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Modulo SIGE
N°45
DECLARACION INDIVIDUAL DE ACCIDENTE ESCOLAR
Antes de registrar los datos lea las instrucciones al reverso FISCAL O
MUNICIPAL =1
A. INDIVIDUALIZACION DEL ESTABLECIMIENTO 2
PARTICULAR = 2
SEXO
RESIDENCIA HABITUAL:
Hornopiren 1523 Bosque San Carlos Coquimbo Coquimbo
CODIF. COM.
CALLE NUMERO POBLACION/VILLA COMUNA CIUDAD
S
CODIGO -
ESTABLECIMIENTO ASISTENCIAL
O
L
O
E
S
T DIAGNOSTICO MEDICO
A
B
L TOTAL DIAS HOSP. INCAPACIDAD
E HOSPITALIZACION TOTAL DIAS INCAPACIDAD
C SI = 1 SI = 1
I NO = 2 NO = 2
M
PARTE DEL CUERPO AFECTADA
I
E
N
T
O
TIPO DE INCAPACIDAD CAUSA DE CIERRE DEL CASO FECHA CIERRE DEL CASO
A LEVE =1 ALTA MEDICA =1
S
I TEMPORAL =2 INVALIDEZ =2
S
T INVALIDEZ PARCIAL = 3 ABANDONO DE
E
N INVALIDEZ TOTAL = 4 TRATAMIENTO = 3
C GRAN INVALIDEZ =5 MUERTE =4 AÑO MES DIA
I
A
L MUERTE =6 FIRMA DEL ESTADISTICO