PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Manejo del paciente con tos crónica
A. Romero Falcón
Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias (UMQUER). Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.
Definición
La tos es el síntoma más frecuente de las enfermedades res-
piratorias. En nuestro medio la tos crónica o tos persistente
crónica ocasiona entre el 10 y el 20% del total de las visitas
médicas (León et al, 1995) y es la tercera causa de consulta,
tras el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), en la atención neumológica especializada en el ám-
bito extrahospitalario1.
Clasificación
Tos aguda
Habitualmente autolimitada y con una duración de ocho se-
manas como máximo. A menudo se relaciona con procesos
infecciosos de las vías aéreas superiores, aunque también
puede ser secundaria a la neumonía. Se debe generalmente a
la acción de virus y/o bacterias en el epitelio bronquial.
Tos crónica
Es la que presenta una duración superior a las ocho semanas.
Las posibles causas son múltiples, pero en la mayoría de los
casos se relacionan con asma, reflujo gastroesofágico (RGE)
y síndrome de goteo post-nasal2,3.
Etiología
La causa más frecuente de tos aguda se produce general-
mente en el contexto de las infecciones víricas de las vías
aéreas superiores y con menos frecuencia bacterianas4. Des-
taca el catarro común, proceso en el que la tos se autolimita
generalmente tras 48 horas, no siendo necesario el trata-
miento, si bien se ha documentado la obtención de benefi-
cios con el empleo de antihistamínicos de primera gene­
ración asociados a descongestionantes (dexbromfeniramina
más pseudoefedrina). El naproxeno también puede dismi-
nuir la tos. Los antihistamínicos de nueva generación no
resultan eficaces a la hora de tratar la tos aguda generada
por rinitis postinfecciosa5. La sinusitis bacteriana aguda re-
quiere un tratamiento antibiótico. La bronquitis aguda es
una causa frecuente de tos aguda, generalmente de etiología
vírica, por lo que no está indicado el tratamiento antibiótico
generalizado, siendo necesaria la valoración individualizada
de cada caso; del mismo modo, se valorará la prescripción de
los broncodilatadores beta 2 agonistas vía inhalatoria, los
cuales pueden resultar útiles en el caso de presentar sibilan-
cias acompañantes (tabla 1).
La causa más frecuente de tos crónica en el adulto es el taba-
quismo. En los no fumadores de todas las edades, las tres princi-
pales causas de consulta médica por tos crónica son: síndrome de
goteo postnasal, asma y RGE. Otras causas son: bronquitis
eosinofílica, fármacos (inhibidores de la enzima de conver-
sión de la angiotensina [IECA] y otros), EPOC, bronquiec-
tasias, carcinoma broncogénico, enfermedades pulmonares
intersticiales difusas, tuberculosis, tos postinfecciosa y tos
psicógena6,7.
En las series publicadas, la presencia de una sola entidad
como causa de tos crónica ha sido recogida en el 38-62% de
los casos, mientras que en el 18-62% de los pacientes existen
dos o más enfermedades asociadas. Otras causas menos fre-
cuentes de la tos crónica se detallan en la tabla 2. En los niños,
la causa más frecuente es el asma, incluso por delante del goteo
nasal posterior.
Diagnóstico clínico
Fase I
Anamnesis
En ella debemos recoger datos que nos ayuden a conocer el
problema del paciente.
Antecedentes familiares y personales. Los antecedentes
familiares y personales que debemos tener en cuenta son: la
EPOC, el asma, la atopia, la infección bronquial previa, los
problemas cardiovasculares y la exposición laboral y ambien-
tal (pintores, mecánicos, mineros, trabajadores textiles, etc.).
Exposición activa o pasiva al tabaco1,8
Ingesta de fármacos. Los IECA pueden producir tos seca
persistente (sensación de sequedad en la garganta), que es
independiente de la dosis y suele comenzar en la primera
semana de tratamiento, aunque puede aparecer hasta seis
meses después de iniciado y persistir unos meses después de
la retirada del mismo. Es más frecuente en las mujeres.
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Enfermedades respiratorias (V)

TABLA 1 Los bloqueadores beta pueden 6. Bronquitis crónica: tos y expectoración tres meses al
Causas frecuentes de la
tos aguda producir tos, especialmente en pa- año durante al menos dos años consecutivos.
cientes con hiperreactividad bron- 7. Bronquiectasias: tos y expectoración mucopurulenta
Resfriado común quial. Otros fármacos que pueden abundante.
Sinusitis aguda ocasionar tos son: nitrofurantoína, 8. Aspiración: si coincide el inicio con la toma de alimen-
Rinitis alérgica colirios, gotas nasales, etc. tos.
Exacerbación de la enfermedad 9. Tos psicógena: es un diagnóstico de exclusión. Es más
pulmonar crónica
Neumonía Desencadenantes. Los principa- frecuente en adolescentes e individuos que presentan proble-
Aspiración les desencadenantes son: el ejerci- mas emocionales o de estrés.
Asma bronquial cio, el sueño, el aire frío, el llanto, 10. Otras patologías que pueden causar tos, como la tu-
Embolismo pulmonar la risa, la exposición al humo, una berculosis (TBC), los tumores, etc. presentan otros síntomas
Insuficiencia cardíaca infección aguda reciente y los de que nos orientan a esa enfermedad.
origen posprandial.
Exploración física
TABLA 2 Forma de presentación. 1. Súbi- Además de la valoración general y de la auscultación cardio-
Causas de la tos crónica ta: cuerpo extraño. pulmonar la exploración física debería incluir una rinoscopia
2. Productiva: proceso infla- y una faringoscopia simple3,9.
Tabaquismo
matorio, infeccioso o carcinoma Si la anamnesis y la exploración física inicial no orien-
Goteo nasal posterior 5-58%
broncogénico, RGE, asma. tan hacia un diagnóstico concreto y el paciente es fumador
Asma 6-59%
3. Seca: faringotraqueítis viral, o está recibiendo IECA se aconseja abandonar el hábi-
Reflujo gastroesofágico 10-41%
IECA, sinusitis, neoplasia bronco- to tabáquico y sustituir los IECA. Transcurridas 4 semanas,
Bronquitis eosinofílica 13%
Bronquitis crónica y EPOC
pulmonar. si persiste la tos, se realizarán pruebas complementarias
5-16% 4. Persistente: asma, bronqui- (fig. 1).
Bronquiectasias 4% tis crónica, bronquitis eosinofíli- La rentabilidad de las exploraciones complementarias
Carcinoma broncogénico 2% ca. básicas será mayor si son negativas en vez de positivas. En el
Postinfecciosa 13% 5. Recurrente: infección del primer caso, permiten descartar una patología y en el segun-
EPOC: enfermedad pulmonar tracto respiratorio superior recu- do debemos confirmar la sospecha diagnóstica con la res-
obstructiva crónica.
rrente. puesta al tratamiento específico.
6. Paroxística: tos ferina, cuer- Entre los estudios radiográficos se deberán realizar radio­
po extraño. grafías posteroanterior y lateral de tórax y de senos parana-
7. Hemoptoica: bronquitis crónica, tuberculosis, carcino- sales (cuatro proyecciones).
ma broncogénico, fibrosis quística, bronquiectasias, hemosi- También se realizarán estudios simples de la función pul-
derosis pulmonar. monar: espirometría con prueba broncodilatadora o variabi-
lidad diaria del flujo espiratorio máximo.
Momento de aparición. 1. Predominio nocturno: sinupatía, Si no llegamos a un diagnóstico y persiste la tos a pesar
asma, RGE o insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), hipe- de haberse iniciado el tratamiento, deberíamos derivar al in-
rreactividad de la vía aérea. dividuo a un centro especializado y pasar a la fase II del diag-
2. Desaparición nocturna: tos psicógena o EPOC. nóstico.
3. Predominio matutino: goteo postnasal y bronquitis
crónica.
4. Diurna y nocturna: considerar IECA. Fase II: diagnóstico de causas frecuentes
5. Estacional: asma y alergia respiratoria. con exploraciones especiales
6. Postprandial: RGE o fístulas.
1. Nueva valoración otorrinolaringológica (ORL) especiali-
Síntomas acompañantes. 1. Síndrome de goteo posnasal: el zada. En caso de duda acerca de la existencia de una sinusitis
paciente refiere la sensación de que algo le baja por la gar- silente, deberá realizarse una tomografía axial computarizada
ganta y se acompaña de tos, secreciones mucopurulentas, ri- (TAC) craneal para el estudio de los senos paranasales.
norrea y congestión nasal. Es debido a rinitis alérgica o no, 2. Test de broncoprovocación y/o recuento de eosinófilos
vasomotora, sinusitis y faringitis aguda. en esputo (si está disponible). Debe reservarse para la sospe-
2. Asma: episodios nocturnos o desencadenados por el cha de asma con espirometría normal y sin sibilancias.
ejercicio, apareciendo tos, disnea y sibilancias. 3. pHmetría esofágica de 24 horas. Método sencillo, sen-
3. RGE: dolor retroesternal, pirosis, regurgitación, mo- sible y específico para el diagnóstico de RGE. Se puede rea-
lestias abdominales o sabor amargo de boca, aunque la tos lizar de forma ambulatoria.
puede ser el único síntoma. Si tras estas exploraciones no se ha podido establecer la
4. Tos postinfecciosa: antecedentes de infección respira- causa de la tos, o el tratamiento de una causa conocida no la
toria en los dos meses previos. Presentan una tos transitoria mejora, debería considerarse la posibilidad de que se trate de
y autolimitada. una tos postinfecciosa. No obstante, el tiempo necesario para
5. ICC: si presenta disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea considerar un fracaso del tratamiento varía según sea la en-
paroxística nocturna, edemas. fermedad causante de tos (entre uno y 3 meses). Por otro

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 Manejo del paciente con tos crónica

Tos crónica
Retirada de IECA y tabaco

No desaparece la tos

Rx de tórax y senos paranasales

Anamnesis Normal Patológica

Exploración física

Tratamiento etiológico

No desaparece la tos

Historia sugestiva

GN posterior Asma: RGE: Sin sospecha diagnóstica

Rx senos paranasales Espirometría pHmetría inicial
TBD/ T prov

Tratamiento específico

No desaparece la tos

Asociación de causas frecuentes

Causas infrecuentes

Tratamiento etiológico

No desaparece la tos

Tos psicógena

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.   Manejo del paciente con tos crónica.

IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; RGE: reflujo gastroesofágico; Rx: radiografía.

lado, se debe recordar que no es infrecuente observar en un Tratamiento

mismo paciente más de una causa (dos causas concomitantes
en el 23% de los casos [Irwin et al, 1990]), y que todas ellas El tratamiento debe estar dirigido a la causa si la conocemos
deben ser tratadas. o ser sintomático en caso contrario.

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 Enfermedades respiratorias (V)
Tratamiento específico
Goteo nasal posterior
No hay un criterio definitivo para el diagnóstico, de modo que
una respuesta terapéutica favorable es fundamental para confir-
mar el diagnóstico10 (tabla 3). Los antihistamínicos de nueva ge-
neración no son eficaces para el tratamiento de la tos aguda oca-
sionada por rinitis postinfecciosa11.
Reflujo gastroesofágico
El tratamiento se basa en varios pilares:
1. Cambios en el estilo de vida: pérdida de peso, reducción
en la ingesta de grasas, elevación de la cabecera de la cama, evitar
circunstancias favorables como la ingesta de cafeína, el tabaco, el
alcohol y algunos fármacos.
2. Fármacos antisecretores: se utilizan los inhibidores de la
bomba de protones (IBP) (omeprazol, 40 mg/24 horas, aumen-
tando a dosis de 60-80 mg/24 horas si la respuesta inicial no es
buena). Se ha demostrado que los IBP son más eficaces que los
antagonistas de los receptores H2. Algunos estudios han demos-
trado que la mejoría de la tos puede precisar un tratamiento de
hasta 6 meses7,8.
3. Cirugía antirreflujo: se indica cuando no es posible con-
trolar el RGE mediante IBP, especialmente si predomina la re-
gurgitación y son pacientes jóvenes.
Asma
Los esteroides inhalados (budesónida, beclometasona, fluticaso-
na) son los fármacos más eficaces, ocasionalmente asociados a
beta-2 agonistas por vía inhalada, para aliviar la tos. El beneficio
máximo se produce a las seis u ocho semanas de iniciar el trata-
miento10. En algunos casos es necesario emplear una pauta de
esteroides orales (30 mg al día de prednisona durante 7-14 días).
Tos asociada a inhibidores de la enzima de conversión de
la angiotensina
En este caso se debe retirar el fármaco. Alrededor del 5-30% de
los pacientes tratados con IECA, independientemente de la dosis
y el tiempo de tratamiento, desarrollarán tos crónica persistente
que motiva la suspensión del antihipertensivo. Reaparece en 19
días y es eliminada 26 días después de suspender el fármaco.
Bronquitis eosinofílica
El uso de esteroides, prednisona o equivalentes en dosis de 1 mg/kg
al día reduce el número de eosinófilos y las manifestaciones de la
tos.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
El abandono del tabaco y evitar los irritantes ambientales hace que
la tos se alivie o desaparezca. Suele ocurrir en la mayoría de los
casos durante el primer mes. No existe evidencia que permita re-
comendar el uso de esteroides para el control de la tos. El uso de
antibióticos sólo está indicado en casos de agudización bacteriana.
Postinfecciosa
Suele ser autolimitada, resolviéndose casi siempre en pocas se-
manas. Se ha de realizar el tratamiento específico del agente
etiológico que esté produciendo la infección.
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TABLA 3
Fármacos y dosis recomendadas (en adultos) para el tratamiento del
goteo nasal posterior
Fármacos Tipos Dosis
Antihistamínicos
  Nasales Azelastina 1,12 mg/12 h
Levocabastina 300 μg/12 h
  Orales Dexbromfeniramina 3 mg/12 h
Azatadina 1 mg/12 h
Ebastina 10 mg/24 h
Loratadina 10 mg/24 h
Fexofenadina 120 mg/24 h
Vasoconstrictores
  Nasales Xilometazolina 1 mg/8-12 h
  Orales Sulfato de pseudoefedrina 60 mg/12 h
Anticolinérgicos Bromuro de ipratropio 84 μg/8 h
  Nasales
Cromonas Cromoglicato sódico 40 mg/6-8 h
  Nasales
Esteroides Budesonida 200 μg/24 h
Nasales Fluticasona 100 μg/24 h
Mometasona 100 μg/24 h
Beclometasona 100 μg/12 h
Triamcinolona 110 μg/24 h
Orales Prednisona 30 mg/24 h
Deflazacort 30 mg/24 h
Psicógena
La sugestión y el tratamiento psiquiátrico la mejoran.
Tratamiento sintomático
Este tratamiento elimina el reflejo de la tos sin eliminar la causa
o mecanismo patogénico implicado. Se plantea en escasas oca-
siones en una tos crónica, dado que la posibilidad de determinar
la causa es muy alta y el tratamiento específico eficaz en el 84-
98%.
Se pueden clasificar según su lugar de acción:
1. Fármacos que actúan sobre factores mucociliares irritan-
tes: bromuro de ipratropio, dexbromfeniramina más pseudoefe-
drina.
2. Fármacos que aumentan el umbral de la vía aferente: anes-
tésicos locales vía tópica o intravenosa (lidocaína, etc.), levodro-
propicina, benzonatato.
3. Fármacos que aumentan el umbral de la vía eferente: bro-
muro de ipratropio.
4. Fármacos que aumentan el umbral de la tos refleja: narcó-
ticos (codeína, morfina, metadona, meperidina); no narcóticos
(dextrometorfano, difenhidramina, cloperastina).
Los opiáceos son los antitusígenos más eficaces conocidos11,
el más empleado es la codeína (10-20 mg cada 6 horas los adultos
y 0,25 mg/kg cada 6 horas los niños). El dextrometorfano (15-30
mg cada 6-8 horas en adultos y 5-10 mg cada 6 horas en niños)
es un fármaco no opiáceo de acción tusígena central10,11.
 Manejo del paciente con tos crónica

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