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Estrategias de rehabilitación neuropsicológica

Introducción

A nivel cognitivo, se ha encontrado que los problemas de atención, memoria y

funcionamiento ejecutivo son los más frecuentes en los casos de DCA (Benett, 2001; Hewitt,
Evans & Dritschel, 2006; Hoskison et al., 2009; Lowther & Mayfield, 2004; McDowell, Whyte
& D’ Esposito, 1997; Rimel, Giordani, Barth & Jane, 1982; Rios et al., 2007). Con respecto a
las alteraciones de memoria, el déficit puede variar dependiendo de la localización de la lesión,
observándose una disminución en la velocidad de almacenamiento de la información, déficit
en retención o ambas (Benett, 2001). Es frecuente encontrar síndrome amnésico general en
lesiones axonales difusas (Bigler, 2001), en tanto que en las lesiones focales suele presentarse
dificultades en procesos de memoria más específicos tales como alteraciones de memoria
verbal (Junqué et al., 1998; Ries & Marks, 2006), memoria visual (Delis, Kiefner & Fridlund,
1988; Delis, Robertson & Efron, 1986; Levin et al., 1982), memoria semántica (Wilson, 1997)
y el recuerdo del orden temporal de los hechos (Cooke & Kausler, 1995; Vakil, Sherf, Hoffman
& Stern, 1998; Vakil & Tweedy, 1994).

Con respecto a las implicaciones funcionales del DCA, Rosenthal (1998), refiriendose a las
secuelas neuropsicológicas, afirma que las dificultades de memoria tienen un impacto
funcional importante. El enlentecimiento en el proceso de almacenamiento de la información
disminuye la velocidad de aprendizaje, lo que dificulta la participación en espacios de
enseñanza y/o programas de entrenamiento. Cuando prima la dificultad para retener la
información se generan problemas significativos relacionados con olvidos cotidianos. En esta
medida, se tiende a olvidar cuando han sucedido ciertas cosas, lo que otros han dicho y lo que
se debe hacer en el futuro (memoria prospectiva). Finalmente, cuando existen dificultades tanto
en la adquisición como en la retención de la información y no es posible compensar el déficit,
al paciente se le dificulta trabajar o vivir independientemente en ambientes altamente
estructurados y cambiantes, así como el desarrollo de actividades instrumentales (Benett,
2001).

Considerando las consecuencias cognitivas del DCA, el impacto en la independencia, la

adaptación funcional, y la calidad de vida de los afectados y sus familias, la rehabilitación de
funciones cognitivas debe ser vista como una necesidad.
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DESARROLLO

Rehabilitación cognitiva

Tiene como objetivo general el mejorar las funciones mentales que han resultado afectadas
como consecuencia del daño cerebral, sobre todo en atención, memoria, lenguaje, percepción,
psicomotricidad, función ejecutiva y emoción, así como devolver al paciente el nivel de
funcionamiento, independencia e integración social más alto posible.
La recuperación de las funciones dañadas está sujeta a la combinación de factores que están
relacionados con la lesión y con el paciente. Algunas de las variables más importantes que
intervienen en dicha recuperación son:
 La gravedad de la lesión.
 La causa de la lesión.
 La forma de instauración (súbito o progresivo).
 El nivel cognitivo y la personalidad previa del paciente.
 El sexo y la edad del paciente.
 La conciencia del déficit que posea el paciente.
Dos factores importantes para que la Rehabilitación cognitiva consiga la mayor eficacia
terapeútica posible son el iniciar la rehabilitación precozmente y la continuidad y la constancia
en el trabajo cognitivo, es decir la adecuada adhesión al tratamiento.
Tras la Evaluación Neuropsicológica del paciente se tomarán las áreas afectadas y las no
afectadas para establecer el Programa de Rehabilitación Neuropsicológica particular e
individual. Según esto, las Técnicas de Rehabilitación Cognitiva que podemos emplear son:
 Restauración de la función dañada: Empleando técnicas de estimulación y
entrenamiento cognitivo.
 Compensación de la función perdida: Las actividades tienen un objetivo funcional, se
emplean estrategias alternativas o ayudas externas.
 Optimización de las funciones residuales: Donde lo que se busca es fomentar las
funciones no afectadas.
Funciones cognitivas que se evalúan
 Orientación
 Atención
 Lenguaje
 Acalculia
 Memoria
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 Praxias
 Agnosias y Percepción
 Funciones Ejecutivas
 Alteraciones emocionales

1. PRINCIPIOS DE LA REHABILITACIÓN COGNITIVA

Principio 1. El clínico debe empezar con la experiencia subjetiva o fenomenológica del

paciente para reducir sus frustraciones y confusión, con el fin de involucrarlo en el proceso
rehabilitador.

El efecto del daño cerebral adquirido produce en las pacientes limitaciones que, en la vida
diaria, se traducen en constantes frustraciones. El paciente ha dejado de hacer lo que antes
hacía, o le cuesta un esfuerzo considerable realizar cualquier actividad. Asimismo, los
problemas en las funciones cognitivas superiores son difíciles de interpretar para el sujeto:
¿cómo podría explicarse, por ejemplo, que ya no puede leer la hora de un reloj, o escribir su
firma, o bien no recuerda los nombres de sus hijos?, esto, le produce una confusión mayor
sobre su estado general. En suma, hay que saber escuchar al paciente, aunque éste no hable.
Una vez que el clínico comprende su situación y logra establecer una comunicación efectiva
que le permita comprender lo que le sucede, podrá lograr que éste se involucre en su proceso
rehabilitador.

Principio 2. El cuadro sintomático del paciente es una mezcla de características cognitivas

y de personalidad premórbidas, así como de los cambios neuropsicológicos relacionados de
manera directa con la patología cerebral.

Cuando se realizan la evaluación diagnóstica y la programación de la rehabilitación

neuropsicológica, con frecuencia se dejan de lado aquellos aspectos que formaron parte de la
psicología del paciente, es decir, de su cognición y personalidad. Después del daño cerebral,
algunos de estos aspectos se han modificado en dependencia, de las características del paciente
antes, después de, y debido a la lesión. Es por ello que resulta esencial comprender el estado
premórbido y ponerlo en perspectiva frente a la nueva condición del sujeto, lo que explicaría
en buena medida los cambios cognitivos y conductuales presentes.

Principio 3. La rehabilitación neuropsicológica se enfoca en la solución de las alteraciones

cerebrales superiores y su manejo en las situaciones interpersonales.

Uno de los propósitos fundamentales de la rehabilitación es que, a través de los logros

obtenidos, el paciente alcance un desempeño favorable en todas aquellas actividades que
implican interacción social.
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Principio 4. La rehabilitación neuropsicológica ayuda al paciente a observar su conducta y,

de esta forma, le enseña acerca de los efectos directos e indirectos del daño cerebral. Esto le
puede ayudar a evitar elecciones destructivas y mejorar el manejo de reacciones catastróficas.

El proceso rehabilitador implica, también, desarrollar una psicoeducación. El paciente logra

conocer y comprender los alcances y limitaciones de sus propios déficits, lo cual favorece la
evaluación de las diferentes situaciones que se le presentan, por lo que toma mejores decisiones
y, así, evita reacciones negativas (catastróficas) sobre los efectos de su proceder.

Principio 5. Las fallas en el estudio de la interacción entre la cognición y la personalidad

llevan a una comprensión inadecuada de muchos aspectos en neurociencias cognitivas y en
rehabilitación neuropsicológica.

Principio 6. Se sabe muy poco acerca de cómo reentrenar el cerebro de un paciente con
disfuncionalidad cognitiva, porque la naturaleza de la función cerebral superior aún no se
comprende por completo.

Los últimos dos principios están planteados en forma de problema, y se expresan a través
del conocimiento del psiquismo y su relación con el cerebro. Los avances tecnológicos y
científicos aportan cada día mayores elementos que ayudan a su resolución.

Principio 7. Con frecuencia, las intervenciones psicoterapéuticas son una parte importante

de la rehabilitación neuropsicológica porque ayudan a los pacientes y familiares a manejar sus

pérdidas personales.

A pesar de que la intervención psicoterapéutica no está dirigida a la recuperación de las

funciones cognitivas, si permite al paciente y a su familia desarrollar estrategias de
afrontamiento ante las pérdidas y las nuevas condiciones. El manejo del duelo, proceso de
ajuste, establecimiento del contacto emocional, ansiedad, depresión, ataques de ira.

2. ALTERACIONES COGNITIVAS Y FUNCIONALES MÁS COMUNES

DESPUÉS DE UN DCA,

 PROBLEMAS DE MEMORIA.
Aunque la memoria implica multitud de sistemas (ejemplo memoria declarativa - no
declarativa), en líneas generales puede definirse como el conjunto de mecanismos por los que
los individuos codifican, almacenan y recuperan información (Carrillo-Mora, 2010). Es
necesario precisar que, ante una lesión, se ve afectada en mayor medida la memoria a corto
plazo y la memoria de trabajo (D´Esposito, Postle y Rypma, 2000). También puede haber
problemas para aprender y recordar nueva información (amnesia anterógrada) (Hart y Sander,
2017). González (2012) señala que existe afección para evocar información antigua (amnesia
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retrógrada), para recordar lo que se debe hacer en un futuro cercano (memoria prospectiva) y
que suelen darse fabulaciones o intrusiones en el recuerdo.
Estas personas tienen que rememorar la información aprendida previamente porque tienen
dificultades para la búsqueda de palabras, olvidan lo que acaban de decir y de hacer y se les
dificulta recordar lo dicho en una conversación. Dado que la memoria es una de las funciones
cognitivas más complejas, es importante que el trabajo de intervención esté encaminado a
estimular aquellas áreas cognitivas más afectadas, apoyándose en aquellas preservadas. Para
potenciar esta función cognitiva, se suelen utilizar técnicas de reorganización, de
compensación, de modificación del entorno y de apoyos externos.

 DÉFICIT DE ATENCIÓN.
La atención constituye una función básica en la que se apoyan el resto de procesos
cognitivos, siendo un prerrequisito esencial para el desarrollo de la mayoría de actividades
habituales del individuo (España, 2013). Los pacientes con DCA encuentran dificultades en la
atención dividida, teniendo problemas para cambiar de una tarea a otra de forma flexible.

alteraciones en el procesamiento de información. Este hace referencia a focalizar la atención

en más de una cosa a la vez (Rios-Lago, Muñoz-Céspedes y Tirapu-Ustárroz, 2007) y
sostenerla durante el desarrollo de una actividad (Bruna et al., 2011). Las alteraciones en este
componente se manifiestan en forma de lentitud y menor velocidad de procesamiento. La
intervención neuropsicológica en esta área debe estar encaminada a potenciar los componentes
específicos que se encuentran alterados y para ello, una de las técnicas que pueden ser
beneficiosas es la de compensación. En especial, se puede trabajar a través de modificaciones
en el entorno, establecimiento de rutinas, estrategias de metacognición y ayudas externas (Ríos
et al., 2007; De Noreña et al., 2010.

 ALTERACIONES EN LAS FUNCIONES EJECUTIVAS.

Aunque la problemática es heterogénea, a nivel global se considera que este colectivo
presenta dificultades a la hora de centrarse en una tarea y finalizarla sin un control ambiental
externo. Además, tienen problemas para establecer nuevos repertorios conductuales, para
planificar sus acciones y anticipar las consecuencias de las mismas (García-Molina, Tirapu-
Ustárroz y Roig-Rovira, 2007; Canto, Fernández, Bilbao, Martín y Delgado, 2007; De Noreña
et al., 2010; Quijano, Arango, Cuervo y Aponte, 2012). También suelen presentar un
comportamiento apático y desinhibido.
para alcanzar el propósito que la persona quiere conseguir, es esencial que la intervención
neuropsicológica se centre en la organización de la secuencia que componen la conducta. Para
ello, se desarrollan técnicas de modificación del entorno, restauración y estrategias de
compensatoria.

 LENGUAJE Y LA COMUNICACIÓN.
El déficit lingüístico más frecuente en estos pacientes es la anomia, que se manifiesta
mediante la dificultad a la hora de encontrar las palabras adecuadas. Además, tienen problemas
para mantenerse en un tema de conversación, no son capaces de comprender el lenguaje
abstracto y tienen alteraciones a la hora de desarrollar una estructura lógica y secuencial en su
discurso. Estas limitaciones pragmáticas están relacionadas con los obstáculos que tienen en
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las funciones ejecutivas. De este modo, y como señalan Cicerone et al., (2011) es primordial
trabajar la comunicación social y la percepción emocional. Es importante destacar que en estos
pacientes el lenguaje es una de las áreas que mejor pronóstico tiene en contraposición a lo que
sucede con la memoria y las funciones ejecutivas.

Las técnicas más utilizadas en la intervención neuropsicológica para esta área son aquellas
que ayudan al paciente a recuperar la información a través de claves o programas de adaptación
o reorganización, que potencian aquellas funciones cognitivas preservadas y contrarrestan las
alteradas.

 LAS APRAXIAS Y AGNOSIAS

son comunes en personas con DCA. Estos pacientes tienen dificultades en el reconocimiento
visual, reconocimiento de rostros u otros objetos o en el manejo del cuerpo y los objetos en el
espacio (González, 2012; Carvajal, 2013). Las técnicas más utilizadas para afrontar la
alteración son aquellas que operan a través de claves rítmicas, modelado, moldeamiento y
encadenamiento. Asimismo, se debe trabajar el conocimiento del esquema corporal del
paciente.

para reducir las dificultades perceptivas es necesario trabajar el procesamiento visual

temprano, el reconocimiento visual superior y las capacidades visioespaciales, imaginativas y
constructivas.

 DIFICULTADES A NIVEL SENSORIAL,

Ya que en algunas ocasiones son incapaces de detectar sensaciones del cuerpo como el calor,
frio; y pueden perder total o parcialmente la funcionalidad de los sentidos.

 ALTERACIONES EMOCIONALES Y CAMBIOS EN SU COMPORTAMIENTO

(López, 2010),
Debido a que ven en un instante su vida cambiada. Según González (2012) existen dos
perfiles diferenciados y prácticamente contrapuestos: por un lado, los pacientes pueden mostrar
una falta de inhibición o autocontrol y por otro, pueden tener un exceso de control y una
iniciativa conductual pobre, mostrando apatía, agotamiento y ausencia de expresiones
emocionales. Además, se puede encontrar en estos pacientes una mayor irritabilidad, cambios
bruscos de estado de ánimo, respuestas de ira, frustración, etc., así como sintomatología
ansiosa-depresiva, provocando un agravo de las limitaciones de dichas personas.
Las herramientas más utilizadas para abordar las alteraciones conductuales y emocionales
en estos pacientes están relacionadas con el tratamiento psicofarmacológico, modificación de
conducta, psicoeducación y psicoterapia (Gómez, 2008)
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3. TÉNICAS DE REAHABILITACIÓN COGNITIVA

 Cuadernos de ejercicios de rehabilitación cognitiva

Los cuadernos de ejercicios y actividades trabajan, con distintos niveles de dificultad,

capacidades cognitivas como memoria, cálculo, atención, razonamiento, etc. Algunos de estos
cuadernos pueden descargarse de manera gratuita a través de internet o adquirirse en librerías.
En cualquier caso, es recomendable que un profesional oriente sobre el nivel de dificultad que
más se ajusta a cada persona. Un nivel excesivamente difícil en el que no se saben resolver los
ejercicios, puede fomentar sentimientos de inutilidad e ineficacia personal. Y un nivel
demasiado fácil no permite trabajar las funciones mentales como se necesita para su
rehabilitación.

 Juegos de “entrenamiento cerebral” (o brain training)

Las aplicaciones de brain training para dispositivos móviles, tablets u ordenadores que
permiten el entrenamiento de las capacidades cognitivas deterioradas. Dado su carácter
dinámico son una herramienta con una doble funcionalidad, por un lado, permiten el
entrenamiento cognitivo de las capacidades alteradas y, por otro, sirven como entretenimiento.
Además, se puede elegir el nivel de dificultad de los ejercicios y, en las aplicaciones que lo
incluyen, hacer el seguimiento del progreso comparándose con otros usuarios de la misma.

 La estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS)

La estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS) es un procedimiento invasivo y

relativamente moderno basado en la aplicación de corrientes de baja intensidad directamente
al cerebro. Actualmente ya se está indicando su uso médico y utilizando con éxito en algunas
patologías relacionadas con daño cerebral. Sin embargo, en el terreno cognitivo, aunque se ha
demostrado que esta técnica puede mejorar la capacidad de aprendizaje de tareas complejas
como, por ejemplo, aprender a pilotar un avión estudios recientes han obtenido resultados en
los que no se encuentran mejoras sobre las capacidades cognitivas). No obstante, hoy en día se
están realizando nuevos estudios para comprender mejor cómo funciona y qué efectos tiene
esta controvertida técnica.

 Neurotecnología para la rehabilitación cognitiva

En los últimos años están surgiendo avances tecnológicos para la estimulación cognitiva
que surgen de otras disciplinas como la neurotecnología o las interfaces cerebro computador.
Se están desarrollando nuevas tecnologías de medición de la actividad cerebral y modernos
procedimientos de neurofeedback, con equipos muy fiables y que permiten individualizar las
intervenciones a nivel de capacidad cerebral. De esta forma se consiguen cambios
neuroplásticos cuantificables en los que se sustentan las mejoras cognitivas en capacidades
como la atención sostenida, memoria de trabajo y velocidad de procesamiento (ver artículo).
Aunque se han realizado estudios con resultados satisfactorios en población general para
mejorar el rendimiento cognitivo (ver artículo) y en población clínica para el abordaje del
deterioro cognitivo (ver artículo), actualmente se siguen realizando estudios de validación de
este tipo de tecnologías destinadas a la rehabilitación cognitiva.
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CONCLUSIÓN

En la actualidad existen evidencias científicas claramente establecidas en torno a los

beneficios de la rehabilitación neuropsicológica, pues en la actualidad son múltiples los
pacientes que se han beneficiado de este tipo de tratamiento.

Como han mostrado numerosas investigaciones y estudios, a través de este tipo de

tratamiento los pacientes no son únicamente capaces de generalizar diferentes estrategias de
aprendizaje, sino que además se observa como muchos de ellos recobran altos niveles de
funcionalidad. Niveles que les permiten reincorporarse a su vida previa y mejorar su calidad
de vida diaria,
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Bibliografía

https://www.redalyc.org/pdf/778/77809003.pdf

http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-48272013000200004

https://www.tesisenred.net/bitstream/handle/10803/663994/AGP_TESIS.pdf?sequence=1
&isAllowed=y

https://repositorio.uam.es/bitstream/handle/10486/685287/macayo_sanchez_sonia_tfm.pdf
?sequence=1&isAllowed=y