Ciudad Bolívar, Marzo de 2019

Paciente: Lourdes del Carmen Acosta Galito.

Cedula de identidad: 4.077.304
Edad: 65 años
Fecha de Nac: 31 -01-1954
Dirección: Calle las Flores, Residencias las Marias, Apto PB-02

INFORME MEDICO.

Se trata de paciente femenina de 65 años de edad, de estado civil divorciada

madre de 3 hijos, sin antecedentes patológicos conocidos, paciente refiere inicio de
enfermedad actual el día 17 de febrero cuando al sentarse en una silla presiona con la
pata de está la cola de su mascota, proporcionándole mordida en la región distal de la
pierna derecha, por lo cual se administró amoxacilina – clavulanico tabletas de 500 mgrs
cada 8 horas, en vista de no mejorar consulta el día 20 de febrero al ambulatorio urbano
negro primero tipo III, a las 2pm por presentar mordedura por gato doméstico, donde al
examen físico presenta: inspección paciente se encuentra en regulares condiciones
generales, eupneica , hidratada , afebril al tacto y hemomodinámicamente estable ;
cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no ausculto soplo, ni galope, TA
140/85mmhg, Fc 80 lpm, Fr 17 rpm; tórax simétrico expansible mormullo vesicular
presente, no ausculto roncus, ni sibilantes; abdomen: blando, deprimible, ruidos hidro
aéreos presente, no palpo hepato, ni espleno megalia; puño percusión renal bilateral
negativas, puntos ureterales superior y medio negativos; articulaciones. Miembros
superiores: con movilidad activa, pasiva y resistida conservada, sin deformidades
anatómicas ni congénitas. Miembros inferiores: miembro inferior izquierdo con la
movilidad activa pasiva y resistida conservada, sin deformidades anatómicas ni
congénitas; miembro inferior derecho, se observa, lesión en la región distal del tercio
inferior de la pierna izquieda, con tejido necrótico de 3 x 1,5 centimetros de diámetro, con
todos los signos de flogosis, hasta la región del tercio proximal de la pierna derecha, a
estos se le anexa impotencia funcional, en su mayor compromiso de la región maléolo-
tibio-astragalina de la misma; Neurológico: lenguaje conservado, capacidad abstracta y
numérica; otros sin alteraciones.

IDx: Celulitis abscedada de miembro inferior izquierdo, con tejido necrotizante en

tercio distal de la pierna izquierda.

Tratamiento a cumplir:

1.-Vancomicina: 2gramos cada 12 horas diluida en 500 ml de solución 09% (Sol

fisiológica).

_________________________
Dr. Pedro Sano Ayala
CI: 8.870.862
MSDS 65.820 CMB 5.650