N° de Cama: 417-B

HISTORIA CLÍNICA
1. FILIACIÓN

a) Nombre : Llanque Llanque Susan Liseth

b) DNI : 47064708
c) Edad : 28 años
d) Sexo : Femenino
e) Raza : Mestiza
f) Estado Civil : Soltera
g) Idioma : Castellano
h) Grado de instrucción : Tecnico
i) Lugar de nacimiento Tacna
j) Fecha de nacimiento : 15/09/1991
k) Lugar de procedencia : Tacna
l) Domicilio : Penal Pocollay
m) Religión : Católica
n) Ocupación actual : Reclusa
o) Persona responsable : INPE
p) Fecha y hora de ingreso : 24/04/18 a las 18.10 horas
q) Fecha de confección de la HC : 25/04/18 a las 12.20pm
r) Elaborada por : Interno de Medicina: CHARRES COAGUILA PATRICIO
s) Tipo de Anamnesis : Directa

2. HISTORIA ACTUAL DE LA ENFERMEDAD

a) Tiempo de enfermedad : 5 dias

b) Forma de inicio : Brusco
c) Curso de la enfermedad : Progresivo
d) Signos y Síntomas principales : - Dolor abdominal
- Nauseas
- Vómitos
- SAT
e) Relato cronológico de la enfermedad

Paciente refiere que el dia miércoles en la noche empezó a presentar SAT, dolor abdominal tipo opresivo,
nauseas, vomito 5 ocasiones de contenido alimenticio(100 ml c/u), paciente refiere que al dia siguiente
empezó a presentar deposiciones liquidas sin moco ni sangre en varias oportunidades aproximadamente(8
veces) y los síntomas descritos fueron aumentando por lo que se decidio traer al HHUT donde le dieron
recetaron paracetamol y cotrimoxazol y se le pidió un caprocultivo y se le dio de alta; paciente presento los
mismos síntomas el sábado y el domingo el lunes los síntomas eran intensos por lo que el martes se hospitaliza
en el HHUT
f) Funciones Biológicas
a. Apetito : Apetito disminuido.
b. Sed : Normal.
c. Orina : Normal
d. Deposiciones : Hace deposiciones todos los días 1 veces al día.
e. Sueño : Conservado.

3. ANTECEDENTES
A. ANTECEDENTES PERSONALES

FISIOLÓGICOS
 Prenatales  No refiere
 Natales  Parto eutócico
 Posnatales  Desarrollo psicomotriz, psicológico y crecimiento aparentemente normal
 Inicio de vida sexual :
 Actividad sexual  Número de parejas : No refiere
 Uso de método anticonceptivo :

PATOLÓGICOS
a) Enfermedades congénitas : Niega
b) Enfermedades de la infancia : Varicela, paperas
c) Enfermedades de la adolescencia y de : Rosácea con tratamiento corticoide
la adultez
d) Hospitalizaciones anteriores : Niega.
e) Traumatismos : Niega.
f) Quirúrgicos: : Niega.
g) Alergias : Niega.
h) Transfusiones sanguíneas (G/Rh) : Niega.
i) Inmunizaciones : Refiere tener todas las vacunas.
j) Intoxicaciones : Niega
k) Medicación de uso habitual o : -Corticoide
frecuente

B. ANTECEDENTES FAMILIARES

a) Padre : No refiere
b) Madre : No refiere paciente
c) Hermanos : 9 hermanos 2 con HTA
d) Cónyuge : No refiere
e) Hijos : No refiere

C. SOCIO-ECONÓMICOS

a) Vivienda
- Tipo de construcción
- Servicios básicos
- Nº de habitantes
- Nº de ambientes
- Nº de dormitorios
- Nº de personas por dormitorios
- Crianza de animales
- Características del lugar
b) Residencias anteriores
C) Ocupaciones Anteriores
D) Alimentación
- Tipo de alimentación
- Nutrientes predominantes
- Intolerancia a alimentos
: Material noble
: Completos
: 2habitantes
: 3 ambientes
: 5 dormitorios
: 1-2 personas/dormitorio
: 1 gato
: Poco polvo.
: Todo el tiempo en Tacna.
: Administracion
: Dieta balanceada
: Carbohidratos y proteínas
: Niega.
 - Alergias alimentarias
c) Vestimenta
d) Deportes y ejercicio
e) Hábitos higiénicos
f) Hábitos nocivos
- Tabaquismo
- Alcohol
- Otros
g) Situación económica actual y
esfera psicosocial
4. EXAMEN FÍSICO
A. EXAMEN GENERAL
a) SIGNOS VITALES
- Presión arterial
- Pulso
- Frec. Respiratoria
- Temperatura
- Saturación
b) SOMATOMETRÍA
- Peso
- Talla
- Índice de Masa Corporal
c) ASPECTO GENERAL
- Estado General
- Estado de Nutrición
- Estado de Hidratación
- Fascie
- Actitud
- Tipo constitucional
- Estado Mental y Grado de
Colaboración
d) PIEL Y FANERAS
- Piel
 Signo de pliegue
 Color
 Temperatura
 Humedad
 Consistencia
 Hallazgos anormales
- Cabello:
 Color
 Consistencia
 Cantidad
: Niega.
: Adecuada a la edad, sexo, clima y condición social y
económica
: Interdiario 20 min
: Regular, lo realiza de manera independiente.
:
: Niega
: Niega
: Niega
:
Actualmente reclusa en penal de Pocollay
: 110 / 70 mmHg.
: 76 pulsaciones por minuto.
: 20respiraciones por minuto.
: 37.7°C
: 95% a FiO2 0.21
: 52 Kg. Aproximadamente
: 157cm
: 22.7 kg/m2
: Mal Estado General
: Regular Estado de nutrición
: Regular Estado de Hidratación
: Compuesta
Decúbito Dorsal Pasivo
: Mosomórfico.
:
Somnolencia
: Negativo
: Trigueña
: Tibia al tacto
: Conservado
: Turgente elástica
: Ninguno
: Entrecano
: NO Quebradizo
: Regular cantidad
  Brillo : Opaco
 Tamaño : Largo
 Implantación : De regular implantación
 Hallazgos anormales : Ninguno
- Uñas
 Color: : Rosadas pálidas
 Forma: : Convexa
 Consistencia: : No Quebradizas
 Tamaño : Largo
 Estado de conservación : Regular estado de conservación
 Llene capilar: : <2 seg.
 Hallazgos anormales Ninguna
e) Tejido Celular Subcutáneo :
TCSC Disminuido
f) LINFÁTICOS : No se palpan ganglios en región cervical, axilas y región
inguinal

B. REGIONAL

1º CABEZA

a) Posición y movimiento: : Centrado, movimientos conservados

b) CRÁNEO
 Consistencia : Duro, no doloroso a la palpación
 Forma : Normocéfalo
 Tamaño : Mesaticéfalo
c) REGIÓN ORBITARIA
- Región supraorbitaria
 Arco ciliar : Simétricos, poco prominente
 Cejas : Pobladas
Párpados simétricos, no dolorosos a la palpación.
- Región palpebral :
Conjuntivas: pálidas y húmedas.
- Globos oculares : Simétricos, móviles, esféricos
- Córnea
 Posición : Central
 Brillo y humedad : Conservado, de acuerdo a la edad
 Superficie : Conservado, de acuerdo a la edad
 Transparencia : Disminuida
 Halo Senil Presente
- Iris
 Color : Pardos oscuros
 Pupilas : Isocóricas e isométricas
 Reflejos :  Fotomotor : Presente
:  Consensual : Presente
:  Acomodación : Presente
d) REGIÓN NASAL
- Forma y tamaño : Normorrinea
- Fosas nasales : Permeables
- Tabique : Centrado
- Mucosas : Conservadas
 e) REGIÓN AURICULAR
- Pabellones auriculares : De implantación normal
- Conducto auditivo externo :
 Permeabilidad : Conservada
 Folículos pilosos : Presentes
 Glándulas ceruminosas : Presentes
- Zona prearicular y mastoidea : Conservada

f) REGIÓN ORAL
- Labios : Delgados, semi humedos.
- Mucosa oral : Semi humeda.
- Carrillos : Prominentes.
- Lengua : De regular tamaño, móvil, no saburral, semihumeda.
- Piezas dentarias : Regular higiene; incompletas.
g) OROFARINGE : No congestiva

2º CUELLO

a) INSPECCIÓN
- Forma : Cilíndrica y delgada
- Posición : Central
- Longitud : Corta
- Superficie : De acuerdo a la edad
- Latidos : Visibles
- Movilidad : Diferido
- Masas : Ninguna
b) PALPACIÓN
- Columna cervical : Curvatura fisiológica
- Tráquea : Centrada
- Tiroide : No se palpa

3º APARATO RESPIRATORIO

a) INSPECCIÓN : Movimiento torácico simétrico.

b) PALPACIÓN : No doloroso a la palpación. Amplexación simétrica
VV conservadas en ACP
c) PERCUSIÓN : Sonoridad conservada
d) AUSCULTACIÓN : MV pasa bien en ACP no ruidos patológicos.

4º APARATO CARDIOVASCULAR

a) INSPECCIÓN : NO se observa deformidades precordiales. No se visualiza choque

de punta. Ingurgitación Yugular (-)
b) PALPACIÓN : No se palpa deformidades ni masas en precordio. No se palpa
choque de punta
c) PERCUSIÓN : Matidez fisiológica
d) AUSCULTACIÓN : Ritmos cardiacos, rítmicos. No soplos

5º EXAMEN ABDOMINAL:
 a) INSPECCIÓN : Abdomen globuloso.
b) AUSCULTACIÓN : Ruidos Hidroaéreos presentes disminuidos
c) PALPACIÒN : Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda.
d) PERCUSIÓN : Matidez fisiológica.

6º APARATO GENITOURINARIO:

a) INSPECCIÓN : Región Suprapúbica sin masas ni abalonamientos.

b) PALPACIÓN : Puntos renoureterales Superior y medio (-).
c) PERCUSIÓN : Puño percusión lumbar(-)
d) AUSCULTACIÓN : No soplos.

7º EXAMEN NEUROLÓGICO:

1. CONCIENCIA
D. Despierta
2. ACTITUD :
Decúbito Dorsal pasivo
3. FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES
E. Paciente abre los ojos y fija mirada a la estimulación física. Mueve espontáneamente miembro
inferior y superior izquierdo.
4. FUNCIONES SENSITIVAS
Paciente sensible al estímulo doloroso, de calor, frio y vibración conservada.
5. COORDINACIÓN
Estática conservada.
6. FUERZA MUSCULAR, TONO Y
:
TROFISMO
F. Paciente puede mantener extremidades en suspensión contra la gravedad. Fuerza muscular
grado 6
7. MARCHA
Conservada

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

- BRUCELOSIS
- ROSACEA