Acinetobacter in Healthcare Settings

General information about Acinetobacter

Acinetobacter [asz−in−ée−toe–back−ter] is a group of bacteria commonly found in soil and
water. While there are many types or “species” of Acinetobacter and all can cause human
disease, Acinetobacter baumannii [asz−in−ée−toe–back−ter boe-maa-nee-ie] accounts for
about 80% of reported infections.

Outbreaks of Acinetobacter infections typically occur in intensive care units and healthcare
settings housing very ill patients. Acinetobacter infections rarely occur outside of healthcare
settings.

Top of page

Symptoms of Acinetobacter infection

Acinetobacter causes a variety of diseases, ranging from pneumonia to serious blood or wound
infections, and the symptoms vary depending on the disease. Acinetobacter may also “colonize”
or live in a patient without causing infection or symptoms, especially in tracheostomy sites or
open wounds.

Top of page

For more images of this bacterium, search the Public Health Image Library

Transmission of Acinetobacter infection

Acinetobacter poses very little risk to healthy people. However, people who have weakened
immune systems, chronic lung disease, or diabetes may be more susceptible to infections with
Acinetobacter. Hospitalized patients, especially very ill patients on a ventilator, those with a
prolonged hospital stay, those who have open wounds, or any person with invasive devices like
urinary catheters are also at greater risk for Acinetobacter infection. Acinetobacter can be
spread to susceptible persons by person-to-person contact or contact with contaminated
surfaces.

Top of page

Prevention of Acinetobacter infection

Acinetobacter can live on the skin and may survive in the environment for several days. Careful
attention to infection control procedures, such as hand hygiene and environmental cleaning, can
reduce the risk of transmission.

Top of page
Treatment of Acinetobacter infection
Acinetobacter is often resistant to many commonly prescribed antibiotics. Decisions on
treatment of infections with Acinetobacter should be made on a case-by-case basis by a
healthcare provider. Acinetobacter infection typically occurs in ill patients and can either cause
or contribute to death in these patients.

Top of page

Recommendations and Guidelines

For more information about prevention and treatment of HAIs, see the resources below:

Rutala WA, Weber DJ, the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee
(HICPAC). Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, et al. the Healthcare Infection Control Practices Advisory
Committee (HICPAC). Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of
Infectious Agents in Healthcare Settings, 2007
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, et al. The Healthcare Infection Control Practices Advisory
Committee (HICPAC). Management of Multidrug-Resistant Organisms In Healthcare Settings,
2006
Guideline for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities, 2003 [PDF - 1.4
MB]
CDC. Boyce JM, Pittet D. the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee
(HICPAC). Guidelines for Hand Hygiene in Healthcare Settings, 2002
Guideline, Fact sheet and special materials to promote Hand Hygiene in healthcare

SUMMARY

Acinetobacter baumannii has emerged as a highly troublesome pathogen for many institutions globally.
As a consequence of its immense ability to acquire or upregulate antibiotic drug resistance
determinants, it has justifiably been propelled to the forefront of scientific attention. Apart from its
predilection for the seriously ill within intensive care units, A. baumannii has more recently caused a
range of infectious syndromes in military personnel injured in the Iraq and Afghanistan conflicts. This
review details the significant advances that have been made in our understanding of this remarkable
organism over the last 10 years, including current taxonomy and species identification, issues with
susceptibility testing, mechanisms of antibiotic resistance, global epidemiology, clinical impact of
infection, host-pathogen interactions, and infection control and therapeutic considerations.

Previous SectionNext SectionINTRODUCTION

The genus known as Acinetobacter has undergone significant taxonomic modification over the last 30
years. Its most important representative, Acinetobacter baumannii, has emerged as one of the most
troublesome pathogens for health care institutions globally. Its clinical significance, especially over the
last 15 years, has been propelled by its remarkable ability to upregulate or acquire resistance
determinants, making it one of the organisms threatening the current antibiotic era. A. baumannii
strains resistant to all known antibiotics have now been reported, signifying a sentinel event that should
be acted on promptly by the international health care community. Acting in synergy with this emerging
resistance profile is the uncanny ability of A. baumannii to survive for prolonged periods throughout a
hospital environment, thus potentiating its ability for nosocomial spread. The organism commonly
targets the most vulnerable hospitalized patients, those who are critically ill with breaches in skin
integrity and airway protection. As reported from reviews dating back to the 1970s (199), hospital-
acquired pneumonia is still the most common infection caused by this organism. However, in more
recent times, infections involving the central nervous system, skin and soft tissue, and bone have
emerged as highly problematic for certain institutions.

Interest in Acinetobacter, from both the scientific and public community, has risen sharply over recent
years. Significant advances have been made in our understanding of this fascinating organism since it
was last reviewed in this journal in 1996 (28). In the present review, we describe these advances and
also provide a comprehensive appraisal of the relevant microbiological, clinical, and epidemiological
characteristics of A. baumannii, the most clinically relevant species. The epidemiology, clinical impact,
and resistance mechanisms of Acinetobacter species outside the A. baumannii group are not covered in
this review.

Previous SectionNext SectionMICROBIOLOGY

Historical Perspective of the Genus Acinetobacter

The history of the genus Acinetobacter dates back to the early 20th century, in 1911, when Beijerinck, a
Dutch microbiologist, described an organism named Micrococcus calco-aceticus that was isolated from
soil by enrichment in a calcium-acetate-containing minimal medium (24). Over the following decades,
similar organisms were described and assigned to at least 15 different genera and species, including
Diplococcus mucosus (587), Micrococcus calcoaceticus (24), Alcaligenes haemolysans (228), Mima
polymorpha (117), Moraxella lwoffi (14), Herellea vaginicola (116), Bacterium anitratum (485),
Moraxella lwoffi var. glucidolytica (434), Neisseria winogradskyi (323), Achromobacter anitratus (60),
and Achromobacter mucosus (352). For a comprehensive review of the history of the genus, the reader
is referred to the work of Henriksen (228).

The current genus designation, Acinetobacter (from the Greek ακινετοσ [akinetos], i.e., nonmotile), was
initially proposed by Brisou and Prévot in 1954 to separate the nonmotile from the motile
microorganisms within the genus Achromobacter (61). It was not until 1968 that this genus designation
became more widely accepted (21). Baumann et al. published a comprehensive survey and concluded
that the different species listed above belonged to a single genus, for which the name Acinetobacter
was proposed, and that further subclassification into different species based on phenotypic
characteristics was not possible (21). These findings resulted in the official acknowledgment of the
genus Acinetobacter by the Subcommittee on the Taxonomy of Moraxella and Allied Bacteria in 1971
(324). In the 1974 edition of Bergey's Manual of Systematic Bacteriology (312), the genus Acinetobacter
was listed, with the description of a single species, Acinetobacter calcoaceticus (the type strain for both
the genus and the species is A. calcoaceticus ATCC 23055) (24). In the “Approved List of Bacterial
Names,” in contrast, two different species, A. calcoaceticus and A. lwoffii, were included, based on the
observation that some acinetobacters were able to acidify glucose whereas others were not (512). In
the literature, based on the same properties, the species A. calcoaceticus was subdivided into two
subspecies or biovars, A. calcoaceticus bv. anitratus (formerly called Herellea vaginicola) and A.
calcoaceticus bv. lwoffii (formerly called Mima polymorpha). These designations, however, were never
officially approved by taxonomists.

Current Taxonomy

The genus Acinetobacter, as currently defined, comprises gram-negative, strictly aerobic,

nonfermenting, nonfastidious, nonmotile, catalase-positive, oxidase-negative bacteria with a DNA G+C
content of 39% to 47%. Based on more recent taxonomic data, it was proposed that members of the
genus Acinetobacter should be classified in the new family Moraxellaceae within the order
Gammaproteobacteria, which includes the genera Moraxella, Acinetobacter, Psychrobacter, and related
organisms (466). A major breakthrough in the long and complicated history of the genus was achieved in
1986 by Bouvet and Grimont, who—based on DNA-DNA hybridization studies—distinguished 12 DNA
(hybridization) groups or genospecies, some of which were given formal species names, including A.
baumannii, A. calcoaceticus, A. haemolyticus, A. johnsonii, A. junii, and A. lwoffii (51). Work done by
Bouvet and Jeanjean, Tjernberg and Ursing, and Nishimura et al. (53, 401, 542) resulted in the
description of further Acinetobacter genomic species, including the named species A. radioresistens,
which corresponds to Acinetobacter genomic species 12 described previously by Bouvet and Grimont
(51). Some of the independently described (genomic) species turned out to be synonyms, e.g., A. lwoffii
and Acinetobacter genomic species 9 or Acinetobacter genomic species 14, described by Bouvet and
Jeanjean (14BJ), and Acinetobacter genomic species 13, described by Tjernberg and Ursing (13TU). More
recently, 10 additional Acinetobacter species were described, including 3 species of human origin, A.
parvus, A. schindleri, and A. ursingii (392, 393), and 7 species isolated from activated sludge (recovered
from sewage plants), namely, A. baylyi, A. bouvetii, A. grimontii, A. tjernbergiae, A. towneri, A. tandoii,
and A. gerneri (72), increasing the actual number of validly described (genomic) species to 31, of which
17 have been given valid species names (Table 1). It has to be noted, however, that some of the recently
described environmental Acinetobacter species included only one or a few strains at the time of
publication (72).

Four of the above listed species, i.e., A. calcoaceticus, A. baumannii, Acinetobacter genomic species 3,
and Acinetobacter genomic species 13TU, are very closely related and difficult to distinguish from each
other by phenotypic properties. It has therefore been proposed to refer to these species as the A.
calcoaceticus-A. baumannii complex (189, 191). However, this group of organisms comprises not only
the three most clinically relevant species that have been implicated in the vast majority of both
community-acquired and nosocomial infections, i.e., A. baumannii, Acinetobacter genomic species 3,
and Acinetobacter genomic species 13TU (see below), but also an environmental species, A.
calcoaceticus, that has frequently been recovered from soil and water but has, to our knowledge, never
been implicated in serious clinical disease. Therefore, since it is the environmental species that has given
its name to the complex, the designation A. calcoaceticus-A. baumannii complex may be misleading and
not appropriate if used in a clinical context.
Species Identification

Acinetobacters may be identified presumptively to the genus level as gram-negative, catalase-positive,

oxidase-negative, nonmotile, nonfermenting coccobacilli. They are short, plump, gram-negative rods
that are difficult to destain and may therefore be misidentified as either gram-negative or gram-positive
cocci (hence the former designation Mimae). Acinetobacter species of human origin grow well on solid
media that are routinely used in clinical microbiology laboratories, such as sheep blood agar or tryptic
soy agar, at a 37°C incubation temperature. These organisms form smooth, sometimes mucoid, grayish
white colonies; colonies of the A. calcoaceticus-A. baumannii complex resemble those of
Enterobacteriaceae, with a colony diameter of 1.5 to 3 mm after overnight culture, while most of the
other Acinetobacter species produce smaller and more translucent colonies. Unlike the
Enterobacteriaceae, some Acinetobacter species outside the A. calcoaceticus-A. baumannii complex
may not grow on McConkey agar. Isolates of the species A. haemolyticus and several other currently
not-well-defined species, such as Acinetobacter genomic species 6, 13BJ, 14BJ, 15BJ, 16, and 17, may
show hemolysis on sheep blood agar, a property that is never present in Acinetobacter isolates
belonging to the A. calcoaceticus-A. baumannii complex. Unfortunately, no single metabolic test
distinguishes acinetobacters from other similar nonfermenting gram-negative bacteria. A reliable
method for unambiguous identification of acinetobacters to the genus level is the transformation assay
of Juni, which is based on the unique property of mutant Acinetobacter strain BD413 trpE27, a naturally
transformable tryptophan auxotroph recently identified as A. baylyi (574), to be transformed by crude
DNA of any Acinetobacter species to a wild-type phenotype (281). For the recovery of acinetobacters
from environmental and clinical specimens (e.g., skin swabs to detect skin colonization), enrichment
culture at low pH in a vigorously aerated liquid mineral medium supplemented with acetate or another
suitable carbon source and with nitrate as the nitrogen source has proven useful (20). To facilitate the
isolation of acinetobacters from mixed bacterial populations, Leeds Acinetobacter medium was
proposed (260).

Of the few methods that have been validated for identification of Acinetobacter species, DNA-DNA
hybridization remains the reference standard (51). The phenotypic identification scheme proposed by
Bouvet and Grimont in 1986 is based on 28 phenotypic tests (51). This identification scheme was refined
in 1987 by the same authors and includes growth at 37°C, 41°C, and 44°C; production of acid from
glucose; gelatin hydrolysis; and assimilation of 14 different carbon sources (52). While this simplified
identification scheme allows discrimination between 11 of the 12 genomic species initially described
(51) and correctly identified to the species level 95.6% of 136 Acinetobacter isolates recovered from
human skin samples (495), it does not permit identification of the more recently described (genomic)
species. In particular, the closely related and clinically most relevant species A. baumannii and
Acinetobacter genomic species 13TU cannot be distinguished, while A. calcoaceticus and Acinetobacter
genomic species 3 can only be separated by their growth properties at different temperatures (191).
Unfortunately, simple phenotypic tests that are commonly used in routine diagnostic laboratories for
identification of other bacterial genera to the species level are unsuitable for unambiguous
identification of even the most common Acinetobacter species.
Both DNA-DNA hybridization and the phenotypic identification system of Bouvet and Grimont are
laborious and far from being suitable for routine microbiology laboratories. In fact, these methods are
available in only a few reference laboratories worldwide. Molecular methods that have been developed
and validated for identification of acinetobacters include amplified 16S rRNA gene restriction analysis
(ARDRA) (572; for an evaluation of ARDRA, see reference 127), high-resolution fingerprint analysis by
amplified fragment length polymorphism (AFLP) (258, 392), ribotyping (189), tRNA spacer fingerprinting
(146), restriction analysis of the 16S-23S rRNA intergenic spacer sequences (131), sequence analysis of
the 16S-23S rRNA gene spacer region (79), and sequencing of the rpoB (RNA polymerase β-subunit)
gene and its flanking spacers (310). ARDRA and AFLP analysis are currently the most widely accepted
and validated reference methods for species identification of acinetobacters, with a large library of
profiles available for both reference and clinical strains, while tRNA fingerprinting, though generally also
suitable for species identification, does not discriminate between A. baumannii and Acinetobacter
genomic species 13TU. Both ribotyping and sequence analysis of the 16S-23S rRNA gene spacer region
were found to discriminate between species of the A. calcoaceticus-A. baumannii complex but have not
been applied to other Acinetobacter species, and sequencing of the rpoB gene, although very promising,
awaits further validation. All of these methods have contributed to a better understanding of the
epidemiology and clinical significance of Acinetobacter species during recent years, but they are too
laborious to be applied in day-to-day diagnostic microbiology, and their use for the time being is also
confined mainly to reference laboratories.

More recent developments include the identification of A. baumannii by detection of the blaOXA-51-like
carbapenemase gene intrinsic to this species (559), PCR-electrospray ionization mass spectrometry
(PCR-ESI-MS) (145), and a simple PCR-based method described by Higgins et al. (234) that exploits
differences in their respective gyrB genes to rapidly differentiate between A. baumannii and
Acinetobacter genomic species 13TU. Promising results with matrix-assisted laser desorption ionization-
time-of-flight MS have been obtained for species identification of 552 well-characterized Acinetobacter
strains representing 15 different species (496). Matrix-assisted laser desorption ionization-time-of-flight
MS allows for species identification in less than 1 hour, but it requires expensive equipment and needs
further evaluation.

Species identification with manual and semiautomated commercial identification systems that are
currently used in diagnostic microbiology, such as the API 20NE, Vitek 2, Phoenix, and MicroScan
WalkAway systems, remains problematic (33, 35, 244). This can be explained in part by their limited
database content but also because the substrates used for bacterial species identification have not been
tailored specifically to identify acinetobacters. In particular, the three clinically relevant members of the
A. calcoaceticus-A. baumannii complex cannot be separated by currently available commercial
identification systems; in fact, A. baumannii, Acinetobacter genomic species 3, and Acinetobacter
genomic species 13TU are uniformly identified as A. baumannii by the most widely used identification
systems. In referring to these species, it therefore seems appropriate to use the term A. baumannii
group instead of A. calcoaceticus-A. baumannii complex. This reflects the fact that A. baumannii,
Acinetobacter genomic species 3, and Acinetobacter genomic species 13TU share important clinical and
epidemiological characteristics (124, 335, 498) and also eliminates the confusion resulting from inclusion
of an environmental species, A. calcoaceticus (see above). However, since the vast majority of studies
that have addressed epidemiological and clinical issues related to Acinetobacter have not employed
identification methods that allow for unambiguous species identification within the A. baumannii group,
the designation A. baumannii in this review, if not stated otherwise, is used in a broader sense to also
accommodate Acinetobacter genomic species 3 and 13TU.

The need for species identification of acinetobacters in routine clinical laboratories has been questioned
by some researchers (191). From a clinical and infection control point of view, however, it is necessary
to distinguish between the A. baumannii group and acinetobacters outside the A. baumannii group since
the latter organisms rarely have infection control implications. In addition, these organisms are usually
susceptible to a range of antimicrobials, and infections caused by these organisms are most often
benign. From a research perspective, in contrast, clinical studies using proper methods for species
identification of acinetobacters, including those within the A. baumannii group, are mandatory to
increase our knowledge of the epidemiology, pathogenicity, and clinical impact of the various species of
this diverse genus.

Natural Habitats

Members of the genus Acinetobacter are considered ubiquitous organisms. This holds true for the genus
Acinetobacter, since acinetobacters can be recovered after enrichment culture from virtually all samples
obtained from soil or surface water (20). These earlier findings have contributed to the common
misconception that A. baumannii is also ubiquitous in nature (171). In fact, not all species of the genus
Acinetobacter have their natural habitat in the environment. However, a systematic study to investigate
the natural occurrence of the various Acinetobacter species in the environment has never been
performed.

Most Acinetobacter species that have been recovered from human clinical specimens have at least
some significance as human pathogens (493, 502). Acinetobacters are part of the human skin flora. In an
epidemiological survey performed to investigate the colonization of human skin and mucous
membranes with Acinetobacter species, up to 43% of nonhospitalized individuals were found to be
colonized with these organisms (495). The most frequently isolated species were A. lwoffii (58%), A.
johnsonii (20%), A. junii (10%), and Acinetobacter genomic species 3 (6%). In a similar study, a carrier
rate of 44% was found for healthy volunteers, with A. lwoffii (61%), Acinetobacter genomic species 15BJ
(12%), A. radioresistens (8%), and Acinetobacter genomic species 3 (5%) being the most prevalent
species (31). In patients hospitalized on a regular ward, the carriage rate of Acinetobacter species was
even higher, at 75% (495). Dijkshoorn et al. studied fecal carriage of Acinetobacter and found a carrier
rate of 25% among healthy individuals, with A. johnsonii and Acinetobacter genomic species 11
predominating (126). In contrast, A. baumannii, the most important nosocomial Acinetobacter species,
was found only rarely on human skin (0.5% and 3% in references 31 and 495, respectively) and in human
feces (0.8%) (126), and Acinetobacter genomic species 13TU was not found at all (31, 126, 495). More
recently, Griffith et al. investigated the nares of healthy U.S. soldiers and did not find acinetobacters at
all, but they did not use enrichment culture to increase the recovery rate (211). In a subsequent study,
Griffith et al. did not detect skin carriage of the A. calcoaceticus-A. baumannii complex among a
representative sample of 102 U.S. Army soldiers deployed in Iraq, but again, they performed cultures
without enrichment and with an extremely long transport time that may have contributed to this finding
(212). Notably, in tropical climates, the situation may be different. In Hong Kong, Chu et al. found 53% of
medical students and new nurses to be colonized with acinetobacters in summer versus 32% in winter
(91). Such a seasonal variability in skin colonization may contribute to the seasonal variation seen in the
prevalence of A. baumannii in clinical samples (360). Acinetobacter genomic species 3 (36%),
Acinetobacter genomic species 13TU (15%), Acinetobacter genomic species 15TU (6%), and A.
baumannii (4%) were the most frequently recovered species, while A. lwoffii, A. johnsonii, and A. junii
were only rarely found.

Although various Acinetobacter species have been isolated from animals and A. baumannii was
occasionally found as an etiologic agent in infected animals (173, 571), the normal flora of animals has
never been studied systematically for the presence of acinetobacters. Of note, A. baumannii was
recovered from 22% of body lice sampled from homeless people (311). It has been speculated that this
finding might result from clinically silent bacteremia in these people; the clinical significance of this
observation, however, is not yet clear.

The inanimate environment has also been studied for the presence of acinetobacters. Berlau et al.
investigated vegetables in the United Kingdom and found that 30 of 177 vegetables (17%) were culture
positive for Acinetobacter (32). Interestingly, A. baumannii and Acinetobacter genomic species 11 (each
at 27%) were the predominant species, followed by A. calcoaceticus and Acinetobacter genomic species
3 (each at 13%), while Acinetobacter genomic species 13 was found only once. In Hong Kong, 51% of
local vegetables were culture positive for Acinetobacter species, the majority of which were
Acinetobacter genomic species 3 (75%), but one sample grew A. baumannii (245). Houang et al. found
acinetobacters in 22 of 60 soil samples in Hong Kong, and the most frequent species were Acinetobacter
genomic species 3 (27%) and A. baumannii (23%), with only one sample yielding A. calcoaceticus (245).
In an unpublished study from Germany, 92 of 163 samples (56%) from soil and surface water yielded
acinetobacters, and A. calcoaceticus, A. johnsonii, A. haemolyticus, and Acinetobacter genomic species
11 were found most frequently. Only a single sample yielded A. baumannii, three samples were positive
with Acinetobacter genomic species 3, and Acinetobacter genomic species 13TU was not found at all in
soil and water (H. Seifert, personal communication). Some recently described Acinetobacter species, i.e.,
A. baylyi, A. bouvetii, A. grimontii, A. tjernbergiae, A. towneri, and A. tandoii, that were isolated from
activated sludge are obviously environmental species and have, as yet, never been found in humans
(72). In contrast, two other recently described species, A. schindleri and A. ursingii, have been recovered
only from human specimens, while A. parvus was found in humans and was also cultured from a dog
(138, 392, 393).

In conclusion, although available data derive from only a few studies, some Acinetobacter species
indeed seem to be distributed widely in nature, i.e., A. calcoaceticus is found in water and soil and on
vegetables; Acinetobacter genomic species 3 is found in water and soil, on vegetables, and on human
skin; A. johnsonii is found in water and soil, on human skin, and in human feces; A. lwoffii and A.
radioresistens are found on human skin; and Acinetobacter genomic species 11 is found in water and
soil, on vegetables, and in the human intestinal tract. At least in Europe, the carrier rate of A. baumannii
in the community is rather low. Also, although it has been found in soil samples in Hong Kong and on
vegetables in the United Kingdom, A. baumannii does not appear to be a typical environmental
organism. Existing data are not sufficient to determine if the occurrence of severe community-acquired
A. baumannii infections that have been observed in tropical climates (8, 325, 591) may be associated
with an environmental source. Acinetobacter genomic species 13TU was found on human skin in Hong
Kong but not in Europe. Also, it has not been identified in the inanimate environment. Thus, the natural
habitats of both A. baumannii and Acinetobacter genomic species 13TU still remain to be defined.

Previous SectionNext SectionMECHANISMS OF ANTIBIOTIC RESISTANCE

The wide array of antimicrobial resistance mechanisms that have been described for A. baumannii is
impressive and rivals those of other nonfermentative gram-negative pathogens (Table 2) (426, 443). The
rapid global emergence of A. baumannii strains resistant to all β-lactams, including carbapenems,
illustrates the potential of this organism to respond swiftly to changes in selective environmental
pressure. Upregulation of innate resistance mechanisms and acquisition of foreign determinants are
critical skills that have brought A. baumannii great respect. Despite the absence of data on the genetic
competence of A. baumannii, other Acinetobacter spp., in particular A. baylyi, are highly competent and
recombinogenic (16, 574).

A recent study by Fournier et al. typifies the genetic agility and broad resistance armamentarium of A.
baumannii (172). After performing whole-genome sequencing of a clinical epidemic A. baumannii strain
found in France (AYE), an 86-kb resistance island, one of the largest to be described thus far, was
identified (AbaR1). Of the 88 predicted open reading frames (ORFs) within this genomic region, 82 were
predicted to have originated from other gram-negative organisms, such as Pseudomonas sp., Salmonella
sp., and Escherichia coli. Furthermore, the G+C content of this region was 52.8%, compared to 38.8% for
the remaining chromosome, indicating a likely foreign source. Overall, 52 resistance genes were
identified, and surprisingly, 45 (86.5%) were localized to the AbaR1 resistance island (172). The genetic
surroundings of these resistance determinants provided more evidence for genetic promiscuity, with an
array of broad-host-range mobile genetic elements identified, including three class 1 integrons,
transposons, and insertion sequence (IS) elements. Interestingly, no plasmid markers were identified in
this resistance hot spot, and of the three plasmids found within the AYE strain, none contained any
known resistance marker (172). Compared to a susceptible A. baumannii strain from the same
geographic region (SDF), a similar structure was identified (AbaG1) in the homologous ATPase-like ORF,
but it was devoid of resistance determinants (172). To assess whether this hot spot is conserved among
A. baumannii strains, a further 22 clinical strains were screened. Seventy-seven percent had an intact
ATPase ORF yet also had a multidrug resistance phenotype (172), indicating that resistance
determinants can be inserted into other areas of the genome. Similarly, the recently published genome
sequence of A. baumannii ATCC 17978 demonstrated a wide array of resistance markers but only one
within the homologous location to that described by Fournier et al. (514), again illustrating the genetic
flexibility of this pathogen.
Enzymatic mechanisms.The most prevalent mechanism of β-lactam resistance in A. baumannii is
enzymatic degradation by β-lactamases. However, in keeping with the complex nature of this organism,
multiple mechanisms often work in concert to produce the same phenotype (47, 165, 446).

Inherent to all A. baumannii strains are chromosomally encoded AmpC cephalosporinases (49, 249, 250,
427, 468), also known as Acinetobacter-derived cephalosporinases (ADCs) (249). Unlike that of AmpC
enzymes found in other gram-negative organisms, inducible AmpC expression does not occur in A.
baumannii (49, 233). The key determinant regulating overexpression of this enzyme in A. baumannii is
the presence of an upstream IS element known as ISAba1 (described below) (106, 233, 468, 492). The
presence of this element highly correlates with increased AmpC gene expression and resistance to
extended-spectrum cephalosporins (106, 468). Cefepime and carbapenems appear to be stable in
response to these enzymes (249).

Extended-spectrum β-lactamases (ESBLs) from the Ambler class A group have also been described for A.
baumannii, but assessment of their true prevalence is hindered by difficulties with laboratory detection,
especially in the presence of an AmpC. More recent focus has been on VEB-1, which disseminated
throughout hospitals in France (clonal dissemination) and was also recently reported from Belgium and
Argentina (VEB-1a) (71, 381, 382, 417, 442); PER-1, from France, Turkey, Belgium, Romania, Korea, and
the United States (250, 381, 385, 439, 565, 611); and PER-2, from Argentina (417). Interestingly, blaVEB-
1 was found to be integron borne (class 1) yet encoded on the chromosome (442). This integron was
identical to that identified in Pseudomonas aeruginosa in Thailand (197) and was also associated with an
upstream IS element (IS26), indicating the possible origin and mechanism of spread to A. baumannii
(442). blaPER-1 is either plasmid or chromosomally encoded and also has an upstream IS element
(ISPa12) that may enhance its expression (438). Other ESBLs identified in A. baumannii include TEM-92
and -116 (148, 387), from Italy and The Netherlands, respectively, and SHV-12 from China and The
Netherlands (248, 387). Also, CTX-M-2 and CTX-M-43 have been described from Japan and Bolivia,
respectively (76, 386). Narrow-spectrum β-lactamases, such as TEM-1 and TEM-2, are also prevalent in
A. baumannii (111, 250, 579), but their current clinical significance is limited given the potency of other
resistance determinants.

Of the β-lactamases, those with carbapenemase activity are most concerning and include the serine
oxacillinases (Ambler class D OXA type) and the metallo-β-lactamases (MBLs) (Ambler class B) (443, 447,
589). Thus far, the Ambler class A carbapenemases (KPC, GES, SME, NMC, and IMI) have not been
described for A. baumannii (447). For a detailed review of carbapenemases in A. baumannii, readers are
referred to an excellent review by Poirel and Nordmann (443), and for carbapenemases in general, see
the work of Queenan and Bush (447).
A summary of OXA-type enzymes in A. baumannii is shown in Fig. 1. The first identified OXA-type
enzyme with carbapenem-hydrolyzing activity was from a clinical A. baumannii strain isolated in 1985
from Edinburgh, Scotland (418). This plasmid-encoded resistance determinant (initially named ARI-1)
was found to be transferable, and the gene was later sequenced and named blaOXA-23 (132, 482). This
enzyme type now contributes to carbapenem resistance in A. baumannii globally (46, 99, 107, 110, 250,
264, 265, 298, 358, 384, 556, 566, 585, 619). OXA-27 and OXA-49 are closely related enzymes that make
up the blaOXA-23 gene cluster in A. baumannii (3, 65) (Fig. 1). Two other acquired OXA-type gene
clusters with carbapenemase activity have been described, including the blaOXA-24-like (encoding OXA-
24, -25, -26, and -40) (3, 50, 70, 114, 230, 342, 344) and the blaOXA-58-like (36, 42, 98, 196, 421, 440,
441, 445, 550, 564, 617) carbapenemase genes. The crystal structure of OXA-24 was recently described
and provides important insights for future drug development toward this emerging class of
carbapenemases (477). blaOXA-58 was identified more recently and, similar to blaOXA-23, is often
plasmid mediated (441), which may explain its widespread distribution (98, 358, 421). blaOXA-58 has
also been identified in A. junii from Romania and Australia (358, 423). The final gene cluster, blaOXA-51-
like genes (encoding OXA-51, -64, -65, -66, -68, -69, -70, -71, -78, -79, -80, and -82), is unique in that it is
naturally occurring in A. baumannii, hence its chromosomal location and prevalence (66, 98, 231, 250,
559, 564, 606, 619). Similar to other class D enzymes, its product has a greater affinity for imipenem
than for meropenem (66, 230). Its role in carbapenem resistance appears to be related to the presence
of ISAba1 (558). In the absence of this element, cloning studies suggest a minimal effect on carbapenem
susceptibility, even in the presence of an overexpressed multidrug efflux pump (AdeABC) (231).

Mengingat banyaknya β-laktam mekanisme perlawanan di A. baumanii (443), kontribusi

mengakuisisi carbapenem-hidrolisis oxacillinases resistensi carbapenem seringkali sulit untuk
menentukan. Masalah ini telah ditangani oleh Heritier et al, yang mempelajari perubahan profil
kerentanan baik plasmid rekombinan alami dan mengandung blaOXA-23, blaOXA-40 (hanya
plasmid rekombinan, karena tidak ada plasmid alami diidentifikasi)., Dan blaOXA-58 di latar
belakang host yang berbeda (232). blaOXA-23 dan blaOXA-40 muncul untuk menghasilkan
MIC lebih tinggi dari imipenem daripada blaOXA-58, dan semua gen blaOXA menghasilkan
MIC lebih tinggi dari imipenem di hadapan sebuah pompa penghabisan diekspresikan AdeABC.
Inaktivasi gen blaOXA-40 menyebabkan kerentanan terhadap carbapenems, dan resistensi
dipulihkan dengan komplementasi. Menariknya, para plasmid alami yang mengandung blaOXA-
23 dan blaOXA-58, diambil dari isolat klinis, menghasilkan tingkat signifikan lebih besar dari
resistensi terhadap carbapenems daripada plasmid rekombinan di masing-masing latar
belakang tuan rumah yang sama (232). Perbedaan ini kemungkinan besar disebabkan oleh
adanya IS elemen dalam plasmid alami.

Pentingnya IS elemen untuk ketahanan carbapenem karena oxacillinases di A. baumanii baru-

baru ini telah dihargai (107, 441, 558). Unsur-unsur ini menyediakan dua fungsi utama (www-
is.biotoul.fr/is.html). Pertama, mereka menyandikan transposase dan oleh karena itu mobile.
Kedua, mereka dapat berisi daerah promoter yang menyebabkan berlebih dari determinan
resistensi hilir. Paling umum, elemen-elemen ini telah dijelaskan dalam hubungan dengan
blaOXA-23 (107, 250, 384, 558, 566, 619) dan blaOXA-58 (196, 440, 441, 444, 550), tetapi
mereka juga dapat mempromosikan resistensi carbapenem dalam hubungan dengan blaOXA-
51 (558) (Gambar 1). Menariknya, elemen tertentu IS, terutama ISAba1, tampil relatif unik untuk
A. baumanii (491). Seperti dijelaskan dalam bagian ini, IS elemen juga penting untuk ekspresi
resistensi terhadap antibiotik lainnya di A. baumanii (438, 442, 455, 468, 469).
Meskipun MBLs yang kurang umum diidentifikasi dalam A. baumanii daripada Oxa-jenis
carbapenemases, kegiatan hidrolitik mereka terhadap carbapenems secara signifikan lebih kuat
(100 - untuk 1.000 kali lipat) (443). Enzim-enzim memiliki kemampuan hidrolisis semua-laktam
β (termasuk carbapenems) kecuali aztreonam monobactam, yang dapat membantu dalam
deteksi laboratorium. Dari lima kelompok MBL dijelaskan sampai saat ini (589), hanya tiga telah
diidentifikasi di A. baumanii, termasuk IMP, (89, 104 113, 179, 246, 265, 298, 316, 402, 471,
506, 530, 544 , 618), VIM (316, 335, 551, 606, 615), dan (320) SIM jenis. Beberapa wilayah
geografis, seperti Spanyol, Singapura, Yunani, dan Australia, telah menunjukkan keberadaan
kedua Oxa-dan MBL-jenis enzim dalam strain yang sama (70, 298, 423, 551). Berbeda dengan
Oxa-jenis enzim, MBLs yang paling sering ditemukan dalam integrons, yang merupakan
struktur genetik khusus yang memfasilitasi akuisisi dan ekspresi (melalui promotor umum)
penentu resistensi. Kebanyakan gen MBL diperoleh di A. baumanii telah ditemukan di dalam
kelas 1 integrons, sering terdiri dari susunan kaset gen resistensi, terutama yang encoding
aminoglikosida-memodifikasi enzim (246, 320, 458, 551, 618). Tidak mengherankan, A.
baumanii strain membawa integrons telah ditemukan secara signifikan lebih resistan terhadap
obat dari strain tanpa integrons (216). Signifikansi klinis dari struktur genetik unik adalah bahwa
terlalu sering menggunakan satu antimikroba dapat menyebabkan berlebih dari penentu
resistensi ganda sebagai konsekuensi dari promotor yang sama. Dalam isolasi, integrons tidak
mobile dan oleh karena itu tertanam dalam plasmid atau transposon yang bertindak sebagai
kendaraan genetik untuk penyebaran resistensi. Untuk tinjauan rinci MBLs, pembaca disebut
karya Walsh et al. (589).

Nonenzimatik mechanisms.β-laktam resistensi, termasuk resistensi carbapenem, juga telah

dianggap berasal dari mekanisme nonenzimatik, termasuk perubahan dalam protein membran
luar (OMPs) (47, 108, 119, 165,, 209 336, 380, 446, 510, 511) , multidrug penghabisan pompa
(232, 236, 347), dan perubahan dalam afinitas atau ekspresi penisilin-mengikat protein (165,
188, 406, 510). Sehubungan dengan lainnya patogen gram negatif, sangat sedikit yang
diketahui tentang Porins membran luar A. baumanii. Baru-baru ini, hilangnya protein 29-kDa,
juga dikenal sebagai Caro, yang terbukti berhubungan dengan imipenem dan meropenem
resistensi (336, 380, 511). Protein ini milik keluarga novel OMPs hanya ditemukan pada
anggota keluarga Moraxellaceae dari kelas Gammaproteobacteria (380). Tidak ada yang
spesifik imipenem-mengikat situs ditemukan di Caro (511), menunjukkan bahwa ini Porin
membentuk saluran spesifik. Sebuah protein kedua, yang dikenal sebagai Omp25, diidentifikasi
dalam hubungan dengan Caro, tetapi tidak memiliki pori-membentuk kemampuan (511).
Hilangnya Caro Porin di imipenem-tahan A. baumanii muncul sekunder untuk Caro gangguan
gen oleh unsur-unsur yang berbeda penyisipan (380). Klinis wabah carbapenem-tahan A.
baumanii karena kehilangan Porin, termasuk ekspresi penurunan 47 -, 44 -, dan 37-kDa OMPs
di A. strain baumanii endemik ke New York City (446) dan ekspresi berkurang dari 22 - dan 33 -
kDa OMPs dalam hubungan dengan Oxa-24 di Spanyol (47), telah dijelaskan. OMPs
diidentifikasi lain yang relevan dengan β-laktam resistensi termasuk protein heat-dimodifikasi
HMP-AB (209), yang homolog dengan OmpA dari Enterobacteriaceae dan OmpF P. aeruginosa
(580), sebuah 33 - sampai 36-kDa protein (94, 119), sebuah protein 43-kDa yang menunjukkan
homologi yang signifikan untuk OprD dari P. aeruginosa (141), dan OmpW, yang homolog
dengan OmpW protein yang ditemukan dalam E. coli dan P. aeruginosa (510, 580).
Menariknya, ketika studi proteomika perbandingan dilakukan antara strain-MDR baumanii A.
dan strain referensi, tidak ada perbedaan dalam ekspresi diidentifikasi untuk Omp33/36 atau
OprD, tapi Caro ekspresi dan isoform struktural OmpW berbeda (510). Penelitian lebih lanjut
masih diperlukan untuk menjelaskan makna dari Porins dan prevalensi keseluruhan mereka di-
MDR A. baumanii.

Yang diwakili oleh Fournier et al., Genom dari strain-MDR baumanii A. encode beragam
multidrug sistem penghabisan (172). Perlawanan-nodulasi-divisi (RND) keluarga-jenis pompa
AdeABC adalah yang terbaik sejauh ini dipelajari dan memiliki profil substrat yang mencakup β-
laktam (termasuk carbapenems) (232, 236), aminoglikosida, eritromisin, kloramfenikol,
tetrasiklin, fluoroquinolones, trimetoprim, dan etidium bromida (232, 236, 347, 356, 397, 420,
469). Serupa dengan lainnya RND-jenis pompa, AdeABC memiliki struktur tiga komponen:
Adeb membentuk komponen transmembran, ADEA membentuk protein membran fusi batin,
dan ADEC membentuk OMP tersebut. AdeABC adalah kromosom dikodekan dan biasanya
diatur oleh sistem dua-komponen dengan kinase sensor (AdeS) dan terkait respon regulator
(Ader) (356). Titik mutasi dalam sistem peraturan telah dikaitkan dengan berlebih pompa (356),
tetapi mutasi tersebut tidak diperlukan (420, 469). Baru-baru ini, gangguan dari gen Ades oleh
IS elemen ISAba1 diidentifikasi (469). Inaktivasi insersional dari komponen transmembran
pompa, dikodekan oleh Adeb, menyebabkan hilangnya fungsi pompa dan resistensi multidrug
(347). Namun, ini tidak terjadi dengan inaktivasi gen pengkodean OMP, ADEC, menunjukkan
AdeAB yang mungkin dapat merekrut OMPs lain untuk membentuk kompleks tripartit fungsional
(356). Lain RND-jenis pompa telah dijelaskan untuk genom spesies yang berbeda
Acinetobacter (82, 90).

Aminoglikosida
Seperti disebutkan di atas, kehadiran gen coding untuk aminoglikosida-memodifikasi enzim
dalam kelas 1 integrons sangat lazim di-MDR strain baumanii A. (246, 320, 395, 458, 503, 551,
556, 618). Semua kelas enzim utama telah dijelaskan, termasuk Acetyltransferases,
nucleotidyltransferases, dan phosphotransferases (250, 395). Baru-baru ini, 16S rRNA metilasi
telah dijelaskan untuk A. (ARMA) strain baumanii dari Jepang, Korea, dan Amerika Serikat
(129, 314, 608). Ini mekanisme resistensi yang muncul mengganggu aminoglikosida mengikat
situs target dan menganugerahkan tingkat tinggi resistensi terhadap semua aminoglikosida
klinis yang berguna, termasuk gentamisin, tobramisin, dan amikasin (130). Menariknya,
lingkungan genetik ARMA tampak sangat mirip di seluruh gram negatif organisme, seperti
plasmid ditanggung dan dalam transposon (Tn1548) (129).

Terlepas dari pompa efflux AdeABC, yang kurang efektif mengangkut amikasin dan kanamisin
karena sifatnya lebih hidrofilik (347), aminoglikosida (gentamisin dan kanamisin) juga substrat
dari pompa Abem baru dijelaskan, anggota dari ekstrusi senyawa multidrug dan beracun (
MATE) keluarga (525).

Kuinolon
Modifikasi girase DNA topoisomerase IV atau melalui mutasi pada gen Gyra dan Parc telah
baik dijelaskan untuk A. baumanii (220, 236, 504, 581, 582). Mutasi ini mengganggu pengikatan
situs target. Serupa dengan aminoglikosida, kuinolon banyak juga substrat untuk multidrug
pompa penghabisan (456), termasuk RND-jenis pompa AdeABC (236, 347) dan pompa Adem
MATE (525). Sejauh ini, plasmid-dimediasi resistensi kuinolon, dimediasi oleh gen qnr, belum
dilaporkan untuk A. baumanii.
Tetrasiklin dan Glycylcyclines
Resistensi terhadap tetrasiklin dan turunannya dapat dimediasi oleh perlindungan penghabisan
atau ribosomal (169). Tetracycline-spesifik pompa penghabisan termasuk yang dikodekan oleh
tet (A) ke tet (E) determinan, paling sering ditemukan di dalam organisme gram negatif, dan tet
(K) penentu ditemukan di Staphylococcus aureus. Sejauh ini, tet (A) dan (B) tet penentu telah
dijelaskan untuk A. baumanii (217, 455, 457). tet (A) ditemukan dalam transposon mirip dengan
Tn1721, berkaitan dengan IS elemen (455). tet (A) memberikan resistensi terhadap tetrasiklin
tetapi tidak minocycline, agen dengan aktivitas lebih besar terhadap A. baumanii. Perlindungan
ribosom dimediasi oleh tet (M) dan (O) tet penentu, dengan tet (M) yang dijelaskan jarang untuk
A. baumanii (457). Menariknya, ini tet (M) penentu adalah identik dengan yang dijelaskan untuk
S. aureus (457).

Selain tetrasiklin-spesifik pompa penghabisan, kelas ini antimikroba juga rentan terhadap
penghabisan oleh sistem efflux multidrug, seperti pompa AdeABC (347). Yang penting,
tigecycline, yang adalah yang pertama dari kelas baru antimikroba tetrasiklin dimodifikasi
dikenal sebagai glycylcyclines, juga merupakan substrat untuk sistem penghabisan muncul
(420, 469). Dengan melakukan real-time PCR dengan gen Adeb pada isolat terkena klinis dan
laboratorium dengan MIC peningkatan tigecycline, meningkatkan ekspresi gen Adeb
diidentifikasi (420). Itu kekhawatiran bahwa kenaikan MIC tigecycline terjadi cepat dengan
dalam bagian vitro, menunjukkan bahwa ekspresi ini pompa penghabisan multidrug dapat
diregulasi dengan cepat dalam menanggapi tekanan selektif. Peran pompa penghabisan
AdeABC dalam kerentanan berkurang menjadi tigecycline telah dikonfirmasi oleh inaktivasi
insersional dari gen Adeb, yang menyebabkan penurunan yang signifikan dalam MIC
tigecycline (4 mg / ml sampai 0,5 mg / ml) (469). Data ini menunjukkan bahwa hati-hati harus
digunakan dalam mempertimbangkan pengobatan tigecycline untuk infeksi baumanii A. di situs
di mana kadar obat mungkin suboptimal, seperti aliran darah (424).

Polymyxins
Meskipun laporan terbaru menunjukkan peningkatan resistensi vitro dan heteroresistance ke
polymyxins di A. baumanii (177, 334), mekanisme resistensi masih belum diketahui. Hal ini
sebelumnya telah menunjukkan bahwa mengurangi mengikat lipopolisakarida (LPS) situs target
dapat menyebabkan resistensi pada E. coli, Salmonella spp, dan. P. aeruginosa (100, 431).
Juga, perubahan OMPs menyebabkan pengurangan kerentanan terhadap polymyxins telah
dijelaskan untuk P. aeruginosa (400, 614).

Lainnya Antibiotik
Prevalensi trimetoprim-sulfametoksazol perlawanan di A. baumanii tinggi di wilayah geografis
banyak (216, 575). Seperti dibahas di atas, integrons sangat umum di kalangan strain A.
baumanii yang memiliki sifat resistensi multidrug. Wilayah 3'-lestari integron yang paling sering
mengandung gen QAC fusi gen sul, resistensi berunding dengan antiseptik dan sulfonamid,
masing-masing (589). Akibatnya, ketahanan sulfonamida telah terbukti sangat prediktif
integron-membawa strain A. baumanii (83, 216). Demikian pula, gen coding untuk trimetoprim
(DHFR) dan kloramfenikol (kucing) resistensi juga telah dilaporkan dalam struktur integron di A.
baumanii (216, 246, 320, 551). Penghabisan juga dapat menyebabkan resistensi terhadap agen
ini (525).
Bagian SectionANTIBIOTIC Sebelumnya kerentanan UJI UNTUK LABORATORIUM
MIKROBIOLOGI KLINIK
Breakpoints untuk Antibiotik Berbagai dan A. baumanii
Perlu dicatat bahwa organisasi-organisasi yang menentukan breakpoints (CLSI dan Komite
Eropa tentang Pengujian Kerentanan antimikroba [EUCAST]) memiliki breakpoints berbeda
untuk berbagai antibiotik utama yang digunakan dalam terapi infeksi A. baumanii (misalnya,
carbapenems, fluoroquinolones, dan aminoglikosida) (Tabel 3). Pada saat tulisan ini dibuat,
tidak ada breakpoints EUCAST ada untuk penisilin, sefalosporin, polymyxins, tetrasiklin, atau
trimetoprim-sulfametoksazol terhadap A. baumanii. Breakpoints untuk tigecycline terhadap A.
baumanii tidak tersedia melalui EUCAST, CLSI, atau FDA.

Isu-untuk Pengujian Kerentanan antibiotik A. baumanii

CLSI merekomendasikan bahwa MIC untuk antibiotik dibandingkan Acinetobacter spp.
ditentukan dalam kaldu, dengan menggunakan kation-disesuaikan Mueller-Hinton kaldu, atau
pada agar, menggunakan Mueller-Hinton agar (97). Difusi disk juga harus dilakukan dengan
menggunakan Mueller-Hinton agar (97). Swenson dan rekan menilai ini CLSI-
direkomendasikan metode dan mengidentifikasi beberapa masalah dalam pengujian β-laktam
antibiotik (529). Pertama, koloni yang sangat kecil atau pertumbuhan seperti bintang yang
sering diamati dalam sumur yang mengandung konsentrasi tinggi dari β-laktam antibiotik.
Pertumbuhan jelas melampaui titik akhir lebih jelas membuat penentuan MIC dengan metode
microdilution kaldu cukup sulit. Kedua, ada banyak perbedaan antara hasil yang diperoleh oleh
microdilution kaldu dan yang diperoleh oleh difusi disk. Kesalahan yang sangat besar (rentan
sesuai dengan difusi disk tapi tahan menurut microdilution kaldu) terjadi dengan ampisilin-
sulbaktam, piperasilin, piperasilin-Tazobactam, tikarsilin-klavulanat, ceftazidime, dan sefepim.
Dengan tidak adanya data model manusia atau hewan, tidak mungkin untuk menentukan
metode pengujian yang lebih relevan secara klinis. Akhirnya, variasi antar laboratorium dalam
hasil uji kerentanan yang sering, terutama untuk sefepim (529). Berbeda dengan temuan
dengan β-laktam, ada MIC kecil dan perbedaan zona diameter untuk carbapenems,
aminoglikosida, fluoroquinolones, dan trimetoprim-sulfametoksazol (529).

Masalah khusus dalam pengujian in vitro kombinasi inhibitor β-laktam-β-laktamase telah dinilai
oleh Higgins et al. (235). Pedoman CLSI untuk pengujian piperasilin-Tazobactam dan tikarsilin-
asam klavulanat membutuhkan konsentrasi tetap 4 ug / ml (Tazobactam) dan 2 mg / ml (asam
klavulanat) (97). Sebaliknya, pedoman CLSI untuk pengujian ampisilin-sulbaktam memerlukan
rasio ampisilin ke sulbaktam 2:1 (97). Higgins et al. menunjukkan bahwa dalam hasil vitro untuk
β-laktam-β-laktamase kombinasi inhibitor terhadap A. baumanii ditentukan terutama oleh
aktivitas inhibitor sendiri dan karena itu dipengaruhi oleh apakah rasio tetap β-laktam untuk
inhibitor atau konsentrasi tetap inhibitor digunakan (235). Oleh karena itu, diragukan bahwa
pengujian saat piperasilin-Tazobactam atau tikarsilin-asam klavulanat mencapai hasil klinis
yang bermakna, dan kami merekomendasikan bahwa obat ini tidak diuji untuk kerentanan
terhadap A. baumanii. Situasi dengan pengujian disk yang difusi juga bermasalah. Karena
masalah methodologic dijelaskan di atas, kami menyarankan penggunaan pengujian disk yang
difusi untuk semua β-laktam-β-laktamase kombinasi inhibitor terhadap A. baumanii.

Semiautomated-metode, seperti untuk Vitek 2, Microscan, dan BD Phoenix sistem, biasanya

digunakan untuk pengujian kerentanan antimikroba oleh laboratorium mikrobiologi klinik.
Sayangnya, ada informasi yang terbatas mengenai kinerja metode ini terhadap A. baumanii.
Studi dari tahun 1990-an dengan sistem Vitek awal menunjukkan bahwa isolat banyak
dilaporkan tahan terhadap imipenem oleh Vitek tetapi biasanya rentan terhadap imipenem saat
diuji oleh kaldu dan pengenceran agar (552). Dalam pandangan ini laporan dan evaluasi
selanjutnya menunjukkan bahwa carbapenem kesulitan pengujian ada untuk Vitek 2 dalam
memeriksa kerentanan Enterobacteriaceae dan P. aeruginosa (523), beberapa penulis
menganjurkan konfirmasi Vitek-ditentukan resistensi carbapenem (195). Sebuah "all-in-satu
piring" untuk tujuan ini telah dijelaskan, di mana kerentanan terhadap imipenem dan
meropenem dikonfirmasi oleh difusi disk dan MIC colistin ditentukan pada pelat yang sama oleh
Etest (195). Secara umum, bagaimanapun, Vitek 2 sistem tidak muncul dapat diandalkan,
dibandingkan dengan metode microdilution referensi kaldu, untuk menilai kerentanan A.
baumanii ke imipenem dan antibiotik yang umum digunakan (279). Dalam evaluasi dari
sejumlah kecil kelompok strain A. baumanii, BD Phoenix otomatis sistem mikrobiologi tidak
memberikan kesalahan yang sangat besar dalam kerentanan pengujian dibandingkan dengan
metode referensi (133, 149, 176, 362, 521).

Kerentanan pengujian polymyxins dan tigecycline terhadap waran menyebutkan A. baumanii

spesifik karena antibiotik ini sering digunakan untuk infeksi serius dengan multidrug-resistant A.
baumanii. Seperti disebutkan di atas, FDA, CLSI, dan EUCAST telah menetapkan tidak ada
breakpoints untuk interpretasi uji kerentanan antibiotik tigecycline terhadap A. baumanii. Hal ini
menyebabkan kebingungan besar untuk metode yang tepat untuk melakukan dan
menginterpretasikan uji kerentanan antibiotik untuk kombinasi obat-organisme. Dalam informasi
produk untuk tigecycline (http://www.wyeth.com/content/showlabeling.asp?id=474 [diakses
Agustus 2, 2007]), dianjurkan secara umum untuk pengujian kerentanan tigecycline bahwa disk
difusi pengujian (dengan kertas disk diresapi dengan 15 ug / ml tigecycline) atau kaldu, agar,
atau metode kaldu microdilution digunakan. MIC harus ditentukan dengan media pengujian
yang segar (yaitu, <12 h lama) (54, 243, 429). Ketika diuji di media baru disiapkan (<12 h tua),
tigecycline adalah 2 sampai 3 pengenceran lebih aktif daripada saat diuji di "usia" media. Media
yang tersimpan dalam kondisi anaerobik atau ditambah dengan Oxyrase oksigen mengurangi
reagen biocatalytic menghasilkan MIC mirip dengan yang diperoleh dengan media segar (54,
429). Tigecycline stabil dalam nampan MIC yang dipersiapkan dengan kaldu segar dan
kemudian dibekukan. Oleh karena itu, laboratorium dapat mencair piring MIC preprepared pada
hari penggunaan dan mempertahankan ketepatan dalam pengukuran MIC (54).

Pertanyaan muncul mengenai keandalan difusi disk atau penentuan Etest pengujian
kerentanan tigecycline terhadap A. baumanii (278, 538). Dalam satu studi, MIC Etest yang
biasanya lebih tinggi empat kali lipat daripada yang ditentukan oleh microdilution kaldu (538).
Namun, yang lain telah menemukan korelasi yang baik antara penentuan MIC tigecycline oleh
Etest dibandingkan metode kaldu microdilution referensi, meskipun jumlah isolat Acinetobacter
dalam studi yang kecil (44, 242). Utilitas dari, Vitek 2 Microscan, atau BD Phoenix sistem untuk
pengujian kerentanan A. baumanii vs tigecycline belum dilaporkan. Berkaitan dengan pengujian
disk yang difusi, Jones dan rekan ekstrapolasi breakpoints FDA untuk tigecycline dibandingkan
Enterobacteriaceae sampai 103 strain Acinetobacter dan menemukan bahwa sekitar 20% dari
strain akan muncul "palsu antara" dengan pengujian disk yang difusi dibandingkan dengan
pengujian kaldu microdilution (278). Saran telah dibuat untuk memanfaatkan diameter daerah
penghambatan dari ≥ 16 mm (278) atau ≥ 13 mm (538) sebagai indikator kerentanan baumanii
A. tigecycline.
Kami mendesak hati-hati dalam menerapkan breakpoints tigecycline ditetapkan untuk
Enterobacteriaceae ke A. baumanii karena beberapa alasan. Breakpoints ditetapkan dengan
pengetahuan tentang kerentanan liar-jenis organisme terhadap antibiotik, farmakokinetik dan
farmakodinamik dari data antibiotik, dan klinis yang berkaitan dengan infeksi serius dengan
organisme diobati dengan antibiotik (554). Jelas, wild type kerentanan dan respon klinis
mungkin organisme tertentu. Hal ini telah menyebabkan situasi, misalnya, dimana breakpoint
FDA untuk kerentanan enterococci ke tigecycline adalah ≤ 0,25 mg / ml sedangkan untuk
Enterobacteriaceae adalah ≤ 2 mg / ml (http://www.wyeth.com/content/showlabeling . asp id =
474? [diakses 2 Agustus 2007]). Tidak ada data yang tersedia untuk membuat perbedaan
tersebut untuk tigecycline dan A. baumanii. EUCAST mencatat bahwa "tidak ada cukup bukti
bahwa spesies tersebut adalah target yang baik untuk terapi dengan obat"
(http://www.srga.org/eucastwt/MICTAB/MICtigecycline.htm [diakses 2 Agustus 2007]). Selain
itu, ada perbedaan dalam breakpoints tigecycline untuk Enterobacteriaceae antara organisasi
pengaturan breakpoint yang berbeda (FDA vs EUCAST), dan tidak ada breakpoints telah
ditetapkan oleh CLSI. Akhirnya, konsentrasi darah rata-rata maksimum adalah 0,63 tigecycline
ug / ml setelah pemberian dosis 100-mg loading intravena diikuti oleh 50 mg setiap 12 jam,
sehingga akan tampak bijaksana untuk tidak melaporkan isolat aliran darah A. baumanii
dengan MIC tigecycline dari > 0,5 mg / ml rentan (424). Memang, itu adalah alasan inilah kami
menunjukkan bahwa metode MIC berbasis uji kerentanan antibiotik (bukan pengujian difusi
disk) dilakukan untuk tigecycline untuk isolat aliran darah A. baumanii. Masyarakat Inggris untuk
antimikroba Kemoterapi (BSAC) telah menetapkan breakpoints tigecycline sementara untuk
Acinetobacter spp, sebagai berikut: MIC dari ≤ 1 mg / ml, rentan, MIC dari 2 mg / ml,
menengah, dan MIC dari> 2 mg / ml,. tahan (www.bsac.org.uk/_db/_documents/version_6.1.pdf
[diakses 2 Agustus 2007]). Menunggu informasi lebih lanjut, kami sarankan menggunakan
breakpoints untuk situs infeksi selain darah.

Berbeda EUCAST dan BSAC, yang CLSI telah membentuk breakpoints untuk colistin dan
polimiksin B terhadap A. baumanii (97). Ini adalah sebagai berikut: MIC dari ≤ 2 mg / ml, rentan,
dan MIC dari ≥ 4 mg / ml, tahan. Pengujian kerentanan baumanii A. colistin atau polimiksin B
harus dilakukan dengan metode yang memungkinkan penentuan MIC, seperti cairan kaldu
(178, 276). Metode pengenceran agar, MIC dari colistin mungkin 1 pengenceran lebih tinggi
daripada polimiksin B untuk beberapa organisme (238). Kami merekomendasikan bahwa
lembaga menguji kepekaan dari polimiksin yang digunakan dalam praktek klinis di institusi
mereka. Adalah penting bahwa meskipun colistin methanesulfonate (CMS, juga dikenal sebagai
colistimethate) digunakan dalam formulasi intravena "colistin," perumusan manusia tidak boleh
digunakan untuk pengujian kerentanan (332). Hal ini karena beberapa alasan. Pertama, CMS
adalah prodrug aktif dari colistin (27). Kedua, dalam menentukan MIC dalam kaldu selama
inkubasi semalam pada 35 ° C, hidrolisis CMS untuk colistin terjadi melalui serangkaian
intermediet sebagian methanesulfonated, karakteristik pembunuhan ini perubahan campuran
dari waktu ke waktu selama inkubasi, yang mengarah ke hasil yang berpotensi tak terduga
(332). Dengan demikian, cairan berbasis tes harus selalu dilakukan dengan sulfat colistin
(diperoleh, misalnya, dari perusahaan pemasok bahan kimia seperti Sigma-Aldrich), bukan
dengan formulasi intravena "colistin" diperoleh dari apotek rumah sakit.

Sejumlah penelitian telah menilai kinerja Etest untuk penentuan kerentanan colistin (13, 346,
536). Meskipun kesepakatan antara MIC dalam satu pengenceran dua kali lipat diperoleh Etest
dan microdilution kaldu agak rendah, konkordansi kategoris adalah 87% sampai 95% ≥ (13,
346, 536). Dalam satu evaluasi, ada kesepakatan categoric 100% antara pengenceran agar
dan Vitek 2 pengujian untuk kerentanan colistin, tapi tidak ada colistin-resisten isolat diuji (534).
Sifat yang melekat pada polymyxins membuat disk pengujian difusi sulit, dan kami tidak
merekomendasikan hal ini sebagai sarana untuk menilai kerentanan A. baumanii ke colistin
(346, 533). Para polymyxins adalah polipeptida besar dan menyebar buruk dalam agar,
menghasilkan zona penghambatan kecil. Selanjutnya, hasil ini dalam diferensiasi kategoris
miskin isolat rentan dan tahan. Penggunaan konsentrasi yang lebih tinggi dari polimiksin dalam
disk tidak muncul untuk meningkatkan akurasi hasil tes (533).

Laboratorium Klinik Deteksi Carbapenemases

Seperti dijelaskan di atas, berbagai β-laktamase yang diproduksi oleh A. baumanii mampu
hidrolisis carbapenems. Ini "carbapenemases" baru-baru ini ditinjau secara rinci dalam jurnal
oleh Queenan dan Bush (447). Isolat Acinetobacter yang mengekspresikan enzim, tetapi yang
memiliki MIC carbapenem dalam kisaran rentan telah diuraikan, tetapi ini tampaknya jarang
(174). Tes fenotipik untuk mengevaluasi keberadaan carbapenemases serin (Oxa tipe) di A.
baumanii belum dijelaskan. Metode yang paling sering digunakan untuk mendeteksi MBLs telah
metode pendekatan disk yang terdiri dari imipenem dan imipenem ditambah EDTA (174, 290,
318). Lain telah menggunakan 2-mercaptopropionic acid untuk tujuan ini (12). Strip MBL Etest
telah dikembangkan dan, dalam laporan yang dipublikasikan, telah terbukti dapat diandalkan
untuk mendeteksi IMP-dan VIM-jenis MBLs di A. baumanii (319, 589). Rupanya, hasil positif
palsu terlihat untuk isolat memproduksi Oxa-23 tapi kurang gen penyandi IMP dan VIM (490).
Ini peneliti tidak mencari MBLs lain, namun. Hal ini juga dicatat bahwa sejak konsentrasi
terendah dari imipenem dengan dan tanpa EDTA pada strip MBL Etest adalah 1 dan 4 mg / ml,
masing-masing, strip tidak dapat digunakan dalam evaluasi suatu isolat dengan MIC imipenem
dari <4 mg / ml (609).

Peran Laboratorium Mikrobiologi Klinik dalam Penyediaan Surveillance untuk Multidrug-

Resistant A. baumanii
Surveilans untuk pasien dijajah dengan multidrug-resistant atau pandrug-A. baumanii dapat
dipertimbangkan untuk tujuan pengendalian infeksi. Ada sedikit data saat ini yang menjadi
dasar rekomendasi. Budaya sampel dari lubang hidung, faring, kulit, dan rektum pasien dengan
budaya klinis terbaru dari A. baumanii dianggap memiliki sensitivitas yang buruk (<25% untuk
setiap situs satu) ketika sampel berlapis ke piring agar MacConkey mengandung 8 mg / ml
ceftazidime dan 2 mg / ml amfoterisin (355). Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
menentukan metode yang paling efektif untuk skrining kereta baumanii A. pada pasien rawat
inap dan untuk menentukan dampak dari skrining tersebut pada tingkat infeksi dan penahanan
organisme ini bermasalah.

DEFINISI-MDR Acinetobacter baumanii

Sayangnya, masalah yang ada dalam mengevaluasi literatur sebelumnya diterbitkan pada
epidemiologi-MDR A. baumanii. Penelitian surveilans Kebanyakan menunjukkan persentase
isolat rentan (atau resisten) terhadap berbagai antibiotik. Namun, hanya sedikit menilai
persentase resisten terhadap antibiotik beberapa. Selanjutnya, ketika penilaian tersebut telah
terjadi, berbagai definisi resistensi multidrug di A. baumanii telah digunakan. Hal ini jelas
menghambat perbandingan epidemiologi-MDR A. baumanii di berbagai wilayah dunia, dan kami
mendorong pengembangan pedoman untuk menyatukan pendekatan terhadap definisi ini.

Untuk keperluan ulasan ini, definisi berikut digunakan. Multidrug resistance adalah ketahanan
terhadap lebih dari dua dari lima kelas berikut obat: sefalosporin antipseudomonal (ceftazidime
atau sefepim), carbapenems antipseudomonal (imipenem atau meropenem), ampisilin-
sulbaktam, fluoroquinolones (ciprofloxacin atau levofloksasin), dan aminoglikosida (gentamisin,
tobramisin, atau amikasin). Perlu diakui bahwa kerentanan pengujian β-laktam-β-laktamase
kombinasi inhibitor sangat bermasalah dan bahwa laboratorium tidak dapat menguji piperasilin-
Tazobactam atau tikarsilin-klavulanat dibandingkan A. baumanii. Meskipun "pan-" yang berarti
"semua," pandrug resistensi sering didefinisikan sebagai perlawanan terhadap semua
antimikroba yang mengalami lini pertama uji kerentanan yang memiliki potensi terapeutik
terhadap A. baumanii. Ini akan mencakup semua-laktam β (termasuk carbapenems dan
sulbaktam [MIC dari> 4 ug / ml]), fluoroquinolones, dan aminoglikosida. Namun, dengan
peningkatan penggunaan dari polymyxins dan mungkin tigecycline, definisi ini mungkin harus
mencakup agen-agen lainnya.

Sebelumnya Bagian SectionGLOBAL EPIDEMIOLOGI Acinetobacter baumanii

Eropa
A. baumanii infeksi menjadi masalah klinis yang substansial dalam banyak bagian Eropa
(Gambar 2) (575). Sejak awal 1980-an, rumah sakit wabah infeksi A. baumanii di Eropa,
terutama di Inggris, Prancis, Jerman, Italia, Spanyol, dan Belanda (28, 171, 584), telah diteliti
dengan menggunakan metode molekuler mengetik epidemiologi. Dalam sebagian besar kasus,
satu atau dua strain epidemi terdeteksi dalam pengaturan epidemiologi yang diberikan.
Penularan strain tersebut telah diamati antara rumah sakit, kemungkinan besar melalui transfer
pasien terjajah (112, 557, 569). Penyebaran-MDR A. baumanii tidak terbatas pada rumah sakit
dalam kota tetapi juga terjadi pada skala nasional. Contohnya adalah penyebaran dari klon
yang disebut Tenggara dan Oxa-23 klon 1 dan 2 di Tenggara Inggris (99, 557), penyebaran dari
baumanii-MDR A. clone di Portugal (112), penyebaran interhospital dari a VEB-1 ESBL
memproduksi A. baumanii clone dari total 55 pusat medis di utara dan tenggara Prancis (382),
dan penyebaran sebuah clone amikasin-tahan baumanii A. diamati di sembilan rumah sakit di
berbagai daerah di Spanyol (583 ). Transfer internasional pasien terjajah telah menyebabkan
pengenalan dan penyebaran epidemi berikutnya-MDR strain baumanii A. dari Selatan ke
negara-negara Eropa Utara, seperti Belgia dan Jerman (42, 488). Intercontinental penyebaran-
MDR A. baumanii juga telah dijelaskan antara Eropa dan negara-negara lain sebagai
konsekuensi dari perjalanan udara (383, 421). Peristiwa ini menyoroti pentingnya skrining yang
tepat dan isolasi kemungkinan pasien ditransfer dari negara-negara dengan tingkat tinggi
resisten obat.

Selain wabah Interinstitutional, tiga internasional A. baumanii klon (yang disebut klon Eropa I, II,
dan III) telah dilaporkan dari rumah sakit di Eropa Utara (termasuk rumah sakit di Belgia,
Denmark, Republik Ceko, Perancis, Spanyol, Belanda, dan Inggris) serta dari rumah sakit di
negara-negara Eropa selatan, seperti Italia, Spanyol, Yunani, dan Turki (123, 394, 570), dan di
Eropa Timur (606). Awalnya terdeteksi oleh pengelompokan AFLP pada tingkat kemiripan>
80%, hubungan epidemiologi dari klon dikonfirmasi oleh ribotyping (394, 570), berdenyut-
bidang elektroforesis gel (PFGE) (570), dan yang paling baru-baru ini, mengetik multilocus
urutan ( MLST) (18). Berbeda dengan wabah multisite tersebut, ada link epidemiologi dalam
waktu atau ruang dapat dibentuk antara wabah klon Eropa di pusat-pusat medis yang berbeda,
dan kontribusi yang sebenarnya dari ketiga klon luas untuk keseluruhan beban epidemi strain
baumanii A. tetap yang akan ditentukan.

Resistensi carbapenem di A. baumanii sekarang menjadi masalah di banyak negara Eropa.

Informasi tentang prevalensi resistensi carbapenem di berbagai negara Eropa sulit untuk
mendapatkan, tetapi tampaknya dari literatur wabah yang carbapenem angka resistensi yang
tertinggi di Turki, Yunani, Italia, Spanyol, dan Inggris, dan masih agak rendah di Jerman dan
Belanda . Resistensi carbapenem di Eropa Timur tampaknya meningkat (128, 606). Harga
tampaknya terendah di Skandinavia, meskipun isolat sporadis telah dilaporkan dari pasien
dipindahkan dari tempat lain, termasuk korban tsunami Samudera Hindia (284). Dalam sebuah
laporan industri yang didukung surveilans (MYSTIC) dari 48 rumah sakit di Eropa untuk periode
2002-2004, hanya 73,1% dari isolat rentan terhadap meropenem dan 69,8% rentan terhadap
imipenem (560). Kerentanan terhadap antibiotik lain juga sangat rendah, dengan 32,4%, 34,0%,
dan 47,6% menjadi rentan terhadap ceftazidime, ciprofloxacin, dan gentamisin, masing-masing
(560). A. baumanii isolat resisten terhadap polymyxins telah terdeteksi di Eropa, meskipun pada
saat ini masih jarang terjadi (26, 74, 140, 177, 182, 229, 568). Untuk tinjauan rinci resistensi
fenotipik di Acinetobacter spp. seluruh Eropa, pembaca disebut review yang sangat bagus oleh
Van Looveren dan Goossens (575).

Amerika Utara
Ada sejarah panjang-MDR baumanii infeksi A. terjadi di Amerika Serikat. Pada tahun 1991 dan
1992, wabah carbapenem-tahan A. baumanii diamati di sebuah rumah sakit di New York City
(200). Ini diikuti wabah infeksi akibat ESBL penghasil pneumoniae Klebsiella selama
penggunaan imipenem meningkat secara substansial (365, 450). Organisme dalam wabah ini
yang multidrug resisten, kerentanan hanya untuk mempertahankan polymyxins dan ampisilin-
sulbaktam (200). Banyak rumah sakit lainnya di New York City juga memiliki wabah klonal
multidrug-resistant atau pandrug-A. baumanii (143, 200, 277, 308, 309, 348, 351, 446), dan
wabah serupa telah sering dilaporkan dari daerah lain dari Amerika Serikat (277, 342, 359, 522,
549, 604). Penelitian surveilans nasional telah menunjukkan tren yang signifikan dalam
munculnya strain-MDR Acinetobacter (187). Sebagai contoh, data dari sistem Infeksi
Nosokomial Nasional Surveillance dikumpulkan 1986-2003, yang melibatkan banyak rumah
sakit di seluruh Amerika Serikat, menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam
Acinetobacter strain yang resisten terhadap amikasin (5% sampai 20%, P <0,001), ceftazidime
(25% menjadi 68%, P <0,001), dan imipenem (0% sampai 20%, P <0,001) (187). Dalam
sebuah studi yang didukung industri pengawasan yang lebih baru termasuk isolat Acinetobacter
spp. dikumpulkan antara 2004 dan 2005 dari 76 pusat di seluruh Amerika Serikat, hanya 60,2%
yang rentan terhadap imipenem (218). Sebuah lanjut industri didukung penelitian surveilans
termasuk isolat Acinetobacter spp. dari 15 pusat di seluruh Amerika Serikat melaporkan
carbapenem ditingkatkan dan kerentanan aminoglikosida pada tahun 2005 dibandingkan
dengan tahun 2004 (454). Namun, tingkat nonsusceptibility masih substansial, sebagai berikut:
10% sampai 15% untuk carbapenems, 35% sampai 40% untuk ceftazidime / sefepim, 10%
sampai 30% untuk aminoglikosida, dan 35% sampai 40% untuk siprofloksasin / levofloxacin
(454 ). The MIC50 dan MIC90 dari tigecycline untuk A. baumanii isolat dikumpulkan dari
Amerika Serikat antara tahun 2004 dan 2005 adalah 0,5 mg / ml dan 1 mg / ml, masing-masing,
dengan berbagai MIC dari 0,03 mg / ml sampai 8 mg / ml (588) . The MIC90 untuk strain-MDR
dikumpulkan dalam periode waktu yang sama adalah 2 mg / ml (237), yang lebih konsisten
dengan yang dilaporkan dari pusat individu. Data surveilans global untuk kerentanan terhadap
polimiksin B telah melaporkan MIC50 dari ≤ 1 mg / ml dan MIC90 dari 2 mg / ml terhadap 2.621

Acinetobacter sp. isolat dari empat wilayah geografis utama (Asia-Pasifik, Eropa, Amerika Latin,
dan Amerika Utara) (177). Tingkat polimiksin B-nonsusceptible Acinetobacter spp. di Amerika
Utara dilaporkan menjadi 1,7% (177). Hal ini dibandingkan dengan 1,9%, 2,7%, dan 1,7% di
Asia-Pasifik, Eropa, dan Amerika Latin, masing-masing (177). Secara keseluruhan, 2,8% dan
3,2% dari spp Acinetobacter carbapenem-tahan dan multidrug-resistant, masing-masing.,
Resisten terhadap polimiksin B (177).

Hal ini jelas bahwa lebih banyak perhatian dibayar untuk infeksi A. baumanii di Amerika Serikat
sekarang daripada pada setiap saat di masa lalu. Hal ini mungkin mencerminkan pengakuan
peningkatan pandrug-tahan strain. Ada beberapa data yang menunjukkan bahwa proporsi unit
perawatan intensif (ICU) yang didapat kasus pneumonia yang ditemukan disebabkan oleh A.
baumanii sebenarnya meningkat. Dalam review dari CDC, 7% dari pneumonia ICU yang
didapat adalah karena Acinetobacter pada tahun 2003, dibandingkan dengan 4% pada tahun
1986 (P <0,001) (187). Proporsi infeksi saluran kemih (ISK) dan kulit / infeksi jaringan lunak
karena Acinetobacter juga meningkat secara signifikan selama periode ini (187). Ada beberapa
bukti bahwa infeksi nosokomial Acinetobacter memiliki beberapa variasi musiman di Amerika
Serikat, dengan kenaikan dijelaskan dalam bulan-bulan akhir musim panas (360).

A comparable situation with Canadian soldiers injured in Afghanistan and British

soldiers injured in Iraq has recently been reported (274, 540, 555). Outbreaks of
multidrug-resistant A. baumannii in Canadian civilian hospitals appear to be less
common than those in comparable institutions in the United States but have certainly
still been reported (509).

Latin AmericaRates of nonsusceptibility to meropenem, imipenem, ceftazidime,

piperacillin-tazobactam, ciprofloxacin, and gentamicin in Latin America appear to be
among the highest in the world (560). For example, just 71% of isolates were
susceptible to meropenem or imipenem in an assessment from a surveillance program
in the period 2002-2004 (560). In a surveillance study involving Argentina, Brazil,
Chile, and Colombia from 1997 to 2001, resistance rates were highest in Argentina,
but no countries were spared multidrug-resistant isolates (543). As described
previously, a variety of carbapenemases have been identified in A. baumannii isolates
in Latin America, including IMP-1 and IMP-6 in Brazil (179, 471, 544), OXA-23 in Brazil
and Colombia (110, 585), and OXA-58 in Argentina (98). Interestingly, the SPM- and
VIM-type MBLs, which are widespread in Brazil (SPM) and other parts of Latin America
(VIM) in P. aeruginosa strains, have not yet been reported for A. baumannii strains in
these regions, to our knowledge.

AfricaData on the extent of antibiotic resistance in A. baumannii in Africa are largely

limited to South Africa at the present time, although there are scattered reports from
other countries (255, 391, 475). Brink and colleagues have shown that about 30% of A.
baumannii bloodstream isolates in South Africa are carbapenem resistant, >40% are
resistant to cefepime and piperacillin-tazobactam, and >30% are resistant to
ciprofloxacin and levofloxacin (59). Such resistant strains are endemic in some units
(for example, burns and ICUs) and have been spread from institution to institution
(354).

Sebuah kontribusi penting untuk epidemiologi infeksi dengan A. baumanii di Amerika Serikat
adalah kembalinya personil militer yang telah berperang di Irak atau Afghanistan (75, 115, 376,
489, 555). Peningkatan infeksi dengan A. baumanii pertama kali diamati pada personel militer
AS pada Maret 2003, segera setelah operasi tempur di Irak dimulai. Personil militer yang paling
terluka pertama kali dirawat di rumah sakit lapangan sebelum dievakuasi ke Landstuhl Regional
Medical Center (Jerman) atau Walter Reed Army Medical Center (Amerika Serikat) (489).
Sebagian besar infeksi yang terdeteksi pada atau segera setelah masuk ke lembaga tersebut.
Dalam investigasi wabah hati, ditetapkan bahwa tidak preinjury kulit kolonisasi atau pengenalan
organisme dari tanah pada saat luka trauma adalah sumber infeksi (376, 489). Sebaliknya,
beberapa A. baumanii isolat dikultur dari berbagai permukaan mati di rumah sakit lapangan dan
genotip terkait dengan isolat pasien (489). Biasanya, isolat multidrug resisten, yang tahan
terhadap fluoroquinolones, sefalosporin, dan piperasilin-Tazobactam. Hanya 10% yang
nonsusceptible untuk carbapenems (489). Namun, dalam sebuah makalah oleh Hawley et al.,
Tingkat non-imipenem-rentan A. baumanii adalah 37% untuk cedera personil militer dikerahkan
(224). Harga tersebut lebih konsisten dengan yang terlihat di Eropa daripada di Amerika
Serikat. The MIC90 dari tigecycline untuk strain adalah 8 mg / ml (224). Hujer dan rekan
menemukan bahwa carbapenem-tahan isolat dari pasien di Walter Reed Army Medical Center
biasanya diproduksi Oxa-23 atau Oxa-58 carbapenemase (250). Menariknya, dalam sebuah
penelitian yang membandingkan keterkaitan klonal strain A. baumanii dari personil militer yang
terluka dari Amerika Serikat dengan strain dari Inggris, strain wabah utama yang dibedakan
(555). Hal ini memberikan dukungan lebih lanjut bahwa A. baumanii akuisisi yang terjadi di
rumah sakit lapangan.

Asia dan Timur Tengah

Wabah berbagai pandrug-tahan A. baumanii telah didokumentasikan di rumah sakit Asia dan
Timur Tengah (Gambar 2), dan berbagai carbapenemases telah dijelaskan berasal sana (2, 3,
78, 186, 264, 265, 293, 298, 317, 320, 419, 610). Tingkat nonsusceptibility di isolat SENTRY
(2001-2004) melebihi 25% untuk imipenem dan meropenem, 40% untuk sefepim dan
ceftazidime, 40% untuk ampisilin-sulbaktam, 35% untuk amikasin, dan 45% untuk ciprofloxacin
(177). Sayangnya, ketahanan terhadap tigecycline (389) dan polimiksin B (177, 293) sudah ada
di wilayah ini.

Australia dan Kepulauan Pasifik

Laporan awal dari A. baumanii dari Australia berasal dari Northern Territory, di mana
masyarakat infeksi yang didapat baik dijelaskan (8, 9). Infeksi tersebut memiliki epidemiologi
sangat berbeda dari yang terlihat pada infeksi didapat di rumah sakit, dengan jenis kelamin laki-
laki, usia> 45 tahun, latar belakang etnis Aborigin, merokok, alkoholisme, diabetes mellitus, dan
penyakit paru obstruktif kronik saluran napas menjadi faktor risiko penting (9) . Juga, komunitas
ini-diperoleh strain secara signifikan lebih rentan terhadap antimikroba (9). Tenggorokan kereta
dan microaspiration mungkin terlibat dalam patogenesis infeksi (8).

Wabah Australia pertama dijelaskan didapat di rumah sakit A. baumanii berada di Australia
Barat (460). Ini isolat resisten terhadap gentamisin, sefalosporin, dan tikarsilin, dengan
beberapa isolat juga menjadi resisten terhadap ciprofloxacin. Analisis epidemiologi molekul
diidentifikasi bahwa 11% dari sampel tangan staf yang positif untuk strain yang sama dari A.
baumanii sebagai bahwa infeksi menyebabkan pasien (460). Baru-baru ini, wabah A. baumanii
telah mempengaruhi kota-kota besar lainnya di sepanjang pesisir timur Australia, termasuk
Brisbane, Sydney, dan Melbourne (422, 437, 566). Sayangnya, wabah ini telah melibatkan
carbapenem-tahan strain A. baumanii, dengan Oxa-23 ini berkontribusi terhadap fenotip (566).
Seperti yang terlihat di negara-negara lain, strain dalam lembaga sering berhubungan klonal
(422). Juga, penyebaran interhospital multidrug-resistant strain baumanii A. memiliki
kemungkinan terjadi di kota-kota tertentu (435). Wabah carbapenem-tahan A. baumanii juga
terjadi di Polinesia Prancis (384). Baru-baru ini, mengurangi kerentanan terhadap tigecycline
multidrug-resistant baumanii A. strain telah dijelaskan di Australia (254).

MANIFESTASI KLINIS-DARI INFEKSI Acinetobacter baumanii

Dalam sebagian besar publikasi pada manifestasi klinis dari infeksi Acinetobacter, metode yang
digunakan untuk identifikasi spesies yang tidak tepat sesuai dengan standar saat ini (lihat di
atas). Namun, dengan tingkat yang dapat diterima ketidakpastian, kita dapat berasumsi bahwa
apa yang telah diterbitkan pada infeksi Acinetobacter nosokomial secara umum, atau infeksi
baumanii A. khususnya, memang berlaku untuk A. baumanii. Kasus laporan atau seri kecil pada
manifestasi klinis dari infeksi yang disebabkan oleh infeksi Acinetobacter baumanii A. luar
kelompok harus ditafsirkan dengan hati-hati jika (semi)-otomatis metode untuk identifikasi
spesies dipekerjakan.

Rumah Sakit-Acquired Pneumonia

Pada sebagian besar institusi, mayoritas isolat A. baumanii berasal dari saluran pernafasan dari
pasien rawat inap. Dalam banyak situasi, sangat sulit untuk membedakan kolonisasi saluran
udara bagian atas dari pneumonia yang benar. Tidak ada keraguan, bagaimanapun, bahwa
pneumonia ventilator-benar terkait (VAP) karena A. baumanii terjadi. Dalam penelitian
surveilans besar dari Amerika Serikat, antara 5 dan 10% dari kasus pneumonia ICU yang
didapat adalah karena A. baumanii (187). Namun, sangat mungkin bahwa di lembaga tertentu,
proporsi ICU-acquired pneumonia akibat A. baumanii jauh lebih tinggi. Biasanya, pasien
dengan infeksi A. baumanii telah tetap ICU berkepanjangan (184), meskipun dalam situasi
wabah, akuisisi sebelumnya infeksi mungkin terjadi.

Komunitas-Acquired Pneumonia
Komunitas-acquired pneumonia karena A. baumanii telah dijelaskan untuk daerah tropis
Australia dan Asia (8, 9, 39, 205, 325). Penyakit yang paling biasanya terjadi selama musim
hujan antara orang dengan riwayat penyalahgunaan alkohol dan kadang-kadang mungkin
memerlukan masuk ke ICU (8). Hal ini ditandai dengan perjalanan klinis fulminan, infeksi aliran
darah sekunder, dan angka kematian dari 40 sampai 60% (325). Sumber infeksi mungkin
tenggorokan kereta, yang terjadi di hingga 10% dari warga masyarakat dengan konsumsi
alkohol yang berlebihan (

Infeksi aliran darah

Dalam sebuah studi besar infeksi aliran darah nosokomial di Amerika Serikat (1995-2002), A.
baumanii adalah yang paling umum ke-10 etiologi agen, yang bertanggung jawab untuk 1,3%
dari semua infeksi aliran darah monomicrobial nosokomial (infeksi aliran darah 0,6 per 10.000
penerimaan) (597 ). A. baumanii adalah penyebab yang lebih umum dari ICU didapat infeksi
aliran darah dibandingkan non-ICU-bangsal infeksi (1,6% dibandingkan 0,9% dari infeksi aliran
darah, masing-masing, di lokasi tersebut). Kematian kasar keseluruhan dari infeksi aliran darah
baumanii A. adalah 34,0% menjadi 43,4% di ICU dan 16,3% di luar ICU. A. infeksi aliran darah
baumanii memiliki tingkat tertinggi minyak mentah ketiga kematian di ICU, hanya dilampaui oleh
P. aeruginosa dan Candida sp. infeksi. A. baumanii infeksi adalah yang terbaru dari semua
infeksi aliran darah terjadi selama rawat inap, terjadi rata-rata 26 hari dari saat masuk rumah
sakit (597). Oleh karena itu tidak yakin jika tingkat kematian tinggi mentah merupakan kejadian
pada pasien dengan penyakit kritis yang sedang berlangsung mendasari atau apakah
organisme memang memiliki angka kematian disebabkan signifikan (lihat di bawah). Sumber
infeksi aliran darah yang tidak dijelaskan dalam penelitian yang disebutkan di atas, tetapi
biasanya berbaris terkait atau dikaitkan dengan pneumonia yang mendasari, ISK, atau infeksi
luka (501). Perlu dicatat bahwa 102 pasien mengalami infeksi aliran darah di lokasi mengobati
anggota militer AS yang terluka di Irak atau Afghanistan mulai 1 Januari 2002 dan 31 Agustus
2004 (75). Situs asal infeksi ini tidak dijelaskan dalam laporan ini.

Trauma Battlefield dan Luka Lain

A. baumanii sesekali dapat menyebabkan kulit / infeksi jaringan lunak di luar dari populasi
militer. Organisme menyebabkan 2,1% dari ICU didapat kulit / infeksi jaringan lunak dalam satu
penilaian (187). Ini adalah patogen terkenal di unit luka bakar dan mungkin sulit untuk
memberantas dari pasien tersebut (549). Namun, kontribusinya terhadap hasil yang buruk pada
pasien luka bakar yang diperdebatkan (5, 600). A. baumanii umumnya terisolasi dari luka
korban tempur dari Irak atau Afghanistan (270, 376, 428, 489, 595, 616). Itu adalah organisme
yang paling sering terisolasi (32,5% kasus) dalam satu penilaian korban pertempuran dengan
patah tulang tibia terbuka (270). Namun, tampaknya menjadi patogenisitas rendah di situs ini-
setelah pengobatan awal, organisme tidak pernah terisolasi dari tindak lanjut budaya dalam
salah satu pasien dengan patah tulang tibia terbuka dan tampaknya tidak memberikan
kontribusi langsung ke nonunion persisten atau kebutuhan untuk amputasi (270).

ISK
A. baumanii merupakan penyebab sesekali ISK, yang bertanggung jawab untuk hanya 1,6%
dari UTI ICU yang didapat dalam satu studi (187). Biasanya, organisme berhubungan dengan
kateter terkait infeksi atau kolonisasi. Hal ini tidak biasa bagi organisme ini menyebabkan ISK
tanpa komplikasi pada pasien rawat jalan sehat.

Radang selaput
Nosokomial, postneurosurgical A. baumanii meningitis adalah entitas yang semakin penting.
Epidemiologi mikroba meningitis nosokomial berkembang untuk memasukkan lebih patogen
gram negatif (58, 142, 414, 507), sehingga tidak mengherankan bahwa multidrug-resistant A.
baumanii merupakan salah satu patogen terlibat (364, 399, 404, 408 ). Khas pasien telah
menjalani bedah saraf dan memiliki menguras ventrikel eksternal (363). Kematian mungkin
setinggi 70%, meskipun penyebab kematian seringkali sulit untuk membedakan (363).

Manifestasi-lain
Sejumlah kecil laporan kasus Acinetobacter endokarditis Exist (361, 407, 461, 520, 567).
Kebanyakan, tetapi tidak semua, kasus telah melibatkan katup prostetik. Acinetobacter spp.
dapat menyebabkan endophthalmitis atau keratitis, kadang-kadang terkait dengan penggunaan
lensa kontak atau operasi mata berikut (105, 287, 329, 338). Sebuah laporan kasus tunggal ada
dari racun-memproduksi Shiga regangan A. haemolyticus, yang dikaitkan dengan diare
berdarah pada bayi 3-bulan-tua (213). Perhatikan bahwa identifikasi spesies yang tepat tetap
menjadi isu dalam laporan.

Sebelumnya Bagian DAMPAK SectionCLINICAL INFEKSI baumanii Acinetobacter

Mengingat kegemaran A. baumanii untuk menjajah dan menginfeksi pasien sakit kritis, yang
sering memiliki prognosis buruk terlepas dari komplikasi infeksi sekunder, telah menantang
untuk menentukan dampak klinis sebenarnya dari patogen ini, dan banyak perdebatan masih
ada dalam literatur ( 154, 160, 528). Sayangnya, heterogenitas metodologis yang signifikan
antara studi (Tabel 4), dengan demikian, telah sulit untuk merumuskan kesimpulan.
Kebanyakan penelitian kohort memanfaatkan cocok atau desain studi kasus kontrol, tetapi
definisi yang digunakan untuk kasus dan kelompok kontrol komparatif jelas beragam antara
studi. Misalnya, definisi kasus termasuk pasien dengan infeksi baumanii A. hanya (5, 183, 528),
infeksi dan kolonisasi (1, 341, 345, 437), infeksi satu situs (40, 183, 215, 306, 600), atau infeksi
beberapa situs (1, 5, 528). Pasien dengan infeksi polimikroba juga diperbolehkan dalam
beberapa studi (40, 600). Namun, itu adalah keragaman yang sangat dalam kontrol yang benar-
benar membedakan satu penelitian dari yang lain, sebagai kontrol termasuk pasien tanpa
infeksi baumanii A. atau kolonisasi tetapi infeksi dengan organisme lain diperbolehkan (183),
tidak ada A. baumanii infeksi hanya tetapi penjajahan diperbolehkan (600 ), tidak ada infeksi
dengan obat-tahan A. baumanii tetapi infeksi dengan isolat rentan diperbolehkan (1, 437), atau
ada jenis infeksi tertentu, seperti bacteremia, dengan organisme diperbolehkan (40). Juga,
kekakuan cocok untuk keparahan penyakit dan kondisi komorbiditas bervariasi, dan faktor-
faktor demikian penting awan beberapa literatur, dan kualitas identifikasi spesies dalam banyak
studi yang suboptimal, yang juga dapat mempengaruhi hasil. Pada titik ini, meskipun masuknya
studi tersebut selama beberapa kali, kita masih merasa bahwa isu kematian disebabkan tetap
gelisah. Sebagai contoh, dalam sebuah studi terbaru yang dilakukan oleh CDC, yang
melibatkan penyesuaian menyeluruh dari variabel pengganggu yang penting dan definisi yang
jelas digunakan untuk kelompok pembanding, tidak ada peningkatan yang signifikan dalam
mortalitas antara mereka yang terinfeksi dengan multidrug-resistant A. baumanii dan orang-
orang dengan infeksi tidak ada (rasio odds [OR], 6,6, 95% confidence interval [CI 95%], 0,4-
108,3) (528). Namun, rumah sakit dan ICU panjang tinggal secara signifikan lebih lama pada
kelompok mantan. Sebuah perbandingan antara semua orang dengan infeksi, terlepas dari
profil kerentanan, dan mereka tanpa infeksi tidak dilakukan. Hasil ini didukung oleh beberapa
studi (5, 40, 183, 341) namun kontras dengan banyak orang lain (1, 181, 215, 306, 345),
termasuk yang terutama menilai dampak klinis multidrug resistance atau carbapenem pada
hasil pasien ( 306, 437).

Menariknya, ketika hasil dari A. baumanii bakteremia dibandingkan secara langsung dengan
mereka untuk pasien yang mengalami bakteremia dengan lainnya gram negatif organisme,
termasuk Klebsiella pneumoniae, peningkatan yang signifikan dalam kematian tercatat untuk A.
baumanii (266, 462). Sebuah studi lebih lanjut menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam
mortalitas dengan multidrug-resistant kolonisasi baumanii A. atau infeksi dibandingkan dengan
multidrug-resistant kolonisasi Pseudomonas aeruginosa atau infeksi, menggunakan analisis
Kaplan-Meier (198). Namun, tidak satupun dari studi ini menggunakan metode, formal untuk
menyesuaikan tingkat keparahan penyakit atau penyakit penyerta, seperti APACHE, McCabe,
atau skor Charlson (81, 322). Apakah perbedaan antara studi dapat dijelaskan oleh perbedaan
metodologis murni tidak diketahui. Namun, penting bahwa semua A. baumanii hasil studi
melibatkan wilayah geografis tunggal, dan dengan demikian potensi untuk variabel-patogen
tertentu, seperti virulensi, menyebabkan keragaman dalam hasil adalah mungkin. Konsep ini
didukung oleh hasil yang jauh lebih buruk diamati pada pasien terinfeksi A. baumanii dari
masyarakat dibandingkan untuk pasien yang terinfeksi di rumah sakit, termasuk tingginya
insiden bakteremia, sindrom gangguan pernapasan akut, koagulasi intravaskular diseminata,
dan kematian ( 325). Masyarakat diperoleh A. infeksi baumanii tampaknya menjadi entitas klinis
yang unik terjadi terutama di iklim tropis (9, 325).

Baru-baru ini, dampak klinis dari terapi empiris pada hasil pasien dengan A. baumanii
bakteremia telah dianalisis. Beberapa studi melaporkan bahwa penerimaan terapi empiris tidak
aktif merupakan prediktor independen kematian meningkat (306, 337, 463), sedangkan yang
lain belum bisa mengkonfirmasi temuan ini (5, 87, 159, 215, 528). Perbedaan tersebut mungkin
berhubungan dengan jumlah pasien kecil yang termasuk dalam studi ini dan kurangnya
dihasilkan dari kekuatan statistik. Akhirnya, meskipun A. baumanii menjadi spesies yang paling
umum yang menyebabkan infeksi klinis, data yang sangat sedikit ada pada perbandingan hasil
antara A. baumanii dan lain Acinetobacter spesies. Dalam penelitian terbaru dari Korea, 28
pasien dengan bakteremia yang disebabkan oleh spesies Acinetobacter baumanii A. luar
kelompok, terutama A. lwoffii, haemolyticus A., dan A. calcoaceticus, dibandingkan dengan 112
pasien dengan A. baumanii bakteremia (88). Setelah disesuaikan untuk keparahan penyakit,
proporsi pasien dengan bakteremia polimikroba, dan kecukupan terapi antibiotik, tidak ada
perbedaan yang signifikan diamati pada kematian. Namun, lama tinggal di rumah sakit secara
signifikan lebih lama bagi mereka dengan infeksi baumanii A.. Sayangnya, identifikasi spesies
dalam penelitian ini tidak didasarkan pada metode yang handal, dan oleh karena itu sulit untuk
membuat kesimpulan yang pasti.

Sekarang tampak bahwa citra A. baumanii sebagai patogen rendah virulensi berada di bawah
pengawasan yang ekstrim. Organisme jelas berkembang, sebagaimana ditentukan oleh studi
banding genom (172), dan dengan akuisisi penentu resistensi obat, yang merusak kemampuan
kita untuk menggunakan terapi empiris aktif, akuisisi penentu virulensi juga mungkin terjadi.

HOST-PATOGEN INTERAKSI MELIBATKAN Acinetobacter

Sehubungan dengan lainnya gram negatif organisme, seperti P. aeruginosa, sangat sedikit
yang diketahui tentang interaksi inang-patogen yang melibatkan A. baumanii. Baru-baru ini
seluruh genom sequencing penelitian yang melibatkan A. baumanii telah menunjukkan tidak
hanya array yang luas dari faktor penentu resistensi obat antibiotik, tetapi juga pulau-pulau
patogenisitas banyak (172, 514). Relevansi, sejumlah besar resistensi gen yang diidentifikasi
pengkodean terhadap antibiotik, logam berat, dan antiseptik kemungkinan berasal dari
organisme lain yang sangat patogen, termasuk Pseudomonas spp, Salmonella spp, dan. E. coli
(172).. Hal ini menyiratkan bahwa transfer genetik penentu virulensi juga mungkin. Setelah
melakukan mutagenesis acak A. baumanii ATCC strain (17.978), Smith et al. mampu
mengidentifikasi beberapa mutan enam pulau patogenisitas yang berbeda dengan virulensi
dilemahkan, sebagaimana ditentukan oleh Caenorhabditis elegans dan model nonmammalian
discoideum Dictyostelium (514). Mutasi gen yang relevan dikodekan faktor transkripsi, multidrug
penghabisan sistem transportasi, dan urease a. Sayangnya, virulensi dari mutan tidak dinilai
dalam model mamalia. Ketika genom A. baumanii dibandingkan dengan spesies nonpathogenic
A. baylyi, 28 kelompok gen yang unik untuk A. baumanii, dengan 16 memiliki peran potensial
dalam virulensi (514). Salah satu yang paling menarik dari semua ini adalah sebuah pulau
133.740-bp yang berisi tidak hanya transposon dan integrases tetapi juga gen homolog dengan
Legionella / Coxiella tipe IV virulensi / sekresi sistem (514). Gen yang relevan lainnya termasuk
mereka yang terlibat dalam amplop sel, biogenesis pilus, dan penyerapan zat besi dan
metabolisme. Sebuah studi sebelumnya, yang pertama kali dijelaskan penerapan transposon
mutagenesis ke A. baumanii, mengidentifikasi mutan beberapa dengan metabolisme diubah
dan fungsi regulasi global, termasuk gen-gacS seperti encoding kinase sensor yang penting
untuk pengaturan penentu virulensi dalam gram lainnya -negatif organisme, seperti
Pseudomonas (291, 577), serta mutan lampiran atau biofilm (136). Luas seperti pendekatan
berbasis genetik sangat penting untuk identifikasi masa depan faktor virulensi novel dalam A.
baumanii.

Penelitian lebih mekanisme virulensi spesifik dalam A. baumanii telah difokuskan pada
siderophore-dimediasi sistem besi akuisisi (135, 137, 144, 607), pembentukan biofilm (545,
578), kepatuhan dan fungsi OMP (315, 510), dan A. baumanii LPS (152, 222, 292). Agar A.
baumanii untuk berkembang dalam lingkungan kekurangan zat besi dari host manusia,
mengeluarkan molekul rendah massa senyawa yang mengikat besi, atau siderofor (135, 137).
Menariknya, ekspresi elemen ini dapat sangat bervariasi antara strain klinis A. baumanii (135,
607), dan unsur-unsur memiliki kesamaan struktural dan fungsional untuk siderophore
dihasilkan oleh patogen ikan Vibrio anguillarum (137), asal potensi ini kritis virulensi
mekanisme. Kemampuan A. baumanii untuk mematuhi dan membentuk biofilm pada
permukaan benda mati dan dapat menjelaskan keberhasilannya di lingkungan rumah sakit.
Tomaras et al. menunjukkan bahwa pembentukan biofilm di A. baumanii secara fenotipik terkait
dengan produksi eksopolisakarida dan pembentukan pilus (545). Melalui mutagenesis acak dan
komplementasi genetik, gen pengkodean protein yang sangat mirip dengan yang dikodekan
oleh Vibrio parahaemolyticus gen csuE diidentifikasi sebagai faktor kunci dalam pilus dan
pembentukan biofilm (545). Analisis urutan lanjut mengidentifikasi CSU polisistronik operon
melibatkan lima gen, beberapa di antaranya homolog dengan gen yang menyandi protein yang
berkaitan dengan pendamping dan terlibat dalam perakitan pilus di lain bakteri gram negatif
(545). Kepatuhan A. baumanii ke manusia sel epitel bronkial dan eritrosit juga telah ditunjukkan,
dengan penilaian setara pilus-seperti struktur muncul penting bagi kepatuhan (204, 315).
Menariknya, variasi dalam kepatuhan kuantitatif diamati antara strain, termasuk kepatuhan
yang lebih besar strain dari Eropa clone II daripada dari klon I (315). Namun, ada perbedaan
antara strain wabah dan nonoutbreak diamati. Setelah kepatuhan terhadap sel-sel manusia,
tampak bahwa A. baumanii dapat menginduksi apoptosis melalui OMP (Omp38) (84). Protein
ini tampaknya untuk melokalisasi ke mitokondria, menyebabkan baik caspase-dependent dan
independent-jalur apoptosis (84). Namun, itu bukan satu-satunya faktor yang terlibat, sebagai
mutan Omp38 menyebabkan redaman lengkap dari kematian sel (84). Akhirnya, quorum
sensing telah ditunjukkan untuk mengatur berbagai macam mekanisme virulensi di banyak
organisme gram negatif, terutama P. aeruginosa. Sampai empat yang berbeda kuorum-sensing
molekul sinyal telah diidentifikasi di Acinetobacter, menunjukkan bahwa hal ini dapat menjadi
mekanisme sentral untuk autoinduction faktor virulensi beberapa (203, 271).

Selain pembentukan biofilm, produksi eksopolisakarida juga diduga untuk melindungi bakteri
dari pertahanan tuan rumah (271). Beberapa penelitian terbaru telah menggambarkan respon
imun bawaan untuk A. baumanii dan pentingnya Toll-like receptor (TLR) signaling (152, 292).
Dalam model tikus pneumonia, TLR4 gen-kekurangan tikus meningkat jumlah bakteri,
meningkat bakteremia, gangguan sitokin / kemokin tanggapan, dan onset tertunda peradangan
paru-paru dibandingkan dengan tikus wild type (292). A. baumanii LPS telah diidentifikasi
sebagai faktor utama imunostimulan (292). Hal ini selanjutnya digambarkan oleh efek
dilemahkan A. baumanii pada tikus kekurangan CD14, suatu molekul penting yang
memungkinkan LPS mengikat TLR4 (292). Temuan baru-baru ini dikonfirmasi menggunakan
sel manusia, tetapi berbeda dengan model tikus, TLR2 juga diidentifikasi sebagai jalur sinyal
penting (152). Penelitian terakhir juga menunjukkan potensi endotoksik ampuh A. baumanii
LPS, yang merangsang sitokin proinflamasi interleukin-8 dan nekrosis faktor alfa tumor sama
untuk stimulasi oleh LPS E. coli pada konsentrasi yang sama (152). Studi-studi menunjukkan
bahwa A. endotoksin baumannii dapat memicu respon inflamasi yang kuat selama infeksi.

Respon imun humoral juga telah dijelaskan untuk infeksi Acinetobacter, dengan antibodi yang
ditargetkan terhadap besi-repressable OMPs dan polisakarida komponen O LPS (513). Yang
menarik, sebuah penelitian yang lebih baru menunjukkan bahwa tikus yang diturunkan antibodi
monoklonal diarahkan pada A. baumanii OMPs dinyatakan dalam lingkungan besi-habis
memiliki bakterisida dan opsonizing aktivitas in vitro (201). Antibodi ini juga mampu memblokir
siderophore-dimediasi penyerapan zat besi (201).

Bagian sebelumnya SectionINFECTION PENGENDALIAN PERSPEKTIF

Mengapa A. baumanii sebuah Patogen Rumah Sakit Persistent?
Ada tiga faktor utama yang mungkin berkontribusi terhadap kegigihan A. baumanii di
lingkungan rumah sakit, yaitu, resistensi terhadap obat antimikroba besar, ketahanan terhadap
kekeringan, dan tahan terhadap desinfektan. Resistensi terhadap antibiotik tertentu dapat
memberikan strain A. baumanii dengan keunggulan selektif dalam lingkungan, seperti ICU
modern, di mana mikroorganisme dihadapkan dengan eksposur yang luas untuk antimikroba.
Beberapa peneliti telah mengamati bahwa tingkat resistensi di epidemi strain baumanii A.
secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan sporadis baumanii strain A. (123, 227, 262,
297). Resistensi terhadap fluoroquinolones khususnya dikaitkan dengan perilaku epidemi (227,
262). Villers et al. diidentifikasi terapi sebelumnya dengan fluoroquinolone sebagai faktor risiko
independen untuk infeksi dengan epidemi A. baumanii, dan tampaknya bahwa tekanan seleksi
yang disebabkan oleh penggunaan sembarangan fluoroquinolones bertanggung jawab atas
kegigihan dan penyebaran epidemi-MDR baumanii A. klon untuk setidaknya 5 tahun (586).
Peningkatan baru-baru diamati pada carbapenem-tahan strain baumanii A. dikaitkan hampir
secara eksklusif dengan wabah di rumah sakit (99, 351, 354). Ia telah mengemukakan bahwa
setiap A. klinis baumanii mengisolasi dengan resistensi terhadap antibiotik beberapa
menunjukkan strain wabah potensial nosokomial (297).

Untuk menilai toleransi pengeringan A. baumanii, Jawad et al. dibandingkan waktu survival
pada coverslips kaca dari 22 strain terisolasi dari delapan yang jelas wabah rumah sakit dengan
waktu kelangsungan hidup 17 strain sporadis. Waktu kelangsungan hidup secara keseluruhan
rata-rata adalah 27 hari, dengan kisaran 21 sampai 33 hari (262). Dari catatan, tidak ada
perbedaan di masa hidup antara wabah dan strain sporadis, semua A. diselidiki baumanii strain
memiliki kemampuan bertahan hidup lama pada permukaan kering dan oleh karena potensi
peningkatan penyebaran epidemi. Ia juga telah menunjukkan bahwa A. baumanii strain
bertahan pengeringan jauh lebih baik daripada lainnya Acinetobacter spesies, seperti A.
johnsonii, A. junii, dan A. lwoffii (261, 377). Ini, bersama dengan kerentanan mereka yang lebih
besar terhadap antimikroba yang umum digunakan, dapat menjelaskan mengapa Acinetobacter
strain milik spesies telah terlibat hanya sangat jarang di rumah sakit wabah. Mayoritas strain A.
baumanii memiliki waktu hidup yang jauh lebih lama daripada yang ditemukan untuk
Escherichia coli dan Enterobacteriaceae lain tetapi serupa dengan yang diamati untuk
Staphylococcus aureus. Pengamatan ini, serta penyebaran udara yang sebelumnya disarankan
Acinetobacter spp. di bangsal rumah sakit (6, 34), dapat menjelaskan terjadinya wabah diulang
setelah desinfeksi lengkap dari permukaan kering terkontaminasi.

Kelangsungan hidup berkepanjangan A. baumanii dalam pengaturan klinis, yaitu, pada rel tidur
pasien, telah ditemukan terkait dengan wabah yang sedang berlangsung di ICU dan
menggambarkan bahwa vektor kering bisa waduk sekunder di mana A. baumanii dapat
bertahan hidup (73) . Keprihatinan telah berkembang mengenai potensi coresistance antibiotik
dan desinfektan pada bakteri penting secara klinis. Pengurangan kerentanan dari methicillin-
resistant S. aureus (MRSA) versus methicillin-rentan S. aureus untuk senyawa amonium
kuaterner dan chlorhexidine dilaporkan (527), dan strain MRSA dengan tingkat rendah
resistensi terhadap triclosan telah muncul (57). Pengamatan serupa dibuat dalam bakteri gram
negatif, seperti Pseudomonas aeruginosa (539). Telah berspekulasi bahwa resistensi terhadap
desinfektan dapat berkontribusi pada epidemicity dari organisme dalam pengaturan klinis, tetapi
untuk pengetahuan kita, asosiasi resistensi terhadap biocides dan kecenderungan untuk
menyebar epidemi belum pernah dipelajari secara sistematis. Wisplinghoff et al. baru-baru ini
membandingkan dalam kegiatan vitro dari berbagai disinfektan, seperti propanol, ethylsulfate
mecetronium, polivinil-iodine, triclosan, dan chlorhexidine, terhadap strain sporadis dan epidemi
A. baumanii dengan menggunakan metode kaldu macrodilution (601). Mereka menyimpulkan
bahwa perlawanan terhadap desinfektan saat ini digunakan mungkin bukan faktor utama
mendukung penyebaran epidemi A. baumanii, karena semua desinfektan menghambat
pertumbuhan semua baumanii A. isolat ketika konsentrasi dan waktu kontak yang
direkomendasikan oleh produsen masing-masing digunakan. Namun, dengan sebagian besar
desinfektan diuji, sejumlah besar bakteri hidup tetap jika waktu kontak adalah <30 s atau jika
agen diencerkan digunakan, seperti yang mungkin terjadi pada hari-hari praktek klinis. Tidak
ada perbedaan yang signifikan dalam kerentanan antara strain wabah-terkait dan sporadis
diamati di bawah kondisi ini. Penyimpangan kecil dari prosedur yang direkomendasikan
menyebabkan konsentrasi menurun atau waktu pemaparan mungkin memainkan peran dalam
nosokomial lintas transmisi, tetapi penelitian yang lebih besar dengan menggunakan metode
tambahan akan diperlukan untuk mengkonfirmasi temuan ini.

Molekuler Epidemiologi Teknik

Untuk mengontrol penyebaran A. baumanii di rumah sakit, perlu untuk mengidentifikasi
reservoir potensi organisme dan cara penularan. Untuk membedakan strain wabah dari
acinetobacters epidemiologi berhubungan, perbandingan isolat pada tingkat subspesies
diperlukan, dan metode yang digunakan untuk tujuan ini ditujukan metode mengetik
epidemiologi. Sistem mengetik fenotipik berdasarkan profil biokimia (biotyping), pola kerentanan
antibiotik, reaksi serologi (serotipe), mengetik fag, dan profil protein (untuk review yang
komprehensif dari teknik, pembaca disebut karya Bergogne-Berezin dan Towner [ 28])
sebagian besar telah digantikan oleh banyak sistem mengetik molekuler, termasuk, dalam
urutan sejarah, profil plasmid (221, 494); ribotyping (62, 123, 189, 498); PFGE (48, 206, 498);
acak diperkuat analisis DNA polimorfik (208, 214, 295); berulang extragenic palindromic urutan-
based (REP) PCR (252, 516), AFLP analisis, metode genomik fingerprinting resolusi tinggi
(123, 257, 295); integrase gen PCR ( 296); jarang-pembatasan-situs PCR (612), dan yang
terbaru, MLST (18) dan multilocus PCR-ESI-MS (145).

Mayoritas analysis.The Plasmid spesies Acinetobacter mengandung plasmid adat. Analisis

Plasmid telah berhasil digunakan untuk mengetik epidemiologi A. strain baumanii (221, 396,
494), dan profil plasmid adalah salah satu dari beberapa metode yang juga telah diterapkan
untuk mempelajari epidemiologi spesies Acinetobacter baumanii A. luar kelompok ( 495, 499,
502). Meskipun metode ini cukup kuat, interpretasi hasil harus menyertakan pertimbangan
bahwa plasmid banyak mudah dipindahtangankan dan dapat diperoleh atau hilang, dan ini
memberikan kontribusi terhadap penggantian profil plasmid oleh lebih metode molekuler kuat
untuk studi epidemiologi dari acinetobacters.

Ribotyping.Ribotyping dikembangkan terutama untuk mengidentifikasi acinetobacters, di strain

tertentu dari A. calcoaceticus-A. baumanii kompleks, ke tingkat spesies (189). Metode ini
menggunakan-EcoRI, Clai, dan SalI untuk pembatasan dimurnikan DNA kromosom, diikuti
dengan elektroforesis, blotting, dan hibridisasi dengan digoksigenin-11-UTP-berlabel
pemeriksaan cDNA yang berasal dari E. coli rRNA-juga telah digunakan untuk mengetik strain
dalam beberapa penelitian menyelidiki epidemiologi acinetobacters (210, 211, 394). Namun,
kekuatan diskriminatif ribotyping terbatas, dan PFGE (lihat di bawah) dan metode lainnya
kurang padat karya dan lebih diskriminatif (498, 508). Hasil mengetik lebih akurat dengan
kekuatan diskriminatif sebanding dengan PFGE telah diperoleh menggunakan sistem ribotyping
otomatis (RiboPrinter, DuPont Qualicon, Wilmington, DE) (62, 453, 508). Ribotyping otomatis
menghasilkan hasil mengetik lebih cepat dari PFGE tidak, tapi mahal dan memerlukan
peralatan khusus yang tersedia hanya dalam beberapa laboratorium yang melakukan high-
throughput penyelidikan epidemiologi molekuler.

PFGE.Even dalam menghadapi urutan berbasis metode yang sekarang tersedia dan
menantang PFGE sebagai standar emas untuk mengetik spesies bakteri banyak, untuk PFGE
Acinetobacter masih tetap menjadi metode referensi pilihan. Ini adalah metode yang agak
melelahkan yang membutuhkan beberapa hari sebelum menghasilkan hasil mengetik, tetapi
peralatan yang diperlukan sekarang standar tidak hanya di laboratorium referensi yang paling
tetapi juga di rumah sakit berbasis laboratorium. Umumnya, Apai dan / atau SmaI digunakan
untuk pembatasan DNA kromosom utuh (48, 206, 498). Fragmen kromosom yang dihasilkan
dipisahkan dengan elektroforesis, dan profil sidik jari dibandingkan secara visual atau
menggunakan program komputer khusus yang juga memungkinkan penyimpanan profil dalam
database. Seperti dengan lainnya yang disebut sistem mengetik komparatif yang didasarkan
terutama pada perbandingan side-by-side dari pola sidik jari molekul sejumlah strain,
perbandingan antar laboratorium selalu menjadi masalah dengan PFGE, namun sebuah studi
baru-baru ini telah menunjukkan bahwa dengan standardisasi cukup reproduktifitas antar
laboratorium protokol dapat dicapai (497). Pendekatan ini akan memungkinkan pengakuan
strain epidemi dan deteksi dini wabah multihospital atau nasional, terutama jika kasus yang
terpisah secara geografis. Seperti yang terlihat dengan spesies lain, kekuatan diskriminatif
PFGE mungkin terlalu tinggi untuk skala besar epidemiologi dan studi populasi, tetapi nilai
berpotensi lebih besar dari metode baru, seperti MLST atau PCR-ESI-MS (lihat di bawah), tetap
menjadi menunjukkan untuk Acinetobacter.

PCR berbasis mengetik methods.Randomly diperkuat polimorfik DNA PCR, melibatkan

amplifikasi fragmen-fragmen DNA genom dengan primer tunggal dengan urutan sewenang-
wenang, telah berhasil digunakan untuk menilai keterkaitan strain isolat Acinetobacter (208).
Sebuah pendekatan alternatif, disebut sebagai REP-PCR (48, 516), menggunakan primer
konsensus untuk urutan REP sangat dilestarikan untuk memperkuat urutan intervensi terletak
antara motif DNA. Kedua metode tidak memerlukan peralatan khusus dan metode cepat,
mudah, dan murah yang memungkinkan pengelompokan strain A. baumanii dengan berbagai
tingkat keterkaitan genotipe. Kekuatan diskriminatif dari metode ini, bagaimanapun, adalah
lebih rendah dengan yang PFGE. Antar laboratorium reproduksibilitas PCR yang dihasilkan
sidik jari telah ditunjukkan dalam sebuah penelitian, menggunakan empat primer yang berbeda
(DAF4, ERIC-2, M13, dan REP1 ditambah REP2) dan protokol yang sangat standar (214),
namun temuan ini tidak dapat dikonfirmasi dalam studi selanjutnya (L. Dijkshoorn, L. Dolzani,
dan H. Seifert, data tidak dipublikasikan). Huys et al. (252) baru digunakan REP-PCR sidik jari
dengan primer (GTG) 5 untuk membedakan anggota pan-Eropa baumanii-MDR A. clone III
(570) dari klon dikenal I dan II (123). Secara umum, PCR berbasis metode mengetik
memungkinkan untuk perkiraan cepat keterkaitan epidemiologi dalam setting yang ditentukan
(599, 605), tetapi mereka tidak cocok untuk skala besar studi epidemiologi komparatif. Masih
harus ditampilkan jika standarisasi yang lebih ketat dan otomatisasi REP-PCR, misalnya
dengan menggunakan sistem DiversiLab (bioMérieux), yang mencakup sistem deteksi berbasis
mikrofluida, akan memungkinkan mengetik strain bakteri dengan reproduktifitas antar
laboratorium meningkat (226) .

AFLP analysis.AFLP analisis didirikan pada 1990-an. Ini adalah DNA sangat sensitif
fingerprinting metode yang DNA dicerna dengan enzim restriksi, diikuti oleh amplifikasi selektif,
pemisahan elektroforesis fragmen, dan visualisasi. Ini adalah metode yang agak rumit dan
mahal yang biasanya dilakukan dalam prosedur semiautomated, dengan deteksi laser fragmen
pada platform sequencing. Profil kompleks yang dihasilkan digital dan biasanya dianalisis
dengan perangkat lunak yang sesuai. Selain sebagai alat yang ampuh dalam taksonomi bakteri
(256, 392), metode ini sidik jari resolusi tinggi juga telah ditemukan untuk menjadi berguna
untuk karakterisasi strain Acinetobacter pada tingkat subspesies dan untuk penyelidikan wabah
(123, 128, 257, 258 , 295, 570, 605). Meskipun analisis AFLP adalah metode yang relatif kuat,
membutuhkan tingkat tinggi standardisasi dan pengalaman yang luas dalam interpretasi pola
banding bahkan jika program komputer canggih yang tersedia untuk membantu dalam analisis
pola. Oleh karena itu, metode ini dibatasi untuk laboratorium referensi dan tidak cocok untuk
analisis epidemiologi rutin. Selain itu, data tidak mudah diangkut antara laboratorium, terutama
karena kurangnya reproduktifitas ketika platform sekuensing berbeda digunakan. Walaupun
clustering diperoleh dengan analisis AFLP dibandingkan dengan baik untuk PFGE yang
diturunkan clustering dalam skala kecil studi (109, 508, 570), perbandingan side-by-side rinci
dan komprehensif dari kedua metode mengetik belum pernah dilakukan.

MLST.MLST adalah metode mengetik yang sangat diskriminatif yang telah diterapkan pada
berbagai bakteri patogen, seperti Neisseria meningitidis (349), Streptococcus pneumoniae
(164), dan S. aureus (150). Skema MLST yang baru-baru ini dikembangkan untuk A. baumanii
oleh Bartual dan rekan kerja didasarkan pada 305 - untuk 513-bp urutan daerah lestari dari
tujuh gen housekeeping berikut: gltA, gyrB, gdhB, RecA, cpn60, GPI, dan rpoD (18). Hal ini juga
dapat diterapkan untuk Acinetobacter isolat spesies genomik 13TU (598). Data MLST saat ini
tersedia dalam konkordansi yang baik dengan hasil mengetik dihasilkan oleh PFGE dan
analisis AFLP (18). Sejauh ini, sistem telah digunakan dengan hanya sejumlah terbatas A.
strain baumanii, terutama dari wabah rumah sakit Spanyol dan Jerman, dan membutuhkan
evaluasi lebih lanjut.

Kekuatan diskriminatif dari sistem MLST saat ini diusulkan adalah sebanding dengan baik
PFGE dan analisis AFLP. Namun, MLST mahal dan melelahkan dan karenanya tidak cocok
untuk analisis wabah rutin atau lainnya yang terbatas skala analisis epidemiologi A. baumanii.
Hal ini masih harus ditentukan jika skema mengetik sesuai untuk studi struktur populasi A.
baumanii dan mungkin lainnya Acinetobacter spesies, seperti yang ditunjukkan berhasil ketika
metode ini diterapkan pada mikroorganisme lainnya. Sampai saat ini, MLST adalah salah satu
yang disebut beberapa sistem perpustakaan mengetik yang digunakan untuk studi epidemiologi
A. baumanii, yaitu, suatu sistem dimana data mengetik mengetik dijabarkan ke dalam kode
numerik yang dapat diperoleh dengan cara yang sama pada laboratorium yang berbeda
dengan menggunakan protokol yang sama. Ini menyediakan metode portabel yang mungkin
cocok untuk studi epidemiologi global dan memungkinkan pengakuan epidemi, multiresistant,
dan mematikan A. baumanii klon dan pemantauan penyebaran mereka nasional dan
internasional.

PCR-ESI-MS.PCR-ESI-MS adalah bentuk tinggi-throughput MLST yang dapat digunakan untuk

identifikasi spesies A. baumanii serta Acinetobacter spesies genomik 3 dan 13TU dan, di
samping itu, untuk menentukan Klonalitas (145) . Daerah kekal dari enam gen housekeeping
bakteri (trpE, adk, EFP, mutY, fumC, dan ppa) yang diperkuat dari setiap isolat, produk
amplifikasi kemudian dihilangkan garamnya dan dimurnikan, dan spektrum massa ditentukan.
Sistem ini didirikan dengan menggunakan 267 isolat Acinetobacter dikumpulkan dari tentara
terinfeksi dan terjajah dan warga sipil yang terlibat dalam wabah dalam sistem perawatan
kesehatan militer yang terkait dengan perang di Irak, wabah sebelumnya ditandai di rumah sakit
Eropa, dan koleksi budaya. Sebuah korelasi yang baik dengan PFGE mengetik diamati.
Sebagai keuntungan besar, metode PCR-ESI-MS genotip tampaknya sangat cepat (mengambil
hanya 4 jam), memberikan hasil mengetik pada skala waktu yang tidak dapat dicapai dengan
sistem lain kebanyakan. Evaluasi lebih lanjut dari metode ini jelas diperlukan.

Rumah Sakit Wabah dan Tindakan Pengendalian

Kecenderungan untuk wabah multidrug-resistant A. baumanii telah dibuktikan dengan jelas.
Hanya satu atau dua jenis galur ditemukan di sebagian besar lebih dari 20 wabah dinilai,
dengan menggunakan PFGE atau PCR berbasis metode mengetik untuk menilai Klonalitas
(584). Di New York City, dua jenis galur menyumbang> 80% dari carbapenem-tahan isolat. Di
antara enam pandrug-tahan isolat, tiga ribotypes terpisah diidentifikasi (446). Ini jelas
menunjukkan pentingnya intervensi pengendalian infeksi dalam menanggapi wabah-MDR
baumanii infeksi A..

Intervensi infeksi berikut kontrol yang diperlukan berkaitan dengan wabah A. baumanii. (I)
Molecular epidemiologi investigasi harus dilakukan untuk menentukan apakah strain wabah
klon hadir (seperti dijelaskan di atas). (Ii) budaya lingkungan harus digunakan untuk
menentukan apakah sumber lingkungan umum hadir. Jika seperti sumber ditemukan, itu harus
dihapus dari pengaturan perawatan pasien. Banyak potensi sumber telah diidentifikasi dalam
studi sebelumnya, termasuk tabung ventilator, kateter isap, humidifier, wadah air suling, kendi
urine koleksi, botol multidosis obat, nutrisi intravena, artikel seprai lembab, tidak cukup
disterilkan dapat digunakan kembali transduser tekanan arteri, dan keyboard komputer (171,
390, 563, 584). Sebuah wabah profil tinggi muncul dari pengobatan luka berdenyut lavage,
tinggi-tekanan irigasi pengobatan yang digunakan untuk luka debride (353). (Iii) Peningkatan
pembersihan lingkungan harus dilakukan untuk menghilangkan organisme dari lingkungan
peripatient. (Iv) prosedur isolasi Enhanced, bertujuan untuk mengoptimalkan isolasi kontak
(penggunaan sarung tangan dan gaun ketika berhadapan dengan pasien terjajah atau
lingkungan mereka) dan meningkatkan kebersihan tangan, harus dilaksanakan. Dalam
beberapa keadaan, kohort pasien atau staf yang digunakan, namun secara optimal pasien
harus dirawat di kamar tunggal dengan seorang perawat khusus. Ini akan tidak praktis di
banyak rangkaian. (V) proses manajemen Antibiotik harus digunakan untuk memastikan bahwa
"beresiko" antibiotik tidak digunakan secara berlebihan. Secara optimal, sebuah studi kasus
kontrol-kasus harus dilakukan untuk menentukan antibiotik yang benar-benar melakukan
meningkatkan risiko multidrug-resistant strain baumanii A. (288). Sejumlah penelitian telah
menilai faktor risiko antibiotik untuk infeksi dengan multidrug-resistant A. baumanii, meskipun
hanya sedikit yang meneliti faktor-faktor risiko untuk timbulnya resistensi pandrug. Meskipun
paparan setiap aktif antibiotik terhadap bakteri gram negatif telah dikaitkan dengan munculnya-
MDR A. baumanii (359), tiga kelas antibiotik telah terlibat paling sering, termasuk spektrum luas
sefalosporin (71, 251, 309, 483), carbapenems (103, 120, 321), dan fluoroquinolones (586).
Sejumlah peneliti telah menunjukkan bahwa intervensi seperti yang dijelaskan di atas dapat
efektif dalam mengendalikan infeksi A. baumanii (78, 109, 121, 390, 435, 594). Dalam
beberapa kasus, meskipun upaya ini, kasus yang sedang berlangsung multidrug-resistant
infeksi baumanii A. terus terjadi. Pemantauan ketaatan terhadap intervensi pengendalian infeksi
tersebut juga penting. Meskipun petugas kesehatan tangan dengan kereta Acinetobacter
biasanya bersifat sementara, mungkin lebih lama pada individu dengan kulit rusak (22, 247).
Dalam beberapa skenario, penutupan bangsal untuk penerimaan siswa baru perlu dilakukan
(435). Beberapa penulis telah menyarankan bahwa pemberantasan kolonisasi dilakukan
dengan teknik seperti saluran pencernaan dekolonisasi selektif atau penggunaan polymyxins
topikal atau aerosol (200, 563). Namun, kami ragu-ragu untuk merekomendasikan intervensi
karena kemungkinan resiko dari polimiksin-tahan organisme. Sebaliknya, kita akan lebih suka
penilaian yang lebih besar untuk pasien terjajah, perhatian yang lebih besar untuk
dekontaminasi lingkungan, dan kebersihan tangan baik sebagai sarana untuk pencegahan
pasien ke pasien transfer. Penelitian lebih lanjut masih diperlukan untuk menentukan
kemanjuran intervensi pengendalian infeksi dalam pencegahan penyebaran baumanii A..

TERAPEUTIK STRATEGI UNTUK INFEKSI baumanii Acinetobacter

The beragam faktor penentu resistensi intrinsik dan diperoleh yang telah muncul di A. baumanii
telah dibenarkan membawanya perhatian ilmiah yang besar. Sebagaimana ditentukan oleh
Infectious Diseases Society of America, A. baumanii merupakan salah satu patogen "siaga
merah" yang sangat mengancam utilitas armamentarium saat antibakteri kami (531). Sebelum
tahun 1970-an, hal itu mungkin untuk mengobati infeksi Acinetobacter dengan berbagai
antibiotik, termasuk aminoglikosida, β-laktam, dan tetrasiklin (28). Namun, resistansi terhadap
semua antibiotik yang dikenal kini muncul di A. baumanii (153, 309), sehingga meninggalkan
sebagian besar dokter saat ini di wilayah asing. Peracikan masalah adalah sejumlah besar
perusahaan farmasi yang telah ditinggalkan penemuan obat antibiotik dan pengembangan,
terutama didorong oleh risiko pengembalian keuangan yang buruk dibandingkan dengan
mereka untuk kelas yang lebih menguntungkan dari obat (519, 593). Kelangkaan antibiotik,
terutama untuk gram negatif organisme, baru-baru ini mendorong perhatian dari riset besar dan
badan pemerintah (388, 531). Sayangnya, pada tahap ini, sangat sedikit dalam pipa terapi
(459), dan agen-agen baru dengan aktivitas terhadap gram negatif organisme semua modifikasi
dari kelas yang ada. Target antibiotik baru dan mekanisme tindakan yang sangat diperlukan.

Mengingat lingkungan terapi saat ini, mengoptimalkan penggunaan antimikroba yang ada
sangat penting. Untuk mencapai tujuan ini, pemahaman menyeluruh dari parameter
farmakokinetik dan farmakodinamik yang memprediksi khasiat obat maksimal namun
meminimalkan evolusi resistensi obat, serta pendekatan berbasis bukti untuk strategi terapi
untuk yang sangat resistan terhadap obat strain, diperlukan. Bagian berikut ini berkonsentrasi
pada tersedia di vitro, hewan, manusia dan data untuk membantu pembaca dalam pengelolaan
infeksi akibat yang sangat resistan terhadap obat A. baumanii.

Ada Agen antimikrobial

Mengingat jangkauan dan keragaman penentu perlawanan di A. baumanii, terapi harus
didasarkan pada hasil uji kerentanan antimikroba dilakukan secara memadai. Rincian dan
perangkap penting dari pengujian tersebut dijelaskan di atas. Pemilihan antibiotik untuk terapi
empiris menantang dan harus bergantung pada baru-baru ini lembaga-data tingkat kerentanan.
Waktu untuk terapi yang efektif jelas berdampak hasil pasien (253, 299), dan ini mungkin
termasuk pasien dengan infeksi A. baumanii (159, 306). Sejauh ini, carbapenems telah
dianggap sebagai agen pilihan untuk serius infeksi baumanii A.. Namun, meskipun obat ini
masih aktif terhadap sebagian besar strain A. baumanii seluruh dunia, utilitas klinis dari kelas
antimikroba semakin banyak terancam oleh munculnya mekanisme baik enzimatik dan
membran berbasis perlawanan, seperti yang dijelaskan di atas, sering bekerja di konser (47,
446). Ini menyangkut fenotipe, menantang salah satu baris paling ampuh kami terakhir
pertahanan, sayangnya digambarkan dengan peningkatan frekuensi di seluruh dunia. Apa
strategi farmakologis lain yang tersedia?

Sulbactam.Sulbactam adalah salah satu dari tiga yang tersedia secara komersial β-laktamase
inhibitor. Tidak seperti asam klavulanat dan Tazobactam, ia memiliki aktivitas antimikroba yang
relevan secara klinis intrinsik terhadap organisme tertentu, khususnya Acinetobacter (55, 102,
235, 326, 328, 405, 464) dan Bacteroides spp. (596), dimediasi oleh mengikat untuk penisilin-
binding protein 2 (403). Sulbaktam secara komersial tersedia dalam formulasi gabungan
dengan baik ampisilin atau cefoperazone dan juga sebagai agen tunggal di Perancis, Jerman,
dan Spanyol (55, 326). Studi menilai aktivitas sulbaktam saja dibandingkan dengan kombinasi
dengan β-laktam jelas menunjukkan aktivitas intrinsik dari agen daripada kemampuannya untuk
menghambat β-laktamase (55, 102, 235). Kerentanan in vitro dari strain A. baumanii ke
sulbaktam bervariasi, tergantung pada wilayah geografis (326). Jadi, kami sangat menyarankan
kerentanan pengujian menggunakan metode berbasis kaldu, bukan harddisk uji kerentanan
(lihat di atas), sebelum digunakan sebagai monoterapi.

Meskipun adanya uji klinis acak, sulbaktam telah menunjukkan hasil yang menjanjikan terhadap
strain A. baumanii dengan profil kerentanan berbagai. Menggunakan waktu-membunuh
penelitian, penulis telah menunjukkan aktivitas bakterisida terhadap rentan daripada strain
resisten intermediately A. baumanii (405, 464), sedangkan yang lain telah menunjukkan
aktivitas bakteriostatik (102). Dalam model murine pneumonia, menggunakan imipenem-dan-
sulbaktam rentan A. baumanii mengisolasi, khasiat serupa diamati antara agen ketika dosis
sulbaktam mencapai waktu di atas MIC mirip dengan imipenem (1,84 vs 2,01 h, masing-
masing) , menunjukkan aktivitas tergantung waktu ini antimikroba (464). Data efikasi tersebut
konsisten dengan data dari model hewan sebelumnya (167, 294, 372, 405, 602) dan yang
paling penting, yang sesuai dengan hasil dari studi klinis (85, 93, 102, 263, 515, 561, 603 ).

Perkotaan et al. melakukan penelitian kecil yang menilai kemanjuran klinis dari sulbaktam
selama wabah A. baumanii tahan terhadap carbapenems, aminoglikosida, dan β-laktam (561).
Dari 10 pasien yang menerima ampisilin-sulbaktam untuk> 3 hari, 9 klinis menanggapi, dengan
banyak mencapai pemberantasan mikrobiologis (561). Hasil ini didukung oleh sebuah studi
noncomparative lanjut dari Spanyol, yang menunjukkan bahwa 29/41 (95%) pasien dengan
non-mengancam jiwa baumanii infeksi A. sembuh atau klinis membaik dengan ampisilin-
sulbaktam atau sulbaktam sendiri (102). Semua isolat multidrug resisten tetapi rentan terhadap
imipenem, sulbaktam, dan polymyxins. Seperti yang ditunjukkan dalam studi itu, penggunaan
rejimen yang mengandung sulbaktam untuk infeksi ringan mungkin merupakan strategi yang
tepat dalam membatasi penggunaan carbapenem berlebihan. Data lebih mendukung sekarang
tersedia pada kemanjuran sulbaktam dalam mengobati infeksi serius A. baumanii. Wood et al.
melakukan uji coba perbandingan retrospektif yang melibatkan pasien dengan A. baumanii VAP
dan menemukan bahwa keberhasilan pengobatan adalah serupa antara mereka yang
menerima ampisilin-sulbaktam (n = 14) dan mereka yang menerima imipenem-silastatin (n =
63) (93% versus 83%, masing-masing; P> 0,05) (603). Pemberantasan mikrobiologi tampaknya
unggul dalam kelompok ampisilin-sulbaktam, namun, ini tidak signifikan secara statistik.
Ampisilin-sulbaktam terutama diresepkan untuk pasien yang terinfeksi dengan sulbaktam-
rentan, non-imipenem-organisme rentan. Menariknya, pasien lebih signifikan dalam kelompok
ampisilin-sulbaktam menerima terapi kombinasi (50% versus 14%, P = 0,01), paling sering
dengan aminoglikosida. Tidak ada perbedaan hasil yang diamati antara sub-kelompok, tetapi
ukuran sampel yang kecil membatasi analisis ini.

Sebuah khasiat setara sulbaktam dengan yang imipenem juga telah ditunjukkan untuk
pengobatan infeksi aliran darah A. baumanii (85, 93, 263), dengan satu studi menunjukkan
penurunan biaya farmasi (263). Dalam penelitian lebih lanjut, pengobatan yang sangat resistan
terhadap obat A. baumanii bakteremia (rentan hanya untuk sulbaktam dan polimiksin E) dengan
ampisilin-sulbaktam adalah sebanding dengan pengobatan strain rentan lebih dengan terapi
lain, termasuk imipenem, aminoglikosida, dan kuinolon (515) . Data ini menunjukkan bahwa
ketika A. baumanii rentan terhadap sulbaktam, agen ini mungkin sebagai berkhasiat sebagai
yang lain.

Seri pengamatan kecil telah menunjukkan hasil yang menggembirakan dengan ampisilin-
sulbaktam untuk pengobatan nosokomial A. baumanii meningitis (268, 328), suatu entitas
bermasalah signifikansi peningkatan. Namun, kegagalan telah dilaporkan (268, 328). Cairan
cerebrospinal (CSF) penetrasi sulbaktam pada pasien dengan meninges meradang dilaporkan
menjadi 2 menjadi 32% dari tingkat serum (170), dengan tingkat puncak serum mencapai
sekitar 42 sampai 60 mg / liter setelah dosis (iv) intravena 1 g (170, 366). Dengan demikian,
asumsi bahwa breakpoint kerentanan untuk sulbaktam adalah ≤ 4 mg / ml, dosis yang tidak
memadai dapat menjelaskan respon klinis variabel. Untuk serius baumanii infeksi A., kami
sarankan dosis minimal 6 g / hari sulbaktam dalam dosis terbagi, dengan asumsi fungsi ginjal
normal. Baru-baru ini, dosis hingga 12 g / hari dilaporkan untuk pengobatan rumah sakit
pneumonia yang disebabkan oleh sulbaktam-tahan A. baumanii, tanpa efek samping utama,
namun, hasil yang serupa pada mereka yang menerima 9 g / hari (38) .

Manfaat klinis dari terapi kombinasi dengan sulbaktam dibandingkan dengan monoterapi
sulbaktam belum jelas. Sebagian besar data berasal dari penelitian in vitro menggunakan
kotak-kotak atau waktu-membunuh analisis dan menunjukkan peningkatan aktivitas saat
sulbaktam dikombinasikan dengan sefepim (472, 548), imipenem (86, 518), meropenem (289,
294), amikasin (481) , rifampisin (11), dan tikarsilin-klavulanat (272). Dalam model tikus
pneumonia, kombinasi tikarsilin-klavulanat, sulbaktam, dan rifampisin muncul paling manjur
menuju carbapenem-dan-tahan sulbaktam A. baumanii regangan (rifampisin MIC dari 4 mg /
liter), namun, efek seperti hilang ketika ketegangan yang kurang rentan terhadap rifampisin
(MIC, 8 mg / liter) diuji (602). Menariknya, terapi kombinasi dapat mencegah munculnya
resistensi rifampisin (412, 602). Lain model tikus, dengan menggunakan strain A. baumanii
dengan kerentanan berkurang menjadi meropenem dan sulbaktam (MIC, 8 mg / liter dan 8 mg /
liter, masing-masing), menunjukkan peningkatan yang signifikan secara statistik pada
kelangsungan hidup tikus dengan kombinasi dibandingkan dengan agen masing-masing sendiri
(294). Data Manusia sangat terbatas dan kurangnya kekuatan statistik (303, 603). Sebagai
contoh, sebuah penelitian retrospektif yang melibatkan 55 pasien dengan infeksi aliran darah
baumanii A. menunjukkan hasil unggul dalam yang diberikan carbapenem dan ampisilin-
sulbaktam dibandingkan dengan yang diberikan carbapenem sendirian (30,8% vs 58,3%,
masing-masing), tetapi tidak ada pencocokan pasien dilakukan (303). Data tersebut menarik
dan memerlukan evaluasi lebih lanjut klinis pada manusia.

Meskipun kekurangan dari studi ini, hasil menunjukkan bahwa sulbaktam harus
dipertimbangkan sebagai pilihan terapi untuk ringan sampai berat baumanii infeksi yang
disebabkan oleh A. sulbaktam-organisme rentan. Sayangnya, resistensi sulbaktam umum di
wilayah geografis tertentu, dan fenotip ini tidak diragukan lagi akan meningkat dari waktu ke
waktu.

Munculnya Polymyxins.The dari strain A. baumanii resisten terhadap antimikroba semua rutin
diuji telah menyebabkan kebangkitan diperlukan antibiotik polipeptida dikenal sebagai
polymyxins (colistin atau polimiksin E dan polimiksin B). Peptida antimikroba bermuatan positif
ditemukan pada 1947 (524), yang berasal dari Bacillus polymyxa (300). Mereka menargetkan
LPS molekul anionik dalam membran sel terluar dari bakteri gram negatif, yang mengarah ke
interaksi antara membran sel dalam dan luar, dengan pertukaran lipid terkait, gangguan
membran, ketidakstabilan osmotik, dan akhirnya kematian sel (95, 156). Ada dua bentuk yang
tersedia secara komersial dari colistin, yaitu sulfat colistin untuk penggunaan oral dan topikal,
dan CMS, juga dikenal sebagai natrium colistin methanesulfonate atau colistin natrium
sulfomethate, untuk penggunaan parenteral (332). Kedua bentuk tersedia untuk nebulization.
Mengingat bahwa polymyxins ditemukan lebih dari 50 tahun yang lalu, mereka pernah
mengalami proses pengembangan obat ketat yang sekarang kita harapkan dari antimikroba
lebih kontemporer. Dengan demikian, pemahaman kita tentang parameter farmakologis penting
yang mengatur dosis untuk keberhasilan maksimal dan toksisitas minimal miskin. Akibatnya,
kebingungan ada di antara dokter dan dalam literatur mengenai formulasi, nomenklatur, dan
dosis (157, 331, 332). Informasi tersebut sangat diperlukan sebelum kita keliru membahayakan
ini antimikroba yang berharga (10, 153, 334, 452). Untuk tinjauan rinci farmakologi dari
polymyxins, pembaca disebut karya Li et al. (332). Untuk sisa bagian ini, colistin digunakan
untuk berarti semua formulasi dari CMS.

Secara in vitro, menunjukkan colistin tergantung konsentrasi aktivitas bakterisidal terhadap

strain A. baumanii dengan profil kerentanan berbagai sebagaimana ditentukan oleh waktu-
membunuh analisis (372, 411, 465). Namun, pertumbuhan kembali yang signifikan telah diamati
pada 24 jam untuk strain dicirikan memiliki resistensi heterogen untuk colistin (411). Agaknya,
sub-populasi dengan MIC tinggi berkembang di bawah tekanan seleksi. Apakah fenomena ini
secara klinis relevan belum akan ditentukan. Hasil yang bertentangan telah dilaporkan untuk
efek postantibiotic dari colistin (411, 436), parameter yang sering digunakan untuk membantu
dalam mengoptimalkan dosis. Sejauh ini, model hewan telah menunjukkan hasil yang beragam
untuk keberhasilan colistin (372, 415, 465) dan berfungsi untuk mengingatkan kita akan
keterbatasan potensi ekstrapolasi data tersebut untuk manajemen klinis. Menariknya, khasiat
colistin untuk mengurangi beban bakteri di paru-paru adalah miskin dalam model murine
pneumonia (inokulasi saluran napas bagian atas langsung) (372), berbeda dengan kegiatan
yang sangat baik dalam model tikus paha infeksi yang menyebabkan penyebaran hematogen
dari paru-paru (415). Hal ini dapat dijelaskan dengan penetrasi bervariasi colistin ke dalam
kompartemen paru-paru atau modifikasi kegiatan dalam cairan lapisan epitel.

Data manusia kumulatif pada efikasi dan toksisitas colistin untuk mengobati infeksi A. baumanii
di era modern diwakili dalam Tabel 5. Secara keseluruhan, kemanjuran obat telah sangat
menggembirakan pada populasi orang dewasa dan anak, dengan tanggapan yang
menguntungkan atau kuratif berkisar antara 57% sampai> 80% (158, 185, 207, 241, 283, 301,
327, 357, 369, 409, 451, 517). Dalam beberapa penelitian kohort prospektif baru-baru ini di
berbagai jenis infeksi, hasil bagi pasien yang menerima terapi definitif dengan colistin untuk
colistin-satunya-rentan organisme yang sama dengan yang untuk pasien yang menerima
kombinasi antibiotik lain (terutama carbapenems dengan atau tanpa antibiotik lainnya) untuk
lebih rentan organisme (185, 451). Menariknya, meskipun mayoritas pasien dalam kelompok
colistin menerima terapi empiris tidak aktif dibandingkan dengan kelompok noncolistin, hasil
serupa (185, 451). Baru-baru ini, sebuah studi kohort prospektif lanjut melaporkan peningkatan
signifikan secara statistik dalam hasil untuk pasien yang menerima colistin dibandingkan
dengan mereka yang menerima antibiotik lainnya (301). Namun, semua pasien yang terinfeksi
dengan isolat rentan hanya untuk colistin, dan karena itu banyak pasien dalam kelompok
noncolistin menerima terapi definitif dengan antimikroba aktif (setidaknya 40%) (301).

Meskipun kekurangan dari studi ini, hasil menunjukkan bahwa sulbaktam harus
dipertimbangkan sebagai pilihan terapi untuk ringan sampai berat baumanii infeksi yang
disebabkan oleh A. sulbaktam-organisme rentan. Sayangnya, resistensi sulbaktam umum di
wilayah geografis tertentu, dan fenotip ini tidak diragukan lagi akan meningkat dari waktu ke
waktu.

Munculnya Polymyxins.The dari strain A. baumanii resisten terhadap antimikroba semua rutin
diuji telah menyebabkan kebangkitan diperlukan antibiotik polipeptida dikenal sebagai
polymyxins (colistin atau polimiksin E dan polimiksin B). Peptida antimikroba bermuatan positif
ditemukan pada 1947 (524), yang berasal dari Bacillus polymyxa (300). Mereka menargetkan
LPS molekul anionik dalam membran sel terluar dari bakteri gram negatif, yang mengarah ke
interaksi antara membran sel dalam dan luar, dengan pertukaran lipid terkait, gangguan
membran, ketidakstabilan osmotik, dan akhirnya kematian sel (95, 156). Ada dua bentuk yang
tersedia secara komersial dari colistin, yaitu sulfat colistin untuk penggunaan oral dan topikal,
dan CMS, juga dikenal sebagai natrium colistin methanesulfonate atau colistin natrium
sulfomethate, untuk penggunaan parenteral (332). Kedua bentuk tersedia untuk nebulization.
Mengingat bahwa polymyxins ditemukan lebih dari 50 tahun yang lalu, mereka pernah
mengalami proses pengembangan obat ketat yang sekarang kita harapkan dari antimikroba
lebih kontemporer. Dengan demikian, pemahaman kita tentang parameter farmakologis penting
yang mengatur dosis untuk keberhasilan maksimal dan toksisitas minimal miskin. Akibatnya,
kebingungan ada di antara dokter dan dalam literatur mengenai formulasi, nomenklatur, dan
dosis (157, 331, 332). Informasi tersebut sangat diperlukan sebelum kita keliru membahayakan
ini antimikroba yang berharga (10, 153, 334, 452). Untuk tinjauan rinci farmakologi dari
polymyxins, pembaca disebut karya Li et al. (332). Untuk sisa bagian ini, colistin digunakan
untuk berarti semua formulasi dari CMS.

Secara in vitro, menunjukkan colistin tergantung konsentrasi aktivitas bakterisidal terhadap

strain A. baumanii dengan profil kerentanan berbagai sebagaimana ditentukan oleh waktu-
membunuh analisis (372, 411, 465). Namun, pertumbuhan kembali yang signifikan telah diamati
pada 24 jam untuk strain dicirikan memiliki resistensi heterogen untuk colistin (411). Agaknya,
sub-populasi dengan MIC tinggi berkembang di bawah tekanan seleksi. Apakah fenomena ini
secara klinis relevan belum akan ditentukan. Hasil yang bertentangan telah dilaporkan untuk
efek postantibiotic dari colistin (411, 436), parameter yang sering digunakan untuk membantu
dalam mengoptimalkan dosis. Sejauh ini, model hewan telah menunjukkan hasil yang beragam
untuk keberhasilan colistin (372, 415, 465) dan berfungsi untuk mengingatkan kita akan
keterbatasan potensi ekstrapolasi data tersebut untuk manajemen klinis. Menariknya, khasiat
colistin untuk mengurangi beban bakteri di paru-paru adalah miskin dalam model murine
pneumonia (inokulasi saluran napas bagian atas langsung) (372), berbeda dengan kegiatan
yang sangat baik dalam model tikus paha infeksi yang menyebabkan penyebaran hematogen
dari paru-paru (415). Hal ini dapat dijelaskan dengan penetrasi bervariasi colistin ke dalam
kompartemen paru-paru atau modifikasi kegiatan dalam cairan lapisan epitel.

Data manusia kumulatif pada efikasi dan toksisitas colistin untuk mengobati infeksi A. baumanii
di era modern diwakili dalam Tabel 5. Secara keseluruhan, kemanjuran obat telah sangat
menggembirakan pada populasi orang dewasa dan anak, dengan tanggapan yang
menguntungkan atau kuratif berkisar antara 57% sampai> 80% (158, 185, 207, 241, 283, 301,
327, 357, 369, 409, 451, 517). Dalam beberapa penelitian kohort prospektif baru-baru ini di
berbagai jenis infeksi, hasil bagi pasien yang menerima terapi definitif dengan colistin untuk
colistin-satunya-rentan organisme yang sama dengan yang untuk pasien yang menerima
kombinasi antibiotik lain (terutama carbapenems dengan atau tanpa antibiotik lainnya) untuk
lebih rentan organisme (185, 451). Menariknya, meskipun mayoritas pasien dalam kelompok
colistin menerima terapi empiris tidak aktif dibandingkan dengan kelompok noncolistin, hasil
serupa (185, 451). Baru-baru ini, sebuah studi kohort prospektif lanjut melaporkan peningkatan
signifikan secara statistik dalam hasil untuk pasien yang menerima colistin dibandingkan
dengan mereka yang menerima antibiotik lainnya (301). Namun, semua pasien yang terinfeksi
dengan isolat rentan hanya untuk colistin, dan karena itu banyak pasien dalam kelompok
noncolistin menerima terapi definitif dengan antimikroba aktif (setidaknya 40%) (301).

Lihat tabel ini:

Dalam jendela ini Di jendela baru TABEL 5.

Nebulasi colistin semakin banyak digunakan dalam upaya untuk meminimalkan toksisitas
sistemik dan meningkatkan deposisi obat di tempat infeksi (158, 219, 305, 339, 367, 425).
Sebagian besar data pada nebulasi colistin berasal dari pasien dengan fibrosis kistik yang
terjajah atau terinfeksi Pseudomonas aeruginosa (29, 240). Namun, literatur yang berkembang
di luar populasi pasien ini (Tabel 6). Sejauh ini, tidak ada studi banding prospektif telah
dilakukan untuk menilai efikasi colistin nebulized untuk infeksi baumanii A.. Dalam serangkaian
kasus retrospektif oleh Kwa dkk, 18 dari 21 (86%) pasien yang menerima nebulized colistin
untuk didapat di rumah sakit pneumonia yang disebabkan oleh A. baumanii atau P. aeruginosa
(tahan terhadap semua antimikroba kecuali polymyxins). Telah menguntungkan klinis dan
mikrobiologi tanggapan (305). Tak satu pun dari pasien menerima colistin parenteral, tetapi
sebagian besar menerima antimikroba lain untuk infeksi bersamaan. Satu (5%) pasien
mengalami bronkospasme, dan tidak ada kasus-nephro atau neurotoksisitas yang dilaporkan
(305). Serupa, hasil yang menggembirakan dilaporkan oleh Michalopoulos et al, yang
membandingkan hasil untuk 8 pasien yang menerima suplemen nebulasi colistin
dikombinasikan dengan antibiotik parenteral dengan orang-orang untuk 45 pasien yang
menerima colistin parenteral hanya (367).. Tingkat kesembuhan klinis muncul unggul dengan
tambahan nebulasi colistin, namun jumlah pasien yang kecil dan membatasi perbandingan
statistik (Tabel 6). Seri terbesar sejauh ini, dengan Berlana dkk., Termasuk 71 pasien yang
menerima colistin nebulized untuk pneumonia yang diduga disebabkan oleh lebih A. baumanii
rentan dan strain P. aeruginosa (30). Kesimpulan dari penelitian ini adalah sulit untuk
memastikan, karena mayoritas pasien menerima iv bersamaan antibiotik, terutama
carbapenems, dimana patogen kemungkinan besar rentan, hanya 69% dari pasien yang diobati
memenuhi kriteria untuk pneumonia, dan efek samping yang tidak dilaporkan (30). Meyakinkan,
dari 33 pasien yang menerima nebulized colistin untuk A. baumanii dan memiliki tindak lanjut
budaya, semua memiliki pemberantasan mikrobiologis (30).
Secara keseluruhan, data yang lebih baru menunjukkan bahwa colistin nebulized ditoleransi
dengan baik (Tabel 6), tetapi AS baru-baru FDA kesehatan peringatan dikeluarkan untuk
colistin nebulized setelah kematian pasien dengan cystic fibrosis (www.fda.gov). Pasien ini
menggunakan vial CMS premixed untuk inhalasi melalui nebulizer dan dikembangkan
gangguan pernapasan segera setelah. Setelah CMS dicampur ke dalam larutan berair, ia
diubah menjadi colistin dengan hidrolisis. The colistin bioaktif, khususnya colistin A (polimiksin
E1), dapat menjadi racun bagi tisssue paru-paru. Dengan demikian, mereka colistin nebulized
resep harus menyadari hal ini peringatan kesehatan dan harus menyarankan pasien untuk
menggunakan CMS segera setelah persiapan. CMS tidak disetujui FDA untuk inhalasi.

Bronkodilator Predose mungkin bermanfaat dalam mencegah bronkospasme dengan nebulized

colistin (425). Dosis CMS untuk inhalasi bervariasi dari 1 sampai 3 juta IU / hari dalam dosis
terbagi (diencerkan dalam salin normal steril), menggunakan nebulizer konvensional (30, 305,
367, 425), namun dosis hingga 6 juta IU / hari telah digunakan (367). Saat ini, bukti untuk
colistin nebulasi pada pasien tanpa cystic fibrosis masih terbatas, dan data lebih lanjut
diperlukan untuk menentukan kemanjurannya. Dalam kasus yang parah atau refrakter
pneumonia, dan dengan mempertimbangkan AS baru-baru ini FDA kesehatan waspada,
nebulized colistin dalam kombinasi dengan agen sistemik aktif dapat dibenarkan. Selain
pemantauan untuk toksisitas akut pernapasan, studi masa depan juga harus menilai untuk
superinfeksi, dimana pergeseran ekologi organisme terhadap orang inheren tahan terhadap
colistin (Serratia, Proteus, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, dan
Flavobacteria) terjadi (163).

Seperti dijelaskan, meningitis nosokomial adalah sebuah entitas yang semakin penting, dengan
multidrug-resistant gram negatif patogen yang terlibat sebagai etiologi dengan frekuensi yang
lebih besar. Untuk mengoptimalkan terapi infeksi menantang, colistin intratekal atau
intraventricular telah digunakan (Tabel 7). Ini rute pemberian tidak baru untuk polymyxins dan
dilaksanakan segera setelah ketersediaannya (96, 225, 546). Meskipun mayoritas pasien
dengan A. baumanii meningitis menerima colistin baik sistemik dan langsung ke CSF, yang
terakhir saja mungkin tidak memadai (25, 398, 576). Strategi seperti menghindari risiko yang
tidak perlu nefrotoksisitas. Sejauh ini, intratekal / ventrikel colistin telah ditoleransi dengan baik,
dengan laporan langka meningitis kimia yang spontan diselesaikan dengan baik penghentian
obat atau pengurangan dosis (155, 398). Dengan tidak adanya suatu menguras CSF eksternal,
yang sering menjadi sumber infeksi, pungsi lumbal berulang diperlukan, dengan risiko yang
terkait memperkenalkan patogen lainnya. Beberapa kasus meningitis A. baumanii telah
disembuhkan dengan iv colistin hanya (267, 269, 327, 416), dengan tingkat dilaporkan dalam
CSF dari 1,25 mg / liter (CSF / serum rasio 25%) (267, 269), namun, kegagalan juga telah
melaporkan bahwa pada akhirnya menanggapi hanya intratekal / ventrikel administrasi (7, 67,
286, 398, 526). Dosis bervariasi antara studi, tetapi menurut Infectious Diseases Society of
America, 5 mg polimiksin B atau 10 mg colistin sehari dianjurkan untuk orang dewasa (553).
Mengingat literatur yang tersedia dan tingkat keparahan infeksi ini, kami merekomendasikan
penggunaan colistin langsung ke CSF awal untuk pasien dengan carbapenem-tahan A.
baumanii meningitis.

Banyak in vitro dan studi hewan mendukung peran terapi kombinasi dengan colistin (Tabel 8).
Secara khusus, colistin dalam kombinasi dengan dan carbapenem / atau rifampisin muncul
paling menjanjikan (194, 239, 351, 373, 415, 518, 537, 541, 613). Maklum, di hadapan aktivitas
carbapenemase signifikan, sebagai lawan dari perubahan berbasis membran (Porins dan
pompa penghabisan) yang kemungkinan terganggu oleh polymyxins, sinergi dengan
carbapenems mungkin hilang (592). Sayangnya, data manusia sangat sedikit yang tersedia
untuk mendukung studi in vitro. Sebagian besar data klinis pada kemanjuran colistin berasal
dari terkendali, serangkaian kasus retrospektif (Tabel 5), yang sering termasuk populasi
heterogen. Selain colistin, mayoritas pasien menerima bunga rampai antimikroba lainnya,
paling sering carbapenems tetapi juga kuinolon, aminoglikosida, sulbaktam, rifampisin, dan lain-
lain (30, 158, 301, 305, 357, 367, 369, 409, 517) . Dengan tidak adanya kelompok kontrol
dengan baik-cocok (yaitu, kelompok yang menerima colistin saja), sulit untuk membuat
kesimpulan tentang manfaat potensial dari terapi kombinasi (374, 432, 517). Baru-baru ini,
Falagas et al. melakukan studi kohort retrospektif, membandingkan pasien yang menerima
colistin hanya dengan mereka yang menerima colistin dan meropenem (161). Setelah
disesuaikan untuk keparahan penyakit, tidak ada perbedaan dalam hasil diamati. Apakah terapi
kombinasi akan melindungi colistin dari munculnya resistensi saat ini tidak diketahui, tetapi
suatu model in vitro farmakodinamik menunjukkan bahwa hal ini dimungkinkan (302). Penelitian
lebih lanjut diperlukan manusia.

Fitur yang paling mengejutkan dari renaissance colistin telah menjadi tingkat rendah
nefrotoksisitas, yang frekuensi sangat tergantung pada definisi studi. Secara keseluruhan,
bagaimanapun, harga yang jauh lebih sedikit daripada yang dilaporkan sebelumnya (168) dan
tampaknya reversibel dengan penghentian obat (158, 301, 327). Administrasi berkepanjangan
colistin (> 4 minggu) tanpa efek samping telah dilaporkan (162). Pasien dengan riwayat
gangguan ginjal (301, 327, 369), yang diberikan bersamaan nephrotoxins (301, 409, 517), dan
orang tua (409) berada pada risiko terbesar. Dosis harus disesuaikan pada mereka dengan
yang sudah ada sebelumnya disfungsi ginjal (colymycin M paket insert parenteral, Monarch
Pharmaceuticals, Bristol, TN) dan mereka yang menerima terapi pengganti ginjal (333). Seperti
diamati dengan gagal ginjal akut dalam pengaturan klinis lainnya (19), ini hasil yang buruk
dapat menjadi prediktor kematian meningkat pada pasien yang menerima colistin (369, 409).

Yang dikhawatirkan, tingkat resistensi terhadap polymyxins baru-baru ini telah dilaporkan
setinggi 3,2% untuk multidrug-resistant strain baumanii A. (177), dengan tingkat lebih tinggi
dilaporkan di Korea (293). Perlawanan di lain bermasalah patogen gram negatif juga muncul
(10, 177, 307). Kejadian-kejadian tersebut menandakan pentingnya penggunaan yang
bijaksana dan berhati-hati dari kelas ini antimikroba serta kebutuhan mendesak untuk lebih
memahami farmakologi kompleks.

Baru Antimikroba
Sebuah kekosongan mengenai pilihan terapi baru ada untuk infeksi A. baumanii. Dari
antimikroba baru berlisensi, tigecycline, 9-t-butylglycylamido semisintetik turunan dari
minocycline, telah memberikan harapan, tetapi data klinis masih terbatas. Seperti turunan
tetrasiklin lainnya, tigecycline menghambat subunit ribosom 30S, namun fitur yang unik adalah
kemampuannya untuk menghindari faktor-faktor penentu utama resistensi tetrasiklin, yaitu, tet
(A) ke tet (E) dan (K) tet penghabisan pompa dan tet (M) dan tet (O) determinan yang
memberikan perlindungan ribosom (169, 430). Sejauh ini, aktivitas in vitro dari tigecycline
terhadap A. baumanii telah dinilai oleh sebagian besar pengujian MIC. Kebanyakan penelitian
telah melaporkan MIC50 dari 1 mg / ml dan MIC90 dari 2 mg / ml (229, 413, 473), namun studi
dari Jerman (500), Spanyol (37), dan Israel (389) telah melaporkan MIC90s dari 4 pg / ml, 8 mg
/ ml, dan 32 mg / ml, masing-masing, dengan yang terakhir yang ditentukan oleh hanya Etest.
Baru-baru ini, terapi kombinasi dengan tigecycline telah dipelajari menggunakan waktu-
membunuh dan Etest metodologi sinergi (476, 486). Ketika itu diuji terhadap strain non-
carbapenem-rentan baumanii A., tigecycline saja diperbolehkan pembunuhan maksimal pada
konsentrasi dekat MIC, yang 1 pg / ml, yang tidak memberikan manfaat menggunakan
konsentrasi yang lebih tinggi (486). Yang penting, konsentrasi tepat di bawah MIC (0,5 mg / ml
sampai 0,7 mg / ml), yang konsisten dengan konsentrasi maksimum rata-rata serum steady
state dicapai dengan dosis standar (0,63 mg / ml setelah dosis 100-mg loading iv diikuti oleh 50
mg iv dua kali / hari) (410), menyebabkan pertumbuhan kembali yang signifikan pada 24 h
(486). Tidak ada perbedaan diamati untuk semua kombinasi tigecycline, termasuk kombinasi
dengan amikasin, meropenem, imipenem, siprofloksasin, levofloksasin, ampisilin-sulbaktam,
rifampisin, dan polimiksin B (476, 486). Data ini meningkatkan kekhawatiran tentang
penggunaan tigecycline untuk infeksi aliran darah yang disebabkan oleh organisme dengan
MICs dari> 1 mg / ml. Kekhawatiran tersebut kini telah diilustrasikan dalam laporan klinis yang
melibatkan A. baumanii (424, 484). Konsentrasi Subinhibitory dapat mempromosikan
munculnya cepat resistensi, menyebabkan kegagalan klinis (420, 424). Pada titik ini, kami tidak
akan merekomendasikan menggunakan tigecycline untuk A. baumanii bakteremia jika pilihan
lain yang tersedia. Sebaliknya, obat ini terkonsentrasi di jaringan, termasuk parenkim paru
(101), dan dengan demikian utilitas untuk mengobati pneumonia A. baumanii atau jaringan
berbasis infeksi waran evaluasi lebih lanjut. Serangkaian retrospektif baru-baru ini termasuk 22
pasien dengan VAP disebabkan oleh-MDR A. baumanii menunjukkan bahwa 18 pasien
memiliki resolusi klinis (484). Namun, hanya tiga dari pasien menerima monoterapi tigecycline,
dengan sisanya juga menerima terapi dengan imipenem dan / atau colistin. Data klinis lebih
lanjut mengenai khasiat tigecycline dalam pneumonia masih ditunggu. Efek samping yang
paling umum dari tigecycline adalah mual (15, 147), sering membutuhkan terapi antiemetik
bersamaan dan membatasi eskalasi dosis. Namun, ini kurang dari masalah dalam pengaturan
ICU, di mana sebagian A. baumanii infeksi terjadi.

Agen lain di cakrawala lisensi dengan aktivitas terhadap gram negatif organisme termasuk
doripenem, sebuah carbapenem parenteral baru, dan generasi berikutnya dari cephalosporins
dengan aktivitas terhadap MRSA, ceftobiprole dan ceftaroline. Pada titik ini, tidak satupun dari
agen tampaknya memiliki keuntungan signifikan atas antimikroba saat A. baumanii, namun data
in vitro untuk doripenem menunjukkan sedikit keuntungan atas meropenem (175, 275, 378,
379). Data klinis untuk doripenem terhadap A. baumanii masih ditunggu.

Kombinasi lainnya Terapi

Penggunaan terapi kombinasi untuk mengobati TB-atau pandrug-tahan gram negatif organisme
telah menjadi daerah yang menarik banyak (449). Strategi ini bertujuan untuk menciptakan
kombinasi yang aktif dari dua agen yang organisme tes nonsusceptible di laboratorium. Selain
berusaha untuk meningkatkan efektivitas, terapi kombinasi juga dapat membantu mencegah
munculnya resistensi ketika setidaknya satu agen aktif in vitro (77, 412). Penelitian selanjutnya
menilai terapi kombinasi untuk multidrug-resistant organisme harus mengatasi masalah ini.
Penelitian yang melibatkan terapi kombinasi dengan baik sulbaktam atau polymyxins yang
dijelaskan di atas bentuk kelompok utama dan paling menjanjikan. Kombinasi lain juga telah
dipelajari dengan menggunakan teknik in vitro dan model hewan, termasuk berbagai kombinasi
kuinolon, β-laktam, dan / atau amikasin (45, 80, 139, 280, 467). Hasil untuk terapi kombinasi
kuinolon bervariasi, dengan keberhasilan mengurangi sedang dijelaskan saat ciprofloxacin
digunakan untuk ciprofloxacin-tahan A. baumanii (151), serta kurangnya aktivitas ditingkatkan
dengan levofloxacin dikombinasikan dengan imipenem atau amikasin dalam model tikus
pneumonia ( 273). Menariknya, peningkatan aktivitas terlihat saat aztreonam diuji dalam
kombinasi dengan β-laktam terhadap kelompok memilih MBL-memproduksi strain baumanii A.
(474). Menggunakan model tikus pneumonia, Montero et al. melaporkan tentang kemanjuran
potensi imipenem dan rifampisin terhadap carbapenem-dan-tahan baumanii rifampisin A. strain
(373). Namun, setelah melakukan studi klinis kecil awal, kelompok yang sama menyarankan
menentang kombinasi untuk infeksi dengan A. baumanii isolat dengan pola resistensi yang
sama (470). Sayangnya, di beberapa wilayah geografis, langkah-langkah putus asa terapi
diperlukan, termasuk penggunaan agen antibakteri beberapa yang dalam isolasi diperkirakan
memiliki aktivitas yang buruk terhadap strain baumanii menginfeksi A., sebagaimana ditentukan
oleh pengujian laboratorium standar.

Farmakokinetik / farmakodinamik Strategi

Mencapai pencapaian target farmakodinamik dengan antimikroba yang ada sekarang, lebih dari
sebelumnya, penting dalam pendekatan terapi kami untuk resistan terhadap obat infeksi
baumanii A.. Penggunaan simulasi Monte Carlo, yang merupakan alat pemodelan stokastik
yang menggabungkan parameter farmakokinetik antibiotik dengan data berbasis populasi
kerentanan mikrobiologi, telah meningkatkan pemahaman kita tentang dosis antibiotik yang
tepat. Selain membantu dalam optimasi khasiat obat (259, 304, 330, 340), strategi ini juga
dapat membantu untuk mencegah evolusi resistensi obat, seperti yang dilaporkan untuk P.
aeruginosa (478, 532). Data yang paling menjanjikan sehubungan dengan A. baumanii manfaat
dari infus berkepanjangan meropenem (259, 330). Kemungkinan mencapai pencapaian target
bakterisida (didefinisikan sebagai waktu di atas MIC minimal 40% dari interval pemberian dosis)
untuk organisme yang memiliki MIC di breakpoint kerentanan (4 mg / ml) meningkat dari 64%
menjadi 90% sebagai infus waktu dosis 1-g diperpanjang antara 0,5 sampai 3 jam (330). Dalam
penelitian yang melibatkan pasien dengan VAP, memperpanjang waktu infus meropenem
sampai 3 jam dan meningkatkan dosis untuk 2 g setiap 8 jam disediakan konsentrasi dalam
serum dari 16 ug / ml selama hampir 60% dari waktu (259).> Data tersebut mendukung
penggunaan waktu infus meropenem diperpanjang untuk mengobati infeksi serius A. baumanii
dan menyoroti manfaat dari dosis meningkat untuk isolat nonsusceptible. Sejauh ini, efek dari
strategi tersebut dosis pada hasil klinis pasien dengan infeksi baumanii A. tidak diketahui dan
harus menjadi fokus penelitian masa depan.

Masa Depan Terapi Pertimbangan

Meskipun tidak adanya pilihan terapi baru untuk A. baumanii dalam studi klinis, aktivitas di
arena praklinis adalah penting. Agen tersebut dapat dibagi menjadi orang-orang yang
menghambat mekanisme saat ini diakui resistensi atau mereka yang memiliki mekanisme novel
tindakan. Berkenaan dengan mantan, perhatian telah diarahkan baru β-laktamase inhibitor,
terutama yang menargetkan Ambler kelas B MBLs (547), serta arah inhibitor dari
aminoglikosida-memodifikasi enzim dan multidrug pompa penghabisan. Seperti disebutkan di
atas, MBLs telah memainkan peran penting dalam munculnya resistensi carbapenem di A.
baumanii, meskipun mereka kurang lazim dibanding Oxa-jenis enzim. Struktur dan mekanisme
katalitik, menjadi seng tergantung, kontras dengan orang-orang lain yang serin β-laktamase,
maka stabilitas saat mereka terhadap β-laktamase inhibitor. Agen yang khelat situs Zn2 + aktif
tampaknya yang paling menjanjikan, namun, beberapa tantangan yang ada (589). Sebagai
konsekuensi dari perbedaan yang signifikan dalam arsitektur situs aktif antara jenis MBL,
kemampuan untuk mengembangkan inhibitor pan-MBL bermasalah (589). Paling
memprihatinkan, MBLs memiliki enzim homolog mamalia (69, 487) dan karenanya
meningkatkan potensi toksisitas yang signifikan. Meskipun rintangan ini, pengembangan
senyawa yang menargetkan metalloenzymes terus (68). Sejauh ini, inhibitor dari kedua
aminoglikosida-menonaktifkan enzim dan multidrug pompa penghabisan juga telah terganggu
oleh target yang beragam, dengan bakteri sering menyimpan beberapa enzim atau jenis
pompa. Baru-baru ini, peptida antimikroba kationik yang mampu menghambat baik
phosphotransferases aminoglikosida dan Acetyltransferases telah dijelaskan (41). Pentingnya
multidrug pompa penghabisan di A. baumanii semakin diakui, dengan tigecycline baru ini
diidentifikasi sebagai substrat dari RND-jenis pompa AdeABC (420, 469). Melalui skala besar
dalam penyaringan vitro, berbagai inhibitor pompa penghabisan telah diidentifikasi, dengan
alkaloid tanaman yang mayoritas (433) tetapi, baru-baru ini, juga senyawa sintetis (43).
Sayangnya, kemajuan telah lambat, dengan agen seperti fenil-arginin-β-naphthylamide
melakukan dengan baik ketika dinilai secara in vitro tetapi datang ke kematian akibat
kekhawatiran toksisitas (433). Tantangan juga diantisipasi sebagai akibat dari sejumlah sistem
penghabisan sering tersedia di gram negatif organisme, sehingga mengarah ke upregulation
kompensasi pompa noninhibited. Untuk review lebih rinci inhibitor penghabisan, pembaca
disebut referensi 282 dan 343.

Dengan kemajuan dalam genomik, proteomik, dan biologi kimia, strategi-strategi baru untuk
kontrol patogen sedang dirancang. Dibenarkan, perhatian yang signifikan sedang diarahkan
peptida antimikroba eukariotik, yang merupakan elemen di mana-mana dari respon imun
bawaan dalam berbagai invertebrata, tumbuhan, dan hewan (64). Peptida kationik bertindak
terutama dengan mengganggu membran sel dan berbagi struktur yang sama dan profil muatan
dengan polymyxins, tetapi langkah-langkah akhir dalam lethality patogen telah terbukti menjadi
berbeda (479, 480). Perbedaan mekanistik secara klinis menarik dan baik diilustrasikan oleh
kerentanan polimiksin-tahan strain baumanii A. peptida tersebut (480, 562). Aktivitas
bakterisidal terhadap A. baumanii, menggunakan kedua in vitro (4, 193, 448, 479, 480, 562)
dan in vivo (56, 125) model, telah dilaporkan. Kombinasi studi, sebagaimana ditentukan oleh
indeks penghambatan pecahan, menunjukkan bahwa magainin II bertindak sinergis dengan β-
laktam terhadap multidrug-resistant A. baumanii tetapi empat peptida lainnya tidak
menunjukkan sinergi (192). Baru-baru ini, peptida dimodifikasi mengandung urutan linier bolak
rantai asil dan asam amino kationik, yang dikenal sebagai oligo-AK, dilaporkan (448). Dalam
penelitian ini, senyawa oligo-AK-C12K 7α8 dibandingkan dengan peptida antimikroba
konvensional dan antibiotik standar. Ia ditemukan memiliki aktivitas bakterisidal signifikan, lebih
dari imipenem dan ciprofloxacin pada 6 × MIC, sifat membran mirip mengikat peptida lainnya,
tidak munculnya perlawanan setelah bagian serial, dan hampir tidak ada toksisitas terhadap
manusia sel darah merah (448). Selain itu, dalam model tikus infeksi peritoneal menggunakan
E. coli, C12K-7α8 mencegah kematian mirip dengan imipenem dan ciprofloxacin, sedangkan
peptida konvensional tidak (448). Secara keseluruhan, peptida antimikroba telah menunjukkan
potensi besar dan dapat memberikan alternatif yang layak untuk pengobatan infeksi A.
baumanii, termasuk yang disebabkan oleh polimiksin-tahan A. baumanii (480, 562). Toksisitas
dan kemanjuran data dari studi pada manusia yang ditunggu.

Strategi lain antimikroba baru untuk multidrug-resistant A. baumanii termasuk penggunaan

konjugasi bakteri, sehingga transfer gen antibakteri (505). Ini pendekatan yang sangat inovatif
menggunakan dilemahkan E. coli sebagai vektor untuk membawa gen conjugative plasmid
bakterisida yang mengganggu sintesis protein. Sementara di E. coli plasmid erat ditekan,
setelah itu ditransfer ke patogen target, derepression terjadi. In vitro, donor sel E. coli
menyebabkan pembunuhan A. baumanii (505). Menggunakan model sepsis murine membakar,
peningkatan yang signifikan dalam kelangsungan hidup hewan yang diperlakukan dengan sel
donor diamati, serta penghambatan pertumbuhan baumanii A. luka bakar (505). Agen topikal
baru yang mungkin efektif untuk membersihkan lingkungan dari A. baumanii, termasuk sangat
dituntut tembaga berbasis biocides, baru-baru ini telah dilaporkan (180). Agen tersebut memiliki
luas spektrum aktivitas, termasuk aktivitas terhadap spora Clostridium difficile, namun resistensi
tembaga digambarkan ketika tembaga digunakan dalam pakan ternak (223). Lain jalan terapi
inovatif, yang belum diuji terhadap A. baumanii tetapi memiliki potensi untuk keberhasilan,
termasuk penggunaan terapi bakteriofag (590), peningkatan respon host melalui imunisasi pasif
atau aktif (63, 122, 134, 350) , dan modifikasi virulensi bakteri dengan menghambat quorum
sensing (202, 375), sistem sekresi lainnya bakteri (17), atau biosintesis LPS (118). Lebih luas
lagi, memperdalam pemahaman kita tentang mekanisme transfer gen resistensi antimikroba
dan respon seluler (seperti respon SOS) yang mengarah ke mutagenesis dan ketahanan
akhirnya (23, 92, 313) akan memberikan target yang unik itu, ketika menghambat, dapat
mencegah munculnya dan penyebaran resistensi. Kegunaan klinis agen ini akan menjadi
tambahan terhadap antimikroba lain. Manakah dari agen baru berhasil akan maju melalui
tantangan dari pengembangan obat tidak diketahui, tetapi meyakinkan untuk melihat lonjakan
bunga.

KESIMPULAN
Kemajuan signifikan telah dibuat dalam pemahaman kita tentang A. baumanii selama beberapa
tahun terakhir, namun banyak pertanyaan yang belum terjawab masih tetap. Dengan
munculnya seluruh genom sequencing, kami telah mampu untuk mendapatkan wawasan
penting ke dalam kompleksitas genetik dan kelincahan organisme ini menarik. Beragam atas
penentu resistensi obat dan kemampuannya untuk secara efektif mengatur ini hormat sesuai
dengan tekanan lingkungan selektif jelas permintaan. Epidemiologi global A. baumanii
memprihatinkan untuk penyebarluasan, paling sering secara klonal dalam lembaga atau kota,
dan kadang-kadang antara negara-negara. Bukti menunjukkan bahwa didapat di rumah sakit A.
baumanii infeksi memperpanjang panjang tetap rumah sakit dan biaya kesehatan perawatan
selanjutnya. Namun, efek langsung dari A. baumanii pada kematian tampak kurang terdefinisi
dengan baik. Meskipun sebagian besar strain A. baumanii masih rentan terhadap
carbapenems, banyak institusi di seluruh dunia dihadapkan dengan masalah menantang
pandrug resistensi. Kekhawatiran telah dikemukakan mengenai penggunaan tigecycline untuk
infeksi baumanii A., terutama untuk bakteremia, meninggalkan colistin sebagai satu-satunya
pilihan terapi untuk beberapa. Sangat penting bahwa penelitian masa depan harus diarahkan
menuju pemahaman sifat farmakokinetik dan farmakodinamik dari polymyxins agar dokter untuk
mengoptimalkan hasil pasien, meminimalkan efek samping, dan mencegah munculnya
resistensi sekunder. Pemahaman kita tentang peran dari terapi kombinasi untuk pasien dengan
multidrug-atau pandrug-tahan baumanii infeksi A. juga penting. Terapi baru jelas diperlukan,
dan kita sebagai dokter, ahli mikrobiologi, dan para ilmuwan harus berpikir luas tentang
pendekatan kami untuk pengembangan obat antimikroba, sebagai target baru tidak diragukan
lagi akan memberikan hadiah yang paling untuk pasien kami menderita.