CIRUGÍA Y TRAUMATOLOGÍA BUCO MAXILO FACIAL I

001
HISTORIA CLÍNICA N°………………………

I.- ANAMNESIS:

A.- FILIACIÓN:

QUISPE SARAVIA MARCO ANTONIO

Apellidos…………………………………………………………………Nombres………………………………………………………
21 NOVIEMBRE DE 1995 MASCULINO
Fecha de nacimiento……………………………………………. Género……………………..……………………………………..
HUANCAYO
Lugar de procedencia……………………………………………………………………………………………………………....…….…
SOLTERO
Estado Civil………………………………………………... ESTUDIANTE / SIN OFICIO
……. Ocupación……………………………………………...……….
SUPERIOR INCOMPLETO
Grado de Instrucción ……………………………………………………………………………………………………………….....……
CATOLICO
Religión ……………………………………………………………………………………………………………………………………..…..…
PSJ. COSMOS N°170 HUANCAYO REF COLISEO WANKA
Dirección…………………………………………………………………………………………………………………………………….…....
992937556
Teléfono………………………………………………………………… Celular………………...........................................
992937556
En Caso de Emergencia contactar con.…………………………………………………………………………………………......
48468249@CONTINENTAL.EDU.PE
E- mail……………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Motivo de Consulta………………………………………………………………………………………………………………………...
PACIENTE ACUDE POR EXAMEN DE RUTINA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……..

B.- ENFERMEDAD ACTUAL

1. Tiempo de enfermedad……………………………………………………………………………………………………..
2. Forma de Inicio…………………………………………………………………………………………………………………..
3. Curso de la enfermedad:………………………………………………………………………………………………………
4. Síntomas y síntomas principales...................……………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
RELATO:

PACIENTE ACUDE POR CONSULTA ODONTOLOGICA TRIMESTRAL

C.- FUNCIONES BIOLÓGICAS:

1. CONSERVADO DE 3 A 4 VECES AL DIA

Apetito ……………………………………………………………………………………………………………….................
2. ½ VECES AL DIA
Deposiciones ………………………………………………………………………………………………………................
3. DOS VECES AL DIA
Sed …………………………………………………………………………………………………………………….................
4. 4 VECES AL DIA
Orina ………………………………………………………………………………………………………………….................
5. 6/8 HORAS
Sueño: ………………………………………………………………………………………………………………………………
6. otros: LIVIDO APARENTEMENTE CONSERVADO
D.- ANTECEDENTES PERSONALES:

1.1. Gineco-Obstétricos:
Menarquia: ________________________ FURN: ___________________ RC: _____________
G: _____________ P: __________________ FUP: ________________ MAC: ______________

1.2. Patológicos:
NO REFIERE ENFERMEDADES O NO DA CONSTATACION DE AQUELLO
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1.3. Odontológicos:
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PACIENTE ACUDE POR CONSULTA ODONTOLOGICA TRIMESTRAL
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1.4. Farmacológicos:

¿Toma algún medicamento de forma continua? SI NO

Cual…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ...
Por prescripción de…………...................................................................................................................

1.5. Enfermedades Anteriores:

Cardiovasculares SI NO Infecciosos SI NO
Respiratorios SI NO Hepatitis, venéreas SI NO
Digestivos SI NO TBC, Micosis SI NO
Nefrourinarios SI NO Endocrinos SI NO
Dermatológicos SI NO Diabetes SI NO
Ginecológicos SI NO Hemorrágicos SI NO
transfusiones SI NO ALERGIAS: …………………………………………………………….
Operaciones: SI NO ……………...……………………………………………………………………………………………..……

1.6. Familiares:
PADRES VIVOS SIN ENFERMEDAD EVIDENTE, ABUELOS MUERTOS ALOS 85 SIN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ENFERMEDAD APARENTE MUERTE NATURAL
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II.- EXAMEN FÍSICO:

a.- Ectoscopia:
PACIENTE MANIFIESTA BUEN ESTADO DE SALUD SIN COMPLICACIONES NI
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RIESGOS APARENTES
……………………………………………………………

Peso _________
54.500 Kg. Talla ______
164 cm. IMC __________ O+
20.26 Grupo Sanguíneo _____

P.A. ____________ 66 x min

102/74 mnHg F.C. ________ 69 puls/min F.R.____________
Pulso ____________ 18/min 36°c
T° ___________
a.- Examen General (Piel, fanéreos, T.C.S.C, ganglios linfáticos, S.O.M.A )
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PIEL HUMECTADA, UÑAS CONVEXAS, BUEN LLENADO CAPILAR, CONJUNTIVA ROJA, GANGLIOS
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LINFATICOS NO INFARTADOS, PACIENTE NO PRESENTA ALTERACION EN LA ARTICULACION
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
TEMPORO MANDIBULAR
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b.- Examen Regional:

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c.- Examen Intraoral:

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ODONTOGRAMA:

FECHA:………………………………………….
III.- DIAGNÓSTICO:

a.- Diagnóstico Presuntivo:

b.- Diagnóstico Diferencial:

c.- Plan de tratamiento para el diagnóstico:

Examen Radiográfico:_____________________________________________________________
Biopsias: ___________________________ Exámenes de sangre:________________________
Exámenes de Orina: ________________________________________________________________
Interconsultas: __________________________ Otros: _____________________________

e.-Diagnóstico definitivo: CIE 11

f.- Plan de Tratamiento:

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 NOTAS EVOLUTIVAS

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