Taller Faramacoterapia Racional en DM2 PDF

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FARMACIA Y BIOQUIMICA
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL FARMACIA Y BIOQUIMICA
TALLER Nº9: FARMACOTERAPIA RACIONAL DE LA DIABETES MELLITUS

TIPO II
CURSO: Farmacoterapéutica
PROFESOR: DR. IVAN QUISPE DIAZ
GRUPO: Nº 4 SECCION: A
INTEGRANTES:
˗ Otiniano Cerna Gisela

˗ Ramírez Espinoza Fiorela
˗ Ramos Portilla Azucena
˗ Rodríguez Liza Karina Madeleyne
˗ Rodríguez Rondo Briggithe
˗ Sandoval Luján Yuri Marita
˗ Uribe Villarreal José Carlo
˗ Varas Arribasplata Verónica Liliana
˗ Vergara Lara Joan Manuel
˗ Vigo Gutiérrez Raquel
˗ Zavaleta Cruz Hair Junior
TRUJILLO – PERÚ
2018
[FARAMACOTERAPEUTICA] Taller Nº 9: Diabetes Mellitus Tipo II
INDICE
INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. ……...3
I. EPIDEMIOLOGÍA……………………………….…………………………..…4
II. FACTORES DE RIESGO……………………………………………………….11
III. CLASIFICACIÓN………………………………………………………….........13
IV. FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II…………………13
V. ANÁLISIS DEL CASO………………………………………………….….......22
VI. OBJETIVOS ………………………………………………………………….....25.
VII. REGULACION FARMACOLOGICA …………………………………………26
VIII. FARMACOS ANTIDIABETICOS ……………………………………………..29
IX. EFICACIA INTERGRUPO E INTRAGRUPO ………………………………...32.
X. SEGURIDAD INTERGRUPO E INTRAGRUPO ……………………………..50
XI. ANALISIS QUIMICO-FARMACOCINETICO/CONVENIENCIA ………….78.
XII. ASPECTOS ECONOMICOS …………………………………………………...81
XIII. GUIAS CLINICAS ……………………………………………………………...85
XIV. ENFOQUE NO FARMACOLOGICO ………………………………………….88
XV. TRATAMIENTO P ………………………………………………………….…95
XVI. COMENTARIOS FINALES ……………………………………………….....96
XVII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ………………………………………..
2
INTRODUCCION
La diabetes es un problema importante de salud pública siendo una enfermedad grave crónica
que se desencadena cuando el páncreas no produce suficiente insulina, o cuando el organismo
no puede utilizar con eficacia la insulina que produce. La insulina es una hormona que su
función es regular el azúcar en la sangre. El efecto de la diabetes no controlada es la
hiperglucemia (aumento del azúcar en la sangre), que con el transcurso del tiempo daña
gravemente muchos órganos, sistemas, nervios y los vasos sanguíneos especialmente. En las
últimas décadas han aumentado sin pausa el número de casos y la prevalencia de la
enfermedad. (Organización mundial de la salud1.
Es una de las causas de muerte menos reconocida. Todos los tipos de diabetes pueden provocar
muchas complicaciones en varias partes del organismo e incrementar el riesgo general de
muerte prematura. Entre las posibles complicaciones se incluyen: ataques cardíacos, accidentes
cerebrovasculares, insuficiencia renal, amputación de piernas, pérdida de visión y daños
neurológicos. Durante el embarazo, si la diabetes no se controla de forma adecuada, aumenta el
riesgo de muerte fetal y otras complicaciones1.
El aumento progresivo de pacientes diabéticos, a escala mundial, demostrando la necesidad de

desarrollar planes efectivos que posibiliten un mayor nivel de vida a las personas afectadas,
teniendo en cuenta el diagnóstico preventivo2.
La Diabetes Mellitus Tipo II es una enfermedad crónica de alto costo y de interés en salud
pública, y el mejor mecanismo de prevención terciaria no es solamente el adecuado
seguimiento y control de las cifras de glicemia, sino el acompañamiento con un programa
educativo. La farmacoterapia debe cumplir tres características fundamentales: que el
medicamento sea necesario, efectivo y seguro. Desafortunadamente, esto no siempre se
cumple. En ocasiones, se utilizan medicamentos no necesarios o que su utilización sea más
insegura que la misma enfermedad o que simplemente no está siendo efectivo. Por ello, el
seguimiento farmacoterapeútico es una actividad preventiva de primer orden, ya que la
vigilancia y seguimiento del uso de los medicamentos en los pacientes ambulatorios, permite
detectar anticipadamente problemas sanitarios que podrían ser graves si no son atajados
inicialmente y por ende una complicación más grave de la enfermedad3.
3
I. EPIDEMIOLOGIA
1. Epidemiologia a nivel mundial
En la octava edición del Atlas de la IDF en el 2017, las muertes provocadas por DM2 a nivel
mundial, afecta hoy día a más de 425 millones de personas, una tercero parte de las cuales son
personas mayores de 65 años. Si no se hace nada, el número de personas con DM2 puede
aumentar a 693 millones para 2045, aunque, por el lado positivo, la incidencia ha comenzado a
caer en algunos países de ingresos altos. Al mismo tiempo, otros 352 millones de personas con
alteración de la tolerancia a la glucosa corren un alto riesgo de desarrollar DM2 4.
En el año 2017, el número de fallecimientos a nivel mundial provocados por DM2 fue
aproximadamente 4 millones de personas4.
Las regiones del Sudeste Asiático y el Pacifico Occidental se encuentran en el epicentro de la

crisis de la DM2: Pacifico occidental 159 millones, Sudeste asiático 82 millones, Europa 58
millones, América del norte y del caribe 46 millones, Oriente medio y norte de África 39
millones, América del sur y central 26 millones, África 16 millones de personas afectadas con
DM2, se espera que las regiones de África, Oriente Medio y Norte de África y el Sudeste
Asiático se enfrenten al mayor aumento de muertes de DM2 en los próximos 28 años4.
4
Número de personas con DM2 en todo el mundo y por región en 2017 y 2045 (20-79 años)
Fuente: FID 2017
Los países con mayor número de DM2, China se situó a la cabeza del ranking con
aproximadamente 114 millones de afectados por esta enfermedad. A este país le siguen India,
con más de 73 millones y Estados Unidos, con alrededor de 30 millones, Brasil 12,5 millones,
México 12 millones, Indonesia 10 millones, Rusia 8, 4 millones, Egipto 8, 2 millones,
Alemania 7,5millones Paquistán 7,4 millones de personas afectadas por DM24.
5
Ranking de los países con mayor número de DM2 en 2017
Fuente: FID 2017
2. EPIDEMIOLOGIA A NIVEL DE LATINOAMERICA
En la octava edición del Atlas de la IDF en el 2017 para la región SACA, un estimado de 26
(21.7-31.9) millones de personas u 8% (6.7-9.8%) de la población adulta, presentaba diabetes.
De estos, 10.4 millones (40%) estaban sin diagnosticar. Alrededor del 84,4% de las personas
con diabetes viven en entornos urbanos y el 94,5% de las personas con diabetes en SACA
viven en países de ingresos medios4.
FUENTE: IDF 2017
6
Puerto Rico tiene la mayor prevalencia de diabetes en adultos de 20 a 79 años (12,9%) en la

región. Brasil tiene el mayor número de personas con diabetes (12.5 (11.413.5) millones).
La prevalencia de diabetes es mayor en mujeres (14.4 millones, 8.6%) que en hombres (11.7
millones, 7.4%)4.
FUENTE: IDF 2017
En 2017, 209,717 adultos con diabetes de 20 a 79 años murieron como resultado de la diabetes
(11% de toda la mortalidad). Alrededor del 44.9% de estas muertes ocurrieron en personas
menores de 60 años. Más de la mitad de las muertes (51.8%, 108,587) en la región ocurrieron
en Brasil4.
FUENTE: IDF 2017
Para 2045, se espera que la cantidad de personas con diabetes aumente a 42,3 millones 4.
7
FUENTE: IDF 2017
3. EPIDEMIOLOGIA EN EL PERÚ
En el Perú, los estudios de Factores de Riesgo para Enfermedades No Transmisibles

(FRENT) realizados por la Dirección General de Epidemiologia en población de 25 a 64
años, tanto en ciudades de la costa como de la sierra, en Villa El Salvador (2003), Trujillo
(2004), Huancayo (2005), Lima Metropolitana y Callao (2006) y Tumbes 92007); mostro
una prevalencia de Diabetes Mellitus en la población peruana de 3,4%. Para el 2013, en el
Perú según la IDF, la diabetes mellitus afectaba a un 4.28% de la población adulta entre 20 a
79 años.
En nuestro país, recientemente se realizó el estudio PERUDIAB (datos sin publicar), un
estudio representativo de la población peruana con población de 25 o más años, residente en
las zonas urbanas/suburbanas, para determinar la prevalencia nacional de diabetes mellitus
tipo. Según este estudio, la prevalencia de diabetes en el país es 7% (40% desconocían que
padecían la enfermedad). La prevalencia de la diabetes según regiones geográficas, en la
costa es de 8.2%, siendo la prevalencia de DM2 en Lima de 8.4% y para el resto de la costa
7.8%. Además, se encontró mayor prevalencia en la sierra (4.5%) que en la selva (3.5%)8.
Las condiciones que determinan la aparición de la DM2 y sus comorbilidades están
presentes desde el nacimiento. El informe del Estado Nutricional en el Perú, basado en el
cuestionario del componente nutricional diseñado por el Centro Nacional de Alimentación y
Nutrición (CENAN) de la Encuesta Nacional de Hogares durante el 2009 y 2010 en todos
8
los departamentos del Perú, muestra en miembros del hogar mayores de 24 años el
sobrepeso afecta al 42.8% de varones y al 39.6% de mujeres. También se observó que las
mujeres tienen una mayor prevalencia de obesidad (23.3%) en comparación con los varones
(13.8%). Con algunas diferencias, los resultados de otros estudios de representación
nacional también muestran que aproximadamente dos de cada tres adultos peruanos tuvieron
exceso de peso (sobrepeso u obesidad).
La hiperglucemia en ayunas tiene una prevalencia de 23.5% según PERUDIAB. Según este
mismo estudio, a menor grado de instrucción existe una mayor prevalencia de DM2 (18.8 %
en personas sin grado de instrucción versus 6.4% en personas con grado de instrucción
superior). Un alto porcentaje de los pacientes afectados de DM2 tiene al menos una
condición reconocida como un factor de riesgo cardiovascular (86.7%).
La diabetes y sus complicaciones constituyen las principales causas de discapacidad y
muerte prematura en muchos países, siendo la enfermedad cardiovascular (accidente cerebro
vascular, infarto de miocardio, y enfermedad vascular periférica), la mayor de ellas, con
cerca del 50% de muertes. En nuestro medio, las infecciones aun constituyen una causa
importante de muerte, en pacientes diabéticos hospitalizados.
Aproximadamente 5.1 millones de personas con edades comprendidas entre los 20 y 79
años, murieron por DM2 en el 2013 (8.4% de la mortalidad global por todas las causas en
este grupo etario).
En el Perú, la diabetes mellitus es la décimo segunda causa de años de vida saludable
perdidos (AVISA) en nuestra población. En el año 2004 ocasionó 106,042 años de AVISA,
74.5% de ellos por discapacidad y 25.4% por muerte prematura.
La diabetes ocupa el primer lugar como causa de ceguera, amputaciones no traumáticas de
miembros inferiores e insuficiencia renal crónica terminal. En el Perú, la retinopatía afecta al
23.1% de los diabéticos. La retinopatía diabética es la causa más frecuente de ceguera entre
adultos de 20 a 74 años. Del 20 al 40 % de personas con DM2 presenta algún grado de
nefropatía13. El diabético tiene dos a 6 veces más posibilidades de desarrollar enfermedad
cardiovascular que las personas sin diabetes.
9
4. EPIDEMIOLOGIA EN LA LIBERTAD
En la región la libertad, unas 54 mil personas tenían diabetes en el año 2013, pero solo la
mitad sabía que padecía esta enfermedad, es decir 27 mil personas diabéticos no llevaban el
tratamiento adecuado. Para el 3 año 2016, en establecimientos del MINSA, se registraron
688 casos de personas con diabetes (5,9%) y en establecimientos de EsSalud 429 casos de
personas con diabetes (13,9%). Así también, las estadísticas demostraron que en su mayoría
las personas con diabetes son mayores de 50 años y frecuentemente son mujeres; las
complicaciones más frecuentes son la neuropatía, nefropatía diabética, pie diabético sin
amputación y retinopatía no proliferativa tanto para establecimientos del MINSA como de
Es Salud.
De acuerdo a los informes se estima que, en la actualidad, el 7% de la población de 18 años
a más, padece de Diabetes Mellitus tipo II en la región La Libertad, con el agregado de que
desde enero a setiembre del presente año se han atendido a 3,878 personas desde los 18 años
a más, los mismos que iniciaron el tratamiento y control de la Diabetes Mellitus en los
establecimientos de Salud del I nivel de atención en la región.
En ese sentido, la celebración de las actividades de comunicación, prevención y promoción

por el Día Mundial de Lucha contra la Diabetes, se vienen reforzando en gran medida, pues
la prevención constituye uno de los pilares para el control de la Diabetes Mellitus en la
población liberteña.
La Diabetes Mellitus II, en Trujillo, representa el 59 % (2,310), de los casos atendidos en la

región, seguidos de las provincias de Chepén, Ascope y Virú, por lo cual se evidencia que en
dichas provincias de la costa hay una mayor incidencia de casos en comparación a las
provincias de la sierra.
10
II. FACTORES DE RIESGO

Entre los factores de riesgo de la diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) tenemos:
1. Medio ambiente:
 Urbanización: Más de dos tercios de los 400 millones de personas con
diabetes en el mundo viven en zonas urbanas. Se encontró que la
vulnerabilidad de la diabetes en las ciudades está ligada a una mezcla
compleja de factores sociales y culturales. Los factores sociales identificados
incluyen restricciones financieras, geográficas, de recursos y tiempo, mientras
que los determinantes culturales incluyen la percepción de la talla y la salud y
tradiciones profundamente arraigadas5.
 Sedentarismo: La actividad física moderada por lo menos 30 minutos diarios,
incrementa el flujo sanguíneo hasta 20 veces, favoreciendo con ello la
disponibilidad de glucosa y la captación por parte de la célula. Asi mismo, la
actividad física activa AMPK, el cual disminuye la síntesis de AG, activa β-
oxidación, inhibe gluconeogénesis y mejora la sensibilidad a la insulina.
 Dieta: El bajo consumo de verduras, frutas, fibra y el alto consumo de
alimentos hipercalóricos, incrementa el riesgo de DM2.
 Tabaquismo: El fumar causaría hiperglicemia, mediado principalmente por la
capacidad de la nicotina para inducir un aumento sostenido en los niveles
plasmáticos de hormonas que antagonizan con las funciones de la insulina por
distintos mecanismos, incluyendo catecolaminas (adrenalina, noradrenalina,
dopamina), cortisol y hormona de crecimiento; produciendo también la
movilización de lípidos al plasma, especialmente ácidos grasos libres (AGL), al
favorecer la lipólisis en diversos tejidos. Otra de las explicaciones está dada
por el estrés oxidativo que podría tener algún rol en el desarrollo y progresión
de resistencia a la insulina y posterior diabetes, produciendo pérdida periférica
de sensibilidad a esta hormona6.
11
 Alcohol: El consumo excesivo de alcohol por un prolongado periodo de

tiempo produce obesidad e incremento del índice de masa corporal (IMC),
representando mayor riesgo de diabetes7.
 Estrés: El estrés genera incremento de la actividad del SNS lo cual incrementa
la lipolisis mediada por catecolaminas. Así mismo, el cortisol elevado
incrementa la movilización de AG desde diversos tejidos, e incrementa la
retención de sodio y activa la gluconeogénesis.
2. Factores hereditarios
 Antecedente familiar de Diabetes Mellitus: Existe mayor riesgo de

diabetes en personas con familiares con diabetes, principalmente en
aquellos de primer grado de consanguinidad.
3. Relacionados a la persona
 Sobrepeso y obesidad:
Hipertrigliceridemia (> 250 mg/dl en adultos) y niveles bajos de
colesterol HDL (< 35 mg/dl) están asociados a resistencia a insulina 7, 8.
 Hipertensión arterial (HTA):Un estudio de cohorte a gran escala y un
metanálisis han evaluado la relación entre el aumento de la presión
arterial y el riesgo de diabetes tipo 2, y encontraron que un aumento de
20 mmHg en la presión sistólica aumentó el riesgo de diabetes tipo 2 en
un 58%. Tambien encontró que una presión arterial diastólica más alta de
10 mmHg se asoció con un riego de 52% mayor de diabetes tipo 2 9.
 Edad: Se considera mayor riesgo en las personas mayores de 45 años, la
prevalencia de DM 2 es directamente proporcional al incremento de la
edad cronológica.
 Historia de enfermedad cardiovascular: DM 2 asociado a infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial periférica,
aterosclerosis entre otras enfermedades.
12
 Etnia: El riesgo de desarrollar diabetes es mayor en nativos y población

mestiza latinoamericana, raza negra, asiáticos y menor en caucásicos que
en el resto de etnias.
III. CLASIFICACIÓN DE LA DM2
La clasificación de la DM se basa fundamentalmente en su etiología y características

fisiopatológicas, pero adicionalmente incluye la posibilidad de describir la etapa de su historia
natural en la cual se encuentra la persona. Esto se describe gráficamente como una matriz
donde en un eje figuran los tipos de DM y en el otro las etapas10.
1. Diabetes tipo 1 (destrucción de células β del páncreas con déficit absoluto de insulina).
2. Diabetes tipo 2 (pérdida progresiva de la secreción de insulina generalmente
acompañada de resistencia a la insulina).
3. Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) diabetes que se diagnostica en el segundo o
tercer trimestre del embarazo.
4. Diabetes por otras causas (por ejemplo: MODY, fibrosis quística, pancreatitis, diabetes
inducida por medicamentos) 10.
Así también es necesario conoces cuales son los criterios para el diagnóstico de la DM, los
cuales se presentan en la tabla 3.1 10.
IV. FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II
1. Bases fisiológicas
Los niveles de glucosa son regulados por varios mecanismos. El más importante de ellos es
la insulina. Cuando la insulina interactúa con sus receptor de insulina (ubicados en
hepatocito, miocito, adipocito, en el hipotálamo, etc) genera una activación de su receptor
el cual se autofosforila en sus residuos de tirosina de las cadenas beta. Este receptor cuenta
con actividad tirosinkinasa y fosforila al SRI, activándolo y conllevando a la activación de
2 vías señalización: vía PI3K y la vía de las MAPK.
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La vía del PI3K se activa cuando el SRI es fosforilado en sus residuos tirosina, al activarse
PI3K, este fosforila a PIP2 (fosfolípido de membrana citoplasmática) convirtiéndolo en PIP3, el
cual a su vez activa a PDK 1 (kinasa 1 dependiente de PI3K), el cual a su vez fosforila a
PKB/Akt activándolo, y por lo tanto conllevando a muchas funciones internas:
 PKB/Akt provoca la translocación de GLUT4 hacia la membrana citoplasmática,

incrementando la entrada de glucosa en miocito y adipocito.
 PKB/Akt provoca la inhibición de GSK3. GSK3 es una kinasa que inactiva a la síntesis
de glucógeno al fosforilar a la glucógeno sintasa (GS). Es por ello que la inactivación de
GSK3 conlleva a un incremento de la síntesis de glucógeno en hepatocitos y miocitos.
14
 En adipocitos, la insulina genera la activación de la fosfodiesterasas que provocan la

disminución de las concentraciones de AMPc. El AMPc es un segundo mensajero que
en adipocitos provoca lipolisis, debido a que el AMPc activa PKA, el cual a su vez
fosforila y activa a la lipasa sensible a hormonas (HSL) para que éste hidrolice los
triacilgliceroles en AG e incremente su salida su salida al torrente sanguíneo. Es por
ello que la insulina posee actividad antilipolítica.
 En adipocitos, la disminución de AMPc también provoca un incremento de AcCoA
carboxilasa, una enzima de la vía de biosíntesis de ácidos grasos.
 En hepatocitos, la activación de Akt conlleva una disminución de la expresión de genes
que participan en la vía de la gluconeogénesis, mediante la inhibición del factor de
transcripción FOXO.
 La activación de Akt activa mTOR, quien estimula la síntesis de proteínas.
La vía de las MAPK regula la proliferación y crecimiento celalur.
El páncreas también juega un rol importante en la homeostasis de la glucosa, al secretar

glucagón cuando los niveles de glucosa están bajos, para estimular la gluconeogénesis, beta
oxidación, proteólisis, formación de cuerpos cetónicos en estados de inanición, etc.
Las incretinas (GLP-1 y GIP) también participan en la homeostasis de la glucosa, al ser

secretadas luego del consumo por vía oral de carbohidratos. Las incretinas estimulan la
secreción insulina en células beta y disminuyen la secreción de glucagón en células alfa
pancreáticas. Otro efecto de sus efectos consta en la inhibición de la apoptosis de las células
beta, además a nivel del SNC, específicamente en el hipotálamo inhiben el apetito.
El riñón también participa en la homeostasis de la glucosa, ya que ayuda a la reabsorción

total de la glucosa a través de la SGLT-2, una proteína que se encarga de reabsorber
glucosa y sodio.
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2. Bases fisiopatológicas
A. Resistencia a insulina
Modelo de cómo el exceso de ácidos grasos libres (AGL; siglas en Inglés: FFA)
conducen a la insulina resistencia y una mayor respuesta inflamatoria en las células
como el hígado y el tejido adiposo. Sólo las vías principales regulados por la insulina en
relación con homeostasis de la glucosa y los lípidos se muestran. Negro flechas
representan positivos acciones y líneas rojas representan las acciones de T-inhibidor.
JNK: Jun N-terminal quinasa. PKC: proteína cinasa C. IKKβ: inhibidor de factor
nuclear kappa beta B quinasa. ROS: especies reactivas del oxígeno. PI3K:
fosfatidilinositol-3 quinasa. DAG: diacilglicerol. TAG: triglicéridos. LCA-CoA: largo
16
de la cadena de acil-CoA. NFκB: factor nuclear kappa B. Akt es también conocida

como proteína cinasa B (PKB)11.
La imagen explica 2 vías por los cuales el exceso de AGL en sangre, debido a la gran
lipolisis en adipocitos, genera resistencia a insulina. Cuando estos ácidos grasos
ingresan a la célula (miocito, hepatocito, células β de páncreas, etc) forman acil-CoA el
cual se transforma en CERAMIDAS (esfingolípido). Las ceramidas generan resistencia
a insulina de la siguiente manera:
 Activan proteínas fosfatasas como PP2A, los cuales se encargan de inactivar a

Akt debido a que desfosforilan a estos; por cual se iniben las acciones de
Akt/PKB.
Otra forma es cuando a partir de Acil-CoA se genera diacilglicerol (DAG). Este

intermediario lipídico genera resistencia a insulina de la siguiente manera:
 Activando a PKC, el cual es una un serina-treonina kinasa y fosforila al receptor

de insulina (RI) y al SRI en sus residuos serina-treonina y los inactiva, lo cual
provoca la inhibición de la cascada de señalización PI3-K de mediada por
insulina.
 Tambien activa JNK, el cual es una kinasa que fosforila residuos serina treonina
en el SRI, lo que provoca tmabien la inhibición de la cascada de señalización de
insulina. Pero JNK ejerce una acción más, la cual es incrementar la expresión de
genes inflamatorios mediante la activación de AP-1.
 Otra kinasa que participa igual que las anteriores es la IKKβ, quien contribuye
con la resistencia a la insulina, mediada por DAG. Pero IKKβ ejerce una acción
más, la cual es incrementar la expresión de genes inflamatorios mediante la
translocación del FN-kβ hacia el núcleo.
Un tercer mecanimo contribuye con la resistencia a la insulina, el participa el TNF-α.

Esta citoquina se encuentra incrementada sus niveles en sangre producto de la
disfunción de los adipocitos. El TNF-α activa a su receptor TNFR, lo cual produce una
señalización que provoca la activación de JNK, una kinasa que contribuye con la
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resistencia a la insulina. Asi mismo, el TNF-α, puede participar en el mecanismo de la

apoptosis de células β, mediante el mecanismo de la vía extrínseca de la apoptosis, el
produce el incremento de niveles de caspasas.
Mecanismo de disfunción mitocondrial
Mecanismo molecular propuesto para la resistencia a la insulina causada por disfunción

mitocondrial. Los FFA activan la señalización inflamatoria y reducen la producción de
ATP que contribuye a la disfunción mitocondrial y la acumulación de LCFA-CoA y DG.
La acumulación de metabolito lipídico activa las PKC (β, δ y θ). Las ROS producidas por
la NADPH oxidasa por la angiotensina II causan disfunción mitocondrial. Por el
contrario, la disfunción mitocondrial aumenta la producción de ROS, lo que provoca la
activación de serina / treonina quinasas, que incluye IKKβ, JNK (c-Jun N-terminal
kinasa) y PKC, lo que implica la fosforilación de serina de las proteínas del IRS y, toda,
producción, resistencia a la insulina. El aumento de la fosforilación de serina del IRS-1/2
conduce a una disminución de la actividad de la insulina en las vías de señalización
corriente abajo, incluyendo PI3K, Akt y PKCζ, que culmina en una menor captación de
glucosa, una mayor producción de glucosa, reducción de la vasodilatación y secreción de
insulina. La capacidad de respuesta a la insulina causa diabetes y enfermedades
cardiovasculares. PDK-1 indica proteína quinasa 1 dependiente de 3'-fosfoinositol12.
18
B. Octeto ominoso
Clásico Triunvirato:
 Músculo: comprende el déficit de captación de glucosa. Producidos por la

resistencia a la insulina. Lo que conlleva a hiperglucemia13.
 Células β del páncreas: Ante el incremento de glucosa plasmática, las células β
secretan más insulina, llevando a un estado de hiperinsulinemia. Con el tiempo, las
células β no pueden controlar las elevadas tasas de secreción de insulina y éste
comienza a disminuir sus niveles. A este nivel, se produce alteración de la
secreción de insulina e insuficiencia de células beta, debido a la resistencia a
insulina, glucotoxicidad, lipotoxicidad y disminución de la actividad de
incretinas13.
 Hígado: comprende la hiperproducción hepática de glucosa. Debido a la
resistencia a la insulina, hiperglucagonemia, lipotoxicidad, glucotoxicidad y
cortisol13.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que, aunque la resistencia a la insulina
está bien establecida en el hígado y el músculo en la fase temprana de la
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enfermedad, la hiperglucemia manifiesta y la diabetes no se desarrollan sin la

aparición de un fallo progresivo de las células β13.
Cuarteto desarmónico
 Adipocitos: Las células grasas son resistentes al efecto antilipolítico de la

insulina, lo que lleva a concentraciones elevadas de ácido graso libre (FFA) en
plasma y niveles intracelulares incrementados de metabolitos lipídicos tóxicos (acil
coenzima A [FACoA], diacilglicerol [DAG] y ceramida) que producen resistencia a
insulina en músculo e hígado y favorece a insuficiencia de las células β. Las células
grasas se encuentran en un estado de inflamación crónica y secretan cantidades
excesivas de citoquinas inductoras de resistencia a la insulina, inflamatorias y que
provocan ateroesclerosis (factor de necrosis tumoral α, interleuquina 6, resistina y
angiotensinógeno) y no segregan cantidades normales de sensibilizantes a insulina
como adipocitocinas (adiponectina)13.
Quinteto quintesential: inclusión del tejido intestinal. El intestino es un órgano

endocrino, que segrea incretinas como GLP-1 y GIP13.
 Intestino: En pacientes diabéticos hay bajos niveles de GLP-1 y resistencia a

GLP-1 y GIP, lo que conlleva a una menor secreción de insulina, aumento de
secreción de glucagón, incremento de producción de glucosa hepática e incremento
del apetito. Además el GLP-1 se a asociado a una mayor preservación de células
beta, por lo que su disminución también explica la insuficiencia de estas células 13.
Sexteto setaceous: inclusión de células alfa pancreáticas.
 Células α pancreaticas: individuos diabéticos tenían una tasa marcadamente

elevada de HGP basal, que se correlacionaba estrechamente con el aumento en la
concentración de glucagón en plasma en ayunas, por lo que la hiperglucagonemia
participa en la patogenia de la diabetes tipo 213.
20
Septeto septicida
 Riñon: el riñón diabético responde a la hiperglucemia ambiental al aumentar la

tasa de reabsorción de la glucosa, contribuyendo así a la patogénesis de la
intolerancia a la glucosa13.
El octeto ominoso: Comprende la disfunción del neurotransmisor en el SNC.
 Cerebro: La insulina suprime el apetito al actuar sobre el hipotálmo. Sin

embargo, la resistencia a la insulina permite que las personas obesas continúan
comiendo en exceso y éste hecho sea otro punto clave en la patogenia de la
diabetes. También hay una resistencia marcada al efecto supresor del apetito de
la leptina en personas obesas con diabetes tipo 2. Los bajos niveles de
dopamina en el hipotálamo y el aumento de los niveles de catecolamina en el
SNC también contribuyen a la desregulación del apetito y pueden causar
directamente resistencia a la insulina en el hígado y los tejidos periféricos
(músculo) 13.
La diabetes ya establecida, se caracteriza por un cuadro de hiperglicemia, el cual

manifiesta con síntomas como poliuria, polidipsia, polifagia y disminución de peso.
C. Complicaciones de la DM2:
La hiperglicemia genera complicaciones microvasculares entre las cuales se presenta:

retinopatía diabética, nefropatía diabética y neuropatía diabética; generados por la
glucotoxicidad que se produce en DM2, que conlleva a incremento de estrés oxidativo (ROS),
inflamación, factores de crecimiento, proliferación, entre otros factores.
En la patogénesis de la DM2 también se genera complicaciones macrovasculares en donde se

produce aterosclerosis, que conllevan a infarto agudo de miocardio (IMA) y accidente
cerebrovascular (ACV). También se genera insuficiencia cardiaca congestiva, y pie diabético
que requiere de amputación de la pierna.
21
V. ANALISIS DEL CASO

P.Q varón de 41 años de edad, a quien se le diagnóstico Diabetes Mellitus tipo 2 hace 3
meses y quien asiste a la consulta de control. A pesar de haberse reforzado en varias
ocasiones la necesidad de realizar actividad física y cambios nutricionales el paciente
comenta que se le hace difícil modificar estos hábitos.
Antecedentes sociales: consumo ocasional de licor y tabaco 12 paquetes al año.
Antecedentes familiares: el padre tuvo DM2 e infarto al miocardio a los 68 años. La
madre y hermano presentan hipertensión arterial.
El examen clínico: revela un paciente obeso, con una talla de 1.65 m y un peso de 92 kg,
IMC 33,7 kg/m2, perímetro abdominal de 106 cm y una presión arterial de 145/92 mmHg.
La palpación al tórax es normal, al igual que la inspección, palpación y auscultación de la
región precordial. Los pulsos en las extremidades inferiores están discretamente
disminuidos en intensidad.
HB1Ac: 7,7%
Diagnóstico: DM tipo 2
ANALISIS:
DATOS DEL PACIENTE

EDAD 41 años
SEXO Masculino
PESO 92 kg
TALLA 1.65 m
IMC 33.7 Kg/m2
PERIMETRO ABDOMINAL 106 cm
SIGNOS Los pulsos en las extremidades inferiores están
discretamente disminuidos en intensidad.
Padre tuvo DM tipo 2 e infarto al miocardio a los

Familiares 68 años.
ANTECEDENTES Madre y hermano tienen HTA.
22
DEL PACIENTE Sociales Consumo ocasional de licor.

Tabaco 12 paquetes al año.
En un paciente de sexo masculino de 41 años de edad, hace 3 meses se le diagnostico

Diabetes mellitus tipo 2, desde entonces se le hace difícil hacer cambios nutricionales en su
dieta, y realizar actividad física, debido a su estilo de vida.
El paciente tiene un peso de 92 Kg y una talla de 165 cm, el cual indica que está en
sobrepeso según la OMS. El peso óptimo del paciente está entre el rango de: 59- 72Kg,
debido a su talla y sexo masculino 14.
El Índice de Masa Corporal (IMC) es 33.7 Kg/m2 encontrándose en obesidad grado I (IMC:
30 – 34.9 Kg/m2). Algunas investigaciones han demostrado una sólida relación entre la
obesidad y la diabetes. De este modo, el aumento del IMC se asocia con un mayor riesgo de
sufrir diabetes14.
La circunferencia de la cintura parece ser un mejor predictor del diagnóstico de obesidad
que el IMC. El índice circunferencia cadera (ICC) es de 106 cm, existe un riesgo muy
elevado de complicaciones metabólicas en los hombres con una circunferencia de cintura ≥
102 cm14.
Presenta antecedentes familiares, como, su padre que tuvo DM tipo 2 e infarto al miocardio
a los 68 años, además su madre y hermano son hipertensos, factores de riesgo para contraer
una enfermedad como la diabetes mellitus15.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS DEL PACIENTE
Presión arterial 145/92 mmHg
Pre-desayuno Lunes : 156 mg/dl
Pos-desayuno Martes: 247 mg/dl
EXAMENES Pre-almuerzo Miércoles: 189 mg/dl
BIOQUIMICOS Glucometria Pos-almuerzo Jueves: 276 mg/dl
23
Pre-cena Viernes: 168 mg/dl
Hb Alc 7.7 %
Su presión arterial es 145/92 mmHg, hipertensión estadio 1 según la clasificación de JNC

VII (PAS: 140-159, PAD: 90-99). El objetivo en los pacientes diabéticos es mantener una
presión por debajo de 130/ 80 mmHg. En diabetes mellitus tipo 2, donde la hipertensión
arterial es más frecuente, se desarrolla un estado de resistencia a la insulina secundario, en
muchas ocasiones, a un estado de hiperactividad alfa-adrenérgica y vasoconstricción
periférica16.
Según el reporte de glucometria la glucemia prepandial en los días lunes, miércoles y
viernes están elevados ya que el valor normal en adultos es 70 y 130 mg/dl, la glucosa
pospandial en los días martes y jueves esta elevado debido a que el valor normal debería ser
inferiores a 180 mg/dl17.
Si la HbA1c es superior a 6,5% como en este caso que es de 7.7%, es indicio de una
diabetes mellitus, porque significa que ha habido una concentración de azúcar en sangre
durante un tiempo prolongado. Por eso los médicos también utilizan el valor HbA1c para
diagnosticar la diabetes mellitus. No obstante, el valor HbA1c como criterio de diagnóstico
solo tiene suficiente validez informativa en el caso de los adultos. El valor HbA1c tambien
permite controlar el nivel de azúcar en sangre de los diabéticos a largo plazo, ya que el
objetivo es normalizar el valor HbA1c a la larga15.
24
VI. OBJETIVOS
1. Objetivo general
 Evitar la mortalidad por complicaciones micro y macro vasculares en

pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2.
2. Objetivos específicos
 Implementar un Tratamiento Farmacoterapeútico racional individualizado.
 Lograr la adherencia del paciente al tratamiento farmacológico y no
farmacológico.
 Establecer seguimiento farmacoterapéutico
 Educar al paciente y al entorno familiar en cambios de estilo de vida.
 Mejorar el estado de salud del paciente
 Controlar los niveles glucémicos del paciente
 Evitar complicaciones con otros órganos
25
VII. REGULACION FARMACOLOGICA
GRUPO ÓRGANO DIANA EFECTO FARMACOLÓGICO

FARMACOLOGICO BLANCO FARMACOLÓGICA
BIGUANIDAS Hígado AMP-proteincinasa - Reduce las enzimas gluconeogénicas PEPCK y G-6-
musculo (activación) fosfatasa
Metformina
- Facilita la captación de glucosa y síntesis de
glucógeno
- Incrementa el GLUT-4
- Reduce los TG, Col
- Disminuye el tejido adiposo
- No hipoglucemias
SULFONILUREAS Células beta Subunidad SUR-1 de - Cierre de canales de KATP despolarización de la
del los Canales de membrana celular
Glibenclamida
páncreas KATP - Apertura de canales de Ca voltaje dependiente tipo
Gliclazida
(Unión) L.
Glimepirida
- Activan la sinaptotagmina (libera insulina)
Glipizida
- Liberación de insulina
- Desarrollo de hipoglicemia(efecto secundario)
GLINIDAS Células beta Ssubunidad SUR-1 de - Liberación y secreción de insulina estan más
del los Canales de finamente ajustadas a los valores de la
(Meglitinidas)
páncreas KATP hiperglucemia posprandial
Repaglinida (dependiente de - Mayor rapidez que las sulfonilureas
Nateglinida glucosa) - Selectividad por los canales de K+ dependientes de
ATP
- Liberación de somatostatina
- Mejor control de los niveles de glucemia y HbA1C a
lo largo del día
- Menor riesgo de hipoglicemia
26
INHIBIDORES DE vellosidades alfa-glucosidasas - Demora en la digestión de los hidratos de carbono

α- GLUCOSIDASA intestinales intestinales maltasas, - ↓ los picos glucémicos postprandiales
sacarasas, dextrinasas, - ↓ la secreción de polipéptidos intestinales
Acarbosa glucoamilasas - ↓ significativamente el aumento postprandial de la
Miglitol glucosa sin aumentar los niveles circulantes de
Voglibosa insulina
- Eficaz en pacientes con hiperglucemia postprandial
TIAZOLIDINEDIONAS Musculo PPAR γ - ↑ la función y viabilidad de las células beta(GLUT-
Páncreas (peroxisoma 2)
Pioglitazona
Hígado proliferador activado - ↓ la gluconeogénesis
Tejido del receptor γ) - ↓ la producción de LDL y TG
adiposo - ↑ la oxidación de ácidos grasos en hígado y tejido
adiposo
- ↑ la sensibilidad a la insulina
- ↑ la captación de glucosa(GLUT-4)
- ↑ Adiponectina , ↓ FNTalfa
AGONISTAS GLP -1 Células beta Receptor GLP-1 - Incremento en la biosíntesis de insulina y la
del (Péptido 1 similar al exocitosis dependiente de la glucosa.
Exenatida páncreas glucagón) - Aumenta la proliferación de células beta
Liraglutida - La exenatida suprime la secreción de glucagón
Cerebro Activa la vía de anormalmente elevado en la diabetes tipo 2
Corazón cAMP-PKA - La exenatida ralentiza el vaciado gástrico y por ello
intestino reduce la absorción intestinal de la glucosa.
- En hipoglucemia, la Liraglutida disminuye la
secreción de insulina y no afecta a la secreción de
glucagón
- Liraglutida reduce el apetito, peso corporal y la
masa grasa
27
INHIBIDORES DE LA - ↑ la concentración de hormonas incretinas activas

DIPEPTIDIL Intestino enzima DPP-4 - ↑ de la concentración de GLP-1 en plasma
PEPTIDASA-4 (serinoproteasa) - Estimulan la secreción de insulina dependiente de la
glucosa
Sitagliptina - ↓ los niveles de glucagón en la circulación
Vildagliptina - Inhibición de la apoptosis de las células beta
Saxagliptina - Bajo riesgo de hipoglucemia
Linagliptina - ↓ los eventos de riesgo cardiovascular
28
VIII. FARMACOS ANTIDIABETICOS
Fármaco/Grupo Farmacológico: METFORMINA / BIGUANIDAS (categoría FDA: B Riesgo en el embarazo)
CONCENT
Diabetil, Dimefor, Glucaminol,
INDICACI
ADMINIS
NOMB
COMER
CIALES
Diabetes mellitus no insulino dependiente, Glucophage, Metformina
ONES
ORAL RAC. Tableta coadyuvante de la diabetes mellitus tipo 1.
RES
VÍA
500 y 850 Indicada como coadyuvante en pacientes que

T
mg reciben <40 UI/d de insulina.

DOSIS FARMACOCINÉTICA RAMS Interacciones Precauciones
Adultos: Absorción: Frecuentes: anorexia, diarrea, Cimetidina: eleva las Embarazo: evidencia de
500mg 2 veces/día ó concentraciones plasmáticas de malformación del feto
Biodisponibilidad es de 50 -dispepsia, flatulencia, dolor de
850mg/día, VO con o cabeza, sabor metálico, náusea, metformina. Lactancia
después de los alimentos. Al 60%, absorción incompleta vómitos, pérdida de peso Medicamentos que causan Insuficiencia hepática y
usar la dosis de 500mg, ésta hiperglicemia: anticonceptivos renal: evaluar la función
desde el TGI
puede ser aumentada en una Poco frecuentes: (conteniendo estrógenos), renal antes y durante el
semana de acuerdo a la Distribución: Anomalías en las pruebas de corticosteroides, diuréticos tratamiento, especialmente
(tiazídicos), agentes en pacientes ancianos
respuesta de la glicemia. En alcanza sus concentraciones función hepática, hepatitis.
simpaticomiméticos, Diabetes mellitus:
850mg diario puede ser
plasmáticas de equilibrio a Raras: rash, dermatitis, anemia Medicamentos que causan monitorizar glicemia y
incrementada en dos
semanas, gradualmente hasta las 24 - 48 h megaloblástica, hipoglicemia, hipoglicemia: clofibrato, hemoglobina glicosilada.
acidosis láctica, vasculitis, IMAO, probenecid, Suspender el tratamiento si
un máximo de 2g/día Metabolismo: propranolol, rifabutina, se presenta acidosis láctica,
neumonitis.
Niños: rifampicina, salicilatos, diarrea o en condición
500mg dos veces al día con no sufre metabolismo
sulfonamidas: puede ser asociada a hipoxemia.
los alimentos. La dosis hepático necesario disminuir la dosis de
puede ser aumentada hasta metformina.
Excreción: renal 90 % en
en 500mg semanalmente Alcohol: mayor riesgo de
hasta un máximo de 24 h, en forma inalterada acidosis metabólica.
2000mg/día. No es t1/2: 17,6 h
recomendable en niños
menores de 10 años.
29
Fármaco/Grupo Farmacológico: GLIBENCLAMIDA / SULFONILUREAS (categoría FDA: C Riesgo en el embarazo)
CONCENT
Diabetes mellitus tipo II cuando no pueda Daonil®, Euglucon®, Glucolon®,
INDICACI
ADMINIS
NOMB
COMER
CIALES
controlarse mediante dieta, ejercicio físico y Norglicem5®
ONES
ORAL Tableta pérdida de peso. Coadyuvante de insulina en
RAC.
RES
VÍA
5mg diabetes insulino dependiente.

T
DOSIS FARMACOCINÉTICA RAMS Interacciones Precauciones

Adultos: Absorción: Frecuentes: La acción hipoglucemiante Embarazo:
Inicialmente, 5 mg/ 24h. Si a aumenta con: β- Contraindicado. Cambiar a
Es rápida y casi completa Manifestaciones de
la semana no se obtiene un hipoglucemia, náusea, vómito, bloqueadores, bezafibratos, insulina.
buen control de la diabetes, después de su dolor abdominal, diarrea. preparados de biguanidina, Lactancia: Evitar.
esta dosis puede ser ajustada a cloranfenicol, clorfibrato, Contraindicado. Cambiar a
administración por vía oral
razón de 2.5 mg a intervalos Poco frecuentes: elevación de derivados de la insulina o suspender
semanales. La dosis máxima (> 95%). Distribución: enzimas hepáticas, ictericia cumarina, fenfluzamina, lactancia
inhibidores de la MAO, Insuficiencia renal: los
de mantenimiento Se une a la albúmina colestásica, hepatitis, reacciones
alérgicas. pentoxifilina parenteral a pacientes de edad avanzada
recomendada es de 15 mg/día.
plasmática (99%). altas dosis, fenilbutazona, y con función renal alterada
Ancianos: pacientes feniramidol, fosfamidas, son más sensibles a los
debilitados, inicialmente, 2.5 Metabolismo: Raras:
Anemia hemolítica y aplásica, salicilatos, sulfinpirazona, efectos
mg/24 horas. Se metaboliza leucopenia, sulfonamidas y tetraciclinas.
linfocitosis,
Niños: Disminuye con: el abuso de
completamente en el hígado trombocitopenia, porfiria; ictericia
no se ha establecido la eficacia los laxantes, corticosteroides,
colestásica, hepatosis; aumento de
y la seguridad de la a 2 metabolitos. El principal transaminasas. nicotinatos
glibenclamida a en estos a dosis altas, estrógenos,
pacientes es el derivado 4-trans-
gestágenos, derivados de la
hidroxi y el segundo es el fenotiacina, hormonas
tiroideas.
derivado 3-cis-hidroxi.
Excreción:
t1/2: 4 a 11 horas
30
Fármaco/Grupo Farmacológico: PIOGLITAZONA / TIOAZOLIDINDIONAS (categoría FDA: Mayor riesgo de cáncer de vejiga)
ADMINI
NTRAC.
CIONES
Actos®, Avandia®
CONCE
INDICA
RCIAL
COME
MBRE
indicada exclusivamente en terapia oral
NO
VÍA
ORAL Tableta 15 y combinada en pacientes con diabetes mellitus tipo
ES
ST
S
30 mg. 2 y control glucémico inadecuado
DOSIS FARMACOCINÉTICA R Interacciones Precauciones
A
M
S
Adultos: el tratamiento se Absorción: se absorbe Frecuentes: – Gemfibrozilo: reducción de los Embarazo: no se recomienda su
debe iniciar con 15 o 30 mg utilización
rápidamente alcanzando la Cmax a son edema (puede niveles de pioglitazona
una vez al día. En los precipitar la Lactancia no se recomienda su
pacientes que no responden las 2 h (con comidas a las 3-4 h) insuficiencia – Anticonceptivos orales. utilización
adecuadamente a la dosis
biodisponibilidad superior al 80% cardiaca), aumento – Insulina. Insuficiencia cardiaca en
inicial, las dosis de pueden de peso, fracturas Cardiovasculares: retención de
aumentar hasta los 45 mg/día. Distribución: volumen de óseas en mujeres, pacientes ancianos líquidos con edemas (3-5% de
Si con estas dosis no se pacientes).
distribución es de 0.25 L/kg en artralgia, trastornos – Sulfonilureas. suele producir
consiguiera el control, se Hepáticos: elevación de las
de la visión, fenómenos de hipoglucemia
deberá establecer una terapia humanos transaminasas por eso se precisa
combinada. hipoestesia, anemia
Metabolismo: hepática a través del Poco frecuentes: – Fármacos con efectos monitorización. Hematológicos:
sinusitis, insomnio y hipoglucemiantes (beta-bloqueantes, puede producir anemia, descenso
Niños: no se han establecido citocromo P450, originando 6 de la hemoglobina y del
cefalea. IECA y otros antidiabéticos).
la seguridad y eficacia de la metabolitos hematocrito. ƒ
Raras: enfermedad – Fármacos con efectos
pioglitazona en esta hepática
población. Excreción: heces (55%) y en hiperglucemiantes caletcolaminas
isoniazida, fenitoína, fenotiazinas,
orina (45%)
corticosteroides y diuréticos
t1/2: 5 a 6 h inalterada y de 16 a 23 tiazídicos
h para sus metabolitos activos.
– Alcohol
31
IX. EFICACIA:
Eficacia intergrupo:
32
PARAMETROS INTERMEDIOS PARAMETROS FINALES

Glucos
Glucos Peso Morta
FARMACOS a HbA1 IC Stro TC Neuro Retinop
a en corpo IMA ERT lidad
postpr c C ke M patía atía
ayunas ral CV
andial
Biguanidas vs S/4
B/5+ B/5+ B/4+ B/5+ B/4+ B/5+ B/5+ B/2+ B/5+
sulfonilureas + B/5+
Biguanidas vs
B/5+ B/4+ B/5+
meglitinidas
Biguanidas vs B=TZ TZD/
B/5+ B/5+ B/3+
tiazolidinedionas D/5+ 4+
Biguanidas vs
GLP-
análogos de B/4+
1/4+
GLP-1
B= B=
Biguanidas vs
B/5+ B/4+ B/5+ B/5+ iDPP iDPP
inh. de DPP-4
/5+ /5+
B=iS
Biguanidas vs iSGLT
GLT/
iSGLT-2 /5+
5+
Sulfonilureas vs
S/4+ S/4+ M/5+ S/4+
meglitinidas
Sulfonilureas vs S=TZ S/4 TZD/
S/5+ S/4+
tiazolidinedionas D/5+ + 4+
Sulfonilureas vs
GLP- GLP-
análogos de
1/5+ 1/5+
GLP-1
Sulfonilureas vs iDPP/
S/5+
inh. de DPP-4 5+
Meglitinidas vs iDPP
inh. de DPP-4 /4+
Tiazolidinediona GLP- GLP-
GLP- GLP-
s vs análogos de 1/5+ 1/4+
1/4+ 1/4+
GLP-1
33
Tiazolidinediona
iDPP- iDPP- iDPP/
s vs inh. de DPP-
4/4+ 4/4+ 5+
4
GL
Análogos de
GLP- GLP- GLP- P-
GLP-1 vs inh. de
1/4+ 1/5+ 1/5+ 1/4
DPP-4
+
5+: Metaanálisis de ECA; 4+: Ensayo Clínico Aleatorizado; 3+: Metaanálisis de estudios de cohortes; 2+: Estudios de cohortes;
1+: Opinión de expertos
Orden de elección según eficacia intergrupo:

GRUPO FARMACOLOGICO ORDEN DE ELECCION
BIGUANIDAS PRIMERA ELECCION
ANÁLOGOS GLP-1 PRIMERA ELECCION
SULFONILUREAS SEGUNDA ELECCION
34
Cuadro de estudios de eficacia de grupo P:
AUTOR(es)- TIPO DE
TÍTULO INTERVENCIÓN RESULTADOS
AÑO EVIDENCIA
Efecto del control

intensivo de glucosa en
sangre con metformina Entre los pacientes a los que se asignó un control intensivo de
sobre las
complicaciones en glucosa en sangre, la metformina mostró un efecto mayor que la
UKPDS.
pacientes con Cohorte Metformina vs sulfonilureas clorpropamida, glibenclamida o insulina para cualquier criterio de
(1998). sobrepeso con diabetes
tipo 2 (UKPDS valoración relacionado con la diabetes (p = 0,0034), mortalidad por
34). Grupo de estudio todas las causas (p = 0,021) e ictus (p = 0,032).
prospectivo de diabetes
del Reino Unido
(UKPDS)
Eficacia comparativa y La mortalidad cardiovascular fue ligeramente menor con
seguridad de los metformina que con una sulfonilurea, pero los resultados fueron
Bennett W, medicamentos para la
diabetes tipo 2: una Metformina vs sulfonilureas/ imprecisos y tuvieron un riesgo moderado de sesgo.
Maruthur N, Metanálisis de
actualización que Metformina vs El riesgo de mortalidad cardiovascular fue similar entre la
Singh S. incluye nuevos Cohorte
medicamentos y Tiazolidinedionas metformina y las tiazolidinedionas como monoterapia, con una alta
(2011).
combinaciones de 2 imprecisión de los resultados, inconsistencias y riesgo moderado de
medicamentos. Ann
Intern Med sesgo.
Disminución de la En comparación con el uso de sulfonilureas, el uso de metformina

función renal en los se asoció con un menor riesgo de disminución de la función renal o
Hung ,Ay col. iniciadores de muerte [cociente de riesgo ajustado (HRa) 0,82, intervalo de
COHORTE Sulfonilureas
(2016) metformina versus confianza del 95% 0,70, 0,97]. Esta asociación protectora se
vs. Biguanidas
sulfonilurea: mantuvo significativa [aHR 0.83 (0.70-0.98)] cuando se tuvieron en
evaluación de la cuenta las mediciones acumulativas de variación temporal de los
contribución tres mediadores de interés.
35
dependiente del tiempo El inicio de la metformina se asoció con un menor riesgo de

del peso, la presión disminución de la función renal o muerte en comparación con las
arterial y el control sulfonilureas, que parecían ser independientes de los cambios en el
glucémico IMC, la PAS y la hemoglobina glucosilada a lo largo del tiempo.
Glyburida versus
metformina y su Glyburide se inició en 53 pacientes y metformina en 51 La
combinación de los fármacos redujo la necesidad de insulina de 33
combinación para (32%) a 11 (11%) pacientes ( P = 0,0002). La media diaria de
el tratamiento de glucosa en sangre y otros resultados obstétricos y neonatales fueron
Nachum la diabetes comparables entre los grupos, incluida la macrosomía, la
Sulfonilureas
Z , Zafran N. ECA hipoglucemia neonatal y el desequilibrio de electrólitos.
mellitus 2: un vs. Biguanidas
(2017) Su combinación demuestra una alta tasa de eficacia con una
estudio necesidad significativamente menor de insulina, con una posible
controlado ventaja para la metformina sobre la gliburida como terapia de
aleatorizado. primera línea.
Sulfonilurea versus
monoterapia con En comparación con la metformina, la sulfonilurea no afectó
metformina en significativamente la mortalidad por toda la causa y mortalidad
. pacientes con diabetes cardiovascular. Metformina fue más eficaz clínica y
Hemmingsen B tipo 2: una revisión METANALISIS Sulfonilureas estadisticamentes que sulfonilureas para prevenir la mortalidad
, Y Col sistemática Cochrane y vs. Biguanidas cardiovasculay y toda causa de muerte. (Riesgo relativo [RR]
metaanálisis de 0,98, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,61 a 1,58) y (RR 1,47;
ensayos clínicos IC del 95%: 0,54 a 4,01) respectivamente.
aleatorizados y análisis Aparte de ello metformina redujo más los niveles de glucosa (media
secuencial de ensayos. Diferencia 0,30 mmol / L, IC del 95%: 0,18 a 0,43 mmol / l).
.
Clorhidrato de El uso de metformina es eficaz para reducir la hemoglobina
metformina en el Sulfonilureas glucosilada (HbA1c) en 1 a 2 puntos porcentuales cuando se usa
Setter SM , y
tratamiento de la ECA vs. Biguanidas como monoterapia o en combinación con otros agentes reductores
col. (2003)
diabetes mellitus tipo de la glucosa o insulina. Otras variables metabólicas (p. Ej.,
2: una revisión clínica Dislipidemia, fibrinólisis) pueden mejorarse con el uso de
con un enfoque en metformina. El peso corporal a menudo se mantiene o se reduce
36
terapia dual ligeramente desde el inicio. La metformina es bien tolerada y se

asocia con pocos eventos adversos clínicamente nocivos. El evento
adverso más importante y potencialmente mortal asociado con su
uso es la acidosis láctica, que ocurre muy raramente.
Se identificaron siete estudios elegibles, pero solo cuatro

proporcionaron datos que podríamos incluir en los análisis
de eficacia. Dos de estos estudios compararon el control
glucémico intensivo frente al estándar y dos compararon diferentes
tratamientos farmacológicos. Todos los estudios tuvieron un riesgo
incierto de sesgo en al menos dos dominios y un estudio grande
tuvo un alto riesgo de sesgo de rendimiento y detección. (A)
Dos estudios con 13,934 participantes con riesgo cardiovascular
alto proporcionaron datos
de eficacia en pacientes intensivos versusControl glucémico
estándar. Un tercer estudio con 1791 participantes proporcionó
Efecto del datos adicionales sobre los episodios de hipoglucemia y la
tratamiento de mortalidad. Probablemente no haya diferencias entre los grupos de
Areosa Sastre tratamiento en el número de participantes que disminuyen en al
A , Vernooij la diabetes menos 3 puntos en el Mini-Mental State Examination (MMSE)
RW , González- mellitus tipo 2 en Sulfonilureas vs durante cinco años (RR 0,98; IC del 95%: 0,88 a 1,08; 1 estudio; n
Colaço Meglitinidas = 11,140 evidencia de calidad moderada); y también puede haber
el desarrollo del ECA
Harmand poca o ninguna diferencia en la incidencia de demencia (RR 1,27;
deterioro
M , Martínez IC del 95%: 0,87 a 1,85; 1 estudio; n = 11,140; pruebas de baja
G . ( 2017) cognitivo y la calidad). De otro estudio, probablemente hubo poca o ninguna
demencia. diferencia en la puntuación MMSE después de 40 meses (DM -
0.01, IC del 95%: -0.18 a 0.16; 1 estudio; n = 2794; pruebas de
calidad moderada).estudios; n = 12,827; evidencia de calidad
moderada). La evidencia de estos ensayos sugiere que la intensidad
del control glucémico puede tener poco o ningún efecto sobre la
mortalidad por todas las causas (RR 0,99; IC del 95%: 0,87 a 1,13;
3 estudios; n = 15,888; evidencia de baja calidad). (b) Un estudio
con 156 participantes comparó glibenclamida (gliburida) con
repaglinida. Puede haber una pequeña ventaja de la glibenclamida
en la función cognitiva global medida con el MMSE después de 12
meses (DM -0.90, IC del 95%: -1,68 a -0,12; evidencia de baja
calidad). No se informaron datos sobre la incidencia de demencia,
37
eventos hipoglucemiantes o mortalidad por todas las causas. (C) Un

estudio con 145 participantes comparó rosiglitazona más
metformina con glibenclamida (gliburida) más metformina durante
24 semanas. Se informó solo sobre subdominios cognitivos y no
sobre función cognitiva global, incidencia de ICM o demencia,
eventos de hipoglucemia o todas las causas de mortalidad.
Se realizaron cuatro puntos de monitoreo de glucosa en sangre

semanalmente durante el mes de Ramadán y el mes siguiente. Las
mediciones de la glucosa en sangre de 4 puntos fueron
significativamente más bajas en el grupo de glimepirida en
comparación con el grupo de repaglinida durante y después del
Ramadán. La excursión glucémica fue mejor en la mañana para el
grupo de repaglinida y mejor en la tarde y en la noche para el grupo
Un estudio de glimepirida durante el período de Ramadán. No hubo diferencias
estadísticamente significativas en la incidencia de hipoglucemia
comparativo
entre los dos grupos durante y después del Ramadán. No hubo
abierto de diferencia en la excursión glucémica posterior al Ramadán. La
Anwar glimepirida duración más prolongada de la acción de la glimepirida puede
A , Azmi Sulfonilureas vs ofrecer una ventaja sobre la repaglinida durante las 13.5 horas de
versus repaglinida Meglitinidas
KN , Hamidon ECA ayuno en Ramadán para pacientes diabéticos. No hubo diferencias
BB , Khalid en sujetos estadísticamente significativas en la incidencia de hipoglucemia
BA .(2006) musulmanes con entre los dos grupos durante y después del Ramadán. No hubo
diabetes tipo 2 diferencia en la excursión glucémica posterior al Ramadán. La
duración más prolongada de la acción de la glimepirida puede
durante el mes de ofrecer una ventaja sobre la repaglinida durante las 13.5 horas de
Ramadán. ayuno en Ramadán para pacientes diabéticos. No hubo diferencias
estadísticamente significativas en la incidencia de hipoglucemia
entre los dos grupos durante y después del Ramadán. No hubo
diferencia en la excursión glucémica posterior al Ramadán. La
duración más prolongada de la acción de la glimepirida puede
ofrecer una ventaja sobre la repaglinida durante las 13.5 horas de
ayuno en Ramadán para pacientes diabéticos.
Marbury Repaglinida versu Sulfonilureas vs La eficacia se evaluó mediante cambios desde el inicio en los
ECA
T, Huang s gliburida : un Meglitinidas parámetros de control glucémico y en los perfiles de péptido C,
38
WC , Strange ensayo insulina y lípidos. La repaglinida proporcionó un control glucémico

P , Lebovitz H . que fue al menos tan efectivo y potencialmente más seguro que el
(1999) comparativo de proporcionado por la gliburida. El efecto reductor de la glucosa de
un año. la repaglinida.fue más pronunciado en pacientes sin tratamiento
farmacológico, que mostraron descensos rápidos y marcados en los
niveles medios de hemoglobina glicosilada desde el inicio (9,4%)
hasta el mes 3 (7,6%) y el mes 12 (7,9%). Los niveles medios de
FPG también disminuyeron en general en este grupo, de 222 mg /
dl al inicio del estudio, a 175 mg / dl en el mes 3, a 188 mg / dl en
el mes 12. En el punto final, los niveles del péptido C matutino
habían aumentado significativamente en gliburida - Los pacientes
tratados compararon con los tratados con repaglinida, pero los
niveles de insulina en ayunas matutinos no difirieron
significativamente entre los dos grupos. Eficacia repaglinida se
mantuvo durante 1 año y no se vio influenciado por la edad o el
sexo. La seguridad general y los cambios en el perfil lipídico y el
peso corporal fueron similares con ambos agentes, sin cambios
significativos después de la farmacoterapia extendida. Los datos de
aumento de peso para el subgrupo de pacientes sin tratamiento
farmacológico sugieren que los pacientes que
reciben repaglinida pueden ganar menos peso que los que
reciben gliburida. La repaglinida, en dosis de 0,5 a 4,0 mg
administrados tres veces antes de la marca, fue bien tolerada y
proporcionó un control seguro y consistentemente eficaz contra la
glucemia durante este estudio de 1 año.
Siete ECA compararon una sulfonilurea de segunda generación con

Medicamentos orales
repaglinida, que muestra una diferencia agrupada entre grupos del
en diabetes para Sulfonilureas vs
Wendy L et metanálisis 0.1 por ciento (IC del 95 por ciento -0.2 por ciento a 0.3 por ciento)
adultos con diabetes Meglitinidas
al.(2010) resultando favorable para Meglitinidas
tipo 2: Una
Puede reducir efectivamente los valores de HbA1c, afectar
actualización
positivamente los perfiles lipídicos y mejorar los índices vasculares
y hemodinámicos.
Maruthur Medicamentos para la La mortalidad cardiovascular fue menor para la metformina en
NM , Tseng diabetes como comparación con las sulfonilureas; la evidencia sobre mortalidad
Meta análisis Biguanidas vs Sulfonilureas
E , Hutfless monoterapia o terapia por todas las causas, morbilidad cardiovascular y complicaciones
S , Wilson combinada con microvasculares fue insuficiente o de poca fuerza. Las reducciones
LM , Suarez- metformina para la en los valores de hemoglobina A1c fueron similares en todas las
39
Cuervo diabetes tipo 2: una monoterapias y combinaciones basadas en metformina, excepto que
C , Berger revisión sistemática y los inhibidores de la DPP-4 tuvieron efectos más pequeños. El peso
Z , Chu un metanálisis. corporal se redujo o se mantuvo con metformina, inhibidores de
Y , Iyoha DPP-4, agonistas del receptor de GLP-1 e inhibidores de SGLT-2 y
E , Segal se incrementó con sulfonilureas, tiazolidinedionas e insulina
JB , Bolen S . (diferencias entre grupos de hasta 5 kg). La hipoglucemia fue más
frecuente con las sulfonilureas.
(2016)
Umpierrez Eficacia y seguridad de A las 26 semanas, los cambios de la HbA1c basal (mínimos
G , Tofé la monoterapia con cuadrados [LS] media ± SE) fueron: dulaglutida 1.5 mg, -0.78 ±
Povedano dulaglutida versus 0.06% (-8.5 ± 0.70 mmol / mol); dulaglutida 0,75 mg, -0,71 ±
S , Pérez metformina en la 0,06% (-7,8 ± 0,70 mmol / mol); y metformina, -0.56 ± 0.06% (-6.1
Manghi diabetes tipo 2 en un ± 0.70 mmol / mol). Dulaglutide 1.5 y 0.75 mg fueron superiores a
F , Shurzinske ensayo controlado la metformina (diferencia media de LS): -0.22% (-2.4 mmol / mol)
Biguanidas vs
L , Pechtner aleatorio (AWARD-3). y -0.15% (-1.6 mmol / mol) (unilateral P <0.025, ambas
ECA
V . GLP-1 comparaciones), respectivamente. Los mayores porcentajes
alcanzaron objetivos de HbA1c <7.0% (<53 mmol / mol) y ≤6.5%
(≤48 mmol / mol) con dulaglutide 1.5 y 0.75 mg en comparación
(2014) con metformina (P <0.05, todas las comparaciones). No se reportó
hipoglucemia severa. En comparación con la metformina, la
disminución de peso fue similar con 1,5 mg de dulaglutida y menor
con 0,75 mg de dulaglutida.
Sáenz A 1 , Monoterapia con ECA Biguanidas vs Se incluyeron para análisis 29 ensayos con 37 brazos (5259
Fernandez- metformina para la participantes), que compararon metformina (37 brazos y 2007
Sulfonilureas
Esteban I , diabetes mellitus tipo participantes) con sulfonilureas (13 y 1167), placebo (12 y 702),
Mataix A , 2. Tiazolidinedionas dieta (tres y 493), tiazolidinedionas (tres y 132). ), insulina (dos y
Ausejo M , 439), meglitinidas (dos y 208) e inhibidores de la glucosidasa (dos
Insulina
Roque M , y 111). Nueve estudios informaron datos sobre resultados
Moher D . Meglitinidas primarios. Los pacientes obesos asignados al control intensivo de
glucosa en sangre con metformina mostraron un beneficio mayor
Inhibidores de la glucosidasa
que la clorpropamida, glibenclamida o insulina para cualquier
resultado relacionado con la diabetes (P = 0,009) y para la
mortalidad por todas las causas (P = 0,03). Los participantes obesos
(2005) asignados al control intensivo de glucosa en sangre con metformina
mostraron un mayor beneficio que los pacientes con sobrepeso en el
tratamiento convencional para cualquier resultado relacionado con
la diabetes (P = 0,004), muerte relacionada con la diabetes (P =
0,03), mortalidad por todas las causas (P = 0.01) e infarto de
40
miocardio (P = 0.02). Los pacientes asignados a la monoterapia con

metformina mostraron un beneficio significativo para el control de
la glucemia, el peso, la dislipidemia y la presión arterial diastólica.
La metformina presenta un fuerte beneficio para la HbA1c en
comparación con el placebo y la dieta; y un beneficio moderado
para el control de la glucemia, el colesterol LDL y el IMC o el peso
en comparación con las sulfonilureas.
Zander M 1 , Efectos aditivos de ECA La glucosa plasmática en ayunas (día 2) disminuyó de 13.9 +/- 1
Taskiran M , disminución de la (sin tratamiento) a 11.2 +/- 0.4 (metformina) y 11.5 +/- 0.5 (GLP-1)
Biguanidas vs
Toft-Nielsen glucosa del péptido y disminuyó aún más a 9.4 +/- 0.7 (terapia de combinación) ) (P =
MB , Madsbad similar al glucagón 1 y GLP-1 0.0005, no hay diferencia entre la monoterapia con GLP-1 y la
S , Holst JJ . la metformina en la metformina). La glucosa plasmática media de 24 horas (día 2)
diabetes tipo 2. disminuyó de 11.8 +/- 0.5 (metformina) y 11.7 +/- 0.8 (GLP-1) a
9.8 +/- 0.5 (combinación) (P = 0.02, no hay diferencia entre GLP -1
y metformina). Los niveles de insulina fueron similares entre los
tres regímenes, pero los niveles de glucagón se redujeron
(2001) significativamente con GLP-1 en comparación con la metformina
(P = 0.0003). La terapia de combinación no tuvo ningún efecto
adicional en las puntuaciones de apetito.
Mari A , Del Efectos diferenciales ECA Biguanidas vs Las comidas se administraron al inicio del estudio, 26 y 52 semanas
Prato S , de la dulaglutida y la a pacientes aleatorizados para recibir monoterapia con dulaglutida
GLP-1
Ludvik B , metformina del 1.5 mg / semana (n = 133), dulaglutida 0.75 mg / semana (n = 136)
Milicevic Z , agonista del receptor o metformina ≥1500 mg / día (n = 140). Los niveles de glucosa,
de la Peña A , péptido 1 similar al insulina, péptido C y glucagón en suero en ayunas y posprandiales
Shurzinske L , glucagón una vez a la se midieron hasta 3 h después de la comida. La función de las
Karanikas CA 5 semana sobre la células β y la sensibilidad a la insulina se evaluaron utilizando
, Pechtner V. sensibilidad de las variables empíricas y modelos matemáticos. A las 26 semanas, se
células β pancreáticas y observaron disminuciones similares en el área bajo la curva para la
la insulina durante una glucosa [AUCglucose (0-3 h)] entre todos los grupos. La función de
(2016) comida de prueba las células β [AUCinsulin / AUCglucose (0-3 h)] aumentó con
estandarizada en dulaglutide y se mantuvo sin cambios con metformina (p ≤ 0.005,
pacientes con diabetes ambas dosis). Dulaglutida mejoró la tasa de secreción de insulina a
tipo 2. 9 mmol / l de glucosa (p ≤ 0.04, ambas dosis) y sensibilidad a la
glucosa de las células β (p = 0.004, dulaglutida 1.5 mg). La
sensibilidad a la insulina aumentó más con la metformina en
comparación con la dulaglutida. En conclusión, la dulaglutida
mejora el control glucémico posprandial después de una comida de
prueba estandarizada al mejorar la función de las células β,
41
mientras que la metformina ejerce un mayor efecto sobre la

sensibilidad a la insulina. La sensibilidad a la insulina aumentó más
con la metformina en comparación con la dulaglutida.
Eficacia intragrupo:
42
PARAMETROS INTERMEDIOS PARAMETROS FINALES

ORDEN DE Glucos
Glucos Peso Morta
ELECCION EN FARMACOS a HbA1 IC Stro TC Neuro Retinop
a en corpo IMA ERT lidad
EFICACIA postpr c C ke M patía atía
ayunas ral CV
andial
Primera
Metformina M/5+ M/5+ M/5+ M/5+ M/5+ M/5+ M/5+ M/5+
M/5+
Gli
ben
Glibenclamida Gliben
cla
vs clamid
mid
clorpropamida a/5+
a/5
+
Glim Glibe
Glime
Glibenclamida epiri ncla
=/4+ =/4+ pirida/
vs glimepirida da/4 mida
4+
+ /5+
Glibe
Glibenclamida Glicaz ncla =/+
Segunda =/+3
vs glicazida ida/4+ mida 3
/+3
Glim
Glimepirida vs epiri
=/4+
glicazida da/4
+
Glipizida vs Glipizi
clorpropamida da/4+
Gli
Glipi
Glipizida vs Glipizi Glipizi pizi
zida/
tolbutamida da/4+ da/4+ da/
5+
5+
43
5+: Metaanálisis de ECA; 4+: Ensayo Clínico Aleatorizado; 3+: Metaanálisis de estudios de cohortes; 2+: Estudios de cohortes;
1+: Opinión de expertos
Orden de elección según eficacia

GRUPOS
MEDICAMENTO ORDEN
FARMACOLOGICOS
BIGUANIDAS (1° elección) METFORMINA 1°
Los Agonistas GLP-1 también son de 1° elección (no se realizó su elección de medicamento P)
SULFONILUREAS GLIMEPIRIDA 1°
(2°elección) GLIBENCLAMIDA 2°
44
Consolidado de estudios de eficacia intragrupo

AUTOR TITULO TIPO DE FARMACOS RESULTADOS CONCLUSIÓN
ESTUDIO
La metformina fue más
beneficiosa que las
Sáenz
sulfonilureas o la insulina para
A, Fernández A largo plazo, la metformina
Metformina para la diabetes cualquier evento clínico
E, Mataix Meta-análisis reduce los riesgos de
mellitus tipo 2. Revisión Metformina asociado con diabetes
A, Ausejo eventos clínicos asociados
sistemática y metaanálisis (mortalidad, enfermedad
M, Roqué con la diabetes.
coronaria, accidente
M, Moher D.
cerebrovascular, enfermedad
arterial y retinopatía).
Monami M., Cardiovascular safety of Meta-análisis El aumento en el riesgo de En la diabetes tipo 2, el uso
Genovese S., sulfonylureas: a meta-analysis of stroke alcanzó significación de sulfonilureas se asocia
Mannucci E. randomized clinical trials estadística en comparaciones con una mayor mortalidad y
Glibenclamida directas con glimepirida (MH- un mayor riesgo de
OR: 4.22 [1.65-10.79], p = accidente cerebrovascular.
VS 0.003).
Zeller M., Impact of Type of Preadmission ECA Las arritmias, las Los pacientes que
Danchin N., Sulfonylureas on Mortality and Glimepirida complicaciones isquémicas e anteriormente recibieron
Simon D., Cardiovascular Outcomes in IMA fue menos frecuentes en gliclazida o glimepirida
Vahanian A. et Diabetic los pacientes que recibieron habían mejorado los
al. Patients with Acute Myocardial gliclazida o glimepirida frente resultados intrahospitalarios,
Infarction a glibenclamida (odds ratio en comparación con los que
0.15; intervalo de confianza recibieron glibenclamida.
del 95% 0.04-0.56)
González M., Efficacy of ECA No hubo diferencias Glimepirida / metformina
Guerrero J., glimepiride/metformin significativas entre ambos demostró ser más eficaz que
Romero, Ortiz combination versus grupos en los niveles de la glibenclamida /
V. y col. glibenclamide/ metformin in glucosa en ayunas y metformina para alcanzar
patients with uncontrolled type 2 postprandial a lo largo del los objetivos de control
diabetes mellitus estudio (datos no mostrados). glucémico con menos
Una diferencia significativa en episodios de hipoglucemia
La concentración de A1C se en pacientes con diabetes
observó al final del estudio, mellitus tipo 2 no
donde la concentración de controlada.
A1C fue menor en la
45
glimepirida grupo (7.6 ± 1.2

vs. 7.2 ± 1.0%, P = .025).
Rani M., Yadav ECA Hubo una mejoría Ambos fármacos, la

S., Choudhary Efecto de la glimepirida en significativa en el puntaje de glibenclamida y la
S., Surya M. comparación con la glucosa en sangre post glimepirida, se redujeron de
glibenclamida en el azúcar en la prandial (p <0.05) en ambos manera efectiva el azúcar en
sangre post prandial en grupos de estudio (I y II) la sangre post prandial en
pacientes con diabetes mellitus después de 24 semanas, pero ambos grupos. Pero estos
tipo II el nivel sanguíneo post medicamentos de
prandial no difirió sulfonilurea redujeron el
significativamente (p> 0.05) azúcar en la sangre post
entre los dos grupos. prandial en un grado similar
sin una diferencia
significativa entre los dos
grupos.
Elizabeth S. Eficacia comparativa y Meta-análisis Glibenclamida vs Todos los agentes redujeron Las terapias de combinación
Mearns Y col seguridad de los regímenes de Clorpropamida significativamente la HbA1c dieron como resultado
medicamentos antidiabéticos frente al placebo; aunque no algunas de las mayores
añadidos a la monoterapia con en la misma medida (rango, reducciones en HbA1c y
metformina en pacientes con 0.43% para miglitol a 1.29% pueden ser apropiadas para
diabetes tipo 2: un metanálisis para glibenclamida). Glargina, pacientes que requieren
sulfonilureas (SU) y reducciones profundas de
nateglinida se asociaron con HbA1c (> 1%) después de
un mayor riesgo de una metformina optimizada
hipoglucemia frente a placebo fallida.
(rango, 4.00-11.67).
Gangji AS Una revisión sistemática y Meta-analisis La gliburida no se asoció con La gliburida no se asoció
metanálisis de hipoglucemia y un mayor riesgo de eventos con un mayor riesgo de
eventos cardiovasculares : una cardiovasculares (0,84 [0,56- eventos cardiovasculares ,
comparación de gliburida con 1,26]), muerte (0,87 [0,70- muerte o aumento de peso.
otros secretagogos y con 1,07]) o peso al final del
insulina. ensayo (diferencia de medias
ponderada 1,69 kg [IC del
95%: -0,41 a 3.80]) en
comparación con otros
secretagogos.
46
Hegazy M. y Efectos de la metformina más ECA Glicazida vs Glimepirida Los niveles plasmáticos de La combinación de
Abd G. gliclazida versus metformina glucosa y hemoglobina glimepirida con metformina
más glimepirida glicosilada después del fue superior a gliclazida más
sobre los factores de riesgo tratamiento. Para glicazida el metformina en el alivio de
cardiovascular en pacientes con FPG fue de 83.6±4ª, PPG los factores de riesgo
diabetes mellitus tipo 2 62.2±3ª y HbA1C-86.5±4ª. cardiovascular en pacientes
Para glimeperide el FPG fue con diabetes mellitus tipo 2
de 85.1±3ª, PPG 59±2.5ª y
HbA1C 88.6±2ª.(p<0.05)
Schernthaner G. ECA Glicazida vs Glimepirida La HbA1c disminuyó de El estudio mostro que

y col. Estudio GUIDE: comparación manera similar en ambos gliclazida MR es al menos
doble ciego de una vez al día grupos de 8,4% a 7,2% en tan efectiva como la
gliclazida MR y glimepirida en gliclazida MR y de 8,2% a glimepirida, ya sea como
pacientes diabéticos tipo 2. 7,2% en glimepirida. monoterapia o en
Aproximadamente el 50% de combinación
los pacientes alcanzaron la
niveles de HbA1c inferiores a
7% y 25% menos de 6 · 5%.
La diferencia de medias entre
los grupos de la HbA1c final
fue -0,06% (prueba de no
inferioridad P <0 · 0001)
Chipirishetti R. Cohorte Glicazida vs Glimepirida La reducción promedio de Por lo tanto, se puede

y col. Estudio comparativo de FBS y PPBS en el grupo de concluir del estudio que la
glimepirida y gliclazida en gliclazida fue del 52.5% y gliclazida es una mejor
pacientes con diabetes tipo 2 41.3% respectivamente. Las opción en la diabetes en
sobre seguridad, eficacia y cifras correspondientes a comparación con la
tolerabilidad. glimepirida fueron 56.9% y glimepirida.
32.3%. La reducción de
HbA1c en el grupo de
gliclazida y glimepirida fue de
2,44 y 1,91 respectivamente
Harrower AD. ECA Clorpropamida vs Cuando cinco grupos de Las diferencias en la
Comparación de la eficacia, la Glipizida pacientes diabéticos tipo II eficacia y la tasa de fracaso
tasa de fracaso secundario y las fueron tratados al mismo secundario entre las
complicaciones de las tiempo con cinco sulfonilureas pueden estar
47
sulfonilureas. sulfonilureas diferentes relacionadas con el

asignadas al azar durante 1 mecanismo de liberación de
año, el porcentaje de pacientes insulina de la célula beta y
que alcanzaron niveles la acción más fisiológica de
normales de HbA1 fue mejor sulfonilureas podría explicar
con gliclazida (80%) y en parte esto.
glibenclamida (74%), en
comparación con
clorpropamida (17 %),
glipizida (40%) y gliquidona
(40%).
Meta-análisis Clorpropamida vs 14 970 (9%) de 167 327 Glipicida se relacionó con
Simpson Riesgo de mortalidad entre Glipizida pacientes en 18 estudios un menor riesgo de
SH , Lee sulfonilureas: una revisión murieron, esta mortalidad fue mortalidad relacionada con
J , Choi S y col. relacionada con el sistema el s. cardiovascular en
sistemática y metanálisis de
cardiovascular: 841 (4%) de comparación con
red 19 334 usuarios de gliclazida, tolbutamida
5482 (11%) de 49 389
usuarios de glimepirida, 2106
(15%) de 14 464 usuarios de
glipicida, 5296 ( 7%) de 77
169 usuarios de
glibenclamida, 1066 (17%) de
6187 usuarios de tolbutamida
y 179 (23%) de 784 usuarios
de clorpropamida
Huang Y, Seguridad cardiovascular Cohorte Glicazida vs La edad media (DE) fue de En pacientes mayores con
Abdelmoneim comparativa de los secretagogos Glibenclamida 76,1 (6,9) años, y el 60,7% diabetes tipo 2
AS de insulina siguientes fueron hombres. El resultado hospitalizados por IHD, el
hospitalización por cardiopatía compuesto se produjo en 322 uso previo de gliclazida,
isquémica en la diabetes tipo 2 (30,2%) usuarios de glibenclamida o repaglinida
pacientes: un estudio de cohorte gliclazida, 455 (28,1%) parece estar asociado con un
usuarios de glibenclamida y riesgo similar de secuelas
81 (23,4%) usuarios de cardiovasculares adversas.
repaglinida dentro de los 30
días de la hospitalización por
IHD. No hubo diferencias en
el riesgo de uso de
48
glibenclamida (cociente de
riesgo ajustado [aHR] 0,91;
intervalo de confianza [IC] del
95%: 0,78-1,05) o el uso de
repaglinida (aHR 0,80; IC del
95%: 0,63 a 1,03) en
comparación con gliclazida.
Se observaron resultados
similares en los análisis para
cada elemento del resultado
compuesto.
Abdelmoneim Casos y Glicazida vs Nuestra cohorte incluyó 7441 En este estudio
AS Riesgo de eventos coronarios controles Glibenclamida gliclazida y 13 884 usuarios observacional, el uso de
agudos asociados con gliburida de glibenclamida; 51.4% glibenclamida se asoció con
en comparación con el uso de hombres, promedio (sd) edad un 14% más de riesgo de
gliclazida en pacientes con 75.5 (6.6) años y duración eventos de SCA en
diabetes tipo 2: un estudio promedio de seguimiento comparación con el uso de
anidado de casos y controles. (5.5) (4.0) años. Un total de gliclazida. Aunque la
4239 pacientes tuvieron una diferencia es pequeña y
hospitalización o muerte probablemente tenga
relacionada con SCA y se implicaciones a nivel de
compararon con 16 723 población en lugar de un
controles. En comparación paciente
con el uso de gliclazida, el uso
de glibenclamida se asoció
con un mayor riesgo (OR
ajustado 1.14, IC 95% 1.06-
1.23) de hospitalización
relacionada con SCA o muerte
más de 5.5 años .
49
X. SEGURIDAD:
Seguridad intergrupo
SULFONILUR BIGUAN TIAZOLIDIN MEGLITI iDPP-4 GLP-1 iSGLT-2

EAS IDAS EDIONAS NIDAS
IMA 2+/4+
Sistema
(MS)
Cardiov
ICC 2+/4+
ascular (MS)
Cefalea+1/+ Cefalea Cefalea+2/+
2 (I) +1/+10 2 (I)
Hipoplasia/a (S) Infarto
Sistema genesia cerebral
Nervioso cerebelosa +2/+10 (S)
Central +2/+10 (S)
Microcefalia
+2/+10 (S)
Diarrea Nause Nausea Diarrea Transtor

+2/+2 (I) as s+1/+8 +1/+2 (I) nos
Náuseas+2/+ +1/+2 (MS) Náuseas+1/+ gastroint
2 (I) (I) Vómito 2 (I) estinales
Sistema
Malformacio Vomi s +1/+8 Vómitos+1/ +1/+4 (I)
gastrointesti
nes tos (MS) +4 (I)
nal
gastrointesti +1/+2 Dolor Desordenes
nales+2/+8 (I) abdomi gastrointesti
(MS) Diarr nal
nales+1/+2
ea 1+/8+
50
+1/+2 (MS) (I)

(I) Estreñimient
o+2/+4 (MS)
Colelitiasis+
2/+10 (S)
Neoplasia de
colon
+2/+10 (S)
Fosensibilid Angioede
ad +2/+10 ma+1/+8
(S) (MS)
Dermatitis Trastorno
Dermato exfoliativa s cutáneos
lógico +1/+2 (I) y
subcutáne
os +1/+8
(MS)
Hipoglucemi Hipogli Pancreatit Lipasa
a +1/+4 (I) cemia is +1/+10 aumentada
1+/8+ (S) +2/+10 (S)
(MS) Hipoglice Amilasa
mia +1/+8 aumentada
Endocri (MS) +2/+10 (S)
nológico
Hipoglucemi
a+2/+10 (S)
Hipoglucemi
a
nocturna+2/
51
+10 (S)
Pancreatitis+
1/+10 (S)
Musculo ↑ la pérdida Fracturas
esqueléti ósea +2/+10 +2/+8
co (S) (MS)
Nasofaringiti Infecció Nasofarin Nasofaringiti
s +1/+8 n del gitis s +2/+8
(MS) tracto +1/+8 (MS)
Infección del respirat (MS)
tracto orio
respiratorio superior
Sistema
superior 1+/8+
respirat +1/+8 (MS) (MS)
orio Rinitis
+1/+10
(S)
Bronqui
tis
1+/10+
Cáncer de Infección de Infeccion
vejiga 1+/8+ tracto es
(MS) urinario micótica
+2/+8 s +2/+4
Sistema Cálculos en (MS)
Genitou ureteres ITU
rinario +2/+10 (S) +2/+4
(MS)
Lesión
renal
52
aguda
+2/+8
(MS)
Edema Edema Cáncer
periférico +1/+8 +2/+8
+1/+8 (MS) (MS) (MS)
[Otro] Anemia Cáncer
+2/+8 (MS) de
↑ de peso mama+2/
+2/+6 (MS) +8 (MS)
Orden de elección según seguridad intergrupo

GRUPO FARMACOLOGICO ORDEN DE ELECCION
BIGUANIDAS PRIMERA
SULFONILUREAS SEGUNDA
ANÁLOGOS GLP-1 TERCERA
53
Consolidado de estudios de seguridad intergrupo

AUTOR TITULO TIPO DE INTERVENVION RESULTADO
EVIDENCIA
Shari Bolen, MD, MPH; Revisión sistemática: Las sulfonilureas y la repaglinida
Leonard Feldman, MD; efectividad y se asociaron con mayor riesgo de
Jason Vassy, MD, MPH; seguridad hipoglucemia, tiazolidinedionas
Lisa Wilson, BS, ScM; comparativas de los con mayor riesgo de insuficiencia
Hsin-Chieh Yeh, PhD; medicamentos orales cardíaca y metformina con mayor
Spyridon Marinopoulos, para la diabetes riesgo de problemas
MD, MBA; Crystal Wiley, mellitus tipo 2 Revisión gastrointestinales en
MD, MPH; Elizabeth sistemática comparación con otros agentes
Selvin, PhD; Renee Wilson, orales. La acidosis láctica no fue
MS; Eric B. Bass, MD, más común en los receptores de
MPH; and Frederick L. metformina sin condiciones
Brancati, MD, MHS comórbidas que en los receptores
de otros agentes orales para la
diabetes.
Se observó un aumento de la
incidencia de IM, cociente de
riesgo (OR) de 1,43 (IC del
95 %:
Seguridad
José Javier Mediavil la rosiglitazona 1,03-1,98) y
cardiovascula r de ECA
Bravo (ROS) p = 0,03, y de muerte por causa
los antidiabéticos
cardiovascular de 1,64 (IC del
95 %: 0,98-
2,74) y p = 0,06 en el
grupo de ROS.
54
Otros estudios han

encontrado que la
rosiglitazona
puede aumentar el riesgo de
otros
eventos adversos
cardiovasculares diferentes
de insuficiencia cardíaca
como el aumento del riesgo
Antidiabético s
relativo de infarto agudo de
María del Pilar Serra orales rosiglitazona y la
ECA miocardio (IAM), aunque
Sansone y riesgo pioglitazona
por poco margen Pueden
cardiovascula r
conducir aumento
de peso e insuficiencia
cardíaca, por lo que están
contraindicadas en pacientes
con insuficiencia
cardíaca clase III o IV, según la
clasificación
NYHA o riesgo de padecerla.
El brazo de pioglitazona
F.J. mostró un riesgo
Carrasco independiente de nuevos casos
Safety of diabetes
- de insuficiencia cardíaca (odds
drugs in patients ECA Tiazolidinedionas
Sánchez, A.I. ratio, 1,53; IC del 95%: 1,18 --
with heart failure
Ostos- Ruiz, M. Soto- - 1,95; p = 0,0012)
Martín versus placebo, aunque sin
un aumento en la mortalidad.
E. Un pequeño número de
Cárdena s, M. J. Rosiglitazona ECA rosiglitazona pacientes tratados con
Muñoz, J. rosiglitazona presentó edema
55
Honorat o y anemia. En los estudios

doble ciego, la anemia estuvo
presente en el 1,9% de los
pacientes que recibieron
rosiglitazona.
Las tiazolidindionas fueron la
única clase que tuvo un efecto
beneficioso sobre los niveles
Revisión de colesterol de lipoproteínas
de alta densidad (aumento
sistemática: eficacia
relativo medio, 0.08 a
comparativa y 0.13 mmol / L [3 a 5 mg
Shari Bolen, MD y co. seguridad de los ECA tiazolidinediona / dL]) pero un efecto dañino
medicamento s sobre el colesterol de
orales para la lipoproteínas de baja densidad
diabetes mellitus (LDL) niveles (aumento
relativo medio,
tipo 2
0.26 mmol / L [10 mg / dL])
en comparación con otros
agentes orales.
Las estimaciones combinadas
de RR de los 12 estudios
Uso de pioglitazona incluidos ilustraron que la
Huaqing Yan , Haiyun en pacientes con pioglitazona se asocia con un
Xie , Yufan diabetes y riesgo de aumento del 14% en el riesgo
Ying , Jiangfeng cáncer de vejiga: una Metanalisis Pioglitazona de cáncer de vejiga (IC del
Li , Xiao Wang , Xin 95%: 1,03 a 1,26).
revisión sistemática y
Xu ,y Xiangyi Zheng Los pacientes que utilizaron
un metanálisis. una dosis más alta de
pioglitazona tuvieron un
mayor riesgo de cáncer de
56
vejiga.
Eficacia y seguridad
de dulaglutide una vez Los eventos adversos más
frecuentes con el tratamiento
por semana en
con dulaglutida fueron
combinación con nasofaringitis y síntomas
sulfonilurea y / o gastrointestinales. La
biguanida en incidencia de hipoglucemia
comparación con fue significativamente menor
E. Araki , N. Inagaki , Y.
glargina una vez al día con dulaglutida [47/181
Tanizawa , T. Oura , M. ECA dulaglutida
(26%)] en comparación con
Takeuchi , y T. Imaoka a la insulina
glargina [86/180 (48%)], p
en J apanese pacientes <0,001.
con diabetes tipo 2: a, Aunque la dulaglutida
abierto, aleatorizado, aumentó los síntomas
de fase III , estudio de gastrointestinales, fue bien
no inferioridad tolerada, con un perfil de
seguridad aceptable.
Además, todos los pacientes

que inician el tratamiento con
un inhibidor de la DPP-4
deben ser monitoreados para
detectar reacciones de
Revisión
hipersensibilidad y trastornos
sistematica
de la piel. Además, se
recomienda monitorizar la
función renal en pacientes que
reciben sitagliptina, mientras
que la función hepática debe
57
controlarse en aquellos
tratados con vildagliptina. Los
estudios cardiovasculares
dedicados sugieren un efecto
neutral de la alogliptina y la
saxagliptina en los resultados
cardiovasculares, mientras que
el perfil de seguridad de la
sitagliptina y la linagliptina se
iluminará aún más al
completar los estudios
relevantes a largo
plazo. Finalmente, la
evidencia actual es
insuficiente para definir una
relación causal entre el uso de
los inhibidores de la DPP-4 y
la pancreatitis, y los datos de
los ensayos clínicos no
sugieren un mayor riesgo de
cáncer de páncreas. Sin
embargo, tanto la FDA como
la EMA están investigando
todos los datos disponibles a
través de evaluaciones de
farmacovigilancia para aclarar
el perfil de riesgo de los
inhibidores de la DPP-4 en
relación con el páncreas y
decidir sobre la acción
reguladora necesaria.
58
En general, los inhibidores de

la DPP-4 mostraron una
seguridad similar o mejor que
el placebo y otros fármacos
antidiabéticos. Sin embargo,
estos datos de seguridad se
Eficacia y seguridad basan principalmente en
resultados a corto plazo, como
de los inhibidores de la hipoglucemia, en estudios
Gisela Schott , Yolanda V la dipeptidil peptidasa con niveles de control de
Martínez , R. Erandie 4 en el tratamiento de HbA1c recomendados para
Ediriweera de Silva , Anna la diabetes tipo 2 en personas más jóvenes. Se
Renom-Guiteras , Anna adultos mayores: una desarrolló una recomendación
Revisión
Vögele , David recomendando a los médicos
revisión sistemática y sistematica
Reeves , Ilkka que reconsideren el uso de
Kunnamo , Minna Marttila- el desarrollo de inhibidores de la DPP-4 para
Vaara , y Andreas recomendaciones para el tratamiento de la diabetes
Sönnichsen reducir la prescripción tipo 2 en adultos mayores con
inadecuada HbA1c <8.5% debido a la
escasez de datos sobre los
beneficios clínicamente
relevantes de su uso. Veintidós
de los estudios incluidos
fueron financiados por
compañías farmacéuticas y
son autores o coautores de los
empleados del patrocinador.
Xin ‐ Lin Zhang , Qing Los inhibidores de SGLT2 se
Seguridad Revisión
‐ Qing Zhu , Yu ‐ Han asociaron con un mayor riesgo
sistematica y
Chen , Xue ‐ Ling Li , cardiovascular, de infecciones genitales.
metaanalisis
Fu Chen , Jian-An seguridad no Además, en nuestro análisis se
59
Huang , y Biao Xu. cardiovascular a largo observó un aumento del riesgo

Seguridad plazo y eficacia de los de infección del tracto
urinario. Todas estas
inhibidores del
infecciones fueron
cotransportador de generalmente de intensidad
sodio-glucosa 2 en leve a moderada, fueron
pacientes con diabetes fáciles de tratar y rara vez
mellitus tipo 2: una llevaron a la interrupción. Los
revisión sistémica y inhibidores de SGLT2
aumentaron el riesgo de
meta ‐ análisis con
eventos relacionados con el
análisis secuencial del agotamiento de volumen, un
ensayo. resultado que puede estar
relacionado con su efecto de la
diuresis osmótica de glucosa y
sodio. Anteriormente, algunos
ensayos indicaron que los
inhibidores de SGLT2 podrían
tener efectos adversos sobre el
riesgo de fracturas ósea ; sin
embargo, esto no se confirmó
en nuestro metanálisis de casi
20 000
pacientes. Demostramos que
los inhibidores de SGLT2
redujeron la incidencia de
lesión renal aguda, y esta
observación se confirmó en un
estudio de cohorte con un
índice de propensión grande.
60
La incidencia de fracturas fue

similar con la canagliflozina
(1,7%) y la no canagliflozina
(1,5%) en los estudios
agrupados no CANVAS. En
CANVAS, se observó un
aumento significativo de las
fracturas con canagliflozina
(4,0%) versus placebo (2,6%)
que se equilibró entre las
extremidades superiores e
inferiores. La incidencia de
Nelson B. Watts , John fracturas fue mayor con
Efectos de la
P. Bilezikian , Keith canagliflozina (2,7%) frente a
Usiskin , Robert canagliflozina en el no canagliflozina (1,9%) en la
riesgo de fractura en ECA
Edwards , Mehul población general, que fue
Desai , Gordon pacientes con diabetes impulsada por el aumento de
Law y Gary Meininger. mellitus tipo 2. las fracturas en el
CANVAS. La incidencia de
EA relacionadas con caídas
informadas fue baja, pero
significativamente mayor con
canagliflozina en CANVAS,
potencialmente relacionada
con EA relacionadas con el
agotamiento de volumen, pero
no significativamente
diferente en los estudios
agrupados no CANVAS y en
la población general.
61
El metanálisis de 34 ECA con

9.154 pacientes mostró que el
SGLT2-i redujo la HbA1c en
comparación con el placebo
(diferencia de medias de -
0.69%, intervalo de confianza
del 95% de -0.75 a -
0.62%). Se rebajó la evidencia
a " baja calidad" debido a la
variabilidad y la evidencia del
Tina sesgo de publicación (P =
Vilsbøll. Beneficios y 0.015). La canagliflozina se
daños de los asoció con la mayor reducción
Heidi Storgaard , Lise
de HbA1c (-0.85%, -0.99% a -
L. Gluud , Cathy inhibidores del una revisión 0.71%). No hubo diferencias
Bennett , Magnus F. cotransportador 2 de sistemática y
entre SGLT2-i y placebo para
Grøndahl , Mikkel B. glucosa en sodio en un
los eventos adversos
Christensen , Filip K. metanálisis
pacientes con diabetes graves. SGLT2-i aumentó el
Knop, y
tipo 2: una revisión riesgo de infecciones urinarias
sistemática y un y genitales y aumentó la
creatinina sérica, y ejerció
metanálisis. efectos beneficiosos sobre el
peso corporal, la presión
arterial, los lípidos y la alanina
aminotransferasa ( evidencia
de calidad moderada a
baja ). El análisis de 12 ECA
encontró un efecto beneficioso
de SGLT2-i en la HbA1c en
comparación con la OAD (-
0,20%, -0.28 a -
62
0.13%;evidencia de calidad
moderada ).
Canagliflozin 300 y 100 mg
aumentaron el riesgo de
hipoglucemia versus placebo,
dapagliflozina 10 mg y
Eficacia empagliflozina 10 mg
y seguridad de [cocientes de probabilidades
Zaccardi F , Webb
los inhibidores (OR) 1,4-1,6]. Dapagliflozina
DR , Htike
del cotransportador-2 10 mg aumentó el riesgo de
ZZ , Youssef
sodio-glucosa en la infección del tracto urinario
D , Khunti K , Davies
frente a placebo y
MJ . diabetes mellitus tipo empagliflozina 25 mg (OR
2: revisión sistemática 1.4). Todos
y metanálisis de redes. los inhibidores aumentaron de
manera similar el riesgo de
infección genital (RUP 4-6
versus placebo).
Un total de 52 ECA con 36
689 pacientes fueron elegibles
Infecciones del tracto para nuestro
urinario y genitales en metanálisis. Canagliflozina,
pacientes con diabetes dapagliflozina y
Li D , Wang T , Shen tipo 2 tratados empagliflozina se asociaron
S , Fang Z , Dong con inhibidores con un mayor riesgo de
Y , Tang H. infecciones genitales que el
del cotransportador de
placebo, con RUP de 3,21 (IC
sodio-glucosa 2: un del 95%: 2,08 a 4,93) para la
metanálisis de ensayos dapagliflozina de 2,5 mg a
controlados aleatorios. 5,23 (IC del 95%: 3,86 a 7,09)
para la canagliflozina 300
63
mg. Solo dapagliflozina 10 mg

condujo a significativamente
más infecciones urinarias que
el placebo. El aumento del
riesgo de infecciones urinarias
e infecciones genitales parece
tener una relación dosis-
respuesta solo para la
dapagliflozina. No se
detectaron factores que
tuvieran un efecto de
modificación significativo en
estos eventos infecciosos en el
análisis de metarregresión.
Sin embargo, en otros
ensayos, los participantes que
Lisa Eficacia y seguridad tomaron tolbutamida
Schlender , Yolanda de la metformina en el informaron menos efectos
V. Martínez, Charles tratamiento de la secundarios que los
Adeniji , David diabetes mellitus tipo participantes con metformina
Reeves , Barbara y vildagliptina superó a la
2 en adultos mayores:
Faller , Christina metformina en todos los
una revisión Revisión
Sommerauer , resultados de seguridad
sistemática para el sistemática
Thekraiat Al informados, pero en ningún
Qur'an , Adrine desarrollo de caso se informó una
Woodham , Ilkka recomendaciones para comparación estadística
Kunnamo , Andreas reducir la prescripción formal.
Sönnichsen , yAnna Uno de estos estudios informó
Renom-Guiteras. potencialmente una reducción sustancial de la
inapropiada. mortalidad en el grupo de
monoterapia con metformina
64
(16% de los 422 participantes)

en comparación con los
grupos que tomaron
metformina y sulfonilureas en
combinación (32%) y la
monoterapia con sulfonilurea
(51%). Los estudios restantes
compararon la monoterapia
con metformina frente a una
gama de otros tratamientos
con medicamentos en su
mayoría en monoterapia. La
metformina superó a las
sulfonilureas con
significativamente menos
ingresos hospitalarios por
infarto agudo de miocardio,
accidente cerebrovascular o
muerte; menos
hospitalizaciones por
hipoglucemia; menos eventos
de enfermedad cardiovascular
no mortal; menos fracturas y
menos eventos de infarto de
miocardio, insuficiencia
cardíaca congestiva y
mortalidad por todas las
causas.
65
Seguridad intragrupo:
CRITERIOS DE SEGURIDAD INTRAGRUPO
MEDICAMEN SC SNC S. S.REN S.G.I S.HEMATOLO S.ENDOCR MUSCULO DERMATOLO OTR

TO P V RESPIRAT AL GICO INO ESQUELE GICO OS
ORIO TICO
METFORMIN Cefalea Diarrea Defici
A 2+/10+ 2+/10+ t de
(S) (S) Vit B
Mareos Nauseas 12
2+/10+ 2+/10+ +5/+4
(S) (S) (MS)
GLIBENCLA Inflamación Diarrea Hipoglucem

MIDA del tracto +2/+2 (I) ia +4/+4
respiratorio Estreñimi (MS)
superior ento
+2/+2 (I) +2/+2 (I)
Náuseas
+2/+4
(MS)
GLIMEPIRID Nasofaringiti Diarrea Hipoglucem Reacciones en el
E s +4/+4(MS) +4/+4 ia +4/+6 sitio de
Tos (MS) (MS) inyección +4/+4
+4/+4(MS) Náuseas (MS)
+4/+4 Angioedema
(MS) +4/+4 (MS)
GLICAZIDA Mareo Nasofaringiti Edema Diarrea Hipoglucem Artralgia
+5/+4( s +5/+4( +5/+4 ia +5/+4(MS)
MS) +5/+4(MS) MS) (MS) +1/+2(I)
66
Nausea
+5/+4(M
S)
GLIPIZIDA
Hipoglucem
ia +2/+2 (I)
TOLBUTAMI diarrea Hipoglucem
DA +2/+4(M ia +2/+2 (I)
S)
dolor
+2/+4(M
S)
abdomina
l
+2/+4(M
S)
náuseas+
2/+4
(MS)
Flatulenci
a +2/+4
(MS)
CLORPROPA Hiperbilirubine Hipoglucem
MIDA mia ia +2/+2 (I)
+2/+4(MS)
Policitemia y
Hiperviscosidad
+2/+6 (MS)
67
Orden de elección según seguridad intragrupo

GRUPOS
MEDICAMENTO ORDEN
FARMACOLOGICOS
BIGUANIDAS (1° elección) METFORMINA 1°
GLIPIZIDA 1°
SULFONILUREAS
GLIMEPIRIDA 2°
(2°elección)
GLIBENCLAMIDA 3°
Consolidado de estudios de estudios de seguridad intragrupo

AUTOR TITULO TIPO DE FARMACOS RESULTADOS CONCLUSIÓN
ESTUDIO
Seino Y., Eficacia y seguridad ECA Glibenclamida Se obtuvo una tasa Los efectos adversos
Nishida T., Kaku con Análogos de significativamente menor de encontrados para glibenclamida
K., Rasmussen GLP-1, liraglutida, vs episodios hipoglucémicos menores fueron nauseas, diarrea,
M. Glibenclamida con liraglutida en comparación con estreñimiento, acentuación de la
monoterapia en glibenclamida (p<0,0001), y no se hipoglucemia, inflamación del
pacientes Japoneses informaron episodios de tracto respiratorio entre otros.
con diabetes tipo 2 hipoglucemia mayores en ninguno
de los grupos de tratamiento. Los
eventos gastrointestinales más
comunes fueron diarrea (liraglutida,
6,3%, glibenclamida, 3,8%) y
estreñimiento (liraglutida, 5,6%,
glibenclamida, 3,8%). Las náuseas
fueron infrecuentes (liraglutida,
4.5%, glibenclamida, 1.5%).
Draeger KE 1 , Tratamiento a largo ECA Glimepirida Ambos grupos de tratamiento El seguimiento a largo plazo
Wernicke-Panten plazo de pacientes mostraron un perfil de seguridad (457 pacientes) confirmó que la
K , Lomp HJ , diabéticos tipo 2 con equivalente. Los eventos adversos glimepirida (1-8 mg) una vez al
Schüler E , el nuevo agente fueron consistentes con la día proporciona un control
Rosskamp R . antidiabético oral naturaleza de la población de metabólico equivalente a una
glimepirida pacientes diabéticos estudiados. Se dosis más alta (2.5-20.0 mg) de
(Amaryl): una produjeron menos reacciones glibenclamida. Ambos
68
comparación doble hipoglucémicas tratamientos fueron bien

ciego con con glimepirida que con tolerados.
glibenclamida. glibenclamida (105 versus 150
episodios).
Kim SS , Kim IJ Eficacia y seguridad ECA Glimepirida En total, 292 pacientes fueron En comparación
, Lee KJ, Park de la combinación de aleatorizados a Sita / Met (n = 147) con glimepirida , Sita / Met
JH , Kim YI, Lee dosis fija de o glimepirida (n = 145). Después de como tratamiento inicial
YS, Chung SC, sitagliptina / 30 semanas, Sita / Met demostró condujo a mejoras
Lee SJ metformina en superioridad con respecto significativamente mayores en
comparación con a glimepirida en la reducción de el control glucémico y cambios
glimepirida en HbA1c (-1.49% frente a -0.71%, en el peso corporal, con una
pacientes con respectivamente, diferencia entre menor incidencia de
diabetes tipo 2: un grupos - 0.78%; P <0.001). Una hipoglucemia, durante 30
estudio multicéntrico proporción significativamente semanas.
aleatorizado, doble mayor de pacientes alcanzó el
ciego. objetivo con Sita / Met (81.2%) que
con glimepirida (40.1%, P
<0.001). Se produjo una mayor
reducción de FPG con Sita / Met
que con glimepirida (diferencia de
medias de mínimos cuadrados -
23,5 mg / dL, P <0,001). Ambas
drogas fueron generalmente bien
toleradas. Los eventos de
hipoglucemia y el aumento de peso
fueron significativamente menores
en pacientes con Sita / Met que
con glimepirida(5.5% vs 20.1% y -
0.83 vs +0.90 kg, respectivamente,
ambos P <0.001). No se informaron
EA o muertes relacionadas con
medicamentos graves
Dungan KM, Un estudio de 24 ECA Glimepirida Al inicio del estudio, la edad media Una vez por semana,
Weitgasser R, semanas para evaluar de los participantes fue de 58 dulaglutida 1,5 mg tenía un
Pérez Manghi F, la eficacia y años; la HbA1c media fue del 8,4% perfil beneficio / riesgo
Pintilei E, seguridad de (68 mmol / mol) y el peso medio favorable cuando se agregaba a
Fahrbach JL, dulaglutida una vez a fue de 85,5 kg. Dulaglutida 1.5 mg la monoterapia con glimepirida .
Jiang HH, Shell la semana agregado a fue superior al placebo a las 24
69
J, Robertson KE la glimepirida en la semanas para la reducción de la

. diabetes tipo 2 HbA1c desde el inicio con una
(AWARD-8). diferencia de HbA1c entre-grupos
de -1.3% [intervalo de confianza
(IC) del 95% -1.6, -1.0] o -14 mmol
/ mol (IC 95% -17, -11); p
<0.001. Una mayor proporción de
participantes en el grupo de
dulaglutida alcanzó un nivel de
HbA1c <7.0% (53 mmol / mol) en
comparación con el placebo (55.3%
vs 18.9%; p <0.001). Dulaglutida
disminuyó significativamente la
glucosa sérica en ayunas desde el
inicio en comparación con el
placebo (diferencia entre los grupos
-1,86 mmol / l (IC del 95%: -2,58; -
1,14) o -33,54 mg / dl (IC del 95%:
-46,55; -20,53); 0.001. El peso
disminuyó significativamente desde
el inicio en el grupo de dulaglutida
(p <0.001), la diferencia entre
grupos no fue
significativa.náusea (10.5%),
diarrea (8.4%) y eructos (5.9%). La
hipoglucemia total fue mayor con
dulaglutida 1,5 mg frente a placebo
(2,37 y 0,07 eventos / participante /
año, respectivamente, p =
0,025). No se informó
hipoglucemia grave.
Ahrén B, Ensayo aleatorio, a ECA Glimepirida La diferencia entre albiglutida Agregado a la metformina, la
Johnson SL, doble ciego, y glimepirida fue estadísticamente albiglutida fue bien
Stewart M, controlado con significativa (P <0,0001). La tasa tolerada; produjo reducciones
Cirkel DT , Yang placebo y activo de de rescate hiperglucémico en la superiores en HbA1c y FPG en
F, Perry C, 104 semanas que semana 104 fue de 25.8% para la semana 104 en comparación
Feinglos MN; evaluó la eficacia y albiglutida en comparación con con placebo, sitagliptina
Grupo de estudio seguridad de 59.2% (P <0.0001), 36.4% (P = y glimepirida ; y resultó en
70
HARMONY albiglutida en 0.0118) y 32.7% (P = 0.1504) para pérdida de peso en comparación

comparación con placebo, sitagliptina y glimepirida, con glimepirida .
placebo, sitagliptina respectivamente. Las tasas de
y glimepirida en eventos adversos graves en el grupo
pacientes con albiglutida fueron similares a los
diabetes tipo 2 que grupos de comparación. La diarrea
tomaban metformina. (albiglutida 12.9%, otros grupos
8.6-10.9%) y
las náuseas (albiglutida 10.3%,
otros grupos 6.2-10.9%) fueron los
eventos gastrointestinales
informados con mayor frecuencia.
Pheng S. y col. Metaanálisis Glicazida Riesgo de hipoglucemia con
Revisión sistemática gliclazida no fue diferente a otros Comparado con otras
y metaanálisis de la de ECA agentes insulinotrópicos (RR 0.85, sulfonilureas, la reducción de
eficacia y Seguridad 95%, IC 0.66 a 1.09, P = 0.20, HbA1c con gliclazida no fue
hipoglucémica de I2 = 61%) pero significativamente significativamente diferente,
gliclazida versus menor que otras sulfonilureas (RR pero el riesgo de hipoglucemia
otros agentes 0,47; 95%; IC: 0,27 a 0,79, P = fue significativamente inferior
insulinotrópicos 0,004;
I2 = 0%)
Belcher G. y col. Seguridad y Casos y Glicazida Para glicazida (n=626) los Los resultados del presente
tolerabilidad de porcentajes fueron de diarrea 3,4; análisis sugieren que
pioglitazona, controles edema 4,2; nasofaringitis 5,3; pioglitazona, metformina y
metformina y artralgia 6,2; nausea 5,1; mareo 6,5 gliclazida todos pueden ser
gliclazida en el considerados como enfoques
tratamiento de la seguros alternativos
diabetes tipo 2
En general, 130 (19%) de 692 El uso de sulfonilureas en

tratados con sulfonilurea los pacientes hospitalizados se
pacientes experimentaron al menos asoció con una alta frecuencia
un episodio de hipoglucemia de hipoglucemia (19% de los
Deusenberry CM Hipoglucemia en ECA mientras toma la sulfonilurea en el pacientes). Aunque los
et al pacientes hospital. Específicamente, al menos pacientes que recibió glipizide
hospitalizados un episodio de hipoglucemia se tuvieron menos episodios de
tratados con Glipizida experimentó en 48 (22%) de 215 hipoglucemia que aquellos
71
sulfonilureas. pacientes que recibieron gliburida, pacientes que recibieron

23 (19%) de 120 pacientes que glimepirida o gliburida, todas
recibieron glimepirida, 58 (16%) de las sulfonureas eran asociadas
356 pacientes que recibieron con episodios de hipoglucemia.
glipizida, y 1 (100%) de 1 paciente
que recibe clorpropamida.
Hong J et al Efectos de la ECA Se desarrolló una insuficiencia Los puntos finales secundarios
metformina versus la cardíaca nueva o empeoramiento en y los eventos adversos no
glipizida en los 10 (6,8%) pacientes en el grupo de fueron significativamente
resultados glipizida y en 9 (5,8%) pacientes en diferentes entre los dos grupos.
cardiovasculares en el grupo de metformina (HR
pacientes con ajustado 0,82 [IC del 95%: 0,31] -
diabetes tipo 2 y 2.13]; P = 0.677); se produjo nueva
enfermedad arritmia cardíaca crítica en 27
coronaria. (18,2%) pacientes en el grupo de
glipizida y en 30 (19,2%) pacientes
en el grupo de metformina (1,01
[0,60-1,72]; p = 0,958); se produjo
angina nueva o empeoramiento en
71 (48%) pacientes en el grupo de
glipizida y en 77 (49.4%) pacientes
en el grupo de metformina (1.07
[0.77-1.48]; P = 0.696); y 6 (4.1%)
pacientes en el grupo de glipizida y
1 (0.6%) pacientes en el grupo de
metformina desarrollaron eventos
vasculares periféricos (0.13 [0.02-
1.08]; P= 0.059).
Van de Laar FA. La acarbosa es ECA Tolbutamida De los 96 pacientes que recibieron Concluimos que en el estudio
equivalente a la al menos una dosis de la del grupo de tolbutamida
tolbutamida como medicación del estudio, 22 (46%) presento reacciones adversas,
primer tratamiento pacientes en el grupo de principalmente de origen
para la diabetes tipo tratamiento acarbosa y 12 (25%) gastrointestinal.
2 recientemente pacientes en el grupo de
diagnosticada en la tratamiento con tolbutamida
práctica general: Un informó 39 y 27 eventos adversos
ensayo controlado relacionados con medicamentos,
aleatorio respectivamente. El más los
72
eventos adversos frecuentes

relacionados con los medicamentos
fueron flatulencia, diarrea y dolor
abdominal o náuseas. Excepto por
la mayor tasa de flatulencia
esperada en el grupo de tratamiento
acarbosa (acarbosa 27%;
tolbutamida 2%).
Schramm TK Mortalidad y riesgo CASOS Y Tolbutamida Comparado con la metformina , La monoterapia con los IS más
cardiovascular glimepirida (proporciones de utilizados, que incluyen
CONTROLES
asociados con peligro e intervalos de confianza glimepirida, glibenclamida,
diferentes del 95%): 1.32 (1.24-1.40), glipizida y tolbutamida, parece
secretagogos de glibenclamida: 1.19 (1.11-1.28), estar asociada con una mayor
insulina en glipizida: 1.27 (1.17-1.38) y mortalidad y riesgo
comparación con la tolbutamida: 1.28 (1.17-1.39); cardiovascular en comparación
metformina en la se asociaron con un con la metformina. Gliclazide y
diabetes tipo 2, con o aumento mortalidad por todas las repaglinide parecen estar
sin un infarto de causas en pacientes sin infarto de asociados con un riesgo menor
miocardio previo: un miocardio previo. Los resultados que otros IS.
estudio a nivel correspondientes para pacientes con
nacional IM previo fueron los siguientes:
glimepirida: 1.30 (1.11-1.44),
glibenclamida: 1.47 (1.22-1.76),
glipizida: 1.53 (1.23-1.89) y
tolbutamida: 1.47 (1.17-1.84). Los
resultados fueron similares
para cardiovascular mortalidad y
para el punto final compuesto.
M. Monam, S. Metanálisis Clorpropamida De los 115 ensayos seleccionados, El uso de sulfonilureas se asocia
Genovese & E. Seguridad 62 informaron información sobre con una mayor mortalidad y un
Mannucci cardiovascular de las MACE y 30 informaron al menos mayor riesgo de accidente
sulfonilureas un evento. MH-OR para cerebrovascular, mientras que la
sulfonilurea fue 1.08 [0.86-1.36], p incidencia global de MACE
= 0.52 (1.85 [1.20-2.87], p = 0.005, parece no verse afectada.
en los cinco ensayos versus
inhibidores DPP4, sin diferencias
73
significativas vs. otros

comparadores). La MH-OR para
All-cause death de Clorpropamida
fue 1.09 [0.88–1.36] p = 0.05.
74
XI. ANÁLISIS QUÍMICO – FARMACOCINÉTICO / CONVENIENCIA
A) METFORMINA.84
La metformina actúa a través de tres mecanismos:
(A) reducción de la producción basal de

glucosa hepática,
(B) reducción de la absorción intestinal de
glucosa
(C) En el músculo, aumenta la sensibilidad a
la insulina mediante el incremento de la
captación y utilización de la glucosa
periférica.
1) Por tener dos grupos metilo (CH3) unidos a un nitrógeno (N) del núcleo biguanida, no
ligarse a las proteínas, no requerir ser metabolizada por el hígado, tener vida media corta y
eliminarse por vía renal, es la mejor tolerada; y es 10 veces menos inductora de acidosis láctica
por lo cual se le prefiere como fármaco de primera elección preventivo y antihiperglúcemico en
el diabético tipo II.
2) Ejerce un efecto lipolítico y reduce la sensación de hambre. Tiene una acción reductora de
los lípidos plasmáticos, principalmente de los triglicéridos.
3) ↑ número de transportadores (GLUT1 y GLUT2) en las membranas de las células (efecto

que subyace en la mayor sensibilidad a la insulina de los tejidos periféricos)
A) GLIBENCLAMIDA.84
1) Inhiben la salida de potasio a través de canales de

potasio dependientes de ATP en las células b del páncreas,
ocurre despolarización celular, entrada de calcio y
liberación de insulina. finalmente, un aumento en la
secreción de la insulina. Potencian las acciones periféricas
y hepáticas de la insulina.
75
2) Efectos extrapancreáticos: aumentan el número absoluto de receptores (SUR 1) de insulina,

aumentan la sensibilidad de los receptores a la insulina, disminuyen la liberación de glucagón.
3) Suprimen la gluconeogénesis y la glucogenólisis hepática
4) Su Log P es 4.7 (Log P>0), lo que demuestra las características liposolubles de la molécula y la
facilidad que tendrá la molécula para atravesar membranas en estado neutro.
B) PIOGLITAZONA.84
La pioglitazona activa el receptor gamma activado por el

proliferador de peroxisomas (PPAR-gamma), un factor
de transcripción activado por ligando, que induce la
diferenciación celular e inhibe el crecimiento celular y la
angiogénesis. Este agente también modula la
transcripción de genes sensibles a la insulina, inhibe la
activación de macrófagos y monocitos, y estimula la
diferenciación de los adipocitos.
76
Su Log P es 2.3 (LogP >0) lo que indica que la molécula es liposoluble, y por tanto incrementa el UPP, el
metabolismo, su t ½ y la tasa de excreción por vía biliar.
CONVENIENCIA-FARMACOCINETICA
Grupo Caracteristicas farmacocineticas Interaccio
Medicam Contrindicaci
Farmacol Bd/Ab Vd/% Metab Excrei nes
ento t1/2 ones
ogico s UPP olismo ón
 Ins. Renal
 Ins.  Cortico
Hepática steroide
 Ins. s (↑
Vd: 1.5- Cardiaca glucosa

50- )
Biguanida Metformi 9.9 L 6.2 Renal:  Ins.
60% No
s na UPP: hor 90% Respiratoria  Tiazida
(baja) s (↑
0% as  Historia de
glucosa
acidosis
)
láctica
 Alcoholism
o
Sí  Cortico
10- (hepati Renal: steroide
95% UPP:  Alergia a
Glibencla 16 co, son 50% s (↑
(buena 99% sulfonamid
mida hor inactiv Biliar: glucosa
) (alta) as.
as os) 50% ).
 Embarazo y
Sulfonilur  Quinol
lactancia
eas Glimepiri Buena UPP: 7 Sí Renal: onas (↑
 Ins. Renal
da 99% hor (hepati 58% glucosa
 Ins.
(alta) as co, son Biliar: ).
Hepática
activos 36%  Sulfona
 DM1
e midas (
inactiv desplaz
77
os) a las
sulfonil
ureas
de su
UPP)
XII. ASPECTOS ECONOMICOS
Cuadro N 1: costos de los fármacos utilizados para el tratamiento de Diabetes Mellitus II
Fuente: Precios del observatorio peruano de productos farmacéuticos de la DIGEMID y

farmacias de Trujillo
Costo Por Unidad Gráfico 1. Costo

por día del
tratamiento diario
de los grupos
PIOGLITAZONA 4.65
farmacológicos
GLIBENCLAMIDA 0.04
METFORMINA 0.4
0 1 2 3 4 5
Observando el gráfico grupo farmacológico más costoso para el tratamiento de Diabetes

Tipo II por día son las PIOGLITAZONA con un monto de 4.65 soles en promedio y los
más accesibles son las METFORMINA con 0.4 soles y GLIBENCLAMIDA con 0.04
soles por día.
78
Gráfico 2. Costo del tratamiento mensual de los grupos farmacológicos.

Gráfico 2. Costo del tratamiento mensual de los grupos farmacológicos.
Costo Por Tratamiento
PIOGLITAZONA 139.65
GLIBENCLAMIDA 15
METFORMINA 12
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Fuente: Precios obtenidos del observatorio peruano de productos farmacéuticos de la

DIGEMID y farmacias de Trujillo
En la gráfica 2 se puede observar que las biguanidas son el grupo farmacológico más barato
seguido por las sulfonilureas con un costo de 12 a 15 soles por mes respectivamente.
Cuadro 2. Costo total por día y costo por tratamiento del grupo P.
Grupos Concentración Dosis Duración Del Costo Por Costo Por

Farmacologico Tratamiento Unidad Tratamiento
METFORMINA 500 y 850 mg Tab 2 veces al dia al mes 0.4 12
Fuente: Precios obtenidos del observatorio peruano de productos farmacéuticos de la DIGEMID
79
Gráfico 3. Costo tratamiento por día de los fármacos del Grupo P
COSTO POR DIA DE TRATAMIENTO
1 METFORMINA 850 mg
Tableta
0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5
Fuente: Precios obtenidos del observatorio peruano de productos farmacéuticos de la

DIGEMID.
En el gráfico 3 se puede apreciar que para el grupo P, el fármaco METFORMINA presenta
un costo de 0.4 soles por día de tratamiento.
Gráfico 4. Costo total del tratamiento mensual de los fármacos del Grupo P
COSTO POR MES DE TRATAMIENTO
1 METFORMINA 850 mg
Tableta
0 5 10 15
80
En el gráfico 4 se puede apreciar que el costo para el tratamiento mensual con metformina
850 mg para un paciente con diabetes mellitus tipo II es de 12 soles.
El tratamiento del paciente diabético, por ser una patología crónica, implica consumo
constante de recursos monetarios por tal motivo es necesario hacer una evaluación del
costo de los medicamentos implicados en esta patología, en este análisis se evidencia
que el grupo P en este caso biguanidas con su representante Metformina presenta un
costo mensual de tratamiento de 12 soles el cual a la vez es el más accesible frente a los
demás grupos farmacológicos cuyos precios pueden llegar hasta los 139.65 soles
mensuales en el caso de las PIOGLITAZONAS, hay que recordar que estos precios son
solo para los pacientes que no presentan complicaciones.
XIII. GUIAS CLINICAS
FÁRMACO FÁRMACO DE
GUIAS CLINICAS RECOMENDADO 2da LINEA
GUIAS CLINICAS Guia de Practica MONOTERAPIA: MONOTERAPIA:

EUROPEAS Clinica sobre Personas con sobrepeso Personas sin
Diabetes tipo 2 u obesidad sobrepeso que no
ESPAÑA (IMC≥25Kg/m2): toleren metformina o
2008 Metformina este contraindicada
Sulfonilureas
(Glibenclamida)
National institute MONOTERAPIA: MONOTERAPIA:

for health and Metformina de TERAPIA
care excellence liberación standart COMBINADA
(NICE GLP-1 en
TERAPIA
Reino Unido- combinación con
COMBINADA
2015 insulina
 Metformina y
inhibidor de la
DPP-4
 Metformina y
81
pioglitazona
 Metformina ay
sulfonilureas
Management of MONOTERAPIA: MONOTERAPIA:

type 2 diabetes in Ofrecer metformina Inhibidores de la
adults: summary (versión estándar) como DPP-4
of fármaco inicial
updated NICE tratamiento
guidance TERAPIA
COMBINADA
Reino Unido-
2016
Metformina + GLP-1
RA
GUIA Inicio de tratamiento DMT2 con alguna de

PRACTICA farmacológico con las siguientes
CLINICA metformina a dosis alternativas. [DPP4 -
(Diabetes bajas (425-500 mg/día) SLGT-2 -
Mellitus – y con recomendaciones Pioglitazona -
Proceso de escalado progresivo Repaglinida (AG)3 -
Asistencial de dosis Sulfonilureas
integrado) (preferentemente
España - 2017 gliclazida y
glimepiride)]
GUIAS CLINICAS Clinical Practice MONOTERAPIA:

NORTEAMERICANAS Guidelines Comience la
Quick Reference intervención en el estilo
Guide de vida (terapia de
Canadian nutrición y actividad
diabetes física) +/- Metformina
association TERAPIA
COMBINADA
CANADÁ Insulina +
2015 metformina
82
American MONOTERAPIA: MONOTERAPIA:

Diabetes Metformina En casos de
Association TERAPIA contraindicación a
(ADA) Standards COMBINADA metformina
of Medical Care TERAPIA DOBLE Pueden usarse:
in Diabetes Metformina + Inhibidores DDP-4,
USA 2017 Sulfonilureas con reajuste de dosis
excepto linagliptina
TERAPIA TRIPLE sulfonilureas
Metformina + (Glibenclamida)
Sulfonilurea + TERAPIA
Tiazolidinedionas COMBINADA
TERAPIA DOBLE
Metformina +
Tiazolidinedionas
TERAPIA TRIPLE
Metformina +
Tiazolidinedionas +
Sulfonilurea
The American MONOTERAPIA: MONOTERAPIA:
Association of Metformina GLP-1 RA
Clinical TERAPIA TERAPIA
Endocrinologists COMBINADA COMBINADA
(AACE) TERAPIA DOBLE TERAPIA DOBLE
USA 2017 Metformina + GLP-1 Metformina +
RA SGLT2
83
GUIAS CLINICAS Guías ALAD de MONOTERAPIA: MONOTERAPIA:

LATINOAMERICANAS Diagnostico, Pacientes clínicamente Personas con peso
Control y estables y con glucemia normal y
Tratamiento de la < 240 mg/dl contraindicación a
Diabetes Mellitus (13.3mmol/l) y metformina:
Tipo 2 HbA1c<9% : DDP-4
Metformina La dosis debe
Dosis de 500-850 mg/d, ajustarse en función
con un incremento de de la filtración
500-850 mg cada 1 o 2 glomerular (excepto
semanas y alcanzar el linagliptina)
forma progresiva la TERAPIA
dosis máxima de 2.5 COMBINADA
gr/d, si fuese necesario, TERAPIA DOBLE
para lograr la meta Metformina +
terapéutica en 3 meses Tiazolidinedionas
TERAPIA (recomendación: A)
COMBINADA
TERAPIA DOBLE
Metformina +
Sulfonilureas
(recomendación: A)
Diabetes Mellitus MONOTERAPIA MONOTERAPIA
Tipo 2 Metformina sulfonilurea de
Guía De Práctica segunda o tercera
Clínica (Gpc) generación
(Ecuador- 2017)
Guía De Práctica MONOTERAPIA
Clínica Para El Metformina
Diagnóstico, En caso de intolerancia
Tratamiento Y a metformina puede
Control De La iniciarse la terapia con
Diabetes sulfonilureas
Mellitustipo 2 En (Recomendación A)
El Primer Nivel
De Atención
EsSALUD-
MINSA 2016
84
XIV. ENFOQUE NO FARMACOLOGICO
AUTOR TITULO TIPO DE INTERVE RESULTADO

ESTUDIO NCIÓN
Gillett M , Intervenciones no Revisión La revisión Nueve ECA compararon las
Royle P , farmacológicas Sistemática de la intervenciones en el estilo
Snaith A , para reducir el efectividad de vida (predominantemente
Escocia G , riesgo de diabetes clínica se consejos de dieta y actividad
Poobalan A en personas con basó física, con refuerzo regular
, Imamura regulación principalme y seguimiento frecuente)
M , Negro deficiente de la nte en los con la atención estándar. El
C, glucosa: una ECA, que se resultado primario fue la
Boroujerdi revisión evaluaron progresión a la diabetes. En
M , Jick S , sistemática y una críticamente la mayoría de los ensayos, la
Wyness L , evaluación . Los sujetos progresión se redujo a más
McNamee económica. fueron de la mitad en algunos
P , Brennan personas ensayos. Los mejores
A , Waugh con efectos se observaron en los
N. hiperglucem participantes que se
ia adhirieron mejor a los
intermedia, cambios en el estilo de vida;
principalme Un escenario de una prueba
nte con IGT. de cambio de estilo de vida,
Las pero un cambio a
intervencion metformina después de 1
es pueden año en aquellos que no se
ser la dieta adhirieron lo suficiente,
sola, la parece ser la opción más
actividad rentable.
física sola o
la
combinació
n. Para el
análisis de
costo-
efectividad,
actualizamo
s el modelo
económico
de Sheffield
de T2DM.
85
El modelado
basado en
ECA puede
no reflejar
lo que
sucede en la
atención de
rutina, por
lo que
creamos un
escenario de
modelado
de la vida
real en el
que las
personas
intentan un
cambio en el
estilo de
vida pero
cambian a
metformina
después de 1
año si
fracasan.
Teixeira- El ejercicio físico Revisión Para evitar complicaciones
Lemos E, regular ayuda a sistemática tardías de la diabetes tipo 2
Nunes S , prevenir el y los costos relacionados, la
Teixeira F , desarrollo de la prevención primaria y el
Reis F . diabetes tipo 2: tratamiento temprano son,
concéntrese en sus por lo tanto, necesarios. En
propiedades este contexto, la eficacia no
antioxidantes y farmacológica. Las medidas,
antiinflamatorias. como la actividad física
regular, son imprescindibles
para evitar complicaciones,
así como la polimedicación,
que se asocia con efectos
secundarios graves e
interacciones entre
medicamentos. Nuestro
trabajo anterior demostró,
en un modelo animal de
diabetes tipo 2 obesa , la
86
rata Zucker Diabetic Fatty

(ZDF), que el ejercicio
físico (entrenamiento)
regular y moderado es
capaz, por sí mismo, de
atenuar la resistencia a la
insulina y controlar la
glucemia, la dislipemia y La
presión arterial, lo que
reduce el riesgo
cardiovascular, al interferir
con los mecanismos
fisiopatológicos a diferentes
niveles, incluido el estrés
oxidativo y la inflamación
de bajo grado, que son
características clave de la
diabetes.
Matía La nutrición y el Revisión Existe evidencia suficiente
Martín P , síndrome sistemática en relación con la
Lecumberri metabólico. asociación en la práctica
Pascual E , clínica entre los trastornos
Calle del metabolismo de la
Pascual AL .
glucosa, las lipoproteínas, la
acción de la insulina, la
hipertensión arterial y la
obesidad de distribución
central. Esta asociación se
llama Síndrome Metabólico.
A pesar de que la ADA y la
EASD han cuestionado su
existencia, es una
herramienta útil que brinda
la posibilidad de identificar
individuos con alto riesgo
de desarrollar enfermedades
cardiovasculares. El
síndrome metabólico y / o
sus componentes
individuales están asociados
con una alta tasa de
incidencia de enfermedades
cardiovasculares. La
obesidad y un estilo de vida
87
sedentario son factores de

riesgo subyacentes a lo
largo de la ruta de este
síndrome hacia la
enfermedad, por lo que los
cambios en los hábitos de
vida son una intervención de
primera línea en la
prevención y el
tratamientode resistencia a
la insulina, hiperglucemia,
dislipemia aterogénica e
hipertensión arterial. La
pérdida de peso y el
ejercicio son las claves del
plan general, una de las
estrategias de reducción de
riesgo cardiovascular no
farmacológicas más
importantes, sin embargo,
sigue siendo la dieta. Los
estudios epidemiológicos
han encontrado que una
ingesta elevada de azúcares
simples, de alimentos con
un índice glucémico y de
dietas con una carga
glucémica alta se asocia con
resistencia a la insulina,
diabetes mellitus tipo II ,
hipertrigliceridemia y
niveles bajos de colesterol
HDL. La ingesta de grasas
saturadas a favor de los
ácidos grasos
poliinsaturados y
monoinsaturados se ha
implicado en una reducción
de la incidencia de diabetes
mellitus tipo II y dislipemia,
aunque el debate está en
curso. La fibra de grano sin
refinar en la dieta ha sido
beneficiosa para reducir el
88
riesgo de diabetes. Entre los

patrones dietéticos, la dieta
mediterránea se ha
relacionado con una menor
incidencia de diabetes y una
reducción del riesgo de
muerte. Estudios de
intervención en la
prevención de la diabetes
tipo II. Han sugerido dietas
bajas en grasas (reduciendo
las grasas saturadas y trans),
con un alto grado de fibra y
un bajo índice glucémico.
Los ensayos clínicos han
demostrado que las dietas
con pequeñas cantidades de
carbohidratos, el bajo índice
glucémico y las dietas
mediterráneas y DASH son
beneficiosas para reducir la
dislipemia aterogénica.
Actualmente no existe una
buena evidencia para elegir
dietas con carbohidratos
restringidos. Por otro lado,
diferentes guías
recomiendan dietas bajas en
calorías con un bajo
contenido en grasas
saturadas, grasas trans,
colesterol y azúcares en
favor de comer frutas,
vegetales verdes, granos sin
refinar y pescado.
Nasir UM , La terapia de risa ECA El efecto de la terapia de la
Iwanaga S , modula los risa en los niveles
Nabi AH , parámetros del plasmáticos de renina,
Urayama O sistema renina- angiotensinógeno y
, Hayashi angiotensina en prorenina se investigó en
K, pacientes con pacientes con diabetes tipo
Hayashi T , diabetes tipo 2. 2. En los pacientes
Kawai K , diabéticos, la concentración
Sultana A , plasmática media de renina
89
Murakami fue de 24.6 +/- 12.1 ng / ml

K , Suzuki / h en la primera
F. observación (al inicio del
tratamiento de risa), 8.2 +/-
3.4 ng / ml / h en la segunda
observación (tres meses
después del inicio de la
terapia de la risa) y 7.7 +/-
1.7 ng / ml / h en la tercera
observación (seis meses
después del inicio de la
terapia de la risa). La
concentración plasmática
media de angiotensinógeno
en la primera, segunda y
tercera observación fue de
0.19 +/- 0.08, 0.47 +/- 0.12,
0.42 +/- 0.14 microg / ml,
respectivamente. La
concentración plasmática
media de prorrenina en la
primera, segunda y tercera
observación durante la
terapia de la risa fue de
195.1 +/- 66.2, 193.4 +/-
88.2 y 170.7 +/- 52.5 pg /
ml, respectivamente. Las
concentraciones de renina
en plasma disminuyeron
significativamente (p <0.05)
con la terapia. Se
encontraron concentraciones
subnormales de
angiotensinógeno en plasma
en la primera observación y
aumentaron
significativamente (p <0.05)
al rango normal después de
la terapia. La concentración
de prorrenina en plasma
solo cambió ligeramente
durante la terapia de la risa.
Otros parámetros
bioquímicos se mantuvieron
90
sin cambios durante la

terapia de la risa. Estos
resultados indicaron que una
terapia de risa a largo plazo
cambió los componentes
plasmáticos del sistema
renina-angiotensina en
pacientes con diabetes. Por
lo tanto, la terapia de la risa
se puede utilizar como
tratamiento no
farmacológico para la
prevención de
complicaciones
microvasculares diabéticas.
05) al rango normal después
de la terapia. La
concentración de prorrenina
en plasma solo cambió
ligeramente durante la
terapia de la risa. Otros
parámetros bioquímicos se
mantuvieron sin cambios
durante la terapia de la risa.
Estos resultados indicaron
que una terapia de risa a
largo plazo cambió los
componentes plasmáticos
del sistema renina-
angiotensina en pacientes
con diabetes. Por lo tanto, la
terapia de la risa se puede
utilizar como tratamiento no
farmacológico para la
prevención de
complicaciones
microvasculares diabéticas.
91
XV. TRATAMIENTO:
Tras la búsqueda y análisis de evidencia científica y uso de Guías de Práctica Clínicas (GPC)
acerca del tratamiento para DMT2, se logró identificar el medicamento de primera elección
para esta patología, el cual pertenece al grupo farmacológico de las biguanidas, esta es la
metformina debido a que cuenta con mayor estudios de evidencia científica acerca de su
eficacia y seguridad, sumado a ello su costo es accesible.
 Tratamiento Farmacológico:
MEDICAMENT FORMA ESQUEMA DE DURACIÓN

O FARMACÉU DOSIFICACIÓN DEL
TICA TRATAMIENTO
Se inicia con 500mg
2veces/día ó 850mg /día, con
Indefinido
la comida principal para
Tabletas 500 mitigar los efectos adversos
gastrointestinales. Las dosis
METFORMINA mg Tabletas
deberían incrementarse cada
850 mg una o 2 semanas hasta un
máximo de 2 o 3
comprimidos según la
respuesta clínica. Máximo:
2g/día.
* A la administración del medicamento se le adicionará el control continuo y riguroso de la

administración del fármaco.
 Tratamiento No farmacológico:
Según estudios analizados se considera como base el cambio de estilos de vida saludables,
dentro de ellos se encuentra:
92
DIETA EJERCICIO OTRAS TERAPIAS
- Debe evitar el azúcar, los - Caminar al menos 150 - Terapia de la risa (↓ los
dulces y las bebidas min./semana de manera niveles de renina,
endulzadas. intercalada prorenina y
- Consumir alimentos ricos en - Realizar ejercicio aeróbico: angiotensinógeno).
ácidos grasos mono y  Montar bicicleta
poliinsaturados, como pescado,  Nadar
nueces y semillas.  Bailar
- Debe consumir fibra de 25 a  Correr
50 gr/día.
- Reducción de la ingesta de
sal (6 -8 gr.)/ día.
- Lípidos < 300mg/día.
- Consumir frutas y verduras al
menos cinco porciones al día.
XVI. COMENTARIOS FINALES
La diabetes es una enfermedad crónica en la cual hay un alto nivel de azúcar (glucosa) en la
sangre. Dicha enfermedad se ha incrementado notablemente en los últimos años prácticamente
alcanzando cifras epidémicas, por lo que es de suma importancia prevenirla para abatir que siga
incrementando sus estadísticas.
Para prevenir la DM2 es necesario identificar a los individuos con alto riesgo de desarrollarla,
en distintos grupos: niños, adolescentes y adultos. Para identificar esta enfermedad es
necesario conocer el mecanismo de acción de cada signo y síntoma y la etiología causante de
dicha enfermedad. Es de suma importancia evaluar la eficacia y seguridad de los medicamentos
a base de evidencias: metanálisis, estudios clínicos, etc, para reconocer cual es el medicamento
más eficaz y el que tiene menos efectos adversos, en dicho análisis se concluyó que el
medicamento más eficaz es Metformina según las evidencias clínicas.
93
Es de suma importancia también tener en cuenta el tratamiento no farmacológico ya que este

ayudará a mejorar los síntomas y la vida del paciente, teniendo en cuenta que este debe seguir
una dieta para su pronta mejoría. Dentro del tratamiento no farmacológico se va a tener en
cuenta la dieta y debe realizar ejercicio.
94

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

TALLER Nº9: FARMACOTERAPIA RACIONAL DE LA DIABETES MELLITUS

PROFESOR: DR. IVAN QUISPE DIAZ

˗ Otiniano Cerna Gisela

INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. ……...3

II. FACTORES DE RIESGO……………………………………………………….11

IV. FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II…………………13

V. ANÁLISIS DEL CASO………………………………………………….….......22

VI. OBJETIVOS ………………………………………………………………….....25.

VII. REGULACION FARMACOLOGICA …………………………………………26

VIII. FARMACOS ANTIDIABETICOS ……………………………………………..29

IX. EFICACIA INTERGRUPO E INTRAGRUPO ………………………………...32.

X. SEGURIDAD INTERGRUPO E INTRAGRUPO ……………………………..50

XI. ANALISIS QUIMICO-FARMACOCINETICO/CONVENIENCIA ………….78.

XII. ASPECTOS ECONOMICOS …………………………………………………...81

XIII. GUIAS CLINICAS ……………………………………………………………...85

XIV. ENFOQUE NO FARMACOLOGICO ………………………………………….88

XV. TRATAMIENTO P ………………………………………………………….…95

XVI. COMENTARIOS FINALES ……………………………………………….....96

XVII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ………………………………………..

El aumento progresivo de pacientes diabéticos, a escala mundial, demostrando la necesidad de

1. Epidemiologia a nivel mundial

Las regiones del Sudeste Asiático y el Pacifico Occidental se encuentran en el epicentro de la

Fuente: FID 2017

Ranking de los países con mayor número de DM2 en 2017

Fuente: FID 2017

2. EPIDEMIOLOGIA A NIVEL DE LATINOAMERICA

FUENTE: IDF 2017

Puerto Rico tiene la mayor prevalencia de diabetes en adultos de 20 a 79 años (12,9%) en la

FUENTE: IDF 2017

FUENTE: IDF 2017

FUENTE: IDF 2017

En el Perú, los estudios de Factores de Riesgo para Enfermedades No Transmisibles

En ese sentido, la celebración de las actividades de comunicación, prevención y promoción

La Diabetes Mellitus II, en Trujillo, representa el 59 % (2,310), de los casos atendidos en la

II. FACTORES DE RIESGO

 Alcohol: El consumo excesivo de alcohol por un prolongado periodo de

 Antecedente familiar de Diabetes Mellitus: Existe mayor riesgo de

 Etnia: El riesgo de desarrollar diabetes es mayor en nativos y población

III. CLASIFICACIÓN DE LA DM2

La clasificación de la DM se basa fundamentalmente en su etiología y características

IV. FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II

 PKB/Akt provoca la translocación de GLUT4 hacia la membrana citoplasmática,

 En adipocitos, la insulina genera la activación de la fosfodiesterasas que provocan la

La vía de las MAPK regula la proliferación y crecimiento celalur.

El páncreas también juega un rol importante en la homeostasis de la glucosa, al secretar

Las incretinas (GLP-1 y GIP) también participan en la homeostasis de la glucosa, al ser

El riñón también participa en la homeostasis de la glucosa, ya que ayuda a la reabsorción

de la cadena de acil-CoA. NFκB: factor nuclear kappa B. Akt es también conocida

 Activan proteínas fosfatasas como PP2A, los cuales se encargan de inactivar a

Otra forma es cuando a partir de Acil-CoA se genera diacilglicerol (DAG). Este

 Activando a PKC, el cual es una un serina-treonina kinasa y fosforila al receptor

Un tercer mecanimo contribuye con la resistencia a la insulina, el participa el TNF-α.

resistencia a la insulina. Asi mismo, el TNF-α, puede participar en el mecanismo de la

Mecanismo de disfunción mitocondrial

Mecanismo molecular propuesto para la resistencia a la insulina causada por disfunción

 Músculo: comprende el déficit de captación de glucosa. Producidos por la

enfermedad, la hiperglucemia manifiesta y la diabetes no se desarrollan sin la

 Adipocitos: Las células grasas son resistentes al efecto antilipolítico de la

Quinteto quintesential: inclusión del tejido intestinal. El intestino es un órgano

 Intestino: En pacientes diabéticos hay bajos niveles de GLP-1 y resistencia a

Sexteto setaceous: inclusión de células alfa pancreáticas.

 Células α pancreaticas: individuos diabéticos tenían una tasa marcadamente