Sei sulla pagina 1di 1

CONSENTIMIENTO INFORMADO ENTREVISTAS COLATERALES

Ciudad: ________________

Fecha: ________________ Hora: ________________

Nombre del entrevistado: ______________________________

Nombre de la persona evaluada: ______________________________

Nombre del Abogado solicitante: ______________________________

Yo ____________________________________ identificado(a) con Documento de


identidad ________________ de ___________, de parentesco
________________________ con el Peritado XXXXXX, declaro que he sido informado(a)
sobre los procedimientos psicológicos que se realizarán, de su importancia, y comprendo
que los resultados se utilizarán para la investigación judicial en el caso referenciado con el
número: 110016000055XXXXXXX de la ciudad de: ________________. Igualmente
manifiesto que he sido informado sobre las consecuencias que se derivan de la
imposibilidad de practicar dichos procedimientos y por lo anterior, otorgo de forma libre mi
consentimiento para la aplicación de una Entrevista Psicológica. Asimismo reconozco
que la información recolectada dentro del proceso será de conocimiento público.

En conformidad con lo anteriormente expresado y con pleno conocimiento de sus


consecuencias legales, consiento, y como aceptación, presento mi firma como sigue.

Entrevistado: ________________

C.C.

Tel.

Psicólogo Forense: ________________