza de Kocher sobre el
cordón umbilical y a medida que se produce el descenso placentario. la
misma se aleja del lugar inicial.
-Signo de Kustner: al sostener con una mano el cordón umbilical y
desplazar hacia arriba con la otra, colocada en la región hipogástrica. si
el cordón umbilical permanece inmóvil indicará que la placenta está
desprendida constituyendo el signo de kustner positivo; mientras que si
el cordón umbilical asciende la placenta no ha descendido aún. siendo
este signo negativo.
-Signo de Strassman: si la mano que sostiene el cordón umbilical
recibe la propagación de ondas al mover el fondo uterino se considera
que la placenta no ha descendido siendo el signo negativo. La no
propagación de ondas indicará el descenso placentario lo cual indica un
signo positivo.
-Signo de Fabre o signo del pescador: se cumple el mismo principio
del signo de strassman con la excepción de que el movimiento lo realiza
la mano que sostiene el cordón umbilical y la mano colocada en el fondo
uterino recibe o no las propagaciones de onda.
-Signos de expulsión (signos vaginales):
Al llegar la placenta a la vagina el útero experimenta su mayor
descenso. El fondo uterino se sitúa a 5 a 6 centímetros por debajo del
ombligo, constituyendo el signo de mayor descenso del fondo uterino.
La retracción uterina determina que las fibras musculares obliteren los
vasos, siendo éste el signo del globo de segundad de Pinard, que
confiere al útero una consistencia leñosa.
Expulsión de la placenta
Pueden presentarse dos situaciones:

19
 a. La absolutamente normal: Se repiten algunos pujos y éstos con el
agregado del peso de la placenta y el hematoma retroplacentario
permiten la expulsión placentaria hasta el exterior (espontánea).
b. La placenta desprendida y descendida continúa alojada en la vagina,
por lo que es necesario extraerla con ayuda manual (alumbramiento
manual).(20)

Clasificación
La HPP puede ser primaria o secundaria:
Primaria: Pérdida hemática superior a 500 ml originada en el canal del
parto dentro de las 24 posteriores al parto.
Secundaria: Sangrado anormal o excesivo originado en el canal del
parto que tiene lugar entre las 24 horas posteriores al parto y al final del
puerperio (12 semanas).(20)

2.2.2. CAUSAS DE HEMORRAGIA POSTPARTO.

Existen dos fuentes de HPP primaria:
1. El sitio placentario.
2. Trauma del aparato genital.
Contracción y retracción uterina ineficaz: Las contracciones uterinas
débiles en la tercera etapa, quizás no desprendan de manera total la
placenta, así permanece en el segmento superior del útero y evita la
retracción efectiva del sitio placentario.
La actividad uterina puede ser ineficaz luego de un parto prolongado,
útero atónico (paciente multigesta) o cuando existe hemorragia prenatal
como en el caso de placenta previa. Ejemplo de lo antes mencionado
tenemos las siguientes causas:

Trastornos del alumbramiento

Hipotonía uterina. El útero luego de haber expulsado la placenta no se
retrae ni se contrae, alterándose de esta forma la hemostasia. Es la
causa más frecuente de hemorragia postparto. Clínicamente se observa
que el útero después de haberse desocupado por completo sigue
teniendo un tamaño mayor que lo normal, ya que el fondo se encuentra

20
por encima del ombligo. La consistencia es muy blanda y no se ha
formado el Globo de seguridad de Pinard.
Al estimularlo manualmente se contrae y disminuye su tamaño y
aumenta su consistencia, pero rápidamente vuelve a su estado normal.
El tratamiento comprende el masaje del útero a través de la pared del
abdomen, que deberá prolongarse mientras el órgano no se mantenga
permanentemente retraído: y la administración de oxitócicos.
Placenta retenida. Definida como la no expulsión de la placenta dentro
de los 30 minutos que suceden a la expulsión del producto. La cavidad
uterina ocupada por la placenta no logra contraerse eficazmente por lo
que el sangrado continúa.
En el tratamiento se plantean tres situaciones:
Placenta totalmente adherida: La hemorragia está ausente, y por ello
debe procederse en primer término a una expectación suficiente de
media hora. Al término de este período debe recurrirse sucesivamente a
masajes uterinos y el uso de oxitócicos. ambos procedimientos para
reactivar la contractilidad: y ante el fracaso de las medidas anteriores, el
alumbramiento manual.
Placenta parcialmente desprendida: La hemorragia es habitual y se
procede de acuerdo a la gravedad de la misma.
Placenta desprendida y retenida en el útero: Se realiza presión
continua y sostenida del útero y suaves extracciones del cordón
umbilical.
Cotiledón retenido: Retención de una parte de la placenta (unidad
funcional). Con cierta frecuencia no es toda la placenta la que se retiene
sino uno o varios cotiledones. En la mayoría de los casos esto obedece
a la realización de maniobras intempestivas durante el alumbramiento
tales como tironeamiento del cordón umbilical.(21)
El diagnóstico se realiza por el examen minucioso de la placenta que
deberá ser efectuado después de todo alumbramiento, se observa así la
ausencia de uno o más cotiledones.
El tratamiento consiste en la extracción del cotiledón retenido por
legrado instrumental y el uso de uterotónicos.(21)

21
Manejo Inadecuado de la tercera etapa: Después de un parto normal, si
no se administra útero tónico, el útero permanece silencioso durante
pocos minutos: la placenta esta por completo adherida y no hay
hemorragia, pero si se manipula el útero durante este intervalo, se
puede separar la placenta de manera parcial y se reiniciará hasta que
las contracciones uterinas completen la separación de la placenta.
Placenta adherida de manera anormal: Algunas veces partes de la
placenta se adhiere de forma anormal:
Placenta acreta: Casi todas las vellosidades coriónicas penetran a
través de la decidua (invaden miometrio).
Placenta increta: Penetración a través del miometrio.
Placenta percreta: Puede incluir todos los cotiledones (placenta
percreta total), algunos cotiledones (placenta percreta parcial), un solo
cotiledón (placenta percreta focal).
Coagulación intravascular diseminado (CID) y otros trastornos de la
coagulación:
La CID se relaciona en particular con el desprendimiento prematuro de
la placenta, pero también puede suceder en caso de embolia amniótica y
luego de retención uterina de un feto muerto durante algunas semanas.
Cuando se trata de desprendimiento de placenta la liberación de
tromboplastina del tejido placentario al torrente sanguíneo consume el
fribinogeno.
En los otros casos el mecanismo es menos seguro, pero hay depleción
rápida de factores de coagulación y plaquetas que resultan en una
hemorragia catastrófica.(22)

Defectos de la coagulación:
Los defectos de coagulación a pesar de que exhiben altas tasa de
letalidad, son poco frecuentes. La coagulopatia obstétrica más frecuente
es la hipofibrinogenemia.
Se denomina hemorragia por hipofibrinogenemia a la causada por la
disminución del fibrinógeno por debajo de sus niveles críticos (200 a 400
mg/dl).

22
El accidente hemorrágico por esta causa se presenta como culminación
de una serie de procesos obstétricos sumamente variados, que tienen
en común un período final de sangre que no coagula y que, al no ser
tratada de forma conveniente, la mayoría de las veces tiene evolución
fatal.

Rotura uterina
Se denomina rotura uterina a la quiebra o abertura de las paredes del
útero producidas durante el embarazo o parto. Una serie de síntomas
evidencian que el útero se ha roto, aunque necesariamente no siempre
se encuentran todos ellos. El dolor en el momento de la rotura puede ser
súbitamente intenso, para desaparecer seguidamente como si se tratara
de un violento espasmo transitorio, aunque por lo general persiste
debido a la irritación peritoneal causada por las partes fetales y la
hemorragia. Esta última depende del calibre de los vasos afectados por
el trazo de rotura y del compromiso en la zona de inserción placentaria o
los desgarros que en ellos se generen, produciéndose como
consecuencia de su intensidad pulso rápido y débil, piel fría y pálida,
disnea y sudoración. El estado de shock puede establecerse favorecido
además del dolor y la hemorragia por la irritación peritoneal.
La actividad dinámica uterina por lo general luego de producirse la rotura
mejora notablemente hasta desaparecer la actividad contráctil, aunque
no siempre, para reiniciarse nuevamente pero ya no con las
características aumentadas de la amenaza. Al examen abdominal se
puede, en algunos casos, objetivar la rotura y en otros palparse
fácilmente las partes fetales, directamente por debajo de las paredes
abdominales como un signo confirmatorio e indiscutible de que las
roturas se han producido.(23)(24)

Traumas del aparato genital

Se producen generalmente luego de un parto precipitado o por
maniobras incorrectas en la atención del mismo, en especial en algunas
operaciones obstétricas (fórceps, versión interna). Estas lesiones se

23
pueden presentar en todo el canal (periné, vulva, vagina, cuello y cuerpo
del útero).
El cuadro se instala con útero clínicamente normal, bien retraído y
contraído, con correcta coagulación sanguínea y expulsión completa de
la placenta.
El examen directo de la lesión permite confirmar el diagnóstico; y se
recurre al tacto intrauterino cuando la lesión radica en el cuerpo del
mismo.
Cuadro clínico:
Signos y síntomas:
-Sangrado transvaginal de moderado a grave, rojo rutilante
-Sangrado transvaginal a chorro, masivo, abundante
-Signos y síntomas de alteraciones hemodinámicas: mareo, sudoración.
náusea, taquicardia, hipotensión arterial.
El signo más característico de la HPP, es la hemorragia vaginal:
Sangrado vaginal que varía de moderado (500 ml) a grave (1000 ml);
acompañado o no de alteraciones hemodinámicas.
Los signos clínicos más comunes son:
1. Hemorragia mayor a 500 mi.
2. Sangre roja rutilante y brillante.
3. Palidez generalizada.
4. Hipotensión arterial.
5. Frecuencia del pulso acelerada (mayor de 100 Lat. /min ).
6. Sudoración.
7. Piel húmeda, mareos, náuseas y lipotimia.
8. Shock.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que en la paciente obstétrica la
hemorragia o la caída de la presión arterial pueden retrasarse
(especialmente en mujeres que han recibido oxitocina). Por tanto, hay
algunos signos que requieren un tratamiento con la misma urgencia que
una hemorragia manifiesta:
- Incremento de la frecuencia cardiaca mayor de 100 por minuto.
- Frecuencia respiratoria superior a 15 por minuto.
- Reducción del volumen urinario.(24)

24
2.2.3. FACTORES ASOCIADOS A LA HEMORRAGIA POSPARTO
Ciertos factores aumentan la posibilidad de que se presente hemorragia
excesiva después del parto. La mayor parte interfiere con el mecanismo
normal de la hemorragia.
A) Sobredistensión uterina: Si el útero esta sobre distendido por
gemelos, feto grande, hidramnios o multiparidad, las fibras musculares
se han estirado hasta un punto en que no son capaces de retraerse con
la rapidez y contraerse con la firmeza suficiente para ocluir los vasos
abiertos en forma rápida después del parto.
B) Trabajo de parto prolongado: Por contracciones ineficaces de la
tercera etapa del trabajo de parto.
C) Lesiones: Puede haber una hemorragia importante a partir de
laceraciones vaginales, rotura uterina, desgarros de cuello, o incluso de
episiotomía. Algunos autores afirman que la hemorragia promedio por
episiotomía mediolateral es de casi 250 ml.
Existen factores que influyen en que la HPP sea fatal o no.
La alta incidencia de anemia entre las mujeres de los países en
desarrollo contribuye a la mortalidad: una mujer que ya está anémica no
puede tolerar una pérdida de sangre que una mujer saludable podría
hacerlo.
Otro factor importante es que una proporción significativa de partos en
los países en desarrollos ocurre en el domicilio debido a preferencias
culturales, motivos económicos, servicios de salud de baja calidad, o
servicios con difícil acceso.
Si la mujer comienza con hemorragia, la persona que está atendiendo el
parto a menudo no está preparada para manejar la emergencia y se
tarda mucho en el traslado de la misma a un hospital; es por ello que en
la actualidad se habla una y otra vez que si bien es cierto que la HPP
NO SE PUEDE PREVENIR NI PREDECIR, existen medidas económicas
y sencillas que se deben de considerar al momento de atender un parto
y una de ellas es la implementación del manejo activo del tercer período
del trabajo de parto.(25)

25
Muchos estudios han evaluado los factores que afectan la incidencia de
HPP. entre ellos pre-eclampsia. embarazo múltiple, episiotomia. trabajo
de parto prolongado: entre otros, se asocian a HPP. Aunque la
presencia de uno o más de estos factores puede aumentar la
probabilidad de que la mujer presente una hemorragia, las dos terceras
partes de la HPP ocurren en mujeres sin factores de riesgo conocidos o
identificados.

Prenatales:
1. Primigesta.
2. Gran multípara (mayor de 5).
3. Embarazo múltiple.
4. Anemia.
5. Várices.
6. Grandes trayectos a pie.
7. Fibromatosis uterina.
8. Púipura trombocitopenica.
9. Enfermedad de Von Willebrand.

Perinatales:
1. Embarazo múltiple.
2. Placenta previa.
3. Placenta previa más cesárea previa.
4. Polihidramnios.
5. Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta.
6. Óbito fetal.
7. Eclampsia.
8. Hepatitis.

Durante el trabajo de parto

1. Parto prolongado.
2. Cesárea.
3. Inducción con oxitocina.
4. Parto precipitado.

26
5. Aplicación de fórceps.
6. Agotamiento y deshidratación materna por trabajo de parto
prolongado.
7. Corioamnioitis.
8. Coagulación intravascular diseminada (CID).

Durante el periodo cercano al parto:

1. Parto domiciliar
2. Placenta previa
3. Placenta previa con cesárea previa.
4. DPPNI
5. Útero sobredistendido
6. Polihidramnios
7. Embarazo gemalar
8. Macrosomia fetal
9. Preeclampsia y eclampsia
10. Hepatitis

Toda mujer tiene riesgo de presentar HPP. independientemente de

factores de riesgo para HPP
Causas de hemorragia posparto.
1. Atonía uterina, (la causa más común),
2. Retención parcial de placenta.
3. Anillos de contracción.
4. Inserción anormal de placenta, (placenta acreta, increta y percreta.
placenta subcenturiata
5. Laceración del útero y del canal del parto (desgarros perineales.
cervicales y vaginales
6. Inversión uterinas
7. Coagulopatias materna

Después de la expulsión de la placenta.

1. Inercia uterina
2. Retención de restos placentarios o membranas

27
 3. Laceraciones del canal del parto
4. Coagulopatia materna
5. Atonía uterina
6. Rotura uterina
7. Inversión uterina

Al considerar la hemorragia posparto, hay que distinguir dos situaciones:

La prevención (profilaxis) para minimizar la probabilidad de que se
presente hemorragia. El manejo (tratamiento) cuando se diagnostica una
hemorragia tras el parto, bien porque no se ha llevado a cabo una
profilaxis adecuada, o porque, a pesar de ella, se produce la
hemorragia.(26)

2.2.4. PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POS PARTO:

En la prevención tenemos que considerar que existen 2 formas de
aplicarlas: Manejo expectante y manejo activo del tercer período del
trabajo de parto.
Manejo expectante (en mujeres sin factores de riesgo)
En la mujer que no presenta factores de riesgo y en aquella en la que el
primero y segundo período del trabajo de parto se han desarrollado con
normalidad, se aconseja el manejo expectante (fisiológico). Se define
como una conducta de no intervención donde se aguarda a la aparición
de los signos de separación y se permite que la placenta salga de
manera espontánea o con la ayuda de la gravedad o la estimulación de
los pezones.
También se conoce como manejo conservador o fisiológico, y está muy
difundido en algunos países europeos del norte y en ciertas unidades en
los Estados Unidos y Canadá. También es de práctica habitual en los
partos domiciliares en el mundo en desarrollo. Cuando se expulsa el feto
el cordón está agrandado y es de color azul. Unos minutos después el
cordón se adelgaza y deja de latir. Cuando el cordón umbilical deja de
latir es el momento de pinzarlo y cortarlo.(28)

28
Tras un período variable (habitualmente entre 10 y 30 minutos), la
placenta se separa del útero. En este momento hay un sangrado vaginal
pequeño y la placenta se expulsa (menor de 400 ml).
Entre el nacimiento y el alumbramiento se recomienda:
1. Observación atenta de la mujer (cantidad de sangre pérdida, altura y
contracción del útero, presión arterial y pulso).
2. Recomendar a la mujer que orine para vaciar la vejiga.
3. Pedir que amamante al neonato (ayuda a la liberación de oxitocina
natural).

No se recomienda:
1. Tirar del cordón.
2. Presionar con el puño el abdomen de la mujer
3. Realizar una “revisión uterina" (no hay pruebas de que esta práctica
sea útil) y conlleva un riesgo notable de infección y de traumatismo
mecánico.
Tras el alumbramiento hay que revisar la placenta cuidadosamente para
verificar que la expulsión haya sido completa y continuar la observación
materna durante un tiempo prudente (pérdidas hemáticas, presión
arterial, pulso, temperatura).

Si no se produce el alumbramiento en el tiempo prudencial:

Realizar un masaje uterino poniendo la mano en el abdomen de la
mujer, a la altura del cuerpo del útero y realizar movimientos circulares.
Si continúa sin haber respuesta, considerarlo una complicación del tercer
periodo del trabajo de parto.
Si el alumbramiento es incompleto (restos posparto): realizar una
exploración suave del canal del parto y la cavidad uterina a fin de extraer
los restos.
Realizar un legrado instrumental con precaución y de ser posible se
llevará a cabo bajo sedación y anestesia general.
Iniciar perfusión de oxitocina; si ya la recibía, considerar un incremento
de la dosis.(28)

29
 Signos de alerta durante y después del tercer periodo:
Hemorragia anormal antes de la expulsión de la placenta. La hemorragia
no se detendrá hasta el alumbramiento. Se recomienda administrar
oxitocina y realizar una tracción controlada del cordón umbilical.

No se recomienda:
1. Administrar ergometnna (ergonovina) a pesar de su eficacia bien
documentada, poseen gran inestabilidad en climas tropicales y mayor
frecuencia de reacciones adversas.
2. Tirar del cordón.
3. Presionar con el puño el abdomen de la mujer.
4. Realizar una revisión uterina.

Hemorragia anormal tras el alumbramiento:

Se recomienda:
1. Poner al neonato sobre el pecho de la madre.
2. Vaciar la vejiga urinaria.
3. Iniciar un masaje uterino poniendo la mano en el abdomen de la mujer
a la altura del cuerpo del útero y realizar movimientos circulares.
Se debe notar como el útero se endurece y la hemorragia se detiene. En
caso contrario se debe administrar oxitocina. No se recomiendan las
medidas anteriormente mencionadas.(29)

2.3. Definición de términos Básicos

Hemorragia postparto. La hemorragia postparto se ha definido como la
pérdida de 500 ml o más de sangre después que se completa el tercer
periodo del trabajo de parto.

Acretismo Placentario. La placenta se fija mediante sus vellosidades de

anclaje, invadiendo hasta la capa esponjosa. Cuando por un efecto de la
implantación las vellosidades se anclan más profundamente, se
denomina acretismo placentario, según la profundidad recibe diferente
nombre y su pronóstico empeora.

30
Incidencia. Casos nuevos de cierta enfermedad registrados en el periodo
de estudio.

Características obstétricas. Atonía uterina, miometrio hipotónico, feto

grande, gemelos, hidramnios, trabajo de parto prolongado, trabajo de
parto muy rápido, trabajo de parto con inducción, atonía uterina en un
embarazo previo, corioamnionitis, tejido placentario retenido,
anormalmente adherida, acreta, increta, percreta. Traumatismo del
aparato genital: episiotomía grande, desgarros del perineo, la vagina o el
cuello uterino, rotura uterina. Defectos de la coagulación.

Parto. El parto es un proceso biológico y como tal no es fácil saber

cuándo comienza realmente, los días previos a su inicio constituye la
fase prodrómica del parto.

Rotura uterina. La rotura uterina se asocia a mortalidad materna y grave

morbilidad perinatal, y está relacionada con maniobras obstétricas o
cicatrices uterinas previos.

Lesiones de cuello y vagina. Los desgarros en vagina y periné pueden

ser extensos y prolongarse en el primer caso hasta los fondos de saco
vaginales comprometiendo elementos vasculares que sangran
profusamente.

Hipotonía uterina. Se trata de un cuadro en que el útero, después de

expulsado la placenta, no se retrae ni contrae, alterándose así la
hemostasia.

Coagulopatías. También conocida como la diátesis hemorrágica es un

trastorno de la coagulación de la sangre que se manifiesta
principalmente por una ausencia de coagulación y hemorragias
importantes.

31
Alumbramiento incompleto. La retención de la placenta puede producirse
por adherencia, ya sea en forma total o parcial, y en este último caso
puede ser por retención de cotiledones y por retención de membranas.

Edad Gestacional. La edad gestacional o menstrual corresponde al

tiempo transcurrido desde el primer día de la última menstruación,
momento que en realidad procede a la concepción.

Aborto. Es la interrupción del embarazo antes de las 22 semanas de

gestación o con un producto con peso menor a 500 gramos.

Gestación. Toda mujer que está embarazada.

Paridad. Se refiere al número de embarazos de una mujer que ha dado a

luz por cualquier vía (vaginal o por cesárea) uno o más productos (vivos
o muertos), que pesan 500 gramos o más o que poseen más de 20
semanas de gestación (un embarazo múltiple se consigna como una
sola paridad).

Primígesta. Paciente que está embarazada por primera vez.

Multígesta. Mujer en su segundo o posterior embarazo.

Gran Multígesta. Grávida por 6 veces o más.

Primípara. Mujer que está teniendo su primer parto, o que ha parido una
sola vez uno o más fetos viables Multípara. Mujer que ha parido dos
veces o más.

Gran multípara. Mujer ha parido seis veces o más.

Cesárea. Procedimiento quirúrgico que se lleva a cabo cuando el parto

vaginal no es posible o conlleva algún riesgo para la madre o el feto. La
operación se realiza bien con anestesia epidural o general.

32
Atención de parto Eutócico. Según la Organización Mundial de la Salud
(OMS) se define como aquel de comienzo espontáneo, de bajo riesgo
desde el comienzo del trabajo de parto, hasta la finalización del
nacimiento. El niño nace en forma espontánea, en presentación cefálica,
entre las 37 y 41 semanas completas de edad gestacional.

Periodo intergenésico: Es el tiempo transcurrido entre el último parto de

una mujer y la fecha de la última menstruación para el nacimiento.

Macrosomía fetal. Definiremos un recién nacido como macrosómico

cuando su peso al nacimiento esté por encima del Percentil 90. En
valores absolutos y para recién nacidos a término estos criterios se
corresponden con un peso mayor de 4.000 g

Trabajo de parto prolongado. Se produce cuando el parto dura

aproximadamente 20 horas o más en nulíparas, y 14 horas en
primíparas o multíparas.

Pre eclampsia. Estado patológico de la mujer en el embarazo que se

caracteriza por hipertensión arterial, edemas, presencia de proteínas en
la orina y aumento excesivo de peso; puede preceder a una eclampsia.

33
 CAPITULO III
HIPÓTESIS Y VARIABLES

3.1. Hipótesis de la Investigación

3.1.1. Hipótesis General

Ha: Existen factores de riesgo asociados a la hemorragia post
parto inmediato en gestantes adolescentes atendidas en el
Hospital San Juan de Dios de Pisco en el 2018

3.1.2. Hipótesis específicas

Ha: La paridad es un factor de riesgo asociado a la hemorragia
postparto en gestantes adolescentes atendidas en el Hospital San
Juan de Dios de Pisco en el 2018
Ha: El trabajo de parto prolongado es un factor de riesgo
asociado a la hemorragia postparto en gestantes adolescentes
atendidas en el Hospital San Juan de Dios de Pisco en el 2018
Ha: La macrosomía del recién nacido es un factor de riesgo
asociado a la hemorragia postparto en gestantes adolescentes
atendidas en el Hospital San Juan de Dios de Pisco en el 2018
Ha: La preeclampsia es un factor de riesgo asociado a la
hemorragia postparto en gestantes adolescentes atendidas en el
Hospital San Juan de Dios de Pisco en el 2018

34
3.2. Variables

3.2.1. Variable dependiente

 Hemorragia postparto inmediato

Indicadores
 Si
 No

3.2.2. Variables independientes

 Factores de riesgo
Indicadores
 Paridad
 Trabajo de parto prolongado
 Macrosomía del RN
 Preeclampsia

35
 3.3. Operacionalización de las variables
VARIABLE DEFINICIÓN DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADOR INSTRU FUENTE
CONCEPTUAL OPERACION MENTO
AL
V. dependiente Pérdida de 500 ml Sangrado más Pérdida de Primaria (dentro las Ficha Historia
Hemorragia o más de sangre de 500ml 500 ml o más 24 horas posteriores epidemiológica Clínica
postparto después que se de sangre. al parto)
completa el tercer Secundaria (Después
periodo del trabajo de las 24 horas del
de parto parto)
V. independientes Paridad Primípara
Condición que Factores Multípara
Factores de riesgo favorece la presentes Trabajo de Si
presencia de parto No
hemorragia prolongado Ficha Historia
postparto Macrosomía Si epidemiológica Clínica
No
Pre Si
eclampsia No

36
 CAPITULO IV

METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN

4.1. Diseño metodlógico

4.1.1. Tipo de Investigación

Observacional, pues no hay intervención en las variables, transversal
pues la variable es medida una sola vez, retrospectiva pues los datos
son secundarios.

4.1.2. Nivel de Investigación

Relacional.

4.1.3. Método
Inductiva

4.2. Diseño muestral

4.2.1. Población
El estudio se realizará en la población de gestantes adolescentes que se
atendieron en el Hospital San Juan de Dios de Pisco durante el año
2018 que son aproximadamente 260

4.2.2. Muestra
Se empleará la fórmula para población conocida

37
 n= N* 𝑧 2 ∗ P ∗ Q

𝑑 2 *(N-1) + 𝑧 2 * P * q

N= 260

p= 0.5

q= 1 – 0.5 = 0.5

Z= 1.96

d= 5% = 0.05

n= 260 (1.96 )2 (0.5) (0.5)

(0.05)2 (260 – 1) + (1.96)2 (0.5) (0.5)

n= 162 gestantes adolescentes

Criterio de inclusión:
Gestante adolescente
Presencia de Hemorragia post - parto

Criterio de exclusión
Gestante no adolescente
Ausencia de Hemorragia post - parto

4.3. Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos

4.3.1. Técnicas
Documental. Pues se realizará en registros de historias clínicas de los
pacientes.
Previa solicitud a la dirección ejecutiva del Hospital San Juan de Dios de
Pisco se procederá a revisar las historias clínicas de la unidad de
estadística, de las gestantes que se atendieron su parto y puerperio
inmediato en este nosocomio, excluyendo las historias clínicas que se
encuentren con datos incompletos.
Documental, pues se revisarán los registros historiales de las gestantes
atendidas en dicho nosocomio durante el 2018.

38
 4.3.2. Instrumentos
Se elaborará una ficha de recolección de datos que contenga los
indicadores para la medición de las variables.

4.4. Técnicas estadísticas del procesamiento de la información

Los datos se tabularán en el programa SPSS v23 para luego obtener los
estadísticos de prueba y mostrar los resultados en tablas y/o gráficos
para su mejor interpretación.

4.5. Aspectos éticos contemplados

Para el desarrollo de la presente investigación se aplicaron tres
principios éticos, que se respetarán y cumplirán durante todo el proceso
del estudio.
Principio de autonomía:
Las autoridades que custodian los registros fueron informados los
alcances de la investigación y se accedió a los registros con
consentimiento de los mismos.
Principio de No Maleficencia:
Durante el proceso de la investigación se evitó producir algún tipo de
daño sobre la información recolectada, por ello se conservó la
confidencialidad de toda la información obtenida, y para mayor
seguridad y cumplimiento con este principio cada instrumento fue
anónimo. Los datos obtenidos de sus historias clínicas serán de carácter
anónimo.

39
 CAPITULO V
ADMINISTRACIÓN DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

5.1. Cronograma
ANO 2018
ACTIVIDADES
JUNIO JULIO AGOST SET OCT
BÚSQUEDA DEL TEMA XXXX
PLANTEAMIENTO DEL
XXX
PROBLEMA
MARCO TEÓRICO XX
HIPÓTESIS Y VARIABLES XX
METODOLOGÍA DE LA
XX
INVESTIGACIÓN
PRESENTACIÓN DEL
X
PROYECTO
APROBACIÓN DEL
XX
PROYECTO
EJECUCIÓN
RECOLECCIÓN DE LA
XXXX
MUESTRA
TRATAMIENTO DE LA
XX
MUESTRA
ELABORACIÓN DE
X
TABLAS Y GRÁFICOS
PRESENTACIÓN DE LA
X
TESIS

LEVANTAMIENTO DE
X
OBSERVACIONES

SUSTENTACIÓN DE LA
X
TESIS

FUENTES DE INFORMACIÓN

40
1.- MINSA. La mortalidad materna en el Perú. Lima, Perú: Ministerio de Salud;
2015 p. 168. Disponible en: www.minsa.gob.pe/?op=51&nota=16498

2.- Vélez G, Agudelo B, Gómez J, Zuleta J. Validación del código rojo una
propuesta para el tratamiento de la hemorragia obstétrica. Ev. Panam Salud
Pública. 2013;34(4):244-9.

3.- Organización Mundial de la Salud. Recomendaciones de la OMS para la

prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto [Internet]. 2014.
Disponible en:

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/141472/1/9789243548500_spa.pd

4.- De la Torre T. Guías de práctica para el manejo de la hemorragia obstétrica.

Revista médica de anestesiología. Vol. 40. Supl. 2 Julio-Septiembre 2017 pp
S420-S421

5.- Arcia R. (2017). Caracterización de hemorragia posparto en maternidad del

Hospital General “Dr. Agostinho Neto”, Guantánamo. Cuba. Rev Inf Cient.
2017; 96(4):605‐614

6.- Calle J. (2014). Prevalencia, causas y factores de riesgo asociados a la

hemorragia postparto en las pacientes del departamento de gineco-obstetricia
del Hospital Vicente Corral Moscoso, periodo enero – diciembre 2014. Ecuador.

7.- Palomo J. (2014). “Incidencia de la hemorragia postparto por atonía

uterina”. Guatemala 2014.

8.- Avalos M, Tixe T. (2013). “Factores causales relevantes de hemorragia

postparto céfalo vaginal en pacientes multíparas atendidas en el Servicio de
Gíneco-Obstetricia del “Hospital General Dr. Enrique Garcés. En Quito.

9.- Chica K. (2013). “Frecuencia de la hemorragia postparto y post cesárea en

pacientes del Hospital Dr. Rafael Rodríguez Zambrano” de la Ciudad de
Manta”. Universidad de Guayaquil, Facultad de Ciencias Médicas, Escuela de
Obstetricia, Guayaquil – Ecuador 2012 -2013

41
10.- Gil M. (2015). Factores asociados a hemorragia post parto inmediato por
atonía uterina en el Hospital Guillermo Almenara Irigoyen durante el periodo
enero – septiembre del 2015. Lima.

11.- Altamirano P. (2014). Factores de alto riesgo asociados a hemorragia

postparto inmediato en el Hospital María Auxiliadora 2014.

12.- Lucana H. (2014). Incidencia, características sociodemográficas y

obstétricas de puérperas que presentaron hemorragia posparto inmediata en el
Hospital María Auxiliadora - San Juan de Miraflores, 2014

13.- Correa G. (2014) Gran multiparidad y macrosomía fetal como factores de

riesgo para hemorragia posparto” los cuales fueron atendidas en el Hospital
Distrital Santa Isabel de El Porvenir 2007- 2013. Trujillo-Perú.

14.- Díaz. D. (2014). Antecedentes obstétricos y hemorragia postparto en

puérperas inmediatas atendidas en el Hospital Departamental de Huancavelica.

15.- Espinoza C. (2012). Principales factores de riesgo de las hemorragias post

parto en las pacientes del departamento de gineco-obstetricia del Hospital
Santa María del Socorro de Ica.

16.- Girao R. (2014). La multiparidad como factor predisponente para la

hemorragia uterina en el puerperio inmediato en pacientes atendidas en el
Hospital Augusto Hérnandez Mendoza EsSalud Ica, enero a diciembre 2014

17.- Garrido E. Gonzalez A, Sanchez L, Alumbreros Mt, Revisión del

tratamiento quirúrgico de la atonía uterina. Servicio de Obstetricia y
Ginecología del Hospital General Universitario de Ciudad Real. [Internet]. 2013
[Citado 26 de septiembre de 2015]; Disponible en:
http://apuntes.hgucr.es/2013/06/27/revision-del-tratamiento-quirurgico-de-la-
atonia-uterina/

18.- Canchihuaman L. (2016). Hemorragia post parto por retención placentaria

en el Hospital de Apoyo Junín.

42
19.- Martínez E, Martínez P, Manrique J, Macarro D, Miguelez D.Manejo de la
retención placentaria basado en la evidencia científica actual 2013;16(6): 6-12.
Metas de Enfermería 2013.España.

20.- Salcedo L. Fabiano P, Bolatti H. Manejo de la Hemorragia Obstétrica

Crítica. [Internet]. [Citado 26 de septiembre de 2015]. Disponible en:
http://www.fasgo.org.ar/archivos/consensos/conhemoob.pdf

21.- Benigno J. Incidencia de la hemorragia postparto por atonía uterina [Tesis

para obtener el Grado de Maestría en Ciencias en Ginecología y Obstetricia].
[Escuintla -Guatemala]: Universidad de San Carlos de Guatemala; 2013.

22.- Chiriboga A. Causas y factores de riesgo que conllevan a presentar

hemorragias postparto en pacientes atendidas en el Hospital Enrique C.
Sotomayor de septiembre 2012 a Febrero 2013 [Tesis de grado previa a la
obtención del título de Obstetra]. [Guayaquil - Ecuador]: Universidad de
Guayaquil; 2013.

23.- Oyarzún Ebensperger, E, Poblete Lizana, José A. Alto riesgo obstétrico.

2da Edición. Santiago: Ediciones UC; 2013. 1034 p.

24.- Lugo A. Caracterización de las pacientes con hemorragia uterina puerperal

en las que se utilizó misoprostol. Rev Cubana Obstet Ginecol [Internet]. 2014
Jun [citado 2015 Sep 27]; 40(2): 145-154. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-
600X2014000200002&lng=es

25.- Correa G. Gran multiparidad y macrosomía fetal como factores de riesgo

para hemorragia posparto Hospital Distrital Santa Isabel. El Porvenir 2007-
2013 [Tesis para optar el título de médico cirujano]. [Trujillo – Perú]:
Universidad Privada Antenor Orrego; 2014.

26.- Salcedo F, Méndez R, Borre O. Manejo de la hemorragia posparto.

Rev.cienc.biomed. 2014;5(2):307-16.

27.- Suárez J, Santana B, Gutiérrez M, Benavides M, Pérez N. (2017). Impacto

de la hemorragia obstétrica mayor en la morbilidad materna extremadamente

43
grave. Rev. Cub Obstet Ginecol [Internet]. 2016 [citado 12 ene 2017]; 42 (4).
Disponible en:

http://revginecobstetricia.sld.cu/index.php/gin/article/view/111/105

28.- Ticona Rebagliati D, Torres Bravo L, Veramendi Espinoza L, Zafra- Tanaka

JH. Conocimientos y prácticas sobre signos de alarma de las gestantes
atendidas en el Hospital Nacional Docente Madre-Niño San Bartolomé, Lima.
Rev Perú Ginecol Obstet [Internet]. 2014 [citado 23 mar 2017]; 60(2).
Disponible en:

http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2304-
51322014000200005&lng=es&nrm=iso

29.- Ponguillo Rodríguez AA. Complicaciones maternas en los estados

hipertensivos del embarazo[tesis]. Machala: Universidad Técnica de Machala;
2017. Disponible en: http://repositorio.utmachala.edu.ec/handle/48000/9940

44
ANEXOS

- Matriz de Consistencia
- Modelo de ficha epidemiológica

45
Matriz de consistencia

Problema Objetivo Hipótesis Operacionalización Método

Variable Indicadores

¿Cuáles son los Objetivo general Hipótesis general Variable Primaria (dentro Tipo de
factores de dependiente las 24 horas Investigación
riesgo Determinar los factores de Ha: Existen factores de posteriores al
riesgo asociados a la riesgo asociados a la Hemorragia parto) Observacional
asociados a la
hemorragia post parto hemorragia post parto postparto Secundaria transversal
hemorragia post (Después de las
parto inmediato inmediato en gestantes inmediato en gestantes inmediato prospectiva
24 horas del
en gestantes adolescentes atendidas en adolescentes atendidas en
Variables parto) Nivel
adolescentes el Hospital San Juan de el Hospital San Juan de
Dios de Pisco en el 2018 Dios de Pisco en el 2018 independientes
atendidas en el Relacional
Hospital San Objetivos Específicos Hipótesis específicas Factores de
Juan de Dios de riesgo Método: Inductivo
Pisco en el Indicar si la paridad es un Ha: La paridad es un Si, No
Paridad Población
2018? factor de riesgo asociado a factor de riesgo asociado
la hemorragia postparto en a la hemorragia postparto Trabajo de parto 260 gestantes
gestantes adolescentes en gestantes adolescentes Si, No adolescentes que
prolongado
atendidas en el Hospital atendidas en el Hospital presentaron
San Juan de Dios de Pisco San Juan de Dios de Macrosomía del hemorragia
Si, No
en el 2018 Pisco en el 2018 RN postparto
inmediato
Precisar si el trabajo de Ha: El trabajo de parto Preeclampsia Si, No
parto prolongado es un prolongado es un factor de Muestra
factor de riesgo asociado a riesgo asociado a la

46
la hemorragia postparto en
gestantes adolescentes
atendidas en el Hospital
San Juan de Dios de Pisco
en el 2018
Establecer si la macrosomía
del recién nacido es un
factor de riesgo asociado a
la hemorragia postparto en
gestantes adolescentes
atendidas en el Hospital
San Juan de Dios de Pisco
en el 2018
Valorar si la preeclampsia
es un factor de riesgo
asociado a la hemorragia
postparto en gestantes
adolescentes atendidas en
el Hospital San Juan de
Dios de Pisco en el 2018
hemorragia postparto en 162
gestantes adolescentes
atendidas en el Hospital Instrumento
San Juan de Dios de
Pisco en el 2018
Ficha
Ha: La macrosomía del epidemiológica
recién nacido es un factor
de riesgo asociado a la
hemorragia postparto en
gestantes adolescentes
atendidas en el Hospital
San Juan de Dios de
Pisco en el 2018
Ha: La preeclampsia es un
factor de riesgo asociado
a la hemorragia postparto
en gestantes adolescentes
atendidas en el Hospital
San Juan de Dios de
Pisco en el 2018
47
 FICHA EPIDEMIOLÓGICA

1.-Ficha N° ………………..

2.- Hemorragia postparto inmediato

Cuantificación de pérdida sanguínea_________

Primaria (dentro las 24 horas posteriores al parto)

Secundaria (Después de las 24 horas del parto)

3.- Paridad

Número de partos

(Primípara) (Multípara)

4.- Parto prolongado

(SI) (NO)

5.- Macrosomía del recién nacido

Peso del recién nacido

(Menos de 4000 grs) (De 4000 a más grs)

6.- Preeclampsia

(SI) (NO)

48