Ulcera Peptica

Definicion

Es una patología del trato gastrointestinal superior, que se caracteriza por daño a la pared gástrica
o duodenal, que penetra más allá de la muscular de la mucosa, que tiene tejido de granulación y
es mayor de 5mm.
Es secundaria a la secreción de pepsina y acido gástrico

Prevencion primaria

No se cuenta con incidencia real en la población mexicana, cerca del 25% de los pacientes con
ulcera péptica tiene una complicación severa (Hemorragia, perforación u obstrucción)
Las complicaciones son mas comunes en pacientes de edad avanzada y paciente con uso continuo
de AINES
Un 80% al 90% sanaran con medicamentos y cambios en el estilo de vida
Hay una reducción de la recurrencia de ulceras posterior a la erradicación de H Pylori

Prevencion secundaria
Factores de riesgo

Los dos factores etiológicos para enfermedad ulcerosa son:

Uso de AINES
Infeccion por H Pylori

La infección por H Pylori, los AINES y el tabaco son factores de riesgo a considerar en la prevención
El tabaquismo incrementa el riesgo de recurrencia y enlentece la cicatrización
La nicotina empeora los efectos de los factores agresivos y atenua las acciones protectoras de los
factores defensivos
La nicotina forma parte de la iniciación y promoción de carcinogénesis en el tracto intestinal

Historia Clinica

Los síntomas típicos incluyen dolor urente en epigastrio, quemante, ardorosa que aparece de dos
a cinco horas después de la ingesta de los alimentos o en ayuno
El dolor nocturno se alivia con alimentos, antiácidos o agentes antisecretores
El dolor a la palpación profunda reduce la probabilidad de ulcera
Se debe buscar datos de alarma:
-Anemia, hematemesis, melena sugiere hemorragia
-vomito sugiere obstrucción
-anorexia y pérdida de peso, masa palpable sugiere cáncer
-el dolor abdominal superior persistente que se irradia hacia el dorso sugiere penetración
-El dolor abdominal superior severo, diseminado, sugiere perforación

Estudios de laboratorio

A los pacientes menores de 55 años sin datos de alarma, se debería realizar prueba no invasiva
para detectar H Pylori (ELISA en suero, Antigeno en Heces. Urea en aliento, ELISA y prueba rápida
en orina)
La prueba de urea en aliento es la prueba de elección no invasivo en pacientes dispépticos, tiene
una presicion diagnostica del 95%
Los IBPs son causa de falsos negativos en las pruebas excepto en la pruebas serológicas, se
recomiendo la suspensión de al menos dos semanas
Se deben utilizar la serología cuando otras pruebas diagnosticas puedan ser falsas positivas, como
en pacientes con ulceras sangrantes, atrofia gástrica, MALT, y uso de ATB o IBPs
La prueba de aliento se puede usar como control para la erradicación de HP en el paciente con
ulcera duodenal
En pacientes con endoscopia sin tratamiento previo., una prueba de ureasa rápida positiva se
puede iniciar tratamiento
Las pruebas serológicas no deben ser usados en pacientes que han sido tratados para H Pylori para
confirma la cura

Estudios de gabinete

La endoscopia es la prueba diagnóstica de elección para investigar lesiones del tracto digestivo
superior
El test rápido de ureasa en pacientes sometidos a endoscopia es el método de elección para
detección de HP
Se debe repetir la endoscopia a todo paciente con ulcera gástrica para evaluzar la curación, incluso
si la apariencia es benigna y la biopsia no muestra evidencia de malignidad, además de que
aumenta la posibilidad de detectar Ca gástrico temprano
Se recomienda realizar endoscopia si
-Sospecha de ulcera péptica
-Mayor 55 años
-Síntomas y signos de alarma
-Sin respuesta al tratamiento

A los pacientes menores de 55 años con sospecha de ulcera péptica pero sin datos de alarma no
esta justificado la realiazacion de endoscopia
La serie esófago-gastro-duodenal tiene una sensiblidad y especificidad de mas del 90% en el
diagnostico de ulceras gástricas, duodenales o cáncer y esta indicada cuando la endoscopia no es
posible realizarse o si se sospecha de obstrucción de la salida gástrica

Limitación de danos

En los pacientes que reciben AINES por largo tiempo y que tienen ulcera péptica el tratamiento
de mantenimiento con IBP es mejor que la erradicación de HP
En los pacientes con ulcera duodenal la asociación causal por HP hace que no sea necesario
investigar la presencia de HP para administrar una tratamiento de erradicación
Todos los pacientes con ulcera duodenal debe recibir tratamiento de erradicación
Se recomienda el uso de los bloqueadores de los receptores H2 por ocho semanas
-Cimetidina 300mg VO cada 6hrs
-Famotidina 20mg VO cada 24hrs (por la noche)
-Nizatidina 150mg VO cada 24hrs (por la noche)
-Ranitidina 150mg VO cada 24hrs (por la noche)

Los diferentes IBPs parecen tener una eficacia similar a la dosis estándar
Para la curación de ulceras:
Lanzoprazol 30mg
Omeprazol 20mg
Pantoprazol 40mg
Rabeprazol 20mg

El omeprazol a dosis altas (40mg) es mas efectivo que el omeprazol a 20mg tanto a las 4 a ocho
semanas
Para el mantenimiento de ulceras en cicatrización el omeprazol 20mg y el lasoprazol 30mg tienen
eficacia similar a las 18meses
El sucralfato es un protector de superficie y no debe administrarse con antiácidos ni
bloqueadores de los receptores H2, la dosis es 1gr 30 a 60 min antes de la ingesta de los
alimentos por 6 a ocho semanas
Se recomiendo el uso de antiácido a dosis de 30ml una y tres horas después de los alimentos y en
la noches por seis a ocho semanas para la acidez y dispepsia
La terapia de erradicación por una o dos semanas es efectiva para la curación de ulcera duodenal
La terapia de 7 dias de IBPs es igual de efectiva que una terapia de mayor duración

La terapia triple es la mas utilizada e incluye:

-IBPs o (ranitidina + Citrato de bismuto)
-Dos de estos antibióticos: Claritromicina, Amoxicilina 1gr c/12, Metronidazol 500mg c/12

La combinación de Amoxi y Claritro presenta resultados inferiores

El IBP mas utilizado es el omeprazol

La terapia cuádruple se usa en caso de fracaso en la erradicación e incluye:

-IBPs
-Suncitrato de bismuto c/ Metronidazol
-Tetraciclina

No se recomienda tratamientos con dos fármacos, son menos eficaces

La duración del tratamiento triple es de una semana aunque es ligeramente mas eficaz la de 14
dias, sin embargo se recomienda una semana por mayor apego y menos efectos adversos
En cuanto a la terapia cuádruple no se mostrado mayor eficacia en régimen de dos semanas a
comparación de una semana
En pacientes con alergia a la penicilina se utilizara la terapia triple con IBP o (Ranitidina +Citrato
de bismuto) Claritomicina y metronidazol durante 7 dias

Tratamiento no farmacológico

La cirugía esta indicada en pacientes:

-Que son intolerantes a los medicamentos
-Que no cumple con los regímenes de medicación
-Paciente con riesgo de complicaciones: Transplantados, Dependientes de AINES o esteroides,
Ulceras gigantes, Falta de cicatrización
-Ulceras recidivantes
El manejo quirúrgico consiste en gastrectomía distal subtotal
Vagotomia para evitar recurrencias
Vagotomia y drenaje
Vagotimia y atrectomia

Prevencion de complicaciones

La resolución completa de los síntomas en la ulcera duodenal se relaciones con la erradicación

completa de la infección, por lo que no es necesario comprobar con endoscopia
La ulcera gástrica se requiere la comprobación con endoscopia de control, y mantener el
tratamiento antisecretor hasta confirma la erradicación
El tratamiento erradicador se debe de ofrecer a todo paciente que tenga prueba positiva para H
Pylori aun en ausencia de ulcera

Criterios de referencia

Derivar con especialista si después del tratamiento de erradicación de segunda línea la prueba
de aliento es positiva
Verificar si paciente presenta datos de alarma, si es así deben ser derivados para realización de
endoscopia