Historia Clinica Nutricional

Fecha 5/10/2018
Nombre del paciente Edad Sexo Peso

¿Cuanto peso a ganado o perdido en el ultimo mes? Ocupacion

¿Ha tenido problemas de peso? sobrepeso peso bajo

Describa sus habitos alimenticios Comentario

Buenos Malos Regulares
¿Con que frecuencia omite comidas?
Diario Pocas veces Nunca
Describa su apetito reciente
Intenso moderado Pobre
Si ingiere un refrigerio entre comidas, describa un refrigerio tipico y con que frecencia lo consume

Cuando mastica el alimento, ¿tiene problemas o le toma mucho tiempo?

¿Usa dentadura? si no ¿Se ajusta con comodidad? si

¿Toma algun suplemento vitaminico? si

Especifique
¿Consume bebidas alcoholicas? ¿con que frecuencia?

Describa los alimenos que no tolera ¿Por qué?

¿Cuáles son sus alimentos favoritos?

¿Es elergico a alimentos? mencinelos

¿Qué sintomas le causan?

¿Lleva alguna dieta? ¿Cuáles ha llevado en el pasado?

¿Quién le sugirió o preescribió esa dieta?

¿Cuántas comidas hace a la semana? ¿En la escuela? ¿En el trabajo?

¿Que tan activo se mantiene todos los dias? Moderado Activo

¿Hace ejercicio? ¿Cuánto tiempo? Tipo de actividad

 Antecedentes Personales Patológicos
Cardiovasculares Pulmonares Digestivos Diabetes Renales Alergicos Transfusiones
Padre vivo si no
Enferedad que padece
Madre viva si no
Enferedad que padece
Otros

Exploracion Fisica
T/A Brazo derecho Brazo izquierdo P FC

Cabeza y cuello

Torax

Abdomen

Extremidades

Espalda

Neurologico

Mental

Estudios de laboratorio
Estudios de imagen
Talla IMC

No

no

¿Restaurantes?

Muy activo
Transfusiones

FR T