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Definição
A mordida aberta anterior é definida como a ausência de contato entre as
bordas incisais dos dentes superiores e inferiores, consistindo em uma
discrepância vertical. De modo geral, pode ser classificada em dentoalveolar ou
esquelética, conforme as estruturas envolvidas na má oclusão.
Etiologia
A mordida aberta anterior se desenvolve a partir de diversos fatores etiológicos,
como: respiração bucal (a obstrução nasal pode obrigar a língua a se manter
numa posição projetada para permitir a respiração pelo espaço orofaríngeo ao
invés de nasofaríngeo), hábitos bucais deletérios (sucção de polegar ou
chupeta), anquilose dentária e anormalidades no processo de irrupção.
Amígdalas hipertróficas também podem ser consideradas como um fator
etiológico da mordida aberta anterior. Com o posicionamento mais anterior da
língua, a mandíbula sofre uma rotação no sentido horário e isso faz com que os
dentes posteriores irrompam mais no sentido vertical, o que agrava a mordida
aberta.
A interposição lingual, ou pressionamento lingual atípico, encontra-se presente
em 100% dos casos com mordida aberta anterior. Essa interposição pode ser
classificada como primária, quando consiste na causa principal do
desenvolvimento da má oclusão, ou secundária, quando a língua apenas
adapta-se a uma alteração morfológica já existente, causada pela sucção de
dedos ou de chupeta. A interposição da língua durante a deglutição produz
uma inclinação para vestibular dos incisivos superiores e inferiores,
aumentando o comprimento do arco dentário, com conseqüentes
espaçamentos entre os incisivos. A mordida aberta causada por estas
condições caracteriza-se por um formato mais retangular ou difuso, incluindo
não só os incisivos, como também os caninos.
Portanto, para que o tratamento ortodôntico tenha um resultado satisfatório e
estável, uma abordagem multidisciplinar é necessária, pois não basta apenas a
correção do problema morfológico. Dentre os possíveis tratamentos auxiliares
pode-se citar a Psicologia, a Otorrinolaringologia e a Fonoaudiologia.
Importante lembrar que o padrão de crescimento facial do indivíduo e a
influência causada por hábitos deletérios podem ter papel relevante em
relação à etiologia dessa má oclusão.
Classificação
De modo geral, a mordida aberta anterior pode ser classificada, quanto a sua
etiologia, em dentária ou esquelética (figura 1).
Quanto ao grau de severidade, pode ser classificada em suave (quando há
uma distância de até 2mm da borda incisal), moderada (entre 2 e 4mm) e
severa (maior que 4mm).
Diagnóstico/Planejamento
Para o planejamento da mecanoterapia a ser instituída durante o tratamento:
• Determinar os fatores etiológicos atuantes;
• Definir o grau de envolvimento dos componentes dentários e esqueléticos;
• Avaliar a quantidade da discrepância anteroposterior;
• Avaliar a quantidade de apinhamento, a vestibularização dos incisivos e a
convexidade do perfil do paciente;
• Analisar o possível grau de colaboração do paciente e entender o
contexo familiar em que ele está inserido, especialmente crianças: fator
psicológico diretamente relacionado a hábitos deletérios;
• Prever se os resultados que poderão ser alcançados com a terapêutica
não cirúrgica conseguirão suprir a expectativa do paciente em relação ao
tratamento.
Tratamento
Primeiramente, deve-se fazer um exame detalhado do paciente para elucidar
as possíveis causas relacionadas ao problema, isto é, o que de fato deve ser
tratado: um problema emocional, um distúrbio respiratório, uma alteração
funcional ou a combinação de todos esses fatores?
O tratamento da mordida aberta anterior nas dentaduras decídua e mista se
baseia na interrupção dos hábitos deletérios, permitindo o desenvolvimento
vertical dos dentes anteriores sem interferências. Quando a mordida aberta
está associada ao padrão de crescimento vertical do paciente, o controle da
dimensão vertical com aparelhos ortopédicos é recomendado (AEB tração alta,
por exemplo). Na dentadura decídua, antes dos cinco anos de idade, utiliza-se
apenas a estratégia de compensação, que consiste em trocar o hábito por um
brinquedo que a criança deseja. Após os cinco anos, na dentadura decídua e
na dentadura mista, utilizam-se a grade palatina ou os esporões linguais.
Obs: Antes dos 4 anos de idade, os hábitos de sucção exercem influência
emocional na criança e superam os prejuízos funcionais que acarretam. A partir
dos 5 anos, se não ocorrer a autocorreção, a má oclusão deve ser
interceptada.
B) Esporão
As pontas ativas ou esporões forçam uma mudança na posição de repouso da
língua, permitindo a erupção dos dentes e a correção da mordida aberta
anterior. Podem ser usados também no tratamento de sucção digital crônica e
em casos cirúrgicos, modificando a postura e função lingual, minimizando as
recidivas.
Em comparação com a grade palatina, parecem proporcionar maior
estabilidade pós tratamento, porque causam uma percepção sensional pelo
cérebro, mudando de forma permanente a posição da língua.
C) Bite Block
Aparelho ortodôntico funcional (figura 3) usado para diminuir a mordida aberta
anterior associada à altura ântero-inferior da face excessiva.
A correção ocorre pela interrupção da erupção dentária na região posterior e
extrusão dos incisivos superiores e inferiores, ocasionando rotação para cima e
para frente da mandíbula ou uma direção de crescimento mandibular mais
horizontal.
Sua espessura geralmente excede o espaço livre de 3 a 4 mm; pode-se
associar grade ou molas digitais no aparelho para a correção de hábito de
interposição lingual, hábitos de sucção e para o reposicionamento de um ou
mais dentes individuais. No caso de ser removível, o paciente deve usar por,
pelo menos, 12 horas por dia.
E) Elásticos anteriores
É fundamental ressaltar que se a mordida aberta é esquelética, os incisivos já
se encontram extruídos devido a uma compensação dentária que ocorre.
Dessa forma, na maioria das vezes, os vetores predominantemente verticais
gerados por este tipo de elástico contra-indicariam o seu uso.
Na literatura, há recomendação para uso de elástico 3/8M, com 150-200g de
força de cada lado (figura 4).
Quanto a rebsorção radicular apical externa, o uso de elásticos intermaxilares
apresenta resultados controversos. Acredita-se que, se usados por mais de 6
meses, seria um fator de risco para desenvolvimento de reabsorção. Para
tanto, uma pausa de 2 a 3 meses durante o tratamento ortodôntico pode
favorecer o processo de cicatrização do cemento desses dentes.
Obs: Se o paciente apresenta um sorriso gengival, o uso de elásticos
anteriores exije atenção redobrada, pois a extrusão dos incisivos pode piorar a
estética.
E) Extrações
Algumas características devem ser consideradas para a indicação das
extrações dentárias no tratamento da mordida aberta anterior: discrepância no
sentido anteroposterior (Classes I, II e III), severidade da discrepância negativa
de modelo (apinhamento), quantidade de protrusão dos incisivos e grau
de convexidade do perfil do paciente. Deve-se ter cautela no plano de
tratamento de pacientes que apresentam pouca quantidade de
apinhamento, incisivos verticalizados em relação ao plano oclusal e perfil
facial reto. Extrações dentárias nesses pacientes podem causar a retração
dos lábios durante a mecânica de fechamento dos espaços das extrações e
consequente achatamento do perfil.
F) Ortognática
Em casos que há maior envolvimento de componentes esqueléticos, somente
as compensações dentárias podem ser insuficientes para a correção da
mordida aberta. Nestes casos, geralmente é necessário associar a cirurgia
ortognática ao tratamento ortodôntico, impactando a maxila e permitindo a
rotação mandibular, o que diminui consideravelmente a altura facial anterior.
Contenção
Alguns exemplos de aparelhos que podem servir de contenções ativas
para aumentar a estabilidade dos resultados do tratamento compensatório da
mordida aberta anterior no paciente adulto são: placa de Hawley associada ao
Bite-Block posterior, placa de Hawley com um furo na altura da papila do
forame incisivo (ação recordatória) ou ainda a manutenção dos esporões
colados nos incisivos, além da instituição da terapia miofuncional para
equilibrar as forças musculares da boca (figura 6).
Figura 6: Contenções ativas.
Referências:
Artigos:
R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 3 - mar/abr. 1998.
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics September 2003.
R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 5, n. 1 - fev./mar. 2006.
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 8, n. 3 - jun./jul. 2009.
Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(27):252-270.
Rev. Bras. Odontol., Rio de Janeiro, v. 74, n. 2, p. 138-42, abr./jun. 2017.
RFAIPE, v. 7, n. 2, p. 58-65, jul./dez. 2017.
Alterações verticais: análise e tratamento: Alexander Macedo apresenta casos e
argumentos expostos por Fabrício Valarelli e Guilherme Janson para os tratamentos
das alterações verticais, 2018. Acesso: www.ortociencia.com.br/Materia/Index/144107.
Livros:
Ortodontia preventiva e interceptora: mito ou realidade? (Renato Rodrigues de Almeida).
Livro Ortodontia Interceptiva: Protocolo de Tratamento em Duas Fases (Daniela
Gamba Garib, Omar Gabriel da Silva Filho e Tulio Silva Lara).
Ortodontia Preventiva, diagnóstico e tratamento (Jorge Abrão, Alexandre Moro,
Ricardo Fidos Horliana, Roberto Hideo Shimizu).