HISTORIA CLÍNICA HC ________

FECHA __________

DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres

___________________________________________________ Fecha de Nacimiento___________

Sexo: M F Edad: _______________________

Ocupación: __________________________________________ Teléfono móvil _______________

Dirección: ________________________________________________________________________

ANAMNESIS
Motivo de consulta: ________________________________________________________________

SALUD GENERAL
¿Alguna enfermedad? SI NO ___________________________________

¿Toma medicamentos? SI NO____________________________________

¿Alergia a fármacos? SI NO____________________________________

¿Está gestando? SI NO____________________________________

SALUD GENERAL
¿Algún inconveniente en la aplicación de la anestesia? SI NO

¿Tuvo sangrado excesivo después de una exodoncia? SI NO

OBSERVACIONES:
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ESPECIFICACIONES:

 Certifico que la información verificada en la historia clínica

corresponde a la realidad.

FIRMA DEL PACIENTE O APODERADO

DNI:
 PLAN DE TRATAMIENTO

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El doctor (a) me ha explicado con un lenguaje claro el diagnóstico, plan de tratamiento de

mi salud bucal; por lo cual doy la aceptación de todos procedimientos que se me realizará
en mi tratamiento y acepto el contrato económico. En conformidad firmo.

DNI: _________________________ _____________________________________

FIRMA DEL PACIENTE O APODERADO
FIRMA DEL
FECHA TRATAMIENTO A CUENTA/ SALDO DOCTOR
PACIENTE