UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA Registro Académico

BIENESTAR UNIVERSITARIO 201809713

UNIDAD DE SALUD CUI / PASAPORTE
Cuestionario de Salud 3262420741401
María Petronila, Medrano Herrera Tel/Movil /
Nombre
, Santa Cruz del Quiche
Domicilio
26/07/2018 8 , INGENIERÍA 18.0
Fecha de hoy Unidad Academica Edad
Sofia Magdalena Herrera Mendoza Tel 77552677 Movil 46697123
Encargado Encargado Encargado
Bachillerato en ciencias y letras con orientación en educacion Solter@
Titulo de Secundaria Estado civil
Guatemala
Crecio en Correo Electronico
Grupo Sanguíneo NO SÉ

PROBLEMAS RESUELTOS
a) b)
c) d)
e) f)
Fechas: PROBLEMAS ACTIVOS
1.

2.

3.

4.

5.

6.
201809713

7.

8.

9.
Registro

Fecha examen clínico:

 HALLAZGOS DEL AREA MEDICA
CABEZA

DOLOR CABEZA TENSIONAL

AGUDEZA VISUAL DISMINUIDA SIN LENTES

MIOPIA

GASTROINTESTINAL

PROBABLE ENFERMEDAD PEPTICA

MUSCULOESQUELETICO

DOLOR MUSCULAR MODERADO

TABAQUISMO

NO FUMADOR

ACTIVIDAD FISICA

SEDENTARIO

CONDUCTA SEXUAL

NO VIDA SEXUAL

NUTRICION

SOBREPESO

CONSUMO DE FRUTAS ADECUADO

CONSUMO DE VERDURAS ADECUADO

CONSUMO DE AGUA DEFICIENTE

BAJO CONSUMO DE GRASAS TRANS

BAJO CONSUMO DE AZUCARES SIMPLES

GENITOURINARIO

MENSTRUACION IRREGULAR

ANTECEDENTES PERSONALES

ACNE

ANTECEDENTES FAMILIARES

PADRE CON DIABETES

ABUELAS CON DIABETES

MADRE CON PRESIÓN ALTA

ABUELAS CON PRESIÓN ALTA

ABUELOS CON DERRAME CEREBRAL

 GRUPO FAMILIAR (Miembros que están unidos)
Parentesco Edad Sexo Trabajo: ocupación, Ingreso Aporte Salud Lugar de residencia
profesión u oficio Mensual Mensual

Madre 50 F R

Padre 62 M R

Hermano(a) 26 M B

Hermano(a) 24 M B

Hermano(a) 22 M B

Hermano(a) 20 M B

Hermano(a) 16 M B

Abuelo(a) 91 F R

AMBIENTE FAMILIAR:

TRABAJO 11) Te expones a insecticidas o No

químicos de peligro.
1) VIVIENDA DEL ESTUDIANTE: Casa de huéspedes o pension
Tu vives en:
12) Sabes nadar No

2) Quién sostiene tu hogar Padre

13) Utilizas cinturones de Si

seguridad cuando manejas o
acompañas al conductor de
3) Situación actual de tu familia Hogar Completo un automóvil
OCIO

14) Tienes tiempo libre Si

TRAUMAS, ACCIDENTES Y SITUACIONES PELIGROSAS semanalmente

4) Conduces bicicleta en lugares No

transitados
15) Sí disfrutas el tiempo libre De 1 a 4 horas
por semana, señala:

5) Conduces motocicleta sin No

casco, chumpa de cuero,
16) Si tienes tiempo libre, lo Observando arte,Televisión o cine,
botas y/o guates de cuero. empleas preferentemente en: Lectura
(Puedes marcar varias
6) Tiendes a exceder las No proposiciones)
velocidades permitidas
17) Realizas otra actividad no
señalada. ¿Cual?
7) Manejas después de beber No
alcohol o ingerir alguna
droga.
MEDICAMENTOS
8) Caminas de noche por calles No 18) Consumes frecuentemente, No
desconocidas por tí algún medicamento

9) Das o pides jalón en No 19) Otro medicamento no

vehículos. señalado. ¿Cual?

10) Te expone a ruidos fuertes No

 HÁBITOS DE VIDA

20) Practico actividad física No

desde hace 3 meses o más

HOSPITALIZACIÓN

21) Has estado hospitalizado No

22) Enfermedad común (veces) 0

23) Traúmas y golpes (veces) 0

24) Transtornos mentales (veces) 0

25) Operaciones (veces) 0

BOCA

26) Tienes masas o hinchazón del No

cuello?

27) Tienes dolor de muelas? No

28) tienes dientes flojos? Si

29) Tienes encías que sangran o No

duelen?

30) Tienes dolor o traquido al No

abrir la boca?
 SENTIMIENTOS
S aV N
1 Te sientes solo?
2 Lloras sin razón aparente?
3 Has tenido alguna vez intento de suicidarte?
4 Tienes problemas de concentración?
5 Al despertarte, no puedes o te cuesta volverte a dormir?
6 Te sientes tens@ y ansios@?
7 Temes contagiarte con facilidad?
8 Generalmente, te preocupas demasiado por las cosas?
9 Tienes problemas para dormite?
10 Constantemente, te vienen a la cabeza pensamientos que te causan temor?
11 Tienes temores exagerados
12 Sufres de agotamiento nervioso?
13 Te enojas fácilmente, muy irritable?
14 Sufres al no ejercer dominio constante sobre tí mismo
15 Te molestas cuando te dicen lo que tienes que hacer
16 Crees que tu mente no está bien
17 Te molestas cuando las cosas no están ordenadas y exactas
18 Haces la mayoría de las cosas violentamente
19 Te consideras tímido
20 Eres demasiado susceptible
21 Te molestas ante la crítica
22 Tiemblas o te sientes acobardado siempre que alguien te grita
23 Te sientes triste, deprimido
24 Te confundes todo, si tienes que hacer las cosas rápidamente
25 Generalmente deseas tener a alguien que te aconseje
26 Te consideras muy dependiente
27 Tienes problemas económicos
28 Tienes problemas matrimoniales o con tu pareja
29 Tienes problemas familiares
30 Te preocupan las cuestiones sexuales
31 Sientes que alguien controla tu mente
32 Consideras tu rendimiento académico satisfactorio
33 Te cuesta tomar decisiones
34 Te cuesta mostrar tus emociones
35 Se te dificulta hablar en público
36 Tienes dificultad para relacionarte con otras personas

37 Tienes algún problema que no ha sido

investigado en este cuestionario y te gustaría
 EXAMEN FISICO
Piel y Faneras:

1 Nl. 2 Anl.

Cabeza (Oídos, Nariz, Cuello)

1 Nl. 2 Anl.

Evaluación de Cardiopulmonar

1 Nl. 2 Anl.

Musculo Esqueletico:

1 Nl. 2 Anl.

Evaluación de Abdomen:

1 Nl. 2 Anl.

Evaluación de Neurologíca:

1 Nl. 2 Anl.

Vo.Bo.
Examinador Profesor - Medico
ESPIROMETRÍA
Nl. Anl.
Interpretación
Valor Porcentaje

Capacidad Vital Observaciones:

Valor Espirado en
1 Segundo

Vo.Bo.
Examinador Profesor - Medico

SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRÍA

Presión Arterial
Brazo Derecho: Brazo Izquierdo: Pulso:

Talla de pié: cms. Peso: lbs. Maximo: lbs. Deseable: lbs.

Circunferencia Abdomen: cms. Indice Masa Corporal: Porcentaje de grasa corporal:

PLICOMETRÍA
Varones: Tricipital Mujeres: Tricipital + Subescapular = Total
+ Subescapular = Total
+ = + =

Vo.Bo.
Examinador Profesor - Medico
 AUDIOMETRÍA COLECTIVA AUDIOMETRÍA INDIVIDUAL
FREC 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 FREC 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

O.D. O.D.

O.I.
O.I.
20 20 20 20 20 20 20 20 Decib. 20 20 20 20 20 20 20 20
Decib.

Vo.Bo.
Examinador Profesor - Medico

EXAMEN OFTALMOLÓGICO
AGUDEZA VISUAL LEJANA AGUDEZA VISUAL CERCANA VISIÓN DE COLORES

S.L. C.L. S.L. C.L. Nl. Anl.

O.D. O.D.
ROJO

O.I. O.I.
VERDE
BINO BINO

MOVIMIENTOS OCULARES
Nl. Anl.
EXAMEN FISICO (Párpados, Conjuntivas, Fondo de ojo)

Nl. Anl.
MOVIMIENTOS OCULARES (Oblículos, Horizontales)

Nl. Anl.
REFLEJOS (Fotomotor, Consesual)

Observaciones:

Vo.Bo.
Estudiante Instructor
PRUEBA DE ACONDICIONAMIENTO FISICO

Duración del esfuerzos en segs.

Latidos en 30" al min. de reposo I.A. = Duración del esfuerzo en segs. x 100 =
Suma de los tres pulsos x
Latidos desp. de 2 min. de
Latidos desp. de 3 min de
I.A.
Suma:

Interpretación: Malo (60 o menos) Promedio (61 a 79)

Bueno (80 a 89) Excelente (90 o más)

No se realizó la prueba por:

Vo.Bo.
Estudiante Instructor
 EVALUACIÓN ESTOMATOLÓGICA
EXAMEN CLÍNICO DE ALTERACIONES Y ANOMALIAS MENORES DE DESARROLLO:
LOS TEJIDOS BLANDOS

terceras morales
Grietas o fisuras
REGIONES

Mancha Blanca
Sangramiento

Mancha Roja

Laceraciones

Capuchones
ANATÓMICAS
DE LA

Edema

Fístula
Ulcera
CAVIDAD
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Labios 1 Superior
2 Inferior

2 Carrillos 2 Izquierdo
1 Derecho
1 Duro
3 Paladar
2 Blando
1 Dorso
4 Lengua 2 Vientre
3 Margen
5 Piso de la boca
1 Bucal
6 Encías
2 Lingual
7 Mucosa 1 Superior
alveolar 2 Inferior
ALTERACIONES
CUADRANTES

DENTARIAS

PRO-
PIEZAS

Materia alba
Mal posición

Restauració

TESIS
Extrinseca
Desdentado

Diastemas
Hipoplasia

Intrinseca
Fracturas

Exposición
Movilidad

dentarios
Abrasión

Cálculos

Removible
Mancha

Mancha
Erosión
radicular

Atrición
Espacio

Caries

Pulpar

Dolor
Resto

Fija
8
Inferior Derecho

7
6
5
4
3
2
1
1
Superior Izquierdo Superior Izquierdo

2
3
4
5 ÍNDICES
6
7 P
8 C.P.O.
8 C A I O
7
6
5
4
3 I.H.O.S.
2
1
1
2
Inferior Derecho

3
4
5
6
7 ODONTÓLOGO
8
 PLAN INICIAL DE PROBLEMAS
Fechas:
Eje I

Eje II

Eje III

Eje IV

Eje V

Conducta a seguir:

2. Problemas:

Datos subjetivos:

Datos objetivos:

Análisis:

Conducta a

3. Problemas:

Datos subjetivos:

Datos objetivos:

Análisis:

Conducta a

4. Problemas:

Datos subjetivos:

Datos objetivos:

Análisis:

Conducta a

Vo.Bo.
Nombre de estudiante de Med. Catedrático Instructor de Med.

Vo.Bo.
Nombre de estudiante de Psic, Catedrático Instructor de Psic.