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Para otros usos de este t�rmino, v�ase Esquizofrenia (desambiguaci�n).
Esquizofrenia
245px
Autorretrato de una persona recibiendo tratamiento por esquizofrenia.
Clasificaci�n y recursos externos
Especialidad Psiquiatr�a y psicolog�a cl�nica
CIE-10 F20
CIE-9 295
CIAP-2 P72
OMIM 181500
DiseasesDB 11890
MedlinePlus 000928
eMedicine med/2072
MeSH F03.700.750
Wikipedia no es un consultorio m�dico Aviso m�dico
[editar datos en Wikidata]
Una paciente esquizofr�nica bord� por s� misma esta tela, lo que nos da cierta idea
sobre su desarreglo mental. Pieza que actualmente se expone en el Glore Psychiatric
Museum.
�ndice
1 Clasificaci�n
2 Historia
2.1 Antes de 1800
2.2 Demencia precoz
2.3 Esquizofrenia
2.4 S�ntomas positivos y negativos
2.5 Presente
3 Epidemiolog�a
3.1 Prevalencia mundial
3.2 Antecedentes familiares
3.3 Morbilidad y mortalidad
3.4 Factores demogr�ficos
3.4.1 G�nero
3.4.2 Edad
3.4.3 Socioculturales
3.4.4 Alimentaci�n
4 Etiolog�a
4.1 Hip�tesis multifactoriales
4.2 Aspectos gen�ticos
4.3 Factores prenatales
4.4 Factores sociales
4.5 Drogodependencia
4.6 Conexi�n intestino-cerebro
4.7 Otras hip�tesis
5 Patogenia
5.1 Anormalidades de la neurotransmisi�n
5.1.1 Dopamina
5.1.2 Serotonina
5.1.3 Glutamato
5.2 Hallazgos neuropatol�gicos
5.2.1 Hallazgos de neuroimagen
5.2.2 Hallazgos histopatol�gicos
6 Cuadro cl�nico
6.1 Abordaje cl�nico
6.2 Semiolog�a de la esquizofrenia
6.2.1 S�ntomas negativos
6.2.2 S�ntomas positivos
6.2.3 S�ndrome de desorganizaci�n
6.3 Evoluci�n natural
6.3.1 Fase prem�rbida y prodr�mica
6.3.2 Fase de progresi�n
6.3.3 Fase de recidivas estables
6.4 Trastornos asociados
7 Diagn�stico
7.1 S�ntomas caracter�sticos
7.2 Disfunci�n social/ocupacional
7.3 Duraci�n
7.4 Otros criterios
7.5 Controversias sobre el diagn�stico
8 Tratamiento
8.1 Farmacolog�a
8.1.1 Antipsic�ticos
8.1.1.1 Antipsic�ticos t�picos
8.1.1.2 Antipsic�ticos at�picos
8.1.2 Benzodiazepinas
8.2 Rehabilitaci�n
8.3 Psicoterapia individual
8.4 Terapia electroconvulsiva
8.5 Educaci�n familiar
8.6 Terapia de grupo
8.6.1 Grupos de autoayuda
8.7 Derechos del paciente psiqui�trico
9 Pron�stico
9.1 Desempe�o social
9.2 Prognosis de remisiones y recidivas
9.3 Comorbilidad y esperanza de vida
10 V�ase tambi�n
11 Referencias
12 Bibliograf�a
13 Enlaces externos
Clasificaci�n
Hist�ricamente, la esquizofrenia en Occidente ha sido clasificada en simple,
catat�nica, hebefr�nica o paranoide. El Manual diagn�stico y estad�stico de los
trastornos mentales (DSM) contiene en la actualidad cinco tipos de esquizofrenia y
la CIE describe siete. El DSM-V (2013), ha eliminado la distinci�n de subtipos
dentro de la esquizofrenia. Eran:
Antes de 1800
Demencia precoz
En realidad, la historia de la esquizofrenia como entidad nosol�gica es muy
reciente. En 1853, el psiquiatra franc�s B�n�dict Morel acu�� el t�rmino: demence
pr�coce, en franc�s �demencia precoz�, para describir un trastorno mental que
afectaba a adolescentes y adultos j�venes y que con el tiempo evolucionaba a un
deterioro del funcionamiento mental, y a la incapacidad del sujeto (Ese deterioro
es a lo que se refiere la palabra 'Demencia').,29? en contraposici�n con la
demencia cl�sica, asociada a la senilidad. Posteriormente, en 1886, con el
alienista alem�n Heinrich Schule, y m�s tarde, por Arnold Pick en 1891, se utiliz�
el t�rmino: dementia praecox en un informe sobre un caso de trastorno psic�tico. En
1871 Ewald Hecker defini� al mismo s�ndrome de demencia juvenil como hebefrenia,
destacando su r�pida evoluci�n hacia la �estupidez, embrutecimiento y
desorganizaci�n de las funciones ps�quicas�.30? Tres a�os m�s tarde Karl Kahlbaum
observ� otra forma de alienaci�n mental caracterizada por trastornos motores,
sensoriales y mutismo que denomin� catatonia.31?
Kraepelin cre�a que la dementia praecox era fundamentalmente una enfermedad del
cerebro,36? un tipo espec�fico de demencia, que se distingue de otras formas de
demencia, como la enfermedad de Alzheimer, que suelen incidir en edades m�s
avanzadas.37? La clasificaci�n de Kraepelin fue ganando aceptaci�n poco a poco.
Hubo objeciones a la utilizaci�n del t�rmino �demencia�, pese a los casos de
recuperaci�n, y apolog�tica a favor de algunos de los diagn�sticos que sustituy�,
tales como la locura del adolescente.38?
Esquizofrenia
Presente
El t�rmino �esquizofrenia� se suele interpretar mal, d�ndole el sentido de que las
personas afectadas tienen una �doble personalidad�. Aunque algunas personas con
diagn�stico de esquizofrenia pueden escuchar voces y pueden vivir las voces como
personalidades distintas, la esquizofrenia no se trata de una persona que va
cambiando entre distintas personalidades m�ltiples. La confusi�n surge en parte
debido a los efectos del significado que le dio Bleuler a la esquizofrenia,
literalmente �escisi�n� o �ruptura de la mente�. El primer uso indebido del
t�rmino, d�ndole la interpretaci�n de �doble personalidad�, fue en un art�culo del
poeta T. S. Eliot en 1933.48?
Epidemiolog�a
A�os de vida potencialmente perdidos por la esquizofrenia por cada 100 000
habitantes en 2002.
sin datos
= 185
185�197
197�207
207�218
218�229
229�240
240�251
251�262
262�273
273�284
284�295
= 295
Se cree que la esquizofrenia afecta principalmente a la cognici�n, pero tambi�n
suele contribuir a la aparici�n de problemas cr�nicos de comportamiento y emoci�n.
Las personas con esquizofrenia pueden tener trastornos adicionales, incluyendo
depresi�n y trastornos de ansiedad.14? Aproximadamente entre el 5% y el 40 % de los
pacientes esquizofr�nicos han consumido drogas al menos en una ocasi�n durante sus
vidas.59?60?61?62? En estos enfermos son corrientes ciertos problemas sociales,
como el desempleo de larga duraci�n, la pobreza y la falta de hogar.
Prevalencia mundial
La prevalencia de la esquizofrenia �la proporci�n de personas en una poblaci�n en
las que se diagnostica una enfermedad� se ha establecido que es de alrededor del 1
% de la poblaci�n,63? con escasas variaciones entre los pa�ses.64? Sin embargo, una
revisi�n sistem�tica de numerosos estudios encontr� en 2002 una prevalencia de vida
de 0,55 %.6? Desde entonces, tambi�n se ha documentado una prevalencia menor de
esquizofrenia en pa�ses en v�as de desarrollo.5? Los inmigrantes a los pa�ses
desarrollados muestran un aumento de las tasas de esquizofrenia, riesgo que se
extiende a la segunda generaci�n.8? El an�lisis de un total de 1.721 estimaciones
de 188 estudios que abarcan 46 pa�ses, calcul� la mediana de las estimaciones de
prevalencia en 4,6 por 1000 para la prevalencia puntual, definida como la
prevalencia durante cualquier intervalo de menos de un mes; 3,3 para la prevalencia
de per�odo, definida como la prevalencia durante un per�odo de 1 a 12 meses; 4,0
para la prevalencia de vida o la proporci�n de individuos en la poblaci�n que
alguna vez manifestar� la enfermedad y que est�n vivos en un d�a determinado; y el
7,2 de cada 1000 individuos para el riesgo m�rbido de por vida, el cual intenta
incluir toda la vida de una cohorte de nacimientos, tanto del pasado como del
futuro, e incluye a los fallecidos en el momento de la encuesta. Estas cifras
sugieren que el estimado de 0,5-1 % para la prevalencia publicada en muchos libros
de texto es una sobreestimaci�n. El an�lisis sistem�tico de la realidad sugiere que
es algo inferior, y los autores sugieren que es m�s preciso decir que alrededor de
7 a 8 por cada 1000 personas se ver�n afectadas.65? M�s a�n, algunos estudios han
demostrado que la prevalencia de la esquizofrenia var�a dentro de los pa�ses66? y a
nivel local y de suburbios.67?
Antecedentes familiares
La prevalencia de la esquizofrenia se incrementa al 10 % en los parientes de primer
grado de sujetos con esquizofrenia, �ndice a�n m�s alto en familias con varios
miembros que presentan la enfermedad.68? La incidencia de la esquizofrenia aumenta
cuando la consanguinidad es m�s estrecha; cuando la similitud gen�tica es del 50 %,
la incidencia oscila entre 8 % y 14 %; pero cuando la similitud es mayor, la
incidencia se eleva hasta alcanzar entre 39 % y 47 %.68?69? Hay evidencia de que la
heredabilidad de la esquizofrenia est� por aproximadamente el 80 %.70?68?71?72? Se
ha propuesto que en la descendencia de dos esquizofr�nicos, un tercio ser�an
esquizofr�nicos, otro tercio 'exc�ntricos' y solo un tercio 'normales' (UCM).73?74?
75?
Morbilidad y mortalidad
Se sabe que la esquizofrenia es una de las principales causas de discapacidad. En
un estudio de 1999 de 14 pa�ses, la psicosis activa ocupa el tercer lugar despu�s
de la par�lisis cerebral y la demencia, y por delante de la paraplej�a y la
ceguera.76?
Factores demogr�ficos
No hay pruebas claras de la influencia del g�nero o de la etnia en la incidencia de
la enfermedad,63? mientras que el clima, la cultura o la clase social pueden
influenciar la aparici�n de esquizofrenia en sujetos gen�ticamente susceptibles, y
en algunas caracter�sticas de su cuadro cl�nico.77?La mayor tolerancia de la
comunidad frente a la enfermedad mental en el medio rural, ya de por s� menos
estresante y con unos requisitos m�s sencillos para la vida cotidiana, influyen en
la prevalencia y sintomatolog�a de estos procesos.
G�nero
La esquizofrenia tiene m�s prevalencia en hombres que en mujeres (relaci�n
1,4:1).78? A su vez, existen evidencias de que el pron�stico es mejor en mujeres,
relacion�ndose este dato con una tendencia a un inicio m�s tard�o en ese sexo,
probablemente por el efecto antidopamin�rgico del estr�geno.63? Generalmente
aparece antes en los hombres: el pico de aparici�n son las edades 20-28 a�os para
los hombres y 26-32 a�os para las mujeres.7? Las mujeres tambi�n suelen tener mejor
respuesta a los tratamientos.
Edad
Los ni�os mayores de cinco a�os pueden desarrollar esquizofrenia, pero es muy raro
que esta enfermedad se presente antes de la adolescencia,79? como lo es tambi�n su
inicio en la tercera edad.80? Algunos ni�os que desarrollan esquizofrenia tienen
peculiaridades de la personalidad o del comportamiento que preceden a la
enfermedad. Los s�ntomas comunes en los adultos, las alucinaciones y los delirios,
son extremamente raros antes de la pubertad.63?
Socioculturales
Un hallazgo estable y reproducible demostr� una asociaci�n entre vivir en un medio
ambiente urbano y el diagn�stico de esquizofrenia, incluso despu�s de controlar
factores de sesgo estad�stico tales como el uso de drogas, el grupo �tnico y el
tama�o del grupo social.81?
En los pa�ses desarrollados los pacientes con esquizofrenia suelen tener niveles
socioecon�micos bajos.42? Igualmente suele pronosticarse la mala adaptaci�n social
a largo plazo en aquellos pacientes que perciben que su red social se est�
desintegrando, sea cierto o no.82? Ronald D. Laing, que en el t�tulo de su obra: El
yo dividido. Estudio de la cordura y la locura, de 1960, ISBN 84-375-0022-2,
repiti� el concepto m�s arcaico sobre este trastorno, y Morton Schatzman,
resumieron estos factores comunitarios en un librillo que en espa�ol se llam�:
Esquizofrenia y presi�n social (Tusquets ed, 1972, ISBN 84-7223-528-9).
Alimentaci�n
Durante la Segunda Guerra Mundial, decay� el consumo de trigo y otros cereales como
como consecuencia de la escasez de suministros. El an�lisis de las admisiones en
hospitales psiqui�tricos de cinco pa�ses demostr� un descenso en los ingresos por
esquizofrenia, que se correlacion� con el porcentaje de disminuci�n en el consumo
de trigo. Por el contrario, en los Estados Unidos, donde hubo un incremento en el
consumo de trigo, las admisiones por esquizofrenia aumentaron, por lo que se
formul� la hip�tesis de que la esquizofrenia es poco frecuente si el consumo de
cereales es raro.11?83?
Etiolog�a
Art�culo principal: Etiolog�a de la esquizofrenia
La causa de la esquizofrenia permanece desconocida, y posiblemente no sea �nica. Lo
m�s probable es que varios factores intervengan en su aparici�n, tal como el estr�s
ambiental, y ciertas condiciones psicosociales. Aunque m�ltiples investigaciones
apuntan a un origen org�nico del trastorno, todav�a se carece de un modelo
consensual que explique su variada sintomatolog�a cl�nica, por lo cual se clasifica
dentro de los �trastornos funcionales� y no puramente �org�nicos�, como la
enfermedad de Alzheimer.86? En vista de que los s�ntomas positivos de la
esquizofrenia son atenuados por medicamentos adecuados, se reconoce impl�citamente
una base no solo funcional, sino tambi�n neurol�gica del trastorno. Adem�s, se sabe
con certeza que en la esquizofrenia aparece un exceso de dopamina, un
neurotransmisor cerebral.87?
Hip�tesis multifactoriales
Algunos autores consideran a la esquizofrenia como �psicosis end�gena�, y a veces
se la agrupa junto a la psicosis man�aco depresiva, tambi�n considerada
�end�gena�.88? El t�rmino end�geno89? deriv� de la idea de �degeneraci�n� como
�desviaci�n malsana de un individuo�, surgida en el siglo XIX, asoci�ndola
fuertemente a la idea de predisposici�n hereditaria degenerada. Posteriormente lo
�end�geno� fue modific�ndose hacia la idea de disposici�n, m�s que �degeneraci�n�,
y luego design� simplemente un origen desconocido,90?91? una psicosis sin base
som�tica conocida, aunque se deja entrever que probablemente la tenga. Aunque es un
desaf�o delimitar bien el trastorno �dado que muchas otras enfermedades pueden
presentar s�ntomas similares a la esquizofrenia, entre ellas el trastorno afectivo
bipolar, la depresi�n, y otros s�ndromes delirantes�,88? hay evidencia suficiente
que sugiere que en la esquizofrenia existe una vulnerabilidad gen�tica sobre la que
act�an estresores ambientales para, finalmente, desencadenar la condici�n.92? La
idea de una vulnerabilidad intr�nseca, denominada di�tesis, presente en algunas
personas, puede conllevar a un deterioro psic�tico por intermedio de estresores
biol�gicos, psicol�gicos o medio-ambientales, una teor�a integradora conocida como
el �modelo de di�tesis-estr�s�.93?94? La evidencia sugiere que aunque la
esquizofrenia tiene un importante componente hereditario, el inicio del cuadro est�
significativamente influenciado por factores ambientales o de estr�s.95? La idea de
que los factores biol�gicos, psicol�gicos y sociales son todos importantes, se
conoce como el �modelo biopsicosocial�.96?
Sin embargo, el peso relativo de cada uno de estos factores est� lejos de ser
precisado y es objeto de continuos debates. La esquizofrenia probablemente derive
de un tipo de herencia bastante complejo.97? Varios genes que se han propuesto como
candidatos probablemente interact�en entre s�, originando la vulnerabilidad para el
trastorno, o posiblemente est�n en la base de algunos de sus elementos que en
conjunto permiten el diagn�stico.98? Aunque no se hayan encontrado mutaciones
responsables del desarrollo de la enfermedad, tras m�ltiples ensayos de an�lisis de
ligamiento, se han detectado dos posibles genes candidatos involucrados en dicho
car�cter hereditario: DTNBP1 (disbindina), que codifica una prote�na cerebral
sin�ptica de funci�n desconocida; y NRG1 (neuregulina 1), una prote�na que induce
mielinizaci�n favoreciendo la plasticidad sin�ptica.
Aspectos gen�ticos
Organizaci�n del gen SYN2, uno de los genes donde se sospecha ocurre un
polimorfismo de nucle�tido simple asociado a la esquizofrenia.99?
Hay evidencia sobre la heredabilidad de la esquizofrenia,71? que ha llegado a
estimarse por sobre un 80 % y hasta un 87 %.100? Aun as�, la investigaci�n actual
estima que el ambiente juega un considerable rol en la expresi�n de los genes
involucrados en el trastorno.97? Esto es, poseer una carga gen�tica importante no
significa que la condici�n vaya a desarrollarse necesariamente.97? La mejor prueba
de ello son las tasas de concordancia gen�tica, es decir, la proporci�n de parejas
de gemelos en que ambos tienen la condici�n, que se han estimado en alrededor de un
48 % para gemelos monocig�ticos y un 4 % para gemelos dicig�ticos.101? Esto es, en
el 48% de las parejas de gemelos monocig�ticos los dos coinciden en el diagn�stico.
Esto indica la alta heredabilidad de la esquizofrenia, pero tambi�n muestra la
enorme influencia del ambiente, ya que el resto de las parejas gemelas solo tienen
a un miembro con la condici�n, a pesar de que los gemelos monocig�ticos comparten
la casi totalidad de sus genes. Los estudios a�n est�n sujetos a
interpretaci�n.102?
Otro posible gen implicado es DISC1. Se han encontrado traslocaciones de este gen
principalmente relacionadas con trastornos afectivos y trastornos esquizofr�nicos.
Tambi�n se ha relacionado la presencia de un polimorfismo de este gen (S704C) que
se ha relacionado con una funci�n hipocampal alterada y trastornos cognitivos y de
la memoria. Se trata de una prote�na que interacciona con m�ltiples dianas
implicadas en distintas funciones celulares, como la migraci�n neuronal, la funci�n
sin�ptica, la extensi�n de las neuritas y la interacci�n con microt�bulos y
prote�nas del citoesqueleto, y factores de transcripci�n de factores de iniciaci�n
de la traducci�n del DNA, de modo que, de manera indirecta, DISC1 podr�a controlar
todas estas funciones celulares.106?
Genes con alta presencia de SNPs relacionados con una mayor predisposici�n para
desarrollar esquizofrenia.
Se trata, por tanto, de una patolog�a altamente polig�nica, es decir, precisa la
concurrencia de gran n�mero de SNPs en distintos genes para presentar el fenotipo.
Esto explicar�a la baja utilidad de diagnosticar la patolog�a mediante un an�lisis
gen�tico, ya que los casos, o individuos enfermos no podr�an diferenciarse
claramente de los individuos sanos o controles. Asimismo, se trata de una patolog�a
menos influenciable por factores externos respecto a otras enfermedades polig�nicas
como pueden ser el infarto de miocardio, la artritis reumatoide o la enfermedad
celiaca.107?
Factores prenatales
Nieve en Mil�n: Las personas esquizofr�nicas que nacieron en la ciudad tienen una
probabilidad m�s alta de haber nacido durante el invierno.31?
Algunos estudios han obtenido evidencia de que en ocasiones la esquizofrenia puede
ser ocasionada por factores no gen�ticos. En los casos que no exista un trastorno
esquizofr�nico en la historia familiar de una persona esquizofr�nica, es muy
probable encontrar una historia de complicaciones en o alrededor del momento del
nacimiento, tales como infecciones por virus influenza durante el primer trimestre
del embarazo, desnutrici�n materna,52? o asfixia perinatal,115? teniendo como
resultado mayor probabilidad de presentar los s�ntomas de esa enfermedad.
Factores sociales
Ciertos factores ambientales suelen actuar como desencadenantes y nunca como causa
principal de aparici�n. Se ha encontrado que el vivir en un medio urbano puede ser
un factor de riesgo que puede contribuir al desarrollo de la esquizofrenia.120?81?
Otro factor de riesgo es la desventaja social, tal como la pobreza121? y la
migraci�n relacionada con la adversidad social, la discriminaci�n racial, la
exclusi�n social, la disfunci�n familiar, el desempleo o las deficientes
condiciones de vivienda.122? Ciertas experiencias vividas durante la infancia,
incluyendo el abuso o traumatismos, tambi�n han sido implicadas como factores de
riesgo de un diagn�stico de esquizofrenia m�s tarde en la vida.123?124? Mientras
tanto, investigaciones realizadas por Paul Hammersley y John Read establecieron que
aproximadamente dos tercios de pacientes con esquizofrenia han sufrido abusos
f�sicos o sexuales durante la infancia.125? La l�nea del progenitor masculino o
femenino no puede considerarse causal de la esquizofrenia de un v�stago, pero las
relaciones disfuncionales pueden contribuir a incrementar el riesgo de padecer esta
enfermedad.126?127? Se han se�alado las diferencias de incidencia seg�n la edad de
los progenitores en la concepci�n.128?
Ram�n Sarr� Burbano, �nico disc�pulo directo de Sigmund Freud en Espa�a, divulg� el
concepto que Henri Ey tom� de Moreau (de Tours), en su obra de 1845: 'Du haschisch
et de l'alienation mentale', para el cual: "el sue�o es en relaci�n a la dormici�n
lo que el delirio es al proceso generador de las psicosis y neurosis, es decir en
ambos casos la actividad subsistente o positiva". Para Jacques Lacan, que introdujo
el uso de la ling��stica en la psiquiatr�a, todo discurso coherente ser�a un
discurso psic�tico, en tanto evidenciar�a un conflicto con la realidad.[cita
requerida] ('El seminario', Libro XI, 'Los cuatro conceptos fundamentales del
psicoan�lisis').
Drogodependencia
Las correlaciones biol�gicas entre toxicoman�a y esquizofrenia tienen una base m�s
clara en el caso de las drogas alucin�genas y anfetam�nicas que en las
opi�ceas�como la hero�na en el caso de la imagen�.135?
Aunque alrededor de la mitad de todos los pacientes con esquizofrenia abusan de
drogas, ha sido dif�cil de demostrar una clara relaci�n de causalidad entre el
consumo de drogas y la esquizofrenia. Las dos explicaciones m�s apeladas para esta
causalidad son que el uso de sustancias provoca esquizofrenia o que el uso de
sustancias es una consecuencia de la esquizofrenia, y es posible que ambas sean
correctas.136? Un meta-an�lisis del 2007 calcula que el consumo de cannabis est�
estad�sticamente asociado con un aumento dosis-dependiente del riesgo de desarrollo
de trastornos psic�ticos, incluyendo la esquizofrenia.137? Hay poca evidencia para
sugerir que otras drogas como el alcohol causen la psicosis, o que los individuos
psic�ticos eligen f�rmacos espec�ficos para su automedicaci�n; existe cierto apoyo
a la teor�a de que se usan las drogas para hacer frente a los estados desagradables
como la depresi�n, la ansiedad, el aburrimiento y la soledad.138?
Conexi�n intestino-cerebro
Existe la hip�tesis de que la enfermedad cel�aca o una anomal�a en la absorci�n
intestinal, podr�an ser causantes de una parte de los casos de esquizofrenia.
Numerosos trabajos apuntan a la susceptibilidad de padecer ambas enfermedades en el
mismo paciente, incluso en varios miembros de la misma familia. Sin embargo, otros
autores no han podido demostrar dicha asociaci�n.10?83? Los primeros informes sobre
la asociaci�n entre la esquizofrenia y la enfermedad cel�aca datan de la d�cada de
1960.10?
Otras hip�tesis
Algunos autores afirman que el agrandamiento progresivo de los ventr�culos
laterales, reducciones en las sustancias blanca y gris de los l�bulos frontal y
temporal, entre otros hallazgos en los cerebros de pacientes con esquizofrenia no
descarta un proceso neurodegenerativo,140? por lo que sigue siendo estudiada bajo
esa premisa, como la enfermedad de Parkinson y la depresi�n.141? El deterioro
estructural podr�a ser consecuencia de la esquizofrenia o una causa
predisponente.142?
Patogenia
Se ha visto que una serie de mecanismos psicol�gicos est�n implicados en el
desarrollo y el mantenimiento de la esquizofrenia.141? Los �ltimos hallazgos
indican que muchas personas diagnosticadas con esquizofrenia son emocionalmente muy
sensibles, especialmente frente a est�mulos negativos o estresantes, y que esa
vulnerabilidad puede causar sensibilidad a los s�ntomas o al trastorno.152?153?154?
Algunos datos indican que el contenido de las creencias delirantes y experiencias
psic�ticas pueden reflejar causas emocionales de la enfermedad, y que la forma en
que una persona interpreta esas experiencias puede influir en la
sintomatolog�a.155?156?157?158? El uso de �conductas de seguridad� para evitar las
amenazas imaginadas puede contribuir a la cronicidad de los delirios.159? Otra
prueba del papel que juegan los mecanismos psicol�gicos proviene de los efectos de
las terapias sobre los s�ntomas de la esquizofrenia.160?
Anormalidades de la neurotransmisi�n
Dopamina
Dibujo de corte sagital de cerebro humano, que representa las principales v�as de
neurotransmisi�n afectadas en la esquizofrenia.
Serotonina
Actualmente se piensa que la hip�tesis de la dopamina es excesivamente simplista
debido a la aparici�n de f�rmacos m�s nuevos llamados antipsic�ticos at�picos, como
la clozapina, pueden ser igualmente eficaces que los antipsic�ticos t�picos, que
son m�s antiguos.82? Los antipsic�ticos at�picos tienen la cualidad de afectar la
funci�n de la serotonina y puede que tengan un efecto menor en el bloqueo de la
dopamina.168? Esto ha llevado a plantear la hip�tesis serotonin�rgica de la
esquizofrenia, en la que se presume que este neurotransmisor tambi�n juega un papel
importante en su afecci�n.32? Las hip�tesis propuestas para explicar el papel de la
serotonina en la esquizofrenia hacen referencia a alteraciones en la funci�n de la
serotonina durante el desarrollo del sistema nervioso central,169? la activaci�n de
la corteza prefrontal por medio de un receptor 5HT2A que est� alterado,42?82? o
bien a una interacci�n aberrada entre la dopamina y la serotonina.
Glutamato
Tambi�n se ha notado gran inter�s en el neurotransmisor glutamato y la reducci�n de
la funci�n de los receptores de glutamato NMDA en la esquizofrenia. Esto ha sido
sugerido por los niveles anormalmente bajos de receptores de glutamato en cerebros
post mortem de personas previamente diagnosticadas con esquizofrenia171? Esta
hip�tesis deriva de la observaci�n del efecto de diversos antagonistas de los
receptores de glutamato de tipo NMDA como la ketamina, la fenciclidina o el MK-801,
los cuales mimetizan numerosos s�ntomas, tanto positivos como negativos y
cognitivos, de la esquizofrenia en individuos adultos sanos y agravan los s�ntomas
en individuos esquizofr�nicos. Esta hip�tesis se ha visto reforzada por el
descubrimiento de varios genes de susceptibilidad relacionados con las v�as
glutamat�rgicas (G72, NRG1, GRIA4, GRM3, GRM8, GRIN2D, o GRIN2A).
El hecho de que la reducci�n en la actividad del glutamato est� vinculada con los
malos resultados en pruebas que requieren la funci�n del l�bulo frontal y el
hipocampo, y que la acci�n del glutamato puede afectar la funci�n de la dopamina
(todos los cuales han estado implicados en la esquizofrenia), ha sugerido una
mediaci�n importante, y posiblemente causal, del papel del glutamato en la
patogenia de la esquizofrenia.173? Sin embargo, los s�ntomas positivos no ceden con
medicamentos glutamat�rgicos.174?
Imagen por resonancia magn�tica funcional de un cerebro, una de las t�cnicas usadas
para el estudio de la patogenia de la esquizofrenia.
Hallazgos neuropatol�gicos
Hallazgos de neuroimagen
Ciertos estudios que utilizaron pruebas neuropsicol�gicas y de neuroimagen, tales
como las tecnolog�as de imagen por resonancia magn�tica funcional (IRMf) y la
tomograf�a por emisi�n de positrones (TEP) para examinar las diferencias
funcionales en la actividad cerebral, demostraron que las diferencias parecen
ocurrir m�s com�nmente en los l�bulos frontales, hipocampo y l�bulos
temporales,175? vinculados al d�ficit neurocognitivo que a menudo se asocia con la
esquizofrenia.176? Los trastornos del lenguaje, de la atenci�n, el pensamiento
abstracto, el juicio social y la planificaci�n de acciones futuras, todos
caracter�sticos en la esquizofrenia, est�n �ntimamente ligados a las funciones del
l�bulo frontal.
Hallazgos histopatol�gicos
En estudios histol�gicos de cerebros de pacientes esquizofr�nicos se han demostrado
cambios significativos en la distribuci�n de algunas poblaciones neuronales,
conllevando a una mala distribuci�n de las neuronas intersticiales en la sustancia
blanca del l�bulo frontal, estando disminuidas en ciertas zonas de la sustancia
blanca y aumentada su densidad en otras.184? El desplazamiento selectivo de estas
neuronas de la sustancia blanca del l�bulo frontal del cerebro de pacientes
esquizofr�nicos puede indicar un patr�n alterado durante la migraci�n de las
neuronas o en el patr�n de muerte celular programada.118? Ambos casos podr�an
llevar a circuitos corticales defectuosos en el cerebro de pacientes
esquizofr�nicos, especialmente, las funciones que dependen del l�bulo frontal.86?
Cuadro cl�nico
No existe un signo o s�ntoma que sea patognom�nico de la esquizofrenia.187? Es una
enfermedad que se presenta con una variedad de s�ntomas a tal punto que se manejan
diferentes formas de agruparlos basados en el elemento cl�nico esencial de cada
categor�a.3?188? La definici�n actual de las psicosis obliga a que los s�ntomas de
la esquizofrenia est�n presentes durante al menos un mes en un per�odo de al menos
seis meses.189? Una psicosis de tipo esquizofr�nica de menor duraci�n se suele
denominar trastorno esquizofreniforme.190? La esquizofrenia suele presentarse por
primera vez en la adolescencia o juventud temprana; es m�s precoz en los hombres
que en las mujeres, y tiene en ellos un curso m�s deteriorante. Muchas veces es una
condici�n que persiste toda la vida de una persona, pero tambi�n hay quienes se
recuperan de ella.191? Los prejuicios cognitivos identificados en personas
esquizofr�nicas, o con riesgo de esquizofrenia (especialmente cuando est�n bajo
estr�s o en situaciones confusas), incluyen: demasiada atenci�n a posibles
amenazas, el saltar a conclusiones, hacer atribuciones externas, problemas de
razonamiento acerca de situaciones sociales y estados mentales, la dificultad para
distinguir el discurso interior del de una fuente externa, y dificultades con los
principios de procesamiento visual y de mantener la concentraci�n.192?193?194?195?
Algunas caracter�sticas cognitivas reflejan un d�ficit neurocognitivo global en la
memoria, la atenci�n, la capacidad para resolver problemas o la cognici�n social,
mientras que otros pueden estar relacionados con situaciones y experiencias
particulares.196?126?
Por otro lado, existe la perspectiva dimensional que trata de englobar todas las
variantes en una entidad �nica a expensas de ir agreg�ndole dos o m�s dimensiones
que agrupan una serie de signos y s�ntomas caracter�sticos (s�ndromes).3? El primer
esfuerzo en este sentido es representado por los trabajos de Tim Crow, que redujo
la esquizofrenia a dos entidades en 1980, luego Nancy Andreasen, que la redujo a
una entidad unidimensional de dos polos, y finalmente Peter F. Liddle, que la
limit� a una entidad �nica de tres dimensiones sindr�micas en 1987.3?
Semiolog�a de la esquizofrenia
Durante la d�cada de los 80 Tim Crow retom�, bajo la �ptica del �mbito
psiqui�trico, la distinci�n entre s�ntomas negativos y positivos dadas durante el
siglo XIX y por De Cl�rambault.3?46?42?47? Para Crow, cada cuadro sindr�mico
equival�a a una entidad diferente, los cuales denomin� esquizofrenia tipo I y tipo
II.3? Con el devenir del tiempo esta r�gida clasificaci�n, en donde no se pod�an
ver gradualidades intermedias entre los cuadros cl�nicos de una u otra entidad,
cedi� paso a otros modelos.46?
Nancy Coover Andreasen propuso un modelo unidimensional con dos polos sindr�micos
opuestos, donde las distintas graduaciones entre uno y otro se expresaban en
s�ntomas que se exclu�an entre s�, es decir, a mayor expresividad cl�nica de
s�ntomas positivos menos ser�a la expresividad de los s�ntomas negativos y
viceversa.3?198?199?200?
S�ntomas negativos
Los s�ntomas negativos, o �s�ndrome de actividad psicomotriz disminuida�, consisten
en la deficiencia de movimientos espont�neos, el habla y falta de inter�s.32? Dicho
de otra forma, por lo general se consideran como una p�rdida o disminuci�n de
funciones psicomotoras que incluyen al afecto embotado o plano, apat�a, alogia
(limitaci�n en la fluidez y productividad del habla), abulia y anhedonia.9?163?
S�ntomas positivos
Los s�ntomas positivos, o �s�ndrome de distorsi�n de la realidad�, consisten en
alucinaciones y delirios.32? Tambi�n estos s�ntomas en general reciben el nombre de
�psicosis�.3?
S�ndrome de desorganizaci�n
Los trastornos afectivos y cognitivos, o �s�ndrome de desorganizaci�n�, consisten
en la fragmentaci�n de las ideas, p�rdida asociativa de ideas y expresi�n emocional
inadecuada.32?
Los esquizofr�nicos algunas veces son capaces de controlar o compensar sus delirios
o alucinaciones durante las interacciones sociales, sin embargo, los trastornos
afectivos y cognitivos tienen un efecto deteriorante mucho mayor.9?
Evoluci�n natural
La esquizofrenia se presenta en diferentes fases o episodios cr�ticos agudos con
tiempos de evoluci�n variables �desde algunas semanas hasta varios meses,
dependiendo del tratamiento� y diferentes modos de resoluci�n y s�ntomas
residuales, que constituyen la esquizofrenia cr�nica.189?
Un episodio que se inicia con gran intensidad de s�ntomas positivos (por ejemplo,
intenso delirio, alucinaciones, agitaci�n psicomotora, lo que se conoce como un
�episodio florido� y en forma m�s o menos brusca), tiene mejor pron�stico que una
presentaci�n insidiosa y con s�ntomas negativos como la desorganizaci�n m�s que el
delirio.152?218?
Sea que se presente de manera florida o insidiosa, los pacientes muy raramente van
a solicitar ayuda.219? Con frecuencia ser�n las personas con las que viven o
trabajan las que van a solicitarla, motivados por la observaci�n de una serie de
conductas extra�as o que perciben como amenazadoras.31? A pesar de que las
intervenciones familiares han demostrado su eficacia en la disminuci�n de reca�das
psic�ticas, mejorar el clima familiar y el funcionamiento social, siguen sin tener
una implantaci�n suficiente en la atenci�n habitual del paciente
esquizofr�nico.220? La realidad es que solo una minor�a de las familias que tienen
contacto con pacientes esquizofr�nicos han recibido apoyo e informaci�n sobre la
enfermedad.220?
Las conductas del paciente que parecen m�s extra�as (como hablar solo, por ejemplo)
en realidad responden a vivencias psic�ticas actuales, como contestarle a voces que
est� escuchando.187? Tambi�n pueden gritarle a las personas de manera
incomprensible o gritar obscenidades en p�blico, que podr�a estar en realidad
respondiendo a un delirio de persecuci�n o da�o. A la larga, el deterioro social
del paciente parece estar m�s relacionado con el compromiso de funciones
cognitivas, tales como el abandono, descuido y desaseo personal, y no tanto con los
s�ntomas propiamente psic�ticos positivos, como las alucinaciones y delirios.31?
Trastornos asociados
Las comorbilidades psiqui�tricas son comunes entre los pacientes con esquizofrenia.
Predominan el abuso de sustancias (alcohol o drogas ilegales), la depresi�n y los
trastornos de ansiedad, entre los que figuran el trastorno de p�nico, el trastorno
por estr�s postraum�tico y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Un n�mero
limitado de estudios apoya la posibilidad de que los trastornos de ansiedad formen
parte de la esquizofrenia, con la mayor evidencia sobre el TOC.223?
Diagn�stico
El diagn�stico de la esquizofrenia se basa en la cuidadosa observaci�n de signos y
s�ntomas, en la exploraci�n met�dica de las vivencias de una persona, y en la
acumulaci�n de antecedentes desde todas las fuentes posibles: familia, amigos,
vecinos, trabajo. No existen pruebas de laboratorio ni ex�menes de im�genes que
ayuden a establecer el diagn�stico, como no sea para descartar otras
enfermedades.87?
Se han propuesto varios criterios a lo largo del siglo XX, dependiendo del variable
concepto que se tenga de la esquizofrenia. Actualmente existen dos manuales de
criterios diagn�sticos que, en lo esencial, son muy similares, y tienen por objeto
tanto permitir un registro estad�stico m�s o menos confiable, como mejorar la
comunicaci�n entre profesionales. Sin embargo en la pr�ctica cl�nica, las personas
esquizofr�nicas tienen una riqueza sintom�tica que excede largamente el contenido
de los manuales, y hay una gran variedad de cuadros que pueden estar a medio camino
de las categor�as nosol�gicas contenidas en ellos. Estos manuales son el Manual
diagn�stico y estad�stico de los trastornos mentales (DSM) de la Asociaci�n
Americana de Psiquiatr�a y la Clasificaci�n internacional de las enfermedades (CIE)
de la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS). Las versiones m�s recientes son CIE-
10 y DSM-IV-TR.
Delirios.
Alucinaciones auditivas.
Discurso desorganizado, por ejemplo, frecuentes descarrilamientos o incoherencia.
Cambios constantes de humor
Comportamiento catat�nico o gravemente desorganizado.
S�ntomas negativos, como el aplanamiento afectivo, que es una falta o disminuci�n
de respuesta emocional, alogia (falta o disminuci�n del habla), o abulia (falta o
disminuci�n de la motivaci�n).
Comportamientos violentos.
Alucinaciones de la vista, entre otros.
Disfunci�n social/ocupacional
Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteraci�n una o
varias �reas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones
interpersonales o el cuidado de uno mismo, est�n claramente por debajo del nivel
previo al inicio del trastorno. Cuando el inicio es en la infancia o adolescencia,
puede ocurrir el fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento
interpersonal, acad�mico o laboral.
Duraci�n
Persisten signos continuos de la alteraci�n durante al menos seis meses. Este
per�odo de seis meses debe incluir al menos un mes de s�ntomas caracter�sticos, o
menos si se ha tratado con �xito, y puede incluir los per�odos prodr�micos o
residuales. Durante estos per�odos los signos de la alteraci�n pueden manifestarse
solo por s�ntomas negativos o por dos o m�s s�ntomas de la lista de s�ntomas
caracter�sticos, presentes de forma atenuada, por ejemplo, creencias inusuales y
experiencias perceptivas no habituales.
Otros criterios
Los dem�s criterios permiten excluir que el trastorno derive de trastornos
afectivos o del estado de �nimo, de trastornos por uso de sustancias psicoactivas o
condiciones m�dicas y de trastornos generalizados del desarrollo.
Tratamiento
Recomendaciones cl�nicas
Se debe iniciar la terapia antipsic�tica al momento del diagn�stico de la
esquizofrenia, demora en el tratamiento puede empeorar los resultados a largo
plazo.
Nivel B: Recomendaci�n basada en evidencias inconsistentes o de limitada calidad
orientada al paciente.238?239?
"Los f�rmacos para la esquizofrenia tienen m�s beneficios de los que pensamos. Pero
por primera vez tenemos un modelo que nos permite estudiar c�mo funcionan en vivo y
empezar a correlacionar los efectos de la medicaci�n con los s�ntomas", explican
los autores. "Esta investigaci�n da un paso m�s hacia la medicina personalizada.
Nos permite examinar neuronas derivadas del propio paciente y ver qu� f�rmaco es el
que le viene mejor. Los enfermos se convierten en sus propias cobayas", afirma Gong
Chen, profesor de Biolog�a que tambi�n ha colaborado en el trabajo.
"La esquizofrenia ejemplifica muchos de los retos de investigaci�n que suponen las
enfermedades mentales. Sin entender las causas y la biolog�a del trastorno perdemos
la capacidad de desarrollar tratamientos efectivos o de tomar medidas de
prevenci�n. Por eso este trabajo es tan importante, porque abre una nueva puerta al
estudio de la patolog�a", concluye Fred H. Gage.247?
Farmacolog�a
Antipsic�ticos
Art�culo principal: Antipsic�tico
Los antipsic�ticos son los f�rmacos de primera l�nea utilizados en el tratamiento
de la esquizofrenia y de las enfermedades relacionadas con ella. Inicialmente se
llamaron tranquilizantes mayores o neurol�pticos, en oposici�n a los
�tranquilizantes menores�, conocidos ahora como ansiol�ticos, por su capacidad para
producir determinados efectos secundarios neurol�gicos.187? En los �ltimos a�os el
t�rmino �antipsic�tico�, que hace referencia a su acci�n terap�utica, se utiliza de
forma casi universal.
Antipsic�ticos t�picos
Algunos antipsic�ticos cl�sicos o t�picos son el haloperidol, la clorpromazina y la
flufenazina.248? El mecanismo de acci�n de este grupo de medicamentos no est� por
completo aclarado; el bloqueo dopamin�rgico parece importante para el control de
los s�ntomas psic�ticos (alucinaciones y delirios), pero no todos los pacientes
responden igual ni todos los s�ntomas mejoran de la misma forma.248?
Antipsic�ticos at�picos
Los principales antipsic�ticos at�picos modernos son la clozapina, la olanzapina y
la risperidona,63? esta �ltima se presenta tambi�n en formulaci�n depot para
facilitar la adecuada cumplimentaci�n terap�utica. El efecto ben�fico de los
antipsic�ticos at�picos sobre los s�ntomas negativos sigue siendo
controvertido.249?
Debido al perfil m�s favorable de los antipsic�ticos de segunda generaci�n se
utilizan con frecuencia en el tratamiento inicial del primer episodio de
psicosis.245? Este r�gimen inicial suele ser conservador de incremento progresivo
de la dosis, no solo porque parecen m�s eficaces, sino tambi�n porque es menos
probable que produzcan efectos adversos cl�nicamente importantes, como los s�ntomas
extrapiramidales.250? Otros efectos secundarios a los que los antipsic�ticos
at�picos se han asociado es al aumento de peso, dislipidemias, agranulocitosis o
aparici�n de convulsiones. Adem�s, estos son pacientes que suelen requerir
�nicamente dosis iniciales bajas para el control y remisi�n de los s�ntomas.248?
Benzodiazepinas
Art�culo principal: Benzodiazepina
Las benzodiazepinas se han utilizado solas o en combinaci�n con antipsic�ticos,
administradas a dosis muy elevadas con la finalidad de minimizar la agitaci�n, los
trastornos del pensamiento, las ideas delirantes y las alucinaciones.251? Las
benzodiazepinas facilitan la neurotransmisi�n del GABA, que puede a su vez inhibir
la neurotransmisi�n de la dopamina. La respuesta individual es muy variable y suele
ser m�s efectiva como coadyuvante de los antipsic�ticos.
Rehabilitaci�n
Art�culo principal: Rehabilitaci�n psicosocial
La rehabilitaci�n psicosocial incluye varias intervenciones no m�dicas para las
personas con esquizofrenia y enfatizan la capacitaci�n social y vocacional para
ayudar a los pacientes reci�n diagnosticados o que han estado enfermos por un
tiempo a superar dificultades en las �reas cognitivas o de habilidades sociales
afectadas.252? Una de las razones principales de complementar el tratamiento
farmacol�gico con tratamientos psicoterap�uticos es que los primeros solo tienen
mayor efectividad sobre los s�ntomas positivos pero poco ante los negativos no
logrando una mejor�a en la integraci�n social del paciente.253? Los programas
pueden incluir asesoramiento vocacional, capacitaci�n para el trabajo, t�cnicas
para solucionar problemas de la vida diaria, administraci�n del dinero, uso del
transporte p�blico y aprendizaje de destrezas sociales para interactuar mejor con
otras personas.19? Estos m�todos son muy �tiles para los pacientes tratados en la
comunidad, porque proporcionan las t�cnicas necesarias para poder llevar mejor la
vida en comunidad a los pacientes que han sido dados de alta del hospital,254? lo
que conlleva a disminuir las reca�das, adquirir habilidades, disminuir los s�ntomas
negativos e incrementar el ajuste social.255?
Psicoterapia individual
Art�culo principal: Psicoeducaci�n
La psicoterapia individual o terapia personal incluye sesiones programadas con
regularidad en las que el paciente conversa con su psic�logo o psiquiatra. Las
sesiones pueden centrarse en problemas actuales o pasados, experiencias,
pensamientos, sentimientos o reacciones personales. El paciente puede llegar a
entender gradualmente m�s acerca de s� mismo y de sus problemas al compartir
experiencias con una persona capacitada para entenderlo y que tiene una visi�n
objetiva. Tambi�n puede aprender a distinguir entre lo real y lo distorsionado. Los
m�todos cognoscitivos y de comportamiento ense�an t�cnicas de adaptaci�n, soluci�n
de problemas y dotan al individuo de estrategias de afrontamiento.256? A pesar de
sus beneficios, la psicoterapia no es un sustituto de los medicamentos
antipsic�ticos, y resulta m�s �til una vez que el tratamiento con medicamentos ha
aliviado los s�ntomas psic�ticos.
Terapia electroconvulsiva
Art�culo principal: Terapia electroconvulsiva
La terapia electroconvulsiva (TEC) ha sido usado en el tratamiento de la
esquizofrenia desde su aparici�n en 1934, sin embargo, debido en parte a sus
efectos delet�reos en la memoria y a los riesgos de lesiones osteomusculares
durante la convulsi�n producida por la corriente el�ctrica, su utilizaci�n ha
menguado a nivel mundial.257? La Asociaci�n Americana de Psiquiatr�a establece en
sus directrices que la terapia electroconvulsiva rara vez se utiliza como
tratamiento de primera l�nea para la esquizofrenia, pero se considera su indicaci�n
especialmente para tratar las psicosis concurrentes resistentes a los
antipsic�ticos.258? Puede tambi�n ser considerado en el tratamiento de pacientes
con trastorno esquizoafectivo o esquizofreniforme.259? Las directrices del
Instituto brit�nico de Excelencia Cl�nica (National Institute for Health and
Clinical Excellence) no recomienda el electroshock para la esquizofrenia, basado en
evidencias meta-anal�ticas que demuestran escasos beneficios en comparaci�n con el
uso de una sustancia placebo, ni siquiera en combinaci�n con medicamentos
antipsic�ticos, incluyendo la clozapina.260?
Educaci�n familiar
Con frecuencia los pacientes son dados de alta del hospital y quedan a cuidado de
sus familias, por esta raz�n es importante que los familiares aprendan todo lo que
puedan acerca de los desaf�os y problemas asociados con la enfermedad. La
colaboraci�n con la familia en la rehabilitaci�n tiene dos objetivos fundamentales,
prevenir las reca�das y fomentar comportamientos que lleven a una rehabilitaci�n
satisfactoria, desalentando las conductas que impidan este proceso.252?
Es necesario que los familiares conozcan los servicios disponibles para asistirles
durante el per�odo posterior a la hospitalizaci�n. El educar a la familia en todos
los aspectos de la enfermedad y su tratamiento se llama �psico-educaci�n familiar�.
La psico-educaci�n familiar incluye aprender estrategias para manejar la enfermedad
y t�cnicas de soluci�n de problemas.
En lugar de simular estar de acuerdo con declaraciones que parecen extra�as o son
decididamente falsas por parte del paciente, los miembros de la familia y amigos
pueden reconocer que las cosas parecen diferentes para el paciente y deben indicar
que no ven las cosas de la misma manera o que no est�n de acuerdo con sus
conclusiones.261? De igual forma, es �til llevar un registro de los s�ntomas que
van apareciendo, los medicamentos (incluyendo las dosis) que toma y los efectos que
han tenido los diversos tratamientos. Al saber qu� s�ntomas estuvieron presentes
anteriormente, los familiares pueden tener una idea m�s clara de lo que puede
suceder en el futuro.261?
Terapia de grupo
Art�culo principal: Terapia de grupo
La terapia de grupo en la esquizofrenia, as� como la aplicaci�n de t�cnicas de
discusi�n en grupo y lecturas de apoyo, se ha mostrado similar en eficacia a la
psicoterapia individual y en algunos casos m�s a�n, aumentando el entusiasmo de
pacientes y terapeutas, disminuyendo reca�das y rehospitalizaciones, mejorando
cumplimiento, relaciones sociales y funcionamiento global.256?
La terapia de grupo, al margen de ser menos costosa, aporta una serie de beneficios
en las habilidades sociales del paciente psic�tico: ofrece un contexto realista,
igualitario, seguro, horizontal y neutral donde se desarrollan m�ltiples y
multifocales interacciones que favorecen la realimentaci�n y aprendizaje
interpersonal, pudiendo proceder la ayuda de cualquier miembro del grupo y no solo
del terapeuta.256?
Grupos de autoayuda
Los grupos de autoayuda para los familiares que tienen que lidiar con la
esquizofrenia son cada vez m�s comunes. Aunque no son liderados por un terapeuta
profesional, estos grupos son terap�uticos a trav�s del mutuo apoyo que se brindan
los miembros. El compartir experiencias con personas que est�n en una situaci�n
parecida proporciona consuelo y fortaleza. Los grupos de autoayuda tambi�n pueden
desempe�ar otras funciones importantes, tales como solicitar que se hagan estudios
de investigaci�n y exigir que existan tratamientos adecuados en los hospitales y
cl�nicas de su comunidad. Los grupos tambi�n tienen un papel importante para hacer
que el p�blico tome conciencia de los casos de abuso y discriminaci�n.
Pron�stico
Entender el posible curso de la enfermedad puede ayudar a guiar su tratamiento. Los
factores m�s frecuentemente asociados con un mejor pron�stico general incluyen el
ser mujer, la aparici�n r�pida, en oposici�n a la instalaci�n insidiosa de los
s�ntomas, la edad avanzada para el momento del primer episodio, s�ntomas
predominantemente positivos en lugar de negativos y el buen funcionamiento previo a
la enfermedad.267?268? La determinaci�n o capacidad de recuperaci�n psicol�gica
tambi�n se han asociado con un mejor pron�stico.269?
Desempe�o social
La esquizofrenia sin s�ntomas negativos se ha relacionado a menudo con un buen
ajuste social entre las crisis.9? Los pacientes con esquizofrenia tienen una alta
tasa de abuso de sustancias, y los que consumen drogas tienen sus primeras
hospitalizaciones a edades m�s tempranas, tienen hospitalizaciones m�s frecuentes y
tienen m�s disfunci�n en sus relaciones interpersonales y familiares.270? La fuerza
del cometido de los pacientes a sus ilusiones es directamente proporcional a la
probabilidad de que sea reingresado a un centro asistencial e inversamente
proporcional a su resiliencia.269?
Algunos pacientes se vuelven tan psic�ticos y desorganizados que no pueden
satisfacer sus necesidades b�sicas, tales como resoluci�n de problemas, establecer
y alcanzar metas futuras, proveer su propia vivienda, comida, vestido y pueden
requerir un mayor apoyo para mantener su independencia. Este tipo de pacientes
tienen una mayor probabilidad de comportamiento agresivo que aquellos con menos
s�ntomas psic�ticos.271? Se ha dicho que los esquizofr�nicos con mayor riesgo de
actividad homicida ser�an aquellos/as cuyo tema delirante es de naturaleza
religiosa. Los pacientes con esquizofrenia tambi�n tienen una tasa disminuida de
matrimonio y aumentada de divorcios.272?
A menudo, aunque en una proporci�n menor, las personas con enfermedades mentales
graves, como la esquizofrenia, se encuentran en situaci�n de carest�a econom�mica,
y no reciben el tratamiento que necesitan. No obstante otros terminan cur�ndose,
como es el caso de John Forbes Nash, o bien recibiendo tratamiento m�dico
alternativo a los f�rmacos con lo que consiguen alcanzar una mejor calidad de vida
y superar obst�culos y limitaciones.
La resoluci�n completa de los s�ntomas con o sin tratamiento sin recidiva nunca, el
caso de aproximadamente 10-20 % de los pacientes.
El paciente mejora completamente pero presenta recidivas de forma repetida con
recuperaci�n total cada vez, lo que ocurre en 30-35 % de los casos.
Se presentan recidivas repetidas con recuperaci�n parcial e incompleta sin que los
s�ntomas se vuelvan m�s pronunciados cada vez, lo que ocurre en 30-35 % de los
casos.
La enfermedad sigue un curso natural de empeoramiento r�pido e inevitable desde la
aparici�n de los s�ntomas, el caso de aproximadamente 10-20 % de los pacientes.
Sin tratamiento, 75 % de los pacientes diagnosticados con esquizofrenia sufren
reca�das al cabo de un a�o. Bajo tratamiento controlado con neurol�pticos, solo el
15 % recaen al final de un a�o y al cabo de cinco a�os, un 20 %.42?