UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

ESCUELA DE POST GRADO

SECCIÓN DE POST GRADO EN SALUD PÚBLICA
MENCIÓN: GERENCIA Y POLÍTICAS PÚBLICAS

INFORME

CRISIS DE LA SALUD PÚBLICA Y EL MOVIMIENTO DE LA SLAUF

COLECTIVA EN LATINOAMERICA

DOCENTE: Dra. Amelia Morilla Bulnes

AUTORAS:
LIC. PARIONA MUÑOZ LESLIE MARIBEL
LIC. FARRO GOICOCHEA MADAI DEL MILAGRO
LIC. PALOMINO GARCIA YURI LIZET
LIC. MUÑOZ MATENCIO CYNTHIA MISHEL

Trujillo – Perú
201
 CRISIS DE LA SALUD PÚBLICA Y EL MOVIMIENTO DE LA SALUD COLECTIVA EN
LATINOAMERICA

La salud pública se ha entendido de diferentes formas y no es éste el espacio para

debatirlas todas. Queremos sólo sustentar que, para los propósitos de esta ponencia, salud pública
es, para decirlo con las palabras del salubrista latinoamericano doctor Gustavo Molina: "la ciencia
y el arte de organizar y dirigir los esfuerzos colectivos para proteger, fomentar y reparar la salud.
Es sinónimo de administración sanitaria. La Organización Mundial de la Salud dice que salud
pública es, "la ciencia y el arte de impedir la enfermedad, prolongar la vida y fomentar la salud y
eficiencia mediante el esfuerzo organizado de la comunidad para que el individuo en particular y
la comunidad en general se encuentren en condiciones de gozar de su derecho natural a la salud
y longevidad" (Molina, 2002).

El otro concepto fundamental que va a enmarcar esta ponencia es el de crisis.

Según Testa, "toda crisis no es otra cosa que una crisis de estado, objetivada y parcializada a
veces como crisis sectorial o transitoria, cuya resolución no admite soluciones parciales o
coyunturales" (Testa 1992)

Pero para llegar a esta concepción de Testa, es bueno comenzar por la acepción inicial
que tuvo en la Grecia clásica, pues la palabra es de indudable origen griego: krisis, de krinein,
significa juzgar, y se aplicó, en la medicina hipocrática, al cambio favorable o desfavorable
sobrevenido en una enfermedad. Luego, por extensión, se aplicó a toda situación difícil y tensa en
la vida de una persona, empresa o colectividad, de cuyo fin depende la reanudación de la
normalidad (Testa 1992).

El concepto de crisis es utilizado por historiadores, sociólogos, politólogos, médicos,

salubristas y psicólogos, sin que haya aportado gran cosa a la elaboración de un "conocimiento
sistemático" de los fenómenos sociales. Sigue siendo pues un término vulgar que aspira a alcanzar
significado científico y su uso no es restringido a una sola acepción, sino que se utiliza, desde su
concepción más elemental: toda situación difícil y tensa en la vida de una persona, empresa o
colectividad (Terris, 2012).

El propio manejo de las crisis de salud pública es una expresión cultural que pretende dar
respuesta a problemas sentidos por las poblaciones, en ocasiones sus meros miedos atávicos,
cuando ponen a prueba la capacidad de respuesta de las instituciones oficiales sanitarias. La crisis
en sí y su gestión no pueden separarse de la cultura en que están inmersos el sistema sanitario y
la sociedad. En nuestras sociedades desarrolladas se han instalado culturas del despilfarro y de
la búsqueda de la salud permanente en lo sanitario (Kleiman 1980). Estas dos culturas explican
en parte la sucesión de crisis, que pueden ser objetivas, potenciales o imaginarias.

En la definición y la gestión de las crisis es esencial considerar la percepción del riesgo,

cuestión compleja que contribuye a explicar la dispar respuesta a las sucesivas crisis de salud
pública por la enorme distancia entre los hechos, las creencias y los sentimientos6,7. La percepción
del riesgo ha cambiado también por la globalización, por la inmediatez y la cercanía que conllevan
los nuevos usos de los medios de comunicación. Lo que antes parecía lejano y ajeno entra ahora
rápidamente en casa y en nuestros corazones y mentes, de manera que el riesgo se vive como
cierto y cercano, como algo que nos conmociona por más que sea distante e improbable(A Sen,
2002).

Las crisis de salud pública se ven constantemente como nuevas y distintas, y es cierto
que siempre sorprenden, pero también que tienen mucho de esperables y de repetidas. Por
supuesto, las crisis tienen en común lo que las caracteriza: un problema de salud (evidente, posible
o quimérico) que amenaza a una población, de forma que ésta reacciona con un sentimiento de
riesgo y conmoción que reclama una respuesta sanitaria inmediata, y a veces desproporcionada.
En este sentido, conviene distinguir las crisis de salud pública generales de las más concretas
asociadas a las catástrofes, pues en éstas el daño es general y objetivable, y la percepción previa
del riesgo puede ser inexistente (Germas, 2008).

Las crisis de salud pública en los países desarrollados se han asociado clásicamente a la
alimentación y a las infecciones, y crearon un imaginario colectivo ante problemas que cercenaban
incontables vidas hasta mediados del siglo XX. En España son ejemplos de estas crisis clásicas
generales las conocidas por sus denominaciones populares como «el síndrome del aceite tóxico»,
las sucesivas de neumonía por Legionella, la contaminación por Salmonella en pollos
precocinados, la de la gripe A y la de las «vacas locas»8,9. A ellas se han añadido las nuevas crisis
de salud pública por contaminación ambiental, que expresan nuevos riesgos y miedos, como la
del Prestige y la de Aznalcóllar (Sanit, 2009).

En los años de democracia, ya un tercio de siglo, hemos sufrido en España todo tipo de
crisis, y algunas se han resuelto sin mayores contratiempos, como la contaminación
por Salmonella en pollos precocinados en la comunidad autónoma de Castilla-La Mancha, o la
crisis de asma aguda desencadenada por la descarga de soja en el puerto de Barcelona. En ambos
casos funcionaron adecuadamente los mecanismos sanitarios, políticos y de comunicación, se
mantuvo en su justo término la respuesta sanitaria, hubo transparencia, se identificó el origen del
problema, se compensaron los daños y se tomaron medidas para evitar su repetición. Lo mismo
ha sucedido en las sucesivas crisis por neumonía por Legionella, en las cuales se cuenta, además,
con una amplia experiencia. Es común a todas estas crisis su delimitación geográfica y temporal,
lo que facilitó una prudente respuesta institucional (OPS,2015).

La salud es una preocupación mundial. Es una inversión vital en el desarrollo

económico y la disminución de la pobreza. Es un elemento central de la consecución de los
Objetivos de Desarrollo del Milenio. El acceso a la atención de salud es un derecho
fundamental y una responsabilidad de los gobiernos del mundo entero. Disminuir la exclusión,
ampliar las prestaciones universales y proteger a la población frente al empobrecimiento son
elementos comunes de un número cada mayor de políticas nacionales de salud. Manejar las
expectativas y contener la espiral de los costos de la atención de salud son aspectos decisivos
para asegurar la solvencia de muchas economías del mundo industrializado. Mantener la
integridad de los sistemas que nos protegen de las amenazas transfronterizas, que detectan
los brotes epidémicos, las pandemias y las enfermedades emergentes, y les dan respuesta,
interesa a todas las naciones. Los progresos realizados en una dirección dependen de todas
las demás. Si transigimos en alguno de esos elementos, nos ponemos en peligro a
todos(OPS,2015).

Una crisis de alcance mundial exige solidaridad y medidas mundiales. El

mantenimiento de los niveles de salud y otros gastos sociales es esencial para proteger la vida
y los medios de subsistencia e impulsar la productividad. Cuando los países carezcan de las
reservas adecuadas y donde hayan disminuido los ingresos, la asistencia tendrá que cubrir el
déficit. Habrá que manejarla con gran destreza para obtener el máximo provecho posible. Pero
el punto esencial es que los compromisos para mantener los niveles de asistencia no son un
plus adicional de la agenda de recuperación, sino un elemento integral del cual depende su
éxito(OPS,2015).

El impacto de la crisis será distinto en cada país, pero existe un consenso cada vez
más amplio acerca de lo que habrá que hacer para sostener los niveles de salud: necesitamos
información de buena calidad, en tiempo real, para orientar la respuesta; hemos de ser capaces
de identificar los grupos más expuestos; hay que asegurarse de que los programas de
protección social estén bien orientados y lleguen hasta quienes más los necesitan; hay que
mejorar la eficiencia del gasto donde sea posible; hay que reconocer que las crisis a menudo
brindan la ocasión de efectuar reformas; hay que mantener los gastos en prevención (que a
menudo son la primera víctima de los recortes); y donde se necesite asistencia externa, hay
que velar por que sea lo más eficaz posible(OPS,2015).

La meta fundamental de la recuperación económica son las personas: lo que interesa

a la OMS es la salud de las personas, pero la salud depende de muchos otros factores: el
empleo, la vivienda, la educación. En algunos países, los paquetes de estímulo económico
apuntan directamente a la salud de la población (se reducen los pagos del seguro de salud o
se construyen dispensarios). Pero un programa de infraestructuras bien planificado ofrecerá
múltiples beneficios: las carreteras rurales aumentan el acceso a los mercados, impulsan los
ingresos de los agricultores, y reducen la mortalidad maternal. La ayuda prestada a los planes
de microfinanciación también propicia que los niños vayan a la escuela y la mujer se emancipe,
y multiplica las perspectivas a largo plazo de sus familias en materia de salud.

Segunda parte: Salud Colectiva. Campo abierto a nuevos paradigmas.

En el momento actual, conforme se señaló en la primera parte de este trabajo, los

marcos de referencia de la salud en el ámbito colectivo que dominaron el pensamiento sectorial
durante más de medio siglo parecen agotados, encontrando serias dificultades y limitaciones,
configurando lo que se denomina la “crisis de la salud pública”. En ese particular, se pueden
identificar algunas señales de ese agotamiento; en todas partes, con la creciente tecnificación
de la práctica médica y la biologización de los modelos conceptuales se observa un
debilitamiento de los discursos “sociales” de la salud: en los EEUU al final de los años ochenta,
el informe polémico del Institute of Medicine (1988) titulado The Future of Public Health, anuncia
la caída de prestigio e influencia de las escuelas de salud pública, vaciadas por abordajes
individualizantes de la salud, como por ejemplo, el movimiento de la epidemiología clínica; en
América Latina, en un momento de despolitización de la cuestión del desarrollo, la salud pública
es tomada como un problema de reforma sectorial, cada vez más focalizado dentro de la pauta
más amplia de las políticas sociales.
Algunos elementos de análisis de este proceso pueden encontrarse en la coyuntura política global.
Por un lado, la falencia del estado de bienestar y del modelo de la seguridad social, determinada
por una crisis fiscal, tiene como contrapartida el fracaso del socialismo de Estado (y del modelo
de la medicina global socializada), asolado por una crisis de productividad y de incorporación
tecnológica. Por otro lado, la receta del neoliberalismo (y del modelo asistencial privatizador total)
ha alcanzado resultados mediocres en lo que se refiere a la cuestión social, incluyendo salud,
conforme se evidencia en el fracaso de los gobiernos para cumplir las metas de Salud para Todos
en el año 2000. No obstante, consideramos que algunos elementos epistemológicos
interdisciplinarios, de naturaleza conceptual y metodológico, estructurantes del campo científico
de la salud, son fundamentales para la comprensión y superación de los problemas que conforman
la “crisis de la salud”.

En esa perspectiva, se hace necesario revisar paradigmas y propuestas de acción,

procurando establecer hitos sobre la cuestión de la salud en el ámbito colectivo. En el caso
específico de América Latina, la construcción en los últimos veinte años de un movimiento
denominado Salud Colectiva ha permitido un diálogo crítico y la identificación de contradicciones
y acuerdos con la salud pública institucionalizada, sea en la esfera técnico-científica sea en el
terreno de las prácticas. En otras palabras, se trata de considerar, en el ámbito de nuestro interés
específicos, las siguientes cuestiones: ¿Podrá el movimiento de Salud Colectiva presentarse como
un nuevo paradigma científico, en un sentido rigurosamente delimitado? ¿Qué pautas
epistemológicas, teóricas, metodológicas y políticas deben ser activadas para alcanzar cambios
paradigmáticos en el campo de la salud? Pragmáticamente, ¿qué modelos de comprensión de la
situación de salud podrían producirse? Pero también, ¿qué efectos tendrán tales limitaciones
sobre la retórica y la práctica en el campo de la salud?

En esta segunda parte buscamos definir, en primer lugar, a partir de una perspectiva auto-
reconocida como pragmática, nuestro referente teórico con el auxilio de los conceptos de
“paradigma” y de “campo científico”, señalando sus derivaciones y aplicaciones en el área de la
salud. A continuación, presentaremos una tentativa de sistematización del marco conceptual de la
Salud Colectiva, en construcción en América Latina, situando más particularmente sus
potencialidades de constitución de un conocimiento transdisciplinar. En conclusión, pretendemos
proponer que este movimiento ideológico puede articularse mejor a los nuevos paradigmas
científicos capaces de abordar el objeto complejo salud/enfermedad/cuidado respetando su
historicidad e integralidad.
REFERENCIAL TEORICO

a) Paradigma y campo científico: aplicaciones en salud.

Se observa cada vez más una ampliación del uso del término paradigma para tratar
cualquier tipo de conocimiento humano y, de un modo todavía más ampliado, para referirse a
las prácticas sociales de cualquier naturaleza. Actualmente, podemos encontrar desde una
equivalencia del paradigma al concepto amplio de campo disciplinar, como en la noción de
“paradigma de la salud pública” (Afifi & Breslow 1994), hasta un tratamiento más regionalizado
del paradigma en el sentido de mera actitud ante una institución, como por ejemplo en los
múltiples usos que el término viene adquiriendo en el campo de las ciencias de la gestión (Serva
1993). En un nivel intermedio, en el propio campo de la salud, documentos oficiales de
construcción doctrinaria han hecho uso del término en la connotación del modelo o abordaje,
como por ejemplo en la noción de “paradigma de atención primaria a la salud” (Ncayiyana et alii
1995). Como indicamos en otra oportunidad (Almeida Filho & Paim 1997), se trata de la
utilización indebida de una categoría cuyo sentido encontramos razonablemente establecido en
el campo teórico de la filosofía de la ciencia, particularmente en el abordaje de crítica histórica
de Thomas Kuhn.

La teoría kuhniana del paradigma científico (y sus variantes) rechaza claramente la

significación de sentido común para el término “paradigma”, en la acepción de patrón de
referencia o modelo a ser seguido, como por ejemplo cuando se dice que “el sistema de salud
inglés es el paradigma de la medicina social”. En el nivel semántico, la categoría paradigma
ha provocado una gran controversia entre los filósofos de la ciencia (Pinch 1982; Leydesdorff
1992). Sin embargo, de todos modos, esta concepción hizo avanzar un abordaje constructivista
de la ciencia, proponiendo que la construcción del conocimiento científico no se produce en
abstracto, aislada en el individualismo de los investigadores, sino ocurre en forma organizada
institucionalmente, en el seno de una cultura, inmersa en el lenguaje. La ciencia puede
entonces ser vista como social e históricamente determinada y sólo existe en el interior del
paradigma. A nivel de la práctica, la ciencia se realiza en el contexto de instituciones de
producción socialmente organizadas como en cualquier otro campo de la práctica social
histórica (Knorr-Cetina 1981; Latour 1987).

En una perspectiva autodenominada post-kuhniana, Rorty (1979, 1991), propone una

praxiología para la comprensión de la ciencia, rechazando frontalmente las tentativas de tomar
la ciencia como una mera construcción ideológica, sino específicamente como un instrumento
inevitablemente al servicio de la dominación. En esa perspectiva, la ciencia solamente tiene
sentido si se la entiende en tanto práctica, una práctica social que tiene fundamentos
particulares, pero que se ejerce en un proceso de diálogo y negociación destinado a la
producción de un consenso localizado y datado, basado en una cierta solidaridad de los
“actuantes” de la comunidad científica (Rorty 1991). Avanzando en la discusión sobre la diáda
retórica-práctica como forma privilegiada de comprensión de lo que la ciencia produce y lo que
los científicos hacen y proponen hacer, Bahskar (1986) abre un camino interesante de
argumentación: se debe tratar la producción científica tal como ella concretamente se da, como
un modo de producción, evaluado por sus procesos sus productos.

La producción científica se da en un campo de fuerzas sociales que puede ser

comprendido como un espacio multidimensional de relacionas en las que los agentes o grupos
de agentes ocupan determinadas posiciones relativas, en función de diferentes tipos de poder
(Samaja 1994). En ese particular, Bourdieu (1983, 1989) contribuyó con los conceptos de
capital simbólico y campo científico, donde operan determinaciones políticas y científicas para
su constitución. Para este autor, además del capital económico, cabe considerar en el mundo
social el capital cultural, el capital social y el capital simbólico. Este último, fundamental para el
análisis del campo científico, puesto de manifiesto como prestigio, reputación, fama, etc. sería
la fuente estructurante de legitimación de las diferentes especies de capital (Bourdieu 1989). El
campo científico constituye un campo social igual a otro cualquiera, con relaciones de fuerza y
monopolios, luchas y estrategias, intereses y beneficios, donde todas esas invariantes revisten
formas específicas. En esta perspectiva para el estudio de un determinado campo científico se
hace necesario (Bourdieu 1983)

“rechazar la oposición abstracta entre un análisis inmanente o interna, que

correspondería más adecuadamente a la epistemología y que restituiría la
lógica según la cual la ciencia engendra sus propios problemas y, un análisis
externo, que relacionaría esos problemas a las condiciones de su aparición”

El paradigma dominante en el campo científico de la salud se fundamenta en una serie

de presupuestos que nos acostumbramos a denominar casi peyorativamente como
“positivismo”. El positivismo más radical considera que la realidad es la que determina el
conocimiento, siendo posible un abordaje inmediato del mundo, las cosas y los hombres (Santos
1989). Además de esto, el paradigma del positivismo opera como si todos los entes
constituyeran mecanismos u organismos, sistemas con determinaciones fijas condicionados
por la misma posición de sus elementos (Lévy 1987). Una versión ingenua del positivismo
todavía asola el campo de la salud, principalmente en su área de aplicación más individualizada,
 la clínica médica (Almeida Filho 1992). Ante los procesos de salud/enfermedad/cuidado, por
ejemplo, la metáfora del cuerpo como mecanismos (de sus órganos como piezas) ha sido
efectivamente muy influyente en la constitución de las llamadas ciencias básicas de la salud.

Conocer, sin embargo, no es sólo exponer el mecanismo del objeto en sus piezas
fundamentales, pero sí ser capaz de reencontrar la posición de cada pieza, reconstruir el
mecanismo y ponerlo en funcionamiento. En el sentido cartesiano original, el proceso de
conocimiento opera en dirección de la síntesis, del re-montaje del objeto reducido, en la
tentativa de restaurar su funcionamiento. En esa etapa, la metáfora del mecanismo representa
tal vez la forma más simple de dar cuenta del conocimiento en tanto revelación del determinismo
del objeto, sin embargo, la ciencia produce metáforas más sofisticadas y eficaces para explicar
sus objetos cada vez menos tolerantes a abordajes reduccionistas. Por ese motivo, el
paradigma mecanicista termina por encontrar una serie de dificultades institucionales, políticas,
históricas, y principalmente epistemológicas, alcanzando rápidamente los límites en su
abordaje. El avance del conocimiento científico rompe las fronteras impuestas por esta forma
de práctica científica, que pierde así la posición prestigiosa de fuente de legitimidad basada en
una verdad racional.

En 1962, cuando publicó Estructura de las revoluciones científicas, Kuhn asocia la

palabra paradigma a la comprensión del progreso científico, y de allí surgen los conceptos de
“ciencia normal”, “anomalía” y “revolución”. Maia, al analizar la propuesta de Kuhn, señala que
el paradigma puede ser visto como “una estructura mental presumida que sirve para clasificar
lo real antes del estudio o de una investigación más profunda, que incluye elementos de
naturaleza metodológico-científica, pero también metafísica, psicológica, etc.”. Se entiende
como ciencia normal el período de vigencia de un determinado paradigma que, al ser aceptado
por una comunidad científica, permite el avance del conocimiento. Este avance será
interrumpido cuando el paradigma no consigue resolver las llamadas “anomalías” que, por huir
al control, instalan una crisis que solamente es resuelta cuando emerge un nuevo paradigma.

Como tantos otros que se han dedicado a la cuestión del paradigma, Maia destaca:

Se viene entonces la revolución científica: se cambia la forma de mirar lo real, se crean nuevos
paradigmas. La adopción de un nuevo paradigma, en nivel individual, es descrita por Kuhn como
una especie de “conversión” que involucra todo un posible conjunto de razones. Después de la
adopción de un nuevo paradigma, se inicia un período de ciencia normal, hasta que una nueva
crisis se instala.
 En el libro en el que se basa esta discusión, Kuhn, usando el ejemplo de la óptica física,
escribe: “Estas transformaciones de los paradigmas corresponden a revoluciones científicas y
la transición sucesiva de un paradigma a otro por medio de una revolución ha sido el patrón
usual de desarrollo de una ciencia madura”. A partir de sus ideas consideradas revolucionarias
en la época, el autor hizo el cambio más importante en la forma como los estudiosos trataban
la ciencia. Como resalta de forma acertada Naughton, antes de Kuhn prevalecía entre los
investigadores y teóricos una interpretación “whig” de la historia (a) para entender el mundo
natural; pues Kuhn, en lugar de la constancia y del “progreso” acumulativos, pudo observar
discontinuidades.

En este sentido, las propias ideas de Kuhn encierran un cambio paradigmático en la

historia y sociología de la ciencia. Hay que destacar que su concepto de “paradigma” fue
concebido para distinguir la ciencia social de las ciencias naturales, pues Kuhn no considera el
término “paradigma” como apropiado para las ciencias sociales debido a que estas ciencias
tratan “conceptos polisémicos”, como se explicará más adelante. Se constata que la
preocupación fundamental del autor fue la de explicar la evolución de la ciencia a través del
juego de las relaciones sociales en el ámbito científico: la ciencia avanza cuando los científicos
se encuentran entrenados en una tradición intelectual común y lo utilizan para resolver los
problemas que plantea.

Muchos análisis se realizaron sobre las ideas de Kuhn, pero el primer análisis se hizo
poco después de la publicación de su libro. El 13 de julio de 1965, el seminario sobre “Desarrollo
de la crítica y el conocimiento”, celebrado en el Bedford College (Universidad de Londres),
reunió a un distinguido grupo de académicos de la ciencia para discutir la obra de Kuhn. Entre
los trabajos que se han convertido en referencia de los estudios sobre los paradigmas, uno de
los más citados pertenece a Margaret Masterman (1910-1986), que fue escrito y publicado con
posterioridad al seminario. Según Masterman, Kuhn usa el término “paradigma” en veintiún
sentidos distintos (b): “logro científico universalmente reconocido”; “mito”; “filosofía”, o
“constelación de cuestiones”; “libro de texto, u obra clásica”; “tradición y, en cierto sentido, como
“modelo”; “realización científica”; “analogía”; “especulación metafísica”; “hecho de
jurisprudencia en derecho común”; “fuente de herramientas”; “ejemplo típico”; “plan o un tipo de
instrumentación”; “baraja con anomalías”; “fábrica de máquina-herramientas”; “figura
gestáltica”; “conjunto de instituciones políticas”; “estándar aplicado a la cuasi-metafísica”;
“principio organizador”; “punto de vista epistemológico general”; “nuevo modo de ver”; “ancha
zona de realidad”. La autora llama la atención sobre el hecho de que “no todos estos sentidos
de ‘paradigma’ son inconsistentes entre sí: algunos incluso pueden ser aclaraciones de otros”.
Bajo la intención de sistematizar esta diversidad, preguntándose si hay algo en común entre
estos sentidos, o si hay algo filosófico general, o simplemente si estos mismos sentidos
constituyen una sucesión de hechos en la historia, Masterman propone una sistematización de
los paradigmas en tres grupos o tipos: “filosóficos” (llamados también “metafísicos” o
“metaparadigmas”); “sociológicos”; y “paradigmas-artefactos” o “paradigmas construcciones”.
Ella desarrolla una larga discusión acerca de estos tres grupos, discusión que no retomaremos
aquí. Recordemos algunos aspectos que nos ayudan a entender la extensión de la noción de
paradigma” a otros campos de conocimiento no analizados por Kuhn.

Parece que el punto de vista del paradigma sociológico –como un conjunto de hábitos
científicos que pueden conducir a la resolución de problemas– favorece la extensión del
paradigma sociológico, por ejemplo, al campo de la salud. Se entiende, sin embargo, que estos
hábitos pueden ser “intelectuales, verbales, de conducta, mecánicos, tecnológicos, tanto
separadamente como todos a la vez; ello depende del tipo de problema que se esté
resolviendo”. Del mismo modo, al situar el concepto filosófico de paradigma, también se abre
la posibilidad de una comprensión más allá de los límites del paradigma como modelo, de modo
de ampliar su significado. Igualmente, el paradigma, como artefacto o constructo, se puede
utilizar más allá de su sentido sociológico o filosófico “porque solo con un artefacto se pueden
resolver rompecabezas”.

Los paradigmas y el campo de la Salud:

Se puede adelantar que, siendo la salud colectiva un campo en el cual las ciencias
sociales desempeñan un papel nuclear y siendo lo colectivo asumido dentro de una gran
diversidad conceptual, como ya fue señalado por Donnangelo, la salud colectiva lleva consigo
esta característica de ser pluridimensional. Así, se vuelve difícil aplicar a este campo los
significados originales de paradigma, a lo que hay que agregar aún el hecho de que un
paradigma tiene como característica básica su inconmensurabilidad.

Por otro lado, si tomamos el sentido dado por Kuhn en el año de 1969, en la Posdata
de su libro original, respecto al paradigma como “una constelación integral de creencias, valores
y técnicas, etc., compartidas por los miembros de una dada comunidad”, tal vez se pueda decir
que la salud colectiva se acerca al concepto de paradigma. También es interesante observar
que fue en esta revisión que Kuhn incluyó la denominación “matriz disciplinaria” para distinguir
los diferentes significados que se utilizaron para los términos de paradigma en la primera
edición de su libro. Kuhn aclara que es “disciplinaria” porque se refiere a la posesión común de
quienes practican una disciplina particular; “matriz” porque está compuesta por elementos
ordenados de varias índoles, cada uno de los cuales requiere una ulterior especificación.

Él también distingue los siguientes componentes en la matriz: a) “generalizaciones

simbólicas”, para referirse a las leyes científicas; b) “las partes metafísicas de los paradigmas”,
que alude a modelos o analogías; c) “valores”, por ejemplo, “las predicciones cuantitativas son
preferibles a las cualitativas” o “al juzgar teorías enteras”; y d) “ejemplares”. Para Kuhn las
nociones de ejemplares y de matrices disciplinarias son distintas. Con relación a la primera,
escribe: Para ella resultaría perfectamente apropiado el término “paradigma”, tanto en lo
filológico como en lo autobiográfico; se trata del componente de los compromisos compartidos
por un grupo, que inicialmente me llevaron a elegir tal palabra. Sin embargo, como el término
ha cobrado una vida propia, lo sustituiré aquí por “ejemplares”. Con él quiero decir, inicialmente,
las concretas soluciones de problemas que los estudiantes encuentran desde el principio de su
educación científica, sea en los laboratorios, en los exámenes, o al final de los capítulos de los
textos de ciencia. Sin embargo, a estos ejemplos compartidos deben añadirse al menos algunas
de las soluciones de problemas técnicos que hay en la bibliografía periódica que los hombres
de ciencia encuentran durante su carrera de investigación post-estudiantil, y que también les
enseñan, mediante el ejemplo, cómo deben realizar su tarea. Por otro lado, las matrices
disciplinarias son los elementos compartidos que permiten tratar el carácter relativamente poco
problemático de la comunicación profesional y la relativa unanimidad de criterio profesional en
el seno de una comunidad.

Algunas investigaciones muestran que el empleo del término “paradigma” es bastante

diversificado entre los autores de la salud colectiva, concepto que puede significar “referencia”,
“referencia teórico-metodológica”, “emblema”, “estilo de vida”, “visión del mundo”, “ideología”,
todos bastante distanciados del preciso recorte teórico explanado por Kuhn. Sin duda, la idea
de “matriz disciplinaria” presentada anteriormente constituiría una alternativa a la utilización de
“paradigma” en salud colectiva. En un muy bien elaborado análisis, Paim y Almeida Filho
concluyen que, a pesar de no constituir un paradigma per se, la salud colectiva, en cuanto
movimiento ideológico comprometido con la transformación social, presenta posibilidades de
articulación con nuevos paradigmas científicos capaces de abordar el objeto “salud-
enfermedad-cuidado”, respetando su historicidad e integridad.
Los campos disciplinarios de la salud pública:

Creo que hay otras cuestiones sobre las que hay que hacer hincapié, entre ellas la de
que el campo de la salud colectiva está formado por campos disciplinarios que tienen en su
constitución diversas “historias paradigmáticas”. Véase, por ejemplo, la epidemiología que, en
el análisis de Castiel, tiene “en lo que se refiere al polo teórico, un paradigma reconocidamente
de carácter positivista: observación de datos de la experiencia, de las leyes que rigen los
procesos de causalidad de la enfermedad”. Al tratarel tema, Almeida Filho, citado por Mello
Filho, clasifica los “paradigmas de la epidemiología” de la siguiente manera:

El primero, identificado con la causalidad, asume la enfermedad trasladada de la Clínica

como su objeto, y utiliza modelos causales cuya reducción matemática es hecha a través de
funciones lineales simples, siendo la demostración experimental su criterio de prueba. El
segundo, reducto de la mayoría de los epidemiólogos, denominado paradigma del riesgo,
escudriña un objeto-residuo, formado por la “sobra” de lo que no es explicado por la
determinación probabilística, utiliza funciones lineales expandidas y su potencial explicativo
proviene de la predicción. Por último, Almeida-Filho entrevé la emergencia de un tercer
paradigma, cimentado en la creación de objetos totalizados, aprehendidos a través de modelos
de sistemas dinámicos cuya eficacia explicativa proviene de la inferencia estructural,
caracterizada eminentemente por la indeterminación.

Mello Filho, al criticar esta clasificación, alerta sobre el hecho de que se constata, en la
clasificación de Almeida Filho, con base en las características atribuidas a los objetos
investigados, la ausencia de una indicación precisa para el encuadramiento del movimiento de
la epidemiología social. Tal vez por considerarla incapaz de haber construido un nuevo objeto
a ser analizado a través de instrumentos y tecnologías adecuadas y eficaces, Almeida Filho, al
hacer algunas digresiones sobre la emergencia de un nuevo paradigma, dice: “En muchos
modelos de investigación de la llamada epidemiología social, por ejemplo, se proponen objetos
totalizados, sistemas dinámicos y abordajes procesales histórico-estructurales. ¿Y cómo se
hace operable esta pretensión? ¿Con la conducción de estudios de caso, encuestas operarias
y evaluaciones de datos secundarios? En mi opinión, de esta forma se producen apenas cartas
de intenciones que no se cumplen con la disculpa de que los objetos son complejos e
insubordinados y las técnicas son pobres y comprometidas. Sin embargo, en la misma
epistemología que fundamentaría tal justificación, se dice que los objetos del conocimiento son
realmente complejos por definición, construidos por la práctica y que las técnicas para su
abordaje están dominadas por él. Mello Filho considera que esta propuesta no se ocupa, o
minimiza la cuestión de los valores. Para Mello, basado en las concepciones hellerianas, los
valores serían centrales en la construcción del conocimiento científico y han sido fundamentales
en la construcción de la epidemiología social de América Latina, dándole un carácter contra
hegemónico en oposición al carácter oficial de la epidemiología.

En general, en el campo de la planificación en salud, la expresión “paradigma” es poco

utilizada. Cuando refieren a la trayectoria de la planificación en América Latina y sus fases, los
expertos usan otras expresiones como: “enfoques”, “corrientes”, “modelos”. En un mismo
artículo, Rocha emplea las expresiones “modelo” y “paradigma”, y Buss al comentar el libro de
Rivera Planejamento e programação em saúde: un enfoque estratégico también usa en el
mismo texto “paradigma” y “enfoque”. Independientemente de las expresiones utilizadas, todos
se refieren a la planificación de carácter normativo, estratégico, participativo y comunicativo que
traen en sus racionalidades explicativas los conceptos teóricos, especialmente desarrolladas
por Mario Testa, Carlos Matus e Jürgen Habermas.

Con relación a las ciencias sociales, la utilización de la idea de paradigma ha sido muy
problemática, incluso crítica. Entre los autores que han intentado esta analogía, Wolin menciona
que “las teorías políticas pueden entenderse mejor como paradigmas y el estudio científico de
la política es una forma especial de investigación con inspiración en paradigmas”. Según Wolin:
Cuando se aplica a la historia de la teoría política la noción de paradigma –“realizaciones
científicas universalmente reconocidas que, durante cierto tiempo, proporcionan modelos de
problemas y soluciones a una comunidad científica”– se nos invita a considerar a Platón,
Aristóteles, Maquiavelo, Hobbes, Locke y Marx como contrapartes, desde la Ciencia Política,
de Galileo, Harvey, Newton, Laplace, Faraday, Einstein. Cada uno de los escritores del primer
grupo fue la inspiración de una nueva manera de mirar el mundo político; en cada caso, sus
teorías proponen una nueva definición de lo que era importante para entender ese mundo, cada
uno señala diferentes métodos para la investigación, y cada una de sus teorías contiene una
propuesta implícita o explícita de lo que debería ser incluido para ciertas cuestiones básicas.
Es evidente que, en ese sentido, paradigma significa una orientación general. Para Bernstein,
incluso el entendimiento de que los grandes filósofos políticos pueden ser paradigmáticos no
encuentra ninguna similitud con la “ciencia normal” en la teoría política. Esta similitud fue vista
por Wolin cuando dice: “concebimos la propia sociedad política como un paradigma operativo”.

Las ciencias sociales, como ya fue mencionado, son ciencias multiparadigmáticas; por
lo tanto, desde Kuhn, no se aplican a ellas las nociones de paradigma utilizadas para el campo
de las ciencias naturales. Dogan al revisitar esta cuestión, destaca que “teorías generales, es
decir, esquemas de referencia paradigmáticos, se pueden construir más sólidamente en las
ciencias naturales que en las ciencias sociales, ya que, en las primeras, la verdad es universal,
[y] en las segundas, contextual”. Y continúa: “las sustancias químicas conservan
indefinidamente la misma composición y son idénticas en todas las latitudes. ¡Este no es el
caso de los fenómenos sociales! En contraste con las ciencias naturales, la diversidad
contextual y el cambio social son dos importantes parámetros en todas las ciencias sociales.
Ambos parámetros resisten a las ambiciosas generalizaciones paradigmáticas”. Lo mismo fue
señalado por Souto y Souto:

La Sociología tiene paradigmas (modelos) teóricos apenas en sentido lato. En sentido

estricto, riguroso, no los tiene, o por lo menos, no los tiene todavía. Mientras tanto, la Física
posee paradigmas o modelos en sentido teórico riguroso, esto es, ellos son rigurosamente
presentados y rigurosamente comprobados o comprobables. Sin duda, sin el rigor de la versión
kuhniana, se puede aplicar a las ciencias sociales la noción de paradigma y esto puede ser
constatado en excelentes trabajos en el área de la Sociología, donde esta expresión ha llevado
a oportunas discusiones. Véase, por ejemplo, el trabajo de Cordero Ulate que, además de
presentar una revisión de la obra de Kuhn, analiza la aplicación del concepto de paradigma en
las sociologías norteamericana y latinoamericana. Para él, “sería infructuoso buscar
paradigmas sociológicos, según la definición ortodoxa de Kuhn”, y además …no es deseable,
por lo menos en este contexto histórico, que haya un paradigma dominante en Sociología, ya
que casi seguramente la presencia de un solo paradigma denotaría falta de libertad de
pensamiento en el ejercicio de la disciplina pues mientras existan diferentes intereses sociales,
existirán también distintas concepciones sociológicas.

Para Cordero Ulate se podría “aplicar un esquema de ‘inspiración kuhniano’ al

desarrollo de ciertas escuelas de pensamiento sociológico particulares en el contexto
latinoamericano”, teniendo en cuenta que esto sería una adaptación del pensamiento de Kuhn,
o sea, “lograr una definición de paradigma y otros conceptos kuhnianos que sean susceptibles
de aplicarse a la sociología y delimitar el campo en el cual sería factible aplicar este esquema
de inspiración kuhniano”. Otro ejemplo es el texto de Octavio Ianni, titulado La crisis de
paradigmas en la sociología que utiliza la palabra paradigma y explica:

El paradigma clásico de las ciencias sociales se estableció y continúa desarrollándose

con base en la reflexión sobre las formas y movimientos de la sociedad nacional. Pero la
sociedad nacional está siendo recubierta, asimilada o subsumida por la sociedad global, una
realidad que aún no está suficientemente reconocida y codificada [...] Este es un momento
epistemológico fundamental: el paradigma clásico, fundado en el reflejo de la sociedad
nacional, está siendo subsumido por el paradigma formal y realmente nuevo, basado en el
reflejo de la sociedad global.

b) Una crisis, nuevos paradigmas

En los diversos campos de la investigación científica, ab ordajes alternativos indican una
clara insatisfacción con el paradigma dominante, configurando tal vez una profunda crisis en la
ciencia contemporánea. Se habla de una “matemática de las catástrofes” (Thom 1985), de una
“nueva física” (Powers 1982), de una “ciencia de la complejidad” (Morin 1986, 1990), y de una
“ciencia postmoderna” (Santos 1989). Prigogine y Stengers (1979) en el ámbito de la biología,
se refieren inclusive a la necesidad de una “nueva alianza” para rearticular las bases
metodológicas y conceptuales de la ciencia. Este movimiento se integra a una profunda
transformación en lo esencial de la práctica científica, o sea, en el modo de construcción de su
campo de aplicación. Lo que está siendo fundamentalmente cuestionado es la organización de
los campos científicos a través de grandes estructuras abstractas, con alto potencial de
generalización, capaces de encuadrar y guiar todo el proceso de referencia empírica. En las
ciencias llamadas naturales, esta tendencia se revela por la opción cada vez más predominante
entre los científicos de buscar micro-patrones de desorden e indeterminación en vez de
concentrarse en elegantes y grandiosos modelos teóricos basados en una expectativa de orden
y determinación

El campo científico de la salud también pasa por una profunda crisis epistemológica,
teórica y metodológica, una crisis paradigmática, como diría Kuhn (1970)6. Además de
anomalías y paradojas, los paradigmas tendrían también como signos de crisis puntos ciegos,
que sus agentes históricos (involucrados en una política institucional) no son capaces de ver.

Aplicando este argumento a nuestro tema y campo, creemos que las “teorías” de la
salud, en su actual estadio de desarrollo conceptual, no consiguen concretamente referirse al
objeto salud.
Por ello, los discursos que las fundamentan en tanto práctica de base científica se muestran
sinuosos e incompletos; sus formuladores dudan, inventan metáforas, descubren maneras
indirectas de hablar sobre salud, sin embargo, su objeto continúa siendo la enfermedad (Nájera
1992). Ni siquiera la colectivización de la enfermedad a través del concepto de morbilidad indica
“algo llamado salud”. En síntesis, el objeto “salud” constituye un punto ciego de la investigación
contemporánea en el área. Este objeto se ha estructurado a través de una hermenéutica fija,
subsidiaria de nociones ya superadas en otros campos científicos de mayor madurez
epistemológica, como por ejemplo la doctrina de la causalidad. Resultado: un objeto
denominado salud que de hecho se refiere a “enfermedad colectiva”, todavía así tratado de
manera parcial y residual como “el riesgo y sus factores”.

Por lo tanto, el desafío más crucial en este momento de discusión de las bases
epistemológicas de la salud pública es justamente la cuestión del objeto “salud”. Es necesario
avanzar hacia una cierta semiología de este intrigante punto ciego, objeto-modelo potencial de
una nueva definición de la salud en sociedades concretas. En este sentido, necesitamos todavía
explicitar algunos elementos que pueden caracterizar lo que ha sido llamado nuevo paradigma
científico, cuestionando lo que pasa con la ciencia en general.

Una serie de elementos epistemológicos y metodológicos han sido propuestos como

tendencia alternativa para la ciencia contemporánea, agrupados bajo el rótulo genérico de
“nuevo paradigma”. Para designar el eje principal que unificaría parcialmente las diversas
contribuciones en dirección a un paradigma científico alternativo, nos parece más adecuada la
denominación de Teoría de la Complejidad, conforme Morin (1990), Lewin (1994) y otros
autores. Se trata de una aplicación generalizada de la premisa de que la investigación científica,
al contrario del abordaje positivista convencional, debe respetar la complejidad inherente a los
procesos concretos de la naturaleza, de la sociedad y de la historia. En sus versiones más
aplicadas, la teoría de la complejidad se presenta casi como un “neo- sistemismo”, actualizando
y expandiendo algunas proposiciones de la teoría de los sistemas generales que habían
alcanzado una cierta influencia en el panorama científico de los años 50 y 60 (Simon 1969;
Buckley 1968).

La característica más deficitaria del llamado “nuevo paradigma” tal vez sea la noción de
no-linearidad, en el sentido de rechazo de la doctrina del causalismo simple también presente
en el abordaje convencional de la ciencia; esta perspectiva se abre a la consideración de
paradojas, intolerables en la epistemología convencional, como por ejemplo la concepción del
“orden a partir del caos” (Atlan 1981). Además de eso, un problema teórico fundamental de las
diversas perspectivas paradigmáticas alternativas consiste en la posibilidad de pensar que la
realidad concreta se estructura de modo discontinuo. Se trata de una manera diferente de
manejar la cuestión de la determinación en general abriéndose la ciencia a la posibilidad de la
“emergencia” o sea, el engendramiento de lo “radicalmente nuevo” (Castoriadis 1978) en el
sentido de algo que no estaría contenido en la síntesis de los determinantes potenciales de un
dado proceso.
 Por otro lado, la noción de “fractales” parece la más fascinante y de mayor utilidad para
el desarrollo de modos alternativos de producción del conocimiento científico en salud. Se trata
de una nueva geometría, basada en la reducción de las formas y propiedades de los objetos al
“infinito interior”, como por ejemplo la posibilidad de dividir una línea en dos partes iguales, que
podrán a su vez ser divididas, y así sucesivamente se mantiene siempre la forma original de una
línea dividida por la mitad. En el área de la salud, la propuesta de “modelos eco-sociales” de
Nancy Krieger (1994) se funda esencialmente en la aplicación de un abordaje fractal al proceso
de construcción del objeto de salud en lo colectivo.

Finalmente, entre las concepciones menos popularizadas de los nuevos abordajes

paradigmáticos se ubica la teoría delos conjuntos borrosos” (en inglés “fuzzy set theory”). La
“borrosidad” es una propiedad particular de los sistemas complejos en lo que se refiere a la
naturaleza arbitraria de los límites infra-sistémicos impuestos a los eventos (unidades del
sistema) y al propio sistema, en sus relaciones con los super-sistemas (contextos) y respectivos
observadores. Se trata de un abordaje crítico de las nociones de límite y de precisión,
esenciales a la teoría de los conjuntos que funda la analítica formal de la ciencia moderna
(McNeill & Freiberger 1993).

La aplicación de estas propuestas, que a veces no parecen congruentes entre sí, se

encuentra en pleno desarrollo, resultando en categorías epistemológicas propias (como parece
ser la categoría de la complejidad), nuevos modelos teóricos (como la “teoría del caos”) y
nuevas formas lógicas de análisis (como por ejemplo la geometría fractal y los modelos
matemáticos no lineares). El presupuesto de base de esta perspectiva es que los abordajes
dela complejidad en general serían capaces de producir nuevas metáforas necesarias para
comprender y superar el distanciamiento entre mundo natural y mundo histórico, considerando
sistemas dinámicos complejos, autorregulados, mutantes, imprevisibles, productores de niveles
emergentes de organización (Lewin 1992). A pesar de su evidente potencial renovador, un
examen crítico de estos abordajes indica un cierto “riesgo epistemológico”, particularmente para
las ciencias de lo social-histórico: se trata de la atrayente posibilidad de matematizar todas las
relaciones objeto de la indagación científica, presentando modelos no-lineares como alternativa
analítica para los casos que no se apliquen las formas convenciones de explicación.
SALUD COLECTIVA: CAMPO CIENTIFICO Y AMBITO DE PRACTICAS.
Como punto de partida, podemos entender la Salud Colectiva como campo científico (Bourdieu
1983, 1989; Ribeiro 1991), donde se producen saberes y conocimientos acerca del objeto “salud”
y donde operan distintas disciplinas que lo contemplan bajo varios ángulos; y como ámbito de
prácticas, donde se realizan acciones en diferentes organizaciones e instituciones por diversos
agentes (especializados o no) dentro y fuera del espacio convencionalmente reconocido como
“sector salud”.

De hecho, la Salud colectiva es una práctica social y un campo de conocimientos. Como práctica,
es decir, en cuanto proceso de trabajo, está constituida por componentes básicos: objeto,
instrumentos, medios, actividades y relaciones sociales. Y esto es particularmente importante,
puesto que los objetos de las investigaciones emergen de las prácticas sociales.

El objeto de la Salud colectiva son las necesidades sociales de salud de los grupos sociales y no
apenas los problemas de salud, que se limitan a riesgos, agravios, enfermedades y muertes.

La salud colectiva surge de los debates que se abrieron en Latinoamérica en los años setenta
respecto a qué es salud. Desde una concepción del derecho humano fundamental, nuevos aportes
teórico metodológicos planteados en Brasil por un grupo de profesionales progresistas dieron lugar
a una concepción social identificada como salud colectiva.

Originalmente para orientar la enseñanza, la investigación y la extensión en Salud Colectiva

a) La Salud, en tanto estado vital, sector de producción y campo de saber, está articulada a la
estructura de la sociedad a través de sus instancias económica y político-ideológica, poseyendo
por lo tanto, una historicidad

b) Las acciones de salud (promoción, protección, recuperación, rehabilitación) constituyen una

práctica social y traen consigo las influencias de las relaciones establecidas entre los grupos
sociales

c) El objeto de la Salud Colectiva es construido en los límites de lo biológico y de lo social y

comprende la investigación de los determinantes de la producción social de las enfermedades y
de la organización de los servicios de salud

f) El conocimiento no se genera por contacto con la realidad, sino por la comprensión de sus leyes
y por el compromiso con las fuerzas capaces de transformarla.
Actualmente la salud colectiva es un nuevo campo de conocimiento que aún se encuentra en
construcción y desarrollo, que demanda categorías epistemológicas, nuevos modelos o modelos
teóricos como la teoría del caos y formas lógicas de análisis. Es un conjunto articulado de prácticas
técnicas, ideológicas, políticas y económicas desarrolladas con el fin último de mejorar las
condiciones de salud de las colectividades y las formas de práctica que instrumentan las
sociedades. La salud colectiva aborda la salud-enfermedad desde lo colectivo con reflexiones
sociales y biológicas de este proceso, otorgándole un peso importante a la sociedad respecto al
proceso de salud-enfermedad.

El trabajo teórico epistemológico emprendido más recientemente apunta a la Salud Colectiva como
un campo interdisciplinario y no propiamente como una disciplina científica, mucho menos una
ciencia o especialidad médica. Es necesario subrayar las influencias mutuas entre ese desarrollo
y los movimientos por la democratización de las formaciones sociales latino-americanas,
especialmente los procesos de reforma sanitaria desencadenados en algunos países de la región.
De hecho, el marco conceptual de la Salud Colectiva, tal como viene siendo construido a partir de
la década de los 70, resulta, por un lado, de la crítica a los diferentes movimientos y proyectos de
reforma en salud ocurridos en los países capitalistas y, por el otro, de la elaboración teórico-
epistemológica y de la producción científica, articuladas en las prácticas sociales.

La constitución de la Salud Colectiva, teniendo en cuenta sus fecundos diálogos con la Salud
Pública y con la Medicina Social, tal como se vienen concretando en las últimas décadas, permite
una delimitación comprensiblemente provisoria de ese campo científico, en tanto campo de
conocimiento y ámbito de prácticas. En tanto campo de conocimiento, la Salud Colectiva
contribuye con el estudio del fenómeno salud/enfermedad en poblaciones en su carácter de
proceso social; investiga la producción y distribución de las enfermedades en la sociedad como
procesos de producción y reproducción social; procura comprender, finalmente, las formas con
que la sociedad identifica sus necesidades y problemas de salud, busca su explicación y se
organiza para enfrentarlos.

La producción y reproducción social determinarán el acceso al trabajo y el curso que tome la vida
de las personas, manifestada de modos específicos, lo que se traduce en grupos con
especificidades en el trabajo y en la vida, con consecuencias en el proceso salud enfermedad. Por
lo tanto, para la Salud colectiva, la definición del “colectivo” es más amplia que la referida a
conjuntos masificados de personas.
Por lo tanto, la Salud Colectiva privilegia en sus modelos o pautas de acción cuatro objetos de
intervención: políticas (formas de distribución de poder), prácticas (cambios de comportamientos,
cultura, instituciones, producción de conocimiento; prácticas institucionales, profesionales y
relacionales); técnicas ( organización y regulación de los recursos y procesos productivos;
cuerpos/ambientes); e instrumentos (medios de producción de la intervención). De ese modo, más
que cualquier otro movimiento ideológico, absorbe la producción de conocimientos
inter/transdisciplinarios con gran capacidad de “interfertilización” (Paim, 1987), sea para la
realización de sus funciones esenciales, sea para el ejercicio de sus funciones posibles y
deseables. Finalmente en tanto ámbito de prácticas, la Salud Colectiva contempla tanto la acción
del Estado como el compromiso de la sociedad para la producción de ambientes y poblaciones
saludables, a través de actividades profesionales generales y especializadas.
Es posible admitir que la crisis de la salud como parte de la crisis social genera contradicciones
diversas (Donnangelo, 1983). Los actuales desafíos de la Salud Colectiva no se limitan a la
formación profesional, la producción de conocimientos, la renovación conceptual y epistemológica
dentro del campo institucional actualmente reconocido todavía como Salud Pública.
Tales desafíos atraviesan toda la organización social, desde la producción, distribución y consumo
de bienes y servicios hasta las formas de organización del Estado y de sus aparatos en sus
relaciones con la sociedad y la cultura.
En fin. la Salud Colectiva, entendida como “conjunto de saberse que da sustento a las
prácticas de distintas categorías y actores sociales frente a cuestiones de salud/enfermedad y de
la organización de la asistencia” (Donnangelo 1983), encuentra sus límites y posibilidades en las
inflexiones de la distribución de poder en el sector salud y en una determinada formación social.
Subrayar el carácter histórico o estructural de la Salud Colectiva, significa reconocer, teórica y
empíricamente, un conjunto de prácticas (económicas, políticas, ideológicas, técnicas, etc.) que
toman como objeto las necesidades sociales de salud. Representa un enfoque de practicas que
no se someten, acríticamente, al modelo de salud pública institucionalizado en los países
centrales, sea en tanto tipo profesional o modelo de organización de servicios de salud. La Salud
colectiva se preocupa por la salud pública en tanto salud del público, sean individuos, grupos
étnicos, generaciones, castas, clases sociales, poblaciones. Nada que se refiera a la salud del
público, por consiguiente, será extraño a la Salud Colectiva.
Conclusiones

Siendo realistas, la percepción de las crisis será cada día más ajena a los expertos y más
determinada por colectivos interesados en propagarlas o aportar soluciones. Lidiar con ello exige
una difícil ponderación entre la necesidad de articular respuestas y la de desactivar temores poco
fundados o magnificados.

La capacidad técnica de los profesionales sanitarios está más acreditada que una ejecutoria
adecuada por parte de los responsables públicos, lo que aconseja una mayor participación de los
primeros y una mejor capacitación de los segundos. Aun así, el colectivo profesional no es inmune
a las tentaciones alarmistas,por lo que conviene establecer salvaguardas ante estos otros riesgos.

Como en tantos otros ámbitos la sociedad necesita, incluso en mayor medida que los propios
profesionales, una dinamización de las instituciones del «profesionalismo» sanitario. Avanzar en
esta línea, en la mejor articulación institucional de las capacidades profesionales, permitirá exigir
a políticos, gerentes y expertos competentes que den un salto de gigante en la gestión de las crisis
de salud pública.
REFERENCIAS BIBLIGRAFICAS

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13. Testa M. Pensar en Salud. Buenos Aires: Lugar Editorial,1993:99.
14. Winslow, Opus cit., pág 10.