La rehabilitación respiratoria tiene como objetivo facilitar la eliminación de las secreciones

traqueobronquiales y, secundariamente, disminuir la resistencia de la vía aérea, reducir el

trabajo respiratorio, mejorar el intercambio gaseoso, aumentar la tolerancia al ejercicio y
mejorar la calidad de vida.

Existen técnicas pasivas, que son practicadas por un fisioterapeuta o un familiar adiestrado, y
técnicas activas, realizadas por el enfermo sin la ayuda de otra persona, haciendo uso o no de
instrumentos mecánicos.

Es precisa, al menos inicialmente, la supervisión del médico rehabilitador y el fisioterapeuta.

Las técnicas aplicadas se individualizan atendiendo a criterios de edad, grado de

colaboración, enfermedad de base, disponibilidad de aparatos y de personal entrenado o
especializado.

La evidencia que justifica su uso con frecuencia es insuficiente.

Las indicaciones incluyen las enfermedades crónicas que cursan con broncorrea (fibrosis
quística), la neumonía en fase de resolución cuando la tos sea inefectiva, el asma cuando
predomine la mucosidad y la ventilación esté asegurada, la atelectasia aguda o subaguda y el
trasplante pulmonar.

Fisioterapia convencional
Conjunto de técnicas destinadas a despegar de las paredes las secreciones y transportarlas
proximalmente hasta su expulsión. La mayoría de ellas precisa del concurso de un
fisioterapeuta o adulto entrenado durante el aprendizaje o en su realización (percusión y
vibración).
Incluyen:
Drenaje postural. Facilita el drenaje gravitacional con la adopción de diversas posturas que
vertical icen las vías aéreas de cada segmento o lóbulo pulmonar. En lactantes los cambios
posturales se realizan en el regazo del adulto y en los niños mayores se 52 An Pediatr Contin
2004;2(5):303-6 52 empleaban mesas oscilantes o almohadas. Actualmente se utiliza en
ambos la posición decúbito lateral y en sedestación, dado que la postura en Trendelenburg
incrementa el trabajo respiratorio y aumenta la desaturación.

Ejercicios de expansión torácica. Se llevan a cabo con la realización de inspiraciones máximas

sostenidas mediante una apnea breve al final de aquéllas, seguidas de una espiración lenta
pasiva. En los niños más pequeños se recurre a la risa y el llanto. En los pacientes ventilados
se emplea la hiperinsuflación manual. Se pueden emplear incentivadores (fig. 1).

Control de la respiración, respiración diafragmática. Son períodos de respiración lenta a

volumen corriente con relajación de los músculos accesorios respiratorios y ventilación con el
diafragma, intercalados entre técnicas más activas con el fin de permitir la recuperación y
evitar el agotamiento.

Percusión torácica. Golpeteo repetido con la punta de los de- dos en lactantes, la mano hueca
en niños mayores o una mas- carilla hinchable sobre las distintas zonas del tórax. Se combina
con el drenaje postural.

Vibración torácica. Se aplican las manos, o las puntas de los dedos, sobre la pared torácica y
sin despegarlas se genera una vibración durante la espiración. Se combina con la compresión
y el drenaje postural.

Fisioterapia respiratoria
La FR es también considerada un componente importante de los programas de RR.
Hablaremos en este apartado de las técnicas de drenaje bronquial, la reeducación respiratoria
y las técnicas de relajación. El entrenamiento muscular, la oxigenoterapia, la ventilación
mecánica y la intervención en programas educacionales están también muy vinculados a la
figura del fisioterapeuta, aunque serán tratados en otros capítulos de la normativa.

Técnicas de drenaje bronquial

Tienen como objetivo principal la permeabilización de la vía aérea en pacientes
hipersecretores o con dificultad para expectorar. Podemos dividirlas en 3 grupos: técnicas de
FR tradicional, técnicas manuales basadas en la modulación del flujo y técnicas
instrumentales.
Las técnicas de FR tradicional, como el drenaje postural, las percusiones y las vibraciones
manuales, no se recomiendan en la actualidad. Ello es debido a los efectos adversos
asociados, tales como la desaturación de la oxihemoglobina (SpO2), la aparición de episodios
de broncoespasmo, el aumento del reflujo gastroesofágico, el riesgo de traumatismos
costales, etc. (1 B)41.
Las técnicas manuales basadas en la modulación del flujo (1 B) se dividen a su vez en
técnicas espiratorias lentas, utilizadas para drenar secreciones de vías aéreas centrales y
distales (espiración lenta total con glotis abierta en infralateral [ELTGOL], drenaje autógeno
[DA]) y técnicas espiratorias rápidas para secreciones proximales (ciclo activo de técnicas
respiratorias [CATR],técnicas de espiración forzada [TEF], tos)42.
Las técnicas instrumentales son coadyuvantes a las técnicas manuales y podemos
clasificarlas en 3 tipos: sistemas de presión espiratoria positiva (PEP), vibraciones
instrumentales y maniobras de hiperinsuflación.
- Los sistemas de PEP evitan el colapso de la vía aérea y disminuyen el asincronismo
ventilatorio, modificando también las propiedades reológicas de las secreciones en caso de
tratarse de una PEP oscilante (1A)43.
- Las vibraciones instrumentales extratorácicas ayudan a reducir la viscoelasticidad de las
secreciones y la capacidad residual funcional (CRF), y las intratorácicas (ventilación percusiva
intrapulmonar [IPV]) tienen efectos similares a los PEP oscilantes (1 C)43.
- Las maniobras de hiperinsuflación son muy útiles para el drenaje de secreciones de
pacientes no colaboradores o con importante debilidad muscular (tos asistida, respiración con
presión positiva intermitente [IPPB]) (1 B)42.
Actualmente no existe evidencia de la superioridad de una técnica frente a otra, por lo que se
recomienda escoger la que más se adapte al paciente (autonomía, adherencia, preferencia,
etc.)42. En el caso de tener prescrita medicación antibiótica inhalada, el orden cronológico a
seguir durante la sesión será el siguiente: inhalación del broncodilatador, inhalación de
agentes mucolíticos y/o hiperosmolares (1 B), drenaje de secreciones y, por último,toma del
antibiótico inhalado42,44.

Técnicas de reeducación respiratoria

Tienen como objetivo reeducar el patrón ventilatorio, prevenir la deformación torácica,
fomentar el ahorro energético y disminuir la sensación de disnea. A pesar de los beneficios de
la integración del patrón diafragmático, en el caso de pacientes con hiperinsuflación este tipo
de trabajo respiratorio puede aumentar la sensación de disnea, sobrecargar la musculatura
inspiratoria y reducir la eficiencia mecánica del acto ventilatorio (2 C)42,45. La respiración con
labios fruncidos facilita la recuperación de los pacientes con patología obstructiva crónica e
hiperinsuflación tras el esfuerzo2, aunque la evidencia al respecto es escasa (2 C)42.

Técnicas de relajación
Favorecen el autocontrol de la hiperventilación y la disnea producidas como consecuencia de
la ansiedad generada por la propia patología. Dichas intervenciones están especialmente
indicadas en el asma y en el síndrome de hiperventilación (1 B)42.

Las técnicas manuales basadas en la modulación del ?ujo (1 B) se dividen a su vez en

técnicas espiratorias lentas, utilizadas para drenar secreciones de vías aéreas centrales y
distales (espiración lenta total con glotis abierta en infralateral [ELTGOL], drenaje autógeno
[DA])

Ciclo activo de la respiración

El ciclo activo de la respiración es una técnica efectiva que no requiere dispositivos

adicionales para su realización, y que estimula la independencia del paciente. Los niños
entre los 3 y 4 años pueden aprender el “huff” a través del juego. Se requiere la
supervisión al menos hasta la adolescencia.
La técnica tiene tres fases:
Respiración diafragmática o abdominal, Ejercicios de expansión torácica 3-Técnica de
espiración forzada (huff o soplos)

Respiración diafragmática o abdominal

Es la forma natural de respirar donde el principal músculo es el diafragma. Su
estimulación previene el uso exagerado de los músculos accesorios localizados en la parte
superior del tórax. La respiración abdominal favorece la relajación y alivia la sensación de
falta de aire.
¿Cómo practicarla?
lsentado, apoyar la palma de la mano suavemente sobre el abdomen,
lrelajar la parte superior del tórax y del cuello,
lrespirar tranquilamente.
lDurante la inspiración el abdomen se eleva y durante la espiración se deprime. El
movimiento debe percibirse principalmente en el abdomen y en menor grado en el
tórax superior.

Los ejercicios de expansión torácica o inspiración profunda

Ayudan a movilizar las secreciones y a mantener la flexibilidad de la caja torácica. Al
inspirar, el aire circula por las zonas del pulmón libre de secreciones, pues no encuentra
resistencia. Contener la respiración después de la inspiración profunda favorece la
distribución del aire hacia las regiones con secreciones. En la espiración el aire moviliza las
secreciones hacia fuera del pulmón.
¿Cómo se practican?
• relajar la parte superior del tórax, ! inspirar lenta y profundamente hasta llenar los
pulmones de aire, tanto como sea posible, contener el aire durante 5 segundos,
• espirar suavemente. La técnica de espiración forzada o huff ayuda a movilizar las
secreciones desde las vías aéreas más pequeñas hacia las más grandes, de manera que
puedan ser eliminadas del pulmón con facilidad. En posición sentado: • realizar una
inspiración lenta y suave.
• espirar con fuerza, contrayendo los músculos abdominales y manteniendo la boca bien
abierta. La maniobra es enérgica pero no violenta. La espiración no debe vaciar
completamente los pulmones, ya que puede provocar tos irritativa. Se deben realizar 2
huffs y luego descansar con respiración abdominal.
• cuando las secreciones se perciben en la vía aérea alta, se debe realizar una inspiración
profunda para ejecutar la maniobra. En la figura 5.10 se muestra un niño de 3 años
aprendiendo la técnica de huff.

Este método incluye la repetición cíclica de 3 fases: una respiración controlada,

expansiones torácicas, expiraciones forzadas.
El método de Ciclo Activo de Técnicas Respiratorias usa una profundidad alterna de la
respiración para mover la mucosidad desde las pequeñas vías aéreas en el fondo de los
pulmones a vías aéreas más grandes cerca de la parte apical donde ellos pueden ser
limpiados más fácilmente mediante la tos.
Observaciones: El método de ciclo activo de técnicas respiratorias consiste en un ciclo de
respiraciones desde el medio al bajo volumen pulmonar intercalando con la respiración
profunda y respiración abdominal relajada. Durante las exhalaciones o la expiración
forzada, la presión pleural se convierte en positiva e iguala la presión alveolar en un punto
a lo largo de la vía aérea llamado "punto de presión de equivalente", usualmente en los
bronquios segmentarios. Hacia el acceso de este punto la gradiente de presión transmural
es revertida a fin de que la presión fuera de la vía aérea esté más alta que adentro, de esa
manera dejando limpia la vía aérea por un proceso conocido como de "compresión
dinámica". Esto limita la corriente de aire, pero la constricción de la entrada de las vías
aéreas protege este punto movilizando las secreciones. En los volúmenes pulmonares
altos, el punto de igual compresión es situado más cerca del centro del tronco porque la
presión de la pleura aumenta. Se considera que lanzar espiraciones en el volumen
pulmonar bajo moviliza las secreciones de las vías aéreas más distantes del tronco. Para
contrarrestar el cierre de la vía aérea, la fase que lanza espiraciones en el ciclo es
intercalada con el paso del aire profundamente. La respiración abdominal relajada es
también intercalada para reducir riesgos de broncoespasmo, toses paroxísticas o
desaturación.