Opioides

el opioide requiere de neurotranmisores para poder ejercer su efecto, es por esto que
anteriormente se hablaba de opiaceos el cual es una sustancia que tiene una estructura similar
al opio y que van a interacciones con receptores.

todas aquellas sustancia exógenas o endógenas que van a interacciones con los receptores
opioides.

El dolor es una sensación desagradable que puede tener múltiples etiogías y que responde a
un estimulo determinado que puede ser de forma aguda o crónica.

Se deben evaluar de forma adecuada para establecer el tratamiento del dolor, la anamnesis
debe ser correcta ya que este es definido como el 5to sentido, y dependiendo del tipo de dolor
y la buena anamnesis se va a establecer la escogencia tto del dolor.

Una vez que se recoge el estimulo doloroso en la periferia llega el cerebro donde se traduce el
estimulo doloroso luego de haber pasado por los núcleos espinales.

Es importante esto del buen tratamiento del dolor ya que hay muchos pacientes donde el dolor
es subtratado. La OMS establece algo que se llama la escalera del tratamiento del dolor la cual
consta de 4 niveles dependiendo de la intensidad del dolor en leve, moderado, intenso e
irruptivo (un solo sumamente intenso, de 9 o 10)

En un primer nivel se debe de tratar al paciente bien sea con paracetamol o metamizol o un
AINE tradicional. Si el dolor mejora, podemos seguir con este tratamiento siempre y cuando
tomemos en cuenta los aspectos de base que debe tener en cuenta para poder indicar un
fármaco que va a ser indicado un tiempo determinado. Si no mejora entonces me voy a un
segundo nivel, significa que ya mi dolor es moderado. Debo de indicar lo que son opioides
débiles (codeina y tramadol). Inclusive muchas veces en aras de asociar y disminuir la cantidad
a asociar, se puede combinar con AINES. y seguimos así hasta que lleguemos a un dolor
intenso que debo de utilizar los fármacos de este nivel, que son opioides fuertes siendo el mas
utilizado la Morfina, claro en un dolor mucho mas agudizado tenemos el fentanilo. Pero que es
lo importante ? si ustedes logran controlar el dolor con morfina por vía intravenosa o
parenteral, deben pasar posteriormente a liberación prolongada… si no lo logran deben
buscar la manera de estudiar la condición de ese paciente y asociar cosas, pero sin olvidar el
efecto sobre el SNC que tiene esos fármacos.


Fijense que ya cuando se habla del dolor irruptivo

se habla del Fentanilo. Hay que tener en cuenta que
este es un fármaco que tiene una potencia de
hasta 150 veces más que la morfina. Tanto es así
que se ha establecido que se debe utilizar
asociaciones. Fijense por ejemplo que en el dolor
neuropático se combinan con anticonvulsivantes. Y
también es importante que se debe tener en cuenta
los efectos secundarios que van a tener esos otros
fármacos porque se ha encontrado que hay
diferentes vías por la cual es estimulado el dolor
(aqui leyó la lamina )

Y aquí tenemos lo que es la analgesia multimodal o

balanceada en la cual lo que busco es mejorar la
calidad de vida a ese paciente que sufre de dolor, en
la cual puedo asociar AINES, opioides e inclusive
anestésicos locales siempre revisando las dosis,
evaluando el origen del dolor. Esto se hace básicamente
en pacientes que no respondan a la monoterapia.

El opioide es un fármaco que tiene su origen en el mundo botánico…

Estos fármacos actúan sobre receptores específicos a diferencia de los AINES que
actúan sobre una enzima

Los naturales son obtenidos

directamente del opio.

opioide= toda sustancia tanto

exógena como endógena
capaz de interactuar con los
receptores opioides.
La heroina es altamente adictiva
hasta 80 veces mas que la
cocaina.

A medida que se fueron

añadiendo variaciones a la
estructura se encontró que
pueden actuar sobre otro tipo de
receptores y no solo opioides y
generar otro efecto. Fijense que
el tramadol es un opioide
débil ,se encontraron otros mucho
mas fuertes como el fentanilo,
alfentanilo, sulfentanilo. Pero
también se encontraron
antagonistas como la Nolaxona.

También se encontraron otros como

la loperamida que genera un efecto
antidiarreico.

Leyó las características generales de

los fármacos opioides.
Ojo en la estructura química de los opioides. Fijense como la Morfina y la Nolaxona son
prácticamente iguales, casi pueden solaparse pero con modificaciones mínimas se convierte
en su antagonista, preferiblemente sobre los receptores μ

como van a actuar? pues se van a mimetizar con los opioides endógenos que son las
endorfinas, encefálica y Dinorfinas

Hay que tener en claro los diferentes

subtipos de receptores:

Su potencia analgésica es
excelentemente buena.

Ta m b i é n t i e n e u n a p o t e n c i a
analgésica importante pero no tan
potente como el anterior.

Analgesia moderada. Es el
re s p o n s a b l e s o b re t o d o d e l a
inhibición del peristaltismo


El mecanismo de acción general por cual los

opioides producen el efecto analgésico, es porque
al interacciones con su receptor neuronal
a c o p l a d o a p ro t e í n a G , p ro d u c e n u n a
disminución de la actividad de la adenilciclasa,
un incremento de la permeabilidad al potasio y
la disminución de la actividad del canal de
calcio voltaje dependiente y promueve la
liberación de mayor cantidad de
neurotransmisores.

Cuando vemos las acciones de los opioides y los receptores implicados vemos que Los que
tienen efecto en mayor cantidad de tejidos son los receptores μ. Son los que mas van a
estar relacionados con los efectos secundarios relacionados al uso de los opioides.

Existen diferentes
clasificaciones:

Precaución con el
fentanilo ya que al
usarlo como parte
de la anestesia no
tiene acción sobre
la conciencia.

El prototipo es la Morfina

Posee una biodisponibilidad baja.

No se puede triturar porque
pierde la acción de liberación
prolongada .

Fijense que el principal

Metabolito es la Morfina 3
glucoronido que tiene un
efecto antagonista sobre el
efecto analgésico, mientras
que la Morfina 6 glucuronido,
es el responsable del efecto
analgésico.

Existe la manera de saber si los

metabolismos provienen de la
morfina o de la heroina

Debe administrarse de forma

relativamente lenta para evitar efectos
secundarios como la confusión y la
depresión respiratoria, ya que su
a p a r i c i ó n e s t á f re c u e n t e m e n t e
relacionada con la administración
rápida.

Si la depresión del SNC es muy severa,

la miosis puede revertirse a
midriasis.

Enrojecimiento a nivel de cara cuello y

tórax que obedece a la liberación de
histamina.
Los efectos inmunológicos son los responsables
de que en los pacientes en los que se administra
estos fármacos por vía intravenosa se encuentren
unas lesiones que van de ligeras lesiones
azulosas en el zona de administración hasta
celulitis celular subcutánea, bien comprometida
y bien infectada.

Continuando a nivel periférico se produce una

acloridia por disminución del acido clorhídrico,
puede dar estrangulamiento de algún segmento del
intestino, retención urinaria porque provoca
contracción de los esfínteres. También es capaz de
generar una contracción abrupta del esfínter de
Oddi por lo que esta contraindicado en patología
vesicular y pancreatitis. Y una cosa bien
importante es que produce hipotensión ortostática,
e hiperalgesia de efecto rebote (aumenta el dolor
cuando se administra en altas dosis y por tiempo
prolongado, sobre todo cuando se esta utilizando
para tratar dolor neuropático).

Tienen que estar atentos del uso de opioides porque ellos son capaz de inducir tolerancia en la
cual se sabe que se necesita mayor cantidad de dosis para generar el efecto que se
sentía en las primeras dosis. Pero los efectos no tienen tolerancia de la misma manera; Ya
sabemos que los opioides tienen efecto analgésico, antidiarreico, represor del SNC y otros
efectos. Fíjense que el primero en
aparecer tolerancia es para la
analgesia, pero también para
depresión respiratoria, la euforia y
sedación, por eso es que los
pacientes que consumen morfina
con fines recreativos lo van a
aumentar porque no sienten el
mismo efecto que en las primeras
dosis y en menor grado van a tener
tolerancia la miosis y los efectos
gastrointestinales.

La tolerancia no se produce por la

disminución de la síntesis de los
receptores, si no que se produce
un proceso de desensibilizaron
por internalización de estos.
Ahora tenemos que estar
pendientes de la tolerancia, en
particular en el área de terapia
intensiva, donde el paciente
necesita estar acoplado a ventilación mecánica bajo relajación, sedación y analgesia, en el
cual se le administra inicialmente un 1mg/h vemos como ese paciente al pasar los días va
incrementando esa cantidad que se debe administrar. De igual manera debemos estar
pendientes al aspecto del
paciente y a cualquier lesión que
nos pueda presentar un poco
mas sobre qué paciente estamos
tratando.

Y a que se debe los cambios que

explican la tolerancia ?, bueno, tal
como vemos en esta lamina…..

Y una cosa que no coloque aquí,

estar pendiente de fármacos que
pueden antagonizar el efecto de
los opioides. Es bien interesante
porque ustedes son los responsables
de la utilización y buen uso de los
opioides en el área hospitalaria,
incluso desde el punto de vista legal.
En el área de terapia intensiva se
utiliza la morfina horaria, para
mantener a ese paciente acoplado bajo los efectos de la relajación y analgesia acoplado a un
ventilador mecánico, y muchas veces el paciente tiene alguna patología de base, y tiene una
gran cantidad de fármacos que son administrados y entre ellos podríamos tener, que aunque
no se usa mucho, sin embargo sigue siendo el caballito de batalla en algunas áreas, la
aminofilina, la cual es capaz de antagonizar suficientemente los efectos analgésicos de
la morfina, 1mg de aminofilina puede antagonizar hasta 10mg de morfina, entonces tienen
que tener cuidado con eso.

Cuando lo debo utilizar ?. pues debo tener en cuenta lo que es un dolor leve moderado o
severo o irrupto. Esta indicado en fracturas, histerectomía, quemaduras de tercer grado, para
tratamiento de cáncer, en Disnea por insuficiencia ventricular izquierda y en la anestesia.

En cuanto a la heroina ese daño es de la cabeza a los pies, desde la primera dosis, hasta
cuando hay ya tolerancia marcada. van a generar síndrome de abstinencia, deben estar
pendiente de las reacciones por depresión del sistema inmune, como microabscesos en las
áreas de administración, que es capaz de dañar toda la piel desde el punto de vista
cefalocaudal.

 En cuanto a una intoxicación

aguda por opioides los
síntomas principales son: (ver
a la izquierda)Deben
buscarse los sitios de
punción bien sea desde las
áreas interdigitales hasta las
venas testiculares.

La codeína si bien es cierto es un

analgésico con menor afinidad a los
receptores, tiene menor potencia y
menor eficacia, generalmente el no
produce dependencia a dosis
adecuadas.

Pacientes que tengan polimorfismo

genético a nivel de esta isoforma del
citocromo, puede incrementar los
efectos de ellos.

Con respecto a la lamina de

combinación con codeína solo dijo que no debe
mandarse a pacientes que tengan una gripe y ya, si
no que hay que conocer bien las especificación,
indicaciones y hasta cuando mandarlo y como
tomarlo correctamente
 lo leyó tal cual

El Tramadol No debe usarse en pacientes

epilépticos.

El fentanil es muy popularmente utilizado

en la cirugía cardiovascular porque tiene
muy baja cardiotoxicidad.
Debe recordarse que cuando se utilice
en asociación a los anestesia, debe
utilizarse combinado con drogas que
duerman al paciente como
benzodiasepinas porque el paciente no
pierde por competo el estado de
conciencia.
La Neuroleptoanestesia es en donde se
asocian tanto el fentanilo como fármacos
anestésicos de uso general, pero también
lo utilizo cuando quiero que el paciente
tenga cierto grado de conciencia para que
colabore en un proceso determinado.

—> Por la circulación enterohepática

puede generar un efecto depresor
tardío.

En cuanto al antagonista es la
Nolaxona, Debe administrarse solo
por vía parenteral porque tiene un
intenso efecto del primer paso por lo
que no puede administrarse por esta
vía. Tiene un tiempo de vida media muy
corto y solo antagonista los efectos
analgésicos básicamente

Se dan en bajas dosis pero de forma

frecuente para tratamiento de las
dependencia