Universidad Privada Antenor

Orrego
Facultad de Medicina
Humana
Escuela de Medicina
Humana

SEMIOLOGIA MÉDICA
“HISTORIA CLINICA”
3

Docente
DR. Hidalgo Yen Manuel

Alumnas:
1) Jamanca Asto Victoria Milagros
Día y hora
Lunes a sábado: 8:30 am – 11:30 am

Hospital
Víctor Belén de Trujillo

Fecha de entrega
 Trujillo, 28 de septiembre
del 2019

HISTORIA CLÍNICA

I.- ANAMNESIS Anamnesis: directa

Confiabilidad: confiable

FECHA Y HORA:

De abordaje: 21 de septiembre del 2019 9.30 am.

1. FILIACIÓN:

 Nombres y Apellidos: Jackelin Vanessa Rimarachin Casique

 Edad: 22 años
 Sexo: Femenino
 Raza: Mestiza
 Lugar y fecha de nacimiento: Moyobamba de Tarapoto,
19/03/1997
 Procedencia: Tarapoto
 Domicilio: Av. Daniel Alcides Carrión 195 de Trujillo
 Estado civil: Soltera
 Grado de instrucción: Superior Universitaria Incompleta
 Ocupación: Estudiante
 Religión: Católica

2. PERFIL DEL PACIENTE

2.1. Datos biográficos:
Paciente natural de Tarapoto, nacida por parto Eutócico en la
Clínica Trinidad, creció junto a su madre quien es ama de casa y
su padre quien ejerce de contador, con los cuales siempre tuvo
buenas relaciones interpersonales y 2 hermanas con las que tiene
moderadamente buena relación interpersonal debido al carácter
impulsivo que este tienen ambas hermanas, refiere que siempre
existió celos entre hermanas. De niña refiere recibió todas sus
vacunas , no presento problemas durante su crecimiento , lesiones,
caídas, cirugías, asistió a colegio particular Asunción primaria de
Tarapoto, sufrió convulsión a los 13 años, su secundaria fue en un
colegio mixto siendo una alumna promedio guardaba buenas
relaciones con sus compañeros , tuvo su primera menarquia a los
12 años , a los 18 años su primera relación sexual con su primer
enamorado, viajo por Lima en unos meses donde se decidió por
estudiar en Trujillo ya que sus padres tenían casa aquí y Vivian
más en Trujillo. Sus estudios universitarios es en la universidad
Privada Antenor Orrego facultad de Medicina Humana , a los 20
años conoció a su 2 enamorado quien a la fecha tiene una relación
estable ya en promedio de relación 2 años, se cuida en cada
relación sexual y tener buena comunicación con su pareja.
Estudia y lee mucho pero en ocasione , refiere que el estrés de los
estudios y del hecho de no salir mucho, la preocupación por pasar
cada ciclo y descuido alimenticio que llevo hace meses lo tiene mal
con gastritis, refiere que sus padres a veces viajan a sus tierras
natales y se queda en casa sola lo cual prefiere comer en la calle o
se descuida en sus hábitos alimenticios por lo que acudió a
consulta médica.
2.2. Modo de vida actual: Paciente dependiente

- Hogar y familia: Refiere que vive en casa de su madre de

56 años, padre de 64 años , en ocasiones vienen sus
hermanas a visitarlos quienes guarda muy buenas
relaciones personales.
- Condiciones de vivienda: Vive en la casa propia de sus
padres de 2 piso , la vivienda es de material con cemento,
cuenta con todos los servicios básicos de agua, luz ,
desague y el camión de la basura pasa a diario por la
noche , tienen 4 habitaciones , más una sala comedor ,
 cocina y patio corto, 1 camas por cuarto , con buena
ventilación e iluminación.
- Crían un conejo, refiere que ingresa solo hasta la sala.
- Situación económica: Refiere un nivel económico medio y
estable. de aproximadamente 2500 soles mensuales para
todos los gastos familiares.
- Ocupación: Estudiante de Medicina Humana en UPAO.

- Recreación y actividades sociales: conversar con sus

padres, escucha música, leer por horas obras o revista o
incluso de medicina.
- Hábitos de Alimentación :
- Desayuno:
- Antes de su diagnóstico: 2 taza de café pasado, sudado con
arroz, postre ( keke)
- Después de su diagnóstico: 1 taza de quinua y 2 panes con
mantequilla o queso.
- Almuerzo : arroz con guiso, papas fritas, pollo frito con 1
vaso de cifrut o gaseosa o refrescos edulcorados
- Cena: lo que queda del almuerzo o chifa.
- Refiere rara vez consumir frutas, verduras
 Sueño : 7 – 8 horas sin interrupción durante la noche.
 Bebidas: te 1 vaso, manzanilla 1 vaso, gaseosa 2
vasos,café pasado 2 tazas, cifrut 2 vasos
 Adicciones: Ninguna.
 Alcohol : solo socialmente máximo 1 copa
 Tabaco : Niega
 Drogas : Niega

- Descripción de un día rutinario de su vida: Se despierta a la 6.

am , se realiza su aseo personal , 6.20 toma un taza de quinua o
avena y 6.30 se viste , 8.30 ingresa al hospital donde está en su 3
rotación y práctica, estudia hasta 10.30,luego come una manzana o
jugo con 2 panes.
- A las 12.30 parte para su casa y cocina algo rápido o compra hasta
la 1.30 pm, almuerza junto a su familia y descansa de 14:30 a 15:00,
se levanta hace sus trabajos, lee para salir a las 16:00 a la
universidad que estudia hasta 19:00 pm,llega a su casa y cena lo
del almuerzo o caldo de gallina hasta las 8 pm , lava los servicios y
continua haciendo sus documentos de trabajo de universidad, 22:00
pm se acuesta y duerme máximo a las 6:00 del día siguiente.
-
3.-MOLESTIA PRINCIPAL
Dolor abdominal

4.-ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 1 mes FORMA DE COMIENZO: Insidioso CURSO:
Progresivo
Desde hace 1 mes paciente refiere sentir llenura y sin ganas de comer
acompañada además de nauseas al beber lácteos, lo cual desencadena
dolor tipo punzante y pesadez de leve intensidad.
Desde hace 2 semanas paciente refiere tener ardor en la región
epigástrica además asociada a hiperoxia como también reflujo gástrico
que se desencadena al sentir hambre pero con la ingesta de alimentos
altos en grasas siente leves mareos que calma luego de vomitar.
Desde hace 1 semana al no haber mejoría, paciente acude al centro de
salud donde le piden que se realice una endoscopia digestiva alta.
Hace 4 días fue sometida a EDA dónde lo Dx Pangastritis eritematosa y
le indicaron una dieta especifica con tratamiento farmacológico de
pantoprazol en 1 tableta por 30 días, omeprazol de 1 tableta por 20 días.

4.1-FUNCIONES BIOLÓGICAS:
 Apetito: conservado 3 a 4 veces al día.
 Sed: conservado de 2 litros al día.
 Sueño: Conservado respecto a sus horas de sueño diario 7-8
horas
 Deposiciones: conservado, semisólidas, color marrón claro.
 Micción: Conservada de 3 a 4 veces por día, color amarillo claro.
 Variaciones de peso: Aumento de peso en 2 kilos de aproximado.

5.-ANTECEDENTES:
5.1- Patológicos
a) Enfermedades anteriores y su tratamiento:
 Convulsión hace 9 años y recibió tratamiento completo.
b) Intervenciones quirúrgicas: Ninguna
 c) Accidentes y secuelas: Ninguna
d) Vacunaciones, sueros y transfusiones
 Vacunas completas
 Niega transfusiones , sueros
e) Alergia a medicamentos: Niega
f) Medicina de consumo: Niega consumo alguno.
5.2-Antecedentes familiares:
 ABUELOS: desconoce causa del fallecimiento
 MADRE: viva, aparentemente sana
 PADRE: vivo, aparentemente sano.
 TIOS MATERNO Y PATERNOS : 1 de ellos padecen diabetes
Mellitus tipo 2
 HERMANOS: vivo, aparentemente sano.

6.-REVISIÓN POR APARATOS O SISTEMAS:

 General: refiere dolor leve cansancio y dolor muscular cuando se

estresa, aumento de peso, niega polifagia, polidipsia, niega fiebre,
escalofríos, diaforesis, insomnio.

 Piel y Anexos: niega de frialdad generaliza en el cuerpo, niega

estrías en el abdomen, cambios de coloración y niega prurito,
petequias.

Sistema piloso: niega cambios en cantidad, calidad de cabello,

uñas de manos y pies.
Uñas: niega lesiones, deformidades ,cambios en las uñas de
las manos ni de los pies

 Sistema linfático: niega presencia de ganglios, signos de

inflamatorios o supuración.

 Celular subcutáneo: niega edema en alguna parte del cuerpo.

 Cabeza: refiere cefaleas después del consumo de gaseosas o

bebidas muy dulces.
 Ojos: refiere disminución de la visión, niega uso de lentes, niega
diplopía, niega dolor ocular, niega fotofobia, niega picor, niega
lagrimeo.

 Oídos: niega otalgia, otorre,prurito,acufenos,hipoacusia,vértigo.

 Nariz: Niega problemas con olfato, niega epistaxis, niega

obstrucción de fosas nasales.

 Boca: refiere perdida de dentadura superior ( 6 dientes ) y perdida

de 5 dientes en la dentadura inferior debido a caries avanzada

 Faringe-Laringe: refiere dolor leve

 Cuello: niega dolor,tumoraciones , rigidez en el cuello.

 Respiratorio: Niega tos, asma, dolor torácico ,

sibilancias,hemoptisis, esputo ,dificultad para respirar,cianosis.

 Cardiovascular: refiere frialdad en miembros superior izquierdo

predominantemente, Niega angina, palpitaciones,sincope,edema ,
hipertensión arterial,cambios de color en extremidades

 Gastrointestinal: refiere dolor abdominal tipo punzante en

epigastrio antes de las comidas y vómitos luego de ingerir comidas
ricas en carbohidratos, asociado sensación de pesadez,
acompañado de eruptos de leve intensidad y en poca cantidad,
niega náuseas, niega vómito, niega dispepsia, niega odinofagia,
niega rectorragia, niega melena, niega abdominalgia, niega
hematemesis, niega acolia, niega meteorismo, niega uso de
laxantes, ictericia, diarrea.

 Ginecológico: menarquia a 12 años, ciclo regular de 28 días con

aproximadamente 5 -6 días de menstruación, 18 su primera
relación sexual, actualmente activa en relaciones sexuales, refiere
hace 1 año se realizó su primer examen ginecológico, niega
onanismo, niega enfermedades venéreas.

 Urinario: refiere orina amarillo claro, con espuma y olor sin olor,
niega : disuria , hematuria, incontinencia urinaria.
  Musculo esquelético:
Refiere dolor tipo ardor en el abdomen, niega hormigueo, artralgia,
debilidad muscular en miembro superior e inferior izquierdo, niega
hinchazón articular, deformidad articular.

 Sistema nervioso: refiere cefalea que persiste por 20 minutos y

luego desaparece cuando baja la intensidad del estrés o cuando se
relaja, niega alodinia, convulsiones y niega problemas con
coordinación y memoria.

II.- EXAMEN FÍSICO

1. SIGNOS VITALES:

 Temperatura: 37 °C axilar
 Pulso: 90 latidos/ min
 Respiración: 24 respiraciones /min
 P.A: 120 /80

 SOMATOMETRÍA:

Talla: 1.52 mts

Peso: 52 kg
IMC: 19.5

2. APRECIACIÓN GENERAL:

Paciente lúcida, facies expresiva, posición bípeda activa, AREG, AREN,

no signos de dificultad respiratoria ni deshidratación, atlética, no halitosis,
vestido y con hábitos de higiene conservados, lenguaje claro y
coherente.

3. PIEL Y ANEXOS:
 Piel
- Mestiza, tibia, levemente reseca a nivel de labios, grosor
adecuado, elástica y turgencia normal conservada.
- Se observa no se observan nevos intradérmicos.
- Temperatura adecuada y sin lesiones en general.
  Sistema Piloso
 Cabello de color negro, moderada cantidad, grosor medio , buena
implantación, distribución femenina, cejas moderadamente
pobladas y regular cantidad de pestañas.
Vello de Brazos y Piernas: Ausente
 Uñas:
- Uñas de las Manos: Rosado, borde liso, forma cuadrada,
consistencia dura , grosor adecuado, transparente, angulo de la
base ungueal de 160 grados sin lesiones , buen estado de
higiene.
- Lecho ungueal rosa ,llenado capilar 2 segundos,sin lesiones .
- Uñas de los pies: Rosado, borde liso, forma cuadrada,
consistencia dura , grosor aumentado ligeramente, con estrías
longitudinales mas pronunciado en 1er dedo del pie o dedo
gordo de ambos pies.
- Lecho ungueal rosa ,llenado capilar de 2 segundos,sin lesiones
4. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:
 Cantidad incrementada ligeramente nivel abdominal, No
presenta edemas, no presenta lipomas, abscesos.
5. GANGLIOS LINFÁTICOS:
 Ganglios occipitales, postauriculares, preauriculares,
submaxilares y submentonianos no palpables ni sensibles.
 Ganglios cervicales anteriores, cervicales posteriores,
supraclaviculares y axilares no palpables ni sensibles.
6. CABEZA:
 Cráneo: Normocéfalo, simétrica, buen cierre de fontanelas. No
presenta hundimientos ni deformaciones. No se observan lesiones
en el cuero cabelludo ni algún tipo de traumatismo a nivel del
cráneo.

 Cara: facie expresiva, forma cuadrada, color blanca, simétrica, ,

movimientos faciales conservados. No presenta nevó ni
presenta características malignas.
 Ojos

 Ojos en posición simétrica, no enoftalmos ni exoftalmos.

 Conjuntiva: levemente palidas . no petequias.
 Esclerótica: color blanco con presencia, vascularidad
conservada.
 Córnea: convexa ,transparencia disminuida, humeda, lisa,
No cicatrices ni ulceraciones.
 Iris: Color marrón oscuro, circular.
 Pupilas: Color negro, circular, isocóricas y fotoreactivas, de
3 mm de diámetro
 Reflejos: Fotomotor y consensuado conservado.
 Movimientos extraoculares: Conservados
 Fondo de ojo, agudeza visual y campos visuales no
evaluados
 Párpados: Simétricos, no inflamación, no edema, no masas
palpables y ausencia ptosis palpebral.
 Cejas: moderada cantidad

Nariz : Central, ligeramente aguileña, Orificios nasales

amplios y simétricos, sin aleteo nasal, fosa nasales
permeables.

Oídos: Pabellones auriculares de tamaño medio, con

implantación normal y sin deformaciones. No secreciones en el
conducto auditivo externo, no dolor a la palpación a nivel
preauricular, mastoideo ni postauricular. Otoscopia no realizada.
Prueba de Rinne y Weber no realizadas por falta de
inntrumentos.

Boca: abertura bucal conservada.

Labios: Simétricos, delgados, presenta arrugas finas alrededor
de la boca, resecos de color rosa no se evidencia quielosis,
queilitis.
Paladar: color rosado
Mucosa bucal: Húmeda y sin lesiones.
Encías: Color rosa, sin lesiones ni inflamación
Lengua: Húmeda y de color rosada, con motilidad conservada.
 Ubicada en la línea media, simétrica, no dolor, no lesiones, no
ulceraciones ni presencia de perforaciones.
Dientes: dentadura conservada y buen estado de higene.
Úvula: rosado sin lesiones, ni inflamación, no desviaciones ni
lesiones.
Boca-faringe: Mucosa oral húmeda con leve palidez, amígdalas
moderadamente enrojecidas.

1. CUELLO

Conformación cilíndrica, simétrica, móvil, no evidencia rigidez o

chasquidos, dolor al movilizarlo, no dolor a la palpación, ni lesiones
en la piel que lo cubre. Latido carotideo no visible, palpable, rítmico
y regular bilateralmente.
Tráquea en posición central, sin desviaciones y no dolor a la
palpación. Glándula tiroides de tamaño conservado y no papable.
No ganglios palpables ni dolorosos a la palpación. Pulso venoso
yugular conservado y ausencia de ingurgitación yugular en ambos
lados.
2. TÓRAX Y PULMONES
a. Inspección: Simétrico, de diámetro antero-posterior menor a
comparación del diámetro trasversal. No se evidencian tirajes. No
hay masas visibles ni deformaciones ni hundimientos. ,
respiración torácoabdominal, movimiento respiratorio rítmico y de
moderada amplitud, frecuencia respiratorio de 24 por minuto.
b. Palpación: La expansión torácica es simétrica y con amplitud
moderada, No masas, ni pulsaciones, ni movimiento anormal.
Frémito conservado.
c. Percusión: A la percusión, resonancia conservada en ACP.
d. Auscultación: ruidos normales conservados y ausencia de ruidos
patológicos.
2. APARATO CARDIOVASCULAR:
Arterias: pulsos carotideos, simétricos y sincrónicos con el
primer ruido cardiaco.
Venas: no hay v. dilatadas, no hay ingurgitación yugular a nivel
del cuello o dilatación venosa en otra parte del cuerpo.
 Corazón:
 Inspección: No se evidencia choque de punta, no lesiones ni
deformaciones.
 Palpación: No hay deformaciones, masas ni depresiones.
 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y regulares. Ausencia
 de ruidos cardiacos anormales.
 A la percusión, matidez del área cardiaca (delimitación
normal).

3. ABDOMEN:

 Inspección: Abdomen globuloso, piel mestiza (mismo color al

resto del cuerpo). No se observan cicatrices ni circulación
colateral, no movimientos peristálticos, ni masas visibles.
 Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes 12 por minuto
evidenciado en hipogastrio. No soplos vasculares de la aorta
abdominal, arterias renales o iliacas.
 Percusión: Timpánico en regiones abdominales.
 Palpación: abdomen plano y depresible, No presenta dolor a la
palpación superficial ni profunda, tenso a la palpación y no
dolorosa
4. Ano y Recto:
Examen externo: no secreciones, hemorroides ni sangrado, no
se realizó el tacto rectal.
6. Genito Urinario:
PPL negativo y PRU ausentes
 Inspección: Coloración normal, no lesiones, no
secreciones a nivel de la vulva.
 Palpación: Al palpar las glándulas de Skene y Bartholin
no aparece secreción ni dolor. Musculatura vaginal de
buen tono,no presencia de abultamientos en el introito
vaginal (No se realizó especulospia ni tacto vaginal) .

5. SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO:

 Marcha: conservada.
 Columna vertebral: Alineación normal. Movilidad de columna
lumbar conservada, no deformaciones ni dolor a la palpación.
 Extremidades Superiores:
 Alineación normal y simetría conservada. Masa muscular
conservada en miembros superiores, no debilidad muscular ni
se evidencian deformaciones.
 Extremidades Inferiores: Simétricas, masa muscular
conservado,, movimientos involuntarios conservados, no
alodinia. Pies con plantas simétricas y de arcos conservados.
Articulaciones de tarso y metatarso normales, no hay dolor a la
palpación.