Concepto Bobath

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El Concepto Bobath es un enfoque orientado a la soluci�n de problemas para la
evaluaci�n y tratamiento de las personas con trastornos de la funci�n, el
movimiento y el control postural, debido a una lesi�n del sistema nervioso
central.1? Debe su nombre a sus creadores, la fisioterapeuta Berta Bobath y su
marido, el neur�logo Karel Bobath.

�ndice
1 Historia
2 Descripci�n
3 Casos en los que est� indicado el Concepto Bobath
4 Los supuestos te�ricos y la pr�ctica cl�nica
4.1 Principales Supuestos Te�ricos
4.1.1 Vincular la participaci�n, las actividades y las deficiencias subyacentes
4.1.2 Organizaci�n de la conducta humana y el control motor
4.1.3 Las consecuencias de las lesiones y disfunci�n en la ejecuci�n del movimiento
4.1.4 Recuperaci�n.
4.1.4.1 Plasticidad muscular y neural
4.1.4.2 Aprendizaje motor.
4.1.5 Medici�n de los resultados
4.2 Los aspectos claves de la pr�ctica cl�nica
4.2.1 Razonamiento cl�nico y an�lisis del movimiento.
4.2.2 Integraci�n del control postural y la tarea de movimiento dirigido
(Movimiento selectivo).
4.2.3 El uso de la informaci�n sensorial y propioceptiva.
4.2.3.1 El papel de la facilitaci�n.
4.2.4 Temas de tono activo.
4.2.5 Estrategias generales de manejo.
4.2.6 Medici�n de resultados.
5 Evidencias cient�ficas
6 V�ase tambi�n
7 Referencias
8 Bibliograf�a
9 Enlaces externos
Historia
Berta Busse naci� en Berl�n en 1907, inicialmente estudi� en la escuela de gimnasia
y danza �Anna Hermann�, una vez finalizada su formaci�n permanece en esta escuela
como instructora hasta el a�o 1933. Durante este per�odo contrae matrimonio, el
cual dura aproximadamente un a�o. En febrero de 1933 nace su hijo llamado Peter.
Karel Bobath naci� en el mismo distrito de Berl�n que Berta, ambos se conocen
durante el per�odo de adolescencia. Karel Bobath se gradu� como Doctor en la
Universidad de Berl�n en 1932 y posteriormente en Checoslovakia se grad�a por
segunda vez en Medicina en 1936. En el a�o 1939 emigra a Londres.

Posteriormente y por motivos de la segunda guerra mundial Berta tambi�n emigra a

Londres, donde se reencuentra con Karel Bobath y se casa en 2das. nupcias en 1941.
Berta, en 1943 es llamada para atender a un famoso pintor �Simon Ewes�, con quien
comienza a aplicar su forma diferente de manejar la espasticidad, enfoque que
continuar� luego desarrollando no s�lo para el tratamiento de personas adultas con
hemiparesia, sino tambi�n en ni�os con secuela de Par�lisis Cerebral.

Juntos; Berta desde el aspecto cl�nico y Karel desde la neurociencia disponible en

esos tiempos, desarrollaron el Concepto Bobath para el tratamiento de ni�os y
adultos con trastorno neuromotor. Ambos desde su lugar de residencia como tambi�n
viajando por distintas partes del mundo, ense�aron y entrenaron a diferentes
profesionales en el Concepto , los cuales continuaron y contin�an hoy en d�a con el
desarrollo de este �Concepto Vivo�.
Tan grande fue el impacto de su Concepto que motiv� muchas formas de reconocimiento
a trav�s del mundo entero. As� como juntos desarrollaron su vida tanto laboral como
personal, juntos decidieron irse el 20 de enero de 1991.

Descripci�n
El enfoque Bobath es una terapia especializada aplicada a tratar los des�rdenes del
movimiento y la postura derivados de lesiones neurol�gicas centrales. Fue iniciado
en Londres en la d�cada del �50 por Berta y Karel Bobath, qui�nes estudiaron el
neurodesarrollo normal, qu� efecto produc�an las lesiones del Sistema Nervioso
Central (SNC), y c�mo ayudar a pacientes en estas situaciones. Su hip�tesis se bas�
en trabajos de varios neurofisi�logos, entre ellos Sherrigton y Magnus, que
produc�an lesiones en el SNC de animales y luego observaban los efectos
resultantes. Estudiaron la unidad motora, base de la funci�n motora (una neurona
motora y el grupo de fibras musculares que inerva).

Se basa en la capacidad del cerebro para reorganizarse a partir de est�mulos

sensoriales perif�ricos, buscando que las partes sanas del cerebro puedan compensar
las funciones que fueron realizadas previamente por las regiones da�adas del
cerebro. El requisito previo para esto es, sin embargo, un soporte y un est�mulo
aplicado al paciente por parte del fisioterapeuta o del terapeuta ocupacional. El
concepto ha alcanzado buenos �xitos en la rehabilitaci�n, particularmente en el
caso de los enfermos que sufren paresia en un lado del cuerpo (hemiparesia) despu�s
de un accidente vascular.

La persona afectada de una hemiparesia tiende a menudo a descuidar su lado

paralizado, y por lo tanto sus limitaciones, para compensar con su lado menos
afectado. Estos movimientos llevados a cabo con s�lo un lado del cuerpo, sin
embargo, ayudan al paciente de una manera b�sica, puesto que el lado afectado no se
da la capacidad de recibir y de trabajar con la nueva informaci�n. El cerebro por
lo tanto no tiene la oportunidad de reestructurarse. Incluso, debido a los
movimientos asim�tricos, existe peligro de desarrollar espasmos dolorosos en la
zona afectada.

El valor principal del Concepto Bobath es apoyar al lado afectado del cuerpo tanto
como sea necesario para adaptar sus movimientos de manera acorde con el lado menos
afectado del cuerpo. Es, en definitiva, un modo de equilibrar el cuerpo en cuanto a
funcionalidad y movilidad.

Otra de las claves del concepto Bobath es la modificaci�n de los patrones de

movimiento anormales que resultan de la propia lesi�n y facilitar el movimiento
para conseguirlo de la manera m�s funcional, siempre siguiendo los hitos obtenidos
en el neurodesarrollo fisiol�gico humano.

No ofrece reg�menes estrictos de tratamiento que deban ser seguidos al pie de la

letra; otorga elementos para aplicar seg�n necesidades y respuestas individuales;
es un abordaje que resuelve problemas involucrando el tratamiento y el manejo de
pacientes con disfunci�n del movimiento.

Describe tanto los problemas de coordinaci�n motora en relaci�n a las reacciones

posturales normales del mecanismo central del mismo, como las caracter�sticas del
desarrollo motor normal. Se observa qu� realizan los ni�os en las distintas etapas
o hitos de maduraci�n y c�mo lo hacen. El desarrollo es considerado como una gran
variedad de movimientos y la secuencias se superponen, enriqueci�ndose unos a
otros; se explica por qu� los beb�s hacen determinada actividad en determinado
momento. Se llaman �reflejos primitivos� a los que son obligatorios (osteo-
tendinosos, etc.); en cambio, los observados en ni�os peque�os, tales como el Moro,
la prensi�n, etc., y que no son obligatorios, se los denomina �respuestas
primarias, patrones motores primarios, temporarios o primitivos�, y se tiene en
cuenta la variabilidad de las respuestas y su modificaci�n a medida que el SNC
madura, manteni�ndose hasta los cuatro meses. Si estos patrones en masa o
primitivos se mantienen m�s all� de los seis meses, hablamos de �patrones
primitivos en apariencia�. Los patrones motores anormales o patol�gicos son los que
no se observan en ninguna etapa del desarrollo normal.

El concepto de Terapia del Neurodesarrollo (TND) se basa en el reconocimiento de la

importancia de dos factores:

a) Interferencia de la maduraci�n normal del cerebro por una lesi�n que lleva al
retardo o detenci�n de algunas o todas las �reas del desarrollo.

b) Presencia de patrones anormales de postura y movimiento, por liberaci�n de la

actividad refleja postural anormal o a una interrupci�n del control normal de los
reflejos posturales y de movimiento. Su principal objetivo es el control del tono
postural, inhibiendo lo s patrones de la actividad refleja anormal al facilitar
patrones motores m�s normales (que se obtienen como respuestas autom�ticas a
manipulaciones espec�ficas, logrando un control funcional m�s efectivo), y
preparando para una mayor variedad de habilidades funcionales, que aumenta la
capacidad de los ni�os para moverse y funcionar de la manera m�s normal posible.

Los esposos Bobath demostraron que se pod�a variar la calidad de posturas y

movimientos, logrando actividades m�s finas y selectivas (como visi�n, mecanismos
respiratorios, alimentaci�n y habla). Este manejo de TND se aplica en la vida
diaria e incluye a la familia en actividades incorporadas a las tareas cotidianas y
transformarlas en terap�uticas: c�mo se da de comer, vestir, movilizar, posicionar;
adecuaci�n del mobiliario; etc.

Los padres son part�cipes activos en las mismas, prolong�ndolas as� durante las 24
horas del d�a, de donde surge el concepto de funcionalidad.

Casos en los que est� indicado el Concepto Bobath

Seg�n la International Bobath Instructors Training (IBITA), el Concepto Bobath es
una forma de resoluci�n de problemas, para la valoraci�n y el tratamiento de
personas con un trastorno de funci�n, movimiento y control postural debido a una
lesi�n del SNC y puede ser aplicado a individuos de todas las edades y todos los
grados de desorden f�sico o funcional.

La pr�ctica actual est� basada en el conocimiento actual del control motor, el

aprendizaje motor, la plasticidad neuronal y muscular y la biomec�nica. Asimismo,
est� basado en la experiencia cl�nica y tiene en cuenta las necesidades y
expectativas de los pacientes. (Sackett 2000). El objetivo del tratamiento (Bobath)
es una optimizaci�n de todas las funciones a trav�s de la mejora del control
postural y de los movimientos selectivos a trav�s de la facilitaci�n de dichos
movimientos, siempre orientado a las actividades de la vida diaria.

El tratamiento de los trastornos del movimiento de trav�s de Concepto Bobath parte

de un enfoque en el que se ve al individuo de forma global, teniendo en cuenta los
siguientes aspectos: - An�lisis del movimiento normal - An�lisis de la desviaci�n
de movimiento normal - Aplicaci�n adaptada a cada paciente de T�cnicas de
tratamiento, como herramientas que permitan un reaprendizaje del movimiento normal
- An�lisis del efecto de dichas t�cnicas para modificarlas a medida que el paciente
va evolucionando..

A trav�s de la observaci�n y valoraci�n del paciente se pueden conocer cu�les son

las afecciones neurol�gicas de este (funci�n, movimiento y tono), para luego
planificar el tratamiento y marcar los objetivos. Asimismo, aparte de sus problemas
motores, se tienen en cuenta las capacidades cognitivas, perceptivas y adaptativas
del paciente. Esto es as� porque este tipo de tratamiento enfatiza la mejora del
movimiento y la funci�n a trav�s de la participaci�n activa del paciente en el
tratamiento. La mejor inhibici�n de los patrones anormales de movimiento ser�n las
actividades de la vida diaria del paciente, por ello el Concepto Bobath se centra
en un tratamiento que se adapte a cada paciente en particular y sea flexible para
ir evolucionando seg�n el paciente mejora.

El objetivo final del Concepto Bobath es dar al paciente la capacidad de integrarse

en la sociedad de la forma m�s independiente posible.

De esta forma, el Concepto Bobath est� indicado para un gran n�mero de des�rdenes
del movimiento, producidos por un da�o cerebral adquirido:

Hemiparesias: donde se trabaja para conseguir la readaptaci�n a las actividades de

la vida diaria, mejorando la calidad del movimiento y paliando la hipoton�a y
espasticidad. Se consiguen recuperar funcionales tales como volteos en la cama,
transferencia a la posici�n de sentado y de pie, y funciones como la marcha y la
utilizaci�n del brazo para la alimentaci�n o la asistencia a ella.

Lesiones Medulares con el tratamiento se consiguen m�ltiples beneficios tales como

mantener una posici�n de sentado independiente y a todas las alturas, la reducci�n
de la espasticidad y el aumento del tono en �reas de hipoton�a, la bipedestaci�n
asistida y en algunos casos la bipedestaci�n independiente.

Par�lisis Cerebral Infantil, se trabaja para la habilitaci�n a la marcha y las

mejoras en la calidad de la misma. Se mejoran aspectos de equilibrio en las
diferentes funcionoes tales como puesta en bipedestaci�n desde la posici�n de
sentado.

Esclerosis M�ltiple, se mejora la capacidad de esfuerzo, la calidad de la marcha y

la postura, todo ello contribuyendo a la reducci�n o eliminaci�n de dolores
musculoesquel�ticos.

Esclerosis Lateral Amiotr�fica, Ataxias recuperaci�n de la sedestaci�n

independiente, mejoras en la calidad de la marcha y en algunos casos la misma de
manera independiente, mejoras en la capacidad respiratoria y en la funci�n
alimenticia.

Apraxias Motoras, Traumatismos Craneoencef�licos recuperaci�n de sedestaci�n

independiente, puesta de pie y marcha.

Los supuestos te�ricos y la pr�ctica cl�nica

Como hemos visto, el Concepto Bobath es un enfoque de rehabilitaci�n de los adultos
con patolog�a del sistema nervioso central que se origin� en el trabajo de Berta y
Karel Bobath y ha evolucionado a lo largo de m�s de 60 a�os.

La justificaci�n de la pr�ctica actual se basa en parte en los conocimientos

actuales del control motor, aprendizaje motor, la plasticidad neuronal y muscular,
y la biomec�nica. Tambi�n se basa en la experiencia de expertos cl�nicos y toma en
cuenta las necesidades y expectativas del cliente (paciente) (Sackett 2000).

El proceso de desarrollar un conjunto de argumentos que aclaren los actuales

supuestos te�ricos y la pr�ctica cl�nica se inici� en la 12 � Asamblea General
Anual de la IBITA en 1996.

Esta �ltima revisi�n ha recibido informaci�n de varias fuentes, descritas al final

del art�culo.

Principales Supuestos Te�ricos

Vincular la participaci�n, las actividades y las deficiencias subyacentes
Junto con la persona, su familia y los cuidadores que trabajan para identificar
restricciones en la participaci�n y analizar las actividades funcionales
pertinentes que se necesitan para superar estas restricciones. Nuestras habilidades
en el an�lisis de movimiento nos permiten identificar las alteraciones espec�ficas
subyacentes relacionadas tanto con la tarea dirigida por el movimiento y el control
postural subyacente. Esto asegura que se establezcan metas a corto plazo relevantes
y alcanzables, y que s�lo las deficiencias subyacentes se tratan con el fin de
alcanzar la funci�n deseada. Trabajando sobre las actividades funcionales adecuadas
en situaciones de la vida diaria se asegura de que los factores contextuales se
tengan en cuenta y nos permite medir resultados significativos. La importancia del
uso espec�fico de la funcionalidad y el tratamiento en situaciones de la vida
cotidiana se destac� ya en 1977 (Bobath B, 1977).

Tanto el concepto Bobath como la Clasificaci�n Internacional de la Funcionalidad,

la Discapacidad y la Salud (WHO 2001) subrayan la totalidad del funcionamiento
humano en todas las esferas de la vida. La discapacidad es considerada como el
resultado de una compleja relaci�n entre el estado de salud del individuo, los
factores personales y los factores externos de las circunstancias ambientales en
las que vive la persona. El concepto Bobath siempre ha hecho hincapi� en el
car�cter individual de los problemas de cada persona y la necesidad de establecer
objetivos e intervenciones que se determinen para el individuo en particular.

Organizaci�n de la conducta humana y el control motor

El comportamiento humano implica una interacci�n entre el individuo, el medio
ambiente y la tarea (actividad o la funci�n). Cuando se aprenden habilidades
motoras, la persona se concentra en la tarea y no en los componentes de movimiento
espec�fico de la tarea (Woollacott y Shumway Cook-1990).porque esta

Un modelo de control del motor que es relevante para el concepto Bobath es la

teor�a de sistemas (Mulder y Hochstenbach 2001). Este se compone de tres principios
b�sicos.

La no-jer�rquica, auto-organizaci�n del sistema basado en la multiplicidad

sensorial de entrada.
La interacci�n de los procesos motores con los procesos cognitivos y perceptivos.
La interacci�n entre el contexto ambiental y el estado del organismo, que da forma
a la salida o a la ejecuci�n de la acci�n.
Mayston (1999) ampl�a estos principios en cinco aspectos que deben tenerse en
cuenta en el control del movimiento.

Aspectos motores - la postura y las tareas relacionadas con la actividad.

Los aspectos sensoriales - la atenci�n selectiva por el sistema nervioso central a
los est�mulos pertinentes.
La Cognici�n - la motivaci�n, el juicio, la planificaci�n y resoluci�n de
problemas.
Perceptual - espacial y visual entre figura-fondo.
Biomec�nica � neurales complementarias y aspectos de control biomec�nico.
Massion (1994) presenta un modelo de control motor que abarca tanto el movimiento
como el control postural. Este modelo hace hincapi� en la importancia de la
adaptabilidad y la flexibilidad de los sistemas posturales. La organizaci�n de los
sistemas posturales requiere de la interacci�n entre las fuerzas externas (la
gravedad), la mec�nica y la cin�tica del cuerpo, las entradas multisensoriales, y
la adaptaci�n de las respuestas a los movimientos voluntarios.

Las funciones del sistema nervioso central a trav�s de un sistema de procesamiento

de distribuci�n. Los diferentes componentes de una tarea se procesan en distintas
�reas del sistema nervioso a trav�s de sistemas en serie y en paralelo de las
diferentes estructuras en los diferentes niveles. Sistemas paralelos que dan tanto
el control postural y la tarea de movimiento dirigido. La unidad de organizaci�n y
coordinaci�n de la actividad del SNC es el conjunto neuronal. Las neuronas en
conjunto pueden extenderse por muchos segmentos y trabajar juntos para producir un
resultado funcional. La suma de las entradas excitadoras e inhibidoras para el
conjunto determina la salida de las neuronas motoras relevantes.

La arquitectura muscular y el tipo de fibra, tambi�n determinan la respuesta motora

a la entrada del sistema nervioso (Lieber y Friden 2000).

El Control postural es al mismo tiempo anticipatorio y asociativo, como resultado

de est�mulos y mecanismos de retroalimentaci�n que est�n influenciados por el
aprendizaje, la experiencia y los est�mulos sensoriales (Horak 1991). El Control
anticipatorio activa a los estabilizadores del tronco antes que a los movimientos
de las extremidades (Hodges y Richardson 1997, Hodges et al 2000). Este tipo de
actividad postural preparatoria apoya a los movimientos selectivos de las
extremidades. La alineaci�n postural de la persona que determina las estrategias de
movimiento que ser� efectiva (Forssberg Hirschfeld y 1994, van der Fitz et al
1998). Durante el movimiento, el control postural de anticipaci�n y asociativo est�
en marcha.

Aunque los mecanismos exactos de control postural son a�n desconocidos, las �ltimas
investigaciones en este modelo conceptual sugieren que una representaci�n interna
de los movimientos del cuerpo existe y que la propiocepci�n es el elemento esencial
de esta representaci�n (Mergner et al 2003, Maurer et al 2000, y Mergner Rosemeier
de 1998, Wolpert et al 1995, Mergner et al 1993). Se ha demostrado que el t�lamo
tiene un papel en el mantenimiento de esta representaci�n interna (Karnath et al
2000, Wolpert et al 1998). Mecanismos propioceptivos incluyen entradas
somatosensoriales, visuales y vestibulares. Los mensajes somatosensoriales que dan
el sentido de la posici�n provienen de los receptores tanto nivel distal (manos y
pies) como proximal (cuello y tronco) (Kavounoudias et al 2001, van der Fitz et al
1998, Allum et al 1995, Forssberg y Hirschfeld, 1994). Los sistemas vestibular y
visual proporcionan informaci�n acerca de la verticalidad y la posici�n en el
espacio (Keshner et al 1988, Keshner y Peterson 1995 a y b).

Un comportamiento motor humano competente permite al individuo dirigir y combinar

los movimientos de forma selectiva en la actividad funcional deseada en una amplia
variedad de condiciones ambientales (Schmidt, 1992).

Las consecuencias de las lesiones y disfunci�n en la ejecuci�n del movimiento

La disfunci�n neurofisiol�gica como resultado del da�o en el sistema nervioso
central es la principal causa de la alteraci�n en el movimiento. Debido a la
naturaleza interactiva del sistema nervioso, las neuronas, incluso distantes a la
zona de la lesi�n pueden demostrar alteraci�n de la funci�n como resultado de la
reducci�n de los inputs y la consiguiente reducci�n de sus �rboles dendr�ticos
(Nudo -, Steward 1989). La disfunci�n neurol�gica ocasiona d�ficit de control del
motor, as� como cambios en la sensibilidad y la percepci�n, tambi�n puede ir
acompa�ada de cambios de comportamiento, emocionales y cognitivos. La alteraci�n
del control postural puede resultar en retraso en los ajustes posturales
anticipatorios, la secuencia temporal se encontrara perturbada y se presentara una
disminuci�n de la amplitud de las respuestas posturales (Dickstein et al 2004,
Slijper et al 2002, Horak et al 1984). Las alteraciones en el control motor se
manifiestan como, debilidad, paresia, y fatiga neuro-musculares, (Landau y Sahrman
2002, Bohannon 1995, y van den Bourbonnais Noven 1989), p�rdida de la destreza
(Zackowski 2004), y patrones de activaci�n muscular disin�rgica (Bourbonnais et al
1989 ), incluyendo co-activaci�n de los m�sculos agonistas y antagonistas (Chae
2002, Dewald y Beer 2001, Kamper y Rymer de 2001, Levin et al 2000, Gracies y cols
1997, Dewald et al 1995). Cambios en el propio m�sculo como el aumento de la
rigidez, acortamiento y debilidad (Lieber et al 2004, Friden y Lieber 2003, Lieber
et al 2003, Lieber y Friden 2002).
La debilidad muscular despu�s del accidente cerebrovascular es identificada por
diferentes causas (Andrews y Bohannon 2000)

La falta de excitaci�n en las v�as descendentes responsable del movimiento

voluntario. (Kamper y Rymer 2001, Newham y Hsiao 1999).
Atrofia muscular y contractura de fibras. (Lieber et al 2004, Friden y Lieber 2003,
Lieber et al 2002, Lieber y Friden 2002).
Cambios en los patrones espaciales y temporales de activaci�n muscular, lo que
resulta en la producci�n de fuerza ineficaz. (Kautz y Brown 1998, Davies et al
1996).
P�rdida de unidades motoras funcionales y cambios en las propiedades de las
unidades motoras restantes.
Estas deficiencias subyacentes son el resultado de alteraciones de los patrones
selectivos de movimiento necesario para la realizaci�n de la tarea especializada.

Considerando que el aumento del tono se reconoce como parte del s�ndrome de la
neurona motora superior, ya no es considerada como la principal causa de la
disfunci�n movimiento (Zackowski 2004, Ada et al 1988). La espasticidad se define
como el control sensorial desordenado, como consecuencia de una lesi�n de la
neurona motora superior, se presenta como la contracci�n involuntaria intermitente
o sostenida de los m�sculos (Burridge et al 2005). El aumento del tono tiene
elementos neuronales y no neuronales. Los elementos neurales de tono incluyen la
incapacidad para modular la actividad de los reflejos en el rango de contracci�n y
la incapacidad para reducir los niveles hasta el reposo de la actividad (Burne et
al 2005, Thilman et al 1991). Los elementos no-neurales implican cambios en las
propiedades intr�nsecas, mec�nicas y pasivas de los m�sculos. Estos cambios se
producen tanto en la c�lula muscular como en la matriz extracelular (Lieber et al
2004, Dietz 2003, Dietz y Berger, 1983).

Una consecuencia importante de la p�rdida inicial de la estabilidad din�mica es el

desarrollo de mecanismos de compensaci�n. A un nivel funcional los mecanismos
compensatorios pueden realizar la tarea. Si lo hacen, van a reforzar el
comportamiento y pueden impedir la adquisici�n de otros comportamientos. A nivel
neuronal, la actividad compensatoria podr� limitar la recuperaci�n de los
mecanismos neurales ya ganados. (Michaelsen y Levin 2004, Michaelsen et al 2001,
Levin et al 2002, Cirstea y Levin, 2000).

Trastornos secundarios pueden surgir del uso indebido o inadecuado de las

estrategias compensatorias. Estas alteraciones se pueden desarrollar dentro del
propio sistema nervioso, o en los tejidos diana. P�rdida de condici�n f�sica
(relacionada tanto con la funci�n cardio-respiratoria y la resistencia muscular)
pueden resultar de una combinaci�n de la condici�n pre-m�rbida y la falta de
actividad posterior al accidente cerebrovascular (Leroux 2005, Macko et al 2005,
MacKay Lyons y Makrides 2002).

Recuperaci�n.
Debido a que los diferentes componentes de una sola tarea se procesan en distintas
�reas del cerebro, el da�o a una sola �rea no tiene por qu� resultar en la p�rdida
completa de la ejecuci�n de la tarea. Aun cuando el comportamiento inicial
desaparece, se puede devolver parcialmente como partes no da�adas del cerebro al
reorganizar sus conexiones.

Mecanismos implicados pueden incluir la recuperaci�n de los tejidos de penumbra, la

plasticidad neural, la resoluci�n de diasquisis y estrategias de compensaci�n. Se
cree que la rehabilitaci�n modula la recuperaci�n mediante la interacci�n con los
procesos subyacentes (Kwakkel et al 2004). El potencial de recuperaci�n en las
zonas m�s afectadas del cuerpo existe (Dancause et al 2005, Liepert et al 2000,
Jones y Schallert 1994).
La recuperaci�n no se produce al azar. Est� influenciada por muchos factores.

Cambios en el sistema nervioso central, aun cuando est�n lejos de la lesi�n (en
segundos).
Posicionamiento y manejo por los cuidadores (en unos pocos d�as).
La manera en que el individuo intenta moverse (en unos pocos d�as).
La recuperaci�n funcional es m�s que la recuperaci�n de impedimentos. El uso de
estrategias eficaces de movimiento pueden resultar en mejoras en las habilidades
motoras (Kwakkel et al 2004).

Plasticidad muscular y neural

La rehabilitaci�n neurol�gica es la administradora de la recuperaci�n (Gordon 2005)
y la plasticidad neural es un elemento clave de la recuperaci�n funcional. La
plasticidad neuronal es la capacidad de adaptaci�n del sistema nervioso y su
capacidad de modificar su propia organizaci�n estructural y funcional (Nudo et al
2001, Bach-y-Rita 2001, Merzenich et al 1983). La adaptaci�n pl�stica del sistema
nervioso y m�sculo-esquel�tica se produce en respuesta a un trauma o a cambios
internos y externos del ambiente, tal como ocurre despu�s de un traumatismo o como
consecuencia del aprendizaje sensorio-motor y la experiencia.

La plasticidad neuronal permite el fortalecimiento de las cadenas sin�pticas y

altera las conexiones funcionales en respuesta a una entrada espec�fica, as� como a
la repetici�n de los patrones de postura y movimiento (Nudo de 2003, Liepert et al
2000, Jones y Schallert 1994). Estos cambios influyen en la reorganizaci�n de la
corteza (Dancause et al 2005, Nudo de 1999, Nudo y Friel, 1999), en la generaci�n
de nuevos brotes de axones y en la recuperaci�n de las sinapsis (Jones et al 1999)
y una mejor transmisi�n sin�ptica (Jones et al 1999).

La remodelaci�n se produce a nivel molecular y celular. Se dan cambios a corto

plazo que implican cambios en la eficiencia presin�ptica (Leenders y Sheng 2005,
Lonart 2002), mientras que a medio plazo los cambios se relacionan con la membrana
post-sin�ptica. Cambios en la expresi�n gen�tica de la c�lula evolucionan a largo
plazo (Kleim et al 2004).

La interacci�n entre la forma (la anatom�a del sistema neuromuscular) y funci�n (la
estrategia de comportamiento utilizada para realizar una tarea) influyen en la
remodelaci�n. La plasticidad neural puede provocar un inadecuado comportamiento
motor compensatorio, o puede llevar al desarrollo de m�todos alternativos para la
adquisici�n de una funci�n m�s normal (Michaelsen y Levin 2004, Michaelsen et al
2001).

Cambios pl�sticos en el m�sculo ocurren r�pidamente en respuesta a cambios en la

longitud muscular, as� como en la forma en que se utiliza el m�sculo. Estos
incluyen la alteraci�n en el n�mero y la longitud del sarc�mero, aumento de la
formaci�n de los puentes cruzados, cambios en el tipo de fibras musculares y
alteraciones en los elementos extra-celulares (Lieber et al 2004, Friden y Lieber
2003, Lieber et al 2002).

El conocimiento de los mecanismos de la plasticidad neuronal permitir�n al

terapeuta especificar los procesos de recuperaci�n neuronal que traer�n consigo las
metas de rehabilitaci�n (Gordon 2005).

Aprendizaje motor.
El aprendizaje motor se refiere a la adquisici�n y la modificaci�n del movimiento
(Shumway-Cook y Woollocott 2001). La adquisici�n de habilidades depende del
aprendizaje motor. El aprendizaje motor requiere la intenci�n de realizar una
tarea, de la pr�ctica y la retroalimentaci�n (Boyd y Winstein 2003). Ciertos tipos
de feed-back son m�s beneficiosos para el aprendizaje motor que otros (Boyd y
Winstein 2004).
El tiempo de aprendizaje de habilidades motoras es una pr�ctica dependiente y se
compone de fases espec�ficas relacionadas con la consolidaci�n, la especificidad,
la transferencia y la interferencia (Karni y Sagi 1993, Karni y otros, 1998, Korman
et al 2003). La comprensi�n de estos procesos de aprendizaje permite optimizar el
contenido de cada sesi�n de terapia, el n�mero de repeticiones y el intervalo entre
las sesiones.

La destreza en la recuperaci�n se caracteriza por:

Disminuci�n gradual en el control cognitivo.

Disminuci�n gradual en el control de la percepci�n y visual.
Mejora la capacidad de adaptaci�n y flexibilidad (transferencia de tareas)
Mayor capacidad para hacer frente a la interferencia contextual.
Medici�n de los resultados
La pr�ctica actual es tan buena como los resultados obtenidos. La motivaci�n y las
expectativas son factores que tambi�n influyen en los resultados, y la capacitaci�n
que es importante para el individuo en particular, su familia y cuidadores
contribuye de manera significativa a los efectos globales del tratamiento. Existe
la necesidad de aportar pruebas que van m�s all� de la disminuci�n en el deterioro
o en la realizaci�n de la actividad, e incluye un cambio real, significativo y
sostenible en la vida de los individuos y sus familias (Winstein 2005). El objetivo
es aprovechar al m�ximo la adquisici�n de habilidades, y no s�lo para lograr la
independencia (Gordon 2005).

La intervenci�n debe producir un cambio en los tres niveles - la participaci�n, la

actividad y el deterioro. Medir los cambios cl�nicos requiere de herramientas que
son sensibles a los tipos y grados de cambios que son cl�nicamente importantes
(madera Dauphinee 2005, Whyte 2005). La medici�n del deterioro no solo garantiza un
cambio cl�nicamente significativo. Finch et al (2002) dan orientaciones sobre la
selecci�n y el uso de medidas que dan resultado en la rehabilitaci�n.

Las herramientas est�n disponibles para la medici�n en los tres niveles de

funcionamiento, participaci�n de la actividad y el deterioro.

Los aspectos claves de la pr�ctica cl�nica

El concepto Bobath ya se ha definido como un enfoque de soluci�n de problemas para
la evaluaci�n y tratamiento de las personas con trastornos de la funci�n, el
movimiento y el control postural, debido a una lesi�n del sistema nervioso central
(IBITA 1996). Mayston (2000) se�ala que el concepto es ante todo una forma de
observar, analizar e interpretar el desempe�o de tareas. Estas definiciones se
centran en el concepto Bobath como un proceso de razonamiento cl�nico, en lugar de
una serie de tratamientos o t�cnicas.

Razonamiento cl�nico y an�lisis del movimiento.

El proceso de evaluaci�n, el establecimiento de objetivos y la intervenci�n
requieren que el terapeuta explote tanto sus supuestos te�ricos subyacentes como de
su conocimiento basado en la evidencia. Este proceso es interactivo, con la
continua re-evaluaci�n, la revisi�n de los objetivos de la intervenci�n y el cambio
de acuerdo con las necesidades y el progreso de la persona.

La CIF proporciona el marco para la descripci�n de los problemas del

funcionamiento, la discapacidad y la salud. La identificaci�n de restricciones en
la participaci�n requiere una comunicaci�n efectiva con el individuo, su familia y
con sus cuidadores.

El an�lisis del movimiento y la ejecuci�n de tareas permiten al terapeuta

identificar las limitaciones de la actividad, as� como los problemas subyacentes de
la disfunci�n del movimiento (Bernhardt et al 2002, L�zaro et al 2001). Este
an�lisis conduce a la formaci�n de hip�tesis en relaci�n con deficiencias
subyacentes que necesitan una evaluaci�n adicional. Estas alteraciones pueden ser
primarias o secundarias.

Objetivos adecuados, pertinentes y centrados en el paciente, que se pueden

establecer sobre la base de la evaluaci�n.

La intervenci�n inicial puede hacerse en el nivel de participaci�n, en asientos

adaptados o ajustando el ambiente del paciente.

Integraci�n del control postural y la tarea de movimiento dirigido (Movimiento

selectivo).
El control postural proporciona la base para los patrones de movimiento selectivo,
que se combinan con muchos y variados patrones que proporcionan una actividad con
un fin espec�fico y permite su participaci�n en situaciones de la vida cotidiana.
El uso de movimientos con un fin espec�fico o selectivo durante el tratamiento no
presupone el control postural independiente; al cambiar el ambiente y ofrecer apoyo
externo, el individuo puede mantener la posici�n vertical que es uno de los
principios. Esto permite trabajar sobre patrones selectivos en las extremidades con
el fin de mejorar el control postural. Por otra parte, la activaci�n de los
estabilizadores del tronco se puede utilizar para apoyar el uso de las
extremidades.

El tratamiento utiliza tanto los patrones sim�tricos como asim�tricos de

movimiento, como se refleja en el uso de las extremidades superiores, as� como para
caminar. Alternando la simetr�a implica el uso de todo el cuerpo, y esto es parte
integrante del concepto Bobath. El uso de las partes del cuerpo afectadas se siente
alentado por la utilizaci�n de estrategias durante las cuales el individuo tiene
que utilizar sus miembros m�s afectados, en lugar de utilizar con restricciones los
miembros menos afectados. Este principio de uso obligatorio se aplica a todo el
cuerpo.

El uso de la informaci�n sensorial y propioceptiva.

El papel del sistema nervioso en dar la atenci�n selectiva a los inputs sensoriales
y propioceptivos es fundamental para los outputs motores apropiados. La informaci�n
aferente es importante en la iniciaci�n y modificaci�n de movimiento, y en la
formaci�n de representaciones internas de la postura y el movimiento. En disfunci�n
del movimiento, la escasez de movimiento y el uso de estrategias compensatorias
restringen severamente la experiencia del individuo de movimiento.

La informaci�n sensorial proporcionada por el terapeuta debe ser pertinente y

apropiada, y el momento de dar y quitar la informaci�n sensorial es crucial. La
entrada sensorial no deber� ser contradictoria. El objetivo es proporcionar una
informaci�n aferente aproximada que por lo general se experiment� durante el
movimiento o la ejecuci�n de tareas.

El papel de la facilitaci�n.
La facilitaci�n es una forma de usar los controles sensoriales y propioceptivos
para facilitar el movimiento. La facilitaci�n es parte de un proceso de aprendizaje
activo (IBITA 1997) en el que se habilita a la persona a superar la inercia,
iniciar, continuar o completar una tarea funcional. Facilitaci�n se utiliza para
ayudar a la persona en la resoluci�n de problemas, lo que le permite experimentar
los patrones de movimiento necesarios, as� como el �xito en el logro de la tarea.
Facilitar la tarea de rendimiento permite la repetici�n cada vez mayor de la tarea.

La facilitaci�n a menudo requiere del contacto manual para activar las fibras
aferentes sensoriales y propioceptivas, activar los m�sculos o guiar el movimiento,
pero nunca es pasiva. Est� dise�ado para:
Hacer que la actividad sea posible.
En respuesta a la demanda.
Permitir que se genere una respuesta.
Una facilitaci�n con �xito requiere que el terapeuta haya explorado previamente y
brinde los mejores medios para facilitar un comportamiento espec�fico. El uso de la
facilitaci�n como una parte integral del concepto Bobath se apoya en la obra de
Hesse et al (1998) y Miyai et al (2002). Mientras que el primero demostr� que
ciertos par�metros para caminar mejor con la facilitaci�n, el �ltimo demostr� que
la mejor�a en algunos casos fue acompa�ado por cambios en la actividad cortical.

La facilitaci�n para que tenga �xito, debe llevar a un cambio en el comportamiento

motor. Con el fin de asegurar que esto ocurra, el grado de facilitaci�n se reduce,
dentro de una sesi�n de tratamiento y se retira durante un per�odo de tratamiento,
hasta que la persona puede iniciar y completar la tarea de forma independiente.
Durante el per�odo en que la facilitaci�n se sigue utilizando como parte del
proceso de intervenci�n, la repetici�n y la variabilidad de los patrones de
movimiento y las estrategias de comportamiento se han incorporado.

Temas de tono activo.

Los problemas de tono son evaluados tanto en condiciones pasivas como activas. Los
cambios que interfieren con el movimiento pueden ser debido a elementos neurales o
no neurales. El tratamiento se dirige a las causas subyacentes espec�ficas. Estos
pueden incluir un control postural inadecuado, hipersensibilidad cut�nea,
alteraci�n en los patrones de activaci�n muscular o la imposibilidad de cesar la
actividad en el m�sculo.

Los m�sculos que se han mantenido en una longitud espec�fica en un per�odo de

tiempo prolongado van a sufrir cambios en la longitud de reposo y la consiguiente
alteraci�n de elementos no neuronales. La alineaci�n de los m�sculos, la longitud y
la elasticidad se debe mantener o recuperar para la prevenci�n de trastornos
secundarios. El objetivo es lograr patrones funcionales activos de movimiento a
trav�s del rango normal. Si esto no es posible, se le ense�a a la persona
estrategias alternativas para la prevenci�n de trastornos secundarios.

Estrategias generales de manejo.

Una lesi�n del SNC siempre conduce a estrategias compensatorias. Algunas de estas
estrategias limitan el potencial subyacente. Dentro del concepto Bobath, el
objetivo es identificar las estrategias potencialmente limitadas y modificar el
desempe�o de tareas de estructuraci�n de su medio, proporcionando las se�ales
sensoriales y propioceptiva adecuadas y dar formas alternativas m�s efectivas de
llevar a cabo la tarea.

Medici�n de resultados.
IBITA reafirma la necesidad de medir los resultados en los tres niveles de
funcionamiento a fin de establecer los beneficios del tratamiento. M�s de una forma
de medici�n de los resultados puede ser necesaria para garantizar que ese cambio ha
tenido lugar. En adici�n a las medidas de resultado ya hemos comentado, que los
estudios de casos y notas descriptivas proporcionan informaci�n valiosa sobre el
proceso y resultados del tratamiento.

Evidencias cient�ficas
Balance and gait improved in patients with MS after physiotherapy based on the
Bobath concept.2?
Estudio con una muestra de 2 pacientes.

The effect of Bobath approach on the excitability of the spinal alpha motor
neurones in stroke patients with muscle spasticity.3?
Estudio con una muestra de 10 pacientes.
Outcome in very severe stroke4?
Estudio en 100 pacientes (73 pacientes con infarto isqu�mico y 27 pacientes con
infarto hemorr�gico). El tratamiento de rehabilitaci�n se realiz� a trav�s del
Concepto Bobath. Los pacientes con infarto hemorr�gico obtuvieron mejores
resultados que el otro grupo de pacientes. Las mediciones se realizaron en funci�n
del �ndice Barthel.

V�ase tambi�n
Fisioterapia
Terapia Ocupacional
Referencias
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Bibliograf�a
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