FALLECIMIENTO DE UN NEONATO EN LA UCI DEL HOSPITAL

GREGORIO MARAÑÓN

RESUMEN DE DATOS EXTRAÍDOS DE LA PRENSA, DEL INFORME DE

LA CONSEJERÍA DE SANIDAD Y DEL INFORME DEL COLEGIO DE
ENFERMERÍA

El niño Rayan El-Ouriachi Mimouni nació por cesárea en la semana 28 de

gestación. Cuando su madre Dalilah, una joven de 20 años, en situación de fallo
multisistémico materno en estado crítico por una neumonía relacionada con el
contagio durante el embarazo por virus N1H1. Falleció el 30 de junio 2009 después
de pasar 15 días ingresada en la UCI. Fue la primera víctima mortal en España por
gripe A.

El padre de la criatura Mohamed Minoumi afirmó que denunciaría al Servicio de

Urgencias del Hospital Gregorio Marañón al considerar que los médicos no
realizaron a su mujer Dalilah las pruebas suficientes para detectar el virus. De
hecho la joven marroquí fue diagnosticada de gripe en su tercera visita a urgencias,
cuando ya presentaba la neumonía.

El niño no se infectó de gripe A, pero desde su nacimiento permanecía en la UCI

neonatal del Hospital Gregorio Marañón en estado grave por su condición de
prematuro (pesó 1,5 kilos al nacer) el bebé se encontraba aquejado de derrame
pleural bilateral, colestasis, hepatoesplenomegalia y febrícula. Estuvo sometido a
los fármacos que su madre recibió en la recta final del embarazo para tratar la
neumonía que desarrollo tras el contagio de gripe A.

El Servicio de Neonatología del Hospital Gregorio Marañón es referencia para la

Comunidad de Madrid y para todo el territorio nacional. Es, además, centro
nacional de referencia para el manejo médico y quirúrgico de patología
respiratoria y cardiaca neonatal congénita y adquirida. Asimismo, cuenta con la
primera unidad de ECMO (oxigenación con membrana extracorpórea) que permite
la oxigenación sanguínea a través de una bomba y pulmón artificial.

En dicha Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, en la que estaba ingresado

Rayan, había el día 12 de julio de 2009 un servicio de 10 enfermeras y 5 auxiliares
de enfermería para 14 pacientes, que más tarde fueron 15 tras ingresar otro
neonato. En el box pequeño concretamente, en el que se encontraba Rayan, había
dos enfermeras y una auxiliar de enfermería para tres pacientes, cuatro más tarde,
con la llegada del neonato procedente de Cuidados Medios.

A partir de las 15.00 horas, se incorpora, en turno de tarde, por indicación de la

supervisora del centro Materno-Infantil, una tercera enfermera, hasta ese
momento en situación de “disponible” en el turno de tarde.
La supervisora valora que hay suficiente personal en el Servicio de Pediatría y
propone a la enfermera del Caso Rayan bajar a Neonatología y al solo objeto de
“familiarizarse con el área de cuidados intensivos”, sin responsabilidad
directa sobre ningún paciente y sin tener pacientes a su cargo.

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Es asignada al box pequeño En el transcurso del turno de tarde la enfermera en
cuestión, siempre según el informe oficial de la Consejería, limita su actividad
exclusivamente a lo siguiente:
• Revisar junto con sus compañeras la monitorización de los pacientes.
• Familiarizarse con los registros de enfermería específicos de la Unidad
(que no constan en el informe pese a haber reiterado su remisión a la
Consejería de Sanidad).
• Ayudar al precargado de la alimentación parenteral y lípidos.
• Ayudar en aspiración por tubo endotraqueal.

La supervisora comprueba en dos ocasiones que no existen incidencias y que la

enfermera se encuentra "acompañada y tutelada" por las otras dos enfermeras del
box pequeño.

Sobre las 21.00 horas del 12 de julio, cuando la auxiliar iba a proceder al reparto
de nutriciones enterales (por vía nasogástrica) se produce una situación de
emergencia al ingresar un neonato que había sufrido una "agudización de su
patología" que obligó a las otras dos enfermeras a involucrarse en su atención.
La enfermera a cargo del "box pequeño" en el que se encontraba Rayan indicó a la
auxiliar que retrasara las nutriciones porque era precisa su colaboración en el
nuevo ingreso que "requiere atención inmediata" y al que hubo que practicar una
punción lumbar.

El informe oficial de la Consejería de Sanidad afirma que la enfermera del caso

Rayan se ofreció "a poner las nutriciones enterales" tanto a Rayan como a otro
neonato que se encontraba también en el box pequeño.
El director gerente del hospital, Antonio Barba Ruiz de Gauna, explicó en rueda de
prensa que el personal de enfermería confundió anoche "la vía de administración
de una fórmula láctea específica para niños prematuros y la ha introducido
en vena, cuando debía ir por la vía nasogástrica"

La enfermera se confundió de tubo. En lugar de administrar la alimentación por la

sonda nasogástrica lo hizo por la vía venosa, según constata el informe preliminar
de la Inspección de la Consejería de Sanidad.

La enfermera que cometió el error, administró "correctamente" la alimentación al

segundo neonato.

El informe no se detiene a explicar la confusión, pero fuentes de Sanidad detallaron

que la enfermera colocó la alimentación en la bomba. De ésta sale un tubo que se
tiene que conectar, de manera manual, con la vía correspondiente.
Tanto la sonda nasogástrica como la vía venosa (dos tubos del mismo grosor) y
color que terminan más o menos a la altura del abdomen del prematuro, acaban en
una llave, que es exactamente igual en ambos casos. La enfermera los confundió.

A las 22.15 horas, la enfermera de turno de noche de la Unidad de Cuidados

Intensivos Neonatales, ante "el aviso acústico de la bomba de perfusión" de que
ya ha pasado la dosis de Rayan, acude y observa que se le ha introducido
alimentación enteral por vía venosa periférica.

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De inmediato, avisa al médico de guardia, quien procede a suspender la infusión,
retirar la vía periférica y solicita un control analítico y de imagen. A partir de este
momento, se inician las "maniobras y procedimientos" para intentar conseguir
estabilizar a Rayan, pero "presenta un incremento del deterioro de su estado de
salud".

Se le realizan "pruebas exploratorias y complementarias, administración de

fármacos, oxígeno, derivados sanguíneos.." e, incluso, a las 8 de la mañana del 13
de julio se programa "realizar una exanguinotransfusión", que no fue posible
realizar "debido al deterioro progresivo del niño", que finalmente falleció a las
11.30 horas.

http://elpais.com/diario/2009/07/19/domingo/1247975553_850215.html
http://elpais.com/diario/2009/07/18/sociedad/1247868013_850215.html

La Inspección redactó el informe sin hablar con la trabajadora.

Únicamente lo hizo con los testimonios de sus compañeros. Fuentes de Sanidad
explicaron ayer que trataron de recabar su versión de los hechos, pero que la
enfermera, que sigue apartada de su puesto y bajo medicación en su casa, no se
encontraba en condiciones.
Ahora, añadieron, corresponde al juez tomarle declaración. Los inspectores, según
la misma fuente, sí contaron con el relato que hizo la trabajadora ante la
supervisora, en el hospital, que quedó recogido en un acta.

Declaración ante el Juez de la enfermera que cometió el error

Durante su declaración, que no fue pública, en el Juzgado de Instrucción Número
53 de Madrid, la enfermera, según el diario ABC, confirmó que el día de los hechos
fue su primera jornada en la UCI de neonatos, que realizó su turno con tres
enfermeras y que, según explicó, a ella se le asignaron las tareas de auxiliar por su
falta de experiencia.

Asimismo, aseguró que siempre estuvo tutelada por una enfermera, hasta que una
urgencia acaparó la atención de sus compañeras, momento en el que se le indicó
que alimentara a Rayan "sin advertirle de que debía utilizar la vía
nasogástrica", según su testimonio.

También argumentó que hasta entonces ella "había administrado a otros pacientes
la alimentación por vena". Antes de estar en la UCI de neonatos, la joven enfermera
había hecho sustituciones en las urgencias infantiles del Gregorio Marañón y en la
UCI de adultos del Doce de Octubre de Madrid. La imputada denunció ante la juez
la inestabilidad de su puesto de trabajo.
http://www.abc.es/20090713/sociedad-salud/fallece-hijo-dalila-2009...

"Se ofreció ella", según el informe de la Comunidad de Madrid

http://www.eldiario.es/canariasahora/sociedad/enfermera-Ryan-desmonta-
version-hospital_0_46895924.html

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Curriculum de las enfermeras responsables de Ryan:
Enfermera directamente responsable del cuidado de Rayan con antigüedad en
la unidad de fecha 01-07-09 (11 días)

Auxiliar de enfermería que le acompaña en el cuidado del niño con antigüedad

en la unidad de fecha 04-02-09 (5 meses y 8 días).

Historial laboral de la enfermera que presuntamente es autora del error

Hospital 12 de Octubre
• Del 21 de julio de 2007 al 15 de septiembre de 2007 (1 mes y medio):
Sustitución de verano en la REA.
• Del 1 de octubre del 2007 al 30 de junio de 2008 (9 meses): sustitución por
reducción de jornada en la UCI.
• Del 1 de Julio de 2008 a 30 de septiembre 2008 (3 meses): sustitución de verano
en la UCI.

Hospital Gregorio Marañón:

• Del 4/12/08 al 17/06/09 (6 meses y medio), Enfermera en la Urgencia del
Infantil en Turno de Tarde.
• Del 18/06/09 y con contrato en vigencia (24 días), enfermera disponible en
Turno de Tarde.

Organización Funcional de la Unidad

Extraído del Informe de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid

La organización de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales así como la

distribución de tareas de enfermería está recogida en una norma específica de la
Unidad, donde se recoge de manera pormenorizada las funciones a realizar en la
Unidad por dicho personal

Se destacan los aspectos relacionados con la Nutrición parenteral y enteral:

 " En el turno de tarde se cambiará la nutrición parenteral (NTP) y la
perfusión de clinoleico
 "Parenteral: A primera hora se saca de la nevera y se comprueban los datos
del paciente, su contenido y aspecto. Se cambia todo el sistema cada 24
horas, en ese turno"
 "Enteral: Traspilórica, gástrica o gastrotomía. A débito continuo o de forma
intermitente (comprobando previamente su colocación y permeabilidad)
 Los circuitos son los siguientes
o Nutrición parenteral: Viene preparado y etiquetado para cada
paciente desde el Servicio de Farmacia. Lo recepciona la enfermera
responsable del paciente, y se aplica por esta en horario fijo (16-17
h) mediante bomba de infusión.
o Nutrición enteral: Se prepara por personal auxiliar de enfermería en
la propia unidad, se entrega a la enfermera responsable de cada niño
una vez preparada, para su aplicación mediante bomba de infusión
o Las conexiones de ambas nutriciones son compatibles

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Protocolo de preparación de nutrición enteral
La nutrición enteral pautada al paciente es una leche especial denominada Alprem
cuya administración en la unidad, tras su preparación y dosificación por la
auxiliar de enfermería se administra mediante bomba de infusión sin sensor.
A su vez, la directora de enfermería informa de que “la leche no se rotula puesto
que debido a su color blanco no se considera que induce a errores de
medicación”.

UCI de Neonatos Hospital Gregorio Marañón

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Equipamiento
Las conexiones, tanto de la nutrición parenteral como enteral son compatibles
entre sí.

Jeringas para nutrición parenteral y enteral y Conexiones a Vía Intravenosa

central/periférica y a Sonda Nasogástrica

Bolsa de Nutrición parenteral tal y como llega a la UCI desde Servicio de Farmacia

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Columnas de Bombas de infusión

Material para Nutrición enteral

Neonatos

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Requisitos para el personal que presta sus servicios en
Unidades de cuidados intensivos neonatales
La Orden 577/2000, de 26 de octubre, de la Consejería de Sanidad de Madrid,
establece tanto para las Unidades de Cuidados Intermedios Neonatales como para
las de Cuidados Intensivos neonatales que:

“Estas unidades tendrán Diplomados Universitarios de Enfermería con

experiencia en cuidados neonatológicos y se garantizará la atención continuada
las veinticuatro horas del día durante todos los días del año”.

También esta misma Orden prevé que para, el desarrollo de la práctica profesional
en estas unidades: Existirán protocolos sobre la realización de técnicas y
procedimientos. Estos protocolos figurarán por escrito considerándose
documentación básica de la Unidad.
Existirán protocolos de seguimiento posterior de los pacientes ingresados y de niños
de alto riesgo”.

La orden del 10 de noviembre del 2000 del Boletín Oficial de la Comunidad de

Madrid respecto del personal de las unidades de Cuidados Intermedios Neonatales
y de Cuidados Intensivos Neonatales establece entre otros aspectos, en el punto
4.6 del anexo II lo siguiente:
“Estas unidades tendrán Diplomados Universitarios de Enfermería con
experiencia en cuidados neonatológicos y se garantizará la atención
continuada las veinticuatro horas del día durante todos los días del año.”

Igualmente señala el mismo apartado del Anexo que:

“Como mínimo habrá un DUE cada 2-3 camas. En unidades de alta complejidad se
aumentará el número de DUES por cama. Estas unidades tendrán un responsable de
enfermería (DUE)”.

Además confiere un plazo de cinco años (hasta 2005) para adaptar estas
unidades tanto en centros sanitarios públicos como privados de la Comunidad de
Madrid, a lo dispuesto en ella.

La Organización Colegial de Enfermería

Establece que "Las competencias avanzadas para el ejercicio de la profesión
de enfermería en un área como los cuidados neonatales son competencias
avanzadas, propias de una enfermera/ o especialista, en ningún caso, podrán
ser desarrolladas por una enfermera/o de cuidados generales.

La Sociedad Española de Enfermería Neonatal

Considera que el periodo formativo para el desarrollo de todas estas
competencias enfermeras especializadas/avanzadas en las unidades neonatales,
es de 2 años.

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Respecto de la Formación Continuada La Organización
Colegial de Enfermería señala:
"No basta con obtener una titulación universitaria, una vez en la vida, y
abandonarse al ejercicio de esos conocimientos puntuales sin adaptarlos a los
tiempos, siempre cambiantes en materia de atención sanitaria.
La propia legislación ha previsto este extremo a través de lo contenido,
preceptivamente, en el artículo 4.6 de la Ley de Ordenación de las profesiones
sanitarias donde se establece que “los profesionales sanitarios deberán
acreditar periódicamente su competencia profesional”.

Respecto a la Selección de personal temporal:

La Ley del Estatuto Marco señala que "La selección del personal estatutario
temporal se efectuará a través de procedimientos que permitan la máxima agilidad
en la selección, procedimientos que se basarán en los principios de igualdad,
mérito, capacidad, competencia y publicidad y que serán establecidos previa
negociación en las mesas correspondientes."

La Consejería de Sanidad en una Resolución de 9 de marzo de 2006 del Director

General de Recursos Humanos aprueba la "bolsa Única" para la contratación
temporal de la categoría profesional ATS/DUE para Atención Primaria,
Atención especializada y SUMMA 112 en todos los centros sanitarios
dependientes de la Consejería de Sanidad y Consumo

Declaraciones del gerente del hospital Gregorio Marañón

 Media hora después del fallecimiento del niño anuncia en rueda de
prensa la comisión de un suceso lamentable como consecuencia de un
terrorífico error.
 El personal de enfermería ha confundido una medicación en el hijo de
Dalila y como consecuencia de ello ha fallecido el niño Rayan.
 El personal de enfermería introduce la alimentación que debería ir por
la naricilla del niño, en vena.
 Se trata efectivamente de una gravísima negligencia que admitimos que
no tiene excusa.
 Tenemos todo perfectamente establecido
 La medicación está perfectamente identificada
 Por factores que desconocemos… el profesional responsable, se
equivoca.
 No ha lugar a equivocación pero ha sucedido.
 No hay absolutamente ninguna excusa. Se trata de un error
profesional gravísimo con las causas que les he dicho y así son las
cosas: no hay excusa
 Ha añadido que en el caso de la madre, "se podría discutir, pero en este no
hay ninguna excusa" y, de hecho, la Consejería de Sanidad ha abierto una
investigación interna sobre la persona que cometió el error.

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Declaraciones del Consejero de Sanidad:
El titular de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Juan José Güemes, ha asegurado
que se van a investigar las circunstancias de la muerte del bebé, "aunque parece
que están bastante claros los hechos", y ha señalado, en declaraciones a Onda
Cero, que se trató de "un terrible error", pero que los profesionales sanitarios de
nuestro país son "extraordinarios" y "referencia en todo el mundo".

Otro caso en Canarias

El error cometido por María no es el primero de este tipo ocurrido en España
ni en el mundo.

La revista médica Pediatrics de enero de 2006 refiere ocho casos de niños a los
que se administró erróneamente leche por vía intravenosa, de los que tres
murieron y los cinco restantes lograron sobrevivir.

Uno de estos casos podría ser el registrado en Canarias, donde el bebé Brian Jesús
B. perdió la vida el 21 de diciembre de 2000 a resultas de que el enfermero Ramón
R. le administrase leche en vena.

Hay otro incidente no idéntico, pero sí similar, ocurrido en Andalucía el 13 de junio

de 2007, cuando a la paciente D.C.G. se le suministró un medicamento a través de
un catéter colocado en la cabeza en lugar de hacerlo por vía intravenosa, lo que le
causó la muerte.

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