fi

Edición a cargo de
José Luis Grana Gómez

CONDUCTAS ADICTÍVAS
Teoría, evaluación y tratamiento .

DEBATE
Ilustración de portada: Experimcnl in a New Spafial Mcasurernetu, 1920, María Ender S U M A R IO

Primeva edición: julio, ¡994

P R Ó L O G O ................. XXIII
IN T R O D U C C I Ó N .................................................................................................... XXV
L O S A U T O R E S ..................................................................................................... XXIX

C ap ítu lo 1
E L M O D E L O T R A N S T E Ó R IC O D E P R O C H A S K A
Y D 1 C L E M E N T E : Ü N M Q D E L O D IN Á M IC O
D E L C A M B IO E N E L Á M B IT O D E LAS C O N D U C T A S A D ÍC T IV A S
A n to n i Tejero y Joan Trujols

1. A S P E C T O S E P I S T E M O L Ó G I C O S : C R E A C I Ó N - D E U N M E -
T A P A R A D IG M A D E LA P R Á C T IC A C L ÍN IC A E N LAS A D IC ­
C I O N E S ......................................................................................................... '•.......... 3
2 . B A SES T E Ó R I C A S Y P R E S U P U E S T O S B Á S IC O S D E L MOL­
D E L O ........ :................................................................................................................ 5
2 .1 , O rígenes y objetivo................................................................................ 5
2 .2 . Estadios de c a m b io ................................................................................ 5
2 .2 .1 . Precoittem plación.................................................................. 7
2 .2 .2 . C o n tem p lació n ............................... ...................................... 7
2 .2 .3 . P re p a ra c ió n .................... -................................... ............... — 7
t
2 .2 .4 . A cció n ............................................................. .........................
2 .2 .5 . M an ten im ien to ...................................................... ...............
2 .2 .6 . R ecaída.....................................................................................
2 .2 .7 . Finalización. .!tPf
• . 2.3. Procesos de cam bio.!; v?'
2.3.1. A u m en to de la conciencia. ,10
2 .3 .2 . A u to írev alu ació n ..... ......................................'.....i-.'............. io:
2.3-3. Rccvaluación a m b ie n ta l......................... ............................. 10
Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita 2 .3 .4 . Relieve d ra m á tic o ............... ......................................,........... 10
de ios titulares dei Copyright, bajo las sanciones establecidas en ias leyes, 2.3.5. A uto lib eractó n .......... ..................;..... '.........................-.......... 10
ia reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio 2 .3 .6 . L iberación social.......................... -................................... .... 10
o procedimiento, comprendidas la reprografía y el tratamiento informático, y ia
distribución de ejemplares de ella, mediante alquiler o préstamo públicos. 2 .3 .7 . M anejo de c o n tin g en cias...... ........ ;............................ ....... 11
2 .3 .8 . Relaciones de ayu d a............... .............................................. n
2 .3 .9 . C on traco n d icio n am ien co .................................................... íi
© José Luis Grana Gómez, 1994 2 .3 .1 0 . C o n tro l d e e stím u lo s............................................................ ii,
© De la-presente edición, Editorial'Debate, Si A., Gabriela Mistral, 2, 28035 Madrid 2.4. Integración de los estadios y procesos de c a m b io ........................ u
2.5- N iveles de cam bio ......................... ........................................... .......... 13
I.S.B.N.: 84-7444- 8 J 3-1 . •
Deposito legal: M. S.6.14-i 994 2 .6 . in teg ración de los estadios, procesos y niveles d e cam bio 14
Compuesto en MónoferFotocomposición S.A.L., Juan Arólas, 3, 28017 Madrid 3. V A R IA B L E S C O G N I T I V O C O N D U C T U A L É S S U S C E P T IB L E S
impreso en Un.igraf, Arroyomolinos,.Móstoie's (Madrid) D E IN T E G R A C IÓ N E N E L .M O D E L O T R A N S T E Ó R IC O ..i........... 14
Impreso en Espada (Printed in Spain) 3 1 N / f n r i v n f í A n ñ o r a <4 / - - i m t - i i o r» r n r m Ar rl/»< -letr»n/»c 14
 VIII SUMARIO
SUMARIO IX

3.2. Expectativas de autoeficacia........................................... ....„ ............ 17 1.1. C onceptos b ásico s................................................................................. 47

4. E S T R A T E G IA S D E E V A L U A C IÓ N C O G N I T I V O C O N D U C - 1.2. D efinición de d ro g o d ep en d en cia...................................................... 49
T U A L D ER IV A D A S O C O M P A T IB L E S C O N EL M O D E L O ............ í9 1-3. M odelos explicativos d e las d ro g o d e p e n d e n c ia s.......................... 59
4 .1 . E valuación de los estadios de c a m b io ...... .................... 19; 2. B A SE S N E U R O B IO L Ó G I C A S D E LA S D R O G O D E P E N D E N -
4 .1 .1 . E v alu ació n categ o riai o d iscreta d e los e stad io s d e . C IA S .....................'................................................•...................................................... 60
c a m b io ..................................................... i........................ . 19 3* T E O R ÍA S EXPLICATIVAS D E LAS D R O G O D E P E N D E N C IA S ...... 64
4 .1 .2 . Escala de Evaluación del C am b io en la U niversidad 3.1. C o n d icio n am ien to clásico ................................................................... 64
de R hode [stand........................................................................ 20 3.1.1. in tro d u c c ió n .......................................................................... • 64
4.2. Evaluación de los procesos de c a m b io ..... ............................ 21 3.1.2. T olerancia co n d icio n ad a y respuestas condicionada*
4.2.1. Inventario de Procesos de C am bio para A dictos a la com pensatorias........................................................................ 65
H e ro ín a ....................................................................................... 21 3-1-3. S ín d ro m e d e abstinencia c o n d icio n ad o ....:..................... 68
4.3- Evaluación de los niveles de c a m b io ........................................... 22 3-1 -4, Respuestas condicionadas sim ilares.................................. 69
4.3.1. .'E scala de los Niveles de A trib u ció n y C a m b io ......-....... 22 3-1.5- Deseo y/o querencia de ía d r o g a ....................................... 70
4 .4 . Evaluación d e la m otivación para el ca m b io ........... ........................ 23 3-2. C o n d icio n am ien to o p e ra n te .................. 73
4 .4 .1. Balance D ecisional para A dictos a la H e r o ín a .............. 23 3.2.1. R eforzam iento p o sitiv o ........................................ :.............. 73
4 .4 .2 . Lista de M o tiv acio n es............................................................. 24 3-2.2. R eforzam iento n e g ativ o ....................................................... 75
4 .5 . Evaluación de las expectativas d e a u to eficacia................................ 24 3.2.3. R eforzam iento co n d ic io n a d o ............................................. - 77
4 .5 .1 . C u estionario de C onfianza o Seguridad en S ituacio­ 3-2.3.1. Program as.de re fo rzam ien to ............................. 79
nes de R iesgo..................... .............. ..................................... 25 3- 3. Teoría del proceso oponencc d e la m otivación a d q u irid a .80
4.5-2. . C u estio n ario de C onfianza o S eguridad S ituaciíjnal 3-3.1. M ecanism os de la teoría del proceso o p o n e n te ....:...... 82
(H eroína) ..............*............................................................... 26 4. C O N D U C T A A N T IS O C IA L Y D R O G O D E P E N D E N C IA S ..............i 8 6
<► 5. U T IL ID A D T E R A P É U T IC A D E L M O D E L O : U T IL ID A D E N EL 4.1. In tro d u c c ió n ...................... 86
P R O C E S O D E M A T C M i N G . í . ......................................................................... 26 4.2. C o n d u c ta antisocial y proceso ele so cializació n ............................ ' 88
6. G E N E R A L 1 2 A B IL ID A D D E L M O D E L O A O T R O S T R A S T O R ­ 4.3. D rogodependencias y aspectos socioeom unicarios....................... 90
N O S C O N D U C T U A L E S Y C O M P O R T A M IE N T O S D E A U T O - 4.4. C o n d u c ta antisocial y aprendizaje.................................................... 9i
C U ID A D O . C O N C L U S IO N E S ..... ;.............................................. 28 4- 5- B úsqueda de sensaciones....... 92
<• A G R A D E C IM IE N T O S ............... ;............. ................ ............................................. 29 5. F A C T O R E S D E P E R S O N A L ID A D ."....................‘i......... ............................... 93
7. A N E X O 1: IN V E N T A R IO D E P R O C E S O S D E C A M B IO ................... 30 5.1. Personalidad n d ictiv a........... i...:................................................ ......... 94
* A N EX O 2: B A L A N C E D E C IS IO N A ll.... )...................................................... 34
A N EX O 3: C U E S T IO N A R IO D E 'S É G U R ID A D E N S IT U A C IO ­
NES D E R IE S G O PARA C O N S U M IR .... .i................................................. 36 —-------- C apttu lo 3 _______
í
A N EX O 4 : ....... ........................................... Í...1.1
............v...-................................. 41 E V A L U A C IÓ N C O ^ D U C T U Á L N
>ELAS D R O G O D E P E N D E N C IA S
V. '• 4.1. Claves de corrección d e los autoinform es presentados en los
/ Anexos 1, 2 y 3- Inventario de procesos de cam bio (Anexo 1)..... 41 José.Luis Gruña 'Gómez
4.2. C lav e de c o rre c c ió n d el a u to in fo rm e b a la n c e d e c isio n a l
•(Anexo 2 ) ................................................................................................. 42 1. I N T R O D U C C I Ó N ........................................... ........................!......................... 9 9
4.3. Clave de corrección del au toinform e cuestionario de seguridad 2. M É T O D O S D E E V A L U A C I Ó N E N L A S D R O G O D E P E N -
en situaciones de riesgo para consum ir (Anexó 3 )............... . 43 D E N C IA S .................................................................................................................. 101
2.1. Entrevista clínica............... 101
* (• : Capítulo 2 2.1.1. H is to r ia p sic o so c ia l: fu n c ió n d e la d ro g o d e p e n * 103
: T E O R ÍA S EXPLICA TIVA S d en cia..................................................................... 112
D É L A S D R O G O D E P E N D E N C IA S 2.1.2. H isto ria social c o m u n ita ria ................................................. It4
2.2. P rocedim ientos de evaluación fisio ló g ica............................... Il4
José.Luis Gmfiá. Gómez y-Á ngel García Á lvarez 2.2.1. Problemas de salud física................ .............. :............ 114
‘ í ' 2.2.2. Análisis de o r in a ......................................................*............. 114
1. A S P E C T O S C O N C E P T U A L E S ...................................... '...i.,;..................... „ 47 2.2.3. Evaluación Dsicofisiolócica........... *
 1 {

X SUMARIO SUMARIO XI

2.3.M edidas para evaluar los resultados de u n program a de Ínter- w C a p ítu io 5

vención psicosocial c o n d u ccu aí.......i................................................... 116 IN T E R V E N C IÓ N C O N D U C T U A L G R U PA L
2.4. F orm ulació n clínica de la d ro g o d c p e n d e n c ia .................................. 116 E N D R O G O D E P E N D E N C IA S
3. C A SO P R Á C T IC O .................................................................................... ........... 118
3.1. H iscoria psicosocial.................................... 118. José Luis Grana Gómez
3-2. H isto ria social c o m u n ita ria ......................................... ....................... 124
3-3- Variables dependientes.................................. ................. .......... 126 1. IN T R O D U C C I Ó N ................................................................................................ 193
3-4. Form ulación................................................................................. 128 2. C A R A C T E R ÍS T IC A S T E R A P É U T IC A S D E L G R U P O .:........................ 194
3-5' O bjetivos para el tratam ien to y pían d e in te rv e n c ió n ................ 129 f 3. D E S A R R O L L O D E L G R U P O .......................................................................... 196
A P É N D I C E .................................................... i........................................................... 131 3.1. F orm ación del g ru p o ................................................................... ........ 196
3.2. G ru p o abierto versus grupo cerrad o ;............................................... 197
3.3. C o n ta cto exterior enere los m iem bros del g r u p o ......................... 198
* C a p ítu lo 4 3.4. Papel del terapeuta................'................................................ 198
IN T E R V E N C IÓ N C O N D U C T U A L IN D IV ID U A L E N 3.5. Selección y preparación de ios m iem bros del g r u p o ................... 200
D R O G O D E P E N D E N C IA S 3.6. El inicio: establecim iento d e.n o rm as................................. 200
José L u is Grana Gómez 4. P R O C E D I M I E N T O S D E 'I N T E R V E N C I Ó N C O N D U C T U A L
G R U P A L ................................. :........'....................................................................... 201
1. I N T R O D U C C I Ó N ...... ......................................................................................... 143 5. C O N T E N ID O S T E R A P É U T IC O S ................................................................ 208
2. C O N S ID E R A C IO N E S PR EV IA S A LA IN T E R V E N C IÓ N T E R A ­ 5.1. In tro d u c c ió n .......................................................................................... 208
P É U T I C A ....................... 144 5.2. Proceso de abstinencia de las drogas.......................... ...................... 209
3. P R O C E S O D E C A M B IO E N LAS D R O G O D E P E N D E N C IA S ........- 146 5.3. D eseo y deshabicuadón p sico ló g ica............................. 210
4-, PA SO D E L S ÍN D R O M E D E A B S T IN E N C IA ........................................... 158 5.4. A lteración del estado de á n im o ........................... ......... ................... 214
5: D E S H A B IT U A C IÓ N P S IC O L Ó G I C A ............... ......................................... 162 5-5- E n tren am ien to en habilidades sociales............................................ 216
i $.1. P ro ced im ien to s de e x p o sició n ............................................................ 163 5.5.1. Situaciones de alto riesgo................................ .............;.... 217
V
; ' 5-1.1. Justificación te ó r ic a ............................................................. 163- 5-5.2. A prender a decir «no»...... .................................... .............. 217
5.1.2. A plicación de ia técnica de e x p o sic ió n ........................... 166;.,. 5-5.3. Relación con otros drogodependiences........................... 218
' 5.2. C o n d u c ta de b ú sq u ed a de d ro g a s .................................................... 172 5.5.4. E stablecim iento de nuevas a m istad es......................... 218
5-3. O tras drogas de ab u so ......... ...................................................... '.......... 173 5.6. P lan team iento y alcance de o b jetiv o s.............................................. 219
5.4. C onsecuencias dei co n su m o de d ro g a s.......................................... 173 5.7- F orm ación de u n a red de apoyo s o c ia l............................................ 219 >
6. M O D I F IC A C IÓ N D E L E S T IL O 'D E V I D A ..................- ........................... 174 6 . D IF IC U L T A D E S .Q U E S U R G E N E N E L M A N E JO D E L G R U P O ... 220
6.1- P ro ced im ien to s co n d u c tu a le s........................................................... 175 7 . R E L A C IÓ N D E LA T E R A É IA IN D IV ID U A L C O N LA T E R A PIA
6.2. T écnicas d,c reestru ctu ració n c o g n itiv a .r................................ :..... 177 \
D E G R U P O ............................. 221 >
6 .2 .1 . In tro d u c c ió n .............................. 177
6.2.2. Reestructuración cogniciva según el modelo de A.T. Beck 178 C a p ítu lo 6
6.3. Integració n de técnicas conductuales y cogniúvas para m o d i­ P R E V E N C IÓ N D E R E C A ÍD A S E N
ficar aucoesquem as en d ro g o d e p e n d e n c ia s.................................... 183 í
D R O G O D E P E N D E N C IA S . í
7. O T R A S .ÁREAS IM P O R T A N T E S A T R A T A R ............................................. 187
7 .1 . S alud física y cam bio d e im a g e n ...................... 187 José Luis Gra fía G óm ez y Á n ge l G arcía Á lva rez ’i
7-2. R eacciones de ir a ...................... 188
I. IN T R O D U C C I Ó N ...............'....................................... .................................. 1
7-3:. D éficits en discrim in ació n situ acio n al................................. 188
7-4. B úsqueda de sensaciones.;.:................................................................ 189 2. M A R C O T E Ó R IC O D E LA P R E V E N C IÓ N D E R E C A ÍD A S ...... ..... 227 )
3... E V A L U A C IÓ N D E LA P R E V E N C IÓ N D E R E C A ÍD A S ..... ............ ..... 232
3,1. Evaluación de las situaciones de alto rie sg o ............................ •>
232
d- 3.2. Factores de riesgo y señales de aviso..................................... ■ ')
3-2.1. Pautas de pensam iento y actitudes d e recaída....... . ..... 235,
3 .2 .2 . C o n d u c id d e alto rieseo.........-................... .................. ..... 239
 SUMARIO SUMARIO X III
X»

3 2 3 O tro s factores ele alto riesgo....................................... .. 2¿*° 4.7. C ó m o m ejorar la calidad de ia relación fa m ilia r.......................... 293
P R O C E D IM IE N T O S D E IN T E R V E N C IÓ N E N P R E V E N C IO N 4.8. La fam ilia corno red de apoyo s o c ia l.... 294
5- D IS T IN T O S T IP O S D E R ESPU E STA S FA M ILIA RES A L P R O B L E ­
!)!• R E C A ÍD A S ...................... ..........................;......................................................
M A D E LA D R O G O D E P E N D E N C IA ......................................... ................. 294
4 .1 . La cadena de la re c a íd a....................... .................... ................... :..... C C
' 42 Técnicas de in tervención en prevención de recaídas................... 242
5.
D E S A R R O L L O D E LA P R E V E N C IÓ N D E R E C A ÍD A S E N EL C a p ítu lo 8
C O N T E X T O D E LA T E R A P IA IN D IV ID U A L ; C R U P A L Y FAM I- P R IN C IP A L E S T E O R ÍA S P S IC O L Ó G IC A S A P L IC A D A S A LA
... „ 248
L IA R ................. 'jao . D E P E N D E N C IA D E L A L C O H O L
3. L Prevención de recaídas en terapia in d iv id u a l...................... •.........
3.2. Prevención de recaídas en terapia de g r u p o .................................. 251 R aquel G arda González
5.3. 'Prevención de recaídas en terapia fam iliar..................................... 253
S. T E O R ÍA D E L A P R E N D IZ A JE C O G N Í T I V O S O C IA L ........................ 301
ó. CONCLUSIÓN........................................... 255
1.1. E lem entos principales y desarrollo de la te o ría ............................. 301
1.2. Im plicaciones p rácticas................................... ............................. „..... 306
C a p ítu lo 7 1.3. Algunas lim itaciones.................................................... J .-.................. 308
IN T E R V E N C IÓ N O O N D U C T U A L FA M ILIA R E N 2. T E O R ÍA D E LA R E D U C C IÓ N D E LA T E N S IÓ N .......A .................... 308
D R O G O D EPEN D EN C 1A S 2.1. E lem entos principales y desarrollo de la te o ría .........;.................. 308
¡osé Luis Grana Gómez 2.2. Im plicaciones p rácticas........... .......................................................... . 3 13
2.3. A lgunas lim itaciones......................... ...........L ............................ 314
I. I N T R O D U C C I Ó N ....................................................................................................... 2 6 3 3. T E O R ÍA D E LA P E R S O N A L I D A D ............................................................. 3 )4
A S P E C T O S T E Ó R IC O S ............................................. 263 3.1. E lem entos principales y desarrollo de la te o r ía ................ '........... 314
5. T ER A PIA EA M IM A R IN D IV ID U A L ................... 266 3-2. Im plicaciones prácticas................ i...................................................... 318
3.1. In tro d u c c ió n .................................................................. -..................... 266 3.3. A lgunas lim itaciones........................... .................................................. 319
-3.2. E v alu ació n /m o tiv ació n ...................................................................... 269
3 .2 .1 . C o m p ro m e te r a la fam ilia con el tra ta m ie n to ............... 269
•V 3 .2 .2 . C o n ten id o s de la evaluación fa m ilia r.................... 270 C a p ítu lo 9
3.3. T écnicas de in tervención co n d u ctu al fam iliar ........................... 276 EV A L U A C IÓ N E N L O S D E P E N D IE N T E S
3-3.1. In tro d u c c ió n ............................................................. 276 DEL A LC O H O L
3 .3 .2 . E n tren a m ien to en com unicación ...................................... 277
3 .3 .3 . M odificación de atrib u cio n es, expectativas y creen­ R aquel García G onzález s
cias irracionales....................................................................... 278
3-3-4. E n tren a m ien to en solución de p ro b le m a s..................... 280 1. I N T R O D U C C I Ó N ................................................................................................ 323
3.3.5. Intervenciones e sm ictu raies/íu n cio n alcs........................ 281 2. M E D ID A S E N LA E V A L U A C IÓ N D E LA D E P E N D E N C IA D E L
3 .3 .5 .1 . Inversión de la jerarquía fam iliar..................... 281 A L C O H O L .................................................................... ' .......................................... 324
3 .3 .5 .2 . S o b r e im p lic a c ió n m a te r n a y d e s in te r é s 2.1. Clasificaciones d ia g n ó sticas........................................................... i... 324
paterno..-................................................................. 282 2.2. D ependencia del alcohol y severidad del p ro b le m a .................... 327
: 4. ESCU ELA C O N D U C T U A L FA M IL IA R .............;........................................ 283 2.3. M edidas c o n d u c tu a ie s.......................................................................... 329
4.1. In tro d u c c ió n ........................................................................................... 283 2.3.1. P atrón de consum o de a lc o h o l........................................... 330
4.2. C am bios que genera la adicción en la c o n d u c ta .............. 284 2.3.2. M edidas relativas a las h a b ilid a d e s ................................... 334
4.3- Establecim iento de p au tas de convivencia.................................... 285 2.4. M edidas fisiológicas............................................................................... 345
-4.4. C om probación fa m ilia r..............................i....................................... 289
4 .5 . Aplicación de consecuencias co n tin g en tes..................................... 290
' 4 .5 .L Sanciones fam iliares.............................................................. 290
4.5-2. Reforzam iento positivo........................................................ 29 i
4 .5 .3 . C astig o ....................................................... 291
4 .6 . S olución de problem as......................................................................... 292
XIV SUMARIO SUMARIO XX ,

C a p ítu lo 10 5- ¿ P O R Q U É L A G E N T E F U M A ? U N M O D E L O B I O - P S Í C O - ó)
P R IN C IP A L E S T R A T A M IE N T O S S O C I A L ......................... .............................................................................................. 38^ )
D E L A D E P E N D E N C IA D E L A L C O H O L 5-1. L a a d q u is ic ió n : p r u e b a in ic ia l y e x p e rim e n ta c ió n c o n el
ta b a c o ......................................................................................................... 388
R a q u el García G onzález
5.2. La consolidación del consum o: su uso reg u lar................ 3 9 7 'i
5 .3 . A nálisis funcional de la co n d u c ta de fu m a r...!.............................. 394
INTRODUCCION................................................................................. 351
6. C O N C L U S IÓ N ...................................................... i................................................. 402-. '
G ru p o s de a u to a y u d a .......................................................................................... 351
T ra ta m ie n to s fa rm a c o ló g ic o s........................................................................... 354
1. D rogas an cip sicó ticas....................................................................... 354 C a p ítu lo 12
2. D rogas .a n tid ep resiv as..................... 355 E V O L U C IÓ N D E LA C O N D U C T A D E F U M A R
3- D rogas a n tia n sie d a d o se d a tiv a s................................................ 355
Elisardo Becoña Iglesias
4. D to g a s av e rsiv a s............................... 356
T erapias co n d u ctu a le s y co g n itiv o c o n d u c tu a le s....................................... 357
1. I N T R O D U C C I Ó N ........................................................................................... 40$
T écn icas aversivas............................................................................................... 357
E N T R E N A M IE N T O E N C O N D U C T A S IN C O M P A T IB L E S .................... 361
2 . E V A L U A C IÓ N D E S C R IP T IV A ......................................................................... 406v ,
2 .1 . -E n cuestas................................................................................................ 406 1
P R O G R A M A S D E P R E V E N C IÓ N D E R E C A ÍD A .......................................... 364
2 .2 . E stadios de c a m b io ..................'............................. ....................... ........ 40Q""¿
IN T E R V E N C IO N E S O R IE N T A D A S A LA B E B ID A M O D E R A D A ........ 367
2.3. La evaluación de los m otivos p ara fu m a r........................................ 4 1 2 ..
2 .4 . Escalas de p erso n alid ad ........................................................................... 4 l 4 !-./
2.5- O tra s m edidas (observación, topografía de fum ar, au to in fo r-
C a p ítu lo 11
m es y m edidas fisiológicas).................................................................. 4 1 5 ”
T E O R ÍA S Y M O D E L O S E X P L IC A T IV O S •
3. E V A L U A C IÓ N PR E V IA A L T R A T A M IE N T O ........................................... 4 1 6 -D
D E LA C O N D U C T A D E F U M A R
3 .1 . E n tre v ista ........................................................................................ ......... 4 1 6 ;';
Elisardo Becoña Iglesias 3 .2 ., C u estio n ario sobre el h á b ito o h isto ria de fu m a r........................ 417"...
3.3. D e p en d en cia d e la n ico tin a. Los cuestionarios d e d ep e n d e n - K .‘
\. INTRODUCCIÓN........................................................................... 373 cia de la n ic o tin a de F ag erstro m .......... .......,..................................... 423:.
t. P R IN C IP A L E S M O D E L O S Y T E O R ÍA S E X P L IC A T IV A S .................... 374 3 .4 . E valuación fisio ló g ica.......................... ................................................ 4 2 7 ' .
2.1. T eorías farm acológicas basadas en. el .papel d e la n ic o tin a ......... 374 3-5- E valuación co m p le m e n ta ria ............................................................... 42T
2 .2 . F u m a r c o m o u n a h e rra m ie n ta p sicológica...................................... 377 3 .5 .1. A nsiedad y e s tré s .............................................. .............. . 427,
2.3. T eorías de reg u lació n de la activación (arousal)............................ 377 3 .5 .2 . D e p re sió n ................................. :............................................... 4 2 8 - '
3. O T R A S T E O R ÍA S .................. ...........;.......................... .. .....................1................. 379 E V A L U A C IÓ N E N LA L ÍN E A D E B A SE................... ................................... 4 2 9 . ■
3-1- T eorías g e n é tic a s.................................................................. 379 4 .1 . A u to rre g istro .............................................................................................. 4 3 0 - .
3-2. T eorías p sico an alíticas............................................................................ 379 A N Á L IS IS F U N C IO N A L ......................................................................'............... 4 3 0 '
3-3- T eorías de p e rs o n a lid a d .............................................................. 380 E V A L U A C IÓ N F IS I O L Ó G IC A ............... ,............ ............................................ 4 3 2 -
3-4. O tra s te o ría s .............................................................................................. 380 6.1. M on ó x id o de c a rb o n o ................................................;......................... 432(¡...
4. PA PE L D E L A N I C O T I N A Y D E L O S F A C T O R E S D E C O N D I ­ 6 .2 . N ic o tin a y c o tin in a .......................................................;........... ;........... 433
C I O N A M I E N T O E N L A C O M P R E N S IÓ N Y E X P L IC A C IÓ N D E 6- 3- T io c io n a to ............................................... '.........:.................................. 436'. V
LA C O N D U C T A D E F U M A R ........................................................................... 381 7. E V A L U A C IÓ N A L O L A R G O D E L T R A T A M IE N T O ............................ 437,.
4.1. La n ic o tin a ................................................................................................. 381 7 .1 . Escalas p ara evaluar el sín d ro m e d e ab stin en cia de la n ic o tin a 4 3 7
4.2. Factores d e c o n d ic io n a m ie n to relacionados c o n la n ic o tin a ..... 384 7- 2 . Escalas de a u to eficacia................................................ '.................... 438*-D
4 :2 .1 . E fecto s in cero cep tiv o s, d isc rim in a tiv o s y su b jetiv o s E V A L U A C IÓ N A L F IN A L D E L T R A T A M IE N T O :......................... 441. •
d e la n ic o tin a ............................................................................. 384 8 .1 . C riterios de a b stin e n c ia ........................................................................ 441
4 .2 .2 . L a n ic o tin a c o m o ü n reforzador p o sitiv o ........................ 385 8 .2 . A utoeficacia................................................ :................. ........................... 4 4 4 i: .)
4 .2 .3 . La n ic o tin a c o m o u n e stím u lo av ersiv o ........................... 386 8 .3 . In fo rm ació n de otras p e rs o n a s........................................................... 4 4 4 ¿.y.
___i_ -70-7 TT* r A t t t A /-’ t / sX t A t T A n Z*' S~\ T'NT*T Ó T?/
— >t TT\ /TTX TTV“\ ' ¿ ¿ ‘C
XVI SUMARIO SUMARIO XVII

9.2. C o n tag io .so cial..................................................................... ................ 4 46 C ap ítu lo 14

9.3 . Apoyo so c ia l............................................................................................ 447 JU E G O P A T O L Ó G IC O : A S P E C T O S
9.4. V ulnerabilidad a la recaíd a...................... .'.......................................... 447 E P ID E M IO L Ó G IC O S Y T E O R ÍA S EX PLIC A TIV A S
9-5- Evaluación de las estrategias de a fro n cam ien to ............................ 448
Francisco Javier Labrador y Elisardo Bccoña iglesias
9.6. Ei cuestionario de seguim iento (a b stin en c ia/recaíd a)........ 449
H). C O N C L U S IO N ..................................................................................................... 453
1. IN T R O D U C C I Ó N ................................................. ;.......................................... 497
2. EL JU E G O P A T O L Ó G IC O O L U D O P A T ÍA ......................€ .................... 499
C a p ítu lo 13 3. L O S JU G A D O R E S .........................................................................i.;.................... 501
T R A T A M IE N T O D E L T A B A Q U IS M O 4. E P I D E M I O L O G Í A Y P R E V A L E N C I A D E L J U E G O P A T O ­
L Ó G IC O ................. - ................................................................................ i............. 502
Elisardo Bccoña Iglesias
4.1. Prevalencia del juego patológico en E sp añ a................................... 503
4.2. Prevalencia del juego patológico en jóvenes y adolescentes...... 508
1. I N T R O D U C C I Ó N ............................................................................................... 457
5. A S P E C T O S P S IC O L Ó G IC O S IM P L IC A D O S E N EL J U E G O ........... 510
2. T R A T A M IE N T O M É D I C O .............................................................................. 459
5.1. Nivel de a ctiv ació n ................................................................................ 512
2. \ . T rata m ien to farm acológico................................................................. 459
5-2. Las conductas del ju g ad o r patológico: caracterización conduc-
2.2. El chicle de n ic o tin a ............................................................................. 460
tu a l...........................................................................•.................................. 512
2.3. Los parches transdcrm icos de n ic o tin a ............................................ 462
6. T E O R ÍA S EXPLICA TIVA S D E L J U E G O P A T O L Ó G IC O ....................- 514
2.4. A dvertencia o consejo m éd ico ............................ r............................. 463
6.1. Fases.en el desarrollo del juego patológico...................................... 515
2.5- F:o Íleto s'in fo rm ativ o s........................................................................... 464
6.2. T eoría de Jacobs......................... i............................................................... 516
2.6. C am b io de m arcas................................................................................. 465
6.3- Teoría de M cC o rm ick y R am írez...........................................i......... 517
3. T R A T A M IE N T O P S IC O L Ó G IC O .................................................................. 466
6.4. T eoría de la reversión de B ro w n ........................................................ 518
3.1 • La técnica de fum ar rá p id o ................................................................ 466
7. A M O D O D E C O N C L U S IÓ N .......................................................................... 520
3-2. La técnica de retener el h u m o ........................................................... 469
3-3. La técnica de red u cció n gradual de ingestión de n ico tin a y
a lq u itrá n ............................................... 471
C a p ítu lo 15
3-4. Program as m u itico m p o n en tes........................................................... 474
C O N C E P T O Y E V A L U A C IÓ N D E L J U E G O P A T O L Ó G IC O
4. O T R O S P R O C E D IM IE N T O S PARA D EJA R D E F U M A R .................. 476
4 .L La h ip n o s is...:......................................................................................... 476 Enrique Echeburúa O driozolay Concepción Báez G allo’
4.2. La a c u p u n tu ra ........................................................................................ 477
4.3. F um ar c o n tro la d o .................................................................................. 478 1.IN T R O D U C C I Ó N ..... :..........................................................\.............................. 523
4.4. C o n trato s de contin g en cias...... ................................... 480 2.C O N C E P T O D E JU E G O P A T O L Ó G IC O .................................................. 524
5. T R A T A M IE N T O S A N IV E L C O M U N I T A R I O Y D E A U T O - 3.E P ID E M IO L O G ÍA D E L JU E G O P A T O L Ó G IC O ................................... 527
A Y U D A ...................................................................................................................... 480 4.T IP O S D E J U G A D O R E S ..................... :................... 529
5-L Folletos y m anuales de a u to a y u d a ................ ...:......... '.................... 481 -. 5-E V A L U A C IÓ N D E L JU E G O P A T O L Ó G IC O ........:................................... 530
5-2. Prevención de factores de riesgo........................................................ 482 5-1. Evaluación de las conductas de ju e g o .............................................. 530
, 5.3. T ratam iento a través de la televisión................................................ 483 5-2. Evaluación de otros trastornos psicopatológicos........................... 532
5-4. T ratam iento en ei propio lugar de tra b a jo —................................... 485 5-3- Evaluación de la adaptación del s u je to ............................................ 534
C\

. EL PR O G R A M A PARA D E JA R D E F U M A R ................. :........................... 486 5.4. O tras m e d id a s............................................................................. 535

. D IS C U S IÓ N Y C O N C L U S IO N E S ...................................................i............ 491 6. C O N C L U S IO N E S ................................................................................................ 535
A P É N D IC E i ................................................................................................................... 537
A P É N D IC E 2 .................................................................................... i............................ 542
A PÉN D IC E . 3 ................................................................................................i................. 545
A P É N D IC E 4 ................................................................................................................... 546
A P É N D I C E S — ............................................................................................................ 548
A P É N D I C E 6 . . . ; ...................................................................... 549
A P É N D IC E 7 . ................................................................................................................. 550
 J
XV11I SUMARIO
A P É N D IC E 8 ..................................................................................................................... 552
A P É N D IC E 9 ........•............................................................................................................ 554
A P É N D IC E 1 0 ................................................................................................................... 5 5 5
C a p ítu lo 16
T R A T A M IE N T O P S I C O L Ó G I C O D E L J U E G O P A T O L Ó G IC O
E nrique Echcburúa O driozola y Concepción B áez Gallo
i 4 .4 . Riesgos sociales de la obesidad-...........................................................
1. INTRODUCCIÓN.."....'..................................................................... 559
2. T É C N IC A S T E R A P É U T IC A S ........................................................................... 562
2.1. E l o b jetiv o te rap éu tico de la ab stin en cia del ju e g o ...................... 562
2 .1 .1 . T é cn icas aversivas........................................... ;...................... 562
2 .1 .2 . T é cn icas aversivas y desensibilización im a g in a d a......... 563
2 .1 .3 . D esen sib ilizació n im ag in ad a y re la ja c ió n ....................... 563
2 .3 .4 . E x p o sic ió n en v ivo co n p re v e n c ió n d e re sp u e sta y
c o n tro l de e s tím u lo s ............................................................... 565
2.1.5- T erapia c o g n itiv a ........................•............................................ 566
2. í .6. T erapia p sic o fa rm a c o ló g ic a .-............................... 567
2 .1 .7 . P r o g r a m a s a m p lio s c o m u n e s .a l t r a ta m ie n t o d e l
alco h o lism o en rég im en de in te rn a m ie n to ..................... 570
2 .1 .8 . T erap ia d e g ru p o ...................................................................... 572
2 .1 .9 . G ru p o s de autoayuda.-............................................................ 573
. 2.2. E t ob jetiv o te rap éu tico del ju eg o c o n tr o la d o ................................. 575
2 .2 .1 . T é c n ic a s d e c o n tro l de e stím u lo s c o n el ap o y o del
c ó n y u g e ...................................................................................... 576
2 .2 .2 . T é c n ic a s de a u to c o n tro l co n el ap o y o de ju g ad o res
activos no p ro b le m á tic o s........¡............................................. 576
2.3- T ra ta m ie n to d e o tro s p ro b lem as asociados al ju e g o .................... 577
3. P R O G R A M A D E I N T E R V E N C IÓ N -P R O P U E S T O ................................ 578
3.1- T í c o n tro l de estím u lo s y la exposición^ g rad u al en vivo con
p rev en ció n de re s p u e sta ......................................................................... 578
3 .2 . La terap ia de g ru p o co g n itiv o c o n d u c tu a l...................................... 582
4. C O N C L U S I O N E S .................................................................................................... 586
A P É N D IC E 1 ...................................................................................................................... 589
C a p ítu lo 17
LA O B E S ID A D Y SU S P R O B L E M A S :
M A R C O C O N C E P T U A L Y F A C T O R E S IM P L IC A D O S
C arm ina Saldada, D a v id Sánchez-Carracedo y Eugenio García
1. I N T R O D U C C I Ó N ................................................................................................... 593
2. ¿ Q U É ES L A O B E S ID A D ? ............................. ;.............................. ...................... 595
1 T~ CU..,,-,An A f 'X'i «-vi-xpcií-ííid v su s n r n h le m a s ............................... 5 9 5
SUMARIO x ix
S I D A D ...................................................................................... ............ ............. ......... 596 .
3.1. D atos de poblaciones a d u lta s.............................................................. 597-
3 .2 . D aros de poblaciones in fa n to ju v e n ile s................. .......................... 55$
4. R IE S G O S D E LA O B E S ID A D ............, ............................................................... 60C •
4 .1 . Riesgos físicos de la o b e sid a d .............................................................. 60Q .
4 .2 . E l seguim iento de dietas co m o facto r d e rie sg o ............................ 603
4 .3 . C o n s e c u e n c ia s p sic o ló g ic a s a d v e rsa s d e l s e g u im ie n to d é > ;
d ie ta s ........................................................................................................... 605
606
5. F A C T O R E S Q U E IN C ID E N .E N E L D E S A R R O L L O Y E L M A N - :•
T E N IM IE N T O D E LA O B E S ID A D ................................r................. - ........ 605).
5.1. Factores biológicos asociados a la o b e s id a d .................................... 609'"
5.2. Factores psicológicos asociados a la o b esid ad ................................. 61?
5 .2.1. E stados em ocionales e in g e sta ..... ...................................... 614
5.3. Factores co m p o rtam en taíes asociados a la o b esid ad .................... 615
5 .3 .1 . Los h áb ito s alim en tario s y su relacción co n la obe- ¡
sid a d ................................................. .................................•■•...... 615 -
5 .3.2. La im p o rtan cia d e la actividad física en k obesidad.... 62(7 •
6. M O D E L O S C O N C E P T U A L E S S O B R E LA O B E S ID A D ....................... 621
6 .1 . Et balance e n e rg é tic o ............................................................................. 621.
6.2. La teoría del p u n to fijo (s e tp o in t)..................................................... 622 ■
6 .3 . El m o d elo de los lím ites de la regulación d e ia ingesta............... 623 '
6.4. Eí m odelo co n d u ctu a l del a p re n d iz a je ......... ;.......................... ....... 629,.
C a p ítu lo 18 '
E V A L U A C IÓ N C O N D U C T U A L D E LA O B E S ID A D C R Ó N IC A
C arm ina Saldaña, Isabel Tomás y D a v id Sánchez-Carracedo
1. I N T R O D U C C I Ó N ....................................................................................... ......... 635
2. U N A E V A L U A C IÓ N IN T E G R A D A D E LA O B E S ID A D ...................... 6 3 5 "
2 .1 . E valuación del grado d e o b e s id a d ........................ ............................ 637
S
2 .2 . E valuación de los h áb ito s alim en tario s y la re s tric c ió n .............. 6 4 2
2 .2 .1 . La entrevista c o n d u c tu a l....................................................... 643
2 .2.2. Los autorregistros d e a lim e n ta c ió n .................................... 645
i 2 .2 .3 . A u to in fo rm es p ara evaluar los h áb ito s alim entarios,
la restricción y el seguim iento d e d ietas.......... .’............... 646.
2 .3 . E valuación de los patro n es de actividad física......... ...................... 650
2 .3 .1 . E valuación de k a c ' f t y ¡ d a d ' f í s i c a ..... 651.
2 .3 .1 .1 . La entrevista c o n d u c tu a l.2 .i....;........... i-....... . 6 5 2 :
2 .3 .3 .2 . Los a u to in fo rm e s .................... :........................ . 6 5 3 .
2 .3 .L 3 . Los a u to rre g istro s......... ............................. 655
2.3-1.4. La observación d ir e c ta ....................................... 656
I 2 .3 .1 .5 . Los registros psicofisiológicós.w ..... ........ ......... 656 ,
2 .3 .2 . E valuación d e la a p titu d física........................................ 659'
XX SUMARIO

3. ANÁLISIS D E LA IN F O R M A C IÓ N .............................. .............................. 664

C a p ítu lo 19
A P R O X IM A C IO N C Ó N D U C T U A L A L T R A T A M IE N T O D E LA
O B E S ID A D Y D E L S E G U IM IE N T O C R Ó N IC O D E D IE TA S
C arm ina Salda ña, Eugenio García, D a v id Sánchez-Carracedo c Isabel Tomás
A los míos,
1. IN T R O D U C C I Ó N .............................................................. ;................................ 669 Agustina, jóse, M a Jesús y A ntonio.
2. E FIC A C IA D E LAS D IE TA S C O M O F O R M A D E T R A T A M iE N -
. T O C O N V E N C I O N A L ....................................................................................... 670
2.1. Las dietas p o p u ia ie s................................................ 671
2.2. Las dietas de m uy bajo co n ten id o c aló rico ...;............................... 672
3. E FIC A C IA D E LOS T R A T A M IE N T O S C O G N I T I V O -C O N D U C -
T U A L E S ..................., ............................................ .................................................... 676
■1. O R IE N T A C IO N E S PARA E LA B O R A R U N P R O G R A M A C O G N J -
T iV O -C O N D U C T U A L PARA P E R D E R P E S O ....................................... 680
4.1. Inform ación' sobre las cau.sas de la obesidad y los beneficios de
la pérdida de p e so .................................................................................. 681
4.2. P lanteam iento de objetivos..-.............................................................. 683
4.3. Análisis y m odificación del tipo de alim entación y estilo de
c o m e r........................................................................................................ 684
4.3. i - Análisis y m odificación del tipo de a lim e n ta c ió n .... 686
4.3.2. Análisis y m odificación del estilo de alim en tació n ..... 688
4.4. Análisis y m odificación de ios patrones de actividad física....... 689
4.5 . A nálisis y m odificació n del nivel de activación y los estados
em ocionales positivos y /o negativos q u e favorecen la ingesta
y el se d e n ta rism o ..................................................................... 694
4.6. A nálisis de situ a c io n e s d e a lto riesgo y e n tre n a m ie n to en
estrategias d e prevención de la re c a íd a ........................................... 695
4.7. Finalización del tratam ien to y controles de se g u im ie n to .......... 696
5. A L G U N A S C O N S ID E R A C IO N E S PARA E L A B O R A R U N P R O ­
G RA M A C O G N IT IV O C O N D U C T U A L PARA A B A N D O N A R E L
S E G U IM IE N T O C R Ó N IC O D E D IE T A S .................................................. 698

B IB L IO G R A F ÍA ...!...................................................................... 705
ÍN D IC E D E M A T E R IA S ........................................................ 777
I

PRÓLO GO

D esgraciadam ente, las adicciones están de m o d a (en eí sen tid o m ás e s ta d ista '
co de! té rm in o ). D e sg ra c ia d a m e n te , ta m b ié n , Jos re cu rso s y p ro c e d im ié n tt j
p a ra hacerles frente n o so n codo ío eficaces q u e se desearía p ara c o n tro la r esr-'v,
p ro b le m a social y personal. El auge de opciones voluntariosas p o r p a rte de d i i r '
cintos colectivos sociales, a u n q u e n o siem pre d e fo rm a desinteresada, p o n e c’;
relieve la desconfianza, o el d esconocim iento, en el qu eh acer de los profesionales
d edicados a estas tareas. Por o tro lado, eí tra ta m ie n to co tid ian o d e estos te m á j ^
en los m ed io s de co m u n icació n social y la relevancia oto rg ad a a ios aspectos
tru cu len to s o a las actuaciones m ás «curiosas» (h ay q u e v en d er), parece servir d e -.
justificación para q u e todas las personas q u e lo deseen se consid eren capacitada»
para o p in a r sobre el tem a. ; s
Este libro su p o n e u n p u n to radicalm ente d istin to al estado d e la cuestión
E n p rim er lugar, se ab o rd a el tem a d e las adicciones desde u n a perspectiva d e n -^ ’
tífica, ta n to p o r eí p u n to de p a rtid a co m o p o r el en fo q u e desarrollado p o r 1(\ -
d istin to s autores a la h o ra d e ab o rd ar estos tem as. A dem ás, la relevancia científi­
ca y profesional de los especialistas q u e h a n colaborado sirve d e aval inequívoca '
de Ja obra. E i d irecto r de este libro h a sabido conseguir q u e destacados profesión >
nales en el ám b ito de la interv en ció n en las adicciones, ía m ayoría d e ellos ade­
m ás figuras prestigiosas de distintas universidades de nuestrer país, ap o rren su!s '■
cono cim ien to s y experiencia en dichos tem as. ¿
E n segundo lugar, se ha o p tad o p o r u n abordaje m ás in ten so q u e e x te n s o ..
E n lu g ar de tratar de ab o rd ar to d o tip o de adicciones, se k a n seleccionado las ■■
que e n la actualidad m ás relevancia e incidencia tienen en n u e stro país: opiáceos; .
alcohol, tabaco, juego patológico, y obesidad. E s de destacar a l respecto la relati­
va nov ed ad q u e su p o n e la in clu sió n e n u n lib ro d ed ica d o a las adicciones la ’
inclusión de estos dos últim os aparcados: juego patológico y obesidad. E n eí caso '>
del ju eg o patológico p o r lo reciente q u e es la ap arició n d e este p ro b lem a e n ..
E spaña (pero, a pesar d e ello,, las estim aciones señalan q u e p u e d e afectar a c a si’ -
m ed io m illó n de españoles). E n el caso de la o besidad, cuya in clu sió n en la^.’
adiccio n es p u ed e so rp re n d e r a algunos, las so lu cio n es a d o p ta d a s in cluyendo
estas perspectivas resultan interesantes. ■ (...
L a p ro p ia estructura del libro y la fo rm a sistem ática co n q u e se ab o rd an lo^; s
problem as: m odelos explicativos, procedim ientos d é ev aiú atió n y procedim íen-
; tos de intervención, su p o n en a sim ism o 'u n a g arantía de que ía o b ra escrita p o r-,
profesionales tiene u n objetivo e m in e n te m e n te p rá c tic o , q u e p u e d e servir det-
X X IV PRÓLOGO
nes no son tan eficaces com o se desearía, eso no quiere decir que los desarrollos
científicos actuales hayan sido estériles o inútiles. Se puede y se debe m ejorar
m ucho, pero se ha recorrido u n cam ih o im p o rta n te . La p resente obra es un
buen com p en d io de este cam ino y o rien ta de form a precisa sobre qué se puede y
se debe hacer para intervenir en este tipo de problem as.
Por sus características, la o bra se dirige en prim er lugar a los profesionales de
la salud que crabajan en el cam po de las adicciones. A sim ism o, p uede resultar
especialm ente útil a ios estu d ian tes de ú ltim o s años de las ciencias relacionadas
con la salud, para: ad q u irir cono cim ien to s relevantes y prácticos a fin de poder
p o sterio rm e n te a b o rd a r c o n eficacia estos problem as. Por ú ltim o , p o d ría ser
tam bién de gran ayuda a las personas que directa o in d irectam en te se ven afecta­
das por los problem as de las d istintas adicciones. E n tenderían con claridad que
no es una situación sin-salida, que hay posibilidades de actuación y que los por­
centajes de éxito alcanzados, a u n q u e memorables, son esperanzadores y señalan la
conveniencia de incenrar en fren tar con rapidez este tipo de problem as. Además,
serviría de guía o brújula acerca de cuáles d eben ser las directrices a seguir.
lo d o buen trabajo lleva decrás algún artífice o profesional en treg ad o a la
tarca. Este es el caso de la presente obra. La labor del profesor José Luis G rana
en el ám b ito de las adicciones ha sido prolongada y a lá vez pionera e in n o v ad o ­
ra. Sus investigaciones en el m arco de la universidad se han c o m p lem en tad o con
sus trabajos asistenciales, en especial con adictos a la h ero ín a (aunque más bien
habría que hablar de politoxicóm anos) y sus num erosas publicaciones sobre el
tema. Suyo es u n o de ios prim eros m odelos de tratam ien to psicosocial integra­
do, así com o una de las prim eras experiencias con centros de tratam ien to insti­
tucionales de las adicciones. El resultado conseguido con esta obra no es sino un
buen colofón de esta brillante trayectoria profesional.
M ad rid , 8 de julio de 1994
Francisco Javier L abrador
C atedrático de M odificación de C o n d u c ta
U niversidad C o m p lu ten se de M adrid
IN T R O D U C C I O N
La conceprualizaciórr de las adicciones, su estudio y caracterización, ha sido
una de las líneas de trabajo e investigación más im portantes en la últim a década.
Los autores m ás destacados (H o d g so n y M iiier, 1982; M iller, 1980; M iller y
H eather, 1986; O rfo rd , 1985; Peeíe, 1985) p ro p o n e n que ésta sea u n área de
estu dio y co n o cim ien to m ás am p lia en la q u e los térm in o s q u e la su sten tan ,
com o abuso y /o dependencia, sean utilizados com o sinónim os al considerar que,
a pesar de las diferencias específicas existentes entre distintas adicciones, todas
ellas com parten una serie de aspectos com unes q u e posibilitan el encuadrarlas
d en tro de u n m arco global corno son las conductas adiccivas, objetivo de este
m anual. Por lo tanto, los individuos que tienen problem as de control de co n ­
ductas com o com er, beber, usar drogas, ju g ar de form a com pulsiva y fum ar, des­
criben de form a sim ilar la fenom enología de cada u n a de ellas y generalm ente,
cu ando se m anifiestan de form a excesiva, suelen dar lugar a im p o rtan tes proble­
mas de co n d u cta (C um m ing, G o rd o n , y M arlatt, 1980; O rfo rd , 1985; Seal!, y
B icrnacki, 1986; Walla.ee, 1977).
Pom erieau y Pom erleau (1987) definen u n a co n d u cta adictiva com o e! uso
repetido y abusivo de u n a sustancia (por ej., alcohol, tabaco, heroína, cocaína
y /u otras drogas psicoactivas) y/o la im plicación com pulsiva en la realización de
una co n d u cta d eterm in ad a (por ej-, juego patológico, sexualidad com pulsiva,
etc.), que de form a directa o indirecta modifica, el m edio (nterno del individuo
de tal form a q u e obtiene u n reforzam iento in m ediato p o r el con su m o o por la
realización de esa conducta. En este m ism o sentido, D onovan (1988). considera
una adicción com o u n a pau ta de co n d u cta com pleja q u e se caracteriza por una
serie de com ponentes biológicos, psicológicos, sociológicos y conductuales. Para
él autor, lo que hace que ei individuo lleve a cabo este tipo de conductas es la
im plicación patológica, la com pulsión subjetiva a c o n tin u ar realizándola y una.
dism inución de la habilidad para ejercer u n control personal sobre ella, de form a
que la co n d u cta se sigue em itiendo a pesar del im pacto negativo en su funciona­
m iento físico, psicológico y social y de ten er disponibles otras fuentes altern ati­
vas de reforzam iento positivo.
A un cuando cada vez se incluyen en la literatura científica nuevas conductas
adictivas, sin em bargo las que tienen m ayor prevalencia en nuestra sociedad son
el abuso de alcohol, tabaco, h ero ín a, cocaína y otras drogas psicoactivas, así
co m o el juego patológico y el co m er de fo rm a excesiva. C o m o h an señalado
D onegan y otros (1983), este tipo de conductas, susceptibles de em itirse de for­
m a exagerada o abusiva, parecen ser com parables en cuanto a las propiedades
que las caracterizan, com o: a) la capacidad de la sustancia v/fó vrnvtAnA A^ ^ N n r
XXVI INTRODUCCION
c o m o un reforzador positivo; b) la presencia de to leran cia c o n d icio n ad a, q u e se
caracteriza p o r la red u cció n en la efectiv id ad de la sustancia y/o actividad d eb id o
a la presencia de señales am b ien tales q u e m ed ia tiz a n sus efectos; c) el desarrollo
de d ep en d e n c ia física y /o p sicológica c o n el uso c o n tin u a d o y /o la realización
rep etid a de la actividad. E n alg u n o s casos (p o r ej,, en la adicció n a la h ero ín a), es
p osible q u e se p ro d u z c a n síntom as- d e ab stin e n c ia a nivel físico y psicológico,
m iencras q u e en otras adicciones sólo se p ro d u c e u n a d e p e n d e n c ia psicológica;
d) ej c o n tra ste afectivo. L a su stan cia y /o activ id ad tien d e a p ro d u c ir u n estado
afectivo inicial d e euforia («estar colocado») q u e d ism in u y e c o n el m a n te n im ie n - :
to d e la ad icció n , en. el q u e prevalece u n estado afectivo o p u esto (disforia, m ales­
tar); e) la cap acid ad de la su sta n c ia y /o activ id ad d e a c tu a r c o m o u n eficaz estí­
m u lo in c o n d ic io n a d o pavioviano, p ro d u cién d o se respuestas co n d icio n ad as a las
señales am b ien tales e n 'la s q u e tien e lu g ar el desarrollo de la adicció n y f) la p re­
sencia de estados em ocion ales caracterizados p o r u n in ten so nivel de activación
general y los efectos del estrés y d e la ansiedad, q u e in terv ien en de fo rm a n eg ati­
va en el co n su m ó ”abusivo de sustancias y /o en la realización de actividades adic-
tivas.
S e g ú n e ste p la n te a m ie n to , e n te n d e r c ó m o u n a s u s ta n c ia y /o a c tiv id a d
a d q u iere c o n tro l sobre la c o n d u c ta d e u n in d iv id u o n o exige u n a explicación
in d iv id u alizad a para cada ad icció n , sin o qu e, m ás b ien, aquellos faccores q u e sir­
ven p ara explicar el nivel dé u so d e u n a de ellas c o m p a rtirá n su in flu en cia para
explicar el uso d e o tras su stan cias y /o actividades. D e hech o , es p ro b ab le que
estas variables d e sem p eñ en u n p ap el significativo en la ad q u isició n y, sobre codo,
e-n el m a n te n im ie n to de m u c h a s c o n d u cta s adjetivas; es m ás, estas características
no se m an ifiestan p o r igual a lo largo de las adicciones, sin o q u e u n as p u ed en
prevalecer m ás en u n tip o de ad ic c ió n o m anifestarse con m ay o r in te n sid a d que
otras. Así, p o r ejem p lo , en el caso del ju eg o pato ló g ico n o se d a d e p en d en cia
física pero sí psicológica, la to leran cia c o n d ic io n a d a no se m an ifiesta de form a
tan clara com o en el caso de' la ad icc ió n a la h ero ín a, alcohol, tabaco, etc., a u n ­
q u e las dem ás característic a s sí su e le n e star p re se n te s en el m o m e n to q u e se
m anifiesta este tip o de c o n d u c ta .
H echas estas consideracio n es co n cep tu ales previas, él o b jetiv o general de este
m an u al consiste en desarro llar los aspectos teóricos m ás relevantes d e las co n d u c ­
tas adicrivas, haciendo referencia a los resu ltad o s de estu d io s recientes, así co m o
plantear, desde u n a perspectiva aplicada, c ó m o se lleva a cabo la evaluación y
cuáles son los'principales tra ta m ie n to s existentes e n el cam p o de las adicciones
desde u n a perspectiva, fu n d a m e n ta lm e n te , co g n itiv o co n d u c tu a l.
E n su estructura, el m a n u a l c o n sta de 19 cap ítu lo s en los q u e se a b o rd a n de
fo rm a porm en o rizad a las siguientes c o n d u c ta s adjetivas:
E n el capítulo 1 se presenta u n a revisión exhaustiva del m o d elo transteórico
de P ro ch ask a y D iC lcm e n te que in teg ra los estadios, procesos y niveles de cam ­
bio q u e se generan en las adicciones. E ste es u n im p o rta n te m o d elo de referencia
en el estu d io d é las condu cta s adicdvas, ya q u e a b o rd a los aspectos m otivaciona-
• les y las expectativas d é autoeficacia presentes en todas ellas.
Los ca p ítu lo s 2, 3, 4, 5,” 6 y 7 se cen tran en las d ro g ó d ep en d en cias, funda-
INTRODUCCIÓN XXVII .
ca y aplicada. Se inicia este ap artad o c o n la exposición de los aspectos concep­
tuales p ro p io s d e este cam po, así com o, d e las teorías m ás im p o rta n te s q u e han
su rg id o , fu n d a m e n ta lm e n te , desde el c a m p o d el ap ren d izaje. A sim ism o , este- x
c a p ítu lo se c o m p lem en ta co n u n estu d io so b re la in flu en cia d e las co n d u cta s .
antisociales en el desarrollo y m a n te n im ie n to de las d ro g ó d ep en d en cias q u e sue-
íe in flu ir de form a significativa e n el d eterio ro social-y perso n al que suelen expe-. ■
rim e n ta r los sujetos q u e desarrollan este tip o de adicción. E n los siguientes capí- ...
c u lo s se e x p o n e y a c tu a liz a el m o d e l o d e i n t e r v e n c i ó n c o n d u c t u a l en
d ro g ó d ep en d en cias (G arcía y G raña, 1987; G rana, 1989; Grana., 1990) especifi-,
cando c ó m o se lleva a cabo la evaluación y có m o se diseña y aplica u n p ro g ram a .
d e tra ta m ie n to en el q u e se consideran d istin to s frentes p a ra la in terv en ció n tera­
péutica: in d iv id u al, grupal, prevención de recaídas y fam iliar.
E n los capítulos 8, 9 y 10 se abo rd a la p ro b lem ática-d e la depen d en cia del-
aicohol. E n el p rim ero d e ellos se realiza u n análisis p o rm en o riz ad o de las teorías
explicativas m ás relevantes, co m o la teoría del ap ren d izaje co gnitivo social, la ..?•
teoría d e la reducción de la tensión y, p o r ú ltim o , aquella q u e ab o rd a el m o d o en ....
q u e los factores de personalidad influyen e n la co n d u c ta d e b eb er d e form a.exce-
siva. E n el cap ítu lo 9 se presentan d istin tas m edidas p ara llevar a cabo la evalúa-
ción de la d e p en d en cia del alcohol, así co m o las posibles clasificaciones diagnós­
ticas q u e nos a d e n tran en el capítulo siguiente (capítulo 10), en el q u e se lleva a -
cabo u n a revisión de los d istin to s tipos de tra ta m ie n to co m o los grupos de a u t o - .. 1
ay u d a, los farm acológicos y la te ra p ia c o g n itiv o c o n d u c tu a l. F in a lm e n te , se ..
exp o n en ios program as m ás im p o rtan tes hn relación a la prevención dé recaídas •
y aquellas posibles intervenciones d e carácter m ás específico orientadas al beber
m oderado.
Los cap ítu lo s 11, 12 y 13 versan sobre el estudio de la depen d en cia dei taba- '
co. El a u to r realiza u n a revisión exhaustiva de las principales teorías explicativas..
de ia c o n d u c ta de fum ar, destacando,el m odelo iqiopsicosociaJ para.explicar tan--
to ia ad q u isició n co m o el m a n ten im ien to de este tip o de problem ática. E n el
cap ítu lo 12 se p ro p o n e n distintas pautas y técnicas de evaluación de la ,d ep e n ­
d en cia seg ú n sean los objetivos específicas d e cada u n a de las fases de interven­
ción. E n c u a n to al tratam ien to d e este tip o de adicción (capítulo 13), el a u to r
expone las técnicas y los prográm as .m ás -utilizados ta n to desde el enfoque m édi- . .
co co m o desde el psicológico, sin olvidar otros p rocedim ientos q u e se em plean
d esd e'o tras perspectivas p ara conseguir la superación de este tip o de d ep en d en ­
cia. Para finalizar, el au to r p ro p o n e ü n program a específico para dejar de fu m ar , ,
q u e p arte de ia reducción gradual del n ú m ero de cigarrillos y la aplicación de .
diversas técnicas conductuales p ara alcanzar eí éxito terapéutico.
E n los capítulos 14, 15 y 16 se estudia el fenóm eno del juego patológico. .. >
Este ap artad o p arte del concepto y la. epidem iología de esta co n d u c ta adicciva, A
para centrarnos en el análisis de las teorías m ás im p o rtan tes que in ten tan expli- '
caria y q u e p ro p o rcio n an u n m arco.de referencia en el q u e es posible enm arcar la
evaluación de este tip o de dependencia, en la q u e deb en considerarse toda una
serie de factores y aspectos im plicados tan to en la génesis corno en ei m anteni­
m ien to de ia m ism a. El capítulo 16 se centra én el tratam ien to del juego paroló- ;.
(
X X V IH INTRODUCCIÓN

, , del objetivo terapéutico a conseguir, bieh la abstinencia d'd juego, bien el juego LOS A U TO RES
controlado- Para finalizar, el a u to r p ro p o n e un program a de intervención especí-
Pico que engloba las técnicas que h an d em ostrado ser d e 'm a y o r eficacia para la
obtención del éxito terapéutico y el apoyo dé la terapia de grupo.
Por últim o , en los capítulos 17, 18 y 19 se analiza el' im p o rtan te problem a
; de la obesidad, cuya incidencia es cada vez m ayor en nuestra población. Para
comenzar, los autores p ro p o n en cuáles son ios factores de m ayor relevancia que
inciden en el desarrolló y m a n ten im ien to de este tipo de conductas, establecien­
do así p u n to s im p o rtan tes en los que cen trar y apoyar program as preventivos JOSÉ- LUIS G R A N A G Ó M E Z (editor). Profesor titular del D ep artam en to
posteriores. Al igual que-en capítulos anteriores, se p ro p o n en diversas estrategias de Personalidad, Evaluación y T ratam ientos Psicológicos, Facultad de Psicología.
de evaluación y alternativas de in terv en ció n y tratam ien to de ¡a co n d u c ta de U niversidad C o m p lu ten se de M adrid.
córner excesivo.
El objetivo fura!, perseguido p o r todos los autores que hem os intervenido en C O N C E P C IÓ N B Á É Z G A L L O . PsicóLoga clín ica de! C e n tro d e Salud
: ' la elaboración de este m anual, es la creación de un m arco de referencia u nitario M enta! de R entería, G uipúzcoa.
. y giobalizador de to d as.aq u ellas co n d u cta s q u e son definidas co m o adtctivas,
para el trabajo cotidiano de todos aquellos profesionales interesados en el cam po E L IS A R D O .B E C O Ñ A IG L ESIA S. Profesor titu la r del D ep artam en to de
de las adicciones y q u e sirva de estím ulo, para el desarrollo de investigaciones Psicología C línica y Psicobiotogía, Facultad de Psicología, U niversidad de Santia­
futuras que ap o rten nuevas directrices y com plem enten las ya existentes para ci go de C om postela.
abordaje terapéutico de,este tipo de problem ática.
E N R IQ U E E C H E B U R Ú A O D R IO Z O L A . C ated rático de Psicología del
D e p artam en to de Personalidad, Evaluación y T ratam ientos Psicológicos, Facul­
tad de Psicología, U niversidad del País Vasco.

Á N G E L G A R C ÍA ÁLVAREZ. Psicólogo C lín ico de la D irección G eneral de

Acción Social, M inisterio de A suntos Sociales, M adrid.

E U G E N IO G A R C ÍA G R A U . Profesor ayudante del D ep artam en to de Per­

sonalidad, Evaluación y T ratam ientos Psicológicos, Facultad de Psicología, U ni­
versidad de Barcelona. x

R A Q U E L G A R C ÍA G O N Z Á L E Z . Psicóloga a d ju n ta deí Program a de Alco­

holism o del C e n tro de S alud M en tal de R etiro, C onsejería de S anidad de la
C o m u n id ad de M adrid.

F R A N C IS C O JA V IE R .L A B R A D O R E N C IN A S . C ated rático de M odifica­

ción de C o n d u cta del D ep artam en to de Personalidad, E valuación y T rata m ien ­
tos Psicológicos, Facultad de Psicología, U niversidad C o m p lu ten se de M adrid.

C A R M IN A SA LD A Ñ A G A R C ÍA . C ated rática de Psicología del D ep arta­

m e n to de Personalidad, Evaluación y.T ratam ientos Psicológicos, F acultad de Psi­
cología, U niversidad de Barcelona.

D A V ID S Á N C H E Z -C A R R A C E D O . Profesor ayudante del D epartam ento

de Psicología de la Salud, Facultad de Psicología, U niversidad A utónom a de Bar­
I celona.
XXX LOS AUTORES

A N T O N I T E J E R O P O C IE L L O . Psicólogo clínico de la U n id a d de Toxico-

inanias, H o sp ita l d e la S an ta C re u y Sane Pau, Barcelona.
CAPÍTULO ! ' '
\ ; • ' ¡ - .
EL MODELO TRANSTEÓRICO DERROCHASKA
ISA B EL T O M Á S A R B O N A . B ecad a FPI del D e p a rta m e n to de Personali­
d ad , E valuación y T ra ta m ie n to s Psicológicos, F acu ltad de Psicología, U niversi­
Y DICLEMENTE: UN MODELO DINÁMICO
dad de Barcelona. DEL CAMBIO EN EL ÁMBITO DE LAS
CONDUCTAS ADICTIVAS
JO A N T R U jO L S A L B E T . Psicólogo clínico de la U n id a d de T oxicom anías,
Eíospital ele la Sanca C re u y Sane Pau, B arcelona. A n to n i Tejero y Joan Trnjols

i I1

i
1. A S P E C T O S E P IS T E M O L O G IC O S : C R E A C IÓ N D E U N
M E T A P A R A D IG M A D E LA P R Á C T IC A C L ÍN IC A E N LAS
A D IC C IO N E S
2. BASES T E Ó R IC A S Y P R E S U P U E S T O S B Á SIC O S D E L M O D E L O
2.1. O rígenes y objetivo
2.2. Estadios de cam bio
2.3. . Procesos de cam bio
2.4. Integración de los estadios y procesos de cam bio
l.- A SPE C T O S E P IS T E M O L Ó G IC O S ; C R E A C IÓ N D E U N
2.5. Niveles de cam bio
2.6. Integración de ios estadios, procesos y niveles de cam bio M E T A PA R A D IG M A D E LA P R Á C T IC A C L ÍN IC A E N LAS
A D IC C IO N E S
Y VARIABLES C O G N I T I V O C O N D U C T U A L E S SU S C E P T IB L E S D E
IN T E G R A C IÓ N E N E L M O D E L O T R A N S T E Ó R IC O
T radicionalm ente se ha definido im plícita y poco sofisticadam ente el cam bio
3.1. M otivación para ei cam bio o to m a de decisiones
o m odificación de u n a co n d u cta adíctiva com o el m ovim iento o paso de un esta­
3.2. Expectativas de autocficacia
d o de consum o co n tin u a d o de u n a sustancia psicoactiva a un estado igualm ente
4. E STR A TEG IA S D E E V A L U A C IÓ N C O G N IT IV O C O N D U C T U A L
estable de abstinencia (o, en el caso de las adicciones no quím icas, com o la tran ­
D ER IV A D A S O C O M P A T IB L E S C O N EL M O D E L O
sición a u n estado de no realización — o de realización controlada en el caso, por
4.1. Evaluación de los estadios de cam bio
ejem plo, de la ingesta com pulsiva de com ida— de la co n d u c ta problem a). Esta
4.2. Evaluación de los procesos de cam bio
4.3. Evaluación de ios niveles de cam bio definición tradicional conlleva, en tre otros equívocos o im plicaciones erróneas,
conccptualizar el cam bio com o u n suceso dicocóm ico y utilizar ú n icam en te cate­
4.4. Evaluación de la m otivación para ci cam bio
gorías discretas (abstinencia vs. consum o, por ejem plo) com o criterios para eva­
4.5. Evaluación de las expectativas de autocficacia
luar la eficacia de los program as de intervención.
5. U T IL 1D A D T E R A P É U T IC A D E L M O D E L O : U T IL ID A D E N EL
R ecien tem en te, diversos trabajos referentes al cam b io en el cam po de las
P R O C E S O D E M A T C H IN G
ó. G E N E R A L IZ A B IL ID A D D E L M O D E L O A O T R O S T R A S T O R N O S conductas adictivas (Brow nell, M arlatt, Lichcensccin y W iison, 1986; M arlact,
Bacr, D o n o v an y K iviahan, 1988; P rochaská, D iC iem ence y N orcross, 1992;
. C O N D U C T U A L E S Y. C O M P O R T A M IE N T O S D E A U T O C U ID A D O .
Raw, 1986; Rosen y Shipley, 1983; S c h n e td e ry K hantzian, 1992; Shaffer, 1992,
C O N C L U S IO N E S
p o r citar sólo algunos) h an enfatizado u n m odelo de fases de cam bio en la des­
A G R A D E C IM IE N T O S
cripción, explicación y predicción del proceso de ab an d o n o de diferentes co n ­
7. A N E X O 1: IN V E N T A R IO D E P R O C E S O S D E C A M B IO
ductas adictivas. La ventaja principal de este tip o de m odelos radica en describir
A N E X O 2: B A L A N C E D E C IS IO N AL
el cam bio com o u n proceso, com o u n a serie de etapas o éscadios a lo largo del
A N E X O 3: C U E S T IO N A R IO D E S E G U R ID A D E N S IT U A C IO N E S
tiem po, en vez de enfatizar la abstinencia p e r se com o el prim er objetivo a al­
D E R IE S G O PARA C O N S U M IR
canzar.
A N E X O 4:
El cam b io , esp ecialm en te el cam b io de u n a c o n d u c ta ad ictiv a, n o es un
4 .!. Clave de corrección de los aucoinformcs presentados en los Anexos 1, 2
fenóm eno que siga Sa ley del todo o nada. U n m odelo com prensivo del cam bio
y 3. Inventario de procesos de cam bio (Anexo 1)
4.2 Clave de corrección del a u to in fo rm e balance d ed sio n á l (Anexo 2) .tiene q u e cubrir to d o el curso del cam bio, desde el m o m en to en q u e el indivi­
d u o em pieza a darse cuenta de q u e existe u n a problem ática hasta el p u n to en
4.3. Clave de corrección del a u to in fo rm e cuestionario de seguridad en
que ésta ya no existe. H ay m uchos cam bios q u e preceden y siguen a iá consecu­
situaciones d e riesgo para co n su m ir (Anexo 3) •
ción de la abstinencia.
El inicio de esta concepción ptocesua! dei cam bio en el ám b ito de las con­
ductas adictivas se en cu en tra en el trabajo de H o rn (1976), relativo a la adicción
a la nicotina, que distingue las cuatro etapas siguientes: a) contem plación dei
cam bio; b) decisión, de cam biar; c) cam bio a corto plazo, y d) cam bio a largo
plazo.
R osen y Shipley (1983) delim itan la existencia de tres estadios en el proceso
i de a b an d o n o del h ábito de fum ar: a) decisión; b) co n tro l inicial, y c) m anteni­
i m iento.

4 ANTON! TEJERO Y JOAN TRUJOI.S
B vow ndi; M uríate, L ichtenscein y W ilso n (1 9 8 6 ) d iv id en ei proceso de c am ­
bio de u n a c o n d u c ta adictiv a en: a) m o tiv a c ió n y co m p ro m iso ; b) cam b io inicin!
de la co n d u c ta , y c) m a n te n im ie n to del cam bio.
Raw. (1 9 8 6 ) d istin g u e e n el proceso de cam b io del fu m a d o r ios siguientes
estadios: a) fu m a r c o n so n a n te ; b) fu m a r d is o n a n te 1 (“S ería u n a b u e n a iden
d ejar de fum ar»); c) fu m a r d iso n a n te 2 («Tengo q u e dejarlo»); d) p rim e ra deci­
sió n (« In ten ta ré dejarlo»); e) se g u n d a d ecisió n («Lo dejaré»); 0 a cto de d eja d o , y
g) m a n te n im ie n to .
S c h n c id c r y K h a n tz ia n (1 9 9 2 ) d ife re n c ia n tres e sta d io s e n el p ro cesó de
a b a n d o n o de u n a c o n d u c ta adictiva: a) am b iv alen cia e in d ecisió n ; b) resolución
y acción, y c) m a n te n im ie n to y p re v e n c ió n d e recaídas.
P rochaska y D iC L em ente, en sus ú ltim a s fo rm u lac io n es del m o d elo tran steó ­
rico de cam b io (P roch ask a y D iC ie m e n te , 1992; P ro ch ask a, D iC ie m e n te y N o r-
cross, 1992; P rochask a y P rochaska, 1 9 9 3 ), d istin g u e n los siguientes escadios en
d proceso d e cam b io de las c o n d u c ta s adictivas: a) p reco n te m p la c ió n ; b) c o n ­
tem p lació n ; c) preparació n ; d) acció n , y e) m a n te n im ie n to .
A u n c u a n d o todo s estos m o d e lo s p ro p o n e n al m e n o s tres estadios: a) c o n ­
tem p lació n del cam b io y m o tiv ació n ; h) c o m p ro m iso y acció n , y c) m a n te n i­
m ie n to , el m o d e lo transteórico, d e P ro ch ask a y D iC ie m e n te , a p arte d e su eleva­
d o valor he.unstieo, es el q u e h a recib id o u n sig n ificativ am en te m ay o r so p o rte
em p írico en relación ta n to a su c a p acid ad d escrip tiv a y explicativa c o m o predic-
tiva del proceso de cam b io en el á m b ito de las c o n d u c ta s adictivas, características
fácilm ente co n statab les en los sig u ien tes ap artad o s.
. L a d iv ersid ad de m o d e lo s y m eca n ism o s explicativos p o stu lad o s c o m o res­
ponsables de! d esarro llo de las c o n d u c ta s adictivas, y el am p lio ab an ico de teorías
utilizadas co m o guías del cu rso de las in terv en cio n es terap éu ticas, h a n llevado a
d iferen tes a u to res a referirse, b a sá n d o se e n la n o c ió n Icuhniana de p arad ig m a
(K uhn, 1 971), al estad o actu a l d e d esarrollo cien tífico del á m b ito d e las adiccio­
nes en cernim os de nivel o estad io p rep arad ig m ático (G a m b in o y Shaffer, 1979;
Burglass y Shaffer, 1 9 8 1 ; S haffer y B urglass, 1984; Shaffer y G a m b in o , 1979,
1984; Shaffer y M Ü km an, 1985)- In d e p e n d ie n te m e n te de ios lím ites de la teoría
k u h n ian a y de Ja cuescio n ab iiid ad d e la existencia c o m o d iscip lin a cien tífica dife­
renciada de lo q u e p o d ría d e n o m in a rse , to m a n d o el té rm in o d e A bella (1 9 9 3 ),
adiccología, los aucores de este c a p ítu lo p refieren referirse al estad o actu a l de
d ic h a ciencia en térm in o s d e m u ltip a ra d ig m a tic id a d , cal c o m o hace C a p a rró s
(1 9 8 5 ) al in te rp re ta r la situ a c ió n actu a l d e la psicología c ien tífica c o m o ciencia
m uiciparadigm ádca.
Así, co n sid eran d o el carácter transteóri.co del m o d elo d e P rochaska y D iC le-
m cnce — los diferentes conscructos o variables del m o d elo derivan d e u n am p lio
ab an ico de teorías y paradigm as y, c o n se c u e n te m e n te , las técnicas de in te rv e n ­
c ió n p a ra in c id ir sobre dichas variables p ro v ien en de m ú ltip les y m u y diversas
escuelas de in terv en ció n — , p u ed e afirm arse, a u n q u e c o n ciertas reservas debido'
a! h e c h o d e q u e la etiología y el d esarrollo de las c o n d u cta s adictivas sólo han
sid o p a rc ia lm e n te ab o rd ad o s p o r d ich o m o d elo (m e d ia n te la d im e n sió n niveles
' ’' ' ’ ........ 5 .......................-C- A - —- J - U ri,ro!»!n
{
EL MODELO TRANSTEÓRICO DE PROCHASKA Y DÍCLEMENTE 5-,
{,
[E ider, D e M o o r, Y oung, W ild ey , M o lg a a rd , G o lb e c k , Sallis y Scern, 1990-
S tern , Prochaska, Velicer y E ider, 1987])> q u e se está a n te la d isp o n ib ilid ad de
u n m etap arad ig m a, esencialm ente en relación a la p ráctica clínica, en ei ámblti.
de las c o n d u cta s adictivas.
i
2. BASES T E Ó R IC A S Y P R E S U P U E S T O S B Á S IC O S D E L M O D E L O
2 .1 . O ríg en es y objetivo
i.
El m o d elo tran steó rico de P rochaska y D iC ie m e n te in te n ta d e lim ita r y des- .
crib ir los elem entos esenciales subyacentes al proceso d é cam b io in ten cio n al di.
cu a lq u ie r c o n d u c ta adictiva, co n o -sin ayu d a profesional; P rochaska y D iC R ,
m e n te h an desarrollado el m odelo tran steó rico a p a rtir d e u n análisis sistem ático %
de las teorías y de las investigaciones en p sico terap ia (Prochaska, 1 9 7 9 , 1984,
P rochaska y D iC iem en te, 1982), y de sus trabajos ex p lo rato rio s en relación í -."
proceso d e cam b io d e las c o n d u c ta s adictivas — b á sicam en te e n fum adores-— _
(D iC ie m e n te y Prochaska, 1982; P rochaska y D iC lem erite, 1983).
El m o d elo transteórico, en su versión m ás reciente (P rochaska y D íC lem en 's
te, 1 9 9 2 ; P ro ch ask a, D iC ie m e n te y N o rcro ss, 1 9 92; P ro ch ask a y Prochaska...
1993), es u n m o d elo trid im en sio n al q u e p ro p o rc io n a u n a co n cep ció n global y a.- ’
m ism o tiem p o diferenciada del cam b io e n el ca m p o d e las c o n d u cta s adictiva;. ••••
in te g ra n d o lo q u e sus autores d e n o m in a n estadios, procesos y niveles de c a m b io ..
í.' •
2 .2 . E stadios 'de cam bio
i
Los siguientes cinco estadios de cam bio representan la estru c tu ra o dimeif. •
sió n tem p o ral o evolutiva d el m o d elo tran steó rico : p reco n tem p lació n , c o n te m ­
plació n , p rep aración, acción y m a n te n im ie n to .
N o o b sta n te, d u ra n te siete años se h a trab ajad o , o m itie n d o el estad io de prr
p aració n p lan tead o en los trabajos iniciales d e P rochaska y D iC ie m e n te como,
e sta d io d e d e te rm in a c ió n o d e to m a d e d e c isió n ( D iC ie m e n te y ProchaskL , ’
1 9 8 2 ; P ro c h a s k a y D iC ie m e n te , 1 9 8 2 ), c o n u n m o d e lo d e c u a tr o escadi^ '
(D iC ie m e n te y Prochaska, 1985; P rochaska y D iC ie m e n te , 1 9 8 4 , 1985, ,1986a,'
19 8 6 b ). Tal c o m o reconoceh los p ro p io s autores d el m o d elo tran steó rico (Pró •
chaska, D iC ie m e n te y N orcross,. 1992; Prochaska, D iC ie m e n te , V elicer y R o sY '.
1 9 9 2 ; P ro ch ask a y P ro ch ask a, Í1993), este h e c h o se h a d e b id o a la su p e rio r,
im p o rta n c ia o to rg a d a h asta hace p o co tie m p o a lo s.a n á lisis e n com p o n en ci-
principales del a u to in fo rm e utilizado p ara evaluar los estadios dé cam b io (véa'T ;
su b a p a rta d o 4 .1 .2 ) q u e d e lim itab an co n siste n te m e n te cu atro factores o escalas,.',
in te rp re tá n d o se la existencia de sólo cu atro estadios, a u n q u e m e d ia n te la utilizt i
ctó n de la técnica estadística cluster analysis ap licada a los d ato s procedentes de ¡7^
0i;/ AN TO N ! TEJERO V JOAN TRUJOLS
;Si.ijcto-s con p u n tu acio n es elevadas en las escalas de contem plación y acción, y
bajas en las de p rccoiuem plación y m ancenim ienco, interpretándose com o dato
confirm a to rio de la existencia de un estadio de preparación. Así, el abandono
exitoso de una co n d u cta adjetiva engloba una progresión desde el estadio de pre-
com em p lació n hasta el de m an te n im ie n to pasando por los de co n tem plación,
preparación y acción.
N o obstante, y d ad o que u n o de los principales problem as en el proceso de
cam bio de cu a lq u ie r c o n d u c ta adictiva es el de las elevadas tasas de recaídas
'(Casas y G o sso p , 1993; H u n t, B a rn c tt y B ranch, 1971; M arlact y G o rd o n ,
1985), el m odelo transteórico resalta el hecho de que la m ayoría de individuos
no progresan lin caím cnte a través de los estadios de cam bio. En este sentido', y a
título de ejem plo, destacan los resultados de u n estudio de seguim iento a dos
'años de una m uestra de fum adores situados inicialm ente en el estadio de c o n ­
tem plació n (Prochaska, D iC lem en te, Veliccr, Rossi y G uadagnoli, 1991), que
m uestran com o sólo 9 de los 180 adictos (5 por 100) progresaban, sin recaer,
hasta el estadio de m an ten im ien to a lo largo del período de dos años, resultados
consistentes con la conclusión de otro estudio de los m ism os autores (Prochaska
y D iC lem en te, 1986a) relativa al hecho de que la m ayoría de fum adores siguen
un p atró n cíclico y reciclan entre tres y cuatro veces a través de los diferentes
estadios hasra consolidarse en el de m an ten im ien to . La Figura 1 p resen ta un
m odelo en espiral que refleja, con m ayor fidelidad que u n m odelo lineal, el p ro ­
ceso de cam bio en el cam po de las conductas adjetivas.
FINALIZACIÓN
Figura / . / . — Un modelo en espiral de los estadios de cambio. (Prochaska, DiClemente y
Norcross, 1992.)
A co n tin u a c ió n se describen brevem ente ios diferentes estadios integrantes
de! m odelo transteórico de cambió.
EL MODELO TRANSTEÓRICO DE PROCHASKA Y DICLEMENTE 7
2 .2 .1 . Precontemplación
Los adictos situados en el estadio de precontem plación no se plantean m o d i­
ficar su co n d u cta adictiva ya q u e no son conscientes (o lo son en u n m ínim o
grado) de que dicha co n d u cta y el estilo de vida relacionado representen u n p ro ­
blem a, al ser los aspectos gratificantes q u e obtienen- de ella superiores a los aver-
sivos. C o m o afirm an Prochaska, D iC lem en te y N orcross (1992), no se trata de
que no p u ed an hallar u n a solución, sino de que no pueden ver el problem a. Los
precontem pladores pueden ser individuos no inform ados acerca de su adicción,
o personas que se resisten activam ente a ser inform adas.
Estos adictos que n & sc evalúan a sí m ism os com o ten ien d o una co n d u cta
problem a que deben cam biar, si acuden a tratam ien to lo hacen presionados por
los dem ás .(familia, presiones legales, etc.) y, co n el objetivo de conseguir que la
p resión d ism in u y a o desaparezca, al m en o s te m p o ra lm e n te , p u e d e n incluso
m ostrar algún tipo de cam bio, pero, u n a vez q u e la presión externa haya dism i­
n u id o , reanudarán rápidam ente su p atró n de vida previo.
2 .2 .2 . Contemplación
Siguiendo a Prochaska, D iC lem en te y N orcross (1992), puede definirse el
estadio de contem plación com o el estadio en q u e los adictos son conscientes de
que existe un problem a y consideran seriam ente la posibilidad de ab an d o n ar la
co n d u cta adictiva, pero no h an desarrollado todavía u n com prom iso firm e de
cam bio. Así, d u ran te el estadio de contem plación ei individuo to m a conciencia
progresivam ente de la existencia de toda u n a pro b lem ática en gendrada p o r su
co n d u cta adictiva, y em pieza a plantearse la posibilidad de abandonarla ya que
los aspectos gratificantes que obtiene de ella em piezan a equilibrarse respecto a
ios aversivos q u e van, progresivam ente, a u m e n ta n d o . Los co n tem p lad o res se
esfuerzan en com p ren d er su adicción, sus causas, sus consecuencias y su posible
tratam iento, y m anifiestan u n a necesidad im p o rtan te de hablar sobre ello.
2 .2 .3. Preparación
Se trata de u n estadio que c o m b in a criterios intencionales y conductuales
(Prochaska, D iC lem en te y N orcross, 1992). El estadio de preparación se caracte­
riza canto por.ser la etapa en la que el adicto to m a la decisión y se co m p ro m ete a
ab an d o n ar su co n d u cta adictiva, com o p o r ser la fase en la que la persona adicta
realiza algunos pequeños cam bios conductuales (dism inuir la dosis de heroína
consum ida, p o r ejem plo) au n q u e dichos cam bios no cu m p lan los criterios nece­
sarios (abstinencia total de heroína, p o r ejem plo) para considerar que el adicto se
halla en el siguiente estadio, ei de acción.
La relevancia de los criterios tan to intencionales com o conductuales en la
definición del estadio de preparación queda suficientem ente reflejada en los dos
hechos siguientes: a) inicialm ence, d ic h o estad io se d e n o m in a b a estadio de
d eterm inación o de to m a de decisión (D iC lem en te y Prochaska, 1982; Prochas-
lca y D iC lem ente, 1982) y en algunos trabajos más- recientes aún se m antiene
dicha denom inación (D iC lem ente, M cC onnaughy, N orcross y Prochaska, 1986;
 ANTON I TEJERO Y JOAN TRUJOLS
M c C o n n au g h y , D iC le m e n te , Prochaska y Velicer, 1 9 89); b) cal c o m o señalan
P ro ch ask a, D iC lem e n te : y N o rc ro ss (1 9 9 2 ), alg u n o s in v estig ad o res p refieren
conccpcualizar el estad io de p rep a ra c ió n corno los balbuceos o, incluso, las p ri­
m eras palabras de! estadio de acción.
2 .2 .4 . Acción
E l esradio de acción es la etap a en la q u e el in d iv id u o cam bia, con o sin ayu­
da profesional, su c o n d u c ta m an ifiesta y en c u b ie rta , así c o m o las co n d icio n es
am b ientales q u e la afectan, con el objetivo de su p erar la ad icció n . El estadio de
acción requiere u n c o m p ro m iso im p o rta n te así c o m o u n a considerable can tid ad
de tiem p o y energía, e im p lica y representa los cam bios c o n d u ctu a les m ás m a n i­
fiestos. Estos cam b io s del estadio de acción (la ab stin en cia, p o r ejem p lo ), al ser
m ás visibles p ara las p erso n as cercanas al ad icto , conllevan u n m ayor reconoci­
m ien to externo y refuerzo social.
C o m o señalan a c e rta d a m e n te Prochnska, D iC le m e n te y N orcross (1 9 9 2 ), la
m ayoría de personas, in clu y en d o m u c h o s profesionales, eq u ip a ra n erró n eam en te
acción, y cam b io , o m itie n d o ta n to el trabajo previo indispensable de preparación
para la acción co m o los considerables esfuerzos necesarios para m a n te n e r y asen­
tar p o ste rio rm e n te los progresos realizados en el estadio de acción.
2.2.5. M a n ten im ien to
. - E n el. estad io de m a n te n im ie n to , el in d iv id u o in te n ta conservar y consolidar
los logros m anifiesto s y significativos alcanzados en el estadio anterior, y p revenir
u n a posible recaída en la co n d u c ta adicciva; Este estadio n o consiste, pues, en u n a
ausencia de cam b io sin o en u n a c o n tin u a c ió n activa del m ism o. Los indiv id u o s
situ ados en el estadio de m a n te n im ie n to p u ed en ten er m ied o n o sólo d e recaer
sino incluso d el.cam b io en sí m ism o ya q u e éste p u ed e convertirse en am enazan­
te d eb id o /al m iedo a la recaída, c o n lo cual p u ed en derivar hacia u n estilo de
v id a excesivam ente ríg id o y e s tru c tu ra d o , c o m p o rtá n d o s e c o m o si c u a lq u ie r
cam bio de sus nuevas pauras co n d u c tu a le s p u d ie ra im p licar u n a recaída.
2 .2 .6 . Recaída
U n a recaída ocurre c u an d o las estrategias de estabilización y m an ten im ien to
de la abstinencia fallan. E n este sen tid o , u n a recaída p u ed e p roducirse, pues, ta n ­
to en el estadio d e acción co m o en el de m a n te n im ie n to . Los individuos que re­
caen, a no ser que la recaída sea el resultado m ed ita d o y planificado de u n a deci­
sió n con scien tem en te adoptada, p u ed en enfrentarse a sen tim ien to s de fracaso y
desesperanza,, así com o tam b ién de c u lp a y frustración y, co n secu en tem en te, su
sencido de'aucoeficacia se ve seriam ente afectado (Tejero, T rujois y Casas, 1993).
A u n cu an d o en las versiones iniciales del m odelo transteórico la fase de recaí­
d a era có n cep tu aiiz a d a com o u n estadio b ien d e fin id o y diferenciado, en traba-
1.......... : -------í : _ " a u n rsrad io de Die-
EL MODELO TRANSTEÚRICO DE PROCHASKA Y DfClEMENTE 9 ' '
i’
D iC le m e n te y N orcross (1992) refieren q u e ap ro x im ad am en te u n 15 p o r 100 de
fum adores recaídos retrocede hasta el estadio de p reco n tem p iació n , m ie n tra s q u e ¡
la gran m ayoría regresa a los de co n tem p lació n y preparación. , \
2 ,2 .7 . Finalización ¡ y.
Prochaska y D iC lem en te (1984) h a n especulado respecto a la existencia de
u n sup u esto estadio q u e p o n d ría fin al proceso de cam bio. E ste estadio im plica-
ría ia toral ex tin ció n de la co n d u c ta adjetiva y q u e el m a n te n im ie n to de! nuevo , ' f
p atró n co n d u c tu a l n o supusiera n in g ú n esfuerzo significativo «extra» de tiem p o
o energía en relación a cualquier o tra c o n d u c ta del rep erto rio del ex adicto. v
Velicer, Prochaska, Rossi y Snow (1 9 9 2 ) d efin en op eracio n alm en te el estadio , . )
d e finalización a través d e los dos criterios siguientes: a) el deseo, de co n su m ir la ^
sustancia psicoactiva en cu alq u ier situ ació n es n u lo , y b) la confianza o seguri- i.
d ad (autoeficacia) de no c o n su m ir la sustancia psicoactiva en cualquier situación fV"\
"cjTdel 100 poF i'üO . begún estos criterios, dichos autores consideran que, en e! "
caso de la d e p en d en cia de nicotina, el estadio d e finalización se situ aría alrede- (. ;
d o r d e los cinco años d e abstinencia m a n te n id a , reconociendo, n o o b stan te, que
algunos fum adores n o conseguirán n u n ca cu m p lir los criterios citados au n q u e '
m an te n g a n 1a abstinencia más allá d e d ic h o perío d o de tiem po. La extrapolación v )
de estos resultados a otras conductas adjetivas co m o , p o r ejem plo, la d ep en d en - .
cia d e opiáceos, n o debe realizarse de fo rm a a u to m ática ya q u e no existen, p o r el ••
m o m e n to , d ato s al respecto. N o o b stan te, conocer si existe el estadio de finaliza- ( )
ció n (o si sólo es váliclo en ei caso de d eterm in ad as co n d u ctas adictivas) o, p o r e l(
co n trario , si el estadio de m a n te n im ie n to posee u n a d u ració n d e p o r vida, es una'- '
cu estió n q u e no afecta en dem asía la co n ceptualización dei m odelo tra n ste ó ric o ;.
ni los p ro ced im ientos de evaluación e ¡m ervendvos q u e de él derivan. .
í
2 .3 . Procesos de cam b io ' (-
A sí co m o los estadios d e cam bio representan u n a d im en sió n tem poral q u e
p e rm ite c a p ta r cuándo o cu rren d eterm in ad o s cam bios d e in ten cio n es, actitudi-
nales y co n d u ctuales, los procesos d e cam b io posibilitan co m p re n d e r cómo suceA,
d en d ichos cam bios. Los procesos d e cam b io consisten én actividades encubier-,; .'
tas o m anifiestas iniciadas o experim entadas p o r u n individuo, p a ra m o dificar su ..
h á b ito adjetivo. A c o n tin u a c ió n se p resen tan brevem ente los diez procesos bási­
cos d e cam b io identificados p o r Prochaska y D iC lem en te a p a rtir d e análisis te ó v
ricos y em píricos d e las principales escuelas psicoterapéuticas (Prochaska, 1979,
.1 984; Prochaska y D iC lem en te, 1982, 1984), p o r u n ,la d o , y d e estudios retros-T
pectivos, Transversales y longitudinales en el ám b ito de las conductas adictiva^ ;
p o r o tro (D iC le m e n te y P ro ch ask a, 1 9 8 2 , 1 9 8 5 ; P ro c h a s k a y D iC le m e n te ,
1 9 8 3 , 1 9 8 5 ). E stos d ife re n te s estu d io s h a n d e m o s tra d o la ex isten cia de uri
n ú m e ro lim itado de procesos de cam bio subyacentes a ia progresión a través de:.,
los d iferentes estadios, in d e p en d ien tem en te deí hech o de q u e dicha progresión .
10 ANTONI TEJERO Y JOAN TRUJOLS
indep en d ien tem en te d d m odelo o escu d a psicológica de intervención a la que se
adscriba dich o recurso o técnica terapéutica.
A lim ento de la concicnciación
C onsiste en una intensificación, p o r parce del adicto, del procesam iento de
inform ación respecto a. la problem ática asociada a la co n d u c ta adícdva y a los
beneficios de m odificarla. Se traca, pues, de un proceso esencialm ente cognitivo.
2.3.2. Autorreevaluación
El proceso de autorreevaluación'consiste tan to e.n u n a valoración afectiva y
cognitiva, por parte d d adicto, del im pacto de la co n d u cta adictiva sobre sus
valores y su m anera de ser, com o en un reconocim iento, tam bién afectivo y cog­
nitiva, de la m ejoría significativa q u e representaría para su vida el ab an d o n ar la
condu cta adictiva.- ¡
2.3.3. Rcevaluación am biental
C onsiste tanto; en una valoración p o r parte del adicto del estado actual de
sus relaciones ¡nterpérsonales, es decir del im pacto de la co n d u cta adictiva sobre
su co m p o rtam ien to im erpersonal y sobfe las personas m ás allegadas al propio
adicto, co m o en u n re co n o cim ien to de las consecuencias positivas respecto a
dichas relaciones im erpersonalcs, familiares y de am istad, derivadas de la m odifi­
cación d d hábitoadiccivo.
2.3 A Relieve dramático
C o n siste en la ex p erim en tació n y expresión de reacciones em ocionales d i ­
citadas por la observación y /o ad vertencias respecto a ios aspectos negativos
-—esen cialm en te las con secu en cias sobre la salu d — asociados a la co n d u c ta
adictiva.
2.3.5- Áutolibem ción
El p ro ceso de á u to iib e r a c ió n re p re se n ta u n c o m p ro m is o p e rs o n a l, un
au m en to de la capacidad del adicto para decidir y elegir, y requiere la creencia de
que u n o p uede ser u n d e m e n to esencial en el proceso de cam bio de la co n d u cta
adictiva ya q u e se poseen o se pueden ad q u irir o desarrollar las habilidades nece­
sarias para cambiar.
2.3.6. Liberación social
El proceso de liberación social tam bién representa un au m en to en la capaci­
d ad d d adicto para decidir y escoger, propiciado, en este caso, p o r una coma de
conciencia tanto de la representación social de la co n d u c ta adictiva com o de La
EL MODELO TRANSTEÓRICO DE PROCHASKA Y OICLF.MENTE 1í
voluntad social de com batirla m ed ian te el au m en to de alternativas adaptacivas
disponibles.
2.3-7. M anejo de contingencias
El proceso de m anejo de co n tin g en cias es u n a estrategia c o d d u ctu a l que
au m en ta la probabilidad d e q u e u n a d eterm in ad a co n d u cta (no consum ir hero í­
na, por ejem plo) relativa ai cam bio conduccual ocurra. C onsiste en el auto y/o
heterorefuerzo de dicha conducta.
2-3-8. Relaciones de ayuda
R epresenta la existencia y utilización del apoyo social (fam iliares, am istades,
etc.) que pueda facilitar el proceso de cam bio de la co n d u cta adictiva, por ejem ­
plo abrirse y confiar en alguna persona allegada.
2.3- 9. Contracondicionamicnto
C o n siste esencialm ente en m o d ificar la respuesta (cognitiva, m o to ra y/o
fisiológica) clicitada p o r estím ulos condicionados a la co n d u c ta adictiva u otro
tipo de situaciones de riesgo, generando y desarrollando conductas alternativas.
Este proceso de cam bio, ai igual que el siguiente, es esencialm ente conduccual.
2 .3 - 10. Control de estímulos
El proceso de control de estím ulos consiste básicam ente en evitar la exposi­
ción a situaciones de alto riesgo para consum ir. U n ejem plo característico es la
reestru ctu ració n del a m b ie n te p ara q u e lá p ro b a b ilid a d de o cu rren cia de un
determ inado estím ulo condicionado a la co n d u c ta adictiva se reduzca significati­
vam ente. '
Prochaska, Veiicer, D iCicm ence y Pava (1988) señalan que estos diez procesos
de cam bio, en tan to que factores latentes o variables de prim er orden, se organi­
zan según un m odelo jerárquico en relación a dos factores o variables latentes de
S eg u ndo orden: los procesos de cam bio cognitivos o experienciales (aum ento de la
concicnciación, autorreevaluación, reevaluación am biental, relieve d ram ático y
liberación social) y los procesos de cam bio conductuales (autoliberación, m anejo
de contingencias, relaciones de ayuda, co n tracondicionam iento y control de estí­
m ulos). Esta estructura jerárquica h a sido confirm ada igualm ente e n el caso de la
adicción a opiáceos, cocaína y alcohol (Rossi, 1992; Rossi, M arcus, Rossi, Snow,
Veiicer y Prochaska, 1991; Tejero, Roca, Trujols y C am pins, 1.993).
2.4. Integración de ios estadios y procesos de cam bio
U no de los resultados m ás im p o rtan tes que se desprenden de los trabajos de
Prochaska y D iC lem en te es que d eterm inados procesos de cam bio son enfatiza­
12 A N T O N Í TEJERO Y JOAN TRUJOLS
dos d u ra n te d e te rm in a d o s estadios de cam bio. (D iC le m e n te y Prochaska, 1985;
Prochaska y D iC -iem ente, 1983, 1 9 8 4 , 1986a, 1986b; Prochaska, D iC le m e n te y
N orcross, í 992; P rochaska y P rochaska, 1993).
D u ra n te ei estad io de p re c o n te m p la c ió n , los ad icto s u tilizan significativa­
m e n te mesaos ios procesos d e ca m b io q u e aquellos q u e se h a ü a n en cualquier
o tro estadio. Los p re c o n te m p la d o tes so n los q u e procesan m en o s in fo rm ac ió n
referente a su c o n d u c ta adictiva; u tilizan m e n o s tiem p o y energía reevaluáhdose
a sí m ism os; ex p erim en ta n m en o s reacciones em ocionales fren te a las co n secu en ­
cias negativas de su adicción; se m u estran significativam ente m en o s abiertos y
co m u n icativ o s respecto a su p ro b lem ática, etcétera.
Los procesos de cam b io a u m e n to de la concien ciació n , relieve d ra m á tic o y
reevaluación am b ie n ta l so n los procesos d e ca m b io en fatizad o s p o r la m ay o ría de
adictos situ ad o s en el estad io de c o n tem p lació n .
Al ser u n proceso de ca m b io ta m b ién enfacizado en el estadio de p rep ara­
ció n , la autorceevaluación se m u e stra c o m o eí p u e n te e n tre la c o n tem p lació n y la
p rep aració n . E n este liltim o estad io , y c o m o enlace con el d e acción, es d o n d e se
utiliza m ás ei proceso de au to lib e ra c ió n .
Los procesos relaciones de ayu d a, m anejo de co n tin g en cias, co n tro l de estí­
m ulos y co n traco n d icio n a m ie n c o fo rm a n el v ín cu lo e n tre los estadios de acción
y de m a n te n im ie n to a! ser enfacizados en am bos, lo cual es con sisten te c o n la
concepción de que el estadio d e m a n te n im ie n to es u n estadio de cam bio accivo
m ás q u e de ausencia de cam b io .
P reco n tem p lació n C o n te m p la c ió n P reparación A cción M a n te n im ie n to
A u m en to d e la co ncien ciació n
Relieve d ram ático
R eevaluación am b ien tal
A uto rreev alu ació n
A u to lib eració n
M a n e jo 'd e co ntingencias
Relaciones de ayuda
C o n tra c o n d ic io n a m ie n to
C o n tro l d e estím ulos
Figura 1.2.— Integración de los estadios y procesos de cambio. (Prochaska, DiClemente y
Norcross, 1992.)
iV ícdiantc un diseño tvansecuencial, Prochaska, Velicer, D iC le m e n te , G ua-
d a g n o li y Rossi (1991) han identificado que tres de los cinco procesos cognitivo-
experienciales (a u m e n to 'd e la concienciación, relieve d ram ático y reevaluación
a m b ic n ra ll n recentan m i n'arrnn curvilíneo co m ú n . F.sros tres orocesos de cam -
i • EL MODELO TRANSTEÓRICO DE PROCHASKA Y DICLEMENTE í3
c o n tem p lació n , para a u m e n ta r significativam ente en aquellos adictos q u e pro­
gresan de la co n tem p lació n a la acción. D espués d e alcanzar su p u n to m áxim o
en esta transición, los procesos citados d ism in u y en en su frecuencia de utiliza­
ció n d u ra n te los estadios de acción y m a n te n im ie n to h asta niveles casi precon-
tem plativos. E l proceso de cam b io autorreev alu ació n ta m b ié n a u m e n ta de form a
significativa en la progresión del estadio de co n tem p lació n ai d e acción, pero
este a u m e n to prosigue h asta q u e ios adictos em piezan a progresar hacia el esta­
d io de m a n te n im ie n to . A m ed id a q u e los sujetos progresan hacia u n m a n ten i­
m ien to a largo plazo, la utilización del proceso de autorreevaluación dism inuye
g rad u alm en te hasta niveles precontem plativos. El proceso d e liberación social es
el ún ico proceso de cam bio que n o sigue u n perfil curvilíneo. Su p u n to m ás ele­
vado d e utilizació n se halla en. el estadio de p reco n tem p lació n y dism inuye p ro ­
gresivam ente e n tre este estadio y el d e m a n te n im ie n to . R especto a los cinco p ro ­
cesos de cam b io co nductuales, todos siguen u n p a tró n curvilíneo co m ú n d e baja
utilización en el estadio de preconcem plación, a u m e n to d u ra n te el d e c o n te m ­
plación y consecución del p u n to m ás elevado de utilización e n el de acción. El
proceso d e relaciones de ayuda, n o o b stan te, alcanza su nivel m ás elevado d u ra n ­
te el estadio de co n tem plación. E n lu g ar de d ism in u ir h asta niveles p reco n tem ­
plativos, ta n to el proceso d e au to lib eració n co m o el de c o n tro l de estím ulos se
m an tie n e n relativam ente elevados d u ra n te to d o el estadio d e m an ten im ien to , Ei
proceso de m anejo de contingencias alcanza su p u n to m ás elevado d e utilización
en la fase Inicial del estadio de acción para d ism in u ir g rad u alm en te d u ra n te eí de
m a n te n im ie n to , m ientras q u e el proceso d e co n tra c o n d ic io n a m ie n to perm anece
elevado incluso d u ra n te la fase inicial del estadio d e m a n te n im ie n to p ara dism i­
n u ir ligeram ente más adelante, n o llegando h asta niveles preco n tem p lativ o s ni
este proceso ni n in g u n o d e los dem ás procesos, co nductuales.
2 .5 . Niveles de cam bio
Los e stad io s y pro ceso s de cam b io de u n a c o n d u c ta ad ic tiv a tie n e n que
situarse e n el c o n tex to de los niveles com plejos e in terrelacionados del co m p o r­
ta m ie n to h u m a n o . La tercera d im en sió n del m o d elo tran steó rico d e P rochaska y
D iC le m e n te , los niveles de cam bio, ab o rd a esta cu estió n , es,decir la q u e se refie­
re a qué cam bios se necesitan p ara a b a n d o n a r u n a c o n d u c ta adictiva.
La d im en sió n de los niveles de cam b io representa u n a organización jerarq u i­
zada de los cinco niveles en q u e se focalizan. las diferentes evaluaciones e in ter­
venciones terapéuticas. Estos niveles son los siguientes:
1. — S ín to m a /situ acio n al
2. — C o g n icio n es desadaptadas !
3 . — C o n flictos interpersonales actuales
4 . — C o n flictos sistém icos/fam iiiares
5. — C o n flictos ¡ntrapersonales
 rm ROCA 'PAUCARPOMÍ
P 9 T C O F .O G O
14 | ANTON! TEJERO Y JOAN TRUJOLA . C. Ps. r.
naughy, N orcross y Prochaska, 1986), según el m odelo transteórico se prefiere
intervenir inicialm ente en el nivel síncom a/situacional por cuatro motivos principa­
les: a) el cam bio tiende a suceder con más facilidad en este nivel más manifiesto y
observable; b) este nivel generalm ente representa el m otivo principal ciei adicto que
acude a tratam iento; c) puesto que este nivel es el más consciente y contem poráneo
(a m ayor profundidad, más lejos de la conciencia y más rem otos en ei tiem po se
hallarán los supuestos determ inantes), el grado de inferencia necesaria para una eva­
luación e intervención clínicas es. m enor, y d) dado que estos niveles no son Inde­
pendientes, el cam bio en uno de ellos probablem ente provoca cam bios en otros.
2,6. integración de tos estadios, procesos y niveles de cam bio
El m o d elo transteórico de Prochaska y D iC lem erite considera el tratam ien to
de las conductas adictivas — y el de otras conductas problem a— com o la aplica­
ción diferencial de los procesos de cam bio d u ran te los cinco estadios del cam bio,
de acu erd o con el nivel del p ro b le m a q u e se está e n fa tiz a n d o (P ro ch ask a y
D iC lem cnce, 1986a).
Según estos autores, existe!], esencialm ente, tres estrategias de intervención a
través de los diferentes niveles. La prim era es la estrategia del cam bio de niveles: la
intervención terapéutica se focaliza en la conducta manifiesta del adicto y en las
situaciones que elicitan y/o m antienen dicha conducta. Si m ediante la intervención
en este prim er nivel el adicto progresa a través de los estadios de cam bio, la inter­
vención terapéutica puede completarse sin pasar a un nivel más com plejo de análi­
sis. En caso contrario, habrá que ccnrrarse progresivamente en otros niveles.
La segunda aproxim ación, la estrategia del nivel clave, es la más tradicional.
Si se dem uestra la existencia de un nivel clave de causalidad en la adquisición
v/o el m an te n im ie n to de la co n d u cta adictiva, el proceso terapéutico puede foca­
lizarse casi exclusivam ente en este nivel clave.
La tercera alternativa es la estrategia del m áxim o im pacto. Existen claras evi­
dencias (véase, p. ej., M arlatt, Baer, D onovan y K ivlahan, 1988, para una revi­
sión) de que diferentes niveles están involucrados ya sea com o causa, consecuen­
cia o m a n te n e d o r de la c o n d u c ta a d ictiv a. E n este caso, las in terv e n c io n e s
rer-upcudcas d eben d ise ñ a rse con el objetivo de incidir en e! adicto a diferentes
niveles de cam bio para in te n ta r mrtximizar el im pacto terapéutico y, así, alcanzar
el cam bio de m anera sincrgetica.
4. VARIABLES C O G N I T I V O C O N D U C T U A L E S SU S C E P T IB L E S D E
IN T E G R A C IÓ N EN EL M O D E L O T R A N S T E Ó R IC O
Incluso actualm ente, la m ayoría de variables (sociodem ográficas, de persona­
lidad, psicopatológicas, etc.) relativas al propio adicto que han d em o strad o ser
predícto rcs de la ab stin en cia o indicadores d e b u e n p ro n ó stico en diferente*
i-i. MODELO .TRANSTEÓRICO DE PROCHASKA Y DICi.EMENTK 15
estudios, son, en su m ayoría, 'variables cipo, rasgo, esencialm ente estáticas, y las
. que son susceptibles de m odificación no están bajo el potencial control directo
de ios program as de intervención que in ten tan facilitar el proceso de cam bio de
las conductas adictivas.
El m odelo transteórico de Prochaska y D iC lem ence, tal com o se desprende
de la anterior presentación de las variables que ib constituyen, no sólo perm ite
una aproxim ación a factores dinám icos que sí están bajo el co n tro l potencial de
los program as de tratam ien to , sino tam bién la integración de otras variables,
igualm ente dinám icas y po ten cialm en te m odificabies m ediante intervenciones
terapéuticas, no originarias del propio m odelo.
Es el caso de las dos'-variables siguientes: la m otivación para el cam bio o tom a
de decisiones y las expectativas de autoeficacia. N o obstante, tai com o afirm an Pro­
chaska, D iC iem em e, Veliccr y Rossi (1992), éstas no han sido las únicas variables
estudiadas; otras m últiples variables han sido evaluadas y'descartadas a lo largo de
los últim os años porque añadían m uy poco o nada a la capacidad del m odelo trans-
tcórico para describir y predecir el proceso de cam bio de las conductas adictivas.
3-1. M otivación para el cam bio o to m a de decisiones
Algunas de las posibles causas p o r las que no se ha considerado seriam ente e!
problem a de la m otivación para el cam bio en el cam po de las conductas adicti­
vas, ni se han realizado hasta hace m uy poco las prim eras investigaciones riguro­
sas sobre el papel que juega dicha variable en el proceso de cam bio de dichas
conductas, radican, ad o p ta n d o las conclusiones de IClinger (1987) respecto al
estado de la evaluación de la m otivación en el cam po de la exploración de la per­
sonalidad, tan to en el poco interés dem ostrado p o t parce de la m ayoría de teo :
rías en ia utilización de consm ictos m otivacionalcs com o en el hecho de q u e los
esfuerzos destinados a la evaluación de la m otivación para el cam bio chocaban
con la baja calidad psicom étrica de las estrategias d e m edida.
Falta, no obstante, añadir o tra causa: el hecho de que hasta los inicios de ¡os
años 80 n o ha em pezado a prevalecer el m odelo dinám ico de ia m otivación para
. el cam bio, es decir ia concepción de la m otivación para el cam bio co m o u n esta-
q d o (B row nell, M a rla tt, L ic h te n ste in y W ílso n , 1986; D avics, 1 9 79; M iüer,
1983, 1985; S aunders y A iisop, 1987; Van B ilsen y Van E m st, 1 986), y no
c o m o u n rasgo in e v ita b le m e n te asociado al h ech o de ser. u n ad icto . D avies
(1979) reconocía que a finales de ios años 7 0 aú n p red o m in ab a el m odelo .estáti­
co ele la m otivación para el cam bio com o u n rasgo, a pesar de que los trabajos
precursores del m odelo dinám ico d ataban de los años 6 0 (C anter, 1969; Scernc y
P ittm an, 1965).
La ausencia de m otivación para el cam bio no tiene q u é ser concebida, pues,
com o u n rasgo de personalidad inherente a codo adicto, sino com o u n a caracte­
rística de estado susceptible de ser m odificada m ediante la utilización de cierto
tipo de intervenciones (M arlatt, 1985c; Millcr, 1983; M illcr y Roilníck, 1991;
Trujois, Tejero y A bellanas, 1993).
El m odelo cranstcórico ha operativizado la variable m otivación para ei cam ­
¡6 A N T O N I TEJERO Y JOAN TRUJOLS
b io a p artir de la d elim ita c ió n , ig u alm en te operativa, realizada p o r Jarais y M a n n
(1 9 7 7 ; Janis, 1987) de ios c o m p o n e n te s m ocivacional y cognicivo im plicados en
codo proceso de to m a de decisiones relacio n ad o c o n u n p o sib le cam bio c o n d u c-
tual, co n cretad o s esen cialm en te en los beneficios (pros) y costes (contras) para
u n o m ism o y p ara los d em ás de las d iferen tes alternativas co n d u ctu a ies, en n u es­
tro caso a b a n d o n a r o m a n te n e r u n a c o n d u c ta adicúva.
E n relación a las variables del B alance D ecisio n al (a u to in fo rm e d estin a d o a
evaluar los niveles de m o tiv a c ió n p ara el cam b io , o de conflicto decisional. en;
re la c ió n .al.ab an d o n o d e u p a c o n d u c ta adicd v a; véase su baparcado 4 .4 ), hay que
resaltar las variaciones e n tre estadios de cam b io (Velicer, D iC le m e n te , Prochaska
y B ran d en b u rg , 1985; P ro ch ask a y D iC le m e n te , 1986a; Prochaska, Velicer, Ros-
si, G oldscein, M arcus, R akow ski, Fiore, H arlow , R cd d in g , R o sen b lo o m y Rossi,
en prensa). R especto a la escala de pros, Velicer, D iC le m e n te , Prochaska y B ran­
d e n b u rg (1 9 8 5 ) no h a lla ro n diferencias significativas e n tre los g ru p o s d e fu m a­
do res p erten ecien tes a los estadios de p re c o n te m p la c ió n y c o n tem p lació n . Estos
dos g ru p o s o b tu v iero n p u n tu a c io n e s sig n ificativ am en te más elevadas q u e el g ru ­
po p e rten ecien te al estadio de acció n q u e , p o r su p arte, o b tu v o u n a p u n tu a c ió n
sig n ificativ am en te su p erio r a la del g ru p o p e rten ecien te aí estadio de m a n te n i­
m ien to . R especto a la escala d e los co n tras, n o se h allaro n diferencias estadística­
m en te significativas en tre ios g ru p o s p erten ecien tes a los estadios de p reco n tem -
piación y m a n te n im ie n to . N o o b sta n te , a m b o s g rupos o b tu v ie ro n p u n tu acio n es
sig n ificativ am en te inferiores a las o b te n id a s p o r el g ru p o p e rte n e c ie n te al estadio
de c o n tem p lació n . La p u n tu a c ió n o b te n id a p o r el g ru p o de adictos situ ad o s en
el estadio de acción n o fue significadvam ente diferente de la de ninguno de los otros
grupos. U n e x am e n de los p e rfile s d e a m b a s escalas a lo larg o d e to d o s los
estadios (Velicer, D iC le m e n te , P ro ch ask a y B ra n d e n b u rg , 19 8 5 ) revela q u e la
p u n tu ació n en la escala d e los p ro s se m a n tie n e e n u n nivel elevado d u ra n te los
estadios de p re c o n te m p ia c ió n y c o n te m p la c ió n p ara d ism in u ir significativam en­
te a través de los estadios de acció n y m a n te n im ie n to . La p u n tu a c ió n en la escala
de los contras se sitúa en u n nivel m u y bajo d u ra n te el estadio de precontem piación
para aum entar de form a im p o rta n te d u ra n te el estadio de contem plación, y poste­
riorm ente dism inuir progresivam ente a través de los estadios de acción y m an ten i­
m iento.
Superponiendo los perfiles de a m b as escalas (Velicer, D iC le m e n te , Prochaska
y B ran d en b u rg , 1985), el esta d io d e p re c o n te m p la c ió n se caracteriza p o r un
im p o rta n te desequilibrio co n u n claro p re d o m in io de los pros. E n el estadio de
co n tem p lació n las p u ntu acio n es de am b as escalas están p rácticam en te eq u ilib ra­
das, con un ligero predom in io de los p ro s n o significativo estad ísticam en te. Res­
p ecto a los estadios de acción y de m a n te n im ie n to , existe n u ev am e n te u n dese­
q u ilib rio entre am bas escalas, pero esta vez a favor de los aspectos c o n trario s a la
c o n d u c ta adictiva. •
M e d ia n te u n diseño transecuencial y c o n u n a m u e stra de 554 fum adores,
P ro ch ask a, Vcljccr, D iC le m e n te , G u a d ag n o li y Rossi (1 9 9 1 ) h an id en tificad o
q u e las d o s variables del B alance D ecisional p resen tan tos cam bios m ás significa-
Ar~\ ¿•« r' tel ir, Ar> n r i - ' r n n r f m n b n ó n a l f¡(“ f n n r < N T l n h l C . Í Ó n . V
El. MODELO TRANSTEÓRICO DE PROCHASKA Y DICLEMENTE 17
co n tras h asta que los adictos pasan al estadio de co n tem p lació n . N o obstante,
d u ran te este estadio los contras em piezan a superar los pros, incluso cuando las pun­
tuaciones en am bas escalas son bastante elevadas. T an to los contras com o los pros
dism inuyen en im portancia a través de los estadios de acción y m antenim iento.
El B alance D ecisio n al ta m b ié n h a d e m o s tra d o se r (Velicer, D iC le m e n te ,
Prochaska y B ran d en b u rg , 1985; Prochaska y D iC le m e n te , 1986a) u n b u e n pre-
d íc to r del c o m p o rta m ie n to fu tu ro de los adictos situ ad o s en dos estadios. Es un
p re d ic to r significativo del m o v im ien to d e los sujetos situados en él estadio de
p reco n tem p lació n . Predice ig u alm ente de m an era significativa ta n to ei retroceso
de sujetos del estadio de co n tem p lació n hacia el d e p reco n tem p iació n co m o el
progreso del de c o n tem p lació n al de acción, así co m o eí h ech o de p erm an ecer en
el estadio de co n tem p lació n . N o o bstante, las escalas d e los pros y co n tras no
m o s tra ro n c a p a c id a d p re d ic tiv a re sp e c to al c o m p o r ta m ie n to fu tu ro d e los
g ru p o s d e a d ic to s situ a d o s e n los e sta d io s d e a c c ió n y d e m a n te n im ie n to ,
p o sib le m e n te d e b id o a q u e u n a vez q u e se h a to m a d o la d ecisió n d e a b a n d o ­
n a r u n a c o n d u c ta ad ictiv a, o tras variables d e te rm in a n el éx ito o no del m a n ­
te n im ie n to del ca m b io c o n d u c tu a l (Velicer, D iC le m e n te , P rochaska. y B ra n ­
d e n b u rg , 1 9 8 5 ).
3 .2 . Expectativas de autoeficacia
B an d u ra (1 9 8 2 , 1986) define la autoeficacia percibida co m o el juicio q u e un
in d iv id u o em ite respecto a su p ro p ia capacidad d e realizar u n a d e te rm in a d a co n ­
d u c ta necesaria p ara alcanzar u n o s resultados d eterm in ad o s.
Los co n cep to s de expectativa de autoeficacia y d e expectativa de resultados
son, pues, diferentes. La autoeficacia percibida es u n juicio respecto a la propia
cap acid ad d e alcanzar u n cierto nivel de acción (no c o n su m ir h eroína, p o r ejem ­
plo), m ientras que u n a expectativa de resultado es u n ju icio sobre la posible co n ­
secuencia de esa acción (acep tació n p o r p a rte d e la fam ilia, p o r ejem plo). Es
im p o rta n te diferenciar estos conceptos ya q u e p u ed e suceder q u e u n individuo
crea q u e u n a d e te rm in ad a co n d u c ta p ro d u c irá ciertos resultados, p ero d u d e de
p o d e r llevar a cabo la co n d u c ta necesaria.
Las expectativas de autoeficacia co n trib u y e n a la calidad del fu n cio n am ien to
psicosociaí d e te rm in a n d o en parte (B andura, 1986):
a) las decisiones q u e se tom an;
b) la can tid ad de esfuerzo y tiem p o em pleado persistiendo en llevarlas a
cabo, a pesar de obstáculos o experiencias adversas;
c) los p atro n es de p e n sam ien to y las reacciones em o cio n ales d u ra n te las
interacciones reales o anticipadas co n el am b ien te.
Las fuentes de in fo rm ació n sobre los niveles de autoeficacia q u e se poseen
son variadas y el peso asignado a cada u n a de ellas varía según ei ám bito de acti­
vid ad en cu estió n .(B andura, 1982, 1986). E stas fuentes son:
¡8 ANTONI TEJERO Y JOAN TRUJOLS
a) l.-i propia experiencia, es decir los resultados o ni.veles que.se alcanzan;
b) las experiencias vicarias derivadas de la observación d e ios resultados
alcanzados p o r u n m odelo sim ilar; ‘
c) la persuasión, verbal (y o tro s cipos de in fluencias sociales) de q u e se
poseen cierras capacidades;
d.)' los estados fisiológicos a p a rtir de los cuales se juzgan en parce las p ro ­
pias capacidades y vulnerabilidades.
Las expectativas d e a u to eftcacia so n u n a m e d id a de estad o , es d ec ir u n a
m edida específica para, cada, interacció n p erso n a-co n d u cta en particular, y no
una m edida de rasgo, generalizable a diferentes situaciones. C onsecu en tem en te,
varían en diversas d im e n sio n e s (m a g n itu d , g e n eralid ad y fuerza) q u e tien en
im p o rta n te s im plicaciones sobre e! ren d im ie n to c o n d u c tu a l (B andura, 1982,
1986). El nivel o m ag n itu d de u n a expectativa de autoeficacia deriva del grado
de dificu ltad de la co n d u cta respecto a la cual se evalúa d icha expectativa, la cual
puede referirse a cursos de acción sencillos, extenderse a otros relativam ente difí­
ciles o, incluso, a los de más d ificultad. Respecto a la generalidad, algunas ciases
de experiencias (m antenerse ab stin en te en una u n id a d hospitalaria de desintoxi­
cación, por ejem plo) sólo crean expectativas lim itadas de autoeficacia, m ientras
que otras suscitan un sen tid o de autoeficacia generalizado a diferentes situacio­
nes. En c u a n to a la fuerza, tas expectativas cid autoeficacia débiles serán fácilm en­
te m odificadas c u an d o u n o se enfren te a experiencias disconfirm adoras, m ientras
que los individuos q.ue poseen fuerces expectativas de autoeficacia perseverarán
en sus conductas de afro n tn m ien to a pesar de las experiencias disuasorias.
La fluctuación de los niveles de autoeficacia a través de ios diferentes estadios
de .cambio resulta igualm ente m anifiesta (D iC lem ence, 1986; D iC lem en te, Pro­
chaska y G ib ertm i, 1985', Prochaska y D iC lem en te, 1986a)'. Los niveles d e au to -
eficacia perm anecen co n sisten tem en te bajos d u ran te los estadios de preco n tem ­
plación y c o n tem p lació n , a u m e n ta n su stan cialm cn te c u an d o el adicto pasa al
estadio de acción, y alcanzan su techo d u ra n te el estadio de m anten im ien to .
U tilizan d o un d iseño transecuencial en el estudio de u n a m u estra de 554
fum ado res, P rochaska, Velicer, D iC le m e n te , G u a d ag n o li y Rossi (1 9 9 1 ) h an
identificado que ios niveles de autoeficacia o confianza de no co n su m ir en las
diferentes situaciones de riesgo a u m en tan lineaim ente a través de los estadios de
cam bio alcanzando, pues, su nivel más elevado en el de m anten im ien to .
A un c u an d o los niveles de autoeficacia d iscrim inan fiablem ente los d iferen­
tes estadios de cam bio (D iC lem en te, Prochaska y G ib e rtin i, 1985; Prochaska,
V diccr, D iC lem en te,; G uadagnoli y Rossi, 1991), su principa! interés no radica
en la clasificación sino en la p re d ic c ió n :de los m ovim ientos entre estadios. Los
niveles de autoeficacia dem uestran ser capaces de predecir los cam bios de dos de
los grupos de adictos más variables, es decir los correspondientes a ios estadios
de contem p lació n , y ac c ió n (D iC le m e n te , P ro ch ask a.y G ib e rtin i, 1985). Las
puntuacio n es m edias de los niveles de autoeficacia evaluados iniciaim ente en un
g ru p o d e c o n te m p la d o re s d is c rim in a b a n sig n ific a tiv a m e n te los ad ic to s q u e
seguirían en el estadio de contem plación de aquellos que cam biarían de estadio.
Respecto a los adictos inicialm ente situados en el estadio de acción, los niveles
EL MODELO TRANSTEÓRICO D£ PROCHASKA Y DICLEMEN TE 19
de autoeficacia diferenciaban significativam ente ios sujetos que m an ten d rían la
abstinencia de aquellos que recaerían.
4. E STR A TEG IA S D E E V A L U A C IÓ N C O G N I T I V O C O N D U C T U A L
D ER IV A D A S O C O M P A T IB L E S C O N E L M O D E L O
E n este ap artado la exposición se centrará, especialm ente, en el terreno de la
adicción a los opiáceos ya que es el ám b ito principal de evaluación e in terv en ­
ción en el q u e desarrollan su actividad los autores del presente capítulo. N o obs­
tante, siem pre q u e se conozca su existencia, se citarán p rocedim ientos de evalua­
ción relativos a otras adicciones quím icas o conductuales.
4.1. Evaluación de los estadios de cam bio
La variable estadios de cam bio puede ser evaluada a través de dos m étodos
autoinform ados bien diferenciados. U n a m edida categoría! o discreta del estadio
en que se halla el sujeto adicto puede obtenerse a partir de u n a serie de preguntas
m u tuam ente exciuyentes (D iC lem ente, Prochaska, Fairhurst, Velicer, Veiasquez y
Rossi, 1991; Prochaska y D iC lem en te, 1992), y u n a m ed id a c o n tin u a — o de
intervalo al m enos— deriva de la adm inistración de la escala de Evaluación del
C am bio de la U niversidad de R hode Island (M cC onnaughy, D iC lem ente, Pro-
chaslca y Velicer, 1989; M cC onnaughy, Prochaska y Velicer, 1983) u otros autoin-
form es similares específicos para dos conductas adictivas concretas: la adicción al
alcohol (H eather, R ollnick y Bell, 1993; R olinick, H eacher, G old y H all, 1992) y.
la dependencia de nicotina (Biencr y A bram s, 1991; Ruscin y Tace, 1993).
\
4 .1 .1. Evaluación categorial o discreta de los estadios de cambio
E n los estudios relativos ai proceso de abandono dei hábito de fumar,.los autores
del m odelo transteórico de cambio han utilizado generajm ente un sistema de clasifi­
cación categorial de los estadios de p m b io , basado en una serie de preguntas m utua­
m ente exciuyentes. Las preguntas 'críticas que perm iten asignar todo fum ador (la
'ad ap tació n de las preguntas a otras conductas adictivas puede realizarse con una
extrema facilidad) a un único estadio de cam bio son las siguientes (D iC lem ente, Pro­
chaska, Tairhursc, Velicer, Velasquez y Rossi, 1991; Prochaska y D iC lem ente, 1992):
1 . - - ¿Fumas cri la actualidad? a) Sí b) N o
2 . - - ¿Estás considerando seriam ente dejar de fu m ar en los
próxim os 6 meses? a) Sí b) N o
3 . - - ¿Planeas dejar de fum ar en los próxim os 3 0 días? a) Sí b) N o
4 - - ¿H as dejado de fum ar p o r u n período de al m enos
24 horas d u ran te el año pasado? a) Sí b) No
5 . - - ¿C uánto tiem po llevas sin fu m ar u n solo cigarrillo?
20 ANTONl TEJERO Y JOAN TRUJOLS
El a lg o ritm o u tilizad o p ara realizar la asignación a cada estadio e n función
de las respuestas a las an terio res p reg u n tas es el sig u ien te (D iC ie m e n te , P ro ch as­
ka, F airh u rst, Velicer, V clasquez y Rossi, 1991; P rochaska y D iC ie m e n te , 1992):
í ) P réco n tem p lació n : In d iv id u o s q u e resp o n d en q u e están fu m a n d o en la
a c tu a lid a d y q u e n o co n sid e ra n se ria m e n te d ejar de fu m a r en los p ró x im o s 6
meses,
2) C o n te m p la c ió n : In d iv id u o s q u e ta m b ié n fu m a n en la actu a lid ad pero
que c o n sid eran seriam e n te d eja r de fu m a r en los p ró x im o s 6 meses.
3) P rep aració n : In d iv id u o s ig u a lm e n te fu m a d o re s en la a c tu a lid a d pero
q u e están p la n e a n d o d eja r de fu m a r en los p ró x im o s 3 0 días y h an estado absti­
n entes p o r u n perío d o de al m en o s 2 4 h o ras d u ra n te el a ñ o an terio r. A quellos
que tien en !a in te n c ió n d e d eja r de fu m a r p e ro q u é n o re ú n e n to d o s los criterios
citad o s son consid erad o s c o n tem p lad o res.
4} A cción: In d iv id u o s n o fu m ad o res en la actu a lid ad y con u n a abstinencia
inferior a .6 meses.
5} M a n te n im ie n to : In d iv id u o s ig u a lm e n te n o fu m ad o res c o n u n a a b sti­
nen cia su p e rio r a 6 meses.
4. i .2. . Escala de Evaluación d e l C am bio de la U niversidad de R hode Island
La escala U nw ersity o f R hode Isla n d C hange Assessment (U R IC A ) (M cC o n -
naughy, D iC ie m e n te , P ro ch ask a y Velicer, 1 9 8 9 ; M c C o n n a u g h y , Prochaska y
Velicer, 1983) es u n auco in fo rm e d estin a d o a evaluar ei estadio de cam b io res­
pectó a !a m o d ificació n d e cu a lq u ie r c o n d u c ta p ro b lem a, u n a d e te rm in a d a c o n ­
ducta adíctiva en n u e stro caso. A l tratarse de u n a u to in fo rm e en ei q u e la fo rm u ­
lación de cada u n o de los d iferen tes ítem s no hace referencia a u n a co n d u c ta
problem a o ad icció n c o n c re ta sin o g e n é ric a m e n te al té rm in o problem a q u e el
evaluador h ab rá d efin id o p rev ia m e n te con el p ro p io a d ic to en fu n c ió n de la c o n ­
du cta adictíva que éste p resen te (p o r ejem p lo , p ro b lem a = ad icc ió n a la heroína,
problem a = sobrepeso, etc.), la v ersatilid ad de esta escala es, pues, m anifiesta.
La escala U R IC A evalúa cu a tro de los cin co estadios d e cam b io pro p u esto s
p o r Prochaska y D iC iem e n te : p re c o n te m p la c ió n , c o n te m p la c ió n , acción y m a n ­
ten im ien to (respecto a la no in clu sió n d el estadio de p rep aració n , el lecto r p uede
referirse al subapartado 2 .2 ). .
C o m o afirm an Prochaska y D iC ie m e n te (1 9 9 2 ), la v en taja p rin c ip a l de este
au to in fo rm e en relación al p ro c e d im ie n to de m e d id a p resen tad o en el subapar-
ta d o a n te rio r radica en u n a m ejo r, p o r m ás p recisa, e v alu a ció n del g rad o de
in te n c ió n , disposición o a c titu d en relación al cam b io . N o o b stan te, la u tiliza­
ción de este autoinform e, al po sib ilitar o b te n e r u n a p u n tu a c ió n p o r cada esta­
d io , a u m e n ta las dificultades si ei objetiv o q u e se persig u e es clasificar cu alq u ier
a d ic to en u n único estadio. La alternativa p ro p u e sta p o r P rochaska y D iC le m e n -
te (1 9 9 2 ) — y llevada a cabo p o r su .eq u ip o en an terio res trab ajo s (D iC ie m e n te y
H u g h e s , 1 9 9 0 ; M c C o n n a u g h y , D iC ie m e n te , P ro c h a s k a y V elice r, 1 9 8 9 ;
M c C o n n a u g h y , P rochaska y Velicer, 1983; Velicer, H u g h es, Pava, P rochaska y
EL MODELO TRANSTEÓRICO DE PROCHASKA Y DICLEMENTE 21 '
im p o rta n te in fo rm ació n derivada de la config u ració n del perfil d e las diferentes '
subescalas, es o p ta r p o r la técnica estadística cluster analysis en m uestras am plias
d e adictos p ara identificar gru p o s de sujetos co n configuraciones específicas en'
relación a las p u n tu acio n es de las subescalas. Los trabajos citados h a n aislado
e n tre cinco y o ch o tipologías o perfiles, y cu atro o cinco d e éstos representan a la
m ay o ría d e sujetos (Prochaska y D iC iem en te, 1992). La d elim itació n y replica-
ció n de u n a serie de perfiles consistentes e n tre estudios p erm itiría, pues, u n a u ti­
lización c o m p leta de la in fo rm ac ió n d erivada del U R IC A .-
H a sta la actu alidad, son escasos ios trabajos q u e hayan aplicado el U R IC A
en la evalu ació n de m uestras de pacientes q u e p re se n te n alg ú n tra sto rn o p o r
d e p en d en cia de sustancias psicoacdvas q u e n o sea la d ep en d en cia d e n ico tin a. Se
tra ta de estu d io s en ios que la m u estra está fo rm ad a exclusivam ente p o r .pacien­
tes alcohólicos (D iC iem en te y H u g h es, 1990) o cocainóm anos (M artin , Rossi,:
R o sen b lo o m , M o n ti y R ohsenow , 1992), o del trabajo d e C arn ey y K ivlahan
(1 9 9 2 ) en ei q u e la m uestra es b astan te heterogénea, siendo la sustancia, psicoac-
tiva p rim aria ei alcohol en ei 7 2 .4 p o r 100 de los casos, la cocaína en el 15.3 por-
100, la h e ro ín a en ei 9 p o r 100, el can n ab is en el 2 .5 p o r 100 y las anfetam inas
en el 0.8 p o r 100. N o o b stan te, los resultados d e estos tres estudios confirm an
ta n to la estru c tu ra factorial del U R IC A co m o su elevada consistencia in tern a, y,
parecen validar, en diferentes co n d u cta s adictivas, la existencia de u n a serie de
perfiles respecto a la disposición p ara cam biar d e pacientes adictos (subgrupos
p re c o n te m p la d o r, d esan im ad o , am b iv alen te, c o n te m p la d o r, p acticip ad v o , etc.)
(véase ta m b ié n Velicer, H ughes, Fava, P rochaska y D iC iem en te, 1992).
4 .2 . E valuación de los procesos de cam bio
4 .2 .1 . Inventario de Procesos de C am bio p a ra A dictos a la H eroína
El In v en tario de Procesos de C am b io p ara A dictos a la H e ro ín a (IP C -A H ;
véase A nexo 1) (Tejero, R oca, T rujois y C am p in s, 1993; T ejero y T rujols, 1988;
Tejero, T rujols y F urió, 1993; Tejero, T rujols y H e rn án d ez, 1990) es un a u to in ­
form e q u e c o n sta d e 40 ítem s (cuatro p ara cada u n a d e las d iez escalas corres­
p o n d ie n te s a los diez procesos de cam bio) desarrollado co n fo rm e a las directrices
teóricas q u e se d esp ren d en del trabajo de P rochaska y D iC ie m e n te , y basado en
u n in v e n ta rio de pro ceso s d e c a m b io p a ra fu m a d o re s p o r ellos d esarro llad o
(D iC ie m e n te y P rochaska, 1 9 85; D iC ie m e n te , P ro ch ask a, F a irh u rst, Velicer,
V elasquez y Rossi, 1991; Prochaska, Velicer, D iC ie m e n te y Fava, 1988). Se res­
p o n d e al IP C -A H m ed ian te u n a escala tip o L ik ert d e 4 p u n to s q u e m ide. la fre­
cuencia con q u e se utilizan las estrategias co g n itiv o co n d u ctu ales (0: N o es en
abso lu to m i caso; 3- M uchas veces es m i caso) descritas en cada u n o de los ítem s.
La fin alid ad p rin cip al del IP C -A H es id e n tific a r q u é procesos de cam b io ha
d esarro llad o u n d e te rm in a d o p acie n te (y, c o n sig u ien tem en te, co n o cer en que
estadio de cam b io se halla gracias a la in teg ració n existente e n tre procesos y esta­
d ios de cam b io — véase la F igura 2— a p a rtir de los trabajos de Prochaska y
22 ANTON! TEJERO V JOAN TRUJOLS
.sistemática qué procedim ientos tien e que aplicar y /o enseñar para que el pacien­
te desarrolle los procesos de cam bio que le p erm itan progresar hacia el próxim o
estadio y, en definitit'a, hacia el m an te n im ie n to de la abstinencia.
D el g ru p o de trabajos iniciados p o r Tejero y Trujois en 1988, se desprende
que el ÍP C -A H es u n in stru m en to que presenta una consistencia y validez in ter­
nas satisfactorias y que ha d em o strad o poseer u n a correcta eficacia discrim inaci-
va. Del estudio de esta últim a característica se ha derivado que los procesos de
control de estím ulos y de c o n traco n d icio n am ien to parecen ser los más decisivos
en el m an ten im ien to de la abstinencia y, en definitiva, en la prevención de recaí­
das. Se puede sugerir,- pues, la necesidad de que los program as de prevención de
recaídas para adictos.a opiáceos enfaticen:
a) ia adquisición p o r parte del p aciente de estrategias para reestructurar su
am biente de form a que la p robabilidad de o c u rren cia de un determ in ad o estí­
m ulo condicio n ad o a la co n d u c ta adictiva se reduzca significativam ente;
b) la utilización de técnicas de co n traco n d icio n am ien to o de en tren am ien ­
to en estrategias de afrontam ienco que p erm itan m odificar las respuestas (m o to ­
ras, cognitivas y /o fisiológicas) d icitad as p o r estím ulos condicionados a la con­
du cta adictiva o p o r situaciones de alto riesgo a n te ias cuates el sujeto n o dispone
de las estrategias más adecuadas.
4.3. Evaluación de los niveles de cam bio
Los niveles de cam bio son, ai m enos hasta la actualidad, la dim ensión m enos
evaluada del m odelo ttansteórico de Prochaska y D iC iem ente. El único in strum en­
to existente actualm ente que evalúa dicha dim ensión es el siguiente autoinform e.
4 .3 -L Escalei de los Niveles de A tribución y Cambio
La escala Levéis o f A ttrib u tio n and- Change (LAC) (N orcross y M agaletta,
1990; N orcross, Prochaska, G u ad ag n o li y D iC iem en te, 3984; N orcross, Pro­
chaska y H am b rech t, 1985) p erm ite evaluar el grado en que cada u n o de ios
siguientes diez niveles co n trib u y e etiológicam ente, y /o co m o factor que p ropicia,
su m an te n im ie n to , á una d e te rm in a d a co n d u cta p ro b lem a — en n u estro caso
una co n d u c ta adictiva en p artic u la r— : d e te rm in ism o espiritual, m ala suerte,
alteraciones biológicas, dificultades situacionales, cogniciones desadaptadas, con­
flictos familiares, conflictos interpersonales, conflictos inrfapersonales, estilo de
vida escogido, y esfuerzo insuficiente.
Los 60 ítem s del LA C están precedidos p o r la frase «Mi problem a se debe en
parte a...» y se responden m ed ian te una escala tip o L ikert de 5 p u n to s en fu n ­
ción del grado de acuerdo con el co n ten id o de cada u n o de los ítem s. La escala
LAC ha dem ostrado; poseer u n a estru ctu ra factorial robusta (N orcross, Prochas­
ka, G u a d a g n o li y D iC ie m e n te , 1 9 8 4 ), u n a c o n sisten cia in te rn a satisfactoria
(N orcross, Prochaska y H a m b re c h t, 1985) y u n a ó p tim a validez co n cu rren te
(N orcross y M agaletta, 1990). N o o b stan te, la confirm ación d e dichas pro p ied a­
El. MODELO TRANSTEORÍCO DE PROCHASKA Y D1CLEMENTE 23
des psicom étricas en el ám b ito de las conductas adictivas debe realizarse aún ya
que, de los estudios citados, el único realizado — y sólo parcialm ente— con una
m uestra de adictos es el de N orcross, Prochaska y H a m b re c h t (1985).
4 .4 . Evaluación de la m otivación p ara ei cam bio
A ntes de abordar los procedim ientos de evaluación de la m otivación para e¡
cam bio en el ám b ito de las conductas adictivas, hay q u e hacer ciertas precisiones
clarificadoras para delim itar con cierta concreción el objetivo de !a citada evalua­
ción y no confu n d irlo con otros, con stru cto s lim ítrofes a dich a variable.
C o m o afirm an W ilk m so n y L eB reton (1986), cu an d o se considera el tem a
de la m otivación — en su acepción m ás am plia— deí adicto, hay que d istin g u ir
al m enos, a pesar de los p u n to s de intersección, entre'-m otivación para el trata­
m iento y m otivación para el cam bio, ya que tam bién es útil discrim inar la m o ti­
vación hacia u n determ in ad o tratam ien to X de la m ocivación respecto a u n tra­
tam ien to Y, puesto que ia m otivación de u n paciente varía en función no sólo
del objetivo sino tam bién del tipo de interv en ció n terapéutica (M ilier, 1987).
E sta distinción entre m ocivación p ara el cam bio y m ocivación para el trata­
m iento tam bién se hace evidente en el trabajo de D e León y Jainchiü (1986),
cu an d o estos autores diferencian e n tre m o tiv ació n p a ra el cam b io , presiones
externas, disposición y idoneidad respecto al tratam iento.
E n este sentido, la percepción q u e tiene u n adicto en concreto de la adecua­
ción de u n determ in ad o tratam ien to a sus necesidades puede definirse com o la
m otivación hacia ése tratam iento. Paralelam ente, la m otivación para el cam bio
vendría a ser el com prom iso o ia d eterm in ació n de ab an d o n ar la co n d u cta adic­
tiva, proveniente de u n au m en to de la- concienciación y de u n a aucorreevalua-
ción — así com o de u n cierto nivel de autoliberación— q u e convergen en una
to m a de decisiones.
Los autoinform es que se presentan brevem ente a c o n tin u ació n se cen tran
ú n icam ente en la variable m otivación para el cam bio — y no en la m otivación
para u n tratam ien to concreto, a u n q u e ia p rim era sea u n a co n d ició n necesaria
pero n o suficiente p a ra ésta— considerando q u e dos de ias principales caracterís­
ticas del m odelo de Prochaska y D iC iem en te (a] su aplicabilidad a! cam bio que
no requiere intervención profesional, y bj su carácter transteórico) obligan a no
h acer referencia a en fo q u es o p ro c e d im ie n to s de in te rv e n c ió n co n creto s ni,
incluso, a su obligatoriedad o necesidad.
4 .4 .1. Balance Decisionalpara Adictos a la Heroína
El Balance D ecisional para A dictos a Ja H e ro ín a (B D -A H ; véase A nexo 2)
(Tejero, T rujois y Roca, 1992) es u n au to in fo rm e diseñado para evaluar el con-
flicto/balance decisional relacionado con el a b an d o n o de la adicción a opiáceos.
£1 B D -A H ha sido desarrollado a p a rtir de ia adaptación ai caso de la dependen­
cia de heroína, de u n autoinform e paralelo existente para adictos a j a nicotina
(Velicer, D iC iem en te, Prochaska y B ran d en b u rg , 1985). A m bos autoinform es
24 ANTONl TEJERO Y JOAN TRUJOLS
han sido elaborados a p a rtir de ios desarrollos teóricos de Janis y M a n n (1 977;
ja n is, 1 987), a u to re s.q u e h a n descrito ios c o m p o n e n te s m ocivacionai y cognitivo
im plicados en to d o proceso de to m a de decisiones relacionado c o n un posible
c a m b io c o n c lu c tu a l, m e d ia n te la e v a lu a c ió n e s e n c ia lm e n te d e io s b en eficio s
(pros) y costes (contras) p ara u n o m ism o y p a ra los dem ás de las d iferentes alter­
nativ as c o ñ d u c tu a íe s, en n u e stro caso a b a n d o n a r o m a n te n e r el c o n su m o de
h eroína. £1 B D -A H consiste en d o s escalas designadas co m o pros y co n tras del
co n su m o de h e ro ín a . La escala de los pros, co m p u esta p o r diez ítem s, representa,
diez posibles beneficios o cp nsecuencias positivas d el co n su m o de h ero ín a, m ien ­
tras q u e la escala de los co n tras, c o n eí m ism o n ú m e ro de ítem s, id en tifica diez
posibles consecuencias aversivas d e d ic h o co n su m o . El ad icto a opiáceos tiene
q u e valorar su g rado de acu erd o respecto al concebido de cada ítem m ed ian te
u n a escala tip o L ik ert de 5 p u n to s (0: N o estoy nada de acuerdo; 4: E stoy total­
m en te de acuerdo). La m áx im a p u n tu a c ió n posible ta n to p ara la escala de los
pros co m o la de los co n tras es de 40. E l e stu d io de las p ropiedades psicomccricns
del B D -A H se en c u e n tra en cu rso de realización, ex istiendo ya indicios de su
u tilid ad clínica al d e m o stra r u n a ad ecu ad a eficacia discrim in ativ a e n tre adictos a
opiáceos q u e se hallan en eí estad io de acción y aquellos q u e se e n c u e n tra n en el
de m a n te n im ie n to (Tejero, T ru jo ls y R oca, 1992).
D a to s acerca d e la u tiliz a c ió n d e u n in s tru m e n to p aralelo de m e d id a del
c o n ílic to /b a la n c e d cc isio n a l p a ra el caso de la a d ic c ió n a la co c a ín a p u e d e n
bailarse en Prochaska, Velicer, Rossi, G o ld stein , M arcus, R akow ski, F lore, H a r-
low, R edding, R o sen b lo o m y R ossi (en prensa), trabajo en el qu e, al igual q u e en
el de O ’C o n n e ll y V elicer (1 9 8 8 ), p u e d e n e n co n trarse resultados relativos a un
au to in fo rm e sim ilar aplicable al caso de las adicciones co ñ d u ctu a íes relacionadas
con el sobrepeso y las dietas c o n u n alto c o n te n id o en grasas.
4 .4 .2 . Lista dé M otivaciones
PowcSl, Btadi.ey y G ray (1 9 9 2 ) h a n d e sa rro lla d o el M o tiv a tio n a l Checklist
(M C ) con el objetivo de evaluar la im p o rta n c ia sub jetiv a de d iferentes ex p ectati­
vas de resultados asociados al c o n su m o de opiáceos, y analizar la , relevancia de
dichas expectativas co m o d e te rm in a n te co gnitivo del craving. A p esar de que la
finalidad inicial del M C no es, pues, la evalu ació n de la m otivación para el cam ­
bio, pued e considerarse, si se d em u estra la adecuación de sus p ropiedades psico-
m étricas poco estudiadas d eb id o al desarrollo recien te del M C , q u e este a u to in ­
fo rm e es adecuado p ara d ic h o o b je tiv o d e b id o a su e s tru c tu ra facto rial: dos
escalas d e n o m in ad as respectivam ente p ro s y c o n tras del co n su m o de opiáceos.
4.5. E valuación de las expectativas de autoeficacia
A pesar de los casi diez anos transcurridos, sigue sin ser e x tem p o rán ea la afir­
m a c ió n d e M arlart (1985c) relativa al hecho de q u e la evaluación de la autoefica­
cia es u n a p a rta d o relativam ente nuevo en el cam p o de la evaluación de las con-
l-L MODELO TRANSTEÓRICO DE PROCHASKA Y DICLEMENTE 25 '
m e d id a específicos es aú n [im itado, especialm ente en ei caso de- trasto rn o por
d ep en d en cia de opiáceos, en el q u e es red u cid o y m u y reciente eí estudio de ia
u tilid ad clínica de d ich o co n stru cto (B urling, Reiíly, M oitzen y Z iff, 1989; G os-
sop, G reen, P hillips y Bradley, 1990).
A u co in fo rm es d iseñ ad o s p a ra ev alu ar las ex p ectativas de au to eficacia son
u tiliz a d o s c o n u n a m ay o r frecu en cia.en el á m b ito d el ta b a q u ism o . Se tra ta de
a u to ín fo rm e s b a s ta n te sim ila re s e n tr e sí q u e v a ría n só lo en. ei n ú m e r o de
ítem s y el tip o de situ acio n es específicas reflejados e n ellos: C onfidence Q ues- •
tio n n a ir c ( C o n d i o t t e y L ic h t e n s te i n , 1-981),. S e lf-E ffic a c y Q u e stio n n a ire
(D iC Iem en ce, 1 9 8 1 ), S m o kin g Self-Efficacy Q uestionnaire (C o lle tti, S u p n ic k y
P ay n e, 1 9 8 5 ) y Self-E fficacy M easure (D iC le m e n te , P ro c h a s k a y G ib e rtin i,
1 9 8 5 ), e n tre o tros.
La situ a c ió n en eí ám b ito del alcoholism o es b astan te sim ilar, destacando, no
o b sta n te , la am p lia utilización del C u estio n ario de C o n fian za o S eguridad Sicua-
cionat (S h u a tio n a l Confidence Questionnaire) (A nnís, 1982, 1986) y de su ver­
sión abreviada (A nnís, 1984; A n n ís y D avis, 1988; A n n is y G rah am , 1988).
4.5-1 • Cuestionario de C onfianza o Seguridad en Situaciones de Riesgo
p ara C onsum ir
El D rug-Taking Confidence Questionnaire ( D T C Q ; véase A nexo 3) (A nnis ) ¡
M a rtin , 1985) es u n au to in fo rm e d e stin a d o a evaluar los niveles d e autoeficacia ;
o seguridad de n o co n su m ir opiáceos e n u n a serie d e situaciones de riesgo para
su co n su m o . Los 50 ítem s del D T C Q incluyen situaciones representativas cU -.
cada u n a de las o cho categorías de la taxonom ía, p ro p u esta p o r el g ru p o de M ar- ,
latt (C u m m in g s, G o rd o n y M arlatt, 1 9 80; M arla tt, 1 985a, 1985b; M a rla tt y ;
G o rd o n , 1980), de situaciones de alto riesgo q u e favorecen las recaídas y q u e so r
clasificadas e n in tra p e rso n a le s e in te rp e rso n a le s. E n tré las in tra p e rso n a le s se
e n c u en tran : estados em ocionales negativos, estados em ocionales positivos, com -
p ro b a n d o el c o n tro l sobre la co n d u c ta adjetiva, y la experiencia d e urgencias y ?
tentaciones para co n su m ir o experiencias de craying desencadenadas p o r e s tím u -.
los co n d icio n ad o s am bientales. E nere las interpersonales se b ailan las situaciones 1
de conflicto in terpersonal, las situaciones de presió n social p a ra co n su m ir y lo s.",
estados em ocionales positivos o m o m e n to s agradables co n los dem ás.
El D T C Q puede ser de gran u tilid ad respecto a ia planificación del tratai
m ie n to ya q u e p ro p o rcio n a u n perfil individualizado de las áreas de m ayor riesgc
p ara eí co n su m o de heroína. E ste hech o resulta, pues, d e especial interés para
p o d er diseñ ar de fo rm a individualizada algunas d e las técnicas a in stau rar d u ra n 1
te u n p ro g ram a de interv en ció n cognitivo conduccual y, especialm ente, en la fasr
de prev en ció n d e recaídas.
D el trabajo realizado p o r Tejero, Trujols y R oca (1-993) se desprende que é A ;’
D T C Q parece poseer u n a consistencia interna satisfactoria, así com o una elevad:? Y
eficacia discrim inativa, ya que en las o cho escalas del citado autoinform e se obtu-.,.
vieron diferencias estadísticam ente significativas en tre u n a m u estra d e pacientes A
adictos a opiáceos q u e se hallaban en el estadio de acción y o tra de adictos situadoAA
26 ANTONI TEJERO Y JOAN TRUJOLS
escala de estados em ocionales negativos y p = .040 para lá de co m p ro b an d o el
control. ; . . .
4.5.2. Cuestionario de C onfianza o Seguridad Situaciondl (Heroína)
El o b je tiv o d e l S itu a tio n a l C o n fid en ce Q u estio n n a ire f o r H e ro in Users
(S C Q JH ]) (Barber, C o o p er y H eather, 1991) es igualm ente m ed ir los niveles de
autoePicaCia o seguridad de no co n su m ir h ero ín a en d iferentes situaciones de
riesgo. El S C Q (H ), a u to in fo rm e de 2 2 ítem s, ha dem ostrado poseer u n a elevada
consistencia in tern a así co m o u n a adecuada Habilidad test-recest (Barber, C o o p er
y H eather, 1991). N o obstante, so n necesarios nuevos estudios q u e delim iten
más sus p ro p ied ad es p sico m étricas, especialm ente su eficacia d iscrim in ativ a,
d ado el reducido n úm ero d e adictos a opiáceos que form aban ia m u estra objeto
de estudio así com o la lim itad a general ¡xah Üidad de los resultados d ebido al ori­
gen (población reclusa australiana) de d icha m uestra.
5. U T IL ID A D T E R A P É U T IC A D E L M O D E L O : U T IL ID A D E N EL
P R O C E S O D E M A T C H IN G
U no de los retos m ás im p o rtan tes existentes actu a lm en te en el ám b ito de las
conductas adicdvas es e¡ de la d elim itación de las variables más adecuadas para
determ inar la elección ael recurso terapéutico más apropiado para cada adicto
(matching), es decir la asignación adicto-intervención más adecuada para maxi-
m¡7,ar la facilitación del proceso de cam bio deí adicto.
El. m odelo transteórico de Prochaska y D iC le m e n te p ro porciona un m arco
incom parable para facilitar el proceso de matching. La variable estadios d e cam ­
bio debe ser u n o de lo s ;ejes principales de este proceso (M arlatt, 1988). C o m o
afirm an Prochaska y D iC lem en te (1992), si los adictos no so n u n gru p o h o m o ­
géneo en relación a su actitu d , disposición o preparación para ab an d o n ar su con­
d u cta adictiva, en to n c e s las in terv en cio n es terap éu ticas d e b e n diferenciarse y
variar en térm inos del grado de acción — en su acepción de estadio de cam bio—-
requerido a sus clientes y, p o r consiguiente, los procesos de cam bio que el cliente
debe ad q u irir o desarrollar d eben delim itarse en función del estadio de cam bio
en q u e se halle. ; ' tru m e n to extrem adam ente útil e indispensable para:
N o obstante, clásicam ente, y en su m ayoría aún en la actualidad, los diferen­
tes procedim ientos de in tervención están o rientados y diseñados, casi exclusiva­
m ente, p ara aquellos ad icto s situ a d o s en el estad io de acció n . D em asiad o a
m enudo se olvida que éstas in tervenciones orientadas a la acción sólo so n apro­
piadas para el g ru p o .d e: adictos q u e están preparados p a ra la acción, gru p o cuyo
p o rcen taje es c ie rta m e n te lim ita d o tal c o m o se d esp ren d e de los trabajos de
A bram s y B iener (1992), O w en , W akefield, R oberts y E sterm an (1992) y Pallo-
nen, Pava, S alonen y Prochaska (1 9 9 2 ) en el ám b ito del T abaquism o, así com o
de Trujols, Tejero y Abeilanas (1993) en el de la adicción a opiáceos.
EL MODELO TRANSTEÓ1UCO DE PROCHASKA Y DICLEMENTE 27
N o es de extrañar, pues, ia creciente aparición y desarrollo de técnicas de
in tervención p ara adictos situados en estadios anteriores al de acción, técnicas
com o las intervenciones m otivacionales y de optim izació n de la to m a de decisio­
nes respecto al cam bio de u n a co n d u cta adictiva (B aldw in, 1991; M iiíer, 1983;
M iller y RoIInick, 1991.; T ober, 1991; T rujols, Tejero y A beilanas, 1993; Van
Bilsen y Van E m st, 1986, 1989), cuyo auge, n o o bstante, a ú n n o es paralelo a su
elevada necesidad.
R ecientem ente tam bién, y utilizando com o pilar principal p ara facilitar e!
proceso de m atching el m o d elo tra n steó rico d e P rochaska y D iC le m e n te , se
están desarrollando e im p lem en tan d o program as terapéuticos con in terv en cio ­
nes diferenciadas en función del estadio de .cambio en que se halla u n d eterm i­
nado adicto, intervenciones q u e propiciarán la adquisición o desarrollo de los
procesos de cam bio que^perm itan al adicto progresar hacia ei siguiente estadio y,
en definitiva, al de m an ten im ien to . E jem plos de program as q u e in ten tan maxi-
m izar su eficacia asignando cada adicto a determ inadas intervenciones en fu n ­
ción de su estadio de cam bio pueden hallarse en el caso de ia adicción a la nico­
tin a en Prochaska, D iC le m e n te , V elicer y R ossi (1993) y Velicer, Prochaska,
Bellis, D iC lem en te, Rossi, Fava y Steiger (1993), en el d e la depen d en cia del
alcohol en D avidson, R oIInick y M acE w an (1991) y en el de la adicción a los
o p iá c e o s e n T ejero , T ru jo ls y A b e ila n a s (1 9 9 1 ) y T ejero , T ru jo ls y C asas
(1993b).
Ig u alm en te, resaltar q u e la tercera d im en sió n del m o d elo transteórico de
Prochaska y D iC lem en te posee tam bién su relevancia en el proceso de matching,
au n que sea a través de su integración con la variable estadio de cam bio. Si se
in te n ta intervenir a u n nivel respecto al cual el adicto no está preparado para su
abordaje, puede crearse u n a falta de e n ten d im ien to y resistencia — -y, consiguien­
tem ente, propiciarse el a b an d o n o del program a de interv en ció n p o r parte del
adicto— sim ilar a la p roducida si se in ten ta in tervenir en u n estadio diferente de
aquel en eí q u e se halla el adicto.
F inalm ente, enfatizar de nuevo, sin tem o r a la reiteración, q u e si se com ­
p ru eb an con m uestras de fum adores de procedencia diversa en relación a varia­
bles com o, p o r ejem plo, el estatus socioeconóm ico o el origen geográfico, los
resultados d e los estudios d e Prochaska, D iC lem en te, V elicer y Rossi (1993) y
V elicer, P ro ch ask a, B ellis, D iC le m e n te , R ossi, Fava y S teig er (1 9 9 3 ), y se
d em u estra, igualm ente, su validez en el caso de otras c o n d u c ta s adicdvas, el
. m odelo transteórico de Prochaska y D iC lem en te habrá d em o strad o ser un ins-
a) diseñar .una intervención individualizada en lugar del dem asiado h a b i­
tual «paquete intervenrivo» estereotipado y ru tin ario al que se som ete cualquier
ad icto in d ep en d ien tem en te de su estadio de cam bio, nivel de m otivación o de
aucoeficacia, etc.; y
b) m ejorar los actuales sistem as de o rien tació n , asignación o derivación
{matching) cuando la intervención individualizada no sea posible. .
28 ANTON! TEJERO Y JOAN TRUJOLS
6. G E N E R A L IZ A B IL ID A D D E L M O D E L O A O T R O S T R A S T O R N O S
C O N D U C T U A L E S Y C O M P O R T A M IE N T O S D E
A U T O C U ID A D O . C O N C L U S IO N E S
El so p o rte e m p írico ciei m o d e lo tran ste ó ric o p ro ced e m a y o rita ria m e n te de la
investigación en el á m b ito de las c o n d u c ta s adictivas (P ro ch ask a y D iC le m e n te ,
1 9 8 6 a ; P ro c h a s k a , D iC le m e n te y N o rc ro s s , 1 9 9 2 ; P ro c h a s k a y P ro c h a sk a ,
1993), p rin c ip a lm e n te del e stu d io del proceso de cam b io del h á b ito d e fu m ar
en m u e s tra s de a d ic to s a,, la n ic o tin a d e d ife re n te s p ro c e d e n c ia s c u ltu ra le s
(E E .U U . [D iC le m e n te y P ro ch ask a, 1985; D iC le m e n te , P rochaska, F airhurst,
Velicer, V elasquez y Rossi, 1991; P ro ch ask a, Veíicer, D iC le m e n te y Fava, 1988;
P rochaska, Velicer, D jC le m e n te , G u a d a g n o li y Rossi, 1 9 9 1 ; p o r citar sólo algu­
nos trabajos], F in lan d ia (P allo n en , Fava, S a io n en y P rochaska, 1992], M éxico
(G ocdieb, G alav o tti, M c C u a n y M cA lister, 1990] o T u rq u ía [K aranci, 1992]) o
con diversas características id io sin cráticas c o m o p ro b lem as cardíacos (K risteller,
R ossi, O c k e n c , G o ld b c rg y P ro c h a sk a , 1 9 9 2 ; O clcenc, K risteller, G o ld b e rg ,
O c k c n c , M e rria m , B arre tt, Pekow , H o sm e r y G ianelly, 1 9 9 2 ), u n a d e p en d en cia
de larga ev o lu ció n — m e d ia de 4 5 años— (O rlean s, R im er, C ristin zio , K ein tz y
Fleísher, 1 991), o u n a adicció n p rev ia al alcohol e n rem isió n (Snow, Prochaska y
Rossi, 1992).
N o -o b s ta n te , a c o n tin u a c ió n se c ita h d ife re n te s ap lic a c io n e s del m o d elo
transteórico a u n a am p lia v a ried ad de c o n d u cta s, trasto rn o s c o n d u ctu a les y co m ­
p o rta m ie n to s d e au to c u id a d o . D ich as aplicaciones n o se ex p licitarán c o n p ro ­
fu n d id ad ya q u e escap an al o b je tiv o del p resen te c a p ítu lo , p ero su referencia
puede facilitar u n a cierta idea d e la generalizab ilid ad del m o d eló tran steó rico de
Prochaska y D iC le m e n te :
a) ' Conductas delictivas-.
P rochaska, Velicer, Rossi, G o ld stein , M arcus, R akow ski, Fiore,
H arlow , R ed d in g , R o se n b lo o m y Rossi (en prensa).
b) C ontrol d el peso y reducción de dietas altas e n c a sa s.
C urry, K ristal y B ow en (1 9 9 2 );
O ’C o n n e ll y V elicer (1 9 8 8 );
P rochaska y D iC le m e n te (1 985);
Prochaska, N o rcro ss, Fow ier, F ollick y A b ram s (1 9 9 2 ).
c) Distrés psicológico y psicoterapia:
M c C o n n a u g h y , D iC le m e n te , P rochaska y Velicer (1989);
M cC o n n a u g h y , P ro ch ask a y V elicer (1 9 8 3 );
N orcro ss y P ro ch ask a (1 9 8 6 a) (1 9 8 6 b );
N orcross, P rochaska y D iC le m e n te (1 986);
P rochaska (1 9 9 1 );
• Prochaska y D iC le m e n te (1 9 8 5 );
Prochaska, R ossi y W ilc o x (1 9 9 1 ).
d) Exposición solar y u tilización de cremas de protección:
■\Aliri»r T?n«i C o ld srein . M arcas. R akow ski. Fiore,
EL MODELO TRANSTEORICO DE PROCHASKA Y DICLEMENTE 29’. •.
e) Realización de ejercicio físico:
M arcus y O w en (1992);
M arcus, R akow ski y Rossi (1992);
M arcus, Rossi, Selby, N ia u ra y A bram s (1992); ■
M arcus, Selby, N ia u ra y Rossi (1992). .
0 Realización de mamografias de control.
R akow ski, D u b e, M arcus, Prochaska, V eíicer y A bram s (1992);
R akow ski, F u lto n y F eld m an (1993).
e> Reconocimiento de déficits neuropsicológicos y a c titu d hacia la rehabilita­
ción en sujetos con traumatism os cerebrales.
L am , M cM ah o n , P rid d y y G ehred-Schultz, (1988).
h) U tilización de preservativos, sexo seguro y reducción del riesgo de contagio
del virus de la inm unodeficiencia humanas.
O ’R e ílly y H iggins (1991);
Prochaska, R edding, H arlow , Rossi y. V elicer (en prensa);
Prochaska, Velicer, Rossi, G o ld stein , M arcus, R akow ski, Fiore,
H arlow , R edding, R osenbloom y R ossi (en prensa);
Riley, G rim íey, Prochaska, R ed d in g , R uggiero, Velicer, R o s s i,'
G alavotti y C abral (1993);
S trang (1990).
La co nsistencia d e los resultados a través d e diferentes áreas d e investigación-' -
co n firm a la u tilid ad del m odelo transteórico e n la descripción, explicación, pre­
dicción y facilitación del cam bio de u n a am p lia variedad d e con d u ctas, au n q u e
ciertas diferencias en tre estas conductas d e b a n ser acom odadas p o r ei m odelo, tal
co m o afirm an y realizan Prochaska, R edding, H arlow , Rossi y V elicer (en p re n ­
sa) en el caso de la prevención dei contagio d ei virus d e la in m u n o d eficien cia
hum ana. .
P robablem ente, en un futuro ciertam ente cercano p odrá captarse en todo su
con ju n to y no sesgadam ente la relevancia tan to teórica com o aplicada dei m odelo
transteórico de Prochaska y D iC lem ente -—especialm ente si se sigue aho n d an d o en
la formaíización m atem ática del m odelo en ia línea de Procháska (1992) y en su ,
integración con las perspectivas com unitaria, social y política institucional tal com o
pro p o n e Baranowski (1990)— , no sólo en el ám bito del ab andono de las conductas
adictivas sino tam bién en el de la m odificación de com portam ientos de riesgo, en el
de la psicoterapia, en el de la adquisición de com portam ientos de autocuidado y, en
definitiva, en la práctica totalidad de ám bitos de la psicología clínica y de la salud.
A G R A D E C IM IE N T O S
E ste trab ajo ha sido realizado gracias a las becas C IT R A N 1 1 /1 9 9 2 y C IR IT
A R91-7.7.0 d e invesrihar.idn. L os a u ro re s a o ra d e re n a M a rin o L a b o r e Isáhel Rlás-
 ANTO NI TEJERO YJOAN TRUjOLS EL MODELO TRANSTEÓRICO DE PROCHASKA Y DICLEMENTE... 31
3°

ANEXO 1 8. A través de los m edios de co m u nicación (T.V., periódicos, radio, etc.)

conozco las cam pañas que se están llevando a cabo co n tra
la heroína. ( )

9. C reo que los h eroinóm anos podem os llegar a ser personas tan útiles
para la sociedad com o cualquier o tra persona, si dejam os nuestra
IN V E N T A R IO D E P R O C E S O S D E C A M B IO adicción. ( )

10. Pienso en ia inform ación q u e la gente m e h a d ad o personalm ente

Instrucciones: a co n tin u ació n encontrarás u n a serie de com entarios referentes sobre ios beneficios de dejar ia heroína. ( )
a c o n d u c ta s , p e n s a m ie n to s y se n s a c io n e s de a lg u n o s h e ro in ó m a n o s y ex
heroinóm an o s. Léelos a te n ta m e n te e in d ica u tilizando el n ú m ero de la escala 11. Sé que cada vez más la gente piensa q u e ser h ero in ó m an o significa
que encontrarás a co n tin u ació n la frecuencia con que últim am ente te ocurren las ser u ivdelincucntc o u n enferm o de sida. ( )
cosas que en ellos se describen.
12. Q u ito de en m edio cosas de m i casa que m e provocan ganas de tom ar
0 N o es en absoluto mi caso. heroína. ( )

1 A lgunas veces es m i caso. 13. C u an d o tengo ganas de to m ar heroína hago alguna actividad física p a ra­
q u e desaparezcan. ( )
2 Bastantes veces es m i caso.
14. M i dependencia de la heroína m e hace sentirm e a disgusto conm igo
3 M uchas veces es mi caso. m ism o. «. ( )

15. Suelo abrirm e o sincerarm e con alguna persona p a ra explicarle mis

experiencias con la heroína. . ( )

16. Pienso en la inform ación de artículos y anuncios del periódico o

1. Voy c o m p ro m etién d o m e ano to m ar heroína. ( )• program as de televisión que hablan sobre cóm o u n o puede dejar de
to m ar heroína. ( )
2. M e m olesta ser rechazado por los dem ás p o r el hecho de ser \
heroínóm ano. ( ) 17. C reo que el que yo tom e heroína perjudica a las personas que.m e
rodean. ( )
3- Existen personas en m i vida d iaria que se p reocupan de q u e m e sienta
bien cu an d o no to m o heroína. ( ) :.18. A costum bro a p oner alrededor de los lugares en d o n d e paso m ás
horas (m i casa, m i habitación, m i lugar de trabajo, etc.) cosas que
4. Ver a otros h ero in ó m an o s en pésim as condiciones físicas m e hace •, m e recuerdan que no d ebo to m ar heroína. ( )
sentir m al. ( )
19. El recordar que tom ar heroína p roduce diversas enferm edades o
5- M e siento a disgusto cu an d o pienso en m i problem a con la heroína. ( ) problem as físicos (sobredosis, hepatitis, etc.) m e afecta
em ocionalm ente (m e siento nervioso, preocupado, etc.). ( )
6. Pienso que m i vida familiar, afectiva o am orosa sería m ejor si no
tornase heroína. . . ( ) 20. Evito ir a divertirm e a lugares d o n d e sé q u e van personas que
consum en heroína. ( )
7. M e viene a la cabeza el recuerdo de artículos de periódico o
program as de televisión o de radio que hablan sobre los problem as 21. Para n o to m ar heroína m e m uevo p o r barrios de la ciudad en donde
con los que u n h ero in ó m an o se en cu en tra al dejar la heroína. ( ) no puedo encontrarla. ( )
32 AN I O N ! TEJERO Y JOAN TRUJOI.S EL MODELO TRANSTEÓRICO DE PROCHASKA Y DICLEMENTE 33

22. H ay algunas personas especiales en m i vida q u e m e acep tan co m o lo 38. Los consejos o advertencias sobre lo peligroso q u e resulta para la
que soy, u n a persona, canco si to m o h e ro ín a c o m o si n o la to m o . ( ) salud el to m a r h ero ín a m e afectan e m o cio n alm en te (m e siento
nervioso, p reo cu p ad o , etc.). ( )
23. M e digo a m í m ism o q u e soy capaz de d ejar la h e ro ín a si así lo quiero. ( )
39. T engo a alguien q u e m e escucha cu an d o necesito h ab lar sobre m í
24. Se q u e ios dem ás p ien san q u e si to m o h e ro ín a es p o rq u e soy u n a relación c o n la heroína. ( )
p e rso n a peligrosa y q u e crea p ro b lem as, pero y o sé q u e eso no es
cierto, y quiero dejar la h e ro ín a p a ra d em o strarlo . (•’ ) 40. E xisten algunas personas q u e cu an d o n o to m o h ero ín a m e
recom pensan o m e felicitan. ( )
25- Sé q u e cada vez m ás la g en te de m i c iu d ad es co n scien te del p ro b lem a
de las toxicom anías y q u e se están m o v ilizan d o p a ra prevenirlas. ( )
\
26. C reo q u e el to m a r h e ro ín a afecta las relaciones (de am istad) q u e tengo
con las d em ás personas. ( )

27. C u a n d o estoy te n ta d o de to m a r h ero ín a, p ienso en cu alq u ier o tra cosa

q u e p u ed a d istraerm e. ( )

28. M e digo a m í m ism o q u e p u e d o escoger e n tre to m a r h ero ín a o no

tom arla. ( )

29- Recuerdo, la in fo rm a c ió n q u e la g en te m e ha d a d o p erso n alm e n te

sobre có m o dejar la h ero ín a. ( )

30. P ienso q u e para p o d e r esta r b ie n co n m ig o m ism o d eb o d eja r de

to m a r h eroína. ( )

31. M e felicito, m e reco m p en so o m e regalo algo a m í m ism o cu an d o

n o to m o h eroína. ( )

32. C u an d o necesito relajarm e para e n fren ta rm e a m is tensiones o

problem as, hago o tras cosas en lu g ar de to m a r h ero ín a . ( )

33. Evito en co n trarm e c o n am igos q u e sé q u e están to m a n d o h ero ín a. ( )

34. M e afecta em o cio n a lm e n te (m e sie n to censo, p re o cu p ad o , etc.) cu an d o

m e advierten de los p roblem as de relación (fam iliares, d e pareja o de
am istad) que sup o n e el to m a r h ero ín a . ( )

35. Sé q u e alguien m e felicitará o reco m p en sará si n o to in o h ero ín a. ( )

36. Tengo, a alguien con qu ien p u ed o c o n ta r cu a n d o ten g o p roblem as

co n la h ero ín a. ( )

27 ^ A Á 1Of\ o m í m ie m n m íe si lo in te n to c o n b astan te firm e z a p u ed o

 EL MODELO TRANSTEÓRICO DE PROCHASKA Y DiCLEMENTE 35
34 ANTON! TEJERO YJOAN TRUjOLS

ANEXO 2 10. P orque sigo com ando heroína, algunas personas q u e conozco
piensan que m e falta carácter p ara dejarla. ( )

11. T om ar heroína es peligroso p ara m i salud. ( )

12. Estoy preocupado p o r tener que to m ar heroína. ( )

B A L A N C E D E C ÍS IO N A L
13- M i consum o de heroína m olesta a la gente de m i alrededor. ( )

Instrucciones: utilizando la escala que figura a c o n tin u ació n , indica en qué 14. La gente piensa que estoy loco p o r ignorar las advertencias o
grado escás de acuerdo con lo q u e se describe en las siguientes líneas. consejos.sobre los peligros de la heroína. ( )

15- M e gusto m ás a m í m ism o cuando to m o heroína. ( )

0 N o estoy hada de acuerdo.
16. T om ar h ero ín a m e ayuda a concen trarm e y a hacer m ejor mi-
1 Estoy algo de acuerdo.
trabajo. ( )
2 Estoy bascante de acuerdo.
17. T om ar heroína alivia mis tensiones. (' )
3 Estoy m uy de acuerdo.
18. Personas cercanas a m í (mis padres, m í com pañero/a, mis am igos/as,
ere.) no están de acuerdo en que yo to m e heroína. ( )
4 Estoy to talm en te de acuerdo.
19. Estoy loco p o r ignorar las advertencias o consejos sobre los peligros
de la heroína. ( )
1. T om ar heroína es placentero. ( )
20. C o n tin u a n d o con el consum o de heroína siento que estoy actuando
2. D espués de n o hab er to m ad o heroína d u ran te algún tiem po, un
de acuerdo con lo que yo he decidido. ( )
pico m e hace sen tir m uy bien. ( )

3. Me siento relajado y, por ta n to , más a gusto después de tom ar

heroína. ( )

4. M e gusta la im agen de u n h eroinóm ano. ( )

5- M i co n su m o de heroína puede afectar a las personas que m e

rodean. ( )

6- Me sentiría con m ás energía ahora m ism o sino tom ara heroína. ( )

7. Si ¡meneo dejar de to m ar heroína p ro bablem ente estaré irritado y

con dolores. ( )

8. Personas cercanas a m í (m is padres, mi co m pañero/a, mis am tgos/as,

etc.) sufrirían si m e pusiera enferm o d eb id o a la heroína. ( )

9. M i fam ilia y mis am igos m e prefieren cu an d o estoy to m an d o heroína

que cu an d o estoy in te n ta n d o dejarla. ( )
36 ANTONl TEJERO Y JOAN TRUJOLS
EL MODELO TRANSTEÓRICO DE PROCHASKA Y DICLEMENTE 37
ANEXO 3
N o estoy seguro E stoy seguro

7. Si m e sintiera tenso o .in có m o d o

o
o
p o r la presencia d e alguien. 0 20 40 60 80

C U E S T IO N A R IO D E S E G U R ID A D E N S IT U A C IO N E S D E R IE S G O 8. Si estuviera invitado en casa de

PA RA C O N S U M IR alguien, m e ofrecieran esas drogas
y m e hiciera sen tir m olesto el

o
o
e—
ten er q u e rechazarlas. Q 20 40 60 80

<
A c o n tin u a c ió n e n c o n tra rá s u n a serie de situ acio n es o a c o n te cim ien to s en
los q u e algunas person as a c o stu m b ra n a to m a r heroína. 9. Si m e e n c o n trara con algunos
Im agínate que'ahora te encuentras en cada u n a de esas situaciones. Indica a viejos am igos y deseásem os pasar

—
► »
p a rtir de la escala q u e e n c o n tra rá s a c o n tin u a c ió n el g rad o d e seg u rid ad q u e tú u n b u e n rato. 0 20 40 60 80

o
o
cienes de p o d e r resistirte al deseo de to m a r h e ro ín a en esas situaciones, y p o r
ta n to en fre n ta rte a ellas sin tom aría. 10. Si fuera incapaz d e expresar
T acha el «100» si a h o ra m ism o tienes u n 100 p o r 100 de seguridad d e que m is sen tim ie n to s a alguien. 0 20 40 60 80 100
podrías resistirte al deseo de to m a r h e ro ín a en esa situ ació n . T ach a el «80» si tie­
nes el 80 p o r 100 d e seg u rid ad , o el «60» si tienes el 6 0 p o r 100 de seguridad de
11. Si m e sin tiera decepcionado
p o d er no to m a r heroín a e n esa situ ació n . Si escás m ás inseguro q u e seguro, tacha
co n m ig o m ism o. 0 20. 40 60 80 100
el «40» p ara in d icar q u e sólo tienes u n 4 0 p o r 100 de seguridad d e p o d er resistirte
al deseo de to m a r h ero ín a. T acha el «20» si tienes u n 2 0 p o r 100 de seguridad, o
tacha el «0» si n o estás seguro de p o d e r resistirte a ese deseo de to m ar heroína. 12. Si tu v iera p roblem as para dorm ir. 0 20 40 60 80 100

13. Si m e sin tiera seguro y relajado. 0 20 ' 40 ■ 60 80 100

SE R ÍA C A P A Z D E R E S IS T IR M E A L D E S E O D E T O M A R H E R O ÍN A
14. Si estuviera aburrido. 0 20 40 60 80 100,
N o estoy seguro E stoy seguro
15- Si quisiera d em o strarm e a m í
1. Si estuviera d e p rim id o p o r
m ism o q u e esas drogas no son
to d o en general. 0 20 40 60 80 100
u n p ro b lem a p ara m í. 0 20 40 60 80 100
Si m e sin tiera déb il, e n ferm o
o con m alestar físico en general. 0 20 40 60 80 100 16. Si in esp erad am ente m e encontrase
a n te esas drogas o diese la
Si m e sintiera con ten to . 0 20 40 60 80 100 casualidad q u e viera algo que
m e las recordara. 0 20 40 60 80 100
Si sintiera que no h ab ía n in g u n a
o
o

o tra salida. 0 20 40 60 80 17. Si otras personas m e rechazasen

o pareciese que yo no les cayera
Si. quisiera com p ro b ar si p o d ía bien. 0 20 40 60 80 100
to m a r esas drogas con m oderación. 0 20 40 60 80 100
18. Si saliera con unos am igos y
6. Si m e e n c o n tra ra en u n lugar en el éstos no p araran de p ro p o n er
q u e a n te rio rm e n te h ab ía to m ad o o q u e fuéram os a algún sitio y
 38 ANTON) TEJERO Y JOAN TRUJOLS EL MODELO TRANSTEÓRICO DE PROCHASKA Y DICLEMENTE 39
r
\-
( • N o estoy seguro Estoy seguro N o estoy seguro E stoy seguro

19- Si. estuviera con u n b u e n amigo 1 30. Si n o m e llevara bien con los
y quisiéram os sen tirn o s m ejor dem ás en la escuela o en el .
. juntos. 0 20 40 60 80 100 trabajo. 0 .2 0 40 60 80 100
¡r
(.
20. Si algunas personas m e tratasen f 31. Si em pezara a sentirm e culpable
in ju stam en te o im p id ieran que p o r algo. 0 20 40 " '6 0 80 100
(■’;•• yo p u d iera hacer lo q u e me
había propuesto. 0 20 40 60 80 100 I
i 32. Si quisiera perder peso. 0 20 40 60 80 100
(..■
I
V- 21. Si m e sintiera solo. 0 20 40 60 80 100 33. Si m e sintiera co n ten to con
m i vida. 0 20 40 60 80 100
22. Si deseara m an ten erm e despierto,
i. estar más «espabilado», o 34. Si me sintiera agobiado y
sentirm e más lleno de energía. 0 20 40 60 80 100 deseara evadirm e. 0 . 20 40 60 80 100
V..

23. Si m e sintiera c o n te n to p o r aígo. 0 20 40 60 80 ¡0 0 35. S i quisiera c o m p ro b ar si podía

estar con am igos que tom asen
24. Si m e sintiera nervioso o esas drogas, sin yo tom arlas. 0 20 40 60 80 100
tenso p o r aígo. 0 20 40 60 80 100
1 : 36. Si oyera a alguien hablar de
25- Si quisiera c o m p ro b ar si sus experiencias pasadas con
(• esas drogas. 0 20 40 60 80 100
podía to m ar esas drogas de vez
t ; en cu an d o sin llegar a engancharm e. 0 20 40 60 80 100
37. Si hubiera .peleas en casa. 0 20 40 60 80 100
í.
26. Si hubiera estado b ebiendo y
(■;‘ m e viniese a la cabeza la idea 38. Si m e presionasen para tom ar v
de to m ar esas drogas. 0 20 40 60 80 100 esas drogas y sintiera que no
.< .. p o d ía rechazarlas. 0 20 40 60 80 100
i 27. Si m e sintiera m u y influido
p o r m i fam ilia o sintiera que 39- Si quisiera divertirm e con un
í amigo. 40 60 80 100
no podía responder a las 0 20
( : expectativas que h ab ían puesto
en mí. 0 20 40 60 80 100 40. Si alguien estuviera descontento
l
con m i trabajo o m e sintiera
28. Si otras personas en la m ism a presionado en la escuela
habitación estuvieran to m an d o o en el trabajo. 0 20 40 60 80 100
esas drogas y yo pensara que
i ellos esperaban de m í q u e tom ase 41. SÍ m e sintiera enfadado por
tam bién. 0 20 40 60 80 100 cóm o habían ido las cosas. 0 20 40 60 80 100

29. Si estuviera con am igos y 42. Si tuviera d o lo r de cabeza o m e

quisiera d iv ertirm e más. 0 20 40 60 80 100 doliese algo. 0 20 40 60 80 100
 ANTONI TEJERO Y JOAN TRUJOLS EL MODELO TRANSTEÓRíCO DE PROCHASKA Y DICl.EMF.NTE
40

N o estoy seguro Escoy seguro ANEXO 4

43- Si recordara algo b u e n o q u e

h ab ía pasado. 0 20 40 60 80 100

44. Si m e sin tiera co n fu n d id o p o r

lo q u e d eb ía hacer. 0 20 40 60 80 100 4 .1 . CLA V ES D E C O R R E C C IO N D E L O S A U T O IN F O R M E S
P R E S E N T A D O S E N L O S A N E X O S I , 2 Y 3-
45- Si quisiera c o m p ro b a r si po d ía IN V E N T A R IO D E P R O C E S O S D E C A M B IO (A N E X O 1)
estar e n sitios en d o n d e se
tom asen esas drogas sin tom arlas. 0 20 40 60 80 100
A u m e n to de ía concienciación:
v
íte m s 7 , 10, 16, 29.
46. Si em p ezara a p en sar en io
b ien q u e m e p o d ía p o n e r 0
0 20 40 60 80 100 A ucoliberación:
sen tir to m a n d o esas drogas.
íte m s 1, 2 3 , 2 8 , 37.
47. Si sin tiera q u e necesitaba
L iberación social:

0
0
coraje .para e n fre n ta rm e a alguien. 0 20 40 60 80
ítem s 2 , 8, 11, 25.
48. Si estuviera en u n g ru p o de
gente y, to d o s estuvieran to m a n d o A utorreevaiuación:
0 20 40 60 80 100 ítem s 5, 14, 24, 30.
esas drogas.

R eevaluación am biental:
49- Si estuviera pasan d o u n b u en
rato y q u isiera a u m e n ta r m i íte m s 6, 9 , 17, 26.
placer sexual. 0 20 40 60 80 100
C o n traco n d icio n am icn to ;
50. Si sin tiera q u e alguien in te n ta íte m s 13, 21, 27, 32.
co n tro larm e y yo quisiera
sen tirm e más in d e p e n d ie n te . 0 20 40 60 80 100 C o n tro l de estím ulos:
íte m s 12, 18, 20, 33.

M an ejo d e contingencias:
íte m s 3, 31, 35, 40.

Relieve d ram ático:

íte m s 4,-19, 34, 38.

R elaciones de ayuda:
ítems 15, 22, 36, 39.
42 ANTON! TEJERO Y JOAN TRUJOLS
EL MODELO TRANSTEÓRICO DE PROCHASKA Y DiC!.EMENTE 43
4.2. CLAVE D E C O R R E C C IÓ N D E L A U T O IN F O R M E 4.3. C LA V E D E C O R R E C C IÓ N D E L A U T O IN F O R M E
B A L A N C E D E C iS IO N A L (A N E X O 2) C U E S T IO N A R IO D E S E G U R ID A D E N S IT U A C IO N E S DF. R IE S G O
PARA C O N S U M IR (A N E X O 3)

Pros:
ítem s 1, 2, 3, 4, 7, 9, 15, 16, 17, 20. E m ociones desagradables:
ítem s 1, 4, 11, 1 4 ,2 1 ,2 4 ,3 1 , 3 4 ,4 1 ,4 4 .
C ontras:
: ítem s 5, 6, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 18, 19. M alestar físico:
ítem s 2, 12, 22, 32, 42.

E m ociones agradables:
ítem s 3 , 1 3 ,2 3 ,3 3 ,4 3 .
\

C o m p ro b an d o el control:
íte m s 5, 15, 25, 35, 45-

U rgencias o tentaciones para consum ir:

ítem s 6, 16, 26, 36, 46.

C onflicto con los demás:

ítem s 7, 10, 17, 20, 27, 30, 37, 40, 47, 50.

Presiones de los dem ás para consum ir:

ítem s 8 ,1 8 , 28, 38, 48.
v\
\
M om entos agradables con los demás:
V'
ítem s 9 , 19, 29, 39, 49-
\

i
 CAPÍTULO 2
TEORÍAS EXPLICATIVAS
DE LAS DROGODEPENDENCIAS

José Luis G rana G óm ez y Á n g e l G arda Á lvarez

f 'Á
\_v--

1. A S P E C T O S C O N C E P T U A L E S
(
1.1. C o n cep to s básicos
r . 1.2. D efinición de drogodependencia
1.3- M odelos explicativos de ios drogodependeneias
r ': 2. BASES N E U R O B IO L Ó G IC A S D E LAS D R O G O D E P E N D E N C IA S '
( ;■ 3. ' T E O R ÍA S EXPLICA TIVA S D E LAS D R O G O D E P E N D E N C IA S
3-1. C o n d icio n am ien to clásico .
(■;■> 3 .1 .1 . . In tro d u cció n
3. ¡ .2. T olerancia co n d icio n ad a y respuestas condicionadas com pensa­ E n este capiculo se abordan u n a serie de aspectos relacionados con el concep­
i to y las teorías explicativas de las drogodependencías. E n prim er lugar, p artiendo
torias
3. L3- S índrom e de abstinencia condicionado de una breve descripción-de los conceptos elem entales en esce cam po, se analizan
3-1.4. R espuestas condicionadas similares las dos definiciones actuales propuestas p o r ei D S M -III-R y ei C IE -10 sobre los
{ 3 .1 .5 . D eseo y /o querencia de la droga criterios operativos a considerar para definir las conductas-por abuso o dep en d en ­
( ■ 3-2. C o n d icio n am ien to operante cia de sustancias psicoacdvas. E n segundo lugar, se pone de m anifiesto el papel
3.2.1. R eforzam iento positivo actual de los mecanism os neurobiológicos para explicar la conducta de búsqueda y
3.2.2. R eforzam iento negativo de autoadm inistración de las drogas. E n tercer lugar, se revisan las principales teo­
/ . 3 .2 .3 . R eforzam iento co ndicionado rías del condicionam iento clásico, el operante y ia teoría del proceso o p o n en te que
wr
3 .2 .3 .1 . Program as de reforzam iento • * "’ han surgido a lo largo de los años p ara esclarecer la naturaleza del proceso adictivo.
(•; 3.3. Teoría del proceso o p o n e n te de la m otivación ad q u irid a = Finalm ente, se p one de m anifiesto la relación existente en tre variables sociales,
3.3-1 • M ecanism os de la teoría del proceso o p o n en te conducta antisocial y variables de personalidad en las drogodependencías.
Q
4. C O N D U C T A A N T IS O C IA L Y D R O G O D E P E N D E N C IA S
( .f 4.1. in tro d u c c ió n
4.2. C o n d u c ta antisocial y proceso de socialización
O 4.3. D rogodependencías y aspectos sociocom unitarios I. A SPECTO S C O N C EPTU A LES
¡j .4.4. C o n d u c ta antisocial y aprendizaje
4.5. B úsqueda d e sensaciones
5! F A C T O R E S D E P E R S O N A L ID A D 1.1. C onceptos básicos
í-;-: 5.1. Personalidad adictiva
K ram er y C am eron (1975) prepararon para 3a O M S una serie de definicio­
< nes sobre dependencia de' las drogas que sirven de referencia para enm arcar las
sustancias consideradas com o t a l e s . ___
( esíiS?

( :■
co n cep to in te n c io n a d á /n é n te am p lio , seg ú n in d ica n los p ro p io s au to res, que
(
in m ediatam ente lo delim itan con otros: ^^B ^C p .d ep ead sú ciaw ^rp 'g a^eálíW n t^'5

F árm acodependencia se define com o E l estado psíquico y, a veces, físico causa­

do p o r la acción reciproca entre un organismo vivo y un fárm aco, que se caracteriza
p o r modificaciones del comportamiento y p o r otras reacciones, que comprenden siem ­
pre un impulso irreprimible a tom ar el fárm aco en fi r m a continua o periódica a fi n
de experimentar sus efectos psíquicos y, a veces, p a ra evitar el malestar producido por
la privación (p. 13).
D roga causante de dependencia Es aquella que puede producir en un organis­
r
mo vivo un estado de dependencia psíquica, fisica, o de ambos tipos. D ependencia
psíquica: Situación en la que existe un sentim iento de satisfacción y un impulso psí­
quico que exigen la administración regular o continua de la droga para producir p ía-
48 JOSÉ LUIS GRAÑA GÓM EZ Y ÁNGEL GARCÍA ÁLVAREZ
cer o evitar m alestar (p. 15). D e p e n d e n c ia física: Estado de adaptación que se
m anifiesta p o r Le aparición de intensos trastornos físicos cuando se interrum pe la
adm inistración de la droga o se influye en su acción p o r la adm inistración de un
antagonista específico. Esos trastornos, esto es, los síndrom es de abstinencia, están
constituidos p o r series específicas de síntom as y signos de carácter psíquico y físico
peculiares de cada tipo de droga (p. 15).
T olerancia: Estado de adaptación caracterizado p o r la dism inución de las res­
puestas a-la m ism a ca n tid a d de droga o p o r la necesidad de una dosis m ayor para
provocar el m ism o grado de efecto fa rm a co d in á m ico (p. 16). T o leran cia cru zad a:;-
Fenómeno en el que se tom a u n a droga y aparece tolerancia no sólo a esa droga sino
tam bién a otra del m ism o tipo o a veces de otro conexo; p . ej., la heroína provoca
tolerancia cruzada a la m o rfin a y viceversa, y en m enor grado el consumo intenso de
bebidas alcohólicas produce tolerancia cruzada a los fárm acos del tipo de los barbitú-
ricos (p. 16).
Según los aurores, la aparición en u n a persona determ inada de dependencia res­
pecto a u n a droga en particular dependerá de la interacción entre las características
personales, la naturaleza de su m edio sociocukural general y las características farm a-
codinám icas de la .droga en cuestión, teniendo en cuenta la cantidad utilizada, la fre­
cuencia del uso y la vía de adm inistración (K ram er y C am ero n , 1975).
Jaffe (1982) define el ab u so de drogas c o m o «el uso, g en eralm en te p o r a u to ­
a d m in is tra c ió n , de c u a lq u ie r d ro g a d e u n m o d o q u e se a p a rta de las fo rm as
m édicas o sociales ap ro b ad as d e n tro de u n a c u ltu ra dada». El uso social de las
drogas abarca c o n d u cta s q u e van desde el uso ocasional h asta el uso com pulsivo..
El co n su m o n o m édico de d ro g as p u e d e c o n sistir en el uso ex p erim en tal de u n a
droga, en u n a o varias- ocasiones p o r cu rio sid a d sobre sus efectos, o p o r presiones
d irectas e in d ire c ta s de los m ie m b ro s d e l g ru p o o p a n d illa . T a m b ié n p u e d e
im plicar el uso casual o recreativo de fo rm a c o n tro la d a p o r sus efectos agradables
o su uso circunstancial, p. ej., cu a n d o se buscan cierto s efectos e n d eterm in ad as
situaciones de carácter social o in d iv id u al. Estas form as de uso o co n su m o p u e­
den llevar grad u alm en te a in c re m e n ta r la frecuencia o la c a n tid a d , llegando, en
algunos casos, a u n uso co m p u lsiv o o d ro g o d ep en d en cia.
U n o de los riesgos del c o n su m o d e drogas es q u e u ñ a alta tasa de indiv id u o s
desarrollan, eventualm en te, u n a d e p en d en cia. L a in te n sid a d de esta «necesidad»
o dependencia puede variar desde u n deseo o q u eren cia leve hasta el «ansia» o la
«com pulsión» de u tiliza r la($) d ro g a (s). E n las fo rm as ex trem as, la c o n d u c ta
m uestra las características de u n tra sto rn o c ró n ico recurrente.
El uso o consum o com pulsivo de drogas se asocia p o r lo general c o n el desa­
rrollo de la tolerancia y d e la d e p e n d e n c ia física, q u e se p ro d u c e n o sólo co n los
opiáceos, el alcohol y los h ip n ó tico s, sino ta m b ié n después de la ad m in istració n
cró n ica de gran variedad de drogas (p. ej., la im ip ra m in a , la cio rp ro m a zin a, la
ciciazocina q u e es u n antag o n ista opiáceo sin tético ), q u e n o so n au to ad m in istra-
das p o r los anim ales ni usadas co m p u lsiv am en te p o r el ho m b re.
Las drogas p ueden clasificarse de diferentes form as, utilizándose para ello discin­
cos criterios. E n tre los más habituales descacan los siguientes: considerando su ori­
gen, según la estru ctu ra quím ica, por la acción farmacológica, en base a las manifes-
TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LAS DROGODEPENDENC1AS 49
psicopatoiógicas^y desde u n a perspectiva sociocukural (en drogas legales.e ilegales).
Las agrupaciones m ás usadas h an sido las clínicas o farm acológicas, y para
poderlas estu d iar de u n a fo rm a m ás o rd en ad a se sugiere, en tre otras, utilizar la
clasificación q u e aparece en la seg u n d a ed ició n del A m erican H ándbook o f Psy-
chiatiy, q u e las d ivide en diez gru p o s farm acológicos: 1) opiáceos (heroína, m o r­
fin a , e to rfin a , m e p e rid in a , m e ta d o n a , o p io , c o d e ín a ); 2) p s ic o e s tim u la n te s
(cocaína y anfetam inas); 3) fencicíidina y otras ariíciclohexilam inas; 4) in h alan ­
tes; 5) anticolinérgicos q u e p ro d u cen deso rien tació n , in coherencia, alucinacio­
nes y, a veces, delirios (atropina, estro m o n íu m , trihexifenidil); 6) alucinógenos
clásicos (LSD y m escalina); 7) anfetam inas m etiladas (D O M , M D A o «droga
del am o r» , M D M A o «éxtasis», M D E Á o « a n fe ta m ín a P alm a d e M allorca»,
P M A o «droga de la m uerte») y cannabis (m arih u an a, hachís y el tetrah íd ro can -
nabinol); 8) tranquilizantes (barbitúricos y benzodiacepinas); 9) tabaco y cafeí­
na; 10) alcohol. D e form a resum ida, el desarrollo de esta clasificación se puede
c o n su ltar en R am os (1993).
P o r ú ltim o , q u erem os aclarar las posibles diferencias existentes e n tre uso,
a b u so y d e p e n d e n c ia de d ro g as. La m a y o ría de los in v estig ad o res p refieren
d e fin ir el uso y el abuso co m o u n c o n tin u o q u e va desde ia p rim e ra in g esta ai
uso regular y excesivo. La d ep en d e n c ia se s u d e creer q u e o cu rre después de un
p erío d o so ste n id o y de episodios relacionados c o n el ab u so de drogas; es decir,
té c n ic a m e n te la d e p en d e n c ia n o deb ería o c u rrir h asta q u e n o se h u b iere desa­
rro llad o la to leran cia y apareciesen los sín to m a s de ab stin en cia. S in em b arg o ,
p u e d e n darse sín to m as de ab stin en cia psicológica in clu so c u a n d o la to leran cia
y la d e p e n d e n c ia física n o están presentes. D e to d as form as, a c o n tin u a c ió n se
especifican los criterios diag n ó stico s a co n sid erar p a ra d e fin ir las d ro g o d ep en -
dencias.
1.2. D efin ició n de d ro g o dependencia
E n la actu alid ad , tan to investigadores co m o clínicos h a n considerado q u e las
ideas m ás influyentes sobre la naturaleza de la d ep en d en cia y abuso d e drogas
están in clu id as e n el M a tin a l diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
(APA, 1988) y en ia C lasificación In tern acio n al de las E nferm edades (IC D -1G )
(O M S , 1992). A m bas publicaciones incluyen secciones sobre tra sto rn o s m e n ta ­
les y co n d u ctu a les d ebidos al uso de sustancias psicoactivas. E n am bas se presen­
tan las defin icio n es de los d istin to s síndrom es y u n c o n ju n to d e criterios que
p erm iten a u n clínico o investigador juzgar si u n caso d e te rm in a d o se ajusta a la
d efin ició n . Estas d efiniciones y sus criterios co rrespondientes se p resen tan en las
T ab las 2.1 y 2 .2 . M ientras p u ed en observarse ciertas diferencias en tre las defini-
ciones y los criterios propuestos, sin em barg o c o m p a rte n algunas características
estru ctu rales y form ales com unes. E n am bos sistem as-clasificatorios se h a adop­
tad o u n m o d elo d im ensional p ara c o n c e p tú a izar la d ep en d en cia, a u n q u e de for­
m a m ás clara, en la clasificación p ro p u esta p o r la O M S (IC D -1 0 ) el concepto de
sín d ro m e de d ep en d en cia o cu p a u n lu g ar central.
50 JOSÉ LUIS GRAÑA GOMEZ Y ÁNGEL GARCÍA ÁLVAREZ
Tabla 2 .Í . C riterios diagnósticos según ei D S M III-R p ara la dep en d en cia de
sustancias psicoacdvas
A. C o n tó m ín im o tres de los síntom as siguiences:
1. con frecuencia, el uso de la sustancia se hace en -m ay o r can tid ad o por un
período más largo de lo que el sujeto pretendía;
2. un deseo persistente o u n o o m ás esfuerzos inútiles para su p rim ir o controlar
el uso de- la sustancia;
3. u n a gran parte del tiem p o se em plea en actividades necesarias para o btener
ia su sta n c ia (p. ej., ei ro b o ), c o n su m irla (p. ej., fu m a n d o en cad en a) o
recuperarse d e sus efectos;
4. intoxicación frecuente o síntom as de abstinencia cu an d o el sujeto tiene que
desem peñar sus obligaciones laborales, escolares o dom ésticas (p. ej-, no iva al.
trabajo a causa :de la resaca, va al trabajo o a la escuela «colocado», 'está bajo
ios efectos de la intoxicación m ientras cuida a sus hijos), o cuando el uso de
la sustancia es físicam ente arriesgado (p. ej., co n d u ce bajo los efectos de la
intoxicación);
5. red u c c ió n c o n sid e ra b le o a b a n d o n o de activ id a d e s sociales, lab o rales o
recreativas a causa de! uso de la sustancia;
6. uso c o n tin u a d o d e la s u s ta n c ia a p e sa r d e se r c o n s c ie n te d e te n e r u n
p ro b le m a so cial, p sico ló g ico o físico, p e rsiste n te o re c u rre n te , q u e está
provocado o estim u lad o p o r el uso de tai sustancia (p. ej., el sujeto sigue
con su m ien d o h ero ín a a pesar de las discusiones fam iliares q u e provoca su
consum o, de la depresión in d u cid a p o r la cocaína, o de ten e r u n a úlcera que
em p eo ra con el alcohol); .
7. to le r a n c ia n o .ta b le : n e c e s id a d d e in c r e m e n ta r c o n s id e ra b le m e n te las
cantidades de sustancia (a! m enos, u n 50 p o r 100 para conseguir el efecto
deseado o la intoxicación, o u n a clara d ism inución de los efectos con el uso
co n tin u ad o con la m ism a can tid ad de sustancia).
Nota: Los siguientes ítem s no p u e d e n aplicarse al cannabis, los alucinógenos o la
fenciclidina (TCP):
8. síntom as de abstinencia característicos (véase los sín d ro m es específicos de
abstinencia en los trasto rn o s m entales orgánicos inducidos p o r sustancias
psicoactívas);
9. a m e n u d o se c o n su m e la suscancia p a ra aliviar o e v ita r los sín to m a s de
abstinencia; '
B. A lgunos de los síntom as de la alteración h an persistido d u ra n te u n m es com o
m í n im o , o h a n a p a r e c id o r e p e t id a m e n te a lo la r g o d e u n p e río d o
pro lo n g ad o de tiem po.
Criterios para la gravedad de la dependencia de sustancias psicoactívas
Leve: p o co s o n in g ú n s ín to m a ad em ás de los re q u e rid o s p a ra e stab lecer el
d ia g n ó s tic o . E sto s s ín to m a s ta n sólo p ro v o c a n u n leve d e te rio ro de la
TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LAS DROGODEPENDENC1AS 51
actividad laboral o de las actividades sociales habituales, o de las relaciones
con los demás.
Moderado: síntom as o deterioro co n d u ctu al en tre «leve» y «grave».
Grave: m uchos síntom as adem ás de los requeridos para establecer el .diagnóstico.
Los sín to m a s in te rfie re n c o n sid e ra b le m e n te e n la v id a la b o ra l o en las
actividades sociales habituales, o en las relaciones con los dem ás.
E n remisión parcial: ha habido u n consum o m oderado de la sustancia y algunos
síntom as de dependencia d u ra n te los pasados 6 meses.
E n remisión completa: n o h a h ab id o co n su m o d e la su stan cia, o lo h u b o sin
n in g ú n sín to m a de dependencia d u ran te los pasados ó meses. '
Tabla 2.2. Criterios diagnósticos para ei abuso de sustancias psicoactívas (C IE -10)
F lx .2 Síndrom e de dependencia
Se trata de u n c o n ju n to de m anifestaciones fisiológicas, co m p o rta m e n ta le s y
cognoscitivas en el cual el consum o de u n a droga, o de u n tipo de ellas, adquiere
la m áxim a p rio rid ad para el individuo, m ayor incluso que cualquier otro cipo de
co m p o rtam ien to de los que en el pasado tuvieron el valor m á s alto. La m anifes­
tación característica del síndrom e de depen d en cia es e! deseo (a m en u d o fuerte y
a veces insuperable) de ingerir sustancias psícoprópicas (aun cu an d o hayan sido
prescritas p o r u n m édico), alcohol o tabaco. La recaída en el co n su m o de u n a
sustancia después de u n período de abstinencia lleva a la instauración más rápida
del resto de las características del sín d ro m e de lo q u e sucede en individuos no
dependientes.
Pautas para el diagnóstico
El diagnóstico de dependencia sólo debe hacerse si d u ran te en algún m o m en to
en los doce meses previos, o de u n m odo co n tin u o , h an estado presentes tres o
más de los rasgos siguientes: \
a) deseo intenso o vivencia de u n a com pulsión a co n su m ir u n a sustancia;
b) d ism inución de la capacidad para co n tro lar el consum o de una suscancia o
alcohol, unas veces p a ra c o n tro la r el co m ienzo del co n su m o y -o tra s p ara
L p o d er term inarlo para controlar la can tid ad consum ida;
c) '.síntom as som áticos de u n sín d ro m e d e a b stin e n c ia (véase F lx .3 , F lx .4 )
" c u a n d o el consum o de la sustancia se reduzca o cese, cuando se confirm e por
el síndrom e d e abstinencia característico de la sustancia; o el Consum o de ia
m ism a sustancia (o de otra m uy próxima), con la in ten ció n de aliviar o evitar
los síntom as de abstinencia;
d) tolerancia, de tal m anera que se requiere u n a u m en to progresivo de la dosis
de la sustancia para conseguir los m ism os efectos q u e orig in alm en te p ro d u ­
cían dosis m ás bajas (son ejem plos claros los de la depen d en cia ai alcohol y a
los opiáceos, en las que hay individuos q u e p u ed en llegar a ingerir dosis sufi­
cientes para incapacitar o provocar la m u erte a personas en las que no está
presente u n a tolerancia);
e) ab andono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones a causa del con­

52 jO Sil Uj!S GRAÑA GÓMEZ Y ÁNGEL GARCÍA Ál.VARF.Z
sum o de la sustancia, aum enco del tiem p o necesario para o b ten er o ingerir ia
sustancia o p ara recuperarse de sus efectos;
0 persistencia en el co n su m o de la-sustancia a pesar de sus evidentes conse­
cuencias perjudiciales, tales co m o dañ o s hepáticos p o r co n su m o excesivo de
alcohol, estados de án im o depresivos consecutivos a p eríodos de consum o
elevado de u n a sustancia o deterio ro cognitivo secundario al co n su m o de la
sustancia. D eb e investigarse a fo n d o si la persona que co n su m e la s u s ta n d a
es consciente, o pued e llegar a serio de la naturaleza y gravedad d e ios perju i­
cios. • otros aspectos de la vida personal, fam iliar, social y laboral del individuo; 5) ali­
T am bién se ha descrito com o u n a característica esencial la reducción progresiva
d e las distintas form as de consum o de la sustancia o alcohol (p. ej., tendencia a
ingerir bebidas alcohólicas entre sem ana y los fines de sem ana ai m argen de las
norm as sociales aceptadas para u n consum o adecuado de alcohol).
U na característica esencial del sín d ro m e de dep en d en cia es q u e d eb en estar
presentes el'co n su m o de u n a sustancia o el deseo de consum irla. La co n cien ­
cia subjetiva de :a co m p u lsió n al co n su m o suele presentarse cu an d o se in ten ­
ta fren ar o co n tro lar el co n su m o de la sustancia. E ste req u isito diagnóstico
excluye a ios enferm os quirúrgicos que reciben opiáceos para alivio del do lo r
y q u e p u e d e n p resen ta r sín to m a s d é u n estad o de ab stin e n c ia a opiáceos
cu an d o no :sc les p ro p o rc io n a la sustancia* pero q u e no tienen deseo de c o n ­
tin u a r com ando la m ism a.
Lí síndrom e de dependencia p uede presentarse a una sustancia específica (p.
cj., tabaco y diazepam ), para u n a clase de sustancias (p. ej., opiáceos) o para un
espectro más am plio de sustancias diferentes (com o en el caso de los indivi­
duos que sienten la com pulsión a consum ir por lo general cualquier tipo de
sustancias disponibles y en los que se presentan inquiecud, agitación o sín to ­
mas som áticos de u n estado de abstinencia, al verse privados de las sustancias).
Incluye: alcoholism o crónico, d ip so m an ía y adicció n a fármacos.
El diagnóstico de sín d ro m e de d e p e n d e n c ia se p u e d e especificar m ás con los
siguientes códigos d e cinco caracteres:
t l x . 2 0 En la. actualidad en abstinencia.
F lx .2 l E n la actualidad en abstinencia en un medio protegido (hospital, c o m u n i­
dad terapéutica, prisión, etc.).
F lx .2 2 E n la actualidad en un régimen clínico de m a ntenim iento o sustitución
supervisado (p. ej., con m eta d o n a , co n chicles o parches de nicotina).
F Jx.2 3 E n la. actualidad- en abstinencia con tratam iento con sustancias aversivas o
bloqueantes (p. ej., disuifiram o nakrexona).
F l x .2 4 Con consumo actual de la sustancia (d ep en d en cia activa).
F lx .2 5 C on consumo continuo.
F l x .2 6 Con consumo episódico (dipsom anía).
L a .d e fin ic ió n o rig in a l d el sín d ro m e de d e p e n d e n c ia fu e p ro p u e s ta p o r
tGmvc i/ lU7(éí rl r;i«r> <-M aIrnhnlism n v nosreriorrriente aolícado a
TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LAS DROGODEPENDENCIAS 53
o tras drogas psicoactjvas (Edw ards, A rif y H odgson, 1981). Los elem entos carac­
terísticos del sín d ro m e son siete, y su expresión responde a influencias de-facto­
res de personalidad y culturales: 1) increm ento cíe la tolerancia a ia(s) droga(s);
2) aparición de síntom as de abstinencia q u e p u ed en ser de naturaleza física, psi­
cológica o am bas; 3) reconocim iento de la existencia de u n a co m p u lsió n p o r
co n su m ir la droga (ejem plo, deseo o querencia de la droga), es decir, él indivi­
d u o experim enta rum iaciones sobre los efectos de la d roga y la form a d e bú sq u e­
da de la m ism a; 4) prevalencia de la co n d u cta d e b ú squeda de la droga sobre
vio y lo evitación del sín drom e de abstinencia; 6) p red o m in io cada vez m ayor del
rep erto rio específico de b úsqueda y a u to ad m in istració n de drogas, es decir, a
m edida que ia d ep endencia aum enta, la co n d u cta adictiva se vuelve cada vez más
estereotipada; 7) restablecim iento fácil de la depen d en cia después de u n período
de abstinencia, es decir, au n q u e el sujeto em piece a to m a r la droga d e form a
co ntrolada, el consum o va a ir rápidam ente en au m en to . '*
La conceptualización p o sterio r del sín d ro m e de d ep en d en cia realizada p o r
Edwards, A rif y H odgson (1981) se presenta en la Figura 2.1. E n esta figura pue­
de. observarse u n a relación hipotética entre el uso de drogas y sus consecuencias, y
el im pacto de éstas sobre la disposición a repetir el consum o. D e hecho, a nivel
teórico esta parte de la figura tiene sus orígenes en los principios del aprendizaje
(véase apartado 3). La disposición a usar una droga responde tan to a las conse­
cuencias aversivas del consum o com o a las reforzantes. E ntre estas consecuencias
están el desarrollo de cam bios neuroadaptativos com o la tolerancia y la dependen­
cia física y lo psíquica. Se ha dem ostrado que los efectos de las drogas actúan de
form a interactiva. Por ejem plo, en unos casos producen u n a elevación del estado
de ánim o o atenúan el distrés em ocional en el que se encuentra el individuo. Estos
efectos increm entan la probabilidad de que la droga vuelva a ser consum ida. Es
decir, estos efectos refuerzan la conducta de consum o de la(s) droga(s). E n teoría,
los efectos agudos de la droga no tienen p o r qué ser dram áticos: si el resultado
n eto del uso consiste en increm entar la probabilidad del consum o futuro, el efecto
es reforzante. O tros efectos, com o la iniciación de Jos cam bios neuroadaptativos
en el S N C (Sistem a N ervioso C entral), com o la tolerancia y la dependeheia física,
puede que n o sean aparentes de form a inm ediata, pero pueden influir en la con­
ducta de autoadm inistración si el uso de drogas se repite una y o tra vez.. El uso de
drogas tam bién p roduce consecuencias aversivas, com o los efectos tóxicos inm e­
diatos o el d añ o físico que con ei tiem po se produce en los órganos corporales, o
las alteraciones cognitivas y conductuales que tienen lugar. Las consecuencias
aversivas suelen d ar lugar al aprendizaje de evitación, u n a tendencia a evitar ei uso
de drogas que producen efectos aversivas. Es decir, para algunos individuos los
efectos reforzantes son tan poderosos a corto plazo que ignoran o descartan la
posibilidad de las consecuencias aversivas. Pueden co n tin u ar consum iendo drogas
a pesar de los efectos avetsivos: p o r ejem plo, en el caso de los cocainóm anos, que
perm anecen co nsum iendo aunque se produzca u n au m en to considerable en su
nivel de ansiedad e ideas paranoides; los fum adores, que saben que pueden sufrir
de cáncer de p u lm ón o de problem as coronarios; los heroinófnanos, que consu-
m en la droga con Ja jeringuilla de o tro adicto q u é pued e tener el sida.
 í • JO SlHU IS GRANA GOM EZ Y ÁNGEL GARCÍA-ÁLVAREZ TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LAS DROGODEPENDENCIAS 55

El m odelo de la Figura 2.1 p o n e de m anifiesto que las drogas pueden fun­

#£. 2.1.—Reproducción dei modelo .esquemático de la OiMS sobre dependencia y uso de drogas. (Fuence: Edwaxds, Arif y Hodgson, 1981.)
cionar com o reforzadores d e la co n d u c ta d e con su m o d e drogas d e dos form as
distintas: a) produ cien d o efectos reforzantes positivos, es decir, ta n to los h o m ­
bres com o los anim ales trabajan de fo rm a laboriosa p ara p o d e r o b ten er ciertas
drogas p o r sus efectos reforzantes positivos (véase ap artado 3 .2 .1 ); b) las drogas
tam b ién p u ed én funcionar com o reforzadores negativos m itig an d o estados aver-
sivos caracterizados p o r dolor, ira, depresión, ansiedad o a b u rrim ie n to (véase
ap artado 3.2.2). Así, en el caso de los h u m an o s que siguen usando drogas hasta
el p u n to de ped ir ayuda p ara dejar de hacerlo, generalm ente in fo rm an de la pre­
sencia de antecedentes caracterizados p o r estados em ocionales discresantes en su
inicio q u e fueron atenuados p o r los efectos de las drogas; es decir, el uso c o n ti­
n u ad o de ciertas drogas representa u n a co n d u cta adaptativa m ás q u e u n hecho
placentero o h ed o n ista (A iexander y H adaw ay, 1982'; K ham zian, 1989). E n la
Figura 2.1, estos factores de predisposición se consideran com o posibles antece­
c u i n í I.

dentes inm ediatos sobre la disposición a co n su m ir drogas.

U na variedad especial del reforzam iento negativo consiste en la atenuación
de ios síntom as de abstinencia con el uso persistente de drogas. E n teoría, una
vez q u e el sín d ro m e de abstinencia em pieza a aparecer, el alivio del sín d ro m e se
co n v ierte en u n m ecanism o especialm ente im p o rta n te para reforzar La co n d u cta
de co n su m o d e drogas (véase apartados 3 .1 .3 y 3 .2 .2 ). E sto es así p o rq u e en el
caso de m uchas drogas psicoactivas de acción a co rto plazo la abstinencia es tan
recu rren te q u e la p ro p ia d roga actú a de fo rm a m u y rá p id a y específica para
am in o rar sus propias m anifestaciones d e ab stinencia. E n d eterm in ad o s casos,
u n a droga pued e p ro d u cir efectos reforzantes del siguiente tipo: reforzam iento
positivo (euforia, «estar colocado»), reforzam iento negativo (alivio del sín d ro m e
de abstinencia o reducción de estados antecedentes disfóricos fW ikler, 1980]).
E n este aspecto se cen tran las controversias actuales sobre la naturaleza de la
dep endencia de las drogas: en p rim er lugar, el m a n te n im ie n to del co n su m o de
drogas ¿se debe al hecho de elim inar los’síntom as de abstinencia o, p o r el c o n ­
trario, a q u e se siguen exp erim en tan d o algunos de ios efectos reforzantes inicia­
les? Se ha descubierto q u e los anim ales co n electrodos im p lan tad o s en el cere­
ANTECEDENTES SOCIALES E INDIVIDUALES

b ro tr a b a ja n fu e r te m e n te p a ra re c ib ir c o r r ie n te e lé c tric a . E s ta c o r r ie n te
. ad m inistrada a ciertas partes del cerebro es reforzante. C iertas drogas d ísm in u -
£3 ¡ S- ;,.yen el u m b ral necesario para que la co rrien te eléctrica produzca estos efectos
t- ^ g reforzantes y n o parece q u e se desarrolle tolerancia á los m ism os (véase apartado
Z ¿ ó2 oi -0
uj H O»
o z 2)., E n seg u n d o lugar, los anim ales en tre n a d o s a p resio n ar u n a palan ca para
w < cg “O J3
y fe O o b te n er u n a dro g a com o la h ero ín a com o reforzador, lo siguen hacien d o a pesar
y 23 *“S
V
*¿° c C del program a de reforzam iento utilizado p ara p revenir el desarrollo de la d e p e n ­
< S
O tL
:5 dencia física. E sta ú ltim a observación tuvo gran relevancia c u an d o se puso de
m an ifiesto q u e ios sistem as neurales im plicados en el refo rzam ien to positivo
eran an ató m icam en te d istin to s de los sistem as neurales im plicados en los sín ­
d rom es de abstinencia clásicos de los opiáceos (K alant, 1989; K oob y Bloom ,
Q 1988; W ise, 1988). Si el con su m o de drogas se in te rru m p e , los anim ales, lo
> m ism o que los h u m an o s, reto m an el con su m o de drogas m u ch o después de que
Q
2 haya cualquier evidencia razonable de q u e esta co n d u c ta co nstituya u n in ten to
de m itigar la abstinencia. A sí, parece innecesario p lan tear el alivio de los sínto-
56 jOSi- LUIS GRANJA GÓMEZ Y ÁNGEL GARCÍA ÁLVAREZ
TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LAS DROGODEPENDENC1AS 57

m as de abstinencia c o m o ci m o tiv o m is im p o rta n te para el c o n su m o co m p u lsi­

rrollo y en la persistencia de la dependencia. U n ejem plo característico vendría
vo de drogas o el riso su b se c u e n te q u e c o n d u c e a la recaída, desp u és de un
d ad o p o r el caso de los individuos q u e se h a n vu elto d ep en d ie n tes de las ben-
tiem po considerable de.a b stin e n c ia . W ise (1 9 8 8 ) p lan teó que el ceforzamienco
zodiacepinas co m o consecuencia de haber realizado u n tra ta m ie n to d e la ansie­
positivo y el deseo o q u eren cia de la droga tien en u n a base n eu ro n al caracterís­
dad . Es decir, los sujetos q u e h an co n su m id o estas drogas d u ra n te períodos
tica, y esta base es tan palp ab le a nivel biológico co m o la acep tad a tradicionai-
p rolongados e n c u e n tran m uy difícil dejar de usarlas. E n m ü ch o s casos se debe
¡nente p ara los sín d ro m es dé ab stin e n c ia y o tro s efectos negativos de las drogas,
al hecho de la reaparición de los síntom as originales p ara los q ü e están siendo
kl deseo pued e estar u n id o o rig in alm en te a ia m em o ria del Ireforzamienco p osi­
tratados, en otro s aparecen nuevos síntom as distresantes indicativos de ia absti­
tivo, y éste puede ser evocado p o r estím ulos am bientales asociados al uso deda'd
nencia a la droga, y son las benzodiacepinas las q u e p u ed en su p rim ir am bos
droga y persiste m u ch o más tiem p o que el sín d ro m e de abstinencia. E ste autor,",;
estados aversivos (Lader, 1989; W o o d s y otros, 1 988). E n cu alq u ier caso, la
sin descartar la im p o rta n c ia de los sín d ro m es de ab stin en cia al g en erar de form a
droga actú a co m o u n reforzador negativo q u e sirve p ara p e rp e tu a r la co n d u cta
com pulsiva la c o n d u c ta de b ú sq u e d a de la d ro g a y la recaída, acentúa la d istin ­
de to m a de la droga. U n a form a de estim ar ei papel del reforzam ieñto negativo
ción práctica y c o n cep tu a l e n tre las ap roxim aciones q u e se cen tran en el refor-
(síntom as de abstinencia u otros estados afectivos aversivos) en la p erpetuación
v.amienvo negativo y las q u e lo h acen en el positivo..
del co n su m o de drogas o en la recaída es observar lo q u e sucede cu an d o se
Es ci énfasis q u e se p o n e en la m e m o ria del refo rz a m ie n to positivo («eufo­
usan las drogas p ara alterar estos estados. Por ejem plo, en el caso de la n icotina
ria, se n tirse colo cad o o puesto») lo q u e d istin g u e esta visión del deseo d e las
existe evidencia q u e m uestra que cu an d o se m an tien e conscánte el tratam ien to
an terio res, q u e p o stu la n q u e éste está re la c io n a d o c o n ios sín to m a s del sín ­
psicológico, el uso de los chicles de n ic o tin a u otras form as de n ic o tin a no
d ro m e de a b s tin e n c ia c o n d ic io n a d o ev o c a d o s p o r e m o c io n e s o e stím u lo s
inh alad a in crem en tan significativam ente la p ro b ab ilid ad d e que los fum adores
am b ien tales q u e se han aso ciad o ai sín d ro m e de a b stin e n c ia in c o n d ic io n a d o
q u e deseen d ejar de fu m ar tengan éxito (B enow itz, 1 9 88; S urgeon G eneral,
d u r a n t e la fase a c tiv a d ei c o n s u m o d e d ro g a s (L u d w ig y, W ik le r, 1 9 7 4 ;
1988). Estas form as de n ico tin a no in h alad a n o fu n cio n an co m o u n reforzador
W iklcr, 1 980). A m bas c o n c e p c io n e s so b re lo q u e im p u lsa el uso de drogas
positivo en com p aración con el tabaco fu m ad o , pero sí m itigan los elem entos
son d is tin ta s de lo q u e p la n te a b a la persp ectiv a a d ap ta tiv a, según la cual a lg u ­
del sín d ro m e d e abstinencia ai tabaco (B enow itz, 1988; Russei, 1990; Surgeon
nos ad icto s usan las d ro g as, fu n d a m e n ta lm e n te , p ara aliviar o re d u c ir estados
G eneral, 1988). E n el caso de los h ero in ó m an o s tratad o s co n dosis orales de
em o cio n ales d ísfóricos (A lex an d er y H adaw ay, 1982; K h an tzia n , 1 9 8 9 ). Sin
m e tad o n a, ta m b ién se p o n e de m anifiesto el papel crítico de los síntom as de
em b arg o , ia co n c e p c ió n de q u e las señales se h an u n id o a través del a p re n d i­
ab stin e n c ia .a Ios-opiáceos (o de los estados afectivos aversivos, o am bos) para
zaje a. los efectos de las d ro g as (p o sitiv o s o negativos) tien e g ra n im p o rta n c ia
explicar la co n tin u ació n en el uso de h ero ín a y /o la recaída después de la absti­
en el m o d elo p la n te a d o p o r E d w ard s, A r if y H o d g so n (1 9 8 1 ). A dem ás, existe
nencia. El sín d ro m e de abstinencia asociado co n los opiáceos parece te n e r u n a
u n a am p lia ev id en cia em p íric a q u e d e m u e s tra q u e las señales relacio n ad as con
fase aguda y o tra m ás prolongada y sutil (D ole, 1978; M a rtin y o tro s, 1973).
c! co n su m o de la d ro g a p u e d e n elicitar ta n to el deseo c o m o el fen ó m en o de la
Sin em bargo, co n siderando la evidencia expuesta, todavía existen dem asiadas
a b s tin e n c ia c o n d ic io n a d a (C h ild re s s y o tr o s , 1 9 8 6 ; D tu m m o n d y o tro s,
inconsistencias que cu estio n an el papel del alivio de la abstinencia en la genera­
1990; K alanc, 1 9 89; M eyer y M irin , 1979; L u d w ig y W ik ler, 1974; W ikler,
ció n de p au tas de uso d e drogas q u e n o rm alm en te se co nocen com o d e p e n d e n ­
1980).
cia. E n la actu alid ad, existe u n a correlación p eq u eñ a en tre la gravedad fisioló­
El m odelos-de la F ig u ra 2 .1 , a p esar d e la im p o rta n c ia q u e sigue d a n d o ai
g ica de los sín to m as de ab stin en cia y su p o d er m odvacional. E1 su p u esto se
reforzam iento, positivo y a los estím u lo s que recu erd an su m em o ria, reconoce
basa en el h ech o de q u e algunos sín d ro m es son m ás aversivos y m en o s tolera­
la relevancia de los estados de ab stin en cia, así co m o de o tro s estados afectivos
bles q u e o tro s, pero todavía n o se pued e predecir a p rio ri la aversividad de un
de n a tu raíeza:aversiva, c o m o posibles m o tiv o s p ara el uso rep etid o de la droga.
d e te rm in a d o sín d ro m e (Jaffe, 1 9 9 3 ). E n el caso d el a lc o h o lism o , E dw ards
La recurrencia- regular de los estados de ab stin e n c ia y su alivio m ed ian te el uso
(1 9 9 0 ) p la n te ó q u e los síntom as de abstinencia p o d ría n n o ser necesarios ni
c o n tin u a d o de drogas coadyuva al refo rzam ien to rep etid o de la c o ñ d u c ta de
su ficien tes p a ra p e rp e tu a r eí co n su m o de esta droga, p ero sí parecían tener
au to a d m in istra c ió n co m o a q u e ios estím u lo s am b ien tales, o los in tern o s, se
im p o rtan cia en la p au ta de abuso del alcohol.
asocian a la abstinencia m e d ia n te un m eca n ism o de aprendizaje (véase aparca­
E n el m o d elo de E dw ards, A rif y H o d g so n (1 9 8 1 ) la d ep en d e n c ia física
d o 3 .1 ,3 ). P osteriorm en te, u n a vez q u e ios sín to m as de ab stin en cia apenas p u e ­
(p. ej., el sín d ro m e de abstinencia) n o es ei factor cen tral n i esencial en el desa­
d en cuantificarse, son los estados de á n im o y las co n d icio n es am b ien tales las
rrollo de la d ep en d en cia. Según ei m o delo, se pued e afirm ar q u e algunos ele­
q u e p u ed en evocar co m p o n e n te s dei sín d ro m e de ab stin en cia y los im pulsos
m en to s de la d e p en d en cia p u ed en persistir m u ch o m ás tiem p o sin que haya
asociados a c o n su m ir ia droga de nuevo (C hildress y otros, 1986; D ru m m o n d
señales evidentes y cuantificables de d ep en d en cia física (esto explicaría la rapi­
y ocios, ¡9 9 0 ; K oob y B ioom , 1.988; M eyer y M irin , 1979; L udw ig y W ikler,
dez con la q u e u n in d iv id u o se vuelve d e fe n d ie n te después de un período de
1974; W ik le r,' 1 980). Es más, p ara m u c h o s'in d iv id u o s a lg u n a form a de refor-
abstin en cia).
zam ienco p o sitiv o parece ser el m ecanism o d o m in a n te q u e subyace en el desa­
A dem ás, existen otras influencias sobre la co n d u c ta de uso de drogas que
58 JOSÉ LUIS GRANA GÓMEZ Y ÁNGEL GARCÍA ÁLVAREZ
guardan relación con. los trasto rn o s m entales. E n ía Figura 2.1 p u ed e apreciarse
que el alivio de los estados de án im o aversivos p o d ría reforzar la co n d u c ta de
consum o de drogas; es decir, se h ab la de d istin tas vías de interacció n e n tre el
fenóm eno del uso d e.drogas y determ in ad as alteraciones psicopatoiógicas, sien ­
d o en m uchos casos el co n su m o de drogas el q u e in icia o agrava el curso de
otros trasto rn o s psiquiátricos, y éstos, a su vez, tam b ién p u ed en in crem en tar la
p robabilid ad del inicio del co n su m o de drogas, la p rogresión hacia la d e p e n ­
dencia o la recaída después de la abstinencia. E xisten dato s epidem iológicos que
indican la exiscencia.de trasto rn o s afectivos, depresivos, etcétera, que in crem en ­
tan la p ro b ab ilid a d de d esarro llar la d e p e n d e n c ia de drogas (R egier y otros,
1990). T am bién es im p o rta n te la asociación q u e se p ro d u ce e n tre trastornos de
la personalidad (co m o el trasto rn o de perso n alid ad antisocial, véase ap artad o s
4.4 y 5) y ei desarrollo p o sterio r de la dep en d en cia d e drogas (H esseíbrock y
otros, 1993).
Existen otras influencias sobre la disposición a usar drogas, com o los factores
sociales q u e d eterm in an la d isp o n ib ilid ad y ei coste de u n a d eterm in ad a droga,
las actitudes del gru p o social al q u e pertenece el d ro g o d ep en d ien te y de la socie­
dad en general. E n la Figura 2.1 cambién se observa la influencia de los antece­
dentes m4s rem otos, tan to sociales com o individuales, (véase ap artado 4), que
pueden haber influido en las actitudes hacia el consum o de drogas com o, p. ej.,
el uso de drogas por; parte de los padres y la influencia del g ru p o de iguales, las
experiencias tem pranas con las drogas, las influencias genéticas y los factores del
desarrollo. El m odelo p ro p u estd p o r Edw ards y o tros (1-981) n o asigna nin g ú n
peso específico o significativo a ;los factores propuestos, sino que la im plicación
más im p o rtan te es que p ara diferentes categorías de consum o de drogas distintos
factores juegan u n papel m ás relevante en el m a n ten im ien to del co n su m o o en la
recaída. Por ejem plo, los síntom as d e abstinencia p u ed en ten er u n a influencia
m ayor en la recaída en el caso de los opiáceos q u e e n el de la cocaína; es más,
diferentes factores p u ed en ejerecer u n papel m ayor o m en o r en el consum o de
drogas en distin to s tipos de sujetos. C o m o se especifica en el capítulo de evalua­
ción (capítulo 4) y en los de tra ta m ie n to de las drogodependencias (capítulos 5,
6, 7 y 8), las características individuales de cada p aciente exigen q u e se ajusten
las técnicas de intervención a las variables de adquisición y de m an te n im ie n to de
cada tipo de adicción.
Por lo tan to , en el m o d elo p ro p u esto p o r los autores ía d ep endencia se loca- •
liza d en tro del sistem a, es decir, en las relaciones en tre los elem entos del m ism o,
de form a que la adicción o la dep en d en cia de drogas se conceptualiza teniendo
en cuenca la interacción que se p ro d u ce entre el individuo y ios distin to s factores
que influyen en lo que el ad icto ingiere y cóm o se com porta.
En resum en; el sín d ro m e de d e p en d en cia se co n sid era co m o u n co n stru cto
m u ltid im e n sio n a l q u e im p lica u n sistem a con c o m p o n e n te s su b je tiv o s,.c o n ­
d u c ía l e s , fisiológicos y b io q u ím ic o s (Edw ards, 1986; E dw ards, A rif y H o d g -
son, 1981; H od g so n y Scockwéli, 1985). Según estos autores, el sín d ro m e de
d e p e n d e n c ia se caracteriza p o r u n re p e rto rio de ab u so d e drogas específico,
una c o n d u c ta de bú sq u ed a, u n in crem en to de la tolerancia, sín to m as de absti­
nencia rep etitiv o s, ev itació n de estos sín to m a s, c o m p u lsió n p o r c o n su m ir y
TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LAS DROGODEPENDENCIAS 59
u n a te n d e n c ia a recaer desp u és d e la a b stin e n c ia . A d em ás, el sín d ro m e de
d e p en d en cia ocurre co n u n a in ten sid ad grad u ad a, ya q u e n o codos los elem en­
tos necesitan estar presentes o ten er la m ism a in te n sid a d sino que, a m edida
q u e la in ten sid ad del sín d ro m e au m en ta, existe u n a m ayor coherencia en tre sus
e le m e n to s. S k in n e r (1 9 8 6 ) h a su g erid o q u e los e le m e n to s p sico b io ió g ico s,
co m o la tolerancia y /o la ab stinencia, p arecen flu ctu ar en in te n sid a d a través
de situaciones en fu n ció n de la ca n tid a d de sustancias co n su m id as y el tiem po
tran scu rrid o desde la ú ltim a dosis. Los elem en to s c o n d u c ía le s y subjetivos,
co m o la p érd id a de c o n tro l, el estilo de co n su m o com pulsivo y ei deseo, p e r­
m anecen de fo rm a consistente a través de situaciones y d u ra n te largos períodos
de tiem po.
1.3. M odelos explicativos de las drogodependencias
A la h o ra de explicar las c o n d u cta s adictivas h a n surgido u n a gran varie­
d a d de m odelos explicativos sobre la etio lo g ia.d e ia ad icció n y so b re la m o d ifi­
cación de estos h áb ito s de c o m p o rta m ie n to a p re n d id o s (Peele, 1985; Shaffer,
1985). E n este sencido, B rick m an y o tro s (1 9 8 2 ) p ro p u sie ro n u n m o d elo de
ay u d a y de afro n cam ien to q u e clarifica varias de las ap ro x im acio n es co n cep ­
tuales existentes p ara e n te n d e r las d ro g o d ep en d en cias. E n el análisis realizado
p a rte n de d o s.p re g u n ta sú a ) ¿en q u é m e d id a p u ed e considerarse al in d iv id u o
responsable de h a b e r desarrollado su adicción?, y b) ¿hasta d ó n d e llega la res­
p o n sabilidad del in d iv id u o p a ra cam b iar la c o n d u c ta o so lu cio n ar el p ro b le ­
ma? Para co n testar a estas p reguntas es necesario analizar, a u n q u e sea de for­
m a b re v e , v a rio s m o d e lo s q u e e x p liq u e n la n a tu r a le z a d e las c o n d u c ta s
ad ic tiv as. S eg ú n el m o d e lo m o ra l,”'e l in d iv id u o es re sp o n sa b le n o só lo de
haberse iniciado en ei p ro b lem a, sino ta m b ién de só lu cio h arlo . Para el m odelo
m édico,, el in d iv id u o n o es responsable del o rig en del p ro b le m a ni de su s o lu ­
ció n . E n el m odelo ilu m in ativ o , el in d iv id u o es responsable del desarrollo de
la adicción, pero es incapaz, de cam biarla sin ia ayu d a de u n «poder superior».
El m o d elo co m p en sato rio co n sid era q u e el in d iv id u o n o es rep o n sab le del o ri­
gen de su .p ro b le m a , a u n q u e se considera q u e e ic a m b io es u n a resp o n sab ili­
d ad personal.
El m odelo m oral tiene escaso apoyo en la literatu ra actu al sobre adicciones
(Strug y otros, 1986), ya que considera las drogodep en d en cias co m o señal de
u n carácter débil, p o r lo que a ios adictos se les a n im a p a ra .q u e ejercicen una
m ayor fuerza de v o lu n tad con el fin de su p erar sus pecados. El m odelo ilu m in a ­
tivo trata de q u e el in d iv id u o descubra la «verdadera naturaleza» de su adicción;
cam biar es posible si el co n tro l personal se deja en m an o s de u n p o d e r superior
o colectivo. Briclcman coloca en esta categoría a ios gru p o s de au to ay u d a del
tip o de A lcohólicos A n ó n im o s. £1 m o d elo m éd ico , ap licad o in icialm en te ai
estu dio del alcoholism o (W aliace, 1985; Royce, 1 981), se ha expendido poste­
rio rm ente a o tro tip o de adicciones (N o rw o o d , 1985). Los m ás recientes defen­
sores de este m odelo aducen que existe u n tip o de en ferm ed ad subyacente, d an ­
d o gran im p o rtan cia a la dependencia física (T abakoff y R othstein, 1983), a la
60 jOSf; i.UIS GRAÑA GÓMEZ Y ANGEL GARCÍA ÁI.VAREZ
TEORÍAS EXPLICATIVAS DELAS DROGODEPENDENCIAS 61

predisposición, g e n ética (P etrak is, 1985; M u rra y y S cabernan, 1 9 8 2 ), y a ia lados p o r las conductas que tienen u n valor de supervivencia com o, p. ej., inge­
asunción de q u e la en ferm e d a d e$ progresiva (K n o tt y otros, 1987; M ande!!,
rir alim entos, beber agua, accividad sexual. Sin em bargo, las drogas adictivas esti­
1983), p o r lo q u e ai ad icto no se íe exige resp o n sab ilid ad p ara cam b iar su adic­ m ulan inten sam en te estos circuitos sin requerir conductas q u e sean esenciales
ción.
para la supervivencia dei organism o. Las drogas ejercen sus efectos reforzadores
El ú ltim o m o d elo , p ro p u e sto p o r B rick m an , es el m o d elo co m p en sato rio . al actu ar sobre diferentes regiones cerebrales q u e están interconexionadas entre sí
En este caso, el in d iv id u o no es responsable de h a b er desarrollado u n a adic­ p o r diversos sistem as de neurotransm isores y q u e se d en o m in an «vías o circuitos
ció n , te n ie n d o eh c u e n ta q u e ia etio lo g ía de este p ro b le m a im p lica factores,
cerebrales de refuerzo».
biológicos y de ap ren d izaje q u e están fu era del concrol p ersonal, pero el ind iv i­ El sistem a de recom pensa cerebral consta de 4 regiones diferentes dei Siste­
d u o 5p u ed e co m p e n sa r su ad icc ió n to m a n d o u n a p a rte activa y responsable en m a N ervioso C entral: el haz prosencefálico m edial, ei área tegm entai ventral, el
cf proceso de cam b io . Para el m o d elo co m p e n sa to rio es fu n d a m e n ta l la idea de
hipotálam o lateral y algunas áreas de la corteza prefrontai (R am os, 1993). E n el
que la ad icció n p u ed e e n te n d e rse m u c h o m ejo r c o m o u n a c o n d u c ta adap tativ a
sistem a de recom pensa cerebral conviene resaltar el papel central q u e juega el
q u e ha sid o a p r e n d id a e n u n c o n te x to q u e in c lu y e fa c to re s p e rs o n a le s y núcleo, accum bens, q u e se considera com o u n tran sfo rm ad o r d e inform ación
a m b ien tales. Por ejem plo, el co n su m o de drogas p u e d e estar m o tiv ad o en el en tre regiones cerebrales. Ai proyectarse hacia el h ip o tálam o lateral, influye en
in d iv id u o p o r u n in te n to d e s u p e ra r situ a c io n e s e stresan tes q u e le o c u rre n las secreciones neuroendocrinológicas, y tam bién está relacionado con la activi­
c o m o co n secu en cia dei ab u so de drogas (Peele, 1985; A texander y B adaw ay,
dad a u tó n o m a, ya que inceracciona co n los núcleos sim páticos y parasim páticos
1982). Al concepcuaiizar las adiccio n es en fu n c ió n de m ú ltip les d e te rm in a n ­
del tro n co cerebral y de la m édula espina!. Para m ayor inform ación p u ed en con­
tes, alg u n o s teóricos h an su g erid o q u e la ad icc ió n se e n tie n d e m ejo r c o m o un
su lta rse las sig u ie n te s p u b lic a c io n e s: D iC h ia ra y N o r th (1 9 9 2 ), H o lio w a y
p ro b lem a b io p s.co so cial (D o n o v a n , 1987; Z u c k e r y G o m b e rg , 1986; G aiizio y
(1991), JafFe (1991), R am os (1993).
M aisco, 1985).
A con tin u ació n , se analizan a nivel biológico co m p o rtam en tai los efectos de
Factores biológicos p u ed en in c re m e n ta r la p ro b ab ilid ad de desarrollar una
las drogas psicoactivas, fu n d am en talm en te la dependencia de la cocaína y de !os
d ep en d en cia en u n co n tex to .a m b ie n ta l favorable (C o n n o rs y T arbox, 1985). En
opiáceos.
u n a co n d u c ta adicciva están im plicados factores d e co n d icio n am ien to clásico y
C o m o se d esarrolla en el a p artad o sobre teorías explicativas de las drogo-,
o peran te, aprendizaje social, procesos cognicivos cales co m o creencias, expectati­
d ep en d en cias (véase a p artad o 3), el p a tró n d e c o n d u c ta de b ú sq u ed a d e d ro ­
vas y atrib u cio n es. A dem ás, las d ro g o d ep en d en cias se caracterizan p o rq u e ios
gas d e p en d e, fu n d a m e n ta lm e n te , d e los siguientes p rin c ip io s de c o n d ic io n a ­
efecto?, dei reforzam iento so n bifásicos, es decir, inicialm ente la respuesta adicti-
m i e n to o p e r a n t e : 1) r e f o r z a m i e n t o p o s i ti v o ; 2 ) e s t í m u l o s a v e rs iv o s
va tiene unas consecuencias positivas y, p o sterio rm en te, esa m ism a co n d u c ta tie­
(refo rzam ien to negativo); 3) estím ulos d iscrim in ad v o s. E n c u a n to al' c o n d icio ­
ne unas consecuencias negativas (M ariact, 1987).
n a m ie n to clásico, tien en gran im p o rtan cia pa,ra elicitar y m a n te n e r la c o n d u c ­
ta de b ú sq u ed a de drogas ios estím ulos am bientales co n d icio n ad o s q u e están
im plicados en el m ecanism o de ia to leran cia co n d icio n ad a, las respuestas co n ­
d ic io n a d a s sim ilares, el sín d ro m e de a b stin e n c ia co n d ic io n a d o y ei deseo o
2. BASES N E U R O B IO L Ó G IC A S D E LAS D R O G O D E P E N D E N C IA S q u eren cia de ia d ro g a (véase Figura 2 .2 ) (S tolerm an, 1992). T al c o m o se p u e ­
de o b serv ar en esta figura, los m ecanism os co n d u c tu a le s y los n eu rales son :
c o m p lem en tario s e interactivos e n tre sí y están sujetos a factores m o d u lad o res
E n 1a actualidad, el abuso de sustancias psicoacdvas y la psicofarm acología
de tip o social, am b ie n tal y g enético, así com o la h isto ria c o n d u c tu a i y farm a­
clínica de ansiedad, esquizofrenia, etcétera, están p erm itie n d o co n o cer có m o se
cológica previa dei in d iv id u o . Este m odelo sirve p a ra explicar p o r q u é los d ro -
vinculan los m ecanism os n eurales y los del refuerzo en el cerebro. Así, los efectos
g o d ep en d ie n tes a d o p ta n u n p a tró n característico d e b ú sq u ed a y a u to ad m in is-,
reforzantes de las drogas y la especificidad biológica de los psicofárm acos actúan
tració n d e drogas. Por ejem p lo , en el caso d el alco h o l, él refu erzo positivo
sobre u n co n ju n to de áreas cerebrales in terconexionadas q u e co n stitu y en el siste­
v en d ría d a d o p o r el a u m en to de la sociabilidad y la e m p a tia q u e aparece tras
m a de recom pensa cerebral.
u n uso m od erad o . U n ejem plo d e.refo rzam icn to negativo sería la elim inación
Los m ecanism os cerebrales del.refuerzo fueron establecidos inicialm ence por
del sín d ro m e de ab stin en cia del h e ro in ó m a n o o la to m a de tran q u ilizan tes,
O id s y M iln er en 1950. Estos autores observaron q u e la estim ulación eléctrica
c o m o las b enzodiazepinas (V alium ), para e lim in ar la ansiedad, o el consum o
de algunas regiones del encéfalo p ro d u cía u n efecto reforzante para el organis­
de cocaín a p ara su p erar el a b u rrim ie n to y el a b a tim ie n to . E n cu alq u ier caso,
m o. U n a p a rte esencial de los circuitos de recom pensa está c o n stitu id a p o r n eu ­
el ad icto está so m etid o a u n c o n tro l c o n d u ctu a i b id ireccio n ak el reforzam ien-
ro n as d o p a m in erg icas cuyos cuerpos celulares se localizan e n el m esencéfalo;
* to positivo de la d ro g a y ios efectos negativos de su ausencia, ú n a vez desarro­
estas células envían sus axones hacia adelante, a lugares del sistem a lím bico y del
llada la adicció n (S tolerm an, 1992).
córtcx frontal, N o rm a lm e n te , los circuitos de recom pensa cerebrales son esrim u- i
 JOSÉ LUIS GRAÑA GOMEZ Y ÁNGEL GARCÍA ÁLYAREZ TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LAS DROGODEPENDENCtAS 63

Las sustancias adictivas son capaces de reforzar positivam ente (véase apartado
3.2.1) la co n d u cta de u n individuo de fo rm a sim ilar a com o lo hacen los reforza­
dores naturales com o los alim entos, el agua y el sexo. E stos últim os acceden n o r­
m alm ente a ios circuitos de recom pensa cerebrales a través de las vías sensoriales.
E n el caso de las drogas, éstas estim ulan d irectam ente el circuito de reforzam ien­
to positivo cerebral sin necesidad de ten er q u e usar dichas vías sensoriales. Es
decir, en la drogadicción el refuerzo o recom pensa p ro d u cid o s p o r las drogas
obedecería, en parte, a la búsqueda in n ata en el h o m b re o en el anim al de nuevas
sensaciones que rom p an el m arco h abitual diario en el que desarrolla su existen­
cia (LeM oal, 1992). Así, k necesidad im periosa de o b ten er sensaciones específi­
cas p o dría entenderse com o u n a respuesta a u n equilibrio hom eostático en el que
el estím ulo o la situación resultante p erm iten desplazar el ab u rrim ien to , la depre­
sión u otras conductas desagradables p o r otras m ás placenteras y reforzantes.
A lim entarse, beber y las conductas sexuales y m aternales son esenciales para
la supervivencia del individuo y de la especie. La historia de la selección p o r las
consecuencias les ha dado a tales conductas unas poderosas propiedades refor­
zantes. E n los reforzadores naturales destacan dos aspectos: a) u n o de incentivo
que viene d ado p o r las propiedades distintivas y de identificación sensorial 'del
refuerzo (p. ej., sabor, color, tam año, tem p eratu ra, etc.), y b) otro consum acorio,
CONDUCTA DE BÚSQUEDA

que im plica las consecuencias fisiológicas y m etabóiicas del contacto, interacción

y consum o del estím ulo reforzante en sí m ism o. C ad a u n o de estos dos aspectos
es placentero para el individuo si eiieita u n estado afectivo positivo, y am bos son
DE DROGAS

necesarios para que ios refuerzos naturales sean p len am en te reforzantes. Las p ro ­
piedades de incentivo son esenciales en el aprendizaje de u n a respuesta conduc-
tual d irigida a lograr el estím ulo reforzante en sí m ism o. E n este supuesto, el
n eurotransm isor im plicado en el fenóm eno de reforzam iento sería la dopam ina.
Las características sensoriales distintivas de ios refuerzos naturales estim ulan la
transm isión de do p am in a en el circuito cerebral m esolím bico, im plicado en la
co n v ersión de em o cio n es en acciones m o tiv ad as q u e d a n lu g ar a c o n d u c ta s
m otoras. Esta podría ser u n a explicación sobre la relación existente en tre el deseo
y la co n d u cta com pulsiva característica del drogadicto. El sistem a de refuerzo de
la d o p am in a a nivel cerebral genera tres efectos: 1) induce u n estado de activa­
ción y da lugar a una co n d u cta m o to ra para o b ten er el estím ulo reforzante; 2)
los estím ulos neutros adquieren propiedades reforzantes condicionadas, y 3) la
activación de las propiedades de incentivo de otros estím ulos am bientales rela­
cionados con la m ism a o con otras recom pensas, es decir los estím ulos relaciona-
,dós con la recom pensa, vuelven a ad q u irir sus propiedades de incentivo u n a vez
que hayan d ism in u id o después de la extinción p. ej., esto se da en el caso de la
recaída. M ientras q u e la activación de la transm isión de d o p a m in a en los circui­
tos cerebrales m esolím bicos explicaría la m ayoría de las propiedades de incentivo
de los refuerzos naturales, el aspecto consum atc-rio im plicaría ¡a activación de los
n européptidos opiáceos endógenos (endorfinas). L a activación de este segundo
sistem a se vincularía a los aspectos sedativos, anabólicos y de reducción de la
actividad típicos de los aspectos consu m áro n o s de ios refuerzos naturales y expli­
caría las distintas propiedades de los opiáceos: sedantes, narcotizantes y analgési­
cas (D iC hiara y Ñ o rth , 1992). Las drogas quím icas q u e n o tienen propiedades

JOSÉ LUIS GRANA GÓMEZ Y ÁNGEL GARCÍA ÁLVAREZ
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sensoriales salientes, com o los refuerzos n aturales, resaltarían m ás ios aspectos
co n su m áro n o s. La d o p am in a estaría im p licad a en los aspectos de incentivo del
refuerzo que tiene lugar en ios p ro ceso s d e a d q u isic ió n y d e recaída de los
adictos.
E n resum en, en la actu alid ad cada vez tien e m ayor im p o rta n c ia el estudio de
los mecanism os neurobiológicos im plicados en el proceso adicdvo, que h an sido
localizados en el encéfalo a n te rio r (ñeocórtex, ganglios básales, sistem a lím bico,
tálam o e hipotálam o), que in teg ra la fu n c ió n del sistem a lím bico c o n la del sisee-'
m a m o to r excrapiram ídal. El m esencéfaío y sus conexiones con la región del '
núcleo accum bcns en Sa p arte a n te rio r de la base del encéfalo an terio r parecen
desem peñar un papel crítico ai m ed iar no sólo en los efectos reforzantes agudos
de las drogas, sino que tam b ié n parecen estar im plicados en ios aspectos m odva-
cionaies de la abstinencia (ICoob, 1993).
3. T E O R ÍA S E X PLIC A TIV A S D E LAS D R O G O D E P E N D E N C IA S
En este apartado se revisan las principales teorías que h an surgido para expli­
car el fenóm eno de las d ro g o d ep en d en cias desde la teoría del aprendizaje. C o m o
se ha dem ostrado reiteradas veces, el co n su m o repetitivo de sustancias psicoacd-
vas produce gran variedad de respuestas aprendidas. Éstas se h an clasificado en
estudios realizados con anim ales y h u m a n o s en base a u n paradigm a de co n d i­
cionam iento clásico y operan te, au n q u e en la vida real los dos procesos se sobre­
ponen de form a interactiva. Las respuestas con d icio n ad as clásicam ente so n de
naturaleza bidireccional, co m o se d em u estra a c o n tin u ació n . D esde el condicio­
nam iento operante.se h a d em o strad o q u e el d ro g o d ep en d ien te, a lo largo de su
proceso adictivo; aprende p au tas com plejas de co m p o rta m ie n to que responden a
ios principios del co n d icio n a m ie n to o p eran te, relacionadas con la co n d u cta de
búsqueda y de au to ad m in istració n de drogas. A su vez, no se p u ed e olvidar el
im portante pape! q u e jueg an los estados afectivos en la co n tin u a c ió n del consu­
mo de drogas, cal com o se d em u estra con la teoría deí proceso oponente.
3.1. C ondicionam iento clásico
i (H ayes y otros, 1976; Lal y otros, 1976; Siegel, 1976; C arder, 1978; E ikelboom
3.1.1. Introducción
W ik ler (1965) fue el prim ero en establecer las bases p ara u n a teoría del c o n ­
d icionam iento' en las drogas, pues observó que aquellos individuos q u e habían
sido adictos a los opiáceos a veces m o strab an señales de u n sín d ro m e de absti­
n e n c ia m eses más tarde de haberse ad m in istrad o la ú ltim a dosis. Estos síntom as
o c u rrían en lás sesiones de terapia de grupo, cu an d o los pacientes hab lab an de
sus ex p criencias'antcrióres con las drogas. Incluso algunos llegaron a m anifestar
señales de ab stin en cia a opiáceos, com o bostezos y lágrim as al hablar de estos
-------- -- -.-.-i- . „i r„r A*. -ilr-, /=l vio!»» ri»ore«ri a rasa cxneri-
FAVIOROCAPAUCARPQMA
P S IC O L O G O
TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LAS DROGODEPENDCNGM# 4133 65
m e n taro n gran preocupación y u n au m en to deí deseo al pasar p o r los lugares
treíacionados co n el co n su m o de drogas.
Estas observaciones hechas p o r W ik ier le llevaron a p lan tear u n proceso de
co n d icio n am ien to , p ro p o n ien d o que este sín d ro m e se llam ase abstinencia co n d i­
cionada. Según este p lan team ien to , varios episodios de ab stin en cia (respuesta
incondicionada) p o d rían haberse apareado con estím ulos am bientales (estím ulos
condicionados), y evem ual'm ente la presencia de estos estím ulos o el hecho de
pensar en ellos podría provocar u n a respuesta cond icio n ad a de abstinencia-.
E n este ap artado se presentan los principales estudios realizados bajo el para­
d igm a del c o n d icio n am ien to clásico en h u m an o s y en anim ales con opiáceos y
otras drogas.
3 .1 .2 . Tolerancia condicionada y respuestas condicionadas compensatorias
M uchos de los efectos de u n a gran variedad de drogas psicoactivas d ism in u ­
yen a m edida que las adm inistraciones de esa droga se repiten, o cuando el orga­
nism o necesita una dosis progresivam ente m ayor p a ra p ro d u cir u n efecto d eter­
m in ad o a lo largo de ad m inistraciones sucesivas. E ste fenóm eno se d en o m in a
tolerancia (K alant, 1978).
Jaffe (1982) hace u n a recopilación sobre los d istin to s tipos de tolerancia y
resalta 3. clases: disposicional, farm acológica y co nductual. La tolerancia disposi-
cionai hace referencia a la capacidad q u e tiene el organism o de convertir la droga
circulante p o r ei to rren te sanguíneo en com puestos inactivos q u e son excretados.
E sta capacidad es m odificabíe y, de hecho, diversas concentraciones de drogas
psicoactivas en la sangre provocan un au m en to en la capacidad de producción
de enzim as m etabolizadoras de drogas en el hígado. E ste a u m e n tó deí índice
mecabótico p ro d u ce u n a d ism inución en la can tid ad de droga q u e alcanza sus
lugares de acción. La tolerancia disposicional apenas tiene incidencia en el efecto
m áxim o de ia droga y sólo puede p ro d u cir u n descenso triple en el efecto de una
dosis determ in ad a. La tolerancia farm acodinám ica se refiere a los cam bios q u e se
pro d u cen d en tro de ios sistem as afectados, d e m anera que u n a m ism a can tid ad
de droga que alcanza sus sitios de acción p roduce u n efecto m enor. La m ayoría
de los m odelos sobre ia tolerancia farm acodinám ica postulan algún m ecanism o
de co n traad ap tació n en el sistem a nervioso central.
Varias investigaciones h an dem ostrado que en el desarrollo de ia tolerancia a
las d ro g as, ios estím u lo s am b ien tales in flu y en en la a p a ric ió n d e la m ism a.
y o tro s, 1981; K esner y otros, 1981; Post y o tro s, 1 9 81; M e lc h io r y otros,
1984). Este tipo de tolerancia se d en o m in a co nductual, y n o sólo d epende de la
experiencia directa con la droga sino tam b ién de la experiencia con las señales
am bientales que están presentes en el m o m en to de la au to ad m in istració n de la
sustancia. Según estas investigaciones, la tolerancia no es la consecuencia inevita­
ble de la estim ulación repetida de u n a d roga (Siegel, 1979). sino q u e ésta se
m o d u la p o r m edio de las señales am bientales que están presentes en el m om ento
de lá adm in istració n de ía droga.
El m ism o Pavlov sugirió que la adm inistración, dé u n a droga constituye un
66 • JOSÉ LUIS GRAÑA GÓMEZ YÁNGEL GARCÍAALVAREZ i TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LAS DROGODEPENDENCIAS
ensayo de c o n d icio n am ien to (Paviov, 1927). Siegel. (1975, 1978) fue ei prim ero
en relacionar las observaciones sobre la tolerancia co n d u ctu al con la existencia
de u n proceso de co n d icio n am ien to pavloviano que. sería capaz de explicar parte
de la tolerancia desarrollada p o r u n organism o a n te u n a droga. El proceso a tra­
vés del. cual se,desarrolla la .tolerancia co n d icio n ad a es el siguiente: cu an d o una
droga — estím u lo incondic.ionado (E l)— se adm in istra, su efecto — respuesta
inco n d icio n ad a'(R I)— va precedido de la estim ulación am b ien tal en que se rea­
liza ia adm in istració n — estím ulo condicio n ad o (EC )— . Si la respuesta co n d i­
cionada (RC) q u e elicita la estim ulación am b ien tal es de signo opuesto al efecto
de la droga (E l), entonces se p roduce u n a respuesta co n d icio n ad a com pensato­
ria. Por- ejem plo, en sujetos que se habían inyectado m orfina, que p roduce anal­
gesia, se han observado respuestas de hiperalgesia-en las pruebas de co n d icio n a­
m ie n to (S iegel, 1 9 7 5 ; K ra n k , H in s o n y Siegel, 1 9 8 1 ). S i.e s ta s resp u estas
condicionadas com pensatorias in teractú an con los efectos in condicionados de la
droga, el resultado será u n a debilitación progresiva de dichos efectos a m edida
que las respuestas condicionadas vayan creciendo. E sta atenuación de los efeccos
de u n a droga a lo largo de la repetición de sus adm inistraciones d efine ei fenó­
m eno d e la tolerancia condicionada. D iversos estudios experim entales han con­
firm ado q u e los! niveles m áxim os de. tolerancia se en cu e n tra n cu an d o la droga se
adm in istra en e! co ntexto eje las claves predroga habituales (Bandrés y C am pos,
1984), llegando, incluso, a ¡ser prácticam en te nulos cu an d o la adm inistración se
realiza en contextos asociados explícitam ente con la ausencia de la droga. E n ia
T ab la 2.3 se p resenta de fo rm a'esq u em ática el proceso m ediante el cual se pro­
ducen las respuestas condicionadas com pensatorias. C o m o se p uede observar, ia
au to ad m in istració n de la droga altera el equilibrio h o m eostátíco del organism o
dan d o lugar a u n a respuesta refleja opuesta a los efectos de la droga com o una
form a que tiene el organism o de restablecer el equilibrio. Es decir, la respuesta
refleja (RI) tiende a reducir los efeccos de la droga. Las señales am bientales que
se asocian de form a repetida co n la co n d u cta de b úsqueda y de au to ad m in istra­
ción p o rp o rcio n an una señal (EC ) que, después de varias repeticiones, puede por
sí m ism a desencadenar las respuestas hom eostáticas (tolerancia) que son opues­
tas a los efectos de la droga. L a tolerancia co n dicionada fue conceptualizada por
W ikJcr (1973) co m o «conrradaptación».
O ’Brien y o tros (1993) h an d em o strad o la existencia de tolerancia co ndicio­
nada en u n gru p o de sujetos desintoxicados a los opiáceos que fueron estudiados
en cuarro ocasiones d istintas bajo u n diseño de doble ciego. E n d o s condiciones
los sujetos recibieron, bien infusiones no señaladas de u n a dosis m o d erad a de
opiáceo (4 m g .d e h id ro m o rfin a), bien se autoinyecta'ron.la m ism a dosis de d ro ­
ga. En las otras:d o s to m aro n u n a infusión salina n o señalada o se la autoinyecta-
ron. Los resultados m o straro n que c u a n d o lo s sujetos recibían el opiáceo sin avi­
so previo, ia respuesta fisiológica al efecto de ia droga era sig n ificativam ente
m ay o r q u e c u a n d o e sp erab an la d ro g a m e d ia n te au to in y e c c ió n . Los au to res
in te ip re c a n este re su lta d o a firm a n d o q u e el o p iáce o no señ alad o p re v in o el
desencadenam iento de las respuestas condicionadas com pensatorias o tolerancia
condicionada. E n las ocasiones en las que el opiáceo era esperado, las respuestas con*
dicionadas com pensatorias redujeron los efectos observables de la droga, poniéit*
67
dose de m anifiesto la tolerancia. Esta interp retació n se apoya en el hech o de que
cu an do los sujetos se autoinyectaron u n a solución salina se observaron unas res­
puestas condicionadas co m p ensatorias,'presum iblem ente p o rq u e n o había droga
a la q u e o p o n er sus efectos.
La hipótesis del desarrollo de to leran cia a través de u n proceso de c o n d i­
c io n am ien to pavloviano se ha co n firm a d o en el caso de La m o rfin a y derivados
(D afters y otros, 1983; G o u d ie y D em ellw eek, 1986; O ’B ríem y otros, 1986;
Siegel, 1975, 1976, 1981; Siegel y otros, 1978, 1979; Siegel y o tro s, 1982;
Siegel, 1983; Siegel y otros, 1987; T iffa n y y Baker, 1981). T a m b ié n se han
d escu b ierto respuestas co n d icio n ad as co m p en sato rias en ei caso del alcohol,
p ro d u cién d o se respuestas opuestas a los efectos h ip o térm ico s (véase T a b la 2.3)
que p ro d u ce, g en eralm ente (G reeley y otros, 1984; M an sfield y C u n n in g h a m ,
1 9 8 0 ) , resp u estas o p u e sta s al efecto se d ativ o d el p e n to b a r b ita i (H in s o n y
o tro s, 1982) y a los efectos an o réx ico s de las a n fe ta m in a s (P oulos y o tro s,
1 9 8 1 ) . G reeley y o tro s (1 9 8 4 ) d e m o s tra ro n la c o n d ic io n a b ilid ld de las res­
puestas com pensatorias n o sólo an te estím ulos excerocepcivos ( d . ej., el cuarto
de b a ñ o ), sin o ta m b ié n a n te los in tero cép tiv o s, q u e p u e d e n desem D eñat el
papel de ias E C siguiendo u n m odelo de c o n d ic io n a m ie n to clásico de to leran ­
cia a las diogas. E stos autores in y ectaro n a u n g ru p o de ratas u n a dosis baja de
etan ol (estím ulo incerocepcivo), seguida, 6 0 m in u to s m ás tarde, d e. u n a dosis
alta d e etan o l (E l). D espués d e varios ap aream ien to s, el nivel bajo de etanol
(E C ) a te n u ó co n eficacia los efeccos h ip o té rm ic o s d e las dosis altas de e ta ­
n o l, en c o m p a ra c ió n co n u n g ru p o d e ratas q u e re c ib ie ro n in y ecc io n es no
apareadas.
T abla 2.3. T olerancia condicio n ad a en el caso de ios opiáceos
Estímulo condicionado------- ----------------Respuesta condicionada
Cualquier estímulo visual, Respuestas homeóstácicas que oponen los efectos
auditivo y olfativo que de la droga y que en su ausencia‘puede percibirse
señala la presencia como ABSTINENCIA o ? DESEO • .
de la droga.
E sthnula m condicionado------ --------------- > - Respuesta incondicionada
Inyección de droga, efectos Respuesta homeostática que opone los efectos
de la droga, alteraciones en la , 'de la droga para regresar al estado anterior
homeostasis producidas por la droga. al consumo de droga (TOLERANCIA).
(Adaptada 4e O ’Brien y otros, 1993.)
E l co ndicionam iento n o explica de form a exclusiva el fenóm eno com plejo
de la tolerancia, p ero el papel q u e desem peña es significativo. Siegel y otros
(1982) m o straro n q u e la tolerancia específica a situaciones pued e proceger el
organism o co n tra los efectos m ortales d e u n a sobredosis d e opiáceos. Por ejem ­
plo, cuando las ratas experim entadas co n la m o rfin a recibían una. dosis alta de la
droga en u n a co n d ició n am b ien tal d is tin ta de la h a b itu a l, es decir de la que
68 JOSÉ LUIS GRANA GÓMEZ Y ANGEL GARCÍA ÁLVAREZ
habían aprendido a esperar la m o rfin a, se observaron señales rápidas de so bredo­
sis e incluso algunos anim ales llegaron a m orir. Por el co n trario , otro gru p o de
racas co n la m ism a experiencia c o n la m o rfin a m o straro n unos efectos a las m is­
mas dosis de d roga significativam ente m enores y sin llegar a producirse la m u e r­
te en n in g u n a de ellas, c u an d o la. droga era esperada al se r.ad m in istrad a en el
am b ien te habitual.
L a to leran cia c o n d ic io n a d a (o resp u estas c o n d ic io n a d a s co m p en sato rias)
puede o cu rrir en consum id o res d e opiáceos q u e no h an desarrollado la d ep en ­
dencia física y q u e co n su m e n la d ro g a de form a in term iten te. Esto se p roduce
p o rq u e la tolerancia se ad'quiere incluso bajo u n co n su m o in term iten te, y las tes-
puestas c o n d icio n ad as c o m p en sato rias p u e d e n ser evocadas p o r ios estím ulos
relacionados con la d rog a y so n opuestas a los efectos de-la m ism a, pareciéndose,
por lo tan to , a u n sín d ro m e de ab stin en cia c o n d icio n ad o , com o se expone en el
siguiente p u n to .
3.1.3. Síndrom e de abstinencia condicionado
W ikíer (1965) señala q u e los signos y síntom as del sín d ro m e de abstinencia
(SA) pueden condicionarse clásicam ente. E n el «callejeo» del toxicóm ano, el SA
se e m p areja rep etid as veces con estím u lo s a m b ie n ta le s específicos (personas,
situaciones) q u e sirven co m o E C p ara elicitar respuestas de abstinencia co n d icio ­
nadas (R C com pensatorias). Por ejem plo, en ios adictos a los opiáceos, en los
que se da la d ep en d en cia física a c o m p a ñ ad a de sín to m as de abstinencia, el m eca­
nism o responsable para el desarrollo de- la ab stin en cia co n d icio n ad a se basa en el
co n d icio n am ien to clásico (véase T a b la 2.4).
T abla 2.4. S ín d ro m e de ab stin en cia co n d icio n ad o en los opiáceos
Estímulo condicionado--------- --------Respuesta condicionada
Situación ambiental en la que Versión suave de los síntomas de la RI, efectos
tiene lugar la conducta de opuestos a la droga,-
búsqueda y autoadministración.
Estímulo incondicion a d o-------- --------Respuesta incondicionada
Metabolización dei opiáceo, Actividad de rebote: adrenérgica, colignórgica:
evacuación de los recepcores, lágrimas, diarrea, náuseas, taquicardia, rinorrea.
estado de aversividad del organismo. Efectos opuestos a ia droga.
(Adaptada de O ’Bricn y otros, 1993.)
E n el caso de los adictos a los opiáceos, siem pre suelen ten er lugar síntom as
de abstinencia varias veces al día, p o r lo q u e p u ed en llegar a producirse m iles de
ap aream ien to s d e estím ulos am bientales c o n sín to m as del sín d ro m e de ab stin en ­
cia d u ra n te los. años de d ro g o d ep eh d en cia de u n in d iv id u o . O ’B rien y otros
(1 9 7 5 , 1 977), en u n a situación de laboratorio con h u m a n o s m ostraron que des-
TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LAS DROGODEPENDENCTAS 69
pues de siete aparcam ientos entre síntom as de abstinencia suaves (E l) y u n estí­
m ulo neu tro com o el olor a P E P E R M IN T (E C ), los sujetos em pezaron a m os­
tra r señales de ab stin en cia (RC). c u an d o se les ex p o n ía al E C de olor. Se ha
d em o strad o q u e estas respuestas condicionadas son de larga du ració n en m o d e­
los anim ales (G o ld b e rg y Schuscer, 1970), e incluso llegan a o c u rrir m u c h o
tiem po después d e que los sujetos hayan sido desintoxicados.
Este m ecanism o p o dría explicar los casos de sujetos expuestos p o r W ikíer
(1 9 6 7 , 1968). Según el autor, existe,cierta evidencia q u e apoya esta hipótesis,
p o r ia que adictos desintoxicados, u n a vez que regresaban a su m edio habitual,
experim entaban R C com pensatorias en fo rm a de náuseas, calam bres, lagrim eo,
rinorrea, taquicardia, descenso de la tem peratura, etc. E n la situación de labora­
torio se ha establecido el fenóm eno de la abstinencia cond icio n ad a con pacientes
voluntarios en régim en de m an ten im ien to con m ecadona, apareando la naloxo-
na, fárm aco q u e precipita el síndrom e de a b stin e n c ia — respuesta in condiciona­
da (RI)— con u n estím ulo novedoso — estím ulo co n dicionado (E C )— La res­
puesta co n d icio n ad a resultante (R C ) se asem eja a la R I (SA a opiáceos) (O ’Brien
y otros, 1975, 1977, 1986). T am bién se h an observado respuestas fisiológicas,
conductuales y subjetivas en pacientes abstinentes o en régim en de m etadona
cuando se Ies presentaban secuencias de vídeo en las q u e aparecían ellos m ism os
c o n su m ie n d o drogas en situ a c ió n -d e la b o ra to rio ( O ’B rien y o tro s, 1 975), o
m ediante la presentación de otros objetos relacionados co n ia d roga (Ternes y
otros, 1980). Sideroff y Jarvik (1980) hallaron síntom as de abstinencia de. carác­
ter subjetivo y fisiológico en pacientes que se en co n trab an en fase de desintoxi­
cación si se les exponía a u n vídeo en el q u e otros individuos se autoadm inistra-
b a n opiáceos. O ’B rien y o tro s (1 9 8 0 ) d e m o s tra ro n e x p e rim e n ta lm e n te q u e
cu an d o u n p aciente realiza el ritual preparatorio, previo a la autoadm inistración
de heroína, sus respuestas subjetivas, fisiológicas y conductuales son sim ilares a
las del sín d ro m e de abstinencia a opiáceos. Siegel (1976, 1978) postuló que las
respuestas sim ilares al sín d ro m e de abstinencia p u ed en surgir a través del proce­
so de la tolerancia condicionada.
3 .1 .4 . Respuestas condicio7iadas similares
Las respuestas condicionadas sim ilares tam bién p ueden producirse aparean­
d o estím ulos distintivos con ía adm inistración d e la droga. D espués de varios
apaream ientos, los propios estím ulos pro d u cen efectos sim ilares a los de la droga
(Lynch y otros, 1973). El inform e original dé Pavlóv (1927) sobre el condiciona­
m iento de la m orfina describe u n a R C sim ilar a los efectos in condicionados de
la d ro g a. O tro s in v estig ad o res h a n o b te n id o re su lta d o s sim ilares e n perros
(Lynch y o tro s, 1973; R u sh , 1970) y e n ratas (E ik eib o o m y Stc:wart, 1982;
N u m a n y otros, 1975)- E n el caso de los hu m an o s tam bién se h an descrito res­
puestas condicionadas sim ilares (O ’Brien, 1975). Este m ecanism o de condicio­
n am ien to p u ed e c o n stitu ir u n a explicación parcial p ara lo que se conoce com o el
«efecto placebo de las drogas» (O ’B rien y otrosí 1993). Es decir, se presum e que
los efectos sim ilares a la droga o «efectos placebo» h an sido condicionados en ei
pasado m ediante la exposición a las drogas bajo circunstancias similares. C om o
70 jü s £ l u ís g r a n a g ó m h z y An g e l g a r c ía á l v a r e z
han señalado O ’Bricn y o tros (1993), es m ás probable que los paradigm as de
co ndicio n am ien to generen, ta n tq .c n el caso de los h u m an o s co m o en el de ios
anim ales, respuestas condicionadas sim ilares a los efectos de la droga en los esti-_.
m ulantes (anfetam inas y cocaína) y respuestas condicionadas com pensatorias en
los opiáceos.
Existen vacíos inform es clínicos q u e analizan las respuestas condicionadas a
la,droga, en relación con la auto ad m in istració n de opiáceos (Blachly, 1971; Levi-
ne, 1974; O ’Brien, 1975; O ’B rien y otros, 1986; Solé, 1983). El caso m ás típico,
lo co n stitu y e el fen ó m en o de ia «fantasía de la aguja» (Levinc, 1974), que se.
caracteriza por la aparición de unos efectos positivos agradables («euforia») y es
la consecuencia de la au to ad m in istració n de u n a sustancia farm acológicam ente
in erte, c o m o p u e d e ser u n a solu ció n salina. A u n q u e este fe n ó m en o no se ha
estudiado sistem áticam ente, se ha observado que algunos sujetos m uestran efec­
tos subjetivos (p. éj., euforia, sensación de «estar colocado») y fisiológicos (p. ej.,
constricción de la pupila) sim ilares a los de ia h ero ín a c u an d o se inyectaban una
solución salina (O ’Brien, 1975; O ’Brien y otros, 1980; O ’Brien y otros, 1986).
G eneralm ente, escos efectos sim ilares a los de los opiáceos aparecen in m ediata­
m ente después de u n a au to ad m in istració n , y no en los m o m en to s anteriores a ia
inyección. M eyer y M irin (1979), tam bién h an e n co n trad o cam bios fisiológicos
sim ilares a ios de los opiáceos en el p eríodo que sigue a ia ad m inistración de
heroína, m ien tras los efectos agonistas del opiáceo estaban bloqueados p o r el
efecto de la nalcrexona.
El ritual de inyectarse (EC ) funciona com o un estím ulo condicio n ad o co m ­
plejo que, en basé á repetidos apaream ientos con los efectos agonistas del o p iá­
ceo (E í), es capaz de provocar efectos agonistas débiles (R C ). Es más, estos efec­
tos son m u ch o m ayores si e! sujeto se au to a d m in tstra la solución salina en el
niedio am b ien te h abitual en el q u e acostum bra a co n su m ir y en el q u e espera
conseguir «colocarse» (O ’B rien y otros, 1993). W oods y S chuster (1971) obser­
varon q u e u n estím ulo previam ente asociado con la au to ad m in istració n de droga
puede m an ten er la respuesta co n d icio n ad a (R C ) con u n a solución salina, d u ra n ­
te un p eríodo de tiem p o d eterm in ad o , hasta que se produzca la extinción.
Sin em bargo, la extinción de las respuestas condicionadas sim ilares se p ro d u ­
ce m ucho antes que la de las respuestas condicionadas com pensatorias; es decir,
las RC sim ilares so n eiieitadas p o r los E C com plejos asociados con el ritual de
preparación y de au to ad m in istració n de la droga, se extinguen con m u ch a facili­
dad, perm an ecien d o a co n tin u a c ió n las R C com pensatorias que son eiieitadas
por los m ism os E C ( O ’Brien y otros, 1993)-
3.1.5. Deseoy/o querencia de la droga
Se ha p o stu la d o q u e las re sp u estas c o n d ic io n a d a s c o m p e n s a to ria s q u e -
m edian en ia tolerancia co n d icio n ad a tam bién influyen en ia querencia o deseo, "
y en el..síndrom e de abstinencia (SA).
D e la m ism a form a que la tolerancia co n dicionada d epende de la presencia
de señales am bientales asociadas a la ad m inistración de la droga, así tam bién es
probable que m u ch o s de los síntom as de la adicción a opiáceos d ep e n d a n de las
TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LAS DROGODEPENDENCIAS 71
señales predroga (H in so n y Siegel, 1980). E ste análisis de co n d icio n am ien to se
basa en la observación de que el sín d ro m e de abstinencia se caracteriza p o r ser de
dirección opuesta a los efectos de la d roga (K alant, 1973; H in so n y Siegel,. 1982;
O ’B rien y otros, 1978).
E n base a la teoría del co n d icio n am ien to de la tolerancia, las respuestas co n ­
dicionadas com pensatorias sirven p ara aten u ar los efectos farm acológicos de la
adm inistración de la droga. Por ejem plo, considerem os u n a situación en la que
los efectos an ticipáronos de ia droga n o vayan seguidos de su adm istración; esto
es, la droga no está disponible, pero el individuo se en cu en tra e n u n contexto en
el que ha consum ido con frecuencia la droga. Bajo estas circunstancias, la RC
co m pensatoria de la droga eüeitada p o r esas señales am bientales p u ed e constituir
u n aspecto del denom inarlo síndrom e de abstinencia. D e acuerdq co n esce análi­
sis, u n térm ino m ás adecuado sería «síntom as de preparación» (Siegel, 1979). Es
decir, el individuo m uestra unas respuestas q u e tien d en a m in im izar el desequili­
brio hom eostático inducido farm acológicam ente en estas.situaciones. Sin em b ar­
go, sí la estim ulación farm acológica está ausente, el resultado de las respuestas
prep aratorias p ro d u ce u n desequilibrio h o m eo stático de signo diferente, que,
generalm ente, puede caracterizarse com o respuestas opuestas a las inducidas por
la droga. Tales respuestas preparatorias a la droga p u ed en ser u n co m p o n en te
fu n d am en tal del deseo o querencia. L udw ig y W ild er (1974) h an sugerido que el
deseo o querencia representa «un correlato psicológico o cognitivo de u n sín d ro ­
m e de abstinencia condicionado» (p. 114).
,-Existen u n a serie d e térm inos q u e se utilizan para describir atfib u to s afecti­
vos positivos de las drogas. Así, si ia tolerancia ocurre en base a las propiedades
afectivas de las drogas y está regulada p o r procesos de co n d icio n am ien to com ­
pensatorios, en el caso de la ausencia de droga las señales predroga elicicarían
estados afectivos negativos que son opuestos a los positivos q u e p roduce la sus­
tancia. La elicitación condicionada de estos estados afectivos negativos tiene la
función de in crem en tar el valor de incentivo o q u erencia de la droga (Siegel,
1981). El co n cep to de estados afectivos negativos p u ed e ser u n c o m p o n e n te
m otivacional en el abuso d e drogas (S olom on y C o rb it, 1974). E stos estados
afectivos p ueden condicionarse de fo rm a confiable a las señales predroga, y la
elicitación co n d icio n ad a de los estados afectivos negativos p u ed e in crem en tar
directam ente la disposición a co n su m ir drogas.
Los postulados anteriores prop o rcio n an u n m ecanism o m e d ian te el cual las
. R C com pensatorias producen u n a m ayor disposición a adm inistrarse la droga, es
decir, las respuestas com pensatorias increm entan el deseo o querencia de la d ro ­
ga. Existen estudios que m uestran ia veracidad de este hecho, co m o en el caso
del alcohol y los opiáceos. L udw ig y Stark (1974) averiguaron q u e alrededor del
56 p o r 100 de u n a m uestra de 60 pacientes alcohólicos a u m e n ta ro n su deseo
por el alcohol cuando se encontraban en lugares en ios que era probable que hubiese
alcohol. M athew , C laghorn y L argen (1979) en c o n tra ro n que el 48 p o r 100 de
un grupo de 48 alcohólicos abstinentes m o strab an u n m ayor deseo o querencia
p o r el alcohol cuando se encontraban en situaciones en las que lo habían consu­
m ido. E n base a estos descubrim ientos y a otros datos, estos autores concluyeron
q u e «el deseo o querencia es en gran m ed id a u n a respuesta condicionada a seña­
72 jOSG LUIS GHANA GÓMEZ Y ÁNGEL GARCIA ÁLVARI-Z
les ambientales» (p. 606). O ’B rien (1976) y Teasdale (1973) h an hallado resulta­
dos similares, e indicaron q u e los estím ulos am bientales en los que ios sujetos se
h an autoadm inistrado h e ro ín a so n capaces de elicitar u n deseo subjetivo de la
droga, así com o síntom as observables de abstinencia.
La evidencia experim ental m o stran d o que el deseo y el sín d ro m e de absti­
nencia están controlados p o r señales am b ientales asociadas al co n su m o la p ro ­
porcionaron estudios q u e h a n m an ip u la d o experim encalm em e el grado en que
los estím ulos q u e se p resen tab an a ios adictos se h ab ían asociado con los efectos
de la droga. Teasdale (I9 7 3 J m o stró a los adictos a los opiáceos diapositivas que ■'
describían maccriai relacionado con la d ro g a (p. ej., u n a jeringa junco a la vena
de un brazo) o m o strán d o le m aterial q u e n o g uardaba relación (p. ej., u n a b o te­
lla de leche). E n base a u n a serie de m edidas concluyó que las him in as relaciona­
das con escenas de drogas in d u cían una respuesta m ás em ocional y síntom as de
abstinencia, cosa que n o surgió con el o tro cipo de macerial. S id ero ff y Jarvik
(1 9 8 0 ) m o straro n a los adictos a la h ero ín a cintas de vídeo asociadas con activi­
dades relacionadas con el co n su m o de h ero ín a o con actividades q u e no estaban
asociadas co n el uso de esta sustancia. Los adictos q u e observaron las actividades
relacionadas con la heroín a resp o n d iero n con cam bios en la tasa cardíaca y respi­
ratoria sim ilares a ios observados en el sín d ro m e de .abstinencia. S id ero ff y Jarvik
(1980) afirm aron q u e las respuestas cond icio n ad as dem ostradas en este experi­
m ento so n sim ilares a las qtie tien en lugar d u ra n te el sín d ro m e de abstinencia.
Por o tra parte, existen u n a serie de estados em ocionales, q u e tam b ién sirven
corno elicitadores del sín d ro m e de ab stin en cia y dei deseo o q uerencia. Ludw ig
y Stark (1974) in fo rm aro n que-cerca del 7 5 p o r 100 de su m u estra de p acien­
tes experim entó q u eren cia p o r el alco h o l cu a n d o estaban «deprim idos», «ner­
viosos» o «estresados». D e fo rm a sim ilar, M a th e w y o tro s (1 9 7 9 ) en co n traro n
que cerca del 85 p o r 100 de su g ru p o de pacientes in fo rm aro n que «los eventos
de índole desagradable n o relacionados con el co n su m o de alcohol» precip ita­
ban el deseo. D e ahí q u e estados em ocionales tales co m o dep resió n , ansiedad,
tristeza, etc., p u ed en provocar deseo y /o q u eren cia p o r la d ro g a y /o u n sín d ro ­
m e de abstinencia.
E n base a un análisis de c o n d icio n am ien to podem os analizar este fenóm eno
en cérminos de u n proceso asociativo. Si u n a situ ació n estresante se ha asociado
con una. situación de abuso de drogas, en este caso el estrés p u e d e fu n cio n ar
com o un estím ulo co n d icio n ad o q u e provoca querencia y respuestas com pensa­
torias. El p u nto fundam ental de este análisis consiste en que diferentes tipos de
señales exteroccptivas e in tero cep tiv as, c o m o los co n tex to s am b ien tales y los
estados em ocionales, p u ed en servir c o m o u n estím u lo co n d ic io n a d o para los
efectos de la droga, y tales eventos p u ed en influir en el consum o de drogas por
m edio de RC com pensatorias a la droga y el deseo.
E n resumen., com o planteó T iffan y (1 9 9 0 ), casi to d as las teorías q u e han
su rg id o para explicar ci deseo y/o querencia de drogas asum en que éste se carac­
teriza p o r u n estado subjctivo-em ocional-m otivacional, y clasifica los distintos
m o d elo s según atribuyan su génesis a u n a de las dos siguientes fuentes: 1) al sín­
d ro m e de ab stinencia, tal com o se acaba de exponer, y 2) a los efectos reforzantes
TEORÍAS EXPLICATIVAS DELAS DROGODEPENDENCIAS 73
E n relación c o n el segundo supuesto, Baker (1987) describe el deseo com o
u n estado afectivo y plantea la existencia de dos tipos de sistem as q u e m edian
este deseo, u n o positivo y otro negativo. £1 prim ero representa la activación de
un sistem a apeticivo-m odvacional-general ante estím ulos q u e incluyan inform a­
ción sobre d isponibilidad de ia droga com o, p. ej., pequeñas dosis de la droga,
estím ulos previam ente asociados con el uso de la d roga y reacciones afectivas
positivas. El segundo sistem a, que estaría m u y asociado con la abstinencia y la
inform ación c o n ten id a en este tipo de estím ulos, incluiría, p. ej., el sín d ro m e de
abstinencia en curso, estím ulos previam ente asociados con el sín d ro m e de absti­
nencia, estados efectivos negativos y estím ulos aversivos. Ei p rim er sistem a p ro ­
duce respuestas caracterizadas p o r el in crem en to co n d u ctu á l y de la actividad
fisiológica, es decir una tendencia cada vez m ayor a realizar aquellas conductas
q u e h an sido previam ente reforzadas y caracterizadas p o r u n afecto positivo. El
segundo sistem a tendería a la búsqueda de la droga e incluiría u n estado afectivo
negativo y signos del sín d ro m e de abstinencia (reforzam iento negativo, al-desa-
parecer el sín d ro m e de abstinencia). Según el a u to r (Baker, 1987), el deseo esta­
ría organizado a nivel cognitivo p o r u n a red proposicional q u e posee inform a­
ción sobre los estím ulos elicitadores, las respuestas relacionadas, con las drogas y
la significación e interpretación de estím ulos y respuestas.
3.2. C o n d icio n am ien to operante
3 .2 .1 . Reforzamiento positivo
El co n cep to de análisis funcional de la c o n d u c ta fo rm u lad o p o r S kinner
(1975, 1977) h a ten id o gran relevancia en los estudios experim entales que se
h an realizado para estudiar el abuso de drogas. Este esquem a conceptual nos per­
m ite analizar las relaciones entre la co n d u cta de los organism os y las consecuen­
cias conductuaies de la adm inistración de u n a droga. U n a situación experim en­
ta l e n la q u e u n in d i v id u o tie n e la o c a s ió n d e c o n s u m ir d ro g a s se h a
d en o m in ad o co n d u cta de autoadm inistración. G riffiths, Bígelow y H enningfield
(1980) han descrito las características fundam entales a ten er en cu en ta a la hora
de aplicar u n análisis funcional a la co n d u cta de au to adm inistración de drogas
en h u m an o s y anim ales.
La prem isa básica d d condicionam iento o perante se basa en el hechp de que
la p robabilidad de ocurrencia de u n a co n d u cta está d eterm in ad a p o r sus conse­
cuencias. C u alq u ier evento estim ular que in crem en te la p ro b a b ilid a d d e úna
co n d u cta o p eran te se d en o m in a estím ulo reforzante o, sim plem ente, reforzador.
Por lo tan to , u n a droga funciona com o reforzador si es capaz de in crem en tar o
m an ten er la p robabilidad de ocurrencia de la co n d u cta a la q u e sigue. El reforza­
m iento con drogas p ertenece a u n a clase m ayor de eventos reforzantes-naturales,
tales co m o la presentación de co m id a o agua, la actividad sexual y la estim ula­
ción eléctrica del cerebro (véase apartado 2). U n evento estim ular que precede y
establece la ocasión para ia em isión de u n a respuesta que va seguida de reforza­
m ien to se d en o m in a estím ulo discrim inativo.
74 JOSÉ LUÍS GRANA GOMEZ YÁNGEL GARCÍA ÁLVAREZ
En 1940 Spragg sugirió q u e las drogas p o d ían fu n cio n ar com o reforzadores
de la co n d u cta. Este descu b rim iento inicial p arte del hecho de que chim pancés
d ependientes de ia h e ro ín a eran capaces de ap ren d er a seleccionar de en tre dos
opciones ía que co n ten ía u n a solución de m o rfin a que, p o steriorm ente, le ad m i­
nistraba el experim entador p o r vía intravenosa. ■.
Spcalm an y G o ldberg (1978), H en n in g field y otros (1986), Young y H eríing
(1986) h an observado que. existe evidencia indicando q u e los opiáceos pueden
funcionar eficazm ente com o reforzadores positivos. Sin em bargo, m uchas de las
dem o stracio n es realizadas para d e m o stra r la eficacia del reforzam iento se h an
com plicado p o r la presencia de ía d ep endencia física en los sujetos con los que se
realizaron los experim entos. Beach (1957) determ inó, de form a indirecta, que la
m orfina funcionaba co m o u n reforzador positivo, en base a u n p ro ced im ien to a
través del cual se d em ostraba la adquisición de u n a preferencia p o r llegar a una
«caja-meca» en la q u e el süjeto experim entaba los efectos de la m orfina, y n o el
alivio del sín d ro m e de abstinencia. Y anagita (1 9 7 3 ), Y anagita y o tros (1965,
1970) y S chuster y otros (1 9 6 8 , 1969, 1973, 1981) pro p o rcio n aro n dem ostra­
ciones experim entales de los efectos reforzantes positivos de la m orfina. El pri­
m er gru p o dem o stró q u e m onos rhesus em p ren d ían conductas de a u to ad m in is­
tra c ió n de in fu sio n es de m o rfin a p o r vía in trav en o sa , c o n tin g e n te c o n una
respuesta o p eran te (presionar u n a palanca). Sus experim entos sugirieron que la
adquisición de esta co n d u c ta era sim ilar a la adquisición de otras conductas ope­
rantes. A dem ás, descubrieron que aquellos anim ales en los que se m an ten ía su
co n d u cta con .infusiones regulares no co ntingentes, p o r lo canco excluyendo el
sín d ro m e de abstinencia, co n tin u a b a n aucoadm inistrándose m orfina, p o r lo que
esta sustancia reforzante tiene propiedades positivas más que negativas.
W oods y S chuster (1971) hicieron la dem ostración más clara de q u e la m o r­
fina fu n cio n a co m o u n reforzador positivo analizando las dosis que se p ro p o rcio ­
naban a ios sujetos p o r responder, y en co n traro n que la m o rfin a era u n reforza­
d o r p o s itiv o .á d o s is m e n o re s q u e las q u e se n e c e sita b a n , p a ra p r o d u c ir
d ependencia física, ya que n o existían señales dei sín d ro m e de abstinencia. Sch-
w artz y M arch o k (1976), con u n procedim iento experim ental ligeram ente dife­
rente, d em o straro n los efectos reforzantes positivos de la m orfina. T h o m p so n y
S chuster (1 9 6 4 ) e n co n traro n q u e los sujetos experim entales, en-ausencia del sín­
d ro m e de abstinencia, se a u to ad m in istrab an m o rfin a de form a co n cu rren te con
la presencia de u n estím ulo d iscrim inativo que ind icab a la d isp o n ib ilid ad del
reforzador. E n este caso, la m o rfin a servía de reforzador positivo ya que ia con­
d u cta de au to ad m in istració n o curría antes de que el sujeto experim ental hubiese
n o tado síntom as d e abstinencia. Por lo tan to , p o d em o s asum ir que la m o rfin a e$
u n reforzador positivo, in d e p en d ien tem en te del sín d ro m e de abstinencia (Schus-
cer y W oods, Í 9 6 8 ) y de la d e p en d en cia física, ya q u e u n a gran v arie d a d ,d e
agentes c o n propiedades farm acológicas y en los q u e n o se h an observado señales
de ab stin en cia tam b ién so n au to ad m in istrad o s (B rady y G riffiths, 1977; G fif-
fiths, B igelow y H e n n in g fie ld , 1980; S c h u ste r y T h o m p s o n , 1969; W o o d s,
1978; Yanagita y otros, 1963).
A un cu an d o existen dificultades para aislar las diversas variables im plicadas
(W oods y Schuster, 1971), se h an descrito diversos estudios en los que las p ro ­
TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LAS DROGODEPENDENCIAS 75
piedades refoizances positivas, así com o otras variables con co m itan tes com o, p.
ej.t la depen d en cia física, co n trib u y en al m a n ten im ien to de la co n d u cta de a u to ­
adm inistración. Sin em bargo, varios investigadores h an sugerido q u e la dep en ­
dencia física n o es u n antecedente necesario para explicar la co n d u c ta de au to ad ­
m in is tra c ió n . P or lo canco, el e stad o d e d e p riv a c ió n física re fle ja d o en el
síndrom e de abstinencia contribuye a c o n tin u a r la co n d u cta de au to ad m in istra­
ción, y el opiáceo, com o reforzador positivo, m an tien e la conducta.
Se han hecho estudios co n h u m an o s para d eterm in ar ei eficacia de los opiá­
ceos com o reforzadores. L iebson y o tro s (1 9 7 8 ) d e m o stra ro n q u e cu an d o se
a d m in istran las dosis .diarias de m etad o n a de fo rm a co n tin g en te co n dejar de
co nsum ir etanol y to m ar disulfirán, la ingesta de etanol se extingue. Si co m para­
m os estas dos drogas con efectos reforzantes, observam os q u e j a m e tad o n a es un
reforzador m ás pócente que el alcohol. D e fo rm a sim ilar, cu an d o se adm inistra la
m etadona de form a co n tin g en te con la asistencia a terapia, se h a registrado un
increm ento en la frecuencia de las sesiones (Stitzer y Bigelow, 1978). M eyer y
M irin (1979), en u n a serie de estudios intensivos, h an d em o strad o la eficacia de
los opiáceos, en este caso de la heroína, com o reforzadores, m o stran d o que los
h u m an o s trataban de o b ten er la m áxim a can tid ad posible de droga. A un cu an ­
do, com o señalan M eyer y otros (1979), y W ik ier (1980), en los hu m an o s pre­
valecen las reacciones disfóricas co n el consum o c o n tin u ad o , sin em bargo parece
estar claro q u e los aspectos reforzantes positivos de la au to a d m in istra c ió n de
opiáceos (p. ej., el «efecto de flash») es fu n d am en tal en el m a n ten im ien to de ia
conducta.
3.2.2. Reforzamiento negativo
La consecuencia avetsiva de in te rru m p ir el uso de drogas, com o el síndrom e
de ab stinencia, se h a co n v ertid o d u ra n te décadas en el aspecto cen tral de la
investigación en el cam po de la adicción, en p arte p o rq u e m uchos estudios ini­
ciales se realizaron con opiáceos que se caracterizaban p o r p ro d u cir dependencia
física y sín to m as de ab stin en cia. Estas drogas (p. ej., opiáceos), al fu n c io n a r
com o reforzadores negativos m an tien en la co n d u cta de búsqueda y de autoad-
. ( m inistración de drogas n o p o r el estado q u e generan e n ei organism o, sino más
-■'-' bien p o r el estado de aversividad q u e llegan a aliviar (p. ej., elim inación del sfn-
... d rom e de abstinencia). E n el caso de las drogas q u e no p ro d u cen u n sín d ro m e
de abstinencia característico cuando se in terru m p e su adm inistración, com o la
cocaína y las anfetam inas, se cree q u e actúan com o reforzadores negativos al ali­
viar el «síndrom e de distréspsicológico».
E n la adquisición de la co n d u cta de au toadm inistración, los efectos de los
opiáceos tien en un com ponente aversivo, com o la náusea.-E ste efecto aversivo,
que desaparece con el consum o co n tin u ad o , p u ed e considerarse com o u n refor­
zador negativo y puede ser u n a de las causas d e la recaída (W ikier, 1965). Por
o tra parte, este efecto desagradable, q u e es d e carácter transitorio, puede funcio­
n ar com o u n ligero reforzador positivo. Así, existen, observaciones clínicas que
dem uestran q u e los consum idores de opiáceos suelen considerar com o un indi­
cador de la calidad de ja droga el hecho de q u e ésta provoque estados aversivos
76 JOSÉ LUIS GRAÑA GÓMEZ Y ÁNGEL GARCÍA ÁLVAREZ
en el organism o, cales com o náuseas, m areos y v óm itos (S tolerm an y K umár,
1972).
£1 desarrollo de la tolerancia p u ed e llegar a ser relativam ente aversivo debido
a la reducción q u e se p ro d u ce e n la eficacia del reforzam iento. Así, se ha observa­
d o que un alto porcentaje de pacientes adictos a los opiáceos inician u n progra­
m a de tratam ien to , au n q u e tengan que pasar p o r un sín d ro m e de abstinencia,
p ara elim inar el alto coste de la h ero ín a y los efectos aversivos de la co n d u cta de
au to ad m in istració n , q u e requiere unas altas dosis d e co n su m o y obten ién d o se
unos efectos m ínim os.
W ikier (1965, 1980) y L in d esm ith (1947) explicaron que u n o de los deter­
m inantes más im p o rta n te s del co n su m o crónico de opiáceos residía en eí co n d i­
cionam iento de escale y evitación de los síntom as del sín d ro m e de abstinencia.
Existe cierta evidencia que apoya la hipótesis d e q u e los síntom as del sínchom e
de a b stin en cia rep resen ta n u n refo rz a m ie n to negativo. P o r ejem p lo , W erner,
.S m ith y D avis (1976) h an afirm ad o q u e el reforzam ienco negativo tiene lugar
cu an d o un in d iv id u o físicam ente d ep e n d ie n te em ite u n a respuesta ap ro p iad a y
recibe la droga q u e le p e rm ite escapar o evitar los estím ulos aversivos asociados
con el estado del sín d ro m e de ab stin en cia a opiáceos. S egún estos autores, el
reforzam ientc positivo tiene lugar c u an d o el ind iv id u o em ite u n a respuesta a la
que sigue un reforzador, en este caso u n a dosis de opiáceos, en ausencia de la
depen d en cia física. A nte las diversas opciones que han surgido p ara explicar el
reforzam ienco negativo, ten d ríam o s que considerar la co n d u c ta de a u to ad m in is­
tración y el efecto de la d ro g a co m o u n a u n id a d o p eran te que elim ina la fuente
de estim ulación aversiva, en este caso el sín d ro m e de abstinencia. Para ello es
im p o rtan te considerar si la co n d u c ta de au to ad m in istració n se e n cu en tra en la
fase de adquisición o de m a n te n im ie n to , ya que según cada estado p u ed en ope­
rar distintas co n tingencias de reforzam ienco, o p u ed en ser com plem entarias o
actuar al m ism o tiem p o . Así, es im p o rta n te reco n o cer q u e m ú ltip les factores
están im plicados en la d eterm in a c ió n de los efectos reforzantes de los opiáceos
(G oidbecg y S to le rm a n , 1 9 8 6 ; M ello y M e n d e lso n , 1978; W ern er, S m ith y
Davis, 1976, 1977; S c h u s te ry V illarreal, 1 9 6 8 ;B e a c h , 1957).
W ikier (1977) sugirió q u e el efecto pred o m in an ce-en la auto ad m in istració n
crónica de opiáceos es ia elim in ació n del sín d ro m e de abstinencia a ios m ism os,
ya que Sos efectos de euforia desaparecían a los pocos días de ia adicción, excepto
el efecto m o m entáneo de «sentirse colocado» p ro d u cid o p o r la au to ad m in istra­
ción intravenosa de m orfina. E n base a las co ntingencias de reforzam iento, el
«efecto de estar puesto» c o n stitu y e u n reforzam ienco positivo. S in em bargo,
W ik ier cen tra su explicación en la e lim in a c ió n del sín d ro m e de ab stin en cia.
Beach (1957) indica que anim ales bajo la d e p e n d e n c ia física preferían la caja
meca que coacenía m orfina cu an d o necesitaban la droga, peco la frecuencia con
la que e n trab an en la m eta era más alta c u an d o p red o m in a b a n los efectos de los
opiáceos. E! p rim e r análisis se centra en la abstinencia, m ientras que el segundo
resalta la im p o rta n c ia de ios efectos positivos, au n q u e am bos im p lican la presen­
cia del refo rzam ien to pósicivo. N ichols y otros (1956) y N ichols (1965) enfatiza­
ro n u n c o m p o n e n te de escape (síntom as de abstinencia) al analizar los resultados
J_ —— *,<- r u f i r l ^ n r » io fin irá n i la
TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LAS DROGODEPENDENCIAS 77
y
experiencia de la abstinencia para generar u n a co n d u cta de búsqueda de. opiá- .
ceos. Ellos y otros investigadores se refirieron ai hecho de la dependencia pasiva, í
q u e ocurre e n pacientes con problem as m édicos, y q u e u n a vez superado el d o lo r s.
no aparece u n a co n d u cta d é consum o de opiáceos, ya q u e n o se h a aprendido la
c o n d u c ta o p e ra n te de b úsqueda de la droga. E n éste contexto, las co n d u cta s \
establecidas so n requisito necesario p ara aliviar el d o lo r y son, p o r lo tanto, dife- (
rentes de otras pautas de búsqueda de opiáceos. f
La dem ostración más clara del reforzam ienco negativo e n la adicción a opiá-
ceos se ha realizado ai analizar el fenóm eno de ia dependencia en base al paradig­
m a del reforzam ienco negativo. G o ld b e rg y S c h u ster (1 9 7 0 ) y. T h o m p s o n y .(
Schuster (1964), d em o straron que si se in d u cía ei sín d ro m e de abstinencia con ' ¡j
ia ad m in istració n de n alorfina, se ex tinguían aquellas c o n d u cta s q u e estaban
m antenidas por eí reforzam iento positivo, d em ostrando así, .de form a indirecta,
el potencial aversivo de esta condición. D ow ns y W oods (1975, 1976) dem ostra- ^
ron que los m onos rhesus dependientes de opiáceos e m itía n .u n a respuesta o p e­
rante que elim inaba los efectos de las drogas antagonistas, p o r lo q u é se concluye í
que el estado in d u cid o era aversivo. ■ g
E n general, podem os afirm ar que la dependencia física contribuye, de algún
m odo, a los efectos reforzantes de los opiáceos, y el sín d ro m e de abstinencia ü
puede regular ia p au ta de autoadm inistración; sin em bargo, todavía n o está claro ^
el papei q u e d esem p eñ an la. d ep en d en cia física y el sín d ro m e de. ab stin en cia
com o d eterm in an tes de la conducta de autoadm inistración. ¡i
3-2.3. Reforzamienco condicionado
S k in n er observó que aquellos eventos am bientales q u e seguían a u n a res­
puesta o p eran te parecían increm entar la p robabilidad de ocurrencia de ia co n ­ ’S
d u cta y, ai m ism o tiem po, estos estím ulos servían com o reforzadores condiciona­ i\
dos para la co n d u cta o p erante (Keiíeher, 19.66; Skinner, 1977). Ü n reforzador
condicionado adquiere las propiedades reforzantes a través del proceso de condi­
cio n am ien to . S k in n er (1977) descubrió que estos reforzadores cond icio n ad o s
§
tam bién operan co m o estím ulos discrim inativos, ios cuales in d ican ^ d i s p o n ib i­
lidad del reforzador en u n a cadena de conductas. C ierros estím ulos p u ed en fu n ­ i¡
cio n ar en d e te rm in a d o s casos com o estím ulos discrim inativos y reforzadores
1!
condicionados (G ollub, 1976; Keíleher, 1966). E n general, u n estím ulo que está
asociado con u n a co n d u cta d eterm in ad a en u n a cadena de respuestas pued e lle­ H|
gar a fu n cio n ar com o u n reforzador condicionado para aquellas conductas que le
preceden, al m ism o tiem po q u e sirve com o u n estím ulo discrim inativo para la »l
siguiente co n d u c ta en la secuencia. Por lo tan to , hablam os de co n tro l am biental IIj
en la m edida q u e u n a co n d u cta covana con u n determ in ad o estím ulo. P robable­
m en te el co n tro l de estím ulos juegue u n papel im p o rta n te en la co n d u c ta de
búsqueda y auto ad m in istración de opiáceos en hum anos.
E n el caso d e l c o n su m o d e opiáceos, si u n d ro g o d e p e n d ie n te posee u n a
«papelina de heroína», ésta puede funcionar com o u n reforzador condicionado «i
para la co n d u cta de ob tención de ia droga y, al m ism o tiem po, com o un. estím u­
irl
lo discrim inativo para la co n d u cta de preparación de la droga, U n a vez que la
m
b-<-
■i.
78 JOSÉ LUIS GRANA GÓMEZ Y ANGEL GARCÍA ÁLVAREZ
dosis de droga escá disp o n ib le para inyectarse, ésta sirve de reforzador co ndicio­
nado para la co n d u cta de preparación y de estím ulo discrim inativo para localizar
la vena e inyectarse. D ebem os considerar que esta situación estim ular es u n estí­
m ulo co n d ic io n a d o (E C ) p ara las respuestas co ndicionadas cuyos efectos son
sim ilares a los dé la droga, q u e es u n estím ulo incondicionado.
U n a an alo g ía e x p e rim e n ta l, so b re u n a c a d e n a de c o n d u c ta s sim ila r a la
expuesta, la realizaron T h o m p so n y S chuster (1964). E n este caso utilizaron un
program a de reforzam iento secuencial a través de dos com ponentes; la prim era
respuesta q u e se em itía, después de dos m in u to s, con la presencia de u n a luz ver­
de, pro d u cía un. to n o , y si el sujeto daba 25 respuestas en la presencia de este
tono, recibía u n a infusión de m orfina. La luz verde funcionaba com o u n estím u­
lo discrim inativo y co m o u n reforzador condicio n ad o para aquellas respuestas
que se em itían bajo el p ro g ram a de intervalo fijo (IF) y, al m ism o tiem po, indi­
caba la d isponibilidad de la m o rfin a q u e se proporcionaba-bajo u n p rogram a de
razón fija (RF). E n este caso, la droga y los estím ulos asociados con las co n d u c­
tas q u e se requerían para o b te n e r u n a dosis de m orfina im plican u n a relación
con d u ctu al predecible en la que la droga es un p o ten te reforzador positivo.
T h o m p so n , Bigelow y ^ickens (1971), en u n am bicioso experim ento, ilus­
traron la com plejidad de los reforzadores co n dicionados/estím ulos discrim inad-
vos im plicados en las cadenas de co n d u cta d e au toadm inistración de m orfina.
En este ex perim ento se exigía la cooperación de dos m onos rhesus. El elem ento
*'•„i fun d am en tal consistía en que, para u n anim al, la co n d u c ta de cooperación pro­
t./.
r porcio n ab a la o p o rtu n id a d de em p ren d er conductas q u e le llevaban a una dosis
de m orfina, m ientras que p ata el otro anim al esta co n d u c ta de cooperación le
f pro p o rcio n ab a lá o p o rtu n id a d de o b te n e r com ida. El rasgo fu n d am en tal de este
f :
trabajo consistió e n .d e m o stra r que, au n q u e los reforzadores sean d istintos, sin
em bargo la naturaleza d e las cadenas d e co n d u cta y d e ios factores de co ndicio­
nam ien to es similar, si se utilizan distintas consecuencias.
Q u izá la dem o stració n m ás clara sobre el establecim iento de u n reforzador
positivo co n d icio n ad o la p ro p o rc io n a ro n S chuster y W oods (1 9 6 8 ). Para ello
aparearon u n a luz roja con u n a respuesta operante a la que seguía u n a infusión
de m orfina; ía luz roja en asociación co n tin g en te con la infusión de m o rfin a se
convirtió en u n p o te n te reforzador co n d icio n ad o ; es decir, m an ten ía u n a alta
tasa de respuestas c u an d o se p resentaba la luz roja ju n to con u n a infusión salina.
l Este efecto se pro d u cía n o sólo en anim ales que eran físicam ente dependientes,
sin o , ta m b ié n , en los q u e lo h a b ía n sid o . D e fo rm a sim ilar, D avis y S m ith
(1974, 1976) averiguaron que aquellos roedores que ten ían u n cierto aprendiza­
f , je en la auto ad m in istració n de opiáceos c o n tin u ab an m an ten ien d o altas tasas de
{; •
4• respuesta si se utilizaban com o reforzadores infusiones salinas o el so n id o de la
bom ba de infusión, indicando, de este m odo, q u e ios dos eventos funcionaban
com o reforzadores co ndicionados positivos. Estos descu b rim ien to s a p u n ta n la
posib ilid ad de que aquellos eventos am bientales que se correlacionan con la c o n ­
d u c ta de a u to a d m in istra c ió n de opiáceos p u e d e n ser relevantes a la h o ra de
explicar la co n d u cta de b ú sq u ed a de drogas y de recaída en hum anos.
Levine (1 9 7 4 ) pro p o rcio n ó u n ejem plo clínico para ilustrar el p o d er de los
reforzadores co ndicionados en relación con el consum o de opiáceos, a través del
i
TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LAS DROGODEí’ F.NDENCIAS 79
fenóm eno que él d en o m in ó «la fantasía de la aguja». E n concreto, Levine (1974)
y O ’B rien (1975) h an observado que algunos individuos que consum ían heroína
por vía intravenosa se au to ad m in istrab an u n a com posición salina o agua destila­
d a cuando no disponían de opiáceos. Así, Levine (1974), en u n trabajo q u e hizo
con dos casos clínicos, observó q u e estos individuos se inyectaban, agua destilada
cada 5 m inutos, al m ism o tiem po q u e recordaban las sensaciones q u e experi­
m en taban cuando se au to ad m in istrab an drogas. Ai observar este fenóm eno en
h u m anos, se descubre la im p o rtan cia que tienen los reforzadores condicionados
para explicar la co n d u cta de búsqueda y de au to ad m in istració n de drogas. Presu­
m ib lem en te, en h u m a n o s existen co m p o n e n te s cognitivos q u e p ro p o rcio n an
una vía alternativa de reforzam iento co n dicionado positivo.
3.2.3-1. Program as de reforzam iento
Las variables im plicadas en los program as de reforzam iento parcial, com o
d eterm inantes de la co n d u cta de au to adm inistración de drogas, suelen p ro d u cir
altas tasas de respuesta y hacen que la co n d u cta p roblem a sea m ás resistente a la
extinción y, al m ism o tiem po, aquellos estím ulos breves que inceraccionan con el
program a de reforzam iento lleguen a in crem en tar la fuerza de la respuesta c o n d i­
cio nada (G ollub, 1976). Así, es m uy pro b ab le q u e la m ayoría de ios drogode-
pendientes q u e consum en opiáceos estén bajo los efectos de los program as de
reforzam iento interm itentes, ya q u e la calidad de la droga varía de unas veces a
otras, y el tiem po q u e d edican a la b ú sq u ed a de la d roga tam bién fluctúa de
unos días a otros.
Se ha dem ostrado que los program as de reforzam ienco in term iten te juegan
u n gran papel a la h o ra de establecer cadenas de co n d u cta y, en este contexto, los
reforzadores condicionados adquieren gran relevancia en ei m an ten im ien to de la
co n d u cta de b úsqueda y au to adm inistración de opiáceos, ya que guardan estre­
cha relación con la adm inistración del reforzam icnto positivo (Ferscer y Skinner,
1977; T h o m p so n y G rabow ski, 1972). E n este sentido, Spealm an y G oidberg
(1978) consideraron que los program as de segundo orden pueden ser de gran
utilidad para analizar secuencias prolongadas de conducta, controladas p o r estí­
m ulos am bientales breves y que están asociados co’n la inyección de la droga. Por
ejem plo, una secuencia podría consistir en en tra r en u n a casa, ro b ar u n objeto
. de valor, venderlo y o b ten er dinero, buscar, y co m p rar droga, hacer los preparati­
vos e inyectarse p o r vía intravenosa. B ajo u n program a de segundo o rd en , lo
im p o rtan te consiste en com p letar u n co m p o n en te dei p rogram a, más q u e una
respuesta, p ara llegar al co m p o n en te final de acuerdo con otro p ro g ram a general.
Los program as de segundo ord en se h an utilizado para estu d iar las propiedades
de pautas com plejas de co m p o rtam ien to , ios procesos im plicados en los progra­
mas de reforzam icnto y la función de los estím ulos am bientales en secuencias
largas de cadenas de conducta. Las tasas y las pautas de c o m p o rta m ie n to que
m antienen los program as de segundo o rden se h an generalizado a distintas espe­
cies, al tip o de respuesta y al evento reforzador (K elleher, 1966; G oidberg y
otros, 1975; M arr, 1979).
Los estudios realizados bajo los program as de segundo orden qué han utili­
zando drogas com o reforzadores (G oidberg y otros, 1975, 1976, 1981; Kelleher
80 JOSÉ LUÍS GRAÑA GÓMEZ Y ÁNGEL GARCÍA ÁLVAREZ TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LAS DROGODEPENDENCIAS 81

y G o ld b erg , 1976, 1977; Katz, 1979) h an o b ten id o resultados sim ilares a otros
cuyo reforzador era la co m id a (G ollub, 1977; KeÜeher, 1966; M arr, 1979). Se
ha d em o strad o (Kelleher, 1975; G o ld b erg y T ang, 1977) q u e las tasas y pautas
de reforzam ienco bajo los pro g ram as de seg u n d o orden están controladas p o r las
interacciones entre el tipo y el valor dei parám etro del pro g ram a c o m p o n en te, el
valor del parám etro déi pro g ram a global y la form a de presentar los cam bios en
los estím ulos exceroceptivos en el m o m e n to de co m p letar ios co m p o n en tes del
program a. Así, se h an o b te n id o tasas y p au tas de respuesta típicas de u n p rogra­
m a de razón fija, si se ap areaban estím ulos breves con inyecciones de cocaína, .,
m o rfin a o nicotina. Por e l'c o n tra rio , si se o m itía n los estím ulos la tasa de res­
puesta era m enor, y la p au ta de respuesta típica del c o m p o n en te del p ro g ram a de
razón fija no se producía. La p resentación de estím ulos que no se h ab ían aparea­
do previam ente con lá droga p ro d u cían u n a tasa de respuesta in term ed ia (G o ld ­
berg y G ardncr, 1981;. G o ld b erg , S pealm an y Kelleher, 1979; G o ld b erg y Speal-
m an, 1982). T am b ién se han realizado estudios que h an utilizado u n program a
de in terv alo fijo co m o c o m p o n e n te d e un p ro g ra m a de se g u n d o o rd e n con
inyecciones d e droga com o reforzador y han e n co n trad o resultados sim ilares a
los anteriores, p resentand o u o m itie n d o estím ulos asociados c o n la droga (Kelle-
her y G oldberg, 1977; Kacz, 1979).
E n general, po d em o s afirm ar, en base a la evidencia experim ental acum ula­
da, que los program as de seg u n d o o rd en se asem ejan en m uchos aspectos a las
condiciones bajo las cuales el c o m p o rta m ie n to h u m a n o está co n tro lad o fuera del
laboratorio por la co n d u c ta de a u to ad m in istració n de la droga. U n drog o d ep en -
dience no dispone de la d ro g a de form a autom ática, sino que para conseguirla
tiene q u e realizar u n a serie de pasos in term ed io s asociados con cam bios estim u ­
lares caractensdcos.de diversos co m p o n en tes de u n p ro g ram a de segundo orden.
«B», que está asociado con ia term inación del efecto dei estím ulo, q u e o p o n e y
su p rim e el fo rtalecim iento del estado afectivo generado p o r el proceso «A». El
proceso «B» (p. ej., resaca, síntom as de abstinencia a nivel físico y psicológico)
se caracteriza p o r u n tiem po de reacción y p o r u n a latencia relativam ente larga,
se desarrolla p au latin am en te hasta alcanzar la m áxim a a m p litu d y es len to en su
decadencia, u n a vez que el estím ulo in co n d icio n ad o (E l) o refuerzo n atu ral no
está presente y el proceso «A» (R I o refuerzo positivo) h a finalizado. C o m o se
m u estra en la F igura 2 .3, el afecto y las cualidades hedónicas del proceso «B»
son opuestos a las cualidades del proceso «A». Lo interesante de estos procesos
es q u e el «B» se fortalece con el apaream iento repetido, en este caso con la co n ­
d u cta co n su m ato ria de las distintas drogas, m ientras que en ei «A» apenas o cu ­
rren cam bios (véase F igura 2 .3 .). •
Los elem entos clave de este m odelo de adquisición o estándar se m uestran
en la Figura 2.3. La aparición del estím ulo activador de la em oción, com o puede
ser inyectarse u n a dosis de heroína, inicialm ente suscita u n a reacción em ocional
in te n sa (p. ej., euforia, «estar colocado») q u e rá p id a m e n te alcanza su p u n to
m áxim o. Esa reacción extrem a (proceso «A») va seguida de u n a fase de adapta^
ción, d u ran te la cual la respuesta em ocional dism inuye u n poco hasta alcanzar
u n nivel de equilibrio. El estím ulo (la dosis de heroína) c o n tin ú a produciendo

3-3. T eoría del proceso o p o n e n te d e la m otivación ad q u irid a

U na de las teorías de.las q u e m ás se. h a h ab lad o para explicar la adquisición

y m an ten im ien to de las d ro g o d ep en d en cias es la teo ría jie i proceso o p o n e n te de
la m otivación, a d q u irid a fo rm u la d a p o r S o lo m o n y co lab o rad o res (S olom on,
1980; Solom on, 1977; S o lo m o n y C o rb it, 1974). S o lo m o n p la n te ó que todos
los procesos afectivos prim ario s (p. ej., placer, ira, m iedo) se eiieitan p o r el in i­
cio de u n d eterm inado estím u lo in c o n d ic io n a d o o reforzador n atu ral. L os a u to ­
res pLantcaron. que to d o s ios procesos afectivos p rim a rio s elicitad o s p o r esos
estím ulos. (E l o reforzadores n aturales) co rrelacio n ab an estrech am en te con la
in ten sid ad , la. cualidad y la d u ració n del estím u lo . E stos estím ulos prim ario s
in d u c e n estados en el organism o q u e so n fásicos y sensibles a p equeños cam bios
Hecho In. inactiyado
q u e se p ro d u c e n ¿n el estím ulo y raras veces, m u estran sensibilización o h ab i­
tu ació n . Por ejem plo, u n sen tim ien to de b ien estar p u ed e ser elícitado b ebiendo esümuiar
unas co p as d é alcohol, fum ando u nos «porros» de m a rih u an a, esnifando una Tiempo
«raya» de coca ó fu m an d o una dosis de h ero ín a. E ste se n tim ie n to se d en o m in a
el proceso «A», q u e p u ed e ser tan to positivo co m o negativo. C o n el paso del Figura 2-3.— Pauta de adquisición de la dinám ica afectiva. (Adaptada de Solomon y
tiem p o el efecto d e estas drogas desaparece y p ro d u ce en el in d iv id u o el proceso Corbit, 1974.)
82 JOSÉ.LUIS GRANA GOMEZ Y ÁNGEL GARCÍA ÁLVAREZ TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LAS DROGO DEPENDEN CÍAS 83

una respuesta em ocional (euforia, «estar colocado») d u ran te ei estado de equili­

brio. C u an d o cesa ei estím ulo (es decir, al desvanecerse los efectos de (a droga),
el estado em ocional se tran sfo rm a ráp id am en te y aparecen u nos sen tim ien to s
contrarios a los q u e se p ro d u cían en presencia del estím ulo a nivel físico (p. ej-,
síntom as de abstinencia) y psicológico (p. ej., nerviosism o, irritabilidad, estado
de án im o disfórico). El ind iv id u o ya no «está, colocado» ni eufórico y desea o
anhela la droga de nuevo. E sta inversión del estado em ocional (proceso «B») se
d en o m in a posreacción afectiva, y decae g rad u alm en te a m edida que ei sujeto
vuelve a su estado norm al.
¿C óm o reacciona el d ro g o d ep en d ien te u n a vez que la experiencia de consu­
m ir heroína se convierte en un hábito? Si u n a persona ha co n su m id o heroína
d u ran te m uchos años, la próxim a dosis que se inyecte no le provocará una reac­
ción em ocional de euforia y /o de «estar colocado» igual de intensa que al indivi­
d u o que p ru eb a la droga las prim eras veces; al inyectarse, pro b ab lem en te conse­
g u irá u n a reacció n e m o c io n a l suave. S in e m b a rg o , si en ese m o m e n to que
necesita la droga para elim in ar el sín d ro m e de abstinencia no dispone de ella, se
ic creará u n m alestar físico y psicológico más intenso que las prim eras veces (véa­
se Figura 2.4). C o m o se p u ed e observar, u n a vez q u e la adicción se ha desarrolla­
do, es depir, en el m an te n im ie n to e! estím ulo (la dosis de droga) suscita sola­
m ente u n a respuesta em ocional suave (proceso «A»). Sin em bargo, la reacción
afectiva opuesta (proceso «B») es m u ch o m ás fuerte que en p atró n estándar de
Hecho ínactivado
adquisición (véase F igura 2.4).
El aspecto m ás im p o rta n te de estos procesos es que el «B» se fortalece con el estimular
consum o repetido, m ientras q u e pocos cam bios ocurren en el «A», tal com o se
Tiempo
presenta en la Figura 2.5- P o r ejem plo, en el caso de u n sujeto q u e se inicia en el
consum o de heroína, al principio se p ro d u cen una serie de cam bios em ocionales
placenteros (proceso «A») que irán seguidos p o r ei deseo, y algunos cam bios Figura 2.4 .— Pauta de m antenim iento de los cam bios afectivos ante estím ulos h a b itu a ­
em ocionales negativos (proceso «B»). C o n el paso del tiem po, y a m edida que ei dos. (Adaptada de S olom on.y C orbit, 1974.)
individuo desarrolla su adicción, e! proceso «B» se fortalece (a nivel físico y psi­
cológico) y, p o r lo tan to , d ism inuye la sensación de placer del proceso «A» (véase senta por prim era vez, el proceso «A» aparece sin en co n trar q p asíció n -p o r parte
Figura 2.6). del proceso «B». La reacción em ocional p rim aria puede, p o r tan to , alcanzar su
p u n to m ás alto. El proceso «B» se activa entonces y em pieza a oponerse ai proce­
3.3.1. Mecanismos de la teoría del proceso oponente so «A». E l proceso «B» reduce la intensidad d e j a respuesta em ocional p rim aria y
La teoría del proceso o p o n e n te sostiene que la p resentación de u n a droga p s.reponsabie de la fase de ad ap ta ció n dei m o d elo de ad q u isició n (véase F ig u ­
psicoactiva (p. ej., h ero ín a y /o cocaína), activadora de u n a reacción em ocional, r a -2.16 ). La fespuesta em ocional prim aria alcanza u n estado de equilibrio cuando
suscita inicialm ente lo que se ha llam ado u n proceso p rim ario o «A», que es el lós procesos «A» y «B» han llegado cada u n o a su m áxim a in ten sid ad d u ra n te el
responsable de la calidad del estado em ocional (p. ej., euforia, «estar colocado») consum o de drogas psicoactivas (p. ej., heroína y /o cocaína). C u a n d o el estím ulo
(véase Figura 2 .5 ) .'A su vez, el proceso «A» provoca u n a reacción em ocional se-retira, e! proceso «A» cesa rápidam ente; en-cam bio, el proceso «B» tiene u n a
opuesta o proceso «B» que es con trario a nivel psicológico (p. ej., irritabilidad, du ración mayor. A sí pues, el proceso «B» no tiene ah o ra n ad a a qué oponerse.
n erv io sism o , escado d e ánim o, d isfó rico ) y físico (sín to m as de ab stin en cia). P o r ta n to , las respuestas em o cio n ales carcterísticas d ei p ro ceso o p o n e n te se
Siguiendo esta teoría, los cam bios em ocionales observados, cu an d o se consum e hacen evidentes p o r p rim era vez (p. ej., sín d ro m e de abstinencia físico y psicoló­
u n a droga y después se retira, Reflejan el resultado n eto del proceso prim ario y gico). Estas em ociones son,, babicuaim ente, contrarias a las observadas d u ran te la
del proceso o p o n en te. La in ten sid ad del proceso o p o n en te se resta de la dei pro-, presencia de ios efectos de la droga.
ceso prim ario, dan d o lugar a las em ociones que de hecho aparecen. La Figura 2.5 Los procesos subyacentes en el curso de la h ab itu ació n a u n a droga psicoacti­
m uestra la in flu en cia del proceso p rim ario («A») y el o p o n e n te en la fase de va activadora, tal com o se puede observar en la Figura 2.6, dejan de provocar
adquisición de la d inám ica afectiva al uso de drogas. C u an d o el estím ulo se pre- reacciones em ocionales intensas, y la posreacción afectiva se hace m ucho más
84 JOSE LUIS GRAÑA GÓMEZ YÁNGEL GARCÍA Á1.VAR£Z
A A r
Respuesta
afectiva o estimular
estimular -
Procesos
oponentes
subyacentes
Acontecimiento
estimular
Tiempo
l-igura 2.5■— Mecanismo dei proceso oponente que origina ia pauta de adquisición de ia
dinámica afectiva. (Adaptada de Soiomon y Corbit, 1974.)
fuerte cuando cesa el estím u lo . La teoría del proceso o p o n en te explica este resul­
tado asum iendo sim p lem en te q u e el proceso «B» se fortalece al exponerse de for­
m a repetida a u n estím ulo. E l fo rtalecim ien to y /o m a n te n im ie n to dei proceso
«B» se refleja en varias de sus características: a) el proceso «B» se activa más rápi­
dam ente una vez que se da el co n su m o de ia droga; b) su in ten sid ad m áxim a
aum enta, y c) desciende m ás len tam en te cu an d o cesan los efectos de la droga.
Por el contrario, se supone que el proceso «A» perm an ece inalterable. E n co n clu ­
sión, después de la habitu ació n el proceso o p o n e n te contrarresta con m ás fuerza
las respuestas em ocionales p rim arias. E ste efecto de la h a b itu a c ió n reduce la
in ten sid ad de las respuestas em ocionales prim arías q u e se observan bajo ios efec­
tos de la droga activadora de respuestas em ocionales prim arias (p. ej., euforia,
«estar colocado»), y tam bién da lugar a u n a excesiva posreacción afectiva (p. ej.,
sín d ro m e de abstinencia físico y psicológico) c u an d o desaparecen ¡os efectos de
la droga, q u e en la fase de m an ten im ien to cada vez tiene u nos efectos de m en o r
in te n sid a d y duración, (véase Figura 2.6).
Por lo ta n to , la teoría del proceso o p o n e n te predice q u e c u an d o el consum o
de ia d roga es frecu én ten la respuesta em ocional p rim aria se d ebilita y la posreac­
TEORÍAS EXPLICATIVAS D E \A S DROGODEPENDENCIAS 85
Respuesta a-b
afectiva
Procesos
oponentes
subyacentes
Acontecimiento
estimular
Tiempo
Figura 2.6'.— Mecanismo dei proceso oponente que explica la pauta de mantenimiento de
los. cambios afectivos ante estímulos habituados. (Adaptada de Soiomon y Corbit, 1974.)
ción o p o n en te se fortalece. La habitu ació n de las reacciones prim arias a la droga
es u n ejem plo de la tolerancia a ia droga, en el que el efecto de ia m ism a descien­
de c o n la repetición de las dosis. P or ejem plo, los consum idores habituales expe­
rim en tan «resacas» m u ch o m ás fuertes cu an d o se les term in a la droga que los
novatos. U n a persona q u e deja de co n su m ir cocaína se volverá irritable, ansiosa,
abatida, etc., y ten d rá un sentim iento general de insatisfacción.
Si los efectos placenteros prim arios de u n a d roga psicoactiva desaparecen
en el caso de los co n su m id o res h ab itu ales, ¿por q u é c o n tin ú a n tom án d o la?
M uchas dé las explicaciones se e n c u en tran en ios efectos del co n d icio n am ien to
clásico (p. ej., to leran cia co n d icio n ad a y respuestas condicionadas co m p en sato ­
rias, respuestas cond icionadas sim ilares, sín d ro m e de abstinencia cond icio n ad a
y deseo d e la droga) y o p eran te (sobre to d o m ed ian te u n paradigm a de reforza­
m ien to negativo). Por ejem plo, u n a vez que el ciclo adictivo. se inicia, es m uy
difícil ro m p erlo , ya q u e ta n to el sín d ro m e de abstinencia com o la exposición a
los estím ulos co n d icio nados (EC ) asociados con ios procesos «A»’ y «B» incre­
m e n ta n el deseo. Así, si u n adicto a la h ero ín a supera el sín d ro m e de abstinen­
cia en u n a c o m u n id ad terapéutica, n o se p ro d u ce u n a ex tin ció n de las R C a los
86 JOSÉ LUIS GRANA GÓMEZ Y ÁNGEL GARCÍA ÁLVAREZ
BC asociados con el proceso «A» y los asociados con el proceso «B». C u an d o
regresan a su m edio a m b ien te h a b itu al y son expuestos a estos estím ulos de fo r­
ma in v o lu n taria, co m o las señales no se han ex tin g u id o es m uy posible q u e se
desencadenen m uchas de estas respuestas características del proceso «A» (p. ej.,
respuestas con d icio n ad as sim ilares) y del proceso «B» (p. ej., respuestas c o n d i­
cionad as co m p en sato rias), in c re m e n ta n d o co n sid erab lem en te la p robabilidad
de la recaída.
O tro aspecto a ten e r en c u e n ta es el fen ó m en o de la to leran cia cruzada,
que se caracteriza p o r la generalización de la adicció n a través de procesos aver-
sivos o placenteros. S olo m o n co n sid eró que si u n procesó aversivo «A» co m o el
p ro d u c id o p o r la gripe se generaliza a u n proceso aversivo d iferen te «B» com o
el deseo de la h ero ín a, es posible q u e de lu g ar a la recaída en u n in d iv id u o abs­
tin en te , ya que los efectos aversivos p ro d u cid o s p o r la gripe a u m e n ta n de fo r­
m a considerable el deseo p o r la heroína. O tro ejem plo p o d ría ser el siguiente:
un estado aversivo «B -l» co m o el deseo de la h ero ín a y o tro «B-2» co m o un
sen tim ie n to de soledad d arían lugar a que la ab stin en cia de la h ero ín a incre­
m entase ja sensación de so led ad , y ésta, a su vez, a u m e n ta ría el deseo de la
heroína. El resultado sería q u e al c o n su m ir de nuevo h ero ín a se elim in aría ta n ­
to el deseo co m o la soledad, A dem ás, si u n estado aversivo «B -l» (deseo de la
heroína) se generaliza a o tro aversivo «A-2» (alguna experiencia d olorosa com o
d o lo r de cabeza), la ab stin en cia de la h e ro ín a in crem en tará la aversividad p ro ­
d u cid a p o r el d o lo r de cabeza. D e b id o a la to lerancia cruzada o generalización
de u n estad o aversivo a o tro , la fortaleza del ciclo adictivo crece de form a con-,
siderable. Así, el deseo de la h e ro ín a puede in crem en tarse p o r u n a enferm edad,
sen tim ie n to s de soledad, cu lp ab ilid ad , ira, celos u otro s estados afectivos sim i­
lares. La recaída ta m b ié n p u ed e desencadenarse p o r procesos afectivos ap aren ­
tem en te irrelevantes q u e parecen ser in d e p en d ien tes del fe n ó m en o de la a d ic­
ción.
4. C O N D U C T A A N T IS O C IA L Y D R O G O D E P E N D E N C IA S
4.1. In troducción
El d ro g o d ep en d ien tc presenta, en general, un gran encanto personal y nota­
bles dotes persuasivas en las relaciones interpersonales. Estas habilidades sociales,
son aparentes y están encam inadas a lograr la m anipulación de las dem ás perso­
nas para o b ten er sus fines, p. ej., o b ten er la h ero ín a y/o la cocaína. Por ello, en
sus relaciones incerpersonaíes suele m an ifestar im pulsos agresivos, finalizando,
m uchas veces en ataques violentos. La in ten sid ad de la agresión no se correspon­
de en abso lu to con las circunstancias que la prod u jero n . E n caso de producirse
csre tip o d e c o n d u c ta s antisociales, el d ro g o d e p e n d ie n te lleva d u ra n te largo
tiem p o u n a c o n d u c ta m ás o m en o s n o rm a l, sin m o s tra r sig n o s de excesiva
im pulsividad ni agresividad hasta q u e se vuelve a reproducir el m ism o patró n
TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LAS DROGODEPENDENCIAS 87
(M artín, 1985). La m entira, la im pulsividad, la agresión física, etc., son conduc­
tas características de la sociopatía (Sutker y K ing, 1985), y las realiza el dro g o d e­
p e n d ie n te p ara fu n c io n a r d e n tro de los m ecan ism o s sociales y legales de su
c o m u nidad (Robins, 1966).
D esde u n p u n to d e vista psicológico, la d escrip ció n m ás d etallad a de la
sociopatía la ha hecho C iecidey en The Ma.sk o fS a n ity (1976), d o n d e resalta las
características m ás significativas. E n u n a p rim era im presión n o parece q u e el
sociópata tenga problem as conductuales n i trastornos em ocionales. Su capacidad
de razonam iento es excelente, y lo que afirm a de sus vinculaciones personales,
objetivos y creencias indica q u e es u n a persona norm al, fiable y p len am en te sin­
cera. A dem ás, parece to talm en te consciente de las consecuencias que su p o n e el
no seg u ir las n o rm a s sociales y la ley. C o n frecu en cia y p o r m u c h o tiem p o
ap ren de los m ecanism os sociales y de m anejo de las relaciones h u m an as p ara no
tener problem as cuando n o sigue las norm as y la ley. C o n el tiem p o suele perder
su puesto de trabajo, rom per con los am igos, ten er problem as fam iliares y lega­
les. El sociópata recibe m últiples castigos legales, pero es incapaz de aprender de
ellos. C on o ce qué debe hacer y es capaz de razonar sus buenas intenciones. Lo
realm ente atípico es que no m ien te a la m an era usual, ya q u e da la im presión de
no ser consciente de estar m in tien d o . Por o tra parte, n o parece saber en qué co n ­
siste la falsedad o en qué sentido lo falso difiere de lo verdadero. A veces parece
que dice la verdad cuando hace prom esas, pero las olvida can p ro n to como, acabe
d e pronunciarlas.
U n a serie de investigaciones realizadas so b re la c o n d u c ta so c ió p a ta han
lo grado d e fin ir seis características c o m u n es a la so c io p atía (C leckley, 1976;
M cC o rd y M cC ord, 1964):
a) ausencia de conciencia y de los sen tim ien to s de rem ordim iento y culpa. El •
sociópata no siente cuando viola una n o rm a m oral, au n q u e cause d año físico a
u n a persona. Carece de rem ordim ientos, n o experim enta ansiedad p o r la trasgre-
sión m oral o física; \
b) carencia de lazos em ocionales o in h a b ilid a d p ara establecer relaciones
interpersonaíes profundas. Al sociópata le falta la posibilidad de experim entar
los co m ponentes em ocionales de la co n d u c ta personal .e incerpersonai; es u n soii-
tario e incapaz d e form ar vínculos estables o de ser fiel. A u n q u e establece víncu­
los pasajeros, éstos term inan b ruscam ente co n explosiones de agresividad;
L c) im pulsividad e incapacidad para d em orar el refuerzo. Es incapaz de apla­
zar el refuerzo inm ediato. Por lo tanto, está expuesto a realizar actos im pulsivos y
m al planificados, com o, p. ej., ab an d o n ar el trabajo p o rq u e n o so p o rta las res­
tricciones personales o las exigencias del puesto d e trabajo. Si al buscar el refuer­
zo in m ediato tiene alguna frustración, se vuelve hostil y agrede físicam ente a las
personas. E stá p len am en te o rie n ta d o al presente y el fu tu ro n o cuenca en su
vida;
d) b ú squeda de sensaciones. El sociópata busca la estim ulación constante­
m ente, con nuevas experiencias y aventuras: robos'peligrosos, consum o alto de
cocaína y heroína com binados, ver películas de violencia y acción, etc;
e) incapacidad para aprender de los errores;
88 JOSÉ LUIS GRAÑA GÓMEZ Y ÁNGEL GARCÍA ÁLVAKEZ
f) capacidad para causar b u e n a im presión. El sociópaca aprende, en base a
sus estrategias de m anipu lació n , a m ostrarse com o u n a persona inteligente, sim ­
pática, seductora, etcétera.
M uchas de estas características o rasgos descriptivos de Sa co n d u cta antisocial
son com unes entre los drogodeperidiences, co m o p uso de m anifiesto F ran k au '
(1964, p. 421) en el caso de ios h ero in ó m an o s, llegando a afum ar: «Los coxidó-..
m anos son asocíales, in ad ap tad o s, in m ad u ro s e inestables. S on egoístas y se cen­
tran en sí m ism os, sin interés alguno p o r el bienestar de ios dem ás, p o rq u e sólo-"
les im portan sus propios problem as. Su m ayor preo cu p ació n consiste en seguir '
o b teniendo drogas o en la gratificació n in m e d ia ta d e su deseo d e las m ism as.
Pueden usar .cualquier p ro c e d im ie n to , p o r irracional o peligroso q u e sea, para
satisfacer esa insistente ansia. H a n dejado de m a n te n e r relaciones h u m an as n o r­
males y apenas les preocu p a el d o lo r q u e causan a sus fam ilias. C arecen de a u to ­
disciplina, de fuerza de v o lu n tad , de am b ició n y eluden todo tip o de responsabi­
lid a d e s . T ie n e n u n u m b r a l m u y b a jo p a ra el d o lo r o c u a lq u ie r tip o de
incom odidad y son capaces d e tolerar críticas o frustraciones. Sus relaciones per­
sonales tien d en a hacerse m ás restringidas, lim itán d o se a o tro s m iem b ro s del
m u n d o de los coxicóm anos, p o r lo cual llegan a convertirse en proscritos de la
sociedad y e n gente ex trem ad am en te solitaria."
4.2. C o n d u c ta antisocial y proceso de socialización
E l objetivo de la socialización consiste en p ro d u c ir patro n es de co n d u cta,
creencias y actitu d es norm ativ as en los m iem bros de la sociedad (G oode, 1983).
D u ran te el proceso de socialización, el fu tu ro ad icto ap ren d e las característi­
cas superficiales y. form ales de la fam ilia, pero no ap ren d e a in ternalizar norm as
sociales. E n este p erío d o de Sa in fan cia y la adolescencia, ios m iem b ro s de la
familia dispensan refuerzos y castigos de u n m o d o arbitrario, e igualm ente, el
joven recibe d p rim er e n tre n a m ie n to en la fam ilia de có n io ín teraccionar can el
alcohol y el tabaco (C om as,' 1985; E ch e b u rú a ,1 9 8 4 ). A sim ism o, el adolescente
im ita cóm o se p ro d u ce el co n su m o de fárm acos legales cu an d o algún m iem bro
de la fam ilia está ansioso, depresivo, padece in som nio; ap ren d e que las pastillas
son u n a solución de escape y evasión de los problem as de la realidad cotidiana.
En esta fase del proceso de socialización, el adicto ha tenido contactos esporádi­
cos con cannabis, heroína, cocaína y otras drogas (G raña y G arcía, 1987 a).
U n a vez que la p au ta de co n su m ir drogas se h a h ech o consistente, se p ro d u ­
ce u n reajuste fam iliar, el hijo o el fam iliar ad icto p o n e las norm as en casa, igual­
m ente, aprende a hacer u n m anejo práctico y em o cio n al de la fam ilia, unas veces
es dulce y cariñoso, otras d u ro y agresivo c o n el fin de o b ten er dinero u otros
objetos de valpr p ara o b ten er la droga (G ran a y G arcía, 1987 a). C onsigue ser el
eje central de ’l á ’fam iiia, y la d in ám ica fam iliar se cen tra en que co m o el hijo está
e n fe rm o h a y ‘q u e ap o y arle e c o n ó m ic a m e n te p a ra q u e n o cau se u n m alestar
m ayor én c asafo robe en la calle.
t - c _ i ;_ .-i.,...,-.,.,, „l „ m r « n A r* c«->rí-jiiioriAn falla f*n la tra n sm isió n de ios
TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LAS DROGODEPENDENCIAS 89
códigos sociales y de m oral (H erbero 1983); es entonces cuando el adolescente
tien d e a to m ar los valores y form as de actu ar de su pandilla, com pañeros de
colegio, am igos del barrio, de ios m edios de com unicación de masase E n ciertos
contextos urbanos, ya m arginales de p o r sí, el joven aprende u n a cu ltu ra de la
calle que refuerza el riesgo, la aventura, el peligro. D e hecho, se sum erge en un
estilo de vida q u e está en contacto con la droga. Fernández, G onzález y M ayol
(1985) definen estilo de vida com o el co n ju n to de creencias, valores y co m porta­
m ien to s que expresa un grupo social de u n a form a m ás o m en o s h o m ogénea en
relación a un m edio social. El estilo de vida del h ero in ó m an o se caracteriza p o r
u n p atró n de co n d u cta estereotipado q u e se repite varias veces al día y se acom ­
paña de unos códigos verbales y sim bólicos.
E n ei m arco del grupo de iguales, de la cu ltu ra de la calle y del co n su m o de
drogas se ha generado gradualm ente un. argot característico. M uchos de los tér­
m in o s h an traspasado el g ru p o inicial q u e los creó y se usan ya en la lengua
co m ú n co m o u n térm ino de perfección literaria o cultural. Por ejem plo, ia pala­
bra «movida» se creó originalm ente en ei argot de la droga para expresar ci in ter­
cam bio de droga en tre adictos y vendedores, y hoy es u n m ovim iento cultural
u rb an o (G alera, 1987).
¿Q ué aspectos de ia socialización proporcionan un estilo d e v ida antisocial?
E n algún m o m e n to del proceso socializador los agentes sociales no h a n logrado
que el joven interiorice las norm as, proh ib icio n es y valores de su co m u n id ad
social (A ronfreed, 1968; Parke, 1969), así com o sen tir culpa y rem ordim iento
por las transgresiones sociales, aplazar la satisfacción de sus necesidades o im pul­
sos. U n joven h a ad q u irido auto co n tro l o internalizado ciertas respuestas cuando
las realiza sin que haya u n prem io o u n castigo externo inm ediato. Si el joven
resiste la ten tació n de coger dinero del m o nedero de la m adre, cuando ella no
está en casa, tiene asum ida la prohibición de hacer pequeños h u rto s en casa au n ­
q u e nadie lo sepa.
E n térm inos más generales, el joven adolescente aprende a darse autoinstruc-
ciones cu an d o nadie está presente, aum entando con ello el co n tro l d e su conduc­
ta. Adem ás, así se da inform ación sobre las consecuencias probables de u n a deter­
m inada conducta. E n un proceso de socialización norm al, el adolescente aprende
las reacciones condicionadas de vergüenza y tem or. Sin em bargo, en algunos casos
la socialización se encam ina m ás hacia las consecuencias externas de la transgre­
sión social q u e a experim entar u n sentim iento de fculpabilidad o rem ordim iento.
Tal vez no se h a entrenado al joven para recibir u n a adecuada estructuración cog-
nitiva de las norm as, consecuencias y valores (Sutker y K ing, 1985).
Existe u n cierto consenso en las condiciones que llevan a la adquisición de
norm as internalizadas o de norm as m orales (W right, 1971): a) fuertes vínculos
afectivos entre padres e hijos; b) im posición de firm es exigencias m orales de los
padres a los hijos; c) utilizar co h erente y con secu en tem en te las sanciones; d)
ad m in istració n de castigos psicológicos, retiro de la aprobación o el cariño, o
am enaza de retiro; e) intensa utilización de razonam ientos y explicaciones; f) el
joven ha de recibir u n en tren am ien to social adecuado p ara resistir ia tentación,
experim entar ansiedad p o r las-transgresiones q u e realice y sen tir culpa y rem or-
á im w n rn n n r í>l1n
90 jo s £ l u ís c r a ñ a Gó m e z y An g e l g a r c ía Al v a r e z
4.3- D rogodependencias y aspectos sociocom unitarios
En prim er lugar, ¿cóm o in teraccionan la fam ilia y el Barrio para q u e el joven
adquiera y m anifieste las prim eras pautas de transgresión social? L os.barrios en
los que. p re d o m in a n el p aro , la pobreza e in stitu cio n es sociales q u e fracasan,
com o la escuela y la familia, favorecen y estim ulan la aparición de la d elincuen­
cia. Las zonas con u n alto índice de actividades delictivas su m in istran m últiples
m odelos d e im itació n y refuerzo, p ara el joven. C u a n d o pro ced e de u n a clase
so cioecon ó m ica baja observa la d iscrep an cia e n tre los niveles aspirativos que
ofrecen los m edios de com u n icació n y la posibilidad d e alcanzarlos p o r medros
legítimos. D e esa inco m p atib ilid ad , e n tre las aspiraciones y la realidad, surge la
frustración y el deseo de lograrlo, com o sea, m ediante la im plicación activa en
u n a cultura m arginal que favorece la delin cu en cia juvenil.
E n su p ro p io á m b ito fam iliar, esos d e te rm in a n te s sociológicos negativos
favorecen la aparición de pautas d« co n d u c ta asociales.
La co n d u cta antisocial se refuerza en ese co ntexto fam iliar m ed ian te m odela­
do social, reforzam iento de pequeños actos antisociales y ausencia de aprendizaje
de controles cognitivos (Patterson, 1976). Los padres de los jóvenes delincuentes
adolescentes m o delan actos agresivos, im pulsivos y antisociales en m ayor grado
que los padres de los jóvenes norm ales (H etberingcon y M a rtin , 1979).
En se g u n d o lugar, n o s p lan team o s q u é valores ap re n d e el jo v en ad o lescen ­
te en la c u ltu ra de la calle; ¿cóm o p o te n c ia u n m ed io m arginal las co n d u cta s
antisociales? E n el m ed io u rb a n o , los jóvenes a p re n d e n sus valores fuera de la
fam ilia; de a lg ú n m o'do, sus am igos de p a n d illa su stitu y e n a los padres co m o
intérpretes c im p o sito res del có d ig o m o ral. E l jo v en ap re n d e e n el g ru p o unas
pautas de c o n d u c ta y u n o s valores d iferen tes a los q u e en señ a la fam ilia (B ar­
ca y o tro s, 1 9 8 6 ). Lá p a n d illa realiza a veces activ id ad es d elictiv as, p. ej.,
robar un coche, d a r u n tiró n , ere. E stos g ru p o s p eq u eñ o s y de e stru c tu ra c ió n
vaga n o se fo rm a n c o n ci fin d e realizar d elito s, sin o m ás b ie n ' p a ra hacer
cosas que les guste. E n ocasiones la v io len cia se co n v ie rte en u n fin en sí mis*,
m o p ara la p a n d illa , p a tr ó n d e v alo res y a c c io n e s q u e C lo w a rd y O h lin
(1960) c o n sid e ra n p résen te en la s u b c u ltu ra d el co n flicto . Los m iem b ro s de
esta su b cu ltu rá e stim an m u c h o la agresividad, eí valor físico y la capacidad de
in fu n d ir m iedo.
El uso de drogas.es socialm ente in d u cid o y socialm ente co n tro lad o p o r el
grupo de iguales (C hein y otros, 1964; Jessor, 1986). D e hecho, en los barrios y
en su contexto’de gru p o o de p an d illa el joven aprende los valores culturales de
la calle; esta «identificación cultural» es u n m ecanism o necesario para la ad apta­
ción social en el b arrió (Lata, 1982), d o n d e se refuerzan los valores del riesgo, de
la aventura, d e la transgresión social, de conseguir lo inm ediato. Así, el grupo
ad o p ta u n a serie de reglas respecto al co n su m o de drogas q u e son, al m ism o
tiem po, asum idas por-'el m iem bro in dividual de la p andilla (Z inberg y H arding,
1979). E n este sentido, los drogadictos, con to d a p robabilidad, tienen am igos
que co n su m en drogas.
TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LAS DROGODEPENDENCIAS 91
4 .4 . C o n d u c ta antisocial y aprendizaje
H aré (1984) señala la existencia de dos teorías del aprendizaje que form ulan
hipótesis generales acerca de la-adquisición de la personalidad antisocial. La p ri­
m era posición teórica se.centra en el proceso de socialización, com o .hemos visto
co n an terioridad. La segunda posición teórica señala q u e la sociopatía es conse­
cuencia de u n a incapacidad p ara aprender ciertas form as de co n d u cta social.
La exposición de esta segunda teoría ha sido fo rm u lad a p o r E ysenck (1964),
al p ostular las diferenciasindividuales de personalidad e n eí p ro c e se de socializa­
ció n . La form ación de la socialización exige la adquisición de respuestas co n d i­
cionadas de tem or; u n a respuesta em ocional condicio n ad a com o el m ied o se ve
facilitada en los jóvenes cuyas respuestas condicionadas se form an con rapidez,
intensidad y larga duración. Las personas introvertidas adquieren estas respuestas
condicionadas antes que los extrovertidos. Eysenck (1964) describe al psicópata
c o m o una persona m u y extrovertida, con u n historial a lo largo de m vida de
m ala adaptación y que com ete frecuentes actos antisociales. Según su teoría, los
rasgos q u e definen la personalidad del psicópata vienen d eterm in ad o s p o r u n
exceso de inhibición cortical que afecta su capacidad de aprendizaje. La sociali-
fcación deficiente d e este tipo de jóvenes se explica.cn base a la hipótesis de que
la sociabilidad d epende del co n dicionam iento. A dem ás, el joven antisocial tiene
toda la im pulsividad del extrovertido; n o acierta a pensar antes de actuar. E n parti­
cular, el sociópaca no logra inhibir los hábitos antisociales. U n a explicación del
h e c h o d e q u e el castig o n o p ro d u z c a los m ism o s c a m b io s e n la c o n d u c ta
del sociópata que el que origina en la gente norm al, se debe a que la capacidad del
sociópata para adquirir ansiedad ancicipacoria en presencia de las señales de castigo
üs deficitaria (B randey y Sutker, 1984; M artm .^1985).
El sociópaca carece de inhibiciones cuando realiza actos antisociales, fu n d a­
m e n ta lm e n te d eb id o a q u e su nivel de an sied ad es bajo cuando, co m ete u n a
transgresión (Lykken, 1955) y p o rq u e no se guía p o r las consecuencias de su
Conducta com o las personas norm ales (H aré, 1984). A
Los trabajos experim entales m uestran q u e los sociópatas pueden ap ren d er a
evitar los castigos (D avison y N eale, 1986). Las.diferencias halladas en investiga­
ciones e n tre sociópatas y norm ales n o reflejan u n a deficiencia generalizada en su
capacidad para el aprendizaje de evitación, sino m ás bien en el hecho de que
ciertos castigos n o significan nada p ara él.
La incapacidad q u e m anifiesta el sociópata para ap ren d er de. los errores se
debe, probablem ente, a la ausencia de ansiedad an te el castigo fu tu ro y a la esca­
sa hab ilidad de dar respuestas de evitación an te el castigo; es decir, presentan
m enos ansiedad en las situaciones de tensión. E ste aspecto influye en que reali­
cen con frecuencia actos antisociales y en su dificultad p a ta ap ren d er a in h ib ir la
c o n d u c ta antisocial (B randey y Sutker, 1984; M a rtin , 1985)'. La ausencia de
m iedo se debe, tam bién, a ciertos estilos cognoscitivos del sociópata q u e n o per­
cibe algunos castigos com o tales.
Sin em bargo, se ha dedicado escaso trabajo de investigación a identificar los
procesos y los contenidos cognitivos que caracterizan a la sociopatía, así com o a
las distorsiones cognicivas que presen tan asociadas a su co n d u cta antisocial. Ei
92 jOSfl LUIS GRANA GÓMEZ Y ÁNGEL GARCÍA ÁLVAREZ
sociópaca cieñe dificultades en reconocer que el resto de las personas construyen
los eventos de un m odo d iferente al de ellos; tales percepciones so n persistentes,
y les es m uy d ifíc il m o d ific a r la c o n s tru c c ió n d e las cre e n c ia s q u e tie n e n
(W idom , 1976). Los procesos cognidvos m ás im p o rtan tes que les caracterizan
son: a) u n pensam iento egocéntrico e in m a d u ro sobre sí m ism o; b) persistencia
de m ensajes autodirigidos; c) visión personal sobre las figuras de a u to rid ad y las
norm as; d) autoevaluaciones focalizadas en estados d e frustración o intolerancia,
y e) tienden a m inim izar o evitar las consecuencias negativas. La co n d u cta social
cogniciva vincula las relaciones incerpersonales y los efectos cognidvos derivados;'
de estas interacciones asocíales. E n el sociópata, el desarrollo de los procesos de
adquisición del sistem a de valores y creencias personales, así co m o las estrategias
de planificación y de percepción de la realidad, están m odificados p o r el desarro­
llo de un m odelado sócial inad ecu ad o (Saranson, 1978).
'4.$. B úsqueda de sensaciones
Se h a p o stulado q u e u n rasgo fu n d am en tal del sociópata q u e explica gran
parce de su c o m p o rtam ie n to lo constituye la necesidad d esordenada de a u m e n ­
tar o cam biar la estim ulació n (Q uay, 1977). U n co m p o n en te aislado experim en-
taim em e, y que se asocia c o n la preferencia p o r el uso y co n su m o de distintos
tipos de drogas, es el proceso de b ú sq u ed a de sensaciones, q u e tam b ién se ha
vinculado con la personalid ad antisocial. E ste con cep to h a sido elaborado des­
pués de diversos e stu d io s realizad o s c o n so c ió p a ta s p o r Z u c k c rm a n (1 9 7 8 ,
1984).
Se define la b ú sq u ed a de sensaciones co m o u n rasgo m arcado p o r la necesi­
dad de experiencias variadas, nuevas, com plejas y u n deseo de acep tar riesgos
físicos y sociales p o r el hecho de probarlos (Z u ck erm an , 1978).
Los trabajos estadísticos de análisis factorial h an aislado cuatro com p o n en tes
o dim ensiones del rasgo b ú sq u ed a de sensaciones:
a) em oción y b ú sq u e d a d e av en tu ra. M e d ia n te lajrealización de co n d u cta s
diarias que tratan de activar al sociópaca, p. ej., c o n d u c ir u n coche ro b ad o de
u n m odo tem erario, p ra c tic a r d e p o rte s ex citan tes co m o la defen sa p ersonal,
etc.;
b) búsqueda de experiencias. Se tra ta de fo m e n ta r sensaciones con el pensa­
m iento y los sentidos, y realizar u n estilo de v id a in co n fo rm ista con las norm as
sociales;
c) desinhibicióu. B úsqueda d e sensaciones m ed ian te la estim u lació n social
d esin h ib id a, p. ej., beber en u n a cafetería y luego m eterse con la gente;
d) susceptibilidad al ab urrim iento. A versión a la m o n o to n ía y a situaciones
ru tin arias.
U n a fo rm a sim ple de analizar este c o m p o n en te psicológico consiste en estu ­
d ia r las respuestas del drogodependiente a la program ación d iaria de actividades
reneticivas. m o n ó to n a s, etcétera.
TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LAS DROGODEPENDF.NCíAS 93
E n resum en, com o se ha analizado, el proceso de socialización fam iliar, el
cóm o se internalizan las norm as sociales y m orales, el aprendizaje de la cultura
de la calle en condiciones de m argtnación social, experim entar la aventura y ei
riesgo, p ro b ar que las conductas de transgresión social n o van seguidas de castigo
o ésce se da de form a dem orada, las prim eras interacciones con las drogas, etc.,
todas estas variables inciden en la adquisición y en el m antenim iento- de la con­
d u c ta antisocial o sociopatía.
E n los program as de intervención psicosodai co n d u ctu ai con drogodepen-
dientes es im p o rtan te estudiar estos factores, identificando las características de
las clases de estím ulos reforzantes y supresores de la co n d u cta de! sociópata q u e es
adicto a las drogas, indagando su estilo cognitivo en cuanto a creencias, expectati­
vas, atribuciones, etc., y desarrollando u n program a altam ente estructurado con
la fam ilia y el d ro godependiente de form a que se refuerce consistentem ente el
cam bio de estilo de vida, incorporando para eílo técnicas conductuaies de m ode­
lado y d em o ra del refuerzo para conductas im pulsivas, ofreciendo la o p o rtu n id ad
de desarrollar un aprendizaje social de las conductas y creencias prosociales.
5- FA C T O R E S D E P E R S O N A L ID A D
Los resultados de varios estudios longitudinales sugieren q u e existen ciertos
factores de p ersonalidad que están asociados co n u n riesgo m ayor de realizar
conductas delictivas, conductas antisociales en la m adurez, alcoholism o y toxico­
m anía. Estos estudios longitudinales realizados con adolescentes p o n en de m an i­
fiesto la im p o rtan cia de los factores de personalidad com o antecedentes del co n ­
su m o de drogas, así co m o su asociación con el cdnsum o problem ático de drogas
(K andel, 1978; Rydelius, 1983). E n tre los factores m ás im p o rtan tes encontrados
en el inicio y en la co n tinuación del consum o de drogas estaban u n bajo auto-
co n cep to (B rau ch t y otros, 1973), ansiedad y d epresión (H en d erso n y otros,
1981), conductas antisociales Qessor y Jessor, 1977), im pulsividad e hiperactivi-
d ad (A fterm an y Tarter, 1981). La m ayor p arte de estas investigaciones p o n e n de
m anifiesto la im p o rtan cia dei orden secuencia! de los eventos y variables que
con trib u y en al inicio y a la co n tin u ació n en el consum o de drogas. B rook yocros
(1989) estudiaron u n a m uestra en to rn o a 600 adolescentes y sus m adres en tres
etapas distintas. El estudio analizó la influencia que tenían distintos factores de
p erso n alid ad d u ra n te la infancia y la adolescencia para explicar el in icio y la
escalada del uso de drogas. Los autores concluyeron q u e d istin to s rasgos de per­
sonalidad co m o im pulsividad, inconvencionalidad, co n tro l em ocional deficita­
rio, d ificultad incerpersonal, etc., estaban relacionados con la escalada en el uso
de drogas. E ste estu d io está en co n so n an cia co n . el trabajo de R elian y otros
(1983), q u e enfatizaron el p oder predictivo de ids rasgos de personalidad como
tim idez, agresividad y depresión en la infancia en relación con el uso posterior
de drogas.
E n resum en, respecto a la relación entre rasgos de personalidad y etiología
d e i a b u S O d e d tO P a S Se h a e n r o n r r a d n r l f f o r m a <~nnci<r,"nt-r» n t t * *1 A»
 JOSÉ LU1S.GRAÑA.GÓMEZ. Y ÁNGEL GARCÍA ÁLVAREZ
94
n o rm as sociales en la ad o lescen cia e ra p re d ic to r del ab u so p o seed o r. jesso r
(1978) y Kandcl ( l 9 8 0 } descubrieron que los jóvenes que estaban en situación
de riesgo se caracterizaban por ser independientes, la valoración que hacían de
las in stitu c io n e s n o era Ja a d e c u a d a ,, ten ía n u n a visión crítica d e su e n to rn o
social y eran tolerantes y perm isivos respecto a la transgresión social. V aillant
(1983) llegó a conclusiones sim ilares en base a estudios longitudinales, y conclu­
yó que las conductas antisociales que tienen lugar d u ran te la adolescencia suelen
ser el m ejor predictor del abuso posterior d e sustancias.
D uran te la etapa de m antenim iento, de k toxicom anía, determ inados estudios
han planteado la existencia de rasgos de personalidad en los trastornos adictivos
(Craig, 1982; C ox, 1987; H esseibrock, 1986; S utker y Archer, 1979)- E n m uchos
casos, k evidencia de u n a asociación en tre rasgos de personalidad y desórdenes
adjetivos se o h tu v o a d m in istra n d o de fo rm a rep etid a, fu n d a m e n ta lm e n te , el
M M P l.a drogodependientcs al iniciar u n program a de intervención terapéutico,
durante el tratam ien to y en et seguim iento. En casi todos los estudios se puso de
m anifiesto q u e la característica d e personalidad m ás im p o rtan te en el caso de las
toxicom anías era el trastorno p o r personalidad antisocial o sociopatía.
5.1. Personalidad adicciva
En los estu d io s d é p e rso n a lid a d realizados con d ro g o d e p e n d ie n te s se ha
hallado q u e éstos tienen una histo ria personal de conductas antisociales y un
nivel alto de depresión y /o baja a u to estim a (Z u ck er y G o m b erg , 1986; C ox,
1985; Váiííanc, 19 8 3 )-.En la mayoría d e los casos, la d epresión y la baja autoesti­
m a es el resultado de las condiciones socioculturales que rodean el abuso de sus­
tancias y/o los efectos farm acológicos de las propias susrancias de abuso.
Los aspectos de la p ersonalidad del sociópata se evalúan m ed ian te inventa­
rios de personalidad, siendo el m ás utilizado ei M M P I y, sobre todo, las escalas 4
y 9 que m id en la desviación psicopática y la hip o m an ía. Estas escalas incluyen
preguntas sobre im pulsividad, baja tolerancia a la frustración, ajuste deficitario
en el trabajo y en la fam ilia, etcétera.
A lgunos estudios resaltan que ai m ed ir repetidas veces el nivel d e sociopatía
del liero in ó m an o cotí el M M P I, aquél no cam bia en función del tiem p o que
transcurre en tre las d istin tas m ediciones ni en fu n ció n de (as m odalidades d e tra ­
ta m ie n to seguidas p o r el d ro g o d e p e n d ie n te (Solé, G u e rra , C a m í y T o b eñ a,
1984; C ox, 1985; N achan, 1988; T arter y otros, 1985; Vaillant, 1983; Sucker y
G om berg, 1986). P látr (1 9 8 6 ) llevó a cabo u n ex p erim ento para d eterm in ar las
características de personalidad con u n a m uestra de 27 adictos a la heroína y 20
sujetos abstinentes. Los resultados m ostraron, en base a u n análisis de 34 varia­
bles de personalidad, :que existían diferencias en algunas variables, pero la dife­
rencia n o era suficientem ente significativa com o para apoyar la hipótesis de una
personalidad adictiva.
Sin em bargo, N ad ian (1988) se cuestiona k viabilidad de los estudios de per­
sonalidad co m o u n factor explicativo- d eterm in an te. R epara e n q u e u n a serie de
conductas observables son predictoras para analizar el abuso de sustancias, existen
TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LAS DROGODEPENDENCÍAS 95
drogodependientcs q u e no m uestran conductas antisociales, y m uchos individuos
que tienen indicios de conductas antisociales a u n a edad tem p ran a no son drogo-
dependientes. N ath an concluye que eí valor predíccivo de conductas antisociales,
co m o u n constructo de personalidad, es todavía incierto. E n este sentido, puede
considerarse una hipótesis alternativa el hecho de q u e los individuos en situación
d e riesgo m uestran com portam ientos que reflejan su falta de au to co n tro l y ¡labili­
dades ele afrontam iento, por lo que el abuso de drogas puede cu m p lir u n a fun­
ción adaptativa (D onovan y O ’Leary, 1983; O rfo rd , 1985).
En conclusión, com o se acaba de exponer en los distintos apartados de este
capítulo, la problem ática de las dtogodependencias cada vez se pued e co m p re n ­
d er m ejor considerando la gran can tid ad de estudios que se han realizado desde
distintas vertientes. Así, con eí surgim iento de los criterios operativos sobre la
definición de la dependencia de sustancias psicoactivas se pueden seleccionar los
sujetos que acuden a u n program a de tratam ien to , o seleccionar a aquellos que
vayan a participar en u n trabajo de investigación.
E n relación con las teorías explicativas de las d ro g o d ep en d en cias, de sus
resultados teóricos están d erivando cada vez con m ayor en tu siasm o p ro c e d i­
m ien to s de intervención basados en el co n d icio n am ien to clásico y operante, des­
tacando en la actualidad los que se basan en técnicas de exposición a los estím u ­
lo s c o n d ic io n a d o s a l c o n s u m o d e d ro g a s . E s d e c ir, n o s ó lo el h e c h o d e
encontrarse con la droga, sino q u e tam bién k presencia d e personas, visiones,
sonidos, olores y situaciones que con frecuencia se asocian con ei uso se convier­
ten en desencadenantes del deseo y/o consum o de drogas y, adem ás,.estos estí­
m ulos no dependen de la conciencia deí d ro g o d ep en d ien te (p. ej., el adicto no
e s consciente d e k presencia d e estas señales y, u n a vez q u e se realiza u n tra ta ­
m ien to de exposición, son ellos m ism os ios q u e m ás se so rp ren d en de sus p ro ­
pias reacciones c o n d icio n ad as). A dem ás, c o n la ex p erien cia de co n su m o de
Varios años, estas señales llegan a provocar u n a cadena de conductas operantes
q u e co n ducen a la co n d u cta de búsqueda y de au to ad m in istració n de drogas. Es
m ás, estos estím ulos pro d u cen u n a serie de respuestas autónoipas incluso antes
d e que el individuo consum a la droga.
Los estudios relacionadas co n el co n su m o de drogas psicoacivas sugieren
q u e , de fo rm a sim u ltá n e a , se p ro d u c e u n a in te ra c c ió n en tre el c o n d ic io n a ­
m ien to clásico y o p eran te y que, en gran m edida, m otiva el co n su m o de d ro ­
gas. A su vez, la teoría del proceso o p o n e n te de la m otivación esclarece, aún
m ás, la d in ám ica afectiva im plicada en el proceso de adicción a las drogas psi­
coactivas.
Es im portante no olvidar cóm o influyen los factores de personalidad y ¡as
variables relacionadas con ¡a conducta antisocial com o precursores del consum o
de drogas. E n gran m edida, estas variables explican la predisposición de ios in d i­
viduos al con su m o , en com paración con aquellos sujetos en 1os q u e no esrán
presentes estas condiciones previas.
P o r lo tanto, el fen ó m en o de las drogodependencias responde a una diversi­
dad de variables q u e es preciso analizar sistem áticam ente p ara desarrollar nuevas
teorías explicativas q u e ayuden a co m p ren d er de fo rm a m ás operativa esta pro­
blem ática y desarrollar procedim ientos de intervención innovadores.:.
 CAPITULO 3 \

EVALUACIÓN CONDUCTUAL
DE LAS D ROGODEPENDEN CIAS

José Luis Grana Gómez

1. IN T R O D U C C IÓ N
2. M É T O D O S D E E V A L U A C IÓ N E N LAS D R Ó G O D E P E N D E N C IA S
2.1. E ntrevista clínica
2 . \ .1. H isto ria psicosocvaí: función, d e la d ro g odependencia
2.1.2. H isto ria social com u n itaria
2.2. P ro ced im ien to s d e evaluación fisiológica
2 .2 .1 : Problem as de salud física
2 .2 .2 . Análisis de o rin a
2 .2 .3 . ' Evaluación psicofisiológíca
2.3. M edidas para evaluar los resultados d e u n p ro g ram a de intervención, 1. IN T R O D U C C I Ó N ^
psicosociái conduccual •
La eficacia de u n p ro g ra m a de in te rv e n c ió n psicosocial d e p en d e e n gran
2.4. F orm ulación clínica de la drogodependencia
m edida del análisis de los factores q u e están presentes en la adquisición y m an te­
3. C A S O P R A C T IC O
n im ien to de la drogodependencia. Para ello, se h ará u n a descripción paso a paso
3.1. H isto ria psicosocial
del esquem a a utilizar especificando los m éto d o s m ás idóneos, así com o las estra­
3.2. H istoria social co m u n itaria
tegias y las tácticas im plicadas en la conceptualización del p roblem a de la adic­
3-3- Variables d ep en d ien tes
ción a ias drogas, fu n d am en talm en te heroína y cocaína.
3.4. Form ulación
C a d a p a cie n te p resen ta u n a h isto ria so cio a m b ie n ta l ú n ica y u n a m an era
3-5. O bjetivos p ara el tratam ien to y p lan de intervención
específica de com portarse en su m edio. U n a co m prensión adecuada de la con­
A P É N D IC E
d u c ta de u n individuo requiere u n a investigación de ias p au tas de uso/abuso de
drogas, del estilo de vida del individuo, teniendo en cu en ta q u e la conceptualiza­
ció n d e la experiencia h u m a n a debe hacerse describiendo la problem ática q u e se
investiga de la fo rm a m ás precisa posible. T am bién, para llevar a cabo la valora­
ción, es preciso conocer el proceso por el que los in d ividuos h a n desarrollado su
drogodependencia, así com o el hecho p o r el q u e la co m u n id a d prom ueve ciertas
pautas culturales sobre el consum o de determ inadas drogas (alcohol, tabaco, fár­
m acos legales, etc.).
A ntes de adentrarnos en el proceso de evaluación conduccual, es necesario
especificar distintas form as que se d an en el proceso de adicción a las drogas.
\
a) Uso individual de las drogas, que guarda una estrecha relación con factores
personales, situacionaies y norm ativos. Existen unos estím ulos am bientales o ante­
cedentes que indican la ocasión para la conducta d e autoadm inistración, com o la
h o rá 'd e l día, pasar por lugares relacionados con la conducta de o b ten ció n de la(s)
droga(s), etc. La pau ta de autoadm inistración de drogas puede analizarse conside­
rando su frecuencia diaria de uso, la conducta de búsqueda y la'form a' de consu­
mo, E sta pauta tiene, adem ás, u n a serie de consecuencias conductuáles, cogniti-
vas, sociales y biológicas q u e op eran en m ú ltip les direcciones y de u n m o d o
interactivo, p ara reforzar y potenciar aún más la co n d u cta de autoadm inistración
de drogas. Estas consecuencias se dan tanto a corto com o a largo plazo.
A nivel de aprendizaje social, B andura (1982) señala q u e las expectativas,
creencias y actitu d es son m odeladas so cialm en te en fu n c ió n d e las p rim eras
experiencias con todo tipo de drogas, las q u e d an lugar a u n a ten d en c ia a experi­
m en tar inicialm ente los efectos de las drogas. P or ejem plo, la co n d u cta cíe auto­
adm inistración de opiáceos se facilita p o r la presión social de los am igos y ocurre
en una situación específica.
i 00 JOSÉ LUIS <3RAÑA GÓMEZ
b) Uso com unitario de la droga, q u e se refiere a las norm as (pautas ele c o n ­
d u cta generalizadas) y a los valores (expectativas, creencias, etc.) com unitarios,
que influyen de d istin ta fo rm a en la c o n d u c ta de co n su m o de drogas. Por ejem ­
plo, en u n a fam ilia las norm as y ios valores p u ed en reflejar u n alto grado de tole­
rancia con la co n d u c ta del h ijo y con el co n su m o de determ inadas drogas lega-
te.< Así, en O c c id e n te te n e m o s u n a tra d ic ió n c u ltu ra l m u y arraig ad a c o n el
consum o de alcohol, tabaco y fárm acos legales, y en d istin to s contextos (casa,
cafeterías, fiestas, etc.). P o r lo ta n to , la d isp o n ib ilid a d y ia tolerancia hacia el
con su m o de drogas en fam ilia y con el gru p o de iguales, las variaciones que:Se
producen en el co n su m ó de drogas de u n m icro am b ien te social a o tro , e incluso
dcncro de ia p ro p ia c o m u n id a d , refuerzan las norm as, valores y tradiciones socia­
les de la dro g o d ep en d en cia. Este proceso social m odela los patrones adjetivos a
nivel c o m u n ita rio .'
c) Uso interrelacionado de la droga: individuo-com unidad. Los patrones in d i­
viduales de con su m o de drogas n o so n autogenerados, sino q u e dep en d en de!
co ntexto social en que se p ro d u cen . C o n frecuencia, si u n joven no tiene una
experiencia directa con ia droga, p u ed e ten er ciertas expectativas de uso, creen­
cias y actitudes aprend id as en el gru p o de iguales. E n el m o m e n to q u e to m a la
decisión de consum ir, p. ej. h ero ín a, el estilo de v id a característico de u n heroi-
n.óm ano (co n su argot, c o n d u cta s de riesgo, etc.) tiene g ran influencia en su
decisión pues en d eterm in ad o s contextos co m u n itario s la form a de vida de un
h ero in ó m an o llega a convertirse en \m valor social a n te los am igos. Los proble­
mas legales asociados aí co n su m o se p ro d u cirán en el m o m e n to que éste trans­
greda de fo rm a significativa las n o rm as d e la c o m u n id a d (la ley). A dem ás, el
joven ap ren d e u n a p a u ta de sociopatía, que le p osibilita utilizar a las personas y a
la p ro p ia c o m u n id a d en fu n ció n de su drogadicción.
El d ro g o d e p e n d ie n te , en su larga ex p erien cia de uso y ab u so de drogas,
d ep en d ie n d o del tiem p o q u e lleve co n su m ien d o , g eneralm ente in ten ta repetidas
veces superar la adicción. E n m u ch o s casos, hasta que no haya c u m p lid o su ciclo
histórico con las drogas, p o r presión fam iliar o p o r u n a circunstancia extraordi­
naria en su vida, no inicia su recorrido p o r ios centras de tratam ien to de las dró-
godependencias.
H echas escás consideraciones previas, en este capítulo se presentan las estra­
tegias de valoración p.úcosocial para llevar a cabo la form ulación de las drogode-
pendencias en u n pro g ram a de in terv en ció n psicosocial. P ueden adoptarse dis­
tintos procedim ientos de evaluación co n d u c tu a l, tal co m o se expone en distintos
m anuales, p. ej., Fernández-B allesteros y C arrobles (1 9 8 9 ). Los m éto d o s a u tili­
zar son, fundam entalm en te, la entrevista clínica, cuestionarios y autoinform es,
m edidas fisiológicas, etcétera.
EVALUACIÓN CONDUCTUAL DE IAS DROGODEPENDENCIAS 101
2. M É T O D O S D E E V A L U A C IÓ N E N LAS D R O G O D E P E N D E N C IA S
2.1. E ntrevista clínica
A! e n c o n tra rn o s con u n d ro g o d e p en d ien te p o r p rim e ra vez tenernos que.
decidir có m o e m p e z a r'a o b ten er inform ación relevante. A lgunos profesionales
no prestan, dem asiada atención a los síntom as actuales del paciente, y sus esfuer­
zos se dirigen, básicam ente, a establecer u n a biiena relación terapéutica, in ten ­
tan d o c o m p ren d er el funcionam iento global del d ro godependiente y /o su filoso­
fía de vida. O tro s , a u n q u e estén in te re sa d o s en la p ro b le m á tic a a c tu a l, la
entienden co m o u n a seña! de u n conflicto m ás p ro fu n d o q u e hay que co m p ren ­
d er y resolver para q u e el paciente supere su adicción. La concepción q u e se
in ten ta tran sm itir en este capítulo consiste, sin olvidar las m encionadas, en desa­
rrollar u n análisis operativo y funcional de ia drogadicción, estableciendo entre
el paciente y el terapeuta unos objetivos de análisis com unes.
El desarrollo de la entrevista clínica con drogodependientes tiene p o r objeti­
vo estudiar la co n d u cta del drogodependiente tal com o ocurre en su interacción
con el am biente en la actualidad, y, de form a retrospectiva, cóm o se adquirió y
desarro lló . M e d ia n te la u tilizació n de la en trev ista clínica p o d e m o s co n o cer
datos relevantes e idiosincráticos sobre distintas características del drogodepen­
d iente, q u e serían difíciles de o btener utilizando otros m étodos; tam bién posibi­
lita conocer el significado específico que los hechos y acciones tienen para cada
paciente, ai m ism o tiem po q u e descubre !a historia co n d u ctu al de cada indivi­
duo. Sin este tipo de inform ación sería difícil hacér predicciones y form ulaciones
acerca del co m p o rtam ien to de los drogodependientes. A dem ás es flexible, pues
perm ite o b ten er inform ación sobre áreas relevantes y descartar las irreievantes.
Viüarea! (1981) sugirió ia necesidad de p lantear preguntas que hagan hincapié
en ía'•descripción más que en la in terp re tació n tco m o , p. ej., p reg u n tar cóm o,
cuándo y d ó n d e en vez de p o r qué. r
Por lo tan to , la realización de la entrevista clínica se centra en el análisis de la
co n d u cta actual y sus determ inantes, considerando ía drogodependencia com o
la co n d u cta problem a. En este sentido, definim os ía d ro g o d e p e n d e n d a com o un
h á b ito so b reap ren d id o que se caracteriza p o r u n estilo de vida cen trad o en la
b úsqueda y autoadm inistración de drogas y unas consecuencias negativas a nivel
personal, social, familiar, fisiológico, etc. (G rafía, 1991 a). D esde el aprendizaje
social, es im p o rta n te considerar distintas fases, para analizar u n h áb ito adictivo.
M a rla tt y G o rd o n (1985) especificaron dos: a) fase de adquisición, 'que se refiere
a las c o n d ic io n e s s o c io a m b ie n ta le s y p erso n ales q u e e stá n p re se n te s en el
m o m en to en que u n individuo se inicia y c o n tin ú a con el desarrollo de u n h ábi­
to adictivo. Por ejem plo, en ia adicción a ía h eroína, la cu rio sid ad personal, la
d isp o n ib ilid ad de la droga en el barrio, ia presión del g ru p o de iguales, etc., pue­
den in d u cir a u n sujeto a iniciarse y c o n tin u ar con el consum o de la heroína; b)
fase de m antenim iento, q u e se refiere a las condiciones actuales en qtie se desarro­
lla un h áb ito adictivo. G eneralm ente, en el aprendizaje q u e u n irldividuo hace
con ia droga a lo largo de los años, las condiciones socioam bientales y personales
i 02 JOSÉ LUIS GRANA GÓMEZ EVALUACIÓN CONDUCTUAL DE LAS DROGODEPENDENCIAS ] 03

han cam biado de tal form a q u e en la m ayoría de los casos los factores im plicados La aplicación de la entrevista clínica p u ede hacerse en 3 sesiones de u n a hora
en la adquisición n ad a tienen q u e ver con el m an ten im ien to , siendo estos ú lti­ de d uración, y es im prescindible validar la inform ación ap ortada p o r el paciente
mos co m p letam en te d istintos. Así, en u n adicto a la heroína con u n a historia de con la familia, am igos u otras personas significativas.
consum o de 3 años, la adicción actu al'p u ed e ser el resultado del cam bio de estilo
de vida, que ha h echo en esos años de co n su m o con la droga, m ientras' que la 2.1.1. H istoria psicosocial: ju n ció n de la drogodependencia
adquisición se deb ió a ia presión del gru p o de iguales. La historia psicosocial, generalm ente, la realiza u n psicólogo experto en el cam ­
Al analizar ía fiabilidad de las entrevistas clínicas y aucoinform es en el cam po po de las drogodependencias, y tiene por objetivo determ inar la función que cum ­
de las drogodependencias, distin to s estudios h an puesto de m anifiesto la existen­ ple la drogodependencia en la vida del paciente. E n, la T ab la 3.1 se presenta un
cia de un nivel alto de fiabilidad. ¡Ésta se h a o b ten id o realizando u n a evaluación esquem a sinóptico con ios pasos a seguir para llevar a cabo la historia psicosocial.
de la consistencia in tern a d en tro de la entrevista, com parando las respuestas de A co n tinuación se desarrolla de form a m ás descriptiva e! m odelo propuesto,
una entrevista con las o b ten id as en u n a segunda entrevista y analizando la c o n ­ analizando cada uno de los p u n to s expuestos en lá T ab la 3-1.
sistencia e n tre entrevistadores. Arnsel y otros (1976) sólo e n co n traro n inconsis­
tencias en el 13 p o r 100 o m enos de los cuestionarios para cada una de las seis T abla 3.1. H istoria psicosocial
áreas que evaluaron relacionadas con el co n su m o de drogas y actividades ilegales
(aspectos legales). C o'ttrell y O ’D o n n e ll (1967) obtu v iero n u n 9 0 p o r 100 de 1. D atos demográficos
acuerdo a través de varias entrevistas repetidas con h ero in ó m an o s que acudían a
tratam iento. 2. Probicma(s) que presenta el drogodependicnte
Los estu d io s de validez m o stra ro n u n o s resultados m ixtos. A rnsel y otro s
(1976) o b tu v iero n u n b u e n nivel d e acuerdo e n tre los dato s d e las entrevistas y 3- Análisis funcional del pcoblema(s)
análisis de o rin a en el caso de hero in ó m an o s, lo m ism o que Page y otros (1977) 3-1. A ntecedentes
— Situacionales
y Bale y otros. (1 9 8 1 ).'C o x y Langwell (1974) in fo rm aro n de u n 86 p o r 100 de
— Contextúales
acuerdo e n tre los d ato s de ía en trev ista y ios análisis de o rin a, m ien tras que 3.2. C onducta
C ham bees y T ayior (1973) sólo o b tu v iero n u n 34 p o r 100 de acuerdo. E n u n — M otora
escudio realizado sobre fiabilidad y validez sobre autoinform es con 3 4 consum i­ • Pautas de uso/abuso (form a de consum ir)
dores crónicos de heroína, M ad d u x y D esm o n d (1975) obtu v iero n unos resulta­ • C onductas de búsqueda
dos m ixtos y, en especial, u n a baja validez en ítem s relacionados con el consum o — Cognitiva
pasado de drogas y tratam ien to s anteriores, cu an d o se utilizaron los registros de • Expectativas sobre efectos de la droga(s)
hospitales co m o criterio de co m paración. Sin em bargo; G ossop y otros (1989) • Micos y creencias referentes a la droga(s)
encontraro n que el co n su m o de opiáceos en el caso de adictos a la heroína des­ • ¿Qué piensa antes, durante y después del consumo?
pués del tratam ien to eran consistentes c o n los análisis de orina. Es probable que • D escribir el deseo por la droga(s) %
• Autoim agen de sí m ismo
la variabilidad existente en los resultados refleje no sólo las diferencias en las
— Fisióiogica
m edidas utilizadas y los criterios de validación sino tam bién el contexto en el
• ¿Qué reacciones experim enta anres, d urante y después del consumo?
que se llevó a cabo Ja evaluación. E n varios estudios se ha sugerido que ia revela­ — Afectiva
ción de inform ación referente ai co n su m o de drogas llevaba a penalizaciones o a • Describir sentim ientos asociados al consum o
poder o b ten er el alta en el tratam ien to en los casos enviados por el sistem a ju d i­ 3-3. Consecuencias físicas, psicológicas, familiares, sociointerpersonales, laborales,
cial, lo cual a u m e n ta b a de form a considerable ia discrepancia, en los resultados. "'**• etc., a corto y a largo plazo
Por lo tan to , si se evalúa el co n su m ó de drogas m ed ian te autoinform es (entrevis­ • Positivas
tas o cuestionarios), es im p o rta n te ten e r en cu en ta las presiones legales y sociales • Negativas
de cada u n o de los pacientes y las posibles consecuencias que p u ed en ten er para
el tratam ien to . Posiblem ente una de las vías existentes para au m en tar la fiabili­ 4- Análisis de otros hábitos adiedvos
dad consista en darle a e n te n d e r ál paciente que se van a realizar análisis de orina — O tras drogas que usa habicuaimente (alcohol, tabaco, tranquilizantes, etc.)
— Actividades de azar y riesgo (ludopatía, ere.)
a lo largo de la evaluación y del tratam iento. ;
A continuación se presenta u n m odelo a seguir para o b ten er la inform ación
5- A utocontrol
necesaria para, conceptualizar funcionalm ente ía problem ática de cada individuo con
— ¿Existe alguna situación en la qué es m ás fácil controlar el consum o o dejar de
el consum o de drogas (G raña y García, 1987 c). E n prim er lugar, la historia psicoso- consumir?
cial (Tabla 3.1), y a continuación la historia social com unitaria (véase Tabla 3.4). — E n caso afirmativo, ¿qué estrategias utiliza?
i 04 JOSÉ LUIS GHANA GÓMEZ
— D escribir iracnmjcntos anteriores, qué aspectos positivos tenían y por qué fraca­
saron.
6. Estilo de vida actual y anterior al.consum o de drogas
7. H istoria detallada sobre la adquisición del problcm a(s)
— Situaciones que indujeron ai consum o inicial y al desarrollo de la drogodep.en-'
dencia. - •
— Fenóm eno de escalada . ;
— C am bios de conducta producidos p o r la adicción
— Factores de predisposición
8. Respuestas familiares al consum o de drogas
— ¿Cóm o reaccibnaron los distintos m iem bros de la familia desde el inicio de la
drogodcpcndcncia hasta la actualidad?
— ¿Existe en la familia una historia previa de consum o de drogas?
— ¿M aneja el drogodependienre a nivel práctico y/o em ocional (seducir, m entir,
etc.) a la familia? ¿Cóm o fue surgiendo?
— ¿Q uién aplica en la familia las norm as de convivencia, refuerzos, castigos, etc.?
Especificar el papel de padre,'m adre, herm anos, etc.
9. Relaciones sociointerpersonales
— ¿Posee habilidades sociales adecuadas para las relaciones sociointerpersonales?
— ¿C óm o son sus relaciones interpersonales en la actualidad, y cóm o eran antes de
¡a adicción?
— ¿Se im plica a nivel em ocional en las relaciones interpersonales íntim as y con los
amigos?
— ¿Utiliza, las relaciones intcrpevsonales con u n fin práctico? (sociopatta).
10. M otivación para el tratam iento
— ¿En qué etapa del m odelo de procesos de cam bio de Prochaska y D iC lem ente
(] 986).se encuentra en la actualidad? 1
1 1. Situación psicopatológica del drogodependiente.
Se inicia la e n trev ista clín ic a o b te n ie n d o d ato s relacivos a variables sociode-
mográfteas co m o ed ad , sexo, estad o civil, estu d io s realizados, nivel socioeco­
n ó m ico , situ a c ió n laboral, etc. E stas v ariables se h a n u tilizad o en casi todos
los estu d io s relacio n ad o s c o n el tr a ta m ie n to de las d ro g o d e p e n d e n c ia s p ara
p re d e c ir los. re s u lta d o s d e l tr a ta m ie n to . A sí, j u d s o n y G o ld sc e in (1 9 8 2 )
e n c o n tra ro n q u e io s,su je to s casados, v iv ien d o con u n a p erso n a a b stin e n te y
con trabajo, te n ía n u n o s resu ltad o s tera p é u tic o s m ejores al cabo de 5 años de
seg u im ien to . .C allahan y P ecsok (1 9 8 8 ) señ alaro n q u e , en general, los in d iv i­
d u o s co n trab ajo , tie n e n m e n o s p ro b le m a s p sico ló g ico s, la p ro b a b ilid a d de
q u e a b u sen de opiáceo s es m e n o r y p e n e n u n b u e n aju ste social (C allah an y
Pr> 1 9 8 S \
EVALUACIÓN CONDÓCTUAL DE LAS DROGODEPENDENCIAS 105
Al inicio de la historia psicosociaí es p rio ritario determ inar de fo r m a operati­
va la problem ática d e l drogodependiente, q u e se inicia co n p reg u n tas abiertas
sobre lo q u e el p aciente considera com o p ro b lem a o problem as. P artien d o de
esta descripción inicial, el terapeuta, m ed ian te el análisis fu n c io n a l de la conduc­
ta, analiza de form a descriptiva la co n d u c ta ad icdva del sujeto, especificando los
; '>
determinantes am bientales que desencadenan o facilitan el co n su m ó de cada u n a
de las d ro g as de abuso; éstos p u e d e n ser: a) situacionales, q u e so n señales o
situaciones que p o r razones de aprendizaje señalan la ocasión para el consum o
diario d e drogas; p. ej., el parq u e del b arrió , el cu arto de b añ o d e su casa, el ser­
vicio d e la cafetería d e su calle, su coche, etc., y b) contextúales, q u e hacen refe­
rencia a los valores de la co m u n id ad en relación con el con su m o de drogas; p.
ej., si la d isp o n ib ilid ad de la d roga y el tráfico form an p a rte de la v ida de u n
barrio; en este caso existen u n a serie de contextos en los q u e la d roga puede
adquirirse con facilidad. Al estudiar las variables am bientales tam b ién es im p o r­
ta n te d e te rm in a r en q u é situaciones y contextos el sujeto tiene u n co n tro l sobre
su ad icción, p. ej., salir al cam po de excursión, c u an d o está en casa con sus
padres, etc. A sim ism o es im p o rta n te d e te rm in a r q u é estrategias cognitivas y
có n d u ctu ales uciliza p ara n o co n su m ir y a qué atrib u y e el éxito en la ab stin en ­
cia en esas situaciones.
La conducta de consumo d e opiáceos u otras drogas se analiza, ten ien d o en )
cuenta d istintas dim ensiones: • ;)
a) motora, q u e se caracteriza p o r la p au ta específica de consum o de drogas
(tipo de droga, form a de consum o, cantidad, gasto diario, etc.), la co n d u cta de
b úsqueda (roba, có m o y d ó n d e obtiene la droga). Se ha dem ostrado q u e el uso
de drogas ilegales (H aertzen y otros, 1983) o alcohol (Judson y G oídstein, 1982)
d u ra n te p eríodos de abstinencia y /o de form a sim u ltán ea co n el co n su m o de
h ero ín a es u n m al pronóstico terapéutico;
b) . cognitivir, q u e incluye las expectativas q u e tiene sobre los efectos de la
d roga, estilo a td b u c io n a l, p en sam ien to s au to m ático s an tes, d u ra n te .y después
de co n su m ir, creencias irracionales («superado el sín d ro m e de ab stin en cia ya
estoy curado»), aucoim agen (cóm o se ve a sí m ism o, cóm o le ven los d em ás y
c ó m o le g u staría verse), etc. E n u n e stu d io realizado p o r C ra w fo rd y o tro s
(1 9 8 3 ) sobre la evaluación cognitiva de las drogas, d e m o stra ro n q u e existía
u n a diferencia en auto afirm aciones privadas, en tré los adictos, los sujetos con
u n alto c o n su m o , los consum idores m oderados y los ligeros. D e estos últim os,
m u ch o s preferían o tras drogas a la h eroína, n o d is fru taro n de la sensación de
estar colocados (bigh) característico de esta droga, te n ía n m ied o a desarrollar la
ad icción, a u n a sobredosis u otras consecuencias negativas, y la m ay o ría infor­
m ó q u e n o era p ro b ab le que utilizasen la h e ro ín a de nuevo. Los sujetos de alto
co n su m o lim itab an de fo rm a in ten cio n ad a el uso d e la h e ro ín a p ara evitar la
adicción, m ien tras que los adictos consideraron la h e ro ín a co m o la droga de
elección, en c o m p aració n co n los de con su m o alto y m od erad o . Los que usa­
b a n la h e ro ín a d e fo rm a m o d e r a d a te n d ía n a id e n tif ic a r el a lc o h o l y la
m a rih u a n a co m o las droeas de elección v. adem ás, tam b ién tenían miedo, a la
106 JOSÉ LUIS GRAÑA GÓMEZ
adicción y a las consecuencias físicas negacivas. Por ta n to , el nivel d e co n su m o
de heroín a influye en la c o n d u c ta co g n itiv a de los q u e la u tilizan de d istin ta
form a; ' u n a recaída. D e fo rm a sim u ltán ea con el abuso de drogas, suelen darse distintas
c) fisiológicas, que-se refieren a reacciones fisiológicas que experim enta con la
co n d u cta de búsqueda.antes, d u ra n te y después del consum o; tam bién se puede
realizar u n a evaluación psicofisiológica en situación de laboratorio (tasa cardíaca,
tem peratu ra periférica, respuesta psicogalváníca, etc.);
d) afectiva, que guarda relación c o n los sentim ientos del paciente d u ran te la
conducta de b ú sq u ed a (irritabilidad, in q u ietu d ) y de au toadm inistración (anhelo
antes del consum o, y relajación, sosiego, después del consum o). D e form a más
general, en m uchos pacientes suelen darse alteraciones del estado de ánim o, a u n ­
q u e existen posturas .contradictorias sobre si la depresión es la causa o u n a conse­
cuencia de la adicción (Callahan. y Pecsok, 1988); es probable q u e am bas sean
posibles, d ep en d ie n d o de las circunstancias personales de cada individuo.' T am - -
bien se ha observado (Judson y G oid stein , 1982) q u e el co n su m o de heroína
aum enta a n te la presencia de eventos estresantes (u n a pérdida reciente o separa­
ción, dificultades interpersonales, etc.). D e hecho, las fuentes de estrés parecen
ser m enos im p o rtan tes q u e la experiencia subjetiva del m ism o, lo que sugiere
que el uso c o n tin u ad o de heroína p uede ser una respuesta co n d icio n ad a a un
am biente estresante (H in so n y Siegei, 1982; ju d so n y G oidstein, 1982).
Las consecuencias d e l consumo de heroína y otras drogas p u ed en analizarse a
corto y a largo plazo, ya q u e cam bian en fu n ció n de la dim en sió n tem poral en
que las situem os, y p u ed en ser positivas y negativas en relación con cada u n a de
las áreas de la vida del paciente. Así, p. ej., cuando u n h ero in ó m an o está en su
fase inicial, las consecuencias son de tipo positivo (efecto reforzante de la sustan­
cia). A m edida que el h ábito se va consolidando, las consecuencias negativas son
más clestacables. A nivel psicológico se genera la adicción, que, com o vim os, se
puede explicar p o r los principios del co n d icio n am ien to clásico y operante. E n el
área fam iliar se d an : las m ayores discrepancias, pues en m uchos casos la familia
protege ai joven, ap o rtá n d o le el apoyo m aterial para seguir co nsum iendo, y en
otros no sabe cóm o actuar, sobre todo cu an d o el hijo .abusa de ese apoyo m ate­
rial, em ocional, etc.' A nivel físico adquiere to d o tip o de infecciones, siendo la
más p red o m in an te el sida, etc., y enferm edades crónicas que co n d u cen a u n alto
nivel de m o rtan d ad . E n cu an to a la situación laboral, u n alto porcentaje de jóve­
nes adictos perdió su trabajo com o consecuencia de la drogodependencia y otro
alto porcentaje está en paro.
Si tenem os en cu en ta otros hábitos de consumo de otras drogas, entonces o b te ­
nem os u n a in fo rm ació n más exhaustiva de todo el proceso adictivo, pues es un
hecho co n firm ad o que, p. ej., el h ero in ó m a n o es u n .p o lito x ic ó m a n o (G rañ a y
G arcía, 1987 c). E n el caso de ia ab stin en cia a la h e ro ín a suele darse u n incre­
m e n to inicial en el c o n su m o de alco h o l, tab ac o y o tras d ro g as psicoactivas
(G raña, 1991 b), lo que d em u estra que la extinción de la d ro g o d ep en d en cia no
puede lograrse a no ser que abordem os de form a gradual y sistem ática todas las
EVALUACIÓN CONDUCTUAL DE LAS DROGODEPENDENCIAS 107
drogas de abuso. E l a u m en to en el con su m o d e otras drogas, p. ej., a los tres
meses de abstinencia, pued e ser u n in d icad o r de q u e el p aciente está elaborando
actividades de azar y riesgo (ludopatía, práctica de d ep o rtes arriesgados, etc.),
que form an p arte de u n a clase de respuestas m ás am plia, com o las conductas
adictivas. D e ahí el interés q u e existe en la actualidad p o r estu d iar los aspectos
com unes en tre las adicciones. Si este tip o de respuestas están presentes en el
repertorio de respuestas del paciente, entonces po d em o s hab lar de b ú sq u ed a de
sensaciones.
O tro aspecto im p o rtan te, relacionado co n el repertorio de conductas de un
paciente es el autocontrol, que se refiere a si el sujeto es capaz de co n tro lar y/o
reducir el consum o de drogas en determ inadas situaciones. Por ejem plo, se p u e­
den analizar: a) los períodos de abstinencia q u e h a ten id o y en q u é situaciones
y/o contextos se h a n dado; b) estrategias c o n d u c tu a k s y cogniüvas q u e h a u tili­
zado para no consum ir, y a qué atribuye el éxito, y e) tratam ientos anteriores,
especificando aspectos positivos y p o r qué fracasaron.
El análisis de las variables de m an ten im ien to de la adicción se com pleta con
u n a investigación exhaustiva del estilo de vida actual y anterior a l consumo de dro­
gas. U n o de los m ayores cam bios q u e p roduce la d ro g odependencia p u ede obser­
varse en la form a de vida del paciente; la diferencia en tre ia situación actual y la
an terio r al consum o aporca u n a inform ación m u y relevante sobre las posibilida­
des de cam bio d u ran te el tratam iento. Así, en el caso de u n h ero in ó m an o , gran
p arte d e la actividad diaria ia dirige a p lan ificar có m o conseguir d in ero para
o b ten er la droga.
Al centrarnos en la historia de adquisición del problem a se analizan los d eter­
m inantes que llevaron al paciente a iniciarse en el h áb ito adictivo. E n p rim er
lugar, qué variables incidieron en el inicio y cuáles en el desarrollo de la drogo-
dependencia. C raw ford, W ashington y Senay (1983) consideraron que la histo­
ria de aprendizaje del adicto co n las drogas p u e d e ser im p o rta n te . Para ello,
in te n ta ro n explorar la historia de aprendizaje de fo rm a em píne^, p reg u n ta n d o a
los consum idores y a los adictos qué vía de au to adm inistración utilizaban y cuá­
les eran las consecuencias del consum o de drogas; así, los q u e ten ían u n alto
co n su m o y los adictos in fo rm aro n q u e se h ab ían inyectado h e ro ín a la prim era
vez-que consum ieron, h abían disfrutado de la experiencia y con m ay o r frecuen­
cia la consum ieron de nuevo d u ran te el m es siguiente; m ientras q u e los consu­
m idores m oderados y esporádicos, co n m ayor frecuencia, h ab ían esnifado la p ri­
m era vez. sin agradarles la experiencia de estar colocados, au n q u e sí la sensación
de relajación. E n o tro estu d io retro sp ectiv o realizado p o r H a e rtz e n y o tro s
(1983) se puso de m anifiesto que cu an to m ayor era el refuerzo de la prim era
experiencia co n la heroína, m ás probable era que el in d iv id u o co n tin u ase consu­
m iéndola. E n segundo lugar, hay que especificar cóm o se h a p ro d u cid o el fenó­
m e n o d e escalada co n las d istin ta s drogas q u e c o n su m e o h a c o n su m id o el
paciente. E n tercer lugar, analizar los cam bios de co n d u c ta p ro d u cid o s com o
consecuencia del consum o, p. ej, a nivel individual, fam iliar, interpersonai, labo­
ral, etc., in ten tan d o relacionar ia inform ación o b ten id a en todas estas áreas para
en co n trar puntos de conexión q u e puedan explicar la drogodependencia actual.
I ()8 JOSii LUIS GRAÑA GÓMEZ
Escás variables facilican la co m p re n sió n de la p ro b lem ática adictiva, y au n q u e
g e n e ra lm e n te n o te n g a n m u c h o en c o m ú n c o n las de m a n te n im ie n to , sin
em bargo van a ser de gran ayuda, pues facilitan la predicción de las posibles res­
puestas del paciente d u ra n te el tratam ien to . E n cu arto lugar, se estu d ian los fac­
tores de predisposición social a la d ro g o d ep en d en cia com o, p.. ej., fracaso esco­
lar, consum o de drogas a u n a edad tem p ra n a (alcohol, tabaco, etc.), relaciones
familiares deficitarias, p erten en cia a p andillas im plicadas en. actividades m argina­
les; fácil acceso a la droga, etcétera.
El análisis de las respuestas fam iliares a l consumo de drogas tiene com o m arco dé-'
referencia la interacción en tre la familia, y el drogodependiente: a) se inicia con un
análisis detallado sobre la evolución de la relación fam iliar antes y después dei con­
sum o de drogas, especificando las respuestas de cada u n o de los m iem bros de la
familia; b) se averigua1'si existe en la fam ilia una historia previa de consum o de dro­
gas (alcohol, tabaco, fármacos, etc.), para d eterm in ar si se ha producido u n efecto
de m odelado; c) se especifica si el paciente m uestra conductas de sociopatía en el
am biente familiar, y, en caso afirm ativo, cóm o Rieron surgiendo, p. ej., m entiras,
engaños, chantajes em ocionales, y d) tam bién es im p o rtan te detallar la im plicación
em ocional del paciente con la familia, y de qué form a el padre y la m adre estable­
cían mecas y norm as, aplicaban refuerzos y castigos, etcétera.
O tra área im p o rta n te a evaluar so n las relaciones sociointerpersonales, que nor­
m alm ente experim en tan u n cam bio n o tab le com o consecuencia de la adicción;
a) en un principió, es im p o rta n te evaluar si las habilidades sociales del paciente
son adecuadas para las relaciones interpersonales, pues en m uchos casos existen
déficits m anifiestos; b) hay q u e d eterm in ar có m o so n sus relaciones interperso­
nales en la actualidad y c ó m o eran antes de la adicción, y c) hay que analizar si
utiliza las relaciones interpersonales con u n fin práctico, pues el estilo de vida del
drogodependiente suele caracterizarse p o r la ausencia de im plicación em ocional,
aunque sí puede ap ren d er a m an ejar las relaciones h u m an as en función de sus
intereses (sociopatía): ios am igos existen si los p u ed e utilizar, las im plicaciones
emocionales son superficiales y p u ed e llegar a d em o strar am istad, am or, lealtad
en sus relaciones sociales cercanas c o n ta l grado d e sinceridad y em o tiv id ad que
generalm ente term in a co n fu n d ie n d o . T odos estos aspectos se han expuesto de
forma más sistem ática en el capítulo 2,
U na variable crucial y que está co b ra n d o m ayor relevancia en la actualidad es
la motivación para el cambio; en la década de los o c h en ta surgió u n m odelo útil,
desarrollado, por Prochaska y otro s (1 9 8 6 , 1992), sobre cóm o se p ro d u ce el cam ­
bio en las conductas adjetivas. Estos autores describieron u n a serie de etapas o
estadios por ios que pasan las personas a lo largo de su proceso adictivo. Estos
escadios fueron descritos com o p reco n tem p lació n , contem p lació n , preparación,
actuación, m antenim iento y recaída; es decir, los autores descubrieron q u e las
personas con o sin terapia progresan a lo largo de u n a serie de estadios recurren­
tes y u tilizan unos procesos de cam bio sim ilares. U n o de ios principales proble­
m as en el cam p o de las adicciones se refiere al h echo de que m uchos individuos
n o p ro g resan de form a lineal a través de los estadios de cam bio, estancándose en
alg u n o de ellos. La terapia con las conductas adictivas pu ed e progresar de form a
.J ,, „ \ „„ r , n r w n <=l m i « m n p s r a r í m : Ae n n ser así.
EVALUACIÓN CONDUCTUAL DE LAS DROGODF.PENDENCIAS 109
lo más probable es q u e el nivel de resistencia del paciente au m en te a m edida que
la discrepancia sea mayor. Así, p. ej., u n terapeuta o rientado a la actuación tera­
péutica in m ediata c o n un paciente que se en cu en tra en la etapa de co n tem p la­
ción descubre que este últim o tiene u n alto nívei de resistencia, y considera que
el terapeuta le está forzando a cam biar dem asiado de prisa; a ia inversa, u n tera­
p eu ta especializado en com prender y co n tem p lar las causas de ios problem as con
u n p acie n te q u e escá p rep arad o p a ra la acción te ra p éu tica suele considerarle
com o resistente a los aspectos introspectivos de la terapia. D esde esta aproxim a­
ción, ía m otivación se considera com o u n estado in tern o influido p o r factores
externos que se p u ed e operativizar en u n estadio de disponibilidad p ara el cam ­
bio. Se p uede categorizar a los sujetos en alguno de los siguientes escadios:
a) p recontem plación, que caracteriza a aquellos drogodependientes q u e están
co n su m ien d o y no tien en pensado dejarlo d u ra n te los siguientes 6 meses;
b ) contem plación: se da si los sujetos están consum iendo pero tienen pensa­
do ab an d o n ar las drogas en los siguientes 6 meses;
c) p reparación, que consiste en que el paciente se e n cu en tra preparado para
la actuación terapéutica; es decir, tiene pensado dejar de co n su m ir e iniciar un
program a de tratam ien to en el futuro inm ediato (p. ej., d en tro de u n a sem ana,
15 o, com o m áxim o, 30 días);
d) actuación, que es el estadio en que se p roduce ia m odificación de ia co n ­
d u c ta p ro b lem ática (p. ej., h ab er pasado el sín d ro m e de ab stin en cia y llevar,
com o m ín im o , en tre 15 días y 6 meses abstinente);
c) m an ten im ien to , que radica en m an ten er en el tiem po los cam bios tera­
péuticos logrados, generalm ente m ás de 6 meses;
f) recaída, p ro p ia de aquellos individuos que después de estar abstinentes
h an vuelto a co n su m ir de form a regular; p. ej., el adicto con la recaída p u ed e
retroceder al estadio de contem plación, con io que tiene que progresar de nuevo
a través de las etapas de cam bio hasta alcanzar el nivel q u e tenía previam ente
para c o n tin u a r c o n su proceso terapéutico.
Para progresar de u n estadio a otro se necesitan u n a serie de procesos de cam ­
bio q u e utilizan los sujetos para com pletar el ciclo terapéutico. U n proceso de
cam bio hace referencia a u n tipo de actividad q u e inicia o realiza u n individuo
para m odificar su conducta, afecto, cogniciones o relaciones. Se h a n realizado dis­
tintos estudios p ara analizar estos procesos y, en el cam po de las adicciones, se
h an descubierto' diez procesos que, de form a general, son utilizados por' los dró-
godepcndieñtes en los distintos estadios de cam bio (Prochaska y D iC fem ente,
1986). E n la T ab la 3.2, se presentan ios diez procesos de cam bio,que, según los
autores, han recibido m ayor apoyo teórico y em pírico en las conductas adictivas.
E n la T abla 3-3 se puede apreciar ia relación entre ios estadios y los procesos de
cam bio en las conductas adictivas (Prochaska, D iC lem ente y N orctoss, 1992).
U na vez que se ha determ inado en qué etapa o estadio se encuentra un adicto,
el paso siguiente consiste en evaluar los procesos de cam bio que le caracterizan en el
m om ento de iniciar el tratam iento. Para ello, se puede adm inistrar el. Inventario de
Procesos de C am bio (Teiero vT ruiols. 1988: véase Anexo 1 del caoítulo 1).
1 10 JOSÉ LUIS GRAÑA GÓMEZ
EVALUACIÓN CONDUCTUAL DE LAS DROGODEPENDENCfAS
111
i O
Tabla 3-2. Procesos de cambio en las adicciones H
Z -o
w
1. Concienciación £
2. Aucorreevaiuació'n
Z "a
3. -Reevaluación ambiental w c
4. Alivio por dramamación H
5- Aucoíiberación .
6. Liberación social SS M
crj
o=- oS
U O
7. Manejo de contingencias
8. Relaciones de ayuda Z
9. Contracondicionamienco O
10. Comrol de estímulos 0
áH

Tabla 3.3. Estadios y procesos de cambio en las adicciones

U
Este tipo ele análisis ap o rta cuáles so» los procesos que utiliza cada paciente < <
en el m o m en to de iniciar el tratam ien to , así com o la frecuencia de uso de cada

oz
uno de ellos. Por ejem plo, co m o se expone en la T ab la 3-3, en el estadio de pre-
co n tem p la c ió n la utilizació n de los procesos de cam bio es sig n ificativam ente
m enor que en los dem ás estadios. Los precontem pladores suelen acudir a terapia 0 3
13-
porque reciben presión de sus padres, cónyuges, etcétera. Z
<4
O tra variable a considerar en la evaluación de la m otivación para el cam bio &
consiste en utilizar, p. ej., la Escala de B alance D ecisional (Tejero y otros, 1992;
véase A nexo 2 del capítulo 1). Según Veiicer y otros (1985), los pros y los con­
tras tienen gran im p o rtan cia en los estadios de p recontem plación, co n tem p la­ U
ción y- prep aració n . E n e l estadio d e p reco n te m p la c ió n existen m ás pros que «3 Z O
13
contras, y a m ed id a q u e los sujetos van progresando a través de los distin to s esta­ O
>—< r\
ü ¡I
dios, se va estrech an d o la diferen cia e n tre ios pros y los co n tras hasta acabar
5
invirtiéndose.
La histo ria psicosocial puede com pletarse con u n análisis de la psicopatologla s
s
&<
w
d el drogodependiente q u e p u e d e d e te rm in a rse c o n la a p licació n del S C L -9 0 a.
s
(D erogatis, 1983), que co n sta de 9 escalas (som atización, obsesivocom pulsivo, o
u
o
sensibilidad incerpersonal, depresión, ansiedad, hostilidad, ansiedad fóbica, idea­
< ^
ción paran o id e y psicoticism o). La ad m in istració n de esta escala debe hacerse

oz►
una vez que el sujeto haya su p erad o el sín d ro m e de abstinencia y lleve abstinente
más de 15 días; de lo co n trario , los resultados no serían válidos n i fiables si el
u
—«
sujeto responde bajo los efectos de la droga. Sirve para especificar el nivel de psi-
copatología del paciente al in iciar el tratam ien to y su evolución al final del p ro ­ 3
a,
gram a de in tervención psicosocial. E n determ in ad as adicciones p. ej. en el caso 5
w
de la cocaína, es im p o rta n te esperar a q u e el sujeto supere la adicción para poder H
llegar a u n a conclusión clara sobre d eterm inadas psicopatologías, ya que la p ro ­ Z
O
pia droga suele causar alteraciones que son consecuencia del uso de la m ism a y, U
por tan to i tien en u n a du ració n lim itada. Así, p u ed en encontrarse e n tre los con­
sum idores crónicos de esta droga estados psicóticos in d u cid o s p o r !a m ism a y
que, de hecho, no se diferencian de u n a au tén tica psicosis paranoide. Estos sín­
tom as suelen ser transitorios y generalm ente desaparecen al cabo de 2 a 5 días
sin co n su m ir la droga.
 12 JOSÉ LUÍS GRANA GOMEZ EVALUACION CONDUCTUAL DE LAS DROGODEl’ENOENCiAS 113

2. i .2. H istoria ¡ocia!, comunitaria. Tabla 3.4. Historia social comunitaria

M edíam e la realización de ia h isto ria social co m u n itaria se o b tien e inform a­
ción sobre variables y aspectos sociales, así com o sobre ia influencia que tiene la 1. Situación familiar
c o m u n id a d en el proceso aflictivo. C o m o señaló Nmvíis (1982): Todo comporta­ — Situación socioeconómica de la familia. ¡
m iento se produce siempre en un contexto social y cultural que frecuentem ente es el — Convivencia actual. j.
que le■da su sentido. L a definición p o r u n a sociedad o un grupo del uso de drogas y — M ie m bros que com ponen la familia y lugar que ocupa el drogodependiente.
su reacción ante él serán con frecuencia más im portantes para determ inar los proble- . — Relaciones familiares entre sí y con el drogodepénd'tence. r
mas consiguientes que el propio uso de esas sustancias. Todo programa de interveñr- •— A sp e a o s positivos de la familia que favorecen ¡a reinsercíón social.
— Problemas actuales que dificultan ía reinserción social.
ciórt que recurra a m edidas d,e.prevención, tratam iento o rehabilitación deberá tom ar'
— Estado de ia vivienda.
en consideración el contexto social y sus funciones (p. 46).
En la T ab la 3 .4 se especifican u n a serie de variables sociocom unitarias que 2. Nivel educativo
ayudan a c o m p re n d e ^ ta n to la adquisición co m o el m an te n im ie n to de la drogo- — Estudios realizados, especificando a lo largo de sus estudios éxitos y fracasos.
dependencia. Este esquem a no es rígido, sino que p retende ser de u tilid ad a los
profesionales que trabajan en el cam po de la in tervención psicosocial c o n drogo- 3. Situación laboral
dcpcndicntcs. — Trabaja en ia actualidad.
La evaluación de la situación fa m ilia r se inicia c o n el análisis de la situ ació n — H istoria laboral:
so c io eco n ó m ica de ia fam ilia y la co n v iv en c ia actu al; u n aito p o rc e n ta je de • M ovilidad.
d ro g o d e p e n d ie n te s vive c o n su fam ilia de o rig en . T am b ién es im p o rta n te an a­ • H ábito de trabajo.
— Cuaiificaciones laborales.
lizar có m o son las relaciones fam iliares en general y c o n el d ro g o d e p e n d ie n te ,
— lncereses actuales en cuanto a la formación profesional.
qué aspectos positivos d e la fam ilia favorecen la in terv en ció n psicosocial y qué
p ro b lem as ia d ific u lta n . Se p u e d e o b te n e r u n in d ic a d o r de la situ ació n fam iliar
4. Situación sociocomunitaria
co n sid eran d o los d istin to s aspectos expuestos y calificando al d ro g o d ep en d ien - — Análisis de ia situación del barrio:
tc en u n a escala de 0 a 3, en la q u e el 0 significa que la relación fam iliar es • Valores de la com unidad sobre la droga: creencias, expectativas, lenguaje.
b u en a; el 1 hace referencia a co n flicto s im p o rta n te s, p e ro se m a n tie n e la rela­ — Amistades y relaciones en el barrio dentro y fuera del m u n d o de ia droga.
ción; el 2 in d ic a q u e las relaciones están rotas, y el 3, q u e los dato s se d esco n o ­ — Participación actual y anterior en asociaciones o colectivos sociales; duración,
cen (A péndice 3A). O tra fo rm a a lte rn a tiv a consiste en aplicar la escala de Per­ nivel de implicación y responsabilidad que tenía.
ten en c ia S o cio fam iliar (H o iste n y W aal, 1 9 8 0 ), que se p resen ta en el ap éndice — Recursos com unitarios disponibles para Ía intervención psicosocial de tipo
3B. social, cultural, laboral, educativo.
La situación educativa del d ro g o d ep e n d ie n te posibilita d eterm in ar qué estu­ — Experiencia previa en el uso de recursos comunitarios.
dios ha realizado, especificando los éxitos y los fracasos académ icos, su im plica­
5- Situación legal
ción y responsabilidad e n el estu d io a io largo de los años. Se puede o b ten er un
— Detenciones que ha tenido a lo largo de su vida.
in dicador del ifivel de estu d io s aplicando la escala que~se p resenta en el A p én ­
— Procesos judiciales que ha tenido o tiene pendientes en ia actualidad.
dice 3C . — Estancias en prisión.
La situación Laboral ad q u iere gran im p o rta n c ia p o r ia incidencia que tiene en
los resultados terapéuticos, al ser u n p re d ic to r del éxito. A q u í se.estudia el histo­ 6. Recursos personales del drogodependiente
rial laboral del sujeto, p rin c ip a lm e n te sus h áb ito s de trabajo, m ovilidad laboral, — Aficiones o intereses que tiene de tipo cultural, social, deportivo, etc.
cualificaciones ^profesionales y los intereses profesionales en c u an to a ía form a­
ción lab o ral Sé pued e o b te n e r u n in d ic a d o r u tilizando u n a escala de 0 a 3, en la
q u e el 0 significa q u e el trabajo que tiene es suficiente p ara m antenerse; el I, que que el O indica q u e no existen problem as legales; el 1, q u e experim entó d eten ­
es insuficienteriel 2, q u e no trabaja, y el 3, q u e los datos se desconocen (A péndi­ ciones, procesos judiciales o estancias en prisión; el 2, que tiene en la actualidad
ce 3 D ). O tra form a alternativa consiste en calificar al sujeto según la escala que procesos judiciales pendientes, y el 3, q u e se desconoce su situación (A péndice
se p resenta en el apéndice 3E. 3 F).
L a situación legal es una variable im p o rta n te en este cam po, ya que m uchos La valoración de los aspectos sociocomunitarios consiste en analizar la situación
d ro g o d ep en d ien tes suelen caracterizarse p o r u n historial co m p lejo .d e deten cio ­ general de ía c o m u n id a d en relación al p ro b lem a de las drogodependencias.
nes, procesos judiciales y,estancias en prisión que inciden en la aplicación de un G en eralm en te en la c o m u n id ad se h an generado u n a serie de valores relaciona­
------------- J - -----...... -.-,,4., éc nn»flf íimli/-cir una f*<;caln de 0 a 2. en la dos con ei consum o de drogas, que se puede observar en las expectativas, creen-
ry-.
114 jOSÉ LUIS GRAÑA GÓMEZ
cias y lenguaje que utiliza u n determ in ad o grupo; p. ej., «el porro no engancha»,
«por consum ir de form a esporádica n o pasa nada». Este tip o d e aspectos inducen
y m antienen, a nivel am b ien tal una. actitu d en los jóvenes, q u e refuerza co n tin u ar
consum iendo, y hacen que el adici:o p ierda sus amistades; o m an ten g a relaciones
con otros d rogodependientes de form a m arginal. Si todavía tiene am istades que
no estén relacionadas con el m u n d o de la droga, es más probable que d u ra n te la
fase de aplicación del pro g ram a terapéutico p ueda reto m ar sus relaciones previas.
Se puede o b ten er u n in d icad o r aplicando la escala de F un cio n am ien to Socioco-
m unitarío (B olseen y W aal, Í9 8 0 ), que se presenta en el apéndice 3 G . T am bién
es im p o rtan te analizar las habilidades de participación que tiene o ha tenido el
adicto a lo |argo d e los años; adeínás, u n a experiencia de im plicación activa en
asociaciones juveniles, vecinales, actividades de ocio, es b u e n indicador para el
proceso de recuperación terapéutica.
Por últim o , se evalúan los recursos personales del drogodependiente, consideran­
do sus aficiones o intereses pasados y presentes de tipo cultural, social, d e p o rti­
vo, etcétera.
2.2. P rocedim ientos de evaluación fisiológica
2.2.1. Problemas d-e salud física
- A ntes de iniciar u n p ro g ram a de in tervención psicosocial con d rogodepen­
dientes es necesario realizar de form a ru tin a ria u n exam en m édico com pleto con
\. pruebas de laboratorio, y con u n seguim iento periódico p o r p arte de profesiona-
les m édicos especializados. E n tre los co n su m id o res de d istin tas drogas suelen
darse una serie de patologías orgánicas, generalm ente infecciosas, q u e exigen u n
(.. detallado exam en m édico. Así, en los h ero in ó m an o s son frecuentes las siguientes
y patologías: sida, hepatitis, endocarditis, tuberculosis, infecciones en partes blan-
das y osteoartritis. En el caso de la adicción a la cocaína los problem as médicos
f tienen u n a incidencia m ucho m enor, y los más frecuentes.guardan relación con
úlceras nasales, tos crónica, ronquera, hepatitis, endocarditis, p erd id a de peso,
insom nio y problem as sexuales.
2.2.2. Análisis de orina
Los análisis de o rin a para d etec tar todas las posibles drogas de abuso son up
procedim iento im prescindible tan to p ara la evaluación com o en el tratam iento.
Esta prueba p ro p o rcio n a la m edida m ás objetiva para detectar el co n su m o de
drogas del paciente. Según W ash to n , S tone y H en d rick so n (1988), la u tilidad
terapéutica de los análisis de o rin a consiste en: a) p ro p o rc io n a r u n in d icad o r
objetivo sobre la evolución del tratam ien to para el paciente, él terapeuta y su
fam ilia, y b) reforzar la habilidad del paciente para resistir y afro n tar el deseo de
la(s) droga(s).
E xisten d istin to s m éto d o s de análisis de drogas en la o rin a, pero ios más
prácticos y sensibles para un uso clínico ru tin ario se especifican a continuación
EVALUACIÓN CONDUCTUAL DE LAS DROGODEPENDENCIAS . 115
(C aliah an y Pecsok, 1 988). El en z im o in m u n o e n sa y o (E IA ), co m ercialm en tc
c o n o c id o c o m o E M IT (E nzym e m ultiple-im m unoassay technique), q u e p u ed e
d etec tar de form a fiable la presencia de la m ayoría de las drogas en la o rin a basta
7 2 horas después de la ú ltim a dosis. O tra prueba, la crom atografía en capa fina
(T L C , Thin-layer chromatograpby), q u e es m ás económ ica, p ero tam b ién más
susceptible de detectar falsos negativos (fracaso en detectar la presencia de una
droga que, de hecho, está presente en la orina); en m udaos casos p u ed e ser de
d udosa u tilid ad clínica, sobre todo cuando se necesita saber con objetividad si el
co n su m o se h a d ado p ara planificar u n a estrategia terapéutica (p. ej., incluir a u n
sujeto en u n grupo o expulsarle). El m étodo m ás sensible para d etectar la presen­
cia de drogas en la o rina es'ta crom atografía de gases co m b in ad a con la espectro-
riietría de masas (G C -M S , Gas chromatography-mass spectroscopy), pero general­
m en te es m uy caro p ara realizar u n exam en clínico rutinario.
C o n el EIA se puede recoger u n a m u estra de o rina cada 4 8 -7 2 horas (p. ej.,
cada 2-3 días) d u ran te el transcurso del tratam ien to p a ra m a n te n e r u n a evalua­
ció n o b jetiva sobre la abstinencia d el paciente, lo q u e co nstituye el principal
objetivo terapéutico. Sin em bargo, si los cam bios del p aciente son m anifiestos
con el p rogram a de intervención psicosocial, se p u ed en realizar análisis de orina
de form a in term iten te y en determ inadas circunstancias, p. ej. cu an d o se realicen
técnicas de exposición, se esté in cu b an d o u n a recaída o se quiera hacer u n con­
trol inesperado d u ran te el tratam iento y en el seguim iento. Para evitar ios enga­
ños en la realización de ios análisis de orina, es im p o rta n te en tre n a r a padres y a
profesionales en cóm o d eben recoger las m uestras.
Así, p. ej., en el caso de la adicción a la heroína, a nivel clínico sé suele u tili­
zar el Abuscreen O N T R A C K de L aboratorios R oche, que utiliza u n a técnica de
inm unoensayo de aglutinación de látex.
A dem ás de realizar pruebas específicas p ara d etec tar el consum o de heroína y
cocaína, tam bién es conveniente analizar el con su m o de anfetam iñas, b arbitúri-
cos, benzodiacepinas, m arihuana y PCP.
\
2.2.3. Evaluación psicofisiológica
O tra form a de analizar el nivel de adicción en u n drpgodependience consiste
ent realizar u n a evaluación psicofisiológica p ara d e te rm in a r la in flu en cia que
determ inados estím ulos condicionados (EC ) tienen p ara desencadenar el deseo
subjetivo de la droga y ia subsecuente recaída. Este tipo de procedim iento-, fue
utilizado fu n d am en talm en te p o r el g ru p o de O ’B rien en Filadelfia (C hildrcss y
otros, 1986, 1993).
E l procedim iento para llevar a cabo este tipo de evaluación se p u ed e hacer en
d o s etapas: de preparación y de aplicación.
E n la etapa de preparación se especifican: a) m edidas psicofísiológicas (tem pe- .
ratu ra periférica, respuesta eléctrodérm ica y tasa cajrdíaca); b) m edidas subjetivas:
deseo o querencia de la droga (A péndice 3L), sín d ro m e de abstinencia (Apéndice
3M ) y respuestas agonistas (Apéndice 3 N , y c) elaboración de u n a jerarquía de
estím ulos relacionados con el consum o de heroína o cocaína (com praventa, pre­
paración y ritual de autoadm inistración) y de varios estím ulos neutros.
¡ !6 JOSJi LUIS GRANA GOMEZ EVALUACION CONDUCTUAL DE LAS DROGODEPENDENCIAS 117

Bn la etapa de aplicación se procede del sig u ien te m odo: a) se establece una

Tabla 3-6- Variables adictivas
línea base con estím ulos n eu tro s de u n a d u ració n aproxim ada de 5 m in u to s, en
la que se analizan las m edidas subjetivas y las psicoíisiológicas; b) presentación — C o n su m o de heroína y/o cocaína (Apéndice 3H ).
de u n estím ulo relacionado co n el c o n su m o , p. ej., co m praventa, y se evalúan de — D o sis (núm ero prom edio de dosis de heroína y/o cocaína que se autoadministra
nuevo las variables subjecivas y psicofisiológicas, y c) este p ro ced im ien to se repice durante el últim o mes).
una o dos veces.en la fase de evaluación, y en el tratam ien to se lo aborda de nue­ — G asto en dinero al mes.
vo para realizar la terapia de exposición. — A ñ o s que lleva consumiendo.
—- M á x im o consum o en gr.
— Períodos de abstinencia (núm ero de períodos de abstinencia que ha tenido con una
2.3. M edidas p ara evaluar los resultados de un p rogram a de intervención duración m ínim a de 5 días).
— Tie m p o m áxim o de abstinencia (núm ero de días que ha estado abstinente, conside­
psicosocial co n d u ctu a l
rando rodos los períodos de abstinencia).
— C o n su m o de tabaco (núm ero de cigarrillos que fum a diariamente).
Los m éto d o s utilizados p ara in te n ta r predecir los resultados del tratam ien to — C o n su m o de alcohol (volum en y contenido) (Apéndice 31).
se e n g lo b a n d e n tro d e v ariab les del p acie n te , escalas de calificació n clínica, — Ciases de drogas que consume o ha consum ido (Apéndice 3J).
autoinform es, m edidas toxicoiógicas y psicofisiológicas. Estas m edidas se aplican — N ú m e ro total de sustancias que consume o ha consum ido (Apéndice 3j).
a ¡o largo del proceso de interv en ció n psicosocial, fu n d am en talm en te en cuatro — Análisis toxicológicos de orina.
etapas: a) p retratam ien to ; b) tratam ien to ; c) p o stratam ien to , y d) seguim iento. — M e didas psicofisiológicas.

a) En el PRETttATAMlF.NTO se m id e n variables del p aciente que p u ed en ser

.sociodem ográficas y adjetivas (véase T ab las 3.5 y 3.6). Tabla 3.7. Variables durante el tratamiento

— Asistencia a terapia individual (núm ero de sesiones).

la b ia 3-5- Variables sociodemográficas — Asistencia a terapia de grupo (núm ero de sesiones).
— Asistencia a terapia familiar (número de sesiones).
— Edad.
— Asistencia de los padres a la escuda de padres (núm ero de sesiones).
— Sexo.
— Análisis toxicológicos de orina.
— Estado civil.
— M edidas psicofisiológicas.
— Situación familiar (Apéndice 3A ) y sociofam iliar (3B). — C o n su m o de opiáceos, alcohol y otras drogas.
— Estudios realizados (Apéndice 3C ).
— Situación laboral (Apéndices 3 D y 3 E ) y m ovilidad laboral (núm ero de trabajos reali­
zados antes de iniciar el tratamiento).
— Situación legal (núm ero de detenciones, juicios y estancias en prisión) (Apéndice 3F). Tabla 3.8. Variables posrracamienco
— Situación sociocom unitaria (Apéndice 3G).
— M e d id as referentes a la abstinencia:
• Escala para evaluar la toma de drogas (Apéndice 3 H ).
T odos tos cuestionarios y autoinform es relacionados con el estado psicológico * Escala de resultados terapéuticos (Apéndice 3 N ).
y psicopacológico del paciente tam bién se incluyen com o m edidas pretratam iento. — Situación familiar y sociofamiliar (Escala de C lim a Social en la Fam ilia de M o o s
El núm ero de cuestionarios a utilizar d epende del criterio clínico dei profesional. y M o o s, 1981; (Apéndice 3B).
b) D u ra n te el TRATAMIENTO se pueden medir, entre otras, las variables que se — Situación legal (Apéndice 3F).
— Situación laboral (Apéndice 3 D ).
especifican en la T a b la 3-7.
— - Situación sociocomunitaria (Apéndice 3G).
c) En el POSTRATAMIENTO se pueden medir, entre otras, las variables que se
— M e didas referentes a variables psicológicas y psicopatológicas ( M M P I ; S C L - 9 0
enumeran en la Tab la 3.8.
u otros según las necesidades de! programa).

2.4. F orm ulación clínica de la dro g o d ep en d en cia el proceso terap éu tico . L a form ulación se caracteriza p o r la e n u m eració n de
aquellas variables más relevantes que p ueden explicarnos el proceso m ediante el
El proceso de valoración psicosocial se c o m p leta con ia form ulación co n d u c- cual cada individuo ha ap rendido su adicción. E n este sentido, M eyer y T urkat.
tuaí que es el aspecto más im p o rta n te del trabajo clínico, ya que guía totalm en te (1979) y T u rk at y M eyer (1982) d efinieron ia form ulación conductual com o
118 JOSÉ LUÍS GRACIA GÚMEZ
u n a hipótesis que tiene 3 com ponentes: a) identifica la relación funcional entre
todos los problem as que presenta el paciente; b) explica p o r qué se han desarro­
llado estas dificultades conduccuales, y c) p ro p o rcio n a predicciones sobre posi­
bles respuestas del p acien te a n te situaciones estim ulares futuras.
Por tanto, m ediante la form ulación co n d u ctu al se integra y conjuga to d a la
inform ación o b ten id a de m anera objetiva y descriptiva a lo largo de las entrevis­
tas de valoración, para poder inferir nexos y relaciones existentes en la problem á­
tica de cada drogo d cp en d íen te.
U na vez realizada la fo rm u lac ió n co n d u ctu a l, es im p o rta n te explicársela al
drogodcpcn d ien te con !a finalidad de llegar a u n acuerdo sobre el origen y el
m an ten im ien to de su adicción. El paso siguiente consiste en especificar de fo r­
m a negociada (p acien te-terap eu ta) los objetivos p ara la in terv en ció n psicoso-
ciai. En algunas ocasiones no coin cid en , p o r lo que se reco m ien d a llegar a un
acuerdo antes de iniciar el p ro g ram a terapéutico. Es c o m ú n e n co n trarn o s con
que el paciente sólo tiene u n o bjetivo, y el profesional considera que son varios
ios objetivos a alcanzar en el p ro g ram a de in te rv e n c ió n psicosocial. En esre
supuesto es posible que el proceso de cam bio del d ro g o d ep en d ien te n o coincida
con e! del terapeuta, p o r lo que se recom ienda, co nsiderando la valoración reali-
7.ada, d eterm in ar el estadio de cam bio del p aciente y aplicar ios procedim ientos
de interven ció n característicos de esa etapa, tai co m o se expone en el siguiente
capítulo.
3. C A SO P R Á C T IC O
3. i • H istoria psicosocial
1) D atos dem ográficos
N om bre: R am ón
Estado civil: soltero
Edad: 21 años
Profesión: barrendero en el A yu n tam ien to de M a d rid (ocupa u n a plaza
de interin o ). 2
2) Problem a que presenta el paciente
El prim er co n tac to con R am ó n tiene lugar el 12 de febrero de 1993. Su caso
viene rem itido p o r una' psicóioga q la que R am ó n pide ayuda para solucionar su
problem a. C u a n d o llega a nosotros, lleva 7 días abstinente ayudado p o r u n trata­
m iento farm acológico que le ad m in istra un psiquiatra.
La razón por la que acude a consulta es dejar de co n su m ir heroína, con un
consum o diario fum ado y ocasionalm ente p o r vía intravenosa, con u n a d ep en ­
dencia de dos años y m edio.
EVALUACION CONDUCTUAL DELAS DROGODEPENDENCIAS 119
3) Análisis funcional del problem a
— A ntecedentes
• Situacionalcs
— C onsum e generalm ente en el coche. C u a n d o n o io tiene disponible
busca lugares cerrados y apartados: cabinas telefónicas, servicios de
bares y gasolineras (cuando está trabajando).
— E sporádicam ente consum e en la calle. Sólo en aquellas ocasiones en
las que no puede acceder a los lugares an terio rm en te citados.
— E n su casa, consum e a escondidas en su h ab itació n o en el cuarto de
baño.
• Contextúales
— Al llegar ía h o ra en q u e acostum bra a co n su m ir heroína.
— Pasar p o r lugares del barrio y otras zonas d o n d e acostum bra a com prar
la droga.
— Ver a personas bajo los efectos d e la heroína.
— AI aproxim arse la h o ra de en trad a al trabajo.
— invitación al co n su m o p o r p a rte de algún conocido.
— D isp o n ib ilid ad d e dro g a e n el b arrio y lugares m u y p ró x im o s a su
dom icilio.
— Ver a conocidos co n los que habicualm ente consum e.
— E star solo y aburrido.
— El antecedente m ás claro p o r vía intravenosa es la invitación p o r parte
de u n am igo a «darse u n hom enaje» com o celebración de una deter­
m inada fiesta (sábado, dom ingo, ten er m ás dinero).
— C onductas
• Motora
— R itu a l de consumo de heroína \
G eneralm ente consum e la heroína fum ada y sólo en-algunas ocasiones por
vía intravenosa («cuando cree que hay algo q u e celebrar»)-
C o m o m edia consum e 6 o 7 veces al día. Al levantarse (18.30 h), antes de
cenar (20/21 h), d u ran te el trabajo (02.00 h) y antes de acostarse (alrededor de
las 0 8 .0 0 h).
Su consum o diario está en to m o a 1/2 gram o (6-7 papelinas) con un gasto
diario entre 4 .0 0 0 a 6 .0 0 0 pts., pero en períodos de m áxim o co n su m o ha llega­
do a 1 gram o.
— Estilo de búsqueda de la droga
H ab itu alm en te adquiere la droga en el barrio, p ro p orcionándosela personas
conocidas. Si no está disponible, acude a otros p u n to s de venta que ya conoce y
frecuenta con otros am igos (Celsa, San Blas, A luche, Pies N egros). Si dispone de
din ero (prim eros de mes), com pra m ayor can tid ad d e h ero ín a q u é va autoadm i-
nístrándose. Si no tiene d in ero (m ediados de m es), suele p ed ir préstam os a su
m adre, al banco o a sus am igos; em peña algún objeto personal (anillos, cadenas)
20 JOSÉ LUIS GltAÑA GOMEZ
o in tim id a y roba a personas desconocidas. A veces invierte din ero en la com pra
de heroína para, después, o b te n e r m ayores ganancias en su venta.
* Cognitiva
— Expectativas sobre Los efectos de la droga
A n ticipación de sus efectos placenteros y d e bienestar («sentirse a gusto»)!
de los efectos de relajación (estar m ás calm ado y d ism in u ir.la ansiedad) y d é lo s
efectos de la d roga para e lim in ar los sín to m as de abstinencia; tam b ién piensa .
q u e m ediatice ¡a droga es capaz de afro n tar el a b u rrim ien to , el trabajo, etcétera. A
— Creencias y mitos
Cree q u e la adicción se supera sim p lem en te pasan d o el sín d ro m e de absti­
nencia y, u n a vez. sucedido esto, el p ro b lem a desaparece, pues luego todo d ep en ­
de de su «fuerza de voluntad».
— Pensamiento antes, durante y después d e l consumo de heroína
A ntes de co n su m ir está in q u ieto y piensa en lo bien que se va a sentir; se
siente entu siasm ad o ai pensar que el co n su m o está m u y pró x im o y esa vez ya lo
tiene resucito.
E n el m o m e n to de co n su m ir piensa q u e de fo rm a in m ed iata se va a sentir
mejor. Sus sín to m as físicos desaparecerán y se sen tirá m u y «a gusto».
D espués de co n su m ir está tran q u ilo , pero em pieza a pensar que d en tro de
unas horas volverá a necesitar la d ro g a o tra vez. A veces recapacita y cree que su
dependencia es cada vez mayor.
* Fisiológica
Se siente mal en general, p redom inando una sensación de cansancio constante.
Sus respuestas fisiológicas varían antes y después'del consum o:
— Antes: siente dolores en los m úsculos de los brazos, piernas y espalda;
su tasa cardíaca está acelerada y su te m p e ra tu ra d ism inuye experim en­
tando cam bios m uy bruscos y escalofríos.
— Después: los dolores desaparecen d u ra n te u n jriem p o (1-2 horas) y se
produce u n a u m e n to de te m p eratu ra con su doración general.
* Afectiva.
Sus sentim ientos están asociados y relacionados c o n el consum o, a u n q u e son
contradictorios. Por u n lado, se sien te d ep rim id o y d ecepcionado p o r su im agen
de «yonqui», los problem as q u e está causando a su fam ilia y la falta de co ntrol
q u e tiene sobre la droga; y, p o r o tro , se sien te en tu siasm ad o p o r los efectos pla­
centeros que le produce, m ostrándose ind iferen te a to d o lo q u e le rodea.
— C onsecuencias a corto y a largo plazo
“ A corto plazo
Son básicam en te positivas. Se centran en los efectos de la droga: bienestar,
relajación, le sirve para evitar problem as en su vida diaria, etcétera.
EVALUACIÓN CONOUCfUAL DE LAS DROGODEPENDENCIAS m
* A largo plazo
— Personal: p érdida de aueoim agen, los valores personales cam bian, se
centran más en los del consum o de drogas (apatía, dejadez, m entiras,
engaños).
— Familiar: em peoran las relaciones con sus padres, frecuentes discusio­
nes q u e provocan alteraciones en la v ida familiar.
— Social: pérdida d e am istades. Su núcleo social se cierra y se relaciona
exclusivam ente con personas q u e consum en.
— Laboral: posibilidad de pérdida del trabajo, ausencias laborales.
— Económ ica: grandes gastos m ensuales (9 0 a 110.000 pts.).
— Física: p ro b lem as respiratorios, dolores fuertes e n él pecho, pérdida
de peso. Peligro de contagio de enferm edades infecciosas (hepatitis,
sida).
4) Análisis de otros hábitos
4.1) O tras drogas que consum e habitualm ente
E n su consum o, las drogas m ás habituales junco co n la heroína son:
— Tabaco: la m edia de consum o es de 20-25 cigarrillos rubios/día.
— A lcohol; el consum o de alcohol es diario y diverso. Suele beber:
— 6 cervezas (1.200 cc en volum en y 4 8 cc e n co n ten id o de alcohol).
— 1 o 2 copas de anís (55 cc en volum en y 2 0 cc en co n ten id o de alco­
hol). ;
— 1/2 whisky (40 cc en volum en y 18 cc en contenido d e alcohol).
— C ocaína: consum e esta sustancia m ezclada con la heroína para acentuar
las sensaciones placenteras. H a b itu alm en te divide u na.papeiina de cocaí­
na en dos dosis que fum a ju n to con la heroína.
— C annabis: consum e esta sustancia 3 -4 días p o r sem ana. La m edia al día
es de 1000 pts.
4.2) A ctividades de azar y riesgo
C u a n d o está en bares suele ju g ar a las m áquinas de 200 a 1.000 pts., y algu­
nos fines de sem ana frecuenta el bingo (acude dos dom ingos al m es y le sup o n e
u n gasto de 2 .0 0 0 pts. en cada ocasión).
5) A u to co n tro l y aueoim agen
5.1) A u to co n tro l
R am ó n se h a planteado varias veces dejar de consum ir. A cude a u n C .A .D .
p o r presiones externas (el padre de su novia le obliga), pero en .ese m o m e n to no
e n cu en tra n in g ú n m otivo para dejar de consum ir. Perm anece, e n tratam ien to
d u ra n te u n mes, au nque de form a paralela sigue co nsum iendo. F inalm ente, lo
ab an d o n a alegando incom patibilidad d e h o ra rid s con el trabajo.
A tribuye sus fracasos en este terreno a que n u n c a ha pasado el tiem po sufi­
ciente sin co n su m ir para acabar con el síndrom e de abstinencia, y que no estaba
122 JOSÉ LUIS GRAÑA GÓMEZ
realm ente m otivado, ya que su d ep endencia no interfería dem asiado en su fun­
cionam iento cotidiano.
5.2) A utoim agen
E n el m o m en to en q u e acude a consulta, R am ó n presenta u n a autoim agen
m uy negativa de sí m ism o. Piensa que su aspecto es claram ente identificable al
de un «yonqui» y le p re o cu p a la im p resió n q u e p u e d e .o fre c e r a su fam ilia y
conocidos. Le gustaría conseguir ser u n a persona «norm al», que afronta la vida
diaria sin d ep en d er de la heroína.
6) Estilo de vida actual y an terio r al consum o
El estilo de vida de R am ó n siem pre ha estado centrado en la b úsqueda de
sensaciones y experiencias em ocionantes que desde un prin cip io (etapa anterior
a! consum o ) han sido o b ten id as casi exclusivam ente a través dei co n su m o de
to d o tipo de drogas. E n general, su estilo de vida se ha caracterizado p o r la
ausencia de otro tip o jd c actividades reforzantes o aficiones ajenas al consum o.
7) Análisis histórico
7.1) A dquisición del problem a: fenóm eno de escalada
El hábito ele d ependencia de la h ero ín a lo ad quirió de m anera gradual. A ntes
del consum o de esta sustancia tenía u n a historia p articu lar de consum o de otras
drogas: anfetam inas, cocaína, alcohol, tabaco.
Inició el co n su m o de alcohol en to rn o a ios 13 años con sus com pañeros de
colegio y am igos del barrio (fu n d am en talm en te cerveza). A los 15 años empieza
a fum ar tabacó y a co n su m ir cannabis, siem pre en grupo y, ai p rincipio, sólo los
fines de sem ana. Sale con su p andilla y dedica su tiem p o libre a beber cervezas y
fum ar en parques cercanos a su dom icilio.
O casio n alm en te, y siem p re en g ru p o , p ru e b a anfetam inas y alucinógenos
q u e le pro d u cen u n efecto excitante. Los m ezcla c o n alcohol p a ta potenciar y
acelerar su efecto, ex p erim en tan d o así sensaciones m ás fuertes.
N in g u n o de sus com pañeros de gru p o trabaja, y financian su consum o a tra­
vés de la venta de objetos robados (aparatos de radio, carteras, bicicletas).
A los 16 años com ienza a trabajar com o d ependiente en un superm ercado, y
a p artir de este m o m en to el co n su m o de alcohol y cannabis se va consolidando
hasta llegar a un uso diario de estas sustancias.
A los 17 años consum e h ero ín a p o r p rim era vez con la in ten ció n de experi­
m entar sensaciones mayores. E sta experiencia la recuerda com o m u y placentera a
pesar de los efectos negativos q u e ex perim entó con esta p rim era dosis (vóm itos,
m areos). Al principio sólo la consum e fum ada (1-2 veces al mes), coincidiendo
co n los fines de sem ana.
Ai co n su m ir por cuarta vez lo hace p o r vía intravenosa, con u n a dosis m uy
p eq u eñ a y ayu d ad o p o r'u n amigo. •
O casio n alm en te mezcla la heroína con cocaína (fum ada o p o r vía intraveno­
sa), p ara ex p erim en tar un m ayor efecto placentero.
A los 18 años, el consum o de heroína se hace más h abitual y generalizado,
EVALUACIÓN CONDUCTUAL DE LAS DROGODEI’ENDENCLAS 123
incluyéndolo com o u n recurso m ás en su vida diaria: ir al trabajo, salir con am i­
gos, etc. C om ienza a utilizar com o m edio p ara o b te n e r dinero p ara su consum o
la com pra de varios gram os de heroína que divide en papeiinas y vende poste­
riorm ente.
G rad u alm en te va in crem entando la dosis hasta llegar a co n su m ir 1/2 gram o
a! día, generalm ente fum ado y, de m anera ocasional, p o r vía intravenosa.
E sta pau ta de consum o se estabiliza d u ra n te los dos años siguientes, m a n te ­
niéndose hasta la actualidad.
7.2) Factores de predisposición social al consum o
El estilo de vida que ha aprendido con el consum o de cannabis y otras sus­
tancias en gran m edida se generaliza luego a la cocaína y a la heroína. La situa­
ción general del barrio, que es u n a zo n a de alto riesgo, d o n d e está disponible
todo tip o de drogas, predispone a R am ó n a iniciarse en el consum o habitual de
drogas.
La facilidad con que dispone de dinero p ara costearse el co n su m o (sueldo,
v endiendo drogas, robando) le p erm ite ocultar e! con su m o d u ran te años.
E n resum en, a lo largo del proceso de adquisición, la co n d u cta de R am ón va
m odificándose com o consecuencia directa de la adicción. Así, los cam bios q u e se
observan en su co n d u cta son el resultado de ios cam bios q u e se van p ro d u cien d o
a lo largo de su historia de consum o, y que finalm ente llegan a-configurar su
estilo de vida de drogodependiente. Los cam bios m ás notables, en su caso, son:
aparición tem p ran a d e conductas delictivas (consecuencia directa de la necesidad
de o b ten er dinero que posibilite el consum o); progresivo establecim iento de u n
p atró n de co n d u cta antisocial caracterizado p o r la ausencia de contactos in ter­
personales ajenos a la droga y que le su p o n g an u n a im plicación em ocional posi­
tiva; y el establecim iento de u n estilo de v ida callejero centrado exclusivam ente
en la b úsqueda y obtención de sensaciones excitantes y sum am ente placenteras.
8) Respuestas fam iliares al consum o de drogas '
E n estos años, su fam ilia ha seguido de cerca los cam bios que se p roducían
en R am ón. Su m adre ha sido m ás p ro tecto ra y com prensiva con él. Sus respues­
tas m ás habituales an te el problem a h a n sido: lloros, lam entos y reproches. Su
padre siem pre ha sido m ás estricto y h a to m ad o u n papel m ás activo en la solu­
ción del problem a.
Por su parte, R am ón siem pre se ha m ostrado m u y in d ep en d ien te y m a n ip u ­
lad o r c o n su fam ilia. Les m e n tía c o n sta n te m e n te in te n ta n d o m a n te n e rlo s al
m argen de la adicción.
La relación con sus herm anos siem pre ha sido buena. N o se im plican en el
problem a hasta que R am ón p ide ayuda. A ctualm ente, están to talm en te decidi­
dos a prestar todo el apoyo necesario para solucionar el p ro b lem a de R am ón.
9) Relaciones sociointerpersonales
E n relación a su historia de consum o de drogas, las relaciones inrerpersona-
les en u n principio se desarrollaron en pandillas juveniles en torno al consum o
de cannabis, anfetam inas, etc. U n a vez que se in tro d u ce en el consum o de heroí­
124 JOSÉ LUIS GRAÑA GÓMEZ
na, las relaciones se dan más en este co n tex to (traficantes, «yonquis»). £ sta p au ta
se va manteniendo con el paso del tiem p o , de fo rm a que se separa de los am igos
q u e no consumen heroína y se hace m ás antisocial.
.Sus relaciones se centran en ad q u irir habilidades incerpersonales para m entir,
engañar a su familia y a la gente del barrio. N o tiene im plicaciones em ocionales
con sus amigos y las relaciones so n más bien superficiales. En la actualidad, se
relaciona fundamentalmente con gente del barrio q u e está bajo la dep en d en cia ’
de la heroína.
10) Motivación para el tratam ien to
Ramón acude a terapia v o lu n ta ria m e n te . D esd e el p rim e r m o m e n to es el
que se encarga de contactar con profesionales p ara que le presten ayuda. A cude
sin mediar la presión faVniiiar, puesto q u e su fam ilia se e n tera de su decisión
pasado el primer contacto con nosotros. T am poco parece relevante, en su caso,
la existencia de cualquier o tra p resión externa (legal, económ ica).
Su motivación para intervención es adecuada y se cen tra fu n d am en talm en te
en conseguir superar el sín d ro m e de abstinencia ya que cree que, si esto ocurre,
gran parce de su problema estará resuelto.
Considerando el m odelo de P rochaska y D iC lem ence, R am ó n se encuentra
enere el es tadio de P R E P A R A C IÓ N y el d e A C T U A C IÓ N , p o r lo que la cera-
pia deberá centrarse en la a p lic a c ió n d e los p ro c e d im ie n to s de in te rv e n c ió n
característicos de esta etapa (véase cap ítu lo 5, ap artad o 3).
11) Situación psicopatoiógica .
La evaluación de la psicopatología del p aciente se ha llevado a cabo m edian­
te la adm inistración dei S C L -90 (D erogatis, 1983), cuyos resultados nos in fo r­
man que se aprecian unas p u n tu acio n es superiores a la m edia en ias escalas de
somaúzación, ansiedad, depresión, sensibilidad interpersonai y hostilidad, que
pueden interpretarse com o u n a in dicación de su deterio ro físico y em ocional en
el momento de iniciar el tratam ien to . E n las dem ás escalas (obsesívocom pulsivo,
ansiedad fóbica, ideación paran o id e y psicoticism o) las p u n tu acio n es son sim ila­
res a las de la población norm al.
3-2. Historia social com unitaria
1) Situación familiar
R am ón vive con sus padres. Su m adre se dedica a los cuidados de la casa y su
padre es funcionario del Ayuntamiento. T ie n e dos h erm an o s que están casados y
viven fuera de su casa.
E n la actualidad, las relaciones familiares están deterioradas d eb id o en gran
m e d id a ai estilo de vida y comportamiento de R am ó n d u ra n te su dependencia.
E n estos años, sus padres han seguido de cerca los cam bios q u e se producían
en R am ón. . . . ocio co m o ir al cine, discotecas, teatros, etcétera.
Su m ad re ha sido más protectora y com prensiva con él. Sus respuestas más
h a b itu a le s a n te el problem a Ivan sido lloros, lam en to s v reproches. Su padre
EVALUACIÓN CONDUCTUAL DE LAS DROGODEPENDENCIAS 125
siem pre ha sido más estricto y ha tom ado u n papel m ás activo en la solución dei
problem a.
Por su parte, R am ón siem pre se ha m ostrado m uy in d ep en d ien te y m an ip u ­
lad o r con su fam ilia. Les m en tía c o n sta n te m e n te in te n ta n d o m an ten erlo s al
m argen de su problem a.
La relación con sus herm anos siem pre h a sido buena. N o se im plican, en ei
problem a hasta que R am ón pide ayuda. A ctualm ente están totalm ente decididos
a prestar todo el apoyo necesario para solucionar el p ro b lem a de R am ón.
2) N ivel educativo
R am ón cursa los estudios de E .G .B . en u n colegio público. A un q u e sus cali­
ficaciones no so n especialm ente altas, finaliza sin repetir n in g ú n curso. A ios 14
años com ienza a realizar los estudios de F P II de electrónica, ab an donándolos en
el 2 ° año p o r falca de interés. A partir de aquí, y a pesar de que.su fam ilia estaba
m u y interesada en que c o n tin u ara sus estudios, R am ón decide incorporarse al'
m u n d o laboral a los 16 años.
3) Situación laboral
Su h isto ria lab o ral co m ien za al in co rp o rarse en u n su p e rm e rc a d o com o
d ep en d ie n te de frutería, én el que perm anece dos años y que, finalm ente, aban­
d o n a al presentarse v o luntario al servicio militar.
A ios 19 años trabaja cuatro meses en u n a frutería con su herm an o y la deja
por desidia. Seguidam ente, m o n ta u n negocio en u n m ercado com o carnicero.
Esta vez perm anece u n año activo, pero p o r problem as con su socio, traspasa su
parte.
Posteriorm ente trabaja de form a esporádica repartiendo propag an d a a in ter­
valos de 15 días o u n mes.
A los 20 años consigue u n puesto de in terin o en el A y u n tam ien to de M adrid
com o barren d ero y lo conserva en la actualidad. A hora, se en cuentra có m o d o en
el trabajo q u e realiza y no está interesado en c o n tin u a r sus estudios n i buscar
o tro trabajo de m ayor nivel profesional.
4) Situación sociocom unitaria
— Uso de los recursos comunitarios
E n la zona existen centros culturales con distintos cipos de actividades, pero
R am ó n se preocupa poco de lo que sucede en su barrio. El estilo d e vida q u e ha
generado con el abuso de drogas le llevó a aislarse cada vez m ás de la vida com u­
nitaria de su entorno.
E n la actualidad, el uso del barrio se lim ita a estar en su casa y visitar a trafi­
cantes. E n M ad rid se m ueve principalm ente p o r su zona de trabajo, conoce los
principales p u n to s de tráfico y consum o de drogas y no realiza actividades de
E n su caso, R am ó n cu en ta con una serie de recursos que facilitarán la inter­
vención:
126 JOSÉ LUIS GRANA GÓMEZ
— cuenca con u n gran apoyo familiar, canco de sus padres com o de sus h e r­
m anos, para que solucione su .problema;
— tiene la posib ilid ad de c o n tac tar y hacer am istad c o n com pañeros del
trabajo que n o co n su m en h ero ín a y están dispuestos a ayudarle;
— tiene un puesto de trabajo q u e p u ed e m an te n e r en el futuro.
5) Situación legal
A lo largo de su adicción, el paciente no h a ten id o problem as de tipo ju d i­
cial, a pesar d e q u e ha co m etid o en varias ocasiones p equeños delitos (p. ej.,
robos a personas con in tim idación) que n o han sido sancionados.
6) Recursos personales del d ro godependiente
Las aficiones que tiene o practica son m ínim as. Lo que m ás le gusta son acti­
vidades de ocio que realiza en casa, co m o ver televisión y los videojuegos. N u n c a
ha desarrollado actividades de tip o social y /o cultural en el barrio.
3-3- Variables dependientes
Los datos que se presentan a co n tin u ació n se han o b ten id o de las entrevistas
de evaluación realizadas según las directrices expuestas en este capítulo.
1) Variables sociodem ográficas y adicdvas
En las T ablas 3-9 y 3 .1 0 se p resen tan ios resultados de la línea base en c u an ­
to a variables sociodem ográficas y adicdvas.
Tabla 3-9. Variables sociodemográficas
— Edad: 21
— Sexo: varón
— Estado civil: soltero
— Situación familiar:
* Adaptación familiar: 3 (conflictos ¡mporcances, pero se mantiene la relación).
* Pertenencia sociofamiliar: 5 (área problemática, sin clarificar).
— Estudios realizados: 3 (ha finalizado E.G .B. y primera etapa de F.P.).
— Situación laboral:
* Trabajo: 1 (suficiente para mantencr.se).
* Situación laboral: 8 (trabajo fijo).
* M o v ilid a d laboral: 4 trabajos distintos.
— Situación legal: 1 (sin problemas).
— Situación soc.iocomunitaria: 4 (moderadamente inadecuado).
Las variables adictivas se presentan en la T a b la 3.10.
EVALUACIÓN CONDUCTUALDELAS DROGODEPENDENCIAS 127
T ab la 3-10. Variables adictivas
— C o n su m o de heroína y/o cocaína: 1/2 gr de heroína y 1/16 de cocaína.
— D osis (número promedio de dosis de heroína y/o cocaína que se autoadminiscra duran­
te eí último mes): 6 o 7 dosis al día de heroína; el consum o de cocaína es esporádico.
— Gasto en dinero al mes: entre 90.000 y 100.000 pts.
— A ñ o s qué lleva consumiendo: 4 años.
— M á x im o consum o en gr: 1 gr.
— Períodos de abstinencia (número de períodos de abstinencia que ha tenido con una
duración m ínim a de 5 días): uno por su cuenta y otra vez en u n centro de tratamiento.
— T ie m p o m áxim o de abstinencia (núm ero de días que ha estado abstinente, conside­
rando todos los períodos de abstinencia): 60 días.
— C o n su m o de tabaco (núm ero de cigarillos que fum a diariamente): 20-25 cigarrillos.
— C o n su m o de alcohol (volum en y contenido):
Volum en: 1.295 ce.
Contenido: 86 cc.
— Clases de drogas que consum e o ha consum ido: 10.
— N ú m e ro total de sustancias que consum e o ha consum ido: 17.
— Análisis toxicológicos de orina: en evaluación se hicieron tres para detectar el consu­
m o de heroína y el resultado fue positivo.
— Evaluación de la toma de drogas (véase Apéndice 3 H ) en el m om ento de iniciar la
evaluación, con resultado 4.
2) Inventarios y cuestionarios
Se h an utilizado los siguientes cuestionarios p ara la evaluación:
a) C u estionario de consum o. P roporciona u n a m ed id a de aquellas sustancias
o drogas que el sujeto ha consum ido de m an era ocasional o h abitual a lo largo
de su vida, incluyendo u n a escala de frecuencia d e uso (véase A péndice 4J, que
está resum ido en la T ab la 3.8). • \
b) Escala p ara evaluar el sín d ro m e de abstinencia (véase A péndice 4L). Ei
paciente obtuvo u n a p u n tu ació n 20, siendo la m áxim a 40.
c) E v a lu ació n d el e sta d io d e c a m b io , se g ú n eí m o d e lo d e P cochaska y
D iC lcm cnte. El adicto al iniciar el tratam iento se sitúa entre ei escachó de PREPA­
RACIÓN1y el de a c t u a c ió n .
d) :lCuest¡onario de procesos de cam bio (véase A nexo 1, capítulo 1). Los resul­
tados m uestran que de los 10 procesos de cam bio enum erados en la T ab la 4.2
(cada proceso de cam bio se com pone de 4 ítem s, siendo la p u n tu ació n m áxim a
para cada proceso de 13), el paciente obtuvo los.siguientes resultados: a) reevalua­
ción am biental (12); b) conciencíación (11); c) alivio p o r dram atizacióm (11); d)
autoliberación (11); e) liberación social (10); f) co n tracondicioñam iento (9); g)
relaciones de ayuda (9); h) m anejo de contingencias (8); i) autorreevaluación (7), y
j) control de estím ulo (6). Los resultados m uestran que el paciente está m anejando
casi todos los procesos de cam bio de form a activa, lo q u e nos indica que su im pli­
cación y participación en el tratam iento está garantizada en un principio.
e) La evaluación de los pros y los contras se h a realizado con la .aplicación de
128 JOSÉ LUIS GRANA GÓMEZ
¡a Escala de Balance D ecisional (véase capiculo 1, A nexo 2), obten ién d o se los
siguientes resultados:, en. la subescala de PROS o b tu v o u n a p u n tu a c ió n 8 y en la
d e CONTRAS, 29= siendo la p u n tu a c ió n m áxim a de 40 en cada subescala. C o m o
se pued e observar, aunque el p acie n te m aneja de form a activa casi todos ios p ro ­
cesos de cambio, sin em bargo e n el m o m e n to de in iciar el tratam ien to los c o n ­
tras superan con m uch o a los pros.
f) Evaluación del deseo de consum ir heroína, que se ha evaluado con la ap lica-..
ción de las escalas del A péndice 3K . E n la prim era, que va de 1 a 7, la puntuación
de R am ón fue de 7; en la segunda escala, que va de 1 a 10, la p u n tu ació n fue de 8. ' v'
g) SCL-90 (Derogacis, T 9 8 3 ). D e las 9 escalas, en las q u e p u n tu ó u n poco
más alto que la población p siq u iátrica fueron som atización, depresión, ansiedad,
sensibilidad in terp erso n al y h o stilid a d . E n las restantes, ios resultados fueron
similares a los de la pb'blación no rm al.
h) Escala de evitación y an sied ad .social (W atson y F riend, 1969), que evalúa
el nivel de ansiedad ante situaciones sociales. Su p u n tu a c ió n total Ríe de 14, que
indica un nivel m edio de evitación de situaciones sociales.
i) La evaluación de la situ ació n fam iliar se realizó aplicando la Escala de Per­
tenencia S odofam iliar (véase A p én d ice 3B ), o b te n ie n d o u n a p u n tu a c ió n de 4.
3) A utorregistros
Se le pidió ai paciente q u e realizara dos tipos de autorregistros:
1) R egistro de actividades diarias: el p aciente tiene q u e an o tar las actividades
que realiza d u ran te to d o el día a intervalos de u n a hora. A p a rtir del tercer mes
de terapia se recom ienda aplicar ei autorregisrro diario de deseos y deberes que se
presenta en la T abla 4.9.
2) Registro del deseo hacia el co n su m o de heroína: se íe p id ió al paciente
que anotase d iariam en te los m o m e n to s e n los que sien te deseo de consum ir,
anotando la h o ja del día, la situación, qué pensam ientos tiene en ese contexto, la
intensidad del deseo de 0 a 10 (el 0 significa n in g ú n deseo y el 10 m áxim o), qué
siente y que hace para superarlo.
3.4. Form ulación
R am ón presenta una adicción a la h ero ín a de dos años y m edio que es c o n ti­
nuid ad de un patrón de consum o de otras drogas desde hace siete años.
E n la adquisición, tiene especial relevancia la form a en que la fam ilia inter­
viene en el proceso de socialización de R am ó n . E n u n prin cip io no existían nor­
m as ciaras de funcionam iento a nivel fam iliar e individual, y sus conductas no
ib a n seguidas de consecuencia alguna, sus padres n o reforzaron ni castigaron
n in g u n a de ellas. Este aprendizaje p o r om isión, q u e tiene lugar en las fases más
te m p ra n a s d e socialización, im pide que R a m ó n p u e d a llegar a ap ren d er las h a b i­
lidades d e co m u n icació n y afrontam iento más adecuadas y facilitadoras de ü n
estilo d e v ida m ás ádaptativo.
Ai llegar a ja adolescencia, sus padres co n tin ú a n sin reforzar n in g u n a de las
EVALUACION CONDUCTUAL DE LAS DROCODEPENDENCIAS 129
conductas adaptacivas de R am ón y, paralelam ente, la pandilla com ienza a refor­
zar positivam ente las conductas m enos adaptativas de su repertorio; así, la socia­
lización de calle prevalece en ei aprendizaje de R am ó n y éste asum e los valores y
form as de actu ar del grupo de ¡guales. E n este contexto de barrio, u n tan to m ar­
ginal, adquiere u n a cu ltura de calie q u e refuerza el riesgo, la aventura y el peligro
(reforzam iento positivo).
A n te los cam bios en el co m p o rtam ien to de R am ón, los padres com ienzan a
dispensar arb itrariam en te todo tipo de castigos y refuerzos co n la in ten ció n de
m odificados. Así, en este proceso de reforzam iento aleatorio, algunas conductas
desadapearivas fueron reforzadas (p. ej., le prestan m ás atención, le co m p ran un
ordenador, vídeojuegos, ie regañan, le persiguen).
D e esta form a llega a los prim eros contactos co n la dro g a y desarrolla un
estilo de vida de adicto q u e va perfilando u n p atró n característico de relaciones
incerpersonales, m anejo em ocional q u e hace de los dem ás y,adquisición de hab i­
lidades en corno'a la com pra y venta de droga (reforzam iento positivo)
El co n su m o de drogas genera, e n su caso, u n a fun ció n de cohesión social a la
pandilla y, a su vez, se va conform ando en u n a form a de afro n tam ien to pasivo'
a n te los problem as de su vida cotidiana: ab urrim iento, estar solo, sentirse recha­
zado, problem as familiares.
La consolidación de estilo de vida de adicto y del consum o de h ero ín a es
resultado de la acción de distintas contingencias de reforzam iento: p o r u n a p a r­
te, los aspectos sociales asociados al uso de la heroína (aceptación en ei .grupo,
cu ltu ra de calle) se configuran com o u n im p o rtan te refuerzo positivb, al igual
que el asociado a las propiedades farm acológicas y psicológicas de la droga (sen­
sación de «estar colocado», euforia, bienestar, relajación); p o r o tra parte, la co n ­
d u cta de R a m ó n es reforzada negativam ente p o r la evitación d e estím ulos aversi-
vos asociados a aspectos del am biente (aliviar m o iio to n ía, acu d ir ai trabajo, vida
familiar, problem as interpersonales) y los vinculados a estados físicos inducidos
p o r la h ero ín a (alivio de síntom as fisiológicos,del sín d ro m e d e abstinencia).
C o m o consecuencia de todo ello, se desarrollan toda u n a serie de pautas de.
c o m p o rtam ien to que giran en to m o a la droga: ausencias al trabajo, robos, d eu ­
das, pérdida de intereses, repercusiones e n su salud, deterioro d e las relaciones
familiares, lo que lleva a R am ó n a in te n ta r acabar con su problem a a pesar de
q u e m an tien e toda u n a serie de creencias erróneas sobre el proceso q u e ha de
seguir para dejar de co n su m ir heroína.
3-5- O bjetivos para el tratam iento y plan de intervención
T eniendo en cu en ta la form ulación del p roblem a de R am ón, el planteam ien­
to de los objetivos debe tener en cuenta su tendencia a ia evitación d e todas las
situaciones difíciles que requieren u n elevado com prom iso, responsabilidad o ia
puesta en m archa de ciertas habilidades que le exijan un gran esfuerzo. Este esti­
lo d e afro n ta m ie n to tan pasivo nos hace predecir q u e si ios objetivos no son
planteados aten d ien d o a estas variables serán difícilm ente aicanzables.
E l objetivo final es la abstinencia a lateo plazo y la m odificación del estilo de
130 JOSÉ LUIS GRAÑA GÓMEZ EVALUACIÓN CONDUCTUAL DE LAS DROGODEPENDENCIAS 131

vida de d ro g o d e p e n d ie n te . P ara su con secu ció n , y a te n d ie n d o a los aspectos A P É N D IC E

an terio rm e n te citados, se establecen ios siguientes objetivos específicos en las
siguientes áreas:

1) .A bstinencia
— Superación dei sín d ro m e de abstinencia.
— D eshab itu ació n psicológica. S IT U A C IÓ N FA M IL IA R
■
— H abilidades de a fro n tam ien to y resolución de problem as a n te situ a­
ciones de riesgo.
3A. Adaptación fa m ilia r
2) Personal
— C am b io de autoim agen, m odelado dei aspecto físico. ____ (I ) B uena
— T o m a de iniciativas para cam biar el estilo de vida.
— D esarrollo de conductas alternativas al consum o. ____ (2) C onflictos im portantes, pero se m an tien e ía relación
— Im plicación em ocional con su m edio.
_____ (3) Relaciones rotas
3) Familiar
— A decuación de contingencias de reforzam iento p o r parte de los fam i­ ____ (4) D esconocido
liares.
— F om ento de habilidades de com u n icació n y solución de problem as.
— Participación de la fam ilia én el program a de intervención familiar.
3B. Escala de Pertenencia Sociofamtliar
4) Social
— D esarrollo de relaciones interpersonales con im plicación en am bien­
tes ajenos a la droga. / Área norm alidad
— U tilización de los recursos culturales de su barrio y ciudad.
Excelente realizado : Integrado emocionalmencc en su propia familia.
Fuera-de la familia tiene relaciones satisfactorias.
El pian de tratam ien to se configura teniendo en cuenta el estadio de cam bio
dei paciente, ios procesos de cam bio que utiliza en el m o m en to de la evaluación 2 . ___ O rdinario C o m o antes, pero no necesariamente
y los objetivos generales y específicos y eí resultado de ios distin to s pro ced im ien ­ emocionaímente realizado. Existen'algunos conflictos
tos de evaluación enu m erad o s. Para ello, ios p ro ced im ien to s y ias técnicas de o dificultades.
intervención se exponen en los siguientes capítulos 5, 6, 7 y 8; de su aplicación 3.___ Dificultad Tiene lazos con la familia y amigos, pero con serias
depende la evolución del p acien te a lo largo del tratam iento. dificultades o distanciamiento, p or ¡o menos, en
.\ algún sentido.
En conclusión, la realización de la evaluación co n d u ctu aí en drogodepen-
dencias es un proceso delicado y laborioso q u e im plica al d ro godependiente y a Area sintomática
la propia familia. D e hech o , el éxito del program a de tratam ien to que se aplique
en cada caso, en gran m edida va a d ep en d er del éxito en la realización de la eva­ 4.___ Problemático Conflictos serios o relaciones emocionales con amigos
y familiares insatisfactorias. Existen indicios de
luación. Sólo así los procedim ientos y técnicas q u e se desarrollan en los siguien­
relación e identificación con e! abuso de drogas o
tes capítulos tienen sen tid o desde u n p u n to de vista teórico y aplicado.
individuos marginales.

5.___ Sin clarificar C o n un pie en varios lugares. Conflictos, aislamiento

o familiaridad con los lugares característicos del abuso
de drogas, lo que hace difícil decidir dónde tiene el
individuo sus lazos más fuerces.
6.___ A l borde Las relaciones y las pertenencias están dominadas por
ios c í r c u l o s del abuso de drogas/asociales, o p o r c !
132 JOSÉ LUIS GRANA GOMEZ EVALUACIÓN CONDUCTUAL DE LAS DROGODEPENDENCIAS 133

aislamiento. Sin embargo, ei individuo todavía vive en ____ (3) N o trabaja

casa o está en contacto con su propia familia.. ____ (4) D esconocido

Area problemática 3£. Situación laboral

____ (1) Incapacidad para ei trabajo
7, Aumento de ia desviación La relación con la familia se caracteriza por
conflictos; todo contacto y pertenencia va en la ____ (2) N o ha trabajado nunca
dirección de un estilo de vida de abuso de drogas. S'in ____ (3) Parcr laboral sin subsidio
embargo, todavía es posible que mantenga algún _____ (4) Paro laboral co n subsidio
contacto emocional con alguien que esté fuera de los y; . ________ (5) Trabajo esporádico («chapuzas»)
• círculos del abuso de drogas. ____ (6) Trabajo eventual (p o r tem porada)
____ (7) T rabajo p o r cu en ta propia
8, Desviación social Pertenencia total al medio del abuso de drogas, o vive
de forma solitaria. Existe, todavía, alguna motivación ____ (8) T rabajo fijo
por cambiar y puede haber hecho-algún intento, ____ (9) Trabajo en em presa fam iliar de m o d o fijo
tratando de cooperar, pero fracasando al final.
9. Desviación
_ fija Activamente integrado y participando en un medio
de abuso de drogas y/o completamente solitario. No S IT U A C IÓ N LEG A L
existen señales de motivación por inrentar cambiar.
10, Desconocido Se desconoce. H a abandonado el programa o ha 3F. Situación legal {detenciones, procesos judiciales, estancias en prisión)
ingresado en prisión, hospital, comunidad ____ (I) Sin problem as
terapéutica, o ha muerto. ____ (2) Tuvo detenciones, juicios o estancias en prisión
____ (3) T iene en la actualidad algún proceso judicial p en d ien te
_____ (4) D esconocido
(A daptada de H olscen y W aai, 1980.)

S IT U A C IO N E D U C A T IV A S IT U A C IÓ N S O C IO C O M U N 1 T A R IA

3C. Estudios realizados 3G . Escala de Funcionamiento Sociocomunitario

___ _ (1) N o h a asistido a !a escuela

___ _ (2) N o h a finalizado E .G .B . y /o p rim era ecapa de EP. Área normalidad
___ _ (3) H a finalizado E .G .B . y /o p rim era « a p a de EP.
____ (4) N o h a finalizado B.U.P. o segunda ecapa de F.P. 1.__ Excelente Empleo o.educación a tiempo completo, según las
____ (5) H a finalizado B.U-P- o seg u n d a etapa de F.P. habilidades. Independencia económica. Socialmente
____ (6) N o h a finalizado C .O .U . se vale por sí mismo y participa a nivel comunitario.
____ (7) H a finalizado C .O .U . 2.___ Ordinario Empico a tiempo completo, pero quiere cambiar. A
____ (8) N o ha finalizado estudios universitarios nivel comunitario está integrado.
____ (9) H a finalizado estudios universitarios
3.__ Aceptable Empico, educación o vida comunitaria adecuada,
pero a veces está insatisfecho.

S IT U A C IÓ N LA B O R A L Área^sintomática
4.__ Moderadamente Educación, trabajo y vida comunitaria irregular.
3D . Trabajo inadecuado Búsqueda activa de trabajo, formación o ambos. Los
_____ (I ) Suficiente para m antenerse individuos de esta categoría necesitan entrenamiento
_____ (2) Insuficiente para m antenerse profesional o pueden necesitarlo.
 13 4 JOSÉ LUIS GRAÑA GÓMEZ EVALUACIÓN CONDUCTUAL DE LAS DROGODEPENDEKiCiAS 135

inadecuado Ocasionalmente hace trabajos o cursos que intercala 31. Estandarización de la ingesta, de alcohol
con largos períodos de desempleo. Sin embargo, a
nivel comunitario mantiene hobbies o intereses
A L C O H O L (Especificar en vasos y cc)
personales. Depende de otros para apoyo social y
C o n su m o diario de:
economicé. N o está implicado en actividades
delictivas o antisociales. Cerveza. . . __________________ _ V ino
D estilados ______________ _____________ O tros
6, f ronccrizo Existen intentos por lograr un empleo o un
entrenamiento profesional. Puede que renga trabajos
ocasionales, aunque muchas veces lo ha intentado y V olum en C o n ten id o
ha fracasado. Económicamente depende de otros y
exisce la posibilidad de cometer actos deliccivos 1 vaso grande-vino 250 cc 30 cc
relacionados con el consumo de drogas. Sus aficiones i vaso pequeño-vino 125 « 15 «
se han deteriorado y las practica con poca frecuencia. 1/5 caña o cerveza 200 « 8 «
1/3 cerveza 330 « • 13,2«
Área problemática
1 trago p o rró n vino 30 « 3,6«
Ausencia de trabajo, tiene cierta motivación por 1 o 2 dedos de vino 25 « 3 «
7. riuicionanucnto
socíocomunitarib encontrarlo, pero no lo intenta. A nivel económico 1 carajillo 25 « 10 «
deteriorado depende dei apoyo de los demás o de actos delictivos. 1 w hisky 70 « 31,5«
El funcionamiento comunitario está deteriorado. 1/2 w hisky 40 « 18 «
Apenas practica hobbies, ni participa en la vida del 1 com b inado 50 « 22,5«
barrio. I v erm u t 100 « 18 «
1 copa (anís) 50 « 20 «
8.___ Al borde de la resignación Comete con frecuencia actos delictivos y/o
prostitución. En muchos casos recibe apoyo de su
familia o instituciones para cambiar su estilo de vida
3J. Clases de drogas y número de sustancias
de drogodependiente, pero no existen acritudes de
(. cambio.
Especificar cuántas clases de drogas ha co n su m id o y nú m ero de sustancias en
9.___ Conducta delictiva Ausencia de trabajo, motivación y vida comunitaria. la actualidad y en el pasado.
croníficada N o tiene interés por cambiar.
CANNABJS
!Q._ Desconocido Se desconoce. Ha abandonado el programa o ha ___ m a rih u a n a ;____ h a c h ís;____ aceite de hachís.
ingresado en prisión, hospital, comunidad
terapéutica, o ha muerto.
HERO/na
_LLsí; ___ no
í (A daptada de H olsten y W aal, 1980.)
DERIVADOS opiá ceo s
__o p io ;______ m orfina; ____ M etasedfn; . T ilitrate;___ S o se g ó n ;____ penta-
zocina; ___ _ R om iíar; ______ codeína; . B enydií; ___ B is o l v ó n C o m -
VARIABLES A D IC T IV A S p o situ m ;__ _ C aítoson B a lsám ico ;______ C o d o f o r m e ;___________________
o t r o s _______________
3H .Consumo de heroína.y/o cocaína
P rom edio de heroína y/o cocaína que ha co n su m id o d u ran te los tres últim os INHALANTES
m eses; p , ej., el consum o de heroína p u ed e especificarse del siguiente m odo: ___ Popper;________ otros ________
1/16 gr; 1/8 gr; 1/4 gr; 1/2 gr; 3 /4 gr; 1 gr; 1 y 1/2 gr; 2 gr; +2 gr.
136 JOSÉ LUIS GRANA GÓMEZ EVALUACION CON DUCTUAl DE LAS DROGODEPENDENCIAS 137

barbitúiucos j O tra form a alternativa de evaluar el deseo subjetivo consiste en preguntarle

_______ L um inal; _ _ _ _ _ G ardenai; ______ A n alg ilasa;_____ O pealidón; al paciente que nos indique en u n a escala de 1 a 10 cuál es su deseo subjetivo de
o tr o s ___________. co n su m ir drogas. El .1 significa ausencia de deseo, el-5 u n nivel m oderado o p ro ­
m edio, y el 10 u n deseo irresistible. A co n tin u ació n se especifica la escala p ro ­
puesta en el siguiente diagram a, p idiéndole ai paciente que elija eí p u n to que
ANSIQLÍTICOS más se ajusta a su situación en este m om ento.
___ R o h ip n o l;____ D o r m o d o r ;____ M o g a d ó n ;____ H a lc ió n ;____ Valium ;
D e a n x it;___ T ra n x iliu m ;____ O rfid a l;____ o c ro s__________________________ 2 3 4 6 7 8 9
5

ANEETAMINA.S Ningún deseo Deseo moderado Máximo deseo

___ C e n tr a m ín a ;____ B u s ta id ;____ D c x e d rin a ;____ P re lu d ia ;____ R ino-M ade;
___ M axibam aco;___ C a p ta g ó n ;____ Karovit; ____ M inilip; _ _ _ S rilz ;____ otros
3L. Escala para evaluar el síndrome de abstinencia

A co n tin u ació n aparece una lista de posibles m olestias o problem as que le

-Ai.UCINÓGENOS p u e d e n h a b e r afectad o a lo largo de las ú ltim as 2 4 horas, o e n este m ism o
___ L S D ;____ m esc a íin a ;____ p e y o te ;____ otros m o m en to . Lea cada una de ellas y ponga u n a m arca, según la escala que aparece
a co ntinuación.
COCAÍNA 1. N ada
___ s í ; ____ no 2. Algo
3. Bastante
COMBINACIONES 4. M ucho
___ anfetam inas y alcohol; ____ cocaína y heroína; ____ barbitúricos y alcohol;
1. M e siento enferm o, m a read o .................................................................................. ( )
___ o tr o s ___________________ _______
2. Tengo náuseas o sensaciones sim ilares.................................................................. ( )
3. T engo tem blores y /o m ovim ientos m usculares ik v o iu n ta n o s ...................... ( )
DROGAS SINTÉTICAS 4. M e d an escalofríos.................................................. ......................................... :....... ( )
___ s í : ____no; cuáles____________________________ _ 5. El corazón m e late más d ep risa.............................................................................. ( )
6. N o to tensión m uscular, fu n d am entalm ente en brazos y p iern as.................. ( )
7. N o to agujetas en m i c u erp o ..............i..................................................................... ( )
3K. Escala para la evaluación subjetiva del D E SE O
8. Se m e abre la boca (bostezos).................................................................................. ( )'
9. M e lloran los o jo s....................................................................................................... ( )
Especificar el nivel subjetivo de deseo de h ero ín a y /o cocaína en u n a escala
10.T engo in so m n io y /o problem as para d o rm ir..................................... 4............. ( )
de 1 a 7, de acuerdo con la siguience especificación:

____ (1) Si pudieses co n su m ir drogas librem ente, ¿consum irías ahora m is­ 3M . Cuestionario subjetivo de respuestas agonistas (similares a los efectos de la heroína)
mo?
_____ (2) Si te encontrases én u n a situ ació n en la q u e h ab itu alm en te consu­ A co n tin u ació n se especifican u n a serie de aspectos relacionadqs con los efec­
mías, ¿te gustaría co n su m ir a h o ra tam bién? tos de la heroína. C o n testa a cada una de ellas po n ien d o u n a señal en la frase
___ (3} C o n frecuencia, ¿piensas en co n su m ir h ero ín a y /o cocaína ú ltim a­ que más se ajuste a lo que te sucede a ti en este m om ento.
mente?
___ (4) Si pudieses consum ir ah o ra m ism o, ¿serías capaz de decir que no? 1. E n estos m o m en to s m e siento:
____ (5) .¿Echas de m enos el co n su m o .d e h e ro ín a y /o cocaína? ____ nervioso
___ (6) A h ora m ism o, ¿cienes deseo de consum ir? _____ relajado
___ . (7) A lio ra m ism o, ¿encontrarías d esag rad ab le u n a o varias dosis de ____ tranquilo
h e ro ín a y /o cocaína? 2. N o to sensaciones de horm igueo en m i cuerpo:
138 JOSÉ LUIS GRAÑA GÓMEZ EVALUACIÓN CONDUCTUAL DE LAS DROGODEPENDENCIAS 139

____ SÍ 4. C onsum o problemático El consum o de la droga está m o tivado p o r algún

____ no problem a o genera dificultades en el ajuste social
3- Tengo sensación de frío en ia espalda: del individuo. Existe u n juicio crítico sobre el
____ sí consum o; p. ej., bebe alcohol to d o s los días,
, ____ no pero no cu an d o está co n train d icad o en ciertas
4. E n estos m o m en to s m e encuentro: situaciones.
____ m ás despejado
____ norm al, igual 5-___ Intoxicación Se intoxica siem pre q u e es posible, pero sin
____ so m n o lícn to llegar a iniciar conductas extrem as para
5. M e en cu en tro co m o poseído p o r algo su p erio r a mis fuerzas: conseguir la droga o ei alcohol. Puede
____ sí perm anecer ab stin en te sin gran dificultad en
____ no circunstancias determ inadas; p. ej., a m en u d o se
6. En estos m o m en to s n oto en m i boca: intoxica con alcohol, fum a cannabis varias veces
____ u n sabor am argo al día, to m a anfetam inas u opiáceos
____ u n sabor d istin to esporádicam ente, llegando a inyectarse
____ no n o to nada ocasionalm ente.
7- En este m o m en to m e gustaría fum arm e u n cigarrillo:
_____ sí 6 .___ El co n tro l está C o m o anees, pero con episodios concretos y
____ no en peligro definidos, d o n d e el in d iv id u o h a fracasado en
8. N o to u n a sensación de calor: m an ten er ciertos in ten to s de abstinencia; p. ej.,
___ _ sí abusa de varias drogas al m ism ó tiem po
____ no (alcohol, cannabis, opiáceos, anfetam inas), pero
todavía n o existe u n a d roga principal de abuso.

Area problemática
EV A LU A CIÓ N D E LA A B S T IN E N C IA
7 ._ __ D ependencia El consum o se centra alrededor de u n a droga
3N . Escala para E valuar la Toma de Drogas*1 in m in en te con señales de dependencia. Se da una
alternancia en tre períodos de consum o y de
abstinencia. '
A je a norm alidad
8.___ D ependencia clara El consum o de u n a droga, a m en u d o , d o m in a la
1.____ A bstinencia A usencia de consum o de drogas. existencia. Existen planes? de vez en cuando, de
dejar la droga.
2.___ M oderación C o n su m o de drogas, sociaim ente aceptadas, en
g rad o m o d e ra d o , en situ acio n es aceptables; p. 9.__ U A buso crónico H a cedido a la droga. La única m otivación
ej., beber vino o cerveza en las com idas o fiestas consiste en la b úsqueda de droga. N o existen
sociales. planes p ara cam biar; p. ej., tiene u n estilo de
vida de «yonqui».
3. _________ C o n su m o controlado E l c o n s u m o , a v e c e s, e x c e d e el p r o m e d io
sociaim ente aceptado. El individuo tiene co ntrol 10.__ D esconocido Se desconoce. H a ab an d o n ad o el program a o ha
pleno de ia situación, y no existen consecuencias ingresado en prisión, hospital, c o m u n id ad
negativas. terapéutica, o h a m uerto.

Área sintomática {Adaptada de B olseen y'W aal, 1980.)

140 JOSfi LUIS CRAÑA GÓMEZ

3H . Escala de resultados terapéuticos CAPÍTULO 4

ínstruciones: al finalizar el p ro g ram a de in terv en ció n psicosocial, el terapeu­ INTERVENCIÓN CONDUCTUAL INDIVIDUAL
ta califica a cada u n o de los p acientes de acuerdo con la siguiente escala, según la
droga principal de ab u so (p. ej., h ero ín a, cocaína, etc.)- EN DROGODEPENDENCIAS
____ (1) A bstin en cia 1Y-
____ (2) C o n su m o co n tro lad o ó José Luis Grana Gómez
_____ (3) R ecaída
_____ (4) D esco n o cid o (p. ej., estar en prisión, hospital
o c o m u n id a d terapéutica
1. IN T R O D U C C IÓ N
2. C O N S ID E R A C IO N E S PREVIAS. A LA IN T E R V E N C IÓ N
T E R A P É U T IC A
3. . P R O C E S O D E C A M B IO E N •LAS D R O G O D E P E N D E N C IA S
4. PASO D E L S ÍN D R O M E D E A B S T IN E N C IA
5. D E S H A B IT U A C IÓ N P S IC O L Ó G IC A
5.1. P rocedim ientos de exposición
5-1.1. Justificación teórica
5-1.2. A plicación de la técnica de exposición
< 5-2. C o n d u c ta de búsqueda de drogas
5-3. O tra s drogas de abuso
5-4. C onsecuencias del co n su m o de drogas 1. IN T R O D U C C IÓ N
ó. M O D IF IC A C IÓ N D E L E S T IL O D E V ID A
6.1. Procedim ientos conductuales Para cam biar u n h ábito de dependencia de las drogas p o r otro que conlleve
6.2. T écnicas de reestructuración cognitíva u n estilo de vida nuevo se necesita que tan to el drogodependience com o su fam i­
6 .2 .1 . In tro d u cció n lia participen de form a activa en un program a de tratam ien to cuyo objetivo sea
6 .2 .2 . R eestructuración cognitíva según el m odelo de A.T. Beck la abstinencia total de heroína, cocaína y otras drogas y la m odificación del estilo
6.3. Integración de técnicas conductuales y cognitivas para m odificar de vida de drogadicto, aprendiendo a afro n tar problem as y dificultades que le
autoesquem as en drogodependencias p erm itan d a t u n a salida personal a su experiencia con la droga.
7. O T R A S ÁREAS IM P O R T A N T E S A TRA TA R . Según M o th er y W eitz (1986), el proyecto de dejar la droga consta de varias
7 .1 ., Salud física y cam bio de im agen etapas: 1) ad m itir que u n o tiene problem as con las drogas y decide ab an d o n ar­
7-2. Reacciones de ira las; m uchos adictos carecen de u n a m otivación clara para superar la dependencia
7.3 . D éficits en discrim inación situacional y acuden a tratam iento p o r presiones fam iliares de am igos o conocidos, p o r p ro ­
7.4. B úsqueda de sensaciones blem as legales o, sim plem ente, para superar el sín d ro m e de abstinencia; 2) dejar
de co n sum ir drogas totalm ente, es decir, superar la abstinencia física de la hero í­
na y otras drogas; esta etapa trae consigo m olestias físicas y- problem as de ansie­
dad que el adicto, norm alm ente, tiende a am plificar, d ependiendo la intensidad
de los síntom as de abstinencia de los micos, creencias y expectativas que m an tie­
ne acerca del tratam iento; es más, el recuerdo y el deseo de la droga va a estar
presente en aquellos individuos q u e superen el sín d ro m e de abstinencia; 3) p ro ­
d u cir cam bios en el estilo de vida que le perm ican adaptarse al ám b ito familiar,
social, laboral y com unitario; ésta es la etapa crucial y suele ser la m ás larga; para
eiló n o sólo tiene que cam biar su form a d e com portarse socialm ente, sino que
tiéhe que ad q u irir nuevas habilidades y recursos p ara consolidar u n nuevo estilo
de, vida sin drogas, y 4) afro n tar problem as de la vida diaria, crisis y decaídas; esta
fase es u n a co n tin u ació n de la an terio r pero, en esce caso, el adicto tiene que
c o n so lid a r los lo g ro s te ra p é u tic o s p a ra m a n te n e r su p ro y e c to p e rs o n a l de
cambio.
Por lo tanto, en esce capítulo se exponen los principales procedim ientos y
técnicas de intervención aplicados a la problem ática de las drogodependencias,
considerando, al m ism o tiem po, la etapa y los procesos de cam bio en los que se
encuentra cada individuo en el m o m en to de iniciar el tratam ien to . A dem ás, se
exp o n drán u n a serie de técnicas y p rocedim ientos de interv en ció n dirigidos a
cam biar los hábitos com pulsivos de consum o de drogas p o r otros que conlleven
form as m ás ad ap tad v as de fu n c io n a m ie n to en su á m b ito personal, fam iliar,
interpersonai, com unitario, laboral, etcétera.
144 JOSÉ LUIS GRAÑA GÓMEZ
2. C O N S ID E R A C IO N E S PREV IA S A LA IN T E R V E N C IÓ N
T E R A P É U T IC A
Anees de iniciar el prog ram a de intervención que se desarrolla en éste y en los
siguientes capítulos, es im p o rta n te e n u m e ra r u n a serie de aspectos a ten e r en
cu en ta a lo largo del desarrollo del p ro g ram a de tratam ien to . Para ello se suele,
utilizar un contrato co n d u c tu a l q u e sirve p ara especificar los objetivos terapéuti­
cos y para confrontar las incongruencias q u e surjan, a lo largo del tratam iento,
entre las condiciones del co n tra to co n d u ctu al y la form a de com portarse dei dro-
godepeodiente. Por ejem plo, si el paciente en la etap a inicial de la terapia inform a
que, a veces, sale con unos am igos que en el co n tra to terapéutico h ab ían sido
identificados com o decalco, riesgo»,' el terapeuta puede hacer referencia al in cu m ­
plim iento de esta cláusula y co n fro n tar al paciente c o n la evidencia existente.
M ediante la negociación del co n tra to co n d u ctu a l tam b ién se puede anticipar
cuál va a ser. el p lan team ien to inicial del p acie n te al p rogram a de tratam ien to ; es
decir, la form a de resp o n d er a la negociación de las cláusulas del co n tra to tiene a
veces un valor p ro n ó stico sobre el nivel de m otivación del sujeto. Por ejem plo, si
un sujeto discute el núm ero de sesiones q u e está d ispuesto a h acer p o r sem ana o
cuándo y a cuántos análisis de o rin a está d ispuesto a som eterse, se p u ed e prede­
cir un nivel bajo de m otivación para el cam bio. E n o tros casos sucede todo lo
contrario, es decir, a p aren te m e n te se p u ed e apreciar u n nivel alto de m otivación
ai aceptar sin resistencia las condiciones q u e tiene q u e cum plir, p ero al iniciar el
tratam iento no ciim ple n a d a de. lo pactado. D e nuevo en este caso el con trato
pone de m anifiesto la in c o n g ru en cia del p aciente y p osibilita ab o rd ar este aspec­
to de la adicción en la fase inicial de la terapia.
Por lo tanto, el c o n tra to co n d u ctu a l que se p ro p o n e se caracteriza p o r una
serie de condiciones q u e el p aciente y el terap eu ta d eb en firm ar antes de iniciar
el tratam iento. Las m ás im p o rta n te s so n las siguientes: 1
1) Frecuencia sem anal c o n q u e debe asistir a terap ia in d iv id u al, g ru p al y
fam iliar en las distintas etapas del p ro g ram a d e intervención.
2) La duración del p ro g ram a de tratam ien to será de 9 meses y otro s 3 de
seguim iento (véase T abla 4.1).
3) Elaborar una lista c o n los m iem b ro s de su fam ilia y/o am igos que están
dispuestos a parcicipar.cn el pro g ram a de tratam ien to .
4) Especificar la frecuencia sem anal con la que va a realizar los análisis de orina
(entre 2 y 3 veces hasta los 3 meses y, a p artir de aquí, según las exigencias dei pro­
gram a de tratam iento). T am bién se ex ig ed e l paciente el com prom iso de realizar y
entregar u n análisis de orina siem pre que el terapeuta.io considere apropiado.
5) U n com prom iso, de respetar la confid en cialid ad de todos los aspectos de
la terapia, así com o de los demás pacientes q u e participen en el program a de tra­
tam ien to .
6) E l co m p ro m iso de alcanzar la. abstinencia de’ to d o tipo de drogas, inclu­
y en d o alco h o l y m arih u an a, aunque el paciente considere que estás drogas nada
vienen q u e ver co n su drogadicción.
INTERVENCION CONDUCTUAL INDIVIDUAL EN DROGODEPENDENCIAS 145
Tabla 4.1. Fases del programarte tratamiento
PR IM ER A FASE j
Tres primeras semanas de tratamiento.
— Superar el síndrom e de abstinencia (aparcado 4).
— - Dejar de consum ir heroína, cocaína y otras drogas, psicoactivas.
— ■ Norm alizar ei funcionam iento cotidiano.
— Rom per cualquier concacto que guarde relación con el m u n d o de la droga.
-r- Entrenar a la familia a prevenir ei consum o de drogas.
S E G U N D A FASE
Meses primero, segundo y tercero de tratamiento
— M antener la abstinencia inicial.
— Plantear y fortalecer el proceso de cambio (apartado 3).
— Iniciar la deshabituación psicológica (apartado 5)-
— M odificación del estilo de vida (aparcado 6).
— Iniciar la terapia grupal conductual (capítulo 5) y la intervención familiar (capítu­
lo 7).
T ER C E R A FASE
D u ra desde el tercer mes hasta el noveno
— Fortalecer ios aspectos terapéuticos enumerados previamente! continuar con la des­
habituación psicológica y la modificación del estilo de vida, la terapia de grupo y la
familiar.
— Abordar ¡a prevención de recaídas (capítulo 6).
S E G U IM IE N T O
Se realiza desde el mes noveno hasta completar un año
— Se realiza un seguimiento, com o m ín im o de 3 meses, y lo ideal sería hacerlo durante
un año.
— Se sigue viendo al paciente de forma intermitente para que aprenda a consolidar los
objetivos terapéuticos alcanzados.
7 ) E n u m e ra r ías situ acio n es y perso n as de «alto riesgo» q u e d eb e evitar
d u ra n te los tres prim eros meses de tratam ien to , a no ser que vaya’acom pañado
p o r u n familiar.
8) El co m p ro m iso de to d o s los m iem b ro s de la fam ilia y de o tras p erso ­
nas significativas de q u e van a im p licarse a c tiv am en te e n el p ro g ra m a te ra ­
péu tico .
Los condiciones enum eradas no son las únicas que deben incluirse en el co n ­
trato condu ctu al, ya que cada paciente tiene unas características individuales que
hay que considerar. L o que sí es im p o rtan te es dejar claro q u e el program a de
intervención está dirigido a alcanzar la abstinencia total de to d o tipo d e drogas.
E n m uchos casos es m u y difícil que, im cialm erite, acepten dejar d e consum ir
 146 JOSÉ LUIS GRANA GOMEZ
alcohol y m a rih u a n a , p o r lo q u e es aco n sejab le p ro c e d e r de fo rm a gradual,
em pezando p o r la droga m ás usada y, p o steriorm ente, extender la abstinencia a
las m enos consum idas.
Para evaluar el com prom iso de la.abstinencia se p u ed e utilizar la escala des-
! .. crita por M arlatt y .otros (1988), q u e consiste en pedirle a cada paciente q u e elija
. '• de las siguientes alternativas la que m ejo r se ajusta a su caso concreto: a) absti­
nencia total, n o co n su m ir a p artir de ah o ra n in g ú n tipo de drogas; b) abstinen­
cia total, p e/o el sujeto considera q u e pueden darse algunos deslices; c) consum ir
de form a esporádica, sobre todo cu an d o el deseo sea m u y fuerce; d) m antenerse
abstinente tem poralm ente; c) co n su m ir de form a co ntrolada, y f) sin objetivo en
cuanto a la ab stin e n c ia ..
T am bién se le p uede p ed ir a cada d ro g o d ep en d ien te que nos in d iq u e en una
escala de 0 a 10 el deseo que tiene para dejar de co n su m ir (0 significa n in g u n o y
10 m áxim o), el éxito, que ten d rá en alcanzar la abstinencia y la d ificultad q u e íe
va a su p o n e r lograrlo.
O tro s aspectos, im p o rtan tes a considerar en ia etapa inicial de la terapia son:
( establecer u n co n tro l de estím ulos adecuado para alcanzar la ab stin en cia y la
m odificación del estilo de vida. D e form a concreta, se íe pide a cada paciente: a)
v deshacerse de todas las drogas q u e ten g a en casa, desde u n a dosis d e h ero ín a y /o
cocaína a cualquier-cipo de fármacos; es conveniente qüe esto lo haga acom paña­
do de algún fam iliar o am igo para prevenir la tentación de co n su m ir u n a vez
í; •: más; b) rom per de form a in m ed iata su relación con los consum idores y trafican-
■■ tes de droga, y c) elim in ar de su casa cualquier cosa que le recuerde el consum o
de drogas.
: Por últim o , es im p o rta n te ten er en cuenca, com o se explica en el siguiente
apartad o , q u e cad a in d iv id u o tie n e su proceso personal de d isp o n ib ilid a d al
cam bio y que va a ser, en g ran m edida, el responsable de la eficacia de ios proce­
dim ientos y técnicas de in terv en ció n terapéutica.
3. PR O C E S O D E C A M B IO E N LAS D R O G O D E P E N D E N C IA S
A la hora de trabajar con d ro g o d ep en d ien tes nos en co n tram o s ante un p ro ­
ceso biopsicosocial que sigue u n a d in ám ica m u y variable, co m o se refleja en el
itinerario personal de cada in d iv id u o en su interacció n co n Ia(s) droga(s). D es­
de el p u n to de vista d é la intervención, es im portante diferenciar el proceso de cam ­
bio terapéutico de las técnicas o procedim ientos de intervención cognitivo conduc-
cuales. El prim ero se refiere a las etapas o estadios p o r los q u e va pasando el
adicto antes de alcanzar el objetivo terapéutico final (la abstinencia y el cam bio
de estilo de vida), y las segundas se aplican con la finalidad de que el paciente
logre progresar de forma gradual en su proceso personal de superación de la d ro-
gadicción (p. ej., superar el síndrom e de abstinencia, llevar a cabo la d eshabitua­
ció n psicológica, aplicar procedim ientos de m odificación del estilo de vida y de
prevención de recaídas, participar en u n program a de in tervención grupal, etc.).
INTERVENCION CONDUCTUAL INDIVIDUAL EN DROGODEPENDENCIAS 147
Por lo ta n to , el d ro g o d ep en d ien te tien e q u e llevar a cabo u n proceso de
aprendizaje activo para alcanzar los objetivos enum erados en su proceso de cam ­
bio personal. G eneralm ente, la consecución de los objetivos terapéuticos d ep en ­
de de la m otivación del paciente, que es u n tem a que preocupa a los profesiona­
les que trabajan en este cam po. E n este sentido, ha surgido u n elaborado sistem a
de creencias q u e considera a los d ro g o d ep en d ien tes carentes de m otivación y
resistentes al cam bio terapéutico. Sin em bargo, en los últim os años se ha experi­
m en tado u n cam bio considerable en cuanto al surgim iento de m odelos explica­
tivos y de intervención en el cam po de la m otivación. Sobre todo, destacan los
trabajos de Prochaska y Q iC lem en te (1 9 8 4 , 1986, 1992), Prochaska, D iC Ie-
m en te y N orcross (1992) y Prochaska y Prochaska (1993), que desarrollaron un
m odelo sobre etapas y procesos de cam bio en las adicciones. E n el capítulo 1,
Tejero y Trujols desarrollan el m odelo transceórico de Prochaska y D íC lem en te,
que puede tom arse com o p u n to de referencia p ara organizar el trabajo terapéuti­
co, según el estadio y los procesos de cam bio en ei q u e se en cu en tre cada pacien­
te al iniciar el program a de intervención terapéutico.
Los autores identificaron u n a secuencia de etapas y procesos com unes p o r los
que n orm alm ente pasa la gente, independientem ente de si su cam bió es autodirigi-
do o dirigido p o r u n terapeuta; es decir, con o sin terapia ia gente parece pasar por
etapas com unes de cam bio terapéutico y utilizar procesos de cam bio similares, en
función de ía historia personal de cada adicto. C o m o se expuso en el capítulo ante­
rior, al realizar la form ulación conductual es im portante precisar la etapa o estadio
y ios procesos de cam bio característicos de cada paciente.
D esde este enfoque, la m otivación se conceptualiza com o el estado actual en
el q u e se en c u e n tra u n in d iv id u o , o com o u n a e ta p a de d isp o n ib ilid a d p ara
alcanzar el cam bio terapéutico. El m odelo transteórico de Prochaska y su grupo
se suele tom ar com o p u n to de referencia para estu d iar los procesos de cam bio en
las adicciones y, según los autores, se caracteriza p o r seis etapas (preco n tem p la­
ción, contem plación, preparación, actuación, m a n ten im ien to y recaída) (véase
Figura 4.1) y diez procesos de cam bio (véase Tabias 3-2 y 3.3)\
E n esta figura puede apreciarse algo sim ilar a u n a «rueda sobre procesos de
cambio», y refleja ei hecho d e q u e en el cam po de las drogodependencias es n o r­
m al q u e los adictos recorran esra rueda Varias veces antes de alcanzar u n cam bio
terap éutico estable. Así, p. ej., P rochaska y D íC le m e n te e n c o n tra ro n que los
fum adores generalm ente recorrían la ru ed a entre tres y siete veces (con u n p ro ­
m edio de cuatro) antes de dejar d efinitivam ente de fum ar. La m ayoría de ios
p acientes recae alguna vez en algún m o m en to de su proceso de recuperación, lo
que nos indica que la recuperación terapéutica de drogodependientes casi nunca
sigue u n proceso iineal sino que, m ás bien, es d isco n tin u o , circular o e n espira!
(Prochaska, D íC lem en te y N orcross, 1992).
U n aspecto central de este m odelo es q u e los sujetos, al iniciar el tratam ien­
to, responden a procesos diferentes, depen d ien d o de la etap a de cam bio en que
se en cuentren (D avidson, R ollníck y M acE w an, 1991).
A continuación se analizan de form a m ás detallada los distintos estadios de
cam bio propuestos por los autores y las técnicas de intervención a utilizar- en cada
u n o de ellos.
148 JOSÉ LUIS GRANA GÓMEZ INTERVENCIÓN CONDUCTUAL INDIVIDUAL EN DROGODEPENDENCIAS 149

Salida
permanente
su drogadicción. E sta técnica debe aplicarse con cuidado y d an d o u n a explica­
ción que tenga sentido p ara el paciente en cada contexto q u e se aplique. El obje­
tivo consiste en lograr que el adietó ded iq u e p arte de la energía q u e utiliza para
negar su problem a en que, al m enos, considere la posibilidad de planteárselo en
u n futuro.
3) La falta de energía suele caracterizar ¿ los sujetos resignados a co ntinuar
Precontemplación y■' con su drogodependencia. Estos sujetos, ai no haber sido capaces de superar su
adicción después de m últiples intentos, h an ab an d o n ad o la posibilidad de cam ­
biar, parecen estar abrum ados p o r e l problem a y consideran q u e in ten tarlo una
vez m ás ya n o tiene sentido y quizá es dem asiado tarde para ellos. C on' este tipo
de pacientes, el trabajo terapéutico se realiza para q u e recuperen la esperanza de
que todavía p u ed en cam biar, analizando las barreras q u e Ies im p id en hacerlo.
4) Los sujetos que racionalizan su adicción tienen todas las explicaciones posi­
bles para seguir con su dependencia. Este grupo se detecta en la prim era entrevista,,
cuando responden con múltiples razones para seguir consum iendo. E n esté caso, es
Figura 4.1.— Modelo de Proehaska y DiCiemenre sobre etapas de cambio en las preferible escuchar de form a reflexiva y empática, sin discutir con ellos las razones
adicciones. que aportan pues, de lo contrario, se reforzaría su racionalización.

E n resum en, en este estadio el aspecto crítico consiste em a u m é n ta r la tom a

de conciencia del individuo sobre su adicción y hacerle ver la necesidad de p lan­
1) Precontcmplación
tearse su problem a p ara lograr u n cam bio en su estilo de vida.

Los drogodependiem es que se en cuentran en esta etapa no creen tener un pro­

blema en la m ism a m edida que lo hacen otros que estén en u n estadio más avanza­
2) Contemplación
do. G eneralm ente no suelen reconocer que tengan un problem a de abuso de heroí­
na y/o cocaína, y la posibilidad de acudir a tratam iento es algo que ni siquiera han Los individuos que se encuentran en este estadio tienen u n m ayor nivel de con-
considerado. C om o el propio térm ino lo indica («precontem plador»), es más proba­ cienciación de su problema, han considerado la posibilidad de cam biar aunque, al
ble que las personas más cercanas conozcan ei problem a m ejor que el propio drogo-
preguntarles, norm alm ente la rechazan. Esta etapa se caracteriza p o r la ambivalencia,
dependiente. D ¡C lem ente (1991) puso de m anifiesto que en esta etapa podían dar­ que puede definirse com o u n estado m ental en el que coexisten sentim ientos contra­
se cuatro tipos distintos de adictos: reacios, rebeldes, resignados y racionalízadores.12 dictorios sobre continuar con la adicción o dejarla (M iller y Rollniclc, 1991). La
ambivalencia puede hacer de esta etapa u n a condición crónica y extrem adam ente
1) Sujetos reacios son aquellos q u e p o r falta de in fo rm ació n o p o r sim ple frustrante, cuyo resultado puede ser q u e el adicto se m an ten g a en ella d u ran te
inercia no quieren considerar la posib ilid ad de cam b iar y tam poco son conscien­ m ucho tiem po y considere la posibilidad de cambio solam ente en u n futuro próxi­
tes del alcance de su drogadicción. C o n estos pacientes se p u e d e in terv en ir p ro ­
mo. C uando se confronta a estos pacientes con la necesidad de que tom en una deci­
porcionando un fcedback objetivo sobre su pro b lem ática en u n a atm ósfera tera­
sión, p. ej. m ediante un contrato conductual, acostum bran a responder que no es el
péutica de em patia.
m ejor m om ento para que ellos se planteen dejar de consumir.
2) Los rebeldes se caracterizan p o r u n estilo de v id a de d ro g o d ep en d ien te can
A nivel terapéutico puede proporcionarse al paciente inform ación objetiva
arraigado que es m uy difícil lograr q u e se p lan teen cam biarlo y dejar de co n su ­
sobre las consecuencias de la adicción y cóm o ésta ha afectado su vida. Si esta
mir. N o aceptan que se les diga lo q u e tien en que hacer y suelen m anifestarse
inform ación se basa en hechos reales (p. ej., problem as m édicos, legales, fam ilia­
com o hostiles y resistentes al cam bio. D isc u te n c o n frecuencia y solam ente acep­
res, laborales) y que sean relevantes a nivel personal, la p robabilidad de que la
tarían p articip ar en un posible tratam ien to sin n in g ú n tipo de presión y de for­
d e c isió n del p a c ie n te cam b ie es m ay o r q u e si se a p lican o tras técnicas m ás
m a experim ental. C on este tipo de adictos, la estrategia m ás adecuada consiste
im personales com o, p. ej., lecturas divulgativas sobre las adicciones, utilizar rega­
en enseñarles a considerar.diferentes alternativas de in terv en ció n a su p roblem a,
ños o confrontaciones.
p ara q u e p u ed an elegir la que m ejor se ajuste a su situación; tam b ién pueden
M uchos d rogodependientes acuden a tratam ien to cuando se en cu en tran en
utilizarse técnicas paradójicas com o, p. ej., ei te ra p e u ta p u ed e reco m en d ar al
esta etapa, p o r lo q u e el objetivo de la terapia consistirá, en conseguir que adop­
cliente, q u e c o n tin ú e com o ames, sin cambiar, o que incluso puede in crem entar
ten u n a decisión coherente para cambiar.
150 JOSÍt LUIS GRANA GOMEZ
En este estadio, la estrategia de in tervención más adecuada es la entrevista
m otivacional, desarrollada p o r M iller (1983) M ilier y R ollnick (1991), que c o n ­
siste en ayudar a ios pacientes a desarrollar u n a determ in ació n y u n com prom iso
de cam bio. Según O rfo rd , las conductas adictivas se caracterizan p o r u n a cons­
tan te am bivalencia y p o r u n co n flicto en tre in d u lg en cia y restricció n (p. ej.,
beber excesivam ente d u ra n te un tiem p o y luego m an ten erse ab stin en te otro).
Estos conceptos se han tom ado com o p u n to de referencia teórico para la entrevista
m otivacional. U na base co n cep tu al más am plia se fu n d am en ta en la teoría d e la
autorregulación (K anfer y G aelick, 1986; M iller y B row n, 1991).
A nivel a p lic a d o , la e n tre v ista m o tiv a c io n a l c o m o estrate g ia d e cam b io
im plica escuchar, reconocer y aceptar u n am plio rango de preocupaciones, op i­
niones, preferencias, creencias, em ociones, estilos de vida y m otivaciones verbaíi-
zadas del paciente. El estilo de in tervención evita la persuasión basada en la dis­
cusión y la co n fro n tació n y, p o r el contrario, asum e la validez de las experiencias
subjetivas d d paciente. C o n esta técnica de intervención se in te n ta resolver la
am bivalencia y el conflicto de aproxim ación-evitación («abstinencia versus adic­
ción»), haciendo que el paciente progrese a través de la rueda de los procesos de
cam bio. M iller y R o lln ick (1 9 9 1 ) especificaron cinco p rin cip io s q u e hay que
ten er en c u e n ta para ap licar la entrevista m otiv acio n al: 1) expresar em patia:
com o la am b iv alen cia es la característica m ás im p o rta n te de este estad io , es
im p o rtan te que el terapeuta acepte el estado actual del paciente, escuchando de
forma em pática y reflexiva; 2) p o n e r de m anifiesto la discrepancia del paciente
entre la co n d u c ta actual (d ro g o d ep en d en cia) y los objetivos a conseguir para
alcanzar una nueva form a de vida; 3) evitar las discusiones y ios en fren tam ien ­
tos, ya que este tipo de técnicas funcio n an m ejor para in crem en tar la resistencia
d d paciente q u e para in c re m e n ta r el nivel de m o tiv ació n p o r el cam bio; 4)
m anejar la resistencia, in te n ta n d o generar nuevas alternativas de cam bio que se
ajusten m ejor a las necesidades terapéuticas de cada indivdiuo, y 5)- apoyar la
autodicucia del paciente, reforzando difcrencialm ente aquellos cam bios con.duc-
tuales y cognitivos que se aproxim en más al objetivo terapéutico.
D e form a práctica, algunos de los elem entos a considerar para llevar a cabo
ia en trevista m o tiv acio n al so n los sig u ien tes: a) p la n te a r p re g u n ta s ab iertas
{«¿Cuál es el problem a que m ás te preocupa en este m om ento?»); b) escuchar de
forma reflexiva («Vamos a ver si te he co m p ren d id o bien, tú crees q u e has con­
sum ido drogas de form a excesiva y que éscas han perjudicado tu salud, pero en
este m om ento no estás seguro de q u erer dejar de consum ir»); c) hacer afirm acio­
nes («Creo que está m uy bien que quieras h acer algo para solucionar este proble­
m a, tuvo que ser muy. difícil para tí to m ar esta determ inación»); d) hacer resú­
m enes a lo largo de las sesiones y ai final de las m ism as, y e) elicitar afirm aciones
de autom o tiv ació n tal com o se m u estra en la T a b la 4.2.
Saunders y otros (1991) plantearon que para llevar a cabo ia entrevista m otiva­
cional, en el caso de la adicción a la heroína había que considerar los siguientes
pasos: 1) evaluar la percepción del paciente sobre lo que tiene de bueno seguir
consum iendo heroína y otras drogas; 2) ayudar al paciente a generar u n a lista de
razones negativas sobre el consum o de drogas; 3) analizar en qué m edida el pacien­
te está satisfecho con su estilo de vida actual en com paración con el estilo de vida
INTERVENCION CONDUCTUAL INDIVIDUAL EN DROGODEPENDENCIAS 1 51
Tabla 4.2. Preguntas para evocar afirmaciones de automotivación
1. Reconocim iento del problem a
— ¿E n qué te basas para creer que tienes un problema con las drogas?
— ¿Q u é dificultades tuviste en relación con el consum o de drogas? •
— ¿E n qué medida crees que otras personas han sufrido las consecuencias de tu
drogodependencia?
2. Preocupación
— ¿Q u é es lo que más ce preocupa sobre cu consum o de drogas?
— ¿C ó m o te sientes sobre tu adicción?
— ¿D e qué forma te afecta personalmente este problema?
— ¿Q u é crees que va a suceder si no logras cambiar?
3. Intención de cambiar
— E l hecho de que estés aquí, ¿significa que al menos una parce de ti cree que ya es
hora de cambiar?
— ¿E n qué te basas para pensar que necesitas realizar un cambio?
— ¿Q u é ce hace pensar que deberías seguir consum iendo drogas com o hasta ahora?
— ¿Cuáles serían las ventajas de realizar un cambio?
— ¿Q u é tienes que cambiar para que puedas salir de la drogodependencia?
4.. O p tim ism o
— ¿Q u é te hace pensar que si decides reaiizar.un cam bio podrás lograrlo?
— ¿Q u é te anim a a cambiar si te lo propones?
— ¿Q u é crees que funcionará para ti si te planteas superar la adicción?
(Adaptada de M ille r y Rollnick, 1991 •)
previo y con el que le gustaría tener en u n futuro; 4) com parar y contrastar con e!
paciente los.beneficios y los costos de continuar con la drogadicción; 5) poner de
m anifiesto áreas o aspectos de m ayor interés para el adicto cbn e l'fin de generar
discrepancias en relación con la conducta actual (p. ej., u n a revisión em ocional del
uso de drogas y de los problem as relacionados), y 6) especificar objetivos futuros
que le gustaría alcanzar contrastándolos con su situación acrua!.
--...O tro pro ced im ien to de interv en ció n que se pued e u tilizar e n este estadio
consiste en en tren ar al paciente a discrim inar todos los aspectos positivos que
su p o n d ría para él superar la adicción, en contraposición con todos los negativos.
.. A esta técnica se la conoce com o «Balance de decisión m otivacional». Se utiliza
para analizar los pros y los contras de u n a conducca adictiva, ai m ism o tiem po
q u e se in te n ta au m e n ta r la autoestim a, y la autoeficacia del d ro g o d ep en d ien te
para que se plantee alcanzar la abstinencia y el cam bio de estilo de vida. Esta
aproxim ación puede incorporarse en los procedim ientos de intervención cogni-
civóconductuaies ya que, de hecho, utiliza u n a form a de d escubrim iento guiado
en el que los pacientes son entrenados a discrim inar las desventaias del consum o
de drogas en relación con las de u n a vida sin ellas. El terapeuta puntualiza y
resum e las contradicciones del paciente con el fin de alcanzar un com prom iso de
cam bio a nivel personal, familiar, interpersonal, laboral y com unitario. Por ejem-
152 JOSÉ LUIS GRAÑA GOMEZ INTERVENCIÓN CONOUCTUAL INDIVIDUAL EN DROGODEPENDENCIAS 153

pío, en la T a b la 4.3 se especifican los p ro s y los con tras qu e u n adicto a la h e ro í­ en este estadio, cuya finalidad consiste en conseguir q u e los pacientes co n tem ­
n a e n u m e ró p a ra s e g u ir c o n su m ie n d o . pladores del cam bio terapéutico lleguen a la d eterm in ació n de iniciar u n progra­
m a de in tervención terapéutico.
Tabla 4.3. Balance de decisión motívacionai

3) Preparación
Pros Contras

— A livio inm ediato de los síntom as de — Sentirse mal físicamente.

abstinencia. — N o tener dinero para otras cosas.
— «Senvirsccotocado»: bajo este estado — M ie d o a morirse de sobrcdosis.
todos los problemas parecen distintos. — N o saber m uchas veces cóm o conse­
— D isfrutar de! ritual de autoad m in is­ guir el dinero para la siguiente dosis.
tración. '■ — Estar excesivamente preocupado sobre
— Placer al ver la sangre en la jeringuilla. cóm o conseguir la droga.
— Pensar en realizar el ritual.
— H ablar sobre ios efectos de las drogas
y sobre la conducta de búsqueda.
C o m o se puede observar, casi todas Sas alternativas relacionadas con los pros
giran en to rn o al placer q u e o b tien e el sujeto con el co n su m o de heroína. E n
este caso es aconsejable p o n e r a p ru e b a la concep ció n q u e tiene el p aciente de la
adicción paca, evaluar en q u é m ed id a so n reales los beneficios de los que habla.
T am bién se p u ed en utilizar técnicas de visualización, hacien d o que el ad icto se
im agine de fo rm a prospectiva o retrospectiva có m o hubiese sido su vida sin c o n ­
sum ir drogas.
U n a vez que se h a o b te n id o c o n el p acie n te u n análisis de las ventajas y des­
ventajas de dejar de c o n su m ir drogas, a co n tin u a c ió n se p u ed en analizar las dis­
torsiones cognidvas q u e p resen ta sobre su recuperación. D os tipos frecuentes de
cogniciones negativas se refieren a respuestas de indefensión y desesperanza para
afrontar el cam bio de estilo de vida, q u e se p u e d e n ab o rd ar m ed ian te terapia
cognkiva. O tros sujetos que no están deprim idos tam bién suelen presentar creen­
cias inadecuadas q u e interfieren con el proceso de cam bio terapéutico. G eneral­
m ente, los drogodependientes en esta etap a se caracterizan p o r u n p ensam iento
dicocóm ico com o, p. ej., «com o n o creo q u e p u ed a superar el sín d ro m e de absti­
nencia, m e parece im posible, dejar de consum ir», o «com o el deseo q u e tengo
p o r seguir consum iendo es m u y alto, n u n c a seré capaz de m an ten erm e ab stin en ­
te m ás de 5 o ó días». M uchas de estas creencias hay q u e abordarlas de form a
gradual, in ten tan d o persuadirle de que sí in te n ta iniciar u n program a de trata­
m ien to con la ayuda de un profesional, p ro b ab lem en te podrá, c o m p ro b ar q u e la
situ ació n es m ás fácil de abordar.
T am b ién se; p u ede increm entar la autoeficacía y la m otivación para el cam ­
bio realizando u n análisis detallado de codos los in ten to s previos para superar la
d ep en d e n c ia q u e hayan tenido éxito. Por ejem plo, ios éxitos pasados se incluyen
d e n tro d e u n esq u em a explicativo com o ia «rueda de ios procesos de cambio» de
Prochasica y D iG íc m e n tc (véase Figura 4.1).
nlnmA, inc psrrsrf-o-ias oxoiiesras nreviam ente tien en su aplicación
E sta e tap a se caracteriza p o r la decisión de e m p ren d er u n a serie de pasos
com o, p. ej., iniciar u n program a de tratam iento p ara su p erar la drogodepen-
dencia. Los pacientes que se en cu en tran en este estadio realizarán u n in ten to
serio p o r cam biar en el fu tu ro inm ediato. D e ah í q u e esta etap a represente tanto
preparación co m o d eterm inación para iniciar el tratam iento.
El co m prom iso de cam bio n o significa q u e éste sea au to m ático , y u n a de las
tareas del terapeuta consiste en evaluar el nivel de preparación dei paciente. En
la T a b la 4 .4 se presentan de form a esquem ática las principales directrices para
llevar a cabo este tipo de evaluación (D iC Iem enté, 1991).
E n este estadio tam b ién p u ed en utilizarse o tro s p ro ced im ien to s de in ter­
vención co m o , p. ej., p lan tear preguntas clave, q u e tien en p o r objetivo q u e el
p aciente piense y /o h able de la abstinencia y del cam b io d e : estilo de vida. En
la T a b la 4.5 se presentan varios ejem plos d e p reg u n tas clave (M iller y R oíl-
nick, 1991).
D eb en m anejarse reflexivam ente las respuestas del p aciente a este tip o de
preguntas, ya q u e así p u ed en aclararse sus pensa m ien to s y, al m ism o tiem po,
reforzar sus afirm aciones de aucom otivación y m anejar, de esta form a, ia resis­
tencia al cam bio.
O tro s p rocedim ientos en esta etapa guardan relación con la aportación de
consejo e información objetiva. Existen u n a serie d e consejos que deb en seguirse
paca que este pro ced im iento sea eficaz. Según M iller y R oilnick (1991), ios más
im p o rtan tes son:
a) El terap eu ta no debe precipitarse en sum inistrar inform ación, sino q u e es
preferible esperar a que el paciente pregunte; p. ej., el terapeuta p u ed e decirle:
«No estoy m uy seguro de que quieras escuchar m is consejos, p u e d e .que tú ten ­
gas algunas ideas sobre lo que puedes hacer», o «Por supuesto q u e jpiledo decirte
lo que p ien so 'si realm ente quieres saberlo, pero n o quiero q u e te sientas com o
que yo te digo lo que cienes que hacer, o ¿es que m i o p in ió n te interesa de ver­
dad?» • .
b) Es im p o rtan te que los consejos se den de form a im personal para posibili­
tar que el paciente juzgue cóm o se ajustan a su situación concreta; p. ej., «N o sé
si esto funcionará para ti o no, pero sí p u ed o darte u n a idea de lo q u e sí h a fun­
cionado con o tra g ente que estaba en tu m ism a situación», «Esto puede q u e no
tenga sentido para ti, pero es u n a posibilidad, tú cienes que d eterm in ar si es apli­
cable a tu caso», «Puedo d arte una idea, p ero tienes q u e p o n erla en práctica para
saber si es adecuada a tu situación», «Por sü p u esto , p u e d o 'd a rte m i opinión,
pero tú eres realm ente el único que tiene q u e descubrir si funciona p ara ti o no».
c) U na aproxim ación útil consiste en ofrecer varias alternativas de cam bio, ya
154 JOSÉ LUÍS GRANA GÓMEZ
Tabla 4.4. Señales de preparación para el cambio
1. D ism in u c ió n cíe la resistencia. E í paciente deja de discutir, interrumpir, negar u
objetar. . . . afirmaciones de automotivación.
2. M e n o r núm ero de preguntas sobre Sa conducta problema. El sujeto tiene suficiente
información sobre su problema y deja de plantear preguntas.
3. Resolución. E! adicto ya tiene una solución y se muestra más relajado y tranquilo.
En muchos casos se da después de una etapa de ansiedad y miedo.
4. Afirm aciones de automotivacióit. So n autoafirmaciones que se caracterizan por el
reconocimiento del problema («Creo que es un problema serio»), interés («Esto me
preocupa»), apertura al cambio («Tengo que hacer algo») u optim ism o («Voy a supe­
rarlo»).
5. A um entar ci núm ero de preguntas sobre el cambio. El paciente pregunta qué puede
hacer y de qué forma para superar el problema.
6. Vjsualización. El adicto empieza a hablar sobre cóm o será su vida después del cam­
bio, anticipa dificultades que pueden surgir o discute de forma adecuada Jas ventajas
de! cambio terapéutico.
7. Experimentación. £ n las sesiones iniciales de terapia eí paciente empieza a realizar
ciertas actividades dirigidas al cam bio com o, p, ej., participar en una actividad com u­
nitaria, aportar alternativas a su forma de vida de drogodependiente, etc.
(Adaptada de D íC lem em e, 1991.)
Tabla 4.5. Posibles preguntas clave
— ¿Cuál crees tú que va a ser tu respuesta al tratamiento?
— ¿Q u é relación guarda rodo lo que me estás diciendo con tu drogadicción?
— Debe de ser difícil para ti todo esto... ¿C uál es el próxim o paso que vas a dar?
— ¿Q ué crees tú que tienes que cambiar?
— ¿Q u é podrías hacer? ¿Q u é opciones tienes?
—■ Parece como si las cosas no pudiesen seguir igual. ¿Q u é vas a hacer y cóm o vas .a
hacerlo?
— ■ ¿Qué va a suceder a partir de ahora?
— • ¿Cómo ce gustaría qué cambiasen las cosas de ahora en adelánte?
— ¿Q u é te preocupa a ti sobre dejar de consum ir drogas? ‘ -
— ¿Cuáles serían algunas de las cosas agradables sobre el cambio de estilo de vida?
(Adaptada de M iller y Rollnick, 1991.)
INTERVENCIÓN CONDUCTUAL INDIVIDUAL EN DROGODEPENDENCIA5 155
Tabla 4.6. Elementos a tener en cuenta para realizar la recapitulación
1. U n resumen sobre cóm o percibe el paciente su problema, en el que se incluyan sus
2. U n a recapitulación de las ambivalencias del sujeto, en las que también se especifi­
quen las ventajas que tiene la drogadicción.
3. U n a revisión de cualquier evidencia objetiva existente sobre la presencia de riesgos y
problemas.
4. Especificación de cualquier indicación del paciente sobre su intención o planifica­
ción dei cambio.
5. Evaluación por parte del terapeuta de la situación del paciente, sobre rodo en p u n ­
cos en los que converge con los intereses de éste. • •
(Adaptada de M ille r y Rollnick, 1991.)
que hay evidencias que m uestran que cuando ia gente elige entre diversas alternati­
vas el plan a seguir, es más probable que aum ente su adherencia al tratam iento y
que alcance el éxito terapéutico (Miller, 1-985b ). Por ejem plo, «Existen distintas
formas de abordar este problem a, yo puedo inform arte de varias que han utilizado
otras personas con éxito y tú puedes elegir cuál de ellas es la más adecuada», «Deja
que te describa distintas alternativas y decides cuál tiene m ás sentido para ti».
O tro p ro ced im ien to es la recapitulación, q u e consiste en in teg rar to d a la
inform ación disponible con el fm de organizar, de form a c o n ju n ta todas las razo­
nes posibles para lograr el cam bio, al m ism o tiem po que se p o n en de m anifiesto
todas las conductas de oposición y am bivalencia del paciente. Este proced im ien ­
to debe incluir alguno de los siguientes elem entos, tal com o se presenta en ia
T a b la 4.6. (M iller y R ollnick, 1991).
F inalm ente, en esta etapa de preparación es fun d am en tal elaborar u n plan de
acción terapéutico con el paciente en u n proceso de negociación y en el que se
in cluyan los siguientes aspectos: establecim iento de objetivos, consideración de
alternativas y desarrollo d e u n p lan de acción.
- '•
a ) Establecimiento de objetivos. El prim er paso para instigar el cam bio consiste en
: establecer unos objetivos claros para el tratam iento a corto, a m edio y a largo plazo.
Así, p. ej., pueden plantearse las siguientes preguntas clave: «¿Cómo te gustaría que
cambiasen las cosas en tu vida?», «¿Qué es lo que quieres cambiar?», «Consideremos
las cosas más de cerca, ¿cuál crees tú que es el prim er paso que tienes que dar?»
Puede suceder que los objetivos del p aciente n o se co rrespondan con los del
terapeuta. E n este caso es im p o rtan te llegar a u n acuerdo, y es preferible empezar
a trabajar con uno de los objetivos que el p aciente considere que va a lograr con
m ayor éxito. N o es aconsejable forzarle a trabajar p o r u n objetivo para el que no
está m otivado, y si el elegido n o es adecuado, esto p ro n to se p o n d rá de manifies-
156 JOSíl LUIS GRAÑA GÓMEZ
co en el curso de la terapia. U n a form a ele decerm inar si u n objetivo es aícanzable
consiste en preguntarle al p aciente cuáles serían las consecuencias d e iniciar un
d eterm in ad o cam bio! Por ejem p lo , «¿En q u é cam biaría cu vida si llevas a cabo
este objetivo y dejas de co n su m ir de inm ediato?», «Así q u e este es cu objetivo,
¿qué crees que puede tener de erróneo tu planteam iento?», «Si logras ten er éxito
en cu objetivo, ¿qué m ás p u e d e sucederte?, ¿qué tiene de bu en o y de m alo alcan­
zar tu objetivo?»
G en eralm en te este paso im plica c ó m o p u ed e el p aciente llevar a cabo un
pían para alcanzar su objetivo, ya que el éxito terap éu tico no es sólo cuesción de-
buen a voluntad, sino q u e e n la m ay o ría de los casos hay que aplicar procedi­
m ientos y técnicas de interv en ció n q u é hacen que éste sea u n a realidad.
b) Consideración de alternativas. U na vez definidos los objetivos, el siguiente
paso consiste en considerar cóm o se van a lograr. Para ello se pueden analizar diver­
sas alternativas de intervención, in ten tan d o igualar los procedim ientos de trata­
m iento con las características individuales de cada paciente. Además, cada vez exis­
ten más estudios q u e p o n en de m anifiesto este aspecto (H ester y Miiler, 1989;
M iilcr y Hester, 1986; M cLeíian, W oody, Luborsky, O ’Brien y Druley, 1983).
A pesar de ios esfuerzos del terap eu ta, el p acie n te p u ed e que no elija la posi­
bilidad m ás correcta, en cuyo caso es más probable que se dé u n a recaída. Pero,
com o p usieron d e m anifiesto M a rla tt y G o rd o n (1 9 8 5 ), la recaída form a parte
del proceso de recuperación; es decir, com o se p lan teó previam ente, es norm al
para los individuos adictos recorrer varias veces «la ru ed a de los procesos de cam ­
bio» (expuesta en la F igu ra 4 .1 ) antes de alcanzar la abstinencia y el cam bio de
estilo de vida. T odo esto se le p u ed e explicar al p aciente de la siguiente forma:
«La verdad es que n o existe u n a ú n ica posib ilid ad q u e sea válida p ara todos los
dro g o d ep en d ien tes y, g en e ra lm e n te , lo q u e fu n c io n a p a ra u n o s, no fu n cio n a
para los demás. Lo cierto es q u e existen d eterm in ad o s pro ced im ien to s investiga­
dos em píricam ente que so n eficaces y que, si estás decidido, podem os discu tir la
form a de ajustados a tu caso concreto.»
Al plantearse distintos procedim ientos terapéuticos, debe evitarse la utilización
de u n lenguajejcxcesivam ente técnico, ya q u e lo im p o rta n te es que el paciente
entienda cuál es la finalidad de una determ inada estrategia terapéutica, cóm o fun­
ciona, qué implica y qué se puede esperar de ella. Se p uede explorar la adecuación
de los procedimientos de intervención preguntándole al adicto cuáles serían las con­
secuencias de los posibles cambios. Por ejem plo, «Planteaste que te gustaría m ejorar
la relación con tu familia, pero ¿qué crees tú que sucederá si realm ente lo logras?»
c) Desarrollo de un plan de acción terapéutico. E n este punco se negocia con el
paciente u n plan de tratam iento m ed ian te u n c o n tra to co n d u c tu a l e n el q u e se
esp ecifican las directrices p rincipales del p ro g ra m a d e tra ta m ie n to a llevar a
cabo, co m o se expuso previam ente. A su vez, y de form a m ás p orm enorizada en
u n c u ad ern o terapéutico, el paciente debe en u m eran 1
1) las p rin cip ales razones por las que quiere lograr la abstinencia y el cam bio
de estilo de vida;
INTERVENCIÓN CONDUCTUAL INDIVIDUAL EN DROGODEPENDENCIAS 157
2) los objetivos o nietas más im p o rtan tes que quiere alcanzar;
3) los prim eros pasos, q u e va a a d o p ta r p ara iniciar el tra ta m ie n to y qué
alternativa considera la más adecuada;
4) las personas que p ueden ayudarle en el tratam iento.
E n base a to d a la in fo rm ac ió n recogida, el te ra p e u ta p la n te a u n p ían de
acción detallado que incluye ios objetivos y cóm o conseguirlos. E n este m o m en ­
to, ei com prom iso del paciente p o r alcanzar la abstinencia y el cam bio de estilo
de vida debe ser expuesto tam bién a su fam ilia y, en el m o m en to adecuado, a
otras personas significativas de su m edio. El éxito terapéutico m ejora significati­
vam ente trabajando con personas significativas del en to rn o del sujeto, com o sus
padres, herm an o s, am igos, cónyuge, etc. Es más, las investigaciones recientes
ap u n tan sobre la influencia de esta variable en la consecución y en el m an ten i­
m ien to del éxito terapéutico (G rana, 1991a; G arcía y G raña, 1992; O ’Farreil y
Cowles, 1989).
4) Actuación
Los pacientes que se en cu en tran en este estadio están preparados para llevar
a cabo u n p lan terapéutico, en este caso el program a de intervención conductual
individual, que se desarrolla en los siguiences apartados de este capítulo y en los
capítulos de in tervención conductual grupal y fam iliar en drogodependencias
(capítulos 5 y 7). B ásicam ente, el d ro godependiente inicia la ejecución de una
serie de p ro c e d im ie n to s terap éu tico s d irig id o s a alcanzar la a b stin en cia y la
m odificación del estilo de vida.
G e n e ra lm e n te esta etapa suele ten er u n a d u ra c ió n de e n tre 3 y 6 meses,
pero, com o se ha planteado reiteradas veces, el paciente suele intercalar distintas
etapas de cam bio en su proceso de recuperación terapéutica.
5) M antenim iento
U na vez que la actuación terapéutica se está llevando a cabo de form a satisfacto­
ria durante-los «es primeros meses de tratam iento, el drogodependiente entraría en
el estadio de m antenim iento, que se caracteriza p o r la generalización de la abstinen­
cia a otras drogas, por el m antenim iento y consolidación de u n nuevo estilo de vida
y, fundam entalm ente, por aprender a m anejar las crisis y las recaídas.
En este estadio se intónta consolidar los nuevos hábitos de co m p o rtam ien to
adquiridos p o r ei ex drogodependiente a nivel co nductual, cognitívo, em ocional
y social. A hora bien, el m an ten im ien to del cam bio en las drogodependencias no
es u n proceso a corto plazo, sino que más bien suele consolidarse a lo largo de
los años.
Las principales estrategias de actuación para utilizar en este estadio se expo­
nen en los siguientes apartados y en los capítulos de intervención grupal y fam i­
liar (capítulos 5 y 7).
158 jOSÉLUIS GRANA GÓMEZ
6) Recaída
El fenóm eno de las recaídas va a estar presente tan to en la etap a de actuación
com o en la de m an ten im ien to y, com o se verá al ab o rd ar terapéuticam ente las
recaídas, lo im p o rta n te es espaciarlas cada vez más en el tiem p o hasta que el
individuó alcance la abstinencia y el cam bio de estilo de vida en sus distintas
vertientes, individual, social-interpersonaí, fam iliar y com unitario.
Las estrategias y los pro ced im ien to s de intervención se presentan en el capí­
tulo 6 («Prevención de recaídas en drogodependencias»)-
En resum en, com o se acaba de exponer, la im p o rtan cia de analizar el estadio
de cam bio en el que se en cu en tra el d ro g o d ep en d ien te al iniciar el p rogram a de
intervención va a p erm itir incidir de form a más apropiada en su nivel de m o ti­
vación y en su proceso terap éu tico a lo largo de todo el tratam iento. La p ro b ab i­
lidad de alcanzar el éxito terapéutico au m e n ta considerablem ente con la aplica­
ción de los distin to s procedim ientos enum erados previam ente (p. ej., entrevista
motivaciona!, enum eración de objetivos terapéuticos) y con los q u e se desarro­
llan en los siguientes apartados de este capítulo y en los'capítulos de interven­
ción grupa! (cap ítu lo 5), p rev en ció n de recaídas (cap ítu lo ó) e in terv en ció n
fam iliar (capítulo 7).
4. PASO D E L S ÍN D R O M E D E A B S T IN E N C IA
G en eralm en te, el tra ta m ie n to de las d ro g o d e p e n d e n c ia s se in icia c o n la
superación del sín d ro m e de ab stin en cia. E n algunas adicciones, c o m o en ei
abuso de alcohol y de b enzodiazepinas, el sín d ro m e de ab stin en cia p uede lle­
var a la m uerte si no se tra ta de form a adecuada. En el caso de la h ero ín a, los
pacientes aco stu m b ran a 'so b re v a lo ra r los efectos del sín d ro m e, au n q u e gene­
ralm ente su vida corre peligro. E n el caso de la cocaína, los adictos infravalo­
ran la posibilidad de recaída d e b id o a la au sencia de sín to m as de abstinencia
físicos. Estas percepciones erró n eas p u ed en crear u n a m ay o r dificu ltad al a b o r­
dar el tratam ien to del sín d ro m e. El d ro g o d e p e n d ie n te que infravalora ios efec­
tos de la abstinencia n o suele estar p rep arad o p ara afro n tar las consecuencias
físicas del síndrom e; es decir, aquellos q u e sobrevaloran el sín d ro m e p u ed en
experim entar u n sen tid o m e n o r de autoeficacia y volver a co n su m ir anee sus
sentim ien to s de inseguridad. S egún C h iau zzi (1 9 9 1 ), p ara a fro n ta r con éxito
el sín d ro m e de abstinencia es im p o rta n te co n sid erar los siguientes aspectos; a)
el tipo de droga, pues el significado del sín d ro m e cam bia e n fu n ció n de la(s)
droga(s) d e-abuso; b) eí contexto, ya q u e la exposición a situ acio n es de alta
d isp o n ib ilid a d de drogas intensifica ei m alestar del in d iv id u o d u ra n te la su p e­
ración del sín d ro m e , m ientras q u e la-desintoxicación en u n a m b ien te seguro
facilita la recuperación; c) la d u ració n ; co m o se sabe, ios efectos agudos del
sín d ro m e d e la m ayor p arte de las drogas tien en u n curso ap ro x im ad o de una
INTERVENCIÓN CONDUCTUAL INDIVIDUAL EN DROGODEPENDENCIAS ! 59
sem ana, y los efectos m ás suaves d u ran m ás d e u n mes; y d) el estilo de afron-
ta m ie n to : los ad icto s c o n te n d e n c ia a so m a tiz a r e x p e rim e n ta n niveles más
altos de ansiedad, utilizan m enos estrategias de afro n ta m ie n to y suelen en co n ­
tra r ios efectos deí sín d ro m e m en o s tolerables q u e aquellos su jeto s q u e son
capaces de c o m u n icar su m alestar y q u e buscan alternativas de interv en ció n
psicológicas.
D esde un en fo q u é psicológico es im p o rta n tísim o su p erar la depen d en cia
física sin la utilización de otros fárm acos su stitu tiv o s, ya que, si se hace con la
ayuda de otras drogas, se seguirá reforzando la c o n d u c ta de co n su m o de drogas
y el proceso de cam bio se p ro lo n g ará m ás en el tiem po. C o m o señalaron B rick-
m an y o tro s (1982) al exponer el m odelo co m p en sato rio de las d ro g o d ep en ­
dencias, según este m odelo el adicto n o es responsable de h a b e r desarrollado
u n a adicción (considerando q u e la etiología de este p ro b lem a im p lica factores
biológicos y de aprendizaje q u e están fuera del c o n tro l personal), pero sí puede
co m p ensar su adicción to m a n d o p arte activ a y responsable en el proceso de
cam bio.
D e fo rm a aplicada, el tra ta m ie n to del sín d ro m e d e a b stin en cia desde u n a
apro x im ación psicosocia! c o n d u ctu a l im p lica al ad icto y a su fam ilia de m o d o
activo. ín iciaim en te se le p lan tea al d ro g o d e p en d ien te la necesidad de reducir
de fo rm a g radual el n ú m ero de dosis de h ero ín a y /o de otras drogas q u e esté
c o n su m ien d o a u n a o dos d u ra n te en tre 3 y 5 días, y, a parcir de ese m o m e n to ,
p u ed e dejar de co n su m ir cu an d o lo considere ap ro p iad o . Bajo esta reducción
del co n su m o el sín d ro m e es m ás suave y los sín to m as n o so n tan fuertes, ya
q u e la d ep en d en cia física va d ism in u y en d o lo m ism o q u e la to leran cia c o n d i­
cionada.
El paso de! sín d ro m e de abstinencia se realiza de fo rm a am bulatoria en el
propio dom icilio del paciente bajo u n p ro g ram a d e prevención de la respuesta
de co n su m o de drogas q u e ejerce la p ro p ia fam ilia. P ara ello es co n v en ie n te
en tren ar a la fam ilia y al propio adicto, explicándoles cuáles son las reacciones
físicas y psicológicas m ás im p o rtan tes q u e va a afro n tar d u ran te esta etapa.
Se inicia ei program a con u n en tren am ien to en control de estím ulos, elim i­
nado to d o el m aterial relacionado con el co n su m o de drogas com o, p. ej., retirar
todo- tipo de m edicam entos de los q u e disponga el sujeto, tirar el m ateria] rela­
cionado con el consum o de drogas, etc. E n su habitación, tam bién es im p o rtan te
in tro d u cir cam bios com o elim inar los pósters, cóm ics, m úsica rock, etc., que le
recuerden el con su m o de drogas. Es im p o rta n te explicarle d etallad am en te las
respuestas fisiológicas características de u n sín d ro m e de a b stin e n c ia y de su
intensidad, que van a ir dism inuyendo a m edida q u e transcurre eí tiem p o . A u n ­
que casi todos los adictos, p. ej. en la adicción a la h eroína, h an superado p o r sí
m ism os varios síndrom es de abstinencia, sin em bargo la creencia irracional de
que les va a ser m u y difícil lograrlo les disuade de iniciar u n program a de trata­
m iento.
E n el caso d e la adicción a la heroína, las respuestas fisiológicas más frecuen­
tes son vóm itos, lagrim eo, sudores, tem blores, dolores m usculares, insom nio,
que van a estar presentes d u ran te unos 15 días, au n q u e dism inuyendo gradual­
m en te su intensidad desde el q u in to día. A nivel psicológico, suelen darse pro-
160 JOSÉ LUIS GRANA GOMEZ
blcrrias de m em oria a coreo plazo, falta de c o n cen tració n , ansiedad y /o senti­
m ientos de depresión, distraerse c o n facilidad, desasosiego, in q u ie tu d , irritabili­
dad, dificultad p ara co m p re n d e r co n cep to s abstractos, d ificultad p ara retener la
inform ación ap re n d id a 're c ie n te m e n te y, sobre to d o , el deseo de la droga. Estos
síntom as suelen tener u n a d u ra c ió n m ay o r que los físicos y es im p o rta n te consi­
derar su evolución, sobre to d o , d u ra n te el p rim e r mes. C o m o estos síntom as,
generalm ente son universales, es im p o rta n te in fo rm ar a ios pacientes de su oeur
rrcncia y, adem ás, óseos representan los obstáculos m ás im p o rta n te s que el in d i-'
viduo tiene que aírontac a c o rto plazo. S in em bargo, u n a vez su p erad o el síndro-m
m e de ab stin en cia, los sín to m a s psicológicos em piezan a d ism in u ir de form a
gradual, a m ed id a q u e el sujeto progresa en el program a de in tervención tera­
péutico.
E n relación co n los sín to m a s físicos, co m o éstos su elen ten e r u n a d u ra c ió n
m enor, es im p o rta n te n o resaltarlos d u ra n te las sesiones q u e se realicen con
los p acientes, pues de lo c o n tra rio e staría m o s refo rzan d o sus som atizaciones.
Para ello se p u ed e h a b la r en las sesiones de o tro s aspectos de la terapia, co m o
p. ej. de q u é actividades h a realizado y c ó m o h a d is fru ta d o h ac ie n d o cad a una
de ellas.
Para prevenir ci con su m o de drogas, en esta p rim era fase u n m iem b ro de la
fam ilia debe acom pañarle a lo largo de! día y garantizar que, si el deseo au m en ta
de form a considerable, el p aciente siga sin co n su m ir y evite recaer de form a an ti­
cipada.'
A ntes de iniciar el p ro g ram a p ara su p erar el sín d ro m e de abstinencia, es con­
veniente q u e e! adicto disp o n g a de u n a sem ana para llevar a cabo el tratam ien to
y, si está trab ajan d o , es aconsejable que deje de co n su m ir u n viernes y los días
previos ir reduciendo el n ú m e ro de dosis.
La superación del sín d ro m e de abstinencia es m ás fácil de alcanzar si el d ro-
godependtentc está activo codo el día, c o n lo q u e se p uede pro g ram ar c o n ante­
rioridad actividades que im p liq u e n actividad física com o, p. ej., fregar y barrer la
casa, arreglar electrodom ésticos u otro s objetos del hogar q u e estén estropeados,
p in tar paredes, y puercas, lijar y arreglar ventanas, c am b iar los m uebles de su
habitación, regar y cu id ar las plan tas, sacar brillo a m uebles y cristales de la casa,
encolar m uebles, hacer ejercicio físico (flexiones, aerobio, etc.), hacer m anualida-
dcs, hablar con la fam ilia (padres y herm an o s, etc.), ayudar a h acer la com ida,
em papelar, jugar a las cartas, d o m in ó y parchís, etcétera.
N o d eb e usar otras d ro g as c o m o , p . ej., a lc o h o l, café, m e d ic a m e n to s y
hachís; sólo podrá fu m ar tabaco.
G en eralm en te, suelen d arse d istin ta s situ a c io n e s q u e requieren u n breve
co m entario. E n el caso de parejas de d ro g o d ep en d iem es conviene q u e haya una
separación tem poral, perm aneciendo cada m iem b ro con su fam ilia de origen, sin
verse, d u ra n te el tiem po que necesite cada u n o para superar el sín d ro m e de abs­
tinencia.
A c o n tin u a c ió n se presentan las d irectrices m ás im p o rta n te s para llevar a
cabo u n p ro g ram a de intervención conduccual p ara superar el sín d ro m e de absti­
n e n c ia sin fárm acos susdeutivos. (G arcía y G rana, 1987d).
INTERVENCION CONDUCTUAL INDIVIDUAL EN DROGODEPENDENCIA5 161
Régimen de a ctividad a lo largo d el día
a) Por la m añana:
— 9 ,3 0 levantarse, d u c h a ó b año de agua caliente. M asaje q u e le d a u n
m iem bro de su fam ilia p o r la espalda, riñones y m uslos (10 m inutos).
— D esayuno: leche o zum os con galletas (no p u ed e to m ar café o té).
b) A m ediodía:
— D u c h a o baño dé agua caliente. M asaje p o r la espalda, ríñones y muslos.
— C o m id a: debe ser ligera y de fácil digestión (purés, sopas, verduras y h o r­
talizas, pescado hervido o a la plancha). N o son aconsejables los pican­
tes, grasas, fritos y legum bres. C onviene beber líquidos en abundancia
(2-3 litros al día), agua, leche, zum os, m anzanilla. N o se pued e beber
vino, café, Coca-cola, té o bebidas aícohólicás de cualquier tipo. T om ar
u n a tisana de m anzanilla.
— D escanso de 1/2 h o ra - 1 hora.
c) Por la tarde:
— A ctividades diversas.
— U na o dos horas antes de acostarse realizar ejercicio físico (flexiones, etc.). .
d) Por la noche:
— D u c h a o b añ o de agua caliente con masaje.
— C en a de fácil digestión. T isana de m anzanilla.
— • 2 3 ,3 0 h. acostarse.
¿Q ué cosas no conviene hacer?
— Ver m u ch a televisión, d o rm ir d u ran te el día, leer m ucho, estar tu m b ad o ,
en general todo aquello que lleve a la inactividad.
¿Q}ié se puede hacer cuando el deseo sea intenso?
— E n p rim e r lugar, d eterm in ar las ho ras del d ía en las q u e co n su m ía y
d u ra n te esas horas, las anteriores y las siguientes al con su m o habitual,
p lanificar actividades que requieran b astan te concentración. Por ejem ­
plo, si consum ía a las 6 de la carde, de 5 a 7 pued e rem odelar su h ab ita­
ció n (cam biar m uebles, etc.).
— C u an d o sea consciente del deseo, que describa en voz alta lo q u e está
haciendo y /o que hable co n alguien de su fam ilia de u n tem a ajeno a las
drogas.
¿Q ué hacer cuando esté nervioso o tenga dolores?
— D arse u n a d u c h a o u n baño de agua caliente.
— H acer ejercicio físico para calmarse.
— R ecibir u n masaje p o r la espalda, ríñones y muslos.
— Relajarse.
¿ Q ué hacer si tiene insomnio?
— A ntes de acostarse (una o dos horas antes) conviene hacer ejercicio físico:
flexiones, su b ir escaleras, saltar a la cuerda, darse u n a duch a o u n baño,
recibir un m asaje, to m a r u n a tisana, in ten tar relajarse, etcétera.
162 JOSÉ LUIS GRAÑA GÓMEZ
— Si no logra dorm irse, se levanta de la cam a, hace ejercicio físico, recibe
de nuevo u n m asaje, etc., y luego vuelve a la cama.
— D e c u a lq u ier.m o d o , si no p u e d e .d o rm ir p u ed e in te n ta r relajarse en la
cam a o, si no. lo logra, que se levante y haga alguna actividad. Es im p ó r­
tam e que, a u n q u e no d u erm a dem asiado, cu m p la el ho rario de levantar­
se y acostarse p ara p o d e r regularizar la p a u ta de sueño.
Este program a de. intervención no se ajusta a todas las tipologías posibles de
drogodependientes, y en d eterm inados casos, sobre to d o si se han p roducido fra­
casos repetidos con este tipo de program a, es posible q u e el paciente se encuentre
en el estadio de p reco n tem p lad ó n , con lo que sería aconsejable trabajar, terapéuti­
cam ente con él hasta q u e avance al estadio de contem plación y, a poder ser, al de
preparación. Por ejem plo, en ia adicción a la heroína los fárm acos m ás utilizados
en la superación del sín d ro m e de abstinencia son (Plan N acional sobre Drogas,
1992): benzodiazépinas, guanfacina, clonidina, m etadona, dexcropropoxifeno.
En casos e x trem o s se re c o m ie n d a in g resar ai d ro g o d e p e n d ie n c c en u n a
co m unid ad terapéutica, en u n hospital o iniciar u n program a de m an ten im ien to
con m etadona, al m ism o tiem p o que se trabaja terapéuticam ente con el adicto
para increm entar su nivel de m otivación para el cam bio (p. ej., alcanzar el esta­
dio de preparación).
En ia adicción a la cocaína, si el adicto fracasa reiteradas veces y a u n q u e el
síndrom e tiene unas características fu n d am en talm en te psicológicas, tam bién se
. puede hacer' c o n la ay u d a de u n m éd ico , siendo ios fárm acos m ás utilizados
(Early, 1991): u n com plejo v itam ín ico B y C junco con la ad m in istració n de
brom ocriptina (Parlodel es el n o m b re com ercial): sirve para d ism in u ir el deseo
de la cocaína y la sensibilidad de los neurotransm isores; tam bién suelen utilizarse
antidepresivos y la earbam azepina (Tegretol, n o m b re com ercial), que dism inuye
ei deseo e increm en ta la adherencia al tratam iento.
En el supuesto de ten er q u e aplicar algún fárm aco para llevar a cabo la desin-
toxicación física, es im prescindible la prescripción y supervisión p o r parte de un
médico especializado en drogodependencias.
5. D E S H A B ÍT U A C IÓ N P S IC O L Ó G IC A
El objetivo general de todo program a de intervención psicosocia!. conductual
a nivel individual consiste en ayudar a los pacientes a superar las conductas de
búsqueda y autoadm inistración de drogas, y a m odificar.el estilo de vida de d ro-
god.ependíente en sus distintas vertientes: individual, familiar, sociai-intcrperso-
nai, co m u n itario , etc. (García y G rana, 1987b).
Por eso, ai abordar este tipo de problem ática n o suele ser la desintoxicación
física el p ro b lem a clínico más im portante, sino que lo más difícil consiste en que
el paciente se m an ten g a abstinente a corto, a m edio y a largo plazo.
E n la actu a lid a d , un program a de in terv en ció n co n d u c tu a l psicosocial en
INTERVENCIÓN CONDUCTUAL INDIVIDUAL EN DROGODEPENDENCIAS 163
drogodependencias se caracteriza p o r ia ap iicació a de m últiples procedim ientos
y técnicas que se exponen en los siguientes apartados de este capítulo, así com o
en ios cap ítu lo s de in te rv e n c ió n g ru p a l. (cap ítu lo 5), p re v e n c ió n 'd e recaídas
(capítulo 6) e intervención fam iliar (capítulo 7).
5.1. P rocedim ientos de exposición
5-1.1. Justificación teórica
U na vez superado el síndrom e de abstinencia, existen u n a serie de estím ulos
condicionados (EC) q u e elicitan respuestas condicionadas (RC) que a su vez dan
lugar a la co n d u cta de b úsqueda y au to ad m in istració n de drogas. Por tratarse de
ios R C p ueden aplicarse procedim ientos de exposición para extinguirlas en rela­
ción con las señales (EC ) q u e las elicitan.
Los procedim ientos de exposición a los E C en e lc a m p o de las d ro g o d ep en ­
dencias se rem o n tan a los orígenes de la teoría de! aprendizaje en este cam po. El
m ism o Pavíov (1960) sugirió que los anim ales p u ed en ad q u irir respuestas a estí­
m ulos contextúales previam ente asociados con él inicio' de los efectos de la d ro ­
ga. Este descubrim iento original fue puesto de friañifiesto co n sujetos hum anos
p o r A b raham W ikier (1947), q u e llevó a cabo u n estudio detallado con u n suje­
to q u e había sido adicto a opiáceos, p erm itién d o le volver a co n su m ir bajo super­
visión m édica. Las observaciones de W ikier sobre ios efectos de la m o rfin a en la
co n d u cta y el estado físico y em ocional del paciente, ju n to con las descripciones
del adicto sobre sus recaídas pasadas, le llevaron a p ro p o n e r u n m odelo conduc­
tual sobre la adicción (Wi.kler, 1948, 1980). Él plan teó q u e la ru tin a h ab itu al de
co m p rar y co n su m ir drogas en contextos restringidos p ro p o rcio n a las co ndicio­
nes ideales para la teoría del co n d icio n am ien to clásico. Así, p. ej., la habitación
en la que hab itu alm cm e consum e u n adicto a la heroína, o la jeringuilla co n la
q u e se inyecta, por haberse asociado co n u n estado físico y em ocional caracterís­
tico inducido p o r la droga, elicitan u n estado sim ilar e n ausencia, de la m ism a.
Es más, llegó a p ro p o n er que en ios consum idores de droga con dependencia
física y, p o r tan to , susceptibles de experim entar síntom as de abstinencia, cuando
los niveles d e d roga d ism inuyen consid erab lem en te estos sín to m as, según él,
tam b ién son condicionables. Ya q u e los adictos, con frecuencia, experim en tan
síntom as de abstinencia cuando buscan y consiguen la siguiente dosis, es posible
q u e ],os estím ulos relacionados con el consum o de drogas lleguen a desencadenar
un sín drom e de abstinencia condicionada. El m odelo de W ik ler tam bién sugiere
que el síndrom e de abstinencia condicionado in crem enta el deseo de la droga
debido: a) a los síntom as de abstinencia condicionada q u e p ro d u cen m alestar y
que p u ed en elim inarse consum iendo droga de nuevo, y b) p o r analogía con el
ham bre, la privación de la droga pued e acen tu ar los efecto s’placenteros de la
m ism a (Powell y otros, 1990). D esde entonces se h a dem ostrado q u e el síndro­
m e de abstinencia puede condicionarse a estim ólos am bientales específicos tanto
en hom bres com o en anim ales.
O tra hipótesis alternativa, tam b ién desde el co n d icio n am ien to clásico, fue
p ropuesta p o r Siegel (1976). Este a u to r plan teó q u e lo que se condiciona es un
164 JOSÉ LUIS GRAÑA GÓMEZ
co n ju n to de respuestas com pensatorias q u e co n trarrestan los efectos directos de
la ingesta de drogas .y m a n tie n e n la hom eostasis del organism o, originándose de
esta form a la tolerancia cond icio n ad a; es decir, las R C com pensatorias d an lugar
a síntom as de abstinencia y se desencadenan siem pre que se consum e la droga,
por lo que la asociación tem p o ral en tre su inicio y los estím ulos que están pre­
sentes d u ran te el con su m o de la m ism a es p róxim a y predecible. Estas R C co m ­
pensatorias son adaptativas, ya q u e p rep aran al organism o para la siguiente dosis. '
de dro g a esperada. Poulos, H in so n y Siegel (1981) p lan tearo n la existencia.de
lazos en tre las R C y. el fen ó m en o de la recaída en el caso del co n su m o de drogas.1
en hum anos, sugiriendo dos clases de estím ulos p redroga que elicitan las R C que
in crem en tan la pro b ab ilid ad de la c o n d u c ta d e b ú sq u ed a d e drogas: a) estím ulos
am bientales asociados co n la a u to ad m in istració n de drogas, y b) estados afecti­
vos negativos, cuya justificación teórica es la siguiente: 1) el sín d ro m e de absti­
nen cia se caracteriza p o r u n estado afectivo negativo; 2) la ad m in istració n de
drogas alivia esa experiencia afectiva; 3) el afecto negativo asociado con la absti­
nencia se convierte en una señal intcroceptiva co n d icio n ad a con la ad m in istra­
ción de las drogas, y 4) cu alq u ier estado afectivo negativo se convierte en una
señal m ediance'la generalización de estím ulos. Por lo tan to , de nuevo se justifica
!a terapia de exposición a los estím ulos am bientales y a los estados em ocionales
negativos q u e elicitan R C com pensatorias a la ingesta de drogas.
E n comras.cé con la hipótesis de W ik ler y Siegel, S tew art y otros (1984) pro­
pusieron un m odelo basado en el reforzam ienco positivo dei co n su m o de opiá­
ceos. En este caso, la d ro g a tiene u n p o d er reforzante p o r sí m ism a, in d ep en ­
d ie n te m e n te d el c o n d ic io n a m ie n to clásico (q u e sería el alivio del m a le sta r
producido p o r.la ausencia de la droga). A dem ás, este m odelo plantea q u e las R C
que desencadenan de nuevo el co n su m o de la droga después de u n a abstinencia
conseguida con éxito, se c o n sid eran co m o estím ulos co n d icio n ad o s apetitivos
que despiertan el deseo p o r la droga de la m ism a form a q u e los estím ulos asocia­
dos con la com ida lo hacen c o n el apetito. Para apoyar esta explicación, Stew art
y otros (1 9 8 4 )'citan la observación h ech a p o r Pavlov (1927) de que u n estím ulo
apareado con m o rfin a elicita las R C , p. ej., salivación, q u e s o n sim ilares (no
opuestas) a la acción directa de la droga. Las respuestas co ndicionadas sim ilares
tam bién se producen aparean d o estím ulos relevantes con la ad m in istració n de la
droga. D espués de varías repeticiones, estos estím ulos p ro d u cen efectos similares
a los de la droga (O ’Brien, 1975). Es posible que este m ecanism o de condiciona­
m iento aporte u n a explicación parcial p ara ío que se conoce co m o «el efecto pla­
cebo de las drogas», co n lo que se p resu p o n e q u e las respuestas sim ilares o «el
efecto placebo» han sido co ndicionadas en exposiciones previas a las drogas bajo
circu n stan cias sim ilares (O ’B rien y o tro s, 1 9 9 0 ). T a n to la in v estig ació n con
h u m an o s com o con anim ales sugiere q u e es m ás pro b ab le que las drogas estim u ­
lantes com o las anfetam inas y la.co c aín a p ro d u zcan respuestas co ndicionadas
sim ilares, m ientras que los opiáceos en h u m a n o s p ro d u c e n respuestas co ndicio­
nadas com pensatorias.
P or lo ta n to , n o existe contradicción entre la abstinencia co n d icio n ad a (RC
co m p en sato rias) y ja s R C similares, ya que las drogas tien en m últiples lugares de
* > rriA n \ r r=\ , - n n . L / - i n n ' i m i p n m n r ii T i v » ríí» f n r m a s i m u l t á n e a 3 m u c h o s n i v e l e s .
INTERVENCIÓN CONDUCTUAL INDIVIDUAL EN DROGODEPENDENCiAS 165
E stos d escu b rim ien to s desde la perspectiva de la in terv en ció n psjcosociaí
co n d u ctu a í justifican la aplicación de técnicas d e exposición en el caso de las
drogodependencias. Si la abstinencia se condiciona a estím ulos relacionados con
el uso de drogas, y si esta experiencia in crem enta la p ro b ab ilid ad de que u n adic­
to ab stin en te co n su m a drogas, entonces es necesario utilizar la terapia de exposi­
ción p ara.extinguir las RC. Es más, este cipo de respuestas son sim ilares a las de
ia ansied ad a n te estím ulos aversivos, y la ab stin en cia c o n d ic io n a d a se solapa
fisio ló g icam en te c o n la an sied ad . S u sem ejan za fue ob serv ad a c lín ic a m e n te
(G o ld y Rea, 1983) y am bos tipos de respuestas h an sido explicadas, en parte,
debido a una alta actividad de las células noradrenérgicas del locas coeruleus, que
enervan am plias regiones del cerebro y de la m éd u la espinal (Gray, 1982). Esta
hipótesis dio lugar a la in tro d u cció n de la clonidina p ara el tratam ien to del sín­
d ro m e de abstinencia, en el caso de los opiáceos, p o r su capacidad p ara reducir
la actividad del locas coeruleus (G oid y Rea, 1983). D e ah í q u e d istin to s autores
(Powell y otros, 1990; O ’B rien y otros, 1990) hayan asum ido que la abstinencia
co n dicionada a señales relacionadas co n el consum o de drogas, tiene que respon­
d er a la terapia de exposición, ya que tanto ia ansiedad com o este tipo de res­
puestas tien en gran sim ilitud..
Por lo tan to , con ia terapia de exposición se extinguen las fuertes respuestas
de deseo y los síntom as de abstinencia q u e se desencadenan an te objetos, pensa­
m ientos, sen tim ien to s, lugares, personas, d eterm inados m o m en to s del día, los
cinco sentidos, recuerdos, etc. Así, las R C se extinguirán si se rom pe la asocia­
ción en tre los estím ulos contextúales y el consum o de drogas.
Los estu d io s m ás relevantes realizados en este área p ara p ro b a r de form a
em pírica la reactividad ante estím ulos condicionados (m ediante u n paradigm a
de co n d icio n am ien to clásico), en el caso de la depen d en cia a la h ero ín a y a la
cocaína, fueron realizados p o r O ’B rien y su g rú p o en ia U niversidad de Pensii-
vania en Filadelfia (O ’B rien, 1975; O ’B rien y otros, 1977, 1986, 1990; C hil-
dress y otros, 1986, 1987, 1993)-
E n el caso d e los adictos a la heroína, ios estudios realizados p o r los autores
p o n en de m anifiesto que, indep en d ien tem en te de que estos sujetos estuviesen en
un program a de m an ten im ien to con m etadona, desintoxicándose o abstinentes,
se daba u n a reactividad a u tó n o m a diferencial-ante los estím ulos relacionados
con los opiáceos en com paración con ios neutros. El p a tró n característico de res­
puesta se caracterizó p o r u n au m ento significativo de ia activación fisiológica (p.
ej., d ism in u ció n significativa de ia tem p eratu ra periférica de la piel y d e la resis­
tencia galvánica de la piel), au m en to de la respuesta d e deseo (m edido p o r el
deseo subjetivo de consum ir, sensación de «estar colocado») y, p o r ú ltim o , pre­
sencia de síntom as d e abstinencia. Es más, en u n estudio posterior E h rm an y
otro s (1 9 9 0 ) observaron q u e los n o con su m id o res n o p resen tab an respuestas
diferenciales- a los estím ulos relacionados con los opiáceos en com paración con
los neutros. Estos resultados tam bién se co n firm aro n e n ei caso de los adictos a
la co caín a (C h iid ress y o tro s, 1 9 9 3 ). E ste g fu p o d e inv estig ad o res tam b ién
observó q u e ios estados de án im o del paciente interaccionaban con los estím ulos
externos y actuaban com o poderosas señales de droga. Por ejem plo, si se inducía
m ediante hipnosis u n cam bio en ei estado d e .á n im o del paciente (depresión e
166 JOSÉ LUIS GRANA GÓMEZ
ira), se producía un deseo irresistible de co n su m ir opiáceos y, en m en o r m edida,
síntom as parecidos a u n sín d ro m e de abstinencia en adictos a opiáceos que no
estaban co nsum iendo-(C hiidress y otros, 1993).
Bradley y M oorey -(1988) in fo rm aro n de la aplicación de la terapia de expo­
sición en tres casos (dos adictos a la heroína y u n c o n su m id o r de inhalables). Las
sesiones de presentación de los estím ulos ias p rolongaron hasta alcanzar el nivel
de línea base d en tro de cada sesión. Sin em bargo, entre sesiones la h abituación
fluctuaba y parecía resp o n d er a o tro tip o de factores, co m o variaciones en el
estado de ánim o, estrategias cognitivas utilizadas d u ran te la sesión, etc.).
R ecie n te m e n te , d is tin to s au to res p o n e n de m an ifiesto la im p o rta n c ia de
abordar terapéuticam ente estos factores de c o n d icio n am ien to clásico en el trata­
m ien to de las c o n d u cta s adictivas (K asvikis y o tro s, 1991; N egrece y Sherif,
1992; Poweil y otros, 1990; R ohsenow y otros, 1990; S hu im an , 1989).
6,! .2. Aplicación de.la técnica de exposición
Esta etapa de la in tervención psicosocial tiene dos fases: la prim era, con una
duración aproxim ada que va de 1 a 3 meses, se inicia u n a vez superado el sín d ro ­
m e de abstinencia (contrastado con la fam ilia y con análisis de o rin a q u e p ru e ­
ben de form a objetiva que no h u b o co n su m o de drogas), y consiste en ab o rd ar el
deseo y el recuerdo que aparece p ersistentem ente d u ra n te los prim eros meses de
tratam iento. Se considera el deseo co m o u n co n stru cto m ultidim ensional q u e se
caracteriza p o r respuestas cognitivas (p. ej., pensam ientos, im ágenes y recuerdos
de naturaleza im pulsiva), activación, fisiológica (p. ej., tasa cardíaca, respuesta
psicogalvánica, te m p e ra tu ra periférica), co n d u c ta m o to ra (p. ej., ¿qué hace el
adicto cada vez q u e tiene u n im pulso fuerte p o r consum ir?) y afectiva (p. ej.,
euforia, tristeza, malestar, etc., que pro d u cen cam bios considerables en el estado
de ánim o).
Para superar el deseo de la(s) droga(s), el paciente necesita aprender u n a serie
de estrategias conductuales y cognitivas para afrontarlo. C hiauzzi (1991) p u n ­
tualizó una serie de aspectos a ten er en cuenta en esta etap a de la terapia: a) cual­
quier situación, im agen, pen sam ien to , estado de ánim o y recuerdo puede desen­
cadenar el deseo, p o r lo que se necesitan d istintas técnicas de afrontam iento; b)
la evitación de estas situ acio n es, p e n sam ien to s y sen tim ie n to s n o siem p re es
posible; el paciente necesita conocer y e n ten d e r cóm o se produce el deseo en su
caso concreto para poder hacerle frente, más que escapar o evitarlo; c) el deseo
debe analizarse de form a secuencial: ¿cóm o se experim enta a nivel físico, cogniti-
vo, cond u ctu ai y afectivo?, co nsiderando que estos com p o n en tes difieren de un
sujeto a otro, y d) in te n ta r co m b atir el deseo con «fuerza de voluntad» es una
batalla perdida; es preferible hacer fren te a los pensam ientos, sensaciones y /o
conductas que lo desencadenan, en vez de negarlos.
Existen varios m étodos para abordar el deseo en esta prim era etapa de la terapia:
a) U n o de ellos consiste en realizar u n autorregistro en el que cada vez que
aparezca el deseo se le pide al paciente que an o te la hora, la situación, los pensa­
m ientos, estado de ánim o, em ociones, qué hace para superarlo y, p o r últim o,
INTERVENCIÓN CONDUCTUAI. INDIVIDUAL EN DROGODEPENDENCIAS 167
que califique en u n a escala de 0 a 10 la in ten sid ad del m ism o (el «0» significa
n inguna, y el 10 la m áxim a). C o n esto se in te n ta descubrir u n a pau ta co m ú n de
situaciones y form as de reaccionar del p aciente an te la aparición de la co n d u cta
de deseo.
b) O tro m étodo radica en ia técnica descrita p o r M a rla tt y G o td o n (1985)
com o urge surfing, y se basa en el supuesto de que al in te n ta r elim inar o bloquear
el deseo, éste, en vez de dism inuir, au m e n ta su in tensidad y frecuencia. El proce­
d im ien to se aplica en tres etapas: 1) ad o p ta r u n a posición relajance p ara analizar
qué partes del cuerpo están experim entando el deseo; 2) centrarse en u n a parte
del cuerpo en la q u e se esté experim entando el deseo y verbalizar ¡as sensaciones
que se tienen en ese m o m en to , y 3) hacer lo m ism o con el resto de las partes del
cuerpo afectadas p o r el deseo. Este m éto d o ayuda al paciente a «deslizarse» a tra­
vés del deseo hasta que desaparezca de form a natural.
c) El procedim iento conductuai m ás eficaz en esta etapa consiste en entrenar
a la fam ilia p ara que pueda prevenir la co n d u cta de consum o de drogas (p. ej.,
heroína y/o cocaína). C o m o los estím ulos am bientales asociados al consum o en
el barrio, la p au ta de búsqueda de la droga y los aspectos cognitivos del recuerdo
de ia heroína son m uy persistentes, p o r lo que es necesario ia im plicación dé ia
fam ilia p a ra prevenir las recaídas q u e tie n e n lu g ar e n los p rim ero s m eses de
intervención. Así, p. ej., la fam ilia co n tro la el dinero y aco m p añ a d iariam ente al
adicto para evitar las presiones sociales que p u ed an inducirle a co n su m ir d e n u e ­
vo. Este procedim iento se acom paña de la program ación de actividades y careas
(véase apartado 6.1) q u e m an ten g an al paciente to d o el d ía ocupado. D e esta
form a se atenúan el deseo y el recuerdo de la droga, ya q u e el apoyo co nstante de
la fam ilia establece u n am biente de n o d isp o n ib ilid ad de la droga, lo q u e facilita
a nivel cognitivo, em ocional y co n d u ctu ai sen tar unas prem isas para establecer
u n proceso de autocontrol.
d) G eneralm ente, ios d togodependientes-en estos prim eros meses de terapia
suelen m anifestar reacciones de in q u ietu d , irritabilidad, falta de concentración,
ansiedad y estados de ánim o cam biantes que, en m uchos casó's, se aco m p añ an de
u n a depresión clínica. C o m o estos estados están asociados al deseo, deb id o a u n
proceso de condicionam iento clásico, de no abordarlos terapéuticam ente suelen
d a r lugar a u n a recaída inicial y, generalm ente, al ab an d o n o del tratam ien to . En
este caso es conveniente utilizar técnicas de relajación y de m an ejo de la a n ­
siedad.
La segunda fase, que se inicia a p a rtir de los dos o tees meses de intervención
psicosocial y que d u ra hasta los nueve meses de tratam ien to , se caracteriza, bási­
cam ente, p o r la aplicación de procedim ientos de exposición a los E C que elici-
tan la conducta de búsqueda y de autoadm inistración- de drogas. Para llevar a
cabo este tipo de técnicas con sujetos adictos a ia h ero ín a y /o a ja cocaína es
necesario c u m p lir u ñ a serie de re q u isito s sim ila re s a ios e sp ecificad o s p o r
O ’Brien y otros (1990) y C hiidress y otros (1993): 1) antes de iniciar la aplica­
ción de la técnica de exposición es indispensable que el sujeto haya estado absti­
nente entre 1 y 3 meses, contrastándolo con u n a analítica de orina; 2) las sesio­
nes iniciales de exposición deb en hacerse en u n a m b ie n te co n tro lad o com o,
68 JOSÉ LUIS GRAftA GÓMEZ INTERVENCIÓN CONDUCTUAL INDIVIDUAL EN DROGODEPENDENCIAS 169

p. ej., en ia sesión de terapia, p a ra 'd ism in u ir la p ro b ab ilid ad de que se dé un consum o de cocaína. T am bién p u ed en utilizarse m edidas psicofisiológicas com o
consum o elicitado p o r la exposición a estos estím ulos, y 3) los estím ulos co n d i­ tasa cardíaca, tem p eratura periférica de la piel y resistencia galvánica de la piel,
cionados (£C ) que se vayan a utilizar d eben ser específicos para cada paciente, ral c o m o se expuso en el capítulo 3.
teniendo en cu en ta para la elaboración de la jerarquía de estos estím ulos la h isto ­
ria previa de consum o dei sujeto; co m o n o rm a general, es im p o rta n te considerar
que, a nivel clínico, son más relevantes los escímulos reales q u e los preparados en.
Un vídeo o en u n a c m ta de casecte.
La aplicación del p ro ced im ien to de exposición se lleva a cabo del siguiente
m odo: ' V:

a) Se id en tifican las señales elicitad o ras de deseo (£ C ) m e d ia n te la elab o ­

ración de u n a je ra rq u ía d e e stím u lo s co m o , p. ej., la q u e se p resen ta e n la
T a b la 4.7; la elaboración de esta jerarq u ía conlleva pedirle a cada paciente que
califique el deseo subjetivo q u e le p ro d u ce cada u n a de las situaciones, u tilizan ­
do, p. cj., la escala exp u esta en el c a p ítu lo 3 (A péndice 3K ). Las sesiones de
exposición deben tener u n a d u ració n aproxim ada de 45 m in u to s y n o se reco­
m ien d a pasar al. ítem sig u ien te de la jerarquía hasta q u e n o se den señales evi­
dentes de h ab ituación; es decir, el nivel de ansiedad ai finalizar la sesión de expo­
sición tiene q u e ser m u c h o m e n o r que el que ten ía el p aciente al prin cip io de ia
m ism a. D u ran te la realización d e la exposición es conveniente que el sujeto ver-
.— Reducción en las respuestas subjeúvas a ios estímulos relacionados con ia
F ig u r a 4 .2
balice.sus pensam ientos, sen tim ien to s, sensaciones y estado de ánim o. G eneral­
cocaína en función de ia extinción ( N = 25). (T om ada de O 'B r ie n y otros, 1993-)
m ente, cada sesión de exposición se finaliza con ia aplicación de u n a técnica de
relajación antes de q u e el sujeto ab a n d o n e el lugar de tratam ien to .
b) D efinir q u é respuestas se van a evaluar. Estas p u ed en ser de tipo subjetivo E n la F ig u ra 4 .3 se p resenta o tro ejem plo to m a d o de B radley y M oorey
com o, p. ej., las respuestas del sín d ro m e de abstinencia (véase capítulo 3, A pén­ (1987) sobre la evolución del deseo en u n individuo adicto a la heroína an te la
dice 3L) y las respuestas de deseo o q u eren cia d e la d ro g a (véase capiculo 3, presentación repetida de u n estím ulo (ritual de au to ad m in istració n de heroína).
A péndice 3K),- En. la Figura 4 .2 (O ’B rien y otros, 1993) se presentan los resulta­ E n cada u n a de las dos sesiones se aprecia u n a d ism in u ció n de la respuesta de
dos de un. tratam ien to de exposición realizado- con 25 cocainóm anos, a los que deseo a m ed id a q u e transcurre el tiem p o de exposición d u ra n te cada sesión.
se les m idieron, las siguientes respuestas subjetivas a n te ia exposición a EG: deseo Enere sesiones, el nivel de deseo d ism in u ía al inicio de cada sesión en com para­
de consum ir, sensación de «estar colocado» — kigli-— y síntom as de abstinencia. ción con la anterior, y lo m ism o sucedía d en tro de cada nueva sesión (M oorey,
E n esta figura pued e observarse u n a d ism in u c ió n g radual en estas respuestas 1989).
com o consecuencia de exposiciones repetidas a estím ulos condicionados (£ C ) al

Tabla 4.7. • Ejemplo de una jerarquía de estímulos desencadenantes dei deseo de

consum ir heroína

Escím ulos Deseo estimado

— - Cucharilla y torniquete 4
— Papelilla de heroína 6
— Papelina de heroína abierta 6
— Jeringuilla-vacía 7
— jeringuilla, papelina y cucharilla 7
— Preparando la droga 8
— L icn an d o l i jeringuilla • 10 fig u r a 4 .3 .— C am b io en la respuesta de deseo durante la exposición ai estímulo: ritual
— C o n la jeciiiKuiHa llena tocando la vena 10 de autoadministración de heroína. (Tom ada de M oorey, 1989.)
i 70 JOSÉ LUIS GRANA GÓMEZ
c) A nivel clínico no existe un p rocedim iento estándar para ilevar a cabo este
tipo de intervención, pero de form a orientaciva, u n a vez elaborada la jerarquía
de estím ulos y especificadas las m edidas a utilizar (p. ej., psicofisiológicas, subje­
tivas y afectivas — cóm o se sien te el paciente a lo largo de la exposición y cóm o
es su estado d e án im o — , se procede a realizar la exposición de form a gradual y
sistem ática, no pasando al ítem siguiente de la jerarquía hasta que no se produz­
ca una dism in u ció n co m p leta o considerable en el nivel de estas respuestas. U na
vez q u e se inicia la exposición, es im p o rta n te realizarla de form a co n tin u ad a, p.
ej. d u ran te u n a o dos sem anas seguidas hasta que se produzca u n a dism inución
total o considerable en las respuestas de deseo en sus d istintas m anifestaciones
ante cada u n o de los estím ulos de la jerarquía. T am bién es conveniente m an d ar
carcas de exposición p ara realizar en casa o en el barrio (p. ej., exponerse a una
cabina telefónica que hay en el p arq u e de su barrio d o n d e acostum braba a con­
sum ir o realizar la ru ta de b úsqueda de drogas, etc.); en este tipo de exposición,
en casa y en el barrio, el paciente debe estar siem pre acom pañado de u n fam iliar
que haya sido en tren ad o previam ente.
d) G e n e ra lm e n te /se finaliza este tipo de procedim ientos de extinción con ia
presentación del m aterial necesario p ara que se auto ad m in istre u n a dosis sim ula­
da, p. ej. eje heroína sim ulada, reproduciendo to d a la cadena de conductas con
los elem en to s co g n itiv o s y em q cio n aies (cfr. G arcía y G ra n a , 1987c); p. ej.,
jeringuilla, cucharilla,- lim ón, dosis de droga (se puede utilizar u n a sustancia que
sim ula la heroína, co m o la tiza); la exposición a la realización sim ulada del ritual
de autoad m in istració n hay q u e hacerla hasta que se den señales claras de extin ­
ción; es decir, hab rá q u e repetirla varias veces d u ran te la sesión d u ran te varias
semanas.
e) D u ran te las sesiones de exposición es im portante.. destacar los elem entos
conductuales, cognitivos y em ocionales, pidiéndosele al paciente que describa ver­
balm ente, p. ej., cóm o ha logrado la últim a «papelina», y que vaya haciendo todos
los preparativos necesarios para el ritual de autoadm inistración: ¿qué pensam ientos
o imágenes tiene en esos m om entos? y ¿cómo se siente? E n las sesiones de exposi­
ción en las que se reproduzca el ritual co m p leto de a u to ad m in istració n , en el
m om ento en que el paciente tiene la jeringuilla en la m ano preparada para realizar
una autoadm inistración sim ulada, sin que haga contacto con el brazo, se le pide
que describa su estado psicológico subjetivo y físico (p. cj., está ansioso, las piernas
ie tiem blan, tiene sudores p o r todo el cuerpo, etc.) hasta que la respuesta de deseo
haya dism inuido de form a considerable. Es decir, en el caso de los opiáceos, para
que la extinción sea eficaz se in ten ta que el paciente experim ente en esta situación
un síndrom e de abstinencia condicionado (O ’Brien y otros, 1977).
f) Este procedim iento de extinción conviene com plem entarlo con técnicas
de m anejo de la ansiedad y de relajación ai final de la sesión.
g) Si se considera que la aplicación de este p rocedim iento va a p ro d u cir en el
paciente niveles altos de deseo y de síntom as de abstinencia difíciles de m anejar
para ei terapeuta, se puede desarrollar el p rocedim iento en im aginación antes de
hacerlo in vivo, p. ej., utilizando técnicas cognitivas de visualización y /o im agi­
nación d u ra n te las sesiones de exposición.
h) O tro m éto d o cognitívo es la sensibilización en cubierta (C autela, 1967).
INTERVENCIÓN CONDUCrUAL INDIVIDUAL EN DROGODEPENDENC1AS 175
La aplicación de esta técnica debe hacerse siguiendo las siguientes instrucciones
(Ríñamele, M iüer y D ougher, 1989): 1) elaborar escenas relacionadas con el co n ­
su m o de drogas (especificando las señales cognitivas, em ocionales, sensoriales,
etc., del consum o) y escenás de sensibilización (p. ej., náusea o reacciones em o­
cionales negativas); 2) asociar las escenas de consum o de drogas y de sensibiliza­
ción p ara crear u n estado físico d e m alestar; 3) escapar de la escena de consum o
m ediante la im aginación de u n a co n d u cta alternativa saludable, después de que
el p aciente experim ente m alestar, y 4) evitar la escena de con su m o im aginando
u n a c o n d u c ta a lte rn a tiv a salu d ab le a n tes d e q u e el p a c ie n te e x p e rim e n te el
m alestar físico. D u ran te la aplicación de esta técnica el terapeuta debe com p ro ­
b ar de fo rm a regular q u e se p roduce u n a respuesta afectiva en el adicto con la
m anipulación cognitiva. U na de las claves p ara q u e este pro ced im ien to consiga
su objetivo consiste en seleccionar la im agen aversiva m ás apropiada. Por ejem ­
plo, las experiencias físicas desagradables, com o el vó m ito y las náuseas, suelen
ser eficaces; para otros, ios castigos sociales p ueden ser aversivos y, p o r lo canco,
eficaces (p. ej., ser descubierto consum iendo p o r sus padres). Este procedim iento
debe utilizarse varias veces d u ran te la sesión, y luego se ie p ide al paciente que lo
p ractique en casa varias veces al día.
Este tipo de técnicas cognitivas, sobre to d o la sensibilización encubierta, tie­
nen la ventaja de q u e ayudan al paciente a generalizar las habilidades desarrolla­
das para afrontar sensaciones físicas y reacciones em ocionales que son sim ilares a
las que se producen en la vida reai.
i) T am bién existen u n a serie de estados em ocionales en los adictos com o, p.
ej., irritabilidad, ira, agresividad, ansiedad, sentim ientos de depresión y ab u rri­
m ien to q u e suelen desencadenar u n fuerte deseo p o r consum ir, que en m uchos
casos d esen cad en an u n a recaída in m ed iata. E stas situaciones son difíciles de
reproducir en la sesión de terapia, y es im p o rtan te, ai m enos, enseñar al paciente,
a afrontarlas cuando se produzcan m ediante alguno de los p rocedim ientos de
intervención especificados. Por ejem plo, a nivel co nductual, realizando u n a serie
de conductas alternativas para'alterarlos; a nivel cognitivo y /o em ocional, apli­
cando alguno de los procedim ientos enum erados previam ente.
E n los program as de intervención psicosocial a nivel u rb an o , al aplicar este
tip o .d e procedim ientos debe extrem arse la prevención del co n su m o de drogas
h acie n d o que el p aciente acuda a terapia aco m p añ ad o , p. ej., p o r u n o de ios
m iem bros de la familia. Inicialm ente, estos pacientes tienen escaso co n tro l sobre
su d ro g o d ep en d en cia, pero a m edida q u e progresan en su au to co n tro l au m en ta
el nivel de independencia en el p ropio en to rn o en el q u e viven.
E n resum en, estas técnicas psicológicas tienen p o r objetivo extinguir el deseo
de la droga en sus distintas m anifestaciones, así com o desarticular el sim bolism o
m ítico que rodea al ritual de au to adm inistración e in tro d u c ir'u n a reestructura­
ción cognitiva respecto a sus creencias sobre el ritual y el efecto de «estar colo­
cado».
Los factores subculturales tam b ién p u e d e n analizarse en el contexto de la
deshabituación psicológica. La h e ro ín a o la cocaína d en tro de ciertos ambientes
subculturales tiene u n valor de m ito que refuerza u n determ inado estilo de vida
172 JOSÉ LUIS GRAÑA GÓMEZ
de drogodependiem e, p. ej., con u n lenguaje y u nos valores propios (G arcía y
G raña, 1987d). A nivel ap licado, se puede en tre n a r al p aciente a utilizar u n len­
guaje norm alizado, d u ra n te u n a fase de la terapia, p. ej. p id ién d o le que hable
d u ran te $ o 10 m in u to s sobre u n tem a d eterm in ad o , se graba la conversación y,
a c o n tin u a c ió n , se v an a n a liz a n d o las expresiones adecu ad as y có m o p o d ría
expresar d e te rm in a d o s c o n c e p to s de o tra form a; eri caso necesario, se p u e d e -
seguir la m etodología de u n e n tre n a m ie n to en habilidades sociales' conversacio­
nales.
La extinción de estas variables subcu ltu rales im plica q u e ni el psicólogo ni la-'
fam ilia las refuercen en la p rá c tic a d ia d a , d a d o q u e el d ro g o d e p e n d ie m e las
introduce su tilm en te a lo largo del tratam ien to , o en la interacción fam iliar coti­
diana. Por ello es im p o rta n te c en trar la a c e n d ó n terapéutica en la m odificación
del estilo de vida déi paciente, analizan d o có m o va evolucionando en c u a n to a
m entiras, egoísm o personal, robos en casa, form a de expresarse en las relaciones
incerpersonaies, etc. E sto sirve p ara co n statar que, au n estando varios meses abs­
tinente, el sello del estilo de vida a n te rio r p uede p erd u rar todavía en el adicto.
En los siguientes ap artad o s se en u m eran u n a serie de procedim ientos para
abordar, codos.estos aspectos relacionados, fu n d am en talm en te, con la m odifica­
ción del estilo .de vida.
5-2. C o n d u c ta de b ú sq u ed a de drogas
G en eralm en te, ¡os d ro g o d e p e n d ie n te s tien en u n estilo de b ú sq u ed a de la
droga específico, q u e suele variar en fu n ció n del cipo de droga que consum en.
Así, en el caso de la h ero ín a y de la cocaína los rituales de o b ten ció n de la droga
son, en la m ayoría de los casos, m uy prolongados, ya que el abuso d e este tipo de
drogas requiere d isp o n er de m u c h o d in ero , y la o b te n c ió n del m ism o , en un
tanto por ciento m u y elevado de las ocasiones, constituye u n a actividad laborio­
sa. La consecución del dinero, para el co n su m o suele darse de form a sim u ltán ea
con el desarrollo de con d u cta s antisociales, tal co m o se expuso en el capítulo 2.
La intervención terapéutica consiste en: a) identificar en cada caso las rutas
de búsqueda de drogas en el b arrio y en la ciu d ad ; b) g enerar rucas alternativas
en las que el consum o de drogas sea m u c h o m enor, p. ej. d escubriendo los recur­
sos com unitarios a nivel social, edu cativ o , laboral y d e ocio q u e existan en el
barrio y en la ciudad; con esta in terv en ció n se generan nuevos m apas cognitivos
de la ciudad y del barrio, asociando nuevas señales con la abstinencia y con la
m odificación del estilo de vida, y c) exposición in vivo a las rucas relacionadas
con el consum o de drogas, acom pañado p o r el terapeuta o p o r u n fam iliar para
prevenir u n a posible recaída, e n tren án d o le a d a r respuestas alternativas a n te cada
u n o de ios elem entos de la cadena de la co n d u c ta de búsqueda; la realización de
esce p ro ced im ien to puede ir aco m p añ ad a de la aplicación de técnicas de sensibi­
liz a c ió n e n c u b ie rta y de re e s tru c tu ra c ió n c o g n itiv a o , sim p le m e n te , q u e el
p a cie n te verbalice sus pensam ientos y sen tim ien to s a m ed id a que se expone a
este tip o de situaciones.
O tro asp ecto-im po rtan te relacionado con la conducta de búsqueda radica en.
INTERVENCIÓN CONDUCTUAL INDIVIDUAL EN DROGODEPENDF.NCIAS 173
analizar la presencia de conductas antisociales en cada drogodependiente, siendo las
más frecuentes las m entiras, los engaños y el chantaje emocional. La intervención
puede realizarse del siguiente m odo: a) elaborar una lista de m entiras más frecuentes
que h a com etido con los distintos m iem bros de su familia, amigos, en el trabajo,
etc., y hacer que afronte con cada una de ellas, al m enos, las más significativas; ini­
cialmente, el terapeuta y el paciente elaboran esta lista y, u n a vez hecha, el adicto
tiene que ir generando respuestas alternativas y explicar cóm o las podría afrontar en
la actualidad, y b) si existen deudas pendientes relacionadas con el tráfico de drogas,
tam bién se le entrena para que las afronte de form a gradual y, en caso de haber
com etido robos, se intenta que restituya lo robado aunque sea de form a simbólica.
D e nuevo es im prescindible adopear técnicas de reestructuración cognitiva para
poder abordar satisfactoriamente este tipo de aspectos (véase apartado 6.2).
5-3- O tras drogas de abuso
C o m o se especificó en el inicio de este capítulo, el objetivo terapéutico con­
siste en alcanzar ia abstinencia de todo tipo de drogas y la m odificación del estilo
de vida dei d ro g o d e p en d ien te. Para ello, ai realizar la evaluación co n d u ctu a i
(capítulo 3 ) se elabora una jerarquía con todas las drogas q u e el adicto consum e
en la actualidad, em pezando por la que usa co n m ayor frecuencia y acabando
p o r la m enos consum ida. Por ejem plo, si el abuso principal se da con la heroína
y /o la cocaína, seguida de alcohol, tabaco y o tro s fárm acos psicoactivos, si es
posible se in te n ta que deje de consum ir todo tipo de drogas de fo rm a sim ultá­
nea; en caso contrario, se inicia el program a cdn la(s) droga(s) m ás abusada.y, a
m edida que va logrando la abstinencia con cada u n a d e ellas, se generaliza a las
de m en o r consum o. Los procedim ientos de intervención son sim ilares p ara las
d istintas drogas de abuso, de form a que ios p rocedim ientos y las técnicas que
aquí se exponen p u ed en aplicarse con cada u n a de ellas.
A dem ás, co m o se ha d em o strad o reiteradas veces, ios d ro g o d ep en d ien tes
son, de hecho, politoxicóm anos. Así, p. ej., en u n estudio realizado p o r G raña
(1991a) p ara d eterm inar ia p au ta en el consum o de drogas en adictos a la heroí­
na, se p uso de m anifiesto que el consum o de esta droga correlacionaba significa­
tivam ente c o n el co n sum o de tabaco y otras drogas psicoactivas. Si se producía
u n a in terru p c ió n en el abuso de heroína, au m en tab a significativam ente el abuso
del alcohol, que tam bién iba acom pañado dei consum o de tabaco y de otras d ro ­
gas psicoactivas. Es decir, se daban dos pautas características de abuso, u n a de
h ero ín a y o tra de alcohol; am bas se alternaban e iban acom pañadas del consum o
de tabaco y de otro s fárm acos psicoactivos. E ste d escu b rim ien to c o n firm a el
hecho de que m uchos adictos a la heroína superan el síndrom e de abstinencia
a u m en tan d o de form a significativa el consum o de otras drogas.
5-4. C onsecuencias del consum o de drogas
El análisis de las consecuencias del consum o de drogas perm ite a los adictos
174 JOSÉ LUIS GRANA GOMEZ
analizar la función de la drogodependencia en relación con su estado físico, psi­
cológico, fam iliar, socio -in terp erso n al, laboral, etc. Así, es im p o rta n te que los
drogodeperidientes realicen u n análisis de las consecuencias del abuso de drogas.
En la T ab la 4.8 se presenta u n ejem plo sobre có m o llevar a cabo u n análisis de
consecuencias. Se le pide al p aciente que an o te ios efectos generados p o r la d ro ­
godependencia tanto, positivos com o negativos, luego q u e estim e el porcentaje
de veces que ¿1 cree haber ex p erim entado esos- efectos y, en la ú ltim a colum na, se
le pide a alguna persona relevante en la vida del adicto como¡ p. ej., su novia, sus
padres y/o herm anos, que especifique en qué m edida esas consecuencias afecta­
ron al adicto. Las posibles discrepancias se analizan y se utilizan com o u n a o p o r­
tunidad para p ro fu n d izar en el cam bio de estilo de vida. T am bién puede hacerse
un análisis de las consecuencias enum eradas a corto y a largo plazo.
En resum en, la d eshabituación psicológica atien d e a tres frentes: considera a
la fam ilia co m o u n a red de apoyo social, utiliza p ro ced im ien to s de extinción
conductuales y cognidvos de forrna co m b in ad a para extinguir el deseo, la c o n ­
ducta de b úsqueda y de au to ad m in istració n de drogas, y actúa sobre los valores
subculturales q u e ha generado la drogadicción.
G. M O D IF IC A C IÓ N D E L E S T IL O D E V ID A
La m odificación del estilo de vida del d ro g o d ep en d ien te se inicia de form a
sim ultánea con el tratam ien to del sín d ro m e de abstinencia. Si la intervención
terapéutica se centrara, ún icam en te, en lograr la abstinencia, pro b ab lem en te se
conseguirían u nos b uenos resultados m o m en tán eo s, pero el adicto recaería con
toda seguridad:en u n breve p eríodo de tiem po.
El cam bio de estilo de vida es u n proceso largo que se inicia, en m uchos
casos, con el tratam ien to del sín d ro m e de abstinencia y, en otros, u n a vez supe­
rado éste. E n am bos casos se exige la participación activa del paciente para lograr
Tabla 4.8. Análisis de consecuencias de la drogadicción
Estim ar Estimación
Consecuencias de 0-100, veces de 0-100, por
Positivas Negativas que las ' parte de un
experimentó familiar
Físicas
Psicológicas
Familiares
Relaciones
Legales
Financieras
Laborales
INTERVENCIÓN CONDUCTUAL INDIVIDUAL EN DROGODEPENDENCIAS 175
el cam bio terapéutico. Los procedim ientos de interv en ció n que se aplican para
fo m en tar u n estilo de vida sin drogas se basan en la poten ciació n de los recursos
personales y en el aprendizaje de nuevas form as de enfrentarse a situaciones p ro ­
blem áticas (G a rd a y G rana, 1987d). La consecución de este objetivo conlleva la
aplicación de procedim ientos de intervención conductuales y cognitivos.
6.1. P rocedim ientos conductuales
Existen distintas técnicas q u e p u ed en aplicarse p ara m odificar la co n d u cta de
u n d rogodependiente. B an d u ra (1982) planteó q u e existía u n a diferencia entre
los procesos im plicados en el cam bio, q u e él consideró fu n d am en talm en te cog­
nitivos, y los procedim ientos que de form a m ás fiable lo p roducen, que son los
conductuales. Sin em bargo, considero q u e am bos tipos de técnicas actúan de
form a in d istin ta y com plem entaria en las diferentes etapas del proceso terap éu ti­
co. Las técnicas conductuales son im portantes para pro d u cir cam bios en el estilo
de vida del adicto y, al m ism o tiem po, tam bién sirven para o b ten er evidencia
co n la que el paciente pued e refutar sus distorsiones cognitivas y /o creencias
erróneas.
Programación de actividades
C onsiste en planificar de form a sistem ática y negociada cada uno de los días
del paciente de hora en hora, asum iendo inicialm ente la responsabilidad el tera­
p eu ta y la fam ilia y adquiriendo éste gradualm ente u n m ayor co n tro l e iniciativa
sobre la planificación de las m ism as (p. ej., actividades de cuidado y aseo perso­
nal, tareas a realizar en casa, práctica de hobbies, conversaciones con la fam ilia
y /o pareja, salidas p o r el b arrio y la ciudad con la fam ilia, etc.). La realización de
este p rogram a se supervisa diariam ente y se co n trasta la inform ación que p ro ­
porciona el paciente con la de la familia.
E n to rn o al tercer m es de terap ia, la re s p o n sa b ilid a d 'd e la p lan ificació n
recae so b re el a d ic to , q u e d eb e realizarla p o r sí m ism o y p re s e n ta rla al te ra ­
p e u ta p a ra su análisis y d iscu sió n al in icio de cada sem an a. P ara la p ro g ra ­
m a c ió n d e actividades, ta n to el te ra p e u ta c o m o el p a c ie n te y la p ro p ia fam i­
lia d e b en to m a r c o m o referencia q u e el su jeto tien e q u e m o d ific a r su estilo
d é 'v id a en el área p erso n al, fam iliar, so c io -in te rp e rso n a l, la b o ra l, ed u cativ a,
c o m u n ita ria , etc. D u ra n te los tres p rim ero s m eses, las activ id ad es q u e realiza
c el a d ic to e stá n d irig id a s a a d q u ir ir u n 'm a y o r c o n tro l so b ré s u c o n d u c ta ,
g e n e ralm en te realizan d o activ id ad es en casa, p ero , a m e d id a q u e va p ro g re ­
sa n d o , va in te rc a la n d o activ id ad es d e n tro y fu era de casa y, fin a lm e n te , u n a
vez qite h a alcanzado u n nivel de a u to n o m ía m ayor, la .in te rv e n c ió n te ra p é u ­
tica se c e n tr a en a lc a n z a r u n estilo de v id a e q u ilib ra d o . E n este se n tid o ,
M a rla tt (1 9 8 5 c) hab la del b alan c e e n tre deseos y d eb eres, q u e d efin e com o
el g ra d o de e q u ilib rio q u e existe en la v id a d ia ria de cada in d iv id u o en tre
aqu ellas actividades percibidas c o m o d e m a n d a s ex tern as (deberes) y las p e r­
cib id as co m o p lacer o a u to rrealizació n (deseos). Para llevar a cabo este cipo
d e técnica, se le p id e a cada p a cie n te q u e c o n tin ú e realizando su p ro g ram a­
176 JOSÉ LUIS GRAÑA GOMEZ INTERVENCIÓN CONDUCTUAL INDIVIDUAL EN DROGODEPENDENCIAS 177

c ió n diaria de activ id ad e s, sig u ie n d o las d ire c tric e s q u e se especifican en ia 15.30 17.00 - R eunión de trabajo
T a b la 4.9. 17.00 17-30 - Regresar a casa
17.30 19.30 - Relajarse y leer el periódico
19.30 2 1 .0 0 —H acer deporte con am igos X

Tabla 4.9. A uto rreg istro diario de deseos y deberes 2 1 .0 0 . 2 2 .0 0 - C enar con la fam ilia X
22.00 2 4 .0 0 - Ver u n a película en T V
Instrucciones: ' y-.-:. con la familia
Las personas d ifieren en la c a n tid a d de tie m p o q u e d e d ic a n a io largo dei d ía
haciendo activ id ad es q u e c o n sid e ra n q u e tie n e n q u e hacer versus actividades:- Satisfacción a i fi n a l de la tarde-noche (0-100): 65
q u e desean hacer. A lg u n á s d e estas a c tiv id a d e s q u e h a c e m o s s o n «deseos»
com o, p. ej., leer u n b u e n lib ro , p ra c tic a r u n d e p o rte , relajarse, salir c o n los S A T IS F A C C IÓ N G E N E R A L PARA T O D O E L D ÍA (0-100): 70
am igos. O tra s s o n «deberes» c o m o , p. ej., h a c e r la lim p ieza de la casa, ir al
trabajo. E xisten otraé q u e so n m ix tas co m o , p. ej., ir a u n a fiesta que p u ed e (Adaptada de Marlatt, 1985e.)
ag rad arn o s p ero q u e im p lic a c ie rto c o m p ro m iso social. D u ra n te la p ró x im a
sem ana.es im p o rta n te q u e registres las activ id ad es q u e realizas seg ú n el a u to ­ Al revisar la program ación de actividades en u n a etapa avanzada de la tera­
rregistro q u e se especifica a q u í. P ara h a c e rlo c o rre c ta m e n te , es im p o rta n te pia, ei terapeuta debe prestar atención a la p au ta general de actividades diarias y
que tengas en c u e n ta los sig u ie n te s aspectos: a su calificación, in ten tan d o alcanzar u n equilibrio en la vida dei adicto entre ios
deseos y los deberes.
1. La hora en q u e em piezas y term inas cada actividad. C o m o se p u ed e apreciar, la realización de esta técnica es im p o rtan te, pues
2. Especificar brevem ente lo que haces. perm ite analizar las reacciones del paciente a m edida que va cam biando de for­
.3. Califica cada actividad en la escala deseos-deberes, en !a q u e el 1 significa una m a gradual su form a de vida. A dem ás, este tipo de pro ced im ien to sirve de base
actividad m uy deseada*;)' el 10 u n a actividad que u n o está obligado a hacer. El 5 para aplicar técnicas de reestructuración cognitiva.
es u n a mezcla de desqo y deber, y el resto de los n ú m ero s representan puncos D e n tro de las actuaciones com unitarias q u e se desarrollan con este tipo de
interm edios. N o hay u n a respuesta co rrecta ni errónea, lo q u e im p o rta es la p er­ program as de intervención psicosocial, se facilitan al usuario recursos personales
cepción subjetiva de cada uno. a nivel de ocio, deportes, form ación profesional, educativo, etc. (cfr. G arcía y
4. C alificar de 0 a 100 el escado d e án im o o el grado de satisfacción global al G raña, 1987b).
final de la m añana, de ia tard e y al final del día. E l 0 significa un nivel de satis­
facción m uy bajo y el 100 el m áxim o.
6.2. T écnicas de reestructuración cognitiva

Hora Actividades Escala deseos-deberes 6 .2 .1 . Introducción

Este tip o de p ro cedim ientos tiene com o finalidad m o dificar las creencias
Desde Hasta ' i 3 5 7 10 irracionales y las distorsiones cognitivas que presentan los drogodependientes y
Deseos Mixto Deberes que m edian en su proceso de recuperación terapéutica. M uchas d e estas creen­
cias p u ed en observarse claram ente, m ientras qué otras pasan desapercibidas, sin
M añana M añ an a M añana que el paciente se plantee su veracidad. Por ejem plo, es frecuente observar en
in d iv id u o s adictos ¿ la cocaína y /o h e ro ín a las sig u ien tes creencias: «E spitar
6.30 7.30 . - D ucharse, arreglarse y desayunar X
cocaína no p ro d u ce adicción», «Superado el síndrom e de abstinencia, ya estoy
7.30 8.00 - C oger el m etro para ir al trabajo X
curado», «La cocaína m ejora m i funcionam iento físico y hace que m is relaciones
8.00 ■ 14.00 - En la oficina hacien d o u n in fo rm e x sean más interesantes», «C om o llevo u n a sem ana sin co n su m ir heroína, ya no
tengo deseo de la droga, ni m e acuerdo de ella».!
Satisfacción al fin a l de la m añana (0-100): 6 0
Earley (1991) en um eró u n a serié de distorsiones cognitivas características de
ios cocainóm anos; m uchas de ellas tam b ién describen a los heroinóm anos, y se
Tarde y noche Tarde y n oche Tarde y noche resum en a co ntinuación:
14.00 l'5.-30 —.C o m er con u n am igo X
a) Alteración del instinto de supervivencia. E sto se p ro d u ce com o consecuen-
178 JOSÉ LUIS GRAÑA GÓMEZ
cía del co n su m o c o n tin u a d o , pues ía co caín a, al a c tu a r so b re el sistem a de
refuerzo cerebral, altera los in stin to s convencionales haciendo que éstos parezcan
m enos relevantes para el individuo, o ios tran sfo rm a en rituales extraños relacio­
nados con la búsqueda de la droga. Así, p. ej., los instin to s h u m an o s de alim en­
tarse, procrear o el im pulso de evitar él do lo r se m odifican cu an d o el cen tro cere­
bral que rige estos im pulsos se in u n d a de cocaína. El cocainóm ano, al consum ir
grandes cantidades de droga, se expone a situaciones que im plican peligro pero
no las percibe com o cal, o sufre ataques epilépticos o dolores de pecho, y co n ti­
núa negan d o q u e su adicció n su p o n g a peligro. E sta d ro g a ta m b ié n altera el
im pulso sexual, y cu an d o ios adictos están bajo sus efectos, experim entan senti­
m ientos sexuales com pulsivos y extraños.
b) L a negación es la distorsión m ás prevalente: «Yo' sólo co n su m o cocaína
cuando m e siento m al, pero n o soy u n adicto», «Si puedo solucionar mis proble­
mas em ocionales, entonces no tengo p o r qué seguir consum iendo», «Si no tengo
razón que justifique el co n su m o , pu ed o dejarla cu an d o quiera», «Siempre que
quiera pued o dejar de consum ir, pues si lo he hecho otras veces, lo pu ed o hacer
ahora», « C u a n d o los .ataq u e s e p ilé p tic o s sean p eo res, d ejaré d e co n su m ir» ,
«C om o pu ed o c o m p re n d e r con facilidad los problem as de los dem ás, tam bién
puedo com p ren d erm e a m í m ism o», «Si tú tuvieses mis problem as tam bién c o n ­
sumirías», etcétera.
c) Negación de otros aspectos de la adicción, com o, p. ej., el co n su m o de heroí­
na, alcohol, tabaco y otras drogas psicoactivas. T am bién suelen negar el estilo de
vida de d ro g o d e p e n d ic n te : «Vine a tra ta m ie n to para su p erar la adicció n a la
cocaína y no para tratar el co n su m o de alcohol ni otros aspectos de m i vida».
d) Grandiosidad. La adicción a la cocaína genera pensam ientos de grandeza
en el sujeto, u n a vez q u e deja de consum irla. N o todos tienen esta experiencia de
grandeza y, de hecho, algunos se sienten abatidos e inm ovilizados al iniciar el
tratam iento. Sin em bargo, c u an d o em piezan a sentirse m ejor, la distorsión de
grandeza vuelve a aparecer y la oscilación en tre sentirse asolado e invencible es
recurrente en este tipo de sujetos.
e) Falsa confianza. El hecho de m antenerse ab stin en te d u ran te los prim eros
meses de tratam ien to lleva a m uchos adictos a creer que la abstinencia a largo
plazo es fácil de conseguir.
0 Recuerdo eufórico. Los adictos experim entan recuerdos eufóricos q u e dan
lugar a una especie de rom ance m enta! con la droga, recordando lo bien que se
sentían cuando estaban bajo sus efectos, etc. Este aspecto, si no se trata, da lugar
a un increm ento del deseo y a u n a recaída posterior. Por ejem plo, algunos suje­
tos pueden m anifestar: «H ay u n a p arte de m í que todavía «quiere seguir consu­
m iendo drogas.»
6.2.2. Reestructuración cognitiva scgúji el modelo de A. T. Beck
. El m ejo r ab ordaje terap éu tico de este tip o de distorsiones cognitivas, así
com o de otras no m encionadas aquí, suele ser la reestructuración cognitiva desa­
rrollada p o r Beck y otros (1983). Las técnicas cognitivas desarrolladas p o r los
autores se basan en los siguientes supuestos: a) las cogniciones influyen en la
INTERVENCIÓN CONDUCTUAL INDIVIDUAL EN DROGODEPENDENCÍAS 179
co n d u cta y en el afecto de los individuos, y b) las creencias es m ejor considerar­
las com o inferencias sobre la naturaleza del m u n d o m ás q u e com o hechos co n ­
cretos sobre el m ism o. Los procedim ientos cognitivos in te n ta n ayudar al pacien­
te a descubrir el m ecanism o de las autoafirm aciones, enseñarle a distanciarse de
la certeza con la que sé m antiene u n a d eterm in ad a'creen cia y, finalm ente, llevar
a cabo la evaluación sistem ática de la exactitud de la s ‘creencias y distorsiones
cognitivas que m antiene en relación con el abuso de drogas y co n el escilo de
vida de drogodependiente.
La práctica de la terapia cognitiva es sim ilar al desarrollo de u n a investiga­
ción, en la que las creencias, expectativas y pensam ientos autom áticos se tratan
co m o hipótesis que, de hecho, tienen q u e probarse antes de. ser asum idas. El
paciente y el terapeuta colaboran de fo rm a activa en la identificación de áreas
problem áticas y en el diseño y ejecución de pruebas objetivas sobre las distintas
creencias. N o se in te n ta persuadir al paciente a que cam bie, sino q u e m ás bien la
evidencia generada por e! paciente se to m a com o base para fu n d am en tar el cam ­
bio. Las sesiones iniciales exigen bascante estru ctu ració n y g uía p o r parte del
terapeuta.
La re e stru ctu ració n cognitiva im plica la ejecu ció n de u n a serie de pasos
(Beck y otros, 1983):
a) Identificación de pensamientos automáticos. P ued en utilizarse distintas alter­
n ativ as p ara d e sc u b rir las in feren cias q u e h a c e n los d ro g o d e p e n d ie n te s . La
m ayoría de los p rocedim ientos se basan en au to in fo rm es. El te rap eu ta pued e
recoger in fo rm ació n en las sesiones de terapia, o bservando las inferencias del
paciente y provocando afirm aciones q u e aclaren esas inferencias. P or ejem plo,
p u e d e pedirle al p acie n te q u é consecuencias va a te n e r la realización de una
d eterm inada actividad en su recuperación; tam b ién se p ueden realizar evaluacio­
nes retrospectivas de determ inadas situaciones, in te n ta n d o d eterm in ar ios juicios
y creencias del adicto. Este tip o de inform ación q u e se va a o b ten er a lo largo de!
proceso terapéutico es im p o rtan te, ya q u e p erm ite p u n tu alizar las discrepancias
del sujeto en relación con la m odificación del estilo de vida.
O tro pro ced im ien to consiste en realizar u n autorregistro de pensam ientos
au tom áticos, especificando determ inadas situaciones o. m o m en to s a lo largo del
d ía o de la sem ana en que tiene que an o tar lo que está pensando y cóm o se sien­
te. en esas circunstancias. P or ejem plo, pued e ser u n b uen m o m en to para regis­
tran los pensam ientos au to m ático s cu an d o el adicto ex p erim en te u n nivel de
deseo alto, cuando su estado de ánim o experim ente cam bios (sentirse d ep rim i­
do, irritable, estar alegre, etc.). La estructura de los registros varía ele unos sujetos
a otros: unos se en cu en tran más cóm odos con diarios de fo rm ato libre, otros
prefieren autorregistros m ás estructurados (en fo rm a de colum nas, tal com o se
expone en la T ab la 4.10).
b) Evaluación del contenido de los pensamientos del paciente. E l eje central de
la terap ia co g n itiv a consiste en ex am in ar la validez de las creencias en cada
m o m ento específico. El prim er paso hace referencia a la habilidad del paciente
para distanciarse del co n ten id o de la creencia. Tal com o lo planteó Beck (1970),
 80 JOSÉ LUIS GRAÑA GÓMEZ INTERVENCIÓN CONDUCTUAL INDIVIDUAL EN DROGODEPENDENCIAS 181

el distanciam ienco se refiere al reco n o cim ien to de q u e cualquier creencia es en el

m ejor de los casos u n a hipótesis, n o u n hecho. U n a vez identificada u n a creencia
o co n ju n to de creencias, se la so m ete a u n análisis crítico. Así, el ad icto puede
ap ren d er a hacerse varias p reg u n tas para facilitar ei p ro ced im ien to de p o n er a
pru eb a sus hipótesis. P. ej.: «¿Q ué evidencia tengo p ara saber q u e esto es cierto?»,
«¿Existe alguna o tra form a de considerarlo?», «Incluso, de ser así, ¿es tan cierto,
com o parece?», etc. Estas preguntas no son lim itadas, ya que el paradigm a básico
consiste en so m eter a un escru tin io crítico las creencias y pensam ientos autom ár'
ticos. El pro ced im ien to p ara p o n e r a p ru e b a las hipótesis p u ed e realizarse en lás-¿
sesiones d e terapia. Por ejem plo, a n te la creencia «Superado ei sín d ro m e de abs­
tinencia, ya estoy curado», el terap eu ta p u ed e p ro b arla con las siguientes preg u n ­
tas: «¿Qué evidencia cienes p ara saber q u e eso es cierto?», «¿Cuántos síndrom es
de abstinencia pasastg co n anterioridad?», «¿Todos ellos fueron ta n difíciles de
superar com o pensabas en u n principio?»
T am bién se p u ede en tre n a r ai p aciente para que sea él m ism o el que p o n g a a
-prueba sus creencias y distorsiones m ed ian te la utilización del autorregistro que
se presenta en la T a b la 4.10. E l p acie n te a n o ta la situación que, p. ej-, desenca­
d en a e! deseo de consum ir, la fecha en q u e tuvo lugar, las reacciones em ociona­
les, calificando el grado de in ten sid ad de las m ism as en u n a escala de 0 a 100 (el
0 significa u n nivel m ín im o y el 100 el m áxim o). E n la cu arta c o lu m n a registra
los pensam ientos au to m ático s que surgieron en la citada situación, calificando
de nuevo de 0 a 100 el grado de creencia en los m ism os; en la q u in ta exam ina la
validez de los p e n sa m ie n to s id en tific a d o s, g en e ra n d o respuestas alternativas,
guiado p o r las p reguntas en u m erad as previam ente y calificando eí grado de cre-
- encía en los m ism os (0-1 0 0 ); p o r últim o , recalifica, en p rim e r lugar, el grado de
em oción ex p erim entado y, en segundo lugar, la conclusión final de cada reeva-
luación y el grado de creencia en ella.
En un principio, la aplicación de esta técnica de reestru ctu ració n cognidva ia
supervisa el terapeuta m u y de cerca, p ero a m edida que el adicto va adqu irien d o
un m ayor au to co n tro l en su h ab ilid ad para refu tar sus pensam ientos au to m á ti­
cos, solam ente supervisa y p u n tu a liz a contradicciones im p o rtan tes que pueden
ir surgiendo a lo largo de ia terapia.

c) Prueba de hipótesis. M u ch o s dro g ad icto s p u ed en o b te n e r evidencia o bjeti­

va p a ta refutar sus disto rsio n es cognitivas sobre sus experiencias pasadas. Sin
em bargo, en otros casos es m ejo r hacerlo d e form a prospectiva. Para su realiza­
ción, el paciente y d terap eu ta d ise ñ a n u n estu d io p ara p robar u n a d eterm in ad a
creencia. Por ejem plo, m uchos pacientes después de estar abstinentes 15 días, si
se les hace ia siguiente pregunca: «¿Cóm o se m anifiesta en tu caso el deseo que
sientes p o r consum ir droga de nuevo?», suelen resp o n d er del sig u ien te m odo:
«Yo ya n o m e acuerdo de la droga, ia ten g o superada.» D espués de in te n ta r rees­
tru c tu ra r con él esta creencia en terapia, fue incapaz de generar pensam ientos
alternativos, adhiriéndose cada vez más a su creencia. Para abordarla, se decidió
llevar a cabo u n a p ru eb a de hipótesis de la siguiente form a:
182 jOSfl LUIS GRAÑA GÓMEZ
!) exponerle ante estím ulos relacionados con el consum o de drogas, regis­
trando sus respuestas psicofistológicas y m id ien d o sus reacciones subjetivas y, al
final, confrontarle con ios resultados obtenidos;
2) en trev istan d o , en su presencia, a ex d ro g o d ep en d ien tes y preguntarles
cóm o fue evolucionando el deseo en su caso; . .
3) presentarle los resultados de distin to s estudios que m u estran que el deseo
va extinguiéndose de form a p au latin a a lo largo de! tratam iento;
4) analizando aquellas situaciones de su vida actual susceptibles de desenca­
denar respuestas de deseo;
3) hacer u n análisis prospectivo sobre cóm o esta creencia, de no abordarla,
podría hab er afecrado su proceso de recuperación.
La prueba de hipótesis es u n p rocedim iento que se puede utilizar de form a
constante, no sólo p ara alterar las creencias relacionadas con ei consum o de d ro ­
gas sino, tam bién, aquellas que p u ed en interferir en la m odificación de su estilo
de vida. D e ahí que la planificación de actividades constituye una experiencia
constante para p o n er a prueba hipótesis a lo largo del proceso de recuperación
terapéutica.
d) Identificación de asunciones subyacentes. A m edida que el paciente desarro­
lla u n repertorio de habilidades conductual.es y cognicivas para co n trarrestar el
fenóm eno adictivo, el foco de atención.se cen tra en la identificación de supues­
tos básicos que son los responsables de la organización del sistem a de creencias
del adicto. Estos supuestos subyacentes form an, según Beck y otros (1983), una
constelación cognitiva, cuyo conscructo integrante se conoce com o autoesque-
ma. Por lo tan to , los autoesquem as representan constelaciones estructurales de
conocim iento y atrib u to s sobre u n o m ism o derivados de la experiencia previa,
incluyendo la co n d u cta de u n o m ism o en diferentes situaciones. T am bién p u e­
den considerarse como- un esquem a c o n ei que los individuos perciben y evalúan
la inform ación actual sobre ellos m ism os y los dem ás. E n el caso de los drogode­
pendientes, un aucoesquem a p uede llegar a ser m uy difícil de cam biar, ya que
estos sujetos tienen gran can tid ad de inform ación arraigada sobre ellos m ism os
com o consecuencia de ia experiencia adictiva.
U n co m p o n e n te de los au toesquem as, que en la últim a década ha ten id o
gran p oder ex plicativo, es el c o n c e p to de au toeficacia. S egún B an d u ra (1 9 8 2 ),
ia autoeficacia se refiere a la convicción de que u n o p uede ejecutar con éxito la
conducta exigida para p ro d u cir un resultado satisfactorio (p. ej., «Creo que voy a
finalizar el program a de in tervención psicosocial»). La autoeficacia se diferencia
de la expectativa de resultado en q u e esta últim a es la estim ación que hace un
individuo sobre el h echo de que u n a d eterm in ad a co n d u cta lleva a un determ i­
nado resultado (p. ej., «Si salgo a la calle acom pañado p o r u n m iem bro de mi
familia, aunque m e encuentre con un dvogadicco no voy a recaer»).
C o n el desarrollo de la terapia es posible reconocer tem as recurrentes que
explican ia form a en que los pacientes e n tien d en sus problem as y a sí mism os.
Las respuescas cognicivas a distintas situaciones ap u n ta n a los autoesquem as p o r
los que integ ran la experiencia y organizan su m u n d o . Estos autoesquem as no
INTERVENCIÓN CONDUCTUAL INDIVIDUAL EN DROGO DEPENDENCIAS I 83
suelen verbalizarse, pero p u ed en inferirse p o r las reacciones habituales del adicto.
A ctúan com o supuestos silenciosos sobre ei co n su m o de drogas, u n o m ism o o
las relaciones con los dem ás. Por ejem plo, en el caso de u n d rogodependiente,
u n supuesto referente a su h ab ilid ad para co n tro lar sus sen tim ien to s y conducta
fue el siguiente: «Si ei deseo aparece con cierta inten sid ad , es posible que recaiga,
pues n o tengo co n tro l sobre m í m ism o ya que soy u n a persona m u y débil com o
para controlarm e.»
Estas creencias, u n a vez descubiertas, se abordan terapéuticam ente siguiendo
el p ro cedim iento descrito. C o m o vim os, m uchas de las distorsiones cognicivas
q u e afectan a los d ro g o d ep en d ien tes ya fueron expuestas. Sin em bargo, todo
individuo, in d ep en d ien tem en te de su adicción, tiene u n a serie de autoesquem as
que es co n v en ie n te id en tificar en el proceso terap éu tico p o r ser, e n m u ch o s
casos, los responsables de la adquisición y el m a n te n im ie n to del co n su m o de
drogas. Por ejem plo, en un adicto de 25 años se descubrió q u e tenía u n autoes-
q u em a d e ser «estúpido», «no fiable» y «aucodestructivo». E m pezó a utilizar ei
consum o de heroína y cocaína com o u n a form a d e afrontam íenco anee d em an ­
das de su m edio am biente.
6 .3 . Integración de técnicas conductuales y cognitivas para m odificar autoes­
quem as en drogodependencias
C o m o se acaba de exponer, las técnicas de reestructuración cognitiva tienen
com o objetivo presentar evidencia a los pacientes, o que ellos la descubran para
que puedan cam biar las distorsiones cognitivas que tienen sobre ellos m ism os y su
m undo. C om o vim os, este objetivo pued e realizarse de distintas m aneras com o,
p. ej., m ediante u n autoexam en, considerando las explicaciones del terapeuta o
m e d ia n te a u c o d em o stracio n es y ex p erien cias vicarias. C o m o a firm ó R aim y
(1975). citado en G olfried y R obins (1983): Para que un individuo cam bie un
concepto de cualquier clase, debe tener oportunidades para exam inar y reexaminar
toda la. evidencia disponible que sea relevante para esc concepto... (p. 61).
D esde u n p u n to de vista clínico, G olfried y R obins (1983) en u m eraro n las
siguientes estrategias de intervención para m odificar y desarrollar nuevos autoesque-
-.riias, teniendo en cuenta procedim ientos de intervención conductuales y cognicivos:
•■A) Fomentar el desarrollo de nuevas conductas ylo reforzar las y a existentes que
sean adaptativas. C o m o ya se expuso, la planificación de actividades ap o rta un
m arco incom parable de nuevas experiencias ya que, com o se ha d em o strad o rei­
teradas veces, los procedim ientos basados en la ejecución son m ás eficaces para
cam biar sentim ientos d e autoeficacia. La observación clínica indica que las n u e ­
vas experiencias del paciente constituyen u n o de los co m p o n en tes esenciales de!
proceso terapéutico.
Para lograr este objetivo, p u ed en utilizarse d istin to s procedim ientos como,
p. ej., la persuasión verbal, ensayos de c o n d u c ta , técnicas de relajación y de
exposición, co n trato s co n d u ctu ales, m o d elad o , e n tre n a m ie n to en técnicas de
habilidades sociales y de afro n tam ien to , etc. Sin em bargo, m uchos adictos, a
184 JOSÉ LUIS GRAÑA GÓMEZ
nivel cognicivo, carecen de expectativas de autoeficacia au n q u e sí tengan las de
resultado. Por ejem plo, u n p acie n te que lleva en tratam ien to u n mes, al p reg u n ­
társele cóm o ve su evolución terap éu tica responde: «Teóricam ente, yo sé q u e si.
hago las actividades program adas m e voy a sen tir m ejor, el p ro b lem a está en que
soy incapaz de p o n e rm e y hacerlas.» E n esre caso, sería adecuado utilizar técnicas
m otivscionales com o la entrevista m otivacionai, m ejorar la relación terapéutica
con el paciente, persuadirle v erb alm en te p ara q u e inicie u n a d eterm in ad a activi­
dad, realizar u n a o dos actividades y g rad u alm en te in crem en tar el n ú m e ro hasta, •
com pletar u n día, dos, u n a sem ana, etcétera. : tam bién deben reconsiderar aquellas pautas de co n d u c ta de su h isto ria personal
b) D iscrim inar entre pasado y presente. E n m u ch as ocasiones los pacientes
m encionan de pasada h ab er d escubierto u n a nueva form a de afro n tar u n a situa­
ción. En este caso, el terapeu ta debe ayudarles a reconocer q u e lo que han hecho
constituye una.experiencia positiva y representa u n cam bio, a u n q u e sea m ínim o.
A nivel clínico, este asp.eeco de la terapia p uede hacerse en trenándoles a diferen­
ciar cóm o responden en la actu a lid ad en co m p aració n con cóm o habrían res­
p o n d id o an te esa m ism a situ ació n en el pasado. Al com pararse las nuevas pautas
de co n d u c ta co n las q u e h ab rían te n id o lugar en situaciones com parables del
pasado, se le posibilita al p aciente m ejorar sus expectativas de eficacia, ce n trá n ­
dose en áreas específicas de su vida en las que, de hecho, sí h a cam biado. Por
ejem plo, en el caso de u n ad icto a la h ero ín a que en el tercer m es de tratam ien to
se en cuentra en la calle con u n a n tig u o «com pañero» de co n su m o y, ante la ofer­
ta de droga q u e éste le hace ha sido capaz de d ecir q u e no, el terapeuta puede
analizar este suceso de! sig u ien te.m o d o : «M e alegro de saber que fuiste capaz de
decir que no a la oferta de droga, cu é n ta m e la situación y cóm o la manejaste»,
«¿De qué form a se lo dijiste?», «¿Q ué h a cam biado en la actualidad si com paras
esta situación con o tra de características sim ilares en el pasado, p. ej., hace seis
meses?», «O sea q u e ah o ra la has m anejado m ejor, pero dim e de form a concreta
cóm o habrías respondido en el pasado», «¿Cóm o te sientes p o r haber superado
esta situación tan difícil de m an ejar p ara ti?»
c) A ñ a d ir un p u n to de vista objetivo a la perspectiva subjetiva del paciente. La
distinción entre observador y .p a rtic ip a n te tien e un papel im p o rta n te en el p ro ­
ceso dé cam bio. D e ahí q u e el objetivo terap éu tico consista en ayudar a los adic­
tos a ser no sólo participantes, sino tam b ién observadores d e sus nuevas pautas
de co n d u cta adquiridas. U n d ro g o d e p e n d ie n te p u ed e resp o n d er a la in fo rm a­
ción que recibe de form a objetiva y subjetiva, d an d o lugar a d istintas in terp re ta­
ciones según el p u nto de vista ado p tad o . Si la interacción de éste con su en to rn o
se analiza desde una perspectiva subjetiva, las causas de sus nuevas conductas las
atribuye a algo externo a él m ism o. E n este caso, es im p o rta n te hacerle ver que
las cosas han cam biado debido al esfuerzo y a la im plicación personal .en su. p ro ­
ceso terapéutico-.
El objetivo terapéutico puede alcanzarse d e form a alternativa desde un p u n ­
to de vista externo al propio individuo de la siguiente form a: a) el terapeuta pue­
de aporcar in fo rm ació n objetiva o feedback sobre los cam bios logrados, o utili­
zan d o la c o n fro n tació n : b) el Paciente ouede realizar autorregistros para probar
INTERVENCIÓN CONDUCTUAL INDIVIDUAL EN DROGODEPENDENCIAS 185
cóm o se van pro d u ciendo los cam bios, y c) las personas relevantes en la vida deí
adicto tam b ién p u ed en ap o rtar inform ación objetiva o feedback sobre su co n ­
ducta. D e hecho, se in te n ta co n fro n tar la visión subjetiva dei paciente con la
inform ación del terapeuta, sus autorregistros y la inform ación de ocias personas
relevantes.
d) A yudar a los pacientes a recordar experiencias pasadas con u n buen resultado.
Los adictos n o sóio a p ren d en a co m p o rtarse d e fo rm a co m p e te n te , sino que
que h ab ían sido adecuadas en el pasado. Es m ás, si la ejecución de determ inadas
pautas de conducta, tan to en el pasado com o en el presente, p ro d u ce u n resulta­
do positivo, esa co n tingencia respuesta-resuicado tiene que ser p len am en te reco­
nocida p o r los pacientes e integrada en sus autoesquem as. D esafortunadam ente,
las historias personales d e m uchos de ellos tienen m ás experiencias de fracaso
que de éxito, d a n d o lugar a autoesquem as q u e con frecuencia prop o rcio n an ses­
gos q u e hacen m u y difícil la integración d e nuevas experiencias situacionaies
com o, p. ej., los cam bios que va realizando en su estilo de vida. A pesar de estos
sesgos en ei procesam iento de la inform ación, los autoesquem as p u ed en cam ­
biarse. A nivel clínico, haciendo uso del registro de actividades sem anales realiza­
das p o r el paciente, se analizan las buenas respuestas de afrontam iento que sirven
para fo m en tar cam bios en su estilo de vid a futura. La program ación de activida­
des tam bién sirve para que el terapeuta p u eda hacerle reconocer las respuestas
eficaces que va d an d o a lo largo del tratam iento y conceptualizarlas com o nuevas
p au tas de c o n d u c ta q u e c o n stitu y en la base d e u n nuevo aucoesquem a. Por
ejem plo, si u n adicto es capaz de rechazar la oferta de drogas, el terapeuta puede
p lan tear las siguientes preguntas: «Ya que en ei pasado eras incapaz de rechazar
u n a oferta de drogas, ¿cóm o lo has hecho esta vez»?, «Veo que es difícil para ti
reconocer los cam bios que te están o curriendo recientem ente; n o te preocupes,
pues esto form a parte del proceso de cam bio y, probablem ente, co n tin u ará así
hasta que desarrolles u n am plio abanico de experiencias positivas», «C on cada
nueva situación que m anejes adecuadam ente, cada vez te será m ás fácil avanzar
en la superación de tu adicción», «U na fo rm a m ejor de ayudarte tnás a ti m ism o
a c a m b ia r co n siste en que, de fo rm a p erió d ica, recuerdes los éxitos q u e vas
logrando», «Es bu eno que pienses co n frecuencia en estos logros, ya q u e su d e
darse u n a tendencia en m uchas personas a pensar m ás en cóm o lo hacían, en el
pasado (p. ej., aceptando la oferta de drogas) que en considerar lo que parece
u n a n u ev a fo rm a d e m a n e ja r las situ acio n es difíciles e n la actualidad», «De
hecho,-otra form a de aceptar los logros terapéuticos consiste en recordar'tus éxi­
tos pasados y p ensar que, de seguir así, vas a lograr tus objetivos terapéuticos en
u n fu tu ro próxim o», «Es m ás, si eres capaz de recordar tus éxitos pasados, te será
m ás fácil m anejar nuevas situaciones».
e) A linear expectativas, sentimientos, conducta y consecuencias. D u ra n te el pro­
ceso de cam bio terapéutico se pueden observar inconsistencias en tre las expecta­
tivas de éxito del paciente an te u n a d eterm in ad a situación, u n a activación fisio­
lógica in adecuadam ente alta y u n a buen a ejecución terapéutica. Por ejem plo, en
186 JOSÉ LUIS GRANA GÓMEZ
el cuarto mes de tratam ien to u n adicto al salir a !a calle piensa que p uede en co n ­
trarse con un «camello» q u e p uede ofrecerle u n a «papelina de heroína»; conside­
ra que si la acepta va a tirar p o r la b o rd a todos los éxitos terapéuticos; a pesar de
todo, decide salir y, a m ed id a q u e se acerca al lugar en el que está el traficante
que le vend ía l a drogad se va p o n ie n d o cada vez más nervioso (las m anos le
su d a n , su c o ra z ó n late m ás d ep risa , e tc .), sigue su c a m in o y, de h e c h o , se
encuentra cop él y, tal cóm o lo pensó, se le ofrece unas dosis de droga; de inm e­
diato lo piensa y responde que ya no consum e drogas y n o acepta la oferta. En
esta situación, el terapeuta puede hacerle ver al paciente su form a adecuada de
reaccionar haciéndole las'siguicntes'preguntas: « Inm ediatam ente antes de en co n ­
trarte con el traficante, ¿qué pensam ientos pasaron p o r tu mente?», «¿A qué tenías
miedo?», «Y a pesar de esos pensam ientos, ¿fuiste capaz de decir que ya no c o n ­
sum ías drogas?», «qué te dijiste a ti m ism o que te ayudó a rechazar la oferta?»,
«Pero esos pensam ientos tam bién los tenías en el pasado cu an d o accedías a su
oferta. ¿Pensaste algo diferente esta vez q u e te ayudó a decir que no?» Los senti­
m ientos de! paciente pueden analizarse del siguiente m odo: «¿Cómo te sentías
justo antes y d esp u és del en cu en tro ?» La c o n d u c ta se analiza p re g u n ta n d o :
«¿Cuál fue tu respuesta?», «¿Y la reacción de tu amigo?», «¿Cóm o te sentiste con­
tigo m ism o u n a vez que to d o acabó?» Las consecuencias objetivas se evalúan:
«No pareces estar m u y satisfecho co n esta experiencia», «Si tuvieses que evaluarte
a ti m ism o en u n a escala'de 0 a 10, en la que el 0 significa m u y insatisfecho y el
10 m uy satisfecho,.¿cóm o te calificarías a ti mismo? E l paciente dice que u n 4:
«¿Qué tendrías que h a b er hecho de form a diferente p ara haberte dado u n 10?»,
«Puedo entenderlo, pero ¿no crees que eres dem asiado estricto contigo m ism o, al
menos en esta, situación?», «Creo q u e es im p o rta n te que tú tengas claro lo que
sucedió, cóm o lo m anejaste y cóm o te sentiste contigo m ism o, pero para m ayor
claridad quizá debam os in te n ta r reconstruir la situación y analizarla detallada­
mente», «Si m iram os atrás e in ten tam o s reco n stru ir lo que sucedió, tenem os lo
siguiente: em pezaste pensando q u e n o serías capaz de hacer nada nuevo en esa
situación, por m iedo a que sucediese algo negativo, com o u n a recaída; estabas
nervioso, pero fuiste capaz de responder p o r ti m ism o y decir q u e no; lo q u e res­
pondiste pareció, apropiado y a tu com p añ ero tam bién; el resultado, parece que
fue bueno, ya que los hechos sucedieron co m o tú esperabas», «También hay o tro
resultado positivo que deberías reconocer, y es que tienes to d o e! derecho a sen­
tirte bien contigo m ism o p o r la respuesta que d iste en esa situación». F inalm en­
te, el terapeuta realiza u n en cad en am ien to con todos los elem entos tratados has­
ta ahora para consolidar el cam bio q u e va experim en tan d o el paciente con el
desarrollo de la terapia: «Creo, realm ente, que ha sido im p o rta n te para ti haber
realizado cotí éxito esta, experiencia de ser capaz de decir n o cu an d o te presiona­
ron para que consum ieras de nuevo», «A unque ésta ha sido u n a p equeña expe­
riencia, sin em bargo puede p ro p o rcio n arte u n b u en p u n to de referencia», «La
p róxim a vez q u e te encuentres en u n a situación en la que tengas m iedo a recaer,
cu an d o te p resionen o suceda algo negativo o te sientas inseguro sobre lo que
deberías hacer, piensa en esta situación en la que tuviste u nos pensam ientos y
se n tim ien to s sim ilares, y sin em bargo, fuiste capaz de superarlos y responder
correctam ente», «Posiblem ente tengas que pasar p o r varias experiencias similares
INTERVENCIÓN CONDUCTUAL INDIVIDUAL EN DROGODEPENDENCIAS 187
antes de que puedas em pezar a sentirte más seguro de ti m ism o, pero si continúas
en esta línea, existen todas las posibles razones para creer que lo conseguirás».
E n determ inadas situaciones, las consecuencias positivas de las acciones de
u n paciente, a corto plazo, n o son observables o p u ed en ser negativas, y sólo a
largo plazo tienen consecuencias positivas. E n cualquier caso, eí papel del tera­
p eu ta consiste en hacer que el paciente reconozca que estos eventos positivos son
el resultado de lo que ha hecho previam ente. D e este m o d o , em pieza a recons­
tru ir la im agen que tiene de sí m ism o y de sus habilidades. A m ed id a que se acu­
m ulan más experiencias de este tipo, se le pued e ayudar a rcalinear sus pensa­
m ientos y sentim ientos an ticipáronos con u n a autoevaluación ap ro p iad a de los
resultados de sus respuestas. E ventualm ente, em pieza a surgir u n a nueva pauta
de co n d u cta ju n to co n unos autoesquem as m ás positivos y adaptativos a la n u e­
va situación.
7. O TR A S ÁREAS IM P O R T A N T E S A T R A T A R
7 .1 . Salud física y cam bio de im agen
El abuso reiterado de drogas, com o h ero ín a y cocaína, suele pro d u cir en el
in d iv id u o distintas patologías, g en eralm ente de tip o infeccioso. Así, p. ej., eí
P lan N acio n al sobre D rogas (1 9 9 2 ) reco m ien d a deriv ar p ara u n a valoración
m édica a los drogodependientes que presenten u n sín d ro m e febril de más de 24
horas de evolución, hepatitis vírica com plicada, alteraciones de cipo neurológico
(dism inución de conciencia, déficit sensorial o m otor, convulsiones, etc.), pérdi­
da b rusca de agudeza visual, ab dom en agudo.(después de descartar u n síndrom e
de abstinencia), síndrom e de abstinencia de opiáceos en la m ujer. Sin em bargo,
el problem a m ayor es c! sida, q u e afecta a u n alto p orcentaje de dro g o d ep en ­
dientes, y se caracteriza p o r u n cuadro de fiebre, adelgazam iento rápido y diarrea
persistente, etcétera.
E n el program a de intervención psicosocial co n d u ctu ai tam b ién es funda-
v m ental m ejorar los hábitos d e salud de los pacientes, enseñándoles a m ejorar sus
.hábitos alim enticios, de ejercicio físico, a realizar revisiones m édicas periódicas y,
so b re to d o , q u e la ingesta de m ed icam en to s esté c o n tro la d a p o r u n m édico.
Estas actividades relacionadas con el cuidado de la salud física deb en fo rm ar par­
te de la planificación de actividades q u e eí paciente realiza diariam ente.
D e form a relacionada con la salud física, los h áb ito s de higiene personal y de
cam bio de! aspecto físico em piezan a fom entarse desde el inicio de la interven­
ción psicosocial, haciendo q u e su aspecto externo evolucione sim ultáneam ente
con el cam bio en su estilo de vida. E n este caso, ta n to el terap eu ta com o la fam i­
lia p ro p o rcio n an al p acie n te u n feedback d etallad o sobre ios cam bios que va
in troduciendo en sus hábitos de cuidado personal.
188 JOSÉ LUIS GRAÑA GÓMEZ
7 .2 . Reacciones de iva
En determ inadas situaciones, es característico del d ro g o d ep en d ien te m a n i­
festar reacciones de ira e im p a c ie n c ia , así c o m o de im p u lsiv id a d . D e fo rm a
esquem ática, el m anejo d e estas respuestas se lleva a cabo en tres fases (N ovaco,
1979): a) preparación, .educando al p a cie n te sobre la activación de la ira y sus-:
determ in antes, id en tifican d o Jas circunstancias q u e desencadenan la ira (elabo«
¡ando una jerarq u ía de situaciones), d iscrim in an d o las ocurrencias de ira adaptad
vivas de las que no lo son, introduciendo, las técnicas d e m anejo d e la ira com o: '-
estrategias de afro n tam iem o para m an ejar las situaciones conflictivas y el nivel
de estrés; b) adquisición de habilidades, en p rim er lugar enseñ an d o al paciente a
no tom arse las cosas de fo rm a personal y, en seg u n d o lugar, realizando u n entre­
n am ien to cognitivo p ara m anejar la ira en varias etapas; 1) prepararse para ía
provocación, 2) im pacto y co n fro n tació n , y 3) reflexión p o sterio r considerando
la resolución o no del conflicto (en esta fase se aplican técnicas de instrucción,
-m odelado, ensayo de co n d u c ta y estrategias de afro n tam iem o , y c) aplicación del
e n tre n a m ie n to , q u e se hace e x p o n ie n d o al p a cie n te de fo rm a sim u la d a a las
situaciones desencadenantes de estas reacciones, según la jerarquía elaborada. La
fase de aplicación del m an ejo de la ira se hace in d u cien d o las reacciones de ira de
form a im aginaria y m ed ian te role-playing.
7.3. D éficits en d iscrim in ació n sítuacionai
Se utilizan p ro ced im ie n to s de d iscrim in ació n situ acio n al c o n el fin de que el
paciente ap ren d a a d iscrim in a r situ acio n es q u e tien e q u e afro n tar en su vida dia­
ria, con ia finalidad de q u e a d q u iera u n m ayor c o n tro l in te rn o sobre su c o n d u c­
ta. Por ejem plo, si va a c o b rar el paro, al en co n trarse c o n eí din ero en la m ano
se desencadena u n a recaída. E n el m o m e n to q u e se realice u n a co n fro n tació n de
lo sucedido, va a a trib u ir el desliz al h echo de q u e le in v itaro n unos «colegas»
conocidos y no a que ten d ría q u e h a b er au m e n ta d o las m edidas de seguridad
yendo acom pañado de u n fam iliar. E sta situ ació n co n creta servirá para estable­
cer u n a jerarquía respecto al d in e ro y a las m ed id as de seg u rid ad , las cuales
incluirán el control del din ero q u e m an eja d iariam en te, así com o los fines de
sem ana. Esta jerarquía de situaciones p u ed e req u erir varios meses de en tren a­
m ien to hasta q.ue el paciente a d q u iera u n co n tro l adecuado sobre pequeñas can ­
tidades de dinero.
O tras técnicas utilizadas consisten en enseñar al p aciente a observar, diaria­
m ente, ios resultados de su pro g ram ació n y registros de actividades realizadas
q u e lleva p o r escrito a la sesión. C o n ello, em pieza a valorar los hechos positivos
logrados en el día, aprende a aceptar co m o algo co tid ian o el éxito y el fracaso, el
acierto y el error. Se trata de que el d ro g o d ep en d ien te p ueda valorar positiva­
m e n te cu alq u ier progreso que obten g a en eí proceso de in tervención psicosocíal
en c u a n to a salud, relaciones familiares e incerpersonales, trabajo, hobbies, p a rti­
cip ac ió n en la v ida de su com unidad, form ación profesional, etcétera.
INTERVENCIÓN CONDUCTUAL INDIVIDUAL EN DROGODEPENDENCIAS 18 9
7.4. B úsqueda de sensaciones
La búsqueda de sensaciones (Z uckerm an, 1984) es u n a de las características
de los individuos con abuso de drogas p o r haber desarrollado u n estilo de vida
que acentúa u n a gran actividad y u n a alta estim ulación. AI: h aber desarrollado
este estilo d e v id a relacionado, sobre todo, con la búsqueda de em ociones, no
saben apreciar la serenidad, la relajación y el disfrute de actividades sedentarias y,
en cierta m edida, rutinarias. Estos individuos tien en u n u m b rai bajo para el ab u ­
rrim ien to , en c o m p aració n con los norm ales. A dem ás, en m uchos casos este
estado suele ser u n desencadenante fiable del deseo y d e ia recaída posterior. La
intervención con este tipo de pacientes puede.hacerse: a) evaluando q u é en tien ­
den p o r a b u rrim ien to y su posible relación c o n el abuso de drogas; b) generar
u n a lista alternativa de actividades a desarrollar, sobre todo in cidiendo en aque­
llas q u e im p liq u en el desarrollo de hábicos adaptacivos com o, p. ej., practicar
deportes que n o im pliquen riesgo, y c) desarrollar estrategias cognitivo conduc­
í a l e s para afrontar el ab u rrim ien to , siguiendo el m odelo d e inoculación al estrés
de M eichenbaum (1987).
M uchas de las actividades que ios buscadores de em ociones d en o m in an exci­
tan tes g u ard an relación con la ru p tu ra de n o rm as sociales o co n actividades
arriesgadas para la YÍda del individuo, que tien en com o consecuencia ir a la cár­
cel, hacerse d añ o físico o incluso llegar a la m uerte. A dem ás, los consum idores
de cocaína se caracterizan p o r u n a actividad sexual com pulsiva que nada tiene
que ver con u n a im plicación em ocional adapeativa. C o n el tratam ien to , estos
sujetos aprenden que hay u n gran rango de actividades estim ulantes y que, con
an terio rid ad , no h abían considerado; u n a vez abstinentes, actividades sim ples
p u ed en ser estim ulantes com o, p. ej., p articip ar en u n a reu n ió n fam iliar, leer,
p racticar deportes, ir al cine, aprender a descubrir sus sentim ientos en las relacio­
nes íntim as, etcétera.
E n c o n clu sió n , la in terv en ció n psicosocíal a nivel in d iv id u al, desde- una
aproxim ación cognitivo conductual, in ten ta, an te codo, d eterm in ar el proceso de
' cam bio en el que se encuentra el d ro godependiente en el m o m e n to de iniciar el
program a terapéutico. D e n ad a sirve aplicar procedim ientos y técnicas de inter­
vención si el pacience no está preparado para asum ir u n cam bio drástico en su
vida en relación con la drogodependencia. Sólo así los p rocedim ientos y técnicas
expuestos en este capítulo y en los siguientes serán de utilid ad clínica para abor-
¡ d a r con éxito esta problem ática social.
T am bién quiero resaltar q u e n in g u n o de los procedim ientos expuestos tiene
u n a u tilid ad clínica superior a ios dem ás, y que, p o r ser la drogodependencia u n
fenóm eno con m anifestaciones m últiples, el éxito terapéutico casi siem pre se va
a garantizar m ed iante la utilización sim ultánea de m últiples técnicas y procedi­
m ientos de intervención. Así, p. ej., algunos estudios inform an que la aplicación
de técnicas de exposición n o es suficiente para m an ten er la abstinencia a largo
plazo, sino que otras variables (p. ej., im plicación de la fam ilia, tener un trabajo
o esperar o b ten er uno nuevo, etc.) tienen un efecto incluso m ayor q u e el hecho
i 90 JOSÉ LUIS GRANA GÓMEZ

tic que d individuo se h ab itú e a ios estím ulos am bientales condicionados (G ra­ CAPÍTULO 5
fía, 1991b; K.asviicis y otros, 1991; N egrete y Sherif, 1992).
Por d io es im p o rtan te que el terapeuta, al realizar la evaluación de cada caso,
tenga en cuenta todas las variables que p u ed en in cid ir e n d a recuperación de los INTERVENCIÓN CONDUCTUAL CRUPAL
adictos, diseñ an d o y aplicando todas aquellas técnicas que se exponen en este EN DROGODEPENDENCIAS
capítulo y en ios siguientes para q u e el éxito terapéutico sea u n objetivo alcan-
zable.
José Luis Grana. Gómez
1. IN T R O D U C C I Ó N
2. C A R A C T E R ÍS T IC A S T E R A P É U T IC A S D E L G R U P O
3. D ESA RRO LLO D EL G RU PO
3-1- Form ación del grupo
3-2. G ru p o abierto versus g ru p o cerrado
3-3- C o n tacto exterior e n tre los m iem bros del grupo
3-4. Papel del terapeu ta A
3-5- Selección y preparación de los m iem bros del gru p o
3-6. El inicio: establecim iento de norm as 1. IN T R O D U C C IÓ N
4. P R O C E D I M IE N T O S ™ IN T E R V E N C IÓ N C R U PA L C O N D U C T U A L
5- C O N T E N ID O S T E R A P É U T IC O S La terapia de gru p o es u n a de las m odalidades terapéuticas m ás eficaces para
5-1- in tro d u cció n tratar la problem ática de las drogodependencias y u n a de las form as más adecua­
5-2. Proceso de A bstinencia de las drogas das de co m p lem en tar los aspectos de la terapia cognidvo co n d u ctu al expuesta en
5-3- D eseo.y desh ab itu ació n psicológica el capítulo anterior. Así, uno de los objetivos prioritarios a considerar en u n p ro ­
5-4. A lteración del estado de án im o gram a de intervención psicosocial con drogodependientes consiste en integrar a
5-5- E n tren a m ien to en habilidades sociales aquellos pacientes que tengan u n nivel de m otivación satisfactorio p o r superar su
5-5-1- Situaciones de alto riesgo adicción dencro de u n a terapia grupal. A dem ás, la participación co n tin u ad a en
5-5-2. A p ren d er a decir «no» el grupo a lo largo del proceso de recuperación constituye u n o de los ejes centra­
5-5-3.- R elación con otros drogodependiences les p ara el m an te n im ien to del éxito terapéutico a largo plazo (G raña, 1991a;
5-5-4. E stablecim ien to de nuevas am istades G raña y G arcía, 1987f, 1990).
5-6. P lan team ien to y alcance de objetivos El program a de intervención psicosocial grupal q u e se presenta, en este capí­
5-7- Form ación de u n a,red de apoyo social tulo es u n a de las form as m as eficaces de cam biar el estilo de vida del drogode-
6. D IF IC U L T A D E S Q U E S U R G E N E N E L M A N E JO D E L G R U P O p en d ien te, q u e se caracteriza p o r un individualism o exagerado, u n fu n cio n a­
7. R E L A C IÓ N D E LA T E R A P IA IN D IV ID U A L C O N LA C R U P A L m ie n to s o c ia l e - i n te r p e r s o n a l d e f ic ita r io , ■u n a s e x p e c ta tiv a s y c re e n c ia s
irracionales sobre u n o m ism o y sobre la gravedad d e ia adicción, y p o r u n cam ­
b io notable en los valores personales (G raña y .García, 1 987f). Para estos indivi- \
dúos es realm ente difícil aceptar su indefensión an te las drogas y la necesidad de
confiar en los profesionales para superar su problem ática.
La terapia de gru p o tiene o tra serie de ventajas adicionales en co m p aració n
con la terap ia individual. Es m ás breve e n c u a n to al tiem p o de tra ta m ie n to y
coste-eficacia, características q u e so n realm ente im p o rta n te s p ara los centros
de tra ta m ie n to , en los q u e la d em an d a suele ser grande. A dem ás, tiene otras
características prácticas al ofrecer al te rap eu ta la o p o rtu n id a d de co n o cer un
am plio rango de conductas del paciente, así com o la form a de com portarse de ios
otro s m iem b ro s del g ru p o an te d eterm in ad as reacciones y situaciones, y com ­
p arar la c o n d u c ta actual dei p acie n te co n la a u to p ercep ció n q u e tiene de sí
m ism o. i
La terapia de g ru p o p ro p o rcio n a a sus m iem bros u n a o p o rtu n id a d única
p ata acelerar el proceso terapéutico m edíante la identificación m utuít, ia acepta­
ción, el papel de los m odelos, ia confrontación, la presión positiva de sus m iefn-
bros, el apoyo social, el establecim iento de lím ites y de norm as, el aprendizaje
didáctico y vivencial y la adquisición de habilidades de solución de problem as.
Para ello, es im p o rta n te que el individuo ponga en práctica la autorrevelación, ia
p articip ació n activa y la adhesión a las n o rm as de fu n c io n a m ie n to del grupo
(p. ej., abstinencia, ho nestidad, p u n tu alid ad y asistencia).
E n resum en, la terapia de grupo está o rie n ta d a a la solución de problemas: y
194 JOSÉ LUIS GRAÑA GÓMEZ
a la realización cíe careas p ara lograr la abstinencia y el cam bio de estilo de vida
del drogodependiente.
2. C A R A C T E R ÍS T IC A S T E R A P É U T IC A S D E L G R U P O
C o m o h a señalado L ieberm an (1987), existen cinco características que cu m ­
plen los grupos y q u e so n im p o rtan tes para influir en la experiencia terapéutica
del paciente.
a) La capacidad del grupo para desarrollar cohesión.
La co h esió n incluye la relación del p a cie n te n o sólo c o n el tera p e u ta , sino
tam b ién con los o tro s m iem b ro s del g ru p o . Al igual q u e la relación te ra p é u ti­
ca parece ser un facto r im p o rta n te en la terap ia in d iv id u al, los resultados de
la investigación c o n firm a n u n a fu e rte asociación positiva e n tre la co h esió n y
el resultado de la terap ia de g ru p o (L ynn y F ra u m a n , 1-988). A u n q u e la cohe­
sión es u n c o n stru c to co m p lejo y m u ltid im e n sio n a l, sin em b arg o es posible
especificar ciertas características del g ru p o cohesivo q u e p u ed en servir com o
indicadores p ara evaluar su fu n c io n a m ie n to . L ynn y F ra u m a n (1 9 8 8 ) especifi­
caron las siguientes: los m ie m b ro s se a traen u n o s a o tro s, ex p e rim e n ta n afilia­
ción con el g ru p o y u n se n tid o de id e n tid a d p ersonal, están in v o lu crad o s en
el g ru p o e interesados en sus actividades, p ro b a b le m e n te e x p erim en tarán sen ­
tim ien to s de so lid arid ad y u n ió n y asp irarán a fo rm a r p a rte de las tareas de
cam bio, apoyarán a sus m iem b ro s m e d ia n te la seg u rid ad, las sugerencias o el
insight, u n m ie m b ro del g ru p o cohesivo a p o rta rá ayuda y será ayu d ad o p o r
otros.
b) La capacidad dclgyupo para controlar (recompensary!o castigar la conducta).
Los g ru p o s elab o ran sus p ro p ias p a u ta s y d e p e n d e n de reglas y criterios
concretos q u e so n establecidos p o r ellos o en u n d e te rm in a d o p ro g ra m a de
intervención. Por ejem plo, de qué se hab la, de q u é no, c u á n to se h ab la co n sti­
tuyen aspectos relacionados con la form a en q u e los m iem b ro s se co m p o rtan
cu an d o el g ru p o ejerce in flu e n c ia so b re la c o n d u c ta in d iv id u a l. E n el caso
h ip o tétic o de u n a recaída detec tad a m e d ia n te un análisis de orina, el m iem b ro
del g ru p o se en fren ta a la presión q u e los otro s hacen para que m o d ifiq u e su
conducta ; de no ser así, es reco p ien d ab lc la aplicación d e u n castigo, que en
este caso p uede ser la exclusión psicológica (no dejarle h ab lar en dos sesiones)
o la física (expulsarle de form a tem poral o defin itiv a del g ru p o ). Lo opuesto
del castigo sería lá recom pensa, que en este su p u e sto v en d ría d ad a p o r la a p ro ­
bación del g ru p o en el caso de que el m iem b ro q u e h a 'recaíd o autorrevele, p o r
iniciativa p ro p ia, có m o ha surgido, qué factores la p recip ita ro n y qué piensa
hacer p ara superarla.
INTERVENCIÓN CONDUCTUAL CRUPAL EN DROGODEI’ENDENCLAS 195
c) La capacidad para definir la realidad del individuo.
U n a p ropiedad im p o rtan te del grupo es la influencia que ejerce en la aucoi-
m agen que cada individuo desarrolla com o consecuencia de p articip ar en este
tipo de m odalidad terapéutica. Por eso, en u n a situación de grupo no sólo es el
terapeuta quien tiene u n papel im p o rtan te p a ra facilitar el insight o p ara atribuir
significado, sino q u e los distintos m iem bros del grupo tam b ién lo tienen com o
colectivo. £ n el su p u esto de u n a recaída, el te ra p e u ta p u ed e p la n te a r ciertas
cuestiones críticas referentes a cóm o se ve el sujeto a sí m ism o, pero ios m iem ­
bros del grupo p ueden in ten tar solucionarla desde su p ro p ia realidad (qué hicie­
ro n o harían ellos en u n a situ ació n sim ilar), e in te n ta r aporcar u n significado
específico com o grupo. ~
d) La capacidadpara inducir y eliminar sentimientos intensos (contagio emocional).
Los m iem bros del grupo pueden llegar a experim entar, en d eterm inados co n ­
textos sentim ientos intensos y dejarse llevar sin recurrir a los controles que u tili­
zan n o rm alm en te. Por ejem plo, cu an d o se ab o rd a en g ru p o el fenóm eno de!
deseo, p re g u n ta n d o a c ad a m iem b ro q u e in te n te re p ro d u c ir c ó m o se sentía
cu an d o experim entaba u n fuerte deseo p o r la droga, se suele generar u n contagio
em ocional, generalm ente de nerviosism o, malestar, q u e hace que los integrantes
del m ism o observen que todavía n o c o n tro lan los se n tim ien to s y sensaciones
generados p o r la adicción. La capacidad p a ra estim u lar em ociones co nstituye
u n a p ropiedad im p o rtan te del g rupo, y e n el caso de las drogodependencias ayu­
da a q u e el paciente experim ente de nuevo u n a im plicación em ocional en las
relaciones interpersonales y fam iliares. T am bién p u ed e darse u n sen tim ien to de
culpabilidad y de desam paro com o consecuencia de fracasos repetidos p o r in te n ­
tar superar la drogodependencia. U n a de las ventajas del grupo consiste en ayu­
d a r a sus m iem bros a elim inar tales sentim ientos y a n o considerarlos com o un
signo de incapacidad personal.
e) L a capacidad para proporcionar comparación social. %
Es u n a p ropiedad in h eren te a la terapia grupa!, pues posibilita que cada uno
de ios m iem bros del grupo com pare su evolución terapéutica en relación consigo
m ism o, con su fam ilia, am igos, etc. E stas co m p aracio n es o c u rre n de fo rm a
espontánea y facilitan la revisión de la id en tid ad del drogod.ependience sugirién­
dole nuevas posibilidades para sentir, percibir y com portarse. D e n tro de la com ­
p aración social es im p o rtan te el papel de los m odelos, ya q u e la inform ación
ap ortada p o r los m iem bros de! grupo sobre su proceso de abstinencia y. de cam-
' bio de estilo de vida da al drogod ep en d ien te estrategias concretas para en fren tar­
se a situaciones específicas que sus com pañeros superaron con éxito; la identifi­
cación co n u n m odelo que h a superado con éxito u n p ro b lem a sim ilar al suyo
facilita la adquisición de dichas estrategias.
Estas características están presentes en el desarrollo de la terapia de grupo y
p u ed en actu a r de form a individual o c o n ju n ta a lo largo del proceso de recupe­
ración terapéutica.
196 JOSÉ LUIS GRANA GÓMEZ
3. D E S A R R O L L O D E L G R U P O
El desarrollo dei gru p o está ín tim a m e n te u n id o a la cohesión. El co n o ci­
m iento de las etapas de desarrollo n o rm al y ó p tim o de una terapia de gru p o ie
servirá ai terapeuta com o g u ía para p lanificar ¡as intervenciones terape'udcas diri­
gidas a que el d ro g o d ep e n d ie n te logre la abstinencia y u n cam bio significativo
en su estilo de vida. E xisten ai m enos tres ecapas p ara el desarrollo de un grup.ó;'
1) form ación; 2) inicio, y 3) n o rm alización (L ynn y F rau m an , 1988). -y
La p rim era etapa g en eralm en te n o es terapéutica, p ero sirve co m o base para
crear la cohesión a m ed id a que los m iem bros em piezan a descubrir sim ilitudes
entre ellos. El líder, co n frecuencia, debe a p o rta r el apoyo necesario para hacer
que esta etapa se dcsaVrolle sin problem as.
La etapa de inicio suele ser la más difícil, y se caracteriza por la lucha de sus
m iem bros p o r e n c o n tra r u n lugar en el grupo. C o n frecuencia el líder es el obje­
tivo a atacar, incluso u n líd er excelente no d em o strará ser ad ecu ad o para las
expectativas irreales im puestas p o r el grupo. Por ejem plo, suele ser frecuente que
critiquen ai terapeuta p o r n o h a b er ex p erim en tad o de form a personal el proble­
m a ele ia d rogadicción. Esca etap a hay q u e m anejarla c o n delicadeza para que
pueda utilizarse el g ru p o de form a productiva.
La tercera, ia etap a de no rm alizació n , se caracteriza p o r la cohesión del g ru ­
po y la lucha p o r lograr el objetiv o ú ltim o de la terapia con d ro godependientes:
la abstinencia y d cam b io de estilo de vida. E n esta e tap a es fu n d am en tal que
los d istin to s m iem b ro s dei g ru p o logren la aucorrevelación, que se p u ed e definir
com o u n a revelación in te n c io n a l-d e in fo rm ac ió n personal y privada p o r parte
de u n m iem bro. E n u n a terap ia de g ru p o con d ro g o d ep en d ien tes es im p o rta n te
fo m en tar la aucorrevelación p ara p ro m o v er que las interacciones su rjan de for­
m a e sp o n tan earse desarro llen expresiones de afecto, así co m o el insigbt, (a au to -
aceptación y las habilidad es p ara c o n stru ir relaciones (L ynn y F rau m an , 1988).
Se ha dem o strad o q u e los m iem b ro s del g ru p o q u e u tilizan m ás la autorrevela-
ción se benefician m ás d e la experiencia terap éu tica grupa!. A u n q u e en general
se piensa que la aucorrevelación es beneficiosa, su egreso, especialm ente antes
de q u e el g ru p o llegue a ser cohesivo, p u e d e te n e r con secu en cias negativas.
C ozby (1973) ha p o stu lad o u n a relación curvilínea e n tre la autorreveiación y el
resultado de la terapia, de m o d o q u e ta n to el exceso co m o la falca de autorreve-
lación tiene repercusiones in terp e rso n a le s negativas, así c o m o el rechazo del
m ie m b ro ub icad o en c u a lq u ie ra d e estos ex trem o s. A u n q u e el p ro b le m a es
com plejo, k autorreveiación es la fu e n te d e l aprendizaje in terp erso n al y de la
v ida del grupo.
3-1. F orm ación del grupo
E n el cam po de las drogodependencias no existe u n a fó rm u la m ágica para
establecer la O rganización dei grup'o terapéutico. C o m o p rin c ip io general, los
^ruoos no d eb en ser m uy heterogéneos ni m u y hom ogéneos en relación con la
INTERVENCIÓN CONDUCTUAL GRUPAL EN DROGODEPENDENCIAS 197
e d ad de sus m iem b ro s, sexo, estatu s so cio eco n ó m ico o nivel educativo. Los
m iem bros q u é so n m uy distintos del resto tienden a sentirse desplazados, aban­
d o n a n el grupo p rem atu ram en te y pueden in h ib ir el progreso dei m ism o.
Al form ar u n grupo es más fácil para sus:m iem bros identificarse con otros
cuyos problem as y características sociodem ográficas sean similares. E n el trata­
m ien to de las d ro g o d cp en d en áas se recom ienda fo rm ar grupos cuyos m iem bros
abusen de distintas drogas, p. ej., heroína y cocaína; los grupos com puestos, p.
ej., de cocainóm anos tien d en a m a n te n e r u n a actitu d elitista y u n a creencia irra­
cional de que so n especiales y sus problem as exclusivos. Los m iem bros de un
nuevo g ru p o , en la fase de inicio, tienden a identificarse con aquellos cuyo h isto­
rial de abuso es m ás parecido. Si el grupo se com pone exclusivam ente de cocai­
nóm anos, la vía de adm inistración es u n aspecto clave para la identificación ini­
cial en tre sus com ponentes.
Los g rupos pueden ser m ixtos, form ados p o r h om bres y m ujeres, pero gene­
ralm ente hay el doble de hom bres que de m ujeres. Sin em bargo, los grupos for­
m ados por m iem bros del m ism o sexo propo rcio n an u n am biente en el q u e sus
co m p o n en tes p u e d en hab lar más lib rem en te sobre d e term in ad o s asuntos que.
n o rm alm en te evitan o se sienten incóm odos haciéndolo e n grupos m ixtos.' Por
ejem plo, se p ro d u ce en el caso de Jas m ujeres cu an d o in te n ta n su p erar la culpa­
bilidad d e haber m an ten id o relaciones sexuales prom iscuas a cam bio de dinero,
y en el de los hom bres, cuando tienen problem as relacionados co n la incom pe­
tencia sexual o con la com puisividad sexual característica de los cocainóm anos.
D e todas form as no existe u n a n o rm a general, ya q u e la form ación de los
grupos de drogodependientes en tratam iento d epende de m uchos factores (p. ej.,
p oblación en tratam iento, estatus socioeconóm ico, drogas de abuso, etc.). Los.
aspectos m encionados deben tenerse en cu en ta para q u e el grupo pued a funcio­
n ar de form a óptim a.
3.2. G ru p o abierto versus grupo cerrado
La experiencia clínica dem uestra que el tam año ide.al de u n g ru p o terapéuti­
co en el cam po de las adicciones debe tener entre 8 y 12 m iem bros. Se reco­
m ienda que el gru po sea abierto, ya q u e la adhesión a la terapia de g ru p o con
este tip o de problem ática es m uy difícil de m an ten er deb id o al alto índice de
ab an d o n o s. P o r ello, es necesario a d m itir nuevos m iem bros en el g ru p o para
garantizar su viabilidad, estando el núm ero m ín im o en tre 6 y 8 m iem bros.
C u a n d o un nuevo m iem b ro e n tra en el grupo, inicialm ente se p ro d u ce cier­
to m alestar y reajuste, pero las ventajas que se o b tien en sobrepasan con creces
los incon v en ien tes. Los que se e n c u en tran en la etap a inicial de tra ta m ie n to
pueden o b te n e r u n beneficio in m ed iato de los m ás avanzados, produciéndose,
generalm ente, u n a «aceleración» terapéutica y u n a in d u cció n al cam bio; los que
llevan más tiem p o en terapia tienen la posibilidad d e ex p erim entar u n m ayor
sen tid o de realización y o b ten er u n fe e d b a c k m ás preciso sobre su p ropio pro­
greso terapéutico; es decir, en trarían en fu n cio n am ien to las. características tera­
péuticas del gru p o enum eradas previam ente (p. ej., la capacidad deí grupo para
198 JOSÉ LUIS GRANA GÓMEZ
definir ia realidad del individuo y para proporcionar com paración social y feedback).
O tra de las ventajas de los grupos abiertos es que posibilita a ios m iem bros
más antiguos p o n e r en práctica el p rin cip io del ay u d an te (H o d g so n y Miller,
1984), que tiene distintas características: a) la im itación de m odelos, en la que la
inform ación ap o rtad a p o r los m iem bros m ás antiguos sobre su proceso de dejar
las drogas p ro p o rc io n a al n u ev o estrate g ias c o g n itiv as y c o n d u c tu a le s p ara
enfrentarse a situaciones sim ilares; b) el au torreforzam iento de los logros alcan­
zados, y c) el apoyo social p ara d ar respuesta in dividual o colectiva a los proble­
mas y a las crisis de cada integrante del m ism o, facilitando de este m o d o la recu­
peración terapéutica.
3-3- C o n ta c to exterior en tre los m iem bros del grupo
El program a de in tervención 'grupa! que se desarrolla en este capítulo pro­
mueve que los m iem bros del gru p o m antengan contactos entre sí fuera de las
sesioues de terapia. Por el co n trario , en los grupos de psicoterapia tradicional, los
contactos fuera de la terapia de gru p o se consideran com o u n a contam inación
indeseable de! a m b ien te terapéutico.
M uchas de las actividades que se p u ed en realizar se presentan en el apartado
5.7, que traca de la form ación de u n a red de apoyo social.
3-4. Papel d.cl terapeuca
El líd er o terap eu ta en los g rupos de recuperación de d ro g o d ep en d ien tes
cum ple diversas funciones, siendo las m ás im portantes: a) establecer y hacer que
se cum plan las norm as del grupo; b) seleccionar, o rien tar y p reparar a ios posi­
bles m iem bros; c) m an ten er la discusión del gru p o cen trad a en aspectos im por­
tantes de la terapia y h acer q u e el beneficio terap éu rico de estas discusiones
repercuta en todos sus m iem bros p o r igual; d) prom over y m an ten er la cohesión
del grupo y reducir los sen tim ien to s de alienación personal en la m ed id a de lo
posible; e) crear y m an ten er u n buen clim a terapéutico para facilitar ia concien-
ciación, la expresión de sen tim ien to s, u n a honesta aucorrevelación, ia generación
de alternativas al consum o de drogas y u n nuevo estilo de vida; 0 m an ejar tera­
péuticam ente, en un tiem p o lim itad o , a aquellos m iem bros problem áticos que
alteran el fun cio n am ien to del g ru p o , y g) ed u c a r a los p acientes en u n a serie
de temas relficionados con ¡a drogadicción, la abstinencia y el cam bio de estilo de
vida.
C on siderando las características previas, el terapeuta en el cam po de las d ro-
godependencias debe ad o p tar un papel activo y directivo para m a n te n e r ai grupo
centrado en ios temas concretos que se vayan abo rd an d o a io largo de las sesio­
nes, sobre todo d u ran te los 6 prim eros meses de in tervención terapéutica. Por lo
canto, el terap eu ta pregunta, confronta, advierte y educa al gru p o en tem as rele­
vantes p ara su recuperación, y m antiene al gru p o o rien tad o a ia realización de
tareas d e n tro de la pro p ia sesión y m ediante la asignación de careas para casa. Es
INTERVENCIÓN CONDUCTUAL GRUPAL EN DROGODEPENOENCLAS 199
im p o rtan te q u e las actividades a realizar g uarden u n a estrecha relación con ia
realidad y, adem ás, com o la experiencia clínica dem uestra, la realización de ta­
reas es el m ayor catalizador de las discusiones grupales.
U n aspecto im p o rta n te relacionado co n el liderazgo en los gru p o s de d ro ­
g o d ependientes es si debe estar dirig id o p o r u n solo te rap eu ta o p o r m ás de
u n o (coüderazgo). G eneralm ente, el papel de u n solo líder o te rap eu ta es más
estresante y difícil, y no siem pre es ta n eficaz com o u n eq u ip o o coiiderazgo.
U n cocerapeuta tiene m uchas ventajas com o, p. ej., la corresponsabilidad para
d irig ir el g ru p o en el m an ejo de la c o n fro n ta c ió n y ia realización de tareas
im plicadas en el proceso de intervención grupal. A dem ás, los pacientes se bene­
fician de la ap o rtació n de los dos líderes, se d ifu m in a n los sen tim ien to s n eg ati­
vos de ira u otros sim ilares q u e los pacientes p u ed en desarrollar de fo rm a tem ­
poral hacia u n o u o tro , al ser m u ch o m ás difícil racionalizar que am bos estén
equivocados.
Si el coiiderazgo n o se lleva a cabo de fo rm a o rg anizada, p u ed e g enerar
diversos problem as c'omo, p. ej., cuando am bos m anifiestan u n a actitu d co m p e­
titiva, tien en o rien tacio n es teóricas d istin ta s o estilos de c o n d u c ir la terapia
opuestos, o, sim plem ente, no están de acuerdo en cóm o dirigir y m anejar aí.gru­
po. E stos aspectos d eb en de evaluarse p rev iam en te, ya q u e sus esfuerzos para
dirigir al grupo deben ser com plem entarios y, adem ás, pued e ser m u y instructivo
para los pacientes observar cóm o los terapeutas m an ejan sus diferencias de form a
constructiva. Para ello, deben reunirse de form a regular para discutir el desarro­
llo del grupo, la interacción en tre sus m iem bros y el equipo terapéutico, y qué
problem as y /o progresos surgen en ia terapia. El equipo ideal para dirigir u n g ru ­
po de drogodependientes estaría form ado p o r u n terap eu ta profesional, con una
orientación cognitivo conductual y con u n a am p lia experiencia en el m anejo de
grupos y en el tratam iento de las drogodependencias, y p o r el cocerapeuta, que
po d ría ser u n ex d ro godependiente co n dos años estables dé abstinencia y que
haya realizado de form a satisfactoria el program a de intervención grupal que se
especifica en este capítulo. La ventaja q u e tiene Ja utilización de u n ex toxicóm a-
no com o cocerapeuta es la gran credibilidad q u e tiene en ciertos tem as con los
pacientes, en com paración con u n sim ple profesional. E n m u ch o s casos tiene
una m ayor capacidad para realizar la confro n tació n de los m iem bros del grupo,
-;.íp, ej., ia negación del deseo o la in cu b ació n de u n a recaída, :generando en el
apaciente u n a actitu d m enos defensiva al basarse en su propia experiencia perso­
nal. C u m p le la fu n d ó n de m odelo vivo p ara la recuperación y: progreso terapéur
tico d en tro deí grupo. Su papel estaría a m edio cam ino en tre el líder y u n m iem ­
bro dei grupo.
A lgunos de los problem as a los q u e hay q u e hacer frente co n este tipo de
co terap eu tas so n los siguientes: a) p u ed e p ro d u c irse u n a sobregeneralización
co n siderando el proceso del p aciente de fo rm a sim ilar a i'su y o , dejan d o en e!
d ro godependiente u n sentim iento de incom prensión; b) suelen ser m uy agresi­
vos Con los pacientes poco cooperadores y, a veces, m anifestar esa ira en forma
d e u n a confrontación exagerada, y c) llegar a ex perim entar él m ism o una sensa­
ción de m alestar o incluso de deseo com o resultado de ab o rd ar estos temas en el
grupo.
200 JOSÉ LUIS GRAÑA GOMEZ INTERVENCIÓN CONDUCTUAL GRUPAL EN DROGODEPENDENCIAS 201

Es im p o rta n te p o n e r de m anifiesto estos problem as con el coterapeuca antes

de iniciar la te ra p ia .d e grupo y, adem ás, después de cada sesión tam b ién debe
analizarse lo que ha sucedido d u ra n te el desarrollo de la. mism a.
1.
3-5- . Selección y preparación de los m iem bros del grupo 2.
En u n program a de in terv en ció n psicosocial, la selección de los miembcóS 3.
que han de p articip ar en la terapia de gru p o debe hacerse de form a cu idadosa^
in ten tan d o m an ten er la in teg rid ad del m ism o, sus objetivos y u n b u en am biente 4.
terapéutico. N o to d o s los d ro g o d ep en d ien tes so n apropiados para p articipar en
este tipo de terapia, ^ es co n v en ie n te ten e r en c u e n ta u n a serie de criterios para 5-
llevar a cabo esta selección: a) la particip ació n en el gru p o es vo lu n taria y para
form ar parte del m ism o es necesario p erm an ecer ab stin en te entre 15 y 30 días;
b) es im p o rta n te m ostrar u n b u en ajuste psicológico; los pacientes con trastor­
nos psiquiátricos m anifiestos com o,esquizofrenia y depresión clínica deben des­ 6.
cartarse in iciaím en te de la terapia de g rupo; c) es im p o rta n te q u e el nivel de
m otivación sea adecuado, estan d o el sujeto, al m enos, en el estadio de «contem ­ 7-
plación» del m odelo d e Prochaska y D iC lem ence (1992); d) si u n paciente tiene
inconvenientes in fu n d ad o s para p articip ar en la terapia de g ru p o , m anifestando
u n a fu erte resistencia inicial, se p u e d e o rg a n iz a r u n a sesión c o n u n o o más 8.
m iem bros, del g rupo, q u e llevan m ás tiem p o en terapia; el resultado suele ser
a u m e n to inicial en la m o tiv a c ió n , d esarrolló de unas expectativas m ás reales 9.
sobre e! tratam ien to y d ism in u c ió n del nivel de resistencia para p articip ar en el
tratam iento, y e) los gru p o s se reú n en u n a vez a la sem ana bajo la dirección de 10.
un terapeuta con la colaboración de q tro psicólogo c o n u n enfoque teórico sim i­
lar o de un ex to x icó m a n o recu p erad o , co m o se acaba de exponer, siendo la
duración de jas sesiones de e n tre 6 0 y 90 m ininos.
Por lo tanto, antes d é in iciar la terapia de gru p o es im p o rta n te preparar p re­
viam ente a sus m iem b ro s de fo rm a q u e desarrollen unas expectativas y metas
reales sobre esta m odalid ad terapéutica. E sta etap a inicial de preparación es em i­
n en tem en te educativa y, g en eralm en te, se p la n te a n los objetivos de la terapia p a rtic ip e n a c tiv a m e n te en las tareas q u e se p la n te a n d e n tr o y fu e ra d e la
grupa!, las norm as, la co m posición del g ru p o , p ro ced im ien to s y co n ten id o s tera­ sesión.
péuticos, así com o e! papel de sus m ie m b ro s y del eq u ip o terapéutico.
T abla 5-1. N orm as de fu n cionam iento del grupo
M e co m p ro m eto a asistir a las sesiones de grupo sin to m a r n in g ú n tipo de
drogas.
M e co m p ro m eto a abstenerm e de consum ir alcohol y todo tipo de drogas
d u ra n te m i participación en la terapia de grupo.
M e co m p ro m eto a asistir p u n tu alm en te a todas las sesiones de terapia de
gru p o desde su inicio hasta su term inación.
M e co m p ro m eto a m antener el an o n im ato y la confidencialidad de codos
los m iem bros del grupo.
M e c o m p ro m e to a p e rm a n e c e r en el g ru p o d u ra n te el tie m p o e stip u ­
lad o , y si ten g o u n im p u lso o deseo de d ejarlo d e fo rm a p re m a tu ra , ip
p la n te a ré en el g ru p o p ara su d iscu sió n a n tes d e llevar a cabo lo p e n ­
sado.
M e co m p ro m eto a no im plicarm e en u n a relación sexual y /o afectiva con
otros m iem bros del grupo d u ran te m i participación en el m ism o.
M e c o m p ro m e to a a c ep tar la te rm in a c ió n in m e d ia ta d e la terap ia de
g ru p o si ofrezco drogas o alco h o l a o tro m ie m b ro o las uso en su c o m ­
pañía.
M e c o m p ro m eto a realizar análisis de o rin a siem pre q u e sea necesario,
cu an d o m e lo pidan el terapeuta o m i familia.
M e co m p ro m eto a plantear en eí g ru p o p ara su discusión cualquier tem a
que am enace m i recuperación o la de cualquier com pañero.
M e co m p ro m eto a no m an ten er secretos relacionados con el consum o de
drogas de o tro m iem bro del grupo o cualquier co n d u cta q u e pued a incidir
negativam ente en la recuperación.
(Adaptada de W ashton, 1989.)
Es im p o rta n te in fo rm ar a los nuevos m iem b ro s q u e se espera de ellos que

3.6. El inicio: establecim iento de norm as 4. P R O C E D IM IE N T O S D E IN T E R V E N C IO N

C O N D U C T U A L G R U PA L
Las norm as de grupo tien en p o r objetivo vin cu lar a sus m iem bros m ediante
u n co n ju n to de valores, expectativas y reglas co m u n es. Éstas establecen los crite­
rios para evaluar lo deseabie-indeseable, lo aceptabie-’m aceptable y para estable­ Los procedim ientos de intervención en terapia grupa! con d rogodependien­
cer sanciones frente al cum p lim ien to o in cu m p lim ie n to de las norm as p o r parte tes son diversos, y en la T ab la 5.2 se presenta u n a recopilación hecha p o r Flo­
d e los co m p o n e n te s clel grupo. wers y S chw artz (1985) sobre las distintas técnicas utilizadas en los distintos gru­
E n la T a b la 5-1 se presentan u n a serie de norm as y directrices para participar pos de intervención conductual.
en el g ru p o q u e sé en treg an p o r escrito y q u e d eben ser firm adas p o r cada nuevo
m l p m k r n
202 JOSÉ LUIS GRANA GÓMEZ INTERVENCIÓN CONDUCTUAL GRUPAL EN DROGO DEPENDENCIAS 203

D e los distintos procedim ientos de intervención que se exponen a c o n tin u a ­

ción, se especifican ios m ás im p o rtan tes para su utilización en la terapia de gru­
Técnicas c o n d u c ía le s utilizadas en terapia de grupo.__________________________
M enos veces'uciiizadas
po.. Los q u e estén interesados en ia aplicación de los dem ás m éto d o s pueden
_D
3 co n su ltar d istin to s m anuales de m odificación y terap ia de c o n d u c ta d o n d e se
'O ex p o n en con m ayor d etalle (C ab allo , 1991; L a b rad o r y o tro s, 1.993; S ank y
-o
60 Shaffer, 1993; U p p er y Ross, 1985).
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c -o ’urt c ex G
grt ■o ’u -o 1) Cambio de actitudes
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Aun. cuando básicam ente ésta no es u n a técnica co nductual, sin em bargo los
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X> X c< j: C< <u urt
" terap eutas de g ru p o p u ed en u tilizar d istin to s p ro c e d im ie n to s p ara lograr u n
c¿ u4 >— X *4 <-o cam bio de actitudes en eTestilo de vida del drogodependiem e.
I I
El procedim iento m ás adecuado para aplicar esta técnica se basa en ia per­
suasión que, generalm ente, se realiza c o n fro n ta n d o ia a c titu d , inadecuada del
paciente, para lograr u n a m ás adaptativa. El objetivo principal de la co n fro n ta­
ción consiste en lograr que cada uno de los m iem bros del g ru p o sea m ás recepti­
ow vo al cam b io , d ism in u y e n d o el n iv e i.d e sus resistencias. G e n e ra lm e n te , los
a, m iem bros del grupo suelen ser m enos tolerantes con las actitude.,; negativas de
sus com pañeros q u e el terapeuta, sobre to d o cu an d o estas actitudes tes recuerdan
Algunas veces utilizadas

o las suyas. Por ejem plo, en el caso de aquellos m iem bros q u e recaen de form a rei­
Lo terad a suelen m anifestarse de fo rm a d esafiante, son m ás superficiales en sus
£
3 planteam ientos, poco sinceros con los demás, m inim izan su problem a con las drogas
u, u -£ -C
rt rt** '2 c u y fracasan en su in te n to de in teg ració n en ia- d in á m ic a de cam b io co n otros
</>
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’ -o m iem bros dei grupo. El terapeuta debe evitar la v ie d m iz a d ó n de los m iem bros
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X) 8 T) -o
r\ V <u -d .Ü 3w « que sean rechazados, resistentes al cam bio o im populares. T am poco debe p e rm i­
w o
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rt -t3grt 3o 15 <A 6 tir que se utilice u n a confrontación excesiva q u e dé lugar a que estos pacientes
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-0 60 «2 'cu X) *o -ac g a b an donen el grupo o, en caso de hacerlo, desanim arles a q u e vuelvan.
o tí X) '4J V d o o o E n la T ab la 5.3 se presenta u n a guía p ara llevar a cabo con éxito la c o n fro n ­
2 ►
—i O Í H Q < O
I I tación.
T¡
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T abla 5-3.. G uía para realizar la confrontación
Tabla 5.2.

1. La confrontación se define p o r el hech o de p ro p o rcio n ar a alguien u n feed-

. back objetivo sobre su co n d u cta cal com o la percibe u n observador.
. 2, La confrontación tiene más éxito si se hace de fo rm a em pática, con interés,
t cuidado y respeto.
3. Se basa en hechos objetivos, p resentando al m iem b ro del grupo u n a descrip­
ción detallada de la co n d u cta inadecuada, excluyéndose la averiguación, las
explicaciones, interpretaciones, consejos y críticas sobre otras características
de la persona.
4. Para su realización, la confro n tació n debe hacerse to m a n d o com o referencia
u n a co n d u cta inapropiada, a p o rtan d o un ejem plo de otro m iem b ro del g ru ­
po q u e se c o m p o rta de form a m ás ap ro p iad a en u n a situ ació n similar.

(Tom ada de'W ashton, 1989.)

204 JOSÉ LUÍS CHAÑA GÓMEZ
2) Instrucción
Ei objetivo de !a instru cció n consiste en d em o strar o explicar al p aciente
cóm o hacer algo que necesita aprender. E sta técnica, generalm ente, form a parte
de otras más com plejas, co m o el ensayo co n d u ctu a l o el wle-playing, que se utili­
zan en los program as de e n tre n a m ie n to en h abilidades sociales.
En c! tratam iento de las drogodependencias, la instru cció n hace referencia a
d e te rm in a d o s co n cep to s, sugerencias y o tras form as de in fo rm ac ió n q u e s'on
im portantes para ¡lustrar ia sesión. El terapeuta, m ed ian te esta técnica, trata dé
centrar la atención de los m iem b ro s del g ru p o en esos aspectos relevantes, sie n d o ’-
ésta más relevante si lo q u e se in stru y e p u ed e p racticarse d e n tro dei g ru p o y
o b ten er un feedback in m ed iato sobre la c o n d u c ta desarrollada (p. ej., ap ren d er a
decir «no» a la oferta de droga).
3) Aportación de información
C onsiste en entregar m aterial de fo rm a verbal o p o r escrito sobre ei c o n te n i­
d o a d esarro llar e n ciertas sesiones. P u e d e n en treg arse a rtíc u lo s divulgativos
sobre d e te rm in a d o s aspecto s teóricos de las d ro g o d ep en d en cias c o m o , p. ej.,
efectos fisiológicos y psicológicos de las d istin tas drogas y el papel del deseo en la
recuperación de las drogodependencias.
E sta in fo rm a c ió n se p ro p o rc io n a p a ra q u e el p a c ie n te p u e d a a p re n d e r a
afrontar sus problem as, y tam b ién sirve para ayudarle a corregir creencias erró­
neas sobre.su propio proceso de recuperación.
La aplicación de esra técnica p erm ite elaborar conceptos clave de form a resu­
m ida d en tro de cada sesión y ap o rta r sugerencias u otras form as de inform ación
necesarias para, ilustrar la sesión. El terap eu ta tra ta de c en trar la atención en estos
puntos o refuerza la particip ació n de los m iem bros del g ru p o para q u e elaboren
alternativas expon ien d o sus experiencias concretas.
4) Peedbach diferencial
Es un térm ino q u e se refiere tan to al reforzam iento diferencial de d eterm in a­
das conductas dirigidas a la ab stin en cia y al cam bio de estilo de vida co m o al
castigo diferencial de otras q u e llevan a la recaída. Para ello, el terap eu ta debe
definir claram ente en el g ru p o cuáles so n las co n d u cta s que se van a reforzar y a
castigar y, m e d ia n te u n p ro ceso d e m o d e la d o d irig id o p o r el te ra p e u ta , los
m iem b ro s d e l.g ru p o ap re n d e rá n a ap licar ellos m ism os el a u to rrefu erzo y el
aucocastigo de form a diferencial. P o r ejem plo, si u n m iem b ro del gru p o habla de
las tentaciones de recaída que ha ex p erim en tad o d u ra n te la sem ana, el terapeuta,
ai p re g u n ta rle en la sesión q u é c o n d u c ta s c o n cretas realizó p ara afrontarlas,
reforzará positivam ente todas aquellas q u e p ro m u ev an la abstinencia, p edirá a
ios dem ás m iem bros del grupo que hagan lo m ism o y, p o r últim o , en tren ará al
p aciente a aplicarse u n autorrefuerzo. E n caso c o n trario , aplicará u n castigo si ha
realizado conductas que propicien la recaída.
Ei te rap eu ta debe estar seguro de eme lo que se utilice com o recom pensa/cas-
rigo (elogio o censura) sea recibido p o r el paciente com o tal.
U n a aplicación práctica del feedback diferencial consiste en m o d elar las dis-
M «nrr-pnom-ln a sus m iem bros a o lan tear lib rem en te pregun-
ÍNTERVCNCIÓN CONDUCTUAL CRUPAL 1£N DROGODEPENDENCIAS 205
tas a n te un tem a co m ú n a todos ellos. El terapeuta refuerza la atención puesta en
la discusión, estim ula ia participación y ia interacción.
5) Ensayo de conducta
Es u n m étodo apropiado para m odelar respuestas alternativas en u n proceso
educativo y terapéutico con drogodependientes. D ad o que.es u n procedim iento
basado en la representación, deb en elegirse las situaciones adecuadam ente. Así,
cu an d o el terapeuta in ten ta q u e los m iem bros del grupo ap ren d an a desarrollar
conductas adaptativas an te situaciones problem áticas relacionadas con el consu­
mo de drogas, se reproduce la situación en la sesión y se ensayan respuestas alter­
nativas que p u ed en ser eficaces para afro n tar esas situaciones. A quellos m iem ­
bros del gru p o que tengan m ayor experiencia en afrontarlas hacen de m odelos y,
a con tin u ació n , los que tienen m ayor dificultad realizan u n o o varios ensayos de
co n d u c ta hasta que ad q u ieran la h ab ilid ad necesaria p ara p o n ería en práctica
ellos m ism os en su propio m edio. El ensayo de co n d u cta es u n a técnica grupal
que co m b in a varias de las técnicas expuestas en la T a b la 5-2, fu n dam entalm ente
instrucción, feedback diferencial, m odelam iento y m oldeam iento.
U n a vez que el ensayo de co n d u cta es exitoso, se practica la técnica de role-
playing, q u e consiste en desem peñar papeles en situaciones sim uladas con el fin
de generalizarlas a la vida real. E sta técnica es m ás global, ya que incluye todos
los aspectos necesarios p ata reproducir la situación en la sesión de terapia.
6) Entrenam iento en solución de problemas
Esta es una de las técnicas m ás útiles para trabajar con grupos. G olfried y
D avison (1981) plantearon la solución de problem as com o u n proceso conduc-
cual y cognitivo que p roporciona gran variedad de respuestas p o tencialm ente efi­
caces para resolver u n problem a y, adem ás, in crem en ta la probabilidad de elegir
la respuesta m ás adecuada de entre varias alternativas.
La m ayor ventaja que tiene este procedim iento a nivel grupal es q u e los dis­
tin to s m iem bros de! grupo pueden aporcar distintas alternativas a cada u n o de
los p roblem as que se p lan tean de fo rm a individual, beneficiándose to d o s ellos
de las alternativas y/o soluciones encontradas. C o m o los problem as que afectan
a los d ro g o d ep en d ientes en tratam ien to suelen ser sim ilares, d ep en d ie n d o del
proceso terapéutico de cada individuo, esta experiencia de g ru p o es de las más
im p o rtan tes p ara que el tratam iento grupa! llegue a b uen térm ino.
La solución de problem as puede desglosarse en u n a serie de pasos, em pezan­
do el en tre n a m ie n to p o r aquellos problem as q u e tien en u n a carga em ociona!
m en o r y, g radualm ente, a m edida q u e el paciente va perfeccionando su habili­
dad , a b o rd an d o problem as m ás específicos sobre la recuperación terapéutica.
D e form a operativa, la solución de problem as p u ed e realizarse siguiendo los
pasos que se especifican a continuación:
a) D efinición operativa del problem a. Se in te n ta separar cada p roblem a de
otros similares o relacionados, especificando la situación en q u e ocurre, así com o
las co n d u cta s, p en sam ientos y sen tim ien to s q u e tien en lu g ar en esa situación.
Por ejem plo, u n adicto a la heroína q u e lleva dos meses en tratam ien to , si se
206 JOSÉ LUIS GRAÑA GOMEZ
encuentra con un am igo con el q u e solía ro b ar para co m p rar drogas, es probable
que em piece a ex p erim en tar u n fu erte deseo de volver a co n su m ir; si en esta
nueva situación su am igo le ofrece la posibilidad de «fumarse u n chino», siente
una especie de com p u lsió n difícil de c o n tro lar por volver a co n su m ir la droga, al
m ism o tiem po que su corazón em pieza a latir m ás deprisa y n o ta u n fuerte n er­
viosismo qué no sabe có m o superar.
b) Generación de alternativas. E n este paso se in te n ta en co n trar to d o u n ran ­
go de posibles alternativas de solución a través del p ro ced im ien to d en o m in ad o
«torbellino de ideas». Este p ro ced im ien to consiste en d ar «rienda suelta» a las
ideas para g enerar alternativas de solu ció n ap ro p iad as, d ejan d o a u n lado e!
en ju iciam ien to de las m ism as. D e esta m an era se p re te n d e q u e ios d istin to s
m iem bros de! g ru p o , de form a individual, generen todas las posibles soluciones
a ese problem a sin pensar en si sen o no factibles. A co n tin u ació n se exponen
las alternativas generadas, hacien d o u n listado de todas ellas, p. ej., en u n ence­
rado.
c) Buscar la mejor combinación, para generar alternativas de calidad. Este p u n ­
to es im po rtan te en la m edida en q u e dos o más ideas alternativas puedan co m ­
binarse o co m plem entarse de tal form a que se generen alternativas más com ple­
tas y, por supuesto, con m ayor p robabilidad de llevarlas a cabo con éxito. Por
ejem plo, en el listado general se p u ed en buscar sem ejanzas y diferencias entre las
alternativas, y aquellas que sean sim ilares pueden reform ularse eng lo b an d o varias
en una con e! fin de o b ten er unas alternativas más coherentes para poder elegir
las que tengan u n a m ayor p ro b ab ilid ad de éxito terapéutico.
d) Toma de decisiones. C o n siste en juzgar cada u n a de las alternativas p ro ­
puestas. Para ello, cad a u n o de los m iem b ro s del gru p o p uede calificarlas, p. ej.,
utilizando u n a escala de 0 a 10, en la que el 0 significa q u e en absoluto es ad e­
cuada y el 10 que sí lo es en grado m áxim o. O tra form a consiste en juzgar cada
una de ellas co m o «m uy mala», «mala», «regular», «buena» y «muy buena». N o
debem os olvidar que, en el caso co n creto cíe las drogodependencias, a la h ora
de juzgar las d istintas alternativas hay q u e considerar que el objetivo terap éu ti­
co consiste en lograr la a b stin e n c ia y el cam b io del estilo de v id a de los pa­
cientes.
e) Selección de las tácticas. U na vez realizado el proceso d e evaluación, se ela­
bora una lista fina! con varias alternativas p o r o rd en de im p o rtan cia para solu­
cionar el problem a que se h ab ía p lan tead o inicialm ente. A co n tin u ació n se Ies
pide a los m iem bros del gru p o que especifiquen có m o se.puede llevar a la prácti­
ca cada u n a de las alternativas finales. Es im p o rta n te recordar q u e hasta este
p u n to se ha estado trabajando a nivel cognicivo. A p artir d e aquí, el p aciente que
planteó el problem a y.los dem ás m iem bros del gru p o a n te u n a situación sim ilar
ten d rán q u e especificar los pasos a seguir, de tal form a que la alternativa seleccio­
nada sea un éxito para su recuperación terapéutica. E n determ in ad o s casos pue­
de ensayarse la situación concreta m ediante role-playing, ad o p tan d o los distincos
m iem bros del gru p o los roles específicos p ara afro n tar con éxito la alternativa
adecuada. E n caso de q u e algún m iem bro del grupo carezca de los recursos con-
ductuales o cognitivos necesarios para llevarla a cabo, se realizará el ensayo tantas
veces com o sea necesario.
INTERVENCIÓN CONDUCTUAL GRUPA! EN DROGODEPENDENCIAS 207
f) Verificación. C onsiste en llevar a la práctica la estrategia seleccionada y en
com parar las ganancias reales con las esperadas. Si to d o transcurre com o se ha
planificado, se da el proceso de solución d e problem as p o r term inado. En caso
contrario, se regresa al p u n to en el que el proceso se ha visco in terru m p id o .
7) Reestructuración cognitiva. en grupo
La reestructuración cognitiva a nivel grupa! se hace de form a sim ilar a com o
se ha especificado en el capítulo anterior. La ú n ica diferencia consiste en que la
reevaluación de los pensam ientos autom áticos y las creencias irracionales puede
hacerse de form a grupal: a) especificando cada u n o de los pensam ientos au to m á­
ticos y/o creencias irracionales; b) pid ien d o a.cada uno de los m iem bros del g ru ­
po que genere pensam ientos alternativos, y c) exponiendo ai grupo los distintos
pensam ientos alternativos, haciendo u n listado de todos ellos para su evaluación
posterior y siguiendo u n proceso sim ilar al enum erado previam ente para la solu­
ción d e problem as. La ventaja de este procedim iento en grupo es que el terap eu ­
ta y los distintos m iem bros pueden co n fro n tar al paciente con sus pensam ientos
autom áticos y/o creencias irracionales en ese m ism o m o m en to .
O tro procedim iento alternativo para llevar a cabo ía reestructuración cogni­
tiva consiste en realizar u n role-playing irivirtiendo los papeles (B eck y otros,
1979). Este es u n ejercicio en el que u n m iem bro del g ru p o representa los pensa­
m ientos autom áticos negativos, m ientras q u e otro contrarresta esos p ensam ien­
tos con respuestas objetivas m ás racionales. Para llegar a u n a conclusión más
razonable, el paciente puede ap ren d er a preguntarse a sí m ism o de form a en cu ­
bierta: «¿Cómo vería u n observador esta situ ació n de fo rm a objetiva?», «¿Qué
evidencia tengo de que m i in terp re tació n es la ú n ica correcta para esta situ a ­
ción?», «¿Cuál podría ser u n a explicación alternativa?» Para dem ostrar esta técni­
ca, u n paciente hace u n a representación de sus pensam ientos au to m ático s en
u n a d e te rm in a d a situ ació n m ien tras el te ra p e u ta in ic iaím eiu e, y luego o tro
paciente, desem peña u n papel en el q u e d a respuestas racionales a los pensa­
m ientos autom áticos y/o creencias irracionales del p rim ero ..
En el co ntexto de la terapia de grupo pued e realizarse la reestructuración
cognitiva de las creencias irracionales expuestas en el capítulo anterior, aplicando
el p ro ced im ien to descrito y /o d iseñ an d o ex p erim en to s q u e p u e d e n realizarse
. .dentro de la propia sesión o com o tarea p ara casa.
''.-.v... 8) Asignación de tareas
Esta técnica es de gran utilidad en ios program as de interv en ció n cognitivo-
conductuaJ.es y puede aplicarse ta n to d en tro d e las sesiones d e terapia d e grupo
com o m ediante la asignación de tarcas p ara casa. M uchos pacientes consideran
que ía realización de tareas en am bos contextos les h a hecho afianzar el ap ren d i­
zaje de com petencias específicas. La asignación de tareas consiste en la realiza­
ción de distintas actividades, p. ej., reestructuración cognitiva y solución de p ro ­
blem as relacionada con ios distintos contenidos terapéuticos que se abordan en
el ap artado siguiente.
La asignación de tareas lleva im plícita la realización de o tra técnica conduc-
tual, el autorregistro. Este procedim iento es flexible y adaptable a las necesidades
208 JOSÉ LUIS GRANA GOMEZ
del p aciente según los discincos estadios de la terapia. Para realizar u n autorregis-
cro se necesita especificar la situación, y la c o n d u c ta m o to ra, cogtiiciva y afectiva
de! in d iv id u o en relación con d e term in ad as actividades. P o r ejem plo, si se está,
estu d ian d o el deseo encub ierto , u n a vez d efin id o este tip o de deseo se le pide al
paciente q u e d u ran te u n a sem ana registre la situ ació n en que se pro d u ce, la hora
del día, que reacciones psicofisioiógicas h a n o tad o («sudor, aceleración del pu l­
só»), qué tipo de pensam ien to s tien e en esos m o m en to s, qué hace para afronta^-.,
ios y, p o r ú ltim o , có m o se sien te. T a m b ié n p u e d e calificar la in te n sid a d del';
deseo en u n a escala do l a 10 (en la que el 1 significa ausencia de deseo, y el 10, N
que éste se m anifiesta en su nivel m áxim o).
La realización exitosa d e careas asignadas p a ra casa p ro p o rc io n a u n a base
para gran parte de los c o n te n id o s terapéuticos que se tratan en la terapia de g ru ­
po. D e este m odo, aquellos pacientes que n o co m p letan las tareas pueden ver
reducido su co m prom iso de ad h esió n al grupo.
Los p rocedim ientos de in terv en ció n grupa! expuestos p u ed en utilizarse de
form a individual y/o co m b in a d a en cada sesión. T am b ién existen otras técnicas,
cal com o se presentó en la T a b la 5 .2 , q u e p u ed en se t de u tilid ad terapéutica en
determ inadas sesiones; Los interesados pueden, co n su ltar d istin to s m anuales de
m odificación y terapia de c o n d u c ta existentes (p. ej., C aballo, 1991; L abrador y
otros, 1993; U p p er y Ross, 1985).
5. C O N T E N ID O S T E R A P É U T IC O S
5-1. In troducción
Las sesiones de g ru p o se e stru ctu ran y planifican siguiendo u n a serie de con­
tenidos terapéuticos relacionados con ia ab stin en cia y el cam bio de estilo de vida
en las drogodcpendencias (G ran a y G arcía, 1 9 8 7 f).
Por lo tanto, los tem as q u e se tra ta n con los pacieaces en el gru p o guardan
estrecha relación con el proceso de superació n de ia adicción, fu n d am en talm en te
en el caso de la heroína y de ia cocaína, sin d escartar otras drogas psicoactivas.
Así, se abordan aspectos relacionados con el proceso p o r el que los individuos
suelen pasar para lograr la ab stin en cia y el cam bio de estilo de vida necesario
para vivir sin la dependencia de las drogas.
Los tem as ;que se plantean a co n tin u a c ió n no so n los únicos q u e se pueden
abordar en la terapia de grupo, ya q u e existen o tros m u ch o s que se p u ed en tratar
d ep en d ie n d o de las características de la p oblación en tratam ien to . Por ejem plo,
si la población es marginal, p uede ser interesan te llevar a cabo un en tren am ien to
en habilidades sociales siguiendo los pro ced im ien to s descritos p o r distin to s a u to ­
res sobre el tem a (G il y.otros, 1992; C aballo, 1993).
Los tem as q u e se presentan están pensados para u n program a de in terv en ­
ción co g nicivóconductual de 9 meses d e .d u ra c ió n , e n el que, in icialm ente, se
h a ré m nvn- h ín cam e en los asoectos relacionados c o n ia superación de la adic­
INTERVENCÍÓN CONDUCTUAL GRUPA! EN DROGODEPENDENC1AS 209
ción y, p o steriorm ente, en u n cam bio en el estilo de vida. N o existe u n a progra­
m ación p red eterm in ada de las sesiones de terapia de g rupo, sino que cada grupo
genera su p ro p ia dinám ica y los tem as que se.exponen se distribuyen a lo largo
del tratam ien to , dedicando más sesiones a algunos tem as según ias necesidades
de cada grupo.
5-2. Proceso de abstinencia de las drogas
Se le enseña al g ru p o que la abstinencia es u n proceso .de desarrollo y de
cam bio global que tiene im plicaciones en todas las facetas del individuo. El tera­
p euta describe u n a serie de etapas convencionales para ilustrar a los integrantes
del gru p o el proceso de salida de las drogas. U n m odelo útil para alcanzar este
objetivo consiste en utilizar el m odelo de cam bio en las adicciones de Prochaska
y D iC lem ence (1992) y analizarlo pid ien d o a cada m iem bro q u e especifique su
caso concreto, según los estadios q u e se en u m eran a continuación:
a) Precontem piación: la confusión suele caracterizar esta etapa en la ,que el
adicto no tiene u n a m otivación ciara para cam biar; n o confía en su capacidad de
que realm ente vaya a lograr u n cam bio, está a la defensiva en relación con su
d ro g odependencia y se resiste a la influencia de las presiones externas.
b) C on tem p lación: el paciente em pieza a ser consciente de que algo va mal
en su vida, de q u e no puede seguir así y experim enta u n a gran presión interior
y/o exterior p o r cam biar; está m u ch o m ás abierto al feedbtick y a la inform ación
referente a cóm o p u ede superar su problem a. La am bivalencia suele estar presen­
te en esta etapa, en la que el pasado es doloroso y está m u y próxim o, el fu tu ro es
incierto y u n reto a alcanzar. Suele plantearse co n frecuencia la posibilidad de
u n a v id a sin. drogas. Es u n a fase de in c ertid u m b re y rep lan team ien to q u e en
m uchos casos está presente en los prim eros meses de tratam iento.
c) P reparación: tiene lu g ar cu an d o el d ro g o d e p en d íen te m u estra indicios
para com enzar u n nuevo cam bio y ha realizado algunos pasos dirigidos a la abs­
tinencia y/o a ia m odificación de su estilo d e vida.
d) A ctuación: se caracteriza p o r dejar de co n su m ir todo, tipo d e drogas por
cu enta p ro p ia o con ayuda profesional. E sta etapa de cam bio consiste en p oner
en práctica todos los contenidos terapéuticos de u n program a de intervención
psicosocial co m o el que aquí se expone.
e) M an ten im iento: u n a vez q u e u n adicto alcanza este estadio, ha m antenido
la abstinencia al m enos d u ran te 6 meses y el cam bio de estilo de vid a esta em pe­
zando a consolidarse, p. ej., desarrollando nuevas am istades o recuperando las
antiguas y p lan tean d o mecas aícanzables. E n esta etapa tam b ién tiene lugar la
integración social de aquellos adictos m ás marginales.
E n resum en, el individuo es capaz de vivir el día a día aceptando los proble­
mas, las responsabilidades y las satisfacciones personales en el ám b ito individual,
familiar, incerpcrsonaí y com unitario. N o se siente atraído p o r su estilo de vida
anterior, p uede hablar del pasado de form a crítica y realista y está, integrado en
su c o m u n id ad co m o uno más.
210 ' • JOSÉ LUIS GRAÑA GÓMEZ INTERVENCIÓN CONDUCTUAL CRUPAL EN DROGO DEPENDENCIAS 211

f) Recaída: se define com o volver a co n su m ir drogas después de u n período otro es cada vez m enor. Las dos fases d e.la adicción con sus cambios, aunque no
de abstinencia. Las rebaídas pueden caracterizarse p o r u n desliz, p o r u n consum o parecen estar conectadas entre sí, desencadenan el deseo y/o querencia de la droga;
ocasional d u ran te u n tiem p o lim itado o p o r la vu elta a la p a u ta previa de consu­ es decir, el recuerdo que el adicto tiene de las dos fases no está presente en su m ente,
mo de drogas. C u a n d o ocurre u n a recaída, ésta debe tratarse co m o u n a nueva y cuando piensa en consum ir solam ente recuerda la fase inicial de euforia, denom i­
experiencia;de aprendizaje y no corno u n fracaso del tratam iento. Los individuos nada «recuerdo eufórico». Por lo tanto, el deseo de la droga es u n a respuesta aprendi­
en íecaidáAsuelen regresar a la etap a de contem plación y preparación. da que es elicitada p o r u n estím ulo cognitivo (un pensam iento, u n a im agen), p o r un
estím ulo externo (una jeringuilla, u n a papeiina, u n a linea sim ulada de cocaína), por
Los p u n to s clave a tratar en la terapia de gru p o son: u n a reacción psicofisioíógica (aceleración de tasa cardíaca) o por un sentim iento. Los
recuerdos se facilitan por las consecuencias negativas del consum o de heroína y/o
1) la adicción a las drogas genera problem as sim ilares en todas las personas y cocaína y generan las sensaciones que el adicto reconoce com o deseo cíe: la droga.
el proceso-de recuperación es sim ilar en todas ellas; En la terapia de grupo tam bién se explican los distintos tipos de deseo de la
2} si se c o m p arten éx'pencncias sim ilares en el proceso de abstinencia y de droga (Early, 1991): deseo reforzado p o r el consum o, deseo m anifiesto, deseo
cam bio dé estilo dé vida, entonces se puede ayudar p o r igual a todos los m iem ­ encu b ierto y deseo condicionado a señales externas. E n la T a b la 5.4 se presentan
bros del g ru p o q u e estén en esa situación, sin olvidar las características indivi­ de form a esquem ática los distintos tipos de deseo, la du ració n aproxim ada y las
duales de cada paciente; características principales.
3) siem pre es posible que u n adicto en tratam ien to tenga.un d e sliz o recaída,
pero lo im p o rta n te es aceptarla co.mo tal y seguir adelante con el program a de
Tabla 5.4. D is tin to s tip o s d e deseo d e la d ro g a :
intervención psicosociai;
4) el objetivo de la sesión consiste en que cada m iem b ro del grupo entien d a Tipo de deseco Duración Características
claram ente ei esquem a general de los estadios de cam bio en las adicciones, anali­
zando cada m iem b ro sú p ro p ia situ ació n y exponiéndola al resto del grupo. * Uso reforzado Durante la fase de * Desaparece al dejar de consumir droga
consumo
* Interoceptivo I a 30 días después del último • Desencadenado por síntomas corporales
5-3. Deseo y cleshabküación psicológica consumo y/o pensamientos
* Encubierto 5 a 50 días después del último * Se caracteriza por inciuiecud junto con
El proceso de extinción de cualquier co n d u c ta adictiva se caracteriza por la consumo un senddo falso de confianza de que ya no
presencia del deseo y /o querencia de la droga q u e va a estar presente en codo el desea la droga
proceso de recuperación terapéutica, a u n q u e su intensidad va a ir d ism inuyendo * Condicionado 15 días a 2 años después del • Desencadenado por estímulos externos,
de forma gradual. Este co m ponente’ de la terapia es fu n d am en tal y suele llevar a señales externas último consumo señales visuales, olfativas, sonidos
m ucho tiem po (1 a 4 meses) abordarlo de form a satisfactoria; suele estar presen­ c internas y pensamiento^
te a ío largo de todo el tratam ien to y afecta a todos ios adictos de form a similar. (T om ada de Early.■1991.)
Es im portante presentar al grupo este aspecto de la terapia com o una respuesta
predecible que se puede controlar favorablem ente m ediante la utilización de técnicas
cognitivas y conductuaies de autocontrol. C o m o vimos en ei capítulo 2, una de las D ad a la im p o rtan cia q u e tiene el deseo en ei proceso de recuperación de
teorías para explicar la adicción a las drogas consiste en utilizar la teoría de la m oti­ . d rógodependientes, a co n tin u ació n se desarrollan de fo rm a más porm enorizada
vación del proceso opuesto de Soiom on y C o rb it (1974). Según esta teoría, el proce­ los,.distintos tipos de deseo.
so adicrivo produce, fundam entalm ente, dos cambios neurofisiológicos que inician
el deseo de la droga en el caso de la heroína y de la cocaína, E n 'p rim er lugar, duran­ a) Deseo reforzado p o r el consumo
te la fase inicial de la drógodependencia, el adicto llega a experim entar una sensación T iene lugar d u ran te la fase de adicción y se desencadena u n a vez que el in d i­
de euforia intensa («estar colocado»), y m ediante ei uso repetido deja im preso «en el viduo lleva u n tiem po sin consum ir (puede ser a p a rtir de unos m in u to s, unas
cerebro» u n recuerdo intenso o huella que va a durar m ucho tiempo. E n segundo horas o días). La fase inicial de este tip o de deseo se caracteriza p o r la presencia
lugar, una vez desarrollada la adicción tiene lugar el proceso opuesto, cada vez que el cada vez m ayor de u n a serie de respuestas psicológicas (nerviosism o, m alestar) y
adicto consum e droga la sensación de «estar colocado» dism inuye gradualm ente y, físicas (respuestas características de u n sín d ro m e de abstinencia en el caso de la
por el contrario, aum entan las sensaciones de irritabilidad, ansiedad y depresión que heroína) y/o de condiciones am bientales (cuando la d isp o n ib ilid ad de la droga
puede elim inar consum iendo de nuevo (tiene lugar el proceso opuesto de la teoría desaparece). U n a vez p roducida la adicción, este tip o de deseo se inicia can pron­
de Soiom on y 'C o rb it, 1974); es decir, el tiem po que transcurre entre u n consum o y to.com o el individuo acaba de co n su m ir la ú ltim a dosis (p. ej., em pieza a pensar
2! 2 JOSÉ LUIS CjHAÑA GÓMEZ
c u án d o va a autoadm iniscrarse la p róxim a dosis, y, si no d isp o n e de la droga,
p one en fu n cio n am ien to el ritual de b ú sq u ed a para la o b ten ció n de la m ism a).
El d ro g o d cp en d ien te in te n ta alcanzar co n cada nuevo co n su m o el efecto de la
d roga en su grado m áxim o. Este tip o de deseo tam b ién p u ed e explicarse p o r ia
teoría de ia m otivación del proceso opuesco (S olom on y C o rb it, 1974), en el que
el proceso opuesto vendría d ad o p o r el inicio de las respuestas psicológicas, físi-.,;'f
cas y/o condiciones am bientales que desencadenan u n deseo cada vez m ayor .de,-
consum ir. Este tipo de deseo d a lugar a la form ación de u n círculo vicioso q ú e É
sólo puede rom perse si no se d isp o n e de la droga o si el ad icto decide d ejar déy;
co n su m ir de fo rm a tem poral o definitiva.
b) Deseo int.crocept.ivo
Se d e sen cad en a á n te la p resen cia de tin a serie de sensaciones co rporales
com o p ueden ser m olestias intestinales, a u m e n to de la tasa cardíaca, sequedad
de boca, su d o r en la palm a de las m anos o determ in ad as respuestas q u e general­
m ente precedían ai co n su m o de la droga (g eneralm ente respuestas condicionadas
c o m p e n sa to ria s). E stas respuestas in te ro c e p ü v s s su elen d e sen cad en arse a n te
d eterm in ad as señales externas (en co n trarse c o n o tro d rogadicto, pasar p o r los
lugares en los q u e ha co n su m id o ) y/o internas (recordar u n a conversación sobre
los efectos de la droga, pensar en las sensaciones p roducidas p o r la últim a dosis).
Las reacciones corporales internas,(señales interoceptivas) refuerzan la intensidad
del deseo ciando lugar a nuevos sen tim ien to s y pensam ientos que generan nuevas
señales. Por ejem plo, u n d ro g ad icto en tra ta m ie n to practican d o fútbol sala expe­
rim enta un. in crem en to en la tasa de pulso (señal interoceptiva) que desencadena
un sen tim ien to de m alestar; el adicto no reconoce esta señal co m o u n desenca­
d enante del deseo. Al acabar el p a rtid o y regresar a su casa em pieza a sentirse
extraño, com o an tic ip a n d o el co n su m o de la droga, in q u ieto , u n poco nervioso,
con un ligero su d o r en la p alm a de las m anos; es decir, de form a sim ilar a com o
se sentía otras veces antes de consum ir, y, a m edida que transcurre el tiem po, lo
único que piensa es en consum ir. N o ta cóm o su pulso se acelera, la boca se le
seca y una ansiedad cada v e z m ayor, d esencadenándose u n fuerte deseo p o r con­
sum ir. Un adicto en la fase inicial del tratam ien to n o p uede prevenir la o cu rren ­
cia de este tipo de deseo q u e a lo largo del tratam ien to va a estar presente a u n ­
que su intensidad sea cada vez m enor.
U n a form a de ab o rd ar este tip o de deseo consiste en describir la secuencia
com pleta, las sensaciones in tern as ral co m o se p ro d u jero n y la situ ació n que lo
desencadenó. Si el paciente se siente nervioso, p u ed e recordar otras veces en que
lo h a estado sin tener n a d a q u e ver con el co n su m o de drogas.
O tra de las reacciones más características dei deseo de la droga consiste en
desarrollar «fantasías con la droga». Así, p. ej., si en u n a sesión de terapia de g ru ­
p o un adicto habla del prim er episodio de deseo q u e tuvo desde q u e está en tra­
tam ien to , generalm ente la conversación va, g rad u alm en te, derivando desde ios
se n tim ien to s de deseo a la necesidad q u e sien te de co n su m ir la droga; es decir,
p o sib lem en te acabe con tan d o sus historias pasadas relacionadas c o n el consum o.
E n este caso, h a pasado de hablar de u n episodio d e deseo a fantasías de la d ro-
ea, q u e son d iferen tes en la m edida en que cí deseo es u n evento in te rn o espon­
1NTERVENCIÓN CONDUCTUAL GRUPAL EN DROGODEPENDENCIAS 213
táneo y la fantasía de la droga es u n a elaboración cogniciva aucoinducida en la
que el co n su m o de droga se considera com o u n a experiencia positiva, u n a gran
aventura. La fantasía de la droga es u n a'fo rm a de p ro lo n g ar y acelerar el deseo, y
el adicto p u e d e cam biar con m u ch a facilidad de hablar del deseo a la fantasía
con la droga. Es im p o rtan te que el terapeuta y los dem ás m iem bros del grupo le
hagan ver la diferencia entre am bos conceptos. Se en tren a a ios m iem bros del
gru p o a q u e cada vez que experim enten el deseo lo p u ed an verbalizar, categori-
zar y procesar c o n la ayuda dei terapeuta y de los dem ás m iem bros, C u a n d o sur­
ja n las fantasías de la droga, el te rap eu ta p u ed e p o n e r d e m anifiesto q u e ese
m iem bro dei gru p o está experim entando «sueños de consum o». S oñar sobre el
co n su m o de drogas es u n a parte norm al dei proceso c(e recuperación; es más,
m uchos individuos después de llevar 3 o 4 años abstinentes todavía tienen, a u n ­
que de form a esporádica, sueños relacionados co n el con su m o de cocaína y/o
heroína.
c) Deseo encubierto
U n o de ios problem as que surgen en la recuperación de drogodependientes
es que, u n a vez que el deseo interocepcivo em pieza a extinguirse, suele increm en­
tarse el deseo encubierto. Se caracteriza p o r u n sen tim ien to de in tran q u ilid ad y
desasosiego ju n to con ia creencia de que ya no se tienen tentaciones de volver a
co n su m ir de nuevo. C u an d o se le pregunta a u n paciente en esta etapa cóm o es
su deseo p o r la droga, responderá q u e ya no tiene deseo de consum ir, q u e se
siente seguro de sí m ism o y que el p ro b lem a de la d ro g o d ép en d en cia ya está
superado. Este tipo de deseo suele darse con m ayor in tensidad ai cabo de un mes
de h ab er superado el síndrom e de abstinencia, y au n q u e suele estar presente a lo
largo del tratam ien to, suele au m en tar su in tensidad después de h ab er superado
una recaída.
El deseo e n c u b ierto se caracteriza p o r la negación cognitiva del deseo (el
adicto se siente seguro de su abstinencia) y p o r la m anifestación có n d u ctu a i de
in tran q u ilid ad y agitación, que no se corresponde con su objerivo de lograr la
abstinencia. Su planteam iento puede cam biar de creer q u e el tratam ien to le está
ay udando a p lantear que quiere dejar el tratam ien to al día siguiente. Iniciaim en-
ce, este tipo de deseo suele tener u n a duración de dos o tres días y luego desapa­
rece, volviendo a surgir a lo largo del tratam iento cada vez con m e n o r intensi­
dad. S iem pre q u e se dé este tipo de deseo es im p o rtan te in stru ir al paciente para
q u e n o to m e n in g ú n tip o de decisión re fe re n te s su proceso terapéutico m ientras
se en cu en tre bajo su influencia.
En- resum en, el deseo encubierto tiene u n a serie de características: a) suele
m anifestarse cu an d o desaparece el deseo m anifiesto; b) la persona q u e lo experi­
m en ta n u n ca lo reconoce com o cal y es m uy difícil in te n ta r persuadirle de lo
contrario, y c) el m ejor in dicador de q u e se está d a n d o este tipo de deseo es que
el paciente m anifieste al cabo de uno, dos o tres meses q u e ya está recuperado.
d) Deseo condicionado a. señales
C o m o se expuso en el capítulo anterior, existen u n a serie d e señales externas
(una situación, u n a persona, u n objeto, etc.) q u e h a n sido asociadas con el con-
214 JOS!- LUIS GRANA GÓMEZ
sum o de drogas y que, m ediante u n proceso de co n d icio n am ien to clásico, han
adquirido la prop ied ad de desencadenar el deseo de co n su m ir cada vez que un
adicto se expone a este tipo de señales. E n el capítulo an terio r se expuso cóm o
abordar de form a individual este tipo de deseo. E n las sesiones de gru p o pueden
tratarse una serie de aspectos que se exponen a c o n tin u ació n , téniendo en cuenta
que la exposición a este tip o de señales sin que se dé el co n su m o de drogas dará
lugar a la extinción del m ism o.
a) Identificar las señales externas y los estados em ocionales que desencade­
nan cí deseo. Para ello, se pide a cada m iem b ro del gru p o que, de form a indivi­
dual, elabore sus señales y, a c o n tin u ació n , que las exponga a los dem ás m iem ­
bros, desarrollando u n a lista co m ú n en la que el gru p o va a trabajar,
b) Analizan' distintos cipos de señales desencadenantes de la respuesta de deseo
utilizando ejemplos prácticos de cada uno de los m iem bros del grupo, y, a continua­
ción, clasificándolas en distintos tipos: señales inevitables (salir a la calle y ver a gente
que va «colocada»), señales que pueden evitarse tem poralm ente pero que necesitan
extinguirse una vez que el paciente haya progresado en ia terapia (lugares asociados
con la com pra de la droga), señales que pueden afrontarse m ejor evitando el ele­
m ento desencadenante (escuchar el m ism o tipo de música), y señales de peligro que
hay que evitar a toda costa (salir con amigos que todavía consum en o trafican).
c) Se establece un sistem a de apoyo (con la fam ilia y los am igos), u n a pro­
gram ación de actividades y rituales alternativos para ro m p er el circulo vicioso
relacionado con la exposición a señales que dan lugar al deseo de ia droga. D e
nuevo, cada m iem bro del gru p o desarrolla un plan específico que expondrá aí
resto dei grupo. N o p uede olvidarse que la ú nica form a de extinguir el deseo
condicionado consiste en exponerse de form a gradual a las señales que lo desen­
cadenan m ediante la elaboración de u n a jerarquía y siguiendo el procedim iento
de exposición que se especificó en el capítulo anterior.
En resum en, los p u n to s fundam entales a tratar son:
1) El deseo de la droga form a parte de la adicción y está píesem e en el pro­
ceso de extinción, a u n q u e su intensidad d ism inuye gradualm ente.
2) El deseo se intensifica si se frecuentan situaciones asociadas con la c o n ­
ducta de consum o de drogas.
3) El objetivo de la sesión consiste en entren ar a los m iem bros del gru p o a
discrim inar el proceso de extinción del deseo o querencia de la droga. Se habrá
pro d u cid o un gran cam bio terap éu tico c u an d o el p aciente ex p erim en te cual­
quiera de los; tipos de deseo expuestos, los vaya elaborando cog n itiv am en te y
aprenda a «sentarse» y observar cóm o desaparecen sin necesidad de ten er que
consum ir y /o dem orar cognitivam ente el consum o hasta que tenga lugar «una
celebración, im portante», p. ej., su cum pleaños.
5-4. A lteración dei estado de ánim o
La drogodcpendencia produce una alteración considerable en el estado de áni­
mo. siendo más m arcado este cambyo en el caso de la adicción a la cocaína. Tanto
¡NTERVENCIÓN CONDUCTUAL GRUPAL EN DROGODEPENDENCiAS 215
las emociones (tristeza, alegría, felicidad) com o los cam bios en el estado de ánim o
influyen de form a clara en los acontecim ientos que tienen lugar en nuestra vida dia­
ria. Por ejem plo, si estamos alegres cuando realizamos alguna actividad, ese estado
de ánim o va a ir asociado a esa actividad. La exposición repetida a una determ inada
experiencia suele producir tolerancia. Así, en el caso de la adicción a la cocaína se
produce u n a habituación rápida a la euforia característica de esta droga, de forma
que la intensidad de esta em oción va dism inuyendo con el uso repetido y, finalm en­
te, el adicto acaba experim entando u n estado de ánim o deprim ido y en m uchos
casos tiene lugar la depresión clínica. Estos cam bios que se producen en el estado de
ánim o en relación con la clrogodependencía pueden explicarse p o r la teoría de la
m otivación del proceso opuesto de Solom on y C o rb it (1974), tal com o se expuso
en el capítulo 2. Es decir, la drogodependencia genera u n efecto opuesto (depre­
sión) a lo que se pretendía (sentirse bien, «estar colocado», eufórico). G eneralm ente,
la depresión clínica y las alteraciones que tienen lugar en el estado de ánim o son dos
consecuencias características de la adicción a la heroína y, sobre todo, a la cocaína.
E n la terapia de grupo se hace u n análisis d e los cam bios característicos del
estado de ánim o en el proceso adictivo. Para ello, los p u n to s a tra ta r son:
1) La drogodependencia p roduce u n a serie de cam bios predecibles en el esta­
do de án im o desde el m ism o m o m en to en que se desarrolla la tolerancia a las
distintas drogas. Así, p. ej., en los cocainóm anos tiene lugar u n a especie de disfo-
ria p aradójica q u e em pieza ju sto en el m o m e n to en q u e el ad icto ticn.e una
expectativa m uy fuerte de que cuando consum a la próxim a dosis va a sentirse
«extrem adam ente bien», y justo en el m o m en to de co n su m ir experim enta todo
io contrario, es decir, se siente abatido en vez de eufórico. E n m uchos casos, una
vez q u e la adicción se ha cronificado, se desarrolla u n a depresión clínica que sue­
le em pezar a m ejorar al cabo de dos a cinco días de h ab er iniciado el tratam ien ­
to. Esta m ejoría produce u n cam bio considerable en su estado de án im o , y en
esta situación el paciente cree estar capacitado para solucionar todos sus proble­
mas personales y familiares en dos o tres días. Es im p o rtan te hacerles ver que las
precipitaciones pueden d a r lugar a u n a recaída in m in en te, -t
2) Al cabo de u n a sem ana de abstinencia, en la m ayoría de los drogodepen-
dientes se produce u n a alteración drástica en su estado de án im o , pasando de la
alegría a la tristeza con m ucha facilidad. E ste cam bio suele ser u n o de los desen-
-•cadenantes m ás claros de u n a recaída inicial. Esce período de cam bios en el esta-
,dp de ánim o guarda u n a relación m u y estrecha con el deseo en cu b ierto , y, si no
sedo aborda adecuadam ente, puede dar lugar a decisiones bruscas e inesperadas-
(dejar e! trabajo, cam biar de pareja, ab an d o n ar el tratam ien to ).
3) S uperada esta fase inicial, de alteración del estado de án im o , tiene lugar
otro período adicional de anorm alidad. E sta etapa se inicia a p artir de las dos
sem anas o al cabo de dos meses dé abstinencia, y se caracteriza p o r u n a baja
ansiedad y tra n q u ilid a d in te rio r y p o r unas expectativas irracionales sobre el
fu tu ro, generalm ente viéndose «color de rosa». El paciente no sabe cuál es ía cau­
sa de este estado, siendo su duració n de u n a sem ana a u n mes. E n la terapia de
gru po se discu te la form a de afro n tarlo , p. ej., ap re n d ie n d o a disfrutarlo sin
to m ar ningún tip o de decisión drástica sobre su vid a futura.
216 JOSÉ LUIS GRAÑA GÓMEZ
4) O tro aspecto central a tratar e n el gru p o consiste en ab o rd ar ia descone­
xión q u e tiene lu g ar en tre ei adicto y sus sen tim ien to s com o consecuencia dei
uso crónico de drogas. Los sen tim ien to s n o resueltos o reprim idos en relación,
con aco n tecim ien to s pasados p ro d u c e n m alestar y en m uchos casos desencade­
nan u n a recaída. Así, es im p o rta n te que los pacientes ap ren d an a m anejar el sen-
cim iento de pérdida, ira, m iedo, tristeza y soledad. A u n q u e estos sen tim ien to s •' '
están presentes a lo largo del proceso de recuperación, al ab o rd ar discintos aspee-,
ros de ia terapia de grupo se p u e d e n tratar los sen tim ien to s m ás im p o rtan tes queV
se hayan alterado.. P o r eje m p lo , el s e n tim ie n to d e so le d a d p u e d e tratarse aí
h ab lar de cóm o establecer nuevas am istades (apartado 5-8).
5) U n a form a de tra ta r los sen tim ien to s en. terapia g rupal, p. ej. el sen tim ien ­
to de pesar o aflicción, consiste en pedirle a ios m iem b ro s deí gru p o que generen
una lista de pérdidas (k i pareja, ia cu sto d ia de sus hijos, am igos), y de form a sis­
tem ática grad u ar la in ten sid a d de las p érdidas, e x p o n ien d o a c o n tin u a c ió n lo
que supuso para él. E sto se hace con cada m iem b ro dei g ru p o y se pide el apoyo
y ia op in ió n de los dem ás. G en eralm en te, una p érd id a im p o rta n te para todos ios
m iem bros del g ru p o es ia de la droga (cocaína, heroína, alcohol), y u n a form a de
abordarla consiste en q u e cada p aciente escriba u n a carta de despedida a las dis­
tintas drogas de ias q u e ha abusado, leyendo cada m iem b ro su carta en voz alca
ai resto de! grupo.
6) Lo m ism o p u ede hacerse con otro s sen tim ien to s, co m o la ira y ía tristeza.
El abordaje de ios sen tim ie n to s no tiene p o r q u é hacerse en una o dos sesiones,
sino que va a estar p resente a lo largo de todo ei proceso terapéutico.
7) El objetivo de ia sesión consiste en analizar los. cam bios sistem áticos que
tienen-lugar en ci estado de án im o y a b o rd a r las d istintas em ociones q u e se han
alterado com o consecuencia de la drogadicción.
5-5- E ntren am ien to en habilidades sociales
D istin to s estudios (C h an ey y otros, 1982; M a rla tt y G o rd o n , 1980; M o n ti y
otros, 1986) han puesto de m an ifiesto q u e u n p ro g ram a de e n tren am ien to en
habilidades sociales (E H S) p o d ría ser d e te rm in a n te para rodo tipo de adicciones,
fu n d am entalm ente en situaciones que im p lican dificultades interpersonales. A si­
m ism o, se ha sugeridp que ios déficits en h abilidades sociales en el caso de las
d ro g o d ep en d en d as son sicuacionales.
Los puncos a tratar en la terapia de gru p o son: 12
1) Los drogodependientes no tienen problem as de habilidades sociales en la
m ayoría de las situaciones, siendo ía dificultad más im portante su incapacidad de
resistir a la presión de sus compañeros para que consum an y, de esta forma, su défi­
cit se lim ita a lá falta de asertividad en situaciones relacionadas con el consum o de
drogas; és más, en m uchas situaciones esta dificultad guarda estrecha relación con las
señales externas relacionadas con el abuso de drogas (deseo condicionado a señales).
2) £ n m u ch o s drogodependientes sí existen p roblem as de habilidades socia­
les en d is tin ta s situ a c io n e s. E stos déficits su elen d a r lu g a r a la m a rg in a d ó n
INTERVENCIÓN CONDUCTUAL GRUPAL EN DROGODEPENOENCiAS 217
social, a u n aislam iento excesivo o a confiar ún ica y exclusivam ente en la subcui-
tura del m u n d o de la droga. Para ello, es im p o rta n te evaluar si el déficit en habi­
lidades sociales es p rim ario o secundario (Trow er y otros, 1978). Si es prim ario,
estos pacientes no han aprendido las habilidades sociales adecuadas, debido a la
ausencia de m odelos apropiados en la infancia y en la adolescencia y p o r haberse
asociado c o n indiv id uos q u e tien en los m ism os problem as; en esce caso sí es
reco m en d ab le realizar u n pro g ram a de e n tre n a m ie n to en habilidades sociales
(E H S), para ayudar a estos individuos a desarrollar unas relaciones interpersona­
les más satisfactorias y una red de apoyo social q u e n ad a tenga q u e ver con la
m arginación. Si el déficit es secundario, los pacientes tienen los co m ponentes de
la respuesta, pero están inhibidos debido, p. ej., a la presencia de ansiedad. En
caso de q u e sea necesario llevar a cabo u n program a d e E H S , existen algunos
m anuales de referencia q u e p u ed en consultarse p ara elab o rar el p ro g ram a de
intervención (C aballo, 1993; G il y otros, 1992). G eneralm ente, en el caso de las
d ro g o d e p e n d e n d a s el problem a de las habilidades sociales es secundario y está
asociado a situaciones interpersonales.
A co n tin u a c ió n se presentan las situaciones m ás im p o rtan tes relacionadas
con la drogodependencia para ser abordadas en ia terapia de grupo.
5-5-1- Situaciones de alto riesgo
D espués de un período de abstinencia, ei ex adicto juzga que el riesgo de re­
caer ha pasado y se expone consciente o inconscientem ente a situaciones de alto
riesgo. U nas veces las supera y otras fracasa, precipitando así la vuelta aí estilo de
vida de d rogodependiente; ello contribuye a reafirm ar la creencia de q u e aban­
d o n a r la droga es im posible. Este aspecto de la terapia se desarrolla con m ayor
detalle en ei capítulo sobre prevención de recaídas.
Los p u n to s fundam entales son:
1) resaltar am e eí paciente cóm o las situaciones de alto riesgo influyen en el
deseo p o r la droga y en la co n d u cta de au to ad m in istració n de la m ism a;
2) m uchas de las situaciones de alto riesgo p u ed en identificarse analizando
en g ru p o las circunstancias de uso de drogas en el pasado y co n sid eran d o ia
experiencia de o tros com pañeros drogadictos;
3) g radualm ente, ía influencia de las situaciones de alto riesgo dism inuye si
se ha consolidado u n nuevo estilo de vida;
4) el objetivo de la intervención se centra en que cada m iem bro del grupo
d efina los peligros personales, las situaciones concretas d e cada u n o asociadas
con el uso de drogas y el deseo.
5.5.2. Aprender a decir «.n<m j
P ara u n d ro g o d ep en d ien te, las situaciones interpersonales q u e in d u cen al
co n su m o so n diversas. U n a etapa difícil de superar consiste en aprender a decir
«no» a la oferta de drogas. U n adicto, en su proceso de cam bio, tiene que apren-
2 i8 JOSÉ LUIS GRANA GÓMEZ
cler a declinar ias presiones sociales de co n su m o y a evicar las situaciones ínter-
personales asociadas con. u n a alta p robabilidad de recaer.
Los p u n to s clave de !a terapia son:
1) u n ex adicto debe anticiparse y prepararse para las tentaciones;
2) ya que es im posible evitar todas las situaciones de alto riesgo, u n o tiene
que analizar sus propias h abilidades y d e te rm in a r si u n am b ien te es seguro o
puede llevar a u n desliz o recaída;
3) ser capaz de decir «no» p uede ser u n m otivo para m antenerse abstinente;
4) en la sesión de gru p o se explora u n rango am plio de respuestas altern ati­
vas entre los m iem bros del g ru p o para ap ren d er a declinar las ofertas de drogas
en situaciones y contextos sociales.
5.5-3- Relación con otros drogodependientes
La experiencia nos m uestra ei gran peligro que su p o n e para el paciente fre­
cuentar la com pañía de adictos a la heroína. G eneralm ente, un con tacto casual o
no con u n adicto su p o n e la ocasión para u n desliz. Los drogodependientes en
tratam ien to tienen am igos en el barrio q u e h an recorrido cam inos paralelos con
la droga y sus encuentros p u ed en m odificar los resultados de la abstinencia.
Los p u n to s clave de la terapia de gru p o son:
1) la interacción con toxicóm anos es peligrosa, d ebido a las presiones in te r­
personales y a la asociación q u e existe en tre ad icto y heroína;
2) la interacción con consum idores de h ero ín a en el barrio debe reducirse aj
m ínim o, cam biando ios lugares de ocio que se acostum bra frecuentar;
3) com o objetivo p ráctico se p lan tea en el grupo la necesidad de separarse
física y psicológicam ente de los adictos a la heroína; para ello, p u ed en frecuen­
tarse otros am igos q u e n o tengan nada que ver cón. el m u n d o de la drogadicción.
5.5.4. Establecimiento de nuevas amistades
El ex adicto no necesita apoyo para establecer am istades, pero sí p ara descu­
brir el valor intrínseco de la am istad. P o r ello, tratam os de resaltar la im p o rta n ­
cia de ias amistades en el barrio, ya que los am igos son el m ejo r recurso de apoyo
social.
Los p u n to s fundam entales son: 123
1) la im plicación en relaciones interpersonales puede ayudar al p aciente a
desarrollar actividades sociales y de ocio;
2) un aspecto que guarda relación con la recuperación de la am istad consiste
en tratar el-sentimiento, de soledad que h a caracterizado a cada individuo en su
fase de adicción. Se le pide a cada m iem b ro del gru p o que in ten te recordar de
form a retrospectiva cóm o se sen d a d u ran te esa etapa de su vida, pid ien d o a cada
m iem b ro del g ru p o q u e dé su opinión;
3) en la sesión de gru p o tratam os de que cada m iem bro defina su plan per-
INTERVENCiÓN CONDUCTUAL CRUPAL EN DROGODEPENDENC1AS 219
sonal de am istad resaltando los aspectos positivos de las redes de apoyo social
con am igos. T am bién se fom enta que el p aciente reinicie el co n tacto con am igos
que perdiera p o r causa de la droga.que, generalm ente, son am istades que habían
d u rad o m uchos años.
5.6. P lanteam iento y alcance de objetivos
Es frecuente en co n trarn o s d rogodependientes con u n a baja tolerancia a la
frustración (Z uckecm an, JL978, 1984) y co n u n a ausencia d e plan team ien to de
objetivos en la vida.
Los p u n to s clave para la sesión de g ru p o son:
1) la terapia supone u n a o p o rtu n id a d para establecer m etas y objetivos que
refuercen u n nuevo estilo de vida sin drogas;
2) ias m etas que se plantean deb en ser reales y realizables a corro y a m edio
plazo;
3) es im p o rtan te que el paciente ap ren d a a evaluar sus planes o meras;
4) la tolerancia a la frustración que surge en diversos m o m en to s en el proce­
so de extinción de la droga capacita al.paciente para afro n tar situaciones críticas
q u e p ueden llevar a la recaída.
5.7. Form ación de u n a red de apoyo social
La terapia grupal con drogodependientes tam bién va encam inada a ia crea­
ción de u n a dinám ica de ayuda m u tu a (grupo de autoayuda) d en tro de ia co m u ­
nidad. El grupo d e autoayuda n o es u n su stitu to d e la-terapia de g ru p o , pero si
se los utiliza de form a com binada, se increm enta la p robabilidad de éxito tera­
péutico. A m bos tipos de intervención se diferencian, fu n d am en talm en te, en que
la terapia de grupo está dirigida por u n terapeuta profesional, los m iem bros son
lim itados y tiene u n a du ració n lim itada. El grupo de autoayuda está dirigido por
u n ex toxicóm ano recuperado, tiene u n n ú m ero in d eterm in ad o de m iem bros y
•-el. único criterio d e pertenencia al m ism o consiste en lograr la abstinencia y el
cam bio de estilo de vida. T anto la terapia de g ru p o com o el g ru p o d e autoayuda
tienen objetivos similares, pero utilizan distintas estrategias y procedim ientos.
E l beneficio terap éu tico del g ru p o de a u to a y u d a g u a rd a relación co n su
tam año, con ia d isponibilidad de sus m iem bros y con el h echo de co m p artir
unas creencias sim ilares sobre cóm o lograr y m an te n e r la abstinencia y u n estilo
de vida sin drogas. E l gran n ú m ero de m iem bros que tiene el grupo de autoayu­
da prom ueve u n gran sentido de pertenencia a u n a co m u n id ad diversa de indivi­
d u o s co n u n a p ro b le m á tic a sim ilar, la d ro g o d e p e n d e n c ia . L a d iv ersid ad de
m iem bros de distinto sexo, edad, historia de consum o de drogas y estatus socioe­
conóm ico les iguala a todos, prom ueve una rápida identificación, un hierre víncu­
lo de pertenencia, u n sentim iento de seguridad, esperanza y optim ism o. C uando
llegan al grupo de autoayuda, a to d o s los m iem bros se les asigna u n a especie de
220 JOSÉ LUIS GRANA GÓMEZ
«tutor», q u e es un m iem bro m ás a n tig u o del gru p o de aucoayuda que sirve de
guía, ayuda, consejo y apoyo.
Los grupos de aucoayuda fu n cio n an co m o grupos de tareas, de apoyo social
y com o vehículo para reforzar ia autoeficacia personal en relación con la supera­
ción de la-problem ática de la adicción. En los m o m en to s de crisis o recaídas, el
grupo aporta apoyo em ocional y aiternacivas p ara solucionar problem as.
La integración sociocom unicaria del d ro g o d ep en d iem e se potencia m ediante-
la adqu isición de nuevas am istades, p a rtic ip a n d o co m o m iem b ro de u n a r,ed
so cid en ci barrio en nuevas actividades, utilizan d o los recursos de la ciu d ad con
u n sentido integrador, acu d ie n d o al cine, a u n cam po de fútbol, etc. Algunas dé­
las actividades a desarrollar-por u n pro g ram a de in tervención psicosociaí son:
1) salidas y reuniones del g ru p o de a u to ay u d a en el b arrio para profundizar
en las relaciones intcrpersonales y fo m e n ta r la cohesión del grupo;
2) para reforzar la p a rticip ació n del gru p o a nivel co m u n itario , se realizan
ejercicios de to m a d e iniciativas y la participación, en tareas com unes. Por ejem ­
plo, gestionando quioscos en fiestas del barrio, fo rm an d o parce en com p eticio ­
nes deportivas en las ligas m u nicipales, etc. Estas actividades sirven para generar
un m arco de planificación* organización y solución de problem as;
3) participación ta n to de los g rupos en tratam ien to co m o de sus fam ilias en
reuniones con ¡as com isiones de drogas de las A A .W . C o n esto, no sólo se traca
de enseñar a d iscrim in ar al p aciente y a su fam ilia entre los distin to s aspectos de
la problem ática social del co n su m o de drogas, sino que tam b ién se coadyuva a
que los colectivos sociales d isp o n g an de u n a experiencia q u e les sirva para su
actuación en d -b a trio .
N o todos las program as de interv en ció n psicosociaí en drogodependencias
tienen la posibilidad de organizar un gru p o de autoayuda, pero, a ser posible, se
recom ienda que sea u n psicólogo y/o trab ajad o r social el responsable de su orga­
nización, dejando q u e la. d in ám ica del g ru p o de aucoayuda la generen sus m iem ­
bros. Los profesionales tien en q u e garantizar que los objetivos para los que se ha
creado este cipo de red de apoyo social no se vean in terru m p id o s p o r problem as
relacionados con la in fraestru ctu ra del g ru p o (p. ej., d isponer de u n a sala en ía
que realizar las reuniones). Se reco m ien d a q u e los sujetos que lleven en trata­
m iento 6 meses puedan form ar parce del g ru p o de autoayuda.
6. D IF IC U L T A D E S Q U E S U R G E N E N E L M A N E JO D E L G R U P O
D e te rm in a d o s m iem bros del grupo p u ed en causar serios problem as y alterar
el fu n c io n a m ie n to del m ism o. Por ejem plo, algunos pacientes son antagónicos,
discucidores, volátiles en sus opiniones y sarcásticos. P ueden llegar a m anifestar
lo m u c h o q u e les está ay udando el grupo y, sin em bargo, aprovechan cada o p o r­
tu n id a d q u e d é n e n para devaluarlo, quejarse de la poca experiencia de sus tera­
1NTERVENCIÓN CONDUCTUAt CRUPAL EN DROGODEPENDENCIAS 221
peutas y rechazar de form a categórica el consejo y las sugerencias de los dem ás
m iem bros y dei terapeuta. E n m uchos casos, los pacientes problem áticos inten­
tan m onopolizar el grupo, m anifestando resentim iento o siendo poco respetuo­
sos con los problem as de otros m iem bros.
O tro s se m anifiestan justo de form a contraria: n o hablan en las sesiones de
gru p o y prefieren no ser nun ca el foco de atención. Estos pacientes ocultan sen­
tim ientos intensos de am bivalencia, resentim iento, ira y m iedo. E n m uchas oca­
siones este cam bio se produce después de u n a recaída.
E n m uchas situaciones, algún m iem bro h a consum ido y llega «colocado» a ia
sesión causando estragos en el grupo. E n este caso se recom ienda q u e abandone
la sesión. El terap eu ta.tiene que vigilar y m anejar ia co n d u cta de los m iem bros
problem áticos in te n tan d o aten u ar su im pacto en el resto del grupo, prestando
a te n c ió n al a fecto y al estilo de c o m u n ic a c ió n de cada m ie m b ro ; es decir,
m uchas veces el co n tenido de lo q u e los pacientes dicen en la terapia de grupo
no es tan im p o rtan te com o la form a en q u e lo dicen. Así, el estilo sarcástico y
m an ip u lad o r debe ser confrontado por el terapeuta y p o r los dem ás m iem bros.
Por ejem plo, el terapeuta puede plantear en el grupo: «¿No tenéis otros tem as de
los que hablar?» Los pacientes silenciosos tam bién deben ser confrontados p o r su
ac titu d n o participativa en el grupo.
Si el m anejo de estas situaciones se hace difícil, com o cuando la recupera­
ción de los dem ás m iem bros está en peligro, se recom ienda la expulsión inm e­
d iata de estos pacientes. P or ejem plo, en determ in ad as situaciones alguno de
estos m iem bros problem áticos puede d istrib u ir droga en el grupo. T an p ronto
com o se descubra esta situación, el terapeuta debe co n fro n tar ai g ru p o y descu­
brir quién ha sido el instigador y, u n a vez descubierto, pedirle que aban d o n e el
grupo. E sta p uede ser u n a situación típica de recaída (cuyo abordaje terapéutico
se explica en el capítulo sobre «prevención de recaídas»).
C o m o regia general, siem pre q u e uno o varios pacientes dificulten el desa­
rrollo n orm al de la terapia de grupo, se recom ienda q u e ab an d o n e esta m odali­
dad terapéutica hasta que esté preparado para regresar de nuevo, u n a vez q u e los
problem as que le afecten a.éí p uedan ser tratados de form a intensiva en la tera­
pia individual.
7. R E L A C IÓ N D E LA T E R A PIA IN D IV ID U A L C O N LA T E R A P IA D E
G RU PO
A u n cu an d o la terapia de g rupo, a partir del tercer m es en tratam ien to , es la
m odalidad terapéutica preferida, sin em bargo puede ser insuficiente p o r sí mis­
m a para abordar el am plio rango de conductas problem áticas que presentan los
d rogodependientes. Se recom ienda, com o se h a expuesto en capítulos anteriores,
que am bas m odalidades terapéuticas se com binen para lograr el difícil objetivo
de la abstinencia y del cam bio de estilo de vida. El terapeuta puede ser el mismo
o distin to ; si es el m ism o se elim inan los problem as de coordinación de las dos
form as de terapia. Por ejem plo, cuando el paciente tiene ciertos problem as en las
 •/ V.-.
222 JOS)- LUÍS GRANA GÓM1¿£

sesiones de gru p o que han sido discutidos previam ente en la terapia individual,
pueden producirse, efectos sinérgicos en la terapia, acelerándose el proceso de
CAPÍTULO 6
recuperación terapéutica.
C o m o vim os en el c a p ítu lo an terio r, en la terapia in d iv id u al se a b o rd an PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN
aspectos característicos que afectan a cada d ro g o d ep en d ien te puestos de m a n í' DROGODEPENDENCIAS
fiesco en la fo rm u lac ió n c o n d u c tu a l del caso. D e fo rm a o rien tativ a, se reco­
m ie n d a'q u e en los prim eros meses de terapia se realicen entre u n a o dos sesio­
nes por sem ana, del mes tercero al sexto u n a sesión sem anal, del sexto al noveno José Luis Grana Gómez y Á ngel G arda Á lvarez
una cada 15 días, y en el seg u im ien to (desde el noveno ai año) u n a sesión ai
mes.
En cu an to a la terapia de grupo, se recom ienda hacer una sesión a la sem ana
d u ran te nueve meses, y u n a sesión al mes d u ra n te ei seguim iento. Sí el program a
de intervención psicoso.cial h a organizado u n gru p o de auto ay u d a, éste p uede
reunirse cu an d o sus m iem bros lo estim en o p o rtu n o , pero es aconsejable que lo
hagan dos veces ai mes.
!. IN T R O D U C C I O N
2. M A R C O T E O R IC O D E LA P R E V E N C IÓ N D E R EC A ÍD A S
3. E V A L U A C IÓ N D E-LA P R E V E N C IÓ N D E R EC A ÍD A S
3.1. Evaluación de las situaciones de alto riesgo
3.2. Factores de nesgo y señales de aviso
3 .2 .1. Pautas de p en sam ien to y actitudes de recaída
3-2.2. C o n d u ctas de alto riesgo
3-2.3. O tro s factores d e alto riesgo
4. P R O C E D IM IE N T O S D E IN T E R V E N C IÓ N E N P R E V E N C IÓ N D E
R EC A ÍD A S
4.1. La cadena de ia recaída
4.2. T écnicas de interv en ció n en prevención de recaídas
.5. D E S A R R O L L O Ó E LA P R E V E N C IÓ N D E R EC A ÍD A S E N E L
C O N T E X T O D E LA T E R A P IA IN D IV ID U A L , C R U P A L Y FA M ILIA R
$. 1. P revención de recaídas en terapia individual
5.2. Prevención de recaídas en terapia de gru p o
5-3. Prevención de recaídas en terapia fam iliar
6. C O N C L U S IÓ N
’
1. IN T R O D U C C IÓ N
U n a vez que u n drogodependiente h a sido capaz de m antenerse abstinente
e n tre u n o y tres meses, constata q u e el in ten to de superación de ia adicción es
u n proceso largo y com plejo, en el q u e p ro n to surgirán las prim eras crisis. El
desarrollo de sus p ro pios recursos personales (intervención individual), la pre­
sión social de la fam ilia (intervención fam iliar) y el g ru p o de drogodependiences
(intervención grupal) le perm iten, en gran m edida, po d er co n fro n tar y resolver
las prim eras crisis, pero, desafortunadam ente, m uchos pacientes adictos no supe­
rarán estas prim eras crisis y volverán, de nuevo, a «engancharse» a la(s) droga(s).
Se define u n a recaída com o cualquier retorno al co m p o rtam ien to adictivo o
al estilo de vida anterior, después de u n período inicial de abstinencia y de cam ­
bio de estilo de vida (com o m ín im o en tre u n o y tres meses) . (G arcía y G rana,
1987g). A sim ism o, L k m an y otros (1983) sugirieron que la recaída pi^ede consi­
derarse de cinco form as distintas: 1) com o un evento discreto q u e se inicia con la
vuelta al co n su m o de drogas; 2) com o u n proceso que de form a insidiosa co n d u ­
ce de nuevo al consum o; 3) com o el reto m o al consum o de drogas co n la misma
intensidad; 4) co m o el uso diario d u ra n te u n n ú m ero específico de días, y 5)
com o una consecuencia del uso d e sustancias.
Q uizá la definición más operativa de lo q u e es u n a recaída» es la propuesta
p o r C hiauzzi (1 991): «Recaída es el restablecim iento de la co n d u c ta adictiva,
pensam ientos y sentim ientos después de u n período de abstinencia. Este período
de abstinencia p uede variar considerablem ente... La recaída im plica la interac­
ción de factores biológicos, psicológicos y sociales. La co n trib u ció n específica de
cada u n o de estos factores en u n individuo concreto dependerá de su historia de
aprendizaje, su fu n cionam iento físico, su predisposición psicológica y su e n to r­
no, La recaída n o debe considerarse necesariam ente com o u n a indicación de la
m otivación que u n o tiene, sino m ás bien corno u n a falta q u e pued e corregirse
m ed ían te u n exam en y cam biando los factores de riesgo individuales. U n retor­
no breve a la co n d u cta adictiva no debe considerarse com o u n a recaída, a.n o ser
que ocurra frecuentem ente o desencadene u n reto rn o prolongado a k pauta de
co n d u cta adictiva. Estos deslices p ueden, de hecho, ap o rtar señales sobre los fac­
tores biológicos, psicológicos y sociales q u e requieren u n a evaluación m ás deta­
llada. F inalm ente, reem plazar u n a co n d u cta adictiva p o r o tra podría considerar­
se com o una señal potencial de desliz o recaída» (p. 13).
C o m o se acaba de exponer, la recaída en las adicciones puede m anifestarse
de distintas; formas: unas veces ccrino el recom o al ésrilq de vida an tiguo, otras en
form a de consum o de drogas susdtutas y/o actividades de azar y riesgo o sexúali-
226 JOSÉ LUIS GRANA GÓMEZ Y ÁNGEL GARCIA ÁLVAREZ
dad com pulsiva, aunque, generalm ente, la característica m ás im p o rtan te consiste
en volver a co n su m ir de fo rm a regular la d ro g a característica de abuso. Estas
m anifestaciones de la recaída p u ed en darse de form a indep en d ien te y /o co n ju n -
ta.;i4 p ^ e n unos casos se observa que cam bia, prim ero , el estilo de vida, y luego
se flí^ ie ia el consum o de h ero ín a y /ó cocaína; otras veces, se d a u n consum o
espójiH ico, pero con un estilo de vida diferente al de adicto; en otras, se m ani-
fiesfifffeb form a de deslices com o, p. ej., «homenajes». U nas veces, los pacientes
abandon an ei tratam ien to y regresan ai cabo de u nos meses, otras superan las
crisi|y|Jn ab an d o n ar el tratam ien to p o r iniciativa p ropia, p o r presión de la fam i­
lia d'ídél gru p o de iguales. En cada u n a de estas m anifestaciones es preciso actuar
antesVile q u e el adicto alcance u n a au tén tica recaída.
• Ú’adas las-distintas m anifestaciones que p u ed e tener u n a recaída, nosotros la
consideram os c o m o 'u n co n tin u o a lo largo de u n a dim en sió n en u n extrem o de
la cual está el desliz y en el o tro ia recaída. Esta d im en sió n se caracteriza p o r una
serie de com p o n en tes cognitivos, afectivos y conductuales que tienen elem entos
com unes y que están presentes desde el m o m en to en que tiene lugar el prim er
desliz, a u n q u e la frecuencia y la in ten sid ad de estos co m p o n en tes au m e n ta a
m edida que se acerca a la recaída.
M ariact y G o rd o n (1985) definen um desliz com o la violación de u n a regia
autoim puesra o co n ju n to de regulaciones q u e rigen una co n d u cta d eterm inada.
En el caso de las drogodependencias, esta regla viene im puesta p o r el objetivo
terapéutico de alcanzar la abstinencia total. Según los autores, en el m om ento
que tiene lugar u n desliz se viola esa regla, y la ocurrencia del consum o p u n tu a l
o «caída» es equivalente a la m ism a recaída. Por lo tanto, la p rim era violación de
esta regla (abstinencia) suele ser ia p rim era m anifestación de u n a secuencia de
deslices que, de no intervenir, puede d ar lugar a u n a recaída. O tra d istinción
propuesta por M a rlá tt (1985b) e n tre desliz o «caída» y recaída es que la prim era
se considera com o una «falta»; la segunda, com o u n paso atrás, pero n u n ca com o
un fracaso. Es más, co m o ha sugerido L in d sm ith (1968), la recaída es u n a carac­
terística definidora de las conductas adictivas.
Por tanto, ei proceso de superación de las drogodependencias im plica una
perspectiva tem poral, en la que se intercalan períodos de abstinencia con perío­
dos de crisis. Para que u n proyecto de d ejar las drogas sea consistente, las recaí­
das han de aparecer cada vez m ás espaciadas tem poralm ente q u e los períodos de
abstinencia (G arcía y G rana, 1987g).
C o m o plantearon P rochaska y D iC ie m e n te (1986) con. su m o d elo de esta­
dios de cam bio, un p aciente tras u n co n su m o ocasional, desliz o recaída n o va
a en tra r en u n proceso de naturaleza irreversible, sino q u e lo m ás pro b ab le es
que regrese a u n o de los estadios d e cam bio p ro p u esto de form a em p írica por
los auto res (precontem plación, c o n tem p lació n , prep aració n , acción y m a n te n i­
m ien to ). Para Prochaska, D iC ie m e n te y N orcross (1 9 9 2 ), el proceso de cam ­
bio en las adicciones casi n unca es lineal, sino d in ám ico y en espiral, y las reca­
ídas so n ta n frecuentes que d eben integrarse co m o u n . eslabón m ás en dich o
proceso de cam bio. Según este p lan team ien to , ei objetivo te rap éu tico con sisti­
rá en q u e ei p a cie n te alcance de nuevo el estadio de cam bio previo a la recaída
p ara c o n tin u a r c o n el p ro g ra m a te ra p é u tic o , c o n sid e ra n d o q u e cada n ueva
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN DROGODEPENDENCIAS 227
recaída, m ás q u e u n fracaso, co n stitu y e u n a n u eva ex periencia de aprendizaje.
A nivel em pírico se ha dem ostrado que los estudios de seguim iento realiza­
dos con drogodependíentes p o n en de m anifiesto la elevada tasa de recaídas una
vez finalizado ei tratam ien to . E n u n estudio clásico, T Iu n t, B arn ett y B ranch
(1971) descubrieron que aproxim adam ente el 60. p o r jlOO de las recaídas en la
adicción a heroína, alcohol y tabaco ten ían lu g ar d en tro de los tres prim eros
meses de seguim iento, co n u n a aceleración negativa en- las tasas de recaída hasta
los 6 m eses, alcanzando u n a estabilidad al año. Para los autores, estos datos
rep resen tan el proceso de e x tin c ió n q u e tien e lu g ar a m e d id a q u e el nuevo
ap rendizaje em pieza a decaer a lo largo d el tiem p o .:E $ decir, el tra ta m ie n to
im plica la extinción de las conductas adictivas aprendidas que vuelven a resurgir
d u ra n te el seguim iento. Para otros autores, com o p. ej. L itm an, Eiser y Taylor
(1979), los resultados de este estudio p o n en de m anifiesto, m ás que el proceso
de extinción, el núm ero de supervivientes que h ay en u n program a de interven­
ción en un determ in ad o período, ya que las m edias grupales oscurecen las pautas
individuales de recaída.
C o m o se ha m encionado co n an terioridad, la adicción sigue un curso fluc-
tu a n te e idiosincrático, y si se consideran solam ente esos prom edios, el trata­
m iento parece ser m enos eficaz de lo q u e es en realidad. Así, p. ej-, el caso del
paciente q u e recae al tercer m es de tratam ien to consu m ien d o cocaína u n a o dos
veces, y luego deja de consum irla, se traca a nivel estadístico de la m ism a forma
que el in d iv id u o q u e em pezó a esnifar coca en el m ism o período y co n tin u ó
haciéndolo hasta recaer com pletam ente. Es im p o rta n te resaltar este aspecto, ya
q u e los estudios de resultados pierden de vista la «historia natural» del paciente
(V aiilant, 1983) y los aspectos de la «carrera» adictiva (M ad d u x y D esm o n d ,
1986). M arlatt (1985a) plan teó que m uchos de estos problem as pueden superar­
se utilizando análisis estadísticos basados en el nú m ero de supervivientes. C o n la
utilización de estos m étodos, los inconvenientes de. las curvas acum ulativas se
p u eden superar utilizando el estadístico de «análisis de supervivencia» (E landt-
Jo h n so n y Johnson, 1980). Este tipo de análisis ap o rta la* p ro p o rció n de todos
los sujetos que no h an recaído en función del período de seguim iento. Si esta
función se resta de 1, se o btiene la tasa de recaída acum ulativa, o. la proporción
de todos ios sujetos q u e h a n re c a íd o ,e n fu n ció n del p erío d o de seg u im ien to
.¿(C urry y otros, 1988). . ,
i,',’ Este capítulo tiene p o r objetivo revisar el m odelo de prevención de recaídas
. 'desarrollado por M arlatt y G ordon (1985) y, a continuación, se expondrán los prin-
_■cipales procedim ientos de evaluación y de intervención en prevención de recaídas,
así com o su aplicación en el contexto de la terapia individual, grupal y familiar.
2. M A R C O T E Ó R IC O D E LA P R E V E N C IÓ N D E R EC A ÍD A S
M arlatt (1993) define la prevención de recaídas com o Un programa de auto­
control diseñado con el f i n de ayudar a los individuos a anticipar y a afiontar los
problemas de recaída en el cambio de las conductas adictivas (p. 137). Ei m odelo de
228 JOSÉ LUIS GRANA GÓM EZ Y ANGEL GARCÍA ÁLVAREZ
prevención, de recaídas, desarrollado de fo rm a extensa p o r M a rla tt y G o rd o n
(1985) en el m anual titulado Relapsa Prevention, considera las adicciones com o un
hábito adquirido que puede elim inarse y /o modificarse aplicando los principios del
aprendizaje (aprendizaje clásico, operante y, fundam entalm ente, aprendizaje social).
La recuperación se considera com o u n a tarea de aprendizaje en la que ei adicto asu­
m e u n papel activo y responsable para alcanzar ei autocontrol.
Según este m odelo, ei proceso de cam bio tiene lugar en rres etapas: 1) 'asu­
m ir .el com prom iso de q u e el in d iv id u o q u iere cam biar; 2) llevar a cabo el cam ­
bio, y 3) m an ten er el cam b io logrado. E sta ú ltim a e tap a se caracteriza p o r iá
aplicación d e los p roced im ien to s d e in terv en ció n cognitivo conduccuales carac­
terísticos del m odelo de prevención de recaídas, y n o sólo es la m ás larga y la
m ás difícil sin o .q u e tam b ién es la que se caracteriza p o r u n m ayor nú m ero de
crisis. N u estra concepció n de la prevención de recaídas consiste en m an ten er y
m ejorar el proceso terap éu tico alcanzado en las dos prim eras etapas. Si se to m a
en consideración el m odelo de Prochaska y D iC le m e n te (1986), las estrategias
de intervención del m odelo de prevención de recaídas se encu ad ran en alguno de
los estadios de cam bio p ro p u e sto s p o r los autores, ya que existen diferencias
individuales en el proceso de recaíd a'(p . ej., un in d iv id u o regresa al estadio de
co n tem p lació n y o tro p u e d e hacerlo al de actuación).
M a rla tt y G o rd o n (1 9 8 5 ) d iero n gran im p o rta n c ia a los factores cognitivo-
conduccualcs im plicado s en la recaída. Si u n ind iv id u o es capaz de m antenerse
ab stin en te, p- ej., e n tre 3 y 6 meses, es posible q u e ex p erim en te u n a sensación
de co n tro l personal sobre la d ro g o d ep cn d en cia (autoeficacia), y c u a n to más lar­
go sea este perío d o m ay o r será la p eice p ció n de a u to c o n tro l. Este co n tro l perci­
bido p o r ei ad icto c o n tin u a rá h asta q u e se e n cu en tre c o n u n a situ a c ió n 'd e alto
riesgo. M a r la tt (1 9 9 3 ) d e fin ió u n a situ a c ió n de a lto riesgo c o m o C ualquier
situación (incluyendo laídeacciones emocionales a la situacióji) que representa una
am enaza para la sensación de control del in dividuo y a um enta el riesgo de recaída
(p-141).
b n el caso de un d ro g o d ep en d ien te, si a la h o ra de afro n tar u n a situación de
alto riesgo es capaz d e m an e ja rla eficazm en te, se p ro d u c e u n a u m e n to de la
autoeficacia personal y la p ro b ab ilid ad de recaída dism inuye. Existen distintos
factores cognitivos que m edian en la h ab ilid ad de u n a perso n a p ara hacer frente
a las situaciones de alto riesgo. El p rim ero viene dado p o r el con cep to de autoe­
ficacia de B andura (1982), q u e se refiere a la percepción que tiene el individuo
sobre su capacidad de afro n tar u n a situ ació n prospectiva de alto riesgo. La fuerza
de la expectativa de eficacia d eterm in a q u e el .individuo crea que va a lograr el
éxito con la respuesta de m anejo de la amciyáza. El segundo es la expectativa de
resultado, que se refiere a la percepción q u e tiene u n a p erso n a sobre ios efectos
de su co n d u cta. Así, si u n o tiene unas expectativas de resultado bajas, existe una
p ro b ab ilid ad m ayor de recaída, ya q u e ei ind iv id u o no espera ten er éxito; la con­
secuencia p u ed e ser que adopte u n a co n d u c ta p o ten cialm en te ineficaz o que elija
u n a s a lte rn a tiv a s de a fro n ta m ie n to . m en o s eficaces. E stas ex p ectativ as están
influidas p o r creencias sociales y culturales, p o r la auto estim a del individuo, por
factores am bientales y p o r el co n d icio n am ien to del deseo.
M A* rntfl u n individuo en m iram iento recatea, posiblem ente el pro­
P REVENCIÓN DE RECAÍDAS EN DROGODEPENDENCIAS 229
ceso q u e le ha llevado a consum ir de nuevo se caracterice p o r la ausencia de res­
puestas de afro n tam iento, o que las respuestas necesarias estén inhibidas debido
a niveles elevados.de m iedo o ansiedad. T am bién es posible que-la situación no
la perciba com o de alto riesgo, o que el proceso de cam bio se haya ido deterio­
ra n d o de fo rm a gradual. E stos aspectos van d ism in u y e n d o ta n to el nivel de
autoeficacia del adicto en distintas situaciones de alto riesgo com o las expectati­
vas de resultado de m anejar co n éxito la próxim a situación que im plique dificul­
tad. La recaída es m ás probable si el d ro g o d ep en d ien te a n tic ip a .unos efectos
positivos para el co nsum o de la sustancia, que se basan en su historia previa de
uso de la droga(s), al m ism o tiem po que descarta los efectos negativos más a lar­
go plazo. C o m o lo h a n d e m o stra d o M a r la tt (1 9 8 7 ) y M a r la tt y R osenhow
(1980), las expectativas de las consecuencias positivas son el principal d eterm i­
n an te del uso de alcohol y de otras form as de abuso de sustancias. Por lo tanto,
jas expectativas desem peñan u n papel central en el m o d elo de prevención de
recaídas desarrollado p o r M arlatt y G ord o n (1985).
E n resum en, en la Figura 6.1 se presenta de form a resum ida y ligeram ente
m o d ific a d o el m o d e lo d e p re v e n c ió n de recaíd as d e sa rro lla d o p o r M a rla tt
(1985a).
C o m o ya expusim os, u n a recaída p u ed e em p ezar en fo rm a de p en sam ien ­
tos, se n tim ie n to s o c o n d u cta s que, m aterializándose in ic ia lm e m e en u n sim ­
ple desliz, d an lu g ar a u n a recaída co m p leta. S egún se p la n te a en ei m o delo,
u n a recaída p u e d e em pezar co n la tom a de una decisión aparentem ente hrele­
vante (T D A IJ; parece q u e este tip o de d ecisiones-no tie n e n n in g ú n efecto en
las c o n d u c ta s adictivas. Así, c u an d o u n p a cie n te a d o p ta u n a d ecisió n de esta
clase, sin ser c o n scien te de lo q u e está h acien d o , está in c re m e n ta n d o su vul­
n erab ilid a d a la recaída. P or ejem plo, u n in d iv id u o q u e lleva en tra ta m ie n to 5
meses ab stin e n te , al volver del trab ajo u n d ía cam bia^li: ru ta h a b itu a l y decide
p asar p o r u n o de los lugares d o n d e co m p ra b a d ro g a co n su m ía c u an d o era
u n d ro g o d e p e n d ie n te . E n este caso, la elec ció n dé, n u e v a r u ta es u n a
T D A 1. E sta decisión, sin ser co n scien te, le ha s i tu a d o 'in t e u n a ^situación de'
'dito riesgo (q u e so n situaciones de n atu raleza in trá p e rso n a l e iriterp erso n al que
hacen m ás p ro b ab le q u e u n in d iv id u o en tra ta m ie n to vuelva a co n su m ir). Al •
p a sa r p o r el n u ev o lu g ar p ien sa en el «qamello» q u e v e n d ía y -e n d o n d e
a c o stu m b ra b a c o n su m ir; e x p erim en ta p en sam ien to s débiles so b re los efectos
p lace n tero s d e l co n su m o ai m ism o tie m p a q u e n o ta có m o las palm as de sus
m an o s em p iezan a su d ar y el co razó n le late m ás deprisa. E n este m o m en to
reco n o ce el riesgo y la in m in e n c ia de la recaída. Al p asar d e u n a d ecisión apa­
re n te m e n te irreie v an te a e n c o n trarse en u n a situ a c ió n d e a lto riesgo, se ha
p ro d u c id o u n cam b io a m b ie n ta l co n sid erab le en ei proceso d e recaída. Sin
em b arg o , to d av ía está a tiem p o p ara corregirla si es co n scien te de lo q u e l e .
está su ce d ie n d o y a d o p ta u n a respuesta d e afro n ta m ie n to , en este caso vol­
v ien d o a to m a r la ru ta h a b itu a l. Si es así, va a n o ta r u n sencido general dé
autoeficacia que hace q u e el tra ta m ie n to q u e está realizando sea a ú n m ás efi­
caz. A dem ás, ta m b ién va a ap re n d e r que la in m in e n c ia de ¡a recaída p u e d e ser
a lte ra d a , a n a liz a n d o de fo rm a ra c io n a l ía situ a c ió n y d a n d o u n a respuesta
ad ecu ad a de a fro n tam ien to .
 JOSÉ LUIS GRANA GÓMEZ Y ÁNGEL GARCÍA ALVAREZ PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN DROGODEPENDENCLAS 231
230

Por el contrario, si e! individuo perm anece e n la situación de alto riesgo por

u n período de tiem po m ás prolongado, va a em pezar a racionalizar el dilem a de
volver a c o n su m ir después de 5 m eses con los siguientes pensam ientos: «Por
in ten tarlo una vez no va a pasar nada», «Me sentiré m ejo r co n m ig o m ism o si no
3 D
UJ
5 < 2 á £ cedo a la tentación». T am bién em pieza a an ticip ar los efectos positivos de la sus­
Q Cl C > 03 tancia y piensa q u e si vuelve a esnifar de nuevo se va a se n tir m uy bien, con
2
5
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2 te
ay m u ch a energía y vitalidad. Piensa que ya n o tiene co n tro l sobre su conducta, el"
U o O LU
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deseo de consum ir cada vez es más intenso, es com o si sus pensam ientos y sen ti­
m ientos le estuviesen haciendo u n a m ala jugada en su situ ació n actual. A quí

figura 6.1.—Modelo sobre prevención de recaídas adaptado de Marlacr y Gordon (1985).

> tam bién se acaba de p ro d u cir un gran cam bio, com o es esperar o b te n e r unos
efectos positivos con el consum o y, al m ism o tiem po, sentir que tiene cada vez
u n m en o r co n tro l sobre su conducta. Estos cam bios le sitúan en el próxim o paso
en su proceso de recaída.
Si a p artir de aquí n o f e interviene, ya sea p o r iniciativa del p ropio paciente
o p id ien d o ayuda a su terapeuta, el individuo va a co n su m ir cocaína. U na vez
q u e haya consum ido ía prim era dosis, de no hacer nada, io m ás probable es que
oculte y niegue lo sucedido, en caso de ser descubierto, y em piece a co n su m ir de
form a co n tinuada. Es m ás, el im pulso a c o n tin u ar consu m ien d o le sobrepasa.
E n este caso se está p ro d u cien d o lo que M a rla tt (1985a) definió com o el
«Efecto d e V iolación de la A bstinencia». Este efecto tiene ciertos elem entos cog-
nitivos com o la generación d e u n a disonancia cognitiva y de u n a autoim agen
negativa, así com o ía atribución, de u n a in cap a cid ad personal para su p erar !a
dep endencia de la adicción. T am bién tiene otros aspectos, com o el deseo refor­
zado p o r volver a co n su m ir (Early, 1991).
E l p rim e r co m p o n en te es la disonancia Cognitiva q u e genera co n su m ir de
nuevo. Según la teoría de Festinger (1964), se asum e q u e la disonancia cognitiva
se desarrolla com o consecuencia de u n a discrepancia en tre ías cogniciones del
ind ividuo y las creencias sobre sí m ism o (com o abstinente) y la ocurrencia de ía
co n d u cta q u e es inco n g ru en te co n esta autoim agen (volver a co n su m ir). El suje­
to experim enta la disonancia resultante en form a de conflicto o cu lp ab ilid ad por
lo que acaba d e hacer. Este conflicto in tern o tiene u n carácter m otivacional y
hace q u e se em p ren d an conductas (o cogniciones) q u e elim in en o reduzcan la
reacción de disonancia. E n la m ed id a en q u e la co n d u cta p roblem a (consum ir)
:f.se haya utilizado en el pasado com o u n a respuesta de a fro m am ien to p ara supe­
rita r el conflicto o la culpa, es m u y probable q u e el in d iv id u o em p ren d a las con-
•"•dttctas prohibidas (consum ir) con el fin de elim inar o red u cir reacciones desa-
/ gradabies. U n a vez que se ha pro d u cid o la recaída si se sigue- co n su m ien d o , el
sujeto, en u n in te n to p o r reducir los sen tim ien to s de culpabilidad, pued e estar
o ^ m ediatizado p o r u n reforzam iento negativo (consum ir p ara evitar estados em o ­
r-
2 cionales negativos). T am bién es posible q u e el individuo in te n te reducir ía diso­
¿ W7 •O O o
O 3 < n an cia asociada co n el p rim e r desliz alte ra n d o de fo rm a co g n itiv a la nueva
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UJ S g 2 au to im ag en (abstinente) para p o n erla en co n so n an cia con la nueva conducta
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SaL (co nsum ir de nuevo).
< •sjv El segundo co m p o n en te es el efecto de au to atrib u ció n m ediante d cual ei
sujeto atribuye la causa de la recaída al fracaso personal o a sus debilidades perso­
nales. Es posible que en vez de considerar la recaída com o una simple respuesta
 232 JOSÉ LUIS GRANA GÓMEZ Y ÁNGEL GARCÍA ÁLVAREZ PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN DROGODEPENDENCiAS 233 '

sicuacional, atribuya la causa de la m ism a a la falta de fuerza de v o lu n tad o a la 13 2 p

tí- o•p- o'
uennen
pp o'
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O\' VO o? ¿7
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debilid ad personal. C o m o ha señalado B em (1972), la gente con frecuencia hace .o ^
H un \£ >

inferencias sobre sus propios rasgos de personalidad, actitudes y. m otivos cuando

observa su propia condu cta. En este sen tid o , atrib u irá su fracaso a causas internas
o personales. Es decir, si el desliz se considera co m o u n fallo personal, la expecta- , O G-, P -P
O' P'
O
tiva del individuo de que v a seguir fracasando seguirá aum entando. <G nt
_o ü- en
m 1en o V
xí«D xf oí co
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El tercer c o m p o n e n te es el deseo reforzado p o r ia vuelta al co n su m o , Tál O c
com o se expuso en el cap ítu lo de in tervención g rupal. .
Estos tres co m p o n e n te s se co m b in a n p ara co m p letar u n a recaída completa.- .

Tabla 6.1. Análisis de situaciones de recaída con distintas conductas adictivas

o ^ p
O p ' pP
h-' XOxa-o' O \o'£>o'
Existen ¡nuciros p u n to s de in terv en ció n en esta secuencia, com o se ex p o n d rá en P

los siguientes apartados. "« Tí

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■ 3. E V A L U A C IÓ N D E LA P R E V E N C IÓ N D E R EC A ÍD A S p £ sP•p p
ct- CAo d' #OP
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3.1. E valuación de las situaciones de alto riesgo

En u n estudio, ya clásico, realizado p o r C um m ings, G o rd o n y M arlatc (1980)

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tí- p' , p
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sobre situaciones de alto riesgo en las conductas adiccivas, de u n total de 311 episo­ 6 c
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dios iniciales de recaída los autores identificaron dos categorías principales de alto pp
riesgo (véase T a b la 6.1): i) determ inantes intrapersonales, y 2) interpersonales.
Para el m o d elo de prev en ció n de recaídas la identificación de las situaciones Op P
o
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o- •P
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de alto riesgo es fu n d am en tal. La evaluación de estas situaciones p u ed e hacerse" oo cm
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rellenando u n aucorregistro sobre d ía y h o ra en q u e tien e lugar cada episodio de 3
consum o de droga(s), situ ació n en la q u e tuvo lugar, tip o de droga(s) consum ida
y cantidad, especificación sobre si había otras personas presentes y si éstas esta­
ban consum iendo. Para o b te n e r in fo rm ac ió n adicional, se le pide al paciente que co
responda a las siguientes p re g u n ta s:^ ) «¿Cuál es el m otivo p rincipal p o r el que
has vuelto a consum ir?»;;b) «E num era los pensam ientos y los sen tim ien to s que
d<
"3 2
tenías en ese m o m en to y-que desencadenaron la necesidad o el deseo de co n su ­
oc? O
m ir de nuevo», y c) «D escribe cu alq u ier circu n stan cia o co n ju n to de situaciones
que re sucedieron y..que desen cad en aro n la necesidad y /o el deseo de consum ir».
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O tra form a alternativa de evaluar situaciones de alto riesgo consiste en ad m i­
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nistrar el C uestionario de S eguridad en Situaciones de Riesgo para C o n su m ir g

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(D rug-Taking Confidence Qiiestionnaire, de A n n is y M artin , 1985) y adaptado
"3a SG
P1c3 co £
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p o r Tejero y Trujols (Anexo 3 del cap ítu lo 1). C o n este aucoinform e se pueden
o oí ’G co
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L y qo
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’uo O ‘u H U
evaluar los niveles de autoeficacia o seguridad sobré el co n su m o de drogas en
oo a rt <ü G~ué3'óo
u n a serie de situaciones probables de alto riesgo. Los 50 ítem s del cuestionario S da 6o g IC
-.eHJ O O¡
<u
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o o -oo « ín
incluyen situaciones representativas de cada u n a de las d istintas categorías q u e se U
d ao 2
p resen tan en.la T abla 6.2.
u *S rt u V 2 ¿3co -o
aj
9

(S P4¿2 Q H pj OC§P ^5
P or . lo ta n to , según M a rla tt (1 9 8 5 b ), u n a vez q u e h em o s o b te n id o des­ v> Vi AJ o
3 UA
c rip c io n e s d e ios distincos episodios d e recaída, se p u e d e n categorizai: te n ie n -- PJ

d o e n c u e n ta la clasificación p ro p u e sta p o r él m ism o y q u e se p resen ta en el

co h
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Q
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234 JOSÉ l u ís g r a n a Gó m e z y An g e l g a r c ía Al v a r e z
E n resum en, la evaluación de las situaciones de alto riesgo im plica realizar
un m uestreo suficientem ente am plio de.situaciones susceptibles de desencadenar
u n desliz o u n a recaída a lo largo del proceso de recuperación terapéutica. La
identificación de tas situaciones de alto riesgo p uede realizarse desde.el m om ento
en que el paciente lleve u n mes abstinente. A nivel aplicado, se puede proceder
com o se indica a co ntinuación: a) se pide a cada sujeto que realice u n autorregis-
tro cada vez que tiene un deseo fuerte p o r consum ir; b) si el paciente tiene difi­
cultad para realizar el autorregistro (p. ej., bajo nivel educativo), el terapeuta en
las sesiones de terapia individual realiza u n sondeo de posibles situaciones de alto
riesgo que hayan tenido lugar a lo largo de la sem ana y las va anotando en una lista
sobre «situaciones de alto riesgo»; c) cada vez que se dé u n consum o de la droga
principal de abuso y /o de otras relacionadas, aunque éste sea m ínim o, se analiza la
situación que lo desencadenó, y d) análisis de la historia previa de recaídas.
C ad a u n a de las situaciones de alto riesgo se categoriza de acuerdo con los
criterios expuestos en ei A péndice 6.1. Esto perm ite d eterm in ar la naturaleza de
las situaciones de alto riesgo y su evolución a lo largo del tratam ien to , po d ien d o
de esce m odo adaptaV el e n tren am ien to en estrategias de afrontam ienco, según la
prevalencia de este tipo de situaciones.
M uchas de las recaídas tienen lugar p o r u n déficit en habilidades de afrónta-
m iento que se dan ante situaciones de naturaleza estresante para el sujeto en tra­
tam iento . Para su evaluación, adem ás de las estrategias p ropuestas se pueden
aplicar los siguientes cuestionarios: a) el C uestionario sobre Form as de A fro n ta­
mienco, de Folkm ari y Lazarus (1988), que m ide: afrontam 'tento de co n fro n ta­
ción, discanciam ientb, au to co n tro l, b úsqueda de apoyo social, aceptación de res­
ponsabilidad, evitación-escape, solución de problem as planificada y reevaluación
positiva; b) el Inventario sobre Recursos de A frontam ienco, de H a m m e r y M ar-
cing (1987), que m id e los recursos de afro n tam ien to a nivel cognidvo, social,
em ocional, espiritual y filosófico y físico.
E n m uchos casós, la recaída viene dada p o r u n a serie de acontecim ientos-
vitales que tienen lugar en la vida del paciente (p. ej., separación, pérdida de
em pleo, etc.). Se recom ienda ten er en cuenta estos determ in an tes com o posibles
desencadenantes d e a m a recaída d u ra n te el tratam ien to o en el seguim iento.
Por ejem plo, algunas’sicuaciones de alto riesgo ^características de los indivi­
duos en tratam ien to son las siguientes:
a) M anejo de dinero. E n aquellas situaciones en las que el paciente m aneje
dinero suficiente com o para adq u irir droga para co n su m ir es m uy probable que
con el paso del tiem po recaiga. G eneralm ente, u n adicto necesita que pasen bas­
tantes meses antes de que pueda m anejarlo sin necesidad de pensar en la droga.
D eb id o a la historia de aprendizaje con la droga (p. ej., h ero ín a y /o cocaína), el
d in ero se h a convertido en u n a señal y /o reforzador con d icio n ad o , altam ente
indicativo de la drbga. Así, si u n sujeto pasa p o r u n lu g a r de v en ta de droga y
tiene din ero suficiente para adquirirla, con certeza su nivel de deseo au m en ta de
form a considerable, y lo más probable es que se produzca inicialm ente u n desliz
y, de no intervenir, u n a recaída.
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN DROGODEPENDENCIAS 235
"b) C o n su m o de otras drogas. E l co n su m o h ab itu al de alcohol y tabaco, así
co m o de otros fárm acos psicoactivos, d eterm in a otro de los factores de riesgo
m ás im portantes. M ientras el paciente busque la sensación de «estar colocado»,
es m uy posible q u e las características de la adicción se m an ten g an inalteradas,
sustituyendo el adicto la droga de abuso p o r otras hasta alcanzar efectos sim ila­
res-. D e esta form a, se establece u n a clara ocasión p ara que se desencadenen desli­
ces y recaídas. Esta co n d u cta de búsqueda alternativa de los efectos de la droga
debe confrontarse en las distintas m odalidades de tratam ien to propuestas (tera­
pia individual, grupal, prevención de recaídas y terapia fam iliar).
-fe) A ctividades de ocio con consum idores de droga conocidos. El adicto pue­
de m an ten er la abstinencia d u ran te u n mes o m ás tiem po, pero si sus relaciones
interpersonales tienen lugar con consum idores de droga, la recaída y el ab an d o ­
no del tratam ien to sólo será cuestión de tiem po. E n este caso, cam biar las rela­
ciones interpersonales es u n objetivo terapéutico prioritario.
¡d) H om enajes. Existen determ inadas situaciones que tienen lugar a lo largo
del año y que son de carácter especial p o r estar asociadas a u n consum o intenso
de h ero ín a y /o cocaína. Las m ás significativas p o r su asociación con las recaídas
son: los cum pleaños, el nacim iento de u n hijo, casarse, celebración de fiestas (p.
ej:, navidades, fin de año), aniversarios, etcétera.
3 .2 . Factores de riesgo y señales de aviso
Los factores de riesgo y las señales de aviso siem pre aparecen antes de q u e el
p aciente recaiga. C u an to antes sean detectados y puestos de m anifiesto, m ás fácil
será a d o p ta r las m edidas terapéuticas ap ro p iad as e in te rru m p ir la c ad en a de
eventos q u e con seguridad d an lugar a u n a recaída.
3 .2 .1. Pautas de pensam iento y actitudes de recaída. '
1) Actitudes negativas. U n a vez q u e u n d ro godependiente con un historial de
abuso de drogas cronificado deja de consum ir, generalm ente d u ra n te los dos p ri­
m eros m eses de abstinencia, experim enta u n a serie" de consecuencias positivas
Aantes de q u e los problem as y el estrés de la v ida diaria le afecten de lleno. E n esta
;;-.especie de M uña'de miel», el.individuo n ié g a la existencia de cualquier problem a,
A sentim iento negativo o', incluso, la posibilidad de recaer. U n a vez que todos los
problem as relacionados con la o b ten ció n de la droga (robar, m e n tir y engañar
para obcener el dinero) h a n desaparecido, en este periodo en cu en tra difícil ad m i­
tir que las dificultades van a surgir de nuevo. N o advierte que este estado consti­
tuye u n factor de alto riesgo p ara volver a co n su m ir de nuevo ante el m ás m ín i­
m o problem a.
T am bién existen u n a serie de pensam ientos y actitudes negativas que de for­
m a fiable dan lugar a la recaída. Por ejem plo, com portarse com o un individuo
que n o consum e drogas y pensar com o u n drog o d ep en d ien te^ E n este casó, ef
pensam iento adiccivo representa u n a co n tin u ació n del estilo de vida de drogode­
pendiente; es decir, el paciente piensa, siente y actúa de form a adictiva, aunque

236 JOSf: LUIS GHANA GOMEZ Y ÁNGEL GARCÍA Ál.VAREZ
no consum e drogas. A co n tin u ació n se exp o n en u n a serie de accitudes y pensa-
m íen tos relacionados con esce aspecto (W asiicon, ,1989):
a) T ener dudas sobre el proceso de recuperación. E sta acticud se caracteriza
p o r u n a serie de expectativas relacionadas con la recuperación terapéutica en el ^
d ía a-día! Por ejem plo, q u e el p ro b lem a se lim ite so lam en te a la cocaína y /o •
heroína y no a otras drogas; q u e las causas de la adicción han d esaparecido;'^ue
la determ inación personal y la fuerza de v o lu n ta d so n suficientes para superarla.
Si se abordan estos aspectos en la terapia, el paciente suele contestar: «Éste no és;
mi caso», «M antener la ab stin en cia d u ra n te estos 3 prim eros meses no harsido
can difícil co m o yo pensaban, «A p a rtir de a h o ra yo ya p u ed o controlarm e»,
«Creo que ya he su p erad o el p ro b lem a q u e ten ía con la h ero ín a y/o cocaína».
b) A u tocom pasión. «¿Por q u é tengo q u e ten er yo este problema?», «Es mi
m ala suerte, nada m e sale bien». Si u n paciente se caracteriza p o r esta acticud, es
posible q u e todavía, c o n tin ú e sum erg id o en el m u n d o de la drogodependencia.
La p robabilidad de q u e in te n te cam b iar es m u y p eq u eñ a y esrá siem p re al borde
de la recaída.
c) im paciencia. «Veo que m i recuperación es dem asiado lenta», «¿No sería
m ejor para m í olvidar el p ro b lem a de las drogas y hacer mi. vida de form a nor­
mal?» Éste tip o de pacientes que se sien ten , en cierta m edida, frustrados p o r la
len titu d del p ro g ram a de recuperación recaen con facilidad (p. ej., «Si mi vida
no m ejora codo lo deprisa que yo pensaba sin co n su m ir cocaína, ¿por q u é no
volver a co n su m ir de nuevo?»
el) E sperar dem asiad o de los dem ás. Se caracteriza p o r el h echo de que el
individuo p one to d a la responsabilidad p a ra su recuperación en los dem ás, con
exigencias irracionales. P o r ejem p lo , si u n p aciente p id e a sus padres q u e le den
3-000 pts. p ara c o m p ra r u n disco, y ellos creen que con ese d in ero en el bolsillo
es probable que recaiga y n o se lo d a n , la reacción in m e d ia ta suele ser de frus­
tración e ira y, en este estado, co n sid eran justificad o co n su m ir de nuevo. T am ­
bién p u ed en 'h acer lo mismo, co n el terap eu ta: p. ej., «C om o esce p ro g ram a no
m e está ayudando codo lo q u e yo esperaba, creo q u e la ú n ica so lu ció n es volver
a consum ir». E n este su p u esto se hace im p rescin d ib le c o n fro n ta r esta a c titu d
con el paciente, hacién d o le ver q u e n a d ie p u ed e asu m ir su p ro p ia responsabili­
dad en el proceso de recuperación. E n caso co n tra rio , lo m ás pro b ab le es que
acabe recayendo.
e) M antener una actitu d negat-ivá y de insatisfacción crónica. Los pacientes
q u e consideran que la vida no cieñe sen tid o para ellos suelen rechazar cualquier
cipo de apoyo y/o consejo, y lo ún ico q u e íes p ro d u ce satisfacción es criticar'los
fallos y defectos de los dem ás, ig n o ran d o los p ropios. E sta a c titu d genera un
am b ien te propicio para la recaída.
f) C o n fía t dem asiado en u n o m ism o. E ste tipo de individuos se consideran
m u y seguros, hasta el punco de ponerse én situaciones de alto riesgo para p robar
q u e ellos tien en la fuerza suficiente para resistir ia tentació n , o se consideran un
caso especial co m o , p. ej., «No -tengo p o r q u é h acer los análisis de orina». El
resultado final suele ser la recaída, al rechazar los consejos terapéuticos o-consi-
.1
I’REVENCIÓN DE RECAÍDAS EN DROGODEPENDENCiAS 237
, g) Q u e lá vida no tenga sentido sin drogas. Si u n paciente no lleva a cabo
cam bios significativos en su estilo de vida o n o ta que ei vacío dejado’p o r la d ro ­
ga no es capaz de sustituirlo con actividades placenteras y agradables, en este
caso está favoreciendo u n a actitu d propia de la recaída. E n m uchos casos apren­
d er a realizar actividades de ocio sin droga pued e ser u n a situación provocadora
de ansiedad.
h) M an te n e r actitudes y creencias rígidas. S o n señales claras de recaída el
hecho de que u n paciente se adhiera de form a rígida a la abstinencia o rehúse
¡ a cep tar consejos, sugerencias o la ayu d a de los dem ás, o m an ten g a creencias
inflexibles sobre la adicción y la recuperación. Por ejem plo, considerar que la
m ejo r fo rm a de su p erar la d ro g o d e p e n d e n c ia es seg u ir su p ro p ia in tu ic ió n ,
rechazando el deseo de consum ir y de «estar colocado» y criticar con dureza a
aquellos que recaen. SÍ en un determ in ad o m o m en to del tratam ien to tiene un
desliz, su actitu d rígida desencadena u n a recaída com pleca q u e suele ir acom pa­
ñada de u n ab an d ono del tratam iento.
2) Sentim ientos y estado de ánim o negativos. Son precursores d e'la recaída sen­
tim ientos crónicos no resueltos de ab urrim iento, depresión, soledad, infelicidad,
tristeza, ira, ansiedad y culpa, junco con recuerdos dolorosos y /o traum áticos.
D ejar de co n su m ir p roduce u n vacío en ei sujeto q u e d a lugar a sentim ientos
’ contradictorios y a u n a alteración del estado de ánim o. M uchos adictos tienen
problem as de asertividad y de m anejo de la ira, que es im p o rtan te abordar en el
p rogram a de intervención individual y/o grupal.
La depresión tam bién p u ed e ser ia consecuencia del co n su m o crónico de
drogas y, una vez que se produce la abstinencia, desaparece pero, en otros casos,
es el resultado de estresores ¡nterpersonales y /o situacionaies no resueltos que hay
que ab o rd ar terapéuticam ente (p. ej., haber engañado a am igos y a fam iliares o
hab er abusado del com pañero[a] de pareja).
3) Id e a liza r e l efecto de la droga aestar colocado». La situ ació n de recaída
a u m e n ta si el p aciente c o n tin ú a idealizando los efectos que le p ro d u c ía la droga
j y, de form a selectiva, sólo recuerda los agradables (este efecto tam b ién se conoce
co m o «recuerdo eufórico»). Por ejem plo, si se e n cu en tra con o tro adicto en tra ­
tam ien to y em piezan a hablar de form a eufórica sobre sus recuerdos positivos
con la droga, esta situación in crem enta ei deseo de volver a consum ir. E n trata­
m ien to , es im p o rta n te evitar hablar de estos aspectos y, de hacerlo,.se enseña al
p aciente a analizarlo, cal com o se expuso en el capiculo de intervención grupa!
co n d u ctu a l. ' •
4) Poner a prueba el control personal. Si al cabo de varias sem anas o meses el
paciente se m an tiene abstinente, es probable q u e surjan fantasías sobre ia posibi­
lidad de volver a co n su m ir de form a controlada; es decir, n o ta que tiene una per­
cepción de co ntrol personal m ayor sobre su.adicción, y que los problem as rela­
cionados con el consum o h an desaparecido. E l p aciente em pieza a realizar una
serie de racionalizaciones referentes a que en este m o m en to pro b ar la droga, una
vez más, ño es n in g ú n problem a para él y, así, sabrá si realm ente tiene control
238 JOSÉ LUIS GRAÑA GÓMEZ Y ÁNGEL GARCÍA ÁLVAREZ
sobre ella. Es posible que este desencadenante pase desapercibido para el tera­
peuta, pero, en caso co n trario , es im p o rta n te anticiparse y p onerío de manifiesto-
en las sesiones de terapia.
5) Deseo de gratificación. Suele ser el resultado de-hacer fren te a todos los
problem as y d ificu ltad es q u e lleva im plícitos la recuperación terap éu tica. En
m uchos casos, el paciente p u ed e hacer u n a dem ora cognitiva del consum o hasta
que llegue su cum pleaños o celebre u n a fiesta.
6) Estados de ánim o positivos. N o sólo los sentim ientos y estados de ánim o
negativos desencadenan la recaída sino q u e el sentirse m uy bien, o en un estado
de án im o positivo u n ta n to exagerado, genera u n sen tid o falso d e seguridad
sobre su proceso de recuperación. Por ejem plo, cu an d o u n adicto está en este
estado puede creer que, para él, es realm ente fácil m anejar u n co n su m o esporá­
dico sin necesidad de perder el control.
7) Problemas sexuales y de relaciones. Los problem as sexuales no resueltos pue­
den ser u n desencadenante de las recaídas. Así, p. ej., en el caso de los cocainó­
m anos g eneralm ente se p ro d u ce u n a p érd id a tem poral del deseo sexual después
de dejar de consum ir, q u e p uede d u ra r varias sem anas o incluso meses. Este, que
es un efecto fisiológico de! co n su m o de cocaína, puede ser in terpretado de form a
errónea por el com pañero(a) de pareja co m o u n a señal d e rechazo. Los pacientes
que no han tenido relaciones sexuales sin usar drogas d u ra n te períodos de tie m ­
po prolongados, a co stu m b ra n a tener reacciones de m iedo y de ansiedad de eje­
cución que pueden d ar lugar a u n a im po ten cia transitoria, eyacuiación precoz o
un-fracaso en alcanzar u n orgasm o. E n este caso, p a ra p revenir la recaída es
im portante que estos individuos aprendan a d isfru tar los sentim ientos relaciona­
dos con la sexualidad y la in tim id ad sin necesidad de co n su m ir drogas.
T am bién es característico de m uchos d rogodependientes que, una vez alcan­
zada la abstinencia d u ra n te sem anas o meses, em piecen a surgir problem as en las
relaciones de pareja y/o familiares. Así, p. ej., m uchas familias que llevan años
viviendo con las crisis asociadas al p ro b lem a de la droga no saben cóm o desarro­
llar un estilo de vida sin este tipo de conflictos. Incluso esta paz y tranquilidad
en las relaciones fam iliares p uede ser una señal desencadenante de ansiedad y, en
m uchos casos, de recaída.
8) Sueños relacionados cotí la recaída. Los sueños relacionados con las drogas,
sobre todo aquellos que son m uy vividos y recurrentes, llegan a alterar el proceso
de recuperación del, paciente. .AI despertarse, el in d iv id u o tiene u n sen tim ien to
com o d e h ab er recaído, llegando a sentirse decepcionado consigo m ism o. O tro s
sujetos consideran estos sueños com o u n a especie de profecía, co m o u n a indica­
ción de q u e n o están su ficientem ente m otivados p ara c o n tin u a r con el trata­
m iento. D e hech o , estas interpretaciones y creencias preparan la escena para que
renga lugar u n a recaída.
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN DROGODEPENDENCIAS 239
3-2.2. Conductas de alto riesgo
G eneralm ente, u n paciente desarrolla; d e form a n o in tencionada, u n a serie
de conductas a io largo del tratam iento q u e je llevan a u n a situ ació n de alto ries­
go, en la que lo m ás norm al es el consum o de droga y la atrib u ció n de la respon­
sabilidad p o r lo sucedido a los dem ás' Por ejem plo, aceptar u n a invitación a una
fiesta en la que uno sabe con certeza q u e sus am igos van a consum ir; lo más p ro ­
bable es que acabe co nsum iendo, au n q u e en principio haya d eterm in ad o recha­
zar cualquier oferta de d ro g a ..
Existen otras reacciones características q u e hay que analizar para p oder pre­
venir posibles recaídas. Las más im p o rtan tes son las:siguientes:
a) Reaccionar de fo rm a exagerada ante deslices y recaídas. E n m uchas ocasio­
nes, la ocurrencia de u n sim ple desliz pued e llegar a convertirse en u n a a u té n ti­
ca recaída com o consecuencia de la reacción del paciente. E n este caso, ten d ría
sen tido hablar del co n cep to de E fecto de V iolación de la A bstinencia, pro p u es­
to p o r M arlatt (1985a) y analizado con an terio rid ad . El paciente q u e esté bajo
el efecto de la violación de la abstinencia se caracterizará.por: a) el desarrollo de
expectativas y sentim ientos de fracaso personal; b) considerar q u e codo el p ro ­
greso terapéutico realizado se h a p erdido; c) decepción p o r haber cedido a la
ten tació n y h ab er atrib u id o el fracaso a fallos personales; d) sentim ientos, de
am bivalencia e n relación co n la abstinencia y- la recaída, y e) sentirse decepcio­
nado p o r haber defraudado a m ucha gen te (fam ilia, am igos, co m p añ ero s y tera­
peuta).
b) Conductas impulsivas. Se refiere al hecho de to m ar decisiones inm ediatas y
sin pensar, com o u n a especie de arrebato d e ira o de frustración. El paciente
puede, p. ej., dejar el trabajo, ro m p er su relación de pareja, ab an d o n ar el trata­
m iento o realizar inversiones financieras arriesgadas. G eneralm ente,, estas deci­
siones constituyen u n desencadenante claro.de u n a recaída.
\
c) Otras conductas adictivasy/o compulsivas. Es frecuente que m uchos drogo-
dependientes tengan más de u n a adicción (p. ej., alcoholism o, abuso de otras
sustancias psicoactivas distintas de la heroína y /o cocaína, sexualidad com pulsi-
A va, iniciar con stan tem en te nuevas relaciones que d u ran unos días). Estas con-
. ídüctas adictivas que p ueden ser tan diversas están conectadas con el abuso de
/.'cocaína y/o heroína antes de haber iniciado el tratam ien to , fo rm ando u n a clase
de respuestas q u e producen una alteración del estado de ánim o, o, incluso, p u e­
d en surgir p o r p rim era vez después de llevar u n tiem po abstinente.
C u alq u ier cam bio que im plique a u m e n ta r la tasa de ocurrencia de alguna
de estas conductas u otras sim ilares (p. ej., juegos de azar), el resultado suele ser
urv desliz o u n a recaída. Si se p reten d e elim inar u n a co n d u c ta adicciva suscitu-
yéndsela p o r otra, la p ro b ab ilid ad de recuperación terapéutica, a largo plazo, es
m ínim a.
d) Cambios graduales en el estilo de vida. Son señales iniciales de una recaída
posterior si el paciente em pieza a in tro d u c ir cam bios graduales en su program a
240 JO Sll LUIS GRANA GÓMEZ Y ÁNGEL GARCÍA ÁLVAREZ
c!c recuperación terapéutica, después de u nos meses de abstinencia y de cam bio
de estilo de vidáv P o r ejem plo, llegar tarde a las sesiones, p articip ar m enos en la
terapia de grupo, d ism in u ir el nivel de actividad en casa, dejar de hacer la pro­
gram ación de actividades sem anal, estar en casa m uy pensativo sentado en un
sofá, criticar el program a de tra ta m ie n to , etcétera.
Tam bién suele darse con facilidad una recaída si un adicto convive con otros
individuos que siguen consum iendo, p. ej., su cónyuge. E n este caso pueden llegara',
preocuparse m ucho más p o r la recuperación del otro que por ellos mismos. D e no;
confrontar esta actitu d con el adicto, el resultado final es la recaída. '•
3-2.3- Otros factores f a alto riesgo
Existen u n a serie de factores q u e afectan a ¡os pacientes que están en u n p ro ­
gram a de tratam ien to q u e es necesario analizar para prevenir posibles recaídas.
Los principales son Jos siguientes:
a) Presencia de otros trasto rn o s m entales. E n el caso de u n ind iv id u o adicto
a la heroína o a la cocaína p u ed e'co ex istir m ás de u n trasto rn o m ental. Así, no'es
extraño encontrarse trasto rn o s de an sied ad y del estado de án im o que no son
una sim ple consecuencia del p ro b lem a adictivo, sino que existen con anterio ri­
dad ai m ism o. Si estos pro b lem as no se tratan , es posible que alteren la form a de
pensar, el estado de án im o del p aciente y su form a de co m p o rtarse; la conse­
cuencia de ¡a in fluencia de estos factores suele ser u n a recaída. Así, p. ej., si un
paciente ex p erim en ta estados de á n im o disfóricos, a u n q u e se m an ten g a absti­
nente, es posible q u e acabe a u to m éd icán d o se con fárm acos psicoactivos y, final­
m ente, volviendo a consu m ir h ero ín a y /o cocaína. T am bién suele ser frecuente la
recaída entre aquellos p acientes con trasto rn o s de la perso n alid ad m anifiestos,
sobre todo trastorno de la personalidad lím ite, antisocial y narcisista.
b) Eventos vitales. Se refiere a cam bios im p o rtan tes, de naturaleza negativa e
inesperados, q u e d esen cad en an u n a reacción de estrés exagerada y suelen d ar
fugar a una recaída. Por ejem plo, p erd er u n a relación ín tim a significativa, pérdi­
da de trabajo, m u erte de u n ser q u erid o , problem as económ icos. T am b ién p u e­
den ser de naturaleza positiva co m o , p. ej., u n a p ro m o ció n laboral q u e im plique
mayores responsabilidades, n acim ien to de u n hijo , iniciar de form a rápida una
nueva relación.
c) Problem as físicos. La en ferm ed ad física (p. ej., Hepatitis, sida, otras infec­
ciones, fatiga), suele reducir las h abilidades de a fro n tam ien to de u n p aciente e
in crem en tar su p ro b ab ilid ad de recaída. Es u n p re d ic to r de éxito terap éu tico
enseñar a u n adicto a recuperar la salud física y a prevenir el posible desarrollo
de enferm edades.
d) Perm isividad familiar. E n m uchas ocasiones, el círculo fam iliar o de am i­
gos facilita la,-rccaída del paciente al relajar las norm as de convivencia e ignorar
ias posibles señales de recaída que tienen lugar en la co n d u c ta del adicto. Si el
in d iv id u o sabe p o r experiencias, pasadas que siem pre q u e se dé una recaída los
dem ás le apoyarán sin aplicar n in g ú n tipo de consecuencias, lo m ás probable es
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN DROGODEPENDENCJAS 243
E n resum en, a lo largo del program a de intervención co n d u ctu al el terapeuta
tiene que realizar una evaluación co n tin u ad a de los siguientes aspectos: a) situa­
ciones de alto riesgo que* establecen u n a ocasión propicia para u n a recaída; b)
estados de ánim o negativos (depresión, ira, frustración, soledad, ab urrim iento,
culpabilidad, cansancio); c) actitudes, pensam ientos y sentim ientos q u e desenca­
d enan una recaída (deseo de consum ir, im paciencia, confianza excesiva, insatis­
facción, deseo de ponerse a .prueba, sueños, etc.); d) conductas de recaída (tom ar
decisiones precipitadas, cam bio en el estilo de vida, etc.), y e) otros factores de
alto riesgo (eventos vitales im portantes, trastornos m entales, etc.). E l terapeuta
debe registrar todas estas variables según van apareciendo y diseñar estrategias de
actuación adecuadas p ara prevenir posibles deslices o u n a recaída com pleta.
4. P R O C E D IM IE N T O S D E IN T E R V E N C IÓ N E N P R E V E N C IÓ N D E
REC A ÍD A S
D esde que ha surgido ei m odelo origina! sobre prevención de recaídas desa­
rrollado p o r M arlatc y G o rd o n (1985), d istin to s estudios h a n .d em o stra d o que
las recaídas, d e hecho, pueden prevenirse, y n o existe u n solo procedim iento de
prevención de recaídas sino que son m uchos ios existentes. Según nuestro p lan­
team iento d e intervención, m uchas de las técnicas de intervención que se especi­
fican a co n tin u ació n h an sido expuestas en capítulos previos. Las q u e se exponen
aq u í tienen com o objetivo abordar factores específicos de alto riesgo com o los
q u e se h an expuesto con anterioridad.
Se inicia este apartado co n el análisis de u n a cadena de recaída y se co n tin ú a
luego con la exposición de las principales técnicas conductuales, cognitivas y de
cam bio de estilo de vida. Finalm ente, se presenta la prevención de recaídas desde
la terapia individual, grupal y familiar.
4 .1 . La cadena de la recaída
C o m o se ha expuesto, la recaída es un proceso, u n a cadena progresiva de con­
ductas, actitu d es y eventos q u e se inicia m u ch o an tes d e q u e el paciente, de
hech o , em piece a co n su m ir droga de' nuevo. Es m u y difícil especificar dónde
em pieza realm ente u n a recaída, pero g en eralm ente suele estar p resente algún
estresante o darse algún cam bio (positivo o negativo) com o p recipitante estable­
ciendo, así, el inicio del proceso. E n este caso, ei adicto em pieza a reavivar, de
nuevo, las pautas de pensam iento y de co n d u cta adictiva, los problem as a los'
que tiene que Hacer frente y las consecuencias resultantes em peoran cada vez
más, y el resultado final suele ser, en la m ayoría de los casos, u n sentim iento de
indefensión que sólo cree superar consum iendo de nuevo.
La cadena de conductas que da lugar a u n a recaída puede caracterizarse por
ta secuencia de pasos que se enum eran a continuación:
242 |OS): LUIS GRAÑA.GÓMEZ Y ÁNGEL GARCÍA ÁLVAREZ
a) El resultado dé u n a acum ulación de factores estresantes causados por cambios
o eventos vitales, generalm ente negativos (p. ej., Casarse, separarse, cambio o pérdida
de trabajo, prom oción laboral, problem as financieros, ganancias económicas).
b) A ctivación d e pensam ientos m u y negativos y/o positivos y estados de áni­
m o y s e n tim ie n to s 'c a m b ia n te s (p. ej., c o n fu sió n , p e rp le jid a d ; irrita b ilid a d ,
depresión, júbilo, ato n tam ien to ). .
c) R eaccionar exageradam ente o fracasar de form a clara en afro n tar la situa­
ción de alto riesgó'O el estrés, d an d o lugar a u n a co n tin u ació n y a u n a escalada
en los problem as.
d) N egar que el problem a sea serio o, incluso, que exista; fracasar en la u tili­
zación de los recursos de apoyo propios u otros procedim ientos del program a de
tratam iento . El p aciente es incapaz de expresar sus sen tim ien to s en la terapia
individual, y en la grupal no p u ed e co m partirlos con sus com pañeros, p erm ane­
ciendo callado o d an d o u n a explicación inadecuada de lo q u e le ha sucedido.
c) Los problem as originales van én au m en to y los nuevos siguen surgiendo a
m edida que el paciente los sigue ignorando.
f) El paciente percibe que su situación concreta está llegando al p u n to de no
retorno y se siente co m p letam en te incapaz de hacer nada p ara superarla. C ada
vez con m ayor frecuencia vienen a su m em o ria los buenos m o m en to s pasados
con ia droga. El deseo es cada vez m ayor y los pensam ientos de volver a co n su ­
m ir cambien. La recaída le parece que está p o r co m p leto justificada.
g) El paciente cada vez más a m e n u d o se en cu en tra en situaciones de alto
riesgo o em p ren d ien d o conductas q u e de form a sutil ind u cen al consum o (pen­
sam ientos relacionados con la o b ten ció n y el co n su m o de drogas, au n q u e toda­
vía los resisce).
h) El nivel de estrés va en a u m e n to a m edida que la vida del paciente discu­
rre por cam inos q u e están fuera de su control; cada vez está más aislado de su
.sistem a de apoyo. Los sen tim ien to s de frustración y de desesperanza desencade­
nan pensam ientos obsesivos sobre el consum o.
i) El im pulso p o r co n su m ir y los niveles de deseo cada vez m ayores llevan al
paciente a adq u irir y co n su m ir ia(s) droga(s) de nuevo. Esca es u n a h ipotética
secuencia de recaída en ei caso de adictos a ía heroína y/o cocaína.
4.2. Técnicas de in tervención en prevención de recaídas
Se distinguen tres niveles de interv en ció n para las situaciones de crisis. El
nivel de intervención de apoyo o |nespecífico consiste en prestar aten ció n a los
problem as y al discurso expresado p o r el in d iv id u o m ed ian te u n program a e d u ­
cativ o so b re las recaídas. U n se g u n d o niv el se d e n o m in a de m a n ip u la c ió n
a m b ie n ta h 'p . ej., encerrarse en casa d u ra n te u n tiem po, salir acom pañado p o r ía
fam ilia, evitar situaciones de alto riesgo. E! tercero, de intervención genérica, se
realiza m e d ia n te la actuación con una terapia de apoyo, ayuda en la b úsqueda de
soluciones adaptativas, m anipulación am biental y guía psicológica anticipacoria,
u n a vez q u e se conoce el curso general que siguen la m ayoría de las crisis, tenien-
PREVENC1ÓN DE RECAÍDAS EN DROGODEPENDENCIAS 243
do en cuenta los distintos aspectos expuestos con an terio rid ad sobre la evalua­
ción de la prevención de recaídas. ».
Estos tres aspectos a considerar en la intervención con u n paciente que ha
recaído se operativiza m ediante la aplicación de técnicas de intervención cogniti-
vo conductuales.
1) Educación sobre la prevención de recaldas. E s im p o rta n te educar ai pacien­
te, ante la prim era señal q u e exista de u n posible desliz, analizando con él qué
tipo de situaciones de alto riesgo existen en su e n to rn o q u e p u ed en llevarle a una
recaída. T am bién se abordan las actitudes, pensam ientos y conductas q u e p u e­
den d ar lugar a u n a recaída y las posibles estrategias de actuación an te cada una
de ellas. Este aspecto educativo de la terapia es más eficaz si se basa en la expe­
riencia personal del paciente.
E n la terapia individual, el terap eu ta y el p aciente , definen la. estrategia a
seguir (autorfegistros sobre situaciones, conductas, pensám ientos y estado em o­
cional). E n la terapia de grupo se pide a cada sujeto qué., exponga al resto de los
m iem bros del m ism o las posibles situaciones de alto riesgo, actitu d es, pensa­
m ien to s y co n d u cta s, elaborando d e n tro d e cada g ru p o u n resu m en final de
todos estos aspectos, así com o las estrategias de intervención m ás adecuadas. En
la escuela de padres tam bién es im p o rtan te educar a las fam ilias sobre d eterm i­
nantes situacionaies y conductuales y otros factores q u e desencadenan ia recaída,
así com o las posibles estrategias de accuación familiar.
2) Vigilar situaciones de alto riesgo. U n a h ab ilid ad im p o rta n te para prevenir
las recaídas consiste en aprender a autorregistrar situaciones, pensam ientos, con­
ductas, sentim ientos y estados de án im o del paciente a lo largo del proceso de
recuperación terapéutica. A un q u e es difícil de-lograr, la realización de ios auto-
rregistros ayuda al adicto a reconocer con antelación las señales de aviso y los
factores de riesgo que dan lugar a u n desliz o a u n a recaída. La adquisición de
habilidades de autoobservación puede realizarse en terapia individual, pero si el
e n tre n a m ie n to se hace d e.fo rm a g rupal, es m u ch o m ás fácil p ara el paciente
aprender p o r im itación y feedback de sus com pañeros. U n a vez identificadas las
situaciones y los factores de alto riesgo, se p u ed en categorizar y analizar siguien­
do las directrices expuestas en los apartados 3.1. y 3.2.
.' "-3) Control de fallos ocasionales o deslices. La m ayoría de ios .adictos en trata-
rip ien to ceden a la ten tació n en determ in ad as ocasiones. E stos deslices, de no
intervenir, p ueden convertirse en u n a au tén tica recaída. Si el individuó los consi­
dera com o u n fracaso, u n a debilidad personal o u n a pru eb a de la carencia de
«fuerza de voluntad», entonces la p ro b ab ilid ad de recaída aum enta. Si, p o r el
contrario, el fallo se ve com o u n error del que se pued e aprender para el fu tu ro y
que ayuda a la recuperación terapéutica, p ro bablem ente n o tenga lugar u n a re­
caída. Por lo tan to , es preciso actuar de form a terapéutica con el drogodepen-
dien te entrenándole en estrategias de affo n tam ien to an te la aparición de fallos o
•deslices ocasionales. M arlatt (1985d) describió u n a serie de directrices a utilizar
cuando surgen este tipo de deslices; se los presenta en el A péndice 6.2.
244 JOSÉ. LUIS GRANA GOMEZ Y ÁNGEL GARCÍA ÁLVAIIEZ { PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN DROGODEPENDENCIAS
4) Contrato de contingencias para prevenir recaídas. Este cipo de. técnica puede
ser de gran utilidad, sobre to d o con p acientes q u e en cu en tran m u y difícil su p e­
rar un sim ple desliz. U n co n tra to de recaídas consiste en la aplicación de los p ro ­
cedim ientos de m an ejo de contin g en cias (Bigelow y otros, 1981), y representa
una form a de acuerdo en tre el cerapeuta, el paciente y la fam ilia sobre los pasos a
seguir en caso de que se p roduzca u n desliz o recaída. Este co n tra to proporciona
un m étodo de form alizar o de reforzar el co m p ro m iso deí p aciente para cambiar.,
Es de gran u tilid a d con indiv id u o s q u e s e caracterizan p o r un alto nivel de a m b k d
valencia en relación con la.superación de la adicción; es decir, se da, sobre codo,-.-.-
cn adictos q u e se e n c u en tra n al inicio del tratam ien to en la etapa de «contem pla- '
ción» o .q u e , u n a vez que recaen, regresan a ese estadio de cam bio. Pata estos
pacientes, el co n trato especifica ¡as exigencias y los pro ced im ien to s a seguir en
caso de producirse u n desliz o u n a recaída. A dem ás, el costo de respuesta de un
desliz inicial pued e increm entarse, incluyendo u n a cláusula en el co n tra to que
d e te rm in e las m u lta s u o tro s castig o s a c u m p lir en caso de p ro d u c irse . Sin
em bargo, com o ha señalado M a rla tt (1 9 8 5 d ),.u n a vez que se p ro d u ce el desliz,
la inclusión de m ultas u o tros castigos p uede ser c o n tra p ro d u c e n te y d a r lugar a
una escalada que in crem en te la p ro b a b ilid a d .d e u n a recaída com pleta; es decir,
u n a vez que tiene lugar u n desliz, el p aciente p uede pensar que la m u lta es una.
form a de pagar según lo estipulado, en el co n tra to y, p o r canto, se siente libre de
dar rienda suelta a su co n su m o u n a vez que ei co n tra to q u ed a an u lad o con su
planteam iento. E sta técnica debe utilizarse con p recaución en ei caso de sujetos
con u n nivel altó de resistencia al cam bio.
Según iMariátc (1 9 8 5 d ), este tipo de co n tra to debe considerar ios siguientes
aspectos: a) en algunos casos, el co n tra to debe incluir u n a cláusula con ciertos
costos o m ultas p o r e m p re n d e r la c o n d u c ta p ro h ib id a ; b) el p a cie n te acepta
d em orar 20 m in u to s el p rim e r co n su m o co n tad o s a p a rtir de la p rim era ten ta­
ción a em p ren d er ia co n d u c ta adjetiva; este tiem p o debe utilizarse para reflexio­
nar y reconsiderar la situ a c ió n y la c o n d u c ta de recaída co m o u n a elección o
decisión, m ás que com o u n a reacción pasiva a las presiones externas y /o al deseo
interior de consum ir; c) el p aciente está d e acuerdo en que, de producirse el des­
liz, la prim era-vez debe im plicar u n a sim p le dosis de la.sustancia; d) tam bién
acepta esperar, varías horas o un día an tes de seguir co n su m ien d o , pues el tiem po
que transcurre desde ei p rim e r desliz es crucial para prevenir u n a recaída co m ­
pleta y, adem ás, es aquí d o n d e la m ay o ría de los pacientes experim entan el Efec­
to de la V iolación de ia A bstinencia; d u ra n te este p eríodo ei p aciente tiene que
aplicar procedim ientos cogrutivos.de reatrib u ció n y otras técnicas q u e el terapeu­
ta considere apropiadas para ésta situ ació n , y e) el co n tra to debe ten er una fecha
de finalización, sin que ésta sea m u y co rta ni m u y larga, ap ro x im ad am en te debe
revisarse caída mes; si el co n trato h a dado b u en o s resultados, la fecha de term in a­
ción p u ed e convertirse en u n a ocasión para co n su m ir y recaer, p o r lo. que ei tera­
p e u ta debe anticiparse to m an d o m edidas de seguridad en ei p eríodo de finali­
zación. ' - 1 paciente espera que la sustancia alivie la ansiedad y la tensión q u e genera una
5) P lanificar crisis y recaídas. B ásicam ente sé tra ta de u n procedim iento de
ex tin c ió n c o g n itiv o co n d u c tu a l. M a rla tt (1 9 8 5 d ) re c o m ien d a que se ensayen
245
u n o o varios episodios de recaída, ya sea de form a im aginaria o sim ulada, con la
finalidad de ex tin g uir las expectativas autodescructívas que conlleva’ u n desliz
ocasional antes de q u e se llegue a u n a recaída com pleta y, de esta m anera, antici­
parse y prepararse para afrontar situaciones y conductas de alto riesgo. Para ello,
se le pide al paciente q u e im agine vividam ente posibles- escenarios de recaída,
describiendo paso a paso cóm o sería la situación, d ó n d e y con quién estaría, que
sen tim ien to s se elicitarían y qué alternativas ten d ría disponibles p ara afrontar
con éxito el desliz y/o recaída. E sta técnica de intervención im aginaria facilita
que el adicto com ience a po n er en fu ncionam iento las técnicas de au.toobserva-
ción y de afrontam ienco, y que se im agine a sí m ism o haciendo frente a esas
situaciones (m odelado encubierto) generando con antelación las conductas que
p o n d ría en fu n cio n am iento para superar co n éxito esa situación.
P osteriorm ente, se procede a desarrollar d e .m a n e ra sim u lad a u n a o varias
situaciones probables de alto riesgo que llevan a. la recaída. E sto su p o n d rá para el
paciente la ocasión para poner en fu n cionam iento nuevas respuestas alternativas
frente a las crisis que se le presenten (p. ej., film ando en vídeo la escena de role-
playing). C o n ello logra increm entar su p ro p ia autoeficacia, al verse a sí m ism o
con u n m ayor co n tro l sobre la situación.
E n ei supuesto de q u e el paciente com eta u n desliz o recaiga, ei terapeuta
realiza u n análisis funcional en p ro fu n d id ad co n e l.p a c ie n te y la fam ilia sobre la
situación y las conductas im plicadas en el suceso. T am bién se pued e realizar un
role-playing para reproducir ia situación de recaída y practicar cuáles serían las
técnicas de afrontam ienco más eficaces a nivel conductual, cognitivo y em ocio­
nal para superar esa situación o factor de riesgo. U n ejem plo de esta técnica se
especifica en el aparcado 5-2.
E n d eterm inados casos, d u ran te la intervención psicosociai la program ación
de una recaída planificada puede ser de gran eficacia terapéutica. E sta técnica, en
palabras de M arlatt (1985d)> Es un procedimiento designado para acentuar el senti­
do in d ivid u a l de responsabilidad personal y elección en el autom anejo d e u n hábito,
adictivo. (p. 260). La program ación de u n a recaída es una técnica de intención
paradójica sim ilar a los m étodos descritos p o r H aíey (1977), q u e prescribe a sus
clientes u n a recaída con la finalidad de resaltar su sencido de elección personal y
el autoínicio de la co n d u cta en cuestión. Este tipo de pro ced im ien to se utiliza
con pacientes en los que, a pesar de todos los esfuerzos terapéuticos, la recaída es
in m in en te e inevitable. Para M arlatt (1985d), ia program ación de u n a recaída
tiene las siguientes ventajas: a) en u n a recaída no program ada los efectos de la
sustancia tienen un efecto «mágico» para afrontar u n a situación, p. ej., estresan­
te; en la program ada, la responsabilidad cam bia de la sustancia a u n a elección
personal, es decir, el consum o es u n a elección personal- y u n a fo rm a alternativa
de afrontar la situación; b) al planificar la recaída en u n a situación y e n u n pe­
rio d o sin estrés, au m en ta ia pro b ab ilid ad de desconfirm ar- las expectativas de
resultado positivas para los efectos anticipados de la sustancia adictiva, ya que ei
situación de alto riesgo. Si se program a en u n a situación neutra y segura se inva­
lidan esas expectativas, al no existir una necesidad d e reducir o elim inar un esta­
do afectivo negativo generado p o r u n a situación estresante; c) esta técnica pro-
246 JOSÉ LUIS GRANA GÓMEZ Y ÁNGEL GARCÍA ÁLVAREZ
p o rd o n a al paciente la ocasión para experim entar reacciones conduccuales y cog-
nitivas al desliz (el Efecto de V iolación de la A bstinencia), y ensayar y practicar
técnicas de afro n tam ien to . El p ro ced im ien to a seguir en esta técnica se asemeja
al em pleado en las técnicas de exposición a la señal y prevención de respuesta
que se aplican en la de'shabituación psicológica, m ientras que airora el procedi­
m iento se aplica para prevenir u n a recaída.
6) C o ntinuar con "el program a de m odificación del estilo de vida. C o m o se
expuso en el capítulo 4, la m odificación del estilo de vida se inicia en el m ism o
m o m ento en que el paciente e n tra en con tacto con el program a de intervención
terapéutica, in d e p e n d ie n te m e n te de la etap a de cam bio e n q u e se en cu en tre
(prccontcm plación, contem p lació n , preparación, acción, m an ten im ien to y recaí­
da). C o m o n o rm a general, el terapeuta negocia con e! paciente y la fam ilia las
activ id ad es q u e se a ju ste n m ás a las p ro p ia s necesid ad es y preferen cias del
paciente. Así, si un individuo tiene u n nivel alto de censión física, se recom ienda
practicar algún d ep o rte ju n to con técnicas de relajación. Si el sujeto ya practica­
ba con an terio rid ad a-su adicción algún tipo de actividad deportiva, se puede
in ten tar que la recom e de form a gradual. Es im p o rtan te a d o p tar u n a actitu d de
flexibilidad-y negociación a la hora de elegir las actividades a realizar para cam ­
biar ci estilo de vida; de lo co n trario , si el paciente-parte de unas m etas irreales o
inalcanzables, según la etap a de cam bio en que se encuentre, lo m ás probable es
que fracase. Para llevar a cabo el cam bio de estilo de vida es im p o rtan te conocer
las aficiones del paciente para que em piece a utilizar los recursos com unitarios
de la ciudad. £ h m uchos casos, al ten er lugar una recaída, los pacientes ab an d o ­
nan la program ación de actividades que venían realizando; de ser así, se debe
retom ar el p rogram a siguiendo las directrices expuestas en el capítulo 4.
7) Reestructuración cognitiva. C o m o ya se expuso e n capítulos previos, ciertas
distorsiones cognitivas p u ed en generar sen tim ien to s y conductas inadecuados
que desencadenan y /o prom ueven la ocasión para un desliz o recaída. Estas dis­
torsiones pueden ser de d istintas formas: a) sobregeneralizar o llevar a u n extre­
mo las im plicaciones-de ciertas situaciones o acontecim ientos; b) ad o p ta r una
responsabilidad excesiva p o r problem as y faltas que están más allá de su control;
c) preocuparse en exceso y de form a innecesaria sobre problem as que anticipa;
d) considerar las cosas en térm in o s dícotórm cos, negro o blanco, y e) ad o p tar
una actitud perfeccionista sobre el proceso de recuperación, considerando el más
m ínim o fallo com o u n a debilidad personal. Este tipo de actitudes, de no in te r­
venir, pueden desencadenar una recaída.
Las técnicas de reestructuración cognitiva posibilitan al paciente la o p o rtu n i­
dad para reform ular los problem as g enerando alternativas de solución. El o bjeti­
vo consiste en cam biar e! pensam iento adictivo p o r otro caracterizado p o r habili­
dades de solución de problem as y de estrategias de afro n tam ien to más eficaces.
8) Entrenam iento en manejo del estrés y de la ira. Si d u ran te el tratam ien to el
nivel de estrés del paciente es excesivamente alto, su proceso terapéutico puede
verse alterad o e iniciarse, de este m odo, la cadena de la recaída. D istin to s facto­
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN DROGODEPENDENC1AS 247
res, adem ás de ios ya citados en la evaluación, p u ed en co n trib u ir a increm entar
este nivel de estrés; p. ej., de form a inesperada pueden surgir u n a serie de even­
tos vitales que alteran la vida del individuo (m u erte de u n fam iliar, tener dem a­
siadas responsabilidades, falta de ejercicio físico, m ala alim entación, actitu d per­
feccionista, com unicación pobre con la fam ilia y los am igos, etc.). Según el tipo
de estrés que afecte al paciente, la p rim era intervención consiste en realizar cam ­
bios significativos en su estilo de vida, en tren án d o le a identificar las situaciones
que desencadenan la reacción de estrés y los efectos negativos que tienen en su
actitu d , estado de ánim o y conducta. E n segundo lugar, se pued e en tren ar el
paciente en técnicas de m anejo del estrés, siguiendo el pro ced im ien to descrito
por M eichenbaum (1987X
T am bién es frecuente en co n trarn o s con sujetos que tienen especial dificultad
en m anejar reacciones de ira, siendo éstas desproporcionadas con jas situaciones
que las provocaron. E n este caso, ios sentim ientos se desplazan, ignoran, su p ri­
m en o, incluso, se exteriorizan consu m ien d o drogas o realizando co n fro n tacio ­
nes agresivas con los dem ás. E n otros, la ira se reprim e, d a n d o lugar a conductas
pasivo-agresivas y a síntom as som áticos com o úlceras y dolores de cabeza. U na
form a adecuada d e afrontar este tipo de reacciones consiste en aplicar los proce­
dim ientos descritos p o r N ovaco (1979).
9) Revisar los procedimientos de exposición y de manejo del deseo. E n caso, de
producirse u n a recaída, es recom endable dejar de realizar técnicas de exposición
a las señales relacionadas con el con su m o de drogas, p ues la exposición a este
tip o de estím ulos, u n a vez q u e se h a p ro d u c id o u n desliz, in crem en ta de form a
excesiva el deseo y, p ro b ab lem en te, d esencadene u n a recaída. Si n o se d isp o n e
de una estructura de apoyo suficiente para garantizar que no se dé el consum o de
droga, es m ejor no aplicar, de nuevo, este tip o de técnicas hasta que el adicto
retom e eí program a terapéutico y co n tin ú e.ab srin en te p o r lo m enos d u ra n te 15
días.
\
10) Fomento de redes de apoyo social. F o rm ar parte de u n g ru p o de adictos en
tratam iento constituye un m ecanism o de aucoayuda parados deslices ocasionales.
A sim ism o, la red fam iliar puede ser en tren ad a en la aplicación de técnicas con-
¿tactuales para intervenir en dichos deslices y en las crisis periódicas que apare­
cen d u ran te el desarrollo dei program a de intervención terapéutica.
t - E n resum en, los distintos procedim ientos de interv en ció n e n u m e ra d o sp n ra
intervenir en la prevención de deslices y recaídas son algunos de los m uchos dis­
ponibles en la literatura, p eto lo im p o rta n te es tener en cu en ta q u e el proceso de
recuperación dei d ro g o d ep en d ien te n o es lineal, sino m ás b ien circular, corno
señalaron Prochaska y D iC lem en te. D u ra n te los tres prim eros meses de trata­
m ien to aparecen deslices ocasionales y, a veces, recaídas que p u ed en llevar al
ab an dono del tratam iento. E n los siguientes apartados se p resenta la prevención
de recaídas desde la terapia individual, grupal y fam iliar, considerando que la
m ejor form a de afrontar las recaídas consiste en en tren ar al paciente y a su fam i­
lia a analizar la naturaleza de las crisis («Evaluación de la prevención de recaí­
248 j.OSít LUIS GRANA GÓMEZ Y ANGEL GARCÍA ÁLVAREZ
das», apartado 3), y a cóm o hay q u e in terv en ir a n te su aparición («Procedim ien­
tos de intervención en prevención de recaídas», apartado 4).
5. D E S A R R O L L O D E LA P R E V E N C IÓ N D E R E C A ÍD A S E N EL
C O N T E X T O D E LA T E R A P IA IN D IV ID U A L , G R U P A L Y F A M IL IA R --;
En k terapia in d iv id u al se aju stan los p ro ced im ien to s de evaluación y de ;
intervención expuestos a las necesidades de cada paciente, desarrollando u n pían
específico de actuación. E n la terapia de g ru p o se. analizan las situaciones y las
conductas de cada u ñ ó de sus m iem b ro s de fo rm a q u e el desliz o recaída de u n o
de ellos puede servir p ara anticiparse al de los demájS. El papel fu n d am en tal de la
fam ilia tam bién.'consiste en ancicipar la ap aric ió m d e deslices y recaídas, descu­
brien d o cam bios q u e ocurren en la form a de com portarse co m o , p. ej., el tono
de voz, ¡a m irada, falta de o b jeto s en casa, etc.; en la escuela de padres, los pro­
pios padres o fam iliares a m p lían sus co n o cim ien to s para detectar e intervenir en
las crisis del adicto.
5.1. Prevención de recaídas en terapia in dividual
G eneralm ente, lá técnica m ás im p o rta n te para ab o rd ar u n desliz o u n a recaí­
da es 1a co n fro n tació n . La reacción inicial dei p aciente suele ser la negación o el
encubrim iento, evitando to m ar responsabilidades p o r lo sucedido y, u n a vez reco­
nocido el desliz o la. recaída, suele atribuirlo a causas externas a él. E n ía confronta­
ción es im p o rtan te que la fam ilia este presente, para que p u ed a aportar inform a­
ción objetiva sobre los hechos que p u d iero n haber dado lugar a la recaída.
U na vez que se logra que el p aciente acepte la recaída, es im p o rtan te in tro ­
du cir u n coste de respuesta p o r lo suced id o , ju n to ,c o n la aplicación de aquellas
técnicas de intervención expuestas con a n te rio rid a d q-ue m ejo r se ajusten a la
situación de cada caso.
A c o n tin u a c ió n se p re s e n ta u n e je m p lo , to m a d o d e G a rc ía y G ra n a
(1987g), para analizar el proceso de u n a recaída a nivel de .terapia individual.
Los personajes de esta recaída son: Ju a n (drogodepencliente que lleva en tra ta ­
m ien to 3 meses, y al que le surge ía p rim era recaída), A na (novia de Ju an que
no consum e drogas y que trab aja de secretaria), M aría (m adre de Ju a n q u e es
am a de casa) y Pedro (ex d ro godepencliente desde hace u n año y que ha pasado
varias crisis). - — Ju an y A n a entran en u n a cafetería del barrio; después d e u n rato de con­
f frontación, él term in a p o r confesar que ha co n su m id o heroína, pero lo atribuye
P rim e ra situación
— Ju a n n o tiene-trabajo, vive con su m ad re M aría, y ah o ra q u e está en trata­
m ien to se ded ica a hacer en casa todo tipo de tareas.
t r _ . . --------------- r------ L- ro n buen nie. N o tiene ganas de
PREVENCIÓN ÜE RECAÍDAS EN DROGODEPENDENCIAS 249
hablar ni de hacer nada en casa. Se qued a u n largo rato m irando revistas atrasa­
das.
— La m adre le dice que está algo raro, él contesta que ya vuelve o tra vez con
la m ism a, q u e le deje en paz y que n o se m eta en sus cosas.
— D espués de com er, Juan se p one m u y cariñoso y am able con su m adre.
Le pide 1.000 pts. para salir p o r la tarde con A na, su novia. La m adre le com en­
ta que se las d ará a ella cuando venga a casa a buscarle.
— Poco a poco Ju an va cam biando el m odo de actuar, se p one m ás agresivo
y d u ro , insulta a su m adre y acaba p o r cogerle el dinero del m onedero. Sale de
casa dan d o u n portazo.
Segunda situación
— Juan se p o n e una «papelina» de heroína en el parque.
— Al cabo de m edia hora no ta u n a sensación contradictoria: p o r u n lado
está a gusto p o rq u e «se lia colocado» y se le ha pasado el enfado; p o r otro, piensa
que ha tirado todo p o r la borda; que vuelve de nuevo al «caballo». Ya no se ve
seguro y cree que no va a dejar n u nca la heroína. !
Comentario
E n la p rim era crisis después de u n o s m eses d e ab stin en cia subyace el Efec­
to d e V iolación de la A bstin en cia y suele g enerar u n a d ism in u ció n en la efica­
cia personal y una p érdida del au to c o n tro l e n el in te n to de su p erar la adicción.
T am b ién se p ro d u ce u n a d iso n an cia cognitiva q u e se desarrolla co m o consé-
cuencia de u n a d iscrepancia e n tre las cogniciones deí in d iv id u o y las creencias
so b re sí m ism o (co m o a b s tin e n te ) y la o c u rre n c ia d e ‘la c o n d u c ta , q u e es
in c o n g ru e n te con esta autoim agen. (volver a co n su m ir). Eí su jeto ex perim enta
la diso n an cia resu ltante en fo rm a de conflicto o cu lp ab ilid ad p o r lo q u e acaba
de hacer. E ste c o n flic to in te rn o tien e cará c te r m o tiv a c io n a í y hace q u e se
e m p re n d a n co n d u ctas (o cogniciones) q u e elim in en o reduzcan la reacción de
disonancia.
Tercera situación
— Juan va a buscar a la parada del autobús a su novia que viene de trabajar.
— Ella le dice q u e «se h a puesto», q u e está «com o colocado» y regaña con
Ju a n . Él lo niega y afirm a q u e h a estado to m a n d o unas cervezas c o h unos
am igos.
a los am igos con los q u e estuvo y al hecho de q u e es u n a persona .«débil y sin ­
carácter».
— Aria cam bia la form a de hablar y le va contrastan d o los cam bios-que ha
dado enría últim a sem ana con respecto a hace quince días: «Ahora te quedas más
callado, no m e cuentas lo que haces d u ran te el día n i te interesas p o r m í, prefie-
 JOSÉ LUÍS GRANA GÓMEZ Y ÁNGtiL GARCfA XLVAREZ
m.-splo o con cus'am igos que conm igo. Anees, desde que em pezaste ei trata-
||u b a m o s ju n to s a todas partes y hablábam os de nuestras cosas».
; • • • • • •
$ iúntario
aspecto im p o rta n te es la negación q u e se da de form a autom ática. La
'Hrhaclón que la novia realiza c o n él ha sido b u en a pero, una vez q u e lo ha
pfeiqo, lo más im p o rta n te es ten er en cuenca las au toatribuciones. E n este
¿idiiza atribuciones externas e internas; posiblem ente estas últim as sean más
!>il{ames, ya. que si ci desliz o recaída lo considera com o u n fallo personal, la
optativa del individuo de que va a seguir fracasando seguirá aum entando.
11 -•©V
uarta situación
m.
•Juan y A na se en cu en tran con Pedro, un antiguo «yonki» am igo de Juan
|jévá un año abstinente. Se saludan y Pedro se da cuenca de que Ju an «está
ifcádo».
Pedro: «¡Pero tío, con lo bien que lo llevabas, no vas a volver de nuevo a
BM ncb artel»
Juan: «Sólo ha sido hoy.»
Pedro: «Me lo vas a c o n ta r tú a mí.»
Juan: «N ada, le cogí u n talego a m i m adre y m e he colocado.»
Ana: «Juan, llevas cuatro o cinco días raro, no lo puedes negar. H asta que
íce has colocado.» ; -
Pedro: «Anda, cu én tam e có m o ha sido el rollo, paso a paso.»
Juan: .«Nada, le p ed í pasta a m i m adre, discucí con ella, le q u ité u n talego
¡«luego fui a pillar.»
■ — Pedro: «Ya... (con escepticism o). O sea, que llevabas u nos días pensando
ch poncrte. Pues tío, lo tienes crudo, y si no te mojas, no lo dejas. Estás volvien­
d o a las andadas de cu an d o u n o está colgado: tobas en casa, te peleas con tu vie­
ja y tu chica y pasas de todo.»
— Juan lo niega, dice q u e é llo quiere dejar.
Pedro: «Tienes dos posibilidades: volver a ser u n “y o n k i” o te pringas a
p é y tiras adelante. ¡H o m b re, es un fallo grave, p ero se p u ed e a p re n d e r de él!
Yí, cuando m e ocu rrió p o r p rim era vez, m e q u ed é en casa u n a sem ana y iue-
ém pecc a salir de nuevo aco m p a ñ ad o y sin d inero; se pasa m uy m al, p o rq u e
¥s" que partes desde cero, p ero no es así. N o sé..., piénsalo y decide tu sa-
- S e despiden.
Comentario
1 e) Busca u n «traficante» conocido y le co m p ra tres «papelinas» de heroína.
l;Ai pro d u cirse una recaída, el adicto suele p o n e r en m archa los m ecanism os
iSvSóciopatía para negar, evitar y disculpar la evidencia. A la hora de actuar, el
|e?ápeuta ha de desarrollar con la fam ilia m edidas de seguridad y de retirada de
privilegios. C o m o se ha puesto de m anifiesto en este diálogo, gran parte de las
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN DROGODEPENDENC1A3 251
técnicas de intervención expuestas con an terio rid ad habría q u e aplicarlas para
q u e el proceso de recu p eració n te ra p éu tica fuera fin a lm e n te u n éxito. O tro
aspecto im p o rta n te q u e conlleva u n desliz ó recaída es el fo rtale cim ien to del
deseo encubierto que hay que m anejar, tal com o se ha expuesto en el capítulo de
intervención individual y grupal.
5.2. Prevención d e recaídas en terapia de grupo
La terapia de grupo está o rien tad a a la solución de problem as y a la realiza­
ción de tareas para lograr la abstinencia y el cam bio de estilo de vida del drogo-
d ependiente. Según este planteam iento, en ei grupo de d rogodependientes unos
pacientes han interiorizado m ejor q u e otros el proceso personal de dejar la d ro ­
ga, y esto hace q u e se pueda co n fro n tar con m ayor facilidad 1?. negación y arg u ­
m entación de aquellos que han recaído. Al m ism o tiem po, sirve para reafirm ar el
proceso terapéutico de aquellos que sirven de m odelo a los dem ás.
C o m o ejem plo práctico se expone el análisis de u n desliz tratado en terapia
de grupo. Se trata de u n m iem bro del grupo que co m en ta que esta sem ana ha
consum ido heroína después de llevar ab stin en te seis meses. Al preguntársele por
qué lo ha hecho, responde que no se explica cóm o le h a p o d id o o cu rrir y le pare­
ce que lo ha hecho de form a au tom ática. El terap eu ta le pide que describa la
situación, los pensam ientos y sen tim ien to s q u e tuvieron lugar según fue o cu ­
rriendo el desliz. U n a vez que term in a de exponer los hechos, se analiza de forma
m uy descriptiva la cadena de conductas q u e fue surgiendo hasta el final. A co n ti­
nuación, se pide a cada m iem b ro del .grupo q u é escriba én su cuaderno altern ati­
vas de actuación para cada uno de los eslabones de la cadena de co n d u cta p lan­
teada. C ada m iem bro expone sus conclusiones y el terap eu ta en u n encerado va
en u m eran d o las distintas alternativas planteadas, elaborando u n a secuencia final
con las distintas pautas de actuación.
La secuencia final, en el caso que se está analizando, fueMa siguiente:
Cadena de conductas
... a) Al levantarse por la m añana, pensar en la posibilidad de co n su m ir heroína
.después de cobrar el paro.
" ~ b ) Ir a terapia y al salir dirigirse a u n taller de guitarras que está en u n a zona
-de alto riesgo («tráfico de heroína y cocaína») para visitar a unos am igos.
c) N o en c u e n tra a ios am igos en el taller, piensa que tiene en el bolsillo
2 3 .0 0 0 pts. del paro y que siente u n e ligera in q u ietu d que va acom pañada de
pensam ientos de consum ir. D ecide hacerlo y n o quiere replantearse la decisión.
d) C o m p ra los utensilios para in y ectarse.:
f) C onsum e la heroína en u n parque cercano.
g) C oge u n taxi y regresa a casa.
. h) Su m ujer advierte que h a vuelto a consum ir, él lo niega y se inicia una
discusión entre los dos.
252 JOS Ti LUIS GRANA GOMEZ Y ANGEL GARCÍA ALVAREZ PREVENCION DE RECAÍDAS EN DROGODEPENDENCIAS 253

Generación de alternad-vas en la terapia de grupo 0:

— Ai estar en eí parque, pensar que está estropeando su salud consum iendo
de nuevo y que puede ser u n m al ejem plo para el que le vea inyectándose.
Los m iem bros cíe! g ru p o van p ro p o n ie n d o d istin tas alternativas para cada
— E n el últim o m o m en to , p o n er.a p ru eb a «su fuerza de voluntad.» y tirar la
uno de los pasos de la cad en a de conducca enum erada.
droga. . . .

U na vez q u e los distintos m iem bros del grupo h an generado distintas alterna- :
— Pensar en el trabajo q u e le costará localizar al «traficante»! y conseguir la;’’, tivas para la cadena de conducta, se pregunta al paciente q u e ha tenido el desliz y
droga: "y. a los dem ás m iem bros d ó n d e hubiese sido m ás eficaz cortar la cadena de conduc­
— C o m en tarle a s.u m u jer la tentación que tenía en su m en te al levantarse ta para evitarla. El grupo sugiere que hubiese sido m ejor hacerlo en eí prim er esla­
por la m añana. bón de la cadena, en el m o m ento de pensarlo, pues así hubiese elim inado el deseo
— D ejar cí dinero en casa después dé co b rar el paro. de consum ir o de seguir adelante con su decisión de ir a cobrar el paro hacerlo,
— Pedide a su mu'jcr o a u n am igo que le acom pañasen. acom pañado por alguien. Igualm ente, se le pregunta al adicto y al resto dei grupo
— ir o tro día d istin to a co b rar el paro y hacerlo aco m p a ñ ad o por alguien. cóm o ha afectado este consum o a su proyecto de abstinencia y de cam bio de esti­
— V alorar lo positivo de n o co n su m ir y lo negativo de hacerlo. lo de vida. Aí final, se le pide a cada m iem bro que escriba u n program a de actua­
— Pensar que, de presentarse la ocasión, p u e d e p o n e r a p ru e b a los logros ción para ab o rd ar situaciones similares que pueden surgirle a lo largo del trata­
terapéuticos y decir «N O ». m iento. E n otras sesiones se pueden realizar ensayos de co n d u cta y role-pLiying
para poner en práctica la situación planteada y las alternativas de actuación.
b) : . E n resum en, el grupo constituye u n elem ento im prescindible para abordar
— fo rzarse a sí mismo, a decirle al terap eu ta la decisión que h abía tom ado los deslices o recaídas, considerando que gran p a rte de los procedim ientos de
por la m añana. evaluación y de intervención en prevención de recaídas p u ed en aplicarse en esta
—- Buscar a ios am igos del taller hasta encontrarlos y hablar con ellos d u ra n ­ m o d alid ad terap éu tica, sin olvidar los concenidos específicos expuestos en el
te bastante tiem po. capítulo de terapia grupa!.
— Regresar.sil centro de terapia y h ab lar de nuevo c o n el terapeuta.
—- Ir a casa y decirle a su m u jer la ten tació n que tenía e invitarla a tom arse
algo. 5-3. Prevención de recaídas en terapia fam iliar
— Ir a buscar ía dro g a al sitio m ás lejano q u e conociese para p o d er pensárse­
lo mejor, en el cam ino. . G eneralm ente, los padres con hijos drogodependientes n o discrim inan con
facilidad las señales que llevan a u n individuo a com eter deslices ocasionales o a
c) : recaer.
El objetivo consiste en enseñar a los padres, en g rupo, a discrim inar señales
— Pensar q u e to d o lo q u e h a lo g ra d o p u ed e tirarlo p o r la b o rd a e n un
m om ento. “ antecedentes de u n a recaída y qué conductas son características de la prepara­
ción e incubación de la m ism a. Igualm ente, se les en tren a p ara actu ar an te estas
— Irse cuanto antes de la zona de alto riesgo.
— Pensar que puede prem iarse a sí m ism o haciéndose un regalo p o r lo bien situaciones. . ;
que ileva e! tratam iento. E n c u a n to a) p rocedim iento, se analizan en un encerado las recaídas más cer­
canas que han tenido sus hijos o familiares, describiendo con detalle las conduc­
— Llevarle-un regalo a su m ujer.
tas características d u ran te la sem ana anterior al consum o. U n a vez q u e ios padres
han descrito estas situaciones de recaída, se extrae la estru ctu ra c o m ú n a todas
d): eílas, especificando las situaciones q u e las desencadenaron y las reacciones con-
— Ai e sta fe n la farm acia, c o m p rar algo d istinto. ducruales q u e m ostraron antes, d u ran te y después d e la m ism a. Posteriorm ente,
— /AI salir, tirar en una papelera la jeringuilla. se analiza la fo rm a de actu ar a n te estas señales, rep ro d u cien d o alguna de las
situaciones descritas más característica, en prim er lugar m ediante u n ensayo de.
e): conducta, y a c o n tinuación, con u n role-playing de la situación com pleta.
— A l estar, fíen te al traficante, pensar que va a estropear todo el esfuerzo que E n relación con la actuación fam iliar en casa, es preciso en tren ar a ios padres
ha hecho y decirle q u e ya no consum e. a d iferen ciar las señales an tec ed en tes de jas p a u ta s d e actu a c ió n q u e deben
" * .............. . U , . , ^ r' r A m n n n r ln H ro w . adoptar.
25 4 JOSÉ I.ÜrS GRANA GÓMEZ Y ÁNGEL GARCÍA ÁI.VAREZ
a) Señala antecedentes. Suelen presentarse en form a de cam bios de conducta
(p. ej., volverse m ás irritables o más cariñosos, hablar m enos o evadir responsabi­
lidades y/o cuestio n ar p o r qué tienen que afrontarlas; (p. ej., si sé encarga de
lavar los platos, no lo hace). O tra s veces desciende el nivel de actividad co m p a­
rándolo con el nivel q u e tenía dos o tres sem anas antes, m o strándose m enos
interesados p o r las cosas que hacen; otras, exigen privilegios («Llevo u n mes abs­
tin en te y tengo 25 años de edad, ya soy m ayor de edad para m anejar dinero; sólo
quiero ir a ¡a sierra»). T am bién llegan a cuestionar todo lo que está haciendo la
familia liara ay u d arles'en c u an to al cu m p lim ie n to del program a de pautas de
convivencia (p. ej., d inero, análisis de orina en casa), ad o p tan d o -d istin to s tipos
de argum entos: a) un’as veces de u n m odo sutil («M e estáis tratan d o com o a un
niño y no me dejáis que vaya ten ien d o confianza en m í mism o»); b) otras, de
form a bru sca e irritable («Ya está b ien de co n tro larm e el d inero, de po n erm e
horarios y de pedirm e análisis de o rin a constantem ente»); c) en otras ocasiones
están desorientados, prestan poca aten ció n , están ausentes com o p ensando en
sus cosas, en su m u n d o , y si se les in terru m p e o se les dice algo, se m olestan c
irritan (p. ej., si la m ad re 1c co m en ra que le ve d istraíd o , él suele contestar:
«D éjam e de u n a v e z 'p o r to d as en paz, to d o el día estáis p en d ien tes de m í y
hacéis que me acuerde de ia droga», «N ecesito más d inero, m e da vergüenza salir
con mis am igos y n o poder invitarles»); d) p u ed en m ostrarse inquietos, generar
conflictos familiares, discu tir con sus padres, herm anos y /o cónyuge, lo hacen
con m ayor frecuencia si d e n tro de u nos días tienen acceso a d inero, p. ej., antes
de cobrar el sueldo, el paro, etc., y e) tam bién pueden em pezar a evitar el trata­
m iento, faltar a las citas, llegar tarde ó d a r explicaciones para no ir («Yo ya no
necesito ir a terapia, lás charlas del psicólogo son un rollo y no m e ayudan, pues
mi problem a con la droga lo tengo superado»)- ”
Los padres tienen que ap ren d er que, una vez que se incuba u n a recaída, el
adicto vuelve al estilo de vida de la d rogodependencia, reproduciéndose las m is­
mas pautas de conducta. Si se m antiene esta form a de co m p o rtam ien to d u ran te
unos días, el deseo de ia droga irá en a u m en to y reaparecerán los procesos de
condicionam iento asociados al estilo de vida adictivo. El d ro godependiente elige
el m o m en to en que es'm ás fácii para él llevar a cabo e! consum o; p. ej., lo puede
hacer un sábado si sabe que sus padres van a visitar a u n fam iliar p o r la m añana
y él se queda solo en casa. E n otros casos prepara la situación q u e m ejor le per­
m ita justificar el consum o, asu m ien d o m enos responsabilidades p o r la recaída;
p. ej., el día anterior-a cobrar el paro o el sueldo provoca u n a fuerte discusión
con su m ujer o con sus padres, luego cobra el dinero y recae; su justificación es
que se en contraba m uy mal por la discusión del día anterior, o que le provoca­
ron el consum o por las cosas que le dijeron.
b) Pautas de actuación. D ado que el proceso de intervención psicosociai va diri­
gido al autocontrol, el adicto en tratam iento ha de to m ar parte activa en su proce­
so de superación de las crisis que le ocurran. Para ello, ia familia interaccíona con
el hijo o fam iliar del siguiente m odo: a) contrastando los cambios, la familia expo­
ne al terapeuta y al hijo los cambios que había logrado antes de la crisis en distintas
facetas de su vida (p. ej., personal, familiar, laboral) y lo que está haciendo ahora;
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN DROGODEPENDENCIAS 255
b) si ha tenido más recaídas, se le da una perspectiva tem poral a su proyecto de
dejar la droga, analizando cóm o h a superado otras veces u n problem a similar; c)
adoptando medidas de seguridad, haciendo m ás difícil que consum a durante una
o dos sem anas hasta que la situación, esté bajo control (p. ej., si tenía más dinero
q u e al principio del tratam iento controlarlo de nuevo, si salía solo ir de nuevo
acom pañado, realizar análisis de o rina con m ayor frecuencia); d) reto m a n d o de
nuevo el program a de norm as de convivencia familiar, sin enerar en discusiones o
diálogos inútiles con él, los padres le recuerdan que va a tener q u e ’cLimplirlo de
nuevo, y e) acudir de nuevo a terapia con m ayor frecuencia, afrontando la crisis de
form a terapéutica, sin quo.se produzca un abandono del program a de tratam iento.
E n resum en, las fam ilias en la escuela de padres h an de recibir u n en tren a­
m iento porm enorizado sobre la incubación de las crisis y las señales a las que hay
que prestar atención y cóm o h an de actuar an te su presencia. T am bién es im p o r­
tante considerar los dem ás procedim ientos de evaluación y de intervención en la
prevención de recaídas, ad o p tan d o aquellos p rocedim ientos que m ejor se ajusren
a las necesidades de cada caso.
6. C O N C L U S IO N
La estrategia general de la prevención de recaídas consiste en ayudar a los
drogodependientes en situación de crisis a ir más allá d e u n sim ple razonam iento
intelectual de la recaída, a conseguir u n a aceptación interiorizada del problem a
que les afecta y de sus im plicaciones a distintos niveles (personal, fam iliar, in te r­
personal, etc.). Esta es u n a tarea difícil, cuyo éxito en su ejecución puede d eter­
m in ar que las estrategias de evaluación y de intervención propuestas lleguen a
incidir en el procesó de recuperación de cada paciente, p fo d u c ie n d o cam bios
duraderos y estables en su proceso de abstinencia y de cam bio de estilo de vida.
La aceptación de los deslices o recaídas, p o r parce del paciente, facilita la aperru-
. ra y la posibilidad de utilizar las estrategias de la prevención de recaídas con ia finali­
d a d de alcanzar un com prom iso m ayor p o r m antener la abstinencia y logros tera­
péuticos. N unca se debe perder de vista la posibilidad de recaída que tienen estos
individuos, no im porta cuánto tiem po hayan estado abstinentes, cuán motivados
;; estén y cuán estable parezca ser su proceso de recuperación. La vulnerabilidad a ia
recaída dism inuye de form a gradual a lo largo de los años de recuperación, pero
nunca desaparece com pletam ente. En el fondo, más allá de los procedim ientos de
evaluación e intervención en prevención de recaídas subyace el .objetivo de alcanzar
un cam bio significativo en el estilo de vida, en las actitudes, en ios valores, en la for­
m a de pensar en uno mismo y en el m u ndo, y en. cóm o afrontar y solucionar ios
problemas del día a día. C om o han señalado distintos autores, la recuperación tera­
péutica de drogodependientes casi nunca sigue u n .proceso lineal sino que, más bien,
es discontinuo, circular o en espiral (Prochaslca y otros, 1992; Tejero y otros, 1993).
 i
256 jÓ.S'f I.UIS GRAÑA GOMEZ Y ANGEL GARCÍA ÁLVAREZ
A péndice 6.1. C ategorías para clasificar episodios de recaída
1. D E T E R M IN A N T E S A M B 1 E N T A L E S IN T R A P E R S O N A L E S
Se refiere a todos los determinantes que están fundamentalmente asociados con fac­
tores intrapersonalcs (que tienen lugar dentro del individuo) y/o reacciones a even- .
tos ambientales n o personales. Incluye reacciones a eventos inccrpersonales que
tuvieron lugar en el lejano pasado, es decir, en el que la interacción ya no es signlfi"
cativa.
A. A p r o n t a m i e n t o d e e s t a d o s e m o c i ó n a l a n e g a t i v o s . Este determinante im plica afrontar-
un estado em ocional negativo (desagradable), estado de ánim o o sentimiento.
1. Afrontar la frustración y k ira. Este determinante implica una experiencia de frus­
tración (reacción a una actividad dirigida a úna meta que es bloqueada), y/o ira
(hostilidad, agresión) en relación al individuo o algún evento ambiental no perso­
nal. Incluye cualquier referencia a sentimientos de culpabilidad y respuestas a
demandas del medio ambiente o dei propio individuo que es probable que pro­
duzcan-sentimientos de ira.
2. . A frontar otros estados em ocionales negativos. Se refiere a otros estados dis­
antos .de la ira y la frustración que son desagradables o aversivos, com o los
sentim ientos de miedo, ansiedad, tensión, depresión, soledad, tristeza, abu­
rrim iento, pena, aprensión, alivio, pérdida u otros estados disfóricos sim ila­
res. Incluye la reacción al estrés asociado a la evaluación (exámenes, prom o­
ciones, hab lar en público), em pleo y dificultades financieras y desgracias
personales o accidentes.
B. A j r o n t a m i e n t o d e e s t a d o s f í s i c o s y / o f i s i o l ó g i c o s n e g a t i v o s . Se refiere a manejar reaccio­
nes físicas Q:fisiológicas desagradables.
1. Afrontar estados físicos asociados con el uso previo de sustancias. Manejar esca-
dos físicos que están específicamente asociados con el uso previo de drogas,
com o en el caso del síndrom e de abstinencia.
2. /Afrontar otros estados físicos negativos. M anejar el dolor, la enfermedad, una
lesión, la fatiga y otros problemas específicos (dolor de cabeza, dismenorrea),
que no están asociados con el uso previo de sustancias.
C. R e a l c e d e e s t a d o s e m o c i o n a l e s p o s i t i v o s . U s o de sustancias para incrementar senti­
mientos de placer, disfrute, libertad, celebración (cumpleaños, vacaciones). Incluye
el consumo.de sustancias para experimentar los efectos prim arios positivos («sensa­
ción de estar puesto» o experimentar el aum ento gradual del efecto de la droga).
D. P o n e r a p r u e b a e l c o n t r o l p e r s o n a l . U sar droga(s) para poner a prueba la habilidad que
uno tiene para consumir de forma controlada o moderada; es decir, probarla una vez
y ver lo que sucede; o en casos en que el paciente pone a prueba la eficacia del trata­
miento o ^1. com promiso de la abstinencia (incluyendo poner a prueba la «fuerza de
voluntad»)..-
E. C e d e r a l a s . t e n t a c i o n e s y a l d e s e o . U sar sustancias en respuesta a señales internas, tenta­
ciones u otros desencadenantes. Incluye el deseo subjetivo en ausencia de factores
incetpcrsonalcs. ( una categoría para puntuar. C uand o parece que pueden aplicarse distintas categorías,
1. £ n presencia de'señales asociadas a la droga. E l con sum o ocurre en presencia
de señales asociadas con el uso de droga (p. ej., «papelina»).
2. E n ausencia de señales relacionadas con la droga. E n este caso, el deseo o el
im p u lso p or con sum ir no tiene determinantes externos identificables y va
seguid o p or el intento del individuo de conseguir.la droga.
PREVENCIÓN DI! RECAÍDAS EN DROGODEPENDJÍNCIAS 257
II. D E T E R M IN A N T E S IN T E R P E R S O N A L E S
Se refiere a determinantes que están asociados con factores interpersonaíes: hace
referencia a la presencia o a la Influencia de otros individuos com o parte del evento
precipitante. Im plica la influencia de interacciones accuales o recientes con otra
persona o personas que ejercen alguna influencia en el consum idor. Estar en pre­
sencia de los demás en el m om ento de un a recaída no justifica una clasificación
incerpersonal, a no.ser que se haga alguna m ención o exista alguna implicación de
que esos individuos rienen alguna influencia o estuvieron en alguna medida im pli­
cados en el evento.
A. A f í r o n t a r - c o n f í l i c t o s i n t e r p e r s o n a l e s . M a ne ja r un conflicto actual o relativamente
. reciente asociado con cualquier relación interpersonal com o en matrim onio, amis­
tad, interacción familiar, y en el trabajo.
1. Afrontar la frustración y la ira. Este determinante implica una-experiencia de
frustración (reacción a una actividad dirigida a una meca que es bloqueada),
y/o ira (hostilidad, agresión) que tiene su origen en un contexto interpersonaS.
El énfasis se pone en una situación en la que la persona se siente frustrada o
enfadada con alguien y puede darse en discusiones, desacuerdos, luchas, celos,
discordia, riñas, culpabilidad, etcétera.
2. Afrontar otros conflictos interpersonales. Se refiere a otros estados distintos dé la
frustración y la ira que son desagradables o aversivos, como los sentimientos de
miedo, ansiedad, tensión, depresión, soledad, tristeza, aburrimiento, pena, apren­
sión, alivio, etc., que están asociados a conflictos interpersonaíes. Incluye !a reac­
ción al estrés asociado a la evaluación en la que está implicada otra persona o
grupo.
B. P r e s i ó n s o c i a l . Im plica responder a la influencia de otro individuo o grupo que ejer­
cen presión de forma directa o indirecta sobre el individuo para que consum a dro­
ga^)-
1. Presión social directa. Existe un contacto directo (generalmente con interac­
ción verbal) con otra persona o grupo que presiona al consum idor a usar o que
le proporciona la sustancia de abuso (p. ej., ofrecer’ droga de forma directa).
D istin g u ir de situaciones en las que la sustancia de abuso es obtenida por
alguien a petición del adicto (que ya ha decidido consumir).
2. Presión social indirecta. Responder a la observación hecha por otra persona o
grupo que está consum iendo la sustancia o sirve de m odelo para el consum ó de
drogas. S i el m odelo presiona de cualquier form a ai ind ivid uo a consum ir,
entonces el desliz se categoriza bajo II- B - 1 .
C. R e a l c e d e e s t a d a s e m o c i o n a l e s p o s i t i v o s . Se refiere a utilizar la sustancia en una situa­
ción eminentemente incerpersonal para incrementar sentimientos de placer, cele­
bración, excitación sexual, libertad, etc. D istin g u ir de las situaciones en las que la
otra pérsona(s) está utilizando la sustancia ames de que el adicto la consum a por
vez primera (en este caso se clasifica bajo II-B ).
R E G L A S P A R A L A P U N T U A C I Ó N . Para cada episodio de recaída, sólo se puede utilizar
elegir para puntuar el evento precipitante más significativo (el evento inmediatamente
anterior a la recaída). C uand o es imposible decidir entre dos categorías igualmente
probables, asignar la puntuación de forma prioritaria; la categoría I precede a la II; de
forma similar se procede con ¡as subcategorías dentro de cada categoría.
(Adaptado de Marlatt, 1985b.)
 JOSÉ LUIS GRAÑA GÓMEZ Y ÁNGF.L GARCÍA ÁLVAREZ
258
A péndice 6.2. Estrategias de a fro atam ien to recom endadas en caso de producirse
•- u n desliz.
1. Pararse, observar y escuchar. L o p rim ero q u e d eb e hacerse c u an d o o cu rra u n
desliz, o co n su m o después de u n tiem p o de abstinencia es pararse, observar la
cadena de conductas q u e escá teniendo lugar y rom perla, hacien d o algo co m ­
p letam en te d istin to co m o , p. ej., cam b iar d e situación. R ecordar q u e u n con­
sum o es u n a señal de aviso que está indicando q u e algo va m al en el trata­
m iento.
2. . Calmarse. Es casi.seguro q u e ia p rim era reacción a un desliz es sentirse culpa­
ble por lo o currido. E sta es u n a reacción n orm al y form a p arte del E fecto de
V io lació n de la -A b stin cn c ia, EVA, pero no d eb e utilizarse p ara b ajar las
defensas y perder el control. D ale tiem po para que el EVA aparezca, aum ence
su in te n sid a d y 'd is m in u y a sin evaluarlo negativam ente. Se d eb e a su m ir e)
papel de u n observador objetivo y esperar hasta que pase la reacción. C ual­
quier cosa q u e se haga n o debe guardar relación con exponerse a situaciones
tentadoras o ced er al deseo de co n su m ir de nuevo, ya qu e, de actu ar de este
m odo, se va a d ificultar seriam ente el proceso de recuperación. R ecuerda que
un desliz, no significa que u n o sea u n fracaso o que no tenga fuerza de v o lun-
rad, o 'q u e eres, u n a d icto sin esperanza. C o n sid e ra el co n su m o c o m o u n
error, u n a o p o rtu n id a d para aprender, u n suceso in d ep en d ien te de ti y de tu
proceso de recuperación.
3'. Renovar el compromiso. D esp u és de u n desliz, el p ro b lem a m ás d ifícil de
m an ejar es el d e la pro p ia m otiv ación . P u ed e ser q u e u n o se sien ta sin ganas
de seguir in te n tá n d o lo y d iciéndose a sí m ism o «D e qué sirve co n tin u ar, ya
he fallado, ya he tirad o p o r la b o rd a codo m í esfuerzo». D e nuevo, esta es
a n a reacción n o rm al, fo rm a p a rte del EVA y p u ed e afrontarse del siguiente
m odo: a) pensar en los beneficios, a largo plazo, que se o b te n d rá n si se deja
de consum ir, ¿merece ia p en a d e ja r de in te n ta rlo sólo p o r h a b e r d a d o un
paso atrás?, y b ) desarrollar u n au todiálogo en tre la p arte de u n o m ism o que
quiere seguir c o n su m ien d o y la que q u iere superar la adicción. R ecordar que
u n o escá in te n ta n d o c a m b ia r su s h áb ito s p a ra m ejorar la salud y Ja calidad
de vida.'. M irar-hacia atrás y fijarse en ios objetivos que se han conseguido
superando la dro g o d ep en d en cia. En vez de centrarse en el co n su m o actual,
es m ejo r recordar las veces q u e se h a te n id o éxito a fro n tan d o situaciones de
alto riesgo. ¿Crees realm ente que u n sim ple desliz p u ed e a n u la r todos los
logros terapéuticos alcanzados h asta ia fecha? R enueva el com prom iso tera­
péutico.
4. A n a liza r la situación que h a inducido a l desliz. Ñ o d e b e alim entarse la culpa
p o r lo sucedido, pues centrarse solam ente en los fracasos personales dism i­
nuye la hab ilid ad de afrontar c o a éxito la situación. Lo m ejor es responder
a las siguientes preguntas: «¿Qué hechos te llevaron al consum o?», «¿Cuáles
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN DROGODEPENDENC1AS
259
fueron las señales d e aviso iniciales q u e desencadenaron el desliz?», «¿De qué
naturaleza era la situación de alto riesgo q u e lo desencadenó?» D escribe ia
h o ra del día, la situación, presencia o ausencia de otras personas, estado de
ánim o e n ese m o m en to y q u é estabas realizando. É l h ech o de co n su m ir está
in d ic a n d o q u e algo va m a l'e n el p ro g ram a de tra ta m ie n to y, p o r tan to ,
necesita abordarse. ¿Intentaste afro n tar la situación antes de q u e ocurriese el
desliz? Si n o lo hiciste, ¿por qué?: falta de m otivación, cansancio, efecto de
otras drogas, presión social u otros factores. ¿Q ué se pued e hacer ia próxim a
vez p ara afro n tar la situ ació n d e fo rm a m ás eficaz? V isualiza de nuevo toda
la escena, pero esta vez im agínate afrontando con éxito las situaciones de
riesgo sin ceder a la tentación. E n Ja m ayoría de los casos los efectos físicos
de u n único consum o n o so n su ficien tem en te fuertes co m o p a ra q u e pue­
das perder el control, pero si u n o se deja llevar, ios;efectos físicos del consu­
m o co n tin u a d o h arán q u e sea m u ch o m ás difícil dejar de co n su m ir de n u e­
vo. Siem pre es más fácil dejarlo ahora, ju sto después de u n desliz, q u e ceder
a la tentación y p osponer de form a indefinida el p ro g ram a de recuperación
terapéutica.
5. Desarrollar de fo r m a inmediata, u n p ia n de recuperación. D espués de u n co n ­
sum o es cierto aquello de que «el q u e d u d a escá perdido». La renovación del
co m prom iso terapéutico d eb e concretarse en u n p lan in m ediato de acción
terapéutica. Las opciones d ep en d en de la situ ació n y del curso q u e haya
tom ado el desliz, pero las siguientes directrices p u ed en ser de utilidad: a)
deshazte de todas las drogas ü otros estím ulos asociados c o n la adicción que
pueden ser tentadores, ¡no dudes, hazlo ah o ra m ism o!; b) aléjate o evita ia
sicuación d e alto riesgo. P or ejem plo, d a r u n paseo y pasar a u n a situación
m enos arriesgada. Sí n o es posible abandonarla a nivel físico, evítala psico­
lógicam ente, cerrando los ojos e in te n ta n d o relajarte o p en san d o en algo
q u e te distraiga de lo q u e escá o curriendo a tu alrededor; c.) si es necesario,
busca u n a form a alternativa de satisfacer la necesidad de gratificación; desa­
rrolla u n a actividad alternativa q u e satisfaga tu s necesidades en ese m o m en ­
to, com o, p. ej., hacer ejercicio físico o cualquier o tra actividad q u e sirva
para elim inar el exceso de energía y los sen tim ien to s negativos. H az algo
V.-.. bueno p ara ti m ism o y, así, podrás equilibrar los efectos negativos d el con-
sum o sin necesidad de recurrir a otras drogas o actividades qué hagan que el
co n tro l sea m ás difícil. Si u n o se sien te culpable p o r el desliz, se p u ed e equi-
i- librar la «fftlta» haciendo algo com o, p. ej-, ayudar a tos dem ás, pagar una
m ulta, etcétera.
6. Buscar ayuda. Es más fácil su p erar u n desliz p id ien d o ayuda, p. ej., al tera­
peuta, a los am igos, a la fam ilia. T am bién se p u ed en desarrollar actividades
alternativas y ensayar nuevas form as d e a to n ta m ie n to . .
(Adaptado d e M a d a tt, 1985a.)
 CAPÍTULO 7

INTERVENCIÓN CONDUCTUAL FAMILIAR EN

DROGODEPENDENCIAS
José Luis Grana G óm ez
\ . IN T R O D U C C IÓ N
2. A S P E C T O S T E Ó R IC O S
3. T E R A PIA FA M IL IA R IN D IV ID U A L
3-1- In tro d u cció n
3-2. Evaluaci'ón/m otivación
3 .2 .1 . C o m p ro m e te r a la fam ilia con el tratam ien to
3.2.2. C o n ten id o s de la evaluación fam iliar
3-3. T écnicas de in tervención co n d u cu tal fam iliar
3-3-L In tro d u cció n
3-3.2. E n tre n a m ie n to en com unicación
3.3- 3- M odificación de atribuciones, expectativas y creencias
irracionales
3.3- 4. E n tren a m ien to en solución de problem as
3-3.5- Intervenciones estructurales/funcionales
3.3.,5-L Inversión de la jerarquía fam iliar
3.3.5-2. Sobreim plicación m aterna y desinterés paterno
4. ESC U E LA C O N D U C T U A L FA M ILIA R
4.1. In tro d u cció n
4.2. C am bios que genera la adicción en la co n d u cta
4.3. E stablecim iento de pautas de convivencia
4.4. C o m p ro b ació n fam iliar
4.5. A plicación de consecuencias contingentes
4 .5 - L Sanciones familiares
4.5- 2. R eforzam iento positivo
4.5- 3- C astigo
4.6. S olución de problem as
4.7. C ó m o m ejorar la calidad de la relación familiar
4.8. La fam ilia com o red de apoyo social
5. D IS T IN T O S T IP O S D E R ESPU ESTA S FA M ILIA RES A L PR O B L E M A
D E LA D R O G O D E P E N D E N C IA 2
' Est os dos procesos están bajo m ínim os cu an d o u n a fam ilia convive con un
i, ensayos in vivo, contrastando los hechos cotidianos, observando los pequeños
í ? 'avances y los fracasos diarios, com o se van a rem odeiar los aspectos más relevan­
1. IN T R O D U C C I Ó N
Por frágil e inestable que nos parezca una familia, com o estructura social, va a
ser un eje fundam ental para dar u n a solución a la droga en el marco de la propia
ciudad. N o im porta que el hijo o el fam iliar haya tenido una experiencia más o
menos dilatada con la droga, o que la familia tenga u n nivel cultural bajo, o que sólo
la m adre se preocupe de u n m odo activo por solucionar el problem a de la depen­
dencia de su hijo; la familia o algún m iem bro de ella puede ser entrenada para trans­
m itir unos contenidos educativos y los nuevos papeles que tiene que aprender para
enfrentarse al problem a de la drogodependencia. El m arco educativo y el aprendiza­
je de ios nuevos roles que tiene que asum ir la familia, desde la perspectiva del apren­
dizaje social, se concretan en dos m odalidades d e intervención psicosocial: interven­
ción familiar a nivel individual y escuela de padres (G rana y García, 1987e).
Estas m odalidades de intervención psicosocial to m an com o base algunas de
las funciones principales de la fam ilia: socialización, apoyo em ocional, control
social y m an ten im ien to físico de los m iem bros de la fam ilia. A sim ism o, el hecho
de q u e las fam ilias de u n barrio o de u n a d u d a d tengan un p roblem a sim ilar
hace q u e podam os añ ad ir u n a característica nueva a la escuela co m u n itaria de
padres: red de apoyo social.
La problemática de la droga afecta al funcionam iento familiar así com o al proceso
de socialización y al de control social. El primero de ellos se apoya en las recompensas
y en los castigos otorgados al seguir las norm as que establece ia familia paca integrarse
adecuadam ente en la sociedad. El segundo es, tam bién, u n proceso de aprendizaje
social en el que la familia modela, canaliza y restringe la conducta del joven.
( h ijo d ro g o d ep en d iem e (p. ej., adicto a la h e ro ín a y/o a la cocaína). Va a ser
'fhediante u n entrenam iento co n tin u o y constante, co n dem ostraciones prácticas,
tes de estos dos procesos.
2. A S P E C T O S T E Ó R IC O S
D esde el m odelo conductual, la d ro g odependencia se considera com o una
co n d u cta funciona! que tiene lugar en u n contexto en ei que interaccionan, fun-
264 JOSÉ LUIS GRAÑA GOMEZ
dam cntalm ence, la histo ria pasada y las expectativas futuras dei co n su m id o r y de
cada uno de los m iem b ro s de la fam ilia. D e n tro del sistem a fam iliar se produce
un cam bio c o n stan te en ia histo ria de cada m iem b ro a m edida que va pasando
p o r los d istin to s períodos evolutivos, así co m o en sus expectativas, las pautas de
interacción y las estrategias de a fro n tam ien to . Para c o m p ren d er m ejo r el inicio,
co n tin u ació n y m a n ten im ie n to de la adicción a las drogas, se anal¡7,an las pautas ."
de interacción y las estrategias de afro n ta m ie n to que tienen lugar d en tro de-da
fam ilia y que co n trib u y en , ju n to con o tros factores, a la explicación de ia proble­
m ática de las drogodepen d en cias. Las principales variables estudiadas para expih
car la drogodepen.den.cta desde el ám b ito fam iliar so n la relación padres-hijo, ei
m anejo fam iliar y el m o d elad o del co n su m o de drogas p o r los padres.
a) Relación padres-hijo. Se h a d a d o gran im p o rta n c ia a la natu raleza de la
relación de los padres con el hijo p ara explicar el inicio en el co n su m o de drogas
en cí ad o lescen te (C o le m a n , 1 9 8 1 ). La in v estig ació n ha in te n ta d o d esc u b rir
características co n sisten te s de los roles de cada in d iv id u o d en tro de u n a d in ám i­
ca de interacción m adre-p ad re-h ijo (tríada), al m ism o tiem p o que se h an id en ti­
ficado d istin to s períodos evolutivos y eventos vitales que tien en lugar d en tro de
¡a tríada (m .adrc-padre-hijo) y que p arecen influir en el co n su m o de drogas. Se
ha llegado a u n a conclu sió n casi u n á n im e de q u e la existencia de u n a relación
positiva de vínculo y/o in tim id a d enere e! hijo y sus padres, o con u n o de ellos,
es un p o ten te disuasor p ara el inicio en el co n su m o de drogas (B rook y otros,
1984, 1985a; S ta n to n y T o d d , 1982). E n algunos estudios se ha descubierto que
la ausencia de am bos padres o de u n o de ellos estaba asociada con u n au m en to
e n el c o n su m o de ta b a c o (N o lte y o tro s, 1 9 8 3 ) y .c o n ei uso d e a lc o h o l y
m arihuana (Stcrn y otro s, 1984; B rook y otros, 1985b). S in em bargo, en otros
estudios se ha p u esco.d e m anifiesto q u e para predecir el consum o de drogas, la
presencia o ausencia de am bos o u n o de los padres es m enos crucial que la n a tu ­
raleza de la relación fam iliar (p. ej., G o rsu ch y B uder, 1976). Los estudios reali­
zados con familias con u n o o m ás m iem b ro s con problem as de d ro godependen-
c ía h a n p u e s to d e m a n i f i e s to u n a p a u ta c a r a c t e r í s ti c a d e in t e r a c c i ó n .
G eneralm ente la m adre suele ten e r u n papel d o m in a n te y se caracteriza p o r ser
indulgente,-protectora y m an ip u lad o ra; el padre, p o r su parte, es m ás débil y se
caraccei iza por una baja im plicación en la relación fam iliar (B rook y otros, 1981;
Schneider y otros, 1977; S ta n to n , 1979). E i p apel activo de la m adre hasta el
p u n to de i.a so b reim p iicació n n o conlleva necesariam en te u n m ayor afecto c
in tim id ad en la relación (B rook y o tro s, 1980, 1981). Así, un adolescente en
u n a relación de esta naturaleza se e n c u e n tra e n tre dos extrem os: la sobreim plica­
ción de la m adre y la baja im plicación dei padre, pero en n in g ú n caso recibe el
afecto y la^aceptación p a te rn a que necesita. Por lo tan to , los resultados de los
estudios a p u n ta n que ni la alta ni la baja im plicación fam iliar necesariam ente
conllevan alecto, y es posible que la p ercepción del adolescente de la ausencia de
acep tació n y a m o r p o r parte dé los padres, m ás q u e los extrem os de im plicación,
sea u n facto r crítico que co n tribuye al inicio y ái m a n te n im ie n to del abuso de
drogas.
1 — ------ — nrvn* f^rtnrrs Henrro de la tríada fbadre-
¡NTERVENCIÓN CONDUCTUAL FAMILIAR EN DROGODEPENDENCIAS 265
m adre-hijo), co m o ios problem as de com unicación (Jurich y otros, 1985; K an-
del, 1978). La interacción en las fam ilias con u n m iem bro q u e tiene problem as
de abuso de drogas, en general, es negativa, y suele caracterizarse p ó r la ausencia
de afecto y d e in tim id a d (K irsch en b au m y otros, 1974; N o re m -H e b e ise n y
otros, 1984). A dem ás, es difícil in te n ta r m ejorar los problem as de co m unica­
ción, ya que generalm ente son los padres los q u e se niegan a reconocer el proble­
m a d e co n su m o de drogas de su hijo (H u b e rty y H u b erty , 1983; K aufm an,
1981).
A un cu an d o se han descrito otras form as de interacción fam iliar en relación
a ios roles individuales y a la com unicación, sin.em bargo existe u n acuerdo co n ­
siderable de que estas pautas de interacción alteradas son ei reflejo de u n conflic­
to fam iliar m ás serio (Reüly, 1976), y q u e u n a p arte significativa de este conflic­
to fam iliar p u e d e atribuirse a un aislam iento em ocional (C o tro n e y K rasner,
1976; H u b e rty y H uberty, 1983; H u b e rty y M alm quist, 1978). Incluso en un
am b ien te de apoyo y cariño, alcanzar la independencia d u ra n te la adolescencia
es u n a tarea difícil. Sin em bargo, d en tro de u n a fam ilia aislada ennociohaim ente
(p. ej., ausencia de u n a relación de vínculo y/o in tim id ad ), se crea para el adoles­
cente u n conflicto de aproxim ación-evitación; es decir, el adolescente lucha por
conseguir el apoyo em ocional de la fam ilia en la q u e se siente indefenso (D eFo-
rest, R obert y H ays, 1974), al m ism o tiem po q u e in ten ta establecer su indepen­
dencia d en tro de la unid ad familiar. .
G en eralm en te, el adolescente co n su m id o r de drogas tiene conflictos sobre
có m o alcanzar su independencia, pero n o se sabe cuál es el preciso papel que
desem peñan las drogas en este conflicto, al existir teorías q u e consideran el papel
del consum o de drogas com o u n a form a de alcanzar la independencia y separar­
se de la fam ilia (Sports y S hontz, 1980, 1985); otras consideran d consum o de
drogas co m o u n a form a q u e tiene la fam iliá de alcanzar u n a m ayor cohesión
(S tanton, 1980; S tan to n y otros, 1978).
Existe u n a creencia de q u e el conflicto en tre sen tim ien to s de áisiam ienco
em ocional y la consecución de ia independencia surge de la influencia de even­
tos vitales estresantes. Éstos incluyen ei abusó físico y em ocional (Baer y C orra-
do, 1974; B inion, 1979), divorcio, especialm ente d u ran te ia adolescencia (Kolb
y otros, 1974), cam bios en el estatus económ ico y en la ocupación del padre y
pérdida o m u erte de u n m iem bro significativo de la fam ilia (C olem an, 1980;
C o lem an y S tan to n , 1978). Se ha in ten tad o determ inar cuáles erah tos precurso­
res que desem peñaban u n papel más significativo en el inicio dei consum o de
drogas, pero no se ha encontrado n in g ú n co n ju n to característico. U na aproxi­
mación- más adecuada para predecir el consum o de drogas es la p ropuesta por
Bry (1983), al sugerir que debería atenderse al núm ero de factores de predisposi­
ción presentes en u n m o m en to determ inado, en tre los que se incluyen ios even­
tos estresantes, más que considerar u n co n ju n to predeterm inado de factores.
b) M anejo fa m ilia r -h a s pautas de interacción y las estrategias de afronca-
.m ien to que parecen m an ten er la co n d u cta de uso/abuso de drogas no sólo res­
p o n d en a la d inám ica y/o naturaleza de la relación expuesta, sino tam bién a la
influencia que tienen las habilidades de ios padres a la h o ra de m anejar la fam í-
266 JOSÉ LUIS GRANA GÓMEZ '
lia. El m anejo fam iliar se refiere a las habilidades de los padres para im plicarse en
la vida dei hijo, fu n d am en talm en te m ed ian te la supervisión de actividades y el
establecim iento de norm as y lím ites de convivencia. Así, se h an descrito tres esti­
los característicos en la aplicación de las habilidades de m anejo fam iliar: a) dejar
hacer, b) au toritario, y c) dem ócrático (Jurich y otros, 1985).
' E n el estilo d ejd ejar hacer, el hijo establece sus propios lím ites o sus propias
reglas con m uy pocas directrices p o r parte de los padres. El estilo au toritario está
en el otro extrem o, siendo los padres los únicos que establecen las norm as y los
límites a la co n d u cta del hijo. Se ha descubierto que estas dos form as de abordar
la disciplina familiar, dejar h acer e im poner, suele caracterizar a las familias con
problem as de abuso de drogas (N orem -H ebeisen y otros, 1984).
E n el estilo d em ocrático, la disciplina se d eterm in a c o n ju n tam en te en tre los
padres y el hijo, siendo esta form a d e ab o rd ar el m anejo d e la fam ilia la que tiene
los efectos más positivos para la prevención y el tratam ien to de los problem as de
drogas (B raucht y otros, 1973).
c) Modelado de los padres. N o debem os olvidar la im p o rtan cia del m odelado
para explicar el inicio y el m an te n im ie n to de la drogodependencia. Se ha descu­
bierto de form a consistente que el nivel de uso de drogas de los padres influye de
form a clara en las decisiones de sus hijos e n favor del consum o d e drogas (Bar-
nes, 1977; B rook y otros, 1981; Foster, 1984; G orsuch y Butler, 1976; H u b a y
B entler, 1980; M c D é m o tt, 1984; M ellinger, 1971; S m art y Fejer, 1972). El
m odelado es m ucho m ás im p o rta n te que cualquier tipo de inform ación en con­
tra del co n su m o de drogas. Por ejem plo, los m ensajes m ixtos, que se caracteriza­
rían por el co n su m o de drogas de los padres (tabaco, alcohol y /o fármacos) y por
instrucciones concretas a los hijos de que n o d eb en co n su m ir drogas, suelen
generar confusión y d an lugar a que el adolescente considere el consum o de d ro ­
gas co m o u n a c o n d u c ta característica de los a d u lto s y co m o u n m ecanism o
m ediante el cual ei jo v e n p uede d em o strar que ya es u n adulto.
En resum en, las variables más im p o rtan tes im plicadas en el inicio y el m an­
tenim iento de! consum o de drogas son la influencia del m odelado de los padres
ju n to con U influencia de los roles individuales d en tro de la tríada m adre-padre-
hijo, las pautas de com unicación establecidas y el estilo que Jos padres adoptan
en ei m anejo de la familia.
. intervención con los individuos susceptibles de desarrollar u n a adicción o para
;:aquelios que ya la han desarrollado! Así, se p ro d u cen cam bios fisiológicos, con-
3. T E R A P IA FA M ILIA R IN D IV ID U A L
3.1- In tro d u cció n .
Al p lan team o s la intervención psicosocial, la fam ilia desem peña u n rol fu n ­
dam en tal p a ra prevenir el estilo de v id a que h a generado el joven en to rn o a la
b ú sq u e d a y a u to a d m in is tra c ió n de drogas, fo m e n ta n d o nuevas in iciativ as,
a p re n d ie n d o hab ilid ad es prácticas de m anejo fam iliar y desarrollando nuevos
INTERVENCIÓN CONDUCTUAL FAMILIAR EN DROGODEPENDENC1AS 267
lazos em ocionales q u e posibiliten al d ro g o d ep en d ien te alcanzar la abstinencia,
m odificar el estilo de vida e integrarse socialm ente (G raña y G arcía, I987e).
La interv en ció n fam iliar en d ro g o d ep en d en cías se c o n cep tu aliza según el
enfoque conductual de la teoría de sistem as (R obín y Foster, 1989) y el m odelo
de terapia fam iliar fu ncional (A lexander y Parsons, 1 982), an q u e el el m ovi­
m ien to de terap ia fam iliar se h a asociado, en general, a la teoría de sistem as
(Jacobson y B ussod, 1983). E n base a esta ú ltim a teoría, el abuso de drogas se
explica com o u n a alteración dei sistem a fam iliar. Es decir, según Stancon (1981),
la fam ilia ha de ser contem plada com o u n a red de com unicaciones entrelazadas
o en la que todos los m iem bros, desde el m ás pequeño hasta ei m ayor, influyen
en la naturaleza del sistem a al tiem po q u e todos, a su vez, se ven. afectados p o r ei
propio sistem a. P or lo tan to , al estudiar la fam ilia com o sistem a tenem os que
abordar las transacciones que tienen lugar en su interior, la estru ctu ra in tern a del
sistem a, las reglas establecidas que reguian el fu n cio n am ien to p articu lar de cada
u n o de los posibles sub sistem as y las m o d ificacio n es q u e tie n e n lu g ar en la
estructura de com unicación más característica.
Ei m odeio c o n d u ctu a l fam iliar to m a co m o referencia la teoría del ap ren d i­
zaje social y se basa en p ro ced im ien to s de in terv en ció n c o n d u c tu a l com o, p.
ej., ei c o n tra to de contingencias, el e n tre n a m ie n to en hab ilid ad es de solución
d e p roblem as y de co m u n icació n y el in tercam b io de c o n d u cta s (A lexander y
Parsons, 1982; R obin y Foster, 1989), d a n d o g ran im p o rta n c ia a la observa­
ción d e la interacción fam iliar com o m edio p a ra v alid ar los p ro ced im ien to s de
in tervención.
C o m o he expuesto con an terioridad, el-p ro b lem a de la d ro g odependencia
está en gran medida, influido p o r el contexto incerpersonal en el que tiene lugar,
sobre todo ei fam iliar; esre es el a m b ien te social básico del. individuo y puede
convertirse en. u n a fuente de adaptación o, p o r el contrario, de estrés, dep en ­
d ien d o de la calidad de la relación entre ios m iem bros de la fam ilia. El dro g o d e­
p e n d ien te co m o in d iv id u o necesita satisfacer u n a serie de necesidades com o,
p. ej., afecto, afiliación, ia existencia de unos lím ites a su co n d u cta, au to n o m ía,
que sólo p o d rá satisfacer básicam ente con su fam ilia de origen, si vive con sus
padres, o con su propia fam ilia si está casado:
D esde u n a perspectiva evolutiva, la m ayoría de los problem as d e drogadic-
bión tien en su inicio y continuación, en la adolescencia. Por ello, el análisis de las
características de esta etapa va a p e rm itir desarrollar program as preventivos y de
ductuales, cognitivos (com o ei desarrollo del p ensam iento abstracto), em o ciona­
les y la exposición a u n a m ayor estim ulación social q u e suele d a r lugar a cam bios
en relación con ia jerarquía de p oder d en tro de la fam ilia y de. in tim id a d entre
ellos y sus padres. Ei resultado final es u n a alteración en la hom eostasis y en las
pautas habituales de interacción fam iliar (M artin , 1987; M c G o ld iic k y C árter,
1988). C o m o señalaron R obin y Foster (1989), u n in d iv id u o para llegar a ser un
a d u lto c o m p e te n te debe ap re n d e r y perfeccionar, básicam ente, las siguientes
habilidades: u n sentido de au to n o m ía en relación a sus padres, u n a identidad y
u n sistem a de valores, establecer relaciones interpersonales con el grupo de igua-

268 JOSÉ LUIS GRAftA GOMEZ
íes y desarrollar y alcanzar m etas y objetivos en su vida personal, profesional, etc.
Estas habilidades* en el caso de los d ro g o d ep en d iem es, están alteradas, ya sea
porque no se han desarrollado o p o rq u e se h an ad q u irid o de form a deficitaria.
Aun cuando m uchas fam ilias experim entan u n conflicto cada vez m ayor con
cf adolescente, sin em bargo aquellas en las q u e existan unas habilidades de c o m u ­
nicación y de solución de problem as deficitarias, unas pautas de interacción basa-i' .
das en el reforzam iento negativo (p. ej., am enazas), unos lím ites de condiíeta
rígidos o inexistentes y unas paucas de interacción inflexibles, es más probable
que sufran im nivel de co nflicto cada vez m ayor con eí adolescente o que incre--
m enten otras pautas de co n d u c ta psicopatológicas, co m o la drogadicción.
O tro aspecto im p o rta n te a considerar es que los pensam ientos, sentim ientos
y co n d u cta son interactivos. Según este p lan team ien to , ¡as em ociones positivas y
negativas e.scán m ediatizadas p o r las cogniciones, creencias, atribuciones y expec­
tativas, que a su vez influyen en la c o n d u c ta m anifiesta. C o m o ha señalado For-
gatch (1989), ias habilidades de solución de problem as fam iliares se ven altera­
das p o r estados em o cio n a le s n egativos. P o r e je m p lo , c u a n d o u n a fam ilia se
entera de q u e y u hijo está c o n su m ien d o drogas ilegales, suele reaccionar de for­
ma exagerada d an d o lugar a estados em ocionales negativos. Inicialm ente, se pue­
den volver violentos y agresivos, retiran los privilegios de form a aleatoria, am e­
nazan a su hijo y piensan que estío no les p u ed e pasar a ellos o se culpabilizan
m u tu am en te dei problem a. A p a rtir de aquí, es probable que den u n a serie de
pasos erróneos q u e en m u ch o s caso.s en vez de solucionar el problem a lo em p eo ­
ren. Si, por el co n trario , h ubiesen pensado que este problem a le p uede pasar a
m ucha gente, y analizasen los fallos que h an p o d id o haber co m etid o en la educa­
ción de su hijo, posib lem en te buscarían los m edios o la ocasión para solucionar
este conflicto de form a seria y razonada.
Por lo ta n to , las in terv en cio n es h ab rá que dirigirlas no sólo a cam biar las
pautas de interacción negativa, sino tam b ién a cam biar las expectativas y las atri­
buciones negativas q u e tien en los m iem bros de ia fam ilia sobre la co n d u cta de
los dem ás para reducir los estados em ocionales negativos e in crem en tar los senti­
m ientos y los pensam ientos positivos para so lu cio n ar el conflicto. Si se reduce ¡a
negatividad ele la fam ilia y se cam b ia p o r u n estado m ás positivo, p o siblem ente
la fam ilia sea más colab o rad o ra y tenga m ás éxito en su in te n to p o r ap ren d er a
comunicarse- y a solucionar sus p roblem as de fo rm a eficaz (M orris, A lexander y
W aidron, 1988; T rautm an y R o th eram -B o ru s, 1988).
El m odelo de intervención que se p ro p o n e asum e que el program a de in ter­
vención fam iliar se dirige a m ejo rar la din ám ica fam iliar ten ien d o co m o resulta­
do u n a m ejoría en las habilidades de co m u n icació n y de solución de problem as,
re d u c ién d o se el nivel de estrés fa m ilia r e in c re m e n ta n d o el apoyo e n tre sus
m iem bros (Turnee, 1983).
E n resum en, com o plantearon R o b ín y Foster (1989), el m odelo de in ter­
vención c o n d u c tu a í fam iliar p lantea que los cam bios evolutivos que tienen lugar
en la adolescencia in terru m p en las pautas de interacció n familiar, que eran pre­
v iam en te estables, y la form a en q u e la fam ilia in te n ta establecer nuevas pautas
de in teracció n d an d o lugar a u n conflicto é n tre padres e hijos. Este conflicto sur-
' ' ...... J- s-~ a? v. en m uchos casos, cuan-
INTERVENC1ÓN CONDUCTUAL FAMJLÍAR EN DROGODEPENDENCIAS 269
fio u n adicto acude a tratam ien to , la problem ática fam iliar se ha cronificado,
hacien d o que la intervención terapéutica sea m uy difícil de llevar a cabo de for­
m a exitosa. F u n d am entalm ente, son tres los factores q u e contribuyen al desarro­
llo de conflictos en la relación familiar: a) déficits en habilidades de co m unica­
ción y de solución de problem as; b) distorsiones cognicivas, y.c) u n a estructura
fam iliar disfuncional (R obín y Foster, 1989).
El program a de intervención fam iliar consta de las siguientes fases: en pri­
m er lugar, evaluación/m otivación y, en segundo lugar, intervención farhiiiar con-,
ductu al para prom over el cam bio de la d inám ica familiar.
3.2. E valuación/m otivación
E n esta etapa se evalúa el funcionam iento fam iliar y, de form a similar, se u ti­
lizan procedim ientos de intervención dirigidos a increm entar la m otivación de la
fam ilia para p articip ar en el tratam iento. La m otivación para el cam bio tiene dos
frentes de actuación: a) el propio drogodependiente, y b) su fam ilia. E n el capí­
tulo de intervención conductuaí individual especificam os u n a serie de procedi­
m ientos para in crem en tar la m ocivación del paciente, según el m odelo de Pro-
chaska y otros (1993), y en eí caso de la fam ilia tam bién se pueden utilizar las
m ism as técn icas, basadas fu n d a m e n ta lm e n te e n la e n tre v ista m o tiv a c io n a l
(M iller y R ollnick, 1991).
Por lo tan to , en esta fase el terapeuta tiene distintos objetivos: com prom eter
a la fam ilia con el tratam iento y evaluar el fu ncionam iento y la estructura fa­
miliar.
3.2.1. Comprometer a la fa m ilia con el tratam iento
Se inicia con la creación de u n a alianza terapéutica co n la fam ilia. Es p o r ello .
que ia sesión inicial con la fam ilia es u n p u n to de inicio fun d am en tal para el
desarrollo del proceso terapéutico. C o n m uchos drogodependiem es, el contacto
inicial con la fam ilia tiene lugar desde ei m ism o m o m en to en q u e éste acude a
tratam iento.
Los aspectos principales a tratar en este p u n to son los siguientes:
— La participación del paciente en el proceso terapéutico se inicia ya con la
superación de i sín d ro m e de abstinencia. La fam ilia y el propio paciente, desde el
m o m en to q u e en tran en contacto co n u n program a de intervención adquieren
u n papel im p o rta n te al tener que participar de form a activa y responsable en su
proceso terapéutico, p. ej., d eterm in an d o con ei terapeuta ios objetivos a alcan­
zar en la terapia.
— El terapeuta aporta inform ación referente a la drogadicción y a la forma
que tiene de abordar este problem a especificando ¡as distintas opciones terapéuti­
cas, y cuál es el papel del adicto y de su fam ilia a lo largo del proceso terapéutico.
— Es im p o rtan te q u e el terapeuta tran sm ita u n sentido de com prensión e
interés por el problem a q u e k fam ilia tiene que afrontar. M in u c h in (1974) des-
270 JOSÉ LUIS GRANA GÓMEZ • INTERVENCIÓN CONDUCTUAJL. FAMILIAR EN DROGODEPENDENCIAS
cribió éste proceso co m o «unirse a la familia» y puso de m anifiesto la necesidad
de que el terapeuta acepte el problem a de la fam ilia tal cual es en ese m o m en to .
Esce proceso im plica desarro llar hab ilid ad es de co m u n ic a c ió n , inclu y en d o la
em patia, interés, u n a 'a c titu d positiva hacia la fam ilia, b u en sentido deí hum or,
no culpabilizar a nadie, etcétera.
. N o todas las familias están motivadas para participar en el tratam iento. G ene­
ralmente, esto se debe al desgaste psicológico que les h a producido el problem a de la
droga, fracasos repetidos en programas previos de tratam iento, miedo a ser culpabí-
Üzados por el problema, no encender p o r qué ellos tienen que participar en el trata­
miento cuando no es su problem a sino el de su hijo, tener una ira encubierta hacia
su hijo por ios problem as que les ha causado, perder la esperanza de que el proble­
ma vaya a tener solución, represalias por parte del drogadtcto si n o le apoyan com o
antes, etc. La ausencia de m otivación de los padres tam bién puede deberse a los dis­
tintos tipos de interacción familiar que han ido surgiendo a m edida que el hijo se ha
introducido en la drogodependcncia, tal com o se expone en el apartado 3.
3.2.2. Contenidos de. la evaluación fa m ilia r ■
A un cu an d o e/i el capítulo de evaluación co n d u ctu al de las d ro godependen-
cias se han especificado d istintas variables relacionadas con el papel dé la fam ilia,
en este ap artado se hace u n a revisión m ás sistem ática de las distintas áreas que
afectan al fu n cio n am ien to fam iliar en el caso de la adicción a las drogas.
La evaluación fam iliar p uede realizarse, fu n d am en talm en te, m ediante la apli­
cación de autoinform es, autorregistros y.entrevisca conductual.
E n cu an to a los au to in fo rm es, el m ás im p o rtan te en castellano es la Escala
de C lim a Social en la Fam ilia (F am ily E nvironm cnt Scale — F E S— ) de M oos,
M oos y T rick ett (1 9 8 1 ), ad ap ta ció n española 1987. E stá form ada p o r 90 ele­
m entos, agrupados en 10 subescalas que definen tres dim ensiones fu n d am en ta­
les: 1) relaciones (cohesión, expresividad y conflicto); 2) desarrollo (autonom ía,
actuación, in telectu al-cu ltu ral, social-recreativo, m o ralid ad -relig io sid ad ), y 3)
estabilidad (organización y control).
La realización de la entrevista co n d u ctu al se lleva a cabo c o n ju n tam en te y
por separado a ios padres y al d ro g o d ep en d ien te, con la finalidad de o b te n e r una
descripción de los principales problem as q u e afectan a la relación fam iliar, fun­
dam entalm ente conflictos, pautas de com u n icació n y habilidades de solución de
problem as en fam ilia y la e stru ctu ra de fu n cio n am ien to fam iliar desde su inicio
hasta la actualidad.
Para ello, es im p o rta n te que to d o s los m iem b ro s de la fam ilia se sientan
cóm odos, saludando a cada u n o de ellos de form a individual y respondiendo de
form a selectiva a características positivas de cada u n o de ios m iem bros. T am bién
es im p o rtan te, a lo largo de las entrevistas de evaluación, «parafrasear» o refor­
m u lar observaciones o com entarios hechos p o r u n m iem b ro de la fam ilia a otro,
d án d o le u n sentido positivo para la interacción fam iliar. Por ejem plo, si el hijo
ha v end id o la cám ara de fotos para c o m p rar droga y él dice q u e sus padres son
m u y egoístas y q u e le dan m uy poco dinero, el terapeuta p uede reform uiar esta
27!
co n d u cta com o que «El hijo estaba in te n ta n d o decirle a sus padres q u e le gusta­
ría q u e se ocupasen de su situación financiera y le ayudasen a superar el proble­
m a de la droga y a gastar el dinero en cosas m ás positivas p ara él». E n este caso se
ha utilizado ia reform ulación para m ostrar a la fam ilia el aspecto positivo de una
co n d u cta com o robar y, al m ism o tiem po, com o u n a alternativa c e interacción
familiar. N o siem pre es fácil hacer u n a reform ulación positiva de u n d eterm in a­
d o c o n flicto fam iliar; o tra alte rn a tiv a co n siste e n p ed irle a cada u n o de los
m iem bros de la fam ilia que in ten ten buscar explicaciones alternativas para una
d eterm in ad a co n d u cta negativa, au n q u e esto corresponde m ás a la solución de
problem as en fam ilia, com o se verá m ás adelante. C o n ia reform ulación, e¡ tera­
p e u ta a p o rta u n a explicación m ás po sitiv a p ara u n a c o n d u c ta d e te rm in a d a ,
m inim izando así la culpa y ay u dando a la fam ilia a considerar los d istin to s p ro ­
blem as que le afectan con u n a actitu d de m ayor cooperación.
Para analizar los problem as y /o conflictos y las secuencias interactivas en la
relación familiar, pueden plantearse preguntas dirigidas a evaluar ei co n ten id o y
el proceso. U n ejem plo de p re g u n ta d irig id a a evaluar el c o n te n id o sería la
siguiente: «¿Sobre q u é tem as discutes co n tus padres?» O tro ejem plo de pregunta
dirigida a evaluar el proceso sería la siguiente: «¿Q ué crees tú que podrías Hacer
para conseguir que tu hijo deje de robar cosas en casa?» (En el proceso se analiza
ei estilo interactivo de la fam ilia.) A co n tin u ació n se en u m eran varios ejem plos
sobre preguntas referidas a contenido y a proceso en varias Areas del funciona­
m ien to familiar:
a) Preguntas sobre atribuciones (perm iten conocer las causas de la historia
fam iliar): «¿Cómo explicáis cada uno de vosotros (m adre, padre, hijo) el p ro b le­
m a de la drogadicción?», «¿Qué ten d ría q u e cam biarse p ara q u e desaparezca el
problema?»
b) Preguntas relacionadas con expresiones de afecto (dificultades en la expre­
sión de em ociones o altos niveles de em ocionaiidad negativa reducen ia habilidad
de la fam ilia para dar apoyo em ocional y resolver problem as): «¿Cuáles son las
señales (triste, alegre, irascible, etc.) que encuentras decepcionantes (padre, madre,
hijo)?», «¿Cómo sabes que a tu padre (m adre, hijo) le gusta algo que has hecho?»
,«¿Cuáles son los sentim ientos más fáciles y los m ás difíciles de ver en cu familia?»
■S c) Preguntas que u nen la co n d u cta con los pensam ientos y los sentim ientos.
T ráiitm an y R otheram -B orus (1988) sugirieron en tren ar a las fam ilias a utilizar
um lfterm óm etro para los sentim ientos», q u e es u n in stru m e n to para identificar y
•¿'com unicar sentim ientos de form a m u tu a; los sen tim ien to s van dé 0 a 100 gra-
" dos, indicando el 0 u n estado positivo de calm a y tran q u ilid ad interior, y ei 100
el peor estado em ocional. Se p u ed en hacer las siguientes preguntas; «¿Puedes
decirm e (padre, m adre, hijo) u n a situación en esta sem ana en la q u e te sentías de
form a m uy positiva? ¿Q ué pensabas? ¿Q ué tem p eratu ra sentías érs esa situación?»
«D espués de esta discusión parecéis estar m u y tensos. ¿Q ué tem p eratu ra cenéis
en éste m o m en to (padre, m adre, hijo)?»
d) Preguntas sobre reforzadores incerpersonales: «Si el hijo drogadícto está
enfadado con su m adre, ¿quién será la p rim era persona de la fam ilia en enterar­
se? ¿C óm o lo averiguarán los dem ás? ¿C óm o reaccio n ará cada u n o de ellos?
 jos?- l u ís g r a n a g ó m i -z
272
¿C óm o finalizará, la tensión?» «D im e alguna situ ació n (paclre, m adre, hijo) que
tuvo lugar en casa d u ra n te el u ltim o m es en que todo funcionó perfectam ente.
¿Q uién estaba presente y q u é estaba haciendo?»
e) P reguntas relacionadas c o n la h ab ilid ad de co m unicación y de solucionar
problem as (las fam ilias co n p roblem as de d ro g o d ep eo d en cia tien en problem as y
déficits en habilidades de resolución de conflictos): «¿Qué norm as de conviven- ¿ >
cía existen en la' fam ilia? ¿ Q u é sucede si los m iem b ro s d e ’¡a fam ilia las cu m p leírq
o no las cum plen?» «Si yo hubiese estado presente en vuestra ú ltim a discusión,:;
¿qué hab ría visco?», « ¿C ó m o suele finalizar vuestra discusión?» -■*'.
L as.principales áreas a c u b rir en la evaluación fam iliar son las siguientes:
V,
1) Conflictos y!o problemas
U n-conflicto y /o p ro b lem a fam iliar se define com o u n a co n d u cta verbal que
se m anifiesta en form a de discusiones y desacuerdos e n tre padres e hijos, sobre
d eterm in ad o s aspectos relacionados con el fu n cio n am iento de la fam ilia com o,
p. ej., m anejo del 'dinero, convivencia fam iliar (ro b ar en casa, m entir, engañar,
no respetar a los dem ás), estudios y trabajo. E n el caso de las dro g o d ep en d en -
cias, los conflictos suelen estar presentes en casi todas las fam ilias, y la evaluación
puede realizarse, consid eran d o la insatisfacción de los padres con la co n d u c ta del
adicto y ob serv an d o las interacciones e n tre los m iem bros en conflicto. Por lo
tanto, se evalúan las siguientes áreas:
a) La percepción que los padres tien en de la co n d u c ta de su h ijo y de la in te­
racción con él, en la actu a lid ad y en, pasado. Para ello, se pide a cada u n o de los
padres que c u en te n de form a in d e p e n d ie n te có m o perciben la co n d u cta proble­
ma de su hijo, em pezand o p o r la d ro g o d ep en d en cia y c o n tin u a n d o con distin to s
aspectos de la relación fam iliar (p. ej., n orm as de fu n cio n am ien to fam iliar, inde­
p endencia, am istades, resp o n sab ilid ad es en casa, relación c o n sus herm an o s,
estu d io s, trabajo). A! fin al, se ela b o ra u n a lista de p ro b le m a s p o r o rd e n de
im portancia y se especifica el objetivo a lograr en el tratam ien to . Es im p o rta n te
tam bién especificar los an te c e d e n te s y las co nsecuencias p ara cad a u n a de las
áreas problem áticas identificadas, ten ien d o en c u e n ta que am bos pueden con-
ceptualizarse com o u n am p lio rango de situaciones y conductas, entre las que se
incluyen las cogniciones, los sen tim ie n to s y las acciones. Por lo tan to , el terapeu­
ta ayuda, a los padres no sólo a identificar esas áreas p roblem áticas sino tam bién
a catcgorizavlas; es decir, lo q u e los padres describ en co m o varios problem as,
posiblem ente, pueden resum irse bajo u n a o varias categorías, siendo cada u n a de
las conductas un ejem plo de u n a d e te rm in a d a categoría.
b) La percepción que el hijo tiene de la co n d u c ta de los padres y de su in te­
racción co n ellos. T am b ién se le p id e al d ro g ad icto q u e haga u n a descripción
sobre cóm o percibe él su propio problem a en presencia de ios padres, así com o
o tro s aspectos dé la vida fam iliar (p. ej., d inero, indep end en cia, decisiones sobre
su vida profesional). D o Forma similar, se elabora u n a lista y se especifican obje­
tivos a alcanzar cu el tratam ien to , ju n to c o n los an tecedentes y. las consecuencias
INTERVENCIÓN CONDUCTUAL FAMILIAR EN DROGODEPENDENCIAS 273
c) Ei terapeuca tam bién evalúa las pautas de co n d u cta que tienen lugar en la
familia, especificando sus consecuencias. Por ejem plo, respondiendo a ía siguien­
te pregunta: ¿qué o b tienen los distintos m iem bros de la fam ilia con cada una de
las pautas de co n d u cta identificadas? Es decir, se estudian las pautas d e reforza­
m ien to positivo, negativo, castigo, om isión, reciprocidad y de coacción, dentro
de la dinám ica familiar. A lexander y Parsons-(1982), en su terapia fam iliar fun­
cional identificaron tres tipos de reforzam iento interpersonal en las interacciones
fam iliares: p ro x im id ad (in tim id a d ), d istan cia (in d e p e n d e n c ia , a u to n o m ía ) y
regulación. El terapeuca identifica las respuestas de los m iem bros de la fam ilia en
d eterm inadas conductas problem áticas p ara d eterm in ar cuáles están reforzadas
p o r o tros m iem bros de la fam ilia.
2) H abilidades de comunicación y de solución de problemas
Para evaluar estas habilidades, ei terapeuca tiene q u e observar cóm o se pro­
duce !a interacción familiar, planteando u n tem a de discusión familiar, durante
10 o 13 m in u to s , sobre d istin to s aspectos q u e afectan a la relación fam iliar
(p. ej., c u án to dinero debe m anejar u n a persona con u n p roblem a de drogode­
pendencia, am istades que tiene el drogodependiente, responsabilidades q u e tiene
q u e asu m ir en casa, m entiras y engaños q u e utiliza con la fam ilia). T am bién se
p uede p ed ir a la fam ilia y al drogodependiente que graben tres discusiones de
unos 10 m in u to s de duración sobre alguno de los tem as enum erados u otros que
sean de relevancia. Falioon, Boyd y M cG iil (1984) identificaron d istin to s com ­
ponentes del proceso de com unicación q u e el terapeuta puede evaluar: el grado
de expresión, to n o positivo o negativo de la interacción, h ab ilid ad verbal de los
distintos m iem bros y claridad de los. mensajes. T am bién se analiza el nivel de
reciprocidad e n tre los m iem bros de la fam ilia (semejanzas en señales no verbales
com o postura, con tacto visual, gestos y expresiones), congruencia eh tre los m e n ­
sajes yerbales y no verbales, grado de desacuerdo, grado de tolerancia y respeto
versus in tru sió n en los pensam ientos y sentim ientos de los dem ás. A dem ás, se
pueden identificar tas pautas en las que los m iem bros de la familia, hablan unos
con otros, apoyan sus puntos de vista o están en desacuerdo;-escos datos aportan
in fo rm ació n sobre la estru ctu ra fam iliar. Por ejem plo, en el siguiente caso, el
p ad re es m uy agresivo y de form a im perativa afirm ó q u e su h ijo estába a rru in an ­
do la vida fam iliar con el problem a de la droga, d an d o lugar a u n a discusión de
acusaciones y am enazas m utuas entre los dos. Ira m adre m anifiesta q u e su hijo es
u n caso im posible, p ero le defendía an te el padre, sobre to d o cuando éste le cri­
ticaba. C o m o se expone más abajo, en este tipo de interacción se p u ed en evaluar
d istintas conductas positivas y negativas, que tienen lugar d u ra n te la interacción,
así com o la habilidad p ara solucionar problem as en fam ilia.
Para llevar a cabo esta evaluación, adem ás de la entrevista co n d u ctu al se p u e­
den utilizar ios siguientes procedim ientos:
a) Realización de u n autorregistro sobre la frecuencia y ía in tensidad de dis­
cusiones que tienen lugar entre los padres y el paciente. Se le pide a cada uno de
ellos q u e registren cualquier situación en la q u e se p ro d u zca u n conflicto y/o
problem a a n o tan d o la situación, el tem a de discusión o desacuerdo, gravedad del
274 JOSÉ LUIS GRAFIA GOMEZ
conflicto y cóm o se sienten. Este autorregistro puede realizarse d u ra n te una o
dos sem anas y perm ite o b ten er u n m uestreo de aquellas áreas m ás conflictivas en
la relación fam iliar p ara.p o d er abordarlas terapéuticam ente.
b) É n una o dos sesiones d u ran te 10 m in u to s se elige u n o o más tem as de ios
autorregistros pitra-su discusión, pidiéndole a la fam ilia que in ten te hablar y llegar
a u n acuerdo, p. ej., sobre la cantidad de dinero que debe m anejar u n drogodepen-
diente. El terapeuta evalúa las habilidades de com unicación de los padres y del
adicto, em pezando p o r las siguientes conductas positivas: «parafrasean» o repetir la
opinión de ja otra persona, .hacer sugerencias, utilización adecuada de las brom as,
elogiar y alabar, preguntar p o r lo que le gustaría a la otra persona, com prom eterse
y m ostrar interés p o r lo q u e se dice. Las conductas negativas que se evalúan son las
siguientes: exageración, gritar, ridiculizar, repetir in sistentem ente la o p in ió n de
uno de ios m iem bros, amenazar, etiquetar o poner motes, in terru m p ir la conversa­
ción de form a crítica, d ar respuestas cortas y sin interés, preguntar de form a acusa­
tiva, exigir, discutir temas irrelevaqtcs, hablar.poco, hablar m ucho, no considerar
las opiniones de la otra persona, adivinar lo que el otro está pensando y no escu­
char, em itir juicios sobre lo que el otro está diciendo, cam biar de tem a de form a
brusca, m ostrar ira, sarcasm o, ignorar al o tro en silencio, ataque personal, crítica.
Tam bién se puede evaluar el nivel general de insulto d u ran te ia interacción, el gra­
do de am istad, h ab ilid ad y eficacia p ara so lu cio n ar problem as. Los elem entos
expuestos se pueden calificar utilizando una escala de valoración de 0 a 10, cñ la
que el 0 significa que en absoluto se da, y e! 10, que se da en su nivel máximo. 3
3) Estructura fa m ilia r
El terapeuta utiliza las sesiones iniciales para identificar cualquier problem a
que exista en la estru ctu ra fam iliar y que p uede co n trib u ir al m an ten im ien to del
p roblem a de la d ro g o d e p e n d e n c ia . E stos p ro b le m a s, se g ú n R o b ín y F oster
(1989), pueden ser de dos tipos: de cohesión y de alineación.
La cohesión familiar se refiere al grado de u n ió n em ocional que existe enere los
miembros de la familia, así com o el nivel de autonom ía disponible en el sistema
familiar. La cohesión se conceptualiza com o un continuo que va del com prom iso al
desinterés. E n las.familias con un nivel bajo de cohesión no existe una estructura
adecuada de apoyo. Las que tienen un nivel m uy alto de cohesión no refuerzan la
independencia, 1a ejecución y la diferenciación. E n estas familias los hijos suelen ser
tímidos e indecisos y no manifiestan su desacuerdo con otros m iem bros de la fam i­
lia. En el caso de las drogodependencias, aunque el hijo convive con la familia de
origen en ia mayoría de los casos, el nivel de cohesión y de autonom ía es m uy bajo.
La alineación se refiere a unirse a alguien den tro del sistem a fam iliar que está
realizando una carea o actividad. E n las adicciones las m adres suelen alinearse
con el hijo, sobre todo si el padre se im plica poco en la relación fam iliar y critica
y ridiculiza la drogodependencia de su hijo. E n otras familias, el hijo y u n o de
ios padres se alinean form ando u n frente concra el o tro padre, con ia finalidad de
ad q u irir m ayor p o d er y m inar la estru ctu ra jerárquica de poder y los lím ites exis­
tentes en ia dinám ica familiar. Así, p. ej., en familias c o n problem as de pareja un
padre p u e d e buscar el apoyo de su h ijo para satisfacer sus necesidades em ociona­
les, o el hijo puede encontrarse envuelto en ei conflicto de pareja.
INTERVENCION CONDUCTUAL FAMILIAR EN DROGODEPENDENCIAS 275
4) A daptabilidad \
Las necesidades y las tareas de la fam ilia varían a lo largo de su historia según
la etapa en la que se encuentre el m a trim o n io ,.la edad de sus hijos, ei estado de
salud y de funcionam iento de sus m iem bros, las dem andas q u e ejercen las rela­
ciones con otros m iem bros de la fam ilia (p. éj., abuelos y dos), las exigencias dei
m ercado de trabajo y las presiones del e n to rn o sociocultúral e n el que viven. La
adaptabilidad de la fam ilia se m edirá, entonces, p o r In c a p a c id a d d e la fam ilia
para adaptarse a las necesidades de sus m iem bros en respuesta al estrés situ a d o -
nal y evolutivo. La m ed id a de ad aptabilidad pued e ser rígida, estructurada, flexi­
ble y caótica.
Las familias rígidas se-caracterizan p o r u n estilo autocrácico, y es.m ás difícil
para sus hijos negociar la necesidad cada vez m ayor de p o d er e influencia dentro
de la unid ad familiar. La falta de a u to n o m ía y de asertividad caracterizará a los
hijos de estas fam ilias. E n 1a drogodependencia, ei padre n o quiere saber nada
del problem a, lo ignora p o r com pleto, y la m ad re es la que asum e la responsabi­
lidad, pero en ia m ayoría de los casos de form a inadecuada.
Las fam ilias co n u n a estru ctu ra caótica se caracterizan p o r u n a consistencia
m ín im a, aplicación de contingencias aleatorias. La inconsistencia de los padres
se ha dem ostrado de form a repetida q u é es u n A c to r crítico en el desarrollo de
problem as de conducta. E n m uchas fam ilias con problem as de drogodependen-
cia, la característica fun d am en tal es que una vez q u e el hijo se ha hecho u n adic­
to, su funcionam iento es inadecuado, ya q u e las regias.de co n d u cta no están cia­
ras y son im predecibles, las tareas y las responsabilidades no están especificadas,
ios privilegios son vagos y las consecuencias erráticas.
5) Estrés agudo y crónico
Es im p o rtan te evaluar los estresores recientes o crónicos que afectan al fu n ­
cionam iento familiar, enferm edades físicas, problem as psicológicos y p siquiátri­
cos ind ep en d ien tes de la d ro g o d ep en d en cia, problem as financieros, em p ico y
vivienda. La pobreza es u n factor de riesgo significativo para el desarrollo de un
d eterm in ad o desorden. E n estos supuestos, el terapeuta puede derivar a !a fam i­
lia, según el problem a que le afecte (p. ej., Servicios Sociales), o pued e en trenaría
en habilidades de solución de problem as.
6) ’ Recursos fam iliares
.•Á-7'En cada área del fu n cionam iento fam iliar existen recursos y déficits. El tera-
. p'éüta debe evaluar en qué aspectos la fam ilia fu n cio n a bien y es. co m p eten te y en
2-cuáles no. C o m o la fam ilia pued e considerar su p ro b lem a com o irresoluble, en ia
fase inicial de la terapia es im p o rtan te reforzar las habilidades de com petencia
que existan.
Se pueden especificar los recursos disponibles en la fam ilia de tip o económ i­
co, social, intelectual y em ocional (D u n st, Trivecce y D eal, 1988). La com peten­
cia del sistem a de apoyo social correlaciona con u n fu n cio n am ien to adaptativo.
El apoyo social varía en función de lo q u e hay.disponible en el en to rn o y, tam ­
bién, refleja las habilidades de la persona p ara elicitar o arraerlo (C ohén y Syme,
1985).
276 JOSlt LUIS GRANA GÓMEZ INTERVENCIÓN CONDUCRJAL FAMILIAR EN DROGODEPENDENCIAS 277

7) integración de los datos de la evaluación lance en la escuela de padres), entrenam iento en habilidades de com unicación y
Los daros o b te n id o s m e d ia n te la e n tre v ista , a u to in fo rm e , au to rreg istro s, de solución de problem as e intervenciones funcionales/estructurales para afron­
observación de interacciones en la sesión, conductas problem áticas y/o conflictos tar los problem as y conflictos fam iliares (H older, 1993).
existentes en la relación fam iliar, habilidades de com u n icació n y de solución de
problem as, e stru c tu ra fam iliar, se in teg ran en una form ulación com prensiva en
la q u e se especifican los objetivos a alcanzar en el tratam ien to , las d istintas áreas.. -;" 3.3-2. Entrenam iento en comunicación
problem áticas y la estru c tu ra de fu n cio n a m ie n to familiar. Para A texander y P ar-. ' En las familias con problem as de drogodependencia, los déficits de com unica­
sons (1982) habría q u e e n u m e ra r las secuencias de co n d u cta s problem áticas cóhv ción entre sus m iem bros son frecuentes, sobre to d o el com acto visual, la habilidad
sus antecedentes y consecuencias, las coaliciones existentes d e n tro del sistemá.2 para identificar estados emocionales y la expresión verbal. Los conflictos que afec­
fam iliar, las ganancias ineerpersonaíes (d istan cia, p ro x im id ad , p u n to in te rm e -, • tan a la relación familiar en m uchos casos son encubiertos y difíciles de reconocer
dio). Es decir, el terap eu ta debe responder a las siguientes preguntas: «¿He hecho abiertam ente. En este caso, ayudar a la fam ilia a m anifestar sus pensam ientos y
u n a valoración objetiva de cad a m iem b ro de la familia?», «¿Entiendo el funcio­ sentim ientos de form a .gradual puede ser de utilidad terapéutica. E n aquellas fam i­
n am ie n to de esta fajjniiia?», «¿Puedo ex p licarm e p o r q u é ios m iem b ro s de la lias en las que la em oción expresada es altadlos conflictos suelen ser más graves.
familia hacen lo q u e hacen?», «¿Cóm o p u ed o m odificar ias pautas de interacción El e n tren am ien to en com unicación tiene p o r objetivo identificar y corregir
inadecuadas p o r otras m ás adaptativas?» dificultades existentes en la form a que tienen los padres y el drogodependiente
T am bién es im p o rta n te d e te rm in a r el grado de m o laridad o m oleeularidad de hablar e n tre sí. El en tren am ien to en co m u nicación tiene dos com ponentes
del problem a de la drog o d có en d en cia en el ám b ito familiar, para llevar a cabo el fundam entales: no verbales y verbales. Las em ociones con frecuencia se m anifies­
program a de in terv en ció n fam iliar q u e se especifica a c o n tin u ació n . ta n de form a no verbal, com o p. ej. a través de ias expresiones faciales y la posi­
ción del cuerpo. M ediante técnicas de instrucción, m odelado y role-playing se
entrena a todos los m iem bros de la fam ilia a enviar y recibir m ensajes de form a
más clara, p restando especial atención a .las señales no verbales.
3.3.' T écnicas de interv en ció n co n d u ctu a i fam iliar E n la T a b la 7.3 se presenta una guía para llevar a cabo el en tren am ien to en
habilidades de com unicación verbal (R obín y K oepke, 1990). D e nuevo, con
técnicas de instrucción, m odelado y role-playing se en tren a, en p rim er lugar, a los
3-3-1. Introducción m iem bros de la fam ilia en este tipo de habilidades y, a co n tin u ació n , se hace de
Una vez finalizado el proceso de evaluación, se especifican los objetivos a alcan­ form a c o n ju n ta, ad o p tan d o habilidades verbales y no verbales.
zar a coito y a largo plazo en la terapia familiar. Posiblemente, las emociones negati­
vas vayan rcm iácndo com o consecuencia de haber iniciado e! tratam iento, surgien­
do interacciones positivas, au n q u e de corta d uración, entre los m iem bros de la T abla 7.1. H abilidades verbales de com unicación
unidad familiar. Además, se suele realizar u n a redefmición más am plia de los proble­ Hábitos negativos Hábitos positivos
mas y de las mecas para la fam ilia m edíam e u n análisis más com prensivo sobre el
papel de ios antecedentes y de las consecuencias en el m antenim iento de las conduc­ * Acusar, culpar Utilizar afirmaciones en primera persona («YO»)
tas problema. En el caso de las drogodependencias, cuando el problem a se manifies­ • Hum illar, avergonzar * Criticar la conducta, no a la persona
ta en su máxima intensidad, se especifica un contrato inicial en el q u e tan to Ja fami­ • interrum pir « Gesticular al hablar ,
lia com o el adicto se com prom eten a participar activam ente en el tratam iento. Si la * Reprender, sermonear • Hacer afirmaciones claras y breves.
familia puede considerar con objetividad los problem as que le afectan, su motiva­ * H ablar de forma sarcástica • H ablar en un tono neutro
ción por ci cambio aum entará considerablem ente, desarrollará una actitud más posi­ • N o establecer contacto visual ♦ M ir a r ai hablar
tiva hacia el tratam iento con u n a dism inución en el nivel de culpabiíización m utua. * A divinar el pensamiento ajeno • «Parafrasear», hacer reflexiones
En el tratam iento de las drogodependencias, el papel de la familia es fundam ental * Salirse del tema de conversación • H ablar de cada cosa a s u tiempo
para lograr la abstinencia y el cam bio de estilo de vida del paciente, siendo aún más • M andar, ordenar • A i preguntar, ser agradables y asertivos
relevante su influencia al cabo de un año de seguim iento (G rana, 1991a). ♦ Rastrear en el pasado • E l pasado no se cambia, centrarse en el presente
La in terv en ció n fam iliar con d ro g o d ep en d ien tes se inicia con la superación • Rom per la conversación * A l hablar, respetar los turnos y ser breves
del sín d ro m e de abstinencia y va a aplicarse de form a sim u ltán ea y co m p lem en ­ * Intclectualizar • Utilizar u n lenguaje asequible y sencillo
taria a la interv en ció n individual y grupa!. 0 N o escuchar * Escuchar de form a reflexiva
Los p rin cip ales procedim ientos de interv en ció n van a girar en relación con
las siguientes áreas: habilidades de m anejo fam iliar (que se abo rd arán más ade- (Tom ada de R o b ín y Koepke.)
278 JOSÉ LUIS GRANA GÓMEZ
El terapeuta m odela ios distin to s aspectos para h ab lar de form a positiva, rea-
tizando ensayos con los m iem bros de la familia.
3.3.3. Modificación de atribuciones, expectativas y creencias irracionales
Las íám ¡lias con un hijo d ro g o d ep en d ien te se caracterizan p o r ten er conflic­
tos constantes que d an lugar a tinas pautas de co n d u cta negativa m u y arraigadas
y en las que la culpabilidad juega un papel im p o rtan te. M orris y otros (1988)
sugirieron que la teoría de la atrib u ció n sirve para explicar la regulación de c o n ­
ductas negativas de culpabilización. Según este p lan team ien to , los individuos
tienen necesidad de explicar lo que les sucede y p ro p o rcio n ar significado a los
acontecim ientos de su vida. G eneralm ente, las interpretaciones de causalidad se
reducen a explicaciones de «rasgo»-. E n las fam ilias con problem as, los rasgos
negativos co m o «perezoso», «egoís:a», «irresponsable», «inm aduro», se utilizan
para explicar conductas inadecuadas. Por ejem plo, «C om o m i hijo siem pre fue
un irresponsable, no creo q u e vaya a d ejar la droga». Este tipo de cogniciones
desencadena u nos sentim ientos negativos y puede d ar lugar a conductas negati­
vas. En m uchas fam ilias, el hijo d rogadicto puede ser visto desde este prism a glo­
bal negativo, y cualquier cosa nueva que haga se in terp reta haciendo alusión a
estos rasgos generales, que au to m áticam en te desencadenan u n a respuesta em o ­
cional negativa. Por lo tan to , no es la co n d u c ta en sí m ism a, sino las expectativas
y atribucio n es o el sig n ificad o asignado a u n a c o n d u c ta lo q u e d e te rm in a rá
cóm o reaccionarán los padres o el drogadicto.
M uchos padres carecen de u n c o n o cim ien to adecuado de lo q u e debería ser
una form a no rm ativ a o ad ecu ad a de co m p o rtarse con sus hijos. A dem ás, las
creencias o su puestos básicos sobre có m o d eb erían in teraccio n ar los padres y
los hijos tam b ién influyen en la form a de com p o rtarse. R o b ín y Foster (1989)
identificaron d istin tas a trib u cio n es y expectativas que p u ed en in crem en tar el
grado de conflicto e n tre padres e hijos. Las más im p o rta n te s son las siguientes:
a) perfeccionism o, «M i hijo tiene que ser el m ejo r en todo»; b) ruina, «Si a los
hijos se les da dem asiada lib ertad , echan a p erd er sus vidas»; c) justicia, «Mis
padres tienen que tratarm e a m í lo m ism o que a 'm ís herm anos»; d) obediencia,
«Un buen hijo no trata así a sus padres e in te n ta hacer to d o lo que se le pide»;
e) inrención malévola, «Mi hijo se co m p o rta mal a propósito, para hacer daño a
sus padres», y f) autocuipa, «Los problem as de mi hijo se deben a los errores de sus
padres».
La terapia familiar conductua! tiene com o objetivo cam biar y m odificar estas
cogniciones (atribuciones, expectativas y creencias) m ediante procedim ientos de
intervención cognidvoconductualcs: fu n dam entalm ente, m ediante ia reform ula­
ción, m odelado, reforzam iento positivo y a p o rta c ió n de in fo rm ac ió n con un
enfoque orientado a la consecución de metas. El terapeuta contrarresta lo negati­
vo de la interacción fam iliar estructurando la sesión para descubrir sentim ientos y
autoafirm aciones positivas. Al m ism o tiem po que analiza la problem ática fam i­
liar, el terap eu ta cam bia gradualm ente ei foco de la interacción hacia m etas y
soluciones. En esta etapa inicial de la terapia, los procedim ientos d e reatribu-
ción/reform uiación son m uy adecuados, ya que consisten en cam biar los rasgos o
INTERVENCIÓN CONDUCTUAL FAMILIAR EN DROGODEPENDENCIAS 279
etiquetas que los m iem bros de la fam ilia atribuyen a los dem ás. E sta técnica pro­
porciona u n a nueva interpretación para explicar la ocurrencia de una d eterm ina­
da conducta. U n a vez que el terapeuta ia aplica, la fam ilia inicialm ente se siente
confusa y em pieza a d ism in u ir la frecuencia de sus reacciones autom áticas negati­
vas. Para su aplicación hay q u e centrarse en las pautas habituales de interacción y
en aquellas que reflejan la dinám ica propia de cada fam ilia. Por ejem plo, u n a con­
ducta de oposición puede reform uíarse com o que «El hijo dem an d a algo de los
padres, ya sea más o m enos acención, m ás independencia, etc.»; si el hijo m ani­
fiesta agresividad, puede reform ularse com o q u e «O culta u n a gran, tristeza».
U n a form a útil para realizar la reform ulación/reatribución consiste en sepa­
rar la co n d u cta actual ded'a posible in ten ció n que la m otiva; es decir, las co n d u c­
tas negativas se definen com o tales, pero el significado causal que se les atribuye
se cam bia p o r o tro que sea positivo. Por ejem plo, si 1a m adre cree que la droga-
dicción de Su hijo en parte se debe al hecho de que su padre n u n c a se ha preocu­
p ad o p o r él, es im p o rtan te e n co n trar otro m o tiv o p ara explicar este problem a;
para ello puede generarse una lista de explicaciones alternativas con u n co n ten i­
d o m ás positivo, y el resultado será que los m iem bros de la fam ilia ad o p ten una
a c titu d m enos defensiva y de m ayor cooperación con ei proceso terapéutico. -
Por lo tan to , los padres pueden convertirse en agentes d e cam bio m ediante
el establecim iento de unas condiciones en las que el hijo drogadicto tiene que
em pezar a fu n cio n ar de form a m ás adaptativa.
E n resum en, el pro ced im ien to de reatrib u ció n /refo rm u lació n puede a d o p ­
tarse en la terapia conductual fam iliar en relación con determ inadas interaccio­
nes que cienen lugar d en tro de la d inám ica'fam iliar. Se pued e actuar: a) cam ­
b iando la intención m aliciosa de determ inadas conductas p o r o tra positiva; b)
rein terpretando los síntom as p o r búsqueda de soluciones; c) ia conducta de co n ­
trol de los padres com o u n a form a de protección; d) ¡a co n d u cta de oposición
com o u n in ten to p o r lograr hacer algo m ejor, y e) las crisis com o o p o rtu n id ad es
de cam bio. Para llevar a cabo la reform ulación es im p o rta n te tener en cuenta la
visión que los distintos m iem bros d e .la fam ilia tienen de qu m u n d o ; si con las
posibles reform ulaciones surge u n enfrentam iento entre ellos, es posible que el
terap euta haya hecho u n a hipótesis inadecuada sobre el m otivo de la conducta,
p o r lo que la reform ulación es increíble, o tam b ién p u ed e ser que el plantea-
.m ie n to del terapeuta sea alterado p o r los m iem bros de la fam ilia.
; Li' O tra técnica de reestructuración cognitiva es la desarrollada p o r R obín y
Ffister (1989), q u e se com pone de los siguientes .pasos:
’‘ a) P roporcionar u n a explicación sobre el lazo existente en tre pensam ientos,
sentim ientos e interacción negativa. El terap eu ta explica de q u é fo rm a u n pensa­
m iento absoluto induce u n afecto agresivo y elicita u n a co m u n icació n negativa.
Se revisan las creencias irracionales con la fam ilia, pidiéndoles que inform en de
interacciones recientes que p u ed en ilustrar estas distorsiones cognitivas.
b) Identificar la creencia irracional. El terapeuta detiene la sesión ante cualquier
interacción en la que un m iem bro de ia fam ilia expresa de form a clara una creencia
distorsionada. Por ejem plo, cuando u n a m adre afirm a que el fracaso del hijo en
superar el síndrom e de abstinencia significa que su hijo será un adulto irresponsable.
280 JOSÉ LUIS GRANA CÓMEZ
c) D iscutir (co n fro n tar) la creencia irrazonable. El terapeuta d iscute de for­
m a lógica las prem isas que subyacen a la creencia, p. ej., exagerándola hasta el
absurdo, u tilizando u n estilo persuasivo o aporcando o tros arg u m en to s que c o n ­
tradigan la creencia.
d) S u g erir u n p e n sa m ie n to a lte rn a tiv o . El te ra p e u ta m o d ela sugerencias
alternativas de cogniciones y pide a ia fam ilia que genere cogniciones alternad-"';,
vas. Se trata de cam biar expresiones del tipo «deberías» o «siempre» p o r «sería;.'
agradable si». v
e) D iseñar u n ex p e rim e n to p ara d esco n firm ar la creencia irracional. C ore"
esto se in te n ta c o n v en cer a los padres y al ad olescente de la veracidad de las .
creencias flexibles.
3-3.4. E ntrenam iento en solución de problemas
El en tre n a m ie n to en solución de problem as es u n a intervención cognicivo-
conduccual q u e sirve p ara in c re m e n ta r la co m p eten cia social, enseñ an d o a los
individuos a descubrir vías efectivas de afro n ta m ie n to para los problem as de la
vida cotidiana. Los objetivos para la solución de p roblem as consisten en ayudar
a la fam ilia a identificar y resolver ios conflictos actuales y enseñar las h abilida­
des necesarias para m anejar de form a m ás eficaz los conflictos fu cu ros. A dem ás,
el e n tren am ien to en so lu ció n de problem as establece la ocasión para q u e ia fam i­
lia «negocie» los conflictos q u e su rjan en la dinám ica fam iliar, desarrollando un
esquem a de trabajo d em o crático referente a la to m a de decisiones sobre reglas de
convivencia, desarrollo de actividades en fam ilia, en tre n a m ie n to en com unica­
ción y reestructuración cognitiva.
Este tipo de interv en ció n p u ed e aplicarse en sesiones fam iliares individuales,
en grupos de d to g o d e p en d ie n te s co m o se expuso en el cap ítu lo anterior, y /o en
la escuela de padres. El p ro c e d im ie n to es básicam ente el m ism o, d e p en d ie n d o
del contexto en el q u e se aplique. A co n tin u a c ió n se exponen de form a resum ida
los principales pasos a seguir p a ra su aplicación. Los q u e estén interesados en
conocer con m ayor detalle có m o aplicar este tipo de e n tren am ien to p u ed en c o n ­
su lta r C o sta y S errar (1 9 8 2 ), Ja c o b s o n y M a rg o iin (1 9 7 9 ), R o b ín y F osrer
(1989).
E n resum en, el e n tren a m ie n to en solución de problem as se co m p o n e, fu n d a­
m entalm ente, de los siguientes pasos: ;v) defin ició n del problem a; b) generación
de alternativas; c) evaluación de las alternativas y elección de la(s) más adecuada(s)
para resolver el conflicto familiar; d) planificación de Jos detalles para la ejecución
d e la so iu c ió -n (e s), y e) v e rific a c ió n d e l r e s u lta d o d e la e je c u c ió n d e la
solución(es).
N o debe 4’c usarse o criticarse a los dem ás. A m edida q u e cada persona define
su(s) p ro b le m a s ), se les pide a los dem ás que parafraseen la d efinición dada por
el h ab ían te p ara verificar que han recibido e! m ensaje de form a correcta. Ai que
hab la se le pide, q u e reconozca la exactitud de la repetición de los dem ás m iem ­
bros o q u e corrija las inexactitudes. El terapeuta co m en ta que p u ed en darse dife-
df'flntd'ranes'dc! oroblem a. v a u e tales percepciones discrepantes so n nor-
INTERVENCION CONDUCTUAL FAMILIAR EN DROGO DEPENDENCIAS 281
m ales c u an d o existen conflictos. El en tre n a m ie n to en so lu ció n de problem as
p uede realizarse m ediante técnicas de instrucción, m odelado, ensayo de co n d u c­
ta, role-playing, inversión de roles, feedback, etcétera. !
3 .3 .5 . Intervenciones estructurales/fjmcionales
Las intervenciones funcionales/estructurales están diseñadas para abordar las
secuencias circulares de interacción interpersonal, fu n d am en talm en te las funcio­
nes de ias pautas de co n d u cta relacionadas co n ia drogodependencía. Se asum e
que la co n d u cta de cada persona tiene u n a ganancia que, en co n ju n to , m antiene
la hom eostasis familiar. El terapeuta debe diseñar u n a intervención para alterar
el sistem a de form a que las «ganancias» que há ad q u irid o la co n d u cta problem a
p u ed an cam biarse y sustituirse p o r otras m ás adaptativás y en las q u e n o exista la
coacción del d ro godependiente. Para ello, se p u ed en seguir los siguientes pasos:
a) Especificar la secuencia del problema. Se traca de decidir si se interviene en las
interacciones que se producen m om ento a m o m ento (p. ej., el drogodependiente
am enaza a su m adre si n o le da 1.000 pts. y ella, p o r m iedo, adopta u n a actitud
defensiva), o a un nivel de análisis m ás am plio (p. ej., ias discusiones m adre-hijo
tienen com o consecuencia que el padre se involucre más en la familia).
b) Identificar las funciones. C onsiste en especificar las ganancias para la fam i­
lia com o un todo y para cada uno de sus m iem bros de form a individual d en tro
de cada.secuencia de interacción. Para especificar las ganancias pued e adoptarse
el m odelo de A iexander y Parsons (1982) de proxim idad y distancia, o el m odelo
de R obin y Foster (1989) de contingencias de reforzam iem o circulares, com o se
expuso con anterioridad.
c) Elegir un objetivo de cambio. Se trata de planificar el cam bio de las ganan­
cias o funciones d en tro de la secuencia, o decidir dejar las funciones intactas
pero cam biar la topografía de las respuestas em itidas para alcanzar esas funcio­
nes. G eneralm ente, es más difícil cam biar las ganancias que m an tien en la co n ­
d u cta que alterar la form a en qué los m iem bros de la fam ilia o btienen sus gan an ­
cias actuales.
d) Planificar y ejecutar una estrategia de cambio. C onsiste en utilizar interven­
ciones m oleculares com o, p. ej., el en tren am ien to en com unicación y solución
de problem as, reestructuración cognitiva, contratos conductuaies o técnicas de
terapia fam iliar estructural/estratégica para alcanzar el cam bio. Para lograr este
objetivo, se suele co m binar el trabajo en las sesiones con la asignación de careas.
3 .3 .5 .1 . Inversión de la jerarquía fam iliar
C u an d o los padres no están de acuerdo con la especificación de reglas y la
aplicación de contingencias p ara las conductas p roblem a del hijo drogodepen-
dience, éste em pieza a com portarse sin tener en cuenca las norm as de conviven­
cia familiar, y de form a gradual es él el que las im pone. La .autoridad paterna se
diluye y con el tiem po el d ro godependiente asum e u n a posición de co n tro l y
coacción. La jerarquía norm al de au to rid ad de ios padres se invierte, con ío que
los padres, en vez de apoyarse m u tu am en te, inician u n a serie de discusiones que
d an lugar a u n a coalición débil éntre ellos.
282 JOSÉ LUIS GRANA GÓMEZ
U na secuencia problem ática característica p u ed e ten e r los siguientes pasos: a)
el d rogodep en d ien te se. c o m p o rta de form a inadecuada; b) la m adre (tam bién
puede ser el padre) im p o n e u n a norm a/consecuencia; c) ei adolescente ignora las
norm as y consecuencias .im puestas p o r la m adre; d) ei padre im p o n e otra n o r­
m a/consecuencia diferente; e) el hijo ignora la norm a/consecuencia del padre; f)
el padre' y la m adre d iscuten sobre lo q u e debe ser u n a disciplina adecuada, y g)
el drogodependiente c o n tin ú a co m p o rtán d o se a su libre elección y su co n d u cta
no está sujeta a com probación.
¿Cuáles son las posibles ganancias para cada m iem bro de la familia? El adicto
puede o b te n e r u n reforzam iento positivo de sus padres en form a de atención
negativa (riña, am enazas no cu m p lid as), tam b ién p u ed e evitar (reforzam iento
negativo) las consecuencias desagradables, p. ej., de haber robado en casa vol­
viéndose indefenso a n te sus padres en d eterm inados m om entos, así com o el casti­
go paterno por haber ignorado las norm as/consecuencias familiares. Los padres
pueden evitar una confrontación desagradable con el hijo, generalm ente inician­
do una discusión entre ellos de acusación recíproca y de culpabilización (castigo).
El objetivo del terapeuta consiste en corregir la jerarquía invertida, alcanzan­
do un nivel razonable de co n tro l p atern o sobre la co n d u cta del adolescente. Es
im portante en tre n a r a los padres a establecer e n tre ellos acuerdos claros referen­
tes a la defin ició n de n o rm as, aplicación de consecuencias (estos aspectos se
abordan en la escuela de padres). Por ejem plo, el terapeuta p u ed e pedirles a los
padres que in te n te n solucionar u n p ro b lem a en la sesión en presencia del droga-
dicto al que se le pide que escuche aten tam en te. Es frecuente que el hijo intente
aiterar la discusión de. los padres, ya q u e va a perder las ganancias adquiridas. El
terapeuta debe ser m u y directivo y elim inar cualquier in ten to de sabotaje.
3-3.5-2. Sobreim piicación m atern a y desinterés paterno
Las fam ilias c o n h ijo s d r o g o d e p e n d ie n te s su e le n c a ra c te riz a rse p o r la
sobreim piicación de la m adre y p o r el desinterés deí padre a nivel físico y em o ­
cional, lo que hace q u e las m adres, de form a n atural, se im p liq u en cada vez más
en el problem a fam iliar com o u n a fuence de gratificación para ellas. Inicialm ente
este tipo de interacción puede ser adaptatívo, pero, a m edida q u e los hijos(as) se
van haciendo in dependientes, la m adre se vuelve cada vez más invasiva, co n tro ­
ladora y deprim ida, al ver am enazada su fuence de gratificación. E sta p a u ta p ue-
• de exagerarse aún más cu an d o el hijo tiene u n problem a de drogodependencia.
En este caso, u n a secuencia típica de interacció n puede ser la siguiente: a) la
m adre especifica una norm a; b) el hijo drogadicto no la cum ple; c) el p ad re apli­
ca una consecuencia; d) ei hijo y su m adre d iscuten de form a poco productiva;
e) la m adre coacciona al padre n o im plicado para que discipline al hijo; f) el
padre im pone una norm a/consecuencia; g) el adicto la cum ple d u ra n te u n breve
período de tiem po; h) el padre se ausenta de nuevo de la fam ilia, e i) el ciclo se
vuelve a iniciar.
En esta interacción el drogadicto evita (reforzam iento negativo) las norm as
im puestas desobedeciendo a su madre; adem ás, al rebelarse m o m en tán eam en te
co n tra ella, gen eralm en te el padre se im plica más tem poralm ente, convirtiéndose
en una fuente de reforzam iento positivo para la m adre (proxim idad). La m adre
INTER VENCIÓN CONDUCTUAL FAMILIAR EN DROGODEPENpENCIAS 283
m an tiene u n contacto próxim o con su hijo, au n q u e éste es un tan to desagrada­
ble; la co n d u cta de coaccionar a su m arido p ara q u e discipline a su hijo se ve
reforzada negativam ente p o r ei cese de ia co n d u cta rebelde del hijo, y reforzada
positivam ente p o r u n au m en to en ei co n tae to /p ro x im id ad con su esposo. Para el
padre, el m an ten im ien to de u n a distancia con su fam ilia le posibilita evitar un
co n flicto desagradable y o b te n e r refo rzam ien to positivo, in tro d u c ié n d o se de
nuevo en la fam ilia com o u n pacificador. A l «disciplinar» a su h ijo tam b ién
obtiene u n reforzam iento negativo, al cesar la co n d u cta coercitiva de su mujer.
Por lo tanto, la secuencia circular cum ple funciones distintas p ara cada m iem ­
bro, m anteniéndose de e^ste m odo el fu ncionam iento hom eostárico de la familia
com o u n todo.
Ei terapeuta tiene que alterar ia secuencia reduciendo la im plicación m adre-
hijo e increm entado la del padre con el hijo y la de la m adre con su m arido.
Es im p o rtan te aplicar este tipo de intervenciones terapéuticas considerando
ei estilo de los padres en el m anejo de la fam ilia, ten ien d o en cu en ta que en
m uchos casos si la aplicación de norm as de convivencia se hace.de form a rígida
y!o caótica, m ás q u e u n rem edio puede convertirse en u n problem a añadido. La
terapia fam iliar conductuaí considera ías características de cada fam ilia y entrena
a los padres a proceder de form a negociada y dem ocrática. E n el apartado 3 se
especifican otras características fam iliares que es im p o rta n te considerar antes de
llevar a cabo el program a de intervención.
4. E SC U E L A C O N D U C T U A L FA M IL IA R
4.1. Intro d u cció n
C onsidero q u e la fam ilia del d ro g o d ep en d ien te es u n o de los ejes fu n d a m e n ­
tales en el éxito de u n p ro g ra m a psicosocial en d ro g o d e p e n d e n c ia s (G ran a,
1991a).
La norm alización de la convivencia fam iliar constituye u n o de los objetivos
^prioritarios d en tro de la intervención conductuaí en drogodependencias, dado el
carácter socializante de esta estructura social básica.
A su vez, los fam iliares son u n a fuente im p o rtan te de recursos terapéuticos,
;-por la gran dependencia que m anifiestan Jos d ro g o d ep en d ien tes de su núcleo
familiar. Ya q u e es habitual que el drogod ep en d ien te pase p o r períodos de absti­
nencia y recaídas en su proceso terapéutico, la fam ilia pued e ser en tren ad a para
a c tu ar en estas situaciones de crisis p o te n c ia n d o , así, el proceso m otivacional
para lograr ia abstinencia y el cam bio en su estilo d e vida.
El objetivo de la escuela de padres consiste en responsabilizar a ios familiares
de la participación activa en el proceso terapéutico, enseñarles a diferenciar y a
analizar la co n d u cta del d ro godependiente con y sin droga, a que puedan esta­
blecer pautas de convivencia, así com o a fo m en tar ia com unicación y la solución
de problem as en fam ilia (G rana y G arcía, 1987e).
284 jOSÍ- LUIS GRANA GÓMEZ
El program a de in terv en ció n q u e se p ro p o n e a co n tin u a c ió n para la escuela
de padres se desarrolla a lo largo de codo el tratam ien to de la d rogodependencia,
con u n a du ració n q u e va de nueve a doce meses. Se inicia con una sem ana de
en tren am ien to intensivo en g ru p o s.d e 8 a 10 fam ilias y, a c o n tin u ació n , el trata-
m iento se realiza u n a vez a la sem an a d u ra n te el resto del tratam ien to . A partir
de! tercer mes, todas las fam ilias pasan a form ar parce de la escuela de padres, en
ia que se van integrando los distin to s grupos q u e inician el tratam ien to . »&.
Para llevar a cabo la escuela de padres, p u ed en aplicarse m uchos de ios.pro- .'
a rd im ie n to s de intervenció n , expuescos en la te ra p ia de g ru p o . P o r ejem plo,
m odelado, fccdback, ensayo de c o n d u cta , rolc-playing, etcétera.
4.2. C am bios q u e genera la adicción en la co n d u cta
La adicción a la heroín a p ro d u ce u n a serie de cam bios en el co m p o rtam ien to
del d ro g o d ep en d ien te y en la relación familiar. Así, los padres, cu an d o inician el
program a de en tre n a m ie n to en h abilidades de m anejo familiar, aco stu m b ran a
com entar: «Le veo raro, no sé lo que ie pasa», «Antes era m u y cariñoso y ahora
está triste y callado», «A veces se p o n e v io len to , sobre to d o cu a n d o nos pide
dinero y no se lo dam os», «C om o está enferm o, voy a darle dinero para q u e no
robe en la calle», etc. Este tip o de co m en tario s ilustran la percepción cognitiva
que tienen los padres de sus hijos adictos a las drogas, por lo que se vuelven más
tolerantes con su c o m p o rta m ie n to , perm itién d o les robos en casa y una ru p tu ra
casi tota! co n sus resp o n sa b ilid a d e s fam iliares. Es im p o rta n te e n tre n a r a los
padres en diferenciar el co n cep to de en ferm ed ad y el de adicción a las drogas. La
adicción es u n h áb ito caracterizad o p o r u nos valores sociales y u n a form a de
vida; lá e n ferm ed ad es u n a co n secu en cia de ia adicción (p. ej., ia hepatitis b,
infecciones diversas, etc.).
La fam ilia no perm an ece in m u tab le a n te el problem a de su hijo, sino que
genera una serie de cam bios en la form a de co m p o rtarse que, en gran m edida,
contribuyen al m a n ten im ie n to de ia c o n d u c ta adictiva del hijo. Se observa una
inversión de ios papeles respecto a las familias sin este tipo de problem ática. Por
ejem plo, e! d ro godependien te, a base de engaños, halagos y chantajes em ociona­
les consigue de su fam ilia el d in ero necesario para m an ten er su hábito.
Para entrenar a ios padres a diferenciar los cam bios que la drogodependencia
ha generado en la dinám ica fam iliar, se procede com o se especifica a c o n tin u a­
ción:
E n prim er lugar, se le p id e a cada fam ilia que describa có m o era su hijo antes
de iniciarse en el consum o de drogas, có m o fue cam b ian d o a m edida que se fue
in tro d u c ie n d o en la drogodependencia y có m o es en la actualidad, en distintas
áreas de su v ida (personal, familiar, laboral, interpersonal). El terap eu ta escucha
ate n ta m e n te , y .en u n encerado hace tres co lu m n as (cóm o era antes, có m o fue
ev o lu cio n an d o y cóm o es en 1a actualidad) en las que va a n o tan d o las distintas
form as de co m p o rtarse que los padres van en u m e ra n d o , y al final de la sesión o
sesiones de en tre n a m ie n to va a elaborar unas pautas com unes de co m p o rtam ien -
......... J : - - : - —o -'•"•-'ie ó/»l n m rp w adictivo. G e n e ra lm e n te , esta eta p a del
INTERVENCIÓN CONDUCTUAl. FAMILIAR EN DROGODEPENDENC1AS 285
en tren am ien to lleva varias sesiones y, sobre to d o en las prim eras sesiones, com o
la carga em o cio n al q u e ha g enerado la. d ro g o d e p e n d e n c ia es ta n g ran d e, los
padres van a m anifestar m uchas respuestas em ocionales negativas relacionadas
con el desarrollo de la drogodependencia. Es im p o rta n te que el terapeuta favo­
rezca la expresión de em ociones, y se recom ienda que en ios grupos nuevos se
incluyan algunas fam ilias q u e hayan com p letad o con éxito el program a de la
escuela de padres. La utilización de m odelos exitosos tiene u n gran im pacto, tera­
péutico, pues el q u e u n a fam ilia en u n a situación lím ite pued a recibir el apoyo
de o tra que estuvo en u n a situación sim ilar unos.m eses antes, pero q u e ahora lia
aprendido a reaccionar de form a d istin ta a la problem ática de la drogodependen-
cia, increm en ta considerablem ente la adhesión ai-tratam iento. .
E n segundo lugar, se les pide a los padres que in te n te n en u m erar los cam bios
que h an id o experim entando en su fo rm a de com portarse en relación con sus
hijos a m edida que éstos se iban ad en tran d o en la drogodependencia. M uchos
padres no so n conscientes de este cam bio, y es. im p o rta n te hacerles, ver que la
convivencia fam iliar ha variado en fu n d ó n de los cam bios q u e.h a ido generando
la d ro g o d e p e n d e n c ia en sus hijos. E n este caso, ta m b ié n se hace u n listado
(cóm o reaccionaba antes, d u ran te y en ia actualidad) según la form a de co m p o r­
tarse de cada fam ilia a lo largo del proceso adictivo. A l final, el terapeuta elabora
unas pautas com unes de co m p o rtam ien to q u e los propios padres han aportado
con su experiencia personal.
Lina vez que las distintas fam ilias que p articipan en la escuela de padres han
co m p ren d id o este p u n to , ellos m ism os en tien d en q u e es necesario cam biar su
form a de com portarse para ayudar a sus hijos a superar la drogodependencia.
4.3. E stablecim iento de pautas de convivencia
Es im p o rta n te p artir del supuesto de q u e las fam ilias norm ales tienen una
organización in tern a d e funcionam iento, en la que cada m iem b ro desem peña su
papel cu m p lien d o ciertas norm as im plícitas. Así, existe u n horario para levantar­
se y acostarse que suele ser constante, se realizan actividades en c o m ú n , se inter­
cam bia inform ación entre sus m iem bros, al igual q u e se co m p arten intereses y
aficiones (W adsw orth, 1979). Existen lím ites sobre la co n d u cta de los dem ás. A
n adie se le ocurre robar el televisor o la cazadora de u n herm ano. Estos lím ites
de respeto y de convivencia se m antienen y, si se sobrepasan, al infractor se le
aplican consecuencias negativas. Sin em bargo, cu an d o en k fam ilia existe un
drog o d ep en d ien te, éste no suele tener n in g ú n rol específico de com p o rtam ien to
y, adem ás, n o respeta n in g ú n lím ite, ro b a n d o c o n la m ism a facilid ad a sus
padres, m u jer o herm anos. .
Se observa que las familias con hijos drogodependientes carecen de claridad
y consistencia al aplicar norm as de convivencia. T am poco está claro el p u n to a
p a rtir del cual Un co m p o rta m ie n to será castigado y o tro reforzado de form a
positiva. Por ejem plo, robar u n día 1.000 pts. pued e acabar en u n a discusión
m uy fuerte con el hijo y en am enazas m utuas; otro día, robar 5.000 pts. pasa
inadvertido, o la m adre disculpa al hijo an te el padre.
286 JOSÉ LUIS GRAÑA GÓMEZ
D e esto se deduce que u n o de ios co m p o n en tes de la'escuela de padres con­
siste en en tren ar a Ios-padres a establecer norm as de convivencia familiar. Para
eiío, se define u n a n o rm a com o u n a co n d u cta específica y concreta que exigimos
a una persona, a ia que van unidas unas consecuencias que p u ed en ser positivas
o negativas (G raña y G arcía, l9 8 7 e ). Por ejem plo, «A p a rtir de m a ñ an a teiev an -
tarás todos los días a las 9 .0 0 a.m ., te ducharás y organizarás tu habitación; si
cum ples con esto estam os dispuestos a darce 6 0 0 pts. para que vayas al cine por
la tarde».
C o n la aplicación de un program a de norm as de convivencia fam iliar se pre­
tende cam biar c! c o m p o rtam ien to del d ro g o d ep en d íem e en las siguientes áreas:
a) N orm as referentes al d inero: el concepco de din ero se altera considerable­
m ente com o consecuencia de la adicción, convirtiéndose en m uchas familias en
el principal elem ento de discusión y conflicto; se en tren a a las familias a m anejar
esta situación de form a exitosa. En las sesiones de la escuela.de padres se hace un
listado con todas las situaciones conflictivas relacionadas con e! dinero y a co n ti­
nuación se buscan alternativas de solución.
b) N o rm as de responsabilidad en casa: el d ro godependiente, cuando está en
situación de paro laboral, pasa el d ía en su casa sin pensar en o tra cosa que en
«cómo va a conseguir el din ero para la próxim a dosis», sin ten er n in g u n a respon­
sabilidad asignada. Se en tren a a la fam ilia a exigirle responsabilidades de convi­
vencia ai igual que o tro m iem bro que no consum e droga las tiene y asum e de
form a cotidiana.
c) N orm as dirigidas a instigar la tom a de iniciativas a nivel personal, laboral,
cultural, etc. Según la etapa de recuperación en la que se en cu en tre el adicto, la
fam ilia tiene que a p re n d e r a fo m e n ta r la coma de iniciativas de su hijo . Por
ejem plo, «¿Qué cu rso s.d e form ación profesional em piezan el mes que viene?»,
«¿En cuál te g u svaríapardcipai?», «¿Qué tipo de d ep o rte podrías practicar?» Es
decir, la familia no debe ten er com o único objetivo que su h ijo deje de co n su ­
mir, ya que para ellos la dro g o d ep en d en cia es m ucho más que el consum o de
drogas, com o se ha expuesto a lo largo de este libro.
d) N orm as dirigidas a m ejorar la convivencia familiar: la dinám ica fam iliar
entre el d rogodependiente y su fam ilia suele ser aversiva, caracterizada p o r discu­
siones, amenazas y represalias e n tre sus m iem bros. Por lo tan to , para superar la
dependencia se hace necesario fo m en tar el desarrollo de actividades diversas en
com ún que tengan com o consecuencia la com u n icació n y la solución de-proble­
mas entre sus m iembros.
La aplicación de u n program a sobre pautas de convivencia fam iliar im plica
cu m p lir una. serie de requisitos p o f parte de los padres para lograr con éxito su
objetivo de m anejo de la familia.
a) Los padres tienen que en ten d e r que la drogodependencia es incom patible
con la vida familiar. Por ello, si su hijo es m ayor de edad, tiene libertad para
decidir q u é tipo de v id a quiere llevar. Sin em bargo, a u n q u e el d rogodependiente
decida «vivir c o n la droga», los padres pueden seguir presionando para que éste
INTERVENCIÓN CONDUCTUAL FAMILIAR EN DROGODEPENDF.NC1AS 287
cam bie su decisión en favor de ja abstinencia total. E n caso de lograrlo, la fam i­
lia no puede olvidar q u e tiene la responsabilidad de definir y aplicar las norm as
de convivencia y no a ía inversa, com o sucede en m uchas familias.
b) La vida de fam ilia im plica el desarrollo y m an ten im ien to de u n a serie de
intercam bios de com portam iento entre sus m iem bros, com o es com unicarse ade­
cu adam ente con los dem ás y to m ar parte activa en responsabilidades e iniciativas.
c) Al p o n er en práctica las pautas de convivencia q u e se espera q u e cu m p la e!
drogodependiente, los padres no deben enfadarse, reñir n i am enazar, pues así no
conseguirán ei objetivo deseado. Si el hijo cam bia su conducta, p. ej., elevando
el to n o d e voz., am enazando o m anifestando u n nivel de agresividad cada vez
mayor, la fam ilia debe seguir co n u n a actitu d firm e y de co n fro n tació n y sin
alterar su to n o de voz. Si !a situación se vuelve extrem a, los padres plantearán de
nuevo el program a más tarde o al día siguiente.
d) Los padres deb en co m p ren d er q u e el resultado de u n p ro g ram a sobre
pautas de convivencia no es inm ediato y exige d e la fam ilia constancia para o b te ­
ner los resultados esperados.
e) Es im p o rtan te explicar a la fam ilia q u e para q u e u n pro g ram a de escás
características tenga éxito, deben especificarse las consecuencias dé form a c o n tin ­
gente, es decir, en relación con lo q u e se p reten d e alcanzar.
f) Para m uchas familias, la ausencia de norm as no es casual, sino que es ei
m edio que tienen de evitar u n a confrontación. Por ejem plo, si ei drogadicto duer­
m e algunas noches fuera de casa y si no existe u n a norm a clara que díga lo co n tra­
rio, entonces p ata el hijo no está claro q u e sus padres le vayan a castigar. E n el
m om ento que los padres deciden que esta conducta tiene que cam biar y, p o r lo
tanto, que están dispuestos a aplicar consecuencias (castigar o im poner sanciones),
d eben de estar preparados para llevar a cabo u n a co n fro n tació n .-S in em bargo,
m uchos de estos padres desean evitar estos enfrentam ientos a toda costa; pueden
llegar a regañar, pero son incapaces de confrontar y de im poner norm as de convi­
vencia.
A co n tin u ació n se presenta u n ejem plo d e u n program a de pautas de convi­
vencia puesto en práctica p o r u n a fam ilia co n u n hijo adicto a la h eroína, d u ra n ­
te los dos prim eros meses de tratam iento (G raña y G arcía, 1987e).
r: .Normas de convivencia en nuestra fa m ilia
A iP ad o que tú continúas d rag án d o te, am enazándonos, to b á n d o n o s y sacán-
rdpnos ei dinero que gana tu padre con gran esfuerzo, y com o vem os que esra
‘fam ilia no puede c o n tin u ar así, hem os decidido que sí quieres seguir convivien­
do c o n nosotros, tendrás q u e cum plir u n a serie de .norm as de. convivencia que
Son las siguientes:.
a) ¿ Q ué esperamos que hagas durante el d ia l
— Te levantarás todos los días a las 9 .3 0 a.m ., te asearás y harás cu cama.
— Te prepararás tú el desayuno, lo recogerás y limpiarás todo cuando termines.
— D espués del desayuno m e acom pañarás a hacer la com pra y m e ayudarás
á traer las bolsas.
288 JOSÉ LUIS GRAÑA GÓMEZ
— Tu h ab itació n deberá estar siem pre lim p ia y ordenada, y serás tú el encar­
gado de m an ten erla as!.
— N o s ayudarás e n to d o lo referen te a arreglar cosas e n casa (em papelar,
pincar, arreglar electrodom ésticos, etc.)
— Serás el encargado de tirar la basura p o r las noches.
— T endrás que p articip ar en alg u n a actividad, com o ir a u n taller de p in tu - ' n
rá, p articip ar en algún d e p o rte dé equ ip o , etc., q u e ocupe tu tiem po y que.-te-,r
ayude a recuperar tus h áb ito s d e o cu p ació n y salud.
— E n casa, a las horas de.las com idas nos co ntarás los cam bios que van s u r - ?'r
giendo en todas las cosas q u e estás hacien d o para superar tu problem a.
b) H eñirlos que tienes que cum plir
— Se com e to d o s ios días a las 2 .3 0 p .m .; si a esa hora no estás en casa,
enten d erem o s q u e no vienes a comer.
— C o m erás lo q u e haya, n o va m o s a com prar bollos, flanes, chocolates ni
n inguna o tra ch u chería q u e antes nos hacías traer.
—- Se cena a las 10.30 p .m .; si no estás a esa hora en casa no vas a cenar, ni
vamos a p e rm itirte com er otras cosas p o r ¡a noche.
—- Q u erem o s que estés en casa a las 12 de la noche.
c) D inero que estamos dispuestos a darte diariam ente
Todos los días, después de asearte, h acer tu cam a, ayudarm e a hacer la com ­
pra, te darem os 500 pts. para tu s gastos, u n p a q u ete de tabaco y u n bo n o -b u s
(siem pre q u e nos enseñes el an terio r). Este gasto ya su p o n e u n esfuerzo econó­
m ico p ara la fam ilia, así que. n o pidas m ás po rq u e n o se te dará.
d) M ermas generales que deberás cum plir mientras vivas con nosotros
— N o vam os a p e rm itir gritos, am enazas, violencia n i engaños en casa.
— T am poco vam os a p e rm itir q u e rom pas o estropees los m uebles ni m ucho
m enos q u e nos robes n ad a d e casa.
— N o tendrás en cu h ab itació n , ni en to d a la casa, n ad a relacionado con la
droga; tam poco la puedes co n su m ir en casa. P o r lo tan to , no te encerrarás en el
cuarto de b año ni en tu h ab ita c ió n bajo n in g ú n p retexto. Si lo sigues haciendo,
sacaremos las cerraduras de las puertas.
-— D ebes p reocuparte de p o n e r al d ía tus asuntos propios: juicios p en d ien ­
tes, citaciones, papeles del paro, servicio m ilitar, etcétera.
-— N o tendrás la llave de casa hasta q u e nos dem uestres que eres responsable
y que cum ples estas norm as de convivencia d u ra n te varios meses.
e) S i no estíis dispuesto a cum plir estas normas, tu padre y yo estamos dispuestos a
hacer lo siguiente:
— Si no llegas p o r las noches a la h o ra indicada, no se te ab rirá la p uerta
h asta el d ía siguiente p o r la m añana.
— Si n o cum ples alguna de las pautas de convivencia expuestas en los apar- •
tados c) y d), perderás d u ra n te ese día y el siguiente el din ero que estam os dis-
n convivencia (p. ej., registrar si el hijo cu m p le las no rm as propuestas, cuáles sí y
INTERVENCIÓN CONDUCTUAL FAMILIAR EN DROGOOEPENDENCIAS 289
—- Si d u ra n te tres días consecutivos n o cum ples estas norm as, nos darás a
e n ten d e r que n o te im p o rtam o s nada y que, p o r lo tanto, n o te interesa vivir con
nosotros.
— La elección de aceptar estas norm as y vivir con nosotros, o de no aceptar
y m archarte es tuya; sin em bargo, si te vas y decides volver algún día, ten d rá que
ser sólo si ce com prom etes a cum plir estas norm as. Sólo así te recibirem os y te
darem os to d o el apoyo' y cariño que tu fam ilia p u ed e darte.
E n tre n a r a los padres a establecer norm as d e convivencia, és u n a tarea difícil
y requiere p o r parte del terapeuta ilevar a cabo u n e n tren am ien to sistem ático
c o n la ay u d a de las técnicas expuestas en el c a p ítu lo sobre terap ia d e grupo
(m odelado, feedback, ensayo de conducta, role-playing, autorregistros, asignación
de tareas, etc.).
4 .4 . C o m p ro b ació n fam iliar .
La co m probación fam iliar hace referencia al co n tro l y seguim iento q u e la
fam ilia debe hacer de las pautas de convivencia que tiene q u e seguir el drogode-
p e n d ien te en ia fase de tratam iento. El tiem po que se dedica a ésta actividad per­
m ite a la fam ilia la posibilidad de reforzar aquellas conductas que se ajustan al
pro g ram a de in terv en ción propuesto en cada fase. T enem os q u e considerar que
los program as sobre norm as de convivencia n o son rígidos, sino que, a m edida
que el hijo supera u n a etapa, debe program arse o tra m ás avanzada hasta q u e éste
logre u n a a u to n o m ía d en tro de la convivencia fam iliar (Pacterson, 1982).
La co m probación se caracteriza p o r en tren ar a los padres a realizar u n segui­
m ien to m inucioso del program a de norm as de convivencia. E n la fase inicial del
program a, la fam ilia tiene que hacer u n seguim iento del hijo. las 24 horas del día
(prevenir la respuesta de co n su m o de drogas, ayu d ar ai p aciente a su p erar el
deseo de la droga, aplicar el program a de norm as de convivencia, etc.). A m edida
q u e el dsogadseto va su p eran d o etapas y fases e n su proceso de recuperación, la
familia, de form a gradual, va dism inuyendo el tiem po qq_e dedica a supervisar el
desarrollo del program a terapéutico.
A p a rtir de! sexto m es de terapia, si se produce u n a evolución satisfactoria
contrastada p o r los análisis de orina, cam bios co n d u ctu aies,. to m a de iniciativas
en relación con distintas facetas de su vida (personal, laboral, interpersonal, etc.),
la fam ilia hace una com probación diaria d en tro de u n fu n cio n am ien to norm ali­
zado de la vida familiar. Por ejem plo, en las familias norm ales, sin problem as de
abuso de drogas, suele intercam biarse inform ación enere sus m iem b ro s a determ i­
nadas horas del día (a la hora d e la com ida, los fines d e sem ana, ¿te.). Eátos inter­
cam bios de inform ación son experiencias com partidas que contribuyen de m ane­
ra significativa a construir lazos em ocionales éntre sus m iem bros.
La com p ro b ació n se m aterializa en la realización de autorregistros semanales,
en que se pide a ia fam ilia que an o te ios cam bios que van surgiendo en la inte­
racción fam iliar co m o consecuencia de ia aplicación1del program a de pautas de
290 JOSÉ LUIS GRANA GOMEZ
cuáles no, si refuerzan los cam bios adecuados que se van p ro d u cien d o , si discu­
ten o riñen con é l,e tc .).
4.5. A plicación de consecuencias co ntingentes : las distintas etapas d e interacción c o n su hijo drogadiceo, se realiza u n en tren a­
4-5.1. Sanciones fam iliares -:
U no de ios rasgos más sorprendentes de la m ayoría de ios estudios efectua­
dos con fam ilias problem áticas es la carencia de habilidades en sus p au tas de
supervisión y disciplina. A dem ás, se h a d em o strad o q u e u n a supervisión inade­
cu ad a es u n o d e-io s an te c e d e n te s m ás c o m u n e s en las investigaciones sobre
delincuencia. U n a b u en a supervisión y u n a b u en a disciplina sirven para proteger
ai adolescente e n situaciones d e alto riesgo (Loeber, 1990; R utter, 1979). R u tter
(1979) tam bién ha d em o strad o q u e en condiciones de estrés crónico y pobreza,
una supervisión paterna estricta de las actividades del hijo era m ás eficaz en pre­
venir la delincuencia q u e el h ech o d e q u e existiese u n a b u en a atm ósfera familiar.
En el caso d e las drogodependencias, la fam ilia no siem pre carece de las habili­
dades de m anejo familiar, sino c>ue las características intrínsecas de esta problem á­
tica hacen q u e Ja convivencia fam iliar se fu n d am en te en u n a interacción aversiva
entre sus m iem bros. El resultado es que la familia sustituye la aplicación de recom ­
pensas m utuas por la aversividad (reforzam iento negativo, evitación m utua); los
padres, en !a nueva situación, no saben diferenciar qué criterios aplicar para la
recom pensa y/o el castigo con el hijo drogodependtente en relación a la conviven­
cia familiar. Es decir, los padres olvidan reforzar las conductas adecuadas, y la
mayoría de los reforzadores em pleados no los aplican de m anera contingente con
las conductas deseadas. Por ejem plo, cuando tienen que poner en práctica las n o r­
mas de convivencia familiar, lo que hacen es regañar o chillar, pero no confrontar a
su hijo con lo q u e .h a hecho inadecuadam ente; n o son capaces de d ecir «no».
C om o no cum plen sus amenazas,, el castigo que utilizan no es contingente. A de­
más, cuando confrontan a su hijo suelen hacerlo de form a débil y con inseguridad,
de manera que el propio adicto sabe que ese castigo durará poco tiem po o él mis­
mo m anipulará afectivam ente ia interacción para lograr su objetivo.
C uando la drogadícción se ha cronificado, la fam ilia funciona a u n nivel más
afectivo. Es decir, refuerzan y /o castigan en fun ció n de cóm o se sienten más que
siguiendo u n a serie.de criterios específicos. A sí, reg añ an si están irritados, gritan
y chillan si sienten ira y aplican recom pensas si están contentos. Las recom pen­
sas se aplican a una tasa baja, ya que la m ayoría de Jas interacciones que se p ro ­
ducen ío n aversivas y, en consecuencia, se evitan m u tu a m e n te .
En general, puede afirmarse que la aplicación de consecuencias p o r parte de
los padres es inevitable cuando cí hijo excede las expectativas de lo que debe ser
ia convivencia familiar. Esto parece relativam ente sencillo, ya q u e sugiere que los
padres difieren e n lo s puntos en los que establecen sus um brales criterio para la
recom pensa y el castigo. Para ellos se ha vuelto aversivo ten e r q u e dedicar un
tiem p o extra a ayudar a sus hijos a salir dei abuso de drogas, ya que la mayoría
de los in te n to s realizados para solucionar el problem a han fracasado.
Para llevar a cabo el entrenam iento, se procede del siguiente m odo: a) se pide
INTERVENCIÓN CONDUCTUAL FAMILIAR EN DROGODEPENDENOAS 291
a los padres que enum eren los criterios que utilizaban p ara aplicar recom pensas y
castigos con sus hijos antes de la drogadicción; b) especificar los cam bios q u e han
ido surgiendo en la aplicación de consecuencias, y c) analizar cóm o aplican las
contingencias en la actualidad. U n a vez q u e los padres son capaces de discrim inar
m iento m ediante.técnicas de m odelado, feedbáck, role-playing, etcétera.
4 .5 .2 . Reforzamicnío positivo
E l reforzam iento positivo es u n p ro ced im ien to im p o rta n te p ara increm entar
c o m portam ientos positivos, en este caso en relación con la convivencia familiar.
La dependencia de las drogas (p. ej., heroína y cocaína) genera cam bios tan
m ateados e n el com portam iento del adicto q u e cualquier program a de tratam iento
debe utilizar este tipo de técnicas- Así, en el program a de intervención terapéutica,
los padres deben observar los cam bios que d ap sus hijos-en la terapia y reforzar
aquellos com portam ientos que lleven a u n estiló de vida sin drogas, (am blando ios
erícenos pata el reforzamiento en: fu n d ó n de los progresos obtenidos p o r el paciente.
D e form a aplicada, las técnicas de reforzam iento se aplican g rad u alm en te
para increm entar las conductas que favorezcan la convivencia fam iliar y extinguir
aquellas que la em peoren. E n la prim era etapa del tratam ien to , hasta ios 3 meses,
se entrena a los padres a observar los pequeños cam bios que van dando sus hijos y
reforzarlos de distintas formas, p. ej., con u n elogio, u n detalle, aportando feed-
back sobre lo que h a n hecho correctam ente, o sim p lem en te expresando se n ti­
m ientos de satisfacción por los cam bios observados. A m edida que el program a
de intervención fam iliar va avanzando, desde los 3 hasta los 9 meses, los padres
establecen criterios distintos para la aplicación del reforzam iento, considerando
que, u n a vez q u e u n cam bio se ha consolidado, ya n o es necesario aplicar dicho
reforzam iento siem pre que esta co n d u cta ocurra, sino que será suficiente hacerlo
a intervalos variables. A dem ás, los padres tien en q u e aprender a planificar cuál
será el siguiente cam bio q u e esperan q u e dé su hijo p ara reforzarlo. Por ejem plo,
u n a vez consolidados los hábitos de higiene personal, ía fam ilia refuerza in term i­
te n te m en te las co n d u ctas relacionadas co n su ap arien cia perso n al y establece
Como nuevo criterio de refbrzam iento q u e hable co n su fam ilia de aspectos perso­
nales, o de las iniciativas que está tom an d o para en contrar trabajo, etcétera.
. ..a;.'.Por lo tanto, en las sesiones se en tren a a los padres a establecer criterios de
refórzam iento y a aplicarlos, haciendo ensayos con las técnicas especificadas co n
^an terioridad.
4.5-3. Castigo
El castigo se refiere a u n arreglo de contingencias, entre las q u e se incluye la
aplicación de una sanción. C h u rch (1963) puso de m anifiesto que la aplicación
del castigo pued e llegar a su p rim ir to talm en te ciertas co n d u ctas h u m an as en u n
sim ple ensayo. Es decir, el castigo es m u y eficaz p ara su p rim ir conductas inade­
cuadas, y el reforzam icnto positivo para in crem en tar las adecuadas. A m bos tipos
d e co ntingencias p u ed en aplicarse d e fo rm a sim ultánea.
E n n uestra cultura, los castigos m ás utilizados son la pérdida de privilegios
292 JOSÉ LUIS GRANA GÓMEZ
(om isión) y la utilización de la fuerza física (castigo positivo). T am bién es castigo
la utilización de las am enazas y los regaños, pero este tipo de contingencias por
sí m ism as n o tienen valor supresivo si no van acom pañadas y /o asociadas al cas­
tigo prim ario. T am b ién n u estra c u ltu ra d efine el significado de ciertas palabras,
gestos y expresiones faciales co m o aversivas. Así, p. ej., u n insulto o u n a h u m illa­
ción se ex p erim en tan , p o r esta razón, de fo rm a aversiva. La aplicación exclusiva;'-
de este cipo de m étodos sin ir aco m p añ ad o s del reforzam iento positivo, a la.larga
suele d a r lugar a reacciones de agresividad y a interacciones e n tre padres e hijp.s
en las que p re d o m in a la evitación (réforzam iento positivo). £•
E n cí caso d e las dro g o d ep en d en cias, los padres raras veces son consistentes '
con las am enazas q u e im p o n e n a sus hijos. E n consecuencia, pierden la capaci­
d a d para s u p rim ir las c o n d u c ta s desviadas, al a p re n d e r ei d ro g a d ic to q u e su
fam ilia no va a cu m p lir el castigo propuesto.
En general, las fam ilias carecen de h abilidades específicas para aplicar el cas­
tigo. Por ello sé hace necesario, en la escuela de padres, en tren ar a las familias a
utilizar el castigo co m o u n agente de cam bio de la convivencia familiar. Su apli­
cación exige q u e los padres ten g an en claro los siguientes aspectos:
a) E stablecer claram en te el criterio p ara aplicar el castigo.
b) E n tre n a r a los padres, m ed ian te role-playing, a utilizar el castigo. La apli­
cación d e e s te 'ú p o d e co ntingencias, p o r lo general, va acom pañada de la con­
frontación. Ú n a eficaz co n fro n ta c ió n sirve para que el sujeto reconozca que las
contingencias existentes en la d in ám ica fam iliar van a cam biar, y que la utiliza­
ción de técnicas de coacción ya no van a fu n cio n ar com o hasta ahora.
. c) Si los padres tien en que castigar, n o d eb en em plear am enazas, sino que es
m ucho m ejor elegir el castigo adecuado a la situ ació n y aplicarlo de form a co n ­
sistente hasta q u e la c o n d u c ta desviada deje de em itirse (p. ej., robar en casa) o el
hijo cum pla la c o n d u c ta deseada (p. ej-, hablar c o n sus herm anos).
d) T am poco es con v en ie n te d ar órdenes, ya q u e c u an d o los padres utilizan
este tipo de técnica coactiva, están enfadados o con cierta ira. E n este estado, un
ruego puede convertirse en u n a o rd en ; u n a o rd e n es cu alitativam ente d istin ta de
u n ruego. Por ejem plo , «Te d igo q u e vengas aq u í a h o ra m ism o», «Por favor,-
¿podrías venir aquí u n m om ento?»
e) N o podem os olvidar q u e la eficacia del castigo d epende, en gran m edida,
de la naturaleza de la relación e n tre p adres e hijos, siendo m ás eficaz c u a n to
m ejor es la relación. ; razón e n tre even to s positivos y negativos d u ra n te ia realización de careas en
4.6. Solución de problem as
Existe u n a op in ió n generalizada sobre el h echo de qu e, p. ej., las fam ilias con
hijos adictos a la heroína carecen de ciertos recursos para solucionar problem as
q u e les afectan (G rana y G arcía, 1987e). E ste d éficit en habilidades se relaciona
con tasas altas de cpnductas problem áticas.
U n m anejo eficaz d e las crisis fam iliares requiere la aplicación de la técnica
rU m lu n ñ n Ar n m hlem as nara conseeuir resolverlas. A lgunas crisis surgen en la
INTERVENCIÓN CONDUCTUAL FAMILIAR EN DROGODEPENDENCIAS 293
fam ilia en base a conflictos n o resueltos en tre el p ad re y eí h ijo o con otros
m iem bros de la familia. O tras crisis provienen del exterior, tales com o deudas
que tiene contraídas el joven p o r consum o de drogas. Hieles y P latt (1970) m os­
traro n que la naturaleza de los problem as existentes en las fam ilias norm ales no
cam biaba a lo largo del tiem po. Sin em bargo, en fam ilias co n problem as de ab u ­
so de drogas las crisis no resueltas se acum ulaban. E n consecuencia, la naturaleza
de los m ism os iba a d q u irien d o m ayor gravedad. A sim ism o, Q u in to n (1980)
observó que las familias problem áticas tenían el doble de conflictos y crisis sin
resolver que las fam ilias controles.
E n las familias de drogodependíentes, generalm ente se observa u n gran déficit
de habilidades en solución de problem as. H ab lar y negociar n u n ca han sido en
estos casos m étodos m uy utilizados para producir u n cam bio. R epetidos fracasos
hacen que estas actividades sean cada vez m enos atractivas. Las discusiones rápi­
dam en te degeneran en dem andas, que se m anifiestan en fo rm a de expresiones
verbales negativas. Por ejem plo, el padre le dice a su hijo q u e es «un em bustero» y
«un ladrón»; el hijo, a su vez, puede reaccionar de form a agresiva: «Eres u n im bé­
cil», «No ce soporto», «Tú en m i vida n o te metes». C o n este tipo de actitud, la
solución de problem as en fam ilia es casi im posible de llevar a cabo y suele acabar
con una discusión que nada tiene que ver con lo q u e se pretendía, resolver.
Por consiguiente, se en tren a a los padres en la d in ám ica de aplicación de
solución de problem as, fu n d am en talm en te haciendo u n listado de todos los p ro ­
blem as q u e les afectan y, a c o n tin u a c ió n , m e d ia n te role-playing las fam ilias
aprenden los procedim ientos específicos de la solución de problem as, que luego
tienen q u e aplicar en la terapia fam iliar individual.
4 .7 . C ó m o m ejorar la calidad de la relación fam iliar
O tra s características relevantes para la convivencia fam iliar son los valores,
intereses, actividades recreativas, sentido de pertenencia, afecto, etc. U n a conse­
cuencia d e los conflictos y crisis fam iliares sin resolver es que hay m enos activi­
dades com partidas, m enos respuestas de apoyo y u n sen tim ien to acen tu ad o de
aislam iento.
E n u n a revisión que hicieron L ennard y Revenseein (1969) sobre la relación
entre com p o n en tes positivos y aversivos en la relación fam iliar, hallaron que la
fam ilia era de 0 ,7 7 :1 ,00 en el grupo' m en o s satisfecho, y de 6 ,2 0 :1 ,0 0 en el gru­
p o m ás sa tis fe c h o . F a m ilia s c o n tr o le s n o rm a le s te n í a n p u n tu a c io n e s de
1,05:1,00. B irchler y otros (1975) en co n traro n u n a diferencia significativa entre
familias con y sin problem as; en las fam ilias problem áticas había m enos eventos
positivos y, considerablem ente, m ás eventos aversivos (B arnett y N ietzel, 1979),
A m edida que ei proceso de desorganización co n tin ú a, los m iem bros de la
fam ilia evitan la presencia de los otros. E n consecuencia, dism inuyen las tasas de
in te ra c c ió n social y de actividades co m p a rtid a s (P atterso n , 19 8 2 ; P atterson,
Weiss y H o p s, 1976).
Fagan y otro s (1977) m o straro n que los padres co n jóvenes delincuentes se
29 4 JOSÉ Í.U1S GRANA GÓMEZ
caracterizaban p o r casas m enores de actividades c o m p artid as de tip o recreativo.
Para llevar a cabo el e n tre n a m ie n to de este c o m p o n e n te de la escuela de
padres se procede de la-siguiente form a: a) ¿qué cipo de actividades co m partían
en la fam ilia antes del problem a de la drogadicción?; b) ¿cuántas de esas activida­
des se p u ed en retom ar de fo rm a gradual?, y c) ¿qué otras actividades pueden rea­
lizarse?
C o n las aportaciones de cada fam ilia se hace u n listado general de activida­
des que p u ed e ser d e u tilid ad para todas las fam ilias, y luego se decerm ina cóm o
p oner en fu n cio n am ien to las d istintas actividades según el proceso terapéutico
de cada paciente. C ad a sem ana se les pide a las distintas familias que especifi­
quen qué actividades, van a c o m p artir esa sem ana, y en la siguiente sesión se eva­
lúan los problem as o los cam bios surgidos.
4.8. La fam ilia com o red de apoyo social
D ado el co n ten id o em ocional que genera el problem a en la fam ilia, la escue­
la de padres no p resenta so lam ente el aspecto educativo, sino que plantea d u ra n ­
te codo su desarrollo un m atiz terapéutico. Igualm ente, se favorece e instiga la
creación de u n a dinám ica de ayuda m u tu a d u ra n te ei desarrollo de la m ism a, lle­
gando a c o n stitu irse enere los padres un verdadero g ru p o de a u to ay u d a para
codo tipo de situaciones.
La intervención fam iliar se plantea desde u n a perspectiva com u n itaria; sigue
una serie de fases, m ediante las cuales se educa a las familias para que puedan
actuar en diversos frentes. S uperado el problem a individual que afecta a la fam i­
lia, ésta se im plica en actividades com unitarias dirigidas a sensibilizar y a m ejorar
la calidad d e vida del barrio.
En resum en, codas las variables desarrolladas hasta aq u í d eben com binarse
en un program a com prehensivo de tratam ien to a nivel familiar.
5. D IS T IN T O S T IP O S D E RESPU ESTA S FA M ILIA RES AL PR O B L E M A
D E LA D R O G O D E P E N D E N C IA
C ada familia con un hijo drogodependience tiene características únicas que
debem os analizar para que el program a p ro p u esto tenga éxito. E n este aparcado
se presentan distintos cipos de respuestas que se dan en las fam ilias con hijos
drogodependicntes (G rana y G arcía, 1987c).
a) La- madre que funciona como una am iga
Es la típica fam ilia con un solo cónyuge, generalm ente la m adre. Se caracte­
riza p o rq u e esta h a opeado por dejar a u n lado el rol de responsable de la familia.
Es decir, la m adre fu n cio n a com o u n a igual, com o una amiga. E n m uchos casos
esta posició n fam iliar se basa en u n a interpretación inadecuada d e u n a filosofía
INTERVENCIÓN CONDUCJTUAL FAMILIAR EN DROGODEPENDEÑC1AS 29$
igualitaria y de dejar hacer. M uchas de estas m adres no suelen m an te n e r relacio­
nes sociales estables con otros adultos; sus hijos son su fuente p rim aria de apoyo.
Las norm as de convivencia en estas fam ilias son m ínim as, no existen roles defi­
nidos y nadie asum e la.responsabilidad de reforzar las conductas adecuadas de
los hijos o de castigar las inadecuadas. A veces, es el hijo m ayor ei q u e asum e el
rol de padre. C u an d o nos enco n tram o s co n este tip o de fam ilias, es difícil conse­
g u ir que la m adre asum a su rol. Si su hijo es drogadicto, es incapaz de establecer
unas norm as de convivencia que le ayuden a salir de la droga an te e! tem o r de
que el hijo ia rechace, a lo que no es capaz de hacer frente.
E! tratam iento de esta-problemática fam iliar suele ser difícil, dado que la m adre
carece de apoyo fuera del contexto fam iliar. E n m uchos casos, es ella la que, sin
darse cuenta, fom enta el h ábito de depen d en cia de la droga del hijo, al carecer
de habilidades para ejercer su rol d en tro de la fam ilia y detener las conductas
inadecuadas d e su hijo en casa. Se p uede.iniciar el tra ta m ie n to fam iliar aytidan-
do a la m adre a definir su papel y a m anejar la fam ilia con m ayor éxito, así com o
em pezar a establecer u n a red de apoyo social en el exterior.
b) E l padre que no se implica
E n este tipo de fam ilias, la m adre se caracteriza p o r u n a sobreim plicación
fam iliar y el padre p o r la falta de incerés en la vid a de fam ilia. Es m ás, estos
padres carecen de u n a posición filosófica referente a su papel d en tro de la fam i­
lia. N o les preocupa que su hijo robe fuera de casa p ara co m p rar la droga o viva
al m argen de la convivencia fam iliar. E n el tra ta m ie n to de estas fam ilias, la
m adre es la que asum e el papel principal en la recuperación del hijo, y ei padre
tiene u n a ausencia de m otivación p o r ayudar a su hijo a salir de la droga. Si acu­
den a tratam iento, la m adre sigue todo el proceso, pero el padre suele abandonar
el tratam iento a la tercera o cuarta sesión. Se p u ed en hacer algunas sesiones con
los padres de m anera q u e consideren que el aprendizaje de habilidades de m ane­
jo fam iliar puede beneficiarles a ellos y, consecuentem ente, a su fam ilia. T am ­
bién se puede dar u n protagonism o m ayor al padre en la recuperación del hijo.
cj Padres que consideran a su hijo como ü n caso especial
Estas fam ilias se caracterizan p o r saber (o que tienen que hacer p ara m anejar
Ir- co n d u cta de sus hijos, pero en determ inadas circunstancias son incapaces de
ponerlo en práctica. Suele darse en fam ilias con varios hijos, y esta incapacidad
.sé ñíanifiesta, sobre to d o , con los más jóvenes.
M u ch o s de estos padres tien en h abilidades de m an ejo fam iliar y las han
aplicado con los hijos m ayores. Sin m o tiv o ap aren te, cu an d o tien en u n hijo
d ro g odependiente n o las p o n en en fu n cio n am ien to . M uchas veces se debe a un
e rro r de concepto, com o cuando se p ro d u ce u n a asesoram iento profesionai in a­
d ecu ado. P or ejem p lo , si n o se d iferen cia e n tre e n fe rm e d a d y a d ic c ió n , los
padres reaccionan con el hijo d ro g ad icto com o si fuese u n enferm o y le cuidan
com o si se tratase de o tra enferm edad física, m ás q u e hacerle asum ir u n papel
activo y responsable en la solución de su p ro b lem ática. U n a vez que inician el
tratam ien to , suelen ap ren d er con rapidez y en m u ch o s casos ap o rtan un gran
apoyo al resto defv.rupo.
296 josf. l u is grana Gó m e z
d) Padres a los q u t les desborda el problem a de su hijo
Este co n stitu y e o tro ejem p lo de padres q u e tien en habilidades de m anejo .
familiar, pero no son capaces de llevarlas a cabo con eficacia. Padre y m adre se
ven desbordados p o r el p ro b lem a de la adicción de su hijo y no aciertan a m ane- ^
ja r la situación. Por ejem p lo , p u ed e darse en fam ilias en ias que am bos cónyuges / y
trabajan, o con pocos recursos económ icos.
Si los padres tienen poco tiem p o d isponible, la p ro b ab ilid ad de q u e el hi}ó;v.; .
c o n tin ú e con la adicción es cad a vez m ayor; sólo si la situ ació n se vuelve crítica,í v
los padres se plantearán en serio p o n e r solu ció n a la situación fam iliar, im plican-
dose activam ente en el p ro g ram a de terapia fam iliar y d edicando a la fam ilia el
tiem po necesario para su p erar el problem a.
A veces este tipo de padres tienen q u e h acer fren te a situaciones m u y difíci­
les, sobre to d o cu an d o e! hijo lleva m ás de tres años con su m ien d o drogas. La
relación fam iliaf'se ha deterio rad o ta n to q u e su m otivación para afro n tar la adic­
ción es m uy baja; adem ás, si d eciden intervenir, esperan resultados inm ediatos.
Es im p o rta n te hacerles ver q u e en u n pro g ram a de terapia fam iliar ios resultados
se o b tien en a m edio y a largo plazo.
e) Padres que utilizan la adicción p ara controlar la relación fa m ilia r
Los padres in ten tan co n tro la r la relación fam iliar a través de la adicción del
hijo im p o n ie n d o a los otro s dos (en fam ilias de tres m iem bros) la form a de co m ­
portarse en fam ilia. Suelen ten e r una visión opuesta de lo que debe ser la vida
familiar. P or ejem plo, u n o p u e d e p lantearle al h ijo que si sigue ro b an d o en casa
se van a aplicar u n a serie de castigos. C u a n d o está presente u n o de los m iem bros
de la pareja, g eneralm en te el padre, la co n d u c ta del hijo cam bia, pues, de lo con- -
trario, sería castigada. El o tro m iem b ro , en este caso la m adre, actúa contrarres­
tando el castigo im puesto d án d o le din ero al hijo y reforzando de esta form a su
adicción. El padre, q u e desem p eñ a el rol de co n tro la d o r y p u n itiv o , establece
norm as y sanciones, q u e c u an d o él está presente el hijo las cum ple; este padre no
suele m anifestar n in g ú n tip o de afectividad con los dem ás m iem bros de ia fam i­
lia. C uando no está presente el hijo , se c o m p o rta de form a diferente, y la m adre
es cariñosa e in te n ta satisfacer las necesidades del h ijo , so b re rodo las económ i­
cas, proporcionándole din ero p ara la droga.
C u an d o este tipo de fam ilias acude a tratam ien to , es m uy difícil que el que
asum e de form a aparente el rol de co n tro la d o r se im p liq u e en la terapia, cu lp an ­
do al otro de la adicción del hijo , y el q u e refuerza la dep en d en cia tam bién es
casi im posible que cam bie la form a de interacció n fam iliar. E n este caso, el obje­
tivo principal pata la in terv en ció n consiste en aplicar el program a fam iliar en
tres etapas. En pr.im.cr lugar, se trabaja c o n los padres para cam biar la relación de
pareja. E n seg u n d o lugar, c o n la fam ilia c o m p le ta p a ra c am b iar ia d in ám ica
fam iliar. E n tercer lugar, form ado a los padres en técnicas de m anejo fam iliar en
la escuela de padres.
f ) Padres perfectos '
i ' 1 J- r- —•;l;~ i/~> fo n d o n a a la
INTERVENCIÓN CONDUCTUAL FAMILIAR EN DROGODEPENDENCLAS 297
perfección. Si surgen problem as se ignoran o se rechazan, no les hacen frente.
Para estos padres, cuando tienen que afro n tar u n p roblem a de consum o de d ro ­
gas, se les hace m u y difícil reconocer el problem a, pues no entra d en tro de su
lógica. El adicto suele encontrar u n fácil m an ten im ien to de su adicción, pues los
propios padres financian el consum o d en tro de unos lím ites. E l problem a surge
cu an d o el hijo los sobrepasa reiteradas veces. C u an d o contrastan q u e sus estrate­
gias no funcionan, entonces se plancean u n a solución Riera de la fam ilia.
E n tratam ien to , estos padres ap ren d en con rapidez y esperan q u e su hijo
solucione el problem a con la m ism a rapidez que ellos apren d en . Se desanim an
con facilidad al com p robar que la superación de la adicción es difícil y requiere
m ucho tiem p o y constancia en la aplicación de los contenidos educativos de la
escuela de padres. T am bién es m u y im p o rtan te en terapia hacerles cam biar su
visión de la fam ilia y enseñarles a aceptar q u e los problem as fam iliares surgen en
el día a día.
g) Miscelánea-
Existen o tro tipo de respuestas fam iliares al consum o d e drogas distintas de
las expuestas hasta ahora. G eneralm ente, este cipo de padres cu an d o participan
en terapia in ten tan aplicar el program a propuesto, pero en m uchos casos suelen
fracasar en sus intensos iniciales y aband o n an el tratam iento. Así, es frecuente
en contrarnos c o n familias a las que la drogodependencia les h a hecho sufrir tan ­
to que prefieren q u e el hijo ingrese en u n a co m u n id a d terap éu tica o utilizar
cu alq u ier o tro tip o de recurso alejado de la convivencia fam iliar. Es m ás, ei
hecho de in ten tar p articipar en u n program a de terapia fam iliar les reafirm a su
a c titu d de que ellos nada pueden hacer.
E n terapia, si nos encontram os con estas situaciones, lo m ás adecuado co n ­
siste en hacerles ver que la evitación del problem a es la peor solución, pues al
cabo de los meses van a tener que hacer frente, d e nuevo, a u n a situación fam i­
liar que posiblem ente n o haya cam biado.
En conclusión, com o se ha visco hasta ahora, es casi im posible e n co n trar una
respuesta fam iliar p redecible y exacta al p ro b lem a de la d ro g ad icció n . C ad a
fam ilia tiene sus caracterísdcas individuales. Es preciso evaluar y diseñar u n p ro ­
gram a de terapia fam iliar individual ajustado a las necesidades d e cada fam ilia, ai
m ism o tie m p o q u e ésta p artic ip a en u n a e s c u d a c o n d u c tu a l de padres para
aprender técnicas de m anejo familiar.
 CAPÍTULO 8

PRINCIPALES TEORIAS PSICOLÓGICAS

APLICADAS A LA DEPENDENCIA DEL ALCOHOL
R aquel G arda González
1. T E O R ÍA D E L A P R E N D IZ A JE C O G N I T I V O S O C IA L
1.1. E lem entes principales y desarrollo de la ceoría
1.2: Im plicaciones prácticas
1.3. A lgunas lim itaciones
2. T E O R ÍA D E LA R E D U C C IÓ N D E LA T E N S IO N
'2 .1 .' E lem entos principales y desarrollo de la teoría
2.2. Im plicaciones prácticas .
2.3. A lgunas lim itaciones
3. T E O R ÍA D E I A P E R S O N A L ID A D
3.1. E lem entos principales y desarrollo de la teoría
3.2. Im plicaciones prácticas
3-3. A lgunas lim itaciones
El au m en to de teorías, m odelos y aproxim aciones teóricas que se h an aplica­
do ai ám b ito de las adicciones d u ran te esta últim a década es realm ente am plio y
a veces desm esurado- A lgunos autores (Lettiere, Sayers y Pearson, 1980), en los
trabajos de revisión realizados sobre el abuso de drogas, especifican unas cuaren­
ta y tres perspectivas teóricas diferentes q u e tra ta n de explicar desde diversas
posiciones los problem as del abuso de drogas. E n general, en u n 'in te n to de cla­
sificar algunas de estas teorías, las podríam os agrupar de form as m uy distintas,
au n q u e a grandes rasgos se podrían sintetizar en teorías biológicas, teorías socia­
les y teorías psicológicas. Las teorías biológicas incluyen aspectos genéticos, n.eu-
robiológicos y ncuroconduccuaíes, m ientras q u e las teorías sociales hacen referen­
cia a los siste m a s, d is p o n ib ilid a d de su sta n c ia s, asp e c to s a n tro p o ló g ic o s y
aspectos económ icos. Por últim o, las teorías psicológicas hacen referencia a aspec­
tos psicológicos p ro p iam ente dichos. D ado que m uchas de ellas com parten' los
m ism os conceptos desde diferentes o idénticas perspectivas, y deb id o en parte a
la am p litu d de las m ism as, nos ha parecido im p o rta n te señalar ú nicam ente algu­
nas de las teorías psicológicas explicativas del abuso y de la dependencia del alco­
hol q u e h an supuesto* im portantes contrib u cio n es a ia h o ra de e n ten d e r estos
problem as.
E n tre las teorías tradicionales describirem os a co n tin u ació n la teoría de la
reducción de la tensión, la teoría de ía personalidad y la teoría del aprendizaje
cognitivo social. Todas ellas se han aplicado a la co n d u cta de consum o de alco­
hol, tratan d o de sintetizar de qué m anera explica cada u n a de ellas el inicio de
este co n su m o y el m an ten im ien to de la m ism a, cuál es la evidencia em pírica q u e
a p o rtan , cuáles son las principales ventajas y los principales inconvenientes de
cada una de ellas, así corno algunas de las posibles im plicaciones de las m ism as
para la prevención y el tratam iento de los dependientes dei alcohol.
1. T E O R ÍA D E L A P R E N D IZ A JE C O G N IT IV O S O C IA L l.
l . 1. E lem entos principales y desarrollo de la teoría
U na introducción a la teoría del aprendizaje social fue ya expresada p o r [fan­
duca en sus tem pranas y en sus posteriores form ulaciones (B andura, 1969; 1977
h; 1978; I 982; 1985)- Esta teoría h a sido recientem ente am pliada bajo ¡a forma
de teoría del aprendizaje cognitivo social y p roporciona u n análisis com prensivo
302 RAQUEL GARCÍA GONZALEZ
de ios principios que gobiernan el desarrollo, el m an ten im ien to y la m odifica­
ción de la co n d u cta h u m an a. Se asum e que tan to la co n d u cta n orm al com o la
conducta an o rm al se pueden explicar p o r los m ism os principios del condiciona­
m iento clásico y operante. Sin em bargo, esta teoría va más allá d ad o que enfatiza
la im p o rtan cia de los procesos sim bólicos, vicarios y autorreguladores de la c o n ­
ducta. '
La teoría del aprendizaje social que inicialm ente consideraba que el ap ren d i­
zaje ocurría experim en tan d o los efectos de la conducta, tras la repetida asocia­
ción de estím ulos y respuestas, se ha su stitu id o p o r ei aprendizaje de una rela­
ción co n tin g en te en tre estím ulos co ndicionados y estím ulos incondicionados. A
su vez, esta relación correlaciona! es considerada com o u n a expectativa ap ren d i­
da q u e puede ser m ediada cognitivam entc.
Á diferencia de Us teorías tradicionales de la adicción, en las q u e el énfasis
prim ario se pon ía sobre u n proceso b io q u ím ico incontrolable, y al individuo se
le consideraba com o v íctim a indefensa de los agentes quím icos y de la enferm e­
dad. el m odelo de! aprendizaje social enfatiza los principios subyacentes con una
orientación más adap.tativa y no co m o m ero organism o pasivo, a u n q u e destaca
la im portan cia de los posibles factores y condiciones predisponentes que m o d u ­
lan el aprendizaje y la co n d u cta. A ctitudes cognitivas cales co m o la anticipación,
la expectativa, la m em o ria o la histo ria de aprendizaje juegan u n im p o rta n te rol
com o d eterm in an tes d e la c o n d u cta , especialm ente desde la década de los años
setenta, en la que la teoría a u m en tó su carácter cognicivo (Bower, 1978; W iison,
1982, 1987).
Esta teoría del aprendizaje cognicivo social incluye conceptos derivados de la
teoría del aprendizaje bajo la form a de co n d icio n am ien to clásico y o p eran te así
com o otras variables:..que in c lu iría n las n o rm as culturales y o tro s agentes de
socialización, co m o la fam ilia y el grupo de iguales. Estos agentes son los que
podrían estar in flu y en d o el comienzo y el m anten im ien to de las c o n d u cta s de
bebida entre los jóvenes, d o n d e se^ im plican las actitudes generales, los valores
hacia el alcohol, .y m odelan d o las conductas cognitivas en d eterm inados contex­
tos sociales. ; que se dé más el abuso de alcohol que el consum o p ro p iam en te dicho. La p ro b a­
La evidencia al respecto parece q u e es am plia (Bridde!, B ank y M arlin , 1980;
Marguiies, Kess.ler y K andel, 1977; H arfo rd , 1982). A lgunos autores (Lowery,
1980) señalan secundariam ente otros agentes culturales, tales co m o los m edios
de com unicación q u e ig u alm en te p o d ría n in flu ir en el com ienzo y m a n te n i­
m iento de las conductas de bebida. P o r o tra parte, B riddle y otros (1980) han
sugerido que las n orm as fam iliares y la influencia de los iguales acerca de las
conductas de bebida m ediatizan el desarrollo de las expectativas internas hacia
los efectos del alcohol, p ostulando que las conductas de m odelado se transfor­
m an fre c u e n te m e m e e n expectativas. Estas expectativas so n los d eterm in an tes
directos del consum o de alcohol, más im p o rtan tes aún que el m odelado m ism o.
E n esta teoría se sugiére que el co n su m o de bebidas alcohólicas, co m o tal con-
ducca social, es ad quirida y m an ten id a m ediante el m odelado, el refuerzo social,
la anticip ació n de los efectos del alcohol, la experiencia directa de los efectos del
alcohol co m o recom pensa o com o castigo y la dep en d en cia física. La im p o rta n ­
cia del m o d elad o h a sido constatada en diversos trabajos, en los que se analizan
PRINCIPALES TEORÍAS PSICOLÓGICAS APLICADAS A LA DEPENDENCIA... 303
diferentes factores com o el contexto de consum o (C oilins y M arlact, 1981), el
sexo de los sujetos (L ied y M arlatt, 1979) o ía historia de b eb id a (Lied y M arlatt,
1979; C oilins, Park y M arlatc, 1985).
E ntre los principios de la teoría del aprendizaje social desarrollados acerca dei
co n sum o y abuso del alcohol, A bram s y N iu ra (1987) sintetizan ios siguientes:
1. El aprendizaje de beber alcohol es u n a parte integral del desarrollo psi-
cosociaí y del proceso de socialización e n n u estra cultura. M uchas de las co n d u c­
tas hacia la bebida en los jóvenes, sus creencias, sus actitudes y sus expectativas
en relación con el alcohol se form an a través de las influencias de su cultura, la
fam ilia y los iguales. S in 'em b arg o , la influencia de ios agentes de socialización
. puede que sea necesaria pero n o suficiente p ara explicar el desarrollo del abuso
del alcohol y ia dependencia.
2. Las diferencias individuales y los factores predisponentes pueden actuar
ju n to con los agentes socializadores y las situaciones en el desarrollo del patrón
inicial de consum o de alcohol. Estas diferencias individuales puede que sean de
naturaleza biológica o psicológica, y puede q u e sean heredadas o adquiridas.' En
cierta m edida, los factores biológicos p o d rían au m e n ta r el riesgo de co n su m ir
alcohol excesivamente en individuos vulnerables, a! igual que los factores psico-
sociales, entre los que se incluirían los déficits en habilidades sociales, tales com o
la in com petencia social o la existencia de m odelos abusivos de bebida, y podrían
resultar de alto riesgo en el abuso de alcohol.
3. Las experiencias directas con el alcohol son de gran im p o rtan cia para
que co n tin ú e el desarrollo y la experim entación con el alcohol.
4. E n la m edida en que cualquier factor p redisponente interactúa con la
d em an d a situacional actual, se sobrecarga la capacidad de afrontam ienco efectivo
y la percepción de eficacia de la persona se verá dism in u id a, siendo más probable
bilidad de que co n tin ú e el consum o de alcohol será alta si el in d iv id u o es inca­
paz de ap ren d er a desarrollar alternativas o habilidades de afrontam ienco más
adaptativas:
VqíS. Si el consum o de alcohol se m antiene, la tolerancia adquirida hacia sus
.¿propiedades directas y reforzantes actuarán para prom over ia ingestión de canti-
'clades más grandes y así o btener ios m ism os efectos que previam ente se obtenían
con cantidades m ás pequeñas.
6. Si el nivel de consum o au m en ta y se m antiene a.lo, largo-del tiem po, el
riesgo de desarrollar la dependencia física y psicológica aum enta, y en este punto
el co nsum o de alcohol puede ser reforzado negativam ente m ed ian te la evitación
de los síntom as de abstinencia.
7. Las consecuencias individuales y sociales de ia bebida pueden increm en-
304 RAQUEL GARCÍA GONZÁLEZ
car d estrés y p ro d u cir u n círculo de interacciones negativas enere la persona y su
m edio. Las influencias de estas variables varían, por supuesto, enere los indivi­
duos y a lo largo del tiem po.
S. La recuperación d e p en d erá de la hab ilid ad de elegir y explorar form as ^
alternativas de afrontam ienco. - :';
En general, parece, q u e las h ab ilid ad es de afro n tam ien co en los aco n te cí- /
m ientos de cada d ía y tas. form as específicas de h abilidades de a u to c o n tro l sé'.y
requieren para m an ejar la b e b id a de form a adecuada. A través del m o d elad o y de .
la práctica directa, el in d iv id u o p o d ría a d q u irir y p racticar las habilidades nece­
sarias para desarrollar u n nivel suficiente de autoeficacia y resistir las dem andas
en d eterm in ad as situaciones. D u ra n te la década de los años 7 0 fue cu an d o la
psicología in crem en tó , en general, su. carácter cogrúdvo, pasando a desem peñar
un papel im p o rta n te los factores cogn id v o s (Bower, 1978; W ilson, 1982). E n tre
estos factores cógnitivos, las expectativas h an recibido g ran atención.
A lgunos trabajos, co m o los de B an d u ra (19 7 7 a; 1977b; 1982) en su teoría
de la autoeficacia, m an tie n e n que la c o n d u c ta es u n a fu n c ió n de los tipos dife­
rentes de expectativas,.es decir, las expectativas de resulcado y las expectativas de
autoeficacia. El m ecanism o de la autoeficacia explicaría, según su teoría, cóm o
los pen sam ien to s afectan la acción y có m o los p atro n es de co n d u c ta se seleccio­
nan por los individuos. El co n cep to de autoeficacia hace referencia al juicio o
percepción aceixa de las capacidades de u n o m ism o para ejecutar un curso parti­
cular de acciones requeridas a! tra ta r de fo rm a efectiva u n a situación inm inente.
La expectativa d e resultado, p o r su parce, es la expectativa de q u e algo va a ocu­
rrir, sí es desplegado u n p a tró n de co n d u c ta d eterm in ad o . E n realidad, so n los
efectos anticipados de u n a c o n d u c ta los q u e parecen im p o rtan tes a la hora de
d eterm in ar si esta co n d u c ta se realiza o no. M uchos autores h an observado ei
papel concreto d e las expectativas d e resultado positivo en relación con el alco­
hol y sus efectos sobre la c o n d u c ta (B row n, 1985; B row n y otros, 1980; M cA n-
d rc w y E dgerton, 1969).
O tro s trabajos, com o los de B row n, G o ld m an , Irm y A n d erso n (1980), han
especificado el ám b ito de las expectativas de b ebida, sintetizán d o las en varias
m odalidades de expectativas in d ep en d ien tes, a saber:
— • El alcohol transform a las experiencias personales de form a positiva.
— El alcohol a iim a n a el placer físico y social.
— M ejora la ejecución y la experiencia sexual.
— Los’-individuos responden m ejo r sexualm ente.
■
— In crem en ta el poder y la agresión.
— In crem en ta la asertividad social.
— R educe la tensión.
D iversos autores (C hristiansen y G o ld m a n , 1983) coinciden en señalar que
el p o d e r p rcd icd v o de. estas expectativas es más alto q u e el d e otras variables
’ - J ----- ,/ la K krnna de bebida.
PRINCIPALES TEORÍAS PSICOLÓGICAS APLICADAS A LA DEPENDENCIA... 305
P o r o tra parce, algunos estudios (M arlatt, 1976b; M cC lelland, D avis, Kalín
y W anner, 1972) señalan que la autoeficacia puede resultar afectada én ia fase
inicial de la reacción fisiológica bifásica ai alcohol, y la estim ulación de esca fase
puede servir para in crem entar ia eficacia percibida, au m en tan d o su bienestar o
su poder personal.
E n general, los individuos aprenden, considerando las consecuencias d e su
consum o, a predecir los efectos del alcohol, al aten u a r éste su m alestar personal y
d ism in u ir su estim ulación fisiológica, adqu irien d o así u n a expectativa de resulta­
d o a p re n d id a . E n este se n tid o , diversos tra b a jo s (L itm a n , E iser, R aw so n y
O p p e n h e im , 1977; Litman,- 1980; M arlatt y Rohsenow , 1980) a p o rtan eviden­
cia em pírica ai respecto. A lgunos de ellos, han. utilizado un diseño de efecto pla­
cebo con ei fin de estudiar ios efectos separados e interactivos de las expectativas
acerca del alcohol. E n este sencido, en el trabajo de W ilson y A bram s (1 9 7 7 ).se
observa que, en los varones, ía creencia de q u e eilos habían co n su m id o alcohol
les servía p a ra reducir la ansiedad con independencia de si lo habían realm ente
bebido o no, m ientras que en posteriores trabajos (A bram s y W ilson, 1979; Sut-
ker y otros, 1982) o curría io contrario en el caso de las m ujeres, las que ai creer
que estaban intoxicadas m ostraban u n a ansiedad social aum entada. Estas dife­
rencias de sexo en relación con los efectos de las creencias acerca de las intoxica­
ciones tam b ién se han ob ten id o en ¡elación con el estudio de la respuesta sexual
y la co n d u cta de declararse en situaciones interpersonales (C audfll, 1986; M ar­
latt y Rohsenow , 1980; W ilson, Peroíd y A bram s, 1981). E n efecto, en este últi­
m o trabajo se observa que consistentem ente con sus expectativas aprendidas, es
más pro b ab le que los hom bres se aproxim en a las m ujeres co n m ás facilidad
cu an d o están intoxicados, y los que conocen que sus com pañeras fem eninas han
estado b ebiendo sienten m enos ansiedad social y las consideran coíno más recep­
tivas a sus iniciativas sexuales. E n este sentido, com o resultado de su historia de
aprendizaje social, en ia q u e los h om bres actúan a m e n u d o de ío tm a im previsi­
ble y agresivam ente cu an d o están intoxicados, las m ujeres,' según sus propias
expectativas de resultado adquiridas, creen, que el alcohol in h ib e su autocontrol,
se sienten p o r tan to am enazadas y se vuelven m ás defensivas en sus futuras s.itua-:
d o n e s heterosexuales de bebida.
Estos datos pod rían p ro p o rcio n ar u n a explicación posible en las diferencias
de sexo observadas acerca de la ansiedad anticipada y experim entada en las rela­
ciones interpersonaies. D el m ism o m odo, estos hallazgos sobre el papel de las
expectativas en relación con ios efectos del alcohol, y su efecto diferencial en
bebedores sociales m asculinos y fem eninos, parece que sugieren la intervención
de diferentes procesos en el desarrollo del abuso del alcohol. A la v ista 'd e todo
ello, W ilson (1982) señala que plantear si el alcohol-reduce la tensión n o tiene
m u ch o sentido, sino que habría que preguntarse, en realidad, bajo q u é condicio­
nes, con q u é dosis, en quiénes, en q u é m edidas y cóm o el alcohol afecta los dife­
rentes m o m en to s específicos de tensión.
F inalm ente, analizarem os otros conceptos q u e han sido básicos en el ám bito
de las conductas adicdvas. E n este sentido, hem os de señalar q u e los conceptos
de «ansia» y «pérdida de control», centraleSj en el m odelo. d e enferm edad, han
sufrido recientem ente críticas y ofrecen p u m b s de vista diferentes de ios tradício-
306 RAQUEL GARCÍA GONZÁLEZ
nal m e n te fo rm u la d o s (M a rla tt, 1 9 7 8 ; M ello y M e n d e iso n , 1 9 7 8 ; S o b ell y
Sobell, 1978). A ctu alm en te son traducidos com o ios de «miedo» o «ansiedad» y
«conducta de evitación», que, al igual q u e en el tratam ien to de los trastornos
fóbicos y obsesivos, so n paralelos en el tratam ien to de los problem as de bebida
(H odgson, Scockwell y R an k in , 1-979; Stockw ell, H o d g so n , R aftkin y Taylor,
i 9 8 2 ).'El ansiase, define, en este sen tid o , com o u n sistem a com plejo de respues­
tas interrclacipnadas con co m p o n e n te s subjetivos, fisiológicos, b io q u ím ico s y
conductuales que a veces están p arcialm ente em parejados (R achm an, 1978). El
ansia es un c o n ju n to de respuestas aprendidas q u e pueden ser extinguidas de la
m ism a form a que ias reacciones de m iedo en pacientes fóbicos. M ás específica­
m ente, los m étodos d e.tra ta m ie n to estarían basados en-exposiciones sistem áticas
y prolongadas a los estím ulos que elicitan el ansia, ju n to co n la prevención del
consum o de alcohol. Se rechaza así el p u n to de vista tradicional de que la bebida
es a u to m á tic a e in v o lu n ta ria y q u e a rrastra a la p erso n a b ajo u n a p o d ero sa
dem anda física a beber. M ás b ie n .'ia persona desea y espera consecuencias espe­
cíficas, com o la reducción dc-estados aversivos, p. ej., el estrés o conseguir esta­
dos positivos co m o la.;satisfacción sexual (Brow n, 1985; M arlatt, 1987; S o u th -
wick, Sreele y M arlatt, 1981).
Es im p o rtan te señalar que, adem ás de las expectativas sobre ios efectos favo­
rables del alcohol, el d ep en d ie n te del alcohol puede que experim ente reacciones
em ocionales condicionadas de m iedo a n te estím ulos que h an sido asociados con
estados anteriores a la abstinencia. Siegcl (1979) sugiere, en el m arco del c o n d i­
cionam iento clásico, q u e estos estím ulos puede que eliciten el ansia del alcohol y
consecuentem ente la p érd id a de con tro l. A lgunos autores (Poulos, H in so n y Sie-
gel, 1981; Ludw ig y Wiicler, 1974) h an ap o rtad o evidencia acerca de u n m odelo
sim ilar de ansia basado.en el co n d icio n am ien to clásico.
El concepto de pérdida de control es en ten d id o desde esta perspectiva de for­
m a diferente.-D esde esta teoría se p lan tea que las consecuencias de u n a o más
bebidas en el alcohólico ab stin en te estarán en función no sólo del esquem a cog-
nitivo de este, sino del co ntexto social en q u e la bebida ocurra y de las conse­
cuencias específicas de-reforzam iento propias de ese am biente. £1 p u n to de vista
de la teoría de la enferm edad del alcoholism o, en el que u n a vez que se tom a
alcohol el ansia se increm enta y ias dem andas físicas para el alcohol sobrepasan
cualquier control cognictvo o v o luntario (Jellinek, 1960), ha ido p erdiendo su
protagonism o, y tan to .la b eb id a p ro b lem a co m o la b eb id a n o problem a se ven
d en tro del mismo co n tin u o y co m o gobernadas p o r el m ism o proceso, cognitivo
y las m ism as leves de aprendizaje (B anúura, 1969; M arlatt, 1978)..
1.2. Im plicaciones prácticas
Las derivaciones para el tratam ien to de esta teoría son obvias e im p o rtan tes,
ya q u e provee u n m arco estructurado de in tervención con estrategias cognitivas
y c o n d u c tu a le s flexibles y específicas, ta n to en el á m b ito de la in terv en ció n
com o en el de la prevención, rellenando el vacío existente entre la teoría y la
práctica. La autoeficacia parece así constituir u n factor im p o rtan te en el análisis
PRINCIPALES TEORÍAS PSICOLÓGICAS APLICADAS A LA DEPENDENCIA... 307
de la recaída, prediciendo tan to la iniciación com o la persistencia en la utiliza­
ción de las habilidades de afrontam iento, prediciendo que u n a baja autoeficacia
p o d ría ir en c o n tra de la utilización de habilidades d e afro n ta m ie n to en una
situación de riesgo d eterm in ad a (A nnis, 1980a; R olinick y H eather, 1982; M ar-
latt, 1978; W ilson, 1978). ,
Por otra parte, dado q u e ias expectativas de resultado p ueden ser positivas o
negativas, algunos autores (R oüick y H eath er, 1982) sugieren q u e una fuerte
expectativa de resultado positivo estaría asociada con largos períodos de absti­
nencia, m ientras que u n a fuerte expectativa de resultados negativos, en el senci­
do de q u e to m ar u n trago conllevaría seguir bebiendo, es m ás probable que esté
asociada con la recaída.
B andura (1977a) p ro p o n e diferentes m éto d o s para m ejorar ¡as expectativas
de autoeficacia, entre los que señala la observación, el m odelado de roles y, sobre
to d o , la experiencia personal (A nnis, 1986b; H e a th e r y R obertson, 1981; W il-
son, 1978), sugiriéndose-que las intervenciones serán eficaces en la m edida en
que increm enten la autoeficacia del sujeto ju n to con la adquisición de u n apro­
piado y com plem entario repertorio de habilidades de afrontam iento. £ n las fases
tem p ranas de tra ta m ie n to , el m o d elad o de respuestas ap ro p iad as de afro ñ ta-
m ien to (habilidades sociales p ara rehusar bebidas y persuasión verbal) son p ro ­
bablem ente, las m ás útiles. M ás tarde, a m ed id a q u e las habilidades de afronta-
m iento se van adquiriendo, la autoeficacia com ienza a m ejorar, exponiéndose el
sujeto a situaciones cada vez m ás difíciles. F inalm ente, p u ed e que u n o de los
recursos más poderosos para m an ten er unas altas expectativas de autoeficacia sea
la práctica directa co n éxito a través de la utilización de las habilidades de afron­
tam ien to en m edios naturales, ya que, a través de la repetición de esos intentos,
los individuos llegarán a ser capaces de afro n tar con éxito situaciones Ínter e
intrapersonales cada vez más com plejas y variadas.
Por contraposición, la falta de habilidades de afro n tam ien to o las expectati­
vas de autoeficacia bajas resultarán negativas, llegando a co n stitu ir u n círculo
vicioso en el que la falta de confianza conduciría al consum o^y p o sterio rm en te al
abuso del alcohol. Para contrarrestar este efecto pued e q u e se precise en m uchos
casos la restru ctu ració n cognitiva, p ara q u e los sujetos p u e d a n ver la recaída
com o u n a experiencia de aprendizaje y com o u n a fo rm a de o b ten er inform ación
valida p ara hacerlo m ejo r la próxim a vez.
A dem ás de lo que m encionábam os an teriorm ente, para ex tin g u ir las respues­
tas-de ansia se podría utilizar, en los casos en q u e fuese necesario, la exposición a
-í-lps estím ulos elicitantes del deseo de alcohol ju n to con la prevención de la res-
' puesta de bebida, técnicas estas derivadas igualm ente de este m odelo, basado en
el paradigm a del condicionam iento clásico.
Eí aprendizaje vicario, la observación de m odelos a través de los m edios de
com u nicación (prensa, radio, televisión) in terv ien en d ia ria m e n te 'e n la educa­
ción de la población acerca de la form ación de hábitos saludables y alternativos
al consum o de sustancias, ai igual que en la form ación de expectativas. Las creen­
cias acerca de q u e la bebida increm enta el po d er sexual, que prom ueve la acepta­
ción social y el éxito, que au m en ta placer sin d añ o y que ayuda a resolver los
problem as personales pod rían igualm ente m o d u lar dichas expectativas.
308 RAQUEL GARCÍA GONZÁLEZ
i . 3. A lgunas lim itaciones - • - aversivo, com o p. ej. la ansiedad, es concebido com o un. im pulso en el q u e ía
A pesar de codas las ventajas que parecen derivar de esta teoría, hem os de
señalar algunas lim itaciones. W ilso n (1978) apunca que m uchas form as de trata-
m iento del alcoholism o tien d en a m in im izar las expectativas de autoeficacia p o r
¡ns im plicaciones q u e tien en sobre los m odelos tradicionales (incapacidad para~C.
ejercer u'n co n tro l sobre el co n su m o una vez que la b eb id a ha co m en z ad o s-la/.'
consideración de q u e los alcohólicos so n diferentes de los no alcohólicos en ejf •.
.sentido de q u e son p articu la rm e n te vulnerables a los efectos de! alcohol), e igual-A:
m ente p o rq u e puede q u e in cu lq u e n u n a form a de indefensión aprendida, ya que V
parece que las expectativas cognitivas p o d rían ser las m ediadoras principales de
la recaída. Por n u estra parce pensam os q u e esto p u ed e ser realm ente un inconve­
niente, ya q u e estas expectativas p u e d e q u e se consigan in crem en tar igualm ente
con o tro s ab o rd ajes te ra p é u tic o s, sin n ecesid ad de c a m b ia r d rá stic a m e n te el
m odelo teórico de aprontam iento.
Por o tra parte, el hech o de tra ta r de im p o n e r n u e stro m o d elo conlleva a
veces un conflicto entre los sujetos qde acuden a tratam ien to y que ya tienen
preconcebido su p ro p io esq u em a cognitivo (n o rm alm en te basado en el m odelo
de enferm edad) acerca de sus p ropias capacidades de a u to co n tro l, siendo en oca­
siones su p ropio esquem a cognitivo m u y resistente al cam bio, influyendo en su
propio resultado terapéutico . E n este sen tid o , sería im p o rta n te d eterm in ar y eva­
luar previam ente cuál es el m o d elo cognitivo q u e el sujeto trac en el m o m en to
de la intervención, para in co rp o rarlo a u n o u o tro tipo de tratam ien to , lo que
podría re d u n d ar en un m ejor apro v ech am ien to de las posibilidades terapéuticas,
un m en o r n ú m ero de ab an d o n o s y m ejora en nuestras propias expectativas de
autoeficacia.
En ú ltim o térm in o , la teoría del aprendizaje cognitivo .social puede ser consi­
derada com o u n a teo ría in teraccio n ista que enfatiza la influ en cia de d istintas
variables biológicas, am bientales y disposicionales,. a u n q u e en contraste con sus
prim eras form ulaciones, en las q u e la c o n d u c ta era considerada com o u n pro­
d u c to interactivo, enere d isp o sicio n es perso n ales y situ acio n ales; actu a lm e n te
parece que los factores personales, am bientales y .dé c o n d u c ta son considerados
com o los d eterm inantes que in teractú an en tre sí de m o d o recíproco.
2. T E O R ÍA D E L A R E D U C C íÓ N .D E LA T E N S IÓ N
2.1. E lem entos principales y desarrollo de la teoría
La teo ría de la reducción de la ten sió n surge c o m o aplicación de la teoría
de la re d u c c ió n del im pulso, y tra ta de esclarecer el papel refo rzan te q u e ei
alco h o l p arece d esem p eñ ar en. los sujetos. A u n q u e esta teoría se aplica igual­
m e n te a o tro s ciscados em ocionales aversivos y apetitivos, en lo que se refiere al
alcohol los estados aversivos han sido cí p rin cip al foco de a ten c ió n . U n estado
PRINCIPALES TEORÍAS PSICOLOGICAS APLICADAS A LA DEPENDENCIA... 309
reducción de ansiedad juega el papel de reforzador (K im ble, 1961). Este ab o r­
daje teórico, asociado a n om bres com o H u lí, M ow rer y Spence, surgió en los
años 40 y d o m in ó la investigación m otívacional d u ra n te m uchos años poste­
rio rm en te. . •
H asta la revisión de. C appell y H erm án (1972), los m éritos.de la teoría de la
reducción de tensión eran incuestionables. La aportación de. M asserm an y Yum
(1946), con su clásico estudio sobre la neurosis experim ental en gatos, y con el
alivio de ia m ism a p o r m edio del alcohol, h a sido am p liam ente citada U iim an
(1952), p o r su parte, propuso una explicación de la co n d u cta adic.tiva de bebida
en térm inos de u n a respuesta sobreaprendida an te la necesidad de reducción de
tensión.
La teoría de que el alcohol reduce la tensión, definida ésta com o u n a cíase de
estrés, en el sen tid o de que m ucha gente bebe para lograr este resultado, ha sido
a m p lia m e n te p ro p u e sta co m o u n a ex plicación d e p o r q u é m u ch as personas
beben, y algunos incluso hasta el p u n to de adicción (C onger, 1956).
E n su form ulación original de la teoría, C o n g er (1956) lo hizo en térm inos
de los principios del co n dicionam iento, esencialm ente apelando a la teoría de'los
dos factores dé M ow rer referida a la co n d u cta de evitación. El efecto farm acoló­
gico depresivo deí alcohol se presuponía q u e reducía el im pulso subyacente del
estado de ansiedad. Sin em bargo, las form ulaciones m ás recientes sobre los efec­
tos poten cialm en te reductores de la tensión del consum o de alcohol enfatizan el
rol de los procesos cognitivos m ediadores, p ro p o rcio n an d o con ello p u n to s de
vista alternativos más coherentes y consistentes co n la evidencia em pírica actual­
m ente disponible.
La evidencia respecto a esta teoría ha sido derivada desde distintos y variados
ám bitos. U n o de ellos ha sido el paradigm a experim ental del conflicto, e inicial-
m en te la evidencia involucraba u n m odelo experim ental puesto a p ru eb a en ani­
m ales (C ap p ell y H e rm á n , 1972; G low a y B a rre n , 1976; M ansfield, E a to n ,
C u n n in g h a m y Brow n, 1977; M ansfield, 1979; H odgson y otros, 1979; Vogel,
Frye, W ilson y otros, 1980) y utilizando los paradigm as de escape y de aproxi­
m ación-evitación, en el sentido de considerar q u e el alcohol reducía el m iedo a
través de u n m ecanism o de evitación. Sin em bargo, n in g ú n resultado experi­
m e n ta l ha d e m o stra d o ser co n clu y e n te. El p rin cip al p ro b le m a p ara o b te n e r
resultados definitivos parece ser de tipo m etodológico, p o r lo que los experim en­
tadores han centrado gran parte de su trabajo-en tratar de identificar aquellos
aspectos m etodológicos q u e p u ed en llevar a resultados discrepantes o inespe­
rados. - •
U na de las líneas de investigación que h a tratad o de verificar la hipótesis de
la teoría de la reducción de tensión en sujetos h u m an o s, d en tro de este m ism o
paradigm a experim ental de! conflicto, fue iniciada d u ran te la década de los años
60, realizándose diversos estudios de laboratorio (M ayfield y A lien, 1967; Nac-,
h a n , T itler, Lovvenstein, S o lo m o n y R ossi, 1 970). P o sterio rm en te, L in d m ah
(1980) (en un experim ento en el q u e los sujetos tenían q u e retira r'u n balón de
plástico recorriendo el suelo en u n déposito lleno de u n a solución de electroli­
tos) concluía que si bien la conducta de m iedo parecía ser aliviada p o r el alcohol,
310 RAQUEL GARCÍA GONZÁLEZ
no lo era en igual .sencido q u e la activación a u to n ó m ica. D el m ism o m odo,
R im m , Briddeli, Z im m e rm a n y C ad d y (1981), a través de u n estudio realizado
con sujetos en situaciones tem idas, concluyen que el alcohol (en dosis de 0,5
g/kg) no tenía efecto sobre la co n d u c ta de aproxim ación a u n a situación tem ida
(los sujetos acercaban su m an o a una boa), pero sí que reducía el m iedo auto-
inform ado. En estos estudios se u tilizaron diferentes procedim ientos para com ­
probar el efecto de! alcohol sobre la tensión, observándose que dichos procedi­
m ientos variaban en fuhción de los sujetos sobre los que se com probaba el efecto
del alcohol y en función del m éto d o de adm inistración del alcohol y la duración
de las sesiones.
A través de estos experim entos, el efecto del alcohol sobre las consecuencias
em ocionales parece inconsistente. Así, m ientras algunos estudios (Kasri, 1969)
observan un a u m e n to 'd e las em ociones positivas, o tros autores (M cN am een,
Mello y M endeison, 1968; M en d elso n , L adou y S olom on, 1964; Berg, 1971;
Sceffen, N a th a n y T aylor, 1974) señ alan q u e las con secu en cias em o cio n ales
negativas son las que, en realidad, se increm en tan , m ientras que otros estudios
(W arrcn y Raynes, 1972) señalan incluso que no se produce ningún efecto, ni
negativo ni positivo, i-
En sín tesis, parece q u e u n n ú m e ro c o n sid e ra b le de factores p u e d e n ser
im portantes en la d eterm in ació n del efecto del alcohol sobre los estados su b jeti­
vos, incluyéndose, en tre éstos, la dosis de alcohol (W illiam s, 1966), el tiem po
transcurrido desde la bebida (Sher, 1985), el estado de án im o antes de la bebida
(Mnyfield, 1968) y las expectativas del sujeto en relación con los efeccos del alco­
hol (Sher, 1985). ,
La conclusión más general que se desprende de estos estudios es que el c o n ­
sum o inicia! de alcohol- tien d e a p ro d u c ir reacciones afectivas positivas, pero con
un mayor, consum o, especialm ente si éste ocurre d u ran te am plios intervalos de
tiem po, se desarrollan más las reacciones em ocionales negativas. Sin em bargo,
estas reacciones afectivas concretas, que resultan de beber alcohol, dep en d en de
un núm ero considerable de variables in d ep en d ien tes, variables q u e han sido
recientem en te sin tetizad as p o r d is tin to s a u to re s c o m o A dessso (1 9 8 5 ), C ox
(1985), L angenbucher y N ath an (1983) entre otros.
En síntesis, entre las principales variables consideradas en los diferentes estu ­
dios, las más frecuentem ente utilizadas h an sido la can tid ad de alcohol ad m in is­
trada a los sujetos, la situación, el sexo de los sujetos y sus características de p er­
sonalidad.
C o n respecto a la cantidad, c o m o ya señalaba B an d u ra (1 9 6 9 ), el efecto
que p ro d u ce la ingesta^ de alco h o l en relación con la respuesta de estrés no
está claro, y los resultados de m u ch o s trab ajo s so b re las dosis bajas de alcohol
parecen arro jar resultados in co n sisten tes. Así, m ien tras en alg u n o s estu d io s se
e n c u e n tra u n a reducción en la respuesta al estrés (B radlyn, S trick ler y M ax­
w ell, 1981-; R im m , B riddeli, Z irn m e rm a n y C ad d y , 198.1; N o el y L ism an,
19S0), o tro s trab ajo s señalan un a u m e n to de esta respuesta (K eane y L ism an,
1980) al tie m p o q u e otro s autores n o observan n in g u n a alteració n sig n ificati­
va (A b ra m s y W iis o n , 1979; W ilso n y A b ra m s, 1 9 7 7 ; K ean e y L ism a n ,
1980).
PRINCIPALES TEORÍAS PSICOLÓGICAS APLICADAS A LA DEPENDENCIA... 31 1
U na im p o rtan te consideración acerca de la can tid ad consum ida de alcohol,
que frecuentem ente aparece en las revisiones realizadas, hace referencia ai m odo
de co nsum ir las bebidas alcohólicas. Si el alcohol se co n su m ía en pequeñas can­
tidades (una o dos bebidas), era m ás probable q u e su efecto fuese e! de producir
se n tim ien to s positivos (S her y L evenson, 1 980), m ien tras q u e si se bebía en
grandes cantidades (tres o más bebidas), era m ás probable que produjese senti­
m ientos negativos.
D e igual m odo, y au n q u e n o se aplica de hecho a los estados de tensión, a!
evaluar el estado de ánim o en general los sujetos inform an sentirse m ás eufóri­
cos, felices y relajados con dosis bajas de alcohol, m ien tras'q u e, con dosis altas,
los m ism os sujetos parecen in c re m e n ta r ia ansiedad y la d epresión (Russell y
M ehrabian, 1975; W illiam s, 1966; M endelson y otros, 1964; N a th a n y otros,
1970). R ecientem ente, en algunos estudios (Sher y Waiiczer, 1986) se ha obser­
vado cóm o u n a dosis m ín im a de alcohol es suficiente para ex p erim en tar una
reducción en la respuesta al estrés, au n q u e es m ás probable que ésta dosis m íni­
m a esté en función de un nú m ero diferente de variables, que incluirían el tiem ­
po transcurrido desde el consum o, la naturaleza y severidad del estresor o estí­
m ulo estresante.
O tra consideración, q u e parece desprenderse d e los trabajos exam inados, está
relacionada con el contexto en que el alcohol se consum ía (K allin, M cC lelland y
K ahn, 1965; Pliner y C appelí, 1974; W arren y Raynes, 1972; Sher, 1985). En
este sentido, si el alcohol se consum ía en u n a reu n ió n agradable, d o n d e la perso­
na experim enta n o rm alm en te em ociones positivas, el alcohol parece potenciar y
m ejorar estas em ociones. Por e! co n trario , si el alcohol es ad m in istrad o en el
laboratorio en el q u e los sujetos tom an el alcohol aisladam ente, es más probable
que los sujetos experim enten u n em peoram iento de su estado em ocional.
O tro aspecto im p o rtan te hace referencia al sexo de las personas q u e ingie­
ren alcohol. A lgunos autores (W ilson y-A bram s, 1977; A bram s y W ilson, 1979;
Sutker y otros, 1982) han exam inado los posibles efectos reductores del alcohol
sobre las respuestas de estrés ta n to en h om bres co m o en m ujeres. E n estos estu­
dios, y au n utilizando m étodos diferentes, se observa cóm o la expectativa de!
estrés era m ás in d u cto ra de estrés en m ujeres que en hom b res, m ien tras que los
efectos farm acológicos del alcohol, cu an d o éstos estaban presentes, eran co m p a ­
rables en am bos sexos. E stos efectos p u ed en sugerir que los factores cognitivos
p o d rían ser los responsables de algunas de las diferencias observadas en tre bom -
Ut¿X y m ujeres, com o ya se señalaba en la teoría anterior. E n algunos trabajos
r.fK onovsky y W iisnack, 1982) se observó cóm o, cu an d o las bebidas alcohólicas
° eran adm inistradas a m ujeres y a varones en u n co n tex to sim ilar a u n a fiesta o
reu n ió n inform al, los varones bebedores ten d ían a m o strar autoconcepcos más
positivos al final d e la reu n ió n que al p rincipio; m ientras que las m ujeres bebe­
doras se co m p o rtab an de form a m ás negativa a io largo de lá reu n ió n . Es posi­
ble que estas diferencias se deb an p rin cip alm en te a las distintas actitudes exis­
te n te s e n n u e s t r a s o c ie d a d re s p e c to a la b e b id a y r e s p e c to a lo s roles
trad icionalm ente atribuidos a am bos sexos. E n este sen tid o , R ohsenow (1983)
señala, en las m ujeres estudiantes universitarias, diferencias respecto a los estu­
diantes varones en relación a los efectos esperados sobre e! alcohol. Las m ujeres
3 12 RAQUEL GARCÍA GONZÁLEZ
esperaban con antelación u n m e n o r efecto relajante en relación con las bebidas
alcohólicas.
Finalm ente, o tra im p o rta n te variable q u e frecu en tem en te h a sido analizada
en algunos de los estudios exam inados hace referencia a las características de la
personalidad. E n relación con éstas, las diferencias individuales parecen ser unos
im portantes- pcediccores de ios efectos de red u cció n del estrés p o r parte del aleo-
hoi (Eddy, 1970; L ipscom h, H achan, W ilso n y A bram s, 1980; S her y Levcnson-, ,.
1982). E n algunos trab ajo s (S h er y I.evenson, 1982) se in fo rm ab a c ó m o lo¡?;;7 .
estudiantes m asculinos que p resen tab an características de personalidad sim ilares'jd. •
a aquellas q u e m a n ife stá b a n lo s alcohólicos (agresividad, im pulsividad, co n d u cta
antisocial), tenían reacciones afectivas más intensas que aquellos otros que no las
presentaban. Y específicam ente, cu an d o a los sujetos se les exponía a una situa­
ción estresante (shock b au to d iscu rso ), aquellos sujetos con características pareci­
das a los fu tu ro s alco h ó lico s reaccio n ab an con u n nivel de estrés m ás alto al
beber alcohol, eiV térm inos de respuestas cardiovasculares y respuestas de nivel de
tensión, q u e los otros sujetos.
Por ú ltim o , algunos autores (Sher, 1985; Russcl y M eh rab ian , 1975) co n clu ­
yen, en ¡elación co n los efeccos del alcohol sobre el estado de án im o , que estos
efectos c o n stitu ían u n a función com pleja del co n tex to social, del estado de áni­
m o, de los rasgos de perso n alid ad del in d iv id u o , de los efectos farmacológicos
(dosis) y del ritm o de la cu rv a de alcohol en la sangre.
O tras m uchas variables h an sido estudiadas en relación con los efectos del
alcohol. E n tre ellas, dada la aten c ió n recibida, hem os de señalar la disonancia
cognitiva, que es más b ien co n sid erad a co m o u n estado de tensión, a u n q u e no
en térm inos de conflicto (Steele, S o u th w ick y C ritcholow , 1981). Parece ser que
u n estado d iso n an te p u ed e ser creado in d u cien d o a los sujetos a discu tir a favor
de una posición q u e es' co n traria a sus actitudes actuales, com o, p. ej., al in d u cir
a Sos sujetos q u e están’ en co n tra de la su b id a de precios de la enseñanza a escri­
bir a favor de ésta. C u a n d o ello se hace, se experim enta u n a disonancia que se
puede red u cir c a m b ia n d o las a c titu d e s p a ra q u e éstas sean m ás consistentes,
siendo esto lo que parece o c u rrir en los sujetos de con tro l. Sin em bargo, ios suje­
tos que bebían alcohol antes de m e d ir el cam bio de actitudes m o strab an u n a
can tid ad reducida de cam b io . Steel y o tro s (1 9 8 1 ) co ncluyen qu e, a u n q u e el
fenóm eno p arecía c ierto , n o p o d ía d e te rm in a rse sí el efecto del alco h o l era
m ediado cognitivam ente o farm acológicam ente.
Los trabajos acerca de la respuesta a n te u n estím ulo nocivo tam bién ofrecen
una rica o p o rtu n id ad para c o m p re n d e r la teoría y, en particular, la sugerencia de
q u e los diferentes efectos biológicos p u e d e n ser específicos de algunos indivi­
duos, particularm ente sensibles a los efectos de la reducción de tensión. Los tra­
bajos de Cutcer, M aloof, Kurcz y Jones (1976) y de Vogcl y D ecurck (1983) irían
en esta línea. E n relación con estos estudios, se sugiere que el alcohol p u ed e real­
m e n te b lo q u ear las respuestas b io q u ím icas ai estrés, siendo este efecto m ayor
cu an d o las dosis no son m uy elevadas.
La revisión de los efeccos del alcohol sobre las situaciones estresantes en suje­
tos h u m a n o s tam p o co ha apo rtad o nuevos datos. C o n la ú n ica excepción de las'
diferencias según el sexo, la literatura d isponible es u n c o n ju n to de contradiccio­
PRiNCÍPALES TEORÍAS PSICOLÓGICAS APLICADAS A LA DEPENDENCIA... 313
nes e inconsistencias. C ada hipótesis es confirm ada en u n d eterm in ad o índice de
respuesta, pero no en otros. A unque los diseños factoriales com plejos do m in an
el cam po y los procedim ientos utilizados en estos e stu d io s’s on tan com plicados
que los resultados o b tenidos son difícilm ente interpretables;
Por últim o , hem os de señalar q u e ni los estudios áutoadm inistrados (H uli,
1981; V uchinick y Tucker, 1983) n i ei concepto de expectativa h an ob ten id o
conclusiones im portantes, ya que au n q u e es cierto que las creencias acerca de los
efectos del alcohol causan variaciones en la co n d u cta a pesar de la estim ulación
farm acológica o stensiblem ente idéntica, y que esto p o d ría explicar p o r qué el
alcohol puede reducir la tensión para algunas personas y-para otras no, los dise­
ños de investigación, a veces, no son m uy precisos y n o qued a clarp qué es lo
que está siendo afectado p o r la m anipulación de la expectativa. D e todos m odos,
parece q u e las .creencias acerca de los efectos del alcohol son ad q u irid as m uy
tem p ra n a m e n te en la infancia y son m uy resistentes al-cam bio, y éíio podría
explicar ap arentem ente los resultados paradójicos. 1
2.2. Im plicaciones prácticas
Las im plicaciones derivadas de la teoría de la reducción de la tensión para la
prevención y el tratam iento h an de ser coherentes con los presupuestos de los
que la teoría parte. E n este sentido, si suponem os q u e la adicción h a surgido
com o una respuesta patológica ante la tensión, las terapias q u e tien d en a reducir
la ten sió n serían las m ás adecuadas. E n tre ellas, algunos ejem plos se p u ed en
en co n trar en los trabajos que analizan la relación en tre ansiedad fóbi<^a y alcoho­
lism o (Sm ail, Stockw eü, C a n te r y H o d g so n , 1984; Scockwell, Sm ail, H o d g so n y
C a n te r 1984; Bowen, C ipyw nyk, D ’A rcy y K eegan, 1984). L a sugerencia de una
relación funcional en tre algunas form as de trastornos afectivos y la bebida n o es
nueva. A lgunos estudios h an observado en concreto u n a relación entre depresión
y alcoholism o (G oodw in, 1983; L eckm an y otros, 1983). Sin em bargo, parece
que la variable ansiedad no es -la ún ica im plicada, n i la única responsable, del
co n su m o de alcohol. N o obstante, revisiones recientes sobre lá eficacia de los tra­
tam ientos conductuales reductores de ansiedad vienen a indicar que, en d eterm i­
nados casos, convendría seguir realizando este cipo de intervenciones terapéuti­
cas (Kaljner, H a rtm a n y Sobell, 1984). 1
E n u n a 'de las revisiones acerca de esta teoría, realizada p o r C appell y H e r­
m án (1 9 7 2 ), se señalan algunos d e los principales elem entos d e la m ism a, es
decir, el alcohol parece reducir realm ente la tensión, y los organism os beben
alcohol p o r sus propiedades reduccoras de tensión. Sin em bargo, estos autores
añaden que hasta la fecha, y a pesar de la gran can tid ad de¡ estudios q u e ha gene­
rado la teoría, tiene poco soporte em pírico, ya que es todavía difícil .determ inar
q u é es lo que subyace a la naturaleza del conflicto. A u n q u e la investigación con-
d u ctu aí y biológica ha m ejorado significativam ente en la ú ltim a década, tanto en
los aspectos teóricos com o m etodológicos se ha dado, de hecho, u n gran incre­
m e n to en el n ú m e ro de estudios realizados con sujetos h u m an o s (C appell y,G re-
eley, 1987); actualm ente la hipótesis básica perm anece inalterable y los investiga-
V' '
314 RAQUEL GARCÍA GONZÁLEZ ' ' PRINCIPALES TEORIAS PSICOLOGICAS APLICADAS A LA DEPENDENCIA...
dores co n tin ú a n p reg u n tán d o se si el alcohol reduce la tensión o si la tensión
í" prom ueve el consum o de alcohol.
2.3. Algunas lim itaciones • -
fin alm e n te , hem os d e señalar algunas de las limitaciones que Han sido im pu-
(_ tadas a esta te o ría .-E n p rim e r lugar, parece que h istó ricam en te se h a puesto
dem asiado énfasis en las- teorías de u n solo factor, y ello se h a reflejado en los
l- intentos para d esarrollar nuevos enfoques teóricos, co m o el del m o d elo de la
. autoconciencia (H u ll, 1981; H u ü y Reilly, 1983; V uchinich y Tucker, 1983) y el
del m odelo de la respuesta reduccora de. estrés (Sher y Levenson, 1982; Sher,
: 1985), sin q u é se desprenda de ellas nada nuevo ni n in g u n a explicación cogniti-
( : va que mejore-las posibilidades de tratam ien to d e las conductas adictivas.
En segundo lugar, u n a nueva lim itación de ia teoría po d ría derivar de los
ir efectos farm acológicos de! alcohol en sí m ism o. En este sentido, cabe recordar
. que el alcohol es una droga que p roduce u n a am plia variedad de efectos, y que la
reducción de la tensión: p uede ser u n o de los m uchos m otivos del consum o de
v. alcohol y no e! ún ico (H o d g so n y otros, 1979; B row n, G o ld m an , ín n y A nder-
son, 1980). •.
‘ , En conclusión, au n q u e beber alcohol p ued e reducir la tensión bajo determ i--
ú . nadas circ u n sta n c ia s, p u e d e ta m b ié n co n llev ar o tra s reacciones afectivas, de
m odo que a u n q u e el alcohol p uede in crem en tar las em ociones positivas, tam bién
las em ociones negativas; po d rían , de igual form a, intensificarse. A u n q u e los dos
¡; principios de la teoría de reducción de la tensión son am pliam ente com partidos
por ios mism os alcohólicos (Edw ards, 1972) y p o r los terapeutas que los tratan
: (C appeü, 1975), la teoría d e la reducción de la tensión ha sido am pliam ente cri­
ticada. U n con sid erab le.n u m ero de estudios, com o señalábam os an teriorm ente,
han m ostrado q u e el alcohol puede aum entar, d ism in u ir o n o afectar la tensión
1 tanto en bebedores sociales com o en alcohólicos (Sher, Levenson, 1981; W ilson,
1982). Sin em bargo, este h echo no ha d añ ad o de m odo im p o rtan te la teoría de
reducción de la tensión co m o se ha v enido sugiriendo. La teoría presenta proble-
, mas sólo en el sentido de que asum e que el alcohol tiene un efecto invariante y
autom ático sobre el estrés. Sin em bargo, tal afirm ación es injustificada y ni tan
siquiera requerida por la teoría de la reducción de la tensión. .
3- T E O R ÍA D E LA P E R S O N A L ID A D
3.1. E lem entos principales y desarrollo de ia teoría . .
Los teó rico s de la p erso n alid ad h an tratado, de d e fin ir ésta desde d iferentes
perspectivas, y a u n q u e el n ú m ero de d efiniciones p ro p u estas es m u y am p lio , a
lo largo del tie m p o h a h a b id o p rin cip alm en te dos en fo q u es en e] estu d io de la
315
p erso n alid a d : u n o , el en fo q u e h u ra p sfq u ic o j y el o tro , el e n fo q u é diferencia!.
La definición de A ilport (1937) podría ejem plificar el enfoque ¡ntrapsíquico,
en el que la personalidad se define com o la organización dinám ica, d en tro del
. in dividuo, de aquellos sistem as psicológicos que d eterm in an sus características
• de co n d u cta y de pensam iento.
El enfoque diferencial puede ser representado p o r M urray (1938) y concep-
tualiza la personalidad com o u n a ram a de la psicología que p rin cip alm en te hace
referencia a las vidas hum anas y a los factores que influyen en su curso, investi­
gando las diferencias individuales. D en tro d e este enfoque, C ox (1988), desde
u n p u n to de vista más conductual, define ia personalidad com o un p atró n orga­
nizado de las características conductuaies y em ocionales de la persona que ie dis­
tinguen de los demás.
R especto a su relación co n el alcohol, los psicólogos que trabajan en el enfo­
q u e in tra p síq u ic o h a n tra ta d o a m e n u d o d e id e n tific a r las n ecesidades, los
im pulsos y ios m otivos q u e concurrían para su im plicación con el alcohol. Este
enfoque es ejem plificado por diferentes psicoanalistas que h an tratado de expli­
car las m otivaciones inconscientes de los alcohólicos a ia h o ra de utilizar el alco­
hol. M cC lelland y otros (1972) h an llegado a afirm ar q u e los varones que beben
excesivam ente tien en unas intensas necesidades de sentirse poderosos, y que
beber alcohol les ayuda a satisfacer estas necesidades.
Por su parte, ios psicólogos que trabajan en la tradición diferencial se han
p ro p u esto identificar las características d e personalidad, q u e d iferen cian a los
alcohólicos de los n o alcohólicos. Para ello, se ejem plifica con la adm inistración
de tests de personalidad a diferentes grupos de alcohólicos y de n o alcohólicos,
tratan d o de identificar las características de personalidad que distinguen a am bos
grupos. Sin em bargo, am bos enfoques no son excluyen.tes, ya que en ú ltim o tér­
m in o la m eta de am bos sería idéntica y consistiría en identificar aquellas caracte­
rísticas de los alcohólicos que son responsables del abuso del alcohol;
Los teóricos de la personalidad tien d en a centrar sus investigaciones funda­
m en talm ente en varios cam pos. E n prim er lugar, h an tratado de aclarar los an te­
cedentes de la personalidad de los alcohólicos m ediante técnicas autobiográficas.
Se les pid e a los sujetos q u e describan sus rasgos, es decir, cóm o eran antes de
convertirse en alcohólicos. U n a de las principales desventajas de este enfoque
retro sp ectiv o es que está sujeto a distorsiones-de m em oria p o r p arte de los infor­
m antes. A un q u e tam bién hay que destacar q u e el enfoque h a generado im p o r­
tantes hipótesis que fueron posteriorm ente com probadas, generando un am plio
S n úm ero de estudios al respecto. ' '
U n segundo grupo de estudios se h a centrado en analizar las características
de la personalidad de los alcohólicos, b ien utilizando datos de archivo (m étodos
longitudinales), bien revisando datos de inform es sobre la personalidad de los
alcohólicos, o bien a través del estudio de los sujetos de alto riesgo (hijos biológi­
cos de alcohólicos varones, o bebedores jóvenes). Por m edio de ellos se trataba
de analizar las características de personalidad m ás relevantes de los sujetos con
d ependencia al alcohol, au n q u e esto tam bién conlleva inconvenientes, ya que a
veces n o se incluyen resultados de tests estandarizados, o se o m iten diversos
datos q u e hacen referencia a la inform ación topográfica de la conducta de bebida.
3 t6 RAQUEL GARCÍA GONZÁLEZ
En tercer tugar, m u ch o s ocios estu d io s lian tra ta d o de e stu d ia r ios efectos
de! co n su m o y a b u so ,d e í alco h o l so b re la p erso n alid a d de ios sujetos. Según
esta teoría, cí rol d esem p e ñ a d o p o r las características de p e rso n a lid a d ha expe­
rim en tad o cam bios a lo largo del tie m p o . U n as veces se ha co n sid erad o com o
q u e n o afectaba para n a d a al alco h ó lico , y otras, en cam b io , h a pasado a ser la
causa exclusiva dei alcoho lism o . P o r ú ltim o , d ich as características de perso n a­
lidad p asaro n a o c u p a r u n rol can relevante en la etio lo g ía del a lc o h o lism o ;
com o los factores b iológico s, ios factores psicológicos o las in fluencias am bien.r)
tales.
Ya en la década de los anos 4 0 y 50 aparecieron varias referencias aí concepto
de «personalidad alcohólica» (L andis, 1945; Levy, 1958; M ach o v er y Puzzo,
1959). En estos trab ajo s sé sugería la idea de q u e ios alcohólicos ten ían una
estructura de p erso n alid ad única, y que ésta e ra .u n a razó n suficiente para que el
a lc o h o lis m o tu v ie ra lu g ar. E n c o n tra s te c o n el p u n to d e v ista a n te r io r de
com ienzos de siglo (en el q u e el alcoholism o no estaba relacionado con la estruc­
tura de la personalidad), esta «personalidad alcohólica» atrib u ía a la personalidad
¡a causa exclusiva dei alcoholism o.
D e acuerdo con el p u n to de vista psicoanaíítico, la personalidad desem peña­
ba un papel im p o rta n te en la etiología del alcoholism o. El alcoholism o, para esta
teoría, era causado p o r los trasto rn o s de la personalidad prem órbida', y los alco­
hólicos deberían realizar cam bios im p o rta n te s y fu ndam entales en su p ersonali­
dad para que el tratam ien to tuviera éxito. U n nuevo énfasis sobre los factores de
personalidad y cJ. co n cep to de «personalidad alcohólica» tuvo lugar d u ra n te los
años 40 (Landis, 19‘15; S elinger.y R osem berg, 1941). El desarrollo y evolución
del alcoholism o se explicaba en to n ces co m o fruto de los conflictos inconscientes
originados d u ra n te la infancia tem p ran a, bajo la form a de fijaciones o regresio­
nes en los estadios psi.cosexuales pregenitales: oral, anal y fálico (B him , 1966;
Fenichel. 1945)- D e los alcohólicos fijados o ralm en te en su infancia em ergían
varias características de perso n alid ad co m o la dependencia, ia inm adurez, la baja
tolerancia a la frustración y la in capacidad de d em o rar las gratificaciones, entre
otras.
O tra explicación, m enos relevante pero tam b ién presente en las teorías psi-
coanal/ricas, es que los alcohólicos m asculinos se caracterizan p o r sus tendencias
hom osexuales (Fcnichcl, 1945). Es frecuente e n c o n tra r referencias en la literatu ­
ra que señalan :que m uchos alcohólicos tien en dificultades sexuales, incluyendo
dificu ltad es en su o rien ta c ió n sexual (B en so n y W ilsn ack , 1983; G o m b aerg ,
1983). O tras interpretaciones psicoanaiíticas, corno la d efen d id a p o r M erm ingér
(1 9 3 8 ), constituyen una v ariante de la fijación oral, que considera que a causa de
sus frustraciones orales, los niños enfurecidos con sus padres, pero incapaces de
expresar sus im pulsos hostiles, los d irigen hacia ellos m ism os, y así el alcohol
p u e d e desem peñar u n a doble función: la de p e rm itir a los alcohólicos gratificar
sus ansias orales y gratificar-sus tendencias autodestructivas.
Paralelam ente, con e! fin de identificar escás características de personalidad,
se desarrolló u u am plio repertorio de pruebas q u e incluían desde los tests pro-
yectiv o s, tales c o m o el R orschach (M achover, P uzzo, M ac h o v e r y P lu m eau ,
i cisO'i •> Me jv-o-; ohi<>Hvos. tales com o el M M P1 (Hewicc, 1943) y u n a variedad
1‘RINCiI’ALES TEORÍAS PSICOLÓGICAS APLICADAS A LA DEPENDENCIA... 317
d e tests de percepción e interacción de la personalidad (W itk in y otros, 1959)
con el fin de distin g u ir aquellas características de la personalidad de ios alcohóli­
cos que eran diferentes de las de los no alcohólicos. Sin em bargo, los intentos
p o r identificar la naturaleza de u n a única personalidad alcohólica h a n resultado
infructuosos (A rm suong,. 1958; Bo.wman y Jeliinek, 1942). E n realidad, no se
ha llegado a un acuerdo sobre ia exacta naturaleza d e la personalidad del sujeto
alcohólico, ni incluso á si ésta realm ente existía (A rm strong, 1958). El debate .
todavía co n tin ú a, a u n q u e ha sido gradualm ente reem plazado p o r la propuesta de
varios subtipos de personalidad q u e ayudan a explicar ei alcoholism o en diferen­
tes personas en p articular (Levinc y Zigler, 1973; R udie y M cG raughan, 1961).
D u ran te los años 60 se introdujeron cam bios im p o rtan tes en la investigación
acerca del alcohol y el alcoholism o. E n este sentido, m ientras que la investiga­
ción en el ám b ito de esta teoría trataba de adm inistrar gran can tid ad de pruebas
psicológicas, en un in ten to de identificar las características únicas de ios alcohó­
licos, la nueva linca de .investigación enfatizaba, m ed ian te técnicas experim enta­
les, las m otivaciones de las personas hacia la bebida (C ox, 1987). A lgunos au to ­
res, c o m o M cC lellan d y o tro s (1 9 7 2 ), realizaron en esta d ire c c ió n diversos
crahajos, con el objetivo de identificar las m otivaciones subyacentes en los suje­
tos que bebían. Los procedim ientos utilizados p o r estos autores fueron diversos,
incluyendo desde los análisis transculturalcs y 'la s observaciones en situaciones
naturales de la co n d ucta de bebida, hasta la experim entación en el laboratorio
con el fin de identificar las necesidades y satisfacciones asociadas a ia bebida.
F re c u e n te m e n te se señalaba, d e n tro de su teo ría del poder, al alcohol com o
increm cutador de poder, considerándose éste com o la principal expectativa del
alcohol. Así, se trataba de explicar p o r q u é los bebedores varones m anifestaban
su necesidad de sentirse poderosos d ado que Habían sido socializados para creer
que deberían ser poderosos, y en este sentido la bebida constituía u n a actividad
que les ayudaría a satisfacer su necesidad de poder. P osteriorm ente, esta m ism a
teoría ha sido generalizada p o r W ilsnack (1974) a las mujeres.
So ha tratad o de com probar las hipótesis form uladas p o r esta teoría m ed ian ­
te algunos instru m entos, entre ellos el test de apercepción tem ática (TAT).. En
u n estudio llevado a cabo p o r W ilsnack (1974), se registró de to d o s los sujetos
las fantasías p ro d u cidas antes y después de h a b e r bebido, en él contexto de u n a
reu n ió n . Los resultados in d ican q u e m ientras los varones se im ag in ab an a sí
m ism os después de haber bebido en posición de poder, y de p o d er ejercer un
control sobre ios dem ás, la naturaleza de este efecto dep en d ía de la can tid ad de
alcohol consum ida. Es decir, cuando el alcohol se co n su m ía en pequeñas dosis,
se au m en tab an las fantasías acerca del p oder o del co n tro l altruista sobre otras
personas, co m o p. ej., estar en posición de ayudar ó enseñar; m ien tras q u e si se
to m ab a en grandes cantidades, las fantasías q u e a u m en tab an eran las-de natura­
leza sexual o agresiva. Sin em bargo, W ilsnack (1974) n o en c o n tró n in g u n a evi­
dencia que confirm ase que el alcohol au m en tab a estas fantasías en las mujeres.
En este sentido, se enco n tró que incluso la frecuencia de fantasías p o r parte de
las m ujeres acerca de com prom eterse en actividades tradicíónaírriente m asculi­
nas dism inuía, ai tiem po que parecía que. au m en tab a la frecuencia d e fantasías
acerca de com prom eterse en actividades rradicionaim ente femeninas-. D e nuevo,
318 RAQUEL GARCÍA GONZÁLEZ
las diferencias en cuanco al sexo siguen escando presentes en el Ambito de esta
teoría.
O tros autores (R ottcr, 1966) form ulan su teoría sobre ei co n tro l com o una
teoría de la expectativa; en la que el co ntrol in tern o versus el co ntrol externo-
hacía referencia a las expectativas sobre las probables fuerzas del co n tro l de con­
tingencias. •; ‘ ciones señ alan d o , en p rim e r lugar, q u e g e n e ra lm e n te se ha a c tu a d o bajo el
Los enfoques actuales en esta teoría perm anecen básicam ente idénticos en
relación con su p u n to de vista inicial (Adams, 1978). A u nque actualm ente se
concede gran énfasis al fu n c io n a m ie n to del ego de los- sujetos alcohólicos (y
oíros consum idores de drogas), aspecto éste que previam ente no se h abía tenido
en cuenta, po stu lán d o se que d añ o s p ro d u cid o s en la estru ctu ra del ego o los
conflictos narcisiscas acerca de la aucoestim a, la autovalía, el poder, etc., serían
los que predispondrían ál alcoholism o.
La recaída es vista desde esta teoría co m o u n a recurrencia de la crisis. G ene­
ralm ente csras crisis son consideradas com o el p u n to en el q u e convergen los
conflictos y los defectos, ju n to con una particular situación externa y con la dis­
ponibilidad de lo que parece ser la solución a los m ism os: el alcohol. En tales cri­
sis, la b ú sq u ed a narcisista co m ien za (W urm scr, 1978), y las posibilidades de
intervención desde el p u n to de vista terapéutico son escasas y no se plantean.
3-2. Im plicaciones prácticas
D e la teoría de la personalidad se d educen algunas consideraciones prácticas
para la prevención y el tratam ien to de la d ep endencia del alcohol que nos gusta­
ría com entar. En prim er lugar, si se identificasen ios antecedentes de la persona­
lidad del alcohólico, ello nos ayudaría, según esta teoría, al desarrollo de estrate­
gias de p rev en ció n p rim a ria , d ife re n c ia n d o aquellas perso n as c o n riesgo de
desarrollar problem as relativos al abuso del alcohol, por los q u e se podría sugerir
com o beneficioso, en estos casos, ed u car a las personas en riesgo a co n su m ir
alcohol de form a adecuada o a evitarlo to talm ente.
En segundo lugaiy'.tratar de identificar las características de los alcohólicos
podría ayudar a m ejorar las técnicas de prevención secundaria y terciaria, ya que
identificar su b tip o s de p e rso n alid a d de alcohólicos n o s p erm itiría aplicar las
m odalidades de tratam ien to m ás eficaces para cada u n o de esos subtipos (C o n ­
ley, 1981; C onley y Priolcau, 1983; F inney y M oos, 1979; O ’Lcary, D onovan,
C haney y otros, 1980)..-
Finalmente,- conocer los efectos del alcohol sobre la personalidad podría c o n ­
trib u ir igualm ente a educar a las personas sobre el m o d o de o b ten er los efectos
positivos que ellas buscan por m edio del alcohol a cravés de m edios no quím icos.
A yudar a la gente a evaluar los efectos que el alco h o l’tiene sobre ellos mism os
puede, igualm ente, ser-una estrategia útil para tratar y prevenir los problem as del
alcohol, ya que a m enudo los bebedores sobreestim an las consecuencias positivas
de la bebida y subestim an las consecuencias negativas de Ja m ism a.
PRINCIPALES TEORÍAS PSICOLOGICAS APLICADAS A LA DEPENDENCIA... 319
3-3. Algunas lim itaciones
A un cuando esta teoría ha tenido gran difusión en tre los clínicos, no o b stan ­
te son m uchas las objeciones realizadas acerca de la interpretación del alcoholis­
mo desde u n p u n to de vista psicoanalítico. L ang (1983) sintetizaba estas o bje­
supuesto de que las dificultades de personalidad están en la base del alcoholism o,
prem isa ésta que se ha postulado antes incluso de d isponer de datos de observa­
ción reales obtenidos con alcohólicos. Por o tra parte, los datos q u e ios psicoana­
listas han reunido acerca de la personalidad de los alcohólicos p u d ieran m uy
bien estar sesgados, ya querestos datos eran recogidos retrospectivam ente de per­
sonas alcohólicas con trastornos actuales, y eran obtenidos en ei co ntexto de las
sesiones de psicoterapia individual. E n tercer lugar, no hay q u e olvidar que el
psicoanálisis es visto com o u n a teoría no científica, ya que los conceptos psicoa-
nalíricos son difíciles, si no im posibles de operativizar, y no ha sidó posible por
ello com probar su validez.
Finalm ente, hay que señalar que dados ios repetidos fracasos p o r en co m iar
una personalidad que correlacionase co n ios problem as de! alcohol, el foco pri­
m itivo de investigación caracterizado p o r la búsqueda de esta personalidad alco­
hólica entre las. personas clínicam ente diagnosticadas com o alcohólicas, ha deja­
d o de considerarse com o un objetivo viable (C ox, L u n y L oper, 1983). Los
p roblem as del alcohol n o p u ed en ser a trib u id o s a u n a sola causa (e! alcohol
com o, algo «dem oníaco», u n a personalidad «alcohólica», o la «enferm edad» del
alcoholism o), sino a diversas variables que in teractuarían en el desarrollo de los
problem as del alcohol. E n u n a reciente revisión de la teoría de la personalidad
(Cox, 1987) se concluye que los factores de personalidad p u ed en ser considera­
dos co m o antecedentes, com o co n co m itan tes y com o consecuentes dél uso y
abuso del alcohol, pero que, sin em bargo, estos factores de personalidad interac­
tuarían con determ inantes biológicos (tales com o la posible reactividad b io q u í­
m ica heredada p o r parte de la persona hacia el alcohol), coi^ d eterm in an tes psi­
cológicos (cales com o las expectativas acerca de los efectos del alcohol), con los
factores am bientales (vales com o la presión hacia la bebida)) así com o con otros
determ inantes socioculturnles (cales com o las actitudes acerca de la bebida) qUc
són propios de la cu ltu ra en la que c! b ebedor vive.
ir
 CAPÍTULO 9

EVALUACIÓN EN LOS DEPENDIENTES DEL

ALCOHOL
R aquel García González

t
1. IN T R O D U C C IO N
2. M E D ID A S E N LA E V A L U A C IÓ N D E LA D E P E N D E N C IA D E L
A LCOHOL
2.1. C lasificaciones diagnósticas
2-2. D ep en d en cia del alcohol y severidad del problem a
2.3. M edidas conductuaíes
2.3.1. P atrón de co n su m o de alcohol
2 .3 .2 . M edidas relativas a las habilidades
1. IN T R O D U C C I Ó N
2.4. M edidas fisiológicas

A pesar de las dificultades prácticas .q u e im p lican las investigaciones que

in v o lu cran a personas d ep en d ie n tes del alcohol, o a personas c o n problem as
relacionados con el alcohol, ha hab id o notables logros en la evaluación psicológi­
ca en estos últim os años. Estos avances incluyen desde novedades conceptuales,
nuevas técnicas de m edida, p rocedim ientos de diagnóstico y nuevos enfoques
que contribuyen a m ejorar ios diseños de investigación.
E n la ú ltim a década, u n a de las áreas m ás activas en la investigación ha sido
e! ám bito del diagnóstico de la dependencia del alcohol. La publicación de la ter­
cera edición del M a n u a l diagnóstico y estadístico de trastornos mentales de la A so­
ciación Psiquiátrica A m ericana (D S M III, APA, 1980) supuso u n a gran c o n tri­
b u c ió n la c o n c e p tu a íiz a c ió n d e la d e p e n d e n c i a y la d e te r m i n a c ió n d el
diagnóstico psiquiátrico, al operativizar algunos criterios diagnósticos. A dem ás,
conllevó el desarrollo de entrevistas diagnósticas estructuradas que facilitaron la
recogida de inform ación en la realización de diagnósticos generales (D íagnostíc
Interview Schedule ~ D I S — R obins y otros, 1981; Pychiatric D iagnostic In te r­
view — P D I— O th m er, Powell y Penick, 1980), o al estudio de aspectos especí­
ficos tales com o el consum o de la sustancia (Perfil de bebida, M ilier y M arlatt,
1984a; índice de severidad de la adicción, A SI, M cL elland y otros, 1980). T odo
este desarrollo h a posibilitado la existencia de u n a am plia variedad de in stru ­
m en tos de evaluación directa e indirecta co n stitu id a p o r cuestionarios de papel y
lápiz, listas de síntom as, escalas de frecuencia y can tid ad referidas a la ingestión
actual de alcohol, form atos de exam en m édicos, tests de laboratorio biom édicos,
' au to inform es, form atos de entrevista, etcétera.
A v E! presente trabajo, dedicado a los m éto d o s de evaluación de los d ependien-
tés¿del alcohcj, está d ividido en dos secciones principales. E n la p rim era se exa-
o m in a n las principales m edidas clínicas y se revisan las clasificaciones cliagnósti-
*'cas m ás im p o rtan tes, describiéndose in stru m en to s de diagnóstico precoz. Este
ap artado tiene com o objetivo fam iliarizar a los clínicos con los criterios y m e d i­
das m ás frecuentem ente utilizados en el ám b ito de los d ep en d ie n tes del alcohol.
E n segundo lugar, se identifican las áreas q u e requieren u n a evaluación y se des­
criben algunos de los in stru m en to s utilizados p ara tal fin. E l objetivo de este
a p a rta d o será revisar los p ro c e d im ie n to s de evaluación fre c u e n te m e n te más
u tilizados y d e te rm in a r las principales m edidas q u e d eb erían incluirse en Jas
valoraciones de los sujetos d ep en d ie n tes del alcohol. E stas m edidas hacen refe­
rencia n o sólo a parám etros de b eb id a .(severidad d e la dependencia, consum o,
324 RAQUEL GARCÍA GONZÁLEZ
EVALUACIÓN EN LOS DEPENDIENTES DEL ALCOHOL 325

p atró n de bebida), sino ta m b ién a o tro s aspectos fam iliares, laborales y sociales.
nos m entales, a saber el D iagnóstico C IE -1 0 y la D SM -1II R , que describim os a
Por o tra parte, la v aried ad de pro ced im ien to s de inform es verbales utiliza­
contin u ació n .
dos, a la h o ra de evaluar la co n d u c ta de b eb id a y los problem as relacionados con
el alcohol, d ificu ltan la evaluación y la co m p aració n de resultados en tre los estu­
Diagnóstico C IE -10
dios, p o r lo q u e la b ú sq u ed a de indicadores objetivos de co n su m o suele ser una
El proyecto de. clasificación internacional de enferm edades m entales (O M S ,
co nstante en las co n d u cta s adictivas. S in em bargo, d ad o q u e n o hay u n a sola*
1988) reem plazaba el térm ino alcoholism o y establecía u n a c a te g o ría única a la
m ed id a de co n su m o q u e sea en te ra m e n te válida, m u ch o s investigadores jeco-1"-
q u e d e n o m in a b a «Trastornos m entales y co n d u ctu a les deb id o al co n su m o de
m iendan el uso de líneas convergentes de evidencia c o n el fin de establecer.-úna
sustancias psicoaetivas», operativizando criterios diagnósticos tales com o intoxi­
cuancificación real, d e b ebida. Se p o d ría n c o m p arar a lo largo de las incervenCia-
cación aguda, co n su m o perjudicial, sín d ro m e de dependencia, sín d ro m e de abs­
nes — au n q u e, co m o verem os, tam p o co estas estrategias están exentas de p ro b le­
tinencia, sín d ro m e de abstinencia con delirium , trasto rn o psicódco, etc. E n su
m as— diferentes estrategias verbales p ara cu antificar el co n su m o (frecuencia y
versión ú ltim a (C IE -10, O M S , 1992), el sín d ro m e de dependencia es definido
can tid ad del m ism o, m é to d o s de au torregistro diario y m ensual, procedim ientos
com o u n c o n ju n to de m anifestaciones fisiológicas, co m p ortam entales y cognos­
para m ejorar ios seguim ientos).
citivas en el cual el consum o de u n a droga adquiere la m áxim a p rio rid ad para el
individuo. Se establecen seis categorías, de las cuales al m enos tres de ellas tienen
que h ab er estado presentes, bien en algún m o m en to , bien de u n m o d o co n ti­
nuo, en los doce meses anccriores. Estas categorías son las siguientes:
2. M E D ID A S E N LA E V A L U A C IÓ N D E LA D E P E N D E N C I A D E L
ALCOHOL
a) deseo intenso o vivencia de u n a com pulsión a co n su m ir el alcohol;
b) d ism in u ció n de la capacidad para co n tro lar el consum o de alcohol;
c) síntom as som áticos de un sín d ro m e de abstinencia cu an d o el consum o de la
En el cam p o de la d e p en d en cia del alcohol se h an utilizado, p rincipalm ente,
sustancia se reduce o cesa, o se consum e la sustancia con la in ten ció n de ali­
m edidas o criterios de d iagnóstico p siquiátrico, técnicas psicofisiológicas y técni­
viar o evitar los síntom as de abstinencia;
cas cond'uctualcs co n g ra n a m p litu d de escalas d e evaluación. T odas ellas h an
d) tolerancia, de tal m anera que se requiere u n au m en to progresivo de la dosis
desem peñado u n papel relevante ta n to en el análisis y tratam ien to de los depen­
de la sustancia para conseguir los m ism os efectos que originalm ente produci­
dientes com o en la investigación y valoración de los pro ced im ien to s terap éu ti­
rían dosis más bajas;
cos. D escribim os a c o n tin u a c ió n las clasificaciones diagnósticas utilizadas actual­
e) a b an d o n o progresivo dé otras fuentes de placer o diversiones a causa deí co n ­
m ente, las m edidas clínicas relativas a la d ep en d en cia del alcohol y a la severidad
sum o de ia sustancia, au m en to del tiem po necesario para o b ten er o ingerir la
del problem a, y las m edidas co n d u ctu ales y fisiológicas m ás frecu en tem en te u ti­
sustancia o p ata recuperarse de sus efectos;
lizadas.
0 persistencia en el consum o de la sustancia a pesar de sus evidentes conse­
cuencias perjudiciales, tales com o daños hepáticos, estados de án im o depresi­
vos o deterioro' cognitivo.
2.1. C lasificaciones diagnósticas
D S M - m Revisado
D ado que las interv en cio n es en la d ep en d en cia del alcohol so n actualm ente
D é igual m o d o , en el M a n u a l diagnóstico y estadístico de la A sociación Psi­
m ultidisciplinares, frecu en tem en te se u tilizan clasificaciones de diagnóstico en la
qu iátrica A m ericana (1980), el síndrom e de dependencia al alcohol se h a co n ­
evaluación psiquiátrica co m o parte de la co operación disciplinar. D ic h a evalua­
vertido én el con cepto básico para el diagnóstico de los «trastornos de sustancias-
ción psiquiátrica se-justifica g en eralm en te, puesto que u n a alta pro p o rció n de
psicoaetivas» en el que se enum eran nueve criterios específicos, d e los cuales al
sujetos con dependencia de! alcohol ya m u estran diversas psicopatologías conco­
m e n o s'tres de ellos deben estar presentes para ei diagnóstico, aplicados no sola­
m itan tes que, a veces, req u ieren trá ta n ú e iito adicional (Jacobson 1987; Bedi,
m en te al alcohol sino a todas las dem ás sustancias. A ctualm ente, la conceptuali­
1987).
zación de la d ep endencia del alcohol se m ide no. com o u n fenóm eno de! todo o
L a conceptualización de térm in o s ha ido ev olucionando desde alcoholism o,
nada, sino co m o un contino con diferentes rangos de severidad, q u e iría de leve
p ro b lem as relacionados con el alcohol, al sín d ro m e de dep en d en cia del alcohol.
a severa.
E! sín d ro m e de depen d en cia del alcohol fue descrito iniciaim ente p o r Edw ards y
E n la últim a clasificación diagnóstica en el D S M -III R (APA, 1988), al igual
G ross (1 9 7 6 ), y au n q u e el concepto no está exento de críticas (Shaw, 1979; C ae-
que en la clasificación d e Edw ards y G ross (1976), se especifica este rango de
tano¿ 1985; S kinner, 1988), ha sido a d o p tad o p o r los principales sistem as de cla­
severidad, o grado en el síndrom e de dependencia, estableciendo cinco criterios:
sificación d iag n ó stica q u e están ahora en uso para la clasificación de los trastor­
leve, m oderado, grave, en rem isión parcial, en rem isión com pleta, y se conside-
326 RAQUEL GARCÍA GONZÁLEZ
ran dos posibilidades:diagnósticas: la Dependencia de sustancias psicoactivas por
un lado y el Abuso de sustancias psicoactivas p o r otro. Los criterios diagnósticos
requeridos en el caso de la Dependencia son al m enos tres de los siguientes y tie­
nen que haber persistido al m enos d u ra n te u n m es o repetidam ente a lo largó de
un período de tiem po: • •
1. Sustancia to m ad a a m e n u d o en grandes cantidades d u ra n te u n período
de tiem po stiperior al que la persona se había propuesto.
2. Deseo persistente de la sustancia, o bien u n o o más esfuerzos inútiles a
la hora de dejarla o de c o n tro lar su consum o.
3. G ran can tid a d de tiem p o em pleado en actividades necesarias para o b te ­
ner la sustancia (p. ej., robo), co n su m irla o recuperarse de sus efectos.
4. F recuentes intoxicaciones o sín to m as de abstinencia, c u an d o hay que
d esem peñar las obligaciones laborales y académ icas (no ir al trabajo p o r
estar intoxicado, ir al trabajo intoxicado, co n su m o de la sustancia con
au m en to de riesgo físico en d eterm inadas actividades).
5- R enuncia y reducción de actividades sociales, ocupacionales y recreativas
im p o rtan tes a causa del co n su m o de la sustancia.
6. C o n su m o c o n tin u a d o a pesar del co n o cim ien to de que los problem as
físicos, psicológicos y sociales, persistentes o recurrentes, están causados
o exacerbados p o r el uso de la sustancia.
7. M arcada tolerancia y necesidad de in crem en tar la sustancia (al m enos
un 50 p o r 100 de increm ento) con vistas a conseguir u n a intoxicación o
el efecto deseado; 'marcada d ism in u ció n de los efectos con el consum o
co n tin u o de la m ism a cantidad.
8. S íntom as de ab stin en cia característicos.
9. La sustancia se co n su m e para d ism in u ir o evitar ios síntom as de absti­
nencia.
, su inherente sesgo y su alta hipersensibilidad hace que la casa de falsos positivos
Para d diagnóstico del Abuso de sustancias psicoactivas, el patró n desadaptado
estaría indicado p o r al m enos u n o de los siguientes criterios, con u n a persistencia
de al m enos u n mes o .una ocurrencia repetida a lo largo de u n período de tiem po:
1. C o n su m o c o n tin u ad o de la sustancia a pesar de conocer q u e la persis­
tencia o recurrencia de problem as físicos, psicológicos, ocupacionales y
sociales son causados p o r el uso de sustancias psicoactivas.
2. C o n su m o recurrente en situaciones en las que es físicam ente peligroso
(com o conducir intoxicado).
C o m o se p uede observar, algunos de ios criterios son ya clásicos, y se co n ti­
n ú an incluyendo, a lig u a l que en las clasificaciones diagnósticas anteriores, c o n ­
ceptos q u e hacen referencia a la «tolerancia» y a Sos «síntom as de abstinencia».
Sin em b arg o , lo más novedoso de la clasificación es q u e ni la tolerancia ni la
d ep en d en cia física necesitan estar presentes en el diagnóstico del sín d ro m e de
d ependen cia, y se presta u n a m ayor atención a la im p o rtan cia del alcohol, a su
gradó de im plicación y a otros determ inantes conductuales.
EVALUACIÓN EN LOS DEPENDIENTES DEL ALCOHOL 327
2.2. D ependencia del alcohol y severidad del p roblem a
F recuentem ente se evalúan en ios sujetos d eterm inados parám etros de bebi­
da, tales com o la dependencia del alcohol, la severidad del pro b lem a, la frecuen­
cia y cantidad de consum o, etc., a' través de diversos au to in fo rm es que tienen la
finalidad de realizar u n a d etecció n precoz. A c o n tin u a c ió n d escribirem os los
autoinform es m ás utilizados en los contextos clínicos p ara la detección del p ro ­
blem a y conocer su severidad, com o son el Test de D iscrim inación de A lcoholis­
m o de M ichigan (Selzer, 1971), el C A G E (Ew ing y Rouse, 1970) y el Test de
A lcoholism o de M u n ich (Eeueclein y otros, 1976).
Test de Discrim inación de Alcoholismo de M ichigan
La dependencia del alcohol se h a detectado frecuentem ente m ed ian te el Test
de D iscrim inación de A lcoholism o de M ichigan (M ichigan A lcoholism Scree-
n in g Test — M A ST — , Selzer, 1971), resultando en la práccica u n o de los in stru ­
m entos más am pliam ente utilizados.
La pru eb a consiste en u n breve au to in fo rm e q u e recoge inform ación acerca
del. consum o y de las consecuencias negativas asociadas al con su m o de alcohol,
así com o de la problem ática fam iliar, laboral, física, legal, los tratam ien to s recibi­
d o s a n te rio rm e n te , la p é rd id a de c o n tro l, etc. C o n sta de 25 ítem s valorados
com o verdadero/falso, p u d íe n d o ser utilizado, de igual m o d o , com o u n a en tre­
vista estructurada (de unos 15 o 2 0 m inutos). E l rango de p u n tu a c ió n iría de 0 a
53. U n a p u n tu ació n en este test p o r encim a d e 5 es indicativa de alcoholism o,
representando éste el p u n to de corte tradicional.
La fiabilidad y validez está am p liam en te d o cu m en tad a (G ibbs, 1983; Sltin-
n er y Sheu, 1982; Z u n g , 1978; M oore, 1972), y.las estim aciones de consistencia
in tern a de fiabilidad se sitúan entre 0.85 y 0.95 (Z ung, 1979). A un q u e no exen­
to de críticas p o r su susceptibilidad a «parecer bueno» a causa de su alta validez,
sea elevada. P o sterio rm en te, algunos d e estos problem as h a n sid o corregidos
(S elzery otros, 1979; Selzer, 1980). A dem ás de la ad m inistración h abitual que se
realiza a los sujetos, algunos autores 0 a c o b so n , 1976; McAuley, L ongavaugh y
•Gross, 1978) recom iendan q u e se adm inistre el M A S T a otros m iem bros de la
fam ilia o a esposa/esposo p a ra corroborar el diagnóstico utilizando el pro n o m b re
q y jé rc e ra persona.
' ‘"•Se h an pro p u esto otras versiones, com o el M A S T abreviado de 10 ítem s
';(BM AST, Pokorney, M iiier y ICaplan, 1972) con d em o strad a u tilid ad (B ern ad t y
o tro s, 1982), o la fo rm a co rta de 13 ítem s (SM A ST; Selzer, V in o k u r y Van
R o o ijan, 1975), cuyas p ropiedades psicom étricas h a n sido o b jeto de estudio
(Z u n g, 1979; Z u n g , 1984; Skinner, 1979) u otras form as autoapíicadas (SAAST,
M orse y H u rt, 1979; H u rt, M orse, Sw ensoti, 1980), y el SASSI (D avis, H u n t,
M orse y O ’Brien, 1987) con alta sensibilidad (95 p o r 100) y alta especificidad
(98 p o r 100) e n co n tex to s clínicos generales. E n .a lg u n o s trab ajo s (Skinner,
1979) se considera u n buen predictor de m alestar y sintom acología psicológica
en u n a población de alcohólicos.
* A pesar de la can tid ad de datos acum ulados a su favor, esta prueba no está
 EVALUACION EN LOS DEPENDIENTES DEL ALCOHOL 329
328 RAQUEL GARCÍA GONZÁLEZ

c ió n p rim aria (D rew , 1983; K ing, 1986; S k in n er y H o lt, 1983; D iez M artínez
exenta de críticas. U n o de los principales in co n v en ien tes es q u e los ítem s de la
y o tro s, 1991), a u n q u e a veces algunos o tro s trabajos (R ydon, R edm an, Sansón
p ru eb a no delim itan ' la p ro b le m á tic a a u n tiem p o d e term in ad o , y m uchas veces
y R eíd, 1992) señ alan q u e los resultados o b te n id o s al aplicar dich a p ru e b a no
la im plicación de algunos de estos p roblem as en el pasado no significa la persis­
so n ta n co n clu y e n tes y cu e stio n a n la d etec ció n de alco h o lism o m e d ia n te la
tencia de los m ism os actu a lm e n te , p o r lo q u e es necesario aclararlo d u ra n te ia
entrevista y precisar la situ a c ió n actual. O tr a de la críticas hace referencia a su.jV* m ism a.
Los trabajos acerca de la validez del C age en diferentes poblaciones (H ays y
p u n to de corte. N u m ero so s au to res co n sid eran que el p u n to de co rte tradicio-T '.'
Spickard, 1987) m uestran altos valores dé, sensibilidad y especificidad (entre el
nal de 5 es m uy bajo y su g ieren cortes m ás elevados. Así, Jacobson (197977^
81 y el 9 7 p o r 100) en conrexros hospitalarios, y algo m ás bajos e n am bientes
jaco b so n y o tro s (1 9 8 0 ) reco m ie n d a n el c o rte a p a rtir d e u n a p u n tu ació n
ex trahospicalarios (6 6 -8 4 p o r 100). E n p o b lacio n es m arginales (R o b ln so n y
12, ya q u e es a p a rtir de ésta c u a n d o se cree que se consigue u n eq u ilib rio acep -L
otros, 1987) parece que la utilid ad de esta pru eb a es m ás lim itada. Sin em bargo,
rabie e n tre falsos positivos y falsos negativos. D e igual m o d o , B row n (1 9 7 9 ) :
u n o de los principales inconvenientes es q u e el estudio de validación deja res­
considera que la p u n tu a c ió n de 4 -1 0 p u e d e ser in d icativ a de u n p ro b lem a de
puestas sin co n testar ya q u e n o especifica cuándo se diagnostica alcoholism o ini-
b eb id a pero n o de alcoh o lism o , p ro p o n ie n d o la sig u ien te valoración: 0-4 p u n ­
cialm ente. E sta p ru eb a tam poco delim ita el m arco tem poral, p o r lo q u e convie­
tos = sin p ro b lem a; 5-9 p u n to s= p ro b lem a posible; 10-11 puncos = p ro b lem a
ne igualm ente aclarar a lo largo de la entrevista «cuándo» ocurrió, en el caso de
probable; a p a rtir de 12 = alcoholism o. A lgunos de los iniciales p ro b lem as rela­
que las respuestas del sujeto sean afirmativas.
tivos a su in h e re n te sesgo y a la alta rasa de falsos positivos q u e se obsrvaban en
la p ru e b a , h a n sido p o s te rio rm e n te c o rreg id o s (Selzer y o tro s, 1979; Selzer,
Test de Alcoholismo de M unich
1980).
E n la m ism a línea de detección del problem a, o tro cuestionario frecuente­
m en te utilizado en poblaciones españolas h a sido el M A LT {M uncher Alkolism us
Cuestionario cié Alcoholismo de Cage (E w ing y R ouse, 1970}
Test, Fuerlein y otros, 1976), posteriorm ente revisado (Fuerlein, R inger, K ufner
O tro de los cuestion ario s que h a n sido frecu en tem en te utilizados en los con-
y otros, 1980). C o n sta de 3 4 ítem s relativos a síntom as y problem as q u e pueden
textos clínicos ha sido el C age (E w ing y Rouse, 1970) con la finalidad d e detec­
aparecer e n relación con la ingesta de alcohol, y p ara su contestación se utiliza
tar alcoholism o. La sigla C age proviene de las iniciales en inglés relativas a las
u n a elección de respuesta de sí o no. E stá form ado p o r dos partes, u n a de valora­
cuatro preguntas q u e se fo rm u lan a los sujetos («C uting dow n», «A nnoyance by
ció n o b jetiv a (M ALT-0) y o tra auto ap licad a. L a p rim e ra p a rte d e valoración
criticism », « G u ü ty fcelings» y « E ye-openers»). Es u n c u estio n ario breve que
objetiva es realizada p o r el profesional y está com puesta p o r 7 ítem s que recogen
consta de 4 ítem s referidos a la idea de dejar de beber, k m olestia de las críticas,
inform ación relativa a las consecuencias del consum o, a la can tid ad consum ida y
se n tim ie n to s d e c u lp a b ilid a d y n ecesid ad d e b e b er p o r la m a ñ a n a . S egún la
a la b ú sq u ed a d e ayuda previa p o r p a rte de algún fam iliar. L a seg u n d a p a rte
red acció n o rig in a l (E w in g y R o u se, 1 9 7 0 ; E w in g , 1 9 8 4 ), los íte m s so n ios
(M ALT-S) au to a p lic ad a está co m p u esta p o r 27 ítem s q u e hacer! referencia a
siguientes:
determ in ad o s síntom as físicos (tem blores, náuseas), problem ática laboral perso­
nal, pautas de bebida, culpabilidad, efectos negativos del alcohol, etcétera.
1) ¿H a pen sad o alg u n a vez q u e debía d ejar de beber?
La p u n tu ació n total d e la pru eb a se obtiene su m an d o am bas valoraciones,
2) ¿Le m olesta q u e alguien le critiq u e p o r beber?
teniéndose en cu en ta que las p u ntuaciones positivas de la p arte objetiva se m ul­
3) ¿Se ha sen tid o alg u n a vez culp ab le p o r beber? ""
tiplican p o r u n índice de 4. U n a p u n tu ació n de 6 a 10 d e n o ta sospecha de alco­
4) ;Se ha to m ad o alg u n a vez u n a copa nada m ás levantarse p o r la m añ an a
holism o o riesgo alcohólico. U n a p u n tu a c ió n p o r encim a de 11 o m ás es indica­
para calm ar sus nervios o su p erar la resaca?
tiva de alcoholism o. - s
Trabajos de validación y adaptación de la p ru eb a a población, española han
D e m uy fácil aplicación, se re co m ien d a in sertar las preguntas a lo largo de
sido realizados p o r R odríguez M arros (1981), y la exposición revisada de los
la p rim era entrevista llevada a cabo p o r el p erso n al san itario con la finalidad de
m ism os p u e d e en co ntrarse en R odríguez M ario s (1 9 8 6 , 1989). Sin em bargo,
d e te c ta r alcoholism o. A u n q u e Ja n a tu ra le z a a b ie rta de sus p reg u n tas p u d ie ra
dado q u e los estudios acerca de la fiabiiidad y validez d el M A L T son escasos, se
in d u c ir a e m itir respuestas falsas, los e stu d io s de v a lid a c ió n , realizados por
recom ienda que, por ei m o m en to , ios resultados o b tenidos co n esta prueba se
M ay fieid , M cL eo d y H all (1 9 7 4 ) c o n 3 6 6 su jeto s h o sp italizad o s, m o straro n
interp reten c o n cautela.
q u e el 90 p o r 100 de los 142 alcohólicos p o d ían ser co rrectam en te identifica­
dos p o r este instrum ento.. E w ing (1 9 8 4 ) señala q u e e! p u n to de c ó rte d e 2-3
provee el m e jo r resultado en térm in o s de n ú m e ro de m áxim os positivos (81 p o r
2.3. M edidas conductuales,
100) y m áxim os negativos (89 p o r 100). O tro s'e stu d io s clínicos a p o rta n resul­
tados sim ilares ("W bodruff, C layton, C lo n in g e r y G uze, 1976; Sebeas, 1976),
- G ran p arte de la evaluación co n d u ctu al desarrollada en este cam po h a estado
330 RAQUEL GARCÍA GONZÁLEZ
centrada, iniciaím ente,, en ia observación de ia co n d u cta de bebida en co ndicio­
nes controladas hospitalarias y de laboratorio co m o lo señalan algunos trabajos
(M ello y M cndcison, -1.965; N a th a n y O ’Brien, 1971). Para ello se em pleaban
situaciones de elección de b eb id a (M arlatt, D em in g y R eíd, 1973; M iller y H e r-
sen, 1972), o situaciones de b ar experim ental (Schaefcr, Sobell y M ills,' 1971;
M ills, Sobell y Schaefer, 1971). Estos m étodos de recogida de inform ación, u tili­
zados fu n d am en talm en te en los años setenta, h an sido descritos y revisados, en
castellano, en diversas; pubiicacioriese (Calvo, 1981, 1985). P aulatinam ente, las
observaciones de la c o n d u c ta de ingesta fueron aban d o n ad as d eb id o a que ia
m ayoría de los trabajos se cen trab an en contextos artificiales, ai coste de los m is­
mos y a las dificultades de aplicación. A ctualm ente la m ayoría de los trabajos se
centran en contextos extrahospicalarios, d o n d e se u tilizan técnicas de entrevista,
au to in fo rm es y m edidas de aucoobservación con el objetivo d e d e te rm in a r el
patrón de consum o de; alcohol, y las habilidades presentes en e! repertorio de los
sujetos, a saber, habilidades de afro n tam ien to , habilidades sociales, habilidades
para resolver problem as, etcétera.
2.3.1. Patrón de consumo de alcohol
Una vez llevada a cabo u n a p rim era discrim inación, se p u ed e proceder a la
realización de 1a historia clínica si nuestros prim eros inten to s de detección c o n ­
firm an un posible abuso de alcohol. S on varias las pruebas conductúales, fo rm u ­
ladas m ed ian te entrevista, p o r las que se averiguan datos referentes a ia historia
sociodem ográfíca, la historia fam iliar, psicosocial, de b ebida, etc. D e e n tre las
entrevistas e stru c tu ra d a s, m ás fre c u e n te m e n te utilizadas, y q u e a p o rta n una
m ayor inform ación, hem os seleccionado p ara su descripción dos de ellas: el Per­
f i l de bebida (M arlatt, 1976; M iller y M arlatt, 1984a) y el Inventario de consumo
de alcohol— A U I— (W anberg, H o rn y Foster, 1977). A dem ás, el p atró n de con­
sum o de alcohol tam b ién h a sido evaluado m ediante m edidas de autoobserva-
ción, com o, asim ism o, con ios autorregistros diarios, sem anales o m ensuales que
describirem os en este ap artad o .
Perfil de Bebida (C D P)
El Perfil de B ebida {Comprehensive D rin k in g Profile, C D P ,' M a rla tt, 1976),
revisado p osteriorm ente p o r M iller y M a rla tt (1984a), co n sta de '88 ítem s, que
se agrupan en: a) in fo rm ació n d em ográfica (edad y residencia, estatus familiar,
escatus laboral, h isto ria ed ucativa); b) daros referidos a Ja h isto ria de b eb id a
(historia de consum o, h áb ito s de b e b id a fam iliares, p atró n actual de bebida,
nivel de consum o, historia del p a tró n , pro b lem ática relacionada con el alcohol,
contexto de bebida y otras conductas asociadas, preferencia d e bebidas e h isto ­
rial m édico), y c) aspectos m otivacionales (razones de su b ebida, efectos de la
bebida y o tros problem as personales asociados al co n su m o , m otivación p ara el
tratam ie n to ). La últim a parte de la encrevista se diseñó para que los sujetos p ar­
ticipasen en la elaboración de sus propias m etas de b ebida, evaluando la p ro b a­
bilidad de conseguir el objetivo propuesto y d escribiendo có m o p u d iera afectar­
le e! fracaso.
EVALUACIÓN EN LOS DEPENDIENTES DELALCOHOL 331
El co n ten id o de ia entrevista co m b in a el au to m fo rm e directo co n .o tras pre­
g untas abiertas q u e requieren alguna elaboración p o r parte del sujeto, com o por
ejem plo «¿Qué cree q u e sucedería si n o e n cu en tra sus m etas en este program a?»,
«¿Cómo definiría “alcoholism o”?», etc. A lgunos aspectos clínicos com en tad o s en
el ap artado anterior, que evalúan la severidad de la depen d en cia física y la exten­
sión de los problem as asociados a la bebida, tam bién se in co rp o ran a esta prueba
c o m o indicadores de la severidad y repercusiones de ia dependencia. És decir, se
incluye el M AST, q u e es u n in d icad o r de la severidad y extensión dé los proble­
mas asociados a ia bebida, y el P H , que es otro in d icad o r de la severidad de la
d e p en d en cia física del alcohol.
Tablas norm ativas de corrección, obtenidas en u n a m uestra de 100 sujetos,
se incluyen en el M a n u a l de aplicación (M iller y M arlatt, 1984a). A u n q u e no
d isp o n e m o s de d a to s sobre la validez de este in s tru m e n to , u n a ap licació n y
ad ap ta ción del m ism o en u n a m u estra de población española p u ed e encontrarse
e n G arcía (1993). Este trabajo p ro p o rcio n a u n a inform ación ú til en castellano
para la evaluación de la dependencia y el proceso de recaída.
A ctualm ente, algunos de los inconvenientes de la pru eb a relativos a su larga
extensión y excesiva duración (de u n a a dos horas) h an sido superados, ya q u e se
ha elaborado u n a reducción de la m ism a (B r ie f D rín ker Profile — B D P — , M iller
y M arlatt, 1987), q u e requiere un m e n o r tiem p o de aplicación y facilita igual­
m en te inform ación relevante.
Inventario sobre el Uso del Alcohol (A U I)
El In v e n ta rio sobre el U so del A lcohol (Alcohol Use Inventory — A U I-—,
H o rn , W anberg y Postee, 1983), en su p rim era versión (W anberg, H o rn y Fos-
. ter, 1973) consta de 147 preguntas de elección m últiple y p ro p o n e la idea de
u n a etiología m ultifacto rialy u n núm ero de síndrom es de alcoholism o. Se consi­
dera q u e el alcohol p ro p o rcio n a u n a variedad de efectos diversos y, d ado q u e la
* b eb id a ocurre co n u n a m u ltitu d de patrones diferentes, el con su m o excesivo ori­
gina u n a am plia variedad de problem as, ai igual q u e el m aj uso y el abuso de
alcohol. E stos tres aspectos, beneficios, estilos y consecuencias, in te ra c tú a n y
p ro d u cen diferentes constelaciones de causas, síntom as y características siendo
•estas últim as representativas de diversas predisposiciones precipitantes y factores
perm anentes q u e requieren diferentes enfoques de tratam iento.
H ^ T an to el actual Inventario de C o n su m o de A lcohol (W anberg, H o rn y Fos-
téfHl 977) com o el anterior C uestionario de C o n su m o (A U Q ) h a n sido revisa-
fiú o s p osteriorm ente (Jacobson, 1976, 1983) y constituyen u n a ap o rtació n d en tro
de los enfoques m ultivariados de evaluación y de d e te rm in a c ió n diagnóstica,
siendo realm ente útiles para la asignación individual a tratam ien to s diferenciales
adecuados.
A c tu a lm e n te está d is p o n ib le u n a v e rsió n a b rev iad a del m ism o (A U I-R ,
H o rn , W anberg y Poseer, 1987). E l A U I-R consta d e 2 2 8 ítem s de elección for­
zada y constituye u n cuestionario de au to in fo rm e p e rtin e n te p a ra 'u n a adm inis­
tración individual o en g ru p o que pued e ser aplicado desde ios 16 años en ade­
lante. E l tiem p o de aplicación varía en tre 40 y 60 m in u to s. Ei có m p u to del
m ism o puede realizarse m an u alm en te o m ediante ordenador.
 EVALUACION EN LOS DEPENDIENTES DEL ALCOHOL 333
332 RAQUEL GARCÍA GONZALEZ

La pru eb a está co m p u esta p o r 17 escalas principales, 6 escalas secundarias y

una cácala de tercer o rd en de alcoholism o general. Las 17 escalas principales se. $ 3
O cu
reorganizan en to rn o a cu atro aspectos principales, a saber: zw V> Cv..

D -V c
.1.Beneficios. R azones de la bebida: para m ejorar la sociabilidad, dism inuir^ U ;2 S c-
■E v 1Á
los sen tim ien to s de inferio rid ad , etcétera. : v~. LO a<J g et i
Z O O cw
2. Estilos. P atrones de bebida: sociales, de alterne, com pulsivos. . O p -41

u a, O =>,
3- C onsecuencias. E fectos negativos: agresividad, irrita b ilid a d , autolesid- O 'U O ’
narsc, le s io n a ra otros. . . T;2;
4. P reo c u p a c io n e s y c o n o c im ie n to s: d isp o n ib ilid a d p ara a cep tar ayuda,
concienciación de su problem a.
\
A lgunos trabajos (H o rn y otros, 1987; W an b erg y H o rn , 1987) recom ien­

Hoja de autorregistro para consumo de alcohol

dan c! análisis d e ios beneficios, de los estilos, de las consecuencias y de las preo­
cupaciones, en u n a in terp re tació n terap éu tica y etiolÓgica, m ás que u n a búsque­
d a d e las escalas a isla d a s. C o n s id e r a n q u e lle v a rlo a c ab o p o s ib ilita ría el
desarrollo de tipologías, alcoholism os o sín d ro m es alcohólicos que p o d rían servir
com o u n a guía del tra ta m ie n to in dividualizado y sería posible conocer algunos z
estilos de beber en tre los alcohólicos.
La evaluación psicom écrica de la p ru e b a señala índices de consistencia in ter­ u) 41 O

na aceptables (M ed ian a de K u d ec-R ich atd so n = 0 .7 2 para las escalas principales H

Z
y 0 .8 2 p ara las de seg u n d o o rden) e índices altos de fiabilidad test-retese (0.82 w
para las escalas principales y 0 .8 3 p ara las de segundo o rd en ), ten ien d o validez Q u CU
tn M
co ncurrente c o n otras variables asociadas al uso del alcohol (Rohsenow , 1982; u
w 6 §
«
41 _D

R o h s e n o w y S m ith , 1985). H O 4J
S ’v
5 UO'
Autoobscrvación.
£1 consum o d e alcohol h a sido ta m b ién evaluado m ed ian te m edidas de auto-
observación .que los sujetos realizan sobre su co n d u cta, com o en el caso de los

Tabla 9.1.
oz
autorregisiros de consum o diario (Sobeil y Sobel!, 1973; Sobell y Sobell, 1978;
Mariatc, 1979; Calvo, 1983; G a rd a , 1993) o e n el de autorregistros mensuales
(Sobell, M aisto, Sobell, 1 9 8 0 ). Para o b te n e r estas-m edidas, se p ro p o rc io n a a u
cada sujeto algún tipo de au to rreg istro d o n d e se recogerá in fo rm ació n acerca de 3H
la frecuencia, la can tid ad d e bebida, ios lugares y el m o d o de beber. E n el caso de ^ cr* «
que el consum o de b eb id a se pro d u zca, se le p id e al sujeto q u e registre, lo más c C -V
•o O C
cercanam ente posible al m o m e n to en q u e h a ocu rrid o , los d ato s relativos a la QUO1
situación de consum o , los an tec ed en tes y consecuentes de d ic h a c o n d u c ta de
bebida (Tabla 1).
Las hojas de autorregistro se u tilizan gen eralm en te p ara la o b te n c ió n de la
línea base,, en la evaluación llevada a cabo sem an aím en te d u ra n te la in terv en ­
ti
ción y en las situaciones de seguim iento. A pesar de las dificultades de fiabilidad
y e x actitu d de los datos, algunos autores (G o id stein , S tein, S m oien y Perlini,
1 9 76; G e rs te f H a tfo rd y Paulter, 1980; Strickler, B radlyn y M axw ell, 1980;
P o ik o ia in e n y K arkain en , 1983; Sobell y Sobell, 1990b) señalan que los au to rre ­
gistros p ro p o rc io n a n u n a inform ación m ás exacta sobre el co n su m o de alcohol U
r?- ------ /'C^K^ií ‘Rno-nrdis. S chuller v
334 RAQUEL GARCÍA GONZÁLEZ EVALUACION EN LOS DEPENDIENTES DEL ALCOHOL 335

otros, 1989) no se en cu en tran diferencias significativas en tre ia reactividad dei

Tabla 9.2. Hoja de seguimiento para familiares
a u to rre g is tro d e c o n s u m o de a lc o h o l y o tr o p r o c e d im ie n to re tro sp e c tiv o
(recuerdo) en u n a m u estra de estudiantes universitarios. Se h an em pleado con
Rellene por favor el formulario de acuerdo con lo que Vd. cree que refleja mejor ia situa­
frecuencia pro ced im ien to s p ara in crem en tar la validez de los autoinform es rela­ ción actual de D. _____________________________________________
tivos a la ingesta de alcohol (B arb o r S tephens, M arlatt, 1987) y se considera
co n v en ie n te u tilizar 'm edidas co rro b o ra d o ra s co m p lem en tarias facilitadas p o r
otros sujecos significativos del m edio am b ien te de los pacientes. C o n este objeti­ Respecto a la bebida, señale una de las siguiences categorías que mejor responda en rela­
vo, se h an d e sa rro lla d o Formas de entrevista a fa m ilia re s (M ille r y M a rla tt, ción a su estado en los últimos seis meses:
1984b; G arcía, 1993a), d o n d e se p reg u n ta a los fam iliares o personas significati­
vas de ios sujetos cuestiones relativas al co n su m o de alcohol, los problem as per­
cibidos en relación con la b ebida, los cam bios observados en los patrones de 1.— No ha bebido nada
bebida a lo largo del tiem p o (Tabla 2). C o m p lem en tariam en te tam bién se utili­
za el co n tac to telefónico con los fam iliares de ios sujetos o la visita dom iciliaria 2.— Bebe moderadamente_______________ (Menos de 3 copas o equivalente al día,
cuando resulta necesario. sin intoxicarse.)
U n nuevo in stru m en to de evaluación utilizado es el d en o m in ad o Registro de
deseo. Este autorregistro fue diseñado por la au to ra de este trabajo en el Progra­ 3-—-Bebe excesivamente______________ ________ (Más de 3 copas o equivalente,
ma de A lcoholism o dé Retiro, C o m u n id a d A u tó n o m a de M adrid (G arcía, 1993 aunque sin episodios de intoxicación.)
a). Se puede utilizar en;aquellos casos en que el sujeto n o llega a u n a situación de
consum o p ro p iam en te dicha, pero sí q u e experim enta el deseo o la urgencia de 4.— Bebe excesivamente sólo cuando recae_______.
bebida en alg ú n m o m e n to a lo largo del día. E n este registro se recoge in fo rm a­
ción acerca de las situaciones en las q u e ocurre el deseo (dónde, con q u ién ), la Número de episodios de recaída:_______ ___________
secuencia de pensam ientos experim entados en ese m o m e n to , así co m o el grado
Número de días que dura cada episodio: _ ___________
de deseo evaluado en u n a escala de 0 a 10, y el tip o de estrategia utilizada para
controlarlo (Tabla 3). E n los casos en q u e el sujeto n o m anifiesta u n deseo explí­
cito, se p uede utilizar para la realización del análisis de ios episodios de recaída 5.— Bebe como an tes___________ (Más de 3 copas o equivalente y con períodos de
intoxicación.)
pasados. E n este caso tiene co m o objetivo o b ten er u n a configuración individual
de las situaciones de alto riesgo que el sujeto hubiese experim entado an terio r­
mente. 6. — Otros. Especifíquese.
A m bos tipos de Registros de deseo so n realm ente útiles, ya que nos p ro porcio­
nan dos tipos de inform ación de interés para el tratam ien to . E n prim er lugar se
recogen datos sobre aquellas situaciones de riesgo que p ara el sujeto pueden ser
todavía un problem a, ya que no sabe m anejarlas de form a adecuada. P o r o tra
parte, en el caso de que estas situaciones las afronte con éxito, p uede p ro p o rcio ­
nar inform ación sobre los repertorios conductuales y cognittvos del sujeto que ¿Ha tenido problemas como consecuencia de la bebida? ¿De qué tipo? Conteste
están funcionando con eficacia y evitando el co n su m o de alcohol. V por favor en el caso de que haya tenido alguno:

2.3.2. Medidas relativas a las habilidades '•v .De salud________________ En el trabajo ______________ Con sus compañeros,
Los prim eros trabajos de L itm an y otros (1977, 1979) sobre la tipología de vecinos ________________ Con su esposa/esposo_________________ Accidentes
la recaída fueron diseñados con el objetivo de o b ten er inform ación sobre las res­ laborales _______________ Accidentes de tráfico_________________ Problemas
con la policía_________________ Otros ________________________________
puestas, actitudes y estrategias de ios sujetos cu an d o trataban de evitar la recaída.
Para ello, se elaboraron cuestionarios que tenía la finalidad de cu b rir las siguien­
tes áreas:- a) detectar las situaciones peligrosas p a ra ios sujetos; b) d eterm in ar qué
estrategias de afrontam icnto utiliza el sujeto para evitar la recaída, y c) analizar
có m o percibían.ellos m ism os la efectividad de dichas estrategias.
A m e n u d o en la literatu ra sobre los dependientes del alcohol, adem ás de las
habilidades an te rio rm e n te m encionadas, se hace referencia á la posesión en el GRACIAS PO R SU COLABORACIÓN
336 RAQUEL GARCÍA GONZALEZ EVALUACIÓN EN LOS DEPENDIENTES DEL ALCOHOL 337

repertorio co n d u ctu al de otros tipos de habilidades q u e pudieran estar im plica­

das igualm ente en ia evolución favorable de ios sujetos, com o es el caso de las
habilidades asertivas, las habilidades de resolución de problem as, o aquellos in d i­
cadores q u e evalúan el ajuste social, ei fam iliar y el laboral, a los q u e tam bién
harem os u n a breve referencia.

a) Situaciones peligrosas

C u estionario de Situaciones Precipitantes de R ecaída (RPI)

C o n el objetivo de evaluar el cipo de situaciones peligrosas con las que se
e n co n trab an los sujetos, se elaboró el' C uestionario de Situaciones Precipitantes
de R ecaída (Relapse Precipitants In ven to ry— R PI— , L itm añ, S tapleton, O p en n -
h eim , Peleg y Jackson, 1983). C onsta de 25 ítem s desarrollados para identificar
aquellas situaciones interpersonales, em ocionales y externas que u n d ependiente
del alcohol p uede percibir com o peligrosas o d e alto riesgo. Las categorías de res­
Registro de deseo de bebida

puesta en este cuesrionario.se gradúan com o «m uy peligrosas», «bastante peligro­

sas», «un poco peligrosas» y «en absoluto peligrosas».
Este inventario de Situaciones Precipitantes de R ecaída fue desarrollado a

(Raquel G arda González.)

p a rtir de los inform es de los dependientes del alcohol acerca de las situaciones
q u e ellos anticipaban, y que les sup o n ían u n riesgo de bebida excesiva. Al analizar
los resultados obtenidos, L krqan, Eiser, Raw son y O p p e n h e im (1977) encontra­
ron cuatro factores que justifican el 60 p o r 100 de la varianza. -Estos factores son
em ociones desagradables, acontecim ientos externos, ansiedad social y vigilancia
cognkiva reducida.' E n u n posterior análisis, m ediante la R otación V arim ax, se
sintetizaron tres de ellos, a saber estados de h u m o r desagradables, acontecim ien­
Tabla 9.3-

tos externos y vigilancia cognitiva reducida que explicaban el 55 p o r 100 de la

varianza. Ig u alm en te m ed ian te el análisis Kaiser, co m o fo rm a de o b te n e r u n a
m edida m ás objetiva de la sim ilaridad de las estructuras de los dos factores, se
enco n tró q u e los coeficientes interfactores p ara los factores -1, 2 y 3 eran altos
(0.98, 0.99 y 0.98 respectivam ente), indicando u n alto grado de estabilidad.

Inventario de Situaciones de B ebida (ID S)

E n la m ism a línea que ei cuestionario an terio r se elaboró el Inventario de
Situaciones de B ebida (Inventory o f D rin kin g Situations, ID S -1 0 0 , A nnis, 1982
a; A nnis, G raham y D avis, 1987). Está basado en la clasificación desarrollada en
los trab ajo s de M arlatc (1 9 7 6 ), C haney, O ’L eary y M árlatt- (1 9 7 8 ), L iarían,
Eiser, R aw son, O p p en h eim (1979) y los de D eardoff, M elges, H o u t y- Savage
(1975), en los que se describe la frecuencia de situaciones de «bebida excesiva»
que tuvieron lugar d u ran te el ú ltim o año. Es ú n cuestionario de 100 ítem s dise­
ñados para evaluar situaciones en las cuales el siijeto beb ía excesivam ente d u ran ­
te el ú ltim o año. El cuestionario se puede adm inistrar, en la m o d alid ad d e papel
y lápiz o en la versión p o r ordenador. E n él se evalúa a los sujetos en relación con
ocho categorías de situaciones, a saber em ociones desagradables, m alestar físico,
com p ro b ació n de co n tro l personal, urgencias y tentaciones, confiteros con otros,
presión social para beber y situaciones agradables co n los dem ás.
338 RAQUEL GARCÍA GONZÁLEZ
Los sujetos definen su «bebida excesiva» en térm inos subjetivos de su patró n
y su percepción de lo q u e p ara ellos constituye «excesivo». Para cada u n o de los
100 ítem s se contesta en u n a escala de 4 p u n to s (1= nun ca, 2 = apenas, 3 = fre­
cu entem en te y 4 = casi siem pre). D e esta evaluación se entresaca u n a jerarquía
de situaciones de alto riesgo de bebida, individualizada p ara cada sujeto. D e las
respuestas se puede h allar u n a p u n tu a c ió n indicativa del «índice problem a». Ésta
iría de 0 a 100, q u e p uede calcularse para cada u n a de las 8 categorías de situa­
ciones de bebida, c o a lá finalidad de elaborar un perfil del sujeto m o stran d o las
áreas más problem áticas de riesgo de bebida. G en eralm en te es posible elaborar
dos tipos de perfiles, u n o el perfil generalizado (p lan o , sin n in g u n a categoría
sobresaliente, ni m u y baja ni m uy alta), y otro, u n perfil diferenciado (contrario
ai anterior, caracterizado p o r picos extrem os, subidas y bajadas, que indican’cla­
ram ente áreas definidas de m ayor riesgo).
P osterio rm en te se ha desarrollado u n a form a abreviada del m ism o fo rm ad a
por 42 ítem s, con ios m ism os propósitos (A nnis, 3984). Estos cuestionarios se
utilizan para evaluar, ig u alm en te, das urgencias y ten tacio n es hacia la bebida.
Esto se realiza a través d e siete escalas q u e incluyen situaciones incrapersonales
(em ociones desagradables, m alestar físico, em ociones agradables, situaciones de
co n tro l p erso n al, u rg en cias y te n ta c io n e s) y tres q u e a tie n d e n a situ acio n es
interpersonaies (conflictos c o n otros, p resión social p ara beber, divertirse con
otros). A dem ás, a cravés de ellos se p uede elaborar u n listado de pistas relevantes
y específicas de cada sujeto para ser valoradas en u n a escala d e 1 a 5, d o n d e 1=
ausencia de deseo y 5 = deseo m u y fu erte de bebida. P o sterio rm en te, A nnis
(1986) señala altos niveles de confianza entre los ítem s (0.92 p o r 100 a 0.99 por
100) .
b) Habilidades de A frontam iento (C BI)
, ness o f Coping Behaviors Inventory — E C B I— , L itm an , Stapleton, O p p e n h e im y
Las habilidades de aprontam iento fueron ínicialm ence evaluadas m ediante el
In v e n ta rio de H a b ilid a d e s de A p ro n ta m ie n to ( C oping B ehaviors In v e n to ry
— C B I— ) desarrollado p o r Licm an, S tap leto n , O p p e n h e im y Peleg (1 9 8 3 ), y
Litm an (1986). E n él se trata de d eterm in ar el repertorio existente de conductas
generales de aprontam iento, d o n d e se atien d e no sólo a las conductas personales,
cognicivas y conduccuales, sino a aquellas que exploran los recursos del m edio de
los sujetos, co m o las redes de apoyo social. El In v e n ta rio de H abilidades de
A prontam iento escá form ado p o r 36 ítem s derivados de las entrevistas m an ten i­
das con alcohólicos, do n d e se les pedía que describiesen los m étodos que utiliza­
ban para evitar la recaída y que evaluasen u n a serie de form as de aprontam iento
asociadas con el riesgo de la recaída.
Para evaluar ei conju n to de ítem s, se les p id e a ios individuos que indiquen
con qué frecuencia habían utilizado este m éto d o para afro n tar las situaciones de
riesgo en el pasado. C onsta de cuatro categorías de respuesta especificadas bajo
la form a de «norm alm ente», «a m enudo», «alguna vez» y «nunca» referidas a las
estrategias q u e irán puesto en práctica cu an d o han in te n ta d o dejar de beber.
D el análisis d e este a u to in fo rm e (m ed ian te la R otació n V arim ax) derivan
EVALUACION EN LOS DEPENDIENTES DEL ALCOHOL 339
cuatro factores q u e justifican el 48 p o r 100 de la varianza y que im plican estrate­
gias conductuaies de evitación, de distracción, de b ú sq u ed a de apoyo social y
o tras estrategias cognicivas, com o p en sar en las consecuencias negativas de la
bebida, o pensar en las consecuencias positivas de su abstinencia (L itm an, Eiser,
Rawson, O p p en h eim , 1977). Estos factores son sim ilares a los encontrados en
reanálisis realizados en posteriores estudios (L itm an, 1986). El análisis Kaiser de
coeficientes interfaccores paira el factor 1, 2, 3 y 4 fue de 0-91, 0 .8 1 , 0.65. y 0.75
respectivam ente. N o se en co n traro n relaciones significativas enere las p u n tu a c io ­
nes del cuestionario en el pretratam ien to y posteriores seguim ientos a los 6 y 15
meses en tre los sujetos quejrecaían y los q u e n o recaían.
c) Expectativas de autoeficacia
Algunas pruebas, tratan de d eterm in ar m edidas específicas de expectativas de
eficacia — basadas en el concepto de autoeficacia de B andura (1977, 1978, 1981,
1987)— en relación con la habilidad percibida p ara afrontar de form a efectiva
determ inadas situaciones sin alcohol. Se considera que el posible predictor de la
co n d u cta de bebida en las situaciones de aleo riesgo era ía autoeficacia percibida,
y hay evidencia de que es más probable que los sujetos recaigan si se perciben
con u n a autoeficacia baja (C o n d io tte y L ichtenstein, 1981). Se h a n desarrollado
algunos in stru m en to s de evaluación basados en los trabajos iniciales de L itm an y
otros (1977, 1979), entre ios que describirem os el C uestionario de Efectividad
de las H ab ilid ad es d e A fro n tam ien co (E C B I), el C u e stio n a rio de C o n fian za
Situacionaí (S Q D ) y el C uestionario de V aloración C o gnidvá (C A Q ).
Efectividad de las H abilidades de A fro n tam ie n to (E C B I)
El Inventario de E fectividad de las H abilidades de A fro n tam ie n to (Ejfective-
Peleg, 1984; L itm an, 1986) es u n a p ru eb a form ada p o r los’ m ism os ítem s del
C uestionario de H abilidades de A fro n tam ien to — C B I— , d o n d e se p ide a los
sujetos que señalen cóm o funcionan estas conductas p ara ellos, es decir, cóm o
perciben la efectividad de las estrategias de afrontam ienco.
•■"...El análisis de los co m ponentes con la R otación V arim ax señaló cu atro facto-
res'^ue explicarían el 59 p o r 100 de la varianza. Estos cuatro factores son pensa-
..m íeitto positivo, p en sam ien to negativo, ev ita c ió n /d istra c c ió n y b ú sq u e d a de
'¿.poyo social, y parece q u e p erm an ecen estables respecto al C u e stio n a rio de
H abilidades de A fro n tam ein to (L itm an, S tap leto n , O p p e n h e im , Peleg y Jack-
son, 1984). D el análisis se deduce q u e los sujetos q u e estaban abstinentes d u ra n ­
te seis y quince meses se percibían con m ayor nú m ero de habilidades de apronta­
m ien to efectivas q u e los individuos que recaían m ás tarde. E n tre las habilidades
q u e percibían m ás efectivas señalan pensar positivam ente y evitar situaciones de
riesgo de bebida.
C u estionario de C onfianza Situacionaí (S Q D )
El C uestionario de C onfianza S ituacionaí {Situationai Conftdence Qttestion-
 EVALUACIÓN EN LOS DEPENDIENTES DEL ALCOHOL 34 S
340 RAQUEL GARCÍA GONZÁLEZ

(1 9 8 5 ) sugiere q u e las expectativas positivas acerca del alcohol p u ed en incre­

na ir é — S Q D — , A nnis, 1982b) es un cu estionario de 100 ítem s diseñado para
evaluar el con cep to de autoeficacia en relación con la h ab ilid a d p ercibida del m en tar el riesgo de recaída de los sujetos.
E n tre los c u e stio n ario s q u e tra ta n de m e d ir este tip o de expectativas se
sujeto p ara m anejar eficazm ente el alcohol. Se les.pide a jos sujetos que se im agi­
en cu en tran el C uestionario de Expectativas sobre el A lcohol (Alcohol Expectancy
nen las situaciones do la escala y q u e señalen el grado de seguridad que tend rían
Questionnaire, B row n, G o ld m an , In n y A n d erso n , 1980), el C u estio n ario de
para resistir la excesiva urgencia de beber en esa situación. Las respuestas se co d i­
In fo rm a c ió n so b re el A lco h o l (M aciá A n tó n , 1 9 8 6 ), el A lcohol Éffects Scale
fican en u n a escala de 6 p u n to s, con u n rango, de 0 a 100, en la q u e 0 significa "4
(S o u th w ick , Stecle, M arlact y L indel!, 1981), o el Effects o f D rin k in g Alcohol
sin n in g u n a necesidad., 2 0 = 2 0 p o r 100 de seguridad, 40 = 40 p o r 100 de segtXG..
Questionnaire (Leigh, 1987). Los sujetos expresan si están de acuerdo o en desa­
ridad, 6 0 - 60 por. 100 de seg u rid ad , 80 = 80 p o r 100 de seguridad y 100 - 1GQL:'
cuerdo con los efectos particulares q u e p roduce el consum o de alcohol, tales
por 100 de seguridad. Se cajculan p u n tu a c io n e s para cada u n a de las 8 categorías'^
com o: el alcohol increm enta la agresividad, le hace sen tir m ás feliz etcétera.
y en ellas se incluye el nivel, la m a g n itu d y la generalidad de las expectativas.
El C u estionario de Inform ación sobre el A lcohol (M aciá A n tó n , 1986) cons­
P osteriorm ente,, se desarrollan dos versiones abreviadas deí m ism o: u n a for­
ta de 20 ítem s con tres categorías de respuesta: «verdadero», «falso» e ((inseguro».
m ada p o r 4 2 ítem s (y\nnis, 1 9 84b) y o tra p o r 3 9 ítem s (S Q C -3 9 , A nnis, 1987;
T iene el objetivo de identificar el grado d e co n o cim ie n to q u e p resenta el sujeto
A nnis y G.raham , 1988). E n am bas se establece u n rango de seguridad que va de
sobre las consecuencias del con su m o de alcohol y o tro s aspectos relacionados
0 a 1 00, en el que, al igual q u e en la fo rm a abreviada, se p id e el grado d e seguri­
dad que tie n e n los sujetos a la h o ra de resistir el deseo o urgencia de bebida ante con la adicción, tales com o los m itos o creencias en relación con el m ism o.
D ad o que las actitudes que los sujetos m antienen acerca del consum o de alco­
d eterm in ad as situaciones im aginadas. Las respuestas p erm iten evaluar a lo largo
h o l p o d ría n estar in c id ie n d o en d ic h o co n su m o , éstas p u e d e n ser evaluadas
del rraramicnVG el d esarro llo d e la aucocficacia de los su jeto s en relació n al
m ediante el Cuesrionario de A ctitudes hacia el A lcohol del au to r anteriorm ente
afroncam icnto en situacio n es específicas de bebida. D ad o q u e u n o de ios p ro p ó ­
citado. Este cuestionario consta de 40 ítem s con cinco categorías de respuesta, que
sitos del tra ta m ie n to es p ro d u c ir u n a u m e n to de la autoeficacia en todas aque­
llas áreas en las q u e se percibe u n riesgo de bebida, sí los sujetos no m u estran un van desde «muy de acuerdo», «de acuerdo», «inseguro», «en desacuerdo» y «muy en
desacuerdo». D e todos ellos se requiere u n a m ayor evaluación psicom étrica.
in c re m e n to en su se g u rid a d a! a fro n ta r u n d e te rm in a d o tip o de situ acio n es,
indicaría que se requiere trab ajar m ás en ese área antes de que el sujeto sea dado
de alio.
d) Habilidades asertivas
C uestionario de V aloración C o g n id v a (C A Q )
Parece ser q u e los déficits en habilidades asertivas y habilidades sociales son
El C u estio n ario de V alo ració n C o g n id v a ( Cognitive Aypraisal Questionnaire,
bastan te com unes en alcohólicos (K irsch, 1977; Van H asselt, H ersen y M illio-
A nnis, 1982c) es e n realidad u n a entrevista estru ctu rad a que tiene el objetivo de: •
nes, 1978; C haney, O ’L eary y M arlatt, 1978). E n concreto, algunas de las con­
í) explorar el tip o d.c convicciones asociadas a las experiencias del pasado a la
ductas im plicadas en estas habilidades, tales com o rehusar bebidas, el m anejo de
hora de co n tro lar la co n d u c ta de b eb id a en u n a situ ació n de co n su m o concreta,
rondas, resistir a la presión social, decir que no, h a n sido am p liam en te d o cu ­
y 2) determ in ar los factores cognítivos q u e p u ed en interferir en la m ejo ra de la
m entadas, sobre codo en adolescentes (M yers y B row n, 1990; C hiauzzi y Lilje-
autoeficacia. Se hipocctizan seis factores cognítivos que pu d ieran estar influyen- •
gren, 1990). Por tan to , se considera que u n a evaluación com pleta requerirá la
do en la form ación de juicios de autoeficacia. Para determ inarlos, se exploran
cuestiones que h acen referen cia a c ó m o los .sujetos p ercib en el ca m b io de ¡a valoración d e estas habilidades.
situ ació n , si sólo necesitan u n g rad o m o d e ra d o de esfuerzo, si necesitan u n a C o n la fin alid ad dp evaluar la aserrividad de Jos su jeto s se h a n utilizado
pequeña ayuda externa, si el éxito es parce del p a tró n global de u n a b u en a actua­ algunos cuestionarios com o el C uestionario de A sertividad d e R ath u s (R athus,
ción, si dem uestran u n in cre m e n to en el co n tro l personal, si el éxito es realm en­ 1973), el C u estio n ario de A serción (G am b rií y Richey, 1 9 7 5 ), etc., q u e han
te relevante a Uis situaciones problem áticas de b eb id a con las q u e el sujetó se ha sido diseñados p ara evaluar la aserción en la población en general. A m bos se
en co n trad o frecuentem ente. Se considera q u e es poco probable que los cam bios e n c u e n tra n a m p lia m e n te descritos en el trab ajo d e F e rn á n d e z B allesteros y
alcanzados en la.conducta de bebida del su jeto se m an ten g an después d d alta en C arrobles (19-81). A lgunos de los principales inconvenientes q u e hay q u e seña­
lar en ellos a la h o ra de aplicarlos a personas con problem as de alcohol es. que
d tratam ien to , a no ser que las experiencias de los sujetos en las situaciones de
bebida p u e d a n lograr m ejoras en su aucoeficacia. m uchas de las situaciones expresadas hacen referencia a situaciones de la vida en
A dem ás de las expectativas de autoeficacia, parece ser q u e las expectativas general y no especifican situaciones concretas referidas a lá ingesta de alcohol,
q u e los sujetos poseen acerca de los efectos del alcohol, acerca del tratam ien to y p o r lo q u e estos d é fic its p u d ie ra n p asar d e sa p e rc ib id o s. A lg u n o s estu d io s
acerca de ¡a recaída p u ed en p ro d u c ir d eterm in ad o s efectos q u e m ediaticen las (K irsch, 1977) han señalado que la u n ió n de p ro ced im ien to s de au to co n tro l
consecuencias d el alcoh o l én la. co n d u c ta y en las em ociones, m otiv án d o les a ' con e n tre n a m ie n to asertivo, en sujetos dep en d ien tes, pued e d a r resultados favo­
1' ..... m „ i j ---- „ i F.l rrahain de B row n rables.
.342 RAQUEL GARCÍA GONZÁLEZ
e) Habilidades de resolución de problemas
El m odo en q u e el Individuo e n cu en tra la solución a determ in ad o s proble­
mas se puede evaluar d irectam en te m ed ian te m edidas que ap o rten inform ación
sobre determ in ad o s estilos de afroncam iento. E n tre ellas señalarem os el C uestio­
nario de estilos de A fro n tam icn co ( Ways o f Coping Questionnairc — W C Q — ,
l'o lk m a n y L azaru s, 19 8 8 ) y el In v e n ta rio de R e c u rso s de A fro n ta m ié n to
( Coping Resources In ven to ry— C R J— , H a m m e r y M artih g , 1987). A m bos tie­
nen el objetivo de evaluar los déficits en habilidades de afro n tam ién to o recursos
personales que presentan los sujetos. El p rim ero de ellos (W C Q ) m ide el proce­
so de afron tam ién to q u é los sujetos urilizan en respuesta' a situaciones de estrés
que se pro d u cen en su ’ vida cotid ian a. C o n sta de ocho escalas: afroncam iento
ajustado, distan ciam ien to , au to co n tro l, búsqueda de soporte social, aceptación
de. responsabilidad, escape-evitación, resolución de problem as y ajuste positivo.
Ei Inventarío de R ecursos de A froncam iento (C R I) m ide los recursos personales
que tiene el sujeto p a ra a fro n ta r igualm ente el estrés y consta de diversas escalas:
cognitiva, em ocional, espiritual, filosófica y física.
Finalm ente, o tro cuestionario que evalúa el estilo de pensam iento es el desa­
rrollado por E pstein (1 987): Inventario de P en sam ien to C o n stru ctiv o {Construc­
tivo T b in k in g Inventory). Para está evaluación utiliza seis escalas: pensam iento
constructivo, a fro n tam ién to em ocional, afroncam iento conduccual, pensam iento
categórico, pensam iento supersticioso, op tim ism o ingenuo y p ensam iento nega­
tivo.
A pesar de su u tilid ad desde u n punco de vista cualitativo, ya que pueden
aportar inform ación valiosa para las intervenciones terapéuticas, estos cuestiona­
rios presentan lim itaciones respecto a su falta de estandarización y de datos n o r­
mativos. Sin em b arg o ,'d e te rm in a d a s habilidades referentes a las habilidades de
afrontam icnco, h ab ilid ad es sociales, hab ilid ad es de resolución de pro b lem as,
etc., parecen d esem peñar u n im p o rta n te papel en la evolución de los sujetos. La
evidencia sugi'cre que poseer un am plio rango de estrategias de afro n tam ién to
podría estar asociado a bajas tasas de recaída en los d ep en d ie n tes de! alcohol
(L itm an y otros, 1979a; 1979b). A lgunos trabajos e n co n traro n que los sujetos
que habían recaído utilizaban, significativam ente, u n m ayor n ú m ero de estrate­
gias de descarga em o c io n a l q u e lo s a lc o h ó lico s recu p erad o s o los c o n tro les
(B iüing y M o q s , 1983); S in em bargo, e n otro s trabajos realizados posterio rm en ­
te, la im plicación de estas estrategias, p o r el m o m en to , no han quedado tan cia­
ras (G arcía G onzález, 4 9 9 3 b ; G arcía y A lonso, 1989; Ito , D o n o v a n y H all,
1988).
f) Ajuste social - •
El ajuste social, dado que se incerrelaciona con aspectos cognitivos y em ocio­
nales, deb ería ser considerado en todas las evaluaciones psicom étricas (Tarter,
O tt y M ezzieth, 1991). Este co m p o n en te de ajuste social debería ser evaluado
tam o en el m icro am b iem e del sujeto, p. ej. la fam ilia, com o en su m acroam bien-
e v a l u a c ió n e n l o s d e p e n d i e n t e s d e l a l c o h o l 343
ce, p. ej. su m edio laboral y su c o m u n id ad . C o n la finalidad de evaluar la estabi­
lidad d e las relaciones y de su am biente, la existencia de relaciones inestables, los
déficits en las habilidades de com unicación, la existencia de estrés psicosocial,
M oos y M oos (1981, 1986) desatollaron la Escala de C lim a F am iliar (Family
E nvironm ent Scale) para valorar el clim a social y ios recursos dei sistem a familiar,
así co m o la cualidad de las relaciones familiares. C o n sta de 10 escalas, a saber
cohesión, expresividad, co n flicto , in d e p e n d e n c ia , o rie n ta c ió n h acia d logro,
orientación intelectual, cultural, o rien tació n actíva-recreativa, énfasis m oral-reli­
gioso, organización y control.
O tra escala igualm ente desarrollada para evaluar las interacciones familiares es la
Escala de Evaluación Fam iliar (Family Assesment Méasure, Skinner, S teinhauet y
Santa Bárbara, 1983). Enfatiza los patrones interactivos entre los m iem bros de la
familia y consta de siete escalas: cum plim iento de tareas, ejecución de. roles, com u­
nicación, expresión afectiva, incapacidad afectiva, control, valores y norm as.
O tro s autores tam b ién h an desarrollado escalas para valorar .a los sujetos en
su ám bito laboral. La Escala de C lim a L aboral (W ork E nvironm ent Scale) desa­
rrollada p o r M oos (1986) para evaluar el com prom iso con ei trabajo, el estiló de
trabajo, el énfasis sobre reglas y sistem as, tiene com o objetivo identificar los pre­
cipitantes d e recaída en el m edio laboral.
H em os de señalar q u e entre los principales inconvenientes c¡e estas pruebas
se encuentra ei contexto sociocultural d o n d e h a n sido diseñados los in stru m e n ­
tos, en particular las norm as y valores fam ilares a los que hacen referencia, que
p u ed en ser totalm ente diferentes a los d e m u e stra población y p o r ío tan to no
son extrapoíables. Por tanto, n o se recom ienda su aplicación a no ser después de
una cuidadosa adaptación de los m ism os.
Por ú ltim o , en el P rogram a de A lcoholism o del C e n tro de S alud M ental
R edro (C o m u n id ad de M adrid) se han elaborado diversas H ojas de evaluación y
seguim iento p ara los su jeto s q u e a c u d e n a c o n su lta , en las q u e se ex p lo ran
m e d ian te entrevista d eterm in ad o s aspectos relativos ai consum o, d e alcohol y
otros problem as relacionados con el m ism o q u e hacen referencia a la situación
familiar, la situación laboral.o profesional y al ajuste en general y a su salud física
(n ú m ero de días que ha requerido hospitalización). Las respuestas dadas p o r ei
sujeto en su situación actual se valoran en tres categorías: igual, m ejor o peor,
co m p arando su situación actual con los tres meses anteriores (G arcía G onzález,
1993a-)• P osteriorm ente, en u n in ten to d e opetativizar estas situaciones, y an te
laS'íiificukades que h ab itu alm cn te se plan tean a la h o ra de elegir los criterios de
'^evaluación de los program as (G arcía y C uad rad o , 1990), s_e diseñó o tra H oja de
' evaluación y seguimiento en la que se analiza la pro b lem ática fam iliar, laboral y
legal en fun ció n de d eterm inados indicadores. E n tre la p ro b lem ática social se
analizan determ inadas consecuencias fam iliares (frecuencia de discusiones, m alos
tratos físicos, den u n cia p o r m alos tratos, d em an d a de separación, separación o
divorcio y otros). E n tre las consecuencias laborales se exploran el absentism o
laboral (núm ero de días que faltó al trabajo, n ú m ero de días de baja), la acciden-
tabilidad laboral (núm ero de accidentes laborales), accidentes de tráfico, y asi­
m ism o la problem ática legal (núm ero de arrestos, problem as con la policía, etc.,
T abla 4).
344 RAQUEL GARCÍA GONZÁLEZ
EVALUACIÓN EN LOS DEPENDIENTES DEL ALCOHOL 345

T abla 9-4- H o ja cíe evaluación y seguim iento. P rogram a de alcoholism o. Servi­

A un cuando la inform ación o btenida a través de los autoinform es facilitados
cio. cié S alu d M e n ta l Reciro
p o r los sujetos con trastornos adjetivos pued e estar, en determ inados casos, suje­
ta a erro r (Barbor, Brow n, Boca, 1990) y n o libre de debate (M idanik, 1989),
N Ü M . D E H IS T O R IA FECHA son m uchos los estudios em píricos q u e h an señalado su fiabilidad y exactitud
com o in stru m en to s de recogida de datos y de inform ación fidedigna (Sobeil y
S E G U IM IE N T O A L O S M ESES
Sobeíl, 1990a; M aisto, M cK ay y C o n n o rs, 1990), siem pre y cu án d o las entrevis­
Situación actual de bebida tas sean llevadas a cabo en contextos de investigación o clínicos, los sujetos no
estén bebidos y a los m ism os.se les asegure la confidencialidad. E n el ám b ito del
C o n su m o de aicohol/día en íosúitim os 6 meses: c e _____ núm . de días de alcoholism o se ha puesto de m anifiesto la im p o rtan cia de los inform es verbales
con propósitos de evaluación d e los resultados en el tratam ien to y en la recogida
consum o máxim o.(> de IDO c c )_______________ cc/día. núm. de días de
de dato s epidem iológicos (B arbor, S tephen y M arlatt, 1987; Sobeil y Sobeil,
consum o habitual (< de 100 cc) ______________ cc/día .
1982). ' .
U n a revisión de la literatura m uestra que au n q u e la inform ación o b ten id a de
los d ep en d ie n tes del alcohol riende a ser g en eralm en te fiable y válida, p u ed e
Problemas relacionados con el alcohol: encontrarse u n a gran variabilidad en su exactitud, d ep en d ien d o de, la sensibili­
dad de la inform ación (m im . de arrestos), de la especificidad'de los criterios de
Pr. p siquiátricos____________ , •______ validación (p. ej., registro de archivos, inform es de fam iliares, lecturas en el alco­
h o lím etro), de las características personales de los sujetos (sobrio versus intoxica­
Pr. som á ticos_. _______________ _______________
d o), del tiem p o que h a transcurrido cuando contesta el in fo rm e (si es reciente o
Pr. sociales__ _____ _________ se refiere a m u y largo plazo) y d e las características q u e dem an d a la tarea (evalua­
ción, investigación, tratam iento, seguim iento). E n realidad, los datos contesta­
dos no son inh eren tem ente válidas o inválidos, sino q u e varían en fun ció n de la
Consecuencias de la bebida: m etodología em pleada.
f

C. Rsicas: N ú m . de días hospitalizado __ ____________ __ Visitas a urgencias: núm

2.4. M edidas fisiológicas
de d ía s ________' Patología relacionada con el alcohol: física
Existe u n consenso general sobre la evaluación de los sujetos utilizando una
psíquica O tras patologías no relacionadas con el alcohol am plia variedad de m étodos que incluyen autoinform e, observaciones conduc-
cuales, inform es de fam iliares, p ro ced im ien to s fisiológicos, así co m o tests de
laboratorio (S kinner y otros, 1985)- R ecientem ente, el papel de los factores de
C - familiares: Frecuencia de discusiones: una o dos veces por semana
cipo fisiológico ha adquirido m ay o r interés en la decección precoz del crasrorno
Tres o cuatro veces por sem a na _______.______ T o d o s los d ía s _________ p o r d ep endencia del alcohol en com paración con otros in stru m en to s de detec­
ción. Son m uchas las pruebas de laboratorio utilizadas p ara esta finalidad; entre
U n a vez al m e s_____ __ M a lo s tratos físicos: núm . de veces_____ las más frecuentem ente em pleadas podem os señalar la alcóholem ia, la gam m a
glutam il-transpeptidasa (G G T ) y el volum en corpuscular m edio (V C M ).
Dem anda de separación:. . Separación o divorcio: Denuncia

por malos tratos:______

Alcoholemia
Otros:
D iversas pruebas de laboratorio se h an utilizado para detectar la presencia de
C. laborales: núm. de días que faltó ai trabajo en los últimos seis meses. alcohol en orina, sangre, su d o r o aliento en las últim as veinticuatro horas, y en
este sen tid o , la p ru eb a de la alcoholem ia ha sido frecu en tem en te utilizada ya
N ú m . de Trabajos .____________' núm. de accidentes laborales_ que, dada su naturaleza no invasiva, perm ite u n a rápida d eterm inación del con­
sum o. La co n centración de alcohol en la sanare constituye u n a form a objetiva y
fiable de evaluación de la intoxicación etílica. A la co n centración o b ten id a se la
N ú m . de accidentes de tráfico Otros
llam a alcoholem ia. E l volum en de alcohol eri ia sangre se,expresa en m iligram os
de alcohol etílico por 100 m iligram os de volum en de sangre. U n a alcoholem ia
346 RAQUEL GARCÍA GONZALEZ
mayor c!e 80 m g /1 0 0 nil (lím ite legal en la co n d u cció n en nuestro país) sugiere
un consum o excesivo, y'valores m ayores de 150 m g /1 0 0 m i serían diagnósticos
de alcoholism o. Sin em bargo, dado q u e en las intervenciones am bulatorias no
siem pre es posible realizar ei análisis de sangre, com o sustitutivo se h an elabora­
do los alcoholím etros q u e m iden la concen tració n del nivel de alcohol en la san­
gre a través del análisis del aliento del sujeto. A cravés de estas estim aciones se
obtiene un nivel de alcohol en la sangre m u y fiable, a u n q u e inferior al obten id o
m ediante el análisis directo de la sangre. ¡Estas determ inaciones del nivel de alco-
holem ia se p u ed en realizar de form a aleatoria cu an d o los sujetos acudan a co n ­
sulta, al co m ien zo de cada sesión y d u ra n te el seg u im ien to , co m o form a de
corroborar los au to in fo rm es del co n su m o de alcohol d u ra n te ei tratam ien to y
seguim iento y de valorar la eficacia de los program as.
En esta m ism a línea se han desarrollado otros m étodos para evaluar la pre­
sencia del alcohol en los fluidos del cuerpo. Enere ellos se en cu en tra el uso de
tiras de papel secante, im pregnadas con u n a enzim a específica que cam bia de
color en con tacto con el alcohol y reacciona en soluciones de saliva, orina y san­
gre (K apur e Israel, 1983, 1985)- Su fácil ad m inistración y su aplicación portátil
parecen resultar prom etedoras, a u n q u e el valor com pleto del p rocedim iento no
está todavía bien d o cu m en tad o .
C o m o señalábam os an terio rm en te, estos tests en sangre, aliento y o rin a son
indicadores ú n ic a m e n te de un co n su m o recien te m o stra n d o can sólo q u e la
bebida ha o cu rrid o ese día, pero no so n indicadores de alcoholism o crónico. Por
lo tanto, u n o de los ejes actuales de la investigación es el desarrollo de m étodos
para m edir el co n su m o de alcohol a lo largo de extensos períodos de tiem po. En
este sentido, se han utilizado pruebas para conseguir una valoración del consu­
mo de alcohol a largo plazo. La ingesta excesiva de alcohol se acom paña frecuen­
tem ente de diversas anom alías bioquím icas y hem atológicas, p u d ien d o identifi­
carse a la m ayoría d e los d ep en d ien tes m id ien d o algunos de estos m arcadores
biológicos. Parece que ios m arcadores más frecuentem ente utilizados en la actua­
lidad son la gam m a g íutam it transpeptidasa (G G T ) y ei volum en corpuscular
m edio (V C M ).
Gamm a glutamil-íranspcpticLisa ( G G T )
La gam m a g iu tam il-transpcptidasa (G G T ) es una enzim a m itocondriai que
aum enta sus valores debido a la in d u cció n hepática pareciendo que existe una
correlación entre el consum o de alcohol y los niveles de G G T , siendo este pará­
m etro superior a las alteraciones de las transam inasas (Rosalki y R au, 1972). Se
estim a que la G G T se norm aliza rápidam ente después de la abstinencia, p o r lo
que puede conllevar a engaño si se m ide 48 horas después de la m ism a.
Volumen corpuscular medio
O tro m arcad o r im plica el volum en corpuscular m edio (V C M ) de ios glóbu­
los rojos de la sangre, el cual se increm enta con el consum o.excesivo de alcohol y
se calcula a p a rtir del volum en celular toral y ei recuento eritrocitario. M uchos
estudios han evaluado la eficacia de este m arcador com o indicador de consum o
(H olr, S kinner, Israel, 1981; TCristenson y jo h n e ll, 1985; C a rn ey y Sheffield,
EVALUACION EN LOS DEPENDIENTES DEL ALCOHOL 347
1978), y a diferencia de la G G T , tarda varias sem anas en regresar a los niveles
básales tras la abstinencia, p o r lo q u e p u ed e resultar m ás adecuado para la detec­
ción de los dependientes dei alcohol que de los q u e abusan de él. E sto es así ya
que, e n cierta m edida, es probable que ios sujetos q u e abusan dei alcohol todavía
no tengan dañado n in g ú n órgano, y ello es algo que explicaría en parce ¡a pobre
sensibilidad de la prueba.
U na am plia revisión de estos m arcadores fisiológicos y de otros m uchos es
realizada p o r H olt, S kinner e Israel (1981), Lcigh y S kinner (1988), San M olina
(1988), IO M (1989), D eulofeu, C aballería (1990). A ctualm ente, se está en fati­
zando el uso clínico de otro m arcador d en o m in ad o transferrina con bajo c o n te­
n ido en carbohidratos (C D T ). Es u n a glicoproteína heterogénea con distintas
form as m oleculares y diferente co n ten id o en ácido siálico. A lgunos trabajos (Sci-
bler, Borg, Joustra, 1986; B ehrens y otros, 1985) describen u n a u m en to de la
desialocransferrina (una form a de C D T ) en sujetos alcohólicos crónicos in d e­
p en d ien tem en te del d año hepático. Este m arcad o r parece q u e presenta m ayor
especificidad y sensibilidad de ¡os m arcadores de alcoholism o utilizados hasta la
fecha (M ihas y Tavassoli, 1992; Renversez, A izíeu.y Vernec, 1992).
La alteración de estos parám etros h a sido asociada a un con su m o excesivo de
alcohol en diversos estudios (Chicle, K reítm an y Plañe, 1981; W ats o n y otros,
1986; Saíaspuro, 198Ó). N o obstante, no están exentos de problem as tales com o
la falta de especificidad ya que, según algunos autores, pueden incluso verse alte­
rados fácilm ente p o r !a presencia de otras enferm edades, ia prescripción de fár­
macos (com o en el caso de la G G T p o r la ingestión de barbitúrícos), ia edad u
otros factores (com o en ei caso del V C M p o r el con su m o de tabaco) (H o lt y
otros, 1981). Por tanto, au n q u e p ueden alertar de u n con su m o excesivo de alco­
hol, es conveniente descartar otras patologías.
A lgunos trabajos señalan que estos indicadores, adem ás de presentar proble­
mas de baja sensibilidad diagnóstica, no tienen gran valor p o r sí solos (M organ,
C o lm an y Sherlock, 1981), recom endando la utilización co m b in ad a de algunos
de ellos — G G T y colesterol H D L (Sánchez C raig y A nnis, 198 L)> G G T y ace-
taco (K orri, N u u tin e n y Saiaspuro, 1985)— , o la com binación de ellos y prue-
. bas de auto in fo rm e (C ushm an, Jacobson, B arboriak y Á nd erso n , 1984; Skinner,
-H olt, Schuller, Roy, Israel, 1985). A lgunas investigaciones en m uestras españolas
l?|fi p ro p u esto el uso de tests c o n ju n to s u tilizan d o d e te rm in a d o s m arcadores
biológicos (G G T + V C M ) ju n to co n d eterm inados cuestionarios co n apreciadles
■^¿etadones de sensibtlidad/especificidad que p o d rían utilizarse fu n d am en talm en te
en la detección precoz de los d ep en d ie n tes del alcohol (Soler, Sierra, T rióla,
1988).
I
CAPÍTULO 10

PRINCIPALES TRATAMIENTOS DELA

DEPENDENCIA DEL ALCOHOL
Raquel García G onzález

\
I

í
IN T R O D U C C IÓ N
G rupos de autoayuda
T ratam ientos farm acológicos
1. D rogas andpsicóticas
2. D rogas antidepresivas
3. D rogas anciansiedad o sedativas
4. D rogas aversivas
Terapias co nductuales y cognitivo conductuales
IN T R O D U C C I Ó N
Técnicas aversivas
E N T R E N A M IE N T O -E N C O N D U C T A S IN C O M P A T IB L E S
Ei consum o de alcohol no es u n a actividad libre de riesgo, siendo el alcohol
PR O G R A M A S D E P R E V E N C IÓ N D E R E C A ÍD A la droga m ás utilizada en nuestra sociedad. E n nuestro país parece que alrede­
IN T E R V E N C IO N E S O R IE N T A D A S A LA B EB ID A M O D E R A D A
d o r de dos m illones d e españoles tien en p roblem as relacionados co n el alcohol.
Los datos facilitados p o r el Pian N acional de D rogas (M inisterio de S anidad y
C o n s u m o , 1985) in d ic a n q u e e n tre 1 .9 0 0 .0 0 0 y 2 .3 0 0 .0 0 0 esp añ o les son
d ep endientes del alcohol. E n igual sentido, otras fuentes (E D IS , 1984) señalan
que la población de riesgo de alcoholism o p o d ría elevarse a 3 .5 0 0 .0 0 0 españo­
les- A nre esta perspectiva, la im portancia y la necesidad de tratar el problem a
son m anifiestas.
N o obstante, la variedad de alternativas de tratam ien to existente es am plia.
H o ld er y otros (1991), en u n reciente estudio en el que analizaban la relación
co ste/efectividad de las diversas m o d alid ad es d e tra ta m ie n to existentes en el
ám b ito de la dependencia del alcohol, hacían referencia a unas treinta m o d alid a­
des d e tra ta m ie n to diferentes. A n te rio rm e n te , H e n rin k (1 9 8 0 ) afirm aba que
existían más de 250 terapias psicológicas diferentes, aunque, en realidad, com o
es sabido p o r todos, m uchas de nuestras prácticas de tratam ien to se basan más
en tradiciones históricas y en creencias populares que en investigaciones propia­
m en te dichas. D e form a general, y te n ien d o en cu en ta la frecuente aplicación ác
las m ism as p o r diferentes profesionales en u n m edio extrahospicalarioj p reten d e­
m os ofrecer u n a breve visión de aquellas intervenciones m ás \itilizadas, así com o
describir algunas d e las perspectivas desarrolladas recientem ente en el tra ta m ie n ­
to de los dependientes del alcohol.
A lo largo del tiem p o se han utilizado u n a am plia Variedad de tratam ientos
para la dependencia del alcohol, los cuales h a n id o variando según el tiem p o y
ey p|ucionando desde eí no tratam ien to a la m edicalización exclusiva del crastor-
_ n o ;’p a ra finalm ente pasar a concebir el problem a, desde u n abordaje incerdisci-
Tpiinar, co n la integración de diferentes profesionales de la salud. D e fo rm a gene­
ral, ios distintos tratam ientos existentes ios podríam os agrupar en las siguientes
categorías que pasam os a co m en tar a con tin u ació n : grupos de aucoayuda, trata­
m ientos farm acológicos y terapias conductuales y cognitivo conductuales.

G rupos de autoayuda

Los gru p o s de a u to a y u d a surgieron apoyados en la psicología social y se

d en o m in an a sí m ism os no profesionales, o incluso, m uchas veces, antiprofesio-
 PRINCIPALES TRATAMIENTOS DE LA DEPENDENCIA DEL ALCOHOL 353
352 RAQUEL GARCÍA GONZALEZ

N o obstante, los intentos de evaluación de la eficacia que se han hecho respec­

nales. M uchos de estos g rupos presentan d eterm in ad as características com unes:
to a estos grupos han sido escasos y contradictorios. A lgunos estudios han-encon­
están co n stitu id o s p o r grupos de v oluntarios, las personas afectadas buscan ayu­
trado u n a asociación positiva entre la asistencia a A lcohólicos A nónim os y la abs­
da en otras co n problem as sim ilares, y és suficiente que cu alquiera exprese su
tin en cia (H o ffm a n , H a rriso n y Bellice, 1983; A ifo rd ,T 9 8 0 ; Sheeren, 1987),
deseo d e d ejar de beber para que p u e d a convertirse en u n m iem bro del g ru p o . El
au n q u e los porcentajes de éxito varían am pliam ente de unos escudios a otros. En
soporte proviene g eneralm en te de los m ism os m iem bros dei gru p o que se reú- v,
algunos trabajos (Baekeiand, L undw ali y Kissin, 1975) se estim a q u e el porcenta­
nen v o lu n ta ria m e n te co n el ú n ic o p ro p ó sito de ayudarse a sí m ism os y en tre 7
je de éxito d e los A A no es tan satisfactorio, situándoselo aproxim adam ente alre­
ellos ab an d o n a r el alcohol. ; T-Jí.
d ed o r del 34 p o r 100, m ientras que otras revisiones h an encontrado tasas de abs­
E n tre los grupos de a u to ay u d a m ás representativos destaca A lcohólicos Anóf?; - ’
tin en cia e n tre el 45 y el 75 p o r 100 (Leach y N orris, 1 977). R ecientem ente,
nim os (AA), asociación m u y d if u n d id a ,e n n u e stro país y e n to d o el m undo-';".
T h ursrin, A lian o y Nervia.no (3 987) h an encontrado porcentajes de abstinencia
(A lcohoiics A n o n y m o ú s, 3.974). E sta asociación considera el alcoholism o una
dei 50 por 100 enere los sujetos que asistían a AA. T odos ellos son estudios no
enferm edad espiritual, m en tal y física, y señala q u e la abstinencia de p o r vida es
controlados y so n pocos ios trabajos que incluyen grupos de com paración.
la ún ica «alternativa viable. Su filosofía incluye com o pro g ram a d e'recu p eració n
A lgunos de ellos (D itm an y :otros, ¡967), en los que existía una asignación
«Los doce pasos» y «Las doce tradiciones» ( Twelve steps y Twclvc traditions, 1952)
aleatoria a AA versus otros tratam ientos (n in g ú n tratam iento, asistencia a u n a clí­
que to d o alcohólico debe seguir y m ed ian te los cuales se establecen las pautas
nica de alcoholism o o asiscencia a reuniones de AA con u n prom edio de 5 sesio­
para los grupos-y. p ara sus m iem b ro s. U n a exhaustiva exposición d e ¡os m ism os
nes atendidas a lo largo de treinta días), n o revelan daros favorables respecto ai
puede encontrarse en el trabajo de R ogets y S c o tt (1989).
consum o, y ios resultados se m uestran sin diferencias significativas respecto a las
El crecim iento de estos g rupos h a 'sid o paralelo h a b itu a lm e n te con activida­
tasas de reincidencia o en relación ai tiem po en que los sujetos vuelven a ser arres­
des dirigidas a o tro s m iem b ro s de la fam ilia: esposa, esposo, hijos o am igos de
tados, sin presentar otros datos relativos a la bebida. E n la m ism a línea, incluso
los enferm os, creando asociaciones específicas co m o A lanon, dirigida, a grupos
obten ien d o peores resultados, B randsm a, M auitsby y W elsh (1988), al com parar
de fam iliares (Á blon, 1989), o A lateen p a ra hijos de alcohólicos. D e igual form a,
ía cfeccividací de AA con otros tratam ientos (terapia d e insight, terapia racional
otros grupos de au to ay u d a y asociaciones no vinculadas a A lcohólicos A nónim os
em otiva im partida por u n profesional y terapia racional -emotiva im p artid a por
¡jan ido con stitu y én d o se en n uestro país, com o la A sociación de E x A lcohólicos
no profesionales) señalaban que el grupo de A A presentaba unas tasas de abando­
E spañoles, ía A sociación d e A lcohólicos R ehabilitados, el C olectivo ju v en il de
nos m ás altas. T odos ios grupos obtuvieron m ejor resultado que el grupo no con­
Ex A lcohólicos, lá Asociación'M e A lcohólicos en A bstinencia, la A sociación para
trol en aquellas variables relativas a la bebida y a ios problem as legales, no ponién­
la lu ch a A n tia lc o h ó lic a y o tro s m u c h o s q u e p a rte n d e p resu p u esto s teóricos
dose de m anifiesto la superioridad de AA en ningún m om ento.
similares, au n cu an d o algunos de ellos suelen a d m itir en sus grupos de terapia,
D e todos m odos, estos estudios de evaluación adolecen de dificultades m eto ­
en determ in ad as ocasiones, u n a co m b in ació n de diferentes profesionales de la
dológicas serias, siendo u n a de las más com unes la de que ios datos p ueden estar
salud. Ello no quiere decir q u e sea ía estrategia, m ás adecuada. C om o-señala Pat-
sesgados, ya que ios porcentajes de éxito se cen tran ú n icam en te en los sujetos
tison (1985), a veces es im p o rta n te no profesionalizar o «cicndficar» el m ovi­
que perm anecen o que responden a los cuestionarios enviados. E n ios trabajos
m iento de autoayuda, ya q u e el m odelo de la m u tu a colaboración y del m u tu o
de Spicer y B arnett (1980) sólo el 37 p o r 100 de los sujetos respondieron a la
respeto por los diferentes m éto d o s y conceptos posibilita que existan distintos
investigación al año, y en el trabajo de H o ffm an y otros (1983) ú n icam en te el
enfoques d e m to de la c o m u n id a d . —
71 p o r 100 respondió a ios seis meses. A pesar de q u e es evidente qiae u n n ú m e­
A un cuando h an recibido n um erosas críticas p o r sus intervenciones, parece
ro sustancial de asistentes perm anecen abstinentes, n o resulta nada claro el p o r­
claro que algunos aspectos de sus program as h a n ofrecido p rincipios terapéuticos
centaje de sujetos que in ten tan realizar el program a y lo a b an d o n an antes de su
útiles, com o p. ej. conseguir que los alcohólicos ad q u ieran co n o cim ien to sobre
finalización.
su problem a, p ro p o rcio n ar apoyo social en algunos casos, au m e n ta r las expecta­
O tra s d eficien cias m u y c o m u n e s son ¡a fa lta d e validación d e los datos
tivas de éxito, etc., y puede, au n q u e sólo sea aplicable a algunas categorías de
au to in fo rm a d o s, la falta de g ru p o de co n tro l ad ecuado y, adem ás, hem o s de
sujetos, que en determ inadas ocasiones y p ara determ in ad as personas (p. ej., en
ten e r en cu en ta que, a pesar de su ideología básica, los gru p o s de autoayuda
los q u e el apoyo social es n u lo o escaso, o en Jos que la ideología del g ru p o se
parece que actúan m ejor en cooperación con otros tratam ientos que com o una
identifica m ás con sus propias creencias) resulten de g ran ayuda, re p re se n ta n d o '
parce intrínseca de ios program as de tratam iento (K urtz, 1979). S on m uchas las
u n a oferta más a tener en cu en ta en n u estra co m u n id ad .
evaluaciones realizadas q u e incorporan otras técnicas de intervención. La m ayor
A lg u n o s a u to re s (E d w ard s y o tro s, 1 9 7 7 ; jo n e s , 1 9 7 0 ; T rice y R o m án ,
parce de las veces los. sujetos perm anecen en u n contexto hospitalario realizando
1970) señ alan que, para algunos sujetos, estos g ru p o s podrían, rep resen tar una
la desintoxicación y acudiendo ai m ism o ciem po a o tro tip o d e tratam ien to , por
fo rm a de volver a ganar la estim a social, m u ch as veces p erd id a , p ro p o rc io n a n ­
lo q u e la evaluación de ios m ism os necesitaría ser m u c h o m ás d ep u rad a para
d o u n m arco p ara la resocialización y el desarrollo de u n a n ueva ideología de la
p o d er o b ten er conclusiones m ás precisas.
354 ; RAQUEL GARCÍA GONZÁLEZ
Tratam ientos farm acológicos ' d o n e s, se destaca la. alta incidencia d e efectos secundarios (M ilier, F rancés y
A lo largo del tie m p o se h a u tiliz a d o u n a am p lia v a ried ad d e agentes far­
m acológicos p ara el tra ta m ie n to del alco h o lism o . C o m o h á señ alad o M o ttin
(1 9 7 3 ) en su revisión so b re los tra ta m ie n to s c o n drogas, cad a d ro g a de las
u tilizad a s ha sid o in tro d u c id a c o m o p a n a c e a c o n la esp eran za d e c u ra r el
alcoholism o . Sin e m b arg o , to d av ía n o se ha e n c o n tra d o n in g u n a d ro g a que
cu re tod o s los p ro b lem as de salud im p licad o s en esta d e p e n d e n c ia , ya q u e si
bien las drogas p u e d e n ser ú tiles p a ra c u ra r d e te rm in a d o s sín to m a s, es u n a
falacia p la n te a r q u e u n a d ro g a p u e d a llegar a c u ra r el a lco h o lism o (K issin,
1975).
•En general, se h an u tiliz a d o b ásicam en te dos ab o rd ajes psicofarm acológi-
cos en el tra ta m ie n to de la d e p e n d e n c ia al alcohol: u n o de ellos es el d irigido
ai «síndrom e de abstinencia» y a la n ecesidad de aliviar los sín to m as de a b sti­
nencia d u ra n te el p e río d o de d esin to x icació n en el q u e se h an p rescrito fárm a­
cos co m o ej litio, la b ro m o c rip tin a y o tro s psicofárm acos q u e d ism in u y en el
m alestar de los sín to m as (tem b lo r, su d o ra c ió n , ansiedad, etc.), co m o las ben-
z o d ia c e p in á s , el T e tr a b a m a to , la v ita m in o te r a p ia , e tc . A lg u n o s e s tu d io s
(A llíng y o tro s, 1982; R oeíofs, 1985; R oelofs y D ik k e n b e rg , 1987) in d ican
que ios sín to m as agudos y su b ag u d o s de ab stin en cia persisten d u ra n te d e te r­
m inadas sem an as. Signos y sín to m a s q u e in clu y en v ariaciones fisiológicas y
psicológicas cales c o m o respiración irregular, presión san g u ín ea inestable, te n ­
sión, in so m n io , an sied ad y estado de á n im o depresivo, señ alan d o q u e la exci­
tabilidad del sistem a nervioso cen tral persiste después de a b a n d o n a r el alco­
hol, a u n q u e no to d o s los su je to s e x p e rim e n ta n los m ism o s sín to m a s, y de
hecho existe una gran v ariab ilid ad e n tre ellos. El o tro ab o rd aje se h a cen trad o
en la «asociación d el.alco h o lism o y o tro s tra sto rn o s p siq u iátrico s relacionados
con el alcohol». D e este m o d o , m u ch o s o tro s tra ta m ie n to s farm acológicos han
estado o rie n ta d o s aí tra ta m ie n to de estos trasto rn o s p siquiátricos p ro d u cid o s
por el alcohol o asociados a su co n su m o excesivo. U n a d etallad a exposición de
ios m ism os puede e n c o n tra rse en E stalrich (1 9 8 9 ), y S a n to D o m in g o y otro s
(1992).
En genera!, e n tré algunas de las drogas más utilizadas p o d em o s señalar las
siguientes: drogas afm psicóticas, drogas añctdepresivas, drogas a n tian sied ad o.
sedativas y drogas aversivas.1
'•^gicnto de d iag n ó stico u tiliz a d o , y parece q u e n o h ay dacoS q u e in d iq u e n que
1. Drogas antipsicóticas
Las drogas antipsicóticas, llam adas tam b ién tranquilizantes m ayores o n euro-
lépticos, h an sido utilizadas para m odificar el estado de ansiedad o de agitación,
au n q u e en u n pricfpio, ap aren tem en te, algunos trabajos (Fox y S m ith , 1959)
a p u n tab a n resultados esperanzadores, y parece que pequeñas dosis (thioridazine,
com ercializado com o M ellaril) se han a d m in istrad o co m o h ip n ó tico a sujetos
recién d e sin to x ic a d o s o c o n sín d ro m e de a b stin e n c ia p ro lo n g a d a (Z in b e rg ,
1982). Sin em bargo, no hay clara evidencia acerca de su u tilid ad en el trata­
m iento de alcohólicos no psicócicos, sino q u e m is bien, entre sus diversas obje-
PRlNCiPALES TRATAMIENTOS DE LA DEPENDENCIA DEL ALCOHOL 3.55
H olm es, 1989), q u e p ro d u cen retard o co n d u ctu a l, au m e n ta n la d epresión e,
incluso, los síntom as prepsicóticos (B aekeland y otros, 1971). La ú n ica indica­
ción ciara sobre su uso parece ser, en el caso de los sujetos que tienen am bos tras­
tornos, ios trastornos psicóticos y el alcoholism o, con episodios confuso-oníricos
y delirium tremens graves, e incluso en este caso algunos autores (Busch y Frings,
1988) no los recom iendan en absoluto, p o r los efectos no deseados q u e pudieran
producir.
2. Drogas antidepresivas
Las drogas antidepresivas lian sido frecuentem ente utilizadas en los sujetos
dependientes del alcohol, justificándose su adm inistración con la necesidad de
ab o rd ar la depresión, ya que ésta suele ser u n o de los principales síntom as psico-
patológicos entre los dependientes del alcohol.
D u ra n te el p e río d o de a b s tin e n c ia ag u d a p u e d e n se n tirs e d e p rim id o s ,
m ie n tras q u e ios d e p e n d ie n te s m ás cro n ific ad o s tie n e n m ás b ien alteracio n es
u n ifo rm es d e dep resió n . Sin em b arg o , existen alg u n o s p ro b lem as asociádos
al u so d e estas drogas y, c o m o señala Pactison (1 9 8 5 ), m ie n tra s q u e la d e p re ­
sión a g u d a asociada a ia a b stin e n c ia es severa, p e ro lim ita d a en el tie m p o , las
d ro g as a n tid ep resiv as cardan ai m en o s u n a se m a n a (y n o rm a lm e n te dos o
tres sem an as) a n tes de q u e p ro d u z c a n a lg ú n efecto d e m o s tra b le . P or o tra
p arte , la d ep resió n de los alcohólicos cró n ico s suele c o n s titu ir m ás u n estilo
característico d e a fro n ta m ie n to q u e u n a reacción n e u ró tic a , y estas drogas no
p arecen ser eficaces p ara los tipos de d ep resió n caracterio ló g ica. A dem ás, la
ev id en cia es eq u ív o ca en relació n sobre los p o sib les efectos en los casos de
d e p re sió n n eu ró tica. Y m ás aú n , si cenem os, en cuenca q u e los ancidepresivos
no so n eficaces, d e m o stra b le m e n te en los alco h ó lico s, al tiem p o q u e co n lle ­
van u n a serie de efectos secu n d ario s, parece q u e el uso ru tin a rio de ios m is­
m os n o es aconsejable. E xiste u n p e q u e ñ o n ú m e ro de perso n as c o n tr a s to r­
n o s m e n ta le s se v e ro s p r e e x i s te n te s , in c l u y é n d o s e d if e r e n t e s tip o s de
tra sto rn o s afectivos u n ip o lares y bip o lares, en los que, co m o en ei caso de los
a n tip sícó tico s, el uso de los an tid ep resiv o s p o d ría cacar ju s tific a d o u n a vez
q iie se ha lo g rad o la a b stin en cia. A lg u n o s au to res (San M o lin a , 1986) se ñ a ­
la d l a existencia de u n a g ran d iscrep an cia so b re la frecu en cia co n q u e se p re ­
scindan los tra sto rn o s afectivos e n tre los alco h ó lico s en fu n c ió n del in stru -
los an tid ep resiv o s sean m ás efectivos en c o n tro la r el co n su m o de alco h o l que
las terapias psicosocíales.
3■ Drogas antiansiedad o sedativas
E n tre estas drogas se incluyen los tranquilizantes m enores cales com o mepro-
bom ato, y los tranquilizantes que acatan com o, relajantes musculares, com o las
benzodiacepinas p o r vía oral (D iacepan o C lorodiacepóxido) y las drogas sedativas,
com o los barbitúricos y los ciorohidratos. D u ran te los prim eros días del síndrom e
356 RAQUEL GARCÍA GONZÁLEZ
de abstinencia, la op in ió n clínica m ás exTendida es q u e su uso puede resultar bene­
ficioso para controlar la agitación, la ansiedad o la inqu ietu d . Bajo escás condicio­
nes, y con u n a esrrecha supervisión, podrían utilizarse; sin em bargo, su uso co n ti­
nuado después ele la prim era sem ana del tratam iento no está justificado, a no ser
para algunos pacientes, cuidadosam ente seleccionados, en ios que el program a de
tratam iento terapéutico farmacológico sería el especialm ente recom endado.
Ei principal problem a de este gru p o de drogas es que. pueden ser utilizadas
ju m o con el alcohol y llegar a p ro d u c ir dependencia, o bien se puede sustituirla*
d ep en d en cia del alcohol p o r la d ep en d en cia hacia u n a de estas drogas. DiversqS
trabajos de evaluación sobre la eficacia de los m ism os (Sinclair, 1987) han mos-; ’
n a d o resultados contrario s y num erosos efectos secundarios, sobre todo cuando
se mezclan estas drogas con alcohol, estando su uso co n train d icad o en alcohóli­
cos a causa de su potencial de abuso, adicción y reactividad cruzada (M iller y
He.srer, 1986; Z iniberg, 1982).
4. D rogas aversivas
E stos fárm acos interdictores, a saber el disulfiram y la cianam ida calcica, son
frecuentem ente u d b zad o s.e n (a actu alid ad en ¡os contextos clínicos, y han resul­
tado útiles en co m b in ació n con el alcohol p o r su efecto de p ro d u cir u n a reac­
ció n .física d esag rad ab le (ru b e fa c c ió n , p a lp ita c ió n , d isn ea, v ó m ito s, cefalea y
m alestar general). Esta reacción co m ienza después de la ingesta de alcohol (15 o
30 m in u to s después) y su severidad d ep en d e de la dosis ingerida, del tipo de
in terd icto r utilizado y de otras variables personales. La más em pleada de todas
estas drogas es el d isulfiram (A ntabús), ya in tro d u cid a en los años 50, y aplicada
de form a sim ilar a la ap o m o rfin a para in d u c ir u n a reacción adversa cu an d o se
ingiere alcohol. E n la actu alid ad , esta d ro g a está siendo am pliam ente utilizada
com o agente co n d icio n a d o aversivo, en co n trán d o se q u e n o parece p ro d u cir las
reacciones tan d ram átic a m e n te adversas co m o las que pro d u cía la apom orfina.
Las indicaciones para este tipo de tratam ien to incluyen su to m a d iaria junco con
el conocim iento de q u e si sé bebe alcohol se ex p erim entará u n a reacción fisioló­
gica aye-rsiva, que es. la q u e se p resu p o n e q u e le protegerá de beber.
Es claro que el A n tab ú s no es la panacea, y su uso indiscrim inado en todos
los pacientes no tiene n in g u n a justificación clínica (Pactison, 1985); sin em bar­
go, parece que las revisiones sobre los program as de tratam ien to con disulfiram
tienen resultados no. concluyentes. A lgunos autores info rm an de unas elevadas
casas de éxito (A rm or y otros, 1978; C ostello, 1975a, 1975b; C osteíío y otros,
1979), aunque otros estudios no coinciden en iguales resultados (B aekeiand y
otros, 1971; G uerrín, R osem berg y M anoliar, 1973; Lubeckin, Rivers y R osem
berg, 1971; Sinclair, 1987) y no parece q u e exista, en definitiva, un consenso
acerca de su eficacia. Fullee y o tros (1 9 8 6 ) señalan que ia inclusión de disulfiram
en un p ro g ram a de tratam ien to m ulcim odal n o ap o rtab a diferencias significati­
vas a !a h o ra de q u e los pacientes m antuviesen la abstinencia a lo largo de un
año. Sin em bargo, ios q u e recayeron bebieron significativam ente m enos cuando
se les a d m in istra b a u n a dosis convencional, p o r lo q u e n o recom ienda su uso al
«inn únicam ente c u an d o los sujetos han recaído.
PRINCIPALES TRATAMIENTOS DE LA DEPENDENCIA DEL ALCOHOL 357
En cierta medida, estos estudios presentan algunas deficiencias metodológicas,
pareciendo depender el éxito principalm ente de las características d e jo s sujetos. En
este sentido, los sujetos de más edad, ios más estables y los más motivados son los
que-parecen beneficiarse más con el uso del A ntabús. Estos factores podrían justifi­
car p o r sí solos los posibles resultados positivos, más que el fármaco en sí mismo.
- Por o tra parte, los efectos secundarios y las contraindicaciones (derm atitis,
depresión, som nolencia, cuadros confúsoamnésicos, etc.) han sido igualm ente obje­
to de estudio en ios trabajos de Sellers, N aranjo, Peachey (1981), Estalrich (1986),
Estalrich (1989), C h andía y C id (1989), entre otros. A pesar de ello, frecuentem en­
te, en la práctica clínica se prescribe durante diversos períodos de tiem po, y a m enu­
do por un m ínim o de seis meses, o incluso se recom ienda su em pleo durante perío­
dos m is largos. Su uso, por tanto, sólo estaría justificado en casos específicos.
La evaluación de la eficacia de estos tratam ientos farm acológicos se ha cen­
trado m uchas veces en determ inar si la aplicación de los m ism os era m ás efectiva
en contextos hospitalarios versus contextos extrahospitalarios. A lgunos de los
estudios revisados (O rfo rd y Edw ards, 1977; H o ld e n , 1987;. U S D H H S , 1987)
no han e n co n trad o diferencias en los resultados entre pacientes ingresados en
unidades de deshabícuación y pacientes tratados en contextos extrahospttaíarios.
Lubeckin y otros (1971) inform aron q u e m enos del 1 por 100 de los sujetos que
tom aron A ntabús en condiciones óptim as de co n tro l hospitalario contin u aro n
-.-:
to m án d o lo después de ser dados de alca. N o obstante, en estos contextos hospi­
■i
talarios la eficacia de los tratam ientos farm acológicos es difícil de evaluar, ya que
¿seos tam ppco se adm inistran solos, y, en general, el tratam ien to suele im plicar
la adm isión a la u n id ad de hospitalización p o r u n perío d o de tiem p o de tres a
seis sem anas, ju n to con asistencia a charlas, terapia de g rupo, grupos educatiyos
y terapia familiar. Incluso en los ingresos existe u n sesgo en m uchos casos, a la
hora de la adm isión de los m ism os en función de determ inadas características de
los sujetos: b u e n nivei cu ltu ral, recursos eco n ó m ico s altos, estab ilid ad en el
em pleo, m an ten im ien to de la u n id ad familiar, alta m otivación, etcétera.
Terapias conduccuaies y cognicivo conductuales
E n ios últim os años ha hab id o u n a rápida expansión de las intervenciones
conductuales y cognitivoconductuaies, increm entándose el nú m ero de técnicas
de intervención, de las que sintetizarem os algunas de las m ás utilizadas, com o las
terapias aversivas, el entrenam iento en conductas incom patibles y los program as
de au to co n tro l, en tre los que subrayarem os com o program a m ás específico ei de
prevención de recaída. Finalm ente, realizaremos algunas referencias a otras inter­
venciones orientadas a la bebida m oderada o la reducción de consum o.
T écnicas aversivas
E n los años cincuenta, estas técnicas estaban m ás ligadas ai paradigm a del
c o n d ic io n a m ie n to clásico aversivo, su rg ien d o en este co ntexto las terapias aver-
358 RAQUEL GARCÍA GONZÁLEZ PRINCIPALES TRATAMIENTOS DE LA DEPENDENCIA DEL ALCOHOL 359

sii'/is (¡us p o sc u la b a n q u e la visca, ei o lo r y el gusto del alcohol ad q u irían p ro ­

T ab la 10.1. Evaluación de la terapia aversiva eléctrica
piedades aversivas co n d ic io n a d a s si re p e tid a m e n te se ap areab an c o n un estí­
m ulo nocivo. Se d iseñ aro n para red u cir o e lim in ar el deseo del sujeto de c o n ­ A utor N Técnicas Seguim iento Resultados
su m ir alcohol. D esde esté p u n to de vista, se centran, más en la co n d u c ta de
cese de b e b id a que en el m a n te n im ie n to de la abstinencia, au n q u e a veces ello Kancorovich 20 T .A .E .4 - 3 sem. a 20 meses 70 por 100 abstinentes
se generalice y lá ab stin en cia se p ro d u zca a largo plazo. E n tre estas terapias (1929) G .C .1 Negativos.
cabe señalar las terapias aversivas eléctricas (shock eléctrico), las terapias aversi­
vas quím icas (em etin á, a p o m o rfm a , an ectin a), y las terapias aversivas encubier­ M c G u írc, Vallance Esc. de casos Negativos
tas (im ágenes). . ... 0964) '
l.,a p rim era m odalidad de aversión aplicada a los dependientes del alcohol
- 6 meses - 1 año
lue la aversión eléctrica condicionada, realizada p o r K antorvich (1929) a veinre
alcohólicos, d u ra n te u n período de seguim iento de tres sem anas a veinte meses, Blakc 37 T.A.E. Abstinentes 54 por 100 46 por 100
en el que un shock eléctrico desagradable era adm in istrad o al antebrazo, dedos o (1965) R .3 M ejoría 13 por 100
pierna c o n tin g en te a j a co n d u cta de beber a lc o h o l Este p rim er estudio reveló A .M 3 Recaída 38 por 100 30 por 100
buenos resultados, ya que ei 70 por 100 de los sujetos perm aneció abstinente, A bandono 8 por 100 11 por 100
incluso se estableció Ain gru p o de co ntrol con tratam ien to estándar, cuyos suje­
tos volvieron a beber a ios cinco días de ser dados de alta del hospital. A pesar de Blake 22 T.A.E. Abstinentes 23 por 100
sus alentadores resultados, esta m odalidad no fue retom ada en la práctica clínica (1967) M ejoría 27 por 100
hasta los años sesenta, au n q u e otro s m éto d o s de aversión química, se utilizaron Recaída 27 por 100
am pliam en te en los años cuarenta. El shock po d ía igualm ente ser autoapiicádo Otros 23 por ¡00
con un aparato portátil, cu an d o los sujetos m anifestaban una urgencia o deseo
M c C u ílo c h y otros 4 T.A.E. Esc., de casos Negativos ; •,
de co n su m ir alcohol (W oipe, 1965). Esta m odalid ad de aversión eléctrica ha
(1966) •
sido evaluada p o ste rio rm e n te en ios d e p en d ie n tes del alcohol con resultados
diversos (H su , 1965; Blakc, 1965, 1967; M iíler y H ersen, 1972); algunos de 1 "l.A.R. = Tratamiento avcvsivo eléctrico (C. de escape)
ellos se exp o n en en la T abla 1. • G.C. = Grupo de control (Sugestión hipnótica o medicación)
A un cu an d o algunos estudios controlados (Vogler y otros, 1970) sugerían, a 1 R. = Relajación
prim era vista, la utilización especialm ente del autocastigo com o m éto d o eficaz 4 A.M. = Activación mocivacional (Reflexionar sobre las consecuencias del abuso).
para co n tro lar el co n su m o excesivo de alcohol, e! seg u im ien to al año parecía
m enos claro (Vogler y otros, 1971), m ostran d o que los dos grupos de co ndicio­ m o d alidades de aversión q u ím ica se ap licaro n p o r p rim era vez en e! Shadel
nam iento no diferían del g ru p o de seu d o co n d icio n am iciu o en ios criterios de S a n a to riu m y h an sid o a m p lia m e n te d esc rita s e n ios crabajos d e V o cg tlin
rehospUaliz-Ación, que so n los utilizados en la evaluación. (1 9 4 0 ,1 9 4 7 ) . '
Parece, de este m o d o , que tan to la terapia aver.siva eléctrica com o la quím ica Los intentos de evaluación de la eficacia de estas terapias p o r p arte de Lcm cre
han resultado ineficaces (Marinee, 1973, W ilson, 1978) y los efectos benéficos y Voegrlin (1950) señalaban tasas de abstinencia diversas en los d istin to s perío-
iniciales no parecen ser duraderos a largo plazo (Laverty, 1966; Farrar, Powell y ■ de seguim iento de I a 10 años. E n u n a m uestra am plia (n = 4 .0 0 0 sujetos)
M artin , 1968) ni han m o strad o u n a su p erio rid ad en térm in o s de eficacia en 'eyaluada en diferentes períodos de seguim iento, el 51 p o r 100 de los sujetos se
com paración con los otros p rocedim ientos no aversivos. eírcontraba abstinente a los 2 años, m ientras q u e al año la abstinencia se elevaba
U na de las form as más típicas e n tre las terapias aversivas lo co n stitu y ó la ~¿.al 6 0 p o r 1 0 0 .’A un q u e las tasas de abstinencia son realm ente altas, el estudio
aversión quím ica, que consistía en la utilización de d eterm in ad as sustancias o é^ádoiece de determ inadas deficiencias m etodológicas, ya q u e no se establecen g ru ­
drogas em éticas (em etina, apom 'orfina inyectable), m ien tras el su jeto estaba en pos de com paración, ni posteriorm ente, analizando estos estudios. E n algunos
situació n de b ar experim ental. La aplicación de dichas sustancias provocaba trabajos (N athan, 1982; N ath an , 1985) se ha en co n trad o que las tasas de éxito
u n a reacción aversiva de náusea, v ó m ito , sudor, confusión, etc., y a c o n tin u a ­ en ios program as de aversión quím ica pod rían atribuirse m ás a las «expectativas
ción los sujetos to m ab an su b eb id a preferida, sien d o 'e sp c ra b íe q u e esta reac­ de cambio» o a las «características de los sujetos» q u e en trab an en ios program as
ción se asociase a lá b eb id a y ?,sí p u d iera ex tin g u irse el deseo de beber. Las que al propio program a en sí m ism o, ya que m uchos de estos sujetos presentaban
sesiones de tra ta m ie n to eran p o r té rm in o m e d io de u n o s c u a re n ta y cin co un b uen pro n ó stico , se m o strab an m uy m o tiv ad o s al e n tra r en el program a,
m in u to s, c o n d o s o tres ensayos de c o n d ic io n a m ie n to , realizándose en días poseían u n b uen nivel cultural, eran estables, con altos recursos económicos, y se
altern o s h asta u n to tal de 4 o 6 días q u e d u ra b a la estancia en el ho sp ital. Estas les daba am plia inform ación sobre la supuesta eficacia de ia terapia aversiva. Ade-
360 RAQUEL GARCÍA GONZALEZ PRINCIPALES TRATAMIENTOS DE LA DEPENDENCIA DEL ALCOHOL 361

más, estos program as inclu ían -n o rm alm en te otras form as de tratam ien to no aver- Tabla 10.2. Evaluación de la sensibilización encubierta
sivo, con lo que no es posible atrib u ir la eficacia ú n icam en te a la terapia quím ica,
ya que ésta n o podía ser aisladam ente evaluada (N ath an , 1985, W iison, 1978). A utor Técnicas Resultados
D icha eficacia no se co m p arab a con o tros g rupos de co ntrol u otras m odalidades
de intervención, por lo que p resenta deficiencias m etodológicas obvias. A ctual­ Ashem y D o n n e r SE' 40 por 100 abstinentes a los 6 meses
m ente, o. pesar de las críticas recibidas, todavía c o n tin ú a aplicándose com o ufí-y. (1968). GC N in g u n o abstinente a ios 6 meses
co m p o n en te más dei pro g ram a de tratam ien to en dependientes.
O tra m odalidad de aversión quím ica con o tra sustancia — anectina-— qiie Maletzlcy SE Favorables (mejores resultados)
(1974) H H (Casa a medio camino)
provocaba fre c u e n te m e n te u n a parálisis m u sc u la r y respiratoria, u n id a a u n a .
incapacidad p ara hab lar o p ara realizar cualquier m o vim iento, fue utilizada en '
Helberg y Campbell SE 74 por 100 mejoraron. S E supe­
los años sesenta. Sus aplicaciones presentan resultados diversos y poco conclu­ rior a la A E
(1974) TAE2
yentes (Sanderson, C am p b ell y Laverty, 1963; Clancy, V an d erh o o f y C am pbell, C F (Consejo familiar) S E peor que el CF. o D S
1967; Laverty, 1966). P au latin am en te se la fue a b a n d o n an d o debido, en parte, a
¡os problem as surgidos en su aplicación (síntom as físicos: m arcos, sofocos, dolor O lso n y otros SE Negacívos: tasas similares de
de cabeza y síntom as em ocionales: llanto, m iedo, culpa) y a sus efectos, ya que (1981) A T (A. transaedonal) abstinencia en ambos grupos
su p oder p ara efectuar u n cam bio p e rm an en te en los patrones de co n d u cta per­
m anece sin estar definitiv am en te probado. Fleiger y Z inglc SE Negativos
D e igual m o d o , la terapia aversiva simbólica, p o ste rio rm e n te d e n o m in ad a 1973) R P (Resolución de problemas)
sensibilización encubierta, ha sido desarrollada com o form a de condicionam iento T í (Terapia de i n s i g h t )
iivcrsivo im aginario, aplicándose tam bién en ios program as de tratam ien to deí
Piorkotky y M a n n
alcoholism o in ic ia lm e n te .p o r M iiier (1 9 5 9 ), en estado h ip n ó tic o , y posterior­
(1975) Negativos
m ente por C au tela (196 7 , 1970). Ello im plicaba el uso de la sugestión verbal y
la asociación de u n a b eb id a im ag in aria a experiencias desagradables, co m o la ' SE = Sensibilización encubierta
náusea y ci vómico. Se relajaba a los sujetos y se les conducía, m ediance ia des­ 1TAE* Terapia aversiva eléctrica
cripción de escenas im aginadas, ai co n su m o de alcohol y a la experim entación
d e tos efectos desagradables de dich o consum o.
M ucha de su p o p u la rid a d se h a d eb id o a los resultados exitosos del estudio
de casos (A nnant, 1968; S m ith y G regory, 1976; T eppcr y Devine, 1977)- C o n Elkins, 1975; C a n n o n , Baker y W ehí, 1981). Por to d o ello, deb id o a las dificul­
algunas excepciones (E lkins, 1975), ha sido poco utilizada en ios program as de tades de valoración, a las dificultades m etodológicas que estas técnicas presentan,
tratam iento de las condu cta s adjetivas. Si b ien , e n d eterm in ad o s casos, la co m b i­ a las críticas surgidas y a los problem as planteados; conllevó q u e las terapias aver-
nación de aversión verbal y q u ím ica parecía ser m ás efectiva (B lanchard, L ibct y sivas fu eran p a u la tin am en te ab an d o n ad as en las in tervenciones clínicas. U na
Yung, 1973; B andura, 1969), no se ha p o d id o establecer su su p erio rid ad p o r sí revisión de algunos program as experim entales q u e han recurrido al uso de algu­
sola. Los in ten to s de evaluación q u e se h an h ech o en los trabajos de A n n a n t nas de estas técnicas p u e d e e n c o n tra rse e n C alv o (1 9 8 3 ); S acristán y o tro s
(1967), Barren: y Sachs (1 9 7 4 ), W iison y Tracey (1 9 7 6 ), W iiso n (1 9 7 8 ), e inclu­ (1983), C arey y M aisto (1985), E cheburúa (1985).
so en otros, que in co rp o ra n g ru p o d e c o n tro l u otras form as de tratam ien to
(véase Tabla 2), adem ás de adolecer .de algunas deficiencias m etodológicas, con
períodos de'seguim iem b m uy cortos, no a p o rta n resultados esclarccedores acerca
de su eficacia, sino que m ás bien so n d ecepcionantes en seguim ientos a largo E N T R E N A M IE N T O E N C O N D U C T A S IN C O M P A T IB L E S
plazo (M arcos y V ila 1982; C arey y M aisto, 1985).
A lgunos autores (N athan, 1982) señalan q u e estos m éto d o s encubiertos no
han sido em pleados con ios suficientes controles co m o para p e rm itir una evalua­ M uchos program as de tratam iento en los dependientes del alcohol tratan de
ció n de su u tilid ad , in d ican d o la posible im plicación de factores cognitivos y reforzar respuestas incom patibles al consum o de alcohol, ya se q u e presuponía
m ocivacionaies com o responsables del posible éxito de la intervención, sin ser q u e d eterm inados sujetos con esta dependencia eran deficitarios en d eterm ina­
éstos específicam ente controlados. Por o tra parte, se co m p ro b ó q u e el co ndicio­ das habilidades, o bien no eran capaces de ponerlas en práctica deb id o a algunos
n am ien to aversivo n o añadía nada nuevo p o r sí solo, y era incluso m enos eficaz m ecanism os inhibitorios de su ansiedad ante situaciones conflictivas. Por ello,
q u e otras técnicas cond u ctu ales más personalizadas (G addy y L ovihond, 1976; algunos program as se centraban en enarenar a ios sujetos en conductas específi-
362 RAQUEL GARCÍA GONZALEZ PRINCIPALES TRATAMIENTOS DE LA DEPENDENCIA DEL -ALCOHOL 363

cas con las q u e pudieran hacer frente de form a adaptativa a las situaciones de Tabla 10.3. Evaluación dei entrenamiento asertivo
bebida, bien m ediante «técnicas de m anejo de ansiedad» p ara atenuar ía ansie­
d ad social presente- en m u ch as de las interaccio n es sociales e n tre alcohólicos A utor Técnicas Resultados
(K raft y Ai-íssa, 1967; K raft, 1969). bien m ediante el increm ento de conductas
sociales y asertivas, com o u n a p arte im p o rta n te del tratam ien to inicial,- o refor- Chaney y otros
zan d o 'd c te rm in a d a s cond u ctas adaptacivas m ediante sistem as operantes de eco­ (1978) E. asertivo Favorables; d ism inu ción de
G. control los episodios de recaída.
nom ía de fichas (H u h t y A zrin, 1973), etc. Puede que algunos sujetos tuviesen
G. discusión Sin diferencias en
las habilidades necesarias para tratar estas determ inadas situaciones sociales; pero
abstinencia absoluta
tam bién es posible q u e experim entasen sentim ientos de ira, ansiedad, d ep en d en ­
cia o depresión que p odrían interferir con la puesta en práctica de dichas habili­ O ei yfac kso n
dades. En este caso, el ap ren d er nuevas form as de afro n tam ien to cognicivo para (1980) E. asertivo Favorables: mejoran hab.
valorar las situaciones sería más p ertin en te que el en tren am ien to asertivo. sociales y reducen consum o
N o o b stan te, e n tre los co m p o n en tes de la m ayoría de estos program as de
tratam ien to , pro b ab lem en te, u n o de los q u e más atención ha recibido ha sido el Eriicsen, Bjornstad
entrenamiento en conducta asertiva, q u e incluiría en tren am ien to en asertividad, y Gottesman E. asertivo Favorables: en hab.
en habilidades de com u n icació n y, frecuentem ente, en resistencia a la presión (1986) sociales y reducción de
social y m anejo de ro n d as de b e b id a (Salter, 1949; H irsc h , 1977; C h a n e y y consum o
Ferrer y Gaiassi
otros, 1978; M arlact, 1978; Sóbeil y Sobell, 1978; M iller y H ester, 1980; M iller
(1981) E. asertivo Favorables: > asertividad
y Taylor, |9 8 0 ; M iller y Baca, 1983) o a responder de m anera m ás asertiva en
Rclac. hum anas > abstinencia
situaciones que im plicaban interacciones con sus esposas (Eisler, M iller y H er-
sen, 1974; O ’Farreli y.C ow les, 1989; L ongabaugh y otros, 1993). Fteedberg y Johnston
Los in ten to s de evaluación que se han hecho sobre estos program as arrojan (1981) E. asertivo Favorables: mejoran
resultados diversos y no concluyentes (véase T abla 3). A lgunos trabajos contro la­ T . rutinario estatus de bebida y de empleo
dos (C haney y otros, .1978) han señalado que los sujetos entrenados en h abilida­
des m o stra b a n u n a d is m in u c ió n significativa de los e p is o d io s de recaída en. Sánchez C ra ig y
seguim ientos de u n añ o , com parados con u n gru p o de co ntrol (grupo de trata­ W a lk e r (1982) E. asertivo Desfavorables : sin
m iento tradicional) y con u n gru p o de discusión (focalizado en los sentim ientos G. control diferencias entre los grupos
S. encubierta.
de ansiedad), a u n q u e no e n c o n tra ro n diferencias en. c u a n to a la ab stin en cia
absoluta, o en la .p ro p o rc ió n de sujetos q u e n o recayeron en absoluto. O tro s jones y otros
estudios (O ei y Jackson, 1980; E ríksen, B jornstad, G o ttesm an , 1986) señalan 0982) H . sociales Desfavorables: sin diferencias
que los sujetos no sólo m ejoraban en las habilidades sociales, sino que tam bién, G. discusión entre los grupos
con la aplicación de estos program as, se ejercía una influencia en la reducción G. control
del consum o de alcohol.
Por o tra parte, algunos otro s trabajos (Sánchez C raig y W alker, 1982) no
han encontrado diferencias significativas enere u n g ru p o en tren ad o en habilida­ . general, la m ayor evidencia de la eficacia de los en tren am ien to s asertivos
des sociales y otros grupos de tratam ien to control, o de discusión y sensibiliza­ • ptoviene en la m ayoría de los casos d e la evaluación en contextos hospitalarios
ción encubierta, en el.contexto de u n a «casa a m edio cam ino» d u ran te la escan­ ~>; en los cuales otros com ponentes de tratam ien to solían estar presentes, al igual
cia de tres semanas (iV = 9 0). E n el seguim iento posterior, al mes, los sujetos no '■‘■que tam b ién hem os d e tener en cu en ta q u e los m ism os criterios de selección,
pod ían recordar las habilidades entrenadas que se les enseñaron, lo que conlleva frecuentem ente utilizados-en estos contextos, p o d rían estar sesgando los resul­
la necesidad de considerar las diferencias individuales relativas a los tratam ientos, tados. ‘
incluyendo las diferentes capacidades cógnitivas de ios sujetos y sus posibles défi­ E n su m a, hem o s de señ alar q u e estos e n tre n a m ie n to s se h a n u tilizad o ,
cits cognkívos, no encontrándose diferencias enere los tres grupos en las variables m ayontariam ente, d en tro -d e am plios program as m ultim odales (jbazarus, 1 9 6 5 ,
de resultado a los 18 frieses de seguim iento. E n la m ism a linca irían los trabajos de 1973; M iller, S tanford y H em p h ill, 1974; L anyon y otros, 1972), abarcando un
Jones y o tros (1982), en los que los sujetos fueron asignados ai azar a tres trata­ gran núm ero de técnicas y, au n q u e las evaluaciones realizadas parecen ap u n tar a
m ientos d iferentes (en trenam iento en habilidades sociales, gru p o de discusión y ios program as de am plio espectro, com o los q u e m as contribuyen, al éxito tera­
grupo de con tro l) cuyos resultados no diferían u nos de otros. péutico (Rodríguez, Parraga y León, 1983), sería conveniente que al m enos estos
364 RAQUEL GARCÍA GONZÁLEZ
program as se adecuaran a las necesidades.de cada sujeto en particular, según su
propio análisis funcional, d e te rm in a n d o si estos en tren am ien to s aprendidos a lo
largo de la intervención so n en realidad los q u e estarían afectando de alguna for­
m a los resultados.'
PR O G R A M A S D E P R E V E N C IÓ N D E R EC A ÍD A
La ap ro x im ació n m ás recien te cíe las terapias coguid v o co n d u ccu alcs en el
ám b ito de las adicciones, en esta ú ltim a década, se ha cen trad o más en los p ro ­
gram as de prevención de la recaída. Basada en los trabajos de L itm an y otros
0 977), C u m m in g s, G o rd o n y M a d a tt (1 9 8 0 ), L itm an (1980, 1986), L itm an y
otros (1983), M a d a tt y G o rd o n (1 9 8 5 , 1989), ha recibido una gran atención
p o r parte de investigadores y clínicos, aplicándose p o sterio rm en te a otros tras­
tornos que gen eralm en te requieren u n co n tro l de im pulsos (actos agresivos co m ­
pulsivos. abusos sexuales, juego p atológico, etc.) fuera de las co n d u cta s adictivas,
y a m uchos otros trastorn o s (W ilson, ¡9 9 2 ).
Estos program as, basados en los p rincipios de la. teoría del aprendizaje social
(B an d u ra, 1 969), y. esp ecialm en te en su c o n c e p c o .d e au to eficacia (B an d u ra,
1977; 1986), c o n stitu y e n pro g ram as de a u to c o n tro l qu e, fu n d a m e n ta lm e n te ,
co m b in ad el en tre n a m ie n to en habilidades conductuales con intervenciones cog-
niiivas y p ro ced im ien to s generales de m odificación del estilo de vida.
U no ele los elem ento s im p o rta n te s de estos program as consistiría, en prim er
lugar, en d isc rim in a r las «sicuacioncs de alto riesgo», analizando los acontecir
mientos. de la vid a real en las q u e el sujeto responde bebiendo. En segundo lugar,
para hacer frente a escás situaciones de alto riesgo, el « entrenam iento o la puesta
en práctica de d eterm in ad as habilidades» para afro n tar situaciones que represen­
tan un alto riesgo de bebida, es obvio; p o r lo que se h an in co rp o rad o al en tren a­
m iento no sólo estrategias co n d u ctu a les (b úsqueda de apoyo social, estrategias
de evitación o no evitación), sino otras estrategias cognitivas'(pensnrnientos posi­
tivos, pensam ientos negativos acerca d e las consecuencias del exceso de bebida,
aÍToncamienvo im aginario, resolución de problem as), basadas en la reestructura­
ción cognitiva cl.e los p atro n es de p ensam iento, de los sujetos (Ellis, 1964, 1975;
Ellis, M cinerney, D iG iu sep p e y Yeager, 1 9 8 8 ), con la finalidad de desarrollar un
fuerte sentim iento de seguridad personal o aucoeficacia con el que p o d er afron­
tar las situaciones de bebida.
E n tercer Jugar, parece q u e las «expectativas» sobre los efectos q u e el alco­
h o l e jercería en la situ a c ió n e sta ría n im p lic a d a s ig u a lm e n te , p o r lo q u e el
m o d elo de prevención, de recaíd a .p ro p o n e q u e c u a n d o u n su jeto e n tra en una
situ a c ió n de alto riesgo de b ebida, un. proceso de valoración cognitiva de las
pasadas experiencias se p o n e en m arch a y c u lm in a en u n ju icio o en u n a expec­
tativa 'de eficacia p o r p arte del sujeto sobre sú h ab ilid ad p ara a fro n ta r ia situ a ­
ció n . Se revisa, fin alm e n te , el estiló de vida general de los sujetos, para d e te r­
m in a r si es n ecesario in c re m e n ta r o p o n e r en práctica actividades alternativas a
PRINCIPALES TRATAMIENTOS DE LA DEPENDENCIA DEL ALCOHOL 365
la c o n d u c ta de b eb ida, q u e resulten m ás ad ap tativ as q u e la ingesta de alcohol.
D e este .m odo, ios propósitos de ia intervención eran au m en tar en el sujeto
su capacidad de co n tro l sobre la situación, y, así, sus atribuciones, personales
p o d ría n red u n d ar en u n au m en to de su autoeficacia percibida o sentim iento de
segu rielad personal, y tic ese- m odo ir d eterm in an d o el progreso a lo largo del tra­
tam iento y co rro b o rar si su nivel de seguridad an te una situación d e riesgo va
in crem entándose o se necesita seguir p ro fundizando m ás en ésa línea. Estos pro­
gram as de prevención de recaída incorporan, en realidad, al en tren am ien to en
au to co n tro l de la co n d u cta de bebida, el análisis funcional de las situaciones de
recaída y de urgencia de bebida, insistiendo en d eterm in ad o s aspectos del m an ­
ten im ien to d e la co n d u cta y prop o rcio n an d o determ inadas estrategias cógnitivas
para detectar las situ aciones de consum o o de riesgo, y abordar eí proceso de la
recaída de todas las diferentes form as posibles, con el objetivo de in te rru m p irla ,
en el caso de q u e s e produzca, lo más p ro n tam en te posible, algo que otros abor­
dajes o m iten to talm ente. ■
Los trabajos de L itm an (1986) y L itm an y otros (1984) dem ostraron una
relación directa en tre la percepción de autoeficacia de ios alcohólicos en las con­
ductas d e a fro n tam ieñ to y los posteriores resultados. A quellos sujetos que «re­
caían» entre ios 6 y 15 meses percibían más situaciones com o factores de riesgo y
sentían m enos co ntrol sobre sus estados em ocionales negativos, al m ism o tiem po
que eran m ás vulnerables a los acontecim ientos externos. N o creían que sus co n ­
ductas de afroncam icnto eran efectivas, y n o veían relaciones entre las situaciones
que percibían com o peligrosas y su propia habilidad para tratar con ellas. Los
sujetos que «no recaían» d u ran te este período, percibían los pensam ientos positi­
vos y la evitación com o conductas de afro n tam iem o efectivas, así com o m enos
sicuacioncs peligrosas para c o n tin u ar su abstinencia. A m ed id a q u e co ntinuaban
en abstinencia tendían a evitar m enos y a pensar positivam ente más, percibiendo
sus conductas co m o más efectivas.
E n linca con lo anterior, en u n trabajo realizado en m uestras de población
e sp a ñ o la de a lc o h ó lico s d e p e n d ie n te s ( G a r d a y A lo n so í 9 8 9 ), se o b serv ó ,
m ed ian te una prueba autoinform ada, la inhabilidad para tratar de form a efecti­
va, con situaciones de alto riesgo q u e involucraban estados em ocionales negati­
vos, en co n trán d o se estos predictores de recaída. D e igual m o d o se observó una
asociación parecida en tre el tipo de. pensam ientos que tienen ios sujetos antes de
beber, p o r lo que sería conveniente que los program as de prevención de recaída
tuviesen en cuenca, de form a especial, estos dos tipos de situaciones que pudie­
ran ser precipitantes de u n a vuelta á la bebida, en parte, para u n d eterm inado
n úm ero de sujetos.
A pesar de que el abordaje parece peom etedor, los in ten to s d e evaluación que
se han realizado han sido escasos y poco concluyentes. A nnis, D avis, G raham y
Levinson (1987), en una evaluación controlada de 83 sujetos alcohólicos em plea­
dos que habían com pletado u n program a de d eshabituación de 3 sem anas de
d uración, sé asignaron al azar a un grupo de prevención de recaída o a otro de
consejo tradicional en un contexto cxcrahospitalario, obseiyándose, a los seis
meses de seguim iento, que e!. 81 por. 1 0 0 (n = 6 8 ) .d e los sujetos co n tactó con c¡
program a sin e n co n trar diferencias significativas, en tre las m odalidades de trata-
366 RAQUEL GARCÍA GONZÁLEZ
m iento, respecto a la can tid ad de alcohol co n su m id a d iariam en te en aquellos
sujetos con u n perfil generalizado (los sujetos bebían en to d as las situaciones por
igual), m ientras que aquellos sujetos con perfiles diferenciados (algunas áreas cons­
tituían u n m ayor riesgo q u e otras) m o straro n sustancialm ente u n co n su m o dia­
rio de alcohol más bajo en el gru p o de prevención de recaída que los del grupo
del consejo tradicional. • •
En un reciente estu d io de evaluación de tratam ientos (G arcía, 1993a, G ar­
cía, 1993b), llevado a.cabo en m uestras de población española d ep en d ie n te del
alcohol en un contexto extrahospitalario (n = 36), con asignación aleatoria a dos
m odalidades de tratam ien to (prevención de recaída y tratam ien to m édico con­
vencional), no se en co n traro n diferencias estadísticam ente significativas respecto
a parám etros de bebida, a u n q u e am bos grupos redujeron considerablem ente su
consum o diario-
La tasa de abstinencia total (rti tan siquiera u n día de bebida) se situaba, al
año de seguim iento, ,en el 50 p o r 100 en el g ru p o .d e. prevención de recaída,
frente al 38,9 por 100 en el gru p o 4de tratam ien to m édico convencional. T am p o ­
co se observaron diferencias estadísticam ente significativas en cu an to a las tasas
de recaída (ésta fue d e fin id a c o m o el c o n su m o de m ás d e 75 ce de alcohol
puro/día) ai año de seguim iento, a u n q u e estas tasas eran considerablem ente más
bajas en el gru p o de prevención de recaída (26,7 p o r 100 versus 42,9 p o r 100 en
el grupo de tratam ien to convencional).
R especto.a las estrategias de afro m am ien to utilizadas (estrategias cognitivas y
conduccuales), los sujetos se diferenciaron únicam ente en c u a n to a ias estrategias
de evitación utilizadas, ya que ios sujetos del gru p o en tren ad o las em plearon sig­
nificativam en te en m e n o r m ed id a, es decir, n o evitab an ta n to los lugares de
bebida, cafeterías, bares, p erm an ecien d o en estas situaciones sin beber, p o r lo
que podem os co n clu ir que, al m enos en nuestra m uestra, los dos g rupos se com ­
portan igual de efectivos con m uy bajas tasas d e recaída, alta adherencia al trata­
m iento y bajas tasas dé a b an d o n o al año de seguim iento.
En la m ism a línea irían los trabajos de Ito, D onovan y H all (1988), K anden
y otros (1989), C h a p m a n y H uygens (1988); todos ellos, igualm ente con estu­
dios controlados, con asignación alea to ria a d iferentes m odalid ad es de tra ta ­
m iento, m uestran qué n in g u n a de las intervenciones utilizadas es más consisten­
te o efectiva. - Por otra parte, algunos teóricos cognitivos h an sugerido q u e dicha exposi­
Posteriores trabajos de seguim iento, a intervalos de dos y tres años, señalan
resultados diversos (G arcía G onzález, en prensa). Sí bien no se en cu en tran dife­
rencias estadísticam ente significativas en tre los grupos a los dos años de segui­
m iento, ni respecto a'la s estrategias utilizadas p o r los sujetos ni respecto a ias
variables de eficacia del program a los resultados a largo plazo, es decir a los tres
años, presentan diferencias estadísticam ente significativas en corno a algunas de
las variables de evaluación de la eficacia del program a (casas de abstinencia, casas
de recaída y rasas de adherencia al program a) a favor del gru p o en tren ad o (grupo
de preven ció n de recaída).
E n este sentido, parece que la eficacia experim ental del program a de preven­
ción de recaída es realm ente optim ista, si tenem os en cu en ta que, en los progra­
mas de tra ta m ie n to de las conductas adictivas, se m anejan a m en u d o tasas de
PilíNClPALES TRATAMIENTOS DE LA DEPENDENCIA DEL ALCOHOL 367
recaída y de ab an d o n o m u y alcas, así com o tasas de abstinencia m u y bajas en
períodos de seguim iento Sargos. N o obstante, som os conscientes de la necesidad
de depurar, m ucho m ás los program as de intervención, tratan d o de discrim inar
los diferentes com ponentes, que pu d ieran resultar m ás activos a lo largo de nues­
tros tratam ientos, o incluso utilizar diseños de caso ú nico, ya que. m uchas de las
ganancias obtenidas p o r ios sujetos se po d rían perder en los diseños de grupos.
F inalm ente, otro g ru p o d e técnicas, que ú ltim am en te se está incluyendo en
los program as de prevención de recaída, es la.exposición a estímulos con preven-
ción de respuesta (Cooncy, Baker, Pom erleau, 1983; M arlact, 1988), basada en el
parad igm a del co n d icio n am ien to clásico y aplicada a u n a am plia variedad de
conductas adictivas. M uchos de ios trabajos se basan en la suposición de q u e la
exposición a pistas repetidas en el contexto de lá b eb id a (que a veces es la sus­
tancia m ism a del alcohol) o a estím ulos asociados a la ad m in istració n de la sus­
tancia (bares, fiestas, locales públicos, etc.) conducirá, evencualm enre, a la extin­
ción de estas respuestas apetitivas, incluyendo el deseo y las urgencias de bebida.
Tales pistas se sup o n e q u e representan estím ulos próxim os que n o rm alm en te
preceden u ocurren sim u ltán eam en te con el actual uso de la droga, au n q u e tam ­
bién parece necesario extinguir las respuestas an te acontecim ientos lejanos, esta­
dos em ocionales y an te pequeñas dosis de b eb id a (N ia u ta y otros, 1988; Ran-
kin, 1986).
El presupuesto básico en que se apoyan estas técnicas es que la exposición
repetida y no reforzada a las pistas o estím ulos antecedentes deí con su m o co n ­
d u cirá a la extinción de las urgencias y de las respuestas de an sia.'D esp u és de
una serie de exposiciones asociadas al alcohol se espera q u e la ansiedad an te el
alcohol se extinga con el consiguiente resultado de q u e la bebida n ó vuelva a
conllevar la pérdida de control. Sin em bargo, todavía n o se ha resuelto el m eca­
nism o im plicado en la exposición de estím ulos, au n q u e algunos estudios (R an-
k in y otros, 1983) d em o straro n u n descenso significativo en la ansiedad u tili­
zando una p equeña dosis de alcohol. O tro s trabajos (B inkoff y otros, 1984) han
señalado que la exposición de-estím ulos a las pistas de la droga (presentación de
bebidas alcohólicas a bebedores) h an tenido u n efecto perjudicial en la adquisi­
ción de ias habilidades de afro n ta m ie n to en las situaciones de alto riesgo de
recaída.
ción podría ser efectiva p o rq u e se facilita el iñerem enco de la autoeficacia (la per­
cepción subjetiva de contro!), m ás que p o r la propia exposición en sí, p o r lo que
Tí-cií este enfoque, aunque parece pertinente, aún no ha sido d em o strad a su rela­
c i ó n con el resultado del tratam iento (N IA AA , 1990).
IN T E R V E N C IO N E S O R IE N T A D A S A LA B E B ID A M O D E R A D A
U n o de los p ro ced im ien to s q u e se ha asociado frecu en tem en te a la m eta
específica de bebida m oderada h a sido el en tren am ien to en autocontrol (M iller y
368 RAQUEL GARCÍA GONZÁLEZ
M uñoz, i9 8 2 ), p o r lo q u e ha sido gen eralm en te u n p ro ced im ien to co n tro v erti­
do. A unque tam bién se ha aplicado con la m eta de la abstinencia, ha representa­
do una de las m odalidad es más estudiadas desde la década de los ochenta. C o n ­
siste en la aplicación de d e te rm in a d a s técnicas co n d u ctu a les q u e inclu irían el
establecim iento de m etas y de lím ites, de b ebida, en.el caso de la bebida m odera­
da, autoi'tegiscro de bebid a o de las urgencias de bebida, en tre n a m ie n to en estra-'bi.
regias p ara ev itar situaciones, de c o n su m o , re d u c ir el co n su m o o cambiat-f.el
patrón de bebida, establecim ien to de u n sistem a de autorrefuerzos p o r la conse­
cución de dichas m etas, id entificación de las situaciones de riesgo y alternativas a--
la bebida com o respuesta de aprontam iento.
Los trabajos de L ov ivond y C a d d y (1 9 7 0 ), Sobeli y Sobelí (1 9 7 2 , 1978),
M iller v M u ñ o z (1 9 8 2 ), C alvo (1 9 8 3 , 1 9 8 4 ), S ánchez C raig y o tro s (1 9 8 4 ),
R obcrcson y otros (lv986), H e ste r y M iller (1989) ilu stran a m p liam en te el p ro ­
ced im ien to y son claves en la p ráctica del m ism o en el ám b ito de los program as
de am plio espectro. U n a de las principales ventajas q u e ofrecen los program as de
a u to co n tro l es que, en algunos casos, se p uede decidir la propia m eta de! trata­
m iento, y en relación con ésta, algunas investigaciones han utilizado co m o m eta
la bebida controlada.
D avies (1 9 6 2 ), en u n e stu d io de seg u im ien to en el hosp ital M audsley de
Londres, fue u n o de los p rim ero s en señalar q u e u n a p ro p o rció n de pacientes,
aun cu an d o se les había dich o q u e se abstuviesen to ta lm e n te de bebida, habían
regresado a un b eb id a «norm al». Los p rim e ro s trab ajo s de evaluación con la
meca de m oderación se realizaron ál com ienzo de la década de los 7 0 (L ovibond
y Caddy, 1970; C ad d y y L ov ib o n d , 1976) y, a u n q u e algunos trabajos han pre­
sentando, en cierta m ed id a, resu ltad o s satisfactorios (Sobeli y Sobeli, 1973b;
B rów n, 1980; C o g h la n , 1979; C alvo, 1983; M iller y H ester, 1986; Poiish y
otros 1981; H e a th e r y R o b e rsto n , 1 9 8 1 ), este o b je tiv o es algo q u e siem p re
levanta polém ica y en ocasiones ios resultados parecen contrad icto rio s (Pendery
y otros, 1982; Sobeli y Sobeli, 1984; M ariatc, 1985), o bien algunas evaluaciones
no han sido del rodo concluyentes (Sánchez C raig, 1980; S ánchez C raig y otros,
1 984), sin en co n trar diferencias significativas en tre los g rupos asignados.
Parece que la princip al in terro g a n te, en estos casos, es d e te rm in a r qué sujetos
son ios adecuados para u n p ro g ra m a de bebida contro lad a y cuáles lo son para
uno de abstinencia. A m e n u d o se trata de p o n e r de m anifiesto qué características
de los sujetos ten d rían ios clínicos q u e ten e r en cu en ta para asignar u n a u otra
meta.
En algunos trabajos (M iller y H ester, 1986) se hacía referencia a la edad de
los sujetos (puede que sea ó p tim a p ara los m ás jovenes) y a la gravedad de los
problem as (parece más adecuado p ara los bebedores con problem as m enos gra­
ves). O tro s estudios, com o los de O rfo rd y K eddie (1 9 8 6 ), a p u n ta b a n dos ten­
dencias principales: p o r u n lado, la severidad de la dep en d en cia y, p o r otro, las
propias orientaciones de los sujetos, es decir, 1.a creencia que el sujeto trae a trata­
m ie n to , en el sen tid o de o b ten er con m ayor posibilidad una u o tra m eta de tra­
tam ien to .
Los trabajos d e S ánchez C raig y otros (1 9 8 4 ) y S á n c h e z C raig y Leí (1986)
señalan q u e ios b ebedo res problem a, con pocos sín to m as de d e p en d en cia del
PRINCIPALES TRATAMIENTOS DE LA DEPENDENCIA DEL ALCOHOL 369
alcohol, parecen ser ios más beneficiados con u n a m eta de bebida no abstinente.
La investigación, sin em bargo, ha reflejado relativam ente poco éxito en enseñar
m o d e ra c ió n a los d ep en d ie n tes alcohólicos severos. O tro s a u to le s, H e s te r y
M iller (1989), h an señalado que quizá ia bebida m o d erad a no pued a ser aplicada
a todos los sujetos; si realm ente n o realizan u n progreso sustancial en reducir su
bebida d en tro de las prim eras 6 u 8 sem anas de aplicación sistem ática del p ro ­
gram a, es poco probable que obtengan u n a m oderación estable co n m ás en tren a­
m iento.
U na últim a ventaja de las técnicas conductuales es que éstas están sujetas a
evaluaciones controladas (O ei y Jackson, 1980; Sánchez C raig y W alker, 1982;
R anking, H o d so n y Stockwell, 1983), y , au n q u e los resultados son diversos en
función d e la técnica concreta utilizada, to d o ello nos lleva a sugerir, com o co n ­
clusión, la necesidad d e co n tin u ar p ro fu n d izan d o en el tan co ntrovertido tem a
de la evaluación con criterios rigurosos, algo que m uchos otros enfoques ni tan
siquiera contem plan.
£ n sum a, de todo lo an terio rm en te revisado se deduce q u e no parece existir
un tratam ien to u n án im e para todos los dependientes del alcohol, p o r ío que .los
tratam ientos individualizados serían lo m ás deseable. Se necesita, la realización
de una evaluación exhaustiva que determ ine, en cada caso, cual sería la m odalidad
de tratam ien to más adecuada. Es m u y posible que, incluso, varios de ios trata­
m ientos revisados no sean incom patibles; y se puedan, co m p lem en tar m u tu a m e n ­
te. En la práctica clínica, frecuentem ente, se utilizan abordajes farm acológicos,
adm in istrán d o se interdictóles en algunos casos, que protegen al alcohólico de
beber aí inicio de i tratam iento, para que, de ese m odo, ia co n d u cta de bebida
cese lo m ás rápidam ente posible (aunque tam bién es cierto que existen abordajes
psicológicos capaces de pro d u cir esa extinción de la co n d u cta de consum o, pare­
ce que el proceso, al m enos en tiem po, es m ás largo y costoso), com enzando a
co n tin u ació n a in corporar aquellas estrategias que p u ed en estar favoreciendo el
m an ten im ien to de! cam bio de conducta, p o r lo q u e el program a de prevención
de recaída po d ría incorporarse.
D e este m odo, es m uy posible que no codos los tratam ientos sean igualm en­
te válidos para todos los sujetos p o r igual, p o r ío que convendría d eterm in ar qué
sujetos serían ios m ás idóneos para beneficiarse de cada tratam iento.
La investigación todavía no h a resuelto cóm o p o d ría n adscribirse a u n a u
o tra m odalid ad de tratam ien to , y si ello se p o d ría llevar a cabo en fu n ció n de
las propias dem andas y preferencias de cada sujeto, en fu n ció n de las caracterís­
ticas personales o en base a otras variables relativas al sistem a de tratam ien to .
D e igual m o d o , q u ed a todavía p o r resolver qué co m p o n en tes de las in terv en ­
ciones son los q u e están d e te rm in a n d o u n pap el m ás relevante a la h o ra de
p la n te a r la eficacia de nuestros tratam ien to s. La u n ifo rm id a d de criterios de
evaluación relativos i parám etros de bebida (consum o d e alcohol, n ú m ero de
días de co n su m o , n ú m ero de días de consum o excesivo) o de n o b eb id a (n ú m e­
ro de días de abstinencia), u otros índices de fu n cio n am ien to social, fam ilar y
laboral, p o d ría n facilitar, en cierta m edida,, la eficacia d e nuestros p rocedim ien­
tos, aun c u an d o no puedan resolver todas las dudas q u e tenem os planteadas en
las situaciones clínicas.
 CAPITULO 11
TEORÍAS Y MODELOS EXPLICATIVOS DE LA
CONDUCTA DE FUMAR
Elisardo Becoña Iglesias

!. IN T R O D U C C I Ó N
2. PR IN C IP A LES M O D E L O S Y T E O R ÍA S EXPLICA TIVA S
2 . 1. Peorías farm acológicas basadas en el papel de la n icotina
2 .2 . F u m ar com o u n a h erram ien ta psicológica
2.3. leerías J e regulación de ia activación (arousal)
3- O T R A S T E O R ÍA S . .
3.1. Teorías genéticas
,3.2. Teorías psicoanaiíticas . .
3.3. Teorías d e'p erso n a lid a d
3.4. (Jiras teorías
4. PAPEL D E LA N IC O T IN A Y D E LO S FA C T O R E S D E
C O N D I C I O N A M IE N T O E N LA C O M P R E N S IÓ N Y
E X P L IC A C IÓ N D E LA C O N D U C T A D E F U M A R
4.1. La nicotina
4.2. P a c tó le s de co n d icio n am ien to relacionados con la n icotina
4 .2 . 1 • Efectos intem cepnvos, discrim inaiivos y subjetivos de ¡a
nicotina
4.2.2. La n ico tin a co m o un reforzador positivo
4.2.3. La n ico tin a co m o un estím ulo aversivo
4 .2 .4 . La n ico tin a com o un estím ulo inco n d icio n ad o
4.2.5- R ecapitulación
5. ;P O R Q U É LA G E N T E FU M A ? U N M O D E L O B IO -P S iC O -S O C IA L
5.1. La adquisición: p rueba inicial y ex p erim entación con el tabaco
5-2. La consolidación d d co nsum o: su uso regular
5-3. A nálisis funcional dé la co n d u cta de fum ar
ó. ' C O N C L U S IÓ N
I
h-;,
■,
I. IN T R O D U C C IÓ N
El tabaco es una planta de la fam ilia de las solanáceas de la que existen varias
especies, extrayéndose el tabaco de la d en o m in ad a nicotiana. tabacum. Eí conoci­
m ien to de la planta del tabaco en E uropa se p ro d u jo a p artir del prim er viaje de
C ristóbal C o ló n a A m érica (1492), el cual en s u diario de a bordo escribió que
en tre los distin to s presentes q u e le ofrecieron estaban unas hojas, secas a las que
no les d io n in g ú n valor (Llanos, 1985). Fue R odrigo de Jerez, m iem bro de su
tripulación, quien a la vuelta a España lo in trodujo. E n los siguientes sigíos el
tabaco fue cogiendo auge, prim ero en los puertos de E uropa, y luego en las colo­
nias de las potencias europeas (Ashcon y Stepney, 1982), variando a lo largo de
estos años ¡os m odos de fum ar: hojas enrolladas, pipa, polvo, cigarrillos, puros...
H a sido en los últim os cien años cu an d o la im p o rta n c ia dei tabaco se ha
acrecentado. A unque fue en la guerra de C rim ea (1854 -1 8 5 6 ) cuando se com en­
zó a fum ar en form a de cigarrillo, es a p a rtir de 1881, al patentarse la prim era
m áq u in a de fabricar cigarrillos, cuando se da tm fuerte em puje al consum o de
cigarrillos. Éste se vio favorecido p o r las dos guerras m undiales del actual siglo.
Precisam ente a p artir de ia segunda guerra m u n d ial la m ujer se in co rp o ra tam ­
bién de m o d o sistem ático al consum o de cigarrillos (Becoña, G alego y Lorenzo,
1988).
E n la década de los 60 del actual siglo se com enzó a to m ar clara conciencia
del problem a que representa para la población el consum o de pro d u cto s deriva­
dos de! tabaco y, en especial, del consum o de cigarrillos, el m odo rp¿s p opulari­
zado de fum ar. La aparición de inform es com o el deí Real C olegid de M édicos
de L ondres (Roya! C ollege o f Physícians, 1962) y en 1964 el Inform e sobre el
tabaco y la salud, por parce del M inistró de S anidad estadounidense, tam bién
conocido co m o Inform e T erry (U .S .D .H .H .S ., 1964), sentó las bases para un
cam bio de ios científicos y de la población en general acerca de ¡as consecuencias
dei tabaco que, utilizado para m últiples fines a lo largo de la h isto ria (com o
m oneda, p o r placer, ocio, p o r sus propiedades m edicinales, estim ulantes, etc'.),
en ci m o m en to actual tiene la consideración de droga, p o r el alcaloide nicotina
que contiene (U .S .D .H .H .S ., 1988), y representa u n grave problem a de salud
pública p o r la gran m ortalidad anual que p roduce (O M S , 1974, 1979, 1983,
1992; Royal C ollege o f Physícians, 1983; U .S .D .H .H .S ., 1989).
i D e los d istin to s co m p o n e n te s q u e c o n tie n e el ta b ac o ,-en to rn o a 4 .0 0 0
(N ational Research C ouncil, 1986), varios de ellos están bien estudiados, y cla­
ram ente dem ostrada su incidencia negativa en el organism o, com o es el caso de
374 IvUSARDC) Bi-COÑA IGLESIAS
la nicotina, el alquitrán y el m onóxido de carbono. La n icotina, ap arte de ser un
alcaloide que produce adicción, incide negativam ente en el sistem a circulatorio.
El alquitrán , la m ateria sólida de la c o m b u stió n del cigarrillo, tiene u n a gran
cantidad de com p o n en tes de ios cuales varios de ellos se ha dem ostrado que son
carcinógenos (p. 'ej., benzo-a-pireno) o cocarcinógenos. El m onóxido de carbo­
no, q u e se desprende de la com b u stió n del cigarrillo, se co m b in a con la h em o ­
globina de la sangre fo rm an d o la carboxihem oglobina, la cual im pide un ade­
cuad o tra n sp o rte de o xígeno a los tejid o s del o rg an ism o (A lfonso e Ibáñez,
I 983; A shton y Stepney, 1982; N ational Research C o u n cil, 1986).
Pero d o n d e más atención ha recibido el tem a del tabaco ha sido en sus rela­
ciones con la salud. H o y está bien d o cu m en tad o en cientos de estudios y doce­
nas de excelentes inform es (20 del S urgeon G eneral; p. ej., S urgeon G eneral,
¡979; una docena de la O rganización M u n d iai.d e la S a lu d , p. cj., O M S , 1974;
¡res de! Real C olegio de .'Médicos B ritánico, p. ej., Royal C ollegc o f Physicians,
1983; etc.), así co m o en libros dedicados específicam ente al tem a (p. ej., Gestal,
M ontes, Barros y Smych, 1988), q u e fum ar cigarrillos especialm ente, así com o
otros m odos de fum ar, causa cáncer de p u lm ó n , otros cánceres (p. cj., laringe),
enferm edad p u lm o n a r obstructiva crónica, enferm edades del corazón, com plica­
ciones en el em barazo y varios otros efectos adversos en la salud. El in fo rm e de
Dolí y Peto (1989) sobre las causas del cáncer en los Estados U nidos dice expre­
sam ente que «no se conoce n in g u n a m edida aislada que p ueda ten er tan grande
im pacto sobre ei n ú m ero de m uertes atribuibles al cáncer com o la reducción del
consum o de tabaco, o u n cam bio a u n uso m enos peligroso. El principal im pac­
to se registraría sobre la incidencia de cáncer de pulm ó n , que hacia los 40-50
años de edad es más de cien veces sup erio r enere fum adores habituales de cigarri­
llos que en los que n u n ca han fum ado» (p. 49).
La gran im p o rtan cia que tiene atajar la «epidem ia del tabaquism o» (O M S ,
1979) se debe a 'q u e el n ú m ero de consum idores se cu en tan p o r m illones. Eiio
implica unas enorm es ¿asas de m ortalid ad q u e se cifran en 3 9 0 .0 0 0 m uertes al
año por fum ar cigarrillos en Estados U nidos (U .S .D .H .H .S ., 1989), 5 0 0 .0 0 0 en
Europa y aproxim adam ente 4 4 .0 0 0 en E spaña (G onzález, Villar, Banegas, M ar­
tín y Salvador, 1992), ó lo que es lo m ism o, la m uerte de ap roxim adam ente 120
personas diariam ente, lo que representa en to rno al 1 0 - 1 2 p o r 10 0 de todas las
m uertes (Hesclcine, Riboli, S huker y W ilb o u rn , 1988).
En este y c.n próxim os capítulos.vam os a analizar las teorías y datos em píri­
cos de que disponem os para explicar la co n d u cta de fum ar, cóm o evaluarla y de
que técnicas disponem os para que los fum adores dejen de fumar.
2. PR IN C IPA L E S M O D E L O S Y T E O R ÍA S EXPLICATIVAS
2. 1. Teorías farm acológicas basadas en ei papel de la n icotina
Se han p ro p u esto varios m odelos farmacológicos, en los años 70, basados en
TEORÍAS Y MODELOS EXPLICATIVOS DE LA CONDUCTA DE FUMAR 375
el papel de la n icotina para explicar la depen d en cia del tabaco. Éstas se pueden
ag ru p ar en tres m odelos (Leventhal y Cleary, 1980); el m odelo del efecto fijo, el
m odelo de regulación nicocínica y el m odelo de regulación m últiple.
Ei modelo del efecto fijo de la nicotina sostiene q u e fu m ar es reforzante porque
la n icotina estim ula centros específicos del sistem a nervioso, se co n centra en e!
cerebro (diencéfalo) y da lugar a u n a serie de cam bios bioquím icos. Pequeñas
dosis producen u n efecto estim ulante sobre eí sistem a nervioso central, m ientras
qué grandes dosis lo deprim en.
Se considera q u e el efecto de la n ico tin a se consigue a través de la liberación
de n oradrenalina (A shton y Stepney, 1982), la cual lleva a la pro d u cció n de dis­
tintas alteraciones psíquicas com o la elevación de la activación au to n ó m ica, la
relajación y la elevación del estado de ánim o.
Este m odelo es m u y sim ple tan to p ara explicar la co n d u cta de fu m ar corno
su cam bio (Leventhal y Cleary, 1980).
Ei modelo de regulación de la nicotina sostiene q u e fu m ar sirve para regular
el nivel de-nicotina del fum ador. C u an d o el nivel óp tim o de nicotina está bajo, el
fu m ad o r necesita fum ar para llegar a su nivel ó p tim o , y cuando es dem asiado
alto pierde su carácter reforzante y ei fu m ad o r Rim a m enos.
Este m odelo sugiere que cu alq u ier in crem en to o descenso en el consum o
(asum iendo su correspondiente increm ento o descenso en ei nivel de nicotina)
causado p o r eventos en el am biente de la persona debería ser tem poral, y la per­
so n a d e b e ría in m e d ia ta m e n te v o lv er a su « p u n to fijo» p e rs o n a l c u a n d o el
am biente cam bia.
Acerca de este m odelo Jarvik (1973) presentó u n a considerable evidencia,
com o u n a serie de estudios de S chachter (1977; 1986; Schachter, ICozlowski y
SÜversrein, 1977; Schachter, Silverstein, K oziowski, H erm án y Liebling, 1977;
Schachter, Silverstein y Petkick, 1977; 1986) y Russell (1977).
A pesar de la evidencia anterior, este m odelo n o perm ite u n a co m pleta expli­
cación de la co n d u cta de fum ar. L eventhal y C leary (1980) se p reg u n tan : ¿poi­
qué tan to los fum adores ligeros com o los duros fum an m ás .en fiestas, exám enes,
discusiones o situaciones de estrés? A dem ás, este m odelo tiene com o im plicación
u n cuadro m u y pesim ista sobre la intervención en fum adores,'lo cual no es real­
m en te cierto, au n q u e dejó explícitam ente la idea de q u e la intervención debería
'.i r p o r el cam ino de descubrir antagonistas de ia n icotina, com o se ha hecho con
. piras drogas.
yriLEI modelo de regulación m últiple surge com o u n a reacción a aquellos aspectos
•T.no explicados por-ei m odelo de regulación de la nicotina, en tre ios q u e se puc-
f'T len indicar las explicaciones inconsistentes co n ese m odelo, tales corno (Levem-
haí y Cleary, 1980) las altas tasas de recaídas después de dejar de fum ar, la no
siem pre com pensación p o r parte de los fum adores al cam biar de m arca o fum ar
m enos, el fracaso de la ingestión ora! de n icotina en p ro d u cir u n correlativo des­
censo en el consum o de cigarrillos, a m enos que al sujeto se le en tren e para ello,
la regulación de estados em ocionales, la dificultad de 4 «jar de fu m ar bajo situa­
ciones de estrés, los distintos patrones de R uñar en u n Loísmo fum ador, la histo­
ria de desarrollo de R im ar en cada fum ador, la in ad ap tació n del R im ador cuando
es privado del tabaco o se le reduce su cantidad. A u n q u e Schachter (1977) apun-
376 EUSARDO ¡3ECOÑA IGLESIAS
ui que las diferencias individuales p u ed en explicar los anteriores problem as dado
que el m odelo de regulación de da n ico tin a se aplicaría para los fum adores duros
pero no para ios blandos, q u e utilizarían el fu m ar p ara regular sus estados em o ­
cionales, el m o d elo d e regulación m ú ltip le in te n ta explicar de u n m o d o más
am plio el papel de ¡a n ico tin a en el co n su m o de cigarrillos.
El mo.delo. de reg u lació n m ú ltip le so stie n e q u e la reg u lació n e m o c io n a l:^
juega un pape! d e te rm in a n te en el fu m a r y q u e las alteracio n es de la iiom eosta¿
sis em o cio n al o h e d ó m e a so n las q u e e stim u la n la c o n d u c ta de fum ar. EsíS-
hom eoscasis se p u e d e a lte ra r ta n to p o r descensos en el nivel de n ic o tin a com bó',
p o r estím u lo s d isp lacen tero s ex tern o s (S o lo m o n y C o rb it, 1973). In iciaím en te, .
fu m ar regula respuestas em o cio n ales elicitadas p o r el estrés in d u c id o externa­
m en te, y después se sigue fu m a n d o p ara regular el ansia de n ic o tin a causada
p o r e s tím u lo s .e x te rn o s y, p o r ú ltim o , ei an sia ca u sa d a p o r la n ecesid ad de
nico tin a.
La regulación em ocional se convierte en central en el proceso de d ep en d en ­
cia. La conexión de ios niveles de n ico tin a en plasm a y el ansia n o es autom ática;
d ep en d e d e la ¡'¿Escoria co n creta de la experiencia de fu m ar y p uede ser alterada
por técnicas capaces d e disociar o cam biar el nexo e n tre estados afectivos y nive­
les de n icotina plasm áticos.
Los fum adores d u ro s d ep en d ie n tes regulan su nivel de n ico tin a cu an d o tie­
nen un bajo nivel en la sangre, lo q u e íes p ro d u ce u n estado hedónico disfórico
de querencia {craving). Pero o tros estím ulos externos tam bién p u ed en generar
esta reacción afectiva. Por ello, tan to los estím ulos externos co m o los internos se
relacionan con fu m ar y con las fluctuaciones del estado em ocional. Para explicar
la querencia en este m od elo se sigue la teoría del proceso o p o n e n te de Solom on
y C o rb it (1 9 7 3 1, 1974).
Este m o d elo explica el proceso del com ienzo del co n su m o in d ic a n d o que
!a persona com ienza a fu m ar co m o u n experim ento, para verse m ad u ro y por la
excitación que p roduce p ro b ar los p rim ero s cigarrillos. D ad o q u e e lc o n s u m o se
produce, tan to en situacio n es placenteras como, estresantes, poco a poco se va-
produciendo u n co n d icio n a m ie n to entre las em ociones negativas y el descenso
en el nivel de n ico tin a en la sangre. F u m a n d o se redúcelo elim in a este efecto; de
este m odo sirve para c o n tro la r la querencia.
E n todas las instancias, sin em bargo, la regulación em ocional es central para
el proceso de dependencia; esto es, el in d iv id u o n o fu m a ju stam en te para soste­
ner los niveles plasm áticos de n ico tin a, sino para su p rim ir el distrés em ocional
in d u cid o p o rel.dcscenso en los niveles de n ico tin a en plasm a. -
E n u n reciente trabajo, Velicer, R edding, R ich m o n d , G reeley y Sw ift (1992)
analizaron la utilidad, de los tres m odelos an terio res, realizando para ello dos
m edidas diarias a lo largo.de dos meses a diez fum adores. Éstas fueron: consum o
de cigarrillos, m onóxido de carb o n o en el aire espirado y c o tm in a en saliva. U ti­
lizan d o análisis de series tem porales con el m o d elo A R IM A e n c o n tra ro n un
p arró n co n sisten te en 7 de los. 10 sujccos en las tres m edidas anteriores que es
co n sisten te con el m odelo de regulación m últiple.
TEORÍAS Y MODELOS EXPLICATIVOS DE LA CONDUCTA DE FUMAR 377
2.2. F um ar com o una herram ienta psicológica
N o cabe d u d a de que fum ar sirve p ata hacer frenre a m uchas situaciones,
ayudando al fu m ad or a rendir más adecuadam ente, sentirse m ás seguro, realizar
m ejo r la tarea, etc. E sto es lo q u e A sh to n y S tepney (1982) d e n o m in a ro n la
herramienta psicológica qué tienen ios fum adores cuando fum an. M as actualm en­
te habría que incluir en este m ism o concepto el fu m ar com o u n a estrategia de
afro n tam ien to , dado que el fu m ad o r en cuentra en su co n d u c ta de fu m ar una
m uletilla para hacerle frente a situaciones difíciles para las cuales n ó tiene otros
recursos disponibles que fum ar.
La consideración del fum ar com o herram ien ta psicológica no niega el papel
adictivo de la n icotina, pero entiende que fu m ar tiene u n a serie de efectos psico­
lógicos beneficiosos, ai m enos a coreo plazo, que son los que ayudan a m antener
el hábito. Para conocer estos efectos beneficiosos se h an utilizado cuestionarios
para evaluar los patrones de fum ar, enere los que destacan el de Ikard, G rcen y
H o rn (1969) y el de Russcll, Peto y Patel (1974). Junco a ellos, los estudios del
co ntrol del arousal y la m ejora en la ejecución en los fum adores que fum an en
contraposición a cuando dejan de fum ar (U .S .D .H .H .S ., 1988) h a n p roporcio­
nado evidencia de la utilid ad de esta teoría, a u n q u e n o es aplicable a los no
fum adores, con lo que no pueden extraerse conclusiones lineales sobre esta cues­
tió n , y sólo p uede hacerse para los fum adores.
2.3. Teorías de regulación de la activación (arousal)
Para el estado psicológico de una persona es m uy im p o rtan te el control de la
activación {arousal). La activación tiene dos polos q u e van desde el sueño (acti­
vación baja) a la híperaccividad (activación alta), pasando p o r fafes com o som ­
nolencia, a b u rrim iento, alerta, etc. D ado que fu m ar p roduce en ü n tiem po de 7
segundos u n estado de alerta en ei cerebro (Pom erleau y Pom erieau, 1 9 8 7 ),'per­
m ite in c re m e n ta r el nivel de activación c u a n d o se precisa. P or eí co n tra rio ,
dejando de fu m a r se baja el nivel de activación, p ü d ien d o llegarse a u n nivel de
ab u rrim ien to o depresógeno.
La teoría hedóm ea dé la activación sostiene q u e (M angan y G olding, 1984)
existe: 1 ) u n principio hom eostádeo de u n nivel de estim ulación o activación
ó p tim o para cada individuo, y 2 ) u n «tono hedónico» q u e se increm enta en los
niveles bajos de activación y se decrem enta en los niveles de activación altos dis­
placenteros. Los conceptos.de «bajo» y «alto» son relativos al nivel ó p tim o y son
vistos com o eventos reforzantes.
Fum ar, p o r tan to, controlaría la activación. Así, el fu m ad o r fum a para incre­
m en tar su activación cuando está cansado o fatigado, y para reducir su activa­
ción c u an d o está tenso. C u a n d o el fu m a d o r n o tiene activación alta o baja,
fum ar c o n tin ú a parcialm ente p o r el hábito y p o r ser u n reforzador positivo.
E n cad a in d iv id u o la n ico tin a p u ede p ro d u c ir ta n to efectos esd m u lan tes
co m o depresógenos d ependiendo de la dosis de n ic o tin a ad m in istrad a o de la
valoración cognkiva de los efectos de la m ism a. Por ello se .dice que la nicotina
378 BUSARDO BECOtfA IGLESIAS
tiene un efecto bifásico!.M angan y G o ld in g (1978) m ostraron, entre otros, cóm o
los efectos de fum ar pueden ser estim ulantes o 'd ep rcsó g en o s d e p en d ie n d o del
am biente, y A shton y Stepney (1 9 8 2 ), revisando varios estudios, indican cómo,
una inyección de n ico tin a en los fum adores puede pro d u cir u n efecto estim ulante
o depresor dep en d ien d o de la dosis adm inistrada. Así, pequeñas dosis de nicotina
tienen un efecto estim ulante en el S N C , y dosis mayores, efectos depresores. A
pesar de que este efecto bifásico en la cu rv a de dosis-respuesta se p ro d u ce en
todos los sujetos, varía individualm ente para cada u n o de ellos. Esto- sugiere que
variando el escita de fu m ar el fu m ad o r p uede regular' u n o u otro efecto.
D ejar de fu m ar p uede causar ansiedad, in q u ietu d , trastornos de sueño, irri­
tabilidad, su doración y 'te m b lo r. Igualm ente puede p ro d u cir dificultad en con­
centrarse, d istracció n y. d ep resió n . E n algunos casos p uede o casio n ar presión
sanguínea baja y tasa cardíaca variable. El EEG. p uede indicar u n descenso en el
nivel de alerta. D ad o que la n ico tin a m an tien e en algunos fum adores su nivel de
hum or, dejaf de fum ar puede llevar a que se sien tan d ep rim id o s (A shton y S tep­
ney, 1982; H all, M uñoz, Reus yS ecs, 1993)-
Los datos existentes p erm iten sostener que para m an ten er el nivel ó p tim o de
activación, ia n ico tin a facilita la ejecución en fum adores en gran n ú m ero de ta­
reas (N ey y G aie, 1989; U .S .D .H .H .S ., 1988).
En los ú ltim o s años la teoría de la reversión (Apter, 1982, 1989), basada en
el nivel de activación, ha sido aplicada a distin to s trastornos, y en tre ellos al de
fum ar. O ’C onneí! (1988) ha indicado que los estados télico-paratélíco y negad-
vista-conform ista son d e gran im p o rtan cia en los fum adores. E n el estado télico
los individuos están o rientados a m etas, seriam ente inclinados y o rien tad o s al
futuro. A dem ás, evitan la alta activación. E n el estado paratélico los individuos
están orientados hacia su actual actividad y a sus sensaciones'relacionadas. T ie ­
nen buen hum or, están o rien tad o s al presente y son espontáneos. Prefieren p ro ­
longar la actividad en q u e están ocupados, creer que su actividad no es de gran
im portancia y b.uscar ia a lta activación.
La alta o .b aja activación es vista de m odo d istin to para los estados télico y
paratélico. En el estado télico, la baja activación es placentera y d en o m in ad a cal­
ma; la alta activación es desagradable y es d en o m in ad a ansiedad. E n el estado
paratélico, la baja activación es experim entada co m o desagradable y es d en o m i­
nada aburrim iento; ia alta activación es placentera y es d en o m in ad a excitación.
Respecto al estado ncgativista-coiiform ista, en el estado negacivista los indi­
viduos experim entan la necesidad de actu ar co n tra alguna regla, q u e puede ser
im puesta denrro o fuera de ellos. La ira es u n co n co m itan te frecuente del estado
negacivista. En el estado conform ista hay u n a ausencia de ira y rebeldía y una
preferencia a conform arse a las reglas y convenciones.
A plicando esta teoría, el estudio de O ’C onnell, C ook, G erkovich, Potock y
Sw an (1 9 9 0 ) in d ica q u e los fundadores a b stin e n te s Son m ás p ro b a b le m e n te
télico/conform istas, m ientras que los que recaen so n m ás p robablem ente paraté-
lico/conform istas, parátélico/negadvistas o célico/negativistas. E n o tro estudio, la
recaída la e n c o n tra ro n relacionada con los estados télicos en los que el sujeto
hace esfuerzos p a ra o b te n e r cigarrillos, m ientras que las caídas estaban asociadas
con los escados télicos en los que ios cigarrillos estaban fácilm ente disponibles.
TEORÍAS Y MODELOS EXPLICATIVOS DE LA CONDUCTA DE FUMAR 379
Lo anterior indica que la d isponibilidad de cigarrillos es im p o rtan te para las
personas q u e experim entan situaciones de alta tentación en ios escados paratéii-
cos. Y los sujetos en estado paratélico están á m e n u d o en fiestas, bares y restau­
rantes, en d o n d e fu m ar cigarrillos es lo m ás norm al.
3. O TR A S T E O R ÍA S
3.1. Teorías genéricas ”
Se h an propuesto diversas teorías genéticas para explicar p o r qué la gente
fum a. A lgunas de ellas se recogen y analizan extensam ente en M an g an y G ol­
d in g (1984) y Eysenck y Eaves (1980). B ásicam ente lo q u e sostienen tales teorías
es que el hábito de firm ar se hereda, ó que hay u n a predisposición genética a
fum ar. Sólo co m en tar aquí que otro gran núm ero de autores h an desechado tales
p lanteam ientos y los estudios epidem iológicos h an dem ostrado que las razones
genéticas no explican p o r qué la gente fum a. Sin em bargo, en gem elos algún
estudio, com o el de H eath y M artin (1993), h a encontrado efectos genéticos sig­
nificativos, au n q u e para u n a adecuada explicación'del inicio y de la persistencia
en el consum o de cigarrillos los propios autores ap u n tan que son tam b ién otros
factores de riesgo am bientales, junco a los genéticos, ios que p erm iten explicar
esta conducta.
O tra línea de interesantes investigaciones radica en analizar sustancias, dis­
tintas a la nicotina, que p uedan explicar u n origen biológico d e í con su m o de
cigarrillos. B aum an, Foshee y H aley (1992) h an realizado u n a serie de estudios
acerca del papel de la testosterona y fu m ar cigarrillos. La cestosterona es u n a h o r­
m o n a secretada por los ovarios y glándulas suprarrenales en las .m ujeres y testícu­
los en los varones. E n estudios correlaciónales éneo atraco m eo [relaciones signifi­
cativas entre fum ar en adolescentes y fu m ar en sus am igos, en los varones, para
el nivel de testosterona alto, correlaciones que n o aparecen para las adolescentes.
E n las m ujeres aparecen correlaciones entre la m ad re fum adora y la testosterona
;-Sn adolescentes fum adoras, lo que n o ocurre en sus hijos varones. E n cam bio, en
• m ujeres n o hay correlación entre testosterona y padre o am igos Rim adores.
f'-% A pesar de estos interesantes resultados, sería u n reduccionism o querer cxpli-
ijYéar la conducta de fum ar p o r el nivel de testosterona. A parre, los resuitados son
poco consistentes y más bien deben ser explicados p o r u n a interacción de varia­
bles sociales, biológicas' y psicológicas, com o cada vez se sostiene' m ás p ara esta
conducta.
3.2. Teorías psicoanalíticas
Freud fum aba 2 0 puros diarios, y cu an d o dejó de R im ar tem poralm ente en
1894, a ios 38 años, se sintió irritable y d ep rim id o (M angan y G olding, ¡984).
380 ELLSARDO REGONA IGLESIAS
Este hecho y d ser un gran Fum ador le llevó a preocuparse por esce rema, sobre
el cual escribió en su, libro sobre la sexualidad infantil (Frcud, 1948). A u nque
algún psicoanalista ha teorizado sobre esta co n d u c ta «oral», la realidad es que en.
los últim os años se aprecia u n a falta de interés p o r p arte de la teoría psicoanalíd-
ca acerca del tabaco. E sto viene m otivado p o r ¡a. im posibilidad de d em o strar sus
supuesros iniciales basados en la o ralidad, carencia.de u tilidad e im posibilidad de
ap o rtar datos bables, al tiem p o que existen datos c o n tu n d e n te s y abundantés.^
desde otras perspectivas q u e la c o n trad icen abiertam en te. ■A
3-3. leerías de personalidad
U n 2¡ran n ú m ero de estudios ha analizado la relación enere fum adores y no
fum adores con vistas a e n c o n tra r rasgos difcrenciadores e n tre u nos y otros. Esta
tarea h a.dejado de hacerse en los ú ltim o s años. La única relación que ha surgido
c o n siste n te m e n te há sid o e n tre extraversión y co n su m o de cigarrillos (p. cj.,
C h erry y K icrnan, 1976), a u n q u e nó es posible justificar u n a relación causal, ya
que el con su m o d e cigarrillos y ía extraversión está m o d u lad a p o r otras variables
v, co m o ya vam os ap recian d o , la co n d u c ta de fum ar es su m am en te com pleja.
M ás recien tem en te Eysénck (1991) ha e n trad o en polém ica p o r su in te n to de
justificación del co n su m o de tabaco y su-relación con la personalidad y ei estrés,
llegando a sugerir afirm aciones tan contestadas e infundadas com o que los que
fum an lo hacen para satisfacer ciertas necesidades y que dejan d o de fum ar no
hay n in g u n a m ejoría en. la salud. Su libro, claram ente p ro -co n su m o de tabaco,
ha sido d u ra m e n te criticado, al tiem p o q u e d en o ta u n sesgo que va en co n tra de
miles de estudios que han d em o strad o claram ente las graves consecuencias del
tabaco en la salud (p. ej., U .S .D .H .H .S ., 1989) y de los claros beneficios que se
obtienen a! dejar.de fum ar (U .S .D .H .H .S ., 1990).
O tra línea paralela se ha realizado con los patrones de fum ar, estudios que
parten de la idea de e n c o n tra r p atro n e s específicos p ara el fu m a d o r y p o d er
explicar a través de ellos la c o n d u c ta de fu m a r (p. ej., Russell, Peto y Patei,
1974).. - _
E n los últim os años, la aten ció n q u e se Je viene p restan d o a las variables de
personalidad respecto al co n su m o de tabaco es escasa respecto a la explicación
del mismo.
3-4. O tras teorías'
Se h a p ro p u esto o tro am p lio a b an ic o de m o d elo s o teorías p ara explicar
aspectos parciales o totales de la co n d u c ta de fum ar. Por ejem plo, ios m odelos
a c titu d -c o n d u c ta , y específicam ente la teoría de la acción razonada de Fishbein y
Aj/.en (1 9 7 5 ), p erm iten predecir ia c o n d u c ta desde las in tenciones, y éstas se
predicen desdé .las actitudes y norm as subjetivas (Bccoña, 1986, 1993; S im ó n ,
1989). O tro rq o d ü .d e enfocar ei problem a de fu m ar nos lo p ro p o rcio n a O ’C o n -
n o r (1 9 8 9 ). eme o ro o o n e cam biar el m odelo de m otivación de la n icotina por
TEORÍAS Y MODELOS EXPLICATIVOS DE IA CONDUCTA DE FUMAR 381
tm m odelo m ocórico. E n él se cam bia el énfasis de considerar a la n icotina com o
el factor central p o r ios aspectos m otóricos de fum ar. E sto im plica cargar las tin ­
tas en los efectos de ía activación más que en los sedativos que p roduce fum ar.
N o vam os a d e sc rib ir el m o d elo b io c o n d u c tu a l d e P o m erieau y P om erleau
(1984, 1987, 1989), quizá el m odelo m ás com pleto para explicar ía co n d u cta de
fum ar e n la actu alid ad (G ale y Ncy, 1989), d ado q u e en el siguiente apartado se
indican aspectos básicos que consideran el m ism o, y el m odelo bio-psico-sociai
que presentam os p osteriorm ente sigue u n a línea sem ejante ai m ism o.
4. PAPEL D E L A N IC O T IN A Y D E LO S F A C T O R E S D E
C O N D IC IO N A M IE N T O E N LA C O M P R E N S IÓ N ,Y :E X P L IC A C IÓ N
D E LA C O N D U C T A D E F U M A R
H o y hay acuerdo p o r p arte de ia m ayoría de los au to res d e q u e p ara la
co m p ren sió n y explicación de la co n d u c ta de fu m ar es básico te n e r'e n cu en ta
el papel de la n ic o tin a en la pro d u cció n de d ep en d en cia, tolerancia y síntom as
de abstinencia q u e p ro d u ce fu m ar cigarrillos, ju n to .a ios factores de co n d icio ­
n a m ie n to que están presentes en la co n d u c ta de fum ar. N o negam os el papel
de otro s factores co m o los cognitivos, creencias, p ro m o ció n y p u b licid ad del
tabaco, etc. Pero de igual m odo, n o cabe d u d a d e q ü e p ara explicar la co n d u c­
ta de fu m ar en un fu m ad o r regular, los dos factores ap u n ta d o s son los más
relevantes. A c o n tin u ació n vam os a analizar ei papel de cada u n o de ellos d ete­
n id am en te. , ’
4.1. La nicotina
H o y es in d u d ab le ei papel relevante .que tien e la n ico tin a p ara explicar la
co n d u cta de fum ar d ado su fuerce po d er adictivo, com o h á revisado exhaustiva­
m en te el in fo rm e del Surgeon General norteam ericano en 1988 (U .S .D .H .H .S .,
1988).
La investigación ha m ostrado que ía n icotina se absorbe bien del tabaco, de
form a rápida e intensa (C abo, 1992), se distribuye rápidam ente p o r ios distintos
órganos del cuerpo, incluyendo cí cerebro, y es la causa principal de los efectos
conduccuales p red o m inantes del tabaco y de algunas de sus consecuencias fisio­
lógicas (U .S .D .H .H .S ., 1988).
D e cada cigarrillo se inhala aproxim adam ente u ñ tercio dé su nicotina. D e la
n ico tin a inhalada, ap roxim adam ente el 90 por 100 de la m ism a sé absorbe a tra­
vés de los p ulm ones si se traga el h u m o . El resto sé absorbe p o r vía oral, digesti­
va, d érm ica y conjuntiva!. D el 8.0 al 90 p o r 100 de la m ism a se transform a en e!
organism o a través del sistem a m icrosom al, siendo elim inada aproxim adam ente
ei 1 0 p o r 10 0 p o r la o rina sin n in g u n a transform ación.
Lá n ico tin a tiene u n gran poder de absorción, p ro duciéndose fundam ental-
382 • ELLSARPO BHCONA IGLESIAS
m ente por el tracto respiratorio, m ucosas bucales y piel. Se absorbe m al en el
estóm ago, por ser báse,.pero se absorbe bien a nivel intestinal-
La absorción de n ico tin a d ep en d e del p H . En los cigarrillos com ercializados
está entre e! 5-5 y el 6 .0 , esto es, ácida, lo que hace q u e sea m uy escasa su absor­
ción bucal. E n cam bio, ei p H del tabaco de pipas y cigarros puros oscila de 6.5 a
7-5 o más, siendo alcalina, y p o r d io es absorbida fácilm ente a través de la boca.
1 .a nicotina se absorbe poco en d estóm ago d ebido a la acidez de los fluidos gás­
tricos, pero es bien absorbida en d in testin o delgado, ei cual tiene u n p H alcali­
no y un área .superficial mayor. D espués de la absorción en la sangre, que tiene
un pl-l de 7 .4 . alrededor del 69 por 100 de la n ico tin a es. ionizada, y el restante
31 por 10 0 no ionizada.
1 .a nicotina se d ifu n d e rápidam ente p o r todo ei organism o gracias a su facili­
tad de solubilidad en agua y lípidos. Atraviesa rápidam ente la barrera hem atoen-
c d á lic a , en sólo 7 seg u n d o s desde u n a in h alació n (P om erlcau y P o m ed eau ,
1989) y cruza con gran.facilidad la placenta. Se concentra en el cerebro, la pitui-
laría y las glándulas suprarrenales.
Su meiaboli/.ación principal es en el hígado (85 a 90 por 100) y en m enor
medida en los pulm ones. Su elim inación es básicam ente renal, aunque tam bién se
elim ina por la saliva (Russell y Feyerabend, 1978), en la leche m aterna, en las secre­
ciones cernéales mucosas (Sasson, Haley, H offm an, W ynder, H eíiberg y Niisson,
1985) y en el pelo de la.cabcza recién lavada de los fum adores (H aley y H offm an,
1985). La excreción renal depende del p H de la orina y del flujo de la misma.
La n ico tin a tiene u n efecto bifásico. A pequeñas dosis actúa com o estim u ­
lante del S N C , q u e a dosis elevadas se bloquea. Esto se debe a la d u alid ad de
acción del sistem a n erv io so v eg eta tiv o (sim p á tic o y p a ra sim p á tic o ) (C a b o ,
! 992). En el cerebro la n icotina actú a sobre los receptores colinérgtcos centrales.
Ello produce un a u m en to en la liberación de recam bio de acetilco.lina y catecola-
minas (noradrenalina, ad renalina y d opaniina). La nicotina tam bién estim ula la
liberación de diversas sustancias tales com o la vasopresina, la h o rm o n a del creci­
m iento. la proiactina y los opiáceos endógenos (C abo, 1992). Niveles elevados
de nicotina estim ulan la zona que p roduce el vómico, estim ulándose tam bién las
zonas de los centros respiratorio y vasom otor, en tre otros. .
La nicotina interaccúa con gran nú m ero de fárm acos (M iró, 1992), p o r lo
que debe tenerse en cuenta, en gran n ú m ero de ellos (p. ej., antidepresivos trící-
clicos), si la persona fum a o no y qué cantidad.
A un cuando los prim eros estudios publicad o s d aban u n a vida m ed ia a la
nicotina de 20 a 40 m inutos (Bcnowicz, 1983), en ¡a actualidad se considera que
la nicotina tiene una vida m edia de dos horas (U .S .D .H .H .S ., 1988). Por la vida
m edia ¡jodemos saber el tiem po que va a perm anecer en el organism o, ia tasa de
acum ulación. En el caso de la nicotina, ésta se acu m u la en el organism o de 6 a 8
horas, co m o se ha encontrado en estudios con fum adores regulares analizando
sus niveles de n ico tin a en la sangre. Esto lleva a que en un fu m ad o r regular haya
niveles de n ico tin a en su organism o a lo largo de las 24 horas del día.
H a y evidencia de que los fum adores ajustan su co n d u cta de fum ar para pro­
curar regular o m a n te n e r un nivel particular de n ico tin a en su cuerpo (Ni! y Bát-
tig, 1989)- Se ha en co n trad o , por ejem plo, en fum adores habituales, que cuando
TEORIAS V MODELOS EXPLICATIVOS DE LA CONDUCTA DE FUMAR 383
la d isponibilidad de cigarrillos está restringida pueden increm entar la ingestión
de n icotina p o r cigarrillo en un 300 p o r 100, respecto a las situaciones d o n d e no
tenían restricciones.
En la farrriacodm ám ica de la n icotina (relación en tre ios niveles de nicotina
en eí cuerpo y sus efectos sobre ia co n d u cta y la función fisiológica), dos factores
son relevantes para conocer la farm acodinám ica de ia m ism a: una relación c o m ­
pleja dosis-respuesta y el nivel de tolerancia a la nicotina.
Por lo que atañe a la relación dosis-respuesta, la n icotina, a bajas dosis, p ro ­
duce estim ulación ganglionar y, en altas dosis, causa bloqueo ganglionar a co n ti­
nuación de u n a breve estim ulación. Este tipo de efecto es d en o m in ad o bifásico
(U .S .D .H .H .S ., 1988). C o n altas dosis o ad m inistración rápida, ia n ico tin a p ro ­
duce hipotensión y descenso de la tasa cardíaca, m ediada p o r la activiación vaga!
periférica o p o r los efectos directos depresores centrales. ;
C o n la nicotina se produce el efecto de tolerancia; esto es, después cic varias
dosis se p roduce u n m en o r efecto d e la droga y hay q u e increm en tar la dosis
para conseguir el m ism o efecto. Se consideran varios tipos de tolerancia: funcio­
nal o farm acodinám ica, disposicional o farm acocinética y conductua!. La tole­
rancia funcional o farm acodinám ica se refiere a la concentración de una droga
p articular en u n d eterm in ad o receptor q u e p ro d u ce m enos efecto q u e lo que
hacía después de una exposición previa. La tolerancia disposicional o farm acodi­
nám ica se refiere a la elim inación acelerada de la d roga com o u n m ecanism o
para d ism in u ir el efecto después de repetidas dosis de la droga. La tolerancia
co nductual se refiere a las conductas com pensatorias que reducen el im pacto de
u n a droga q u e afecta adversam ente a la ejecución.
El núm ero de estudios acerca de la tolerancia a la n icotina son abundantes,
concluyendo el inform e del Surgeon G eneral de 1988 que el fenóm eno de tole­
rancia se produce con la nicotina. Así, indica que: «Las consideraciones psicodi-
námicas pueden ayudar a explicar el p atró n de fu m ar cigarrillos a lo largo dei
día. Los intervalos entre cigarrillos pueden ser d eterm inados al m enos en parte
por el tiem po requerido para que la tolerancia desaparezca. C o n d fu m ar regular
hay u n a acum ulación de nicotina en el cuerpo resultante en ur. m ayor nivel de
tolerancia. T em porales niveles cerebrales altos de n ic o tin a después de fu m ar
cigarrillos p ueden parcialm ente superar la tolerancia. Pero los efectos de los cign-
i'tillos tien d en a d ism in u ir a lo largo dei día. La ab stin en cia a lo largo ele la
,rtjj>che sigue u n a considerable resensibilízación a ios efectos de la n ico tin a, y ci
diablo ciclo de fum ar com ienza de nuevo» (p. 55).
‘¿L La n ico tin a es u n a poderosa d roga psicoactiva, con efectos estim ulantes y
‘‘" depresores que ejerce su acción sobre los sistem as nervioso central y periférico,
cardiovascular, endocrino, gastrointestinal y neurom uscular. Estos efectos hete­
rogéneos, ju n to con variables conductuaies y psicológicas, resultan, en la au to a d ­
m inistración de tabaco, dependencia del tabaco y sín d ro m e dé abstinencia con el
ab andono brusco del tabaco (G ale y Ney, 1989). Los efectos relajantes de! taba­
co pueden co n trib u ir a su uso habitual.
Algunas de las acciones de ia n icotina resultan de la liberación de aceciicolina
y otros neurotransm isores, incluyendo ia n o repinefrina. La adm inistración de
n icotina increm enta la cantidad de otras sustancias quím icas en la sangre y el
384 EL1SARDO BECOÑA IGLESIAS
cerebro, incluyendo seroconina, opioídes en dógenos pépticos, h o rm o n a p itu ita ­
ria, cacecolam inas y vasoprcsina.
La nicotina-ejerce varios efectos farm acológicos tan to en el sistem a nervioso
periférico com o en el S N C . Las acciones périféticas de la n ico tin a son im p o rta n ­
tes, y algunas p u ed en reforzar Fa au to ad m in istra c ió n de nicotina. Por ejem plo, la
estim u lació n de la trá q u e a (R ose, Z inser, T ash k in , N e w c o m b y Erele, 1984)
parece estar im plicada en algunos de los efectos placenteros de fum ar. La relaja
ción m uscular esquelética y la activación cíectrocortical, am bas estim uladas por-:
las acciones de la n ico tin a e n ei p u lm ó n , p u ed en c o n trib u ir al uso h ab itu al deh-:
tabaco. Sin em bargo, se cree generalm ente q u e las acciones centrales de la n ico ti­
na son de im p o rtan cia p rim aria en reforzar el uso del tabaco.
Los. fum adores crónicos y d u ro s tienen u n descenso en la actividad de la tes-
tosterona, sugiriéndose que. en estos casos se increm en ta ei m etabolism o h ep áti­
co de la testosterona. F u m ar cigarrillos está asociado con u n efecto anciestrogéni-
co en la m ujer, .incluyendo la te m p ra n a m enopausia, baja incidencia de cáncer
de pecho y endo.m etrio e in crem en to de la oseeoporosis (U .S .D .H .H .S ., 1988).
Sin em bargo, en adolescentes, y p ara el com ienzo del co n su m o y posterior con­
solidación, se ha a p u n ta d o la im p o rta n c ia de la testosterona ju n to a otros facto­
res sociológicos.(B aum an y otros, 1992).
4.2. Factores de con d icio n am ien to .reíacio n ad o s con la n icotina
Las drogas p ro d u c e n efectos que m o d ifican ¡a c o n d u c ta de cu atro m odos
distintos:
1) Las drogas p ueden p ro d u c ir efectos de estim ulación im eroceptiva; esto es,
pueden pro d u cir efectos que u n a p erso n a o anim al p u ed e distin g u ir del estado
de no droga. ¡M ientras q u e n o so n id én tico s en significado, los siguientes térm i­
nos son a m en u d o utilizados para designar los efectos inceroceptivos de las d ro ­
gas: «psicoacdvo», «discrim inativo», «subjetivo», «autoindicado».
2) Las drogas pueden servir co m o prem ios o refuerzos positivos, en las que la
presentación produce repetición y fortalecim iento de las conductas que llevan a su '
presentación, esto es, «autoadm inistración de la droga», «búsqueda de la droga».
3) Las drogas pueden servir co m o estím ulos in condicionados, en cuyo caso
p u ed en d irectam en te elicitar varias respuestas; estas respuestas p u ed en subse­
cu en te m en te ser elicitadas p o r los estím ulos, q u e están asociados con la droga
(estím ulos condicionados), in clu y en d o la presencia de indicios am b ien tales o
internos. .-
4) La adm inistración de drogas o la abstinencia p u ed en tam bién fu n cio n ar
com o «castigo»..© estím ulo aversivo.
4.2:1.- Efectos interoccptivos, discrim ínaávosy subjetivos de la nicotina
Varias sustancias, quím icas que actúan p rin cip alm en te en el tracto respirato­
rio, y no en S.NC, p u ed e n afectar-fum ar. La región de la trá q u e a ju stam en te
TEORÍAS Y MODELOS EXPLICATIVOS DE LA CONDUCTA DE FUMAR 385
debajo de la laringe se asum e que es u n lu g ar d o n d e algunos cigarrillos fum ados
se relacionan con sensaciones (C ain, 1980).
T am b ién los com p onentes del alquitrán de los cigarrillos y los gases volátiles
del h u m o contribuyen al sabor y a ias sensaciones olfativas y traqueobronquiaies
elicitadas p o r e! h u m o de los cigarrillos. Los niveles de alquitrán son im portantes
para m an ten er la satisfacción de los fum adores, y p o r ello es ta n difícil encontrar
adecuados sustitutívos dei tabaco. H o y se asum e el im p o rtan te papel de las sen­
saciones relacionadas con fum ar, pero se desconoce de m o d o claro el papel rela­
tivo del sabor, olfato y sensaciones traqueobronquiaies (U .S .D .H .H .S ., 1988)
Ingerir sustancias quím icas puede servir com o u n estím ulo p o r las acciones
sobre receptores periféricos o localizados centralm ente, o p o r los. efectos indirec­
tos m ediados a través de. la liberación d e sustancias quím icas o neurohorm onas.
El térm in o «psicoactivo» es reservado p ara aquellas drogas cuyos efectos discri-
m ínativos son conocidos com o resultado de sus acciones en el cerebro.
Los p rocedim ientos que se h an utilizado para caracterizar las propiedades
esrim uiares de la n icotina son: i) el test de d iscrim inación en anim ales y h u m a ­
nos; 2) la evaluación de los efectos s u b je tiv o s e n h u m an o s, y 3) analizar los
efectos del ap ren d izaje d e p e n d ie n te d e estad o en h u m a n o s (U .S .D .H .H .S .,
1988).
Los estudios anim ales de discrim inación de la n ico tin a m uestran que la nico?
tina p roduce efectos que son fácilm ente ¡dencificables p o r los sujetos. Tales estu-,
dios indican q u e los m ecanim os bioconductuales fundam entales m edian las pro­
piedades de la n ic o tin a en h u m an o s, y q u e tales efectos n o so n ún ico s a los
procesos psicológicos hum anos.
E l aprendizaje d ependiente de estado se refiere al fenóm eno en el q u e la con­
d u cta ap ren d id a en u n a parcicular situación o condición estim ular (contexto) es
más fiablem ente ejecucada en posteriores in ten to s en el m ism o contexto y /o es
adversam ente afectada cuando se in ten ta en u n nuevo contexto. Las drogas psi-
coactivas p u ed en pro ducir efectos de aprendizaje d ep en d ien te de estado, al p ro ­
p o rcio n ar u n contexto reconocible basado en los indicios estim ulares interocep-
tivos p ro p o r c io n a d o s p o r la d ro g a . V ario s e s tu d io s h a n m o s tra d o q u e la
exposición a la n icotina conduce a efectos de aprendizaje d ep en d ien te de estado
(cfr. U .S .D .H .H .S ., 1988).
D e esto se siguen varias im plicaciones. L a p rim era es q u e el aprendizaje
d ep en d ie n te de estado puede co n trib u ir a la dependencia potencial de los ciga­
rrillos, en que la ejecución ó p tim a co g nitivoconductuaí puede d e p en d er de la
co n tin u ad a autoadm inistración de tabaco. Estas acciones p u ed en tam bién co n ­
trib u ir a la fuerza del efecto reforzante de la n icotina p o r p ro d u cir efectos sobre
el. aprendizaje y/o la ejecución.
4.2.2. La nicotina como un reforzador positivo
' El m ecanism o b ioconductual prim ario p o r el que las drogas q u e producen
dependencia m an tie n en la ingestión de drogas es p o r su fu n cio n am ien to com o
reforzadores positivos. Esto es, la droga puede servir com o estím ulo que fortale­
ce la co n d u cta con d u ciendo a su propia presentación.
386 ELISARDO BECOÑA IGLESIAS
En anim ales, las-conductas de auto ad m in istració n de la n icotina son ciaras,
com o ocurre con otras drogas psicoacrivas, m o stran d o ser u n eficaz reforzador
positivo en los m ism os (U .S .D .H .H .S ., 1988).
Para q u e u n a droga fu n cio n e com o u n reforzador d epende de m o d o crítico
de la dosis d e fa droga, la exposición previa del sujeto a esa u otras drogas, la h is­
toria cónducrual del .'sujeto y, quizá lo más im p o rtan te, las contingencias inm e­
diatas relacionadas cón las respuestas y con las inyecciones subsecuentes de las
drogas (las contingencias son a m en u d o referidas co m o p ro g ram as.d e reforza-
m ícnto). Los estudios indican claram ente que la n ico tin a es u n reforzador efecti­
vo y «parece ser más efectivo com o reforzador cuando está disponible in term i­
te n te m e n te y... los e stu d io s c o n ¡os a n ta g o n ista s de la n ic o tin a c o n firm a n
adem ás que los efectos de la n ico tin a en el cerebro son necesarios para m an ten er
sus acciones reforzantes» (U .S .D .H .H .S ., 1988, p. 192).
4.2.3. La nicotina como un estímulo aversivo
En cu an to a las drogas que pro d u cen dependencia, ju n to a los efectos refor­
zantes positivos p u ed en elicitar aversión bajo ciertas circunstancias. Los efectos
aversivos son un m ecan ism o adicional p o r el que las drogas p u ed en m odificar
la conducta y pueden ser im portantes en eí increm ento gradual del control que la
droga ejerce sobre el individuo. Tales efectos de la n icotina pueden ser im p o rtan ­
tes en lim itar la can tid ad total de cigarrillos fum ados, o incluso en determ in ar
cuándo se dejarán los cigarrillos.
Dos tipos de estudios de lab oratorio se han ¡levado a cabo para evaluar los
posibles efectos aversivos de la n ico tin a (U .S .D .H .H .S ., 1988). En ellos han p ar­
ticipado ta n to anim ales co m o h u m a n o s, in d ic a n d o q u e ia n ic o tin a (en altas
dosis) puede servir tan to co m o un castigo para su p rim ir la co n d u cta conducente
a conseguir un reforzador, com o u n estím ulo aversivo o reforzador negativo para
m antener la co n d u cta que term in a o previene las inyecciones de nicotina.
4.2.4. La nicotina como un estímulo incondicionado
La nicocina puede fu n c io n a r tam b ién co m o u n estím u lo in condicionado.
D os paradigmas se han utilizado para estudiarlo. U n o h a sido el paradigm a de ia
preferencia del lugar condicio n ad o y el paradigm a de aversión, y el o tro el para­
digm a de aversión condicionada al sabor (U .S .D .H .H .S .,1 9 8 8 ).
Los hallazgos indican con el p rim er paradigm a, en. anim ales, que la ad m in is­
tración de nicocina puede pro d u cir respuestas condicionadas, m ostrándose así su
potencial efecto para controlar la co n d u cta con u n proceso básico de aprendiza­
je, com o ha sido en los estudios realizados con el co n d icio n am ien to clásico.
E n los experim entos de aversión al sabor, la presentación del estím ulo aversi­
vo después del consum o de una solución de sabor distin to causa el rechazo de la
solución c u an d o es presentada en u n tiem p o posterior. Se ha e n co n trad o que
varias drogas q u e p ro d u cen dependencia son efectivas en p ro d u cir aversión al
sabor. Los estu d io s c o n la n ico tin a han m o strad o en anim ales qu e, co m o en
TEORÍAS Y MODELOS EXPLICATIVOS DE LA CONDUCTA DE FUMAR 387
otras drogas, produce aversión condicio n ad a al sabor en u n a m an era relacionada
con la dosis (U .S .D .H .H .S ., 1988). E ste efecto aversivo h a sido utilizado a nivel
práctico en la técnica de fu m ar rápido (cfr. Becoña, 1985).
4.2.5■ Recapitulación
En sum a, la n ico tin a co n tro la fu e rte m e n te la co n d u cta , canto p o r su alto
p o d er efectivo com o reforzador positivo com o p o r la p rivación de la m ism a,
increm entándose así la eficacia reforzante de los cigarrillos. Si períodos p ro lo n ­
gados de privación están asociados con u n sín d ro m e de abstinencia desagrada­
ble, éste p u e d e c o n stitu ir u n ad icional m ecanism o p o r el q u e la eficacia de!
reforzam iento de la n ico tin a p u ed en ser increm entada.
D esde 1980 se reconoce fo rm alm en te la existencia del sín d ro m e de absti­
n en cia de la n ic o tin a (A m erican P sychiatric A ssociation, 1980, 1987). E n tre
otros estudios, destacam os los realizados con el chicle de n icotina, los cuales han
p erm itido determ inar q u e la n ico tin a es la responsable de p ro d u cir la abstinencia
del tabaco. AI darle chicle de nicotina, el fu m ad o r n o necesita seguir fum ando
cigarrillos, al aliviársele o bloqueársele los síntom as de abstinencia de la nicotina.
Al dejar de ingerir ab ru p tam en te el chicle de nicotina, aparece de nuevo el sín­
d ro m e de abstinencia de la n ico tin a (Jasinski y H en n in g ield , 1988).
P artiendo de la inform ación analizada hasta este m o m en to , en el siguiente
apartado vam os á presentar u n m odelo explicativo d é cóm o se ad quiere y m an ­
tiene la co n d u cta de fum ar, utilizando la a n terio r info rm ació n ju n to a otra rele­
v ante para com p ren d er esta conducta.
Fum ar, p o r tanto, es inherentem ente reforzante. A dem ás, ayu d a a los fum a­
dores a regular su h u m o r (G iiberc y Welser, 1989), a m ejorar su ren d im ien to en
tareas de m em oria, atención, concentración y aprendizaje (Ney, G ale y ¿Morris,
1989; U .S .D .H .H .S ., 1988; 'W arburton y /W ak ers, 1 989). D e ahí q u e estas y
otras ventajas im pidan conseguir u n fácil y rápido ab an d o n o cu an d o así lo desea
el Rim ador. Pero el proceso es m ás com plejo, ya que n o es lo m ism o u n fu m ad o r
regular q u e u n p ro b ad o r o fu m ad o r esporádico. E n ¡os siguientes apartados ire­
m os intro d u cien d o otros conceptos para co m p ren d er m ejor esra com pleja co n ­
ducta.
% 5. ¿P O R Q U É LA G E N T E FU M A ? U N M O D E L O B IO -P S IC O -S O C IA L
E n la actualidad se considera q u e la co n d u cta d e fum ar es u n co n tin u o que
transcurre a través de varios estadios de cam bio (Prochaska y Prochaska, 1993).
El proceso de hacerse fu m ad o r pued e especificarse en cuatro fases: la adquisi­
c ió n , esto es la p ru eb a inicial y ex p erim en tació n con ei tabaco, cigarrillos en
n uestro m edio m ayoritariam ente; la consolidación del con su m o o fum ador regu­
lar; el ab andono del tabaco pasando a ser ex fum ador, y la posterior recaída y/o
m antenim iento.
388 EL1SARDO BECO ÑA IGLESIAS TEORÍAS Y MODELOS EXPLICATIVOS DE LA CONDUCTA DE PUMAR 389

H oy se está de acuerdo (U .S .D .H .H .S ., 1988, 1989) en que los principales

T abla 11.1. Factores implicados en la adquisición (prueba inicial y experim entación)
factores que nos p erm iten analizar los d eterm in a n te s de fum ar son tres: con el tabaco

1) Los procesos farm acológicos y de co n d icio n am ien to . Estos so n los facto­ 1. Factores de predisposición
res básicos que tm eracuian para m a n te n e r la co n d u c ta de fum ar, ya que hay cla­ 1.1. N orm a s y valores de los pares y de la familia sobre fumar
ra evidencia cíe que am bos factores in teractú an éntre sí para p ro d u cir !a adic-*^ 1.2. Personales
ción. ífj..;"?" — Inclinación hacia conductas problema
2) Procesos cognid.vos y de to m a de decisiones. Las etapas de fum ar reflejad — Anticipación de la adultez
la valoración que u n a perso n a tiene de sí m ism a, de las experiencias sociales y' de — Extraversión
inform ación, tal com o la .que se p resenta en cam pañas para que la gente deje dé; — Creencias tabaco-salud
L 3 - Sociales: aceptación social dei consum o
fum ar. El m odo en q u e las personas procesan esa inform ación y to m an decisio­
nes sobre fu m a r o n o fu m a r es de g ran im p o rta n c ia e n este proceso, y gran
2. Características sociodemográficas
núm ero de investigaciones recientes van en esta línea. 2.1. Sexo
3) C aracterísticas personales- (las dem ográficas y las de p ersonalidad) y el 2.2. Edad
contexto social, in cluyen d o las in flu e n z a s del am b ien te social, cultu ral y econó­ 2.3. Ciase social
mico. 2.4. O cupación
2.5. Estudios
N o so tro s presentam os a co n tin u a c ió n u n m o d elo explicativo de la co n d u cta
de fum ar desde u n a perspectiva bio-psico-social, siendo la perspectiva que per­ 3. D isponibilidad
m ite integrar hoy to d a la am p lia ,in fo rm a c ió n de que disp o n em o s para explicar
adecuadam ente esta com p leja co n d u cta. 4. Coste económico

5- Publicidad y presión social al consum o

5.1. La adquisición: p ru e b a inicial y experim en tació n con el tabaco 6. Factores cogmcivos y de expectativa ante ios cigarrillos

E n fu n ció n de ios estu d io s y la evidencia existente h asta la actualidad, consi­
deram os q u e existen o ch o factores im plicados en la ad q u isició n de la co n d u cta
de fum ar, esto es, d é la p ru e b a inicial del tabaco y la p o sterio r ex p erim entación
con el m ism o an tes de p asar a ser u n fu m a d o r regular. Los in d icam o s en la
T ab la 1-
La m ayoría de ellos son factores previos que van a llevar a la p ru eb a inicial
de u n cigarrillo y, e n m u ch o s casos, a posteriores pruebas de otros cigarrillos. El
conocim iento ele los m ism os es su m a m e n te im p o rta n te con m iras a intervenir
sobre ellos y evitar que m u ch o s jóvenes en tren en la cadena del co n su m o regular.
Ei prim er factor.es el de predisposición. A quí incluirnos en p rim er lugar las n o r­
m as y valores de los paces y de la fam ilia so b re fum ar. H ay pruebas evidentes de
la relación entre que los padres fu m en y que los hijos, con más p robabilidad,
fum en- L a.influencia de los pares es clara en la adolescencia, a u n q u e la relación
co n u n d eterm inado tipo de pares se relaciona c o n otras variables que vam os a ir
co m en tan d o a continuación (p. ej., clase social, edad, sexo, etc.).
O tro factor de predisposición es ei de tip o personal. A quí se ha e n co n trad o
q u e la-inclinación hacia conductas p ro b lem a — com o in cu m p lim ien to de reglas
en la escuela, delincuencia, edad de la p rim era relación sexual, uso de an tico n ­
cep tiv o s in ad ec u ad o s, bajos niveles de o b e d ien c ia d e n tro de la fam ilia, bajos
niveles dé responsabilidad, inconvencionalism o, im pulsividad, bajo rendim iento
académ ico, falta a la escuela, rebeldía y previo uso de alcohol y de otras sustan-
7. Carencia de estrategias adecuadas de afroncamiento ante ei aburrimiento y el control
dei peso corporal
8. Efectos fisiológicos y psicológicos de los primeros cigarrillos
8.1. Efectos psicofarmacológicos de ia nicotina
8.2. Factores de reforzamiento
cías (Jessor, 1987; U .S .D .H .H .S ., 1989) — está relacionada co n el inicio en el
consum o de tabaco.
Junco a esto siem pre se ha ap u n tad o que m uchos chicos fum an com o ele­
m e n to de an ticipación de la adultez, es decir «para ser hom bres». Por ello hay
una covariación en tre todas estas conductas.
U n a variable de personalidad q u e sí ha surgido en distintos estudios com o
prediccora del consum o es ia de extraversión. El estudio d e C h erry y K ierm an
(1976, 1978) ha encontrado que la extraversión y ei neuroticism o m edidos a los
1 6 años estab an p o sitivam ente relacionados co n el estatus d e R im ar a ios 25
años, llegando a sugerir una relación causal, yendo m ás lejos E ysenck (1980),
qu ien sugiere u n a predisposición constitucional p ara fum ar. '
O tro im p o rtan te factor personal son las creeenclas cabacp-salud/enferm edad
que tiene u n a persona para realizar o no esa conducta. E n Estados U nidos hay
390 ELISARDO BECOÑA IGLESIAS
evidencia de q u e si tien en im pacto e n ios jóvenes las cam pañas sobre las conse­
cuencias dei tabaco en la sniud, y u n estudio ha m ostrado que un tercio de los
jóvenes aducían com o razón para rechazar los cigarrillos el m iedo que tenían a las
consecuencias en su.salud, ju n to con la pérdida de atractivo y de rendim iento físi­
co (Friedm an, Lichcehstcin y Bíglan, 1985)- E n nuestro país la situación es sem e­
jante (Becoña, 1986). E n cam bio, los que fum an suelen infravalorar los riesgos
para la salud o incluso negarlos (U .S .D .B .H .S ., 1989), al tiem po que sobreesti­
man c! nú m ero de fum adores que existen (Levenchai, G iy n n y Flem ing, 1987).
O tro im p o rta n te fa c to r de p re d isp o sic ió n es el q u e h em os d e n o m in a d o
social; esto es, la aceptación social del co n su m o . C o m o d ro g a que es la n ico tin a
que con tien e el tabaco, su valoración es d istin ta a las drogas ilegales. Personas
im portan tes salen fu m an d o en los m edios de com unicación, la g ente fum a en la
calle y en los lugares m ás inverosím iles, las com pañías tabaqueras prom ocional!
el deporte que se asocia a lo saludable, etc. Esto crea en la m ayoría de las perso­
nas la idea de la dob le m oral: se in te n ta p ro h ib ir y co n tro lar p o r u n lado y sacar
dinero a través de ios im puestos por otro.
ju n to a los factores de predisposición, que facilitan el poder com enzar a consu­
mir, están las características sociodemográficas que se relacionan con el prim er con­
sum o, tales com o el sexo, la edad, la clase social, la ocupación y los estudios. Actual­
mente fum an más hom bres que mujeres. Éstas entran en el consum o de cigarrillos
conform e la sociedad llega a un cierto nivel de desarrollo industrial y ellas entran en
el m ercado laboral. La igualdad de derechos pasa p o r la igualdad de consum os.
Actualm ente en España se ha equiparado en los jóvenes el consum o de tabaco entre
hom bres y mujeres, por lo que dentro de unas décadas la actual diferencia de sexo
que hay al considerar el total de las personas que fum an p o r sexos desaparecerá.
La edad es u n im p o rta n te factor relacionado con el consum o. H a b itu a lm e n ­
te, las prim eras p ruebas de los cigarrillos se producen a los 12 años. E n to rno a
los l 6 años m uchos se conv ierten en fum adores regulares. Se asum e que a p artir
de los 2 1 años es difícil q u e u n a persona com ience á filmar.
La clase social es u n im p o rtan te factor relacionado con el consum o, y especial­
m ente con los prim eros consum os. E n un país suele introducirse la costum bre de
fum ar en la clase alca com o elem ento de distinción social. Luego, ei consum o de
tabaco se extiende al resto de las ciases. Y, al final, la clase alta y la m edia van
dejando de fum ar q u edando sólo com o fum adores la clase baja. Este cuadro se ha
ido repitiendo en codos los países industrializados, y aquí tenem os evidencia de
que está ocurriendo lo m ism o (Becoña, 1992). Algo sem ejante ocurre con la ocu­
pación, aunque este hecho en adolescentes se relaciona con la entrada tem prana o
más tardía en el mercado laboral. D ado que las clases trabajadoras fum an más, y
en ellas el -número de m odelos para fum ar es mayor, se increm enta la probabilidad
de que un joven trabajador fum e piás tem pranam ente y en m ayor cantidad.
O tro factor de gran im portancia en la adquisición de la co n d u c ta de fum ar
es la disp o n ib ilid ad . C laram ente, si no existiesen cigarrillos a la venca en cual­
qu ier estanco, bar, vendedores am bulantes, m áquinas expendedoras autom áticas,
etc., el n ú m e ro de fum adores de la población sería m u c h o m enor, sem ejante al
de las otras drogas ilegales. A dem ás, esta dispo n ib ilid ad se relaciona con o tro fac­
to r que facilita !a adquisición: el bajo coste económ ico del tabaco y los canales
TEORÍAS Y MODELOS EXPLICATIVOS DELA CONDUCTA DE FUMAR 391
de distribución de cigarrillos sueltos p ara adolescentes. F u m ar cigarrillos es m uy
barato. C o n u n a can tid ad de entre 100 y 3 0 0 pesetas se com pra u n p aquete de
cigarrillos, y cada cigarrillo cuesta entre 5 y 15 pesetas.
La publicidad y la presión social al consum o facilitan conocer el pro d u cto ,
identificarse con lo que rodea al m ism o y crear la conciencia ele que Rim ar es nor­
mal. El fenóm eno publicitario ha llegado a tal nivel que, en Estados Unidos, el estu­
dio llevado a cabo p o r Fischer, Schwartz, Richards, G oidstein y Rojas (1991) lia
m ostrado cóm o los niños norteam ericanos de 3 a 6 años reconocen m ayoritaria-
m ente el logotipo de M ickey M ouse, y que de igual m odo tien en 'u n alto grado de
reconocim iento del logotipo d d camello de C am el («O íd joe», eí viejo joe), de tal
m odo que a los 6 años lo reconocen el 90 por 100 de ios niños, lo que m uestra el
gran im pacto que está teniendo la publicidad del tabaco en niños de tan corta edad.
E n los últim os años h an cobrado gran relevancia ios factores cognitivos; esto
es, ei m odo en q u e procesam os la inform ación q u e recibim os p o r los sentidos,
categorizam os y organizam os la m ism a. E n ei tabaco hoy se considera que los
efectos cognitivos, las expectativas y la to m a de decisiones juegan u n papel desta­
cado, ju n to a otros factores, para el com ienzo, consolidación y a b a n d o n o del
co n sum o d e tabaco. U n fenóm eno co m ú n en adolescentes es ia sobreestim ación
q u e Racen del núm ero d e personas q u e fu m a n a su alrededor, la infraesúm actón
de las actitudes negativas de sus iguales y.ik m inim ización de la naturaleza adicti-
va de fum ar (Leventhal, G iy n n y Flem ing, 1987).
O tro factor que ha surgido sistem áticam ente en varios estudios, para llevar a
cabo la pru eb a inicial y la experim entación co n el tabaco, es la carencia de ade­
cuadas habilidades de afro n tam ien to p ara n o aburrirse o p ara co n tro lar el peso
corporal. F u m an d o es posible elim inar m o m en tán eam en te el a b u rrim ien to y, ai
hacerse regular esa co n d u cta de fum ar, ei ab u rrim ien to desaparece al realizar !a
actividad de fum ar (U .S .D .H .H .S ., 1989). M ás clara es la relación entre fum ar y
co n tro lar el peso. E studios com o los d e C h a rlto n (1984) h a n m ostrado clara­
m ente, y especialm ente.en m ujeres, q u e éstas saben q u e fu m an d o p u ed en regu­
lar su peso corporal. D ad a la gran im p o rtan cia q u e tiené en nuestra sociedad
actual, y especialm ente en la adolescencia, el co n tro l del peso, el tabaco es una
estrategia sencilla, barata, cóm oda y eficaz p ara co n tro lar el peso. A dem ás, es un
. factor positivam ente relacionado co n la posterior recaída, si el m o tiv o de com en-
<%ar a fu m ar h a sido para controlar ei peso.
1 F inalm ente, dados varios de ios anteriores factores, se p ro d u ce eí hecho d d
^ Tcó'nsumo de tabaco. C u an d o una persona p ru eb a su prim er cigarrillo siente efec-
£R-tos m olestos tales com o tos, m areos, náuseas, m alestar, sequedad, etc. E sta pri­
m era pru eb a se considera hoy m u y im p o rtan te, d ado que se ha en co n trad o que
aquellas personas q u e se m arean con el p rim e r cigarrillo es m ás pro b ab le que
vuelvan a pro b ar otro y ser luego fum adores respecto a aquellos q u e tienen toses,
dolores o m olestias de garganta (H irschm an, L eventhal y G iynn, 1984) y n áu ­
seas (Pom crleau y Pom erleau, 1989), los cuales n o co n tin ú a n experim entando o
llegan con m enos probabilidad a ser fum adores (H irschm an, L eventhal y G iynn,
1984). El q u e esta pru eb a lleve a otras pruebas se debe a dos factores básicos: a
los efectos psicofarm acológicos de la n ico tin a y a ios factores de reforzamiento.
D entro de los efectos psicofarmacológicos de la nicotina se ha apuntado que las
392 BUSARDO BECOftA IGLESIAS
p ro p ie d a d e s fa rm aco ló g ic a s de la n ic o tin a p u e d e n ilev ar a se g u ir fu m a n d o
(U .S.D .'H .H .S., 1988), y h o y se reconoce que el efecto adictivo de la nicotina es
m uy im portante, más de lo q u e se había pensado hace unos años (U .S .D .H .H .S .,
1988, 1989)- U na vez qué la persona fum a, incerrelacionados con ios factores psico-
farmacológicos están los factores de reforzam iento, tan to positivo com o negativo....,
I-a nicotina, en pequeñas dosis, tiene u n efecto placentero en el individuo por la?”-,
liberación de u n a m ayo r can tid ad de n o radrenaiina, con lo que se p ro d u c c ió n
increm ento de ios im pulsos y de elevación del estado de ánim o. Esta satisfacción
inm ediata llera a que la sucesiva repetición de la co n d u cta se increm ente a nivel iíé,
probabilidad; esto es lo que se llam a reforzam iento positivo. Por eí contrario, cuan­
d o el fum ador tiene los síntom as de la abstinencia de la nicotina, puede superar y
evitar ios m ism os fum ando. E sto es, ingiriendo la sustancia anula ios efectos desa­
gradables. Esto es a ib q u e se ie llam a reforzam iento negativo.
Este proceso sim ple se com plica en grado acusado p o r asociaciones e n tre las
prim eras situaciones de fum ar, el reforzam iento p o r fum ar, y personas, situacio­
nes, am bientes, e t c , entre los que la persona se en cu en tra.
3.2. La consolidación del co n su m o : su uso regular
U n a vez que se h a p ro d u c id o la fase de adquisición de! co n su m o de cigarri­
llos en p oco tiem p o , e n la m ayoría d e los casos se va a pasar a su uso regular.
Esto es, de fu m ar espo rád icam en te alg ú n cigarrillo o unos pocos diarios se va a
pasar a fum ar m edio o. u n p a q u e te de cigarrillos, o incluso más, diariam ente.
•Los factores q u e p e rm ite n el paso de la ad q u sició n al uso regular son en
algunos casos los m ism o s q u e hem os visco co n an terio rid ad ju n to con ocros nue­
vos, cal com o indicam os esq u em áticam en te en la T a b la 2.
Tabla 11.2. Factores implicados en la consolidación (uso regular) del consum o de tabaco1
1. Efectos psícofarmacoiógicos de la nicotina
l . L Poder reforzante de la nicotina (reforzamiento positivo y negativo)
] .2. Evitación de ios efectos negativos de la abstinencia
2. Asociaciones condicionadas con fumar
2.1. Situaciones
2.2, Características positivas ante los fumadores y ame fumar
3. Negación,'m inim ización o despersonalización de las consecuencias del tabaco en la
salud
4. E i tabaco com o he'rrnmienta psicológica
4.1. Reducción del estrés
4.2. Estrategia de aftontamicnto
4.3. C o n tro l del peso corporal
5. . Aceptación, facilitación y potenciación del consum o en su medio
5-1: Familia, iguales
5-2. M e d io s de com unicación
5-3. Publicidad
5-4. Figuras de identificación
TEORÍAS Y MODELOS EXPLICATIVOS DE LA CONDUCTA DE FUMAR 393
N osotros consideram os cinco factores principales im plicados e n esta fase: los
efectos psícofarm acoiógicos de la nicotina, las asociaciones condicionadas con
fum ar, la negación, m inim ización o despersonalízación de las consecuencias del
tabaco en la salud, la utilidad dei tabaco com o h erram ien a psicológica y la acep­
tación, facilitación y potenciación del consum o, en el m edio del fum ador.
Los efectos psícofarm acoiógicos de la n ico tin a son ciaros'con el p oder refor­
zante de la m ism a, a través dei' reforzam iento positivo y negativo ju n to con la
evitación de ios efectos negativos de la abstinencia. La n ico tin a tiene u n podero­
so efecto psico fárm aco lógico sobre el sistem a nervioso central. Se absorbe rápi­
d am en te y llega en 7 segundos al cerebro al atravesar la barrera hem atoencefáli-
ca. P ro d u c e efectos eu fó rico s y sed ativ o s m o d u la d o s p o r la d o sis, procesos
neurohorm onales, etcétera.
La ingestión c o n tin u a de nicotina, com o cualquier otra droga, p roduce tole­
rancia, d ep endencia y síntom as de abstinencia físicos y psicológicos al dejar de
fumar.
D a d o que la n icotina puede servir tan to para reducir la ansiedad com o para
p ro d u c ir euforia, m ejorar la vigilancia para ciertas careas cognitivas, regular el
peso corporal, m o d u lar el h u m o r, se convierte en u n m o d o ú til de regular la
relación del individuo fu m ad o r con ei am biente. Este efecto de la jiie o tin a , ju n ­
to con los factores de aprendizaje, hacen que se convierta en u n a co n d u cta p ro n ­
to bien asentada.
Ju n to a los efectos psícofarm acoiógicos de la n ico tin a cobran gran im p o rtan ­
cia las asociaciones condicionadas con fum ar.
U na vez que la persona ha com enzado a fu m ar y ha pasado a ser fum ador
regular no reconoce ciertos datos que son accesibles, e n este caso referidos a la
salud. H ay u n a infravaloración de las consecuencias del tabaco en la salud en
más de la m ita d de los jóvenes, y se in terp retan sesgadam ente los m ism os a su
favor en ei sencido de creer que esos d ato s.n o les atañ e n o q u e n o les van a afec­
tar n i a corto ni a largo plazo. Ju n to a ello, el efecto reforzante deí co n su m o co n ­
trarresta estos argum entos.
U n a vez q u e se en tra en la cadena del consum o se van descubriendo ventajas
al m ism o. Los que n o entran o no consolidan ia p rim era fase n o van a tener esta
«oportunidad», o p o rtu n id ad que va a ser m u y costosa a largo plazo. H o y sabe­
m os que las personas q u e se hacen fum adores regulares descubren que a través
d e su co n su m o de cigarrillos p u eden, entre otras razones, reducir ei estrés, dado
ei papel m o d u lad o r que tiene ia n icotina y que ap ren d en en esas fases iniciales.
C o n fo rm e avanzan en su dependencia tam bién aprecian q u e fu m ar sirve com o
u n a estrategia de afrontam iento an te distintas situaciones. E sto refuerza aú n más
ei co n su m o y van apreciando, e n este p erío d o ,'q u e fum ar es «útil», q u e m ed ian ­
te el m ism o se fu n c io n a « so cialm en te m ejor» o al m en o s « su b je tiv a m e n te
m ejor». U n o d e estos m ejores fu n c io n a m ie n to s se d a en el c o n tro l del peso,
especialm ente en m ujeres. Éstas descubren q u e fu m an d o p u ed en regular fácil­
m en te su peso corporal. A largo plazo éste va a ser u n facto r problem ático para
el ab an d o n o , y favorecedor de la recaída cu an d o consiguen. Ia abstinencia. A!
darse, adem ás, este proceso de consum o de cigarrillos en etapas d e gran im p o r­
tancia nara el anrendizaie. va a incidir operativamente a íaroo níazn en fa adniiKs-
 94 EL1SARDO BECOÑA IGLESIAS
ión de otro m odo de co m er o de enfrentarse a situaciones difíciies y «sin ciga­
rrillos».
El ú ltim o fa c to r'im p lic a d o e n la c o n so lid ació n del co n su m o es la acep ta­
c ió n , facilitació n y p o te n c ia c ió n del c o n su m o en el. m ed io d el fu m ad o r. El
A dolescente o la adolescente, si sus p adres fu m a n , consigue u n día q u e en su
sfasa pued a tam b ién fum ar. A h í se da u n rito de pasaje, pasaje que a nivel salu­
d a b le no se p u ed e desear a nadie. La fam ilia, los iguales, favorecen en m uchos
jcasos m an ten erse en u n a c o n d u c ta de a d q u isició n , pero so n en m u ch o s casos
híos responsables de q u e ¡a perso n a pase a ser u n fu m a d o r regular. Los m edios
:;de co m u n icació n , p o r su parte, ce n tra n sus m ensajes en estos g rupos co n cré­
teos, ya q u e es a ellos á quien es les interesa enviar las im ágenes y el lenguaje que
■Hes p e rm ita n identificarse con u n a m arca específica de cigarrillos, al tiem p o
-;.'que p ro c u ra r utilizar personas o elem en to s sim b ó lico s relevantes para los jóve­
n e s . H oy, el p atro c in io de cam p e o n ato s d eportivos, recitales o aco n tecim ien to s
•fén d o n d e jóvenes o ;personas q u e van a pasar p ro n to a ser fu m ad o res regulares
festán presentes, es u n claro objetiv o de la p u b licid ad de las com pañías taba­
q u e ra s .
El paso de los consum os iniciales a fu m ad o r regular se corresponde con el
¡¿período d e transición d e la adolescencia a la v id a ad u lta. A parecen m ayores cotas
f d e libertad y de responsabilidad. Los efectos de los m odelos tien en aq u í gran
im portancia. La p u b licid ad influye en u n a u o tra dirección sobre los jóvenes.
5-3. Análisis funcional de la co n d u c ta de fum ar
A co n tin u ació n 'vam os a especificar el análisis funcional de la co n d u cta de
■fumar. N os vam os a referir, p o r tan to , a u n fu m ad o r regular del q u e querem os
:conoccr su proceso específico de co n su m o de cigarrillos. C o n o cer los pasos del
análisis fu n cio n al de esta c o n d u c ta nos p e rm ite ta m b ié n integrar, desde u n a
perspectiva u d l pará el clínico, todos los co nocim ientos que poseem os sobre la
conducta de fum ar en sus m últiples facetas: sociales, económ icas, farm acológi­
cas, psicológicas, etc:, y que deben obtenerse en la evaluación de cada fum ador.
C o m o ya hem os analizado an terio rm en te, la n ico tin a, .que.sóío-existe en. ei.
tabaco, cum ple todos los.criterios p ara considerarla como, una-sustancia q u e p ro ­
duce adicción farmacológica,.y. p o r.ta n to de droga.
Fum ar, por tan to , no es u n a co n d u cta caprichosa. La gente fum a p o rq u e está
altam ente controlada p o r la n ico tin a q u e contiene, llevándoles ésta a u n a utiliza­
ción com pulsiva d ed o s cigarrillos ü otro s derivados del tabaco. Prueba de esto
son los m uchos fum adores que según las encuestas quieren dejar de fum ar pero
no son capaces de conseguirlo (p. ej., el 55 p o r 100 en Ja del C e n tro de Investi­
gaciones Sociológicas, 1988). O tro ejem plo representativo lo co n stitu y e n los
pacientes laringotom izados, que a pesar de que sufren graves consecuencias p o r
fum ar, siguen fu m an d o com pulsivam ente a través del orificio que se les ha prac­
ticado en la tráquea. Lo m ism o ocurre con personas q u e han sufrido u n infarto
de m io c a rd io y a pesar de ello siguen fu m an d o (B urling, S ingleton, Bigelow,
Baile y G o td ie b , 1984).
TEORÍAS Y MODELOS EXPLICATIVOS DE LA CONDUCTA DE EUMAR 395
Sin em bargo, la n icotina p o r sí sola n o explica to d o el proceso de la c o n ­
d u cta de fum ar. T am bién están presentes otras variables de tip o psicosocial que
p erm iten en m uchos casos la iniciación, el m a n te n im ie n to y tam b ién el a b a n ­
d o n o de la co n d u cta d e fum ar, co m o en p a rte ya h em o s analizado a n te rio rm e n ­
te. U n a vez q u e se h a p ro b ad o u n cigarrillo, y si siguen otros, las causas de
hacerse un fu m ad o r son ta n to psicosociales com o fisiológicas. A q u í en traría la
n ico tin a en juego, ju n to co n sus consecuencias positivas inm ediatas, y la evita­
ción de los efectos negativos de la carencia de n ico tin a, ev itan d o el sín d ro m e de
ab stinencia de la m ism a. Procesos com o el d e reforzam iento tien en aq u í gran
im portancia, y llevan a que esta co n d u c ta se vaya hacien d o au to m ática, cons­
ta n te y m an ten id a ta n to en distintas situaciones com o a lo largo del intervalo
tem poral de la vigilia dei fum ador. Finalm ente, so n causas psicosociales las que
llevan a la persona a plantearse dejar de fum ar. E n tre las m ás im p o rtan tes esta­
rían la salud, el coste del tabaco, el apoyo social, el a u to d o m in io , la escética y el
ejem plo de otros.
D esde el p u n to de vista del co m p o rtam ien to , fu m ar es una co n d u cta regula­
da por sus consecuencias inm ediatas. Su elevada capacidad de repetición es el
resultado del prem io in h eren te a la conducta. Ei prem io p u ed e ser placentero
p o r sí m ism o (reforzam iento positivo) o p ó t evitac la p resen cia'd e u n estím ulo
aversivo (reforzam iento negativo). N o olvidem os que u n a vez fum ado u n cigarri­
llo se p roduce casi in m ed iatam en te u n pico p o r efecto de la n ico tin a en-el cere­
b ro, ya q u e desde q u e se fum a u n a b o can ad a hasta que la n ico tin a llega al cere­
bro sólo transcurren siete segundos (Pom erleau y Pom erieau, 1987; Salvador y
M arín, 1988; U .S .D .H .H .S ., 1988). E sto hace q u e cada cigarrillo sea reforzante,
y el co n tin u o refuerzo a lo largo de meses o años, con la repetición de esa co n ­
d u cta a lo largo de m iles de veces y en diversas y variadas situaciones, hace que
su generalización sea acusada, convirtiéndose en u n háb ito bien asentado y d u ra ­
dero.
T odo lo expuesto h asta aq u í nos sirve de p re lu d ió p ara encender el análisis
fu n c io n a l de la c o n d u c ta d e fu m a r q u e v am o s a p re s e n ta r á c o n tin u a c ió n .
D e n tro d el cam p o de la te ra p ia y la m o d ific a c ió n de c o n d u c ta , el asp ecto
básico es d e lim ita r claram en te la c o n d u c ta o c o n d u c ta s p ro b le m a , para lo cual
se lleva a cabo u n a evaluación c o n d u c tu a l q u e c o n sta de dos p artes: de un
-¿an álisis to p o g ráfico y d e u n análisis fu n c io n a l. E l análisis to p o g ráfic o tiene
¿ p o r o b jeto d e fin ir claram en te la c o n d u c ta p ro b le m a e n cérm inos o b jetiv o s y
.'■Operativos, lo cual se hace en fu n c ió n de la resp u esta q u e em ite el su jeto en
los tres sistem as en q u e p u e d e e m itir ésta: m o tó rica, c o g n id v a y psicofisiológi-
ca. P or su p a rte , ei análisis fu n cio n al tien e p o r o b jetiv o id e n tific a r las varia­
bles an tec ed en tes y co nsecuentes q u e c o n tro la n la conduzca, así co m o estable­
c e r la re la c ió n e n tr e esas v a ria b le s y la c o n d u c ta (L la v o n a , 1 9 8 4 ). Los
elem entos que co m p o n e n u n análisis fu n cio n al so n cu atro : 1 ) los estím ulos
an teced en tes de la respuesta (£ ); 2 ) las variables dei o rg an ism o u organísm ícas
(O ); 3) la respuesta o respuestas (R ), y 4) los estím u lo s co nsecuentes de las
respuestas (C ). E n la F igura 1 aparece el esq u em a g e n e ra b a seguir p ara reali­
zar u n análisis fu n cio n al, q u e en n u e stro caso va a referirse a la co n d u cta de
fum ar.
396 BUSARDO 13F.COÑA iGLESIAS TEORÍAS Y MODELOS EXPLICATIVOS DE LA CONDUCTA DE FUMAR 397

Tabla 11.3. D istintos factores antecedentes y consecuentes im plicados en el consum o

Estím ulos Variables Respuestas Estím ulos de cigarrilIosi
antecedentes organísmicas consecuentes .
-í— Antecedentes Consecuencias
E O R C Positivas Negativas

Sentirse tenso, ansioso Placer Culpa

Respuestas: — determinantes — mocóricas Respuestas: m.
Estar aburrido Reducción de tensión Atribuciones
— moróricas b iológicos — cognicivas — mocóricas ‘3
Experimentar la Sentido incrementado de negativas
— cognicivas ' anteriores — psicofisio- — cognitivas
necesidad de fumar confort («Yo soy débil, no
— psícofisio- — •determinantes lógicas — psicofisio-
Pensar en fumar Estimulación tengo fuerza de
lógicas biológicos lógicas
Intentar concentrarse Relajación voluntad»)
actuales
E v e n to s Sentirse feliz, alegre Sentim iento incrementado
— repertorio de
' in te rn o s Semirs<, hambriento de ser capaz de hacerle
conductas
Sentirse cansado frente a las situaciones
— historia de
Sentirse enfadado, • Reducción o eliminación
aprendizaje
irritable del síndrom e de
abstinencia

Beber café A probación social Riesgos para la salud

Acabar de comer M a no se o del cigarrillo .Catarro
(Adapeada de Liavona, 1984.) C o n d u cir el coche Garganta seca
Ver televisión Desaprobación social
Figura 11.1 . — E le m e n to s d e l a n á lis is f u n c io n a l. V e r fumar a otros M e n o s dinero (coste
r- Beber una cerveza u otra de los cigarrillos)
Á s í/ C / iív j a i • <
, bebida Quem aduras en la
ex ern os y_ja|-)¡.ir p0r te¡¿f0!10 ropa
Leer un libro D e d o s m anchados
El análisis fu n cio n al de la c o n d u c ta de fu m a r de un. sujeto se p u ed e realizar
Esperar a una persona
cu an d o éste p ru e b a p o r p rim e ra vez u n cigarrillo , o c u a n d o es ya u n fu m ad o r
Despertar por la noche
regular, o c u a n d o desea d eja r de fu m ar. E s ap licab le a to d o s aq u ello s casos
d o n d e u n a p erso n a fu m a y deseam os co n o cer q u é es lo que m a n tie n e dicha
co n d u cta, c o n o c im ie n to q u e ta m b ié n p o sib ilita el cam b io de la m ism a, com o (Adaptada de l.ichtcnstein y Brown, 1980.)
tendrem os ocasión de v er al h a b la r de los tra ta m ie n to s p a ra d eja r d é fu m a r en
otro cap ítu lo . E ste análisis se o rie n ta a! nivel in d iv id u al, a u n su jeto con creto ,
au n q u e todo lo a p u n ta d o h asta aq u í, así c o m o el resto de los c o n o c im ie n to s M uchos de los anteriores estím ulos tienen u n a relación funcional con la res­
generales sobre el tabaco , n o s sirve para e n te n d e r y 'ex p licar m ás ad e c u a d a m e n ­ puesta, ya que se han asociado en diversas, situaciones a través de procesos dé
te esta conducta. reforzam iento.(positivo) o evitación de la abstinencia (reforzam iento negativo),
Los estímulos antecedentes de las respuestas son aquellos q u e guardan u n a rela­ escando im plicados tan to procesos de co ndicionam iento clásico com o de co n d i­
ción funcional com p ro b ab le c o n lá respuesta, en este caso fum ar. Son de dos c io n a m ie n to o p e ran te. E jem p lo de c o n d ic io n a m ie n to clásico es la .vista del
tipos (L.ichtcnstein y B ro w n , 1980; L iavona, 1984): externos e in tern o s. Los p aq u ete de cigarrillos, que es u n estím ulo co n d icio n ad o (E C ) p o r la repetida
externos son estím ulos que se p ro d u c e n o están presentes en el m edio del sujeto. asociación a la inhalación del h u m o del cigarrillo (estím ulo incohdícionado, E í),
Los in tern o s, los que p ro d u ce el p ro p io sujeco. A lgunos de estos estím ulos a n te­ cuyas sensaciones y com ponentes quím icos pro d u cen distintas respuestas in co n ­
cedentes externos son to m ar café, co n d u c ir el coche, ver televisión, ver u n ceni­ dicionadas (p. ej., aum ento de la estim ulación, increm ento de 1a. tasa cardíaca,
cero al sentarse en la mesa de u n bar, h ab lar p o r teléfono, despertar p o r la m aña­ etc.). E jem p lo de estím ulo d isen m in ad v o en el co n d icio n am ien to o p erante es
na, etc. D e n tro de los estím ulos an tecedentes in tern o s: sentirse tenso, aburrido, ver u n cenicero e n ,u n bar que lleva a encender el cigarrillo-en esa situación y no
tener ia necesidad dé fum ar, in te n ta r co ncentrarse, sentirse feliz, sentirse cansa­ en otras d o n d e no está presente dicho cenicero (p, ej., en e! cine).
d o , etc. A lgunos de estos estím ulos antecedentes, así co m o otros consecuentes, E n tre los estím ulos anteced en tes de la respuesta y ral respuesta están las
lm n im tr a m o s f n l~ T ab la 3. variables am wtsm icas. D en tro de éstas se incluyen cu atro aspectos: 1) ios decer-
398 BUSARDO BECOÑA IGLESIAS
m inantes biológicos anteriores; 2) los d eterm in an tes biológicos actuales; 3) los
repertorios de conduccas existentes en el organism o, y 4) la inform ación alm ace­
nada en la interacción del organism o con el am b ien te, tam bién d en o m in ad a h is­
toria de aprendizaje.- Los d eterm in an tes biológicos anteriores incluyen los facto­
res hereditarios, lo s'p re n a ta le s y los perinatales. Los d eterm in an tes biológicos
actuales incluyen factores co m o las enferm edades transitorias, ios estados de p ri­
vación, saciación y fatiga, así com o ios estados pro d u cid o s p o r la ingestión de
m edicam entos, alcohol, drogas o alcohol.
En el caso del tabaco, los d eterm in an tes biológicos anteriores indican por
una parte q u e no se fum a p o r cuestiones de herencia, pero sí que unas personas
pueden estar más o m enos afectadas p o r el am b ien te de h u m o en sus casas, o
incluso p u ed e haber afectaciones físicas concretas si los padres fu m an d elan te de
sus bebés (Abel, 1986). R especto a los d eterm in an tes biológicos actuales se han
encontrad o gran n ú m ero de relaciones q u e m edian la relación entre ios estím u­
los antecedentes m ás atrás indicados con la respuesta, d ebido a variables organís-
micas acruales. Así, se conoce, com o ya hem os in dicado más atrás, que la n icoti­
na en fu m a d o re s regulares a lte ra el m e c a n ism o de d iversos m e d ic a m e n to s,
m odula afeefro, m em o ria, aprendizaje, ren d im ien to , etc. (U .S .D .H .H .S ., 1988).
T am bién está bien d o cu m e n ta d o que ingerir alcohol o café au m en ta la ingestión
de nicotina (Iscvan y M atarazzo, 1984), y hay relación en tre co n su m o de n icoti­
na y con su m o de drogas, ya que am bas están asociadas (Battjes, 1988).
D en tro de las variables organísm icas tam b ién tiene im p o rtan cia eí repertorio
de conductas existentes en el o rganism o, o lo q u e es igual, si el organism o p uede
o no em itir esa co n d u cta. E xcepto en situaciones de enferm edad grave, anestesia,
estado de sueno, etc., el organism o, el fum ador, p u ed e em itir la co n d u cta, a u n ­
que precisa q u e la sustancia, los cigarrillos, estén presentes para d icha em isión.
La ú ltim a variable a ten er en c u e n ta d e n tro de las variables del organism o es
la inform ación q u e éste tiene alm acen ad a a lo largo de su interacció n con el
am biente, tam b ién d e n o m in a d a histo ria de aprendizaje. A quí incluiríam os las
variables de háb ito , las variables situacionales y las variables situación-persona
que llevan a fum ar en situaciones, am bientes, con d eterm inadas personas, etc.
T am bién a Rimar a unas horas y no a otras, a controlarse exi m ayor o m en o r gra­
do en el consum o, etcétera.
D en tro del análisis funcional, el elem ento central es k respuesta o respuestas
que analizamos, ya que todo el análisis se hace en función de la m ism a. H ablar
de respuesta y de c o n d u c ta es e q u iv alen te. Las respuestas so n de tres tipos:
m otóricas, cognitivas y psicofisioiógicas. N o rm alm en te, cu an d o se da u n a res­
puesta están presentes los tres sistem as, au n q u e p u e d e ta m b ién ser posible que
sólo estén presentes u n o o dos sistem as. £ n el caso de Rimar, la respuesta o con­
d u cta m otó rica, observable, es fum ar. Sin em bargo, esta sim ple y sencilla contes­
tación es m ás com pleja ya que la co n d u cta de fum ar se p u ed e analizar de m odos
diversos. Así, k respuesta m otórica de Rim ar p u ed e estudiarse analizando diver­
sos co m p o n e n te s de la m ism a com o so n qué Rim a (cigarrillos, pipa, puros, otros
p ro d u c to s del tabaco), núm ero de cigarrillos, p ro fu n d id a d de cada inhalación,
nú m ero de inhalaciones, volum en de la bocanada, etc. (Becoña, 1989). E n la
T ab la 4 presen tam o s k s m edidas más co m ú n m e n te utilizadas den tro de las res­
TEORÍAS y MODELOS EXPLICATIVOS DE LA CONDUCTA DE FUMAR 399
puestas m otoras. El sistem a cognitivo de la respuesta abarcada co n d u cta verbal,
tan to interna com o externa, así com o la representación de im ágenes. La co n d u c­
ta verbal externa se refiere a los co n ten id o s del lenguaje hab lad o referido a la
co nducta en estudio, en este caso a Rim ar; la in te rn a , a aspectos co m o atrib u cio ­
nes, creencias, expectativas, etc. F inalm ente, la representación de im ágenes posi­
bilita reconstruir m en talm en te experiencias pasadas, sirviendo en m uchos casos
co m o reforzadores encubiertos. M uchos fum adores describen, lo placentero de
algunos cigarrillos, au m en tad o con ello la frecuencia de volver .a fum arlos en las
m ism as situaciones, o dilatar fum arlos en dichas situaciones.
Tabla 13.4. Análisis topográfico en el sistema motórico de la conducta de fumar
—- Marca y tipo de empaquetado
— Historia con respecto a la marca
—- Recencia de la marca
—- Marca(s) prcvia(s)
— Cantidad que fuma
— Número de cigarrillos
—- Número de inhalaciones por cigarrillo
— Dispersión.de las inhalaciones dei cigarrillo (p. ej., ¿inhala más hacia el final del
cigarrillo?)
— Características de la inhalación
— Número de inhalaciones por cigarrillo
— Profundidad de la inhalación
— Duración de la inhalación
— intensidad de la inhalación
— Forma de sostener c! cigarrillo (p. ej., bloqueando la ventilación del mismo)
— Exposición a la corriente secundaria o fumador pasivo.
(Adaptada de McMorrow y Foxx, 1985-)
El tercer sistem a, el psicofisiológico, atañe a k s respuestas .psicofisiológicas
que están im plicadas con la conducta. E n la co n d u cta de fu m ar el sistem a fisio­
lógico está im bricado con el sistem a m o tó rico fuertem ente. Así, suele h ab er un
nivel de n icotina en !a sangre q u e m o d u la en m uchos casos los o tro s sistem as a
[(ciertas horas (p. ej., ai levantarse), o in teractú a con otras, sustancias (p. ej., con el
ía k o h o l). Igualm ente, la respuesta psicofisiológica.es in m ed iata al ingerir la nico­
tin a ya q u e ésta ta rd a sólo siete seg u n d o s e n llegar al cereb ro (P o m erleau y
P om erleau, 1984, 1987), a u m e n ta la tasa cardíaca, p ro d u c e vasoconstricción
periférica, etc. (Becoña, Galcgo y L orenzo, 1988). Lo m ism o p odríam os decir de
o tras su sta n c ia s p resen tes e n el ta b a c o (N a tio n a l R esearch C o u n c ii, 1986;
U .S .D .H .H .S ., 1988).
.P o r tan to , es necesario te n e r en c u é n ta lo s tres sistem as de respuesta para un
m ejor conocim iento de cada sujeto que Rim a, al tiem po que reconocer la m utua
interrelación entre los m ism os. T am bién h ay que delim itar de cada respuesta ja
frecuencia, intensidad y duración en q u e se produce. E n el caso dei tabaco esto
es fácil, bien con aparatos construidos p ara ello (Pickens; Gusc, C atchíngs y Svi-
400 EUSARDO BECOÑA IGLESIAS TEORIAS Y MODELOS EXPLICATIVOS DE LA CONDUCTA DE FUMAR 401

kjs, 19-83)., bien utilizando la observación o au toobservación de dicha conducta. Tabla 11.5. Estímulos consecuentes de fumar en ei sistema fisiológico
Igualm ente, eí análisis de las respuestas nos p erm ite saber si la co n d u c ta se lleva
a cabo con exceso o con defecto. E n el caso de fu m ar está im plícito q u e es con Reforzamiento positivo Reforzamiento negativo
exceso, au n q u e dicho nivel varía en fu n c ió n de la frecuencia, in ten sid ad y d u ra­
ción de cada cigarrillo a lo largo de cada día. Placcr/Incrcmento del placer Reducción de la ansiedady la tensión
El cu arto y ú ltim o c o m p o n e n te del análisis funcional son ios estímulos conse­ — dopamina(+) •— acetiicoíina (+)
cuentes de las respuestas, q u e co m o su m ism a pajabra indica so n los estímulos-, — norepinefrina (+) — beta-endorfina (+)
— beta-endorfina (+)
que siguen a las respuestas y q u e h a rán en eí fu tu ro que la p ro b ab ilid ad de su:-
aparición au m en te (refuerzos) o -d ism in u y a (castigos). E n u n o u otro caso, ello :• Facilitación de la ejecución de tareas Antinociocepción
p ued e deberse b ien a consecuencias externas, b ien a respuestas del propio orga­ — acetiicoíina (+) — acetiicoíina (+)
nism o. E n el prim er caso se p ro d u cen cam bios en el m edio en el q u e la co n d u cta -— norepinefrina (+) — beta-endorfina (+)
tiene lugar. Así, si u n fu m a d o r recibe u n a rep rim e n d a p o r fu m ar en un lugar
público o p o r m olestarla otras personas (castigo), lleva a que d ism in u y a la p ro b a­ Mejora de la memoria Evitación de aumento de peso
bilidad de q u e vuelva a realizar la c o n d u c ta en la m ism a situación. En cam bio, si — acetiicoíina (+) (menor consumo de sustancias con
se ve gratificado (refuerzo) p o r fu m a r saliendo de noche, cen an d o con los am i­ — norepinefrina (+) sabor dulce)
gos, ingiriendo ricos alim entos, b ebiendo u n a bebida agradable, etc., au m en tará — vasopresina (?) — dopamína (+)
la p robabilidad de repetir la respuesta de fum ar. — norepmedciha (+)
O tro tipo de estím ulo co n secu en te es la p ro p ia respuesta que em ite el orga­
n ism o después de la p rim e ra respuesta. E n este caso estam os ya h a b lan d o de Alivio del síndrome de abstinencia
de la nicotina
cadenas de respuestas m ás q u e de u n a respuesta sim ple. C o m o en el caso ante­
-— acetiicoíina (+)
rior, u n a respuesta p u ede considerarse en sus tres sistem as: m o tó rico , cognitivo y — (+ ¿actividad nicotínica
psícofisiblógico. U n ejem plo d e estím ulo co nsecuente q u e lleve a repetir la con­ nocolinérgica?)
d ucta es fu m ar a u n a hora y en co n trarse más despejado segundos más tarde, o
n o tar cóm o se icducc la tensión después del cigarrillo. £ n cam bio, si el sujeto Noca: t = incremento
nota d o lo r de cabeza, e m b o ta m ie n to en sus piernas, catarro, etc., después de
(Adaptada de Pomerleau y Pomerleau, 1984, 1987-)
fum ar sus 40 cigarrillos al día, están presentes estím ulos consecuentes, fru to de
las respuestas del p ropio o rganism o, q u e llevan a que cese de ser reforzante la
co n d u cta (extinción) o b ien sea aversíva (castigo). Sin em bargo, e n tre u nos y drogas, y la necesidad de que en el tratam ien to de otras drogas se incluya e! tra­
otros tipos de estím ulos consecuentes p u ed e h a b er u n equilibrio que lleve a no ta m ie n to dei tabaco y /o alcohol, ya q u e h ay u n a m u tu a in te rre la c ió n en tre
abandonar los cigarrillos, y especialm ente d eb id o al peso c o n ju n to de la d e p e n ­ am bas, o politoxicom anía. E n E spaña el n o p oder co n su m ir tabaco es u n a de las
dencia nicocínica y de ios factores de refo rzam ien to , fru to de la ingestión siste­ razones aducidas por consum idores de heroína para abandonar los centros de tra­
m ática y repetida de los cigarrillos. E n la T a b la 3 aparecen distin to s estím ulos tam iento (C om as, 1988), al tiem po que las lim itaciones o prohibiciones de consu­
consecuentes de la co n d u c ta de fum ar, y en la T a b la 5, específicos para el siste­ m ir tabaco y alcohol es u n a de las principales fuentes d e conflicto en dichos cen­
m a fisiológico. tros.
La realización del. análisis fu n cio n al del m o d o hasta aq u í descrito posibilita D esde o tra perspectiva, las relaciones sobre la depen d en cia a distintas drogas
co n o cer la relación funcional q u e se establece e n tre la respuesta de fum ar, y en han sido estudiadas en encuestas epidem iológicas. Así, el U .S. D e p a rtm e n t o f
un caso individual cóm o se m an tien e lá co n d u cta , análisis que hace posible cam­ H e a lth a n d H u m a n Services (1987) extrae dos conclusiones básicas de su infor­
b ien el cam bio de esa co n d u c ta y co n sig u ien tem en te que esa persona deje de me: 1 ) las personas que utilizan drbgas que pro d u cen dependencia son a m en u ­
fum ar. do fum adores de cigarrillos, y 2 ) fum ar.cigarrillos precede y p u ed e ser predicdvo
A u n q u e sóio-recientem ente ha q u ed ad o fuera de to d a d u d a el pape! adictivo del uso de drogas ilícitas. E sto im plica que la co n d u cta de fum ar está d en tro de
de la n ico tin a y j a necesidad de consideraría co m o una droga más, otros estudios la cadena que co nduce en m uchos casos al consum o de drogas con síntom as más
h ab ían incidido en la relación e n tre fum ar cigarrillos y co n su m o de otras drogas, evidentes, co m o la heroína y la cocaína, o el m ism o alcoholism o. Igualm ente
desde el alcohol, la m arihuana, la .h e ro ín a o la.co caín a (p. ej., B urling y Ziff, existe u n a gran can tid ad de. literatura analizando el p atró n causal ¡de consum o de
1988). B attjcs (1988)', del N atio n al In sd tu te o í D ru g A buse, ha revisado la evi­ drogas. Estos estudios muestran, en general, p a rtien d o del m odelo que propuso
d en cia existente e n tre con su m o de tabaco y co n su m o de otras drogas. C oncluye K andel (1975), que el p atró n de uso de drogas es, p o r este orden: alcohol, taba­
q u e existe u n a relación im p o rta n te en tré co n su m o de tabaco, alcohol y otras co, m arih u an a y uso de otras drogas ilícitas. D e a q u í la im portancia de adecúa-
40 2 ELiSAROO BECOÑA IGLESIAS

dos program as preventivos y de in terv en ció n p ara im pedir o retrasar q u e p o te n ­

ciales fum adores se hagan fum adores, reducir el n ú m ero de personas en la pobla­ CAPÍTULO 12
ción que fu m an y conseguir que los que so n fum adores d ejen de serlo.

EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA DE FU-MAR

6. C O N C L U S IO N
Elisardo Becoña Iglesias

¡‘tim ar es una co n d u cta adictiva que p ro d u ce dependencia, tolerancia y sín ­

tom as de abstinencia (Fisher y otros, 1993; C ale y Ney, 1989; U .S .D .H .H .S .,
1988). A pesar cíe que se h an p ro p u esto distintos m odelos y teorías para explicar
la co n d u cta de fum ar, todavía no d isponem os de aquella q u e nos perm ita in te­
grar de m odo com prehensivo y aceptable el gran n ú m ero de datos que sobre la
conducta de fu m ar poseem os en ia actualidad. A u n q u e h o y no cabe d u d a de las
consecuencias negativas del tabaco en la salud, docu m en tad as en m iles de estu­
dios concluyentes, en cam bio nos q ueda m u ch o p o r conocer acerca de p o r qué
unas personas y n o otras com ienzan a fum ar, se hacen fum adores regulares y lue­
go ab a n d o n a n ios cigarrillos, recaen o se h acen fu m ad o res recalcitrantes. En
nuestra revisión hem os ap o rtad o los datos de que hoy disponem os para conocer
y explicar esta co n d u cta. El efecto bifásico de la- nicotina, el p o d er reforzante de
la m ism a, las diferencias individuales, la específica situación de consunto, la in te­
racción de todas las an terio res variables e n tre sí, en grado diverso, ju n to con
otras, convierte a este fen ó m en o en su m am en te com plejo, al tiem p o que apasio­
nante y abierto a nuevas e im p o rtan tes aportaciones.
1. IN T R O D U C C I Ó N
2. E V A L U A C IÓ N D E S C R IP T IV A
2 J . Encuescas
2.2. E stadios de cam bio
2.3. La evaluación de ios m otivos para fum ar
2.4. Escalas de p erso n alid a d
2.5- O tras m edidas (observación, topografía de fum ar, autoinform es y
m edidas fisiológicas)
i. IN T R O D U C C I Ó N
3. E V A L U A C IÓ N P R E V T A A L T R A T A M IE N T O
3.1. E ntrevista '•
3.2. C u estio n ario sobre el h á b ito o histo ria de fum ar
3-3. . D ep en d en cia de la n ico tin a. Los cuestionarios de d ependencia de La evaluación de la conducta de fu m ar h a ido paralela a la. necesidad de co n ­
n icotina de Fagerstrom tar c o n criterios objetivos para co m p ro b ar el m odo de fu m ar de las personas. Los
3.4. E-valuación fisiológica estudios de personalidad de décadas previas h an ido dejan d o el paso en Í3 actual
3.5. E valuación com p lem en taria y pasada décadas al surgim iento de m edidas bioquím icas, al perfeccionam iento
3-5-1. A nsied ad y estrés de escalas útiles p ata conocer la co n d u cta de fu m ar y al au.corregistro y la obser­
3.5-2. D epresión vación directa de la conducta de fum ar. E n este capiculo se analizan los distintos
4. E V A L U A C IÓ N E N LA L ÍN E A D E BASE in stru m en to s de evaluación desde u n a perspectiva em in en tem en te clínica y de
4.1. A ucorrcgistro u tilid a d para el profesional q u e va a im p la n ta r program as de tratam ien to del
5. A N A LISIS F U N C IO N A L - tabaquism o.
6. E V A L U A C IÓ N F IS IO L Ó G IC A U na p rim era parte está dedicada a la evaluación descriptiva, evaluación que
6 .1 . M o n ó x id o d e carb o n o sirve para conocer estáticam ente la situ ació n o características del co n su m o de
6.2. N ic o tin a y co tin in a ta b a c o en u n m o m e n to d e te rm in a d o d e l tie m p o . C o m o a firm a S h iffm a n
6 .3 . lio c io n a to (1 9 8 8 ), m ientras q u e alguna inform ación es p rin cip alm en te de valor pronóstico,
7. E V A L U A C IÓ N A L O L A R G O D E L T R A T A M IE N T O en cam bio p u ed e ser de poca utilidad clínica al ten er pocas im plicaciones para la
7.1. Escalas para evaluar el sín d ro m e de abstinencia de la n icotina acción. Sólo es inform ación clínicam ente útil si tiene im plicaciones inm ediatas
7.2. Escalas de autoeficacia p ara llevar a cabo el tratam iento. Ai hilo de cada estrategia dé evaluación des­
3. E V A L U A C IÓ N A L F IN A L D E L T R A T A M IE N T O criptiva se co m en ta para qué es m ás útil.
8 .1. C riterios de abstinencia En las siguientes partes se repasa el proceso d e evaluación previo ai trata­
8.2. A utoeficacia m ie n to , en la línea base, a lo largo del tratam ien to , al final del tratam ien to y a lo
8.3- inform ac ió n de otras personas largo del seguim iento. Prestam os especial atención, y p o r ello aparecen epígrafes
9- E V A L U A C IÓ N A L O L A R G O D E L S E G U IM IE N T O indep en d ien tes, a la evaluación conductual y a la evaluación fisiológica, evalua­
9-1. C aída y recaída ció n esta últim a que ha cobrado gran relevancia en los últim os años.
9.2. Concagio social A lo largo de la exposición se van a ir p resentando los in stru m en to s m ás ú ti­
9-3. Apoyo social les, fiables y pragm áticos para cada u n a de las partes de la evaluación. T ai presen­
9-4. V ulnerabilidad a la recaída tación se fu n d a m e n ta canto en la evidencia científica que poseem os sobre los
9-5- Evaluación de las estrategias de a fro n tam íem o m ism os co m o en nuestra experiencia en la im p lan tació n d e tratam ien to s para
9-6. Ei cuestionario de seg u im ien to (abscinencia/recaída) d eja r de fu m a r a lo largo de u n a década, y en aquellos in stru m e n to s q u e en
H). C O N C L U S IÓ N . nuestros estudios, y p o r canto en nuestro m edio, nos h an sido m ás útiles, predic-
tivos y m anejables para la com prensión, descripción y explicación de la siem pre
tan com pleja co n d u cta d e fum ar. E l lector apreciará tam b ién , claram ente, que
c u an d o hablam os de evaluación hay que diferenciar aquellas evaluaciones que
so n básicas o necesarias para la im p lan tació n de u n a intervención de otras que
so n com plem entarias; esto es, que au n q u e a p o rta n in fo rm ac ió n interesante o
com prensiva n o faciliran la im plantación de u n tratam ien to . A lo largo de las
páginas que siguen se in ten ta cu b rir la inform ación básica am'mrar A
406 EUSARDO BECQÑA IGLESIAS EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA DE FUMAR 407

d o n com p lem en taria pero sin perder n u n ca de vista el objetivo propuesto: qué
in fo rm ac ió n es ú til o b te n e r con in s tru m e n to s o técnicas de evaluación para Tabla 12.1. Cuestionario sobre comportamientos, actitudes y opiniones sobre el tabaco
de la Organización Mundial de la Salud adaptado.para su utilización en nuestro medio
im plantar un tratam iento.

Consunto de tabaco
1. ¿Ha probado alguna vez un cigarrillo en su vida? S í___ N o ____
2. E V A L U A C IÓ N D E S C R IP T IV A 2. ¿A qué edad probó su primer cigarrillo?___ .
3. ¿Ha fumado Vd. diariamente, al menos 1 cigarrillo, durante seis o más meses, algu­
na vez en su vida? S í___ N o ____
4. Actualmente, ¿Vd. fuma?
2 .!. Encuestas — A diario___ _
— A veces___
Para conocer la prevalencía de ia co n d u cta de fu m ar se u tilizan m étodos de — N unca___
encuesta q u e se aplican a u n a parte o al-total de la población. Se pueden d irigir a 5. ¿Cual es su consumo diario y semanal de cigarrillos?
niños y adolescentes, grupos específicos (p. ej., médicos) o a ia población adulta. — Diario . cig. m arca________________
En la de adultos se encuesta h ab itu alm en te a aquellas personas q u e tienen 16 o — Sem anal____ cig. m arca_______________ _
más años, d ebido a que a p artir de estas edades ya es significativo el n ú m ero de 6 . Indique su consumo diario, semanal y ocasional de otros productos del tabaco:
fum adores regulares.
A un c u a n d o existe u n gran n ú m e ro de c u e stio n a rio s p a ra llevar a cabo Diario (núm.) Semana! (núm.) Ocasionalmente (núm.)
encuestas sobre la co n d u cta de fum ar, en m uchos casos incluidas en encuestas
más am plias de co n su m o de drogas, destacam os los cuestionarios elaborados por — Puros/purtcos............
la O rganización M un d ial d e la Salud. L a idea de la elaboración de estos cuestio­ —-Pipas ....................... .
narios es q u e se ap liq u en de m odo están d ar en todos los países m iem bros de la — Rapé/tabaco en polvo
O rganizació n M u n d ia l de la S alu d , e n tre los q u e se incluye E spaña. E xisten — Tabaco de m ascar.....
cuestionarios para adultos, personal sanitario y n iñ o s y adolescentes. El cuestio­ — O tros (especificar) ....
nario para jóvenes, a d a p ta d o p a ra su utilizació n en n u e stro m ed io (B ecoña,
Palomares y G arcía, 1994), aparece en ia T a b la 1.
C ualquier cuestionario debe ir encabezado por preguntas de tipo dem ográfi­ 7. Las personas siguientes, ¿fuman? (marque la casilla correspondiente)
co tales co m o ed ad , sexo, estudios, ere. El que ind icam o s cu b re dos grandes
áreas: co m p o rtam ien to s y actitudes y opiniones. Ju n to a los dos aspectos básicos Fuma No fuma No sabe No tengo
se han incluido en d istin to s cuestionarios preguntas acerca de la presión a favor
del abandono del tabaco, p robabilidad de aban d o n arlo , grado de aceptación de Padre
las norm as para su concroi, o p iniones sobre la nocividad del tabaco,' razones para
fum ar o no fum ar, n orm as sociales sobre el consum o, etcétera. . Madre
La ventaja que tiene utilizar u n cu estionario estándar de am plia aceptación
com o el anterior es q u e p erm ite com parar los resultados de distin to s investiga­ Hérmano mayor
dores y de distintos países. O tr a ventaja consiste en que el cuestionario se puede
adaptar a objetivos concretos, reduciendo o in crem en tan d o el n ú m ero de áreas o -Sgfíeímana mayor
preguntas en función de aquel aspeetb o aspectos que más nos interesan.
Mejor amigo(a)

2.2. Estadios de cambio

E n los ú ltim o s años, y ante la a b ru m a d o ra evidencia ex p erim en tal, se ha

aceptad o q u e existen distintas fases tanto p ara el com ienzo y consolidación del
con su m o de tabaco com o para el ab an d o n o y recaída o m an te n im ie n to de la
abstinencia (U .S .D .H .H .S ., 1 9 8 9 ).'A u n q u e son m uchas las variables asociadas
-108 BUSARDO BECOÑA IGLESIAS EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA DE FUMAR 409

Actitudes y opiniones i 0. ¿Qué piensa de las afirmaciones siguientes? (Señale una casilla por afirmación)
8 . ¿Qué pensarían las personas siguientes si le vieran fumar? (señale una casilla por
cada persona) Totalmente Bástame ¡No del todo En total
de acuerdo de acuerdo de acuerdo desacuerdo

N o le N o Jo vería
gustaría conveniente No lo sé N o rengo
Puntar procura placer ................................
Se tiene que fumar si se está en presencia
Padre de amigos que fuman ...............................
El tabaco no es tan nocivo como dicen ...
Madre Mis padres deberían dejarme fumar .......
Los docentes no deberían tener derecho
Hermano mayor a fumar en su lugar de trabajo .................
La publicidad dei tabaco debería estar
Hermana mayor prohibida .................................................. .
Habría que aumentar ei precio de los
.Mejor amigo(a) cigarrillos para que ios jóvenes
dejen de fu m a r......... .'...............................
Tendría que estar prohibido fumar
9. Para cada una de las afirmaciones siguientes, señale la respuesta que corresponde en los lugares públicos.............................
mejor con lo que piensa (señale una casilla por afirmación) Cuando se fuma se parece un adulto .....

Cierto Falso Sin opinión

El cabaco sólo es malü'para la salud si se fuma mucho todos
los días ......................................................................................................
Generalmente los fumadores mueren más jóvenes que los no
Sumadores............................................................................. :..............;...
Una atmósfera con humo es nociva para ios bebés y los niños
pequeños .................................................................................................
Casi la totalidad de las personas que donen cáncer de pulmón
son Rimadores-...................................................................:.................
Una mujer embarazada que fuma pone en peligro a su h ijo .... ............
Los fumadores pueden molestar a los que no fuman ...................Tí.......
Hay cigarrillos que no son peligrosos......................................... ............
La nicotina que se absorbe al fumar contrae los vasos sanguíneos .......
El tabaco sólo es malo para la salud si se fuma durante muchos años ..
Se puede toser más cuando se fuma que cuando no se fuma ..............
en cada una de ¡as etapas principales p o r Jas q u e pasa cada fu m ad o r (Becona,
G alego y L orenzo, 1988; B ocona, Palom ares y G a rd a , 1994), Prochaska y otros
h an aislado ios siguientes estadios de cam bio respecto ai a b a n d o n o ;de los cigarri­
llos: p reco n tem p lació n , co n tem plación, preparación, acción y m a n te n im ie n to
(Prochaska y D iciem ence, 1983, 1985, 1986, 1992; Prochaska, ¡biC lem ente y
N orcross, 1992; Prochaska y Prochaska, 1993? Prochaska, Velicer, D iC lem en te y
Pava, 1988).
Este m odelo de cam bio, den o m in ad o m odelo transteórico d e cam bio, tiene
tres com ponentes: los estadios, los procesos y los niveles de cam bió, prestándose­
le de ellos más aten ción a los estadios de cam bio.
P o r estadio de precontemplación se en tie h d e cu an d o la p erso n a n o piensa
se riam e n te en c am b iar; esto es d ejar d e fum ar, al m en o s e n Ids p ró x im o s 6
meses. E n el estadio de contemplación es cuando la persona piensa seriam ente en
la posibilidad de cam biar a lo largo de los próxim os 6 meses, pero todavía no
pone en m archa n in g ú n paso p ara hacerlo. E n la fase de preparación o prepara­
ción para la acción la persona tiene u n a intención d e em pezar.ei proceso d e'cam ­
bio y piensa p onerlo en m archa a lo largo dei m es siguiente. Es en el estadio de
actuación o acción cu ando la persona lleva a cabo el cam bio e n su co n d u cta p ro ­
blem a, en este caso fum ar, p o r lo que deja de llevarla a cabo (dejando de fum ar
en nuestro caso). Para que se dé esta fase se asum e q u e se p ro d u ce eí resultado y
se m antiene u n tiem po m ín im o (p. ej., que deje de fu m ar ai m enos 24 horas; la
reducción, en cam bio, no sería considerada e n el estadio d e actu ació n en este
m odelo d ad o que se asum e m ayoritariam ente que el criterio de éxito es la absti­
nencia). E n este m odelo se considera que la persona está en el período de actua­
ció n h asta seis meses después de producirse el cam b io d e co n d u cta. C u an d o
410 EUSARDO BECOÑA IGLESIAS
supera ese período es cu an d o hablam os de m antenim iento, que se consideraría a
partir del sexco mes en q u e el fu m ad o r ha d ad o el paso de la actuación, y, por
tanto, ha dejado de fum ar y se m an tien e abstinente.
Para este m o d elo , y p a ra los estadios de cam bio, hay suficiente evidencia
em pírica en la que se m uestra su u tilid ad para explicar el cam bio en la co n d u cta
de fum ar (cIr. Prochaslca y otros, 1992). U n a revisión d e'estu d io s con el m ism o
(Prochaska y Proc.haska, 1993) indica q u e del 7 por 100 al 10 p o r 100 de los
fum adores está preparado para la actuación, de u n 25 p o r 100 a. u n 35 p o r 100
está en el estadio de contem p lació n , y de u n 60 p o r 1.00 a u n 65 p o r 100 en el
estadio de p recontcm plación. Escos datos son im p o rtan tes ya que p erm iten un
adecuado diseño de cam pañas y program as específicos para cada tipo de perso­
nas en cada estadio.
El segundo c o m p o n en te deí m odelo transceórico so n los procesos de cambio.
Los autores han e n co n trad o em p íricam en te 14 procesos de cam bio, cada u n o de
los cuales tiene u n peso d istin to en cada estadio de cam bio. Éstos son los de con-
cienciación, au to iib eració n , alivio p o r d ram atización, con traco n d icio n am ien to ,
control de estím ulos, relaciones de ayuda, reevaluación del e n to rn o , liberación
social, autorreevaluación, m anejo del refuerzo, pros, contras, ten tació n y c o n ­
fianza (véase Prochaska y D iC lem cn te, 1983; Prochaska y Prochaska, 1993).
La utilización de los dos co m p o n en tes del m odelo transteórico, los estadios y
ios procesos de cam bio, nos perm ite conocer m ejor qué procesos se ponen en
m archa para el c a m b io 'e n cada estadio. A nivel sintético p o d em o s decir (Pro­
chaska. y D iC lem encef 1983) q u e e n el estadio d e p cecontem plación.U utiliza­
ción de los procesos de cam bio es significativam ente m en o r que en los dem ás
estadios. C u an d o estas personas acuden a tratam ien to es más p o r razones de pre­
sión externa que p o r p ro p io con v en cim ien to (Prochaslca y Prochaska, 1993). Por
su parte, los sujetos en la fase de co n tem p lació n suelen utilizar más frecuente­
m ente in te rv e n c io n e s d e a u to a y u d a o in te rv e n c io n e s ed u cativ as; C o n fo rm e
avanzan en este tipo de intervenciones m ejoran el proceso de autorreevaluación
afectivo y cognitivo. U n a preg u n ta clave que se hacen en esta fase es «¿Me gusta­
ré más cuando deje dé 'fum ar'1» T am bién tienen en cu en ta las im plicaciones de
dejar de fum ar respecto a su e n to rn o y a las personas que le rodean. Para los
autores del m odelo, el cam bio de ia p reco n tem p lació n a ía contem plación se da
por u n m ayor uso de los procesos de cam bio cognitivo, afectivo y d e evaluación.
E stos cam bios so n ios q u e facilitarán luego el paso a la acción, en la cual se
requieren cam bios en la form a de pensar y de sen tir en relación a su co n d u cta
adicciva y en la valoración de sus estilos adictivos. Ya en la fase de actuación, los
individuos accúan para autoliberarse según este m odelo (Prochaska y D iC lem en -
ce, 1983), eí cual se funda en parte: im p o rta n te en el con cep to dé aútoeficacia de
B an d u ra (1 9 7 7 , 1986) y q u e ha recib id o apoyo em p írico en la c o n d u c ta de
fum ar p o r su gran poder predictivo (p. ej., Bccoña, Froján y Lista, 1988). Es en
esta fase de- actuación cuando la persona p o n e en m a rch a'm ay o r n úm ero de p ro ­
cesos de cam bio, tales c o m o el con traco n d icio n am ien to , el co ntrol d e estím ulos,
c! m anejo de contingencias y las relaciones de ayuda. Para el m an ten im ien to ,
corno ocu rre con la actuación, es su m am en te im p o rta n te saber cóm o ha sido la
fase previa d e prep aració n , ya que de ésta d ep en d e el p o sterio r éxito de las fases
EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA DE FUMAR 4í 1
que le siguen. En. la fase d e m an ten im ien to se m an tien en las anteriores estrate­
gias de cam bio, au n q u e el m an ten im ien to p ara u n o s sujetos puede ser de u n año
o dos años y para otros de toda la vida, h ablando en este caso de u n m a n ten i­
m ien to que se tiene q u e p rolongar a lo largo de ia vida y q u e a veces d epende del
m odelo de intervención que estam os utilizando o dei que p artim o s teóricam en­
te, Por lo q u e atañe al tabaco, suele considerarse q u e el riesgo desaparece casi
t o t a l m e n t e d e s p u é s d e c in c o a ñ o s d e h a b e r a b a n d o n a d o el h á b it o
(U .S .D .H .H .S ., 1989).
El m odelo transteórico da gran im p o rtan cia a los pros y contras que se tie­
nen sobre una conducta, especialm ente a lo largo de los estadios de cam bio. Así,
en el estadio de precontem plación hay m ás pros que contras para fum ar, en el
estadio de contem plación se acorta ia diferencia entre los pros y los contras, para
en las sucesivas fases invertirse esta relación y dejando de ten er im p o rtan cia para
el fu turo (Prochaska, D iC lem ente, Velicer, G in p il y N orcross, 1985).
Eí tercer co m p o n en te del m odelo transteóxico son los niveles de cambio. Esta
es una organización jerárquica de cinco niveles d istin to s interrelacionados de los
problem as psicológicos susceptibles de ser tratados. Estos son: 1) sín to m a/situ a-
ción; 2) cogniciones desadapcativas; 3) conflictos actuales incerpersonaies; 4)
conflictos de fam ilia/sistem as, y 5) conflictos incerpersonaies.
Tales com ponentes im plican u n a intervención específica en cada estadio. La
jcrarquización im plica d ó n d e se debe com enzar a intervenir en prim er lugar y
có m o c o n tin u ar en las siguientes partes de la jerarquía. Sugieren , que hay tres
estrategias básicas q u e se p ueden utilizar p a ra in terv en ir en m últiples niveles de
cam bio. Éstas son ia estrategia de cam bio de niveles, la estrategia del nivel clave
y la estrategia dei im pacto m áxim o.
La estrategia de cam bio de niveles consiste en que ia terapia se centra en ios
síntom as del paciente y en las situaciones que m an tie n e n esos síntom as. La estra­
tegia del nivel clave atañe a que si se descubre u n aspecto causal del p ro b lem a es
m ejo r centrarse en el m ism o y trabajar esp ecialm en te este aspecto. La ú ltim a
estrategia es la del im pacto m áxim o. Por ello se refieren a aquellos casos clínicos
com plicados en d o n d e es preciso centrarse en varios niveles p ara o b ten er resulta­
dos adecuados, ya que el p roblem a de la persona está d eterm in ad o p o r más de
u n sim ple problem a.
La integración de todo lo hasta aquí indicado nos sugiere que las personas
páSan del estadio de precontem plación al de contem plación p o r el desarrollo per-
sÓfi’al o bien por cam bios que se d an en el am biente a lo largo de la vida de la per­
d o n a . El paso de la precontem piación a la preparación para la acción exige con-
* cienciación, alivio drástico y una serie de procesos de reevaluación. Y en el estadio
d e preparación, los clientes, si están ya en tratam iento, deben iniciar pequeños
pasos que les lleven a la posterior actuación. E n esta fase, típica del tratam iento o
de la intervención que estemos llevando a cabo, es d o n d e hay que aplicar todas
las estrategias que faciliten que el sujeto dé el paso (inform ación, día para dejar de
fum ar, control de estím ulos, reducción en el consum o, etc.). La adquisición de
estas estrategias para enfrentarse y superar el problem a, fase de acción o actua­
ción, son claves para el posterior futuro en el m an ten im ien to . Para estos autores,
la recaída se entiende m ejor desde su m odelo al ten er en cuenca su m odelo trans-
412 ¡•¡.¡.SARDO BECOÑA IGLESIAS
teórico. Así, ios precon tem pladores tienen escasa posibilidad de éxito, los contem ­
pladores están dispuestos a u n a posterior actuación, aquellos que están en la fase
de preparación llegarán a la actuación si se Ies pro p o rcio n an las estrategias ade­
cuadas, y u n a vez llegada la actuación, hay que poner e n m archa todos aquellos
m ecanism os p ara evitar la posterior recaída (M arlatc y G o rd o n , 1985).
Rara la evaluación de ¡os estadios, procesos y niveles de cam bio, Prochaska y%_.
otros h an elab o rad o d istin to s c u estio n ario s, d e n o m in a d o s g en éricam en te fh .S :
UriLvcrshy o f Rhodc h ln n d Change Asscssment Sccde, U R IC A (p. ej,, M cConnauglryR
Prochaska, D iC lem en te y Velicer, 1989; Velicer, Prochaska, Rossi y Snow, 1992)¿y
Para la evaluación de los estadios de cam bio se utiliza la evaluación directa de los '
estadios de cam bio (véase T a b la 2) o bien la contestación a varias preguntas. T am ­
bién se han propuesto m o d o s equivalentes de evaluar los estadios de cam bio (p.
ej., Bicncr y A bram s* 1991)- O tras escalas elaboradas p o r estos autores para eva­
luar los procesos y niveles de cam bio so n la escala de balance decisiona! para eva- •
litar los pros y contras de fu m ar (Velicer, D iC lem en te, Prochaska y B randenburg,
•1985), escalas de aucoeficacia de ten tació n de fu m ar y seguridad en no fum ar
(autocficacia) (Velicer, D i C iernen te,' Rossi y Prochaska, 1990), que evalúa situa­
ciones soctal-positivas, situaciones afectivas-negativas y situaciones de hábito-adic-
civn.s, y el cu estio n a rio de los procesos de cam b io , d e 4 0 ítem s (P rochaska y
D iC lem ente, 1983; Prochaska, Velicer, D iC lem en te y Fava, 1988).
2.3. La evaluación de los m otivos para fu m ar .
U n grupo de cuestio n ario s con. gran trad ició n e n la evaluación de los fum a­
dores lo form an aquellos q u e 'h a n tratad o de co n testar a la preg u n ta ¿Por qué la
g a n e fu m a ? Para ello se lian c o n stru id o d istin to s cuestionarios para co n o cer tales
m otivos y las leyes m ocivacionales q u e g o biernan la co n d u cta de fumar.
lo m k m s (1966), p artien d o de su m odelo de co n d u cta de fum ar, que sostenía
que una persona fuñía reg u larm en te sólo.si el acto de fum ar se asocia consistente-
Tabl.á' !2.2. Forma abreviada de evaluar ios estadios de cambio
1. ¿Ha dejado Vd, de fumar?
1. Si, lo dejé hace más de seis meses .................................................................
2. Si,-lo deje hace menos de seis meses ........... i...............................................
3. No, pero tengo la intención de dejarlo dentro de 30 días .........................
4. No., pero, rengo la .¡ncención de dejarlo dentro de 6 meses .......... .............
5. No,.y rio pienso dejarlo dentro de los próximos 6 meses ..........................
ó. Nunch .3 he fumado ........................................................... ..............................
2. En el último año, ¿cuantas veces dejó de fumar al menos durante 24 horas?
; veces.'
Nota: La contestación 1.1. corresponde al estadio de mantenimiento; ¡a 1.2 al de acción; la 1.3. ai
de preparación si ni mismo tiempo ha dejado de fumar ai menos una v a en el último año (pregun­
ta 2); 1 A. al de contemplación: y la 1.5 al de prccoricemplación.
EVALUACION DE LA CONDUCTA DE FUMAR 413
m en te con ei au m en to deí afecto positivo o la dism inución del .afecto negativo,
distinguió cuatro tipos de fum adores: 1 ) fu m ad o r de afecto positivo, que. bien
fum ando estim ula el afecto positivo, bien fum a p o r relajación; 2 ) ¡fumador de
afecto negativo o fum ar sedativo, q u e fum a para reducir los sentim ientos displa­
centeros de angustia, ira, etc.; 3) fum ador adicto, que estim ula el afecto positivo y
dism inuye el afecto negativo, y 4) fum ador habitual, en el q u e fu m ar se ha co n ­
vertido en u n aero autom ático. La escala de razones para fum ar (Ikard, G reen y
H o rn , 1969) se 'fu n d am en ta en la teoría de T om kins, agrupándose sus ítem s en
seis factores: fum ar autom ático, fum ar adjetivo, reducción del afecto negativo,
fum ar indulgente, fum ar estim ulante y fu m ar sensoriom otor. C o m o ocurrirá en
ortos estudios posteriores con estas escalas, el criterio básico que se ha utilizado
para la validación de la escala ha sido utilizando análisis factorial (Becoña, 1989).
C o n posterioridad, Russelí, Peto y Patel (1974), con u n a escala sem ejante,
indicaron la existencia de otro factor más, ei psicosocial, que se caracterizaría por
fum ar para crear u n a im agen socialm ente deseable. A pesar de la racionalidad
teórica, estas escalas no p erm iten clasificar ai sujeto en u n solo tipo de fum ador.
Pero el interés p o r estas escalas n o ha decaído en ¡os últim os años (A shton y
Stepney, 1982; Shiffman., 1993) y h an surgido nuevas versiones en las que se
macizan aspectos de las anteriores (p. ej., Spielberger, 1986). La recientem ente
d en o m in ad a A ddiction Research Unit, A R U , de W est y Russell (1985), evalúa los
factores de im agen psicológica, actividad m ano-boca, indulgente, sedativo, esti­
m u lan te, adictivo, autom ático y dependencia p rom edio; tam bién pued e obte­
nerse una p u n tu ació n de dependencia total. Es u n a de {as escalas actualm ente
más utilizadas para evaluar los ¡nocivos p ara fum ar.
Es in d u d ab le que a nivel descriptivo estas escalas p erm iten conocer tipos de
fum adores, o más bien predom inancia de unos u otros tipos, en grupos de fum a­
dores. E n cam bio, son poco útiles d en tro del tratam ien to de fum adores. Así,
M othersill, M cD ow eli y Posser (1988) analizaron las características de los sujetos
que participan en program as para dejar de fum ar. Incluyendo, u n am plio núm ero
de variables, com o historia de fum ar, m otivación, expectativas’de autoeficacia y
razones para fum ar (escala de Ikard y otros, 1979), al añ o de seguim iento la absti­
nencia podía predecirse de la m ayor creencia q u e tenia antes del tratam iento de
que p o d ría dejar de fum ar, necesidad de estim ulación para fum ar, naayo r período
de abstinencia y h ab er fum ado m enos d u ran te la sem ana que en el fin de sem ana.
E n uno de nuestros estudios (G arcía y Becoña, 1993) encontram os que mayores
puntuaciones en ei m otivo autom ático y m enores en el m otivo sedativo evaluadas
antes de com enzar el tratam iento escabam relacionadas con el consum o de ciga­
rrillos (recaída) a los doce meses después de finalizar el cratamienco.
C onsistentem ente se encuentran dos factores de segundo orden en las distin­
tas escalas utilizadas. El prim ero refleja m otivos internos, com o el farm acológico y
em ocional para fum ar, y el segundo, m otivos periféricos o sociales para fumar;
esto es, m otivos extrínsecos. El prim er factor viene a evaluar laradicción al tabaco,
q u e S hiffm an (1 9 9 3) prefiere d e n o m in a r im pulso a f t m a r (drive smoking). Es
habitual encontrar correlaciones im portantes éntre el factor que evalúa el fum ar
farmacológico con la escala de dependencia de la n icotina de Fagersirdm , discri­
m in an d o ei «im pulso a fumar» a los fum adores duros de los probadores (chionérs).
4 14 ELISARDO BECOÑA IGLESIAS . EV A LU AC IO N DE L A C O N D U C T A D E FU M AR
C línicam ente s e ría im p o rta n te la evaluación de ios m otivos si elios tuviesen
relación con el tracam iénto, ya que en ese caso para cada tip o 'd e fu m ad o r habría
un tipo específico de tratam ien to . Sin em bargó, cuando se recogen m edidas rea­
les y se las co m para con los m otivos evaluados, no se en cu en tra relación con los
tipos de fum ar, y n o hay relación consistente entre reducción o ab an d o n o del
tabaco-¿on tipos específicos d e fum ar (Shiffm an, 1993).
2.4. Escalas de personalidad
Partiendo de la idea de que los fum adores tienen que diferenciarse en alguna
característica de personalidad de los n o fum adores se han realizado gran núm ero
de estudios con cuestionarios y escalas de personalidad con vistas a diferenciar a
unos de otros. En tuto de esos p rim ero s estudios, Eysenck, T erran t, W o o lf y
Engiand (1960) enco n traro n q u e los Rim adores duros eran más extravertidos que
los fum adores norm ales, los cuales a su vez eran más extravertidos q u e ios fum a­
dores blandos. Esto ha sido explicado p o r Eysenck según la teoría de la activa­
ción, que indicaría que los sujetos extravertidos poseen un nivel de activación del
sistem a nervioso central m ás bajo que los introvertidos. Por este m otivo consum i­
rían cigarrillos p o r sus propiedades estim ulantes, para su b ir el nivel de activación
y, p o r lo tanto, el nivel de fu n cio n am ien to del sistem a nervioso central.
O tro s estudios posteriores h an vuelto a confirm ar esta relación entre m ayor
extraversión y co n su m o de cigarrillos. D estaca el estudio de C h e riy y K iernan
(1976), p o r el que e n co n traro n que el neuroticism o y la extraversión evaluados a
los 16 años estaba p o sitivam ente relacionada con el estatus de fum ar a los 25
años, sugiriendo u n a relación causal. Eysenck (1980) h a llegado a sugerir la exis­
tencia de u n a predisposición a fu m ar basada en sus estudios con gemelos, y con­
cluyendo que hay razones que indican que ios fum adores son, respecto a los no
fumadores, más extravertidos (reflejado en sociabilidad, c o rre r riesgos, agresión,
divorcio, cam bios de trabajo, etc.) y más n euróticos o inestables.
En contra de las. afirmaciones de Eysenck, otros autores (p. ej., M angan y Gol-
ding, 1984) consideran que cales resultados pueden estar contam inados por otras
variables tales cóm o el consum o de café, té y alcohol. A un reconociendo, com o sue­
len indicar las revisiones sobre el tem a (p. ej., A shton y Stepney, 1982; M angan y
G oiding, 1984); que los fum adores suelen ser más extravertidos, más ansiosos y más
inestables que los no fum adores, parece ser que son otras variables las que explican
tales resultados.^-Enere éscas están el m ayor consum o de café y alcohol (Istvan y
Matarazzo, 1984), lo que podría explicar el m ayor nivel de ansiedad e inestabilidad.
De! m ism o modo, la relación extraversión-fum ar no es lineal, ya que en m uchos
casos no pasa de) 5 por-lOO de la varianza explicada de Rimar (Smith, 1970).
D istintos autores han insistido (p. ej., M an g an y G oiding, 1984) en que la
extraversión p u ed e ten e r relación, e incluso explicar, el inicio' del h á b ito de
fum ar, p ero q u e no es;úul para la explicación del m an ten im ien to . Así, existe evi­
dencia de que aquellos sujetos que tienen m ayor p u n tu a c ió n en extraversión han
resultado ser los que dejan más fácilm ente de fum ar en program as form ales de
tratam ien to (cfr. A shton y Stepney, 1982).
415
O tro conscructo de personalidad que en el pasado recibió gran atención fue la
dim ensión de iocus de control. Los estudios pretendían probar dos hipótesis. La
primera, que los Rimadores tenían un m ayor locus ele control externo que los no
fumadores; la segunda, que los fum adores con m ayor iocus de co n tro l'in tern o ten­
drían más éxito en el abandono del tabaco. La revisión de la evidencia disponible
sobre esta cuestión (p. cj., Baer y Lichtenstein, 1988) es inconsistente, p o r lo que
hoy se utilizan escasamente las escalas para evaluar locus de control en fumadores.
E n los últim os años se aprecia u n descenso del interés en incluir variables de p e r­
sonalidad en los estudios, dado que datos com o los estadios de cambio son m ucho
más predictivos que cualquier otra variable de la que actualm ente disponemos.
2.5- O tras m edidas (observación, topografía de fum ar, autoinform es y m edidas
fisiológicas)
A nivel descriptivo tam bién pued e utilizarse la observación, la topografía ele
fum ar, los autoinform es y la evaluación fisiológica.
El m é to d o observacional es sin d u d a u n o de los m ejores p ro ced im ien to s
para conocer u n a conducta. E n la co n d u cta dé fu m ar puede apreciarse directa­
m en te la co m p ra y co n su m o de tabaco o de o tro s p ro d u c to s ob serv an d o los
am bientes naturales. Sin em bargo, este m é to d o e s costoso y no tiene u n a utiliza­
ción sistem ática en los estudios sobre la co n d u cta de Rimar. Sería aconsejable su
uso en am bientes d o n d e es posible u n a b u en a fiabilidad en la observación, com o
ocurre en centros docentes, lugares de reu n ió n de jóvenes (boleras, salas de jue­
gos, quioscos, discotecas, cam pam entos, etc.). U tilizando adecuadas técnicas de
observación podem os conocer para grupos específicos de jóvenes la prevaiencia
dei consum o con u n b u en nivel de fiabilidad. E n este caso, la ventaja adicional
viene m arcada p o rq u e conocem os m ejor la situ ació n real y puede ser fácil im ple-
m en tar m edidas de co n tro l o de restricción de la co n d u c ta de fum ar.
E n el laboratorio, fundam entalm ente, se pueden realizar estudios precisos para
conocer la topografía de! consum o de cigarrillos de u n Rimador. A lgunas de las
m edidas m ás utilizadas son la frecuencia (núm ero de cigarrillos fum ados por día,
n úm ero de chupadas p o r cigarrillo), duración (duración.de la chupada, duración
de] cigarrillo, intervalo e n tre ch upadas, intervalo en tre cigarrillos) y volum en
(volum en de ia chupada, volum en de la inhalación) (Frederiksen y otros, 1979).
U rfcL .instrum entación ad ecu ad a p e rm ite evaluar los an terio res p ará m e tro s de
?¿n’odo preciso, aunque tam bién se h an desarrollado otros que es posible u tilizaren
-el am biente natural (p. ej., Pickens, G ust, C atchings y Svikis, 1983).
Los estudios en que se ha analizado la topografía de fum ar han aportado resul­
tados interesantes en algunas ocasiones, que de otro m odo seria difícil obtener. Por
ejem plo Hatsuicami, Pickens, Svikis y H ughes (1988). encontrarán que los cambios
en los niveles de nicotina desde antes a después de fum ar n o estaban determ inados
por la cantidad de nicotina del cigarrillo, sino p o r el intervalo entre cigarrillos. Ello
era debido a que los Rimadores que tenían en su organism o u n a vida media de
nicotina alta podían Rim ar pocos cigarrillos al día, m ientras que los que tenían una
vida m edia de nicotina baja Rimaban u n gcan núm ero de cigarrillos al día. -
4 ]6 BUSAR D O IJGCOÑA IGLESIAS
En otras ocasiones son ios inform es del fu m ad o r o de otras personas (padres,
profesores, amigos) ios que p erm iten co n o cer la c o n d u c ta de fum ar. Sin em bar­
go, esta m edida no resulta m u y fiable a m enos q u e se en tren e al q u e recoge la
inform ación de m odo q u e p u e d a p ro p o rc io n a r in fo rm ació n adecuada de la c o n ­
d u cta de fu m ar en d istin tas situ acio n es y co n u n p ro ced im ien to objetivo que
evite-sesgos. . el
La observación y la topo g rafía de fu m a r son m éto d o s utilizados fu n d a m e n ­
talm en te erre! lab o rato rio p ara evaluar la co n d u c ta de fu m ar (Ffederiksen, M a |y
u n y W ebster, 1979; Pechacek, Fox, M u rray y Luepker, 1984). Fuera del labora*?
c o n o se u ti li z a n ¡o s a u to i n f o r m e s c ó m o u n m é t o d o d e re c o g id a d e la
inform ación sobre !a co n d u c ta que está em itien d o el p ro p io Rim ador, ju n to a la
¡neta inform ación verbal q u e nos puede d a r u n a persona en u n p u n to del tiem ­
po de si fum a o n o fum a, en ios program as de tratam ien to se utilizan sistem áti­
cam ente los auconegistcos, los cuales p erm iten u n a evaluación m ás objetiva de la
propia co n d u c ta del fum ador.
La evaluación fisiológica se utiliza escasam ente a nivel de estudios descripti­
vos básicam ente p o r su coste. E n u n ap artad o p osterior analizam os m onográfica­
m en te las m edidas fisiológicas p ara evaluar la co n d u c ta de fum ar.
3. E V A L U A C IÓ N P R E V IA A L T R A T A M IE N T O
3.1. . E ntrevista
C u a n d o u n a person a quiere dejar de fu m a r tiene u n p rim er co n tac to con el
terapeuta que p u ed e hacerse' d irec ta m e n te o a c o n tin u a c ió n de c u m p lim en tar
una ficha o u n cuestion ario co n los aspectos más relevantes d e su problem a, en
este caso fum ar cigarrillos.
E n la en trevista p ro p ia m e n te d ic h a el fu m a d o r in d icará el m o tiv o básico
por el que quiere d ejar d e fu m ar, q u é 1c lia llevado a a c u d ir a tra ta m ie n to , y
recabará in fo rm ació n acerca d e la efectiv id ad del m ism o y de si él lo consegui­
rá. La h a b ilid a d c lín ic a d e l te r a p e u ta en. e s ta p rim e ra e n tre v isc a su ele ser
im p o rta n te para, c o n se g u ir m a n te n e r a i- fu m a d o r en tr a ta m ie n to (M iile r y
R ocknik, 1991), así corno p ara estab lecer u n a ad ecu ad a relación terap éu tica
(cfr. L iavona, 1993)- C o m o en c u a lq u ie r e n tre v ista (cfr. L lavona, 1 9 9 3 ), el
objetivo de ¡a m ism a es d e te c ta r los p ro b le m a s relevances q u e tien e la persona
y q u é variables los m an tien e el m ism o (an teced en tes, consecu en tes y variables
del organism o).
N o debe dejarse de lado que ju n to ai problem a d e.consum o de cigarrillos pue­
d en estar presentes otros problem as :y que, a veces, so n más graves y exigen una
nías ráp id a Intervención que el ab an d o n o de los cigarrillos. Incluso a veces acudir
a un psicólogo pára. dejar-de fum ar és la excusa que la persona pone para acudir a
u n tratam ien to ad ucien d o que ése es el. m otivo de lá consulta cuando realm ente ¿I
m otivo reai es o tro distinto, el de su problem a. A parte, dado el gran núm ero de
EV A LU AC IÓ N DE LA C O N D U C T A DE FUM AR 417
fum adores en la población (el 36 p o r 100 de ios adultos actualm ente en España),
otros trastornos psicológicos existentes en la población general están presentes en
ellos de m odo im portante. Por ello, u n a adecuada entrevista conductual que anali­
ce los aspectos más im portantes de la persona puede perm itir com enzar adecuada­
m en te el tratam ien to que debe diseñarse a p artir de la inform ación o btenida en la
entrevista o entrevistas realizadas con ei sujeto, más la inform ación adicional que
sobre el m ism o se obtenga, com o analizamos a continuación.
3.2. C u estionario sobre ci hábito o historia de fum ar
E n la evaluación previa al tratam iento ju n to a la entrevista, suele ser habitual
utilizar un cuestionario para evaluar distintos aspectos sobre el. h áb ito de fum ar
o sobre la historia d e 'co n su m o de tabaco del fum ador. E xiste:una am plia varie­
dad de estos cuestionarios. A co n tinuación vam os a indicar eí que nosotros utili-
zam os en ia U niversidad de Santiago de C om postela d en tro de nuestro Programa
para dejar de fu m a r.
El cuestionario sobre el h áb ito de fu m ar (Tabla 3) se co m p o n e de 58 . pre­
g untas en las que se analizan distintos aspectos, en tre ios cuales destacan:
1) Variables demográficas com o edad, sexo, estado civil, escudios, profesión,
clase social e ingresos.
2) Dirección delfum ador, del trabajo y otras direcciones ju n to con ios respec­
tivos teléfonos. E ste aspecto es im p o rtan te p ara su posterior localización en los
seguim ientos. La conveniencia de tener varios lugares d o n d e co n tac tar con él es
im p o rtan te con vistas a conseguir ia inform ación de su estatus de fu m ad o r en
cada m o m en to .
3) Consumo de tabaco. A quí se incluye su co n su m o actual y en el pasado cíe
sus cig arrillo s u o tro s p ro d u c to s del tabaco. T am b ién se evalúa a q u é edad
com enzó a fum ar y el m odo en que consum e sus cigarrillos (m arca, inhalacio­
nes, can tid ad del cigarrillo consum ida) así com o q u é personas de su fam ilia y
e n to rn o fum an.
4 ) Intentos de abandono o reducción de los cigarrillos. E sta in fo rm a c ió n es
su m am en te relevante c o n viscas ai tratam ien to y a la m otivación an te ei m ism o.
Interesa en esce caso conocer ta n to el nú m ero de in ten to s com o el tiem po de
abstinencia en días de cada intento. Se evalúan tan to los in ten to s llevados a cabo
en el ú ltim o año com o otros en años previos.
5) Razones p ara dejar de film a r en intentos previos. A u n q u e el m o tiv o básico
p ara dejar de fu m ar es p o r cuestiones de salud, se le presenta u n listado de las
razones m ás im p o rtantes q u e ios fum adores aducen para dejar de fum ar, ju n to
con quién le incitó a dejar de fum ar.
6) Procedimiento que ha seguido para dejar de fu m a r. A u n q u e el ab an d o n o
brusco es el p ro ced im iento m ás frecuentem ente utilizado p o r los fum adores para
a b a n d o n a r sus cigarrillos, en algunos fum adores q u e acuden"a- tratam ien to y a
h an in te n ta d o otros procedim ientos que n o les h a n resultado exitosos'. C o n o cer
este aspecto es im p o rtan te respecto a la idea q u e tiene cada fu m a d o r sobre el
 l

418 ELÍSARDQ ÜE.CQÑA IGLESIAS E V A LU AC IO N DE L A C O N D U C T A D E FUM AR 419

20. ¿A qué edad probó su prim er cigarrillo?______años
Tabla 12.3. Cuestionario sobre el hábito ele fumar
21. ¿ A qué edad comenzó a fumar regularmente?.______ años
UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA
22. ¿Cuántos años lleva fu m a n d o ?______años
FACULTAD DE PSICOLOGÍA .
DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Y PSICOBIOLOGÍA 23- E n el último mes, ¿qué núm ero total de puros ha fu m a d o ?__
24. y de p u n to s _______
PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR
25. y de pipas _ _ _ _ _ _ _
TODA LA INFORMACIÓN QUE SE RECOGE SOBRE V D . ES TOTALMEN­
26. ¿Inhala el hum o ai fumar? (sí, no) _______
TE CONFIDENCIAL, ESTANDO SUJETA AL SECRETO PROFESIONAL DE
NUESTRO CÓDIGO DEONTGLÓGICO Y DE LOS PRINCIPIOS CONSTITU­
CIONALES QUE AMPARAN LA CONFIDENCIALIDAD DE LAS INTERVEN­ 27. ¿Q u é número aproximado de chupadas le da a cada cigarrillo? (núm ero si So conoce
o bien muchas, bastantes, pocas) ________ ______________________________________
CIONES TERAPÉUTICAS CON SUJETOS HUMANOS-
28. Actualmente, los cigarrillos los fuma:
CUESTIONARIO SOBRE EL HÁBITO DE FUMAR Enceros hasta el filtro ........... O
Casi todo el cigarrillo ........... O
L a mitad de! cigarrillo ........... □
L o enciendo y lo a p a g o ........... O
2. Nombre _____________________ _ 3. Edad----------------- --
29. E n la casa en donde vive indfquenos quién vive y de ellos quién fuma:
4. Sexo (hombre o mujer)_________ Persona que vive F u m a (si, no)
5. Estado civil (soltero, casado, divorciado, viudo)_______________________
6. Núm. hijos____ _ 7- Realizó estudios de: _ _ _ _ _ _ _ ..................... _ .....
8. Si actualmente estudia, indicar estudios, curso y ciudad: _________________ .
Díganos de los siguientes familiares si fumaban en el pasado 0 si actuaimi
9- Profesión: ___________________ ___________ -----.------ :--------- _ _ fuman:
|0. Actualmente vive-en (calle, ciudad, distrito postal y teléfono): Fumaba Fuma
C/núm./__________________ Ciudad: _________ _ Código postal:____ — Su padre ........................... □ □
Telefono:_________________ — Su madre .......................... □ - □
ti. 1ndique al menos otra dirección (paterna, hijos, amigos) a la que acude varias veces — Alguno de sus hermanos ......... □ □
al año. Dirección paterna o de un hijo: Nombre: ___________________ — 31. ¿Dejó de fumar algún día en el último año?Sí □ NO Q
C/núm./ Ciudad: ___________ _ Código postal:------
32. ¿Cuánto tiempo estuvo sin fumar en el último año?:
Telefono:____ ;____________ días.___ semanas,____meses
i 2 . Dirección de su trabajo uotra Empresa_______ •33. ¿Ha reducido suconsumo de cigarrillos en eí último año'? S Í Q NO □
C/núm./__ _______________ Ciudad:_________ ___Código postal:------
Teléfono:_____ i____________ 34t En caso de que lo haya reducido, ¿cuántos cigarrillos ha reducido? _______, desde
13. Actualmente, ¿qué número de cigarrillos fuma al día? .......................... ..... , )£%¿hace:__________ semanas, ____________ meses.

14. ¿Que marca o marcas fumó a lo largo del último mes? _________________ -W35- ¿Ha intentado realmente dejar de fumar alguna vez en el transcurso del último año5
^ SÍ D NO' □
15 . ¿Que marca o marcas fumó a lo largo del último año? _______________ _—
36. En caso de haberlo internado, indique intentos y número de días abstinentes en los
] 6- En e! último año, ¿qué número máximo de cigarrillos llegó afumar? ------------ últimos doce meses
17. ¿Recuerda la ocasión o razón que motivó tal aleo consumo? ................... ..... Intento n.° Días abstinente
1 . _____________ ____________________ ____________ •
2.
] 8. En su vida, ¿qué número máximo de cigarrillos llegó a fumar? 3. ~ • ~~~
19- ¿Recuerda el motivo de ello? ' ....................... .... 4. ZZZH " ' " ~ : :
' 5. _____________________ - '
420 ELTSARDO BECOÑA IGLESIAS EVALUACION DE LA CONDUCTA DE FUMAR 421
37. ¿C uál es c¡ m otivo fundamental que le indujo a dejar de fumar? Fatiga .................................. 0 0 • □
Por m otivos de salud ........................................................ □ Continuos resfriados ........ 0 □ ' 0
Por miedo a las enfermedades que produce el tabaco ............ □ Secreciones mucosas ........ 0 0 O
Por ahorrar dinero ........ ..........,...•....... ......... i........... ....... □ Tuberculosis ..................... ' 0 ü 0
Para dar buen ejemplo ............................................... :..... □ Cáncer de laringe ............. 0 O • 0
Por presión familiar ..................................... >....•............... Acaque al corazón ............ □ □ : 0
Para no molestar con el h u m o a mi familia y/o amigos ......... Infarto de miocardio ........ □ 0 □
Por autodisciplina ........................................................... cr Angina de pecho ............... . 0 0 ' 0
Para evitar los riesgos de incendio .... ................................. o Arritmia ............................. 0 0 0
Por presiones en el trabajo ............................................... €3 Varices ................................. 0 0 □
Para respetar los derechos de los n o fumadores .................... rD Mala circulación en piernas
Otras razones: o brazos ............................. 0 0 □
N o sabe/no contesta ........ ............................................... □ Migrañas, cefaleas o dolor
38. ¿Q u ie n le incité o anim ó a dejar de fumar?: de cabeza al menos 1 vez por
semana ............................... □ 0 □
Hipertensión ..................... 0 0 0
39. Indique otros intentos realizados para dejar de fum ar en su pasado excluyendo los Insomnio ........................... 0 . 0 □
deí últim o año: Marcos por problemas de
Lo intente en el año Días, semanas o meses abstinente tensión ..................... ......... 0 0 □
Diabetes ............................. 0 0 • 0
ulcera péptica ................... 0 0 0
Gastritis ............................. □ 0 0
Anemia .............................. 0 0 0
40. En sus intentos para dejar de fum ar, ¿ha seguido algún procedim iento concreto Otras:
para dejar de fumar? S Í O NO . □
45. ¿Está actualm ente embarazada? SÍ 0 NO G
4 !. En caso afirm ativo, indique cuál o cuáles:
46. Indique a continuación las molestias más im portantes que le produce en la actuali­
42. ¿Cree que fum ar cigarrillos afecta gravem ente a la salud? dad el tabaco:.
M uchísim o ........................................................................................................................... □
B a sta n te .................................................................................................................................. O
N o se ...................................................................................................................................... O
Poco ...................................................................i...................... ........................................... □
47. ¿ C onoce a algún familiar, amigo o conocido que haya enferm ado o m uerto debido a
fum ar cigarrillos? SÍ 0 NO 0
43- ¿Alguna vez su m édico le ha sugerido que debe déjatele fumar?
N unca ....................................... - ......................................................................................... O 48. En caso afirmativo, indicar relación o parentesco con esa persona y enferm edad:
Alguna vez ........................................ .................................................................................. O
M uchas veces ....................................................................................................................... O
44. M arque con una X las enferm edades y síntom as que le indicam os a continuación: si
las ha padecido en el pasado, si la padece en la actualidad o si tiene frecuentem ente
esos.síntomas:
Frecuentem ente 49. Indique el prom edio de consum iciones que suele realizar de jas siguientes bebidas y
H a padecido Padece tiene síntom as de m edicam entos en un día norm al de la sem ana y en un sábado o dom ingo:
D ía norm al Sábado o
B ronquitis crónica .............. . O O O
de la sem ana dom ingo
Asma .................................... 0 0 CU
Enfisem a . . O O O • Cañas o cervezas (n°) .
Faringitis crónica .............. 0 0 0 C opas o vasos de vino (n°)
Falta de aire ................. '...... 0 0 0 Sidra, cham pán (n°)
422 ELISARDO b e c o ñ a ig l e s ia s EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA DE FUMAR 423

Copas de coñac, whisky, ginebra, aguardiente (n°) procedim iento previo con q u e ha fracasado y sobre ei que va a llevar ahora a cabo.
Com binados: cubalibres, gin tonic, etc. (n°) 7) Creencias sobre la incidencia del tabaco en la salud. Se le p reg u n ta si cree
Tazas de café (n°) i que R im ar cigarrillos afecta gravem ente a la salud y si su m édico ie ha indicado
Tazas de té (n°) que debe dejar de Rimar. - ..
Medicam entos (indique nom bre s):.................
8) Enfermedades, síntomas y molestias que h a padecido o padece p o r fu m a r ciga­
rrillos. U n a p a rte im p o rta n te de los fu m ad o res q u e acu d en a tra ta m ie n to lo
50. Actualmente, ¿desea dejar de fumar?
hacen p o r problem as de cipo físico (bronquitis crónica, asm a, problem as circula­
torios, etc.). E n nuestro caso le presentam os u n listado de las enferm edades más
Totalmente □ Poco □ im p ortantes relacionadas co n el con su m o de tabaco, así com o le p reg u n tam o s a
Bastante Q Nada □ las m ujeres si están em barazadas. Igualm ente se ie p re g u n ta si con o ce a algún
N o se □ fam iliar o conocido que haya m u erto deb id o a fu m ar cigarrillos, d ad o que en la
actualidad algunos fum adores acuden a tratam iento al haber m u erto alguna de las
5 1. E n una escala de 0 (nada) a 10 (máximo), indique: personas de su en to rn o p o r enferm edades relacionadas con el consum o de ciga­
¿C uál es su deseo de dejar de fumar en este m o m e n to ?______ rrillos (p. ej., cáncer de pulm ón).
52. ¿Cuál es su deseo de realizar este programa para dejar de fu m a r?______
9) Consumo de alcohol, café y medicamentos. Al existir una clara relación entre
consum o de alcohol, tabaco y café (Istvan y Matarazzo, 1984), es necesario conocer
53. Su s expectativas sobre el programa de tratamiento para dejar de fumar que va a lle­
si el consum o de alcohol y tabaco es norm al o elevado. D e ser elevado, hay que tener
var a cabo son en este momento:
este aspecto en cuenta a lo largo del tratam iento. Igualm ente, dado que la nicotina
M u y buenas . O M a la s D incide en el metabolismo de ciertos m edicam entos (M iró, 1992), se hace necesario
Buenas O M u y malas O conocer todo tipo de m edicam entos que consum a en la actualidad. C uando se pue­
N o sabe □ de creer que consum e drogas.ilegales, se le pregunta Riera de la aplicación de este
cuestionario, en la entrevista o después de revisar el cuestionario, sobre tal consum o.
54 - ¿ C o n o c e a a lg u n a p e rs o n a q u e h a y a v e n id o c o n a n te r io r id a d a n u e s tro P r o g r a m a 10) Deseo de dejar de film a r y expectativas a nte el programa de tratamiento.
p ara d e ja r d e fu m a r? SÍ 0 NO 0 Esta parce analiza el deseo que tiene el fu m ad o r de ab an d o n ar sus cigarrillos, lo
q u e es u n aspecto m ocivacionai, así com o las.expectativas que tiene ante el tra ta ­
55- E n caso afirmativo, indique su relación con él (amistad, parentesco, compañero de
m iento, si conoce a otras personas que ya hayan acu d id o al m ism o con an terio ri­
trabajo, etc.) '_________________
d a d y q u é idea le h an tran sm itid o de! m ism o.
56. Y qué idea le ha transmitido sobre el programa;

3.3. D ependencia de la nicotina. Los cuestionarios de depen d en cia de la

nicotina de Fagerstrom
57. E n qué clase social se asignarla Vd:
A lta O M c d i a - b a ja O La gran m ayoría de los R im adores q u e acuden a tratam iento tien en u n nivel
M e d ia -a lta 0 B a ja 0 i% dependencia de la n icotina alto. E n cam bio, en la población se distribuye el
M e d ia -m e d ía 0 -N S /N C 0 rtfyel de dependencia de m o d o m ás am plio (Becoña, 1993a).
f'-'-ADe los distintos in stru m en to s disponibles p a ra evaluar la dependencia de la
58. In d iq u e cuáles son los ingresos a proxim a dos que entran en su casa (u nida d
T bpicotina h an destacado los cuestionarios elaborados p o r Fagerstrom : el cuestio­
familiar) mensualmente por todos los conceptos:
nario de tolerancia de la n ico tin a de Fagerstrom (1978) y su rem odeiada versión,
M e n o s de 50.000 pts. O
el test de Fagerstrom de depen d en cia de la n ico tin a (H e a th e rto n , Kozlowslci,
Entre 50.001 y 100.000 pts. □ Frecker y Fagerstrom , 1991). El prim ero h a m ostrado ser m u y útil p ara ía eva­
Entre 100.001 y 150.000 pts. 0 luación de la dependencia de la n ic o tin a a través de cuestionario y, consiguiente­
Entre 150.001 y 200.000 pts- 0 m ente, conocer si u n fu m ad o r tiene u n a dependencia baja o alta a la m ism a. El
Entre 200.001 y 250.000 pts. 0 segundo m ejora aspectos del prim ero.
Entre 250.001 y 300.000 pts. □ El cuestionario de tolerancia ( Tolerante Qiiestionnaire) (Fagerstrom , 1978) es
M á s de 300.001 pts. 0 u n a escala corta de ocho preguntas, elaborada p artien d o de ia base de que se
puede definir la dependencia al tabaco com o un uso compulsivo, consistente en la
424 BUSARDO BECOÑA IGLESIAS EVALUACION DE LA CONDUCTA DE EUMAR 425

incapacidad del.fum ador en el m o m en to en que se le evalúa de ser incapaz de dejar Tabla 12.4. Test de Fagerstrdm de dependencia de ia nicotina -
de fum ar o de estar sin fum ar. L a escala se basa en seis asunciones acerca de
la dependencia de la'n ic o tin a de los fum adores: 1) frecuencia de utilización cíe la 1. ¿C uanto tarda después de despertarse en — M e n o s de 5 m inutos
droga, esto es, ci nú m ero de cigarrillos q u e fu m a al día; 2) el poder de la dosis; fu mar su primer cigarrillo? — 6 -30 m inutos
esto es, la ca n tid a d de. n ico tin a de la m arca de cigarrillos; 3) la efectiva u tiliza-^ — 3 1 -6 0 minutos
ción de la droga, esto es, si in h ala o no el h u m o d e los cigarrillos; 4) cuántS^v. — M á s de 60 m inutos
tiem po tarda en fu m ar el p rim e r cigarrillo después de despertarse y qué nútftg|.b ; .
2. ¿Encuentra difícil abstenerse de fumar — Sí
de cigarrillos fu m a ;.5) el p rim e r cigarrillo de la m añ an a y.su relación con e iá it-
en sitios donde está prohibido, tales com o — No
vio del sín d ro m e de ab stin en cia de la nico tin a, y 6) el m ayor co n tro l de los ésai-
igiesia, bibiioceca, cine, etc.?
m ulos internos q u e los'externos,
El cuestionario de to lerancia de Fagerstrom ha sido am p liam en te utilizado 3. ¿ A qué cigarrillo odiaría más renunciar? — A l primero de la mañana
en m u c h o s e stu d io s, c o m o p. ej. revisan el p ro p io F ag erstro m y S c h n e id e r — A cualquier otro
{1989}. Su nivel de u tilid a d h a qued ad o claram ente d em o strad o en estudios con
el chicle de n ico tin a (Fagerstrom y M elin, 1985; Becoña y Galego, 1988), en d o n ­ 4. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día? — 10 o menos
de se aprecia que aquellos q u e en el cuestionario son altam ente dependientes de la — 11-20
nicotina tienen m ayor éxito con ios chicles de nicotina (p. ej., Jarvik y Schneider, -2 1 -3 0
1984), siendo u n adecuado p red icto r de la eficacia de la terapia. — 3 1 o más
P roblem as p lantead o s en d istin to s estudios, tales co m o bajas correlaciones
5- ¿Fum a más frecuentemente durante las — Sí
en tre la escala y m edidas de m o n ó x id o de carb o n o (T onnesen, Fryd, H ansen,
primeras botas después de despertarse — No
H elsted, G u n n e rse n , F o rc h a m m e r y Stockner, 1988) y c o tin in a (Fagerstrdm y
que durante eí resto del día?
S chneider, 1988), baja fiabilidad, e n tre 0-50 y 0 .5 6 (B ecoña, G ó m e z -D u rá n ,
Álvarez-Soto y G arcía, 1992; Lichcenstein y M erm eistein, 1986), falta de u n id i- 6. ¿Fum a cuando está can enfermo que pasa en — Sí
m ensionaiídad de la escala (B ecoña, 1989; H e a th e rto n , Kozlowski, Adlaf, Frec- la cama ia mayor parte dei día? — No
ker y Pope, 1989; L ich tén stein y M erlm en stein , 1986), etc., han llevado a m odi­
ficar e! c u e s tio n a r io a n te r io r p o r el a c tu a lm e n te c o n o c id o c o m o Test de
Fagerstrdm de dependencia de la nicotina (T abla 4). utilizar sólo dos de los ítem s del cuestionario: eí q u e evalúa la h o ra del prim er
A pesar de las lim itacio n es y problem as q u e se han en co n trad o en esta escala, cigarrillo del d ía y el núm ero de cigarrillos p o r día (véase T ab la 5), los cuales son
su. utilizTición. síguc siendo im p o rta n te . A lgunas de estas razones están en su u tili­ equivalentes al total de la escala de Fagerstrom . E n la T a b la 6 podem os ver los
dad, fadSidad .de uso y sencillez. Los estudios con esta escala tam bién han favore­ tipos de R im adores en u n estudio co n fum adores representativos de la población
cido buscar alternativas a la m ism a, tan to en la línea de m ejorarla com o de o b te­ general en G alicia (Becoña, 1992).
ner, p artien d o o b asán d o se en ella, escalas q u e evalúen la d e p en d en cia de la Estos dos ítem s aparecen en ia nueva escala de Fagerstrom com o ios m ejores
nicotina. Y su u tilid ad práctica parece evidente al discrim in ar entre fum adores pred icto res c u an d o se tom a en consideración a todos los ítem s de ia m ism a,
d e m enos de 15 cigarrillos y los de m ás de 2 6 en una am plia m u estra de fum a­ p u d ien d o , p o r tanto, ser utilizados los m ism os en vez de la.escala total cuando
dores en España (B ecoña, G ó m e z -D u rá n , Á lvarez-Soto y G arcía, 1992). sea preciso, tai com o cuando tenem os poco tiem po o deseam os utilizar el m enor
El test de F agerstrom de d e p en d en cia de la n ico tin a (H e a th e rto n y otros, n ú m ero de preguntas en un cuestionario en el q u e querem o s.in clu ir u n a escala
1991) elim ina dos ítem s respecto a la versión anterior, el de la can tid ad de n ico ­ de d ep endencia de la nicotina.
tin a de los cigarrillos y si in h ala o n o el h u m o . R especto al prim ero aducen tanto O tras dos escalas que evalúan dependencia so n la «Escala de dependencia del.
razones de que ios fum adores co m p e n sa n su co n su m o có m o q u e m u ch o s de cigarrillo», desarrollada p o r Sabogal, O tero-Sabogal, M arín , M a rín y Pérez-Sta-
ellos n o conocen si el co n ten id o de n ico tin a de sus cigarrillos es bajo, m edio o bie (1989), para evaluar la dependencia de la n ico tin a en hispanos en Estados
alto- R ealm ente éste es u n h echo evidente, co m o hem os co m p ro b ad o en nues­ U nidos y la A ddiction Research Unit, A RU . (W est y Russell, 1985). La p rim era es
tros fu m ad o res, y com o em p íric a m e n te hem os e n c o n tra d o c o n am bos ítem s, u n a escala de sólo cuatro ítem s («¿Es V d. adicto ai cigarrillo?», «¿Es fácil para
q u e no eran discrim inacivos en fum adores (cfr. Becoña, G ó m ez-D u rán , Álvarez- V d. dejar de fumar?», «¿Sería difícil para V d. n o R im ar p o r u n día?», «¿Algunas
S oto y G arcía. 1991). El segundo ítem lo elim in aro n aduciendo que dado que veces pasa V d. u n d ía entero sin fumar?») cbn cuatro alternativas de respuesta
enere el 80 y el 95 p o r 100 de los fum adores in h alan el h u m o , éste no es u n ítem (no, tal vez no, tai vez sí, sí). Esta escala es factbrialm ente unidim ensional. Ai dife­
discrim inacivo. renciar.a los fum adores en ligeros; (1-9 cigarrillos al día), m edianos (10-19 ciga­
f V , P c n ^ i ü l m p t i r p p! Hw H e n rherron v otros (1 9 8 9 ). h a n su ge rid o rrillos) y fuertes (20 ó más cigarrillos) la escala diferencia significativam ente a
426 EUSARDO. 3ECOÑA IGLESIAS EVALUACION DE LA CONDUCTA DE FUMAR 427

Tabla 12.5- índice de la dureza de fumar, de Heathe.rton y otros (1989) 3 .4 . Evaluación fisiológica

ítem (Véase el apartado 6 de este capítulo, dedicado ín teg ram en te a la evaluación

fisiológica).
1. ¿Cuantos cigarrillos fuma ai día? 1-10
11-20 '
21-30 3.5. Evaluación com plem entaria
>30

E n los últim os años, distintos investigadores h an indicado evidencia de que

2. ¿C uanto carda después de despertarse <5’
en fumar su prim er cigarrillo? 6 -30’ variables distintas a las an terio rm en te vistas tienen relación con u n b uen o mal
3 1 -6 0 ’ resultado en el tratam iento. E n la evaluación previa al tratam ien to , ju n to a la
>60’ evaluación hasta aquí sugerida es conveniente realizar, en algunos casos, u n a eva­
luación com plem entaria sobre los siguientes aspectos: (

— autoeficacia,
Tabla 12.6. Porcentaje de fumadores por cipo de dependencia en función del número — ansiedad y estrés,
de cigarrillos fumados y sexo utilizando los dos ítems de la escala de Heathercon y otros — depresión,
(1989) . . — asertividad,
— autoestim a,
Fumadores Fumadores Fumadores — . iocus de control,
ligeros normales dependientes — apoyo social,
— estabilidad em ocional,
Núm . % Núm . % Núm . % Núm .
— dependencia de alcohol y café,
— dependencia de la m arih u an a y otras drogas ilegales-
N úm ero de cigarrillos
1 - 1 5 ................ •'..... .... 107 28.0 31 8.1 0 0.0 138
83 21.7 10 2.6 127 Parte de esta evaluación, co m p lem en taria h a sido detectada en el cuestionario
1 6 - 2 5 ..................... .... 34 8.9
> 2 5 .................. .... .... 14 3.7 46 11.5 57 14.9 117 del h ábito de fu m ar (p. ej., exceso o depen d en cia del café), en la entrevista o a
través d e ios autorregistros. E n tre to d a la evaluación com plem entaria q u e p o d e­
Sexo m os realizar antes del tra ta m ie n to destacam os p o r su frecu en cia la siguiente:
H o m b re ................. .... 78 30.6 88 34:5 89 •34.9 255 autoeficacia, ansiedad y estrés, depresión, asertividad,’ locus de co n tro l, apoyo
M u je r.............. ...... 46.4 39 30.7 29 22.8 127 social, dependencia de alcohol, café y drogas ilegales. A co n tin u ació n vam os a
revisar las dos m ás im portantes de las anteriores: ansiedad y estrés y depresión,
Noca: Fumador ligero: 2-3 puntos analizando en p u n to s posteriores las restantes.
Fumador normal: 4-5 puntos
Fumador dependiente: 6-7 puntos

A nsiedad y estrés '•

unos de otros grupos en la d ependencia a ios cigarrillos. A dem ás, enco n traro n
q u e la p u n tu ació n en ía escala a u m e n ta b a a m ed id a .que d ism in u ía el tiem p o
transcurrido desde el despertar hasta fum ar el p rim er cigarrillo, a u m en tab a el
núm ero de cigarrillos consum idos p o r día, au m en tab a el ñivel de la n ico tin a de
los cigarrillos Rim ados y aum en tab a la proR indidad de Id inhalación del h u m o
del cigarrillo. La fiabilidad de esta escala, m ediante e! coeficiente alfa de C ro n -
bach, fue alca: 0.93. '
La se g u n d a es la de m otivos de fu m ar A R U (W est y Russeli, 1985), que
hem os co m en tad o en u n apartado anterior, de la que se o b tien e u n a p u n tu ació n
de dep en d en cia c o n varios ítem s del cuestionario.
. Siem pre se había ap u n tad o que las situaciones de ansiedad, y estrés estaban
ín tim am en te asociadas a la recaída. Sin em bargo, h an sido los estudios de Shiff-
m an (1982, 1987), entré otros, ios que han m ostrado esto claram ente al analizar
los fum adores que recaen.
U tilizando la escala de estrés percibido, C o h én , K am arck y M erlm enstein
(1983) h an encontrado el valor prcdictivo de esta escala para el ab andono de los
cigarrillos; esto es, m ayor nivel de estrés percibido im plica m ayor nivel de recaí­
da en el seguim iento. E n la T ab la 7 m ostram os u n a versión corta de sólo cuatro
ítem s de está escala.
Es conveniente, p o r tanto, utilizar esta escala antes, a lo largo y ai final del
428 BUSARDO BECOls'A IGLESIAS
Tabla 12.7- V e rsión corta de la escala de estrés percibido
1. ¿Siente que es incapaz de controlar cosas importantes en su vida?
2. ¿Se siente seguro de su habilidad para manejar sus problemas personales?
3. ¿Siente que las cosas siguen su camino/curso?
4. ;S¡cntc dificultades cuando se le amontonan tantas que no puede superarlas?
(Adaptada de Cohén, Kamarck y Merlmenstein, 1983.)
tratam ien to . U n alto nivel d e estrés im p lica u n m al p ronóstico. Si éste es eí caso
es co n v en ien te aplicar c o n ju n ta m e n te otras técnicas para el m anejo del estrés
(L abrador, 1992), tales co m o e n tre n a m ie n to en relajación, estrategias conduc-
tualcs y cognicivas, etcétera.
Igualm ente po d em o s evaluar el nivel de ansiedad del Fum ador con escalas de
ansiedad com o las ele Spielberger (ArR), Tayior, Z u n g , H a m iito n , etcétera.
3.5-2. Depresión
En distintos estudios se ha enco n trad o que el aFecco negativo está relacionado
con el consum o de cigarrillos, con el fracaso en dejar de fum ar y con la recaída {p.
ej., Levem hal y Cíeacy, 1980; M írla te y G o rd o n , 1985; U .S .D .H .H .S ., 1988).
A ctualm ente se sugiere cada vez con más fuerza que se deje de utilizar el térm ino
de afecto negativo, dada la im precisión del m ism o, y se utilice el de depresión (p.
ej., H all, M uñoz, Retís y Sees, 1993). Ello se ha debido a que en varios estudios se
ha analizado la d epresió n co m o rasgo o sín to m a ó co m o factor de riesgo para
fumar, encontrándose relación’ entre am bos. Así, K andel y Davies (1986) encon­
traron que d h u m o r depresivo a los 15-16 años predecía el consum o de cigarrillos
cuando esas personas tuviesen 25 -2 6 años. O tro s autores (H all y otros, 1993) han
encontrado que entre el 31 por 100 y el 4 6 p o r 100 de los fum adores que acudie­
ron a un program a para dejar de fum ar universitario habían tenido a lo largo de su
vida el trastorno depresivo mayor. A su vez, los fum adores con u n a historia de
depresión tienen sín to m as m ás severos de abstinencia. Y otros estudios (p. ej.,
V aughan, 1990) h an an alizad o eí p a p e l de ia dopam üna, u n n e u ro tra n sm iso r
im plicado en el efecto eufórico de m u ch as drogas de abuso, entre ellas la nicotina,
llegándose a sugerir que el efecto de la n icotina es sim ilar al de los antidepresivos
en alterar la recaptación de catecolam inas en los sistemas dopam inérgico y adre-
nérgico. Igualm ente se ha observado que e! electo de ia n icotina en las neuronas
seroton'mévgicas es opuesto al observado con los antidepresivos.
E n sum a, lo anterior indica q u e la n ico tin a es un claro estim u lan te para eí
organism o d e ja s personas con depresión.
Si p artim o s de la existencia de una relación e n tre depresión y co n su m o de
cigarrillos es necesaria u n a in tervención q u e se diriga.a d ism in u ir los síntom as de
ab stin en cia de ja n icotin a y a aplicar u n tra ta m ie n to form al, farm acológico, cog-
nirivo c o n d u c tu a l o am bos, para superar el estado depresivo.
Si se diese el c asq .d e que u n fu m ad o r q u e acude a tratam ien to tiene una
d ep resió n severa, lo q u e no es habitual',, p ro b ab lem en te u n tratam ien to cogn.iti-
v o co n d u ctu a ! ¡e sea p o co ú til por problem as de atención. A quí claram ente sería
EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA DE FUMAR 429
necesario aplicar un program a co m binado para su depresión y para su d epen­
dencia de los cigarrillos.
C o m o afirm an H all y otros (1993), «hace cu aren ta años, cu an d o fum ar ciga­
rrillos era norm ativo, la prevalencia de otros trastornos distintos a la d ep en d en ­
cia de la n ico tin a en fum adores era probablem ente m u ch o m ás bajo» (p. 765).
Por ello indican que ya actualm ente en Estados U nidos fu m ar es u n m arcador
para el alcoholism o y ía depresión y, p robablem ente, en unos años' para otros
trastornos com o ía esquizofrenia.
A pesar de todo lo hasta aquí afirm ado, en nuestro país la.situación n o es ia
m ism a que en países com o Estados U nidos, de d o n d e hem os extraído los estu­
dios anteriores. Allí los fum adores llevan 3 0 años acudiendo a program as form a­
les de tratam ien to y h a descendido en esos años en m uchos p u n to s la prevalencia
del co n su m o d e cigarrillos en la población. C o n fo rm e desciende el núm ero de
personas fum adoras, los que siguen fu m an d o son los más problem áticos, los que
tienen m enos habilidades y los más depen d ien tes (U .S .D .H .H .S ., 1989). Por
ciio, los escudios actuales indican estas tasas tan altas en depresión que, de segu­
ro, n o se en co n trab an hace 10 o 20 años.
R especto a la evaluación, es co n v en ien te evaluar la d epresión en aquellos
fum adores en los que se sospecha que p uedan tener este trastorno u otros afecti­
vos, a u n q u e creem os que aún n o llegó el m o m e n to de evaluar en codos nuestros
fum adores su estado norm al o depresivo. D icha evaluación p u ede hacerse con
cuestionarios estándar para la depresión (p. ej., Beck, H a m iito n , etc.), escalas de
síntom as o entrevistas estructuradas.
4. E V A L U A C IO N E N LA L ÍN E A D E BASE
Pata p o d er evaluar adecuadam ente el tratam ien to se hace necesario estable­
cer una línea de base de la co n d u cta que estam os evaluando. E n el tabaquism o
cobra más im portancia establecer la línea de base p o r el hecho de que, en fu n ­
d ó n de los estadios de cam bio, el m ero hecho de acu d ir al tratam ien to p u ede ser
suficiente para que el fum ador deje de fum ar. Si eí tratam iento n o tiene com o
objetivo ei ab an d o n o brusco, es claro q u e acudir al tratam iento h a sido el ele­
m e n to que ha perm itido, eí cam bio de conducta, la ab stin en cia.en este caso. En
otros, c! fu m ad o r consigue dejar de fum ar antes de lo previsto y con p oco esfuer­
zo. E n am bos casos, conocer cuál es su consum o previo y qué consum o tiene en
la línea de base y qué relación tiene con eí consum o previo es im p o rtan te.
Eí análisis de la tendencia de ía línea de base, a través de la representación
gráfica de ia m edida de co n d u cta q u e estem os utilizando, n o s,v a.a perm itir en
m uchos casos conocer si el cam bio puede ser achacado al tratam ien to o .al sujeto.
Para la evaluación de la línea de base en la co n d u c ta d e fum ar se utiliza bási­
cam ente el autorregistro, au n q u e es igualm ente im p o rta n te iá evaluación fisioló­
gica y el estado mocivacionnl a lo largo de la m ism a. A co n tin u ació n nos detene­
mos en el autorregistro. . ■
430 F.USARDO BECOÑA ¡GLESJAS EVALUACION DE LA CONDUCTA DE FUMAR 431

labial 2.8. Ejemplo de autorregistro

4.1. A utorregistro Cigarrillo Hora Placer ( 0 - 1 0 ) Situación
Un- m étodo utilizado a nivel clínico para evaluar la Conducta de fum ar es el 1
aucorregiscro del consum o de cigarrillos. Los autorregistros tienen com o objetivo
2
no sólo conocer la cantidad del consum o sino la tem poralidad, situaciones am bien­
tales, escadó em ocional,‘pensam ientos, etc., asociados al consum o de cigarrillos. 3
Ln ios autorregistros el fu m ad o r va a n o tan d o d iariam ente, de cada cigarrillo
que fum a, d istin to s aspectos de su c o n d u c ta , co m o p u ed en ser h o ra, placer, 4
antecedentes, consecuentes, pensam ientos, ansiedad, personas presentes, efectos
físicos, y así u n am plió etcétera. Sin em bargo, en los últim os años los que se u ti­ 5
lizan son sim ples para evitar que sean m u y engorrosos para-el R im ador y pata
6
que los c u m p lim en ten adecuadam ente. E n la T ab la 8 presentam os u n ejem plo
de aucorregiscro sencillo. 7
A pesar de lo que pudiese parecer, no existe u n a relación en tre descenso del
con su m o de cigarrillos en la línea base y eficacia del tra ta m ie n to (B ccoña y
G óm ez, 1991). Lo q u e sí es claro es que el aucorregiscro p roduce u n efecto reac­
tivo (McF&ll, 1978), a u n q u e si se elim in a el autorregistro la co n d u cta vuelve a su 9
nivel previo, y sólo con él, la persona no es capaz de dejar de fum ar. A ctualm en­
10
te, en m uchos casos, y d ebido a} efecto reactivo que p roduce su cu m p iim en ta-
ción, se considera u n a p arte mas del tratam ien to . Es decir, es u n c o m p o n en te 11
que aporca su p arte a la eficacia del tra ta m ie n to pero q u e p o r sí solo es inefecti­
vo. Se ha in d icad o q u e la reactividad se in crem en ta si el n ú m ero de cigarrillos 12
es an o tad o anees de q u e se fum e o c u an d o se a n o ta n las urgencias de fum ar
(cfr. Shiffm an, 1988). Lo q u e sí se aprecia claram ente en aquellos fum adores que 13
no realizan o in c u m p le n las n o rm a s del a u to rreg istro (P o m erícau , A d k in s y
14
Pertschuk, 1978) es q u e tienen u n oobre p ronóstico, co m o igualm ente hem os
apreciado en nuestros Rim adores en tratam ien to . Ello sugiere poca m otivación 15
con miras al tratam ien to , o poca adherencia al m ism o.
ICozlowski y H e a th e rto n (1990) ap u n ta n que los errores en los autorregistros 16
que se pueden detectar se deben a sesgos de au to en g a ñ o en el procesam iento
cognitivo. Por ello cobra gran im p o rtan cia no sólo co n o cer lo que el sujeto fum a 17
a través de los autorregistros, sino lo que el fu m ad o r piensa y dice sobre su c o n ­
18
ducta de Rimar.

" f j.h -----------

5. A N Á LISIS F U N C IO N A L
T od a la inform ación que recogem os antes del tratam ien to y a lo largo de la
linca base nos debe p erm itir poder realizar el análisis funcional de la co n d u cta o
conducta s p ro b lem a de la persona a la que le vam os a aplicar el tratam ien to . N o
vam os a desarrollar este p u n to aquí d ad o que ha sido expuesto am pliam ente en
el capiculo previo de este libro cuando presentam os el m odelo bio-psico-sociai
20
del tabaquism o. Sólo recordar que el objetivo del análisis funcional es conocer
cuál o cuáles son los estím ulos antecedentes, variables del organism o, conductas
o respuestas en sus tres niveles: cognitivo, m o tó rico y psicofisiológico, y los con­
secu entes a los m ism o s (G odoy, 1991; L lavona, 1 9 84; M u ñ o z , 1993). Este
conocim iento nos perm ite, al tiem po, p o d e r diseñar la m ejo r estrategia de inter­
vención para incidir directam ente sobre ia co n d u cta p ro b lem a y sus anteceden­
tes y/o consecuentes.
432 J § ¡ | | EUSARDO BECOÑA IGLESIAS
f ^ j j A Q Ó N FISIOLÓGICA
í H áfeiróxido de carbono
É f^ f^ n ó x id o de carb o n o (C O ) es u n gas incoloro con un alto nivel de toxi-
cidadljpl-.íse desp ren d e de la c o m b u stió n de los cigarrillos. F orm a parce de al-v^
* llos al día), 24.7 ppm ;' y los fum adores duros (25 o m ás cigarrillos al día), 33-3
m c n < ||f||;5 p o r 100 de los gases dei cigarrillo y se absorbe p o r ia in halación d e ló y .
humq1jÍÍfbs pulm o n es. E n cada cigarrillo hay u n a can tid a d de C O que oscila
e m r ^ J f e o mg. A diferencia de o tros com puestos que van en el h u m o del ciga-
) t illo |@ W o la n icotina y el alq u itrá n , cí filtro de ios cigarrillos no im p id e el paso
dei ( f tif P e c h a c e k , Fox, M u rray y L ucpkcr, 1984), p o r lo q u e esta sustancia es
iu d ep ||j% .en te de los filtros y del m ayor o m en o r nivel de n ico tin a y alquitrán
q uc.fjípláparecc en los paquetes de cigarrillos.
f ||M ó se aspira p o r vía p u lm o n ar y se co m b in a rápidam ente, en pocos m iau -
to s ,« p ífe la h e m o g lo b in a d e la san g re, p ro d u c ie n d o la c a rb o x ih e m o g lo b in a
(C G l^ J /ts u s ta n c ia q u e desplaza e! oxígeno de los hem atíes, reduciendo de este
m o d tfíp ab astecirn ieiu o de oxígeno ai organism o y consiguientem ente la cantidad
de hénfóglobina disponible p a ra tran sp o rtar oxígeno, retardando de este m odo la.
absorción de oxígeno por parce de los tejidos (Becoña, Galego y Lorenzo, 1988).
Los niveles de G O H b en n o fum adores oscilan del 0.5 por 100 al 2 p o r 100,
m ientras que en fum adores dei 2 p o r 100 ai 15 p o r 100. La C O H b se evalúa
directam ente en la sangre o in directam ente a través de la evaluación de C O , ya
que entre u n a y o tra Sa correlación, es cercana a la u n id a d (Pechacek y otros, 1984).
Laffevaluación de C O se realiza co n aparatos co n stru id o s al efecto, que en los
últim os años han sido abaratados de m o d o considerable, ten ien d o la m ayoría de
eíiosr entre sí un nivel de fiab ilid ad equivalente (Jarvis, Belcher, Vesey y H u tc h in -
so n ,-i:|8 6 ). E sta m ed id a hoy p uede considerarse que es ia más barata, aparte de
ser sencilla de realizar, no es invasiva y no requiere personal especializado. E n
E urbpá,. el ap arato m ás u tilizad o p o r los d istin to s g rupos investigadores es ei
Srntfkeríyzcr, d e i q u e h ay diversas v ersio n es (B e ld fo n t T ech n ical In stru m e n ts
L td .f’é k tig b o u rn e, Kenc, R eino U n id o ). Su versatilidad .perm ite ser utilizado en
program as inform ativos, de tra ta m ie n to , cam pañas, prevención, etcétera.
La desventaja más im p o rta n te q u e tiene la evaluación clel C O es la c o rta vida,
m ed iá'd eí m ism o, de 2 .a 5 horas (B enow itz, 1983). La h o ra del día para su más
adccüáda evaluación es a la ú ltim a del día (B enow itz, 1983; Pechacek y otros,
1984)', lo q u e suele ser habitual en los program as form ales de tratam ien to . T am ­
bién hay que considerar las diferencias individuales que existen de u nos a otros
fum adores en tasa de respiración, padecer enferm edades pulm onares, historia de
fum ar, nivel de actividad o ejercicio, co n su m o de alcohol, etc., u otras am bienta­
les Como condiciones de. trabajo o nivel general de co n tam in ació n . Esto influye
en ;s.ü;precisión, oscilando los falsos negativos e n tré el 5 p o r iOO.y el 16 p o r 300
(V eljber.y otros, 1992). C u an d o se realizan sucesivas evaluaciones de C O en un.
m isn ió . fu m a d o r se pued e apreciar cla ra m e n te ü n m ism o p a tró n hom o g én eo
meicfásújcto, q u e .n o .siem pre tiene que.estar relacionado con la can tid ad de ciga-
f...
EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA DE FUMAR 433
Los aparatos existentes evalúan el C O en partículas p o r m illón (ppm ). Se
u tilizan puncos de corte para diferenciar al fu m ad o r del n o fum ador, estando
co m prendidos en u n rango de 5 a 10 p p m (M oM orrow y Foxx, 1985). E n el
estudio de L ando, M cG overn, Kelder, Jeffery y Forster (1991), íós n o fum adores
tenían niveles prom edios entre 3..07 y 5.48 p p m ; los fum adores blandos (15 o
m enos cigarrillos al día), 14.3 ppm ;. ios fum adores m oderados. (16 a 2 4 cigarri­
p p m . Los fum adores ocasionales (los que n o fum an diariam ente) tuvieron un
pro m ed io de 7.6 p p m . La correlación en co n trad a en tre C O y consum o de ciga­
rrillos fue de 0 .5 9 y significativa.
Este estudio, com o otros, m ostró q u e la evaluación de C O no era efectiva en
detectar a los fum adores ocasionales. Por ejem plo, con u n p u n to de corte de 8
p p m sólo eran detectados el 27 p o r 100 de ios fum adores ocasionales.
En la revisión de Becoña y Lorenzo (1989) se analizan m ás d etenidam ente
cuestiones acerca de ía fiabilidad de esta m ed id a y de su utilización en program as
de tra ta m ie n to , especialm ente u tilizad o com o feedback fisiológico (B ecoña y
G óm ez, 1993). E n estudios realizados en E spaña, ía evaluación de C O es equi­
valente a ia inform ación proporcionada p o r el propio fu m ad o r y la de aquellas
personas c o n las que se contacta p ara confirm ar esa inform ación, siendo el nivel
de concordancia entre estas distintas m edidas cercano al 100 p o r 100 (T abla 9).
D e n tro de los program as de tratam ien to , la evaluación clel C O es u n a m edi­
da útil a lo largo del m ism o, au n q u e cuando el R im ador fum a pocos cigarrillos
hay el riesgo de q u e no sean detectados p o r ei C O , com o igualm ente puede ocu­
rrir en los seguim ientos si el fu m ad o r Rim a pocos cigarrillos. Pero, a pesar de
esto, d ad o que es m u y raro q u e ei fu m ad o r m ien ta sobre su con su m o o que
fum e pocos cigarrillos en los seguim ientos, suele ser u n a b u en a m edida tan to a
lo largo del tratam iento com o en los seguim ientos. L o ideal es que en los segui­
m ientos tam bién podam os evaluar el tiocianato, m edida que p o r su larga vida
m edia perm ite saber si el fu m a d o r.n o ha fum ad o nada en las sem anas previas
(véase T abla 10).
6.2. N ico tin a y cocinina
La n icotina es el co m p o n en te activo m ás im p o rtan te dei tabaco y sólo existe
en ía naturaleza en dicha planta. E sta sustancia es u n alcaloide líquido, oleagino­
so e incoloro y responsable de ía adicción a los cigarrillos. La n ico tin a existente
en los cigarrillos com ercializados actualm ente (1993) en E spaña oscila entré 0.08
m g. y 1.4 mg. D e esa cantidad, u n tercio llega «d fum ador. Si se inhala el h u m o se
p uede absorber hasta u n 7 0 p o r 100 de ese tercio; si n o se inhala el h u m o sólo se
absorbe u n 5 p o r 100. El nivel de absorción está relacionado con la topografía
de cada fu m ad o r (p rofundidad, núm ero de inhalaciones, volum en, etc.).
La n ico tin a se absorbe a través de las m ucosas d e la boca, del árbol bronquial
y de los alveolos pulm onares. Se distribuye rápidam ente p o r el organism o a tra­
vés de ia sangre, transform ándose en el hígadó y elim inándose, entre otros, por
la orina, la saliva, la leche m aterna y el sudor.
434 ELISARDO BECOÑA IGLESIAS EVALUAC1ÓN DE LA CONDUCTA DE FUMAR 435

Tabla 12.9. Concordancia entre la inform ación de! sujeto (fumador/no fumador), la de Tabla 12.10. Características más importantes de las medidas fisiológicas más utilizadas
otros relevantes (fumador/no fumador) y la evaluación de C -0 (menos de 10 ppm, para evaluar ia conducta de fumar en fumadores regulares
fumador; 10 o más ppm, no fumador)
V id a Evaluación
IN F O R M A C IÓ N SU JETO / IN F O R M A C IÓ N SU JETO / M edidas media predominante Sensibilidad Especificidad
T IE M P O S • IN F O R M A C IÓ N R E L E V A N T E S E V A L U A C IÓ N D E C O
C otinina 15-40 horas Saliva 90 por 100 98 p or 100
Antes del 116/117
tratamicn to (99.14 por 100) Tiocianato 10-14 días Saliva baja baja

I a sesión de 110/115 M o n ó x id o
tratamiento (95.65 por 100) de carbono 4-5 horas Saliva 80-85 por 100 84 -9 8 por 100

5a sesión de 83/106
tratamiento (78.30 por 100) go, se considera p oco fiable en ias p rim eras h o ras del d ía (K ozlow ski y H er-
ling, 1988), lo q u e ocurre igualm ente si el fu m a d o r espacia m u ch o los cigarri­
10a 0 última sesión 98/102 llos.
de tratamiento (96.07 por 100)
A u n cuando es posible evaluar la n ico tin a en ia orina, este m o d o de evalua­
79/80
ción no se considera fiable, al verse afectada de m odo im p o rtan te p o r el p.H y
A ! mes de 134/139
(96.40 por 100) (98.75 por 100)
p o r el flujo de o rina (Pechacek y otros, 1984),
seguimiento
D eb id o a la co rta v ida m ed ia y a ias diferencias en el m etab o lism o de la
A 3 meses de 114/114 60/61 nico tina, n o es u n a m edida m u y útil del con su m o de cigarrillos a largo plazo,
seguimiento (100 por 100) (98.36 por 1.00) pero sí es m u y útil para diferenciar a los fum adores de los n o fum adores (Koz­
lowski y H eath erto n , 1990). Sin em bargo, hay q u e considerar que las personas
A 6 meses de 119/120 70/76 que tom an chicle de n icotina y otros pro d u cto s q u e p ro p o rcio n an n ico tin a (par­
seguimiento (99-16 por 100) (92.10 por 100)
ches, sprays, pastillas de nicotina) pueden ten er niveles de n ico tin a y cotinina
q u e n o se distinguen de los fum adores.
A 12 meses de 118/118 55/57
(100 por 100) (96.49 por 100) Los costes de evaluación de la nicotina, así com o su corta vida e invasividad
seguimiento
de su m edida, p o r ser necesario evaluarla en ia sangre, ha llevado a que no se utili­
Nota: En la Tablaje! numerador indica el número de concordantes entre fumador/no fumador, ce en estudios poblacionales y escasam ente en los tratam ientos con fum adores, a
entre el sujeto y los relevantes, y el denominador, el número tota! de sujetos de los que tenemos pesar de tener u n a excelente sensibilidad y especificidad, cercana al 100 p o r 100.
información de ambos en esc tiempo. En c! caso de ia evaluación del CO el numerador indica el P or el contrario, la cotinina, principal m etabolico de la nicocina, tiene m ejo­
número de sujetos donde coincide su información de abstinencia o no abstinencia respecto a la
medida de CÓ (abstinencia o no abstinencia); el denominador es el número total de casos donde res p ropiedades para su. evaluación. El 90 p o r 100 de ia n ic o tin a in g erid a se
existe en ese tiempo información del sujeto y evaluación dei CO. •transform a en co tin in a. D eb id o a que la v ida m edia de la c o tin in a es m u y supc-
x i o r a i a de ia n ico tin a (entre 15-40 horas vs. 1-2 días),'se reco m ien d a com o una
' (Fuente. Becoña, García y Gómez, 1992.) ((pedida fiable, aunque indirecta, de la ingestión de nicocina p o r p arte del fum a-
dpjX p. ej., Velicer y otros, 1992). El tiem p o en que se recoge la m u estra de coti-
D ebido a que el m etabolism o de la n ico tin a p uede Variar basta cuatro veces curia es m enos crítico que para la nicotina, p u diéndose hacer la m ed ició n a cual-
según los individuos, para d eterm in ar el co n su m o diario dé esta sustancia sería T-quier hora dei día co n idéntica fiabilidad.
necesario m ed ir la concentración de n ic o tin a en la sangre, así com o la cantidad Los fluidos en que se puede evaluar esta sustancia son en sangre, saliva y ori­
q u e se elim ina (Benowitz, 1983). D ich a con cen tració n no se estabiliza hasta des­ na. La evaluación de la cotinina-en la o rina n o se ha utilizado de m odo am plio, y
pués de 6-8 horas d e'fu m ar regularm ente, p o r lo que esta m edida tiene su m ejor m en o s en la saliva, a u n q u e estu d io s co m o el d e Pierce, D w y er y D iG iu sto
m o m en to de evaluación al final del día. (1987) indican en ia saliva u n a sensibilidad dei 92 .6 p o r 100 y u n a especificidad
La m e d ic ió n de n ic o tin a se ha realizado p rin c ip a lm e n te en la sangre, u tili­ dei 93.4 p o r 100,
zan d o sofisticados p ro ced im ien to s de lab o rato rio (M cM o rro w y Foxx, 1985). La m edida de la cotinina h a recibido m ayor atención que la de nicotina. Ello
Tai m ed id a p ro p o rc io n a u n criterio excelente de ia relación de n ic o tin a exis­ se ha debido especialm ente a la posibilidad de su evaluación en la saliva. La reco­
ten te en el o rg an ism o dei fu m ad o r en u n co rto p erío d o de tiem p o . Sin em bar- g id a de m uestras es fácil, au n q u e existe el inconveniente de q u e la nicotina en ¡a
4.36 F.LISARDO BECOÑA IGLESIAS
saliva no pued e discrim inarse de ¡a n ico tin a no ab sorbida que ha qued ad o d ep o ­
sitada en la boca. O tra desventaja de ia n ico tin a y la c o tin in a com o indicadores
b ioquím icos de ia co n d u c ta de fu m a r es q u e los m éto d o s para su cuantificación
son relativam ente com plicad o s y caros. La m ayor ventaja es ia gran especificidad
y sensibilidad (en corno al 9 0 p o r 100), au n q u e co m o ocurre c o n otras m edidas
fisiológicas ya analizadas, a ú n faltan m u c h a s investigaciones para su p erar los f
anteriores inconvenientes.
La m edida de !a co tin in a es m u y útil d e n tro de los program as de cracanaienV
ro, cu la ú ltim a sesión del m ism o , al evaluar el co n su m o a lo largo de los previósS?
1-2 días con gran fiabilidad. Para ios segu im ien to s tiene las m ism as ventajas e
inconvenientes que el C O .
\
6 .3. liocianaco
F.i cianuro de hid ró g en o es u n c o m p u esto tóxico presente en altas co n cen tra­
ciones en e! h u m o del tabaco, que se mecaboiíza ráp id am en te en el hígado en
tiocianato (S C N ). A c o n tin u a c ió n se distribuye m ed ian te el tejido extracelular y
se elim ina lencam ente p o r ios riñones y en m en o r m edida por el sudor. T iene
una vida m edia en ei cuerpo de 14 días d e -p ro m ed io (Pechacek y otros, 1984)
d e p e n d ie n d o de factores co m o em b arazo , ciclo m e n stru a l o diferencias en el
fu n cio n am ien to renal. P or o tra p arte, al d ejar de fum ar, los niveles de S C N van
descendiendo le n tam en te y tard an d o de 3 a 6 sem anas en alcanzar ios niveles de
los no fum adores (K ozlow sky y H eriin g , 1988).
Los niveles de S C N pu ed en ser m edidos en plasma, orina o saliva. La evalua­
ción en ei plasm a es muy. fiable, pero al ser una m edida intrusiva, se tiende a hacer
en la actualidad fu n d am en talm en te en la saliva, en d o n d e resulta ser. más barata
que en la sangre, no intrusiva y más sensible (Prue, M artin y H um e, 1980). A un­
que los niveles en la saliva son m ás variables que en la sangre, las concentraciones
de SC N en la saliva son de 15 a 2 0 veces m ayores que en el plasma.
El m odo de recoger las m uestras de saliva es sencillo, utilizándose algodones
para estim ular la g lándula p a ró tid a y recoger en ellos la. m uestra. El tiem po de
exposición para alcanzar u n nivel estable de S C N varía en tre tres m in u to s si la
glándula es estim ulada; p. ej., c o n lim ó n dulce hasta veintiséis si no se estim ula
( O ’C onñcll, G erkovich, Eears y C o o k , 1988).
La m edida de S C N en la o rin a es ¡a m enos fiable, ya que ei flujo de. o rin a y
otros factores afectan la excreción. Los niveles de S C N se d ete rm in a n en ei labo­
rato rio m ediante m étodos calo rim étrico s o esp ectro fo to m étrico s, lo q u e hace
que el coste sea m oderado pero su p erio r a otras m edidas co m o el C O .
C u an d o se utiliza com o m edida ei S C N hay que ten er en cu en ta que la can­
tid a d q u e evaluem os está in flu id a n o sólo p o r las diferencias, individuales en la
elim in ació n del S C N sino p o r la dieca. Varios alim entos, com o las alm endras,
brécol, col, rábanos y nabos, coliflor y espinacas, e n tre los .m ás im p o rtan tes, así
com o la cerv eza,.au m en ta n el nivel de S C N en ei cuerpo (Becoña y Lorenzo,
! 9 8 9 ). E n los vegetarianos el nivel de S C N es elevado y suelen ten er p u n tu a c io ­
nes spm ersnrrs n los fum adores de ñocos ciparrillos.
EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA DE FUMAR 437
A dem ás de los anteriores inconvenientes, ej S C N no es útil para ver los cam ­
bios en el fum ar a co rto plazo, deb id o a su larga vida m edia en el organism o, por
lo que es aplicable en los program as preventinos y en los seguim ientos a largo
plazo, peto escasam ente eficaz a corto plazo, p o r su larga vid a m edia.
En general, cu an d o se había d e ia especificidad y sensibilidad del S C N para
los fum adores; am bas son bajas (cfr. Veliccr y otros, 1992), debido fu n d am en tal­
m en te a aq u ellas p erso n as q u e fu m a n e sp o rá d ic a m e n te , q u e so n d etec tad as
co m o fum adores; tam bién la dieca altera el valor del S C N . E n cam bio, para el
sub g ru p o de fum adores norm ales y duros es u n a m ed id a altam ente fiable.
7. E V A L U A C IÓ N A L O L A R G O D E L T R A T A M IE N T O '
7.1 - Escalas para evaluar el síndrom e de abstinencia de la nicotina
El sín d ro m e de abstinencia de la n icotina se caracteriza,.según eí D S M -IIIR
(A m erican Psychiatric A ssociation, 1987), p o r la in terru p ció n brusca del. consu­
m o cíe nicotina, después de u n período de tiem po m ín im o de varias sem anas de
uso diario, q u e va a producir en las siguientes 2 4 horas algunos de ios siguientes
síntom as: necesidad de nicotina; irritabilidad, frustración o ira; ansiedad; dificul­
tad de concentración; inquietud; dism inución del ritm o cardíaco; y au m en to del
apetito o de peso (véase T abla 11). Este efecto se aprecia especialm ente en los
fum adores du ro s que sufren con el ab andonó brusco del tabaco cam bios bruscos
en el h u m o r y en su conducta. T am bién, com o en las drogas ilegales, es m uy
m arcado el deseo {craving) de cigarrillos en las prim eras horas o días después del
ab an d o n o de los cigarrillos.
El sín d ro m e de abstinencia de la n ico tin a se puede evaluar con criterios clí­
nicos a p a rtir de los síntom as anteriores o a través de escalas q u e se han co n stru i­
d o al efecto. D etectar los anteriores síntom as, y su relevancia para ei fum ador, es
su m am en te im p o rtan te, ya que cales síntom as son en la m ayoría de los casos los
responsables de ia recaída en los prim eros, días o sem anas a c o n tin u ació n del
abandono.
A un cu an d o en u n program a form al de tratam ien to co n u n descenso p ro ­
longado en el n ú m e ro de cigarrillos, y p o r lo tan to de la d ependencia, no tienen
p o r qué darse síntom as de abstinencia, en la práctica es co m ú n que u n p o rcen ­
taje de los fum adores ios in d iq u en al h ab er d ism in u id o ellos el co n su m o más dé
lo p rogram ado o .su g erido. E n otros program as, d o n d e el fu m ad o r debe dejar
b ru scam en te de fu m ar cigarrillos, se p ro d u cen sín to m as de ab stin en cia de la
nicotina.
E n tre las escalas que se han utilizado para evaluar el sín d ro m e de abstinencia
de ¡a n icotina ia más im p o rtan te es la conocida com o de Shiffm an-Jarvik (Shiff-
m:m y Jarvik, 1976) {Shiffm an-Jarvik W ithdraw al Scalé). Fue desarrollada a par­
tir de u n análisis factorial con ios inform es de los ex fum adores. E valúa aspectos
com o el deseo de fum ar (p. ej., «¿Tiene V d. urgencia de fu m ar en este m om en-
438 BUSARDO B ECOÑA IGLESIAS . • ' EV A LU AC IÓ N DE L A C O N D U C T A DE FU M AR 43 9

to?»), síntom as psicológicos (p. ej., «¿Se siente ansioso?»), síntom as físicos (p. ej.,
«¿Le sudan las manos?»), p ertu rb a c ió n en la activación (p. ej., «¿Se siente in u ­ Tabla 12.11. ítems utilizados para evaluar los síntomas de abstinencia en fumadores
sualm ente cansado?») y cam bios en el apetito («¿Tiene.m enos apetito de lo ñ o r-,
mal?»). DSM-II1-R '
M ás recien tem en te H u g h es y H a tsu k a m i (1986) h an desarrollado u n a esca-
la corta con solo trece proposiciones, q u e m u estran sín to m as q u e desaparecen 1. Uso diario de nicotina durante varias semanas, como mínimo
si se 5c a d m in istra al sujeto n ico tin a . A lgunos de ellos so n d ificu ltad de co n cen ­
trarse, in so m n io , cefalea, etc. E n la m ism a línea, la escala de W est, H a je k y 2. Interrupción o reducción brusca del consumo de nicocina, seguida de la aparición al
B clcher (19,89), de sólo 8 ítem s, p erm ite u n a adecuada evaluación de ios sín to ­ cabo de 24 horas de cuatro de los siguientes síntomas como mínimo: ;
mas de ab stin e n c ia en p ro g ram as de tra ta m ie n to . A m bas se m u estran en la
'Labia 1 i. 1) necesidad de nicotina ~
2) irritabilidad, frustración o ira
La significación clínica de los síntom as de abstinencia en el ab an d o n o del
3) ansiedad
tabaco no está del codo clara. T eóricam ente estos síntom as so n los principales
4) dificultad de concentración
responsables de las recaídas (Shiffm an, 1988), co m o se ha visto confirm ado en 5) inquietud
inform es retrospectivos, en d o n d e los fum adores que recaen inform an de más 6 ) d is m in u c ió n d e l fie m o c a r d ía c o
síntom as de abstinencia que ¡os q u e se m ancienen sin fum ar, au n q u e tam bién 7) aumento del apetito o de peso
puede sor considerado com o una ;¡utojustificación (Shiffm an, 1988). Por el co n ­
trario , otro s e sc u d io s.n o h an e n c o n tra d o co rrelacio n es e n tre la frecu en cia e
intensidad de los síntom as y Jas recaídas (p. ej., H ughes y H atsu k am i, 1986). ESCALA D E SÍN TO M A S D E L A A B S T IN E N C IA D E L T A B A CO D E H U G H ES Y
Q uizá los síntom as de abstinencia ju eg an u n im p o rta n te papel en las recaídas H A T S U K A M I (1 9 8 6 )

sólo cuan d o p o r su persistencia resultan en fatiga. E n cualquier caso, la u tilidad

clínica de esta evaluación podría ser de ayuda para con sustitutos de la nicotina su­ — Deseo de un cigarrillo
— Irritabilidad/ira
peraría, para así reducir o elim inar el síndrom e de abstinencia de la nicotina (Beco-
— Ansioso/tenso
ña, 1987). - — Impaciente
Se ha sugerido tam b ién co m o ú til evaluar los trastornos de sueño, al en co n ­ ■
— Intranquilo
trarse éstos frecuentem ente en ios fum adores abstinentes recientes del tabaco. — Dificultad en concentrarse
R ealm ente estas escalas evalúan los síntom as m ás im p o rtan tes p o r los que .— Hambre excesiva
pasan los fum adores, a u n q u e p u ed en ten er otro s (p. ej., resfriado o diarrea) dada — Incremento del comer
ia gran variabilidad de síntom as q u e p u ed en presentarse en cada fum ador. — Insomnio
Aun cu an d o algunos estudios (p. ej., S hiffm an, 1979) h an indicado la rela­ — Somnolencia
ción que existe enere síntom as de abstinencia y recaída, hoy n o está tan clara esta ■— Dolor de cabeza
relación (cfr. S hiffm an, 1 9 8 8 ), y n o siem p re severos sín to m as d t ab stin en cia *— Problemas de intestino o estómago
Cualquiera de ios siguientes: temblor, taquicardia, sudoración o vértigos, problemas
im plican la posterior recaída.
• [■ de estómago o intestino "

7.2. Escalas de autoéficacia .E SC A L A D E S ÍN T O M A S D E A B S T IN E N C IA D E L T A B A C O D E W E ST , H A JE K Y

'E E E L C H E R (1 9 8 9 )
U n grupo de escalas q u e ha m ostrado claram ente su utilid ad en la evaluación
de variables cognitivas en los fum adores h an sido las basadas en el co n stru cto de •— Depresión
autoéficacia de B andufa (1977), que la define com o ía «Convicción que u n o tie­ — Irritabilidad
ne de q u e p qcde exitosam ente ejecutar la co n d u cta requerida para p ro d u cir los — Inquietud
resultados» (p. 193)'. La alta autoéficacia, especialm ente al final de los tratam ien ­ — Hambre
tos d e fum adores, suele ser el m ejor p red icto r de la fu tu rk co n d u cta de ab sd n en - — .Pobre concentración
— Fuerte urgencia de fumar
c ia /n o ab stin e n c ia (Baer, H o lt y L ich ten stein , 1986; B ecoña, Froján y Lista,
— Estar tiempo con urgencia de fumar
1988; C o elh o , 1984; C o n d io tte y L ichtenstein, 1981; M cln ty tre, L ichtenstein y
— Dificultad para no fumar
M erlm enstein, 1983; O ’Leary, 1985; S up n ick y C olleti, 1984, en tre otros).
44 O EL1SARDO miCOÑA ÍGI.ESFAS
Pañi la evaluación ele la autoeficacia se han c o n stru id o d istintas escalas que,
p artiendo deí co n stru cto aucoeficacia, se o rie n ta n a co n o cer el m ay o r o m en o r
niv eh d e eficacia personal q u e tien en los fum adores ante el control de sus ciga­
rrillos.
La escala de confianza en situaciones de f u ñ a r de C o n d io tte y L ichteustein
(1981.) es u n a de las prim eras que se han utilizado y la que inás aten ció n ha re c i-;^ .
b;do p o r parte de estos y otro s autores. E n ella se le p reg u n ta al fu m a d o r cuátass:
la p robabilidad q u e él considera q u e puede resistir la urgencia de fum ar, tem en*'-,
d o que co n testar en u n a escala de 0 a 100 p u n to s, corresp o n d ien d o los extremos'-'-.*
a n in g u n a resistencia (0) y a total resistencia (100). El fu m ad o r tiene que indicar
su nivel de resistencia a la urgencia de fu m a r en 46 situaciones en las cuales los
fum adores tienen, u n a alta p ro b ab ilid ad de fum ar, p ro b ar u n cigarrillo o recaer.
A lg u n o s e je m p lo s d e estas p ro p o s ic io n e s so n : « C u a n d o quieres, relajarte» ,
«C uando estás excitado». La fiabilidad de esta escala ha sido satisfactoria (Baer y
o tro s, 1986; M c ln ty rc y o tro s, 1 9 8 3 ). B aer y .L ich cen stein (1 9 8 8 ) u tilizando
análisis facto rial o b tu v ie ro n c in c o facto res: im ag en social, d ic ta , in flu e n c ia
social, placer y afecto negativo. E n E spaña, y tam bién utilizan d o la técnica del
análisis factorial, B ccoña, G arcía y G ó m c z -D u rá n (en prensa) e n co n traro n con
esta escala los factores de afecto negativo, autoim agen, placer y social.
R ecientem ente Baer y Lichcenstein (1988) han red u cid o la an terio r escala a
catorce proposiciones, d ad o .q u e con sid eran q u e los ítem s p o r ellos seleccionados
recogen los ítem s m ás sign ificativ o s a p a rtir del análisis factorial, y que esos
ítem s evaluarían ad ecu ad am en te la autoeficacia que tien en ios fum adores hacia
el m a n te n im ie n to o n o d e su c o n su m o d e cigarrillos en las situ acio n es más
im portantes en .las que se fu m a (T abla 12).
Su u tiliz a c ió n 'e n estu d io s predictivos de la ab stin en cia/n o abstinencia des­
pués de acu d ir a u n tratam ie n to para d eja r de fu m ar o de h ab er dejado de fum ar
viene a indicar q u e es alta m e n te predíctiva de la p o sterio r abstin en cia. E n el
Rabia 12.1 2. Items tic! cuestionario de autoeficacia (resistencia de la urgencia de fumar
en las siguientes situaciones en una escala de. 0 a 10)*1
L C ua nd o se siente ansioso.
2. C u a n d o quiere sentarse cóm odam ente y disfrutar un cigarrillo.
3. C uand o lia finalizado una com ida o tentempié.
4. C uand o está nervioso.
5- C u a n d o quiere sentirse más atractivo.
6. C u a n d o quiete relajarse.
7. C u a n d o siente que fumar es parce, de su autoimagen.
8. C u a n d o se siente tenso.
9. C u a n d o está bebiendo una bebida alcohólica.
10. C u a n d o ve a otros fumando.
11. C u a n d o alguien 1c ofrece un cigarrillo.
12. C u a n d o qu-erc evitar comer dulce.
13. C u a n d o quiere sentirse más maduro, sofisticado.
14. C u a n d o quiere-mantenerse delgado.
EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA DE HUMAR 441.
estudio de B ecoña y otros (1988), ai considerar el to tal de los sujetos q u e acudie­
ron a tratam ien to para dejar de fum ar, dicha escala fue u n adecuado y significa­
tivo predictoc tan to del estatus d e-fum ar com o d e la tasa d e fum ar. C o n fo rm e
tran sc u rría el tiem p o , la autoeficacia iba d is m in u y en d o respecto á la q u e los
sujetos ten ían al final dei tratam iento, explicado'en u n a parte im p o rta n te p o r ia
recaída de distin to s sujetos a lo largo dei tiem po.
O tra s escalas de aucoeficacia a destacar son las de C oelho (1 9 8 4 ), D iC le-
m en te (1 9 8 1 ), D iC k m e n tc , P ro ch ask ay G ib e ttin i (1985), N icki, R em in g to n y
M cD o n ald (1984), etcétera.
8. E V A L U A C IÓ N AL FIN A L D E L T R A T A M IE N T O
Al final del tratam iento la inform ación que más nos interesa saber es si el
fu m ad o r ha conseguido o no la abstinencia. Para ello tenem os q u e decidir qué
en ten d em o s por abstinencia, tan to ahora com o en el seguim iento, y cóm o vali­
d ar esa inform ación. Es co m ú n en los program as de tratam ien to que ei fum ador
realice autorregistros desde que com ienza la intervención hasta el final de la m is­
m a. Al final del tra ta m ie n to la in fo rm ac ió n sobre la ab stin en cia la podem os
o b te n e r m ed ian te a u to m fo rm e o a través cié ia revisión de los autorregistros.
Ig u a lm e n te , u n a m e d id a fisio ló g ica n o s v a lid a rá esa a b s tin e n c ia . E n este
m o m en to la m ejor m edida sería el m onóxido de carbono, sí el criterio es de una
abstinencia de 24 horas, o ia cotinina, si el criterio de abstinencia son 7 días.
T am bién, com o analizarem os en u n apartado posterior, la inform ación de otras
personas puede ser útil para validar la anterior inform ación. Ai tiem po, distintas
escalas so n útiles a nivel descriptivo o predictivo, com o evaluar la urgencia de
fum ar o la autoeficacia, que ya hem os revisado e n u n ap artado anterior.
E n aquellos casos en d o n d e el fu m ad o r n o consigue la abstinencia resulta
im p o rtan te volver a evaluarle su estadio de cam bio en q u e se encuentra, con vis­
tas a sugerirle o n o el ab andono brusco u o tra intervención; su nivel.de aucoefi­
cacia, para c o m p ro b ar si ia in terv en ció n le ha sido de, alg u n a m anera útil; y,
n atu ralm en te, si va o n o a in te n ta r dejar de fu m ar inm ediatam ente, en un corto
espacio de tiem po, o no se plantea dejar de fu m ar en el futuro.
8 .1. V C nterios de abstinencia ;
E n 1981 ei N ational C ern er for H ealth E ducación (1981) sugirió q u e se u ti­
lizase co m o criterio de abstinencia el abstenerse de to d o tip o 'd e productos de
tabaco d u ra n te un período de u n año después de finalizado el tratam ien to . Esta
propuesta fue seguida inicialm ente p o r las agencias más im p o rtan tes norteam eri­
canas para evaluar sus program as. Sin embargo,, en pocos años fue cam biada, p o r
no incluir en tre los criterios de abstinencia la validación bioquím ica y p o r ño
tener en cu en ta los «probadores» (slips). A dem ás, cal criterio n o era posible m an-
442 ELISARDO BECOÑA IGLESIAS EVALUACIÓN DE 1A CONDUCTA DE FUMAR 443

tenerlo m ucho tiem po.exactam ente com o fue fo rm ulado al in tro d u c ir M a rla tty Tabla 12.13. Items para evaluar los episodios de abstinencia, caída y recaída
G o rd o n (1985) la distin ció n de caída y recaída, distinción que tuvo u n fuerce
im pacto en la lite ra tu ra co n d u c tu a l de las co n d u cta s adictivas en general, del Episodio ítem
tabaco en particular, y de otras orientaciones, y ai h echo de que los tratam ientos
conductuales so n los m ás efectivos en el tratam ien to de fum adores. M uchos de Episodio de ¿H a fumado V d . un cigarrillo, incluso una sola bocanada, en las
éstos sé o rien tan a que la persona consiga el au to co n tro l de su conducta. Y a u to ­ abandono últimas 24 horas?
control no im plica siem pre u n a abstinencia co n tin u a d a d u ra n te todo u n año. •
Abstinencia ¿H a fum ado V d . un cigarrillo, incluso una bocanada, e n los
El cam bio se p ro d u jo poco tiem po después en u n a conferenia p atrocinada
de prevalencia últimos 7 días (mes, etc.)?
por el N atio n al H eart, L ung a n d B lood In stitu te (Shum aker y G ru n b erg , 1986),
d o n d e se d elim itaro n im p o rta n te s aspectos de la recaída, siendo el com ienzo Abstinencia ¿H a fum ado V d . un cigarrillo, incluso una bocanada, desde el último
para d elim itar la m ism a, clasificar y evaluar la co n d u c ta de fu m ar (Bigelow y continua contacto con V d .?
O ssip-K iein, 1986). E n la m ism a se llegó a u n consenso en la d istinción entre
«prueba» y recaída. U n «desliz», «prueba» o «caída» sería u n a sim ple bocanada a
un cigarrillo; esto es, cu an d o u n individuo cieñe u n episodio de fum ar. Por el 1992). SeTe h an a p u n tad o para la abstinencia c o n tin u a com o ventajas que es
contrario, la. recaída sería u n p eríodo de 6 o más días consecutivos de fu m ar a estable a lo largo dei tiem po, fácil de interpretar, pero tiene el in co nveniente de
continuación de ai m enos 24 bora.s de abstinencia. Esto es, vuelven a ser fum a- . que en la actualidad n o todos los fum adores pasan linealm ente de fum adores a
clores regulares. no fum adores y este tipo de abstinencia n o incluiría a aquellos que han fum ado
Es im p o rtan te en este co ntexto ten e r en cuenca la reducción del riesgo. Por pocos cigarrillos o que h an pasado a ser no R im adores meses después del trata­
ello no es lo m ism o fu m ar una dqcena de cigarrillos en u n año que u n a docena m iento. Para ello se h a in ten tad o diferenciar la «abstinencia absoluta» (ninguna
de cigarrillos diarios. C riterio s m u y restrictivos y conservadores no p erm iten p ru eb a de la sustancia) de la «abstinencia esencial» (posibilidad de tener deslices
tener esto ciaram e n te ;d e lim ita d o . A dem ás, h o y se va. en la línea de presentar ocasionales). La abstinencia prolongada, p o r su parte, co m b in a la abstinencia de
varios criterios para que sepam os a qué nos estam os refiriendo en cada caso. A prevalencia p u n tu a l y la abstinencia co n tin u a. E n ella se exige u n perío d o de
pesar de ello, se debe considerar la abstinencia com o el criterio de base, aunque abstinencia con tin u a, para u n período de tiem po del seg u im ien to ..P o r ejem plo,
teniendo en cu en ta los «deslices» y distinguirlos de la recaída. estar abstinente de los 12 a ios 2 4 meses de seguim iento sin h ab er probado n in ­
La recaída se p ro d u ce al estar la persona 7 días consecutivos fu m an d o al. g ú n p roducto d e tabaco. E ste criterio posibilita incluir a las personas q u e hacen
m enos u n a b o c a n a d a p o r día. Es im p o rta n te in d ic a r q u e esta d efin ic ió n no intentos posteriores o repetidos p ara dejar de fu m ar con posterioridad a la in ter­
implica volver ai nivel de línea base. C o n u n solo cigarrillo diario 7 o más días se vención. Veiicer y otros (1992) sugieren, com o m ostram os en la T ab la 14, para
!e consideraría fum ador. R eco m ien d an tam b ién co m o definición, de recaída 7 cada tiem po de seguim iento u n tipo específico de abstinencia en función de su
días de consecutivas «pruebas» d e n tro de algún específico período tem poral. Esta, estadio de cam bio.
definición es útil para aquellos R im adores q u e fum an en días interm itentes, que
aunque poco usuales, vienen a indicarnos que tienen u n patró n regular.de con­
sum o de tabaco.
Los ítems que se h an sugerido p ara evaluar los distin to s episodios de absti­ Tabla 12.14. Línea de tiempo, medidas y ecapas para.evaluar las intervenciones para
nencia, desliz y recaída se indican en la T ab la 13 (O ssip-K iein y otros, 1986). •m .. dei ar de fumar con objetivos inmediatos, intermedios y a iargo plazo
H oy se consideran eres tipos de abstinencia:
. AkVig- T ie m p o del seguimiento
1) Abstinencia de prevalencia p u n tu a l, es la p ro p o rció n d e sujetos que no
i•'
fum an en un punco del tiem po.
^C onstructo Pretest 3 meses 6 meses. 12 meses 18 meses
2 ) Abstinencia continua: es la p ro p o rció n de personas que n o fu m a n nada
desde la intervención o un evento cn'cico.
M edida N ú m e ro de Abstinencia Abstinencia Abstinencia Abstinencia
3 ) A bstinencia prolongada: es la p ro p o rc ió n de perso n as a b stin en tes para cigarrillos de 24 horas de 30 días
de 7 días de.6 meses
algún intervalo especificado. diarios ,
N atu ralm en te, en función del estudio que estem os llevando a cabo, u n o u
otro tipo de abstinencia será el más adecuado. Así, las encuestas epidem iológicas Etapa Preparación Acción Acción Acción Mantenim iento
utilizan el p rim e r tipo, con un criterio de 24 horas o siete días de abstinencia; la m ínim a temprana sosten ida
abstinencia c o n tin u a y la prolongada se utiliza en los program as para dejar de
fum ar. A m b a s tie n e n ven tajas y desventajas (L a n d o , 1989; V eiicer y o tro s, A daptada de V eiicer, Prochaska, Rosski y S n o w (1 9 9 2 ).
444 BUSARDO BECOÑA IGLESIAS
Lo anterior im plica q u e paca e! proceso de cam bio se utilice una m edida sen­
sible: ¡a abstinencia d u ra n te 2 4 horas, que serviría para el final del tratam ien to y
para el seguim iento a los 3 . meses. Para la c o m p ro b ació n de la progresión a la
fase de acción, sugieren a los 6 meses 7 días de abstinencia, que pasa a ser de 30
días a los 12 meses. F inalm en te, p ara 18 meses de seguim iento sugieren u n a abs­
tinencia co n tin u a previa de 6 meses. En seguim ientos mayores, 2 4 o más meses,
se utilizaría el criterio ele 12 m eses de abstinencia c o n tin u a
8.2. Aucoeficacia
La e v a lu a c ió n de la a u to e fic a c ia al fin a l del tr a ta m ie n to es su m a m e n te
im p o rtan te para conober si la persona va a m án ten erse o no ab stin en te a lo largo
del seguim iento. Es u n a de las variables que m ejo r predicen la abstinencia a lar­
go plazo. Por ello debe evaluarse la m ism a en este m o m en to .
D ado que m uchas escalas de autoeficacia, com o la de C o n d io tte y Lichtens-
tein (¡9 8 1 ) evalúan la resistencia a la u rgencia a Ruñar, con ellas conseguim os
conocer tam b ién aquellas situaciones en d o n d e el fu m ad o r tiene más urgencia a
fum ar y, p o r ta n to , conocem o s cuáles so n las situaciones de m ayor riesgo.
8.3. in fo rm ac ió n de otras personas
C u an d o so habla de observación se en tie n d e que alguien externo al sujeto va
a realizar la m ism a. E n fu m ad o res esto suele realizarse en cí lab o rato rio , con
m edidas hables y controladas, o bien en el m edio n atu ral del sujeto a través de
solicitarles in fo rm ació n a personas con las que viven o se relacionan habieuai-
m entc. Es lo que se ha llam ado las personas relevances o significativas del m ism o
( relaúves , otber significnnts) . Los m ás utilizados en otro s países h an sido el espo-
so/a, amigo íntim o o los co m p añ e ro s de trabajo. E n E spaña, ju n to a los an terio ­
res, cambien es R ecuente la utilización de hijos, adolescentes fu n d am en talm en te,
y otros familiares. _ revisado anterio rm en te, ju n to con la obtención de la inform ación de la ab stin en ­
R ecientem ente E m o n t, C o llin s y Z yw iak (1 9 9 1 ) y Becoña, G arcía y G óm ez
(1992) han analizado esta cuestión. E n el p rim e r estudio distin g u iero n los absti­
nentes continuos, los que tuvieron deslices (aquellos fum adores abstinentes pero
que fum aron 1 o 2 cigarrillos) y los que recayeron. En su estudio enco n traro n
una discrepancia en el 9 p o r 100 de,los casos e n tre la in fo rm ació n p ro p o rcio n a­
da p o r el fum ador, y la ind icad a p o r los relevantes del m ism o. La discrepancia se
p ro d u cía fu n d am entalm en te en los fu m ad o res que indicaron que h ab ían tenido
deslices. D e m odo interesante e n co n traro n q u e si la p erso n a que in fo rm a vive
co n el fu m ad o r la discrepancia es m e n o r q u e si el q u e in fo rm a no vive con él.
D e Igual m o d o , la discrepancia es m en o r si el in fo rm an te ve al fu m ad o r frecuen­
te m e n te e n actos d e ocio o de vida social. E n los anteriores casos, cu an d o la per­
so n a q u e in fo rm a ve al fum ador, la discrepancia va del 5 p o r 100 al 7 p o r 100,
q u e a u m e n ta ai 12-20 p o r 100. cuando lo ve poco o apenas lo ve.
O rm i c’si d i a t l o c u l i o s o d e ! e s t u d i o d e E m o n t v o t r o s ( 1 9 9 1 ) f u e q u e l o s r e le -
EVALUACiÓN DE LA CONDUCTA DE FUMAR 445
vanees indicaron con más frecuencia q u e la persona no fum a cu an d o el fum ador
indica que fum a. E n este estudió, entre los R im adores que habían recaído, un 10
por 100 de los relevantes afirm aban.que no fum aban los fum adores cuando éstos
afirm aban, p o r el contrario, que fum aban.
E n el e stu d io de B ecoña y o tro s (1 9 9 2 ), e n d is tin to s seg u im ien to s o no
enco n traro n discrepancias o éstas no pasaron del 4 p o r 100. E n este estudio los
relevantes eran fu n d am en talm en te fam iliares directos del fum ador o personas de
su am biente q u e los veían a diario.
Los an terio res estu dios sugieren q u e eí m o d o m ás fiable d e c o n firm a r la
inform ación d a d a por el fum ador cu an d o es u n relevante el que nos la verifica es
que sea u n a persona q u e conviva o vea al fum ador frecuentem ente en situaciones
familiares o sociales.
En otros estudios se ha evaluado del m ism o m odo, carta o teléfono, el co n ­
su m o de cigarrillos en fum adores. E n su estudio, Luepker, Pallone,' M u rray y
Pirrie (1989) e n co n traron que la utilización del teléfono para conocer el consu­
m o de cigarrillos del fum ador producía entre u n 3 p o r 100 y u n 4 p o r 100 de
personas que dicen que no fum an siendo fum adores. M ás aú n , cuando se afirm a
q u e se ha dejado de fu m ar en entrevistas telefónicas, luego en co n traro n en entre­
vistas llevadas a cabo en la casa del sujeto q u e m uchos fu m ab an pero no lo ha­
bían dicho p o r teléfono.
9- E V A L U A C IÓ N A L Q L A R G O D E L S E G U IM IE N T O
A lo largo del seguim iento nos interesa básicam ente conocer si eí fum ador
esta ab stin en te o si ha recaído. E n caso de que haya recaído nos interesa conocer
las causas de la recaída, con vistas a conseguir q u e vuelva a la abstinencia o que a
través del co nocim iento de la recaída podam os diseñar intervenciones m ás efica­
ces en los program as de tratam iento. Los criterios de abstinencia ya los hem os
cia (aucoinform es, a u torregistros, in fo rm a c ió n de o tras p erso n as, evaluación
fisiológica). Igualm ente útil resulta la evaluación de su nivel de autoeficacia y
estadio de cam bio en que se encuentra en cada fase del seguim iento. Partim os de
la base de que el seguim iento va a tener u n a du ració n m ín im a de doce meses.
A nte tan largo espacio tem poral tam poco sería extraño que hubiese que incluir
alg u n as o tra s evaluaciones c o m p le m e n ta ria s q u e co n sid e ra m o s q u e p u ed an
haber influido en la recaída, tales com o estado em ocional, eventos vitales, cam ­
bios en su m edio social, etcétera.
A co n tin u ació n nos vam os a detener en distintos aspectos isobre la recaída y
en el m o d o de evaluar la m ism a.
446 EUSARDO BECOÑA IGLESIAS
9 -1. C aída y recaída •
M arlatt (p. ej.T'M arlatt y G o rd o » , 1985; M arlatt, 1993) ha sido ei a u to r que
ha catalizado la d istin c ió n e n tre caída y recaída en las co n d u cta s adictivás y,
entre ellas, en tabaco. Por una caída, desliz o p ru eb a se en tien d e u n proceso,
conducta o evento q u e lleva a la aparición esporádica y m o m en tán ea de) h ábito
previo (Brow neil, M arlatt, L ichtenstein y W ilson, 1986), com o p uede ser encen­
der u n cigarrillo u n día en que el ah o ra no fu m ad o r se e n cu en tra con un amigo
al que llevaba años sin ver. U n a caída no im plica u n a recaída. Por recaída se
entiende volver ai nivel an terio r de co n su m o de la sustancia o del h ábito o a un
nivel sim ilar y desadaptativo. En c| caso de fum ar, p. ej., volver a fum ar una caje­
tilla diaria si antes se fum aban dos. C laram en te hay u n a gran diferencia en tre un
episodio esporádico de u n a vuelta a la co n d u c ta anterior. E n el p rim er caso hay
un claro control de la co n d u c ta m ientras que en el segundo hay u n a clara pérdi­
da del control. Esta d istin ció n , adem ás, ha favorecido el desarrollo de estrategias
de prevención de la recaída, las cpales so n actualm ente u n o de los m odos más
prom etedores para conseguir in crem entar la eficacia de nuestras intervenciones,
al tiem p o q u e su in clu sió n en ios p ro g ram as de tra ta m ie n to in c re m e n ta de
m odo claro la eficacia de los m ism os (M arlatt, 1993).
En el co n su m o de cigarrillos, siguiendo los criterios com entados con a n te­
rioridad, se considera que un fu m ad o r cae si fum a al m enos u n cigarrillo 7 días
consecutivos; si fu m a más que eso se le considera com o q u e ha recaído.
9.2. C o n tag io social.
Se han evaludo distintos factores que llevan a la recaída, tanto en tabaco (p. ej.,
Shiffman, 1982), com o .en otras conductas adjetivas (M arlatt y G ordon, 1985). En
el consum o de cigarrillos han sido los estudios de Shiffm an (p. ej., Shiffm an, 1985)
ios que lian descrito más claram ente las situaciones o m om entos en que los fum a­
dores recaen. E ntre éstos, el contagio social ha sido considerado com o el factor más
im portante de la recaída (Shiffm an, 1982) y, al m enos, un tercio d e los fum adores
recaen por efecto de la influencia social {C um m ings, Q o rd o n y M arlatt, 1980;
M arlatt y G ordon, 1985), que en un estudio p o r nosotros realizado era la m itad de
ellos (Becoña, Lista y Froján, 1989). Por contagio social se entiende la exposición a
otros fumadores que funcionan com o u n estím ulo para la tentación o para ia recaí­
da. D ependiendo de las estracegias del fum ador, este efecto puede quedar sólo en
una tentación y hacerle frente a la m ism a, producirse una caída o darse la recaída.
Es p o r ello conveniente evaluar las situaciones de aleo riesgo y el nivel de
a.sertividad del sujeto para negarse al ofrecim iento de cigarrillos. El co n su m o de
su ésposo/a, com pañeros de trabajo, diversión u ocio, so n im portantes para la
tentación ái consum o.
EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA DE 1-UMAR 447
9.3. A poyo social
T eóricam ente es de esperar que el apoyo social tenga gran im p o rtan cia para
el m an ten im ien to de la abstinencia.
El g ru p o de la U niversidad de O re g ó n ha analizado específicam ente esra
cuestión (L ichtenstein, G lasgow y A bram s, 1986). Los resultados indican una
relación positiva entre m edidas de apoyo social y el resultado del tratam iento.
Sin em bargo, cuando se h a in ten tad o in crem en tar el apoyo social én program as
específicos para ello, no se ha conseguido m ejorar el resultado d e| tratam iento.
D ado que parece existir taM elación, au n q u e las variables que m an tien en la mis­
m a aún nos son desconocidas, debem os en la m ed id a de lo posible evaluar si las
personas tienen o no apoyo, y en caso d e n o tenerlo, facilitarles su increm ento.
E specialm ente cuando en parejas am bos fu m an y u n o acude a tratam ien to sería
co n v e n ie n te q u e el o tro dejase de fu m ar o hacer u n seg u im ie n to , de seguir
fu m an do, de cóm o co n cep tú a a! o tro m iem bro de la pareja abstinente. Igual­
m ente podem os decir de los com pañeros de trabajo.
Se ha ap untado que probablem ente el apoyo social sirve de am ortiguador para
los estresores (U .S .D .H .H .S ., 1988). Q u izá la dificultad de apresar adecuadam en­
te el «apoyo social», al incluir m uchos elem entos personales y sociales,, no haya per­
m itido increm entar ía eficacia de nuestras intervenciones a través de ia mism a.
Se h an construido algunos cuestionarios para evaluar el apoyo social a nivel
de pareja (p. ej., Shiffm an, 1988), d ado q u e es el m odo m ás fácil dé evaluar el
apoyo social en el m o m en to actual.
9 .4 . V ulnerabilidad a la recaída
Si ía recaída puede darse y se da con frecuencia en aquellos fum adores que
ah o ra están abstinentes, cobra gran im p o rtan cia evaluar la vulnerabilidad a la
recaída (Shiffm an, 1988); esto es, cu an d o tienen m ás tencacidnes de recaer. Para
S hiffm an (1988), esta vulnerabilidad a la recaída puede explicarse de dos m odos.
El p rim ero, p o r estar clásicam ente condicionados los estím ulos específicos q u e al
dejar de fu m ar producen deseo y/o necesidad de fum ar.-E l segundo, q u e fum ar
cum ple u n a función in stru m en tal para el R im ador (p. ej., reducción dei estrés).
Esij|p. que hem os den o m in ad o en u n capítulo previo ei fu m ar utilizado com o
u náT ierram ienta psicológica.
C onocer, p o r ello, cuándo fum a, con .quién fum a, en q u é situaciones, qué
siente, etc,, que hem os evaluado p reviam ente con los aucorregistros y con sus
aucoinform es, nos sirve para conocer aquellos p u n to s e n d o n d e co n m ás p roba­
bilidad puede recaer u n a vez abstinente. Igualm ente; ver en q u é pacrón o m otivo
de R im ar destaca es u n b uen índice a tener en cuenta, au n q u e no se h a encontra­
do el m odo de que tal conocim iento sea útil con vistas al tratam ien to o para pre­
venir que recaiga.
E n el estudio de G arcía y B ecoña (1993), el con su m o de cigarrillos a ¡os
doce meses (recaída) se asocia positivam ente con el p atró n adicto-autom ático y
Negativam ente con el sedativo.
448 EUSAADO UECOÑA IGLESIAS , EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA DE FUMAR 449

O cio m o d o cíe evaluar la vulnerabilidad a la recaída es evaluar las crisis de
recaída de la historia,del fu m a d o r o de sus últim as recaídas. C o n ello conocerem os
la probable futura recaída o qué factores.m ás p robablem ente conducen a ella.
Shiffm ar. (1 9 8 6 , 19 8 7 , 1 9 8 8 ; S h iffm án , R ead, M altese, R ap k in y Jarvik,
1985} ha elaborado distin tas entrevistas y cuestionarios p ara evaluar las crisis de
recaída, que clasifica en cu a tro tipos básicos: 1) situaciones sociales en las que la i|y
persona está bábíuiaim ence b e b ien d o en la presencia de otro s que están fum án
do, situaciones que estarían caracterizadas p o r u n p red o m in io del afecto positivo.-
a u n q u e \z persona p u ed a se n tir alg u n a ansiedad social; 2) situaciones relajantes,7
a m en u d o después de u n a ’co m id a, en la que la relajación en sí m ism a es el m di-"
cío para fum ar; 3) situacio n es de crabajo tensas, en las q u e la persona se siente
ansiosa o que puede estar en situaciones do n d e se le pide u n aleo rendim iento o.en
am bas, y 4) situaciones de trasto rn o em ocional, que im plican a b u rrim ie n to o
depresión d u ra n te u n perío d o de inactividad, ansiedad o ira resuicance de c o n ­
flictos intcrpevsonales.
Para Shiffmán. (1988 ), los dos factores m ás im p o rtan tes a evaluar en las crisis
de recaída son dos; el to n o afectivo de la situ ació n y los estím ulos asociados con
fu m ar (p. ej., ver un. p aq u ete d e cigarrillos de su m arca preferida).
A pesar de to d o esto, no se h a 'v isto q u e tal co n o cim ien to p erm íta evitar la
posterior recaída, y hoy este tem a es u n o de los más im p o rtan tes que nos quedan
por resolver. A u n q u e la lógica está clara y conocem os relativam ente b ien cóm o
recaen ios fum adores, nos resulta m ás difícil, a p a rtir de este co n o cim ien to , evi­
tar. la futura recaída. A q u í claram ente está presente la diferencia e n tre ab andono
y m a n ten im ien to y, paralelam ente, q u e las evaluaciones del a b a n d o n o atañen a
un co ncreto m o m e n to tem p o ral, y ias-del m an te n im ie n to o recaída, 6, 12, 24 o
más meses después de finalizado el tratam ien to , a o tro período tem poral clara­
m ente distinto.
E n el fu tu ro los pasos se orientarán, una vez conocidas las estrategias adecua­
das e inadecuadas de a frontam iento, a en tren ar a los fum adores en tales habilida­
des. El m odelo de M ariatc y G o rd o n (1985) es aquí relevante ai h ab er hecho un
m inucioso desarrollo de aquellas estrategias de afro n tam ien to generales y especí­
ficas a aplicar en las situaciones de recaída, au n q u e su aplicación n ó ha p erm iti­
d o in crem en tar ia eficacia de nuestras intervenciones. Q u izá u n a vía interesante
sea en tre n a r a ios sujetos en técnicas de solución de problem as (Becoñá, 1993b,
Becoña y G uillen, 1987), y que con ellas tengan u n a estrategia de afrontam iento
general y a p artir de la m ism a desarrollen estrategias de afrontam iento específicas
conform e transcurre el tiem po.
9-6. El cuestionario d e seguim iento (abstinencia/recaída)
A lo largo de varios años hem os desarrollado u n cuestionario q u e aplicam os
en el seguim iento a ios seis, doce o m ás meses después de finalizado el trata­
m ien to y que den o m inam os cuestionario de seguimiento. Su objetivo es conocer
el estado del antiguo fum ador: si está ab stin en te o si h a recaído y, si éste es el
caso, p o r qué h a recaído. Es u n cuestionario que evalúa el m an ten im ien to o la
recaída. Este cuestionario nos perm ite conocer datos básicos de consum o de los
fum adores tratados, así com o distintos datos relacionados con el proceso de re­
caída. La ú ltim a versión que actualm ente utilizam os (véase T abla 15) se com po­
ne de d istintas preguntas, unas cerradas y otras abiertas, que deben ser cubiertas
p o r el sujeto bajo ia supervisión del terapeuta o bien en form a de entrevista por
parte del terapeuta. T am bién está diseñado para que pued a ser utilizado perso­
nalm en te o a través de entrevista telefónica. '

Tabla 12.15. Cuestionario de seguimiento *1

9-5. Evaluación de las estrategias de aprontam iento
Nombre ________________________________________ ‘Seguimiento
G ru p o ______________ Fecha __________________
D istintos estudios h a n indicado q u e aquellos fum adores q u e p o n e n en prác­
tica adecuadas habilidades de afroncam ienco van a ser los que van a p o d e r m an ­ 1. ¿Actualmente fuma? SÍ O N O O
tenerse abstinentes. E sto significaría q u e a n te las crisis de recaída deberíam os 2. ¿Desde cuando? _________________________
c o n tra p o n e r estrategias d e a fr o n ta m ie n to a d e cu ad as. P ara S h iffm á n (1 9 8 8 , 3. ¿Cuantos cigarriilos/día? _____________________
1989) hay cuatro tipos de a fro n ta m ie n to : el p rep arato rio , el ancicipatorio, el 4. Marca _____________ ______________________
in m ediato y el restaurativo. D e n tro de cada u n o de estos tipos de afro n tam ien to 5. ¿Cómo ocurrió ia recaída?:
el fu m ad o r o ex fum ador p o n e e n m arch a estrategias específicas (p. ej., incre­ 5.1. ¿‘Dónde estaba?
m en tar la información, sobre las consecuencias del tabaco en la salud, co ntrol de
estím ulos, estrategias de su stitu ció n co m o com er, etc'.).
L a evaluación de las estrategias de afro n ta m ie n to puede realizarse con auto-
5-2. ¿Qué estaba haciendo?
rregiscros, con m étodos analógicos (p. ej., presentarle u n a h ip o tética situación de
recaída) o con cuestionarios construidos al efecto, co m o el Inventario de A fro n ­
ta m ie n to a la T en tació n de Shiffm án (1 9 8 8 ). E n él se le p resenta un extenso lis­
tado de respuestas d.e afrontam iento relevantes y se le pide q u e in d iq u e d iales ha
5-3. ¿Estaba tomando alcohol? SÍ Q NO □
usado.
450 ELISARDO BECOÑA IGLESIAS EVALUACIÓN DELA CONDUCTA DE FUMAR 451

5.4. ¿Estaba tomando café? SÍ 0 NO 0 situaciones, ¿oíales? ________ _______ .______

5-5- ¿Quiénes estaban presentes? c) Ganancia de peso ..................................;............................................ 0
d) Estar rodeado de otros fumadores .................................................0
e) Situaciones sociales (fiestas, reuniones, saiir, etc.) ......................... 0
5-6. ¿Tenía cigarrillos a mano? SÍ 0 NO 0 f) Presión importante o externa (separación, accidente,
5¡7. ¿Cómo los consiguió? muerte de un familiar, etc.) .............................................................. 0

b) Se los ofrecieron .......... 0 9. ¿Cual ha sido la reacción de la gente que le rodea (esposa, hijos, amigos, compañe­
c ) L o s c o m p r ó ........................ O ros) al saber que ha vuelco a fumar?
d ) L o s e n c o n t r ó ...................... O
¿dónde?

5 -8 . ¿ C ó m o se s in tió c u a n d o c o g ió el cig a rrillo ? 10. ¿H a tenido alguna influencia la inform ación de ios medios de com unicación en su
vuelta al consum o de cigarrillos?
I F e liz ...... .................................... 0
— a n s io s o ............................... 0
— enfadado......... .............. 0
11. En ios últimos 6/12 meses, ¿cuantos días no fumó ningún cigarrillo?
— ric u t ral ................................... 0
Ninguno 0 1 o más □
— relajado.......................... 0
— d eprim ido.................... O
12. ¿Tiene la intención de dejar de fumar en los los próximos 6 meses? SÍ O NO 0
5.9. ¿Cómo se sintió después de fumar el cigarrillo?
13- ¿Yen los próximos 30 días? SÍ 0 NO 0

— aliviado .......................... 0
14. ¿Y disminuir su consumo? SÍ 0 NO 0
— preocupado.................. O
— exitoso ....... 0
15. ¿Cuando?___________________________________________ ,___________
•— optimista ...... 0
— culpable........................ O
16. Y, para finalizar, ¿cual es el grado de satisfacción de su vida personal actualmente?
— desesperado ................. O
— Insatisfecho......................................... O
— como un fracasado ...... O
— Escasamente satisfecho...................... 0
— Bastante satisfecho ........................... 0
5.10. ¿ Y con los siguientes cigarrillos?
— Muy satisfecho........... ....................... Q
— Extremadamente satisfecho ............. -0

ó. D e s d e el fin a l d e i p r o g ra m a d e tr a ta m ie n to h a c e 6 / 1 2 m e s e s h a :
— g a n a d o p e so i................................ O + _________ k g .
Q 0 N O FUMADORES
— p e rd id o peso •................................ O - _________ kg.
— m a n te n id o el p e so .................... 0 = _________ kg.
. ; ■
L* ¿Fumó algún cigarrillo en ios últimos 6 meses? SÍ 0 NO 0 .
7. ¿Considera que si quiere puede controlar sus deseos de fumar?
2. ¿Y alguna calada? SÍ 0 NO 0
— T o t a lm e n t e ................................. 0
— Bastante ................................ O 3. N ú m e ro de caladas..
— A lg o .................................................... O -
— * N a d a .................................................. 0
4. ¿Cuando? _________
8. ¿ C u a l es la c a u sa p rin c ip a l a la q u e a tr ib u ir ía el q u e n o h a y a p o d id o d e ja r d e f u m a r o m a n ­
5- ¿Cuántos días? ____
te n e r te a b s tin e n te ?
a) . 6. ¿Cuántas caladas/día?
b) D i f i c u l t a d p a ra c o n tr o la r los d eseo s d e fu m a r , s o b r e co d o e n c ie rta s
452 BUSARDO BECOÑA IGLESIAS EVALUACION DE LA CONDUCTA DE FUMAR 453

T iene dos grandes parces, u n a dedicada a aquellas personas que fum an en el

7. H úm ero de caladas en la ú ltim a sem ana ____________________ _
8. ¿C uanto tiem po lleva abstinente? _____________________________
9. ¿Ha recibido apoyo de las personas que le rodean desde que finalizó el tratam iento
para que se m antuviese abscinence?
— Total apoyo .................................0
— ■Bastante apoyo ...................... 0
— Algún a p o y o ............................... 0
— N ingún apoyo ...... ...:.............. O
10. ¿Desde que finalizó el program a de tratam iento, nota que haya:
— G anado peso .s,.......................... 0 + kg.
— Perdido peso ............................. 0 - kg.
— M antenido el m isino peso .... 0 . = _____ kg.
1 1. ¿Que representa para V d. en el m om ento actual ser un ex fumador?
12. ¿Q u é ventajas ve en ello?
m om ento de la evaluación y la o tra a los que n o Rim an. C ubre las siguientes áreas
básicas: co n su m o e intenciones de seguir consum iendo; cóm o recayó; situación,
qué hacía, con quién estaba, si estaba consum iendo alcohol y'/o café; có m o con­
siguió los cigarrillos: si se los ofrecieron, ios com p ró o ios en contró; cóm o se sin­
tió canco al coger el cigarrillo com o después de fum arlo y con los siguientes; peso
f#
actual en relación con el que tenía al com ienzo dei tratam iento; co n tro l subjeti­
:l'í " vo del deseo dé fum ar; atribución de la recaída; reacciones de.las personas de su
en to rn o a su recaída; incidencia de los m edios de com unicación; estadio de cam ­
bio y grado actual de satisfación personal.
La o tra p arte del cuestionario de seguim iento está dedicada a las personas
que en el m o m en to de! seguim iento n o fum an. J u n to ‘a los datos personales se
evalúa en ellos ei grado de apoyo recibido, peso, ventajas de ser u n no fum ador,
influencia de los m edios de com unicación, m ejoría física, estadio de cam bio y
satisfacción de su vida personal.
La ventaja de este cuestionado es q u e se cubre fácilm ente-e n pocos m inutos,
abarca un n úm ero im p o rtan te de aspectos relacionados con la recaída y perm ite
conocer de m o d o preciso la causa de la recaída y d ó n d e intervenir sí es el caso, si
es posible o si lo desea el fum ador.

10. C O N C L U S IO N
13. Indique la mejoría física que ha notado desde que ha dejado de fumar:

El proceso de evaluación de cualquier problem a va m u y u n ido ai. tratam iento

14. ¿Tiene la intención de seguir sin fumar en los p ró jim o s 6 meses? S Í
15. ¿H a tenido alguna influencia la inform ación de los medios de com unicación en el
mantenimiento de su abstinencia?
i 6. Y, para finalizar, ¿cual es el grado
Insatisfecho .....................
Escasamente satisfecho ......
Bastante satisfecho ............
M u y satisfecho .................
Extremadamente satisfecho .
I n fo p n a d ó n o b ten id a p o r:
Q b s e ’v a c io n c s :
0 NO 0
dei m ism o. Para ía co nducta de fum ar disponem os de u n am plio núm ero de téc­
nicas de evaluación, aunque se pueden d istin g u ir claram ente tres .grupos de téc­
nicas; aquellas en las q u e ei fu m ad o r in fo rm a d irectam ente de sü co n su m o /n o
consum o, bien in dicándolo directam ente b ien registrando lo q u e fum a cada día,
escalas y cuestionarios y m edidas fisiológicas.
. E n los estu d io s publicados es frecu en te u tilizar dos m ed id as fisiológicas,
siem pre que los m edios económ icos lo posibiliten ju n to co n o tra m ed id a in d i­
de satisfacción de su vida personal actualmente? recta (p. ej., au to in fo rm e del fu m ad o r o ex fum ador). Las d istin tas m edidas de
O tipo fisiológico y bioquím ico que existen varían am pliam ente, au n q u e las que
0
más se utilizan en Ja actualidad son el m on ó x id o de carbono', el tiocianato y la
O
c o tin in a , evaluados estos ú ltim o s en saliva. La p rin c ip a l lim itació n de- éstas
O
0
m edidas es su dificultad para detectar los niveles bajos d e consum o de cigarrillos,
com o cu an d o se fu m an pocos cigarrillos a lo largo de la sem ana. E specialm ente
en ado lescen tes, éste es u n im p o rta n te problem a. (K oziow ski y n e a th e r to n ,
1990). j
O tro problem a añadido de estas m edidaá, con excepción del C O , es su ele­
vado coste (Entone, C ollins y Zywiak, 1991).
Los distin to s estudios que relacionan los autoinform es con m edidas fisiológi­
cas vienen a indicar que aquéllos resultan m u ch o m ás fiables de lo q u e se espera­
ba o se afirm aba hace años (p. ej., Becoña, G arcía y G óm ez, .1992). Su bajo eos-
4 54 ELISARDO BECOÑA IGLESIAS

cc facilita tam bién su utilización en todas las ocasiones, que p uede ser o no com ­
plem entada con otras m edidas. Por ello, en los ú ltim os años se aprecia u n a vuel­ CAPÍTULO 13
ta a la consideración del a u to in fo rm e co m o u n a m edida fiable, dados los proble­
mas que tam bién están presentes, en las m edidas fisiológicas. A dem ás, fuera de
los estud io s a g ran escala o con c riterio s m eto d o ló g ico s estrictos, validar los
aurorrcgistros resulta ser costoso y a veces difícil para enco n trarn o s con que ape­ TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO
nas existe diferencia de utilizar sólo el a u to in fo rm e o de com binarlo con m edi­
das fisiológicas. La utilización o p o de las m ism as, p o r ta n to , va a d e p en d er del Elisardo Becoña Iglesias
tipo de estudio, la naturaleza de (a población d ian a y de la presencia de caracte­
rísticas de ja d em an d a (cfr. Velicér y otros, 1992), y hay siem pre q u e plantearse
si el trem endo cosce de validar los auto in fo rm es nos com pensa respecto al incre­
m ento, bajo, de ia fiabilidad de la m edida que obten em o s (abstinencia/consu-
mo).
En esta ljnea, en los ú ltim os años ha surgido u n a creciente oposición a reali­
zar evaluaciones fisiológicas p o r parte de algunos sujetos, especialm ente en Esta­
dos U nidos, en relación con las pruebas de co n su m o de drogas y de sida.
Por ello, Velicer y otros (1992) sugieren que antes de decidir utilizar evalua­
ción fisiológica se debe co n testar a las siguientes preguntas: 1) ¿cual es la tasa de
rechazo y c ó m o se clasificarán esos sujetos?; 2) ¿qué explicaciones alternativas
existen para los falsos positivos y negativos?, y 3) ¿cual es el probable im pacto de
ios autoin fo rm es inadecuados sobre la evaluación de la intervención?
Respecto a las escalas y cuestionarios que hem os id o exponiendo en las d is­
tintas partes del capítulo, es claro que algunos de ellos son su m am en te útiles y
de necesaria utilización, m ientras que otros, au n q u e prom etedores, no aportan
mayor inform ación con vistas a la m ejora de nuestras técnicas de intervención.
C onocer unos y otros es im p o rta n te p ara no invertir u n tiem po in ú til en o b te­
ner una inform ación q u e nos va a ses-yir de m uy poco o de nada. C uestionarios
que evalúan la dep en d en cia de la n ico tin a y la autoeficacia so n claros ejem plos
de ucilidad, m ientras q u e los m otivos de fum ar, a pesar de su uso, no perm iten
increm entar la eficacia de nuestras intervenciones.
C reem os, con to d o , que las sugerencias de evaluación contenidas a lo largo
de este trabajo pueden ser de u tilid ad al clínico que va a im p lan tar tratam ientos,
tanto para conocer aspectos relevantes del co n su m o de cigarrillos de su fu m ad o r
en tratam iento com o de variables que van a relacionarse con la futura ab stin en ­
cia, m an ten im ien to o recaída. Profundizar en esta vía, y utilizar lo útil, n o s ayu­
dará a todos a no sólo conocer m ejo r a nuestros clientes, sino tam bién a poder
m ejorar las técnicas que aplicam os día a día.
 IN T R O D U C C IÓ N
T R A T A M IE N T O M É D IC O
2.1. T rata m ien to farm acológico
2.2. El chicle de n ico tin a
2.3. Los parches tran sd érm ico s de n ico tin a ^
2.4. A dvertencia o consejo m édico y
2.3- Folletos inform ativ o s -
2.6. C am b io d e m arcas
T R A T A M IE N T O P S IC O L Ó G IC O - 1. IN T R O D U C C IÓ N
3.1. La técnica de fu m a r rápido
3.2. La técnica de reten er e l'h u m o
3.3'. La técnica de red u cció n g radual de ingestión de n icotina y alquitrán D e sd e q u e los h o m b res co m e n z a ro n a fu m a r p a ra le la m e n te ta m b ié n se
3.4. Program as m u itico m p o n en tes com enzó a buscar m odos para dejar de hacerlo. S in em bargo n o h a .sido hasta el
O T R O S P R O C E D IM IE N T O S PARA D E JA R D E F U M A R actual siglo, y especialm ente en las últim as décadas, cuando el tem a del abando­
4.1. L a'hipnosis no de los cigarrillos, y por tanto su tratam iento, ha cobrado gran im portancia.
4.2. La a c u p u n tu ra A u n cu an d o los prim eros tratam ientos farm acológicos aparecieron a com ien­
4.3. F u m ar contro lad o zos de siglo, y distin tos rem edios se utilizaban aun an terio rm en te, hasta que apa­
4.4. C ontraeos de contingencias recieron los prim eros inform es sobre las consecuencias del tabaco para la salud
T R A T A M IE N T O S A N IV E L C O M U N IT A R IO Y D E A U T O A Y U D A no se plantearon tratam ientos eficaces para q u e los fum adores abandonasen su
5.1. Folletos y m anuales dé autoayuda hábito. A p a rtir de los años 60 y luego con p osterioridad en los años 7 0 surgie­
5.2. Prevención de factores de riesgo ron gran n úm ero de procedim ientos p ara dejar de fum ar, siendo en la década de
5-3-. T ratam ien to a través de la televisión los 7 0 y especialm ente en la de los 80 cu an d o se co n tó con procedim ientos que
5.4. T ratam ien to en el p ro p io lugar de trabajo claram ente p erm iten a las personas dejar de fum ar, al tiem po q u e se h an valida­
EL P R O G R A M A PARA D E JA R D E F U M A R do objetiva y claram ente aquellas técnicas que son útiles y las que debem os dese­
- D IS C U S IÓ N Y C O N C L U S IO N E S • char. E n nuestra actual década asistim os a la. expansión de los program as para
dejar de fu m ar a coda la com unidad.
El cuadro a n terio r há estado tam b ién relacionado co n la m ayor o m en o r
atención prestada al tratam iento de fum adores p o r distintas profesiones. Así, la
terapia farm acológica se m ostró poco o nada efectiva en las anteriores décadas, y
sólo recientem ente el chicle de nicotina, u n id o a procedim ientos cbnductuales,
ha m o strad o ser eficaz. Sin em bargo, en las décadas de los años 6 0 y 7 0 las técni­
cas conductuales, que en esos años com enzaron a utilizarse en gran nú m ero de
conductas, perm itieron desarrollar diversos procedim ientos, q u e perfeccionados
a lo largo de esas décadas, o aparecidos a finales de los años 7 0 , h an m ostrado ser
hoy las técnicas más efectivas a utilizar (Becofia, 1990, 1991; B ecoíia y G aiego,
1988b; B econa, G aiego y L orenzo, 1988; L ichtenstein, 1982; L ich ten stein y
G la sg o w , 1 9 9 2 ; L ic h t e n s te i n y M e r lm e n s e e in , 1 9 8 4 ; S c h w a r tz , .1 9 8 7 ;
U .S .D .H .H .S ., 1988).
E n el m o m e n to actual hay acuerdo acecca.de cuáles se p u ed en considerar
técnicas efectivas y cuáles no funcionan. La revisión m ás.im p o rtan te que hasta la
fecha se h a realizado, la de Schw artz (1987), analiza u n total de 185 ensayos clí­
nicos con seis meses de seguim iento y 231 ensayos co n u n año de seguim iento,
co m p ren d ien d o los años 1978-1985, efectuados en E stados-U nidos y. C anadá.
Este m ism o a u to r ha presentado en previos inform es las revisiones d e los progra­
m as p ara dejar de fum ar desde el año 1957 hasta 1968, y del año 1969 al año
1977. En su últim o inform e, de 1987, indica o u e los siete m étodos a u e son más
458 ELISARDO. BECOÑA IGLESIAS TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO 459

efectivos a coreo plazo para dejar de fu m ar so n los siguientes: técnicas educati­

Tabla 13.1. Distintos modos de abordaje para la reducción del número de fumadores
vas, chicle de n ico tin a c o m b in ad o con u n tratam ien to condu ctu al, hipnosis en
en una población
grupo, in tervención m édica con pacientes cardíacos, fu m ar rápido, saciación y
contratos de condngencias. T am bién se añade que la utilización de varias de las 1. T ip a s g e n e r a le s d e in te r v e n c ió n
técnicas anteriores co m binadas en los d en o m in ad o s program as m u ltico m p o n en - —- Medidas restrictivas y legislativas del consumo de cabaco.
tes o b tien en b uenos resultados. Á largo plazo, u n a ñ o de seguim iento, los' p ro ­ —- Campañas poblacionalcs de información y educación, vía radio, televisión, pren­
gram as m ás efectivos son los siguientes: 1) program as m u ltic o m p o n e n te s; 2) sa, etcétera.
intervención m édica con pacientes con problem as cardíacos o pulm onares; 3) — Campañas sectoriales (escuelas, empresas, grupos concretos) de prevención, sen­
saciación (en m uchos casos c o m b in ad o con otro p rocedim iento); 4) fu m ar rápi­ sibilización y tratamiento.
do com binado, con o tro p rocedim iento; 5) hipnosis eiv g ru p o ; 6) reducción gra­ — Tratamientos en grupo o clínicas para fumadores.
dual de ingestión de 'nicotina y alq u itrán (en m uchos casos co m b in ad o con otro —- Tratamiento individual:
— Tratamiento médico.
procedim iento), y 7} prevención de factores de riesgo.. Sí hay que indicar que
— Tratamiento psicológico.
entre los ensayos clínicos que llevan a las conclusiones anteriores hay gran diver­
— Programas a nivel comunitario y de autoayuda.
sidad de resultados en tre los estudios, pero esto sirve de p u n to de partid a para 2 . T r a t a m ie n t o m é d ic o
no pasar p o r b u en a u n a técnica q u e n o lo es, a u n q u e la eficacia de alguna de la —• Advertencia médica. :
que se ha a p u n tad o p uede d e p en d er de factores concretos (p. ej., sugestionabili- —■Folletos informativos.
dad h ip n ó tica en la h ipnosis en grupo). Presentam os en la T a b la 1, para una — Cambio de marca.
m ejor com p ren sió n de los tip o s de in tervención posibles con los fum adores, los — Chicle o parches de nicotina.
distinto s m odos d e abordaje de q u e disponem os y q u e so n los m is úd les a efec­ 3. T r a ta m ie n t o p sic o ló g ic o o c o n d u c tu a l

tivos. — Técnicas aversivas: fumar rápido, saciación, retener el humo.

Pero hablar de técnicas efectivas no debe llevar a confusión. El pro m ed io de — Reducción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán.
—- Programas multicomponentes.
los estudios del tratam ien to de Fumadores en eficacia es sem ejante al o b ten id o en
—• Fumar controlado.
otras drogas co m o la h ero ín a o el alcohol, com o ya hace años indicaron clara­
4 . P r o g r a m a s a n iv e l c o m u n ita rio y d e a u to a y u d a
m ente H u n t, B arn ett y B anch (1971), y d o n d e al año de seguim iento el p ro m e­ — Prevención de factores de riesgo.
dio de fum adores abstinentes no era sup erio r al 20 p o r 100. Este es el p u n to de — Folletos y manuales de autoayuda.
donde hay que p artir.'P o r ello h o y se considera q u e sí u n a técnica obtiene al año — Programas llevados a cabo en el lugar de trabajo.
de finalizar el tratam ien to u n a tasa de abstinencia en to rn o al 50 p o r 100 es una — Tratamiento a través de la televisión.
m uy bu en a tasa de abstinencia-, igualm ente si lo es del 4 0 p o r 100. D ifícil es que — Tratamientos utilizando concursos e incentivos.
sea del 60 p o r 100 o 'd el 7 0 p o r 100, con la única excepción de las personas hos­
pitalizadas con problem as graves de tipo cardíaco o p ulm onar, y en las cuales se \

ha encontrado que las tasas de ab an d o n o en program as form ales son elevadas. 2. T R A T A M IE N T O M É D IC O

Pero, en la población general, las m ayores tasas de eficacia no sobrepasan el 40-
5 0 por 100 de eficacia al año de seguim iento, a u n q u e al final, del tratam iento
pueden llegar a estar abstinentes del 80 p o r 100 al 100 p o r 100 de los sujetos.
A delantam os aquí que m ás grave nos parece que se utilicen técnicas que no han
m ostrado su efectividad, y, q u e al año de seguim iento sólo estén abstinentes el 20
p o r 100 de jos sujetos o incluso m enos.
A continuación vam os a analizar las técnicas m ás im portantes de q u e hoy
disponem os, ‘centrándonos especialm ente en las que h an d em ostrado que .real­
m ente son eficaces, ‘q ue funcionan, p ara que una persona p ueda dejar con ellas
de fum ar, o en. otras' de gran utilización. A parecen agrupadas e n tres bloques;
tratam ien to m édico,"tratam iento psicológico y otros procedim ientos para dejar
de fum ar. T am biém anlilizam os los program as a nivel co m u n ita rio y de auto-
ayuda.
■^•-•. D en tro del tratam iento m édico h a destacado histó ricam en te el tratam iento
fp jp acoiógico, el cual ha p artid o de u n m odelo sim ple de ia adicción farm acoló-
_.; gítá?y que h a resultado sum am ente inefectivo. Sin em bargo, hoy se considera
"Tútil la advertencia o consejo m édico, p ro p o rcio n ar ios m édicos a sus pacientes
folletos inform ativos indicando ta n to las consecuencias del tabaco en la salud,
com o u n procedim iento para ab an d o n ar los cigarrillos,, el cam bio de m arca y el
chicle de n icotina co m binado con u n pro ced im ien to conductual.
2.1. T ratam iento farm acológico
Son. m uchos los tra ta m ie n to s q u e se h a n u tiliz a d o p ara que las personas
dejen de fum ar. Sin em bargo, las distintas revisiones (p. e¡., Kóziowski. 1984:
460 HUSARDO BECONA IGLESIAS
Schwarcz, 1987; U .S .D .H .H .S ., 1984) indican que no son u n a ayuda efectiva
para dejar de fum ar, m o s tra n d o los escasos estu d io s realizados con ellos una
escasa o nula eficacia. Ello se ha d eb id o fu n d a m e n ta lm e n te a no haber tom ado
en cuenca los factores psicosociales, que son de im p o rtan cia capital en el m an te­
n im iento de la co n d u c ta de fum ar. • •
D en tro ele las sustancias farm acológicas utilizadas, y 'q u e han sido inefecdfM ,
vas, están el ascorbato ele q u in in a ; ia 'c o m b in a c ió n de extracto de raíz de regájifcj;
co rian d ro , jen jib re, clavo, aceite de lim ó n y aceite de naranja; metilsaíicilat'ó;
aceite de eucalipto; meneo!; tim o!; lobeíina; acetato de placa (Kozlowski-, 1984};'
árn ica, acetato ele co b re,* clo ru ro de a m o n io , e tc. (G cstal, M o n tes, B arros y
S m yth, 1988).
D e los anteriores, la lo beíina h a recibido gran atención., especialm ente debi­
d o a estar com ercializada, incluso en E spaña. Esta sustancia tiene un efecto esti­
m u lante sobre ei sistem a ncurovegecativo, q u e a u m e n ta la liberación de serotoni-
na y catccolam inas en ios tejidos d o n d e se alm acena, igual q u e la nicotina. Pero
la lobeíina, a diferencia de la n ico tin a, no atraviese la barrera hem atoencefálica,
con. lo q u e n c libera sero to n in a y catecoiam inas en ei cerebro. Sin em bargo, los
escasos estudios c o n ella realizados m u e stra n que no es efectiva para d ejar de
fu m ar (K ozlow ski, 1.984).
O tro s tra ta m ie n to s q u e se h a n u tiliz a d o so n e] b ic a rb o n a to só d ico , para
hacer que la o rina sea alcalina, con lo que se elim inaría m enos n ico tin a (Schach-
ter, 1986). Sin em bargo, su utilización n o co nduce a q u e los fum adores dejen de
fumar. - •
Ju n to a las anteriores sustancias se-han utilizado otras para tratar ios sín to ­
mas q u e p ro d u ce el a b a n d o n o de los cigarrillos. E n tre ellas se incluyen los tran ­
quilizantes (p. ej., diazepán), estim ulantes (p. ej., m etilfenidato, anfetam inas) y
el chicle de nico tin a. M ien tras que los tran q u ilizan tes y estim ulantes se orien tan
a que la persona q u e deja de fu m ar sufra m enos, el chicle de n ico tin a se orienta
tanto a que el fu m ad o r n o tenga el sín d ro m e de abstinencia al ab a n d o n a r los
cigarrillos, com o a que deje de fu m ar posterio rm en te. A esta técnica dedicam os
un apartado a co n tin u ac ió n , ya que ha sido el único m ed icam en to o sustancia
quím ica de todas las h asta a q u í com entadas q u e tiene resultados sugerentes utili­
zada sola, y buenos co m b in a d a con u n tratam ien to co n d u ctu a l. T am bién descri­
birem os las características m ás relevantes de o tra técnica sem ejante y más recien­
te: los parches de nicotina.
2.2. El chicle de nicotina
El ch icle ele n ic o tin a fue d e sa rro lla d o en S uecia en. la d é c a d a d e ¡os 7 0 •
(F em ó, L ichtneckert y L undgren, 1973), bajo el su p u esto de que el sín d ro m e de
ab stin en cia de ia. n icotin a ocurre y .es. preciso aliviarlo pava que el fu m ad o r deje
de fu m ar inicialm ente, y conform e tran scu rra el tiem p o sea capaz tam bién de
a b a n d o n a r el h á b ito psicológico dedos cigarrillos.al no precisarlos. El prim er día
q u e co m ien za a co.nsii.rn i idos se le pide que ab an d o n e to talm en te los cigarrillos.
1 .nc r-cruriltYc llf»v;ido<; •> ra b o r.nn es re chicle han co n firm a d o a u e elim ina el '
TRATAMIENTO DELTABAQUÍSMO 461
síndrom e de abstinencia de la n icotina (Jarvik y Schneider, 1984), q u e la n icoti­
na q u e con tien e se absorbe m ás lencam ente p o r el organism o q u e la de los ciga­
rrillos (Russell, R aw y Jarvis, 1980), y que co n u n a can tid ad que oscila de 8 a 30
chicles diarios los sujetos pueden ser capaces d en tro del tratam iento d e no fum ar
cigarrillos (Schneider, ja rv ik y Forsythe, 1984).
C ad a chicle con tiene 2 mg-.de^nicotina, y debe m asticarse d u ra n te u n perío­
do de 20 a 30 m inutos.. E n algunos países tam b ién está com ercializado chicle
de 4 m g de nicotina.
El chicle de n icotina es u n procedim iento q u e en E spaña está teniendo un
gran auge, en algunos casos lógico y en otros infundado. Con. el chicle de nicotina
se han llevado a cabo gran núm ero de estudios, m ás del centenar. N osotros hem os
hecho varias revisiones sobre el tem a (Becoñá, 1987d; Becoña y G alego, 1988a,
1988b, 1988c) y se han publicado distintos m anuales revisando distintos aspectos
del m ism o (p. ej., Pom erlcau y Pomerleau, 1988). N uestras conclusiones sobre el
m ism o, apoyadas en los estudios que sobre el m ism o existen, son las siguientes:
1) El chicle de nicocina es más eficaz q u e el chicle placebo cuando se utiliza
dentro, de u n program a de tratam iento establecido. E sto es, cu an d o los sujetos
acuden a u n a clínica o program a específico para dejar de fum ar y son tratados
p o r un terap eu ta experto en el tra ta m ie n to de R im adores (p. ej., Fagerstrom ,
1982).
2) El chicle de n icotina es eficaz en fum adores d u ro s (de 3 0 o más cigarrí-
lios/día); escasam ente eficaz o poco eficaz en fum adores norm ales, siem pre den­
tro de u n p rogram a específico para dejar de fu m ar (Jarvik y'Schneider, 1984).
3) Los m ejores resultados con el chicle de nicocina se h a n o b ten id o cuando
se ha c o m b in ad o el chicle de n ico tin a con uri procedim iento co nductual, com o
Schw artz (1987) indica en su revisión. Al utilizarlo de este m o d o , la tasa de efi­
cacia está en el 4 0 -5 0 p o r 100 de eficacia al año de seguim iento. Sin procedi­
m ien to co n d u ctu al los resultados, en general, son m u ch o m ás bajos (Salvador y
otros, 1988).
4) El m etaanálisis de Lam, Sze, Sacks y C halm ers (1987), co n 14 estudios de
asignación aleatoria con grupo co n tro l de fum adores m otivados q u e buscaron
sus servicios en clínicas p ara dejar de fum ar, tuvieron una tasa de abstinencia del
27 p o r 100 a los seis meses de seguim iento com parado co n el 18 p o r 100 del
chicle placebo.
5) C u a n d o es el m édico general el q u e receta el chicle de n ico tin a, ios resul­
tados que se o b tien en al año de seguim iento en tasas de abstinencia son, pobres
(en to m o ai 11 p o r 100 en el anterior m etaanálisis de Lam y otros [1987] a los
seis meses de seguim iento, y m enores al año), y de aleo coste.económ ico para el
su jeto en c o m p aració n con o tro p ro ced im ien to co n d u ctu a l, u o tro s p rocedi­
m ientos de cipo m édico com o la sim ple advertencia m édica (B ritish T h o racic
Socicty, 1983) que o b tien e los m ism os resultados.
6) La relación coste-efectividad a p u n ta negativam ente a la U tilización del
chicle de nicocina respecto a procedim ientos conductuales eficaces com o los p ro ­
gram as m ultico m p o nentes, al tiem po que el chicle de nicocina n o es utiiizable
en todas las personas al tener contraindicaciones (cardiopatía isquém ica, úlcera
 I

458 EUSARDO BECOÑA IGLESIAS TRATAMIENTO-DEL TABAQUISMO 459

efectivos a corto plazo para d ejar de fum ar son ¡os siguientes: técnicas educati­
Tabla 13-1 - Distintos modos de abordaje para la reducción del número de fumadores
vas, chicle de n ico tin a c o m b in ad o con u n tratam ien to condu ctu al, hipnosis en
en. una población
grupo, intervención m édica con pácientes cardíacos, fu m ar-ráp id o , saciación y'
contratos de contingencias. T am bién se añ ad e que la utilización de varias de las 1. T i f o s g e n e r a le s d e in te r v e n c ió n
técnicas anteriores com binadas en.Ips den o m in ad o s program as m ultico m p o n en - — Medidas restrictivas y legislativas del consumo de tabaco.
tes o b tien en buenos resultados. A largo plazo, u n a ñ o de seguim iento, los p ro- . -— Campañas poblacionales de información y educación, vía radio, televisión, pren­
gram as más efectivos so n los siguientes: 1) program as m uld co m p o n en ces; 2) sa, etcétera.
intervención m éd ica;co n pacientes con problem as cardíacos o pulm onares; 3) — Campañas sectoriales (escuelas, empresas, grupos concretos) de prevención, sen­
saciación;(en m uchos casos c o m b in ad o con o tro procedim iento); 4) fu m ar rápi­ sibilización y tratamiento.
do com b in ad o con o tro p rocedim iento; 5) hipnosis en grupo; 6) reducción gra­ — Tratamientos en grupo o clínicas para fumadores.
dual de ingestión de n ico tin a y alq u itrán (en m uchos casos com b in ad o con otro — Tratamiento individual: ; .
— Tratamiento médico.
procedim iento), y 7) prevención de factores de riesgo. Sí hay q u e indicar que
—- Tratamiento psicológico.
entre los ensayos clínicos q u e llevan a las conclusiones anteriores hay gran diver­
— Programas a nivel comunitario y de autoayuda. •.
sidad de resultados en tre los estudios, pero esto sirve de p u n to de p artid a para 2 . T r a t a m ie n t o m é d ic o
no pasar p o r b u en a u n a técnica q u e no lo es, au n q u e la eficacia de alguna de la — Advertencia médica.
que se ha a p u n ta d o p u ed e d ep en d er de factores concretos (p. ej., sugestionabili- — Folletos informativos.
dad h ip n ó tica e n ia hipnosis en g ru p o ). P resentam os en la T a b la 1, para una — Cambio de marca. j
m ejor co m prensión de los tipos de interv en ció n posibles c o n los fum adores, los — Chicle o parches de nicotina.
distintos m odos d e ab ordaje d e q u e disponem os y q u e son los m ás útiles o efec­ 3■ T r a ta m ie n t o p sic o ló g ic o o \c o n d u c tu a l

tivos. — Técnicas aversivas: fumar rápido, saciación, retener el humo.

Pero hablar de técnicas efectivas n o debe llevar a confusión. E l pro m ed io de — Reducción gradúa! de ingestión de nicotina y alquitrán.
— Programas mukicomponentes.
ios estudios dei tratam ien to de fum adores en eficacia es sem ejante al o b ten id o en
— Fumar controlado.
otras drogas com o la h ero ín a o el alcohol, com o ya hace anos indicaron clara­
4 . P rogram as a n iv e l c o m u n ita rio y d e a u to a y u d a
m ente H u n t, B a rn e tty B anch (1971), y d o n d e al año de seguim iento e! p ro m e­ —- Prevención de factores de riesgo. • -
dio de fum adores abstinentes no era sup erio r al 2 0 p o r 100. E ste es el p u n to de — Folletos y manuales de autoayuda.
donde hay qué partir. Por ello hoy se considera q u e si u n a técnica obtiene al año — Programas llevados a cabo en el lugar de trabajo.
de finalizar el tratam ien to u n a tasa de abstinencia en to rn o al 50 p o r 100 es u n a — Tratamiento a través de la televisión.
m uy b u e n a tasa d e abstinencia; igualm ente si lo es del 4 0 p o r 100. D ifícil es que — Tratamientos utilizando concursos e incentivos.
sea del 60 por 100 o 'd e l 7 0 p o r 100, con la ú nica excepción de las personas hos­
pitalizadas con problem as graves de tipo cardíaco o pulm onar, y en las cuales se
ha encontrado que las tasas de ab an d o n o en program as form ales so n elevadas. 2. T R A T A M IE N T O M É D IC O
Pero, en la población general, las m ayores tasas de eficacia no sobrepasan el 40-
50 p o r 100 de eficacia ai a ñ o de seguim iento, a u n q u e al final dei tratam ien to
pueden ¡legar a estar abstinentes dei 80 p o r 100 ai 100 p o r 100 de ios sujetos. • D en tro del tratam ien to m édico h a destacado históricam ente el tratam iento
A delantam os aquí que .más grave nos parece que se utilicen técnicas que no han farm acológico, el cual h a partid o de u n m odelo sim ple de ia adicción fnrm acoló-
m ostrado su efectividad, y que ai año de seguim iento sólo estén abstinentes el 20 .^.giCífy que h a resultado sum am ente inefectivo. Sin em bargo, hoy se considera
p o r 100 de los sujetos o incluso m enos. «Ú til la advertencia o consejo m édico, p roporcionar los m édicos a sus pacientes
A continuación Vamos a analizar las técnicas m ás im p o rtan tes de que hoy folletos inform ativos indicando tan to las consecuencias dei tabaco en ia salud,
disponem os, centrándonos especialm ente en las que h an dem o strad o que real­ com o u n pro ced im ien to para ab an d o n ar los cigarrillos, el cam bio de m arca y el
m ente so n eficaces, que funcionan, para q u e u n a persona pueda dejar con ellas chicle de n icotina com binado con u n pro ced im ien to conductual.
de fum ar, o en o tr a s d e gran utilización. A parecen agrupadas en tres bloques:
tratam ien to m édico,'.tratam iento psicológico y otros procedim ientos para dejar
de fum ar. T am b ién analizam os los program as a nivel c o m u n ita rio y de auto- 2.1. T ratam iento farm acológico
ayuda.
S on m u ch o s los tra ta m ie n to s q u e se h a n u tilizad o p ara que las personas
dejen de fum ar. S in .em b arg o , las distintas revisiones (p. ej., Koziowski, 1984:
..460 lil.ISARDO BECOÑA IGLliSIAS
Schw artx, 1987; U .S .D .H .H .S ., 1984) indican que no son u n a ayuda efectiva
‘ p ara dejar de fum ar, m o s tra n d o .los-escasos estu d io s realizados con ellos una
escasa o n ula eficacia. Ello se h a d eb id o fu n d am en talm en te a no h ab er tom ado
en cuenta los factores psicosociaies, que son de im p o rtan cia capital en el m an te-
: o im iento de la co n d u cta de fum ar.
7 D en tro de las sustancias farm acológicas utilizadas, y que han sido mefecu-jip
*vas, están d ascorbato de q u in in a; la co m b in ació n de extracto de raíz de ¡egáli-z,.
"'coriandro, jen jib re, clavo, aceite de lim ó n y aceite de naranja; metilsahcilabo;
'aceite de eucalipto; meneo!; tim o!; lobelina; acetato de plata (Kozlowski, 1984);
j/irnica, acetato d e cobre", clo ru ro de a m o n io , etc. (G esta!, M o n te s, B arros y
’: Sm ych, 1988). ' •
) D e los anteriores, la lo b elin a ha recibido gran aten ció n , especialm ente debi­
ó lo a estar com ercializada, incluso en E spaña. E sta sustancia tiene u n efecto esti-
.•m ulante sobre'.el sistem a neurovegetativo, q u e au m e n ta la liberación de serotoni-
na y cacecolam inas en ¡os tejidos d o n d e se alm acena, igual q u e la n icotina. Pero
la lobelina,. a diferencia de la nico tin a, no atraviese la barrera hcm atoencefálica,
con lo que n o .lib era sero to n in a .y catecolam inas en el cerebro. Sin em bargo, los
¿escasos estu d io s co n ella realizados m u e stra n q u e n o es efectiva p ara dejar de
.¿fum ar (K ozlow ski, 1984).
O tro s tra ta m ie n to s q u e se han u tiliz a d o so n el .b ic a rb o n a to sód ico , p ara
' hacer q u e la o rina sea alcalina, co n lo que se elim inaría m enos n ico tin a (Schach-
! ter, 1986). Shv em bargo, su utilización n o co n d u ce a que los fum adores dejen de
fum ar. ••
ju m o a las anteriores sustancias se han utilizado otras para tratar los síñ to -
m as-que p ro d u ce el a b a n d o n o de los cigarrillos. E n tre ellas se incluyen los eran-
quilizantes (pV ej., diazepán), estim ulantes (p. ej., m etilfen id ato , anfetam inas) y
el chicle de n ic o tin a.,M ie n tra s que los tranquilizantes-y estim ulantes se o rien tan
a que la persona q u e d eja d e fu m ar sufra m enos, el chicle d e n ico tin a se o rien ta
tanto a que el fu m ad o r no tenga el sín d ro m e de abstinencia al ab a n d o n a r los
cigarrillos, com o a q u e deje de fu m a r posterio rm en te. A esta técnica dedicam os
u n apartado a co n tin u a c ió n , ya que ha sido el ún ico m ed icam en to o sustancia
quím ica de todas las hasta aq u í co m en tad as que tiene .resultados sugerentes u tili-
zuda sola, y buenos co m b in ad a con u n tratam ien to c o n d u ctu a l. T am bién descri­
birem os las características m ás relevantes de o tra técnica sem ejante y más recien­
te: los parches de nicotina.
2.2. Ei chicle de nicotina
El ch icle de n ic o tin a fue d esarro lla d o en S uecia en la d é cad a de los 70
(Fem ó,. L ich tn eck ert y L undgren, 1973), bajo el sup u esto de que el sín d ro m e de ■
ab stin en cia de la n ico tin a ocurre y es preciso aliviarlo para que el fu m ad o r deje
de fu m ar iniciaim cnte, y conform e transcurra el tiem po, sea capaz tam bién de
a b a n d o n a r el h á b ito psicológico de los cigarrillos al no precisarlos. El prim er día
q u e co m ien za a consu m irlo s sé le pide q u e ab an d o n e to talm en te los cigarrillos.
Los estu d io s llevados a cabo con este chicle h an confirm ado que elim ina el -
t r a t a m ie n t o d e l ta b a q u ism o 461
j sín d ro m e de abstinencia de la nicotina (Jarvik y Schneider, 1984), q u e la nicoti­
na que con tien e se absorbe más lencam ente p o r el organism o que la de los ciga­
rrillos (Russcll, R aw y jarvis, 1980), y que con u n a cantidad q u e oscila de 8 a 30
chicles diarios ios sujetos pueden ser capaces d en tro deí tratam iento de no fum ar
cigarrillos (Schneider, jarv ik y Forsythe, 1984).
C ada chicle contiene 2 m g d e nicotina, y debe m asticarse d u ran te u n p erío ­
do de 2 0 a 3 0 m inutos. E n algunos países tam bién está com ercializado el chicle
de 4 m g de.-nicotina.
) El chicle de n icotina es un procedim iento que en E spaña está teniendo un
gran auge, en algunos casos lógico y en otros infundado. C o n el chicle de nicotina
se han llevado a cabo gran núm ero de estudios, más del centenar. N osotros hem os
hecho varias revisiones sobre el tem a (Becoña, 1987d; Becoñá y G alego, 1988a,
j 1988b, 1988c) y se h an publicado distintos m anuales devisando distintos aspectos
deí m ism o (p. ej., Pom erleau y Pom erleau, 1988). N uestras conclusiones sobre el
m ism o, apoyadas en los estudios que sobre el m ism o existen, son las siguientes:
1) El chicle de nicotina es m ás eficaz q u e el chicle placebo cu an d o se utiliza
d e n tro de u n program a de tratam ien to establecido. É sto es, cu an d o los sujetos
acuden a una clínica o program a específico p ara dejar de firm ar y son tratados
• p o r u n terap eu ta experto en el tratam ien to de fum adores (p. ej., Fagerstrom ,
1982).
2) El chicle de n icotina es eficaz en fum adores duros (de 3 0 o más cigarri-
üos/día); escasam ente.eficaz o poco eficaz, en fum adores norm ales, siem pre d en ­
j tro de u n program a específico para dejar de fu m ar (Jarvik y Schneider, 1984).
; 3) Los m ejores resultados con el chicle de n ic o tin a se. h a n ob ten id o cuando
i se lia com b in ad o el chicle de nicotina con u n procedim iento coriductua!, com o
; Schw artz (1987) indica en su revisión. Ai utilizarlo de este'm o d o , la casa de efi­
' cacia está e n el 4 0 -5 0 por 100 de eficacia aí añ o de seguim iento. Sin procedi­
; m ien to co n d u ctu al ios resultados, en general, son m u ch o m ás bajos (Salvador y
otros, 1988).
4) El m etaanálisís de Lam , Sze, Sacks y C halm ers (1987), con 14 estudios de
¡ asignación aleatoria con g ru p o co n tro l de fum adores m otivados que buscaron
sus servicios en clínicas para dejar de firmar, tuvieron u n a tasa de abstinencia del
27 por 100 a los seis meses de seguim iento com parado con el 18 p o r 100 del
chicle placebo.
5) C u an d o es el m édico general el que receta el chicle de nicotina, los resul­
tados que se o b tienen al año de seguim iento en tasas de abstinencia s o n pobres
(en to rn o al 11 p o r 100 e n el anterior metaarráUsis d e L am y otros 11987} a los
seis meses de seguim iento, y m enores al año), y de alto coste económ ico para el
su jeto en co m p aración con o tro p ro ced im ien to co n d u ctu a l, u o tro s p rocedi­
m ientos dé tipo m édico com o la sim ple advertencia m édica (Brícish T horacic
Sociery, 1983) que obtiene los m ism os resultados.
6) La relación coste-efectividad a p u n ta negativam ente a la utilización deí
chicle de n ico tin a respecto a procedim ientos conductuales eficaces com o los p ro ­
gram as nuiitico m ponentes, al tiem po q u e el chicle de n icotina no es utilizable
en todas las personas al tener contraindicaciones (cardiopatíá. isquém ica, úlcera
462 ELISARDO BECOÑA IGLESIAS
péptica, esofagicis, diabetes, em barazo), y p ro d u ce dependencia, generalm ente
entre el 7 y ei 10 p o r .100 de ios sujetos q u e lo-han utilizado (C h risten y M c D o ­
nald, 1988; W est, 1988). H ughes (1988) en su revisión indica .que los fumado-^
res que han qued ad o abstinentes con ei chicle de n ico tin a, u n año más tarde lo
siguen co n su m ien d o en tre u n 13 p o r 100 y u n 38 p o r 100.
7) D eb id o a la dep en d en cia que p ro d uce ei chicle de n ico tin a en u n p orcen­
taje d e los sujetos abstinentes, e n los inform es q u e se presentan los d ato s de efi­
cacia aparecen h inchados, ya que u n a persona que sigue co nsum iendo chicle, a
pesar de que no fum e cigarrillos, hay q u e considerarla: a) en tratam ien to , por
seguir d ep en d ie n te de la nicotina, o b) fracasada, p o r seguir d ep en d ie n te de la
droga que quería abandonar. Ello está llevando a replantearse la eficacia de este
procedim iento (H ughes, 1988).
8) Se le han achacado varios problem as m etodológicos que cuestionan seria­
m ente algunos de ¡os estudios realizados, co m o ios ap u n tad o s en ei p u n to a n te­
rior (H ughes, 1988). .
Por ello, y com o conclusión, el chicle de n ico tin a n o es u n a panacea, aunque
sí puede ser u n a útil ayuda si se sabe utilizar ad ecuadam ente y siem pre en un
contexto terapéutico! La u tilización actual en E spaña del m ism o en form a de
venta libre para cualquier fu m a d o r o b ten d rá, extrapolando todos los dato s em p í­
ricos que hoy poseem os, al ser co n su m id o autom edicado, la m ism a eficacia que
aquellos que lo dejan p o r sí m ism os, con la diferencia de q u e a éstos les va a salir
gratis, m ientras que el a b a n d o n o con el chicle es relativam ente caro (el gasto dia­
rio en chicles oscila de 2 5 0 a 500 pts, no debiéndose utilizar más allá de seis
meses seguidos).
2.3. Los parches cransdérm icos de n icotina
Se han probado en los ú ltim os años distintos procedim ientos para la inges­
tión de n icotina en el organism o. A parte del chicle d e n ico tin a se ha desarrollado
el spray nasal de nicotina y los parches transdérm icos de nicotina. M ientras que el
spray nasal no p erm ite u n a absorción adecuada de la n ico tin a, los parches de
nicotina han resultado m ejores y se h an com ercializado recientem ente en varios
países (en Estados U nidos en 1992; en E spaña a principios de 1994).
D os revisiones recientes (Fagerstróm , S'áwe y T onnesen, 1993; Flore, D ou-.
glas, Baker y K enford, 1992) h an analizado de m o d o exhaustivo ios aspectos
más relevantes de este fárm aco. C a d a parche co ntiene, dep en d ien d o de la casa
com ercial, e n tre 25 J 114 m g de nicotina, au n q u e la que se absorbe oscila de 15
a 22 m g de n ico tin a/ La extensión del parche oscila de 7 a 30 era2, colocándose
diariam ente u n o de ellos sobre el brazo, cuerpo o cadera. T am b ién , dep en d ien d o
de las marcas, su duración oscila de 16 a 24 horas. A u n q u e se recom ienda utili­
zad o u n m áxim o de''3 meses (Fagerstróm y otros, 1993)= ¡os datos em píricos
ap u n tan a q u e su utilización ó p tim a oscila de 6 a 8 sem anas, tiem p o en el cual
desaparecen los síntom as de abstinencia (Fiore y otros, 1992). C u an d o se utiliza
en 6-8 sem anas, se p u ed e en las 3 prim eras sem anas utilizar 2 2 m g /2 4 horas y en
TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO 463
las restantes 3 sem anas 11 m g /2 4 horas. C o n otras m arcas p u ede hacerse la com ­
b in a c ió n 'c a d a dos sem anas d e 21 m g /2 4 h o ras, 14 m g /2 4 ho ras y 7 m g/24
horas. .
Las dos revisiones antes apuntadas analizan 11 estudios en los que los sujetos
fueron asignados aleatoriam ente, con d o b le ciego y co n tro l placebo. A l final del
tratam iento aparecen diferencias significativas e n tre el parch e de n ico tin a y el
parche placebo. A l final del tratam ien to la abscinecia oscila del 18 p o r 100 al 77
p o r 100, a los seis meses de seguim iento del 2 2 p o r 100 al 4 4 p o r 100, descen­
d ien d o a los doce meses entre el 17 p o r 100 y el 2 6 p o r 100. E n am bas revisio­
nes se insiste en la necesidad de p ro p o rcio n ar u n tratam iento co m p lem en tario al
parche de n icotina y de q u e factores com o experiencia de los terapeutas, selec­
ción de ios sujetos, m otivación p ara dejar de fum ar, duración dei tratam ien to ,
dosis de la n icotina liberada p o r los parches, etc., p u ed en explicar ia variabilidad
de resultados. D ado q u e n o ha quedado claro que el p arche de n ico tin a alivie los
síntom as de abstinencia, éste es u n im p o rta n te aspecto que la investigación debe
dilucidar dado q u e es u n o de los principios en los q u e se basa esra técnica farm a­
cológica.
A diferencia del chicle de nicotina, los parches se h a n utilizado con personas
con trastornos arteriales coronarios y em barazadas. E n este caso hay que tom ar
las adecuadas precauciones y sólo se deben utilizar cuando otros tratam ien to s no
farm acológicos han fracasado. E n E stados U nidos se h a sugerido igualm ente su
utilización en los pacientes hospitalizados para superar los síntom as d e.ab stin en ­
cia d ado que en los m ism os h o se puede fum ar.
Los efectos secundarios m ás frecuentes son las reacciones cutáneas locales,
que afecta entre el 35 p o r 100 y el 54 p o r 100 d e los casos en la.revisión de Fiore
y otros (1992) y enere el 10 p o r 100 y 97 p o r 100 en la d e F agerstróm y otros
(1993). E n m uy contados casos h a n aparecido reacciones serias o severas'com o
vesículas, inflam ación o reacciones severas de d erm atitis de co n tac to alérgica. Se
ha a p u n tad o la aparición de distintos trastornos dei sueño: del 1 p o r 100 al 23
p o r 100 tenían insom nio m o derado o m edio y del 1 p o r l’00 al 9 p o r 100 sue­
ños anorm ales.
U n a n o ta final atañe al coste de este p rocedim iento, de 4 0 0 .pts/día, lo que
. n o Jo hace nada barato. E sto explica las ventas previstas en E stados U nidos en
^parches; m il m illones de dólares, la en o rm e p ro m o ció n que allí sé h a hecho de
|o§, m ism os y los problem as éticos q u e plantea a nivel de salud pública (Fiore y
ptros', 1992) p o r los enorm es beneficios com erciales que genera para u n reduci-
fo d o niyel de eficacia.
2.4. A dvertencia o consejo m édico
Desde; que los enferm os se quejaron a sus m édicos de que ten ían problem as
debidos al tabaco, o desde q u e éstos apreciaron que fum ar p o d ía ser o era la cau­
sa de alteraciones físicas, les recom endaron y siguen reco m en d an d o que abando­
nen los cigarrillos, que dejen de fum ar. E ste sencillo procedim iento, consistente
en q u e el m éd ico ad v ierta a sus p acien tes d e q u e d eb en d ejar de fum ar, en
464 - BUSARDO BECOÑA IGLESIAS
m uchos casos p o r causas m édicas graves, es u n a técnica que distin to s organism os
de salud han inculcado, o d eb en inculcar, en la profesión m édica, para que dis­
m inuya el h ábito de fu m ar e n tre sus ^enfermos.
Este m étodo p u ed e ten er la desventaja de que el' m édico n o esté totalm en te
convencido de los efectos del tabaco,, o q u e crea que n o hay nada que hacer, que
es u n a enferm edad, u n a adicción incurable, e tc .A d e m á s hay que recordar que e s 'v t
en la profesión m édica d o n d e se en cu e n tra n las tasas m ás elevadas de consumí,-,',
dores d e cigarrillos, esp ecialm em te en E sp añ a (G esta! y otros, 1988), y n o eV
infrecuente q u e m édicos especialistas en p roblem as que son causados en grado '
im p o rtan te p o r los cigarrillos (p. ej., enferm edades respiratorias y circulatorias)
lleguen incluso a fu m ar delante, de los enferm os. E n este caso es ineficaz dicha
advertencia e incluso p u ed e ser c o n trap ro d u cen te. D e ah í la necesidad de ta m ­
bién advertir y convencer especialm ente a los profesionales de la m edicina de los
problem as que tien e el co n su m o d e cigarrillos o, al m enos, abstenerse de fum ar
d elan te d e sus enferm os (Sabaté y A guad-V idal, 1983).
Las ventajas que se h an a p u n ta d o para la utilización dei consejo m édico radi­
can en el bajo coste, q u e tien e y el e n o rm e beneficio que gracias al m ism o se p u e­
de conseguir. E n .estu d io s en diversos países. (Bricish T h o racic Society, 1983; Foi-
son y G rim -m , 1 9 87; L e v e n th a l y C leary, 1 9 8 0 ) se e n c u e n tra q u e el m ero
consejo m édico lleva a q u e del 2 p o r 100 al 10 p o r 100 de los sujetos estén abs­
tinentes u n aíio m ás tácele de haberles reco m en d ad o sus m édicos que ab an d o n a­
sen el tabaco p o r problem as d e salud.
U na cam p añ a en d o n d e todos los m édicos de u n país, a u n tiem po, reco­
m endasen a. sus enferm os q u e ab an d o n asen el h á b ito de fu m ar p ro d u ciría un
ab andono m o m en tán eo de cientos de m iles de personas, de las cuales u n año
más tarde varios m iles de ellas todavía se m a n te n d ría n sin fum ar, o quizá h u b ie­
sen dejado de fu m ar p ara siem pre (Raw, 1988b).
D o n d e sí la adverten cia m éd ica ha m o strad o excelentes resultados h a sido
con pacientes co n enferm edades pu lm o n ares o cardíacas (U .S .D .H .H .S ., 1984).
Las tasas de éxito q u e se h a n in dicado con este tipo de pacientes son buenas, y a
través de distintos estudios al año de seg u im ien to el 3.1,5 p o r 100 de los pacien­
tes con enferm edades pu lm o n ares y el 4 3 p o r 100 de los^pacientes con enferm e­
dades cardíacas estaban sin fum ar. E stos b u en o s resultados se h an visco altam en ­
te increm entados cuando se les aplican técnicas q u e h an m o strad o ser efectivas
en el tratam iento de fum adores de la p o b lació n general. En estos casos ios resul­
tados suelen indicar (p. cj., Siroca, C u rra n y H abif, 1985) que las tasas de efica­
cia superan eL50 p o r 100 de ab stin en cia al a ñ o de seg u im ien to , llegando en
varios estudios al 70-75 p o r 100 de abstinencia al año de seguim iento. Este es
u n adecuado cam ino al que hay q u e p restar m ás atención.
2.5. Folletos inform ativos
La utilización de folletos p ro p o rcio n an d o in fo rm ac ió n sobre la relación dei
tabaco co n la salu d son cada vez más crecientes. En. el caso del tabaco en otros
países las a u to rid ad es sanitarias han confeccionado, folletos para que las personas
TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO 465
p u ed an d ejar de fum ar, indicándoles el m odo de hacerlo. E n ellos se in d ican las
consecuencias que fum ar tiene en la salud ju n to con el pro ced im ien to p o r escri­
to p ara dejar de fum ar (Raw, 1988a). E n E spaña, distintas co m unidades au tó n o ­
m as h an elaborado folletos en esta línea, au n q u e sin otros apoyos p ara los fum a­
dores que son im prescindibles cuando se les p ro p o rcio n a este tip o de folletos:
centros inform ativos, centros de tratam ientos, cam pañas inform ativas y preven­
tivas, otros recursos, etcétera.
A pesar de que los folletos inform ativos n o siem pre llevan a q u e eí fum ador
deje de fum ar, sí inciden al m enos en la inform ación que eí'folieeo proporciona,
así com o e n posibilitar q u e se pase d e la fase de fum ador o precontem plación a
la de contem plación o a la de tom a de decisión p ara dejar de fu m ar (Prochaska y
Prochaska, 1993). •
La utilización de folletos inform ativos tiene u n b uen coste-efectividad dado
que con este m éto d o se h a encontrado en am plios estudios q u é p ueden estar sin
fum ar u n año después el 10 p o r 100 de los fum adores a los que se les dio (p. ej.,
Bricish T h o racic Sociecy, 1983). N o debe pasar tam poco desapercibido q u e en
m u ch o s casos p ro p o rcio n ar u n folleto in fo rm ativ o p u ed e ir a c o m p a ñ ad o del
consejo m édico de que el fu m ad o r deje de fum ar sus cigarrillos.
A u n cuando ios folletos inform ativos son más costosos q u e la m era adverten­
cia m édica p o d rían , utilizados a gran escala, conseguir q u e dejasen de fum ar
varios miles de R im adores de u n país cada año (B ecoña y G alego, 1988b). N oso­
tros consideram os que es éste u n m éto d o q u e ya debiera ser h ab itu al au n q u e
todavía parece que falta bastante p ara llegar a esta situación ideal, pese a que se
van d a n d o pasos en esta línea (cfr. Becoña, 1992b).
2.6. C am bio de marcas
Este procedim iento n o h a sido evaluado en el cam po m édico, a u n q u e es uno
de los recom endados especialm ente p o r el Real C olegio de M édicos B ritánico
(Royai C oliege o f Physicians, 1983). Es indudable q u e cu an ta cqayor cantidad
de n ico tin a y alq u itrán tienen los cigarrillos, m ayor es el d año q u é pro d u cen en
el organism o h u m a n o , a igual nú m ero de cigarrillos e inhalaciones,. Este hecho
ha llevado a que en las últim as décadas los gobiernos de los países occidentales
hayan obligado a las com pañías tabaqueras a ir red uciendo p au latin am en te el
co n ten id o m áxim o de n icotina y alq u itrán d e los cigarrillos. En. teoría, este es u n
aspecto deseable y bueno. Sin em bargo, tam bién existe el peligro cié la com pen­
sación nicotínica, consistente en ingerir la m ism a can tid ad d e n ico tin a y alqui­
trán anterior, fu m an d o cigarrillos, bajos e n nicotina, al realizar inhalaciones más
p rofundas o darle m ás bocanadas a cada cigarrillo (M cM orrow . y Foxx, 1983).
D erivada de este principio existe u n a técnica co n d u ctu al, de la que hablare­
m os m ás adelante, d enom inada reducción gradual de ingestión de nicotina y alqui­
trán, q u e es su m am en te efectiva. S in em bargo, e n e l caso del m édico éste le
sugiere al fu m ad o r q u e pase de u n a m arca de cigarrillos altos :en n ico tin a a otra
con m en o r co n ten id o en n icotina o a cigarrillos bajos en n ico tin a o ligbt. Si así
lo hace, es conveniente darle otras estrategias nafa eme n o com oense el consum o
466 BUSARDO BECO ÑA IGLESIAS
de n icotina y d escienda realm en te en la ingestión de n ic o tin a ta! co m o se p re­
tende. . . . .
3. T R A T A M IE N T O . P S IC O L Ó G IC O .
Todas las revisiones sin excepción concluyen que en el m o m en to actual las
técnicas m ás eficaces son las psicológicas o co nductuales (p. ej., Becoña, 1990,
1991; Becoña, Galego y L orenzo, 1988; L eventhal y Cleary, 1980; L icbtenstein,
1 9 8 2 ; P e c h a c e k , 1 9 7 9 ; P e c h a c e k y D a n a h c r , 1 9 7 9 ; S c h w a r tz , 1 9 8 7 ;
U .S .D .H .H .S ., 1988). Éstas surgieron en los años 6 0 y 70 con la tam b ién apari­
ción de las técnicas de m odificación de co n d u cta, y en el m o m en to actual se
puede considerar q u e fu n c io n a n de m o d o efectivo en el tratam ien to de fum ado­
res varias que han sid o 'v alid ad as o bjetivam ente a lo largo de gran n úm ero d e -
estudios y por p arte de d istin to s g rupos investigadores.
D esde la. aparición de las técnicas conductuales se h an utilizado gran n úm ero
de las m ism as, com o pro ced im ien to s aversivos (fum ar rápido, saciación, fum ar
aversivo regular, reten er el h u m o , sensibilización e n cu b ie rta, sh o ck eléctrico),
autoadvcrtencia, relajación, co n tro l de estím ulos, reducción gradual de ingestión
de nicotina y alqu itrán , fum ar controlado, m anejo de contingencias, desensíbili-
zación sistem ática, terapia de estim ulación am biental restringida, contratos de
contingencias, m étodos de au to m an ejo y a u to co n tro l y program as m u ltico m p o -
nentes. D e ias anteriores analizarem os a co n tin u ació n las que son .más efectivas,
y consiguientem ente las. que más se utilizan: la técnica de fu m ar rápido, la técni­
ca de retener el h u m o , ja técnica de reducción gradual de ingestión de n ico tin a y
alquitrán y, finalm ente;' los program as m ulcicom ponentes.
3.1. La técnica de fu m a r rápido
Esta técnica se enm arca d e n tro de las deno m in ad as aversívas. Fue sistem ati­
zada p o r L ichtenstein. y su g ru p o en la U niversidad de O reg ó n (L ichtenstein,
H arris, Birchcr, W ahl y Schm ahl, 1973; S chm ahl, L ichtenstein y H arris, 1972).
En el prim ero de ios estudios (Schm ahl y otros, 1972) los fum adores, d en tro de
una habitación cerrada,1recibían p o r u n c o n d u cto el p rim ero de los grupos aire
de tabaco caliente y cj segundo gru p o aire m ento lad o caliente. Al tiem p o am bos
grupos fu m ab an a u n a tasa rá p id a cad a seis segundos, y sé les p ro p o rcio n ab a
tam bién refuerzo social y altas expectativas de éxito. C o n u n a m edía de ocho
sesiones dejaron de fumar. A los seis meses estaban abstinentes el 64 p o r 100 de
los sujetos y sin diferencias entre pno y o tro grupo. E n o tro estudio (Lichtens­
tein y otros, 1973) s e :com probó la validez de la técnica con cuatro grupos de
sujetos: 1) aire caliente'y hum oso y fum ar rápido; 2)- aire caliente y h u m oso sola­
m en te; 3) fu m a r ráp id o solam ente, y 4) un g ru p o de ate n c ió n placebo. Los
resultados in d icaro n , a los seis meses de seguim iento después del tratam iento,
que el 6 0 p o r 100 de los sujetos estaban abstinentes. O tro hecho im p o rtan te fue
TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO 467
que no aparecieron diferencias en tre los tres grupos de tratam ien to aversivo (el
1, 2 y 3). D e ello se deduce que tan efectivos son la utilización del fu m ar rápido
co m o el aparato de aire de h u m o de tabaco caliente o la c o m b in a d ó n de am bos.
D eb id o a este resultado, de aquí en adelante ta n to L ichtenstein y:sus colabora­
dores com o otros autores h an utilizado la técnica de fu m ar rápido com o se la
conoce hoy: fum ar in in terru m p id am en te cada seis segundos h asta q u e el sujeto
aguante, y sin ten er necesidad de u tilizar n in g ú n aparato. U n 'm ecrónom o se
encarga de m arcar el paso de cada seis segundos.
E n el form ato estándar de tratam iento los sujetos son inscruidos a fu m ar sus
cigarrillos sucesivam ente^de su m arca preferida, cada seis segundos, m ientras
prestan atención a ios aspectos negativos de la experiencia (D anaher, 1977). En
cada sesión se hacen tres ensayos de q u in ce m in u to s de duració n cada uno con
cinco m in u to s de descanso entre am bos, d o n d e se discuten los aspectos negati­
vos de la experiencia. T am bién se le sugieren d u ra n te ese tiem po asociaciones
negativas acerca del h áb ito de fum ar. C u a n d o p o sterio rm en te el fu m ar n o es
tolerado de este m odo (p. ej., p ueden producirse náuseas extrem as y /o vóm itos),
el sujeto es in tru íd o para que apague el cigarrillo y em piece u n período de des­
canso y reflexión. Esta pausa, que es de cinco m in u to s entre uno y o tro ensayo
d e fum ar rápido, p erm ite recuperarse al sujeto así co m o co m en tar los aspectos
displacenteros de fum ar de ese m odo. A co n tin u ació n se repiten hasta dos ensa­
yos más. O tro m odo de aplicar la técnica es en u n solo ensayo, el cual suele osci­
lar de 2 0 a 25 m inutos, m o m en to en que el fu m ad o r ya n o quiere seguir.
Las sesiones de fu m ar rápido se llevan a cabo d iariam ente al com ienzo y lue­
go se van espaciando p a u la tin a m e n te . E l tra ta m ie n to suele d u ra r dos o tres
sem anas. E n to rn o a seis sesiones los sujetos dejan de fu m ar (B ecoña, 1985;
L ichtenstein y D anaher, 1976).
Los prim eros estudios de L ichtenstein y su g ru p o indicaron excelentes tasas
de eficacia: en to rn o a! 60 p o r 100 de abstinencia a los seis meses de seguim ien­
to. D esde aquél .se h an realizado gran núm ero de estudios con esta técnica, m os­
tran d o en general buenos resultados. D estacaríam os u n a revisión de varios estu­
dios llevada a cabo p o r L ichtenstein y R odrigues (1977) y en la cual obtuvieron
u n a tasa prom edio de abstinencia del 3 4 p o r lO O eri seguim ientos de 5 y 6 años.
E n estudios m ás recientes con seguim ientos d e d o s anos1se han o b ten id o tasas de
e% acia del 50 p o r 100, q u e ai año era del 7 0 p o r 100 (H all, Sachs, H all y B eno-
w Jü , 1984), au n q u e en este caso com o en otros sim ilares se debe-en parte a que
sii'áAujecos eran pacientes con problem as físicos graves (p. ej., infarto de m iocar­
d i o , problem as cardíacos). E rickson, TifFany, M artin y Baicer (1983) h an o b ten i­
d o tam bién u n a tasa d e eficacia del 7 0 p o r 100 al añ o de seguim iento. E n gene­
ral, los resultados con esta técnica h an sido buenos, y siem pre m ás efectivos que
con otras con las que se la ha com parado (Becoña, 1987b), au n q u e excepcional­
m en te algún a u to r ha ob ten id o co n esta técnica tasas m u y bajas, com o en el estu­
dio de R aw y Russell (1980) del 6 p o r 100 al año de seguim iento. La revisión de
Schw artz (1987) confirm a estos buenos resultados pero sólo cuando se com bina
ia técnica de fu m ar rápido con otras técnicas, d en tro de los program as m ulcicom ­
ponentes, que es com o hoy hab itu alm en te es utilizada esta técnica. En la T abla 2
presentam os u n resum en de su revisión de 4 9 estudios con esta técnica.
468 EUSARDO BECOFÍA IGLESIAS TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO 469

i abla 13.2. Tasas ele eficacia en 49 estudios con la técnica de fu mar rápido (1968-1985) anecdóticam ente hay que decir que en el p ropio g ru p o de Lichcenscein últim a­
m ente, en el p rogram a m ulticom ponence q u e utiliza, u n o de los elem entos bási­
N ú m e ro Eficacia % de estudios cos del m ism o es la reducción gradual de ingestión de n icotina y alq u itrán , téc­
de con una eficacia nica que verem os más adelante.
estudios Ra n go M ediana superior al 33 por 100

1 9 6 8 -1 9 7 7
3.2. La cécnica de retener el h u m o
6 meses de seguimiento 23 7-67 30 43 -ív Hy
í año de seguimiento- 4 19-38 20 25 ¡‘177
/9 7 8 -f 9 8 5
D ebido a que a algunos sujetos Íes resulta desagradable la técnica de fum ar
6 meses de seguimiento 10 • 13-60 38 60
rápido, y den ero de la búsqueda de técnicas q u e sean eficaces en el tratam iento
1 año de seguimiento 12. . 6 -52 2Ó.5 50
de fum adores, p artiendo de los principios q u e sustentan, las técnicas aversivas
S ó lo f u m a r r á p id o Tori (1978) y K opel, Suckerm an y B altsht (1979) prop u siero n la técnica d e rete­
6 meses de seguimiento 12 7 -62 25-5 33 ner el h u m o , l^ t a consisce en quejsl sujeto,jretenga.eL.humo.,dei;sus...cigarrillos en^
1 año de seguimiento 6 6-40 21 17 su boca y garganta en .intervaios.de.30-O..45.segundos, al tiem p o q u e sigue respi­
h u m a r r á p id o c o tí o tro s ra n d o n o rm a lm e n te p o r la nariz. D esp u és d é este ensayo descansa o tro s 30
.] t
■ p r o c e d im ie n to s segundos y se repite seis veces de este m odo el p rocedim iento. E n cada ensayo,
6 meses de seguimiento 21 8-67 38 57 cuando el sujeto tiene el h u m o e n la boca se le v an p ro p o rcio n an d o instruccio­
1 año de seguimiento 10' 7 -52 30.5 50
nes específicas sobre la experiencia.
* (Fuente: Sciiw;ut7., 1987.)
C o n esta técnica, de m odo sem ejante a la anterior, se h a n ob ten id o adecua­
das casas d e abstinencia al final del tratam ien to , especialm ente aplicada d en tro
de program as m u itíco m p o n en tes con técnicas q u e son efectivas. E n otros, los
resultados h an sido inferiores (Becoña y G óm ez, 1992).
En la actualidad esta técnica, co m o le ocurre igualm ente a la saciación, se E n el escudio d e T ori (1 9 7 8 ) se co m b in ó la té c n ic a de retener el T u m o ,
utiliza' p re d o m in a n te m e n te d e n tro de u n p ro g ram a m u k ic o m p o n c m e más que d en o m in ad a p o r él com o técnica de saciación al sabor, con la hipnosis y él co n ­
sola, lo que posibilita m ejo rar su eficacia y ser considerada u n a de las mejores sejo para n o fum ar, com parándola co n otro grupo en d o n d e aplicó la técnica de
técnicas de q u e hoy disp o n em o s p ara el tra ta m ie n to de fum adores. fum ar ráp id o . Sus resultados fueron m uy b u e n o s al final d el tra ta m ie n to en
U n aspecto q u e siem p re se ad u ce cuando, se h ab la de la técnica de fum ar am bos grupos, del 88 por 100 para el grupo de retener el h u m o y del 8 0 por
rápido son los riesgos que su aplicación puede ten er para el sujeto. Varios hntv 100 para el de fum ar rápido. A los seis meses de seguim iento eran sem ejantes y
sido los autores q u e h an d ad o la voz de alarm a in fu n d ad a sobre aspectos com o altos: del 68 p o r 100 para el g ru p o d e retener el h u m o y del 60 por 100 pava el
excesiva ingestión de nicocina, nivel de carboxíhem oglobina, posibles cam bios de fum ar rápido.
electrocatdiográficos, etc. R evisiones de estos posibles riesgos (p. ej., Becofia, U n año después clcl escudio de T ori (1978), en u n a com unicación presenta­
1985. 1.986a; G arcía, 1989; Sachs, H all, Pechacek y Fitzgeraid, 1979) indican d a en el X X II C ongreso de la A ssociation for A dváncem eñt o f B ehavior T h e -
que no inciden en la salu d del sujeto y q u e n o tienen consecuencias significativas rapy, Kopel, Suckerm an y Balcsht (1979) aplicaron la técnica, d e sólo reten er el
a nivel clínico. A dem ás, para llevar a cabo este tra ta m ie n to se le p id e a¡ sujeto un h u m o escando abstinentes a los seis meses de seguim iento el 3 3 p b r 100 de sus
certificado'm édico d o n d e 'in d iq u e q u e se e n c u e n tra bien de salud, al tiem po que sujetos. N ep p s (1984) aplicó la técnica de retener el h u m o en fum adores en su
se recom ienda que los sujetos q u e se tracen no pasen de 4 0 años, a u n q u e tam p o ­ propio lugar de trabajo, u n a gran em presa. U tilizando u n p ro g ram a m u ltico m ­
co se ha visto que tratad o s c o n m ás edad, ten g an riesgos. C lara p ru e b a de la ponence com puesto por retener el h u m o , técnicas de au to co n tro l y u n d ía fijo
carencia de riesgos con esta técnica es el d a to de que hasta 1977 h ab ían sido tra­ para dejarlo, o b tu v o u n 2 2 ,2 por 100 de abstinencia al final del tratam ien to y
tados con esta técnica sólo en Estados U n id o s 3 5 .0 0 0 fum adores sin problem a un 13,9 p o r 100 a los seis meses de seguim iento. E n este estudio el 4 7 ,2 p o r 100
alguno (L ichtenstein y Glasgow, 1977). ; de ios sujetos sólo acudieron a uno de los nue've m ódulos de q u e constaba el
U n a n o ta final a indicar sobre esta técnica, co m o co m entarem os m ás adelan­ program a. T odos los sujetos q u e habían logrado la abstinencia habjían com pleta­
te en o tro apartad o , es que m u ch o s sujetos so n reacios a que se les aplique la d o ocho o nueve m ódulos. C onsiderando a los sujetos que llevaron a. cabo más
m ism a. M ien tras no existían otras técnicas eficaces era la técnica de elección. Sin de u n m ó d u lo la casa de abstinencia era del 4.2,1 p o r 100 al final del tratam iento
em b arg o , en los últim os años, al surgir otras técnicas que tienen niveles de efica­ y del 26,3 por 10Ó a los seis meses de seguim iento. Y si sg consideraba a aquellos
cia sem ejan te se está produciendo u n pau latin o d esplazam iento de la utilización R im adores que llevaron a cabo m ás de tres m ódulos del tratam ien to , la casa de
de esta técn ica, in c lu id a d e n tro de las aversivas,. a otras no aversivas. Incluso abstinencia era d.ci 66 ,7 p o r 100 al final dei tratam ien to y del 4 1 ,7 p o r 100 a jo s
470 ELÍSARDO BECOÑA IGLESIAS
seis meses de seguim iento. En este estudio aparece claro que la adherencia al tra­
tam iento es un factor im p o rta n te para conseguir la abstinencia y luego m an te­
nerse abstinente.
En- su e stu d io c o n m u je re s e m b a ra z a d a s fu m a d o ra s, W in d s o r, C u tte r,
M orris, Reese, M anzella, B artlett, Sam uelson y Spanos (1985) utilizaron- la téc­
nica de retener el h u m o com o u n a de las diez habilidades q u e d eb ían conocer
para dejar de fu m ar en siete días. Los resultados in d icaro n q u e sólo dejó de
fum ar el 14 p o r 100 y o tro 31 por 100 lo redujo. Estos pobres resultados p u e­
den deberse a tan pocos días p ara el aprendizaje de tan tas habilidades, lo que lle­
vó a que m uy pocos fum adores pudiesen dejar de fu m a r..
O tro estudio d o n d e se ha utilizado la técnica de retener el h u m o es el de
L ando y M cG o v em (1985)- E n él la co m b in aro n con la técnica de reducción
gradual de ingestión de n ico tin a y alquitrán (Eoxx y Brow n, 1979)- Sus resulta­
dos indicaron u n 85 p ó r 100 d e abstinencia al fm al del tratam ien to , u n 51 por
100 a los seis meses de seguim iento y u n 4 4 p o r 100 al año de seguim iento.
M ientras que en ios estudios anteriores la técnica se ha utilizado fu n d am en ­
talm ente d e n tro de u n p ro g ram a m ulticom ponence, B ecoña y Froján (1988a,
1988b) han utilizado la técnica de retener el h u m o com o elem ento principal en
un pro g ram a q u e d esarro llaro n para d eja r d e fum ar. E n u n e stu d io d e caso
(Becoña y Froján, 1988a) aparece ciara la eficacia de ia técnica de reten er el
hum o. En un diseño d o n d e co m p araro n la técnica de retener el h u m o y u n pro­
gram a m u ltico m p o n en ce (B ecoña y F ro ján , 1988b), sus resultados indicaron
mejores resultados para la técnica de retener el h u m o a nivel de sujetos abstinen­
tes, aunqu e no a nivel de diferencias en tre grupos. E n su estudio utilizaron la
técnica diariam ente. C a d a día se h a c ía n 'tre s ensayos, y en cada u n o de ellos se
hacían cinco retenciones de h u m o de 45 segundos con descansos de 30 segun­
dos. E ntre cada ensayo se hacía u n descanso de cinco m inutos. El tratam ien to
constó de ocho sesiones de tratam ien to y otras cuatro de m an ten im ien to , una
vez que ios sujetos habían dejado de fum ar. Sus resultados indicaron u n a absti­
nencia de! 9 0 ,9 0 p o r .100 al final de! tratam ien to , del 54,54 p o r 100 a los seis
meses de seguim iento y del 2 7 ,2 7 por 100 al año de seguim iento.
En otro estudio (Becoña y G uiilán, 1988), co m b in an d o la técnica de retener
el hum o y ia prevención de la recaída, se obtuvo un 100. p o r 100 de abstinencia
a! final dei tratam iento, y un 6 6 ,6 p o r 100 a los seis meses de seguim iento. D e
m odo sem ejante, en el estudio de Alvarez-Soto y B ecoña (1989) los sujetos que
llevaron a cabo un tratam ien to com pleto d o n d e el elem ento p rincipal era fa téc­
nica de retener el hu'ñvo estaban abstin en tes el 87,5 p o r 100 de los sujetos aí
fina! del tratam iento, el 62,5 p o r 100 a los seis meses y el 50 p o r 100 al año. En
cam bio, los que habían llevado a cabo m enos de la m itad del tratam ien to , o los
sujetos sin tratam iento; no habían dejado de fu m ar n in g u n o ni al final ni en los
sucesivos seguimientos-.'En el escupió de B ecoña (1 9 8 9 b ), con la utilización de la
técnica de retener el hu m o , den tro de un program a m ulticom ponence, se obtuvo
un 33 p o r 100 de abstinencia a los seis meses de seguim iento. E n el estudio de
B ecoña y G ó m ez (1993), y den tro de un pro g ram a m ulticom ponence, la eficacia
a tos doce meses de seguim iento fue del 2 7 ,3 p o r 100. Por su p arte, B ecoña y
G arcía (1 9 9 3 ) analizaron en un program a m u lticom ponence la utilización masi-
TRATAM1ENTO DEL TABAQUISMO 471
va o espaciada de esta técnica, en co n tran d o que a los doce meses estaban absti­
nentes el 3 6 p o r 100 de los fum adores del grupo intensivo y el 25 p o r 100 del
gru p o norm al.
C o m o concluyen Becoña. y G óm ez (1992) en su revisión de esta técnica, la
m ism a h a recibido gran atención en las revisiones teóricas pero se h an realizado
pocos estudios con la m ism a. A dem ás, es difícil conocer ia real eficacia de la m is­
m a ya que en la m ayoría de ios estudios se la h a utilizado co m b in ad a con otras, y
en m uchos casos en program as de bajo contacto p ero con gran n ú m ero de com ­
ponentes, lo que h a llevado a o b ten er resultados pobres. E n cam bio, en aquellos
estudios con pocos co m ponentes los resultados h a n sido m oderados o buenos.
3.3. La técnica de reducción gradual de ingestión de n ico tin a y alquitrán
La técnica de reducción gradual de ingestión de n ico tin a y alquitrán (R E G I­
N A ), descrita inicialm ente p o r Foxx y Brow n (1979), parte de! hecho de que es
la n ico tina ia principal causa p ro d u cto ra de dependencia de los cigarrillos, y el
fu m ar com o u n desorden, m an ten id o tan to p o r factores fisiológicos com o psico­
lógicos. E n esta técnica se c o m b in a u n p ro ced im ien to d e cam bio sem anal de
marcas de cigarrillos con m enor co n ten id o de n ico tin a y alq u itrán (siguiendo e!
criterio del 3 0 p o r 100, 60 p o r 100 y 90 p o r 100 d e reducción sem anal sobre la
línea base), acom pañado de autorregistros y representación gráfica dei consum o
de cigarrillos. T am bién se suele utilizar la reducción gradual de cigarrillos cu an ­
d o después del ú ltim o cam bio de m arca se le p ide al sujeto que deje de fum ar y
no io consigue (Foxx y A xelroth, 1983).
E n su prim er estudio co n esta técnica, Foxx y B row n (1979) com pararon
cu atro grupos de tratam iento. El prim ero fue el de R E G IN A , d o n d e los sujetos
cam biaban la m arca de los cigarrillos cada sem ana pasando a m arcas con m e n o r .
co n ten id o de n icotina y alquitrán. El segundo grupo consistió en u n procedi­ o
m ien to de autoadvertencia (aütorregistro m ás au to co n tro l), "en el cual el sujeto
observaba el núm ero de cigarrillos fum ados y luego representaba gráficam ente, a
p a rtir de los m ism os, la cantidad de n icotina y alquitrán p o r éi ingerida diaria­
m ente. E! tercer g ru p o era u n a co m binación de los dos prim eros. Ei cu arto era
urja, m odificación del program a para dejar de fum ar de ¡a S ociedad A m ericana
ddVCáncer. D e los cuatro grupos anteriores d m ás.efectivo fue e!.tercero, el que
.u tilizab a la R E G IN A y ia autoadvertencia. E n este grupo, a los 18 meses de
^ é g u im ie n to la tasa de a b s tin e n c ia ’era del 4 0 .p o r 100, q u e a .lo s dos años y
m edio era del 50 p o r 100 (Foxx, B row n y K atz, 1981). Igualm ente se en co n tró
u n a im p o rtan te reducción en la can tid ad de n ic o tin a y alq u itrán en el grupo
total y en los sujetos que todavía seguían fum ando.
La técn ica d e R E G IN A , tal co m o h o y se la con o ce (p. ej., L ich ten stein , %
1982), im plica no sólo ei cam bio de m arcas de cigarrillos sino tam b ién la auto- fe
advertencia, consistente en q u e el sujeto represente gráficam ente sus avances a lo %
largo del program a de tratam iento, in d ican d o en su gráfico el n ú m ero de cígarri- |
líos que consum e diariam ente, y en algunos casos su nivel de n icotina y.alqui- |ji
trán a lo largo del tratam iento. 7
472 BUSARDO BECON a IGLESIAS TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO 473

Para ¡levar a cabo los cam bios cié in arca se precisa conocer ci co n ten id o de CIGARROS RUBIOS
n ic o tin a y a lq u itrán de los cigarrillos. E stos c o n te n id o s son desde hace años
públicos en los países q u e llevan ya años lu ch an d o para erradicar el tabaquism o.
E n España, en cam bio, hasta finales dé 1989 n o h a sido posible conocer con
exactitud y de m o d o oficial d ichos co n ten id o s. A p a rtir del 1 de enero de 1990
es o b lig ato rio q u e aparezca e n las cajetillas de los cigarrillos su c o n te n id o e n ^
n icotina y alq u itrán . U n a vez publicad o s d ichos contenidos, la. aplicación de_4íó
reducción se hace del m o d o atrás indicad o . U n ejem plo de estos cam bios a p a r é j ­
en la Figura 1. - - Vv
E n los últim os años se-han llevado a cabo gran n ú m ero de estudios c o a esta
técnica, com o no so tro s hem os revisado (B ecoña, 1987c; Becoña, 1992c). Los
niveles de eficacia oscilan al a ñ o de seg u im ien to del 8 p o r 100 ai 50 p o r 100,
con u n nivel p ro m ed io a lo largo de ios estudios revisados del 34 p o r 100 (Beco­
ña, 1992c). N osotros, igualm ente, en estudios con esta técnica hem os co n firm a­
do estos buenos resultados o b te n ie n d o u n 50 por 100 de abstinencia al año de
•seguim iento (B ecoña y Lista, 1989), y su utilización en program as m ulticom po-
iicntes perm ite o b te n e r niveles del 50 p o r 100 d e abstinencia al año de segui­
m iento (B ecoña y G óm ez, 1993; B ecoña y G arcía, 1993).

CIGARRILLOS NEGROS

(Adaptada de Becoña, 1993.)

Figura 13.1.-—Cambios de marca utilizados en el programa mulcicomponentc utilizado

. (se indica la cantidad de nicotina y alquitrán de cada marca en mg).
A parte del b u e n funcionam iento de esta técnica, Foxx y A xelroth (1983) han
indicado hasta siete ventajas para utilizar esta técnica y n o otra. Éstas son: 1) la
R E G IN A p ro d u ce u n nivel de abstinencia razonable y p ro p o rcio n a u n a m eta
alternativa para aquellos que co n tin ú an fum ando: es u n m o d o seguro de reducir
d iariam ente la ingestión de nicotina y alquitrán; 2) co n este pro ced im ien to se
tienen en cu enta tanto los factores fisioiógicds com o ios psicológicos q u e están
envueltos en el fum ar, al reducir la dependencia de la n ico tin a y p roporcionar
Coronas Light 0,6 13
feedback positivo al sujeto por su reducción; 3) parece poseer u n alto grado de
474 ’e l is a r o o b e c o ñ a ig l e s ia s
validez, con ten ien d o el m ism o tipo d e m odelo persuasivo subyacente a o tros tra­
tam ientos para dejar de fum ar exitosos; 4) a causa de que no se utilizan los ciga­
rrillos com o un estím ulo aversivo, p u ed e ser utilizado con fum adores qiie sufren
de enferm edades coronarias, enfisem a y asm a; 5) a causa de su n o aversividad, es
m enos probable que los sujetos in te rru m p a n o a b an d o n en el tratam ien to ; 6) es
sim ple de usar y co n tien e com o p arte de su estru ctu ra u n «m ecanism o de éxito»
(reducción garantizada de n ico tin a y alq u itrán ), y 7) ofrece los beneficios del tra­
tam iento individual y de grupo, ya que au nq u e se trate a Jos distin to s fum adores
en grupo, la indicación de las marcas y los gráficos de n ico tin a y alq u itrán son
únicos para cada fum ador.
En el m o m en to actual creem os que esta es la técnica q u e más interés está
despertando, y que se está utilizan d o cíe m od o m ás am plio. Su eficacia, la posibi­
lidad de ser aplicada a to d o tipo de fum adores, su no aversividad, entre las razo­
nes más im p o rtan tes, hacen que d en tro de los program as m u ltico m p o n em es se
haya convertido en u n elem ento básico y ya casi ru tin ario para que el fum ador
inicialm em c rcduz.ca la n ico tin a que fum a, para p osteriorm ente ab an d o n ar los
cigarrillos.
3.4. Program as m uiticom ponences
Los program as m u ltico m p o n en tes, paquetes de tratam ien to o tratam ientos
m ultim od aies so n h o y en día la elección m ás c o m ú n p ara el tra ta m ie n to de
fum adores (E chcburiía, 1985). E n ellos se utilizan varias técnicas de tratam ien to
para que el fu m ad o r ab a n d o n e sus cigarrillos.
Los program as m u ltico m p o n en tes suelen constar de'tres'fases: ja de prepara-;
ción, la de a b a n d o n o ^ 'la de. m a n te n in ú e n tp (Becoña, 1987c; B ecoña, G alega y
Lorenzo, 1988; Lichcenstein, 1982; Lichrenscein y M erlm enstein, 1984). E n ia
T abla 3 m ostram os el esq u em a básico de este cipo de program as.
En la fase de preparación el objetivo es in crem entar ia m otivación y el co m ­
prom iso del cliente p ara que ab a n d o n e ios cigarrillos. U n m éto d o co m ú n m en te
utilizado consiste en que firm e u n co n tra to de contingencias y haga u n depósito,
que irá recuperando c o n tin g en tem en te a la asistencia a las d istintas fases del tra­
tam iento y en los sucesivos seguim ientos. T am bién en esta fase es im p o rtan te
que el sujeto au m en te ei c o n o c im ie n to de la p ro p ia co n d u c ta . E sto se logra
m ediante autorregistros y la representación gráfica de su consum o. E n esta fase
tam bién se decide de m odo exacto (fecha fija) o aproxim ado cuándo va a aban­
d onar los cigarrillos (cuarta sesión, p en ú ltim a, etc.). Igualm ente, se ie enseña en
esta fase cualquier otra técnica para el p osterior ab an d o n o de los cigarrillos. U na
vez finalizada la etapa de preparación, en la de ab an d o n o es. cuando se lleva a
cabo la aplicación de u n a de las técnicas que h an m o strad o su eficacia en el
a b a n d o n o de ios cigarrillos, com o las q u e h asta a q u í hem os expuesto: fum ar
rápido, retener el h u m o , reducción gradual de ingestión de n ico tin a y alquitrán,
ti otras q u e h a n o b te n id o buenos resultados d en tro d e program as m u ltico m p o ­
nentes co m o la saciación, ia sensibilización encubierta, co n trato con fecha fija de
dejarlo, etc. D e las anteriores técnicas vam os a co m en tar la saciación, técnica que
TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO 475
Tabla 13-3- Esquema general para la construcción de un programa m ukícom ponente
F a s e 1, P r e p a ra c ió n
— M ovilizar la motivación y el com prom iso del cliente (p. ej., mediante depósitos
monetarios).
— Observación y registro de su conducta para aumentar ei conocim iento de su
patrón de fumar.
— Establecer el día en que va a dejar de fumar.
— Entrenarlo en técnicas de automahejo y autocontrol (p. ej., concrol de estímulos,
manejo del estrés, relajación, conductas alternativas, etc.).
F ase 2 . A ban don o
— Utilización de tina estrategia aversiva o no aversiva que sea eficaz para abandonar
los cigarrillos (p. cj., fumar rápido, reducción gradual de ingestión de nicotina y
alquitrán, retener el hum o), o que ¡o haya demostrado en los programas m uid -
componentes (p. ej., saciación, sensibilización encubierta, contrato con fecha fija
de dejarlo).
F a s e 3■ M a n te n im ie n to
— Sesiones de asistencia.
— Entrenamiento en habilidades para afrontar situaciones.
— A p o y o social.
se considera m uy eficaz d en tro de los program as m u ltico m p o n en tes, ju n to con
las atrás ya indicadas.
La saciación consiste en que el sujeto duplique, triplique o cuadriplique su
co n su m o de cigarrillos respecto a los q u e fum aba al com ienzo del tratam ien to .
Es u n a técnica aversiva q u e tiene p o r objetivo hacer que los aspectos positivos
q u e tiene fu m ar (sabor, deleite, satisfacción-, etc.) se hagan aversivos, lo q u e se
consigue al au m en tar en grado acusado ia dosis, p ro d u cien d o en este caso m ales­
tar, dolores, vóm itos, etc. D espués de q u e el su jeto lleva a cabo este proceso
d u ran te u n a o varias sem anas se le p ide q u e ab an d o n e los cigarrillos. Al lado de
esta técnica se utilizan otras. C o m o técnica aversiva tiene los m ism os problem as
q u e la d e fu m ar rápido, y rem itim os a esta ú ltim a para-ver los m ism os, así com o
las precauciones a tom ar para su aplicación.
^(;;U na vez que el sujeto h a quedado abstinente, d en tro de uno de estos progra-
ih'ás? en la tercera fase, la de m an ten im ien to , se llevan a cabo distintas estrategias
,-para que el fu m ad o r se m an ten g a abstinente, tales com o sesiones de asistencia o
m an ten im ien to a lo largo del tiem po, en tren am ien to en habilidades p ara afron­
tar situaciones o apoyo social. E sta fase sería p ro p iam en te 1a fase de prevención
de ia recaída que desde otras perspectivas se h an sugerido com o im prescindibles
en. cualquier program a para m an ten er las ganancias del tratam ien to a largo plazo
(M a rla tty G o rd o n , 1985).
La eficacia de estos program as h a sido satisfactoria. E n la revisión de Sch-
w artz (1987), los program as' m u ltico m p o n en tes aparecen com o el m étodo más
eficaz en seguim ientos a los seis meses de todas las técnicas de que disponem os y
en tre las m ejores al año de seguim iento. Sin em bargo, es preciso recom endar ia
476 BUSARDO BílCOÑA IGLESIAS
utilización de paquetes q u e h au fu n cio n ad o ad ecuadam ente, que han incluido
técnicas que fu n cio n an bien y q u e están bien evaluados. E n el ap artad o dedicado
al Programa, para dejar de fu m a r q u e nosotros venim os llevando a cabo aparece
descrito uno de estos program as con u n ad ecuado'nivel de eficacia.
4. O T R O S P R O C E D IM IE N T O S PARA D E JA R D E F U M A R
C o m o ya hem os indicad o al prin cip io de este capítulo, son m u ch as las técni­
cas que existen p ara dejar de fum ar, au n q u e el nivel de eficacia varía am p liam en ­
te d e unas a otras. A c o n tin u a c ió n vam os a d eten e rn o s en d istin to s p ro ced im ien ­
tos, bien porqué, son efectivos p ara dejar de fum ar, bien p o rq u e a pesar de no
haber sido d.eniostrada su efectividad son m u y populares y utilizados. Igualm en­
te, analizarem os ja técnica dei fu m ar co n tro lad o y los co n trato s de contingencias,,
«que en uno y otro caso so n necesario co n o cer y útiles p ara el clínico.
4.1. La'hipnos.is
D ejar de hu rtar u tilizan d o la hipnosis es u n p ro ced im ien to m u y p o p u lar en
países co m o E stados U n id o s o F rancia, d o n d e incluso aparece e n las páginas
am arillas de las .guías telefónicas de ¡as grandes ciudades. Por el contrarío, son
pocos los estudios q u e h an analizado su eficacia, co m o verem os a con tin u ació n .
El objetivo de la hip n o sis es e lim in ar o reestru c tu ra r las ideas y actitudes
subconscientes q u e im p id e n el a b a n d o n o de ios cigarrillos. El sín d ro m e de absti­
nencia de la n ic o tin a se reduce, en m u ch o s de los p ro ced im ien to s utilizados,
cam biándoles d u ra n te do s sem anas antes de dejar de fu m ar a cigarrillos bajos en
nicotina. El h áb ito de fum ar es elim inado p o r sugestiones h ipnóticas, que tam ­
bién se le suelen p ro p o rc io n a r e n u n a E'assétte^para que d iariam en te la apliquen
en su casa. _ para capitalizar ias m otivaciones específicas de ios pacientes individuales y cuan­
Schw artz (1 9 8 7 ) ha d iv id id o los tip o s de h ip n o sis en tres categorías; h ip ­
nosis con una sola sesión individual, hipnosis individual de varias sesiones e h ip n o ­
sis en grupo.
La utilización de la h ip n o sis de u n a sola sesión individual sigue el form ato
de Spiegel (19-70), d o n d e se e n se ñ a 'a los pacientes a hipnotizarse a sí mism os.
Estos utilizarán la hipnosis d iariam en te de tres a diez veces. Los diversos estudios
realizados indican m oderados resultados c o n la m ism a (Schw artz, 1987).
O tro m odo de aplicar la hipnosis es a través de varias sesiones a u n m ism o
in d iv id u o . H ab lar de eficacia con este tra ta m ie a to .n o es posible al no existir ape­
nas estudios, o p o r c o m b in a rla hipnosis con o tros p rocedim ientos, co n fu n d ie n ­
d o así q u é es lo que realm ente funciona.
El tercer m q d o .d e aplicar la hipnosis es en grupo. A q u í destacan los estudios
llevados a cabo p o r Pcderson y otros.
D e n tro de la sesión o sesiones de hipnosis tiene g ran im p o rtan cia el análisis
TRATAMIENTO DELTABAQUISMO 477
de la historia del fum ador, las racionalizaciones, defensas y a c titu d es subcons­
cientes que le im p id en dejar de fum ar. La hipnosis se va a dirigir precisam ente a
elim inar dichas defensas o actitudes.
Los resultados m uestran en m uchos casos buenos resultados, oscilando deí 8
p o r 100 al 68 p o r 100 de absti;nencia a los 'seis m eses de se g u im ie n to . Sin
em bargo, e n m uchos de estos-casos se ha co m b in ad o la hipnosis en g ru p o con
otros procedim ientos. Los estudios sobre hipnosis tienen en general problem as
m etodológicos, lo que ha llevado a que los resultados iniciaies'con ia m ism a fue­
sen m ejores que ios actuales, al utilizar m ayores controles y m ayor rigor m eto d o ­
lógico. Igualm ente es raro d estudio q u e ha utilizado validación fisiológica de los
autorregistros. T am poco todos ios estudios indican si los resultados se refieren a
codos ios sujetos o sólo a aquellos que finalizaron el tratam iento. O tro problem a
adicional que sólo indicarem os de pasada es el p roblem a de aquellos sujetos que
no son hipnotizables, o carentes de sugesdonabiiidad h ipnótica.
El p ro b lem a q u e tiene el cam p o del tra ta m ie n to con h ip n o sis es la gran
variabilidad de procedim ientos utilizados. Así, se h an utilizado sugestiones, im a­
ginación, relajación y au'tohipnosis ju n to a la hipnosis. O tro s hipnotizadores han
c o m b in ad o sus procedim ientos con desensibilización sistem ática, m edicación,
reducción gradual de ingestión de n icotina y alquitrán, concentración, ejercicio,
consejo, psicoterapia o técnicas educativas.
Schw artz (198.7) concluye que al m enos hay dos co m ponentes en el trata­
m ien to de fum adores con hipnosis: 1) u n efecto específico de la sugestión h ip ­
nótica, q u e lleva a un in m ediato ab andono no traum ático del tabaco, aunque
ello va seguido de u n a alta tasa de recaída después de esa sesión, y 2) efectos
inespecíficos, que incluyen la m ística de la hipnosis que no requiere del fum ador
que sea respondiente a la hipnosis. Estos efectos, o respuestas placebo, p ueden
ser efectivos y explicar ei cam bio a largo plazo en la co n d u cta de fu m ar (Becoña,
I9 8 9 d ). H olroyd (1980), en su revisión sobre la aplicación de la hipnosis en ei
tratam ien to de fum adores, concluye que es m ás efectiva cuando se lleva a cabo
con varias horas ei tratam iento, cuando hay u n a intensa relación interpersqnal
e n tre h ip n o tizad o r y cliente, cuando las sugestiones en el trance están diseñadas
d o se utiliza con consejo o contacto telefónico en el seguim iento.
P odem os con cluir con las palabras de Schw artz (19.87), q u ien en su revisión
dice taxativam ente: «Yo concluyo que la hipnosis p róduce sólo m odestos resulta­
dos cu an d o se utiliza sola, pero cuando se com bina con otros m étodos las tasas
de éxito mejoran» (p. 47).
4.2. La a c u p u n tu ra
La a c u p u n tu ra es o tra técnica que ha sido presentada com o eficaz en diver­
sos m edios de com unicación. Sin em bargo, son escasos ios estudios efectuados
con la m ism a, y los que se h an hecho han m ostrado pobres resultados. Además,
en m uchos casos se h an utilizado sólo datos al final del tratam ien to , datos que
no son adm isibles com o eficaces en función del análisis actual de la.eferrividad
478 ELISARDO BECOÑA IGLESIAS
de un tratam ien to , ya que hoy codas las técnicas que quieren hablar de eficacia
deben realizar la evaluación de la abstinencia p o r lo m enos seis meses después de
finalizar el tratam ien to . La revisión de S chw artz (1987) sólo indica diez estudios,
cinco con seis meses de seg u im ien to y o tros cinco con doce mesesj llevados a
cabo en,diversos países. Los resultados so n bastante desesperanzadores, oscilando
la abstinencia a los seis meses e n tre el 5 p o r 100 y el 34 p o r 100, y los del año
entre el 8 p o r 100 y el 32 por lOfi. U n am plio estudio llevado a cabo en Francia
utilizando grapas colocadas en el pabellón de la oreja o b tu v o u n 24 p o r 100 de
abstinencia al año de seguim iento. E n la m ism a línea varios estudios com para­
ron los p u n to s de a c u p u n tu ra correctos de otro s incorrectos, siendo las tasas de
eficacia de u nos y otros estu d io s sem ejante y baja. T am poco está d em ostrado
que la a cu p u n tu ra elim ine el sín d ro m e de abstinencia, com o a veces sostiene.
Schw artz (1987) concluye en su revisión que «no se ha d em o strad o que la acu­
p u n tu ra sea capaz de p rom over el ab an d o n o del tabaco. La a c u p u n tu ra puede
actuar com o u n "p ro ced im ien to placebo” que ayuda al fu m ad o r a m an ejar el
com ponen te adicdvo del tabaco. Si esto es así, los aspectos psicológicos y sociales
de! fu m a rd e b e n tam bién ser tenidos en cuenca» (p. 50).
4.3. F um ar co n tro lad o i p ro p io m o d elo a través de la v isió n de sus grabaciones en video de su m o d o
El objetivo del tratam ien to p ara dejar de fum ar es que el fu m ad o r abandone
los cigarrillos y se m an ten g a así ab stin en te con p osterioridad. S in em bargo, d en ­
tro del tra ta m ie n to d e fu m ad o res F rcderiksen (1 9 7 9 ) p ro p u so la técnica del
fum ar c o n tro la d o , técn ica a la q u e h a sta hace p o c o n o se le h a b ía prestad o
m ucha atención. E sta técnica, al co n trario de todas las que hem os hasta aquí vis­
co, se orien ta a q u e el sujeto dism in u y a y q u ed e en u n n ú m e ro de cigarrillos
inferior a los que fum aba, pero sin m arcarse com o m eta inicial la abstinencia.
Para Frcderiksen (1979) so n tres los faccores que están presentes en la dosis
ingerida por el fum ador: 1) la sustancia (cigarrillos, pipas, puros, etc.); 2) la can­
tidad de nicotina, alqu itrán , m o n ó x id o de carbono, etc., y 3) la topografía de
fum ar (núm ero de inhalaciones, in ten sid ad y p ro fu n d id ad d e las m ism as, canti­
dad de tabaco, etc.). A sum e q u e el fu m ar está co n tro lad o p o r m últiples faccores,
pero que en últim o caso el m o d o de fu m ar es individualizado. Por ello u n a in ter­
vención para lograr el fum ar co n tro lad o tiene cu atro fases. La prim era, d en o m i­
nada evaluación com prehensiva, analiza dos tipos generales de variables: las rela­
cio n ad a s co n ¡a re g u lació n y las re la c io n a d a s c o n el riesgo. D e n tro d e las
variables relacionadas con la regulación se incluyen los antecedentes, los conco­
m itantes y los consecuentes de fum ar. E n tre las relacionadas con el riesgo incluye
la tasa (p. ej., cigarrillos p o r día), la suscancia (p. ej., cigarrillos) y la topografía
de fumar.
La seg u n d a fase ácañe al nivel individual. E sto es, á estu d iar en cada caso
cuál es la m eta a conseguir, si la d ism inución o el ab an d o n o de los cigarrillos. Si
es la d ism in u ció n , qué nivel es el deseable, así co m o el m o d o para llegar a él
(c a m b ia n d o ia m arca, re d u cien d o el n ú m e ro de cigarrillos, la to p o g rafía de
firmar, etc.).
TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO 479
La tercera fase atañe a la regulación. E sto es, la regulación y control de la co n ­
d u c ta . El análisis fu n c io n a l sirve p a ra c o n o c e r q u é v ariab les m a n tie n e n la
co n d u c ta y, consiguientem ente, d ó n d e in tervenir p ara su p rim ir d istin to s cigarri­
llos y q u ed ar en los q u e se desean.
F in a lm e n te , la c u a rta fase co n siste en el d esarro llo d e h a b ilid a d e s para
regular a d ecu ad am en te la co n d u c ta . Éstas so n de tres tipos. La prim era, de
evaluación y análisis fu n cio n al del fum ar. P o r ello el fu m a d o r debe conocer,
m e d ia n te autorregiscros, có m o fu m a, y al tiem p o co n o cer los an tec ed en tes,
respuestas, c o n c o m itan tes y co nsecuentes de la m ism a. E n m u ch o s casos ta m ­
bién se utilizan m edidas fisiológicas, esp ecialm en te para el a d ecu ad o co n o c i­
m ie n to de aspectos de la topografía de fum ar. E l seg u n d o g ru p o de h a b ilid a­
des son las de afro n ta m ie n to general, com o las o rien tad as a a fro n ta r el estrés,
re sistir la p re s ió n so cial, m a n e ja r la p ro p ia c o n d u c ta , re h u s a r cig a rrillo s,
e n tre n a m ie n to en relajación, ejercicios, etc. E l tercer y ú ltim o tip o d e h a b ili­
d ad es específica p ara la sustancia. E n ella se le en señ a a c a m b iar de sustancia
o m arca, si es el caso (de cigarrillos a p uros; d e altos a bajos en n ic o tin a ), a
red u cir la tasa de fu m ar o a alterar la to p o g rafía de fum ar. Para ello se utiliza
h a b itu a lm e n te la técn ica de m o d elad o , siendo en m u ch o s casos el su jeto el
de fum ar.
Frederiksen (1979) indicó in icialm en tc q u e ésta era u n a técnica útil para
algunos fum adores, especialm ente aquellos q u e rechazaban la abstinencia. T am ­
bién es útil para las personas que tienen q u e dejar de fum ar pero no se ven capa­
ces de hacerlo (Glasgow, M orray y L ichtcnstein, 1989). A pesar de que esta téc­
n ica p u ede ten er indudables ventajas en fum adores concretos, tien e tam b ién
desventajas inherentes. E ntre ellas hay q u e in d icar q u e no se conoce el m odo
«seguro» de fum ar; que m uchos fum adores elegirían esta técnica p o r com odidad,
p u d ie n d o en algún caso descender la m otivación p o r p ro p o n e r com o m eta la
abstinencia; n o está resuelto el p roblem a de la com pensación nicocínica; o cóm o
m an ten er el nivel de bajo consum o o b ten id o en el tratam ien tó con posterioridad
al m ism o.
Las ventajas e in co n v en ien tes d e esta té c n ic a e stán ahí. S in em b arg o , el
reciente interés p o r la m ism a n o ha estado sólo en ella, sin o ta m b ié n en otro
hallazgo de los program as p ara dejar de fu m ar o rie n ta d o s a la ab stinencia. Éste
h a ||M o , com o no so tro s hem o s a p u n ta d o en varias ocasiones (B ecoña y F roján,
B ecoña y Lista, 1989) así co m o autores q u e h an utilizado u n a y otra
T á n ic a (Glasgow, M o rray y L ich ten stein , 1 989), q u e en program as o rien tad o s
a la ab stin en cia siem pre h ay u n p o rcen taje d e sujetos que h ab ía n d ejado o no
de fu m ar en el tra ta m ie n to y que con p o ste rio rid a d c o n tro la n su co n su m o de
cigarrillos m an ten ién d o se en u n nivel m u y bajo respecto a su línea base (p. ej.,
5 cigarrillos al d ía cu an d o antes fu m ab an 30). P o r c o n tra p a rtid a , en los p ro ­
gram as o rien tad o s al fu m ar co n tro lad o , se consigue ta m b ién que u n núm ero
de fu m adores dejen d e fu m ar cu an d o ésa n o era la m e ta de p a rtid a (G lasgow y
otros, 1989).
480 BUSARDO BECOÑA IGLESIAS
4.4. C o n trato s de contingencias
Los contraeos de contin g en cias so n contraeos q u e se establecen e n tre el clien­
te y el terapeuta co n el fin de q u e ¿1 sujeto realice u n a serie de conductas que el
co n trato especifica y q u e ju n to con el terap eu ta h an decidido de m u tu o acuerdo
que puede realizar. E n el c o n tra to es elem ento esencial el refuerzo q u e el su je t< $ |
.recibe p o r pá'rce del terapeuta, ju n to c o n los aspectos norm ativos qüe la fiffjj;á '
del co n trato conlleva. E n la m ay o ría de los tipos de co n trato s el sujeto hace.-qh
d e p ó sito m o n e ta rio q u e recupera- to ta lm e n te o en p a rte , b ie n si c u m p le las:--
m etas, b ien si acude a las sesiones de seguim iento. Si el co n trato especifica q u e él
depósito sólo se recupera si consigue las mecas (p , ej., la abstinencia en cada pe- .
ríodo de recuperación del d in ero ), se d en o m in a co n tra to de contingencias con
coste de.respuesta. \ .
C o m o ya an te rio rm e n te ind icam o s h a b lan d o de ios program as m u ltíco m p o -
nentes, ios co n trato s suelen ser parce básica de la p rim era fase de los m ism os.
' C u a n d o se co m en z aro n a ucilizar p o r sí solos se o b te n ía con ellos resulcados
m oderados. Sin em barg o , c u an d o éstos se com binaban, co n otras técnicas de tra­
tam ien to , el nivel de eficacia a u m e n ta b a . E n tre los estudios sobre ios mism os
destacan ios de Paxcon (1-980, 1981, 1983), quien, utilizando distin to s cipos de
depósitos, así com o diferentes espaciaciones en ei reintegro del dep ó sito realiza­
do, ha o b ten id o u tilizan d o los c o n trato s en program as m uiticom ponences resul­
tados én corno al 40. por 100 de ab stin en cia a ios seis meses de seguim iento.
5. ' T R A T A M IE N T O S A N IV E L C O M U N IT A R IO Y D E A U T O A Y U D A
En aquellos países en d o n d e llevan ya varias décadas de interv en ció n con
fum adores va surgiendo con gran fuerza, co n fo rm e se increm entan los m edios
disponibles para el trata m ie n to de fum adores, una serie de pro ced im ien to s que
se orientan a intervenir e n to d a la c o m u n id a d . Ello im plica pasar de u n a pers­
pectiva p red o m in an tem e n te clínica a u n a perspectiva de salud pública (Lichcens-
tein y Glasgow, 1992).
M uchos fum adores desean d ejar de fu m a r (u n o de cada tres a lo largo del
pasado año en G alicia; B ecoña, 1 9 9 2 b ); la gran m ayoría desea hacerlo p o r sí
m ism o, y éste sigue siendo el m é to d o c o n el q u e m ás fum adores dejan de fum ar
(C o h é n y Otros, 1939). Al tie m p o , aquellos fum adores de alto riesgo son los que
acu d en m enos a los.program as de tra ta m ie n to y, dados los estadios de cam bio
para el ab an d o n o de los cigarrillos (Prochaska y Prochaska, 1993), las interven­
ciones m ín im as tienen gran im p o rtan cia para q u e los fum adores dejen de fum ar
o se co n c ie n c ie n hacia el a b a n d o n o a p esar d e u n fallido in te n to o, c u an d o
¿nenos, q u e tales intervenciones sirvan para que les conciencien de q u e deben
d e ja r de fu m a r en. el in m ed iato fu tu ro . E n los p ro g ram as clínicos p a rticip an
pocos sujetos, y cal perspectiva saldría m uy cara si hubiese q u e extenderla al total
de los fu m ad o res de. la población- Los program as C om unitarios, a u n q u e global­
TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO 481
m en te más caros, resultan más baratos en la relación cosce/fum ador ab stin en te ai
llegar a miles de fum adores en relativam ente poco tiem po y esfuerzo.
£ n los siguientes apartados vam os a presentar varios de los procedim ientos
d e in terv en ció n m ás utilizados o de m ay o r relevancia desde esta perspectiva,
co m o folletos y m anuales de autoayuda, incluir- el a b an d o n o del tabaco en la
prevención de factores, d e riesgo en to d a u n a co m u n id ad , los tratam ientos a tra­
vés, de los m edios de com unicación, y especialm ente a través de televisión, y los
program as de tratam iento en el p ropio lugar de trabajo. N o incluim os aquí, por
ya haberlo visto, el consejo e intervención m éd ica con sus pacientes fum adores.
5.1. Folletos y m anuales de autoayuda
U n p rocedim iento que en los últim os 10-15 años ha cobrado u n a enorm e
relevancia en los países anglosajones para el tratam iento de fum adores, y especial­
m ente en Estados U nidos, han sido los folletos y m anuales d e autoayuda, m edian­
te ios cuales u n fum ador, siguiéndolos, desde su casa, puede dejar de fum ar.
Estos m anuales suelen Incluir inform ación sobre los riesgos de Rim ar, los
beneficios de dejar de fum ar y toda u n a serie estructurada de consejos que per­
m iten en u n p eríodo corto de tiem po ab an d o n ar ios cigarrillos.' V arían de m odo
am plio e n su extensión, desde u n a do cen a d e páginas h asta casi doscientas.
C o m o hem os revisado en otro lugar (G arcía y Becoña, 1993), la gran m ayo­
ría de los m anuales que actualm ente existen evaluados son de base conductual y
utilizan program as m u lticom ponentes. Las técnicas conduccüales q u e h abitual­
m en te incluyen son autorregistro, c o n tro l d e estím ulos, relajación, reducción
gradual de ingestión de nicotina, apoyo social, establecim iento .de m etas, etc. En
sum a, van en la m ism a línea que los program as m ultico m p o n en tes con vistas a
dejar de fum ar.
E n tre los m anuales m ás conocidos destacaríam os los prim eros m anuales eva­
luados, los de Pom erleau y Pom erieau (1977), del que existe versión en castellano,
y el de D a n ah et y L ichtcnstein (1978). C o n posterioridad, distintas im portantes
asociaciones norteam ericanas, com o la A m erican L ung A ssociation, publicaron
distintos m anuales, com o ei Freedom f i v m sm oking in 2 0 days (Libre del tabaco en
20 días) (A m erican L ung A ssociation, 1980a) para el aban d o n o , y ei Lifetim e o f
freedom fro m sm oking (U na vida libre de tabaco) (A m erican L u n g A ssociation,
1980b) para los ex fum adores con m iras al m a n ten im ien to de su abstinencia.
O tro s proyectos com unitarios desarrollaron tam bién m anuales, com o ei M R F IT
que verem os p o steriorm ente, d en tro de ia prevención d e factores de riesgo o
m asivam ente a'través de la televisión, com o el ejem plo de C hicago en d o n d e se
distribuyeron 75-000 folletos de Freedom fro m sm oking in 2 0 days, de los cuales
fueron utilizados 55-000 (W arnecke y otros, 1991, 1992). La eficacia d e estos
program as ha variado en la m ayoría d e Ios-estudios entre el 1 0 p o r 1 0 0 y el 25
por 100 (G arcía.y Becoña, 1993), lo que m uestra u n gran im pacto al referirnos a
miles de personas a las que- Íes aplicam os ral program a y n o a unas decenas de
fum adores, com o en m uchos casos ocurre en el contexto clínico. .
E n E spaña se ha publicado recientem ente ei m an u al Programa para dejar de
482 EUSARDO BECOÑA IGLESIAS
fiim a r (Bocona, 1993), el cuai fue evaluado anees de su publicación, o b te n ié n d o ­
se con el m ism o u n a eficacia del 15 p o r 100 a la n o de seguim iento. O tra expe­
riencia en esta m ism a línea ha sido la p u blicación y distrib u ció n en G alicia el
dom ingo 31 de mayo, de 1992, coincidiendo co n el D ía M u n d ial sin Tabaco, dp
3 5 0 .0 0 0 ejem plares .del folleto Breve g uía p ara dehear de fu m a r e manterse sen
facetó (B ecoña, 1992a), en cartad o en los p eriódicos publicad o s en G alicia. La
evaluación dei m ism o m ostró u n adecuado nivel de im pacto en la p oblación de
fum adores, a u n q u e su eficacia fue baja d ad o que era u n a acción aislada y la pri­
m era de este tipo que se realizaba. C o n m en o r difusión se h an p ublicado distin ­
tos folletos para dejar de fum ar por parte de otras com u n id ad es autónom as.
C reem os que e n io s p róxim os años vam os a asistir en E spaña a u n im p o rta n ­
te auge de este tip o .d e folletos y program as ante la necesidad de llegar al m ayor
núm ero de fum adores al m en o r coste y en el m en o r tiem p o posible.
5-2. Prevención de factores de riesgo
El tabaco, ju n to con la h ip erten sió n y el alto colesterol, son factores de ries­
go para la e n ferm ed ad cardíaca coronaria. Las enferm edades cardiovasculares,
com o es sabido, son la p rincipal causa de m u erte de las sociedades occidentales.
Es una de las tres C (carretera, cáncer, corazón), ces que se llevan casi to d o el
porcentaje de las m tiertes q u e se pro d u cen anu alm en te. La relevancia de la p re­
vención de las enferm edades cardiovasculares salta a la vista si m anejam os los
datos d e m o rtalid ad . Así, en E stados U n id o s, de los dos m illones de m uertes que
se prod u jero n en 1 9 8 0 , en to rn o a u n m illón se debieron a enferm edades.cardio-
vasculares, de las q u e m ás de m edio m illón (56 5 .0 0 0 ) se debieron a la enferm e­
dad cardíaca coronaria, de las q u e u n tercio so n achacables a fu m ar cigarrillos, lo
que representa 170.000 m uertes en ese año p o r fum ar (U .S .D .H .H .S ., 1983).
D ato s c o m o los a n te rio re s h an llevado a diversos in fo rm e s del S urgeon
G eneral n o rte a m e ric a n o (U .S .D .H .H .S ., 1983, 1 9 8 8 , 1989) a co n c lu ir que
fum ar cigarrillos debe ser considerado el m ás conocido de los factores de riesgo
modificables para la enferm edad cardíaca coronaria en Estados U nidos. Lo m is­
m o podem os decir del resto de los países occidentales.
D esde los años 7 0 hasta h o y se vienen llevando a cabo varios program as p a ra
prevenir los factores de riesgo de la enferm edad cardíaca coronaria, o rientados a
producir cam bios en la dieta, ab an d o n ar ios cigarrillos y c o n tro la rla presión san­
guínea elevada. Los' m ás conocidos so n los llevados a cabo en Estados U nidos,
aunque tam bién desde los años 7 0 se llevan a cabo en Inglaterra, Francia, Suecia,
Bélgica, Italia, etc. (Ú .S .D .H .H .S ., 1983). ' cabo p o r la televisión y adecuadam ente evaluados h an sido realizados en Finlan­
U no de estos program as más conocidos es el d en o m in ad o M ú ltiple R isk Fac­
to r Interv cp tio n Trial (M R F IT ),'q u e com enzó en 1.972 en 2 2 centros de 18 ciu­
dades estadounidenses y en el q u e p artic ip a ro n 1 2 .866 varones. El p ro g ram a
d u ró 7 años y sus resultados h an aparecido en m últiples artículos e inform es,,
au n q u e las m ejores descripciones del m ism o respecto al papel del tabaco p u ed en
verse en B enfari y S herw in (1981) y O ckene, S haten y N eato n (1991).
El tra ta m ie n to p a ra dejar de fum ar que utilizaro n incluía u n .m ensaje del
TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO 483
m édico para que el enferm o dejase de fum ar, exam en m édico anual, asignación a
grupos de tratam iento, consejo individual o u n m éto d o autoapiieado p ara aque­
llos que no quisieron participar en los m étodos propuestos, así com o u n progra­
m a de m an ten im ien to a lo largo de varios años. El objetivo del tra ta m ie n to era
q u e los sujetos dejasen de fum ar, de ah í el gran nú m ero de procedim ientos que
se h a n utilizado d en tro del program a. E n tre éstos está m aterial audiovisual, co n ­
ferencias, discusiones de grupo, m ateriales educativos. A lgunos centros tam bién
utilizaron diversas técnicas conductuales com o.relajación, role-playingy control
de estím ulos (H ughes, H ym ow itz, O ckene, S im ón y V oght, 1981).'
In fo rm es co m o el d e C u td e r, N e a to n , H uliey, K uller, Oglesicy y Scamier
(1985), O ckene y otros 0 9 9 1 ) , y O ckene, H ym ow itz, Lagus y S haten (1991),
indican u n a tasa de abstinencia del 43 p o r 100 ai año de seguim iento y del 49
p o r 1 0 0 a los seis años de seguim iento p ara sujetos contactados, que descen­
día al 43 p o r 100 al considerar a todos. Este estudio tam b ién indica claram ente
có m o el n ú m ero de cigarrillos fum ados p reviam ente es u n im p o rta n te factor
para la posterior abstinencia: m ientras que el 7 7 p o r 100.de ios q ú e fu m ab an 1-
19 cigarriilos/día estaban abstinentes a los 6 años, tal cifra descendía ai 50 por
100 en los de 20-39 cigarriilos/día y al 49 p o r 100 en los de 4 0 o m ás cigarri-
llos/día.
Ju n to a la clara eficacia m ostrada p o r program as com o el M R F IT en el ab an ­
d o n o del tabaco, con u n a participación de gran n ú m ero de personas, casi trece
m il, éstos h a n posibilitado que gran núm ero de profesionales se hayan especiali­
zado en el tratam iento de Fumadores y que varios de los participantes en los m is­
m os ocupen en el m o m en to actual u n puesto destacado en tre los especialistas en
el tratam iento de fum adores.
5-3. T ratam iento a través de la televisión
D ado que hoy se im p o n e llegar al m áxim o núm ero de^fum adores ai m enor
coste posible y con la m ayor efectividad en. el ab an d o n o de sus cigarrillos, los
program as a través de los m edios de com unicación, y especialm ente de la televi­
sión, tienen u n lugar privilegiado para conseguir estos objetivos.
^ Flay (1987) h a revisado aquellos procedim ientos para d ejar de fu m ar q u e se
d la h utilizado a través de los m edios de com unicación, ta n to incluyendo carhpa-
- .f l i |c o n i o program as específicos de aban d o n o . A un q u e tales p rocedim ientos son
'ffi'¿menos efectivos que el tratam iento cara a cara, tienen la ventaja de llegar a un
gran n ú m ero de fum adores. D o s ejem plos recientes de program as llevados a
dia y C hicago. A dem ás, han in clu id o d istin to s incentivos com o u n m o d o de
im plicar a los fum adores.
E n F inlandia desde el año 1978, y d en tro del Proyecto N orch ]<arelia, se han
llevado a cabo program as para dejar de fu m ar en el segundo c a n il de T V para
to d a ja nación (Puska, McAlisccr, Pekkala y Koskela, 1981). El ú ltim o evaluado
fue realizado en 1986 (K orhonen, N iem esivu, Piha, Koskela, W iio, Johnson y
Puska, 1992). Est« program a tenía dos partes: u n program a para dejar de fum ar
484 BUSARDO BECOÑA IGLESIAS
TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO 485
a través de la T V y tm. co n cu rso para d ejar de fum ar a nivel de coda la nación. El
aban d o n o . La eficacia del m ism o se evaluó utilizando u n a m uestra d e 2 .0 8 9 par­
program a de T V incluye ocho sesiones de ap ro x im ad am en te 35 m in u to s q u e se ticipantes q u e se com paró co n o tra de 2.398 fum adores de la población general
em ite en 6 jueves consecutivos a las 1 0 .2 0 de la noch e, em itiéndose en ¡a seg u n ­ que vieron las noticias al m enos d u ran te tres días p o r sem ana pero q u e n o se
da y tercera sem ana u n a sesión adicional el m artes a las 5-30 de la carde. En el a n o ta ro n al p ro g ram a. E n los p artic ip a n te s estab an rep resen tad o s e n m ayor
program a p articip aro n dos expertos del p ro g ram a N orch K arelia y dos grupos de
medida, m ujeres y fum adores duros (el 4 4 p o r 100 fum ando 3 0 o m ás cigarri­
d iez.fu m ad o res v o lu n tario s de dos ciudades d istintas: N o rth K arelia y TurkuvcT llos) (W arnecke y otros, 199 T).' Las tasas-de a b a n d o n o en los participantes fue
cada uno en su estudio ¡ocal. La seg u n d a sesión era de ab an d o n o , discutiéndpséW del 16 p o r 100 a los 50 días (4 p o r 100 en el g ru p o d e com paración), del 9 p o r
en ¡as restantes experiencias, carcas, etc. E n la últim a sesión se p re se n tá ro n lo ^ , 1 0 0 a ios seis meses y del 6 p o r 1 0 0 a ios doce y veinticuatro: meses ( 2 por 1 0 0 a
prem ios p o r el aban d o n o . La o tra parte del program a, el concurso a nivel nación, los v einticuatro meses en el grupo de com paración) (W arnecke y otros, 1992).
na! para dejar de fum ar, está organizado p ara ser co o rd in ad o a través del progra- • Se en c o n tró que los que seguían el program a con m ayor regularidad era más
nr.\ de TV. A quellos fum adores de 17 o m ás años que dejen de fum ar d u ran te al
probable que dejasen de fu m ar y de que estuviesen abstinentes a los veinticuatro
m enos dos sem anas p u ed en p articip ar en el concurso. Seleccionaron can corto
meses respecto a los que lo seguían m enos in ten sam en te, o de aquellos de la
p erio d o .d e tiem p o gara in crem en tar al m áxim o la p articipación. Los ganadores
población que dejaron de fu m ar sin ayuda. Ig ualm ente, ios que ten ían m ejor
íueron co n tactad o s y se les evaluó su abstinencia. El p rem io principal era un via­ salud dejaron más fácilm ente de fum ar, com o los fum adores ligeros (W arnecke y
je a H aw ai para dos personas, d e n tro de u n to ta l d e 160 prem ios.
otros, 1992). Así, la m ayoría de ios fum adores ligeros q u e estaban abstinentes a
La eficacia del prog ram a de T V y del concurso fue evaluado seis meses des­ los v einticuatro meses habían dejado de fu m ar después de la intervención, m ien­
pués a través de encuestas postales a 7 .4 0 0 personas de toda Finlandia. Los resul­
tras q u e ios Rim adores duros abstinentes a los dos años lo h abían conseguido en
tados in dicaron q u e el 55 p o r 100 de ios fum adores vieron al m enos una sesión la m ism a, lo q u e m uestra un claro beneficio del program a para estos fum adores.
de TV, y de éstos, el 7 p o r 100 in te n tó dejar de fu m ar m ien tras veían el progra­ E n sum a, este estudio sugiere claram ente la u tilid ad de u n a interv en ció n a través
ma, co nsiguiéndolo el 2,3 p o r 100 d u ra n te al m enos dos sem anas. D e aquellos
de T V con m aterial escrito de aucoayuda de apoyo.
que.vieron 3 o más sesiones, el 10,8 p o r 100 in ten tó dejar de fum ar, y el 4,4 por
E stam o s convencidos de q u e el fu tu ro irá p o r esta vía y p o r la creciente
1 0 0 lo- consiguió d u ra n te al m en o s dos sem anas.
inclusión de m aterial audiovisual de apoyo. La m ism a A m erican L ung Associa­
En ci concurso para dejar de fu m a r p articip aro n dieciséis mil personas, el 1 ,6 tion h 3. elaborado u n vídeo p ara seguir en casa (/» control: A borne video freedom
por 1 0 0 del n ú m e ro estim ado de fum adores regulares del país. A los seis meses
fro m sm oking program) que ha sido evaluado p o r M arsto n y 'B etten co u rt (1987).
del m ism o, en tre el 17 p o r 100 y el 2 2 p o r 100 (en N o rth Karelia) estaban sin
ju m o al vídeo se incluye u n a cassette con ejercicios de relajación y m ensajes
fum ar; esto es, unas 2 .7 0 0 personas. E stos b uenos resultados en parte se achacan
m otivacionales y u n m anual escrito de 124 páginas. E n este, estudio, al añ o de
a las actividades llevadas a cabo en la c o m u n id a d in c ita n d o a dejar de fum ar,
seguim iento h abía un 16 p o r 100 de fum adores abstinentes. O tro gran núm ero
aparte del p ro g ram a para d ejar de fu m ar en la T V y del concurso. El coste esti­
de m anuales de autoayuda tam bién incluyen cassettes co n grabaciones de relaja­
m ado para cada fum ador, que dejó de fu m ar fue de 24 dólares, coste que descen­
ción o m otivacionales de apoyo (p. ej., D awley y Dawiey, 1989).
dería si se incluyesen aquellos que d ejaro n de fu m ar pero no participaron en el
concurso.
En C hicago tam bién se ha realizado u n program a para d ejar de fum ar a tra­
5-4. T ratam ien to en el propio lugar de trabajo
vés de la televisión (Elay, G ru d e n , W arnecke, Jason y Pecerson, 1989; W arnecke,
Fiay, Kviz, G ru d er, L a n g c n b e rg , C ritte n d e n , M e rm e ls te in , A itk e n , W o n g y
E n Jos ú ltim os años ha surgido u n enorm e interés en la aplicación de progra­
C ook, 1991; 'W arnecke, L angcnberg, W o n g , Flay y C o o k , 1992). El program a
mas para dejar de fu m ar en el p ropio lugar de trabajo, para así conseguir que
d uró 20 días em itiéndose co m o p arte del n oticiario de las 4 P M y 10 P M de la
aquellos fum adores q u e m ás necesitan dejar de fu m ar p u ed an te n e r esa posibili­
cadena W LS-T V , la estación de televisión local en C hicago de k A B C , en 1987.
dad. Es .indudable las ventajas que tiene llevar a cabo program as para .dejar de
D u ran te las tres ..semanas previas al p ro g ra m a se e m itiero n spots de diez a treinta
Rim ar en u n o de los am bientes en el que la persona está m ás tiem p o a lo largo
segundos ptom o.cionando el p ro g ra m a «L ibre.de fum ar»..L os fum adores p o dían
del día y d o n d e consiguientem ente m ás fum a. Los program as m ejo r diseñados y
registrarse en distintas tiendas, cen tro s.d e salud o asociaciones d e salud. U n total
c o n m ay o r c o n tro l ex p erim en tal h a n sido los m u ltic o m p o n e n te s (Kíesges y
d e 9 .1 8 2 fu m ad o res se re g istra ro n p o r c o rreo y re c ib ie ro n g ra tu ita m e n te el
C igrang, 1988), a u n q u e .con resultados pobres en el seguim iento (20 p o r 100).
m an u al Frcedom froín sm oking in 2 0 days de la A m erican L ung A ssociation, sien­
M ás prom etedores aparecen los program as basados en la com petición e incenti­
d o d is trib u id o s o tro s 7 5 -0 0 0 m ás a través de tien d as g ra tu ita m e n te p ara los
vos. U n a de las causas de las bajas tasas de abstinencia en estos program as es el
fu m ad o res co m o p arte de. la cam paña, de ios cuales fu e ro n utilizados. 5 5 -0 0 0
gran n ú m ero He sujetos que ab an d o n an el tratam ien to antes de finalizarlo (Kies-
(W arnecke y otros,. 1991).
ges y C igrang, 1988).
E l p ro g ra m a de televisión se basó en dich o m anual, siendo el día 18 e! del .
D e ios distin tos program as existentes, u n o de los más efectivos es el d enom i­
486 EUSARDO BECOÑA IGLESIAS
nado SmolceFree (D aw ley y Dawley, 1989). Éste consta de tres fases: de control,
disuasión y a b an d o n o dei tabaco. E n la de control-, del fu m ar los esfuerzos se
dirigen a co n tro lar d ó n d e puede o no o currir q u e se fum e. Para ello se utilizan
signos de no fu m ar e indicaciones verbales para no fum ar (p. ej. «Gracias p o r no
fum ar»). E n la segunda, disuasión de fum ar, los esfuerzos educativos están dise­
ñados para reducir la tasa de fum ar an im an d o la co n d u cta de n o fum ar. Se u tili­
zan póscers hum orísticos a n ti-fu m ar en los q u e se incide en las ventajas de dejar
de fum ar y en las consecuencias que el tabaco tiene para la salud. F inalm ente, en
la tercera fase, dejar de fum ar, se aplica u n tratam ien to form al para dejar de
fum ar, que consiste en. un p rogram a de 1 0 sesiones d o n d e se incluye presión de
los pares y apoyo social, situ an d o la q u in ta sesión com o el m o m e n to de dejar de
fum ar. Las cinco sesiones restantes están orientadas ai m a n ten im ien to de la abs­
tinencia.
La eficacia del program a SmolceFree ha sido satisfaccoria en distin to s estu ­
dios llevados a cabo en los ú ltim os anos canto en hospitales com o en refinerías
petrolíferas. Estos oscilan del 40 p o r 100 al 50 por 100 de abstinencia al año de
■seguimiento, y m u ch o m ás eficaz q u e o tro gru p o control.
Es de esperar que en u n plazo no m uy lejano sean com unes los program as
formales para dejar de fum ar q u e atrás hem os visco, e, igualm ente, se im plan ten
program as para dejar de fu m ar en el propio lugar de trabajo. 6
6. EL PR O G R A M A .PA R A D E JA R D E F U M A R
E n las páginas que siguen vam os a describir los distintos estudios y resulta­
dos por nosotros o btenidos con el P rogram a Para D ejar de F u m ar del D ep arta­
m ento de Psicología C línica y Psicobiología de la Facultad de Psicología de la
U niversidad de S an tiag o de C om poscela, y q u e desde sus co m ien zo s utilizó
com o criterio básico la evaluación de las técnicas y la selección de aquellas que
con anterioridad habían m o strad o su eficacia o q u e en ese m o m en to aparecían
com o las más eficaces.o prom etedoras.
N uestros prim eros trabajos en el tratam ien to de fu m adores.com enzaron en
el. año 1984 con la técnica de fum ar rápido, de la que y a hem os hablado atrás.
Los casos tratados con esta técnica (Becoña, 1987a, 1987b) m ostraron su buen
funcionam iento, au n q u e tam b ién nos hicieron ver que la utilización de una téc­
nica aversiva com o ésta, a pesar de ser su m am en te efectiva, traía problem as p rác­
ticos de aplicación (p, ej., exigíamos u n certificado m édico a cada sujeto para
participar en el tratam iento (Becoña, 1986a], personal auxiliar, lugar adecuado
para aplicarla, etc.), así com o el rechazo por parte de algunos sujetos a esta técni­
ca. Lo m ism o ocurre con otra técnica aversiva eficaz, la saciación. E sto nos llevó
a la utilización de otras dos técnicas: la de retener el h u m o y ia d e reducción gra­
dual do ingestión de nicotina y alquitrán, que más tarde incluiríam os en program as
m ulticom ponentes. Igualm ente, en los comienzos desarrollamos un program a m ul-
tic o m p o n e n te , d e sc rito en B ecoña (1 9 8 7 a) y en B ecoña, G aiego y L orenzo
(1988), basado en u n am plio abanico de técnicas.
TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO 487
La técnica de í'etenen-'el-hurrt.o-es tam bién u n a técnica aversiva pero m enos
que la.de fum ar rápido (Kopei, S uckerm an y B aksht, 1979; Tori,' 1978), consis­
tente en que el sujeto vaya ab an d o n an d o p au latln am en te j o s cigarrillos ante el
m al sabor que éstos le van teniendo al |^H s|feb'E üm dadé?.lpsSciprrfill 6í Tdeñ'tf.o.
.'-délsüi b o ^ .y ^ g á fg á n ta e n 'ensayos
in tím e n te ’pbrlá?ñcp:íz 3 zsta técnica h a m ostrado niveles de abstinencia de m ode­
rados (K opel y otros, 1979) a buenos (Lañólo y M cG overn, 1985). E n u n o de
nuestros estudios la tasa de abstinencia fue del 9 0 ,9 0 p o r 100 al final del trata­
m iento, del 54,54 p o r 100 a los seis meses y del 2 7 ,2 7 p o r 100 al año (Becoña y
Froján, 1988a, 1988b). E n o tro estudio, la utilización de esta técnica con ia pre­
vención de la recaída m ostró u n a eficacia del 1 0 0 p o r 1 0 0 al final del tratam ien ­
to y dei 6 6 ,6 p o r 100 a los seis meses de seguim iento (B ecoña y G uillan, 1988).
O tro s estudios p o r nosotros realizados d o n d e ésta era la técnica principal o una
de las dos principales en program as m ultico m p o n en tes, nos h an llevado a o b te­
n er una abstinencia del 87,5 p o r 1 0 0 en sujetos que llevaron a cabo m ás de la
m itad de u n tratam iento, al final, y del 63,5 p o r 100 y 50 p o r 100, respectiva­
m ente, a ios seis y doce meses de seguim iento. Los q u e llevaron a cabo m enos.de
la m itad del tratam ien to , el nivel de abstinencia era del 0 p o r 1 0 0 en todos ios
casos, indicán d o n o s tal estudio (Alvarez-Soto y Becoña, 1988) la im portancia de “
m a n te n e r a los sujetos d en tro del tratam ien to . E sté ú ltim o aspecto, lo hem os
conseguido desde 1988 co n la introducción de u n depósito m onetario q u e los ;
sujetos recuperan en los seguim ientos, técnica conocida com o contratos m o n eta- i
ríos, ya que se firm a u n co n trato al efecto en tre el cliente y el terapeuta, y ayuda
tan to a au m en tar la m otivación del fu m ad o r.co m o a m antenerse d en tro del tra ­
tam ien to (L ichtenstein, 1982). Los últim os estudios realizados con esta técnica,
den tro d e .u n program a m u k ico m p o n en te, nos h a n p erm itid o o b ten er resultados
en to rn o al 50 p o r 100 de abstinencia ai año de seguim iento (B ecoña y.G óm ez,
1993; B ecoña y G arcía, 1993).
O tra técnica atrás com entada fue la de reducción gradual de ingestión de nico­
tin a y alquitrán (Foxx y B row n, 1 9 7 9 )f E sta técnica, basada en la dependencia "v.
fisiológica de los cigarrillos p o r una parte, y p o r otra en la dependencia conduccua! J
d e'lo s cigarrillos, consiste en cam biar cada sem ana, respectivam ente, la m arca de g
. los cigarrillos con u n 3 0 p o r 100, 6 0 p o r 100 y 90 p o r 100 m enos de nicotina y ;?
■alquitrán de la m arca de los cigarrillos Rim ados en la línea base^D espués del últi- s
cam bio se le pide al sujeto que abandone los cigarrillos. E n caso de no conse-
_.j , gúido, se utiliza k reducción gradual de cigarrillos (Foxx y Axelroch, 1983).
Los resultados iniciales con esta técnica Rieron m uy buenos, enere u n 40 por
100 y u n 50 p o r 100 de abstinencia a ios 18 y 30 meses de seguim iento (Foxx y
B tow n, 1979; Foxx, B row n y K atz, 1981). E n u n a p rim era revisión que hicim os
de esta técnica, la eficacia prom edio estaba en el 40 por 100 a b a ñ o de segui- r
m ien to (Becoña, 1987b). E n u n a reciente revisión (Becoña, 1992), su eficacia
pro m edio al año de seguim iento es del 3 4 p o r 100. Los estudios p o r nosotros
efectuados utilizando esta técnica confirm an tan buen o s resultados: del 60-90
p o r 100 de abstinencia ai final del tratam ien to y del 50 p o r 100 de abstinencia a
los seis y doce meses de seguim iento (Becoña, 1989b; B ecoña y García, 1993;
Becoña y G óm ez, 1993; Becoña y Lista, 1989).
488 GUSARDO BECOÑA ÍGLESÍAS
Aun cu an d o com enzam os en los prim eros años a aplicar las técnicas an terio ­
res in d ep en d ien tem en te, en e! m om enco actual las llevamos a cabo d en tro de un
program a m u itico m p o n e n te , el. cual p osibilita m ejorar las tasas de eficacia y lle­
gar m ejor a to d o s los sujetos e n los que se interviene al incluir varias técnicas que
en tales program as h an m o strad o ser eficaces.. C on. el prim er pro g ram a m u ic Q
c o m p o n e n te qúe utilizam os (Becoña,. 1987a) o b tu v im o s resultados que pode1?©
m os considerar acípicos. E n este program a, al final del tratam ien to sólo estaban
abstinentes el 3 0 p o r 100 de los sujetos, y a los seis y doce meses el 20 p o r TÓQ:
vSín em bargo, ¡o que n o ta m o s fue q u e o tro 40 p o r 100, al añ o , fum aban entredi
y 3 cigarrillos y o tro 10' p o r 100 en tre 6 y 10 cigarrillos. ¿Q ué nos dice esto?
Pues sencillam ente q u e varios d e d o s sujetos consiguieron llegar a lo que se ha
dcnom'inado'tfUmarconirolaao>{£'vcázxW $cx\, 1.979), pasan d o de, p o r ejem plo,
fum ar u n p aq u ete ele cigarrillos al día antes del tratam ien to a 3 cigarrillos tínica­
m en te y m an ten erse así a lo largo del tiem p o . E ste e stu d io (B ecoña y Lisca,
1989) nos hace ver la necesidad de ten er no sólo en cuenta la abstinencia de los
cigarrillos sino tam bién la reducción en el consum o, que en nuestros estudios, y
en sujetos q u e no h a n d e ja d o de fu m ar, ha sid o siem p re im p o rta n te (p. ej.,
Becoña y Á lvarcz-Soto, 1989; B ecoña y G arcía, 1993; B ecoña y G óm ez, 1993).
. El program a m u itic o m p o n e n te que venim os utilizan d o en los últim os años.
(1988-) d en tro de nncstvo^P rbgram apara dejar, de film a r t n la U niversidad de
Santiago de C om poseela se c o m p o n e d e los elem entos siguientes: 123
1) Depósito monetario y contrato de tratamiento. Eí objetivo de este depósito es
doble. Por una parte, conocer la m otivación real de! sujeto para participar en el trata­
m iento, ya que algunos sujetos acuden a.u n tratam iento de fum adores para «ver» en
qué consiste, «no implicarse» hasta conocer cóm o otros consiguen las mecas, «esperar
el milagro» en u n a sesión y dejar de íum ar, sin poner esfuerzo p o r su parte, etc. Por
otra, con la devolución de las partes del depósito al final del tratam iento y en los
seguimientos a los seis y doce meses, conseguimos que acudan a vernos para com ­
probar, m ediante m edidas de m onóxido dé carbono, su nivel de consum o/no consu­
mo de cigarrillos. E n ei contrato de tratam iento se especifican los anceriores puntos.
2) A.utorregistro y representación gráfica d e l consumo* D esde que el sujeto acep­
ta participar en c! trata m ie n to , tiene que cu m p lim e n ta r d iariam en te un autorre-
giscro. En este aboca de cad a cigarrillo co n su m id o ia h ora en que lo fum a, el pla­
cer (de 0 a 10) y la situ ació n en- q u e lo fum a. C o n posterioridad representará
gráficam ente desde que e n tra en el p ro g ram a de tratam ien to hasta el final del
m ism o el m uñeco de cigarrillos que fu m a cada día. E n las sesiones tam bién se
analizan de los m ism os lo s a n tec ed en tes del fu m ar (esto es, con q u ién fum a,
cu án d o , en qué situaciones, con qué problem as, etc.) así co m o sus consecuencias
(efectos que produce fum ar: relajación, placer, bienestar, etc.).
3) Inform ación sobre el tabaco. Se le p ro p o rc io n a u n peq u eñ o folleto sobre el
tabaco q u e consta de los siguientes apartados: historia del tabaco, tipos de taba­
co, co m p u esto s dei tabaco, enferm edades influidas p o r el consum o de tabaco y
el fu m a d o r pasivo. Este folleto se le explica en la p rim era sesión de tratam ien to y
ei objetivo es q u e tenga u n a m ínim a p.ero adecuada inform ación sobre ei tabaco
u n l j '/ T n i - l A r j 'j r v x ’ < r v l*> n ® f>\
TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO 489
4) Control de estímulos. Las personas fu m an en situaciones d eterm inadas.
U na técnica p ata que no lo hagan en ellas es la q u e se den o m in a control de estí­
mulos, que consiste en conseguir el co n tro l de la co n d u cta desadaptativa m edian­
te el cam bio de la situación d o n d e prevalece el estím ulo en que la respuesta co n ­
d u c ta s ! o cu rre. E sto puede, h acerse de varios m o d o s: 1) in c re m e n ta n d o ei
intervalo del estím ulo (p. ej., que sólo fum e a ciertas horas o u n cigarrillo cada
hora); 2 ) reducción jerárquica, d o n d e se identifican las situaciones d e alta y baja
probabilidad de fu m ar (p. ej., de alta, después de to m ar el café), p ara pasar a
reducir o elim inar su fum ar de la situación m ás fácil (p. ej., paseando) a la más '
difícil (p. ej., saliendo de noche), y 3) ejecución de la respuesta deprivada, donde
sólo se perm ite fum ar en ciertos sitios, desprovistos de los refuerzos q u e habi-
tu alm en te aco m p añan al fum ar (p. ej., fum ar en la cocina), a! tiem po que no se
perm ite fu m ar en sitios d o n d e se obtiene gratificación (p. ej., viendo, televisión).
E n nuestro pro g ram a vam os aplicando a lo largo dei m ism o esta técnica para
que vayan dejan d o de fum ar p aulatinam ente en las situaciones en que lo hacen
al com enzar el tratam iento.
5) Actividades para no padecer los síntomas de la abstinencia dé la nicotina.
Éstas son una serie de actividades orientadas a q u e si las reducciones del sujeto
son elevadas, o mayores de. las q u e les sugerim os, n o tengan los síntom as de la
abstinencia de la nicotina. T am bién se o rien tan a q u e eí sujeto, conform e va des­
cendiendo su consum o de cigarrillos, vaya n o tan d o a nivel físico los cam bios que
se pro d u cen al respirar m ejor, cam inar m ejor, ten er m ejores sabores y olores, etc.
6 ) jfi:pdba.ck fisiológico, del, consutnode^cigarrilloj. E sto lo realizam os con la
m edida del m onóxido de carbono en eí aíre espirado que el sujeto va conociendo
sesión a sesión. Al descender el consum o de cigarrillos hay u n correlativo descen­
so en el m o n ó x id o de carb o n o , y esta m ed id a p e rm ite observarle no sólo su
reducción en cigarrillos sino tam bién su m onóxido de carbono.
7) Técnica conductual específica. Los seis pasos anceriores p o r sí solos n o son
suficientes para que u n sujeto deje de firmar. Por ello el aspecto básico del trata­
m ien to es este últim o, que co m binado con los anceriores posibilita m ejorar la
eficacia de la técnica c o n d u c tu a l utilizada. E n n u e stro p ro g ram a utilizam os,
co m o ya hem os com entado an terio rm en te, bien la técnica de retener el h u m o ,
bien la técnica de red u cció n g radual de ingestión de. n ic o tin a y a lq u itrá n , o
ambas.
A u n cuando iniciaim ente los tratam ientos los llevábamos a cabo individual­
m ente con cada sujeto, en sucesivos años hem os analizado tam bién la aplicación
de nuestros program as en grupo, con diversas duraciones tem porales. La aplica­
ción en grupo abarata los costes. Los resultados a nivel de eficacia no nos han
variado. El grupo ideal oscila de 6 a 15 personas, depen d ien d o del núm ero de
terapeutas q u e lo lleven a cabo. N uestros m ás recientes program as se llevan a cabo
en grupos d e 1 0 a 15 personas con. dos terapeutas, u n o de los cuales dirige e l tra­
tam iento y el o tro analiza los autorregistros y hace las m edidas fisiológicas (C O ).
El núm ero de sesiones del program a ha variádo entre 5 y 10. sesiones. El núm ero
de sem anas del tratam iento ha oscilado en los distintos program as en tre 3 y 10.
En ia T a b la 4 se m uestra un resum en de los resultados obtenidos con ei m ism o.
490 ELISARDO BECOÑA IGLESIAS TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO 49 l

Tabla 13-4. Resum en de los resultados obtenidos en los últimos estudios con el progra- 3) La técnica de reducción gradual de ingestión de n ico tin a y alquitrán, uti­
lizada, bien sola, bien en u n program a m u ltico m p o n en te, indica niveles de efica­
cia elevados, en torno al 1 0 0 p o r 1 0 0 al final del tratam ien to y del 50 p o r 1 0 0 al
Porcentaje de año de seguim iento.
abstinencia al 4) C uando u n fu m ad o r cam bia de m arca en nuestro program a y no deja de
N°de N ° de firmar, o bien recae, lo m ás probable es que no vuelva a su m arca anterior y sí se
Aueor Técnicas utilizadas n sesiones semanas Final ,6m 12m
m antenga en u n a m arca baja en nicotina, con las ventajas que ello tiene para su
salud, ai tiem po q u e aum enta la probabilidad de abandonar el tabaco en el futuro.
Becoña y Programa m ulticomponente y
24 10 66,7 50,0 45,8
5) U n a de las experiencias m ás gratificantes de nuestro program a ha sido no
Góm ez — R E G IN A 10
.— R E G I N A y R H simultáneo 19 10 10 • 33,3 12,5 19,0 sólo que gran núm ero d.e sujetos hayan dejado d e fu m ar y se han m antenido
(1993)
— R E G I N A y R H posterior 21 10 10 57,9 26,3 21,0 abstinentes a lo largo del tiem po, sino q u e u n gran n ú m ero que n o ha dejado o
— RH 22 10 - 10 31,8 31,8 27,3 que ha recaído lo ha hecho en niveles inferiores de los cigarrillos q u e fum aban
G ru p o control 16 0,0 0,0 6,2 antes del tratam iento. E sto im plica q u e las estrategias utilizadas a lo largo del
program a las han aprendido y las h an generalizado.
Becoña y Programa m ulticom ponente y 6 ) N u e stro s ú ltim o s p ro g ra m a s p e rm ite n , a nivel d e co ste -e fe c tiv id a d ,
García — R E G IN A 14 10 4 85,7 64,3 54,1
im p lan tad o a gran núm ero d e personas (10-15 p o r grupo) en u n período de
0993) — R E G I N A y R H simultáneo 17 10 4 88,2 35,3 23,5
" tiem po corto (5 sesiones con u n a du ració n m áxim a de h o ra y m ed ia p o r sesión)
— R E G I N A y R H posterior 16 10 4 87,5 37,5 37,5
12 10 91,7 41,7 25,0 y de tres a cinco sem anas de duración. E sto lleva a u n ab aratam ien to im p o rtan te
— RH - 4

— R H intensivo 14 10 2 85,7 35,7 35,7 d e los costes y a u n a b u e n a eficacia com parativa con otros program as.
7) E l program a de autoayuda q u e hem os desarrollado (Becoña, 1993) es una
García y Programa multicom ponente y b u en a alternativa p ara aquellas personas que n o p u ed en o nó quieren acudir a
Becoña — 10 sesiones 25 10 5 68,0 24,0 16,0 los program as de tratam iento. Ello p erm ite ú n a aplicación m asiva en la pobla­
(1993) — 5 sesiones 31 5 5 58,1 38,7 38,7 ción a bajo coste, com o así se h ará en G alicia d en tro dei Program a G allego de
— Sesiones y M a n u a l 25 5 . 5 60,0 44,0 48,0
P ro m oción de la V ida sin T abaco (D irección X eral de Saúde Pública, 1993).
— M anual P r o g r a m a p a t a
d e ja r d e f u m a r 33 1 5 36,4 15,1 15,1
G ru p o control 48 0 . 5 0,0 2,1 2,1

Nota: E! programa multicomponente tiene los siguientes elementos: depósito monetario y contrato de
tratamiento, autorregistros y .representación gráfica del consumo, información sobre el tabaco, control
de estímulos, actividades pata no padecer los síntomas de la abstinencia de ia nicotina, fccdback fisioló­
gico de monóxido de carbono y la técnica que se indica a continuación.
A un c u an d o p o d ría m o s d e te n e rn o s en los aspectos an terio res o en otros
com o la evaluación que hacem os de los sujetos en las d istintas fases de la in ter­
vención y del seguim iento (Becoña, 1989a, B ecoña y L orenzo, 1989), de p o r
qué luego se tecae (Becoña, Lista y F roján, 1989), el papel de la autoeficacia para
el m a n te n im ie n to de ía ab stin e n c ia (B ecoña, F roján y L ista, 1988) u o tro s,
podem o s extraer u n a serie de conclusiones basadas en n u estra experiencia de
haber tratado a más de 6 0 0 fum adores en estos últim os años y en distin to s estu­
dios de com paración,de distintas técnicas de tratam iento:
1) Los p rogram as'que hem os utilizado m uestran adecuados o b uenos niveles
de eficacia, eficacia que está relacionada con la técnica,de tratam ien to utilizada.
2) N u estro s estudios indican que la técnica de retener, e fh u m o .p s u n a alter­
nativa a la de fu m ar rápido! au n q u e es necesario conocer el nivel exacto de aver­
sión d o n d e es m ás eficaz, así com o la adecuada espaciación entre sesiones para
o b ten er u n a b u en a eficacia.
7. D IS C U S IÓ N Y C O N C L U S IO N E S
.H o y el tabaco tiene la consideración de droga y conducta adictiva, com o la
heroína, cocaína y el hachís. Igualm ente, ju n to co n el alcohol, es una droga social
. de am plio uso. La prevención del consum o de las drogas denom inadas duras pasa
'•inevitablemente p o r la prevención de las llamadas erróneam ente blandas, ei tabaco
alcohol. Ju n to a. la prevención es necesario desarrollar program as eficaces o
;Si. |^ k a r .I o s existentes para que las personas dejen de filmar, y con ello se reduzca ia
V tm ortalidad q u e p o r fum ar se produce en las sociedades occidentales, com o ocurre
. en nuestro m edio, y que tiene cifras abultadam ente im portantes. T am poco cabe
d u d a alguna de que la im plantación de program as de tipo preventivo y program as
eficaces para el abandono del hábito de fum ar lleva, en el prim ero de ios casos, a
que fum e m enos gente, y en el segundo, a que los que fum en dejen de fum ar. Es
por ello im prescindible concienciarse de la evidencia y actuar reduciendo iníciai-
m ente el consum o de cigarrillos, aplicando program as para que la gente deje de
Rimar, con e! fin de erradicar en los siguientes años el consum o de esta droga que
p o r ser consum ida p o r m illones de personas es la que tiene ios erectos m ás letales
de todas las drogas que actualm ente existen.
492 BUSARDO BECOÑA IGLESIAS
Pasaron Sos d cm p o s en que no p o d ía decirse que existiese un program a para
dejar de fum ar efectivo. H o y disp o n em o s de program as que podem os im p lan tar
en ia población o en grupos concretos, y que a u n q u e no llegan a los niveles que
todos desearíam os, sí tien en u n b u en coste-efectividad. Las técnicas de tra ta ­
m iento y los program as q u e nosotros hem os revisado en las páginas anteriores, ^
así com o ios q u e nosotro s m ism os hem os aplicado a gran n ú m e ro de fum adores,-^;
m uestra q u e sí es posible dejar de fum ar. N o in terv en ir con los m ism os, y déjjaf
pasar d . tiem po, es ser cóm plice en el a u m e n to de la m o rtalid ad que se produeíbá.
por falta de intervención . A dem ás, com o afirm a L ando (1985), «Yo he sugeridor
d u ran te años q u e en el caso de la cesación nosotros no podem os esperar al desa­
rrollo de técnicas “perfectas” antes de ofrecer nuestras m ejores intervenciones a
m illones de fum adores que han m anifestado u n sincero deseo de dejar de fum ar,
pero que hasta esc m o m e n to han sido incapaces de hacerlo p o r sí mismos» (p.
124). En esta linca este a u to r sugiere, y nosotros asum im os íntegram ente, la uti­
lización de los siguientes proced im ien to s: advertencia en los m edios de c o m u n i-n
cación, p rocedim ientos de aucoayucla p ata ios fum adores q u e quieren dejar de
fum ar, program as de prevención y a b a n d o n o en la escuela y en la co m u n id ad , *•
advertencia, o reco m en d ació n m éd ica y clínicas p ara fum adores que necesiten
ayuda adicional para dejarlo.
C reem os q u é debe ser en edades tem pranas c u an d o se im plan ten program as
para que los niños y adolescentes no se hagan fum adores. Sin em bargo, ello no
se asum e h asta q u e se. h a n d esarrollado con a n te rio rid a d pro g ram as de tra ta ­
m iento donde, las personas dejan de fum ar. La co m b in ació n de am bos, progra­
mas preventivos y d e in tervención en esas personas jóvenes, es u n a alternativa a
la que se le ha-prestado poca atención, pero que ayudaría a m ejorar la eficacia de
los program as preventivos.
C o m o síntesis, presentam os los pasos que consideram os que hay que seguir
para el descenso inicial de! n ú m e ro de fum adores, para p o sterio rm en te erradicar
este hábito:
1} Q u e las a u to rid a d e s sa n ita ria s (can to estatales c o m o a u to n ó m ic a s), y
todos los profesionales de la salud (m édicos, psicólogos, enferm eras, asistentes
sociales, etc.) y de otras profesiones de con tacto o influencia directa en ia po b la­
ción (p. ej. periodistas, políticos, m aestros), asum an Jos riesgos que fum ar tiene
en la salud y com iencen ellos a d ar ejem plo p ro m o c io n a n d o h áb ito s saludables y
dejando de fum ar si es que fu m an .
2) H acer desarrollos legislativos c o n el fin de restringir el uso del tabaco.
A ctualm ente está publicado el D ecreto 1 9 2 /1 9 8 8 (B O E , 9-3-S 8) sobre «Lim ita­
ciones en k venta y uso del tabaco para protecció n de la salud de la población»
p o r p arte deí M inisterio de S an id ad y C o n su m o . Sin em bargo, este decreto ha
q u e d a d o en algunos casos a tra n c a d o p o r te n e r tra n sferid as las co m u n id a d e s
au tó n o m a s aspectos del m ism o y n o h a b er desarrollado la m ayoría de ellas ei
régim en san cio n ad o s
3) Im p lan tar'p ro g ra m a s inform ativos desde la ad m in istració n sanitaria en los
m edio s d.e com u n icació n : prensa, radio, televisión. Este paso crea el efecto en la
n o b k d ó n de eme el tabaco no es tan hue.no co m o con an terio rid ad se creía. Sin
TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO 493
em bargo, este paso es inútil si n o va acom pañado de los pasos 4) y 5); com o por
desgracia ha ocurrido en otras ocasiones en el pasado. E n G alicia la celebración
planificada del D ía M u n d ial sin T abaco eí'-3 \ de m ayo d e.'l 99*1 llevó a que en
ese día no fum aran n in g ú n cigarrillo 54.000 fum adores, y otros 122.000 fum a­
sen m enos.
4) Im p lan tació n de program as preventivos. La im plantación de estos progra­
m as es necesaria, pero está ín tim am en te relacionada con los p u n to s anteriores y
con el siguiente. U n a cam paña preventiva p u ede llevarse a cabo en u n ám bito
restringido, lo cual es deseable a no hacer nada. Sin em bargo, si se quiere llevar a
cabo u n a cam paña preventiva en toda ia co m u n id ad es necesario que haya desa­
rrollos legislativos restringiendo el uso dei tabaco, program as inform ativos, pro­
gram as de tratam iento y tom a de conciencia social del problem a. E n ese caso, (a
eficacia de tal cam paña será buena. Por o tra parte, hoy existen program as que,
au n q u e no son la panacea, sí a lo largo de varios años m uestran descensos c o n ti­
nuos y sostenidos en el núm ero de jóvenes q u e no se hacen fum adores (.Becoña,
Palom ares y G arcía, 1994; C k a ry , H k ch co ck , Semrner, FSinchbaugh y P inne,
1988; Fiay, Ryan, Best, B roen, Kerseü, D ’Avernas y Z an n a, 1985). H ay q u e vol-
ver a insistir en que si prevenim os el consum o de tabaco estam os previniendo el ^
consum o de otras drogas, las que prop iam en te la sociedad d en o m in a drogas.
5) im p lan tació n de program as de tratam iento. N o rm alm en te suele em pezar­
se p o r program as de tratam iento de fum adores individuales o en pequeños g ru ­
pos, y a n te la gran dem anda de los m ism os es preciso pasar a program as con
m en o r coste-efectividad, y luego im plantarlos a nivel com unitario. A ctualm ente
aq u í hem os pasado la prim era fase y estam os en la segunda, tercera o cuarta,
d ep en d ie n d o de cada co m u n id ad au tó n o m a. Sin em bargo, volvem os a destacar
q u e d ich o s program as de tra ta m ie n to son ig u alm en te im prescindibles en los
program as preventivos, ya que m uchos niñ o s y adolescentes que fum an quieren
dejar los cigarrillos. Por ello es tam bién necesario en ellos im p lan tar u n progra­
m a para el a b a n d o n o del tabaco.
Las cinco m edidas anteriores, llevadas a cabo coordinadam ente, producirían
en el espacio de pocos años efectos inm ediatos. La im portancia de llevar a cabo
tales pasos lo h an encendido bien los países desarrollados. E n E stados U nidos
existe la O ffice on Sm oking and H ealth , d en tro del equivalente M in isterio de
Sanidad; en distin tos países europeos existen oficinas semejances ó equivalentes a
las d irecciones generales d e u n a consejería o de u n m in isterio . Es m u c h o el
cam ino q u e nos q ueda por recorrer en este tem a, y cuanto m ás lo retrasem os,
peor será. La salud de la población debe ser ei interés prioritario. C onseguir una
salud p ara codos en el año 2.0 0 0 , com o p ro p u g n a la O rganización M u n d ial de
la Salud, es un objetivo razonable, y que e n el añ o 2 .0 0 0 sólo haya e n E uropa u n
m áxim o de un 2 0 p o r 10 0 de fum adores es nuestro objetivo, el de codos.
 CAPÍTULO 14

JUEGO PATOLÓGICO: ASPECTOS

EPIDEMIOLÓGICOS Y TEORÍAS EXPLICATIVAS
Francisco Javier Labrador y Ellsardo Becoña Iglesias
1. IN T R O D U C C I Ó N
2. EL JU E G O P A T O L Ó G IC O O L U D O P A T lA
3- LOS JU G A D O R E S
4. E P ID E M IO L O G ÍA 'Y .P R E V A L E N C IA D E L J U E G O P A T O L Ó G IC O
4.1. Prcvalencia del ju eg o pato ló g ico en E spaña
4;2. Prevalencia del ju eg o patológico en jóvenes y adolescentes
5- A S P E C T O S P S IC O L Ó G IC O S IM P L IC A D O S E N E L JU E G O
5.1. N ivel de activación
5- 2 . Das cond u cta s del ju g a d o r patológico: caracterización co n d u ctu al i. IN T R O D U C C IÓ N
6 . T E O R ÍA S EX PLIC A TIV A S D E L J U E G O P A T O L Ó G IC O
6 .1. Fases en el desarrollo del ju eg o patológico
6.2. T eoría de Jacobs El juego com o actividad l.údica es una de las actividades m ás frecuentes entre
6- 3- T eoría de M c C o rm ic k y R am írez las personas, p erm itiendo disfrutar o entretener d eterm inados períodos de tiem ­
6.4. T eoría de la reversión de B row n p o de form a que el q u e la realiza considera que está realizando actividades que ie
7. A M O D O D E C O N C L U S IÓ N causan placer. E n nuestra sociedad se p u ed en d istin g u ir dos tipos diferentes de
conductas de juego en función de la presencia o no de incentivos económ icos,
directos p o r su realización. Ju eg o com o pasatiem po en sí m ism o, y juego com o
p ro c e d im ie n to p ara p oder arriesgar algún b ien (conseguir o p e rd e r d in ero u
otras cosas o bienes).
A u n q u e am bos cipos de juego p u ed en ser utilizados de form a lúdica y servir
de una interesante alternativa al esparcim iento de las personas en nuestra socie­
dad, y asim ism o am bos cipos de juegos p u ed en llevar al desarrollo de conductas
estereotipadas y desadaptadas, lo cierto es q u e es el segundo tip o de juego, el que
im plica asum ir riesgos económ icos con posibilidades de ganancias inm ediatas, el
que ha facilitado la aparición de conductas problem áticas que h a n causado una
im p o rta n te alarm a social, lo que se conoce com o adicción a l juego o tam bién
com o ludopatla.
A io largo de la historia y desde ios tiem pos m ás rem otos el h o m b re ha bus­
cado, y hallado, m últiples form as para o b ten er d in ero y beneficios económ icos
m ed ian te sencillos procedim ientos, en general, en los que se p o n e a pru eb a la
predicción de sucesos totalm ente aleatorios (p. ej., la lotería), o cuasi-aleatorios
(p. ej., apuestas, algunos juegos de cartas, etc.). E n to d o caso, Ips juegos se carac­
terizan p o r co n stitu ir u n m étodo sencillo p ara ad q u irir ciertos bienes o ventajas,
a costa del resto d e los jugadores, con u n m ín im o esfuerzo. F lem ing (1978) en
su histo ria dei juego recoge m últiples ejem plos al respecto. G riegos y rom anos,
im pulsando el juego de los dados, con los que;según la B iblia se d isp u taro n las
ropas de C risto los soldados; las restricciones y p ro h ib icio n es q u e tu y o que
im p o n er R icardo C orazón de L eón en la tercera cruzada para co n tro lar esta acti­
vidad entre sus tropas, etcétera. .
Sin em bargo, lo q u e probablem ente increm enta y organiza las posibilidades
de juego con riego económ ico es la institucionaiización de éste. La en trad a del
E stado n o sólo com o san cio n ad o r de unas costum bres m ilenarias, sino com o
parte interesada económ icam ente en él y, en consecuencia, com o elem ento acti­
vo en su desarrollo y regulación.
E n nuestra historia más reciente, en España, es de destacar la creación de la Lote­
ría N acional p o r las C ortes de C ádiz en 1812, Lotería que persiste en la actualidad
498 FRANCISCO JAVJEÍU.ABRADOR Y BUSARDO BECOÑA IGLESIAS JUEGO PATOLOGICO: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Y TEORÍAS EXPLICATIVAS 4 9 9

y que en un o de sus sorceos provee del prem io económ ico m ás elevado de rodas
Tabla 14.2. Gasto en juego en España en 1991, en millones de peseras
las locerías existentes. Las posteriores legalizaciones de ios distintos juegos puede
verse en la T a b la 1. Es de destacar el cam bio cualitativo que se p ro d u ce en el año Juegos _ M illon e s prs %
1977 con el Real D ecreto-L ey sobre el Juego (1 5 /1 9 7 7 de 25 de febrero) que
im plica la legalización m o d ern a de éste. I. Controlados por el Ministeriodel Interior.............. 1.874.093,9 65,7
1. Casinos........................................ ;...... 40.610,4 1,4
Tabla 14. i . A ñ o de creación de los distintos juegos legales existentes en España
2. Bingos ................................................. 619.169,5 21,7
3. Slot machines ................................ 1.214.312,0 42,6
D enom inación A ñ o de creación
II. Controlados por el Organismo Nacional
Lotería Nacional ........... :........................................................ 1812
de Loterías y Apuestas del Estado ...................... 694.648,1 24,3
C u p ó n de la O N C E .................... 1939
Q uinielas futbolísticas ................................. 1946 1. Lotería Nacional........... .•......................... 481.600,0 16,9
Casinos ................................................................................. 1977 2. Lotería Primitiva ................................ :... 153.236,5 5,4
Bingos ............ ....:................................................................. 1977
3. Bonoloto .............................................. 35.666,4 1,2
M áq uin as recreativas y de azar ................................................. 3981 4. Quinielas futbolísticas ............................... 24.145,2 0,8
Lotería P rim itiv a ............ 1986
Bonoioto ................................. 1988 III. Otros juegos .............................................. 284.210,4 9,9
Lotería dc¡ H o ró sco p o .............................................................. 1991 1. Organización Nacional deCiegos Españoles....:.... 283.699,8 9,9
2. Apuestas hípicas ...................................... 510,6 0,0
La legalización del juego se realiza con el doble objetivo de ofertar m ás alter­ TOTAL........................................................... 2.852.950,4 100,0
nativas de ocio a los españoles y de recaudar u n a im p o rtan te can tid ad de dinero,
tanto de los turistas co m o de los propios españoles que salían Riera a jugar. Las (Fuente: Comisión Nacional cid Juego, ONLAE, O N CE y Sociedad de Fomento de la Cría
cifras del dinero gastado en el juego ráp id am en te se disparan, así com o los recur­ Caballar.)
sos que a p artir de ellas reciben distin to s organism os estatales, com o p u ed e verse
en la T abla 2.
T ab la 14.3. Gasto en máquinas recreativas en España a lo largo de diez años
España es actu alm en te, c o n A lem ania (H an d , 1992), el país con m ayor gasto
en juego per cápita de E uropa y u n o de los de m ayor gasto del m u n d o (Rose- Año M illon e s de pesetas
crance, 1988). El gran, n ú m ero y diversiftcacíón de juegos existentes en España
(m áquinas recreativas, Varias loterías, el c u p ó n de la O N C E , quinielas, bingo, 1982 3.102)868
casinos, etc.) representó'un gasto anual de los españoles en juego de alrededor de 1985 1.288.750
tres billones de pesetas. 1988 1.875.821
En la T abla 2 se recogen las cantidades de din ero jugadas a nivel nacional, 1991 i . 214.312
quedando por c o m p u ta r u n a p arte del jueg o q u e se realiza en la C o m u n id ad
A utónom a de C ataluña. Es evidente q u e estas cantidades de din ero jugado su p o ­
nen una im p o rtan te fuente de ingresos p ara las arcas de la H a cien d a pública, y
que a! Estado le resulta m u y rentable el q u e se juegue en España. A destacar, asi­ % E L J U E G O P A T O L Ó G IC O O L U D O P A T ÍA
m ism o, que el juego qúe mueve m ás dinero es el de las m áquinas recreativas, con
aproxim adam ente un 45 p o r 100 del gasto total (cfr. T ablas 2 y 3).
Pero ju n to a la oferta de nuevas alternativas de ocio y a los increm entos en la La alarm a social q u e ha provocado el ju eg o pato ló g ico , m u y recien te en
captación de.rccursos económ icos com ienza a aparecer u n problem a que no tar­ nuestro país, ya había aparecido én otros países q u e h abían legalizado el juego
da en alertar al d om inio público: la aparición del juego patológico o ludopatía. c o n anterioridad. N o obstante, hay q u e tener e n c u en ta que a. pesar de que Sos
problem as debidos al juego excesivo o patológico h an existido desde épocas m uy
lejanas, su reconocim iento oficial com o u n trastorno no se p roduce hasta 1980,
cu an d o ía APA (Sociedad A m ericana de Psiquiatría) en e! M a n u a l diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales, 3 a edición (D S M -ÍÍI), incluye el juego patoló-
500 FRANCISCO JAVIER LABRADOR Y ELISARDO BECOÑA IGLESIAS
gio> com o uno cic ios «trastornos clci co ntrol de los im pulsos» no clasificados en
otros apartados (APA, 1980). Según el D S M -I1I, el rasgo básico q u e caracteriza
al ju g a d o r patológico es «un fracaso c ró n ico y progresivo en la capacidad de .
resisrir ios im pulsos a ju g ar y a la co n d u c ta de jugar, fracaso que com prom ete,
altera o lesiona los intereses personales, fam iliares y vocactonales» (A m erican
P sychiatnc Associacion, 1 9 8 0 /1 9 8 4 , p. 305). ’ iSL
P osteriorm ente, en 1987, cu an d o se publica el D S M -I1 I-R (A m erican Psyw p"'
d m c r ic A ssociation, 1987), au n q u e se m an tien e la conceptuaíización d e l jugávfe.
d o r patológico del D SM -I1Í, se p ro d u ce u n cam bio im p o rta n te en los criterios
[jara el diagnóstico del juego patológico. Para d iagnoticar a u n a persona com o
ju g ad o r patológico ha de tenerse en c u e n ta que lleve a cabo u n a co n d u c ta de
juego perjudicial caracterizada al m enos p o r cu atro de los siguientes síntom as
(D S M -ÍII-R ): ^ . . .
1) P reocupación frecuente p o r jugar o p o r o b te n e r din ero p a ra jugar,
2) C o n frecuencia se juega m ás can tid a d de din ero o d u ra n te m ás tiem po
q u e el que se había planeado,
3) E xiste la n ecesid a d d e a u m e n ta r la m a g n itu d o la frecu en cia de las
apuestas para conseguir la excitación deseada,
4) In tra n q u ilid a d o irritabilidad c u an d o no se p uede jugar,
5) Perdidas repetidas de d in ero en el juego y vuelta al d ía siguiente para
in te n ta r recuperar,
6) E sfuerzos repetidos para reducir o parar el juego,
7) C o n frecuencia, el juego, tiene lugar cu an d o se espera que la persona esté
- c u m p lien d o sus obligaciones sociales o profesionales,
8) Sacrificio de algun a actividad social, profesional o recreativa im p o rtan te
para p o d er jugar,
9) M an te n im ie n to del juego a pesar de la incapacidad p ara pagar las d eu ­
das y a:pesar de los p roblem as sociales y profesionales originados por el
juego. ;
í;
M uchos investigadores y clínicos con sid eran el juegp patológico com o una
adicción más, incluso com o la adicción en estado puro, ya q u e n o se relaciona
con la d ep en d en cia física o b io q u ím ica (p. ej., Jacobs, 1987, 1989a). Lo m ism o
que otras conductas adictivas el juego: a) c o n tin ú a a pesar de sus adversas conse­
cuencias; b) a la.persona afectada le parece que está fuera de su co n tro l v o lu n ta­
rio; c) está precipitada p o r u n sen tim ien to q u e p u ed e ir desde u n deseo m o d era­
do hasta u n a obsesión intensa; d) organiza a su alrededor la vida del adicto de
form a que todas sus actividades q u ed an sup ed itad as a la adicción, y e) lleva a
u n a dest ruccion del sujeto a m edio o largo plazo. La d ep en d en cia física n o es un
requisito im prescindible pata la adicción.
La realidad, señala que el juego pato ló g ico reú n e to d o s estos requisitos, y
adem ás p ro d u c e sín d ro m e de ab stin en cia ai a b a n d o n arlo ; p. ej., el estu d io de
W ray y D ic k e rso n (1981) co n stata q u e e n tre el’3 0 p o r 100 y el 50 p o r 100 de
ios ju g ad o res de la m u estra, cu an d o d ejaro n d e ju g a r m o stra ro n sín to m as típi­
cos de u n « s in d ro m e .d e abstinencia» c o m o an sied ad , ag itació n y dep resió n ,
JUEGO I'ATOLÓGICO tASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Y TEORÍAS EXPLICATIVAS 501
JiMíto a o tros co m o irritabilidad, in q u ietu d , po b re co n cen tració n y pensam ien­
to s obsesivos. R o se n th ai (1 9 8 9 ) in d ic a q u e e n su ex p erien cia clín ic a se ha
e n c o n tra d o co n bastantes síntom as físicos, in cluyendo escalofríos y su doración,
calam bres m usculares y trastornos gastrointestinales, y síntom as sim ilares a los
de ia gripe. Tales síntom as pueden darse incluso cu an d o la persona está todavía
ju g an d o . .
3. LOS JU G A D O R E S
A un cu an d o se p u eden establecer claras diferencias en tre el ju g ad o r lúdico y
el patológico, la realidad es que enere uno y otro p u ed en colocarse coda u n a serie
de cipos de jugadores diferentes, con tenues variaciones en sus conductas de ju e­
go, form ando m ás bien u n co n tin u o progresivo con categorías diferenciadas. N o
obstante, y con ei objetivo de esclarecer la situación, parece útil d istin g u ir dife­
rentes tipos de jugadores de acuerdo con las conductas que llevan a cabo. Según
este criterio se p ro p o n en los siguientes tipos básicos de jugadores: sociales, p ro ­
blem a, patológicos y profesionales.
1 . Jugador social. Es el q u e ju eg a ocasional o reg u larm en te, lo hace por
entretenim iento, satisfacción o en ei marco de u n a interacción social, p o r ocio o pla­
cer, pero tiene u n co ntrol total sobre esa co n d u cta y pued e abandonarla o dejar
de em itirla cu an d o lo desea. A dem ás, participa en juegos perm itidos p o r las leyes
de su país o en juegos populares sancionados socialm ente. P uede variar m u ch o la
can tid ad de din ero jugado, el tiem po dedicado o el n ú m ero d e veces y juegos en
los que se p articipa, siendo la característica fun d am en tal que, con independencia
de la frecuencia con ia que juegue y de las g an ad as o pérdidas, la in terrupción
del juego está bajo su control.
2. Jugador problema. Se caracteriza p o r lievkr a cabo u n a co n d u cta de juego
frecuente o diaria, con u n gasto h abitual de dinero q u e en alguna ocasión, p o r
excesivo, le acarrea problem as, pero que n o llega a la gravedad del ju g a d o r p ato ­
lógico. T ie n e m en o s c o n tro l sobre sus im p u lso s q u e el ju g a d o r social, y el
a u m en to en la regularidad del juego le exige gastar con m ayor in tensidad y un
m ayor tiem po de dedicación, au n q u e suele aten d er regularm ente a su fam ilia y
trabajo, llevando una vida norm al. Se les considera com o personas con alto ries­
go de convertirse en ju g ad o r patológico. 1
3. Jugador patológico. Se caracteriza p o r u n a depen d en cia em ocional del ju e­
go, u n a pérdida de co ntrol con respecto a éste y u n a interferencia con el funcio­
n am ie n to n o rm al d e la vida co tid ian a (E ch eb u rú a y Báez, 1991). Éi jugador
patológico presenta unas conductas de juego desconcrolado que responden a las
siguientes pautas:
* frecuencia de juego y/o inversión en tiem po y en dinero extraordinaria­
m en te altas;
502 f r a n c is c o J a v ie r l a b r a d o r y e l ís a r d o b e c o ñ a ig l e s ia s
* apuesta de una can tid ad de din ero sup erio r a la planeada;
* pensam ientos recurrentes y deseo com pulsivo de jugar, sobre codo cuando
han perdido;
* necesidad subjetiva de ju g ar para recuperar el dinero perdido, y
* fracasó reiterado en el in ten to de resistir el im pulso de jugar.
De acuerdo con Lesieur (1984), se puede caracterizar u n a espiral de deterio­
ro típica en el c o m p o rtam ien to de los jugadoras que acaban convirtiéndose en
jugadores patológicos. Inicialm ente, co m o la m ayoría dedas personas, se acercan
'al juego desde una perspectiva lúdica, divertirse o pasar eb/aco. Incluso en un
prim er m o m en to es posible que esté p resente el objetivo-de ganar dinero de for-
:ma fácil y rápida. Posteriorm ente, com ienza a ju g ar de form a sistem ática y cada
vez más fecuence, en parte p o r el placer del juego, consecuente al propio riesgo
que conlleva y la situación de reto que supone el d om inarlo. U n a vez que ha
com enzado a jugar de-form a sistem ática, es lógico que hayan com enzado a p ro ­
ducirse pérdidas económ icas que,.salvo casos excepcionales, com ienzan a acu m u ­
larse. En estos m o m en to s, en especial si el jug ad o r no tiene otras alternativas,
pasa a jugar ya no p o r placer o p o r el reto que suponga, sino com o u n a posible
solución p ara recu p erar to d o lo q u e ha p erd id o (según sus p ropias creencias
erróneas «la solución»; pues piensa que p o d rá co n tro lar el resultado del juego).
D e esta form a com enzará a buscar más din ero para jugar-y así p o d er recuperar el
dinero perdido hasta la fecha. Sus pensam ientos erróneos respecto a su capaci­
d ad para c o n tro lar el juego gu ían esta actuación, p eto el resultado n o varía, las
pérdidas cada vez so n m ayores y, en consecuencia, el en d eu d am ien to . E sta espi­
ral de conseguir m ás din ero para apostar m ás d in ero , obligado cada vez por la
necesidad de recuperar u n a m ayor can tid ad , es la que le co n d u cirá a la ruina
económ ica y personal. A la económ ica porque necesariam ente los recursos eco­
nóm icos no suelen ser, ilim itados. A la personal porque cada vez m ás sus pensa­
m ientos y sus actuaciones estarán cen trad o s en el juego, in terfiriendo con todo
otro tipo de p ensam iento que no tenga que ver con esto, por lo que los aspectos
profesionales, sociales y personales de su vida quedarán som etidos a su interés
por el juego.
4. El jugador profesional es aquel ju g a d o r que vive del juego. Participa en
juegos dó n d e es im p o rta n te la hab ilid ad (p. ej., carcas, billar...) o hace tram pas
para ganar (p. ej., dados, cartas m arcadas). N o arriesga en el p u ro azar ni de for­
m a em ocional, sino que sus apuestas se llevan a cabo tras u n análisis racional
adecuado. A unque en otros países es u n a categoría im p o rtan te, en E spaña parece
ser escaso el núm ero de jugadores profesionales.
4. E P ID E M IO L O G ÍA Y PREVALENCLA D E L JU E G O P A T O L Ó G IC O
E E U U es el país d o n d e se ha desarrollado m ás y d o n d e hay m ás com pletos
estudios epidem iológicos sobre el juego patológico. E n la T ab la 4 se incluye un
JUEGO PATOLÓGICO: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Y TEORÍAS EXPLICATIVAS 5 0 3
esquem a de los principales estudios y las cifras de prevalencia d e esté problem a,
datos q u e pueden verse más am p liam ente desarrollados en otras publicaciones
(Becoña, 1993; L abrador y O ch o a,-1994).
Europa: au n q u e no existe u n a encuesta fiable sobre la prevalencia del juego
en la m ayoría de los países europeos, se considera en tre ios expertos m undiales
(R osencrance, 1988) que la tasa de jugadores patológicos se halla entre el 1-2
p o r 100 de la población, valores sim ilares a los de E E U U y C anadá, pu d ien d o
constatarse u n increm ento m uy im p o rtan te en las cifras a partir d é la legaliza­
ción dei juego en cada país. N o obstante, las únicas encuestas fiables en E uropa
sobre la prevaiencia dei juego patológico son las efectuadas en E spaña, que se
analizarán m ás adelante. ~ '
E n general, el desarrollo d e los problem as de juego patológico es coincidente
con la legalización del juego, q u e salvo las excepciones indicadas se. lleva a cabo
alrededor de 1960. H asta ese m o m en to existía u n escaso n ú m ero d e jugadores
de juegos legales de escasa im portancia e ilegales, no siem pre basados en el azar y
con u n im p o rtan te co m p o n en te de habilidad (p. ej., juegos de carcas). C o n la
legalización del juego, y especialm ente los juegos de azar (m áq u in as 1 recreativas,
bingos, loterías) se p roduce u n inusitado in crem en to del núm ero- ele jugadores,
de form a que los jugadores patológicos llegan a alcanzar u n porcentaje en tre el
1 - 2 p o r 1 0 0 de la población.
4 .1 . Prevaiencia del juego patológico en E spaña
P robablem ente E spaña sea el país europeo en el que haya u n m ayor núm ero
de estudios sobre la prevaiencia del juego, y au n q u e n o exista n in g ú n estudio de
p rev aiencia del ju eg o a nivel n a c io n a l (cosa q u e n o existe aú n e n n in g u n a
nación), se dispone de estudios representativos de algunas zonas o com unidades
au tó n om as m uy com pletos q u e p erm iten ten er u n a idea clara de la m ag n itu d del
p ro b lem a en E spaña (B ecoña, 1993; B ecoña, L abrador, E p h eb u rú a, O c h o a y
Vallejo, en prensa; L abrador y O choa, 1994).
Se pueden considerar dos tipos de estudios al respecto: el p rim ero hace refe­
rencia a encuestas generales sobre Ja situación del juego en E spaña, q u e reflejan
pjás bien la o p in ió n de los españoles sobre el juego, com o la incluida en el Libro
bffnco del juego (C om isión N acional dei Juego,-1986) y la del C e n tro de Investi-
.-gíusipnes Sociológicas (1989), que cubren todo ei territorio nacional y todos los
^ ju e g o s,
El segundo se centra en el análisis específico de la incidencia del juego en dis­
tintas áreas de España. . .
Se h a n realizado hasta la fecha cuatro estudios sobre la incidencia del juego
patológico en distintas áreas de E spaña.
E n la T ab la 5 se recogen, a m o d o de resum en, los datos sobre prevaiencia
o btenidos en los principales trabajos llevados a cabo en España.
Los dos prim eros, realizados en C ataluña, a ú n n o h a n sido publicados. E n el
prim ero, realizado p o r C ayuela (1990) u tilizan d o u n a tra d u c c ió n del SO G S
(Lesieur y Blum e, 1987), se obtuvo q u e el 2,5 p o r 100 de los personas encuesta-
 N./1
O
UK

I-ílANCISCO JAVIER LABRADOR Y BUSARDO [5ECOÑA IGLESIAS

Tabla 14.4. Estudios sobre prevalenct a del juego patol ógico en adultos

% problemas patológicos .Metodología Año % insrrumenro

\.ucor(año) en jugadores ' País utilizada dél estudio N utilizado

/olberg (1989, 1990); Estados U nidos

/olberg y Sceadman Nueva Y ork SO G S 1986 ’ 1.000 1,4
2,8 E n todos los casos:
1958, 1989a, 1989b) Nueva jersey SO G S 1988 1.000. 1,4
2,8 Muestra representativa
M aryland . SO G S 1988 ■ 750 '1,5
2,4 Entrevista telefónica-
2,1 Massachusetts SO G S 1989 ■ 750 2,3
.1,6 íowa SO G S ■ 1989 . 750 0,1
2,9 California SO G S 1990 1.250 1,2

Bulleron (1989) Estados U nid os

Valle Delaware 1GB 1984 534 ,3,4
4,1 E n ambos casos:
CCSM 3,4
Muestra representativa
O h io IG B 1985 801 2,5
■ 3,4 Entrevista personal CCSM 1,7

JUEGO PATOLÓGICO: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Y TEORÍAS EXPLICATIVAS 505

Som mers (1988) Estados U nid os IG B y 1984 534
Valle Delawáre D S M -III 1984 534 . 3,37
4,12 M uestra representativa
Entrevista por teléfono

Ladoucer (1990) Canadá, Quebec . SO G S 1990 1.000. 1,2

2,6 M uestra representativa
Entrevista por teléfono

Lesieur y Heineman Estados U n id o s SO G S 1985-1986 100 14,0

(1988) Paciences internados
con problemas de
14,0 adicciones

Lesieur y Bíume Estados U n id os

(1990) Pacientes psiquiátricos
internos (N ueva York) SO G S 1988 105 6,7

S O G S : South OaJcs G am bling Screen

1BG: Invem ory o í G am bling Behavior
C C S M : Cum m uiative C iinicaí Signs Mechod

.o

( ( í ( C ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( c e c c c r
506 FRANCISCO JAVIER LABRADOR V ELiSARDO BECOÑA IGLESIAS JUEGO PATOLÓGICO; ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Y TEORÍAS EXPLICATIVAS 5 0 7

cías adictivas. Las ciudades con m ayor consum o de sustancias adicdvas presen­
Tabla 14.5- Estudios de prevalencia del juego patológico en España
tan asim ism o las m ayores tasas de juego patológico. U n factor adicional puede
jugador Jugador ser la m ayor d isp o n ib ilid ad de o p o rtu n id a d e s p a ra ju g ar en las ciudades más
Estudio N patológico problema Muestra grandes.
C o m o d ato relevante del estudio se p u ede señalar la diferencia de los ju g ad o ­
Cayuela (1990) ' 1.230 ' 2 .5 % ’ Representativa res patológicos en fun ció n del sexo (dos h om bres p o r cada m ujer), edad (predo­
de Cataluña m in io de edades entre 18 a 30 años, el 3 9 p o r 100), nivel de estudios (afecta
p red o m in an tem en te a personas co n m enores niveles de estudios), nivel de ingre­
Becoña (1991) 1.615 1,73 % 1 ,6 0 % Representativa de
sos (p red o m in an tem en te personas sin ingresos directos, au n q u e con frecuencia
las 7 ciudades más
el nivel adquisitivo de su fam ilia es superior a la m edia), y ciudad de; residencia.
importantes de
El estudio señala tam bién distintos índices respecto a las diferencias en fu n ­
Galicia
ción del tipo de juego. Así, el juego en el que co n m ás frecuencia participan los
Legarda, Babio 593 1,67 % 5,18 % Representativa de jugadores patológicos es el de las m áquinas recreativas con p rem io (tragaperras),
y A breu (1992) la ciudad de Sevilla seguido p o r la lotería prim itiva, ei cu p ó n de la. O N C E , el 'bingo *y-la bonoloto.
El juego que provoca u n m ayor gasto m ensual es, en ei 4 3 p o r 100 de los casos,
1 Este 2,5 por 100 Fue obtenido con el SO G S para 1a combinación de los jugadores patológicos y el de las m áquinas tragaperras, seguido p o r las m áq u in as com ecocos ( 2 1 por
jugadores problema. 1 0 0 ), eí bingo ( 2 1 p o r 1 0 0 ), lotería nacional ( 1 1 p o r 1 0 0 ) y los res tantes.
Al contrario de lo que m uchos piensan, p ara ser ju g ad o r patológico n ó es
necesario gastar diariam ente grandes cantidades d e dinero. Se gasta siem pre en
das se incluían d e n tro de las categorías de jugadores patológicos o jugadores pro­ exceso, pero en función del dinero q u e se posee. E n este estudio se constata que
blem a. En el segundo, realizado, tam bién en 1990, p o r La E nticat A u tó n o m a de u n a p arte im p o rtan te d e los jugadores patológicos juegan poco d in ero (p. ej.,
jocs i Apostes (EAJA), se señalaba que u n 2,34 p o r 100 de la población catalana m enos de 5-000 pts. al mes), bien p o r n o d isponer de ingresos directos, bien p o r
adulta corría el riesgo de convertirse en ad icta ai juego. haberles restingido ia fam ilia ei acceso ai d in ero p o r sus problem as de juego. Es
El estudio de Becoña (1991, 1993) es u n o de los más com pletos y se tratará de de destacar que el 43 p o r 100 de los jugadores patológicos identificados en este
exponer de form a más detallada. Se aplicó u n cuestionario creado ex profeso a una estudio n o tiene ingresos directos dado q u e son estudiantes, am as de casa o para­
muestra de 1 . 6 1 5 personas, representativa de los adultos de más de 18 años de las dos. ju n to a éstos existe u n 7 p o r 100 de jugadores patológicos con im p o rtan tes
siete ciudades más im p o rtan tes de G alicia: La C o ru ñ a , Santiago, Ferrol, Lugo, ingresos q u e presentan u n gasto m ensual en juego en to m o al m edio m illón de
Orense, Pontevedra y Vigo. La encuesta fue realizada por siete psicólogos clínicos pesetas.
especializados, lo que perm itió al m enos establecer dos aspectos significativos: El estudio de Legarda, Babio y A breu (1992) se llevó a cabo c o n u n a m ues­
tra representativa de la población ad u lta de la ciudad de Sevilla. Se utilizó el
a) un diagnóstico clínico de jug ad o r patológico según ios erkerios del D S M - cuestionario S o u th O aks G am bling Screen (Lesieur y B lum e, 1 987), q u e p erm i­
U1R (A m erican-Psychiatric A ssociation, 1987), no sólo u n in fo rm e socio­ te detectar a los jugadores patológicos consiguiendo correlaciones elevadas con el
lógico; y, diagnóstico m ed ian te el D S M -IIIR (Lesieur y R osentfial, 1991). Sus resultados
b) una alta p articip ació n de las personas seleccionadas p ara eí e stu d io , el Señalan la existencia de un 1,67 p o r 100 de jugadores patológicos y o tro 5,18
97,77 p o r 100, lo que asegura la verdadera represem ativklad de ja m ues­ pqiflO O de jugadores problem a. H a y que señalar que en este estudio no partici-
tra final con que se llevó a cabo el estudio, adem ás extraordinariam ente pd'Ad 4 0 p o r 100 de las personas seleccionadas, lo que pued e provocar u n sesgo
elevada. Tfijtiportante en la m uestra q u e incida sobre ia representatividad y validez de. los
^resultados.
Los resultados obtenidos señalan u n a prevaienciá prom edio del 1,73 p o r 100 La extrapolación provisional de los anteriores estudios revisados p ara ei resto
de jugadores patológicos y del 1,60 p o r 10 0 de jugadores problem a para el toca! del E stado indicaría que la prevaiencia del juego patológico en E spaña, al m enos
de la m uestra, a u n q u e x o n variaciones im p o rtan tes en las distintas ciudades. En para las ciudades, está en la parce alta de la b an d a que suele m anejarse para los
con creto , la prevaicncia de jugadores patológicos y jugadores problem a fue la países en los q u e está legalizado el juego: del 1 p o r 1 0 0 al 2 p o r 10 0 de la pobla­
siguiente: en V igo ei 3,48 por 100 y 3,25 p o r 100, en La C o ru ñ a el 1,96 por c ió n a d u lta . U n a e stim a c ió n co n se rv a d o ra , c o m o la d e L a b ra d o r y O choa
100 y 1,22 p o r 100, y en las restantes ciudades baja a valores entre el 0,64 por (1 9 9 4 ), señala q u e la tasa de jugadores p atológicos e n tre la población adulta
100 y ei 0 ,9 0 p o r 100. B ecoña (1991, 1993) achaca estas diferencias a ia rela­ m ayor de 18 años se en cuentra en tre el 1-1,5 p o r 100, y en un 2,5 p o r 100 la de
ción en co n tra d a entre prevaicncia del juego y él p a tró n de consum o de sustan- jugadores problem áticos. E sta estim ación sobre u n censo de 29-205-519 españo-
508 FRANCISCO JAVIER LABRADOR Y ELISARDO RECOÑA IGLESIAS JUEGO PA TOLÓGICO: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Y TEORÍAS EXPLICATIVAS 5 0 9

les mayores de 18 años arrojaría la cifras de e n tre 3 0 0 .0 0 0 y 4 5 0 .0 0 jugadores

patológicos y unos 7 5 0 .0 0 0 jugadores problem áticos. Para los jugadores p atoló­ 5
c -o
o
o o o ry. vq
gicos de m áquinas tragaperras, ia estim ación realizada p o r Becoña y otros (en § 1 r -t r<4 'OMJ'IAIA
prensa) es de unas 3 5 0 .0 0 0 personas. c 3

M-
4.2. Prevaiencia dél jueg o patológico en jóvenes y adolescentes
Oí rO O - CO O! N C \ «íO
CN '«r c o r-. i—< 'Sí* O i —1 OO CA
Z QO co Oí w vq fS O í \o> 05
l,o s datos referidos a la prevalencia del ju eg o patológico en los adultos són%
realm ente preocupantes, péro m ás p reo cu p an te aún es la alta incidencia (despro­
porcionada) de.este p roblem a en los m ás jóvenes (edades e n tre 18 y 30 años). Es
lógico su p o n e r q u e las personas n o se Convierten en jugadores patológicos de la O co co co co co
CO co co co co
noche a la m añana p d r el m ero h echo de cum plir, los 18 años, p o r lo q u e ha sur­ O 3
-5
'«r KT\ o . CO G?\ G*\ C7i GN G^s
CO CO OO CO — T T* T 7*
gido la sospecha de que en edades inferiores a estos 18 años p uede ser tam bién 'i 3 CT\ CN C\ <T\ t-l o - tó n- tó
—* t—« r-i CO co co co co
im p o rta n te la incidencia y prevaiencia del problem a. ~v
“O
• C\ Gn Gn G\ Gn
A esta sospecha a p u n ta d a p o r los d ato s d isp o n ib les se u n e n dos aspectos
más: a) el c o n tin u o .in c re m e n to de juegos en los países d o n d e éste está legaliza­
do, lo que p o sib ilita.u n co n tac to m ás frecu en te y variado de los jóvenes con el
juego, y b) el hecho de que los jóvenes actuales ya son de la «segunda p ro m o ­ a o fe , CO CO CO CO CO
H h S s Cy O OÜUÜ
ción», en el sentido, de q u e ya p u ed en h ab er tenidos padres u otros familiares- < < V? co H o oooo

_______________________
Q Q

CLQ: Cuestionario de Lesieur y Klein (1987) que evalúa los signos del DSM-III
O ÜQ U co co co co co
am igos q u e hayan llevado a cabo co n d u cta s de juego patológico y p ueden-haber
servido’d e. m odelos.para ellos. .
Por estas razones es. m u y p ro b ab le que en edades ligeram ente inferiores a los
18 años, o incluso m enores, haya u n n ú m ero relativam ente im p o rta n te de ado­ u o
lescentes o jóveñes co n problem as de juego. o ó « c “S , 1 o ;1
o « o y
TH 8 -a 8 « o 72
El ú ltim o estudio referido a E E U U es el de Lesieur, C ross, Frank, W elch, c *c3 * 73 *r* r- -2w 8 O >-
zí "rj V
13 g D .2 o « .2 3
W hite, R ube.nstein, M oseley y MarSc (l-9 9 l). Tras .un m ucstreo sistem ático estu­ .D o
V io U o
O b < u 5 o 3 <3As 3 v
C 'C 1? a
ca a
„ C ^ §^ s l U
S 8 Ü, E
d iaron, en cinco estados de los E E U U , a 1.771 estu d ian tes d e enseñanza secun­ 3 v -§ 3 « „
daria o universitaria, con una m edia de 2 2 años, siendo 16 años la edad inferior, 1¡ i § s 5 % « 5 > l| 3
3, 3 S 3 3 ti 3 ¿ 2 g
l.as tasas enco n trad as h an sido elevadas (véase T abla 6 ), oscilando desde el 4 por J l d3u2 5 u u U S- C7u w Z S S Z Z O b

GATQ: Gamblers Anonymus Twenty Questions

100 de probables jugadores patológicos en el E stado de N evada al 8 p o r 100 en
el Estado de N ueva York, y d e u n 1.1 p o r .100 de potenciales jugadores pacológi- -
eos en el Estado d c 'O k la h o m a a u n 18 p o r 100 en eí E stado de N ueva York. El W
prom edio de todos los estu d ian tes fue de u n 5,5 p o r 100 de jugadores patológi­

SOGS: South O ales Gambling Screen

cos y un 15 por 100 de jugadores p roblem a. \q
a s>
E n resum en, ios estu d io s so b re ia prevaiencia de los p ro b lem as de juego E.2L
patológico entre los adolescentes son u n a clara señal de alarm a (véase T abla 6 ), al
señalar que la prevaiencia de este p ro b lem a es e n tre 3-4 veces superior a ia exis­ H
tente entre la población adulta, con el agravante añad id o de q u e e n u n elevado
n ú m ero de casos s e rra ta d e u n a actividad ilegal (no les está p erm itid o jugar).
Por lo q u e respecta a la incidencia del juego patológico en adolescentes en
E spaña, au n q u e n o se dispone d e n in g ú n estudio, hacien d o u n a sim ple extrapo­ .3V
lación de datos, y ante la co n statación de que las tasas de prevaiencia del juego 52
p atológico son sem ejantes en los países en dónele está legalizado el juego (Ro'se- t-e o a
crance, 19 8 8 ), es .de esperar-que asim ism o e l n ú m ero de jugadores patológicos 3 3o o«
53 -o .h
en tre los .adolescentes sea m u y su p e rio r ál de los adultos. D e acuerdo con esto,
510 FRANCISCO JAVIER'l a BRADOR Y BUSARDO BECOÑA IGLESIAS
una estim ación conservadora de u n 3 p o r 100 de incidencia dei juego patológico
en la adolescencia indicaría la existencia de 1 0 0 .0 0 0 jugadores patológicos a d o ­
lescentes. Si se c o n s id e ra u n p o rc e n ta je m ás re a lista d e l 5 p o r 100, tinos
163-000. El n úm ero de jugadores problem a en tre los adolescentes sería m ayor ai
anterior. (L abrador y O ch o a, 1994).
3. A S P E C T O S P S IC O L O G IC O S IM P L IC A D O S E N EL JU E G O
D esde el m o m en to en que hay personas q u e padecen el p ro b lem a del juego,
patológico y otras no, cabe p reg u n tarse qué diferencias existen entre ellas. El
supuesto de p artid a en esta línea de investigaciones ha sido m uy sim ple: el juga­
dor patológico tiene u n a personalidad característica que, en cierta m edida, ju sti­
fica o explica c! por qué de su coirip o rtam ien to anorm al. :
De acue-rcjo con esta co ncepción, en prim er lugar se han tratado de id en tifi­
car posibles rasgos o dim ensiones generales de personalidad que caractericen a
los jugadores patológicos.
Desde está perspectiva de rasgos generales de personalidad, se considera que
los jugadores patológicos tienden a presentar un alto nivel de neuroticism o (inesta­
bilidad em ocional) y de extraversión (dado que se supone que los extravertidos-
parten de niveles de excitación cortical más bajos y recurren, por ello, a buscar sen­
saciones extras com o actividades sociales, aventuras, consum o de café y de tabaco,
etc.) para conseguir u n nivel ó p tim o de activación cortical o de excitación. Sin
embargo, los resultados de este acercam iento han sido en general inconsistentes
Se pasó entonces a tra ta r de identificar factores de personalidad m ás específi­
cos (W agenar y otros, 1984; M aikin y Sim e, 1985; D ickerson, H in c h i y Fabre,
1987; Kulcy y Jacobs, 1988; y D ahlback, 1990). D e en tre todos ellos ha destaca­
do, por su poder discrim inativo, e! factor d en o m in ad o «búsqueda de sensacio­
nes». Tal com o lo define Z u ck erm an (1979), este factor im plica cuatro aspectos:
a) la búsqueda de emociones y aventuras, caracterizada por el deseo de im plicarse
en actividades peligrosas que su p o n g an ciertos riesgos, así com o rapidez de deci­
siones y actuaciones; b) (a búsqueda de experiencias, caracterizada p o r la búsqueda
de situaciones que provoquen u n au m en to im p o rta n te de activación fisiológica y
exijan com portam ientos poco predecibles; c) la desinhibición social, caracterizada
por la emisióp de conductas que irnpiican la liberación de distintas trabas psico-
sociales, y d) finalm ente, la susceptibilidad a l aburrim iento, que hace referencia al
desagrado que produce cu alq u ier'activ id ad ru tin aria, repetida o m o n ó to n a, ya
sea en am biente laboral, fam iliar o social, con el consiguiente rechazo de expe­
riencias repetidas.
El ju g a d o r patológico ten d ría u n a p u n tu a c ió n alta en este factor, p u d ien d o
caracterizársele com o una persona que no colera el a b u rrim ien to , p o r lo que se
co m p o rta c o m o u n activo buscador de nuevas sensaciones y em ociones intensas,
en especial en condiciones arriesgadas d o n d e el éxito dista de ser fácil y tiene una
relativa in d ep en d e n cia de las norm as sociales.
JUEGO PATOLÓGICO: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Y TEORÍAS EXPLICATIVAS 5 I l
El juego, lo m ism o q u e el consum o de alcohol o drogas, en tre otras ofertas
de nuestra sociedad, pued e servir com o reto o vía de realización para estas perso­
nas; la elección de u n a u o tra alternativa pro b ab lem en te tenga que yer con la dis­
ponibilidad, d e éstas en su m edio habitual. Pero las altas p u ntuaciones en bús­
q ueda de sensaciones no perm icen d istin g u ir entre estas personas. P or otro lado,
esta inform ación, no siem pre confirm ada, o rien ta poco sobre las pqsibílidades de
actuación con los jugadores patológicos.
U n paso p o sten o r en la investigación psicológica se ha dirigido a identificar
aspectos aú n .más específicos que cara c te ric e n 'a los ju gadores patológicos. La
actividad cogtiitiva-, la form a en que perciben, interpretan y valoran los distintos
elem entos im plicados en el juego y sus resultados parecen diferenciar a los juga­
dores p atológicos de los ocasionales o n o ju g ad o res (K uley y Jacobs, 1988;
G ab o u ry y L adouceur, 1989; L adouceur y otros, 1988; C o rn c y 'y C um m inps,
1985). ^
U n a cuestión básica es ¿por q u é juega u n a persona? y, en especial, ¿por qué
juegan los jugadores patológicos? R esulta so rp ren d en te que una persona arries­
gue dinero en el juego, cuando la esperanza m atem ática y/o lógica de ganancia
es negativa y ta n to más cu a n to m ás se juegue. L ad o u ceu r (1991) señala que,
au n q u e es posible q u e los jugadores patológicos en u n o s prim eros m o m en to s
jueguen con la idea de ganar dinero, esta razón no es suficiente para explicar su
co n d u cta posterior. Probablem ente u n a explicación más precisa sea la considera­
ción de q u e el ju g ad o r patológico desarrolla u n a cierta «ilusión de control» sobre
el resultado del juego. Piensa q u e tiene u n a estrategia q u e le p erm itirá ganar. A
las personas en general suele resultarles difícil a d m itir q u e la causa dé d eterm in a­
dos sucesos es el azar, en especial si los sucesos se repiten con m u ch a frecuencia.
El azar o la ca su a lid a d n o parece u n a ra z ó n «in telig en te» p ara e x p licar los
hechos, p o r eso desarrollan u n a explicación alternativa p ara las situaciones con­
troladas p o r el azar: ellos tienen u n cierto co n tro l para m odificar estos efectos del
azar, ellos pueden controlar el azar. C o n d u ctas habituales com o las d e ap u n tar
ios n ú m ero s q u e salen en la ruleta, jugar, sólo en determ iri'ados m o m e n to s o
lugares, tocar determ inadas teclas en la m áq u in a o apretar con d eterm in ad a fuer­
za el b o tó n ..., conductas observables en la m ayoría de los jugadores, p o n en de
m anifiesto.que consideran que de alguna form a p u ed en co n tro lar o pred ecir el
azar,
:^ d e m á s , el ju g ad o r patológico tiende a considerar cada uno de ios ensayos
d¿''jíiego com o sucesos relacionados. E sto ocurre especialm ente en los juegos
'’gfgntinuos: m áq u in as recreativas, juegos de casino, b in g o , etc. .En estos casos
tiende a analizar cada u n a de las apuestas, o ensayos de juego, en función de los
anteriores no com o u n evento independiente. E sto es: «C om o hace m u ch o tiem ­
p o que n o lia salido el 23, le toca salir ahora», «C om o hace tiem po que esta
m áq u ina n o h a,dado prem io es seguro qüe está a p u n to de darlo». E sta estrategia
es de todo p u n to irracional, puesto q u e si bien el azar distribuye p o r igual el
n úm ero de aciertos y de errores, esto solam ente o cu rre cu an d o el núm ero de
ensayos alcanza m agnitudes q u e tien d an ai in fin ito , p o r lo que para equiparar ¡as
probabilidades de éxito y fracaso u n a sola persona debería estar jugando de una
form a prácticam ente co n tin u a poco m enos que toda su vida.
512 FRANCISCO JAVIER LABRADOR Y ELISARDO BECOÑA IGLESIAS
La «ilusión de control», 7 la co n sid eració n de los ensayos de juego com o
d ependientes, p o sib ilita u n a so b reestim ació n de la p ro b a b ilid a d de éxico que
parece d eterm in an te en el m a n te n im ie n to de la co n d u c ta de juego patológico.
Esta distorsión co g n id v a co n stitu y e u n a de ¡as características m ás im p o rtan tes
de! ju g ad o r patológico (G riffiths, 1990; L adouceur, 1991). Es m ás, parece oue
co n fo rm e au m e n ta el grado de cronificación del p ro b lem a de juego p a to ló g ic o ^
.más im p o rta n te se va hacien d o esta ilusión de control.
.***■•,i'
5-1. Nivel de activ ació n "
Los estu d io s realizados al respecto, en los q u e la activación es m ed id a tanto
con índices subjetivos (inform es verbales de la persona) co m o con p ru eb as psi-
cofisiológicas (frecuencia cardíaca, tensión m uscular, etc.), m u estran q u e efecti­
v a m e n te se p ro d u c e u n a u m e n to del nivel d e a c tiv a c ió n aso ciad o al ju eg o
(A nderson y B row n, 1984; B row n, 1986; C o u lo m b e y.ocros, 1991; L adouceur,
1991). D e hecho, este a u m e n to se ha observado en todos los jugadores, con
in d e p en d e n cia de su frecu en cia de ju eg o y de la p ro b lem ática ligada a éste. Sin
em bargo, esta activación es sig n ificativ am en te m ay o r en los jugadores pato ló g i­
cos (L eary y D ick erso n , 1985). Incluso se ha e n c o n tra d o que es m ay o r en ju g a­
dores h a b itu a le s (p ero n o p ato ló g ic o s) q u e en los o casio n ales (D ic k e rso n y
A dcoek, 1 9 8 7 ).'A lgunos trab ajo s h a n p u esto de m an ifiesto que es p recisam ente
esrc a u m e n to del nivel de activ ació n el responsable, en p arte, deí m a n te n im ie n ­
to de la c o n d u c ta del ju g a d o r p a to ló g ico (Blaszczynski, W in te r y M cC onaghy,
1986).
El a u m e n to del nivel de activación d ep en d e de d istin to s factores que abarcan
desde el tipo de juego a características específicas del jugador. Esta, activación
aum enta, p robablem ente, e n aquellos juegos e n q u e la persona tiene la posibili­
dad de tom ar ¡una p o stu ra m ás activa y en ios que adem ás se juega de form a c o n ­
tinua. E n este con tex to , y a m o d o de ejem p lo , se ha observado que jugar con
m áquinas recreativas co n p rem io p ro d u ce u n a m ayor activación que apostar a
carreras de caballos (Blaszczynski y otros, 1986). _ reflejaban la «ilusión de control». Los p en sam ien to s in adecuados que
5-2. Las conductas clel ju g a d o r pacológico: caracterización co nductual
£ 1 últim o; nivel de análisis es el m ás sencillo: q u é conductas lleva a cabo el
jugador, en especial qué cond u ctas lleva a cabo q u e le diferencian de los no ju g a­
dores. Sólo co.nociendo io que hace.es posible pro ced er en u n m o m e n to poste­
rio r a explicar o com p ren d er p o r q u é lo hace.
L os análisis más interesantes ai respecto de la s.c o n d u c ta s q u e e m ite n ios
ju g a d o re s p a to ló g ico s c u a n d o e stá n ju g a n d o h a n sid o los d e sa rro lla d o s p o r
L ad o u ceu r (1991)- L adouceur (1 9 9 1 ), p reparó su lab o rato rio co m o u n a sala de
juegos en la q u e se incluían distintas posibilidades de jugar, en tre ellas el juego
con m áq u in as, tragaperras, ruleta... Lós jugadores patológicos, que acudieron, en
busca de tra ta m ie n to ,' eran llevados a esta sala en la q u e se observaba la form a de
JUEGO PATOLOGICO: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Y TEORÍAS EXPLICATIVAS 5 1 3
com portarse m ientras se les dejaba ju g ar librem ente en ella. Las conductas más
características de estos jugadores patológicos, consideradas d e acuerdó con las
tres dim ensiones básicas, fueron: . . .
a) Conduelas motoras-, lo que se observa que hace u n ju g ad o r patológico
cu an d o juega es: '
— Q u e cada vez apuesta m ás que la vez anterior, lo q u e finalm ente le lleva a
que la últim a apuesta de la sesión suela ser la más elevada.
— Q u e tien e u n nivel previo d e apuesta d eterm in ad o p o r las sesiones an te­
riores. Esto es, q u e cuando acude a u n a nueva sesión rio com ienza sus
apuestas al m ism o nivel del inicio de la sesión anterior, sino q u e com ien­
za c o n u n nivel in term ed io en tre el nivel inicial y el nivel final de la
sesión previa.
— Q u e busca au m entar el riesgo asum ido en ias apuestas a lo largo de la
sesión. Esto puede hacerse, tan to au m en tan d o la can tid ad de dinero que
arriesga com o, cuando n o pued e hacerlo p o r falta de dinero o se ie im pi­
de, cam biando a apuestas de más riesgo. Por ejem plo, en el caso de la
ruleca pasa de apuestas de m e n o r riesgo, c o m o a p o sta r blan.co/rojo,
p a r/im p ar o 1 - 1 2 , etc., a apuestas de m ayor riesgo, com o apostar a un
solo núm ero. D e este m odo, au n n o p u d ie n d o arriesgar m ayor cantidad
de d inero, m antiene la progresión del riesgo.
b) Conductas cognitivas. p ara o b te n e r in fo rm ac ió n de estas conductas
(pensam ientos, sentim ientos, em ociones...), de ias q u e en m uchos casos p u e­
den n o darse cuenta ni los propios jugadores, se en tren ó en prim er lugar a
los jugadores a decir en voz alta todo lo que pensaban o les pasaba p o r la
cabeza cu an d o estaban jugando. U n a vez entrenados, se p erm itía el acceso a
los juegos de la sala pidiéndoseles q u e siguieran diciendo e n voz alta ios pen­
sam ientos q u e tenían m ientras estaban jug an d o , siendo grabadas m agnetofó­
nicam en te estas verbaltzaciones. Lo q u e p u d o observarse fue que:
— El 85 p o r 100 de las verbaiizaciones que realizaban eran inadecuadas y
p o n ía n de m anifiesto la existencia de esta ilusión de co n tro l se presenta­
ban. en todos los jugadores estudiados, con in d ep en d e n cia del juego a
que se jugara (ruleca, m áquinas recreativas, dados, etc.), a u n q u e todos
eran juegos de apuesta con tin u a. ,
— Se percibía u n a im p o rtan te dependencia entre u n a jugada y la siguiente.
N o se consideraba q u e el azar fuera el que determ inara cada jugada, sino
que se trataba de sucesos relacionados en ios q u e el azar, ai m enos, podía
predecirse y controlarse p o r lo que había o cu rrid o en las. jugadas ante­
riores.
— C u an d o .se m odificaba, m ediante técnicas psicológicas específicas, com o
las T écnicas de R eorganización C ognidva, las. creencias erróneas señala­
das, y- el ju g a d o r llegaba a e n te n d e r y acep tar q u d cada ju g a d a estaba
d e te r m in a d a p o r el' azar, c o n in d e p e n d e n c ia e n tr e u n a jugada.-y la
sig u ien te, el p a tró n de juego cam biaba radicalm ente. El juego perdía
514 FRANCISCO JAVIER LABRADOR Y EL1SARDO BECOÑA IGLESIAS
prácticam ente el interés, pro d u cien d o u n cese de-la co n d u cta de juego,
corno resultado de la pércíida de la falsa «ilusión de control».
c) Conductas fisiológicas: se observa u n im p o rta n te au m en to del nivel de
activación fisiológica, puesta de relieve p o r u n a notable elevación de la fre­
cuencia cardíaca. Esta elevación está relacionada c o n la actividad, cogniclva,
m ostrándose u n a correlación positiva elevada en tre los pensam ientos erró­
neos y c! a u m en to de la frecuencia cardíaca. . saciones», el «m ecanism o de ejecución conductual» y las alteraciones cognici-
6. T E O R ÍA S EXPLICATIVAS D E L J U E G O P A T O L Ó G IC O
Es cierto q u e existen to d a u n a serie de dato s o b te n id o s en las m ú ltip les
investigaciones llevadas a cabo fa s ta la fecha sobre el juego patológico, pero se
hace necesario tratar de integraj: esta in fo rm ació n y proceder a organizaría de
form a que ad q u ieran u n sen tid o m ás com pleto que la m era inform ación anecdó­
tica. Eso sí, cu alq u ier teoría que p reten d a explicar la realidad del juego patológi­
co debe tener en cu en ta los hechos conocidos hasta la fecha, entre ellos:
1) La existencia de ciertos factores de predisposición en las personas que
parecen favorecer la aparición del juego excesivo.
2) La exposición al juego, y p o r ta n to la d isp o n ib ilid ad de juegos de
azar, va a facilicar/que se dé inicialm ente esta co n d u cta y que con posteriori­
dad pueda ser abusiva.
3) U n a vez q u e se h an co m en z ad o a d esarrollar c o n d u cta s de juego,
éstas se m a n te n d rá n o n o en función de las consecuencias percibidas (refor-
zam icnto positivo y negativo).
4) Los factores de predisposición, exposición al juego, consecuencias del
juego, creencias y pensam ientos irracionales, y los eventos vitales negativos,
pueden co n d u cir a la persona a u n tipo de juego p roblem ático o excesivo,
que puede ser tem poral o hacerse más intenso y crónico y desem bocar en el
juego patológico. •
$) La falta d é habilidades adecuadas para hacer frente a la co n d u cta de
juego e im pedir su m an te n im ie n to y desarrollo, en especia! si existe u n a cier­
ta disponibilidad económ ica (p ro p ia u o b ten id a p o r m edios legales o ilega­
les), facilitará la cronificación del juego patológico. El ju g ad o r irá pasando
por las fases de ganancia, pérdida y desesperación.
6 ) C u an d o Jléga a esta fase final, lo m ás probable es que el ju g ad o r tenga
ya serios problem as de todo tipo: personales, familiares, labórales, sociales,
finacieros y legales. En estos m o m en to s algunos pedirán ayuda, otro s trata­
rán de solucionar au tó n o m am en te su situación, otros co n tin u arán con estas
con d u cta s hasta su total ruina personal, p u d ien d o llegar al suicidio.
7) La salida de esta situación, p uede ser difícil incluso con la ayuda de
profesionales expertos, siendo d eterm in an te la adquisición de distintas habi­
JUEGO PATOLÓGICO: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Y TEORÍAS EXPLICATIVAS 5 1 5
lidades (personales, relaciónales, co m u n icativ as, tiem p o líb re, m anejo de
d inero, etc.) que p erm itan hacer frente al problem a, superarlo y m antenerse
en u n a situación de abstinencia d e juego o de juego controlado.
El m an ten im ien to de la ludopacía se p u ede explicar a p artir de cuatro
factores (E cheburúa, 1990): el valor reforzante del juego, el au m en to de la
activación psicofisiológica com o recom pensa e n sujetos «buscadores de sen­
vas. El peso específico de cada u n o estos factores es, en buen a parte, desco­
n ocido y puede variar de persona a persona.
6.1. Fases en el desarrollo del juego patológico
Para C uscer (1984), el desarrollo y progresión del juego patológico sigue un
p atró n u n ifo rm e. El juego suele co m en z ar h a b itu a lm e n te én la adolescencia,
au n q u e p u e d e hacerlo en cu a lq u ie r ed ad , tran scu rrien d o , desd e las prim eras
apuestas hasta la pérdida to tal del co n tro l u n p ro m ed io de cinco años (con lím i­
tes entre u n o y veinte años). El ju g ad o r pasa entonces p o r tres fases: la fase de
ganancia, la fase de p érd id a y la fase de desesperación.
E n la fase de ganancia, al principio, se dan frecuentes episodios de obtención
de prem ios, que llevan al ju g ad o r a u n a m ayor im plicación en el juego y á creer
q u e es u n ju g a d o r e x c e p c io n a l. E n el lib r o E l ju g a d o r , d e D o s to ie v s k i
(1 8 6 6 /1 9 7 7 ), aparece en m uchas de sus páginas este m o m e n to claram ente des­
crito. Tales ganancias le pro d u cen u n a gran excitación y expectativas de que p u e­
de aún ganar m ás dinero. En esta fase pued e m antenerse desde varios meses a
varios años.
La fase de pérdida. D ado el o p tim ism o que caracteriza ai ju g a d o r en la fase
p revia de g an an cia, co n el ob jetiv o de c o n seg u ir m ayores p rem io s cada vez
arriesga más, pero los juegos de azar tienen o tra dinám ica, com ienza a perder
d inero, perdiendo naneo más cuanto m ás apueste. U n a vez que ja persona se ha
hecho ya jug ad o ra habitual, el factor más im p o rta n te q u e va a posibilitar que se
co n v ierta en ju g a d o r patológico, según L esieur (1 9 8 4 ), es su accesibilidad ai
¿p réstam o. C u a n d o el ju g ad o r pierd e to d o su d in ero tiene q u e a c u d ir a otras
Tfitentes p ara conseguirlo. D espués de agotado el suyo y el de otras personas cer-
jÓápas tiene que acu d ir a préstam os, bien sean oficiales (bancos) o a prestam istas.
# ;|P e fo en am bos casos precisa im periosam ente ganar. C u an d o las d eudas se han
^ d is p a r a d o y las posibilidades de o btener las cantidades de d in ero que necesita se
reducen, ve todas sus opciones disponibles p a ra o b ten er dinero co n q u e poder
pagar estas deudas, lim itadas a una: el juego. Se p roduce -ei fenóm eno de «caza»
descrito p o r Lesieur, c o n sisten te e n q u e e¡ ju g a d o r cada-vez juega m ás para
in ten tar resarcirse de sus deudas y cada vez pierde m ás y éstas son mayores. A ho­
ra ya n o juega para ganar sino p ara re c u p e ra rlo perdido. Este fenóm eno de caza,
ju n to co n el a u m en to en su im p licació n en el ju eg o y la dism inución de las
opciones disponibles, lleva a u n a espiral cíclica que Lesieur representa en forma
de cono. La única vía p ara recuperar el d in ero es conseguir dinero, dinero que
516 FRANCISCO JAVIER LABRADOR Y EL1SARDO BECOÑA IGLESIAS
sólo ve posible conseguir ju g an d o , p ara lo qúe asim ism o es necesario m ás dinero.
P réstam os, su eld o gaseado 'en ju eg o , p e q u eñ o s robos o estafas, relaciones
fam iliares y laboralés deterio rad as son algunas de las consecuencias q u e siguen, y
que van a agravar aú n m ás el p ro b lem a al no conseguir dinero y perd er el que ha
conseguido ya in extremis. A q u í es c u an d o el ju g a d o r se ve obligado a descubrir o
confesar su p ro b lem a a la. fam ilia, am igos, em pleadores, ban co , etc., y decide
incluso p ro m ete q u e va a d ejar de jugar. E sto d u ra poco tiem p o y p ro n to ,.
vez conseguido d in ero , vuelve de nuevo a jugar.
La tercera fase es la de desesperación. E n esta fase el juego alcanza gran in tefe
sidad en el jugador, viviendo éste sólo p ara jugar. Sé d espreocupa to talm en te dé
la fam ilia, am igos y trabajo. E sto exige au m e n ta r los riesgos, verse im plicado en
m ayores p ro b lem as finan ciero s y. legales. C h eq u es sin fondos, ap ro p iació n de
dinero, acu d ir a prestam istas, etc., agravan m ás y m ás el problem a. E n este p u n ­
co, !a gran m ayoría de los ju gadores patológicos ya h an perdido su trabajo. Se les
in c re m e n ta cí nerviosism o e irrita b ilid a d , tien en p roblem as de su eñ o , com en
poco y s u vida les resulta poco placentera. Se sienten psicológica y fisiológica­
m ente agotados; en sum a, desesperados.
T o d o e s to 'p ro d u c e e n el ju g a d o r u n estado de p án ico p ro d u c id o p o r sus
enorm es deudas, el deseo de devolver el din ero ráp id am en te, ia alienación de su
fam ilia, cu an d o no ru p tu ra o divorcio, y am igos, el desarrollo de u n a reputación
negativa, problem as de d ep resió n o ideas de suicidio y un deseo nostálgico de
recuperar- aquellos prim ero s días de g anancia en 1a p rim era fase. E n este p u n to
percibe pocas alternativas: el suicidio, la cárcel, escapar o buscar ayuda.
R ecientem ente, L esieur y R osenthal (1991) h a n añadido a las tres fases ante­
riores de Cus-tei; u n a cuarta: la de desesperanza o abandono. E n ésta los jugadores
asum en q u e n u n c a p o d rá n d ejar de jugar. Incluso sabiendo que no van a ganar
siguen jugando; precisan ju g a r p o r jugar, y lo m ism o q u e los anim ales de labora- '
torio con los electrodo s im p la n ta d o s en su cen tro del placer se estim u lan sin
parar, juegan hasta qu ed ar agotados. El p ro n ó stico en escos m o m en to s es m uy
negativo, pues a sus co n d u cta s de juego com pulsivo se une el convencim iento de
que es inútil hacer n a d a p ara in te n ta r solucionarlo.
6.2. T eoría de Jacobs
Para Jacobs (1986, 1989a), la adicción es u n estado depen d ien te, adquirido
en el tiem po por u n a persona p redispuesta eñ su in te n to p o r aliviar u n a situa­
ción de estrés crónico. C o n sid éra dos factores p redisponentes q u e potencian 1.a
co n d u cta adicáva.-E l prim ero es u n nivel de activación psicofisiológica, que si es
percibido por la p ro p ia persona co m o hipotensivo (d ep rim id o ) o hipertensivo
(excitado), es decir extrem os p o r defecto o p o r exceso, se considerará aversivo.
Las personas hipotensivas y las.h íp erten siv as realizarán actividades dirigida? a
m ejo rar sq activación psicofisiológica, au m e n tá n d o la o dism in u y én d o la respecti­
v am en te. E l tip o de conductas que llevarán a cabo p ara tra ta r de m odificar su
activación va a d e p en d e r del segundo facto r de id en tid ad , fru to de experiencias
de la infancia, adolescencia y ju v en tu d , m arcadas p o r p ro fu n d o s sen tim ien to s de
JUEGO PATOLOGICO: ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS Y TEORÍAS EXPLICATIVAS 5 1 7
incapacidad, inferioridad y sentido generalizado de ser rechazado p o r sus padres
y com pañeros.
Jacobs señala q u e las personas co n u n estado de activación an o rm al (por
exceso o defecto), y q u e adem ás tienden a responder a los sentim ientos de infe­
rio rid ad y rechazo m ed ian te fantasías co m pensatorias, so n las q u e tienen un
m ayor riesgo de desarrollar, adicción. Si se d a n estas condiciones, la adicción
p u ed e desarrollarse en especial si:
'
a) La atención se desvía del estado de activación aversivo crónico y hay
una p ru eb a borrosa de la realidad. E n el caso del juego, ai cen trar la atención
en éste se d ifu m in an o se b o rran otros aspectos de la vida, alterándose la
p ru eb a de la realidad y retirando ia atención del nivel de activación.
b) Se reduce ia autocrítica y la autoconciencia. E sto pued e producirse
m edíante u n cam bio cognitivo en el m o m e n to de la co n d u cta problem a (p.
ej. con la ilusión de control), q u e a veces pued e ser apoyado p o ro tra s perso­
nas (felicitaciones p o r ganancias ocasionales, adm iración p o r el riesgo de la
apuesta, etc.),
c) Se facilita el so ñ ar despierto. Las fantasías de realización de deseos sir­
ven para asum ir una id en tid ad alterada y m ás aceptable, d o n d e la autoim a-
gen y /o las interacciones sociales se perciben m ejoradas y con éxito.
Al llevar a cabo la co n d u cta adictiva activándose estos tres atributos, ia p ro ­
b abilidad de que u n a persona pase a u n estado alterado de identidad (o disociati-
vo) au m en ta, lo que se traduce en u n avance hacia la cronificacíón del problem a,
pasándose de u n estado inicial de descubrim iento a o tro de resistencia y conclu­
yen d o en el de agotam iento. Es evidente q u e este m odelo es co m ú n al desarrollo
de las d istintas adicciones, al juego, al alcohol, a la com ida... P robablem ente fac­
tores com o d isponer de ocasiones, o la exposición a distintos m odelos de adic­
ciones, influya sobre el cipo de adicción específica a desarrollar.
6 .3 . T eoría de M cC orm ick y R am írez
M cC o rm ick y R am írez (1988) consideran cinco variables p redisponentes al •
desarrollo del juego:
1) P redisposición, biológica, tran sm itid a com o vulnerabilidad heredita­
ria, de la q u e existe escasa evidencia. ‘
2) Fracaso en la socialización, es decir, n o ad q u irir las habilidades nece­
sarias para actuar co m p eten tem en te en el m edio social, n o internalizar valo­
res sociales, desarrollar actitudes com petitivas en lu g ar de colaboradoras.
3) C o n ta c to con situaciones y eventos estresantes en las prim eras etapas
de la vida, " ■
4) Estiio de personalidad y posibles trastornos de ésta.
5) C o n tacto s recientes con situaciones y eventos.estresantes.
518 FRANCISCO JAVIER LACRADOR Y EL1SARDO OECOÑA IGLESIAS
Estos cinco factores, separados o co n ju n tam en te, p o r sí soios no co nducirían
ai juego, a m enos q u e se diese u n factor clave: la exposición al juego. El h echo de
que en ios países en ios que el juego no está legalizado la incidencia de jugadores
patológicos sea m u y escasa parece apoyar esta hipótesis, así com o el hecho de
que una vez legalizado en p o co tiem p o se llegue a tasas sim ilares en los distintos
países.
C o n la exposición al juego, si se dan los anteriores factores predispondientes
la persona siente u n estado de «necesidad», de «malestar», q u e aun siendo difícil
de definir se caracteriza por u n au m en to de afecto negativo, «distrés» o sensación
de desasosiego in tern a. E ste estado em ocional puede m an ten erse d u ra n te un
período de tiem p o más o m enos largo, d u ran te el cual la persona percibe y anali­
za las postbles opciones de que dispone para m odificarse y satisfacer sus necesi­
dades. Si la persona dispone de habilidades y conductas eficaces para afro n tar y
superar la situación podrá llevarlas a cabo, pero si no, es fácil q u e desarrolle otras
conductas para m anejar esta situación m enos adecuadas co m o el juego o ei con­
sum o de drogas. Si se decide p o r conductas de juego, es fácil que noce u n a sensa­
ción de alivio tem poral así co m o euforia y bienestar, pero al poco tiem p o volverá
a encontrarse co m o antes, d ebido a la escasa eficacia de la co n d u c ta de juego
para co n tro lar la ansiedad. En consecuencia, se p ro d u ce u n ráp id o rebrote del
estado de necesidad, aco m p a ñ ad o de sen tim ien to s com o ansiedad, depresión,
ab urrim ien to ... Se crea así u n a espiral, estado de necesidad, juego, rebrote más
intenso del estado, más juego..., del q u e será difícil salir, e n tre otras razones p o r­
que el juego p erm ite 'm o m e n tá n e a m e n te aliviar el afecto negativo y sentirse bien.
6.4. Teoría de la reversión de B row n
Brown (1986, 1987a, 1987b, 1987c, 1988) ha desarrollado una teoría acerca
de la adquisición y m a n ten im ien to de! juego patológico basada en la activación
{aroma!) y p artien d o de la teoría de Ja reversión de A pter (1982). Ésta sugiere
que hay dos sistem as m etam odvacionalcs separados, cada u n o asociado con u n o
de los estados téiico o paratélico y cada u n o teniendo su propio nivel ó p tim o de
activación. La relación en tre activación y tono hedónico, placer o m áxim o refor­
zam iento se representa en la teoría de la reversión p o r una curva en form a de X . .
U n estado téiico es definido (Brown, 1987a) com o aquel en que ei individuo
está prim ariam ente orientado hacia alguna m eta o metas esenciales. El estado para-
télico, por el contrario, es aquel en que el individuo está prim ariam ente orientado
hacia algún aspecto de su co ntinua co n d u cta y sus sensaciones relacionadas. E n los
estados télicos la gente está orientada hacia el futuro, con planes, hacia fuera de
ellos mism os, disfruta e! placer de la anticipación de la m eta, y prefiere.quedar en
u n estado de baja intensidad y activación. E n los estados paratélieos la gente está
orientada hacia cí presente, lo espontáneo, disfruta del placer de las sensaciones
inm ediatas y prefiere los estados de alca intensidad y alta activación.
Según sostiene ia teoría de la reversión, y siguiendo el m odelo de la curva X,
la baja activación, placenteram ente experim entada co m o relajación en el estado
téiico de evitación de la ansiedad, es rápidam ente rein terp retad o y experim en­
jUEGO PATOLÓGICO: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Y TEORÍAS EXPLICATIVAS 5 1 9
tada dispíaccnteram ente com o ab u rrim ien to cuando u n a reversión ocurre para c!
estado paratélico de b ú squeda de excitación.^ La alca activación, experim entada
d isp lacenteram ente com o ansiedad en ei estado téiico de evitación de ansiedad
es, p o r contraste, rápidam ente rein terp retad a y experim entada com o excitación
placentera e n el estado paratélico de b ú squeda de excitación cuando u n a rever­
sión tiene lugar de nuevo.
M ientras el juego es percibido p o r el ju g ad o r regular .como u n a situación de
porencialm ente alta activación (A nderson y B row n, 1984), pued e ser predicha
de la teoría de la reversión que los individuos q u e están h ab itu aim en te en un
estado paratélico p ueden buscar el juego para transform ar su experiencia de ab u ­
rrim ie n to en o tra de excitación. E sto sugiere q u e los in d iv id u o s d o m in a n te s
paratéiieos, que están en un estado paratélico en el m omento de jugar, apostarán
más con m iras a o b ten er u n a activación alta.
C onsidera q u e el am biente d e juego satisface m u ch o s de los requerim ientos
de la situación de activación paratélica: tiene gran in certid u m b re y novedad; tie­
ne algunos rasgos opuestos (p. ej., reglas estrictas, fam iliaridad y regularidad),
p erm itiendo altos niveles de excitación a ser experienciados sin que se transfor­
m en en ansiedad. E sta co m binación de opuestos p u ede ser vista a través d e l m ar­
co conceptual d e la teoría de la reversión c o m o p ro p o rcio n an d o poderosos in d i­
cios q u e in d u cen el estado paratélico.
La teoría d e la reversión da c u en ta de p o r qué después de u n período sin
jugar las personas vuelven de nuevo a jugar, lo que n o explican los m odelos ope­
rantes skinneríatios basados en program as de reforzam iento de intervalo fijo y de
intervalo variable (B row n, 1987a). C onsidera m ás útil el m odelo de condiciona­
m iento clásico, incidiendo en el im p o rta n te rol q u e juega el sistem a nervioso
a u tó n o m o e n el proceso d e co n d ic io n a m ie n to , y así lo incluye d e n tro de su
teoría.
E n síntesis, los jugadores regulares están en u n estado téiico cu an d o pierden
y en u n estado paratélico cuando ganan.
T am bién a n o ta o tra posibilidad para ia reversión dei esfado paratélico al téii­
co: el increm ento del sentido significativo (Apter, 1982).
M uchas reversiones son espontáneas, de acuerdo co n A pter (1982), y tienen
lugar bajo u n a de estas tres clases de condiciones: contingencias (p. ej., escando
¿::en las carreras), frustración de actividades ta n to im p o rtan tes co m o n o im p o rtan -
,TÍtes, y saciacíón.
Las reversiones no p u ed en n o rm alm en te ser llevadas a cabo bajo el control
directo y voluntario, pero ios individuos p u ed en m an ip u lar sus propias reversio­
nes seleccionando u n am b ien te en d o n d e p u e d e esperarse que se p ro d u zca ía
reversión requerida.
A parcir de lo anterior, B row n (1988) considera que existirían tres estadios
en el desarrollo y m a n te n im ie n to del juego, q u e él extiende a la adicción en
general. E l prim er escadio es el de «iniciación» a la adicción, el segundo la «edad
de oro» y el tercero el estadio de «adicción».
D a gran im portancia al condicio n am ien to clásico p ara explicar canto el pro­
ceso de m a n te n im ie n to co m o d e recaíd a e n ia c o n d u c ta de juego (B row n,
1989), com o de igual m odo ha incidido en q u e la conducta de juego implica
520 FRANCISCO JAVIER LABRADOR Y EUSARDO BECOÑA IGLESIAS

valores individuales de h ed o n ism o , in d ividualism o y p o r enciina de codo, la cla­

se de m anip u lació n adicciva del am b ien te, a m e n u d o ign o ran d o el en to rn o eco­
CAPÍTULO 15
lógico y las consecuencias a largo plazo, q u e es característico de la tecnología
m oderna. E stos valores culturales h an sido llam ados faustianos (Brow n, 1988),
p o r paralelism o en tre el legendario Fausto que o b tu v o placer individual a co rto ^ CONCEPTO Y EVALUACIÓN DEL JUEGO
plazo a expensas del d añ o posterior. Es pro b ab le que el adicto absorba estos valpfi|.
res desde la sociedad en la q u e vive.
PATOLÓGICO
vo*'
Enrique Ecbeburúa Odriozola y Concepción B dez Gallo

7. A M O D O D E C O N C L U S IÓ N

E n pocos años el in crem en to del n ú m e ro de jugadores con «problemas», esto

es los jugadores excesivos o patológicos, ha escado relacionado c o n la legalización
y posterior poten ciació n de los distin to s juegos de azar. Este lucrativo negocio
para m uchos particulares y para el Estado acarrea al tiem po graves problem as para
u n a parce de la población, q u e en este m o m e n to se cifra en E spaña en to rn o al
1,5 p o r 100 de ¡as personas adultas.
Sin em bargo, ju n to a factores co m o la disposición (legalización) y accesibili­
d ad (presencia de juegos, din ero para gastar) tienen que darse o tros factores, que
hem os ido analizando a lo largo de este capítulo, para que u n a persona u n a vez
que com ienza a jugar se haga ju g ad o r problem a, excesivo o patológico. Se han
elaborado d istin tas teorías explicativas del ju eg o p atológico, a u n q u e la propia
abundancia de teorías señala q u e .n o se ha e n co n trad o u n a teoría suficientem ente
com prensiva o pócem e q u e p e rm ita la explicación de los d istin to s fenóm enos
observados en las cond u cta s dé juego y juego patológico. Sí existe, en cam bio,
roda u n a serie de datos que p e rm ite n c o m p ren d er m ejo r esta com pleja co n d u cta
que, a su vez, interaccio n a c o n el nivel afectivo dei sujeto, con otras conductas
adictívas y con variables de cipo personal.
Lo que sí nos deja claro el análisis d e los factores q u e p erm iten la adquisición
y m an ten im ien to del jueg o patológico, co m o en ellcuhan incid id o las distintas
teorías y claram ente lo m u estran los dato s em píricos, es la necesidad de restringir
el acceso al juego — lo que es cada vez m ás difícil p o r el gran negocio q u e rápi­
dam ente representa el juego u n a vez legalizado en u n d eterm in ad o país— y la
necesidad de desarrollar pro g ram as de tra ta m ie n to p ara las personas q u e lo nece­
sitan, concienciar a nuestra sociedad de la gravedad de este p ro b lem a e im p lan ­
tar, cuando las autoridades sanitarias se hagan conscientes d e la gravedad del
problem a, program as preventivos p ara g rupos específicos de riesgo (p. ej., hijos
de jugadores patológicos) y para los jóvenes y adolescentes, en los que el proble­
m a de! juego excesivo se va in crem en tan d o en im p o rtan cia año a año.
1. IN T R O D U C C IÓ N
2. C O N C E P T O . D E J U E G O P A T O L Ó G IC O
3 E P ID E M IO L O G ÍA D E L JU E G O P A T O L Ó G IC O
4. T IP O S D E JU G A D O R E S
5. E V A L U A C IÓ N D E L JU E G O P A T O L Ó G IC O .
5.1. Evaluación de las conductas de juego
5.2. Evaluación de otros trastornos psicopatológicos
5.3. Evaluación de lá ad ap ta ció n tlsl «líjete
i. IN T R O D U C C I Ó N
5.4. O tra s m edidas
6. C O N C L U S IO N E S
A P É N D IC E l
El au m en to de la d em an d a asistencial p o r p arte de los jugadores patológicos
A P É N D IC E 2 :
en E spaña se relaciona directam ente co n la proliferación,,eje las m áquinas recrea­
A P É N D IC E 3 i
tivas. A ctualm ente las m áquinas recreativas son, junco con los binaos, el tipo de
A P É N D IC E 4
juego que más se ha desarrollado en E spaña, co n unas 4 5 0 .0 0 0 m aquinas repar­
A P É N D IC E 5
tidas p o r to d o eí país. Si b ien no existen estu d io s epidem iológicos rigurosos
A P É N D IC E 6
sobre la tasa de prevalencia de jugadores patológicos en este cipo de juego, las
A P É N D IC E 7
m áquinas recreativas presentan unas características que facilitan m ás la d epen­
A P É N D IC E 8
dencia q u e o tro tip o de juegos.
A P É N D IC E %
E n p rim er lugar, la difusión de estas m áquinas (en bares, lugares de recreo,
A P É N D IC E 10
etc.) es en o rm e y n o está lim itada a lugares'-específicos de juego. N o se requiere
u n atu en d o adecuado n i tam poco hay que desplazarse a u n local dedicado a los
juegos de-azar. La tentación de jugar, que p u ed e surgir en u n a gran variedad de
situaciones, es, pues, m u ch o m ayor, y se c u e n ta co n u n a cierta aceptación social.
E n segundo lugar, y a diferencia de los casinos, el im p o rte de iás apuestas es m uy
bajo, con la posibilidad, sin em bargo, de ganancias cuantiosas. E n tercer lugar, la
brevedad del plazo transcurrido en tre la apuesta y el resultado — la inm ediatez
del refuerzo, en térm inos del co n d icio n am ien to o perante— tiende a fortalecer la
co n d ucta de juego y a hacer más probable su aparición en el futuro. E n cuarto
lugar, el fu ncionam iento intrínseco de estas m áquinas potencia una cierta «ilu­
sión de control», ya que el ju g ad o r m an ip u la p ersonalm ente u n p u lsad o r q u e ie
sirve p ara em pezar el juego, interrum pirlo' y reprogram ado, a u m e n ta r la apuesta
y acelerar el ritm o de juego. Y e n q u in to lugar, h ay u n a capacidad de fascinación
¿específica de las m áquinas recreativas q u e n o tienen otros juegos de apuestas. Las
. luces interm itentes de colores, la m úsica, el tin tin eo estrepitoso de las m onedas
• c u an d o se gana, suscitan u n a tensión em ocional y u n a gran activación psicofisio-
%¿4ógica (aspecto de gran interés en las personas «buscadoras de estim ulación») y
' son, entre otros, elem entos estim ulares asociados a la co n d u c ta de juego que la
potencian extraordinariam ente.
E n resum en, a las m áq u in as recreativas ju eg a u n p o rc en taje m e n o r de la
población q u e a otros juegos de apuestas. So'n, sin em bargo; p o r aquello de que
unos pocos juegan m u ch o , el tipo de juego que m ás dinero recauda (alrededor
del 57 p o r-100 de todo lo recaudado p o r juego) y q u e m ás jugadores patológicos
alberga. La relación en tre estas dos variables (can tid ad de dinero recaudada y
n úm ero de jugadores patológicos) se h a dem o strad o en otras conductas adjeti­
vas. E ií concreto, se h á establecido de fo rm a clara que existe u n a estrecha reía-
524 t-NR!QUK LCNEBUItÜA O D R IO Z O i-A y C O N C E P C IÓ N BAilZ g a l l o CONCEPTO Y EVALUACIÓN DEL JUEGO PATOLÓGICO 525

ción entre el con su m o m ed io de alcohol en una p oblación dada y la casa de pro­ Tabla 15-1. Criterios diagnósticos del juego patológico en el DSM -III
blem as relacionados, con el alcohol (cfr. E cheburúa, 1986; Peck, 1981). La casa
de prevalecida déi juego pacológico está p ositivam ente relacionada con la accesi­ A Eí individuo se va haciendo crónica y progresivamente incapaz de resistir los impul­
bilidad de los juegos de apuestas y de azar (Allcock, 1986). sos a jugar.
’íS B El juego pone en un serio aprieto, altera o lesiona los objetivos familiares, personales
. Ti#
y vocacionales, tal como viene indicado por, al menos, tres de los siguientes fenóme­
nos:
2. C O N C E P T O D E J U E G O P A T O L Ó G IC O |§ 7 .
1 . arrestos por robo, fraude, estafa o evasión de impuestos, debidos a intentos para
obtener dinero pata jugar;
Ei ju ego patológico aparece clasificado p o r vez p rim era com o una entidad 2. incapacidad para satisfacer las deudas y las responsabilidades financieras;
nósológica p ro p ia y con u nos criterios diagnósticos específicos en el D SM -IÍ1 3. alteraciones familiares o conyugales debidas al juego;
(A m erican Psych.iatd'b A ssociation, 1980). A ntes de la aparición del D S M -III el 4. obtención de dinero a través de fuentes ilegales (usureros); '
juego p ro b lem ático figuraba bajo diferentes rúbricas: juego adictivo (D ickerson 5. incapacidad de explicar las pérdidas de dinero o de demostrar las ganancias que
y "Wccks, 1 979), ju eg o c o m p u lsiv o (Bergler, 1 9 5 7 ), ju eg o excesivo (C o rn ish , se atribuyen;
1978)., juego n eu ró tico (G reenson, 1947), así com o juego patológico (M oran, 6. pérdida del trabajo debida al absentismo ocasionado por la actividad de jugar;
1970). La elección de este ú ltim o térm in o p o r el D S M -III deriva de que es más 7. necesidad de otra persona que procure el dinero necesario para aliviar una situa­
d escrip tiv o q u e ios a n te rio re s e im p lica m en o s p re su n c io n e s etioiógicas. D e ción financiera desesperada.
hecho, d té rm in o de. juego com pulsivo -— m u y utilizado tam b ién — no es apro­
piado p o rq u e u n a co m pu lsió n requiere la resistencia del im pulso, y no todos los
Criterios diagnósticos del juego patológico en el DSM-III-R
jugadores patológicos m anifiestan u n deseo m an ten id o de dejar de jugar, por lo
que no ejercen u n a resistencia real a dich o im pulso (M oran, 1970). Conducta de juego perjudicial, caracterizada ai menos por cuatro de los siguientes sínto­
El juego pacológico se halla categorizado en el D S M -III-R (A m erican Psy- mas:
chiatric A ssociation, 1987) c o m o u n trastorno d e l control de los imptdsos no clasifi-
cado'cn otros apartados, ju n to con la cleptom anía, la p iro m an ía, etc. Las caracte­ 1 . preocupación frecuente por jugar o por obtener dinero para jugar;
rísticas generales d e estos trasto rn o s son: «el fracaso en resisdr el im pulso..., la 2 . con frecuencia se juega más cantidad de dinero o durante más tiempo del que se
sensación d e c ie n te de ten sió n o activación antes de llevar a cabo el acto..., y la había planeado-,
experiencia de- placer, gratificación o alivio en el m o m e n to de co n su m ar el acto» 3. existe la necesidad de aumentar la magnitud o la frecuencia de las apuestas para
(D S M - íi l- R r p. 3 8 5 ). E n con creto , el juego patológico figura co m o u n fracaso conseguir la excitación deseada;
4. intranquilidad o irritabilidad cuando no se puede jugar;
crónico y progresivo en resistir los im pulsos a ju g ar y en la aparición de u n a con­
5. pérdidas repetidas de dinero en el juego y vuelta al día siguiente para intentar
du cta de juego q u e altera su stan cialm en te los objetivos personales, fam iliares y/o recuperar;
profesionales. E n sum a, el ju g a d o r patológico se caracteriza p o r ú n a dependencia 6 . esfuerzos repetidos para reducir o parar el juego;
em ocional del juego, u n a p é rd id a de co n tro l y u n a interferen cia con el fu n cio n a­ 7- con frecuencia, el juego tiene lugar cuando se espera deí sujeto que esté cum­
m iento norm al en la v ida c o tid ian a (E ch eb u rú a y Báez, 1991)- pliendo sus obligaciones sociales o profesionales;
E1 D S M -III-R su p o n e u n vuelco respecto a los criterio s diag n ó stico s del 8 . sacrificio de alguna actividad social, profesional o recreativa importante para
D S M -III (Tabla 1). En el D S M -III-R ios criterios para el abuso de sustancias y poder jugar;
para el juego patológico son básicam ente los m ism os si se sustituye el juego por 9- se continúa jugando a pesar de la incapacidad para pagar las deudas crecientes, o
la sustancia adkáva., con un énfasis especial en la p érd id a de co ntrol (criterios 2 a'pesar de otros problemas significativos sociales, profesionales o legales que el
y 6) (C oriess y D ickerson, 1989). D e hech o , la diferencia del D S M -III-R respec­ sujeto sabe que se exacerban con qI juego,
.................................. — 'I.. ............... —.................... | ■ ............. ^ ... _| j, . . , j _____
to al D S M -III radica en subrayar los sín to m as fisiológicos co m o ia abstinencia y
la to leran cia, que justifican la sim ilitu d de este c u a d ro con las características
esenciales de la d ep en d en cia de sustancias psicoactivas (L esieur y H e in e m a n ,
1988; V olberg y Steadm an, 1988). D e dste m o d o , el juego patológico p o d ría ser
clasificado c o m o u n a adicción no tóxica, pero ia categoría de adicciones está »<
lim itad a en el D S M -III-R a las conductas de ingesta de aicohol y otras drogas
í F / - h i » h n n i a v R á í’V. Í 9 9 1 V
526 ENRIQUE ECHEBURÚA ODRiOZOLA Y CONCEPCIÓN OÁEZ GALLO
Al m argen de q u e sea d iscu tib le si en el ju eg o patoló g ico se p ro d u c e un
síndrom e de ab stin e n c ia (en la m u e stra de W ray y D ick erso n , 1 9 8 1 , h ab ía un
30 p o r 1 0 0-40 p o r TOO d e sujetos c o n alteraciones dé an sied ad y d ep resió n
tras el a b a n d o n o del juego) y to leran cia (D ic k e rso n , 1984), hay, sin em bargo,
m uchos aspectos c o m u n es al ju eg o p ato ló g ico , el alco h o lism o y la d e p e n d e n ­
cia de o tra s d ro g as (B iu m e , 1 9 8 6 ; L esieu r y H e in e m a n , 1988; R o d ríg u ez-
M arcos, 1987); .
1. La sem ejanza de las reacciones psicológicas tras el consum o de u n a sus­
tancia adictiva o la ejecución de la co n d u c ta de ju eg o en el ju g a d o r
patológico.
2. La existencia- de factores de personalidad com unes a las d istintas c o n ­
ductas adictivas (Blaszczynski, B uhrich y M cC onaghy, 1985).
3- El solapam iento de los m u n d o s sociales de los bebedores excesivos y de
los jugadores'patológicos (bares, pubs, etc.). . .
4. La aparición c o n ju n ta o secuencia!, que se da con cierta frecuencia, de
am bos tipos dé problem as.
5. La pérdida de co ntrol sobre u n a actividad q u e al com ienzo resulta ¡sádi­
ca o de relación social.
6 . El deterio ro gradual en el ám b ito laboral y fam iliar y u n a evolución con
m uchas recaídas.
7. La desintegración de la u n id a d familiar.
8 . El rechazo o m in u sv a io ra d ó n de la existencia del problem a, que supo­
nen u n gran obstáculo para la terapia.
9. La sim ilitu d de las pautas de co n d u c ta en la abstinencia y en la recaída.
10. El papel de los grupos de a u to ay u d a en el tratam iento.
11. 1 El valor de la terapia de g ru p o en los program as especializados.
12. El papel de tos ex pacientes en el tratam ien to de los alcohólicos, heroi-
n ó m an o s y jugadores patológicos.
Desde u n a perspectiva psicopatoiógica, los trastornos del estado de ánim o
(depresión e hip o m an ía, fu n d am en talm en te) y las conductas adictivas están aso­
ciados con frecuencia ai juego patológico. E n la m u estra de 60 jugadores p ato ló ­
gicos de M cC orm ick, R usso, R am írez y T aber (1984) había u n 7 6 p o r 100 de
casos de depresión y u n 38 p o r 100 de hip o m an ía. La depresión, a su vez, está
relacion ad a con u n a h is to r ia c(.e a c o n te c im ie n to s v itales e stresan tes (T aber,
M cC orm ick y Ram írez, 1987). D esde este p u n to de v ista,,la co n d u cta de, juego
puede ser una form a de auto teráp ia p ara el estado de ánim o depresivo (T aber y
otros, 1987). N o obstante, en u n estudio reciente en d o n d e se p o n e a prueba
específicam ente estavhipótesis, la depresión parece estar estrecham ente ligada a
los efectos destructivos del juego en las vidas d e los jugadores patológicos. D e
ahí q u e la depresión parezca ser más la consecuencia que la causa del juego p a to ­
lógico (Roy, C uster, Lorenz y L innoila, 1988).
Por o tra p arte, la tasa de prevalencia del co n su m o abusivo de alcohol u otras
drogas e n tre ju g a d o re s patológicos oscila a lred ed o r del 15 p o r 100 (Lesieur,
1985; Lesieur, B ium e y Z oppa, 1986; Lesieur y H ein em a n , 1988; R odríguez-
CONCEPTO Y EVALUACION DELJUEGO PATOLÓGICO 527
Marcos, 1987, 1989), pero en algún estudio esta tasa sube hasta el 45 p o r 100
(R am írez, M cC orm ick, R usso y Taber, 1983). El con su m o de sustancias adicti­
vas p ued e responder a m otivaciones distintas,, tales com o la potenciación de la
estim ulación y del placer, el enfrentam iento a las vivencias de juego, el olvido de
las pérdidas y¡o la sustitución de la adicción (G onzález, 1989).
C o m o ocurre en las conductas adictivas, el im pacto del juego patológico va
más allá del paciente identificado, ya q u e la fam ilia, los am igos y el am biente
laboral están p ro fu n d am en te afectados por la p ro b lem ád ca del juego del sujeto
(M c C o rm ick y R am írez, 1988). D e h ech o , el d ete rio ro p u ed e extenderse en
algunos casos a la parejajdei jugador, en form a de au m en to de la bebida y del
tabaco, de trastornos alim enticios, de gastos im pulsivos sin control, etc. (Lorenz
y YafFec, 1988).
3. E P ID E M IO L O G ÍA D E L J U E G O P A T O L O G IC O
La tasa de prevalencia del juego patológico entre la población ad u lta oscila
entre el 2 p o r 100-3 p o r 100 según el D S M -III-R (APA, 1987), y el 0,5 por
100-3 p o r 100 según otros estudios (AUcock, 1986; V olberg y Steadm an, 1988).
Los jugadores patológicos, al m en o s en nuestro contexto, m uestran u n a d ep en ­
d encia fu n d am en talm en te a las m áquinas recreativas, ya sea en exclusiva o en
com binación con otros juegos. La depen d en cia exclusiva de otros juegos de azar
es m u ch o m enor.
Los datos aportados p o r los distintos inform es no son del to d o esclarecedo-
res. E n E E U U se han señalado cifras estim ativas de jugadores patológicos que
oscilan entre 1,1 y 4 m illones en el año 1986 (Peck, 1986). E n realidad, el único
estudio epidem iológico riguroso hasta la fecha en E E U U ha sido el llevado a
cabo p o r T h e C om m ission ó n the Review o f th e N atio n al'P o licy tow ard G am -
bling en 1976, que establece la existencia de 1,1 m illones de jugadores p ato ló g i­
cos (0,77 p o r 100 de la población) y de 3,3 m illones de jugadores problem áticos
(2,33 p o r 100 de la población). E n o tro estudio epidem iológico más reciente
LÍÍJulIeton y L ang, 1985), pero de alcance m ás lim itad o , ¡a tasa de jugadores
•.patológicos asciende al 3 ,4 p o r 100 de la población adulta.
E n A lem ania los datos son m ás parciales y m enos concluyentes. P or ejem plo,
3-en el ám bito de las m áquinas recreativas pued e h ab er 1 m illón de jugadores, de
ios q u e 2 0 0 .0 0 0 (el 2 0 p o r 1 0 0 del to tal) p u e d e n ser ju g ad o res patológicos
(Meyer, 1986). E n la T abla 2 figura u n resum en de los estudios epidem iológicos
internacionales llevados a cabo hasta la fecha, con indicación de la m etodología
utilizada.
Por lo que a E spaña se refiere, no se dispone hasta ia fecha de estudios epide­
miológicos rigurosos. Las cifras que se m anejen deben, pues, utilizarse con cau­
tela. Si se tiene en cu en ta que E spaña tiene u n a gran oferta de juegos con apues­
tas y que la legislación actual es liberal al respecto — -aspectos que son com unes a
E E U U — , se p o d ría extrapolar la tasa aproxim ada, con u n criterio conservador,
 i

528 ENRIQUE ECHEBURÚA ODRÍOZOLA Y CONCEPCION BÁEZ GALLO CONCEPTO Y EVALUACION DEL JUEGO PATOLOGICO 529

de u n I p o r 100 de jugadores patológicos y de u n 2,5 p o r 100 de jugadores p ro ­

r^. blem ático s e n tre ia p o b lació n m ay o r d e 18 años. La cifra to tal así estim ada
*Ü
gico:

O c? rt
(sobre u n censo total de 3 0 .0 0 0 .0 0 0 españoles m ayores de 18 años) sería de
"O .r^ * ~© « £ rv
ÍTJ ■ O hv \r\ k~\ vr IX co T. 2 5 0 .0 0 0 -3 0 0 .0 0 0 jugadores patológicos y de 6 5 0 .0 0 0 jugadores problem áticos
txQ <—< CN cS
o • o o. o -7 O «5
—■ «j O actualm ente en E spaña, con las reservas an terio rm en te apuntadas.
C¿- "O -o
E l trasto rn o es m u ch o m ás frecuente e n h om bres que e n m ujeres, peto éstas
,l¡ §
so n m ucho m ás reacias a buscar ayuda terapéutica p o r la censura social existente.
D e hecho, si hay u n a razón de 2/3:1 entre hom bres y m ujeres en el juego p ato ­
vO ©s
O ~c3 o ' <N
'5$<
lógico, sólo i de cada 10 pacientes en tratam iento es m u je r (Lesieur y Blum e,
CO
* 'T 'T. 00
1989).
c O CO o í v r c í <N

A diferencia de otras conductas- adictivas, ei juego patológico está presente

en todas las edades y las clases sociales. El nivel intelectual de ios pacientes tien­
de a ser m ás bien alto o, cuando m enos, de tip o m edio (G onzález, M ercadé,
rt « oj
Pacos epidemiológicos de la revisión bibliográfica

"O n
A ym aní y Pastor, 1990). E n general, las p autas de juego tienden a consolidarse
u* o .y «•.y o .y o .y
-o c o c *o c "O c
C 2 C2 -o «o 3 >o 2— o
.'O en la. adolescencia en ei caso de los hom bres y algo m ás tardíam ente en el caso de
-o cu « u v CL. Q. U
8-7. -SIS las m ujeres. C o n diversas oscilaciones, estas pautas tienden a cronificarse co n el
'ü-Ss -d
- o “5
. « -
e s [« paso del tiem po.
N o siem pre el diagnóstico se lleva a cabo de u n a form a correcta. Los trastor­
Ú4 «3 Wg 03 a u 1 ^ 0
O SO c nos asociados a este p ro b le m a — la depresión y las conductas adictivas, especial­
O O
OO o£ v co m en te— p u ed en enm ascarar ei problem a y co n d u cir a veces, á diagnósticos eq u i­
03
2. vocados, con u n a infravaloración del p roblem a (M cC o rm ick y. R am írez, 1988).

■o CO tS CO <x>. Cs GN C\
r-v co co co CO CO C» co co CO O0
o CX CO CT\o% co CN <7\ CO O'*' c\ O C\
< 4. T IP O S D E JU G A D O R E S

X X Las tipologías expuestas en la bibliografía son m últiples, pero con u n cierto

D X X
X 04 D confusionism o conceptual. D esde u n a perspectiva em pírica, conviene d istin g u ir
„ 04
D D .2 04 a =) x oj 04 entre los jugadores sociales y los jugadores patológicos (G onzález, 1989). ¡
', Sourh Oaks Ga/nbiing Survey (Lesieur y Biume, 1987)

_X X —
Tabla 15.2.

D D w Q X h; T! 03 X X Los jugadores sociales juegan ocasionalm ente y lo hacen p o r en treten im ien to ,

^ OJ S «3
03
04 -
TfiW o oj
C 03 .2 “O U4
<" í«
cJ 04 si satisfacción o en el m arco de u n a interacción social. In d ep en d ien tem en te de las
■j [nvemoiy ofGambling Bchavior (Cusccr, 1978)

-g -B
^ P-. -e ganancias o pérdidas, la in terru p ció n del juego es u n a h ab ilid ad q u e está bajo
O ^ _£ C9
3
2 sa) 2
2 co n tro l y que es fruto, al m enos, de tres aspectos (Custer, 1984): el resultado de
P- las apuestas n o influye en la autoestim a personal, otras dim ensiones de la: vida
son más reforzantes que el juego, y, p o r últim o, las ganancias, o pérdidas, o b ten i­
das son, en general, m odestas.
X X X Los jugadores patológicos, p o r el contrario, presentan u n juego descóntrolado,
C
« s que responde a las siguientes pautas: a) u n a frecuencia de la co n d u c ta de juego
cy =T s •
bí) s e 6 y/o u n a inversión en tiem po y dinero extraordinariam ente altas; b ) el gasto de
ccí T3 y
c2 gp uefl ~v
V u n a can tid ad de dinero superior a la planeada, y c) los pensam ientos recurrentes
—1 cá 03
1 3
U X Ü 00 >, . >s y el deseo com pulsivo de jugar, sobre to d o cu an d o h a n perdido. La necesidad
2 O £ -a-
- o w Ctf C¿ cw< c¿ ct¡ subjetiva de ju g ar para recuperar ei d in ero perdido, así com o el fracaso reiterado
§•-3 O U
Ü c¿ o >
' c . bh o en el in ten to de resistir el im pulso de jugar, son características .distintivas del ju e­
^ -r, _ g ^ ¡ o u.
<U -aU, r. u o. o -C
-O n> -: s= e« ) »« . o
o -o. go patológico. D esd e u n a perspectiva cognitiva, el o p tim ism o Irracional y el
! ~3 3
-3 p ensam iento supersticioso (jugar siem pre en. la m ism a m áq u in a, cam biarse de
530 ENRIQUE ECHEBUROA ODRIOZOLA YCONCEPCÍÓN BÁEZ,GALLO
mesa en el b in g o , etc.) so n distorsiones cognitivas presentes en los jugadores
patológicos.
Si bien en la historia de juego de los jugadores problem áticos tien d e a h a b e r .
una experiencia de grandes ganancias y en la de las m ujeres sen tim ien to s de sole­
dad reiterados (Lesieu.r y B lum e, 1.989), el conocim iento de la transición.del ju e­
go social al juego patológico dista de estar claro. Se sabe, sin em bargo, q u e d icha
transición p u ed e estar m ediada, e n tre otras, p o r unas variables d e personalidad,
que constituyen la vulnerabilidad psicológica al juego patológico. La p érd id a de
control respecto al juego depende, básicam ente, de cuatro variables: la naturaleza
mism a del juego (con u n a m ayor capacidad adicdva p o r parte de las m áquinas
recreativas), la d is p o n ib ilid a d a m b ie n ta l de ju eg o s de ap u estas, ¡a m ay o r o
m enor integración cultural de los juegos ofertados (con u n m ayor riesgo en el
caso de los juegos recientes, a n te los que todavía las personas n o han desarrolla­
do unas estrategias adecuadas para afrontarlos) y, p o r últim o , la vulnerabilidad
psicológica al juego patológico.
La Yuiiierabilidad al juego se ha investigado a p artir de los factores predispo­
nentes, de los rasg o s'd e personajidad, de las variables de co n d icio n am ien to ál
juego, del estilo cognitivo y del nivel de arousal (ya que d u ran te el juego se expe­
rim enta u n a mezcla de placer y tensión). U n estudio detallado de estas variables
figura en E ch cb u rú a (1991).
5. E V A L U A C IÓ N D E L JU E G O P A T O L Ó G IC O *
C om o ya se h a expuesto y ocurre tam bién en el resto de las conductas adjeti­
vas, el juego patológico guarda u n a estrecha relación con otros trastornos psico-
patológicos (ansiedad, depresión y dep en d en cia de sustancias psicoactivas, espe­
cialmente) y su p o n e u n a alteración sustancial de la adap tació n familiar, laboral,
financiera y social dél sujeto. U n a evaluación integradora del juego patológico
debe prestar aten ció n ’á las Arcas an terio rm en te reseñadas.
Las prim eras entrevistas desem peñan u n papel m uy im p o rtan te, ya que una
m ala re la c ió n 'te ra p e u ta -p a c ie n te a u m e n ta los en g añ o s y las resistencias del
paciente a! tratam ien to , y una relación de em p atia en tre am bos p u ed e ser un
pvedictor de éxico terapéutico (H odgson, 1991).
s a m i e n t o s irracionales y lleva a asum ir más conductas de riesgo. En concreto, la
• '"fam iliaridad co n el juego fo m en ta la «ilusión de control» p o r p arte del sujeto
5-1. Evaluación de las conductas de juego
Cuestionario de juego -de South Oaks (SO G S)
A efectos de decerm inar con m ayor precisión el diagnóstico de juego p atoló­
gico según los criterios del D S M -III, se h an elaborado algunos in stru m en to s
En ¡a redacción de este apartado se presentan especialmente los instrumentos de evaluación
que utilizan losautoresenel trabajoclínicoy de investigacióncon losjugadorespatológicos.
CONCEPTO Y EVALUACIÓN DEL JUEGO PATOLOGICO 531
c o m o el C u e stio n a rio d e ju e g o d e S o u th O a k s (S O G S ) (L esleur y B lum e,
1987), que consta de 2 0 ítem s y que se ad ap ta tam bién a los criterios del D S M -
IÍI-R . Este cuestionario, de rápida aplicación, es, sin d u d a, el in stru m e n to más
fiable y válido de que se dispone actualm ente p ara diagnosticar c! juego p ato ló ­
gico. El co n ten id o de los ítem s se relaciona, en tre otras cuestiones, con las co n ­
ductas de juego, las fuentes de o b ten ció n del dinero p ara ju g ar o pagar deudas y
las em ociones im plicadas.
El interés dei S O G S es que los criterios diagnósticos del D S M -III-R están
referidos a u n a fase ya crítica del juego patológico y, sin em bargo, este cuestiona­
rio p erm ite u n a detección m ás precoz. La lim itación de este in stru m en to es que
es u n a pru eb a de scrceniftg, útil para llevar a cabo u n a p rim era aproxim ación a
poblaciones de riesgo, pero dem asiado genérica p ara posibilitar u n análisis fu n ­
cio n al d etallado de los problem as co n creto s d e c ad a su jeto . U n a a d ap ta ció n
española de este cuestionario en fase experim ental (E cheburúa y Bá.ez, en p rep a­
ración), con algunos puncos de corte sugeridos, figura en el A péndice 1.
Cuestionario de evaluación de variables dependientes del juego
Las conductas alteradas específicam ente en el ju eg o pacológico son la fre­
cuencia de la co n d u cta de juego, la can tid ad de dinero jugada, el tiem p o in v erti­
d o y la frecuencia de pensam ientos sobre el juego, así com o la necesidad percibi­
da de jugar. D e te c ta r estas variables p e rm ite , p o r u n lado, llevar a cabo una
evaluación individualizada de la co n d u cta de juego y, p o r o tro , d eterm in ar con
precisión el grado de m ejoría experim entado tras u n program a cié intervención
c u an d o se co m p ara la evaluación po stratam ien co co n la evaluación p rctrata-
m iento.
C o n este objetivo los autores h an diseñado u n Cuestionario de evaluación de
variables dependientes del juego, con u n a versión p ara el paciente (A péndice 2) y
otra para el fam iliar (A péndice 3). La utilización de dos versiones obedece al
in te n to de p aliar el p ro b lem a de validez de los au to in fo rm e s p o r m edio del
recurso a fuentes adicionales de in fo rm ació n , especialm ente a la persona que
convive con el paciente (cír. Calvo, 1987).
Inventario de pensamientos sobre eljuego
v;-; El papel de Jas alteraciones cognitivas en el m a n ten im ien to del juego patoió-
:g|cp ha sido exam inado en otro lugar (E cheburúa, 1991). La regiilaridad de par-
. ó'ljpación en el juego erosiona la racionalidad, facilita el establecim iento de p en ­
(H o n g y C h iu , 1988; L adouceur y M ayrand, 1986), así com o la autoeficacia
percibida en relación con la p robabilidad de ganancias. D e ahí que los jugadores
regulares tengan más pensam ientos irracionales que los jugadores ocasionales,
in d ependientem ente del tipo de juego, y que asum an m ás conductas de riesgo
(G aboury y L adouceur, 1989). Por o tra parte, los jugadores patológicos tienden
a evaluar los resultados deí juego de u n a m anera sesgada, y eso es lo que les per­
m ite persistir en el juego a pesar de las pérdidas reiteradas (Ladouceur, M ayrand
y T o u rig n y , 1987).
53 2 ENRIQUE ECHi'.BURÚA ODRÍÓZOLA Y CONCEPCIÓN ¡3ÁEZ CALLO
D ada la influencia de los sesgos cogn id v o s en la co n d u cta de juego, los a u to ­
res han elaborado u n Inventario de pensamientos sobre el juego, en relación con el
hecho m ism o de jugar, p o r u n lado, y con el problem a experim entado, p o r otro
(A péndice 4). El co n o cim ie n to decailado de las alteraciones cognicivas es im pres­
cindible para llevar a cabo p o sterio rm en te u n a reestructuración cognitiva especí­
fica, bien individual, bien g ru p alm cn tc. JH.
Hojas de autorregisiro
Las’ hojas de autorregiscro p e rm ite n d etec tar las circunstancias índividua-Y-
les que ponen en m archa in c o n d u c ta de juego, así co m o las consecuencias d e ri-'
vadas de dicha co n d u cta. En los autorregistros se recogen datos sobre la fecha,
h ora, pensam ientos, lugares y tiem po em pleado, sobre el tipo de juego, la com ­
p añ ía y el d in ero g astad o , así c o m o so b re las co n secu en cias ex p erim en tad as
(A péndice 5). Estas hojas son fun d am en tales para el análisis funcional de la co n ­
d u cta y para el diseño de u n program a individualizado.
La c u rn p lim en taci0 n .d e ios autorregistros tiene, p o r el carácter de retroali- .
m entación inm ediata, u n efecto terapéutico. D esde u n a perspectiva mocivacio-
na), y habida c u en ta de ios m ecanism os de engaño y au to en g a ñ o generados por
los drogodcpendiences en general, los registros ay u d an a.ios pacientes a p ercatar­
se con m ayor ex actitud de las p au tas de ju eg o y a aceptar m ás fácilm ente el p ro ­
gram a de intervención pro p u esto . N o se debe hacer c o n tin g en te el castigo social
dei terapeuta a los episodios de juego co m o fo rm a de evitar engaños; p o r el c o n ­
trario, la aten c ió n y el refuerzo del terap eu ta d eben centrarse en la anotación
cuidadosa de tos datos (C alvo, .1987).
A dem ás de registrar la c o n d u c ta de juego, ta m b ién se recoge inform ación
sobre otras circunstancias (estados aním icos o situaciones) que habitualm ence la
ponen en m archa (A péndice 6 ). Estos datos c o m p lem en tan la in fo rm ació n reco­
gida en los autorregistros e incluso llegan a sustituirla, en especial en aquellos
casos en los que, al solicitarse ayuda terap éu tica en u n a situación de crisis e in te­
rrum pirse la co n d u c ta de juego, los autorregistros q u ed an vacíos de contenido.
Historia de juego _ explorar las pautas de bebida de los sujetos, ya q u e las prioridades terapéuticas y
Por últim o, en el m arco de la entrevista estru ctu rad a se incluye tam bién la
historia de juego (A péndice 7), R esulta u n in stru m e n to efectivo para establecer
em p atia con el paciente y explorar las variables q u e h a n in cid id o en cada caso en
el desarrollo y m an ten im ie n to del juego problem ático.
E n este cu estio n ario se reco g en d a to s so b re los h á b ito s d e ju eg o de tos
padres, el inicio y el agravam iento de la c o n d u c ta de juego en el paciente (inclu­
yendo altibajos y períodos de abstinencia) y sobre otros aspectos (fam ilia, traba­
jo, ocio, etc.) q u e son m uy útiles en la c o m p re n sió n y m anejo del problem a
específico de cada sujeto.
5-2. .¡evaluación.de otros trastornos psicopatológicos
Depresión
Ya se ha señ alad o q u e la depresión está estrech am en te v in cu lad a al juego
CONCEPTO Y EVALUACIÓN DELJUEGO PATOLÓGICO 533
patológico (M cC o rm ick y otrosí 1984; Roy y otros, 1988; T aber y otros, 1987)
y que hay una cierta polém ica sobre si es la causa o m ás b ien la consecuencia del
ju eg o pato ló g ico . Si b ien n o so n p ro p ia m e n te in s tru m e n to s diag n ó stico s, ia
Escala de depresión de H am ilton (versión au to ap licad a de v ein tiú n ítem s) y el
Inventario de depresión de Beck (versión autoaplicada de vein tiú n ítems) sirven
para evaluar la intensidad inicial de la depresión y la evolución de los síntom as
tras e! tratam ien to , ya que son sensibles al cam bio terapéutico.
Se utilizan dos m edidas para valorar ia depresión p o rq u e u n a — eí Beck—
presta m ay o r aten ció n a los com ponentes cognidvos, y la o tra — él H am ilto n — ,
a los com p o n en tes conducm ales y som áticos. A m bas son, pues, com plem enta­
rias. Las adaptaciones en español de estos in stru m en to s utilizadas p o r los auto­
res, así com o las propiedades psicom étricas. de los m ism os, figuran en C o n d e y
Franch (1984).
A nsiedad
Los jugadores patológicos m anifiestan, en general, u n elevado nivel d e ansie­
dad, en p arte p o r la situación de estrés en q u e viven, en p arte porque buscan
ayuda terapéutica en m om entos de crisis agudas y en parte, al m enos en.algunos
casos, p o rq u e es u n rasgo de su p e rs o n a lid a d (B laszczynski y M cC o n ag h y ,
1989). El grado d e ansiedad se puede evaluar a través del STAI (Spielberger,
G orsuch y Lushcne, 1970), que perm ite m ed ir d e .u n a m anera fácil y rápida el
estado y el rasgo de ansiedad. £ 1 in stru m e n to consta d e dos partes (A/ £ , ansie­
dad-estado, y A /R , ansiedad-tasgo), con veinte cuestiones en cada una, p u n tu a-
bles en u n a escala de cuatro p u n to s (0-3).
Según el sustrato teórico deí STAI, ia m ejoría terapéutica del juego patológi­
co debe asociarse a una dism inución significativa de la ansiedad-estado. La ver­
sión utilizada p o r los autores es la adaptación española editada p o r T É A (1982).
Consumo abusivo de alcohol
Ya se ha señalado que la casa de prevalencia de consum o de alcohol en tre los
jugadores patológicos es alta (Lesieur y B lum e, 1990). Es, p o r.ello , de interés
el tip o de in terv en ció n p ueden estar m o d u lad o s p o r esta variable. Ei C A G E
(H ayficld, M cLeod y H all, 1974) es u n cuestionario q u e sólo ¡consta de cuatro
ítem s y qu e, sin em bargo, es de gran interés p ara d etec tar la población presu n ta­
m en te alcohólica. Este in stru m en to es m u y fácil de aplicar y los ítem s pueden
intercalarse en el tran scurso de la en trev ista d iagnóstica p ara evitar u n a acti­
tu d defensiva p o r p arte dei su jeto y garantizar u n a m ay o r v eracidad de las res­
puestas. j
En el caso de q u e el p aciente e m ita dos o m ás respuestas positivas en ei
C A G E , es conveniente aplicar el Test de alcoholismo de M u n ich (M ALT) (Feuer-
lin, 1977), de aplicación m ás laboriosa, que consta de u n a p arte objetiva y de
u n a pacte subjetiva y es el in stru m en to de m ayor fin u ra diagnóstica actualm ente
d is p o n ib le p ara d ia g n o s tic a r y c o n firm a r el alc o h o lism o . Las versiones del
C A G E y'del M A LT utilizadas p o r los autores, con la validación española corres­
p o n d ie n te ,se p u ed en en contrar en R odríguez-M artos (1986).
534 ENRIQUE ECHEBURÜA ODRIOZOLA Y CONCEPCIÓN BÁEZ GALLO
5-3- Evaluación de ia adaptación dei sujeto
Además de los aspectos p u ram en te psicopacológicos, una.evaluación integral
cid juego patológico debe prestar aten ción a ia adaptación conyugal, fam iliar y
social,.a la situ ació n .lab o ral, legal y financiera, a las deudas p endientes y a las
fuentes de reforzam iento alternativas, así com o a los proyectos de fu tu ro (Black-
m an, S im o n e y T h o m s, 1989). U n p red icto r im p o rta n te de las conductas de
ab stin en c ia en el fu tu ro es el g rad o de a d a p ta c ió n global c o n seg u id o p o r el
paciente.
Huilla de adaptación
Si bien m uchos de estos aspectos p u ed en ser evaluados en las entrevistas con
el paciente, la Escala de adaptación (E cheburúa y C orral, 1987a) (A péndice 8 )
perm ite valorar de form a rápida el grado de adaptación y cuantificar el tipo de
m ejoría que se establece entre la evaluación p retratam ien to y la evaluación pos-
tratam iento. El objetivo de esta escala de tipo L ikert (con u n a gradación de 1 a
6 ) es precisar el grado de fu n cio n am ien to de! paciente en el trabajo, en la vida
social, en el ocio, en la relación de pareja y en la vida familiar. La ú ltim a subesca­
la im plica una valoración general y se refiere al grado de adaptación global del
paciente a la vida cotidiana.
Escala de estrés-apoyo -social
El estudio de los sucesos de vida estresantes se ha desarrollado con el objetivo
de calcular factores de riesgo y establecer correlaciones entre los acontecim ientos
escresantes de los ú ltim os meses y la aparición de síntom as y enferm edades. Los
problem as m etodológicos de u n a investigación así se centran en las diferentes
repercusiones personales de u n m ism o hecho (lo que el acontecim ien to significa
para el sujeto) y en la escasa fiabilidad de la evaluación retrospectiva que éste
hace de có m o los aco n te c im ie n to s han rep ercu tid o sobre él (distorsión de la
experiencia con el paso de! tiem po) (Vaidés, 1986). Se desconoce aún la capaci­
dad prcdictora de esta variable.
El concepto de apoyo social adolece de u n a cierta indefinición teórica. Es más
correcto hablar d e ia percepción de tener apoyo social, ya que lo im p o rtan te no es
el núm ero dé conocidos ni ia frecuencia con q u e se asiste a reuniones, sino el-
grado de intim idad, solidaridad y confianza q u e se co m p arte con otras personas.
D esde esta perspectiva, el e n tram ad o de relaciones personales (el apoyo social
percibido) parece d esem peñar un papel im p o rtan te en la ad opción de estrategias
de afrom am ienco adecuadas, en la d eterm in ació n del bienestar personal y, en
últim o térm ino, en la protección frente a recaídas futuras (cfr. Vaidés y D e Flo­
res, 1985). '
La escala propuesta (C alifornia D e p a rtm e n t o f M en tal H ealth , 1981), que se
presenta d é ’form a autoapUcada, consta de dos partes. E n la p rim era se explora el
nivel de estrés en ios ú ltim os doce meses* en las áreas fam iliar, económ ico-labo­
ral y personal. E n la segunda parte se explora el nivel de apoyo social del sujeto,
relacionándolo con el nivel de frecuencia y calidad de sus relaciones afectivas y
sociales. Las d o s puntu acio n es obtenidas se relacionan en tre sí com o se indica en
CONCEPTO Y EVALUACIÓN DEL JUEGO PATOLÓGICO 535
la gráfica que acom paña a la escala, in te n ta n d o establecer u n índice que hable
del riesgo de recaída o de la pro b ab ilid ad de m antenerse en un' b uen estado de
salud. La versión española de esta escala u tilizada p o r los autores se halla en
C o n d e y Franch (1984).
5-4. O tras m edidas
Escala de expectativas de cambio
El papel de la m otivación y el co n tro l clínico de la m ism a, canto ai com ienzo
del tratam iento com o en el m an ten im ien to dei cam bio de hábitos, es u n o de los
retos más im portantes q u e se plantea la investigación de las conductas adictivas
en la actualidad (H ogdson, 1991)-
La escala propuesta (E cheburúa y C orral, 1987b) (A péndice 9) tra ta de valo­
rar, desde u n a perspectiva global, la m otivación del paciente ante el tratam iento
y, desde u n a perspectiva m ás específica, el grado en q u e el paciente confía m ejo­
rar co m o consecuencia del tra ta m ie n to q u e va a recibir o está recibiendo. El
p a c ie n te tien e q u e p u n tu a r e n 'u n a escala d e tip o L ik e rt de I («nada») a 6
(«m uchísimo»).
E sta escala se puede aplicar al paciente en todas las sesiones cl.e evaluación y
terapia p o rq u e se trata de valorar no sólo la motivación inicial ante el tratam ien ­
to, sino tam bién ia motivación de m antenim iento.
Cuestionario de satisfacción con el tratamiento
Si bien n o se cuenta todavía con evidencia em pírica al respecto, u n a percep­
ción positiva del tratam iento recibido puede, ser u n b uen p red icto r de resulcados
terapéuticos positivos a la rg o plazo.
C o n este cuestionario to m ad o de B ornstein y R ychtarik (1983), traducido al
esp añ o l p o r B ados (A péndice 10), se tra ta d e d e te rm in a r la p e rc ep ció n del
paciente dei tratam iento, u n a vez que ha concluido éste. E h in scru m en to consta
de ocho ítem s, en d o n d e el paciente contesta algunas preguntas acerca de los ser­
vicios que ha recibido. Las respuestas reflejan el grado de satisfacción del sujeto
con el tratam iento, dan una retroalim entación al terapeuta y p erm iten detectar
d q algún m odo el grado de autoeficacia percibida del sujeto an te el futuro.
;
■ f 'f V*..
' 6. C O N C L U S IO N E S
La gran difusión dei D S M -III-R , respaldado p o r la influencia de la Asocia-
*En laescalaoriginal sepregunta por los «últimosdoce meses». Los autores, sinembargo, serefie­
rena los «últimos doce mesesanteriores al desarrollo de! problema». Esta modificación parece cohe­
rente paratratarde establecer unarelaciónentre lossucesosde vidaestresantesy el comienzo del juego
patológico.
536 ENRIQUE ECHEBURÚA ODRIOZOLA Y CONCEPCIÓN BAEZ CALLO CONCEPTO Y EVALUACIÓN DEL JUEGO PATOLÓGICO 537

ción P siquiátrica A m erican a, ha fijad o las bases para ia a d o p c ió n de u n lengua­ APÉNDICE 1

je co m ú n y ei e stab lecim ie n to de u n as categorías d iagnósticas más precisas. £ 1
DSM -1IT-R p u ed e c o n stitu ir u n a n o sología p siq u iátrica de g ran u tilid a d diag­
nóstica, siem p re q u e la u tilizació n dé las categorías nosológicas se lim ite a la
id e n tific a c ió n d e ciases de c o n d u c ta s su sc e p tib le s de in te rv e n c ió n , n o a ia
d e n o ta c ió n de p ro ceso s p sic o p a to ló g ic o s su b y a c e n te s (E c h e b u rú a y C o rra l,
i .99 0 . CUESTIONARIO DE JU EG O D E SO U T H OAKS
(Lesieuc y Biume, 1987. Traducción y adaptación de Echeburúa y Báez, 1990)
N o o b stan te, la'fiab ilid ad diagnóstica del D S M -III-R es a ú n ínsatisfactorífíÉR
U na pru eb a de ello es el vuelco que han ex p erim en tad o los criterios diagnósticos^'.,
cid juego p ato ló g ico p ro p u esto s p o r la A sociación P siquiátrica A m erican a en : NOMBRE: NÚM .: PECHA:
sólo 7 años (ios que m ed ian enere ia publicación del D SM -I1I, 1980, y la del
D S M -íil-R , 1987), n o justificado p o r los resultados o b ten id o s en investigacio­
nes clínicas controladas. 1. Indique, por favor, cuál de los siguientes juegos ha practicado usted en su vida.
La.evaluación de u n caso clínico no se p u ed e lim itar a encuadrarlo d en tro de Señale para cada cipo una contestación:
u n a categoría diagnóstica del D S M -III-R . Los factores q u e precipitan y m an tie­ 1 : «nunca»
nen las co n d u ctas anóm alas d e n tro de las categorías diagnósticas m erecen una 2 : «menos de una vez por semana»
m ayor aten ció n (G onzález, G arcía, A ran d a y D íaz, 1991). El interés p o r lo ideo­ 3: «una vez por semana o más»
1 2 3
gráfico debe p rim a r sobre la b ú sq u ed a de lo nom ocético. H a b id a cu en ta de la
a) jugar a cartas con dinero de por medio □ □ □
relación can débil hoy e x iste n te e n tre d iag n ó stic o , p ro n ó stic o y tra ta m ie n to
(Avia, 1989), sólo co n este en fo q u e se p u e d e n o b ten er criterios predictivos de los b) apostar en las carreras de caballos □ o
tratam ien to s adecuados en cada paciente. D e ahí la necesidad de presentar un
protocolo de evaluación q u e p e rm ita evaluar ai p aciente de u n a form a in d iv id u a­ c) apostar en el frontón o en los deportes rurales □ □ □
lizada.
Por cazones de uso práctico , el p ro to c o lo de evaluación p ro p u esto en este d) jugar a la lotería, a las quinielas, a la primitiva, a la bonoloto
trabajo está basado en los a u to in fo rm es, que son, sin d u d a, las m edidas de eva­ o a ios ciegos a □ □
luación más utilizadas en la clínica y, en ocasiones, las únicas posibles. $t bien los
autoinform es en general p u ed en estar sujetos a diversos errores (cum plim enta- e) jugar en el casino □ □ □
cíón de los m ism os en fu n ció n de las expectativas del terapeuta, olvidos, percep­
f) jugar al bingo □ □ □
ciones distorsionadas., etc.), co n stitu y en u n a fuente de inform ación fiable en el
caso del juego patológico. Así, en el escudio de T aber y otro s (1987) no hay d is­ g) especular en la bolsa de valores □ □ □
crepancias entré los pacientes y los allegados cu an d o los pacientes señalan que se
m an tien en abstinentes. h) jugar en las máquinas tragaperras □ □ □
Por últim o, debe señalarse la incerrelación existente en tre la evaluación y ei
tratam iento, fiólo desde esta perspectiva — y en este co ntexto se inscribe este tra­ i) practicar cualquier deporte o poner a prueba cualquier
bajo— se puede rcfinac el co n cep to de juego patológico y los trastornos psicopa­ habilidad por una apuesta- . □ a □
tológicos asociados, así co m o establecer u nos criterios operativos de m ejoría. Los
pasos dados en esta dirección so n aún m odestos. La presión asistencia! registrada
en los últim os años ha concedido u n a p rio rid ad ai tratam ien to , con conceptos 2. ¿Cuál es la mayor cantidad de dinero que ha gastado en jugar en. un solo día? ■'
en m uchos casos prestados de! alcoholism o q u e no son siem p re aplicables en este
contexto. La investigación sobre la'evaluación de este trasto rn o , con in stru m en ­
□ □
Nunca he jugado dinero Menos de 1 .000 pesetas
tos de m edida elaborados o, al m en o s, ad ap ta d o s a nuestro país, no ha hecho
sino com enzar. □ ü
Entre 1.000 y 5.000 pesetas Entre 5.000 y 10.000 pesetas

□ □
Entfe 10.000 y 50.000 pesetas Más de 50.000 pesetas
538 ENRIQUE ECHEBURÜA 0 D R I0 2 0 Í.A Y CONCEPCIÓN BÁEZ GALLO CONCEPTO Y EVALUACION DELJUEGO PATOLOGICO 539

3- ¿Tienen(o han tenido) sus padres algún problema con el juego? 9. ¿Se ha sentido alguna vez culpable por jugar o por lo que le ocurre cuando juega?

M is padres juegan (o han jugado) demasiado O □ □

Sí No
M i padre juega (o ha jugado) demasiado Q

M i madre juega (o ha jugado) demasiado Q 10. ¿H a sentido alguna vez que le gustaría dejar de jugar pero no se siente capaz de ello?

N in g u n o de los dos juega (o ha jugado) demasiado ' O □ □

Sí • No

4. C u a n d o usted juega dinero, ¿con qué frecuencia vuelve otra vez a jugar para recupe­
rar el dinero perdido? 11. ¿H a ocultado alguna vez a su pareja, a sus hijos o a otros seres queridos billetes de
locería, fichas de apuestas, dinero obtenido en el juego u otros signos de juego?
Nunca O
□ □
Algunas veces, pero menos de la mitad GD Sí No

La mayoría de las veces que pierdo O

12. ¿H a discutido alguna vez con las personas con que convive sobre la form a de adm i­
nistrar el dinero?
Siempre que pierdo O
□ ■ □
Sí No
5- ¿H a afirmado usted alguna vez haber ganado dinero en el juego cuando en realidad
había perdido?
13. (Si ha respondido s í a la pregunta anterior) ¿Se han centrado alguna vez las discusio­
Nunca O nes de dinero sobre el juego?

Sí, pero menos de la mitad de las veces que he perdido O □ □ '

Sí No
N i mayoría de las veces O

14. ¿H a pedido en alguna ocasión dinero prestado a alguien y no se lo ha devuelto a

6. ¿Cree usted que tiene o ha tenido alguna ver. problemas con el juego? causa del juego?

No □ □ □
S í No
Ahora no, pero en el pasado sí O

Ahora sí O ¿H a perdido alguna vez tiempo de trabajo o de clase debido al juego?

7. ¿H a jugado alguna vez más dinero de lo que tenía pensado? □ □

S í No

16. Si ha pedido prestado dinero para jugar o pagar deudas, ¿a quien se lo .ha.pedido o
8. ¿Le ha criticado la gente por jugar dinero? de dónde lo ha obtenido? (ponga una x en las respuestas que sean ciertas en su caso)

a) dei dinero de casa D

Q □
Sí No
b) a m i pareja □
540 ENR.IQ.Ur. ECHEHURÜA 0D R10Z01.A Y CONCEPCIÓN BÁHZ CALLO
CONCEPTO Y EVALUACIÓN DEL jUEGO PATOLÓGICO .541
c) a ocros familiares □ • Pregunta !6f: Sí
• Pregunta 16g: Sí
el) de baíleos o cajas de ahorro □ ' Pregunta I6 h ; Sí..

c) de tarjetas de crédito □ • Pregunta

* Pregunta
16¡:
16;:
Sí
N o se valora

í) de prestamistas □ m
g) de k venía de acciones u otros valores bancarios Mr TO TAL= (sobre un m áxim o de 2 0 puntos)

h) de la venta de propiedades personales o familiares □ "

Puntuación Valoración
i) de la firma de cheques falsas o de extender cheques sin fondos □
0
j) de una cuenta de crédito en el m ism o casino □ 3-4
Sin problemas de juego
Problemas leves de juego
5 o más = Probable jugador patológico

H O J A D E P U N T U A C IO N D E L S O G S

Las puntuaciones de. este cuestionario están determinadas por el núm ero de preguntas
que revelan una respuesta «de riesgo».

» N o se valoran las preguntas 1 ,2 y 3-

* Pregunta 4:. La mayoría de las veces que pierdo

o
Siem pre que pierdo

* Pregunta 5: Sí, pero menos de la mitad de las veces que he perdido

o
La mayoría de las veces

* Pregunta 6: A hora no, pero en el pasado sí

A hora sí

• Pregunta 7: Sí
• Pregunta 8: Sí
• Pregunta 9'- Sí
• Pregunta Kh. Sí
• Pregunta .11: Sí
* Pregunta 12: N o 'se valora
♦ Pregunta 13: Sí
* Pregunta 14: Sí
♦ Pregunta 15: Sí
* Pregunta 16a: Sí
' Pregunta 16b: S í
s Pregunta 16c: S í
* Pregunta l6 d : S í

* Pregunta i 6c: S í
542 ENRIQUE ECHEBURÜA ODRIOZOLA Y CONCEPCIÓN BÁEZ CALLO CONCEPTO Y EVALUACIÓN DEL JUEGO PATOLÓGICO 543

A P É N D IC E 2 — C asino ________

— Lotería N acional ________

— Lotería Prim itiva ________

C U E S T IO N A R IO D E E V A L U A C IÓ N D E V A R IA B L E S D E P E N D IE N T E S D E L — B on o-L oto ________

JU EG O
(Versión para el paciente) — ONCE ________
(Echeburúa y Báez, 1991)
— Quinielas ________

NOM BRE: NÚM. FECH A: — Apuestas en frontón ________

— Cartas ________
1. ¿C o n que frecuencia juega usted sc m a n a lm c n te * los siguientes juegos?:
— O tros (Especificar) ________
— M áquin as tragaperras ______
T O T A L ________ PESETAS
— Bin go ________
Considero que esta cantidad de dinero es:
— C asino ________

M u y grande G rande M ediana Pequeña N u la

— Lotería Nacional ________

— Lotería Prim itiva _ _ ______

& ¿C uánto tiempo dedica al juego s e n u tn a lm e n tc i

■— B on o-L oto . . _„
•— M á q u in as tragaperras ________

— ONCE - — B in go ________

— Quinielas ________
— C asino ^

— Apuestas en frontón ________

— Lotería N acional ________

— Cartas ________
• — Lotería Prim itiva v " ________

— Otros (especificar) ________

B on o-L oto ________

TOTAL ________ VECES

H ^ — ONCE
Considero que esta frecuencia es: ----- ------------ ------- .

a □ □ . □ □ — Quinielas ________
M u y grande Grande M ediana Pequeña N u la
— Apuestas en frontón ________

2. Especifique cuánto dinero se gasta se m a n a lm e n te en cada uno de los juegos: — Cartas ________

— M á q u in a s tragaperras ________ — Otros (especificar) ____;____

— Bin go ________ TOTAL HORAS

544 ENRIQUE ECHEOURÚA ODR.IOZOIA Y CONCEPCIÓN BÁF.Z GALLO CONCEPTO Y EVALUACIÓN DEL JUEGO PATOLÓGICO 545

A P É N D IC E 3
Considero qUe esta cantidad de tiempo es:

□ ‘ □ '□ D □
M u y grande G rande M e d ian a Pequeña N u la

C U E S T IO N A R IO D E E V A L U A C IÓ N D E V A R IA B L E S D E P E N D IE N T E S D E L
4. C onsid ero ia frecuencia con ia que pienso en el juego:
JU EG O
□ □ □ □ □ (Versión para ei familiar)
(E che b urú a y Báez, 1991)
M u y grande G rande M e dian a Pequeña N u la

NO M BRE: FECHA:
5. C onsid ero ¡ni necesidad de jugar:

□ □ ' □ □ □ NÜM. D E R E F E R E N C IA :

M u y grande G rande M e dian a Pequeña N u la

1, Creo que la frecuencia con la que juega habicuaimente es:

□ • □ □ □ □
M u y grande Grande M e d ian a Pequeña N u la

2. C reo que la cantidad de dinero que gasta en juego es:

□ O □ □ □
M u y grande G rande M e d ian a Pequeña N u la

3. C reo que el tiempo que dedica al juego es:

□ □ □ G a
M u y grande Grande M e d ian a Pequeña N u la

4 . C reo que ia frecuencia con la que piensa en el juego es:

□ □ □ □ □
M u y grande Grande M ediana Pequeña N u la

5. Considero que su necesidad de jugar es:

□ □ □ □ □
M u y grande Grande M ediana Peqi N u la

O B S E R V A C IO N E S ;
546 ENRIQUE ECHEBURÚA ODRIOZOLA Y CONCEPCIÓN BÁEZ CALLO CONCEPTO Y EVALUACIÓN DEL JUEGO PATOLÓGICO 547

A P É N D IC E 4 16. So y un enfermo y por lo tanto no tengo nin gu na responsabilidad

sobre lo que hago □ □

17. «Algo» me sucede y entonces pierdo el control □ □

IN V E N T A R IO D E P E N S A M IE N T O S S O B R E E L J U E G O 18. C u a n d o algo me incita a jugar no puedo hacer otra cosa 0 □

(Echeburúa y Báez, 1991)
19. Si me tocara m ucho dinero se solucionarían mis problemas Q Q
NOM BRE: NUM: FECH A: 20. M e siento culpable por muchas razones (situación económica
familiar, relaciones familiares y de amigos tensas, problemas en el
C U A N D O JU EG O : Sí NO crabajo...) ~ a O

1. M e fijo m ucho en los resultados del juego para sacar conclusiones 21. Siempre pienso que la vida será problemática en todos los aspectos Q □
de cóm o apostar, cuándo y cuánto □ D
22. A u n q u e me recupere del problema del juego, tengo una serie de
2. T e n go un «sistema» para ganar en el juego □ □ problemas a los que no podré hacer frente (deudas, relaciones con
familiares y am igos deterioradas, causas judiciales pendientes, ccc.) □ □
3- Si gano, tiendp a pensar que mi «sistema» ha funcionado o que lo
he hecho bien □ □ 23- Si después de conseguir dejar de jugar,un día juego algo, volveré
irremediablemente a jugarlo todo □ G
4. Pienso que si juego el tiempo suficiente recuperaré m is pérdidas ; □ □
24. T o d a m í vida es un fracaso □ D.
5. Pienso que soy más listo que los demás y que a la larga ganaré □ □
25. Sucio maüntcrprctar los intentos de ayuda de familiares y amigos □ a
6. N o pienso en las consecuencias negativas, sólo en que me puede
tocar o puedo ganar o □
D E S C R IB A A Q U E L L O S P E N S A M IE N T O S Q U E P A S E N P O R S U M E N T E :
7. Si pierdo, pienso que es debido a la mala suerte o a que no estoy
concentrado □ □ — Antes de jugar:

8. C u a n d o pierdo y he estado «cerca», pienso que «casi gano» □ □

— M ientras juega:
9. A veces v oy con la «sensación» de que voy a ganar D □

1 □ □ Después de jugar:

11. Tengo manías, com o llevar la misma ropa, amuletos, juegos

mentales con números, etc. □ □

12. Pienso en lo que puedo com prarme o regalar a alguien, pues es

así como me siento bien □ □

13- Considero el dinero robado para jugar com o un préstamo ü □

S O B R E M I P R O B L E M A P IE N S O Q U E :
Sí NO
i 4. Y o soy un jugador pacológico □ D

15- Podré jugar com o otras personas y no tendré problemas □ □

548 ENRIQUE ECKEBURÚA ODRIOZOLA Y CONCEPCIÓN BÁEZ GALLO CONCEPTO Y EVALUACIÓN DEL JUEGO PATOLÓGICO 549

A P É N D IC E 6

U
C IR C U N S T A N C IA S Q U E P O N E N E N M A R C H A L A C O N D U C T A D E J U E G O
Y ,V iC '' (Ecitcburúa y Báez, 1991)

D
NOM BRE; FECH A:

N Ü M D E R E F E R E N C IA :
§J
£J¿
U .O-
H S
H aga un Siseado de las circunstancias que puedan favorecer o aumentar su conducta
de juego, ordenándolas en intensidad de m ayor a menor. Para ello utilice tanto estados
emocionales (sentirse solo, aburrido, triste, enfadado, tenso...) com o estresores (proble­
mas con su pareja, en su trabajo, con su familia...) y situaciones (pasar delante de un
salón de máquinas recreativas o un bar, ver una m áquina o a alguien jugando, oír el
H' sonido de la máquina, que un amigo le proponga jugar, oír las monedas al caer...). Por
•ys U-< . ejemplo, «He salido de trabajar un viernes, estoy solo, n o tengo ningún plan. Paso por
U1 82 u delante de un bar donde suena la música de una máquina.»
U Zí
Q 'n

5 uJ C_Q
z c¿ 2T
•u4 c¿ -2
E S T A D O S E M O C IO N A L E S ESTRESO RES S IT U A C IO N E S
C,
< 2 5 U
3 ü

2
550 ENRIQUE ECHEBURÜA ODRIOZOI-A Y CONCEPCIÓN BAEZ GALLO
CONCEPTO Y EVALUACIÓN DEL JUEGO PATOLÓGICO 551
APÉNDICE 7

su pareja:

E N T R E V IS T A E S T R U C T U R A D A D E L A H IS T O R IA D E J U E G O su trabajo:
(Echeburúa y Báez, 1991)

NOM BRE: NÚM: FECH A: sus estudios:

1. -¿A que edad comenzó a jugar?

sus relaciones sociales:

2. ¿E n qué juegos?

sus actividades de ocio:

3- ¿C o n qué frecuencia y c u á n to dinero gastaba originalmente?

su economía?:

4. ¿Por qué m otivos com enzó a jugar? (pensamientos sobre ganancias, pasarlo bien
algo prohibido, personas que le incitaban...)
10. ¿H a y o ha habido en su familia alguna persona con problemas de juego?

5- ¿A qué edad y en qué sentido comenzó el juego a ser un problema para usted?

6. ¿Coincide esto con algún acontecimiento en su vida?

7. ¿C ó m o ha evolu cion ad o cí problem a hasta ahora? (altibajos, p e río d o s de no

juego...)

8. ¿H a recibido tratamiento alguna vez por este problema?

9- ¿C ó m o ha repercutido este problema en:

su familia:
552 ENRIQUE JICHEBURÚA ODRÍOZOLA Y CONCEPCION BÁEZ CALLO CONCEPTO Y EVALUACIÓN DEL JUEGO PATOLÓGICO 553

APÉNDICES R elación de pareja

A causa de mis problemas actuales, m i relación de pareja se ha visto afectada:

I 2 3 4 5 6
1_____ 1________ i ¡ i i
E S C A L A D E A D A P T A C IÓ N nada casi nada poco bastante . m ucho • m uchísim o
(Echcburúa y Corral, 1987)

V ida fam iliar

NO M BRE: PECHA:
A causa de mis problemas actuales, mi relación familiar en general se ha visto afec­
N Ü M D E R E F E R E N C IA : tada:

Rodee con un círculo el núm ero que mejor describa su situación actual acerca de los 1 2 3 4 5 6
aspectos de su vida cotidiana que se le señalan a continuación. i 1 1 1 i i
nada casi nada poco bastante m ucho • m uchísim o

T rabajo
Escala global
A causa de m is problemas actuales, mi funcionamiento en ei trabajo se ha visro afee-
cado: A causa de mis problemas actuales, m i vida normal en general se ha visto afectada:

1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 ; 6
1 ! ! i i ] 1 i l i i
nada casi nada poco bastante m ucho m uchísim o nada casi nada poco bastante m ucho m uchísim o

V id a social

A causa de mis problemas actuales, mi vida social habitual (relaciones de amistad

con otras personas) se ha visto afectada:

1 2 3 4 5 6
¡. i 1 1 ¡
nada casi nada poco bastante m ucho m uchísim o

T ie m p o libre

A causa' de mis problemas actuales, m is actividades habituales en ios ratos libres

(salidas, cenas, excursiones, viajes, práctica deportiva...) se han visto.afectadas:.I

I 2 3 4 5 6
 ENRIQUE ECHEBURÚA ODRIOZOLA Y CONCEPCIÓN 8ÁEZ GALLO CONCEPTO Y EVALUACIÓN DEL JUEGO PATOLÓGICO 555
554
APÉNDICE 9 A P É N D I C E 10

E S C A L A D E E X P E C T A T IV A S D E C A M B IO C U E S T IO N A R IO D E S A T IS F A C C IÓ N C O N E L T R A T A M IE N T O
(E t h e b u n k y Cotral, 1987) (Larsen, A tckinson, Hargreaves y N guye n, í 979.
Traducción de Bados, 1989)

NO M BRE: FECHA:
NOM BRE: FECHA:
N Ü M . D E R E F E R E N C IA :
N Ú M . D E R E F E R E N C IA :

Escala global
In d iq u e en qué grado confia mejorar globalmente com o consecuencia del uata-
inicnco que va a recibir (escá recibiendo). Rodee, p a r a ello, c o n un c í r c u l o e l n ú m e r o q u e
mejor corresponda en su opinión:
Por favor, ayúdenos a mejorar nuestro program a contestando algunas preguntas
acerca de ios servicios que iia recibido. Estam os interesados en sus opiniones sinceras, ya
sean positivas o negativas. P o r favor, conteste todas las preguntas rodeando debajo de
cada ítem el núm ero que corresponda a la respuesca elegida.
I. ¿C ó m o calificaría la calidad del servicio que ha recibido?

□ □ □ a
2 3 4 5. 6 Excelente Buena Regular M a la
1
i i i ...... ________1
poco bascante m ucho m uchísim o
nada casi nada
2, ¿Encontró la clase de servicio que buscaba?

ü □ . □ D
No Sí, parcialmente Sí, en general Sí, totalmente

3. ¿E n qué medida nuestro programa ha satisfecho sus necesidades?

G □ ü * O
•■£? . Totalmente E n general Parcialmente N in g u n a

■jtC
Si un amigo necesitara un a ayuda similar, ¿le recomendaría nuestro programa?
se*''
□ O .ü G '
No Probablemente no Probablemente sí Sí

5. ¿En qué medida está satisfecho con el tipo de ayuda recibida?

□ G D
M u ch ísim o M ucho Bastante Poco
556 ENRIQUE ECHEBURÜA ODRiOZOLA Y CONCEPCIÓN ÜÁEZ GAi.LO

6. ¿í.e han ayudado ios servicios que ha recibido a hacer frente más eficazmente : sus CAPÍTULO 16
problemas?

□ □ □ □
¡M ucho Bastante Poco Nada
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL JUEGO
VÍ&
PATOLÓGICO

‘"if-SÜ;
7. P.n conjunto, ¿en que medida está satisfecho con el servicio recibido?

E nrique Echeburúa Odriozola y Concepción B áez Gallo

ij ' , - a □ □
M ucho. .Bastante Poco Nada

8. Si tuviera que buscar ayuda otra vez, ¿volvería a nuestro programa?

' G □ □ □
No Probablemente no Probablemente sí Sí
1. IN T R O D U C C IÓ N
2. T É C N IC A S T E R A P É U T IC A S
2.1. Ei objetivo terapéutico de la abstinencia d d juego
2 . 1 . 1 . T écnicas avetsivas
2 .1 .2 . T écnicas aversivas y desensibilización im aginada
2.1.3. D esensibilízación im aginada y relajación
2 .1 .4. Exposición en vivo con prevención de respuesta y co ntrol de
estím ulos
2.1-5. Terapia cognitiva
2 .1 .6 . T erapia psíco farm acológica
2 .1 .7 . Program as am plios com unes ai tratam ien to d d alcoholism o 1. IN T R O D U C C IÓ N
en régim en d e in te rn a m ie m o
2 . 1 .8 . Terapia de grupo
2 . 1 .9. G ru p o s d e au roayuda D a d o q u e in icialm cn te ei juego p ato ló g ico se h a co n sid erad o co m o u n a
2.2. Ei objetivo terapéutico del juego co ntrolado adicción, se h an ensayado, especialm ente en ios prim eros m om entos, técnicas de
2 .2 .1 . T écn icas de co n tro l de estím ulos con el apoyo del cónyuge tratam iento q u e h a n m o strad o utilid ad en el co n tro l deí alcoholism o y de la
2 .2 .2 . T écnicas de a u to c o n tro l c o n el apoyo de jugadores activos d ependencia a drogas (Lester, 1980).
no problem áticos Los estudios publicados hasta la fecha son, fu n d am en talm en te, estudios de
2.3. T rata m ien to de otro s problem as asociados al juego casos, en d o n d e se h an aplicado desensibilización sistem ática (D raft, 1970), tera­
3. P R O G R A M A D E IN T E R V E N C IÓ N P R O P U E S T O pia aversiva (B arker y M iller, 1966, 1968), in ten ció n paradójica (V íctor y K rug,
3 . 1. El co ntrol de estím ulos y la exposición gradual en vivo con preven­ 1967), terapia racional em otiva y sensibilización encubierca (B annister, 1977),
ción de respuesta asesoram iento conductuaí (D ickerson y Weelcs, 1979) y u n program a am plio,
3.2. La terapia de gru p o cognitivo co nductuaí con terapia aversiva, sensibilización en cu b ierta, p ráctica m asiva y aislam iento
4. C O N C L U S IO N E S (Cotler, 1971).
A P É N D IC E 1 E n algunos estu d io s p relim in ares la terap ia d e c o n d u c ta parece m o strar
u n a cierta su p e rio rid a d sobre o tro s acercam ien to s terap éu tico s. E n los tra b a ­
jos de B row n (1 9 8 6 , 1987c), au n c o n algunos p ro b lem as m eto d o ló g ico s e n el
seg u im ien to d e la m u estra, se hace u n a valoración co m p arativ a de ios e n fo ­
ques psicoanaííticos, p siq u iátrico s, de Jugadores A n ó n im o s y de la terap ia de
co n d u cta. Los tres p rim ero s enfoques d a n u n a tasa de éxito (to tal o parcial)
de en to m o ai 2 0 p o r 1 0 0 de los casos, m ien tras q u e la terap ia de c o n d u c ta
p ro p o rc io n a u n o s re s u lta d o s s e n s ib le m e n te s u p e rio re s (p e ro n o se h a c e n
m ayores especificaciones). N o o b stan te, n ó se con o ce a ú n cu ál es e! c o m p o ­
n en te activo de los tratam ien to s co n d u ctu a les del juego p ato ló g ico (A ücock,
19^5|-
El tip o de tra ta m ie n to s aplicados al ju eg o p a to ló g ic o h a e x p e rim e n ta d o
u n a g ran ev o lu ció n . H asta los años 50 h a n p re d o m in a d o los en fo q u e s psico-
d in ám ico s. E n los años 6 0 ap arecen los p rim ero s tra ta m ie n to s c o n d u c tu a le s.
En los años 7 0 y 80 se d esa rro lla n -lo s p ro g ra m a s a m p lio s, co n u n a cierta
ten d en cia al eclecticism o. P or ú ltim o , en los a ñ o s 9 0 se em p ieza a desplazar
el interés h a c ia los en fo q u es co g n iciv o co n d u ctu ales y se co m ien za a estu d iar
la p o s i b il id a d d e a p li c a r p r o g r a m a s p s i c o f a r m a c o ló g i c o s e s p e c ífic o s
(Biaszczynski, 1993). U n c u a d ro resu m en de ios tra b a jo s m ás significativos
publicados h asta la fecha sobre el tr a ta m ie n to del ju eg o p atológico figura en
la T abla 1 .
 Tabla 16,1. Respuesta del juego patológico a diferentes tratamientos

Investigadores Téc nicas Casos Resultados Seguimientos

ENRIQUE KCHEiíURÜA ODRiOZOLA Y CONCEPCION BÁEZ GALLO

’/iecor y Krug, 1967 Intención paradógica 1 abstinente no especificado
BarkeTy Miiier, 196S Terapia aversiva . 3 • . 1 abstinente. • no especificado
2 mejorados
Goocrtey, 1968 Terapia aversiva 1 mejorado 2 años
Seager, 1970 Terapia aversiva 16 31 % abstinentes 6 meses a 3 años
Boyd y Boten, 1970 Terapia marital en grupo 9 33 % abstinentes ninguno
55 % controlados
Corier, 1971 Terapia aversiva + otras técnicas ■1 ' mejorado 9 meses
Koiler, 1972 Terapia aversiva 20 30 % abstinentes 6 meses a 2 años
15 % mejorados
Bannister, 1977 Sensibilización encubierta
+ terapia racional emotiva . 1 abstinente 2 años y medio
Dickerson y Weeta, 1979 Control estimular 1 juego controlado 15 meses
Moskowitz, 1980 . Licio 3 2 mejorados no especificado
Rankin, ¡982 Control estimular 1 mejorado 2 años
Greenberg y Ranking, 1982 Exposición con ptev. de respuesta 19 % controlados
■+ control estimular' . 26. 27 % mejorados 9 meses a 5 años
Greenberg'y Marks, 1982 Desensibilización encubierta
+ exposición 7 3 mejorados no especificado
McGonagbv y otros, 1983 Terapia aversiva 10 2 0 % mejorados 1 año
McConaghy y otros, 1983 Desensibüización imaginada 10 70 % mejorados 1 año
Russo y otros, 1984 Programa de tratamiento en régimen
de internamiento 60 55 % abstinences 1 año
Tepperman, 1985 Terapia de grupo y marital 20 45 % abstinences 3 años
Blackman y otros, 3986 Terapia ínespecífica 88 62 % mejorados ninguno

' ’-'0 *

Taber y otros, 1987 Programa de rraranfienco en

régimen de incernamienco 66 56 % abstinentes 6 meses
McConaghy y otros, 1988 Desensibüización imaginada iO 10 % abstinentes 1 año
40 % mejorados

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL JUEGO PATOLÓGICO

McGonaghv y otros, 1.988 Relajación 10 10 % abstinences 1 año
60 % mejorados
Stewart y Brown, 1988 Jugadores Anónimos 232 20 % abstinentes 10 sesiones
Turón y otros, 1990 Terapia de grupo 16 46 % abstinences 4 meses en tco.
Turón y otros, 1990 Terapia de grupo
+ terapia individual 45 41 % abstinentes 1 año en tto.
Turón y otros, 1990 Terapia de grupo
+ terapia individual 67 36 % abstinentes 1 año en tto.
Turón y otros, 1990 Naltrexona 30 56 % abstinentes 10 meses en tto.
Toneacto y Sobell, 1990 Terapia cognitiva 1 mejorado 6 meses
Arribas y Martínez, 1991 Exposición con prev. de respuesta
+ control estimular 4 abstinentes 6 meses
McConaghy y otros, 1991 Exposición prolongada 4 1 abstinente 2 a 9 años
1 controlado
McConaghy y otros, 1991 Relajación 14 43 % abstinentes 2 a 9 años
14 % mejorados
McConaghy y otros, 1991 Exposición breve 14 17 % abstinences 2 a 9 años
50 % controlados
McConaghy y otros, 1991 Desensibilización imaginada 33 30 % abstinentes 2 a 9 años
. 48 % mejorados
Biaszczyski y otros, 1991 Desensibilización imaginada 28 % abstinentes -
+ otras técnicas 63 38 % controlados 2 a 9 años
Lesieur y Blume, 1991 Programa de tratamiento en
régimen de internamiento 72 64 % abstinences 6 a 14 meses
Schwartz y Lindner, 1992 Muitimodal 58 2 2 % abstinentes 2 años
13 % mejorados

(( c < ( ( . ( ( ( <. ( ( í ( t c ( í ( ' ( ( ( ( ( < < ; c í ( (

562 ENRIQUE ECHEBURÜA ODRIOZOLA Y CONCEPCION BÁEZ CALLO
2. T É C N IC A S T E R A P É U T IC A S
2.1. Ei objecivo terapéutico de ia abstinencia dei juego
La abstinencia total es el objetivo terapéutico de la m ayor parte de los progra­
mas de tratam iento. La «lección de este objetivo deriva, p o r u n lado, de la influen­
cia de jugadores A nónim os — un grupo de aucoayuda surgido según el m odelo y
las directrices de Alcohólicos A nónim os— y, por otro, de la consideración del jue­
go patológico com o un. trastorno adictivo, tal com o se refleja en los criterios diag­
nósticos del D SM -1II-R . A nivel práctico, esta conceptualización ha llevado, al .
establecim iento de la abstinencia com o objetivo, com o en el caso de los otros tras­
tornos adictivos, y al tratam iento del juego patológico en centros clínicos de alco­
holism o y de dependencia de drogas, tan to en E E U U (Lesieur y Blum e, 1991)
com o en E uropa (R odríguez-M artos, 1987; Schwarcz y Lindner, 1992).
N o obstante, no se d isp o n e de estudios q u e com paren la eficacia diferencia!,
en cuanto a tasas de recaída, de este objetivo y de la m eta del juego controlado.
2. l . l . Técnicas aversivas
Las técnicas aversivas, basadas en la teoría del condicionam iento clásico, han
sido las prim eras en utilizarse (en la década de los 60) en ei tratam iento del juego
patológico, referidas a estudios de casos, a partir de los trabajos pioneros de Barker
y M ilicr (1966, 1968), de G oorney (1968), de Seager, Pokorny y Black (1966) y
de Seager (1970). En todas estas investigaciones se utilizaban, a diferencia de lo
ocurrido en el tratam ien to del alcoholism o, estím ulos aversivos eléctricos. U na
revisión de este tipo de estudios figura en Lester (1980) y en D ickerson (1984).
Las técnicas aversivas p u ed en reducir el juego en u n período de tiem po más
corto que otras técnicas, pero ia m ejoría a largo plazo requiere el en trenam iento
en conductas alternativas y el afro n tam ien to de los problem as planteados (conyu­
gales, laborales, económ icos, etc.) (Koller, 1972). Por ello, en la década de ios 70
las técnicas aversivas se integran en program as m ultidim ensional.es de tratam ien­
to. Así, C o d e r (1971) fue el prim ero en com binar, en un estudio de caso, técnicas
aversivas autoadm inisfradas d u ran te el juego con el reforzam iento de conductas
alternativas, ia lim itación de ia can tid ad de dinero para jugar, íá sensibilización
encubierta (que consiste en la utilización de im ágenes aversivas en lugar de estí­
m ulos eléctricos) y el auto rreg istro de la co n d u cta de juego. E n este estudio el
paciente sólo tuvo u n a recaída a lo largo de los 9 meses de seguim iento.
E n otros casos la sensibilización en cu b ierta se ha com b in ad o con la terapia
racional em otiva (Bannister, 1977) y con.el co n tro l de estím ulos y el tratam ien to
de exposición, así com o con estím ulos aversivos físicos (G reenberg y R ankin,
1982). ■ '
N o hay apenas estudios que recurran en la actualidad a las técnicas aversivas.
Este tip o de tratam ien to ha sido p rácticam en te ab an d o n ad o (B row n, 1987a),
com o ha o cu rrid o tam bién con la terapia de aversión en el tratam ien to del alco­
holism o, ya q u e no se m uestra más efectiva q u e el efecto placebo (d r. E chebu-
rúa, 1985; R achm an y W ilson, 1980; W ilson, 1978).
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL JUEGO PATOLÓGICO 563
2.1.2. Técnicas aversivas y desensibilizacíón im aginada
E n el prim er estudio riguroso de com paración de tratam ientos, M cC onaghy,
A rm strong, Blaszczynsky y A llcock (1983), co n u n a m u e s tra 'd e 20 pacientes,
asignaron 1 0 sujetos a u n a m odalidad de desensibilización im aginada (variante
de la d esensibiiización sistem ática en q u e las escenas n o se p re se n ta n en u n
orden jerárquico) y otros 1 0 a u n a m odalidad de terapia aversiva («aversión-ali­
vio»).
E n la m o d a lid a d d e d esen sib ilizació n im a g in a d a los su jeto s, en p rim e r
lugar, tenían q u e d escrib ir cu atro situaciones q u e les im p u lsab an a jugar, pero
sin c u lm in ar en la C o n d u c id o juego. A c o n tin u a c ió n , se les enseñaba a rela­
jarse con u n m é to d o breve de relajación. D espués, los sujetos, en estado de
relajación, te n ía n q u e im aginarse ia p rim e ra d e las c u a tro situ acio n es, y así
sucesivam ente h asta q u e se co m p letab an las cu atro escenas. E n ia m odalidad
de terapia aversiva los pacientes, en p rim e r lugar, escribían en tarjetas doce fra­
ses relacionadas co n aspectos excitantes de la c o n d u c ta de ju eg o y otras tres
relacionadas con co n d u cta s in co m p atib les con el ju eg o (p. ej., «Ir a casa en
busca de m i m ujer»), A c o n tin u ació n , se presentaban a los p acien tes las tarjetas
de form a aleatoria. Los sujetos recibían choques eléctricos en los dedos cada
vez que leían alg u n a d e las doce frases relativas a ia c o n d u c ta de juego, pero no
así cu an do les co rresp o n d ía leer alg u n a de las tres frases restantes relacionadas
con actividades incom patibles. Los p acien tes de am bas m o d alid ad es recibieron
14 sesiones de tra ta m ie n to de 20 m in u to s en u n p erío d o de 1 sem ana en régi­
men. de in tern am ien ro . Por m otivos éticos y de m o tiv ació n al tra ta m ie n to , se
les decía q u e si u n tratam ien to fracasaba, p o d ría n recibir el o tro al cabo de 1
mes.
Tras la evaluación de los pacientes al m es y al año del tratam ien to con un
evaluador independiente, u n 70 p o r 100 de los sujetos tratados con descnsibili-
ía c ió n im aginada ya no m ostraban u n deseo vehem ente de ju g ar ni jugaban (o
lo hacían m oderadam ente), frente a u n 2 0 p o r 1 0 0 de los sujetos tratados con
terapia aversiva. \
Los resultados de este estudio apoyan la teoría de que la co n d u cta de juego
qs m antenida p o r la ansiedad suscitada p o r la anticipación cognitiva de u n a co n ­
ducta de juego y de q u e la desensibilización im aginada es,.por tan to , u n a terapia
adécyada para hacer frente a este problem a. D e hecho, u n alto nivel de ansie-
dad-|'stado al m es de seguim iento era u n p red icto r de fracaso terapéutico al año
d ^ s ^ ú im ie n to e n ios sujetos asignados a ia m odalidad de desensibiiización. im a-
g ij|d a . Por el contrario, la terapia aversiva, cu an d o es útil, lo es en base a crear
una neurosis experim ental focal (M cC onaghy, 1969), que p ro d u ce u n a in h ib i­
ción de la excitación de los estím ulos evocados p o r el juego.
2.1.3. Desensibilización im aginada y relajación
La utilización de técnicas red.uctoras de ansiedad en el tratam ien to del juego
patológico está estrecham ente relacionada co n el «m ecanism o de ejecución con-
ductual» com o teoría explicativa del m a n te n im ie n to del juego (M cC onaghy,
1980, 1983). La hipótesis p lantea que en el sistem a nervioso central se establece
Un m ecanism o neurofisioíógico d e ejecución de u n a 'conducta cuando dicha
564 ENRIQUE EC.HERURÚA ODRIOZOLA Y CONCEPCIÓN OAEZ GALLO
conducía se convierte en h ab itu al. E ste m ecanism o es activado cu an d o la perso­
na está en presencia de estím ulos que precedieron a la realización de la co n d u cta
habitual en el pasado o cu an d o la persona piensa en llevar a cabo dicha c o n d u c­
ta. Si la co n d u cta no es co m p le ta d a — m ás aú n en el caso de conductas ilícitas o
generadoras de sen tim ien to s de culpa— c u an d o el sujeto es estim ulado para lle­
varla a cabo, el m ecanism o d e ejecución c o n d u c tu a l p ro d u c e u n a u m e n to de ’ife
activación v, p o r tanto-, de ten sió n su b jetiv a. El m alestar p ro d u c id o p o r e s ta ,/"
situ ació n fu erza al su jeto a c o m p le ta r la c o n d u c ta , in clu so a u n q u e no desS^g.-
hacerlo. . '••%%
Los jugadores patológicos n o son necesariam ente «buscadores de estim ula- •
ción» (en el sen tid o pro p u esto por Z u ck erm n n , 1983), sino que la evitación de
estados fisiológicos negativos, ju n to con el m ecanism o de ejecución con d u ctu al,.
son los facto res masa im p o r ta n te s p a ra e x p lic a r la p e rs is te n c ia e n el ju eg o
(Blaszczynski, W ilso n .y M cC onaghy, 1986).
En el marco, de esta hipótesis explicativa y en u n trabajo bien controlado,
M cC onaghy, A rm stro n g , Blaszczynski y.A Ucock (1 9 8 8 ) asignaron 10 sujetos a
una m odalidad de desensibilización im ag in ad a (tal com o.se había llevado a cabo
en d estudio a n terio r de M cC o n a g h y y otros, 1983) y otro s 10 a u n a m odalidad
de relajación. E l tra ta m ie n to se llevó a cabo en S idney en régim en de interna-
m iento d u ra n te 1 seniana. La m o d alid ad de desensibilización im aginada co n sta­
ba de un total de 14 sesiones aplicadas con u n .in terv alo de 3 tandas diarias de
20 m in u to s cada u n a d u ra n te 5 días.
A m bas m o dalidades terapéuticas se m ostraro n efectivas para la red u cció n del
im pulso vehem ente de ju g a r y de la c o n d u c ta de ju eg o (con tasas de éxito total o
parcial del 50 p o r 100 al 7 0 por 10.0 de los casos al cabo de 1 año de seguim ien­
to), así com o p ara ¡a d ism in u c ió n dej grado de-ansiedad, pero no h u b o diferen­
cias significativas en tre ellas. Por o tra parte, u n alto nivel de ansiedad-estado al
mes de seg u im ien to era u n p red icto r de fracaso terapéutico al año de seguim ien­
to, com o tam b ién hab ía o cu rrid o en el estudio an terio r de M cC o n ag h y y ocios
(1983).
Los resultados o b ten id o s en este trab ajo so n com patibles con el «m ecanism o
de ejecución conductual» (referido al grado de activación del sujeto) y c o n las
explicaciones del co n d icio n a m ie n to clásico (B row n, 1987a; M cC o n ag h y y otros,
1988) com o hipótesis explicativas del m a n te n im ie n to del juego, pero n o así con
las hipótesis referidas al c o n tro l de estím u lo s y /o a los program as de reforza-
m iento en el marco, del co n d icio n a m ie n to o p eran te (D ickcrson, 1979; K napp,
1976). . . .
E n u n estudio reciente de revisión de resultados terapéuticos a largo plazo
(con u n a m edia de 5 años) del g ru p o de M c C o n a g h y (M cC onaghy, Blaszczynski
y Frankova, 1991), se co n firm a la p o ten cialid ad terapéutica de la desensibiliza­
ción im aginada, especialm ente desde lá perspectiva de costes y beneficios, que se
m u estra su p erio r incluso a otras técnicas conduccuales, com o las técnicas aversi-
vas, la relajación y la exposición en vivo. Lo m ás interesante, sin d u d a, de este
estu d io es q u e u n program a terapéutico q u e im plica a 1 único terapeuta, que
d u ra 1 se.m anáíy q u e no requiere más de 14 horas de tratam ien to p u ed a tener
u n a casa de éxito global cercana al 6 6 por 1 0 0 de ios casos tratados al cabo de 5
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL JUEGO PATOLÓGICO 565
años de seguim iento. Resulta, sin em bargo, cuestionable el hecho de llevarlo a
cabo en régim en de in tern am ien to , ya que la sencillez de la intervención tera­
péutica perm ite ejecutarla en u n ám b ito am bulatorio.
2-1.4. Exposición en vivo con prevención de respuesta y control de estímulos
El tratam ien to del juego patológico a-base de evitar situaciones asociadas ai
juego y /o de exponer regularm ente a los sujetos a tales situaciones pero sin per­
m itirles jugar, p uede enm arcarse en el m odelo del co n tro l de estím ulos (G onzá­
lez, 1989). Las técnicas de exposición, referidas in icialm en te a los trastornos
fóbicos y obsesivo-com pulsivos, se h an com enzado a aplicar recientem ente a las
c o n d u c ta s a d jetiv as y c o n s titu y e n u n c a m in o m u y p e o m e te d o r (H o g d s o n ,
1991). Este enfoque está basado en el apoyo em pírico procedente de-la experi­
m entación con anim ales (Siegel, K rank y H in so n , 1987). Los procesos-psicofi-
síológicos. asociados c o n la pérdida de co n tro l p u ed en ser condicionados a estí­
m ulos situacionales y extinguidos p o sterio rm en te p o r m edio de la exposición
sistem ática a d ich o s estím ulos sin la au to a d m in istra c ió n de drogas (G raña y
C arrobles, 1991; M cC rae, Scales y Siegel, 1987). D e hecho, en el estudio de
Blakey y Baker (1980) figura el tratam iento co n éxito de 5 de 6 alcohólicos con
técnicas de exposición.
E n el trabajo de G reenberg y R ankin (1982) se reflejan los resultados conse­
guidos a lo largo de 8 años en una clínica en el tratam ien to del juego patológico
con técnicas de exposición o de c o n tro l de estím ulos. Los pacientes tenían una
edad m ed ia de 36 años y con u n historial de apuestas de m ás de 13 años.
Los resultados o b tenidos fueron m odestos. Tras u n tratam ien to de 6 sesio­
nes, con asistencia irregular, con u n 50 p o r 100 de abandonos de la terapia y con
un nivel m edio de seguim iento no sistem ático de 8,5 meses, d e los 2 6 pacientes
tratados 5 (el 19 p o r 100) se m an ten ían abstinentes y 7 (el 27. po.r 100) habían
m e jo rad o (recaían de fo rm a in te rm ite n te ), pero 14 (el 54 p o r 100) seguían
jugando de form a descontrolada.
Este estudio p resenta varios problem as m etodológicos. E n p rim e r lugar, y a
pesar de que los resultados se presentan de form a unitaria, h u b o en realidad dos
program as de tratam ien to y con dos terapeutas d istin to s. E n u n p ro g ram a se
hacía hin cap ié en el co ntrol de estím ulos (evita! las rucas «peligrosas», no llevar
apenas din ero encim a, hacer otras actividades en. lugar de jugar, etc.). E n el otro,
el terap eu ta acom pañaba al paciente en las prim eras sesiones en la tarea de expo­
sición al juego, pero sin perm itirle jugar, para ir retirándose progresivam ente en
las sesiones posteriores, a m edida que el paciente era capaz de resistir la urgencia
de jugar. Se utilizaban com o técnicas com plem entarias para facilitar la resistencia
a los im pulsos de juego, y a m odo de estrategias de au to co n tro l, estím ulos aversi-
vos ligeros (estirar y soltar u n a gom a enrollada en la m uñeca) y sensibilización
en cu b ierta (im aginación de u n a consecuencia desastrosa asociada'a la conducta
de juego). E n am bos program as se solicitaba la participación en la terapia del
fam iliar más allegado. D e hecho, al m enos p o r ¡o q u e se refiere al.tratam ien to de
los fóbicos y de los obsesivos, la inclusión del cónyuge com o co'cerapeuta en la
terapia de exposición conduce a u n a m ejoría co m plem entaria en la relación de
pareja (C obb, M cD o n ald, M arks y Stern, 1980).
566 ENRIQUE ECHEBURÚA ODRIOZOLA Y CONCEPCIÓN BÁEZ GALLO
Y en segundo lugar, la interprecación de los.resultados es equívoca. La des­
cripción u n itaria deí L9 p o r 100 de los casos co m o el.porcentaje de éxito de una
terapia co m b in ad a de co ntrol de estím ulos y de exposición con prevención de
respuesta p u ed e enm ascarar la su p erio rid ad de un m écodo sobre otro» puesto
que am bos m étodos se aplicaron p o r separado. > .. ..
Por últim o , en dos. estudios recientes se h an puesto a.prueba tam bién las téc­
nicas de exposición. E n el p rim ero d e ellos, que es un estudio de casos (Arribas y
M artínez, 1991), se h an utilizado técnicas de autoexposictón c o n prevención de
respuesta ju n to con co ntrol de estím ulos en el tratam ien to de cuatro casos de
ludopacía (tres de bingo y u n o de m áquinas tragaperras). La m edia de sesiones
de terapia fue de 13, y en n in g u n o de los casos se pro d u jero n episodios de recaí­
da en el seguim iento de los 3 y 6 meses. Estos resultados, a u n q u e lim itados d eb i­
do al reducido n úm ero .de pacientes y al carácter in controlado del estudio, resul­
tan sum am en te alentadores.
E n el segundo de los estudios (M cC o n ag h y y otros, 1991) se hace u n a revi­
sión sobre la eficacia de diversas técnicas conductuales (desensibilización im agi­
nada, relajación, técnicas aversivas, exposición en vivo breve y exposición en vivo
prolongada) a largo plazo (con u n seguim iento de 5 años) en el tratam ien to de la
ludopatía. La exposición en vivo se m uestra com o u n a técnica eficaz, con una
tasa de m ejoría del 6 6 , p o r 1 0 0 de los casos, si bien p o r debajo de la desensibili­
zación im aginada (con u n a tasa de m ejoría del 78 p o r 100 de los casos). N o obs­
tan te, este e stu d io p resen ta varias lim itaciones. La p rim e ra de ellas es que la
exposición no se aplica c o n ju n ta m e n te con el co ntrol estim ular; la segunda, que
el tratam ien to se aplica d u ra n te sólo 5 días en régim en de in tern am ien to en un
hospital, y no en el m edio natural del sujeto.
2. L 5 ■ Terapia cognhiva
Las distorsiones cognitivas p u ed en m ostrarse de distintas form as y aparecer
en cualquier fase del ciclo del juego. D e este m odo, p. ej., los jugadores pueden
atribuirse u n g rad o .d e h abilidad o de co ntrol sobre el juego q u e en realidad no
tienen; recordar selectivam ente sólo las ganancias y, p o r tan to , sobreestim ar los
resultados experim entados con el juego; estar seguros de la inm inencia de una
gran ganancia .(a p esar de las pérd id as repetidas); considerarse especialm ente
hábiles o a fo r tu n a d o s en el ju e g o ; m o s tra r c o n d u c ta s s u p e rstic io sa s , e tc.
(G aboury y L adóuceur, 1989). U n ejem plo de este tip o .d e distorsiones cogniti­
vas queda ejem plificado en el siguiente caso:
A ntonio, de 4 2 años, casado y funcionario de la A dm in istració n Pública,
ganó un prem io de 5 0 0 .0 0 pesetas en las quinielas hace 5 años. A p artir de
entonces, im buido de la idea de q u e estaba d o tad o de u n a especial habilidad-
para predecir los resultados futbolísticos, com enzó a au m e n ta r sus apuestas
basta cifras, según los casos, de 2 5 -000 a 100.000 pesetas sem anales. Al cabo
de unos meses vendió su piso, se separó de su m ujer, acum uló u n a d eu d a de
más de 2 m illones de pesetas y acabó p o r ab an d o n ar el trabajo y p o r fugarse
de la ciu d ad para h u ir de los acreedores.
A pesar de to d o , tenía la convicción de que su problem a era exclusiva­
TRATAMIENTO PSICOLOGICO DELJUEGO PATOLÓGICO 567
m ente financiero, no de dependencia del juego. Lo q u e necesitaba, según sus
propias palabras, no era tratam ien to , sino u n a m ayor inversión económ ica
para hacerse con un o rd en ad o r p o ten te, explotar su habilidad y, en últim o
térm ino, rentabilizar la afición.
Si bien hay u n a evidencia em pírica ab ru m ad o ra a favor de la existencia de
procesos d e pensam iento irracional en el juego (W aiker, 1992), se han desarro­
llado a ú n p oco los enfoques terap éu tico s o rie n ta d o s específicam ente a hacer
frente a dichas distorsiones cognitivas, a excepción d e algunos prográm as m ulti-
m odales, que incorporan algunos co m p o n en tes cognitivoconductuales d en tro de
u n abanico m ás am plio de técnicas terapéuticas y en los que resulta difícil deter­
m in ar el alcance específico de este nivel de intervención.
U n ejem plo de estos enfoques es el estudio de caso de B annister (1977), en
d o n d e se aplican co n ju n tam en te terapia racional, em otiva, sensibilización en cu ­
b ierta y V alium a u n ju g ad o r patológico d e .4 6 años. La intervención, cognitiva
en este caso tenía p o r objetivo au m en tar el carácter'in tern o del lóensele control,
corregir las autoverbalizaciones referidas a la falta de responsabilidad de sus con­
ductas y establecer el vínculo causal en tre la co n d u cta de juego y las consecuen­
cias negativas en su vida.
E n otro estudio de caso (T oneatto y Sobeíl, 1990) — poco representativo, por
lo dem ás, ya que se trata, adem ás, d e u n alcohólico con u n a historia adicional de
agresión sexual— se aplica la terapia cognitiva de Beck para m odificar las asuncio­
nes y creencias irracionales de u n varón de 4 7 años con u n a evolución de 2 6 años
de juego. Tras u n program a de 10 sesiones, la co n d u cta de juego se reduce signifi­
cativam ente de u n a m edia de 7 veces p o r mes a u n total de 3 veces en u n período
de seguim iento de 6 meses. La inexistencia de m edidas específicas cognitivas en el
pre y en el postratam iento im pide valorar el alcance del cambio, cognidvo.
Los estudios referidos son m uy lim itados, ya q u e son estudios de casos no
co n tro lad o s, abarcan program as m u ltim o d ales (B annister, 1977) y m u e stra n
casos poco representativos (T oneatto y Sobell, 1 990). N o o b stan te, .es fu n d a­
m ental el desarrollo de program as cognitivoconductuales en el tratam ien to de la
ludopatía. La presencia de distorsiones cognitivas en el juego patológico resulta
m u c h o m ás ab ru m ad o ra q u e en el resto de los trasto rn o s adiedvos. P or ello,
resulta poco probable la efectividad d e u n program a terapéutico q u e n o come en
c u |p ta específicam ente este nivel de intervención.
'^ 1 .6 . Terapia psicofarmacológica
La aplicación de los psicofárm acos ai tratam ien to del juego patológico deriva
de algunas intuiciones clínicas basadas en la presencia de alteraciones del escado
de á n im o (M oskow itz, 1980) o en la analogía existente en tre la co n d u cta repeti­
tiva d e juego y el trastorno obsesivo-com pulsivo (H ollander, F re n k d , Decarcia,
T ru n g old y Stein, 1992). Las alternativas terapéuticas psicofarm acológicas se jus­
tifican p o r la supuesta existencia de u n trastorno quím ico subyacente relaciona­
do con el m etabolism o de los neurotransm isores cerebrales y m u y probablem en­
te c o n la d is m in u c ió n d el nivel de s e r o to n in a d e l líq u id o cefalo rraq u íd eo
(B om bín, 1992).
568 ENRIQUE F.CHEBURÚA O D R IO Z O W Y C O N C E P C IÓ N DÁEZ C ALLO
E n dos estudios de casos n o co n tro lad o s (Bellaire y C aspari, 1992; M osko-
wicz, 1980) algunos iudópacas aquejados asim ism o de u n trastorno b ipolar expe­
rim en taro n u n a m ejo ría en las co n d u cta s de juego tras la adm in istració n de un
tra ta m ie n to p sico farm aco ló g ic o á base de n e u ro lé p tic o s (B ellaire y C asp ari,
199-2) o de 6 0 0 m g de carb o n a to de litio (M oskow itz, 1980). Los pacientes de
estos estudios solían a d o p ta r las co n d u cta s de juego d escontroiado en las fases'jC,
m aníacas (períodos cíclicos de euforia, im pulsividad y excitabilidad) del tr a s tq j-J ^ '
no de co n d u cta. El tratam ie n to parece adecuado en estos casos, pero la capaéÜ’;.
dad de generalización del m ism o a lu d ó p atas n o aquejados de u n trastorno bipo4L.
lar (que son la m ayoría) es escasa. -
La analogía existente e n tre el tra sto rn o obsesivo-com pulsivo y la co n d u c ta
re p e titiv a de ju e g o p u ed e su g e rir ía c o n c e p tu a liz a c ió n del ju e g o p ato ló g ico
p ro p ia m e n te co m o u n tra sto rn o del co n tro l de im pulsps/obsesivo-com pulsivo
más q u e co m o u n tra sto rn o adictivo. P o r ello, ha h a b id o algunos ensayos clín i­
cos que h an recu rrid o a m ed icació n u tilizad a en el tra sto rn o o b sesivo-com pul­
sivo, co m o la clo m ip ra m in a (u n an tidepresivo, tricíclico) o la flu o x etin a (u n
nuevo ancidcpresiyo q u e b lo q u e a se le c tiv a m e n te la reca p ta c ió n n e u ro n a! de
scroconín.a), p ara el m an e jo de tra sto rn o s d e l c o n tro l d e im pulsos, co m o el ju e­
go (H o ih m d cr y o tro s, 1992), las p arafilias (B ianchi, 1990), la sexualidad co m ­
pulsiva no parafílica (Stein, H o llan d er, A n th o n y , S chneier, Fallón, Liebow tcz y
K lein, 1 9 9 2 ), la c le p to m a n ía y la b u lim ia (M cElroy, K ech, Pope y H u d so n ,
1989).
En un estudio de caso bien co n tro lad o (H o llan d er y otros, 1992) se ha ap li­
cado c lo m ip ram in a,.co n u n a dosis de 125-150 m g/día, a u n a m u jer de 31 años
(con ciertos rasgos de perso n alid ad obsesiva) d ep en d ie n te de juegos m últiples y
con u n a evolución de 12 años de ju eg o excesivo. La p aciente redujo la co n d u cta
de juego con sid erab lem en te al cabo de tres.sem anas de tra ta m ie n to y la in te­
rrum pió p o r co m p leto al cabo de 10 sem anas. La abstinencia se m an tu v o , con la
excepción de u n episodio aislado de recaída en la sem ana d ecim oséptim a de tra­
tam iento.
H ay dos estudios en n uestro país que ofrecen u n cierto interés. E n el p rim e­
ro de ellos, llevado a cabo en el H o sp ita l R am ó n y C ajal de M a d rid y q u e está
aún en curso i-Saiz, 1992), se está u tilizan d o Ja fluvoxam ina (un am idepresivo
con efectos potentes sobre la tran sm isió n sero to n ín ica utilizado en el tratam ien ­
to del trastorno obsesivo-com pulsivo) p ara tra ta r la. lu d op atía. La hipótesis es
que existe u n a h ip o acd v id a d en el sistem a seroto n in érg ico de los jugadores p a to ­
lógicos. Se trata de u n e stu d io p ilo to .c o n tro la d o a d o b le ciego en el que ¡os
pacientes son asignados al azar a u n o de estos dos grupos; a) fluvoxam ina + psi­
coterapia de grupo cen trad a en el p roblem a; b) placebo + psicoterapia de grupo
cen trad a en el problem a. La d u ració n del p ro g ram a es de 1 año y las dosis de
fluvoxam ina son ele 100 a 2 0 0 m g /d ía. N o hay a ú n datos disponibles sobre los
resultados. • -
D esd e o tra perspectiva, en el seg u n d o de los.estudios, T u ró n , Salgado, G o n ­
zález y V icente (3 9 9 0 ), del H o sp ital d e Bellvicge de Barcelona, h an llevado a
cabo un estu d io no co n tro lad o con 3 0 p acie n tes tratad o s con naltrex o n a (un
an tag o n ista b lo q u ean te de los receptores opioides), con unas cifras de m an ten i-
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL jUEGO PATOLÓGICO 569
m ien to equivalentes a 150 m g a días alternos. La hipótesis subyacente es q u e el
juego es u n a adicción no ligada al uso de sustancias y q u e ja sobreproducción de
opioides endógenos (las endorfinas) desem peña u n papel im p o rtan te en la géne­
sis de todas las patologías adjetivas y del co n tro l de im pulsos. Se llevó a cabo un
co ntrol sem anal d u ra n te ios 2 prim eros meses y u n co n tro l m ensual en ios 8 res­
tantes. Al cabo d e -10 meses la tasa de abstinencia era de u n 56 p o r 100 de los
pacientes. • .
Si b ien los resultados de ios estudios expuestos parecen prom etedores, jo n 1
aún m uy provisionales. Se requieren estudios b ien controlados, m uestras más
am plias y períodos de seguim iento más largos p ara o b te n e r unas conclusiones
estables. P o r o tra parte, es preciso esclarecer las vías de actuación de la clom ipra­
m in a y de ia fluoxetina. ¿Actúan estos antidepresivos d irectam en te sobre el co n ­
trol de los im p u lso s o m ás b ien o p eran sobre- la d ep resió n su b y acen te en la
m ayoría de los jugadores patológicos?
D esde u n análisis psicopatoiógico, la eficacia de la c lo m ip ram in a y de ia
fluoxetina en los trastornos del control de im pulsos plantea Ía reconsideración
nosológica del juego patológico, de la sexualidad com pulsiva (parafílica o no) .y
de los rituales com pulsivos com o trastornos del co n tro l de im pulsos, y abre la
posibilidad de nuevos enfoques terapéuticos (psicológicos o psicofarm acológi-
cos) desde esta perspectiva (Blaszczynski, 1993).
N o obstante, los ensayos psicofarm acológicos en la lu d o p atía son suscepti­
bles de diversas críticas. E n prim er lugar, los déficits de sero to n iñ a de los ju g ad o ­
res patológicos p u ed en ser causa, pero tam b ién consecuencia :dei trasto rn o de
conducta, a m o d o de epifenóm eno del m ism o; en este ú ltim o supuesto, el trata­
m ien to sería m eram en te sintom ático. E n segurido lugar, ia baja p ro p o rció n de
sero to n in a tam b ién está asociada a otros síntom as clínicos, com o la ansiedad, la
depresión, los rituales com pulsivos, la ideación suicida, etc., qué tam bién apare­
cen en el juego patológico. U n a explicación plausible es q u e ia alteración b io q u í­
mica sea más reflejo de estos síntom as que de la lu d o p atía p ro p iam en te dicha.
D esde u n a perspectiva terapéutica, la m ejoría del p aciente p o d ría derivar global­
m en te de ía acción antidepresiva y ansioiítica de los fárm acos m ás q u e de un
efecto específico ancijuego. E n tercer lugar, en ios supuestos subyácentes a los
ensayos psicofarm acológicos hay u n a triviliación' del p ro b lem a de la ludopatía.
Por m ucho que estén presentes alteraciones bioquím icas, no se p u ed en soslayar
los im p o rtan tes factores de aprendizaje, de co n tro l de estím ulos, de distorsiones
cognitivas, de deudas, de insatisfacción de vidaj d e dificultades de relación fam i­
liar, etc., que contrib u yen a m an ten er las conductas de juego patológico y que
conviene inelud ib lem ente tom ar en consideración, desde u n tratam ien to psico­
lógico, en el proceso terapéutico. Por ú ltim o , desde la percepción del paciente,
los enfoques psicofarm acológicos p u ed en reforzar la actitu d pasiva y el pensa­
m ien to m ágico de los pacientes, así com o frenar el com prom iso personal con la
recuperación. Si con unas pastillas se «cura» ía ludopatía, ¿para qué co m p ro m e­
terse con u n tratam ien to psicológico, generalm ente largo, y que en las prim eras
fases su p o n e m o m en to s de auténtico esfuerzo? (B om bín, 1992).'
E n resum en, si bien es p rem aturo o b ten er conclusiones definitivas, las tera­
pias psicológicas constituyen lá p rim era línea d e tratam iento d efju e g o patológi-
570 ENRIQUE ECHEBURÜA ODRTOZ.OLA Y CONCEPCION UÁ£Z GALLO
co. A m odo com plem entario, el tratam ien to farm acológico p u ed e estar indicado
sólo en aquellos casos de lu d o p atía con depresión grave y fuerte ansiedad, idea­
ción suicida y /o conductas im pulsivas descontroladas (B om bín, 1992).
2.1.7. Programas amplios comunes a l tratam iento del alcoholismo en régimén de
internam iento ■
U na lim itación de los program as expuestos' hasta el m o m en to es que se cen ­
tran específicam ente en la su p resió n de las conductas de ju eg o ,-p ero que, sin
em bargo, desatien d en , al m enos jiasta cierto p u n to , los problem as colaterales
existentes (depresión, conflictos d¿ pareja, relaciones sociales, problem as econó­
micos y de em pleo, etc.), que, adem ás de lim itar la calidad de vida de los pacien­
tes, pueden actuar co m o factores precipitantes de episodios d e recaída. La asun­
ció n s u b y a c e n te a esa lim ita c ió n es q u e m u c h o s d e e sto s p ro b le m a s so n
secundarios ai-juego y p u e d e n , p o r tan to , resolverse cu an d o el paciente deja de
jugar, pero esta asunción dista de estar clara (Blaszczynski, í 993).
Los program as en régim en de in te rn a m ie n to , surgidos a im itación de los
program as para alcohólicos, p u ed en ser de u tilid ad para el co ntrol de pacientes
con conductas o ideas-de suicidio y sin u n sistem a de apoyo fam iliar y/o social
(L esieur'y C lister, 1984; Peck, 1986). N o obstante, no hay investigaciones com ­
parativas entre los resultados o b ten id o s en program as am bulatorios y en progra­
mas de in tern am ien to ^Blackm an, S im one y T h o m s, 1989).
£ 1 pro g ram a de este tip o descrito con m ayor precisión en la bibliografía es
el de la Brecksviüe U n it del C leveland V eterans A clm inistration M edical C e n te r
en O h io (EE U U ), que está fu n cio n an d o desde 1972. Los objetivos de este p ro ­
gram a son la consecución de la abstin en cia, la d ism in u ció n de ios im pulsos de
juego y el restab le cim ien to de u n fu n c io n a m ie n to social adecuado. E l tra ta ­
m iento, que se lleva a cabo en el co n tex to d e u n a u n id a d d e alcoholism o, de 2 a
4 sem anas de d u ració n , está m u y estru c tu ra d o y co n sta de evaluación m édica,
presentaciones didácticas sobre la adicción y la educación p ara la salud, relaja­
ción, terapia de g ru p o , ejercicio físico, etc., así co m o de reuniones frecuentes (3
o 4 veces p o r sem ana) en el hosp ital m ism o con m iem b ro s de Jugadores A n ó n i­
mos. El e n tre n a m ie n to en a.sertivídad y en habilidades de convivencia y de c o n ­
trol dei estrés form a p arte tam b ién de! p ro g ram a en ios casos necesarios. Los
jugadores patológicos y los alcohólicos aparecen m ezclados en las actividades
terapéuticas, excepto e n la terapia de g ru p o y en las reuniones con Jugadores
A nónim os. El alta del. hospital viene aco m p añ ad a de u n a planificación c u id a ­
dosa de la recuperación financiera, del apoyo profesional, y del co n ta c to con
Jugadores A nónim os.
Los resultados de.este p rogram a aparecen descritos en el estudio de Russo,
Tabcr, M cC orm i.cky Ram írez (1984) con 124 pacientes, pero de los que sólo 60
contestan ai cuestionario. El éxitp se define com o la abstinencia de juego y la
m ejora en la-calidad d e vida: mejores relaciones interpersonales, m enos depre­
sión, m ejo r situ ació n económ ica, etc. Tras 1 año de seguim iento, la tasa de éxi­
tos oscilaba en to rn o al 55 p o r 100. Los pacientes más m ejorados tendían a fo r­
m ar p arte dé Jugadores A nónim os y /o estaban estaban som etidos a algún tipo de
terapia psicológica tras el a b an d o n o del h o sp ital. E n este estu d io se p lan tean
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL JUEGO PATOLÓGICO 571
algunos problem as m etodológicos, com o la inexistencia de m edidas de precrara-
m ien to , la ausencia de u n grupo d e control, las m edidas de evaluación utilizadas
(sólo u n cuestionario) y la alta tasa de pérdida de pacientes en el seguim iento (el
52 p o r 100). T am poco se sabe cuál de los m uchos com ponentes de q u e constaba
este program a terapéutico era el responsable del éxito obtenido.
E n u n estudio posterior de este m ism o grupo (Tabee, M cC o rm ick , Russo,
A dkins y Ram írez, 1987) llevado a cabo con 6 6 pacientes en el m ism o centro y
con el m ism o program a, los resultados o b ten id o s fueron similares. Tras u n segui­
m iento de 6 meses, realizado con 57 de los 6 6 pacientes (con u n a tasa de pérd i­
da del 14 p o r 100, m uy inferior a la del estudio anterior), se obtuvo un porcen ­
taje de éxito de abstinencia"total del 56 p o r 100 de los casos. U n a vez m ás, los
p acientes m ás m ejo rad o s eran aquellos q u e h ab ía n m a n te n id o c o n ta c to con
Jugadores A nónim os, ya que el 74 p ó r 100 de los sujetos recuperados habían
asistido al m enos a tres reuniones, pero sólo h ab ían hecho-eso m ism o el 4 2 por
100 de los pacientes no m ejorados. El principal p ro b lem a m etodológico plantea­
do en este estudio fue la ausencia de u n grupo de co n tro l de n o -tratam ien to ,
d ebido a los problem as éticos surgidos, que im p id ió averiguar el papel desem pe­
ñado p o r la recuperación espontánea.
Los resultados o b tenidos e n estos estudios son. superiores a los o b ten id o s en
el tratam ien to del alcoholism o y de la drogadicción, en d o n d e las casas de absti­
nencia a los 6 meses de seguim iento entre m uestras sim ilares oscilan en tre el 23
p o r 100 y el 4 4 p o r 100 (Taber y otros, 1987).
Lesieur y B lum e (1991) han inform ado recientem ente de los resultados obte­
nidos con 7 2 pacientes aquejados de dependencias m últiples (juego'patológico,
alcoholism o y/o abuso de drogas) y tratados en u n a u n id a d de toxicom anías de
u n hospita! psiquiátrico privado en E E U U . E l program a am plio consistió bási­
cam ente en psicoterapia individual y de grupo, educación sobre los efectos a lar­
go plazo del alcohol, del juego y de las drogas, terapia de apoyo a la fam ilia, psi-
codram a y asistencia a las reuniones de A lcohólicos y Jugadores /Anónimos. Tras
el alta del hospital, se llevó a cabo u n program a d e seguim iento am bulatorio con
sesiones sem anales individuales, grupaies o familiares, según los casos.
L a tasa de abstinencia tras u n seguim iento de 6 a 14 meses (m ás cerca del
p rim er lím ite que dei segundo en la m ayoría de los casos) fue sim ilar a ia d e los
dqs.csttidios del grupo de Russo: u n 6 4 p o r 100. N o o bstante, la tasa de pérdida
d e jú je to s en el seguim iento ascendió a u n 58 p o r 100 de los sujetos viscos en ia
P.rlfn£ra entrevista. Por ello, es más realista (habida cu en ta ia frecuente coinci-
Jl^hcia en tre pérdida en el seguim iento y fracaso terapéutico) situ a r ia tasa de
éxito e n tre un 28 p o r 100 y u n 37 p o r 100 del total de pacientes detectados al
com ienzo del estudio. D esde u n a perspectiva cu alitativa, son reseñables dos
aspectos: la ausencia de sustitución de u n a adicción p o r o tra en el g ru p o de juga­
dores y la atribución del éxito terapéutico p o r parte de u n 51 p o r 1 0 0 de los
pacientes abstinentes a la terapia de grupo.
Por últim o, en u n estudio n o controlado (Schw artz y L indner, 1992) con 58
ludópatas ingresados en u n a u n id ad de toxicom anías en A lem ania, el program a
de tra ta m ien to consistió en psicofárm acos, terapia d e grupo, tratam iento indivi­
dual, terapia ocupacional, laborterapia, h idroterapia, relajación, ejercicio físico,
572 ENRIQUE ECHEBURÚA ODRtOZOLA Y CONCEPCIÓN BÁEZ CALLO
terapia de g ru p o fam iliar, terapia cogniciva y educación para Ja salud. La d u ra ­
ción del program a fue de 4 meses p ara ios íudópacas sin otro tipo de adicción,
con una du ració n in d eterm in a d a en ei caso de ios pacientes aquejados de d ep en ­
dencia.? duales o m últiples: '
La tasa de abstinencia real, corregida c o n arreglo al n ú m e ro de ab an d o n o s y
de sujetos perdidos en los seguim ientos, fue de u n 50 p o r 100 al cabo de 1 2 ^ ¿
meses y de u n 2 2 p o r 100 al cabo de 2 4 meses. U n a lim itación de este estudia^fjT ^
que hay u n a sóbrerreprcsencación de pacientes aquejados de dependencias mfiffí-.
tipies. Sólo un 3 6 p o r 100 de la m u estra tratad a m o strab a la adicción ai juegÓT
com o única d ependencia. * \ .
b n resum en, los program as am plios en régim en de in tern am ien to tienden a
m ostrarse efectivos en u n 2 0 p o r 1 0 0 a u n 5 0 p o r 1 0 0 de los casos tras 1 o 2
años del alca hospitalaria. D esd e u n a perspectiva m etodológica, estos program as
adolecen dei defecto de ser in co n tro lad o s (sin g rupos de co n tro l o asignación
aleatoria de pacientes), de incluir acríticam ente u n a gam a heterogénea de proce­
d im ien to s terápe'ucicos (que im p id e d ilu cid ar la eficacia diferencial de cada u n o
de ellos), de m ezclar lu d ó p atas adictos a juegos diversos y de c o n ta r con una
p ro p o rció n excesivam ente alta de jugadores patológicos aquejados p rim ariam en ­
te de o tra .adicción. Por ello, el grado de co n o cim ien to s específicos aportados p o r
estos program as es escaso. D esde u n a perspectiva económ ica, los resultados o b te­
nidos n.o justifican el cosco d e la asisccncia ho sp italaria d u ra n te períodos p ro lo n ­
gados (de 1 a 4 .meses) (Blaszczynnski, 1993).
2.1.8. TcmpUi.dc grupo
E n varios estudios (B o m b ín , 1.992; G onzález, 1989; L esieur y C ustcr, 1984)
se ha señalado ¡a conveniencia de la terapia de grupo, sola o en com binación con la
terapia individual, en el control del juego, patológico, pero no hay apenas descrip­
ciones del tipo de terapia de grupo utilizada, y no hay tam poco resultados descritos
acerca de la eficacia de este e n fo q u e y m u c h o m enos estudios de eficacia diferen­
cial con otras m o dalidades terapéuticas.
E n uno de los pocos estu d io s publicad o s c o n este enfoque, B oyd y Bolen
(1970), en u n trabajo m e ra m e n te d escriptivo, llevaron a cabo u n a terapia de
pareja c o n ju n ta en g ru p o c o n 9 ju gadores y sus m ujeres. El p lan team ien to su b ­
yacente a este enfoque era q u e el juego pato ló g ico form a p a rte de u n a relación
de pareja deteriorada. Tras u n año de tra ta m ie n to , 3 pacientes habían dejado de
jugar, 5 estaban casi sin ju g a r y 1 h ab ía ab an d o n a d o la terapia. •
Lesieur y C uster (1984), sin em bargo, recom iendan llevar a cabo u n a terapia
de g ru p o sólo para jugadores y o tra para sus parejas. La terapia de pareja c o n ju n ­
ta en g ru p o puede resultar desaconsejable, al m enos en los prim eros m om entos
(eres meses), porque puede desem p eñ ar el papel de sacar a relucir las hostilidades
latentes:
£1 g ru p o de G onzález (G onzález, 1989; M ercadé, G onzález, Pastor y A ym a-
ní, 1990), p o r o tra parte, propone, en el m arco de u n p ro g ram a am plio de tra ta ­
m ie n to , u n a terap ia de gru p o de apoyo c o n y sin fam ilia de 1 a ñ o de d uración.
Las sesiones d,e g ru p o , de orientación cónductual-eognitiva, se hallan d en tro de
u n o ro e ra m a de tratam ie n to más com plejo en eí q u e tam b ién se realizan terapia
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL jUEGO PATOLÓGICO 573
individual y de pareja. Los pacientes deben acu d ir a sesiones grupaJes q u in cen a­
les, unas veces solos y otras con sus familiares.
Ei tratam ien to grupal ayuda ai pacience a reducir la sensación de soledad y
aislam iento que experim enta. E l co n ten id o específico d e las sesiones dé g ru p o es,
sin em bargo, recogido en m uy pocos estudios. E n unos casos (M cC o rm ick y
Ram írez, 1988) se hace hincapié en ei control grupa! de las creencias irraciona­
les; en otros (M ercadé y otros, 1990) se aplican técnicas m últiples (co n trato tera­
p éu tico , re e stru c tu ra c ió n co g n iú v a, resolución d e p ro b lem as, p revención de
recaídas, etc.), p e ro .n o se conoce el peso específico-de cada u n a de ellas en el
resultado final del tratam iento.
La heterogeneidad de todas estas propuestas, sin apenas evidencia em pírica
que las respalde, p o n e de relieve el carácter aú n provisional de este enfoque tera­
péutico, solo o en com binación co n otras m odalidades de tratam ien to , y ia nece­
sidad de ulteriores investigaciones controladas ai respecto.
2.1.9. Grupos de autoayuda
Ju g ad o res A n ó n im o s es u n a o rg an izació n d e a u to a y u d a fu n d a d a en Los
Ángeles en 1957. Está inspirada en la estru ctu ra y en los principios de A lcohóli­
cos A n ó n im o s, especialm ente por lo q u e se refiere al objetivo terapéutico de la
abstinencia y al proceso de recuperación de los doce pasos. E ste sistem a facilita
un m odelado de coping, constituye u n a red de apoyo social, posibilita ei desarro­
llo de estrategias de afrontam iem o y co n trib u y e a desenm ascarar los m ecanism os
de a u to e n g a ñ o q u e fre c u e n te m e n te se su scitan e n ios ju g a d o re s p atológicos.
(M cC o rm ick y Ram írez, 1988). E n Jugadores A nónim os se considera el juego
patológico co m o u n a en ferm ed ad cró n ica progresiva q u e pu.ede ser d eten id a
pero no curada. Es u n m odelo de enferm edad en el q u e está im plícita la creencia
de q u e la participación futura en cualquier form a de juego va a conducir invaria­
b lem ente a la pérdida de control y a la reasunción de los hábitos patológicos.
U na descripción m ás detallada de los principios y asunciones de Jugadores A nó­
nim os figura en A ntía (1979) y en G onzález (1989).
Según AUcock y D ickerson (1986), C u ster (1984) y K napp y Lech (1987),
ésta, sola o en co m binación, es la m odalidad m ás efectiva de tratam ien to para
ios jugadores patológicos, pero, sin em bargo, no hay datos q u e dem u estren la
eficacia de estos g rupos de autoayuda n i estudios com parativos con otras m o d a­
lidades de tratam ien to (Rosccrance, 1985, 1988; Stew art y B row n, 1988).
Las dificultades de evaluación de estos program as derivan d e ia estru ctu ra
m ism a de Jugadores A nónim os (Stew art y B row n, 1988):
a) el a n o n im ato de los m iem bros dificulta el registro de los sujetos en cuan­
to al seguim iento individual de las recaídas, ia duració n total de la absti­
nencia, etc.;
b) toda la inform ación deriva de los autoinform es de los sujetos, pero esta
fuente de inform ación resulta pobre, m ás aú n en el caso de las conductas
adicrívas;
c) los sujetos q u e form an p arte de estos gru p o s p u ed en representar u n a
m uestra sesgada y no representativa del co n ju n to d e los jugadores paco-
574 ENRIQUE ECtfEBURÚA ODRiOZOLA Y CONCEPCION BÁEZ GALLO TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL JUEGO PATOLÓGICO 575

lógicos, ya que tien en u n a actitu d positiva hacia este sistem a y aceptan
las norm as vigentes en estos grupos. A parte de n o haber grupos de c o n ­
trol, n o se sabe si en estos sujetos se está m id ien d o la m otivación para el
tratam ien to o lá eficacia de esta m o d alid ad terapéutica;
d) _ es difícil c o m p ro b ar la fiabilidad o validez de los cuestionarios utilizados
po rq u e los m iem bros de los grupos so n m u y cam biantes en cada reu­
nión: sujetos nuevos, m iem bros de otros grupos, asistentes esporádicos,
sujetos que h an ex p erim entado u n a recaída recientem ente, etcétera.
El ab an d o n o en estos grupos es m uy alto, p ro bablem ente más alto que en
otros grupos de autoayuda, p o r la resistencia a asum ir el m odelo de enferm edad
(C uster, 1984). E n el estudio reciente de Stew art y Brown (1988) hay u n a pérdi­
da del 22 p o r 100 de los sujetos tras la p rim era reunión, del 50 p o r 100 tras la
tercera y dei 7 0 p o r 100 tras la décim a, p o r lo que, al cabo de diez reuniones,
sólo queda u n 30 por-100 de la m uestra original (Tabla 2).
En este m ism o estudio sólo se consigue el éxito terapéutico (la abstinencia
toral) en un 8 p o r 100 de los casos ai cabo de 1 año y en un 7 p o r 100 al cabo
de 2 años, a u n q u e todavía hay u n 15 p o r 100 de sujetos que m an tien e u n con­
tacto más o m enos regular con la asociación. Los resultados se m an tien en esta­
bles después de 1 año de seguim iento. A u n q u e cabe su p o n er que hay u n cierto
núm ero de sujetos que h an ab an d o n ad o ju gadores A nónim os y que, sin em bar­
go, se m an tie n e n abstin en tes (en to rn o al 13 por 100, B row n, 1986, 1987b,
1987c), estos resultados son desalentadores -—sólo u n 20 p o r 100 de éxitos— ,
sobre to d o cu a n d o esta m o d a lid a d de tra ta m ie n to es la ú n ic a d is p o n ib le en
m uchos lugares de Estados U n id o s y de G ran Bretaña.
Por o tra parte, y en com paración con la eficacia d e A lcohólicos A n ó n im o s, la
tasa de abstinencia total o b te n id a e n este estudio c o n los jugadores patológicos a
los 2 años, de seguim iento (u n 7 p o r 100 del to tal d e la m uestra) es sim ilar a la
que se ha ob ten id o en E stados U nidos co n grupos de au to y u d a en. el tratam ien to
del alcoholism o en el segundo in fo rm e R a n d (Polich, A rm o r y Braiker, 1981),
sin d u d a el estudio m ás riguroso sobre la eficacia a largo plazo de los program as
terapéuticos del alcoholism o.
Jugadores A nónim os pued e ser de m ayor eficacia en aquellos pacientes con
u n a d ep en d en cia del juego m uy arraigada y con m uchos problem as vinculados
al ju eg o patológico, pero no.así en los pacientes q u e buscan ayuda en las prim e­
ras fases del problem a. Jugadores A n ó n im o s fu n cio n a m ejo r en pacientes que no
tienen recaídas o en los q u e éstas son m u y escasas. Sí bien Jugadores A nónim os
p uede ser útil en evitar recaídas, lo es m enos en el m an ejo de los pacientes que
las h an experim entado (Brow n, 1987c). Por o tra parte, tal com o se h a dem os­
trado en el caso de A lcohólicos A n ó n im o s (E cheburúa y E Iizondo,T 988)> los
grupos de Jugadores A n ó n im o s p ueden ser de m ayor u tilid ad para los pacientes
con u n locus de co n tro l externo (M cC orm ick y R am írez, 1988). N o obstante,
resulta p rem aturo p o n er excesivam ente el acento en el locus de co n tro l. E n el
estudio reciente de Jo h n so n , N o ra y B ustos (1992), p. ej., n o se h a en co n trad o
relación entre la recaída y las p u n tu acio n es de los sujetos en ía escala de locus de
control.
D esde o tro p u n to de vista, la asistencia a ju g ad o res A n ó n im o s tras u n p ro ­
gram a de tratam ien to profesional po ten cia la ab stin en cia del juego y el au m e n ­
to de la calidad de vida en los p acie n tes e n ci s e g u im ie n to (T abee y otros,
1987).

Tabla i 6-2. Tasa ele abandonos en las dica. primeras reuniones de Jugadores A nón im os
2.2. El objetivo terapéutico del juego controlado
Reunión N ú m . de sujetos que abandona % del total (N = 2 3 2 )
El objetivo terapéutico del juego co n tro lad o (D ic k e rso n 'y "Weceks, 1979;
! 52 22,4 R ankin, 1982; Rosecrance, 1985, 1988) hace la terapia m ás atractiva, es más
2 36 15,5 realista, facilita la búsqueda de ayuda profesional, evita parcialm ente los rechazos
3 23 9,9 y ios ab andonos del tratam ien to y fo m en ta Ja cooperación co n el terapeuta. Los
4 13 5,6 restjltados son, sin em bargo, m ás inciertos (R odrfguez-M artos, 1987).
5 12 5,2 l ^ q r otra parte, los criterios de éxito n o deben reducirse a valoraciones gíoba-
Jg ^aífcotóm icas de a b s tin e n c ia /n o -a b s tin e n c ia . D e h e c h o , en el escudio de
Total acumulativo 136 58,6 B¿aszczynski, M cC o n ag h y y Frankova (1991a) co n u n seg u im ien to de 2 a 9
años, el 50 p o r 100 de los pacientes m ejorados experim entan episodios de recaí­
6 9 3,9
da esporádicos (com patibles con la percepción de los sujetos com o básicam ente
7 4 1,7 .
3,4
abstinentes) y, sin em bargo, m u estran u n a m ejoría clínica significativa en las
8 S
9 • 1 0,4 relaciones sociales y familiares, en la estabilidad laboral y en el funcionam iento
10 3 1,3 económ ico, así com o u n co n tro l m ayor sobre la co n d u c ta de juego (frecuencia
m enor, inversión de dinero m ás pequeña, deseo m enos com pulsivo, habilidad
Total acumulativo 161 69,4 para co n tro lar el juego una vez iniciado, etc.). A sim ism o, el 21 p o r 100 de los
pacientes de la m uestra de Russo y otros (1984) con conductas de abstinencia en
(Stewart y Brown, 1988.) el mes anterior a la entrevista de seg u im ien to habían experim entado, sin em bar­
576 ENRIQUE ECHEBUROA ODRJOZOLA Y CONCEPCION BÁEZ GALLO
go, episodios aislados de recaída, poro sin el resurgim iento de las pautas de con­
ducta características del juego patológico (p. ej., la p érd id a de control).
Por ello, no se d eb e n co n sid erar sin m ás los episodios aislados de recaída
com o u n fallo del cratam ienco sin to m a r e n consideración cu id ad o sam en te la
frecuencia y la in ten sid a d de las co n d u cta s de juego, así com o la adap tació n glo­
bal (fam iliar, social, laboral, económ ica, etc.) del sujeto (Blaszczynski, 1993). L | | | | .
caídas episódicas p u ed en su scitar nuevas vías de aprendizaje sobre la detec^jyi''"
tem p ran a de estím ulos «peligrosos» y sobre la p u esta en m arch a de estrategiás§ae
aÍT ontam icnto efectivas en esas circunstancias. '■%%■
2 .2 .1 . Técnicas de control de estímulos con el apoyo del cónyuge
Se h a n publicado dos estudios de caso en que se aplican las técnicas del con­
trol de estím ulos al objetivo del ju eg o c o n tro lad o , bajo el sup u esto de q u e ei jue­
go es a c e p ta b le si n o es p ro b le m á tic o . E n el p rim e r e s tu d io (D íc k e rso n y
W eeks,1979), el sujeto — u n p acie n te d e 4 0 años c o n u n historial de 3 años de
juego d.esconcrolado en las carreras de caballos— Ríe tratad o a través de u n con­
trol estim ular regulado p o r su m ujer, q u e le co n tro lab a todo el din ero y le p ro ­
p orcionaba réforzam ien to diferencial p o r la ejecución de conductas in co m p ati­
bles co n el juego y p o r la form alización de apuestas controladas a través de u n
m cermediario...Tras 1 año de seg u im ien to , las pautas de jueg o experim entadas no
eran problem áticas. E l p acie n te m o strab a ta m b ién u n a m ejoría en su situación
m atrim o n ial, laboral y económ ica.
E n ei'seg u n d o estud io (R an k in ,1 9 8 2 ), el pro g ram a de tratam ien to pro p u es­
to fue sim ilar, co n ei. añ ad id o -d e q u e al p aciente — u n sujeto de 44 años con un
historial de m ás de 2 0 años de apuestas en las carreras de caballos— no se le p er­
m itía reinvercir en apuestas las ganancias ob ten id as e n el juego. Tras u n segui­
m iento de 2 años, el sujeto h ab ía transgredido el pro g ram a p ro p u e sto en sólo
tres ocasiones (en el sen tid o de reinvercir en ei juego las ganancias) y, en general,
e! juego ya no le, su p o n ía u n a fu e n te de p ro b lem as (económ icos, laborales y
familiares).
2.2.2. Técnicas de autocontrol con el apoyo de jugadores^ activos no problemáticos
A p artir d e la inexistencia de u n p ro g ram a terapéutico só lid am en te co m p ro ­
bado para ei tratam ien to del juego patológico y de la alta tasa de ab an d o n o s en
los program as o rien tad o s a la ab stin en cia, especialm ente en los grupos de ju g a ­
dores A nónim os (Stew art y B row n, 1988), R osecrance (1988) ha propuesto un
program a dé au to co n tro l con el apoyo de jugadores activos n o p ro b le m á tic o s..
D el m ism o m odo que los ex jugadores p u ed en ayudar a los jugadores p a to ­
lógicos que tienen p o r objetivo la ab stin en cia (Franklin y C iarrocchi, 1987), los
jugadores activos no problem áticos p u e d e n ayudar a los jugadores d e sc o n so la ­
dos a desarrollar, estrategias de ju eg o adecu ad as (no p ara ganar, sino p ara no
ex p erim en tar problem as). Por el c o n trario , ios terapeutas y consejeros profesio­
nales p u ed en no ser las personas adecuadas p ara enseñar a.los jugadores u n pro­
gram a de au to c o n tro l, ya que no. conocen necesariam ente las estrategias de juego
apropiadas, n o están presentes cu an d o los jugadores afro n tan el ju eg o de form a
errónea, n o co n o cen co n exactitud los recursos que p u ed en ayudarles, a ios juga­
TRATAM1ENTO PSICOLÓGICO DEL JUEGO PATOLÓGICO 577
dores problem áticos a desarrollar estrategias adecuadas y, p o r últim o, n o siem pre
les resulta fácil establecer em patia con jugadores q u e desean seguir jugando.
Las estrategias de a u to co n tro l propuestas p o r este program a, a m e n u d o res­
paldadas p o r jugadores veteranos sin problem as, se refieren,, e n fulición de la
evaluación eo n d u ctu al de cada caso, a distanciarse tem p o ralm en te del am biente
de juego, d ism in u ir la can tid ad de las apuestas, especializarse en u n d eterm inado
tipo de apuescas sin jugar a todo, etcétera.
Si bien este tipo de program a resulta sugerence, al m enos para cierto tip o de
jugadores, todavía no se ha puesto a pru eb a de u n a form a controlada y se carece,
por tanto, de u n respaldo em pírico al m ism o.
2,3. T ratam ien to de otros problem as asociados al juego
El co n tro l del im pulso ai juego (sea con u n program a de abstinencia o con
u n program a de juego controlado) n o pued e ser el único objetivo del- tratam ien­
to. La ludopacía trae consigo problem as fam iliares, dificultades laborales, deudas,
aislam iento social, co n sum o de otras sustancias adicdvas, depresión y, en últim o
térm ino, u n a fuerte d ism inución d e la autoestim a, q u e deben, ser tom ados en
consideración si se quieren conseguir resultados a largo plazo.
P o r ello, ei cratam ienco d e b e p restar a te n c ió n a las variables específicas,
detectadas p o r m edio del análisis funcional de la conducta, que p u ed en ¡inducir a
la p érd id a de co ntrol o a la recaída. U n program a de intervención am plio puede
co n star de ios siguientes com ponentes, si bien, co m o es lógico, n o to d o s son
necesarios en todos los jugadores (Blaszczynski, 1993;. Legg E ngland y G otes-
tam , 1991):
a) técnicas de co ntrol de estím ulos para evitar la exposición a los indicios
(cierta can tid ad de dinero en ei bolsillo, com pañías, lugares, recorridos,
ere.) asociados ai juego;
b) p ro g ra m a c ió n de u n a e co n o m ía personal y fam iliar realista (co n u n a
reducción de gastos superfiuos) y secuenciacióñ de la devolución de -las
deudas contraídas, así com o u n análisis y m ejora d e la situación laboral;
c) técnicas de co n tro l del estrés, com o la relajación, el ejercicio físico, las
actividades m anuales, etc., p ara hacer frente al exceso de activación de
m uchos de ios pacientes;
d) técnicas de reestructuración cognitiva para tratar las expectativas y creen­
cias irracionales en relación co n el juego, así com o p ara su p erar (ju n to
con la m edicación antidepresiva en algunos casos) el éstádo d e ánim o
disfórico;
e) program ación de actividades de ocio y recreativas incom patibles con el
juego y que ofrezcan al p acie n te u n a estim ulación satisfactoria;
f) Instauración de nuevas relaciones sociales, lo q u e su p o n e el ab an d o n o de
am igos jugadores, la recuperación de antiguos am igos no jugadores y la
adquisición de nuevas fuentes de reforzam iento social;' •
g) terapia de pareja en aquellos casos en que la relación conyugal esté dete-
57 8 EN R IQ U E ECHERURÚA O D R IO Z O L A Y C O N C E PC IÓ N BÁEZ C ALLO
riorada. Se traca tan to de m ejorar la convivencia fam iliar com o de d o tar
a la pareja de habilidades para m odificar la co n d u cta del jugador;
h) asistencia a g rupos de a u to ay u d a (jugadores A n ó n im o s, etc.), q u e p u e­
d e fo rta le c e r la a b stin e n c ia y h a c e r m en o s p ro b a b le la a p a ric ió n de
recaídas; : m enten deseos de llevar a cabo la co n d u cta de juego y que sepan resistir a esos
i) ' cratamienco del abuso de alcohol u otras drogas en los casos necesarios;
j) estrategias de prevención de las recaídas, con arreglo a los criterios u tili­
zados en los trastornos adjetivos (E cheburúa y C orral, 1986).
Por últim o , u n aspecto de interés es la utilización de m anuales de autoayuda
(p. ej., D íckerson, H in c h y y Legg E ngland, 1990), q u é ayudan al p aciente a des­
cu b rir las m otivaciones para el juego, a realizar aucorregistros, a llevar a cabo un
control de estím ulos, a buscar conductas alternativas incom patibles, a autorre-
forzarse y a m an te n e r los logros terapéuticos a largo plazo. Si bien la evaluación
de la eficacia de estos m anuales está aún por hacerse, parecen po ten ciar los efec­
tos del tratam ien to psicológico.
3. P R O G R A M A D E IN T E R V E N C IO N P R O P U E S T O
Llevada a cabo la revisión bib lio g ráfica de los trabajos m ás significativos
publicados hasta la fecha, los autores h an creído conveniente exponer con detalle
el program a de in tervención q u e h a n elaborado (E cheburúa y Báez) y que apli­
can en el tratam ien to de los jugadores patológicos. T odos los pacientes tratados
tienen u n a dep en d en cia de las m áquinas recreativas, bien de form a exclusiva o
en com binación c o n el bingo y /o casino. El program a, q u e tien e co m o objetivo
terapéu tico la abstinencia, c o n sta fu n d a m e n ta lm e n te de dos co m p o n en tes: el
control de estím ulos y la exposición gradual en vivo con prevención de respues­
ta, por u n lado, y la terapia de gru p o cog n itivo-conductual, p o r otro.
El enfoque terapéutico p ropuesto, sin excluir la conveniencia de añ ad ir otros
com ponentes al tratam ien to en algunos casos, es restrictivo y de co rta duración
(alrededor de 2 meses, con controles de seguim iento de 1, 3 , 6 y 12 meses tras
haber acabado el tratam ien to ). A juicio de los autores, este tip o de program a es
el que presenta u n a m ayor validez em pírica hasta la fecha. Esta p ropuesta se ins­
cribe en el m arco de u n a investigación clínica co ntrolada, actu alm en te en curso,
que tiene por objetivo estu d iar ia eficacia terap éu tica'd e este program a en con­
ju n to y de cada u n o de los co m p o n en tes q u e io constituyen, así com o la relación
costes-beneficios de:este tipo de intervención.
3.1. El co n tro l de'estím ulos y la exposición gradual en vivo con prevención de
respuesta
El c o n tro l de estím ulos, referido especialm ente ai co n tro l del din ero y a la
T R A T A M IE N T O PSIC O LÓ G IC O DEL JUEGO PA TO L Ó G IC O 579
evitación de las situaciones o circuitos «peligrosos», es fu n d am en tal en las prim e­
ras fases dei tratam ien to . A m ed id a q u e la terap ia avanza, se procede a u n a ate­
nuación gradual del co n tro l de estím ulos.
N o obstante, u n punco fundam ental de la terapia es q u e ios sujetos experi­
deseos co n ia ayuda de estrategias de a u to co n tro l. P recisam ente la exposición
regular a los indicios de riesgo, variables según los casos, y la resistencia co n tin u a
a los m ism os acaban p o r elim inar ia po ten cia de dichos indicios y contribuyen a
reducir las expectativas erróneas.
Si u n sujeto sólo evita el peligro, quizá logre u n a recuperación objetiva (no
jugar a las m áquinas recreativas, p. ej.), pero p u ed e experim entar aún cierto gra­
do de in tran q u ilid ad subjetiva, q u e hace m ás probable la recaída. La recupera­
ción total (objetiva y subjetiva) sólo se produce cu an d o el sujeto se expone, ya
desde las prim eras sesiones dei tratam ien to , á los indicios de riesgo de form a
regular y no tiene dificultades para resistirse a las conductas adjetivas, com o se
ha d em ostrado tam bién en el caso de los alcohólicos (Laberg, 1990), los cocai­
n ó m an os (O ’B rien, C hiidress, M cLeiian y E h rm an , 1990) y ios dependientes de
opiáceos (Powell, Cray, Bradley, Kasvikis, Strang, B arratt y M arks, 1990). El
cam bio en las expectativas de eficacia personal, m ás q u e la extinción, puede ser
la clave de la eficacia terapéutica de las técnicas d é exposición en ei tratam iento
de las conductas adictivas (Laberg, 1990). Es más, la generación de expectativas
de autoeficacia sobre el control de las conductas adictivas correlaciona altam ente
con las conductas futuras d e abstinencia (S oiom on y A nnis, 1989).
E sta p arte del p ro g ram a (co n tro l d e estím u lo s y exposición) co n sta de 6
sesiones individuales de u n a hora d é duración, a excepción de la segunda (que
tiene u n a duración de 1,5 horas), con u n a periodicidad sem anal. El registro de
tareas utilizado figura en el A péndice 1. El diario de sesiones, con las tareas para
casa correspondientes, se estru ctu ra de la siguiente m anera:
I a S E S IÓ N
• P lantear la hipótesis del p roblem a desde ia perspectiva del análisis funcional
'. - d e la conducta.
• ¿ d e te r m in a r todos los ingresos del paciente y, de co m ú n acuerdo, transferir
. Jjiéf.conrrol de los m ism os a u n familiar. .
E n treg a r a u n fam iliar los talonarios, libretas y tarjetas de crédito.
E xplicar a fam iliares, am igos y co n o cid o s ,a los q u e Ies h a p ed id o d in ero
p restad o , q u e n o le dejen m ás d in ero p o rq u e tien e u n p ro b le m a con el
juego. .
• Llevar sólo ei d in ero q u e p u ed a necesitar p a ra los gastos de bolsillo, tras
haberlos calculado con detalle, y justificar los gastos extra.
• E vitar las situaciones o circuitos «peligrosos» q u e p u ed an desencadenar la
co n d u cta de juego.
• A utodenunciarse en la U nidad de ju eg o d e la Policía A utónom a si el pacien­
te juega, adem ás, al bingo o al casino.
580. ENRIQUE ECHEBURÜA ODRlOZOLA Y CONCEPCIÓN BÁEZ GALLO
• Inform ar ai terap eu ta y al fam iliar de codas las deudas que tiene y elaborar
u n a e s tra te g ia d e d e v o lu c ió n p o te n c ia n d o la a u c o rre sp o n sa b ilid a d del
paciente.
• Tarcaspara casa: llevar a cabo d iariam en te las careas prescritas p o r el terapeu­
ta según los p rincipio s an te rio rm e n te expuestos.
2a S E S IÓ N
9 Revisar las tarcas planificadas en la p rim e ra sesión y tratar las dificultades
planteadas.
9 E xplicar !a teoría suby acen te al p ro ced im ien to de la exposición gradual en
vivo con .prevención de respuesta.
• E laborar un pro ced im ien to individualizado de exposición, según el análisis
fu ncional de la co n d u c ta , y establecer el p lan d e actuación.
9 Llevar a cabo la prim era sesión de exposición en vivo el terapeuta, el fam iliar
y el paciente.
9 Tarcas para casa:
99 Proseguir con el co n tro l de estím ulos.
99 L levar a cab o las tareas d e e x p o sició n 6 veces p o r sem an a, co n u n a
perio d icid ad diaria, d u ra n te u n riem po aproxim ado de 2 0 a 60 m in u to s
basta que el nivel de ansiedad p ercibido sea igual o inferior a 3. La expo-r
sición se h ará aco m p a ñ ad o del fam iliar lo más cerca posible del juego,
sin el co n su m o de bebidas alcohólicas y sin otras actividades sim u ltá­
neas.
A n o tar las tareas anteriores en el registro correspondiente.
3n S E S IÓ N
9 Revisar las tareas planificadas en la sesión an terio r y tratar las dificultades
planteadas.
9 Reforzar al paciente y al c o terap eu ta p o r los progresos habidos.
9 E nseñar al p aciente el co n cep to d e co n d u cta s (y relaciones sociales) alterna­
tivas reforzantes y hacer u n listado de ellas.
9 Tareas para casa:
99 Proseguir con el c o n tro l de estím ulos.
99 Llevar a cabo las tareas d e exposición de la form a prescrita en la sesión
anterior. Sin em bargo, ah o ra el co tcrap eu ta va a aco m p a ñ ar al paciente
al local de juego y va a esperarle fuera a que acabe ¡a tarea de exposición.
99 P racticar las c o n d u c ta s altern ativ as, refo rzan tes prescritas p o r el tera­
p eu ta. ' '
99 A n o ta r las tareas anteriores en ei registro correspondiente,
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL JUEGO PATOLÓGICO 581
4 a S E S IÓ N
9 Revisar las tareas planificadas en la sesión an terio r y tratar las dificultades
planteadas.
9 R eforzar al p aciente y ai co terapeuta p o r los progresos habidos.
* Tareas p ara casa:
99 A ten u ar gradualm ente el control de estím ulos (m anejo del dinero y de
las tarjetas, salir solo, uriiización de circuitos «prohibidos», etc.), excepto
en lo referido a ia frecuentación de am igos jugadores. . j;
99 Llevar a cabo las tareas de exposición de la fo rm a prescrita en la sesión
anterior. Sin em bargo, ahora ei co terapeuta se va a lim itar a quedarse en
casa y a esperarle ah í a q u e el paciente acabe la tarea de exposición. Si el
paciente se e n cu en tra con alguna d ificultad, pued e llam arle al cocerá-
p euta p o r telófono, bien desde el lugar de juego o desde él exterior.
99 P racticar las c o n d u cta s alternativas reforzantes prescritas p o r el tera­
peuta.
99 A n o tar las tareas anteriores en el registro correspondiente.
5a S E S IÓ N
9 Revisar las tareas planificadas en la sesión an terio r y tratar las dificultades
planteadas.
9 R eforzar al paciente y al coterapeuta p o r io^progresos habidos.
9 E xplicar al paciente el fenóm eno de ia recaída y enseñarle estrategias de pre­
vención: percepción de las situaciones de alto' riesgo, conductas asertivas de
rechazo a las invitaciones al juego, establecim iento de hábitos de conductas
alternativas reforzantes, etcétera.
9 Tareas para casa:
99 A u m en tar la atenuación dei control de estím ulos (m anejo del dinero y
de las tarjetas, salir solo, u tilizació n de circu ito s «prohibidos», etc.),
excepto en lo referido a la frecuentación d e am igos jugadores.
99 Llevar a cabo las tareas de exposición p o r sí soló exclusivam ente, sin pre­
sencia o co ntrol alguno del coterapeuta.
99 P ra c tic a r c o n d u c ta s a lte rn a tiv a s refo rz a n te s a in ic ia tiv a d el p ro p io
paciente, sin n in g u n a prescripción expresa p o r p arte dei terapeuta.
99 A n o tar las tareas anteriores en ei registro correspondiente.
6 a SE S IÓ N
9 Revisar las careas planificadas en ia sesión a n terio r y tratar las dificultades
planteadas.
9 Reforzar al paciente y al coterapeuta p o r los progresos habidos y hacerles ver
la a u to n o m ía a d q u irida ya p o r e! paciente.
9 C onceptuaiizar la recaída com o u n proceso de extinción de conducras. ense-
582 ENRIQUE ECHEBURÚA ODRIOZOLA V CONCEPCIÓN BÁEZ GALLO
fiarle al paciente d fenóm eno de disonancia cognitivá ocurrido tras una pri­
mera recaída y dotarle de pautas de co m portam iento adecuadas en ese supues­
to: hacer frente a. la ansiedad resultante, llam ar inm ediatam ente al terapeuta,
evitar deslizarse por la p en d ien te de la recaída total al intentar recuperar con
otras conductas de juego el dinero perdido en la prim era recaída, etcétera.
Tareas para casa: .
•• E lim in ar el c o n tro l de estím ulos (m anejo del din ero y de las tarjetas,
salir solo, utilización dé circuitos «prohibidos», etc.), excepto en lo refe­
rido a la frecuentación de am igos jugadores. R etirar tam bién, en cuanto
se^ posible, k .a u to d e n u n c ia de la U nidad de Juego de ia Policía A u tó n o ­
m a si es tam bién ju g ad o r de bingo.
** Llevar a cabo las tareas de exposición por sí exclusivam ente, sin presen­
cia o co n tro l alguno del coterapeuta.
*• P ra c tic a r c o n d u c ta s a lte rn a tiv a s re fo rz a n te s a in ic ia tiv a del p ro p io
paciente, sin n in g u n a prescripción expresa p o r parte del terapeuta.
•• A n o tar las tareas anteriores en el registro correspondiente.
3-2. La terapia de g ru p o cognitivo co nductual
Se han señalado 5reiteradam ente las alteraciones cognitivas presentes en los juga­
dores patológicos (Echeburúa, 1991). La terapia de grupo puede ser más útil que la
terapia in dividual para hacer frente a este problem a p o rq u e se desenm ascaran
m uchos mecanismos de aucoengano y porque la identificación con el grupo ayuda al
paciente a reducir la sensación de soledad, y alienación que experimenta (Lesieur y
Custer, 1984). Las creencias irracionales pueden ser tam bién más fácilm ente des­
montadas en una situación grupa], ya que el resto de los. jugadores presentes en el
grupo pueden ¡ser de ayuda al terapeuta para detectar el sistem a de errores cognitivos
y de pensamientos mágicos (M cC orm ick y Ramírez, 1988; M ercadé y otros, 1990).
Esta parte del. program a, llevada a cabo sim u ltán eam en te con la a n terio r­
m ente expuesta, co n sta de 6 sesiones de u n a h o ra de d u ració n , con u n a periodi­
cidad sem anal. Los grupos, dirigidos p o r u n terapeuta, constan de 5 o 6 placien­
tes por grupo. Los objetivos generales de las sesiones grupales son: facilitar el
contacto con otras personas que están en la m ism a situación del paciente, p erm i­
tir la com unicación de las dificultades con el juego a otras personas con una p ro ­
blem ática sim ilar (así es m enos probable la m e n tira y/o el aucoengano) y co m ­
p artir los problem as, buscar soluciones com unes y darse apoyo m u tu o . £ 1 diario
de sesiones, con los objecívos específicos de cada sesión, eí m éto d o em pleado y
las careas para casa correspondientes, se estructura de la siguiente m anera: I
I a S E S IÓ N . ...
Objetivo específico
• Tomar, conciencia de que la abstinencia del juego es el objetivo terapéutico
adecuado.
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DELJUEGO PATOLÓGICO 583
M étodo
* Se presentan el terapeuta y cada u n o de los m iem bros de! grupo.
* C ada paciente expone d u ran te 5 a 10 m in u to s su autobiografía en relación
con la pérdida d e co n tro l del juego. (Se les ha pedido previam ente que la
preparen p o r escrito en casa.)
* Se refuerzan todas las m uestras de responsabilidad y de franqueza a la hora
de exponer situaciones dolorosas, así com o los in ten to s de com prensión por
parte de los otros m iem bros del grupo.
‘ Se co m entan los aspectos com unes a las historias de juego, especialm ente en
lo que se refiere al com ienzo y m an ten im ien to del problem a.
* Se explica que, d ad a la p érd id a de c o n tro l existente, el p a cie n te no va a
p o der jugar m ás, ya que.la abstinencia, com o ocurre en las conductas adicti-
vas, au m en ta la posibilidad de recuperación.
* Tarcas para casa:
•• E laborar u n a lista de las ideas equivocadas y de los errores, cognitivos
que tiene cada u n o en relación con el juego a p a rtir de las respuestas
em itidas en el Inventario de Pensamientos sobre el Juego.
2a S E S IÓ N
Objetivo especifico
• R eestructurar cognidvam ente las ideas irracionales relacionadas con el juego
y ia dependencia del m ism o.
Método
• C ada sujeto co m en ta su experiencia co n el juego (conductas o pensam ien­
tos) desde la sesión anterior. El terapeuta y los dem ás m iem bros del grupo
refuerzan diferencialm ente el no h ab er jugado o las aproxim aciones a este
objetivo. Se insiste entre todos en la abstinencia com o m éta terapéutica.
• C ada m iem b ro dei grupo lee en voz alta el listado de los errores cognitivos
que ha preparado.
• . Se agrupan en p rim er lugar los errores cognicivos com unes a los m iem bros
>-x;de! grupo; en segundo lugar, se señalan los errores m ás particulares de cada
t apaciente.
_• Se pide a los m iem bros del grupo que traten de identificar la irracionalidad
de dichos pensam ientos y actitudes.
• Los m iem bros del grupo elaboran d e m u tu o acuerdo pensam ientos raciona­
les alternativos.
• Tareas para casa:
•• Realizar autoverbaiizaciones y autoinstrucciones d iariam ente y a k mis­
m a h o ra en relación co n los pensam ientos racionales com entados en k
sesión. Estos ejercicios deben realizarse en voz alta y delante del espejo.
•• Llevar a cabo u n listado de actividades y relaciones sociales reforzantes.
534 ENRIQUE ECHEBURÚA ODRiOZOLA Y CONCEPCION BÁEZ CALLO
3 ;1 S E S IÓ N
Objetivo específico
3 G e n e ra c ió n de c o n d u c ta s-a lte rn a tiv a s in c o m p a tib le s con la c o n d u c ta de
jugar, -
M étodo
H±¿
• C ad a sujeto co m en ta su experiencia c o n el juego (conductas o p e n s a m i^ - -
tos) desde la sesión ancerior. El terap eu ta y los dem ás m iem bros dei grupee
refuerzan diFcrencialm ente el n o h ab er jugado o las aproxim aciones a e ste '
objetivo. Se insiste en tre todos en la abstin en cia.co m o m eta terapéutica.
• Se revisan las tareas p ropuestas y se tratan las dificultades planteadas.
• Se expone el listado elaborado p o r cada m iem bro del gru p o sobre,activida­
des reforzantes in com p atib les con la co n d u c ta de juego.
• C ad a sujeto expone situaciones agradables experim entadas en el pasado en
relación con ese cipo de actividades.
• C ad a sujeto elabora u n p lan de ocio ajustado, a la realidad específica de su
situación actual (fam iliar, económ ica, de edad, etc.).
• Los m iem bros del g ru p o co m en tan las posibilidades reales de llevar a cabo el
plan expuesto p o r los dem ás.
• Tarcas pura casa:
** Realizar la p arte del plan de ocio expuesto d u ra n te la sesión que se pue­
de llevar a cabo en u n a sem ana.
•• P roseguir co n las verbalizaciones y las a u to in stru c c io n e s, co m o en la
tarea llevada a cabo hasta, ahora.
4 a S E S IÓ N
Objetivo esp.ecfi.co
3 E n tren a m ien to e n resolución de problem as planteados por el juego.
Método
3 C ada sujeto co m en ta su experiencia con el juego (conductas o p ensam ien­
tos) desde la sesión anterior. El te rap eu ta y los dem ás m iem bros del grupo
refuerzan, difercn.cialm ente el n o h a b er ju gado o las aproxim aciones a este
objetivo. Se insiste en tre todos en la ab stin en cia com o m eta terapéutica.
‘ Se revisan las tareas p ropuestas y se.trata n las dificultades planteadas.
* El terapeuta pone u n ejem plo y especifica los pasos de un program a de solu­
ción de jitpblem ás:
** Identificación co n creta del problem a.
** G eneración de altern ativ as'd ev o lu ció n .
** E lección de una alternativa.
* * A plicación de esa alternativa.
y* V aloración de la decisión adoptada. . .
3 C a d a m iem b ro del gru p o elabora u n a situación hip o tética y p o n e u n ejem ­
plo de solución de problem as.
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL JUEGO PATOLOGICO 585
• Tareas para casa:
33 C o n tin u a r con el pían de ocio proyectado.
33 P roseguir con las verbalizaciones y las au to in stru ccio n es, co m o en ía
tarea llevada a cabo hasta ahora.
33 Llevar a cabo un program a de solución de problem as a un.a situación
económ ica problem ática que se le plantee al paciente actualm ente.
eH
5a S E S IÓ N
Objetivo específico
* A prontam iento de los problem as económ icos planteados p o r el juego y/o por
su form a de ad m inistrar el dinero.
M étodo
3 C ad a sujeto co m enta su experiencia con el juego (conductas o pensam ien­
tos) desde la sesión ancerior. El terapeuta y los dem ás m iem bros del grupo
refuerzan diferencialm ente el no haber jugado o las aproxim aciones a este
objetivo. Se insiste entre todos en la abstinencia com o m eta terapéutica.
3 Se revisan las tareas propuestas y se tratan las, dificultades planteadas.
3 C ad a m iem b ro dei grupo expone los problem as económ icos planteados por.
la d ep en d en cia del juego, así com o el «ahorro» ex p erim entado desde que
están sin jugar.
3 Se c o m en tan las situaciones m ás com unes (deudas, dificultades laborales,
ecc.) y se plantean posibles soluciones según el program a de solución de p ro ­
blemas.
3 El terapeuta refuerza a los m iem bros del grupo p o r la exposición de u n tem a
tan delicado, así com o p o r las posibles soluciones propuestas. ,
3 Tareas para casa:
33 C o n tin u a r con el plan de ocio proyectado.
33 P roseguir con las verbalizaciones y las au to in stru ccio n es, co m o en la
tarea llevada a cabo hasta ahora, pero a p artir d e este m o m en to en voz
baja y sin m irarse al espejo.
33 Llevar a cabo u n program a de solución de problem as a u n a situación
problem ática real (familiar, laboral, económ ica, etc.) q u e se le plantee al
paciente actualm ente.
6 * SE S IÓ N
Objetivo específico
3 Prevención de la recaída.
Método
3 C ad a sujeto co m en ta su experiencia con el juego (conductas o pensam ien­
tos) desde la sesión anterior. El terapeuta y los dem ás m iem bros deí grupo
586 ENRIQUE ECHEBURÚA ODRIOZOLA Y CONCEPCION BÁEZ GALLO
refuerzan diferenciaim cnte el no haber jugado o las aproxim aciones a este
objetivo. Se insiste en tre todos en la abstinencia com o m eta terapéutica.
• Se revisan las tareas propuestas y se resuelven las dificultades planteadas.
• El te ra p e u ta d a .u n a explicación c o g n itiv o co n d u ctu al del fen ó m en o de ia
recaída y de la necesidad de estar preparado ante su posible ocurrencia.
• C ada m iem b ro .d elig ru p o identifica y expone ante los dem ás las situaciones
de alto riesgo que le pod rían llevar de nuevo a la co n d u cta de juego.
• C o n arreglo al p ro ced im ien to de solución de problem as, se generan alterna­
tivas en tre todos para in te rru m p ir la cadena de estím ulos que lleva a la c o n ­
d u cta (le juego.
• C ada m iem bro del gru p o planifica ante ios dem ás qué hacer en caso de una
prim era recaída para evitar que la cosa vaya a más.
• El terapeuta refuerza diferen q alm en ce el planteam iento de m edidas raciona­
les, así com o la reacción in m ed iata a n te el problem a p lanteado y la petición
de ayuda a personas allegadas.
• E! terapeuta da p o t concluida la terapia, constata los progresos experim enta­
dos, felicita a los m iem bros del gru p o por ello y se p o n e a su disposición en
el futu ro p o r si surge cu alq u ier dificultad.
• Tareas para casa:
•• C o n tin u a r con el plan de ocio proyectado y pro cu rar ten er siem pre ocu­
pado el tiem p o libre en algo agradable.
• • A utorreforzarse con el din ero no gastado en el juego en actividades pla­
centeras para el sujeto y su familia.
*• E star alerta a n te las situaciones de alto riesgo com entadas en la sesión y
p o n er en m archa desde el prin cip io conductas alternativas.
' ** En caso de. exp erim en tar im pulsos o pensam ientos de juego, co m en tár­
selo al fam iliar m ás cercano y, si es preciso, llam ar al terapeuta.
4. C O N C L U S IO N E S
Las explicaciones teóricas sobre la adquisición y el m an ten im ien to deí juego
patológico han sido enfocadas desde m últiples perspectivas (E cheburúa, 1991):
los program as de reforzam iento {Dickerson, 1979; K napp, 1976), el au m en to
del arousal co m o refo rzad o r e n su jeto s buscad o res de estim u la c ió n (B row n,
1986a, 1987a; D ickerson, H in c h y y Fabre, 1987; Z uckerm an, 1983), el «meca­
nism o ncurofisiológico de ejecución conductual» (M c C o n a g h y y otros, 1988), la
ilusión de control y la percepción sesgada de los resultados del juego (G ab o u ry y
Ladouceur, 1989; G ilovich, 1983; H o n g y C h íu , 1988), etc. Sin em bargo, el
alcance teórico de dichas explicaciones no ha arrojado -mucha luz, al m enos por
el m o m e n to , al desarrollo de estrategias terapéuticas eficaces. N o está claro tam ­
poco si las diferencias individuales en los tipos de jugadores patológicos o en las
m odalidades de juego im plicadas son prediccivas de objetivos terapéuticos o tra­
tam ientos diferenciales.
TRATAMIENTO PSICOLOGICO DEL JUEGO PATOLOGICO 587
Los estudios referidos p ru eb an q u e el juego patológico responde bien a los
tratam ientos (Peck, 1986) y q u e se han o b ten id o tasas de éxito superiores al 50
p o r 100 de los casos tratados con u n co n tro l de seguim iento de 6 meses (T aber y
o tro s,-1987) y de í año (Russo y otros, 1984). N o obstante, en todos ios estu­
dios de tratam ien to publicados las m uestras son pequeñas (cuando no estudios
de caso), no se estudia la eficacia diferencial d e los tratam ien to s entre sí o con u n
gru p o placebo y se co m b in a n c o n . frecuencia varias técnicas sim u ltán eam en te
(com o en el caso de las propuestas terapéuticas d.e G onzález, 1989, o de G onzá­
lez, G arcía, A ran d a y D íaz, 1991), p o r lo que n o es fácil identificar el com p o ­
n ente activo de la terapia (Ajlcock, 1986).
Por o tra parte, los estudios controlados sobre la eficacia diferencial de ios tra­
tam ientos, con criterios de éxito claros y con seguim ientos sistem áticos a largo
plazo, so n poco frecuentes (K napp y Lech, 1987; Stew art y B row n, 1988). Por
ello las conclusiones o b ten id as hasta ia fecha son a ú n m u y provisionales. U n
problem a adicional es que las tasas de rechazo y de ab an d o n o del tracamienco
son, com o tam bién ocurre en otros trastornos ádictivos, excesivam ente altas y
oscilan c o n ju n tam en te entre el 30 p o r 100 y el 7 0 p o r 100 del to tal d e 'p acien ­
tes. A sim ism o, la tasa de pérdidas en el seguim iento suele variar entre eí 4 0 por
100 y el 50 p o r 100 de los pacientes. Si no se to m an en consideración rodos
estos datos, las cifras de éxito citadas en los estudios sobre los pacientes tratados
a térm ino p u ed en estar claram ente sobreestim adas (Blaszczynskí, 1993).
Los tratam ientos propuestos oscilan desde u n program a intensivo, com o el
llevado a cabo en régim en d e in tern am ien to d u ran te 1 m es en el C leveland Vete-
rans A d m inistration C enccr en Brecksville (O h io ) (T aber y otros, 1987), hasta
program as basados en técnicas sencillas (la relajación o la desensibilización im a­
ginada) y de co rta duración (1 sem ana) (M cC onághy y otros, 1988), que se pue­
den aplicar en régim en am bulatorio a u n gran núm ero de pacientes y no requie­
ren u n a gran inversión de tiem po n i de dinero. N o se dispone, p o r desgracia, de
estudios sobre la eficacia com parativa a largo .plazo entre abordajes terapéuticos
tan diferenciados. '
Las técnicas terapéuticas propuestas h asta la fecha son excesivam ente genéri­
cas y poco m atizadas, especialm ente desde dos p u n to s de vista: la selección de
ios pacientes y las m odalidades de juego im plicadas. Los program as de in terv en ­
ción, propuestos n o pueden ser uniform es, sino que h ay que to m ar en consídera-
c io ^ e sta s peculiaridades. Por ello, deb en diseñarse program as a d hoc en cada
eásoPTor ejem plo, los factores m antenedores del juego en las m áq u in as tragape-
rjás están relacionados con el estrecham iento dei cam po atencional, q u e actúa, a
su vez, com o u n escape em ocional de u n a vida cotidiana insatisfactoria; p o r el
contrario, los juegos de ¡la b ilid a d . (las cartas ó las apuestas en las carreras de
caballos), p. ej., contribuyen a una elevación del estado de án im o e n jugadores
deprim idos (Blaszczynskí y M cC onághy, 1989). L ógicam ente, los program as de
intervención n o p u ed en ser los m ism os en am bos casos. P or o tra parte, la pre­
sencia (frecuente, p o r lo dem ás) de otro trasto rn o de co n d u cta asociado en los
jugadores patológicos (depresión, alcoholism o, trastorno ancisocial de la perso­
nalidad, etc.) hace necesario el diseño de program as específicos en cada caso.
C o m o h a ocurrido tam bién en el caso del alcoholism o (Echeburúa, 1990;
588 ENRIQUE ECHEBURÚA OORfOZOLA. Y CONCEPCIÓN BÁEZ CALLO TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL JUEGO PATOLÓGICO 589

E cheburúa y C orral, 1988), se ha planteado la viabilidad del juego co n tro lad o

com o objetivo terapéutico en el tratam ien to del juego patológico. Si bien esta
m eta resulta m o tiv an te p ara atraer sujetos al tratam ien to , no se co nocen en la
actualidad los resultados a largo plazo de.este cipo de program as ni tam poco se
ha d efinido con ex actitu d el cipo d e sujetos que p u ed en beneficiarse de los m is­
mos: Por ello, parece razonable recurrir a la abstinencia co m o objetivo cerapeucSj®
co m ien tras no se conozcan las variables predictoras de la consecución del jú e g ó ''
co n tro lad o co m o m eta (Biaszczynski, M c C o n a g h y y Frankova, 1991b). úgfu
U n tem a de interés en todas las cond u ctas adiccivas es la predicción de Leí
recaídas tras ej tratam ien to . El c o n o cim ien to de este p u n to en el caso del juego
patológico es aú n m u y escaso. El estilo atrib u cio n aí in te rn o , global y estable para
ios sucesos negativos, la gravedad del ju eg o en el p retratam ien to y u n elevado
nivel de ansiedad trás el tra ta m ie n to parecen ser, a ten o r de jos prim eros estudios
publicados (M cC o n ag h y y otros, 1983, 1988; M cC o rm ic k y Taber, 1988), los
m ayores predictores dé recaída tras la terapia. D esde o tra perspectiva, los iu d ó -
pacas con otro trasto rn o de co n d u cta asociado (abuso de alcohol, trastorno de
personalidad, parafilius, écc.) tien d en a p resen tar una tasa alta de recaídas (M ars-
hall y Eccles, 1991). Si se co n firm a ran estos resultados en investigaciones fu tu ­

Apéndice 1'. Registro de careas

ras, se p o d rían utilizar selectivam ente estrategias de in tervención para prevenir

(Echeburúa y Báez, 1991.)

las recaídas (ció E clicb u rú a y C o rral, 1986).
Por ú ltim o , u n a cuesción de gran interés, desde la perspectiva de las diferen­
cias individuales, es si todos los jugadores patológicos necesitan tratam ien to para
co n tro lar su hábito. A u n q u e no hay investigaciones controladas sobre la evolu­
ción espontánea de los jugado.res patológicos no tratados, algunos, co m o ocurre
tam bién en ej caso de ciertos bebedores excesivos y de ciertos fum adores, pueden
dejar de ju g ar p o r sus propios m edios; otros, p o r el co n trario , n o responden ni al
m ejor de los tratam ien to s disponibles (Biaszczynski, 1985). La adap tació n de los
objetivos terapéuticos y de los program as de tratam ien to a las necesidades indivi­
duales, así com o el pa.pei terapéutico m ism o de los m anuales de auto ay u d a (p.
ej., Cuseer y M fit, 1985), es u n a cu estió n no resucita que requiere u n a detallada
investigación:
 CAPÍTULO 11

LA OBESIDAD Y SUS PROBLEMAS:-

MARCO CONCEPTUAL Y FACTORES
IMPLICADOS
C arm ina Saldaíta, D avidSánchez-C arracedoy Eugenio García
J. IN T R O D U C C I Ó N
2. ¿Q U É ES LA O B E S ID A D ?
2.1. La clasificación de la o besidad y sus problem as
3. A L G U N O S D A T O S E P ID E M IO L Ó G IC O S S O B R E LA O B E S ID A D
3.1 - D ato s de poblaciones adultas
3-2. D atos de poblaciones infantojuveniles
4. R IE S G O S D E LA O B E S ID A D
4.1. Riesgos físicos de la obesidad
4.2. El seg u im ien to de dietas co m o factor de riesgo
4.3. C onsecuencias psicológicas adversas del seguim iento de dietas
4.4. Riesgos sociales de ¡a obesidad
5. F A C T O R E S Q U E IN C ID E N E N E L D E S A R R O L L O Y
M A N T E N IM IE N T O D E LA O B E S ID A D . incluya ei p ro b lem a desde esta perspectiva. O tro s m u ch o s especialistas en el
5.1. Factores biológicos asociados a la obesidad
5.2. Factores psicológicos asociados a la obesidad
5 -2 . 1 . Éscadós em ocionales e ingesta
5-3. Factores co m p o rtam en tales asociados a la obesidad
5.3.1. Los hábitos alim entarios y su relacción con la obesidad
5.3.2. La im p o rta n c ia de la actividad física en la obesidad
6. M O D E L O S C O N C E P T U A L E S S O B R E LA O B E S ID A D
6 . 1 . £ i balance energética»
6.2. La teoría del p u n to fijo (setpoint)
6.3. El m odelo de los lím ites de la regulación de la ingesta
6.4. £1 m odelo conduccual del aprendizaje
1. IN T R O D U C C IÓ N
Justificar el abordaje de la obesidad en u n texto d e trastornós adictivos no
nos va a resultar una tarea fácil, a pesar de que n o será ésta la p rim era vez q u e se
tem a de ia o besidad ya lo h an realizado con an terio rid ad (Brow neif; M a d a tt,
Lichcenstein y W ílson, 1986; R osentbai y M arx, 1981; Sternberg, 1985) basán­
dose principalm ente en el supuesto de que la obesidad es el resultado de u n a fal­
ta de co n tro l sobre la ingesta, lo cual genera que el sujeto que padece-ei trastorno
com a grandes cantid ades de alim en to in crem en tan d o de esa m an era su peso.
E sto hace ai obeso u n «adicto a ia alim entación», au n q u e su depen d en cia sea
básicam ente de carácter psicológico m ás que fisiológico (V andereycken, 1990).
A dem ás de lo indicado, las sim ilitudes (a pesar de existir notables diferencias)
en tre el proceso de recaída en los obesos y en sujetos co n crastoínos adjetivos
han p o tenciado de form a más clara la inclusión de este trastorno alim entario en
m anuales sobre conductas adictivas.
Sim s (1979) indica que el térm ino-obesidad deriva del latín ob (sobre) y ede-
re (com er), avalando desde la m ism a etim ología que la obesidad es ei p roducto
directo de un consum o excesivo d e alim entos, A dem ás, en el siglo pasado, Von
N o o rd e n (cfr. A llison y H eshka, 1991) describió, dos tipos de obesidad: u n a
endógena y o tra exógena, considerando la p rim era resultante de anorm alidades
en d o crin as y la seg u nda, m ás c o m ú n q u e la. en d ó g en a, consecuencia d e u n a
sobreingesta. T am b ién W ooiston (1987) y W ooiston y F orsyth (1 9 8 9 ), en su
esquem a propuesco para la clasificación de ia obesidad con inicio en la infancia,
diferenciaban entre la obesidad causada en d ó genam ente y k causada exógena-
m ente. La p rim era se clasificaría de acuerdo a u n a etiología orgánica específica
(hip o tiro id ism o , sín drom e de P roeder W illy, síndrom e de K iin e fd k r, etc.). La
segunda se subdividiría en la obesidad causada p o r u n sim ple con su m o calórico
excesivo, p o r causas ambiencales-fam iiiares, causas psicogénicas ó Una mezcla de
todas ellas. ,
E sta visión sim p lista perm anece arraigada en m u ch o s sectores de nuestra
sociedad qu e, en tre otros estereotipos, adjudican al obeso él.pecado de la guia.
Por tan to , bajo estos supuestos y ateniéndonos ai' co n ten id o etim ológico dei tér­
m ino, la obesidad p re se m a g ra n sim ilitud con ios trastornos ádictivos,.ios cuales
se m an ifiestan p o r el con su m o excesivo-de d eterm in a d a s'su sta n c ia s (alcohol,
tabaco, psieofárm acós y /u otras drogas) o p o r la ejecución repetitiva de conduc­
tas (jugar a m áquinas, loterías, etc.) d e fo rm a incontrolada, creando.dependencia
psicológica y fisiológica. Sin em bargo, aunque el m odelo de la adicción pueda
594 CARMINA SALDA ÑA. DAViD SÁNCHEZ-.CARRACEDO Y EUGENIO GARCÍA
ser aplicable a este trastorno del c o m p o rtam ien to alim entario, existen m ás dife­
rencias entre la m ayoría de los trastornos adictivos señalados y la obesidad que
semejanzas. Si, de u n a parte, el foco de atención io ponem os en comer en exceso,
podem os afirm ar con bastante ro tu n d id ad que no está en absoluto dem ostrado
que los obesos ingieran m ás can tid ad de alim entos que las personas con norm o-
peso. Si, por otra, la aten ció n la ponem os en los posibles episodios d e hiperfagia
(¡finges) que frecu e n te m e n te se a trib u y en a ios obesos, tam b ién te n e m o s'q u e
señalar que una parte im p o rtan te de los obesos no se dan «atracones» y, en todo
caso, es posible que existan su b tip o s de obesos; aquellos que presentan episodios
bulím icos y aquellos q u e n o los presentan. A m bos aspectos serán tratados en
m ayor p ro fu n d id ad posteriorm ente.
La valoración de la influencia de o tro factor im p o rtan te presente en el ám b i­
to de la obesidad nos aporca nuevos datos para justificar la inclusión del abordaje
de este trastorno d en tro de u n m odelo adictivo. N o s referim os a la prescripción
de dictas y i la obsesión de la p oblación en general p o r el seguimiento de dietas. Es
evidente que para ios obesos y la m ayoría de los m ortales, el procedim iento más
sim p le y ex te n d id o p a ra alca n zar la p érd id a de peso deseada es m e d ía n te el
seguim iento de regím enes y dietas alim entarias. E n las dos últim as décadas esta
obsesión p o r el seguim iento de dietas alim entarias es u n hecho. Basta revisar las
vallas publicitarias de nuestras calles, los pro d u cto s m ás visibles de las farmacias,
los periódicos, sem anarios, folletos, libros, revistas que, día a día, van aparecien­
do en nuestro país e in m ed iatam en te se com probará la gran can tid ad de a n u n ­
cios publicitarios y i o artículos periodísticos, program as y consejos relativos ai
em pleo de m étodos, más o m enos serios, p ara perder peso, siem pre basándose en
el co n tro l de ¡a alim entación. E n codo este m aterial se presenta la dieta com o un
m étodo ideal para p erd er peso, fácil de seguir, que no p ro d u ce n in g ú n efecto
negativo y que perm ite a la persona m o d elar su cuerpo a v oluntad, p roporcio­
nándole u n a figura m ás delgada y u n a silueta m u ch o más atractiva, deseable y
exitosa socialmcnce.
C om o u n a form a de ejem plificar esta presión del am b ien te podem os señalar
que duran te ios años 80 en EE U U , en relación a décadas pasadas, prácticam en­
te se dobló la can tid ad del gasto efectuado er\ program as y servicios p ara la pér­
dida de peso, alim entos de dieta, libros para conseguir u n cuerpo sano y delga­
do, y productos similares, llegando a gastarse sólo en .1988 la alarm an te cantidad
de 29 billones de dólares (u n o s 3 .0 0 0 billones de pesetas) (B row neil, 1991b,
G arner y Wooley, 1991). Por su parte, R o th b lu m (en prensa) m enciona que los
norteam ericanos gastaron 150 m illones de dólares en peligrosas dietas líquidas
comerciales a los dos años de su. in tro d u cció n en el m ercado, y 80 m illones de
dólares en fármacos supresores del apecico.
El alcance de esta presión es tal que incluso entre profesionales de la salud,
no form ados específicam ente en. estos tem as, la práctica de la recom endación de
seguir alguna dieta o ¡de hacer ejercicio es de uso bastante generalizado. Burles y
Keeley (1989) recogieron inform ación de un cuestionario aplicado a 132 m iem ­
bros de la A m erican Psychological A ssociation (APA) sobre sus recom endaciones
de práctica y salud- A unque pocos terapeutas estaban, form ados en la program a­
ción y prescripción de ejercicio y en educación en n u trició n , el 83,3 p o r 100
LA OBESIDAD: MARCO CONCEPTUAL Y FACTORES IMPLICADOS 595
prescribió ejercicio a uno o m ás clientes y el 6 8 p o r 1 0 0 sugirió en alguna oca­
sión a sus d ie n te s seguir alguna d ieta específica. E stos y otros m uchos datos que
co m entarem os m ás adelante nos an im an a tratar la obesidad desde el m odelo
adictivo seguido en esta m onografía.
2. ¿ Q U É ES LA O B E SID A D ?
Todavía hoy n o contam os con u n a definición objetiva de obesidad, aunque
la m ayoría de autores concuerdan en definirla com o u n «exceso» de tejido adipo­
so q u e resulta peligroso p ara la salud. Sin em bargo, operativizar este'exceso de
tejido adiposo es, si cabe, u n a tarea más com pleja, q u e d e p en d e básicam ente
tan to de las técnicas de m edición q u e se em plean com o de ios criterios utilizados
para d eterm inar el p u n to de corte p o r el que se diagnostica a u n sujeto com o
obeso. Fruto de esta com plejidad es la vaguedad con q u e se define a nivel opera­
tivo la obesidad: «un d eterm inado nivel.de sobrepeso». E! sobrepeso es el peso
que excede a cierta n o rm a o ideal. La m ayoría de investigadores en ei cam po de
la obesidad son conscientes de que los térm inos obesidad y sobrepeso se usan,
con frecuencia, d e form a intercam biable. Sin em bargo, el grado de sobrepeso
que n o rm alm ente se ha considerado obesidad en ios adultos, y en m uchas oca­
siones ta m b ié n en los n iñ o s, es el 2 0 p o r 1 0 0 so b re el id eal (R ow e, 19 8 0 ;
W illiam son, D avis, D u ch m an , M cK enzie y W atkins, 1990), considerándose que
a p artir de este p u n to se increm entan significativam ente los riesgos para la salud.
A utores com o L ew y Garfinlcel (1979) y H au tv ast y D e u re n b e rg (1987) han
sugerido ei 30 p o r 100 de sobrepeso com o d efin ició n de o besidad p o r ser el
p u n to de corte a p artir del cual se h an en co n trad o relaciones claras enere obesi­
d ad y trastornos cardiovasculares.
\
2 .1 . La clasificación de la obesidad y sus problem as
--•^Investigadores com o Agras y W erne (1981), Bray (1979) y S tu n k ard (1984)
haj|¿|puesto de m anifiesto la im portancia de elaborar clasificaciones de los diver-
joá-'Sübripos de obesidad que p erm itan planificar terapéuticas específicas y, de
v<|& m an era, o p tim iz a r los resu ltad o s d e los p ro g ram as de in te rv e n c ió n . Sin
em bargo, hasta el m o m en to los criterios utilizados para clasificar la obesidad han
sido m últiples y heterogéneos. E n tre ellos podem os destacar clasificaciones reali­
zadas según la m orfología del tejido adiposo, la distrib u ció n de la grasa corporal,
la etiología, la psicopatología y el grado de obesidad. A principios de la década
de los setenta B jorncorp y Sjostrom (1971) p ro p u siero n clasificar la obesidad,
utilizando com o criterio las diferencias m orfológicas de los adipocitos, en hiper­
trófica (au m en to del tam añ o de los adipocitos) e h iperplásica (caracterizada,
fu n d am entalm ente, p o r u n increm ento del n ú m ero de células grasas). A m bos
investigadores defendieron, en aquella época, q u e ei n ú m ero de adipocitos se
596 CARMINA SALDARIA, DAVID SÁNCHLZ-CARRACEDO Y ¿UGENIO GARCÍA IA OBESIDAD: MARCO CONCEPTUAL Y FACTORES IMPLICADOS 597

fijaba en las primera? etapas clel desarrollo y, por canco, una vez superado cí perío­ Tabla 17. i . Criterios antropométricos para ia'evaiuación de trastornos del
do crítico sólo eran posibles las m odificaciones de volum en. E n consecuencia, comportamiento alimentario
consideraban q u e las obesidades hiperplásicas eran de origen infancii y difícil
p ro n ó stico , m ientras las h ip ertró ficas se caracterizaban p o r ser m oderadas, de Obesidad leve y Obesidad grave o
evolución p o ste rio r y co n m e jo r resp u esta a la in terv en ció n terap éu tica. Sin Peso normal Sobrepeso moderada mórbida
em bargo, investigaciones posteriores realizadas p o r ellos m ism os y otros a u to r e s ^ .
1 . índice de masa 1 -. índice de masa 1 . índice de n)asa 1 . índice de masa
(H irsch y Baccheior, 3976; Sjóscróm y B jó rn to rp , 1974) m o straro n resultadpsf'^'
corporal 2 0 a corporal 25 a corporal 30 a corporal por
opuestos a la hipótesis inicial, h allan d o hiperplasia en obesidades de inicio tardío-'/
25 kg/mJ 30 !<g/mJ 40 kg/W encima de.40
y escaso in crem en to del n ú m e ro de adip o ciras en obesidades de origen infantil//;. kg/m!
D iversos estudios han llevado a reform ular ios plan team ien to s iniciales indican­
d o que la hipertrofia y la hiperplasia form an p arte de un continuum . C u an d o se 2 . Peso corporal 2 . Peso corporal 2. Peso corporal 2. Peso corporal
g enera u n d e se q u ilib rio e n e rg é tic o p o sitiv o , los trig lic é rid o s c a p tu ra d o s del enere el 10 por entre el límite entre el 2 0 por - por encima dél
to rren te sanguíneo se, alm acen an en.los adipociras provocando un au m en to p ro ­ 10 0 del límite superior 10 0 y el 10 0 - 10 0 por 10 0
gresivo de su volum en (hipertrofia) basca que ad q u ieren u n tam año crítico. En inferior y eí 10 normal y un por 10 0 por del límite
ese m o m en to com ienza la form ación de nuevas células, originándose u n a hiper- por 10 0 del 2 0 por 10 0 por encima del .: superior'
.piusia irreversible (B jó m to rp , 1986; Bray, 1992; S jóstrom , 1980). límite superior encima de límite superior normal
O tro s aurores lian clasificado la obesidad en función de la topografía deí teji­ del peso dicho límite normal
normal promedio
do adiposo, d istin g u ien d o dos categorías: u n a an d ro id e (grasa localizada en la
promedio
parte su p erio r del cuerpo, especialm ente en la zona ab d o m in al, más frecuente en
el hom bre) y gtnoicle (situ ad a básicam ente en las extrem idades inferiores en la
3. Grasa corporal: 3. Grasa corporal: 3. Grasa corporal: 3. Grasa corporal:
zona, de la cadera y los glúteos, m ás característica de la m ujer), co m p ro b an d o hasta un 20 del 20 at 25 del 25 al 30 superior al 30
que el tipo y lugar de d istrib u c ió n de la grasa corporal tiene im p o rtan tes im p li­ por 10 0 del por 10 0 deí por 10 0 del por 10 0 del
caciones para lá salud-, siendo de m ayor riesgo la an d ro id e que la ginoide (Bray, peso corporal peso corporal peso corporal peso corporal
1992; M.atz, 1987; Pi-Sunyer, 1991; S jóstrom , 1992). para ios para los para los para los
El porcentaje dé sobrepeso es u n o de los parám etros más aceptados para cla­ hombres y hombres y hombres y hombres y al
sificar el trasto rn o . D e esta m anera, los diversos expertos de área h an llegado a hasta el 25 por entre ci 25 por entre el 30 por 35 por 100
clasificar la obesidad en categorías cales c o m o leve, m oderada, severa y/o m ó rb i­ 10 0 para las 100.y el 30 por 10 0 y el 35 por . . para las-
da (Agrn.s. 1987; Bray, 1992; Scuokard, 39 8 4 ). El grado de obesidad, en función mujeres 10 0 para las 10 0 para las mujeres
del porcentaje .de sobrepeso o del ín d ic e de M asa C o rp o ral (IM C ), asociado a las mujeres mujeres
com plicaciones sobre ia salud, es el sistem a clasificatorio más útil para el clínico
y el q u e p ro p o rc io n a m ay o r in fo rm a c ió n so b re las estrateg ias terap éu ticas a codos los países o c cid en tales. S egún la P an A m e ric a n H e a lth O rg an izació n
em plear y el pronóstico. E n ia T abla 3 p ro p o rcio n am o s u n a guía referencial de (1986), los ciudadanos de Estados U nidos ingieren 815 billones d e calorías cada
los distintos grados de obesidad ten ien d o en consideración canto la grasa corpo­ día que su p o n en , aproxim adam ente, 2 0 0 billones m ás de las. qué necesitan para
ral com o el porcentaje de sobrepeso y el In d ice de M asa C o rp o ral, realizada a m an te n e r un nivel de actividad m oderada. E stos excedentes-serían suficientes
través de los criterios establecidos p o r d istin to s aurores. para alim entar u n país de 80 m illones de habitantes.
Realizar una estim ación ajustada del núm ero de sujetos que sufre el trastorno es
u n a tarea compleja, ya que esta estim ación depende de los criterios empleados, para
definir norm opeso, sobrepeso y obesidad, así com o de diversas variables (sexo,' edad,
3. A L G U N O S D A T O S E P ID E M IO L O G IC O S S O B R E LA O B E S ID A D raza, nivel socioeconóm ico, etc.) de los sujetos estudiados. E sta com plejidad queda
recogida en los distintos estudios epidemiológicos realizados, los cuales;, por haber
em pleado distintos índices o criterios, son difícilm ente comparables enríe sí.
C o m o indica Jenkins (1 9 8 8 ), resulta parad ó jico q u e en un co ntexto en e!.
q u e m illones de niños m ueren de h am b re cada a ñ o — al m enos el 47 p o r 100 de.
las sociedades se ven afectadas p o r ia escasez de alim entos com o m ín im o u n a vez 3.1. D ato s de poblaciones adultas
a! añ o y en u n tercio de éstas las restricciones so n severas (Marz,. 1987)— la obe­
sidad o sten te el triste récord de problem a n u tricio n al más im p o rta n te en casi E n E stados U n id o s ia prevalencia c o n ju n ta (sobrepeso -i- obesidad), según
598 CARMINA SARDANA, DAVID SÁNCHEZ-CARRACEDO Y EUGENIO GARCÍA
ia bibliog rafía revisada, oscila e n tre ei 2 4 p o r 100 h a lla d o p o r el N acional
H ealth In terv iew Survey (N H IS ) en 1985 y el 4 4 p o r 100 c o m u n ic a d o p o r
M illar y S tephens (1 9 8 7 ) en u n estu d io diseñado p ara co m p arar la prcvalencia
en E stados U n id o s, C a n a d á y G ran B retaña. O tro e stu d io de características
sem ejantes al anterior, realizado p o r L aurier, G u ig u et, C h a u , "Wells y V alieron
(1 9 9 2 )'para c o m p arar la prevalencia de iá o b esid ad en Francia, R eino U n id o y
EE U U , sobre u n a m uestra to ta l c e 5-580 sujetos de 16-50 años de edad, m os­
tró que el 7 p o r 100 de la p oblación francesa era obesa (>30 p o r 100 de so b re­
peso), frente ai 9 p o r 100 del Reirjo U n id o y el 15 por 100 d e E E U U . E n este
ú ltim o país e n c o n tra ro n u n alto p o rcen taje de m ujeres-con u n elevado grado
de obesidad (>50 p o r 10 0 de sobrepeso, 8 p o r 10 0 de ia p o b lació n ), co m p ara­
d o con los dos países europeos (2 p o r 100 en F rancia y 3 p o r 100 en el Reino
U nido). Ei p o rcen taje de obesidad se in crem en tab a con la edad en am bos sexos
en los tres países. T am b ién fue m ay o r e n tre los su jeto s con u n m en o r nivel
educativo. Según K uczm arski (1 9 9 2 ), los d ato s m ás recientes a nivel nacional
en E stados U n id o s p rovienen deí N atio n al H e a lth a n d N u trició n E x am in atio n
Survey (N l-JA N ES íí), recogidos enere 1976 y 1980, e indican q u e el 25 p o r
100 de la p o b la c ió n p resen ta so b rep eso , a lre d e d o r de! 9 p o r 100 sobrepeso
severo y un. 3,1 p o r 100 o besidad m ó rb id a. A dem ás, dos estudios de ám b ito
local realizados en el estado de M in n e so ta en 1974 y 1981 indican q u e el p o r­
centaje de ciu d ad an o s q u e p re se n ta n estos p ro b lem as es del 30 p o r 100 y 33
p o r 100 respectivam ente (Jeffery, Folsom , L uepker, Jacobs, G illu m , T aylor y
B iackburn , 1 9 8 4 ). A sim ism o , ei C a ñ a d a Fitness Survey (M iliar y S tep h en s,
! 987) m u estra que ap ro x im a d a m e n te el 2 9 p o r 100 d e los canadienses d e 20 a
69 años tien en sobrepeso y alred ed o r del 8 p o r 100 p u ed en catalogarse com o
obesos.
En otros co n tin en tes, com o el australiano, la prevalencia tam bién es elevada.
El N ational H earl Foundation Survey publicado en 1983 indica que alrededor del
32 por 100 de la po b lació n presenta sobrepeso, y ap ro x im ad am en te el 8 por
100, obesidad. R esultados similares, a u n q u e ligeram ente inferiores, aparecen en
dos encuestas realizadas en M elb o u rn e y A delaida en 1984 (C raw ford y Worsley,
1987).
Los países europeos tam p o co se libran del «exceso» de kilos. E n general, la
prevalencia de la obesidad parece ser m ay o r en ios países del este y del su r de
E uropa que en Jo s del oeste y del n o rte (Seidell, 1989; cfr. Pakesch, Z w aan, D it-
trich, Rasinger y T utsch, 1992). Pakesch y otros (1992) realizaron u n estudio en
una m uestra de 1.435 personas de 15 a 93 años en la ciu d ad de V iena, en A us­
tria. Em pleando el índice de Q u e te le t (kg/m 2), definieron 3 grados de obesidad:
grado I, de 25-29,9 k g /m 2, grado II de 3 0 -4 0 k g /m 2 y grado III, de >4Q kg/m 2,
Los resultados m ostraron que un 4 2 p o r 100 de la m uestra total eran obesos en
algún grado (IM C > 25 k g /m 2). H u b o m enos m ujeres q u e h om bres en el grado
I de obesidad (29,2 por 100 vs. 38,5 p o r 100), pero m ás m ujeres q u e hom bres
en el grado II de obesidad más severa (9,2 por 100 vs. 7,8 p o r 100). La prevalen­
cia d e la o b e sid a d se in crem en tab a c o n tin u a m e n te c o n la ed a d , sien d o más
c o m ú n en p erso n as con m en o r nivel de ed u cació n y p erten e c ie n te s a clases
sociales más bajas.
LA OBESIDAD: MARCO-CONCEPTUAL Y FACTORES. IMPLICADOS 599
O tro s dos estudios realizados a escala nacional en G ran. B retaña y H o lan d a
m u estran u n a prevalencia global (sobrepeso y obesidad) del 39 p o r 100 y 3 6 p o r
100 respectivam ente (M illar y Stephens, 1987; Seidell, D e G rooc, V an Sonsbe-
ek, D eu renberg y H autvast, 1986). D os trabajos de ám b ito local desarrollados
en los países escandinavos, co n cretam ente en el este de F inlandia (C areiia del
N o rte y K tiopio) y e n .u n a zona rural de Suecia (Skaraborg), indican rasas globa­
les del 4 5 p o r 1 0 0 en am bas m uestras y la so rp ren d en te cifra del 2 1 p o r 1 0 0 de
obesidad entre los finlandeses (H ag lu n d , 1987; jalk an en , T u om iiehto y Tanska-
nen, 1986). Las im portantes diferencias encontradas entre los distintos, supues­
ta m e n te h o m o g én eo s, países escan d in av o s (F in la n d ia , D in a m a rc a , Suecia y
N oruega) han sido atribuidas p o r W aáler y otros (1987) a factores tales com o la
reg ió n (n o rte /s u r), el área (ru ra l/u rb a n a ), el clim a y, ta m b ié n , a diferencias
m etodológicas en los procedim ientos de selección de las m uestras de los diferen­
tes p aíses. E n la m ism a lín e a q u e la s e ñ a la d a p o r W a a le r y o tr o s (1 9 8 7 ),
H ag lu n d (1987) enco n tró diferencias de d istrib u ció n deí In d ice de M asa C o rp o ­
ral en diferentes regiones de Suecia, en el sentido de m ayores índices en las zonas
rurales y de u n m e n o r nivel socioeconóm ico.
E n ú ltim o térm ino recogem os los datos disponibles que sobre obesidad exis­
ten en E spaña, a pesar de que, desafortunadam ente, co n tam o s con escasos estu­
dios epidem iológicos. Las cifras se refieren a grupos pequeños poco representati­
vos de la población general. Por ejem plo, Palacios y otros (cfr. M iran d a, 1977,
1988; Pato y R odríguez, 1977) indican que del 2 0 p o r 100 al 30 p o r ;1 0 0 de. los
individuos encuestados, fu n d am en talm en te m ujeres de más de 35 años, presen­
taban obesidad. M onsct, Pérez, Avilés y G onzález (1984), en u n estudio realiza­
do en u n a población del c in tu ró n induscrial de B arcelona (l’H ospitaiec de Llo-
bregat) sobre u n a p equeña m uestra, con p red o m in io de inm igrantes dedicados a
ia co n strucción o a ia m etalurgia, hallaron u n porcentaje co n ju n to de! 62 por
100. R ecientem ente, Saldaña (1990), en u n a encuesta d istrib u id a m ediante el
su p lem ento dom inical de L a Vanguardia con objeto de analizar la relación entre
estilos de com er y problem as de salud, indica q u e alrededor del 16 p o r 1 0 0 de
los sujetos que contestaron la encuesta habían sido diagnosticados com o obesos.
D atos de poblaciones infantojuveniles
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obesidad en la infancia y en la adolescencia ha sido m u ch o m enos escu-
qxada que ia obesidad en adultos, a pesar de que recientem ente h a atraído consi­
d erab le aten c ió n p o r p a rte de la co m u n id a d científica (B row neil y W ad d en ,
1984). Ello tam bién se ve reflejado en los estudios de carácter epidem iológico.
M uchos de los estudios más citados sobre epidem iología de ia obesidad infantil
so n estudios poco actuales, que d atan de los años 7 0 o de principios de los 80.
S tunkard, uno de ios autores m ás especializados, en el tem a dé la obesidad, sugie­
re que, au n q u e la obesidad es m enos co m ú n en la infancia q u e en la edad aduka,
sobre u n 10 por 100 de la población infantil p o d ría ser obesa (Stunkard, 1982).
Brow neil y S tu n k ard (1983) en cu en tran estim aciones de prevalencia entre u n 5
y u n 3 0 p o r 100 en u n análisis de diferentes estudios de prevalencia de sobrepe-
 600 CARMINA SALDABA, DAVID SÁNCHF.Z-CARRACF.DO Y EUGENIO GARCÍA
so en poblaciones de niñ o s y adolescentes. Por su parce, LeBow (1 9 8 3 / 1986b)
aporca dacos q u e van desd e u n a prevalecida del 2 p o r 1 0 0 ai 4 0 p o r 1 0 0 en
poblaciones infantiles.
E n re la c ió n c o n los dacos in fa n c o ju v e n iie s d e n u e s tro p a ís, V a ltu e ñ a
(1 9 7 7 ) h ace referen cia a u n a e n c u e sta realizada e n 1 9 7 3 en la q u e se o b tu v o
u n a prevalencia de ia o b esid ad d e u n 9 ,6 p o r 1 0 0 en u n a m u estra de 2 .5 0 Q ¡¡|
escolares de / a 14 años. D acos d e p rev alen cia algo m ayores fu e ro n enconfc|á?v7
dos p o r A lonso y o tro s (1 9 8 4 ), q u e em p le a n d o d iferen tes índices de obesicfejá.-
e n c o n tra ro n u n a p revalen cia del 2 7 ,9 p o r 100. en u n a m u e stra de 8 4 2 e s c o la d
res de 6 -1 4 años de 1.a c iu d a d de C a stelló n de la P lana. P rácticam en te todos
los estu d io s realizados én n u e stro país h an em p lead o , .co m o m ed id as de refe­
re n c ia de ios están d ares ideales, dacos g en era lm e n te p ro v en ien tes de p o b lacio ­
nes am erican as y anglosajo n as. Es m u y p ro b a b le .q u e n u e stra p o b la c ió n p re ­
se n te características id io sin c rá ric a s'q u e e x ijan la n ecesid ad d e la elab o ració n
de u nas ta b la s p ro p ia s de pesos ideales y o tro s d a to s a n tro p o m é tric o s . D e
-hecho, algunos investigad o res de n u estro e n to rn o ya han com en zad o a trab a­
ja r en ello, su g irie n d o q u e los pesos ideales d e n u e stra p o b la c ió n so n ligera­
m e n te su p erio res a ios in d ic a d o s p o r las tablas am ericanas, lo cual h a p o d id o
c o n trib u ir a so b re e stim a r ia p rev alen cia de la o b e sid a d en n u e stro país (Alas- •
c ru éy -o tro s, 1982).
4. R IE S G O S D E LA O B E S ID A D
Ei in c o e s p o r eí estud io y el tratam ien to de la o besidad surgió co m o conse­
cuencia de ios im p o rtan te s p roblem as de salu d que se asociaban a este trastorno.
Estos peligros p ara la salu d fu ero n ya señalados en la m ed icin a grecorrom ana,
con H ipócrates com o su m áx im o e x p o n en te (Bray, 1990). A lo largo de las últi­
mas décadas, num erosos estu d io s h an d o c u m e n ta d o am p liam en te las im p o rta n ­
tes im plicaciones físicas q u e derivan de la obesidad, tan jo en ia infancia com o en
la edad adulta.y, en m e n o r m ed id a, las consecuencias psicológicas y sociales que
padecen o pueden llegar a su frir los sujetos obesos.
4 . 1 . Riesgos físicos de la o besidad
Según daros de la Sociecy o f A ctu arles a n d A ssociation o f Life Insurance
M edical D irectors o f A m erica de 1980 (efe. Foreyc, 1 9 8 7 ), ios índices de m o rta­
lidad y m o rb ilid ad de la po b lació n 'se in crem en tan de fo rm a constante conform e
a u m e n ta el niv.el de sobrepeso. Por su parte, el in fo rm e del U .S. Senace Select
C o m m itcee o h N utrición a n d H u m a n N eeds de 1977 cita que las casas de m o r­
ta lid a d son u n 7 0 ,p o r 100 m ayores en h o m b re s c o n u n sobrepeso severo y u n
4 2 p o r 100 m ayores en hom bres con sobrepeso m oderado, siendo en mujeres un 61
por 100 y u n 4 2 p o r 100 su p erio r respectivam ente (fefFrey y Lem nitzer, 1981).
LA OBESIDAD: MARCO CONCEPTUAL Y FACTORES IMPLICADOS 601
Esta excesiva m ortalid ad de sujetos con sobrepeso severo tam bién ha sido docu­
m en tad a p o r D renick, Bale, Seltzer y Jo h n so n (1980).
E n el B u ild a n d Blood Prnsure Study (BBPS) d e 1959, precursor de los datos
de las famosas tablas de peso/altura de la M etro p o litan Life In surance G om pany
(1959, 1983) se llegó a ia conclusión general de que a m ayor peso, m ayor m or­
talidad. E ste d a to h a sido com parado con eí F ram ingbam Study d e 19 4 8 -1 9 4 9 ,
llevado a cabo con u n a m etodología sim ilar a la d el BBPS de 1959. E ste estudio
d eterm in ó q u e la curva de m ortalidad en fu n ció n del peso se d istribuía en form a
de U , de m an era que h ab ía u n a m e n o r m ortalidad en los pesos que se ajustaban
a los ideales, increm en tándose ésta ta n to co n pesos superiores al p ro m ed io com o
con los inferiores (Sorlie, G o rd o n y K annel, 1980).
El N a tio n a l In s titu te o f H e a lth C o n se n su s D e v e io p m e n t P an el o n th e
H ealth Im piications o f O besity de 1985 (cfr. Foreyt, 1987) in fo rm ó que la obe­
sidad está asociada con hipertensión, hipercolesterolem ia y diabetes m ellitus no
in suiino-dependiente. D atos sem ejantes se observaron en el I I N a tio n a l H ealth
a n d N u triú o n E xam ination Survey (19 7 6 -1 9 8 0 ). E n tre adultos norteam ericanos
de 20 a 45 años, el riesgo relativo de tener h ipertensión fue 5 ,'6 Veces superior en
sujetos con sobrepeso. El riesgo de tener hipercolesterolem ia fue 2,1 veces supe­
rior, y eí d e ten e r diabetes fue 3 ,8 veces su p erio r ( V ia Icalíie, 1985). E n la m is­
ma línea, Jeffrey y L em nitzer (1981) presentaron da toa del ,U-S. Senate Select
C o m m ittee o n N utrición an d H u m a n N eeds de 1977, ios cuales m ostraban !a
elevada incidencia de trastornos cardiovasculares com o arteriesclerosis, ataques
d e co razó n , h ip erten sió n y venas varicosas e n personas con sobrepeso. Según
estos datos, h ab ía u n increm ento del 30 p o r 100 en ia susceptibilidad de estos
trastornos p o r cada 1 0 por 10 0 de increm ento sobre el peso ideal, 'ta m b ié n se
presentaba en personas con sobrepeso u n a elevada incidencia de dificultades res­
piratorias, com o m en or tolerancia al ejercicio, grandes dificultades en la respira­
ción n o rm al y m ay o r incidencia d e infecciones respiratorias q u e en gen te de
peso norm al. D e acuerdo con G o rd o n y K annel (1973), los trastornos físicos
principales asociados a obesidad son ios trastornos cardiovasculares, q u edando
bien d o cu m en tad a esta asociación en u n seguim iento de 18 años realizado con
los sujetos del P ram ingham H e a rt Disease Epidem iology S tu d y d e 1948-1949.
E xisten otro s m u chos problem as físicos q u e h an sido relacionados co n la
obesidad. Así, p o r ejem plo, Bray (1985) cita com o trasto rn o s q u é en alguna
m edida se h an visto asociados con obesidad trastornos de la vesícula, esteatosis
hepática, reducción de la capacidad pulm onar, anorm alidades endocrinas,' com ­
plicaciones obstétricas, traum as de las articulaciones relacionado co n el .peso-
excesivo, gota, trastornos cutáneos e increm entp de la co n cen trac óíi de hem o-
gíobina. M ás recientem ente, Pi-Sunyer (1991) incluye e n tre los iesgos físicos
más im p o rtan tes ia hipertensión, la resistencia a ia in su lin a y la diabetes mellitus,
diversos trastornos cardiovasculares, hipertrigíicéridem ia, coíesceroj d e baja d e n ­
sidad Üpoproteica, y, en algunos estudios, tam bién de alta densidad-lipoproteica,
y u n increm ento de la m ortalidad en m ujeres con cáncer endofnetria! y, en h o m ­
bres, c o n cáncer colorrectai. R elacionados co n niveles de obesidad severos cita
hipoxia e hip ercap n ia crónica, apnea del sueño, g o ta y trasto rn o degenerativo de
las articulaciones.
602 CARMINA SALDAÑA. DAVID SANCHEZ-CARRACEDO Y EUGENIO GARCÍA
C o m o vim os con a n te rio rid a d , la d istrib u c ió n de la grasa co rp o ral en el
cuerpo está d irec ta m e n te relacionada c o n los riesgos de salud q u e co m p o rta ,
siendo la obesidad an d ro id e (ab d o m in al y más típica en varones) la m ás peligro­
sa para la salud (Seideli,; 1992), m ientras que la obesidad ginoide (glúteo-fcm o-
ral y más típica de m ujeres), a u n q u e m ás ben ig n a para la salud, es la que p ro d u ­
ce m ayor insatisfacción .corporal y conductas alim entarias desviadas en mujeres
(R adke-Sharpc, W hicney-Saitiei y R odin, 1990). E n tre los riesgos específicos de
la obesidad de tipo an d ro id e están el in crem en to dé la prevaiencia de la diabetes,
h ip erten sió n y dtsfuncibn.es cardiovasculares in clu so in d e p e n d ie n te m e n te dei
tejido adiposo tota! (Pi-$unyer, 1991).-
T odos los datos señalados relacionados c o n los problem as d e salud asociados
a la obesidad en edad a d u lta cobran m ayor relevancia al referirnos a la obesidad
infantil, en la m edida en que es m u y probable que un n iño obeso se convierta en
adulto obeso. C o m o señala LeBow (1 9 8 6 a, 1 9 8 3 / 1986b), la o besidad en u n
tiem po 1 g uarda relación c o n la obesidad en u n tiem p o posterior 2 , increm en­
tándose esta relación con la edad. Así, el peso elevado al n acer guarda poca rela­
ción con la o besidad en, ja infancia, pero la obesidad infantil es b u en a predictora
de la obesidad en la adolescencia, y ésta, a su vez, aún predice m ejor la obesidad
adulta. D ato s que d o cu m en ten estos supuescos ab u n d a n en la bibliografía. En
un seguim iento de cinco años llevado a cabo con m ás de 8 .0 0 0 sujetos represen­
tativos de cu atro grupos de edad (5-9, 10-14, 15-19 y 2 0 -3 9 .años), se observó
que la prevaiencia de la obesidad íjuc del 1ó p o r 100 en la últim a m edición. D e
este 1 6 por 1 0 0 , aproxim adam ente la m itad en todos los grupos de edad ya eran
obesos hacía cinco años, .m ientras q u e ta o tra m itad fueron nuevos obesos (G atn ,
Sulíivan y H aw chorne, 1991). E n el N a tio n a l C hild Dcvclopm cnt Study llevado a
cabo en G ran B retaña con m iles de n iñ o s y jóvenes, se observó q u e más dei 60
por 100 de los niños obesos de 7 años llegaron a ser obesos a los 16 (LeBow,
1986a). Sim ilarm ente, G arn y La Velle (1985) en co n traro n en una m u estra de
ciem os de sujetos del Tecumseh M ichigan C om m unily H ealth Survey que el 26
por 10 0 de niños obesos de edad preescolar seguían siendo obesos 2 0 años m ás
tarde, m ientras q u e en, el estudio de A braham y Nordsielc (1960) se m encionaba
que el 74 p o r 100 y el 7 2 p o r 100 de chicos y chicas con sobrepeso de 10-13
años de edad c o n tin u a ro n con sobrepeso a los 2 0 -3 0 años. E n el estu d io de
Sorensen y S onne-H oí'm (1988) se p resen tab an dato s en los que el riesgo relativo
de tener obesidad severa en la edad ad u lta increm entaba exponcnciaim ente si se
había tenido un sobrepeso severo en la infancia. E n la m ism a línea se encuentra
la su g eren cia d e R o H aru i-C a c h e ra , B ellisle, D e h e e g e r, P e q u ig n o t y Sernpe
(1990), de que los elevados valores de IM C en co n trad o s en niños de 8 años,
especialm ente cuando estaban asociados a d eterm inadas distribuciones de grasa
corporal, p odrían increm entar el nesgo de obesidad en la e d ad adulta.
Esta relación entre obesidad in.fanco-juvenil y a d u lta se ha observado incluso
en tre familiares. Así, ep un estudio llevado a cabo con 1.743 familiares de 566
pacientes obesos de EE U U y A rgentina, se observó que el inicio de la obesidad
en la infancia, y en especial antes de la edad de 1 0 años, in crem entaba el riesgo
relativo de la obesidad en familiares en 2 ,1 4 veces (Price y otros, 1990).
N o o b sta n te , la in teracció n o besidad-salud está m ed iatizad a p o r m uchas
LA OBESIDAD: MARCO CONCEPTUAL Y FACTORES IMPLICADOS 603
variables, pocas veces controladas en los estudios epidem iológicos, q u e relarivi-
zan ios resultados. Por ejem plo, a veces no se h a n usado criterios claros para ¡a
clasificación de la edad de inicio de la obesidad, o se h an efectuado estudios
prospectivos o retrospectivos in d ifere n tem en te, o se h a n em p leado diferentes
m edidas de sobrepeso, o n o se han tenido en cu en ta diferencias de raza, sexo o
estatus socioeconóm ico, cuestiones m etodológicas q u e exigen considerar estos
datos con cautela (LeBow, 1986a; W ing, N ow alk, E pstein, Scotc y Ew ing, 1985)
4.2. E l seguim iento de dietas com o factor de riesgo
U n o de ios factores m ás sobresalientes recientem ente asociado a ios riesgos
físicos q u e p roduce o pued e llegar a p ro d u cir la obesidad está relacionado con
los ciclos repetidos de pérdida y recuperación de peso q u e ta n frecuentem ente se
dan en los sujetos obesos. Estos son consecuencia directa de la co m b in ació n de
períodos de restricción alim entaria (seguim iento de dietas) con períodos de poco
control sobre la ingesta y los hábitos alim entarios. Las fuertes presiones sociales
existentes hoy en día pueden co n d u cir a conductas restrictivas y ai uso de dietas
y actividades destinadas a la reducción de peso, en la creencia de que ello ayuda­
rá a alcanzar la pérdida de peso deseada y el ideal de cuerpo perfecto, aun a
sabiendas de q u e perder peso no es u n a tarea fácil. E n sujetos obesos, los trata­
m ientos orientados a alcanzar la pérdida de peso, y m u y especialm ente los basa­
dos en la dieta, consiguen pérdidas de peso escasas, pérdidas que p o r otro laclo se
m an tien en d u ra n te m uy poco tiem po. Por ta n to , la u n ió n de la presión social y
las terapéuticas p redom inantes para el tratam ien to d e ios obesos está generando
en la p oblación obesa en particular y en to d a la población en general u n a fuerte
obsesión (o «adicción» en m uchos casos) por el seguim iento de dietas. Existen
num erosos datos que avalan este planteam iento.
Por ejem plo, au n q u e la m ayoría de los estudios realizados se h an centrado en
la prevaiencia de las dietas en E E U U , y la prevaiencia en co n trad a ha conducido
a que A dam s y Shafer (1988) sugieran que la dieta prácticam ente form a parte
del estilo de v ida n o rteam ericano, esta obsesión p o r el seg u im ien to de dietas
tam bién se ha observado en la m ayoría de países occidentales desarrollados. Los
prim eros estudios para ap o rtar datos, iniciados E E U U en la década de los 70,
ap uhtájjan que ei 7 p o r 100 de hom bres y el 14 p o r 100 de m ujeres estaban
siguighoo, en el m o m en to de la encuesta, algún tipo de dieta (D w yer y M ayer,
1 9 ||} . D esde entonces hasta la actualidad las cifras se h a n disparado, d u p licán ­
dose y hasta triplicándose el núm ero de personas seguidoras de dietas y m o stran ­
do, a su vez, que la edad d e.in icio del seguim iento de dietas es cada vez más
tem prana. E n este sentido, el estudio d en o m in ad o H ealth Interview Survey reali­
zado en 1985 en E E U U m ostró que ei 25 p o r 100 de los hom bres y él 44 por
10 0 d e las m ujeres am erican o s seguían d ietas, a p e sa r de q u e los d a to s del
H ealth W orker Project realizado en el m ism o país en 1991 m ostraba ciatos sensi­
blem ente inferiores, siendo en éste el 13 p o r 100 de los hom bres y el 25 p o r 100
las. m ujeres. E n el co n tin en te australiano, C raw ford y 'W'orsiey (1988) lleva-
itm a cabo u n estudio con 4 0 6 m ujeres de 18 a 8 6 años de edad, encontrando
604 CARMINA 5AI,OAÑA, DAViü .SÁNCHKZ.-CARRACEDO Y EUGENIO GARCÍA
que d u ran te ese año un 6 8 p o r 1 0 0 in te n tó perder peso m ed ian te ejercicio, un
38 por 100 efectuó algu n a dieta, u n 15 por 100 se som etió a un ayuno, u n 10
p o r ¡0 0 tom ó píldoras p ara adelgazar, y un 6 por 100 y un 3 p o r 100 em pleó
agentes diuréticos y laxantes respectivam ente paca el co n tro l de su peso. E n el
m ism o m o m e n to del estudio, un 43 p o r 100 de las m ujeres (de las que u n 34
por 1 0 0 eran de peso n o rm al) estaban in te n ta n d o perder peso.
A dem ás, co m o ya indicam os, este elevado uso de dietas y conductas re st^ ccp fr
vas está afectando con u n a incid en cia cada vez m ayor a la población infaníSjfy
adolescente (HiU, O iiv er y Rogers, 1 9 9 2 ). M oses, B anilivy y L ifshitz (1 9 $ t)¿
inform aron que cerca d e (7 0 p o r 100 de las chicas adolescentes p articipantes en-
su estudio m an ifestaro n h a b er hecho alg u n a diera para p erd er peso, y sobre ei 30
por 100 estaba siguiendo alguna cܫa en ei m o m e n to del estudio, Por su parte,
Mili y otros (1992) jian señalado recien tem en te que el 50 p o r 100 de las adoles­
centes iniciaron alguna d ie ta a n te s.d e los 15 años, siendo esta m ism a tendencia
la q u e previam ente h ab ían e n c o n tra d o R osen y G ross (1 9 8 7 ), au n q u e m ás acen­
tuada en chicas, pues u n 6 3 p o r 100 de chicas adolescentes in fo rm aro n estar
in te n ta d o perder peso, c o m p arad o c o n ei 16,2 p o r 100 de chicos. La «fiebre»
p o r el se g u im ie n to .d e d ietas tam b ién ha alcanzado a E u ro p a , d o n d e Ledoux,
C hoquec y Fiam cnt. (199 1 ) h an m o strad o en su estudio epidem iológico, llevado
a cabo en Francia en 1988 con. 3 .2 8 8 chicos y chicas de 12-19 años de edad, que
el 8 ,1 p o r i 0 0 de los chicos y el 19,1 p o r 100 de las chicas estaban siguiendo
alguna estrategia p ara el co n tro l d e peso, siendo la más em pleada el seguim iento
de dictas. En nuestro país, en u n estudio co m parativo en tre adolescentes españo­
les y norteam ericanos realizado p o r Raich, R osan, D eus, Pérez, R eq u en a y Gross
(1992), parece ser q u e au n q u e la prevaíencia de dietas y sín to m as de trastorno
alim entario no es tan alarm an te co m o lo p u ed e ser en E E U U , estas diferencias
no son tan dram áticas. Así, au n q u e las chicas de la m u estra am ericana estaban
más interesadas en perder peso que las de la m u estra española, cerca de la m itad
de estas últim as m anifestab an este interés, lo que no deja de ser u n a elevada p ro ­
porción. A dem ás, co m o bien señalan los autores, ia sociedad española está cam ­
bian d o rá p id a m e n te . M u c h a s m o d as y c o stu m b re s sociales sobre el ideal de
belleza y preferencias alim en tarias e stá n acercándose m ás a las d e otro s países
occidentales avanzados. “ el peso (por su frecuencia o m agnitud) tienen u n m ayor riesgo de. m o rtalid ad y
Las consecuencias de-las dietas se h a n estudiado desde m últiples p u n to s de
visca, incluyendo las posibles repercusiones en el m etabolism o, en la salud física y
psicológica, y en el m ism o co m p o rtam ien to . E n general, a nivel físico el segui­
m iento de dietas se h a asociado con hipocensión, debilidad y fatiga, mareos, dia­
rrea, dolores musculares, cálculo biliar, bradicardia y taquicardia, dolores ab d o m i­
nales, niveles elevados de ácido úrico, anem ia, d o lo r de cabeza, náuseas, dolores
cardíacos e incluso m uerte (véase R o th b lu m , 1990) para u n a revisión). Los peli­
gros de las dietas cobran especial relevancia en el cam po de ia infancia, d o n d e
d eterm in ad o s niveles de restricción p u ed en interferir negativam ente en el creci­
m ien to de los ¡liños. Q uizá u n a de las m anifestaciones m ás alarm antes de ello sea
¡a e n c o n tra d a en un subgrupo de niños, que a causa del seguim iento.de rigurosas
diecas ocasionadas p o r su fuerte miedo a engordar, habían desarrollado el síndro­
m e de estatu ra reducida y de pubertad retrasada (cfr. G arn er y W ooley, 1991).
LA OBESIDAD: MARCO CONCEPTUAL Y FACTORES IMPLICADOS 605
T am bién los obesos, con u n m ayor índice de-seguim iento de diecas (Dwyer,
F eidm an y M ayer, 1967), e stán .m ás expuestos a sus peligros. Investigaciones
actuales se h an centrado en observar las consecuencias m ecabóücas de las restric­
ciones calóricas y de las pérdidas de peso, lo cual tiene u n a enorm e repercusión
en la com prensión del estudio de los fracasos en conseguir pérdidas de peso sig­
nificativas y duraderas en sujetos obesos. T anto en estudios con aním ales com o
con h um anos, se ha venido observando que las pérdidas de peso en sujetos obe­
sos y cíe peso n o rm al llevan a reducciones de hasta ei 15-30 p o r 100 de la tasa
m etabólica y de los requerim ientos energéticos (D an ah o e, Lin,- K irschenbaum y
Keesey, 1984; D u ilo o y G iradier, 1990; Leibel y H irsch, 1984; Ravussin, Liiiio-
ja, K now ler y otros, 1988), lo cual dificulta en o rm em en te la pérdida de peso..
A dem ás, parece ser que cuando se norm aliza el con su m o tras u n perío d o de res­
tricción hay. una tendencia a q u e la energía se alm acene preferentem ente en for-'
¡na de grasa corporal (D ulioo y G iradier, 1990). E stos cam bios m etabólicos tras
períodos de restricción calórica y de pérdida d e peso tam b ién h a n sido o bjeto de
estudio en el terreno infantil en los últim os años, habiéndose en co n trad o datos
sim ilares a ios de los adultos.
A b u n d an d o más en las consecuencias negativas del seguim iento de dietas y
en los efectos físicos adversos que pueden pro d u cir los ciclos repetidos de pérdi­
da y recuperación de peso, num erosos estudios a p u n ta n que las disfunciones car­
diovasculares están m ás relacionadas con el au m en to de peso, q u e con la obesi­
d a d e sta b le , y p o n e n de m a n ifie s to q u e el in c r e m e n to d e p e so , u n a vez
co m p letad o el desarrollo, pueden ser m ás im p o rtan te que- la m ism a obesidad en
g e n e ra r d isfu n c io n e s card io v ascu lares (P i-S u n y er, 1 9 9 1 ; P olivy y H e rm á n ,
1985). A dem ás, las personas con ciclos de pérdida-ganancia de: peso, provocados
por la alternancia de dieta y sobreingesta, tienen m ás probabilidades de desarro­
llar diabetes y, p ara m uchas personas, puede ser m ás aconsejable m an ten er un
sobrepeso natural estable a lo largo de la vida, ya q u e lo que es verdaderam ente
peligroso para la salud es la alternancia de form a cíclica de periodos .de d ieta con
períodos de sobreingesta (Polivy y .H e rm á n , 1985). E xpertos en el. tem a com o
Lissner, O d eíl, D ’A gostino, Stolces, Kreger, Belanger y Brow nell (1991) y G ar­
ner y W ooley (1991) indican q u e ias personas c o n fluctuaciones -im portantes en
de p adecer d isfu n cio nes coronarias q u e ias personas con pesos relativ am en te
estables in d ep en d ien tem en te de la obesidad y de ia tendencia del-peso a lo largo
del tiem po. Finalm ente, R o th b lu m (1990) ap u n ta que la alim entación confunde
la relación obesidad-salud y sugiere que. son las-dietas hipocalóricas, más que la
obesidad, las q u e generan problem as m édicos.
4.3. C onsecuencias psicológicas adversas del seguim iento de .dietas
Las consecuencias psicológicas negativas del seguim iento de dietas tam bién
han sido escudiadas y, hoy p o r hoy, ios resultados encontrados n o p erm iten to d a­
vía sacar conclusiones definitivas. D e hecho, existe controversia sobre este p u n ­
to, h abiendo estudios que lian encontrado beneficios y otros, que h an encontra-
606 CARMINA SALD'AÑA, DAVID SÁNCHEZ-CARRACEDO Y EUGENIO GARCÍA
do efectos adversos en las co nsecuencias psicológicas, de las dieras. W ad d en ,
Stunkard y Sm oiier (1986) h an sugerido que estas discrepancias p odían deberse
a diferencias m etodológicas en tre los estudios. Es de destacar que estos autores
enco n traro n que cu an d o la evaluación de las consecuencias psicológicas se hacía
m ediante cuestionarios objetivos y se efectuaba antes y después del tratam iento,
norm alm en te se o b ten ían m ejoras, pero que si ia evaluación se realizaba sem a-
nalm ente, m ás de ia m ita d de íqs sujetos experim entaban increm entos del 25
por 100 o m ás en depresión y ansiedad d u ra n te u n a o más sem anas a lo largo del
tratam iento. A p u n taro n adem ás que con entrevistas abiertas, ios seguidores de
dictas inform aron experiencia! num erosos síntom as físicos y psicológicos que los
cuestionarios objetivos com o el State T rait A nxiety In v en to iy — STAÍ— (Spiel-
berger, G o rsu ch y L ushene, 1970) o el Beck D epression In v en to ry — B D I—
(Beck, 1978) no evalúan. Por su parte, Rosen, G ross y Vara (1987) en co n traro n
cam bios de ajuste psicológico en adolescentes que in ten tab an m odificar su peso,
la m o para alim en tarlo c o m o para reducirlo. C h ico s y chicas q u e in te n ta b a n
reducir su peso y chicos q u e in te n ta b a n au m en tarlo exhibían una m en o r autoes­
tim a corporal. Las chicas que in te n ta b a n m odificar su peso en u n o u o tro senti­
do m ostraban m ayor sinto m ato lo g ía depresiva y peor auto estim a global.
F in a lm e n te , p a re c e e star b a sta n te claro q u e las p erso n as q u e re strin g en
voluntaria y p e rm an en tem en te su alim entación (com edores restrictivos) presen­
tan m ayor insatisfacción con sus propios cuerpos q u e los no restrictivos, acen­
tuándose esto en m ujeres (H ill, O liver y Rogers, 1992; L au ten b ach er y otros,
1992). Si a este factor-sum am os que ia p robabilidad de que u n a dieta se rom pa
es bastan te elevada, especialm ente en aquellas personas que realizan o creen rea­
lizar dietas d e form a crónica, po d ríam o s decir que este proceso de ru p tu ra de
dietas (ciclos repetidos de dieta-violación de la m ism a) es com parable a los p ro ­
cesos de recaída propuestos en el modelo de prevención de la recaída descrito por
M ariatt y G o rd o n (1985) sobre las conductas adictivas. Así, a las consecuencias
psicológicas negativas fíe las dietas se deberían añadir las consecuencias negativas
derivadas de la ru p tu ra de las m ism as (G rilo, S hiffm an y W in g , 1989).
4.4. Riesgos sociales de la obesidad
Las diversas culturas han potenciado a lo largo de su historia m odelos estéti­
cos m uy diversos. El estereotipo de u n a parte im p o rtan te de. las sociedades en
vías de desarrollo ha sido y es todavía hoy obeso, asociándose a él ios atributos
de salud, beljeza, inteligencia y b ien estar social. Por el contrario, en las socieda­
des occidentales los m odelos estéticos h an ido cam biando con el curso de la his­
toria. En ia década de los años 2D de nuestro siglo, cu an d o las m ejoras sociales
en el m u n d o o ccid e n tal (b ásicam en te en E E U U ) se em p iezan a h acer más
patentes, con gran abun d an cia c|e alim entos y escasos problem as para hacerse
con ellos, fue el m o m en to en qup se inició la presión social hacia el cam bio del
estereotipo estético, siendo el ideal de belleza d e m ayor aceptación el que repre­
sentaba a la m u jer com o delgada, con m enos curvas, m ás parecida a la figura
m asculina y d isim u lan d o sus atrib u to s físicos sexuales. Las consecuencias dé las
I-A OBESIDAD: MARCO CONCEPTUAL Y FACTORES IMPLICADOS 607
dos guerras m undiales en E uropa hicieron q u e esta problem ática se acercara a
nuestro co n tin en te m ás tardíam ente. Los cam bios señalados se p o ten ciaro n de
form a m ás exagerada a p artir de los años 60, cu an d o aparecieron m odelos com o
Twiggy en E uropa y se expandieron los concursos de belleza en E E U U . A de­
más, la m ayor presencia de la m ujer e n el m u n d o laboral y el rechazo del rol
fem enino, de m adre y esposa, que se le había atrib u id o hasta entonces, fue otro
factor d e term in an te im p o rtan te (Toro y V ilardell, 1987).
La m arginación y el rechazo social 'de los obesos se hab ía iniciado, llegando
en ia actualidad a constituirse en un problem a de gran m ag n itu d . R ecientem en­
te, en E E U U se h a concluido u n estudio realizado en tre jóvenes de am bos sexos
de 20 a 24 años, q u e acababan de term in ar sus estudios previos a su en trad a en
la universidad. E n el m ism o se ha observado q u e la obesidad no es u n .trasto rn o
que se p ro d uce más en ios niveles socioeconóm icos bajos com o se venía diciendo
durante m uchos años, sino que la obesidad co n d u ce a la persona q u e la padece a
un estatus económ ico más bajo, dado que ésta tiene dificultades p ara en co n trar
un em pleo, cuando lo en cuentra percibe m e n o r salario que la persona de peso
norma! o la delgada y, adem ás, tiene m ás problem as que las personas sin obesi­
dad para co n traer m atrim onio. El grado de m arginación en co n trad o en tre los
obesos es tal q u e e n ese país se h a solicitado q u e se d icte u n a ley que proteja a los
obesos co n tra estas tropelías y se defienda su igualdad frente a los otros ciudada­
nos. D e form a m enos exagerada, los obesos en nuestro país tam bién son fruto de
!á m arginación laboral, aun cuando las cifras de afectados .difícilm ente pueden
ser, h o y p o r hoy, conocidas.
El rechazo de la obesidad en sociedades occidentales se hace desde m últiples
fuentes, incluyendo el autorrechazo, el rechazo p o r niños, p o r adolescentes y por
adultos (R othblum , en prensa). H ace más de 30 años, R ichardson, G o o d m an ,
H astorf y D o rn b u sch (1961) realizaron u n trabajo q u e hoy ya es u n clásico en el
estudio de la estigm atización de la obesidad. A 640 niños de 10 a ll- años que
diferían en tre sí en estatus socioeconóm ico, religión, raza, sexo, lugar de residen­
c ia (urbana o rural) y estado físico (norm ales o discapacitados), sé les asignó la
tarea de o rd en ar seis dibujos de niños según su atractivo físico. C o n in d ep en d e n ­
cia de las variables personales com entadas, todos ios grupos de niñ o s considera­
ron los. d ibujos en los que aparecían niños obesos en tre los m en o s atractivos,
sólo m enos atractivos q u e los dibujos de niños am putados.
A p ^ .tir de entonces, la proliferación de estudios q u e han señalado la estig-
mariza£l$h a que son som etidos los sujetos obesos de todas las edades h a sido
am pf;|j E n un estudio realizado p o r H arris y S m ith (1983) se observó cóm o una
amplia m uestra tan to de niñ o s com o de adultos evaluó a los estím ulos r¡o obesos
como más preferidos com o am igos, m ás felices, can m ás am igos, más elegantes,
más atractivos, m enos solitarios y m enos tacaños. EUo fue así p ara todas Jas eda­
des-y las dem ás variables consideradas, com o sexq, grupo étnico y peso. Igual­
mente, C o u n ts, Jones, Fram e, jarv íe y Sctauss (1 9 8 6 ) en c o n tra ro n que tan to
fijóos obesos com o d e peso norm al aplicaban estereotipos negativos a personas
ile s a s , co nsiderándolos m ás tristes, m enos am igables y prefiriéndolos m enos
amigos o líderes. N o obstante, observaron cóm o este estereotipo era nega-
’ ÍSb por am bos gru p o s cu an d o las personas obesas evaluadas eran presentadas
608 CARMINA SALPAÑA, DAVID SÁNCHEZ-CARRACEDO Y EUGENIO GARCÍA
com o físicam ente atractivas o co n u n a posició n de au to rid ad . R ecientem ente,
C oliins ( 1993.) en c o n tró q u e n iñ o s y niñ as de 6-7 anos preferían u n ideal estéti­
co delgado, rechazando ei pesado, in d e p e n d ie n te m e n te del sexo, peso, raza y
co m u n id ad social a la q u e perteneciesen.
Los estu d io s realizados c o n e stu d ian tes universitarios rep ro d u c e n estas acti­
tudes negativas h acia la obesidad. A sí, en el e stu d io d e T ig g em an n y R o t h b l u n ^
( i 9 8 8 )-se e n c o n tró q u e los e stu d ian tes universitarios au stralian o s c a l i f i c a b a i s
h o m b re s y m ujeres obesos c o m o m ás sim p á tic o s y am igables, pero
com o m ás infelices, perezosos, m en o s a u to d iscip lin ad o s y m enos atractivos qtj'é.
sujetos no obesos. D avis, C o n g e r y C o n g e r (1 9 9 0 ) e n c o n tra ro n que los e s t u ­
dian tes univ ersitario s de su m u e stra calificaban las fotografías de m ujeres obe­
sas co m o m enos atractiv as y c o n -m e n o r c o m p e te n c ia social q u e las de peso
n o rm al. v d eterm in ar c o n la m ayor exactitud posible los factores q u e inciden en la etiolo­
La obesidad es estigm atizada incluso p o r los fam iliares de los propios obesos.
Así, K inston, L oadcr y M iíier (1 9 8 8 ) observaron cóm o fam ilias con niños obe­
sos experim entaban la o besidad de sus hijos m ás intensa y negativam ente que
fam ilias cuyos, hijos te n ía n a lg ú n tra sto rn o físico c ró n ic o q u e re q u irie ra un
estricto co n tro l de su alim en tació n . Estas actitudes negativas hacia la obesidad .
tam bién se h an observado en estudios realizados en el cam po laboral, en do n d e
se observó que las m ujeres obesas fu ero n más negativam ente evaluadas, incluso
en com paración co n m ujeres de pesó n o rm al q u e fueron consideradas m u y poco
atractivas (R ochblum , M iíier y G a rb u tt, 1988);
T am poco los profesionales d e la salu d son in m u n es al estigm a de )a obesi­
dad. U n grupo de psiquiatras, psicólogos clínicos y asistentes sociales evaluaron
un caso clínico aco m p a ñ a d o p o r una fotografía de u n a m u jer de peso norm al, o
de sobrepeso leve, o m o d era d a m e n te obesa. C o n m ay o r p ro b ab ilid ad , evaluaron
a las m ujeres m o d erad a m e n te obesas co m o m ás agitadas, con m ay o r co n d u cta
em ocional, m en o s juiciosas, c o n higiene inadecuada, conducca inadecuada, c o n ­
ducta obsesivo-com pulsiva, c o n d u c ta autonociva, co n d u cta estereotipada y peor
fu ncionam iento psicológico general.que las m ujeres de sobrepeso leve y de peso
norm al. Si se las co m p a ra b a c o n las m ujeres de peso n orm al exclusivam ente, el
estigm a aparecía aú n en m ay o r n ú m e ro d e ju icio s negativos (Young. y Powell,
1985). M ás recientem en te, Agell y R ochblum (199 1 )"h an realizado u n estudio
con 282 psicólogos psicoterapcutas del A PA, siguiendo u n a m etodología sim ilar
a la de Young y Powell (1 9 8 5 ), e n c o n tra n d o que ios pacientes obesos fueron cla­
sificados com o m en o s atractiv o s físicam en te y m ás p ro b lem ático s q u e los de
peso norm al. ■
La esdgm atización de la o besidad y la culpabilización del sujeto obeso de su
p roblem a de sobrepeso parecen estar relacionadas. La sociedad culpa al obeso de
su problem a, existiendo la creencia general de q u e el sujeto obeso p u ed e perder
peso co n el solo hecho de proponérselo. D e fo rm a co n trad icto ria, esta sociedad
q u e cu lp a ai obeso de su condición pro m u ev e u n o s estilos de vida que conducen
h acia ei sedentarism o y a la adopción de hábitos alim entarios poco saludables,
los cuales n o facilitan én absoluto que el obeso p u e d a ejercer co n tro l sobre su .
peso. A dem ás- esta creencia general va en c o n tra de los avances que la investiga­
ción está a p o rta n d o p a ra el co nocim iento-de la génesis y e lm a n te n im ie n to de la
LA OBESIDAD: MARCO CONCEPTUAL Y FACTORES IMPLICADOS 609
obesidad, que están p o n ien d o de m anifiesto la im p o rtan cia de ios factores bioló­
gicos y genéticos co m o determ inantes dei peso (Leibei y H irs c h ,.l9 8 4 ; Keesey y
C o rb e tt, 1984; S tu n k ard , Foch y H ru b ec, 1986; S tu n k ard , Sorensen y otros,
1986).
5- FA C T O R E S Q U E IN C ID E N E N E L D E S A R R O L L O Y
. EL M A N T E N IM IE N T O D E LA O B E S ID A D
D u ra n te las últim as décadas se h an realizado num erosos estudios p ara poder
gía, desarro llo y m a n te n im ie n to de la o besidad sin , p o r e l-m o m e n to , h ab er
alcanzado u n estado de conocim iento suficientem ente solvente. A u n q u e sabe­
m os que m últiples factores, de origen d istinto, están o p ueden estar im plicados
en este trasto rn o , eí peso específico de cada uno de ellos está todavía p o r diluci­
dar. A nivel biológico, las investigaciones se h an centrado en la b úsqueda de res­
puestas satisfactorias basándose en el estudio del m etabolism o energético, el teji­
d o a d ip o so , ios m e c a n ism o s cere b ra le s y n e u ro q u ím ic o s im p lic a d o s e n la
regulación y co n tro l de ios procesos d e ham bre y saciedad, el proceso de regula­
ción del peso corporal y en la im portancia del papel de los factores genéticos. La
in fo rm ació n disponible respecto a todos elíos es Irregular. E n el próxim o aparta­
d o analizarem os brevem ente dos factores que a nivel biológico han resülcado ser
m u y controvertidos. Eí prim ero de ellos, p o r la frecuencia con que los m ism os
obesos lo em plean para justificar su obesidad (el m etabóiico), m ientras que ei
segundo p o r ser cada día más evidente q u e juega u n papel im p o rtan te en ei o ri­
gen de este trastorno (el. genético).
5.1. Factores biológicos asociados a la obesidad
Si com am os com o p u n to de partida q u e la obesidad es consecuencia de un
balance energético positivo, p ro d u cto de u n desequilibrio en tre la ingesta calóri­
ca y el gasto energético, conviene analizar siquiera brevem ente ios com ponentes
que regulan el gasto energético. Tres son los com ponentes esenciales implicados,
en este m ecanism o: I) el ritm o m etabóiico basal (R M B ); 2) el efecto térm ico,de
la alim entación, y 3) el coste energético de la actjvidad física (R avussin y Bogar-
dus, 1989; Ravussin y Sw inburn, 1992). El ritm o m etabóiico basal (R M B ) es la
energía que gasta u n a persona al despertar p o r la; m añana, en posición supina,
relajada, después de 12 o 14 horas de una co m id a m o d erad a y en u n am biente
cerm oneutral. El R M B m ide la energía m ín im a necesaria p ara m an teh er las fu n ­
ciones vitales (corazón, hígado, riñ ó n , procesos m etabóücos ceiülate;;, etc.), y
a u n q u e los .datos encontrados en distintos estudios varían ligeram ente en rela­
ción a personas con el m ism o peso, com posición corporal, edad y sexo, parece
explicar e n tre el 60 p o r 100 y ei 80 p o r 100 d e ig a s to energético diario (Ravus-
610 CARMINA SALDABA, DAVID SÁNCHEZ-CARRACEDO Y EUGENIO GARCÍA
sin y Bogarclus, 1989; Ravussin y S w in b u tn , 1992; Sum m erfield, 1990), siendo
enere un 7 0 p o r 100 a u n 80 p o r 100 del gaseo energético diario de las personas
obesas con u n estilo de vida sedentario (M ei-U ih Yang, 1988). La ob ten ció n de
m ediciones del R M B es com pleja, p o r lo que frecuentem ente se utiliza el ritm o
m ctabó lico en reposo (R M R ) c o m o u n a m e d id a in d ire c ta del m etab o lism o
basa!. £1 R M R suele evaluarse de dos a cuatro horas después de un ligero desayu­
no, en un am b ien te confortable y sin realizar una actividad física especial. En
algunos estudios realizados con obesos se ha enco n trad o una cierta correlación
entre R M R y tejido adiposo, lo cual sugiere que a u n cuando ia masa grasa es
relativam ente inerte a nivel m etabólico, puede co n trib u ir al R M R cu an d o repre­
senta una pro p o rció n significativa dei peso total (M ei-U ih Yang, 1988). Esto
parece deberse a que el in c re m e n to de tejid o adiposo va aco m p a ñ ad o de un
aum ento de la masa m agra (Katzeff, 1988). M ei-U ih Yang (1988) afirm a que la
obesidad genera un increm ento de ía masa m uscular que oscila entre el 23 por
100 y el 29 p o r 100. del exceso ponderal. Por su parte, Sum m erfield (1990), ai
realizar una revisión de 1 1 estudios que com paran el R M R de obesos y sujetos
con norm opeso, en c o n tró que en el 90,9 p o r 100 de ellos se señalaba que el
R M R de los obesos, era sig n ificativam ente m ayor (expresado en valores abso­
lutos).
El segundo c o m p o n en te del gasto energético es el efecto térm ico de la ali­
m entación, el cual explica alrededor del 1 0 p o r 10 0 del gasto energético diario
(Ravussin. y Bogardus, 1992). Para K atzeff (1988), el efecto térm ico de la ali­
m entación tiene com p o n en tes obligatorios y facultativos. El elem ento obligato­
rio co m p ren d e la energía gastada en la digestión m ecánica, u n a u m en to secun­
dario del ren d im ien to cardíaco y el coste term ogénico de sintetizar glucógeno,
proteínas y tríglicéridos d u ran te el período post-prandial. El in crem en to medio
del gasto energético, respecto a la línea base, oscila e n tre el 7 p o r 100 y el 10 por
500 de las calorías ingeridas. A dem ás del coste oblig ato rio , algunos procesos
facultativos estim u lan la term ogénesis. Por ejem plo, la ad m in istració n oral de
glucosa eleva el nivel plasm ático de n o repinefrina y provoca u n in crem ento en el
ritm o m etabólico su p erio r al esperado p o r ei coste m etabólico de sintetizar glu ­
cógeno de la glucosa.
N um erosos estudios se han cen trad o en analizar el efecto térm ico de la glu­
cosa o de u n a com ida m ixta en la obesidad en co n tran d o resultados contradicto-,
rios. Sin em bargo, .au n q u e el tenia resulte co ntrovertido, la m ayoría de autores
están de acuerdo en afirm ar q u e el efecto térm ico de j a alim entación perm ite
explicar sólo pequeñas diferencias que oscilan entre u n 1 p o r 1 0 0 y un 2 por
100 de! gasto energético. En es ce sentido, K rieger y L andsberg (1988) señalan
que es probable que.algunos su b grupos de obesos sufran u n a alteración en la ter­
mogénesis alim entaria que, a largo plazo, catalice el desarrollo de la obesidad.
Este m en o r efecto térm ico a la jngesta parece provocado p o r diferencias faculta­
tivas co m o la respuesta de la insulina y la norepinefrina a la alim entación.
Finalm ence, el Coste energético de la actividad física, tercer c o m p o n en te del.
gasto en erg ético , debería evaluarse en co n d icio n es norm ales y d u ra n te varios
días. Sin em bargo, hasta hace poco no se disponía de u n m éto d o suficientem en­
te fiable p a ta h acer estas m ediciones, siendo el m éto d o del agua dob lem en te eti­
LA OBESIDAD: MARCO CONCEPTUAL Y FACTORES IMPLICADOS 611
q u etad a (doubly labeled water method), co m binado con m edidas del gasto ener­
gético d u ran te 24 horas en u n a cám ara respiratoria, el m ás exacto. Las investiga­
ciones que em plean este m étodo son todavía m u y escasas y m u estran resultados
contrapuestos. M ientras que en algunos estudios se señala que los obesos gastan
más energía cam inando o corriendo que las personas delgadas, en otros se indica
que el gasto energético es igual, sugiriendo q u e la eficiencia m etabólica de los
sujetos obesos y co n n orm opeso es sim ilar. K atzeff (1988) ilu stra este hecho
citando u n estudio en el que se evaluó la actividad física de adolescentes obesas y
con peso norm al m ientras jugaban a) voleibol y e n el q u e se observó que las ch i­
cas obesas m ovían m u ch o m enos los brazos y las piernas que sus com pañeras de
peso norm al. Estos datos parecen sugerir que los obesos, co m p arad o s con las
personas con norm o p eso , econom izan m o v im ien to s g astan d o m enos calorías
m ientras realizan el m ism o trabajo que sus pares delgados. E llo explica q u e algu­
nos obesos poco activos, a pesar de su m ayor R M R , p u ed an ten er u n gasto ener­
gético total inferior al de los individuos de peso norm al. Por o tra pacte, D avis,
Sadri, S argent y W ard (1989) indican que, p o r el m o m en to , la relación entre
efecto térm ico de la alim en tació n y efecto térm ico del ejercicio c o n tin ú a en
debate. M ientras algunos estudios apoyan la hipótesis d e que el ejercicio p o te n ­
cia la term ogénesis alim entaria, otros no en cu en tran tal interacción.
Por o tra parte, el origen genético de la obesidad ha sido tem a de estudio de
num erosas investigaciones a lo largo de los años, siendo ios prim eros datos apor­
tados fru to de la observación clínica basada en la im presión, miencras- q u e con el
transcurso de los años los resultados cada vez m ás válidos están siendo fruto de
la investigación sistem ática con m uestras d e gem elos m onocigóticos y dicigóti-
cos. Así, en el siglo pasado, el m édico francés B ouchard observó que ía m ayoría
de sus pacientes obesos tenían, al m enos, u n fam iliar co n el m ism o p roblem a
(cfr. E och y M cC learn, 1930). O tras cifras generales, que d eben ser tom adas con
cautela, han sido aportadas p o r varios autores q u e señalan que alrededor de dos
tercios de los obesos tienen antecedentes fam iliares de obesidad. Por ejem plo,
M ayer (1975) indicó que el 14 p o r 100 de los niños con padres de peso norm al
eran obesos; sin em bargo, cu an d o uno de los prog en ito res tenía sobrepeso el
porcentaje ascendía al 40 p o r 100, y cuando am bos eran obesos, al 80 p o r 100
(cfr, Foch y M cC learn, 1980). Este m arcado efecto intrafam iliaj podría a trib u ir­
se; ti n to a la herencia com o ai am biente o a su interacción.
•;|iós estudios con gem elos abrieron u n a nueva perspectiva q u e evidenciaba el
peséfrespecífico del factor genético en el origen del trastorno. Los prim eros resul-
i^j& s de estudios con n iños (Brook, H u n tle y y Slack, 1975; B orjcson, 1976;
(cfr. Foch y M cC iearn, 1980) m ostraron que los factores genéticos explicaban
un 77 p o r 100 y u n 88 p o r 100, respectivam ente, de la varianza en la m edida
del pliegue tricipital, pareciendo q u e estos porcentajes se in crem en tab an con la
edad. Posteriorm ente, S tunkard, Foch y H ru b e c (1986) evaluaron u n a m uestra
de 1974 gem elos m onocigóticos y 2 0 9 7 dicigótlcos, q u e habían sen ad o en las
fuerzas arm adas d u ran te la segunda guerra m u n d ia l y la guerra de C orea, encon­
tran d o que la estim ación de la hered ab ilid ad para el índice de masa corporal
(1M C) era 0 ,7 7 en el m o m en to de la q u in ta y 0 ,8 4 a los 25 años de seguim ien­
to. Los factores genéticos explicaban alrededor del 80 p o r 100 de ia varianza, y
612 CARMINA 5AI.DAÑA, DAVID SÁNCKEZ.-CARRACEDO Y EUGENIO GARCÍA
ia m ag n itu d de esta c o n trib u c ió n p erm an ecía estable a lo largo de la vida adulta.
M ás carde, S tu n k ard , H arris, Pedersen y M cC learn (1 9 9 0 ) realizaron una
investigación, co n 673 pares de gem elos, p ara evaluar la heredabiiidad del IM C .
Los datos p usieron de m anifiesto q u e el coeficiente de correlación intra par en
gemelos, m onocigóticos educados en am biences diferentes era de 0 ,7 0 p ara los
hom bres, y 0 ,6 6 p ara las .m ujeres, sie n d o éste m u y sim ilar al de los g e m e íd |¡|
m o n o cig ó tico s q u e h ab ían sido ed u cad o s ju n to s. A sim ism o, Selby, Newm^CtyL
Q uesenbcrry, Fabsitz, C arm elli, M eaney y S lem enda (1990) analizaron los da-jjcjs
de 265 pares de gem elos de 59 a 7 0 años, h allan d o u n a heredabiiidad de 0,63 ejñ-
cí IM C , dp 0 ,8 3 en la m edida del pliegue subescapular y de 0,63. en el pliegue'
cid tríceps. Sin em barg o , la h ere d a b iiid a d d e l . Whist to b ip circumfercnce vatio
(razón circu n feren cia ca d e ra/circu n feren cia cin tu ra) fue de 0 ,3 1 , escasam ente
significativa ('P = 0,Q7).
R ecientem ente, S orensen y S tu n k ard (1993) h an realizado u n estudio sobre
840 ad u lto s ad o p tad o s, u tilizan d o u n cuestio n ario con nueve siluetas de cada
sexo (que van d e .la extrem a delgadez al sobrepeso severo) para m ed ir la obesi­
dad. Los. cuestionarios fu ero n enviados p o r correo a ios adoptados, a sus padres
adoptivos, a sus padres biológicos y a sus herm anas, pidiéndoles que selecciona­
ran la figura que se ad ap ta b a m ejo r a su com plexión física. Los resultados indica­
ron que había, u n a relación significativa en tre las p u n tu acio n es de los adoptados
y las de sus m adres biológicas y enere las p u n tu acio n es de ios ad o p tad o s y las de
sus hérm anas'biológicas, m ien tras que n o se hallaron relaciones entre las p u n tu a ­
ciones de los ad o p tad o s y las de sus padres biológicos ni entre las puntu acio n es
de ios ad o p tad o s y las de sus padres o m adres adoptivas. Estos resultados parecen
estar en b astan te co n so n a n c ia c o n los ap o rtad o s con a n terio rid ad p o r G rilo y
Poguc-G eiie (199.1) después de u n a am plia revisión de estudios realizados con
m atrim onios, herm an o s, gem elos m o nocigóticos, gem elos dicigóticos y ad o p ta­
dos, siendo las-principales conclu sio n es resaltadas p o r los autores las relativas a la
relevancia de ia hered ab iiid ad en las variables peso, IM C y m edidas dei pliegue
cutáneo, m ientras q u e a ios factores am bientales se les oto rg a sólo alrededor de
un 2 0 por 1 0 0 de la variación po n d eral total.
5.2. Factores psicológicos asociados a la obesidad
Las relaciones en tre o b esid ad y fu n cio n a m ie n to psicológico del obeso han
sido objeto :de u n buen n ú m e ro de estudios, sin que p o r el m o m en to podam os
decir que sé haya alcanzado u n nivel de co n o cim ien to al respecto plenam ente
satisfactorio. Así, por ejem plo, algunos autores h an relacionado la obesidad con
m ayor depresión (Klesgcs, 1984; W a d d e n y S tu n k ard , 1985), m en o r asertividad
(Klcsges, 1984), peor au to co n cep to físico (Jacobs y W agner, 1984) y trastornos
de la im ag en corporal (Bell, K irk p atríck y Ri'nn, 1986; G arncr, G arfinkel, Scan-
cer y Moiciofsky, 1976; K reider y C h em erin sk i, 1990; S tu n k ard y M endelson,
1961; W ad d en , Foster, S tu n k ard y L inow itz, 1989; W ad d en y S tunkard, 1985).
Sin em bargo, revisiones im portantes de ia literatu ra sobre este tem a realizadas
p o r Scriegel-M .oore y R o d in (1986) y W ad d en y S tu n k ard (1987) de u n buen
LA OBESIDAD: MARCO CONCEPTUAL Y FACTORES IMPLICADOS 613
n ú m ero de trabajos realizados-con adultos en tre 1961 y 1983 p o n e n .d e m ani­
fiesto qu e, p o r u n a parte, no se perciben diferencias significativas en el ajuste
psicológico de sujetos obesos y co n peso n o rm al, siendo la tónica de la m ayoría
de las investigaciones el em pleo de m uestras clínicas, con escaso rigor m eto d o ló ­
gico y carencia de grupos de co n tro l adecuados. Por otra, las investigaciones rea­
lizadas con m uestras no clínicas y los estudios con grupos de co n tro l apropiados
evidencian, de form a m u y consistente, q u e los obesos o b tien en p u n tu acio n es
sim ilares a los no obesos en una am plia variedad, de m edidas globales de perso­
nalidad y salud m ental. Finalm ente, entre los datos ap ortados p o r las revisiones
ya señaladas de Striegel-M oore y R o d in (1986) y W ad d en y S tu n k ard (1987) y
el m o m en to presente n o existen variaciones sustanciales en el tem a que aborda­
m os, p erm itién d o n o s concluir con bastante certeza, c o m o 'lo h an realizado Prat-
her y W illiam so n (1988) en un estudio en el que utilizaron el M M P I (M inneso­
ta M u k ip h a s ic P e rso n a lity In v e n to ry ), el B eck D é p re ssio n In v e n to ry y la
Sym pton C hecklist-90 para com parar bulím icos, binge eaters (com edores com ­
pulsivos), obesos clínicos, obesos no clínicos y sujetos con peso norm al, que los
obesos clínicos presentan u n nivel de psicopatoíogía leve o m oderado, probable­
m en te co m parable al de pacientes co n otros problem as m édicos o hándicaps físi­
cos, m ientras que los obesos no clínicos son equiparables a ia población general
en diversas m edidas globales de personalidad o psicopatoíogía.
U n a consecuencia psicológica negativa d é l a obesidad en las.personas que la
sufren, que incluso puede llegar a convertirse en. u n trastorno psicológico, es el
m enosprecio que experim entan p o r su p ro p ia im agen corporal. Las m anifesta­
ciones de este trastorno psicológico se recogen a través de los sentim ientos que
las personas obesas suelen expresar de sus cuerpos, señalando que los viven com o
grotescos y repugnantes, y perciben cóm o los dem ás los ven con desprecio y hos­
tilidad (S tunkard y M endelson, 1961).
F inalm ente, las conclusiones en el ám bito de la obesidad infantil y juvenil
no so n m uy diferentes de las ya señaladas para la obesidad adulta. Así, aunque
en algunos estudios se ha relacionado sobrepeso con u n a elevada insatisfacción
corporal, baja autoestim a y autoconcepto, eleyada ansiedad, depresión, peor fu n ­
cio n am ien to familiar, bajo ajuste social y colnpetencia social, y m ayor núm ero
de problem as de conducra (Banis y otros, 1988; K inston, L oader y M iller, 1987,
1988; K inston, Loader, M iller y R ein, 1988; Klesges y o tro s,11.992; M endelson y
W h ite , 1982; Strauss, Sm ith, Fram e y Forehand, 1985; W adden, Foster, Brow-
neil y Finiey, 1984; W adden y otros, 1989), en otros h o se ha ..conseguido asociar
la obesidad a m ayor depresión, ansiedad rasgo, baja autoestim a o peor funciona­
m ien to fam iliar (M endelson y W h ite, 1982; W adden y otros, 1989).
Si bien los datos apuntados hasta aquí en relación co n los problem as psicoló­
gicos asociados a la obesidad son escasam ente consistentes, estam os de acuerdo
con W adden y S tu n kard (1985) cuando séñalah q u e a u n q u e jas personas obesas
no parecen ten er u n m ayor grado de trastornos psicológicos que los sujetos no
obesos, m uchos de ellos presentan efectos psicológicos, adversos com o, p. ej.,
ansiedad, depresión, falta de confianza en sí m ism os d eb id o a la incapacidad
para m an ten er la p érdida de peso, aislam iento social consecuencia de la falta de
co m prensión por parte de familiares y am igos an te la frustración que se siente
61 4 CARMINA SALDANA, DAVID SÁNCHF.Z-CARRACEDO Y EUGENIO GARCÍA
por los problem as de peso, etc., q u e a u n q u e n o detectables y m edibles p o r los
cuestionarios de personalidad y psicopatológicos estándar, afectan claram ente a
la calidad de vida del su je to obeso y, p o r ello, se les debe p ro porcionar atención
psicológica profesional.
5-2.1. Estados emociónales e ingesta
Desde m uy a n tig u o s incluso hoy en d ía ha persistido la idea de que los esta­
dos em ocionales d eterm in an en gran m anera el co m p o rtam ien to alim entario de
los obesos. La relación.entre estados em ocionales e ingesta surge por p rim era vez
de form a d e sa rro lla d a -e n la d e n o m in a d a hipótesis psicosomática de K aplan y
Kaplan (19157), según la cual la sebreingesta sería una co n d u cta aprendida en la
infancia, uciiizada p o r el sujeto obeso p ara reducir su ansiedad. M ás tarde, Bruch
(1961) sugirió q u e el sujeto obeso podría c o n fu n d ir estados em ocionales in ter­
nos con sensaciones de. ham bre, lo cual cond u ciría a una ingesta inadecuada.
Los num erosos estudios realizados para desu b rir la existencia de esta relación
siguen presentando con el curso de los años daros co ntradictorios. Así, en los
inicios S lo ch o w er (1 9 7 6 ) observó q u e los obesos c o n su m ía n m ás a lim en to s
cuando n o p o d ían explicar la causa de su ansiedad y no ten ían co n tro l sobre ella,
pero cuand o p odían identificar el origen de ia m ism a, su consum o no se diferen­
ciaba de los sujetos de peso norm al. E n u n in ten to de clarificar d tem a, R obbins
y Fray (1980) realizaron u n a extensa revisión de los trabajos existentes, conclu­
yendo que la c o n d u c ta sde ingesta de los obesos estaba m an ten id a p o r el estrés.
N o o b stan te, a d iferen cia 'de la h ip ó tesis psicosom ática de K ap lan y K aplan
( I 957) que m an ten ía q u e la sobreingesta actuaba com o u n m ecanism o de reduc­
ción del estrés, R obbins y Fray sugirieron que la relación estrés-ingesta era curvi­
línea: bajos niveles de estrés increm en tarían la ingesta, m ientras que niveles ele­
vados la inhibirían. P osteriorm ente, Lowe y Fischer (1983) observaron q u e este
increm ento de la ingesta de los obesos d ebido a estados em ocionales negativos se
producía ú n icam en te c o n los alim entos que com ían entre horas, y no c o n las
com idas norm ales del día.
La im p o rtan cia del tem a se percibe en revisiones recientes de la literatura
com o las de G anley (1989) realizada sobre más de 3 0 estudios publicados, o la
de Allison y H csh k a (1993), realizada sobre la m ayoría de los estudios revisados
por G anley y otras seis investigaciones más recientes. Las conclusiones a las que
se llega después de u n a y o tra revisión so n bastan te desalentadoras, ya que p ro ­
blem as de índole m eto d o ló g ico (población clínica vs. p oblación universitaria,
estudios de cam po vs..de laboratorio, em pleo de autoinform es vs. autorregistros,
estar siguiendo, una d ieta vs. no estar siguiendo u n a d ie ta 'e n el m o m en to del
estudio, etc.), hacen qúe los estudios y sus contrapuestas conclusiones n o sean
com parables, im pid ien d o evidenciar de form a taxativa la cuestión. Así, G anley
(1989) después de valorar los resultados de los distin to s estudios analizados indi­
ca que los estados em ocionales p u ed en ju g ar u n papel relevante en ia ingesta,
sosteniendo la posibilidad de que estados em ocionales negativos tales com o enfa­
d o , soled ad , a b u rrim ie n to y d ep resió n p o d ría n llevar a un in c re m e n to de la
ingesta de los obesos com o m edio de com pensarlos. A dem ás, destaca la. necesi­
d ad de ver la co n d u c ta em ocional com o u n fenóm eno com plejo.
IA OBESIDAD: MARCO CONCEPTUAL Y FACTORES IMPLICADOS 615
Las conclusiones a que llegan A llison y H esh k a (1993) después de lá revisión
realizada ap u n tan hacia u n a po b re relación entre sobreingesta y estados em ocio­
nales negativos en los obesos, a la vez q u e p ro p o n en algunas interesantes inter­
pretacio n es alternativas p ara explicar la relación ingesta em o cio n aL o b esid ad
observada en algunos de los estudios analizados: 1 ) el seg u im ien to de dietas
(conducta más propia de los obesos) co nduce a lá ingesta em ocional; 2 ) ia rela­
ció n e n tre ingesta em ocional y obesidad p ro b ab lem en te está m ed iatizad a por
rasgos de personalidad y/o variables situacionales escasam ente estudiadas; 3) la
exposición de los obesos al tratam ien to puede elicitár au toinform es de ingesta
em ocional q u e son artefactuales; 4) la conceptualización sobre la relación ansie­
dad-ingesta que-se com enta d u ran te la terapia pued e p rom over entre los obesos
la creencia de q u e com en m is en respuesta a estím ulos em ocionales au n q u e no
sea así, y 5 ) la inform ación proporcionada a ios obesos d u ran te el tratam iento
puede provocar realm ente la ingesta em ocional.
El tem a no está cerrado y, probablem ente, ia clarificación del m ism o no pue­
da ser posible hasta que se introduzcan nuevas variables de co n tro l para poder
d eterm in ar de form a más objetiva la posible existencia de la relación en tre inges­
ta em ocional y sobreingesta en los obesos. E l trabajo de W ing, Blair, Epscein y
M c D e rm o tt (1990), que m uestra m edidas precisas dé cam bios m etabólicos rela­
cionados con esta interacción em ocionalidad-ingesta, pued e ser u n a d e las n u e­
vas form as de abordaje de la problem ática.
5-3- Factores com portam entaies asociados a la obesidad
Los hábitos alim entarios y los.patrones d e actividad física so n ios factores
com portam entaies que juegan u n papel más relevante, probablem ente,, tan to en
el inicio de la m ism a com o en el m an ten im ien to de este trastorno. Sin em bargo,
la investigación al respecto no h a ap o rtad o datos su ficientem ente claros com o
para poder decir q u e ya sabem os todo al respecto. Los apartadlos siguientes pre­
ten d en exponer algunos de ios resultados m ás im p o rtan tes de ios .que d isp o n e­
m os en la actualidad.
5-3'd. Los hábitos alimentarios y su relación con la obesidad-
ó |IÍ'su p u e sto estilo de alimentación obeso, característico y diferente del de las
peti%fias de peso norm al, fue d u ran te la década-de ios seten ta u n o de los tem as
d ebatidos y estudiados para justificar la condición del obeso. Este h ipotético
estilo de alimentación se diferenciaba básicam ente del de los sujetos d e peso n o r­
m al en el. ritm o y velocidad de la ingesta, en la elección de los alim entos y en el
horario y la can tid ad consum ida, teniendo im p o rtan tes im plicaciones para los
tratam ien to s de obesidad desarrollados en aquel entonces. B ajo este p lan tea­
m iento se postulaba que si ios sujetos de peso no rm al y ios obesos diferían en sus
hábitos alim entarios, la identificación de tales diferencias facilitaría el diseño de
program as terapéuticos q u e contrib u y eran a los éxitos de pérdidas de peso en
sujetos obesos.
C o n la perspectiva q u e nos ofrece ser observadores de más de treinta años de
616 CARMINA SALOAÑA, DAVID SÁNCHEZ-CARRACEDO Y EUGENIO GARCÍA
investigación sobre el tem a p o d em o s señalar que, a u n q u e en u n prim er m o m en ­
to ios resultados en co n tra d o s en estudios de lab o rato rio y de cam p o parecían
avalar fuertem ente la existencia de este estilo diferencial de alim entación, justifi­
can d o la in c o rp o ra c ió n d e la m o d ific a c ió n de los h áb ito s a lim en tario s en la
m ayoría de los program as conductuales del pasado y cognitivo conduccuales del
presente, los éxitos de los tratam ien to s no h an sido tan espectaculares com o s e ^ .
suponía, a la par q u e las investigaciones han ido d em o stran d o la n o e x is te n c iá |^
este estilo de alim entación obeso.
Los prim eros estudios realizados en esta línea fueron los de Ferster, Nurnbeí',-'
ger y Levitc (1962) y S tu á rt (1 9 6 7 , 1971). M ás tarde, M ahoney (1975) reforzó
la idea de que la m odificación de los hábitos alim entarios de los obesos m ediante
un e n tren am ien to -d e base co n d u e tu a l p o d ía facilitar la consecución de lá p érd i­
da de. peso. Sin em bargo, las investigaciones realizadas-sobre estos aspectos no
han m ostrado de form a clara la existencia de taies'diferencias en tre sujetos de
peso no rm al y obesos en sus h áb ito s alim entarios. Por ejem plo, en relación con
d ritm o de ingesta se consideraba q u e las personas obesas com paradas con las de
peso norm al presentaban u n ritm o de ingesta m ás rápido, bocados más grandes
v frecuentes, y u n a .m e n o r m asticación de cada bocado. N o obstante, las investi­
gaciones realizadas sobre estos aspectos"no h an m o strad o resultados consistentes,
ya q u e m ientras q u e en algunos trabajos se había observado que los sujetos obe­
sos consu m ían m ás bocados p o r m in u to que los de peso n orm al (G aul, C raiglie-
ad y M ahoney, 1975; B ill y M c C u tc h e o n , 1975; M a m ó n , L o n d o n y C ooper,
5977), en o tro s no se hallaron tales diferencias (Adams, Ferguson, S tu n k ard y
Agras, 1978; S tu n k ard , C oll, L u n d q u ist y M eyers, 1980).
. En Sa m ism a línea señalada, la elección de alim entos más calóricos o m enos
nutritivos por parte de los sujetos obesos tam b ién ha sido o bjeto de num erosos
estudios con resultados poco satisfactorios. Así, en investigaciones de laboratorio
Adams y otros (5 9 78) no e n c o n tra ro n diferencias im p o rtan tes en referencia a la
cantidad de alim ento co n su m id a, m ientras que B ill y M cC u tch eo n (1975), en
un análisis de grabaciones en vídeo de sujetos obesos y de peso norm al com ien­
do, observaron q u e los p rim ero s c o n su m ía n u n a m ayor can tid ad de alim en to
cuando éste en trab a en tre sus preferencias. O tro s estudios basados en observa­
ciones en el m edio n a tu ra l han m o stra d o qu e, bajo ciertas circunstancias, los
obesos elegían m ayor can tid a d total de alim en to , o bien, alim entos con m ayor
co n te n id o calórico q u e su jeto s de peso n o rm a l (D o d d y o tro s, 1976; G ates,
H u e n e m a n n y B rand, 1 9 7 5 ; K ra n tz , 1 9 7 9 ; W ooley, W o o le y y D y re n fo rth ,
1979). Los trabajos de D o d d y o tro s (1 9 7 6 ) y G ates, H u e n e m a n n y B ran d
(1975) m ostraban que los obesos c o n su m ían m ayor can tid ad de alim en to que
las de peso no rm al si p odían elegir lib rem en te el m e n ú a la p ar que selecciona­
ban m ás alim entos de elevado co n te n id o calórico y poco nutritivos q u e los suje­
tos de peso norm al. Por su parte, K ran tz (1 9 7 9 ) observó, q u e sujetos obesos u n i­
versitarios com praban m enos com ida c u an d o estaban acom pañados que cuando
no, m ientras que los sujetos de peso no rm al, al co n trario que los obesos, co m ­
praban m ás alim entos cuándo estaban acom pañados.
O tro s estu d io s en ei m edio natural no h a n ap o rtad o datos tan claros en este
— tr ~„n ,, 1 Ó7 Q- N/Ípwn;. S tu n k ard v C oll, 1980). S tun-
LA OBESIDAD; MARCO CONCEPTUA!. Y FACTORES IMPLICADOS 617
kard y K aplan (1977) efectuaron u n a revisión de estudios que habían em pleado
observaciones directas de la alim entación de sujetos obesos y de peso norm al,
en co n tran d o que había m uy poco acuerdo en lá definición de lo- que se h a d eno­
m in ad o estilo de alimentación obeso. N o obstante, parecía haber acuerdo en dos
de ¡as m últiples m edidas em pleadas del m ism o: la elección del alim ento y la ta s a .
de consum o. E n cu an to a ia elección, los sujetos obesos parecían seleccionar en
general m ayor can tid ad de alim entos que los de peso no rm al cuando éstos esta­
; ban entre sus preferidos. Sobre la tasa de consum o, los obesos consum ían más
co m id a p o r m in u to que los no obesos. D os años m ás tarde, W ooley y otros
(1979) señalaban que la única diferencia que parecía aparecer de form a consis­
ten te en las com paraciones de la co n d u cta alim entaria de sujetos obesos y de
peso norm al era q u e el consum o de los obesos era m ás d ep en d ie n te de la paiaca-
bilidad del alim en to que el de los de peso norm al..
U na de las creencias más generalizadas sobre la obesidad es q u e los obesos
co n su m en u n a m ayor can tid ad de calorías que ios sujetos de peso norm al. Varios
estudios de finales de los sesenta m ostraban q u e los sujetos obesos efectuaban
m enos com idas diarias que los sujetos de peso norm al, pero más copiosas (cfr.
Schachter, 1971). Sin em bargo, gran can tid ad de revisiones im p o rtan tes y de
estudios sobre este aspecto, em pleando variadas m etodologías, no parecen apor­
tar pruebas convincentes en el sentido de un m ayor consum o calórico p o r parce
de sujetos obesos (Gano-w, 1974; R o llan d -C ach era y Bellisle, 1986; Striegel-
M oore y R odin, 1986; W ooley y otros, 1979). A dem ás, las dificultades m etodo­
lógicas de m uchos de los estudios, com o los efectos reactivos de los p rocedi­
m ie n to s em pleados para la evaluación del co n su m o calórico, su generalizada
c o rta d u ra c ió n , o la in clu sió n en los m ism os d e sujetos obesos q u e estaban
in te n ta n d o reducir su peso, deberían instigarnos a ser cautelosos a la hora de
descartar la posibilidad de u n consum o calórico excesivo en los sujetos obesos
(Saldaña y Rosell, 1988). A este respecto, Stalonas y K irschenbaum (Í9 8 5 ) efec­
tuaro n un estudio en el que em plearon m últiples m edidas de consüm o calórico,
in te n ta n d o su b san ar algunos de estos problem as m etodológicos, concluyendo
que la m odificación de los hábitos del sujeto obeso era directam ente responsable
de las pérdidas de peso que pod ían producirse. '
El p an o ram a en el ám bito infantil es u n poco diferente, a.pesar de los pocos
estudios q u e se h an llevado a cabo con niños. D e entre ellos, u n a serie de inves­
tigaciones dirigidas p o r D rab m an (D rabm an, C ordua, H am rrier, Jarv ié y H o r­
ror), 1979; D rab m an , H am m e r y jarvíe, 1977) m ostraron q u e los niños obesos
de u n am p lio esp ectro de ed ad (18 m eses a 6 años) p re se n ta b a n u n m ayor
n úm ero de bocados y u n m enor nú m ero de m asticaciones p o r bocado que sus
pares de peso norm al. La hipótesis de u n ritm o de ingesta su p erio r en niños obe­
sos ha sido incluso sugerida p o r resultados de estudios c o n 'n e o n a to s (E ngen,
L ipsitt y R o binson, 1978). Investigaciones m ás recientes, com o la de Barkeling,
E km an y R ossner (1992), realizada con u n a ¡pequeña m u estra de niños de 11
años, tam bién hán e ncontrado que ios niños obesos tenían ú n a tasa de ingesta
significativam ente mayor. A sim ism o, las diferencias en el consum ó calórico de
niños obesos y de peso norm al, adem ás de la velocidad de ingesta, tam bién han
sido d esc rita s p o r B ellisle, R o lla n d -C a c h e ra , D é h e e g e r y G u illo u d -B a ta iiíe
618 CARMINA SALDABA. DAVID SÁNCHEZ-CARRACEDO Y EUGENIO GARCÍA
(1988), al analizar el co n su m o de n iñ o s de 7 -12-años de edad con siete grados
diferentes de c o rp u le n c ia m e d ia n te los in fo rm es de los m ism os. A u n q u e no
encontraro n diferencias en el co n su m o calórico total en tre los diferentes niveles
de peso, sí observaron que los niños obesos con su m ían m enos en el desayuno,
pero m ás en I-a com ida y en la cena. E studios de la m ism a índole h an encontrado
que los niños de 1 8 .meses de edad con m ayor consum o calórico eran los que
tam bién p resen tab an m enores niveles de actividad, pon ien d o de m anifiesto que
am bos factores de riesgo (sobreingesta e inactividad física) confluyen ya desde
u n a edad m uy tem p ran a (Vara y Agras, 1989).
C oncluyendo, podríam os decir, al igual q u e se p o n e de m anifiesto en gran
parro de las más actuales revisiones sobre aspectos de etiología y /o tratam ien to
de la obesidad llevados a cabo p o r algunos de los autores más relevantes en la
m ateria (Brow nelí y W adden, 1991; G a rn er y Wooley, 1991; L ieberm an, 1988;
R othblum ., 1990; R o th b lu m , en prensa; S obal y S tu n k a rd , 1989; S tu n k a rd ,
1982; W ooley y otros, 1979), que la exiscencia de u n esrilo de alim entación dife­
rencial obeso no ha qued ad o suficien tem en te d em ostrada en m uchos de los estu­
dios que se d iseñaron a tal fin, especialm ente con adultos. Sin em bargo, el hecho
de no haber qued ad o p ro b ad a esta diferencia n o necesariam ente tiene.que im pli­
car que gran n ú m ero d e sujetos obesos no p u ed an beneficiarse d e la m odifica­
ción dé m uchos de los hábitos alim entarios señalados.
5.3.1.1. La hipótesis de la externalidad
Es posible que el p rim e r in te n to de explicación del origen del supuesto estilo
de alim entación obeso fuera el d ad o p o r S chachter a finales de los años 60 con
su hipótesis sobre k .e x te rn a lid a d , al publicar u n artículo en el que daba cuenta
de una serie de estudios que m o strab an la posibilidad de q u e las señales externas
e internas p o d rían afectar diferencialm ente a la co n d u cta alim entaria de ios suje­
tos obesos y de peso n orm al (Schachter, 1968). C o n anterio rid ad , B ruch (1961)
había indicado que parecía que los sujecos obesos p odían co n fu n d ir d eterm in a­
dos estados em ocionales Internos' c o n el d e ham bre, ta l co m o p o sterio rm en te
Stunkard y K och (1.964) p usieron de m anifiesto al co m p ro b ar la poca corres­
pondencia m ostrada por los sujetos obesos, a diferencia de los de peso norm al,
entre la m ocilidad gástrica y sus auto in fo rm es de si tenían ham bre o no.
Estos y otros estudios posteriores, que con los años se h an ido convirtiendo
en clásicos, m ostraban rep etid am en te la tendencia de. que señales externas tales
com o gusto, oifato, ver a otro s co m ien d o y el paso del tiem po, afectaban al con­
trol de la ingesta de .los obesos en m ayor m ed id a que a ía ingesta de los sujetos
de peso norm al (G oldm an, Jaffá y Schachter, 1968; N isbett, 1968; Schachter,
1968; Schachter, G oldm an y G o rd o n , 1968), p erm itien d o con clu ir q u e los suje­
tos obesos eran relativam ente insensibles a variaciones en sus correlatos fisiológi­
cos de depnvación, pero altam en te sensibles a señales externas relacionadas con
la c o m id a . S in e m b arg o , h a sta u n o s p o co s añ o s m ás ta rd e n o fu e c u a n d o
Schachter expuso form alm ente lo q u e se ha d en o m in ad o hipótesis de la externali­
d a d {Schachter, 1971), al efectuar u n p orm enorizado análisis de resultados de
estudio s llevados a cabo con ratas con lesión en el h ip o tá la m o ven tro m ed ial,
com parad o s con resultados obtenidos en la investigación dei co m p o rtam ien to
LA OBESIDAD: MARCO CONCEPTUAL Y FACTORES IMPLICADOS 619
alim entario diferencial en tre sujetos obesos y de peso norm al. Las conclusiones
de su análisis a p u n tab a n con bastante certeza a q u e la co n d u cta alim entaria del
obeso estaba bajo co n tro l externo m ás q u e in tern o . E n ausencia de señales exter­
nas, el consum o sería- m en o r q u e el de sujetos de peso norm al, pero en presencia
de las m ism as se increm entaría.
A dem ás, en algunos de ios estudios analizados p o r S chachter se m ostraba la
posible generalización de esta idea a otros c o m p o rtam ien to s. Por ejem plo, en
estudios de tiem po de reacción en tareas com plejas, los obesos respondían más
ráp id am ente y con m enos errores (cfr. Schachter, 1971). Estos datos le llevaron a
h ipotetizar que cualquier estím ulo, p o r encim a de u n d eterm in ad o nivel, sería
más probable de evocar u n a respuesta adecuada en u n sujeto obeso q u e en uno
de peso norm al. Así pues, a m edida que la prom in en cia dei estím u lo : aum entara,
se increm entaría la reactividad en el sujeto obeso, n o siendo así en el sujeto de
peso no rm al, el cual n o se vería afectado p o r la p ro m in en cia del estím ulo exter­
no (véase Figura 1 ). T odo ello p erm itiría d a r u n a explicación satisfactoria a por
qué el sujeto obeso consum e más en presencia de señales externas, y m enos en
ausencia de ellas, p o r q u é sus com idas son m ás copiosas, p o r qué hace m enos
com idas diarias (necesitaría de u n a co m id a m ás.«prom inente» p ara desencadenar
u n a respuesta) e incluso p o r q u é co m e m ás rápidam ente.
La hipótesis de la externalidad causó gran im pacto, en su m o m en to , aunque
no p o r ello q u ed ó exenta de num erosas críticas. E n u n in te n to p o r clarificar el
tem a, R o d in y otros (R odin y Slochow er, 1976; R odin, Slochower- y Flem ing,
1977) se preocuparon p o r d em o strar cuál p o d ría ser la relación causal en tre obe­
sidad y externalidad, m ostrando en uno de sus estudios que los n iños co n m ayo­
res respuestas de externalidad ganaban más peso (R odin y Slochower, 1976). Sin
em bargo, los datos sugerían q u e la externalidad n o era u n a característica exclusi-
Figura 17.1-— Modelo general de la externalidad
(Schachter, 1971,.p. 14).
620 CARMINA SALDAÑA, DAVID SÁNCHEZ-CARRACEDO Y EUGENIO GARCÍA
va de los obesos, pero q u e p o d ía co n d u c ir a la so b realim entación, lo cual a su
vez llevaba al a u m en to de peso. O tro s experim entos de ia serie (R odin, Slocho-
w er y Flem ing, 1977) destin ad o s ú observar las relaciones e n tre responsividad a
estim ulación externa y otras variables críticas co m o el grado de obesidad, la pér­
did a o ganancia de peso y la e d ad de inicio de la obesidad, n o perm itiero n esta­
blecer relación en tre el grado de sobrepeso, la edad de inicio de la obesidad y l a s | | |
pérdidas de peso y el grado de responsividad a estim ulación externa, !o que
fu m ab a q u e ia externalidad p o d ría no ser u n a característica exclusiva de los o b e ­
sos. ' TV •
T odos los resultados apuñeados su m ad o s a las nuevas ap o rtacio n es realizadas
por otros especialistas en el tem a co m o la teoría d el set-point de N isb ett (1972),
¡a teoría de la restricción alim entaria de H e rm á n y M ack (1 9 7 5 ) y el p lan tea­
m iento cada vez más''-generalizado de la influencia-recíproca de variables fisioló­
gicas, cognicivás, sociales.y culturales en el co m p o rta m ie n to alim entario, c o n d u ­
jeron a que u n o s pocos años m ás tard e R o d in (1981) cuestionara seriam ente ia
validez de la hipótesis de la externalidad. Tras u n a exhaustiva revisión de todos
estos p lanteam ientos teóricos nuevos concluyó que el inicio y el grado de sobre­
peso estarían d e term in ad o s p o r u n a co m b in ació n de factores de tipo genético,
m ecabóiico, fisiológico, co gnitivo y am biental. -
5-3-2. L a importancia, de la activid a d física en la obesidad
La investigación de los h áb ito s de actividad fisica.de sujetos obesos y con
peso n o rm al no ha sido ta n extensa co m o ia realizada en el área de los hábitos
alim entarios. Problem as d e índole m etodológico aparecen c o n stan tem en te a la
hora-de planificar y, p o sterio rm en te, in terp re tar.lo s resultados de estudios en este
ám b ito . P or ejem plo, resulta b a sta n te difícil trad u cir las m edidas de actividad
física en gasto en erg ético p o r lo q u e la m ay o ría de estu d io s no a p o rta n esta
in fo rm a c ió n . A d e m á s, u n a p a rte im p o rta n te de tra b a jo s e m p le a n m ed id as
auto in fo rm ád as de actividad física, siendo escasos aquellos que em plean autorre.-
gistros diarios.. Asimismo,, ios p ro ced im ien to s para m edir la actividad física de
los sujetos, obesos y de peso no rm al, so n excesivam ente variados y difícilm ente
com parables. Por ejem plo, se observa co m o p a tró n d e ^ e ttv id a d física la frecuen­
cia de em pleo de escaleras m ecánicas vs. escaleras norm ales, la frecuencia con
que se suben y bajan escaleras, el tiem p o que se pasa de pie, los m ovim ientos en
una silla, siendo escasos los estudios que em plean u n p o d ó m etro . F inalm ente,
pocas investigaciones, tien en en c u e n ta la ten d en cia po n d eral o el p o rcentaje de
sobrepeso de los sujetos particip an tes en ios estudios.
T odos estos problem as m etodológicos nos in d u c e n a valorar cautelosam ente
gran parte de las conclusiones alcanzadas en este terreno. Así, algunos estudios
ep idem iológicos sugieren q u e existe u n a relación positiva e n tre inactiv id ad y .
o b e sid a d , m ás claram e n te o b se rv a d a enere a d u lto s y, e n m e n o r g rad o , e n tre
n iños y adolescentes. Ello p o d ría indicar, tai co m o señala Brow nell (1982), que
la inactividad sea m ás u n a consecuencia de la o besidad q u e u n a causa de la m is­
m a, c o n trib u y e n d o esta.inactividad al m a n te n im ie n to d e la obesidad, a pesar de
no h a b e r ju g ad o u n papel relevante e n el desarrollo del trasto rn o . En algunos
L Innrrivírlarl física iu>ará u n oaoel o riinario en el desarrollo de la obesi-
LA OBESIDAD: MARCO CONCEPTUAL Y FACTORES IMPLICADOS 621
dad, m ientras que en otros no se p o d rá llegar a determ inar. A estas conclusiones
se han llegado en la m ayoría de revisiones e investigaciones realizadas sobre el
tem a y a las q u e dirigim os al lector interesado en el m ism o (Brow nell, 1982; jef-
fery, 1988; Kíesges, Eck, H a n so n , H a d d o c k y Klesges, 1990; K leges, Kleges,
H a d d o c k y E ck, 1992; Porikos .y Pi-Sunyer, 1984; S ald añ a y Rossell, 1988;
Stern, 1984; Stern y Lowney, 1986; T h o m p so n , Jarvie, Laliey y C u reto n , 1982).
C on anterioridad indicamos que, a pesar de ios datos contrapuestos hallados en
relación al supuesco estilo de alim entación diferencial de ios sujetos obesos, éstos
podían beneficiarse de la introducción de patrones alimentarios más adecuados en
ios tratam ientos de obesidad. D e la m ism a m anera consideram os que: los sujetos obe­
sos pueden obtener mejoras significativas, tanto a nivel físico com o a nivel psicológi­
co, m ediante la modificación de sus hábitos de actividad física cotidianos y estructu­
rados. E n otra parce yá apuntábam os los beneficios más im portantes de la práctica
continuada de ejercicio físico moderado: 1 ) pérdida de peso; 2 ) reducción de la grasa
corporal y aum ento de la musculatura; 3) dism inución del apetito; 4) increm ento de
ia casa metabólica basal, y 5) bienestar psicológico (Saldaña y Rossell, 1988).
6. M O D E L O S C O N C E P T U A L E S S O B R E LA O B E S ID A D
C o n el paso de los años y a m edida que se h a n ido in crem entando los cono­
cim ientos en el ám b ito de la obesidad, se h an ido form u lan d o diversos m odelos
explicativos que, de fo rm a más o m enos com pleta, h an p reten d id o integrar los
distintos factores supuestam ente im plicados en d. trastorno.
6.1. E l balance energético
El m o d elo m ás c o m ú n m e n te em pleado h a sido el del balance energético
desde el cual se sostiene que u n a p a rte im p o rta n te de las obesidades so n resul­
tad o de u n desequilibrio energético entre la can tid ad de calorías ingeridas y la
can tid ad de calorías gastadas p o r u n sujeto dado. El desequilibrio viene dado,
p o r lo general, p o r la ingesta de dietas de alto co n ten id o calórico y p o r u n déficit
de actividad física, conduciendo al in d iv id u o a u n balance energético positivo,
cuyo m an ten im ien to de form a prolongada le favorecerá el increm ento d e peso.
Así, los factores más relevantes en este desequilibrio energético so n los hábitos
alim entarios inadecuados, la d ieta y la inactividad física. A dem ás de los factores
co m p o rtam en tales señalados, la tasa m etab ó licá basal tam b ién tiene u n papel
im p o rta n te en el balance energético, ya que ésta es b astan te estable en el tiem po,
ien tificándose m ed ian te el seguim iento d e dietas hipocalóricas y acelerándose
m ed ian te la realización de actividad física (cfr. S um m erfieid, 1:990). Así pues,
c o m p o n e n te s co m p o rtam en tales in teraccio n an co n o tro s de tip o biológico y
genético en los cam bios que se producen en el peso de u n a persona (Saldaña,
1994; W illiarrison y otros, 1990).
622 CARMINA SALOAÑA, DAVID SÁNCHEZ-CARRACEDO Y'EUGENIO GARCÍA
6.2. La teoría dei p u n to fijo (set-point)
O tra de las form ulaciones teóricas m ás am p liam en te 1recogida en la literatura
actual sobre el tem a es la q u e se. basa en la teoría del p u n to fijo de regulación del
peso corporal (set-poiht tbeory) p ro p u e sta a p a rtir d e n u m ero so s estu d io s que
sobre obesidad se realizaron con anim ales en los años 70, tratan d o de encontrar
una respuesta a las dificultades que los obesos en tratam ien to presentaban para
alcanzar pérdidas de peso significativas y, concretam ente, en tratam ientos basa­
dos exclusivam ente en el seguim iento de u n a dieta.
Esta teoría p ropuesta p o r Keesy (1980) parte de los plan team ien to s de N ís-
bect (1972), en los q u é sostenía que las diferencias que se h ab ían observado en el
co m p o rtam ien to alim en tario en tre obesos y sujetos de peso n orm al eran el refle­
jo de diferencias en sus niveles básales de peso. Según esta teoría, el peso corpo­
ral de cada persona está regulado.biológicam ente en un nivel basal relativam ente
estable (set poini), de la m ism a form a q u e lo están o tros parám etros corporales
com o tem peratura, presión sanguínea o niveles de glucosa en la sangre (Keesey y
C o rb ett, 1984; Kcescy, 1986). G o m o consecuencia im p o rtan te de esta tesis, se
deriva el hecfio de que el organism o defenderá su peso en ese se tp o in t en co ntra
de presiones externas com o, p o r y.jemplo, las restricciones calóricas consecuencia
del 5eguim iepto de dietas. C u an d o el individuo, a través-de su dieta, presenta un
balance energético positivo d u ra n te u n p eríodo de tiem po p rolongado, cam biará
su p u n to fijo de peso a u n nivel superior, conseguirá ganar peso y ten er en el
futuro dificultades para restaurar su peso p o r debajo del nuevo p u n to fijo de
peso que ha establecido. Si a esto sum am os que la sobrealim entación co n tin u ad a
conduce, com o ya hem os señalado a n terio rm en te, al increm ento del tejido a d b
poso o de las células adiposas, increm ento que no puede ser m odificado de for­
ma natural (sí p o r in tervención quirúrgica), explicarem os m u c h o m ejor las razo­
nes p o r las q u e la o b esid ad llega a co n sid erarse c o m o u n tra sto rn o cró n ico
(Saldaña, 1994).
C o m o h em o s v isto , ia prevaieiicia de las d ietas es g ran d e en n u e stra c u ltu ­
ra, siendo m u ch o s los su jeto s q u e p ie rd e n peso y acab an recayendo y recu p e­
rándolo (B row nell, M a rla tt, L ic h te n ste in y W ilso n , 1986). E stas flu c tu a c io ­
nes de peso, o lo q u e se h a llam ad o efecto yo-yo, d e fin id a s c o m o re p etid o s
ciclos de p érd id a y recu p eració n de peso, co n trib u y e n , e n o rm e m e n te al in cre­
m ento de la eficiencia m etab ó íica. Así, hay su stan cial evidencia, en estudios
con ratas, de que ia d ie ta y p é rd id a d e peso, seguida p o r u n a recu p eració n del
peso p erd id o , conlleva a u n a re d u c c ió n de la tasa m e ta b ó íic a q u e a s u vez
hace m u ch o más difíciles las su b sig u ien tes pérd id as de peso (B row nell, G re-
en w o o d , Scellar y Shrager, 1 9 8 6 ). N o o b sta n te , c o m o .h a n señ alad o reciente­
m e n te G arrier y W ooiey (1 9 9 1 ), la g en eralizació n de estos, resu ltad o s a los
su jeto s h u m a n o s n o e stá clara todavía, en v ista de los estu d io s q u e no h an
e n c o n tra d o esta relación e n tre flu c tu a c ió n del peso y ;d ism in u c ió n de la tasa
m e tab ó íic a (Jebb y otros, 1990; W ad d e n , B artlett, L etizia, F oster y S tu n k ard ,
1992).
LA OBESIDAD: MARCO CONCEPTUAL Y FACTORES IMPLICADOS 623
6.3. £1 m odelo de los lím ites de la regulación de la ingesta
Es sabido que la dieta excesiva'y la fuerte preocupación por el peso tienen
gran im p o rtan cia e n el inicio de trastornos aiim ehtarios corno lá anorexia y la
bulim ia nerviosa (A ttie y B rooks-G unn, 1989; F airburn y C ooper, 1984; H su,
1989; N ylander, 1971; Patrón, 1988; Patrón, Jo hnson-S abine, W ood, M a n n y
W akeling, 1990; Striegel-M oore, Silberstein y R o d in , 198.6; T oro y V ilardeil,
1987; W ilson, 1986), h abiendo sido escasam ente d o cu m en tad as com o factores
fu ndam entales en el inicio de ia obesidad. S in .em b arg o , consideram os q u e la
fuerte presión social p o r el seguim iento .de dietas tam b ién está afectando consi­
d erablem ente a la población obesa.
A pesar de que la restricción alim entaría excesiva sea uno de ios eies centrales
de la anorexia nerviosa, ésca puede ser equivalente a los episodios de hiperfagia de
la b u lim ia nerviosa y de la ingesta com pulsiva q u e se da en algunos obesos. En
este sencido, surgió a m ediados de los 7 0 u n m odeló teórico q u e p reten d ía poner
de m anifiesto las posibles y estrechas relaciones existentes e n tre las conductas
restrictivas y la ingesta com pulsiva, que finalm ente h a acabado siendo u n m ode­
lo de la regulación de la ingesta aplicable a to d o u n continuum q u e va desde' la
co n d u c ta de ingesta norm al a la patológica, pasando p o r todos los estadios inter­
m edios. Es la teoría de la restricción desarrollada inicialm ente p o r H e rm á n (H er­
m án y M ack, 1975) y que, posteriorm ente, derivó en el modelo de los límites de la
regulación de la ingesta desarrollado p o r H erm án y Polivy (1984, 1988).
Este m odelo p retende co m p lem en tar dos escuelas to talm en te opuestas en el
estudio de ia co n d u cta alim entaria. Por u n lado, la escuela de visión p rin cip al­
m en te fisiológica, q u e considera la alim entación com o u n a actividad básicam en­
te biológica, regulada por m ecanism os fisiológicos, d o n d e p o d ría incluirse la teo­
ría del set-point. Por otro lado, la escuela q u e p o n e el énfasis en la influencia de
factores n o fisiológicos en el c o n tro l de la alim e n ta c ió n , co m o la in fluencia
social o los factores cognitívos, siendo la hipótesis de externalidad. de S ch ach te r y
otros la m ás representativa (S.chachter, 1968-, 1971; Schachter, G o ld m a n y C o r­
d ó n , 1968).
Según el modelo de los límites de la regulación de la ingesta (véase Figura 2),
e l.co n su m o está regulado d en tro de u n o s lím ites, lím ites q u e se co rresponden
eoq el h am b re y la saciedad. C u a n d o el co n su m o está d en tro de estos lím ites, el
o t | i ‘n ism o se en cu en tra en u n a zo n a que los autores d e n o m in a n zona de indife-
, - T ¿ 0 i a biológica, zona correspondiente al esp ad o ocu p ad o en tre las dos barras
t^grticales de la F igura 2. Es u n a zona d o n d e eheonsum o no está co n tro lad o p o r
parám etros fisiológicos com o d h am b re o la saciedad, sino p o r factores sociales
y d e c a r á c te r externo, com o la p alatab ilid ad d el alim en to , su d isp o n ib ilid ad ,
etcétera.
Si el co n su m o es in su ficien te p a ta m a n te n e r al o rg a n ism o d e n tro de la
z o n a de in d ifere n cia biológica, cae en la d e n o m in a d a zona del ham bre, a la
izquierda en la F igura 2, siendo ésta aversiva p a ra el sujeto. E n el o tro extrem o
del m o delo, a ia derecha de la F igura 2, cu an d o el o rganism o ingiere u n a can­
tid ad excesiva de alim en to , e n tra en la d e n o m in a d a zona de saciedad, tam bién
aversiva.
624 CARMINA SARDANA, DAVID SÁNCHEZ-CARRACEDO V EUGENIO GARCÍA
CONTROL CONTROL APETITIVO CONTROL
AVERSIVO (factores sociales, palalabílidad, etc.) AVERSIVO
(fisiológico) (fisiológico)
ZONA DE INDEPENDENCIA BIOLÓGICA
I Sin
Oéficii -----1Exceso
HAMBRE SACIEDAD
CANTIDAD DE AUMENTO CONSUMIDO
(Modificada de Hermán y Poüvy, 1984, p. 142.)
F ig u r a ¡7 - 2 .— M o d e lo básico de los límites de la regulación de la ingesta.
E n ocasiones, factores cognitivos o de presión social p u ed en llevar a u n suje­
to a tran sg red ir los lím ite s 'd e l h a m b re o de la saciedad. Tal es el caso de ios
seguidores de dietas, o el de los episodios de hiperfagia. S in em bargo, en general,
podem os identificar k s zonas aversivas co m o del d o m in io de las presiones fisio­
lógicas, y la zona de indiferencia biológica co m o el territo rio d o n d e los factores
psicológicos y sociales ejercen su m ayor influencia.
H erm án y Polivy (198 4 , 1988) sostienen q u e el m odelo p resenta diferencias
individuales en ei em p lazam ien to de los lím ites dei h am b re y la saciedad. C o n ­
cretam ente, observaron diferencias e n tre los seguidores de dietas y los com edores
norm ales. E n la F igura 3 p u e d e n apreciarse estas diferencias (véase Figura 3).
Los seguidores de dietas, p o r u n lado, parece que so n capaces de tolerar m ayores
niveles de deprivación antes de a d m itir la sensación de ham bre. Por ello, en la
Figura 3 se observa que la z o n a de co n tro l aversivo p o r h am b re para los seguido­
res de dietas se en cuentra algo m ás a la izquierda del lím ite del ham bre. Por otro
lado, en algunas circunstancias, ios seguidores de dietas tienden-a co m er can tid a­
des considerables de alim entos sin m anifestar sensaciones desagradables. Ello se
refleja en la Figura 3 con 1a- z o n a de co n tro l aversivo p o r saciedad de los seguido­
res d e dietas desplazada algo h a d a la derecha del lím ite de saciedad. Es intere­
san te destacar q u e H erm án y Polivy m en c io n a n q u e esto es to talm en te c o m p ati­
b le c o n la te o ría d el set-point, p u es el e le v a d o n iv e l de re s tric c ió n en los
seguidores de dietas pod ría co n d u cir al org an ism o a com pensaciones com o la
so b rein g esta, dirig id as a recuperar el peso h asta el nivel ó p tim o dei s e tp o in t
(H e rm á n y Polivy, 1984). Estas observaciones k s jlevaron a sugerir que los segui­
dores de dietas p o d ría n tener unos límites m ás am plios d e.h am b re y de saciedad.
LA OBESIDAD: MARCO CONCEPTUAL Y.PACTORES IMPLICADOS 625
COMEDOR NORMAL
Hambre ¡ ¡ Saciedad
preflsnado
Prerellenado
SEGUIDOR DE DIETAS
Dieta
Hambre |
■Saciedad
Sin Prerellenado
prellenado
(Modificada de Hermán y Polivy, 1984, p. 149.)
F ig u r a 1 7 .3 ■— Efecto de la concrarregulación.
m ie n tra s q u e los com edores norm ales serían m u ch o m ás responsivos a estos
lím ites. D e hecho, la presión de los lím ites del h am b re y de la saciedad en estos
ú ltim os invadiría incluso la zona de indiferencia biológica, com o pued e apreciar­
se en la Figura 3.
A p a rtir de ¡os p lanteam ientos iniciales de N isbect (1972), respecto a que las
diferencias en el co m p o rtam ien to alim entario entre obesos y personas con peso
n orm al eran el reflejo de diferencias en sus set-point, H erm án y sus colaboradores
sugirieron que estas diferencias tam bién p o d rían producirse entre los com edores
«normales» Para verificar su hipótesis diseñaron u n experim ento, en co n tran d o
u n caso especial de transgresión de este m odelo (H erm án y M ack, 1975). E n el
trabajo se consideró que u n grupo de com edores «normales» ten d rían u n peso
cercano a su set point, y p o r ello ten d rían u n control in tern o de su alim entación,
en la línea de la caracterización que S chachter (1971) hizo de los sujetos de peso
no rm al. S in em bargo, habría u n a gran p ro p o rció n d e sujetos de peso norm al
que estarían biológicam ente p o r debajo de sú set point. Para H e rm á n y M ack,
bajo circunstancias norm ales podría esperarse que estos sujetos se sobrealim enta­
ran en respuesta a las dem andas de su set point, pero las-presiones culturales y
d em an d a s sociales a q u e estarían som etidos les llevarían a m a n te n e r un- peso
«ideal» ¿n térm in o s absolutos, pero m u y bajo en relación a sus set point. Así
pues, tales individuos se caracterizarían p o r pesos norm ales, co n d u cta alim enta­
ria restrictiva y u n a externalidad latente q u e se p o d ría m anifestar .fuertem ente
cu an d o esta presión externa fuese elim inada. El estudio m encionado (H erm án y
M ack, 1975) fue diseñado para verificar la hipótesis de que sujetos de peso nor­
m al, restrictivos y preocupados p o r su peso (y consecuentem ente por debajo de
 í

626 CARMINA SALDAÑA, DAVID SÁNCHEZ-CARRACEDO Y-EUGENIO GARCÍA LA OBESIDAD: MARCO CONCEPTUAL Y FACTORES IMPLICADOS 627

su setpoinl), com erían m ás cu an d o las señales atractivas del alim ento fueran p ro ­ SEGUIDOR DE DIETAS
m inentes, si la restricción crónica fuera elim in ad a experim entalm ente. Los suje­
tos no restrictivos (con pesos cercanos a sus setpo'tni) seguirían m o stran d o una
regulación in tern a d e .s u in g esta tras esta m an ip u lació n experim enta! (prelle­ 2--'
1f '
nado). ::
H erm án y Polivy (.1984) d en o m in a ro n a este efecto observado en el estudio
contrarregulación, sosteniendo que es d e carácter cognitivo. Basaron esta afirm a­
ción en dos cuestiones fundam entales: 1 ) tal efecto va en c o n tra del fecdbnck Hambre Saciedad-----►
negativo q u e p ro p o rcio n aría el efecto fisiológico de la saciedad, y 2 ) el efecto Área de control Area de control
observado parece d ep en d er de que los seguidores de dietas percibieran, subjeti­ aversivo aversivo
(fisiológico) (fisiológico)
vam ente, q u e la m anipulación experim ental (prellenado) h abía sido alta en calo­
rías, d ado que cu an d o la m an ip u lació n ex perim ental (prellenado) era alta en COMEDOR NORMAL
calorías pero se les info rm ab a previam ente de q u e era hipocalórica, el efecto de
contrarregulación n o se producía.
En función de estos resultados, H erm án y Polivy ajustaron sti m odelo, añ a­
dien d o u n nuevo lím ite al m odelo de los seguidores de dietas, d en o m in án d o lo
lim ite de la dieta. A diferencia de los lím ites del h am b re y de la saciedad, el lím i­
te de la dieta es u n lím ite de carácter psicológico, y representa, com o se puede
observar en la Figura 4 (véase F igura 4), el lím ite au to im p u e sto de consum o,
para ú n a ocasión dada.
El efecto de la contrarregulación, que queda representado en la Figura 5 (véa­
se Figura 5), se explicaría entonces de la siguiente form a. E n el caso del com edor
norm al, la situ ació n és sim ple. E n ausencia de m an ip u lació n experim ental, el
(Modificada de Hermán y Poüvy, 1984, p. 142.)
com edor n o rm al se en cu en tra a la izquierda den tro de la zona de indiferencia bio­
lógica. Su co n su m o puede así desplazarse a lo largo de toda la zona de indiferen­ Figura 17-5-— Diferencias en los límites del hambre y la saciedad entre comedores norma­
cia biológica, hasta llegar al lím ite de la saciedad. D espués de u n prellenado la les y seguidores de dietas.
situación es diferente. El com edor n o rm al ya n o se en cu en tra a la izquierda d en ­
tro de ¡a zona’de indiferencia biológica, sino que a causa del prelíenado está más
próxim o a ia zona de saciedad. Por lo tanto, la cantidad de consum o que puede E n el seguidor de dictas, m ientras se e n cu en tra en la zona izquierda del lím i­
s
efectuar a p artir del prelíenado hasta 1a zona de saciedad es menor. te de la dieta, este lím ite au toim puesto ejercerá su control. D etesta form a, com o
;?
se observa en la Figura 6 , tras u n pequeño prelíenado o en ausencia del m ism o
su consum o posterior no sobrepasará el lím ite de ia dieta, y p o r ello consum irá
m enos que el com edor norm al. Pero tras u n a cantidad im p o rta n te de preüena-
doj^el lím ite de la dieta qued a transgredido. El seguidor de dietas sé en cuentra
ahqijL a la derecha de este lím ite. Ya no hay u n lím ite que m an tenga sus objeti-
v o s* ^ .d ieta, y p o r lo tan to su referencia ahora.es el lím ite de saciedad. Por ello,
t eE'seguidor de dietas tenderá a co n su m ir considerables cantidades de alim ento,
Hasta q u e el lím ite de la saciedad com ience a in h ib ir el consum o. C o m o este
lím ite está m ás a la derecha q u e en el co m ed o r norm al, el seguidor de dietas,
consum irá m ayor cantidad de alim ento tras el prellenado.
Límíle Los autores sospechan que ¡a ingesta de sujetos norm ales, de seguidores de
Hambre de la Saciedad ~
dieta dietas, seguidores de dietas desinhibidos y sujetos co n trastornos de la alim enta­
ción es u n condnuum que pued e explicarse p o r su m odelo.
(Modificada de Hermán y Poüvy, 1984, p. 142.) E n la Figura 6 podem os ver los lím ites q u e hasta ahora hem os com entado
(véase Figura 6 ). El som breado hace referencia a entre qué lím ites.está la can ti­
Figura 17.4.— Modelo dejos límices modificado para el seguidor de dietas. d ad de consum o que cada tip o de co m ed o r efectúa. T enem os así los lín\ites del
628 CARMINA SALDARA. DAVID SANCHEZ-CARRACEDO Y EUGENIO GARCÍA
seguidor de dieras, arrib a-d e la F igura 6 , con u n lím ite au to im p u esto de dieta.
Después, in m e d ia ta m e n te debajo, el seg u id o r d e dietas d e sin h ib id o p o r algún
m otivo, cuya ú n ica diferencia c o n el seguidor de dietas es la desaparición del
lím ite au to im p u esto de. dieta. A esce respecto, el efecto de co n trarregulación se
ha observado tam b ién cu an d o la co n d ició n de ru p tu ra de la dieta, m ediante un
prclienado consistente en un alim en to , se efectuaba con otro s tipos de desinhibi-
dores del ap etito , corno el alcohol (Polivy y H e rm á n , 1976a) o estados e m o c io ^ 'A
nales tales com o ansiedad (H erm án y Polivy, 1975) y d epresión (Polivy y H ¿ i| a
m an, 1976b). E n el panel in ferio r nos e n co n tram o s con el co m ed o r compulsivbv-i
en u n episodio de ingesta Compulsiva. A diferencia del seguidor de dietas desin­
h ib id a, la presión aversiva del lím ite de la saciedad n o es suficiente para detener
su ingesta. Sigue co m ien d o au n c u an d o la ingesta le resulta aversiva, y sólo se
d etien e cu an d o lleg a'al lím ite de su capacidad- física. E ste m o d elo h a sido de
hecho u n a de las aportaciones teóricas fu n d am en tales a la vin cu lació n estableci­
da e n tre d icta e hiperfag ia en el tra sto rn o b u iím ico y de algunos su b tip o s de
obesos (Polivy y H e rm á n , 1985). Por o tro laclo, en el siguiente panel, el anoréxi-
SEGUIDOR DE DIETAS
SEGUIDOR DE DIETAS DESiNHIBiDO
’f{
COMEDOR COMPULSIVO
COMEDOR NORMAL
(Modificada de Hermán y Polivy, 1984, p. 153.)
F ig u r a . ¡7 .6 . — Extensión del modelo de los iímites a varios cipos de comedores.
LA OBESIDAD: MARCO CONCEPTUAL Y FACTORES IMPLICADOS 629
co se caracteriza p o r su habilidad para tolerar las sensaciones aversivas del lím ite
inferior del ham bre, teniendo u n lím ite au to im p u esto de d ieta m uy exigente.
F inalm ente tenem os el com edor norm al, cuya principal diferencia cpn ios suje­
tos c o n tra sto rn o s a lim en tario s es que n o hacen incu rsio n es regulares en las
zonas aversivas. . -
E n síntesis, los lím ites de las zonas aversivas están m ás próxim os en el com e­
d o r norm al. El co m ed or restrictivo se-au to im p o n e cognitivam enee u.n lím ite de
dieta, lo. que fuerza el distanciam icnto de las zonas aversivas. T ien d e a efectuar
valoraciones cognitivas y com e en respuesta a las m ism as, insensibilizándose a ias
presiones fisiológicas q u e regulan la ingesta en el co m ed o r norm al. .
C o m o , m u y b ien señala R u d erm an (1 9 8 6 ) en su excelente revisión de la
teoría de la restricción, el modelo de los lim ites de la regulación-de la ingesta des­
crib e m uy b ie n ios d iferen tes c o m p o rta m ie n to s a lim en tario s, p ero presenta
a ú n algunas carencias, co m o p o r ejem plo n o explicar p o r q u é los com edores,
com pulsivos tran sg red en regularm ente el lím ite d e ia saciedad o los anoréxicos
el dei ham bre.
Se han e n co n trad o elevados niveles de restricción en m ujeres de peso norm al
(R and y K uldau, 1991; Rosen y G ross, 1987), lo q u e ha llevado a asociar cada
vez m ás el m odelo con la explicación de la relación restricción alim entaria/ínges-
ca. com pulsiva, h ab ien do dado m últiples frutos e n la investigación dei trastorno
buiím ico y de la sobreingesta com pulsiva en sujetos de. peso norm al (H erm án y-
Polivy, 1988; Polivy y H erm án , 1985).
O b serv am o s a la luz del m o d elo la in flu en cia fu n d a m e n ta l q u e p ueden
ejercer la d ie ta y las co n d u cta s restrictivas en el desarrollo dei tra sto rn o ali­
m e n ta rio . E n su am p lio anáfisis, H s u (1 9 8 9 ) llega a afirm a r q u e la prevalen-
cja de ios tra sto rn o s de la a lim e n ta c ió n o cu rren e n p ro p o rc ió n d ire c ta a la
prevaiencia de la d ie ta e n u n a p o b la c ió n d ad a. La «debilidad» del-seguidor de
d ietas es ev id en te, a la luz de d ato s co m o los q u e in fo rm a n de q u e la sim ple
exposición al g u sto u olfato de alim en to s ap etito so s, e incluso su m era im agi­
n ació n , p u e d e n p re c ip itar la ru p tu ra de la d ie ta y el fen ó m en o .de so b rein g es­
ta (H ill, R ogers y B iundell, 1989). El p ro b lem a es de tal alcánce q u e algunos
estu d io s in clu so su g ieren q u e ya a los 15 anos el riesgo relativo d e q u e u n
se g u id o r de dietas desarrolle u n tra sto rn o alim en tario es o ch o veces su p e rio r
al de u n c o m e d o r n o rm al (P a tto n , Jo h n so n -S ab in e, W o p d , M á n n y W akeling,
1 9 9 0 ). F in alm en te, es ala rm a n te ver có m o estas relaciones fu n cio n ales en tre
restricció n a lim e n ta ria e ingesta com pulsiva se h a n o b servado ya en niñas de
12 años (H ill, R ogers y B iundell, 1989) y de h asta incluso 9 años (cfr. H ill y
R o b in so n , 1991).
6.4. El m odelo co n ductuai del aprendizaje
Tan sólo m ediante la teoría del p u n to fijo y el modelo del balance energético no
se p uede explicar p o r qué ias personas con sobrepeso com en m ás de lo que gas­
tan, au n a sabiendas de que ello les conduce a ganar peso. N um erosos autores
o p in an que existen o tro tipo de factores psicológicos, prin cip alm en te m o tiv ad o -
630 CARMINA SALDAÑA. DAVID SáNCHEZ-CARRACEDO V EUGENIO GARCÍA LA OBESIDAD: MARCO CONCEl’TUALY FACTORES IMPLICADOS 631

nales, que justifican plenam ente este cipo de patró n de c o m p o rtam ien to y que F inalm ente, la teoría del p u nto jijo y el modelo de los límites de la regulación de
ios principios de reforzam iento son m u y útiles para explicar el m a n ten im ien to la ingesta p erm iten co m p letar el m arco co n cep tu al sobre la o besidad, ya que
de estos patrones de c o m p o rtam ien to inadecuados. ' • explican ios co ntinuos fracasos de los obesos p ara m an ten er las pérdidas de peso
G ran p arte de las c o n d u c ta s em itid as p o r los su jeto s son m a n te n id a s p o r alcanzadas.
los reforzam íem o s a. c o rto y largo plazo q u e les sig u en , sie n d o m u c h o más
p o ten tes p?tra el m a n te n im ie n to los q u e se reciben a c o rto plazo q u e-a largo
plazo. P o r u n a parce, la c o n d u c ta de ingesta, u n a de las p rin cip ales im plicadas
en el balance energético, es seguida, a c o rto plazo, de u n im p o rta n te y p o te n ­
te n ú m ero de refuerzos positivos, c o m o p o r ejem p lo , ia d ism in u c ió n del h a m ­
bre p ercib id a y/o la satisfacción y el placer p o r el alim e n to co n su m id o , ad e­
m ás de la d e s a p a r ic ió n d e las ru m ia c io n e s y u rg e n c ia p o r c o n s u m ir u n
a lim en to ; so lam en te a largo plazo se o b tie n e n co nsecuencias negativas tales
com o el increm en to , de peso, el posible rechazo social y /o la ap arició n de los
p ro b lem as de salu d ; fre c u e n te m e n te asociad o s a d ich o in c re m e n to de peso,
com o p o r ejem p lo la h ip e rte n sió n . T odas estas co nsecuencias positivas a c o rto
plazo hacen q u e la c o n d u c ta de so b rein g esta se m a n te n g a y a su vez se p ro ­
duzca el in c re m e n to de la ingesta calórica (Saldaña, 1994; S ald añ a y Rosseil,
1988).
Por otra parte, la.actividad física, segundo p a tró n d e c o m p o rtam ien to im p li­
cado en e! balance energético, es seguida a corto plazo de consecuencias negati­
vas poco reforzantes, co m o p o r ejem p lo , ten e r q u e buscar tiem p o y dejar de
hacer otras actividades p ara p racticar el ejercicio, cansancio, fatiga, agujetas, etc.,
adem ás de no pro d u cir u n a p érd id a de peso in m ed iata e in crem en tar tem poral­
m ente el apetito , m ientras q u e sólo a largo plazo, después de un período p ro lo n ­
gado de practicar ejercicio físico con u n nivel d eterm in ad o , se o b tien en los bene­
ficios de su práctica com o, p o r ejem plo, se m ejora la form a física, pérdida de
peso (de! tejido'adiposo), m ejoría del estado de ánim o y d ism in u ció n de! apetito
(S aldaña y R osseil, 1 9 8 8 ). La relev an cia de las con secu en cias negativas que
hem os señalado explican en gran m anera la d ism in u ció n de la práctica física y,
consecuentem ente, la reducción del gasto energético.
C o m o se p u ed e-o b serv ar, el m o d elo con d u ccu al del ap ren d izaje p e rm ite
explicar claram en te los aspectos m otivacionales q u e ju stifican p o r q u é el obeso
m antiene las co n d u cta s de sobrein'gesta y sed en tarism o . A p a rtir d e ah /, reto ­
m am os el m odelo del balance en ergético q u e p redecirá q u e el in c re m e n to de
peso inevitablem ente se p ro d u c irá .'A n te las presiones socioam bientales, el obe­
so responde a tal situ ació n m e d ia n te la a d o p ció n de u n a d ieta, de la cual a su
vez tam bién obtiene consecuencias positivas y negativas a c o rto y largo plazo.
Así, p o r ejem plo, el seg u im ien to de u n a d ieta c o n d u ce a co rto plazo a la p é rd i­
da de peso, por lo que el su jeto recibirá apro b ació n social y m ejorará su au to r
estim a (consecuencias positivas), a u n c u an d o ie im p liq u e esfuerzo, ren u n cia a
alim en to s a p etito so s-y preferidos, etc. (co n secuencias negativas). Las conse­
cuencias de seguir una d ieta.a largo plazo so n negativas ya que, co m o in d ica­
m o s a n te r io r m e n te , d is m in u y e n la tasa m e ta b ó lic a y el g asto e n e rg é tic o ,
h acie n d o cad a vez m ás difícil la p érd id a de peso o, en su defecto, req u irie n d o ,
cada vez q u e se hace u n a nueva dieta, co m er m enos calorías p ara p erd er los
m ism os kilos q u e e n la dieta an terio r (Perkins, M cK enzic y Stoney, 1987).
 CAPITULO 18

EVALUACIÓN CONDUCTUAL DE LA OBESIDAD

CRÓNICA
C arm ina Saldana, Isabel Tomás y D a v id Sánchez-Carracedo
1. IN T R O D U C C IÓ N
2. U N A E V A L U A C IÓ N IN T E G R A D A D E LA O B E S ID A D
2.1. Evaluación del grado de obesidad
2.2. Evaluación de ios hábitos alim entarios y la restricción
2.2.1- La entrevista conductual
2.2.2. Los autorregistros de alim entación
2.2.3. A utoinform es para evaluar ios hábitos alim entarios, a res
cricción y el seguim iento de dietas
2.3. Evaluación d e los patrones de actividad física 1. IN T R O D U C C I Ó N
2.3.1 • Evaluación de la actividad física
2 .3 .1 .1 . La entrevista co nductual La evaluación de la obesidad es u n a tarea com pleja, dada la disparidad y canti­
2 .3 .1 .2 . Los autoinform es dad de datos docum entados sobre el tem a que, incluso, pueden llegar a dificultar
2 .3 .1 .3 . Los autorregistros ia com prensión del trastorno. H asta recientem ente el problem a se ha estado eva­
2 .3 .1 .4 . La observación directa luando de u n a m anera bastante simplista, sin profundizar en el análisis de las dis­
2 .3 .1 .$ . Los registros psicofisiológicos tintas variables que potenciaim cnte afectan ai inicio, curso y/o m an ten im ien to del
2.3.2. Evaluación de la a p titu d física trastorno. D esde la óptica biom édica la evaluación ha estado centrada en la explo­
2.4. Evaluación psicológica, cognitiva y social de la obesidad ración física del paciente obeso a fin de poder determ inar o descartar el posible ori­
3. A NÁ LISIS D E LA IN F O R M A C IÓ N gen orgánico de su obesidad, la presencia de otros trastornos asociados y la valora­
ción de los riesgos reales para la salud del paciente. A dem ás, desde esta perspectiva
se ha estudiado sólo som eram ente la dieta del obeso con el objetivo de poderle
prescribir u n a dieta que facilitara la pérdida de peso. D esde el p u n to de vista de la
psicología, en concreto desde la orientación conductual, la evaluación se h a carac­
terizado p o r u n análisis exhaustivo de los hábitos alim entarios (dieta y estilo de ali­
m entación), patrones de actividad física y estado em ocional del obeso.
A n uestro juicio, am bos tipos de análisis h a n sido insuficientes dado que la
m ulticausalidad del trastorno hace necesario u n trabajo interdiscipíinar q u e inte­
gre el co nocim iento proveniente tan to del área biom édica com o del área psicoló­
gica, co n ductual, am biental y social. Las com plejas interacciones de los distintos
factores im plicados en el trastorno deben ser descubiertos en el proceso de eva­
luación de form a que se introduzcan, para cada paciente, aquellos co m ponentes
de tratam ien to que faciliten la resolución del problem a.
A p a rtir de las consideraciones anteriores, la orientación que preten d em o s
dar.a este capítulo es am plía, recogiendo tan to aquellos elem encos de análisis que
deberán ser observados p o r los profesionales de la m edicina com o los relativos al
ámiH^ó exclusivo de la psicología. A este respecto, desde el m arco conceptual
s é iifa a o e n el capítulo anterior, centrarem os nuestro proceso de evaluación con-
d M tu ai en el estudio de los hábitos alim entarios, conductas restrictivas y segui­
m ien to de dietas, patrones de accividad física y, finalm ente, análisis de los facto­
res psicológicos, sociales y am bientales del sujeto obeso.

2. U N A E V A L U A C IÓ N IN T E G R A D A D E LA O B E S ID A D

La m ayoría de las obesidades, tal com o señalábam os en el caoítulo anterior.

636 CARMINA SALDABA, ISABEL TOMÁS Y DAVID SÁNCHEZ-CARRACEDO
son consecuencia de u n balance energético positivo. Sin em bargo, tam bién ap u n ­
tábam os que la o besidad es un trasto rn o m ultifacético en cuya génesis, curso y
m an ten im ien to influyen m ú ltip les factores, cuyo peso específico n o está total­
m en te d eterm in ad o , pero q u e requieren ser. evaluados. P o r ello, con fines tera­
péuticos, será necesario un am p lio análisis de la influencia de los factores genéti-
eos, biológicos, psicológicos, co m p o rtam en tales, cognitivos y socioam bicntale^?^:
para cada paciente y, de esa m an era, p o d er p lantear y planificar c o rr e c ta m e n t^ íb
program a de intervenció n posterior.
En otros trabajos (Saldaña, 1994a; Saldaña y S ánchez-C arracedo, 1989) ya-
liemos a p u n ta d o ciaram en'te las áreas o faccores que, a n uestro juicio, deben ser
evaluados, así com o ios objetivos q u e se p re te n d e n alcanzar con el análisis reali­
zado d e n tro de cada u n o de ellos y ¡as técnicas de evalu ació n q u e se d eb en
em plear. Estas áreas bon las siguientes: la biom édica, eí balance energético, l o s -
hábitos alim entarios, los patro n es de actividad-física, el área psicológica, la cog-
nitiva y la socioam biental. N ó nos d eten d rem o s a exam inar de nuevo cada una
de ellas; p o r d co n trario , revisarem os aquellos aspectos de las m ism as que nos
parecen m ás relevantes con el p la n te a m ie n to que hem os p ro p u esto desde el capí­
tulo anterior.
Así, el p rim e r objetivo de la evaluación debe ser p o d er d eterm in ar c u án d o se
p roduce la acum u lació n excesiva de grasa q u e nos indica la presencia de obesi­
dad, ya q u e esta es la fo rm a m ás precisa para p o d er diagnosticar a u n n iñ o , a d o ­
lescente o ad u lto com o obeso. D iferen ciar e n tre sobrepeso y obesidad tam b ién es
im p o rtan te, ya que d sobrepeso so lam en te indica desviaciones del peso corporal
com parado con algún tipo de «peso estándar» en relación a la altu ra y, en n in g ú n
caso, tener sobrepeso debe considerarse co m o equivalente a estar obeso.
A dem ás, te n ien d o p resen te q u e ya en o tra p a rte (Saldaña, 1994a) hem os
cuestionado la creencia generalizada de qué la obesidad, sin m ás, es u n riesgo
para la salud y hem o s p lan tead o la n ecesid ad de evaluar y m o d ificar m ás los
indicadores de salud del sujeto cjuc su p ro p io peso corporal, consideram os que
d en tro de! área biom édica es necesario explorar, con seriedad, los indicadores de
salud alterados dei sujeto (presión arterial y riesgo cardiovascular, niveles de áci­
do úrico, presencia de trasto rn o s m usculoesqueletales, etc.), con el fin de p ro p o ­
ner objetivos terapéuticos o rien tad o s a elim in ar los indicadores de salud altera­
dos asociados al m a n te n im ie n to de u n peso razonable.
E n segundo lugar, el estu d io dei balance energético, los h áb ito s alim entarios
y las posibles conductas- restrictivas del sujeto tam b ién deben ser explorados en
p ro fu n d id a d . T o d o s los c a m b io s q u e se p ro p o n g a n d u ra n te la in te rv e n c ió n
deben ajustarse al análisis funcional realizado previam ente. A dem ás, d ad o que
desde u n m odelo aflictivo se c o n te m p la la perniciosa in flu en cia de las conductas
restrictivas y el seguim ien to de dieras en el caso de la'obesidad, nos d etendrem os
a analizar estos aspectos, d etallan d o in stru m e n to s de evaluación útiles para reco­
ger ia info rm ació n -a este respecto.
En tercer.lugar, a pesar de la au sencia de datos co n firm a to rio s sobre si la
in actividad física es causa o consecuencia del trasto rn o , es conveniente realizar
u n análisis exhaustivo de éste área. M u ch o se ha m en cio n ad o esta necesidad y,
sin e m b a rso . es u n a .d e las áreas o u e d isp o n e rle m enos in stru m e n to s de evaiua-
EVALUACJON c o n d u c t u a i. d e IA OBESIDAD CRONICA 637
ción estructurados, que p erm itan acceder a la inform ación relévam e. Por.eilo, en
este capítulo delinearem os unas guías que p erm itan al clínico e investigador rea­
lizar un anáfisis m ás objetivo. .
F in alm en te, el análisis de ios factores psicológicos y cognitivos, así com o la
in flu en cia de ios factores socioam bientales es can im p o rta n te co m o cualquiera
de los an terio res siendo' necesario, desde la perspectiva q u e p ro p o n em o s, p ro ­
fundizar, especialm ente en los m ecanism os im p licad o s en los procesos de re­
caída.
E l estu d io de to d o s los factores señalados p erm itirá realizar u n análisis fu n ­
cional co m p leto a p a rtir del cual se pued a diseñar e l'p ro g ram a d e intervención
ajustado al p acie n te obeso m otivo dé la exploración. E n los siguientes ap arta­
dos nos cen trarem o s en co m en tar las áreas, objetivos e in stru m e n to s de evalua­
ció n q u e se ucilizan básicam ente desde ia perspectiva de la evaluación conduc-
cual.
2.1. Evaluación del grado de obesidad
A te n ié n d o n o s a que, generalm ente, la obesidad ha sido d efin id a p o r una
excesiva a c u m u la c ió n de tejido adiposo o grasa co rp o ral (M ah o n ey y otros,
1979; Saldaña y Rosell, 1988), diagnosticar la presencia de obesidad e n u n suje­
to d a d o re q u erirá, en p rim e r lugar, p o d e r d e te rm in a r de fo rm a o p eracio n ai
cuándo se p roduce la acum ulación excesiva de tejido adiposo o grasa corporal.
C o m ú n m e n te se h a equiparado este exceso de grasa con u n d eterm inado exceso
de peso corporal, d ad o que el peso corporal es relativam ente fácil de evaluar y se
correlaciona m o deradam ente con la grasa corporal, m ientras q u e ia grasa corpo­
ral, com o verem os más adelante, es bastante difícil de evaluar. Ello ha llevado a
q u e térm in o s co m o obesidad, referidos a u n exceso de grasa, y sobrepeso, referidos
a u n exceso de peso corporal relativo a un estándar, se hayan em pleado com o
sinónim os. N o obstante, corno señalan S tra w y Rogers (1985), en determ inados
casos eilo p uede inducir a errores. Tales son los casos de deportistas que, debido
a su gran masa corporal, p ueden tener sobrepeso sin ser obesos, o personas m uy
sedentarias, q u e p u ed en tener un exceso de grása pero caer d en tro del estándar
norm al de peso d ebido a que sus m úsculos n o están bien desarrollados.
Podría parecer así que la form a más idónea de d eterm in ar el grado de obesi­
dad de u n sujeto sería a través de la m edición dei exceso de grasa oospora! más
que m ed ian te el exceso de peso corporal. La adiposidad es la can tid ad d e triglicé-
ridos y otras grasas que contiene el cuerpo y constituye el m ayor co m p o n en te,
del tejido adiposo (Foreyt y G oodrick, 1988). La densidad de la grasa.es 0,90
(90 p o r 100 tan densa com o el agua), m ientras q u e el tejido m uscular corporal
(ro d o m en o s la grasa) tiene u n a d en sid ad dé ap ro x im a d a m e n te 1 ,1 0 (Bray,
1976). Sin em bargo, com o vamos a ver a co n tin u ació n , la m edición del exceso
de grasa corporal no está exenta de dificultades.
U n criterio n o rm ativo razonable de obesidad, en función de. la com posición
corporal, es de u n 2 0 por 100 de exceso de grasa para h om bres y de u n 3 0 por
100 para m ujeres (Straw y Rogers, 1985). La dificultad está en cóm o m edir la
638 CARMINA SARDANA, ISABEL TOMÁS Y DAVID SÁNCHEZ-CARRACÉDO
grasa corporal. Q uizá la m edida más precisa de ía grasa corporal total sea la o b te ­
nida m ediante la deno.m inada den sito m etría hidrostática. E m p lean d o este proce­
dim ien to , se tiene que pesar al sujeto sum ergido d en tro de u n tan q u e de agua
(G arrow y otros, 1979). A u n q u e la m edida goza de u n a g ran precisión, presenta
enorm es dificultades prácticas en la investigación dé cam po y clínica, p o r lo apa­
ratoso y costoso que es eljin stru n jen tal. A dem ás, p roduce estrés y es m olesta para
el sujeto, ya q u e éste tiene q u e sum ergirse repetidas veces en el agua hasta poder
tom ar ú n a b u e n a m edición. El m anejo del eq uipo y la necesidad de que los eva­
lu a d o re s e sté n e n tr e n a d o s p a ra to m a r las m e d id a s s u p o n e u n a d if ic u lta d
añadida1.
O tra posible m edida de la grasa co rporal consiste en hacer inhalar al sujeto
u n a serie de gases com o el cicloprano, ios cuales se disuelven ú n icam en te en el
tejido adiposo (Tiwary, 1977; ofr. Straw y Rogers, 1985). La problem ática de
este procedim iento vuelve a ser de tipo práctico, ya que el sujeto debe estar res-,
pirando cerca de dos horas hasta alcanzar la con cen tració n necesaria para to m ar
una m edida q u e p ueda considerarse precisa.
U na tercera m edida de co m posición consiste en o b te n e r la can tid ad de agua
corporal to tal, estrech am en te relacionada co n la ca n tid a d de tejido m uscular
(Straw y Rogers, 1985)- El p ro ced im ien to consiste en q u e el sujeto debe co n su ­
m ir u n a dosis de agua con óxido de tritio u óxido de d euterio. D espués de cua­
tro horas, c u an d o la dosis ha sido ab so rb id a p o r el o rganism o, se extrae u n a
m uestra de sangre, p u d ién d o se calcular la can tid ad de tejido m uscular total. Esta
técnica presenta varios inconvenientes, siendo el principal que n o está clara la
asunción de que la relación e n tre can tid ad de agua corporal y tejido m uscular
sea precisa. Por o tro lado, los niveles de absorción son m u y variables en tre los
sujetos, con lo q u e las m uestras de sangre p u ed en no reflejar m edidas precisas.
Finalm ente, al igual q u e o curría con los procedim ientos an terio rm en te indica­
dos, ofrece enorm es dificultades de tipo práctico.
El nivel de potasio (K) co n ten id o en el cuerpo está relacionado con la can ti­
dad de tejido m uscular, de la m ism a m anera que el agua corporal. Este nivel de
potasio.puede ser m ed id o in d irectam en te a través de u n espectróm etro de rayos
gam m a. En este caso, adem ás de los problem as prácticos, de d isponibilidad de
equipos y de ser u n p ro ced im ien to de m edición indirecto, se presenta el pro b le­
ma añadido de la radiación (G arrow , 1974).
Todos ios procedim ientos d e m ed id a indicados son m uy intrusivos p ara el
paciente, requieren in stru m en tales costosos y evaluadores en tren ad o s, lo cual
dificulta en pran m anera sus posibilidades de aplicación, tan to e'n contextos clí­
nicos con adultos, jóvenes y n iñ o s co m o a nivel de investigación a m uestras
grandes. D e ahí que su em pleo n o esté extendido y que se hayan buscado solu­
ciones alternativas p ata o b ten er eje la form a m ás objetiva el grado de obesidad.
U n prfm er procedim iento indirecto, m u ch o m enos intrusivo y m ás práctico
para la valoración de la grasa corporal, consiste en lá .m edición del grosor del
pliegue subcutáneo m ediante u n caliper. M ediante éste, sé tom an m edidas del plie­
gue cután eo de varios p u n to s señalados del cuerpo, generalm ente bíceps, tríceps,
pliegue subescapular y pliegue ilíaco, a p a rtir de los cuales se puede estim ar el
porcentaje aproxim ado de grasa corporal subcutánea, y, en su co n ju n to , la grasa
EVALUACIÓN CONDUCTUAL DE LA OBESIDAD CRÓNICA 639
total corporal. A unque, com o hem os indicado, se recom ienda to m a r m edidas en
varias partes del cuerpo, ia más em pleada es ía m ed id a que se efectúa en el plie­
gue subcutáneo d el tríceps (LeBow,. 1986; Seltzer y M ayer, 1967). N o o bstante
la m edida tam bién presenta serios inconvenientes. G arro w (1974) ha cuestiona­
do seriam ente el supuesto de que ía grasa su b cu tán ea sea u n b uen pree.iccor de la
grasa to tal del organism o. Berry (1974; cfr. Straw. y R ogers,. 1985) h a sugerido
que la proporción d e gfasa alm acen á d a su b c u tá n e a m e n te vafía m uch o en fu n ­
ción del grado de obesidad. Por otro lad o / la m ed id a pued e no reflejar bien las
diferencias, de concentración de grasa y tejido, m uscular debidas al sexo (Sim o-
poulos, 1986), n i las posibles diferencias debidas a u n m ayor alm acenam iento de
la grasa en el área abdom inal o en el área giúteofém oral, al tom arse-las m edicio­
nes en las partes superiores del cuerpo (Van ítaliie, 1985). U n a buena, m edición
m ed ian te este pro ced im ien to exige u n a gran precisión a la. h o ra de señalar el
p u n to concreto d o n d e efectuarse la m edida, daxjo que variaciones de 2 ,5 m m
pueden p ro d u cir diferencias significativas en las m edidas (R uiz, C olley y H am il-
to n , 1971). Ello exige que se to m en varias m edidas hastá o b ten er úna m edida
constante y de esa m anera d ism in u ir el error, localizar exactam ente el lugar de.
m edida, m arcando en prim er lugar d ó n d e se va a realizar ésta; a co n tin u ació n se
cogerá el pliegue de grasa con los dedos pulgar e índice (pellizcándole) separán­
dolo del m úsculo subyacente y finalm ente se pinzará co n el caliper ejerciendo
presión, y cuando la aguja del calibrador se estabilice se procederá a la lectura.
Finalizado el proceso de m edición, se consultarán las tablas estandarizadas para
poder d eterm in ar el nivel de grasa corporal del sujeto. Las tablas elaboradas por
A iastrué, Sitges, Jaurrieta, Puig, A bad y Sitges. (1983) co n población española
p e rm ite n co n o cer valores d e los pliegues b icip ital, tric ip ita l, su b escap u lar y
abdom inal. Según B ray (1986), u n pliegue subcutáneo del tríceps m ás subesca­
pular de 45 m m para los hom bres y de 69 m m p ara las m ujeres es indicativo de
o b esid ad . C o m o se p u ed e observar, las m e d ic io n e s del p lieg u e su b c u tá n e o
requieren evaluadores entrenados en la técnica.
M edidas antropom étricas cóm o circunferencias y diám etros corporales per­
m iten estim ar de form a indirecta el porcentaje de grasa corporal. Las más co m u ­
nes son las que se o btienen de la parte superior del brazo, pecho, cuello, cintura,
cadera, m uslo y m uñeca. A i.igual que o cu rría co n el caliper, la o b te n c ió n de
esta'! circunferencias y diám etros requiere el seguim iento de u n m éto d o preciso,
identificando claram ente los lugares, de m edición, aju stan d o p erfectam en te la
cmi'á%]étrica sin co m p rim ir ia zona seleccionada y em pleando cintas m étricas de
á f |r o flexible, p ara evitar que se deterioren co n el uso. c o n tin u ad o , A p a rtir de
estas m ediciones, se aplican unas ecuaciones que p erm iten d eterm in ar el porcen­
taje de grasa corporal. Posteriorm ente, es necesario consultar las tablas con los
estándar de este tipo de m edidas. Santacreu, Ruíz, Ivars y Scigliano (1987) lian
desarrollado ecuaciones con m uestras de nuestro país p ara predecir el peso sin
grasa a p artir d e ia m edición de diversos pliegues cutáneos y circunfetencias cor­
porales.
E n tre las desventajas m etodológicas de este tip o de m edidas antropom étricas
se en cu en tran las precauciones necesarias q u e se deb en tener p ara tom ar unas
medidas.exactas y ia necesidad.de disponer de evaluadores altam ente entrenados.
640 C A R M I N A SALDAÑA, ISABEL TOMÁS Y DAVID SÁNCHEZ-CARRACEDO
C om o desventaja respecto al p aciente se halla la necesidad de que éste deba des­
nudarse c o m p le ta m e n te p a ra to m a rle las m edidas. La correlación e n tre estas
ecuaciones y la densttom ecría es elevada, m o stran d o u n a fiabilidad test-retese de
0,8 4 a 0 ,9 4 (Scraw y Rogers, 1985).
Las dificultades .técnicas y prácticas p ara la evaluación de la grasa corporal
han llevado a m uchos investigadores clínicos y de cam po a to m ar m edidas t o d a - j |||
vía más indirectas de la grasa corporal, co m o las q u e se refieren al. peso c o r p a s ^ ? ''
ya que, en general, se h a puesto de m anifiesto que el peso co rporal p re d ic e fíf|.
grasa co rp o ral a p ro x im a d a m e n te en un 0 ,6 ± 0,1 (M a h o n e y y o tro s, 1974)V '
C o m o m en cio n a G arrow (*1974), la sim p licid ad y objetividad del peso co rporal
com o criterio diagnóstico sobrepasa en la práctica las dificultades teóricas que
lleva im plícitas.
Debido- precisam ente a las ventajas prácticas del. uso del peso corporal com o
in dicador de obesidad se h an ¡ncencado desarrollar m edidas derivadas del peso
c o rp o ral q u e c o rre la c io n e n a lta m e n te co n la grasa c o rp o ral. £ 1 m é to d o más
extendido de m edición del peso co rporal es m ediante las cablas estandarizadas de
pcso/altura, de las cuales las de la M etropolitan. Life Insurance C om pany, realiza­
das en 1959 y 1983, son las m ás divulgadas. E n ellas se presentan pesos estanda­
rizados para el g ru p o de e d a d de 20 a 59 años, según el sexo, altu ra y com ple­
xión física (peq u eñ a, m e d ia n a y grande). N u m ero so s aucores han recogido de
form a sistem ática las im p o rta n te s deficiencias q u e p resentan estas cablas estanda­
rizadas, siendo u n a de las m ás notables la m u estra em pleada, incluso en la últi­
m a versión de 1983, ya q u e ni tan siquiera representa a la p oblación de EE U U ,
población sobre la q u e fu ero n realizadas. A dem ás, la única m ed ició n realizada a
los sujetos que co m p o n ía n la m u estra fue c o n ropa de calle y zapatos y sin un
p ro c e d im ie n to de m e d ic ió n están d ar. T o d o ello p o n e ai d e sc u b ie rto la gran
variabilidad de los dato s y sugiere que n o d eb erían ser em picadas con aquellos
sujetos q u e no cu m p lan las características y condiciones de m edición de la m ues­
tra inicia!, no siendo, p o r tan to , aplicables a u n im p o rta n te núcleo de la pobla­
ción (Forcyt, 1987; K napp, 1983; Pyle, M iccheil y Eclcert, 1986).
Las tablas'estandarizadas d e la M e tro p o lita n Life F o u n d a tio n de 1983 d eter­
m inan el ta m a ñ o 'd e la estru c tu ra co rporal en tres categorías: pequeña, m ediana
y grande, m idiendo la a m p litu d d e lc o d o . Para d e te rm in a r el peso deseable o-
ideal de una persona, los investigadores y clínicos em p lean g eneralm ente el pun-,
to m edio del rango m ed io p ara la a ltu ra y el sexo de d icha persona. A p artir de
d ich o peso ideal se clasifica a la persona com o de peso norm a!, con sobrepeso u
obesa. Sin em bargo, esta clasificación p u ed en ser-arbitraria ya que no tiene en
consideración variables can im p o rta n te s co m o el tam añ o d e los huesos o la d en ­
sidad, conduciendo a la sub estim ació n en sujetos delgados y a la sobreestim ación,
en sujetos obesos (Foreyt, 1987). E n n uestro país, A iastrué, Sitges, Jaurrieta y
Sitges (1982) elaboraron unas tablas de peso m ed io con u n a m u estra de 21.9 3 8
barceloneses, y co n una su b m u estra de ella (2 .0 9 4 hom bres y 1.887 mujeres)
crearon unas tablas de peso ideal p o r sexos. La com p aració n en tre los pesos o b te ­
nid o s p o r este g ru p o de investigadores, con ios pesos' o b ten id o s por la M etro p o ­
litan Life F o u n d a tio n , m o stró que los de n u estro país eran significativam ente
suneriores fo':<0.05) cuie los am ericanos. Por to d o ello, au n q u e las tablas estan-
EVALÜACJÓN CONDUCTUAl DE LA OBESIDAD CRONICA 641
danzadas siem pre d eben estar disponibles para el clínico y para el investigador,
am bos deb erán em plearlas con cautela, teniendo presentes codas las dificultades
que hem os señalado (Saldaña, 1994b).
C o n niños y adolescentes, las dificultades que presentan las tablas estandari­
zadas son m ayores, haciendo desaconsejable su em pleo co n esta población, ya
que corno se en cu en tran en proceso constante de crecim iento, las alturas pueden
variar sustancialm ente en u n corto período de tiem po. Existe otro tip o de tablas
q u e c o n sid eran , adem ás d el sexo y la altura,' la e d a d cro n o ló g ica del sujeto,
d e te rm in a n d o un.as curvas de crecim iento q u e perm icen calcular el peso ideal
con m ayores garantías de precisión en casos de niños y adolescentes. E n tre ellas,
las m ás em pleadas son las desarrolladas p o r el N a tio n al C e n te r for H e a lth Statís-
tics — N C H S — (H am ill y otros, 1979). Estas tablas presentan curvas de creci­
m ien to de niños de 2 a 18 años. N o obstante, estas tablas están elaboradas sola­
m ente con poblaciones norteam ericanas, con las dificultades q u e ello conlleva a
la h o ra de extrapolar d atos a poblaciones de nuestro país.
A iastrué y otro s (1982) han puesto de m anifiesto la necesidad de establecer
parám etros an tro p o m étricos propios, com o m edidas estándar para poblaciones
de nuestro país. D e hecho, recientem ente H ern án d ez y otros (1988) han pu b li­
cado unas curvas de crecim iento hasta los 18 años, fruto de ios datos de u n estu­
dio iongitudinal-reaÜ zado p o r el equipo técnico del In stitu to de Investigación
sobre C recim ien to de la F u n d ació n F. O rbegozo con m uestras de Vizcaya. AI
observar estas tablas se ve que las m uestras vascas presentan en. los cenciles de
aitu ra más elevados de la tabla pesos correspondientes de h asta dos kilos m ás que
las m uestras norteam ericanas. N o obstante, son cablas q u e siguen criterios exclu­
sivam ente n orm ativos, m ien tras q u e las tablas de H am ill. y otros (1 9 7 9 ) son
tablas construidas siguiendo adem ás criterios de salud. Sin em bargo, hem os de
señalar que según u n estudio epidem iológico sobre n u trició n y obesidad infantil
llevado a cabo en 1984 por el G abinete de E studios Sociológicos B ernard K rief
(cfr. Saldaña, 1991), la prevalencia de obesidad infantil varía significativam ente
en las diferentes regiones de E spaña, siendo las m uestras del n o rte las q u e pre­
sentan m ayor prevalencia y las m uestras catalanas las q u e m enos.
A dem ás de las tablas de peso/talla, existen diversos índices ponderales indirec­
tos de m edición del peso corporal, com o el de Q uecelet o M asa C orporal, el de
peso relativo, el de Brocea, etc. (Saldaña y Rossell, 1988; Straw y Rogers, 1985)
(véase Tabla 1). D e todos ellos, el más consistente y em pleado há sido el índice
de M asa C orporal (IM C ) o índice de Quecelet, el cual ha m ostrado u n a correla­
ción en tre 0,7 y 0,8 con el tejido adiposo m edido a través de procedim ientos de
laboratorio m ás exactos (Bray, 1978, 1986). A dem ás, el IM C es de-fácil m anejo y,
probablem ente, el más práctico de todos los índices ponderales. Según G arrow
(1981), u n IM C de entre 2 0 y 25 kg/m 2 para hom bres y m ujeres m ayores de 18
años es el que significa m en o r riesgo de enferm edades o m uerte. El I.M C puede
em plearse tam bién com o u n indicador .general del estado de nu trició n del sujeto
(B cum ont, A l-A iam i y Touyz, 1988). M uchos de los estudios epidem iológicos
m ás recientes efectuados co n adultos (B lokstra y K to m h o u t, 1991; H ag lu n d ,
1987; M illar y Stephens, 1987; Pakesch y otros, 1992; Sichieri, Everhart y H u b -
bard, 1992; W aaler y otros, 1987) han em pleado este índice ponderal.
642 CARMINA SALDAÑA. ISABEL TOMÁS Y DAVID SÁNCHEZ-CARRACEDO
N o obstante, el uso del 1M C en niños y jóvenes co m o m edida de obesidad
ha recibido sus críticas. D e esta form a, H im es y B ouchard (1989), co m parando
diversas m edidas, e n co n traro n que el 1M C p o d ría ser ú n b u e n indicador de obe­
sidad en chicas, pero no en chicos. Por o tro lado, se h a observado que ei ÍM C
presenta u n a pobre correlación con la altura. Por ello p u ed e'ser u n b u en indica­
d o r de obesidad e n adultos, pero n o en niños, que ai estar en proceso de creci­
m iento experim entan grandes variaciones en su altura (Sim opoulos, 1986).
N o quisiéram os acabar este ap artad o sin co m en tar que m uchos estudios que
han em pleado m edidas de peso corporal no h an em pleado m edidas objetivas del
m ism o, to m an d o com o d ato el peso au to in fo rm ad o p o r el sujeto. Im p o rtan tes
revisiones co m o la de Browneli (1982), o ei reciente m eta-análisis efectuado por
B ow m an y D eLucia (1992), han puesto de m anifiesto que las m edidas au to ín -
form adas de peso, y cu estio n es relacionadas con ia a lim en tació n , p u e d e n ser
suficientem en te precisas para grupos epidem iológicos pero no para grupos clíni­
cos de p érd id a de peso. E n cu alq u ier caso, las m edidas objetivas de peso son
siem pre recom endables.
2.2. Evaluación de ios hábitos alim entarios y la restricción
E! estudio y análisis de ios hábitos alim entarios, tan to aquellos relacionados
con la dieta alim entaria del sujeto com o los referidos al estilo de alim entación de.
éste, co n stitu irán u n a parte im p o rta n te del proceso de evaluación antes de poder
diseñar u n program a de intervención. C o m o señalábam os en la in tro d u cció n de
este capítulo, desde el punco de vista m édico la exploración de este área se ha
centrado básicam ente en ia recogida de inform ación relativa al tip o de dieta que
e! paciente obeso está siguiendo en ese m o m en to , no siendo, p o r lo general, del
todo satisfactoria. La óp tica psicológica ha focalizado la atención en los aspectos
conductuales de la co n d u cta alim en taria.d el sujeto, o m itien d o , frecuentem ente,
una integración de la inform ación recogida sobre los patrones-alim entarios con
la más estrictam ente nucricional. Por todo ello consideram os fu n d am en tal una
evaluación q u e co n te m p le am bos aspectos.
Este proceso de evaluación integrado se conseguirá cuando se analice de for­
ma con ju n ta la inform ación recogida a través de diversos instru m en to s. D istin-
Tabla 18.1.;: Indices de peso corporal más frecuentemente empleados
índices Fórmulas
índice de peso relativo (Peso real/peso ideal) x 100
índice ponderal Peso/talla3 talla/peso ''-'/ralla
índice de Quetelec o M a sa Corporal Peso (kg)/talla2 (m)
índice de Brocea Talla (cm) - 100
Indice de Pirquet T a ila 3/peso
Indice de L ivi Peso3/talla
EVALUACIÓN CONDUCTUAL DE LA OBESIDAD CRONICA 643
tos profesionales de la salud deben colaborar p ara alcanzar este objetivo. Así, la
entrevista clínica realizada p o r u n especialista en n u tric ió n y/o endocrinólogo y
la analítica sobre el estado nUtricionaJ del paciente, señalando sobre to d o las
carencias o 'ex ceso s q u e p resen ta éste, u n id o s a la in fo rm a c ió n o b te n id a p o r
m e d io d e la e n trev ista c o n d u c tu a l, los a u to rreg isto s d iario s del su jeto y los
auto in fó rm es sobre hábitos alim entarios y actitudes sobre la ingesta, realizados
p o r un psicólogo, serán de gran utilid ad y p e rm itirán u n abordaje integral del
paciente obeso.
2 .2 .1 . L a entrevista conductual
El m éto d o más em pleado para evaluar este área es la entrevista, la cual per­
m itirá recoger u n a parte fun d am en tal de la inform ación. D esde el p u n to de vista
co n d u ctu a l, ésta debe ser estructurada, teniendo q u e haber sido preparada para
o b ten er inform ación sobre los antecedentes internos fie carácter fisiológico y/o
cognitivo y los antecedentes am bientales externos que preceden a la ingesta, la
co n d u cta alim entaria en sí m ism a y, finalm ente, los consecuentes tan to internos
(fisiológicos y cognitivos) com o externos.
A pesar de que existe alguna en trevista estru c tu ra d a ú til p ara em plear en
todos los trastornos del co m p o rtam ien to alim entario, p o r ejem plo la Interview
for D iagnosis o f E ating D isorders (ID E D ) (W U Iiam son, D avis, D u c h m a n n y
otros, 1990), o la Stanford E ating D isorders C linic de A gras (1987), éstas son
dem asiado generales para todos los trastornos y poco útiles para evaluar de for­
m a específica ia obesidad. Por ello, en la T abla 2 presen tam o s u n a guía para
co n stru ir u n a entrevista conductual de ia obesidad, q u e recoge todos los elem en­
tos que hem os indicado (véase T abla 2).
E n relación co n los antecedentes internos, la entrevista debe p e rm itir o b te­
n er inform ación relativa a las respuestas del sujeto frente a señales fisiológicas de
h am b re o saciedad, o frente a estados em ocionales positivos o negativos. En
cu an to a los antecedentes am bientales externos, debe facilitara! terap eu ta infor­
m ación sobre las respuestas de! sujeto frente a las características-inherentes de los
alim entos (olor, sabor, aspecto, accesibilidad), sus horarios de alim entación, sus
hábitos de com pra y alm acenam iento de alim entos o los patrones alim entarios
de los m iem bros dei en to rn o familiar. .
;La c o n d u c ta de ingesta del sujeto y las actitudes hacia ia m ism a deberán ser
estudiadas d eten id am en te, p o r So q u e m ed ian te la entrevista se in terro g a rá tan-
to. sb&ss el estilo de alim entación corno sobre el-tipo de alim en to s-q u e.co m e el
si^gpo, la can tid ad de los m ism os que ingiere cada vez y la frecuencia con que
com e cada día, las om isiones v o lu n tarias de alg u n a de las com idas form ales
(desayuno, co m id a y cena), sus preferencias y aversiones alim entarias, la infor­
m ación d ietética y nucricional q u e posee, así co m o las situ acio n es o estados
em ocionales q u e se p ro d u c e n d u ra n te u n á co m id a form a!. A dem ás, d ad o que
existe .un im p o rta n te n ú m ero de-sujetos o b eso s'q u e , consecuencia de sus fre­
cuentes restricciones alim entarias, p resen tan ataques de voracidad o com ilonas
poco controladas, se in te n ta rá d escu b rir la presencia o ausencia de este tip o de
c o m p o rtam ien to en cada paciente, así com o su estado em ocional d u ra n te el
episodio.
6 44 CARMINA SALDARIA, ISABEL TOMÁS Y DAVID SÁNCHEZ-CARRACEDO
Tabla J 8.2. G uía para elaborar ia entrevista conciuctual sobre hábitos alimentarios
1. H istoria reciente:
* E d ad ele inicio del problema. -
' Presencia o ausencia de acontecimientos vitales asociados al incremento de peso.
* lm enros previos de tratamiento.
* N ú m e ro y tipos de tratamientos.
* K ilo s perdidos y m otivos de la finalización.
E n el m om ento actual, cóm o evoluciona el peso (aumenta, está estabilizado, des­
ciende)'.
* Presencia de otros trastonos asociados o no a la obesidad.
Presencia de obesidad en otros miem bros de ia familia de primer y segundo grado.
2. Estím ulos antecedentes dé la conducta de ingesta y hábitos alimentarios:
’ frecuencia con que estímulos ambientales externos inducen a comer (comprar ali­
mentos, ver anucios en T V , pasar frente a una pastelería, etc.).
' Frecuencia con que estados emocionales internos inducen a com er (estar, solo,
sentirse aburrido, estar agobiado por el trabajo, etc.).
* Frecuencia con que estados fisiológicos inducen a com er (sentir señales estomaca­
les de hambre, sentirse lleno, ere.).
“ . Pensamientos que desencadenan la conducta de com er («Total, no conseguiré
adelgazar nunca», «Por com er un poco de... no voy a aumentar de peso», «M añ a­
na co m cívm é una nueva dieta», «La mayoría de la gente conté lo que quiere y no
engorda»., etc.).
* H ora rios de las com idas principales del día.
3. C ond ucta de ingesta y hábitos alimentarios:
N ú m e ro ele ingestas diarias.
* O m ision es de alguna/s de ia/s comida/s principal/es del día.
*■ Frecuencia de tentempiés diarios (picar entre horas).
* Frecuencia con que se da «atracones». ¿Q u é alimentos y cantidad contiene un
«atracón»? —
* Estilo de alimentación (comer rápido, masticar poco, saborear alimentos, repetir,
lim piar plato, emplear platos y tazas grandes, llenarse demasiado el plato, picar del
plato de otros comensales, dejar sobras en el plato, levantarse por la noche a
comer, etc.).
T ip o y cantidad de alimentos que consum e habitualmenee (seguir los grupos de
alimentos básicos).
* Preferencias y aversiones alimentarias.
* /Mimemos que consum e en las celebraciones sociales.y festividades del país (turro­
nes y polvorones en Navidad, rosco de Reyes, buñuelos de cuaresma, etc.).
4. Consecuentes de la ingestá y hábitos alimentarios:
a. Externos: ' •
■* Recrim inaciones de ios familiares y am igos por la conducta de comer.
* Alabanzas de los familiares y amigos por la conducta de comer.
EVALUACIÓN CONDUCTUAL DE LA OBESiDAD CRÓNICA 645
* A p o y o social por parte de familiares y amigos cuando sigue un tratamiento
para perder peso.
* Com entarios jocosos de familiares y am igos p or ei aspecto físico o cuando
come en exceso.
* Problemas de pareja y/o sexuales debido ai sobrepeso y/o conducta de ingesta.
* Problemas laborales o académicos debido al sobrepeso.
* Problemas de salud debido al sobrepeso.
■
* Problemas de integración social debido al sobrepeso.
b. Internos:
* Siente rechazo por su cuerpo y problemas con su imagen corporal.
* Presenta estados emocionales negativos después de las ingestas (ansiedad, abati­
miento, culpabilidad, etc.). :
. * Presenta estados emocionales positivos después de las ingestas (bienestar, rela­
jación, satisfacción, etc.).
* T iene pensamientos positivos cuando ha sido.capaz de controlar ia ingesta.
* Tiene pensamientos negativos cuando ha sido incapaz de controlar la ingesta.
* Percibe señales fisiológicas de saciedad después de las ingestas.
E n relación c o n los consecuentes, co n v ien e recoger de fo rm a exhaustiva
inform ación sobre qué efectos p ro d u ce sobre el sujeto su co n d u cta de ingesta,
analizando tan to su estado de án im o después de u n a alim entación no rm al y u n a
co m ilo n a (caso de existir) com o los pensam ientos que experim enta el sujeto bajo
estas situaciones y las repercusiones de su co n d u c ta sobre sí m ism o y su en to rn o
fam iliar y social.
2 .2 .2 . Los autorregistros de alimentación
La c o n d u c ta d e ingesta es en p rin c ip io privada; su frecuencia, d u ra c ió n e
in te n sid a d es v ariad a y su c o n te n id o (tip o de a lim en tació n ) ta m b ié n es varia­
do. T o d o ello h ace q u e n o p u e d a ser d e te rm in a d a a sim p le vista p o r el clínico
o p o r personas significativas v in cu lad as al p acie n te, lo cual h ace q u e sea fu n ­
d a m e n ta l recib ir d ire c ta m e n te la in fo rm a c ió n a través de éste. P or ello .con­
viene d ise ñ a r u n registro d iario q u e recoja la in fo rm a c ió n m ás relevante en
este área. M u ch o s a u to res h an p ro p u e sto m o d elo s d e au to rreg istro s q u e p e r­
m ite n q u e el su jeto c o tid ia n a m e n te a n o te sus ingestas (alim en to s c o n su m i­
dos), así c o m o u n a serie de factores q u e p u ed en ser im p o rta n te s p ara el an áli­
sis de los h á b ito s a lim e n ta rio s, la d e te rm in a c ió n del balance energético del
sujeto y sus estados em ocionales. N o so tro s m ism os (S aldaña y'R o ssell, 1988)
h em o s p resen tad o u n m odelo d e a u to rreg istfo . Sin em b arg o , la experiencia
con p acientes obesos nos h a m o strad o q u e estos registros deben, ser lo más
sim ples p o sib le p ara que se p ro d u zca la ad h eren cia deseada. A dem ás, hay que
ten er p resen te el largo p erío d o d u ra n te el q u e d eb erán ser cu m p lim en tad o s,
p o r lo q u e la sim p lic id ad facilitará la ad h eren cia. T o d o ello nos. ha m o v id o a
sim p lificar al m áx im o la in fo rm ac ió n que debe c o n te n e r estos registros (véase
T abla 3).
646 CARMINA SAI.DAÑA, ISABEL TOMÁS Y DAVID SÁNCHl-Z-CARRACKDO EVALUACiÓN CONDUCTUAL DE LA OBESIDAD CRÓNICA 647

Tabla 18-3. Aurorregistro de alimentación E l em pleo de autorregiscros requiere uiv en tren am ien to extenso de su m anejo
para q u e la cum plim entación de los m ism os sea lo m ás Fidedigna posible; co n o ­
N om bre cer exactam ente las cantidades de los alim entos ingeridos para p oder determ inar
el co n te n id o calórico de los m ism os, e n tre n a r en la b ú sq u ed a de las calorías
Fe ch a _____________________________ D ía de la semana ocultas (p. ej., en u n caram elo, o en u n a cucharadica de salsa de m ahonesa), no
es u n a tarea fácil y sobre todo nada h ab itu al en el paciente.
Alim ento Cantidad C ocinado • H ora Lugar. La in fo rm ació n o b te n id a a través d e los autorregiscros no está ex en ta de
im p o rtan tes problem as de validez y fiabilidad que, hoy p o r hoy, parecen bastan­
Desayuno te irresolubles. Por ejem plo, a pesar de p ro p o rcio n ar u n en tren am ien to adecuado
los pacientes com eten im portantes errores de.estim ación respecto, p o r ejem plo,
a las cantidades de ios alim entos ingeridos, olvidan frecuentem ente an o tar co n ­
ductas que, desde su p u n to de vista, ñ o consideran im portantes, calés com o los
pequeños «caprichos» que ingieren en u n m o m en to p u n tu a l (u n taq u íto de q u e­
so, u nos pocos cacahuetes o unas patacas fricas, o beberse ú n a cerveza). Todos
estos problem as conducen a que, de u n a parte, el cálculo del balance energético
sea im preciso y, por consiguiente, la prescripción de cam bios en ei contenido de sus
C om ida dietas n o se p u ed a ajustar con exactitud a las características idiosiñcráticas de.
cada paciente; de otra, el desconocim iento d e las situaciones de riesgo q u e in d u ­
cen a com er im pide que podam os p ro p o rcio n ara! p aciente estrategias de resolu­
ción de problem as de posibles situaciones de alto riesgo. Z egm an (1984) .cncon-
• tró fuentes de error en el registro de la alim entación de sujetos obesos, com o u n a
pobre d escripción de los alim entos co n su m id o s, y estim aciones im precisas de
la cantidad consum ida. £ 1 au to r recom endaba u n entrenam iento m inucioso en la
cu m p lim entación de los m ism os, cosa q u e pued e ser accesible, y adem ás reco­
Merienda m en d ab le, e n situaciones clínicas, pero im p racticab le en investigaciones que
incluyan un elevado núm ero de sujetos. C o n todo, la cu m p lim en tació n de los
autorregiscros será fundam ental en el proceso de evaluación co n d u ctu al, ya que
a p o rtan in fo rm ac ió n co n firm ato ria de los datos recogidos en la en trev ista con-
d u c tu a l y q u e d ifíc ilm e n te se p o d ría o b te n e r p o r m e d io de o tro s p ro c e d i­
m ientos. - \ ..

2.2.3. Autoinform es para evaluar los hábitos alimentarios, la restricción y el segui­

Cena m iento de dietas
iTPara s o lv e n ta r m u c h o s de los p ro b le m a s se ñ a la d o s re la c io n a d o s co n el
c m |^ o de autorregiscros, num erosos estudios h an em pleado m edidas de au to in -
formé-.para la evaluación de los hábitos alim entarios. A lgunos autores co m entan
q |e la inform ación obcenida a través de autoinform es tam poco está exenta de
problem as. D e esta form a, revisiones com o la de C am ero n y Evers (1990) desta­
can que, en general, las m edidas de autoinform e de pesos e ingesta no son sufi­
Picar c ie n te m e n te precisas. R osen y P opíaw ski (1 9 8 7 ) in fo rm a n q u e las m ed id as
aucoinform adas de estrategias drásticas de co n tro l del peso, com o vómicos o ayu­
no total, sí q u e están sujetas a errores, pero q u é otras inform aciones tales com o
cambios de peso, hábitos alim entarios y otras estrategias de co n tro l del peso no
tan drásticas son generalm ente bastante válidas. Por su parte, B ow m an y D eL u-
cia (1992) sugieren q u e las m edidas aucoinform adas de h ábitos, alim entarios
pueden ser suficientem ente precisas en estudios epidem iológicos y dé cam po.
64 8 CARMINA SAIDAÑA, ISABEL TOMÁS Y DAVID SÁNCHEZ-CARRACEDO EVALUACIÚN CONDUCTUAL DE LA OBESIDAD CRONICA 649

Finalm ente, Straw y Rogers (1985) in d ican , en su excelente revisión sobre la eva­ Tabla 18.4. Escala de Restricción (R e s tr a in tS c a le )
luación de la obesidad, q u e la evaluación de los hábitos alim entarios en estudios
clínicos deb ería hacerse fu n d a m e n ta lm e n te m ed ian te aucorregistros, p u d ien d o 1. ¿C o n qué frecuencia sigue una dieta?3
o b ten er inform ación adicional c o n .el uso de autoinform es. Para la investigación nunca rara vez algunas veces a m enudo siempre
de cam po, la observación directa debería ser el m éto d o de elección, p u d ien d o ser
su stitu id o p o r el uso de au to in fo rm es c u an d o las dificultades de tipo p ráctico ló; 2. ¿C uál es.la máxima cantidad de peso (en kg) que.ha perdido en el período de un
im pidieran. , mes?’ - :
M ' 0-1,600 2-3,400 3,500-5,600 5,800-7,400 7,500+
Los au to in fo rm es o cuestio n ario s existentes son num ero so s y pueden
porcionar, e n tre otras, in fo rm ac ió n valiosa sobre aspectos tales com o: 1 ) sí-Sfy
3. ¿C uál es la máxima cantidad de peso que ha ganado en una semana?3
sujeto es restrictivo o no ; 2 ) si el p ácte n te ingiere m ás alim entos cu an d o experi­
0-0,200 0,300-0,400 0,500-0,600 0,700-1,000- 1,200+
m e n ta estados em o cio n ales positivos o negativos, o resp o n d e co m ie n d o ante
estím ulos externos relacionados co n la alim entación; 3) las creencias y atrib u cio ­ 4. E n una semana típica, ¿cuánto fluccúa su peso?3
nes que tiene el individu o respecto a la causalidad genética o am b ien tal del tras­ 0-0,200 0,300-0,400 0,500-0,600 0,700-1,000 1,200+
to rn o , así com o su lugar de co n tro l; 4) las creencias que tiene el sujeto sobre la
reducción de peso, y el.cu m p lim ie n to de las dietas; 5) ios hábitos alim entarios y 5. ¿U n a fluctuación de peso de 2 kg afectaría la forma de vivir su vida?b
los p atro n e s d e p e n sa m ie n to p ro b le m á tic o s en relació n con el c o n tro l de la nada un poco moderadamente m uchísim o
ingesta; ó) las características y valores que atribuye el sujeto a su c o m p o rtam ien ­
to a lim e n ta rio , y 7) la in fo rm a c ió n n u tr itiv a q u e tie n e el su je to (S ald añ a, 6. ¿C o m e m u y poco frente a otras personas y se acraca cuando está solo?b
1994a). nunca rara vez a m enudo siempre
La evaluación de ios h áb ito s alim entarios y la restricción alim entaria parecen
7. ¿Proporciona demasiado tiempo y pensamientos a la com ida?b
ser u n a tarea com pleja. Para em pezar, los térm in o s restricción alim entaria, dieta
nunca rara vez a m enudo siempre
y p reocupación p o r la d ie ta se h an utilizado in d istin tam en te, a u n q u e no-parecen
existir suficientes razones p ara considerar que esto no siem pre es así. El tipo de 8. ¿Tiene sentimientos de culpabilidad después de comer grandes cantidades de alimen­
escala de m ed id a em plead a y el q u é los sujetos evaluados estén siguiendo una tos?1’
dicta, o no en el m o m e n to preciso de efectuar la evaluación parece afectar los nunca rara vez a m enudo siempre
resultados (Low e y C a p u to , 1991; Lowe, W h id o w y Bellwoar, Í9 9 1 ).
R especto a la restricción, la escala q u e m ás se h a utilizado ha sido la Res- 9. ¿C u án consciente es de lo que está com iendo?1,
trainc Scale (RS) de H e rm á n y Polivy (1 9 8 0 ). E n la T a b la 4 p uede observarse nada un poco moderadamente extremadamente
una rep roducción .de ía m ism a (véase T a b la 4 ). La escala tiene 10 ítem s y está
co n stitu id a p o r dos factores: P reocupación p o r la D ie ta — C o n cern w ith D iet 10. ¿C uántos lulos de menos desearía pesar cuando está en su peso m áxim o?b
0-0,5 0,5-1,800 2-4,800 5-7,800 8+
(C D )— , con 6 ítems. (ítem s 1, 5, 6 , 7 , 8 y .9) y F luctuaciones del Peso — W eig h t
Fluctuación (W F )— con 4 ítem s (ítem s 2 , 3, 4 y 10). _
1 Se puntúa de 0-4. b Se puntúa de 0-3.
Varios autores h an señalado q u e estos dos factores p u ed en in flu ir diferencial- (Traducida de Ruderman, 1986, p. 259.)
m ente en las p u n tu acio n es finales de restricción (R u d erm an , 1983; W eber, Kles-
ges y Klesgcs, 1988) lo q u e p u ed e ser el origen de los resultados contrad icto rio s
o b tenidos en los estudios sobre ia «teoría de la restricción» (H erm án y Polivy, tornos de ia alim entación (W illiam son y otros, 1990), y con unas características
1984, 1988), señalados en el capítulo anterior, que h ab ían to m ad o com o m edi­ psicom étricas más estudiadas. A unque fue inicialm ente diseñado para el diag­
da fundam ental la de la RS. A dem ás, se ha sugerido que esta escala puede no nóstico de la anorexia en m uestras adultas, recientem ente se h a estudiado con
explicar h ie n d a restricción a lim en taria de los sujetos obesos, pues siendo ésca éxito su aplicación a poblaciones no clínicas y a la infancia y la adolescencia
u n a población en la q u e so n m u y com unes las fluctuaciones en el peso, las p u n ­ (G ra le n , L evine, S m o lak y M u rn e n , 1 9 90; M a lo n e y y o tro s, 19 8 9 ; W o o d ,
tuaciones de la R estraint Scale se «inflarían» en el factor W F (R uderm an, 1986). Watler, M iller y Siade, 1992). T am bién recientem ente se está validando u n a ver­
O tr a m e d id a d e restricción de las m ás em pleadas es el E a tin g A ltitudes Test sión reducida d en o m in ad a EAT-26 (M aloney y otros, 1989; K oslow sky y otros,
(EAT; G arn er y G arfinkel, 1979) y su subescala de dieta. El EAT es u n cuestio­ 1992; W o o d y otros, 1992), que m uestra q u e el E A T pued e ser u n in stru m en to
nario de 40 ítem s q u e fue diseñado inicialm ente para la m ed ició n de acritudes m uy útil para detectar conductas de preocupación excesiva p o r la alim entación y
anoréxicas relacionadas con la alim entación. Su p rin cip al ventaja es ser u n o de conductas rescriccivas en m uestras n o clínicas.
los in s tru m e n to s más universalm ente em pleados pata la evaluación de los tras- D ebido a escos problem as de la RS se h an elaborado otras dos escalas que
650 CARMINA SALDABA, ISABEL TOMÁS Y DAVID SÁNCHEZ-CARRACEDO
parecen ten er m ejores características psicom étricas. Se tra ta del T h ree-F acto r
E ating Q u estio n n aire (T F E Q ; S nm kard, 1981; S tu n k ard y M essick, 1985) y del
D u tc h E ating B ehavior Q u estio n n aire (D E B Q ; V an Strien, Fritjers, Bergers y
D efarcs, 1.986). E l T F E Q es u n c u estio n ario de 51 ítem s que c o n tie n e u n a
subescala de 21 ítem s d e n o m in a d a «R estricción cognitiva». E L D E B Q es un
cuestionario de 3 3 ítem s que tam b ién co n tien e u n a subescala de restricción de
10 ítem s. A u nque recientes estudios parecen atrib u ir m ejores-características psi-
com étricas al D E B Q y a! T F E Q (Aliison y otros, 1992), son escalas con las que
se ha trabajado aú n m uy poco y de cuyas características y aplicabilidad aún nos
falta bascante por conocer. N o obstante, pueden jugar un im p o rtan te papel fu tu ­
ro en el esclarecim iento del rol, del co n c e p to de restricción en el estu d io del
com p o rtam ien to alim entario. Existen otras dos escalas, el E acing-Reíated C ha-
raceeristics Q u estio n n aire de M ehrab ian (1987) y el D ieter’s In v en to ry o f E ating
Tem ptatic-ns de S c h lu n d t y Z im erin g (1988), que a u n q u e de form a más difusa,
además, de evaluar los h áb ito s alim entarios, tam b ién evalúan co m p o n en tes de
restricción, alim entaria.
A dem ás de estos cuestionarios, existe otro tipo de cuestionarios cuyo form a­
to y form ulación coincide m ás pon lo que sería u n a entrevista clínica que con lo
que es u n cu estio n ad o . D e ellos señalam os el S tan fo td E ating D isorders Q ues-
don n aire de A gras (1987) d irigido a la evaluación de todos los trastornos del
co m p o rtam ien to alim entario, o el C u estionario de sobrepeso o dei análisis fun­
cional de Vera y F ernández (1989) que, siguiendo la m etodología de la evalua­
ción con d u ctu a l, p erm ite recoger inform ación sobre antecedentes fam iliares de
ia obesidad, evolución histórica del peso e in ten to s de reducirlo, especificación
del problem a, estím ulos asociados con la co n d u c ta de com er, evaluación de c o n ­
ductas encubiertas y evaluación de ia actividad física.
A pesar de que las características psicom étricas d e estos cuestio n ario s son
desconocidas, son útiles para em plear en investigación aplicada, ya q u e p erm iten
recoger exactam ente la m ism a inform ación de todos los sujetos que p u ed an p ar­
ticipar en u n grupo; -sin, em bargo, n u estra p rincipal objeción a ellos es que no
nos perm iten ser tan exhaustivos en ia recogida de la inform ación co m o lo sería­
m os utilizando u n a entrevista condu ctu al.
2.3. Evaluación de ios patrones de actividad física
M ucho se ha hablado de la im p o rtan cia de la actividad física en el inicio,
curso y m an ten im ien to de la obesidad y, sin em bargo, es u n a de las áreas de
estudio rrjás abandonadas. A parte de algunos trabajos im p o rtan tes com o el de
Stern (19§4), en el que se realiza u n a revisión para p o d er clarificar el im pacto de
esta variable en el trastorno, n o se en cu en tran m uchos más, y. la b úsqueda de
instrum en to s de evaluación en este área es bastante dificultosa. S in em bargo, se
han utilizado m ás de treinta m éto d o s diferentes de evaluación. A lgunas de estas
técnicas son específicas para la m edición de la actividad física y del ejercicio físi­
co com o subcategoría de la anterior; otras, se refieren específicam ente a la eva­
luación del nivel de a p titu d física. En el caso que nos ocupa, es necesario evaluar
EVALUACIÓN CONDUCTUAL DE LA OBESIDAD CRONICA 651
los dos com ponentes: la actividad física y, en especial, el ejercicio físico, ya que
éste juega u n papel im p o rtan te en la prevención del trastorno y en la p rom oción
de la salud; p o r su parte, la evaluación de 1a a p titu d física es u n procedim iento
más objetivo que la evaluación de los Hábitos de actividad física. Lá m ejora de la
apticud física refleja u n increm ento en ia actividad y, p o r lo tan to , es u n m arca­
d o r adecuado para el cam bio com portam ental.- Así, se pued e elegir u n m étodo
de evaluación q u e m id a actividad física, a p titu d física o am bos com ponentes,
dep en d iendo de ios requisitos del program a.
Para facilitar la descripción d e los d iferentes-instrum entos de m edida, vere­
m os p rim ero aquellos que evalúan de form a específica la actividad física y el ejer­
cicio físico. A co n tin u ació n describirem os aquellos in stru m en to s cuyo objetivo
es la valoración de la a p titu d física del sujeto.
2.3-1■ Evaluación de la actividad física
C o n el objetivo de clarificar m ejor los diferentes in stru m en to s de m edida en
este área tan poco tratada p o r la literatura, seguirem os en nuestra exposición los
criterios y sugerencias p ropuestos p o r L aporte, M o n to y e y C aspersen (1 9 8 5 ),.
siem pre, adecuándolos a las características de la evaluación c o n d u c tu a l E n p ri­
m er lugar, es im p o rtan te señalar las variables q u é d eb en co n ten e r ios in stru m e n ­
tos de m ed id a que se em pleen, com o las franjas horarias en las que se d eterm in a­
rá la evaluación de la actividad física, ei tipo de actividad física realizada, ei tipo
de trabajo que realiza el sujeto.y el co n ten id o de la dieta. E n segundo lugar, des­
tacarem os los procedim ientos de recogida de inform ación, com o la entrevista,
los aucorrcgistros diarios, los autoinform es, la observación directa de la acrividad
física y registros psicofisiológicos tales com o ia calorim etría, m arcadores fisioló­
gicos de actividad física, em pleo de m onitores-m ecánicos y electrónicos, para
determ in ar de form a m ás precisa el consum o energético del sujeto.
C u atro son los co m ponentes fundam entales q u e deben estar presentes en el
m o m en to d e evaluar la actividad física. El prim er c o m p o n e n te se refiere a la
fra n ja de tiempo de la q u e se debe registrar la actividad física. É sta p u ed e ser tan
co rta co m o cinco m in u to s o tan larga com o d e u n año o más. E i segundo c o m ­
p o n en te está relacionado co n el tipo de actividad física, especificando su frecuen­
cia, duración e.intensidad.
.;Bn ocasiones, para evaluar la actividad física se'utíliza com o índice el tipo de
tra b a p a q u e se dedica la persona evaluada. Así, éste sería el tercer co m p o n en te,
cqn5% Xente eíi clasificar el trab ajo a través de u n listad o q u e recoge diversos
eñf|>Ieos de acuerdo con sus respectivos niveles.de actividad, asum iéndose que
todas las. personas en ia m ism a categoría ocupacional con su m en niveles similares
de energía. A un q u e es u n m étodo que ofrece ventajas, sobre to d o para realizar
estudios epidem iológicos, presenta im p o rta n te s lim itacio n es, siendo p o r ello
catalogado com o u n m étodo no. suficientem ente fiable y válido. E n tre ellas, es
' remarcable la gran variabilidad existente en la clasificación de u n m ism o em pleo
(p, ej., no perm anecen el m ism o núm ero de horas diarias sentados ios cam ione-
ros que hacen largos recorridos que aquellos q u e se dedican a transportes loca­
les). A dem ás, ia subclasificación del trabajo, según su in ten sid ad es, a m enudo,
estim ada de form a diferente, p o r io que es difícil llegar a u n acuerdo incerjueces.
652 CARMINA SA1.DAÑA. ISABEL TOMÁS Y DAVID SÁNCHEZ-CARRACEOO
A m en udo se pro d u cen cam bios en las d em an d a s de trabajo, provocados p o r ia
m ecanización de ios m ism os o, incluso, p o r la estación del año. A sim ism o, se
produce u n sesgo de selección im p ó rta m e al no p o d e r o b ten er inform ación de
aquellos pacientes jubilad o s o sin trabajo. F inalm ente, cu an d o se evalúa el nivel
de actividad física en fu n c ió n del trabajo q u e desarrolla el sujeto , se o m ite la
inform ación relativa a la actividad física realizada fuera de! trabajo. Este ú lt¡m ó |j|
aspecto es im p o rta n te , ya q u e , en nuestros días, d ebido a ia m e c a n iz a c ió n ^ : ' 6
m uchos trabajos, este tipo de clasificaciones n o arroja una gran v a ria b ilid a d ^ ^
m edida. Por ió tan to , hay u n interés m ayor en m ed ir las actividades del tiempo;-
líbre que, poécncialm onté, so n las q u e a p o rta n u n a m ayor variab ilid ad en los
patrones de actividad física y, p ro b ab lem en te, nos diferenciarían a personas obe­
sas de las de peso norm al.
E l valor calórico'dc la ingesta de alimentos p uede ser usado com o u n a estim a­
ción del co n su m o de energía y, p o r consiguiente, de actividad física, siendo éste
el cuarto y ú ltim o co m p o n e n te q u e se debe c o n tem p lar en los in stru m en to s de
evaluación de la actividad física. La inclusión de este c o m p o n en te viene d eterm i­
n ado p o r ia asunción de q u e el balance de energía se realiza con u n peso corporal
estable. U n a evaluación a largo plazo del total de calorías ingeridas p roporciona
u n m é to d o a lta m e n te p reciso de ev alu a ció n deí c o n su m o calórico. A dem ás,
recuérdese q u e u n a p arte im p o rta n te de la evaluación co n d u ctu a l de ia obesidad
im plica el análisis dei tipo y co n te n id o calórico de la alim en tació n del paciente
obeso, p o r lo ;que.este factor debe estar co n tem p lad o tan to p o r sus im p o rtan tes
vinculaciones co n ios hábitos alim entarios q u e ten d rem o s que m odificar com o
por su relevancia para el cálculo del nivel de actividad física del sujeto.
Sin em bargo, es bien sabido, que el total de calorías ingeridas está influido
por el nivel de.actividad física de la p erso n a y tam bién p o r el peso total corporal
de! sujeto. Es preciso reconocer que la estim ación de la ingesta tiene u n a variabi­
lidad considerable tan to intrasu jeto co m o intersu jeto y es inadecuado para indi­
car el nivel de. actividad física de u n in d iv id u o respecto a u n grupo. M ás allá, las
m edidas diecarias p ara la actividad física no so n capaces de identificar los tipos,
frecuencia, in ten sid ad y d u ra c ió n de las actividades físicas. P o r consiguiente, las
m edidas de d ieta d eb e n m ejo rar. considerablem ene^_para ser u n ín d ice ú til y-
práctico de actividad física.
F in a lm e n te , to d o s lo s in s tru m e n to s d e e v a lu a c ió n d e la a c tiv id a d física
deben poder reflejar u n índice global de activid a d física, basado en el cálculo dei
consum o estim ado dé kilócalorías o b ien, según o tro criterio de referencia, en
u n a escala ordinal elaborada a p a rtir del nivel de actividad física.
2 .3 .1 .1 . La entrevista co n d u ctu a l
L a entrevista condu ctu al, los autorregistros, los au to in fo rm es y cuestionarios
y p ro ced im ien to s.d e observación directa so n los in stru m e n to s que m ejo r perm i­
ten recoger inform ació n para evaluar los patrones de actividad física del sujeto.
La en trev ista debe estar estru ctu rad a de fo rm a que co n ten g a los. co m p o n e n ­
tes q u e acabam os d e m encionar y qué ap o rte inform ación relativa a tipo de tra­
b ajo , actividad física cotidiana, actividad física estru ctu rad a, actividades sedenta­
rias de ocio v ciem oo líbre, actividades q u e im p lican m o v im ien to en tiem p o
j EVALUACION CONDUCTUAL DE LA OBESIDAD CRONICA 653
/ libre y de ocio, frecuencia, intensidad y du ració n de las m ism as, etc. E n la Tabla
5 presentam os u n a guía para elaborar u n a entrevista sobre la actividad física que,
adem ás, debería ser em pleada com o u n a parte específica de la entrevista presen­
tada en la T abla 2 (véase T abla 5).
La entrevista perm ite tam bién recoger inform ación referida-a u n intervalo de
tiem p o situ ad o e n tre uno y siete días. P odría'llegarse a utilizar com o m étodo
alternativo a los autorregistros cu an d o se evalúan m uestras muy. am plias de suje­
tos. C o n los datos obtenidos, sobre el tiem po que se h a pasado en las actividades
{ de las q u e se solicita inform ación, se realiza u n a transform ación a kilocaiorías,
usando valores de intensidad. A sim ism o, m ediante la entrevista podem os recoger
inform ación de períodos m ás largos de tiem po, p o r lo general hasta de u n año.
La inform ación solicitada debe detallar patrones de actividad a través de u n a lis­
ta de actividades físicas específicas agrupadas, generalm ente, según u n criterio de
intensidad: 1 ) actividades ligeras; 2 ) m oderadas, y 3 ) p esad as'(p . ej., ejercicio
físico, brieoíaje, jardinería, etc.).
Finalm ente, querem os m encionar aquellas entrevistas estructuradas que no
recogen u n a inform ación directa de actividad física, sino que se refieren a Jas
preferencias o actitudes de la persona frente a la actividad física. Por ejem plo,
N o lan d , D anner, D ew alt, M cFadden y K otchen (1990) o b tien en las preferencias
de niños de corta edad a través de u n a entrevista realizada en base a la presenta­
ción de cinco pares de actividades que figuran dibujadas en unas tarjetas. Los
niños deben elegir, según sus preferencias, u n d ib u jo de cada par presentado: 1 )
m o n tar en bicicleta versus ver cv; 2 ) jugar co n u n a pelota versus m irar u n libro;
3) jugar con u n globo versus hacer u n puzzle; 4) bajar p o r u n tobogán versus
jugar con cuadernos, y 5) saltar versus co n d u cir u n coche.
2 .3 . 1 .2 .Los autoinform es
E n relación a los autoinform es, existen algunos cuestionarios realizados para
evaluar la actividad física y que solam ente p erm iten o b ten er inform ación in d i­
recta y retro sp ectiv a del nivel de actividad física del p a cie n te en u n perío d o
d eterm in ad o de tiem po. Por ejem plo, el T aylor Leisure A ctivity Q u estionnaire
(Tayíor, Jacobs, Schucker, K nudseñ, L eón y Devacker, 1978) es u n .cuestionario
que m id e el ejercid o físico realizado p o r el sujeto en su tiem p o libre d u ran te el
p eríodo an terio r de u n año. T am bién algunos de los factores de los autoinform es
reseñados en relación con la evaluación de los hábitos alim entarios y ta conducta
de restricción m iden, de form a indirecta, el nivel de actividad física del paciente,
com o el D ie te rs In v entory o f E atiiíg T em ptations (Schluridt y Z im éring, 1988).
A dem ás, existen algunos o tro s.cu estio n ario s que, in d e p e n d ie n te m e n te del
período de tiem po de referencia, requieren inform ación poco específica sobre la
naturaleza y los detalles de la actividad física. El sujeto d eb e-autoinform ar sobre
su actividad física h abitual o debe seleccionar u n a o varias clases descriptivas. 'Por
lo general, estos cuestionarios son poco precisos, siendo u n ejem plo el reciente­
m en te presentado p o r H o (1990) para evaluar ia actividad física cotidiana. El
sujeto debe contestar, utilizando com o referencia u n a escala (nunca, en ocasio­
nes, a m e n u d o ), con q u é frecuencia realiza las siguientes actividades físicas coti­
dianas: 1 ) utilizar las escaleras en vez del ascensor; 2 ) an d ar en vez de utilizar los.
654 CARMINA.SALDAÑA, ISABEL TOMÁS Y DAVID SÁNCHEZ-CARRACLDO
Tabla 18-5- G uía para elaborar la entrevista conductual sobre actividad física
1. Estím ulos antecedentes de actividad física:
* M ie m bros dé su familia o amigos próximos que realizan algún tipo de actividad .
física (natación, acudir a un gimnasio) con regularidad.
' M iem bros de su familia o amigos próximos que se imponen alguna pauta de ejercicio
físico, com o p. ej. monear en bicicleta, salir a correr o andar con regularidad.
' M ie m b ro s de su familia o am igos próxim os que están inscritos com o socios de
alguna instalación-deportiva.
‘ Tiene cerca de su casa alguna piscina pública o privada, instalación deportiva o
gimnasio.
* Tiene cerca de su casa algún espacio al aire libre (campo, carreccra comarcal, par­
que) por el que pueda ir en bicicleta, correr o caminar.
’ Estados emociónales que inciden en que realice algún tipo de actividad física (tris­
te, aburrido, ansioso, relajado, etc.).
’ La imagen que tiene de su propio cuerpo ic im pide que realice algún tipo de ejer­
cicio físico individualmente y/o en grupo.
2. C onducta de actividad física:
* N ú m e ro de horas que duerme diariamente.
* Horas que dedica cada día a leer o estudiar.
’ H oras que dedica cada día a ver televisión o trabajar con ordenador.
* T ie m p o que emplea cada día para ir al trabajo a n d a n d o y para regresar del trabajo
a casa.
’ T ie m p o que anda normalmente los fines de semana.
' ¿Cuáles de las siguientes actividades realiza cada día de la semana? A n d a r por lo
menos media hora seguida, subir escaleras por lo menos 3 pisos, bajar escaleras
por lo menos 3 pisos, desplazarse en vehículo propio, emplear el metro y/o auto­
bús pai;a desplazarse.
' Piso en el que vive el sujeto, y si sube y baja en ascensor, o por las escaleras, y
cuántas veces al día lo realiza.
’ Práctica de algún deporte de forma regular. Enum eración de los deportes, núm.
de días que los practica y tiempo que Ies dedica.
' Hace alguna actividad no deportiva al salir del trabajo (p.ej., clases de idiomas,
música, etc.) T ip o 'd e actividad, frecuencia y tiempo que les dedica.
■* El nivel de actividad física para realizar su trabajo es m u y bajo, bajo, moderado,
alto, m uy alto. Los trabajos domésticos se consideran de un nivel moderado.
’ Tiem po seguido (horas, m inutos) que es capaz de andar hasta experimentar los
prinleros síntomas de cansancio (dificultad de respiración, dolor en las piernas,
palpitaciones, etc.).
3. Consecuentes de actividad física:
a. Físicos:
* Considera el paciente que alguna de las dolencias que ha padecido han sido
debidas a su sobrepeso,
’ C onsidera el paciente que alguna de las dolencias que ha padecido han podido
deberse a su inactividad física.
EVALUACIÓN CONDUCTUAL DE LA OBESIDAD CRÓNÍC.A 653
* H a notado alguna mejoría física cuando realiza actividad física (p. ej., andar 3 0
m inutos diarios durante más de un mes) continuada.
b. Externos:
Recrim inaciones de los familiares y amigos por el com portamiento sedentario.
Alabanzas de los familiares y amigos por la práctica de ejercicio físico.
A p o yo social por parte de familiares y am igos cuando sigue un programa de
actividad física.
* Com entarios jocosos de familiares y amigos p or el aspecto físico o cuando se
practica ejercicio físico.
b. Internos:
* Percibe una sensación de bienestar cuando es capaz de desarrollar m ayor activi­
dad física.
Tiene pensamientos negativos después de haber realizado ejercicio físico (p. ej.,
« N o compensa ei esfuerzo realizado», «Asi será imposible perder peso»* etc.).
Tiene pensamientos positivos después de haber realizado ejercicio físico (p. cj.,
«Em piezo a estar en forma», « H o y me s¡cnto;má$ ágil», ere.).
* Se siente culpable cuando no ha realizado el ejercicio que se había propuesto. •
medios de transporte; 3) pasear después de co m er o cenar; 4) bajar del tran sp o r­
te antes de llegar a destino y seguir el trayecto an d an d o , y 5 ) hacer actividades
similares a las anteriores para pro m o cio n ar la salud.
2 .3.1.3. Los autorregiscros
Los autorregiscros p erm iten recoger inform ación sobre períodos de tiem po
cortos, g eneralm ente u n intervalo de 24 horas o m enos. Los registros pueden
requerir q u e ei paciente aporte inform ación sobre todas las actividades realizadas
durante el día o, en otros casos, con la finalidad de. m inim iza'r su esfuerzo, se
establezcan intervalos de tiem po específicos o se estipulen previam ente aquellas
actividades q u e se deben registrar, siem pre que éstas se presenten con u n a fre­
cuencia elevada. E stos criterios previos deb en establecerse ten ien d o en cuenta
qué-jnform ación es prioritaria para el clínico, qué inform ación es secu n d aria y
cuájyj¡k,el coste/beneficio que presenta p ara el paciente.
^ .T e n ie n d o en c u en ta la energía q u e se consum e con cada actividad y el tiem -
ptíjde dedicación a cada una de ellas, se ob tien e u n resultado global de la energía
consum ida al final del día. Este es un índice bastante p reciso 'd e energía diaria
consum ida y se correlaciona elevadam ente con m étodos de calorim etría indirec­
ta, que m encionarem os m ás adelante, o con m étodos q u e recogen inform ación
sobre la ingesta calórica. Sin em bargo, se necesita tiem p o y disposición por parte
del paciente y p o r p arte del terapeuta, el cual, p ara o b te n e r u n a inform ación más
precisa, debe en tren ar al sujeto en ia form a de cu m p iim en tació n , debe posterior­
m ente revisar ios diarios y c o m e n ta r los p o sib les p ro b lem as co n é!. La gran
dem anda que se realiza al sujeto en relación ai tiem p o requerido y a posibles
dificultades para cu m p lim en tar el registro hace q u e sea u n m éto d o no aplicable a
656 CARMINA SAL. DAÑA, ISABEL TOMÁS Y DAVID SÁNCHEZ-CARRACEDO
grandes poblaciones o a personas m u y jóvenes. A dem ás, a veces eí paciente tiene
dificultad para recordar codas las actividades q u e h a realizado a lo largo del día,
o, lo que es m ás im p o rta n te , altera sus p atro n es reales de actividad física para
sim plificar ci proceso de recuerdo, lo q u e convierte al aucorregístro en u n m éto ­
do reactivo.
■
|jp_
2.3.1-4. La observación directa
Las técnicas de observación d irecta perm ícen u n co n tro l sobre los p a tr o n e é
de actividad física del sujeto. R equieren q u e u n o o varios evaluadores cacegorK-
cen y observen el tipo de actividad observada e n 'in terv alo s específicos de tiem ­
po. Las observaciones son consideradas co m o u n a estim ación del nivel de activi­
dad física. T ien en la ven taja de que no se precisa que el sujeto dé inform ación,
p o r ¡o q u e se p u ed e aplicar a cu alq u ier g ru p o de edades. Sin em bargo, es un
m é to d o poco p ráctico cu a n d o se q u iere aplicar a grandes m uestras d eb id o al
tiem po y esfuerzo q u e representa tan to para eí observador com o para el sujeto.
A dem ás, con grupos num erosos es co n v en ien te o b ten er el co n sen tim ien to de los
sujetos q u e van a ser observados, siendo m u y pocos los que consienten. Por lo
tan to , es un m éto d o útil p ara aplicarse a sujetos individuales y a m uestras p eque­
ñas. O tro aspecto q u e lim ita su precisión es q u e el hecho de observar p u ed e pro­
d u c ir reactividad en el c o m p o rta m ie n to típ ico de la p erso n a evaluada. Todas
estas lim itaciones descritas hacen q u e la observación no sea utilizada com o una
técnica de evaluación p o r sí m ism a, sino co m o u n criterio de validación de cier­
tos cipos de in stru m en to s. N o la n d (1 9 9 0 ) utilizó la técnica de observación com o
m étodo más preciso en m uestras de sujetos de corta edad, d u ra n te 3 horas en el
hogar y 3 horas en el am b ien te escolar. Los observadores debían registrar la c o n ­
d u cta en base a unos niveles desarrollados p o r P u h l en 1990 (cfr. N o lan d , 1990).
Las categorías fueron las siguientes:
1 ) estacionario/sin m o v im ien to ; p. ej., estar sencado sin moverse; 2 ) estacio-
n ario íco n m ovim ientos suaves; p. ej., estar sentado m oviendo los brazos; 3) acti­
vidad baja; p. ej., an d ar len tam en te; 4) actividad m oderada; p. ej., a n d ar con u n
paso m oderado, y 5) g ra n actividad; p.ej., correr.
E n algunos casos, la observación directa, d ebido a la reactividad que puede
ocasionar, se sustituye p o r la utilización de cám aras de vídeo. Por ejem plo, N o lan d
(1990) aplicó este in stru m e n to para evaluar las preferencias infantiles en cuanto a
la actividad física. Estableció grupos de 5 o 6 niños que, en una habitación de su
escuela que contenía instru m en to s q u e requerían m u y poco m ovim iento, o bien
u n a gran actividad m uscular, debían realizar u n a actividad libre d u ran te u n perío­
d o de 2 0 minucos, eligiendo el tipo de juegos en función de su disponibilidad
(desde libros para colorear hasta tram polines). La co n d u cta de los niños se regis­
traba m ed ian te las cámaras y p osteriorm ente era analizada p o r jueces.
2 .3 .1 .5 . Los registros psicofisioiógicos
La calorim etría es un p rocedim iento en m arcado d e n tro de los estudios del
■ » ' v r m i r í . « « r i m a r ia ¡asa m ctabólica en reposo de u n sujeto.
EVALUACION CONDUCTUAL DE LA OBESIDAD CRONICA 657
La evaluación calorim étrica se p u ede realizar de form a directa o indirecta. E n ia
calorim etría d irecta se m id e el gasto de energía a través d e la p ro d u cció n de
calor. L a actividad física se define en relación a la totalidad de energía consum i­
da. Es el m éto d o más preciso, con estim aciones inferiores a u n 1 p o r 100 de
erro r y. p u ed e ser utilizado para evaluar la actividad física tan to en ia infancia
com o en la edad ad u lta y en la vejez. Sin em bargo, requiere unas condiciones de
aplicación y u n instru m ental m u y específico, convirtiéndolo en u n m étodo caro,
lim itado a tareas específicas, y n o práctico para ei estudio de la actividad física
cotidiana o para eí estudio de grandes m uestras.
La calorim etría indirecta m ide el consum o de oxígeno, el cual parece que se
correlaciona estrecham ente con la producción de calor. El error está aproxim ada­
m en te e n tre u n 2 y 3 p o r 100. La m edición de la actividad física m ed ian te este
m é to d o requiere q u e el sujeto evaluado lleve u n a m áscara facial o u n a pieza
bucal con una pinza en la nariz y u n depósito p ara recoger el aire que se expira.
Estas condiciones tam bién lo convierten en u n m étodo costoso y poco útil para
estudios epidem iológicos. E n resum en, los m étodos calorim étricos, au n q u e son
m u y precisos, tienen u n coste m u y elevado y alteran o in h ib en los patrones n o r­
m ales de actividad física.
Existe o tro tipo de m ediciones psicofisiológicas d en o m in ad o s m arcadores
fisiológicos de actividad física, que p erm iten estudiar cóm o la actividad influye
en la resistencia del sujeto. Así, podem os m ed ir la a p titu d cardíorrespiratoria de
u n p aciente estim ando la frecuencia: co n q u e realiza su m áxim o consum o de oxí­
geno al realizar u n ejercicio físico vigoroso. E sta relación debe estudiarse con
precauciones, teniendo presente que la resistencia cardiorrespiratoria está deter­
m inada en gran m edida p o r el co m p o n en te genético. Por ello, la resistencia car­
diorrespiratoria es un índice relativam ente pobre de actividad física.
. E n esta m ism a línea de estudio enco n tram o s la técnica del agua doblemente
clasificada, la cual aporta una m edida integrada, de la energía consum iría a través
del tiem po. E n este p rocedim iento, el sujeto debe ingerir agua que contiene áto ­
m os de oxígeno e h idrógeno clasificados p o r isótopos. La m ed id a d e las p ro p o r­
ciones relativas de agua n o m ecabolizada y de agua que h a sido in co rp o rad a en el
ciclo energético p ro p orciona u n a estim ación general del gasto energético. Parece
ser u n m éto d o bastante preciso, con u n error q u e oscila en tre u n 2 y 1 0 p o r 1 0 0
al com pararlo con otras m edidas. A dem ás, este m éto d o p u ed e ser Utilizado con
personas de cualquier edad y requiere m ín im a cooperación p o r p arte del sujeto,
p o r lo que es. un m étodo bastante aceptado. La técnica debe aplic: rse u n m íni­
m o de tres días y se puede prorrogar p o r espacio de varias sem anas, p o r lo q u e se
convierte, en u n m étodo bastante caro que se em plea en estudios a e validáción.
N o es recom endable para la evaluación d e patrones específicos de actividad físi­
ca, ya que solam ente se obtiene u n índice calórico general.
A dem ás de las m ediciones señaladas, se h an diseñado u n gran núm ero de
m onitores m ecánicos y electrónicos para evaluar el m ovim iento corporal o la fre­
cuencia cardíaca com o respuesta a la actividad física. Estos in stru m e n to s se van
perfeccio n an d o tecn o ló g icam en te a través del tie m p o , lo -q u e p e rm ite q u e se
p u e d a n o b te n e r m edidas m ás precisas. P ueden ser muy- útiles p a ra evaluar la
actividad física, al m enos a nivel individual y en grupos pequeños. Su principal
 1
658 CARMINA SALDAÑA, ISABEL TOMÁS Y DAVID SÁNCHEZ-CARRACEDO ‘
inconveniente radica en que requieren tiem po a! clínico y /o investigador y, tam -
' bién, ai sujeto. Sin em bargo, i a m ayoría de estos m onitores n o influyen en ios
patrones norm ales de actividad física y parecen ser personal y socialm ente acep­
tables.
■* E ntre estos in stru m en to s en co n tram o s aquellos destinados ai estudio de la
] frecuencia cardíaca, que m iden directam ente u n p arám etro fisiológico relaciona­
do con ia actividad física y p ro p o rcio n an u n recuerdo co n tin u o de la intensidad
! y duració n de la actividad diaria. Para estim ar el consum o de energía se asum e la
existencia de u n a relación lineal ‘e strecha entre la frecuencia cardíaca y el co n su ­
m o de oxígeno. La participación en la actividad física p roduce u n a serie de ajus-
¡ tes fisiológicos com o consecuencia del in crem en to de energía d em an d a d a p o r los
m úsculos que están trabajando. Para p o d e r adaptarse a (a m ayor can tid ad de oxí-
’ geno q u e el cuerpo necesita y a los procesos m etabólicos, los parám etros de cir-
i culación y de respiración a u m en tan y, así, se increm enta la circulación sanguí­
nea. T odo ello se refleja en u n au m en to de la frecuencia cardíaca, convirtiéndose
' en u n indicador del total de energía corporal gastada.
, La actividad físicá se puede m ed ir de form a más precisa'por m edio del m ovi­
m iento que de la esciroación del co n su m o de energía, d ebido al gran nú m ero de
5 factores (p. ej-, la acción d inám ica específica, el ritm o m etabólico basal y, quizá,
, el peso corporal, la tem p eratu ra am bienta! y la edad) que influyen en el consu­
m o de energía y en la m edida fisiológica del co n su m o de energía. Así, p artiendo
1 del supuesto d e q u e las personas más activas norm alm en te se m ueven más que
( las perso n as m e n o s activ as, se h an e m p le a d o sen so res de m o v im ie n to . Sin
em bargo, m edir el m ovim iento p e r se tam b ién ofrece algunas dificultades. Puede
i ser altam ente: com plejo, p o r sí m ism o y requiere análisis del tip o , frecuencia e
intensidad para d eterm in ar sus efectos fisiológicos. A lgunos de los instrum entos
de m edida del m ovim iento m ás representativos son: 1 ) los estabilómetros, utiliza-
■ dos en la década de los 6CL70 para prop o rcio n ar u n a m edida relativam ente pre­
cisa del m ovim iento de niños de corta edad; 2 ) los monitores de tiempo en hori­
zontal, los cuales, fijados a la c in tu ra deí sujeto, nos a p o rtan in fo rm ació n sobre
ia cantidad de tiem po q u e h a perm an ecid o sentado o estirado, p erm itien d o , a
partir de esta prem isa, calcular el tiem p o que éste ha estado de p ie .o en m ovi­
m iento; 3) los podómetros, diseñados específicam ente para evaluar el c o m p o rta­
m iento de andar. Existen varios tipos diferentes disponibles en el m ercado; sin
em bargo, la evaluación de la precisión de ellos ha puesto de m anifiesto la exis­
tencia de gran variabilidad ín te r e in tra in stru m en to asociada con e! m ecanism o
del m ism o, que responde de form a inconsistente a la fuerza aplicada, convirtién-
dolos en instrum entos poco precisos, au n q u e útiles en la clínica; 4) los instum en-
tos para evaluar el modo de andar, los cuales, colocados en el zapato, nos indican
la frecuencia de paso, y la fuerza aplicada a cada paso, por lo que son más preci­
sos que los p odóm etros en la evaluación del co m p o rtam ien to de andar. M arsden
y M o n tg o m e ry (cfr. L áporte, 1985) e n c o n tra ro n q u e estos in stru m e n to s son
m uy útiles para discrim inar patrones de actividad diferentes, y 5) los sensores elec­
trónicos de movim iento. Se pueden clasificar en dos tipos, aquellos que sólo eva­
lúan la can tid ad de m ovim iento y aquellos que evalúan la can tid ad y la in ten si­
dad del m o v im ien to . El m o n ito r integrado a g ran escala de actividad m o to ra
EVALUACIÓN CONDUCTUAL DE LA OBESIDAD CRÓNICA 659
(LSI) es u n in stru m e n to del tam añ o de u n reloj de bolsillo fo rm ad o p o r un
cilindro q u e contiene u n a bola de m ercurio y u n co n ta d o r in tern o . M id e m ovi­
m ien to corporal y p u ede ser colocado rcn diferentes partes del cuerpo. Es u n ins­
tru m e n to que, co m p arad o con. el p o d ó m e tro , ofrece u n a m e n o r variabilidad
en tre diferentes unidades del m ism o y q u e parece m ed ir correctam ente a través
del tiem po. Los aceleróm etros m iden tan to la frecuencia com o la. in ten sid ad del
m o vim iento, p o r lo q u e propo rcio n an m ás ayuda q u e las unidades LSI. Se ha
co m p robado su efectividad a nivel, clínico y en la evaluación de grupos reduci­
dos. Sin em bargo, debido a que su com ercialización es relativam ente reciente, se
requieren estudios que p rueben su u tilid ad en m uestras m ás num erosas.
2 .3 .2 . Evaluación de la a p titu d física
La evaluación de la a p titu d física ap o rta tres im p o rtan tes contribuciones a¡
c o m p o n en te de actividad física de u n program a de p rom oción de salud (Blair,
1985)- Prim ero, tiene u n efecto m otivante y de ayuda a ios participantes, para rea­
lizar cam bios en sus hábitos de ejercicio. Segundo, la evaluación de ia apcirud físi­
ca es útil para desarrollar prescripciones de ejercicio de carácter individual. Final­
m ente, la prueba de ap titu d física se utiliza com o u n instru m en to de control de
los cam bios resultantes después de u n program a de ejercicio. C o n fines terapéuti­
cos, la evaluación de la ap titu d física del paciente obeso nos perm itirá, en prim er
lugar, poder determ inar las condiciones físicas en las que se encuentra el paciente;
en segundo lugar, a partir de ia inform ación obtenida, facilita el diseño de u n pro­
gram a de actividad física que se ajuste al nivel de ap titu d basal del paciente; y,
finalm ente, nos perm itirá controlar el nivel de adherencia del paciente a las pres­
cripciones de actividad física que se vayan realizando d u ran te el tratam iento.
Las pruebas de a p titu d física requieren q u e el paciente evaluado realice algún
tipo de ejercicio físico previam ente estipulado. E n algunos casos, se precisa de
u n ap arato de ejercicios (p.ej., u n a bicicleta estática), p o r lo q u e se realiza la
p ru eb a en u n contexto de laboratorio; en otros casos, las pruebas p ueden reali­
zarse en u n contexto de cam po (com o la p ru eb a d e andar-correr).
Según los datos aportados en ia C onferencia In ternacional sobre Ejercicio,
A p titu d Física y S alud (C anadá, 1988), al evaluar la a p titu d física deben consi­
derarse los siguientes com ponentes: flexibilidad, com posición corporal, fuerza y
dureza m usculares, habilidades anaeróbicas y habilidades aeróbicas. T eniendo en
.c u a n ta lo anterior, ios evaluadores diseñan ú n a serie de p ruebas q u e recogen
;í|iñ fo rm a c ió n a p artir del estudio de uno o varios de los co m p o n en tes anteriores,
^ d ep en diendo de los intereses concretos del clínico y de los in stru m en to s disp o n i­
bles. Son pocos los autores q u e diseñan pruebas que recojan la m ayoría de com ­
ponentes. E n tre las publicadas, destacam os aquella que, adem ás, asigna u n p o r­
centaje de influencia sobre la actividad física de cada u n o de los co m ponentes
que evalúa: grasa corporal, 25 puncos; fuerza m uscular, 5 puntos; dureza m uscu­
lar, 10 pu n to s; flexibilidad, 10 pu n to s; frecuencia cardíaca, 5 pu n to s; presión
sanguínea siátólica, 5 puntos; presión sanguínea diascólica, 5 pu n to s; potencia
aeróbica, 35 p u n to s (Adame, Johnson, C olé, M atthiasson y Abbas, 1990; A da­
m e, Radcll y Johnson, 1991).
660 C A R M I N A SALDAÑA. ISABEL TOMÁS Y DAVID SÁNCHEZ.-CARRA.CEDO
En la evaluación de la a p titu d física, io m ás co m ú n es cen trar el o bjeto de
evaluación e n u n o d e los co m p o n e n te s. Pata m ed ir cada u n o de ellos pueden
aplicarse pruebas m u y d iferentes e n tre sí. S on in n u m erables los tipos de pruebas
que se po d rían describir; sin em bargo, nos centrarem os exclusivam ente en aque­
llas q u e Kan sido más utilizadas e n el lab o rato rio o sala terapéutica y que p ro p o r­
cionan u n a inform ación m ás útil al clínico. qsj.
Por io general, estas p ru eb as se realizan con in stru m e n to s erg o m étrico s y^suflP'
finalidad- es evaluar la a p titu d física a través de la h ab ilid ad aeróbica. Se pa^É-í
del su p u esto de q u e el v o lu m e n m áx im o de oxígeno cornado es acep tad o cofocfo
u n a m ed id a e stá n d a r de la a p titu d física. R ep resen ta lá capacidad fu n c io n a l.'
m áxim a del F uncionam ien to in teg rad o del corazón, sistem a vascular y tejido
m u scular.
La p ru eb a de Sabpracorio im plica q u e el paciente a evaluar tenga que hacer
mi tipo de ejercicio d ete rm in a d o , de una intensidad, duració n y dureza prefija­
das, D e b id o ai elevado co ste de los. in s tru m e n to s q u e o b tie n e n u n a m ed id a
.directa del volum en de oxígeno co n su m id o , éste se p uede m ed ir de form a indi­
recta ten ien d o en c u e n ta la siguience relación: c u an d o u n a persona em pieza a
realizar u n trabajo m uscular, la d e m a n d a del tejido m uscular im plica u n incre­
m ento dé la circulación sang u ín ea q u e se traduce e n u n aum enco de la frecuen­
cia cardíaca. Por lo tan to , la o b te n c ió n de la m ed id a de la frecuencia cardíaca
puede ser utilizada com o criterio en las pruebas de a p titu d física.
C u a n d o io q u e se desea es o b te n e r la resistencia aeróbica, la p rueba por exce­
lencia es la que se realiza con la bicicleta estática. E sta p ru eb a está descrita por
Blair (1984). E! objetivo de esta p ru e b a es evaluar ia a p titu d física de una form a
rápida y fácil. C u an d o se q u ieren o b te n e r m edidas de com paración incrasujeco,.
se d iseñ a u n a p ru eb a estándar, co n p a rá m e tro s d efin id o s, en la q u e el sujeto
debe pedalear sobre la bicicleta a u n a velocidad y d u ra n te u n d em p o (al m enos,
3 o 4 m in u to s) prefijados de a n te m a n o con u n a fuerza de resistencia al pedaleo
estipulada p reviam ente. Al finalizar la pru eb a, se o b tie n e n las pulsaciones del
sujeto. La repetición tic la p ru e b a a través del tiem p o nos perm itirá saber si las
pulsaciones (frecuencia cardíaca) d ism in u y en y, p o r lo canto, si se a p o rtan datos
significativos en cu an to a u n a m ejo ría d e ia a p titu d física.
Si preten d em o s o b te n e r u n índice q u e nos p e rm ita realizar com paraciones
entre sujetos, el p ro ced im ien to de ia p ru eb a debe ser diferente req u irien d o infor­
m ación y cálculos adicionales. Si sabem os que la frecuencia cardíaca m áxim a es
la m ism a para personas en tren ad as (con u n a ó p tim a a p titu d física) q u e para per­
sonas no entrenadas (con u n a baja a p titu d física), debem os o b ten er u n índice
que nos perm ita establecer diferencias e n tre individuos de form a objetiva. Ello
pued e conseguirse si partim o s del sup u esto de qu.e, p ara u n ejercicio estipulado
de la m ism a form a para todos los sujetos evaluados, los sujetos entren ad o s refle­
jan u n a frecuencia cardíaca m e n o r q u e los in d iv id u o s no e n tren ad o s. Así, la
p ru eb a q u e se realiza com prende cu atro estadios que se diferencian p o r su d u re ­
za. C a d a estadio tiene u n a d u ració n de 2 m in u to s. Ai finalizar cada u n o de ellos
se d eb en to m a r las pulsaciones del sujeto d u ra n te 15 segundos. La p ru eb a se da
p o r finalizada cu an d o la persona alcanza la frecuencia cardíaca equivalente al 7 0
p o r 100 del ajuste m áx im o estipulado para su edad. O tro criterio para d a r por
EVALUACION CONDUCTUAL DE LA OBESIDAD CRONICA 661
finalizada ia p rueba d epende de la valoración subjetiva que debe aporcar, .después
de cada estadio, el sujeto, según u n a escala estipulada. La pru eb a se d a p o r con­
cluida si el sujeto considera que el estadio h a sido «duro», «m uy duro», o «muy,
m u y duro». O tro s criterios adicionales para finalizar la prueba son, p o r u n lado,
m anifestaciones q u e dem uestren que la persona está m u y fatigada y, p o r o tro , si
el su jeto q u iere p arar la p ru e b a p o r cualquier, razón. La co m p aració n d e las
m etas que ha cubierto cada uño de los sujetos perm ite establecer diferencias en
¡ c u an to a la a p titu d física de los mismos.
La p ru eb a de H arvard de los escalones, creada p o r B rouha en 1943, es otra
p ru eb a q u e evalúa el co m p o n en te aeróbico. T ien e la ventaja de p oder ser ad m i­
nistrad a a sujetos con u n a baja a p titu d física, com o serían su p u estam en te los
pacientes obesos. C raighead y B lum (1989) utilizaron esta p ru eb a para o btener
una m edida de a p titu d física en u n g ru p o de obesos. La p ru eb a consiste en subir
y bajar u n m ism o escalón de una altura determ inada, con u n a frecuencia esta­
blecida d u ra n te 5 m inutos. Al finalizar, se to m a la frecuencia cardíaca y se ajusta
el d ato a la edad y peso del sujeto p ara o b ten er u n a p u n tu ació n de a p titu d física.
2 .4 . Evaluación psicológica, cognitiva y social de la obesidad
H asta el m o m e n to hem os puesto de relieve, la im p o rtan cia de la evaluación
de los factores biom édicos, balance energético, hábitos alim entarios, conductas
restrictivas y seguim iento de dietas y los patrones de actividad y a p ti tu d física del
paciente obeso. Pero adem ás, d ad a la m ulcicausaiidad del tra sto rn o , tam bién
conviene prestar cierta atención a las variables d é carácter psicológico, bognitivo
y social q u e p u ed en estar afectando al paciente.
C o m o señalábam os en el capítulo anterior, no existen datos, em píricos co n ­
firm atorios que m uestren que el obeso presente u n a m ayor psicopatoíogía que
las personas de peso norm al. Sin em bargo, nuestro proceso de evaluación inte­
grado debe c o n tem p lar siem pre la posible presencia de algún tipo de psicopaco-
logía (depresión, ansiedad, obsesividad, otras adicciones, etc.) q u e pued a estar eh
el origen o que favorezca la co n d u cta de sobreingesta. Por ello, ad m in istrar un
cuestionario co m o el S C L -90-R (D erogatis, 1977) pued e ser de utilidad. A de­
más, c o m o ta m b ié n se a p u n tó con ancerioridád, la c o n d u c ta restrictiva y el
seguim iento de dictas puede favorecer la presencia de estados em ocionales nega­
tivos que interfieran con el proceso de cam bio que se p ro p o n d rá al sujeto. Por.
ello, evaluar la presencia de estos estados em ocionales negativos antes, d u ran te y
después d é la in tervención parece necesario. F recuentem ente se h a indicado que
ios tratam ien to s conductuales para la obesidad producen cam bios ¡Importantes
■mm
en el estado de án im o del obeso. A lgunos autores h a n indicado, q u e estos cam ­
bios son positivos (W ing, E pstcin, M arcus y Kupfer, 1984), m ientras q u e otros
han señalado q u e los cam bios eran negativos (Stunkacd y R ush, 1974). A unque
?' el tem a no parece estar totalm ente clarificado, existen evidencias.em píricas que
m uestran que cu an d o la evaluación se realiza solam ente antes y después del tra­
í; ta m ie n to ,lo s inform es de los pacientes son positivos, m ientras q u e si el estado
de án im o se evalúa de form a co n tin u ad a, todas las sem anas que d u ra la interven-
662 CARMINA .SAI.PAÑA. ISABEL TOMÁS V DAVID SÁNCHEZ-CARRACEDO
ción, ci 50 p o r 100 de los pacientes señala hab er exp erim en tad o depresión y
ansiedad com o consecuencia del tratam ien to que seguían (W adden, S tu n k ard y
Smoller. 1986). Ello nos p o n e de m anifiesto la necesidad de evaluar co n stan te­
m ente y de Forma objetiva, p o r ejemplo- m ed ian te el State-T rait Anxiecv Inven-,
to n ’ (STAJ) de Sp.ieiberger, G orsuch y L ushene (1970) y el Inventario de D e p r e - :
sión de Beck (B D I).(B eck, 1978), ei'estado em ocional del sujeto.
A dem ás, com o, ya h em o s in d icad o en otras ocasiones (S aidaña y Rossell,
1988), el ajuste m arital parece ser u n a variable p redictora d e éxito del tratam ien ­
to. Así, aquel paciente obeso que tiene u n b u en ajuste m arital tiene m enos p ro ­
babilidades de éxito, d ebido a que su pareja se presenta com o más com placiente
y benévola a m e sus posibles transgresiones, que el que presenta u n ajuste m arital
bajo. Por ello, parecé que este área debe tam b ién ser evaluada. Finalm ente, las
habilidades sociales de los obesos para afrontar, las situaciones en las que se les
ofrece alim entos tam bién han sido puestas frecuentem ente en tela de juicio. Ello
iría un id o a u n increm ento de su vulnerabilidad para hacer frente a situaciones
de ricsco. Por tan to , conviene evaluar, antes de la intervención, sus habilidades
asertivas para decir no frente a ofrecim ientos de alim entos, siendo las escalas de
Rachus y G am b riíl y R itchey apropiadas para este fin.
A nivel cognitivo parece fu n d am en tal evaluar, de u n a parte, las atribuciones
que realiza el paciente a su problem a y la m otivación y expectativas de cam bio.
D istin g u ir, m e d ia n te la e n tre v ista c o n d u c tu a l, e n tre m o tiv acio n es estéticas,
m otivaciones p o r problem as de salud o m otivaciones debidas a la presión social
puede ser d e term in an te antes del diseño de un program a de intervención. C o n ­
viene recordar que los esfuerzos para el cam bio que se exigen al paciente desde
un program a terap éu tico c o g n id v o c o n d u c tu a l so n m u y elevados. Así, sujetos
con objetivos poco claros y m otivaciones básicam ente estéticas son firm es candi­
datos a ab an d o n ar la terapia.
Por otra parte, u n tem a reciente y a la vez com plejo de estudio es el que se
refiere a la evaluación de la im agen corporal. La im agen corporal se define com o
la representación m ental y/o a c titu d q u e u n sujeto tien e respecto a la apariencia
física de su cuerpo y de su silueta fW illiam son, D avis, B ennet, G oreczny y Glea-
ves, 1989). Así, el con cep to de im agen corporal con tien e dos dim ensiones, una
perceptiva y otra cognitivo afectiva (Rosen y Srebnik, 1990). E n 1962, B ruch fue
el prim ero en hacer n o tar que ¡a percepción de la im agen corporal de las anoré-
xicas estaba p ro bablem ente distorsionada. Posteriorm ente, otros autores señala­
ron que las pacientes bulím icas presentaban alteraciones en la percepción de su
imagen corporal encontrándose tam b ién , au n q u e con m en o r gravedad, en m u je­
res obesas y m ujeres d é peso n orm al sin síntom as de trastornos alim entarios (Sal-
daña, 1994a, 1994b).
O tro s dos conceptos deben incluirse en este ám b ito de estudio: «el deseo de
adelgazar» y «la insatisfacción con el tam año del cuerpo». El prim ero recoge la
motivación- exagerada p o r alcanzar u n peso corporal bajo y u n a figura m u y del­
gada, m ientras que el segundo hace referencia al desajuste e n tre el peso y silueta
actual con el peso y la silueta ideal deseados p o r el sujeto (W iiiiam son, Davis,
B ennet y otros, 1989). Estas características han sido encontradas básicam ente en
pacientes con anorexia nerviosa y bulim ia nerviosa, no h abiendo sido exploradas
EVALUACION CONDUCTUAL DE LA OBESIDAD CRONICA 663
en pacientes obesas. Sin em bargo, si las unim os a u n a de las im plicadas en el
concepto de im agen corporal ya indicado, la relativa a la evaluación de las actitu ­
des y sen tim ientos acerca de la im agen corporal verem os la necesidad de su eva­
luación en población obesa, la cual frecuentem ente sufre com o consecuencia de
la m arginación a que es som etida p o r n o poseer el ideal de cuerpo en boga en
nuestros días.
Los m étodos de evaluación de esta característica de la im agen corporal son la
entrevista, ios cuestionarios y los autoinform es. La entrevista p erm ite reconocer
de form a bastante directa cóm o el sujeto in fo rm a de sus actitudes y sentim ientos
hacia su cuerpo y silueta. O tro s m étodos m as frecuentem ente em pleados, com o
p o r ejem p lo los cuestionarios, no alcanzan a analizar en detallé este cipo de
in fo rm ación. P or ejem plo, S tu n k a rd y B u rt (1 9 6 7 ) y S tu n k ard y ¿Víendeison
(1961) in form aron q u e los obesos m ostraban d u ra n te la entrevista u n grado de
m enosprecio p o r su cuerpo exagerado, a c titu d que pro b ab lem en te n o hubiera
sido d e te c tad a m e d ian te los a u to in fo rm es (cfr. B en-T ovim y W aíkcr, 1991).
Entrevistas estructuradas recientes com o la de C o o p e r y Fairburn (1987) y la de
Palmer, C hristie, C ordle, D avis y K endrik (1987) han incorporado a su co n ten i­
do, con m ayor o m enor pro fu n d id ad , la evaluación de las actitudes y sentim ien-"
tos hacia la im agen corporal.
E n relación con los autoinform es y cuestionarios, ía p rim era escala desarro­
llada para evaluar la satisfacción corporal fue la B ody C athexís Scale de Secord y
Jo u rard (1953). E studios realizados co n esta escala en co n traro n u n a alta correla­
ción de la m ism a con m edidas de autoestim a. U n a escala m ás actual, em pleada
fre c u e n te m en te p ara d e te rm in a r la satisfacción co n la im ag en c o rp o ral es la
subescala de «Insatisfacción C orporal» del E ating D isorders In ventory (E D I) de
G arner, O im stcd y Polivy (1983), la cual contiene ocho Ítems relativos a la insatis­
facción por el tam año del cuerpo. A sim ism o, el B ody Esteem Scale (BES) de Fran-
2 oi y Shielcis (1984), que Ríe elaborado a partir del B ody C athexís Scale de Secord
y Jo u rard (1953) proporciona u n a m edida de satisfacción con distintas partes del
cu erp o . P or el co n tra rio , T h e B ody Shape Q u e stio n n a ire d e C o o p er, T aylor,
C o o p er y F airburn (1987) ap o rta u n a m edición global d e p reocupación p o r la
silueta, a pesar de q u e sus ítem s recogen b ásicam ente la preo cu p ació n p o r la
«gordura». Este cuestionario ha m o strad o u n a b u ena validez co n cu rren te con la
subqsicala de «Insatisfacción C orporal» del E D I. F inalm ente, el B en-T ovim Wal-
ker Bp.dy A ttitu d es Q u estio n n aire (B A Q ) d e B en-T ovim y W aiker. (1991) ha
sid p j& q ie n te rn e n te elab o ra d o p a ra in c o rp o ra r en u n solo in s tru m e n to una
a rñ ^ Ja gam a de actitudes y sentim ientos de las m ujeres hacia su cuerpo. Este
cuestionario ha m ostrado una buen a validez convergente con los in stru m en to s
an terio rm en te m encionados. Para u n a m ayor inform ación sobre el tema-, el lec­
to r puede dirigirse a B en-Tovim y "Waiker (1991), R osen y S rebnik (1990) y Sal-
d a ñ a (1994a, 1994b).
U n ú ltim o aspecto a evaluar, d en tro d e este á'rea, es ei relativo a .los factores
socioam bientales q u e están o p u ed en estar im plicados en el problem a del sujeto.
A u nque todos ellos m u y relacionados con los hábitos alim entarios y patrones de
actividad física q u e m encionam os con anterioridad, m erecen u n capítulo aparte.
Ya señalam os en el capítulo anterior la gran influencia genética detectada en la
 —

664 CARMfNA SALDAÑA, ISABEL TOMÁS Y DAVID SANCHEZ-CARRACEDO EVALUACION CONDUCTUAL DE LA OBESIDAD CRÓNICA 665

obesidad. Pero, adem ás, es ce trasto rn o cam bien está influido con gran potencia to, un estudio p orm enorizado de la inform ación disponible para fijar objetivos
p o r ios p atro n es.alim en ta rio s y d e actividad física fam iliares y sociales. Por ello terapéuticos individuales y no incluir en el p aquete de tratam iento m ás estrate­
no sólo es conveniente;, sino a¡ue es necesario analizar la influencia d e este com - gias de las estrictam ente necesarias. 1 ■,
ponence fam iliar y social en el pacience q u e evaluam os. D etectar, m ediante la F inalm ente, d isponer de la inform ación de form a ordenada p erm itirá reali­
entrevista co n d u ctu a l, los h áb ito s de com pra, selección, alm acenam iento, plan i­ zar com paraciones en cualquier m o m en to de la intervención y realizar los reajus- '
ficación,, p re p a ra c ió n y c o n su m o de ios a lim e n to s en el e n to rn o fam iliar, tes necesarios cu an d o los objetivos n o se alcanzan con las previsiones realizadas. )
carácter alim en tario -y frecuencia de los encu en tro s sociales y las re sp u e sta s^ Jív Estos reajustes n o se harán antes de haber evaluado en p ro fu n d id ad si las pres- ¡
paciente an te La estim ulació n externa m ed io am b ien tal es im p o rtan tísim o . R esal­ cap cio n es se c u m p len tal cual fueron, propuestas. As
ta dificilísim o ayu d ar a u n p aciente en estrategias de co n tro l de sus hábitos afo
m em arios y de su peso c u an d o los dem ás m iem bros de su fam ilia tienen los m is­
m os problem as que él y no se e n c u e n tra n en disposición de cam bio, o p o r no •)
tener dichos problem as p u ed en perm itirse codo tipo de hábitos inadecuados que
de fo rm a externa no afectan a su peso. E l cu m p lim ie n to d e, por ejem p lo , no
to m ar «fritos»,. se hace im p o sib le cu an d o el m iem b ro de la fam ilia responsable ')
de p rep arar los alim ento s tien e el h áb ito de realizar gran parte d e ios alim entos
de esa m anera. D e la m ism a m anera, resulta m uy difícil o rien tar a un paciente .
: ')
que, deb id o a sus cond icio n es laborales, debe c o n stan tem en te encontrarse con "A
clientes en «alm uerzos de trabajo».
A sim ism o, el seden tarism o asociado ai tipo de trabajo y estilo de vida fam i­
liar no favorecerá en ab so lu to el cu m p lim ie n to de prescripciones de accividad ■- J
física. El p aciente obeso responde con dificu ltad a instrucciones de práctica de
ejercicio físico c u an d o se sien te poco apoyado p o r los hábitos sedentarios de las
personas de su e n to rn o . E n este l a m e n t o de la evaluación, tam b ién m ed ian te la
entrevista, conviene explorar los recursos personales y del m edioam bience (p. ej., ■ -A
instalaciones d eportivas del b arrio , piscina, gim nasio, etc.) de que d isp o n e el ■)
sujeto.

■j

3. A N Á LISIS D E LA IN F O R M A C IÓ N
A
•

T oda la inform ació n o b ten id a m e d ia n te el proceso de evaluación planteado

debe ser integrada en u n análisis funcional q u e perm ita, de u n a parte, explicar al
paciente obeso aquellos factores que, en su caso particular, h an sido detectados
com o originarios del p ro b lem a. A dem ás, nos p erm itirá resaltar lo s.q u e afectan
m ás al m an ten im ien to del m ism o.
D e o tra parte, este análisis o rien tará al terap eu ta respecto a qué co m p o n e n ­
tes terapéuticos deberá in co rp o rar al p ro g ram a de tratam ien to de dich o paciente.
I
C o n dem asiada ftecuencia se ad m in istra n program as están d ar q u e poco se ajus­
-A-);
tan a las características del p aciente evaluado. In c lu ir co n tro l de estím ulos cuan­
d o esto se ha evidenciado com o no p ro b lem ático en el sujeto parece bastante
a b su rd o . N ó " in c lu ir u n e n tre n a m ie n to en té cn icas d e rela ja c ió n c u a n d o el
■0
p aciente se Ha m o strad o m uy ansioso d u ra n te to d a la exploración, o estrategias
para m ejo rar-la aceptació n de la im agen co rporal d eterio rad a tam poco parece
m uy adecuado. Por ello, consideram os im p o rtan tísim o realizar, en este m om en-
 CAPÍTULO 19

APROXIMACIÓN CONDUCTUAL AL
TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD Y DEL
SEGUIMIENTO CRÓNICO DE DIETAS
Carm ina Saldaña, Eugenio Garda, D avidSánchez-C arracedo e Isabel Tomás
1. -IN T R O D U C C IÓ N
2, E FIC A C IA D E-LA S D IE TA S C O M O F O R M A D E T R A T A M IE N T O
C O N V E N C IO N A L
2.1. Las dietas populares
2.2. Las dietas d e m u y bajo co n te n id o calórico ^
3. E FIC A C IA D E L O S T R A T A M IE N T O S C O G N IT 1 V O - |§ :
CONDUCTUALES
4, O R IE N T A C IO N E S PARA E L A B O R A R U N P R O G R A M A d |Ó 1 IN T R O D U C C IÓ N
C O G N I T iV O - C O N p U C T U A L PARA P E R D E R P E S O ~t
4 . 1. In fo rm ació n sobre ¡as causas d e la o besidad y los beneficios d e ia
El p u n to de partida de la m ayoría de los tratam ientos de ia obesidad es rela­
perdida de peso tivam ente sim ple y am pliam ente conocido p o r la sabiduría popular, «para perder
4 .2 . P la n team ien to d e objetivos peso hay que com er m enos y hacer más ejercicio». P artiendo de dicha prem isa,
4.3. Análisis y 'm odificación del tipo de alim en tació n y estilo de com er casi todos los tratam ientos se basan en la reducción dei consum o de energía y el
4 ,3 -L A náiisis;y m odificación del tip o d e alim entación increm ento del gasto energético con el objetivo d e alcanzar u n balance energéti­
4,3.2. Análisis y m odificación del estilo de alim entación
co negativo que conduzca a la pérdida de peso. T radicionaim ence, el procedi­
4.4. A nálisis y m odificación de los paciones d e actividad física
m ien to más em pleado para tratar la obesidad h a sido ia prescripción de dietas
4,5- A nálisis y m o d ific a c ió n de! nivel de activación y los estados
hipocalóricas, siendo a m ediados del siglo X IX la p rim era vez que se prescribió
em o c io n a le s p o sitiv o s y /o n eg ativ o s q u e favorecen la ingesta y el
u n a d ieta hipocalóríca para el tratam ien to d e la obesidad (R ivera, Pato, Z u leta y
sed en tarism o G arcía, 1988). El éxico de este tipo de terapéutica es bastante dudoso, tan to p o r
4.6. A nálisis de situaciones de alto riesgo y e n tren am ien to en estrategias
las dificu ltad es de seg uim iento de las dietas prescritas, com o las im p o rtan tes
de prevención de la recaída tasas de ab an d o n o s y las posibles consecuencias negativas dei d en o m ih ad o efecto
4.7. • Finalización del tratam ien to y controles de seguim iento yo-yo (ciclos de pérdida-recuperación de peso). -
5 A L G U N A S C O N S ID E R A C IO N E S PARA E L A B O R A R U N S in em b arg o , desde los ya clásicos trab ajo s de Ferscer, N u rn b e rg e r y L evitt
P R O G R A M A C O G N I T I V O -C O N D U C T U A L PARA
(1 9 6 2 ) y S tu a rt (1 9 6 7 , 1971) h ace 30 añ o s, los tra ta m ie n to s co n d u ctu a les se
A B A N D O N A R EL S E G U IM IE N T O C R Ó N IC O D E D IE TA S h an in tro d u c id o con fuerza en este área, c o n stitu y én d o se p ro b a b le m e n te en
u n a d e las p rim era s actividades d e los psicólogos en u n ca m p o tia d ic io n a l-
m e n te ab o rd a d o p o r la m edicina. E n estos trabajos se enfatizaba el em pleo
del a u to rre g istro d e la a lim e n ta c ió n y de técn icas de c o n tr o l d e e stím u lo s
co m o estrategias p ara el au to c o n tro l de la concUicta de ingesta y p a ra facilitar
al p a c ie n te la re d u c c ió n d e su sobrepeso. La p rin c ip a l a p o rta c ió n realizada
p o r Ferscer y o tro s ( 1 9 6 2 ) y S tu a rt (1 9 6 7 , 1971) fue p o n e r de m an ifiesto que
m e d ia n te sus p ro g ram as se red u cían de fo rm a significativa las tasas de a b a n ­
d o n o (hasta u n 11,4 p o r 100 en 1 974), al tiem p o q u e se alcanzaban pérd id as
de peso su p erio res a las logradas p o r o tras form as de in terv en ció n .
A pesar del éxito inicial m ostrado en los trabajos m encionados, el tiem po
m o stró que el p ro b lem a de la obesidad era ab o rd ad o de fo rm a relativam ente
sim ple sin ten er presente 1a com posición m ultifacética del trastorno. Los resulta­
dos de investigaciones posteriores favorecieron el desarrollo de program as más
com plejos q u e contem plaban u n co n ju n to m ás am plio de estrategia;; de inter­
vención dirigidas a! logro de un cam bio global en el estilo de vida dei sujeto,
obten ien d o pérdidas d e peso más im portantes y estables y capaces de .ser m ante­
nidas p o r el paciente d u ran te períodos m ás prolongados de tiem po (B row neü y
W adden, 1986; B ennett, .1986).
C iertam en te la obesidad sigue hoy en día m ostrándose com o u n fehóm eno
de difícil abordaje terapéutico, al que los profesionales a u e la tratan n a sahen dar
670 SAIDAÑA, GARCÍA. SÁNCHEZ-CARRACEDO Y TOMÁS
una respuesta plenam ente satisfactoria. La famosa sentencia de S tu n k ard (1958)
sigue todavía siendo válida:
La m ayoría de las personas obesas no perm anecerán en un tratam iento de
obesidad. D e aquellos que lo sigan, la mayoría no perderán peso, y de aquellos qué
lo pierdan, la m ayoría lo recuperará (Stunkard, 1958, p. 79)
Varios autores k a n resaltado ei relativo fracaso de las tem pranas aproxim acio­
nes conductuaícs al tratam ien to de la obesidad, centradas en la pérdida de peso a
corro plazo y en la suposición de que la principal causa de la obesidad estaba en
una sobrealim entación que era consecuencia de u nos hábitos alim entarios inade­
cuados (B row neü y Jeffery, 1987; Brow nell y W adden, 1986; S tu n k ard y Penick,
1979; Wooley, W ooley y D yren fo rth , 1979). El creciente reconocim iento de la
im portan cia de los factores biológicos (B jo rn to rp y otros, 1975; B row nell, 1984;
Felber y otros, 1988; Keesey y C o rb ett, 1984; Leibel y H irsch, 1984; Ravussin y
otros 1988) )' genéticos (Schluncj.t, H iil, Sbrocco, Pope-C ordle y Kasser, 1990;
Schull y H an is, 1989; S o ren sen , H o lst y S tu n k a rd , 1992; S tu n k a rd , Foch y
H ru b ec, 1986; S tu n k ard , Sorens!en y o tro s, 1986) en el origen y el m a n te n i­
m ien to del peso corporal po d ría explicar parcialm ente los fracasos y las serias
dificultades de las intervenciones conductuales para conseguir pérdidas de peso
im portantes y estables.
E n este capítulo presentarem os, en prim er lugar, u n a breve valoración de la
eficacia de ios tratam ien to s convencionales (dietas) y de los tratam ientos cogniti-
vos-conductuníes para Sa obesidad. E n segundo lugar, expondrem os unas o rien ­
taciones generales con el fin de elaborar u n program a cognitivoconductuai para
aquellos casos en los que el objetivo claro y concreto sea la pérdida de peso. E n
tercer y ú ltim o lugar, presentarem os unas orientaciones para elaborar u n progra­
ma ten d en te a facilitar el a b an d o n o del seguim iento crónico de dietas, para aque­
llos casos en que el objetivo básico sea alcanzar u n nivel de peso que, a u n q u e sea
superior al ideal, sea estable, elim in an d o los perniciosos ciclos de pérdida-recu­
peración de peso.
2. EFIC A C IA D E LAS D IE T A S C O M O F O R M A D E T R A T A M IE N T O
C O N V E N C IO N A L
La obsesión p o r adelgazar y el c u lto al cu erp o h a sido u n o de los ejes cen­
trales de este tipo de terapéuticas q u e h a generado el n a cim ien to de u n a prós­
pera y m u lth n iü o n a n a in d u stria .d ie té tic a y farm acológica q u e se aprovecha, en .
m uchos casos con d udosa ética, de las d em an d a s del con su m id o r. Sin e m b a r­
go, sobre to d o en relación con las dietas, creem os necesario y co n v en ie n te dis­
tin g u ir e n tre aquellas dietas que se au to p rescrib e el sujeto, sin n in g ú n tip o de
co n tro l p o r p a rte de u n profesional especializado, y las que so n adm inistradas
p o r especialistas.
APROXIMACIÓN CONÜUCTUAL AL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD 671
2.1. Las dietas populares
E n la ú ltim a década, la publicación de libros y revistas que ofrecen dietas
«milagrosas» ha crecido de form a espectacular. L a b o n d a d y eficacia de la m ayo­
ría de ellas es más q u e dudosa, siendo num erosos los expertos en n u trició n que
se han dedicado a analizar d eten id am en te tan to las técnicas em pleadas en estas
publicaciones para atraer la aten ció n de posibles can d id ato s a su seguim iento
com o el co n ten id o y valor nutricional de las dietas. Así, p o r ejem plo, D w yer
(1980), Dazzi y D w yer (1984) y N ichoias y D w yer (1986) analizaron 36 libros y
revistas sobre dietas populares, publicadas en E stados U nidos. Estas dietas utiliza­
ban u n a am plia gam a de técnicas com o cebo p ara cap tar la atención del público,
por ejem plo enseñar nuevas habilidades o conocim ientos, m an ip u lar el entorno,
prom over eí cu m p lim ien to de las m ism as, etc. E n la m ayoría de las publicacio­
nes se m anejaba alguna c o m b in ació n de las estrategias listadas en la T a b la 1
(véase Tabla 1). A dem ás, en el trabajo de Dazzi y D w yer (1984) se analizaron las
propiedades nutricionaícs de doce dietas procedentes de libros y revistas. El co n ­
tenido de las m ism as fue considerado incorrecto cu an d o aportaba m enos del 80
p o r 1 0 0 de los niveles recom endados en 1980 p o r.e l C o m m itte e 'o n D ictary
Ailowances, Food, and N utrición B oard, N atio n al Research C ouncii, o m enos
del lím ite inferior del rango de seguridad de sodio y potasio. El nivel energético
oscilaba en tre 550 y 1.900 calorías y en siete casos era inferior a 1.000. U nica­
m en te dos dieras aportaban al m enos eí 80 p o r 1 0 0 de todos los n u trien tes anali­
zados. O cho de las dietas eran deficitarias en hierro, siete en algún tipo de vita­
m ina, seis en calcio, cuatro en sodio, tres en fósforo, tres en h idratos de carbono
y tres en proteínas. En la m ayoría se recom endaba suplem entos nutritivos, gene­
ralm ente com plejos vitam ínicos, que, m uchas veces, no aseguraban la calidad
nutritiva de las dietas. A fortunadam ente, en general, se aconsejaba seguir la dieta
d u ran te períodos corros de tiem po. El estudio realizado p o r N ichoias y D w yer
en 1986 sobre nueve de los libros más vendidos en E E U U q u e recogían 27
m odelos diferentes de dietas, aporta resultados m u y sem ejantés a los an terio r­
m ente citados. Incluso podríam os decir m ás alarm antes ya que, com o señalan
los autores, tres de los nueve libros presentaban program as dietéticos «peügro-
s o s » , ^ ^ ^ po d ían catalogarse, p o r lo m enos, de cuestionables y solam ente dos
erañ-:correctos desde el p u n to de vista nu tritiv o y científico.
'^ S a f o r tu n a d a m e n te , la m ayoría de los libros y revistas m ás d ifu n d id o s
c(|Jp eaen poca aten ció n a la n u tric ió n y prom ueven dietas apoyadas en teorías
síiíp in g itn tip o de apoyo científico. Por ejem plo, M irk in y S hore (1581) id e n ­
tificaro n 18 a firm a cio n es té c n ic a m e n te inexactas en ia B ev ed y B ills D ie t.
Algunas com o la P rotein L iq u id D ie t (basada en p roteínas de baja calidad b io ­
lógica) p o p u la riz a d a p o r L in n y S tu arc en 1 9 7 6 (cfr. B ia c k b u rn , L ynch y
W ong, 1986), y utilizada p o r m iles de personas, 'con y sin supervisión m édica,
son claram ente peligrosas/ B uena p ru e b a de ello son los inform es de 6 0 m u er­
tes relacionadas co n este tip o de d ieta recibidos e n 1978 p o r la Food a n d D ru g
A d m in istration y los C en ters for D isease C o n tro l (W adden, S tu n k ard y Brow-
nell, 1983). O tras incluso p ro m eten curas m ágicas de! cán cer o de o tro s p ro ­
blemas de salud.
672 SALDAÑA, GARCÍA, SÁNCHEZ-CARRACEDO Y TOMÁS
T;ibla 19. i , Estrategias utilizadas por las dietas populares para capear seguidores
1. Proponer nuevas teorías mecabóiicas pseudocienríficas.
2. Garantizar ia pérdida de peso.
3- E n f a t iz a r Sas p ro p ie d a d e s p re v e n t iv a s (r e d u c c ió n d e l rie sg o de c o n tra e r
enfermedades crónicas).
4. U t iliz a r n o m b re s de p e rso n a s o in s t itu c io n e s c o n o c id a s paca fom enc
credibilidad de la dieta.
5- Presentar testimonios de éxitos espectaculares.
6. E lim in a r o reducir las características reforzantes de los alimentos (alterar e) sabdfl
olor, textura, temperatura, color o limitar ia variedad).
7. Presentar indicaciones para incrementar el ejercicio físico.
8. Fa vore ce rla diuresis (dietas bajas en hidratos de carbono, restricción de sodio,
m otivar la ingesti de café o té, etc.}.
9- Ingesta dé líquidos no calóricos o salvado antes de las comidas.
10. U so de suplem entos o alim entos'especiales (alim entos naturales, m egadosis de
vitaminas, etc.) con el reclamo de que facilitan la pérdida de peso.
1 1. Refuerzos'o incentivos (días libres de dicta, ingesta de dulces, etc.).
12. Prescribir, en una primera fase, dietas m u y bajas en calorías para agilizar ia pérdida
de peso y potenciar c! cum plim iento.
13. Técnicas conductuales.
Las consecuenciasad v ersas de las dietas m uy bajas en proteínas están relacio­
nadas con pérdidas im p o rta n te s de tejido m uscular o caída del cabello. A sim is­
m o, las dietas m uy bajas en h id rato s de carb o n o e lid ía n cecosis y diuresis p ro d u ­
ciendo a co rto plazo pseudoadelgazam ientos, a u n q u e se desconocen sus efectos a
largo plazo. A dem ás, pu ed en p ro d u c ir efectos secundarios com o náuseas, fatiga,
h ip o te n sió n p o stu ral y p é rd id a de tejido m uscular. Las dietas q u e prescriben
cam bios d rá stic o s'e n los p atro n es alim entarios pueden conseguir éxitos a corto
plazo p eto h ip o tecan el m a n ten im ien to - El déficit de m icro n u trien tes, h abitual
en m uchas dietas, p u ed e generar deficiencias bioquím icas cu an d o se m antiene
d u ran te varias sem anas. F inalm ente, diversos estudios indican q u e las dietas p u e­
den provocar reacciones em ocionales adversas co m o ansiedad, depresión, irrita­
bilidad o ingesta com pulsiva (D azzi-y D wyer, 1984; N icholas y D wyer, 1986;
Poiivy y H erm án , 1985; Sm olier, W ad d en y Brow nell, 1988).
2.2. Las dietas de m uy bajo co n te n id o calórico
El em pico de estas dietas, d en o m in ad as V ery Low C alorie D iets (V L C D ),
para el tratam ien to de pacientes de 18 a 65 años m o d erad am en te obesos (de 41
p o r 1QG a 1 0 0 .p o r 100 de sobrepeso) se extendió a p a rtir de los años 7 0 , aun
cu an d o su origen .data dé 1930 (cfr. Smolier, W ad d en y Brow neil, 1988). T am ­
b ién suelen prescribirse en obesidades m ó rb id as (sobrepeso su p erio r al 100. por
100), an tes de som eterlos a u n a gastroplástia-u otras intervenciones quirúrgicas
para adelgazar, especialm ente cuando p resentan disfunciones cardíacas ligeras o
APROXIMACION CONDUCTUAL AL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD 673
problem as respiratorios. Por otra parte, las V L C D pueden ser m ás efectivas que
las dietas tradicionales en adolescentes obesos y en pacientes diabéticos q u e dis­
po n en de insulina endógena, au n q u e en este caso n o se aconseja el tratam iento
am b u lato rio (B lackburn, Lynch y W ong, 1986). ■• . : •
El co n te n id o calórico de estas dietas es de 2 0 0 a 800 calorías diarias proce­
dentes, fu n d am en talm ente, de proteínas de alto valor biológico (con o sin h idra­
tos de carbono) y suplem entos de m inerales, electrolitos y vitam inas. Las más
utilizadas so n la C am b ridge D iet, O ptifast, M odifast y la P rotein-S paring M odi-
fied fase (B lackburn, Lynch y W ong, 1986). Los pacientes d eben ser som etidos
a un exam en m édico com pleto antes de la prescripción de u n a V L C D para des­
"
cartar posibles contraindicaciones y program ar concroles periódicos d u ran te la
fase de intervención.
U n an teced en te del em pleo de estas dietas de m uy bajo co n ten id o calórico
fue el so m etim ien to de pacientes obesos a ayunos drásticos, m ediante, los cuales
se alcanzaban pérdidas de peso m u y im p o rtan tes (de h asta 8,5 kg en siete días).
Los resultados o b tenidos an im aron a ios clínicos a em plear el ayuno com o estra­
tegia para perder peso d u ran te períodos más prolongados de tiem p o . Este incre­
m en to en el tiem po perm itió pérdidas de peso superiores; sin em bargo, el proce-’
d im ie n to se a b a n d o n ó com o consecu en cia de ios im p o rta n te s p ro b lem as de
m an ten im ien to de las pérdidas de peso logradas m ediante los ayunos drásticos y
los inform es de m uertes relacionados con los m ism os (Smollec, W ad d en y Brow­
nell, 1988; W ad d en , S tu n k a rd y B row neil, 1983). La p rin cip al consecuencia
negativa de las restricciones calóricas severas está relacionada con la depleción de;
pro teín a endógena debido a su conversión en glucosa (glucogértesis). E sta desnu­
trición proteica puede d añ ar las funciones cardíaca, hepática, renal y pu lm o n ar
(B lackburn, Lynch y W ong, 1986).
Para co n trarrestar los efectos negativos de los ayunos drásticos, las V L C D
p ro p o rcio n an graneles cantidades de pro teín a en la dieta. Así, se estim a q u e la
co m posición ó p tim a de u n a V L C D es de 1,5 g de p ro teín a p o r kilo de peso
ideal al día (B lackburn, Lynch y W ong, 1986). Sin em bargo, existen diversas-
variables individuales q u e afectan a la respuesta a este tip o de dietas com o Ja'
edad, el sexo, el estado h o rm o n al o los niveles de m icronutrientes específicos,
que deben ser tenidos en consideración a la hora de establecer la com posición
ó p tim a de ia dieta. i
E n ia actualidad, existen dos grandes tipos de V L C D : 1) la Protein-Sparing
M odified Fast (PSM F) en ia cual se prescriben 1,5 g de p roteínas anim ales (car­
ne, pescado o aves) p o r kilogram o de peso ideal al día, servidos a la plancha o •
hervidos, sin n in g ú n o casi n in g ú n aporte de carbohidratos y lim itan d o las gra­
sas a las presentes en las fuentes proteicas, y 2) las fórm ulas dietéticas, com o
O p tif a s to M odifast basadas en preparados de leche o huevos, q u e co n tienen de
33 a 7 0 g de proteínas, entre 30 y 45 g de hidratos de carbono y 2 g de grasa a l .
día (Smolier, W ad d en y Brownell, 1988). Los defensores de ia alim entación con­
v encional in d ic a n q u e estas dietas facilitán la tran sició n d e lá V L C D a una
ingesta norm al co ntrolada. Los partidarios d e la fó rm u la dietética argum entan
q u e al elim inar los alim entos norm ales se o p tim iza el cum p lim ien to .d e la dieta y,
adem ás, que al incluir los suplem entos vitam ínicos y m inerales en el preparado
674 SALDAÑA. GARCÍA, SÁNCHEZ-CARRACEDO Y TOMÁS APROXIMACIÓN CONDUCTUAL AL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD 675

se reduce la posibilidad de que los pacientes olviden tom arlos (W adden, S tu n - autores en los q u e se había utilizado V L C D sin com binación con tratam ientos
kard y Brow neli, 1983). eonductuales (véase Tabla 2). La m edia de peso p retratam iento era de 112,6 kg
Las V L C D d eben co m plem entarse d iariam en te con diversos m icronutrientes con u n rango que oscilaba de 96,3 a 137,8, y la edad m edía de los pacientes se
com o com plejos m u ltivkam ínicos, 5 g de sodio, 2 o 3 g de potasio y en algunos situaba alrededor de los 4 0 años con u n rango de 17 a 62 años. D e los seis estu­
casos de 4 0 0 a 8 0 0 m g de calcio, Los preparados comerciales suelen co n ten e r la dios, recogidos en la T abla 2, sólo el de G cn u th y otros (1974) p roporcicna datos
m ayoría de estos suplem entos. J,Vdemás, tal co m o in d ican Smolier, W adden y de m an ten im ien to a largo plazo, indicándose que el 56 p o r 100 de ios sujetos
Browneli (1988),. la prescripción de la?. V L C D suele venir precedida p o r u n a die- había recuperado m ás de la m itad de su peso a los 2 2 meses de seguim iento.
ca equilibrada de 1.200 calorías d u ra n te u n período de 2 a 4 sem anas. E sta fase M ás recientem ente, K irschner, Schneider, E rtel y G o rm an (1988) h an anali­
de transición tiene las siguientes ventajas: 1) perm ite al paciente ajustarse a la zado los d atos de 4 .0 2 6 sujetos (3.131 m ujeres y 895 hom bres) tratados con un
deprivación calórica a la que será som etido; 2) elicita una diuresis gradual que program a m u ltíco m p o n en te (Opcifasc y counselUng). Para facilitar el análisis de
previene la ráp id a p érd id a de sodio que sigue a la in tro d u c c ió n brusca de la datos seleccionaron u n a m uestra ai azar de 3 6 2 pacientes. La d u ració n m edia del
V L C D , y 3) el c u m p lim ien to en esta fase del program a p uede predecir el segui­ tra ta m ie n to fue de 13,2 sem anas p ara los h o m b re s co n u n a p é rd id a de peso
m iento de la V L C D .;A sim ism o, la V L C D debe ir seguida de un período de 2 a m edia de 29,9 kg y d e 14,1 sem anas para las m ujeres con u n a reducción, p o n d e­
4 sem anas de reaiim p n tació n en el q u e se in c o rp o ra n g rad u alm en te, y en la ral de 2 1 ,4 kg. A proxim adam ente u n 10 p o r 100 dé los sujetos que apudían a la
siguiente secuencia, la-leche y los productos lácteos, los vegetales, los cereales y sesión de orientación no cum plían ios criterios de adm isión o decidían n o iniciar
las frutas. Los carbohidratos, especialm ente los azúcares sim ples, d eben remero- el program a. U n 25 p o r 100 de los pacientes que iniciaban el cratamienco aban­
ducirse len tam en te para elim in ar la posibilidad de u n a recuperación brusca de d o n ab a d u ran te las tres prim eras sem anas. D e los sujetos que co n tin u a b a n en el
peso debida a la reten ció n de líquidos. p ro g ram a, u n 6 8 p o r 100 co n seg u ía pérd id as d e peso significativas pero no.
Las dietas de m uy bajo co n te n id o calórico están contraindicadas en pacien­ alcanzaba el peso m eta. Las recaídas en este grupo fueron extrem adam ente altas;
tes con m enos de u n 3 0 p o r 100 de sobrepeso y aquellos que presenten insufi­ alrededor del 90 p o r 100 de ios hom bres y del 95 p o r 100 de las m ujeres recupe-
ciencia cerebrovascular, cáncer, d isfu n cio n es h epáticas o renales im p o rtan tes.
A sim ism o, en personas que hayan sufrido recientem ente u n infarto o que pre­ Tabla 19.2. Resultados de investigaciones en las que se emplean dietas de m u y bajo '
senten diabetes de inicio juvenil. T am bién en m ujeres em barazadas, pacientes contenido calórico ( V L C D )
pcriátricos y Sujetos con trastornos psiquiátricos o som etidos a tratam ien to con
Autores N ú m sujetos D uración K g perdidos
litio (B lackburn, Lynch y W o n g , 1986; Sm olier, W a d d e n y B row neli, 1988).
(semanas)
A unque ap aren tem en te parecen no ser dem asiado recom endables, so n inocuas
cuando se cum plen las siguientes características: 1) co n tien en proteínas de alta A tk in so n y Kaiser 234 12 (m áxim o) 18,7
calidad biológica; 2) la d u ració n de la dieta es breve (hasta 3 meses); 3) se pres­ (1981) (200 M y 3 4 H )
cribe a pacientes con, u n sobrepeso m ín im o del 4 0 p o r 100; 4) se realizan con­
troles m édicos periódicos, y 5) se co m p lem en tan con ios m icro n u trien tes ad e­ G enurh y otros 45 M 23 , 32,5
cuados. A dem ás, en co n tra de ló in fo rm ad o respecto a los ayunos drásticos, no (1974) 30 H 19 41,1
se lia observado n inguna, m u erte asociada a este tipo de d ieta en más de 10.000
casos revisados (Smolier, W adden y Brow neli, 1988). S in em bargo, pueden p re­ Hosvard y otros 22 4 9,6
!; (1978) (19 M y 3 H ) -
sentarse algunos efectos secundarios d u ra n te los prim eros siete a diez días, com o,
W . 28 6 9,0
ligera hipo ten sió n postura], que p u ed e ser m inim izada prescribiendo u n a dieta i
■ (25 M y 3 H )
equilibrada antes de in tro d u c ir la V L C D , estreñ im ien to , sequedad de la piel,
fatiga, alopecia e intolerancia al frío (B lackburn, Lynch y W ong, 1986). ^fílícLean y otros 38 8 13,8
La valoración de la efectividad de las V L C D está puesta en tela de juicio ya (1977) (30 M y 8 H )
que la m ayoría de estudios publicados presentan im p o rtan tes problem as m etodo­
lógicos y adolecen de seguim ientos a largo plazo que perm itan analizar de forma T u c k y ocros 25 . 12 20,2
m ás precisa el m a n te n im ie n to de las pérd id as de peso. W a d d e n , S tu n k a rd y (1981) (14 M y 11 H )
Browneli (1.983) realizaron una revisión de la efectividad de las V L C D . Los resul­
tados indicaron que los tratam ientos con u n a duración m ínim a de 12 sem anas Vertes y otros 411 M 23,8 31,2
p ro d u d a n pérdidas de peso de al m enos 2 0 kg, m ientras que las intervenciones (1977) 119 H 19,9 37,6
más largas (de 19 a 24 semanas) o b tenían reducciones ponderales entre 30 y 41
Nota: M = Mujeres; H = Hom bres. (Fuente: W ad d en y otros, 1983.)
kg. E n la T a b la 2 exponem os los resultados de los estudios analizados p o r estos
676 SALDAÑA, GARCÍA, SÁNCHEZ-CARRACEDO YTOMÁS
raban rodo o la rm y o r parte del peso a ¡os 18 meses de seguim iento. Ei 32 por 100
restante p e rm an ecía en el p ro g ra m a h asta co n seg u ir el peso m eta. El 58 por
J 0 0 de los h o m b res y e! 30 p o r 100 de las m ujeres de este g ru p o m an ten ían el
peso perdido, d en tro de u n intervalo de 4,5 kg, a ios 18 meses de seguim iento.
C o n clu y en d o podríam o s d ecir que las V L C D tienen u n a m ay o r efectividad,
a co rto plazo, q u e cualq u ier o tra alternativa terap éu tica excepto las mtervcncic?J^.
ues quirúrgicas. Sin em bargo, existe u n a elevada tasa.de ab an d o n o y ios
dos a largo plazo so n desalentadores (W adden, S tu n k ard y Brow nell, 1983).
3. E F IC A C IA D E L O S T R A T A M IE N T O S C O G N IT IY O -
CONDUCTUALES
D esde una perspectiva actu al, estos pro g ram as de tra ta m ie n to co m b in an ,
p o r u n a parte,, el autorregistro de ia c o n d u c ta alim entaria y de los patrones de
activid ad física con técnicas de co n tro l de estím ulos, d ieta, estrategias para la
m odificación del estilo de c o m er,'ed u cació n en n u tric ió n y program as estru ctu ­
rados de ejercicio fisico. P o r o tra parte, co m b in ad as con las estrategias anteriores,
se em plean técnicas co nductuaies-cognitivas orientadas a la m odificación de ¡os
pensam ien to s y falsas ideas q u e p u ed en favorecer la ingesta em ocional y estar
jugando u n papel im p o rta n te en el m a n te n im ie n to del trasto rn o o, tam bién, que
p u ed en ser la causa fu n d a m e n ta l de los ab an d o n o s o recaídas. A dem ás de las
estrategias m encionadas, los co n trato s co n d u ctu ales y el apoyo social p o r parte
de las personas próxim as al p aciente (pareja, fam iliares, am igos) constituyen dos
c o m p o n e n te s im p o rta n te s q u e in c re m e n ta n en gran m an era la eficacia de los
program as de tr a ta m ie n to (S ald ad a, 1 9 9 4 ). A sí pues, c o m o señala S tu n k ard
(1992); ¡a m ayoría de los program as de red u cció n de peso incluyen los siguientes
seis aspectos co m o n o rm a general: 1) estrategias de autom anejo; 2) co ntrol de
estím ulos; 3) m odificació n dei p a tró n de ingesta; 4) educación en n u trició n ; 5)
reestructuración cognidva, y 6) in crem en to de la actividad física. Por lo general,
en los países anglosajones escos pro g ram as se desarrollan en- grupo, no siendo así
en nuestro co ntexto m ás p róxim o, d o n d e ios tratam ien to s de carácter individual
son los más frecuentes.
Las revisiones de la bibliografía sobre la respuesta a los tratam ien to s c o n d u c­
í a l e s de la o besidad y de las consecuencias d e d ichos trata m ie n to s h an sido
m últiples y los resultados so n todavía h o y inciertos y m otivo de controversia.
A unque, p o r lo general, se ad m ite que las técnicas conductuales para el trata­
m ien to de la obesidad p ro d u cen m ayores pérdidas de peso y m enores tasas de
a b an d o n o que los tratam ien to s tradicionales (G arrid o , 1983), se ha ido señalan­
d o a través de los años la necesidad de m odificaciones im p o rtan tes en los tra ta ­
m ien to s. E stos cam bios en los program as terapéuticos tienen que ver básicam en­
te co n la necesidad de: in crem en tar la d u ra c ió n dé los program as, p o n e r m ayor
énfasis en ei m a n te n im ie n to de ¡as pérdidas de peso, desarrollar estrategias para
p rev en ir las. recaídas, elab o rar estrategias p ara in c re m e n ta r la activ id ad física,
APROXIMACION CONDUCrUAL AL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD 677
ajustar ios tratam ientos a las características de ios sujetos, co m binar la-terapia de
co n d u cta con ocras form as de intervención com o las dietas m u y bajas e n calorías
(V L C D ) y, finalm ente, po n er el énfasis en ia prevención (Becoña, 1988; Biack-
b u ra , Lynch y W ong, 1986; .Brownell, 1984, 1986; Brow nell y Jeffery, 1987;
Brownell y W adden, 1986, 1991; Garrow, 1992; K irschcnbaum f otros, .1992;
M u n ro y C andey, 1992; Perri, M cA llister y .o tro s, 1988; Perri, N ezu, Patti y
M c C a n n , 1 9 8 9 ; W a d d e n , S tu n k a rd y B ro w n e ll, 1 9 8 3 ; W ooley, W o o ley y
D yren fo rth , 1979).
Por citar algunos datos cuantitativos relevantes, señalarem os los resultados de
algunos estudios. Por ejem plo, Foreyt y otros (1982) consiguieron pérdidas de
hasta 6,77 kg d u ra n te el tratam iento y de 7 ,6 3 kg de m edia en el. seguim iento,
indicando que las pérdidas eran m enos efectivas en sujetos m as pesados. B ennett
(1986) llevó a cabo u n análisis de 105 estudios q u e em plearon terapia dé co n ­
ducta para el tratam iento de la obesidad /e n c o n tró que la m edia de pérdida de peso
de los 6.121 sujetos analizados fue de 6 ,6 4 kg en el postratam iento, y de 5,38 kg
en los 5-453 sujetos estudiados en el seguim iento.
U n a revisión p o sterior realizada p o r W estover y L anyon (1 9 9 0 ) so b re-u n
total de 2 2 trabajos publicados entre 1982 y . 1988, para in te n ta r delim itar las
variables que están más estrecham ente relacionadas con el m a n ten im ien to del
peso perdido d u ran te el tratam iento, p one de m anifiesto que las variables funda­
m entales corresponden a tres categorías básicas. La p rim era categoría agrupa a
factores relacionados con la adhesión al tratam ien to y ei em pleo de habilidades
conductuales aprendidas d u ran te la intervención. E n este sencido, parece bastan­
te evidente que ios sujetos que siguen usando las habilidades condüctuales des­
pués dei tratam ien to tienen más éxito en mari.tener la pérdida d e peso alcanzada
d u ra n te el tratam iento. La segunda categoría co n tien e factores relacionados co n
la vigilancia de las fluctuaciones de peso una-vez que se finalizó el tratam iento.
El apoyo de la pareja, m an ten im ien to co n tin u ad o del contacto co h el terapeuta,
cu m p lim en tació n de autorregistros de alim entación, actividad física, peso y co n ­
su m o calórico so n las actividades básicas p ara vigilar las oscilaciones de pesó.
Este estado de alerta y control sistem ático del peso p o n e al sujeto en alerta para
in crem en tar el em pico de las estrategias conductuales aprendidas d u ra n te la tera­
pia. Finalfnente, ex-isre u n a tercera categoría d¡s variables relacionadas fu n d am en ­
talm en te con los factores intraindividuales q u e tam bién h a. sido aislada com o
relevante p ara el m an ten im ien to de ios cam bios alcanzados. D e n tro d e estos fac­
tores propios del sujeto se incluyen ei sexo, el estrés personal y am biental, ei p o r­
centaje de tejido adiposo antes de la terapia, la cantidad de peso perd id o al inicio
de la interv en ció n y la confianza que tiene el sujeto en su habilidad, para perder
peso (Saldaña, 1994). 1
E studios más recientes, posteriores a 1 9 8 8f.no a p o rta n resultados diferentes
a los indicados. Así, p o r ejem plo, en las investigaciones realizadas co n tratam ien­
tos co g n itiv o -co n d uctuales .aplicados d u ra n te u n p ro m e d io de 11 sem anas se
h an alcanzado pérdidas de peso que oscilan en tre 1,8 y 5,90 kg d u ran te ei trata­
m ien to y en tre 1 y 4,8 kg en los seguim ientos realizados a los 3 y 12 meses. Las
tasas d e a b an d o n o en estos estudios fueron del 0 al 3 0 p o r 100 durante el traca-;
m ien to y del 0 al 9 p o r 100 en el seguim iento (C raighead y B lum , 1989; Agras,
678 SALDAÑA, GARCÍA, SANCHEZ-CARRACEOO Y.TOMÁS
Taylor, Feldm an, Losch y B u rn ett, 1990; D cL ucia y K alódner, 1990; N ir y N eu - .
m ann, 1991). E n u n o de estos estudios (Agras, Taylor, Feldm an, Losch y Bur-
nett, 1990) se aplicaron estrategias conductuales proporcionadas m ediante orde­
nador, siendo en este estudio en el que obtiene peores resultados. D u ra n te este
m ism o perío d o , los estudios que se h an realizado con tratam ien to s de-m ayor
duración (en pro m ed io de 19 sem anas) o b tien en m ejores resultados (pérdidas de
peso prom edio de 9,7 kg) y tasas de a b an d o n o más bajas (Perri, N ezu, Patti y
M cC an n , 1989; V iegener, Perri, N ezu , R enjilian, M cK elvey y S chein, 1990;
W ing, M arcus, Epscein y Jaw ad, 1991). P rogram as terap éu tico s de d u ració n
superior a los seis meses (46 sem anas en prom edio) p erm iten pérdidas de peso
un poco superiores, en tre 13,6 y 14,8 kg (Perri, N ezu, Patti y M cC an n , 1989;
O ettin g en y W adden, 1991).
Para in c re m e n ta r la eficacia de los tra ta m ie n to s co g n itiv o -c o n d u c tu a le s,
algunos investigadores h an c o m b in a d o en sus program as estas estrategias con
checas de m u y bajo co n ten id o calórico (V L C D ) y lo terapia farm acológica. E n
este sentido, los estudios que em pican las terapias cognitívas conductuales co m ­
binadas con V L C D tienen u n a du ració n que oscila entre 10 sem anas a 1 año y
las pérdidas de peso entre 16 y 25 kg. Sin em bargo, la com binación de trata­
m ientos conductuales' con V L C D genera tasas de abandonos m u ch o más eleva­
das, hasta u n 55,5 p o r 100 en u n o de los trabajos, y tasas de recuperación de
peso de en tre el 59 y 82 p o r 100 a los dos años (H ovelí y otros, 1988) y hasta
7 3 ,4 4 por 100 en el seguim iento realizado a los 3 años (W adden, Stynkard y
Licbschutz, 1988). E n u n o de ios estudios que se co m b in an las técnicas cogniti-
vo-conductuales con terapia farmacológica (anorexígenos) se m uestra que aunque
el tratam ien to com b in ad o es más efectivo, que el tratam ien to co n d u ctu al en tre
las sem anas I I y 16 del tratam ien to , n o se observan diferencias significativas en
el seguim iento (R odin; Elias, S ilberstein y W agner, 1988). E n o tro de estos estu­
dios (M arcus, W ing, ;Ew ing, K ern, M c D e rm o tt y G ooding, 1990), en el q u e se
em plea un antidepresivo (fluoxetina), se observa q u e el program a com binado,
produce u n á m ay o r p érd id a de. peso al final del tratam ien to que un program a
conductual más placebo. Sin em bargo, tal co m o ocurría en el trabajo anterior,
los sujetos que siguieron u n a terapia farm acológica recuperaron más peso d u ra n ­
te el seguim iento.
D espués de este co n ju n to de datos francam ente desalentadores es convenien­
te preguntarse p o r qué ios clínicos.persisten en tratar u n problem a can resistente
y de tan difícil solución com o k obesidad. P robablem ente se requieran im p o r­
tantes cam bios de m entalid ad en los propios clínicos para que se realice u n abor­
daje terapéutico que conduzca a u n a m ayor eficacia. Si, co m o indican G raham ,
Taylor, N ovell y Siegei (1 9 8 3 ), ia m ayoría de los obesos experim entan im p o rtan ­
tes ganancias de pesó tras períodos de 3 a 5 años, llegando a alcanzar u n pesó
p ró x im o al q u e presentaban antes del tra ta m ie n to y, co m o ha a p u n ta d o más
recientem en te C a rn e t y W oolcy (1 9 9 1 ), los riesgos atribuidos a la obesidad son,
p o r lo m énos, dudosos, parece claro que es necesario que el clínico planifique
tratam ien to s y o rien te al sujeto obeso hacia u n peso saludable que dism inuya los
posibles indicadores de salud que tenga alterados (p. ej., presión arterial elevada)
que son los q u e verdaderam ente constituyen u n peligro para su salud y, de esa
APROXIMACIÓN CONDUCTUAL AL TRATAMIENTO. DE LA OBESIDAD 679
form a, se eviten ios posibles riesgos de salud que p u eda tener en u n fu tu ro (Sai-
daña, 1994).
Es sabido q u e con la p érd id a d e unos pocos kilos se p ro d u ce u n a m ejora
notable en indicadores de salud, au n q u e estos beneficios no parecen estar tan
claros en obesos co n sobrepeso leves o m oderados (W ooley y W ooley, 1984). Por
ejem plo, se han encontrado reducciones en los niveles de colesterol y en eí p o r­
centaje de grasa card io p u lm o n ar com o consecuencia de las pérdidas de peso p ro ­
ducid as p o r u n tra ta m ie n to c o n d u c tu a l (B eneke y T im so n , 1987). T rabajos
com o los de W adden, S tu n k ard y Brow neli (.1983) y W o o d y otros (1988) han
m ostrado los im p o rtan tes efectos beneficiosos de las pérdidas de peso sobre fac­
tores de riesgo cardiovasculares. A dem ás, sujetos con problem as m édicos asocia­
dos a su o besidad h a n e x p erim en tad o m ejoras incluso co n p érd id as de peso
m odestas d e u n 10 p o r 100 de sobrepeso o m enos. Incluso en pacientes con p o r­
centajes de sobrepeso severos dei orden del 110 p o r 100 y el 160 p o r 100, con
pérdidas de peso de 5 kg o m enos, p ro d u jero n reducciones de la presión sanguí­
nea im p o rtan tes (W asserthcil-Sm oller, B laufox, O b e rm a n , L an g fo rd y D avis,
1990; cfr. Brow neli y W adden, 1991). T am bién con pérdidas de peso pequeñas
(unos 5 kg) producidas p o r tratam ientos cognitivo-conductuales se.h an encon­
trado m ejoras en el estado de ánim o de los participantes (W adden, Stunkard y
Smoller, 1986; W in g , E pstein, M arcus y K upfer, 1 9 8 4 ). T odos estos datos, a p u n ­
tan hacia la necesidad de fijar m etas terapéuticas que im p liq u en la aproxim ación
a este concepto d istin to y m u y alejado del clásico peso ideal.
A dem ás, la estigm atización del obeso se p ro d u ce ta n to desde la presión del
medio socioam bienta! com o desde los propios profesionales de la salud que les
atienden, ya q u e siendo ellos m ism os influidos p o r ese m edio socioam bienta!
rechazan la «gordura» n o so lam en te p o r m o tiv o s de salu d sin o ta m b ién por
motivos estéticos. Ello se traduce en u n a gran presión hacia el sujeto obeso para
que pierda peso, sin advertirle sobre las escasas probabilidades de éxito que tiene
y proyectándole la culpa cuando, com o es de esperar, fracasa. La estrategia más
com ún em pleada, com o vim os con an terioridad, es el seguim iento de dietas, sin
vaiorar realm ente los posibles efectos secundarios de esta prescripción.
En los apartados siguientes vam os a p ro p o rcio n ar unas orientaciones básicas
y generales para p o d e r elaborar u n program a terapéutico- cognirivo-conductuai
q u ó ^te n d erá a distintos objetivos. E n p rim er lugar, expondrem os los elem entos
a t e d i en consideración cuando el objetivo de la. intervención sea la p érd id a de
PS$|^U e perm ita al paciente alcanzar un peso razonable y saludable, q u e m odifi-
c ^ l o s indicadores de salud alterados dei sujeto. E n segundo lugar, presentare­
mos unas orientaciones generales cuando el objetivo de la terapia sea que el suje­
to m antenga eí peso estable, aun cuando su peso esté p o r encim a de! peso ideal,
y abandone el seguim iento crónico de dietas que facilitan ciclos repetidos de pér­
dida-recuperación de peso que claram ente son perjudiciales'para k salud.
 I
680 SALDABA, GARCÍA, SÁNCHEZ-CAR.RACEDO Y TOMÁS
4. O R IE N T A C IO N E S PARA E L A B O R A R U N P R O G R A M A
C O G N IT IV O rC O N D U C T U A L PARA P E R D E R P E S O
Ya que el debate actual se centra en las dificultades que hay para conseguir pér­
didas de peso relevantes y, sobre todo, para m antenerlas, ios investigadores se pr<A|||
guntan si los enorm es esfuerzos que deben ponerse en práctica para conseguir
didas de peso significativas justifican ios beneficios obtenidos al final. E n ba$?|a-
esens dificultades para reducir el sobrepeso sob ran te al peso ideal y m a n te n e rlo ,^
en vista de los beneficios-para la salud que pueden su p o n er modestas pérdidas de
peso, se cuestiona si reducciones de peso m enos ambiciosas podrían ser objetivos
terapéuticos más razonables (Brow nelí y W ad d en , 1991; Scunkard, 1992). Por
ello, B row neil'y "Wadden (1991) p ro p o n en cam biar la m eta del peso ideal p o r la
del peso razonable. El peso razonable debería tener en cuenca ia historia del peso del
sujeto, sus circunstancias sociales, el perfil m etabólico y otros factores. El peso raza-
nuble podría ser aquel que produjera'm ejoras en los riesgos m édicos y psicológicos.
Incluso los autores p ropo n en u n a regla general para el cálculo dei peso razonable;
C o m o regla general, hem os encontrado que el objetivo de peso no debería ser
inferior ai peso más bajo que el cliente ha sido capaz de mantener durante al
menos 1 ario, desde ios 21 años. (Brow neil y "Wadden, i9 9 1 , p. 160).
E n e l análisis llevado a cabo p o r "Wooley y W ooley (1984) sobre si ia obesi­
dad debería ser tratad a o no, se destacan cu atro hechos relevantes:
Y. Parece ser q u e los tratam ien to s de la obesidad son g eneralm ente poco efec­
tivos en o b ten er reducciones significativas de peso.
2. £1 peso corporal parece ten er unas sólidas relaciones con los factores b io ló ­
gicos, io cual ayu d aría a explicar las m edidas extrem as q u e se requieren
para m an ten er u n a exitosa p érd id a de peso, y el elevado n ú m e ro de fraca^-
sos terapéuticos.
3. La obesidad leve y m o d e ra d a n o parece c o n stitu ir u n riesgo significativo
para la salud eii m ujeres, y p ro b ab lem en te en hom bres tam poco.
4. U n fuerce y tenaz in crem en to de. los ideales culturales de delgadez, sobre
todo en m ujeres, se ha c o rresp o n d id o con u n a progresiva m ayor incidencia
de serios trastornos de la alim en tació n e n m ujeres.
D e hecRq, tal com o in d ican W ooley y W ooley (.1984), la p érd id a de peso
pued e ser eni algunos casos u n objetivo deseable, pero en n in g ú n caso debería ser
la principal m eta d e l tratam ien to . B ajo esta óp tica analizam os a co n tin u ació n los
elem entos de un program a de tra tam ien to .co g n itiy o -co n d u ctu al cu an d o el obje­
tivo sea alcanzar u n peso razonable y saludable q u e se p u ed a m antener. El objetivo
fu n d a m e n ta l'q u e se d eb e perseguir m e d ia n te este tip o de in terv en ció n es un
cam b io eri ios p atro n e s alim entarios y de activ id ad física del sujeto, de form a
q u e se restaure el balance energético. Así, es deseable q u e iníd alm en ce se pro­
duzca un. cam b io cualitativam ente significativo en la alim entación del sujeto y
APROXIMACION CONDUCTUAL AL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD 68 \
p osteriorm ente un cam bio cu an titativam ente significativo en la d ieta y, adem ás,
e n los patro n es de actividad física. C u an d o estes cam bios se consolidan, au to m a­
tizándose y llegando a fo rm a r parte de los hábitos cotidianos del paciente, ia pér­
d id a de peso se pro d u cirá au n q u e lentam ente p etó de form a.m ás perm anente.
4.1. Inform ación sobre las causas de la obesidad y los beneficios
de ia pérdida de. peso
La p rim era tarea del clínico debe ir o rien tad a a p ro p o rcio n ar inform ación
veraz sobre las causas, hasta el m o m en to conocidas, de la obesidad. A este-res­
pecto es conveniente señalar la m ultiplicidad de factores q u e pueden afectar a
este trastorno y la necesidad de valorar aquellos q u e se conjugan en el paciente
que vam os a tratar. Bajo esta perspectiva, es im p o rtan te in fo rm ar al sujeto de ia
im p o rtan cia de los factores genéticos en la dotación deí peso corporal. A sim is­
m o, conviene en este m o m ento explicar qué es el balance energético y la im por­
tancia de la Ingesta, actividad física y tasa m etabóíica p ara q u e éste sea cero,
positivo o negativo. Los efectos negativos sobre el peso corporal del n ú m ero de
dietas que se han realizado tam bién d eben ser explicados. A dem ás, se debe infor­
m ar sobre el papel que juega la estim ulación m ed io am b ien tal.en la co n d u cta de
ingesta y ia in flu en cia de ios factores cond u ctu ales y sociales. F in alm ente, se
inform ará de cóm o las respuestas em ocionales tam b ién p u ed en afectar al com ­
p o rtam ien to de ingesta del sujeto y cóm o estados em ocionales positivos o nega­
tivos p u ed en favorecer el increm ento o dism inución de la ingesta.
D espués de prop orcionar esta inform ación, conviene pasar a analizar con el
sujeto qué factores son ios que se d an en su problem a. Así pues, se realizará u n
análisis cuidadoso de los posibles antecedente;; de obesidad d en tro de su fam ilia
de prim er y segundo grado, las características de sus respuestas an te estim ulación
m ed ioam biental y /o social, sus patrones alim entarios y de actividad física y sus
conductas de ingesta ante estados em ocionales, positivos y negativos. Este análisis
no es necesario que sea m u y exhaustivo, pueslo que la m ayoría de aspectos vol­
verán a ser retom ados posteriorm ente. Sin em bargo, es fu n d am en tal que se reali­
ce hasta descu b rir aquellos posibles errores y falsas atribuciones q u e el sujeto
hace de su problem a. Por ejem plo, el sujeto no pued e perm anecer en la creencia
de que com e poquísim o (si esto es falso) y que engorda sin saber p o r qué. T am ­
poco debe p erm itirse que el sujeto siga con la falsa atrib u ció n de q u e tiene un
trastorno h orm onal, cuando éste no h a sido detectado en la exploración m édica.
Finalm ente, conviene analizar con el sujeto el nú m ero de dietas q u e há realizado
con a n te rio rid a d y los posibles efectos q u e las m ism as h a n p o d id o p ro d u c ir
sobre sus dificultades de perder peso y sobre su salud. E n la Tabla 3 presentam os
u n form ato que puede facilitar el análisis de todos estos factores. Es conveniente
que este tipo de tareas se realice p o r escrito p o r parte dei paciente, de form a que
en cualquier m o m e n to de la intervención p u ed an ser utilizadas (véase T abla 3).
C o m o se p uede observar en la T abla 3, al final del análisis conviene realizar una
valoración del n ú m ero de causas de cada categoría que afectan al paciente que
vam os a tratar.
682 SALDAÑA, GARCÍA, SÁNCH EZ-CARRACEDO YTOMÁS APROXIMACION CONDUCTUAL AL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD 683

D espués de realizar este análisis se pasará a in fo rm ar sobre los beneficios que

2 o 2 l
cu. y cu
T3 el sujeto pued e o b te n e r co n la pérdida de peso. Es conveniente n o p ro p o rcio n ar
* C us_i c ' in fo rm ación m axim alista, q u e pued a hacer creer al sujeto que resolverá codos
2 <Ü W 3 - u
o .i. «Í3° sus problem as; p o r el contrario, es fu n d am en tal centrarse en los 'indicadores de
5 rt
rt
u
43
o
,V u-o e
5J « 4J salud que el p aciente p u eda tener alterados (p. ej., presión arterial, colesterol,
V s.
rf
V G
2
3 ¿y ¿ .2 o-S ácido úrico, etc.) y destacar el hecho conocido de q u e pérdidas de peso peque­
C e Ce & V S
o .2 c y J já l3 &
ñas p u ed en co n d u cir a cam bios im p o rtan tes en estos indicadores de salud. A
Z ü 8 c
co n tin u ació n se analizará con el sujeto cuáles son, desde su p u n to de vista, los
aspectos positivos y negativos q u e p u ed e te n e r para él seguir u n tratam ien to
56 2u para perder peso. D e nuevo se an o tarán cuid ad o sam en te en u n registro (véase
cu y cusí 13 T abla 4) co n el objetivo de posterio rm en te realizar u n a valoración del análisis
v, c c
c e d OO
2 3 rt i.? realizado.
u *ÍT ¡u -a
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4*43 c Parece fu n d am en tal q u e la valoración p o n g a de m anifiesto q u e el sujeto
^ S
«ü 5
■« G V ni oG
S v c T) C „ e n cu en tra más aspectos positivos que negativos p ara perder peso y seguir u n p ro ­
*,S5 S .s ¿ .2 O.
Ce Ce o ’g .l o 's . s G yqa. g ra m a d e tr a ta m ie n to y q u e , ad em á s, e n tre sus ra z o n e s fu n d a m e n ta le s se
- o . « v> . ífl *3 ^
m-xjcd ZS¡Í en cu en tren aquellas relativas a la salud m ás que las relativas a m otivos estéticos.
Si n o es así, podem os sospechar que el grado ele. m otivación del sujeto n o es m uy
elevado y que, p o r consiguiente, su nivel de cu m p lim ien to posterior p u ed e'ser
v> c más q u e dudoso. Ello p o d ría co n d u cir hacia el replanteam ienr.o de la convenien­
« o n
3 " .S cia d e iniciar o no ei tratam iento.
S-gíH
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g «L- I« -3 S U
OG o. ¿ .272
< o £ -3 se H '3c J3y '3>
Z oiw yni
4.2. P lanteam iento de objetivos
CN
D espués de p roporcionar ai paciente la inform ación an terio r y analizar con
o 0 -2 él ta n to las causas de la obesidad com o las ventajas e inconvenientes de seguir un
cu C s
con
-o >s wV rt tratam ien to p ara solucionar el problem a, es el m o m en to de fijar los objetivos de
-o X ao 3
rt ni M a 3-o la intervención. O tro s autores señalan la conveniencia de realizar esta tarea en el
-3.2
•a u 2 O ~2'u p rim e r m o m e n to ; sin em b arg o , desde n u e stro p u n to de visca es im p o rta n te
Q S i5 -o c
c .i CU 5 y to 2 g in fo rm ar previam ente al sujeto para q u e los objetivos q u e éste se p ro p o n g a no
o U u c1 I*S O '3s 8 s
U H >-<'u sean irreales y tengan presente tan to su propia biología, analizada con an terio ri­
-i C'idc rO s ^ 8 \S\ z
dad , q u e es la q u e determ ina q u e n o podam os m oldear nuestro cuerpo y figura a
v o lu n tad, com o Ja m ultiplicidad de factores im p lic a d o s fn el trastorno.
H « £i o o
i s . 6SJ o
c ¿xSv G eneralm ente, el único objetivo del paciente es perder los kilos de m ás que
J-W CT-S Á y 3 _
JO S 3 a o ti^jge, con el m ín im o esfuerzo y con ia m áxim a rapidez. Las reflexiones plantea-
PT3 «J o
e £ s : | Ow3 :;_dja's%n el apartado anterior pueden facilitar u n a m ejor co m prensión del progra-
Q-o •£ 5 o S.K Süo-
^ rt O fp ia de intervención q u e se Ic prop o n d rá, la tom a de decisión sobre qué cantidad
-5 5g ^o 5u o^ y 5 o de Icilos tiene que perder y los cam bios conductuales y !o em ocionales q u e reque­
o 8 5 _g-«. u -o w G;2 rirá p ara alcanzar ios objetivos q u e se proponga. Es im p o rta n te destacar en este
S S 'i -3 O
■<cH'3^ & ' <NrO'tf’ V\ u •c cuE Z iS m o m e n to del proceso de to m a de decisión q u e lo q u e pro p o n em o s va orientado
a pérdidas de peso lentas pero estables. Para ello se req u erirán cam bios progresi­
vos en ci estilo de alim entación, tipo de alim entación, patrones de actividad físi­
ca y estado em ocional. A dem ás, el objetivo pued e centrarse más en la m ejoría de
los indicadores de salud alterados que en gran can tid ad de peso. Al final de la
T abla 4 hem os incluido un apartado para q u e el sujeto haga u n a prim era aproxi­
— —'(S fT i'íf Oí —'tN fO 'it'
m ación a la can tid ad de kilos que quiere perder. E n la T abla > incluim os un
 1

684 SALDAÑA, GARCÍA, SÁNCHEZ-CARRACF.DO Y TOMÁS APROXIMACIÓN CONDUCTUAL AL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD 685

Tabla 19.4. Registro para el análisis de las ventajas c inconvenientes de perder peso Tabla 19-5. Registro para fijar ios objetivos de la intervención

Ventajas de perder peso Inconvenientes de perder peso RESPECTO AL TIPO DE ALIMENTACIÓN QUE COMO
y seguir un programa de tratamiento y seguir un programa de tratamiento Disminuir la cantidad de los siguientes Incrementar la cantidad de los
alimentos que ahora como en exceso: siguientes alimentos que ahora
1. 1. no como:
2. 2. ’ 1
3- 3, . ' 1. 1.
4. 4. :m - 2. 2.
5. 5- 3. 3. •.
6. 6. 4. 4.
7. - 7. 5. 5.
8. ; 8.
9- ", \ 9.
iü. 10.
11. 11, RESPECTO A MIS HÁBITOS DE ALIMENTACIÓN
12. 12.
Cambiar los siguientes hábitos Adquirir los siguientes hábitos
Total de ventajas señaladas: Total de inconvenientes señalados: inadecuados que ahora tengo: adecuados que ahora no tengo:
OBJETIVO OE PÉRDIDA DE PESO A ALCANZAR
CON UN TRATAMIENTO DE 6 MESES: 1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5- 5.
m odelo útil p ara fijar ios objetivos de la intervención, tan to en lo que se refiere
al peso co m o al cam bio en la 'a lim e n ta c ió n y actividad física (véase la b i a 5).
N ótese que el peso se.coloca en u ltim o lugar,.puesto que lo que nos interesa fun­ RESPECTO A MI ACTIVIDAD FÍSICA COTIDIANA Y ESTRUCTURADA
d am en talm en te co n este tipo de p ro g ram a es p rom over el cam bio en el estilo de Incrementar mi actividad física cotidiana Disminuir mi sedentarísmo dejando
vida. y estructurada haciendo: de hacer:
Para realizar la tarea de establecer los objetivos terapéuticos es conveniente
que el terapeuta ponga a disposición del sujeco la in fo rm ació n del análisis fun­ 1. 1.
cional realizado en la fase de evaluación, la cual co n tien e todos los elem entos 2. 2.
8. 3.
respecto a la alim entación y actividad física q u e debe ten er presente el paciente
4. 4.
para fijar las nietas terapéuticas. ~ 5. 5.

4.3. Análisis y m odificación del tipo de alim en tació n y estilo de com er RESPECTO A MI PESO
Perder k? en 6 meses
U na vez fijados los objetivos de la in terv en ció n es necesario iniciar el p rogra­
m a de tra ta m ie n to p ro p ia m e n te d icho: La p rim e ra área sobre la que se debe
in tervenir es ¡sobre la alim entaria. Señalábam os an terio rm en te q u e para perder
peso es necesario com er m enos. Sin em bargo, con m u ch a frecuencia este supues­
to hace perder de ..vista que lo verdaderam ente im p o rta n te es ed u car al paciente
en las bases de u n a buen a n utrición. La seg u n d a área sobre la q u e se tiene que
intervenir, en relación con la alim entación, se refiere al estilo de alim entación del Pecha ------------------- Firma del paciente
sujeto, A un cu an d o n o se haya dem ostrado que los obesos presenten u n estilo dé
alim en tació n d ife re n te dei de las personas de peso no rm al, la interv en ció n en
686 SALDAÑA, GARCÍA, SÁNCHEZ-CARRACEDO Y TOMÁS APROXIMACION CONDUCTUAL AL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD 687

este nivel ha m ostrado que los obesos se benefician de las prescripciones que se
Tabla 19.6. Registro para analizar ei cipo de alimentación
realizan en este sentido.
T IPO D E A LIM ENTACIÓN Q U E C O M O
Alimentos que como en exceso y que Alimentos que como
4.3.1. . A n á lisisy modificación del tipo-de alimentación pueden favorecer mi incremento de infrecuentemente 0 no como y que
£1 objetivo ide esta fase es p ro p o rcio n ar al sujeto u n a educación en nutrició n peso: . pueden facilitar que pierda peso;
que facilite cam bios progresivos en su alim entación y le conduzcan a la pérdida
de peso deseada. La inform ación que se p ro p o rcio n a al sujeto sobre los grupos 1. 1.
básicos de alim entos, el co n ten id o nutricion al de los m ism os y su valor calórico 2. 2.
es de m ayor utilid ad q u e la prescripción de una dieta hipocalórica. A u nque es 3. 3.
4. 4.
evidente que, d e esa m anera, la pérdida de peso será m ás lenta, tam b ién es bas­
5. 5.
tan te evidente que, sr so lam en te se prescribe u n a d ieta hipocalórica, el sujeto
volverá a su alim entación inadecuada en el m o m e n to que ab an d o n e la dieta.
Ya en ocra parte señalábam os (Saidaña, 1994) que el térm in o dieta contiene
una serie de connotaciones negativas tan to para la p oblación en general com o
para la obesa en particular. Se considera que seguir una dieta es un tiem po d e «sufri­ C O N T E N ID O CALÓRICO DE LOS ALIM ENTOS Q U E INGIERO
mientos»; es decir, una dieta tiene u n tiem p o de inicio y u n tiem po de finaliza­
Alimentos que consumo diariamente Alimentos que consumo diariamente y •
ción y no su p o n e u n cam bio p erm an en te de la co n d u c ta alim entaria, es ta n sólo con alto contenido calórico: que no tienen alto contenido calórico:
u n a restricción tem poral. A dem ás, el térm in o dieta, desde el p u n to de vista de la
población, en general, .de pacientes obesos y, tam b ién , desde el de m uchos profe­ 1 . 1 .
sionales de la salud, im plica la p ro h ib ició n o au to p ro h ib ició n del co n su m o de 2. 2. '
determ inados p ro d u cto s alim enticios q u e generalm ente resultan ser los más pre­ 3. 3-
feridos y deseados. Estas asociaciones al térm in o d ieta no facilitan en absoluto la 4. 4.
m odificación de los h áb ito s alim entarios del sujeto obeso y la adquisición de un 5. 5.
estilo de vida saludable estable; p o r el co n trario , p redisponen al obeso al in cu m ­
plim iento, al deseo de a b a n d o n a r d ich a d ieta q u e tan pocos beneficios estéticos
le produce y que tantos esfuerzos le cuesta, iniciando de esa m anera los ciclos de
PAUTAS PARA LA M O D IFIC A C IÓ N DEL T IPO D E A LIM ENTACIÓN
recuperación-pérdida de peso (Saidaña, 1994).
Así pues, desde esta perspectiva, aparte de prop o rcio n ar inform ación sobre Disminuir el consumo de: Sustituir los siguientes alimentos de
nutrición, la carea del clínico consistirá en revisar co n el cliente los autorregistros alto contenido calórico que ahora
realizados d u ran te la fase de evaluación para d eterm in ar el tipo de alim entos que consumo por:
el sujeto consum e e n exceso, aquellos en los q u e presenta déficits y el co n ten id o 1. 1.
calórico de la alim entación. A sim ism o, se m ostrará al sujeto cóm o se analizan los 2. ;. 2.
requerim ientos calóricos diarios p ara m a n te n e r el peso estable, p erd er peso o &y>; 3.
increm entar el peso. E nseñarle a o b te n e r el balance energético y los cam bios que 4.
■
se requierert en su alim entación p ara que se d irija en la dirección de pérdida de ,5.
peso (para saber o b ten er el balance energético., véase K irschenbaum , Jo h n so n y w
Stalonas, j.987/1989; S aidaña y Sánchez C arracedo, 1989). E n la Tabla 6 pre­ Incrementar el consumo de: M antener el consumo de los
sentam os u n m odelo de registro, a c u m p lim en tar p o r el paciente, basándose en siguientes alimentos de bajo
los autorregistros m encionados, q u e le p erm itirán ten e r clara conciencia de sus contenido calórico que ahora como:
ingestas y q u e serán Ja base para iniciar los cam bios graduales que se p ro p o n en
1. 1.
(véase T abla 6).
2. 2.
U n a vez realizado el análisis y establecidos los alim entos que d eben d ism i­ 3. 3.
n u irse en el co n su m o y los que deben increm entarse, se fijarán los objetivos 4. 4.
sem anales a seguir, consistentes en !a in tro d u c c ió n de cam bios alim en tario s, 5. 5.
incluyéndolos en u n co n trato conductual, tam b ién sem anal, que se revisará en
688 SALDAÑA, GARCÍA, SÁNCHEZ-CARRACEDO Y TOMÁS
cada sesión. Los cam bios en la alim en tació n se iniciarán p o r aquel cipo de ali­
m ento q u e el sujeto se vea m ás capaz de m odificar. £1 sujeto realizará d iariam en­
te u n autorregistro de sus ingestas en el q u e se p o d rá observar la in tro d u cció n de
ios cam bios alim entarios a los que se ha co m p ro m etid o . A dem ás, se in dicará al
sujeto q u e los cam bios serán sum atívos; es decir, los cam bios q u e se co m p ro m eta
a realizar d u ra n te la p rim era sem an a de tra ta m ie n to se su m arán a los q u e p r o g r a - J ||
m e para la seg u n d a (incluyendo en el co n tra to de ía seg u n d a sem ana dos objétígff-'
vos de cam b io en el tipo de a lim en tació n ), y así sucesivam ente. N o se a ñ a d irá ^ ;
nuevos cam bios hasta, q u e el sujeto n o cu m p la, ai m enos, en u n 85 p o r 100 lo£>r
cam bios a los q u e se ha co m p ro m etid o . U n ejem plo de estos cam bios p u ed e ser,
d u ra n te la p rim era sem ana, su stitu ir los postres «dulces» p o r u n a pieza de fruta
en 10 de las 14 com idas principales de la sem ana, o bien so lam en te se to m arán
fritos (carnes o pescados) u n a vez a la sem ana.
A dem ás, p ara facilitar lo.s cam bios en el tipo de alim entación, se enseñará, ai
su jeto a m anejar tablas calóricas (véase Vera y F ernández, 1 9 8 9 )y tablas de eq u i­
valentes de alim en to s (véase S ald añ a y RosseU, 1988) c o u la finalidad d e q u e sea
capaz de elaborar u n a p ro g ram ació n alim entaria q u e se ajuste a sus requerim ien­
tos calóricos para perder peso y que p erm itan la d istrib u ció n de la ingesta calóri­
ca total a lo largo de codas las com idas del día. La reco m en d ació n de los expertos
en n u trició n respecto al c o n te n id o calórico de las ingestas diarias es: desayuno
del 2 0 .al 25 p o r 100 de la ingesta!calórica total del día, co m id a del 35 ai 4 0 por
100, m erien d a (si se hace)-dei 10 ai 20 p o r IDO y cena del 15 al 25 p o r 100.
Estas tareas se p re se n ta rá n secu en cialm en ce a lo largo d e la in te rv e n c ió n , se
incluirán en el contrato las actividades que se prescriban para realizar en casa (p. ej.,
hacer la p ro g ram ació n de ios alim en to s a co n su m ir d u ra n te u n a sem ana) y se
revisarán c u id a d o s a m e n te e n c a d a sesió n , p ro p o rc io n a n d o feed b a c k positivo
cuando se hayan c u m p lid o co rrectam en te las prescripciones y revisado las difi­
cultades enco n trad as q u e han favorecido los in cu m p lim ien to s.
4.3.2. Análisis y m odificación del estilo de alimentación
Los h áb ito s alim en ta rio s c o n stitu y e n o tra de las áreas básicas en el tra ta ­
m iento de ía obesidad. Por ello, u n b u en análisis de ios m ism os pro p o rcio n ará
las líneas m aestras sobre las que se deba trab ajar con u n p aciente dado. Revisar la
in fo rm ació n o b te n id a d u ra n te la fase d e evaluación sobre los h o rario s de las
ingestas, la frecuencia de las m ism as (co n d u cta de picar e n tre horas), el estilo de
co m er (velocidad, repetir, lim p iar p lato , etc.), la co n d u c ta de ingesta frente a
estim ulación am biental externa c in tern a (estados em ocionales, estados fisiológi­
cos de ham bre y saciedad, etc.), los h áb ito s de com pra, alm acen am ien to y p rep a­
ración de ¡os alim entos, las ingestas en situaciones sociales, celebraciones, etc.,
p erm itirán al sujeto to m ar clara co n ciencia de su c o m p o rtam ien to alim entario.
E! clínico puede realizar u n registro de análisis de los hábitos alim entarios sem e­
ja n te al presentado en la T abla 6 sobre el tipo de alim entación. A dem ás, debe
in clu ir en el m ism o los h áb ito s inadecuados q u e p resenta el paciente y sobre los
cuales se debe intervenir.
Fm aliz.ado el análisis y señaladas las áreas so b re las que se d eb en in c lu ir
nm w ram árá nri enm bin en el estilo de alim entación para cada
APROXIMACION CONDUCIRME AI-TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD 689
sem ana de la intervención. C onviene em pezar p o r la organización de ios hora­
rios dé las ingestas, si éstos son inconsistentes o si el paciente om ite alguna de las
ingestas principales. Es bien sabido q u e frecuentem ente ei obeso o m ite el desa­
yun o p ensando qu e, de esa m anera, com erá m enos y perderá peso. Sirt em bargo,
la om isión de ingestas principales (desayuno, com ida y cena) favorece que en la.
siguiente ingesta se consum a m ayor can tid ad de alim entos y se facilite ei incre­
m en to de peso. E n este m o m en to se pro p o rcio n arán ai paciente pautas de co n ­
trol de estím ulos, pautas para m odificar el estilo de co m er y en tren am ien to en la
búsqueda de conductas alternativas a co m er que favorezcan ía d ism inución y eli­
m inación dei co n su m o de tentem piés en tre horas (picar) (véase Saldaña y Ros-
seil, 1988; V e rá y Fernández, 1989).
D e la m ism a m anera que señalábam os en relación ai tip o .d e alim entación,
los objetivos de m odificación dei estiio de co m er se incluirán sem an alm en te en
el co n tra to co n d u ctu al qué se establezca y serán sum ativos; ei q u e se proponga
para la p rim era sem ana se sum ará ai de la segunda sem ana, y así sucesivam ente. .
A dem ás, el e n tre n a m ie n to e n c o n tro l d e estím u lo s y d em ás p ro c e d im ie n to s
im plica que solam ente se prescribirá u n cam bio p o r sem ana (p. ej., de control .de
estím ulos, no alm acenar alim entos a la vista, de co m p rar o n o .comprar alim en­
tos p o r su aspecto externo, etc.). Se debe co n tro lar el cu m p lim ien to de las pres­
cripciones y n o se asignará u n a nueva tarea hasta q u e la prescrita previam ente no
se cum pla, ai m enos, en u n 85 p o r 100 de las veces d u ran te la sem ana.
4.4. Análisis y m odificación de los patrones de actividad física
Al ab o rd ar el tratam iento de la obesidad no debem os descuidar que, adem ás
de establecer objetivos de cam bio en el tip o de alim entación y en los hábitos ali­
m entarios, paralelam ente se debe abordar la incorporación de p autas d e ejercicio
físico (actividad física estructurada) y ei in crem en to de la actividad física (activi­
dad física cotidiana) con el propósito de convertir la práctica en u n háb ito para
el sujeto obeso, creando u n estilo d e vida activo.
M u ch o se ha escrito acerca de los efectos beneficiosos del ejercicio físico en
la a p titu d física (fuerza y dureza m uscular, flexibilidad y resistencia cardiovascu­
lar) y en la salud. Su práctica contribuye a u n desarrollo físico y psicológico ó p ti­
m o. A nivel de salud física, podem os afirm ar cj.ue se ha in dicado u n a frecuencia
m ayor de presencia de diabetes, arterieesclerosis, disfim eiones corokarias,-hiper­
tensión, enferm edades pulm onares, osteoartritis, osteoporosis, d o lo r de espalda
c ró n ic o ,-d é fic it en la fu n ció n in m u n o ló g ica y m ayor frecuencia d e fracturas
óseas en aquellas personas con u n estilo de vida claram ente sedentario (D u b b ert,
1992). A dieionalm entc, Ja práctica co n tin u ad a de ejercicio físico no com petitivo
p roducé beneficios en la salud m ental. N os referim os a la reducción de la ansie­
dad y de la tensión m uscular, m ejoría del estado em ocional en individuos que
están ligeram ente o m oderadam ente deprim idos, decrem ento dei nivel de irrita­
bilidad y, adem ás, efectos positivos sobre la. cualidad y la can tid ad de sueño.
T odos estos factores contribuyen a prom over el estado de bienestar en la persona
activa (G leser y M endelberg, 1990; W ankel y Berger, 1990). Los m ecanism os
690 SALDAÑA, GARCÍA, SÁNCHEZ-CARRACEDO Y TOMÁS APROXIMACIÓN CON DUCTUAL AL TRATAMIENTO DE LA O BES1DA D 691

que causan los beneficios a n ten o tes no están absolutam ente determ inados. Sin . tros realizados d u ra n te Ía fase de evaluación, el nivel d e activ id ad q u e h a esta­
em bargo, las investigaciones a p u n ta n , p o r u n lado, a u n a serie de procesos psico­ do desarrollando h asta ese m o m e n to . Para ello se utilizará u n registro q u e debe
lógicos de distracción y desconexión después del estrés diario que facilitan u n a c u m p lir las m ism as características de los p lan tead o s p ara el análisis dei tipo de
m ayor interacción social y p o ten cian el sen tim ien to de autoestim a, y, por otro a lim en tación. U n ejem plo de este tipo de registro lo presen tam o s en la T a b la 7
lado, a m ecanism os fisiológicos q u e actúan co m o m ediadores d e los beneficios (véase T abla 7).
psicológicos: elevación de los niveles de endorfinas, increm ento de la tem p eratu ­ R ealizado el análisis se p ro p o rc io n a rá in fo rm a c ió n al p a c ie n te .s o b re los
ra corporal, cam bios en los patrones de respiración, increm ento del riego sanguí­ beneficios físicos y psicológicos generales (descritos anteriorm ente) producidos
neo y oxigenación del sistem a nervioso central (S N C ) y cam bios en las catecola- por el estilo de v ida activo, y sobre los beneficios específicos en ei tratam ien to de
m inas (M organ y O ’C o n n o r, 1988). ! la obesidad. El poseer esta inform ación co n trib u y e a que el su jeto -ad o p te un
A unque, com o ya. señalam os an teriorm ente, los estudios no esclarecen si los cam bio de actitu d com o u n prim er paso p ara la m odificación de sus co m p o rta­
individuos obesos son generalm ente m enos activos físicam ente que los individuos m ientos sedentarios. La adopción de u n a a c titu d positiva im plica q u e el sujeto
no obesos, si la obesidad es u n a causa de déficit de ejercicio físico o si el déficit de tom e la decisión inicial de em pezar el program a y controle las circunstancias que
ejercicio físico se da com o consecuencia de la obesidad, sí podem os afirm ar que I afectarán al ejercicio. A sim ism o, deben evaluarse el nivel de m otivación y expec­
ciertas m odalidades de ejercicio (program as de ejercicio aeróbico, ejercicio físico tativas en referencia a la incorporación de actividad física en el p aq u ete de trata­
cotidiano) íavorecen la pérdida d e peso en el tratam ien to de la obesidad y facili­ m iento, las actividades rutinarias y los patrones de ejercicio físico actuales y el
tan el m an ten im ien to y co ntrol del peso. La influencia positiva de la actividad tiem po y recursos de los q u e dispone el sujeto.
física y del ejercicio físico está d eterm in ad a p o r las siguientes razones: U n requisito fu n d am en tal inicial p a ra trab ajar en este área es que el terap eu ­
ta tenga los conocim ientos y form ación básicos sobre la actividad física y el ejer­
1. A yuda a co n tro lar el apetitp. Parece ser que, en u n principio, los efectos cicio físico, los tipos de ejercicio m ás beneficiosos en el tratam ien to de la obesi­
del ejercicio a u m e n ta n la ihgesta; sin em bargo, a largo plazo, practicado dad y aquellos q u e p u ed en resultar peligrosos. A dem ás, debe conocer los niveles
regularm ente y de form a m oderada, la can tid ad de alim entos consum idos
se reduce, favoreciendo la pérdida de peso (Brownell, 1985)- Tabla 19.7. Registro para analizar la actividad física
2. Preserva ía m u scu latu ra corporal. A dem ás de la p érd id a de peso, se supone T IP O D E E J E R C IC IO F ÍS IC O Q U E H A G O -
que el ejercicio co n d u ce a la reducción de la grasa corporal y a u n aum ento
Actividad física que hago cada día: A ctividad física que hago varios días
de la m u scu latu ra. Las personas obesas que siguen so lam en te u n a dieta
a la semana (incluir el tipo de
para perder peso, p ierd en , a m en u d o , tejido m u scu lar adem ás de grasa.
í 1. actividad que hace que mueva el
C u an d o la dieta se c o m b in a .c o n program as de ejercicio, no se p roduce la 2.
! cuerpo más de 30 m inutos seguidos y
p é rd id a d e m u s c u la tu ra , lle g a n d o , in clu so , a in c re m e n ta rse (Speaker, 3- los deportes que practico, señalar para
S ch u ltj, G rin k er y Sccrn, 1983). 4. • cada úno de ellos la frecuencia y
3. Q u em a calorías e increm en ta la tasa m etabólica. La p ráctica.d e ejercicio 5. ' ' duración) \
físico da lugar a .un gasto de energía. H a b la r de gasto de energía im plica
hablar del coste.de energía pro d u cid o p o r la actividad física y, p o r lo canto, 1. .
de! increm ento, del gasto de calorías consum idas. A dem ás, la práctica de 2.
ejercicio de form a regular y co n tin u ad a in crem en ta el ritm o m etabólico, lo 3.
cual ayuda a co n trarrestar ía reducción del rirm o m etabólico que se p ro d u ­ 4.
ce con ingestas calóricas restrictivas, retrasando el estancam iento de la p ér­ 5.

d id a de peso (Brow nell, 1985)- C a u t a s p a r a l a m o d if ic a c ió n d e m i n iv e l d e a c t iv id a d f ís ic a

4. Se c o rrelacio n a-co n el m a n te n im ie n to de peso p erd id o . Los resultados 'S
o b ten id o s en los estudios de seguim iento indican que aquellos tratam ien ­ Podría aumentar mi accividad física Podría aumentar mi actividad física
tos de obesidací q u e in co rp o ran pautas de actividad física p ro d u c e n un diaria haciendo: semanal haciendo;
m a n ten im ien to de peso sup erio r en com paración con aquellos que n o la
1. 1.
co n tem p lan (C raighead y B lum , 1989).
2. 2. '
3. 3.
A sí pues, en este área, el p rim er paso a realizar p o r el terap eu ta en la in c o r­ 4. 4.
poración d e ja s p au tas de actividad física en ei tra ta m ie n to de la o besidad c o n ­ 5- 5.
siste en analizar c o n ei sujeto , to m a n d o co m o p u n to de p a rtid a los aucorregis-
692 SALDAÑA. GARCÍA, SÁÑCHE'/.-CARRACEDO Y TOMÁS
cié inten sid ad , d u ra c ió n y frecuencia ó p tim o s p ara ia práctica de ejercicio físico.
A esce respecto, u n a p rim era categoría de ejercicio es aquella q u e encaja d e n ­
tro de la ru tin a habitual del sujeto: hablam os del ejercicio físico cotidiano, con- .
sistem é en su b ir y bajar escaleras o c am in ar en los desplazam ientos diarios. La
segunda categoría se refiere al ejercicio físico estru ctu rad o , n o rm a lm e n te prescri­
to y dirigido. G eneralm en te, las m ejores form as de ejercicio físico e stru c tu ra d o -^ ,
son las q u e im plican un m o v im ien to regular d u ra n te u n p eríodo de d c m p ^ y y C
que utilizan algunos gru p o s d e m úsculos de u n a form a coordinada. Los mejoijef:’
ejem plos son n ad ar y hacer footing. S on llam ados ejercicios rítm icos. Los ejerci'yy
cios caliscénicos (de flexión), au n q u e no son rítm icos p o r naturaleza, au m en tan
ia to n icid ad de los m úsculos y se reco m ien d an co m o calen tam ien to antes de la
actividad rítm ica. E l ejercicio rítm ico es el q u e m ás au m e n ta el cono m uscular,
m ejora las.funciones del co razó n y los p u lm o n es y. gasta energía.
En cu an to a los niveles de inten sid ad , d u ració n y frecuencia del ejercicio físi­
co, estos parrones deb erán establecerse ten ien d o en cu en ta el tip o de ejercicio
que se practique y, al m ism o tiem p o , la relación e n tre estos tres parám etros con
la finalidad de que la práctica p ro d u zca los beneficios deseados (A m erican Colle-
ge o f S ports M ed icin e, 1990). La práctica se caracterizará p o r su inicio suave y
ten d rá com o objetivo lograr los siguientes objetivos de inten sid ad , duració n y
frecuencia:
1. Intensidad del ejercicio.. Se recom ienda que, para m ejorar la a p titu d física,
debe seguirse u n ejercicio físico m o d erad o q u e su p o n g a u n gasto que varíe
en tre el 40. y el .60 p o r 100 de la capacidad m áxim a de oxígeno tom ado.
.E sta co n d ició n variará en fu n d ó n de la a p titu d física inicial, la d u ració n de
la sesión, la fuerza del p erío d o de e n tre n a m ie n to y de características perso­
nales del sujeto.
2. D uración del ejercicio. El A C S M (A m erican C oliege o f S ports M edicine,
1990) reco m ien d a de 20 a 60 m in u to s de actividad aeróbica co n tin u ad a
para cada sesión de ejercicio. C o m o ap u n tá b a m o s a n te rio rm e n te , la d u ­
ra c ió n e stá e n ín tim a re la c ió n c o n la in te n s id a d . A sí, u n a a c tiv id a d
de baja intensidad debe sostenerse durante más rierrjpo que la actividad de alta
in te n s id a d p a ra te n e r el m ism o e fe c to , y d eb e seg u irse de u n a fo rm a
co n tin u ad a. .
Según la A C S M , la frecuencia id ó n ea de práctica de ejercicio oscila en tre tres
y cinco días a Ja sem ana. U n a frecuencia m e n o r no p ro du ce dem asiada m ejoría
de la ap titu d física; con u n a frecuencia m ay o r n o se observan diferencias signifi­
cativas al co m p arad a con las frecuencias recom endadas.
La e stra te g ia a se g u ir p a ra c o n se g u ir los niveles ó p tim o s de a c tiv id a d ,
m ediante el tratam ien to co n d u c tu a l de ía obesidad, consiste en la inclusión pau­
latin a de. las pautas de ejercicio seguido de form a regular. E sto quiere decir que
los objetivos deben ser ei. eslabón final de u n proceso de cam bios conductuaies
que el p acie n te debe in co rp o rar y que d eb en colaborar a alcanzar eí objetivo-
resultado de p e rd e r peso. El cam bio co n d u ctu a l p reten d e in crem en tar la activi­
dad física de dos. form as. La prim era, al instigar-ai paciente obeso para que incre­
AEROX5MAC1ÚN CONDUCTUAL AL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD 693
m ente su ejercicio co tidiano m ediante instrucciones tales com o emplear, las esca­
leras en lugar del ascensor, bajarse del autobús u n a parada antes de destino, apar­
car a un p ar de m anzanas de distancia. D ebe ser el prim er paso de inclusión de
actividad física. T ien e ia ventaja de que puede ser incluida sin gran dilación y
favorece el cam bio de estilo sedentario, au n q u e p roduce cam bios de peso escasos
(Epscein, Kocske y W ing, 1984; Epscein, W ing, Koeske, O ssip y Beck, 1982).
La seg u n d a form a de incluir actividad física d en tro del program a de trata­
m ien to consiste en diseñar un program a específico de ejercicio físico estru ctu ra­
do para cada sujeto {footing, natación, bicicleta, etc.) in crem en tan d o gradual­
m en te ía calidad y cantidad de ejercicio a realizar. T ien e ía ventaja de perm itir
q u e cada in d iv id u o seleccione el tip o de ejercicio q u e va a realizar y la cantidad
p o r la q u e va a em pezar (Brownell, 1985). Este cipo de ejercicio, q u e norm al­
m en te es nuevo p ara el sujeto, se iniciará con u n program a m enos enérgico que,
g radualm ente, se irá a u m en tan d o para llegar a los patrones óptim os en cuanto a
la intensidad, frecuencia y duración. . •
S em analm ente, se program ará de fo rm a m inuciosa, co n el paciente, la activi­
d ad física que se va a realizar, estipulando el tipo de actividad física estructurada
y cotidiana, su intensidad, su duración, su frecuencia y los días y m om entos en
los que se realizará. Estas especificaciones tam bién form arán parce del contrato
terapéutico que terapeuta y paciente elaborarán sem anaim ente, m ediante el cual
el p aciente se co m p ro m ete a cu m p lir las prescripciones estipuladas. Paralelam en­
te, el paciente cu m p lim entará d u ran te la sem ana u n autorregistrb de actividad
física e n el q u e an o tará cuándo hace algún cipo d e ejercicio, q u é tip o d e ejercicio
y d u ra n te c u án to tiem po. E n cada sesión, el terapeuta le .pedirá al paciente ios
autorregístros de ia actividad física realizada ¿A rante la sem ana coh el objetivo
de hacer una revisión de ellos y co m en tar los aspectos positivos y negativos de las
prescripciones realizadas. En este caso, la función de los autorregístros es doble:
p o r u n lado, perm ite com probar si ei paciente obeso ha cu m plido las prescrip­
ciones estipuladas. Por otro lado, ejerce u n efecto terapéutico sobre eí paciente:
la obligación de su cu m plim entación fuerza ai paciente a cu m p lir las prescripcio­
nes. Así, estas pautas deberán cum plirse’sesión a sesión. C ada nuevo encuentro
con el p aciente servirá p ara co m en tar los efectos producidos p o r la práctica, los
posibles problem as surgidos, la actitu d y m otivación del paciente, las sugerencias
hechas p o r el p ro p io pacience con vistas ai in c rem en to de dichas actividades
según sus preferencias y recursos. :
Al inicio del tratam ien to , el paciente elegirá u n lugar para practicar eí ejerci­
cio de localización cóm oda. A sim ism o, seleccionará el ejercicio a .sú gusto, de
form a que le resulte agradable pu d ien d o in co rp o rar variaciones ((jomo realiza­
ción individual o en grupo) que quedarán establecidas en las prescripciones.
A dicionalm entc, a m edida q u e avanza el tratam ien to , se le in stru irá en el
con cep to de calorías consum idas según eí cipo de ejercicio y en cóm o se trans­
form a.el tiem po de u n determ inado tipo de ejercicio en consum o calórico. Para
este fin, el terapeuta p uede elaborar u n a tabla inform ativa que clasifique diferen­
tes tipos de ejercicio en relación a las calorías consum idas m edíante su práctica
(véase K irschenbaum , Joh n so n yS talo n as, 1 9 8 7 /1989; Saldaña y Rossell, 1988).
N o debem os olvidar q u e el cam bio hacia u n estilo de vida acfivo en los
694 S A I.D A Ñ A , G A R C IA . S Á N C H E Z - C A R R A C l iD O Y T O M Á S
pacientes obesos es un objetivo difícil de conseguir, que su p o n e cam bios en la
program ación de sus actividades diarias e im plica una in corporación novedosa.
Al principio, para conseguir que se cu m p lan las prescripciones será necesario, en
la m ayoría de casos, que el terap eu ta haga uso de estrategias p ara m ejo rar la
adhesión al p ro g ram a de ejercicio físico. Por ejem plo: reforzar verbalm enté al
paciente p o r el cu m p lim ien to de jas prescripciones. Si el paciente tiene, proble­
mas de form a co n tin u a d a para cu m p lir el program a, info rm arle de q u e no reali­
ce u n a actividad q u e le guste o tcn'ga que hacer hasta que haya realizado el ejerci­
cio. É ste n o p u e d e p o sp o n e rse , sin o q u e , d e n tr o d e la n o rm a lid a d , d eb e
convertirse en algo prioritario. E stablecer en el c o n trato , a largo plazo, algún
tipo de reconipensa q u e el paciente o b ten d rá por el cu m p lim ien to de las pres­
cripciones. E stablecer en el co n tra to algún tipo de castigo p o r el in cu m p lim ien to
de las prescripciones (su p rim ir u n a actividad agradable, depósito m onetario).
El control estricto de los patrones de actividad física se irá suavizando a m edi­
da que ei paciente ad quiera m ayor conciencia de sus beneficios, aprenda a p ro ­
gram ar las actividades p o r sí m ism o, tenga u n m ayor co ntrol interno del cu m p li­
m ien to ele las prescripciones y realice las pautas de actividad física com o un
h ábito m ás, fo rm ando parte de un nuevo estilo de vida más activo.
4 .5. Análisis y m odificación del nivel'de activación y los estados em ocionales
positivos y /o negativos que favorecen la ingesta y cl'sedentarism o
D e sa fo rtu n a d a m e n te , c o m o vim o s c o n a n te rio rid a d , la in c id e n c ia de la
ansiedad y estados em ocionales positivos y/o negativos en la co n d u cta de ingesta
de los obesos no está clara. Sin em bargo, son m uchos los pacientes que señalan
que el sentirse ansioso, solo, triste, alegre o ab u rrid o puede favorecer la co n d u cta
de ingesta, fu n d am en talm en te, en tre horas. E ste hecho debe co n d u cir al clínico
a entrenar al paciente en estrategias de co ntrol sobre este área, fjl objetivo de la
intervención debe ser doble: de una parte, identificar con el sujeto los estados
emocionales y las situaciones generadoras de ansiedad que favorezcan la ap ari­
ción de rum iaciones sobre la ingesta; y, de otra, d o ta r al sujeto de habilidades
conductuales y cognitivas para h acer fren te a esos estados em ocionales.
Para lograr los objetivos señalados se iniciará u n análisis cuidadoso de las
situaciones y ios estados em ocionales ta n to positivos com o negativos im plicados
en el paciente que estam o s.tratan d o . Revisar la inform ación recogida d u ra n te la
fase de evaluación facilitará esta tarea, que deberá q u ed ar recogida en u n registro
de características sem ejantes a los que hem os presentado en las tablas 5, 6 y 7.
A sim ism o, conviene incluir en el análisis los estados em ocionales que pueden
facilitar e l’co ntrol de la ingesta y que pueden favorecer o d ism in u ir la probabili­
dad de seguir pautas de ejercicio físico. El com portam iento alim entario y de activi­
dad física d e m uchos obesos no está afectado, m ás que el de las personas de peso
norm al, ni p o r estados em ocionales ni p o r ansiedad. Ello quiere decir que si
com o resultado del análisis cuidadoso se observa que esto es io que ocurre en el
APROXIMACIÓN CONDUCTUAL AL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD 695
paciente q u e estam os tratando, deberem os desestim ar la intervención sobre este
área.
O tro aspecto, previo al en tren am ien to , q u e debe ser analizado con el sujeto
es el relativo a sus sentim ientos de culpa, frustración, tristeza e, incluso, depre­
sión, q u e en tratam ientos anteriores h a experim entado cuando se veía incapaz de
cu m p lir u n a dieta o in cum plía las prescripciones de actividad física oue se pro­
ponía, o no lograba las pérdidas de peso con la celeridad que se había propuesto.
E ste análisis sirve de indicativo de cóm o pued e responder el paciente d u ra n te el
tratam ien to y alertará ai terapeuta s ó b r e la necesidad-de en tre n a r al sujeco en
estrategias para su co n tro l. _
El análisis debe finalizar cuando cliente y terapeuta tengan claros ios aspec­
tos sobre los que se debe intervenir. U n en tren am ien to en relajación puede ser
de u tilid ad p ara reducir la activación em ocional del su jeto , si ésta es elevada.
E nseñar al sujeto estrategias de resolución de problem as conductuales y cogniti-
vos y realizar una reestructuración cogniciva de sus pensam ientos desadapeados
tam bién favorecerá que el sujeto sea capaz de ejercer u n m ayor co n tro l sobre su
em ocionalídad, cum pla las prescripciones y, de esa m anera, dism in u y a la proba-
bilid ad d e que aban d o n e ei trabam iento. F inalm ente, analizar las cadenas com -
p o rtam em ales y procesos de pensam iento en los q u e la presencia de m ayor acti­
v a c ió n , o b ie n d e e s ta d o s e m o c io n a le s p o s itiv o s o n e g a ti v o s : fa v o re c e la
sobrcingesca o el sedentarism o, perm itiéndose m o strar al sujeto q u é estrategias
de las q u e ha aprendido debe p oner en práctica, en q u é m o m en to , para inte­
rru m p ir la cadena conductual (véase Vera y Fernández, 1989).
i
?
4.6. Análisis de situaciones de alto riesgo y en tren am ien to en estrategias
de prevención de la recaída
La resistencia de la o besidad com o trasto rn o hace fu n d a m e n ta l q u e todo
p rogram a de intervención contem ple, com o p arte del m ism o) el desarrollo de
habilidades para la prevención de la recaída. D esde el m odelo de M arlatt y G or-
d o n (1980)- d e trasto rn o s adjetivos se señ ala la necesid ad d e -in c o rp o ra r los
siguientes elem entos: 1) identificación d e las situaciones de alto riesgo; 2) entre-
nam jgnto en resolución de problem as para hacer frente a las situaciones de alto
rie sg |í|3 ) práctica en-el afrontam iento de transgresiones potenciales, y 4) desa-
rigjl&Me habilidades cognitivas de afrontam iento para hacer fre n te 'a los co n tra­
tiempos.
E n el caso q u e nos ocupa, el clínico debe to m a r la decisión d e c u án d o c o n ­
viene in corporar al program a esta fase. D esconocem os la existencia de criterios
que in d iq u en el m o m en to en q u e se deben abordar estos aspectos. Sin em bargo,
pueden ser de utilidad algunos de los siguientes: 1) se h a n m odificado o desapa­
recido los indicadores de salud alterados (presión arterial y/o índice de colescerol
y/o ácido úrico elevados, etc.); 2) se ha alcanzado ei peso meca que se había p ro ­
puesto; 3) el sujeto ha cam biado y m antiene el co n ten id o de su alim entación; 4)
el sujeto h a adoptado y m antiene unos patrones alim entarios m ás-correctos y un
nivel de actividad física, que responde al gasto energético aproxim ado de 2.000
696 SAl,DAÑA, GARCÍA, SÁNCHEZ-CARRACEDO Y TOMÁS APROXIMACION CONDUCTUAL AL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD 697

calorías a la sem ana, y 5) el sujeto tiene habilidades de aucorreforzam iencó y tie­ Tabla 19-8. Registro para realizar un oalance del tratamiento de la obesidad
ne apoyo social q u e le ayuda a m a n te n e r el cam bio alcanzado. Idealm ente todos
estos elem entos d eb en darse p ara in iciar u n pro g ram a de prevención de la recaí­ RESPECTO AL T IPO D E ALIM ENTACIÓN Q U E COM ÍA
da. Sin em bargo, co n frecuencia éste se inicia cu an d o se observa que el sujeto no H e suprimido o disminuido la cantidad Como más veces los siguientes
presenta dificultades en el cu m p lim ie n to de las prescripciones sem anales (recuér­ de los siguientes alimentos que no me alimentos que me convenían más:
dese que indicábam os co m o criterio de .cum plim iento un 85 p o r 100 para cad aj| convenían:
objetivo sem anal), y se h a n o b te n id o cam bios significativos en los indicadores’^ ? ’
salud y en el peso. - 1. 1.
2. 2.
D esp u és de esta valo ració n p o r p a rte del te ra p e u ta , co n v ien e analizar láfe
3. 3-
situaciones de alto riesgo, de alguna m anera ya analizadas en el apartado anterior,'
4. 4.
y evaluar con el sujeto las estrategias que p o d ría utilizar para hacer frente a las
5. 5.
m ism as. Los escasos ensayos realizados p ara in te n ta r d eterm in ar la u tilid ad de
í ,
program ar recaídas y afro n ta r dichas situaciones no parecen h ab er tenido dem a­
siado éxito. E n este sentid o parece, pues, m ás ú til practicar con el sujeto las habi­
lidades de resolución de problem as que ha ap ren d id o y d o tarlo de habilidades RESPECTO A MIS HÁBITOS DE A U M E N TA C IÓ N -
asertivas para ser capaz de decir no cu an d o así se lo haya propuesto previam ente. He mantenido los siguientes hábitos
He cambiado los siguientes hábitos
Esta fase no debe finalizar sin in fo rm a r al sujeto de los elem entos principales inadecuados: adecuados que ya tenía:
q u e h a n sido d etec tad o s como, favorecedores del m a n te n im ie n to del cam bio.
E stos son, tal c o m o h a n in d ic a d o B ro w n e ll y W a d d e n (1 9 8 6 ) y C ra ig h e a d 1. 1.
(1 9 8 5 ), los sig u ien tes: ).) p rá c tic a c o n tin u a d a d e ejercicio físico c o tid ia n o y 2. 2.
e stru ctu rad o ; 2) au to rre g istro c o n tin u o de los h áb ito s alim en tario s, actividad 3. 3.
física y peso; 3) b ú sq u e d a y m a n te n im ie n to de apoyo social q u e p o ten cie el 4. 4.
m a n tc n im ie n to 'd e l cam bio; 4) co n tro l sobre el posible in crem ento de peso, sien­ 5. 5.
d o c! in crem en to de i a 2,5 kg el criterio p ara p o n e r en práctica todas las estrate­
gias aprendidas d u ra n te la in terv en ció n , y 5) em pleo de las estrategias de preven­
RESPECTO A MI ACTIVIDAD FÍSICA COTID IA NA Y ESTRUCTURADA
ción de la recaída en las situaciones de aleo riesgo.
H e incrementado mi actividad física H e incrementado mi actividad física
cotidiana haciendo diadamente estructurada haciendo semanalmente
4.7. Finalización del tra ta m ie n to y controles de seguim iento lo siguiente: lo siguiente:

1. 1.
A ntes de dar p o r term in a d o el tra ta m ie n to se debe realizar con el paciente
2. 2.
un balance del m ism o. Para esta tarea es de gran u tilid ad em plear, de u n a parte,
3. 3.
los registros realizados al.inicio de la in terv en ció n (tablas 5,6 y 7) y analizar con 4. 4.
el sujeto si se h an alcanzado los objetivos previstos. E n la T abla 8 p ro p o n em o s 5. 5.
u n m odelo que facilita en g ran m an era esta actividad-.(véase T abla 8). C o m o se
puede observar, en.la T a b la 8 se recogen todas las áreas de los cam bios de estilo
de vida que se han pro p u esto a lo-largo de codo el p ro g ram a de intervención, y RESPECTO A MI PESO . .
se le pide al paciente q u e realice u n a valoración de có m o cree que le ha ido el He nerdido kp en 6 meses
tratam ien to . ’
Finalizado.cl análisis se iniciará la pro g ram ació n del seguim iento. G eneral­ EN C O N JU N T O , EL TRATAM IENTO M E HA ID O
m e n te , las características del tra sto rn o d e te rm in a n la frecu en cia con q u e se O M uy bien □ Bien O Regular □ Mal Q Muy mal
d eben realizar los controles. Por ello, en la obesidad e n te n d id a co m o u n trasto r­
no cró n ico es necesario pro g ram ar sesiones de seg u im ien to que, inicialm ente,
deberán ir orientadas a co n statar que el sujeto sigue ten ien d o co n tro l sobre los
cam bios en su estilo de vida. Así, en u n a p rim era fase de seguim iento conviene Fecha Firma del paciente
— ¡rí>n H m an ren ím ien to de los cam bios. Se le
698 SALDABA, GARCÍA, SÁNCHEZ-CARRACEDO Y TOMÁS
proporcionará al sujeto un listado d e actividades a realizar d u ran te ej mes (para
un ejem plo de actividades véase T abla 9) y se establecerá u n co n trato co n d u ctu al
para asegurar el cu m p lim ien to . E n tre estas sesiones m ensuales, el sujeto y el tera­
peuta pued en m an te n e r contactos telefónicos y p o r correo en ios que se analicen
los autorreg istro s de alim e n ta c ió n y activid ad física, del su jeto , su pesó y las
dem ás actividades que se había c o m p ro m etid o a realizar.
A partir del año de seguim iento es cu an d o se h a observado que los sujetos
presentan m ayores dificultades p^ra m an ten e r los cam bios. P o r este m otivo, es
necesario alertar al sujeto sobre esta posibilidad y establecer unas sesiones, cada 6
meses (con m ayor frecuencia si se considera o p o rtu n o ), para valorar con el suje­
to el co n tro l que sigué;ten ien d o sobre su nuevo estilo de vida. E sta valoración se
debe realizar ten ien d o p resen te las hojas de registro realizadas al inicio de la
intervención (véase T abla 5) y al final de la m ism a (véaseT abia 8) y no solam en­
te a través cic| peso, ya q u e desde u n prin cip io hem os puesto de m anifiesto que
este cipo de: program as p reten d e de form a prioritaria el cam bio en el estilo de
vida del sujeto.
Finalm ente, querem os recordar que las sesiones deben realizarse siem pre en
la clínica, no siendo suficientem ente válido recoger inform ación del sujeto vía
contactos telefónicos. C o n dem asiada frecuencia se inform a que los seguim ien­
tos se han realizado p o r esos m edios, siendo m u y poco fiable la inform ación
recogida de esa m anera.
8. A L G U N A S C O N S ID E R A C IO N E S PARA E L A B O R A R U N
P R O G R A M A C O G N IT IV O -C O N D U C T U A L PARA
A B A N D O N A R E L S E G U IM IE N T O C R Ó N IC O D E D IETA S
D esde el m odelo adjetivo, ya hem os p lan tead o en escc m ism o m an u al la
im portan te problem ática del seguim iento crónico de dietas y las graves repercu­
siones para la salud y el peso que tiene este tipo de c o m p o rtam ien to . A dem ás, en
el aparrado 2 de este cap ítu lo señalábam os la ineficacia y, en m uchos casos, los
peligros de la m ayoría de las dietas que se prescriben para, de u n a parce, alcanzar
la tan deseada pérdida de peso y, de otra, para facilitar e! m an ten im ien to de las
pérdidas de peso alcanzadas. Por ello, d en tro de este m arco, rem itim os al clínico
a los com entarios realizados p o r W ooíey y W ooley (1984), ya señalados en csre
capítulo, sobre si la obesidad debería ser tratad a o no y antes de an im ar a u n
paciente obeso a perder peso.
H em os de añadir, con LeBow (1986a), los peligros q u e p u ed en g enerar en el
caso de la infancia los fracasos d é lo s tratam ien to s, com o que el n iñ o , desilusio­
nado y débil por su fracaso, en tre en u n fu tu ro de ciclos de pérdidas y ganancias
de peso, con todas las consecuencias negativas que ello p uede conllevar, o que
incluso p u ed a desarrollar co m portam ientos alim en tad o s desadapeados, prim eros
pasos del inicio de posibles anore;:ias nerviosas o bulim ias.
T en ien d o co m o base esta inform ación, se viene sugirien d o en los últim os
años que m ás q u e tratar la obesidad, debería tratarse la obsesión p o r el peso y los
APROXIMACIÓN CONDUCTUAL AL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD 699
p atro n es de co n d u c ta q u e p o n e n de m anifiesto esta obsesión, com o la pobre
im agen corporal, los patrones de alim entación desadaptados generados por las
sucesivas dietas, consecuencias m etab ó licas.d é las dietas, la alim entación dese­
qu ilib rad a com o consecuencia de la restricción alim entaria y los estilos de vida
no adecuados, com o u n excesivo o u n escaso nivel de actividad física.
V istas las enorm es dificultades q u e se presentan p ara conseguir los objetivos
de la dieta, o para m antenerlos en ei caso de q u e éstos se consigan, así com o
tam b ién las consecuencias negativas q u e actitudes restrictivas p u ed en contraer,
tan to de ín d o le física com o psicológica, y el papel causal que estas actitudes p u e­
d en ten er en el desarrollo de u n trasto rn o alim entario, n o po d em o s más que
estar de acuerdo con la sugerencia de H erm án y Polivy (1988) de q u e la dieta ha
fracasado, no sólo en sus resultados, sino en su p ro p ia concepción.
E n el capítulo antefior ya exponíam os cómo,- en realidad, es ei m ism o con­
cepto de dieta el que de p o r sí parece erróneo, C onlleva en sí m ism o algo de
tem poral. Los sujetos som etidos a dietas saben que es u n a situación transitoria, y
adem ás aversiva. E stán esperando acabar con su dieta. Pero, ¿y después de la d ie­
ta qué? Si estas personas tienen unos determ inados hábitos alim entarios y estilos •
de vida, difícilm ente m a n ten d rán sus objetivos de peso au n q u e la dieta haya sido
exitosa. E n el caso de los seguidores de dietas crónicos o com edores restrictivos,
la situación de alerta es constante, y cualquier ru p tu ra de la d ieta pued e desenca­
d en a! c o m portam ientos contrarreguladores poco sanos.
D e nuevo estam os de acuerdo con H erm án y Polivy (1988) en que la co n ­
d u cta alim entaria de los seguidores de dietas debe ser estudiada, n o para que ello
nos enseñe a cóm o hacer las dietas m ás efectivas, sino para que nos enseñe los
peligros que deliberadas interferencias com o las dietas p u ed en ejercer sobre un
sistem a reguiado de form a natural. R ecientem ente ya se ha sugerido la m ejora de
los resultados en los tratam ientos de p érd id a de peso al in clu ir en los m ism os
inform ación sobre los peligros de la dieta, de los ciclos sucesivos de pérdida y
recuperación del peso, y de la excesiva preocupación p o r el cuerp o (Blair, Lewis
y B ooth, 1992). '
Yendo m ás lejos, Polivy y H erm án (1987) h a n sugerido-la necesidad de cam ­
bios e n la presión social del m edio en lo referente a las actitudes hacia el peso y
la figura. Los im portantes intereses económ icos im plicados hacen que esto sea
m u ^ d ifíc il de cam biar y que, por ei m o m en to , qued e fuera del alcance de los
me'ejMS de la co m u n id ad científica, que sólo pued e lim itarse a la enérgica d e n u n -
ciA;dé"%te hecho.
"ffslEn vista de las dificultades para la transform ación dei m edio, al igual que se
ha efectuado con el tratam ien to de otros m últiples, trastornos d o n d e la in flu en ­
cia del m ed io social es im p o rtan te (estrés, tabaquism o, alcoholism o, etc.), los
esfuerzos h an com enzado a centrarse en el desarrollo de estrategias terapéuticas
destinadas a do tar al sujeto de las «herram ientas» necesarias para hacer frente a
estas presiones sociales (Polivy y H e rm á n , 1992; R osen, Saltzberg y S rebnik,
1989).
R ecientem ente, Polivy y H erm án (1992) h an desarrollado u n program a para
ayudar a la gente obesa a dejar de hacer dieta. El p ro g ram a consiste;en 10 sesio­
nes de g ru p o y persigue cuatro objetivos fundam entales:
700 SALDARA, GARCÍA, SÁNCHEZ-CARRACHDO Y TOMÁS
Tabla 19 9. Listado de cateas para realizar durante el seguimiento
Limítese a 3 com idas diarias (y una merienda ligera).
Siga com iendo a horarios regulares.
Limítese a servirse sólo una vez en cada comida.
■unuvr:
N o lim pie el placo.
Esté aicm o a las señales que su estómago manda al cerebro. Si está lleno, no tiene
que continuar comiendo.
6. Recuerde que ddbe com er una alimentación equilibrada, que tenga 2 5 0 calorías
m enos que las que obtuvo cuando analizó sus necesidades calóricas para mantener
peso. . . . usted podrá animarlos. N o rompa la relación que tiene con ellos. (Para.aquellos
7. Registre q u é , c u á n d o y c u á n t o come, incluyendo calorías diarias, hasta que sus
objetivos finales de peso sean alcanzados y su peso se haya m antenido estable
durante 3 meses.
8. C o n tin ú e llevando toda la com ida a las áreas de comer y com a sólo en estas áreas.
9- N o realice n in g u n a actividad m ientras coma. Recuerde, es el m om ento para
charlar con la familia y/o amigos.
10. . U t ilic e im á ge n e s aversiyas y las c o n d u c ta s in c o m p a tib le s para lim ita r los
tentempiés extras. Registre todos los tentempiés extras.
1 1. C o n tin ú e com iendo más despacio y concéntrese en disfrutar más de la comida.
Los 2 m inutos de pausa a mitad de la com ida son ahora opcionales, pero si se da
cuenta que vuelve a com er m u y deprisa, vuelva a realizarlos.
!2. D u ra n te este prim er mes de seguim iento, seguirá com iend o con cubiertos de
postre, irá más despacio y apreciará m ás ios alimentos que come.
1.3. Siga haciendo distinguible su área o zona de comer.
14. Use pensamientos positivos para contrarrestar pensamientos negativos y excusas.
15- M antenga el control sobre su acto de comer. N o se sienta obligado a comer cuando
no es su hora, o cuando le ofrezcan alim entos que sabe que no le convienen.
Rechace los alimentos. ¡S E A A S E R T I V O ! Después se sentirá m ucho mejor.
16. S i está nervioso, enfadado o aburrido, y sólo piensa en comer, utilice la relajación
paca inten tar controlar esas ganas de com er. S i la relajación n o Le funciona,
recuerde'que puede aplicar conductas incompatibles y/o im aginación avetsiva.
17. M a n te n g a su nivel de ejercicio a 2.000 calorías semanales y regístrelo diaria y
sem analincn te.
APROXIMACIÓN CONDUCTUAL AL TRATAMIENTO DELA OBESIDAD 701
18. .Recuerde hacer cada semana su Programación Semanal de Ejercicio; le ayudará a
saber qué debe hacer en cada m om ento y logrará quemar esas. 2.000 calorías a la
semana.
19. U se las escaleras siempre que pueda y ande codo lo que pueda. Recuerde que
haciendo eso también quema calorías.
,$h%
20. Recuerde que ahora tiene las herram ientas necesarias para perder peso y para
mantenerlo. S i empieza a recuperar peso (de 5 0 0 g r a 1 kilo), relea parte del
material que le d im os durante las sesiones del program a y empiece a usar las
técnicas que le han ayudado en el pasado.
21. R E C U E R D E L L A M A R A S U S C O M P A Ñ E R O S D E G R U P O U N D Í A A LA.
S E M A N A . E s importante mancenerse en contacto! con su grupo de pérdida de
peso mientras continúe luchando contra este difícil problema. Ellos le animarán y
pacientes que siguieron el tratamiento en grupo.)
22. Lo más sencillo y más importante que puede hacer es continuar autocom rolando
sus niveles de peso y de ejercicio. S i ve que aparece u n problem a, utilice sus
habilidades para resolver problemas con el fin de encontrar una solución lo más
rápido posible. R E C U E R D E Q U E P U E D E E M P L E A R S U R E S U M E N D E
T É C N IC A S A P R E N D ID A S Y S E L E C C IO N A R A Q U E L L A S Q U E T IE N E
Q U E V O L V E R A A P L IC A R . Puede ganar la difícil batalla pata perder peso. Pero
debe estar dispuesto a seguir trabajando en ello de forma permanente, para tener
éxito permanentemente.
23. T O D A S LA S S E M A N A S E N V IA R Á A S U T E R A P E U T A E L S IG U IE N T E
M A T E R IA ! . :
1. Los aucorregiscr05 diarios de alimentación.
2. Los autorregiscros diarios de actividad física.
3. La Programación Semanal de Actividad Física.
4. E l Listado de Actividades Realizadas, recordando anotar su peso.
5- Su Gráfica D iaria de Calorías Consum idas mediante Actividad’ Física.
24. Recuerde que tiene 2 citas semanales con su terapeuta:
1. Envíe el sobre por correo con todo su material.
2. Acuérdese del día que le llamará p or teléfono. ¡ N O N O S F A L L E ! :
25- S í se ve abatido y cree que n o vale la pena seguir peleando^ N O D U D E E N
L L A M A R N O S , intentaremos echarle una m ano. S i n em bargo, R E C U E R D E ,
U S T E D ES E L Ú N IC O Q U E P U E D E C O N S E G U IR L O , y S A B E Q U E
PUEDE.
(M odificada de Kitschcnbaum , Johnson y Scaloñas, 1987/1989.)
702 SAI.DAÑA, GARCÍA, SÁNCHIiZ-CARRACBDO Y TOMÁS APROXIMACION CONDUCTUAL AL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD 703

1. H acer a ios sujetos p articipantes conscientes sobre su co n d u cta restrictiva y todo después de tenerse la clara convicción y certeza de que lo verdaderam ente
sus efectos. peligroso para la salud es no m an ten er u n peso estable (aunque sea p o r encim a
2. A yudarles a ab an d o n ar las dietas si io desean. de los estándares norm ales) a lo largo de la vida de u n individuo, así com o los
3. Ponerlos en con tacto con sus cuerpos y sentim ientos. ciclos repetidos de pérdida-recuperación de peso.
4. S ustituir sus actuales patro n es de alim entación por conductas alim entarias Por ello nos atrevem os a sugerir que inform ar a los sujetos obesos de los pro­
norm ales. blem as que presentan p a ta su salud las conductas restrictivas y los ciclos repeti­
dos de pérd id a-recu p eració n de peso, co m b in a d o co n la m o d ificación de los
Los sujetos de este estudio, todos m ujeres, tenían u n a m edia de edad de 41,3 hábitos alim entarios y los patrones de actividad física inadecuados, y con u n tra­
años y un porcentaje d e sobrepeso del 56,6 p o r 100. Las sesiones desarrolladas tam ien to de los problem as perceptivos, em ocionales y conductuales derivados de
en grupo, sernanaim em e, con u n a du ració n de 2 horas servían para inform ar a (a im agen corporal n e g a tiv a p u ede ser u n abordaje m ás que satisfactorio para
las obesas de aspectos im p o rcan tes.d e vivir sin seguir dietas, realizar ejercicio físi­ aquellos sujetos cuyo p ro b lem a fu n d a m e n ta l está en q u e son obesos en una
co y discutir de qué m anera el seguim iento de las dictas repercuda en la vida de sociedad en ia que prim a la delgadez, siendo la presión de esta sociedad la que
las mujeres. Tras seis meses de seguim iento consiguieron que las m ujeres a u m e n ­ está a ten tan d o co n tra su salud.
taran significativam ente su auto estim a y que dism inuyeran los síntom as depresi­
vos, su patología alim entaria y su nivel de restricción. Esto se acom pañaba de
m ejoras en sus estilos-de vida. Sin em bargo, la insatisfacción corporal persistió.
A este respecto los au to res m en c io n a n q u e las p a rticip an tes no red u jero n su
peso, pues no era objetivo del program a.
A la luz de estos resultados, investigadores preocupados p o r el estu d io de
trastornos ele la im agen corporal están em pezando a elaborar program as de trata­
m iento para pacientes obesos, ya q u e hasta recientem ente este tipo de program as
eran aplicados casi de form a exclusiva a pacientes anoréxicas y bulím icas. H asta
donde nosotros sabem os, el p ionero de esta nueva línea de trabajo es Rosen, el
cual ha aplicado recien tem en te, en la U niversidad d e-V erm o n t (E E U U ), u n
program a de estas características a pacientes con o besidad m o d erad a y grave
(Rosen, com u n icació n personal). El pro g ram a de tratam ien to diseñado para tra­
tar a obesos crónicos, parte del desarrollado p o r Rosen (.1992, cfr. Raich, M ora y
Soler, en prensa), para ab o rd ar la im agen corporal com o u n trastorno dism órfico,
el cual a su vez se basaba en elem entos d¡e la terapia de C ash (1990, cfr. Raich,
M ora y Soler, en prensa), y tiene com o objecivo incidir sobre los aspectos p er­
ceptivos y cognitivos alterados y en las conductas de evitación a causa de proble­
mas corporales. Para alcanzar los objetivos, el program a consta de los siguientes
com ponentes: 1).e n tren am ien to en percepción corporal correcta; 2) desensibili­
zación .sistemática im agina! y en vivo para d ism in u ir la ansiedad que generan
distintas parces del cuerpo; 3) reestru ctu ració n cognitiva de ios p en sam ien to s
negativos relacionados.'con el rechazo y la crítica d ebido a la im agen corporal; 4)
desarrollo de habilidades de a fro n ta m ie n to de estrés; 5) exposición en vivo a
situaciones que provocan m alestar; 6) elim inación de rituales de com p ro b ació n y
com paración con otras personas, y 7) desarrollo de habilidades para la preven­
ción de la recaída, fu n d am en talm en te habilidades asertivas. A u n q u e los resulta­
dos con pacientes obesos crónicos no h an sido publicados, parece que son pro-
m etedores!
D esde n uestro p u n to de vista, en la línea que estam os p resentando, nos pare­
ce m u y su g eren te la elaboración de program as m ixtos, que co m b in en los ele­
m entos p lan tead o s p o r Polivy y H erm án (1992) con los propuestos p o r Rosen
(1992) para hacer frente a la «plaga» del seguim iento crónico de dietas, sobre
 B IB L IO G R A FÍA

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 ÍN D I C E D E M A TER IA S
A b a n d o n o del tratam iento, 695-
A b a n d on o s, 565, 574, 575, 576, 587, 676.
A b stin en cia, 143, 146. 562, 56 8 , 569, 570,
571, 572, 573, 574, 575, 576, 578, 579,
582, 583, 584, 5 8 5 ,5 8 6 ,5 8 8 .
A b stin en cia aguda, 355-
A b u so d e drogas, 48, 49.
A b u so de sustancias psicoaccivas, 326.
A c c ió n din ám ica específica, 658.
A ctitud es anoréxicas, 648.
A ctitud es de recaída, 235.
A ctitud es negativas, 235.
A ctitud es negativas hacia la obesidad, 608.
A ctitu d es restrictivas, 699;
A ctitu d es sobre la ingesta, 643.
Activación emocional, 695.
A c t iv id a d física, 6 2 0 , 6 2 1 , 6 3 0 , 6 5 0 , 6 5 1 ,
65 2 , 65 3 , 657 , 65 8 , 66 4 , 680, 6 8 1 , 695,
698 6 9 1 ,6 9 9 .
A c t iv id a d fís ic a c o tid ia n a , 6 5 2 , 6 5 3 , 65 7 ,
6 8 9 ,6 9 3 .
A ctiv id a d física estructurada, 589, 65 2 , 693.
A ctu a c ión , 157.
A d a p ta b ilid a d , 275-
A d h eren cia , 64 5 , 659.
A d h esió n al tratam iento, 677, 694.
A dipocicos, 595, 596.
A d ip o sid a d , 637.
A fro n ca m icn to, 695.
A lc o h o l, 524, 526, 533¡ 571, 578, 588.
A lco h o lem ia , 345.
A lco h ó lico s A n ó n im o s , 352, 571.
A lc o h o lis m o , 526, 559, 562, 570, 571, 575,
587.
A lc o h o lis m o y otros trastornos psiquiátricos,
354.
A lq u itrá n , 374.
A ltera ció n del estado de á n im o, 214.
Análisis de ios estados em ocionales, 694.
Análisis de los factores, psicológicos, sociales y
am bientales del su jeto obeso, 635-
Análisis fu n cion al, 364, 365, 394, 636, 664,
684.
A n o rexia , 649.
A n o re xia nerviosa, 623, 662, 698.
A n s ie d a d , 5 3 0 , 5 3 3 , 5 6 3 , 5 6 4 , 5 6 9 , 57 0 ,
5 8 2 ,5 8 8 ,6 6 1 ,6 9 4 .
A~ rA*n5r“ i A * <®vnr»c¡c*Ar»
A p n ea del sueño, 601.
A p o y o social, 676.
A p re n d iza je social, 364.
A p titu d física, 650, 651, 659, 660, 661, 692.
Á rea alim entaria, 684.
Á rea b io m éd ica , 636.
A sign a ció n d e tareas, 207.
A s o c ia c ió n d e A lc o h ó lic o s en A b stin en c ia ,
352.
A s o c ia c ió n d e A lc o h ó lic o s R e h a b ilita d o s ,
352.
A trib u cion es, 662, 681.
A u m e n to d e la con cien ciación , 10.
A u coatrib u ción , 231.
A u to c o n tro l, 36 7 , 3ó8.
A u toeficacia d e Bandura, 228, 304, 364, 438.
A u to in fo rm es , 327, 41 5 , 643, 646, 648 , 651,
6 5 2 ,6 5 3 ,6 6 3 .
A u to rregistro, 43 0 , 548, 64 5 , 646, 648, 652,
655, 68 6 , 68 8 , 6 9 0 -6 9 1 , 693 , 696.
A u torregistro de actividad física, 693.
Balance d e decisión m o d va cio n a l, 151.
Balance en ergético, 621, 630 , 646, 656, 661,
680, 6 8 1 ,6 8 6 .
Balance en ergético del sujeto, 645.
Balance en ergético negativo, 669.
Balance en ergético positivo , 60 9 , 622, 636.
Bebida m oderada, 35 7 , 367.
Bebidas alcohólicas, 580,
B u fim ia nerviosa, 62 3 , 662, 69 8 .
Bulím icas, 702.
Búsqueda d e sensaciones, 92, 189.
Cadena de la recaída, 241.
C a lid a d nutritiva d e ías dietas, 671.
C aliper, 63 8 , 639.
C a lo rim etría , 65 1 , 656.
C a lo rim etría directa, 657.
C a lo rim etría in directa, 657.
C a m b io de actitudes, 203.
C a m b io en el estiio.de vida, 698.
C a m b ios alim entarios, '688.
C a m b io s d e ajuste p sicológico en adolescen­
tes, 606.
1 Cs{y Cambios metabóiicos. 605.
778 In d i c e d e m a t e r ia s ÍNDICE DE MATERIAS 779

Características de ia personalidad, 31 2. C o n t r a t o s c o n d u c c u a lc s , 6 7 6 , 6 8 6 , 6 8 9 , D eseo y/o querencia d e ¡a droga, 70. Ejercicios calisténicos, 692.
Características terapéuticas d el gru po, 194. 698. D esequ ilib rio en ergético, 621. Ejercicios rítm icos, 692.
Causas de la obesidad, 681. C on tra tos de contingencias, 466, 480. D ese q u ilib rio en ergético p o sitivo , 596. Etnocionalidad-ingesca, 615-
C h icle de nicotina, 460. C o n tro l aversivo p o r ham bre, 624.' D esh abitu ación psicológica, 162. Energía consumida, 655-
C ic los repetidos de pérdida y recuperación de D esn u trición proteica, 673: E n fe rm e d a d p u lm o n a r o b stru ctiva crón ica ,
C o n tro l in tern o de la alim en tación , 625.
peso. 6 0 3 , 605, 669, 670, 679, 686, 698, D ete c c ió n de a lcoh olism o en atención prim a­ 374.
C o s te en erg ético d e la activid a d física, 609,
699, 703. 610. ria, 328-329. E n tren am ien to en com u n ica ción , 277.

Circunferencias corporales, 639. D etecc ió n precoz, 345- E n tren a m ien to en conductas in com pa tibles,
C o tin in a , 435.
C lasificaciones diagnósticas, 323- C reen cias irracionales, 567, 573, 577 , 582, D ia b e te s m ellitus n o in s u lin o -d e p e n d ic n tc , 3 5 7 ,3 6 1 . !
C o le c tiv o ju v e n il de Ex A lco h ó lico s, 352. 601. E n tren am ien to en p ercepción corporal, 702.
6 4 8 ,6 8 1 .
C o m e d o r co m pu lsivo, 62 8 , 629- C riterio s, 530. D ic ta , 6 2 2 , 62 8 , 635 , 67 0 , 6 7 1 , 6 7 2 , 676 , E n t r e n a m ie n t o en s o lu c ió n d e p ro b le m a s,

('o m e d o r e s restrictivos, 6 0 6 , 699. C riterios a ntropom étricos, 597. 6 8 1 ,6 8 6 ,6 9 8 ,6 9 9 . 205, 280.

C o m p le jo s m u ltm ta m ín ico s, 674. C riterios de abstinencia, 441. D ieta excesiva, 623. Entrevista, 65 5 , 652, 653, 663-
C o m p o sic ió n corporal, 637. C riterio s diagnósticos, 524, 525, 536. D ietas alim entarias, 594, 642. Encrevista clínica, 643.
C o n c e p to de cjieta, 699. D ictas de m u y bajo co n ten id o calórico, 672, Entrevista conductu a!, 643, 652, 664.
C u estion ario de C o n fia n za Situacional, 339.
673, 677, 678. Entrevista estructurada de la historia de ju e­
C o n c e p to de im agen corporal, 662 , 663. Cuestionario de Estilos de A fron ta m icn to, 342..
D ictas bipocalóricas, 621, 686. g o , 550.
C o n c e p to de ju ego p a toló gic o, 524. C u e s t i o n a r i o d e e v a lu a c ió n d e v a r ia b le s
D ie ta s m u y bajas en h id ra to s d e c a rb o n o , Entrevista m otiva cion a l, 150.
C o n d i c i o n a m i e n t o a v e r s iv o i m a g in a r io , dependientes del ju ego, 531, 542. 545-
360. 672. Entrevistas estructuradas, 653.
C u e s tio n a r io d e ju e g o d e S o u th Oaks
D iferen cia hiperplásica, 595- E pisodios d e hiperfagia, 623.
C o n d ic io n a m ie n to clásico, 64. (S O G S ), 530, 5 3 1 ,5 3 7 .
D iferen cia h ipertrófica, 595- Escala de A d a p ta ció n , 534, 552.
C o n d u cta alim entaria, 642. C u estion ario de satisfacción con el tratam ien­
D iferen cias individuales, 312. Escala d e C lim a F am iliar, 343-
C o n d u cta alim entaria restrictiva, 625- to, 535. 555-
D ificu ltades m etodológicas, 353- Escala de C lim a Laboral, 343.
C o n d u cta antisocial y aprendizaje, 91. C u es tio n a rio de segu ridad en situaciones de
D ificu lta des respiratorias, 601. Escala d e depresión de H a m ilco n , 533-
C o n d u cta de búsqueda d e drogas, 61, 172. riesgo para consum ir, 36.
D isonan cia cogm tiva, 231, 312. Escala de estrés-apoyo social, 534.
C on du cta de fumar, 387, 405- C u es tio n a rio de situaciones precipitantes de
. D istorsiones cogn itívas, 566, 567, 569. Escala de evaluación fam iliar, 343.
C on du cta de ingesta, 630, 643, 64 5 , 694. recaída, 337.
C on du cta restrictiva, 70 2 , 703- D istrib u ción de la grasa corporal, 602. Escala de expectativas de cam b io, 535, 554.
C u estion ario de V a lora ción C ogn iciva , 340.
D isu lfiram , 356. E stabilóm ctros, 658.
C o n d u c ta s a d ic tiv a s , 52 3 , 5 2 6 , 5 2 7 , 52 9 ,
D ro ga , 47. • E stablecim ien to de m'ievas amistades, 218.
5 3 0 ,5 3 5 , 5 6 5 ,5 7 3 ,5 7 9 ,5 8 3 , 588.
D ro ga causante de dependencia, 47. E stablecim ien to de o b jetivos, 155-
C on du ctas alternativas a com er, 689. D efin ició n de drogodepcn den cia, 49.
D rogas am iansiedad o sedativas, 355. Estadios de cam b io, 5, 409, 662.
Conductas de alto riesgo, 239. D eliríam trcvncns, 355.
D rogas antidepresivas, 355. Estado nutricionn!, 643.
Conductas in com patibles, 700. D en sitom etria hidrostácica, 638.
D ependencia, 375- D rogas nntipsicócicas, 354. Estados em ocion ales, 1 7 1 ,6 )4 ,6 8 3 ,6 9 4 .
C on d u ctas restrictivas, 62 3 , 62 9 , 63 5 , 636,
D rogas aversivas, 356. E stados e m o c io n a le s p o s itiv o s o n egacivos,
661. D ep en d en cia de drogas, 49.
D rogas em éticas, 358. 643, 645 , 6 4 8 ,6 6 1 , 681 , 694, 695.
Conductas sociales y asertivas, 362. D epen den cia de la n icotin a, 423.
D ro go d ep cn d en cias y aspectos socio com u n i- Estereotipos negativas, 607.
Consecuencias del consum o de drogas, 173- D epen den cia de sustancias psicoactivas, 326.
tarios, 90. E s t im a c ió n g e n e r a l d e l g a s to e n e r g é t ic o ,
Consecuencias m etabólicas de las dietas, 699- D e p e n d e n c ia d el a lc o h o l, 2 9 9 , 3 0 1 , 3 4 5 ,
D ucch E ating B ehavior Q u estionn aire, 650. 657.
C on secu en cias negativas del s eg u im ien to de 349.
Estrategias de a u tocon trol, 577, 579.
dictas, 605. D ependencia física, 48.
Estrategias de p re v e n c ió n d e las recaídas en
Consecuencias psicológicas adversas de! segui­ D ependencia psíquica, 47.
V-Éadng A ltitu des T es t, 648. las situaciones de alto riesgo, 696.
m ien to de dieras, 605, 606. D e p r e s ió n , 3 5 5 , 52 6 , 52 9 . 530 , 5 3 2 , 569,
de fichas, 362. Estrategias de resolu ción de problem a s con -
C o n sejo c in form a ción o bjetiva , 153. 570, 577, 587, 661, 662.
- .I n a c t i v id a d d e las H a b ilid a d e s d e A fr o n ta - ductuaies y co gn itivos , 695.
C o n sejo m ed ico , 463. D ep riva ció n , 624i
m ien to , 399. Estrategias para in crem en tar la a ctividad físi­
C o n su m o , 327. D epriva ción calórica, 674.
• ^ ‘ E fecto de ¡a contrnrregulación, 62 6 , 628. ca, 676,
C o n su m o calórico, 693. D esarrollo de un plan de acción terapéutico,
E fcctó de vio la ción de la abstinencia, 231. Estrategias para la m o d ific a c ió n del estilo de
C o n su m o de energía, 658. . 156.
E fecto térm ico de la a lim en tación , 609, 610, co m er, 676.
C o n su m o de o xígen o , 658.. . D esarrollo del gru po, 196.
611. Estrategias para preven ir las recaídas, 676.
C on tactos telefónicos, 698. D esensib ilización , 559, 560, 561, 56 3 , 564,
566, 5 8 7 ,7 0 2 : E fecto térm ico de la glucosa, 610. Estrés a gu do y crón ico , 275.
C o n te m p la ció n , 7 , 149, 409-
E fe cto térm ico del ejercicio , 611. E stu dio de! balance en ergético, 336.
C o n te n id o n fttiícton al, 686. D eseo, 166, 2 3 2 ,3 7 6 .
D eseo de adelgazar, 662. Eficacia de las dietas, 670. Evalu ación, 321, 356, 3 5 9 ,4 0 5 , 63 5 , 640.
C o m ra e o n d íd o n a m ic n c o ,.l 1.
E ficiencia m etabólica, 6.11, 622. Evaluación a lo largo d e! segu im ien to, 405.
C o n tra rieg u b d o rcs, 699- D eseo de gratificación , 238.
E jercicio aeróbico, 690. E valu ación a ¡o largo del tratam ien to, 405-
C o n tra to concluctuá!, 144. D eseo encubierto, 213-
E je r c id o físico, 650, 651- E valu ación al final d ei tratam ien to, 405-
C o n tra to de con tin gen cia para preven ir recaí­ D eseo ím e ro cep d v o , 212.
E jcrcicio físico cotidiano, 690, 691, 692, 696. E valu ación calorim étrica, 657-
das, 244. D eseo reforzad o p o r el consu m o, 211.
E jercicio físico estructurado, 6 9 2 , 693, 696. Evaluación conductu al, 405.
C m u r a to le ra n é u ric o . 6 9 3 . 6 9 4 . D eseo v deshabitnación psicológica, 210.
 7_,7

780 ÍN D IC E D E A T E R I A S ÍN D IC E D E M A T E R IA S 781

E va lu a ció n co n d u c cu a l d e las d r o g o d e p e n - H a b ilid a d es d e au tocontrol, 304. In ven tario sobre el U s o d el A lc o h o l, 331. M o d ific a c ió n del estilo de vida, 174, 246.
dcncias, 97. H a b ilid a d es d e c o m u n ica ció n y d e solu ción M o d ific a c ió n dei patrón d e ingesta, 676. '" Y
E valu ación d e ia a c tiv id a d física, 65 1 , 65 9 . de problem as, 273. M o n ó x id o de carb on o; 37 4 , 432.
660. H a b ilid a d es de resolución de problem as, 342, '""i
ju e g o concrolado, 562, 575, 576, 588. M o v im ie n to corporal, 657.
Evaluación d e la grasa corporal, 640. 696. Juego p a toló gic o, 499.
—
Evaluación de la o besida d, 635- H ab ilid a d es sociales, 341, 662- Jugadores patológicos, 529.
Evaluación d e las expectativas de autoeficacia, H á b ito s a lim e n ta rio s , 6 1 5 , 6 2 1 , 6 3 5 , 6 3 6 ,’^ L N alcrexon a , 561.
ju ga d o res sociales, 529.
24. 642, 64 3 , 64 5 , 646 , 64 8 , 650, 661 , 6 6 3 , p t J u ga dores A n ó n im o s , 55 9 , 56 1 , 562, 570, N ic o tin a , 373, 37 4 , 433- •
E valu ación de ¡os estados d e ca m b io, 19. 6 8 6 ,6 8 8 , 6 9 6 ,7 0 3 . - :
5 7 1 ,5 7 3 , 5 7 4 ,5 7 5 ,5 7 6 ,5 7 8 . N iv e le s básales d e peso, 622.
E va lu a ción de Jos! h áb ito s a lim é n ta n o s y la H á b ic o s d e a c t iv id a d fís ic a c o t i d i a n o s ; ^ - ’ N iv e le s de cam b io, 13, 409-
restricción, 642. estructurados, 620, 621, 651. N u tric ió n , 671, 684.
Evaluación de los niveles d e ca m b io, 22. H a m b re, 623, 624, 643. L itio , 560.
¡•.valuación d e los procesos de c a m b io , 2 í . H ipcrcapn ia crónica, 601. Locus d e co n trol, 415.
Evaluación del ju e g o p a to ló g ic o , 530. H ip crco icstero lcm ia , 601. O b esid a d , 63 6 , 637.
L u dopatía, 499.
Evaluación fam iliar, 270. H íp erfa gia , 624, 628. O b es id a d a n d ro id e, 602.
Evaluación fisio ló gica , 40 5 , 415- H iperpiasia, 596. O b es id a d en la adolescencia, 602, 613.
Evaluación previa ai tra ta m ien to, 405. H ip erten sión , 601. O b es id a d en dógen a, 593.
M a n e jo d e contingencias, 11.
Evaluación psicofisioló gíca , 11$. —
H ip ercrig licerid em ia , 60 1 . M a n e jo d el estrés y de la ira, 246. O b es id a d estigm atizada, 608.
E valu ación p sic oló gica , co g n itiva y social de H ip ertro fia , 596. O besid a d exógena, 593. ¿A
M a n e jo fam iliar, 265.
la o besidad, 661. H ip o x ia , 601. M anuales d e autoayuda, 578, 588. O besid a d g in o id e, 602.
Ex A lc o h ó lic o s Españoles, 352. H ojas de aucorregistro, 532.
M áquinas recreativas, 523, 527, 530, 578, 579. O besid a d grave 0 m órb ida , 597.
Expectativas, 17, 22 8 , 30 4 , 33 9 , 3 6 4 , 691. H o ja s d e evalu ación y seg u im ien to, 343. M áqu inas tragaperras, 566. O besid a d hiperplásica, 596.
Expectativas de c a m b io , 359-
M arcadores fisiológicos, 347. O besid a d h ipertrófica, 596.
E x p o s ic ió n , 5 6 0 , 5 6 1 , 5 6 4 , 5 6 5 , 5 6 6 , 57 8 , O besidad in fa n til, 599, 602 , 613-
M a rc a d o re s fis io ló g ic o s d e a c tiv id a d física,
5 8 0 ,5 8 1 ,5 8 2 . Id en tific a c ión d e las,situaciones de alto riesgo, -Y 'N_.
6 5 1 ,6 5 7 . O b esid a d leve y m oderada, 5 9 7 ,6 8 0 .
Exposición en v iv o , 702. 695- M ecan ism os cerebrales, 609- O b esid a d m oderada y grave, 702.
Ilu sión de co n trol, 523, 531. : :
M ccan ism os fisiológicos, 623. O besidades m órbidas, 672.
Im agen corporal, .662, 663 , 699, 702, 703. M ecan ism os n cu roqu ím icos, 609. O besos crón icos, 702.
¡•nrm acocinctica, 383. Im ágenes aversivas, 700. __
M e d ic ió n de la actividad física, 657- O bsesión p o r el peso, 698.
Fárm apodcpcn dcncia, 47. Im a gin ación aversiva, 700. O bsesividad, 661.
M ed id a de a ptitu d física, 661. Y
I'arim icodin ám ica, 3 8 3 .. In a ctivid a d y obesidad, 620; 621, 636. M e d id a d e la frecuencia cardíaca, 660.
Fárm acos in te rd ictó les, 356. In d ic a d o re s d e salu d, 6 3 6 , 6 7 8 , 6 7 9 , 6 8 3 , M e d id a del p liegu e subescapular, 612.
Fccdbnck d iferen cia l, 204. 6 9 5 ,6 9 6 . M ed id a s antropom étricas, 639. Pacientes anoréxicas, 702.
Fo rm a ción d e una red d e a p o yo social,.219- ín d ice de Brocea, 641. Pacientes bulím icas, 662.
M ed id a s d el pliegu e cutáneo, 612.
K im u ila c ió n clín ica d e la drog od ep en d en cia , ín d ice de M asa C o rp o ra l, 596, 611. N__
M ed id a s derivadas del peso corporal, 640. Parches transdérm icos d e n icotin a, 462.
i 16. ín d ice de peso relativo, 6 4 1. Y
M ed id a s fisiológicas, 345- Patrón d e con su m o de a lcohol, 330.
Fórm ulas dietéticas, 673. ín d ice de Q u e te ie t o M asa C o rp o ra l, 641. 'N__.
M e jo ría d el escado em ocio n al, 689. Patrones a lim en ta rio s, 6 4 2 , 66 4 , 680., 69 5 ,
Fum ar, 373- ín d ice glo b a l de actividad física, 652. *
M eta del peso ideal, 680. 699.
Iñunar co n tro la d o , 466. Ingesta, 681. — M eta b o lism o basa!, 610. Patrones d e a ctivid a d física, 61 5 , 635 , 650, ■T\
Fum ar rápid o, 466. Ingesta com pu lsiva, 623. M eta b o lis m o en ergético, 609- 6 5 3 ,6 6 3 , 6 7 6 ,6 8 1 ,6 8 3 ,6 8 9 ,6 9 4 ,7 0 3 .
In gesta e m ocio n a l, 615, 676. M é to d o s calorim étricos, 657. Pautas de ejercicio físico, 689, 690. \_..
—i
Insatisfacción corporal, 662,-663, 702. . j
M é to d o s d e a u tom an ejo y au tocontrol, 466. Peligros d e ¡a d ieta , 699.
G a m m a glutam il-transpepcidasa, 34 5 , 346. In tegra ción d e los estadios y procesos d e cam ­ .__
M éto d o s d e calorim etría indirecta, 655. Peligros d e las dictas en la Infancia, 604. . 'Y
Gaseo de energía, 65 7 , 690, 695. bio, 11.
M é t o d o s de eva lu a ció n en ¡as d r o g o d e p e n - Percepción d e la im agen corporal, 66 2:
G a sto en ergético d ia rio ,-609, 6 ) 0 , 61 1 , 630. In tegra ción de los estudios, procesos y niveles dencias, 101. Pérdida de co n tro l, 305-
Gastropiascia, 672. de cam b io, 14: Tí

0
M ícron u trien tcs, 674. Pérdida de peso, 686, 690.
G in o id e , 596. In tegra ción d e técnicas conduccuales y cogn i- M o d e la d o de los padres, 266. P erfil d e Bebida, 330. •
G ra d o s de obesidad, 598. —
tivas para m o d ific a r autoesqttcmas en dro- M o d e lo conduccual d el aprendh aje, 630. Períod os d e restricción calórica, 605.
G ru p o s de autoayuda, 351. godep end encías, 183.
M o d e lo conductu al fam iliar, 267. Personalidad, 4 l 4 , 53 0 , 533. ps ,_.
In ven ta rio d e dep resión de Beck, 533. M o d e ló de los lím ites d e la regulación de la Personalidad adictiva, 94.
In v e n ta rio d e p en sa m ie n to s so b re el ju e g o ,
ingesta, 62 3 , 629, 631. Personalidad alcohólica, 319.
H a b ilid a d acróbica, 660.

á
. 5 3 1 ,5 3 2 , 5 4 6 ,5 8 3 . M o d e lo de preven ción d e la recaída, 606. Peso corporal, 597, 622, 636, 637, 640, 641,
H a b ilid a d es, 334-, 364. Invencario de procesos de cam b io, 30. M o d e lo del avance en ergético, 62 9 , 630. 6 4 2 ,6 7 0 , 680, 681.
H ab ilid a d es conductuaics, 677. In v e n t a r io d e R ec u rso s d e A fro n c a m ic n c o , M o d e lo transteórico d e cam b io, 4. Peso estándar, 636.
.
F ia b ilid a d e s d e a fr o n t a m ic n t o , 3 0 4 , 3 3 8 , 342. -w
M o d ific a c ió n de atribu ciones, expectativas y Peso ideal, 640, 641, 679-
Itwonmrin ó/* cmtarinnf* A r lii-hida. 3"V7. .-ruco'"!** ¡m trínnaiex. 278. Peso meta, 675, 676, 695i *9.
782 ÍNDICE DE MATERIAS
Peso norm al. 597, 640.
Peso razonable v salu dable, 6 3 6 , 67 8 , 679,
680.
Peso total-corporal, 652.
Planificar crisis y recaídas, 244.
Pliegue del rríecps, 612.
Pliegu e ilíaco, 638.
Pliegue subcutáneo, 639.
Pliegues cutáneos, 639.
Podóm etros, 658.
í’ recom cm p iación , 7, 148, 409.
Preparación, 7, 1 5 3 ,4 0 9 .
I’ revnlenda, 523, 524, 526, 527, 597.
Previdencia de las dietas, 603, 622.
Prcvaicnciz de sobrepeso, 599-600.
Pfcvalencia d el ju ego p a toló gic o, 503-
Preven ción, 677.
Preven ción de factores de riesgo, 482.
Preven ción de recaída, 357, 36 4 , 367, 695,
696.
Prevención d e respuesta, 367.
Prevenir ia conducta de consu m o, 167.
Problem as sexuales y de relaciones, 238.
P r o c e d im ie n t o s d e e v a lu a c ió n fis io ló g ic a ,
1 14.
P roc e d im ie n to s d e in te rven ció n con d u ctu a !
grupa!, 2 0 i.
Procedim ien tos de observación, 652.
Proceso de abstinencia de las drogas, 209.
P r o c e s o d e r e g u la c ió n d e l p e s o c o r p o r a l,
609.
Procesos de cam b io, 9, 146, 40 9 , 410.
Program a de au tocontrol, 576.
P rogra m a para dejar de fum ar, 486.
Program ación alim entaria, 688.
Program ación d e actividades, 175.
Program ación de los alim entos, 688.
P rog ra m a ció n S em anal de A c tiv id a d Física,
701.
Program ación Semanal d e E jercicio, 701.
Programas de a u tocon trol, 357, 364.
Program as de reforzam ien to, 79.
Program as dietéticos, 671.
P ro g ra m a s en ré g im e n d e ¡n c c v n a m ic m o ,
5 6 0 ,5 6 1 ,5 7 0 .
Program as estructu rados d e e je r c ic io físico,
676.
Program as m u lticom pon en tcs, 466, 675-
Program as m ultim odales, 363.
Program as psicofarm ncoiógicos, 559.
Propiedades nutricionaJes, 671,
Proccin-Sparing M o d ific ó Fast, 673.
Proteín a endógena, 673.
Proteínas de alto va lo r b io ló g ic o , 673.
Proteínas de baja calidad biológica, 671.
Pruebas de aptitud física, 659-
ÍNDICE DE MATERIAS 783
Psicofárm acos, 567, 571. S índrom e d e dependencia cid alco h o l, 324. T era p ia de gru p o y m arital, 560.
Sistema de recom pensa cerebral, 60. T era p ia de pareja, 5 7 2 -5 7 3 , 577.
S itu a cio n e s d e a lto rie s g o , 2 1 7 , 2 2 9 , 3 6 4 , T era p ia fam iliar in divid u a l, 266.
Reacciones de ira, 188. 695, 696. T era p ia psicofarm acológica, 567.
Reacciones em ocion ales adversas, 672. Situaciones generadoras de ansiedad, 694. T e r a p ia ra cio nal e m o t iv a , 5 5 9 , 5 6 0 , 86 2 ,
R eactividad, 656. Situaciones intecpersonaics, 338. 567.
R ecaíd a, 8, 158, 22 5 , 3 1 8 , 562, 566, 568, Sobreingesca, 6 l4 , 615, 618, 630. Tera p ia s aversivas, 357, 559, 560, 562, 563.
570, 573, 574, 575, 576, 577, 578, 579, Sobreingesta com pu lsiva, 629, 695- Tera p ia s aversivas eléctricas; 358.
5 8 1 ,5 8 2 ,5 8 5 , 5 8 8 ,6 7 5 , 676. Sobrcpcso, 595, 597, 598, 636 , 637, 640. Terapias aversivas encubiertas, 358.
Redes de a poyo social, 247. Sociopatía, 87. Terapias aversivas quím icas, 358.
R ed u cción de la grasa corporal, 690. Terapias cogn irivas conducruales, 678.
R ed u cción gradual de ingestión de n icotin a y Terapias conductuaics v co gn itivocon du ctu a-
alquitrán, 466. Ta b a co , 373, 405- • les, 3 5 1 ,3 5 7 .
R ég i raen d e in te rn a m icn to , 56 3 , 564, 565, Tablas calóricas, 688. Tertnogén esis, 610.
566, 5 7 2 ,5 8 7 . T ablas de equ ivalentes de aiimencos, 688. T erm o gén csis alim entaria, 6 1 0 ,6 1 1 .
Registro. 686, 691, 694, 696. Tablas d e pcso/calia, 641. T e s t de A lc o h o lis m o de M u n ich , 327.
R egistro d e análisis de los hábitos a lim en ta ­ Tablas estandarizadas, 639 , 640-641. T e s t d e D is c r im in a c ió n de A lc o h o lis m o de
rios, 6 8 8 . Tasa d e abandono, 676, 678. M ic h ig a n , 327.
R egistro de deseo, 334. Tasa de consum o, 617. T h re c -F a c to r E ating Q u esrion nairc, 650.
Registros Psicofisioiógicos, 6 5 1 ,6 5 6 . Tasa de ingesta, 617. T io d a n a c o , 436.
R elación estrés-ingesta, 614. Tasa m eta b ó iica basal, 62 1 , 6 2 2 , 63 0 , 681, T i p o d e trabajo, 652. •:
Relaciones de ayuda, 11. 690. T o lera n cia , 4 8 , 383-
R ela ja ció n , 56 1 , 563, 56 4 , 56 6 , 5 7 0 , 571, Tasa m etabóiica en reposo, 656. T o lera n cia co n d icion a da , 65.
5 7 7 ,5 8 7 ,6 9 5 , 700. Tasas de m ortalidad, 600. T o lera n cia cruzada, 48.
R elieve dram ático, 10. T éc n ica del agua d o b lem en te clasificada, 6 5 7 .. T o p o g r a fía d e fum ar, 415.
Respu estas c o n d ic io n a d a s c o m p e n sa to ria s, T écnicas aversivas, 562, 563, 564, 566. Tran q u iliza n tes m ayores, 354.
65. T écnicas conductuaics. 324. Tran q u iliza n tes m enores, 355.
Respuestas condicionadas sim ilares, 69. T écnicas d e a u tocon trol. 576. T ran q u iliza n tes neurolépticos, 354.
Respuestas em ocionales, 681, Técn ica s d e au tocxposición, 566. T ra s to rn o b u lím ic o , 62 8 , 629.
Restraint Scale, 648. T écnicas de con trol d e estím ulos, 669, 676. T rasto rn o s cardiovasculares, 601.
Restricción alim entaria, 62 3 , 643, 646, 648, T écnicas de exposición, 565, 566, 579. T rasto rn o s de la a lim en ca d ó ii, 6 4 8 -649, 662,
650. T é c n ic a s d e in te rv e n c ió n en p rev e n c ió n de 680.
R es tricció n alím cn taria/ingcsta co m p u lsiva, recaídas, 242. T rasto rn o s de la im agen corporal, 612, 702.
629. T écnicas de reestructuración cogn itiva, 177. T ra s to rn o s d el co m p o rta m ie n to alim en tario,
Restricciones calóricas severas, 673. T écnicas d e relajación, 167. 650, 699.
Riesgos físicos, 600. T écnicas psicofisioiógicas, 324, T ra ta m ie n to de exposición, 562.
R itm o m eta bólico, 690. T e jid o a d ip o s o ;6 0 9 ,6 1 0 , 6 3 0 .6 3 7 ,6 3 8 . 677. T r a ta m ie n to fa rm a c o ló g ic o , 35 1 , 35 4 , 45 9 ,
R itm o m etabólico basal, 60 9 , 658. T e jid o muscular, 638. 570.
R itm o m eta bólico en reposo, 610. T e o ría de la reducción de la tensión, 301. . T ra ta m ie n to grupa!, 573.
Rituales de comprobación, 702. T e o ría d e la restricción alim entaria, 620, 623, T ra ta m ie n to paín perder peso, 683-
T § 2 9 , 648. T ra ta m ie n to psicofiin u a cológico, >68.
T c q $ a de la reversión, 378. T r a ta m ie n to s c o g n it iv o con d u cru a les, 67 6 ,
Saciacíón, 466. T ? p {J a de los dos factores, 309. 6 7 7 ,6 7 8 .
Saciedad, 624, 625, 643. :|pFébría dei aprendizaje co g n itiv o social, 30 í . T rata m ien to s conductuaics, 675-
Salud física y cam bio d e im agen, 187. ¿Peoría d d p oder, 317. T rig lic é rid o s , 596, 637.
S e g u im ie n t o c r ó n ic o cíe d ic ta s , 6 2 7 , 6 7 0 , - T eo ría d el proceso opon cn cc de la m otivación .
679, 6 9 8 ,6 9 9 ,7 0 3 . adquirida, 80.
S egu im ie n to de dictas, 60 3 , 60 4 , 62 3 , 635, T e o r ía d el p u n to fijo (set-point), 6 2 0 , 62 2 , V a litim , 567.
636, 64 6 , 661, 67 5 , 67 6 , 678, 679, 690, 6 2 3 ,6 2 4 , 62 9 , 631. V a lo r ca ló rico de la ingesta de alim entos, 652,
69 6 , 700, 702. T e o ría d d p u m o fijo de regulación de! peso 686 .
S e n s ib iliz a c ió n e n c u b ie rta , 17 1 , 3 6 0 , 4 6 6 , corporal (set-point t/jeoiy), 622. V a lo r n u trid o n a ! de las.dietas, 671.
559, 560, 562, 565, 567. T eo ría s explicativas d el ju e g a p a toló gico, 514. Variables adicdvas, 116, 117.
S ín d rom e de abstinencia, 158, 3 5 4 ,3 5 5 -3 5 6 . T erapia aversiva sim bólica, 360. V e lo c id a d d e ingesca, 617. .
S ín d rom e d e abstinencia co n d icion a d o , 68. T era p ia cogn itiva, 5 6 1 ,5 6 6 , 56 7 , 572. V e r )' L o w C a io rie Dices ( V L C D ) , 672, 673,
S ín d ro m e d e abstinencia de la n icotin a, 437. T era p ia de gru p o, 560, 561, 57 0 , 57 1 , 572, 67 4 , 675, 676.
S ín d rom e de dependencia, 52, 325. 578, 582. V o lu m e n corpuscular m edio, 345, 346.