PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

AÑO ESCOLAR 2019-2020

Zona Metropolitana Interior
Datos del Estudiante
Apellidos Nro. Cédula de Identidad:
Nombres V( )
E( )
Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Sexo: M ( ) F ( ) Edad

Dirección de Residencia actual Teléfonos Correo

Hab. Cel.

Datos del Representante (si el estudiante es menor de edad):

Apellidos y Nombres del Representante Nro. de Cédula de Identidad
V( )
Dirección de Residencia Actual Parentesco E( )
Institución/Empresa

Profesión/ Ocupación Teléfonos Correo

Hab.
Cel.
Datos Académicos Musicales
Sistema Nacional de Orquestas Juveniles e Infantiles, indique
Centro Académico/Núcleo de procedencia Estado Orquesta/Coro/ Alma Llanera/ Big Band Jazz/ Latinocarib./ Otra

¿Posee instrumento propio? Si ( ) No ( ) Asignado por Fundamusical Si ( ) NO ( ) Nro. de Serial del Instrumento:
Otras Institución

Si procede de otras I nstituciones, indique

Escuela de Mús./ Orquesta de procedencia Director

Estado Nivel/ último año cursado Instrumento

Otras Materias cursadas

Datos de Educación Media General/ Profesional

Grado de instrucción actual: Primaria ( ) Secundaria ( ) Técnico ( ) Universitaria ( )
Institución _____________________________________________________ Grado /Nivel / Semestre /Año: _____________

Materias (Unidades Curriculares) a cursar año escolar 2019-2020 en el CMSB

Instrumento Principal: ___________________________ Profesor: ___________________________ Nivel: ________________

P 1 2 3 4
Lenguaje musical _____________________Textura Musical 1 2 Formas y análisis U Piano complementario 1 2 3

Historia de la Música: 1 2 3 E Música de Cámara 1 2 3 Recital de Grado

Requisitos a ser consignados por el Alumno(a)

 Nro. Del Depósito /Transferencia Bancaria a nombre de “Conservatorio de Música Simón Bolívar.”: ____________________________.
 Nro. Depósito Bancario a nombre de “Comunidad Educativa del C.M.S.B”. : _____________________________________________________.
 Fotografías ________Copia C.I._____________ Carpeta marrón _____________

________________________________ _______________________________
Firma del Representante Firma del Alumno(a)

Fecha: ___ ____ _____ Unidad de Control de Estudio/ Recibida por: ________________________