CUESTIONARIO NEUROPSICOLOGICO DE ANAMNESIS PARA PADRES

Datos de identificación

Fecha: ____________________
Nombre del niño: __________________________________________ Edad: __________________
Lateralidad manual: ______________________
Fecha de nacimiento:________________________ Grado que cursa:_______________________
Colegio: ________________________
Nombre del padre:_______________________ Edad:_______ Ocupación_____________________
Nombre de la madre:_______________________ Edad:_______ Ocupación___________________

Descripción del problema:

1. Motivo de consulta: Describa en dos líneas el motivo por el cual el niño solicita los servicios de
evaluación o terapia en la
Fundación______________________________________________________________________
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2. Que es lo que más le preocupa como padre del problema que presenta actualmente el
niño:____________________________________________________________________________
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3. Desde cuando presenta el problema de aprendizaje y/o conducta el niño___________________

________________________________________________________________________________

4. Que tratamientos ha recibido el niño para atender el problema___________________________

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Aspectos del desarrollo:

1. Prenatales:

a. El embarazo del niño/a fue planeado: SI ____ NO____

b. El embarazo del niño/a fue deseado SI__ NO___, por qué no_____________________________
________________________________________________________________________________
c. Cómo estuvo su salud durante el embarazo, tuvo alguna complicación durante el mismo:
Ninguna______ SI, por qué __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
d. Fue un embarazo tranquilo o tuvo alguna dificultad emocional (ej. tristeza, angustia,
estrés)___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

2. Perinatales:

a. El parto fue a los 9 meses, o se retrasó o adelantó:_____________________________________

b. El parto fue natural o por cesárea, por qué ___________________________________________
________________________________________________________________________________
c. El parto fue inducido con medicamentos o instrumentos quirúrgicos. ¿Cuáles?
________________________________________________________________________________
d. Tuvo alguna complicación durante el parto, ¿Cuál? ____________________________________
________________________________________________________________________________
c. Como era el aspecto físico del niño cuando lo vio nacer__________________________________
_______________________________________________________________________________
d. Lloró al nacer: Si____ No_____ Incubadora: Si_____No ______

Otros aspectos importantes al nacer__________________________________________________

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3. Postnatales

a. Enfermedades médicas, hospitalizaciones importantes a lo largo de la vida del niño__________

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b. Edad aproximada a la que el niño:
EDAD
 Sostuvo la cabeza
 Se sentó
 Gateo
 Se puso de pie sosteniéndose
 Caminó
 Primeras palabras
 Frases completas de 3 o más
palabras
 Dejo el pañal de noche
 Dejo el pañal de día

c. Tuvo o tiene aún dificultades para controlar orina o eses fecales: _________________________
________________________________________________________________________________
d. Cuando era bebe como era su carácter (alegre, llorón, triste, tranquilo, etc):________________
________________________________________________________________________________
e. A qué edad empezó a dormir solo __________________________ tenía problemas para dormir
________________________________________________________________________________
f. Empezó a comer solo con
facilidad___________________________________________________
g. Se come o se ha comido las uñas____________________________________________________
h. Tiene o ha tenido temores fuertes y difíciles de manejar, cuáles___________________________
________________________________________________________________________________

Antecedentes en familia

1. Enfermedades médicas o mentales en padres, tíos, abuelos, primos, hermanos______________

_______________________________________________________________________________
2. Antecedentes o historia de problemas de aprendizaje o comportamiento en padres __________
________________________________________________________________________________
3. Historia de adicciones en la familia (drogas, alcohol, cigarrillo) ___________________________
________________________________________________________________________________

Composición familiar

1. Con quien vive el niño actualmente_________________________________________________

2. Cómo es la relación entre padres (comunicación, apoyo, pareja, crianza)___________________
________________________________________________________________________________
3. Cómo es la relación del niño con el padre_____________________________________________
________________________________________________________________________________
4. Cómo demuestra afecto el padre___________________________________________________
5. Cómo corrige el padre____________________________________________________________
6. Cómo es la relación del niño con la madre____________________________________________
________________________________________________________________________________
7. Cómo demuestra afecto la madre___________________________________________________
8. Cómo corrige la madre___________________________________________________________
10. Quien maneja la autoridad en casa (mamá o papá)____________________________________
________________________________________________________________________________
11. Los padres se desautorizan, explique con un ejemplo: _________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
12. Qué hacen los padres cuando el niño hace algo bien___________________________________
________________________________________________________________________________
13. Qué hacen los padres cuando el niño hace algo mal.___________________________________
________________________________________________________________________________
14. Cuando el niño no hace lo que tiene que hacer, papá o mamá lo hacen por él_______________
15. Cuando el niño hace pataleta o berrinches, cómo lo manejan los padres___________________
________________________________________________________________________________

16. Cómo es la relación del niño con sus hermanos_______________________________________

_______________________________________________________________________________
17. El niño tiene responsabilidades o deberes en casa (cuidado personal, ayudar con los
quehaceres), cuáles y con qué frecuencia los realiza______________________________________
________________________________________________________________________________

Escolaridad

1. A qué edad realizó

GRADO EDAD ¿SE ADAPTÓ ¿Qué dificultades tuvo?
FÁCIL?
Jardín
Párvulos
Pre kínder
Kínder
Transición
Primero
2. Cómo es su rendimiento académico actualmente______________________________________
________________________________________________________________________________
3. Qué materias se le dificultan más___________________________________________________
4. Qué materias le agradan más______________________________________________________
5. Cómo es su comportamiento en clase según los maestros________________________________
________________________________________________________________________________
6. Cómo es la relación con sus compañeros, le agradan, tiene amigos, pelea mucho, es colaborador
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7. Cuáles son sus talentos, lo que mejor sabe hacer o le gusta hacer_________________________
________________________________________________________________________________
8. Cómo se relaciona con los profesores, se da a querer, tiene mala relación con alguno de ellos
________________________________________________________________________________
9. Participa en clase o se avergüenza__________________________________________________
10. Cómo le va en los exámenes ______________________________________________________
11. Cumple con tareas y trabajos en clase______________________________________________
_______________________________________________________________________________
12. en casa tiene horarios y rutinas para realizar tareas y deberes de cuidado personal __________
________________________________________________________________________________
13. Cómo es su lenguaje (claro, no se le entiende, habla poco, habla mucho) __________________
________________________________________________________________________________
14. Aprende fácilmente o aprende y rápidamente olvida__________________________________
_______________________________________________________________________________
15. Cómo es su comportamiento mientras hace tareas____________________________________
________________________________________________________________________________

SOCIAL

1. Hace amigos con facilidad ________________________________________________________

2. Mantiene los amigos que hace_____________________________________________________
3. Busca ayudar a otros _____________________________________________________________
4. Le gusta prestar sus juguetes y compartir con los demás_________________________________
________________________________________________________________________________
5. Es agresivo, cómo?_______________________________________________________________
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Observaciones adicionales___________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
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GRACIAS POR SU COLABORACIÓN.

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Firma de Madre/Padre/Acudiente