E – 27-100-A-75

Fracturas de esfuerzo
del pie y del tobillo
F. Banal, A. Gervaise, C. Glanowski, L. Bialé, I. Imbert, D. Lechevalier

Las fracturas por compresión son lesiones óseas que se producen sin que exista un ante-
cedente de traumatismo o una anomalía focal del hueso y que están relacionadas con
la aplicación de compresiones repetidas. Clásicamente, se distinguen dos subgrupos: las
fracturas por insuficiencia ósea en un hueso afectado por una osteopatía fragilizante y
las fracturas de esfuerzo en un hueso sano, causadas por compresiones inusuales. Las
fracturas de esfuerzo, descritas en la segunda mitad del siglo XIX en jóvenes reclutas mili-
tares, representan un trastorno de adaptación del hueso al esfuerzo. En el ámbito civil se
observan con frecuencia en la práctica clínica, sobre todo en deportistas profesionales o
aficionados. Esencialmente se expresan por dolores mecánicos, localizados en el hueso
afectado. Las localizaciones en el pie y el tobillo están relacionadas sobre todo con la
marcha o la carrera a pie. El diagnóstico se sospecha en la anamnesis en presencia de
factores favorecedores, vinculados esencialmente a una actividad deportiva demasiado
intensa o a una modificación de dicha actividad en el marco de un entrenamiento mal
dirigido. Las manifestaciones clínicas varían en función de la localización ósea pero no
permiten confirmar el diagnóstico, que sigue siendo radiológico, excepto en relación con
las bases y diáfisis metatarsianas, en las que la presión sobre la cara dorsal despierta un
dolor agudo que señala el diagnóstico. Debido a la escasa sensibilidad de la radiogra-
fía en las fases precoces, para visualizar la fractura a menudo será necesario recurrir a
las nuevas pruebas de imagen en cortes. La ecografía, un procedimiento de bajo coste,
accesible, no invasivo y no irradiante, ha ido ocupando un lugar cada vez mayor en el
diagnóstico precoz de las fracturas de esfuerzo de los huesos corticales superficiales. Así,
se han comunicado numerosos casos en relación con diversas localizaciones del pie y
del tobillo. Sin embargo, esta técnica prometedora no ha sido validada en ningún estu-
dio multicéntrico. Se tratarán de forma sucesiva las diversas localizaciones del pie y del
tobillo y, en cada una de ellas, las características fisiopatológicas y clínicas, así como los
rendimientos de las pruebas de imagen y las soluciones terapéuticas.
© 2018 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Fractura de esfuerzo; Deporte; Fractura del pie; Fractura del tobillo

Plan ■ Localizaciones en el tobillo 13

Maléolo peroneo 13
■ Introducción 1 Maléolo tibial 14
Región metafisoepifisaria baja de la tibia 15
■ Reseña histórica 2
■ Factor desencadenante 2
■ Fisiopatología 2  Introducción
■ Factores favorecedores 2
Factores extrínsecos 2 Las fracturas por compresión son lesiones óseas que se
Factores intrínsecos 3 producen sin que exista un antecedente de traumatismo o
una anomalía focal del hueso y que están relacionadas con
■ Pronóstico 4 la aplicación de compresiones repetidas. Clásicamente,
■ Localizaciones en el pie 4 se distinguen dos subgrupos: por una parte, las fracturas
Metatarsianos 4 por insuficiencia ósea como consecuencia de compresio-
Hueso navicular 8 nes mecánicas normales ejercidas sobre un hueso que
Calcáneo 9 presenta una osteopatía fragilizante generalizada, cuya
Sesamoideos del hallux 10 etiología más común es la osteoporosis. En este caso, la
Astrágalo 11 fractura se produce en un contexto de insuficiencia ósea.
Cuboides 12 Por otra parte, las fracturas de esfuerzo que se producen a
Cuneiformes 12 consecuencia de tensiones mecánicas inusuales, excesivas
Primera falange del gran artejo 12 y repetidas, pero en este caso en un hueso sano.

EMC - Podología 1
Volume 20 > n◦ 2 > mayo 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1762-827X(18)89273-2
E – 27-100-A-75  Fracturas de esfuerzo del pie y del tobillo
Este artículo se limita al estudio de las fracturas de
esfuerzo del pie y el tobillo, usualmente observadas en
deportistas profesionales o aficionados y en el ámbito
militar. La sospecha diagnóstica se incrementa en rela-
ción directa con el nivel deportivo. La lesión puede afectar
a casi todos los huesos del pie y del tobillo. Los puntos
comunes son, por una parte, la presencia de dolor de tipo
mecánico, sin antecedente manifiesto de traumatismo,
en un contexto de esfuerzo o de hiperactividad y, por
otra, la normalidad de las pruebas de laboratorio en tér-
minos de inflamación y equilibrio fosfocálcico. Según su
localización, sólo difieren las pruebas de imagen, siempre
necesarias para el diagnóstico diferencial, y las opciones
terapéuticas, variables según la localización, la duración
de los síntomas y el nivel deportivo.
 Reseña histórica
Las fracturas de esfuerzo se describieron en el ámbito
militar en los metatarsianos de jóvenes reclutas. En 1885,
Breithaupt, cirujano militar prusiano, las describió por
primera vez, pero sugirió erróneamente un origen teno-
sinovial [1] . En 1887, Pauzat, médico militar francés, fue el
primero en sospechar una afección ósea, denominándola
«periostitis osteoplástica de los metatarsianos después de
marchas prolongadas» [2] . Diez años más tarde, el descu-
brimiento de los rayos X permitió confirmar su hipótesis
gracias a la publicación realizada por Stechow de las pri-
meras radiografías de fracturas de esfuerzo [3] . En 1905,
Kirschner señaló que las alteraciones radiológicas apare-
cían de forma tardía, alrededor de 2-3 semanas después
de las manifestaciones clínicas [4] . En 1925, Deutchlander
demostró otras localizaciones y efectuó el primer estudio
general [4] . La descripción de la fractura por insuficiencia
es más reciente. En 1954, Singer publicó casos de frac-
turas de la tibia sin antecedente de traumatismo, pero
además sin actividad excesiva ni anomalía ósea focali-
zada [5] . La actual denominación de fracturas por estrés
es atribuida a Pentecost [6] . En la década de 1970, la gam-
magrafía ósea hizo posible la detección más precoz de las
fracturas por estrés, inmediatamente después de la apa-
rición de las manifestaciones clínicas, demostrando en
ocasiones la existencia de lesiones multifocales [4] . En la
década de 1980, estas fracturas fueron objeto de nume-
rosas publicaciones, en su mayoría referidas al ámbito
militar, que reunían varios cientos de casos [7–10] . La tomo-
grafía computarizada (TC) ha facilitado la detección de
las fracturas en zonas anatómicas complejas. La resonan-
cia magnética (RM) es tan sensible como la gammagrafía
para la detección precoz de las lesiones, con la ventaja de
una mayor especificidad. De forma reciente, la ecografía
ha demostrado ser apta para el diagnóstico de las frac-
turas de esfuerzo corticales de los huesos superficiales en
las fases precoces, tanto en el pie como en el tobillo. En
una revisión sistemática de las publicaciones de las diver-
sas técnicas de imagen con inclusión de la radiografía, la
gammagrafía ósea, la RM, la TC, la termografía y la eco-
grafía, la RM ha sido recomendada como el método de
elección. En este estudio, sólo la ecografía tiene un grado
de recomendación A, mientras que todas las otras pruebas
tienen un grado B o C. Además, sólo la ecografía demues-
tra una evaluación de calidad QUADAS de 11-14, si se
excluyen los estudios que usan la ecografía terapéutica y
no diagnóstica [11] . Sin embargo, los autores no incluyen
la ecografía en el árbol de decisiones. Por último, en dos
estudios recientes se ha evaluado la tomografía por emi-
sión de positrones acoplada a la RM para el diagnóstico de
las fracturas por estrés [12, 13] . Estos estudios preliminares
aún no han sido confirmados por estudios más amplios.
Sin embargo, el coste y la accesibilidad de esta técnica
de imagen hacen poco probable su uso en la práctica
corriente.
2 EMC - Podología
 Factor desencadenante
El antecedente de un esfuerzo inusual, intenso y repe-
tido es un factor etiológico constante en las fracturas de
esfuerzo y debe buscarse en la anamnesis. En el caso de
las fracturas por estrés del pie y el tobillo, las causas prin-
cipales son la marcha o la carrera a pie en el ámbito civil
o militar, aficionado o profesional. Esto es más frecuente
cuanto más elevado es el nivel deportivo, que conduce
a algunos atletas a un exceso de entrenamiento deleté-
reo [14] . Este antecedente también se encuentra en un
ambiente amateur, donde el deseo de ponerse en forma
conduce a algunos excesos deportivos [14] . Su ocurrencia
también se puede observar en caso de sobrecarga funcio-
nal del pie de causa no deportiva como, por ejemplo, una
visita turística o una mudanza.
 Fisiopatología
Según la ley de Wolff, el hueso presenta una remo-
delación fisiológica en respuesta a tensiones mecánicas.
Comienza por una fase de reabsorción osteoclástica que
requiere como máximo 3 semanas y provoca microle-
siones (microcracks) en la estructura ósea normal. Esta
fase va seguida por otra de formación ósea osteoblás-
tica, durante aproximadamente 3 meses [15] , que repara
las microlesiones formando hueso nuevo e impidiendo
las posibilidades de propagación. Cuando la reabsorción
osteoclástica supera a la formación ósea osteoblástica,
debido a un estrés mecánico considerable el hueso se
vuelve más frágil y la fractura se produce por propagación
de las microlesiones debido a la insuficiencia ósea locali-
zada y transitoria. La fractura de esfuerzo forma parte de
un proceso continuo que se extiende desde la remodela-
ción ósea normal hasta la fractura manifiesta. Por lo tanto,
es una patología de adaptación del hueso al esfuerzo,
durante la cual se aceleran los procesos de transformación
ósea, con un desequilibrio localizado entre los fenóme-
nos fisiológicos de reabsorción y de reconstrucción del
hueso. Así, como la carrera a pie provoca tensiones 3-
8 veces mayores que la marcha, se comprende por qué es
particularmente responsable de fracturas de esfuerzo [14] .
 Factores favorecedores
Desde su descubrimiento, numerosos autores han des-
crito el problema de la fractura de esfuerzo sin un
consenso claro sobre su etiología. La etiología de estas frac-
turas es multifactorial [16] . Por lo tanto, se estudiarán los
principales factores de riesgo, con distinción de factores
favorecedores extrínsecos e intrínsecos.
Factores extrínsecos
Régimen de entrenamiento
Un alto volumen de entrenamiento es un factor
importante de aparición de fractura de esfuerzo [17] .
En numerosos estudios en corredores se demuestra una
correlación positiva entre el kilometraje semanal y la
incidencia de las fracturas de esfuerzo [17] . Asimismo,
los bailarines de ballet que entrenan más de 5 horas
por semana tienen un riesgo significativamente mayor
de fractura de esfuerzo que los que entrenan menos de
5 horas [17] . Variaciones rápidas, incluso abruptas en la
duración, la frecuencia o la intensidad de los programas de
entrenamiento también aumentan el riesgo para el atleta
de desarrollar una fractura de esfuerzo. La reducción de la
intensidad o de la frecuencia de los programas de entrena-
miento se acompaña de una disminución de la incidencia
de las fracturas de esfuerzo en los reclutas militares, con

independencia de su sexo [17] . Así, el respeto de períodos
de sueño mínimos y la reducción de las marchas acumu-
lativas han permitido disminuir en el 62% la incidencia
de las fracturas de esfuerzo en el ejército israelí [18] .
Calzado
El calzado cumple un gran papel en la reducción del
impacto del pie en el suelo y permite cierta estabilidad al
controlar los movimientos del pie y del tobillo. La antigüe-
dad del calzado, y no tanto su coste, es el mejor indicador
de sus cualidades de absorción del impacto contra el suelo.
Así, Gardner et al han demostrado que el entrenamiento
con un calzado de más de 6 meses de antigüedad aumen-
taba el riesgo de fractura de esfuerzo, sin que se observara
ninguna correlación con el coste del calzado [19] . En un
metaanálisis Cochrane, el uso de ortesis plantares parece
reducir la incidencia de fracturas de esfuerzo en los reclu-
tas militares. Sin embargo, esto no ha sido demostrado en
atletas que practican carrera a pie [20] . Un estudio reciente
se interesa por el impacto de las zapatillas minimalis-
tas, muy populares entre los corredores (más del 25% de
las ventas de zapatillas para correr en la actualidad) y
supuestamente menos responsables de lesiones, a pesar
de muy poca evidencia científica tangible. En este estu-
dio de 10 corredores experimentados seguidos durante
1 año desde su paso de una zapatilla tradicional a una
minimalista, los autores han observado en todos los corre-
dores lesiones producidas tras un promedio de 2,8 meses
desde la transición: ocho fracturas de esfuerzo metatar-
sianas, una fractura de esfuerzo calcánea y un paciente
con ruptura de la aponeurosis plantar. Sólo dos pacientes
siguieron corriendo con zapatillas minimalistas sin sufrir
una nueva lesión. Por lo tanto, es probable que el cambio
de calzado y no el propio calzado haya sido responsable
de las lesiones observadas [21] .
Superficie de entrenamiento
La superficie de entrenamiento de los atletas también
podría contribuir al riesgo de fractura de esfuerzo. Sin
embargo, los estudios sobre este tema son divergentes y
no permiten llegar a una conclusión definitiva [17] .
Tipo de deporte
Además de las incidencias de fractura de esfuerzo, varia-
bles según el tipo de deporte, los velocistas y saltadores
sufrirían más fracturas de esfuerzo del pie, mientras que
los corredores de media y larga distancia sufren más frac-
turas de esfuerzo de los huesos largos y de la cintura
pélvica [17] .
Factores intrínsecos
Densitometría ósea
En la mayoría de los estudios no se observa ninguna
asociación entre densidad mineral ósea (DMO) baja y
resistencia ósea. En consecuencia, no tiene un interés
actualmente demostrado [16] .
Geometría ósea
Aunque la geometría ósea contribuye a las propiedades
mecánicas del hueso, no es posible definir un valor umbral
que permita involucrar a este parámetro con certeza en la
génesis de la fractura [16] . Así, en un estudio de los factores
anatómicos que favorecen las fracturas del 5.◦ metatar-
siano no se han demostrado modificaciones significativas
de la estructura del pie [22] .
Marcadores bioquímicos
Ningún estudio ha permitido demostrar un marcador
de remodelación ósea como un predictor de una fractura
de esfuerzo [16] .
EMC - Podología
Fracturas de esfuerzo del pie y del tobillo  E – 27-100-A-75
Microestructura ósea
Actualmente está bien establecido que la microestruc-
tura ósea contribuye a la resistencia ósea [16] . Entre las
técnicas de exploración de esta microestructura, el análisis
fractal en radiografía del calcáneo es un método validado
desde 1994 [23] .
Se calcula a partir de las líneas de niveles de gris de la
imagen radiológica digitalizada. El valor de la dimensión
fractal D se sitúa teóricamente entre 1 y 2. El parámetro
fractal H se relaciona con la dimensión fractal D mediante
la ecuación H = 2 – D. El valor H se calcula en 36 direc-
ciones del espacio, y el promedio de los resultados de H
(Hmean) representa el resultado final para la imagen [16] .
Este índice, que se ha revelado más bajo en deportistas
fracturados que en un grupo de control, podría servir
como factor predictivo, aunque para confirmar estos resul-
tados son necesarias investigaciones complementarias [16] .
Sexo
La mayoría de los autores señalan una incidencia más
alta de las fracturas de esfuerzo en la población feme-
nina, tanto en militares como en deportistas [16] . Entre las
hipótesis planteadas, los trastornos del ciclo menstrual se
observan de forma sistemática como factor favorecedor y
han dado lugar a la tríada de la mujer atleta, establecida
en 1992 por el American College of Sports Medicine, com-
puesta por tres elementos: trastornos del ciclo menstrual,
carencias nutricionales y osteoporosis. Así, el hipoestroge-
nismo provoca un aumento de la reabsorción ósea y una
disminución de la formación, impidiendo la reparación
de las microfracturas inducidas por las tensiones [16] . Hay
estudios en los que se ha demostrado que la anticoncep-
ción oral tendría un efecto preventivo de las fracturas de
esfuerzo en la mujer atleta [17] .
Edad
El papel de la edad en el riesgo de fracturas de esfuerzo
en la mujer atleta no ha sido establecido. Los estudios en
las reclutas militares sobre este tema son divergentes [17] .
Asimismo, la mayoría de los estudios no muestran corre-
lación entre la edad y la incidencia de las fracturas de
esfuerzo. Esto podría explicarse por factores de confusión
como el nivel de actividad física preexistente, el estado
hormonal, los valores de la DMO y el nivel de entrena-
miento [17] .
Etnia
La incidencia de las fracturas de esfuerzo es significati-
vamente más elevada en la mujer caucásica y asiática que
en la mujer afroamericana. Esto se debería a las diferencias
en la remodelación ósea y el pico de masa ósea [16] .
Fatiga y masa muscular
Una masa muscular considerable ejerce un efecto pro-
tector al disminuir las fuerzas de compresión sobre las
superficies corticales en los miembros inferiores [24] . Ade-
más, en un estudio se señala una disminución de la
absorción de las fuerzas de impacto junto con el aumento
de la fatiga muscular durante los esfuerzos de resisten-
cia [25] .
Factores nutricionales
Las carencias nutricionales y las restricciones calóricas,
voluntarias o no, pueden acentuar el riesgo de fractura de
esfuerzo. El estudio de Armstrong [26] demuestra que una
pérdida de peso rápida durante el ciclo de entrenamiento,
que refleja un equilibrio calórico y energético negativo, es
un factor de riesgo para los militares de ambos sexo. Podría
expresar una carencia calórica o proteínica nefasta para la
remodelación ósea o bien, lo que parece más probable,
3
E – 27-100-A-75  Fracturas de esfuerzo del pie y del tobillo
Cuadro 1.
Fracturas de esfuerzo de alto riesgo o de bajo riesgo según su
localización en el pie y el tobillo.
Alto riesgo Bajo riesgo
Navicular Calcáneo
5.◦ metatarsiano Los otros metatarsianos
Maléolo medial Maléolo lateral
Astrágalo Cuboides
Sesamoideo Cuneiformes
una pérdida de masa muscular que expone a una reduc-
ción de la fuerza muscular, constituyendo un elemento
protector.
En los últimos años han aparecido cada vez más estu-
dios que involucran a la carencia vitaminocálcica como
un factor favorecedor de las fracturas de esfuerzo. La
deficiencia en la ingesta vitamínica y cálcica sería fre-
cuente, como lo demuestra un estudio en gimnastas de
alto nivel [27] . Asimismo, una carencia de 25 OH vita-
mina D3 se correlaciona con un mayor riesgo de fractura
de esfuerzo en reclutas militares finlandeses [28] . Además,
un estudio revela que una suplementación vitamino-
cálcica permite reducir en el 20% la incidencia de las
fracturas de esfuerzo en mujeres reclutas [29] . Así, algunos
autores recomiendan una suplementación vitaminocál-
cica como prevención de las fracturas de esfuerzo en las
reclutas militares [30] . Por último, en un estudio reciente
con 27 futbolistas japoneses, se señala que una concentra-
ción de 25 OH vitamina D3 inferior a 30 ng/ml aumenta
de forma significativa el riesgo de fractura de esfuerzo
del 5.◦ metatarsiano, una localización de alto riesgo, con
un cociente de probabilidades (OR) de 23,3 (intervalo
de confianza [IC] 95% de 2,06-264,17) [31] . El conjunto
de estos elementos se orienta hacia una suplementación
sistemática, teniendo en cuenta la importante relación
beneficio/riesgo del suministro de vitamina D.
Por último, en dos estudios se ha demostrado una corre-
lación entre carencia de hierro y riesgo de fractura de
esfuerzo en mujeres reclutas militares [32, 33] . Sin embargo,
estos datos requieren confirmación en estudios futuros.
 Pronóstico
Clásicamente, se distinguen las fracturas de alto y bajo
riesgo, según su riesgo de evolución hacia la seudoartro-
sis, la fractura completa o la desplazada y, por tanto, la
indicación quirúrgica [34] . En el Cuadro 1 se presentan las
localizaciones óseas según su riesgo respectivo.
 Localizaciones en el pie
Metatarsianos
Epidemiología
Ésta es la descripción original de las fracturas de
esfuerzo, que son las más frecuentes y las que más se han
descrito en relación con el pie. Su frecuencia en las gran-
des series recientes es del 8-38% del total de las fracturas
de esfuerzo, con un promedio de alrededor del 20%. En
las localizaciones del pie, esta frecuencia supera el 50%.
Entre los metatarsianos, el 2.◦ y el 3.◦ encabezan amplia-
mente la lista de las localizaciones en todas las series
publicadas. Después se afectan, por orden de frecuencia,
los metatarsianos 4.◦ , 1.◦ y 5.◦ . Aparte de su localización en
el 5.◦ metatarsiano, se trata de una fractura de bajo riesgo.
Patogenia
Las explicaciones fisiopatológicas son variables y
dependen de la localización y de los autores. Así, para
Devas [35] , las fracturas del 1.er metatarsiano, siempre pro-
4 EMC - Podología
ximales, se explican por fuerzas de compresión, mientras
que para los otros metatarsianos alega más bien meca-
nismos de flexión y de tracción. Milgrom destaca el
antecedente de fuerzas verticales [36] . Así, el 1.er meta-
tarsiano, debido a su diámetro considerable comparado
con los otros metatarsianos, resistiría mejor a la onda
de choque. Asimismo, debido a su mayor movilidad
dorsoplantar, los metatarsianos 4.◦ y 5.◦ estarían menos
expuestos a las compresiones gracias a un efecto amorti-
guador, aunque en general el 4.◦ metatarsiano es el más
estrecho. En cambio, los metatarsianos 2.◦ y 3.◦ , más lar-
gos y más finos que los otros y mantenidos de manera
más rígida en el tarso, con un verdadero encastre «en
almena» de la base del 2.◦ metatarsiano en la interlínea
de Lisfranc, son más sensibles a las compresiones [36] . Sin
embargo, un estudio reciente con 50 bailarinas profesio-
nales no revela influencia de la longitud del segundo dedo
y del segundo metatarsiano sobre la frecuencia de las frac-
turas de la base del 2.◦ metatarsiano [37] . Asimismo, en otro
estudio, los autores no observan diferencias biomecánicas
estáticas en la incidencia de las fracturas del 3.er metatar-
siano. En cambio, sí encuentran diferencias biomecánicas
dinámicas significativas, con aumento de la fase de apoyo
del antepié, aunque el bajo número de casos no permite
sacar conclusiones definitivas [38] . Algunas malformacio-
nes del pie probablemente desempeñen un papel. Así, se
ha publicado la aparición de cuatro fracturas de esfuerzo
consecutivas y unilaterales en un paciente afectado por
una deformación del antepié en varo [39] .
Para algunos autores, la hipótesis de que el cansan-
cio muscular altera la capacidad de amortiguación de
las compresiones explicaría la mayoría de las fracturas
de esfuerzo. Así, Sharkey et al han demostrado que la
contracción de los flexores largos de los dedos permite
disminuir las tensiones en flexión sobre los metatarsia-
nos [40] . Un estudio prospectivo con 30 personas apunta
un elemento adicional a esta explicación fisiopatológica.
Demuestra la influencia de la fatiga muscular en rela-
ción con las compresiones metatarsianas, lo que podría
explicar la frecuencia de las localizaciones, en particu-
lar en los metatarsianos 2.◦ y 3.◦ [41] . Los investigadores
han estudiado a 30 corredores y triatletas entrenados (un
promedio de 60,8 ± 28,2 km por semana), haciéndo-
los correr en una cinta rodante hasta el agotamiento,
midiendo la actividad electromiográfica de superficie en
14 músculos y la presión plantar con plantillas provis-
tas de sensores de presión. Las medidas han demostrado
un aumento de la fuerza máxima, del pico de presión
y del impulso de las cabezas metatarsianas 2.a y 3.a y
de la parte medial del mediopié al final del ejercicio. Al
mismo tiempo, se demostró una disminución significativa
de la actividad electromiográfica en los músculos gastroc-
nemios y sóleo [41] . Respecto a las fracturas de la base
del 2.◦ metatarsiano, se plantea el efecto de las traccio-
nes ligamentosas durante la flexión plantar forzada [42] .
Por último, en la fisiopatogenia de las fracturas de la base
del 5.◦ metatarsiano está implicada la hipovascularización
metafisodiafisaria [43] .
Clínica
Las manifestaciones dolorosas del antepié, de tipo
mecánico, suelen ser progresivas. A menudo se
acompañan de edema del dorso del pie. Durante la
evolución, la persistencia de las tensiones puede causar
un cuadro invalidante con cojera, ya sea de forma espon-
tánea o inmediatamente después de un traumatismo
menor, lo que a veces obliga al paciente a caminar
apoyando el talón. En la exploración física se encuentra
una tumefacción dorsal más o menos amplia que rellena
los valles intermetatarsianos y que a veces simula una
artritis o celulitis. Este elemento es particularmente obvio
en comparación con el lado sano. De forma excepcional
se puede observar una equimosis dorsal. La palpación

Figura 1. Fractura de esfuerzo del cuello del 2.◦ metatarsiano:
aposición perióstica.
Figura 2. Fractura de esfuerzo de la base del 2.◦ metatarsiano:
aposición perióstica.
dorsal de cada metatarsiano en toda su longitud permite
revelar un punto doloroso con buen valor de localización.
Asimismo, la flexión dorsal forzada de la cabeza metatar-
siana puede despertar dolor en el foco de fractura situado
proximalmente. Por último, el dolor es desencadenado
por pruebas de apoyo de puntillas.
Algunas fracturas tienen particularidades. Así, la frac-
tura del cuello o de la base del 2.◦ metatarsiano se observa
más a menudo en las bailarinas. El dolor a veces sólo se
manifiesta con la elevación en punta. En caso de fractura
de la cabeza metatarsiana, la localización intraarticular del
trazo puede simular una artritis metatarsofalángica [44] .
Por último, la fractura proximal de la tuberosidad del
5.◦ metatarsiano suele confundirse con la fractura «de
Jones», de origen traumático. Las fracturas de esfuerzo
son metafisodiafisarias y más distales, mientras que las
fracturas de Jones se encuentran en la tuberosidad.
En casos de fracturas diagnosticadas de forma tardía, el
dolor y el edema son menores, pero en el tallo diafisa-
rio puede advertirse una tumefacción dura y oblonga que
corresponde al callo óseo.
Pruebas de imagen
Radiografía simple
En numerosas publicaciones se describen perfecta-
mente los diversos aspectos radiológicos de las fracturas.
Sin embargo, es importante recordar que aunque la mayo-
ría de las radiografías iniciales son normales, esto no
EMC - Podología
Fracturas de esfuerzo del pie y del tobillo  E – 27-100-A-75
Figura 3. Fractura de esfuerzo de la base del 1.er metatarsiano:
osteocondensación.
Figura 4. Fractura de esfuerzo de la cabeza del 2.◦ metatar-
siano: esclerosis en banda.
permite descartar el diagnóstico. Otro hecho que desta-
car es la práctica de incidencias oblicuas para despejar
el trazo cortical, a veces invisible en proyección antero-
posterior. En caso de fractura cortical, en la fase inicial
se puede demostrar la fisura como «un cabello sobre
porcelana». Esto podría revelarse a las 3 semanas de evo-
lución. Tras este lapso suele producirse una aposición
perióstica en forma de fino ribete paralelo a la diáfisis
y que parece dividirla (Figs. 1 y 2). Inicialmente difusa,
se engrosa de forma gradual haciéndose cada vez más
nítida, a veces exuberante, y puede confundirse con una
patología maligna. Después de las 6-8 semanas empieza
a aparecer el callo óseo fusiforme que toca uno u otro
borde metatarsiano, a veces los dos si hay fractura de
ambas corticales, con un aspecto de densificación medu-
lar. En caso de lesión del hueso esponjoso, como en
las fracturas de la base del 1.er metatarsiano, se observa
una osteocondensación intramedular metafisodiafisaria,
lineal, perpendicular a las trabéculas óseas, de aparición
constante y tardía (Fig. 3). En caso de fractura de la cabeza
de los metatarsianos, después de la 4.a semana se distin-
gue una esclerosis en banda o puntiforme en el seno de
la cabeza metatarsiana que desaparece con la evolución
(Fig. 4). Sin embargo, la esfericidad está conservada, lo que
permite distinguir esta patología de la osteonecrosis de
las cabezas metatarsianas [44] . Otra entidad particular que
5
E – 27-100-A-75  Fracturas de esfuerzo del pie y del tobillo
Figura 5. Fractura de esfuerzo de la base del 5.◦ metatarsiano.
Figura 6. Fractura de esfuerzo del 2.◦ metatarsiano (corte
sagital): ruptura cortical, hematoma perióstico, hiperseñal en
ventana Doppler potencia.
merece describirse es la fractura de esfuerzo del 5.◦ meta-
tarsiano. Se sitúa a 1,5 cm de la punta de la tuberosidad
del metatarsiano y se dispone en sentido transversal al
eje mayor del hueso (Fig. 5). La clasificación radioclínica
de Torg [45] permite distinguir tres tipos: el tipo I en caso
de dolor agudo y, en las radiografías, un trazo de fractura
fino, asociado a una leve hipertrofia cortical o una reac-
ción perióstica y sin esclerosis medular; el tipo II en caso
de dolor crónico y, en las radiografías, un trazo de fractura
más ancho con callo incipiente y esclerosis intramedular,
y, por último, el tipo III, con aspecto de seudoartrosis,
trazo de fractura muy ancho y una diáfisis totalmente
obstruida por la esclerosis.
Ecografía
La primera descripción ecográfica en modo B de fractura
metatarsiana data de 1992 [46] . Los autores de este artículo
han demostrado la capacidad de este método para un diag-
nóstico precoz y han descrito con precisión la semiología
ecográfica de las fracturas de estrés metatarsianas, a par-
tir de un caso confirmado mediante RM [47] . En modo B,
en cortes sagitales y frontales dorsales se puede demos-
6 EMC - Podología
Figura 7. Fractura de esfuerzo del 2.◦ metatarsiano (corte
frontal): hematoma perióstico, hiperseñal en ventana Doppler
potencia.
Dolor
+
Radiografía
+
Ecografía
Tratamiento
+
RM
±
Sólo en caso
de duda
diagnóstica
en la RM
Gammagrafía +
ósea
Figura 8. Árbol de decisiones. Algoritmo de decisiones en caso
de sospecha de fractura por compresión metatarsiana.
trar una zona hipoecoica, correspondiente al hematoma
perióstico, y un aspecto discontinuo de la cortical ósea
como indicio de la ruptura cortical que certifica el diag-
nóstico de fractura. En modo Doppler potencia se puede
demostrar una hipervascularización del hematoma y de
los tejidos blandos adyacentes (Figs. 6 y 7). Esta semiolo-
gía se correlaciona perfectamente con la que se observa en
RM. Los autores de este artículo han dirigido un estudio
piloto de 37 pacientes con dolor mecánico del antepié de
menos de 3 meses de evolución, tomando como técnica
de referencia la RM [48] . Con una sensibilidad, una especi-
ficidad, un valor predictivo positivo y un valor predictivo
negativo del 83, 76, 59 y 92%, respectivamente, la eco-
grafía se revela superior a la radiografía en el diagnóstico
precoz de fractura de estrés. Dada su disponibilidad, su
bajo coste y su carácter no invasivo y no irradiante, los
autores proponen integrarla en un nuevo algoritmo de
diagnóstico en caso de sospecha de fractura metatarsiana
de estrés (Fig. 8). Desde entonces se han publicado varios
casos [49, 50] . Sin embargo, queda por realizar un estudio
multicéntrico para validar de forma definitiva esta prueba
de imagen muy prometedora.
Gammagrafía ósea
Demuestra una hipercaptación, como indicio de la
osteoblastosis local, en las tres fases del procedimiento.
Dado que no es una técnica específica, para tener

I D
Figura 9. Fractura de esfuerzo del 2.◦ metatarsiano: hipercap-
tación localizada. Vista plantar.
Figura 10. Fractura de esfuerzo del cuello del 3.er metatar-
siano: hiperseñal T2 intramedular extendida a los tejidos blandos
adyacentes.
carácter de orientación la hipercaptación debe correspon-
der a la localización del dolor y al contexto clínico (Fig. 9).
Su único interés es la demostración de focos de fractura
múltiples, sintomáticos o no. En caso de negatividad, el
diagnóstico de fractura de esfuerzo puede ser excluido.
RM
Actualmente es la técnica de elección en el diagnóstico
precoz cuando éste es indispensable, porque es más espe-
cífica que la gammagrafía ósea. Sin embargo, por su coste
y baja disponibilidad se la reserva para casos particula-
res en los que la radiografía y la ecografía no permiten
el diagnóstico. En secuencias T1 presenta una hiposeñal
con realce tras la inyección de gadolinio. En secuencias T2
con saturación de la señal de la grasa/supresión de la señal
de la grasa (FatSat) por inversión-recuperación (STIR), se
observa una hiposeñal intramedular que se extiende a los
tejidos blandos adyacentes (Fig. 10). El trazo de fractura,
inconstante, se revela en forma de un ribete en hiposeñal
en cada una de las secuencias T1 o T2 FatSat/STIR (Fig. 11).
En secuencia T1 con gadolinio, esta hiposeñal se refuerza
EMC - Podología
Fracturas de esfuerzo del pie y del tobillo  E – 27-100-A-75
Figura 11. Fractura de esfuerzo de la base del 3.er metatar-
siano: trazo de fractura en hiposeñal en T2.
debido a la captación de contraste por el edema óseo peri-
férico.
Tratamiento
El tratamiento se basa sobre todo en la interrupción de
la actividad responsable de la lesión. El objetivo principal
es evitar una fractura completa o, si ésta ya se ha pro-
ducido, el desplazamiento del foco de fractura. Para las
fracturas de los metatarsianos 2.◦ , 3.◦ y 4.◦ , que son las
más frecuentes, el tratamiento se basa en una descarga
más o menos completa del antepié, ya sea por una sim-
ple limitación de las actividades de marcha en caso de
síntomas menores, o bien con un zapato de descarga del
antepié de tipo Barouk en caso de síntomas más inten-
sos. La contención con yeso o resina no se recomienda.
Las actividades físicas se pueden reanudar a partir de la
sexta semana. Respecto al primer metatarsiano y en caso
de fractura completa con desplazamiento en curso, una
reducción ortopédica es ilusoria. Hay que hacer una fija-
ción cuneometatarsiana con agujas e inmovilización con
resina sin apoyo hasta la ablación de las agujas [51] . Las
fracturas de la base del 2.◦ metatarsiano necesitan un
tratamiento particular, en función del plazo diagnóstico,
debido al riesgo de seudoartrosis y de artropatía, muy fre-
cuente. Se recomienda inmovilización con yeso o resina
y descarga completa del miembro afectado. A veces es
necesario un tratamiento quirúrgico con ablación del frag-
mento, asociado o no a una artrosis local. En caso de
fractura de las cabezas metatarsianas, se recomienda una
descarga del antepié durante 4 semanas con un zapato de
tipo Barouk [44] . Por último, respecto a las fracturas del
5.◦ metatarsiano, el tratamiento depende de la clasifica-
ción de Torg [45] . En caso de fractura de tipo I se propone un
tratamiento ortopédico sin apoyo del miembro. En caso
de fractura de tipo II se propone el tratamiento quirúr-
gico. Respecto al tratamiento quirúrgico de las fracturas
de esfuerzo metafisarias del 5.◦ metatarsiano de tipo III,
con dolor crónico, es imperativo hacer un injerto tras
7
E – 27-100-A-75  Fracturas de esfuerzo del pie y del tobillo
resección de los bordes óseos, una repermeabilización del
conducto diafisario y, sobre todo, un montaje rígido con
placa, si es posible bloqueada.
Hueso navicular
Epidemiología
El primer caso publicado data de 1970 [52] . La mayor
serie descrita, con 150 casos, fue publicada en 1994 [53] .
Las fracturas de esfuerzo del hueso navicular suelen des-
cribirse como bastante infrecuentes [15] . La incidencia
estimada de las series de la década de 1980 es del 0,7-2,4%
de todas las fracturas de esfuerzo. Sin embargo, debido a
un mejor conocimiento de la patología y de la disponibi-
lidad de las modernas técnicas de imagen, esta incidencia
se ha estimado en el 14-35% de las fracturas de esfuerzo [15]
y es una de las fracturas más frecuentes en atletismo. El
diagnóstico de la fractura de esfuerzo del hueso navicular
es difícil, lo que explica un plazo promedio de 4-7,2 meses
desde el inicio de los síntomas. Este retraso diagnóstico y
terapéutico de las lesiones puede tener serias consecuen-
cias en el atleta. Por lo tanto, los médicos deportivos deben
sospechar esta patología en caso de dolor vago e impre-
ciso del mediopié o del tobillo en un atleta [15] . Ésta es una
fractura de alto riesgo.
Patogenia
Las fracturas de esfuerzo naviculares se orientan en el
plano sagital y se localizan en el tercio medio del hueso.
La vascularización y factores biomecánicos hacen que el
hueso navicular esté particularmente expuesto a las frac-
turas de esfuerzo. El hueso navicular está cubierto por
cartílago articular en tres de sus caras y recibe la vascula-
rización por pequeñas ramas de las arterias pedias y tibial
posterior [15] . Un estudio microangiográfico en cadáveres
revela que sólo los polos medial y lateral están bien vascu-
larizados, mientras que el tercio central es relativamente
avascular [54] . Durante la marcha, el navicular está some-
tido a un efecto de cizallamiento en relación con la torsión
entre el 1.◦ y el 2.◦ metatarsiano, transmitida a través de
las articulaciones naviculocuneiformes rígidas, y la com-
presión astragalina sobre la parte proximal y medial del
navicular [15] . El análisis de las presiones sobre el navicular
en cadáveres muestra que son mayores en el tercio medio
del hueso [55] . Algunos autores han descrito variaciones
anatómicas como factores predisponentes del desarrollo
de fracturas de esfuerzo. Sin embargo, no hay consenso
y, en un estudio comparativo entre atletas con o sin frac-
tura de esfuerzo navicular, no se ha observado ninguna
diferencia significativa [56] . Los errores vinculados al entre-
namiento y al sobreuso repetido son los factores comunes
que conducen al desarrollo de fracturas de esfuerzo navi-
culares.
Clínica
Las fracturas de esfuerzo del hueso navicular suelen
observarse en atletas que practican un deporte basado en
aceleración y cambios de velocidad y dirección, lo que
genera cargas repetidas de alta intensidad. Los pacientes
se quejan de dolor del retropié o del mediopié, a menudo
plantar y de tipo mecánico. Los síntomas suelen tener una
evolución lenta e insidiosa. El dolor se presenta primero al
principio y al final del entrenamiento, y se alivia durante
los períodos de descanso. Después el dolor se vuelve más
intenso y persiste a pesar de la interrupción del entrena-
miento.
Las fracturas de esfuerzo naviculares son particulares
debido a la pobreza de las manifestaciones clínicas. A
menudo no se observa tumefacción, deformación ni equi-
mosis. La fuerza muscular y la amplitud articular suelen
ser normales. Las manifestaciones clínicas simulan con
frecuencia una tenosinovitis del tibial anterior o pos-
8 EMC - Podología
terior, un esguince del mediopié o una ascitis plantar.
En la exploración física minuciosa se detecta a menudo
dolor durante la presión y la percusión de la parte dorsal
del mediopié, que puede irradiarse hacia el arco medial.
Torg [57] describe un sector entre el tendón del tibial ante-
rior y el extensor del dedo gordo, que corresponde a la
porción dorsal central del navicular y es dolorosa durante
la presión en el 81% de los casos, al que Khan [53] deno-
mina «punto navicular» (N-spot).
Pruebas de imagen
Radiografía simple
La sensibilidad de las radiografías para el diagnóstico de
las fracturas de esfuerzo naviculares es baja. Esto ha sido
demostrado por Pavlov [58] en un estudio retrospectivo
donde sólo cinco de las 23 fracturas naviculares fueron
identificadas en las radiografías simples. Tras la nueva
lectura de las radiografías a la luz de las gammagrafías
positivas, sólo se detectaron nueve de las 23 fracturas navi-
culares. En una revisión de las publicaciones, Khan [53] ha
demostrado que el 83% de las fracturas de esfuerzo del
hueso navicular son incompletas en la presentación ini-
cial y que en las radiografías simples sólo se identifica el
24%, frente al 81% en caso de fracturas completas. Esta
baja sensibilidad se explica por dos razones: por una parte,
las fracturas de esfuerzo incompletas son visibles después
de la reabsorción osteoclástica y, por otra parte, una ver-
dadera incidencia anteroposterior del hueso navicular es
difícil de obtener.
Gammagrafía ósea
La gammagrafía ósea con tecnecio 99m es el proce-
dimiento de primera línea cuando las radiografías son
negativas o no contributivas. La sensibilidad de esta téc-
nica es cercana al 100% [53] . Para ser considerada positiva,
la hipercaptación gammagráfica debe visualizarse en las
tres fases del estudio. Sin embargo, debido a la baja especi-
ficidad de la gammagrafía, a menudo es necesario efectuar
pruebas complementarias.
TC
La TC es la prueba de referencia para el diagnóstico de
las fracturas de esfuerzo del hueso navicular. Se efectúa
sin inyección, en cortes finos (inframilimétricos) y con
reconstrucciones multiplanares. La tasa de falsos nega-
tivos es del 7-11% [15] . La TC resulta útil para analizar
las características de la fractura, y permite distinguir las
fracturas parciales de las completas y/o desplazadas. Las
fracturas se producen en la parte proximal y dorsal de la
cortical, propagándose en el plano sagital hacia la zona
plantar y distal del hueso. Saxena [58, 59] ha propuesto una
clasificación basada en las imágenes tomográficas, sepa-
rando las fracturas en tres grupos: tipo I, ruptura cortical
dorsal; tipo II, extensión de la fractura al cuerpo del hueso
navicular; tipo III, extensión a la cortical opuesta. Sin
embargo, esta clasificación no se ha impuesto hasta el
momento.
RM
La RM tiene una gran sensibilidad para el diagnóstico de
las fracturas de esfuerzo naviculares. Un edema medular
óseo potenciado en T2 FatSat o STIR aparece de forma pre-
coz. Sin embargo, este edema no supone necesariamente
una fractura y puede reflejar la respuesta ósea a una sobre-
carga. Asimismo, las fracturas de esfuerzo crónicas con
bordes escleróticos dan falsos negativos [53] . Así, salvo en
caso de que sea imposible acceder a la TC, la RM no es una
exploración diagnóstica de primera línea después de una
gammagrafía ósea positiva, debido a su coste y al hecho
de que no brinda datos adicionales.
Tratamiento
Estas fracturas de esfuerzo tienen un alto riesgo de
evolución hacia una fractura completa. Por esta razón,

es necesario efectuar tratamientos médicos y quirúrgicos
agresivos [55] . El tratamiento médico agresivo se basa en
una inmovilización con yeso que impida el apoyo hasta la
consolidación de la fractura. La elección entre tratamiento
médico y tratamiento quirúrgico depende de las caracte-
rísticas de la fractura y de las expectativas del paciente en
cuanto a la reanudación de sus actividades. Lo primero
sería comenzar un tratamiento médico por inmoviliza-
ción con yeso durante al menos 6 semanas. Cuando el
dolor disminuye por efecto de la inmovilización, se puede
reanudar el apoyo y comenzar la rehabilitación funcional.
Si este efecto no se produce, se usará una bota de marcha
hasta la desaparición del dolor. El regreso a la actividad
completa se puede demorar hasta 8 meses.
El tratamiento quirúrgico se basa en una fijación con
tornillo percutáneo o en una vía de acceso al foco de
fractura. Este tratamiento se reserva en general para las
fracturas crónicas, desplazadas o con seudoartrosis. En su
estudio de 21 fracturas naviculares, Torg et al alcanzaron
el éxito terapéutico en el 100% de los pacientes tratados
por inmovilización durante 6-8 semanas, con un prome-
dio de regreso a la actividad de 3,8 meses [57] . Para Saxena
et al [58, 59] , el regreso a la actividad y el recurso a la cirugía
dependían del tipo de fractura, según su clasificación: el
plazo promedio fue de 3 meses para las fracturas de tipo I,
3,6 meses para las fracturas de tipo II y 6,8 meses para
las fracturas de tipo III. Se recurrió más a la cirugía en las
fracturas de tipo II y III para permitir una reanudación
más rápida de la actividad. Por lo tanto, para los atletas,
estos autores recomiendan un tratamiento más agresivo
con inclusión de cirugía precoz, con el fin de minimizar
la pérdida de tiempo de entrenamiento y de competicio-
nes sin afectar al éxito terapéutico. Para los pacientes con
una fractura de tipo I se prefiere la inmovilización con
yeso [60] . Se han propuesto tratamiento con ultrasonidos
y estimuladores eléctricos, pero no es posible adelantar
ninguna prueba de eficacia [61] .
Calcáneo
Epidemiología
La incidencia de las fracturas de esfuerzo calcáneas en
las publicaciones es variable. La mayoría de las grandes
series se refieren a reclutas militares. La frecuencia de estas
fracturas varía entre el 20-25% según las series. Las frac-
turas bilaterales son frecuentes, entre el 33-75% de los
casos en las diferentes series publicadas [62] . Se trata de
una fractura de bajo riesgo.
Patogenia
Además del clásico factor favorecedor de un aumento de
la actividad física, el calzado inadecuado y las superficies
duras han sido implicados en el desarrollo de las fractu-
ras de esfuerzo del calcáneo [62] . También podrían estar
favorecidas por anomalías biomecánicas como el pie cavo,
una malformación calcánea o una anomalía de longitud
de los miembros inferiores. La acción contrariada de los
músculos y los tejidos blandos, en particular tendones y
aponeurosis plantar, ha sido implicada en la génesis de las
fracturas calcáneas. Esto podría explicar por qué algunas
actividades que requieren un alto grado de contracción
concéntrica o excéntrica de los gastrocnemios, como el
salto, el paracaidismo o la posición de pie prolongada,
predisponen a las fracturas de esfuerzo calcáneas [62] .
Clínica
Los pacientes pueden presentar diferentes síntomas.
Como los síntomas se agravan de forma progresiva en
un período de 3-8 semanas y la mayoría de las radiogra-
fías iniciales son normales, el diagnóstico a menudo se
retrasa. De forma típica, el paciente presenta una tumefac-
ción dolorosa del talón después de una actividad inusual.
EMC - Podología
Fracturas de esfuerzo del pie y del tobillo  E – 27-100-A-75
Figura 12. Fractura de esfuerzo del calcáneo: banda de con-
densación perpendicular a las trabéculas óseas.
Entre los síntomas más frecuentes se incluye un dolor
plantar o difuso del talón, que se agrava al caminar y
cede en reposo, lo que puede obligar al paciente a cami-
nar de puntillas con el talón ligeramente levantado. El
dolor suele aumentar con el esfuerzo y pueden presentarse
discinesias. En ocasiones, los síntomas simulan una fasci-
tis plantar, una lesión por taconazo, una tendinopatía o
una bursitis. La exploración física revela el dolor del talón
durante la compresión transversal bidigital, entre el pul-
gar y el índice. También se puede despertar dolor mediante
la presión posterior o plantar del talón. La temperatura del
talón puede ser más elevada que la de los tejidos vecinos
o del talón contralateral, pero esto no es sistemático. De
manera muy inconstante se observa un edema que afecta
a todo el talón, en particular un endurecimiento que borra
el canal retromaleolar medial. El tendón calcáneo es indo-
loro a la palpación, y la marcha de puntillas también es
indolora. No es frecuente observar equimosis, ya que la
cortical ósea suele estar intacta.
Pruebas de imagen
Radiografía simple
La radiografía simple puede mostrar, tras un plazo
mínimo de 2-3 semanas desde el comienzo de los sín-
tomas, una banda de osteocondensación de 2-7 mm de
ancho y 1-5 cm de largo en el hueso esponjoso, perpendi-
cular a las trabéculas óseas (Fig. 12), la mayoría de las veces
en la parte posterior del calcáneo [63] . Este signo se observa
particularmente bien en las proyecciones laterales, pero
algunos autores también usan incidencias axiales u obli-
cuas [64] . No suele observarse ningún desplazamiento ni
pérdida del ángulo de Bohler. Tampoco se produce una
reacción cortical porque la fractura, desarrollada en el
hueso esponjoso, rara vez se extiende al hueso cortical [65] .
Gammagrafía ósea
La gammagrafía ósea, por su sensibilidad cercana al
100%, es claramente superior a la radiografía simple y
revela la fractura de forma más precoz. Sin embargo, su
falta de especificidad obliga a asociarla en la práctica a un
seguimiento radiológico o tomográfico para no pasar por
alto otras causas de hipercaptación como las osteomielitis
o, más raramente, las neoplasias. Por lo general, hay una
hipercaptación del trazador, sobre todo en la parte poste-
rior del calcáneo. Las hipercaptaciones inferiores o muy
localizadas suelen observarse en las lesiones por taconazo
o en las entesopatías.
RM
La RM es muy sensible y relativamente específica para
el diagnóstico de las fracturas de esfuerzo. Por su carácter
no invasivo y su mayor especificidad, en esta indicación
algunos la prefieren a la gammagrafía. Otros la reservan
para los casos en que las manifestaciones clínicas, la radio-
grafía simple y la gammagrafía ósea son equívocas [62] . El
edema medular óseo asociado a la fractura de esfuerzo
puede observarse como una hiperseñal potenciada en
9
E – 27-100-A-75  Fracturas de esfuerzo del pie y del tobillo
Figura 13. Fractura de esfuerzo del calcáneo: trazo de fractura
en hiposeñal en T1.
T2 en secuencias FatSat/STIR. En secuencias potenciadas
en T1, la señal normal de la médula es sustituida por
una hiposeñal. El propio trazo de fractura puede obser-
varse en hiposeñal en secuencias potenciadas en T1 y T2
FatSat/STIR (Fig. 13). Demostrarlo permite distinguir las
fracturas de esfuerzo de otras causas de edema óseo como
una infección o un tumor.
Ecografía
En las publicaciones figura un solo caso de fractura
por compresión del calcáneo. Se trataba de una fractura
por insuficiencia ósea en una paciente anciana [66] . Sin
embargo, dado que la fractura no suele alcanzar la corti-
cal ósea, el diagnóstico ecográfico sólo puede considerarse
en caso de equimosis.
Tratamiento
El tratamiento de las fracturas de esfuerzo del calcáneo
varía según la gravedad y la intensidad del dolor. Ante
todo es conservador, ya que en esta localización la frac-
tura suele sanar de forma espontánea. El tratamiento se
basa en el descanso del apoyo del talón y la prevención
de la evolución hacia la fractura completa [62] . En las publi-
caciones de larga data, el tratamiento de las fracturas de
esfuerzo del calcáneo se basaba en reposo estricto en cama
durante 1 semana, seguido de la reanudación progresiva
del apoyo con muletas y tacón de goma de 1 cm. Las mule-
tas se usaban hasta que mejoraba el dolor, alrededor de
4-6 días después, y los síntomas desaparecían por com-
pleto en 4-6 semanas [62] . Las publicaciones más recientes
proponen un reposo relativo inicial, seguido de la reanu-
dación gradual del apoyo con calzado adecuado (excluir
zapatos sin tacón de tipo mocasín, sandalias, etc.) y tacón
compensador para limitar las tracciones del tendón cal-
cáneo y favorecer el apoyo sobre el antepié, reduciendo
así el apoyo sobre el talón [62] . Un tratamiento sintomá-
tico puede ser útil, pero no por ello debe prescindirse
del reposo relativo. A veces hay dolores residuales que
ceden al cabo de 6 meses. Un solo autor propone un tra-
tamiento quirúrgico en los casos más graves y resistentes
al tratamiento conservador, en el contexto de fractu-
ras conminutas del calcáneo que se propagan hasta la
articulación subastragalina [62] . El tratamiento preventivo
consiste en mejorar el calzado, en particular con una
buena amortiguación del talón.
Sesamoideos del hallux
Epidemiología
La primera descripción, efectuada por Schunke, data de
1901 [67] . La mayor serie de fracturas de esfuerzo de los
sesamoideos del dedo gordo incluye 62 casos y fue publi-
cada por Kewenter en 1936 [68] . Su frecuencia es baja y ha
sido estimada en el 0,9% en la serie de Matheson [69] . Las
fracturas de los sesamoideos mediales son más frecuentes
10
Figura 14. Fractura de esfuerzo del sesamoideo lateral.
que las de los sesamoideos laterales [70] . Esta patología a
menudo se describe en relación con los deportes de resis-
tencia, como la carrera a pie, el fútbol y la danza [71] . Los
sesamoideos forman parte de las localizaciones de alto
riesgo.
Patogenia
Situado justo debajo de la cabeza del 1.er metatarsiano,
el sesamoideo medial es el más expuesto a la presión
directa que, asociada a la tracción de los músculos intrín-
secos, explicaría la mayor frecuencia de las fracturas de
esfuerzo en esta localización [69] . También se menciona al
pie cavo como factor favorecedor.
Clínica
Las manifestaciones clínicas serían más a menudo
insidiosas, pero también pueden ser repentinas. En la
exploración física, la dorsiflexión del dedo gordo despierta
un dolor agudo. También se verifica la presencia de rubor,
calor o edema local. La palpación selectiva del sesamoideo
medial o lateral puede revelar un síndrome doloroso de
escasa intensidad. La flexión plantar y, sobre todo, la dor-
siflexión forzada del dedo gordo son elementos clínicos
orientadores.
Pruebas de imagen
Radiografía simple
Casi siempre posibilita el diagnóstico, ya que, debido a
las tracciones, las fracturas siempre se acompañan de una
separación de los fragmentos, en sentido transversal o lon-
gitudinal (Fig. 14). Para no confundir la fractura con un
sesamoideo bipartito, una variante fisiológica que afecta
al 10% de la población (de forma bilateral y simétrica en el
84% de los casos) [72] , se recomienda una radiografía com-
parativa con las incidencias específicas de Walter-Müller o
Güntz. A diferencia del sesamoideo bipartito, las fracturas
tienen un aspecto irregular con bordes afilados.
Tomografía computarizada
Las reconstrucciones coronales pueden ser útiles para
demostrar el trazo de fractura en caso imagen radiológica
dudosa (Fig. 15).
Gammagrafía ósea
Debido a la antigüedad de las series, es el examen más
frecuentemente reportado. Se señala una hipercaptación
puntiforme. Sin embargo, su falta de especificidad, debido
a la invisibilidad del trazo de fractura y a la ausencia de
exploración de los tejidos blandos adyacentes, determina
que en caso de radiografía no contributiva hoy se reco-
miende la RM.
RM
Las primeras descripciones de las imágenes en RM se
remontan a 1994 [73] . Las fracturas de esfuerzo recientes
se expresan por una hiposeñal en secuencia potenciada
EMC - Podología

Figura 15. Fractura de esfuerzo del sesamoideo medial en
corte tomográfico coronal.
Figura 16. Fractura de esfuerzo del sesamoideo medial: trazo
en hiposeñal T2.
en T1. En secuencias potenciadas en T2 FatSat/STIR se
observa una hiperseñal que traduce el edema medular
óseo (Fig. 16). La hiperseñal se extiende a los tejidos
blandos. Con la evolución, la hiperseñal ósea disminuye
debido a la formación de tejido fibroso.
Tratamiento
Se basa en un tratamiento conservador durante 2-
6 meses [72] . En fase precoz se recomienda reposo más o
menos completo del gran artejo mediante interrupción de
la práctica deportiva, descarga del antepié con un zapato
de tipo Barouk, el uso de zuecos, ortesis plantares con
una barra retrocapital y, a veces, una plantilla de des-
carga durante 4-6 semanas. La curación clínica se verifica
por la desaparición del dolor, correspondiente al tiempo
necesario para la cicatrización fibrosa. Este plazo es de 4-
6 meses. El tratamiento quirúrgico se reserva para los casos
refractarios. Respecto al tratamiento quirúrgico de las seu-
doartrosis de una fractura de esfuerzo de los sesamoideos,
la escisión completa de un sesamoideo medial o lateral,
aunque ha sido recomendada en las publicaciones anti-
guas, no puede proponerse hoy en día en una persona
activa o deportista; los resultados son altamente aleatorios
debido a la desestabilización completa del aparato liga-
EMC - Podología
Fracturas de esfuerzo del pie y del tobillo  E – 27-100-A-75
mentoso plantar, con riesgo una deformación en hallux
flexus (cock-up) en el 10-20% de los casos [71] . La escisión
completa sólo puede proponerse en caso de haberse reali-
zado una artrodesis metatarsofalángica y se haya obtenido
la fusión. La escisión parcial de un fragmento de hueso
sesamoideo, proximal o distal, sólo puede proponerse
si afecta como máximo a un cuarto del volumen del
sesamoideo. Necesita una reinserción ligamentosa en un
minitornillo de anclaje. Esta reinserción es posible sólo en
el sesamoideo medial. El caso más difícil de tratar es el de
las seudoartrosis de una fractura de esfuerzo sesamoidea
en el tercio central. A veces se produce una separación
interfragmentaria. Se puede proponer una osteosíntesis
con minitornillo o cerclaje que, desde el punto de vista
técnico, resulta difícil en todos los casos, o una artrorrisis
metatarsofalángica, que consiste en un bloqueo temporal
de la articulación en flexión moderada con una o dos agu-
jas durante 5-6 semanas, a veces completada con abrasión
plantar de la superficie sesamoidea mediante técnica per-
cutánea. Desde el punto de vista histológico, se observa
una cicatriz fibrosa o una seudoartrosis [74] .
Astrágalo
Epidemiología
Esta localización es bastante infrecuente: menos del 1%
de los casos de fractura de esfuerzo. La primera descripción
data de 1965 [75] , con dos casos publicados. Desde enton-
ces se han comunicado algunos casos aislados, hasta hace
poco con la mayor serie publicada, de 56 casos, cinco de
ellos bilaterales [76] . Según esta serie, el 67% de las fractu-
ras corresponde al cuello del astrágalo, el 25% al cuerpo y
el 8% a la cola [76] . Esta fractura tiene la particularidad de
asociarse, en la mayoría de los casos, a otras localizacio-
nes en los huesos adyacentes. Así, en la serie de Sormaala,
sólo el 21% de las fracturas de esfuerzo del astrágalo eran
aisladas [76] . Ésta es una localización de alto riesgo.
Clínica
El dolor suele ser insidioso, de aparición progresiva en
el compartimento lateral del tobillo, más bien anterior
que posterior, incluso mal localizado. En ocasiones, hay
edema local. La exploración física brinda pocos datos,
en particular en el caso más frecuente de la lesión del
cuello. Si la fractura afecta el cuerpo o la cola del astrá-
galo, permite demostrar un trastorno de la articulación
subastragalina. La palpación del seno del tarso puede ser
dolorosa, especialmente en las lesiones del cuello.
Pruebas de imagen
La radiografía puede mostrar un trazo de osteoesclerosis
en la cabeza del astrágalo, que es la localización más fre-
cuente, pero en general pocas fracturas son visibles en una
fase precoz (uno de los 56 casos de la serie de Sormaala) [76] .
En la gammagrafía se observa una hipercaptación astra-
galina localizada, en banda o a veces más difusa. La TC
permite visualizar, en las formas avanzadas, imágenes de
condensación tardía, así como una fisura que siempre
empieza en la articulación subastragalina y se dirige hacia
arriba en una extensión variable. Sin embargo, el proce-
dimiento de elección es la RM, que demuestra de forma
precoz un edema medular óseo inespecífico y, sobre todo,
el trazo de fractura característico [76] (Fig. 17).
Tratamiento
El tratamiento médico con interrupción de la activi-
dad deportiva durante 4-6 semanas, con o sin supresión
del apoyo, es la conducta terapéutica más adecuada en la
mayoría de los casos diagnosticados de forma precoz. Así,
todos los pacientes de la serie de Sormaala fueron trata-
dos con reposo de 2-4 semanas, sin necesidad de ortesis
11
E – 27-100-A-75  Fracturas de esfuerzo del pie y del tobillo
Figura 17. Fractura de esfuerzo del astrágalo: trazo en
hiposeñal T1.
estabilizadora del tobillo, yeso o cirugía [76] . De manera
excepcional, las fracturas del cuello astragalino diagnosti-
cadas de forma tardía se tratan mediante cirugía.
Cuboides
Epidemiología y patogenia
Las fracturas de esfuerzo del cuboides son sumamente
infrecuentes y sólo se han publicado unos pocos casos [77] .
Así, en un estudio a partir de una serie de 113 casos
de fracturas de esfuerzo en militares croatas, los autores
encontraron un solo caso [78] . Esta baja incidencia pro-
bablemente resulte de las bajas cargas que soporta esta
zona, que se distribuyen entre el antepié, el mediopié y el
retropié. El retropié soporta el 60% del peso del cuerpo, el
antepié el 28% y el mediopié el 8% [77] . Por lo tanto, las
fracturas de esfuerzo del cuboides serían el resultado de la
relación estrecha entre este hueso y el tendón del peroneo
largo. El cuboides es el punto de apoyo del peroneo largo
para estabilizar el 1.er radio del pie. En caso de inestabili-
dad de la articulación mediotarsiana, como en el caso de
un pie de tipo pronador, el cuboides se convierte en un
punto de apoyo menos estable y soporta mayores cargas,
con el resultado de una fractura de esfuerzo [77] . Ésta es
una localización de bajo riesgo.
Clínica
La sintomatología es la de un síndrome doloroso del
borde lateral del pie, en general de aparición progresiva
y de tipo mecánico. A menudo no es posible localizar el
dolor con precisión o no se puede distinguir del provo-
cado por una patología de los tendones peroneos. Puede
simular un síndrome del seno del tarso debido a la pro-
ximidad de estas estructuras anatómicas. La inversión y
la eversión pasiva del pie pueden aumentar el dolor. En
ocasiones se observa un edema local moderado [77] .
Pruebas de imagen
Radiografía simple
Como de costumbre, casi siempre es normal. Dado
que el cuboides es un hueso trabecular, puede observarse
una línea de osteoesclerosis perpendicular a las trabéculas
óseas.
Gammagrafía ósea
Es la técnica de imagen más frecuentemente mencio-
nada en las publicaciones y la exploración clave en caso
de radiografía normal. Detecta una hipercaptación ines-
pecífica.
RM
Recientemente, Dodson ha comunicado un caso de
fractura de esfuerzo del cuboides diagnosticado por RM en
un paciente de 40 años. En T2 FatSat, la RM muestra una
hiperseñal del cuboides, como reflejo del edema medular
12
Figura 18. Fractura de esfuerzo del cuboides: hiperseñal intra-
medular en secuencia de inversión-recuperación (STIR).
óseo, asociada a una hiperseñal de los tejidos blandos cir-
cundantes [77] . Sin embargo, no detecta el trazo de fractura
(Fig. 18).
Tratamiento
Según la intensidad del dolor, consiste en una simple
limitación de la carga con autorización del apoyo y, a
veces, en inmovilización con bota amovible durante 4-
6 semanas. El tiempo de inmovilización depende de la
persistencia del dolor.
Cuneiformes
Epidemiología
Esta localización es muy infrecuente, con pocos casos
publicados. El primer caso fue descrito por Maseritz en
1936 [79] . Los cuneiformes medial y lateral son los más
frecuentemente afectados.
Clínica
El dolor de tipo mecánico se localiza en el mediopié y
a veces se acompaña de una tumefacción local en la base
de los tres primeros metatarsianos.
Pruebas de imagen
Los cuneiformes son huesos trabeculares y, por tanto,
la fractura, cuando es visible en la radiografía simple, se
expresa como una línea de osteoesclerosis perpendicular
a las trabéculas óseas. La gammagrafía ósea detecta una
hipercaptación localizada en el cuneiforme afectado. La
RM revela una hiperseñal en T2 FatSat o STIR, localizada
en el cuneiforme afectado por la fractura (Figs. 19 y 20).
Tratamiento
El cese de la actividad nociva es el único tratamiento
señalado en las publicaciones. Hasta ahora no se ha comu-
nicado ningún tratamiento quirúrgico.
Primera falange del gran artejo
Epidemiología y patogenia
Es una lesión excepcional, con unos 20 casos publi-
cados, curiosamente todos japoneses [80] . Las primeras
descripciones datan de 1987, a partir de un estudio en el
que los autores señalan solamente dos casos de una serie
de 368 fracturas de fracturas de esfuerzo en atletas [81] . La
mayor serie publicada incluye 10 casos [80] , todos de depor-
tistas, la mayoría menores de 20 años que practicaban
deportes de velocidad como la carrera corta. Se encon-
tró un hallux valgus en 23 de 24 casos publicados, en su
mayoría vinculados a mujeres, con un ángulo medio de
24◦ , lo que confirma su papel esencial en la fisiopatología.
Así, la tracción contrariada ejercida, por una parte por el
EMC - Podología

Figura 19. Fractura de esfuerzo del cuneiforme lateral:
hiperseñal T2.
Figura 20. Fractura de esfuerzo del cuneiforme medial: trazo
de fractura en hiposeñal T2.
extensor largo y el aductor del dedo gordo en su cara late-
ral y, por otra parte, por el abductor del dedo gordo y el
ligamento colateral medial en su cara medial, explica por
qué la fractura se ubica en el lado medial de la base de la
1.a falange, zona de inserción de estos dos elementos [80] .
Clínica
Clínicamente se manifiesta como un dolor de tipo
mecánico del borde medial de la metatarsofalángica del
dedo gordo. En ocasiones puede haber una tumefacción.
EMC - Podología
Fracturas de esfuerzo del pie y del tobillo  E – 27-100-A-75
Pruebas de imagen
La radiografía simple suele bastar para el diagnóstico al
demostrar un fragmento desprendido de la base, medial-
mente y en la zona plantar.
Tratamiento
El tratamiento se basa clásicamente en el reposo con
descarga inicial. Sin embargo, en una serie de 10 casos,
Yokoe señala cuatro casos de tratamiento quirúrgico: tres
de reducción abierta y osteosíntesis interna y un caso de
osteotomía por hallux valgus [80] .
 Localizaciones en el tobillo
Maléolo peroneo
Epidemiología
Es la localización más frecuente de las fracturas de
esfuerzo peroneas. También es la tercera en frecuencia en
la mayoría de las series de corredores. En las series recien-
tes, la frecuencia es del 7-12% [82] . Las formas bilaterales
serían más frecuentes que en las otras localizaciones. Ésta
es una localización de bajo riesgo.
Patogenia
El peroné es la verdadera ilustración de la teoría fisio-
patológica del papel de las tracciones y/o del cansancio
muscular en la ocurrencia de fracturas de esfuerzo, ya que
no incide en los desplazamientos. Así, las tracciones ejer-
cidas por los flexores del tobillo y del pie podrían explicar
esta localización [83] .
Clínica
En general, el dolor se localiza en la parte baja del
compartimento anterolateral de la pierna o en la zona
retromaleolar. Aparece de forma progresiva, aunque a
veces tiene un comienzo repentino, en particular durante
la carrera a pie en terreno desigual. Puede observarse
tumefacción local y rubor e incluso un edema que a veces
abarca todo el compartimento lateral y puede simular una
tenosinovitis de los tendones peroneos. Mediante palpa-
ción se puede revelar un punto doloroso muy orientador
en la cortical de la parte distal del peroné. De forma tar-
día, también se puede observar un callo óseo. Por último,
en las publicaciones se describe un caso de fractura distal
que simula una artritis de tobillo [84] .
Pruebas de imagen
Radiografía simple
Permite el diagnóstico en la mayoría de los casos, sobre
todo tras la realización de varias incidencias anteroposte-
riores con rotaciones progresivas de la pierna. A veces las
imágenes tardan varias semanas en aparecer.
Ecografía
La parte distal del maléolo es muy superficial y,
por tanto, perfectamente visible mediante ecografía. En
modo B, puede detectar de forma precoz, al igual que en
los metatarsianos, una zona hipoecoica correspondiente
al hematoma subperióstico o una ruptura de la cortical
ósea. En modo Doppler potencia, existe una hipervascula-
rización del hematoma y los tejidos blandos circundantes
(Figs. 21 y 22). Un estudio retrospectivo reciente reporta
cuatro fracturas de esfuerzo del maléolo peroneo, diag-
nosticadas por ecografía y confirmadas por radiografía y/o
RM [85] . Los pacientes fueron derivados en su mayoría por
sospecha de tenosinovitis del tobillo, que no fue diagnos-
ticada en ningún caso.
13
E – 27-100-A-75  Fracturas de esfuerzo del pie y del tobillo
Figura 21. Fractura de esfuerzo del maléolo peroneo; corte
sagital: ruptura cortical, hematoma perióstico e hiperseñal en
ventana Doppler potencia. Se observa un artefacto creado por
la ruptura cortical.
Figura 22. Fractura de esfuerzo del maléolo peroneo; corte
frontal: hematoma perióstico e hiperseñal en ventana Doppler
potencia. También se observa un artefacto creado por la ruptura
cortical.
Figura 23. Fractura de esfuerzo del maléolo peroneo: trazo de
fractura en hiposeñal con supresión de la señal de la grasa por
inversión-recuperación (STIR) en la hiperseñal intramedular STIR.
RM y gammagrafía ósea
En general, el diagnóstico se formula con facilidad
mediante radiografía o ecografía. Tras la negatividad de
estas pruebas y sólo en el caso de un deportista de alto
nivel, que requiere un diagnóstico precoz, la RM y la gam-
magrafía ósea permiten demostrar la fractura, sin que deba
esperarse la aparición del trazo en las radiografías realiza-
das algunas semanas más tarde (Fig. 23).
Tratamiento
En todos los casos, el descanso deportivo es impera-
tivo. La mayoría de las veces se pueden usar férulas de
14
tobillo amovibles. Si el dolor es intenso puede ser nece-
saria una bota de marcha plástica. En general, evoluciona
de manera favorable en 6 semanas. La reanudación de la
práctica deportiva es entonces posible; a veces es nece-
sario usar una férula o un vendaje temporal. Ésta es una
fractura de buen pronóstico.
Maléolo tibial
Epidemiología
La fractura de esfuerzo del maléolo tibial es una locali-
zación infrecuente, pero debe conocerse debido al riesgo
real de desplazamiento. En este sentido, forma parte de las
fracturas de alto riesgo. Su descripción inicial fue realizada
en 1975 por Devas [35] . Los pocos casos reportados desde
entonces han permitido definir los deportes involucrados:
carrera a pie, baloncesto, fútbol, carrera de vallas, decat-
lón, salto con pértiga, gimnasia y patinaje, sobre hielo o
sobre ruedas [86, 87] .
Patogenia
Desde un punto de vista patogénico, las fuerzas de sepa-
ración hacia dentro del maléolo durante actividades de
carga podrían explicar por qué la dirección del trazo de
fractura es vertical y, en general, parte desde el ángulo
entre el techo tibial y la carilla articular del maléolo
medial. Asimismo, una tendencia al varo calcáneo es un
factor mecánico favorecedor indiscutible [86] . Siempre se
produce de forma muy progresiva, con plazos de diagnós-
tico de varios meses a 2 años, debido a que la lesión inicial
se tolera bien. En ocasiones, puede producirse un acci-
dente agudo correspondiente a una fractura, incompleta
al principio y luego completada de manera repentina, o
bien al desplazamiento del maléolo. Este accidente se pro-
duce a menudo después de un período de inmovilización
demasiado corto [86] .
Clínica
El dolor se localiza en el compartimento medial del
tobillo, más a menudo en su parte anterior. Es de tipo
mecánico y aumenta al caminar y con la posición de
pie prolongada. En la inspección se detecta una tumefac-
ción medial que rodea el maléolo. La palpación despierta
un dolor agudo en la parte alta de la cara anterior del
maléolo medial, ligeramente por arriba y por dentro de
la cúpula astragalina. El dolor medial es desencadenado
por el «efecto tenaza» de la pinza tibioperonea. A veces,
la disposición en varo también puede despertar el dolor
medial, al igual que la dorsiflexión pasiva o en carga, que
produce una separación del maléolo en la parte anterior
más ancha del astrágalo. En cambio, la amplitud de la
articulación talocrural no está limitada; tampoco hay un
signo ligamentoso medial y las pruebas isométricas son
indoloras.
Pruebas de imagen
Radiografía simple
Las radiografías son sistemáticas e incluyen al menos
dos proyecciones con rotaciones ligeramente distintas.
Los resultados pueden ser normales, sobre todo en las
fases precoces. Sin embargo, las referencias de las publi-
caciones revelan que son positivas en más del 50% de los
casos. Si es visible, el trazo de fractura parte del ángulo for-
mado por el borde anterior del techo de la pinza tibial y el
maléolo medial, asciende en sentido más o menos vertical,
la mayoría de las veces en dirección oblicua hacia dentro,
y alcanza la cortical medial en caso de fractura completa.
Una muy pequeña muesca lineal radiotransparente en la
densidad del hueso subcondral basta para sospechar el
diagnóstico. A veces se observa una zona osteolítica más
redondeada.
EMC - Podología

D
Figura 24. Fractura de esfuerzo del tercio distal de las tibias:
banda de condensación perpendicular a las trabéculas óseas.
Figura 25. Fractura de esfuerzo del tercio distal de la tibia:
trazo de fractura en hiposeñal en secuencia de inversión-
recuperación (STIR).
Gammagrafía ósea
Sólo tiene interés si la radiografía es normal, pero su
positividad en este contexto es muy orientadora del diag-
nóstico.
TC
Es la mejor exploración para demostrar la lesión, ya que
la dirección del trazo hace que los planos de cortes finos
pasen forzosamente por el trazo de fractura. A veces se
observan imágenes de aspecto quístico o lagunar menos
típico.
RM
Es tan sensible como la gammagrafía en las fases preco-
ces. Sin embargo, no es más productiva que la TC en lo
que se refiere a la visualización del trazo de fractura.
Ecografía
Un estudio retrospectivo reciente reporta dos casos de
fractura del maléolo tibial de diagnóstico ecográfico. Ésta
EMC - Podología
Fracturas de esfuerzo del pie y del tobillo  E – 27-100-A-75
es, por tanto, una localización accesible al diagnóstico
ecográfico [85] .
Tratamiento
Las modalidades de tratamiento varían mucho en las
publicaciones y no hay ninguna serie homogénea. Sin
embargo, la frecuencia de seudoartrosis y de fracturas
traumáticas del maléolo medial es del 10-15%, por lo
que el tratamiento quirúrgico se recomienda de forma
preponderante. Según numerosos autores, el tratamiento
funcional sólo se justifica en caso de radiografía nega-
tiva y de gammagrafía positiva [86, 87] . Consiste entonces
en reposo deportivo estricto y en el uso de una ortesis
de tobillo durante 6 semanas como mínimo. La activi-
dad deportiva se puede reanudar al cabo de 3-4 meses. En
casi todos los casos de fractura completa, la conducta es
quirúrgica y consiste en osteosíntesis con tornillos, que
permite reanudar la actividad deportiva en un plazo de
3-8 meses.
Región metafisoepifisaria baja
de la tibia
Son fracturas de esfuerzo, infrecuentes en el depor-
tista, que afectan más a menudo a las personas mayores
en un contexto de fracturas por insuficiencia. Suelen ser
engañosas y simular una artritis del tobillo, excepcional-
mente bilateral [88] . Sin embargo, el carácter estrictamente
mecánico de los dolores, la inexistencia de un síndrome
inflamatorio en los análisis de laboratorio e incluso un
incremento moderado de las fosfatasas alcalinas a raíz de
la neoformación ósea permiten rectificar el diagnóstico.
La radiografía simple puede revelar una zona de osteo-
condensación horizontal en la zona metafisaria (Fig. 24).
El diagnóstico precoz se basa en la gammagrafía ósea o
la RM (Fig. 25), aunque debido a su situación superficial
sería posible detectar la fractura mediante ecografía. Así,
un caso de fractura bilateral diagnosticado por ecografía
ha sido reportado recientemente [89] . El tratamiento con-
siste esencialmente en la restricción de las actividades, a
veces asociada a una descarga transitoria, hecho que posi-
bilita la desaparición de los signos en 6 semanas [88] . Muy
rara vez, el tratamiento es quirúrgico [90] .
“ Punto importante
• Las fracturas de esfuerzo se producen a
consecuencia de tensiones mecánicas inusuales,
excesivas y repetidas en un hueso sano.
• La fractura de esfuerzo es una patología de
adaptación del hueso al esfuerzo.
• Un antecedente de esfuerzo inusual, intenso y
repetido es un elemento etiológico constante.
• Las nuevas pruebas de imagen en cortes son
a menudo necesarias para hacer un diagnóstico
precoz.
• La ecografía tiende a ocupar un lugar cada
vez más importante en el diagnóstico precoz de
las fracturas de esfuerzo de los huesos corticales
superficiales.
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Información Informaciones Auto- Caso
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