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I. DATOS PERSONALES:
Nombre completo:…………………………………………………………………………..…….
Fecha de nacimiento: ……………………………………Edad:………..…..…………………
Ocupación:…………………………………………………………………………………..……..
Escolaridad:…………………………..……………………………………………………..………
Domicilio:……………………………………………………………………………….……….......
Contacto:……………………………………………………………………………..……………..
Datos entregados por:……………………………………………………………..……………..
II MOTIVO DE CONSULTA:
…………………………………………………………………………..………………..……………
Derivado por: ………………………………………………………………….…………..……….
V. EVALUCIÓN MUSCULOESQUELETAL
Molestias cervicales: Si No Caderas Si No Rodilla: Si No
X. PRUEBAS VESTIBULO-OCULARES
Seguimiento Lento: Normal Alterado Sacadas: Normal Alterado
VOR lento: Normal Alterado Cancelación: Normal Alterado