AUTORIZACIÓN DESPLAZAMIENTO DE ESTUDIANTES

Código: DO-BG-F-015 Versión: 03 Emisión: 23/08/2017 Página 1 de 2

División / Dependencia:

Facultad: Programa:

Año: Periodo:

Yo____________________________________________________________________, identificado

Con CC _______________________________ de _________________________________ acepto

voluntariamente desplazarme a ______________________________________________________,

localizado en _____________________________________________________________________,

con el objetivo de _________________________________________________________________.

Así mismo me comprometo a respetar y acatar las disposiciones dadas por mi docente.

Fecha de Salida: ___________________________________________________________________

Hora de salida: ____________________________________________________________________

Fecha de regreso: _________________________________________________________________

Hora de llegada: ___________________________________________________________________

Sitio de encuentro: _________________________________________________________________

En consecuencia en mi calidad de Estudiante manifiesto expresamente conocer y asumir lo

siguiente:

Primero: La representación de la UNIVERSIDAD, dentro de los cánones señalados por el régimen

disciplinario del reglamento estudiantil actual.

Segundo: Los amparos emanados del contrato de seguro estudiantil adquirido por la UNIVERSIDAD
con Transportes FURA consistente en una póliza de accidentalidad que cubre riesgos biológicos,
gastos médicos, gastos de traslado, auxilio educativo, accidentes, daños y demás originados en la
vida estudiantil.

Tercero: Estar vinculado con la EPS ___________________________ y la obligación de conservarla

vigente mientras dure la ejecución de la actividad, conociendo los establecimientos hospitalarios a
los cuales puedo acudir en caso de la ocurrencia de cualquier riesgo.

Cuarto: Asumir por cuenta y riesgo las demás consecuencias directas o indirectas que pudieran
presentarse con ocasión al desarrollo de la actividad programada.
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Código: DO-BG-F-015 Versión: 03 Emisión: 23/08/2017 Página 1 de 2

Además, certifico (anexo copia del documento) que está vigente mi vinculación a una Entidad
Promotora de Salud (EPS) particular __________________________, en caso de necesitarlo. De
esta manera eximo a la Universidad de toda responsabilidad al respecto.

Hago constar mí llegada al sitio de la Actividad por medios propios: SI ____ NO____

Para constancia de lo anterior se firma en ____________________, a los ___________ días del

mes de __________________ del año __________________.

_____________________________________
Firma del Estudiante - Código

Diligenciar la Siguiente Información si el Estudiante es Menor de Edad

En calidad de acudientes del (la) menor ________________________________________

autorizamos su desplazamiento en los términos y condiciones del presente formato y firmamos en
constancia:

_____________________________________ ________________________________
Nombre Padre o Acudiente Nombre Padre o Acudiente
C.C. No. C.C No
Tel. Tel.

Anexar: Fotocopia EPS.