UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE ENFERMERIA

Dpto. Enfermería del Adulto y Anciano

ENFERMERIA FUNDAMENTAL

APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERIA

I. VALORACIÓN
A. DATOS INFORMATIVOS:

Nombre: S.M.R. Hcl: 18764908

Sexo: Femenino

Edad: 32 años

Grado de instrucción: Secundaria completa

Modo de ingreso: Con ayuda de muletas y familiares

Información dada por: Paciente y esposo

Nro. Telefónico: 262452 (de su tía)

Procedencia: Provincia de Trujillo

Dirección: Av. Tahuantinsuyo Nro. 789 La Esperanza

Estado civil: Conviviente

Nombre de la institución: Hospital Belén de Trujillo Servicio: Consultorios Externos

Fecha: 21 de marzo del 2017

B. VALORACION PARA PATRONES FUNCIONALES DE LA SALUD

PATRON PERCEPCION/MANTENIMIENTO DE LA SALUD

El paciente refiere que acude a Consulta externa por motivo de que “está bajando de
peso” y “no tiene apetito “desde hace 2 semanas.

Hace 02 meses tuvo un accidente automovilístico ocasionándole una serie de

contusiones leves pero su miembro inferior izquierdo MII sufrió aplastamiento y
desgarro. Fue atendida por emergencia en el Hospital Belén, A los 5 días de su
hospitalización presentó cuadro clínico de gangrena en el miembro afectado la que se
vio obligada a aceptar la intervención quirúrgica: Amputación del MII. Recibió
hidratación parenteral por 10 días, analgésicos Keterolaco 1 amp cada 8 horas,
antibióticos Penicilina 2’000 000 cada 2 horas. La herida evolucionó favorablemente.
El día 07 de marzo salió de alta, indicándosele rehabilitación y utilización de algún
recurso de apoyo: muletas.

Actualmente su herida operatoria está en proceso de cicatrización sin signos de

inflamación, no tiene apetito, no puede conciliar el sueño, expresa falta de energía,
refiere sentirse muy temerosa, triste, llora mucho, preocupada por la pérdida de su
MII, requiere de ayuda para movilizarse.

Niega enfermedades recientes y hospitalizaciones anteriores. Su padre sufre de

hipertensión arterial y su madre padece de diabetes.

Su alimentación mayormente es a base de carbohidratos, realizaba caminatas antes

de la amputación de su MII, actualmente sus recursos de afrontamiento al estrés no le
da resultados, no tiene conocimientos de la manera correcta para realizarse el
autoexamen de mamas, ni tampoco los cuidados que debe de tener en su hogar.

Acude al odontólogo periódicamente. No fuma e ingiere alcohol en moderada cantidad

en reuniones de fines de semana.

Refiere no tener alergias a medicamentos, alimentos u otros, Cumple con régimen

terapéutico

indicado por el médico.

DX: Traumatismo en MII

Intervención quirúrgica realizada: Amputación del MII

Tratamiento médico actual:

- CFV cada 6 horas

- Panadol 1 pastilla condicional al dolor

- Supradyn 1 pastilla d/a/c

- Observar muñon del MII (acudir al hospital en caso de signos de inflamación)

- Exámenes auxiliares: Hb 9.1 mg (12 de Marzo del 2017)

 II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
 PATRON PERCEPCION/MANTENIMIENTO DE LA SALUD:
- No tiene apetito
- No puede conciliar el sueño

 PATRON ACTIVIDAD EJERCICIO:

- Edad. 32 años.
- Con antecedentes de accidente automovilístico (hace dos meses).
- Amputación de miembro inferior izquierdo (MII).
- Utiliza recurso de apoyo: Muletas.
- Requiere de ayuda para movilizarse.

El movimiento es un componente tan esencial de la vida del ser humano que la pérdida
permanente de la capacidad para mover alguna parte del cuerpo es una de las peores tragedias
que puede ocurrirle a una persona. La pérdida de la movilidad disminuye el concepto que el
individuo tiene de sí mismo, afectando así su imagen corporal. Todos los sistemas del cuerpo
funcionan con mayor eficiencia cuando están activos. El desuso del sistema neuromuscular
causa rápidamente degeneración y la consiguiente pérdida de la función. Si se inmovilizan los
músculos, el proceso degenerativo se inicia casi de inmediato. Se estima que la fuerza y el tono
de músculos inmovilizados puede disminuir hasta un 5% cada día cuando no hay contracción
alguna.

La NANDA (2009-2011) define al deterioro de la movilidad física como la limitación del

movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

Conclusión: En relación con la paciente en estudio vemos que, el accidente

automovilístico que tuvo hace dos meses aproximadamente le ocasiono la pérdida total
de la movilidad física del MII, causándole en el sistema neuromuscular rápidamente
degeneración y la consiguiente pérdida de la función del MII, motivo por el cual se
encuentra en deambulación limitada (con apoyo de muletas).

Por lo tanto relacionando la bibliografía con los datos de mi usuaria, se llega al siguiente
diagnóstico de enfermería:

DX: Deterioro de la movilidad física r/c Perdida de integridad de las estructuras óseas.
  PATRON NUTRICIONAL – METABOLICO:

- Edad. 32 años.
- Disminución del peso.
- Falta de apetito desde hace 2 sem.
- Alimentación a base de carbohidratos.

Por lo tanto relacionando la bibliografía con los datos de mi usuaria, se llega al siguiente
diagnóstico de enfermería:

DX: Desequilibrio Nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para
ingerir alimentos.

 PATRON PERCEPTIVO–CONTROL DE LA SALUD:

- Edad. 32 años.
- Disminución del peso.
- Antecedentes de gangrena en MII
- Amputación de MII.
- Herida operatoria en proceso de cicatrización.

Por lo tanto relacionando la bibliografía con los datos de mi usuaria, se llega al siguiente
diagnóstico de enfermería:

DX: Riesgo de Infección r/c destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental.

 PATRON ADAPTACION–TOLERANCIA AL ESTRES:

- Edad. 32 años.
- Refiere sentirse muy temerosa.
- Triste.
- Llora mucho.
- Problemas para conciliar el sueño.
- Falta de apetito.
 - Amputación de MII.
- Requiere de ayuda para movilizarse.

Por lo tanto relacionando la bibliografía con los datos de mi usuaria, se llega al siguiente
diagnóstico de enfermería:

DX: Síndrome de Estrés del Traslado r/c deterioro del estado de salud.
 Dx de Acciones de
Objetivo Base Científica
Enfermería Enfermería

Deterioro de Paciente  Valorar la  La comprensión de la vía de la

la movilidad logrará capacidad y neurona motora superior
física r/c mejorar su tolerancia del interrumpe la transmisión del
Perdida de paciente a la impulsar hacia la neurona motora
actividad física.
integridad de actividad. inferior, la cual produce debilidad
las muscular progresiva, disminuyendo
la capacidad para movilizarse.
estructuras  Valorar el estado
óseas. neurovascular.  Una valoración neurovascular
- El color de la piel, asegura una intervención rápida, en
llenado capilar, el caso de que el estado de la
edema, pulso. extremidad estuviera
comprometido
postoperatoriamente. El edema
creciente puede presionar las
 Prevenir las estructuras vasculares circundantes
complicaciones deteriorando la oxigenación tisular.
asociadas a la
inmovilización.  La inmovilización predispone a los
pacientes a una variedad de
complicaciones. Los ejercicios,
 Proporcionarle una según estén permitidos, disminuyen
ropa de cama limpia la estasis venosa y ayudan a
y seca. mantener el tono muscular.

 El paciente inmovilizado tiene un

alto riesgo de lesión cutánea debido
a la presión constante. Un entorno
caliente y húmedo fomenta el
crecimiento bacteriano. Las camas
especiales y los cuidados cutáneos
cuidadosos previenen el desarrollo
de las úlceras de presión.
 Acciones de
Dx de Enfermería Objetivo Base Científica
Enfermería

Desequilibrio La paciente Controlar su peso en El control del peso nos permite
Nutricional:
ingesta inferior aprenderá cuales forma periódica. evaluar el estado nutricional de la
a las
necesidades son los nutrientes paciente y así, poder identificar
r/c incapacidad
necesarios que alguna alteración que se esté
para ingerir
alimentos. Educar a la paciente
debe consumir. presentando en su nutrición o
de la importancia de
identificando un riesgo.
una adecuada

nutrición en la
La paciente debe consumir una dieta
conservación de su
que le aporte de 1800 - 2300
salud.
calorías, las cuales deben ser
Enseñar que tipo de
obtenidas de las proteínas, CHO,
alimentos debe
vitaminas, Lípidos, sales minerales, y
consumir, según
algunos suplementos, esto no solo
esquema de la
permite generar salud.
pirámide alimenticia.

Existen una variedad de alimentos

que poseen nutrientes esenciales
para la vida como los alimentos
básicos (tubérculos, cereales,
menestras y productos de origen
animal) y complementarios (frutas y
verduras), la paciente debe aprender
a seleccionar cuáles de ellos van a
favorecer su salud.
 Diagnostico Objetivo Acciones Fundamento

Riesgo de La paciente no .
Infección r/c mostrara signos  Valorar los factores de  Los factores de riesgo de infección (ambiente, herida,
destrucción de infección. riesgo de infección estado nutricional, higiene,...)
tisular y  Controlar la temperatura  Controlar la temperatura del paciente con frecuencia
aumento de la (4 veces al día) y anotar e informar de los aumentos
exposición de ésta. La febrícula está asociada a la respuesta
ambiental. inflamatoria puede significar infección.
 Controlar los signos y
síntomas de infección en
zona de ven punción  Controlar los signos y síntomas de infección de la
zona amputada: Enrojecimiento, Aumento local
de temperatura, Drenaje aumentado o purulento.
 Detectar induración,
eritema o drenaje purulento
o con mal olor. Documentar
todos los hallazgos.  Usando una técnica aséptica estricta ya que previene
la contaminación cruzada y la transmisión de
 Informar sobre los
infecciones bacterianas a la herida quirúrgica. Realizar
factores que previenen la
la curación cuando la habitación esté ventilada y
infección.
limpiada.
 Los factores que previenen la infección: higiene,
nutrición, limpieza, etc. Fomentar una nutrición e
higiene adecuada
 DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTO EVALUACION

Síndrome de Estrés Paciente -Proporcionar alivio para el - La naturaleza del dolor es Paciente es

lograra dolor, apoyo, explicaciones y causar incomodidad y ocasionar capaz de

del Traslado r/c
manejar sus mantener a la paciente malestar corporal y psicológico, explicar con
Deterioro del estado sus propias
niveles de informada con respecto al muchas veces este suele causar
de salud. palabras su
estrés. proceso. niveles altos de ansiedad y
estado de
estrés. Por tal motivo el calmar
salud.
el dolor es una manera eficaz de
controlar la ansiedad y estres.
Las explicaciones y el apoyo que
tenga le creara un ambiente de
seguridad ante la situación
-Valorar la comprensión de la estresante.
enfermedad, las habilidades -Es posible animar al paciente a
de afrontamiento y la que utilice estrategias previas de
dinámica familiar del paciente. afrontamiento en la crisis actual.
La valoración permite planear
-Individualizar las respuestas intervenciones individualizadas.
del nivel de afrontamiento del -Las reacciones ante las
sujeto y de su familia. operaciones son variables. Las
intervenciones deben ser
apropiadas para el nivel de
-Explicar todos los afrontamiento actual, tanto de la
procedimientos a la paciente víctima como del familiar.
y sus seres queridos con -La comprensión alivia el temor a
palabras claras y sencillas. lo desconocido. Los niveles altos
de ansiedad interfieren en
-Mantener informado al comprensión de explicaciones
paciente de su estado de complejas.
salud. -Disminuye la ansiedad de la
-Realización de técnicas de paciente.
relajación.
-Favorece la respiración, reduce
o elimina los estímulos extraños
que crean miedo o ansiedad,
distrae al paciente y genera un
ambiente tranquilo relajado.
IV. EJECUCIÓN

S
0
A
P
I
E