Temas de Psiquiatría Infantil

y del Adolescente
Desde el modelo Biopsicosocial

Universidad El Bosque
Facultad de Medicina

0
Temas de Psiquiatría Infantil
y del Adolescente
Desde el modelo Biopsicosocial

Universidad El Bosque
Facultad de Medicina

Alvaro Franco
Sandra Piñeros
Editores

1
 CONTENIDO No. 1
Prefacio 8
Alvaro Franco y Sandra Piñeros
Editores

Temas de Psicología del Desarrollo

El Ciclo Vital y sus Crisis 11

Alvaro Franco, Ana Beatriz Medina y Margarita Sierra
En psiquiatría general e infantil, es indispensable conocer la continuidad y discontinuidad
del desarrollo. Para algunos teóricos, esta importancia radica en que “Las condiciones del
adulto solo pueden entenderse con referencia al proceso de desarrollo que tuvo lugar en la
infancia”; sin embargo la realidad de la investigación en psicología evolutiva ha dado luces
hacia el entender que realmente muchas de las enfermedades mentales surgen por razones
muy alejadas de lo sucedido en los primeros años de vida. Es por esto que es fundamental
conocer la realidad de los conceptos teóricos, las investigaciones que los respaldan y ver
desde un punto de vista crítico lo que se ha escrito.

Juego, Dibujo e Historietas 31

Diana Botero, Eduardo Jones y German Puerta
El juego infantil cumple la función didáctica de enfrentar al niño con la sociedad, por
medio de objetos y acciones que imitan los de la vida cotidiana de los adultos, es una de las
experiencias humanas más ricas y además es una necesidad básica en la edad infantil. Con
el juego los niños aprenden a cooperar, a compartir, a conectarse con los otros, a
preocuparse por los sentimientos de los demás y a trabajar para superarse progresivamente.
Además de ser una fuente de aprendizaje, uno de los componentes fundamentales del juego
es la diversión, ya que el niño cuando juega se siente feliz.

Los Niños Ante los Medios Masivos de Comunicación 55

Hernán Darío Giraldo y Alvaro Franco
Con el progreso tecnológico, cada vez es mayor la información a la que se tiene acceso en
un mundo globalizado. Nunca antes como ahora se había tenido acceso a información de
todo tipo, y nunca antes como ahora, la capacidad de acceder a esa información se había
convertido en motivo de tal preocupación para los teóricos del comportamiento humano.
Por primera vez en la historia de la humanidad, los niños reciben en sus años formativos
más influencia de los personajes de ficción que de personas reales. Los medios influyen
notablemente en la formación de los hábitos de los niños y adolescentes.

2
 Temas Clínicos
La Ansiedad en Niños y Adolescentes 68
Eduardo Jones, Germán Puerta y Mauricio Escobar
Las experiencias recogidas de pacientes psiquiátricos que han sido victimas de abuso
durante su primera infancia han servido para construir un puente de comunicación entre las
teorías psicológicas y biológicas de la psicopatología de estos pacientes. La integración de
estos modelos ha permitido un acercamiento terapéutico más amplio a esta población.

Trastorno por Estrés Postraumático 76

Luis Ramírez y Mauricio Escobar
Su diagnóstico inicia en 1980 con el DSM-III. Se reconoció que existía un trauma
consistente en: hiperalerta, intrusión del material traumático y evitación de cualquier
estímulo que recordara la experiencia traumática. Eth y Pynoos en 1985 fueron los que
primero hablaron de este diagnóstico en niños y adolescentes. Existen objeciones por
clasificar esta patología en trastornos de ansiedad y se considera que se puede clasificar en
trastornos disociativos en una categoría especial de desordenes por estrés.

Trastornos de la Identidad Sexual 85

Alvaro Franco y Hernán Darío Giraldo
La separación de los trastornos de la identidad sexual de la homosexualidad y el
transvestismo es bastante reciente. Aún se están investigando las diferencias y similitudes
fenomenológicas pero esta diferenciación es clara en el DSM- IV. En el trastorno de
identidad sexual, el niño presenta malestar persistente y la sensación de que el sexo
asignado no es el apropiado.

Trastornos por Tics 104

Roberto Chaskel y Sandra Piñeros
Los tics son bastante comunes en la infancia y no siempre indican la existencia de
psicopatología. En la mayoría de los casos no causan malestar y desaparecen en un lapso de
tres a seis meses sin ocasionar problemas conductuales ni de adaptación escolar o familiar.
Su duración y su impacto sobre el funcionamiento global son los criterios principales para
considerarlos como patológicos. Los Trastornos por Tics Transitorios son los más comunes,
con un inicio típico en la edad escolar y generalmente de tipo motor.

Trastornos del Control de Impulsos 119

Sandra Piñeros y Roberto Chaskel
Aunque los trastornos del control de los impulsos se agrupan en el DSM IV en un apartado
especial, la impulsividad como concepto más amplio está presente en una variedad de
patologías reconocidas tanto en el eje I como en el eje II del DSMIV. Se ha planteado que
la impusividad es un constructo que tiene que ver con la calidad de los impulsos y los
mecanismos de control, los cuales están ligados a la personalidad.

3
Trastorno Obsesivo Compulsivo 122
Rafael Vásquez y Mauricio Escobar
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se explica como un trastorno de ansiedad, que se
caracteriza por la presencia de obsesiones y/o compulsiones de carácter recurrente, lo
suficientemente graves como para provocar perdidas de tiempo significativas o un acusado
deterioro de la actividad general o un malestar clínicamente significativo. En algun
momento del curso del trastorno el individuo reconoce que estas obsesiones o
compulsiones son exageradas o irracionales.

Temas de Terapéutica
Psicoterapias Breves e Intervención en Crisis 130
Rodrigo Muñoz y Mónica Sofía Gómez
La crisis es una situación que requiere una nueva estrategia de adaptación y se exigen
mayores recursos psicológicos en el paciente, por esta razón la forma de encarar la crisis
depende de la estructura psicológica previa del individuo, su historia. El trauma emocional
determina una reacción cuya magnitud varía con el individuo. Otro aspecto son los factores
externos: la magnitud del evento, los recursos que su grupo familiar y social le ofrecen y
los recursos motivacionales.

Psicofarmacología en Niños y Adolescentes 136

Sandra Piñeros y German Puerta
A pesar de las limitaciones en la investigación sobre psicofarmacología en niños y
adolescentes, la medicina basada en la evidencia apoya la utilización de algunos
medicamentos como alternativas terapéuticas eficaces y seguras para trastornos
psiquiátricos de inicio en la infancia y la adolescencia, particularmente el uso de
estimulantes en trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en trastorno obsesivo compulsivo (TOC)
y trastorno depresivo mayor moderado a severo (TDM) y risperidona en autismo y
trastornos de conducta severos.

Bases Neurobiológicas del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad 142
Vernor Mauricio Barboza y Germán Puerta
El Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad (TDAH ) es el diagnóstico más
común de los trastornos biológicos comportamentales de la niñez, afectando
aproximadamente 6% a 9% de los niños en edad escolar. Desde que a principios del siglo
pasado los médicos comenzaron a interesarse por el sustrato biológico de la enfermedad,
especialmente durante la pandemia de encefalitis por virus de la influenza, en la cual se
asoció un agente causal con la hiperactividad, es mucho el camino recorrido. En los últimos
20 años, gracias a la imagenología moderna y a las técnicas novedosas con radioligandos
que permiten describir los principales circuitos de neurotransmisores, se ha logrado
demostrar el papel de estos sistemas, en especial del sistema dopaminérgico, en la
expresión sintomática de este trastorno. Son precisamente las anfetaminas los primeros

4
fármacos empleados con mayor éxito en esta entidad, lo cual conlleva a pensar también en
el componente orgánico.

Medicamentos Psicoestimulantes 152

Rafael Vásquez y Hernán Darío Giraldo
Los estimulantes son los medicamentos más estudiados en psiquiatría infantil. Esto puede
deberse a la alta prevalencia del Trastorno deficitario de atención con o sin hiperactividad,
que constituye la patología por excelencia en que se utilizan, o por lo muchos mitos que se
han tejido alrededor de estos medicamentos. Por su efecto sobre la conducta del individuo,
generan en la comunidad la sensación de que más que un tratamiento farmacológico serio
se trata de un freno que puede coartar las potencialidades de los niños. Estudios como el
realizado por el Instituto de Salud Mental de los Estados Unidos (1), demuestran no sólo la
seguridad para su uso, sino además la gran efectividad para mejorar el rendimiento escolar
de los pacientes y su capacidad para interactuar adecuadamente con su entorno.

Atomoxetina en el Tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención e

Hiperactividad 161
Juan David Velásquez
La presente es una revisión detallada y actualizada de las características y propiedades de
Atomoxetina, demostrando de esta manera su relevancia como primera línea de tratamiento
del trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Atomoxetina ha sido el primer
medicamento no estimulante aprobado por la FDA (Food and drug administration – EEUU)
para el tratamiento del TDAH en niños, adolescentes y adultos en Noviembre de 2002.

Nuevos Anticonvulsivantes en Niños y Adolescentes 176

Edgar Hernandez, Leonardo Palacios y Sandra Piñeros
Hasta la década de los 90s, los anticonvulsivantes tradicionales como el fenobarbital, la
fenitoína, la carbamazepina y el ácido valproico constituían los medicamentos de elección
para el tratamiento de la epilepsia. El desarrollo de nuevos anticonvulsivantes y la
aprobación de ocho de ellos por la FDA en 1993, dieron lugar a un aumento de las opciones
terapéuticas en este campo. El conocimiento de los mecanismos de acción, la
farmacocinética, las interacciones y los efectos adversos de estos medicamentos cobra
especial interés en la práctica de la psiquiatría infantil, dada la alta frecuencia de
alteraciones conductuales en pacientes con epilepsia y su comorbilidad con retraso mental y
autismo.

Apéndice 183
DSM IV-TR
Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia

5
 COLABORADORES

Diana Botero: Médica Instituto De Ciencias De La Salud-Ces, Medellín, Especialista En

Psiquiatria Universidad Pontificia Bolivariana-Upb, Medellín, Psiquiatra Infantil y del
Adolescente, Universidad El Bosque, Bogotá

Vernor Mauricio Barboza: Médico Universidad de Costa Rica, Psiquiatra Universidad de

Costa Rica, San Jose, Psiquiatra Infantil y del Adolescente, Universidad El Bosque,
Bogotá, Centro Psicopedagógico Sanitas

Roberto Chaskel: Médico Universidad Nacional, Psiquiatra Universidad de Berlín,

Psiquiatra Infantil del Instituto de Psiquiatría de la Universidad de Londres, Profesor
Escuela Militar de Medicina, Hospital Militar Central. Profesor Postgrado de Psiquiatría
Universidad el Bosque, Clínica Montserrat, Presidente Comité de Psiquiatría Infantil y del
Adolescente A.C.Ps., Expresidente Asociación Colombiana de Psiquiatría (A.C.Ps.),
Profesor Asociado, Postgrado de Psiquiatría, Universidad El Bosque.

Mauricio Escobar: Médico Universidad del Norte, Barranquilla, Psiquiatra Clínica la Paz
– Juan N. Corpas, Psiquiatra Infantil Universidad El Bosque, especialista Hospital
Universitario la Samaritana, Bogotá

Alvaro Franco: Médico Universidad del Rosario, Psiquiatra Universidad El Bosque -

Clínica Montserrat, Psiquiatra Infantil Universidad de Barcelona, Profesor Asociado
Facultad de Medicina Universidad El Bosque, Especialista en Docencia Universitaria y
Magíster en Dirección Universitaria, U. Andes. Especialista en Bioética y Magíster en
Bioética Clínica, U. El Bosque, Director División de Investigaciones, U. El Bosque

Hernán Darío Giraldo: Médico Universidad Pontificia Bolivariana-UPB, Medellín,

Especialista En Psiquiatría Universidad de Caldas, Manizales, Psiquiatra Infantil y del
Adolescente, Universidad El Bosque, Bogotá, Especialista Clínica La Paz, Bogotá

Mónica Gómez: Médico Universidad El Bosque, Psiquiatra Universidad Javeriana,

Psiquiatra Infantil Universidad El Bosque. Practica Privada Bogotá

Edgard Hernández: Médico Universidad de Antioquia, Pediatra Universidad de

Antioquia, Neurólogo Infantil Escuela Militar de Medicina, Hospital Militar Central.
Neuropediatra, Clínica Infantil Colsubsidio, Fundación Cardio-Infantil, Profesor
Universidades del Rosario y El Bosque

Eduardo Jones: Médico Universidad Javeriana, Pediatra Universidad Nacional, Psiquiatra

Infantil Universidad de Cincinati. Profesor Asociado, Postgrado de Psiquiatría Universidad
el Bosque, Clínica Montserrat. Presidente Fundación para la salud mental del niño y el
adolescente, Mejorinfancia.

6
Ana Beatriz Medina: Médico Universidad Javeriana, Psiquiatra Universidad El Bosque –
Clínica Montserrat, Psiquiatra Infantil Universidad El Bosque. Profesora del Postgrado de
Psiquiatría Universidad el Bosque, Clínica Montserrat.

Rodrigo Muñoz: Médico Universidad del Rosario, Psiquiatra Universidad El Bosque -

Clínica Montserrat, Psiquiatra Infantil Universidad de Londres, Jefe del Departamento de
Salud Mental, Colsanitas. Clínica Reina Sofía. Profesor Asociado, Postgrado de Psiquiatría,
Universidad El Bosque. Expresidente Asociación Colombiana de Psiquiatría

Leonardo Palacios: Médico Universidad del Rosario, Neurólogo Universidad del Rosario.
Neuropediatra, Universidad de París, Especialista en Docencia Universitaria, Universidad
del Rosario, Decano de Medicina Universidad del Rosario, Jefe de Neurología Clínica
Reina Sofía

Sandra Piñeros: Médica Universidad Nacional, Psiquiatra Universidad Nacional,

Psiquiatra Infantil Universidad El Bosque. Especialista del Centro Psicopedagógico
Sanitas, Bogotá; de La Clínica Universitaria Teletón y Profesora Clinica de la Universidad
de La Sabana.

Germán Puerta: Médico Universidad Javeriana, Psiquiatra Clínica Meninger, Topeka,

USA. Psiquiatra Infantil del instituto de Psiquiatría de la Clínica Meninger, Topeka USA.
Profesor Fundación Escuela de Ciencias de la Salud, Hospital San José. Y Profesor
Asociado Universidad El Bosque. Expresidente Asociación Colombiana de Psiquiatría
Biológica.

Luis Ramírez: Médico Universidad Autónoma de Puebla (México), Psiquiatra Instituto

Nacional de Neurología y Neuropsiquiatría, México, Psiquiatra Infantil y de Familia,
Hospital Psiquiátrico Infantil, México. Maestría en Ciencias de la UNAM, Director
Nacional de Investigaciones, Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses

Margarita Sierra: Médico Universidad de Antioquia, Psiquiatra Universidad de Antioquia

Psiquiatra de Familia Universidad de Texas, Galveston Tx. USA. Profesor Asociado y
coordinadora del área psicosocial, Universidad El Bosque

Rafael Vásquez: Médico Universidad Nacional, Psiquiatra Universidad del Rosario,

Psiquiatra Infantil Universidad Autónoma de México, Profesor Titular, Facultad de
Medicina, Universidad Nacional, Profesor Asociado, Postgrado de Psiquiatría, Universidad
El Bosque, Jefe de los Departamentos de Psiquiatría Infantil del Hospital La Misericordia y
Fundación Santafé.

Juan David Velásquez: Médico Universidad Pontificia Bolivariana, Psiquiatra

Universidad de Antioquia. Investigación clínica en neurociencias Eli Lilly and Co. Afiliada
AACAR (Región andina, Centro América y el Caribe). Lima, Perú.

7
 Prefacio

Alvaro Franco
Sandra Piñeros

Los profesionales de la salud que atienden niños y adolescentes enfrentan con frecuencia
dificultades en su ejercicio clínico, debido a que su propia disciplina o su formación no son
suficientes para comprender o manejar situaciones complejas, en las cuales los aspectos
afectivos, cognoscitivos y relacionales de los pacientes exigen el concurso de expertos en
este campo, como los psiquiatras infantiles.

La colección Temas de Psiquiatría Infantil, comprende la edición de varios libros, con

revisiones de los aspectos más relevantes del quehacer psiquiátrico en niños y adolescentes,
cubriendo de esta manera un vacío en nuestro país, lo que permitirá a los lectores de las
ramas del conocimiento afines como psicología, pediatría, pedagogía, sociología,
fonoaudiología y terapia ocupacional, obtener un conocimiento actual y cercano a su
ejercicio cotidiano.

No son ajenos a nuestra sociedad los problemas propios de este grupo etareo. El análisis de
las influencias culturales, sociales y propias del desarrollo se encontrará en la primera
sección de los diferentes tomos de la colección. Estos serán complementados
posteriormente con revisiones de las entidades clínicas más importantes, continuando con
una sección dedicada a la terapéutica y finalizando con un apéndice de utilidad práctica.

El enfoque que presentamos es derivado del Modelo Biopsicosocial, a partir del cual se han
formado la mayor parte de los colaboradores de esta obra. Consideramos que este modelo
es el más apropiado, tanto para la comprensión de los aspectos evolutivos y
psicopatológicos como para su abordaje terapéutico.

Desde ahora los invitamos a continuar la colección, cuyo Libro II contendrá los siguientes
Temas de Psiquiatría Infantil:

Temas de Psicología del Desarrollo

 Modelo Biopsicosocial en Psiquiatría Infantil
 Integración Neurosensorial
 Pruebas de Inteligencia

Temas Clínicos
 Trastornos del Afecto
 Trastornos de Conducta
 Enuresis
 Encopresis
 Enfermedad Adictiva
 Urgencias en Psiquiatría Infantil

8
Temas de Terapeútica
 Terapias de Grupo
 Tratamiento Electroconvulsivo
 Medicina Basada en la Evidencia

9
Temas de Psicología del Desarrollo

10
 El Ciclo Vital y sus Crisis
Dilemas conceptuales en psicología
Evolutiva
En psiquiatría general e infantil, es
indispensable conocer la continuidad y
discontinuidad del desarrollo. Para
algunos teóricos, esta importancia radica
en que “Las condiciones del adulto solo
pueden entenderse con referencia al
proceso de desarrollo que tuvo lugar en la
infancia”; sin embargo la realidad de la
investigación en psicología evolutiva ha
dado luces hacia el entender que
realmente muchas de las enfermedades
mentales surgen por razones muy alejadas
de lo sucedido en los primeros años de
vida. Es por esto que es fundamental
conocer la realidad de los conceptos
teóricos, las investigaciones que los
respaldan y ver desde un punto de vista
crítico lo que se ha escrito. (1)
Con respecto a las teorías del desarrollo,
existen razonables limitaciones. En
primer lugar, es obvio que ninguna teoría
constituye una explicación completa del
proceso de desarrollo. Ninguna de las
teorías proporciona una explicación de
todos los fenómenos que intervienen en el
desarrollo. Pocas teorías prestan atención
a las principales diferencias sexuales
aparentes en los muchos aspectos del
desarrollo. (1). Para desarrollar un marco
conceptual general en psicología
evolutiva es necesario mirar las diferentes
teorías y las investigaciones realizadas,
sumarlo a las variables socioculturales y
construir un punto de vista individual que
Alvaro Franco
Ana Beatriz Medina
Margarita Sierra
considere todos los factores, pero que de
todos modos observe que la realidad no
puede ser única.
El concepto de los periodos del ciclo vital
ha sido una construcción teórica, aceptada
socialmente en occidente. No existe, fuera
del nacimiento, fases con un determinante
biológico exacto que definan el límite
entre una edad de otra. Muchas culturas
han contribuido a ilustrar como las fases
para nosotros son tan “Naturales”, no son
generalizables a todos los sistemas
sociales humanos. Lo que existen son
periodos críticos, momentos específicos
durante el cual un evento dado o su
ausencia produce el máximo impacto
sobre el desarrollo, como por ejemplo, los
dos a 5 años para la adquisición de la
continencia de esfínter urinario(2).
El concepto de epigenético, es un punto
importante a tener en cuenta en cuanto a
los dilemas conceptuales. Para algunos
teóricos, un niño no puede pasar de una
etapa a la siguiente si no ha completado
lo que debería tener en la etapa previa.
Para otros el desarrollo no es epigenético,
sino un continuo en el cual ciertas
“líneas” pueden ir avanzando y otras no,
pero generando un crecimiento
progresivo. Así tenemos dos tipos de
vista, el modelo cualitativo, u organicista,
en etapas y el mecanicista de desarrollo
continuo. (1.2.)
Una última pregunta de dilema es
herencia vrs entorno. Cuanto de lo que
11
vemos en una familia es heredado, cuanto
ha sido socio culturalmente constituido?
En los estudios de familia, se logra
agrupar este tipo de características con
mayor facilidad, y aislarlos de una
manera medianamente aséptica en los
estudios de adopción de gemelos
idénticos, sin embargo cuando se tiene un
individuo en el consultorio, la pregunta se
difunde y se aplica a la posibilidad de
cambio individual, más que a una buena
explicación etiológica.
Teorías del Desarrollo (1)
Seis perspectivas teóricas:
1. Psicoanalítica:
a. Teórico importante:
Freud, con la teoría
psicosexual.
b. Principio básico: El
comportamiento es
influenciado por impulsos
inconscientes.
c. Técnica utilizada en
investigación: observación
clínica.
d. Orientado
epigenéticamente: si
e. Énfasis causal: factores
innatos modificados por la
experiencia.
f. Individuo frente a la
causalidad: pasivo
g. Teórico importante:
Erikson, con la teoría
psicosocial.
h. Principio básico: La
personalidad es
influenciada por la
sociedad y se desarrolla a
través de una serie de
crisis
i. Técnica utilizada en
investigación:
Observación clínica
j. Orientado
epigenéticamente: si
k. Énfasis causal:
Interacciones de factores
innatos y resultantes de la
experiencia.
l. Individuo frente a la
causalidad: activo
2. Del aprendizaje:
a. Teórico importante:
Pavlov, Skinner, Watson.
Conductismo o teoría del
aprendizaje tradicional.
b. Principio básico: Las
personas son reactivas, el
entorno controla el
comportamiento.
c. Técnica utilizada en
investigación:
Experimentación animal y
experimentos clínicos.
Rigurosamente científicos.
d. Orientado
epigenéticamente: No
e. Énfasis causal:
Experiencia
f. Individuo frente a la
causalidad: Pasivo
g. Teórico importante:
Bandura. Teoría del
aprendizaje social (social –
Cognitiva).
h. Principio básico: Los
niños aprendn en un
contexto social observando
e imitando modelos, la
persona contribuye
activamente al aprendizaje.
i. Técnica utilizada en
investigación:
12
 Procedimientos
experimentales.
Rigurosamente científicos.
j. Orientado
epigenéticamente: No
k. Énfasis causal:
Experiencia modificda por
factores innatos.
l. Individuo frente a la
causalidad: Activo y
pasivo.
3. Humanística
a. Teórico importante:
Maslow. Teoría de la
Autorrealizació.
b. Principio básico: Las
personas tienen capacidad
de encargarse de sus vidas
y favorecer su propio
desarrollo.
c. Técnica utilizada en
investigación: Discusión
de sentimientos.
d. Orientado
epigenéticamente: No
e. Énfasis causal: Interacción
de factores innatos y
resultantes de la
experiencia.
f. Individuo frente a la
causalidad: Activo.
5. Etológica
4. Cognitiva
a. Teórico importante:
Piaget. Teoría de las etapas
cognitivas.
b. Principio básico: Entre la
infancia y la adolescencia
ocurren cambios
cualitativos en el
pensamiento. La persona
es un iniciador activo del
desarrollo.
c. Técnica utilizada en
investigación: Entrevistas
flexibles, observación
meticulosa.
d. Orientado
epigenéticamente: Si
e. Énfasis causal: Interacción
de factores innatos y
resultantes de la
experiencia.
f. Individuo frente a la
causalidad: Activo
g. Teórico importante:
Teoría del procesamiento
de la información.
h. Principio básico: Los seres
humanos son procesadores
de la información.
i. Técnica utilizada en
investigación: de
laboratorio, monitoreo
tecnológico de las
respuestas fisiológicas.
j. Orientado
epigenéticamente: No
k. Énfasis causal: Interacción
de factores innatos y
resultantes de la
experiencia.
l. Individuo frente a la
causalidad: Activo y
pasivo.
a. Teórico importante:
Bowlby y Ainsworth.
Teoría del apego.
b. Principio básico: los seres
humanos poseen
mecanismos adaptativos
para sobrevivir, se
destacan los periodos
criticos sensibles, las bases
biológica y evolutiva del
comportamiento y la
predisposición hacia el
aprendizaje son
importantes.
13
 c. Técnica utilizada en
investigación:
Observación naturalista y
de laboratorio.
d. Orientado
epigenéticamente: No
e. Énfasis causal: Interacción
de factores innatos y
resultantes de la
experiencia.
f. Individuo frente a la
causalidad: Pasivo o
Activo (Los teóricos
varían)
6. Contextual
a. Teórico importante:
Teoría ecológica de
Bronfenbrenner
b. Principio básico: El
desarrollo ocurre a través
de la interacción entre una
persona en desarrollo y
cinco sistemas
contextuales entrelazados
circundantes de influencia
desde el microsistema
hasta el cronosistema.
c. Técnica utilizada en
investigación:
Observación naturalista y
análisis
d. Orientado
epigenéticamente: No
e. Énfasis causal: Interacción
de factores innatos y
resultantes de la
experiencia.
f. Individuo frente a la
causalidad: Activo
g. Teórico importante:
Vygotsky. Teoría
sociocultural.
h. Principio básico: El
contexto sociocultural del
niño produce un impacto
importante sobre el
desarrollo.
i. Técnica utilizada en
investigación:
Investigación
trasncultural; observación
del niño interactuando con
personas más competentes.
j. Orientado
epigenéticamente: No
k. Énfasis causal:
Experiencia
l. Individuo frente a la
causalidad: Activo.
Etapas del desarrollo
Psicosexuales (Freud):
Oral: Nacimiento hasta 12-18
meses. La principal fuente de
placer del bebe está en la boa y se
relaciona con sus actividades de
succión y alimentación.
Anal: 12-18 meses a 3 años. El
niño deriva su gratificación
reteniendo y expllsando las heces.
La zona de gratificación es la
región anal y el entrenamiento
para control de esfínteres es una
actividad muy importante.
Fálica: 3 a 6 años. El niño se
apega al progenitor del sexo
contrario y posteriormente se
identifica con el de su mismo
sexo. Se desarrolla el superyó
como heredero del complejo de
edipo. La zona de gratificación
pasa a ser la región genital.
Latencia: desde los 6 años hasta la
pubertad. Tiempo de relativa
calma.
Genital: desde la pubertad hasta la
vida adulta. Resurgimiento de los
impulsos sexuales de las etapas
14
 anteriores, hasta llegar a una
sexualidad madura adulta.
Psicosociales (Erikson)
Confianza básica frente a
desconfianza. Desde el nacimiento
hasta los 12 a 18 meses de edad.
El bebe desarrola el sentido de si
el mundo es un lugar bueno y
seguro. Virtud: la esperanza.
Autonomía frente a vergüenza y
duda. 12 a 18 meses hasta 3 años
de edad. El niño desarrolla un
equilibrio entre la independencia y
la autosuficiencia frente a la
vergüenza y la duda. Virtud: la
voluntad.
Iniciativa frente a culpabilidad (3
a 6 años). El niño desarrolla la
iniciativa al provar nuevas
actividades y no ser agobiado por
la culpabilidad. Virtud: la
atención.
Industria frente a inferioridad:
Desde los 6 años hasta la
pubertad. El niño debe aprender
las habilidades de la cultura o
afrontar los sentimientos de la
incompetencia. Virtud: La
habilidad.
Identidad frente a confusión de la
identidad. De la pubertad a la
adultez temprana. El adolescente
debe determinar el propio sentido
de sí mismo o experimentar
confusión respecto a los papeles.
Virtud: la fidelidad.
Intimidad frente a aislamiento:
adultez temprana. La persona
busca establecer compromisos con
los demás; si no tiene éxito puede
sufrir aislamiento y autoabsorción.
Virtud: el amor.
Generatividad frente a
estancamiento: adultez intermedia.
El adulto maduro se preocupa por
establecer y girar a la siguiente
generación o siente un
empobrecimiento general. Virtud:
la responsabilidad.
Integridad frente a desesperación:
Adultez mayor. La persona
anciana logra la aceptación de su
propia vida y se permite la
aceptación de la muerte o
desespera por su imposibilidad de
volver a vivir la vida. Virtud: la
sabiduría.
Cognitivas (Piaget)
Sensoriomotora: desde el
nacimiento hasta los 2 años. El
bebé se torna gradualmente capaz
de organizar las actividades
relacionadas con su entorno a
través de la actividad sensorial y
motora.
Preoperacional: 2 a 7 años de
edad. El niño desarrolla un
sistema de imágenes y utiliza los
símbolos para representar
personas, lugares y evenos. El
lenguaje y el juego simbólico son
manifestaciones importantes de
esta etapa. EL pensamiento aún no
es lógico.
Operaciones concretas: 7 a 11
años. El niño puede solucionar los
problemas de una manera lógica,
si están enfocados en el aquí y el
ahora, pero no puede pensar en
forma abstracta.
Operaciones formales: desde los
11 años hasta la adultez. La
persona puede pensar en forma
abstracta y manejar situaciones
hipotéticas y pensar acerca de las
posibilidades.
Embrión, Feto y Neonato.
15
Aunque la pareja se puede elegir, los
hijos no pueden ser escogidos. Los padres
no pueden determinar de antemano cómo
serán los hijos que nacerán de la pareja.
El recién nacido es un individuo por
derecho propio y se lo ha de aceptar como
tal. Esta individualidad está determinada
en gran medida antes del nacimiento,
mucho antes del cuarto mes de gestación.
En diversas instancias, los padres,
deseosos de tener ese niño a quien han
imaginado, buscan modelar al pequeño
como quieren que sea. Aún antes de la
concepción se ha observado en el
imaginario común, que hay nombres,
sexo, personalidades anheladas para
aquellos hijos futuros. Tales
preconcepciones, pueden interferir con la
posibilidad de un desarrollo con
bienestar, pues el niño irá mostrando poco
a poco quien es él y no necesariamente
será lo que los padres han soñado.
El segundo hijo, llega luego que la madre
en el primer embarazo se ha sometido a
las más fuertes exigencias físicas y
psíquicas. Esto es en beneficio del
segundo bebé. Los padres se encuentran
en mejores condiciones de comprender el
significado del nacimiento y desarrollo
infantil. A su vez, la inclusión de un
hermanito en el imaginario del hijo
mayor, influye en todo lo que sucede
alrededor del segundo. Si el mayor desea
una nena, o un niño, y tal vez piensa que
puede jugar al fútbol con el apenas nazca,
hay bastante trabajo de por medio.
Además de sumarse la necesidad de ser
equitativos con el nuevo bebé y el primer
hijo. Sin dejar a un lado que la
explicación con respecto al embarazo y al
parto futuro han de ser lo más cercanas al
desarrollo cognitivo del primer hijo. (4)
Cuando la mujer queda embarazada,
Winnicot, cambia su forma de vida y su
pensamiento se centra en ese feto que está
en proceso de nacer. Ella conoce como
cambia el bebe en las situaciones
cotidianas, pero en el momento de nacer
se comienza un proceso de conocimiento
diferente. El nuevo bebé produce un gran
alboroto a su llegada a casa. Llegada que
ahora se produce 12 y 24 horas después
del nacimiento. Llama la atención que
antiguamente la mamá podía quedarse
hasta 12 días en el hospital luego del
nacimiento pero ahora las cosas se han
reducido a un mínimo. Durante esa
estadía en la clínica era asistida para las
labores de maternaje por las enfermeras y
llegaba a casa menos inexperta en los
quehaceres diarios. (4-6)
Luego del parto la cuestión del
amamantamiento está en primer plano.
Los pechos y pezones necesitan atención
regular y sistemática tres meses antes del
nacimiento, pues la lubricación y el
masaje de los pezones evitan el
agrietamiento que con frecuencia impide
a la madre amamantar bien al niño.
Además se tiene el riesgo de las madres
que voluntariamente se inclinan por el
biberón, sin contar las que por falta de
guía o por dificultades deben optar por
esta opción.
Se tiene en cuenta la importancia de esa
cercanía mama bebé, desde los primeros
momentos, aún en circunstancias
adversas, como en el caso de los niños
que van a una unidad de cuidados
intensivos neonatales.
Otras cosa importanes son las
motivaciones inconscientes. El primer
trimestre o de la duda, se acaba la duda
entre la semana 18 y 20, cuando
realmente lo siente, allí no habla del
embarazo sino de mi bebe y en ese
momento es muy problemático el aborto
cuando es inducido o es espontáneo,
habiendo sentido las patadas del bebe el
16
duelo es casi como un hijo nacido, mi
bebe, etc. Como nacerá …todo es
diferente luego de las patadas. El tercer
trimestre está con dolores y malestar, ya
lo que quiere es “parir” rápido, salir de
ese muchacho, entran los temores, que tal
que alguien se muera, etc. Los que
quieran trabajar el proceso de ser padres
deben tener en cuenta este tipo de
procesos.
Los trastornos psiquiátricos del
postparto
Hay un metanalisis de postparto y
animales, otro metanalisis de sus mamas
y depresión postparto. En los estudios se
muestra que los niños que sus mamas
tienen trastornos mentales, los dejan a un
lado, aumentan los corticoides, etc. La
labilidad de la mama es normal. La
depresión por parto 2 por 1000, psicosis
por parto 1 por 1000. Trastornos del
vínculo, repulsa primaria activa, a mama
mata al bebe, la repulsa primaria pasiva,
no le da los cuidados y lo que sucede con
los dados en adopción. Uno como
psiquiatra debe procurar que en esa
unidad de cuidado peri natal se sienta la
mama y este allí, como por ejemplo
ponerle un apoyo cerca al bebe, posición
lo más parecida a la fetal, estímulos
auditivos, táctiles. Debe intentar hacer
todo lo que el niño tenía en el útero para
desarrollarlos en la incubadora. Los
prematuros, de bajo peso o postmaduros,
tienen altor riesgo para RM, para muchas
circunstancias, pero hay que hacer
intervenciones psicoeducativas para
tranquilizarlas. El RN pretérmino tiene un
problema muy grave con el vínculo si se
muere y se vincula, eso es difícil.
El primer año de vida
Discriminaciones perceptivas:
En el momento de nacer su capacidad es
limitada, pero sus capacidades para
percibir estímulos visuales, táctiles y
auditivos va avanzando a través de su
primer año. Es claro que muchas veces
antes de los 3 meses de edad el niño es
capaz de diferenciar a su madre de otras
personas.
Orientación y presión:
Mientas que en el recién nacido
solamente se obtiene la respuesta de girar
la cabeza lateralmente al contacto con la
zona perioral, en el niño de 2 a 3 meses se
ve la búsqueda por el objeto móvil y a
partir de los 4 meses intenta coger un
biberón que alcance su campo visual. A
los 6 a 9 meses desarrolla la fijación a los
padres, momento en que el niño empieza
a extender los brazos para ser alzado
cuando llegan sus papas.
Señales Sociales:
Es erróneo pensar que el niño responde a
las iniciativas de los adultos de manera
exclusiva, el mismo llama la atención a
través de llantos, vocalizaciones y
sonrisas. La sonrisa desempeña un papel
especialmente importante, antes de los
tres meses la sonrisa se suscita ante un
simple par de puntos semejantes a ojos, al
tercer mes, la parte superior de la cara,
incluidos ojos, es muy importante; a los 5
meses, es importante la expresión facial y
a los 7 meses, las personas más conocidas
por el niño suscitan su sonrisa con
facilidad, también el hablarle genera
respuesta. En los niños ciegos, la sonrisa
se retrasa y no aparece hasta los 6 meses
de edad.
Diálogo entre padres e hijo:
La interacción, incluso en el periodo
neonatal es un doble proceso en el que
ambos se responden e influyen
17
mutuamente. Esto advierte, la forma en
que fluye la leche cuando el niñó llora
(Newton, 1951), la mayor actividad de la
madre ante un niño prematuro e
inmaduro, Brown y Bateman, 1978, Las
madres que separadas de sus hijos en el
periodo postnatal suelen ser menos
confiadas y competentes en algunos
aspectos de la crianza en años posteriores,
Kalus y Kennel 1972. Según el texto aun
no hay una total comprobación que los
padres de los niños adoptados tengan
inconvenientes en el desarrollo del
vínculo. Definiendo vínculo como la
proximidad que los pequeños buscan de
sus padres u otros individuos de la
especie y que se observa activamente de
los 3 a 15 meses, pero en mayor medida
en el último tercio del primer año.
El Vínculo
Características específicas del vínculo:
Los efectos de la ansiedad, el efecto de
base segura y la reducción de la ansiedad
y de la protesta de separación. En el
efecto de la ansiedad, se observa que los
niños prefieren estar con sus padres
cuando buscan bienestar. Así Harlow y
Cols. 1963, mostraron que los monos
pequeños se apretaban fuertemente
incluso a modelos de trapo que les
castigaban con un chorro de aire
comprimido o a madres que habían
sufrido deprivación y que abusaban
seriamente de ellos. En investigaciones de
Heinicke y Westheimer 1965 se
demuestra que lo importante es la mera
presencia de una persona con la que el
niño está vinculado más que la habilidad
del adulto en dar seguridad y bienestar al
niño; los niños pequeños desarrollan
rápidamente nuevos vínculos, siempre
que haya oportunidad de interacciones
continuadas con el mismo individuo. El
fenómeno de protesta por separación,
descrito por Robertson y Bowlby (1952),
se inicia con una fase en que el niño
protesta, se muestra lloroso y enojado,
luego se vuelve más fácil de tranquilizar y
apático, desesperación y por ultimo
parece separado y despreocupado por sus
padres. Esta respuesta se desarrollaba a
los 6 a 7 meses y no se observaba en
niños más pequeños.
Número y naturaleza de los objetos del
vínculo:
Se ha concluido que a los 18 meses de
edad los vínculos son múltiples, las tres
cuartas partes de los niños de han
vinculado también con los pares, y en casi
la tercera parte de los casos el vínculo
más intenso tenía lugar con otra persona
distinta de la madre. La tercera parte de
los niños se vincularon también a un
objeto blando como una almohada o un
muñeco hacia el segundo año de vida.
(Shaffer, Ainsworth y Emerson 1964-
1967.)
Factores que influyen en el Vinculo:
Del nino:
Hay elementos individuales en los niños,
que son de carácter genético, como la
sociabilidad, el tiempo necesario para ser
reconfortados. Los niños con alteraciones
graves de las señales sociales pueden
inhibir el acercamiento social de los
padres y tener un retraso en el desarrollo
de los vínculos. El estado del niño
también influye, pues si esta cansado,
hambriento, tiene algún dolor o esta
enfermo varia la manera de buscar al
padre o madre. Shaffer 197, Rutter 1978.
Del Objeto:
Es irrelevante que el objeto proporcione o
no el alimento, una superficie suave
facilita el vínculo, el movimiento
18
aumenta la probabilidad del vinculo. En
cuanto a los castigos severos, no se ha
comprobado que impida el desarrollo del
vinculo, pero si que los niños buscan mas
al objeto que castigue menos, si hay dos
para escoger. En una institución se ha
valorado que aunque haya un alto nivel de
estimulación, la dispersión del cuidado
entre varios cuidadores puede retrasar el
desarrollo de vínculos, Stevens 1975.
Los padres facilitan el vínculo, esto ha
sido determinado por estudios naturalistas
de la interacción padre hijo, Ainsworth,
1973 y Bowlby 1969. Los niños no solo
desarrollan vínculos significativos con
padres que estan fuera del hogar, sino aun
a padres que no están con ellos en el día,
Kibbutzim. Los niños se vinculan mas a
las personas sensibles que responden a
sus claves y señales.
Miedo de extraños:
No es sinónimo de ansiedad de
separación, sin embargo se observa hacia
el momento en que los niños desarrollan
sus primeros vínculos.
El vinculo y las relaciones sociales
posteriores:
Hay periodos naturales en los cuales la
separación de las madres es fácilmente
medida, en el 7mo mes al año de vida, los
15 m a los 2 anos, y a los 4 anos. En la
observación, el malestar de por la
separación en niños de 2 a 3 años es la
mitad de la de aquellos niños a los 5 años,
donde se observa incómodo uno entre
100. A los 7 anos el porcentaje es
mínimo. Las relaciones de los niños con
vínculos mas seguros son mas sociales y
cariñosos. Los niños criados en
instituciones tienen vínculos mas
dependientes y difusos que los niños de
familias ordinarias, a los 4 anos eran mas
dependientes.
En el momento en que se cumple el
primer ano de vida, los niños suelen haber
desarrollado vínculos ya fuertes y
definidos con sus padres. Bowlby 1951,
destaco la importancia de las relaciones
en este periodo de tiempo, en sus escritos
y en las películas producidas por James y
Joyce Robertson los reprodujeron.
También cobran importancia los escritos
de Shaffer, Emerson 1964 y Ainswort
1973 en la noción del vínculo y unión
como rasgos del desarrollo. Los teóricos
sugieren que el vínculo inicial de un niño
con sus padres puede constituir la base de
todas sus relaciones sociales posteriores.
Las características especificas del
vínculo:
Primero como se puede observar el efecto
de la ansiedad, el efecto de la base segura,
y el efecto de la reducción de la ansiedad,
y la protesta ante la separación y así se
mide que tan fuerte es el vínculo. Según
experimentos con monos estos se
aferraban más a los modelos de trapo que
a los modelos que los castigaban con un
chorro de aire comprimido, pero que
tenían un biberón.
Los estudios en que los hijos de mamás
que han sufrido deprivaciones que son
mamás maltratadoras y que abusaban
seriamente de ellos, tenían un vínculo
fuerte con su mamá. Ahí vemos que en
parte el maltrato no va a interferir en el
vínculo, vemos como en las instituciones
el día de las visitas a los niños van las
mamás que lo maltrataban y sin embargo
el niño se emociona muchísimo con la
visita. Sin embargo en cuanto al castigo,
de todos modos el niño se vincula más
con aquella figura no castigadora, por
ejemplo si habían dos padres uno que
ejercía el castigo y el otro no el niño se
vinculaba más con el no castigador, esto
se ha medido hasta los cuatro años.
19

El vínculo que establece con el que
castiga es más dependiente pero más
inseguro, en cambio el vínculo que se
establece con el que no castiga es más
tranquilizador pero más libre. Lo
importante para tener en cuenta es que se
debe castigar con guantes de seda, por
que se puede dañar la relación o dañar al
niño.
En cuanto a los factores que influyen en
el vínculo tenemos la parte genética la
sociabilidad, el tiempo que necesitan para
ser reconfortados y los niños con
alteraciones graves como ceguera o
problemas de retraso, van a tener
problemas de vínculos porque no van a
percibir los objetos externos de la misma
manera que los otros. Hay unos
experimentos que hablaban de niños con
ceguera que se demoraban mucho más en
establecer sus patrones de vínculos y
después iban a ser fuertes.
Situaciones inesperadas
El 5% de las anomalías congénitas son
evidentes al momento de nacer, la
malformación craneofacial es más grave y
la apariencia del bebé es clave, viene
entonces una etapa de duelo para la
familia en donde es muy útil poder dar
apoyo terapéutico; después viene la etapa
de aceptación. En esta etapa influye el
progreso del niño, debido a que estos
chiquitos pueden necesitar en casos
normales hasta 5 cirugías para lograr
adaptaciones adecuadas con el medio. El
mismo proceso tienen que llevar por
ejemplo los niños con sexo
indeterminado; en estos casos el manejo
psicoterapéutico prenatal es diferente al
postnatal cuando ya a nacido el niño.
Algunos dicen que es mejor que la mamá
no vea al bebé con malformaciones, otros
dicen que esto no es útil porque la mamá
empieza a imaginarse a su hijo mucho
peor de lo que es. Si la mamá no quiere
ver al niño malformado, es importante
que le tomen una foto dado que para la
elaboración del duelo, en muchas
ocasiones la mamá, después de muerto el
bebé, lo quiere ver. Además la autopsia es
importante pues se sabe de que murió y se
aplican correctivos en embarazos
posteriores, de todos modos este punto es
de trabajo complejo en nuestra población.
De la misma manera es más fácil de
aceptar la muerte cuando el bebé nace
malformado, que cuando es muerte súbita
en la cuna, sin dejar de tener en cuenta
que en muchos casos un progenitor
comete infanticidio, levantándose en la
noche y poniéndole una almohada al niño
y ahogándolo y volviéndose a acostar
como si nada con negación total de lo
sucedido. Los signos patológicos son muy
breves o muy extensos, tienen síntomas
psiquiátricos, empiezan a tomar alcohol,
todo esto requiere algún tipo de
intervención. La muerte súbita del bebé
tiene un alto índice en ruptura familiar, en
el caso de presentarse un episodio
psicótico en un progenitor, no es
conveniente quedar nuevamente
embarazada antes de dos años, aunque
esto depende directamente de cómo haya
desarrollado el duelo.
Desarrollo psicosocial y
neurodesarrollo
Teóricos sugieren que el vínculo inicial es
la relación del niño con sus padres, que
puede constituir la base de todas sus
relaciones sociales posteriores. Rutter
describe todas las investigaciones
científicas que surgen alrededor del área
psicosocial y el neurodesarrollo. Las
discriminaciones perceptivas en el
momento de nacer son escasas, por tanto
la capacidad de vincularse es limitada y
se va desarrollando a medida que el niño
20
va ampliando su visión del medio, sus
estímulos táctiles y sus estímulos sociales
también se amplían gradualmente.
En la mayoría de investigaciones que se
han realizado con en niños en casas y las
que se hicieron con infantes en
instituciones han dado resultados que
ilustran que los niños criados en
instituciones tienen vínculos más
dependientes y difusos que los niños
criados en familias ordinarias, se habla
como las discriminaciones perceptivas
hacen que el niño vea a su madre y vea a
otras personas y poco a poco a medida
que va desarrollando su vista. Al rededor
de los siete meses el ya el niño diferencia
los ojos y toda la cara puede saber si
conoce la persona y empieza a sentir los
momentos de ansiedad con la separación.
En cuanto a la orientación y la presión,
mientras que el recien nacido se orienta
escasamente de forma lateral hacia el
seno cuando hay estimulo de la zona peri
oral, ya a los nueve meses desarrolla la
capacidad de fijación de la mirada y ver
los objetos móviles, empieza a extender
los brazos cuando ve al papá o a la mamá
o a personas conocidas.
Señales Sociales: es erróneo pensar que el
niño responde a iniciativas de los adultos
de manera exclusiva, es el desarrollo
neurobiológico del niño lo que permite
que también llame la atención de los
adultos y que el vínculo se establezca con
esos adultos que lo están rodeando,
específicamente hablan de la sonrisa,
pues el niño percibe la expresión fácial y
las palabras que la acompañan, el dialogo
entre padre e hijo como una interacción
fundamental en el cual es un proceso
doble, es adecuado que el papá o la mamá
le hablen en balbuceo al niño, esto hace
parte de la estimulación, tocar al niño
sonreírle, hacerle monerías, en la parte
del desarrollo cognitivo, del desarrollo
del lenguaje dice que los sonidos agudos
permiten desarrollar algunas zonas
cerebrales especificas es la parte del
balbuceo y esa parte estimula al niño para
su lenguaje posterior.
Se ha escrito mucho sobre las mamás
esquizofrenicas, ellas no tienen problemas
si estimulan a su bebé, le habla, le
balbucea, el problema es la mamá
depresiva por eso es tan grave la
depresión posparto, se habla de la
santísima trinidad que son las tres
patologías maternas o paternas que más
inducen psicopatologías en los niños.
Estas son depresión, consumo de
sustancias e histeria, estos tres síntomas
se pueden presentar en una sola persona
por eso se llama santísima trinidad.
La conclusión es que hay muchas teorías
del vinculo que se revaluan por ejemplo
que el vínculo no tiene relevancia con los
cuidados físicos, que el vínculo se refiere
a la parte de la separación,
definitivamente se hace ver que el vínculo
depende de muchos factores que van a
acabar en múltiples vínculos. La
conclusión es la parte freudiana, en
cuanto al seno y la mamá, la mamá
culpable de todo, vamos a ver que si el
niño va a desarrollar sus relaciones
sociales de acuerdo con ese vínculo
entonces tenemos múltiples factores y no
se requiere terminar culpando a la mamá
de todo. El niño también tiene una parte
activa en el vínculo, escoge el objeto
transicional una cobija, el pelo etc., y
muchos vínculos que son diferentes a la
mama y cuidadores, para no ser estos los
“únicos” señalados.
Lactancia y edad preescolar
Primeras relaciones entre el niño y su
familia.
21
El no pretende definir que es ser buena
mama sino que va a describir el proceso y
la relación entre la madre y el niño. Que
para ser buena mama no se necesita ser
inteligente, si es inteligente muy bueno,
pero que lo que se necesita es tener
intuición, que eso per se lo tienen las
mujeres. Se habla que es una condición
que se ha reforzado culturalmente, que
Winnicot dice que la mujer que no tiene
esa intuición, no es sana.
La mama ha de aprovechar el momento
de calma con el bebé y también observar
los momentos de excitación del bebe
como cuando llora por que tiene hambre.
El padre, es un apoyo, que da a seguridad
a la madre, defendiendola del mundo
exterior y ayudandola para que ella pueda
aportar todo de sí por ese bebé. El autor
menciona que es una desventaja que la
made tenga enfermera, pues solo conoce
al bebe en el momento en que está
rabioso, cuando tiene hambre, no lo
conoce entonces cuando está tranquilo,
duerme, es bañado. El bebe aprende a
conocer y a tener confianza con la madre
también. El bebe siente un desespero
cuando tiene hambre, el se asegura de la
confianza de tener a la madre, para que le
cambie el hambre. Ella le proporciona al
bebe no solo alimento sino le trasmite
gozo cuando lo hace, es un periodo
definido como simbiótico, ella lo disfruta
y el bebe también lo disfruta.
Habla de la intervención de personas
cuando el bebé se alimenta, pero lo único
bueno que puede hacer es entregarse a su
ituición, ya que el placer que ella pueda
sentir le puede generar envidia a otros y
se animan a intervenir en lo que ella hace.
Lo fundamental es que ella conozca al
bebe y este le de lo que el trae en si
mismo. Habla de la alimentación del bebé
institucionalizado comparado con el que
tiene la mama. En el primero esta el
biberón apoyado en almohadas y cuando
ya no quiere mas el tetero sigue cayendo
y ya no lo ve como un objeto bueno son
como un objeto agresor. En cambio el
bebe que está con la mamá, tiene las
manos libres, roza su cara con el seno
materno, juega.
Habla del cólico del lactante que se
produce por ansiedad de la madre y esta
ayuda a que no tenga regurgitaciones o
que las tenga en exceso, pero si la mama
se excede en ansiedad, este niño que
viene listo para hacer lo que es normal, el
acaba haciendo otras cosas que no son
deseadas, como lo es le cólico del
lactante. En la eliminación, en la medida
que crece, se da cuenta que reteniendo la
orina siente placer y disfruta de esto
mientras lo hace el bebé. La mama
angustiada lo ve haciendo popo, ella lo va
a limpiar inmediatamente y el bebe no ha
terminado, y sigue haciendo y la mama le
molesta y el bebe observa la ansiedad de
la madre y no disfruta el momento de
defecar.
La vida comienza desde antes de la unión
de óvulo y del espermatozoide, en la
imaginación de los papás. No siempre y
no todo el mundo comienza con esto sino
algunos con rechazo y no deseo. Se
menciona que los Chinos hablan de la
edad de niño contando con los 9 meses de
embarazo, y hablan de las expectativas de
la pareja con ese embarazo. En una
encuesta se habla del 25 % de niños, han
nacido siendo no deseados, implicando
situación socioeconómica, social,
circunstancias del embarazo. Previamente
hay un 50% de embarazos no desados
pero que luego se convierten en aceptados
tras hablar con los padres, o una
consejería informal. El psicologo que
escribe el libro, menciona que el proceso
neuroanatómico es tan importante como
22
todo el proceso de la psicología de los
pares.
La preparación del bebe en un ambiente,
incluye los sustratos que el infante tiene
en su nerodesarrollo. Cigoto embrión
feto, como fases del desarrollo del bebe
en el embarazo. Se puede ser una
campesina humilde y puede tener un hijo
mejor que aquella que tiene el chino en
diez mil cosas de estimulación temprana.
Ese proceso de estimulación temprana no
es que cambie lo que el niño trae consigo,
no lo acelera.
Elizabeth Hurlogh
Describe síndromes típicos de la posición
ordinal, dice que respecto al primogénito,
como en el primero pone incertidumbre,
desconfianza, responsabilidad,
autoritarismo, agresividad, sensibilidad,
fuerte impulso hacia los logros,
petulancia y propensión hacia los
trastornos conductuales. El primero más
responsable, más dependiente, el segundo
es independiente, extrovertido, más
adaptado que el mayor. EL último es
seguro, confiado, espontáneo, de buena
naturaleza, generoso, extrovertido,
irresponsable y feliz. La edad que se
llevan los hermanos es otro factor muy
importante.
Hurlogh también plantea la diferencia de
ser uno solo y de ser gemelos. Habla de
los embarazos de gemelos y sus riesgos,
su prematurez. Habla de la dependencia
de los gemelos. El desarrollo de su
personalidad. La mama durante el
embarazo piensa distinto. Habla del
embarazo gemelar. Winnicot dice que
entre más hijos, menos ansiedad. Mas
para el primero y disminuye
progresivamente, sin embargo se incluye
que eso depende de las situaciones
económicas. Las variables que influyen
en el comportamiento del niño también
tienen que ver con lo que sucede en la
madre, si la mama esta deprimida puede
esta mal así sea el tercero pues lo que
vive es diferente.
En el libro de la Dra. Hurlogh se observa
el desarrollo de la familia, Winnicot se
centra mucho en la madre como diada,
pero uno realmente es mucho más social,
por ejemplo en cuanto a las actitudes
desfavorables tienen que ver el medio
social. En las familias latinas, siendo todo
tan grupal las cosas son realmente
diferentes y no se puede generalizar todo
a un solo aspecto o muchos. En nuestra
cultura a los “chinos” los cría todo el
mundo, sobre todo si hay alguno que se
quedó sin trabajo esa es quien que queda
encargado de cuidar los viejos y vigilar
los niños.
Arnold Gesell
Describe que en su época las mamas se
quedaban 15 días en el hospital luego del
parto, ahora por medidas económicas esto
se ha ido acortando y es solo un día, lo
cual ayuda a la adaptación para la mamá.
La ansiedad de si lo hago bien o no, si
hay alguien que ayude o no. Se mencionó
que ahora se podía hacer una cita con
pediatría antes de que el bebé nazca, para
que le de mucha ilustración de que tener
listo antes del nacimiento del bebé. Los
cursos psicoprofilacticos lo hacen pero no
siempre se hace todo tipo de
coordinación. En el centro
psicopedagógico se hace una preparación
para la maternidad y paternidad no solo
psicoprofiláctico.
El maltrato y abuso depende de quien
haga la crianza de los niños, por esto en
países desarrollados la licencia de
Maternidad es prolongada. Se habla que
el maltrato no es que no exista en estratos
23
altos sino que es encubierto y el abandono
se ve de formas diferentes. La relación
madre hijo incluye al niño y a la
comunidad, es diferente la perspectiva de
todos modos según donde se trabaje. De
esta manera es importante ver como
puede hablarse de maternidad y
paternidad dentro de la cultura.
Con respecto a los mitos del embarazo y
en las madres adolescentes, no han
mostrado que los hijos de madres
adolescentes sean mas propensas a ser
más maltratadoras que las adultas. Los
factores claros y definidos para vinculo
laxo son: Separación madre e hijo en las
primeras horas después del parto y los
niños feos y con deformidades, en estos
se evidencia mayor maltrato.
Factor de protección para el maltrato:
Tener una mama con las características
que habla Winnicot. De todos modos hay
que tener en cuenta que esto es un factor
pero no un determinante.
Algunos autores también hablan de lo que
sucede cuando nace el segundo niño
(Gesell) y el hermanito, que ha estado en
la imaginación de ese niño más grande.
El pensar incluso en un embarazo posible
de ellos mismos, la posiblidad de jugar
con ese niño, la imagen del niño, de que
es lo que va a llegar. Los celos y la
envidia ante este hermanito, y lo que los
papas hacen para que este hermanito no
haga parte en conductas de maltrato.
Una pregunta común es:
¿Que si ponerle musica ayuda a que el
bebé esté mejor o no?. Lo que es muy
importante es observar que un bebe en la
barriga tiene muchos estímulos, se da
cuenta de muchas cosas, escucha los
latidos del corazón de la mamá, los
movimientos intestinales, los sonidos de
su voz y de los que hablan con ella. Es
por esta razón que un bebe en una
incubadora no puede estar aislado, sino
que darle una posibilidad de una
grabadora con un corazón para que
escuche estímulos, y por ejemplo tocarlo
y hablarle, para que continúe su
desarrollo de lo mas parecido a lo natural.
De esta manera una vez nacido es
importante que continué rodeado de cosas
que lo estimulen.
Cuando ser mamá?
En que momento del ciclo vital e
importante ejercer la función de la mamá.
Es claro que para el bebe no es difícil ser
hijo de una mama adolescente pero esos
si interviene en lo que el adolescente
requiere para seguir su adolescencia
normal. La mama que hace de todo por su
niña o en extremo, la mama que consigue
quien le cuide la hija. Que hay que tener
en cuenta las particularidades y no
generalizar ciertas cosas como las más
importantes.
Es importante escribir diferentes teorías
actuales pues desde los cambios genéticos
y nuevas cosas como escoger el sexo, hay
factores de programar para aventurarse a
ver que sucede, si es esto o no un factor
de riesgo. Desafortunadamente no se
puede agrupar mucho, se ha de
individualizar y no generalizar.
Preescolares
Una propuesta para el futuro es
intensificar la educación en preescolar,
dejando los más capacitados para esta
época, sobre todo pensando en que no es
clases sino que tengan la posibilidad de
jugar y aprender de acuerdo a lo que un
niño debe hacer realmente en esa época.
Para repasar de la unidad anterior
24
Vínculo: relación de reciprocidad de la
mama y el niño, la diferencia entre
vínculo y lazo, bond and atachment.
Conducta vinculante es lo que se tiene
con el novio o novia, buscar querer y
desear estar al lado de esa persona todo el
tiempo. Apego es querer la persona,
buscar acercarse a esa persona, sentirla
cercana, por eso es importante que la
mama no se vaya a trabajar, sino que este
junto a la persona, esto es clave, y lo
desarrolla el niño de la mama. Vínculo es
un proceso gradual. EL vínculo es del
bebe a la mama. Hay personas que se
demoran en el vínculo, es un proceso
gradual. El bebé siente el vínculo por que
esa persona es capaz de tranquilizarlo y le
dá sentimiento de seguridad. Es lazo es
del la mama al bebe. lo que se desarrolla
hacia el.
Las fases del vínculo en los bebes:
previncular 10 primeras semanas, lo
importante es oir la mama, sentirla, se
calma. La formación del vinculo es de la
10 semana al 10mo mes. Ahí es cuando
estalla el vínculo. Cuando el vínculo está
bién establecido se muestra la conducta
vinculante, las características del apego,
antes no. Luego de 10 meses. Es un
proceso completamente establecido entre
el 6to mes y el 24. Ahí la mama ya trabaja
y se aleja con más facilidad. EN el caso
de Harlow el mono prefiere estar con la
mama de peluche que no da comida, los
patos de Conrad Lorenz, y la impronta. Si
un pato rompe el cascaron entre 10y
30minutos el que camine delante es la
mama, esto es llamado periodo crítico.
Para cada etapa de desarrollo se
consideran cosas que son claves para los
periodos críticos, rechazo del seno si no
se le pone al seno antes de las primeras 4
horas de nacido. Por ejemplo en la
alimentación, si no se incluyen alimentos
semisólidos al cuarto mes pues si no tiene
mas riesgo de desarrollar anorexia
nerviosa. Para aprender a escribir 4 a 6
años. Para el vínculo 10 primeras
semanas, pero esto incluye más
subprocesos. Pensando en adopción, es
más difícil. Los adoptados arrancan
perdiendo, con cambios en lo que sucede.
Margareth Mahler
Proceso de separación e individuación.
EL proceso de 8 a 36 meses cuando el
niño es completamente independiente. Es
un proceso no es un momento. El espejo,
la fase del bebe cuando es capaz de
reconocerse es al año. Al principio cree
que es otro bebe.
Para generarse ese vínculo es importante
que la mama pueda estar con ese bebe
hasta los 6 meses y en ese momento este
ya se ha desarrollado.
Autores generales: (Comentarios)
Es importante conocer cada una de las
etapas de Ericson, quien habla de los
diferentes estadíos (Ver detalles en
unidad 1). En el desarrollo inicial el
menciona el estadio oral respiratorio y
sensorial, anal uretral y muscular y el
genital infantil y locomotor. Son los tres
que se hablan en la infancia, la niñez
temprana y finalmente la etapa preescolar
en el genital infantil y locomotor. En el
oral respiratorio y sensorial, esta
dominado por la incorporación, el deseo
de obtener, de tener del otro, el proceso
de recibir y obtener lo que se dá y a
aprender a obtener de alguien que le dé lo
que él desea.
En el caso de Freud, el habla de los
instintos y el desarrollo psicosexual, lo
importante de los instintos, eros, tanatos.
Para Erikson, lo importante es la relación
25
de las personas de afuera con el bebé y las
posibilidades de este para desarrollarse en
las etapas, al igual que Piaget, es un
desarrollo epigenético, es decir que viene
una etapa y hasta no cumplirse las metas
de esta etapa no se pasa a la etapa
siguiente. Erikson es el primero que abre
la puerta a la gran importancia de la
sociedad en el desarrollo, el libro que
habla de esto es Infancia y Sociedad, y en
este libro los capitulos no tan
psicoanaliticos son del dos en adelante, el
primero es una comparación con la teoría
froidiana. El de todos modos habla de la
parte física, psicológica y constitucional,
la mama de Erikson era Judía de pelo
negro, el papá judió pelinegro y el era
mono de ojos azules, el se dedicó a
estudiar la identidad. Cuando el estaba
mayor, adulto joven, se enteró que el
padre no era realmente el padre, el padre
era un Aleman, el lo que hizo fue
dedicarse a estudiar la identidad, esta es
una sublimación del conflicto y muestra
para el la importancia de la identidad.
Una parte importante de sus estudios es
en la adolescencia, donde se logra la
identidad.
El segundo estadio de Erikson, anal
uretral y muscular, con función retentiva
y eliminatoria. El comenta cosas muy
parecidas a las de Freud, pues plantea que
el niño tiene en esta etapa un fin
eliminativo, que considera muscular y se
concentra en que el niño retenga y
elimine, y un modo de obtener.
En el genital locomotor, ya que el niño
camina, es intrusivo, quiere entrar en el
mundo de los adultos, quiere entrar en
diferentes espacios. Esto lo relacionan
con la parte genital infantil, el modo
intrusivo y el modo… inclusivo, es
cuando el niño no tiene la utilidad
retentiva y agresiva, sino que muestra
conductas tiernas y tranquilas, cuando
uno se da cuenta que uno está dispuesto a
mostrar diferentes situaciones… cuando
se crece el generaliza que los varones
evolucionan a ser intrusivos y las mujeres
inclusivas.
Autonomía vrs duda, en la marcha, se
ayuda a desarrollar. En la etapa de
confianza y desconfianza… Lo que el
equipara es que las palabras esperanza
fidelidad y cuidado en confianza vrs
desconfianza.
Anotaciones importantes:
Como terapeutas se deben estar en
constante comunicación con los padres,
quienes han de inculcar los valores al
menor, el valor del respeto a los demás, el
valor de la libertad, los padres le
transmiten a los hijos la escala de valores
que estos posean. El aprendizaje escolar
puede tener diversas formas una de ellas
es mostrarle la vida. A través del juego se
puede conocer al niño, jugando con un
niño de siete años, tenía un juego de tres
años, también se toman en cuenta las
diferencias ambientales en el desarrollo
de los niños, por ejemplo la pobreza, esto
a su vez tiene muchos factores, como la
parte económica, la parte afectiva, la
parte de su desarrollo, pues se tienen
muchas carencias y esto ya les da una
desventaja sobre los otros niños.
El niño pobre entre más pequeño es tiene
mas posibilidades adaptativas y por eso es
capaz de realizar muchas actividades
(lavar vidrios, carros, conseguir dinero
etc.), pero hay para su aprendizaje por
que carece de profesores de compañeros
de colegio, estos niños aprenden mucho
por imitación. Independientemente de lo
que tenga el niño para jugar se deben
presentar determinadas conductas de
acuerdo con la edad, por ejemplo un niño
de 8 meses juega solo con una pelota y un
26
niño de 3 años comparte la pelota con vergüenza tiene que ver con la actitud de
otros niños. los papás, se expresa ante los demás
cuando esta en público. La duda va de la
Existen dos categorías de juegos los mano de la vergüenza, todos sentimos que
juegos activos y los de diversión, los hay alguien con nosotros que alguien nos
activos es en donde participan físicamente mira, pero estos debemos manejarlo
con otros niños, igualmente viene el porque se puede convertir en una
concepto de Juego vs. Trabajo, en donde paranoia, la vergüenza también tiene que
una tarea puede ser un juego, una tarea ver con el control de esfínteres, se opina
puede ser un trabajo, o una tarea puede que el niño poco a poco va creando su
ser una cosa harta y aburrida que el niño ambiente de intimidad, lo cual es muy
hace por que le toca, el niño entonces importante.
empieza a ver en el colegio y en la casa el
desarrollo de las tareas, que El Escolar y sus crisis
contribuciones tiene el juego para el
desarrollo del niño a nivel físico,
Viene ahora para el niño el diferenciar
comunicacional, dar energía acumulada,
entre lo permitido y lo prohibido
salida para las fantasías, salida para los
socialmente, el adulto debe transmitir al
deseos, es fuente de aprendizaje, se
niño su elección el equivalente social de
desarrollan conceptos mas definidos y
la vergüenza y la duda se equipara a todo
realistas de la vida a través de los juegos
el sistema de justicia porque es donde se
que aprenden; aprenden las normas
tiene la definición de los derechos y los
morales, aprenden a ser sociables y
deberes pero también de los limites de los
aprenden a desempeñar papeles de
demás.
acuerdo a su genero.
El niño a los siete años tiene ya un
En las etapas del desarrollo de los juegos,
concepto de si mismo y de las cosas que
la primera de ellas es la de exploración de
lo rodean y puede emitir ese concepto,
los bebes, viene la etapa preescolar en
según Ericson una parte fundamental de
donde viene la fantasía, a medida que el
la autoestima es la parte social, el apoyo
niño va creciendo van aprendiendo a
de la familia, los profesores y sus
socializar. Se han hecho estudios de cómo
compañeros en la edad intermedia es
han evolucionado unos niños huérfanos
decir aproximadamente a los siete años
en Sudan, y el factor más importante para
hasta los once o doce años, la imagen que
poder superar la situación es el juego. El
tiene el niño de su capacidad de producir,
juego usual en los niños es el juego a la
producir en términos sociales es decir si
mamá y al papá pero estos niños al ser
yo estoy en una sociedad a nivel rural la
huérfanos o abandonados no juegan así
capacidad de ayudar en las tareas del
por que no tienen el modelo. Así mismo
sembrado o a nivel más urbano la
de acuerdo con la edad el niño va
capacidad de usar un computador, etc.,
escogiendo sus juegos, y va involucrando
ellos se miden con base en estas tareas y
a más niños dentro de esta etapa juega en
estas se las da la sociedad.
equipo y comparte con los demás.
Susan Harper hizo unos trabajos con
Viene el concepto de la vergüenza es la
niños norteamericanos entre ocho a doce
conciencia de si mismo en que uno esta
años para que ellos se calificaran el valor
expuesto a los ojos de los demás, esa

27
que tenia para ellos la capacidad
deportiva, el rendimiento académico, el
aspecto físico y el aspecto social, la
mayoría de estos niños postularon que la
parte más importante para ellos era su
condición física y en segundo lugar
estaba la aceptación social.
A la edad de 7 u 8 años los niños
formalizan la vergüenza y el orgullo y
esto afecta la opinión de si mismo y a
partir de este momento los niños
empiezan a expresar sus emociones
conflictivas y van a responder mejor a las
situaciones sociales, cuando tenemos un
preescolar el papá es quien rige esa parte
emocional, el que le frena la pataleta le
dice que le colabora, ya en esta etapa se
maneja mejor la parte social, el niño cree
en el papá, posteriormente viene la etapa
en donde el niño quiere ser autónomo por
la preadolescencia, pero en toda edad
debe respetarse la expresión y matemáticas.
manifestación de sus sentimientos pues
no son niños mejor adaptados que
aquellos que se les dice “no llore no sea
gallina, tontica que no paso nada”, el niño
que tiene la capacidad de expresar es un
niño mejor adaptado socialmente. El niño
a nivel escolar tiene la capacidad de
sentir empatía en mayor grado que el niño
que esta en preescolar. Los niños son
aquellos capaces de manejar en forma
correcta sus emociones negativas y
afrontar los problemas de una manera
constructiva.
El niño actual esta enfrentado a otros
problemas por que a partir del año 60 el
cambio en la estructura familiar fue total,
se habla de pobreza, divorcio, tres de cada
cuatro madres norteamericanas trabajan y
esto impacta sobre la estructura familiar,
depende en buena parte si la madre esta
satisfecha con su trabajo el niño lo siente,
depende de la edad del niño, del sexo, no
se puede generalizar en ningún caso
porque también depende si la madre tiene
un compañero, las condiciones
socioeconómicas. Los niños que
provienen de hogares convencionales,
papá, mamá e hijos son más estables que
los otros en el sentido de enfrentar los
cambios y problemas en edades más
avanzadas, pero eso no es generalizable a
todos los niños y hay factores mucho más
complejos que el simple hecho de venir
de un hogar separado.
Es importante aclarar el concepto de
competencia, todo niño quiere ser mejor
que el otro, quiere ganar, cuando la
sociedad es altamente competente como
la sociedad occidental. El niño que le va
mal en el área educativa, queda como
blanco, sin embargo hay que buscar en
que es competente niño pues puede ser un
superjugador de futbol, esto lo hara una
estrella en su campo y no necesita de las
Niveles competitivos
generales, un concepto tan importante
como ayudarle a desarrollar destrezas y
competencias que tiene.
Adolescencia
Edad del pensamiento formal y luego post
formal , este último el conceptualizar no a
partir de extremos, sino ser capaz de ver
la gama de grises. Hay etapas en que uno
tiene muchos retos, pero en la
adolescencia se debe observar que hay
cosas muy difíciles como por ejemplo que
uno se tenga que enamorar de alguien que
no es de su familia y que lo acaben
aceptando.
La edad de final de la adolescencia no es
por el número de años, el que vive con
sus padres es adolescente tenga la edad
que tenga. El que no es aun independiente
económicamente es un adolescente. Con
la emancipación termina la adolescencia.
28

La adolescencia inicia con el desarrollo
pubertad, como criterio biológico, en el
hombre con la primera polucion y en la
mujer la menarca. Desde el punto de vista
biológico se termina la adolescencia
cuando termina el crecimiento de la talla.
Así las mujeres terminan primero, al
rededor de 18 a los 19 a más tardar. Para
la OMS inicia a los 10 y termina a los 19
años. Esto va en contravía del concepto
médico de pubertad, pues en muchos
casos se habla de pubertad precoz antes
de los 9 años, y aun no son realmente
adolescentes según los criterios de edad
pero si biológicos. También se han
propuesto dos fases o subgrupos,
temprana y tardía.
En la adolescencia observa el desarrollo
del pensamiento operacional formal, con
conceptos abstractos y con la causalidad
en otros términos, con hipótesis y
capacidad de probar las hipótesis y la
capacidad de tener pensamientos
abstractos, libertad, justicia. En el post
formal hay mecanismos de conmutación,
con el cual es posible pasar del
razonamiento abstracto al mundo real;
causalidad múltiple y soluciones
múltiples; pragmatismo que es la
capacidad de escoger la mejor de varias
soluciones posibles y reconocer criterios
para la elección, y conciencia de la
paradoja donde se reconoce el problema y
la solución que esta implica.
Hay una etapa de paso de pensamiento
concreto, a hipotético deductivo donde
siente que, además de la capacidad de
poder amar un ser ideal, se tiene con el
amor a si mismo el amor reflejado en el
otro. El adolescente ya realiza
reflexiones, con elementos de
pensamiento donde siente que el es el
salvador del mundo. Entre el 27 y 37%
de la población llega a operaciones
formales, el resto se queda en operaciones
concretas. Esto hace reflexionar a la
doctora Sierra si debemos enseñar en la
universidad pensando que los estudiantes
han llegado a pensamiento formal o si
debemos enseñarles pensando en que
están en operaciones concretas, hasta que
punto nos sirve decirles cosas que tiene
que ver de acuerdo al pensamiento
reflexivo, que ellos sean capaces de
reflexionar. Aun desde el colegio se
observa que muchas profesoras no han
llegado a ese pensamiento. Este seria un
estudio muy importante, hacer un trabajo
para observar el tipo de pensamiento que
estos han desarrollado.
En el adolescente hay un aumento de
búsqueda, aumento de la impulsividad y
de las operaciones que tienen que ver con
la corteza prefrontal y las conexiones
monooaminergicas en la zona, que
muestra como la motivación es clave. La
motivación es fundamental para el
desarrollo de habilidades de aprendizaje,
pensando que no solamente se da en una
parte ambiental, sino en la poda sináptica,
quedando las redes que más se usan. A
pesar que la impulsividad y el aumento de
búsqueda sean algo normal, de todos
modos en sí mismos constituyen un factor
de riesgo para el consumo de sustancias.
Para esto se ha de buscar la motivación
para el no consumo.
Papalia habla de los papas y sus tipos, los
democráticos, autoritarios o permisivos.
Puede ser muy difícil tornarse
democrático; pero un padre democrático
en vez que el autoritario, puede decir
ciertas cosas que el muchacho tome un
sentido de auto evaluación y ver que una
red de apoyo es importante, que no puede
hacer todo absolutamente solo. Los
muchachos que no han tenido a los papas
sobre involucrados sino independientes
29
pero no liberarles y permisivos absolutos;
es decir un balance entre todos, se
convierten en adolescente mas cautos.
En el adolescente muchas veces la
influencia de los medios es mucho mas
importante que lo que sucede al rededor,
por esto es importante ver la información
que llega mas allá de los padres. Papalia
es criticado en este punto por el Dr.
Franco por que es un mensaje de que es
posible clasificar a los papas. Lo
importante en los adolescentes es que
sean competitivos, no solamente que
tengan ciertos patrones y cada persona
tiene fortalezas en áreas diferentes. De
todos modos se defiende en general que
los padres influyen en el periodo escolar
por que son los valores lo que ellos
reflejan, si no dan un mensaje coherente
sus hijos no van a tener un valores
coherente a reflejar en la adolescencia.
En cuanto a lo que dice Erikson para la
construccion de identidad, se habla de que
el preadolescente viene de adquirir unas
habilidad vrs inferioridad y en esa etapa
donde siente que no es capas de dominar
las cosas, como que tiene que enlazar lo
que ha aprendido con las expectativas del
núcleo cultural que el vive y es
importante también lo que el medio dice.
Las categorías de identidad para Ericsson
incluyen una moratoria, cuando el
adolescente explora, de compromiso
cuando logra que mi familia crea que el
es de cierta forma pero realmente esta
ocultado la realidad, o cuando tiene un
logro de identidad independiente a su
familia, grupo o persona con quien salga.
Referencias:
1. Michael Rutter. Fundamentos
Científicos de Psiquiatría del
Desarrollo. Salvat Editores,
Barcelona, 1985.
2. Diane E. Papalia, Rally Wendkos
Olds, Ruth Duskin Feldman.
Desarrollo Humano, Octava
Edición. Editorial Mc Graw Hill.
Bogotá. 2001.
3. Erik H. Erikson. El Ciclo Vital
Completado. Edición revisada y
Ampliada. Paidos, Lima. 2000.
4. Arnold Gesell. El Infante y el niño
en la cultura actual. Paidos,
Biblioteca de Psicología
evolutiva. Buenos Aires. 1979.
5. Elizabeth Hurlock. Desarrollo del
Niño.
6. Donald Winnicott. Conozca a su
niño. 1ra Impresión, Barcelona
1993.Paidos.
7. Geraldine Novelo. Conozcamos a
nuestros Niños. Paidos, 1ra
Edición. Mexico 2002.
8. René Spitz. El primer año de vida.
Editorial Aguilar, Madrid. 1961.
9. Eric Erikson. Childhood and
Society. Norton & Company. NY.
1950.
10. Jay Halley. Sobre Milton Erikson.
El Ciclo vital de la Familia. ….
30
 Juego, Dibujo e Historietas

Diana Botero
Eduardo Jones
Germán Puerta

Introducción: comienzo de la expresión que no

solamente lo va a conducir al dibujo y a la
pintura, sino también a la palabra escrita.
El juego infantil cumple la función
didáctica de enfrentar al niño con la
sociedad, por medio de objetos y acciones
que imitan los de la vida cotidiana de los 1. Generalidades:
adultos, es una de las experiencias
Debido a la incapacidad del niño para la
humanas más ricas y además es una
asociación libre del adulto por su falta de
necesidad básica en la edad infantil.
madurez y poca capacidad de conexión,
se llegó a la conclusión que en los niños
Con el juego los niños aprenden a
es muy útil la interpretación mediante el
cooperar, a compartir, a conectarse con
juego, el dibujo y las fantasías.
los otros, a preocuparse por los
sentimientos de los demás y a trabajar
Pero siempre hay que tener en cuenta
para superarse progresivamente. Además
algunos elementos importantes en la
de ser una fuente de aprendizaje, uno de
terapia con niños:
los componentes fundamentales del juego
es la diversión, ya que el niño cuando
- La resistencia, pues el niño “es
juega se siente feliz.
llevado” por la familia y muchas
veces se siente forzado a contar
Los primeros años de vida son cruciales
algo que no quiere.
en el desarrollo ya que durante este
- La transferencia frente al
período el niño comienza a establecer
terapeuta, ya que se pueden
pautas de aprendizaje, actitudes y cierto
revivir sus objetos primarios con
sentido de sí mismo como ser, todo lo
el analista o estar ávido de nuevas
cual da color a su vida. El arte puede
experiencias.
contribuir a este desarrollo, pues el
- El desplazamiento que se presenta
aprendizaje tiene lugar en la interacción
al contar las historias y les permite
del niño y el ambiente. Aunque por lo
llevar sus propias experiencias en
general algunos consideran que el arte
tercera persona, lo cual ayuda a la
comienza para el niño cuando hace la
mejoría del síntoma, al igual que
primera raya en un papel, la realidad es
en el juego.
que empieza mucho antes, cuando los
- Siempre saber en que línea del
sentidos tienen su primer contacto con el
desarrollo se encuentra el niño, ya
medio y el niño reacciona ante esas
que el recién nacido presenta una
experiencias sensoriales.
unión absoluta con la figura
materna, posteriormente necesita a
El primer trazo es un paso muy
los padres como intermediarios
importante en su desarrollo, pues es el

31
 entre el mundo y él y luego se
vuelve más independiente y ve al
padre como el que frena el
desarrollo de sus impulsos.
- Idealmente realizar el análisis del
conjunto padres-niños, ya que se
pueden percibir elementos de una
relación patológica, por ejemplo
cuando el niño debe comportarse
como quieren los padres, cuando
los padres le transmiten los
síntomas al niño o hay un deseo
de mantener el síntoma.
No todo el proceso terapéutico se debe
realizar con la misma técnica, se pueden
utilizar el juego, el dibujo y las historietas
en diferentes etapas de la terapia. Lo más
importante es contar con la espontaneidad
del niño y de ahí ir sacando elementos
para confirmar o rechazar las propias
hipótesis. Puede haber momentos en que
se cuentan historias que no corresponden
a la realidad, pero no se recomienda
detenerlas diciendo “eso no es
verdad…..” “eso es mentiras” sino
trabajar por medio de esas fantasías.
2. Los Ocho Principios Básicos De La
Terapia No Directiva
Los principios básicos que deben guiar
al terapeuta en las terapias no directivas
son muy simples pero deben seguirse
sinceramente, consistentemente e estimula, incrementa sus habilidades y su
inteligentemente.
Los principios son:
1-El terapeuta debe desarrollar una
relación calurosa y amistosa con el niño
tan pronto como le sea posible.
2-El terapeuta acepta al niño tal como
es.
3-El terapeuta establece un sentimiento
de permisividad en la relación con el
niño de manera que él se sienta libre
para expresar sus sentimientos
completamente.
4-El terapeuta debe estar alerta a
reconocer los sentimientos que el niño
expresa y en la manera como va
ganando "insight".
5-El terapeuta mantiene un profundo
respeto por la habilidad del niño para
resolver sus propios problemas si se le
da la oportunidad de hacerlo.
6-El terapeuta no intenta dirigir las
acciones o las conversaciones del niño
de cualquier manera, sino que el niño
lleva el “hilo” y el terapeuta lo sigue.
7-El terapeuta no debe apresurar la
terapia sino que es un proceso gradual.
8-El terapeuta establece las limitaciones
que considere necesarias para que el
niño sea consciente de su
responsabilidad en la relación.
El terapeuta sabe que la terapia no
directiva no es una panacea sino que
tiene limitaciones pero ayuda a acercarse
al niño que es traído para tratamiento.
3. El Juego:
El juego es una parte fundamental del
desarrollo del niño en crecimiento. No
sólo lo entretiene, sino que además lo
coordinación, le permite liberar energía y
contribuye a fomentar la exploración,
además es importante porque:
-Contribuye al aprendizaje del niño con
respecto a conceptos de formas, números,
colores, diversos tamaños y texturas.
-Ayuda al niño a transformarse en un ser
social, animarlo a formar parte de un
grupo y a compartir.
32
-Permite el desarrollo y la expresión de la
creatividad y la fantasía.
-Ayuda a los niños a descubrir sus gustos
y habilidades.
-Suministra un medio (además del habla)
para que el niño exprese sus temores,
necesidades y deseos.
Se sabe que hay diferentes etapas del
juego de acuerdo a la edad, ya que los
niños de diferentes edades no juegan de la
misma manera y atraviesan diferentes
etapas cuando crecen, cada una de las
cuales es importante para el desarrollo de
la siguiente. Aunque no todos los niños
son iguales ni progresan de igual manera,
hay unos tipos de juego que son más
frecuentes en cada una de las etapas:
-Bebé: disfruta jugando solo, sus
movimientos físicos son aleatorios y sin
ningún propósito y se recomiendan
actividades como cantarle, hablarle,
ponerle música y llevarlo a pasear durante
el primer mes de vida y posteriormente
incluir objetos brillantes, espejos,
sonajeros o campanas, animales de
peluche, salpicar durante el baño,
mecedores y cochecitos, ponerlo en el
suelo y animarlo a gatear o sentarse, jugar
a las escondidas, nombrar las partes del
cuerpo y leerle cuentos, juguetes para la
dentición, de colores brillantes o que
puedan empujarse, pelotas y cubos.
-Edad de caminar: disfruta jugando de
manera independiente con sus juguetes,
principalmente con los que realizan
movimientos corporales, es útil contar
con espacio para poder jugar y explorar
como los areneros con su respectivo balde
y palita, los columpios y el agua, además
controlar el tiempo que pasa viendo
televisión y ofrecerle elementos de
trabajo doméstico como los platos, una
escoba, las muñecas, los rompecabezas,
música y pelotas.
-Edad preescolar: disfruta observando a
sus compañeros e imitando a los demás,
sólo interactúa con algunas personas en
lugar de jugar verdaderamente y los niños
más grandes comienzan a pedir y a
prestar juguetes, se inicia el juego de la
simulación, además necesitan espacio
para correr y explorar, son muy útiles los
juguetes en los que se pueda montar,
piscinas pequeñas, carritos, camiones y
aviones, patines, muñecas, casas de
juguete, ropa para disfrazarse y jugar al
doctor y a la enfermera, maquillaje,
clavos, martillo y sierra, rompecabezas,
libros y materiales artísticos.
-Edad escolar: disfruta los juegos y
deportes de competencia y los juegos de
mesa. Aunque todavía se involucra en
juegos de fantasía, las reglas se vuelven
una parte importante del juego.
-Adolescente: disfruta los juegos y
deportes de competencia, su principal
objetivo es el contacto social.
Además aparecen en esta era cibernética
los videojuegos y las propuestas de la
realidad virtual, que requieren nuevas
investigaciones para describir los
fenómenos psíquicos que activan y las
consecuencias psicosociales, culturales y
educativas de su uso.
3.1 Historia del Juego en la Terapia
de Niños
Winnicott investigó los objetos y
fenómenos que llamó "transicionales".
Mediante ellos los niños pequeños
aprenden la diferencia entre realidad,
juego y fantasía, creando una "zona
intermedia de experiencia" entre el yo y
el mundo externo.
33
Según su teoría, nunca queda concluida
la tarea de aceptar la realidad y el
esfuerzo de conectar la realidad
subjetiva interior, con la realidad
exterior, se alivia mediante esa "zona
intermedia de experiencia" que
proporcionan el juego y otras
actividades sublimatorias: el arte, la
poesía, la religión.
Sigmund Freud abordó en su obra “Más
allá del principio del placer” algunos de
los sentidos del juego.
Partió de la observación de uno de sus
nietos, de sólo un año y medio de edad,
quien jugaba a arrojar un carretel sujeto
por un hilo, fuera de su vista, mientras
decía "o - o - o - o", equivalente a "fort"
("fuera"), volviéndolo luego a acercar
diciendo "da" ("aquí"), en este juego del
Fort-Da, por la desaparición y
reaparición del carretel, Freud descubrió
la representación hecha por el niño del
alejamiento y el retorno de su querida
mamá, así convertía en juego -
gobernado por el principio del placer -
algo en sí desagradable - el
distanciamiento momentáneo de su
madre -, asumía en el juego un papel
activo, a diferencia del papel pasivo
desempeñado en la realidad, arrojar el
carretel podía interpretarse como
demostración de la pulsión de dominio,
algo así como decirle a la mamá: -
"Puedes irte, no te necesito. Soy yo
mismo quien te echa". Ese era el
momento más repetido del juego.
Freud señaló que el juego infantil
permite adueñarse de las situaciones
traumáticas; además de expresar el
deseo de ser grandes y poder hacer lo
que hacen los mayores, el juego se
conecta con la posibilidad de renunciar a
la satisfacción pulsional directa, expresa
la capacidad de simbolizar,
representando algo mediante otra cosa, y
de sublimar, desviando una pulsión de
sus metas originarias, para canalizarla y
orientarla socialmente.
Melanie Klein hizo grandes
contribuciones a la teoría psicoanalítica
a partir de su técnica del juego, ya
facilitó la comprensión de las etapas
precoces del desarrollo, de los procesos
inconscientes y de la naturaleza de las
interpretaciones por medio de las cuales
puede abordarse el inconsciente. Su
primer paciente fue un niño de cinco
años de edad a quien se refirió en su
primer artículo como Fritz. En el manejo
de este niño se desvió de algunas reglas
establecidas e interpretó lo que le
parecía más urgente en el material que el
niño presentaba, lo cual generó
resultados positivos que influyeron en el
curso de su obra posterior, que se
correspondían con el principio
fundamental de asociación libre, además
de la exploración del inconsciente y el
análisis de la transferencia. Entre 1920 y
1925 reunió mayor experiencia con
niños, publicada en su obra “El
psicoanálisis de niños”, en donde
describió cómo una condición para el
análisis de un niño era comprender e
interpretar las fantasías, sentimientos,
ansiedades y experiencias que se
expresan en el juego, las cuales a su vez
podrían ser causas de una
posible inhibición lúdica. Melanie Klein
concluyó que el ambiente doméstico del
paciente perturbaba el psicoanálisis y
que la relación terapéutica sólo podía ser
establecida y mantenida en un
consultorio o cuarto de juegos.
Erikson señaló el juego como indicador
de la capacidad del yo para encontrar
recreación y autocuración, para dominar
e integrar diferentes áreas, como la
coordinación corporal y la
representación de roles sociales. De
34
acuerdo con su teoría, el juego permite
entrar y salir de situaciones temidas, con
la posibilidad de integrarlas.
3.2 Técnicas Terapéuticas Basadas
en el Juego:
A menor edad del niño, menor será la
capacidad para cooperar y menor la
disposición para hablar de sus
problemas. En estos casos el especialista
tendrá que valorar al niño por medio de
juegos, dibujos o actividades.
La asociación libre, tal como se usa en el
adulto, no es una técnica apropiada para
los niños y por eso se acude al juego
para intentar comprender los
pensamientos y sentimientos del niño,
dándole la oportunidad de proyectar sus
dificultades, tanto las inconscientes
como las que son más o menos
conscientes pero que no se atreve a
expresar.
Hay ocasiones en que sin que se
comunique exactamente el problema, el
niño es capaz de lograr mediante el
juego terapéutico su adaptación al
mismo. El juego no sólo le sirve al
psiquiatra para conocer el problema sino
para entablar una buena relación con el
niño.
Uno de los instrumentos más empleados
en las técnicas terapéuticas basadas en el
juego es el CAJÓN DE ARENA, donde
además de arena hay muñecos que
representan personas, animales, carros,
casas, árboles etc. Margaret Lowenfeld
es una de las especialistas que más ha
utilizado el cajón de arena y lo considera
una valiosa técnica de proyección, útil
desde la infancia hasta
aproximadamente los trece años, ya que
los adolescentes medios y tardíos
generalmente la consideran muy simple.
Por medio de este instrumento se anima
al niño a que construya su propio
mundo, lo cual habla de los propios
sentimientos y orienta al especialista.
El modelado, las casas de muñecas en
las que se encuentran personas, muebles
y equipos propios de un hogar y los
juegos con agua son otras formas útiles
para el trabajo con niños.
Al especialista que tenga poca
experiencia le es útil tener objetos con
los que el niño pueda jugar, como
serpientes y lagartos, escalerillas, juegos
de bolos, cuerdas o pelotas, para que
elija lo que quiera y además para
entablar conversación acerca de las
cosas que más le interesan, posponiendo
así el tratamiento hasta que se haya
conseguido una buena relación.
Tanto los juegos como la relación con el
especialista pueden ser terapéuticos por
sí mismos. Todo lo que el niño haga es
significativo en relación a su vida
mental, su actitud respecto al
especialista, su inhibición o
desenvoltura, las cosas concretas o
reales que haga con los objetos y
materiales.
Es importante tener en cuenta las
propias ansiedades del terapeuta, que
Freud llamó
CONTRATRANSFERENCIA; la
sensación de incapacidad para ayudar al
niño, el fracaso en conseguir una
adecuada relación, cuando no se
comprende cuál es el problema del niño
y el significado de sus juegos y
comportamientos, al igual que las
propias resistencias del niño, ya que el
terapeuta puede ser visto como una
figura materna o paterna peligrosa.
35
Es importante distinguir entre los niños
INTROVERTIDOS que tienden a
expresar mucho con poco (un soldado
representa un ejército y un animal
salvaje las fuerzas malignas) y los niños
EXTROVERTIDOS que intentarán
expresar la riqueza de sus sentimientos
de manera profusa, usando muchos
juguetes y arena.
Además, hay 2 tipos de juegos que se
pueden utilizar: el NO DIRECTIVO que
es al que se recurre inicialmente
mientras se conoce mejor al niño y el
DIRECTIVO, usado más adelante en la
terapia para clarificación de ciertos
aspectos.
Durante la primera entrevista, es útil
decirle al niño que puede disponer de los
juguetes y hacer lo que él desee y
observar como los aborda, ya que la
manera como los organiza habla de su
capacidad para expresar emociones, el
anhelo de cariño o la agresividad. Los
niños promedio no tienen dificultades
pero los niños inhibidos pueden
mostrarse lentos y requerir ser alentados.
-El tratamiento en relación al
desarrollo emocional:
Fase genital: los niños de menor edad
que se encuentran aun en la fase genital
proyectarán en sus juegos su situación
emocional, suelen representar en el
juego lo que sus madres quieren de ellos
en relación a la educación de su cuerpo,
la comida, las horas de dormir,
mostrando la parte de la disciplina
familiar a la que se resisten.
La inhibición o timidez es una de las
actitudes encontradas frecuentemente en
los niños y parte de la acción terapéutica
consiste en evitar la percepción del
terapeuta como un extraño, se puede
empezar ofreciéndole el cajón de arena,
las muñecas o carros, papeles y colores
o pedirle que realice alguna actividad.
En ocasiones se puede convencer al niño
que ingrese al consultorio sin su madre,
aunque inicialmente pueden pasar
ambos para evitar que se asuste y
permitir que la madre sea una
observadora; es mejor no precipitar las
cosas, tener en cuenta los sentimientos
del niño, intentar comprender su
situación y mostrarse respetuoso.
Fase de latencia: en esta etapa las
emociones se ocultan detrás de
poderosas defensas, hay represión, se
muestran con una actitud reservada y
desconfiada, el ego no está totalmente
desarrollado, no saben que están
enfermos ni tienen deseos de "curarse",
tienen dificultad para hablar de sus
sentimientos hacia los padres, sus juegos
son más estructurados y simbólicos, las
relaciones interpersonales más
elaboradas y menos fáciles de
interpretar, pero el juego es el que abre
las puertas de la conversación. Puede ser
útil animarlos a jugar o dibujar aunque
también intentar hablar acerca de cosas
reales y que no tengan tanta carga
emocional, por ejemplo preguntarles por
los profesores, los amigos y las
mascotas; al principio es suficiente
encontrar algún tema de conversación o
juego que le guste o interese. Hay que
aceptar que puedan tener secretos que
desean guardar para sí mismos.
Adolescencia: se mezclan la necesidad
de exteriorizar instintos con la reserva
característica de la latencia, las
relaciones están teñidas por sentimientos
encontrados y hay gran presión por
escapar de la autoridad de los adultos. El
adolescente medio y tardío es más
consciente de la necesidad de ayuda
psicológica y puede ser capaz de generar
36
libre asociación de ideas, sus problemas
radican en las necesidades sexuales, en
las relaciones con sus padres y las demás
personas, además toman importancia los
problemas graves de conducta, la
delincuencia y los escrúpulos religiosos.
Los adolescentes cooperan activamente
pero se requiere comprender su punto de
vista, lo cual no significa estar de
acuerdo con todo lo que ellos digan.
Recomendaciones generales:
- No bombardear al niño con
preguntas, sino esperar un
tiempo razonable para ver si hay
producción espontánea.
- Los niños menores vienen a la
consulta a jugar y a expresar sus
emociones no a la típica consulta
rígida más útil en los niños
mayorcitos.
- Anteriormente se disponía de
más tiempo, en la actualidad se
dispone de menor tiempo y
consultas por lo que hay que
explorar más rápidamente.
- Aunque la mayoría de la terapia
de juego proviene de la escuela
psicoanalítica que toma
elementos simbólicos, no se
puede imponer una teoría para
explicar el diagnóstico de un
niño, no es aconsejable la
generalización.
- Se recomienda tratar de disfrutar
el juego pero evitar sesgarse,
como cuando éste se vuelve
repetitivo o se convierte en un
ritual como jugar antes de la
terapia porque es una manera de
evadirse.
- Evitar señalamientos en las
primeras consultas sino cuando
se haya ganado la confianza del
niño, así si el niño es destructivo
con los carros se le puede decir
por ejemplo “a otros niños les
gustaría también jugar con el
carrito”
- El juego va permitiendo revivir y
reexperimentar situaciones y
cambiar las distorsiones y falsas
creencias que presenta el niño
cuando se le dice por ejemplo
“hay niños a los que les da rabia
perder….no hay uno de esos en
tu salón?” para mostrarle que
uno entiende lo que pasa, pero
que observa algunas dificultades
en la tolerancia a la frustración.
- Hay juegos como el ajedrez que
son largos, pero útiles para
evaluar por ejemplo la capacidad
del niño de hacer trampa y
hacerle el señalamiento.
- Pueden presentarse dificultades
en la terminación del juego, por
lo cual es muy útil dar las
instrucciones al inicio y
manifestarles que se continuará
en una próxima oportunidad
diciendo por ejemplo “ya se
acabó el tiempo, jugaremos en
otra oportunidad”
- Tener claro que dentro del juego
y dibujo no todo el material es
apto para interpretar, ya que todo
lo que sale no necesariamente es
relevante sino que hay que
relacionarlo con lo que está
sucediendo en la vida del niño.
- Hay contenidos acordes con la
edad y el sexo, por ejemplo el
juego de los niños tiende a ser
más brusco y las niñas tienden a
ser más habladoras.
- Hay que observar e interesarse
en el juego del niño e incluso el
niño puede pedir que el
especialista participe del juego.
Técnicas específicas:
37
Las situaciones del juego: se puede usar
una muñeca que represente a la madre,
un muñeco que represente al padre y
otros al paciente y hermanos; se evoca
una situación de la vida real, pidiéndole
al niño que reconstruya los hechos; así
cualquier situación amenazante o
conflictiva a la que haya sido sometido,
puede reconstruirse mediante esta
técnica. Además se puede intervenir
introduciendo elementos que le ayudan
al niño a clarificar una situación
Marionetas: es una técnica de
proyección emocional que permite la
abreacción (eliminación de un complejo
o deseo reprimido por medio de su
expresión), y el terapeuta toma el rumbo
que considere conveniente, se le pide al
niño que escoja el papel y muñeco
adecuado y que le asigne otro al
terapeuta o puede traerse una escena de
la vida del niño, son muy útiles no solo
para el diagnóstico porque el niño se
atreverá a expresar lo que no sería capaz
de otra forma como para el tratamiento
en donde se le ayuda al niño a
enfrentarse y a manejar su ansiedad.
Materiales recomendados para un
consultorio en el que se trabaja con
niños son:
- Una salita de juegos con una caja
de arena que se puede
reemplazar por arroz
- Figuras humanas, muñecos y
títeres que representen diferentes
edades y géneros
- Carros de ambulancia, policía,
bomberos y buses con alguna
función
- Casa de muñecas con algunos
muebles con los que se pueda
reproducir una casa para
valorar como representan su
casa, quien duerme con quien y
la privacidad
- Un par de teléfonos de juguete
- Un juego de ollas y té para niñas
junto con algo de comida
- Rompecabezas, bingo o lotería
que no sean muy largos y nunca
sugerirlos de entrada sino
cuando no se esté logrando nada
para ayudar a la comunicación
- Un Estralandia o Lego para
construir, martillos, herramientas
de madera o plástico
- Un tablero, papel, colores,
crayolas, marcadores, libros para
colorear, cuentos cortos y
diferentes para cada edad
- Plastilina y arcilla que sirven para
el modelado que se convierte en un
instrumento para descargar
tensiones e inhibiciones del niño.
El niño desplaza
inconscientemente esa energía al
juego con la fabricación de
pasteles y arepitas de barro, arena
o plastilina. Le desarrolla el
sentido del tacto, le proporciona
cualidades de la forma y el
tamaño de los objetos, así como el
sentido de la tridimensionalidad.
- Aunque no todo el mundo los
recomienda los juegos de magia
pueden ayudar a la
comunicación
Lo ideal es que todos los juegos no estén
a la vista y menos aun con niños con
dificultades de conducta o
hiperactividad; es más conveniente
preguntarles qué les gustaría jugar e ir
sacando los juguetes. Tampoco se
recomienda que éstos sean muy
costosos, ya que periódicamente habrá
que estarlos renovando.
4. Dibujo:
38
Es importante la actitud del niño al
abordar la pintura o dibujo. La mayoría
de los niños se ponen a pintar
inmediatamente pero los más inhibidos
se sientan y se quedan inmóviles
mirando el papel. Los niños obsesivos
sienten la necesidad de llenar
completamente la hoja o prefieren usar
primero el lápiz. Este comportamiento
indica que tienen miedo a manifestarse
libremente o miedo a que las cosas no
salgan bien.
Hay elementos que se representan
frecuentemente en las pinturas como las
casas en las niñas, todos los elementos
de la casa se prestan a múltiples
interpretaciones según la luz, las
sombras, el tamaño de las ventanas, la
chimenea y los detalles con que esté
pintada. Preguntándole al niño se sabrá
si es su casa u otra casa que el niño
desea o idealiza. Mientras dibujan se
puede hablar sobre las dificultades
presentes, los celos que despiertan en él
sus hermanos, sentimientos de rechazo
que experimentan en su casa, peleas en
el colegio, castigos y amenazas. Es muy
frecuente que los niños no digan nada
acerca del dibujo que pintaron; el
terapeuta debe sacar sus propias
conclusiones y utilizarlas con discreción.
4.1 Etapas del Desarrollo del
Dibujo:
Aunque el niño se exprese vocalmente
muy temprano, su primer registro
permanente por lo general toma la forma
de un garabato alrededor de los dieciocho
meses de edad. El primer trazo es un paso
muy importante en su desarrollo, pues es
el comienzo de la expresión que no
solamente lo va a conducir al dibujo y a la
pintura, sino también a la palabra escrita.
Clasificación de los Garabatos:
En términos generales, los garabatos se
clasifican en tres categorías principales,
que son: garabatos desordenados,
controlados y con nombre.
Garabateo desordenado Los primeros
trazos generalmente no tienen sentido y el
niño parece no darse cuenta de que podría
hacer de ellos lo que quisiera. Los trazos
varían en longitud y dirección, a menudo
el niño mira hacia otro lado mientras hace
estos trazos y continúa garabateando.
Mientras un niño está en la etapa del
garabateo desordenado, trazar un dibujo
de algo real es inconcebible, pero es
importante interesarse por lo que el niño
está haciendo, pues él debe sentir que esta
forma de comunicación es aceptada por
los adultos.
Garabateo controlado En algún momento,
el niño descubrirá que hay una
vinculación entre sus movimientos y los
trazos que ejecuta en el papel. Esto
sucede seis meses después de haber
comenzado a garabatear; es un paso muy
importante, pues el niño ha descubierto el
control visual sobre los trazos que
ejecuta. Ahora los trazos serán casi el
doble de largos y algunas veces tratará de
usar diferentes colores en su dibujo, los
garabatos son mucho más elaborados y en
algunas ocasiones descubre ciertas
relaciones entre lo que ha dibujado y el
ambiente.
Garabato con nombre En este momento
el niño comienza a dar nombre a sus
garabatos, puede ser que diga “ésta es
mamá”, o “éste soy yo”, aunque en el
dibujo no se pueda reconocer ni a la
madre ni a él. Esta actitud de dar nombre
a los garabatos es muy significativa, pues
es indicio de que el pensamiento del niño
ha cambiado. Se presenta alrededor de
39
los tres años y medio y padres y maestros
deben tratar de incentivar la confianza y
entusiasmo en este nuevo modo de
pensar.
Sólo cuando el niño entra en la etapa de
dar nombre a sus garabatos desea
realmente emplear diferentes colores para
significados diferentes. Se ha intentado
relacionar el color empleado y el
comportamiento del niño, pero en esta
etapa, el color como parte del proceso del
garabateo en la pintura, es principalmente
exploratorio, y el uso de ciertos colores
puede estar vinculado más íntimamente
con la distribución física y disponibilidad
de los colores que con problemas
emocionales del niño.
Los cambios de color pueden a veces ser
significativos para la asignación de
nombres a los dibujos, pues los colores
pueden tener algún significado para el
niño.
Se puede considerar los dibujos de los
niños de esta edad (4 a 7 años), como el
resultado de la evolución de un conjunto
indefinido de líneas hacia una
configuración representativa definida.
Los movimientos circulares y consigo mismo y su propio cuerpo.
longitudinales evolucionan hacia formas
reconocibles, y generalmente, el primer
símbolo logrado es un hombre.
La figura humana se dibuja típicamente
con un círculo por cabeza y dos líneas
verticales que representan las piernas.
Estas representaciones “cabeza-pies” son
comunes en los niños de 4 a 5 años. No
debe llamar la atención que la primera
representación sea una persona, ya que la
importancia de las personas en los dibujos
de los niños es bien evidente a lo largo de
toda la infancia. La representación se
torna más elaborada con la adición de
brazos que salen a ambos lados de las
piernas, con un redondel entre ambas
piernas que representa el vientre, y en
algunas ocasiones, con la inclusión del
cuerpo.
Las razones para que un niño preescolar
seleccione un color particular para un
determinado objeto, son diversas, cabe
señalar: el estado emocional del niño en
ese momento, la disponibilidad de la
gama de colores, otras son de naturaleza
puramente mecánica, puede ser que el
color elegido sea más espeso y se corra
menos, que el pincel del color elegido
tenga el mango más largo o que la crayola
elegida sea más grande o más pequeña.
Aunque el niño no desee establecer una
determinada relación exacta del color,
puede disfrutar usando el color a su gusto.
Es evidente que si se le critica a un niño
el uso del color o se le indica cuál es el
color correcto para tal o cual dibujo, se
estará interfiriendo con su expresión
Los dibujos de un niño en el primer nivel
de la representación señalan un concepto
de espacio muy diferente del que tiene un
adulto, los objetos aparecerán arriba,
abajo o uno junto a otro, en la forma en
que el niño los comprende y los relaciona
4.2 El Dibujo Como
Procedimiento Terapéutico:
Hay algunos elementos que posibilitan
entender el dibujo:
- El desplazamiento o la
proyección del conflicto afectivo
sobre objetos externos. Por
ejemplo una montaña asustada,
un árbol con miedo
- La identificación del niño con
astros, animales muy fuertes o
gigantes como Gulliver en el
país de los liliputienses
40
 - La acentuación de determinados
detalles nos da indicio de la
importancia que el niño le
concede. Por ejemplo 7 u 8
dedos en una mano
- La condensación de numerosos
detalles en una figura, revelando
diversos rasgos de carácter o
evocando recuerdos
- Las falsas proporciones de los
objetos o de las figuras de
hombres y animales
- La expresión del rostro de los
astros o personas son un indicio
de la profundidad del conflicto
- La atmósfera del dibujo es
ilustrativa de la gravedad de los
trastornos
Se pueden apreciar características como
la manera de manejar las proporciones ya
que en algunos casos los elementos no
guardan relación con la realidad, aparecen
personas más grandes que sus casas,
señoras con el pelo más largo que sus
piernas o carros más altos que los árboles.
El descuido de las relaciones: se aprecian
objetos que pertenecen a personajes pero
no están unidos, como un paraguas al
lado de un niño, una pipa al lado de una
boca, chimeneas encima del techo sin
estar unidas, dedos que no están en el
extremo de un brazo sino a lo largo de
éste. La baja capacidad de inclusión: por
ejemplo ventanas fuera de la casa,
botones alrededor del cuerpo u ojos fuera
de la cara. La orientación de los objetos:
pueden dibujar una persona dentro de una
casa boca abajo o la punta del techo hacia
abajo. Con el tiempo van desapareciendo
los defectos y los progresos se dan de
forma gradual aunque puede haber
períodos de estancamiento e incluso
regresiones a etapas anteriores.
4.3 Funciones del Dibujo:
1. Es una actividad motora espontánea,
compleja y cada vez más coordinada que
contribuye a la formación de la
personalidad; como sucede con el juego,
dibujando y garabateando, el niño siente
el placer del movimiento. Dominar el
movimiento significa madurar
psicomotora, intelectual y afectivamente.
Muchas conexiones cerebrales
permanecerán estables en el sujeto
precisamente a continuación de las
primeras experiencias de movimiento y
de control del trazado. En el garabateo y
en el dibujo el niño desarrolla aspectos
fundamentales para su evolución:
 Los prerrequisitos esenciales de la
lectura y de la escritura.
 La confianza en sí mismo.
 La experiencia de la motivación
interior.
 La creatividad.
2. Es un medio de comunicación
interpersonal (involuntaria y también
voluntaria) y por lo tanto un lenguaje
("oculto", "silencioso", "no verbal").
3. Es una "terapia" que cumple la función
de descarga y/o sublimación de la
agresividad.
4.4 Interpretación de los Dibujos:
La interpretación debe ser realizada por
un especialista, aunque se pueden extraer
elementos importantes y significativos
para la terapia de los dibujos
espontáneamente realizados pues ofrecen
un lenguaje rico y particular:
Los aspectos estructurales o
morfodinámicos son los elementos
41
 presentes en cada dibujo y grafismo transparencia): mi familia me ayuda a
independientemente de lo que crecer
representan; la calidad del trazo, las -El camino: búsqueda de dirección, de
curvas o ángulos, la disposición del referencia
espacio, la continuidad o la
fragmentación de los trazos. El árbol: símbolo de la seguridad
masculina gracias a su fuerza.
Aspectos del contenido significados
simbólicos específicos de lo que el niño La serpiente: el gusto por el
quiere representar: la casa, el árbol, un
conocimiento y la sexualidad
animal determinado. Hay símbolos
universales como los siguientes: El agua: la madre
El sol: el padre
La casa: símbolo de la seguridad frente al
mundo, observar si es sólida o no, entera
o no.
-Si la puerta esta cerrada: necesidad de
intimidad con la familia
Profundizando en cada figura se puede
-Las ventanas están cerradas y no se ve lo
que pasa al interior: tal vez un secreto de decir:
familia.
-Muchas ventanas: necesidad de
PERSONA: El dibujo de la figura
comunicar
humana proporciona información sobre la
-La chimenea encendida: hay vida en la
imagen de sí mismo, esquema corporal e
casa
identificación sexual
-Escalera al interior de la casa (por

Indicadores y sus Definición Significados

categorías
1. CABEZA Centro de la función intelectual e
imaginativa.
1a. Grande Grande en relación al Intelectualización.
cuerpo.
1b. Otros Expresión desafectivizada. Aislamiento
Sin cuerpo. Enmarcada
como un retrato.
Enfatizada
2. CABELLO
2a. En casquete Tipo "casquete' o 'robot' Defensa: aislamiento
2b. Erizado Trazos en punta. Agresividad.
2c. Corniforme Forma de cuernos. Psicosis.
2d. Ausencia Falta de cabello. Psicosis.

3. BOCA

42
3a. Línea Agresividad verbal.
4. OJOS
4a. Cerrados Defensa contra el voyeurismo.

Negación como defensa

4b. Omisión Defensa contra el voyeurismo.
4c. Muy abiertos Voyeurismo.
4d. Mirada paranoide Acentuación paranoide de Aislamiento.
la mirada
5. MENTON
5a. Acentuado Determinación, agresividad.
6. CARA Estados emocionales, contacto
social, emociones empleadas en el
contacto con el otro.
6a. Sonrisa estereotipada Tipo payaso Defensa maníaca
7. CUELLO Mediatización entre lo intelectual
y lo afectivo.
7a. Presencia Cuello normal. Control intelectual de los
impulsos o la acción.
7b. Largo Desproporcionadamente Exacerbación del control
largo. impulsivo. Disociación.
Problemas relacionados con la
respiración.
7c. Ausencia No hay cuello. Falla en el control intelectual de
los impulsos. Tendencia a la
acción.
8. TRONCO
8a. Superior destacado Afectividad y emociones
acentuadas.
8b. Inferior destacado Sexualidad acentuada.
8c. Exclusión genital Borrado, tachado de zona Represión secundaria.
genital.
9. EXTREMIDADES Recursos yoicos para operar en la
SUPERIORES realidad o para satisfacer
necesidades en el medio.
9a. Ausencia Culpa genital. Fantasías de
castración.
10. EXTREMIDADES Sostén, base, capacidad de
INFERIORES desplazamiento y movilidad.
11. VESTIMENTA Adaptación a las normas sociales.
11a. Bolsillo altura pecho Privación oral o afectiva.
11b. Cinturones Represión secundaria.
11c. Anteojos Anteojos oscuros. Represión secundaria.
11d. Faldas largas Represión secundaria.

43
11e. Formal Ropa cerrada, traje, Formación reactiva.
corbata, etc.

12. ASPECTO
GENERAL
12a. Payaso Figura de payaso. Defensa maníaca.
12b. Figura inductora Desafiante, ampulosa, Identificación proyectiva
musculosa, exhibicionista inductora como defensa
(incluso desnuda),
caricaturesca, grande. Perversión.

En gráficos de psicóticos puede

ser una defensa contra situaciones
psicotizantes
12c. Desnudez Exhibicionismo.

Represión secundaria fallida.

12d. Aniñado Aspecto aniñado de la Represión secundaria.
figura, infantilización.
12d. Aniñado Aspecto infantil, simpático Defensa maníaca: negación (de la
y alegre (en dibujos de pérdida)
adultos)
12e. Sexualización Falta de rasgos sexuales Lucha de la represión contra
secundarios, cortes tendencias exhibicionistas y
marcados en la cintura, erotismo corporal
corte de la figura a nivel
genital o tronco solo.
Énfasis en la cabeza,
cabello y ojos

Figuras armoniosas pero

no sexuales, muy vestidas
y "tapadas" (poca
preocupación por los
detalles de la vestimenta)
12f. Armonía Figuras humanas Represión normal. Dado el nivel
completas y armónicas, evolutivo avanzado de esta
Gestalt conservada. defensa, supone una buena
Figuras agradables con organización de la personalidad y
baja sexualización por tanto del esquema corporal
12g. Movimiento Figuras rígidas y coartadas Represión intensa
en sus movimientos
Aislamiento

Formación reactiva

44
12h. Contenidos Figuras pobres en cuanto a Represión intensa
contenido
12i. Despersonalización Escasos atributos humanos. Aislamiento

12j. Mágicas u Figuras grandes con Idealización como defensa

omnipotentes poderes mágicos, esquizoide.
básicamente defensivos
(frente a posibles ataques), Fantasías de control omnipotente
como Dios, santos,
Batman, Superman, reyes, Disociación como defensa
policías, boxeadores, esquizoide (figura idealmente
atletas, robots buena como Dios, o idealmente
mala como el Diablo, o ambos).
12k. Oposiciones Objetos opuestos que Disociación como defensa
representan por ejemplo lo maníaca
bueno y lo malo, lo
espiritual y lo corporal, el
afecto y el sexo, etc. En
general, un objeto
idealizado y otro
peyorativizado
12l. Caricatura Identificación proyectiva
inductora. Deposita vivencias de
ridículo, burla y extrañeza frente
al propio cuerpo o al del sexo
opuesto
13. SECUENCIA
13a. No habitual Empezar por rasgos Dificultades con el esquema
faciales y luego hacer el corporal
óvalo de la cara, etc.

Comenzar desde los pies

(en niños puede ser
normal, pues expresan su
preocupación por el
crecimiento y la
estabilidad)
14. OTROS
14a. Zonas conflictivas Ubicación de situaciones Desplazamiento como defensa
conflictivas en zonas
corporales no conflictivas
(por ej preocupación por la
potencia sexual desplazada
en la corbata o la nariz) o
en detalles de vestimenta

45
ÁRBOL: El dibujo del árbol proporciona dibujo de la casa, muestran los aspectos
información sobre las imágenes más más latentes de la personalidad.
inconscientes del sí mismo. Junto con el

Indicadores y sus Definición Significados

categorías
1. COPA Área de ideas y de la fantasía.
1a. Grande Intelectualización.
1b. Pobre Sin contenidos, poco follaje Aislamiento
2. RAMAS Recursos yoicos para operar en la
realidad o para satisfacer necesidades
en el medio.
2a. Abiertas Doble línea abierta por Escaso control de los impulsos.
arriba.
2b. En punta Agresividad
2c. Ausencia Aislamiento
2d. Otros Tamaño grande, muchas Identificación proyectiva inductora (las
nudosidades y extendidas ramas extendidas hacia afuera expresan
hacia afuera la necesidad de proyectar en el mundo
externo y omnipotencia)
3. TRONCO Yo, fortaleza yoica, límites yo no-yo
3a. Dañado Huellas de ramas cortadas, Vivencia de daño yoico.
etc.
4. TRONCO- Articulación entre tronco y Mediatización entre lo intelectual y lo
RAMAS ramas afectivo.
4a. Desconexión Desconexión del tronco con Aislamiento
las ramas
Identificación proyectiva inductora
5. RAICES
5a. Presencia Contacto con la realidad.
5b. Ausencia
6. BASE Línea de base (suelo).
6a. Presencia Contacto con la realidad.
6b. Ausencia Dificultades de contacto con la
realidad.
7. FRUTOS
7a. Presencia Procreación, productividad,
rendimiento. Atributos femeninos.
8. FLORES
8a. Presencia Seducción.
8b. Exceso Defensa maníaca
9. ASPECTO
GENERAL

46
 9a. Tipo cerradura Copa y tronco se configuran Oposicionismo, negativismo.
como una cerradura.
Posible psicosis.
9b. Otros Preocupación por las Formación reactiva
conexiones formales,
predominio de elementos
redondeados (copa,
terminación de ramas),
marcado límite a nivel de
tierra
9b. Otros Árboles con características Fracaso de la formación reactiva
muy impulsivas discordantes
con la producción gráfica
previa ,o, por el contrario,
excesivo detallismo:
sombreado meticuloso del
tronco, dibujo de las hojas,
características generales
"pesadas" o endurecidas

CASA: El dibujo de la casa proporciona el vínculo materno-filial y las relaciones

información sobre la imagen de sí mismo, familiares.

Indicadores y sus Definición Significados

categorías
1. PERSPECTIVA
1a. Vista de arriba Vista aérea de la casa. Depreciación de valores familiares.
1b. Vista de atrás Oposicionismo.
1c. Otras Casa sobre una loma, en Defensa maníaca
perspectiva, sobre todo si
están idealizadas (tipo
castillo)
2. TECHO Esfera de ideas, intelectual, fantasías.
2a. Grande. Intelectualización.
2b. Muy grande "Casa-techo" Aislamiento como defensa dominante
2c. Tejas. Aislamiento como defensa obsesiva.
3. PAREDES Límites yo no-yo. Fuerza yoica. Juicio
de realidad.
4. ABERTURAS Relaciones con el mundo externo.
4a. Puerta grande Muy dependiente.
4b. Puerta pequeña Evitación del contacto social.

47
4c. Puerta con Defensa paranoide.
cerradura
Temor al fracaso del mecanismo de
aislamiento
4d. Ventana con Evitación del contacto social.
cortina
4e. Desnuda Sin ningún detalle, un simple Rudeza en el contacto social.
cuadrilátero.
4f. Acentuada Remarcada especialmente. Dependencia oral.
4g. Ausencia Puertas y ventanas que no Aislamiento
existen, están cerradas o
ubicadas muy altas
5. CHIMENEA
5a. Con mucho humo Gran tensión interna.
5b. Humo desviado Desviado hacia un lado u Permeabilidad a las presiones
otro (no vertical). ambientales.

6. ASPECTO
GENERAL
6a. Pobreza Casa cerrada, pobre, aislada, Aislamiento
sin entorno, faltan caminos
de acceso
6b. Clishé Casas clishés (chalet con Formación reactiva
caminos, árboles simétricos,
flores a ambos lados del
camino, etc.)
6c. Prolijidad Preocupación por el orden, Formación reactiva
las proporciones, los
detalles, etc.
6d. Prolijidad Excesivo detallismo (tejas, Fracaso de la formación reactiva
excesiva piedritas en los caminos,
cercas, etc.)
6e. Falta de Casas con apariencia de Fracaso de la formación reactiva
prolijidad "sucias"
6f. Cerrada Casas cerradas y herméticas Formación reactiva
7. CONTEXTO Objetos agregados a la casa.
7a. Cercas Casa cercada, tipo fuerte, Aislamiento como defensa dominante
etc.

PAUTAS DE CONTENIDO personas, dan información sobre las

(VÍNCULO ENTRE PERSONAS): Los fantasías vinculares y aspectos disociados
dibujos donde aparecen vínculos entre del si mismo:

48
Indicadores y sus Definición Significados
categorías
1. DISTANCIA Entre las figuras. Lo común
es que estén una al lado de
la otra
1a. Muy separados Figuras humanas muy Aislamiento como defensa obsesiva.
distanciadas, o separadas
por líneas. Defensa frente a la confusión de
identidades
1a. Muy separados Por ejemplo, en extremos Dificultades vinculares
opuestos de la hoja en
diagonal Aspectos disociados y contradictorios
de la personalidad
1a. Muy separados Figuras humanas Represión intensa. Disociación. Esta
distanciadas que última puede también manifestarse entre
representan pares opuestos lo gráfico y lo verbal. Por ejemplo,
(ej: mujer recatada y mujer figuras muy seductoras y
seductora) exhibicionistas de estas características
en la verbalización
1b. Muy unidos Figuras fusionadas con un Dificultades en el reconocimiento de la
límite exterior único, propia identidad
figuras que parecen pegadas
una a otra, figuras incluídas
dentro de otras
1c. Incomunicadas Omisión total de canales de Podría relacionarse con una
comunicación entre las dos desconexión del yo de la realidad
personas.
2. DIFERENCIAS Entre las figuras.
2a. Opuestas Figuras humanas antitéticas Represión intensa. Disociación.
en cuanto al exhibicionismo
(ej: mujer seductora y mujer
vestida y tapada)
2a. Opuestas Personajes antitéticos del Aislamiento, disociación esquizoide
tipo policía-ladrón, como necesidad de mantener separados
agresivo-impotente, etc. Los los vínculos hostiles y afectuosos
opuestos pueden estar
dentro de la misma persona
2a. Opuestas Una figura muy rígida y la La rigidez denota los aspectos de temor
otra no. subyacentes en el vínculo
2a. Opuestas Personajes opuestos: uno Disociación como defensa maníaca
enriquecido, con
contenidos, entero, el otro
roto, empobrecido,
destruído

49
2b. Similar al Una de las figuras se Identificación con la figura similar.
sujeto asemeja al sujeto que dibuja
(por el aspecto físico, la
edad asignada, etc.)
2c. Tamaño Figuras de distinto tamaño Necesidad de expresar un vínculo
asimétrico
3. SEMEJANZAS
3a. Igual sexo Figuras del mismo sexo, Conflictos de identificación sexual
opuesto al del sujeto que
dibuja.
3b. Idénticas Una es la figura especular Fantasías narcisistas
de la otra
Primera figura humana Identificación preponderante
dibujada
4.SECUENCIAS
4a. Primera figura
4b. Segunda figura Segunda figura humana Aspectos disociados no incluídos en la
dibujada primera figura, o rasgos
complementarios, etc.
5. ADICIONES Adición de objetos a las dos Pueden reforzar el vínculo (por ejemplo
personas o a una de ellas. tomando té); ser modalidades
defensivas (por ejemplo un perro como
objeto acompañante), etc.
6. OMISIONES No se dibuja la otra Dificultad severa para fantasear un
persona. vínculo diádico, derivada de un
problema con la identidad
Tomado textualmente de www.psicoactiva.com

La posición de la hoja da una primera proceso de las libres asociaciones. Por lo

señal posible para interpretar. La
preferencia habitual por una posición
HORIZONTAL de la hoja indica, según
algunos autores, una relación significativa
con la figura materna: el contexto
permitirá establecer si se trata de una
relación positiva o negativa. El uso
prevalente de la posición VERTICAL ha
sido interpretada como una relación
privilegiada con el padre.
que es útil seguir el recorrido que el niño
construye y escuchar también los
comentarios verbales que generalmente lo
acompañan. Muy importantes son las
cancelaciones, los cambios de ideas, las
dudas, los momentos de incertidumbre
que remiten a posibles problemas y
conflictos en relación al contenido
simbólico del objeto, a posibles
sentimientos de culpa o ambivalencias.

La secuencia de los elementos dibujados Colocación del dibujo en el espacio para

el orden cronológico con el cual se la interpretación es útil recurrir al
dibujan los elementos es análoga al SIMBOLISMO ESPACIAL elaborado

50
por Max Pulver para la interpretación
grafológica de la escritura del adulto. De
hecho el niño asimila arquetipos
culturales (modos de ver e interpretar la
realidad) precozmente.
Nunca se debe dar un valor absoluto a un
solo dibujo, sino que es necesario
observar las modalidades y las
características repetitivas, en general se
puede decir:
- Ubicar los objetos en una esquina
de la hoja indica timidez,
inseguridad, necesidad de tener un
rincón para refugiarse.
4.4 Test de Dibujos:
Desde el principio de nuestro siglo, la
práctica de los test se ha desarrollado
tanto para los adultos como para los
niños. Inicialmente el punto de atención
fue la inteligencia.
Después, gracias al desarrollo del
psicoanálisis, se aceptó que el desarrollo
global del ser humano tenía que ver con
la afectividad, la motricidad y el medio
ambiente (Freud, Gestalt, Piaget). Es así
como hoy en día los clínicos recurren a
diversos medios para evaluar la
personalidad, teniendo en cuenta la edad
cronológica.
Un test siempre sigue un objetivo preciso:
-Encontrar una ayuda psicológica (por Ej.
en caso de problemas escolares)
-Crear una herramienta para encontrar
una respuesta pedagógica.
-Proponer una orientación escolar
-Encontrar las potencialidades del niño
-Comprender la manera de percibir un
conflicto de la realidad.
- La tendencia a salirse de los
bordes (normal en las primeras
fases del garabateo): cuando no
sucede por causa de inhabilidad o
de incapacidad para controlar el
movimiento, remite a la necesidad
de evasión de la realidad
estresante (carencia
afectiva), a la inseguridad, a la
falta de control, a la poca
confianza en sí mismo, a la
dependencia del ambiente, aunque
también puede ser señal de
oposición
La característica principal de un test es la
constancia en las consignas y el material.
Los dibujos representan una forma de test
de personalidad muy interesante, como
proyección del mundo imaginario.
Los más utilizados para la interpretación
a partir de dibujos son:
TEST DEL ÁRBOL de K. KOCH : fue
realizado para aplicarlo en forma
individual a partir de los 6 años de edad,
sin tiempo límite para la aplicación;
evalúa la apreciación proyectiva de
problemas de evolución y adaptación en
diversos rasgos de personalidad; para su
correcta interpretación requiere formación
y experiencia psicoanalítica a partir del
grafismo: trazo, tamaño, suelo, raíces,
tronco, flores, hojas etc.
TEST DEL DIBUJO DE LA FIGURA
HUMANA DE K. MACHOVER
(D.A.P.) de aplicación individual
fundamentalmente, para aplicar a niños
desde los 3 a los 10 años, sin tiempo
limitado; tarda en promedio 5 minutos,
evalúa la proyección de la personalidad
infantil, fundamentalmente el sentimiento
51
de la propia identidad; es una
interpretación cualitativa lo cual requiere
formación y experiencia psicoanalítica.
TEST DEL DIBUJO DE LA FAMILIA
DE L. CORMAN: para niños de
preescolar en adelante, evalúa la
proyección de la personalidad infantil
fundamentalmente: problemática de
adaptación al medio familiar, complejos
edípicos y rivalidad fraterna; exige
experiencia y formación psicoanalítica
para su interpretación.
5. Historietas:
Esta es otra técnica útil para explorar los
contenidos del pensamiento del niño, sus
fantasías y conflictos. La historia
narrada por el niño puede conservarse en
un cassette.
Para su elaboración se recomienda
hacer preguntas o sugerencias como
“tendrás el honor de hacer un programa
de televisión en el que las historias son
contadas”, haciendo una pequeña
introducción, así: “Buenos días niños y
niñas, les doy la bienvenida al programa
HAGA UNA HISTORIA DE TV en
donde invitamos a los niños para que
hagan sus historias…” Hay que
explicarles que como en toda historia, la
suya tendrá un inicio, un nudo, un
desenlace y un mensaje.
Se recomienda hacer una serie de
preguntas cortas como la edad, la
dirección, el grado escolar y los nombres
de sus profesores para disminuir la
ansiedad; luego se puede retroceder la
cinta y permitirle al niño escuchar su
propia voz, decirle “estamos interesados
TEST DE LA FIGURA HUMANA DE
GOODENOUGH: puede aplicarse de
manera individual o colectiva, entre los 3
y 15 años, sin tiempo limitado, aunque
generalmente dura 15 minutos; útil para
medir la madurez intelectual, posibles
indicaciones sobre aspectos de la
personalidad, apreciación inicial y
aproximada de las aptitudes generales del
niño como punto de partida para nuevas
exploraciones; aunque es una test para
evaluar fundamentalmente la inteligencia,
hay una interpretación de tipo proyectivo
para la evaluación de ciertas facetas de la
personalidad.
en escuchar la historia que nos tienes
para hoy…..”
Algunos niños necesitan tiempo para
pensar, así que se puede hacer una
pausa, especialmente cuando es la
primera vez,; puede alentarse al niño con
expresiones como “te gustaría que te
ayudara?”, frente a lo cual la mayoría
acepta y entonces se comienza la
historia y se les invita a decir lo primero
que se les pase por la mente: “hace
mucho mucho tiempo….” o “en una
tierra distante….”
Con esta técnica es raro que los niños no
completen las frases, aunque a veces
continúan requiriendo ayuda; por
ejemplo “hace mucho mucho
tiempo…….había un perro....” decir….
“y ese perro…..”, intentando que cada
cosa que el niño diga vaya seguido por
conectivos introductorios para catalizar
la producción del propio material y su
continuidad.
Si después de este esfuerzo aún no es
posible obtener una historia, no
reprocharles sino animarlos diciendo por
52
ejemplo “hoy parece no ser un bonito
día para las historias…lo intentaremos
luego, te parece?”
Si por el contrario el niño cuenta una
historia y da su mensaje, es provechosos
plantearle preguntas específicas para
facilitar la comprensión de la historia y
su adecuada interpretación; por ejemplo
“por qué dijo eso el zorro?”; si el niño
duda en responder o no lo hace, decirle
para animarlo que cada historia buena
tiene una enseñanza o preguntarle qué
pudo aprender de su historia; finalmente
decirle que su historia fue fabulosa e
increíble y que es muy buen “contador
de historias”, intentando establecer
elementos útiles para el análisis como
por ejemplo qué figura o figuras
representan al mismo niño o a las figuras
significativas de su vida, o si dos o más
figuras representan varias facetas de una
misma persona como por ejemplo “el
perro bueno y el gato malo”, que
muestran las fuerzas conflictivas en el
niño.
Además es importante la reacción
emocional y la atmósfera de la historia,
si es placentera, horrible o neutra, ya que
las historias en tundras frías o en lugares
aislados. Una batalla entre indios y
vaqueros puede no sugerir nada excepto
si hay algún elemento como el sacrificio
del hijo del jefe indio a los dioses o la
victoria sobre los blancos, que reflejan
las relaciones entre el padre y el niño y
ameritan mayor exploración.
El terapeuta puede crear su propia
historia, utilizando las mismas
características y ambientación del niño,
pero con una resolución más apropiada
de los conflictos con el propósito de
proveer al niño alternativas y opciones
más adaptativas.
Al final de la historia se detiene la
grabación y se le pregunta al niño si la
quiere volver a escuchar; esto posibilita
exponerlo más al mensaje dado, pero si
no lo desea no se le recrimina y se pasa a
otra actividad diferente.
La influencia del grupo también es muy
importante, así que si el niño sabe que
contar historias es lo que hacen todos los
niños cuando van a terapia es más
posible que “jueguen el juego”.
Además, esta técnica permite usar
diferentes tipos de historias para
problemas específicos como los
edípicos, de inhibición y rabietas, de
autoestima, deficiencias del superego,
reacciones situacionales como el
divorcio, la muerte de uno de los padres
o cirugías traumáticas.
Igual que en el dibujo, se le puede
sugerir al niño que realice una historia
de él para aclarar elementos sin
introducir o inducir los propios
elementos
Conclusiones:
- Los juegos fomentan el desarrollo
físico, mental y social, ayudan a los
niños a expresarse y a enfrentar a sus
sentimientos. También ayudan a
desarrollar la perspectiva única, el
estilo individual y la expresión creativa
de cada niño. Además, los juegos son
una oportunidad excelente para integrar
e a niños con discapacidades.
- Jugar es por lo común un signo de
salud mental: promueve el crecimiento
en sentido amplio, favorece las
relaciones grupales, es un modo eficaz
53
de plantear y elaborar conflictos, es un
modo espontáneo y motivador del
aprendizaje.
- El juego para el niño(a) es tan
importante como el trabajo para un
adulto(a).Ambos constituyen un medio de
satisfacción y desarrollo personal.
- Cuando un niño(a) está jugando lo hace
como un todo y sin objetivo aparente. Sin
embargo, si observamos con detención, el
niño(a) es absorbido por una actividad
que repite una y otra vez, tal vez tratando
de lograr algún objetivo y sin duda, el
principal objetivo del niño y la niña al
jugar, es el de gozar y entretenerse.
-Por medio del dibujo el niño cuenta sus
vivencias personales que emergen y se
manifiestan de modo particular a través
del mecanismo de la proyección. El
dibujo y la pintura se constituyen en
medios de expresión importantes para el
niño en crecimiento y desarrollo;
favorecen inicialmente el desarrollo
motor fino y la coordinación visomotora;
más adelante facilitan la toma de
conciencia de sí mismo y de su alrededor;
siendo siempre un medio de
comunicación importante, sobre todo
cuando las palabras resultan insuficientes.
- La expresión gráfica del niño cambia a
medida que se desarrolla física, mental y
emocionalmente. Hay diferentes etapas
del dibujo infantil; cada niño se tomará su
tiempo en cada una de ellas. La función
del adulto acompañante será la de facilitar
los recursos adecuados y permitir la libre
expresión gráfica.
Referencias:
- The therapeutic communication
with children, the mutual story,
telling technique, Richard A.
Gardner; published by science
house inc.; New York: 1941
- www.psicoactiva.com
- CAP II La técnica psicoanalítica
del juego, su historia y
significado, Melanie Klein. Pag
170-186
- CAP V El dibujo como
procedimiento terapeútico en el
análisis de niños , Madeleine
Rambert, Lausanne. Pag 496-509
- CAP VI Ludoterapia no
interpretativa, Annemarie Sanger,
Heidelberg. Pag 218-231
- CAP X Consideraciones
introductorias de las técnicas
terapéuticas basadas en el juego.
Pag 146-157
- CAP XI Técnicas terapéuticas por
el juego. Pag 158-171
- CAP XII Pinturas y dibujos en la
pizarra. Pag 174-186
- The eight basic principles. Pag 73-
75
54
 Los Niños Ante los Medios Masivos de Comunicación
1. Introducción
“Una semana después del terror en
Nueva York, Kia, una niña de 4 años, le
preguntaba a su madre cuándo los
aviones dejarían de estrellarse y los
edificios dejarían de desplomarse. La
madre le aseguraba que ya todo había
pasado, pero la niña insistía ‘No, mamá,
anoche pasó otra vez y de nuevo esta
mañana’. ‘Kia, ya todo ha terminado,’
aseguraba la madre con un abrazo. ‘¡No!
Ven a ver.’ Kia y su madre vieron una vez
más las imágenes familiares en la
pantalla del televisor. ‘Pero es el mismo
avión y el mismo edificio. Eso ocurrió la
semana pasada,’ explicó la madre. ‘Oh,’
respondió Kia, todavía convencida de que
cientos de aviones habían atacado
cientos de edificios.”- What Happened to
the World, Bright Horizons Family
Solutions
Con el progreso tecnológico, cada vez es
mayor la información a la que se tiene
acceso en un mundo globalizado. Nunca
antes como ahora se había tenido acceso a
información de todo tipo, y nunca antes
como ahora, la capacidad de acceder a esa
información se había convertido en
motivo de tal preocupación para los
teóricos del comportamiento humano.
Por primera vez en la historia de la
humanidad, los niños reciben en sus años
formativos más influencia de los
personajes de ficción que de personas
reales. Los medios influyen notablemente
en la formación de los hábitos del niño y
al respecto, el Instituto Nacional de Salud
Hernán Darío Giraldo
Alvaro Franco
Mental de los Estados Unidos, opina que
“… las investigaciones desde hace tiempo
han destruido la ilusión de que la
televisión es un entretenimiento inocuo.
Si bien el aprendizaje que se deriva de
ésta es incidental en vez de ser directo y
formal, aún así es una parte significativa
de todo el proceso de aculturación”(1).
Gracias a la televisión por ejemplo,
millones de personas han aprendido a leer
y a escribir; centenas de miles en nuestro
país lograron terminar sus estudios de
primaria y bachillerato a través de la radio
y la televisión. Gracias a los medios de
comunicación, el mundo se hace cada vez
más pequeño y podemos saber de la
existencia de las pirámides de Egipto o de
los canguros y los koalas en Australia,
aún estando en un pequeño poblado en las
montañas de Colombia.
Entonces, por qué la polémica? Porque la
capacidad de aprendizaje por
modelamiento que Bandura demostró, al
imitar lo que vemos con más fuerza que
lo que oímos que debemos hacer, se
comprueba con múltiples estudios donde
las actitudes negativas que ofrecen los
medios de comunicación como racismo,
violencia, segregación social, etc., son
aprendidos y llevados a la práctica por
quienes reciben su influencia y no tienen
la capacidad de compararlas con valores
aún no interiorizados.
Durante el último tercio del siglo XX, la
incidencia de trastornos psiquiátricos
entre los jóvenes ha crecido hasta afectar
55
al 22% de los mismos. Pero no es el único
cambio experimentado en este campo a lo
largo de los últimos años, porque los
especialistas han ido viendo cómo la edad
de sus pacientes cada vez es menor.
Llegan incluso a atender casos de niños
que con tres o cinco años ya sufren
depresión.
Ésta, junto a la ansiedad, es uno de los
problemas psicopatológicos más
comunes, ya que conjuntamente ambas
representan la mitad de las consultas de
psiquiatría pediátrica. Les siguen los
trastornos calificados por la Organización
Mundial de la Salud como
hiperquinéticos (déficit de atención,
hiperactividad y exceso de impulsividad),
que afectan al 12%. La incidencia de los
problemas de alimentación es de un 5% y
de un 1% la de enfermedades más graves
como el autismo, la esquizofrenia o
algunas psicosis.
Aunque según los expertos existe riesgo
hereditario de padecer una de estas
patologías, hay además muchos
condicionantes sociales, familiares y
culturales, que pueden propiciar estas
fracturas psiquiátricas en los niños.
A juicio de Maria Jesús Mardomingo,
jefa de Psiquiatría Infantil del Hospital
Gregorio Marañón de Madrid, el aumento
de estas enfermedades en los más jóvenes
responde, entre otras cosas, a los cambios
en la configuración de las unidades
familiares, a la competitividad
desenfrenada en la que crece el niño y,
por último, también interfieren los medios
de comunicación que transmiten valores
erróneos como el triunfo a cualquier
precio (2).
Los niños y adolescentes
tradicionalmente van más adelante que las
generaciones precedentes en la capacidad
para manejar los elementos tecnológicos
que se van desarrollando; por esto su
acceso a los medios masivos de
información es mayor. En promedio, un
niño americano ve 24 horas semanales de
televisión y los mayores ususarios de
internet son personas con un promedio de
edad que no supera los 24 años. La
dificultad consiste en que estamos
hablando de una población en la cual
predominan características que los hacen
vulnerables a una información
manipuladora o perjudicial; son personas
cuyas estructuras en escalas de valores y
patrones de conducta están apenas en
formación, en quienes la influencia del
medio y la presión de los pares juegan un
importante papel en establecer la
interacción con su entorno.
2. El impacto de los medios
Siempre se ha discutido que tan real es el
impacto de los medios masivos de
comunicación (MMC) sobre los niños y
los adolescentes. Penfiel (1963) señaló:
“El cerebro de un niño es plástico. En
cambio el cerebro de un adulto por más
eficiente que sea en variadas direcciones,
generalmente es inferior al cerebro de un
niño en cuanto a lenguaje se refiere”.
Numerosas investigaciones demuestran
que en el cerebro de un niño existen
mecanismos que sólo pueden ser
excitados durante ciertos períodos de la
vida. Si el medio ambiente no los
estimula en el momento propicio,
posteriormente estos mecanismos no
podrán activarse, aún cuando sean
provocados. El niño programa su cerebro
por medio de los estímulos externos que
percibe a través de los canales del sistema
nervioso por vía de sus cinco sentidos. (3)
Así, la posibilidad de generar respuestas
específicas y cambios deseados en los
56
niños que se someten a caudales de
información es muy alta y de ahí su
impacto en su salud mental..
La responsabilidad de generar patrones de
modelamiento adecuado en el niño, queda
en manos de quien pone éstos a su
disposición y permite que sin ninguna
orientación sean asumidos por quien no
tiene elementos firmes de comparación y
discernimiento.
La principal dificultad generada por los
medios de comunicación parece ser la
generación de actitudes violentas por
modelamiento. Richard Moore, en su
película “Bowling for Colombine”,
cuestiona el papel que los medios como
potenciales precipitadores de conductas
violentas, como el suceso de la escuela
donde un grupo de jóvenes disparó contra
sus compañeros y profesores. Los medios
ofrecen constantemente como arquetipo
básico a individuos que no respetan los
derechos de los otros, basados en
justificaciones discutibles, que no miden
las consecuencias de sus actos y quienes
resuelven sus conflictos de manera
preferiblemente agresiva (4).
Todos los niños son impresionables, pero
los menores de 7 años se ven
especialmente influenciados por lo que
ven en los medios de comunicación. Los
medios pueden crear estrés y ansiedad,
especialmente en situaciones en las cuales
los canales de televisión y los sitios de
Internet ofrecen una cobertura visual
detallada y reiterada, dando a conocer
acontecimientos en vivo a medida que
evolucionan. La exposición crónica y
persistente a dicha violencia puede causar
temor, desensibilización y, en algunos
niños, conducta agresiva. Adultos, padres,
maestros y comunicadores deben asumir
la responsabilidad de proteger a los niños
de los efectos potencialmente perniciosos
de la violencia a través de los medios de
comunicación– televisión, cine,
videojuegos e Internet.
Según la red Media Awareness Network
de Canadá, si bien algunos efectos de la
violencia en los medios de comunicación
parecen abarcar todas las edades, otros
son específicos de ciertas edades y etapas
del desarrollo (1).
Lactantes y bebés que caminan: Si bien
no se han realizado estudios concentrados
específicamente en los bebés que
caminan, hay evidencia de imitación de
conductas de la televisión en niños
pequeños, cuando se presentan con
sencillez. A medida que los lactantes
crecen y entran a la edad de caminar,
comienzan a interesarse más en la
televisión y en imitar lo que ven. Los
niños prefieren los dibujos animados y los
programas con personajes que se mueven
con rapidez, por lo cual pueden verse
expuestos a muchos programas de
violencia.
Preescolares: Cuando llegan a la edad
preescolar, los niños comienzan a buscar
activamente el significado en el
contenido, pero todavía les atraen
especialmente los aspectos más vívidos
de la producción. Dado que estos aspectos
a menudo acompañan a la violencia, los
preescolares están predispuestos a
buscarla y a prestarle atención,
especialmente en los dibujos animados.
Es poco probable que los niños de esta
edad tengan la capacidad de poner a la
violencia en contexto, puesto que no
pueden distinguir las sutilezas que pueden
acompañar a los factores de mitigación.
(1)
Niños en edad de escuela primaria: La
escuela primaria es un periodo crítico
para comprender los efectos de la
57
televisión sobre la agresión. A esta edad
los niños desarrollan la capacidad
cognoscitiva para seguir una trama,
extraer inferencias sobre el contenido
implícito y reconocer motivaciones y
consecuencias de las acciones de los
personajes. Para los ocho años ya los
niños son más sensibles a influencias
moderadoras y no se comportarán de
manera agresiva si ven que la violencia
aparece como algo malo. Sin embargo, es
probable que se comporten con
agresividad si les parece que la violencia
refleja la vida real, si se identifican con
un héroe violento o si tienen
pensamientos agresivos. (1)
Adolescentes: Durante la adolescencia
los niños tienen capacidad de
razonamiento y pensamiento abstracto,
aunque rara vez aplican mucho esfuerzo
de razonamiento cuando miran televisión.
Es mucho más probable que los
adolescentes de los grados 7° a 12° duden
de la realidad del contenido de la
televisión y no se identifiquen con sus
personajes que los niños más pequeños.
Los pocos que siguen creyendo en la
realidad de la televisión e identificándose
con sus héroes violentos tenderán a ser
más agresivos, especialmente si siguen
fantaseando sobre sus temas heroico-
agresivos.
Seis destacados grupos médicos en
Estados Unidos (Academia
estadounidense de pediatría, Academia
estadounidense de psiquiatría infantil y
adolescente, Asociación de psicólogos
estadounidenses, Asociación psiquiátrica
estadounidense, Academia
estadounidense de médicos de familia y
Asociación médica estadounidense),
advierten acerca de los siguientes efectos
de la violencia en los medios de prensa
sobre los niños:
•Los niños aumentan su conducta
antisocial y agresiva.
•Los niños pueden ser menos sensibles
ante la violencia y los que la sufren.
•Los niños pueden ver al mundo como un
lugar violento y negativo, creando el
temor de ser víctimas.
•Los niños desearán ver más violencia en
sus entretenimientos y en la vida real.
•Los niños verán a la violencia como una
manera aceptable de resolver conflictos.
(US Congressional Public Health
Summit, 2000)
3. Cine y Televisión
Wood y colaboradores (1991)
examinaron 28 estudios de niños y
adolescentes expuestos a violencia en
medios de comunicación y luego
analizaron su desempeño a nivel social.
Encontraron que la exposición a la
violencia incrementa las respuestas
agresivas con extraños, compañeros y
amigos. En un estudio realizado por Paik
y Comstock (1994), se demuestra como
los efectos en varones son mayores que
en mujeres.
Casi en todos los hogares de nuestro país
permanece encendido un televisor entre 4
y 6 horas al día. La mayoría de los niños
están expuestos a televisión desde los 6
meses aproximadamente, así que cuando
llegan al kinder han pasado más tiempo
en la sala de televisión que el estudiante
de bachillerato en el salón de clases.
La imagen televisiva repercute en el
espectador de manera predominantemente
sensorial y si además está en movimiento,
se percibe como una realidad viva. Es
posible olvidar el contenido de un
programa de televisión, pero la impresión
emocional permanece incluso hasta un
período de tres semanas. El lenguaje
58
visual es emocional, mientras que el
lenguaje escrito es racional. Los medios
visuales no permiten agregar mucho a la
fantasía ya que ésta viene incluida en las
imágenes. (Rosemberg 2000).
La violencia en el cine y en la televisión
es común. El Centro para los medios de
comunicación y los asuntos públicos de
los Estados Unidos informa que los
videntes de televisión y cine están
expuestos a escenas de violencia grave
cada cuatro minutos y que hasta la peor
violencia, a menudo se presenta como
inocua o justificada. Según el Instituto de
estudios de los medios de comunicación y
la familia, en Estados Unidos cuando un
niño promedio llegue a los 18 años, habrá
visto 100.000 actos de violencia por
televisión, incluidos 8.000 asesinatos.
Más de 1.000 estudios científicos y
reseñas señalan una relación causal entre
la violencia en los medios de
comunicación y la conducta agresiva en
algunos niños. Un factor que afecta la
cantidad de violencia a la que el niño está
expuesto es el número de horas de
televisión que el niño mira. En Alemania
y Suecia se han hecho estudios que
demuestran que los niños de grupos
socioeconómicos más bajos miran mucha
más televisión que el promedio. En
Estados Unidos el niño promedio pasa
1.023 horas al año mirando televisión,
pero solamente 900 horas en la escuela.
En general, los niños que más
probabilidades tienen de ser afectados por
la violencia en los medios de
comunicación son los más vulnerables.
El estudio nacional de la violencia en la
televisión de los Estados Unidos, señala
unos factores que predicen el impacto de
los modelos violentos televisados para ser
repetidos por su audiencia. Entre ellos
están: gran atractivo en el perpetrador,
presencia de armas y elementos
humorísticos asociados con el aprendizaje
de la agresión; violencia realista y gráfica
que se asocia con gran capacidad de
generar miedo.
Cientos de estudios sobre los efectos de la
violencia en la televisión en los niños y
los adolescentes han encontrado que los
niños pueden:
 Volverse "inmunes" al horror de
la violencia
 Gradualmente aceptar la violencia
como un modo de resolver
problemas
 Imitar la violencia que observan
en la televisión
 Identificarse con ciertos
caracteres, ya sean víctimas o
agresores
Los niños que se exponen excesivamente
a la violencia en la televisión tienden a
ser más agresivos. Algunas veces, mirar
un sólo programa violento puede
aumentar la agresividad. Los niños que
miran espectáculos en los que la violencia
es muy realista, se repite con frecuencia o
no recibe castigo, son los que más
tratarán de imitar lo que ven. Los niños
con problemas emocionales, de
comportamiento, de aprendizaje o del
control de sus impulsos puede que sean
más fácilmente influenciados por la
violencia en la TV. El impacto de la
violencia en la televisión puede ser
evidente de inmediato en el
comportamiento del niño o puede surgir
años más tarde y la gente joven puede
verse afectada aun cuando la atmósfera
familiar no muestre tendencias violentas
(5).
Esto no indica que la violencia en la
televisión sea la única fuente de
agresividad o de comportamiento
59
violento, pero es ciertamente un factor
contribuyente significativo.
en múltiples estudios se describe la
posibilidad de desencadenar síntomas de
estrés postraumático o ansiedad en niños
que observan imágenes violentas o
cargadas de dolor en la televisión, sobre
todo en los noticieros. Es conocido el
estudio realizado por investigadores
palestinos en las zonas ocupadas de Gaza
y Cisjordania, donde quienes no
padecieron directamente la destrucción de
su hogar por los tanques y aviones
israelíes, se vieron también seriamente
afectados por lo que veían en la televisión
local (6).
En España, muchos investigadores
trabajan actualmente en evaluar las
posibilidad de que niños expuestos a las
imágenes del 11 de marzo de 2004
(atentado terrorista en Madrid),
desarrollen las características del
síndrome de estrés postraumático,
describiéndolo en una página de internet:
“El sueño es uno de los aspectos de la
vida del niño que se ve más afectado por
el trastorno de estrés postraumático. Son
frecuentes las pesadillas y los terrores
nocturnos con contenidos del sueño
referidos a lo que ha sucedido. No
solamente el niño puede dormir menos,
sino que además duerme mal y el sueño
es menos reparador. Además, junto a un
temor generalizado de que vuelva a
repetirse una situación parecida, el niño
experimenta sentimientos de desamparo,
desesperanza y una visión negativa y
temerosa del mundo de los adultos"
(Mardomingo 2004)
La actuación de los padres es esencial
para evitar un sufrimiento excesivo del
hijo. En primer lugar es necesario el
autocontrol de los padres. Es fundamental
que se sientan tranquilos para poder
transmitir la sensación de serenidad ya
que los niños captan muy bien el estado
emocional de sus padres. Luego deben
explicar que todo lo que ha sucedido ha
sido accidental, que se han tomado las
medidas necesarias para prevenir hechos
similares y que éstos no se van a repetir.
Por otro lado, debe evitarse que el
pequeño vuelva a rememorar las escenas
de terror manteniéndolo alejado de la
televisión, los periódicos y todo aquello
que le recuerde lo que ha sucedido. Es
importante que el niño se incorpore lo
más rápido posible a la rutina diaria, que
siga acudiendo al colegio y no deje de
jugar con sus amigos.
No todos los niños se ven afectados de
igual manera por acontecimientos de este
tipo. Hay un factor de vulnerabilidad
individual. Determinadas personas son
más propensas a sufrir trastornos de
ansiedad y por tanto las consecuencias
son mayores entre ellas. En los casos de
mayor vulnerabilidad los síntomas
pueden requerir tratamiento psiquiátrico
basado en la psicoterapia, si bien durante
la primera fase de sintomatología aguda
se pueden prescribir ansiolíticos para
mejorar el sueño y disminuir la angustia y
la ansiedad durante el día.
Las consecuencias de un drama de esta
magnitud no suelen desaparecer de forma
rápida y el recuerdo de los hechos puede
acompañar al niño durante varios años.
Las imágenes de terror le vuelven una y
otra vez, produciéndole de nuevo una
angustia intensa. El niño rememora la
experiencia traumática que vivió a través
de los pensamientos, los sueños y a veces
incluso a través de los juegos
(Mardomingo 2004).
En la televisión se transmiten muchos
estereotipos raciales y sexuales, incluso
60
relacionados con la edad y el rol
ocupacional. En las caricaturas por
ejemplo, los padres son ambiciosos,
agresivos, aventureros y trabajadores,
mientras que las mamás son pasivas,
tímidas, emocionales y caseras. Además,
los estereotipos generan patrones que se
cree inamovibles en relación con grupos
raciales y sociales específicos,
promoviendo el maltrato a personas según
su lugar de origen (la asociación de los
colombianos y la droga, la mafia italiana,
el maltrato a las personas de origen árabe,
etc.).
Waite y colaboradores (1992) mostraron
la relación entre exponerse a programas
del canal MTV y la presencia de
conductas agresivas, con una reducción
del 44% al 27% de estas conductas luego
de retirar a los partícipes de la exposición
a este canal.
Klein y colaboradores también
encontraron efectos en 2.760 adolescentes
que veían con frecuencia programas en
canales musicales, donde los videos
explícitamente mostraban actitudes
violentas, de consumo de sustancias o
promiscuidad sexual, consistentes en un
aumento claro en la tendencia a repetir
estas conductas (7).
La televisión también constituye riesgo a
otros niveles. En un estudio próximo a ser
publicado realizado por el Dr. Roberto
Chaskel en Colombia, se describe como
el 70% de los anuncios comerciales que
ven los niños durante la franja infantil de
la televisión, incitan al consumo de
alimentos de alto nivel calórico. Otro de
los posibles efectos que puede generar la
exposición a largos períodos de
televisión, es la de propiciar alteraciones
en la conducta alimentaria y obesidad. En
adolescentes, los estereotipos culturales
de belleza y la presión social por la
delgadez juegan un papel importante en la
estructuración de patologías como la
Anorexia Nerviosa (8) (9).
Con relación al consumo de tabaco, la
televisión hace que los niños reconozcan
igual a Joe Camel (Cigarrillos Camel) que
a Mickey Mouse, y la revista Newsweek,
en un artículo de 1999 hizo una crítica al
uso de imágenes que incitan al consumo
de tabaco en el cine (el tabaco de la
“victoria” en la película “El día de la
independencia").
Patrones de consumo de licor que los
niños ven en la televisión y el cine, así
como la facilidad para reconocer marcas
y mensajes publicitarios que hacen
alusión al alcohol, están ampliamente
demostrados en muchos artículos de gran
validez metodológica (Grubbe y Walk,
1994).
Pero, entonces qué puede hacerse? La
televisión y el cine no son en esencia
nocivos.Es el tipo de información que de
ellas reciben los niños y lo que hacen con
ella, lo que puede generar las dificultades
descritas. Bajo una supervisión adecuada
y con los límites precisos en cuanto al
tipo de programas que los niños pueden
ver, el tiempo que se gasta frente al
televisor, la discusión de los programas y
la orientación en general por parte de los
padres, se atenúa el efecto nocivo de los
medios.
Los padres pueden proteger a los niños de
la violencia excesiva en la televisión de la
siguiente manera:
 Prestándole atención a los
programas que los niños ven en la
televisión y mirando algunos con
ellos.
 Estableciendo límites a la cantidad
de tiempo que pueden estar
mirando televisión; considerando
61
 quitar el televisor del cuarto del
niño
 Señalándoles que, aunque el actor
no se ha hecho daño ni se ha
muerto, tal violencia en la vida
real resulta en dolor o en muerte.
 Negándose a dejar que los niños
miren programas que se sabe
contienen violencia y cambiando
el canal o apagando la televisión
cuando se presenta algo ofensivo,
explicándoles qué hay de malo en
el programa.
 No dando su aprobación a los
episodios violentos frente a sus
hijos, enfatizando la creencia de
que tal comportamiento no es la
mejor manera de resolver un
problema
 Contrarrestando la presión que
ejercen sus amigos y compañeros
de clase, comunicándose con otros
padres y poniéndose de acuerdo
para establecer reglas similares
sobre la cantidad de tiempo y el
tipo de programa que los niños
pueden mirar.
Los padres deberían también tomar
ciertas medidas para prevenir los efectos
dañinos de la televisión en temas tales
como los asuntos raciales y los
estereotipos sexuales. La cantidad de
tiempo que los niños miran televisión, sin
importar el contenido, debe ser
moderada, ya que reduce el tiempo para
que los niños lleven a cabo otras
actividades de mayor beneficio, tales
como leer y jugar con sus amigos o
desarrollar aficiones. Si los padres tienen
dificultades serias estableciendo límites, o
mucha preocupación sobre cómo su niño
está reaccionando ante la televisión,
deberían ponerse en contacto con un
psiquiatra de niños y adolescentes para
una consulta y ayuda profesional.
En cuanto a los contenidos noticiosos en
particular, se pueden establecer
estrategias para los padres o cuidadores
como las siguientes
 Controle la cantidad de tiempo
que su niño mira los noticieros.
 Asegúrese de contar con el
tiempo y un lugar tranquilo para
hablar, si usted anticipa que las
noticias van a preocupar o a
alterar al niño
 Mire las noticias junto a su niño.
 Pregúntele al niño qué ha visto y
qué preguntas tiene.
 Provéale garantía con relación a
su seguridad personal en palabras
sencillas, enfatizándole que usted
va a estar allí para ayudarlo a
mantenerse seguro
 Busque posibles indicios de que
las noticias le han provocado
temores o ansiedades tales como:
insomnio, temores, orinarse en la
cama, llanto o expresar que tiene
miedo.
Los padres deben recordar que es
importante hablarle al niño o adolescente
sobre lo que ha visto o ha escuchado.
Esto permite que los padres disminuyan
el efecto negativo potencial de las
noticias y que ellos discutan sus propias
ideas y valores. Si bien los niños no
pueden ser protegidos completamente de
los eventos externos, los padres pueden
ayudarlos haciéndolos sentir seguros y
ayudándolos a entender mejor el mundo
que los rodea.
Iniciativas recientes de UNICEF se han
concentrado en talleres para los medios
de prensa. Estos materiales, que incluyen
incentivos para crear una sociedad más
justa y compasiva, se han usado en
talleres en Albania, India, Kenya,
Malawi, Mozambique, Nepal, Rumania,
62
Sri Lanka, Asia Oriental y el Pacífico Sur.
En 1996, la alianza International Save the
Children presentó ideas al Comité de
Derechos del Niño sobre una serie de
directrices para periodistas, anunciadores,
ONG y otras organizaciones interesadas
en los niños. Defensores del Pueblo en
Noruega están liderando el Oslo
Challenge Project, en colaboración con
comunicadores profesionales a fin de
preparar una Guía sobre los niños y los
medios de comunicación (3).
Este año, representantes de
organizaciones de televisión, publicidad,
empresas, gobierno y sociedad civil en la
zona del Asia Oriental y el Pacífico
prepararon y adoptaron recomendaciones
sobre televisión infantil de calidad. Estas
recomendaciones, que se darán a conocer
en toda la región y en la cuarta cumbre
sobre los medios de comunicación para
los niños, que se celebrará en el año 2004,
incluye:
• Hacer que los productores de calidad
tomen conciencia de los derechos del
niño, e instarlos a que incorporen estos
asuntos en los programas que ya están
produciendo.
• Alentar y procurar una participación
auténtica de los niños y los jóvenes en la
producción de programas de calidad para
los niños.
• Utilizar medios integrados para
garantizar el máximo alcance y
pertinencia.
• Apoyar talleres de capacitación
/producción en procedimientos técnicos y
de relato de cuentos y anécdotas, así
como programas de intercambio para
productores de programas infantiles de
países en vías de desarrollo con sus
contrapartidas en países industrializados.
(UNICEF)
Si bien es cierto que en todas partes del
mundo se pueden encontrar buenos
programas, como adultos ciudadanos del
mundo todavía nos falta mucho para crear
un mundo apto para los niños. En la
próxima sección se incluyen estrategias
que describen en qué forma usted puede
ayudar.
4. Internet y juegos de video.
El comercio de entretenimiento para
niños y adolescentes representa una
fuente de ingresos que va en aumento
cada día. En este renglón, es de primera
importancia la industria de los juegos de
video y el internet.
Tanto los adultos como los jóvenes
piensan que las computadoras son una
fuente de información exacta y confiable.
El número creciente de servicios de
conexión en línea (on line services) y el
acceso al Internet le ha añadido una nueva
dimensión al uso de la computadora
moderna. A través del "modem" de la
computadora y de una línea de teléfono,
los niños tienen acceso a una cantidad
infinita de información y tienen la
oportunidad para la interacción. Sin
embargo, puede haber riesgos reales y
peligros para el niño que no tiene
supervisión.
La mayor parte de los servicios de
conexión proporciona a los niños recursos
tales como enciclopedias, noticieros,
acceso a bibliotecas y otros materiales de
valor. Ellos pueden usar la computadora
para comunicarse con sus amigos y para
jugar. La capacidad de ir de un lado a otro
con un solo "click" de la computadora
atrae la curiosidad y la necesidad de
gratificación inmediata que tiene el niño.
La mayoría de los padres advierten a sus
hijos que no deben hablar con personas
63
extrañas o abrirle la puerta a un
desconocido si están solos en la casa y
que no deben darle ninguna información a
cualquiera que llame por teléfono. La
mayoría de los padres también controlan
dónde van a jugar sus hijos, cuáles
programas de televisión deben ver y los
libros y revistas que ellos leen. Sin
embargo, muchos padres no se dan cuenta
que el mismo nivel de supervisión y
orientación se debe proveer para el uso
de las conexiones en línea.
Los padres no deben suponer que los
servicios de conexión en línea protegerán
y supervisarán a los niños. La mayor
parte de las "salas de conversación" (chat
rooms) o los "grupos de noticias" (news
groups) no están supervisados. Dado que
los "nombres de pantalla" (nick names) o
seudónimos son completamente
anónimos, los niños no pueden saber si
están "hablando" con otro niño o con
alguna persona perversa que aparenta ser
un niño o adolescente. Contrario a las
personas que vienen a la casa o a las
cartas que vienen por correo, los padres
no pueden ver a las personas que
conversan en las "salas de conversación",
o leer los mensajes que vienen por
"correo electrónico" (e-mail).
Desgraciadamente, puede haber
consecuencias serias para los niños si son
persuadidos para dar información
personal (por ejemplo, nombre, teléfono,
dirección, contraseña) o si se han puesto
de acuerdo con alguien para conocerlo en
persona (4).
Además, la internet ofrece la posibilidad
de acceder a material violento,
pornográfico o que refuerza juicios
arquetipados sobre grupos poblacionales
(páginas dedicadas a la glorificación de
principios como “la supremacía blanca”),
estereotipos que son promovidos de igual
manera en el cine y la televisión
(sexuales, agresivos, excluyentes), o
facilitan las conductas de auto y
heteroagresión en los niños y
adolescentes (por ejemplo, la página exit
para planificación del suicidio).
Otro uso muy generalizado del internet,
es para cometer delitos contra la
propiedad. Un pirata del ciberespacio
(hacker), con poco esfuerzo puede
acceder a los números de la tarjeta de
crédito de los usuarios de la red y cometer
desfalcos como los descritos en un
artículo de abril de la revista Newsweek
de 2004. Grupos de hackers son
reclutados por organizaciones alrededor
del mundo y con buenos sueldos
establecen a jóvenes talentos de los
computadores en empresarios de la
delincuencia por la red.
La Academia Americana de Psiquiatría
del Niño y el Adolescente sugiere unas
estrategias para el control de la internet e
impedir que se convierta en un factor de
psicopatología,siendo más bien un motor
para que los niños accedan a información
y entretenimiento adecuados:
 Limitar el tiempo que pasan los
hijos "en línea" y "navegando" en
el Internet.
 Enseñarle a los niños que hablarle
a los "nombres de pantalla" en una
"sala de conversación" es lo
mismo que hablarle a
desconocidos o a extraños.
 Enseñarle al niño que nunca debe
darle información personal que lo
identifique a otra persona o "sitio"
en el Internet.
 Nunca darle al niño el número de
su tarjeta de crédito o cualquier
otra contraseña que se pueda usar
para comprar cosas en línea o para
tener acceso a servicios o "sitios"
(website) inapropiados.
64
  Enseñarle al niño que nunca se
debe ir a conocer en persona a
alguien a quien conoció en línea.
 Recordarle que no todo lo que ve
o lee "en línea" es verdadero.
 Usar las modalidades de control
que su servicio de conexión en
línea le ofrece a los padres y
obtener uno de los programas
comercialmente disponibles que
permiten que los padres limiten el
acceso a las salas de conversación,
los grupos de noticias y otros
sitios no apropiados.
 Proveerle una dirección, "e-mail",
sólo si su hijo es lo
suficientemente maduro para
controlarla; supervisar
periódicamente los mensajes que
manda y recibe y planificar su
actividad "en línea".
 Enseñarle al niño a que use la
misma cortesía que usa al hablar
de persona a persona para
comunicarse en línea; que no use
malas palabras, lenguaje vulgar o
profano, etc.
 Insistir en que el niño obedezca
las mismas reglas cuando use
otras computadoras a las que
tenga acceso como las de la
escuela, biblioteca o de sus
amigos.
Los padres deben tener presente que las
comunicaciones "en línea" no prepararán
al niño para las relaciones interpersonales
reales. Si usted inicialmente dedica
tiempo para ayudar al niño a explorar los
servicios de conexión y si participa
periódicamente con él mientras usa el
Internet tendrá la oportunidad de
supervisar y encaminar el uso que hace su
hijo de la computadora. Además, ambos
tendrán la oportunidad de aprender
juntos.
En cuanto a los video juegos, la industria
de los juegos de computador creció en su
producción de $100.000.000 de dólares
en 1995 a 7 mil millones en 1994.
Los niños se exponen a juegos donde mas
del 71 % tienen material explícitamente
violento (Haninger 2004) (10). En este
estudio, describiron además cómo en más
de la mitad de los 396 juegos de video
analizados los personajes utilizaban 5 o
más armas, 98% contenían violencia
intencional y 45% mostraban sangre
durante el juego. Durante una hora de
juego, en promedio ocurrían 12 muertes,
correspondiendo la mitad de ellas a
personajes humanos (61 humanos mueren
por hora).
Ferrie y colaboradores en 1994
documentaron 50 casos de convulsiones
inducidas por los video juegos. Pero para
hacer más interesante la discusión, varios
estudios han mostrado resultados no tan
negativos en relación con los juegos de
video. Shimai en 1990 en un estudio en
niños que cursaban el jardín y quienes
utilizaban los video juegos, encontró
superiores desempeños en áreas de
desenvolvimiento social comparados con
los no jugadores y Sakamoto en 1994, no
encontró relación entre el uso de video
juegos y ajuste social. Estos resultados
dejan abierta la discusión, pero obligan a
permancer vigilantes ante las
posibilidades que se muestran en la
relación entre niños y juegos electrónicos,
sean sus consecuencias buenas o malas.
5. Música y medios radiales.
En las décadas de los 70 y 80´s, el rock y
toda su parafernalia fueron cada vez más
explícitos en lo que concierne al sexo y a
las drogas. La Asociación Americana de
65
Psiquiatría, apartir de estudios
publicados, señala que el contenido de
este material desensibiliza con respecto a
la violencia y promueve estereotipos
sexuales (remítase el lector a los videos
típicos del género hip-hop). Weidinger y
Demi (1991), mostraron la preferencia del
género de heavy-metal entre adolescentes
consumidores de drogas. Martin y
colaboradores en 1993, en un estudio
realizado en Australia, mostró las
diferencias entre estudiantes que prefieren
el pop o el heavy y su asociación con
conductas autoagresivas, depresión,
delincuencia, consumo de drogas y
disfunción familiar. Este estudio sugiere
la existencia de un grupo de adolescentes
con una psicopatología familiar o
personal preexistente, y donde la música
solo es una caja de resonancia para sus
sentimientos de frustración.
Hace poco se generó en Colombia una
gran controversia por el material que se
ponía al aire en las emisoras juveniles. El
tema específico que causaba dificultad era
el manejo de temas como la sexualidad y
las drogas. Escuchando estos programas,
efectivamente muy pocos tenían algún
tipo de supervisión por parte de personal
entrenado para tratarlo con esta
población. Es más, se daban consejos
acerca de la manera como “el sexo en
grupo es una forma de enriquecer nuestra
vida sexual”. Queda en evidencia cómo
un medio masivo con la capacidad de
vender arquetipos de conducta que
pueden ser seguidos por los jóvenes, no
les ofrece la posibilidad de medir las
consecuencias de estas opciones ni les
muestra otras para que la elección sea
realmente libre.
Referencias:
1. Rubinstein, E. Televisión y conducta:
Conclusiones de las investigaciones
realizadas por la Liga de higiene mental.
American Psychologist, Vol. 38, No 7,
1983.
2. Kort Rosemberg, F. Terapia del
Comportamiento en Psicología Infantil.
Caracas. Mediciencia Editorial. 2000.
3. Velasco Patricia. Situación de la Salud
Mental en la infancia. WFMH
Organization, Entorno Social. Madrid
2002.
4. Información pública de la Academia
Americana de Psiquiatría. Abril 1999.
5. Villani Susan. Impact of Media on
Children and Adolescents: A10-year
Review of the Research. J. Am Acad.
Child Adolescent Psychiatry. 40:4. April
2001.
6. Abdel Aziz Mousa Thabet,. Problemas
emocionales en niños palestinos que
viven en zona de guerra: un estudio de
corte transversal. Revista THE LANCET,
mayo 25 de 2002.
7. Klein JD, Brown JD. Adolescents´ risk
behavior and mass media use. Pediatrics
92:24-31. 1993.
8. Kaplan H, Sadock B. Tratado de
Psiquiatría IV. Intermédica. Buenos
Aires. 1998.
9. Parmelee D. Psiquiatría del Niño y el
adolescente. Harcourt Brace. Madrid
1998.
10. Haninger K. Violence in Teen-Rated
vides Games. J. Am Acad. Child
Adolescent Psychiatry. March 2004.
66
Temas Clínicos

67
 La Ansiedad en Niños y Adolescentes
1. Mecanismos neurobiológicos del
estrés en los niños:
Las experiencias recogidas de pacientes
psiquiátricos que han sido victimas de
abuso durante su primera infancia han
servido para construir un puente de
comunicación entre las teorías
psicológicas y biológicas de la
psicopatología de estos pacientes. La
integración de estos modelos ha
permitido un acercamiento terapéutico
más amplio a esta población (1)
Los estudios realizados al respecto
evidencian que los efectos ansiógenos,
amnésicos y disociativos del trauma
podrían estar mediados por la vía
hipocampal hacia el sistema lìmbico y
controlados por la neuroepinefrina. Estos
hallazgos apuntan hacia dos sustratos
neurobiológicos de la ansiedad. El
primero señala al locus coeruleus y a la
noradrenalina. Cuando este núcleo se
estimula en primates, se presenta una
respuesta aguda de temor, similar a la que
se observa bajo circunstancias como la de
preparación para el ataque o el temor
frente a vocalizaciones amenazantes. El
segundo sistema se refiere al “receptor
benzodiacepìnico” que se encuentra en
altas concentraciones en el sistema
límbico, sobre todo en las estructuras
septohipocàmpicas. Los comportamientos
inapropiados de tipo sexual y agresivo
Eduardo Jones
Germán Puerta
Mauricio Escobar
que ocurren en individuos traumatizados
podrían estar relacionado con el
desarrollo de focos irritativos en la
amígdala o corteza prefrontal o con una
modulación serotoninèrgica deficiente del
sistema inhibitorio comportamental
septohipocampal.
Un electroencefalograma (EEG) con
focos epileptógenos está estrechamente
relacionado con individuos de alto riesgo
para comportamientos tanto agresivos
como autodestructivos. El daño del
hemisferio derecho puede producir una
serie de trastornos afectivos como
indiferencia afectiva, depresión,
somatización (histeria), desinhibición
social, euforia e impulsividad.
Lo anterior explicaría la relaciòn entre
abuso temprano y disfunciòn del sistema
limbico, EEG anormales y asimetría
hemisférica. La comprensión de esta
relaciòn es indispenasable para una
adecuada intervenciòn en niños abusados,
siempre y cuando se integre todo este
conocimiento en un modelo
biopsicosocial. (1)
Ambiente temprano y diferencias
individuales del desarrollo del eje
Hipotálamo – Pituitario - Adrenal
(HPA) ante respuestas estresantes:
Este eje reacciona ante el estrés
aumentando la secreción de cortiso, el
cual ejerce diversas funciones periféricas
y retroalimenta al propio cerebro para
68
inducir la síntesis de proteìnas que,
presumiblemente, facilitan la adaptación a
la situación estresante.
La producción de cortisol en la corteza
suprarrenal se estimula por la ACTH. La
ACTH se libera por estímulo de la
hormona liberadora de corticotropina
(CRH), producida en el núcleo
paraventricular del hipotálamo, y por la
arginina vasopresina; se inhibe por los
glucocorticoides.
A su vez, la secreción de CRH està
regulada por serotonina, noradrenalina y
acetil olina, mientras que el GABA y los
glucocorticoides inhiben su secreción
(sistema de retroalimentación
negativa).(2)
De esta forma, las señales relacionadas
con el estrés activan todo el sistema HPA
y la liberación de glucosa, ácidos grasos
libres y otros sustancias, generando una
diversidad de respuestas a diferentes
niveles: cognoscitivo, afectivo, físico y
conductual. A nivel cognoscitivo, la
ansiedad significa aprensión, vigilancia
excesiva y enfoque pesimista de las
circunstancias. La experiencia afectiva
corresponde a un estado disfòrico, a
menudo acompañado de conductas
escapistas, conductas de dependencia
excesiva o de rituales. (2)
A nivel físico hay una serie de síntomas
propios de diferentes aparatos y sistemas,
como palpitaciones, taquicardia, opresión
retroesternal, hiperventilación, disnea,
taquipnea, mareos, parestesias,
temblores, nauseas, cólicos y diarrea.
Una vez termina o se retira el factor
estresante todo este proceso o cascada de
respuestas psicobiologicas revierte para
volver a su estado de equilibrio. La
duración, intensidad y finalización de la
respuesta nuerohormonal al estrés es lo
que hace la diferencia de un individuo y a
otro y la diferencia entre la respuesta
normal y la patológica.
Todo este proceso queda ilustrado en un
estudio en el cual se compararon ratas
separadas de sus madres en los primeros
días de vida y manipuladas con factores
estresantes, con ratas no manipuladas.
Tanto la ratas del primer grupo como las
del segundo grupo activaron todo el
proceso del eje HPA relacionado con el
estrés, pero a pesar de que ambos usaron
el mismo mecanismo de respuesta, en las
ratas manipuladas se notó una
disminución en sus niveles hormonales y
de corticosteroides, con un aumento en el
número de los receptores
correspondientes, generándose un
aumento en la sensibilidad y
posteriormente regresando a su estado
basal mucho mas rápido que aquellas
ratas del segundo grupo .Sin embargo,
estudios posteriores demostraron que la
exposición a factores estresantes por
periodos prolongados produce un daño a
nivel de las neuronas hipocampale y una
mayor implicaciòn de èstas en la
regulación del circuito de liberación /
inhibición hormonal. (2)
Estos modelos de investigación son
impracticables en los seres humanos por
razones èticas obvias y aunque la
experiencia clínica con niños expuestos al
abuso en cualquiera de su variantes por
periodos prolongados ha demostrado
conducir a procesos psicopatològicos en
etapas posteriores, se ha planteado que el
fenómeno de la plasticidad neuronal
puede intervenir favorablemente,
interrumpiendo el ciclo anómalo para la
producción de patologías mentales
relacionadas con el estrés que causa el
abuso temprano.
Adicionalmente, las respuestas al estrés
69
en niños que se encuentran en sus
primeras etapas del desarrollo son
diferentes a las de quienes se encuentra en
etapas más avanzadas, como por ejemplo
en la adolescencia. En los primeros, el
fenómeno de plasticidad neuronal podría
facilitar la resolución de algunas
alteraciones micro neuronales y de esta
forma permitir una respuesta más
adecuada frente a un evento estresante en
una etapa posterior. En adolescentes,
aunque la plasticidad neuronal no actúa
con la misma eficacia, el desarrollo y
madurez de su SNC los podría proteger, a
travès de respuestas y mecanismos mucho
màs apropiados, frente a la misma fuente
estresante. No obstante, se ha sugerido
que procesos de desensibilización para
niños con trauma previo sería lo ideal
para el enfrentamiento de situaciones
similares, es decir, la exposición
paulatina a cualquier evento que le genere
estrés seria lo indicado,
independientemente de la edad o etapa
del desarrollo. (1,2)
2. Epidemiología de los Trastornos de
Ansiedad en Niños y Adolescentes:
Los estudios epidemiològicos indican una
alta prevalencia de trastornos de ansiedad
en niños no hospitalizados. Por ejemplo,
en un grupo de 792 niños de 11 años,
Anderson y col. (1987) encontraron las
siguientes tasas de trastornos de ansiedad:
3,5 % trastorno ansiedad de separación,
2,9 % trastorno de ansiedad excesiva
(“overanxious disorder”), 2,4 % fobia
simple y 1 % fobia social. (3)
Bown, en adolescentes de 12 a 16 años,
encontró: 3,6 % de trastorno de ansiedad
de separación y 2,4% de trastorno de
ansiedad excesiva (“overanxious
disorder”). En los de 14 a 16 años
encontró: 0,6 % para trastorno de pánico
y 3,7 % para trastorno de ansiedad
generalizado. (3)
Un estudio de niños entre los 7 y los 11
años de edad de cuidado pediátrico
primario, basado en entrevistas a los
niños y a los padres (n=300), mostró una
prevalencia anual de de trastornos de
ansiedad de 15,4 %.(3,4)
3. La Ansiedad en Niños Menores y
Preescolares
Temperamento
La relación entre los rasgos tempranos y
la predisposición a presentar síntomas ha
sido examinada longitudinalmente en más
de 800 niños en un periodo de 12 años.
Los niños que han sido catalogados como
confiados y capaces de explorar nuevas
situaciones a los 5 años tienen menor
probabilidad de desarrollar trastornos por
ansiedad. Las niñas de 3 a 5 años que son
pasivas, miedosas y evitan nuevas
situaciones tienen más probabilidad de
desarrollar trastornos de ansiedad años
mas tarde.
Se ha encontrado relaciòn entre variables
fisiològicas y rasgos temperamentales en
los niños de comportamiento inhibido. El
aspecto de herencia se ha estudiado de
manera prospectiva. Kagan y cols (1988)
siguieron por 21 a 31 meses dos cohortes
independientes de niños preescolares,
clasificados en inhibidos y no inhibidos.
Los investigadores encontraron que la
tendencia a retirarse o acercarse a
situaciones nuevas era un rasgo del
temperamento. Los niños con
comportamiento inhibido fueron
diferentes a los niños desinhibidos no
sòlo en aspectos psicológicos sino
también en una alta y estable frecuencia
cardiaca en tareas que requerìan efuerzo
70
cognitivo. Otras variables fisiològicas
alteradas incluyeron la tensión de la
laringe y cuerdas vocales, elevados
niveles de cortisol en saliva, elevación de
catecolaminas en orina y dilatación de la
pupila en tareas cognitivas.
Vínculo
En un estudio de 18 madres con
trastornos de ansiedad y sus 20 hijos, se
examinaron los vínculos parentales y se
encontró lo siguiente: del total de las
madres 14 tenían trastornos de pánico, 3
trastorno por ansiedad generalizada y 1
con trastorno obsesivo-compulsivo.
Todas fueron catalogadas como no
autónomas en sus relaciones anteriores. 8
% de los niños tenían vínculos de
inseguridad y desarrollaban reacciones
negativas ante los extraños, 3 tenían
trastorno de ansiedad y 3 tenían vínculos
inseguros. De esta forma concluyeron que
era el vínculo inseguro lo que generaba el
trastorno de ansiedad en estos niños; sin
embargo, un 20% de niños con vínculos
seguros tenían madres inseguras. Esto
sugiere la presencia de factores
protectores que ayudan a mantener el
vínculo seguro. (3)
Manasis y col (1995), en un estudio de
trastornos de ansiedad en preescolares no
encontraron relaciòn entre
comportamiento inhibido y patrones de
vínculo inseguro. Otros autores han
encontrado que los niños con vínculos
ambivalentes tienen más trastornos de
ansiedad en la niñez y la adolescencia,
(Warren,1996). (3,4)
Hasta el momento ninguna teoría del
temperamento o teoría del vínculo ha sido
suficiente para explicar el desarrollo de
los trastornos de ansiedad.
4. Ansiedad en Escolares:
Uno de los dilemas de los investigadores
y de los clínicos es definir el límite entre
trastorno de ansiedad y ansiedad normal.
Bell – Dollan y col (1990) examinaron la
prevalencia de síntomas de ansiedad en
62 niños no remitidos con una entrevista
psiquátrica semiestructurada, encontrando
niveles subclínicos de ansiedad en 9,8% a
30,6 % de niños no remitidos reportaban
y fobias subclínicas en 10,7% a 22,6%.
Los síntomas más frecuentes de ansiedad
fueron la excesiva necesidad de
reconfirmar, miedo a la oscuridad, miedo
al daño de figuras de vínculo y síntomas
somáticos. En general, las niñas tuvieron
más síntomas de ansiedad que los niños y
los niños más pequeños tuvieron más
síntomas que los niños mayores,
principalmente la ansiedad de separación.
(3)
En un estudio epidemiológico en 1197
niños de primer grado, Ialongo y col
(1994), encontraron que los síntomas de
ansiedad manifestados eran
moderadamente estables en un periodo de
4 meses. La ansiedad estuvo relacionada
directamente con un bajo rendimiento
escolar o académico. En este sentido, se
encontró que los niños con altos niveles
de ansiedad presentaron 7,7 y 2,4 veces
más dificultades en lectura y matemáticas
respectivamente. Después del
seguimiento de los niños por 4 años y
medio, Ialongo sugirió que la ansiedad
del primer grado predecía la ansiedad en
el quinto grado, es más, la ansiedad
contribuía significativamente en el
desempeño de las evaluaciones. Este
estudio mostró que existe una continuidad
en los síntomas.
71

Los trastornos de ansiedad más comunes
en la mitad de la infancia incluyen los
trastornos por ansiedad de separación,
trastornos por ansiedad excesiva (para
algunos autores equivalente al trastorno
de ansiedad generalizada) y fobias
específicas.
Last y col (1992) evaluaron las
características sociodemográficas en
niños con trastorno de ansiedad (n=188).
Aquellos con trastorno por ansiedad de
separación tuvieron inicio más temprano
(promedio de 7,5 años) comparados con
niños con otros trastornos de ansiedad.
Muchos de los niños pertenecían a clase
media y alta, con familias intactas a
excepción de aquellos con trastornos de
ansiedad de separación, quienes
provenían con más frecuencia de niveles
socioeconómicos bajos. (3)
El mutismo selectivo, clasificado en el
DSM-IV como otro de los trastornos de
inicio en la infancia, niñez y
adolescencia, ha sido catalogado
recientemente como fobia social. El
síntoma se presenta en situaciones
sociales como por ejemplo en el salón de
clases o en situaciones diferentes al
hogar. (3,4)
Black y Uhde ( 1995) analizaron una
muestra de 30 niños entre 7,3 +/- 2,8 años
con mutismo selectivo y encontraron que
tenían el 90% de los criterios diagnósticos
para fobia social. Los padres y los
profesores encontraron alto nivel de
ansiedad sin otros síntomas.
Los sesgos de este estudio fueron
numerosos pues el diagnóstico se hizo
solamente con la entrevista de profesores
y padres. (3)
5. Ansiedad en Adolescentes:
Los adolescentes presentan trastornos de
ansiedad similares a los niños. Sin
embargo, en la preadolescencia aumenta
la vulnerabilidad a otros trastornos como
trastorno de pánico, agorafobia y fobia
social.
Los ataques de pánico son comunes
después del período prepuberal. Muchos
adultos con crisis de pánico relatan inicio
de las crisis en la adolescencia y estudios
retrospectivos han encontrado un pico de
inicio entre los 15 y los 19 años de
edad.(3)
Hayward y cols (1992) estudiaron 754
niños entre 6º y 7º grado para determinar
inicio de crisis de pánico en la pubertad,
independientemente de la edad. La
presentación de ataques de pánico
aumentaba con la madurez sexual; de 94
niñas con Tanner 1 o 2 ninguna manifestó
ataques de pánico, al contrario del 8% de
las que tenían Tanner 5.
La agorafobia no ha sido estudiada
rigurosamente en niños y adolescente; en
cambio, estudios en adultos muestran un
inicio frecuente en la niñez y asociación
con trastorno de ansiedad de separación.
Klein (1964), con base en historias
retrospectivas de adultos con agorafobia,
ha hipotetizado que los niños con
trastornos de ansiedad de separación
desarrollan una agorafobia en la adultez.
72
6. Evaluación de la Ansiedad:
Los parámetros para la evaluación y el
tratamiento de los trastornos de ansiedad
tienen en cuenta la etapa del desarrollo
del niño, su historia mèdica y familiar, el
tipo de síntomas y su evolución.
Para la evaluación en trastornos de
ansiedad, la entrevista estructurada, las
escalas clínicas, los auto reportes y las
escalas para padres son muy importantes.
Existen muchos instrumentos de
evaluaciòn, sin embargo, debemos saber
cuál de estos debemos aplicar por que de
lo contrario estaríamos frente a una gran
cantidad de datos e información que nos
estarían alejando del diagnóstico
apropiado. Quizá por esto es importante
tener medidas que nos den un punto de
vista sobre la ansiedad. Se debe tener en
cuenta que existe una pequeña
concordancia entre la ansiedad de los
niños y la de sus padres. Frick y cols
(1994) encontraron que las madres que
manifiestan marcada ansiedad en sus
hijos tienen un nivel alto de ansiedad. Por
último la entrevista estructurada da un
diagnostico y determina la severidad de
los síntomas. Una de las dificultades que
hay que tener en cuenta es que se
sobreponen síntomas de ansiedad y
depresión, lo cual implica definir rasgos
propios del estado ansioso .(3,4)
7. Tratamiento:
Tratamientos de Niños Pequeños y
Preescolares:
El vínculo inseguro entre los padres y los
niños es un factor importante en el
desarrollo de trastornos de ansiedad para
estos niños. Básicamente el tratamiento se
dirige hacia la mejoría de esta relación.
(3)
Tratamiento en Escolares y
Adolescentes:
En general, se debe incorporar una
aproximación multimodal en el
tratamiento de niños y adolescentes con
trastornos de ansiedad, teniendo en
cuenta: la educación de los padres y
adolescentes, intervención cognitivo-
comportamental, psicoterapia en línea
psicodinámica, terapia de familia y
psicofarmacología. En trastornos por
ansiedad de separación se debe practicar
la desensibilización sistemática y
exposición a los factores específicos de la
fobia.(3,4)
Terapia Cognitivo-Comportamental:
Reestructuración de los pensamientos
ansiosos.
Kendal (1994) comparó 16 semanas de
tratamiento cognitivo – comportamental
con pacientes en lista de espera, en 47
niños con trastornos de ansiedad (entre
los 9 y los 13 años). La terapia incluía
auto evaluación en: modelaje, exposición,
cambios de roles, técnicas de relajación y
refuerzo positivo. Un mayor número de
niños con tratamiento cognitivo-
conductual disminuyeron su ansiedad.
(3,4)
Conclusiones
La ansiedad en niños y adolescentes no
solo ha sido uno de los temas mas
73
interesados en la psiquiatría infantil si no
también a despertado gran interés para el
campo de la investigación. Inicialmente
fue con el término de neurosis de
ansiedad que inicia los avances
concernientes a este tema
posteriormente con el tiempo el
entendimiento del significado de esta
patología fue cambiando por líneas
sintomáticas mucho mas claras. Entre
otras cosas las aproximaciones
categóricas han hecho el estudio de la
ansiedad mas productiva y el tratamiento
mas racional. Es por esto que vale la pena
destacar el esfuerzo de estos médicos
investigadores que han luchado en pro del
incremento actual en las investigaciones
sobre ansiedad en niños y adolescentes, lo
cual no podría ser mas oportuno. (6)
Los trastornos de ansiedad en la primera
infancia no solo son comunes si no
también incapacitantes, subdiagnosicados
y algunas veces inadecuadamente
tratados. (Costello y Angold, 1995).
La buena nueva es que los trastornos de
ansiedad en general son sensibles tanto al
tratamiento somático como psicológico
(March, 1995 revisión). (6) Los avances
en el manejo clínico integral de niños con
trastornos de ansiedad generan
diagnósticos y tratamientos mas precisos
y mas efectivos.
La ansiedad en general es una respuesta a
los eventos estresantes de la vida, sus
manifestaciones en los estados
psicopatológicos y su rol en el desarrollo
constituye áreas de importancia para la
clínica, sin embargo, el esquema
diagnostico categórico no ha sido de
ayuda en el entendimiento del curso de la
ansiedad que atraviesa por el
desarrollo.(6,7)
El esquema dimensional ha unido a la
ansiedad con otros síntomas
interiorizados tales como la depresión,
retraimiento o timidez así como también
comportamientos exteriorizados tales
como comportamientos disruptivos o mal
y genio / rabia en los niños. La ansiedad se
queda incrustada como un rasgo en la
personalidad que no ha sido aun
adecuadamente aclarada. La etiología y la
evolución de la ansiedad y sus rasgos
coexistentes que cruzan al desarrollo
incluyen factores genéticos,
neurobiológicos, constitucionales y
ambientales. (7 ) Las perspectivas sobre
la ansiedad en el desarrollo del niño ha
sido ampliada significativamente en los
estudios sobre temperamento, vínculo,
socialización y en modelos que
incorporan el desarrollo del self. (6,7)
En cuanto a la personalidad y la ansiedad,
se dice en cuanto al trato interpersonal
que es o se comporta como un estilo
adaptativo crónico con condiciones
agudas o transitorias marcadas por la
ansiedad. Existen varias teorías de
personalidad que han desarrollado
hipótesis para explicar la ansiedad como
un rasgo estable o un estilo en la
personalidad y han propuesto uniones de
funciones y estructuras en el sistema
cerebral. (7,8)
La evaluación de la ansiedad en niños y
adolescentes además del proceso de
historia clínica y métodos clínicos existen
numerosas escalas utilizadas para evaluar
el paciente ansioso, algunas de ellas
validadas para la población de
adolescentes. Estas no deben ser el único
medio del diagnostico, pero aportan
información valiosa, en especial para el
diagnostico diferencial entre los
trastornos de ansiedad y para la
evaluación del pronostico.(6,7,8)
Algunas escalas para diagnósticos
74
 específicos y utilizadas para la evaluación
de niños y adolescentes son las
siguientes:
Y-BOCS C (escala de Yale –Brown para
trastornos obsesivo compulsivo
modificada para niños y adolescente).
CMAS ( children Manifesty Anxiety
Scale).
AAAD Criterium Scale (DSM-IV).
HAS-C (escala de Hamilton para
ansiedad versión niños y adolescentes).
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Gelbard H.A. Neurophysiological
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Children. Severe Stress and Mental
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2. Meaney M.J, Bhatnagar S, Larocque S,
McCormick C.M, Sharma S, et al. Early
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Individual Differences in the
Hipothalamic-Pituitary-Adrenal Stress
Response. Severe Stress and Mental
Disturbance in Children, chapter 3; 85-
118. 1998.
3. Bernstein G.A, Borchardt C.M, Perwien
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Adolescents: A Review of the Past 10
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4. Bernstein G.A, Shaw K, et al. Practice
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16;Anxiety and the Developing Child. pp,
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8. March J.S, Albano A.M. Anxiety
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Chapter 17; Assessment of Anxiety in
Children and Adolescents. pp, 405-423,
1995.
Putnam F.W. Anxiety Disorders in
Children and Adolescents: Chapter 19;
75
 Trastorno por Estrés Postraumático
Concepto.
Después de una catástrofe, de agresiones
con lesiones físicas o mentales agudas o
crónicas infringidas de manera violenta,
las personas o los niños pueden
desarrollar un desorden conocido como
Trastorno por Estrés Postraumático (TEP)
o Post Traumatic Stress Disorder (PTSD),
el cual está caracterizado por un daño
psicológico y que es resultado de la
experiencia, haber sido testigo o haber
participado en un evento extremadamente
traumático o aterrador.
Los niños con este desorden tienen
episodios repetitivos en los que reviven la
experiencia traumática, los que a menudo
también se representan en sus actividades
lúdicas, en los sueños, donde se
convierten en pesadillas de monstruos, de
rescate o amenazas hacia sí mismos o
hacia otros.
El trastorno rara vez aparece inmediato al
suceso, y aunque puede aparecer en poco
tiempo, la mayoría surgen después de
varios meses e incluso años (14),
dirigidos contra sí mismos y hacia los
demás.
Antecedentes
El establecimiento de las primeras pautas
reconocibles de este diagnóstico se
iniciaron en la década de los 80’s, cuando
en la presentación del DSM-III, en el
capítulo de los Trastornos por Ansiedad
Luis Ramírez
Mauricio Escobar
de la Infancia o la adolescencia, se
establecieron las categorías de Trastorno
por Angustia de Separación, Trastorno
por Evitación en la Infancia o la
Adolescencia; en los que la ansiedad se
centraba en situaciones específicas e
igualmente se nombró una tercera
categoría: el Trastorno por Ansiedad
Excesiva u “Overanxious disorder”,
caracterizado por una ansiedad
generalizada, ante una gran variedad de
situaciones.
La sintomatología, descrita entonces,
estaba caracterizada por preocupación
excesiva y conducta de miedo,
relacionada con expectativas y
acontecimientos futuros de diversa
magnitud, no determinada por situación u
objeto específicos (la separación de los
padres), o a algún estrés psicosocial
reciente. Se reconoció que existía un
trauma consistente en: hiperalerta,
intrusión del material traumático y
evitación de cualquier estímulo que
recordara la experiencia traumática.(9,
10) En el mismo Manual para el DSM -
IV-Revisado (11), así como en revisiones
conceptuales e históricas en el capítulo
dedicado a los Trastornos de Ansiedad
(15), se presentó una entidad de la que
puede hacerse el diagnóstico separado del
Trastorno por Estrés Postraumático con 6
criterios mayores que caracterizaban a
una persona que: a) había sido expuesta a
un acontecimiento traumático y en quien
además existen: i) haber experimentado,
presenciado, o explicado uno o más
76
sucesos caracterizados por muertes
violentas o amenazas en su integridad
física o la de los demás y ii) hay una
respuesta caracterizada por un temor,
horror o desesperación intensos, que en
los niños pueden presenciarse a través de
comportamientos desestructurados o
agitación; b) la reexperimentación
persistente del acontecimiento; c) la
evitación de los estímulos asociados al
trauma y el embotamiento de la
reactividad; d) aumento de la activación
del estado de alerta con efectos sobre el
sistema neurovegetativo y algunas
funciones intelectivas y emocionales; e)
con una duración superior a un mes y f)
alteraciones clínicas que pueden
expresarse a través de un malestar clínico
significativo, deterioro laboral, social,
escolar y en otras áreas importantes del
individuo.
Los trabajos fundamentales en el
Trastorno por Estrés Postraumático (TEP)
se hallaron en los trabajos de Abram
Kardiner en 1941 con los veteranos de la
primera guerra mundial, los hallazgos
subsecuentes en la segunda guerra
mundial y las observaciones tras la
contienda en Vietnam. Inicialmente hubo
mucho escepticismo respecto a este
diagnóstico pero después se extendió no
solo a los que padecen la guerra si no
también a los que padecen otro tipo de
trauma. (9)
Eth y Pynoos en 1985, fueron los
primeros en hablar de este diagnóstico en
niños y adolescentes. Existen objeciones
por clasificar esta patología en trastornos
de ansiedad y se considera que se puede
clasificar en trastornos disociativos para
una categoría especial de desordenes por
estrés.
Sin embargo para la APA (Asociación
Americana de Psiquiatría) y para
diferentes autores, la ansiedad es de
diferentes tipos, entre los que se incluye:
Trastorno de Pánico, Fobias (Simple,
Social, Agorafobia), Trastorno Obsesivo
Compulsivo, Trastorno por Ansiedad
Generalizada y el TEP similar al estrés
agudo (12).
En Colombia en el año 2003, la violencia
intrafamiliar en co-ocurrencia con el
consumo de alcohol, generaron 62.431
exámenes de lesiones personales, en los
que el 61% correspondieron a maltrato
conyugal, 23% a violencia entre
familiares y el 16% a maltrato infantil..
De esta forma se atienden cada dìa 28
menores víctimas de maltrato, con lo que
sumado en este rubro, el país pierde
79.796 años de vida saludable.
Epidemiología.
En fechas recientes y posteriores al
Síndrome del 11-11 desatado con la caída
de las torres de Nueva York, expertos en
el tema de TEP, han encontrado que los
niños del mundo son los más afectados
por la guerra. Entre los 10 y los 14 años
es el grupo de edad que sufre los estragos
de este fenómeno, aseguró Friedrich Max,
Presidente de la sección de
Neuropsiquiatría de la Clínica
Universitaria Vienesa, reunidos en el
congreso de Psiquiatría Infantil de la
Comunidad Europea. Asegura que aunque
el trauma no recae de manera directa
sobre todos los niños, la presión tiende a
multiplicarse hasta por 4 en los factores
de riesgo en el desarrollo de desórdenes
mentales y autolesiones. Resh,
Presidente de la Sociedad Alemana de
Psiquiatría, asume que la violencia,
llevará a problemas de desarrollo muy
dramáticos, tanto en el lugar donde se
produzcan los hechos como en otras
partes, como lo han demostrado los
estudios realizados en EUA sobre las
77
imágenes de devastaciones transmitidas
por televisión y su relación con los
problemas psíquicos en los niños (13). La
Academia Americana de Psiquiatría
Infantil (14) define que posterior a
catástrofes como terremotos, huracanes,
tornados, incendios, inundaciones o actos
violentos, son experiencias aterradoras
tanto para los niños como para los
adultos. De ahí que cuando se discute con
los niños, es muy importante que se
discutan los elementos que componen el
desastre y que le causaron miedo a todos.
También es muy importante la reacción
de los padres ante el evento, por lo que
los últimos deben admitir ante sus hijos la
preocupación y ansiedad que estos
sucesos les producen, así como las
estrategias y alternativas de las que
disponen para hacerles frente.
La respuesta sintomática del niño,
depende de la magnitud de los eventos y
el número de lesionados que el mismo
deja (los sucesos del aplastamiento del
bus escolar en la Avenida Suba) así como
de la estrecha relación que estos eventos
causan cuando hay amigos o parientes en
esos desastres y del sitio (hogar, escuela,
etc.) donde ellos se produzcan. La
violencia intrafamiliar en el ámbito
Colombiano, se convirtió en un problema
de salud pública y es un indicador del
deterioro del tejido social, poniendo de
relieve la importancia de considerar
estudios dirigidos de manera especial
sobre este tema, debido a que el 40% de
los casos confirmados de maltrato, existe
el antecedente de alcoholismo y/o
consumo de sustancias.
La víctima detectada con mayor
frecuencia en la violencia intrafamiliar es
la mujer entre los 5 y 44 años de edad, en
la que el escenario predominante es la
relación de pareja. El 82% de los casos el
agresor es el esposo, los días de descanso
y con reflejo hacia los hijos quienes son
en orden de frecuencia más agredidos por
el padre y luego por la madre en un 35%
y 26% respectivamente. El escenario
donde el menor frecuentemente agredido
es el mismo hogar, cerca del 70% de los
cosos y con objetos contundentes.
De esta manera se puede observar que la
magnitud y frecuencia en los malos tratos
dirigidos a los menores y en particular a
las mujeres, son el medio idóneo para
cultivar la violencia como una práctica
cotidiana, en un ámbito conocido y que
deja secuelas y huellas con
representaciones y significados en sus
víctimas, que como se ha estudiado y
demostrado suficientemente, serán los
agresores de sus propios hijos y pareja.
Neurobiología
Se han realizado hallazgos en animales de
laboratorio en los que se observan
respuestas neurobioquímica del SNC en
relación directa con la exposición a
eventos estresantes. Los estudios en
sujetos humanos han sido revisados por
Pitman en 1989, quien encontró que
existen respuestas específicas para el
trauma. Muchos sistemas cerebrales de
neurotransmisores se ven implicados en la
respuesta al estrés postraumático.
En la revisión de Bremner (16) se
establece que estresores tempranos, tales
como el abuso infantil, resultan en efectos
tardíos sobre sistemas y circuitos
cerebrales que median la respuesta al
estrés. Los circuitos del eje hipotálamo-
hipófisis- adrenales y los sistemas de la
norepinefrina y las regiones cerebrales del
hipocampo, amígdala y la corteza
prefrontal, están involucrados. Los tres
sistemas de catecolamina; norepinefrina
(NE), epinefrina y dopamina se activan
78
con el estrés. Frente al estrés se aumenta
la NE en el locus coeruleus, el
hipocampo, la amígdala, el hipotálamo y
la corteza cerebral. Los estudios clínicos
han encontrado elevados los niveles de
catecolamina en orina de veteranos de la
guerra y niñas víctimas de abuso sexual.
También se ha demostrado el efecto
nocivo de la exposición prolongada al
estrés sobre los sistemas dopaminérgicos,
los que se encuentran en estrecha relación
funcional con la corteza frontal, en la que
incrementa la liberación y metabolismo
de la Dopamina. Experimentalmente se
ha empleado este modelo para replicar la
anhedonia, el decremento del placer ante
actividades que lo producen. La corteza
prefrontal se ha sugerido, juega un papel
muy importante en la memoria de trabajo,
en conjunción con áreas como el
hipocampo, en las que el recambio en los
niveles de dopamina juega un papel muy
importante para un funcionamiento
cognitivo óptimo, actividad que se
deteriora en situaciones de estrés crónico
o extremo.
Se postula que en el SEPT hay
hiperactividad del sistema noradrenergico
generando síntomas de hiperalerta y los
flashbaks.(9)
También se ha descrito la función que
tiene la mediación de la Serotonina en el
cerebro medio, en sus proyecciones a las
áreas corticales y subcorticales y en los
animales expuestos a estimulación
eléctrica en sus patas o estímulos nocivos,
se produce un incremento en los niveles
de retorno de serotonina a la corteza
medial prefrontal , núcleo accumbens,
amígdala, hipotálamo lateral y locus
coeruleus.
Las benzodiacepinas endógenas están
presentes a través de todo el cerebro y
tienen un papel en la respuesta al estrés y
a la ansiedad, a través de elevadas
concentraciones en la materia gris
cortical. Las benzodiacepinas potencian y
prolongan en la sinapsis la acción
inhibitoria del GABA, que cuando se le
bloquea esta acción se produce un
incremento de la ansiedad, el cual se
puede reducir químicamente con los
ansiolíticos.
Igualmente se han conocido
recientemente los efectos de la
Vasopresina y de la Oxitocina, llamados
“los neurotransmisores del vínculo
social”, los cuales tiene relevancia en el
estrés temprano durante la infancia.
El estrés aumenta los opiáceos
endógenos, contribuyendo a disminuir la
sensibilidad al dolor. La falta de
regulación de los opiáceos endógenos
favorece las conductas de auto mutilación
y conductas riesgosas en combatientes y
niños maltratados. (9)
Clases de traumas en la infancia.
Maltrato
Se considera un problema epidemiológico
en los EEUU con una incidencia del 14,8
al 22,6 por cada mil. Violencia de la
comunidad y violencia domestica en
EEUU, lo ubica en uno de los países
industrializados mas violentos, donde los
homicidios son la segunda causa de
muerte entre los 15 y los 24 años de edad.
(17, 18, 19)
Desastres
En los desastres naturales como,
tornados, huracanes e incendios se ha
demostrado con estudios de meta análisis
que se incrementa en un 17% la
psicopatología en adultos sometidos a un
desastre de este tipo y magnitud. (9)
79

Guerra y conflictos civiles
Los niños expuestos a una leve o
moderada intensidad del conflicto
muestran un evidente cambio pero no
psicopatología, siempre y cuando no
involucre directamente al niño o a un
miembro de la familia. (9)
Cuadro Clínico
Síntomas
Angustia, pensamientos intrusivos,
sueños, recuerdos y menos común los
flash backs. Muchos niños tapan sus ojos
para evitar las imágenes intrusivas. Los
síntomas de reexperiencia son los mas
comunes.
Terr (1985), describió el juego traumático
que consistía en recrear la experiencia
traumática en un grupo de juegos o juego
solitario con muñecas, animales o figuras.
Se utiliza en las fases tempranas del
tratamiento.
Los síntomas de evitación, inicialmente
emocionales y evitación conductual por
los recuerdos traumáticos aparecen con
frecuencia en estos niños. Se ha descrito
un adormecimiento emocional en algunos
niños (Schwarz y Kowaslski, 1991) pero
no es una respuesta frecuente. Otros
tienen dificultad en modular sus
emociones con ciclos de reexperiencia y
síntomas de evitación.
Pynoos y Nader en 1988, redefinieron los
síntomas de estos niños que incluyen
cambios en su orientación futura, como el
deseo de vivir en un ambiente protegido y
negar la posibilidad de casarse o de tener
relaciones interpersonales.(9)
Los síntomas de excesiva alerta son
menos frecuentes que la experiencia y los
síntomas evitación, sin embargo, se han
encontrado marcadores biológicos en
estos síntomas en niños traumatizados
(McNally 1993; Schwarz y Kowalski
1991; Wolfe y cols, 1994). (9) Ornitz y
Pynoos en 1989 encontraron respuesta 17
a 21 meses después de estar expuestos al
incidente. De Bellis y cols (1994),
encontraron incrementos en los niveles de
catecolamina en la orina con el
consecuente aumento de la actividad del
sistema nervioso simpático en niñas
abusadas sexualmente.(9)
En algunos niños traumatizados se ha
evidenciado dificultad para descansar e
hiperactividad (Amaya – Jackson y
March 1993; De Bellis y cols 1994;
Heffron y cols 1987; Merry y Andrews
1994). (9) Se encuentran también
síntomas disociativos, como amnesia
psicógena, flash back disociativos que
son incluidos desde el DSM- III.
Comorbilidad
En niños, se han descrito con frecuencia
desórdenes comórbidos, entre los cuales
se encuentran los trastornos por
somatización, crisis de pánico,
desordenes por ansiedad generalizada,
espectro depresivo, auto mutilación y
comportamiento disruptivo, los cuales
representan hasta un 5% de la consulta en
emergencias pediátricas (20).
Criterios Diagnosticos
Los tres síntomas principales son:
1. síntomas relacionados con la
evocación de la experiencia.
2. síntomas de evitación.
3. estado hiperalerta.
Para hacer el diagnóstico, el niño debe
haberse sometido a circunstancias fuera
de lo común. La vivencia de la
80
reexperiencia tiene pensamientos
intrusivos, recuerdos, imágenes mentales,
sueños y flash back de la experiencia
traumática. Un estímulo a algo que
simbólicamente le recuerda el suceso,
inmediatamente activa la respuesta
psicológica y paralelamente el aumento
de la frecuencia cardiaca, tensión arterial
y diaforesis.
Otros síntomas son la evitación y el
embotamiento, miedo social, constricción
del afecto, síntomas de
despersonalización y sentimientos de
extrañeza. En algunas ocasiones amnesia.
Los síntomas del estado de hiperalerta
incluyen dificultad para conciliar el
sueño, irritabilidad, explosividad,
hipervigilancia, exposición a la violencia,
dificultad en la concentración y alteración
de la memoria anterograda. El porcentaje
de niños con SEPT es inferior al
porcentaje de niños sometidos al maltrato,
la mayoría de estos niños no cumplen los
criterios para SEPT.(9)
Factores de riesgo para desarrollar
SEPT.
Grado y tipo de trauma.
Muchos de los estudios indican que existe
una estrecha relación en cuanto a la
severidad del trauma y el desarrollo de
SEPT (March, 1992). Esta relación la
demostró en su estudio, Davidson y Foa
en 1991 donde evidenciaron que los
eventos traumáticos de baja intensidad
generaron muy pocos casos de SEPT en
pocos individuos. A su ves se ha
determinado que en los niños
independientemente de la intensidad del
trauma es la edad la que determina el
grado de la patología, es decir a menor
edad del evento traumático mayor el
grado de la patología (Chu y Dill 1990;
Kirby y cols. 1992; Putnam y cols. 1995).
(9)
Genética y factores de la personalidad
Se ha sugerido la posibilidad de la
existencia de factores genéticos
predisponentes en la aparición de SEPT,
sin embargo sólo existe un estudio en
gemelos que ha evaluado esta posibilidad
(True y cols. 1993). También se ha
evidenciado que ciertos rasgos
predominante en su personalidad
predispone a la aparición de SEPT, por
ejemplo Lonigan y cols, 1994 estudiaron
5,687 niños tres meses después del
huracán Hugo y encontraron que los
niños con rasgos de ansiedad
desarrollaron mas fácilmente el SEPT. (9)
Igualmente el tener parientes con SEPT
es un factor de riesgo para el desarrollo
de la patología y si este parentesco es aun
mas cercano entonces la posibilidad es
mucho mas cercana. (Rosenheck y
Nathan 1985).(9)
Manejo y Tratamiento
Generalidades
Uno de los primeros auxilios psicológicos
es reconocer la naturaleza del trauma y
permitirle al niño o al adolescente, si el lo
desea, expresar sus emociones contando
lo sucedido. El manejo depende de
factores, como la edad del niño, los
síntomas que presentan y la naturaleza del
trauma. Hay que tener en cuenta el nivel
de desarrollo del niño pues es muy
diferente tratar a un lactante traumatizado
que a un preescolar o adolescente.
Los niños de 3 a 4 años son poco capaces
de recordar a manera de narración. Ellos
la recuerdan visualmente o con la
memoria de procedimiento, para esto se
81
utiliza la técnica del juego o el dibujo. En
caso de usar la técnica de la conversación
esta debería estar asociada a una
historieta o haciendo uso de títeres (en
tercera persona). Durante el tratamiento el
niño reexperimenta el proceso con el
juego y de esta manera puede modular sus
sentimientos en un clima de seguridad.
(9)
La asistencia profesional de estos niños y
sus familias es interdisciplinaria e
interinstitucional, sus objetivos deben
estar dirigidos a:
1. Proveer al niño un medio seguro,
de aceptación y afecto que sea
predecible, firme y consistente.
Esto en busca el desarrollo global
del niño.
2. Proteger al niño de inmediatos y
futuros maltratos con intervención
directa de los padres o adultos
responsables de su cuidado. De
preferencia su busca la integridad
de la familia, pero en ocasiones es
necesaria la separación temporal
de los niños de sus padres.
3. Ayudar psicoterapéuticamente al
niño, ya sea individual o
grupalmente.
4. El primer paso es proveer al niño
de un ambiente seguro y calmado.
Los métodos utilizados son los
siguientes:
Proveer calma, contención al niño:
Si es un niño preescolar, buscar una
relación adecuada si fueron los padres
quienes estaban abusando del niño.
Disminuir su estado de hiperalerta con
masajes, música etc. Si el niño se calma
puede estar desensibilizado frente al
trauma. En los niños mayores, darle
seguridad, respeto, contención y
relajación. (9)
Procesar la experiencia traumática
(psicoterapia)
Los niños más grandes pueden recordar lo
sucedido, o a través del juego detallar lo
sucedido.
El niño toma el tiempo que requiera.
Las frecuencias de las sesiones debe ser
más de una vez por semana.
Los niños más grandes con verbalización
de la experiencia.
También se le debe quitar la culpa al niño
con el fin de que él niño no tome la
experiencia a título personal por lo malo
que es él o por no hacer las cosas bien.
Intervención de los cuidadores
Explicarles lo que está sucediendo
Algunos autores opinan, que los padres
pueden participar en la sesión siempre y
cuando permitan un clima de tranquilidad
y seguridad.
Terapia cognitiva
Ayudar al niño a reconceptulaizar la
experiencia vivida
Reponerlo gradualmente del hecho
traumático.
Usar técnicas de relajación
.
Movimientos de ojos, desensibilización y
reprocesamiento
Zafiro sugiere una técnica con el
movimiento rítmico de los ojos para
inducir la relajación. Una ves relajado el
niño, gradualmente llevarlo a lo sucedido
(experiencia traumático). Este autor
sugiere que la repetición de la exposición
82
traumática durante la relajación alivia los Perwien A.R. Anxiety Disorders
síntomas del trauma. in Children and Adolescents: A
Review of the Past 10 Years.
Manejo farmacológico American Academy of Child and
En niños con síntomas de ansiedad y Adolescent Psychiatry, 1996.
trastornos del sueño que interfieren con 4. Bernstein G.A, Shaw K, et al.
su capacidad de socialización y Practice Parameters for the
cognoscitiva, son útiles las Assessment and Treatment of
benzodiazepinas o la tioridazina a dosis Children and Adolescents with
ansiolíticas. Los cuadros depresivos Anxiety Disorders. J. AM.
responden a los antidepresivos, ACAD. Child Adolesc.
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En los trastornos disociativos, con El nacimiento psicológico del
comportamientos que bajo estrés hacen infante humano” (Simbiosis e
difícil diferenciar realidad de fantasía, los individuación), Buenos Aires,
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mejorar la prueba de realidad. Las 6. March J.S, Riddle M.A,
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84
 Trastornos de la Identidad Sexual
Introducción
La separación de los trastornos de la
identidad sexual de la homosexualidad y
el transvestismo es bastante reciente. Aún
se están investigando las diferencias y
similitudes fenomenológicas pero esta
diferenciación es clara en el DSM- IV.
En el trastorno de identidad sexual, el
niño presenta malestar persistente y la
sensación de que el sexo asignado no es
el apropiado.
Este trastorno puede tener sus bases en
elementos únicamente emocionales o
constitucionales, o provenir de
dificultades de índole orgánico, donde no
está claro el equilibrio entre sexo
fenotípico (según los caracteres sexuales
externos primarios y secundarios) y el
sexo genotípico (que es el que viene
dictado por la presencia de ovarios o
testículos y tiene su correlación con la
estructura genética heredada).En este caso
se habla de Estados de Intersexo.
Este es un tema que genera graves
dificultades en los procesos de
socialización del niño y en la capacidad
para establecer una adecuada identidad
como adulto. La sintomatología asociada
y la comorbilidad que se presenta son
importantes motivos de consulta a nivel
de la psiquiatría de enlace pediátrica En el
hospital general, es frecuente que los
Alvaro Franco
Hernán Darío Giraldo
servicios de cirugía pediátrica cuenten
con un programa de trastornos de la
identidad sexual y estados de intersexo,
donde participan no sólo los profesionales
del área quirúrgica, sino psiquiatras,
psicólogos, trabajadores sociales y
endocrinólogos pediatras.
En esta revisión se incluye una
descripción somera sobre la
homosexualidad, que aunque no se
considera una patología en el rigor de la
clasificación del DSM IV, es motivo de
consulta aún y cuando un paciente joven
pertenece a esta variante de la orientación
sexual, presenta unas características
especiales en cuanto a la comorbilidad
psiquiátrica y su interacción con el
entorno socio culturales en que se mueve.
Identidad, rol y orientación sexuales
Definiciones
La identidad sexual se define como la
concepción que tenemos de nosotros
mismos en cuanto a nuestra imagen de
género, dentro un patrón de
comportamiento propio de lo que la
cultura espera de nosotros. Es
influenciada por la información genética
con la que nacemos, la apariencia física y
la forma que tenemos de ver el mundo.
85
La Identidad Central de Géner, es la
autopercepción como masculino o
femenino. La Conducta propia del papel
sexual o de género, son los
comportamientos descritos como
típicamente masculinos o femeninos. La
Identificación del papel sexual o de
género, es la autoimagen de mostrar
características masculinas o femeninas.
La Orientación sexual, es la
autoidentificación como heterosexual,
homosexual o bisexual.
Puede observarse un sentido inicial de la
identidad central de género cuando el
niño tiene una media de 18 meses de
edad. A los 30 meses se ha establecido
una identidad central de género estable. A
esta edad, los niños son capaces de
apreciar que las niñas se convierten en
mujeres y los niños en varones (2). Las
conductas del papel propio del género
incluyen características como los patrones
del habla, amaneramientos, expresión de
emociones, forma de arreglarse y aspecto.
La identidad sexual se elabora desde el
nacimiento y se pone en juego durante
toda la vida. Según Erikson, “la identidad
es una configuración en evolución que se
establece gradualmente por sucesivas
síntesis y resíntesis del yo a través de la
infancia; configuración que integra
aspectos constitucionales, necesidades
libidinales idiosincrásicas, capacidades,
identificaciones significantes, defensas
efectivas, sublimaciones exitosas y roles
consistentes. En este proceso el sujeto se
juzga a sí mismo a la luz de lo que
percibe en el modo en que otros lo
juzgan” (3).
El género es una de las partes
fundamentales de nuestra identidad como
seres humanos. La primera pregunta que
todo mundo hace acerca de nosotros es
"¿Es un niño o una niña?"
A pesar de su importancia, la mayoría de
la gente nunca piensa demasiado acerca
del género. No tienen idea de qué es lo
que causa la sensación de ser niño o niña,
hombre o mujer. Sin haber sufrido nunca
una confusión de género, ellos asumen
como un hecho su propio género, es tan
evidente como el aire que respiran y no
hay nada que reflexionar acerca de esto.
Tener un género es un incuestionable
privilegio de nacimiento.
El saber popular considera que así como
los niños crecen para convertirse en
hombres, las niñas crecen para
convertirse en mujeres. Sólo existen dos
posibilidades y se es una
u otra. El sexo genital es lo único que
define al individuo, pero en ocasiones
este proceso no sigue esta línea
aparentemente tan clara.
La identidad del papel sexual es la
autoimagen construída psicológicamente
por un individuo que presenta las
características masculinas o femeninas.
Esta identidad es dinámica y se modifica
con el crecimiento y desarrollo
psicológico del niño. Los entornos del
niño (inicialmente la familia y luego los
compañeros y las instituciones culturales)
potencian o dificultan la expresión de esta
identidad de género al aceptar o rechazar
los papeles que el niño adopta. De esta
manera, algunas actividades son
consideradas fundamentalmente
masculinas; a las mujeres no se les
permite participar o se les da una
recompensa económica menor por sus
resultados en el deporte o profesión. Del
mismo modo, hay profesiones que
históricamente han sido consideradas
inapropiadas para los varones.
La expresión de la orientación sexual está
influenciada por factores biológicos y
86
ambientales e incluye cogniciones,
afectos y fantasías. Es la compilación de
las fantasías eróticas y amorosas, así
como de actividades dirigidas al sexo
preferido en vez de al contrario, para
desarrollar vinculaciones íntimas.
La identidad sexual comporta el
reconocimiento de la propia orientación
sexual y la revelación de esa información
a los demás. Este término hace referencia
a los resultados del proceso de expresión
en los homosexuales. Un individuo puede
considerarse a sí mismo homosexual en
relación a un contexto amoroso y sexual,
lo que se conoce como autoidentidad. La
identidad percibida corresponde a cómo
el individuo cree que es visto por los
demás. La presentación de uno mismo
como heterosexual u homosexual en una
situación concreta es la identidad
presentada. La identidad se realiza de
manera más completa cuando estos tres
aspectos concuerdan (2).
Teorías sobre el desarrollo sexual.
Psicoanalítica
Freud elaboró la primera teoría
sistemática del desarrollo psicosexual, la
teoría psicoanalítica. Señaló que el
impulso sexual constituye un deseo o
instinto primario esencial. La estructura
de la personalidad del id, ego y superego
se ve influida por el impulso sexual.
Según Freud, la personalidad se
desarrolla en una secuencia de cinco
etapas y da comienzo en la infancia.
Cuatro de estas etapas reciben su nombre
por las partes del cuerpo que son fuentes
primarias de gratificación en cada fase.
Esas partes del cuerpo son llamadas zonas
erógenas. Una persona cuyas necesidades
no fueron satisfechas en alguna etapa o
que estuvo mimada excesivamente en
algunas de ellas, puede llegar a quedar
fijada en una etapa particular. Aunque el
orden de los cambios de la energía
instintiva de una zona del cuerpo a otra es
siempre el mismo, el nivel de madurez de
un niño determina cuándo van a tener
lugar estos cambios. Freud advirtió que la
maduración de la personalidad de un
individuo está muy determinada por las
tres primeras etapas. Un elemento
fundamental de su teoría es el concepto
de sexualidad infantil; el instinto sexual
humano no aparece de repente en la
pubertad, sino que ha estado presente
desde el nacimiento, aunque los
sentimientos sexuales de los bebés y los
niños pequeños son diferentes a los de los
adolescentes y adultos (4).
La etapa oral, que va del nacimiento a los
18 meses aproximadamente, tiene como
zona erógena la boca, a través de la cual
el bebé consigue placer con la comida,
chupando y mordiendo. Succionando
logra más que la simple obtención de
nutrición para el cuerpo; es una fuente de
placer en si mismo.
La fase anal del desarrollo psicosexual se
produce entre los 2 y los 3 años. El niño
desarrolla un control del esfínter anal y
experimenta una mayor autonomía. El
deseo sexual del niño se evidencia por la
retención y expulsión de heces, y el
erotismo se vincula al acto de la
defecación. El niño debe hacer frente
también a la ambivalencia de la
separación del cuidador principal.
La fase fálica se cumple entre los 4 y 6
años. El niño desarrolla un interés
principal por los genitales. La fuente
principal del placer sexual del niño se
produce mediante la manipulación y
exhibición de los genitales. Realiza
juegos sexuales y siente curiosidad sobre
87
las diferencias genitales entre ambos
sexos. Realiza una autoestimulación
sexual creciente de los genitales y puede
utilizar diversos objetos inanimados
masturbadores. El período de Edipo es un
componente importante de la fase fálica.
Se enfrenta con la tarea de comprender e
incorporar su diferencia genital respecto a
la del sexo opuesto y desarrollar una
identificación con el progenitor de su
mismo sexo. El conflicto con el que se
encuentra en esta etapa es el de controlar
los sentimientos hostiles respecto al
progenitor del mismo sexo y competir por
el afecto del progenitor del sexo opuesto.
En los niños varones, este conflicto se
manifiesta por temores de la pérdida del
pene o por una ansiedad de castración. En
las niñas el conflicto de Edipo da lugar a
ansiedad por la no posesión de pene.
Durante este período, los niños que
presentan una orientación
fundamentalmente heterosexual
manifiestan emociones hostiles hacia el
progenitor del mismo sexo tras darse
cuenta que no pueden competir por el
progenitor del sexo opuesto. Estos niños
presentan una identificación con el
progenitor del mismo sexo (5). La teoría
psicoanalítica inicial propone que tan sólo
la resolución heterosexual es normal.
Algunos niños varones homosexuales
entran en la fase de Edipo con la
percepción de ser diferentes. Así por
ejemplo, un niño puede desear que su
padre le preste una mayor atención. Los
intentos de encuentro erotizado con el
padre llevan a un conflicto de relación
padre-hijo. El padre responde con un
distanciamiento respecto a las
inclinaciones eróticas del niño. En
lesbianas, la primacía de la relación
inicial madre-hija continúa estando
erotizada y el deseo sexual infantil se
orienta a objetos femeninos.
La etapa de latencia se produce entre los
6 años y el inicio de la pubertad. En esta
fase, el niño experimenta una represión de
los intereses sexuales como consecuencia
de la maduración del ego y el superego.
La fase final del desarrollo psicosexual se
produce en la adolescencia. En la fase
genital, el adolescente reformula el
conflicto de Edipo y el deseo sexual
empieza a expresarse, canalizarse o
inhibirse de una forma más adulta. El
adolescente puede experimentar agitación
al intentar incorporar la identidad sexual a
una autoidentidad uniforme.
Autores posfreudianos como Margaret
Mahler, han planteado que la identidad
sexual, al plantear se determina en la
subfase de reacercamiento, es decir,
aproximadamente entre los 16 y 21
meses, a partir del descubrimiento por
parte del niño de las diferencias
anatómicas de los sexos. Stoller hace una
reevaluación del concepto de
transexualismo a partir de la práctica
médica de la patología sexual; en segundo
lugar, subraya el muy precoz impacto de
la fantasía bisexual de los padres en el
destino psicosexual y sexual de su hijo y
finalmente, toma en cuenta la globalidad
de la personalidad.
Aprendizaje social
De acuerdo con Bandura, observamos a
los otros ejecutando determinadas
conductas. Después los imitamos y si
obtenemos recompensas por ello,
seguiremos realizándolas. Cuando no
conseguimos efectos positivos,
abandonamos estas conductas. Este punto
de vista va más allá de los principios
básicos del aprendizaje y tiene en cuenta
el contexto social en el que tiene lugar el
aprendizaje.
88
Las teorías de aprendizaje social del
desarrollo postulan la importancia de la
sexualidad como componente del
desarrollo del niño. Un elemento central
en su desarrollo es el placer obtenido con
las conductas de socialización, que
aumentan al máximo y fomentan las
relaciones con el entorno social.
El lactante experimenta la sexualidad en
las comunicaciones complejas que se
producen con el cuidador principal. Los
cuidadores que intervienen en la vida del
niño modelan las diferencias del papel
sexual y al llegar a los 3 o 4 años éste
responde a las diferenciaciones de papel
masculino y femenino existentes en la
cultura, mediante la elección de modelos
del papel sexual que concuerdan con el
progenitor del mismo sexo. Esto se
realiza mediante la aproximación del niño
al modelado que hace el progenitor del
mismo sexo de las diferencias sexuales a
través de la identificación. En la
adolescencia, estas funciones se aplican
combinadas con identificaciones,
fantasías sexuales y opciones de conducta
sexual, cuando el adolescente va
completando la formación de su
identidad.
Chemes destaca el «sexo de crianza» o
psicosocial que está basado en la
observación de los genitales externos al
nacer (sexo fenotípico) y condicionado
por la serie de actitudes psicológicas,
sociales y legales que la familia y la
sociedad asumen frente a la crianza de un
varón o de una niña (6).
Esta teoría tiene algunas dificultades, ya
que existen muchas experiencias con
niños que nacen en estados intersexuales
y por medio de procedimientos
quirúrgicos y opciones de modelamiento,
se les intenta “crear” una identidad de
género determinada (existe la descripción
de un caso similar en nuestro país, más
exactamente en la ciudad de Medellín), y
no siempre con buenos resultados (7) (8)
La revista The New England Journal of
Medicine publica en su último número un
estudio en el que se analiza a 16 sujetos
nacidos con extrofia de la cloaca, un
defecto complejo y poco frecuente de
toda la pelvis y su contenido que ocurre
durante la embriogénesis y se asocia a
grave insuficiencia o ausencia fálica en
varones genéticos. El objetivo era
comprobar la idoneidad, defendida
durante 25 años, de asignarlos al nacer al
sexo femenino
para que superaran el problema de la
insuficiencia fálica.
Del grupo de muchachos estudiados entre
5 y 16 años, catorce habían sido
asignados en el momento de su
nacimiento al sexo femenino de forma
social, legal y quirúrgica; los padres de
los dos restantes se negaron a hacerlo.
Para evaluar exhaustivamente el
desarrollo de la función e identidad
sexual de estos menores, William G.
Reiner, del Departamento de Psiquiatría y
John Gearhart, del Departamento de
Urología de la Institución Médica Johns
Hopkins, en Baltimore (Maryland),
elaboraron un amplio cuestionario.
El análisis de las respuestas demostró que
ocho de los catorce sujetos asignados al
sexo femenino se sentían varones durante
el tiempo de estudio, que osciló entre los
34 y los 98 meses, mientras que los dos
educados como varones continuaban
declarándose como tal.
Cuando se les pidió que se clasificaran
según su identidad sexual declarada,
cinco sujetos explicaron que estaban
viviendo como mujeres; tres confesaron
que vivían con una identidad sexual poco
89
clara, aunque de ellos dos se habían
declarado varones en el cuestionario; los
otros ocho estaban viviendo como
varones, seis de los cuales se volvieron a
asignar al sexo masculino. Los 16 sujetos
tenían de moderados a marcados intereses
y actitudes considerados típicos del sexo
masculino.
Existe otro caso publicado, el cual
involucraba al Doctor John Money, quien
se mostraba como gran defensor de la
teoría social. Décadas atrás, John Money
había aconsejado a los padres de un niño,
que había perdido su pene en un accidente
médico, para que quirúrgicamente se le
reasignara como niña - apoyado en que
"ella" crecería luego hasta convertirse en
una mujer normal en vez de en un "chico
anormal". Este caso fue muy notable
entre los investigadores científicos porque
el niño nació con un gemelo idéntico que
servía de comparación en el desarrollo del
género. Cómo primer paso el niño fue
castrado, se le quitó lo poco que quedaba
de su pene y luego fue criado como niña.
Sin embargo, todavía mostrando la
identidad innata de género de un niño
pequeño, "ella" empezó a afirmar que era
"en realidad un niño" y se rebelaba en
contra de los esfuerzos para hacer que se
comportara como niña. Ya en la pubertad,
todavía sin saber de su cirugía infantil,
"ella" se resistió a los intentos de sus
padres y médicos para feminizarla a
través de estrógenos y cirugía para
construirle una vagina. Eventualmente, se
sometió a una reasignación pero para
convertirse en varón, similarmente a
como lo haría un transexual de mujer a
hombre. En este caso, educar a un niño
con genitales femeninos como una niña,
claramente no modificó el sentimiento
innato del niño acerca de su verdadero
género.
Durante muchos años, John Money
continuamente se refirió al caso de John
/Joan como un completo éxito. Money
nunca permitió a nadie que se acercara a
Joan para conocer más detalles acerca de
su vida, rogando se evitara contacto
alguno en nombre de la "privacía". Este
caso se hizo tan legendario que se
convirtió en la piedra fundamental de la
entera teoría del género de Money.
Finalmente, a principios de los 90’s, el Dr
Diamond encontró al niño "Joan", quien
presumiblemente ahora sería una mujer
adulta. Diamond descubrió que "ella"
nunca se había sentido para nada una
mujer y que vivía ahora como un hombre
casado.
Teorías cognitivas
En esta teoría, juega un papel
fundamental la competencia intelectual
del individuo para establecer un claro
patrón de identificación sexual. El niño
interactúa con el entorno y los objetos son
percibidos como portadores de
determinados atributos y clasificados. La
sexualidad es un componente de la
identidad que evoluciona en función del
crecimiento intelectual del niño. El niño
percibe el entorno como algo organizado
por el cuerpo. Al llegar a los 5 años, el
niño conoce el esquema sexual de los
papeles de varones y mujeres y utiliza las
diferencias anatómicas para facilitar la
percepción de los papeles de género
masculino y femenino socialmente
aceptables. En el adolescente, la
capacidad de realizar operaciones
formales les permite la flexibilidad
suficiente para utilizar diversas
percepciones intelectuales, integrando la
sexualidad en una autoidentidad. El
adolescente logra integrar la sexualidad a
través de un autoconcepto heterosexual.
90
 Bases genéticas y biológicas del
desarrollo sexual
Independiente del sexo cromosómico,
todos los fetos son inicialmente
femeninos. Durante el desarrollo, es bajo
la influencia del cromosoma Y que la
gónada se convierte en testículo y la
sexualización masculina es un fenómeno
activo provocado por el factor estimulante
del testículo que depende de este
cromosoma. La exposición prenatal a la
testosterona es necesaria para que el
embrión se diferencie con unas
estructuras reproductivas masculinas.
La secreción de gonadotropinas
hipofisiarias y la liberación de hormona
del crecimiento son el anuncio del inicio
de la pubertad. En las niñas existe un
aumento de la grasa corporal. El
crecimiento del ovario se produce
aproximadamente un año antes que el de
las mamas, en respuesta al efecto de la
hormona folículo estimulante. Los
estrógenos ováricos estimulan el
desarrollo mamario. Estos estrógenos
fomentan también el engrosamiento de la
mucosa vaginal, así como la
vascularización y pigmentación de los
labios mayores. Se produce un
crecimiento del útero y el clítoris. El vello
púbico y axilar se configura con una
distribución similar al adulto, como
resultado del influjo de los andrógenos
suprarrenales. En los niños, las
gonadotropinas hipofisiarias y las
hormonas de crecimiento dan lugar a una
mayor musculación. Los andrógenos
suprarrenales fomentan el crecimiento del
vello púbico y axilar. Se produce un
agrandamiento testicular. La secreción de
testosterona en los varones da lugar a un
agrandamiento del epidídimo, las
vesículas seminales y la glándula
prostática. El pene aumenta de tamaño.
Durante la primera fase de la gestación, el
feto que tiene genes masculinos
(Cromosomas XY) generalmente se
desarrolla con genitales masculinos. Se
desarrollará con genitales femeninos si
posee genes femeninos (XX). Esto ocurre
normalmente el 99% de las veces. Los
padres simplemente observan los
genitales de la criatura y la declaran niño
o niña.
Aquellos que son identificados como
niños generalmente se desarrollan como
hombres con una identidad de género
masculina y aquellas que son
identificadas como niñas, normalmente
crecen como mujeres con una identidad
de género femenina.
El sexo fenotípico se debe a las
diferenciaciones de las gónadas (sexo
gonadal), de los conductos genitales (sexo
genital interno) y de los órganos genitales
externos (sexo genital externo). Sin
embargo, el influjo hormonal es el directo
responsable de los caracteres sexuales
secundarios de la pubertad que están
determinados por el sexo gonadal, aunque
pueden modificarse por las secreciones de
origen suprarrenal.
A pesar de que la mayoría de los infantes
se presentan como niños o niñas
normales, variadas situaciones genéticas
pueden conducir, en algunos casos, a que
presenten genitales ambiguos. En otros
casos, los genitales aparecen bien
definidos, pero son incongruentes con los
genes del niño. En otras situaciones, los
genes del infante son más complejos que
XX o XY, de tal forma que el desarrollo
tanto físico como de identidad genérica
son muy difíciles de pronosticar. Los
niños que poseen estas variantes genitales
o genéticas son llamados "Intersexuales".
91
Alfred Jost, científico francés (1972),
demostró que el desarrollo sexual es un
proceso de determinaciones sucesivas,
cada una dependiente de la anterior. Es el
llamado paradigma de Jost: el sexo
cromosómico lleva al sexo gonadal y éste
al fenotípico o genital (9).
George y Wilson (1994), comparten este
concepto biológico describiendo la serie
de cambios secuenciales que comienzan
con el establecimiento del sexo
cromosómico en el momento de la
fecundación, son seguidos por el
desarrollo gonadal (diferencia de ovarios
y testículos) y culminan con la formación
del sexo fenotípico o genital
Trastornos de la identidad sexual
Trastorno de la identidad sexual en
niños
De acuerdo con el DSM IV los trastornos
de la identidad sexual son cuadros
heterogéneos que comparten la
preferencia acentuada y persistente de
pertenecer al sexo opuesto. Pueden
manifestarse de manera verbal o no
verbal. El componente afectivo o disforia
sexual podría definirse como la
disconformidad con el sexo biológico y el
deseo de poseer el cuerpo del sexo
opuesto. Las formas extremas, que
reciben el nombre común de
transexualismo, suelen involucrar el
intento de ser aceptado por la sociedad
como miembro del sexo opuesto y
someterse a tratamientos hormonales y
quirúrgicos para simular ese fenotipo (1).
La sexualidad constituye un aspecto
esencial del desarrollo humano que se
expresa durante toda la vida. La
sexualidad del niño y el adolescente se
expresa en el contexto de influencias
culturales, ambientales, familiares y
religiosas
Los aspectos determinantes del género
son esencialmente impuestos por la
cultura. Este proceso comienza con el
nacimiento y forma parte de la
estructuración del psiquismo; constituyen
lo que en un sentido amplio podríamos
llamar sexualidad psíquica en la cual
distinguimos tres factores:
1) Sexo civil o asignado: se establece en
el momento del nacer y queda registrado
en el documento de identidad.
2) Sexo de crianza o de educación: se
puede definir como la transmisión de un
código particular por parte de los padres;
código que tiene un aspecto positivo y
uno negativo: ser o no ser niña o varón.
3) El factor propiamente psíquico:
incorpora por supuesto al anterior y tiene
que ver con los requerimientos de las
siguientes instancias internas:
a) los impulsos, deseos y fantasías,
inconscientes y conscientes.
b) los requerimientos normativos, normas
de la cultura internalizadas como superyó.
c) los mecanismos de adaptación a la
realidad.
Stoller (1992), introduce un tercer
término entre la naturaleza y la cultura,
que denomina período crucial, en el que
el deseo de los padres y la asignación de
un sexo imprimen un sello a la identidad
de género, difícilmente reversible después
de los tres años de edad.
92
El concepto de género nos habilita
básicamente para comprender la
dimensión simbólica de la feminidad o
masculinidad fuera de la dimensión
biológica. Lo utilizamos para describir el
perfil psicosexual de una persona.
Para ello se requieren tres
especificaciones: sexo anatómico, el
género, el tipo de sexualidad con relación
al objeto (orientación sexual según el
sexo del compañero para las relaciones
sexuales, heterosexual u homosexual).
No es necesario que exista un estado
físico intersexual para que ocurra un
trastorno de la identidad sexual. Lo más
frecuente es que el paciente pediátrico
que presenta esta dificultad, esté
claramente definido genotípica y En los niños, la alteración se manifiesta
fenotípicamente. En estos casos, el niño
presenta un malestar persistente y la
sensación de que el sexo asignado no es
el apropiado, así físicamente no existan
alteraciones evidentes.
Los criterios diagnósticos para este
trastorno según la clasificación del DSM
IV son los siguientes:
Criterios para el diagnóstico de F64
Trastorno de la identidad sexual (302)
DSM-IV
A. Identificación acusada y persistente
con el otro sexo (no sólo el deseo de
obtener las supuestas ventajas
relacionadas con las costumbres
culturales).
En los niños el trastorno se manifiesta por
cuatro o más de los siguientes rasgos:
1. Deseos repetidos de ser, o insistencia
en que uno es del otro sexo.
2. En los niños, preferencia por las
prendas femeninas; en las niñas,
insistencia en llevar puesta solamente
ropa masculina.
3. Preferencias marcadas y persistentes
por el papel del otro sexo o fantasías
referentes a pertenecer al otro sexo.
4. Deseo intenso de participar en los
juegos y en los pasatiempos propios del
otro sexo.
5. Preferencia marcada por compañeros
del otro sexo.
En los adolescentes y adultos la alteración
se manifiesta por síntomas tales como un
deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser
considerado como del otro sexo, un deseo
de vivir o ser tratado como del otro sexo o
la convicción de experimentar las
reacciones y las sensaciones típicas del
otro sexo.
B. Malestar persistente con el propio sexo
o sentimiento de inadecuación con su rol.
por cualquiera de los siguientes rasgos:
En varones, sentimientos de que el pene o
los testículos son horribles o van a
desaparecer, que seria mejor no tener
pene; o aversión hacia los juegos
violentos y rechazo a los juguetes, juegos
y actividades propios de los niños
varones. En las niñas, rechazo a orinar en
posición sentada, sentimientos de tener o
de presentar en el futuro un pene, de no
querer poseer pechos ni tener la regla o
aversión acentuada hacia la ropa
femenina.
En los adolescentes y en los adultos, la
alteración se manifiesta por síntomas
como preocupación por eliminar las
características sexuales primarias y
secundarias (p. ej., pedir tratamiento
hormonal, quirúrgico u otros
procedimientos para modificar
físicamente los rasgos sexuales y de esta
manera parecerse al otro sexo) o creer que
se ha nacido con el sexo equivocado.
C. La alteración no coexiste con una
enfermedad intersexual.
93
D. La alteración provoca malestar
clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
Codificar según la edad actual:
F64.2 Trastorno de la identidad sexual en
niños [302.6]
F64.0 Trastorno de la identidad sexual en
adolescentes o adultos [302.85]
Especificar si (para individuos
sexualmente maduros):
Con atracción sexual por los varones
Con atracción sexual por las mujeres
Con atracción sexual por ambos sexos
Sin atracción sexual por ninguno
Generalmente, la conducta sexual inicia
entre los 18 y los 36 meses de edad,
durante el período en el que se solidifica
la identidad sexual. Las áreas importantes
para evaluar la conducta apropiada para el
sexo son: la elección de los juguetes, los
papeles sexuales de fantasía, las
funciones asumidas en los juegos de
disfraces y el sexo de los compañeros de
juego. Un alto grado de actividad y
participación en un juego rudo y agitado
son factores especialmente asociados a
los varones. En los pacientes con
trastorno de la identidad sexual, se
observa una disminución de esta conducta
en los niños y un aumento en las niñas.
En la mayoría de los casos, el niño
verbaliza o muestra un deseo de
pertenecer al sexo contrario. A medida
que el niño se haga mayor, es menos
frecuente la verbalización de estos
deseos.
Roger Green, un estudio con 66 niños con
trastorno de la identidad sexual, encontró
un rango etario al momento del primer
examen de 4 a 12 años. El 33% expresó
su deseo de ser niña con frecuencia y el
66% lo hizo de forma ocasional. El 75%
solía vestir ropa de mujer, en el 90% esta
práctica se produjo antes de los 5 años. El
60% asumía papeles femeninos y más del
80% se integraba preferencialmente a
grupos de niñas. El 60% se veía
rechazado por otros niños y optaba por la
soledad. Algunos estudios han encontrado
que los niños con este trastorno presentan
más alteraciones en el Child Behavior
Check List, respecto a controles (10).
Es más frecuente que consulten los niños
que las niñas. Esto podría estar
relacionado con una mayor tolerancia a
este tipo de conductas hacia las niñas, al
menos en las etapas tempranas.
En los adolescentes, su disforia puede ser
expresada por medio de una constante
idealización del sexo contrario y la
devaluación del propio en sus
conversaciones.
La causa del Trastorno de identidad
sexual no está clara. Se han postulado
múltiples teorías, desde los distintos
modelos mencionados para el desarrollo
de la identidad sexual (psicodinámico,
cognitivo, social, biológico, etc.), entre
ellas las siguientes:
Influencias hormonales: Una de las
maneras de comprobar esta relación se
muestra en las niñas con hiperplasia
suprarrenal congénita y su acción
virilizante. En esta entidad existe una
producción excesiva de andrógenos desde
la vida intrauterina. Son más torpes, se
interesan menos por las muñecas y tienen
más aspecto “de niños” que las niñas
sanas.
De otro lado, la exposición prenatal de los
varones a los estrógenos o la progesterona
afectaría poco la expresión del
comportamiento masculino convencional.
94
Alteraciones del sistema nervioso
central: El tamaño de un área del sector
anterior del hipotálamo podría ser
importante en la orientación sexual. El
núcleo intersticial hipotalámico anterior
3, en varones homosexuales, fue de una
magnitud promedio en comparación a los
varones heterosexuales pero igual a las
mujeres.
Teoría del aprendizaje social: Se centra
en el refuerzo diferencial de las conductas
que ejercen los padres a partir de los
primeros días de vida y que determinan la
masculinidad o la feminidad
convencionales.
Teorías psicoanalíticas: Ethel Person y
Lionel Ovesey postularon que en los
varones, la transexualidad se origina en la
ansiedad no resulta de la fase de
separación- individuación del desarrollo
infantil. Para afrontar esta ansiedad, el
niño apela a la fantasía reparadora de
fusión simbiótica con la madre. En la vida
adulta, el transexual podría intentar
dominar la ansiedad a través del cambio
de sexo quirúrgico, concretando así su
fantasía inconsciente y convirtiéndose en
su madre, en forma simbólica.
Para realizar el diagnóstico, en el Tratado
de Psiquiatría de Kaplan, Green sugiere
como prueba (aunque no específica), la
escala Ello, que consta de una serie de
tarjetas que simbolizan accesorios y
actividades típicas de cada sexo. Los
varones con Trastorno de identidad
sexual, suelen elegir tarjetas femeninas.
La otra prueba sugerida es el dibujo de
una persona y la posterior interpretación
del dibujo que realice como figura
principal de identificación del individuo.
(1)
El tratamiento del Trastorno de la
identidad sexual en la infancia y la
adolescencia, busca eliminar el
aislamiento por parte de los compañeros,
tratamiento de los posibles trastornos
psicopatológicos asociados (depresión,
ansiedad de separación, dificultades con
las emociones extremas) y la prevención
de un trastorno continuado
(transexualismo) en la edad adulta.
Este conflicto se aborda mejor en la
infancia y tiene peor pronóstico después
de la pubertad. Los terapeutas de
conducta se centran en la corrección de
las conductas específicas de un sexo,
mientras que los terapeutas
psicodinámicos se centran en los estados
psicopatológicos de la familia y del niño.
La alteración psicopatológica en la
familia incluye la ambivalencia de los
padres respecto al trastorno del niño y el
posible apoyo encubierto de la disforia
sexual.
Es probable que sea apropiado el empleo
de una combinación de modalidades
terapéuticas, aunque no se han
completado aún estudios de los resultados
empíricos del tratamiento. Los grupos de
terapia de juego y la terapia individual,
pueden ayudar al niño a afrontar el
trauma que rodea a los problemas de
ansiedad asociados.
En la actualidad, ningún procedimiento
psiquiátrico o psicológico parece influir
en la dirección de la orientación sexual,
pero si en la transexualidad (1).
El enfoque mas sistemático es el
conductual. El uso de recompensas o
refuerzo social diferencial reduce muchos
comportamientos específicos. Si estos
cambios disminuyen el estigma y mejoran
la imagen que tiene el niño de si mismo,
se deben considerar efectivos.
95
 Estados intersexuales.
Diversas situaciones genéticas pueden
conducir, en algunos casos, a que se
presenten genitales ambiguos, motivando
que los médicos no estén seguros si se
trata de un niño o de una niña. En otros
casos, los genitales aparecen bien
definidos pero son incongruentes con los
genes del niño. Y aún en otros casos, los
genes del infante son más complejos que
simplemente XX o XY y el desarrollo
tanto físico como de identidad genérica
del chico será muy difícil de pronosticar.
Los niños que poseen estas variantes
genitales o genéticas son llamados
Intersexuales. Los bebés intersexuales se
presentan aproximadamente en uno de
cada 1,000 nacimientos (11).
Por ejemplo, en cerca de uno por cada
13,000 nacimientos de un sujeto XY
(varón genético) el feto no responde a las
hormonas fetales masculinas y desarrolla
genitales que se ven como de una niña,
excepto por la ausencia de órganos
reproductivos internos. Estos infantes XY
que presentan el "Síndrome De Completa
Insensibilidad Andrógena" (llamado
CAIS o AIS, por sus siglas en inglés:
"Complete Androgen Insensitivity
Syndrome"), son simplemente
identificados como niñas y educados
como tales. Aunque no pueden procrear
descendencia, generalmente se
desarrollan como mujeres, con una
identidad de género femenina.
La existencia de los infantes intersexo
XY (varón genético) que tienen genitales
femeninos y que crecen con una identidad
de género femenina (las chicas CAIS),
fue uno de los hechos conocidos
tempranamente que llevaron a los
científicos a reconocer que la identidad de
género no está determinada directamente
por la posesión de genes XX vs. XY. En
lugar de esto, elaboraron la teoría de que
la identidad de género era neutral en el
nacimiento y que en la infancia temprana
era determinada por los genitales y por la
crianza. El principal impulsor de esta
teoría era el Dr. John Money de la
Universidad John Hopkins.
En un artículo de revisión sobre la
diferenciación y la determinación sexual,
que se publica en el mismo número de
The New England Journal of Medicine,
David MacLaughlin y Patricia Donahoe,
del Servicio de Cirugía Pediátrica del
Hospital General de Massachusetts, en
Boston, examinaron cómo las mutaciones
en un grupo determinado de genes son las
responsables de síndromes clínicos
severos. Para estos expertos, "el
conocimiento de las bases moleculares de
los desórdenes que alteran las vías de
diferenciación y determinación sexual
tienen una fuerte influencia en el
diagnóstico y manejo”.
Los autores repasan las mutaciones que
pueden alterar la normalidad de la
reproducción sexual durante alguno de los
tres tipos de diferenciación: la gonadal,
para la producción de gametos; la genital,
para el traslado de los gametos hasta el
punto de fertilización; y la conductual,
para sentir la necesidad de comportarse
sexualmente.
Están identificados los genes implicados
en la formación de la cresta urogenital y
la migración de células genitales hacia
ella para formar una gónada bipotencial,
siendo el más conocido el SRY, que se
encuentra en el brazo corto del
cromosoma Y e induce a la gónada
bipotencial a diferenciarse en un testículo.
Las alteraciones en este y otros genes,
como el SOX9, provocan los síndromes
de disgenesia gonadales, en los que el
fracaso de la diferenciación gonadal se
96
combina con el desarrollo de genitales
femeninos.
La segunda fase de preparación para la
reproducción sexual -la diferenciación
genital- está mediada por hormonas. Por
medio de un receptor androgénico
asociado al X, la testosterona media el
desarrollo de los conductos de Wolff en
vasos deferentes, epidídimo y vesículas
seminales. La dihidrotestosterona induce
la diferenciación del pene y el escroto.
La diferenciación conductual es de los
tres pasos el más desconocido. El primer
componente, el sentirse hombre o mujer,
se establece en los niños a los dos años y
medio. En esta edad, la identidad sexual
está separada de la sexualidad, que
aparece más tardíamente. Aunque se
pensaba que la identidad sexual se
derivaba psicológicamente a través de
pistas sociales recibidas por el niño según
la apariencia de sus órganos genitales
externos, esta visión ha sido modificada
al demostrarse que en dos alteraciones, la
deficiencia de la 5 alfa reductasa y la
deficiencia del 17 beta hidroxiesteroide,
los recién nacidos parecen hembras, son
criadas como tal, pero sufren una
virilización severa durante la pubertad,
que hace que muchos de ellos terminen
por adoptar una identidad masculina.
Este hecho, junto con los hallazgos de
Reiner y Gearhart en el presente número
de The New England, según los cuales 8
de los 14 varones criados como niñas se
sentían realmente como hombres,
evidencian el papel hormonal en la
sexualización del cerebro.
El resto de componentes de la sexualidad
humana (líbido, respuesta erótica, etc.)
todavía no se entienden por completo,
aunque seguramente están mediados por
hormonas, han concluido.
Ha venido creciendo cierta evidencia de
que ciertas estructuras cerebrales en el
hipotálamo (en la región BSTc )
determinan en cada persona el núcleo de
los sentimientos de género y una
identidad de género innata. Estas
estructuras se instalan prenatalmente en
los centros de la parte baja del cerebro y
el Sistema Nervioso Central (SNC)
durante las etapas tempranas del
embarazo, y durante un proceso de
impronta en el mismo Sistema Nervioso
Central, modulado hormonalmente.
Parece ser que si tales estructuras en el
cerebro y el SNC del feto son
masculinizadas por las hormonas durante
el embarazo temprano, entonces el niño
tendrá una autopercepción e identidad de
género masculina, independientemente de
si los genes o los genitales son de un
varón. Si tales estructuras no son
masculinizadas en ese periodo, el niño
entonces tendrá una autopercepcion e
identidad de género femeninas, de nuevo
independientemente de sus genes o
genitales. Como sucede en el caso de los
niños intersexuales, con genitales
ambiguos, indudablemente existen
muchos grados de cruce de géneros en las
estructuras del cerebro y el SNC, así que
mientras algunos niños sufren un
cruzamiento total de género, otros
solamente sufren un cruzamiento parcial
(12).
Por esto mismo, es posible para algunos
niños poseer identidades de género
inconsistentes con sus genes.
Es por esto que también es posible que
algunos niños tengan identidades de
género inconsistentes con sus genitales y
su educación. En el caso de los niños con
síndrome "Extrofia Cloacal"
("micropene"), sus estructuras cerebrales
97
y su SNC presumiblemente se
masculinizaron bajo la influencia de la
testosterona fetal, llevando esto a una
posterior identidad de género varonil, a
Clasificación de estados intersexuales
Seudohermafroditismo femenino: sexo
genético y gonadal femeninos, pero sexo
genital ambiguo o masculino.
Disgenesias gonadales puras 46 XY: sexo
genético masculino, pero gónadas
disgenéticas y sexo genital femenino o
ambiguo.
Disgenesias gonadales mixtas: sexo
genético masculino o anómalo; sexo
gonadal mixto y sexo genital ambiguo.
Hermafroditismo verdadero: sexo
genético femenino, masculino o mosaico,
pesar de haber sido "transformados
quirúrgicamente en niñas" y educados
como tal.
sexo gonadal mixto, sexo genital
masculino o ambiguo.
Seudohermafroditismo masculino: sexo
genético y gonadal masculino y sexo
genital femenino o ambiguo.
Los pacientes afectados por el «síndrome
de feminización testicular» o «testículo
feminizante», son varones genéticos (XY)
con diferenciación de testículos, que
desarrollan genitales externos femeninos,
pues si bien sus testículos producen
testosterona ésta es incapaz de actuar por
ausencia o anormalidad de sus receptores
periféricos, que son los encargados de
«reconocer» a esta hormona e iniciar los
98
procesos que llevan a la masculinización
genital. En consecuencia, los órganos
genitales externos fetales «desconocen» a
la testosterona y por lo tanto se
desarrollan de acuerdo al patrón
femenino, lo que se asocia a falta de
descenso testicular. Al no existir dudas
del sexo al nacer, estas personas son
criadas como niñas y se desarrollan como
mujeres, aún cuando su constitución
cromosómica y gonadal correspondan al
sexo masculino y tengan cromatina sexual
negativa.
Se dan formas incompletas de este
trastorno en las que existe cierto grado de
masculinización incluyendo el
agrandamiento del falo y la fusión
labioescrotal. En la pubertad se produce
un desarrollo mamario, pero la
feminización es menos completa. Se ha
supuesto que estos pacientes presenten un
menor grado de insensibilidad a los
andrógenos que aquellos con el síndrome
completo.
En textos de medicina interna si bien
estos casos están agrupados bajo el
capítulo de «trastornos de la
diferenciación sexual», estas patologías
son descritas como Estados intersexuales.
El papel de la psiquiatría infantil en los
estados de intersexo
Los pacientes que presentan estas
alteraciones son evaluados por equipos
multidisciplinarios, donde el psiquiatra
infantil juega un papel fundamental por
cuanto la psicopatología que se puede
derivar de una alteración que dificulta la
autoconcepción como individuo y por
ende la interacción con los demás. Es
frecuente la aparición de síntomas
depresivos, conductas de aislamiento
social y otras dificultades de
socialización. Además, el proceso que
rodea a las posibilidades de intervención
quirúrgica y hormonal, plantea una carga
emocional en el paciente y su familia.
En un trabajo presentado por un grupo de
investigadores uruguayos, se describió la
intervención en un caso de
pseudohermafroditismo masculino. Las
conclusiones que extrajeron de esta labor,
pueden aplicarse a los pacientes que van a
ser evaluados en los estados intersexuales
(13):
1) Consideramos que la información
médica forma parte del arte terapéutico y
planteamos la necesidad de que la misma
pueda tener una instancia, en donde en
algún caso sea necesaria la preparación
psicológica del médico, paciente y
familiares.
2) En aquellos casos donde la patología
determine un tratamiento
multidisciplinario es conveniente trabajar
en equipo. Cuando la patología pueda
provocar en los médicos un excesivo
monto de angustia, ellos deberían
constituirse como equipo. O sea un grupo
de personas unidas en una misma tarea,
en pos de un fin común, existiendo como
tal en la medida que cumpla con la
finalidad de asistir al enfermo por medio
de la concurrencia de los aportes
complementarios de sus integrantes. Los
profesionales que trabajan en psicología
médica, son psicólogos o psiquiatras que
se han capacitado para hacer frente al
padecimiento psíquico del paciente y del
grupo de profesionales actuantes con
dicho paciente.
3) Por los conceptos de «determinación
de género», «determinación de sexo» y
«conflicto biológico» desarrollados en
este trabajo, planteamos la necesidad de
un diagnóstico neonatal en todos los
casos de ambigüedad genital externa y la
99
designación de sexo civil precoz, para
lograr una correcta orientación
psicosexual desde el nacimiento evitando
de esta manera trastornos de identidad
futuros. Cualquier cambio de sexo
pasados los dos años de vida puede crear
graves problemas psicosexuales en el
paciente y trastornos diversos en la
familia. Sabemos que para la elección del
sexo se tiene en cuenta el estado de los
genitales externos y de las posibilidades
quirúrgicas para conseguir órganos
externos cuyo funcionalismo permita una
vida sexual activa, independiente de que
sea fértil o no fértil.
informe médico y los riesgos que el
mismo implica. Sin ocultar la verdad,
hablamos de un cambio de concepto, en
donde se maneje el concepto de
«conflicto biológico», en lugar del
concepto de intersexual. Así podremos
mencionar gónadas existentes pero «
inoperantes» en el saber de que en las
personas, el sexo primordial es el
psicosexual.
9) Hemos visto que el trabajo
interdisciplinario permite a nivel personal
y a nivel terapéutico un mejor desarrollo
profesional.

4) Cuando el diagnóstico de intersexo se

hace pasados los dos años, hay que
considerar el sexo asignado al nacimiento
y la posible discordancia psíquica con el
sexo opuesto.

5) En aquellos casos en donde el

neonatólogo o el pediatra no han podido
hacer un diagnóstico precoz, éste debe
realizarse con apoyo psicológico al
paciente, a la familia y al equipo médico.

6) Si bien desde el punto de vista médico

reconocemos la necesidad de una
clasificación nosográfica, el término
«intersexual», debe ser exclusivo del
ámbito médico.

7) Sabemos que no existen «fórmulas»

para un informe médico.
Dado que es un tema poco tratado en la
bibliografía médica, intentamos compartir
en este trabajo una experiencia clínica
que de cuenta de ello.
No pretendemos tener todas las
respuestas, si no que por el contrario
contiene muchos interrogantes para poder
continuar pensando.

8) Desde el punto de vista ético,

planteamos la oportunidad y la forma del

100
 Homosexualidad
Aunque quizá sea una simplificación,
podríamos decir que es homosexual la
persona que, en su tendencia y
comportamiento sexual, muestra
inclinación predominate hacia personas
del mismo sexo.
Debe distinguirse de los deseos y
comportamientos sexuales aislados que se
presentan en algunas etapas del desarrollo
del individuo. Así mismo, es preciso
considerar que no hace parte de la
definición si el individuo se siente a gusto
o experimenta algún tipo de malestar
debido a la atracción por personas del
mismo sexo, es decir, si acepta o rechaza
la identidad homosexual (14).
Múltiples estudios buscaron definir las
bases biológicas de la homosexualidad,
luego de las múltiples aproximaciones
derivadas a principios de siglo por
corrientes de tipo psicodinámico.
El primero de estos estudios que se hizo
famoso fue el de LeVay. Su trabajo
analizó el desarrollo de los llamados
núcleos intersticiales, cuatro grupos de
neuronas de la zona anterior del
hipotálamo. Descubrió que, de los cuatro
núcleos, el número 3 era menor en los
varones homosexuales que en los
heterosexuales (ya era sabido que es
menor en mujeres que en varones). Sin
embargo, este estudio no es definitivo: el
número de cerebros estudiado era
pequeño y casi todos provenían de
enfermos de SIDA. Queda por establecer
si esa alteración morfológica es un rasgo
constitucional y no un efecto de la
infección. Además, aunque se demostrara
lo primero, seguiríamos sumidos en la
ignorancia por lo que respecta a su
significado: habrá que aclarar qué tipo de
conexión puede haber entre esa diferencia
anatómica y la tendencia sexual. De
hecho, un trabajo reciente se ha
cuestionado, con bastante fundamento, si
los núcleos intersticiales tienen que ver
con la inclinación sexual y si no sería más
razonable investigar sobre otras zonas
cerebrales.
El otro estudio fue el realizado por
Hamer, que analizó la relación entre la
orientación sexual de los varones y un
marcador genético del cromosoma X.
Este autor, junto con su equipo, investigó
el árbol genealógico de 114 familias con
algún miembro homosexual, e intentó
establecer una regla de parentesco entre
los miembros de tendencia homosexual.
Al parecer, puede existir un factor
genético ligado al cromosoma X (del que
los varones poseemos uno y las mujeres
dos). Para comprobar esta hipótesis,
realizó un estudio genético con un
marcador de ADN específico para esa
región del cromosoma X en 40 familias y
encontró que existía relación entre la
presencia de ese marcador en el
cromosoma X y el comportamiento
homosexual.
Este estudio no significa, sin embargo,
que se ha identificado el gen de la
homosexualidad: como hemos
mencionado antes, dada la complejidad
de la conducta sexual, es muy improbable
que la orientación sexual masculina
dependa de un solo gen. Este hallazgo es
sólo una prueba inicial de que existe un
factor o factores genéticos ligados a la
homosexualidad masculina. Pero sigue
sin saberse de qué gen o genes se trata, o
cómo influyen en la conducta. Y, como es
evidente, el conocimiento de este dato no
nos pone en condiciones de tratar la
inclinación sexual alterada.
Por desgracia, estos datos no son
suficientes para aclarar el problema
biológico que subyace a la
homosexualidad. La cuestión es todavía
oscura, todas estas investigaciones están
101
solamente en sus comienzos y no
sabemos adónde podrán llegar. Como
vimos anteriormente, la conducta sexual
es, desde el punto de vista biológico,
resultado de una interacción compleja de
varias tendencias; por esto, el hallazgo de
un solo factor nos da muy pocas luces
acerca de qué trastornos genéticos (con
las consiguientes modificaciones
neurológicas, hormonales, etc.) son causa
de la tendencia homosexual, aunque es un
camino para saberlo. Sería necesario
conocer además otros genes que orientan
la conducta juvenil de juego, la conducta
de relación, etc.
Los niños y adolescentes homosexuales
tienen una mayor tendencia que la
población general a desarrollar
psicopatología. Aunque la
homosexualidad puede ser un síntoma de
influencias o conflictos patógenos no
indica enfermedad mental por si misma,
pero como reporta Gadpaille en Kaplan
(1) “un estudio examinó el grado relativo
Referencias
1. Kaplan H, Sadock B. Tratado de
Psiquiatría IV. Intermédica. Buenos
Aires. 1998
2. Parmelee D. Psiquiatría del Niño y el
adolescente. Harcourt Brace. Madrid
1998
3. Bleger, J. et al. (1973). La identidad en
el adolescente. Buenos Aires. Paidós.
4. Papalia Diane. Psicología. Mc Graw
Hill. Mexico 1988.
de psicopatología en grupos hetero y
homosexuales, y halló que los hombres
homosexuales tenían menor adaptación
intrapsiquica, interpersonal y social en
numerosas dimensiones que los controles
heterosexuales”.
Además, se conocen estudios que
confirman el mayor riesgo de suicidio en
adolescentes homosexuales que en
quienes no lo son.
La función básica del psiquiatra consiste
en tratar en la medida posible los eventos
de orden emocional que suceden al joven
homosexual, así como apoyar para la
resolución del conflicto subyacente en el
proceso de identidad y autoimagen. La
mayor frecuencia de síntomas depresivos,
así como las dificultades de socialización,
pueden ser intervenidos con medidas que
pueden ser únicamente psicoterapéuticas
o combinar medicación en los casos que
lo ameriten.
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103
 Trastornos por Tics
Aspectos Históricos
El nombre de Enfermedad de la Tourette
fue dado por Jean Charcot a un síndrome
descrito por Georges Gilles de la
Tourette, quien recogió las descripciones
hechas previamente por acuciosos
observadores como Jean Itard y George
Beard, personajes centrales en la historia
de la psiquiatría.
En 1884 Jean Martin Charcot (1825-
1893) asignó a su discípulo George Gilles
de la Tourette (1857-1904) la tarea de
clasificar los trastornos del movimiento.
En ese mismo año, en un trabajo titulado
“Jumping, Latah, Myriachit”, Gilles de la
Tourette hizo referencia a tres
publicaciones de diferentes autores en las
cuales se describían alteraciones del
movimiento y del comportamiento en
habitantes de regiones geográficas
apartadas, similares a las observadas por
él mismo en un joven de La Salpetriére de
París, quien presentaba
hiperexcitabilidad, tics, coprolalia y
ecolalia. En la primera de las
publicaciones revisadas por Gilles de la
Tourette, "Experimentos con los
saltarines o Saltarines franceses de
Maine", el psiquiatra americano George
Beard (1839-1883) había descrito
respuestas mioclónicas de alertamiento,
ecopraxia y ecolalia en algunos habitantes
de esa región. En otra publicación de
1880, titulada "Latah”, H.A. O´Brien -
viajero sin instrucción médica-, se había
referido a una variedad de afecciones
nerviosas en individuos de la región de
Roberto Chaskel
Sandra Piñeros
Malasia, caracterizadas por respuestas
extremas de alertamiento, ecolalia,
ecopraxia y coprolalia. En un tercer
trabajo, "Myriachit: una nueva
enfermedad del sistema nervioso y sus
análogos", publicado en 1884, el cirujano
norteamericano William Hammond
(1828-1900) había descrito fenómenos
similares en habitantes de la región de
Siberia. A partir de estas observaciones y
de su propia experiencia, Gilles de la
Tourette esboza en su primer trabajo de
1884 la existencia de una entidad clínica
hasta el monemto desconocida.
En un trabajo posterior titulado "Estudio
de una condición neurológica
caracterizada por incoordinación motora,
acompañada de ecolalia y coprolalia"
(1885)), Gilles de la Tourette presenta
una serie de casos correspondientes a esta
"nueva" entidad. En dicha serie incluye
dos descripciones previas: la de la
Condesa de Dampiére, hecha por Jean
Itard (1775-1838) en 1825, y otra hecha
por Armand Trousseau (1801-1867) en
1873, en la cual este autor menciona
explícitamente los tics.(Trousseau había
descrito en 1872 los tics motores y las
vocalizacions bizarras como parte de "la
maladie de tics"). Aunque el término "tic"
no fue empleado por Gilles de la
Tourette, éste señaló los movimientos
abruptos y rápidos como características
iniciales del trastorno, refiriéndose
además a su progresión cefalocaudal y a
su atenuación o supresión durante el
sueño. También describió el inicio típico
en la infancia, el predominio en varones,
104
el curso crónico y la preservación de las
facultades intelectuales. Como
características clínicas adicionales indicó
la ecolalia (fenómeno que
equivocadamente consideró simultáneo a
la ecopraxia) y la coprolalia,
considerándola como el rasgo distintivo
del trastorno y el de aparición más tardía,
criterio que en la actualidad no es
indispensable para hacer el diagnóstico.
Dentro de la historia de los trastornos del
movimiento vale la pena señalar que la
diferenciación entre fenómenos
disociativos o histéricos y condiciones
neurológicas actualemente bien definidas,
implicó un gran esfuerzo y tomó varios
siglos. Así, a comienzos del siglo XVI
Philippus Aureolus Teophrastus (1493-
1541), conocido como Paracelso,
clasificó la corea en "naturalis" y
"lascivia", esta última correspondiente a
las danzas de la Edad Media, como el
Baile de San Vito. Otros personajes que
hicieron grandes aportes en este campo
fueron : Thomas Sydenham (1624-1689)
y Etiénne Michel Bouteille (1732-1816)
en el estudio y clasificación de las coreas;
James Parkinson (1755-1784) y George
Huntington (1850-1916) en las
enfermedades que llevan su nombre y los
esposos Vogt con sus estudios sobre la
atetosis en la primera mitad del siglo XX.
Fenomenología:
Los tics se definen como movimientos o
vocalizaciones súbitos, involuntarios,
repetitivos e inoportunos, con una amplia
variabilidad en su expresión y
localización. Se clasifican en tics motores
simples, tics motores complejos, tics
vocales simples y tics vocales complejos.
Los tics motores simples son
movimientos elementales que resultan de
la contracción de un solo músculo o de
un grupo reducido de músculos
relacionados funcionalmente. (Por ej.
parpadeo, encogimiento de hombros,
giros de la cabeza). En los tics motores
complejos hay participación de varios
grupos musculares, de tal forma que
pueden producirse actos complejos con
un propósito aparente como saltar, dar
una vuelta y agacharse, golpearse, etc.
Los tics vocales o fónicos simples
consisten en sonidos que se producen por
el paso del aire a través de las vías
respiratorias (por ej. tos, silbidos,
carraspeo y otros sonidos guturales). Los
tics vocales complejos son expresiones
linguisticas e incluyen la producción o
repetición de sílabas, palabras o frases
completas; la palilalia, ecolalia y
coprolalia se consideran ejemplos de tics
motores complejos. Incialmente se
consideraba que los tics desaparecían con
el sueño pero ahora se sabe que pueden
presentarse durante el mismo.
Aunque en algunos casos pueden
desencadenarse o exacerbarse por la
tensión, su aparición no está condicionada
a ésta y actualemente se acepta que su
curso es impredecible, pues aparecen y
desaparecen en situaciones diversas en un
mismo individuo. Otra característica
importante es la supresibilidad, es decir la
capacidad de ser parcialmente inhibidos
por las personas afectadas, especialmente
en presencia de observadores; esta
particularidad puede hacerlos pasar
desapercibidos en el contexto de la
consulta.
Algunos autores describen una modalidad
sensitiva de tics, correspondiente a
sensaciones vagas e incómodas de
presión o cambio de temperatura en piel,
músculo o regiones osteoarticulares de
cualquier parte del cuerpo, las cuales
suelen desencadenar movimientos o
sonidos aparentemente voluntarios.
105
La diferenciación fenomenológica entre
tics motores simples y estereotipias no es
del todo clara. Existe una sobreposición
importante entre compulsiones,
obsesiones y tics complejos. Por ejemplo,
el deseo imperiosos de tocar un objeto o
una parte del cuerpo puede representar un
tic motor complejo o una conducta
compulsiva; asímismo, el componente
sensorial de los tics puede confundirse
con un pensamiento obsesivo. Aunque
algunos autores se han esforzado por
diferenciar los tics motores complejos de
las compulsiones, los límites entre éstos
no son precisos. Algunos elementos
propios de las compulsiones son la
realización de acuerdo con reglas y
secuencias mejor definidas y su relación
con obsesiones, pero la identificación de
estas últimas en niños menores no
siempre es fácil. Esta similitud o vecindad
semiológica se complica por la alta
comorbilidad entre trastornos por tics y
trastorno obsesivo compulsivo, situación
que sumada a hallazgos de estudios
familiares ha llevado a plantear que los
tics y las compulsiones sean expresiones
de un espectro genético común.
Clasificación de Trastornos por Tics
Según el DSM IV
La condición para considerar a los tics
como trastornos implica un malestar
importante o una alteración significativa
en la funcionalidad del individuo.
•Trastorno por tics transitorios: tics
motores o vocales, simples o complejos,
que ocurren varias veces al día, casi todos
los días, con duración mínima de un mes
y máxima de doce meses (diagnóstico
retrospectivo).Pueden presentarse en un
único episodio o en episodios recurrentes.
•Trastorno por tics crónicos (motores o
vocales y únicos o múltiples): tics
motores o vocales (no ambos), simples o
complejos, de duración mayor a un año,
sin un período mayor de tres meses libre
de tics.
•Trastorno de la Tourette: múltiples tics
motores y uno o más tics vocales
presentes de manera simultánea o
alternante durante un período mayor a 12
meses,de inicio antes de los 18 años y que
no sean secundarios a
sustancias(estimulantes) o a condiciones
médicas generales (encefalitis postviral,
enfermedad de Huntington)
•Trastorno por tics NOS: por ej. tics de
inicio posterior a los 18 años o de
duración menor a 1 mes.
Epidemiologia: Tics Transitorios: se
estima que entre el 5 y 24% de los niños
en edad escolar han tenido tics
transitorios. Son más frecuentes en
varones y en el grupo de 7 a 11 años.
Tics Cronicos y Gilles de La Tourette:
los datos sobre prevalencia de tics
crónicos o Gilles de la Tourette varían de
acuerdo con la población estudiada.
Originalmente se pensaba que el Gilles de
la Tourette era una condición bastante
rara. Durante mucho tiempo se aceptó una
prevalencia de 0.5 por 1000, pero según
estudios realizados en la comunidad el
trastorno es más frecuente y algunos
autores consideran que la prevalencia a lo
largo de la vida es de 1 a 10 por 1000. La
enfermedad de Gilles de la Tourette
ocurre en todo el mundo; en los estados
Unidos es más frecuente en caucásicos
que en negros; datos previos de una
mayor incidencia en judíos no han sido
respaldados en estudios posteriores.
Curso Clínico
Los tics son bastante comunes en la
infancia y no siempre indican la
existencia de psicopatología. En la
106
mayoría de los casos no causan malestar y
desaparecen en un lapso de tres a seis
meses sin ocasionar problemas
conductuales ni de adaptación escolar o
familiar. Su duración y su impacto sobre
el funcionamiento global son los criterios
principales para considerarlos como
patológicos. Los Trastornos por Tics
Transitorios son los más comunes, con un
inicio típico en la edad escolar y
generalmente de tipo motor.
Para el diagnóstico de Trastorno por Tics
Motores Crónicos es necesaria la
presencia de tics vocales o motores
durante un período mayor a un año en
forma constante o fluctuante, sin que
transcurra un período asintomático mayor
a tres meses. Diferentes estudios
familiares y genéticos indican que los tics
motores crónicos son una forma leve de
Enfermedad de la Tourette. La
enfermedad de Gilles de la Tourette
comienza aproximadamente a los 7 años
de edad. El inicio es súbito en el 50% de
los casos y generalmente los primeros
síntomas en aparecer son los tics motores,
los cuales progresan en sentido rostro-
caudal.
El parpadeo, las muecas faciales y los tics
oculares son bastante frecuentes, por lo
cual estos niños suelen ser remitidos a
valoraciones oftalmológicas. Los tics
vocales aparecen posteriormente,
aproximadamente a los 11 años. Es
necesaria la presencia de al menos un tic
vocal, simple o complejo, para hacer el
diagnóstico. Es común que los tics
vocales simples como tos o carraspeo
sean confundidos con manifestacioes
atópicas o enfermedades respiratorias. La
coprolalia ocurre en menos de la tercera
parte de los pacientes, manifestándose
usualmente entre los 13 y los 15 años de
edad. La ecolalia y la ecopraxia pueden
estar presentes pero tampoco son
esenciales para el diagnóstico.
La severidad de los síntomas es variable y
los casos leves no siempre son
diagnosticados o tratados, ya que muchos
de ellos no llegan a los servicios de
psiquiatría. Los estudios de seguimiento y
de historia natural han mostrado
remisiones espontáneas; en 30 a 40% de
los casos los tics desaparecen en la
adolescencia tardía, en 30% mejoran y en
el 30% restante persisten hasta la vida
adulta. Leckman (1998), en un estudio
sobre la severidad de los tics en 36
pacientes con Síndrome de Tourette
durante las dos primeras décadas de vida,
encuentra que a los 18 años casi la mitad
está libre de síntomas y que la peor
severidad ocurre a los 10 años. Se han
descrito también conductas sociales
inapropiadas y comportamientos
disruptivos, atribuídos frecuentemente a
un Trastorno por Déficit de Atención con
Hiperactividad comórbido; sin embargo,
algunos autores consideran que estos
síntomas son propios del Gilles de la
Tourette y plantean que corresponden a
una alteración en el dominio del control
de los impulsos inherente a esta
patología. Robertson (1989) encuentra
conductas autoagresivas en más de la
tercera parte de pacientes con enfermedad
de la Tourette.
Comorbilidad: La asociación entre
Síndrome de Tourette y síntomas
obsesivo-compulsivos se conoce desde
las primeras descripciones clínicas a
finales del siglo XIX..Las tasas de
comorbilidad entre estos dos trastornos
varían de acuerdo con los criterios
diagnósticos y las metodologías
empleadas; si se tienen en cuenta
síntomas obsesivo-compulsivos aislados
y trastorno obsesivo compulsivo las tasas
varían entre 20-60%; si sólo se tienen en
107
cuenta los criterios para trastorno
obsesivo compulsivo la tasa de
comorbilidad es de aproximadamente
30%. En estudios de gemelos se ha
encontrado co-ocurrencia de Síndrome de
Tourette y Trastorno Obsesivo
compulsivo en 83% de los casos, con
tasas de concordancia para síntomas
obsesivo compulsivos de 53% en
monozigóticos y de 15% en dizigóticos.
Los síntomas obsesivo compulsivos
tienen una alta prevalencia en familiares
de primer grado de individuos con tics;
estudios de segregación familiar sugieren
que los tics y el trastorno obsesivo
compulsivo representan expresiones
variables de un mismo rasgo genético. Se
ha propuesto incluso una alteración
común en el núcleo caudado y en el
sistema de la serotonina para explicar esta
asociación.
Los síntomas de Déficit de Atención con
Hiperactividad se han encontrado en 50%
a 60% de niños con Síndrome de
Tourette, existiendo controversia acerca
de la relación entre estos dos trastosnos y
una amplia variabilidad en las tasas de
comorbilidad de acuerdo con la
rigurosidad de los criterios empleados.
Los problemas atencionales y de
hiperactividad frecuentemente preceden
la aparición de los tics. Con base en
estudios familiares genéticos recientes,
Robertson (2000) plantea cuatro
posibilidades acerca de la relación entre
estos dos trastornos: 1. El déficit de
atención con hiperactividad y el Síndrome
de Tourtte son condiciones
independientes.2. El Déficit de Atención
con Hiperactividad es secundario al
Síndrome de Tourette. 3. El Déficit de
Atención con Hiperactividad puro y el
combinado con Síndrome de Tourette son
diferentes fenomenológicamente pero la
relación entre ambos no es clara.4. Los
individuos con Síndrome de Tourette
tienen capacidades reducidas de
concentración y de control de impulsos,
pero a un nivel subumbral para el
diagnóstico completo de trastorno según
los crietrios del DSMIV. La autora
concluye que independientemente de la
relación, el Déficit de Atención con
Hiperactividad o los síntomas similares
son comunes en personas con síndrome
de Tourette, aún en casos leves y que son
necesarios más estudios para aclarar qué
tipo de relación existe entre los dos.
Los problemas de aprendizaje, frecuentes
en pacientes con Enfermedad de Tourette,
están relacionados con los síntomas
propios del trastorno y con las patologías
asociadas (Trastorno por déficit de
atención con Hiperactividad, trastorno
Obsesivo compulsivo). Se han
identificado déficits específicos como
disminución en las habilidades
visomotoras y diferencias entre el
desempeño verbal y ejecutivo, que han
llevado a plantear un compromiso en la
capacidad de planeación, secuenciación y
organización de actividades complejas
(Singer, 1991). Estudios basados en
cuestionarios de autorreporte han
encontrado mayor probabilidad de
trastornos de ansiedad como fobias y
ataques de pánico en población clínica
con Enfermedad de la Tourette.
Diferentes estudios han mostrado
asociación entre Enfermedad de la
Tourette y Depresión, especialmente en
adultos con una mayor duración de la
enfermedad (Robertson et al, 1988).
Algunos hallazgos sugieren una relación
genética entre estos dos trastornos
(Commings, 1990), otros estudios
muestran que las tasas de Depresión
Mayor son significativamente mayores en
familiares de pacientes con Enfermedad
de Tourette más Depresión Mayor pero
no en familiares de pacientes con
108
Enfermedad de Tourette sin Depresión
Mayor; hallazgo que apunta a una
independencia genética de los dos
trastornos. (Pauls et al, 1994). Los
estudios sobre comorbilidad con
Trastorno Bipolar también son
contradictorios, con algunos que sugieren
una tendencia a dicha asociación y otros
que encuentran asociación hasta del 30%
en población clínica (Berthier et al,
1998).
En general, la asociación con trastornos
depresivos y ansiosos es mayor en las
muestras clínicas que en la comunidad.
Algunos autores proponen que los
síntomas ansiosos y depresivos pueden
explicarse en parte por el carácter crónico
y estigmatizante de la Enfermedad de la
Tourette y en algunos casos ser efectos
secundarios de los medicamentos
utilizados para su tratamiento.
(Robertson, 2000)
Las anormalidades del sueño se
encuentran en 12-44% de pacientes con
Enfermedad de la Tourette. Se han
descrito sonambulismo, terrores
nocturnos, pesadillas y quejas menos
específicas como inquietud y dificultad
para conciliar el sueño. Se ha postulado
que se trata de una alteración del
despertar, con una falla en la transición de
los estadíos III-IV de onda lenta a
estadíos más superficiales. Otros autores
consideran que el Trastorno por Déficit
de Atención con Hiperactividad es el
principal determinante para los
problemas de sueño en pacientes con
Enfermedad de la Tourette. (Singer,
1991)
Genetica: los primeros estudios genéticos
sobre Enfermedad de La Tourette
mostraron un patrón de heredabilidad
autosómico dominante, con expresividad
y penetrancia variable e influenciada por
el sexo. Paul y Leckman encuentran que
el trastorno puede expresarse como
Trastorno por Tics Motores Crónicos o
como Trastorno Obsesivo Compulsivo,
siendo más frecuentes los síndromes de
tics en varones y el trastorno obsesivo
compulsivo en las mujeres. Los
individuos afectados por Síndrome de
Tourette, Trastorno por Tics Crónicos o
Trastorno Obsesivo Compulsivo (solos o
en combinación) muestran una
prenetancia de 0.99 en varones
homozigóticos y heterozigóticos y una
penetrancia de 0.70 en mujeres
homozigóticas y heterozigóticas. Estos
mismos autores, citados por Singer
(1991), encuentran tasas de concordancia
de 89% para síndrome de Tourette en
gemelos monozigóticos y del 100% para
Trastorno por Tics Motores crónicos.
Estudios más recientes han planteado un
modelo mixto en el cual existiría una
vulnerabilidad genética y otros factores
ambientales (infecciones, factores
perinatales, bajo peso al nacer.) los cuales
explicarían las diferencias en expresión
genética..Se ha planteado también un
modelo poligénico y bilineal. Hanna et al,
citados por Singer (2000), encuentran
evidencia de transmisión bilineal en 26%
de pacientes con síndrome de Tourette,
con más padres que madres afectados por
tics y más madres que padres afectados
por síntomas obsesivo- compulsivos. Se
han estudiado múltiples genes como los
de receptores de Dopamina, GABA,
adrenalian, glutamato, glucocorticoides,
entre otros, sin resultados positivos.
Etiopatogenía:
 Localización Neuroanatómica:
Se considera que los trastornos por tics
son secundarios a alteraciones en las vías
fronto-subcorticales. Se ha demostrado
disfunción de los ganglios basales en
enfermedades en las cuales existen
109
movimientos anormales similares, como
el Huntington y la Encefalitis
Letárgica.Los resultados de estudios
morfológicos con resonancia magnética
nuclear muestran alteraciones en el
volumen y la simetría de los núcleos
caudado y lenticular respecto a sujetos
normales.La mayoría de estos estudios se
han hecho en varones y estudios recientes
no encuentran las mismas alteraciones en
mujeres.Estudios funcionales con PET
muestran una mayor utilización de
glucosa en los ganglios basales (16% por
encima de los controles), pero también se
encuentran diferencias aparentes en las
regiones frontales y temporales
bilateralmente.
Estudios sobre activación cortical en
pacientes con síndrome de Tourette
sometidos a tareas motoras muestran un
incremento en la activación de las
cortezas sensoriomotora y suplementaria.
En conjunto, los hallazgos de los
diferentes estudios sugieren un
compromiso de los ganglios basales y de
sus interconexiones con las cortezas
somatosensorial y motora, a través del
núcleo ventrolateral del tálamo y del área
motora suplementaria del lóbulo frontal.
 Alteraciones Bioquímicas:
Se han encontrado alteraciones en
diferentes sistemas de neurotransmisores
como el dopaminérgico, serotoninérgico,
gabaérgico y de opioides, pero no se sabe
cuál de estos constituye el factor
fisiopatológico primario. Se ha propuesto
que una alteración en el sistema de los
segundos mensajeros podría explicar el
compromiso de los diferentes sistemas.
La hipótesis dopaminérgica plantea que la
Enfermedad de Tourette es secundaria a
un exceso de dopamina o a una
hipersensibilidad a la misma, debido a un
aumento del número o de la afinidad de
los receptores dopaminérgicos. Estudios
postmortem en individuos con
Enfermedad de la Tourette han
encontrado un incremento en los sitios de
captación de la dopamina en el estriado,
hallazgo sugestivo de un aumento en las
terminales dopaminérgicas que se
originan de las áreas nigroestriatal o
tegmental- ventral; en estos mismos
sujetos las concentraciones de
metabolitos de la dopamina fueron
normales.
La hipótesis de la hipersensibilidad a la
dopamina se apoya en los resultados de
diversos estudios en pacientes con
enfermedad de Tourette, como
disminución de las concentraciones de
ácido homovanílico en líquido
cefalorraquídeo, correlación negativa
entre los niveles plasmáticos de este
metabolito y la severidad de los síntomas,
estudios con tomografía de emisión de
positornes que muestran aumento en la
densidad de receptores D2 en el estríado y
aparición de síntomas similares al
Tourette (touretismo tardío) en sujetos
sanos luego de interrumpir el uso crónico
de antipsicóticos. Sin embargo, estudios
postmortem sobre unión a receptores D1
y D2 en caudado y putámen no han
encontrado diferencias entre individuos
con enfermedad de Tourette y controles
sanos. Ante las discrepancias de los
estudios mencionados y la respuesta
variable a los medicamentos con
propiedades antidopaminérgicas, esta
hipótesis sigue siendo insuficiente para
explicar la etiología del trastorno.
La contribución del sistema
noradrenérgico en la etiología del
trastorno por tics está basada en la
respuesta terapéutica a los medicamentos
que inhiben la noradrenalina a través de
una actividad agonista presináptica alfa- 2
(clonidina, guanfacina). La excreción
110
urinaria de metabolitos de la
noradrenalina puede estar disminuída en
pacientes con Enfermedad de Tourette,
pero sus niveles plasmáticos son
normales. No se han encontrado
alteraciones de la noradrenalina en
corteza cerebral ni en ganglios basales en
estudios postmortem. Los estudios sobre
metabolitos de la serotonina en pacientes
con Enfermedad de Tourette han
encontrado disminución del 5 OH
indolacético en el líquido cefalorraquídeo
de algunos pacientes, concentraciones
normales en corteza cerebral y leve
disminución en los ganglios basales.
Debido al rol de la serotonina en los
trastornos obsesivo compulsivos y del
sueño, condiciones frecuentemente
asociadas a la Enfermedad de la Tourette,
se considera que este neurotransmisor
también está implicado en la etiología de
dicha enfermedad. Sin embargo, los
meicamentos que modifican la actividad
serotoninérgica no han mostrado efectos
consistentes sobre los tics.
Los estudios sobre el metabolismo de la
acetilcolina y la unión a receptores
muscarínicos no han evidenciado
compromiso del sistema colinérgico en
los trastornos por tics. Aunque las
benzodiacepinas han mostrado alguna
eficacia en la supresión de los tics, la
actividad de la glutamato decarboxilasa
(marcador de la actividad gabaérgica en
la corteza cerebral) es normal en estudios
postmortem; las concentraciones de
GABA en plasma y en líquido
cefalorraquídeo también son normales.
Los sistemas de los opioides, incluyendo
la dinorfina y la metencefalina, se
localizan en los ganglios basales e
interactúan con neuronas dopaminérgicas,
desempeñando un papel importante en el
control de los movimientos. En un
estudio postmortem de un paciente con
enfermedad de la Tourette se encontró
disminución de la inmunorreactividad de
la dinorfina en las fibras que se proyectan
del estriado al globus pallidus; las
concentraciones séricas de dinorfina en
líquido cefalorraquídeo de pacientes con
Enfermedad de Tourette se han
encontrado elevadas. Se desconoce la
relación de los tics con estas alteraciones.
El uso de antagonistas de los opiodes en
pacientes con Enfermedad de Tourette ha
mostrado resultados disímiles, con
algunos reportes en la literatura de
mejoría marcada y otros de respuesta
mínima. Se han descrito exacerbaciones
sintomáticas en pacientes con
Enfermedad de la Tourette tras la
suspensión abrupta de terapia prolongada
con opioides. Se ha planteado que la
aparente hiperactividad del sistema
opioide podría ser consecuencia de la
disfunción dopaminérgica pero también
que un aumento primario en la actividad
opiode contribuiría a la hipersensibilidad
dopaminérgica descrita en la Enfermedad
de la Tourette.
Aunque en algún momento se planteó una
relación entre la enfermedad de Lesch-
Nyhan y la Enfermedad de la Tourette,
estudios recientes han descartado
cualquier similitud entre estas dos
condiciones tanto desde el punto de vista
clínico como genético y bioquímico.
 Neurofisiología:
Se encuentran alteraciones
electroencefalográficas inespecíficas en
12.5 a 66% de pacientes con enfermedad
de la Tourette. No se han encontrado
anormalidades consistentes en los
potenciales evocados auditivos ni
visuales. A pesar de la alta frecuencia de
blefarospasmo y tics oculares, no se han
documentado alteraciones en los
111
movimientos sacádicos ni de
seguimiento. En un estudio se encontró
ausencia de potenciales pre-movimiento
(Bereitschaftspotential) antes de la
aparición espontánea de tics simples; este
hallazgo sugiere que los tics simples no
se generan en las vías corticales motoras
normalmente utilizadas en los
movimientos voluntarios. Estudios
poligráficos del sueño han mostrado
disminución de la fase REM y otras
alteraciones relacionadas con los patrones
alterados del sueño que ocurren en 25%
de los pacientes con Enfermedad de
Tourette.
 Neuroinmunología e cuenta las condiciones neurológicas que
Infecciones:
Los PANDAS (Trastornos pediátricos y
neuropsiquiátricos asociados con
infecciones por estreptococo beta-
hemolítico del grupo A) se han
relacionado con el inicio abrupto o las
exacerbaciones de tics y síntomas
obsesivo-compulsivos. Robertson y Stern
sugieren la existencia de un espectro
clínico entre Síndrome de Tourette y
Corea de Sydenham, una variedad de
Fiebre Reumática con compromiso
neurológico.(Robertson y Stern, 1998).
Algunos estudios han encontrado un
incremento de un marcador de
susceptibilidad a Fiebre Reumática
(antígeno de los linfocitos B: D8/17) en
pacientes con Síndrome de Tourette y
Trastorno Obsesivo-Compulsivo, así
como anticuerpos antineuronales séricos
elevados en niños con Corea de
Sydenham y Síndrome de Tourette.
Se han hecho reportes de casos de
aparición de tics motores y vocales
acompañdos de síntomas obsesivo-
compulsivos en niños con infecciones
virales y bacterianas como herpes
simplex tipo I y Borrelia Burgdorferi
(Enfermedad de Lyme), con disminución
de los síntomas luego de tratamiento
antiviral y antibiótico.
La hipótesis neuroinmunológica sigue
siendo especulativa y algunos autores
plantean que se requieren más
investigaciones antes de apelar a estos
hallazgos con fines terapéuticos. (Kurlan,
1998,1999).
Diagnostico Diferencial:
En el diagnóstico diferencial de los
Trastornos por Tics deben tenerse en
cursan con alteraciones del movimineto
de tipo hipercinético. Las condiciones que
pueden semejar tics motores simples
incluyen la acatisia, el balismo, la
atetosis, la corea, la distonía, la
hiperreflexia, el mioclonus, las
disquinesias paroxísticas, las distonías o
disquinesias tardías por antipsicóticos, el
síndrome de las piernas inquietas. El
balismo o hemibalismo consiste en
movimientos de gran amplitud,
intermitentes, más comunmente
unilaterales y debidos a lesión
contralateral del estriado o del núcleo
subtalámico. La atetosis consiste en
movimientos de predominio distal, lentos
y aparentemente voluntarios. La corea
consiste en movimientos proximales,
danzantes y no repetitivos, como los que
están presentes en la Corea de Sydenham
o en la Enfermedad de Huntington. Las
distonías consisten en torsiones que
tienden a ser sostenidas, frecuentemente
repetitivas y con progresión a posturas
anormales y prolongadas.
La hiperreflexia se refiere a respuestas de
alertamiento excesivas ante un estímulo
súbito, con reacción motora consistente
112
en un acto complejo, breve o prolongado.
El mioclonus consiste en sacudidas
causadas por contracciones o inhibiciones
musculares. Se han descrito síntomas
similares a los de la Enfermedad de la
Tourette luego de interrumpir el uso
crónico de antipsicóticos (touretismo
tardío), en pacientes con abuso de cocaína
o anfetaminas (tics motores), en
intoxicación por monóxido de carbono,
luego de inhalación de gasolina, posterior
a trauma craneoencefálico, eventos
cerebrovasculares e infecciones como la
encefalitis letárgica. Se han descrito
numerosos casos de Enfermedad de
Tourette en asociación con retardo mental
o trastornos generalizados del desarrollo,
dentro de trastornos genéticos como el
cariotipo XYY y el síndrome de X frágil.
Otras enfermedades a tener en cuenta en
el diagnóstico diferencial son el
Hallervorden-Spatz, la Enfermedad de
Wilson, la enfermedad de Creutzfeld-
Jakob y la Neuroacantocitosis.
El diagnóstico diferencial de los tics
motores complejos debe hacerse con
estereotipias (conductas intencionales,
repetitivas y no funcionales) y
compulsiones (conductas ritualísticas o
actos mentales que una persona se siente
impulsada a realizar en respuesta a una
obsesión o de acuerdo con reglas que
deben aplicarse rígidamente, con el fin de
disminuír un malestar subjetivo o
prevenir un evento o situación temidas).
Tratamiento Farmacológico de los
Trastornos por Tics:
La decisión de instaurar tratamiento para
los tics se basa en la severidad, duración
y en el compromiso funcional que
ocasionan. Teniendo en cuenta la alta
frecuencia de tics transitorios durante la
infancia, si no hay malestar subjetivo o
consecuencias importantes sobre el
funcionamiento global, es suficiente un
manejo psicoeducativo a la familia.
Si el curso es crónico y existe malestar
subjetivo importante o interferencia en el
funcionamiento del niño o el adolescente
está indicado el tratamiento. Las medidas
psicoterapéuticas más utilizadas son las
de tipo conductual, como la reversión de
hábito y las técnicas de relajación. Los
medicamentos más comúnmente
prescritos para los tics crónicos y el
Gilles de la Tourette son los antagonistas
dopaminérgicos, siendo los más efectivos
el haloperidol, el pimozide, el sulpiride y
el tiapride. Otros medicamentos como la
risperidona y la quetiapina han empezado
a ser utilizados, pero los estudios todavía
son limitados. Para la Enfermedad de la
Tourette la clonidina ha demostrado
utilidad tanto para el manejo de los tics
como para los síntomas de déficit de
atención e hiperactividad.
Haloperidol: es uno de los agentes más
utilizados para el tratamiento de los tics
desde la década de los sesentas, cuando
apaecieron los primeros informes sobre
sus efectos benéficos para el tratamiento
de estos síntomas (Seignot, 1965). En
1969 la FDA aprobó su uso para el
tratamiento de adultos con Síndrome de
Tourette y en 1978 fue aprobado en
niños. En una revisión de 41 estudios
sobre su uso durante un período de 14
años, Shapiro y colaboradores
encontraron una eficacia del 78% al 91%.
Sin embargo, la incidencia de efectos
adversos ha limitado su utilización por
períodos prolongados y estudios
comparativos con trifluoperazina y
flufenazina han mostrado una
equivalencia terapéutica entre estos tres
medicamentos, con un menor perfil de
efectos adversos en los dos últimos. Uno
113
de los efectos adversos más importante
del haloperidol en estos pacientes es la
discinesia tardía, ya que las
manifestaciones tempranas de esta última
pueden confundirse con los tics.
Se recomiendan dosis iniciales de 0.25 a
0.5 mg/día, con incrementos semanales
hasta una dosis máxima de 0.5 a 3
mg/día, administradas en una sola toma a
la hora de acostarse o dos veces al día.
Para niños entre 3 y 12 años, la dosis
diaria total recomendada está entre 0.05 y
0.075 mg/kg/día.
Pimozide: el pimozide es un derivado de
la difenilbutilpiperidina, antagonista de
la dopamina, con preferencia por los
receptores dopaminérgicos D2. Ha estado
disponible para el tratamiento de Gilles
de la Tourette en los Estados Unidos
desde 1987 y no está disponible en
Colombia. Ha demostrado la misma
efectividad que el haloperidol en la
supresión de los tics, a dosis similares (2
mg. de pimozide equivalen a 1mg de
haloperidol) . La dosis inicial de pimozide
es de 1 a 2 mg diarios en dosis divididas.
La dosis promedio de mantenimiento es
inferior a 0.2 mg/kg/día. No se
recomiendan dosis superiores a 0.3 mg
/Kg /día o 20 mg/día. Aunque algunos
reportes de casos y estudios
retrospectivos han señalado menor
frecuencia de sedación y distonías agudas
con el uso de pimozide que con
haloperidol, los resultados de estudios
doble ciegos son contradictorios; por
ejemplo, en un estudio doble ciego
comparativo entre placebo, haloperidol y
pimozide en 57 pacientes con Síndrome
de Tourette no se encontraron diferencias
significativas en cuanto a efectos
adversos entre los dos medicamentos.
(Shapiro et al, 1989);contrariamente, en
un estudio similar en 22 niños entre 7 y
16 años con el mismo trastorno el
haloperidol produjo tres veces más
efectos adversos que el pimozide y este
último fue significativamente superior en
la mejoría del funcionamiento
cognoscitivo.(Sandor et al, 1990).
Se ha señalado que el pimozide está
asociado con una amplia variedad de
alteraciones electrocardiográficas y un
riesgo potencial de arritmias fatales, en
los estudios controlados mencionados no
se encontró incremento de alteraciones
electrocardiográficas con
pimozide.(Shapiro et al, 1989. Sandor et
al, 1990).
Sulpiride: es una benzamida sustituída,
antagonista selectiva de los receptores
D2, con menor perfil de efectos
extrapiramidales que los antipsicóticos
típicos. Se ha utilizado para el tratamiento
de Gilles de la Tourette desde 1970, con
efectividad demostrada a través de la
experiencia clínica y de estudios
controlados realizados en Europa tanto en
población adulta como adolescente (
Robertson et al, 1990). En nuestro medio
ha estado disponible con el nombre
comercial de Dogmatil. En un estudio de
63 pacientes con Síndrome de Tourette
con edad media de 29.3 años (10-68), se
utilizaron dosis entre 200 y 1000
mg/día.(Robertson et al, 1990).
Tiapride: es otra benzamida sustituída,
ampliamente utilizada en Europa para el
tratamiento del Síndrome de Tourette y
de otros síndromes hipercinéticos
extrapiramidales. En un estudio doble
ciego de 17 niños con Síndrome de
Tourette tratados con tiapride se encontró
un efecto terapéutico positivo sobre los
tics y no hubo alteraciones
neuropsicológicas, neurofisiológicas ni
endocrinológicas (Eggers et al, 1988).
114
Amisulpride: ha sido utilizado
exitosamente en grupos pequeños de
pacientes con Gilles de la Tourette.
Risperidona: es un derivado del
benzisoxazol con efectos antagonistas
potentes sobre los receptores 5HT2, alfa-
1 adrenérgicos y H1 histaminérgicos, con
antagonismo relativamente débil sobe los
receptores D2 (menor que haloperidol).
Aunque diversos estudios abiertos han
informado resultados favorables en el
tratamiento del Gilles de la Tourette
(Bruggeman et al, 1994; Stammenkovic,
et al, 1994; Van der Linden et al, 1994;
Lombroso et al, 1995; Brunn and
Budman, 1996) un estudio con 19
pacientes con este trastorno sólo el 40%
respondió favorablemente, el 35% no
tuvo cambios y el 24% empeoró.
(Robertson et al, 1996). La risperidona ha
sido utilizada con éxito en el tratamiento
del trastorno obsesivo compulsivo puro o
asociado a Gilles de la Tourette, como
agente aumentador de los inhibidores de
recaptación de serotonina. (Stein et al,
1997). En un estudio doble ciego
controlado más reciente, el uso de
risperidona en adolescentes y adultos con
Gilles de La Tourette a dosis promedio de
2.5 mg/día (1 a 6 mg/día), produjo una
mejoría significativamente superior al
placebo en el funcionameitno global de
los pacientes, pero se presentaron efectos
extrapiramidales como bradicinesia y
temblor dosis dependientes y otros
efectos adversos como somnolencia y
fatiga. (Dion Y, 2002)
Clozapina: es un compuesto
dibenzodiacepínico con efecto
antagonista potente sobre los receptores
5HT2A, 5HT2C y 5HT3, con menor
efecto antagonista sobre los receptores D1
y D4. En un estudio placebo controlado
en el cual particiciparon 12 pacientes con
movimientos anormales ( Gilles de la
Tourette, Enfermedad de Huntington y
disquinesias tardías persistentes), aquéllos
con Gilles de la Tourette tratados con
dosis de 150-500 mg/día de clozapina
durante 4 a 7 semanas no tuvieron
mejoría y dosis entre 50 y 150 mg/día se
asociaron con aumento transitorio de los
tics (Caine et al, 1979). Se han publicado
dos reportes de casos de Síndrome de
Tourette Tardío tratados con éxito con
clozapina, uno de ellos en combinación
con tetrabenezina.(Kalian et al, 1993).
Olanzapina: se ha documentado la
efectividdad de la olanzapina después de
9 semanas de tratamiento a dosis de 10
mg/día en una niña de 16 años con
Síndrome de Tourette, después de haber
utilizado haloperidol, pimozide y
risperidona sin resultados positivos.
Quetiapina: se ha utilizado
recientemente en el tratamiento de niños
y adolescentes con tics crónicos y Gilles
de la Tourette, con buenos resultados; sin
embargo hacen falta estudios controlados.
Ziprasidona: en un estudio doble ciego
controlado con 28 pacientes de 7 a 17
años con Síndrome de Tourette y
Trastorno por Tics Crónicos a 56 días, la
ziprasidona a dosis media de 28.2 +/- 9.6
mg/día produjo una disminución
significativamente superior al placebo en
la frecuencia y severidad de los tics, con
somnolencia transitoria como efecto
adverso pero sin síntomas
extrapiramidales significativos (Sallee F,
Kurlan R et l, 2000)
Clonidina: este agonista alfa 2
adrenérgico ha mostrado utilidad en el
tratamiento de niños y adolescentes con
trastornos por tics. La mayoría de
estudios coinciden en que las alteraciones
conductuales son las que más se
modifican con este medicamento, mientra
115
que los beneficios sobre los tics son más
controversiales. Sus efectos adversos más
importantes son la sedación y la
hipotensión.En un estudio multicéntrico
doble ciego en 136 pacientes con tics
crónicos y comorbilidad con trastorno por
déficit de atención con hiperactividad en
el cual se comparó la clonidina y el
metilfenidato solos y la combinación de
estos dos medicamentos, la clonidina
mostró efectividad en el control de la
impulsividad y la hiperactividad, así
como en los tics, siendo mayor su utilidad
al combinarse con metilfenidato; fue el
efecto adverso más importante de la
clonidina fue la sedación y no se
presentaron complicaciones
cardiovasculares; el diseño de este estudio
minimizó la probabilidad de estas
complicaciones ya que excluyó a los
niños con alteraciones cardiovasculares o
electroencefalográficas y se hizo
monitorización cardiológica y estudios se ha encontrado que el
electrocardiográfica periódica.
(Neurology, 2002). Se recomiendan dosis
de 25 microgramos/día, aumentando la
dosis lentamente hasta un máximo de
100-150 microgramos/día.
Guanfacina: también es agoniosta alfa 2
adrenérgico pero tiene una vida media
más larga que la clonidina (10 a 30 h vs.
4-10 h) y produce menos sedación. Ha
demostrado seguridad y efectividad en el
tratamiento de niños con tics y trastorno
por déficit de atención con hiperactividad.
En un estudio placebo controlado en el
cual participaron 34 niños (edad media de
10.4 años) con Trastornos por Tics y
Trastorno por Déficit de Atención con
Hiperactividad subtipo combinado,
después de 8 semanas de tratamiento con
guanfacina se observó una mejoría
significativa en la escala de Trastorno por
Déficit de Atención con Hiperactividad
para maestros, en la prueba de desempeño
contínuo y en la severidad de los tics,
respecto al placebo; un sujeto abandonó
el estudio a la cuarta semana debido a
sedación y no hubo cambios
considerables en la frecuencia cardíaca ni
en las cifras tensionales. (Scahill et al,
2001)
Estimulantes: el uso de estimulantes
(metilfenidato, pemoline y
dexamfetamina) en los trastornos por tics
y déficit de atención con hiperactividad
ha sido controversial. Algunos estudios
han encontrado que estos medicamentos
pueden precipitar la aparición de
movimientos anormales (tics, temblor,
estereotipias y compulsiones) en sujetos
previamente sanos (Borcherding et al,
1990); se han descrito exacerbaciones
transitorias y reversibles en sujetos con
Síndrome de Tourette y Trastorno por
Déficit de Atención con Hiperactividad
(Castellanos et al, 1997) y en otros
metilfenidato reduce la severidad de los
tics en pacientes con estas dos patologías.
(Neurology, 2002).
Antidepresivos Triciclicos: Los niños
con tics y TDAH pueden ser tratados con
antidepresivos tricíclicos como
desipramina y nortriptilina para sus
problemas de atención e incluso algunos
estudios muestran efectos beneficiosos
sobre los tics; sin embargo, debe tenerse
precaución con los potenciales efectos
cardiotóxicos. (Singer et al, 1995. )
(Spencer T, Biedermann J et al, 2002)
Inhibidores De Recaptacion De
Serotonina: estos medicamentos son
útiles para tratar el trastorno y los
síntomas obsesivo conmpulsivos
asociados al Gilles de la Tourette; no se
ha demostrado que sean efectivos para los
tics e incluso existen reportes de caso de
empeoramiento de los mismos con
fluvoxamina (Delgado et al, 1990);
116
algunos estudios han mostrado una menor
efectividad cuando el Trastorno Obsesivo
Compulsivo se acompaña de tics que
cuando es puro, siendo necesario
adicionar antipsicóticos para reforzar el
efecto antiobsesivo (McDougle et al,
1994)
Benzodiacepinas: el clonazepam se ha
utilizado en niños con tics crónicos,
mostrando buenos resultados; sin
embargo los efectos adversos limitan su
uso.
Agonistas Dopaminergicos: el pergolide
ha utilizado en pacientes con Síndrome de
Tourette, con resultados favorables,
especialmente si se asocia con síndrome
de piernas inquietas. Sin embargo puede
producir disquinesias, síndrome
neuroléptico maligno y alucinaciones si
se suspende abruptamente. Se han hecho
ensayos clínicos con amantadina pero en
una publicación sobre su uso en síndrome
de Tourette no se encontró utilidad.
(Walsh et al, 1996)
Otros Medicamentos Y Tratamientos:
Se ha encontrado mejoría de los tics
después de aplicar parches transdérmicos
de nicotina en pacientes con síndrome de
Tourette, a dosis de 7-10 mg/día, con
mejoría significativa en la semana 1-4 de
tratamiento pero no en la semana 16
(silver et al, 1996).Los chicles de nicotina
han mostardo efectividad pero en
pacientes que recibían
concomitantemente haloperidol. (Sanberg
et al, 1988). La nicotina fumada no ha
mostrado efectividad (Muller-Vahl et al,
1997). Curiosamente, la mecamylina, un
antagonista nicotínico, también mostró
utilidad para los tics en 13 pacientes con
síndrome Tourette. Se han hecho reportes
de caso de mejoría de tics en pacientes
con Trastono Bipolar luego de
tratamiento con Litio; mejoría y
exacerbación de tics con carbamazepina e
informes anecdóticos de disminución de
tics con uso recreacional de canabinoles.
Existen informes de uso exitoso de
acupuntura en China en niños con
síndrome de Tourette, terapia con láser
en Rusia y tratamientos quirúrgicos en
adultos con trastornos severos en países
de occidente (Robertson et al, 1990).
Psicoterapia
Las intervenciones psicoterapéuticas más
estudiadas para los trastornos por tics
crónicos son la conductulaes; dentro de
éstas se encuentran la automonitorización
(controversial) práctica masiva negativa
que ha mostrado resultados inconsistentes
(Evers, Van der Wetering, 1994) y la
relajación, la es efectiva a corto plazo
pero en algunos estudios su efecto deja de
ser significativo después de tres meses.
(Bergin, 1998).
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118
 Trastornos del Control de Impulsos
Impulsividad y Control de los
Impulsos:
Aunque los trastornos del control de los
impulsos se agrupan en el DSM IV en un
apartado especial, la impulsividad como
concepto más amplio está presente en una
variedad de patologías reconocidas tanto
en el eje I como en el eje II del DSMIV.
Se ha planteado que la impusividad es un
constructo que tiene que ver con la
calidad de los impulsos y los mecanismos
de control, los cuales están ligados a la
personalidad. Aunque tiende a
equipararse la impulsividad con la
agresividad, esta última es sólo una
expresión comportamental de la primera;
además del componente conductual, la
impulsividad tiene también un
componente afectivo y cognoscitivo; el
componente afectivo tiene que ver con la
regulación de las emociones y el
cognoscitivo con la capacidad de
planeación y ejecución; de acuerdo con
esta definición existiría una impulsividad
motora, entendida como una tendencia a
la acción (agresiva o no), sin reflexión
sobe las consecuencias posibles; una
impulsividad cognitiva, expresada en una
tendencia apresurada a tomar decisiones y
una impulsividad no planeada, traducida
en una incapacidad para orientar el
comportamiento hacia el futuro. Algunos
autores plantean que la alteración
primaria está en el procesamiento de la
información, pero otros dan más énfasis a
la dimensión afectiva, diferencias que
influyen en las aproximaciones
Sandra Piñeros
Roberto Chaskel
terapéuticas para las patologías en las
cuales la impulsividad
es una constante, enriqueciendo las
posibilidades de tratamiento. (Herpertz S,
Sass H, 1997)
Tricotilomania y su Tratamiento en
Niños y Adolescentes:
La tricotilomanía se clasifica en el
DSMIV dentro de la categoría de los
trastornos del control de los impulsos. El
rasgo característico de este trastorno es la
acción repetitiva de arrancarse el pelo,
dando lugar a una pérdida significativa
del mismo. El nombre deriva de los
términos griegos "trich" (pelo), "tillo"
(halar) y "mania" ( impulso mórbido). En
la mayoría de los casos comienza durante
la infancia o la adolescencia, pero puede
aparecer a cualquier edad. Estudios en
población clínica adulta señalan una edad
promedio de inicioa los 13 años. En la
población infantil es igual de frecuente en
niños que en niñas, pero en adultos la
mayoría de casos corresponde a mujeres,
con una relación 2:1 en muestras de la
comunidad y de 10:1 en muestras
clínicas.
Durante la etapa preescolar puede
presentarse en forma autolimitada, sin
progresar a la infancia. Para ser
119
considerada como un trastorno debe
ocasionar un malestar significativo o
alteración en el funcionamiento
académico, social, ocupacional o familiar.
En el DSM IV se describen otros criterios
diagnósticos como la tensión creciente
inmediatamente antes de arrancarse el
pelo y su alivio después de esta acción,
así como la ausencia de otros trastornos
psiquiátricos o de condiciones médicas
generales (enfermedades dermatológicas)
que expliquen los síntomas. Las regiones
más comúnmente afectadas son el cuero
cabelludo, las pestañas y las cejas, aunque
puede comprometerse cualquier región
corporal en la cual crezca pelo.
Es frecuente la manipulación del pelo,
haciendo ovillos, mordiéndolo y en
algunos casos comiéndoselo (tricofagia).
Algunos individuos tienen impulsos
irresistibles de halar el pelo de otras
personas o animales. El Dr. Christenson
(1997), de la Clínica de Tricotilomanía
del Hospital General de Massachusetts
describe dos variedades de este trastorno:
una de tipo focalizado, en la cual se
experimenta una tensión considerable
antes de halarese el pelo o al resistirse a
hacerlo, con rituales frecuentes y naturaleza
similitud fenomenológica con el trastorno
obsesivo compulsivo y otra más frecuente
de tipo "automático", que se presenta en
situaciones de actividad contemplativa o
sedentaria y no está precedida de urgencia
o tensión. La descripción de estas dos
variedades clínicas plantea la dificultad
para definir el carácter impulsivo o
compulsivo de este trastorno, tal como
ocurre en los trastornos por tics
complejos. El curso y la severidad de la
tricotilomanía son variables, con
presentaciones episódicas o contínuas; en
los casos leves las consecuencias son
apenas visibles pero en los de mayor
severidad y duración el daño cosmético es
evidente, siendo frecuente el uso de
gorras, pañoletas y otros accesorios
destinados a cubrir las zonas afectadas.
Además de la alopecia pueden presentarse
otras complicaciones médicas como
infecciones locales, dolor muscular o
manifestaciones de sobreuso como
síndrome del túnel del carpo, dolor
crónico en cuello o extremidades y en
algunos casos obstrucción intestinal por
tricobezoares. El impacto psicológico es
variable, siendo frecuentes los
sentimientos de vergüenza, especialmente
en niños mayores y adolescentes quienes
cursan generalmente con síntomas
depresivos y problemas de socialización.
Se ha descrito una alta asociación con
insatisfacción con la imagen corporal y
con trastorno dismorfofóbico.
En estudio sobre comorbilidad
psiquiátrica en 60 adultos con
tricotilomanía se encontró trastorno
obsesivo compulsivo en 13-27% de los
casos, trastorno depresivo mayor en
51.6%, trastorno de ansiedad
generalizado en 27% y abuso o
dependencia al alcohol en 19.4%. La
tendencia a ocultar o negar el problema,
sumado al desconocimiento de la
involuntaria de la
tricotilomanía ocasiona reacciones
inadecuadas en los padres tales como
castigos o amenazas para intentar
controlar la situación. Los estudios
epidemiológicos sobre la frecuencia de
tricotilomanía son limitados; algunos de
ellos señalan una prevalencia a lo largo de
la vida de 1.5% para hombres y 3.5%
para mujeres en los Estados Unidos. Los
mecanismos etiopatogénicos de este
trastorno no son claros; se han planteado
diversas hipótesis, algunas desde la
perspectiva de la teoría del aprendizaje y
otras de tipo biológico. Aunque en el
sistema de clasificación actual (DSMIV)
el trastorno se incluye dentro de los
Trastornos del Control de Los Impulsos,
120
algunos autores consideran que está
relacionado con los trastornos por tics y
con el espectro obsesivo compulsivo.
Dentro de las medidas terapéuticas se
describen la psicoeducación, la terapia de
conducta y la farmacoterapia. Una de las
técnicas empleadas es el entrenamiento en
la reversión de hábito, que consiste en la
sustitución de la conducta desadaptativa,
en este caso halarse el pelo, por otra
conducta incompatible con la primera,
por ejemplo apretar o cerrar los puños;
esta técnica incluye también la
identificación de los factores
desencadenantes y la secuencia de los
eventos, así como el registro de las
cogniciones y emociones asociadas. Otras
técnicas incluyen la relajación muscular y
el control de la respiración. La
psicoterapia de grupo ha demostrado
beneficios en pacientes con
tricotilomanía.
Los medicamentos no son de primera
elección en el tratamiento de la
tricotilomanía en niños y adolescentes,
pues no se han hecho estudios
sistemáticos que examinen su eficacia.
Sin embargo, la experiencia clínica indica
que en ausencia de una respuesta
favorable a las medidas psicoterapéuticas,
el uso de medicamentos es beneficioso,
especialmente cuando existe
comorbilidad con tics, ansiedad o
depresión. Se han utilizado la
clorimipramina y los inhibidores de la
recaptación de serotonina, con mejoría
clínica a dosis antidepresivas.
Referencias
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Diagnsotic and Statistical Manual of
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Syndrome?. Am J Psychiatry 154:10,
1442-1449
121
 Trastorno Obsesivo Compulsivo
Introducción
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC)
se explica como un trastorno de ansiedad,
que se caracteriza por la presencia de
obsesiones y/o compulsiones de carácter
recurrente, lo suficientemente graves
como para provocar perdidas de tiempo
significativas o un acusado deterioro de la
actividad general o un malestar
clínicamente significativo(1). En algun
momento del curso del trastorno el
individuo reconoce que estas obsesiones
o compulsiones son exageradas o
irracionales(2).
A partir de entonces, la persona puede
sentir dispuesta a resistirlas e incluso
puede llegar a intentarlo. Al hacerlo, lo
invade una sensación progresiva de
ansiedad o tensión que se suele aliviar
rindiéndose a los actos compulsivos. En
el curso del trastorno y después de
repetidos fracasos al intentar resistir las
obsesiones o compulsiones, el individuo
puede claudicar ante ellas, no volver a
desear combatirlas nunca mas e
incorporar estas compulsiones a sus
actividades diarias (2).
Sintomáticamente los niños en general
presentan tanto obsesiones como
compulsiones. Sin embargo, el motivo de
consulta mas frecuente son los rituales.
Lo cual se evidencia en varios estudios
extranjeros donde se puede acordar que
los niños obsesivos “puros” son escasos
con aproximadamente 4%, en contraste
Rafael Vásquez
Mauricio Escobar
con los niños ritualizadores “puros”que
son muy frecuentes(3).
El contenido de esta conducta obsesiva-
compulsiva varia durante la enfermedad
en cerca del 95% de los pacientes, lo que
quiere decir que por ejemplo, un niño con
TOC puede tener obsesiones de
contaminación con rituales de lavado y
posteriormente ser remplazados por
conductas de chequeo. El motivo de
consulta no sigue un patrón único y
tampoco permite una orientación
diagnostica. (2)
Historia
Las primeras descripciones del TOC
datan posiblemente del siglo XV, y a lo
largo del siglo XVII se conceptuaron en
términos religiosos o sobrenaturales. Los
primeros reportes clínicos e intentos de
caracterización del trastorno surgen a
finales de 1885 cuando el neurólogo
francés Gilles de la Tourette describe los
síntomas del TOC en el contexto de los
trastornos de movimientos anormales. A
principios del siglo XIX, otros clínicos
como Pierre Janet, Meige y Feindel,
contribuyen de manera mas precisa en la
descripción fenomenológica de TOC,
pero hasta la fecha no se habían logrado
avances en términos de la etiología y
terapéutica. Situación que ocurre a partir
de mediados del siglo XX cuando se
reporta por primera vez, la eficacia del
122
tratamiento con antidepresivos triciclicos,
específicamente la clomipramina.
Posteriormente y a partir de estos efectos
farmacológicos se inicia el estudia la
neurobiología y psicobiologia del TOC
sumando información a lo que hoy por
hoy conocemos de las obsesiones y
compulsiones en niños y adolescentes(4)
Epidemiología
En el estudio presentado por Swedo SE,
Rapopport JL, Leonard HL, et al, 1989; la
edad media de inicio del TOC fue de
10.1 +/- 3.52 años, de curso crónico o
episódico(3). En
adultos, el TOC, es mas común que en
niños y adolescentes con una prevalencia
aproximada de 1 en 200 niños y
adolescentes (5). Algunos de estos
adultos desarrollaron el TOC durante su
primera infancia (6). En el estudio de
Área de Captación Epidemiológica del
Instituto Nacional de Salud Mental de los
EEUU, conocido como ECA
(Epidemiological Catchment Area), se
estimo la prevalencia para trastornos
específicos a seis meses ( TOC ) de 2,5%.
En el Segundo Estudio Nacional de Salud
Mental y Consumo de Sustancias
Psicoactivas en Colombia, realizado en
1997, arrojo una prevalencia para TOC de
3.6% (7,8).
Aunque antes se creía que el trastorno
obsesivo compulsivo era realmente raro
en la población general, estudios recientes
han estimado una prevalencia global del
2,5% y una prevalencia anual de se sitúa
entre el 1,5% y el 2,1%. (7)
Son muchos los factores que influyen en
el subdiagnostico y terapéutica incorrecta,
como la falta de claridad o rigurosidad en
el uso de criterios diagnósticos
internacionales (diagnostico incorrecto y
cualquier falta de familiaridad o
renuencia para el uso de tratamientos
aceptados) o factores generales como la
ausencia de facilidades a los recursos
terapéuticos.(9)
Diagnostico
El DSM-IV (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorder,1994)
describe la presencia de obsesiones y
compulsiones que causan marcada
ansiedad y ocupan el tiempo suficiente
como para interferir significativamente en
el funcionamiento diario del individuo
(1). Ver tabla 2.
Las obsesiones se definen como
pensamientos, ideas, imágenes, impulsos
o tendencias intrusivos que entran
repetidamente en la mente del paciente,
desencadenando ansiedad. Se perciben
como pensamientos propios a pesar de ser
desagradables, absurdos e involuntarios.
Las compulsiones son conductas
repetidas, rituales que tienen como fin
disminuir la ansiedad o prevenir las
consecuencias temidas por el paciente.
Las obsesiones clásicas incluyen
contenidos de contaminación
(preocupación exagerada por la mugre,
gérmenes, enfermedades contagiosas),
agresión (temor extremo a hacerle daño a
otros o a si mismo si no se es lo
suficientemente cuidadoso), sexo
(involucran preocupaciones extremas por
pensamientos o imágenes identificados
como perversos), religión ( pensamientos
de blasfemia), orden, simetría o exactitud
o de acaparamiento (2,4,9).
Las compulsiones mas típicas incluyen
rituales de limpieza y aseo, verificación o
revisión, conteo de objetos, palabras,
123
secuencia de números o movimientos, persistentes que se
repetición de ciertos actos de una manera experimentan en algún
especifica, ordenar y arreglar, momento del trastorno
atesoramiento de objetos inservibles y como intrusos e
necesidad de preguntar o confesar. Las inapropiados, y causan
compulsiones pueden presentarse a ansiedad o malestar
manera de actos motores o rituales significativo.
mentales que, por supuesto, no son 2. Los pensamientos,
identificables por la simple observación impulsos o imágenes no se
clínica.(2,4,9) reducen a simples
preocupaciones excesivas
Adicionalmente, el pensamiento obsesivo sobre problemas de la vida
de caracteriza por la presencia de duda real.
patológica persistente y el sentimiento 3. La persona intenta pasar
general de que algo malo pasara si no se por alto o suprimir estos
realizan los rituales de una manera pensamientos, impulsos o
precisa o correcta.(4) imágenes, o bien intenta
neutralizarlos mediante
Con frecuencia, el paciente con TOC otros pensamientos o
tiene una vivencia penosa de sus síntomas actos.
y mucho miedo de consultar por el temor 4. La persona reconoce que
de ser considerado “loco”, por esta razón estos pensamientos,
es necesario realizar una entrevista clínica impulsos o imágenes
completa y aplicar pruebas diagnósticas obsesivos son el producto
especificas dentro de las cuales están: el de su mente ( y no vienen
inventario Obsesivo de Leyton (LOI, impuestos como en la
siglas del ingles) (2), la versión infantil en inserción del
español y la escala de Yale- Brown para pensamiento).
obsesiones y compulsiones que, además Las compulsiones se definen
de precisar cuales son los síntomas clave, por (1) y (2):
ayuda a cuantificar el grado de gravedad 1. Comportamientos ( p. Ej.,
del trastorno y a realizar el seguimiento lavado de manos, puesta
de la mejoría una vez se ha iniciado el en orden de objetos,
tratamiento (11). comprobaciones) o actos
mentales (p. Ej., rezar,
contar o repetir palabras en
silencio) de carácter
Criterios Diagnósticos para TOC
repetitivo, que el individuo
Según el DSM IV
se ve obligado a realizar en
respuesta a una obsesión o
con arreglo a ciertas reglas
A. Se cumple para las obsesiones
que debe seguir
y compulsiones:
estrictamente.
Las obsesiones se definen por
2. El objeto de estas
(1), (2), (3) y (4):
1. Pensamientos, impulsos o operaciones mentales o
comportamientos es tanto
imágenes recurrentes y
prevenir como reducir el

124
 malestar o evitar algún
acontecimiento o situación
negativa; sin embargo,
estos o bien no están
conectados de forma
realista con aquello que
pretenden neutralizar o
prevenir o bien resultan
claramente excesivos.
B. En algún momento del curso
del trastorno la persona ha
reconocido que estas
obsesiones o compulsiones
resultan excesivas o irritantes.
Nota: este punto no es
aplicable en los niños.
C. Las obsesiones o
compulsiones provocan un
malestar clínico significativo,
representan una perdida de
tiempo (suponen mas de una
hora al día ) o interfieren
marcadamente con la rutina
diaria del individuo, sus
relaciones laborales (o
académicas) o su vida social.
D. Si hay otro trastorno del eje I,
el contenido de las obsesiones
o compulsiones no se limita a
el (p. Ej., preocupaciones por
la comida en un trastorno
alimentario, arranque de
cabellos en la tricolilomania,
inquietud por la propia
apariencia en el trastorno
dismofico corporal,
preocupación por las drogas en
un trastorno por consumo de
sustancias, preocupación por
estar padeciendo una grave
enfermedad en la hipocondría,
preocupación por las
necesidades o fantasías
sexuales en una parafilia o
sentimientos repetitivos de
culpabilidad en el trastorno
depresivo mayor.
E. El trastorno no se debe a los
efectos fisiológicos directos de
una sustancia (p. Ej., drogas,
fármacos) o de una
enfermedad medica.
Especificar si:
Con poca conciencia de enfermedad:
durante la mayor parte del tiempo del
episodio actual, el individuo no
reconoce que las obsesiones o
compulsiones son excesivas o
irracionales.
Factores Etiológicos
En la actualidad se desconoce la causa
única del TOC. Se cree que es
multicausal debido a estudios realizados
en las ultimas décadas donde se indican
diferentes etiologías que posiblemente se
trate de un desorden de base orgánico.
Hipótesis genético- familiar
Existe un riesgo relativo mayor de sufrir
desordenes de ansiedad en los parientes
de primer grado de los probandos con
TOC, que oscilan entre 11 y 19% (12).
Las investigaciones realizadas en gemelos
revelan una concordancia
significativamente mayor en los
monocigoticos que en los dicigoticos (87
frente al 47%) para la presentación del
trastorno (13).
Hipótesis neurobiológicas
Los mayores avances provienen de la
investigación acerca del papel que
desempeña una posible disfunción
serotoninergica en el TOC a través de la
respuesta terapéutica favorable a
antidepresivos inhibidores de la
recantación de serotonina (14). Otros
avances mas recientes provienen de la
125
investigación con neuroimagenes, Comorbilidad
especialmente de las de tipo funcional,
que sugieren anomalías en los
Las comorbilidades mas comunes en el
componentes del circuito ganglios
eje I son los trastornos del animo, otros
basales, talamo-corteza y orbito-frontal.
trastornos de ansiedad y el abuso o
Es claro que la transmisión
dependencia de sustancias. Al menos un
serotoninergica es un importante
30% de los pacientes con TOC reúnen
componente de la comunicación talamo-
criterios diagnósticos para trastorno
estriado cortical, pues mantiene un efecto
depresivo mayor. Los estudios de
inhibitorio sobre la función
comorbilidad revelan que al menos un
dopaminergica de estos circuitos. Esto
40% de los pacientes con desorden
refuerza la posibilidad de que los ISRS
obsesivo presentan, adicionalmente, otro
puedan reducir los síntomas del TOC por
trastorno de ansiedad simultáneamente
medio de efectos de modulación sobre
(18,19).
estas zonas del cerebro (15).

Los estudios funcionales con

neuroimagenes, por medio de tomografía
por emisión de positrones y por emisión
de foton simple (PET y SPECT), han
mostrado, de manera consistente,
diferencias en el metabolismo cerebral en
una o mas regiones que conforman el
circuito cortical-estriado-talamico en
sujetos con TOC y no en los controles
sanos. Estas anomalías son mas evidentes
en el cortex medial prefrontal y los
ganglios basales y se normalizan después
del tratamiento farmacológico o la
psicoterapia cognitivo- conductual(16).
Hipótesis infecciosa
Se sugiere hipotéticamente que en sujetos
con vulnerabilidad genética, una
infección estreptpcocica podría
desencadenar una respuesta autoinmune
capaz de afectar el funcionamiento de los
ganglios basales de forma similar a lo
observado en pacientes con corea de
Sydenham y fiebre reumática, pero que en
este caso se presentarían con síntomas de
TOC y tics. Obviamente esta hipótesis
solo encerraría un subgrupo de pacientes
(17).
Tratamiento
Como terapéutica de inicio se sugiere una
vez descartado psicopatologías asociadas
y medición del grado de disfunción
familiar y escolar; un proceso
psicoterapéutico como opción única o
combinada (psicoterapia mas
psicofarmacologia). Esto dependerá del
grado de intensidad sintomática y
disfunción familiar y/o escolar. Dentro de
los procesos psicoterapéuticos se describe
la terapia cognitivo-comportamental
como la opción psicoterapéutica de rutina
para niños, adolescentes y adultos (9).
Farmacologicamente los resultados que se
conocen actualmente con respecto al TOC
son debidos a la eficacia de los ISRS en
adultos (9,20). Los estudios en niños y
adolescentes con TOC sugieren que los
ISRS brindan beneficios clínicos
similares (9,20).
La clomipramina es el medicamento mas
estudiado en la población pediátrica. En
los estudios iniciales se demostró que este
medicamento es significativamente
superior al placebo (9) y a la desipramina
(9,20).

126
Aunque los estudios sistemáticos para los
ISRS son pocos, en estos, se han
evidenciado resultados alentadores. Es
por eso que la Fluoxetina, Fluvoxamina,
Paroxetina y Sertralina;
probablemente los medicamentos mas y
mejor recomendados en términos de
eficacia y efectividad para el tratamiento
del TOC en la población pediátrica
(9,20).
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128
Temas de Terapéutica

129
 Psicoterapias Breves e Intervención en Crisis
Psicoterapia y Costos en Salud Pública
y Privada
Al hablar de costos se encuentra que la
mayoría de médicos desconocen el tema y
se dedican a tratar la enfermedad. El
médico debe cambiar su actitud frente a
los aspectos administrativo y sus
conocimientos no se deben limitar al
manejo de la enfermedad sino también
los aspectos de tipo económico que se
generan alrededor de un sistema de salud.
Todas las actividades que realice deben
tener un estudio de costos vs. beneficios y
el médico en compañía del administrador
debe tomar las decisiones que benefician
al paciente, al mismo médico y al sistema
en general. Los administradores trabajan
para optimizar los procesos, los médicos
deben negociar y educar con inteligencia
para que la administración tome
conductas adecuadas.
Se revisó el panorama de la psiquiatría en
los últimos 30 años y su evolución
respecto a los costos, concluyendo al
igual que en cualquier otra especialidad
que una atención oportuna reduce los
costos.
Tipos de Costos
Los costos directos son la atención del
paciente incluida la hospitalización
(corresponde el 75% de los costos
directos), el tratamiento farmacológico,
los exámenes y la atención paramédica.
Los costos indirectos son la invalidez, la
incapacidad, el ausentismo, la muerte
prematura. Estos últimos son los que
mayores gastos generan.
Rodrigo Muñoz
Mónica Sofía Gómez
Los costos directos han disminuido en
Salud Mental pues el tiempo de
hospitalización por la farmacoterapia se
ha disminuido, se promueve el
tratamiento ambulatorio, los programas
de Hospital Día. El uso de indicadores
para evaluar lo que se produce genera una
cultura de cambio en el equipo de Salud
Mental, debe cuestionarse
permanentemente si es eficiente lo que
hace.
Consulta Externa
En la consulta externa de Salud Mental la
variable “duración de la consulta” no
interfiere depende más de la frecuencia
con la que se vea al paciente. Se debe
diferenciar un control de psiquiatría de
una psicoterapia para hacer el análisis de
costo y de tiempos. En la consulta externa
no se debe ser muy rígido con el manejo
de tiempo con el paciente.
El psicoanálisis cuando surgió se aplicó
indiscriminadamente a todos los
pacientes, pero se debe tener en cuenta
que es un tratamiento específico para
determinadas patologías, costoso y se
debe realizar en pacientes que cuenten
con la inteligencia, el tiempo y el dinero,
esta es la razón por la cual las EPS y las
empresas prepagadas no lo asumen.
El psiquiatra debe ser el promotor en
demostrar las diferencias con los
psicólogos, educar a los pacientes y a la
administración sobre las diferencias en la
formación que repercuten sobre el
proceso diagnóstico y tratamiento.
130
Costos en Psiquiatría Infantil
Un niño con enfermedad mental no solo
acarrea costos de tipo económico sino
psicosociales. Las sociedades en la
medida que se desarrollan se dan cuenta
de la importancia de cuidar su población
infantil, esto disminuye costos a largo
plazo.
Aproximadamente un 20% de la
población infantil requiere intervención
por psiquiatría infantil. El tener un fácil
acceso a la psiquiatría infantil disminuye
costos a corto y a largo plazo. Las EPS
dan una cita una vez al mes, si el paciente
requiere mayor cantidad de controles el
psiquiatra debe informarle y así se inicia
un proceso de retroalimentación
necesario en un proceso de cambio.
Costos en el tratamiento farmacológico
En el uso de medicamentos como los
antidepresivos tricíclicos, se presenta una
mayor posibilidad de abandonar el
tratamiento por los marcados efectos
secundarios, la posibilidad de
hospitalizarse se aumenta, resultando más
costoso para la empresa, es importante
valorar estos aspectos antes de formular
un paciente. En ocasiones el
medicamento tiene mayor costo pero la
posibilidad de que suspenda el
tratamiento se reduce y por ende la
posibilidad de hospitalización.
El Concepto de Crisis y Selección de
Pacientes
Que es crisis?
En psiquiatría crisis es todo proceso de
cambio positivo o negativo que se da en
un individuo. Según esta definición se
puede inferir que vivir es un proceso de
crisis permanente. Cualquier ruptura del
equilibrio genera crisis.
Que determina la intensidad de la crisis?
La crisis es una situación que requiere
una nueva estrategia de adaptación y se
exigen mayores recursos psicológicos en
el paciente, por esta razón la forma de
encarar la crisis depende de la estructura
psicológica previa del individuo, su
historia. El trauma emocional determina
una reacción cuya magnitud varía con el
individuo.
Otro aspecto son los factores externos: la
magnitud del evento, los recursos que su
grupo familiar y social le ofrecen y los
recursos motivacionales.
Las crisis no son iguales, así haya eventos
vitales iguales, por ejemplo al estar
sometidos al estallido de una bomba se
generaran diferentes maneras de manejar
el evento, aunque tenga factores comunes.
Esto es fundamental para realizar una
intervención en crisis. Muchas veces se
asume que la persona o el niño está en
crisis después de un evento vital
importante y cabe la posibilidad de que
no sea así.
Clasificación diagnóstica
La complejidad de las crisis ha generado
diferentes clasificaciones de la reacción
hacia eventos vitales o traumáticos, debe
tenerse en cuenta que la reacción varía de
una cultura a otra y que se comparten
algunos elementos en común. El DSM IV
es realizado por norteamericanos, el CIE
9 por ingleses.
Manejo de la crisis en niños
El papel del psiquiatra de niños y
adolescentes no es clasificar las crisis
según lo que él perciba, sino evaluar lo
que el paciente siente. Debe tener en
cuenta la edad del niño, pues para un
131
preescolar un pequeño cambio puede
generar una gran crisis. En los niños los
que determinan si hay o no crisis son los
padres pues son ellos quienes deciden
consultar. En términos generales el
psiquiatra debe entender cual es la crisis,
que la generó, quién la sufre (edad,
historia), luego con base a ese
conocimiento previo determina la
estrategia a seguir.
Selección de pacientes
Debe siempre tener en cuenta que no todo
aquel que sufra un evento traumático
requiere tratamiento, no todas las crisis
generan psicopatología. La reacción del
paciente varía según la magnitud del
hecho.
Se deben tener en cuenta algunas
consideraciones al decidir iniciar algún
tipo de terapia en el niño:
1. Determinar cuales son los síntomas que
están generando interferencia, precisarlos
y entender que son una manifestación de
un conflicto central. El paciente no debe
tener psicosis, trastorno generalizado del
desarrollo, hiperactividad con déficit de
atención, una situación ambiental caótica.
2. Debe tener la habilidad de establecer
un diálogo terapéutico. El niño tiene la
capacidad de establecer un juego y una
comunicación simbólica. Además, tiene
capacidad de usar la fantasía para
expresar contenidos mentales
importantes, deseos, temores.
3. El apoyo activo de los padres. Por lo
menos un padre debe ser capaz de asistir
a una sesión de padres e implementar
cambios comportamentales en su manejo
y otras estrategias.
Intervención en crisis
El Psiquiatra debe entender que generó la
crisis, quién la sufre, si requiere
intervención y que tipo de estrategias se
llevaran a cabo, psicoterapia,
farmacoterapia.
Las crisis tienen una fase inicial que es de
ansiedad, luego viene una fase de
resolución. Esta circunstancia puede
mover a las personas a recuperar su
estado previo. Si logra el equilibrio la
supera, si no la supera se ve alterado su
desempeño y requiere la intervención.
El psiquiatra en la intervención debe darle
apoyo al paciente para evitar que se
descompense lo menos posible.
Abordaje Psicoterapéutico en el
Servicio de Urgencias
Diferencias entre la psicoterapia breve y
psicoterapia de urgencias
En la psicoterapia breve la meta se define.
En la psicoterapia de urgencias la meta
está definida, se trata un síntoma. Se hace
el diagnóstico y se prioriza. Se centra en
lo urgente que es el motivo de consulta,
no solo mira el síntoma sino una serie de
elementos importantes para la
intervención. En la urgencia no se debe
hacer una historia biográfica sino tratar de
reunir una serie de elementos que le
ayuden al manejo, captar en poco tiempo
lo máximo. Saber preguntar lo relevante.
Cuál es el objetivo de la Psicoterapia de
Urgencias
Es que el paciente se reconstituya a un
nivel mejor que el estado premórbido.
Paciente agitado
132
Nunca evaluar al paciente solo. Evitar
maltratarlo y que lo maltrate a uno. El
psiquiatra debe entender la razón por la
cual se agitó. El paciente psicótico no se
agita intempestivamente, el epiléptico se
dispara sin que medie alguna
circunstancia.
Si el paciente necesita contención es
manifestarle que es una forma de
controlarlo, se puede ser firme sin ser
agresivo. En los niños agitados se debe
mostrar que la contención no es un
castigo sino una forma de contenerlo.
Paciente depresivo
Ayudar al paciente a darle una visión más
amplia que la que el tiene de túnel,
mostrarle otras alternativos y opciones.
Paciente ansioso
La ansiedad es un fenómeno mental y la
angustia es el correlato somático de la
ansiedad. La ansiedad es un componente
normal en los seres humanos. Para un
niño de 2 años la ansiedad de separación
es un proceso normal.
En enlace se debe trabajar con enfermería
y educar al personal para que entienda
que el paciente ansioso se torna
demandante, si lo entiende bajo esta
perspectivo su manejo será más
adecuado.
En la clínica actual no existe una
diferencia clara entre miedo y angustia,
en términos generales es enfrentar un
peligro.
Formas de manejar el miedo:
1. Psicoanalítica: el miedo desaparece si
se entiende su causa, su origen.
2. Conductual: el miedo desaparece en la
medida que lo maneje.
Los dos enfoques se refieren a lo mismo,
pero utilizan estrategias diferentes para
llegar al mismo resultado. Lo que más
genera miedo es lo imprevisible, en la
medida que pueda manejar la situación el
paciente se tranquiliza.
En primer término el psiquiatra tiene que
hacer un diagnóstico diferencial y
determinar si hay psicopatología como
depresión, pánico o se presentó por una
situación del entorno. Luego evalúa la
calidad de la angustia y proponer
estrategias para mejorar. La actitud
psicoterapéutica que asuma depende del
tipo de ansiedad, se debe trasmitir
serenidad, es decir entender y contener.
Al hablar de entender el síntoma se
refiere a saber la causa de base, permite
verbalizar al paciente y darle serenidad.
Independiente del modelo que utilice se le
debe enseñar al paciente a manejar su
ansiedad. También debe diferenciar la
contención del momento de la urgencia y
el manejo a largo plazo, en el cual no
puede permanecer conteniendo al
paciente porque le genera minusvalía,
debe promover comportamientos
autónomos.
Intervención en Crisis: Situaciones de
Catástrofe, Violencia y Terrorismo
Consideraciones teóricas
En el manejo de la crisis al sufrir una
catástrofe lo habitual es enfocarse en el
suceso inmediato. Pero ese suceso se debe
133
contextualizar dentro de la vida del
paciente y explorar su significado
especial. El incidente actual se tiene que
comprender en término de distorsión,
producto de sucesos de su vida anterior
significativo en la persona.
Alguien frente a un suceso doloroso
requiere un poco de comprensión y apoyo
emocional.
Cuando ya la situación lo permita, se
tiene que ver la reacción catastrófica, en
relación a su vida y el suceso que la
provoco:
Algunos factores específicos referentes a
suceso castróficos en la vida
1. Catarsis
Literalmente limpiar o purgar. La catarsis
produce alivio temporal pero los síntomas
recurren. Es útil iniciar el proceso de
catarsis para evitar la negación o la
represión manifestando sus emociones.
En los niños muy pequeños la catarsis no
tiene objeto por su dificultad en
verbalizar, en los preescolares la catarsis
le produce alivio. En los niños no se
aplica de igual manera la catarsis que en
el adulto, en este último la catarsis es una
forma de reestructurar cognitivamente,
que la historia que relata tenga un sentido
y no sea un conjunto de emociones. Se
debe ayudar a unir el afecto con el
concepto.
2. Significado específico del suceso
Comprender lo sucedido en término de la
situación vital del paciente. Frente a un
mismo hecho cada quién responde
diferente.
3. Exploración de la culpa
Los antiguos con terremotos decían que
era castigo de los Dioses, esto sale a flote
en todo el mundo. Si se observa este
sentimiento eliminarlo tan pronto sea
posible.
4. Secuelas crónicas:
Si el suceso no se elabora se convierte en
perturbación crónica. En estudio de
Lindeman en víctimas de incendio
quienes utilizaron la negación fracasaron
en elaborar el evento, y presentaban
síntomas somáticos, neurosis, depresión.
Psicoterapia en Niños y Adolescentes
Debe diferenciar entre intervención que
es el manejo conductual y farmacológico
de un síntoma y psicoterapia como una
modificación a través del diálogo y la
introspección.
Se han desarrollado técnicas específicas
para la psicoterapia dinámica breve y se
han obtenido buenos resultados. Este
acercamiento es típicamente característico
de la aproximación dinámica, selección
de quienes esten motivados, pacientes no
psicóticos con buenas relaciones objetales
y un limitado número de sesiones para
establecer un adecuado tratamiento. La
psicoterapia breve tiene un número fijo de
sesiones y está adaptada para la selección
de los niños.
Indicaciones de psicoterapia
Pacientes sin trastorno cognitivo, niños
sintomáticos, con problemas
emocionales, entendiendo el sufrimiento
como una emoción y no un síntoma
psiquiátrico.
No está indicada en depresión mayor,
problemas del comportamiento que no
son emocionales, déficit de atención e
hiperactividad.
Duelo en niños
Se evalúa el proceso con la persona que
lo trae, lo principal no el duelo como tal
134
sino el manejo del duelo. El psiquiatra enfrentar el conflicto. En ellos el entorno
debe acompañar al niño y mostrarle que y la familia son piezas clave para el
no está solo. El niño necesita seguridad
básica y si alguien se la da de manera
Referencias:
adecuada va a estar mejor. Debe ser
empático, con actitud amorosa, debe tener
1. Quick, Ellen. The models and Its
en cuenta los fenómenos transferenciales
Origins. Doing what work in Brief
y contratransferenciales que surgen.
Therapy. A strategic solution focused
Approach. Academic Press, 1996.
Niños víctimas de la Agresión
2. Bellack. Diez principios básicos de la
No todos los niños expuestos a catástrofes psicoterapia breve, intensiva y de
desarrollan estrés post-traumático. El urgencias, psicoterapia breve,intensiva y
psiquiatra evalúa el impacto emocional y de urgencia con niños. Manual de
determina psicopatología.
Psicoterapia breve y de urgenicias.
Manual Moderono. II Edición. 1993.
La niñez se define en un concepto cultural
y no en el concepto personal. El 3. Racusin, Robert. Brief Psychodinamic
psiquiatra no debe evitar infantilizar al Psychothjerapy with young children.
niño que se enfrenta a un conflicto. El JAACAAP 2000, 39 (6): 791-793.
problema no es el hecho traumático sino
como lo maneja y la resiliencia que pueda
tener. Se le deben crear habilidades para

135
 Psicofarmacología en Niños y Adolescentes
Introduccion
A pesar de las limitaciones en la
investigación sobre psicofarmacología en
niños y adolescentes, la medicina basada
en la evidencia apoya la utilización de
algunos medicamentos como
alternativas terapéuticas eficaces y
seguras para trastornos psiquiátricos de
inicio en la infancia y la adolescencia,
particularmente el uso de estimulantes en
trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH), inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS) en trastorno obsesivo compulsivo
(TOC) y trastorno depresivo mayor
moderado a severo (TDM) y risperidona
en autismo y trastornos de conducta
severos (1,2)
La decisión de emplear psicofármacos en
niños y adolescentes debe estar
respaldada por una evaluación clínica
rigurosa, a partir de la cual se
establezcan un diagnóstico y unos
objetivos terapéuticos claros. La selección
de uno o varios psicofármacos presupone
un conocimiento suficiente de los
mecanismos de acción y de la interacción
agente/órgano blanco,
psicofármaco/psicofármaco, los cuales
conducen a los efectos terapéuticos y a
los efectos secundarios (farmacodinamia).
(3)
Por otra parte, es necesario comprender
los procesos que describen el movimiento
Sandra Piñeros
German Puerta
y el curso temporal de los psicofármacos
dentro del organismo (farmacocinética),
las condiciones médicas no psiquiátricas
concomitantes y el uso simultáneo de
otros medicamentos como
antihistamínicos, antibióticos y
broncodilatadores, entre otros. (4)
Las diferencias farmacocinéticas y
farmacodinámicas entre niños,
adolescentes y adultos plantean la
necesidad de integrar la información
sobre estos aspectos para un abordaje
psicofarmacológico racional.
Aspectos Farmacocinéticos
En términos generales la farmacocinética
puede definirse como el conjunto de
procesos biológicos que conducen a
cambios a lo largo del tiempo en la
concentración de los fármacos en los
tejidos y líquidos corporales,
determinando la duración de los efectos.
Estos procesos incluyen la absorción, la
distribución, el metabolismo y la
excreción. A continuación se mencionan
algunas particularidades evolutivas de
estos procesos.
Existe poca información sobre la
influencia de la edad en la absorción de
los fármacos. Se ha planteado que la
mayor acidez gástrica en los niños
aumentaría la proporción de la forma
ionizada, disminuyendo la absorción. Sin
136
embargo, la evidencia no es contundente,
ya que algunas sustancias parecen tener
una absorción más rápida en los niños. En
cuanto a los cambios en la distribución, se
ha considerado que la mayor cantidad de
proteínas en líquido cefalorraquídeo en
niños y adolescentes podría limitar la
disponibilidad del medicamento libre. (5)
Los niños y adolescentes necesitan dosis
mayores de psicofármacos por unidad de
peso corporal en comparación con los
adultos debido a un metabolismo hepático
más rápido y a una mayor tasa de
filtración glomerular, fenómeno que
explica la similitud de las dosis
terapéuticas de litio entre niños y adultos.
(3).Las diferencias cuantitativas y
cualitativas de las enzimas hepáticas no
han sido bien caracterizadas de acuerdo
con la edad y otros factores evolutivos.
La comprensión del funcionamiento del
sistema P450, por ejemplo, proviene de
estudios en adultos y otros
animales.Aunque se acepta que la
actividad funcional del P450 está bastante
limitada en recién nacidos y que aumenta
rápidamente en el primer año de vida, es
posible que la capacidad para metabolizar
fármacos a través de varias vías del P450
se deba a diferencias en la tasas de
maduración y a diferencias
interindividuales.(4)
De acuerdo con Jatlow (1987), citado por
Green (1995), la disposición del fármaco
disminuye gradualmente a lo largo de la
infancia, con un declive abrupto alrededor
de la pubertad, cambio que debe alertar al
clínico sobre la eventual necesidad de
ajustar la dosis. Ejemplos de estos
cambios farmacocinéticos son las
concentraciones plasmáticas menores
para una dosis dada de clorimipramina en
menores de 15 años respecto a adultos y
el requerimiento de dosis mayores de
clorpromazina en niños y adolescentes
entre 8 y 15 años de edad, para alcanzar
concentraciones plasmáticas similares a
las de los adultos. (3)
Aspectos Farmacodinámicos
Existe evidencia acerca de la inmadurez
anatómica y funcional de los sistemas
catecolaminérgicos (norepinefrina,
epinefrina y dopamina) en niños y
adolescentes, así como de una menor
densidad de receptores muscarínicos. Esto
explica la menor susceptibilidad a efectos
anticolinérgicos en esta población pero no
la mayor susceptibilidad a efectos
extrapiramidales a los antipsicóticos, la
cual se ha atribuído a una mayor densidad
de receptores de dopamina.
Interacciones Medicamentosas
Mecanismos de Interacción
La interacción entre psicofármacos está
mediada por mecanismos
farmacocinéticos y/o
farmacodinámicos.Las interacciones
farmacocinéticas ocurren cuando un
fármaco altera la absorción, distribución,
concentración o eliminación de otro
fármaco.Las interacciones
farmacodinámicas ocurren cuando
fármacos administrados
concomitantemente tienen afinidad por
los mismos receptores, produciendo
efectos sinergísticos, o cuando sus
acciones son opuestas debido a efectos
antagonistas sobre los receptores.
Los principales mecanismos subyacentes
de las interacciones farmacocinéticas son
la inducción e inhibición de las enzimas
hepáticas del citocromo P450.Un inductor
es un fármaco que al ser administrado
crónicamente produce un incremento en
las enzimas hepáticas que metabolizan a
137
ese mismo fármaco (autoinducción) o a
otros fármacos. Cuando se incia un
inductor enzimático, los efectos sobre la
concentración de un agente que viene
administrándose crónicamente no ocurren
inmediatamente.Este efecto tardará
algunos días mientras se sintetizan más
enzimas hepáticas. El cigarrillo y algunos
anticonvulsivantes como el fenobarbital,
la carbamazepina y la fenitoína son
inductores de las enzimashepáticas. Un
ejemplo clínicamente significativo de la
inducción enzimática es la pérdida del
efecto antipsicótico del haloperidol al
administrarse concomitantemente con
carbamazepina. Por lo anterior, los niños
que vienen recibiendo
antioconvulsivantes necesitan dosis
mayores de antipsicóticos para alcanzar
los efectos terapéuticos deseados.
La inhibición enzimática ocurre como
resultado de la afinidad de un fármaco por
la misma enzima que metaboliza otro
fármaco de interés, incrementando las
concentraciones plasmáticas de este
último. El grado de inhibición depende de
la afinidad de los dos fármacos por la
enzima metabolizante, la concentración
en los sitios enzimáticos, la dosis y
frecuencia de administración.Por ejemplo,
un paciente pediátrico con asma en
tratamiento con teofilina tendrá un riesgo
elevado de toxicidad a este medicamento
si se le inicia fluvoxamina, sin que antes
se haya disminuído la dosis del
broncodilatador.(4)
El Sistema Citocromo P450
Las enzimas del citocromo P450 están
involucradas en el metabolismo oxidativo
de una gran variedad de fármacos y de
algunos sustratos endógenos como los
esteroides y las prostaglandinas.
Alrededor de 30 enzimas relacionadas se
dividen en familias de acuerdo con la
homología de sus aminoácidos. La
mayoría de psicofármacos son
metabolizados por una o más de estas
isoenzimas. Muchos de los nuevos
antidepresivos son inhibidores de una o
más isoenzimas.Por ejemplo, adicionar un
ISRS a un paciente en tratamiento con
desipramina producirá un incremento en
la concentración plasmática del tricíclico
por interferencia en la vía de
hidroxilación y eliminación de este
último. La mayoría de psicofármacos
tienen índices terapéuticos razonables, de
tal forma que alteraciones mínimas en el
clearance, el estado de concentración
plasmático estable y la vida media,
pueden ser estadísticamente significativas
pero clínicamente insignificantes. (4)
Citocromo P450 1 A2
Es la principal enzima responsable del
metabolismo de la teofilina y la cafeína.
Los tricíclicos tipo aminas terciarias son
demetilados a aminas secundarias por esta
vía. Otros sustratos de esta isoenzima son
la clozapina, el haloperidol y la
olanzapina.La fluvoxamina y la
ciprofloxacina son inhibidores potentes,
mientras que el cigarrillo es un inductor.
(4)
Citocromo P450 2c9/19
Sus principales sustratos incluyen el
diazepam, la clorimipramina, la
amitriptilina e imipramina. Existe un
polimorfismo genético, con un 18% de
japoneses y áfrico-americanos
considerados metabolizadores pobres de
los sustratos del CYP2C19, mientras que
sólo un 3-5% tienen esta deficiencia.La
fluvoxamina y la fluoxetina han sido
implicadas en la inhbición de enzimas
2C.(4)
Citocromo P450 2d6
138

Es la isoenzima más estudiada de todo el
citocromo P450. Existe un polimorfismo
genético en 7-10% de los caucásicos, por
un defecto transmitido en forma
autosómica recesiva. Los principales
sustratos de esta isoenzima son la
fluoxetina, la paroxetina, la risperidona,
el haloperidol, antidepresivos tricíclicos
tipo aminas secundarias, propanolol,
codeína . (4)
Citocromo P450 3 A4
Metaboliza la mayoría de psicofármacos
y tiene una amplia distribución hepática y
en la mucosa intestinal. No hay evidencia
de polimorfismo genético. Sus sustratos
incluyen el alprazolam, diazepam,
antihistamínicos no sedantes. Sus
inhibidores la nefazodona, fluvoxamina y
en menor grado la fluoxetina.Sus
inhibidores más potentes son los
antifúngicos como el ketoconazol y los
antibióticos macrólidos. (4)
Interacciones Especificas
Antidepresivos
El uso de antidepresivos tricíclicos (ADT)
en niños y adolescentes ha declinado
debido a sus efectos adversos y a la
introducción de los ISRS.La mejor
evidencia sobre la eficacia de ISRS en
adolescentes corresponde al tratamiento
de la DM y el TOC.(1,4).En casos de
pobre respuesta a los ISRS en TOC,
algunos clínicos combinan los dos
medicamentos, con un aumento
secundario en las concentraciones
plasmáticas de clorimipramina y los
consecuentes efectos adversos, dentro de
los cuales se han descrito
convulsiones.(4)
Es importante recordar los efectos
anticolinérgicos de los ADT y el efecto
aditivo de los mismos cuando se
combinan con antipsicóticos de baja
potencia, antihistamínicos y
meperidina.Los síntomas de toxicidad
anticolinérgica incluyen desorientación,
alteraciónes en memoria, taquicardia,
midriasis, aumento de la temperatura
corporal, disminución de la motilidad
gastrointestinal y retención urinaria. Las
convulsiones y las arritmias pueden
ocurrir en casos severos.
Los ISRS han mostardo ser inhibidores
potentes del citocromo P450 in vitro e in
vivo, especialmente del CYP2D6.
Dependiendo de la dosis y del fármaco
específico, los ISRS pueden elevar las
concentraciones de tricíclicos y agentes
cardiovasculares. En la población
pediátrica las combinaciones más
probables son un ISRS con un
antipsicótico tradicional o con un
antihistamínico no sedante, como la
terfenadina y el astemizol. Estas últimas
combinaciones están contraindicadas
debido al riesgo de desencadenar
arritmias. La fexofenadina, metabolito no
cardioactivo de la terfenadina, la
loratadina y la cetirizina, se prefieren
como antihistamínicos en caso de
prescripción concomitante con un
antidepresivos.(4)
Antipsicóticos
Los nuevos antipsicóticos ofrecen
ventajas significativas sobre los
tradicionales debido a la menor tendencia
a producir efectos extrapiramidales.El
citocromo P450 es crucial en el
metabolismo de los antipsicóticos atípicos
y permite predecir algunas interacciones
medicamentosas.
139
La clozapina es metabolizada sido identificadas. No obstante, se
parcialmente por el CYP1A2, considera que el metilfenidato puede
circunstancia que explica disminución en inhibir el metabolismo de medicamentos
su concentración plasmática cuando se como los anticoagulantes,
utilizan simultáneamente inhibidores de anticonvulsivantes y tricíclicos y que por
esta isoenzima como la fluvoxamina , el esta razón las dosis de estos fármacos
cigarrillo y la ciprofloxacina. deben disminuírse si se adiciona
metilfenidato al tratamiento.(4)
La risperidona es un sustrato del
CYP2D6, por lo cual se espera que la Otros Medicamentos.
administración concomitante de sus
inhibidores incremente sus La clonidina, agonista alfa adrenérgico,
concentraciones. Sin embargo, la ha sido utilizado con éxito en el
risperidona se metaboliza a un metabolito tratamiento de los trastornos por tics,
activo, 9 hidroxi- risperidona, por lo cual incluyendo el Gilles de La Tourette. Se
en la práctica el resultado es marginal. La han registrado tres casos, no publicados,
olanzapina es parcialmente metabolizada de muerte súbita inexplicable en niños de
por el CYP1A2, situación que permite 7 a 9 años de edad quienes recibían
predecir interacciones con inhibidores de clonidina y metilfenidato. Aunque estas
esta isoenzima como la fluvoxamina y muertes no pueden atribuírse
con inhibidores como el cigarrillo. (4) inequívocamente a la combinación
mencionada, se recomienda una
monitorización cardiovascular en casos
Psicoestimulantes de uso concomitante y aún en casos de
monoterapia.Los niños y adolescentes con
El uso seguro de metilfenidato con concdiciones cardiovasculares
anticonvulsivantes no ha sido establecido. preexistentes no deben recibir clonidina
Se ha documentado toxicidad para alteraciones comportamentales.
anticonvulsivante al combinarlo con Debe evitarse la suspensión abrupta de la
fenitoína pero otros estudios no han clonidina, dado el riesgo de aumento en la
encontrado efectos sobre las presión arterial como fenómeno de
concentraciones plasmáticas de fenitoína, rebote.
fenobarbital o primidona. En caso de
combinar metilfenidato con un Conclusiones
anticonvulsivante, las concentraciones
plasmáticas de este último deben El uso racional de psicofármacos en niños
monitorizarse estrechamente. Los y adolescentes implica el conocimiento de
momentos de mayor riesgo de las particularidades farmacocinéticas y
interacciones son al iniciar la terapia con farmacodinémicas en este grupo de edad.
el estimulante y después de ajustes en las Teniendo en cuenta la alta comorbilidad
dosis. psiquiátrica y no psiquiátrica en esta
población y la probabilidad de
El metilfenidato aumenta las polifarmacia , el conocimiento de las
concentraciones plasmáticas de interacciones farmacológicas permite
antidepresivos tricíclicos, apoyando su predecir la aparición de efectos adversos,
condición de inhibidor enzimático, aspecto crucial para favorecer la
aunque las enzimas involucradas no han adherencia al tratamiento a través de

140
 información adecuada a los jóvenes y sus
familias y requisito indudable para una
buena práctica clínica.
Referencias
1. McClellan J, Werry J. Evidence-Based
Treatments in Child and Adolescent
Psychiatry: An Inventory.J.Am.
Acad.Child Adolesc.Psychiatry,
2003;42(12):1388-1400
2. Schur S, Sikich L, Fidling R, Malone R,
Crismon M, Lynn P et al. Treatment
Recommendations for the Use of
Antipsychotics for Aggressive Youth
(TRAAY). Part I: A Review. J.Am.
Acad.Child Adolesc.Psychiatry, 2003;
42(2): 132-144
3. Green W. Introduction and General
Principles of Psychopharmacotherapy
with Children and Adolescents.In: Green
W. Child and Adolescent Clinical
Psychopharmacology.2 ed. New
York:Williams and Wilkins;1995.p.4-46
4. De vane L, Pharm D, Spratt E, Floyd S.
Psychoactive Drug-Drug interactions in
Children, Adolescents, and Adults. Essent
Psychopharmacol, 1997; 2(1): 33-50
141
 Bases Neurobiológicas del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
Introducción
El Trastorno por Déficit Atencional con
Hiperactividad (TDAH ) es el diagnóstico
más común de los trastornos biológicos
comportamentales de la niñez, afectando
aproximadamente 6% a 9% de los niños
en edad escolar. Desde que a principios
del siglo pasado los médicos comenzaron
a interesarse por el sustrato biológico de
la enfermedad, especialmente durante la
pandemia de encefalitis por virus de la
influenza, en la cual se asoció un agente
causal con la hiperactividad, es mucho el
camino recorrido. En los últimos 20 años,
gracias a la imagenología moderna y a las
técnicas novedosas con radioligandos que
permiten describir los principales
circuitos de neurotransmisores, se ha
logrado demostrar el papel de estos
sistemas, en especial del sistema
dopaminérgico, en la expresión
sintomática de este trastorno. Son
precisamente las anfetaminas los
primeros fármacos empleados con mayor
éxito en esta entidad, lo cual conlleva a
pensar también en el componente
orgánico. Hoy en día se sabe que el
metilfenidato, la anfetamina más usada en
nuestro medio, bloquea el transportador
de dopamina, el cual tiene una gran
densidad en el cuerpo estriado y vermis
cerebelar en estos casos. Sin embargo,
aún queda mucho por investigar, con las
objeciones éticas que implica tomar niños
como controles y someterlos a exámenes,
muchas veces, con componente
radioactivo.
Vernor Mauricio Barboza
Germán Puerta
En la presente revisión se pretende hacer
un recorrido por los datos apoyados en
evidencia y aquellos que apenas son
teóricos o especulativos, con la idea de
que estas reflexiones puedan ser de
utilidad clínica en cada caso individual.
Conceptualiación de las Bases
Neurobiológicas del Trastorno por
Déficit Atencional con Hiperactividad.
El Trastorno por déficit atencional e
hiperactividad (TDAH) ocurre en
aproximadamente 6% a 9% de los niños
en edad escolar. Es una condición
crónica, con persistencia de síntomas de
60% a 80% en la adolescencia.
Uno de los problemas fundamentales
para el estudio científico del TDAH es la
inmensa variabilidad dentro de los
diferentes fenotipos descritos. Esta
variabilidad de los fenotipos hace muy
difícil la comparación de resultados en
diferentes estudios. Por ejemplo, los
criterios clínicos para el diagnóstico del
trastorno hipercinético, de acuerdo con el
ICD-10 (1), coinciden con un sólo
subtipo si el diagnóstico se realiza de
acuerdo con el DSM IV (2). Estas
diferencias en los diagnósticos se deben a
variaciones en los criterios de inclusión y
exclusión utilizados. Asimismo, debido al
alto grado de comorbilidad asociado con
TDAH, los estudios neurobiológicos
generalmente se enfocan a un solo
142
subtipo, el cual con frecuencia ha sido el
tipo mixto.
En la década que siguió la pandemia de
influenza de 1918, los médicos
observaron un síndrome de extrema
hiperactividad en niños quienes
experimentaron la infección viral. Por la
relación con esta infección de influenza y
el proceso encefalopático se usó el
término disfunción cerebral mínima para
describir la condición de estos niños.
Posteriomente, aunque el síndrome no
estuviera relacionado con la influenza, se
siguió empleando este nombre (3).
Se puede considerar al TDAH como una
entidad multicausal, cuya expresión
sintomática constituye la vía final de un
gran número de problemas heterogéneos
de tipo biopsicosocial y procesos de
desarrollo cerebral.(3)
Desarrollo de la atención.
La atención se puede definir como la
habilidad para elegir los estímulos
relevantes para una tarea y evitar la
distracción por estímulos irrelevantes(4).
Esta atención mejora conforme aumenta
la edad del niño; lo mismo que la
capacidad para cambiar el foco de
atención de un estímulo a otro o de
dividir la atención y responder
simultáneamente a tareas múltiples.
Los procesos inhibitorios son de interés
porque parecen estar involucrados en el
aprendizaje cognitivo y social durante la
niñez y la adolescencia (4),(5). A nivel
clínico existen entidades que resultan en
una disfunción de estos procesos
inhibitorios en pensamientos y conductas,
tales como el trastorno por déficit
atencional e hiperactividad, el trastorno
obsesivo compulsivo y el trastorno de
Tourette. Otro concepto íntimamente
relacionado con la atención es la
memoria, pues esta podría definirse en
parte como la asignación selectiva de la
atención a los eventos relevantes o
representaciones.(5)
La inhibición, la memoria de trabajo y la
atención, comparten como base
neuroanatómica la corteza prefrontal ,
cuyo desarrollo estructural se prolonga
incluso hasta la etapa adulta.
La corteza prefrontal parece ser la última
en madurar a nivel del sistema nervioso
central. Se ha considerado que los
procesos de formación y eliminación o
poda de sinapsis tienen un correlato
funcional. La sobreproducción de
neuronas puede permitirle inicialmente al
cerebro tener una capacidad máxima para
responder al ambiente y formar múltiples
conexiones. La persistencia prolongada
de sinapsis en la corteza prefrontal hasta
la adolescencia podría apoyar el
desarrollo tardío de algunos procesos
cognitivos, como las funciones ejecutivas.
La sustancia blanca es un indicador de la
mielinización del cerebro; ésta ocurre
desde el nacimiento y en algunas regiones
del cerebro se ha encontrado hasta la
quinta década. Se ha documentado que las
regiones orbitofrontales se mielinizan
antes que las áreas dorso laterales y que
entre los cinco y 17 años, una mayor edad
se relaciona con un incremento del
volumen de la sustancia blanca
dorsolateral y una disminución del
volumen de la sustancia blanca
orbitofrontal.(4)
Contrario a lo que sucede con la sustancia
blanca, la sustancia gris cortical parece
sufrir cambios no lineales durante el
desarrollo, con un incremento en la etapa
preadolescente, seguida por una
disminución en la etapa postadolescente.
143
La disminución del volumen de la
sustancia gris cortical sugiere que los
eventos encaminados a refinar las
conexiones neuronales a través de la
eliminación sináptica se produce
normalmente durante la niñez. En cuanto
a la sustancia gris subcortical, ésta
muestra un patrón de desarrollo similar a
la cortical; estructuras tales como los
ganglios basales y el tálamo disminuyen
su volumen con la edad, mientras que el
volumen de la amígdala y el hipocampo
parece aumentar con la edad.(4),(6)
Dada la maduración prolongada y la
organización de la corteza prefrontal
durante la niñez y la adolescencia,
algunos investigadores han evaluado
funciones que se cree que requieren
participación de esta región, como son la
atención, memoria de trabajo y la
inhibición de las respuestas.(3),(7)
“Los lóbulos frontales permiten dejar de
atender a estímulos de menor
importancia. El derecho en coordinación
con el cuerpo estriado homolateral, inhibe
acciones indeseables que resulten en
respuestas inapropiadas a estímulos.
Lesiones del lóbulo frontal causan
perseveración.”(8) Es un presupuesto
importante señalar el papel de la
formación reticular dentro de la atención,
pues esta mantiene el nivel global de
exitación. El sistema reticular activador
ascendente (SRAA) está comprendido por
a) núcleos centromediales b) de la línea
media c) reticulares d) anteriores. Estos
últimos al ascender, se extienden dentro
del tálamo e hipotálamo. El SRAA recibe
señales del ambiente interno y externo,
para permitirle un nivel global de
excitación y alerta.(8)
Cassey et al, citado por Castellanos, A.,
(2002), examinaron el papel del cíngulo
anterior en el desarrollo de la atención. La
corteza del cíngulo anterior interviene en
el control o la dirección de nuestra
atención y en acciones mediadas por la
modulación de estados cognitivos y
afectivos. Esta estructura parece
involucrarse más en el procesamiento
atencional de estímulos en competencia y
de manera menos importante, en tareas de
detección simple.(3)
Algunos autores plantean como hipótesis
que el tamaño del cíngulo afecta el
proceso de atención debido a que una
mayor mielinización de esta área podría
resultar en un procesamiento más
eficiente entre regiones dentro de una red
funcional. Una mayor mielinización de
las proyecciones hacia el cíngulo podría
explicar el incremento del tamaño de la
corteza del cíngulo con la edad, así como
los tiempos de reacción más rápidos en
las tareas de atención. Otras posibles
explicaciones podrían incluir un
incremento de las conexiones dendríticas
en esta región, así como de las células de
sostén.(3)
Memoria.
Diferentes estudios sobre memoria de
trabajo espacial, utilizando resonancia
magnética nuclear, han evidenciado un
incremento de la actividad en la
circunvolución frontal superior derecha,
la corteza prefrontal dorsolateral derecha
y la corteza parietal superior derecha.(3)
Inhibición de respuestas
El análisis de respuestas cerebrales
obtenidas mediante resonancia magnética
funcional, mostró un incremento de
activación en la corteza prefrontal
dorsolateral cuando se requirió inhibición
de conductas. Se ha encontrado que el
cíngulo anterior tiene un correlato
funcional que se asocia más a la ejecución
144
de las respuestas que a su inhibición y por
el contrario, a mayor activación órbito
frontal menores fallas en la inhibición de
conductas.
Se podría proponer un esquema
simplificado de atención como el de
Sunder, citado por el Dr. Germán Puerta:
“ el SRAA alerta a la corteza cerebral.
Allí la región parietal derecha registra,
elabora y procesa el aporte sensitivo
auditivo-visual y lo compara rápidamente
con el banco de experiencias previas. Las
conexiones con lóbulos frontales influyen
en las funciones de motivación y activan
la orientación, la conducta motora y
nuevamente al SRAA. Se inhiben
estímulos secundarios o distractores,
prestándose atención y concentración a
aquellos básicos o primordiales…”(8)
Etiología
El TDAH permanece como un
diagnóstico comportamental para el cual
no existe un marcador biológico único.
Disfunción cerebral.
En 1960 el concepto de disfunción
cerebral mínima evolucionó, asociando
problemas en la percepción,
conceptualización, lenguaje , memoria y
el control de la atención, impulsos y
actividades motoras.Estas alteraciones se
atribuyeron más a los mecanismos
cerebrales que a carencias paternas, las
cuales estaban en boga.
Lesiones anatómicas.
Un gran número de estudios con
neuroemágenes ha encontrado diferencias
entre los niños con TDAH y aquellos sin
este trastorno. La mayoría de estudios han
encontrado diferencias respecto a los
controles, particularmente en las regiones
anteriores del cerebro y el estriado. La
tomografía por emisión de positrones ha
mostrado hallazgos inconsistentes y la
tomografía computadorizada de fotón
único ha mostrado hipoperfusión en el
estriado e hiperperfusión en las áreas
sensoriales y sensoriomotoras. Los
estudios más recientes han mostrado
disminución del tamaño del lóbulo frontal
anterior derecho en un 6% a 8% y la
carencia de una simetría derecha mayor
que la izquierda. Normalmente, la porción
anterior del hemisferio derecho es
ligeramente, pero consistentemente, más
grande que la misma región en el
hemisferio izquierdo (9). Una
disminución significativa en esta
asimetría en pacientes con TDAH se ha
informado con imágenes de escanografía
cerebral y resonancia magnética (10).
Otras mediciones volumétricas del
cerebro también han encontrado medidas
más pequeñas de las regiones prefrontales
del hemisferio cerebral derecho en niños
con TDAH. (10),(11)
Estudios preliminares han mostrado que
adolescentes con TDAH tienen una
disminución de la actividad en varias
áreas hemisféricas derechas, incluyendo
la región frontal derecha y el incremento
de actividad en algunas áreas
subcorticales, particularmente en la ínsula
derecha y el núcleo caudado izquierdo
durante una tarea de control visual
inhibitorio. La activación derecha
prefrontal reducida también fue
observada en un estudio por resonancia
magnética nuclear funcional durante un
conjunto de tareas neuropsicológicas que
medían la impulsividad.(10),(11).
Estudios con técnicas de
electroencefalograma cuantitativo,
utilizando cuantificación
145
computadorizada asistida del cerebro
durante las tareas de desempeño. han
mostrado que los niños con TDAH tienen
patrones alterados de actividad del EEG
durante una tarea de atención, con
incremento de actividad cortical lenta
(principalmente sobre las áreas frontales)
y disminución de la actividad cortical
rápida. La conclusión de que las
alteraciones EEG en TDAH no se
eliminan por un proceso de maduración
cronológica, se sustenta por un estudio
muy bien conducido de 54 adolescentes
varones con TDAH y un igual numero de
controles pareados (12). Los adolescentes
con TDAH mostraron un incremento
significativo en la cantidad absoluta de
actividad theta en general y no sólo en
regiones anteriores. Los sujetos con
TDAH también mostraron un registro de
respuestas de conductancia dérmica
significativamente inferior. Estos dos
hallazgos apoyan la hipótesis que propone
la existencia de una disminución del
estado de alerta. Alrededor del 50% de
niños con TDAH tienen un EEG anormal,
frente a sólo 15 a 20% de niños no
hiperactivos.(8) Este patrón indica un
diferente nivel de excitación a nivel
cerebral en los niños con TDAH y un
retardo en la maduración cortical
funcional.
Se ha establecido que el área prefrontal es
de vital importancia en la génesis de esta
enfermedad. Esta tiene que ver con las
estrategias de organización y corteza cerebral. Esta impresionante
planificación dirigidas a un objetivo y con
el monitoreo de las tareas. Sus principales
funciones son la atención selectiva, que
es la capacidad de concentrarse,
ignorando datos secundarios; la
flexibilidad cognitiva, que es la capacidad
de corregir una falla sobre la marcha; la
persistencia en la tarea; la memoria de
trabajo, que es la que reúne la
información importante sobre la tarea. La
zona prefrontal también permite el
autocontrol emocional,es decis, controlar
las conductas impulsivas. En definitiva,
se podría decir de un modo gráfico que es
el administrador de la inteligencia
funcional en el cerebro y lo que nos
define como sapiens.
A nivel clínico se ha observado que
personas con lesiones en la corteza
prefrontal dorsolateral presentan
perseveración y sujetos con lesiones en la
corteza órbito frontal, cursan con
deshinibición, indiscreción, impulsividad,
irritabilidad y labilidad emocional. Este
último circuito órbito frontal, parecería
relevante en el TDAH, al comprometer
funciones de restricción social.(8)
Estudios recientes han informado la
presencia de un putamen más pequeño
bilateralmente(13). Hallazgos
preliminares a partir de imágenes
funcionales, han detectado una
disminución objetiva en el flujo
sanguíneo en el putamen de niños
hiperactivos, pero no en los niños en los
que los niveles de actividad no difieren de
los controles. Si estos hallazgos se
confirman en muestras más grandes de
pacientes, ello sugeriría que el putamen
podría relacionarse particularmente con
los síntomas motores. Los núcleos
caudado, putamen y accumbens, que en
conjunto se denominan cuerpo estriado,
reciben conexiones a partir de toda la
convergencia de información se procesa y
emerge mediante los núcleos de salida de
los ganglios basales, que en primates son
los segmentos internos del globo pálido
(Gpi) y la parte reticulada de la sustancia
negra. La importancia potencial del
vermis posteroinferior en los trastornos
psiquiátricos dopaminérgicamente
relacionados como el TDAH y la
esquizofrenia, se ha realzado por el
146
hallazgo selectivo de inmunorreactividad
del transportador de dopamina (TD) en el
vermis cerebeloso ventral,
particularmente en los lóbulos VIII-X, y,
con menor intensidad, en los lóbulos I-II
en primates no humanos.
Esta inmunorreactividad del TD no se
encontró en los hemisferios cerebelosos.
La función y el origen de estas fibras
dopaminérgicas se desconoce todavía,
pero parece corresponder a una porción
aferente de un circuito cerebeloso que se
conecta con el área ventral tegmental y el
locus ceruleus (14),(15).
También se ha aceptado, como una
primera aproximación, que los circuitos
córtico-estriado-tálamo-corticales (CSTC)
seleccionan, inician y ejecutan respuestas
motoras y cognitivas complejas, mientras
que los circuitos cerebelosos
proporcionan las directrices de estas
funciones. La extraordinaria selectividad
Figura 1. A pesar de que este modelo es
especulativo, se pretende
reunir las observaciones revisadas en una
hipótesis muy simplificada.
Alteraciones genéticas y bioquímicas.
del compromiso cerebeloso en este
circuito, limitado a los lóbulos
posteroinferiores del vermis, junto con el
hallazgo de que esta es la única región del
cerebelo que recibe una densa inervación
dopaminérgica (15), sustentan la
especulación de que el vermis ejecuta
importantes influencias reguladoras en el
circuito prefrontal-estriatal, a través del
área tegmental-ventral y del locus
ceruleus. En evaluaciones de una misma
muestra de pacientes, los autores notaron
que dentro del grupo de seis individuos
‘objetivamente hiperactivos’ –por lo
menos un 25% más activos que los
controles–, el tratamiento con
metilfenidato produce una disminución
significativa del flujo sanguíneo de
reposo en el vermis, mientras que no se
observó un cambio significativo en el
flujo sanguíneo de esta estructura en
cinco sujetos predominatemente
inatentos.
Se propone que los factores genéticos primarios
tienen sus más fuertes
y directos efectos en el desarrollo y en la función
del vermis del cerebelo
que se ha considerado la ‘cabeza del ganglio
aferente del sistema
de catecolaminas’. Inadecuados eferentes del
vermis podrían llevar a una
excesiva o irregular transmisión
catecolaminérgica durante la infancia y
adolescencia, así como una inervación
catecolaminérgica deficiente prefrontal
y estriatal en el adulto. La regulación anormal de
estos sistemas produciría
los déficit comportamentales observados en
TDAH, que mejoran temporalmente
con medicaciones que incrementan los niveles de
catecolaminas en la
sinapsis. 1 LC: Locus ceruleus; GPI: globo
pálido.
147
Los estudios de familias, gemelos y sistema retorna a un equilibrio óptimo.
adopción demuestran una fuerte Niveles adicionales de complejidad en
asociación genética en el TDAH. Los estas conexiones neuroanatómicas-
parientes de primer grado de niños con neurobioquímicas se relacionan con la
TDAH tienen un riesgo para este localización y tipo de receptores
trastorno cinco veces mayor que los dopaminérgicos. (16). La localización de
parientes de controles normales. los receptores dopaminérgicos –
Hay una fuerte evidencia acerca del papel receptores presinápticos en neuronas
de las catecolaminas dopamina y dopaminérgicas o receptores
norepinefrina en la fisiopatología del dopaminérgicos postsinápticos en
TDAH y acerca de la respuesta clínica de neuronas dopaminoaceptivas–,
niños y adolescentes a los medicamentos determinarán si el efecto neto de la
estimulantes. dopamina sináptica es de tipo agonista o
antagonista. También es fundamental el
Aunque no se han encontrado genes tipo de receptor dopaminérgico
específicos, ha habido un creciente interés implicado; se clasifican como tipo D1
en genes como el gen del transportador (receptores D1 y D5) y tipo D2
DA D4 en el cual un segmento de ADN (receptores D2, D3, y D4).
está repetido siete veces. Esta Adicionalmente, cada tipo de receptor
características genética es1.5 veces más tiene variaciones genéticas
frecuente en niños con TDAH. En (polimorfismos) que introducen
estudios de laboratorio, los ratones que potencialmente una mayor complejidad a
carecen del transportador DA o los las vías dopaminérgicas.(17)
receptores D1 y D3 tienen un exceso de
dopamina en la sinapsis y muestran un El papel de la norepinefrina en la
incremento de la actividad fisiopatología del TDAH también está
motora,mientras que los que carecen de siendo considerado. Los investigadores
receptores D2 o D4 muestran un sugieren que una sobreactividad del locus
decremento de la actividad motora. ceruleus podría resultar en hiperactividad
e irritabilidad y la subsecuente regulación
Si estos resultados se aceptan, un hacia abajao o "down-regulation" de los
incremento en la capacidad de unión al receptores alfa 2 del lóbulo frontal, podría
transportador de dopamina se implicaría conducir a una pobre concentración y a
en la fisiopatología y ocasionaría que la problemas con la memoria de trabajo.
dopamina disponible sinápticamente se
removiera más rápidamente en individuos
con TDAH en el estriado, donde la
recaptación por medio de los
transportadores de dopamina es la vía
más importante de remover dopamina de
la sinapsis–en comparación con la corteza
prefrontal, donde la actividad
dopaminérgica sináptica se disminuye
primariamente por difusión y captación
por transportadores de norepinefrina– .
Cuando el metilfenidato se administra
terapéuticamente, parece ser que este

148

Figura 2.
En la figura de arriba se muestra un esquema de
cómo trabajan
las catecolaminas a través de sus diferentes
circuitos en el
cerebro, en especial la noradrenalina y la
dopamina.2
Castellanos extendió la teoría unitaria de
la dopamina a una propuesta basada en la
existencia de diferentes anormalidades en
dos regiones dopaminérgicas: una
hipoactivación de las regiones corticales
(cíngulo anterior), que resulta en déficits
cognitivos, y una sobreactividad en
regiones subcorticales (núcleo caudado),
que resulta
en un exceso motor. Arnsten et al
modificaron la teoría noradrenérgica del
TDAH de una manera similar y
postularon que pueden existir diferentes
anormalidades en dos regiones
noradrenérgicas: una hipoactividad
cortical (dorsolateral prefrontal), que
resulta en déficit primarios de atención
(memoria de trabajo) y sobreactividad en
los sistemas subcorticales (locus
ceruleus), que resulta en una sobrealerta.
(3)
El papel del locus ceruleus (LC) en
procesos de atención se ha revisado
recientemente. Neuronas noradrenérgicas
del LC tienen dos modos de
funcionamiento, descritos como tónicos y
fásicos.(5), (18) La actividad tónica es de
relativa baja y sostenida frecuencia y
asociada con los cambios de alertamiento.
Durante los períodos de alerta, las
neuronas del LC también tienen
fluctuaciones en respuesta a estímulos
ambientales. Niveles moderados de
actividad tónica en el LC predicen la
aparición de descargas fásicas, las cuales
influyen en el desempeño durante el
estado de vigilia. Si la actividad tónica
del LC es también baja, se presenta sueño
y somnolencia. Si en el LC la actividad
tónica es excesiva, la frecuencia de falsas
alarmas en las tareas durante el estado de
vigilia se incrementa de una manera
similar al TDAH.
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151
 Medicamentos Psicoestimulantes
Introducción.
Los estimulantes son los medicamentos
más estudiados en psiquiatría infantil.
Esto puede deberse a la alta prevalencia
del Trastorno deficitario de atención con
o sin hiperactividad, que constituye la
patología por excelencia en que se
utilizan, o por lo muchos mitos que se
han tejido alrededor de estos
medicamentos.
Por su efecto sobre la conducta del
individuo, generan en la comunidad la
sensación de que más que un tratamiento
farmacológico serio se trata de un freno
que puede coartar las potencialidades de
los niños. Estudios como el realizado por
el Instituto de Salud Mental de los
Estados Unidos (1), demuestran no sólo
la seguridad para su uso, sino además la
gran efectividad para mejorar el
rendimiento escolar de los pacientes y su
capacidad para interactuar adecuadamente
con su entorno.
Aunque los estimulantes mejoran el
pronóstico y la calidad de vida de los
pacientes , generan temor por el
desconocimiento de su mecanismo de
acción y por la relación riesgo/beneficio.
Estimulantes
Definición
Rafael Vásquez
Hernán Darío Giraldo Castro
Los psicoestimulantes son los
psicofármacos más utilizados en la
población infantojuvenil, posiblemente
porque su indicación terapéutica principal
es el TDAH (trastorno deficitario de
atención con o sin hiperactividad). (2) La
alta prevalencia de este trastorno,
aproximadamente el 5% de la población
general (Anderson et al 1987) (3),
especialmente en varones de edad escolar,
y la baja tolerancia del entrono a sus
síntomas explicarían esa frecuente
utilización. Se calcula que anualmente
entre 600.000 y 1 millón de niños en los
Estados Unidos siguen tratamiento con
estimulantes para controlar sus problemas
de conducta. Barkley y colaboradores
(1994) han informado un aumento del uso
de estos medicamentos en los últimos
años.
Para la mayoría de los niños y de los
adultos con el TDAH, la medicación es
una parte integral del tratamiento. La
medicación no se usa para controlar la
conducta. La medicación se usa para
mejorar los síntomas del TDAH, de tal
manera que el individuo pueda funcionar
de manera más eficaz. La investigación
demuestra que los niños y los adultos que
toman medicación para los síntomas del
TDAH se atribuyen el éxito a ellos
mismos y no a la medicación (4).
Las primeras experiencias clínicas con
psicoestimulantes publicadas se
registraron en 1937 y las llevaron a cabo
Charles Bradley, Matthew Molitch y
152
August Ecckes. Bradley utilizó 20 mg de
Benzedrina (combinación de dextro-levo-
anfetamina) en 45 niños entre los 5 y 14
años de edad ingresados en el Emma
Pendleton Bradley Home de Rhode
Island. Observó en 30 de ellos una
mejoría espectacular de su conducta y de
su actividad académica. En 8 la mejoría
fue temporal, en 5 sólo se produjo una
mejoría emocional (estaban más
tranquilos y su trato era más fácil) y en 2
no se observó ninguna modificación
(2)(3).
No obstante, la incorporación de los
psicoestimulantes a la práctica clínica
habitual se retrasó unos 15 o 20 años,
coincidiendo con la comercialización del
metilfenidato en 1957.
Son incontables los estudios que se han
realizado respecto a la eficacia, los
efectos secundarios y los riesgos de la
medicación con psicoestimulantes,
llegándose básicamente a la conclusión de
que aunque éstos no son la panacea que
resuelve todos los inconvenientes del
TDAH, sí permiten que mejore
sensiblemente entre un 70 a un 80% de
los casos, mientras que la mejoría en el
tratamiento con placebo es del 8 al 15%
(3).
Si bien los estudios de utilización de
psicoestimulantes a largo plazo no son
muchos y su eficacia plantea dudas a
algunos, está comprobado que a corto
plazo se obtienen las mejorías en los
porcentajes anotados. Estas mejorías
afectan principalmente la capacidad de
concentración, la capacidad de sostener la
atención, permiten lograr una importante
disminución de la hiperactividad e
impulsividad con el consiguiente
mejoramiento en el rendimiento escolar y
la repercusión en la autoestima que ello
produce.
La medicación psicoestimulante también
puede ser eficaz para los adultos que
presentan el TDAH. La reacción a esta
medicación puede ser similar a la que
experimentan los niños con el TDAH;
una disminución en la impulsividad y un
aumento en la atención. Muchos de los
adultos con el TDAH que son tratados
con medicación psicoestimulante
informan que son capaces de tener más
control y organización en sus vidas (4).
Actualmente existen alternativas
farmacológicas a los psicoestimulantes en
el tratamiento del TDAH y desde hace
varios años se plantea la opción de
utilizar otros medicamentos como
antidepresivos tricíclicos (imipramina) o
clonidina. En el mercado existe un nuevo
medicamento llamado atomoxetina, cuya
actividad farmacológica está mediada
básicamente por núcleos noradrenérgicos,
pero que no actúa como psicoestimulante.
Los estudios existentes muestran una
respuesta en cuanto a hiperactividad, mas
no en cuanto a los déficit atencionales de
estos pacientes.
Farmacología de los psicoestimulantes
Los psicoestimulantes son fármacos
simpaticomiméticos con una estructura
similar a la de las catecolaminas
endógenas. Se administran por vía oral y
gracias a su alta liposolubilidad son
fácilmente absorbidos a nivel del tubo
gastrointestinal, luego circulan por la vía
sanguínea y atraviesan la barrera
hematoencefálica también con gran
facilidad.
Su nombre proviene de su principal
efecto, consistente en incrementar el nivel
de actividad o estado de alerta del sistema
nervioso central durante el estado de
vigilia.
153
Es de destacar que resulta natural la
reacción de sorpresa ante el hecho de que
un trastorno de la impulsividad requiera y
mejore con psicoestimulantes, efecto
farmacológico conocido como
“paradójico”, ya que el efecto de esta
medicación es el de facilitar la capacidad
de los pacientes de sostener la atención y
la concentración.
Esto se explica pues existiría un déficit en
las células dopaminérgicas que inhiben
los centros motores subcorticales. Esta
falla en su inhibición se expresa con
síntomas tales como la impulsividad y su
consecuencia, la fácil distractibilidad de
estos pacientes. Los psicoestimulantes al
estimular estas células dopaminérgicas,
restablecen el equilibrio neuroquímico
entre el sistema cortical y el subcortical
(5).
El metilfenidato es un derivado de la
piperidina, de estructura similar a la
anfetamina. Alcanza mayores
concentraciones a nivel cerebral que a
nivel plasmático. Tiene un inicio rápido
de sus efectos terapéuticos y una vida
media corta.
La anfetamina es una fenilsopropilamina,
similar a la efedrina, derivada de la
feniletilamina. La d-anfetamina es una de
sus tres formas estructurales, y ve
modificada su eliminación según el pH de
la orina, obteniéndose tiempo de vida
media de 7 a 14 horas en orinas ácidas y
prolongaciones hasta de 30 horas en
orinas alcalinas. Por ello, una actividad
gástrica elevada y algunos tratamientos de
infecciones urinarias pueden alterar de
forma importante su concentración
(Rosemberg et al 1994) (2).
Los psicoestimulantes se eliminan 24
horas después de su administración. El
inicio de acción farmacológica de la
dextroanfetamina y el metilfenidato se
observa en general entre 20 minutos y una
hora después de ingeridos, manteniéndose
su acción entre 3 y 6 horas. El
metabolismo del metilfenidato está
estrechamente controlado por el sistema
enzimático y otros procesos no
dependientes de la masa corporal. En un
primer momento su primer proceso de
eliminación se realiza en el tracto
intestinal a través de una desesterificación
y una vez absorbido, se convierte
rápidamente en su metabolito activo
(ácido ritalínico) de corta vida media (2 a
4 horas).
La eficacia clínica de los
psicoestimulantes no guarda relación con
los niveles plasmáticos absolutos o
máximos, no habiéndose definido todavía
una ventana terapéutica para ninguno de
ellos. Algunos estudios indican que los
cambios conductuales se observan a
menudo con un retraso de una hora
respecto al momento en que se alcanza el
nivel máximo en sangre, mientras que los
efectos académicos se corresponderían
más con los niveles plasmáticos medios,
pero los datos actuales son insuficientes.
La dosis específica debe determinarse
para cada individuo. Sin embargo, hay
relaciones consistentes entre la estatura,
la edad y la respuesta clínica a la
medicación. Con frecuencia se hace un
ensayo con la medicación para determinar
la dosis más beneficiosa. El ensayo
usualmente comienza con una dosis baja
que se aumenta gradualmente hasta que
se alcance el beneficio clínico. Es común
que la dosis se eleve varias veces durante
el ensayo. Se supervisa al paciente tanto
medicado como sin medicar. Para los
niños, se recogen observaciones de los
padres y los maestros, y hasta de los
entrenadores y los tutores. Con frecuencia
se utilizan escalas de evaluación para
154
padres y maestros. En el caso de un
adulto, el paciente y los miembros
significativos de la familia intercambian
sus impresiones con el equipo de
tratamiento (4).
El Instituto Nacional de Salud Mental
(Grupo Cooperativo MTA, 1999) llevó a
cabo un estudio de investigación muy
importante, llamado el estudio de
Tratamiento Multimodal, con 579 niños
que presentaban el TDAH (tipo
combinado), los cuales recibieron uno de
cuatro posibles tratamientos por un
periodo de 14 meses. Los resultados de
este estudio demostraron que los niños
del grupo que recibió tratamiento con
medicación supervisada individualmente,
además de un manejo conductual
intensivo, y el grupo de tratamiento que
sólo recibió manejo médico supervisado,
tuvieron una mejoría mucho mayor en sus
síntomas del TDAH que los grupos que
sólo recibieron tratamiento conductual
intensivo o cuidado en la comunidad (1).
Presentaciones:
Metilfenidato (Ritalina)
Forma: Tabletas de acción corta
administradas oralmente. Metilfenidato 5
mg., 10 mg. 20mg. (en Colombia,
Tabletas de 10 mrg.)
Dosis: Muy individual. Usualmente entre
2.5-20 mg. por dosis o 0.3 mg/kg/dosis.
La dosis efectiva no se correlaciona
necesariamente con la edad, el peso
corporal o la severidad de los síntomas
del TDAH. El médico usualmente
prescribe una dosis inicial pequeña y
luego la aumenta gradualmente para
encontrar la dosis más efectiva que no
produzca efectos adversos excesivos. En
la literatura consultada se describe una
dosis promedio de 0.8 mg /kg/día.
Duración de la acción: El metilfenidato
de acción rápida comienza a actuar en 15-
20 minutos. Dura alrededor de 3.5-4
horas. Dada su relativa corta duración, el
metilfenidato se descontinúa cada noche y
se comienza nuevamente en la mañana.
Posibles efectos secundarios: Supresión
moderada del apetito, disturbios leves en
el sueño, pérdida de peso transitoria e
irritabilidad. Cuando la dosis es muy
elevada, pueden aparecer tics motores y
puede ocurrir depresión y letargo. Éstos
se manejan con una reducción en la dosis.
Los tics usualmente desaparecen si la
dosis se disminuye.
Meilfenidato de acción prolongada
(Concerta)
Para evitar la necesidad de tomar un
metilfenidato de corta duración tres o
cuatro veces al día, se han desarrollado
varios sistemas nuevos de liberación de
duración prolongada. Cada uno de los
sistemas descritos a continuación liberan
el metilfenidato durante 12 horas
continuas, para que el niño pueda estar el
día escolar completo sin tener que tomar
pastillas en la escuela. Muchos adultos
encuentran más convenientes las
preparaciones de acción prolongada
porque no tienen que interrumpir su día
de trabajo para tomar un medicamento
para el TDAH tan frecuentemente como
tendrían que hacerlo con tabletas de
acción corta. Los efectos secundarios
posibles son iguales a los del
metilfenidato.
Concerta, un sistema nuevo de liberación
osmótica de metilfenidato, fue aprobado
por la FDA (siglas en inglés para la
Administración de Drogas y Alimentos)
en septiembre de 2000. Esta cápsula
contiene tres cámaras, dos de ellas llenas
con diferentes concentraciones de
metilfenidato y una llena con una
155
sustancia de polímero que se expande
cuando entra en contacto con un líquido;
en un lado hay un hueco taladrado con
láser. De la cubierta externa se libera una
dosis inicial de metilfenidato poco
después de que la cápsula se ingiere.
Gradualmente, se va empujando el
medicamento en las dos cámaras internas
a medida que la sustancia de polímero se
expande, como un pistón, en respuesta a
los líquidos absorbidos del tracto
digestivo. Se informa que Concerta es
efectivo por un periodo de 10 a 12 horas
luego de la ingestión, a pesar de que los
individuos pueden variar en esto. Las
cápsulas de Concerta no deben abrirse o
masticarse.
Forma: Cápsulas de 18 mg., 36 mg., 54
mg. (Cada 18 mg. son equivalentes a
cerca de 5 mg. del metilfenidato de
acción corta administrado tres veces al
día).
Dextroanfetamina
Forma: Tabletas de acción corta
administradas oralmente. Tabletas de
dextroanfetamina de 5 mg., 10 mg.
Dosis: Muy individual. Promedio: 2.5-10
mg.
Duración de la acción: Inicio rápido de la
acción, 20-30 minutos. Dura cerca de 4-5
horas.
Posibles efectos secundarios: Iguales al
metilfenidato.
Mecanismo de acción
Los estudios realizados sobre los
mecanismos de acción de los
psicoestimulantes, van ligados al estudio
sobre el substrato neuroanatómico y
neurobioquímico del TDAH. Los propios
síntomas de la enfermedad implican
diferentes sistemas neuroanatómicos y
neuroquímicos. Por tanto, es poco
probable que se encuentre una causa
única o primaria.
Las diferentes funciones de la atención,
implican distintas regiones cerebrales
interconectadas y organizadas dentro de
un sistema. Entre ellas se encuentra el
cortex parietal inferior y temporal
superior, junto con ciertas estructuras del
cuerpo estriado, como caudado, putamen
y globus pallidus, implicados
principalmente en la función motora.
Los estudios con técnicas de neuroimagen
ponen de relieve una hipoperfusión en la
región del estriado en los niños con
TDAH y cierta hiperperfusión en las
zonas corticales sensoriomotoras y
sensoriales primarias. Existen estudios
que plantean descripciones del cambio en
el flujo sanguíneo cerebral en las áreas
involucradas en el TDAH luego de la
administración de los estimulantes, como
estudios donde no se encuentra ningún
cambio, por lo que esto sigue siendo tema
de discusión (5).
El efecto clínico de los estimulantes en el
TDAH se debe básicamente al incremento
de catecolaminas (dopamina y
noradrenalina) en el espacio sináptico.
Solano en 1984 reportó que bajas dosis de
psicoestimulantes actúan sobre los
autorreceptores presinápticos
dopaminérgicos, produciendo un
descenso en la liberación de dopamina.
Por su parte, Lou (1989) y otros autores
han encontrado que el metilfenidato actúa
activando el sistema dopaminérgico a
través de la inhibición de la recaptación
de dopamina. La d-anfetamina activa el
sistema noradrenérgico, provocando una
liberación de adrenalina en el hipocampo.
Haenlein y Caul en 1987 atribuyeron a los
psicoestimulantes una disminución del
umbral de respuesta al reforzamiento al
156
aumentar la activación del sistema de
recompensa del Sistema Nervioso
Central, dando lugar a una mayor
persistencia de la respuesta. Las tareas
resultarían más placenteras, pero esto no
indica que el déficit principal en el TDAH
sea una disfunción del sistema de
recompensa. El efecto del
psicoestimulante sobre la motivación para
realizar una tarea podría compensar el
déficit en otras áreas.
Efectos secundarios
Los efectos secundarios están
relacionados con la dosis y presentan una
gran variabilidad individual. Suelen
aparecer entre las 4 y 6 horas después de
la ingestión y la mayoría ceden a las 2
semanas de haber iniciado el tratamiento.
En ocasiones se hace necesario disminuir
las dosis. Spencer (1996) documentó un
porcentaje del 30% de niños que no
responden o no toleran el tratamiento con
psicoestimulantes (3)(4)(5).
Los efectos secundarios más comunes son
la reducción en el apetito y la dificultad
para dormir. La inapetencia puede
evitarse administrando la medicación
después del desayuno y el almuerzo. El
insomnio puede hacerse menos frecuente
si se da la última dosis del día por lo
menos 6 a 8 horas antes de irse a dormir.
Algunos niños experimentan un estado de
ánimo negativo o un aumento en la
actividad cuando la medicación está
perdiendo su efecto. Esto tiende a ocurrir
en niños más pequeños y usualmente se
observa solamente cuando el niño regresa
de la escuela a la casa. Para los
medicamentos de acción corta, estos
efectos secundarios usualmente se
manejan con un cambio en la dosis y en la
rutina de administración, o cambiando a
una fórmula de acción prolongada. En
ocasiones se observa dolor de cabeza o de
estómago; éstos frecuentemente
desaparecen con el tiempo o si es
necesario, con una reducción en la dosis.
Puede haber un efecto negativo inicial
discreto en la ganancia de estatura o peso,
pero los estudios sugieren que el
crecimiento o el peso final raras veces son
afectados. Este compromiso de la curva
talla peso, había sido atribuido a los
psicoestimulantes desde los años setenta.
El retraso en la talla se atribuye
básicamente a la d-anfetamina, siendo un
efecto dependiente de la dosis y
observable sobre todo durante el primer
año de tratamiento. Zeiner en 1996,
documentó en un grupo de 46 niños con
grupo control, que la administración de
metilfenidato a una dosis promedio de
0,55 mg/kg/día durante 21 meses, no
producía ninguna alteración en la curva
de peso y talla, ni en los parámetros
cardiacos ni arteriales encontrados.
Se han observado efectos
cardiovasculares como aumento de la
tensión arterial diastólica y leve aumento
de la frecuencia cardiaca, sin
significancia clínica.
Se han descrito trastornos psicóticos con
ideas delirantes en adultos que toman
dosis altas de anfetaminas. Se han
descrito algunos casos de alucinaciones
auditivas en niños que recibían dosis
terapéuticas de psicoestimulantes.
No existe ninguna evidencia acerca de
potencial consulsivógeno de los
estimulantes.(Crumrine 1987)(5).
Con frecuencia los padres informan que
la dosis efectiva durante la niñez ya no
funciona una vez que el niño llega a la
157
adolescencia. Este no es el momento para
abandonar el manejo farmacológico si
éste fue exitoso en los pasados años.
Algunos estudios sugieren que los niños
con TDAH llegan a la pubertad más tarde
que sus compañeros. Sin embargo, debe
supervisarse de cerca el peso y la estatura
de cualquier niño que parezca estar
rezagado en comparación con sus
compañeros.
Un efecto secundario poco común de los
medicamentos psicoestimulantes puede
ser el desenmascaramiento de tics
latentes. Los medicamentos
psicoestimulantes pueden facilitar el
surgimiento de un Trastorno de Tics en
los individuos susceptibles.
Frecuentemente, pero no siempre, el tic
desaparecerá una vez se descontinúe la
medicación. Para muchos jóvenes, los tics
vocales o los tics motrices ocurrirán como
un fenómeno concurrente con el TDA/H,
por un tiempo limitado. La medicación
puede hacer que se noten antes, o puede
hacerlos más prominentes de lo que
hubieran sido sin la medicación, pero con
frecuencia desaparecerán, aún cuando el
individuo todavía esté medicado.
Se recomienda un acercamiento
cuidadoso al tratamiento cuando hay
antecedentes familiares de tics o de
Trastorno de Tourette. En estos casos,
también puede considerarse como
alternativa un tratamiento con
medicamentos no estimulantes (6).
La disforia o el aislamiento social que se
describe en niños con TDAH que reciben
tratamiento con psicoestimulantes puede
ser simplemente una impresión subjetiva
al observar un cambio conductual en un
niño típicamente inquieto (3).
Abuso y asociación con consumo de
sustancias.
Es necesario que el clínico reconozca el
uso potencial de los psicoestimulantes
como fármacos con riesgo de abuso, no
sólo por parte del niño sino también de
sus padres, hermanos o tutores. La d-
anfetamina es la que presenta mayor
riesgo.
Los psicoestimulantes provocan
inicialmente un cierto sentimiento de
euforia no observable en los niños, pero sí
comunicado ocasionalmente por
adolescentes con TDAH o con otros
trastornos conductuales. Se establece una
rápida tolerancia a este efecto en las
personas que toman psicoestimulantes
abusivamente, provocando la ingestión de
dosis altas letales para personas sin dicha
tolerancia. En los pacientes con TDAH
correctamente tratados no se observa
dicha tolerancia (4).
Se debe sospechar abuso de
psicoestimulantes cuando se observa:
a. Efectos simpaticomiméticos como
taquicardia, midriasis, hipertensión y
boca seca.
b. Estereotipias.
c. Irritabilidad o labilidad emocional.
d. Paranoia.
Se ha hablado mucho sobre sobre la
posible asociación entre uso terapéutico
de psicoestimulantes y abuso o adicción
a otras sustancias.Aunque no se ha
confirmado, su uso queda limitado
cuando hay antecedentes de severos
problemas de la conducta, cuando se sabe
de la existencia de un funcionamiento
familiar muy deteriorado y cuando hay
historia familiar o personal de abuso de
sustancias. No son contraindicaciones
absolutas, pero hay que tenerlas en cuenta
en el momento de la decisión clínica.Se
158
ha determinado que cuando los
psicoestimulantes se usan temprana y
adecuadamente, pueden detener las
conductas adictivas ya que actúan sobre
el control de impulsos (7)(8)(9).
Preguntas frecuentes de los padres (6).
P. ¿Cuánto tiempo toma alcanzar una
dosis terapéutica del medicamento?
R. Los efectos de los medicamentos
psicoestimulantes usualmente se notan
dentro de un periodo de 30 a 60 minutos.
Sin embargo, toma en ocasiones varias
semanas determinar la dosis óptima.
P. ¿Será necesario cambiar la dosis a
medida que el niño crece o que el adulto
cambia de peso?
R. No necesariamente. Muchos
adolescentes y adultos continúan
respondiendo adecuadamente a las
mismas dosis de medicación
psicoestimulante. Sin embargo, muchos
otros van a requerir dosis más elevadas.
Por otro lado, inicialmente algunos niños
responden bien a una dosis baja de
medicación y posteriormente requieren un
aumento modesto en la dosis luego de
varias semanas o meses, una vez que el
“periodo de luna de miel” ha pasado.
P. ¿Necesitará mi hijo tomar el
medicamento por siempre, aún en la
adultez?
R. Es posible que lo necesite. El TDAH
es una condición crónica. Su severidad y
su curso de desarrollo son algo variables.
Hasta un 67% de los niños con el TDAH
continuará presentando síntomas en la
adultez.Para estos adultos puede ser útil
continuar una modalidad de tratamiento
eficaz, incluyendo la medicación.
P. ¿Debe tomarse el medicamento sólo
cuando el niño está en la escuela, o sólo
cuando el adulto está en el trabajo?
R. Esto debe decidirse con el clínico y
con el equipo terapéutico. Los niños
frecuentemente pueden beneficiarse de la
medicación cuando no están en la escuela
porque puede ayudarles a triunfar en los
ambientes sociales, en las relaciones con
los compañeros, en el ambiente del hogar
y con las tareas escolares. La medicación
puede ser de ayuda para los niños que
participan en actividades que requieren
atención sostenida, tales como los
programas musicales, las actividades de
debate o de hablar en público y los
deportes organizados. En el caso de los
adultos, es muy beneficiosa para la
unidad familiar la mejoría en las destrezas
organizativas y de manejo del tiempo en
el hogar, así como la disminución en la
irritabilidad. Como siempre, los
beneficios y los efectos secundarios
potenciales de la medicación deben
considerarse cuidadosamente. Muchos
individuos y muchas familias encuentran
que el uso consistente de la medicación
conduce a mejores resultados a largo
plazo.
P. ¿Qué hay de los individuos que no
responden a la medicación?.
R. En general, se deben probar dos o tres
medicamentos psicoestimulantes antes de
determinar que este grupo de
medicamentos no es útil. Algunos
individuos no van a responder al
tratamiento debido a la severidad de su
incapacidad o a la presencia de otras
condiciones. Algunos individuos van a
presentar efectos secundarios adversos.
En tales casos, el equipo de tratamiento
completo -familia, médico, profesional de
la salud mental y educador- deben
trabajar juntos para desarrollar un plan de
intervención efectivo. Otros
medicamentos, como la clonidina,
pueden ser útiles.En ocasiones puede ser
necesaria la combinación de
medicamentos. Cuando todos los
159
medicamentos parezcan ser inefectivos,
debe considerarse si el diagnóstico del
TDAH es correcto, si otras condiciones
están afectando el funcionamiento, si se
han establecido criterios apropiados para
la mejoría y si se está proveyendo
información objetiva y exacta con
relación a la efectividad del
medicamento.
P. ¿Los niños que toman medicamentos
psicoestimulantes tienen más
probabilidad de presentar problemas de
abuso de sustancias en la vida adulta?
R. No. A pesar de que hay un potencial de
abuso cuando se usan mal, en aquéllos
que están siendo tratados apropiadamente,
los medicamentos psicoestimulantes no
causan el desarrollo de adicciones. Varios
estudios de seguimiento a niños con el
TDAH por 10 años o más, apoyan la
conclusión de que el uso clínico de estos
medicamentos no aumenta el riesgo del
abuso de sustancias posteriormente. De
hecho, es más probable que surjan
dificultades emocionales, incluyendo el
abuso de sustancias, cuando un niño con
el TDAH no recibe tratamiento.
Desafortunadamente, la investigación
demuestra que los niños que exhiben
trastornos de conducta (conductas
delictivas) antes de los 10 años y que han
iniciado uso de cigarrillos antes de los 12
años, están en mayor riesgo de abuso de
sustancias en la adolescencia,
posiblemente persistiendo hasta la edad
media. Por lo tanto, es importante
reconocer este subgrupo lo antes posible e
involucrarlo en un programa terapéutico
multimodal eficaz.
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de sustancias. Am. J. Psychiatry 2003;
160: 1078.
160
 Atomoxetina en el Tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
Introducción
Aunque la etiología del Trastorno por
Déficit de Atención con Hiperactividad
(TDAH) no está completamente dilucidada,
algunos estudios han demostrado que los
sistemas de neurotransmisión
catecolaminérgicos están directamente
implicados en la fisiopatología del
trastorno1,2,3,4,5 y que medicamentos que
modulan la actividad dopaminérgica y/o
noradrenérgica especialmente en la corteza
prefrontal, como los estimulantes y los
inhibidores de la recaptación de
noradrenalina, son efectivos en el
tratamiento1,6,7,8 . Esta perspectiva
neurobiológica es soportada por los
hallazgos encontrados en estudios genéticos
del TDAH9. Los genes candidatos más
relacionados con el TDAH en la actualidad
incluyen el gen del trasportador de
noradrenalina (NAT) y el gen del receptor
D4 (DRD4); Este último responde no sólo a
la dopamina sino también a la noradrenalina,
por lo tanto, medicamentos que afectan
directamente a la noradrenalina pueden
actuar de manera indirecta activando el
sistema dopaminérgico en la corteza10.
Dentro de las opciones farmacológicas
disponibles, los psicoestimulantes,
metilfenidato, y anfetaminas, han sido
medicamentos de elección por muchos
años11,12. Es extensa la evidencia con
respecto a su eficacia en el tratamiento del
TDAH con numerosos estudios controlados
y de diseño abierto13,14,15. En un meta
análisis realizado con estimulantes16 en el
que se incluyeron 62 estudios controlados en
2897 pacientes dio como resultado un
Juan David Velásquez
tamaño del efecto promedio de 0.78 cuando
se utilizaron escalas evaluadas por maestros
y 0.54 cuando se utilizaron escalas
evaluadas por padres. A pesar de una bien
establecida eficacia y seguridad de los
estimulantes en el TDAH, medicamentos
alternativos son frecuentemente necesarios.
Esto se debe a que entre un 10-30% de los
pacientes pueden no responder a los
estimulantes o ser intolerantes a los efectos
adversos tales como disminución del apetito,
insomnio, labilidad emocional y aparición o
exacerbación de tics y síntomas de
ansiedad11,17,,18,19,20. Aunque se ha
establecido que estos medicamentos no
incrementan el riesgo de dependencia,
eventualmente si puede tener potencial de
abuso especialmente en los no pacientes21,
lo cual ha sido un motivo de preocupación
creciente en padres, médicos, autoridades
escolares, e instituciones reguladoras en
muchos países. Adicionalmente algunos
psicoestimulantes tienen una corta duración
del beneficio terapéutico, lo cual puede
requerir la administración del medicamento
varias veces al día incluyendo en la escuela,
además del inconveniente de la
hiperactividad de rebote22, con la
consecuente disminución en la adherencia al
tratamiento y la presencia de recaídas
sintomáticas.
Estas y otras razones alrededor de los
psicoestimulantes han motivado los
esfuerzos para el desarrollo de
medicamentos no estimulantes con
influencia directa o indrecta en los sistemas
noradrenérgico y/o dopaminérgico. Dentro
de este grupo están los antidepresivos
tricíclicos (ADT), que aunque no aprobados
161
para el tratamiento del TDAH por la FDA
(Food and drug Administration. EEUU), son
medicamentos que han demostrado alguna
utilidad especialmente cuando se asocia a
otras comorbilidades como ansiedad y
depresión23,24 y trastorno por tics25,26 Sin
embargo, debido a la presencia de múltiples
efectos adversos, riesgos asociados a
cardiotoxicidad27,28 y su estrecha ventana
terapéutica, han hecho que su uso sea cada
vez más restringido.
El Bupropion, medicamento antidepresivo,
también ha demostrado eficacia en el
TDAH29,30, especialmente cuando coexiste
con tabaquismo y/o abuso de sustancias31,
sin embargo, a pesar de resultados positivos
en estudios realizados en niños y adultos, su
eficacia es inferior a la evidenciada con los
estimulantes32.
Los alfa 2 agonistas, como la clonidina,
también han demostrado eficacia
especialmente en presencia de síntomas
severos de agresividad y disruptividad33,
tics34 e insomnio asociado al uso de
estimulantes35.
Dentro de los no estimulantes, Atomoxetina
(Strattera®) es el medicamento más
extensamente estudiado en el TDAH y el
primero y único de este grupo en ser
aprobado por la FDA para el tratamiento del
trastorno en niños, adolescentes y adultos.
Atomoxetina es un potente inhibidor del
transportador presináptico de noradrenalina
con mínima afinidad por otros receptores
noradrenérgicos o por otros transportadores
o receptores36. La relevancia de
Atomoxetina dentro del arsenal terapéutico
del TDAH se ha visto reflejada en el hecho
de que Abril de 2004 la AACAP (American
Academy of child and adolescent
psychiatry) estableció al medicamento como
primera línea u opción de tratamiento para
niños y adolescentes que padecen este
trastorno.
La siguiente, es una revisión detallada y
actualizada de las características y
propiedades de Atomoxetina, demostrando
de esta manera su relevancia como primera
línea de tratamiento del trastorno por déficit
de atención e hiperactividad.
Antecedentes:
Atomoxetina ha sido el primer medicamento
no estimulante aprobado por la FDA (Food
and drug administration – EEUU) para el
tratamiento del TDAH en niños,
adolescentes y adultos en Noviembre de
2002.
Fue inicialmente estudiado su uso en
trastorno de depresivo mayor, sin embargo
los estudios fase II fueron detenidos en 1990
para esta indicación. A principio de los 90´s
atomoxetina fue estudiado en modelos
animales de cataplejía37 además de estudios
en animales comparándola con otras
sustancias con efecto noradrenérgico38. En
1998, se evidenció la potencial eficacia de
Atomoxetina (en ese momento llamado
tomoxetina) en el tratamiento del TDAH a
partir de un primer estudio doble ciego
controlado con placebo39, realizado en
adultos con el trastorno y documentado
como “prueba de concepto”cuyos resultados
fueron significativamente positivos,
permitiendo de esta manera el desarrollo de
estudios posteriores en población pediátrica
Mecanismo de Acción:
Atomoxetina afecta de manera directa las
concentraciones de noradrenalina y
dopamina inhibiendo de manera potente y
altamente selectiva el transportador
presináptico de noradrenalina con mínima
162
afinidad por otros transportadores y accumbens podría explicar por que
receptores.
Estudios In Vitro
Usando técnicas autoradiográficas, se
evaluaron los efectos de atomoxetina en la
recaptación de serotonina, noradrenalina y
dopamina en sinaptosomas de corteza
cerebral, hipotálamo y núcleo estriado,
comprobándose una mayor afinidad por el
transportador de noradrenalina (NAT) que
por el de serotonina y dopamina, además de
una mínima afinidad por otros receptores y
canales iónicos36, explicando de esta manera
su buen perfil de seguridad y tolerabilidad.
Estudios In Vivo
Para evaluar los efectos centrales de
atomoxetina se realizaron estudios de
microdiálisis para cuantificar las
concentraciones de monoaminas en cerebros
de ratas. En la corteza prefrontal,
atomoxetina produjo un aumento dosis
dependiente en las concentraciones
extracelulares de noradrenalina y metabolito, 4- hidroxiatomoxetina, el cual es
dopamina36. Lo anterior es debido al hecho
que en la corteza prefrontal la dopamina es
directamente recaptada por los NAT, los
cuales existen en una mayor concentración
comparados con los transportadores de
dopamina (DAT)40,41. El núcleo estriado, un
área que se cree media los efectos de los
inhibidores del DAT sobre la actividad
locomotora y el núcleo accumbens, un área
que se cree media los efectos de recompensa
de los inhibidores del DAT, son regiones
cerebrales que poseen una alta
concentración de transportadores de
dopamina, y en las que no se evidenciaron
aumentos significativos de dopamina con el
uso de atomoxetina, apoyando el hecho de la
alta selectividad sobre el transportador de
noradrenalina. La falta de efecto en la
concentración de dopamina en estriado y
atomoxetina no está asociada a la presencia
de tics o potencial de abuso. 36,42
Un reciente estudio utilizando
espectroscopia por resonancia magnética
sugiere que la disminución de los niveles
glutamatérgicos prefrontales y estrialtales,
posiblemente como consecuencia de los
niveles dopaminérgicos alterados con el uso
de atomoxetina, puede estar involucrada43.
Farmacocinética
El perfil farmacocinético de atomoxetina ha
sido extensamente estudiado. Después de
ajustar la dosis al peso corporal, los
parámetros farmacocinéticos son similares
en todos los grupos de edad, no han sido
observadas tampoco diferencias de género.
Atomoxetina es muy bien absorbida,
alcanzando su concentración plasmática
máxima después de 1 a 2 horas después de
su administración oral.44
Es metabolizada primariamente por la
Citocromo P450 2D6 (CYP2D6) a su mayor
farmacológicamente activo y equipotente al
compuesto madre, sin embargo existe sólo
en mínimas concentraciones, lo cual sugiere
un rol irrelevante desde el punto de vista
clínico; Es rápidamente glucoronizado y
subsecuentemente excretado en la orina45. El
otro metabolito (inactivo) es la n-
desmetilatomoxetina.
Una fracción de la población (< 7% de
Caucásicos) tiene una actividad reducida en
vía de la CYP2D6 (pobres metabolizadores),
lo cual resulta en concentraciones
plasmáticas mayores del medicamento
comparado con población con actividad
normal de la CYP2D6 (metabolizadores
rápidos)46. Atomoxetina tiene una vida media
plasmática de aproximadamente 5.2 horas en
metabolizadores rápidos47. La
163
farmacodinamia de atomoxetina, sin
embargo, no es consistente con la vida
media. El beneficio farmacológico de
atomoxetina en los síntomas del TDAH
tiene una mayor duración en el tiempo (24
horas) de lo que se predeciría con base en el
perfil farmacocinético. En los estudios en
niños y adolescentes con el trastorno, el
medicamento fue igualmente eficaz cuando
se administró una sola dosis única en la
mañana o en dosis divididas en la mañana y
en la noche48,49. Han sido propuestas dos
teorías para explicar esta situación en
particular. La primera se basa en las
diferencias farmacocinéticas que existen
entre el cerebro y el plasma, y la segunda
que los efectos sobre el trasportador de
noradrenalina continúan después de que el
medicamento ha sido excretado.
A dosis terapéuticas, el 98% del
medicamento en plasma su une a proteínas
plasmáticas, principalmente albúmina50. En
pacientes con deterioro de la función
hepática, la dosis de atomoxetina debe ser
reducida. Se recomienda que para pacientes
con disfunción moderada a severa (Clase
Child-Pugh B y C), la dosis se reduce en un
50%-75% respectivamente47,50. Pacientes con
deterioro en la función renal no requieren
ajuste de la dosis47. Más del 80% de la
atomoxetina es excretada en la orina,
aproximadamente un 17% en las heces y
menos de 3% es excretada sin cambios,
indicando extensa biotransformación51
Eficacia Clínica
La eficacia de atomoxetina como
tratamiento para el Trastorno por Déficit de
Atención con Hiperactividad (TDAH) fue
inicialmente evaluada en un pequeño estudio
piloto en adultos con TDAH)39. Los
resultados de este estudio sugirieron que
atomoxetina fue efectiva y proporcionó las
bases para estudios mayores en esta
enfermedad. Debido a que los pacientes
pediátricos (niños y adolescentes)
constituyen la mayoría de los individuos que
son tratados de TDAH, se decidió que las
normas de exposición de la ICH
(International Conference of
Harmonization)54 debían ser las bases para
las exposiciones pediátricas y que como
resultado, la mayoría de los estudios clínicos
subsiguientes se deberían enfocar en
población pediátrica, estudiando a los
adultos como una población especial en sólo
2 estudios clínicos. Este enfoque fue
diferente al enfoque que se ha tomado con la
mayoría de los nuevos medicamentos, en
donde la mayoría de las exposiciones son en
adultos, y los niños son tratados como una
población especial. Consecuentemente se
realizaron entonces 6 estudios doble ciego,
aleatorizados controlados con placebo
(n=1109) en niños y adolescentes y 2
estudios realizados en adultos (n=536), con
diagnóstico de TDAH según los criterios del
DSM- IV. Cuatro de estos estudios fueron
sometidos a la FDA (Food and drug
administration) para la aprobación del
medicamento en los Estados Unidos. A la
fecha, existen más de 5000 pacientes
incluidos en 15 estudios realizados con
atomoxetina, convirtiéndose así en uno de
los medicamentos más extensamente
estudiados en la historia de la
psicofarmacología.
Los estudios realizados en niños y/o
adolescentes tuvieron las siguientes
características comunes en todos ellos:
 Todos los pacientes llenaban los
criterios de TDAH según el DSM
IV52 .
 La severidad de los puntajes basales
de la Escala de Calificación IV para
Trastorno por Déficit de Atención
con Hiperactividad, Versión para
Padres, (ADHDRS-IV-Parent:Inv)53
debía ser por lo menos 1.5
164
 desviaciones estándar por encima de
las normas para la edad y el sexo
para el puntaje total o para las
subescalas de inatención o embargo debido al tamaño de la muestra, no
hiperactividad/ impulsividad.
 Las medidas primarias de eficacia
eran la ADHDRS-IV-Parent:Inv.
Excepto en uno de los estudios que
se utilizó la escala de Calificación
IV, para Trastorno por Déficit de
Atención con Hiperactividad,
Versión para Maestros, (ADHDRS-
IV-Teacher:Inv)53
 Otras medidas secundarias de eficia
utilizadas en los estudios incluyen:
La escala de impresión clínica global
de severidad para TDAH (CGI-
ADHD-S)55 la escala de Conners
corta para padres revisada (CPRS-
R:S)56 la escala de Conners corta para
maestros revisada (CTRS-R:S)57, la
escala de reportes diarios para padres
de comportamientos en la mañana y
en la noche (DREMB-R)48 y el
Cuestionario de salud infantil –
Versión 50 (CHQ-PF50)58
Estudios de eficacia en población
pediátrica
Se realizaron dos estudios aleatorizados,
doble ciego, controlado con placebo
(Estudio HFBD y Estudio HFBK) diseñados
para probar la hipótesis que atomoxetina
sería eficaz en el tratamiento del TDAH59.
Un total de 291 niños (Estudio HFBD,
n=147 y estudio HFBK, n=144) entre los 7 y
los 13 años fueron aleatorizados a recibir
cualquiera de los dos tratamientos por 9
semanas. En ambos estudios la principal
comparación fue entre atomoxetina
(dosificada hasta 2.0 mg/kg/día,
administrados en dosis divididas iguales,
temprano por la mañana y en la tarde /
noche) y placebo. Y en ambos se incluyó un
pequeño grupo de tratamiento con
metilfenidato (dosificado hasta 1.5
mg/kg/día, administrados temprano por la
mañana y en la tarde) principalmente para
validar el diseño de los estudios, sin
había suficiente poder estadístico para
detectar diferencias entre metilfenidato y
atomoxetina59. El ajuste de las dosis se basó
en la respuesta clínica. El diseño en ambos
estudios fue idéntico.
En ambos estudios se demostró diferencia
estadísticamente significativa con
Atomoxetina comparada con placebo tanto
en el puntaje total de la ADHD-RS (p<.001)
como en las subescalas de inatención e
hiperactividad / impulsividad (p<.001).
Estudio dosis respuesta
Estudio aleatorio, doble ciego, controlado
con placebo, realizado en 297 niños y
adolescentes (M=212, F=85) entre 8 y 18
años de edad en 13 sitios de estudio en los
Estados Unidos49. Los pacientes fueron
aleatorizados a uno de cuatro brazos:
atomoxetina 0.5 mg/kg/día (n=44),
1.2 mg/kg/día (n=84), 1.8 mg/kg/día (n=85),
o placebo (n=84). El tratamiento agudo fue
de aproximadamente 8 semanas de duración.
La medida primaria de eficacia fue el
puntaje total de la ADHDRS. Otras
mediciones incluían las subescalas de
inatención y de hiperactividad /
impulsividad de la ADHD-RS, la escala
CPRS-R:S, CGI-S y la CHQ-PF50
Atomoxetina fue superior al placebo
(p<0.001) en el puntaje total de la escala
ADHD-RS a dosis de 1.2 mg/kg/día y 1.8
mg/kg/día. En todos los pacientes la dosis
inicial de Atomoxetina fue de 0.5 mg/kg/día
y en los brazos de dosis mayores se
realizaba un aumento de 0.8 mg/kg/día y
1.2 mg/kg/día a intervalos de una semana.
El medicamento fue administrado en dosis
divididas en la mañana y en la noche.49
165
Las 2 principales comparaciones fueron
entre una dosis intermedia (1.2 mg/kg/día)
de atomoxetina y placebo, y entre una dosis
alta (1.8 mg/kg/día) de atomoxetina y
placebo, durante un periodo de tratamiento
agudo de aproximadamente 8 semanas. Los
resultados sugieren que la dosis óptima de
atomoxetina era de 1.2 mg/kg/día para la
mayoría de pacientes. No se observó
benefició adicional en la eficacia sobre los
síntomas nucleares del trastorno a dosis de
1.8 mg/kg/día, pero si sobre las mediciones
en el funcionamiento familiar y social
evaluados a través de la escala CHQ-PF50.
Atomoxetina fue bien tolerada a todas las
dosis. No hubo diferencia estadísticamente
significativa entre la frecuencia de eventos
adversos cuando se comparó placebo con las
dosis de atomoxetina de 1.2 mg/kg/día o 1.8
mg/kg/día.
Estudio una sola dosis al día
En los estudios clínicos iniciales,
atomoxetina era dosificada dos veces al día,
basados en parte en su vida media de 5 horas
y en una aproximación cautelosa en las
etapas iniciales del desarrollo del
medicamento61. A medida que se
desarrollaban los estudios, tanto pacientes
como padres empezaron a evidenciar que la
duración del efecto se extendía más allá de
este periodo de tiempo. Estas observaciones
contribuyeron a que se diseñara un estudio
un estudio aleatorio, doble ciego, controlado
con placebo, realizado en 171 niños y
adolescentes reclutados en 9 sitios de
estudio en los Estados Unidos48. La principal
comparación fue entre atomoxetina
administrada como dosis única diaria en las
mañanas y placebo. La dosis inicial única
diaria fue determinada por el peso del
paciente (dosis mínima de 0.5 mg/kg/día);
las dosis subsiguientes no debían exceder
100 mg/día (1.5 mg/kg/día). Las dosis se
ajustaron de acuerdo con la respuesta
clínica. Se usaron como medidas primarias
de eficacia, entre otras, el puntaje total y las
subescalas de la ADHD-RS, la escala
CPRS-R:S y por primera vez como medida
secundaria de eficacia se obtuvieron reportes
de los maestros a través de la escala CTRS-
R:S. Se obtuvo una diferencia
estadísticamente significativa vs placebo en
todas las mediciones, ADHD-RS (p< 0.001)
CPRS-R:S (p<0.001) y CTRS-R:S (p=0.02).
La figura 1 muestra el efecto de atomoxetina
vs placebo sobre la escala total de la ADHD-
RS. El tamaño del efecto que se obtuvo fue
de 0.71 similar al que se evidenció en los
estudios en los que se dosifica atomoxetina
dos veces al día, indicando que los efectos
terapéuticos son sostenidos a lo largo de
todo el día con este tipo de dosificación48.
Estudio de eficacia de Atomoxetina en la
escuela
Después que algunos estudios habían
demostrado la eficacia de atomoxetina
comparado con placebo en los síntomas del
TDAH, con base en los reportes de los
padres, se diseñó un estudio aleatorio, doble
ciego, controlado con placebo60, a 7 semanas
y realizado con 153 niños entre los 8 y 12
años reclutados en 9 sitios de estudio en los
Estados Unidos y en 2 sitios de estudio en
Canadá, en el que se comparaba la eficacia
de atomoxetina dosificada una vez al día con
placebo con base en la escala ADHD-RS
versión para maestros (ADHDRS-IV-
Teacher:Inv).
La dosis inicial diaria única fue determinada
por el peso del paciente (dosis mínima de
0.8 mg/kg/día); las dosis subsiguientes no
excedieron los 120 mg/día (1.8 mg/kg/día).
Las dosis se ajustaron dé acuerdo con la
respuesta clínica60. Los maestros de estos
niños reportaron una reducción significativa
en el puntaje total de la ADHD-RS
comparado con placebo (p = .001).
166
Resultados similares se observaron para las
subescalas de inatención (p = .016) e
hiperactividad / impulsividad (p < .001),
escala CGI de mejoría (p <.001), CTRS-R
(p =.008), y la CPRS-R (p < .001).
Estudios de eficacia en adultos
Un estudio inicial piloto con 22 pacientes
con diagnóstico de TDAH fue llevado a
cabo utilizando un diseño doble ciego,
aleatorizado, controlado con placebo39. Este
fue el primer estudio que evaluó el uso de
atomoxetina en el tratamiento del TDAH y
fue utilizado como base para el desarrollo de
nuevas investigaciones del medicamento en
el trastorno tanto en población pediátrica
como en adultos.
Posteriormente se diseñaron 2 estudios
multicéntricos, doble ciego, aleatorizados,
controlados con placebo en adultos con
TDAH62. Se estudiaron un total de 267
pacientes (estudio 1) y 248 (estudio 2), a los
que sé aleatorizaba a recibir placebo o
atomoxetina por 10 semanas. La mayoría de
sujetos eran hombres (66%) y con subtipo
combinado (66%). Como medida de eficacia
primaria se uso la escala de Conners para
adultos con TDAH (CAARS)63.
Se obtuvo un diferencia estadísticamente
significativa con atomoxetina vs placebo en
el puntaje total de la CAARS tanto en el
estudio 1 (p= 0.005) como en el estudio 2
(p=0.002). Los efectos adversos más
frecuentes con atomoxetina en adultos
fueron: boca seca, insomnio, nauseas,
disminución del apetito, constipación,
disminución de la libido, mareo, disfunción
eréctil y sudoración, estos efectos eran
generalmente bien tolerados, con tasas de
descontinuación del 8.5% en ambos
estudios62
Eficacia de Atomoxetina en TDAH y
comorbilidad
Existe evidencia que soporta la utilidad
potencial de atomoxetina en el manejo de
pacientes con TDAH y trastornos
comórbidos, tales como trastorno por tics,
ansiedad, depresión y Trastorno
oposicionista desafiante.
Allen y col.64 estudiaron un grupo de 148
pacientes entre los 7 y 17 años con
diagnóstico de TDAH y trastorno por tics o
síndrome de Tourette según criterios del
DSM-IV, para evaluar la hipótesis que el
tratamiento con atomoxetina no empeoraría
los tics ya existentes. Los pacientes fueron
asignados a 17 semanas de tratamiento con
atomoxetina (n=76) o placebo (n=72) en un
estudio doble ciego, aleatorizado, controlado
con placebo. Este reporte describió a
atomoxetina como bien tolerada y eficaz en
el tratamiento los síntomas del TDAH con
trastornos por tics asociados y que la
severidad de los tics no empeoraba o en
algunos pacientes podía incluso disminuir.
173 pacientes niños y adolescentes con
TDAH y síntomas comórbidos de depresión
o ansiedad fueron aleatorizados a recibir
atomoxetina más placebo o atomoxetina más
Fluoxetina, en un estudio doble ciego a 8
semanas65. La mejoría en los síntomas del
TDAH, depresión y ansiedad fue
significativa comparado con la línea basal en
ambos grupos de tratamiento. En niños con
TDAH y trastorno oposicionista desafiante
(TOD), atomoxetina ha demostrado eficacia,
en la reducción de los síntomas de ambas
condiciones66
Atomoxetina vs Metilfenidato
Kratchovill y col67. Realizaron un estudio
abierto, aleatorizado en el que comparaban
la eficacia de atomoxetina con metilfenidato
167
en 288 niños y adolescentes con TDAH por
10 semanas. Las medidas primarias de
eficacia se evaluaron a través de la ADHD-
RS- parent:inv. Ambos medicamentos se
asociaron a una marcada mejoría en los
dominios sintomáticos de inatención e
hiperactividad / impulsividad. No se
observaron diferencias estadísticamente
significativas en ambos grupos de
tratamiento con base en la ADHD-RS (p =
.66). La tolerabilidad y seguridad fueron
similares para ambos medicamentos.
Tolerabilidad y Seguridad
La seguridad y tolerabilidad de atomoxetina
han sido evaluadas tanto en estudios agudos
como a largo plazo en 3294 niños y
adolescentes con TDAH, con más de 1700
tratados por al menos 6 meses, 1200 por al
menos 1 año y 425 por más de dos años68.
A través de todos los estudios, no se han
reportado muertes causadas como resultado
directo del tratamiento con Atomoxetina y
las tasas de descontinuación debido a efectos
adversos han sido bajas69. Los efectos
adversos que tuvieron una diferencia
estadísticamente significativa con el placebo
(p<.05 vs placebo) y se presentaron en más
del 5 % de los pacientes fueron: dolor
abdominal, disminución del apetito, vomito,
nauseas, irritabilidad, somnolencia, mareo,
fatiga y dispepsia 70. Aunque la disminución
del apetito fue un efecto adverso frecuente,
en los estudios agudos los niños tratados con
Atomoxetina perdieron 0.4 Kilos y crecieron
en promedio 0.9 cm (vs. placebo 1.1 cm),
sin embargo en estudios abiertos a largo
plazo (de 12 a 18 meses) ganaron un
promedio de 6.5 kilos y la talla aumentó
como promedio 9.3 cm, medidas que
estaban dentro de los percentiles normales
para la edad y el sexo.
En forma adicional, en los estudios de
administración una vez al día, hubo un
incremento en los eventos gastrointestinales
(principalmente náusea y vómito), aunque
estos fueron por lo general transitorios y
leves y no parecieron estar asociados con
problemas graves de tolerancia. En forma
global, atomoxetina fue bien tolerada y no se
asoció con preocupaciones importantes de
seguridad durante el tratamiento agudo.
Un factor predictivo de tolerabilidad con un
medicamento es el número de
descontinuaciones debido a efectos
adversos. En la información presentada por
Wenicke y col69, las descontinuaciones por
efectos adversos con atomoxetina en los
estudios pediátricos controlados con placebo
no tuvieron diferencia estadísticamente
significativa con el placebo (Atomoxetina:
3.8% y placebo: 1.4% p=0.125).
Se han evaluado además los efectos de la
descontinuación abrupta de atomoxetina en
cuatro estudios en niños y adultos, después
de 9 a 10 semanas de tratamiento continuo71.
En los dos estudios pediátricos no hubo
diferencia estadísticamente significativa
entre los efectos adversos que aparecieron
tras la descontinuación abrupta de
atomoxetina y placebo. En los estudios en
adultos, los efectos adversos secundarios a
la descontinuación progresiva del
medicamento eran comparables a aquellos
que se presentaban con la descontinuación
abrupta del mismo y a los que se
presentaban con la descontinuación del
placebo. No hubo evidencia de síntomas de
rebote o de síndrome de abstinencia, por lo
que se concluye que la disminución
progresiva de atomoxetina parece no ser
necesaria cuando se descontinúa el
tratamiento.
Los efectos adversos cardiovasculares entre
los que se incluyen cambios en la frecuencia
168
cardiaca, presión arterial y/o ritmo cardiaco,
han sido asociados con el uso de algunos
medicamentos con efecto noradrenérgico,
esta situación específica fue evaluada de
manera estrecha en los estudios clínicos con
atomoxetina. La seguridad cardiovascular
fue evaluada en un análisis de 5 estudios
doble ciego, aleatorizados, controlados con
placebo de atomoxetina en niños y adultos72.
En niños, se presentaron incrementos leves
en la frecuencia cardiaca (7.8 lpm; p<0.001),
presión arterial sistólica (2.1 mm/Hg;
p=0.002) y presión arterial diastólica (2.8
mm/Hg) en los pacientes que recibieron
atomoxetina comparados con los que
recibieron placebo. No se evidenció una
diferencia significativa entre los grupos en el
intervalo QTc.
Potencial de Abuso
El potencial de abuso de atomoxetina ha
sido evaluado en estudios clínicos y
preclínicos. En los estudios in vivo no
demostró un aumento en concentración de
dopamina extracelular a nivel de núcleo
accumbens, además de tener poca o ninguna
afinidad con receptores cerebrales
implicados con el abuso de sustancias36.
Para este propósito, además, se realizó un
estudio clínico en el que se compararon los
efectos subjetivos, fisiológicos y
psicomotores de atomoxetina y
metilfenidato con placebo en voluntarios
sanos usuarios de medicamentos
recreacionales73. Atomoxetina produjo un
menor efecto euforizante que el placebo, en
contraste con el metilfenidato, el cual fue
percibido como estimulante comparado con
placebo. Los datos proporcionan una fuerte
evidencia de que en forma consistente con
sus efectos farmacológicos y el perfil de
otros compuestos con un mecanismo de
acción similar, atomoxetina no está asociada
con potencial de abuso o comportamiento de
búsqueda del medicamento.
Interacciones Farmacológicas
La dosis de atomoxetina debe ser ajustada
cuando el medicamento es coadministrado
con inhibidores de la CYP2D6 como la
paroxetina, fluoxetina y quinidina74. En esta
situación debe iniciarse con la dosis
estándar, pero el incremento posterior debe
realizarse con precaución (Ver dosificación).
La administración concurrente con Albuterol
(u otros agonistas Beta2) puede producir un
aumento significativo en la frecuencia
cardiaca y/o presión arterial.
Adicionalmente atomoxetina no debe
coadministrarse con inhibidores de la
monoamino oxidasa (IMAOS) o dentro de
un lapso de 2 semanas después de haber
suspendido el tratamiento con un IMAO. El
tratamiento con un IMAO no debe iniciarse
dentro de un lapso de 2 semanas después de
haber suspendido atomoxetina. La
coadministración con metilfenidato no
parece incrementar los efectos
cardiovasculares que se observan cuando se
administra metilfenidato de manera aislada47
Se realizaron estudios de desplazamiento de
medicamentos in vitro con atomoxetina y
otros medicamentos con alto grado de unión
a concentraciones terapéuticas. Atomoxetina
no afectó la unión de warfarina, ácido
acetilsalicílico, fenitoína o diacepam a la
albúmina humana, De manera similar, estos
compuestos no afectaron la unión de
atomoxetina a la albúmina humana.
Dosis y Administración:
Se recomienda que en niños y adolescentes
de hasta 70 kg de Peso Corporal se inicie
atomoxetina a una dosis total diaria de
aproximadamente 0.5 mg/kg/día e
incrementarse después de 7 a 14 días a la
dosis total diaria objetivo de 1.2 mg/kg/día,
la cual puede ser administrada ya sea como
dosis única diaria en las mañanas o como
169
dosis dividida en la mañana y por la tarde /
noche. Después de 2 a 4 semanas
adicionales, la dosis total diaria puede
incrementarse a la dosis máxima de 1.4
mg/kg/día o 100 mgs (lo que sea menor) en
pacientes que no han alcanzado una
respuesta significativa.
En adultos y adolescentes de más de 70 kg
atomoxetina debe ser iniciada a una dosis
total diaria de 40 mg e incrementarse
después de 7 a 14 días a la dosis total diaria
objetivo de aproximadamente 80 mg,
administrada ya sea como dosis única en las
mañanas o como dosis dividida en las
mañanas y en la tarde / noche. Después de 2
a 4 semanas adicionales, la dosis puede
incrementarse hasta un máximo de 100 mg
en pacientes que no han alcanzado una
respuesta significativa. La dosis total
máxima recomendada en niños y
adolescentes de más de 70 kg y adultos es de
100 mg.
Para el uso concomitante con inhibidores
potentes de la enzima CYP2D6 (como
paroxetina, fluoxetina, quinidina) se
recomiendan los siguientes ajustes de dosis:
En niños y adolescentes hasta de 70 kg de
peso corporal, una dosis inicial de 0.5
mg/kg/día con un incremento a la dosis
objetivo habitual de 1.2 mg/kg/día sólo si los
síntomas no mejoran después de 4 semanas
y si la dosis inicial fue bien tolerada.
En niños, adolescentes y adultos de más de
70 kg de peso corporal, una dosis inicial de
40 mg/día con un incremento a la dosis
objetivo habitual de 80 mg/día sólo si los
síntomas no mejoran después de 4 semanas,
si la dosis inicial fue bien tolerada.
En la tabla 1 se mencionan algunas
recomendaciones que pueden ser útiles en la
práctica clínica con el uso de atomoxetina.
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174
Anexos

Figura 1. Eficacia de Atomoxetina QD* vs placebo sobre el puntaje total y subescalas

de la ADHD-RS48
Cambio promedio en la ADHD-RS

Subescala Hiperactividad
Puntaje Total Inatención Impulsividad
-1
-3 -2.1
-2.9
-5
-5
-7 -5.7
-9
-7.1

-11
-13
-12.8
-15
Placebo Atomoxetina

*Una vez al día

p<0.001 vs. placebo en puntaje total y subescalas
Tabla 1 Recomendaciones prácticas para el uso de atomoxetina61

Situación Recomendación
Inicio / Titulación  Peso <70 kgs empiece con 0.5 mgs/kg/día,  después de 1-2
semanas a 1.2 mgs/kg/día
 Peso >70 kgs empiece con 40 mgs,  después de 1-2 semanas a
80 mgs
 Eduque al paciente y a su familia sobre no esperar resultados
inmediatos. Puede tomar de 1 a 2 semanas para el comienzo
de acción y de 3 a 4 para evidenciar una respuesta
significativa
 Si va hacer transición desde un estimulante a atomoxetina, la
coadministración temporal y la posterior disminución del
estimulante pueden asegurar el cubrimiento del paciente
mientras atomoxetina empieza a actuar.
Capsulas No abra la cápsula, debe ser deglutida entera
Tolerabilidad  La administración con comidas con mayor contenido graso
limita los efectos adversos gastrointestinales
 Si se presenta somnolencia adminístrela en la noche
 Use con precaución en pacientes con antecedente de disfunción
hepática o cardiovascular o glaucoma
 Categoría C de teratogenicidad .
Descontinuación No es necesaria la descontinuación progresiva con atomoxetina

Adaptado de. Kratochvil et al. Expert Rev. Neurotherapeutics 4(4), 601–611 (2004).

175
 Nuevos Anticonvulsivantes en Niños y Adolescentes
Introduccion
Hasta la década de los 90s, los
anticonvulsivantes tradicionales como el
fenobarbital, la fenitoína, la
carbamazepina y el ácido valproico
constituían los medicamentos de elección
para el tratamiento de la epilepsia. El
desarrollo de nuevos anticonvulsivantes y
la aprobación de ocho de ellos por la
FDA en 1993, dieron lugar a un aumento
de las opciones terapéuticas en este
campo. El conocimiento de los
mecanismos de acción, la
farmacocinética, las interacciones y los
efectos adversos de estos medicamentos
cobra especial interés en la práctica de la
psiquiatría infantil, dada la alta
frecuencia de alteraciones conductuales
en pacientes con epilepsia y su
comorbilidad con retraso mental y
autismo.
Generalidades
La mayoría de los nuevos antiepilépticos
fueron aprobados por la FDA con base en
ensayos clínicos aleatorizados, doble
ciegos y controlados con placebo, en los
cuales el nuevo antiepiléptico se utilizó
como tratamiento adjunto en población
con epilepsia refractaria. En estos
estudios se estableció la frecuencia basal
de las convulsiones después de un
período de seguimiento de 6 a 8 semanas,
durante las cuales los sujetos recibieron
sólo el anticonvulsivante tradicional.
Edgar Hernández
Leonardo Palacios
Sandra Piñeros Ortiz
Después de 8 a 12 semanas de haber
adicionado el nuevo medicamento o
placebo, se determinó nuevamente la
frecuencia de las convulsiones. Se
consideró que un sujeto respondía al
tratamiento si alcanzaba una disminución
igual o superior al 50% en la frecuencia
de las convulsiones. Este diseño
metodológico conlleva a una
subestimación de la efectividad, por
tratarse de una población con epilpesia
refractaria, no del todo comparable a la de
la práctica clínica corriente. Por otra
parte, la toxicidad ha sido sobreestimada,
por tratarse de pacientes polimedicados y
no en monoterapia. Aunque la
monoterapia ofrece múltiples ventajas
sobre la politerapia, limitaciones
metodológicas y éticas han obstaculizado
la aprobación de la mayoría de estos
medicamentos como monoterapia.
Medicamentos Especificos
Felbamato
Fue el primero de los nuevos
anticonvulsivantes aprobado por la FDA
en 1993 como monoterapia y como
tratamiento adjunto en convulsiones de
inicio parcial y de inicio generalizado,
asociadas al Lennox-Gastaut en niños,
condición en la cual destaca su
efectividad. Sus mecanismos de acción
están dados por bloqueo de canales de
sodio y de calcio, antagonismo del
NMDA y de los receptores AMPA. Tiene
una buena absorción, con un pico
176
plasmático 1-4 horas después de la
administración oral. 20-25% se une a
proteínas plasmáticas y es extensamente
metabolizado en el hígado. La vida media
es de 13-30 horas. Los efectos adversos
más comunes incluyen molestias
gastrointestinales, anorexia e insomnio.
Desafortunadamente, un año después de
su aprobación por la FDA, se empezaron
a registrar reacciones idiosincráticas,
como anemia aplástica y hepatotoxicidad,
con una incidencia aproximada de 1:8000
y 1:10000, respectivamente. Actualmente
el felbamato no se considera un
anticonvulsivante de primera línea, pero
constituye una opción en Lennox-Gastaut
o convulsiones de inicio parcial
refractarias a otros anticonvulsivantes. El
felbamato es el único de los nuevos
anticonvulsivantes que requiere
monitorización hematológica y de la
función hepática. En niños, la dosis
inicial es de 15mg/kg/día, con
incrementos semanales hasta de 45
mg/kg/día.
Gabapentin
El gabapentín fue aprobado en 1993 y
está indicado como terapia adjunta para
convulsiones parciales con o sin
generalización secundaria, a partir de los
3 años de edad. La evidencia
experimental indica que este
medicamento tiene mínima acción sobre
los receptores GABA y aumenta
levemente la actividad de la enzima ácido
glutámico decarboxilasa. Su unión a la
subunidad alfa-2 delta de los canales de
calcio en el neocórtex cerebral ,
hipocampo y médula espinal, parece
mediar los efectos analgésicos. Se
desconoce el mecanismo exacto por el
cual el gabapentín incrementa las
concentraciones intracelulares de GABA
y sus metabolitos. La disminución de los
niveles de glutamato cerebral se deben a
la inhibición de la transferasa que
metaboliza los aminoácidos l-leucina, l-
isoleucina y l-valina a glutamato. Su
biodisponibilidad es menor al 60% y los
niveles séricos se alcanzan 2-4 horas
después de su administración oral. No se
une a proteínas plasmáticas, no sufre
metabolismo hepático y se excreta sin
cambios en la orina. No afecta las
concentraciones de otros
anticonvulsivantes ni de los
anticonceptivos orales. La administración
conjunta con antiácidos disminuye su
biodisponibilidad. Los efectos adversos
más comunes incluyen somnolencia,
vértigo y fatiga, los cuales generalmente
desaparecen en las dos primeras semanas
de tratamiento; en algunos casos se ha
documentado aumento discreto de peso.
Sus ventajas se resumen en amplio
margen de seguridad, buena tolerabilidad
y ausencia de interacciones
medicamentosas significativas, aunque su
efectividad ha sido calificada como
modesta.(1)
Oxcarbazepina
Es un análogo de la carbamazepina, útil
como monoterapia o terapia adjunta en el
tratamiento de las convulsiones de inicio
parcial, a partir de los 4 años de edad. Se
absorbe casi completamente después de
administración oral y puede tomarse con
las comidas. Los niveles plasmáticos
alcanzan un pico a las 4 horas, Su vida
media es de 8-10 horas y su excreción es
renal. No induce su propio metabolismo,
no produce el metabolito epóxido,
responsable de la mayoría de efectos
adversos de la carbamazepina, con la cual
comparte el bloqueo de los canales de
sodio. Su principal metabolito es el 10-
monohidróxido, compuesto activo
responsable de los efectos
farmacológicos. Induce algunas enzimas
177
del citocromo P450 como la CYP3A4,
CYP3A5 y CYP2C19. Interactúa con los
anticonceptivos orales, disminuyendo su
eficacia. No se ha encontrado interacción
con otros antiepilépticos, cimetidina,
warfarina ni dextropropoxifeno.
La dosis inicial en niños es de 10
mg/kg/día, hasta un máximo de 30 mg/kg.
Los efectos adversos en ensayos clínicos
han sido dependientes de la dosis e
incluyen somnolencia, cefalea, náusea,
diplopìa y ataxia; la hiponatremia es
infrecuente en menores de 17 años; las
reacciones alérgicas son menos frecuentes
que las de la carbamazepina, aunque se ha
encontrado una hipersensibilidad cruzada
del 30%. (1)
Topiramato
Es un monosacárido sulfamato sustituido
con actividad débil de anhidrasa
carbónica, aprobado como
anticonvulsivante adjunto a partir de los
dos años de edad, en convulsiones
parciales, convulsiones primarias
generalizadas y en Síndrome de Lennox-
Gastaut. No está aprobado como
monoterapia. Se absorbe rápidamente
después de administración oral y su
biodisponibilidad es casi del 100%,
alcanzando un pico plasmático a las dos
horas de administrado. Su unión a
proteínas es del 15% y sólo un 15% se
metaboliza en el citocromo P450.
Ninguno de sus metabolitos tiene
propiedades antiepilépticas y el 85% se
excreta sin cambios en la orina. Su
mecanismo de acción está dado por
bloqueo de canales de sodio y calcio,
potenciación del GABA y antagonismo
del receptor de glutamato. La dosis inicial
en niños es 0.5 a 1 mg/kg/día, con
incrementos equivalentes por día cada dos
semanas. En ensayos clínicos, dosis de de
9-11 mg/kg/día controlan
satisfactoriamente las convulsiones. La
mayoría de efectos adversos ocurren a
dosis mayores de 600 mg/día o con
incrementos muy rápidos de la dosis. Sus
principales efectos adversos incluyen
ataxia, disminución en concentración,
confusión, mareo y fatiga. No se han
documentado efectos adversos
idiosincráticos o toxicidad en órganos.
Otros efectos importantes son
nefrolitiasis, con incidencia del 1.5% y
pérdida de peso entre 1 y 6 kg,
predominantemente en los primeros tres
meses de tratamiento (1). Se han
informado tres casos de regresión
profunda del lenguaje en niños con
epilepsia, 4 a 28 semanas después de
iniciado el topiramato como adjunto, a
dosis de 2.5 a 6.0 mg/kg/día, con
recuperación de las funciones de lenguaje
al suspenderlo (2). En un estudio
retrospectivo de 127 pacientes menores
de 18 años, después de 4 años de
tratamiento 60% había abandonado la
medicación.
Los efectos adversos fueron agresión (10
pacientes), deterioro
cognoscitivo/sedación (6 pacientes),
anorexia y disminución de peso ( 4
pacientes); la agresión previa y ser mujer
fueron factores de riesgo para dejar el
topiramato debido a un efecto adverso y
30% tuvo un efecto adverso limitante
dentro de los dos años siguientes al inicio
del tratamiento. En este estudio, la
agresión y las alteraciones cognoscitivas
fueron los efectos adversos más
frecuentes, la primera en forma dosis-
dependiente (3). El topiramato no
interactúa significativamente con otros
antiepilépticos; disminuye los niveles
séricos de estradiol en 30% y los de
digoxina en 12%. En conclusión, el
topiramato ofrece la ventaja de ser un
agente de amplio espectro, sin efectos
adversos serios y potencial pérdida de
178
peso, riesgo leve de urolitiasis y esquema
lento de dosificicación (8 a 12 semanas)
(1).Los informes de casos aislados de
alteraciones cognoscitivas y la agresión,
aunque no documentados en otros
estudios, deben tenerse en cuenta en la
práctica clínica.
Lamotrigina
Es un agente de amplio espectro,
aprobado en 1994 en mayores de 2 años,
como terapia adjunta de convulsiones
generalizadas asociaadas a Lennox-
Gastaut y para conversión a monoterapia.
Su biodisponibilidad es cercana al 100%
y alcanza picos plasmáticos 1-3 horas
después de su administración oral.Su
unión a proteínas es del 55% y la vida
media de eliminación de 24-41 horas. Su
metabolismo es hepático, produce
autoinducción a dosis altas y su excreción
es renal. Su mecanismo de acción es el
bloqueo de los canales de sodio y en
menor grado de los canales de calcio. El
rash es el principal efecto adverso
relacionado con su suspensión; es más
frecuente en niños y está asociado con
incrementos rápidos de la dosis y con uso
concomitante de valproato, ya que éste
disminuye el metabolismo de la
lamotrigina. Aunque su metabolismo es
hepático, no induce ni inhibe las enzimas
hepáticas y no tiene efectos significativos
sobre el metabolismo de otros
antiepilépticos ni de los anticonceptivos
orales. Ofrece la ventaja de ser un agente
de amplio espectro con escasa interacción
y pocas interacciones farmacológicas,
pero requiere un esquema de dosificación
lento, entre 8 a 12 semanas o aún mayor
si se administra conjuntamente con
valproato. (1)
Fosfofenitoina
La inyección sódica es una prodroga,
cuyo metabolito activo es la fenitoína; es
mejor tolerada que esta última y puede
aplicarse en infusión 3 veces más rápida
que la fenitoína intravenosa.La
concentración máxima se alcanza al final
de la infusión; en aplicación
intramuscular el pico de concentración se
alcanza en 30 minutos. La vida media es
de 15 minutos y se metaboliza
completamente por fosfatasas a fenitoína.
La intolerancia local se ha documentado
en 9% de pacientes, el 21% necesita
enlentecimiento de la infusión, con un
tiempo promedio de 13 minutos. La
fenitoína tiene un 90% de intolerancia
local, 67% tiene aumento de tiempo de
infusión, con un tiempo promedio de 44
minutos. La fosfofenitoína está indicada
para el tratamiento de estatus epiléptico y
para administración parenteral de corto
tiempo cuando no hay otras rutas
disponibles. La depresión cardiovascular
e hipotensión son efectos adversos que
pueden ocurrir en menor medida que con
fenitoína y están relacionados con la tasa
de infusión. Se recomienda lentificar la
infusión si hay sensación de quemadura,
prurito o parestesias en el área de
infusión. Las reacciones hepáticas o
hematopoyéticas son similares a las
observadas con fenitoína. En conclusión,
la fosfofenitoína es mejor tolerada que la
fenitoína y alcanza niveles séricos con
mayor rapidez, aunque su costo es mucho
mayor. (4)
Zonisamida
Es un derivado de la sulfonamida que
actúa bloqueando los canales de sodio y
de calcio tipo T. Su eficacia y
tolerabilidad en pacientes con
convulsiones de inicio parcial ha sido
demostrada en dos estudios
multicéntricos de los Estados Unidos y
Europa. Aunque la FDA aprobó su uso
179
sólo para convulsiones de inicio parcial
en mayores de 12 años en el año 2000,
estudios de casos han mostrado
efectividad en pacientes con convulsiones
de inicio generalizado, particularmente en
mioclonus .Efectos adversos
significativos se han documentado en
59% de los sujetos de los ensayos
clínicos, comparados con 28% del grupo
placebo. Estos efectos incluyeron vértigo,
fatiga, ataxia y anorexia. En un estudio
abierto se encontró una incidencia de
3.5% de urolitiasis, pero este hallazgo no
ha sido reproducido en otros estudios. En
la población pediátrica se ha informado
fiebre secundaria a hiperhidrosis. Tiene
una vida media de 63 a 69 horas, lo cual
permite que pueda ser administrada una
vez al día. La baja unión a proteínas y el
metabolismo hepático parcial explican la
escasa interacción con otros
medicamentos. La fenitoína, la
carbamazepina, el fenobarbital y el ácido
valproico disminuyen la vida media de la
zonisamida y sus concentraciones
plasmáticas; sin embargo, la zonisamida
no afecta los niveles séricos de estos
antiepilépticos. Su uso está
contraindicado en pacientes con alergia
conocida a las sulfas. (1)
Vigabatrin
Es un análogo estructural del GABA, el
cual se une irreversiblemente al sitio
activo GABA-T. Estudios in vivo en
humanos y otros animales han mostrado
que el vigabatrin aumenta
significativamente las concentraciones de
GABA extracelular en el cerebro. Se
absorbe rápidamente después de la
administración oral, con una
biodisponibilidad del 100% y un pico
plasmático a las 2 horas. No es inductor
de las enzimas hepáticas y se excreta en
la orina. Su vida media es de 4-7 horas.
En ensayos clínicos doble ciegos y
controlados, el vigabatrin ha mostrado
una reducción del 50% de la frecuencia
de convulsiones en 40-50% de pacientes
con epilepsia parcial refractaria y
desaparición de las mismas en 10% de los
pacientes. Es menos efectiva para
convulsiones primarias tónico clónicas
generalizadas y puede empeorar las
convulsiones mioclónicas y las ausencias.
Los pacientes con Lennox-Gastaut no
responden bien al vigabatrin. Es muy
efectivo en el tratamiento de los espasmos
infantiles, siendo el medicamento de
elección para esta condición en varios
países. La somnolencia es el efecto
adverso más comun. Otros efectos
adversos neuropsiquiátricos incluyen
depresión (5%), agitación (7%),
confusión y raramente psicosis. Estudios
recientes han mostrado cambios en los
campos visuales, caracterizados por
constricción nasal, constricción
concéntrica y preservación de la visión
central. (5)
Tiagabina
Fue aprobada en 1997 como tratamiento
adjunto de las convulsiones de inicio
parcial a partir de los 12 años de edad.
Bloquea la recaptación de GABA en la
neuronas y la glía. Los efectos adversos
más comunes incluyen vértigo, temblor y
alteraciones en la concentración. Se
metaboliza en el hígado a través de la
citocromo P450 pero no ha mostrado ser
inductor o inhibidor de las enzimas
hepáticas. Las interacciones
farmacológicas con otros
anticonvulsivantes y medicamentos como
la warfarina, digoxina y triazolam, son
insignificantes. A dosis bajas no afecta las
concentraciones de anticonceptivos pero a
dosis mayores de 8 mg/día esta
interacción no ha sido estudiada.
180
Nuevos Anticonvulsivantes Y Efectos
Adversos Psiquiátricos
Los efectos adversos psiquiátricos de los
nuevos anticonvulsivantes han sido
publicados recientemente. La sospecha de
que el vigabatrín tenía un riesgo
psiquiátrico significativo, específicamente
de psicosis y depresión, tardó 10 años en
ser confirmada en un metanálisis. Un
grupo de investigadores del Reino Unido
encontró que la mitad de pacientes
tratados con vigabatrín que desarrollaron
psicosis se mejoró completamente de las
convulsiones. La normalización del EEG
después de episodios psiquiátricos, es un
fenómeno que se ha observado no sólo en
psicosis, sino en otros trastornos
psiquiátricos, por ejemplo afectivos. Con
relación a los hallazgos sobre
complicaciones psiquiátricas relacionadas
con vigabatrín, el grupo de investigación
del Reino Unido no encontró mejoría
completa o desaparición de las
convulsiones en los pacientes que
desarrollaron depresión, hallazgo que
sugiere que el efecto depresogénico del
vigabatrín no está relacionado con su
efecto antiepiléptico. La depresión como
efecto adverso ha sido documentada con
el uso de topiramato, vigabatrín y
tiagabina, medicamentos que comparten
mecanismos gabaérgicos. Algunos
pacientes tratados con lamotrigina y
levetiracetam han desarrollado insomnio,
hipomanía, irritabilidad y agresividad. En
pacientes con retraso mental tratados con
lamotrigina, se ha documentado
agresividad como efecto adverso y en
niños Síndrome de Tourette reversible y
dosis-dependiente. Sin embargo, algunos
estudios han mostrado beneficios de la
lamotrigina en depresión leve asociada a
epilepsia. A partir de estos hallazgos se
ha planteado que la dirección de los
efectos psicotrópicos de estos
medicamentos depende de condiciones
psiquiátricas preexistentes. De acuerdo
con las propiedades psicotrópicas, los
nuevos anticonvulsivantes se han
clasificado en gabaérgicos (vigabatrín,
tiagabina y gabapentín), con propiedades
sedantes y antimaníacas, y en
antiglutamatérgicos (felbamato,
lamotrigina), con propiedades activantes
y antidepresivas. En esta clasificación, el
topiramato ocuparía una posición
intermedia. (6)
Nuevos Anticonvulsivantes y Efectos
Adversos Cognoscitivos
No se han hecho estudios sistemáticos
sobre efectos adversos cognoscitivos en
niños tratados con nuevos
anticonvulsivantes, por lo cual no se
pueden sacar conclusiones definitivas. La
lamotrigina tiene un perfil cognoscitivo
favorable y existen algunos informes de
mejoría en la atención en niños con
epilepsia intratable manejados con
lamotrigina como anticonvulsivante
adjunto. El gabapentín parece tener un
impacto modesto sobre la cognición, pero
vale la pena tener en cuenta que en un
subgrupo de pacientes, especialmente
menores de 10 años y con retraso del
desarrollo, el gabapentín puede ocasionar
alteraciones conductuales reversibles
como hiperactividad y agresividad. El
topiramato se ha asociado también con
alteraciones cognoscitivas reversibles,
particularmente en lenguaje, pero hacen
falta más estudios para aclarar esta
asociación. (6)
181
Conclusiones
Aunque no existe evidencia sobre una
mayor efectividad de los nuevos
anticonvulsivantes sobre los tradicionales,
diversos estudios han mostrado que los
primeros tienen una mejor tolerabilidad y
menos interacciones medicamentosas.
Sólo el felbamato y la lamotrigina han
mostrado efectos adversos potencialmente
letales. Los efectos adversos psiquiátricos
y cognoscitivos deben tenerse en cuenta,
especialmente en población con
trastornos psiquiátricos de base o
comórbidos.
Referencias
1. La Roche S, Helmers S. The New
Antiepileptic Drugs.Scientific Review.
JAMA, 2004; 291(5): 605-14
2. Gross-Tsur V, Shalev R. Reversible
language regression as an adverse effect
of topiramate treatment in children.
Neurology, 2004;62:299–300
3. Reith D, Burke C, Appleton DB,
Wallace G, Pelekanos J. Tolerability of
topiramate in children and adolescents.J.
Paediatr. Child Health, 2003;39:416-19
4. Antiepileptic Drugs: An
Overview.Ochoa J. Cohrane,2002.
5. Lux A , Edwards S, Osborne J. P,
Hancock E, Johnson A, Verity C. M et
al. Randomized trial of vigabatrin in
patients with infantile spasms. American
Academy of Neurology, 2002;59(4): 648
6. Hirsch E, Schmitz B, Carreño M
Epilepsy, antiepileptic drugs (AEDs) and
cognition,. Acta Neurol Scand, 2003;
108: 23–32.
182
 APÉNDICE

DSM IV-TR
Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia

Retraso mental

Criterios para el diagnóstico del retraso mental

A. Capacidad intelectual significativamente inferior al promedio: un CI aproximadamente

de 70 o inferior en un test de CI administrado individualmente (en el de niños pequeños, un
juicio clínico de capacidad intelectual significativamente inferior al promedio).

B. Déficit o alteraciones de ocurrencia en la actividad adaptativa actual (eficacia de la

persona para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y su grupo cultural), en por lo
menos dos de las áreas siguientes: comunicación personal, vida doméstica, habilidades
sociales-interpersonales, utilización de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades
académicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad.

C. El inicio es anterior a los 18 años.

F70 Retraso mental leve (317): CI entre 50-55 y aproximadamente 70.

F71 Retraso mental moderado (318.0): CI entre 35-40 y 50-55.

F72 Retraso mental grave (318.1): CI entre 20-25 y 35-40.

F73 Retraso mental profundo (318.2): CI inferior a 20-25.

F79 Retraso mental de gravedad no especificada (319): cuando existe clara presunción
de retraso mental, pero la inteligencia del sujeto no puede ser evaluada mediante los test
usuales.

Trastornos del aprendizaje

Criterios para el diagnóstico del

F81.0 Trastorno de la lectura (315.00)

A. El rendimiento en lectura, medido mediante pruebas de precisión o comprensión

normalizadas y administradas individualmente, se sitúa sustancialmente por debajo de lo
esperado dados la edad cronológica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y la
escolaridad propia de su edad.

B. La alteración del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento académico o las

actividades de la vida cotidiana que exigen habilidades para la lectura.

183
C. Si hay un déficit sensorial, las dificultades para la lectura exceden de las habitualmente
asociadas a él.

Nota de codificación. Si hay una enfermedad médica (p. ej., neurológica) o un déficit
sensorial, se codificará en el Eje III.

Criterios para el diagnóstico del

F81.2 Trastorno del cálculo (315.1)

A. La capacidad para el cálculo, evaluada mediante pruebas normalizadas administradas

individualmente, se sitúa sustancialmente por debajo de la esperada dados la edad
cronológica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y la escolaridad propia de su edad.

B. El trastorno del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento académico o las

actividades de la vida cotidiana que requieren capacidad para el cálculo.

C. Si hay un déficit sensorial las dificultades para el rendimiento en cálculo exceden de las
habitualmente asociadas a él.

Nota de codificación. Si hay una enfermedad médica (p. ej., neurológica) o un déficit
sensorial, se codificará en el Eje III.

Criterios para el diagnóstico del

F81.8 Trastorno de la expresión escrita (315.2)

A. Las habilidades para escribir, evaluadas mediante pruebas normalizadas administradas

individualmente (o evaluaciones funcionales de las habilidades para escribir), se sitúan
sustancialmente por debajo de las esperadas dados la edad cronológica del sujeto, su
coeficiente de inteligencia evaluada y la escolaridad propia de su edad.

B. El trastorno del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento académico o las

actividades de la vida cotidiana que requieren la realización de textos escritos (p. ej.,
escribir frases gramaticalmente correctas y párrafos organizados).

C. Si hay un déficit sensorial, las dificultades en la capacidad para escribir exceden de las
asociadas habitualmente a él.

Nota de codificación. Si hay una enfermedad médica (p. ej., neurológica) o un déficit
sensorial, se codificará en el Eje III.

Trastornos de las habilidades motoras

Criterios para el diagnóstico del

F82 Trastorno del desarrollo de la coordinación (315.4)

184
A. El rendimiento en las actividades cotidianas que requieren coordinación motora es
sustancialmente inferior al esperado dada la edad cronológica del sujeto y su coeficiente de
inteligencia. Puede manifestarse por retrasos significativos en la adquisición de los hitos
motores (p. ej., caminar, gatear, sentarse), caérsele los objetos de la mano, "torpeza", mal
rendimiento en deportes o caligrafía deficiente.

B. El trastorno del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento académico o las

actividades de la vida cotidiana.

C. El trastorno no se debe a una enfermedad médica (p. ej., parálisis cerebral, hemiplejia o
distrofia muscular) y no cumple los criterios de trastorno generalizado del desarrollo.

D. Si hay retraso mental, las deficiencias motoras exceden de las asociadas habitualmente a
él.

Nota de codificación. Si hay una enfermedad médica (p. ej., neurológica) o un déficit
sensorial, se codificará en el Eje III.

Trastornos de la comunicación

Criterios para el diagnóstico del

F80.1 Trastorno del lenguaje expresivo (315.31)

A. Las puntuaciones obtenidas mediante evaluaciones del desarrollo del lenguaje expresivo,
normalizadas y administradas individualmente, quedan sustancialmente por debajo de las
obtenidas mediante evaluaciones normalizadas tanto de la capacidad intelectual no verbal
como del desarrollo del lenguaje receptivo. El trastorno puede manifestarse clínicamente a
través de unos síntomas que incluyen un vocabulario sumamente limitado, cometer errores
en los tiempos verbales o experimentar dificultades en la memorización de palabras o en la
producción de frases de longitud o complejidad propias del nivel evolutivo del sujeto.

B. Las dificultades del lenguaje expresivo interfieren el rendimiento académico o laboral o

la comunicación social.

C. No se cumplen criterios de trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo ni de

trastorno generalizado del desarrollo.

D. Si hay retraso mental, déficit sensorial o motor del habla, o privación ambiental, las
deficiencias del lenguaje deben exceder de las habitualmente asociadas a tales problemas.

Nota de codificación. Si hay un déficit sensorial o motor del habla o una enfermedad
neurológica, se codificarán en el Eje III.

Criterios para el diagnóstico del

F80.2 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo (315.31)

185
A. Las puntuaciones obtenidas mediante evaluaciones del desarrollo del lenguaje receptivo
y expresivo, normalizadas y administradas individualmente, quedan sustancialmente por
debajo de las obtenidas mediante evaluaciones normalizadas de la capacidad intelectual no
verbal. Los síntomas incluyen los propios del trastorno del lenguaje expresivo, así como
dificultades para comprender palabras, frases o tipos específicos de palabras, tales como
términos espaciales.

B. Las deficiencias del lenguaje receptivo y expresivo interfieren significativamente el

rendimiento académico o laboral, o la comunicación social.

C. No se cumplen los criterios de trastorno generalizado del desarrollo.

D. Si hay retraso mental, déficit sensorial o motor del habla o privación ambiental, las
deficiencias del lenguaje exceden de las habitualmente asociadas a estos problemas.

Nota de codificación. Si hay un déficit sensorial o motor del habla o una enfermedad
neurológica, se codificarán en el Eje III.

Criterios para el diagnóstico del

F80.0 Trastorno fonológico (315.39)

A. Incapacidad para utilizar los sonidos del habla esperables evolutivamente y propios de la
edad e idioma del sujeto (p. ej., errores de la producción, utilización, representación u
organización de los sonidos tales como sustituciones de un sonido por otro (utilización del
sonido /t/ en lugar de /k/ u omisiones de sonidos tales como consonantes finales).

B. Las deficiencias de la producción de los sonidos del habla interfieren el rendimiento

académico o laboral, o la comunicación social.

C. Si hay un retraso mental, un déficit sensorial o motor del habla, o una privación
ambiental, las deficiencias del habla exceden de las habitualmente asociadas a estos
problemas.

Nota de codificación. Si hay un déficit sensorial o motor del habla o una enfermedad
neurológica, se codificarán en el Eje III.

Criterios para el diagnóstico del

F98.5 Tartamudeo (307.01)

A. Alteración de la fluidez y la organización temporal normales del habla (adecuadas para

la edad del sujeto), caracterizada por ocurrencias frecuentes dé más de los siguientes
fenómenos:

1. repeticiones de sonidos y sílabas

2. prolongaciones de sonidos
3. interjecciones

186
4. palabras fragmentadas (p. ej., pausas dentro de una palabra)
5. bloqueos audibles o silenciosos (pausas en el habla)
6. circunloquios (sustituciones de palabras para evitar palabras problemáticas)
7. palabras producidas con un exceso de tensión física
8. repeticiones de palabras monosilábicas (p. ej., "Yo-yo-yo le veo")

B. La alteración de la fluidez interfiere el rendimiento académico o laboral, o la

comunicación social.

C. Si hay un déficit sensorial o motor del habla, las deficiencias del habla son superiores a
las habitualmente asociadas a estos problemas.

Nota de codificación. Si hay un déficit sensorial o motor del habla o una enfermedad
neurológica, se codificarán en el Eje III.

Trastornos generalizados del desarrollo

Criterios para el diagnóstico del

F84.0 Trastorno autista (299.00)

A. Existe un total de 6 (o más) ítems de 1, 2 y 3, con por lo menos dos de 1, y uno de 2 y de

3:

1. alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las

siguientes características:
(a) importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales, como son
contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción
social.
(b) incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuadas al nivel de
desarrollo.
(c) ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrutes,
intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o señalar objetos de interés). (d) falta de
reciprocidad social o emocional.
2. alteración cualitativa de la comunicación manifestada al menos por dos de las siguientes
características:
(a) retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompañado de intentos para
compensarlo mediante modos alternativos de comunicación, tales como gestos o mímica).
(b) en sujetos con un habla adecuada, alteración importante de la capacidad para iniciar o
mantener una conversación con otros.
(c) utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrásico.
(d) ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego imitativo social propio del
nivel de desarrollo.
3. patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y
estereotipados, manifestados por lo menos mediante una de las siguientes características:

187
(a) preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados y restrictivos de interés
que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo
(b) adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales
(c) manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar las manos o
dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo)
(d) preocupación persistente por partes de objetos

B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas, que
aparece antes de los 3 años de edad: 1 interacción social, 2 lenguaje utilizado en la
comunicación social o 3 juego simbólico o imaginativo.

C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un

trastorno desintegrativo infantil.

Criterios para el diagnóstico del

F84.2 Trastorno de Rett (299.80)

A. Todas las características siguientes:

1. desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal.

2. desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros 5 meses después del
nacimiento.
3. circunferencia craneal normal en el nacimiento.

B. Aparición de todas las características siguientes después del período de desarrollo

normal:

1. desaceleración del crecimiento craneal entre los 5 y 48 meses de edad.

2. pérdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas entre los 5 y 30
meses de edad, con el subsiguiente desarrollo de movimientos manuales estereotipados (p.
ej., escribir o lavarse las manos).
3. pérdida de implicación social en el inicio del trastorno (aunque con frecuencia la
interacción social se desarrolla posteriormente).
4. mala coordinación de la marcha o de los movimientos del tronco.
5. desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado, con retraso
psicomotor grave.
Criterios para el diagnóstico del
F84.3 Trastorno desintegrativo infantil (299.10)

A. Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los primeros 2 años posteriores
al nacimiento, manifestado por la presencia de comunicación verbal y no verbal, relaciones
sociales, juego y comportamiento adaptativo apropiados a la edad del sujeto.

B. Pérdida clínicamente significativa de habilidades previamente adquiridas (antes de los

10 años de edad) en por lo menos dos de las siguientes áreas:

188
1. lenguaje expresivo o receptivo
2. habilidades sociales o comportamiento adaptativo
3. control intestinal o vesical
4. juego
5. habilidades motoras

C. Anormalidades en por lo menos dos de las siguientes áreas:

1. alteración cualitativa de la interacción social (p. ej., alteración de comportamientos no

verbales, incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros, ausencia de reciprocidad
social o emocional)
2. alteraciones cualitativas de la comunicación (p. ej., retraso o ausencia de lenguaje
hablado, incapacidad para iniciar o sostener una conversación, utilización estereotipada y
repetitiva del lenguaje, ausencia de juego realista variado)
3. patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y
estereotipados, en los que se incluyen estereotipias motoras y manierismos

D. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno generalizado del

desarrollo o de esquizofrenia.

Criterios para el diagnóstico del

F84.5 Trastorno de Asperger (299.80)

A. Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las

siguientes características:

1. importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales como contacto

ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social
2. incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros apropiadas al nivel de desarrollo
del sujeto
3. ausencia de la tendencia espontánea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con otras
personas (p. ej., no mostrar, traer o enseñar a otras personas objetos de interés)
4. ausencia de reciprocidad social o emocional

B. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y

estereotipados, manifestados al menos por una de las siguientes características:

1. preocupación absorbente por uno o más patrones de interés estereotipados y restrictivos

que son anormales, sea por su intensidad, sea por su objetivo
2. adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales
3. manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar manos o dedos, o
movimientos complejos de todo el cuerpo)
4. preocupación persistente por partes de objetos

C. El trastorno causa un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, laboral y

otras áreas importantes de la actividad del individuo.

189
D. No hay retraso general del lenguaje clínicamente significativo (p. ej., a los 2 años de
edad utiliza palabras sencillas, a los 3 años de edad utiliza frases comunicativas).

E. No hay retraso clínicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de

habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la
interacción social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia.

F. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia.

Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador

Criterios para el diagnóstico de Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

A. Existen 1 o 2:

1. seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos
durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el
nivel de desarrollo:
Desatención:
(a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido
en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades
(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas
(c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones
en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para
comprender instrucciones)
(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un
esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos)
(g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes,
ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas)
(h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
(i) a menudo es descuidado en las actividades diarias
2. seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por
lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación
con el nivel de desarrollo:
Hiperactividad
(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que
permanezca sentado
(c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en
adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)
(d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
(e) a menudo "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor

190
(f) a menudo habla en exceso Impulsividad
(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
(h) a menudo tiene dificultades para guardar tumo
(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en
conversaciones o juegos)

B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban

alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.

C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes
(p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).

D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad

social, académica o laboral.

E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado

del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de
ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado (314.01)

Si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses

F90.8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del
déficit de atención (314.00)

Si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los últimos 6 meses

F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio
hiperactivo-impulsivo (314.01)

Si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los últimos 6 meses

Nota de codificación. En el caso de sujetos (en especial adolescentes y adultos) que

actualmente tengan síntomas que ya no cumplen todos los criterios, debe especificarse en
"remisión parcial".

Criterios para el diagnóstico del

F91.8 Trastorno disocial (312.8)

A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos

básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose
por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y
por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses:

191
Agresión a personas y animales

1. a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros

2. a menudo inicia peleas físicas
3. ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (p. ej., bate,
ladrillo, botella rota, navaja, pistola)
4. ha manifestado crueldad física con personas
5. ha manifestado crueldad física con animales
6. ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos,
extorsión, robo a mano armada)
7. ha forzado a alguien a una actividad sexual

Destrucción de la propiedad

8. ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves

9. ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar
incendios)

Fraudulencia o robo

10. ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona

11. a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es,
"tima" a otros)
12. ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej., robos en
tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones)

Violaciones graves de normas

13. a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas,
iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad
14. se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de
sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de
tiempo)
15. suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad

B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social,

académica o laboral.

C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la

personalidad.

Especificar el tipo en función de la edad de inicio:

Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las características criterio de trastorno
disocial antes de los 10 años de edad

192
Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier característica criterio de trastorno
disocial antes de los 10 años de edad

Especificar la gravedad:

Leve: pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos para

establecer el diagnóstico y los problemas de comportamiento sólo causan daños mínimos a
otros
Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas
son intermedios entre "leves" y "graves"

Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el

diagnóstico o los problemas de comportamiento causan daños considerables a otros.

Criterios para el diagnóstico del

F91.3 Trastorno negativista desafiante (313.81)

A. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6

meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes comportamientos:

1. a menudo se encoleriza e incurre en pataletas

2. a menudo discute con adultos
3. a menudo desafía activamente a los adultos o rehusa cumplir sus obligaciones
4. a menudo molesta deliberadamente a otras personas
5. a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
6. a menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros
7. a menudo es colérico y resentido
8. a menudo es rencoroso o vengativo

Nota: Considerar que se cumple un criterio sólo si el comportamiento se presenta con más
frecuencia de la observada típicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo
comparables.

B. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad

social, académica o laboral.

C. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un

trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.

D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o más,

tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.

Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o de la niñez

193
Criterios para el diagnóstico de
F98.3 Pica (307.52)

A. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas durante un período de por lo menos 1

mes.

B. La ingestión de sustancias no nutritivas es inapropiada para el nivel de desarrollo.

C. La conducta ingestiva no forma parte de prácticas sancionadas culturalmente.

D. Si la conducta ingestiva aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno

mental (p. ej., retraso mental, trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia) es de
suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente.

Criterios para el diagnóstico del

F98.2 Trastorno por rumiación (307.59)

A. Regurgitaciones repetidas, sin náuseas o enfermedad gastrointestinal asociada por lo

menos durante un mes, tras un período de funcionamiento normal.

B. Pérdida de peso o incapacidad para alcanzar el peso normal.

Criterios para el diagnóstico del

F98.2 Trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez (307.59)

A. Alteración de la alimentación manifestada por una dificultad persistente para comer

adecuadamente, con incapacidad significativa para aumentar de peso o con pérdidas
significativas de peso durante por lo menos 1 mes.

B. La alteración no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra enfermedad médica

asociada (p. ej., reflujo esofágico).

C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej.,
trastorno de rumiación) o por la no disponibilidad de alimentos.

D. El inicio es anterior a los 6 años de edad.

Trastornos de tics

Criterios para el diagnóstico del

F95.2 Trastorno de la Tourette (307.23)

A. En algún momento a lo largo de la enfermedad ha habido tics motores múltiples y uno o

más tics vocales, aunque no necesariamente de modo simultáneo, (una vocalización o
movimiento súbito, rápido, recurrente, no rítmico y estereotipado.)

194
B. Los tics aparecen varias veces al día (habitualmente en oleadas) casi cada día o
intermitentemente a lo largo de un período de más de 1 año, y durante este tiempo nunca
hay un período libre de tics superior a más de 3 meses consecutivos.

C. El trastorno provoca un notable malestar o deterioro significativo social, laboral o de

otras áreas importantes de la actividad del individuo.

D. El inicio es anterior a los 18 años de edad.

E. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de un fármaco (p. ej.,

estimulante) o de una enfermedad médica (p. ej., enfermedad de Huntington o encefalitis
pos vírica).

Criterios para el diagnóstico del

F95.1 Trastorno de tics motores o vocales crónicos (307.22)

A. En algún momento a lo largo de la enfermedad ha habido tics vocales o motores simples

o múltiples (esto es, vocalizaciones o movimientos súbitos, rápidos, recurrentes, no
rítmicos ni estereotipados), pero no ambos.

B. Los tics aparecen varias veces al día casi cada día o intermitentemente a lo largo de un
período de más de 1 año, y durante este tiempo nunca hay un período libre de tics superior
a 3 meses consecutivos.

C. La alteración causa un notable malestar o deterioro significativo social, laboral o de

otras áreas importantes de la actividad del individuo.

D. El inicio es anterior a los 18 años de edad.

E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
estimulantes) ni a una enfermedad médica (p. ej., enfermedad de Huntington o encefalitis
posvírica).

F. Nunca se han satisfecho criterios del trastorno de la Tourette.

Criterios para el diagnóstico del

F95.0 Trastorno de tics transitorios (307.21)

A. Tics motores y/o vocales simples o múltiples (esto es, vocalizaciones o movimientos
súbitos, rápidos, recurrentes, no rítmicos y estereotipados).

B. Los tics aparecen varias veces al día, casi cada día durante por lo menos 4 semanas, pero
no más de 12 meses consecutivos.

C. La alteración causa un notable malestar o un deterioro significativo social, laboral o de

otras áreas importantes de la actividad del individuo.

195
D. El inicio es anterior a los 18 años de edad.

E. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
estimulantes) ni a una enfermedad médica (p. ej., enfermedad de Huntington o encefalitis
postvírica).

F. Nunca se han cumplido criterios de trastorno de la Tourette ni de trastorno de tics

crónicos motores o vocales.

Trastornos de la eliminación

Criterios para el diagnóstico de

Encopresis

A. Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (p. ej., vestidos o suelos), sea
involuntaria o intencionada.

B. Por lo menos un episodio al mes durante un mínimo de 3 meses.

C. La edad cronológica es por lo menos de 4 años (o un nivel de desarrollo equivalente).

D. El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una

sustancia (p. ej., laxantes) ni a una enfermedad médica, excepto a través de un mecanismo
que implique estreñimiento.

Codificar del modo siguiente:

F98.1 Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento (787.6) (también código F59.0
Estreñimiento en Eje III)

F98.1 Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento (307.7)

Criterios para el diagnóstico de

F98.0 Enuresis ( 307.6)

A. Emisión repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o intencionada).

B. El comportamiento en cuestión es clínicamente significativa, manifestándose por una

frecuencia de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecutivos o por la
presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico (laboral) o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo.

C. La edad cronológica es de por lo menos 5 años (o el nivel de desarrollo equivalente).

196
D. El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiológico directo de una
sustancia (p. ej., un diurético) ni a una enfermedad médica (p. ej., diabetes, espina bífida,
trastorno convulsivo).

Especificar tipo:

Sólo nocturna

Sólo diurna

Nocturna y diurna

Otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia

Criterios para el diagnóstico de trastorno de

F93.0 Ansiedad por separación (309.21)

A. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su

separación respecto del hogar o de las personas con quienes está vinculado, puesta de
manifiesto por tres (o más) de las siguientes circunstancias:

1. malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del
hogar o de las principales figuras vinculadas
2. preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las principales figuras
vinculadas o a que éstas sufran un posible daño
3. preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso
dé lugar a la separación de una figura vinculada importante (p. ej., extraviarse o ser
secuestrado)
4. resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la
separación
5. resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las principales
figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros lugares
6. negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vinculada
importante o a ir a dormir fuera de casa
7. pesadillas repetidas con temática de separación
8. quejas repetidas de síntomas físicos (como cefaleas, dolores abdominales, náuseas o
vómitos) cuando ocurre o se anticipa la separación respecto de figuras importantes de
vinculación

B. La duración del trastorno es de por lo menos 4 semanas.

C. El inicio se produce antes de los 18 años de edad.

D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico

(laboral) o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

197
E. La alteración no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno pospsicótico, y en adolescentes y adultos no se
explica mejor por la presencia de un trastorno de angustia con agorafobia.

Especificar si:

Inicio temprano: si el inicio tiene lugar antes de los 6 años de edad.

Criterios para el diagnóstico de

F94.0 Mutismo selectivo (313.23)

A. Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales específicas (en las que se
espera que hable, p. ej., en la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones.

B. La alteración interfiere el rendimiento escolar o laboral o la comunicación social.

C. La duración de la alteración es de por lo menos 1 mes (no limitada al primer mes de

escuela).

D. La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de fluidez del

lenguaje hablado requerido en la situación social.

E. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicación (p.

ej., tartamudeo) y no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado
del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico.

Criterios para el diagnóstico del

F94.2 Trastorno reactivo de la vinculación de la infancia o la niñez (313.89)

A. Relaciones sociales en la mayor parte de los contextos sumamente alteradas e

inadecuadas para el nivel de desarrollo del sujeto, iniciándose antes de los 5 años de* edad,
y puestas de manifiesto por 1 o 2:

1. incapacidad persistente para iniciar la mayor parte de las interacciones sociales o

responder a ellas de un modo apropiado al nivel de desarrollo, manifestada por respuestas
excesivamente inhibidas, hipervigilantes, o sumamente ambivalentes y contradictorias (p.
ej., el niño puede responder a sus cuidadores con una mezcla de acercamiento, evitación y
resistencia a ser consolado, o puede manifestar una vigilancia fría)
2. vínculos difusos manifestados por una sociabilidad indiscriminada con acusada
incapacidad para manifestar vínculos selectivos apropiados (p. ej., excesiva familiaridad
con extraños o falta de selectividad en la elección de figuras de vinculación)

B. El trastorno del Criterio A no se explica exclusivamente por un retraso del desarrollo

(como en el retraso mental) y no cumple criterios de trastorno generalizado del desarrollo.

C. La crianza patogénica se manifiesta al menos por una de las siguientes características:

198
1. desestimación permanente de las necesidades emocionales básicas del niño relacionadas
con el bienestar, la estimulación y el afecto
2. desestimación persistente de las necesidades físicas básicas del niño
3. cambios repetidos de cuidadores primarios, lo que impide la formación de vínculos
estables (p. ej., cambios frecuentes en los responsables de la crianza)

D. Se supone que el tipo de crianza descrita en el Criterio C es responsable del

comportamiento alterado descrito en el criterio A (p. ej., las alteraciones del criterio A
empezaron tras la instauración de los cuidados patogénicos que aparecen en el Criterio C).

F94.1 Tipo inhibido: si predomina el Criterio A1 en la presentación clínica

F94.2 Tipo desinhibido: si predomina el Criterio A2 en la presentación clínica

Criterios para el diagnóstico del

F98.4 Trastorno de movimientos estereotipados (307.3)

A. Comportamiento motor repetitivo, que parece impulsivo, y no funcional (p. ej., sacudir o
agitar las manos, balancear el cuerpo, dar cabezazos, mordisquear objetos, automorderse,
pinchar la piel o los orificios corporales, golpear el propio cuerpo).

B. El comportamiento interfiere las actividades normales o da lugar a lesiones corporales

autoinfligidas que requieren tratamiento médico (o que provocarían una lesión si no se
tomaran medidas preventivas).

C. Si hay retraso mental, el comportamiento estereotipado o autolesivo es de gravedad

suficiente para constituir un objetivo terapéutico.

D. El comportamiento no se explica mejor por una compulsión (como en el trastorno

obsesivo-compulsivo), un tic (como en el trastorno por tics), una estereotipia que forma
parte de un trastorno generalizado del desarrollo o una tracción del cabello (como en la
tricotilomanía).

E. El comportamiento no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia ni a

una enfermedad médica.

F. El comportamiento persiste durante 4 semanas o más.

Especificar si:

Con comportamiento autolesivo: si el comportamiento da lugar a daño corporal que

requiera tratamiento específico (o que daría lugar a daño corporal si no se tomaran medidas
protectoras).

199
 Indice Temático

A
Abordaje Psicoterapéutico en Urgencias 133
Abuso de estimulantes 159
Adolescencia 28
Ansiedad 67
Ansiedad en Adolescentes 71
Ansiedad en Escolares 70
Ansiedad Preescolares 69
Anticonvulsivantes 177
Anticonvulsivantes, efectos adversos 182
Antidepresivos, interacciones 140
Antipsicóticos, interacciones 140
Aprendizaje social, Teoría sobre el desarrollo sexual 88
Árbol, dibujo del 45
Atomoxetina 162

B
Bases genéticas y biológicas del desarrollo sexual 90

C
Casa, dibujo de la 46
Catástrofe, Violencia y Terrorismo 134
Ciclo Vital y sus Crisis 10
Cine y Televisión 57
Citocromo P450 139
Cognitivas, Teorías sobre el desarrollo sexual 90

D
Desarrollo de la atención 144
Desastres 79
Dextroanfetamina 157
Dibujo 37
Dibujo Como Procedimiento terapéutico 39
Dilemas conceptuales en psicología Evolutiva 10
DSM IV-TR 184

E
Eficacia Clínica, Atomoxetina 165
Embrión, Feto y Neonato 14
Epidemiología de los Trastornos de Ansiedad en Niños 69
Epidemiología del Estrés Postraumático 77
Escolar 26

200
Estados intersexuales 96
Estimulantes, efectos secundarios 158
Estimulantes, interacciones 141
Estimulantes 153
Estrés Postraumático 76
Etapas del desarrollo 13
Etapas del desarrollo el Dibujo 38
Etiología del déficit de atención 146
Etiopatogenía, Tics 109
Evaluación de la Ansiedad 71

F
Factores de riesgo para Estrés Postraumático 81
Farmacocinética 137
Farmacodinámia 138
Farmacología de los psicoestimulantes 154
Fenomenología Tics 105
Felbamato 177
Fosfofenitoina 180
Funciones del Dibujo 40

G
Gabapentin 178

H
Historietas 51
Homosexualidad 101
Hormonas, Influencias 94

I
Identidad, rol y orientación sexuales 85
Impacto de los medios 55
Impulsividad y Control de los
Impulsos 119
Internet y juegos de video 63
Interacciones Medicamentosas 138
Interpretación de los Dibujos 40
Intervención en Crisis 131

J
Juegos 30

L
Lactantes 20
Lamotrigina 180

1
M
Mecanismos neurobiológicos del estrés en los niños 67
Medios Masivos de Comunicación 54
Meilfenidato 156
Meilfenidato de acción prolongada 156
Música y medios radiales 64
Mutismo selectivo 71

N
Neurobiología del Trastorno por Déficit de Atención 143
Neurobiología del Trastorno por Estrés Postraumático 78
Nuevos Anticonvulsivantes 177

O
Oxcarbazepina 178

P
Persona, dibujo de la 41
Preescolares 23
Primer año de vida 16
Psicoestimulantes 153
Psicoterapia Breve 131
Psicoterapia en Niños y Adolescentes 135
Psicoterapia y Costos 131

S
Selección de Pacientes para psicoterapia 132

T
Técnicas Terapéuticas Basadas en el Juego 34
Temperamento 69
Teorías del Desarrollo 12
Teorías sobre el desarrollo sexual 87
Terapia de Niños 32
Terapia No Directiva 31
Test de Dibujos 50
Tiagabina 181
Tics 104
Tics, Comorbilidad 107
Tics Cronicos 106
TOC, Epidemiología 123
TOC, Factores Etiológicos 125
TOC, Tratamiento 126
Topiramato 179
Trastornos de la Identidad Sexual 85
Trastorno de la identidad sexual en niños 92
Trastorno de La Tourette 106

2
Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) 122
Trastorno por Estrés Postraumático 76
Tratamiento en relación al desarrollo emocional 35
Tratamiento Farmacológico de los Trastornos por Tics 113
Traumas en la infancia 79
Tricotilomania 119

P
Psicoanalítica, Teoría sobre el desarrollo sexual 87

V
Vigabatrin 181

Z
Zonisamida 180