Pediatría – Síndrome Nefrótico

DEFINICIÓN:

Para empezar, el Sx. Nefrótico lo vamos a definir como la glomerulopatía que presenta un conjunto de
anormalidades clínicas y bioquímicas, dónde específicamente la lesión va a estar a nivel de la membrana basal del
glomérulo, con alteración de la permeabilidad del diafragma de filtración. Se desconoce el origen, por eso se llama Sx.
Nefrótico idiopático, lo que se ha dicho es que hay algunas cargas a nivel de la membrana basal del glomérulo que permiten
que se escapan proteínas de alto peso molecular (como la globulina, pero sobretodo la albúmina), la tríada característica del
Sx Nefrótico es:
 Proteinuria masiva, >40mg/m2/hora.
 Hipoalbuminemia, <2,5g/dl.
 Edema. (más adelante se describe las hipótesis que explican el edema).

INCIDENCIA:
 Incidencia global de 1 a 6 casos por cada 100.000 niños.
 Edad de presentación más frecuente de 1 a 4 años. Cuando se aproximan más hacia la adolescencia tienen peor
pronóstico, porque entonces no lo caracterizaríamos como una glomerulopatía de cambios mínimos.
 Más frecuente en sexo masculino con una relación 2:1.

ETIOLOGÍA:
Clasificación etiológica:
 Sx Nefrótico PRIMARIO:

No es el origen más frecuente y es de mal

pronóstico. El que nace con el Sx Nefrótico fallece
antes de los 12 meses de edad ya que aquí no son
lesiones de cambios mínimos y casi siempre tiene
una esclerosis mesangial difusa que lleva a una
insuficiencia Renal y se mueren.
o Aislado:
 Tipo finlandés (gen NPHS1)
 GESF: formas familiares y aisladas (gen
NPHS2)
 Esclerosis mesangial difusa (genes WT1,
LAMB2, PLCE1, CD2AP)
o Asociado a otras alteraciones:
 Síndrome de Denys-Drash (gen WT1)
 Síndrome de Frasier (gen WT1)
 Síndrome de Pierson (gen LAMB2)
 Síndrome de Galloway Mowat
desconocido)
 Alteraciones mitocondriales, síndrome de
lowe, epidermólisis bullosa tipo Herlitz.
 Lesiones Glomerulares mínimas: éste es el
más frecuente, todo niño con Sx Nefrótico
posiblemente padecerá esta patología. Es el
que se hará énfasis
 Glomeruloesclerosis segmentaria focal: se
presenta en el 10% de los casos y también
tiene un mal pronóstico, conlleva
enfermedad renal crónica
 Glomerulonefritis mesangial.
 Glomerulonefritis membranosa.
 Glomerulonefritis mesangio capilar.
(gen
  Sx Nefrótico SECUNDARIO:
Púrpura de Henoch-Schönlein, LES, artritis reumatoide, diabetes mellitus, amiloidosis y
enfermedad de Berger (ésta enfermedad generalmente cuando hace su debut presenta Sx Nefrótico).
Infecciones: Virus Hep B, Virus Hep C, VIH, Virus Epstein-Barr, CMV, Malaria, toxoplasma, sífilis y lepra.
Neoplasias: Leucemia, Linfoma Hodgkin.
Genéticas: Síndrome de Alport (niños que nacen sordos), es una enfermedad familiar. Se le hace examen de orina
todos los grupos familiares (papá, mamá, hermanos, etc.) y se observa que tienen hematuria y que algunos son
sordos y así se confirma la enfermedad. Se debe hacer diagnóstico diferencial con hematuria familiar benigna.
Fármacos: AINES, sales de oro, penicilamina, captopril, trimetadiona, mercurio, litio, warfarina.
Otros: Obesidad Mórbida, picadura de abejas, nefropatía crónica del rechazo

FISIOPATOLOGÍA:

En la membrana basal del glomérulo aparecen

unos cambios que se desconocen, aparentemente una
encima que se llama Nefrina participa a nivel de la
membrana basal del glomérulo y hace que los podocitos
se adelgace. Cuando se adelgazan los podocitos permite
el paso de todas las proteínas de alto peso molecular.
Entonces es importante tomar en cuenta estos cambios
que se producen aquí en donde está involucrada la
Nefrina que, a su vez, existe una Nefrina tipo 1 y tipo 2
las cuales modifican los procesos a nivel de la
membrana basal del glomérulo, alterando el diafragma
propiamente del glomérulo y se empiezan a perder
proteínas ocasionando el siguiente diagrama:

Hipótesis de Underfil: dice que: se pierden

proteínas de alto peso molecular, lo cual
conlleva a hipoalbuminemia, disminuye la
presión oncótica vascular provocando un
tercer espacio y de este modo aparece el
edema.

Hipótesis de Overflow: dice que luego de la

fuga de líquido al intersticio va aparecer
hipovolemia lo que causará activación de
algunos sistemas, como el RAA, Simpático y
ADH. Esto causará retención de Agua y Sodio
y que llevaría al Edema. Este Edema también
se acompañaría de retención hidrosalina
Las dos teorías llevan al Edema, las dos son aceptadas. Si en el examen se pregunta cuál teoría explica el edema en el Sx
nefrótico, las dos son aceptables.
Hiperlipemia: dentro de la fisiopatología también hay un una Hiperlipemia, específicamente a nivel hepático:
1. Aumento de lipoproteínas
o 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reductasa
o Colesterol 7α-hidroxilasa hepática
2. Depuración excesiva de HDL y Lecitin colesterol aciltransferasa.
3. Disminución de la degradación de triglicéridos
Hipercoagulabilidad: Hay algunos factores coagulantes que
participan; II, V y VII por la vía común; y la vía extrínseca
también se activa dónde está el XI, X y XII. Por lo tanto, los
pacientes presentan trombocitopenia.

Susceptibilidad a Infecciones: estos pacientes son más

susceptibles a las infecciones, casi siempre un paciente con síndrome nefrótico recae porque tiene un proceso bien sea viral
o bacteriano, usualmente es bacteriano, y en este caso puede ser el foco gastrointestinal, renal o respiratorio y además estos
pacientes presentarán:
 Disminución de IgG e IgA.
 Perdida de factores B Y D (encargados de activación de complemento).
 Alteración en maduración y producción de células B.

SÍGNOS Y SÍNTOMAS

 Edema: Los edemas en el síndrome nefrótico infantil son blandos y predominan en las partes más laxas (párpados, cara,
genitales y dorso de las manos), dejan fóvea al deprimirse y si la enfermedad sigue un curso evolutivo progresivo
inicialmente en zonas de declive acaban por provocar la aparición de edemas en cavidades (hidrotórax, ascitis), y si se
generalizan, dan lugar a anasarca. Estando esto relacionado con aumento de peso.
o Ascitis.
o Derrame Pleural.
o Derrame pericárdico.
 Astenia y anorexia.
 Palidez.
 Diarrea no infecciosa.
 Hepatomegalia (reflujo hepatoyugular).
 Alteración crecimiento uñas (signo de Muehrcke). Pareciera que aparece una uña por encima de la uña natural
 Déficit pondoestatural. Generalmente esta patología se presenta en niños de bajos recursos donde usualmente no está
adecuado el peso para la edad, ni la talla para la edad
 Xantelasma.
 Hipertensión (24%). La tríada del Sx Nefrótico es Edema, hipoalbuminemia y proteinuria. Pero, no se debe olvidar que
también pueden cursar con hipertensión. Recuerden que la HTA en el Sx Nefrítico es por sobrecarga de volumen, en
este caso se produce por retención de sodio y agua
 Oliguria.
 Fiebre.
DIAGNÓSTICO
 Anamnesis
 Examen Físico
 Paraclínica
 Básica
• Hematología Completa
• Urea, Creatinina, Electrolitos, Proteínas Totales, Albúmina, Colestrol y Triglicéridos
• Orina Parcial, Albuminometría en 24 horas, Índice proteína/creatinina (parcial) en micción aislada. > 2 hay
proteínas en orina, <2 es lo normal.
• Rx de Tórax (porque el paciente puede tener un derrame pleural o edema agudo de pulmón), Ecografía
Abdominal y Renal.
 Hallazgos
 Parcial de Orina
• Densidad Urinaria Aumentada, normalmente está en 1,025 – 1,030.
• pH normal, no es indicativo, puede estar normal (ácido) o alcalino
• Proteinuria cualitativa >+++ (+250mg/dl)
• Hematuria microscópica (15-22%), se dice entonces “Sx Nefrótico con componente Nefrítico, porque tiene
hematuria” puede estar asociado a infecciones urinarias
• Esterasas Leucocitarias
• Cilindros Hialinos y Granulosos
• Cuerpos Ovales

 Albuminometría 24 horas:
• La primera orina se debe descartar
• Se almacena desde la segunda orina del día hasta la primera del día siguiente
• Proteinuria +40mg/m2/hora ó +50mg/kg/día

 Bioquímica Sanguínea:
• Hipoalbuminemia: -2,5g/dl, actualmente se llevó a la conclusión de que debe ser por debajo de 1,5g/dl
• Creatinina normal o disminuida
• Colesterol y triglicéridos +200mg/dl
• Na+, K+ y Ca+, ya que puede acompañar trastornos metabólicos asociados a la falla renal, en especial del
Na+

 Avanzada: No es de rutina, sino donde queremos determinar la etiología

• Estudio de complemento C3, C4 y CH50. El C3 puede estar normal o un poco disminuido.
• Antitrombina III, fibrinógeno, dímero D, Factor VIII, Proteína C y Proteína S.
• Serologías víricas: CMV, VEB, VHZ, Herpes Virus 6.
• VHB, VHC, VIH, Gota Gruesa.
  Tratamiento
 Sintomático
• Actividad Física
• Dieta NORMOPROTÉICA 1-2gr/kg/día.
• Restricción de Na 1meq/kg/día, para disminuir el edema
• Restricción Hídrica 400cc/m2/día +2/3 diuresis
• Diuréticos*
-Furosemida 1-2mg/kg/dosis se utiliza posterior a una indicación de Albúmina EV. No se usa normalmente
en Sx Nefrótico.
-Espironolactona 5mg/kg/dosis. Diurético ideal para Sx Nefrótico, ya que el desorden metabólico más
importante es del K.
• Perfusión de Albúmina* 0,5-1gr/kg/dosis

 Específico CORTICOTERAPIA
1. Clasificación Según la 1ra Manifestación
• SN Corticosensible 80%: desaparece proteinuria y se normaliza albúmina plasmática (REMISIÓN) en las 1ras
4 semanas de tratamiento.
• SN Corticorresistente: persiste el SN clínico y/o bioquímico pese a 4-6 semanas de tratamiento.

2. Clasificación según el Perfil Evolutivo

• Corticosensible con brote único o recaídas infrecuentes: máximo 2 recaídas en 6 meses tras la manifestación
inicial o menso de 3 en un año en cualquier momento evolutivo.
• Recaídas Frecuentes: más de 2 recaídas en 6 meses tras la manifestación inicial o más de 3 en un año en
cualquier momento evolutivo.
• Corticodependencia: 2 o más recaídas al disminuir dosis de prednisona o recaída en las 2 semanas siguientes
a su supresión.
• Corticorresistencia tardía: luego de una recaída no existe remisión tras la corticoterapia habiendo sido
anteriormente sensible.

3. Definición del estado clínico en Función a la respuesta al Tratamiento:

 Remisión: desaparición de la proteinuria -40mg/m2/hora o índice prot/creat -0,2 durante 5 días consecutivos  le
das el esteroide y le dices a la mamá que regrese en una semana, se le realiza un examen de orina y hay desaparición
de la proteinuria.

 Remisión Completa: desaparición de la proteinuria y normalización de la albuminemia.

 Remisión Parcial: Normalización de la albuminemia +3g/dl con persistencia de proteinuria en rango NO nefrótico
4-40mg/m2/hora  Puede haber proteinuria pero ya no está en rango nefrótico y hablábamos que está en rango
nefrótico cuando está por encima de 40mg/m2/hora.

 Recaída: Aparición de Proteinuria más de 2 ++ durante 5 días consecutivos en cualquier momento evolutivo  en
este caso ya había una remisión completa y la mamá lo llama porque presenta algún síntoma y al hacerle el examen
aparecen 2 cruces, significa que hay recaída, ya que se estaba saliendo del cuadro clínico.

 Resistencia: persistencia de proteinuria en rango nefrótico a pesar del tratamiento  son los que tienen peor
pronóstico.
 Primera Manifestación

Cuando se presente la primera manifestación se va a dar prednisona:

o Prednisona oral 60mg/m2/día durante 4 a 6 semanas.

Luego de las 6 semanas de tratamiento, así tenga proteinuria negativa, se debe continuar con:

o Prednisona oral 40mg/m2/día interdiario durante 4 a 6 semanas.

La prednisona se debe colocar a las 6am o a las 3pm por el ciclo circadiano del cortisol.

NOTA: me gustaría que se aprendan la dosis así como está (mg/metro al cuadrado{m2}) porque este medicamento se trabaja
con respecto a la superficie corporal.

 Estrategia de seguimiento:

o Remisión  retirada progresiva de prednisona en 4 a 6 semanas disminuyendo 5mg/semana  los esteroides

no se pueden suprimir bruscamente por el efecto reflejo que tiene a nivel de hipófisis y glándula suprarrenal,
por ello se debe ir retirando progresivamente.

o Resistencia o Remisión parcial  pulsos de metilprednisolona I.V 600mg/m2 /dosis (max 1g) hasta 3 dosis
interdiaria + furosemida oral 2mg/kg/dosis al inicio de la perfusión.

o Recaídas  prednisona oral a 60mg/m2/día hasta proteinuria negativa por 5 días. Seguido de 40mg/m2/días
alternos durante 4 a 6 semanas con retirada progresiva en 4 a 6 semanas  el tratamiento dura
aproximadamente 12 semanas.

Aunque generalmente lo que se hace es lo que les expliqué en la primera manifestación, en un inicio se coloca la
Prednisona de 4 a 6 semanas los 60 mg/m2 y posteriormente se indica 40mg/m2 interdiario durante 4 a 6
semanas independientemente de si las proteínas están negativas o no.

 Tratamiento SN con recaídas frecuentes o corticodependencia:

o Prednisona 60mg/m2/día hasta proteinuria negativa por 5 días.

o Prednisona 40mg/m2/días alternos por 4 semanas.

o Disminuir 25% de la dosis de corticoide cada 15 días hasta alcanzar dosis menor a 15mg/m2/días alternos
manteniéndose durante 6 a 12 meses

Cuando los pacientes no responden bien a corticoterapia, se deben usar otro tipo de medicamentos
como los inmunosupresores  ciclofosfamida y micofenolato mofetilo
(Esto a manera informativa, no se los voy a preguntar en el examen)
NOTA: efecto colateral de la ciclofosfamida es cistitis hemorrágica y del micofenolato mofetilo es que produce daño hepático
y hay que pedirle transaminasas y bilirrubina total y fraccionada, también produce leucopenia así que hay que pedirle
cuenta blanca.

 Tratamiento de SN corticorresistente:

 Tratamiento y Prevención de Complicaciones:

o Profilaxis de osteoporosis  Los corticoesteroides van a actuar sobre las diáfisis y epífisis, por supuesto ese
desarrollo de la masa ósea no se va a llevar a cabo como debería ser en un niño.

o Hipertensión arterial  IECA enalapril 0,1-0,6mg/kg/dosis BID ó ARA II Losartán 0,8-1mg/kg/día OD.

o Complicaciones Tromboembólicas  medidas generales+ AAS 50mg/kg/día . Pacientes alto riesgo: heparina
bajo peso molecular 0,5-1mg/kg/dosis BID.

o Hiperlipidemia Simvastatina o lovastatina  en los niños es más frecuente usar atorvastatina que es la más
inocua, ya que en los niños hay que tener cuidado cuando se usan estos fármacos.

o Inmunizaciones  GARANTIZAR CUMPLIMIENTO DE ESQUEMA DE VACUNACIÓN GENERAL

agregándose: Antivaricela, Antigripal y neumococo (paciente en remisión o esteroides -1mg/kg/día).

Es importante el cumplimiento del esquema de vacunación, porque con el uso de corticoesteroides estos niños van a estar
inmunodeprimidos y son más propensos a enfermedades infectocontagiosas.
 INDICACIONES BIOPSIA RENAL

 En la primera manifestación:

o IRA, hematuria macroscópica (8 semanas), hipertensión arterial.

o Edad menor a 1 año o mayor a 12 años (cuando es adolescente es muy raro que tenga una lesión de cambios
mínimos y quizás presente una glomerulopatía de tipo focal o segmentaria).

o Síndrome nefrótico familiar (antecedentes de glomerulopatía en los padres).

o Corticorresistencia.

Siempre es importante individualizar al paciente, ya que también sería indicación de biopsia renal:

o Corticosensible que tenga 3 – 4 recaídas en el año  lo usual es que tenga 1 – 2 recaídas en el año máximo.

 En la evolución:

o Cambio de comportamiento desfavorable, corticorresistencia tardía.

o Previo a la indicación de tratamiento inmunosupresor (tacrolimus o rituximab) con anticalceinuricos o trat mayor
a 24 meses con los mismos.

INDICACIONES HOSPITALIZACIÓN

 Todo paciente con SN en 1ra manifestación.

 Sospecha falta cumplimiento terapéutico o restricción dietética.

 Manifestaciones clínicas de: Hipovolemia, edema grave, dificultad respiratoria, complicaciones infecciosas y
tromboembólicas en cualquier momento evolutivo  generalmente llegan por trastornos respiratorios (bronquitis o
neumonía) y rara vez por infecciones urinarias.

COMPLICACIONES

 Infecciosas  más común peritonitis.

 Edemas o Anasarca  pueden presentar edema agudo de pulmón.

 Trombosis  tengo un paciente con SN que le dio un ACV por una trombocitopenia.

 Hipovolemia.

 IRA idiopática irreversible.