Encuestador (a): _______ Hora: _____ Dirección: _____________________________ Jefe del hogar: Padre ( ) Madre ( ) otro________ B. INFORMACIÓN SOBRE LA VIVIENDA 1. Uso: solo vivienda ( ) Vivienda y otra actividad productiva asociada ( ) …………………… 2. Tiempo que viven en la casa: ………. Año (s) ……….. meses 3. Material predominante en la casa: Adobe ( ) Madera ( ) Material Noble ( ) Quincha ( ) Estera ( ) Otro …………. 4. ¿Cuántas personas habitan en la vivienda? ( ) ¿Cuántas familias viven en la vivienda? ( ) ¿Cuántas personas trabajan? ( ) C. SERVICIOS BÀSICOS 5. Posee energía eléctrica: si ( ) no ( ) 6. Red de agua: si ( ) ¿Cuántas horas por día dispone de agua? ….. / no ( ) Cisterna ( ) Pozos ( ) Venta de galones ( ) 7. ¿El agua antes de ser consumida le da algún tratamiento? Ninguno ( ) Hierve ( ) Lejía ( ) Otro ……………………….. 8. Red de desagüe si ( ) no ( ) Pozo séptico ( ) Letrina ( ) ¿dónde descargan sus aguas servidas? ……………….. 9. ¿Pasa el servicio de recojo de basura? Si ( ) Cuantas veces al día: ….. En que intervalo de tiempo:……. No ( ) Enterrado ( ) botadero ( ) Quemado ( ) Otro (especifique) ……….. 10. ¿Separa su basura por su composición? si ( ) no ( ) 11. ¿Usted recicla? no ( ) si ( ) Latas ( ) PET ( ) Plástico Duro ( ) Vidrio ( ) Papel y Cartón ( ) D. SALUD 12. ¿Qué enfermedad afectan con mayor frecuencia a los niños y adultos de su familia y cómo se tratan? Tratamiento Posta médica, Enfermedad Niños Adultos hosp. o Casero médico particular Ninguna Diarreicas Infecciones Tuberculosis Parasitosis A la piel A los ojos Otros E. CONCIENCIA AMBIENTAL 13. ¿Se han realizado capacitaciones o talleres de sensibilización sobre la importancia y el cuidado del ANP Pantanos de Villa? …. 14. ¿Estaría usted dispuesto a tomar una acción en beneficio al ANP Los Pantanos de Villa? No ( ) Si ( ) ………………………………………………………………………………………………