NORFLOXACINA

    
DESCRIPCION

La norfloxacina es un agente antibacteriano de la clase de las fluoroquinolonas. Debido a la relativamente pobre
biodisponibilidad oral de la norfloxacina, su uso clínico está limitado al tratamiento de infecciones del tracto
urinario y la gonorrea sin complicaciones. La norfloxacina también se usa como una solución oftálmica para la
conjuntivitis bacteriana. La norfloxacina tiene la semi­vida más corta de todas las fluoroquinolonas actualmente
disponibles.

Mecanismo de acción: La norfloxacina es bactericida por sus efectos sobre la ADN girasa, una enzima
responsable de contrarrestar el superenrollamiento excesivo del ADN durante la replicación o transcripción.
Aunque las células humanas no contienen ADN girasa, que contienen una enzima topoisomerasa que funciona de
la misma manera. Esta enzima de mamífero no se ve afectada por las concentraciones bactericidas de las
quinolonas. No está claro cómo la inhibición de la ADN girasa conduce a la muerte de la célula bacteriana.
Tanto los organismos de crecimiento rápido y lento son inhibidas por las fluoroquinolonas. Además, las
fluoroquinolonas presentan un efecto post­antibiótico prolongado (PAE). Los organismos no vuelven a crecer
durante las 2­6 horas después de la exposición a la norfloxacina, a pesar de los niveles del fármaco
indetectables.

Las preparaciones orales de norfloxacina están indicados para el tratamiento de infecciones del tracto urinario
complicadas y no complicadas causadas por cepas sensibles de Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae,
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
epidermidis, especies de Proteus indol­positivos, y los estreptococos del grupo D . La terapia sistémica también
está indicado para el tratamiento de la infecciones de la uretra sin complicaciones y la gonorrea cervical
causada por Neisseria gonorrhoeae. Las soluciones oftálmicas de norfloxacina están indicados para el
tratamiento de la conjuntivitis bacteriana causada por cepas sensibles de Aeromonas hydrophila, Acinetobacter
calcoaceticus, Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis, Serratia marcescens, Staphylococcus aureus, S.
epidermidis, S. warnerii, y Streptococcus pneumoniae.
  
Farmacocinética: A diferencia de otras fluoroquinolonas, la absorción oral norfloxacina es incompleta. La
biodisponibilidad es de aproximadamente el 30­50% para la norfloxacina, pero 70­80% para la ciprofloxacina y
95­98% para lomefloxacina. La presencia de alimentos, productos lácteos, o cationes divalentes/trivalentes
puede disminuir aún más la biodisponibilidad si se administran simultáneamente.

Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan en 1­2 horas después de la administración oral. Las
dosis únicas de 800, 1200, o 1600 mg administrada a voluntarios sanos en ayunas ocasionan unas
concentraciones séricas máximas de 2.4, 3.2 o 3.9g/ml, respectivamente.

La norfloxacina se distribuye ampliamente a los tejidos del cuerpo y parece atravesar la placenta. Las
Concentraciones biliares de norfloxacina pueden ser hasta 10 veces mayores que las concentraciones séricas.

No se sabe si el fármaco se distribuye a la leche materna.

La norfloxacina se metaboliza sólo moderadamente en el hígado, y aunque algunos de estos metabolitos pueden
ser activos, no son tan activos como el compuesto original.

La semi­vida en plasma de norfloxacina es 2.3­4 horas en adultos con la función renal normal. En pacientes de
edad avanzada, la vida media es de aproximadamente 4 horas. Los niveles en plasma y las semi­vida
aumentan en pacientes con insuficiencia renal. Para los pacientes con aclaramiento de creatinina de 10­30
ml/minuto, la semi­vida es de 6­7 horas, y para aquellos con niveles de aclaramiento de creatinina de menos
de 10 ml / minuto, la semi­vida es de 7­9 horas. Aproximadamente el 25­40% de una dosis oral se elimina
inalterada en la orina dentro de las 24­48 horas: el 10.5% se elimina por la orina en forma de metabolitos, y
28­30% se excreta en la bilis y las heces.

 
INDICACIONES Y POSOLOGIA

Las siguientes organismos generalmente se consideran susceptibles a la norfloxacina in vitro: Acinetobacter
calcoaceticus; Aeromonas sp .; Alcaligenes sp .; Bacillus cereus; Campylobacter sp .; Diversus Citrobacter;
Citrobacter freundii; Edwardsiella tarda; Eikenella corrodens; Enterobacter aerogenes; Enterobacter cloacae;
Enterococcus faecalis; Escherichia coli; Flavobacterium sp .; Alvei Hafnia; Helicobacter pylori; Oxytoca
Klebsiella; Klebsiella pneumoniae; Klebsiella rhinoscleromatis; Bozemanii Legionella; Dumoffii Legionella;
Legionella gormanii; Jordanis Legionella; Micdadei Legionella; Legionella pneumophila; Legionella wadsworthii;
Moraxella catarrhalis; Morganella Morganella; Neisseria gonorrhoeae; Neisseria meningitidis; Pasteurella
multocida; Proteus mirabilis; Proteus vulgaris; Alcalifaciens Providencia; Providencia rettgeri; Stuartii
Providencia; Pseudomonas aeruginosa; Salmonella enteritidis; Salmonella sp .; Salmonella typhi; Serratia
marcescens; Shigella sp .; Staphylococcus aureus (MSSA); Staphylococcus epidermidis; Staphylococcus
saprophyticus; Streptococcus agalactiae (estreptococos del grupo B); Ureaplasma urealyticum; Vibrio cholerae;
Vibrio parahaemolyticus; Yersinia enterocolitica.

Para el tratamiento de la cistitis aguda, no complicada en mujeres:
 Administración oral:

Adultos: La dosis recomendada es de 400 mg por vía oral cada 12 horas durante 3 días.

Para el tratamiento de la infección urinaria complicada o no complicada (UTI) por microorganismos
sensibles:

Administración oral:

Adultos: La dosis recomendada es de 400 mg dos veces al PO, la duración del tratamiento varía desde 3
hasta 21 días dependiendo del tipo de infección.
Niños: uso sistémico no está recomendado en niños y bebés porque norfloxacina ha causado artropatía en
animales inmaduros.

Para el tratamiento de las infecciones de uretra complicadas o gonorrea cervical:

Administración oral:

Adultos: La dosis recomendada es de 800 mg por vía oral en una sola dosis.
Niños: uso sistémico no está recomendado en niños y bebés porque norfloxacina ha causado artropatía en
animales inmaduros.

   Para el tratamiento de la prostatitis por Escherichia coli:  

Administración oral:

Adultos: La dosis recomendada es de 400 mg por vía oral cada 12 horas durante 28 días.

Para el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana:

Administración oftálmica:

Adultos y niños: Instilar una gota de solución al 0,3% en qid ojo afectado por hasta 7 días. Para las
infecciones graves instilar 1­2 gotas cada 2 horas durante el primer día
Bebés: La seguridad y eficacia no han sido establecidas.

Para el tratamiento de la gastroenteritis bacteriana:

Administración oral:

Adultos: se ha utilizado unna dosis de 400 mg por vía oral cada 8­12 horas

Para el tratamiento de la diarrea del viajero:

Administración oral:

Adultos:. 400 mg PO cada 12 horas durante 3 días

Para la profilaxis de viajero diarrea:

Administración oral:

Adultos: 400 mg PO una vez al día durante la duración del período en riesgo (hasta 3 semanas) y
continuar durante 1­2 días después de regresar a casa

Ppacientes con insuficiencia renal:. CrCl > 30 ml / min: ajuste de la dosis necesaria. ClCr < 30 ml / min:
extender el intervalo de dosificación a 24 horas.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUIONES

La norfloxacina está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida a las quinolonas. Han ocurrido
reacciones de hipersensibilidad graves y en ocasiones fatales después incluso de la dosis inicial de la droga. La
norfloxacina debe interrumpirse si se produce una reacción alérgica, como una erupción.

Debido a que la norfloxacina se elimina parcialmente a través de los riñones, los pacientes con insuficiencia
renal (aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml / minuto) deben recibir la mitad de la dosis estándar. Aunque
las dosis usuales recomendadas de norfloxacina no resultan en cristaluria, esta condición puede ocurrir en
pacientes que tratados con dosis superiores a las recomendadas, o en pacientes con deshidratación. Los
pacientes deben ser instruidos para que ingieran muchos líquidos para mantener una orina diluida. Se debe
 evitar alcalinizar la orina debe ser evitado. Las dosis recomendadas de norfloxacina no deben excederse en
pacientes con función renal comprometida.

Debido a que las fluoroquinolonas se han asociado con artropatía en animales jóvenes de varias especies, la
norfloxacina está contraindicada en niños o adolescentes menores de 18 años de edad. Por razones similares, la
exposición a las fluoroquinolonas debe ser evitado por los lactantes. Si el fármaco se cree que es beneficioso
para una mujer que está en periodo de lactancia, debe ser instituido un método alternativo de alimentación
Debido a las fluoroquinolonas se han asociado con ruptura del tendón, norfloxacina debe suspenderse a la
   primera señal de dolor en los tendones.  
La norfloxacina puede causar estimulación del SNC y exacerbar los trastornos del sistema nervioso central. La
norfloxacina se debe utilizar con precaución en pacientes estos trastornos (como convulsiones) o enfermedad
cerebrovascular (como arterioesclerosis cerebral).

Los pacientes tratados con norfloxacina han experimentado reacciones fototóxicas. Los pacientes deben evitar
la exposición excesiva al sol (UV) o la luz ultravioleta artificial. El tratamiento con norfloxacina debe
interrumpirse si se produce fototoxicidad.

La norfloxacina se debe utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal,
especialmente colitis, debido a que los efectos gastrointestinales adversos asociados con el tratamiento con
quinolonas pueden exacerbar la condición. Además, los pacientes que desarrollan diarrea mientras estan siendo
tratados o poco después de tomar las quinolonas deben considerarse en el diagnóstico diferencial de colitis
pseudomembranosa asociada a los antibióticos.

La terapia con antibióticos puede producir superinfección o suprainfection con organismos no susceptibles.
Puede ocurrir el crecimiento excesivo de Candida durante el tratamiento con norfloxacina. Los pacientes deben
ser estrechamente monitorizados durante la terapia.

 
La norfloxacina se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. Debe evitarse su uso durante el
embarazo a menos que se considere que el beneficio para la madre supera los posibles riesgos para el feto.

  Norfloxacina está contraindicado en mujeres que están amamantando. Se sabe que otras fluoroquinolonas son  
secretadas en la leche materna.

 
INTERACCIONES

El uso concomitante de warfarina y norfloxacina puede resultar en un aumento de la INR y del tiempo de
protrombina. Los pacientes que reciben esta combinación deben ser estrechamente monitorizados con objeto de
detectar los efectos adversos. Esta interacción puede ocurrir 2­16 días después de la adición de quinolona a un
paciente estabilizado . En un pequeño estudio de 10 sujetos sanos, dosis orales únicas de warfarina dadas
durante el tratamiento de múltiples dosis con norfloxacina resultaron en un cambio significativo en el efecto
anticoagulante de la warfarina. El uso de una dosis única de warfarina disminuye la relevancia de estos
resultados.

Aunque otras quinolonas han producido una marcadas interferencia con el aclaramiento depuración hepática de
la cafeína y de la teofilina, no parece que las concentraciones de teofilina y cafeína sean alteradas
significativamente por la administración concomitante de norfloxacina. A la espera de más información, sin
embargo, norfloxacina debe administrarse con precaución en pacientes que reciben teofilina o cafeína.

Los antibióticos quinolónicos pueden quelar con cationes divalentes o trivalentes. La absorción oral de estos
antibióticos se reduce significativamente por otros compuestos administrados por vía oral que contienen sales
de aluminio, sales de calcio, sales de hierro, sales de magnesio, y/o sales de zinc, en particular si se
administran en un periodo de menos de 60 minutos el uno del otro. Los comprimidos de quinapril contienen
magnesio y podrían disminuir la absorción de las quinolonas. La ciprofloxacina, en particular, forma complejos
muy estables con sales de aluminio. Mientras que la biodisponibilidad de ciprofloxacina se reduce
sustancialmente por el hierro concomitante, el efecto sobre la biodisponibilidad de lomefloxacina parece ser
mínima. Algunos ejemplos de compuestos que pueden interferir con la biodisponibilidad de las fluoroquinolonas
incluyen los antiácidos, sulfato ferroso y multivitaminas que contengan hierro, calcio, manganeso o zinc.

La didanosina, también puede disminuir la biodisponibilidad de las fluoroquinolonas debido a la presencia de
agentes tampón en el comprimido de didanosina. Aún no está claro si el salicilato de bismuto (Pepto­Bismol)
puede afectar la biodisponibilidad de las fluoroquinolonas. La administración de estos agentes 4­6 horas antes o
1 hora después de la dosis de la fluoroquinolona puede minimizar este problema.

Debido a que muchos alimentos contienen cationes divalentes o trivalentes, las interacciones de los alimentos
con las quinolonas son también significativos. Los médicos deben advertir a los pacientes acerca de todos los
productos lácteos y otros con alto contenido de calcio y de los alimentos que contienen hierro. Por último, ya
que algunas quinolonas pueden inhibir el aclaramiento hepático de cafeína, por lo que se deben minimizar las
bebidas que contienen cafeína mientras se esté tomando este antibiótico.

   El sucralfato también puede reducir significativamente la biodisponibilidad oral de norfloxacina si se administran  
ambos fármacos simultáneamente. El sucralfato administrada 2 horas antes de la administración de
norfloxacina disminuyó tanto la tasa como el grado de absorción de norfloxacina. Aunque sucralfato contiene
aluminio, el mecanismo de esta interacción no está claro en este momento.

El sevelámero podría potencialmente interferir con la absorción de las quinolonas, si bien no se dispone por el
momento de datos sobre esta interacción. Las psibles interacciones pueden minimizarse administrando
 antibióticos al menos 1 hora antes o 3 horas después de las dosis de sevelámero.

El probenecid disminuye sustancialmente la eliminación renal de la norfloxacina, dando como resultado
concentraciones séricas norfloxacina elevadas y una semi­vida prolongada.

El cloranfenicol, la rifampicina, o la tetraciclina inhiben la acción bactericida de la norfloxacina.

El uso concomitante de norfloxacina y la ciclosporina puede provocar un aumento de los niveles séricos de
ciclosporina. Las concentraciones séricas de ciclosporina deben ser monitorizadas y se deben llevar a cabo los
ajustes de dosis adecuados

La zonisamida se metaboliza por el CYP3A4. La norfloxacina puede inducir la actividad de esta enzima y
aumentar el metabolismo de la zonisamida. Sin embargo, la administración concomitante de norfloxacina y
zonisamida no ha sido evaluada.

Se deben tomar medidas para evitar alcalinizantes de la orina ya que estos pueden promover la cristaluria. Se
deben evitar los neutralizantes de la acidez de la orina, como los inhibidores de la anhidrasa carbónica, citratos
y bicarbonato de sodio,

La norfloxacina puede inhibir el metabolismo hepático de dofetilida través de los isoenzimas CYP 3A4. Los
posibles aumentos en las concentraciones plasmáticas de dofetilida pueden aumentar el riesgo de proarritmias.

El alosetron es metabolizado por CYP1A2 y CYP3A4. La norfloxacina inhibe estas enzimas y puede disminuir el
metabolismo de alosetrón lo que resulta en el aumento de sus concentraciones plasmáticas . Sin embargo, la
coadministración de alosetrón con norfloxacina no ha sido estudiado. Quinolonas y análogos de la vitamina A
(por ejemplo, mequinol; tretinoína o tretinoína) no deben utilizarse al mismo tiempo debido al potencial
aumento de la fototoxicidad

 
REACCIONES ADVERSA

Aunque las dosis usuales recomendadas de norfloxacina no resultarán en cristaluria, esta condición puede
ocurrir en pacientes que sean tratados con dosis superiores a las recomendadas, o en pacientes que reciban las
dosis recomendadas pero que tengan una orina alcalina. Los pacientes deben ser instruidos para tomar muchos
líquidos para asegurar la producción de orina adecuada. Se deben tomar medidas para evitar alcalinizantes de
la orina, y recomendaron no se deben exceder las dosis de norfloxacina.

En el 1­4% de los pacientes que reciben norfloxacina se proeucen náuseas/vómitos, trastornos
gastrointestinales que normalmente no requieren atención médica a menos que sean persistentes. Otros efectos
gastrointestinales adversos que ocurren en menos del 1% de los pacientes que recibieron norfloxacina incluyen
dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, y anorexia.

Han sido reportado dolor de cabeza (2,9%), mareos (1,8%) y fatiga (1,1%)s durante el tratamiento con
norfloxacina. Otros efectos sobre el sistema nervioso central adversos que ocurren en menos del 1% de los
pacientes incluyen convulsiones, temblor, ansiedad, insomnio, confusión, depresión mental, reacciones
psicóticas y alucinaciones.
    
Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad y, aunque raras, pueden ser fatales. Si se produce una erupción
maculopapular, picazón, nefritis intersticial, hinchazón de la cara y el cuello, o inflamación de las articulaciones,
la terapia norfloxacina debe interrumpirse.

Puede ocurrir fotosensibilidad durante la terapia de norfloxacina.

La ruptura de tendón se ha comunicado con la terapia de fluoroquinolonas. Se han reportado numerosos casos
en pacientes que oscilan entre 33 y 85 años de edad. Las rupturas se han producido de forma unilateral y
bilateral, y han involucrado el tendón de Aquiles, y la articulación del hombro y de los tendones de la mano. La
terapia concomitante con corticosteroides puede ser un factor de riesgo relevante.

Las reacciones adversas con norfloxacina oftálmica se asocian generalmente con efectos locales. Las reacciones
adversas más comunes son rdor local o malestar. Otras reacciones adversas de la norfloxacina oftálmica
incluyen hiperemia conjuntival, quemosis, fotofobia, o un mal sabor después de la administración.

 
No se observó ninguna letalidad significativa en ratones y ratas macho y hembra con dosis orales únicas de
hasta 4 g/kg.

En caso de sobredosis aguda, el estómago debe vaciarse induciendo el vómito o por lavado gástrico. El paciente
  debe ser observado cuidadosamente al paciente y se debe administrar una tratamiento sintomático y de apoyo.
 
Debe mantenerse una hidratación adecuada.

 
PRESENTACION

  UROSEPTAL, comp de 400 mg de norfloxacina  

Norfloxacina Cinfa, comp. 400 mg
REFERENCIAS
   DuPont HL, Ericsson CD. Prevention and treatment of traveler's diarrhea. N Engl J Med 1993;328:1821—6.  
Roxxi ML, Vlasses PH, Distlerath LM, et al. Norfloxacin does not alter warfarin's disposition or anticoagulant effect. J Clin
Pharmacol 1990;30:728—32.
Linville T, Matanin D. Norfloxacin and warfarin. Arch Intern Med 1989;110:751—2.

Monografía revisada el 23 de Marzo de 2015. Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La
    
Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica ­ANMAT ­ Argentina).