UNIVERSIDAD CATÒLICA DE CUENCA SEDE

AZOGUES

UNIDAD ACADÈMICA DE SALUD Y BIENESTAR

CARRERA DE MEDICINA

ANALISIS DEL CASO CLÌNICO DE

SEMIOLOGIA I

ESTUDIANTES: Verónica Alao, Dolores Aucancela, Martha

Crespo, Carla Fernández, Carlos García, Karen Rivera

CATEDRÀTICO: DR. EDGAR CRESPO

CURSO: 5 ‘’C’’

PERIODO LECTIVO

MARZO - AGOSTO
 CASO CLÌNICO DE SEMIOLOGIA I

1. HISTORIA CLÍNICA

2. DATOS DE FILIACIÓN
 Apellidos: NN
 Nombres: NN
 Edad: 56 años
 Sexo: Femenino
 Etnia: Mestiza
 Estado civil: Divorciada
 Procedencia: Cuenca
 Residencia: Cuenca
 Nacionalidad: Ecuatoriana
 Instrucción: Primaria
 Ocupación: ama de casa
 Religión: Católica
 Tipo de Sangre: ORh +
 Fuente: Mixta, confiable

3. MOTIVO DE CONSULTA
 Tos con flema (expectoración)
 Decaimiento (astenia)
 Fiebre

4. ENFERMEDAD ACTUAL
Familiar de la paciente refiere que hace aproximadamente 15 días luego
de exposición al frio presenta tos de moderada intensidad, productiva con
predominio nocturno, acompañada de expectoración en poca cantidad de
color blanquecino permaneciendo así por una semana. Hace 6 días el
cuadro se exacerba con expectoración de características mucopurulenta
en poca cantidad, acompañada de dolor en punta de costado a nivel de la
región torácica posterior derecha, que empeora al toser, sin irradiación, y
disnea de medianos esfuerzos; para lo cual se automedica fármaco del
cual no recuerda su nombre ni dosis por 3 días con lo que el cuadro tiene
leve mejoría, concomitante al cuadro presenta astenia, malestar general,
hiporexia, desde hace 2 días, al cuadro se suma alza térmica cuantificada
39ºC sin horario especifico, la disnea de medianos esfuerzos se exacerba
a disnea de pequeños esfuerzos, razón por la cual acude a esta casa de
salud y se decide su ingreso.
 CASO CLÌNICO DE SEMIOLOGIA I

5. ANTECEDENTES
 CASO CLÌNICO DE SEMIOLOGIA I

Antecedentes patológicos personales

Hipertensión arterial diagnosticada hace 12 años en tratamiento con
Enalapril de 10mg al día

Antecedentes Quirúrgicos
 Cirugía de pterigio de ojo derecho hace 5 años

Alergias
 No refiere

Traumatológicos
 No refiere

Antecedentes gineco-obstétricos
 Gestas: 3 – Partos: 3 –Abortos: 0–Hijos vivos: 3–Hijos muertos: 0
 Menarquia: 13 años
 Menopausia: 50 años
 Ciclos menstruales: regulares
 Inicio de la vida sexual: 19 años

Antecedentes Familiares
 Padre fallecido por cáncer de estómago

Antecedentes sociales
 Hábitos:
Consumo del alcohol: No.
Cigarrillo: No
Drogas: No

Condiciones de la vivienda: Paciente cuenta con una casa propia de dos

pisos, en el área urbana, cuenta con todos los servicios básicos.

6. EXÁMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
TA: 110/60 mmHg
FC: 117 lpm
FR: 25 rpm
SAT: 85%
T: 39ºC
Talla:167 cm
Peso: 49 Kg
IMC: 17.6 (Bajo peso)
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7. REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

Apariencia general: asténico y palidez generalizada.

Cabeza
Cabeza: Normocefálica.
Ojos: pupilas isocóricas y normo reactivas a la luz.
Oídos: sin adenopatías periauriculares.
Boca: Mucosas orales semi húmedas, lengua con aspecto saburral. Presencia de piezas
dentales en mal estado de conservación
Neurológico: paciente se encuentra vigil, centrada en tiempo, espacio y persona.

Cuello
Simétrico, sin adenopatías palpables

Tórax
 Inspección:
Tórax simétrico, ausencia de fracturas, torax en punta
 Palpación:
Piel caliente, elasticidad y expansibilidad disminuidas con frémito aumentado.
 Percusión:
Matidez en base pulmonar derecha.
 Auscultación:
Murmullo vesicular disminuido, se auscultan roncus y sibilancias en ambos
campos pulmonares y estertores en base pulmonar derecha.

Abdomen
Simétrico sin adenopatías, presencia de cicatrices estriadas en el hipogastrio, sin masas
visibles.
Ruidos hidroaéreos conservados.
No dolorosa a la palpación superficial ni profunda, blanda y depresible,
Región inguinogenital
Se evidencias secreciones grumosas, blanquecinas sin mal olor.
Extremidades
 CASO CLÌNICO DE SEMIOLOGIA I

A la palpación se encuentran simétricas, tono y fuerza muscular disminuidas, y no se

evidencia edemas.

8. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
8.1 Laboratorio
BIOMETRÍA HEMÁTICA
PARÁMETRO VALOR VALOR
REFERENCIAL
Glóbulos rojos 4.2 4.7 - 6.1
Hemoglobina 11.5 12-16
Hematocrito 38.2 37-47
VCM 78 80-94
HbCM 25.6 27-31.2
Leucocitos 14.6 4.5-10
Eosinófilos% 1 0.9-2.9
Linfocitos% 41.5 40.5-45.5
Neutrófilos% 91.2 40-65
Basófilos% 0.3 0.2-1
Monocitos% 6 5.5-11.7
Plaquetas% 250.00 130-400

QUÍMICA SANGUÍNEA
PARÁMETRO VALOR VALOR
REFERENCIAL
Creatinina 1.1 0.70-1.2 mg/dl
Urea 43.5 10-50 mg/dl

REACTANTES DE FASE AGUDA

PARÁMETRO VALOR VALOR
REFERENCIAL
PCR 15.5 0-0.5mg/dl

ELECTROLITOS
PARÁMETRO VALOR VALOR
REFERENCIAL
Sodio 139 135-145
Potasio 4.6 3.5-5.5
Cloro 105 95-110
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8.2 Estudios de imagen: Con proyecciones AP y Lateral.

11. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

 Neumonía adquirida en la comunidad

12. PLAN TERAPÉUTICO

1. Oxígeno por bigotera para saturación >85%: Es necesario mejorar la

oxigenación, y evitar complicaciones
2. Solución Salina 0.9% 1000cc pasar I.V a 40 ml/h: se requiere para
mantener un óptimo equilibrio hídrico.
3. Omeprazol 40mg I.V. Q.D.: Se administra como Protector gástrico para
evitar patologías asociados a la administración de otros fármacos.
4. Ceftriaxona 1gr, I.V c/12h: Es una Cefalosporina de tercera generación
ventajosa para el tratamiento de infecciones respiratoria causada por
bacterias Gram negativas y Gram positivas.
5. Claritromicina 500 mg I.V, c/12h: Es un Antibiótico utilizado en el tratamiento
de infecciones por bacterias bacterias Gram negativas y Gram positivas.