TEMA 40

Tratamiento de la esquizofrenia y síntomas

psicóticos
Difícil abordaje: creencias acerca de que el tratamiento farmacológico es la única
alternativa posible ante ellos. Estudios han comprobado que terapias de corte
tradicional como el psicoanálisis y el modelo psicodinámico, NO son tratamientos
eficaces y válidos para estos trastornos.
- Estrategias encaminadas a la reinserción social y laboral de los pacientes con
una patología psicótica crónica y a la prevención de recaídas: entrenamiento de
HH.SS e instrumentales, entrenamiento en HH de comunicación, resolución de
problemas y estrategias de afrontamiento de los familiares.
- Sintomas psicóticos positivos  tratamiento farmacológico, de forma clásica
hasta hace unos años.
Terapias psicológicas cognitivo-conductuales para el tratamiento de las alucinaciones y
delirios.
DEFINICIÓN DE IDEAS DELITARANTES Y ALUCINACIONES.
Idea delirante: Falsa creencia basada en una inferencia incorrecta relativa a la realidad
externa que es firmemente sostenida, a pesar de lo que casi todo el mundo cree y a
pesar de cuanto constituye una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo
contrario. La creencia no está aceptada ordinariamente por otros miembros de la
subcultura o cultura a la que pertenece el sujeto.
Alucinación: Percepción sensorial que tiene el convincente sentido de la realidad de
una percepción real, pero que ocurre sin estimulación externa del órgano sensorial
implicado.
Ninguna de ellas es específica de la población clínica sino que pueden aparecer en la
población general (10-15%), especialmente bajo circunstancias estresantes , si bien no
tienen porque tener un valor clínico ni provocan un malestar significativo que interfiera
en diversos ámbitos de su vida comprensión de la fenomenología psicótica.
Kurt Schneider  Incluye delirios y alucinaciones como síntomas esquizofrénicos de
primer orden (muy especial valor diagnóstico): esquizofrenia (paranoide);
esquizofreniforme, esquizoafectivo, delirante, t.psicótico breve, psicótico compartido,
episodio depresivo mayor, maniaco, mixto, trastorno depresivo mayor, trsatornos
bipolares I y II.
Las alucinaciones auditivas fueron el segundo síntoma más frecuente en el 74% de los
sujetos con trastornos esquizofrénicos tras la ausencia de insight (97%), estudio de la
OMS (Sartorius, Shapiro y Jablensky, 1974).
Los delirios y alucinaciones eran síntomas que tradicionalmente fueron tratados desde
un punto de vista médico-biológico (medicación antipsicótica, tratamiento de elección)
(síntomas que formaban parte de una constelación de otros signos y síntomas
‘’psicóticos’’). Aunque en la actualidad, el tratamiento de elección de los síntomas
psicóticos positivos es el psicofarmacológico (clopromacina, neurolépticos), se han
hallado diversos problemas en relación a la fiabilidad, validez de constructo y validez
predictiva:
- Más del 50% de los pacientes no se benefician del tratamiento con
neurolépticos
- El 75% sigue la medicación de forma errática debido a los numerosos efectos
secundarios.
- Dosis distintas pueden producir resultados similares
- El litio (tratamiento de elección para los trastornos bipolares) ha resultado
efectivo en pacientes esquizofrénicos mientras que las BZD (trastornos de
ansiedad) se han mostrado eficaces con las alucinaciones.
La investigación psicológica ha incorporado números datos sobre los mecanismos
psicológicos implicados en los procesos de percepción y de análisis de la realdad y
sobre los diversos mecanismos etiopatogénicos implicados en los fenómenos
psicopatológicos. Síntomas positivos: multifactorial. Efectos secundarios fármacos y
alta tasa de incumplimiento de sus prescripciones, han fomentado el diseño de
tratamientos psicológicos orientados individualmente hacia el abordaje de síntomas
específicos. Con el fin de promover vida independiente, mejorar adhesión al
tratamiento y aumentar el funcionamiento social.
Años 60-70: Primeras intervenciones en psicosis basándose en los principios del
condicionamiento operante’’ingenieria industrial’’.
70-80: Introducción de los tratamientos familiares y los procedeimientos de
entramiento en HHSS e instrumentales
Años: 90. Introducción y desarrollo de las terapias cognitivo-conductuales (TCC) para el
tratamiento de los síntomas psicóticos residuales.
EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN PACIENTES PSICÓTICOS CON
DELIRIOS Y ALUCINACIONES
Tratamientos cognitivo-condctuales en pacientes psicóticos residuales:
- Modificación de creencias, derivados de la terapia de reestructuración cognitiva
de Beck y Ellis
- Estrategias de afrontameinto de los síntomas psicóticos, delirios y alucinaciones
- Terapia de focalización- alucinacines
MODIFICACIÓN DE CREENCIAS APLICADA A LOS SÍNTOMAS POSITIVOS PSICÓTICOS.
Similares pero con algunas diferencias en sus componentes que pueden afectar al
resultado final sobre los síntomas psicóticos positivos. Mientras que la terapia cognitiva
de Chadwick está basada, de forma principal, en las técnicas de reestructuración
cognitiva, las otras dos modalidades están compuestas por procedimientos mitos en
los que combinan todo lo anterior con el aprendizaje de estrategias de afrontamiento y
prevención de recaídas o estrategias de normalización racional.

 Terapia cognitiva de Chadwick, Birchwood y Trower (1996)

Consiste en aplicar dos intervenciones cognitivas a los pacientes con creencias
delirantes de larga duración: (1) el desafío verbal y (2) la prueba de realidad.
- El desafío verbal. Ayudar al paciente a que conceptualice la creencia delirante
sólo como una posible interpretación de los eventos. No se le dice que su
creencia es errónea, pero se le invita a considerar la alternativa aportada por el
terapeuta. El terapeuta ofrece una explicación sobre cómo la conducta y las
actitudes pueden estar muy influidas por las creencias. Las evidencias en las
que se basan las creencias delirantes se cuestionan en un orden inverso a la
importancia que tienen para el paciente. Posteriormente, es la creencia
delirante en sí misma la que es cuestionada por el terapeuta, que señala las
inconsistencias del sistema de creencias del paciente, siempre desde una
actitud no confrontadora.
- La prueba de realidad supone una comprobación empírica de la creencia
delirante. Es importante que el paciente esté de acuerdo en aceptar que la
prueba elegida sirve tanto para confirmar como para refutar la creencia.
Existe una aproximación que se ocupa de las alucinaciones que postula que el malestar
emocional y las conductas dirigidas por las voces están determinados por las propias
creencias de los pacientes respecto al poder, identidad y propósitos de las voces. La
terapia intenta debilitar las creencias del paciente mediante el desafío verbal y las
pruebas de realidad.
Estudios
- Estudio de Drury (1996) parte de la hipótesis de que la terapia de modificación
de creencias (MC) conduciría a una tasa más rápida de recuperación de los
síntomas psicóticos que los cuidados tradicionales durante los ingresos
hospitalarios. A los 9 meses del alta hospitalaria la severidad de los síntomas
residuales sería menor en el grupo que recibió MC que en el grupo control. GE:
MC individual y grupal; psicoeducación familiar (interacción con paciente y
manejo de síntomas) y programa estructurado de actividades exteriores. GC:
actividades de ocio fuera de la planta voluntarias. 3 meses y seguimiento 9
meses posterior al tratamiento.

Síntomas disminuyeron en ambos grupos pero más significativamente en el grupo MC y

más rápido a partir de la séptima semana de tratmiento. Respecto a la valoración
dimensional de las ideas delirantes, el tratamiento cognitivo influyó significativamente
en la convicción. También se redujeron el pensamiento desorganizado, síntomas
negativos y la preocupación sobredelirio pero no fueron significativas en comparación
con el grupo de control.
Seguimiento: Ge < síntomas +. En el seguimiento a los cinco años no se encontraron
diferencias significativas entre ambos grupos en las tasas de recaídas, síntomas
positivos y negativos o conciencia del trastorno, aunque el Ge mostró un mayor control
percibido sobre la enfermedad que el grupo de contraste. Los sujetos del grupo MC
que no tuvieron ninguna recaída o una como máximo durante esos cinco años tuvieron
significativamente menos creencias delirantes y alucinaciones que el Gc, así como
también fue significativamente menor el grado de convicción en esas creencias.

 Terapia cogntivo-conductual de Kingdon y Turkington (1994)

 Terapia cognitivo-conductual para las psicosis de Fowler, Garety y Kuipers
(1995)
VALLEJO: T.CONDUCTA VOL II

Servicios y Asertivo-
asistencia comunitario

Tratamientos
TCC
psicosociales

Nivel psicológico y Entrenamiento en

psicosocial* HHSS

Psicoeducación y
terapia familiar

Dichas terapias deben regir los siguientes principios generales: 1) formar parte de un
tratamiento multi-modal, 2) estar basadas en modelos teóricos contrastables, 3)
compatibles con modelos biológicos de vulnerabilidad, 4) ser pragmáticas, 5)
adaptarse a las necesidades paciente-familia, 5) Secuenciarse según fase del trastorno.
INTERVENCIONES FAMILIARES EDUCATIVAS
Objetivo: Modificar ambientes adversos en el hogar, mejorar la comunicación y reforzar
las capacidades para enfrentarse a las exigencias y problemas de la vida diaria. La
psicoeducación pretende dar a conocer la naturaleza del trastorno y modificar las
actitudes de los familiares y de los propios pacientes hacia el trastorno, promoviendo
un rol activo del paciente en la gestión de su trastorno y mejorando el cumplimiento
terapéutico. Han sido las más utilizadas, investigadas y las que más resultados
prometedores han producido.
Principios básicos (Lam, 1991)
- Cooperación positiva y relación de trabajo genuina entre familiares y
profesionales sanitarios, con una actitud no culpabilizadora, con deseo de
ayudar a los familiares (aunque su manera de manejar los problemas no sea
 acertada), con respeto hacia sus propias necesidades y reconocimiento de la
sobrecarga que supone convivir con el paciente psicótico.
- Proporcionar estructura y estabilidad a través de contactos estables y regulares,
que aporten a la familia un plan asistencial, que les ayude a disminuir la
sensación de descontrol e impredecibilidad.
- Centrarse en el ‘’aquí y el ahora’’, trabajando con los problemas y con el estrés
que encaran las familias día a día, evaluando sus fortalezas y debilidad,
analizando las relaciones en el seno de cada familia y la forma en que cada uno
percibe los problemas y ensaya una solución
- Emplear conceptos familares.

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