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Datos de identificación
Fecha: ____________________
Nombre del niño: __________________________________________ Edad: __________________
Lateralidad manual: ______________________
Fecha de nacimiento:________________________ Grado que cursa:_______________________
Colegio: ________________________
Nombre del padre:_______________________ Edad:_______ Ocupación_____________________
Nombre de la madre:_______________________ Edad:_______ Ocupación___________________
1. Motivo de consulta: Describa en dos líneas el motivo por el cual el niño solicita los servicios de
evaluación o terapia en la
Fundación______________________________________________________________________
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2. Que es lo que más le preocupa como padre del problema que presenta actualmente el
niño:____________________________________________________________________________
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1. Prenatales:
2. Perinatales:
3. Postnatales
c. Tuvo o tiene aún dificultades para controlar orina o eses fecales: _________________________
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d. Cuando era bebe como era su carácter (alegre, llorón, triste, tranquilo, etc):________________
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e. A qué edad empezó a dormir solo __________________________ tenía problemas para dormir
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f. Empezó a comer solo con
facilidad___________________________________________________
g. Se come o se ha comido las uñas____________________________________________________
h. Tiene o ha tenido temores fuertes y difíciles de manejar, cuáles___________________________
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Antecedentes en familia
Composición familiar
Escolaridad
SOCIAL
Observaciones adicionales___________________________________________________________
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Firma de Madre/Padre/Acudiente