Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2011
Funcionamiento de la TC médica
y de la TC de haz cónico en odontología.
¿Qué debemos saber?
Natalia Zamora Martínez1, Vanessa Paredes Gallardo2, Rosa María Cibrián Ortiz de Anda3
N. Zamora
y José Luis Gandía Franco4
Resumen
La introducción de herramientas diagnósticas como la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) y su aplicación clínica a la imagen craneofacial
en 3D es una de las materias más interesantes y más novedosas actualmente en odontología, y, por lo tanto, hace necesaria la actualización y la
investigación en esta materia. Nuestro objetivo en esta revisión es explicar el funcionamiento de la TC médica y de la CBCT, comparar sus ventajas
e inconvenientes y explicar el procesamiento de las imágenes para obtener una visión detallada de lo que supone la CBCT hoy en día en el campo
de la odontología.
1
Licenciada en Odontología. Máster Ortodoncia Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Valencia;
2
Doctora en Odontología. Máster Ortodoncia UCM. Prof. ayudante doctor Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Valencia;
3
Profesor titular Fisiología. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Valencia;
4
Profesor titular de Estomatología. Director Máster de Ortodoncia. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Valencia
Correspondencia:
Natalia Zamora Martínez. Clínica Odontológica. Departamento Ortodoncia 3.a planta. Gascó Oliag, 1. 46010 Valencia.
E-mail: nataz84@hotmail.com
31
32 Rev Esp Ortod. 2011:41
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2011
En 1998, Mozzo, et al.4 introdujeron un nuevo tipo de de las imágenes fluoroscópicas en la sala operatoria
TC en odontología y radiología maxilofacial, la CBCT, tam- durante la cirugía. Su principal desventaja es la dis-
bién llamada imagen de haz cónico (CBVI) o tomografía torsión en las zonas periféricas; además, el patrón de
volumétrica de haz cónico (CBVT), fruto de la búsqueda imagen aparece como una esfera, y, por lo tanto, las
por obtener una reducción en las dosis de radiación a las regiones situadas en las esquinas no se ven correc-
que se exponía el paciente, por lograr una elevada resolu- tamente5,9.
ción espacial y para conseguir una reducción de los costes
– Un detector de panel plano (flat panel display [FPD]),
económicos que suponía la TC médica tradicional5.
generalmente un tipo de película delgada formada
Posteriormente, en el año 2000, la CBCT se desarrolló por un centelleador de un material similar al cesio,
ampliamente en Estados Unidos (EE.UU.)6 y, pese a un generalmente ioide de cesio (CsI) acoplada a un fo-
periodo inicial de limitado interés entre los años 2000- tosensor que es un transistor receptor de panel pla-
2002, el interés resurgió de nuevo hasta la actualidad con no (TFT)5,7,9.
al menos 14 tipos diferentes de escáneres CBCT7.
Tomografía computarizada médica
Funcionamiento de la tomografía
Evolución de los tipos de TC médicas:
computarizada médica
y de la tomografía – En la TC médica convencional de un solo corte1,5
computarizada de haz cónico desde una fuente de rayos X se emitía un rayo a
través del objeto hacia un paquete único de detec-
El término genérico «tomografía» hace referencia a
tores. El foco y el detector estaban siempre en el
una técnica que proporciona imágenes de las diferentes
plano de corte que se quería examinar y el haz
capas de los tejidos. Estas capas o planos se orientan de
electromagnético escaneaba sólo ese corte. Por lo
modo que forman un corte de la anatomía que se desea
tanto, el proceso de reconstrucción de imágenes era
estudiar8.
bidimensional. Con una posición estricta y predefi-
La TC difiere de la tradicional en el uso de un ordenador nida del foco y del detector, la distribución de la
que ayuda a generar las imágenes y permite que, median- intensidad de los haces de rayos X que pasaban a
te el programa adecuado, los múltiples cortes se combinen través del objeto sólo proporcionaba información de
para poder reconstruir la forma tridimensional8. la suma de las atenuaciones que el haz había tras-
pasado. Cada punto del objeto debía contribuir a
A diferencia del proceso clásico de radiología donde
muchas medidas independientes para permitir el
se visualiza un solo corte pero donde otras capas que se
cálculo del valor de atenuación de la radiación para
encuentran en el camino de haces tapan la imagen de-
ese punto específico en 2D empleando la recons-
seada, la reconstrucción de imágenes con técnicas mo-
trucción de la imagen. Para este sistema se requería
dernas asistidas por ordenador como la resonancia mag-
un simple escaneado lineal o secuencial, y se obte-
nética, las TC de emisión de fotones simples o las TC de
nían cortes contiguos. La intensidad medida en el
emisión de positrones se basan en el uso de algoritmos
detector dependía solamente del ángulo de proyec-
matemáticos que permiten la visualización axial del cuer-
ción, de la posición momentánea del sistema de
po humano sin que se produzcan superposiciones2.
medición durante el escaneado lineal y de la inten-
El sistema de detección que emplean para convertir la sidad de la radiación no atenuada. La distribución
radiación de los rayos X en una señal de imagen puede ser de la capacidad de atenuación en los cortes exami-
de varios tipos5,7,9: nados se calculaba a partir de la totalidad de las
intensidades medidas. Este tipo de proceso de re-
– Un sensor que puede ser a su vez un intensificador
construcción ya no se emplea en la TC. Los sistemas
de imagen, generalmente una pantalla (fotocátodo de
modernos de reconstrucción requieren el empleo
fósforo) acoplada a un dispositivo de acoplamiento
de otro tipo de algoritmos como transformaciones de
de carga (CCD) o a un óxido de metal semiconductor
Fourier o integrales.
complementario (CMOS). Consiste en una matriz o
mosaico de pequeñas células fotoeléctricas indivi- – En la TC médica moderna o helicoidal de múltiples
duales que captan señales visuales y las convierten cortes5, introducida en 1998, se permite la adqui-
en electrones. A menor tamaño y mayor número de sición de múltiples cortes simultáneamente gracias
células fotoeléctricas, se obtiene más información. El al empleo de paquetes de detectores adyacentes.
intensificador de imagen es un tipo de tecnología En 20045, este número de paquetes varió de 2 a
antigua que fue desarrollada para mejorar la visión 64 cortes. La fuente de rayos X es un ánodo generador
32
N. Zamora Martínez, et al.: Funcionamiento de la TC y de la TC de haz cónico en odontología 33
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2011
de alta potencia. Rota sobre una estructura de
soporte en una cámara que contiene el tubo de rayos
X y un detector, mientras que el paciente se mueve
a través de dicha estructura de soporte en una ca-
milla. Esta tecnología implica una imagen más rápida
y con menor radiación. Se obtiene un escaneado
secuencial y espiral. Para capturar la imagen emplea
un abanico de haz de rayos desde la fuente y guarda
los datos en detectores de imagen sólidos colocados
alrededor del paciente cubriendo los 360°. El escá-
ner realiza múltiples giros y en cada giro toma una
imagen. Figura 1. Diferencias en el tipo de escaneado: haz plano (TC) y
La región de interés del paciente (ROI), como la haz de tipo cónico (CBCT).
33
34 Rev Esp Ortod. 2011:41
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2011
Tabla 1. Diferencias entre los dos sistemas: TC y CBCT
TC CBCT
Detector CCD Detector CCD o de panel plano
Haz plano Haz cónico
Múltiples rotaciones de 360°/en cada rotación 1 imagen 1 rotación de 360°/por cada grado 1-2 imágenes
Vóxeles anisotrópicos Vóxeles Isotrópicos
Grosor de los cortes ± 1 mm Grosor de los cortes < 1 mm
Dosis de radiación elevadas Dosis de radiación bajas
34
N. Zamora Martínez, et al.: Funcionamiento de la TC y de la TC de haz cónico en odontología 35
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2011
Figura 2. Visión de una persona 2D exami-
nando una telerradiografía en la que sólo
puede ver una fila de píxeles (adaptado de
Halazonetis10).
eso como un objeto, se obtiene un cubo negro en el que no una serie de características que lo hagan parecer un
es posible visualizar lo que hay dentro de él, ya que el volu- objeto real. Normalmente, un objeto en 3D existe en un es-
men está rodeado por los vóxeles exteriores. Sería necesaria pacio 3D. Sin embargo, para poder mostrarlo en una pan-
una cuarta dimensión para no tener problemas a la hora de talla de ordenador que tiene 2D es necesario realizar una
visualizar lo que hay en el interior, puesto que el mundo real proyección10.
tiene tres dimensiones, que son las mismas dimensiones que
Existen dos métodos fundamentales de proyección10:
tiene el volumen (Fig. 2). Para poder solventar este problema
y obtener los datos que son interesantes clínicamente es – Proyección en perspectiva, en la que los resultados
necesario realizar un proceso de segmentación en el que son similares a lo que ven nuestros ojos, donde los
se deben introducir datos en el ordenador para que separe objetos más cercanos a la pantalla parecen más
qué vóxeles pertenecen al aire, a los tejidos blandos, al grandes que los que están lejos y las líneas paralelas
hueso o demás estructuras, y cuál es el valor de brillo del parecen converger en la distancia. Generan imáge-
vóxel que corresponde a cada estructura10. nes más naturales.
Empleando los dos parámetros, centro y anchura, se – Proyección ortográfica, en la que el tamaño de los
pueden seleccionar diferentes rangos de radiación atenuada objetos se mantiene, independientemente de la dis-
que permiten visualizar sustancias específicas del cuerpo tancia a la que se encuentren de la pantalla, y don-
humano10. de las líneas paralelas se mantienen paralelas. Es
más apropiada para representar la geometría de un
Por otro lado, dependiendo desde dónde se observe el
objeto ya que el tamaño y la forma no varían.
objeto tridimensional sólo es posible ver ciertas partes de
él, ya que las demás se encuentran ocultas por él mismo. El ordenador ha de ser capaz también de dar som-
El ordenador ha de calcular qué partes son visibles y dibujar breado a los objetos variando el brillo de su superfi-
solamente dichas partes, sino los resultados que se obtienen cie. Los objetos que están más perpendiculares a la
no son adecuados10. dirección de la luz aparecerán con más brillo10.
Por lo tanto, se deben especificar valores que dividan
los vóxeles en grupos. De este modo, si no queremos que Gráfico de vectores
ciertos grupos sean visibles, el ordenador puede interpre-
Una vez que se ha decidido qué vóxeles se quieren ver
tarlos como si fueran transparentes.
se debe encontrar el modo de poder dibujarlos en la pan-
La función de transferencia es la relación que existe entre talla. Para ello, cada objeto 3D se subdivide en elementos
la transparencia de los vóxeles y su valor. Se han propuesto más primitivos como triángulos o cuadrados. Estos elemen-
métodos que combinan el valor del vóxel y el gradiente de tos se describen y representan por las coordenadas de sus
magnitud (diferencia de intensidad entre los vóxeles vecinos) vértices. A esto se le denomina gráfico de vectores. En la TC,
para poder separar las estructuras mucho mejor10. para poder transformar los datos y dibujar, es necesario el
empleo de algoritmos10.
Proyección
Por lo tanto, la secuencia de procesamiento de la ima-
Otro aspecto importante en la interpretación es que gen es convertir las imágenes desde el formato DICOM a un
para poder dibujar un objeto en 3D es necesario darle formato que permita la segmentación de las estructuras10.
35
36 Rev Esp Ortod. 2011:41
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2011
Después de la segmentación será posible la interpreta- laterales de cráneo digitalizadas, concluyendo que la
ción gráfica en 3D del objeto volumétrico, y permitirá la mayor parte de las medidas lineales en el plano sa-
navegación entre vóxeles de la imagen volumétrica y de los gital simulando proyecciones cefalométricas laterales
gráficos 3D mediante el zoom, la rotación y el enfoque11. en 2D obtenidas con la CBCT, por cualquier método,
eran más fiables que las obtenidas a partir de la
Ventajas y limitaciones radiografía convencional.
Kumar, et al.16 compararon medidas lineales y angu-
Tomografía computarizada médica
lares de las proyecciones ortogonales y en perspectiva
– Ventajas respecto a la radiografía convencional: re- lateral obtenidas a partir de una CBCT (NewTom 3G)
presentación verdadera en 3D de los tejidos duros y con las realizadas mediante radiografías convencio-
blandos del cráneo, a tamaño real (1:1), sin super- nales, concluyendo que, ya que las medidas realiza-
posiciones de las estructuras anatómicas y con una das en las proyecciones de CBCT eran similares a las
elevada fiabilidad y exactitud1. realizadas en la radiografía lateral, no era necesaria
la realización adicional de radiografías laterales con-
– Limitaciones respecto a la radiografía convencional:
vencionales en los pacientes a los que se había pe-
posicionamiento horizontal del paciente durante el
dido una CBCT como herramienta diagnóstica.
escaneado que falsea la posición real de los tejidos
blandos, la falta de registro de una oclusión detallada Cattaneo, et al.17 compararon la fiabilidad de medidas
debido a la presencia de artefactos dentro de la boca, angulares obtenidas con radiografía convencional y
su acceso limitado al uso rutinario debido a los ele- proyecciones de máxima intensidad (MIP) y RayCast
vados costes económicos que supone, la presencia de una CBCT (NewTom 3G), concluyendo que las
de un gap o hueco entre los cortes axiales que proyecciones obtenidas a partir de la CBCT podían
limita la calidad de la imagen y la exposición a altas reemplazar a la radiografía convencional puesto que
dosis de radiación en comparación con otros proce- no existían diferencias significativas entre las tres
dimientos de rayos X12,13. Waitzman, et al.14 exami- técnicas. Sin embargo la técnica RayCast era más
naron la precisión de ocho medidas craneofaciales reproducible que la de MIP.
lineales generadas con la TC en el plano sagital y en
2D y el efecto que tenía la inclinación de la cabeza – Ventajas respecto a las TC médicas: las CBCT son
en ellas. Los resultados indicaron que, a mayor incli- aparatos capaces de proveer resolución submilimé-
nación de la cabeza, más posibilidades de error en trica en imágenes de alta calidad diagnóstica, con
las medidas. tiempos cortos de escaneado (10-70 s) y dosis de
radiación hasta 15 veces menores a la dosis de las
Tomografía computarizada de haz cónico TC convencionales18,19.
– Ventajas respecto a la radiografía convencional: una Son capaces de representar la forma natural de los
radiografía convencional digitalizada se compone de tejidos blandos debido a que el escaneado se realiza
píxeles, mientras que los sistemas CBCT generan en posición sentado, los artefactos a nivel de la oclu-
imágenes volumétricas compuestas por vóxeles que sión son menores, tienen un coste menor y un tamaño
son geométricamente precisas, con una correcta re- adecuado para poder hacer uso rutinario de ellos1.
lación anatómica y, por lo tanto, no realizan medidas Farman y Scarfe18 mostraron que las mediciones
distorsionadas, a diferencia de los sistemas conven- cefalométricas 3D se podían realizar con la CBCT, y
cionales de 2D7. Si se comparan las radiografías sugirieron el uso de los escáneres de CBCT para la
panorámicas convencionales con las reconstruccio- realización de la cefalometría 3D sin necesidad de
nes panorámicas obtenidas a partir de la CBCT se exposición adicional innecesaria del paciente.
observa que, a pesar de aportar la misma informa-
ción diagnóstica, tienen una apariencia diferente. Por – Limitaciones: el valor del vóxel de un órgano depen-
otro lado, con la imagen que se obtiene en la CBCT, de de su posición dentro del volumen de la imagen,
se evitan los artefactos que aparecen siempre con la esto quiere decir que se producen diferentes valores
radiografía convencional, como puede ser la super- de HU para estructuras duras y blandas similares en
posición de la columna vertebral7. función del área de escaneo donde se encuentren5.
Moshiri, et al.15 compararon la fiabilidad de las me- La resolución de los cortes o proyecciones en 2D
didas lineales obtenidas a partir de imágenes en 2D procedentes de la CBCT es la misma que la de los
obtenidas con la CBCT y a partir de radiografías cortes de la TC convencional, en el plano horizontal.
36
N. Zamora Martínez, et al.: Funcionamiento de la TC y de la TC de haz cónico en odontología 37
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2011
En el plano vertical tienen mayor resolución los cortes Bibliografía
de la CBCT, sin embargo el contraste suele ser 1. Swennen GR, Schutyser F. Three-dimensional cephalometry: spiral multi-slice
vs. cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;
mayor en la TC. 130(3):410-6.
2. Keeve E, Kusch J, Hey J, Ritter L. Fundamentals of cone-beam volumetric
El número de imágenes obtenidas (MPR) que compo- imaging technology. In: Cone-beam volumetric imaging in dental, oral and
nen los datos está determinado por el número de maxillofacial medicine. Quintessence Books; 2008.
3. Lane C, Harrell W Jr. Completing the 3-dimensional picture. Am J Orthod
imágenes que se captan por segundo, por la trayec- Dentofacial Orthop. 2008;133:612-20.
toria del arco y por la velocidad de rotación. Este 4. Mozzo P, Procacci C, Tacconi A, Martini PT, Andreis IA. A new volumetric CT
machine for dental imaging based on the cone-beam technique: preliminary
número de proyecciones que se obtiene durante un results. Eur Radiol. 1998;8(9):1558-64.
5. Miles A. Color atlas of cone-beam volumetric imaging for dental applications.
escaneado puede ser fijo o variable, dependiendo de Quintessence Publishing Co, Inc; 2008.
cada aparato. Una mayor cantidad de datos supone 6. Mah J, Hatcher D. Three-dimensional craniofacial imaging. Am J Orthod Den-
tofacial Orthop. 2004;126(3):308-9.
mayor información para la reconstrucción de la ima- 7. Cattaneo PM, Melsen B. The use of cone-beam computed tomography in an
gen, mayor contraste y resolución espacial, menor orthodontic department in between research and daily clinic. World J Orthod.
2008;9(3):269-82.
cantidad de ruidos u obtención de imágenes más 8. Mah J, Hatcher D. Diagnóstico por imagen craneofacial en ortodoncia. Capítulo
suaves, y reducción de artefactos. Sin embargo su- 2. En: Grabber TM, Vanarsdall RL, Vig KWL, eds. Orthodontics: current princi-
ples and techniques. St. Louis: Elsevier; 2005. p. 71-100.
pone mayores tiempos de escaneado, mayor dosis 9. Baba R, Konno Y, Ueda K, Ikeda S. Comparison of flat-panel detector and
de radiación y mayor tiempo de reconstrucción pri- image-intensifier detector for cone-beam CT. Comput Med Imaging Graph.
2002;26(3):153-8.
maria10. 10. Halazonetis DJ. From 2-dimensional cephalograms to 3-dimensional computed
tomography scans. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005;127(5):627-37.
El rápido avance de este tipo de tecnología está 11. Cevidanes LH, Styner MA, Proffit WR. Image analysis and superimposition of
3-dimensional cone-beam computed tomography models. Am J Orthod Dento-
consiguiendo que su implantación sea cada vez facial Orthop. 2006;129(5):611-8.
más aceptada en los ambientes médicos y odonto- 12. Harrell WE Jr, Hatcher DC, Bolt RL. In search of anatomic truth: 3-dimensional
digital modelling and the future of orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Or-
lógicos. thop. 2002;122(3):325-30.
13. Hajeer MY, Millett DT, Ayoub AF, Siebert JP. Applications of 3D imaging in
Como parece que esto no ha hecho más que empe- orthodontics: part I. J Orthod. 2004;31(1):62-70.
14. Waitzman AA, Posnick JC, Armstrong DC, Pron GE. Craniofacial skeletal mea-
zar, probablemente dentro de pocos años sea la surements based on computed tomography: part II. Normal values and growth
exploración radiográfica de elección, seguramente trends. Cleft Palate Craniofac J. 1992;29:118-28.
15. Moshiri M, Scarfe WC, Hilgers ML, Scheetz JP, Silveira AM, Farman AG. Accu-
con dosis mucho menores de radiación y con una racy of linear measurements from imaging plate and lateral cephalometric
calidad inicial del registro muy superior a las actua- images derived from cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial
Orthop. 2007;132(4):550-60.
les, amén de posibilidades diagnósticas mucho más 16. Kumar V, Ludlow J, Soares Cevidanes LH, Mol A. In vivo comparison of conventional
and cone-beam CT synthesized cephalograms. Angle Orthod. 2008;78(5):873-9.
efectivas mediante utilización de los programas de 17. Cattaneo PM, Bloch CB, Calmar D, Hjortshøj M, Melsen B. Comparison between
análisis de 3D. conventional and cone-beam computed tomography-generated cephalograms.
Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008;134:798-802.
En la actualidad ya podemos decir que el avance en 18. Farman AG, Scarfe WC. Development of imaging selection criteria and proce-
dures should precede cephalometric assessment with cone-beam computed
imagen radiográfica es bastante mayor que el que se tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;130(2):257-65.
19. Mischkowski RA, Pulsfort R, Ritter L, et al. Geometric accuracy of a newly
produjo hace unos años entre la fotografía de reve- developed cone-beam device for maxillofacial imaging. Oral Surg Oral Med Oral
lado químico y la fotografía digital. Pathol Oral Radiol Endod. 2007;104(4):551-9.
37