CASO 2

Paciente acude con cojera a la consulta.

MANEJO DEL
PACIENTE CON
COJERA

El paciente con cojera debe ser

abordado desde su
sintomatologia asociada.

Cojera dolorosa Cojera no dolorosa

artritis septica Displasia del

Sinovitis transitoria desarrollo de la
cadera
Enfermedad de perthes
Epifisiolisis femoral proximal

Para comprender la etiología y la patología de la displasia congénita de cadera es necesario

conocer la embriología de esta articulación:
En el desarrollo prenatal de la cadera hay que diferenciar el período embrionario del período fetal.
Los componentes de la articulación de la cadera se desarrollan del mesoderma. En la 7 semana de
gestación se produce una hendidura en las células precartilaginosas que definen al acetábulo y a
la epífisis femoral. En la 11 semana está fornlada la articulación de la cadera. Tanto el acetábulo
como la epífisis femoral adquieren una configuración esférica y congruente antes que se fornle el
espacio articular. Por esta razón, no puede producirse una luxación de cadera en el período
embrionario. Hay que señalar que la cabeza femoral se forma como una estructura esférica desde
el comienzo y no cambia su forma durante la fase de crecimiento. En cuanto a su irrigación
sanguínea ya está completa en este período. La epífisis femoral tiene un diámetro de 2 mms, es
de contorno esférico, existe un cuello femoral corto y un trocánter primitivo. El espacio articular
comienza a formarse en la periferia de la epífisis femoral y en forma gradual se extiende hacia la
región central. La cabeza femoral puede ser luxada y está cubierta de cartílago hialino bien
formado. Se aprecia una cápsula articular bien definida. Los capilares y vasos sanguíneos se
observan en la cápsula y en el pericondrio. El labrum se visualiza alrededor del margen superior
del acetábulo. También existen los ligamentos redondo y el transverso. En esta etapa del
desarrollo están los miembros inferiores en flexión, aducción y rotación externa. En la 16 semana
de gestación el feto mide alrededor de 10 cms y tiene una configuración infantil. Se ha osificado
el fémur hasta la altura del trocánter menor. Han aparecido los centros de osificación del ilium,
del pubis y del isquion. La epífisis femoral ha aumentado de tamaño alcanzando un diámetro de
4 mms. Ha crecido el trocánter mayor y se ha desarrollado completamente la musculatura 10 que
permite la realización de movimientos activos de la cadera. El espacio articular está formado en
su totalidad y las superficies articulares están cubiertas con cartílago hialino maduro. Los vasos
sanguíneos que nutren la epífisis femoral tienen una estructura infantil siendo su fuente principal
los vasos epifisiarios y metafisiarios. Los vasos sanguíneos del ligamento redondo son muy
pequeños y contribuyen muy poco al suministro sanguíneo de la epífisis femoral. Ellos adquieren
importancia en la adolescencia. En la 20a semana de gestación el feto mide 16 cm. Ha completado
la mitad de su desarrollo prenatal y morfológicamente semeja un recién nacido. El tamaño de la
epífisis femoral es de 7 mms y el cuello femoral inicia un alargamiento a medida que la cadera
crece. La articulación coxofemoral está completamente formada y en adelante se agranda hasta el
nacimiento. Es importante señalar que durante el desarrollo de la articulación de la cadera, tanto
el acetábulo como el extremo proximal del fémur sufren alteraciones en su configuración. La
anteversión del cuello femoral se desarrolla durante la 23 mitad del período fetal y alcanza en
promedio de 30 a 400 al nacer. El grado de antetorsión del cuello femoral parece estar en relación
a la posición de la extremidad inferior en el útero. El ángulo cérvico diafisiario parte con 1300 y
se mantiene bastante constante durante el desarrollo fetal. En cuanto al acetábulo, su profundidad
guarda relación con el tamaño de la epífisis femoral en el feto normal. No parece existir alteración
en la inclinación del acetábulo en las caderas displásicas.

Diagnóstico diferencial de la cadera dolorosa:

Artritis séptica Sinovitis Enfermedad de Epifisiolisis
Transitoria Perthes femoral proximal

Edad RN y Lactante 3-8 años 4-9 años Adolescente

Factores de riesgo Distribución Sexo Masculino 2 a 3 veces mas Sexo masculino
hematógena Infeccion via frecuente en Obesidad
S. Aureus respiratoria afroamericanos. Alt. Maduración
Estreptococos del Sexo masculino sexual
grupo B Alta Alt. Endocrinas
coagulabilidad
sanguínea
Factores
mecánicos
 Clínica Cuadro séptico Dolor irradiado a Dolor Dolor crónico
Inmovilización del la rodilla Claudicación Limitación de la
miembro afectado Marcha dolorosa Limitación de la rotación interna y
Cojera rotación interna y dolor sin
Limitacion de abducción traumatismo
movilidad Marcha dolorosa
Diagnostico Ecografía De exclusión Rx Rx
Artrotomia Ecografía
RM (Dg. Precoz)

Tratamiento Artrotomia urgente Sintomáticos Buen pronostico Epifisiodesis in

(descompresión, Remiten en 1-4 Observación y tto. situ <1/3 = sin
lavado y drenaje) + semanas Sintomático previa reducción
ATB IV. Mas pronostico >1/3 reduccion
conservador previa
Osteotomía si está
muy avanzado.

COJERA NO DOLOROSA
Displasia de la cadera en desarrollo (enfermedad laxante de cadera o luxación congénita de
cadera).
Afecta a entre 0,5 y 12 de cada mil recién nacidos vivos. Entre sus factores predisponentes se
encuentran sexo femenino (influencia estrogénica), laxitud familiar, primiparidad,
oligohidramnios, gemelaridad, macrosomía, presentación de nalgas, Down y artrogriposis. Es
más frecuente en la cadera izquierda. Un 20% de los casos son bilaterales. La incongruencia
articular resulta en cambios no sólo de los extremos óseos, sino también de cápsula, ligamentos,
grasa pulvinar y musculatura.
La exploración de la estabilidad de la cadera es parte de la exploración neonatal rutinaria realizada
en las primeras 72 horas de vida a todo recién nacido. La cadera neonatal normal puede separarse
90 grados, hasta tocar con la cara lateral del muslo del niño en la camilla de exploración. Cuando
la cadera está luxada, no es posible separarla por completo. En tal caso, se realiza la maniobra de
Ortolani: colocando el pulgar del explorador en la cara medial del muslo del recién nacido y los
dedos índice y medio en su cara lateral, se realiza una abducción progresiva, acompañada de
presión anterior sobre la zona del trocánter mayor, con la cadera y rodilla a 90 grados de flexión.
La introducción de la cabeza en el acetábulo se percibe como un chasquido al saltar la cabeza
sobre el reborde acetabular
posterior y revela que la cadera estaba luxada y es reductible. En los casos más graves o
evolucionados, la maniobra de Ortolani no consigue reducir la cadera. Si la cadera tiene una
separación completa se realiza la maniobra de Barlow. Consiste en colocar la cadera en flexión y
aproximación y la rodilla en
flexión para presionar con el dedo
pulgar en la ingle sobre la
extremidad proximal del fémur,
tratando de desplazarla en sentido
posterior hasta percibir un resalte
o chasquido que coincide con la
luxación de la cabeza; indica que
una cadera es luxable. Por lo tanto,
el diagnóstico clínico de luxación
congénita de cadera se realiza
cuando se encuentre alguna de
estas tres alteraciones: limitación
de la abducción, maniobra de
Ortolani o maniobra de Barlow.
Es aconsejable que esta
exploración se repita a las 6
semanas y entre los 6 y 10
primeros meses de vida. Existen
algunos neonatos en los que la
única alteración que se detecta en la exploración es un chasquido o “click” de la cadera, que en
muchas ocasiones carece de significado patológico. La ecografía es la prueba de elección para
valorar estos chasquidos y permite etiquetar la
cadera como normal o displásica. Otros hallazgos clínicos como la asimetría de pliegues glúteos
son menos valorables.

Si una luxación congénita de cadera no se diagnostica y trata, con el comienzo de la deambulación,

el acortamiento aparente del miembro, la contractura en flexo y aproximación de la cadera, la
rotación externa del miembro y la insuficiencia del aparato abductor se traducen en un caminar
en el que destaca la marcha de Trendelenburg o “de pato”: al caminar, el paciente desvía el tronco
hacia el lado de la luxación. El signo de Trendelenburg se aprecia viendo al paciente desde
posterior en apoyo monopodal: la pelvis desciende en el lado opuesto hasta que la inclinación
compensadora del tronco y la tensión de los abductores equilibran el cuerpo.
La ecografía es el método de elección para valorar la patología de la cadera neonatal, aun cuando
todavía no se han osificado los elementos articulares, así como para detectar colecciones de
líquido.
La radiografía simple es el método de elección para valorar la displasia de cadera a partir de los
tres meses; para valorar la posición de la cabeza femoral se toma como referencia la línea que une
ambos cartílagos fisarios trirradiados (línea de Hilgenreiner), la vertical tangente al reborde
acetabular superolateral (línea de Perkins) y la línea cervicoobturatriz (de Shenton); estas líneas
permiten apreciar diferencias de posición entre la cadera patológica y la normal. El ángulo o
índice acetabular, formado entre las líneas que desde el reborde acetabular inferomedial se dirigen
una horizontalmente y la otra hacia el reborde acetabular superolateral.
El índice acetabular es el parámetro más útil para seguir la evolución de la cadera tras la reducción.
La cadera normal tiene un índice acetabular de 20 a 25º a los tres meses y de 18 a 21º a los dos
años. Se consideran displásicas las caderas con un índice mayor de 28º a los tres meses y mayor
de 24º a los dos años.
Su reducción en más de 10º durante el primer año de tratamiento es un signo de buen pronóstico.

TRATAMIENTO
Las deformidades de la enfermedad luxante pueden regresar mediante la remodelación asociada
al crecimiento si la cadera se mantiene en abducción, previa reducción si está luxada. El método
clásico del doble pañal (aumentar el número de pañales entre las piernas del recién nacido) ha
perdido vigencia y las caderas con “click” sin displasia no requieren tratamiento.

Displasia de la cadera en desarrollo

Edad RN - > 2años
Factores de Sexo femenino (influencia estrogénica)
riesgo Laxitud familiar
Primiparidad
Oligohidramnios
Gemelaridad
Macrosomía
Presentación de nalgas
Trisonomia 21 (down)
Artrogriposis
Clínica acortamiento aparente del miembro, contractura en flexo y aproximación de la
cadera, rotación externa del miembro, insuficiencia del aparato abductor
Diagnostico Barlow, Ortolani + Rx + Eco
Tratamiento <6 mese: Arnes de Pavlik
6 – 2años: Traccion blanda o cutánea + tenotomías percutáneas
>2 años: Reducción abierta

ALTERACIONES DE LA MORFOLOGÍA DEL PIE

PIE ZAMBO

El pie zambo o equinovaro es la malformación de pie viable más frecuente y grave en la ortopedia
infantil.
Incidencia del 1 al 3%, más frecuente en varones y en el lado derecho, aunque en el 50% de casos
es bilateral.
Carga familiar Importante.
El término “zambo” en teoría puede aplicarse a cualquier deformidad del pie, pero de hecho se
usa para definir a la malformación que asocia las siguientes deformidades:

EQUINO+ VARO+ ADDUCTO+CAVO+ROTACIÓN INTERNA TIBIA

Suele acompañarse de rotación interna de la tibia. El compás astrágalo calcáneo es de 0º o incluso

negativo.

Etiología
Mecánica: Por exceso de presión intraútero (oligohidramnios, mioma...) Mejor
pronóstico, son flexibles.
Genética: Trastorno cromosómico no conocido, que se ha observado en algunos casos
familiares. Rígidos, mal pronóstico.
Detención del desarrollo: Se produce si algún factor patógeno detiene el desarrollo del
pie entre la 8ª y 10ª semana de vida, momento en el cual el pie del feto es fisiológicamente
equinovaro y aún no ha sufrido la torsión necesaria.
o 6 semanas (15mm): pie alineado
o 7 semanas (30mm= f. peroneal)
o 9 semanas (50mm = f. tibial) discreto equinovaro
Teoría neuromuscular:PCE, artrogriposis, mielomeningocele
Fibrosis retráctil: retraccón genéticamente inducida en unidadesmúsculo-tendinosas.

Clasificación

 Pie zambo postural: flexibles

 Pie zambo genético o idiopático: rígidos
 Pie zambo en relación con alteraciones neurológicas: artrogriposis, mielomeningocele

Clínica
Es un pie equino, varo, aducto (hacia dentro), cavo y secundariamente presenta una rotación
interna tibial.
Se distinguen las alteraciones osteoarticulares y de las partes blandas:
Alteraciones osteoarticulares:
Astrágalo: está muy deformado, en flexión plantar extrema y subluxado de la tibia. Se
produce un crecimiento extemporáneo y excéntrico del astrágalo en la parte no articulada
del escafoides. Además, el mismo astrágalo, como está luxado, sólo tiene un pequeño
contacto con el peroné, por lo que ahí también se crea tejido conectivo para rellenar ese
espacio.

La parte posterior de la polea del astrágalo está en contacto con la superficie

articular de la tibia.
La parte anterior, junto con el cuello y la cabeza, se halla descubierta, y como
consecuencia se produce una hipertrofia de la parte anterior del astrágalo que está
libre de presiones, constitutyéndose a este nivel la denominada barra de Adams.
En la parte externa, sólo un tercio de la cara lateral del astrágalo está en contacto
con el peroné; los dos tercios anteriores se hipertrofian, dando origen a una barra
de crecimiento anómala llamada cuña preperonea de Nélaton

Calcáneo: está desplazado en aducción, equino y supinación debajo del astrágalo, con lo
que sus ejes tienden a colocarse paralelos.
 Escafoides: constituye el hueso más desplazado. Está situado en aducción e inversión
extremas, y se articula con la cara medial de la cabeza del astrágalo. De este modo, se
halla luxado hacia dentro e hipertrofiado en la parte interna, y a este nivel se constituye
un magma fibroso denominado nódulo de Henry.
Cuboides: arrastrado por el escafoides, se subluxa en aducción e inversión en relación al
extremo anterior del calcáneo.
Cuneiformes y metatarsianos: se encuentran en aducción o meta-tarso-varo
secundariamente a la deformidad del retro y del mediopié.
Talón: está en varo por la inversión y aducción del calcáneo.
Antepié: está en supinación por el varo del talón y la aducción e inversión del escafoides
y del cuboides.
Deformidad en cavo: se debe a la pronación relativa del antepié con respecto al retropié a la
altura de la mediotarsiana, con lo que el primer radio se sitúa en flexión plantar con respecto a los
radios externos.

Diagnóstico
El diagnóstico es evidente por la morfología el pie:
a. Exploración general del recién nacido: para diferenciar el pie equinovaro idiopático del
neuromuscular y descartar la presencia de malformaciones congénitas asociadas.
b. Grado de irreductibilidad del pie: explorar los componentes de la deformidad y el grado de
rigidez, siguiendo el siguiente orden: aducción, cavo, varo-supinación y equinismo.
c. Los pliegues cutáneos: son importantes porque son un signo de agresividad

Rx
Importante porque es la única prueba que nos dice si estamos reduciendo bien el arco o compás
astrágalo- plantar. No sirve con que la apariencia del pie sea normal.
Exploración de ambas caderas: descartar luxación congénita de caderas.
Malformaciones asociadas
Proyección dorsoplantar en carga: ángulo astrágalo-calcáneo, posición del cuboides, inclinación
de los metatarsianos en Lisfranc
Proyección de perfil: paralelismo astrágalo-calcáneo.
alorar la normalización de relaciones óseas entres sí.

Tratamiento
Debe ser:
Lo más precoz posible
Corregir todos los componentes de la deformidad ( equino, cavo, aducto y supinado)
Avisar a los padres de que el pie será más pequeño y atrófico! ( + evidente si pie zambo unilateral)
Orden a seguir:
Reducción, aducción y cavo (2d)
Supinación del retropie (semana)
Equino ( mes)

Tratamiento ortopédico
Aprovechar la respuesta biológica de los tejidos cartilaginoso y óseo del pie del lactante
a los cambios graduales de posición mediante manipulación y cambios seriados. Los
ligamentos, tendones y cápsulas son alargados por efecto de los estiramientos, y la
 aplicación de un vendaje tras cada manipulación mantiene la corrección, de modo que, a
medida que se repiten periódicamente las manipulaciones y los vendajes, se va
consiguiendo la corrección gradual de la deformidad. Tras la manipulación:
Vendaje elástico ó yesos seriados
Si no cede el equinismo:
Tenotomía percutánea del tendón de Aquiles.
A los 3-6 sem: órtesis tipo Denis Browne(bilateral) o Saint Germain (unilateral)
Vigilancia los 2 años siguientes ( raras la recidivas)
Si reaparición del equino varo-supinado: Se procederá a las manipulaciones en
menores de 2 años y si edad comprendida entre 2-6 años supinación mediante tracción
del tibial anterior a la 3ª cuña.

Tratamiento quirúrgico
Hasta los 6 años: liberación Qx partes blandas.
Entre 7-12 años: Acortamiento de columna externa+ liberación de partes blandas
mediales + artrotomía amplia
A partir de los 12 años: triple artrodesis vs corrección en varios tiempos.

Metatarso varo
Epidemiología
Es una de las deformidades más frecuentes en los recién nacidos, mucho más banal que las
anteriores.

Concepto
Suele ser bilateral, y consiste en una deformidad del antepié en aducción, o desviación de los
metatarsianos hacia dentro, con o sin componente de supinación asociado.

Características
El Eje del pie pasa por el 2º radio (entre 2º y 3er dedo). En condiciones normales hay
aproximadamente 15º de separación con respecto a la línea de progresión. Este eje nos sirve para
medir la gravedad del metatarso varo.
El ángulo tarso-segundo metatarsiano: está formado por una línea a través del segundo
metatarsiano y otra a través del tarso el cual normalmente es menor de 15˚. Cuando existe
metatarso varo ésta aumenta (>15º)

Clínica
Borde externo pie es convexo, con claro resalte de la base del 5º MT
Esta en aducción y a veces supinación
Talón alineado en varo o valgo.
El retropié puede adoptar en el metatarso varo tres formas distintas:
o Retropié valgo
o Retropié normal
o Retropié en varo.

La deformidad generalmente, es flexible, y el pie puede manipularse fácilmente en posición

normal.

Dx diferencial
Debe distinguirse del varo dinámico aislado del 1er metatarsiano, que se interpreta en muchas
ocasiones como un mecanismo compensador del pie plano, y de la marcha en rotación interna
provocada por un trastorno rotatorio de las extremidades inferiores en los niños pequeños (varo
dinámico = sólo el dedo gordo se va hacia dentro)

Tratamiento
Formas flexibles
El tratamiento consiste en el estiramiento manual del pie en posición valgo y
dorsiflexión y su retención en la posición corregida mediante férulas. Buen Px en
cuestión de 2-3 meses el pie debe normalizarse.
Formas rígidas: son más difíciles de tratar por lo que precisan tto Qx:
En <2años: mediante un abordaje interno del pie, se realiza desinserción completa
del músculo aductor, y artrotomías en la parte interna del pie.
En > 8años: se realiza osteotomía en la base de los metatarsianos.