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Martes 28 de Agosto del 2018

Docente Gonzalo Librero

Clases 04. Tema de ​Streptococcus pyogenes y Corynebacterium diphtheriae

NOTA:​ En la clase el profesor Gonzalo habló exclusivamente de ​Streptococcus pyogenes.​


Para el tema de ​Corynebacterium diphtheriae​ el docente enviará un artículo para su revisión
independiente.

Antes de hablar de la bacteria ​Streptococcus


pyogenes​, es importante aclarar que ​los
principales agentes etiológicos de la
faringitis son los virus. ​Y esto debe tenerse
claro, debido a que en la práctica clínica, es
común ver que si se presenta al consultorio
un paciente con dolor de garganta, lo
primero que se hace es enviarle antibióticos.
Pero para todos debe ser claro que los
antibióticos están dirigidos a las bacterias
y NO a los virus​, ​además de que el uso
indiscriminado de antibióticos puede
conllevar al aumento de la resistencia
bacteriana. Como segundo agente
etiológico se encuentran las bacterias, y dentro de las bacterias, el ​Streptococcus pyogenes es
el principal agente; se estima que aproximadamente unos 600 millones de casos por año, son
causados por dicho patógeno, la mayoría de los casos corresponde a niños, por ende es muy
frecuente encontrar casos de faringitis bacteriana por ​S.pyogenes en las rotaciones de infecto
pediatría. Después de ​S.pyogenes, ​en segundo lugar se encuentra a la bacteria
Corynebacterium diphtheriae como causante de la difteria y ya en menor frecuencia se hallan
agentes bacterianos que causan faringitis pero que son transmitidos por contacto sexual. Sin
embargo, ​si llega un paciente con faringitis bacteriana, en lo primero que debemos
pensar es en ​S.pyogenes y ​no en ​Treponema pallidum ​o ​Neisseria gonorrhoeae, a​ menos de
que el paciente tenga características epidemiológicas con conductas de riesgo, o se haya
excluido al patógeno inicial.

S.pyogenes ​pertenece al ​género de ​Streptococcus que pueden ser clasificados en diferentes


tipos (ver tabla en la página siguiente). Se puede hallar una ​clasificación bioquímica para los
estreptococos patógenos como: ​S. pyogenes, S. agalactiae ​y S. pneumoniae​, ​cada uno de los
cuales se asocia con diferentes patologías. Estas bacterias además de expresar en la superficie
de su pared a los peptidoglucanos, también expresan unos residuos de carbohidratos que
poseen diferentes características antigénicas, lo cual permite ​clasificar a estos patógenos
serológicamente (​clasificación serológica de Lancefield​).
Ya que esos antígenos son
diferentes ​para cada uno de los
grupos de estreptococos que
mencionamos anteriormente, ​de
acuerdo a la clasificación
serológica o a las diferencias
antigénicas de esos
carbohidratos de la superficie
celular, ​se pueden clasificar los
estreptococos en grupo A, grupo
B, grupo C…etc. Y otros no son
clasificables desde este punto de
vista, como es el caso de
Streptococcus​ ​pneumoniae​.

Y adicionalmente, ​los estreptococos también se pueden clasificar de acuerdo al patrón de


hemólisis que tienen estas bacterias en agar sangre de cordero​; se puede decir que
algunos estreptococos tienen beta hemólisis, alfa hemólisis o gamma hemólisis.

Ya vimos entonces que, de acuerdo a una serie de características bioquímicas,


inmunológicas/serologicas y microbiológicas, se pueden agrupar o clasificar a los diferentes
estreptococos. ​Pero, es importante tener en cuenta que ​S.​pyogenes se incluye dentro del
grupo A, en la clasificación serológica de Lancefield, razón por la cual ​en la literatura
también se puede encontrar descrito como ​Streptococcus ​beta hemolítico del grupo A​;
este es un sinónimo que debe ser conocido por todos, ya que ambos nombres se usan de
manera indiferenciada en cualquier texto o revista científica.

Preguntan: ¿la clasificación por el patrón de hemólisis solo es para ​S.p​ yogenes ​o es para
todos los demás estreptococos?. ​Respuesta: no, existen otros estreptococos que pueden hacer
hemólisis, ​pero para el caso de ​S.p​ yogenes, el sólo realiza beta hemólisis​. Por ejemplo,
Streptococcus dysagalactiae es beta-hemolítico en agar sangre de cordero, pero por sus
características antigénicas está clasificado en los grupos C y G, y por sus características
bioquímicas es un ​Streptococcus dysagalactiae ​y no un ​Streptococcus pyogenes. Entonces,
los estreptococos pueden compartir tipos de hemólisis, y por eso solo por la hemólisis NO
podemos determinar que la bacteria es por ejemplo, ​S. pyogenes​. Para eso se deben realizar
pruebas adicionales que van a permitir llegar a una identificación final de dichos
microorganismos, y por ende el patrón de hemólisis solo contribuye a una suma de
características.

Pregunta compañero: ¿Porque hay unos estreptococos que no se pueden clasificar


serológicamente? ​Respuesta: Porque ellos no presentan los antígenos de carbohidratos de
Lancefield que son los que nos permiten hacer esa clasificación, si no que presentan otros
antígenos. ​Entonces como no existe anticuerpos que reconozcan esos carbohidratos se
clasifican como ​“no agrupables”​. Pero esa es solo una herramienta más de clasificación que
nos permite identificar los microorganismos en el laboratorio.

¿QUE CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS TIENE ESTA BACTERIA?

Lo más importante desde el punto de vista morfológico es


que ​S.pyogenes tiene forma de coco y es una bacteria
grampositiva ​(coco grampositivo)​. Es una bacteria
esférica, que generalmente se agrupa en filas, razón por la
cual tiene el nombre de ​Streptococcus, diferenciándose de
las bacterias del género ​Staphylococcus,​ que se agrupan
en racimos de uvas.

Además ​es un organismo anaerobio facultativo​, que


crecen preferencialmente en condiciones anaeróbicas y
algunos resisten bajas tensiones de oxígeno. ​Son
organismos catalasas negativos​, lo cual es otra
característica que nos permite diferenciarlos de los
Staphylococcus.​ Y adicionalmente, la ​presencia de una cápsula de ácido hialurónico que
permite la adherencia a los epitelios es importante para la evasión del sistema inmunológico
en estas bacterias.

Como ya lo mencionamos antes,


para los estreptococos podemos
encontrar diferentes patrones de
hemólisis. ​S.pyogenes libera una
hemolisina (una enzima) que
puede causar ​hemólisis
completa de los glóbulos rojos
del medio de cultivo​. Por eso
cuando se observa el cultivo de
S.pyogenes en agar sangre de
cordero, se puede observar que
alrededor de las colonias hay un
halo transparente, lo cual se
denomina ​“beta hemólisis”​; en el
caso de la ​“alfa hemólisis” que realizan otras especies de estreptococos, se puede observar
un halo de color verde que se conoce como ​hemólisis incompleta​, que se debe a la
producción de diferentes tipos de enzimas que no permiten lisar completamente los glóbulos
rojos; y los estreptococos ​“​gamma hemolíticos" no producen hemólisis, por que la gamma
hemólisis es una NO hemólisis.

Como ya lo mencionamos antes, el ​Streptococcus pyogenes es un ​estreptococo beta


hemolítico del grupo A.

Es importante conocer que los estreptococos también producen la hemolisina para


favorecer su proceso de infección, ​debido a que cuando las hemolisinas se encuentran en el
tejido, pueden lisar neutrófilos, células del sistema inmune, etc… y esto le permite a la
bacteria establecerse en el tejido. Entonces podemos decir que utilizamos la hemolisina para
la identificación de los estreptococos, pero su expresión tiene otro sentido desde el punto de
vista evolutivo, y puede considerarse como una exotoxina con actividad enzimática.

Preguntan:​ ¿Entonces nosotros tenemos diferentes tipos de hemolisinas?


Respuesta: Si, algunas hemolisinas inducen hemólisis alfa, otras inducen hemólisis beta, y
ellas son unos tipos de enzimas que inducen este tipo de hemólisis in vitro en el agar sangre.
La hemolisina gamma no existe pues esos ​Streptococcus con hemólisis gamma no son
hemolíticos.

PATOGÉNESIS

Streptococcus pyogenes e​ s un microorganismo exitoso gracias a que expresa una gran


cantidad de ​factores de virulencia ​que le permiten: adaptarse al hospedero, fijarse a tejidos
como las mucosas, y en algunos casos, le permiten entrar en las células epiteliales para
protegerse del sistema inmune. Además tienen señales de evasión de la respuesta inmune,
porque lo que finalmente le interesa al microorganismo es replicarse, para tener mayor
probabilidad de transmisión y continuar con su proceso infeccioso.

Streptococcus pyogenes posee una ​cápsula compuesta principalmente por ​ácido hialurónico
(ver imagen abajo). Las cápsulas bacterianas son muy importantes para la adherencia y para
la formación de biopelículas bacterianas. Las cápsulas son como una gelatina que permite que
las bacterias se unan entre sí, y cuando las bacterias están en comunidad son más
"poderosas"; esta adhesión les permite mantener la humedad, ya que las bacterias no
sobreviven sin la cantidad adecuada de agua, y adicionalmente, la cápsula funciona como una
barrera que evita que se depositen elementos del complemento (ej. C3b).

Por lo anterior, ​las cápsulas son sumamente importantes para la virulencia​, de tal forma
que cuando se generan ​S.pyogenes carentes de cápsula, estos no son capaces de establecer un
proceso de infección en modelos animales.

Otro factor de virulencia importante del ​S.pyogenes es ​la proteína M (ver imagen arriba) que
es importante para la ​adherencia a células epiteliales​, y para generar ​mimetismo molecular
uniendo proteínas del hospedero como por ejemplo fibronectina y fibrinógeno y así
camuflarse del sistema inmunológico; también puede ​fijar anticuerpos a través de la
fracción cristalizable Fc de los mismos y así evadir tanto la opsonización, como la posterior
fagocitosis por macrofagos y ​también puede ​evitar la activación del sistema del
complemento

Miren que ​S.pyogenes libera algunas ​proteasas que clivan los anticuerpos y los degradan
(SpeB, EndoS), y también produce ​proteasas que clivan proteínas del complemento ​y
quimioquinas ​(como la IL-8), ​para disminuir la quimiotaxis y reclutamiento de células
inflamatorias en el sitio de la infección y ​eso va a permitir que la bacteria se replique más
rápidamente.
Entre otros mecanismos de patogénesis, ​S.pyogenes​, produce y secreta toxinas como la
estreptolisina S y O que lisan neutrófilos (SLO y SLS)​, y ​DNAasas (Sda1) ​que favorecen
los procesos de penetración en los tejidos.

S,pyogenes generalmente se encuentra en áreas donde hay otras bacterias que hacen parte de
la microbiota normal; por ejemplo, si estamos hablando del tracto respiratorio superior,
existen allí otras bacterias que están permanentemente residiendo allí. Esas bacterias de la
microbiota normal, comúnmente liberan bacteriocinas o péptidos antimicrobianos para
competir con otras bacterias que puedan llegar, establecerse allí y quitarle el alimento.
S,pyogenes ​produce proteínas que clivan estos péptidos antimicrobianos (SIC, SpaB,
DltABCD) y entonces facilitan su adhesión en regiones que están colonizadas por bacterias
de la microbiota normal; por eso es tan importante conservar la microbiota normal en el
intestino o en cualquier tipo de tracto (urogenital, respiratorio, etc.) porque ellas nos están
protegiendo ante la llegada de bacterias patógenas.

La bacteria también producen ​proteínas Mac 1/2 que bloquean los receptores Fc en
neutrófilos y eso va a disminuir también los procesos de fagocitosis de esas bacterias.

La proteína M ​(ver diapositiva abajo) es uno de los componentes centrales de la


virulencia del ​Streptococcus Pyogenes​. Es una proteína que tiene una estructura de tipo
fibroso, que se proyecta a través de la pared celular, y la mayor parte de la misma está en la
parte extracelular; en su totalidad, en su estructura se han identificado diferentes áreas.
Las áreas de la ​región carboxi-terminal ​son áreas conservadas, o sea que sus aminoácidos
tienen poca variabilidad; otra región que sería ​la región denominada “B​” (con B y no con
V) es la región variable; y la más externa, que es la región amino-terminal, es ​la región
hipervariable.

La variabilidad de la región amino terminal tiene como fin la evasión del sistema
inmune​, ya que los anticuerpos van a reconocer ​determinantes antigénicos que están en estas
regiones más externas de la proteína, y si esas regiones varían mucho, los anticuerpos no van
a generar protección contra una reinfección por otro serotipo que tengan otra secuencias de
aminoácidos en esta región hipervariable. ​Se pueden encontrar más de 80 serotipos de
Streptococcus Pyogenes ​basados en las diferencias de los residuos de aminoácidos de esa
proteína M que están concentrados en estas regiones amino-terminal​, y lógicamente que
estas bacterias tienen un mecanismo genético de recombinación homóloga en los genes que
codifican para esta proteína y que hacen que se de esa hipervariabilidad de sus regiones
amino terminales.

Los serotipos 1, 3, 5, 6, 12, 14, 17, 19 y 24 de ​S.pyogenes,​ están asociados con faringitis.

Ahora bien, en cualquier texto dice que algunos de los serotipos de la proteína M están
relacionados con ​complicaciones no supurativas de las infecciones por estreptococos y
esto quiere decir que algunos serotipos se han relacionado con autoinmunidad​. Esto
debido a que se ha visto que algunas de esas secuencias de la proteína M, son similares a
proteínas que son expresadas por algunos tejidos propios. P.ej. el tejido cardiaco y las
infecciones por serotipos de ​S.pyogenes relacionadas con ​fiebre reumática​, o los serotipos
que pueden estar relacionados con ​depósitos de complejos inmunes en el riñón​, y
complicaciones como la ​glomerulonefritis post-estreptocócica​.

Los serotipos asociados a faringitis, como por ejemplo, 1, 3 y 5 (tomados de una revisión en
la que está basada la diapositiva de arriba) se han establecido mediante estudios
epidemiológicos, pero en nuestro país, a veces la vigilancia epidemiológica no funciona muy
bien y no sabemos cuáles son exactamente los serotipos que están circulando en nuestro
medio; lo cual es muy importante porque al conocer esto se pueden implementar estrategias
para el desarrollo de vacunas, porque todos los factores de virulencia, de los que hablamos
anteriormente, pueden ser los blancos potenciales de vacunas contra ​Streptococcus pyogenes.​
Sin embargo, ​actualmente NO existen vacunas contra esta bacteria para la prevención
de todas las enfermedades en las que está implicada, como en las infecciones graves de
piel y tejido subcutáneo.

Preguntan: ¿No existen vacunas por la variación de proteínas como la proteína M?


Respuesta: La proteína M sólo es un ejemplo, porque hay otras como la proteína F que se
une a fibrinógeno, que también tiene variabilidad antigénica, y así hay varias. Algunos
microorganismos se adaptaron y fueron diseñados para ser patógenos.

TRANSMISIÓN
Algo muy importante que vamos a aprender aquí, es a desmentir los mitos con respecto a la
transmisión de bacterias, virus y demás microorganismos para poder educar a los pacientes.
La transmisión de esta bacteria se da ​por el contacto de persona a persona​, ya sea a través
de secreciones del tracto respiratorio superior, es decir secreciones nasales o saliva. Las
personas que pueden transmitir la bacteria pueden ser personas que tengan faringitis activa​,
es decir, que clínicamente están enfermas, y que tienen un mayor potencial de transmisión, ya
que tienen mayor carga bacteriana; pero también nosotros vamos a encontrar ​portadores
asintomáticos y estas personas también pueden transmitir la bacteria. Esto puede ser
explicado teniendo en cuenta la ​susceptibilidad del sistema inmune de algunas personas
frente al desarrollo enfermedades tras la infección por diferentes microorganismos.

Una característica importante de las faringitis por ​Streptococcus pyogenes es la ​presencia de


edema faríngeo, y principalmente de pus, ​lo cual es algo que debemos aprender a
diferenciar con respecto a las infecciones por virus. La bacteria produce una respuesta
inmune piogénica en donde se atraen al sitio de inflamación los neutrófilos, y esa presencia
de neutrófilos en el tejido genera pus (ver imágenes abajo). ​Entonces esta es una de las
características que ustedes como médicos les va a permitir diferencia entre una
faringitis bacteriana y una faringitis viral​. Ahora, si es bacteriana, en lo primero que
ustedes deben pensar es en el ​Streptococcus pyogenes​, y no en ​S.pneumoniae ni en
N.gonorrhoeae, salvo si existen otras características tanto clínicas como epidemiológicas en
su paciente, que les indiquen que la infección puede ser causada por otro tipo de bacteria.

Los signos y síntomas clínicos en general de la faringitis por S.pyogenes ​son: eritema, fiebre,
dolor de cabeza, agrandamiento de las amígdalas, petequias y sangrado (en algunos casos).

Imágenes tomadas de internet

NOTA: En la diapositiva de la página anterior, hay una lista de signos y síntomas tomados del artículo de
revisión del NEJM que menciona el profesor, pero que no se ve bien debido a la resolución de la cámara con la
que fue tomada la foto. Sin embargo el docente dice que el que esté interesado, le puede pedir el artículo por
correo para su revisión.

Pregunta: ¿Por qué hay tropismo de la bacteria por la faringe? ​Respuesta: Como ya vimos,
S.pyogenes tiene algunas proteínas que le permiten unirse por ejemplo, al fibrinógeno, a los
cilios y a algunos receptores que se encuentran expresados sobre las células del tracto
respiratorio alto, y esa sería una de las razones que determinan el tropismo de esta bacteria
por esa zona. Ahora ​¿Por qué las bacterias no descienden un poco más? porque existen unos
mecanismos de protección del sistema respiratorio que no le permiten a la bacteria
establecerse adecuadamente en el tracto respiratorio inferior; mientras que existen otros
microorganismos como el ​Streptococcus pneumoniae que si tienen otras estrategias que le
permiten descender al pulmón y causar, por ejemplo, una neumonía. ​El ​Streptococcus
pyogenes también tiene tropismo por piel​, pero las cepas que causan la infección de piel,
tienen otros factores de virulencia que le permite establecerse en la piel, y en condiciones
diferentes a las de la faringe. ​Entonces se debe tener en cuenta que, el tropismo de todos
estos microorganismos está relacionado con ​los factores de virulencia que ellos
expresan. Por ende, un ​S.pyogenes que fue aislado de la garganta, será diferente
genéticamente, e incluso bioquímicamente en algunos casos, de un ​S.pyogenes que fue
aislado por ejemplo, de un paciente con fascitis necrotizante.

Pregunta:​ ¿cómo se diferencia clínicamente una faringitis de una amigdalitis? ¿Es lo mismo?
Respuesta: es lo mismo, desde el punto de vista clínico se denomina ​“faringoamigdalitis”​,
debido a que ese tejido linfoide de las amígdalas se encuentra adyacente a la faringe, y la
respuesta inmunológica local es lo que genera el agrandamiento de las amígdalas, y el
proceso inflamatorio con eritema, dolor, agrandamiento y dificultad para deglutir.

Pregunta: ​Si ​S.pyogenes es una bacteria anaerobia facultativa, entonces ¿porqué tiene ese
tropismo por regiones como la faringe? ​Respuesta: ​Es porque este tipo de bacterias ​pueden
crecer en regiones con baja tensión de oxígeno. La boca tiene un microambiente que ustedes
ni se imaginan, porque en ella encontramos regiones anaeróbicas, como lo son por ejemplo la
superficie de los dientes, y allí encontramos ciertas clases de bacterias; si vamos un poco más
allá, a la región de las encías, nos encontramos con ambientes microaerofílicos, en donde
crecen otro tipo de bacterias que no están en los dientes; y si vamos un poco más hacia
adentro esas ya son regiones anaeróbicas. La faringe por ejemplo, es una región
microaerofílica y bacterias como ​S.pyogenes ​pueden crecer allí, porque cuando yo digo que
son bacterias anaeróbicas, me refiero a que ​viven mejor ​en esas condiciones, sin embargo,
como ellas son bacterias patógenas, tienen la capacidad de adaptarse a otros ambientes y
desarrollar sistemas para evitar la toxicidad, que en este caso para ​S.pyogenes,​ estaría
inducida por el oxígeno; entonces a pesar de que esta bacteria ​no tienen catalasa​, que es una
enzima que permite la eliminación de radicales de oxígeno, ella puede desarrollar otros
mecanismos que le permitan establecerse en ese ambiente microaerofílico.

Pregunta: ​¿Esa transmisión de la bacteria, se da por ejemplo solamente por hablar con un
paciente que esté infectado por la misma? ​Respuesta: ​Si, esa transmisión se da por los
aerosoles. Por ejemplo aquí, mientras yo estoy hablando, estoy eliminando aerosoles que no
podemos ver, debido a que son microgotas, y esas gotas pueden estar infectadas por
S.pyogenes,​ quedar libres en el ambiente, y la persona susceptible a inhalarlas puede
desarrollar la enfermedad. Por eso cuando vamos a atender a estos pacientes es preferible usar
tapabocas, para tratar de minimizar ese riesgo, y si tenemos un paciente con faringitis,
tenemos que instruirlo para que evite contagiar a miembros de su familia.
Pregunta: ​¿entonces para hablar con un paciente con faringitis debemos usar un tapabocas
convencional, o uno de los que tienen filtro? ​Respuesta: No, no es tan estricto como en el
caso de tuberculosis, que usted requiere unos tapabocas con unos filtros especiales. Solo con
el uso de un tapabocas convencional, podemos protegernos contra ese tipo de aerosoles, lo
cuál nos evitará el contacto inicial con el ​Streptococcus pyogenes.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Para hacer el diagnóstico microbiológico, lógicamente vamos a intentar tomar una muestra
del sitio de la lesión, que en este caso sería la muestra de un exudado faringeo (ver imágenes
abajo). Generalmente cuando se toman muestras en garganta, puede aparecer el reflejo
nauseoso en los pacientes, lo que dificulta la toma de la muestra; además es muy difícil tomar
la muestra en los pacientes pediátricos, y por eso a veces el resultado sale negativo, porque no
se pudo tomar la muestra de forma adecuada, pero ahí está el estreptococo en el paciente. Por
eso es muy importante que tengan en cuenta la clínica ante todo, ya que a veces hay
problemas en la toma de muestras, lo cual es un paso fundamental para el diagnóstico
microbiológico.

Kit de Strep A test


Toma de muestra de un exudado faringeo h​ttps://www.medicaldisposables.us/at-home-rapid-st
rep-throat-test-kit-p/ist-501.htm

Ahora, ¿​qué exámenes se pueden solicitar para una faringitis por estreptococos​? R/ para
una sospecha clínica de una faringitis, vamos a solicitar una ​prueba estreptocócica rápida,
como el ​Strep A test, ​que es una ​prueba inmunocromatográfica que funciona como una
prueba de embarazo: consiste en suspender el hisopo con la muestra del exudado faríngeo en
una solución tampón para liberar las bacterias que se extrajeron en la muestra, y después esa
solución impregnada de la muestra se colocan en uno de los pozos de la tira reactiva; el
líquido va migrando por capilaridad, y en el caso de que el test sea positivo, van a aparecer
dos rayitas en la tira reactiva que son: la primera, el control, que nos está indicando que el test
está bien hecho, y la segunda, que además de eso, en la muestra que tomamos, hay antígenos
de ​Streptococcus grupo A;​ por el contrario, si en el test aparece una sola raya, quiere decir
que es negativo, o que es inválido (según el caso). La ventaja de estos métodos es que en 10 a
15 minutos el médico puede tener ya los resultados de laboratorio.

NOTA: el profesor sugiere revisar cuáles son y cómo funcionan las pruebas inmunocromatográficas.

Si usted tiene la sospecha clínica de faringitis por ​S.pyogenes, pero la prueba


inmunocromatográfica (test) salio
negativa, y usted quiere ser un
poco insistente, entonces procede
a realizar un cultivo, ​pero el
problema del cultivo o de la
toma de muestras para hacer
exámenes directos de exudados
faríngeos, es que la faringe es
un sitio anatómico que NO es
estéril; es decir que allí, hay
bacterias de la microbiota
normal, y cuando nosotros
cultivamos todas las bacterias
que están en la faringe, vamos
a encontrar que muchas de esas bacterias tienen una morfología de cocos gram
positivos. Entonces yo no voy a poder decir con un extendido de tinción de gram que
exactamente ese paciente tiene una infección por ​S.pyogenes, porque en la parte de la
nasofaringe también existen otras especies de estreptococo, como por ejemplo ​S.viridans ​y
S.dysagalactiae, q​ ue tienen la misma morfología que ​S.pyogenes.

Esa es la razón por la cual ​el valor diagnóstico de un cultivo tomado directamente de la
faringe es bajo​; pero ​si yo por ejemplo complemento el Strep A test con el cultivo,
entonces el valor diagnóstico va a ser mayor y de más utilidad​, ​aunque la interpretación
de estos cultivos va a ser un poco complicada (para el caso de los microbiólogos), porque
ellos tienen que ver si las bacterias que se encuentran allí están ​colonizando ​o si están
predominando​, porque si están colonizando, la muestra puede provenir de un portador
asintomático, mientras que, si ya las bacterias están predominando, entonces probablemente
el ​S.pyogenes es el agente causal del proceso patógeno, porque recordemos que una vez que
estas bacterias se establecen en el sitio de la infección, ellas casi que eliminan la microbiota
normal, y eso lo vamos a ver reflejado en los cultivos o en las tinciones de gram.

Entonces para cerrar esta parte, ​para el diagnóstico de faringitis vamos a preferir las pruebas
rápidas ​(las pruebas inmunocromatográficas)​; por otro lado, si estamos en un centro de
salud en la periferia y no tenemos nada de eso, entonces nos vamos a basar en la clínica del
paciente para realizar el diagnóstico, porque una tinción de gram de un exudado faríngeo o un
cultivo tiene un bajo valor diagnóstico para esta enfermedad, (ya vamos a ver que para otras,
estas pruebas son esenciales).

TRATAMIENTO:

Ustedes van a encontrar


estudios en la literatura que
intentan revisar cual es la
sensibilidad de diferentes
antibióticos para
Streptococcus pyogenes.
Aquí tenemos un artículo
de un estudio que se realizó
con pacientes pediátricos
en Senegal, pero refleja lo
que encontramos en la
mayoría de la literatura; en
este artículo encontramos
que ​los estreptococos
tienen sensibilidad o
susceptibilidad
principalmente a los
antibióticos beta-lactámicos, como la ​penicilina G​, que es el principal agente terapéutico
que se prefiere para el tratamiento de estos pacientes, porque la mayoría de las cepas de
S.pyogenes ​son sensibles a este antibiótico. ​Pero existe también cierto tipo de sensibilidad a
los ​macrólidos como la ​azitromicina​, que también es una opción terapéutica válida, entre
otro tipo de antibióticos como ​el cloranfenicol, la vancomicina, y las fluoroquinolonas​; sin
embargo ustedes en el hospital van a ver con mayor detalle, que los pacientes se tratan con la
inyección dolorosa de ​benzetacil, pero nosotros podemos tener el caso de pacientes que no
responden al tratamiento con esta inyección, y eso se debe a ​diferentes causas​, que NO son
la producción de betalactamasas por parte de esta bacteria, para degradar la penicilina; ella
tiene otras estrategias diferentes a esta, que le permiten evitar la acción de la penicilina y
muchas de ellas ya están descritas en la literatura.

Por ejemplo, ​la bacteria puede interaccionar


con otros microorganismos de la microbiota
normal que producen betalactamasas​, y los
utiliza para que degraden la penicilina y así esta
no va a tener concentraciones suficientes para
inhibir la síntesis de la pared celular de este
patógeno. Además ​S.pyogenes también ​puede
coagregarse con otros patógenos​, puesto que
ya les mencionaba que las bacterias pueden
formar biopelículas con otros microorganismos.
Por ejemplo se ven muchas interacciones con
entre ​S.pyogenes y la bacteria ​Moraxella
catarrhalis,​ que se encuentra con frecuencia
colonizando el tracto respiratorio superior, y
eso le permite también evitar el contacto con
penicilina. Otra característica por la cual
podemos encontrar falla en el tratamiento con la penicilina, ​es la pobre penetración de esta
dentro de las células epiteliales de la faringe​, y esto es importante, debido a que ​se ha visto
que algunas cepas de ​Streptococcus pyogenes​, principalmente ​las denominadas F+
(positivas), que producen la proteína F para unirse a la fibronectina, ​hacen uso de esta
proteína para entrar a las células epiteliales​, y así evadir la acción de los antibióticos,
principalmente de los betalactámicos​, porque estos tienen baja penetrabilidad en las célula
eucariotas; entonces es como si las bacterias se quedaran dentro de un “santuario”
intracelular. Entonces, siempre nos venden la idea en inmunología de que el ​Staphylococcus
aureus (el profe dice ​S.aureus pero yo creo que se refería a ​S.pyogenes​) es un organismo
extracelular y que la respuesta inmune que va a activar será extracelular, pero también
encontramos que la bacteria puede evadir el sistema inmune metiéndose dentro de una célula
y esto también les permite evadir la respuesta a antibióticos.

También tenemos el caso de fallas en el tratamiento antibiótico por: ​una dosis no apropiada​,
una duración incorrecta de la terapia, ​una poca adherencia al tratamiento, y además
existen algunos ​pacientes que son portadores asintomáticos​, los cuales a veces son un
problema porque en ellos, no se conoce con certeza porque esos estafilococos están
permanente allí a pesar de que les den tratamiento con penicilina.

PREGUNTAS PARA EL REPASO DE LA CLASE (Ver abajo)


¿Cual de los siguientes nombres es sinónimo de ​S.pyogenes​?
A. Estreptococo alfa hemolítico del grupo A
B. Estreptococo beta hemolítico del grupo B
C. Estreptococo beta-hemolítico del grupo A <
D. Estreptococo gamma hemolítico del grupo A

Una consecuencia de la variabilidad antigénica de la proteína M del ​S.pyogenes​ es:


A. Facilita el desarrollo de vacunas contra ​S.pyogenes
B. Un serotipo genera inmunidad protectora contra otro
C. Favorece las reinfecciones por este microorganismo <
D. Facilita la lisis mediada por C3b

¿Cuál de las siguientes pruebas de laboratorio tendría mayor valor para el diagnóstico
de una faringitis por ​S.pyogenes?​
A. Cultivo faríngeo en agar sangre
B. Cultivo faríngeo + antibiograma
C. Tinción de gram
D. Prueba de antígeno rápida, seguida de cultivo en agar sangre. <

El profe dice: “No quiere decir que las otras pruebas no nos puedan ayudar, pero de
acuerdo a la pregunta esta es la más apropiada."

¿Cuál de los siguientes antibióticos sería la mejor opción terapéutica para una faringitis
por ​S.pyogenes​?
A. Azitromicina
B. Tetraciclina
C. Penicilina G <
D. Cloranfenicol

El profe dice: ​se podría decir C y A, de hecho algunos médico utilizan la azitromicina
porque es de bajo costo.

¿Cual de las siguientes opciones es la principal vía de transmisión sexual de ​S.pyogenes?


A. Horizontal-Sexual
B. Parenteral
C. Vertical
D. Horizontal-Aerosoles <

El profe dice: ​puede ser por diferentes vías, entre ellas la sexual, pero digamos que esa vía no
es la más importante para esta bacteria, si no que la principal serían los aerosoles; ¿Saben que
es parenteral? R/ “Que se realiza por una vía distinta a la vía digestiva”, (definición
obtenida en internet por compañera)​, pero por vía parenteral no es el caso; vertical, es que se
transmite de madre a hijo, y existen algunas bacterias y virus también que se transmiten de
esta forma, pero este no es el caso.

¿Cuál de las siguientes opciones NO es una causa de falla en el tratamiento de la


faringitis estreptocócica con penicilina?
A. Internalización mediada por proteína F
B. Asociación con bacterias productoras de beta-lactamasas
C. Producción de beta-lactamasas por ​S.pyogenes <
D. Coagregación con ​M. catarrhalis

El profe dice: ​sabemos que la respuesta es la C, porque ya vimos que la bacteria no produce
beta-lactamasas.

Nota 1​: el profe dice que esto es algo muy general, y que nosotros tenemos que leer más del
tema por nuestra cuenta.

Nota 2: dice que estas no serán las preguntas del examen, y que solo son para hacer una
recapitulación del tema visto.