Sobre Comportamento

e Cognição
Avanços recentes das aplicações
com portam entais e cognitivas

M aria M artha Costa H übner

M arcos Roberto Garcia
Paulo Roberto Abreu
Eduardo Neves Pedrosa de Cillo
Pedro Bordini Faleiros

ESETec
 Sobre
Comportamento
e Cognição
A vanços rcccntcs das aplicações
comportamcntais c cognitivas

Volume 26

O rg a n i/c h lu por Maria Martha C’osla I lubnet

Marcos Roberto Garcia
Paulo Roberto Abreu
líduardo Neves Pedrosa de C illo
Pedro Bordini í aleiros

ESETec
Editor«» A ssociados
2010
 Copyrights desta edição:
ESETec Editores Associados, Santo André, 2010.
Todos os direitos reservados

Hubner, Marla Martha Costa

Sobre Comportamento e Cognição1Análise experimental do comportamento, cultura,

quentftes conceituais e filosóficas - Org Maria Martha Costa Hubner, Marcos
Roberto Garcia, Paulo Abreu, Eduardo Clllo, Pedro Faleiros 1* ed Santo André, SP:
ESETec Editores Associados, 2010 v.26

318 p 23cm

1. Psiuologiü üu Comportamento e Cogniçào

2. Behaviorismo
Análise do Comportamento

CDD 155.2
CDU 159 9 019 4

978-85-7918-015-6

ESETec Editores Associados

Diagramaçào e arte: Ana Carolina Grassi Loonardi

Solicitação de exemplares: comercial@esetec.com.br

Santo André-SP
let. (11) 4438 6866/ 4990 5683
www. eset ec. com.br
 Sumário

Apresentação................................................................................................... 9

Análise aplicada ao ensino, esporte, saúde e trabalho

Cap.1 Cuidando de quem cuida: a experiência com um grupo de

servidoras em um hospital g e ra l.............................................................. 13
Elizeu Borloti, Rafael Rubens de Queiroz Balbi Neto, Giuliano Loureiro Baptista,
-Manana Grassi Maciel
Cap.2yJVnálise Funcional no contexto da saúde................................... Z... 26
ncoln da Silva Gimenes, Carlos Henrique Bohm, Juliano Setsuo Violin -—
Kanamota
Cap.3 Gestão do Comportamento nas Organizações................................... 39
I ívia F Godinho Aureliann
Cap.4 Análise do Comportamento e Saúde: Intervenções da
odontopediatria e da psicologia para reduzir hábitos de sucção não
nutritivos (chupar o dedo ou a chupeta).................................................. 44
Maria Lui/a Marinho-Casanova, Quésia Justo de Oliveira, Beatriz Andrade dos
Santos, Denise Pacheco da Silva, Beatriz Brandão Scarpelli
Cap.5 Análise do comportamento, obesidade mórbida e cirurgia bariátrica 52
Augusto Amato Noto, Danicla Aparecida Daloffe, Thais de Lima Bezerra
Cap.6 Análise do comportamento e esporte: revisão dos artigos publica­
dos na coleção Sobre Comportamento e Cognição, de 1997 a 2009.... 70
Carla Di Pierro, Eduardo Neves Pedrosa de Cillo, Samia Hallage
Cap.7 De volta ao sono: aspectos comportamentais e cognitivos da insô­
nia ................................................................................................................ 75
Renatha El Rafihi Forreira, Maria Rita Zoéga Soares, Maria Laura Nogueira Pires ..
Cap.8 A importância do desenvolvimento de Habilidades Sociais
Educativas em pais de crianças com câncer........................................... 85
Mariana Amaral,Maria Rita Zoéga Soares, Maura Glória de Freitas, Margarette
Matesco Rocha
Cap.9 O olhar do aluno: contingências favoráveis ao desenvolvimento da
autoestima em salas de a u la .................................................................... 94
Ronata Cristina Gomes, Amanda de Mendonça Duia, Gormana Oliveira Ferreira,
Paula Nunes Kuhnert, Talita Arantes Negri, Nlvia de Souza Peroira, Keila Tristão
Santos
Cap.10 Análise funcional do comportamento de desobediência ao trata*
mento médico de crianças com dermatite atópíca............................. 102
Mariana Salvador! Sartor, Marcia Cristina Caserta Gun
Cap.11 Educação Continuada: Introdução à Análise do Comportamento
para Odontopedlatras.............................................................................111
Maria Lui/a Marinho-Casanova, Mariana Amaral, Priscila Viccnto, Luziane dc
Fátima Kirchnor, Ana Cristino Ruppcnthal
Cap.12 Psicologia da Saúde no Contexto Clinico: análise de um caso
clínico nas perspectivas do Analista do Comportamento e do
Cognitivista-Comportamental............................................................... 124
Karina Magalhãos Brasio, Marcela Umono Kookc
Cap.13 Estratégias de ensino-aprendizagem como processos de
modelação e modelagem de comportamentos profissionais em Psico­
logia......................................................................................................... 130
Dianne Françoiso Wruck, Gislaine Cristhiane Berri de Sousa
Cap. 14 Orientação de estudos: conceitos e prática profissional.............137
Mariéle de Cássia Diniz Cortez, Renan Soares Mendos Teixeira daCunha, Ana
Lwcia Cortogoso
Cap.15 Pais como agentes de promoção de comportamentos de estudo145
Danila Socolim Coser, Ana Lucia Cortegoso
Cap.16 Levantamento de problemas de comportamento infantil no Ambu­
latório de Pediatria: subsidios para implementação de intervenções
preventivas.............................................................................................. 154
Luan Flávia Barufi Fernandes, Edwiges Ferreira do Mattos Silvares, Maria Cristina
de Olivoira Santos Miyazaki
Cap.17 Aspectos Psicológicos Da Gravidez e Pós Parto.......................... 168
Marina Wialewic.ki Galli, l.uciano Carneiro
Cap.18 Aplicação de programas de ensino informatizado derivados de
pesquisa em contexto de ensino individual........................................ 174
Grauben Assis
Cap.19 Atuação da Psicologia na equipe multidisciplinar no
aconselhamento genético com o enfoque da Análise do Comportamen­
to: um estudo de caso............................................................................179
Renata Grossi, Luciana H. da Silva, Alex Eduardo Gallo, Naiara Fernanda Costa,
Wagner José Martins Paiva
Cap.20 Aprendizagem com prazer..................................... ...................... 191
Joào Juliani, Marina Tropia Fonsoca Carioba Arndt
Cap.21 Análise do comportamento de crianças na resolução de problemas
lógicos..................................................................................................... 198
Llgia Cristina Bitencourt, Sérgio Vasconcelos de Luna
Cap.22 Prevenção primária de câncer de pele em crianças e adolescentes .
.................................................................................................................................... 210
Márcia Cristina Caserta Gon, Aírton dos Santos Gon, Mariana Salvadori Sartor,
Natália Guimarães Dias, Renatha El Rafihi Forreira, Valdelico Coelho...............210

6
Cap.230 tabagismo nos contextos escolar e do trabalho........................ 217
Ana Cristina Polycarpo Gameiro, Priscila Vicente, Maria Luiza Marinho-Casanova
Cap.24 Do contexto individual para o contexto coletivo: primeiras experi­
ências de aplicação dos procedimentos de equivalência de estimulos
em sala de a u la ......................................................................................230
Josó Gonçalvos Medeiros
Cap.25 Um estudo observacional sobre a ocorrência de contingências
favoráveis ao desenvolvimento da autoestima em salas de a u la ..... 238
Renata Cristina Gomos, Aline Wandorioy Villaschi, Clovos Pereira do Nascimento,
Cybollc Olivier do Araújo, Emanucllo Corrôa Figuoiredo

Bases biológicas do comportamento

Cap.26 Problemas de comportamento em sindromes genéticas. Dados

preliminares brasileiros de crianças e adolescentes com Síndrome de
Williams, Síndrome de Prader Willi e Síndrome de Down.................249
Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira, Vara Garzuzi, Camila Rondinelli Cobra
Montoiro, Maria Luiza Guedes de Mesquita
Cap.27 Programa de Estimulação Cerebral para tratamento dos sintomas
cognitivos da Doença de Alzheimer - PEC Alzheim er....................... 264
Maria Carmen do Luca Menozos

Cap.28 Avaliação Neuropsicológíca no contexto clínico........................ 268

Carina Cliaubul D'Alcantu, Juliana do Oliveira Góis, Pedro Fonseca Zuccolo,Sylvie
Carolina Paos Moschetta
Cap.29 Doença de Alzheimer, uma história em fragm entos................... 278
Lorna Azzolini Gomes de Castro Petrilli

Questões do Desenvolvimento Tipico e Atípico

Cap.30 Avaliação e ensino do repertório de leitura em indivíduos com

Síndrome de D o w n................................................................................ 289
Nelma Maria Felix Capi Villaça de Souza Barros, Melania Moroz
Cap.31 População da terceira idade e equivalência de estímulos: uma
revisão bibliográfica.............................................................................. 299
Camila Domeniconi, Isabola Zaine, Natalia Maria Aggio, Priscila Benitcz
Cap.32 O desenvolvimento infantil sob a perspectiva da Análise do Compor­
tamento: elementos para a compreensão do trabalho com autistas ... 309
Cintia Guilhardi, Cláudia Romano, Leila Baqaiolo, Paula Suzana Gioia
Cap.33 Ensino de relações condicionais novas a idosos com Doença de
Alzheimer.................................................................................................321
Marcela Takahaji, Isabola Zaine, Camila Domeniconi

7
 Apresentação

“O importante sobre uma cultura assim dofinida é que ela evolui,

Uma prática surge como uma mutação; afeta as prohabilidades de o
grupo vir a solucionar seus problemas; e, se o grupo sobreviver, a prática
sobreviverá com ele M(Skinner, 1974, p.203)

O Volume 26 da coleção Sobre Comportamento e Cogniçáo, juntamente com

os volumes 25 e 27, faz parte da edição comomorativa dos 18 anos da Associação
Brasiloira do Psicoterapia o Medicina Comportamontal (ABPMC). Assim como os ou­
tros dois volumes, o atual traz capítulos referentes a uma parte do conteúdo que foi
aprosontado no XVIII encontro da ABPMC no ano de 2009.
Especificamente no presente volume são apresentados textos relacionados
aos Avanços Rocontcs das Aplicações Comportamontais o Cognitivas. Os capítulos
estão divididos em três seções; 1". Análise aplicada ao ensino, esporte, saúde e traba­
lho; 2a. Questões do desenvolvimento típico e atípico e 3". Bases biológicas do compor­
tamento. Em todas estas seções são apresentados relatos de intervenções e procedi­
mentos que visam à molhoria das relações humanas nos mais diversos contextos de
aplicação, com ônfase nos p rincíp ios da análise aplicada com portam ental,
comportamontal cognitiva o cognitiva.

Os avanços das aplicações comportamentais e cognitivas têm sido apresen­

tados dosdo o primoiro oncontro da ABPMC o a coloção Sobro Comportamonto o
Cognição também, dosde o seu primoiro volume, tem dedicado seções e capítulos
oxclusivamonte para diversos tipos do aplicações e intorvonçóes Esperamos que este
volume possa continuar a contribuir com o que já tom sido realizado no passado, que
ó divulgar o conhocimonto produzido ao longo dossos anos. Exclusivamonto, no atual
volumo, ó possível encontrar o que há de mais recente na área e quais tom sido os
avanços das aplicações comportamentais e cognitivas no Brasil.

Sobre l_ om portiim enti» c (.‘oflm çdo

 Fazemos um convito à leitura destes três volumes comemorativos, que pos­
sam sorvir como uma fonte de pesquisa para a produção do mais estudos consolidan­
do, assim, a posição de destaque do Brasil em relação ao desenvolvimento do conhe­
cimentos o tecnologias comportamentaís o cognítivo-comportamentais no mundo.

Comissão Editorial

Paulo Roberto Abreu

Marcos Roberto Garcia
Pedro Bordini Faleiros
Eduardo Nevos Pedrosa de Cillo
Maria Martha Costa Hubner

to
Análise Aplicada ao
Ensino, Esporte,
Saúde e Trabalho
 Capítulo 1
Cuidando de quem cuida: a experiência
com um grupo de servidoras em
um hospital geral
I I i/eu Borloti
Universidade Federal do Lspírito Santo - l / í LS

Kafael Ruliens de Queiró/ Balfoi Neto

Universidade I ederal do Lspírito Santo - U f LS

C/iuliano loureiro Baptista

I lospital Infantil Nossa Senhora das C/raças

Manana C/rassi Maciel

Universidade I ederal do Lspírito Santo - UfLS

A rinmanda do Hospital Geral ao psicólogo é uma nova abertura no mnrcado do

trabalho desse profissional que precisa ser ouvida e respondida. A rede hospitalar
privada e pública tem considerado a contratação de psicólogos em seus quadros devi­
do aos altos custos hospitalaros do trauma, por oxomplo, om situações de diagnóstico
de câncer e soropositividade ao HIV, internações prolongadas em unidades de trata­
mento intensivo e procedimentos drásticos como amputação de membro ou redução
de estômago (Almeida, 2000).
Entretanto, além de responderem a esta demanda, defendemos que os psicó­
logos precisam expnndi-la É preciso intervir nos altos custos dos “traumas" dos profis­
sionais do serviço público de saúde: "amputações" de direitos e de dignidade, “proce­
dimentos intrusivos" do Governo, das hierarquias do poder e de comissionados tempo­
rários dentro do hospital c “cânceros" gerados pelas cooperativas médicas que enri­
quecem às custas da corrosào do organismo da Saúde Pública em nosso estado.
Objetivando reduzir os altos custos destes e de outros fatores na saúdo dos
profissionais da saúde, psicólogos e estudantes de Psicologia da UFES resolveram
prestar serviço em um dos maiores hospitais gerais públicos do estado do Espírito
Santo. Antes de começar a contar esta experiência neste Capítulo ó importante dizer
que ela reflete algumas conseqüências práticas de indagações acerca da formação
om Psicologia o da prática dos psicólogos no Hospital Geral.
Apesar da formação do psicólogo ainda privilegiar a clínica privada (atendi-
monto individual elitista e mentalista, Almoida, 2000) e a área da Saúde Mental (loia-so

E -mttil d« mritato do mik)f iKtrK^wl lx>rt<)U(ÍJlK>tMmll cxm

Sobre l'om|H>rt.imrnto e lo g n ifiio 13

 "luta antimanicomial na esquizofrenia’’), temos visto, nestes últimos anos, discussões
académicas sobre Saúde Pública o Saúde Coletiva, mesmo nas faculdades com currí­
culos defasados como era, ainda muito recentemente, o caso da Psicologia da UFES.
Essas discussões, feitas sob a ótica da Saúde Pública nas abordagons sócio-históri-
cas ou institucionais, mostram uma ênfase na análise das ações profissionais na área
da Saúdo Montai cm Hospitais Psiquiátricos ou om seus sorviços substitutivos: Progra­
mas de Saúde da Família, Lares Abrigados, Centros de Convivência e Centros de Apoio
Psicossocial - os CAPS (Almeida, 2000) Ao nosso ver, isto poderia reflotir a tradição em
dividir a saúde em "montar e "física" sendo que, aos psicólogos, caberia a primoira
fração. Quando voltados à segunda fração, os psicólogos parecem se ocupar dos as­
pectos “montais” ou “omocionais” do "físico”, algumas vezes como so tal separação
fosso real; outras, por falta de treinamento adequado para lidar com o comportamento
como uma extensão daquilo que o corpo faz. Noutros vezos, ainda, os psicólogos ficam
som saber o quê e como fazer, pois durante a graduação, em geral, foram muito bem
treinados a apenas descrever (com "consciência crítica”) certos fenômenos.
A Organização Mundial de Saúde (2001) aponta o advento da Medicina
Comportamental como um movimento que vem sepultando de vez, com dados experi­
mentais, os dualismos mente-corpo, teoria-prática, qualitativo-quantitativo. Um exem­
plo sempre citado ó o ostudo mostrando, em imagons do funcionamento cortical, que
mudanças nas contingências de fuga-esquiva vivenciadas por pessoas com transtorno
obsessivo-compulsivo (ou seja, a intervenção comportamental) produzem as mesmas
alterações cerebrais que medicamentos psiquiátricos do tipo Prozac produzom (Baxter
et al., 1992). Exemplos de intervenções em problomas tidos como "físicos" incluem a
avaliação e o tratamento comportamental da miopia (Godoy, 1996), o troinamento
comportamental para o auto-exame do mamas e detecção precoce do câncer (Saunders,
Pilgrim & Pennypacker, 1986) e o treinamonto comportamental para discriminação de
estados glicèmicos em casos de diabetes (Malerbi & Matos, 2001).
Influenciada ou não por tais experiências, a discussão sobro o que podo (ou
podoria) um psicólogo fazer dentro do um Hospital Geral (e Público) tem crescido nos
últimos anos e incluído o debato sobre como soria uma intervenção que considera a
"interatuação” dos aspectos biológicos, comportamontais e sócioculturais na condição
de saúde e nos fatores que a promovem (estratégias no nível da promoção da saúde)
ou a impedem (estratégias no nível da prevenção dos agravos à saúde), incluindo o
sistema do saúde.
“Pensar nu inserção do psicólogo no Hospital Geral, especificamente numa insti­
tuição pública, não pode dispensar a reflexão sobre a situação do sistema público
de saúde, sua organização, as possibilidades de acosso da população aos servi­
ços, as condições em que se dà o trabalho dos profissionais, as características
sociais da população atendida, enfim, o conhecimento e a articulação de todos os
fatores envolvidos no processo saude-doença" (Almeida, 2000, p. 25)
Entretanto, quando se discute sobre o Sistema Único de Saúdo (SUS), sua
organização e como se dá o trabalho dos seus profissionais, pensando em novas
formas do atuação do psicólogo, a meta geralmente tom sido construir estratégias de
intervenção psicológica para melhorar as condições do saúde dos usuários do SUS -
os pacientes e seus familiares.
Esta tom sido a meta da Divisão de Psicologia do Hospital das Clínicas, da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HMUSP), considerada a instituição
brasileira mais respeitada no campo da Psicologia Hospitalar. O mesmo parocc ocorrer
em outros estados do Brasil Permitindo respostas múltiplas ("pacientes", "famílias",

M i/c u H o r lo ti, R .if .ic l R u b e n s ile Q u e n o / H .ilb i N e t o , 1 , /iu lw n o I o u re m » H .ip lis lii,
M iir id ii.i C /r d ís i M . ic ie l
“equipe do saúde", “instituição” e “estagiários"), um levantamento das ações de 25 psicó­
logos em Hospitais Gerais do Rio Grande do Norte mostrou que 24 deles atuam com os
paciontes e que aponas um tem os profissionais do Hospital como o alvo da sua atuação
Quando pensam na equipe de saúdo “...a maioria logra obter uma inserção importante,
tanto do ponto de vista de uma atenção integrada aos pacientes quanto de sua aceitação
nas equipes tócnicas" (Yamamoto, Trindndo & Oliveira, 2002, p. 66). Dc acordo com osso
mosmo estudo, alguns dos poucos psicólogos que atuam com os profissionais de saú­
do os vôom como recursos humanos precisando do seleção e treinamonto para desem-
ponhar melhor sua tarefa junto aos usuários e seus familiares.
Pensando os profissionais de saúde como alvos diretos de um serviço que,
num primeiro plano, visaria à melhoria da qualidade de suas vidas para, como conso-
qüência, so obtor uma melhoria do atendimento ao alvo existencial do Hospital Gorai -
o paciente e seus familiares -, este Capítulo tom como objetivo relatar a experiência de
um trabalho de Psicologia realizado no maior Hospital Geral Público do Espírito Santo.
O foco foi a saude do trabalhador da saúde; como este trabalho foi demandado,
estruturado, executado e avaliado.
Por posicionamento político dos autores, as expressões "profissionais do saú­
de", “trabalhadores da saúde", “funcionários da saúde" e "servidores da saúdo" são
equivalentes. Optamos por referir o alvo humano do serviço como "servidoras" ou "mu­
lheres” para denotar as questões de gênero e, ao mesmo tempo, o âmbito do serviço
público das suas açõos do saúdo, cuja oficácia dependo, igualmonto, das nçõos do
servidoras auxiliares (do sorviços gerais, do enfermagem, etc.), tócnicas (de laborató­
rio, do radiologia, etc.) e graduadas (médicas, farmacêuticas, enfermeiras, etc.). Assim,
o trocadilho ó proposital: osto Capítulo relata “um serviço para quom prosta serviço". O
Capítulo está dividido em seções que refletem os momentos do processo vivonciado
pela equipo, composta pelos autoros, por uma psicóloga voluntária (Maria Julia do Sá)
e por outros alunos da graduação em Psicologia da UFES (Ana Carolina Marins Bezer­
ra, Janaina Bichi de Barcelos, Maria loreza Bragança Boreli, Sandra Bonfim Leonel).

O psicólogo no hospital geral: uma visão comportamontal

A seguinte informação, contida em um livro do práticas da Psicologia Clínica o
da Saúdo sob o enfoque comportamontal, resume a opinião dos autores quanto àquilo
que um psicólogo dove fazer num Hospital Gorai:
"O papal do psicólogo om instilulçõos de saúdo dovo-so a fatores que vôo nlóm da
'humanização' do atendimento, razâo inicial para justificar a inserção deste profis­
sional na área Em primeiro lugar, as principais causas de morbldade e mortalidade
modificaram-se, do doenças infecciosas como pneumonia o tuberculose, no inicio
do século, para doenças relacionadas a estilo de vida e padrfies comportamentais,
como doenças cardiovasculares e câncer Além disso, os crescentes custos dos
serviços de saude tôm colocado em evidência a importância da educação sobro
práticas saudáveis e comportamentos preventivos, como forma do reduzir a
vulnerabilidade para doenças e a importância do uma prevenção global para au-
rnontiir Indicou du uduaóo u fmíumunfu o ruduiir u impuvlo du dunn^u uobiu o
funcionamento global do indivíduo” (Miya/aki & Silvares, 2001, p 335).
Afinal de contas, "fazer ou promover recreações” om ambulatórios de Pediatria,
"coordenar oficinas de arte" ou "oferecer os ouvidos e a boca” ao sofrimento de um
paciente moribundo ou do um de seus familiares ou aconselhar pode ser feito por
outros profissionais. Aliás, quanto a osta última ação, concordamos com o que disso
Gorayob (2001, p. 266),"... conselho, aparentemente, qualquer um podo dar. Esta talvez

Sobre C o m p o rl.im e n to c l ogm çilo

seja uma das dificuldades pela qual a Psicologia passa, pois para exercer a profissão
de psicólogo [num Hospital Geral], sem sê-lo, basta falar com as pessoas".
Na visão da Análise do Comportamento, as ações do psicólogo num I lospital
Geral devem lraduzlr-se em intervenções voltadas ao aspecto mais amplo da saúde,
sem a negligência da saúde prejudicada por uma típica doença “orgânica"; os aspectos
psicológicos são modificados sempre em prol das modificações na saúde do corpo.
Foi isto o que garantiu o prestígio da Psicologia Comportamental nos Hospitais Gerais:
uma prática alicerçada na pesquisa, na comprovação e na experimentação. Trata-se de
uma forma de agir difícil de ser feita por qualquer um.
Dentre os objetivos dos vários relatos de intervenção em Psicologia
Comportamontal na área da saúde (Gorayeb, 2001), destacamos duas cujos objetivos se
aproximariam da experiência descrita neste Capítulo: 1) identificar e modificar fatores
ambientais e comportamentais que afetam a vulnerabilidade para o adoecimento e 2)
planejar, executar e avaliar programas que reduzem a ansiedade diante das ações do
Hospital (Wilson, Rodrigue & Taylor, 1997). Tais intuitos são importantes paro a tarefa do
hospital e para a qualidade dos seus serviços, mesmo quando o alvo da ação do psicólogo
não ó diretamente o paciente ou sua família, e sim aqueles que intervêm na saúde dele(s).

Vivenciando como tudo começou

"Era uma vez", num tempo não muito distante (por volta do ano 2004), num
famoso e grande Hospital Geral Público da Grande Vitória, algumas servidoras compar­
tilhavam flashes seus problemas quando, na correria típica do cotidiano do trabalho, se
cruzavam nos corredores do hospital. Inicialmente, elas falavam sobre a vivência da
separação conjugal recente e as questões decorrentos disso: educação dos filhos,
finanças domésticas, relacionamentos afetivos e estigma por serem "as largadas dos
maridos". Encontraram nelas mesmas e no pouco tempo desses flashes o apoio que
lhos faltara; com a repetição desses contatos, como esperado, "as separadas" resolve­
ram juntar os trapos das suas histórias.
Aí, os assuntos das discussões se expandiram para incluir outros estilhaços
da vida; começaram a falar sobro os problemas em se trabalhar num Hospital com
aquele porto: estrosso do atendimento (especialmente no pronto-socorro), exigências
arbitrárias dos gerentes, falta de leitos e materiais e a arrogância do “nível superior" do
alguns. Surgia, assim, o Grupo de Apoio a Mulheres (GAM), ainda descrito como "o
grupo das mal-amadas" pelos ignorantes dos propósitos do grupo ou por aqueles
servidores que, por detrás de uma insatisfação generalizada, sustentavam a figura
idealizada do cuidador: um profissional com uma missão na vida, com um dom a
serviço, qualificado, infalivel, especialista incansável e sempre saudável.
De todo modo, o GAM estabeleceu-se como um Movimento Social dentro do
Hospital (o impacto da experiência descrita aqui fez com que os homens pensassem
em seguir o exemplo delas). Em 2006, contava com 25 mulheres, com autorização,
espaço e horário para se reunirem.
Antos do ostruturarmos o Sorviço do Psicologia do GAM, as domandas das
mulheres e as possibilidades de inserção dos psicólogos no GAM foram ouvidas para
a rodação do projeto quo formalizou osta experiência. Sinal verde: estava criado o Servi­
ço de Psicologia do GAM, descrito em um Projeto de Extensão da UFES (registrado sob
o número 103 na Pró-Reitoria de Extonsão). O modo como o projoto surgiu tendo o
servidor como alvo rompe o paradigma da prática do psicólogo no Hospital. Edificado a
partir de demandas das servidoras, o Serviço descrito aqui aponta, também, a força

H i/c u Borloti, Riifdcl Kubrn* ilc O u tr o ; H.ilbi Neto, C/iuli.mo loureiro Hopliít.i,
Mdridim C/rds*i Mdcicl
transformadora do movimento das mulheres da saúde, cujas demandas dosmistificam
a figura idealizada do cuidador.

Vivenciando a vida das servidoras da saúde

Manter a aparência da figura idealizada do cuidador tem o seu preço Ao expori-
montarmos aspoctos da vida das sorvidoras no trabalho, vislumbramos os procossos
que deterioram a saúde (a vida) em um local que supostamente existe para recuperá-la.
Entrando no Pronto-Socorro desse imenso Hospital Geral (com roforma inicia­
da om fovoroiro do 2006) confrontamos o horror: paciontos mal acomodados o mal
cheirosos. Muitas macas nos corredores dificultavam o nosso caminhar. De certa forma
medimos a grandeza da vulnerabilidade dos profissionais da saúde à própria doença e
viajamos na realidade da Saúde Pública no Brasil e, por extensão, dos servidores da
saúde no mundo inteiro.
Sentimos isso ao vermos cicatrizes de cortes (feitos com um bisturi) nos pul­
sos do uma servidora após um episódio de ideação suicida Nas ostatístícas de um
relatório da Organização Mundial de Saúdo sobre suicídio no mundo, os profissionais
da saúde eram, no início da dócada de 90 (Organização Mundial de Saúde, 1992, citado
por Sebastiane, 2002), o segundo grupo a buscar a morte como saída para os seus
problemas; só perdendo para os jornalistas. Tambóm, polo acesso fácil aos fármacos
e psícofármacos, sabe-se que os profissionais de saúde aumentam em muito os índi­
ces mundiais dos dependentes do analgésicos e tranqüilizantes (Modilin, 1964). Com
certeza isto se deve, também, aos estressores do sou trabalho.
Do modo geral, os profissionais da Saúde Pública tendem a apresentar níveis
altos de ansiedade. Agonia o morto de usuários, sofrimento ou agressividade de fami­
liares, divisão técnica do trabalho (fragmentação do processo de trahalho), relações
sociais hierarquizadas, jornadas de trabalho duplas ou triplas, condições materiais
precárias (falta de pessoal, material e equipamentos) e instabilidade das políticas go­
vernamentais são alguns dos muitos estressores om sou ambiento do trabalho. Além
destes, servidoras da Saúde Pública são afetadas, tambóm, por aquoles estrossoros
da sua condição de género: há uma sobrecarga de trabalho para a mulher, que ó
responsável, também, pelas tarefas domésticas (Menzies, 1975, Fadiman & Fragor,
1982, Takahashí, 1985, Queiroz Filho, 1993, Silva, 1995, Stacciarini & Trócolli, 2000,
Spindola & Santos, 2003, Evangelista, Hortense & Sousa, 2004).
Apesar de enfatizar uma suposta universalidade na prevalência de transtornos
psicológicos na população mundial, os dados c as discussões da Organização Mundi­
al de Saúde e da American Psychiatric Association (1995) mostram que transtornos do
humor (depressão unipolar) e da ansiedade (transtorno da ansiedade generalizada o
transtorno do pânico) são mais comuns entre mulheres A depressão está entre as
principais causas de anos de vida ajustados para incapacidades e é a principal causa
do anos do vida vividos com incapacidade (Organização Mundial de Saúde, 2001). A
depressão unipolar ficou, por esta razão, conhecida como "a gripe da Psiquiatria"
(Seligman, 1997). As mulheres vêm sofrendo dessas “gripes" mal curadas.

Servindo o que sabemos servir

Por tudo o que foi posto na seção anterior, está visível a urgência e emergência
do Sorviço do Psicologia do GAM: quostõos do gônoro provocam impacto sobro a saúdo
da mulher (Organização Mundial de Saúde, 2001, American Psychiatrie Association,
1995). Ao enfatizar a importância da ação combinada sobro os fatoros biológicos,
comportamentais e sociais que atuam sobro a saúde da mulher, o relatório da Organi­
zação Mundial de Saúdo (2001) cita a Terapia Comportamontal (somada com a Cognitiva)
como tratamento de escolha para a resolução dos problomas de saúde mental quo as
afligom.
É isto o que sabemos fazer; e queremos continuar a aprender-fazendo nas
dificuldades e entraves do serviço público, corn uma popufaçáo pouco atendida. Corno
tradição na Análise do Comportamento, não poderíamos nos contentar apenas com
constatações de como ó a “representação social" da mulher ou com análísos do diseur*
so sobro gónero o serviço público. Nossa tradição epistomológica advém do pragmatismo
(Baum, 1999) e nos impeliu a questionar; o que aquilo que sabemos nos permitiria
fazer diante da domanda do GAM?
Inicialmente, ponsamos em oferecer a modalidado de atendimento psicológi­
co em grupo, por contarmos com um especialista em Terapia Comportamontal de
Grupos em nossa equipe. Mesmo estruturado a partir de um protocolo sugerido nos
manuais do Terapia Comportemental, o trabalho teve a flexibilidade como característica
básica. Assim, pautados na análise funcional do comportamento, adaptávamo-nos ao
imprevisível, deixando-nos levar pelas contingências do processo grupai. Sendo as­
sim, a experiência aqui descrita não deve sor tomada como modelo.
A intervenção em grupo foi escolhida pelo principal motivo do grupo, ditados
pelo Modelo Comportamontal do Grupo (White & Freeman, 2003): atender um maior
número do mulheres no menor tempo possível, considerando o contoxto do seu traba­
lho, sua realidade comum e a necessidade do atendiinonto durante o expodiente do
trabalho. Isto também foi indicado pelos apontamentos de uma análiso funcional do
comportamento (Gorayeb, 2001).
A relação custo-benefício do atendimento em grupo ó garantida pela efetividade
do trabalho com a perspectiva comportamontal (incluídas as perspectivas cognitivas e
cognitivo-comportamontais). Além disso, o atendimento cm grupo possui muitas vanta-
gons inoxistontos no atondim onto individual, não im porta so a abordagom ó
comportamontal ou não. Somonte num grupo seria possível observarmos in loco uma
mulher conhocondo a opinião do outras, compartilhando dificuldados, ouvindo o que a
outra estava dizendo, aceitando a dificuldade da outra, fazendo comparações das difi­
culdados umas das outras ou expondose diante de outras servidoras do seu sotor
(inclusivo de nível hierárquico diferente). Foram essas as contingências grupais quo
contribuíram para a troca de experiências, o apoio mútuo, o companheirismo, o respeito
pela expressão de sentimentos e a espontaneidade no grupo (ou o oposto disto) como
comportamentos clinicamente relevantes (Kohlenberg & Tsaí, 2001).
Além de todas essas vantagens, o formato grupai permito o uso do grando
parte das tócnicas comportamentais do atendimento individual (White & Freeman, 2003),
dentre elas aquelas mais usadas foram; a auto-monitoria da ansiedado e do humor, o
relaxamento muscular progressivo, a resolução de problema o o treinamento do habili­
dades sociais. Especialmente nesta última estratógia, o formato de grupo possui uma
série de vantagens fronte ao formato individual (Del Prette & Del Pretto, 2001) ao forne­
cer as contingências quo faltam nosto último formato: variabilidade para o ensaio
comportamental, rápida generalização de comportamentos, maior reforço social efetivo,
maior experiência com situaçõos-problema, maior suporto para solução de problema e
rápida aprendizagem por modelação, devido à multiplicidade do modelos (Savoin &
Barros Neto, 2000).

H i/e u H o r lo ti, K . iíi ic l R u b e n » i l r O u e i r o / N e t o , V .) iu liim o I o u r r it o K iip lis t .i,

M .t t u u iii Q m ssi M d c ic l
Selecionando e compondo o grupo
O grupo foi constituído por sorvidoras do Hospital quo procuraram o Sorviço do
Hsicologta do GAM, anunciado em uma Assembléia de Servidoras cuja linalidade toi
apresentar o sorviço. Como não conhecíamos as condições de saúde das mulheres,
usamos o Quostionário do Saúde Geral (QSG, de Goldberg, adaptado por Pasquali;
Gouveia; Andriola; Miranda; Ramos, 1997) para avaliá-las Escolhemos o QSG por sua
vantagem om apontar, genericamente, a condição do saúde geral do respondonto o
o(s) fator(os) da sua saúde com necessidade do intorvonção: ostresse psíquico, dese­
jo de morto, distúrbios de sono, distúrbios psicossomáticos o desconfiança no próprio
desomponho. Mantido o anonimato dos resultados do QSG, a composição do grupo a
partir deles foi corroborada pela Coordenação do GAM. Doze (12) mulheres passaram
a integrar o grupo.
Um perfil mais detalhado do grupo adveio após um período de entrovistas
comportamentais (Sessões 01 e 0?, descritas adiante) e de aplicação de outros inven­
tários padronizados, também validados pelo Conselho Federal de Psicologia: o Inven­
tário Beck de Depressão (BID, de Beck, adaptado por Cunha, 2001) e o Inventário de
Sintomas do Stross para Adultos de Lipp (ISSL, Lipp, 2000).
As mulheres apresentaram repertórios comportamentais que confirmaram os
dados dos inventários c os relatos da Coordenação do GAM: depressão e estresse. O
excesso de preocupaçao em muitas delas sugeriu o diagnóstico de transtorno de ansi-
odado gonoralizada quo foi confirmado em ontrovista clínica basoada no ADIS-R (Anxioty
Disordors Intorview for DSM III Revised), adaptada aos critérios diagnósticos do DSM-IV
(American Psychiatric Association, 1995). Duas participantos apresentaram sintomas
do depressão c ostresse, duas do ansiedade generalizada o estresse, quatro apenas
de ansiedade gonoralizada o trôs apenas de estresse. Uma delas apresentou, no QSG,
o fator Desejo de Morte muito elevado. (Um grupo de alunos orientados polo supervisor
do extensão, Zortéa ot al., 2008, discutiu a gravidado dessas medidas numa amostra
quo incluiu essas respondentes e outras, do um outro grande hospital público da Gran­
de vitória). Medidas pós-intervenção revelaram os resultados quantitativos do trabalho
realizado.
Em geral, o grupo apresentou déficit de habilidades sociais o oxcesso de ansi­
edade e preocupação. São mulheres com idades variando de 36 a 52 anos o oscolari-
dade do ensino fundamental incompleto à pós-graduação stricto sensu. Ao contrário do
imaginado, entre muitas das separadas ou divorciadas, havia casadas e solteiras. Elas
vivenciavam experiências semelhantes no ambiente social geral e de trabalho. Seus
principais problemas envolviam pessoas do ambiente do Hospital (inassertividade em
relações com usuários o com chefias) o do ambionto familiar (soparação ou morte do
marido, filhos, irmãos, pais ou conflitos na educação dos filhos e na interação com
parentes).

Planejando e fazendo o grupo acontecer

O processo comportamental de grupo ocorreu em 14 sessões, realizadas uma
voz por somana com duração de duas horas, quase sempre no Auditório do Hospital. As
sessões foram realizadas eni horário de acordo com a escala de serviço das servidoras,
facilitando a presonça delas (normalmente, eram liberadas pelas chefias para participar,
já que o Sorviço do Psicologia GAM contava com o apoio da direção do Hospital). Como
a escala de serviço ora alternada semanalmente, o Sorviço do Psicologia funcionou do
acordo com osta oscala.

Sobro l om poil.im cnlo c C utfniçfio

 Todas as sossõos foram gravadas, transcritas e planejadas para atondor a
domanda apresentada polo perfil do grupo. Por isso, tinham uma estrutura que pormitia
o surgimento do temas a serem trabalhados, a redução da ansiedade e da disforia e a
ampliação do reportório de habilidades sociais e de resolução de problemas, de acordo
com modelo comportamental de compreensão dos transtornos da ansiedade o do
humor (Skinnor, 1953; Costcllo, 1972; Fostor, 1973; Soligman, 1997; Coyno, 1976; Rohm,
1977; Lewinsohn, Sullivan & Grosscup, 1980; Beck, Rush, Shaw & Qmery, 1979).
No geral, cada sessão foi dividida em trôs momentos; 1) aquecimento, 2)
acontecimentos da semana e 3) estratégia clínica dirigida ao tema da sessão. Logo no
início das sessões, um dos terapeutas comporlamentais propunha exercícios de
aquGcimnnto com a finalidado do ativar o corpo e a concentração das mulheres para a
vivência da sessão. Em seguida, os terapeutas perguntavam sobre os acontecimentos
da semana e o cumprimento da tarefa de casa. Esse era um dos momentos-chavo da
intervenção uma vez que a sessão era conduzida a partir da análise funcional dos
com portam entos relatados, focalizando-se em sentim entos o comportamentos
clinicamente relevantes para a mudança de comportamento (Kohlenberg & Tsai, 2001) A
importância desse momento esteve no fato de que os problemas narrados forneciam a
“ponte” para uma apíicação mais útil da estratégia ctínica selecionada. Assim, o "tema"
específico do dia era pinçado dos problemas comuns da semana e todas as estratégias
clínicas visavam à melhoria da qualidade de vida das mulheres ao enfrentarem os
problemas cotidianos. Ocasionalmente a sessão era encerrada com uma dinâmica de
grupo (e quase sempre com uni lanche) que atuava no reforçamento dos vínculos afetivos.
As estratégias clínicas foram as seguintes:
1) Entrevista Comportamental: enfoque básico da avaliação comportamental. Seu primeiro
aspecto ó permitir a percepção e definição dos problemas por parte das mulheres
(como elas viam seus problemas e preocupações). Em seguida, fornecor dados sobro
a gravidade e o impacto dos problemas (como estes inlluenciavam a vida delas e do
outras pessoas). Depois, uma compreensão situacional-contextual dos problemas
(análise funcional), Isto permitiu o quarto aspecto da entrevista comportamental: a
compreensão dos padrões comuns do respostas aos problemas. Por fim, o quinto
aspecto, a apreensão das expectativas de mudança de comportamento e as implicações
dessa mudança. A relação de colaboração exigida pela intervenção comportamental foi
mantida ao longo de todas as sessões: os terapeutas focavam partes da entrevista e o
grupo trabalhava junto, explorando os temas e a compreensão conjunta dos problemas
das mulheres (para uma descrição mais detalhada do enfoque básico da avaliação
comportamental por meio da entrevista clínica comportamental veja Keefe, Kopel &
Gordon, 1980; Doffenbacher, 1996; Silvares & Gongorra, 1998).
2) R elaxam ento M uscular P rogressivo: procedim ento clássico da Terapia
Comportamental. A lécnica de relaxamento desenvolvida por Jacobson (1938) consiste
em um processo do aprendizagem da ação progressiva de tensionar e em seguida
rolaxar grupos musculares do corpo, possibilitando a discriminação dos estados
antagônicos do tonsão o rolaxamonto muscular o, como consoqüôncia, a produção do
ostndo do rolaxamonto (para uma doscrição mais dotalhada dosta tócnica o doo sous
princípios no condicionamento respondente da ansiedade, veja Vera & Vila, 1996). A
tócnica foi feita no local das sessões e as instruções de rolaxamonto foram gravadas
em CD s, distribuídos às servidoras para a prática em casa.
3) Análise da preocupação: procedim ento inicial para o manejo da ansiedado
generalizada, a anállso da preocupação (Dugas & Ladoucour, 2003) consisto om um
processo do aprendizagem da inclusão dc uma preocupação cm algum dos trôs grupos

H i/c u K o rlofi, K .iíiio l R u b r n * J e O u c iio / K iiibi N f l o , C /iu li.m o I o u reiro K .ip lu lu ,

M ^ ru in o C /rit**i M d c ic l
de preocupações: preocupações com coisas que existem e que podem ser mudadas
(por exemplo, namoro da filha adolescente), com coisas que existem e não podem ser
mudadas (por exemplo, doenças crônicas ou envelhecimonto) ou com coisas que não
existem o quo, portanto, não podem ser mudadas (por exemplo, a morte de todas as
pessoas da familia que podom cuidar das filhas).
4) Resolução do probloma: estratégia comportamental muito conhocida, a resolução de
problema desenvolvida por D’Zurilla o Goldfried (1971) ô um processo polo qual se
compreende a natureza de um problema da vtda e se planeja soluções para o problema ou
para as reações ao problema Envolve as etapas do orientação para o problema, formulação
do problema, levantamento de soluções, tomada de decisão e prática da decisão.
5) Treinamento do habilidades sociais: processo marcado por várias estratégias,
descritas individualmente por Caballo (2003), que criam as contingências para a
aprendizagem da compreensão dos direitos nas relações interpessoais, da expressão
de agrado, de desagrado, do enfrontamento da critica social, dentre outros objetivos.

Retratos do grupo como discussão e conclusão

Logo nas primeiras sessões, algumas mulheres deixaram transparecer a busca
de uma identificação social com o grupo, fato que foi analisado a partir do contrato
grupai assinado (especialmente o ponto acerca do sigilo) e da colocação das expectativas
com a intervenção: "O quo esta enformeira bem casada e que só vive rindo tem em
comum comigo que sou separada?”, "O que eu tonho om comum com o grupo, já que
não sou nem casada nem tonho filhos?", "Minha situação é diferente: só estou aqui
porque acho que um grupo de terapia não faz mal a ninguém"
Aos poucos outras questões a serem vistas como clinicamento rolovantes foram
sendo colocadas: “Eu sou uma pessoa extremamente responsável e, muitas vozes,
assumo rosponsabilidade pelo outro", “Eu não sei trabalhar em grupo: se começo um
serviço, quero term inar o se outra pessoa com eça, não gosto de term inar",
"Simplesmente não consigo dizer não. Trabalho até na madrugada por não saber dizer
nào", "Hoje eu olho minha vida... Cuidava da íamília, ria casa, do marido e tal, mas eu
não me fortaleci, não me trabalhei. Quando rompeu a relação ou me senti completamente
frágil". "E o passado? A gente está querendo so livrar dolo!”, "Estou aqui porque eu sou
muito ansiosa, choro com facilidade, já tive várias crises de depressão".
Em muitos momentos predominou uma dificuldade de trabalhar em grupo, do
aceitar o grupo e de ser aceita polo grupo; "[Estar no grupo] É uma expectativa para mim.
Como se fosse assim: O que eu vou estar ganhando com isso?", "O duro é quando você
se coloca no lugar do outro e não consegue entender. Porque às vezes acontece isso.
Porque eu não me importo em ceder. Mas eu tenho quo ficar atenta porque senão cada
hora eu vou ser um, menos eu mesma. E, ó isso que ó difícil... É vordado. E ou fico
tentando entender o que aconteceu... Porque quando eu quero dizer alguma coisa, falar
sobre mim, eu quase não falo. Eu brinco e tal, mas eu quase não falo de mim...". Uma
análise funcional mostrou que as preocupações apresentadas denunciavam dificuldades
nas habilidades sociais. A análise dos efeitos da intervenção no enfrentamento de
problomas o a comparação entro o relato obtido via entrevistas clínicas e o obtido via
oscala de modos de enfrentamento podem ser vistas no trabalho de Borloti, Bezerra &
Balbi*Noto, no prolo).
A continuação do processo de entrevista e construção do vínculo pormitiu quo
fossem vislumbrados outros aspectos estressores na vida das mulheres: “É por isso
quo ou sou assim hojo, mou marido foi alcoólatra muito tompo. É por isso quo ou nào

Sobre Cornporl.imenlo e l.
fico bem, nem quando estou dentro de casa. Quando eu olho pra ele, quero sair de
casa! Eu tenho dois empregos, quando eu chego em casa de manhà, estou morta e ele
bêbado. De noite olo bobe de novo. Às vezes, eu falo alguma coisa com ele e ele
reclama, porquo eu também reclamo (...) Ele quer que ou fique quietinha e eu não
consigo ficar calada". Esta fala permitiu a partilha da dificuldade com parentes
depondcntos do álcool o dos modos do onfrontar o problem a: como sous
comportamentos afotavam os comportamontos dos parceiros.
O peso dos problemas de cada uma foi compartilhado na apresentação da
"pizza de proocupações", com fatias de tamanhos diferentes. Foi um excelente momento
de reflexão sobre como, devido a um controle por regras, um mesmo probfema causa
nlvois diforontes de proocupação om cada mulher. As fatias da pizza foram postas nos
devidos lugares, em termos dos três grupos de preocupações, para a prática da resolução
de problemas e do rolaxamento muscular progressivo, fcm geral, os problomas
dostacavam os entravos nas habilidades sociais. Para algumas mulheres, a prática do
relaxamento om familia, com maridos ou filhos, melhorou a qualidade das interações
por permitir uma forma nova e lúdica de contato (ntimo e expressão de afeto.
Como parte das estratégias, foi iniciado a contestação das regras explicitas e
implícitas que governavam as interações sociais das mulheres. A maior dificuldade nos
relacionamentos sociais era "não saber dizer não"; nas poucas vezes em que elas
conseguiam dizer não, sentiam angústia, frustração, raiva auto-dírigida ou culpa: "O
meu caso, passa polo modo do sor rocrímínada, do não sor ontondida, do sor
abandonada Passa pelo caso de ‘eu não quero mais nada com você'. É um modo lá do
fundo, da infância, medo da repreensão, do castigo.(...) Isso ó inconsciento, não é uma
coisa quo traz bonefício para mim, nem para ninguém. O fato mesmo ó não sabor por
outra forma, nó? Anho quo passa pelo se sentir incapaz, impotente, som diroitos" "A
gonto lombra muito o relacionamonto de marido o mulher. Quando você ama ou gosta
tanto, você se neutraliza, você se esquece e vive em função daquola possoa. Você falou
e eu fiquei pensando na minha primeira convivência (de amor]".
A aprendizagem das formas do engajamento nas relações interpessoais foi
feita a partir do metáforas sobro as propriedades das intorações sociais apresentadas
como problema (“engolir sapos" ou "cuspir marimbondos"). As mulheres discutiram a
presença ou ausência do comportamento assertivo em hierarquias de interações menos
e mais difíceis: "Pra mim o mais difícil é que eu não consigo convencer a outra pessoa.
Mesmo que eu esteja certa, ou não consigo fazer a colocaçao correta daquilo que eu
penso, daquilo quo ou quero, da parto quo cu estou corta. Eu não consigo fazer valer
meu pensamento. E isso é o que mais mo incomoda". "Fu não gosto de entrar em crise
com ninguém. Se gera um conflito, uma confusão... isso ó ruim. Dá impressão que a
pessoa não te aceita como você ó".
Histórias de vida sempre mostravam o peso do gênero na construção da
fragilidade do repertório do habilidades sociais de onfrentamento, refletida nas relações
de trabalho. Um primeiro ponto para reflexão foi posto pelo terapeuta: "Infelizmente a
gonto não aprondo [a sor assortivo). A gonto aprondo a oscrovor, a andar do biciclota,
tocar piano..., o o sociodado ontondo quo a gonto dovoria aprondor n jsor assortivo]
dando murro em ponta de faca, na nossa vida. Mas a vida ensina o também deixa do
ensinar, ou ensina do uma forma que não trás uma conseqüência legal pra gente".
Um momento muito importante foi a diferenciação entro defender direitos, criar
e evitar conflitos. A discussão grupai permitiu a seguinte síntese: um conflito já ostá
estabelecido na modida em que o outro não respeita seus diroitos; defendê-los soria a
ostratógia mais corrcta o quo isto podo, num primeiro momento, acirrar o conflito, mas

11i/c n Hoiloti, R.if.icl Rubens ile Q u c ito / K.ilbi Neto, C / iu Ii,iih > I ou icn o K.iplisl.i,
/VhutitfM C/r.físi M .ic td
a persistência do comportamonto assertivo ó válida como a maneira mais eficiente de
fazer valer seus direitos. Assim, as situações de conflito no relacionamonto interpessoal
foram identificadas nos rolatos das mulheres. Tais situações foram especificadas para
o ensaio comportamental (treinamento de role playing) da expressão de incômodo,
desagrado e desgosto. Pura algumas mulheres, as discussões específicas do desgosto
com a vida traziam lombranças do situaçõos traumáticas quo foram contadas com
sofrimento o coragem para o grupo.
A mudança comportamental pôde ser verificada quando as mulheros auto-
descreviam a mudança e quando as mulheres descreviam as mudanças umas das
outras. Além disso, o comportamento modificado pôde ser visto durante as sessões e
os rosultados dos invontários após o grupo possibilitaram a avaliação do alcance da
intervenção. Uma mulhor superou sua dificuldade em aceitar os amigos e o namorado
da filha adolescente. Desenvolveu uma nova maneira de mostrar proocupaçáo com o
comportamento da filha e interagir com ela. Uma outra mulher, com dificuldade de lidar
com problomas, expressou que conseguiu resolvor algum as situações que a
incomodavam há muito tempo Uma outra, com dificuldades de expressar-se no
ambiente de trabalho, passou a falar, a dizer não, e isto foi reconhecido por muitos no
Hospital. Outra, quo dizia "não tenho passado" e que, por isso, não compartilhava seus
problemas, consoguiu descrever de uma forma diferente o passado quo tinha. Agradeceu
muito ao grupo por fazê-la superar os efeitos traumáticos do um episódio ocorrido há
mais de 20 anos. Não podomos afirmar com certeza, mas nesse caso, a audiência dos
psicólogos e do grupo, somada aos treinos do relaxamento, resolução do probloma e
habilidades sociais, parece tor contribuído para a redução dos sintomas do estresse
pós-traumático (episódio gravo violência do marido). Os resultados apareceram no
autocuidado (perda de peso corporal, melhoria da aparência dos cabelos o roupas).
A importância do grupo para psicólogos e mulheres foi marcanto na emoção da
última sessão, na dinâmica com foco na morto do grupo (um toco do vela acesso
prestes a acabar) o no nascimento de novas pessoas (uma vela nova acessa) Ao quo
indicam os contatos do acom panham ento, essas novas m ulheros aprondorain
estratégias de manutenção dos ganhos e do prevonçao de recaídas e rocomondaram
o grupo para outras servidoras desse e do outro hospital público.

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(Orgs ), A Produçèo da Psicologia Social no ES: memórias, interfaces e compromissos (93-
102) Vitória, ES: ABRAPSO/UFES.

Sobrc I om porl.im ciito e (. oflmçilo

 Capítulo 2
Análise Funcional no contexto da saúde
l.inioln tia Silva l/ímene?*
V/niversiiKuK* ik* Mra»iliri (UnB)

C'ar/o.s I fcnrique lioturi

Universidade Kra>ilia

luliano Sefsuo Víolin Kanoinola

Universidade I ederal do Maio t}rosso do Sul

Análise Funcional - O que é e para o que serve?

A análiso funcional podo ser definida genericamente como um Instrumento
conceituai utilizada para compreender o comportamento, ou ainda, para descobrir, de­
monstrar ou inferir relações funcionais entre o organismo e o ambiente. Essas relações
determinam do que o comportamento ó função.
Tomando o termo "funcional" no sentido matemático o cientifico, temos que
yB/(x). Num paralelo para o comportamento, temos quo R */(C sq ), indicando que o
comportamento (R) ó funcionalmente relacionado a suas consequências. Assim, to­
mos uma rolaçáo entre variáveis independente o dependente, com o comportamento
sendo a variável dependente. Como a consequência não é um olomento isolado, mas
sim, um dos elementos de uma relação de contingência, pode-se dizor que o compor­
tamento 6 função das contingências (em se tratando de contingências conseqüonciais,
o próprio comportamento ó um dos elementos da contingência).
Dessa forma, análise funcional pode ser definida como a identificação das variá­
veis das quais o comportamento ó função, ou ainda, como a identificação dos elementos
do rolaçáo dc contingência (variável indepondonte) quo entram no estabalocimanto, ma­
nutenção ou alteração do comportamento (variável dependente). Da mesma forma, nos-
se caso, relação funcional pode ser definida como a descrição dos efeitos das contingên­
cias (variáveis independentes) sobre o comportamento (variável dependente)
Assim, quando um aluno de graduação, como parte do seu trabalho do laborató­
rio, cria gráficos de dados do taxa de respostas de pressão à barra, quando ossas res­
postas são consequenciadas por água (reforçamento) e quando essas mesmas res­
postas não são seguidas por água (extinção), ele está desempenhando uma tarefa de
análise funcional. Quando ele descrevo as diferentes taxas de respostas nas condiçõos
do reforçamento e extinção, ele está descrevendo a lelação funcionai entro os diferentes
nivois da variávol cõnsoquenciação ou contingência do roforçamonto (variável indopon-
dente) e a variável taxa de respostas (variável dopendonto). Os diferentes níveis da variá­
vel independente podem ser representados pelos diferentes esquemas de reforçamento

I incolrt il.t M lv .1 l/im cncs, L iirlo * l lenru|ue Hohm, luluuu» ScHuo V io lm K.ui.imol.i
e polo procodimonto de extinção, cujos efeitos serão aferidos a partir das diferentes taxas
de respostas associadas a cada um deles. Dessas taxas depende (por isso, variável
dependente) a atribuição da relação entre elas e a variável independente.

Contingência
Contingência na Análise do Comportamento pode ser definida como um instru­
mento conceituai utilizado na busca de relaçõos funcionais, enunciado na forma "se,
então" (Todorov, 1991) ou ainda, como uma regra quo especifica relações entre eventos
ambientais (contingências tipo S - S; respondente; antecedente) ou entre comporta­
mento o ovontos ambientais (contingências tipo R - S; operante; consequoncial) (cf.
Goldiamond, om Gimenes, 1986). Na contingência consequencial ou operante, os seus
elementos formam a contingência tríplice ou do três tormos. Na análise formal proposta
por Goldiamond, contingência de três tormos ó definida como uma regra para formar
tríplices de elementos (genericamente designados como x, y, o z), cada um com dois
valoros (0 ou 1, ausência ou presença) e designáveis a um conjunto diferente (X, Y e Z).
Combinando-se os dois valores, três a três, oito triplices sâo possiveis. Dadas essas
possíveis combinações, Z ó definido como contingente a X e Y, se z1 ontão x 1, y 1 e se
tanto xO ou yO, entào z0. Cinco combinações satisfazem os critérios da definição acima
e, portanto, são incluídos no conjunto de tríplices que define a relação do contingência
(note so quo a definição inclui todas as combinaçõos quo contom z0, mas aponas uma
que contom z1). Atribuindo a essas designações de letras os termos da contingência,
temos o soguinte diagrama que define, como um conjunto, a relação de contingência:
( Üc — _ Comp ) ^ Conseq
(O c ____

( Oc -------

Pode-se obsorvar polo diagrama, quo a ausência tanto da ocasião como do

comportamonto levam obrigatoriamente à ausência da consequência. Em situações es­
peciais, a ocorrência de ambos pode, também, nào produzir a consequência. Entrotanto,
se a consequência for produzida, necessariamente a ocasião e o comportamento torão
que ter ocorrido Esta é a única condição para a produção da consequência e essas cinco
combinações podom se alternar e repotir quando uma contingência está em efeito. Se
qualquer uma das outras três combinações forem passíveis de ocorrência, isso viola a
definição de contingência, pois a consequência estaria ocorrendo na ausência da oca­
sião e/ou do comportamento. Em outras palavras, qualquer combinação quo inclua qual­
quer dessas três combinações não se refere a rolações de contingência.
Segundo Skinner (1969), a contingência tríplice especifica: 1) a ocasião sob a
qual uma resposta ocorre; 2) a resposta; e 3) as conseqüências reforçadoras. Definindo
os três tormos, ocasião 6 a condição (um estimulo, um conjunto do ostimulos, ou mesmo
uma dimonsão de um estímulo) sob a qual, se um comportamonto roferonte ocorrer, uma
consequência será produzida. A ocasião nào ó um antecedente causal ao comportamen­
to, ela é parte da contingência e entra na sua dofmição. O comportamonto (referente) ó a
relação do organismo com seu ambiente, modido/observado pelo oxperimentador/ob-
servador Comportamonto nõo é qualquer coisa que o organismo faz, mas aquilo quo ó
admitido para consideração. Na contingência, ó aquele comportamento que se ocorror na
presença da ocasião, produzirá uma conseqüência. Consequência é aquele evento que
resulta da ocorrência conjunta da ocasião e comportamento referente. Na definição de
cada um dos olemontos, os outros dois precisam ser referidos, o que os tornam
indissociáveis, constituindo a continência tríplice como unidade mínima de análise,
A contingência tríplice, como unidade mínima do análise da relação organismo-
ambiente, podo ser representada pelo diagrama abaixo:

(0 ° ” CR) Csq ,M.n ClJt()

Devomos atentar para o fato de que toda consequência traz benefícios e custos,
por menores que sejam, poròm isso ó geralmente ignorado pelo fato de sistematica­
mente o termo consequência ser substituído por reforço. No entanto, essa relação entre
benefícios e custos ó o que inicialmente determina o valor ou eficácia do reforço ou
evento consequente.
Como afirmado anteriormente, a contingência triplice se constitui na unidade
mínima de análise, e por isso, nem sempre ó suficiente para oxplicar o comportamento.
Outros elementos entram na expansão da contingência c são necessários no esforço
oxplicativo do comportamento. Estendendo a equação funcional comportamental, para­
lela à formulação científica geral, tomos que R -f(C sq ), sob C (certas condições). A
soguir apresentamos alguns dos elementos que especificam essas condições ou são
acessórios a elas
Relação Intra-Contingôncia: Elemento do relação intra-contingôncia triplice, quo
podo ser estipulado, tal como um esquema de reforçamento simples, dentro da contin­
gência geral. Cada osquema de reforçamento irá gerar padrões específicos do compor­
tamento, tanto nas suas características de taxa de respostas quanto na sua resistência
à altorações ou extinção.
Relação Entre Contingências: Elemento de relação entre contingências tríplicos,
quo pode sor estipulado, tal como um esquema de reforçamento complexo, dentro da
contingência geral. Várias contingências podem estar disponíveis simultaneamente,
formando uma matriz de contingências. A resolução dossa matriz, a partir dos benefíci­
os o custos de cada conseqüência e das diferentes relações intra-contingências, irá
determinar o comportamento de qual contingência se sobreporá nurn determinado
momento.
Relação Condicional: Elemento de relação condicional que especifica sob quais
outras condições (ocasião) cada uma das contingências se aplica. O comportamento de
uma mesma contingência tríplice poderá ter sua probabilidade de ocorrência aumentada
ou diminuída dependendo da presença/ausência de um outro elemento externo.
Regras de Estabelecimento: O controle da contingência sobre o comportamen­
to podo ser estabelocido tanto de forma abstracional quanto instrucional. O controlo
abstracional se estabelece pola restrição a aspectos específicos, elementos, caracte­
rística s, ou dim ensões da classe de e stím ulos, do com portam entos ou de
consequências, como um resultado da exposição a uma história de contingência (con­
trolo pela contingência). No controíe instrucional essa restrição de classes ó estabelecida
sem uma história de contingência, pela apresentação de instruções que especificam a
dimensão em cuja presença um comportamento referente será seguido por uma deter­
minada consequência (controle pela instrução).
Potenciação: Aqueles procedimentos que tornam a contingência tanto mais
efetiva quanto menos efetiva - operações motivadoras A efetividade de uma contingên­
cia se dá pela potenciação de seus elementos. Assim, uma operação de privação do

( in ru lti »1,1 Silvo l/im r n r t, G u io * I Icnnquc Kohm, luli.ino Sft»uo V io lin K.in.imoki
elemento conseqüente tornará a contingência mais efetiva enquanto uma operação de
saciação tornará essa mesma contingência menos efetiva. Vale lembrar que qualquer
elemonto da contingência pode ser potonciado, por exemplo, quanto mais saliente for a
ocasião mais efetiva será a contingência.
Programa: São os procedimentos utilizados para estabelecer a contingência,
tais como modelagem - para frente e para trás modelação, esvaecimento, etc. Identi­
ficados de forma retrospectiva, esses procedimentos constituem a história do compor­
tamento. A história é fundamental, não só para entender o comportamento presente,
mas também para abalizar procedimentos de manutenção ou alteração do mesmo.
Elementos Cênicos: São aqueles estímulos que estào presentes quando a
contingência é estabelecida, mas que não entram na sua definição. Eles não sào ne­
cessários para o funcionamento da contingência, entretanto, mudanças bruscas nes­
ses estímulos podem resultar numa ruptura momentânea do controle da contingência,
atê que os mesmo sejam restabelecidos. Ou, no caso de mudanças permanentes, até
que o novo cenário se estabilize.
Padrões Induzidos pela Contingência (Comportamentos Adjuntivos): São aque­
les padrões de comportamento (incluindo emoções) que podem resultar de certos
arranjos de contingências, mas que não entram na sua definição. Esses padrões po­
dem ser doscritores da contingência. Diferentemento dos elementos anteriores, osto
não afeta a contingência, mas ê um subproduto da mesma. Dessa forma, o comporta-
monto adjuntivo (ou induzido pela contingência) pode, indiretamente, ser afetado pelos
mosmos elementos que afetam o comportamento governado pela contingência (no
caso, o operante).
A expansão dos termos da contingência foi inicialmento elaborada por Israel
Goldiamond nos anos 60 e 70 (ver Andronis, 2004). Ao longo do tempo, esse paradigma
foi sendo aperfeiçoado com a participação de seus alunos, o ó um modelo em aberto,
onde novos elementos podom ser adicionados à medida que se mostrarem relovantes
para a compreensão do comportamento. O diagrama apresontado na Figura 1 mostra
a interação da contingência tríplice com os demais elementos discutidos acima, em
seu estágio atual (cf. Gimenes, 2009).

Figura 1

Sobre t om poitim ento e lo g m ç ilo

Análises Funcionais no laboratório
A Análíso do Comportamonto ó uma ciôncia pragmática, ou soja, so distancia
do roalismo o adota a utilidade como critório de validaçao o aceitaçao do determinado
conceito ou teoria (Baum, 1999; Lattal, 2005). Além disso, a Análise do Comportamento
é também uma ciôncia prática, ou seja, sou principal objetivo ó a previsão o o controle
do comportamento (Skinner, 1953). Isso significa dizer que ola se interessa pelo desen­
volvimento de tecnologias que possibilitem a intervenção e a resolução de problemas
humanos socialmonte relevantes (Lattal, 2005). Dessa forma, o principal crivo de verda­
de do um conceito é o quanto olo auxilia ou atrapalha a previsão e controle do compor­
tamento, o o quanto olo auxilia ou atrapalha na comproonsão o rosolução do problomas
humanos reais.
A pesquisa cientifica, concebida dessa forma, não tem como principal objetivo
o conhocimonto de vordades absolutas, mas a produção do conceitos confiáveis o
úteis A produção rfo um conhecimento fidedigno é a base fundamental das pesquisas
psicológicas em laboratório, tanto com animais não humanos quanto corn humanos.
No laboratório ó possível simplificar situações, fazer controle adequado de variáveis
externas, definir e mensurar com precisão determinado comportamento, inserir e retirar
variáveis e observar seus efeitos sobre o comportamonto definido.
O comportamento do cientista 6 controlado, nesse contexto, polo desenvolvi­
mento do novos conhocimentos a respeito de processos psicológicos básicos, as
varióvois quo os afetam o sua rolovância teórica (Lattal, 2005). Sidman (1960) oxplica
que, ao ler uma pesquisa básica, com animais não humanos ou humanos, devemos
tontar comproondcr sua importância toôrica, sua fidodignidado o sua gcncralidtidc.
As características do contexto de posquisa básica descritos anteriormente pos­
sibilitam o aumento da validade interna do conhecimento produ/ido, ou seja, lal conhe­
cimento ó altamente confiável. Por outro lado, o rigor metodológico exigido para que os
dados de pesquisa sejam fidedignos (como a utilização de ratos, por exemplo), pode
dificultar a generalização de tais conhecimentos para uma situação prática roal. Em
outras palavras, o aumento da validade interna de um experimento pode levar a uma
diminuição de sua validade extorna (Sidman, 1960).
Como dito anteriormente, o comportamento do ciontista ao fazer uma pesquisa
básica está sob controle da produção do conhecimento confiável o a diminuição da
validade externa de seu estudo é um preço pago conscionteinente, Porém, nas pala­
vras de Sidman (1960)'
Nosso problema nào é de analogia, mas o de obtor compreensão suficiente tanto
de ratos como de homens de forma u sermos capa/es de reconhecermos simila­
ridades nos processos comportamentais. Nós devemos ser capa/es de classifi­
car nossas variáveis de uma forma que possamos reconhecer similaridades em
seus princípios de operoçôo, a despeito do fato de suas especificações tísicos
serem diferentes (p 27)
Apesar dos organismos em estudo (ratos, pombos, macacos, entre outros)
não serom humanos, das variáveis manipuladas serem fisicamente diferentes daque­
las que encontramos no nosso dia a dia o dos comportamentos dolimitados não torom
relevância social direta, devemos ficar sensíveis aos processos comportamentais quo
tais pesquisas descrevem Esses processos são generalizáveis o capacitam o analis­
ta do comportamento na conjectura de análises funcionais confiáveis em contextos
aplicados nos quais o controle de variávois e a delimitação e monsuração do compor­
tamento náo são tão precisas.

I meuln il.i bilvd C/imcnf», L.irlos I lonrique Rohm, lulutno Scltuo V io lm K.tn.imolii
 Um bom exemplo do como processos comportamentais básicos, estudados
em laboratório, podem auxiliar na compreensão e intervenção sobre comportamontos
socialmente relevantes podo ser encontrado em Layng, Andronis e Goldiamond (1999)
Os autores demonstraram como princípios básicos de roforçamento podem modelar e
inantor o comportamento autolosivo de bater a cabeça contra uma parede, em pombos.
Os autoros csclarcccram que tal comportamento (oi escolhido por não sor um compor­
tamento típico de pombos (cf, Staddon & Simmelhag, 1971) e por sua similaridade
topográfica com comportamentos autolesivos clinicamente rolovantes em populações
humanas.
Após modelado, o comportamento autolesivo foi mantido por algumas ses­
sões em um esquoma do reforçamonto razão fixn 40. Nostas circunstâncias, observou-
se que o pombo batia a cabeça contra a parede repotidas vezes, consumia o alimento
disponibilizado, parava por um tempo e batia a cabeça contra a parede novamente, ts te
padrão, um jorro de rospostas seguido do uma pausa, ó característico de esquemas de
razão fixa (Ferster & Skinner, 1957). Em situações aplicadas nas quais diversas variá­
veis influem concomitantemente sobre o comportamento, o conhecimento do padrão
de respostas indicaria ao profissional quo a procura pelas variáveis mais relevantes
deveria comoçar por aquelas que ocorrem entre o final de um jorro do respostas e o
início de uma pausa.
Em seguida, os autores alteraram as contingências de reforço e colocaram o
comportamento autolosivo sob controlo do um osquema múltiplo, no qual um osquomn
de intervalo variável do 30 segundos vigorava enquanto uma luz vermelha permanocia
acosa (faso A) e o comportamento autolosivo foi colocado em extinção enquanto uma luz
branca permanecia acosa (faso B). Obscrvou-so quo, na presonça da luz vermelha o
pombo batia a cabeça contra a parede de forma lenta e constante enquanto que, na
presença da luz branca, os comportamentos autolosivos não mais ocorriam. Essa regu­
laridade era observada mosmo com a alternância entro as fases, caracterizando um
delineamonto do pesquisa conhecido como ABA ou do reversáo (cf. Johnston &
Pennypackor, 1993; Sidman, 1960). A mudança de comportamento que acompanhou a
mudança de fasos credita a fidedigmdade que os autores careciam para sugerir quo o
comportamento autolosivo ocorria om função das contingôncias que compunham o os­
quema múltiplo e não om função de qualquor outra variável que pudesse estar presento.
O conhecimento do que freqüências módias de comportamento em padrões
constantes de rospostas são características de contingências do intervalo variável
(Ferster & Skinner, 1957) indicaria ao profissional que aquelas variáveis que ocorrem
com uma rogularidade inconstante provavelmente estão mais relacionadas com o pro­
blema do quo outras. Além disso, a demonstração do controle de estímulos levaria ao
profissional a notar em quais contextos o comportamento problema ocorre e em quais
deixa de ocorrer, e também a perceber a diferença na constituição do estímulos de tais
contextos.
Evidencia-se, dessa forma, como o conhecimento dos conceitos básicos so­
bro esquomas dc reforçamento o sous padrôos característicos (Forstor & Skinnor, 1957)
auxiliam na idontificação das posslvois variávois quo compõe a análiso funcional do
determinado comportamento. Torna-se imprescindível, portanto, que a análise funcio­
nal seja composta por uma definição clara do comportamento om estudo assim como
a mensuraçáo minuciosa de sua ocorrência, de forma quo o profissional possa roco-
nhecer padrõos comportamentais e, a partir deles, ter indicativos do onde e quanto
procurar as variáveis que o controlam. Uma discussão de alternativas do como fazer
isso em contextos aplicados será realizada no próximo tópico deste capítulo.

Sobre l om poil.im futo e oftmç.lo

 A identificação dos esquemas de reforçamento vigentes na determinação do
comportamento torna possível o reconhecimento de outro tipo de comportamento, nem
sempre óbvio de serem identificados Esses comportamentos não são diretamente refor­
çados, mas ocorrem em função da intermitência (contingente ou não a uma resposta) do
apresentação d© um estímulo potencialmente reíorçador. Uma ve/ que não há relação de
contingência entro tais comportamentos o a aproscntação do ostlmulo roforçador, tais
comportamentos sao donominados comportamentos adjuntivos (Falk, 1966) ou compor­
tamentos induzidos por esquemas de reforçamento (Staddon & Simmolhag, 1971),
Falk (1961) observou que ratas expostas a um esquema de intorvalo variável de
60 segundos consumiam quase trôs vezes mais água durante as sessões experimen­
tais de trôs horas do quo consumiam durante as vinte e quatro horas quo antecediam
as sessóes.
Pesquisas posteriores demonstraram a generalidade de tais comportamentos
que ocorrem em excesso, como conseqüência indireta de contingências de reforçamento
intermitente. Tais comportamentos foram observados em pesquisas com ratos, camun­
dongos, macacos rhesus, chimpanzés, porquinhos da índia, gerbilos da Mongólia,
chinchilas, maçados de Java, humanos, pombos, entro outros (Falk, 1998). Além da
generalidade entro espécies, diversos comportamentos além da polidipsia foram obser­
vados como passíveis de indução como, por exemplo, consumo de álcool, uso de uma
roda de atividades, lambidas em um jato de ar, auto-administração de drogas, agressão
o ingostão do alimentos não comostivois (Gimonos, Brandão & Bonvonuti, 2005).
Estudos como os de Rayfiold, Segai e Goldiamond (1982) e Gimenes, Andronis o
Goldiamond (1987) que demonstraram que respostas autonômicas, como a motilidado
intestinal, também eram passíveis de Indução em esquomas intermitentos. Gimenos,
Andronis e Goldiamond (1988) expuseram ratos a um esquema múltiplo composto por um
esquema de intorvalo fixo de 32 segundos o um esquema de intervalo fixo 1 segundo (na
prática, um esquema de reforçamento contínuo), alternados a cada dois minutos durante
as sessões experimentais, caracterizando um delineamento de reversão já mencionado.
Os autoros observaram a ocorrência dc defecação apenas durante a vigência
dos osquomas do intorvalo fixo do 32 sogundos, mas não duranto a vigência do osquo-
nia intervalo fixo do 1 segundo. As diversas apresentações de cada osquoma ao longo
das sossõos experimontais e a observação sistemática do que a defocação ocorria
apenas em um delos, demonstraram_que o esquema intorvalo fixo 32 segundos foi a
variável controladora deste comportamento.
Gimenes, Brandão e Benvenuti (2005) resumem as principais características
compartilhadas pelos diversos comportamentos supracitados e que definem a classe
de comportamentos adjuntivos. Tais comportamentos ocorrem em excesso, com maior
freqüência no início do intervalo entre reforços e diminuindo até o seu final, ocorrem em
maior froqüència om intervalos entre reforços médios e em menor freqüência em inter­
valos pequenos ou muito grandes, e são sensíveis à magnitude do reforço e ao nível do
privação aos quais os animais sâo expostos.
O conhecimento dos tipos de comportamentos passíveis do indução, assim
como suas características fundamentais, auxilia o profissional a orientar sua busca por
variáveis quo compõe sua análise funcional. O roconhocimonto da ocorrência cm ox-
cesso de determinado comportamento poderia ser seguida pela identificação de sua
distribuição temporal. Isto nortearia o profissional a olhar para aquelas variáveis pre­
sentes momentos antes do início do comportamento excessivo ocorrer. Quais desses
eventos aparecem intormitentemento na vida do um indivíduo?

I incoln il.t Nilvii C/imcncs, (.\irlo« I Itnnguc Boltin, lulumo Scttuo V io lm K.m«imol<i
 Uma grande parte das contingências que compõe nossa vida ordinária ó com­
posta por reforços ou punições condicionadas (Keller & Shoenfeld, 1950), Desta forma,
estudos que domonstrom que comportamentos adjuntivos também ocorrem om con­
tingências compostas por reforçadores condicionados tornariam mais plausível ao pro­
fissional supor que tal fenômeno ocorra também em situações aplicadas. Estudos
como os de Rosenblith (1970), Portor o Kenshalo (1974), Alton e Porter (1977) domons-
traram a ocorrôncia do comportamentos adjuntivos om esquomas do sogunda ordom
(Kelleher, 1966).
Em um estudo de Kanamota (2007), ratos Wistar foram expostos a um esquo-
ma de segunda ordem F-R4 (PI60) em dois níveis do privação, 70% o 90% de redução do
poso livro. Após 60 segundos, a primeira resposta dos animais na barra 1 era
consequonciada com um flash do luz e um ruído branco (reforçadores condicionados).
Ao final do quarto esquema de intervalo fixo (FR4 (FIGO)), a luz e o ruído permaneciam
ligados até que uma resposta de pressão fosse apresentada na barra 2, sondo
consoquenciada com uma pelota do alimento de 45mg. Os resultados demonstraram
padrões positivamente acelerados das respostas de pressão à barra 1, característicos
de esquemas de intervalo fixo (herster & Skinner, 1957), evidenciando que a luz e o som
atuaram como reforçadores condicionados efotivos na contingência. Além disto, obser-
vou-86 consumo de água tanto nos esquemas compostos por reforçadores condicio­
nados quanto nos esquomas compostos por reforçadores incondicionados, em ambas
as condições de redução do peso corporal.
Tais resultados auxiliam no dosonvolvimento de análises funcionais mais com­
pletas que levem em consideração tanto os efeitos comportamontais diretos quanto
indirotos das contingôncias do roforçamonto.

A coleta de dados para a análise funcional no contexto da saúde

Na seção anterior foram apresentados e discutidos alguns processos
comportamentais básicos. Fica evidente a importância das posquisas de laboratório para
a compreensão mais acurada de tais processos. Se no laboratório há tecnologia para
definir qual comportamento avaliar e quais das suas dimensões podem ser medidas com
maior confiabilidade, fora do laboratório, por outro lado, o menor controle de variáveis
ambiontais não permite modidas (e, por conseguinte, análisos funcionais) tão precisas.
No contexto da saúde o da clínica é possível observar esforços para aprimorar a
coleta de dados para a condução de análises funcionais. As ferramentas de coleta do
dados se tornam mais eficientes à medida que utilizam o conhecimento sobro os proces­
sos comportamentais básicos. Diversos modelos de intervenção aplicados à área clinica
e da saúde utilizam variadas ferramentas de coleta de dados para a análise funcional.
Uma dessas propostas ó o Modelo Construcional (Goldiamond, 1974), que
valoriza muito a utilização do registros de automonitoramonto. Na Terapia Analítico-
Funcional (Kohlenborg & Tsai, 2001), por exemplo, ó priorizada a observação dirota do
comportamonto verbal e nào verbal do cliente no momento om que ocorro na sessão de
terapia. A Terapia da Aceitação e Compromisso (Hayes, Strosahi & Wilson, 1999) ó um
exem plo que conjuga variadas técnicas, tais como o relato do clien te, o
automonitoramonto e instrumentos padronizados (escalas e inventários).
A seguir serão discutidas formas de utilização das seguintes técnicas de coleta
de dados para a análise funcional no contexto da saúde: entrevista, automoniloramento,
obsorvação direta o instrumentos padronizados. É importanto destacar quo o posquisa-
dor e o profissional aplicado dovom sempre procurar transformar o “dado bruto" oriundo

Subrr (. ompoil.imrnto r t osniç.u> 33

dessas técnicas em dado cientifico passível de ser analisado tal como se faz nos
experimentos de laboratório, ou o mais próximo possível disso.
A entrevista pode ser aberta, fechada ou, utilizando outra nomenclatura, não
estruturada e semi-estruturada. Em qualquer caso, o resultado produzido pelo
entrevistador é o relato cursivo ou a transcrição, a depender dos objetivos da investiga­
ção. A variedade de informações obtidas deve sor analisada om um primeiro momento
para se ter idéia do quo ó mais relevante, fcm um segundo momento, pode-so a agrupar
os dados em categorias.
Dados demográficos, história clínica c queixas atuais são exemplos do catego­
rias freqüentemente utilizadas na condensação dos dados do entrevistas. Para viabilizar
a análise funcional, algumas outras categorias são necessárias, como por oxemplo,
déficits comportamentais, repertórios bem sucedidos, estímulos potencialmente
reforçadores, histórico familiar, entre outros. Com o transcorror de algumas entrevistas,
a avaliação do comportamento é aprimorada à medida que essas categorias sào mais
bem oporacionalizadas.
A técnica de observação direta do comportamento em ambiento natural ou arti­
ficial se assemelha à entrevista erri alguns aspectos. As primeiras observações forne­
cem dados indiferenciados e, com a repetição da técnica, aproxima-se cada voz mais
da detecção das relações de contingência. Esta técnica tem uma grande vantagem em
relaçflo à entrevista: permite a observação do comportamento tal como ele ocorre, ao
contrário do relato participante da pesquisa ou clionte por moia da entrevista.
Os protocolos de registros das observações podem sor não estruturados, como
nos registros cursivos, ou podem ser mais estruturados. Nestes casos são criados formu­
lários em que as categorias de variáveis a serem observadas foram definidas antecipada­
mente. Um exemplo seria um formulário om que, para cada ocorrôncia do comportamonto-
alvo, é assinalado um antecedente dentro daqueles doscritos em uma coluna à esquorda
e uma conseqüência dentre aquelas descritas em uma coluna à direita.
Os instrumentos padronizados, tais como escalas, inventários, quostionários o
listas do checagom se diferenciam da entrevista o da observação dirota no sentido do
que já oferecem o "dado pronto". Isto é, a técnica não é aplicada várias vezes para
buscar o seu aperfeiçoamento e a melhor observação dos dados. Os instrumentos são
denominados de padronizados porque sào utilizados tais como os pesquisadores os
desenvolveram e dificilmente sofrem adaptações no seu uso cotidiano.
O Questions About Behavioral Function (Maston, Bamburg, Cherry & Paclawskyj,
1999), por exemplo, 6 um instrumento no qual 25 questões são respondidas. A avalia­
ção final das respostas permite a inferência de possíveis reforçadores do comporta-
monto-alvo, quo podem ser do tipo social, não social, esquiva de demandas, sensorial
e tangente Devo-se mencionar que o desenvolvimento desse tipo de ferramenta requer
a investigação prévia dos processos comportamentais básicos.
Outra técnica freqüentemente ompregada pelos analistas do comportamento
que invostigam os processos de saúde e doença é o automonitoramonto. Este envolve
a discriminação da ocorrência do comportamento o n produção do seu registro, bem
como do informações adicionais (Korotitsch & Nelson-Gray, 1999). Essa técnica é uma
das altornativas mais floxíveis, baratas, e que requer poucos recursos para a colota de
dados. O automonitoramento tem sido utilizado para objetivos de avaliaçào e do torapia
om uma ampla variedade do comportamentos-problcma (Bohm & Gimencs, 2008; 2009).
Os registros de automonitoramento podem ser feitos em formulários abortos
ou fechados. Ao planejar esses formulários é necessário ter muita claroza de quais

I im o lo SilVii t/imcnc», C iirlm I lemique BoIh », lulutuo Sct*uo V io lin K.m.tinol.i

modidas de comportamento e de variáveis ambientais são importantes. Quanto mais
bem dofinidas as modidas que se pretendo obter, mais ágil poderá ser a análise dos
dados. Geralmente o investigador utiliza entrevistas, inventários g questionários previa-
monte para ter mais clareza do quais medidas devem ser obtidas por meio do
automonitoramento.
Quando há um acúm ulo razoável de dados coletados por moio do
automonitoramento, comoça-so a detectar a regularidade nos mesmos. Vejam-se al­
guns exemplos hipotéticos dessas rogularidades: (a) a froqüôncla de uma resposta se
distribui de forma diferonto ontre os dias da semana; (b) a magnitude de uma resposta
emocional (por oxomplo: leve, modorada ou forte) ó maior em alguns ambientes espe­
cíficos ou diante de possoas específicas; (c) antes da ocorrência de uma classe operante,
o nívol de privação de algum estímulo específico (água, alimento, sexo, dinheiro, etc.) ó
maior do que de outros estímulos.
Do uma forma geral, os manuais de avaliação comportamental (Hersen &
Ollendick, 1984; Koefe, Gordon & Kopel. 1980; Sturmey, 1996) recomendam a utilizaçáo
do mais de uma técnica de coleta de dados. Quando elas apresentam acordo, aumen­
tam a confiabilidade das informações obtidas e da posterior análise funcional. Além
disso, o uso uma técnica geralmonto permite a detecção da necessidade do uso de
outra. A entrevista inicial, por oxemplo, pode indicar se o automonitoramonto ou a obser­
vação direta ó a ferramenta mais adequada para um investigar o comportamento do um
determinado clionto ou participante do pesquisa.
A experiência dos autores om pesquisas aplicadas á saúde tem indicado que
as primeiras obsorvações de regularidados ontre comportamento o ambiente de uma
forma mais "macro" permitem comoçar a detectar relações funcionais relcvantos. Com
o transcorrer da coleta de dados, algumas hipóteses do rolaçòes funcionais vào so
tornando mais plausíveis do que outras. Em corto momento, então, manipulam-se as
variáveis que se acredita controlarem o comportamento. Com breves manipulações
dossas variáveis (ou mini-experimeníos, conforme Sturmey, 1996), aumenta-se ainda
mais o grau certeza da análise funcional hipototizada.
Nem sempro é possível fazer ossos testes empíricos nos ambientes de pes­
quisa aplicada e nas clínicas, porém, quando possível, pode-se planejar um programa
de intervenção com alta previsão do sucesso. Anteriormento apontou-se a dificuldado
do se conduzir análisos funcionais no contoxto de saúde aos moldes do laboratório
animal. Porém, com o aporfoiçoamento do conhocimonto sobre as técnicas do coleta
de dados, essa tarofa pode se tornar um processo altamente sofisticado e confiável.
As pesquisas de Bohm (2009) e Ochman (2009) são exemplos de estudos de
caso (de portadoras da síndrome do intestino irritável e de portadoras do pirose funcio­
nal, respectivamente) em que se apresentam descrições detalhadas do processo de
coleta do dados. Trabalhos como ossos buscam tornar as colotas do dados om pos-
quisas na área da saúde mais sistemáticas. Gimenes (2000; 2004) e Gorayeb e
Guerrolhas (2005) oferecem subsídios para esse tipo de trabalho no sentido de que o
analista do comportamento conjugue as técnicas e métodos mais comumente utiliza­
dos por pesquisadores nas universidades com a prática profissional nos locais de
aplicação, tais como hospitais e clínicas.

Considerações finais
O objetivo do presente capítulo foi apresentar o conceito de análise funcional, e
do contingência como sou principal instrumonto. A sua utilidade bem como oxernplos

S o t x c C o in p o it iin ie n lo c l o g n iç iio 3 5
de sua utilização no laboratório também foram apresentados. Por último, foram apre­
sentadas algumas tócnicas para coleta de dados para a realização de análises funcio­
nais no contexto da saúde Aspectos da sua utilização na prática fora do laboratório
foram também discutidas.
Para o sucesso de qualquor intervenção, uma boa análise funcional do com­
portamento em questão ó essencial. Como tentamos demonstrar, a análise funcional
náo ó trivial, pois demanda conhecimontos específicos, buscas meticulosas e tecnologia
adequada. Dessa maneira, a formação básica e bem sedimentada em pesquisa ó
apenas o primoiro passo para formação do futuro profissional que pretenda enfrentar
os desafios impostos pela prática clinica ou institucional. Como costumava dizer u
saudoso professor Israel Goldiamond, um bom experimentador tom uma grando pro­
babilidade de se tornar um bom clínico, entretanto, um (apenas) bom clínico, poderá
nao saber em que análises são baseadas suas intervenções.

Referências

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I incoln il.i Silvti I'/im rn rf, (..irlo* I Icnriqur Koltm, luluim i ScUuo V io lm K .iiiiim otii
 Capítulo 3
Çestão do Comportamento nas
Organizações.
I ívia I. C/odinho Auivliano'
Universidade Sao ludas ladeu; Núcleo Paradigma.

O quo vocô acharia do sou trabalho so osto fosse adaptado para quo vocô
gostasse dele? Vejamos o trecho abaixo:
"Imagine quo vocô trabalhe om uma fábrica do manufatura onde seu trabalho ó
preparar vasos cerâmicos para empacotamonto. Os vasos doscem por um braço
mecânico, ficando em pé em grufxjs do 10 Seu trabalho é deitá-los antes que olos
sojam automatleamonto ombalados o colocados om caixas para onvio. Os vasos
chegam rapidamente e requerem alguma habilidado para a roalização eficiente
do trabalho Sue produtividade não é nada especial, apenas o suficiente para
mantô-lo afastado de problemas no trabalho Embora a remuneração seja ade­
quada, particularmonto vocô nôo gosta do trabalho o goralmonto roclama do abor­
recimentos e falta de desafíos Sou desempenho ô revisado om relatórios trimes­
trais. So sou dosomponho ostà abaixo do padrão, vocô ó quostionado sobro o quo
tará a respeito do sou baixo desempenho. Se este estiver acima da módia, sou
supervisor apenas lho informa: È para isso quo você è pago! Você quase não
recebo foedbacks durante o seu horário de trabalho Quando existo um problo-
ma, o chefe convoca uma rounião e explica sobro as necessidados do um dosom-
penho melhor ou uma qualidade superior Agora vamos considerar um trabalho
em um ambiente muito semelhante ao descrito acima, no entanto, a possoa mal
podo esporar para roolizar o trabalho Vamos chamá-lo do tarofa 2. Estos funcio­
nários também devem colocar 10 objetos doitados por vez A tarefa 2 è mais difícil
do que o empacotamonto de vasos, uma vez que os objetos ficam há 10 motros
dos funcionários Cada um utiliza uma forramonta ospoclal na roalização dosta
tarefo Cada um tem duas tentativas para colocar cada um dos objetos deitados,
sendo que o braço automático remove quaisquer objetos remanescentes e recoloca
uma nova remessa do 10 objotos no mosmo lugar. Mesmo com toda a pressão
potencial de colocar todos os objetos deitados om somonte duas tentativas, os
funcionários nôo se sentem nada estressados Pelo contrário, estes gostam muito
do trabalho e pussam, apôs algum tempo, a fazê-lo de maneira eficaz Por que o
trabalho número 2 ô mais produtivo e prazeroso do que a tarofa número 1?“(Daniels
e Daniels, 2006, p 1)
A resposta a esta pergunta feita pelos autores podo ser muito simples; porque
so tratado um jogo do boliche, o nào do um trabalho. No ontanto, sorá que osta rospos-
ta ó osuficionto? Sogundo A C Daniels e J. E. Daniels (2006), nào 6 a natureza do
trabalho quo dofino o quanto cada um gostará de realizá*lo, mas sim de algumas
características que o acompanham.

' EnriorfivnnkttrAnlmpmHuwiUito HvlHMuriflIiitKrçpymHil u x ii

S o b re l o m fX M t iim e n lo c l o t fm y .lo
 É desta maneira que Aubroy Daniels apresenta sua proposta de gerenciamonto
de pessoas no trabalho, chamada de Performance Management (PM)2. Trata-se de uma
das principais propostas da Gestão do Comportamento nas Organizações1, também
conhecida como Organiiationa! Bohavior Management (ou O BM ). A PM é considerada por
alguns autores, dentre eles, McGee (2007), como uma ferramenta de intervenção
organizacional cujo onfoque principal ó a análise das contingências vigontos no ambionto
do trabalho que afetam diretamente cada um dos indivíduos envolvidos. Assim, os princi­
pais aspoctos quo constituem osta abordngom são a importância do uso do rcforçamonto
positivo nas relações de trabalho, os esquemas de reíorçamonto, os antecedentes do
desempenho, a análise ABC (Antecedentes - Hehavior - Consequências) e a monsuraçáo
de comportamentos e resultados.
Voltando ao exemplo destacado acima, vamos analisar quais as principais ca­
racterísticas da tarefa 2 que a torna tão prazerosa em detrimento à tarofa 1. A.C. Daniels e
J.E.Daniels (2006) destacam a importância de algumas características presentes em
algumas atividades esportivas, dentre elas, o jogo de boliche, que muitas vezes não estão
presentes em atividades de trabalho: especificação das responsabilidades, resultados
monsurávois, ônfaso nos comportamentos, trabalho om equipe, motas dosafiadoras,
porém atingíveis, feedbacks imediatos e reforçamento positivo de parceiros, fas e treina­
dores. Apesar de todos esses aspectos serem fundamentais, destaquemos a questão
dos resultados imediatos a cada uma das ações dos participantes. Tais resultados,
independente se são positivos ou negativos, controlam diretamente o comportamento a
seguir, além de possibilitar o acesso a outros reforçadores, muitas vezes, generalizados,
como os elogios e "brincadeiras" que geralmente ocorrem durante um jogo de bolicho.
Desta maneira, os autores destacam a importância do reforçamento positivo o o uso de
foedbacks imediatos á execução da tarefa como os aspectos primordiais de uma atividade
cuja sensação que a acompanha é o prazer de realizá-la.

Avaliando o desempenho individual nas organizações

Uma das estratégias propostas por A. C. Daniels e J. E. Daniels (2006) para
compreender o desempenho dos indivíduos em uma organização é a análise ABC.
Trata-se de uma forma de sistem atização formal dos eventos antecedentes e
consequentes determinantes de um dado comportamento ou desemponho\ a fim de
compreender o porquê as pessoas fazem o que fazem. Os autores destacam que um
dos passos principais para uma análise adequada é a definição correta de um ponto
chave, chamado de pinpoint* Estes pontos chaves são os alvos da intervenção, geral­
mente comportamentos, que são identificados como os definidores do problema
organizacional em questão.
Antes de prosseguir, vale a pena chamar a atenção para o que é considorado a
habilidade de gestão crítica. Definir precisamente os comportamentos das pessoas, e
seus resultados, que compõem os problemas da organização é a otapa considerada
mais difícil poios autores, visto que o mais comum é ouvirmos dos gestores quo o
problema da omprosa está no fato dos emprogados estarem "desmotivados" ou "não
consoguirom mudar suas atitudes", sondo quo nestas queixas não estão claros quais
são os comportamentos que são considerados os problemas. A resposta à pergunta "O

' A l * i w llç A o r io l i v r o r in m m m o i k h iw » tn t ( x i N i t m I n n m 10 A4 , c iijm m ik x iH A <<*< A i ib r u y C , D u n io H t P h í h n n lH lx w n ç A n d i'H t e (-H p ltir io . to l m IíII/h iIh

n 4 " o r ilç A o rttv fR H d H d<> liv ro , q u e I m i i c o m o M * g iir x 1o m il o r J im m » E D u n le ta

sTimiIiivmo |xiIm hiiUkh phih o ikiiih) UtyNiiuulKMMlBulmvHM MwmytNiHjnl lonini |A f<* Utuliuirio «nloMumiunU) |Xj( MiyiHtl
(2001) como Gortmuttmwilo ComporiiMiHtribil (1« Organlzaçftmt
4 O» mitorii» rinflrmm rif)M>m|MinlK> «xtto um lormo ulHi/mto mi r«In rir n um uxijiMilo rin comportflmnnUm « *«im nlnllo* «tH|*tdflcoH
NobiiMiHMiljMinln (A C DnnkilH & J.E DhiiM», 2006, p 34-35)

4 0 I íviii I. C/iHlmho A urcliitiu)

que os funcionários estâo fazendo que vocé está chamando do dosmotivação?" ó o quo
permitirá a idontificaçáo dos pontos chavos.
Foito isto, o analista do comportamonto dovo idontificar os antocodontos o
consequentes do cada comportamento e caracterizar as consequências a partir de três
critérios: se é positiva ou negativa (P/N), se é imediata ou futura (l/F), e quanto à sua
probabilidade de ocorrência, certa ou incerta (C/UB). Este procedimento também é co­
nhecido como análiso PIC o NIC. Vale destacar que esta categorização ó feita a partir da
perspoctiva do individuo que umile o contportamento alvo da intervenção. Isto quor dizer
que os termos positivos e nogativos não correspondem às definições de reforçadores
positivos e negativos e suas respectivas funções comportamentais.
Para uma boa análise ABC é necessário quo se faça esta categorização tanto
para o comportamento problema, assim como para o comportamento desejado. A partir
da análiso PIC/NIC, ó possívol identificar as contingências que determinam a manuten­
ção de um comportamento indesejado, geralmente porquo apresenta consequências
do tipo PIC (positiva para o indivíduo, imediata e certa), e os porquês dos comportamen­
tos desejados não serem emitidos ou aparecerem com baixa frequência, geralmente
sendo seguidos por consequências NIC (negativa, imediata e certa).
A outra variável a sor considerada nesta análiso são os eventos antecedentes
aos comportamentos problemas. Quanto a isto, A. C. Daniels o J. E. Daniels (2006)
destacam a importância da especificação da tarofa a ser realizada por um indivíduo no
trabalho. Crowell, Anderson, Abel e Sergio (1988) realizaram uma pesquisa com o objetivo
do investigar os ofoitos de três procedimentos mais utilizados pela OBM na intervenção
de problemas organizacionais: especificação da tarefa, feodback do desemponho o
elogios sociais. Essa pesquisa foi realizada em um banco de porte médio com cresci*
mento modosto e abaixo da média, comparado aos outros bancos da mesma rede.
Participaram dossa pesquisa o geronte, geronte de operações e sois atendentes do
caixa. Foram os alvos desta intervenção os comportamentos rolativos ao atendimento
ao clionto, quo foram dofinidos om catogorias. Os atondontos acumulavam pontos
contingentes aos critérios alcançados em cada categoria. Os autoros concluíram que o
procedimento mais eficiente para o aumento e melhora do desempenho dos atendentes
de bancos foi o uso de elogios sociais contingentes à exocução da tarefa (aumento de
quase 30 pontos em relação à fase de linha de base). No entanto, os resultados obtidos
a partir do procedimento de especificação da tarefa como antecedente à execução
apontam para um aumento de aproximadamente 20 pontos em relação às modidas
obtidas durante a fase de linha de base. Este procedimonto de especificação das tare­
fas consistiu aponas om apresentar para os atendentes quais os comportamentos quo
eram esperados que eles emitissem ao longo dos atendimentos, os mesmos que
foram utilizados para a atribuição de pontos. Além dos resultados diretamente medidos
pelos pesquisadores, outro resultado intoressante apontado pelos autores da pesqui­
sa foi o aumento da quantidado do dinhoiro depositado no banco após a intorvonção,
que foi de 22 milhões de dólares. Os autores relatam este resultado, mas tem o cuidado
de afirmar que este foi um dado medido pelo próprio banco.
A partir desta pesquisa, além de deixar claro a importância dos procedimentos
do espocificação das tarefas e os elogios como reforçadores para melhorar o desem­
penho, identifica-se outro aspecto primordial da proposta da Performance Managomont:
a mensuração dos resultados. Os autores destacam oste aspecto como um dos dife­
renciais desta proposta frente às intervenções tradicionais no meio organizacional
Estes afirmam que só a partir de adequados métodos de mensuração é possível iden­

" O I n m i o o r i g i n a l, o m I n g lA s . u t ll l/ u d o jx t lo » m i t o r o s f o i u n c o r l n ln . c u | u I r t x l i i ç A n 6 i n u ir U t

Sobtc (. omport.imcnlo c Cognição 41

 tificar os efeitos de cada uma das intervenções aplicadas e, alóm disso, é possível
promovor alterações em procedimentos o até nos pontos chaves (pinpoints) identifica­
dos como sendo os principais alvos do intervenção. Em seu livro, os autores dedicam
um capítulo inteiro para discutir as questões que devem ser levadas om consideração
no momonto da monsuração, dosdo as principais barroiras oncontradas nas umpro-
sas para medir resultados dos comportamentos, categorias de mensuração, métodos
e ferramentas utilizadas, destacando os cuidados a serem tomados e o que se deve
esporar de cada uma das ferramentas.

Mas o objeto de ostudo da OBM seria apenas o comportamento do indivíduo

inserido em um ambiente organizacional?
Glenn & Malott (2005) dofinem claramonte qual é o objeto de estudo dos analis­
tas do comportamento que atuam em organizações:
*Analistas do comportamento, quo trabalham no campo de gerenciamento
organizacional do comportamento, devem ir alóm dos atividades tradicionais dos
analistas do comportamento porque seu objeto do ostudo ó o comportamento
organizacional "Comportamento organizacional" significa tanto o comportamonto
de indivíduos em organizações quanto o comportamonto de organizações como
entidades funcionais. O que devo ser goronciado ó a relação entre o comporta­
mento de indivíduos om uma organização o o comportamento da organização
como um todo " (p 102)
Trabalhar com um objeto de estudo com tamanha complexidade tem muitas
implicações práticas. Exige que o analista do comportamento garanta que qualquor
intervenção no comportamento ou no ambiento tonha impacto diroto ou indireto no
produto ou serviço que a organização fornece a seus clientes finais (McGee, 2007). Para
que isso ocorra, ele deve possuir formas para ordenar e analisar as interdependências
quo existom nos sistemas organizacionais e suas contingências entrelaçadas", alóm
de ferramentas espocíficas para realizar suas intervenções. Com relaçáo às torramen-
tas, McGee (2007) afirma quo durante as intorvenções, são necessários conhecimon*
tos das duas grandos áreas da OBM: a de Gestão do Dosemponho (Performance
Management - PM) o a de Análise do Sistemas Comportamentais (Behavioral Systems
Atwlysis - BSA) Na seguinte passagem McGee (2007) diferencia essas áreas:
“Algumas vozes a análise o as intorvonções em busca do melhurius onvolvem u
identificaç&o e manipulação de variáveis, diretamente associadas aos comporta-
montos-alvo, osse aspecto da OBM roforo-so a gostõo do desomponho [porformonce
managomont] Outras vezos u análise o as subseqüentes intervenções onvolvem
niveis mais remotos da organizaçáo, esse aspecto da OBM refore-se a análise do
sistemas comportamentais (BSA) (behavioral systems analysisj. As inten/ençõos
desse ultimo tipo, gora/mento, envolvem mudanças em processos, mudanças na
alocaçào de recursos, planejamento estratégico, alinhamento, etc " (McGoe, 2007)
Uma das ferramentas de BSA que tem sido muito bom acoita o aplicada pelos
analistas do comportamento nas organizações (por exomplo, McGee, 2007; Sasson, Alvoro
& Austin, 2006; Glenn & Malott, 2005) é o modelo sistémico de Rummlor & Brache (1990)
que analisa o desempenho organizacional em trôs níveis integrados: Organização, Proces­
sos e I rabalho/Executor. Em linhas gerais, o nível organizacional se refere ao relaciona-
monto da organização com seu mercado e a estrutura básica das principais funçõos quo
constituem a organização As variáveis considoradas quando so analisa o dosompnnho a

" DnflnlçAu do Inriito Sngumki Todorov. Moroira o Moreim (2005). cofitlny^nclii» te rnfnmn ■ r«l«çfinx otilru ('onlInyftnUHH
lndlvldiinK l»k> 6, quando o cofhportamof tio <)fi um orgarilmito «IIm h n cnrittngAriciN <*» afrla outm organlamo

I í v i,i I. (,/oilinlio A uíc I muu

partir doste nível sào as mosmas quo compreendem o quo é chamado de Planejamento
Estratégico, ou soja, os objetivos da emprosa, as estratégias para so alcançar tais objetivos,
a estrutura necessária e o emprego dos recursos. Já as análises e intervenções no nlvnl
dos procossos se referem a como o trabalho ó realizado o completado em uma organiza­
ção, isto ó, o fluxo do trabalho que envolve diferentes funções o/ou departamentos. Isto
onvolvo, segundo Sasson, Alvcro o Austin (2006), como os produtos o serviços são dolino
ados, desenvolvidos, produzidos, vendidos, entregues e acompanhados. Além disso, osto
nível descreve também quais ferramentas e materiais são utilizados Por fim, o nível do
trabalho/oxoeutor se refero às variáveis que afetam diretamento o dosompenho dos indiví­
duos na execuçáo da tarofa Estas variáveis sáo aquelas amplamente analisadas pela
Porformance Managomont o quo foram discutidas brovomonte nosto capitulo.

Considerações Finais
Dosta maneira, este artigo teve como objetivo apresentar brovemente as pro­
postas que compõem a área da Gestão do Comportamento nas Organizações e tentou
esclarecer algumas das práticas dos analistas do comportamento neste ambiento
organizacional.
Temos, nesto nicho do aplicação, uma grande oportunidade de veicular os
pressupostos teóricos da Análise do Comportamento, assim como já ocorre cm outras
áreas de aplicaçào, como a do Desenvolvimento Atípico e a própria prática clinica analíti­
co comportamental. Muitos trabalhos publicados por autores americanos mostram o
sucesso desta proposta no ambiento organizacional e a aceitação das práticas poios
gostoros o líderos. Precisamos, portanto, aproximar os analistas do comportamonto
deste campo do atuação o tentarmos alcançar os mosmos sucessos nas empresas
brasileiras. Está feito o convite!

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Sobre I'o m p o rljm c n li) c CuRnifiU*

 Capítulo 4
Análise do Comportamento e Saúde:
Intervenções da odontopediatria e da
psicologia para reduzir hábitos de
sucção não nutritivos (chupar o dedo ou
a chupeta)
Míiriii I-Ui/íi Mannho-Cíisanov»!1
Quésifl Justo de Oliveira
Beotri/ Andrade do» Santos
IVnise Pacheco d<i Silva
Heatri/ Brandão Scai pel li
UnivrrsiJ.uJc L.st*»du.j) dc Londrina

O comportimento do sucção é inato ao ser humano, podondo sor observado

mesmo antes de sou nascimento. A sucção é do extrema importância para a sobrevivên­
cia humana, visto que por meio dela há a possibilidade de a criança so alimentar. A
sucção, também chamada do reflexo de sucção, pode ser observada até os 4 meses de
idade em crianças normais; nos meses seguintes, até completar um ano de idade,
pode sor porccbida rodução noste comportamento (Corrôa ot al., 2002).
Porém, em diversos palses há a prática cultural de se favorecer a aprendiza­
gem por parte da criança, da sucção não- nutritiva, ou seja, onde o objetivo não é o de
alimentação. A criança, não mais por reflexo, mas por aprendizagem, faz o uso de objetos
como a chupeta, ou mesmo o dedo, com funções diversas. O que era um comportamen­
to reflexo com tendência a desaparecer em poucos meses passa a ser nomeado de
hábito - a repotição de um ato, tornando-se resistente a mudança - tendo como
consequência problemas como deformidades bucais, como afirma Corrêa et al. (2002).
Os hábitos bucais nocivos, como sucção do dedo e chupeta, podem causar a
má oclusão, uma anomalia do desenvolvimento dentário ou dos arcos dentários, ou
seja, altoraçào da posição dos dentes o formato das arcadas que podem ocasionar
problemas estéticos e até mesmo funcionais. Sabendo-se dos riscos destes hábitos e
da alta prevalência de má oclusão na população mundial, os odontopediatras traba­
lham na prevenção desse problema (Tomita et al., 2000).
Segundo Corrêa et al. (2002), após o hábito ser instalado, faz-se necessário
sua remoção Odontopediatras indicam fazer essa remoção om conjunto com o desma­
me, para evitar alterações funcionais. Se o hábito persistir após o desmame, a romoção

1E-ntaUpMmçnnMn nmhimnrtfilKK£{(x| r.ri|x) hr

M .tfiit I mí/i< M iirm h o -C .líariuvd, Quésia luttu i/e f. íIív o m , Ne.ifft/ A m lf jiie Jut Narifos,
be n itc Pdcheco ilo Silva, Bc.itri/ Btaiulão Scarpclli
pode ser feita assim que a criança compreende e apresenta maturidade para aceitar o
tratamento de remoção, idade em torno de 3 a 4 anos
O presente trabalho tem por objetivo apresentar ações da odontopediatria e da
análise do comportamento para ajudar crianças e seus familiares na cessação de hábitos
de sucção como chupar o dedo ou a chupota om crianças com mais do 1 ano de idade.

O trabalho preventivo de uma clínica-escola de odontologia para

bebés
A Odontologia para Bobôs ô uma estratégia do promoção do saúde bucal que
trabalha com o enfoque oducativo-proventivo dosdo o nascimento da criança. Na Uni­
versidade Estadual de Londrina, a Clínica de Especialidades Infantis teve início a partir
de trabalhos realizados polo professor Luiz Reynaldo de Figueiredo Walter e equipe
(Pereira et al., 2003). Esse programa iniciou o atendimento odontológico para bobôs no
primeiro ano de vida em 1985, implementando um programa de saúde bucal que visava
o atendimento das ncccssidadcs odontológicas, a provenção c o controlo da cáric
dentária da população brasileira de 0 a 5 anos de idade (Walter et al.t 1996).
No programa, conduzido por odontopediatras, as açóes se voltam para a
conscientização dos pais ou responsáveis sobro a importância da saúde bucal dos
bebês dentro do contexto de saúde geral, enfatizando ações do educação em saúde,
por meio da realização de reuniões onde são abordados aspectos relativos à preven­
ção da cário dentária e problemas do má oclusão. Considora-se para a inclusão da
criança ao programa o período correspondente aos primeiros quatro meses de vida,
com o objetivo de roalizar o tratamento oducativo-proventivo, no primoiro ano do vida
(Nakama, 1994; Walter et al., 1996; Borges & Toledo, 1999; Forroira, Kramer & Longoni,
1999; Nakama, 1999; Fraiz & Waltor, 2001; Moreira, 2002; Corrôa, 2005).
A ação educativa é realizada junto aos pais ou responsáveis, por meio de
aconselhamento coletivo prévio e posteriormente individual. No primoiro momento, o
profissional conhece as dificuldades oncontradas poios pais á aplicação diária das
recomendações por ole fornecidas. Com base nossos rolatos, cabe ao profissional
conduzir a reunião e quando nocossário introduzir os aspectos que não podom doixar
de serem abordados, como aponta Almeida (2005): a) quando, como e porque iniciar a
atenção odontológica; b) medidas de higiene bucal o provonção; c) importância da
amamentação; d) controlo da alimentação noturna e do consumo de carboidratos; e)
conhecimentos básicos da dentição decídua; f) controlo da sucção não nutritiva.
As orientações são abordadas de forma simples e utilizando-se dos argumen­
tos pertinentes à realidade e à necessidade do grupo em questão (Nakama,
Walter, 1992), com a finalidado de melhorar o conhecimento dos pais ou responsáveis
em relação à saúde bucal, alterando os comportamentos nocivos á saúde bucal e
mantendo-os por um período longo, até conduzir a mudança do hábito. A metodologia
utilizada nas rouniõos ó a do grupo-focal, o que permite evidenciar maior adesão e
participação dos pais no procosso oducativo.
Desde 1986, 17.572 pacientes já toram atendidos1, ou ainda estão sendo as­
sistidos (cerca do 4000 estão om manutenção), no programa de promoção de saúde
bucal. Mensalmente, cerca de 80 (oitonta) pais ou responsáveis recebem orientações
preventivas, om caráter coletivo, além de participarem do demonstrações do como rea­
lizar a limpeza da boca do bobé.
Estudos realizados por Pinto (2003), Scarpelli et al. (2005), Miguita (2006) e
Beltrame (2006) revelaram que as ações educativas e preventivas do Programa

Nubrc t o rn po rtiim cnlo r C oflniç.lo 4 5

Educativo-Preventivo da Bobê-Clínica/UEL estavam sendo eficazes quanto ao controle
da Cárie Precoce da Infância (CPI). No entanto, percebeu-se uma grande incidência do
problemas de má oclusào, tondo-se dificuldade de controlá-los. Importante estudo rea­
lizado por Emmerich et al. (2004) envolvondo um total do 881 crianças distribuídas na
idade de 3, 7 e 12 anos de idade sugeriu a ocorrência de uma transição epidemiológica
na oclusào dental e quo as má-oclusões ostão aumentando a sua prevalência com a
idade, tornando-se um problema de saúde pública.
Devido à grande incidência de problomas de oclusào e da dificuldade de controlá-
los, identificou-se a necessidado do modificar as ações educativas ofertadas pelo pro­
grama, principalmente com as práticas relacionadas à má-oclusão, já que o prohloma
onvolvo costumes culturalmente aceitos como não danosos a saúdo, como por oxom-
plo, o uso de chupeta e mamadeira depois dos três anos de idade.
Em outubro de 2005, com o objetivo do ajudar os pais com dificuldades de remo­
ver estes hábitos, e com o intuito de reduzir a incidência de problomas de má-oclusão, foi
instituída a Reunião de Hábito no Programa Educativo-Preventivo da Bebê-Clínica/UEL.
As reuniões são realizadas por odontopediatras na clínica-escola odontológica, sema­
nalmente, sendo agendadas pelos cirurgiões-dentistas ou docentes. Participam desta
reunião os pais das crianças acima dos três anos de idade, inclusas no Programa
Educativo-Preventivo, que relatam dificuldade de remover hábitos de sucção nutritivos
(mamadeira) ou nào nutritivos (chupeta e dedo). Os pais são conscientizados pelos pro­
fissionais quanto à importância o bonefícios da rounião, bom como o fato do sua partici
pação ser pré-requisito para a permanência da criança no programa.
A metodologia utilizada na Reunião do Hábito ó também do grupo focal, om quo
os pais sáo estimulados a relatarem suas exporiências, dificuldades e sucessos quan­
to à remoção dos hábitos. Os pais são informados de que a má oclusão é um problema
muitas vezos difícil do sor identificado por possoas que nào tenham a formação ade­
quada, deixando seqüelas que necessitam de tratamento ortodôntico especializado,
demorado o de alto custo .
Crepaldi (2007) avaliou os rosultados obtidos no primoiro ano dc implantação
dostas rouniõos o o tosto do qui-quadrado indicou associação ostatisticamonto
significante entre a reunião o a remoção do hábitos om gorai, concluindo quo 52% das
crianças abandonaram os hábitos após os pais participarom da rounião, e quo o uso da
mamadeira ainda é o hábito mais comum entre os pacientes com mais de 3 anos
atendidos polo Programa.
No entanto, apesar dos ótimos resultados da implantação da Reunião de Hábi­
to, há crianças com 3 anos de idade ou mais que não conseguem abandonar o hábito
de chupar o dedo ou a chupeta.
Algumas instruções são passadas aos pais como, por exomplo, prender a chu­
peta na cabeceira da cama, para que a criança associe o comportamento de chupar
chupeta ao de dormir; retirar a chupeta da boca da criança, logo quo ola adormocor; fazer
poquonos furos na borracha da chupota, assim a criança torá dificuldades om mantê-la
na boca; e não prender a chupeta na roupa da criança. Já com as crianças maiores os
dentistas fazem acordos com o próprio paciente, eles propõem trocar a mamadeira por
copos enfoitados o tambóm colocar a chupeta na árvoro dc natal (Valle et al ).
No caso de crianças om que esses procedimentos nào foram eficazes, e apre­
sentam o risco dc desenvolver uma deformidade dc maior gravidade, existem aparelhos
ortodônticos e auxiliares indicados para eliminar hábitos nocivos. A escolha deste apare-

1 D h iIo h u>k)Ut<l<m« ii 0!V03/200H

M iifu I u i / j M d r i n l í ü - t i i í d i i o v j , Q u c s id Justo Je O li v c i id , H c d ln / A m l i d i l r tios Sdiito»,

IV n is e Pdcliccu ild Silvd, Kcdtru Ridinl.lo íu d íp c lli
lho é determinada por uma avaliaçáo clínica o ortodôntica do odontopediatra, na qual
sorão analisados, a fase de maturidade da criança, o grau do severidade da má oclusào,
a cooperação da criança e de seus pais e fatores sociais e psicológicos envolvidos

Proposta de intervenção comportamental para crianças com hábito

persistente de sucção não nutritivos: grupo de crianças, grupo de
pais e orientação a odontopediatras
Sob a ótica da Análise do Comportamento, o comportamento do indivíduo não
pode sor considorado à parto do contexto em que vive. Se o comportamento de uma
criança é considerado inadequado, seus determinantes podem sor encontrados na
interação entro os membros da família (Marinho, 2001). O comportamento da criança
pode ser analisado, entào, como controlado por estímulos discriminativos o reforçadores
dispensados especialmente poios adultos que mantém contato com ela e é, por sua
vez, considerado como evento que controla parcialmente os comportamentos desses
adultos (Wähler, 1976).
Uma das análises feitas por Wähler (1976) argumenta que os problemas
comportamentais infantis poderiam ocorrer como rosultado de dois tipos de "armadi­
lhas" quo poderiam ser desenvolvidas no contexto familiar: a) a armadilha de
reforçadores positivos, onde o comportamonto da criança ó freqüentemente reforçado
positivamente por um mais membros da família e pode, devido a alguma mudança nas
condições ambientais, passar a trazer conseqüências aversivas (por exemplo, o com­
portamento depondente reforçado na primeira infância e que mais tarde passa a ser
avorsivo para a família porquo dificulta a pormanôncia da criança na escola) o b) a
armadilha do reforçadores negativos, na qual os familiares podem apresentar reforço
positivo para a criança como forma de cessar algum comportamento dosta quo lhos ó
aversivo, roforçando o comportamento que desejam suprimir e levando ao desenvolvi­
mento de um padrào coercivo de interação infantil.
No caso dos hábitos do sucção não nutritivos, como chupar o dedo, pode-se
analisar quo um comportamonto quo inicialmente era um reflexo (refloxo da sucção),
passa a comportamento operante, em geral por moio do procodimontos do ensino dos
pais. Familiares alegam que incentivaram seus bebem a adquirirem o hábito da chupeta
como forma do acalmar a criança, roduzir rosmungos, choros o dormir mais facilmonto.
Assim, por exemplo, mesmo pais que participam do Programa Educativo-Pre-
ventivo descrito acima tendem a não aderir às orientações dos odontopediatras para
evitarem o uso da chupeta ela criança. A análise da situação sugere armadilha de
reforçadores positivos, pois o comportamento dos pais darem chupeta à criança é
roforçado positivamente com a redução do choro da criança. Odontopediatras orientam
que os pais devem tentar analisar o por quô do choro da criança de procurar resolver a
situação, ao invés de lançar mão da chupeta. Mais tarde, o comportamento reforçado
positivamente passa a ser aversivo para os pais, na medida em que a criança começa
a apresentar deformações bucais, que professores e familiares comentam a manuten­
ção tardia do hábito e que observam as dificuldades da criança em abandonar a chupe­
ta ou o chupar o dodo.
Nesse contexto, o analista do comportamento deve lançar mão da ferramenta
para compreender o comportamonto: analisar funcionalmente o comportamonto da
criança. A análise funcional deve partir da coleta de dados reterentes ao hábito o ao
contexto mais amplo do vida da criança o da família (rotina, caractorísticas da composi­
ção familiar e de sua interação etc). Sugere-se, abaixo, a realização de intervenção junto
aos pais, à criança com o hábito do sucção e orientações ao odontopediatra

Nobre (. omporl.imento e Lotfmçim

Avaliação dos casos
Antos dc começar um grupo torapêutico, sompro ó importante conhocor cada
caso, por inúmeros motivos: sabor se aquela pessoa irá se adoquar àquele grupo e
vice-versa, perceber se há necessidade de acompanhamento terapêutico, identificar
como dove ser o trabalho com o grupo e informar o participante do funcionamento.
Por isso, no caso do grupo do crianças com hábitos do sucção não nutritivos,
faz-se uma entrovista inicial com a mãe, pai ou responsável. Depois, sugere-se aplicar
avaliar o comportamento infantil em geral, para se conhocor possíveis problemas do
comportamento. Isto podo ser feito por meio da resposta dos pais ao Child Behavior
Chocklist (CBCL). Com o CBCL o a entrevista se faz uma avaliação de cada criança,
para que se identifique aquelas indicadas ao grupo de manejo do hábito de chupar o
dedo ou a chupeta. Sugere-se que as crianças avaliadas como apresentando compor­
tamento clínico sejam encaminhadas para terapia e não incluídas no grupo para redu­
ção do hábito P importante que o grupo seja pequeno; até 6 crianças, aproximadamen­
te, com idade acima de 5 anos.

Grupos de pais
Famílias avaliadas inicialmente como apresentando problemas relevantes do
interação entre o casal ou entre pais e filhos devem preferencialmente ser encaminha­
das para psicoterapia, ao invés de serem submetidas ao processo mais dirigido do
tratamento do hábito da criança. Durante a formulação do caso pode-se hipotetizar quo
o hábito inadequado da criança seja mantido por variáveis da interação familiar, mais do
que simplesmente porque o comportamento tornou-se um hábito (está tão automatizado
que a criança pode, às vezes, aprender a controlá-lo quando acordada, mas continuar a
chupar o dedo após dormir).
Por outro lado, há casos que se considera que poderiam se beneficiar de
intervenções com orientações aos pais somada a grupo de terapia infantil dirigido a
reduzir o hábito de sucção. Sabe-se que a terapia infantil som o comprometimento dos
pais, dificilmente terá bons resultados. Seria interessante que houvesse no mínimo
uma reunião com todos os pais das crianças participantes, a cada quinze dias Além
disso, antes do começar o grupo com as crianças, iniciar o grupo de pais. Nesto grupo,
seriam passadas informações quanto a reforçar os comportamentos adequados das
crianças, Sabe-se que muitos pais têm dificuldado em lembrar de algo que seu filho(a)
faz de adequado e alguns não sabem como reforçar.
Já no primeiro encontro, os pais devem ser instruídos a não falar mais sobre o
hábito para a criança, e sim ignorar. Isso é necessário, pois, muitas vezes, esse com­
portamento tem como reforçador a atenção que a criança recebe quando coloca o dedo
na boca, por oxomplo. O primoiro passo para a extinção do hábito ó quo olo não soja
mais reforçado.
Nos próximos encontros, os pais dividem suas experiências com suas crian­
ças e como a família toda se sente com relação ao comportamento de chupar dedo/
chupeta. Esses encontros podem ser muito enriquocedores, na medida em que os
pais se "identificam" uns com os outros, por estarem passando pela mesma situação
Além disso, uma família pode servir de estímulo para a outra, por exemplo, se uma
criança conseguiu abandonar o hábito com as orientações do programa, os outros pais
se sentem estimulados a continuar.

M a ria I ui/a M a rm lio -C a ja n o v a , O u é iia lii*lo i l f O liv c u a , B caln/ A m lia ilr ilo* Santos,
P cnisr l ’,tchcco da Silva, Beatri/ Brandi o Scarpcllt
Grupos com as crianças
Com as crianças, o trabalho ó feito do manoira lúdica, do modo quo o grupo
seja um momento agradável para ola9. A primeira sessão, basicamente, ó para criação
do vinculo, tanto do terapeuta com a criança, quanto das crianças entre si E necessário
investigar com as crianças se elas sabem por que estão no grupo, o que farão, o que é
um psicólogo, etc. De maneira lúdica, tudo Isso tem de ficar claro para as crianças.
Nas sessões seguintes, formulam-se as regras do grupo, junto às crianças.
Algumas estratégias quo podem sor utilizadas nos grupos das crianças são:
a) crianças identificarem em quais situaçõos chupam mais o dedo ou a chupe­
ta e em quais têm mais facilidade para nào fazê-lo;
b) crianças levantarem comportamentos alternativos que podem apresentar ao
de chupar o dedo ou a chupeta em determinadas situações: comportamentos concor­
rentes ao que se deseja enfraquecer;
c) implantação de um contrato de contingências com economia de fichas, ou
seja, apresentar reforçamento arbitrário para aumentar a probabilidade das crianças
apresentarem uma resposta inicialmente fraca; não colocar o dedo ou a chupeta na boca.
Isso pode ser feito através de desenhos, recortes, etc. No contrato, combina-se uma
tarofa para a criança fazer ao longo de cada semana, tais como; ficar 15 minutos na frente
da TV sem chupar o dodo ou a chupeta, dormir abraçada com um ursinho, dosonhar na
frente da TV (para evitar por o dedo na boca), etc. Esse tempo da tarefa aumenta ao longo
do tratamento, conforme o ritmo de cada criança. No cumprimento das tarefas, mais uma
vez, ó necessária a presença dos pais, para ajudá-las a contar o tempo o para promiar os
sucessos com reforço social (elogios, abraços) e reforço arbitrário, como fichas ou pon­
tos que soráo trocados semanalmento na sessáo de grupo por prêmios. Na entrega,
deve-se lembrar a criança do porquê de ela estar recebendo os prêmios.
Sempre ó importante que essas crianças se sintam valorizadas, alóm do reco­
nhecer a dificuldade de abandonar um hábito como o delas, para quo cias não so
sintam frustradas com o maios progresso do um companhoiro dc grupo. É necessário
que o terapeuta esteja sempre senslvol às contingências, ou soja, so o grupo todo ostá
com uma dificuldade específica, trabalhar essa dificuldade junto às crianças

Orientação aos odontopediatras

Os odontopediatras também devem estar atentos ao funcionamento do grupo,
já quo eles podem estar colocando as crianças sob outro controle. Alguns
odontopediatras gostam de mostrar fotos de bocas de pessoas que chuparam dedo/
chupota, com intenção de “assustar" a criança para que ela abandone o hábito. Outros
prometem prêmios para as crianças que deixarem a chupeta no consultório, mas nem
sempre isso é feito de maneira adequada e pode atrapalhar o funcionamento do grupo.
Portanto, é necessário que o terapeuta dê um foedback tambóm aos
odontopediatras, orientando-os a nào prometerem nada à criança, nem ameaçarem.
Soria interessante so alguns dolos, ou mesmo aponas um, pudesse participar ao
menos da primoirn reunião com os pais das crianças, para quo ontondam como funci­
onará o programa.

Considerações Finais
O trabalho da Análise do Comportamento no contexto da saúde demanda,
muitas vezes, a aplicação de estratégias de intervenção ágeis. Algumas delas podem

Sobre l. om port.im rnto <* l oflmç.lo

ser conduzidas pelo profissional da especialidade, após treinamento por um profissio­
nal da Psicologia,
Famílias com boa interação entre os membros e comprometidas com o desen­
volvimento da criança demonstraram se beneficiar de orientações parentais e infantis
baseadas om estratégias comportamentais, para a redução de hábitos de sucção como
chupar o dedo ou a chupeta. Algumas famílias cujos hábitos de sucção de seus filhos
persistem após os 3 anos do idade da criança, mosmo após o recobimento de orionta-
ção-padrão de odontopediatras como descritas no início deste trabalho, se beneficia­
ram de orientações baseadas em estratégias comportamentais. A avaliação de quais
famílias poderiam participar e obter resultados satisfatórios da aplicação de contrato du
contingência deve ser do psicólogo, pois so baseia em dados da análise funcional do
caso da criança. Por outro lado, profissionais da odontopediatria podem ser ensinados
e troinados a conduzir as reuniões com pais e a aplicar o contrato de contingência com
as crianças.

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 Capítulo 5
Análise do comportamento, obesidade
mórbida e cirurgia bariátrica
Augusto Amato Neto
Universidade de São Paulo
Paniela Aparecida Paleffe
Núcleo de Aprimoramento cm Psicologia (NAPM)
Tbais de Lima Be/erra
Núcleo de Aprimoramento em Psicologia ( N A I N ) / 1 lospital c Maternidade Celso Pierrô

O logado de B. F. Skinner para a Psicologia enquanto ciôncia foi postular a

analise funcional, através da contingência de três termos, como unidade do análise
para o chamado comportamento operante. Este instrumental pormite analisar os mais
diferentes tipos de relação organismo-ambiente, o que de fato é necessário na
atualidade. Os comportamentos sociais e as práticas culturais em constante mudança
oxigom do Analista do Comportamonto a nocossidado do so atualizar nosto ambiento
para manejar as contingências na Análise do Comportamento Aplicada.
Neste ínterim, o sedentarismo e a obosidade são dois fenômenos recorrontos
na área da saúde pelos prejuízos ao organismo e devem ser alvo de estudos experi­
mentais e de pesquisas aplicadas. Sobretudo na obosidade mórbida, quando o
percentual de gordura do indivíduo assume uma proporção de alto risco de morte. Na
busca de tratamentos de combate ao quadro, o caráter operante da doença precisa ser
analisado para subsidiar as intervenções do analista do comportamonto.
O presente artigo ó resultado de uma mesa redonda formada para o XVIII
Encontro da ABPMC, que pretendia discutir a atuação do analista do comportamento
antes e depois da cirurgia bariátrica. Tal procedimento tem sido apontado como a
forma mais efetiva de reversão da obesidade mórbida a longo prazo. Muitos pacientes
optam por se submeter à cirurgia bariátrica e procuram o serviço do Analista do Com­
portamonto para intorvonçôos pró o pós cirúrgicas, daí a intonção de publicar o conho-
cimento adquirido nesta prática e possibilitar uma atuação efotiva dentro da aborda­
gem analítico-comportamental com estos pacientes.
O objetivo deste trabalho é doscrever o caráter operante da obosidade mórbi­
da e propor um treino prévio de comportamentos compatíveis à nova configuração
anatômica, com o objetivo do prevenir conseqüências aversivas e de tornar a cirurgia
mais oficiento a longo prazo. Além disso, sugerir técnicas que podom ser aplicadas a
ostes pacientes antes e depois da cirurgia.

5 2 Augusto A n u lo Nelo, l^tnicKi Aparccid.i IX ilefff, IIm ís de I ima H c/fii.i

1. A obesidade mórbida enquanto doença
A obesidade ó atualmente assunto de intorosse cientifico mundial, já que se
tornou um dos mais graves problomas do saúde pública do mundo. Apesar dos inúmo-
ros tratamontos médicos oxistontos, sua provalôncia vom croscondo nas últimas déca­
das o especialistas a caracterizam como epidemia (Coutinho, 2002).
É definida pelo acúmulo oxcessivo de tecido adiposo - acima de 30% do peso
total do organismo, e desencadeia ou agrava diversos problomas do saúde. O Ministé­
rio da Saúde (2006), no Caderno do Atenção Básica á Obesidade, descreve a doença
"como um agravo de caráter multifatorial envolvendo desde questões biológicas às
históricas, ecológicas, econômicas, sociais, culturais o políticas" (p. 19).
Segundo estatística s apresentadas pela N ational Health and N utrition
Examinatiun Surveys - NHANES (Flegal, Carroll, Kuczmarski & Johnson, 1998), os Esta­
dos Unidos sào o pais quo concentra as mais altas taxas de obesidade do mundo,
seguido de perto por Alemanha e Inglaterra.
Contudo, a obesidade nào ocorro oxclusivamonto om países desenvolvidos.
Na América Latina, segundo relatado no Consenso Latino Americano para a Obesidade
(1998), ó provável que 200.000 pessoas morram anualmente em decorrência de suas
complicações.
Pesquisa realizada polo IBGE (2002-2003) sobre a prevalência de déficit de
peso, excesso de peso e obesidade na população brasileira com 20 anos ou mais no
período de 2002-2003 registra que 41,1% dos homens apresentam sobrepeso e 8,9%
apresentam algum grau de obesidade, enquanto quo 40% das mulheres apresentam
sobrepeso e 13,1% apresentam algum grau do obesidade. Levantamento realizado por
dois pesquisadores experientes, Ades e Kerbauy (2002) aponta que cinco em cada cem
crianças de até quatorze anos têm peso oxcessivo e estão sob risco do dosonvolver
hipertensão arterial.
Dantas (2008) salienta que a obesidade, em qualquer grau, é fator de risco
para doenças graves, como diabetes, doenças cardiovasculares, hipertensão, distúrbi­
os reprodutivos em mulheres, alguns tipos de cânceres e problemas respiratórios. A
obesidade pode ter características genéticas e hereditárias, além de estar relacionada
a certas doenças e ao comportamento de comer A denominação do obesidado é co­
nhecida e remete a uma doença, mas pouca ênfaso ó dada na análise do comporta­
mento de comer (Ades & Kerbauy, 2002).
Ades e Kerbauy (2002) ainda descrevem a obesidade como fator capaz de
provocar sofrimonto omocional àqueles quo não conseguem alcançar uma forma cor­
poral próxima de suas expectativas, os quais desenvolvem deprossão e comportamen­
tos do esquiva social.
Para uma avaliação coerente da obesidade é necessária a padronização da
medida. Convencionou-se, então, classificá-la através do cálculo do indice de Massa
Corporal (IMC), a partir do qual se determina também o tipo de tratamento. Donomina-
se obesidade leve, grau I, para índices de massa corpórea entre 30 e 34,9Kg/m', obesi­
dade moderada, grau II, para índices entre 35 e 39,9 Kg/m'’, e obesidade severa, grau III,
para índices acima de 40 Kg/m' de massa corporal (Vasconcelos, 1995)

2. Cirurgia Bariátrica como procedimento de combate à obesidade

Estudo sobro as indicações o contra Indicaçõcs para realização das operações
bariátricas roalizado por Sogal o Fandino (2002) registra quo o tratamonto convencional

Sobre Lom porlitm enlo c Lotjm ç.lo 5 3

e não cirúrgico (com medicamontos e dietas) para obesidade grau III continua produzin­
do resultados insatisfatórios, com 95% dos pacientes recuperando seu peso inicial om
ató dois anos. Devido à necessidade de uma intervenção mais oficaz na condução
clínica de obesos graves, a indicação das operações bariátricas vem crescendo nos
dias atuais.
No mosmo estudo Segai e Fandino, descrevem os critérios para candidatos ao
tratamento cirúrgico: "IMC igual ou maior que 40 kg/m* ou IMC igual ou superior a 35 kg/
m* associado a comorbidados como apnóia do sono, diabetes mollitus tipo 2, hiperten­
são arterial, dislipidemias e dificuldades de locomoção, entre outras de difícil manejo
clinico" (p. 69). A seleção destes pacientes requer um mínimo do cinco anos de evolu­
ção da obesidade com fracasso dos métodos convencionais de tratamento realizados
por profissionais qualificados.
Sogal (2002), em artigo sobro indicações e contra-indicações emocionais e/ou
comportamentais para realização da cirurgia bariátrica, conclui quo não há consenso
na literatura. Geralmente sâo considerados contra-indicativos transtornos psiquiátri­
cos, principalmente de humor, ansiosos ou psicóticos. Acrescenta também dois critéri­
os relevantes na avaliação realizada pelo AMBULIM - Ambulatório de Bulímia e Transtor­
nos Alimentares do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Modicina da Universidade de São Paulo “quadros graves do abuso/dependência de
álcool ou drogas"; e “pacionte em desacordo com a cirurgia ou incapaz de apreciar as
mudanças que ocorrerão após a cirurgia, quer por transtornos psiquiátricos ou por
incapacidade cognitiva" (p.5-6).
Das tócnicas cirúrgicas já desonvolvidas, a Sociedade Brasileira de Cirurgia
Bariátrica e Metabólica descreve o bypass gástrico ou gastroplastia com dorivação em
"Y" do Roux ou, como é mais conhecida no Brasil, a Cirurgia de Fobi-Capella, como o
procedimento de redução do estômago mais utilizado nos Estados Unidos e no Brasil.
Esta técnica consiste na associação de um procedimento restritivo, que reduz a
capacidado do ingesta de alimento, com um procedimento disabsortivo, quo reduz o
trajeto do bolo alimontar no intestino e conseqüentemente, a absorção do nutriontes.
Além disso, oplica*sc um anel do contenção cm torno do estômago, roduzindo a veloci­
dade do esvaziamento gástrico.
Para o paciente operado, as conseqüências destas alteraçõos anatômicas vão
desde a possibilidade de déficits de nutrientes (cujo efeito podo sor irreversível se não for
acompanhado e suplementado) à constrição do alimento mal mastigado na região do
anel. O senso comum denomina tal situação como "entalar”. Seu principal sintoma são
fortes dores abdominais, quo podem levar a indução do vômito como forma de esquiva.
Em geral, estudos e relatos de casos mostram uma consistente melhora da qua-
lidado do vida dos paciontos pós operação bariátrica o molhora do quadros doprossivos,
ansiosos, alimentares e de insatisfação com a imagem corporal. Entretanto, há casos de
insucesso, o sua análise aponta para a psicoterapia como prevenção, à medida quo pro­
move autoconhecimento e autocontrole, necessários neste procedimento.
Castanheira (2001) descreve autocontrole como um conceito muito abrangente,
que podo ser influenciado por múltiplas porspectivas e designado a divorsas denomi­
nações. Um componente básico do autocontrole é a capacidado do indivíduo de mudar
o próprio comportamonto, produzindo uma resposta nova, incompatível com o compor­
tamento anterior indesejável Skinner afirma que o autocontrole so apoia, em última
instância, nas variáveis ambiontais que geram o comportamento controlador e portanto,
originadas fora do organismo Complota dizendo que "se se dosoja um determinado

54 A unu*to A m .ito N elo, PumcLi Apdrccid.i D.ilelíe, lli.u * ilc I ima H ew w

comportamonto de si próprio, deve-se estabelecer as condições que se sabe que po­
dem controlá-lo"(p.135). Caslanheira descreve um oxemplo relacionado à obesidade:
"o indivíduo que se propõe controlar o comer compulsivo pode trancar a geladeira, cheia
de tortas, sorvetes e outros alimentos que engordam. A geladeira, agora fechada, se
torna um estimulo discriminativo (Sd) e um estímulo (S) que altoram a probabilidade de
ações subseqüentes: SD para atingir reforço (porder poso) e S para ovitar punição
(ongordar)”.
Caballo (1996/2002) ressalta que a forma como a pessoa maneja suas ros-
postas aos acontecimentos ó detorminada, em parte, pelas causas que ela atribui a
estes comportamentos. As atribuições se produzem ao longo de dimensões básicas,
como causas internas versus causas externas (quer dizer, devido a meu ambiente
interno versus devido a causas alheias a mim, ambiente externo) e causas estáveis
versus instávois (uma influência contínua sobro esses acontecimentos, com implica­
ções em ocasiões futuras, versus uma causa limitada a um único acontecimento).
Portanto, as estratógias do desenvolvimento de autocontrole dão ênfase especial ao
indivíduo dentro da relação pessoa-interação O autocontrole inclui técnicas aplicáveis
a parlir de diversos contextos.
Partindo desta definição, identificar as variáveis ambientais controladoras pro­
movo o autoconhecimento do pacionte acerca de seus próprios comportamentos. O
autoconhecimento se torna útil nm uma mudança de comportamento ao assumir a
função de estimulo discriminativo quando o paciente se depara com a situação cujas
variáveis ambiontais foram descritas pelo terapouta, alterando a probabilidade da omis­
são dos comportamentos possíveis neste contoxto, ou seja, promovendo o autocontrole.

3. O comportamento de comer em excesso como um operante

Ao componente comportnmental da obesidade denominamos "comer excessi­
vo" (Loloni, 2004). Embora soja muito popular a associação ontro comer excessivo c
volume ingerido, o comportamento de comer em excesso tem topografias diferentes
Além do ser um comportamento recorrente e persistente, o oxcesso pode se dar em
aporto calórico ou na freqüência com quo o indivíduo se alimonta. Mas por que o indiví­
duo come?
Vale ressaltar que o comportamento de comer em excesso nem sempre é
identificado polo indivíduo, que, nestes casos, associa o ganho de peso a eventos
alheios a seus próprios operantes, ou a estados emocionais. Para iniciar uma discus­
são, podemos recorrer ao senso comum que afirma quo o obeso "engole as suas
emoções" ou “foge dos próprios sentimentos negativos" e que “a obosidado ó uma
forma de evitar contatos sociais".
“Na lida com os amigos na vida diária, e na clínica e no laboratório, precisamos
sabor o quão reforçador um detorminado evento é" (Skinner 1953/1979, p. 80). Para
compreender porque um indivíduo come, é preciso identificar o quão reforçador ó o
operante comer. Retomemos o reforçamento, princípio proposto por Skinner (1953/
1979) como consequência responsável pola manutenção do comportamento operante:
"Os evontos que se verifica serem reforçadores sAo de dois tipos Alguns reforços
conslstom na uurusontacõo de estímulos, no acróscimo do alguma coisa à situa­
ção, por exemplo, alimento ou água Estes sAo denominados reforços positivos
Outros consistem na remocào de alguma coisa da sltuaçôo, por exemplo, do muito

Sabre l ompmldmcnlo e lotfmçilo 55

 barulho, de uma luz muito brilhante, de calor ou de frios extremos, ou de um
choque elétrico Estes se denominam reforços negativos".
Neste trecho, Skinner enfatiza a adição ou remoção de estímulos ambientais
externos ao organismo como definindo reforço positivo ou negativo ao comportamonto
que aumenta do freqüência (ver figura 3). A comida, para o autor, seria um reforçador
positivo por ser um estimulo adicionado e que aumenta a probabilidade de ocorrência
do comer, independente de condicionamentos prévios. Para distinguir esta proprieda­
de, denominou a comida como reforçador primário. Oulros reforçadores, como os ge­
neralizados (dinheiro, atenção e afeto, por exemplo) precisariam do condicionamentos
prévios para se tornarem generalizados, ao contrário do alimonto e água. Mas um
organismo nào come por que está privado? Não seria o comer mantido por reforçamonto
negativo, ao remover o estado de fome?
O próprio Skinner (1953/1979) responde este questionamento:
"Sugere-se As vazes que n reforço è eficaz pnrqtie roda? um estado de privaçfin
Aqui pelo monos há um afeito colateral que nào precisa ser confundido com um
reforço propnamonto dito Ê óbvio quo a privaçào ô importante no condicionamen­
to operante Quanto mais faminto o pombo, mais vezes responde como resultado
do reforço. Mas, a despeito desta concessão, nào ó verdade que o reforço sempre
reduz a privaçào. (...) Tudo o que podemos dizer é que o [ym de evento que reduz
a privaçào ô também reforçador"
Baseado nas primeiras décadas de produção experimental, em que descobriu
os princípios básicos do comportamento, Skinner afirma que o comer pode continuar
mesmo quando o estado do privaçào foi reduzido a quaso nenhum incômodo físico, quo
o papel da privaçào seria somente este efeito eliciador, o a adição do alimento dianto do
privaçào seria reforçador positivo. Sua ênfase ó o ambiente externo e a sensibilidade à
privaçào um comportamonto filogenético com função de sobrevivência da espécie.
A dificuldade no estudo experimental do comer em excesso na obesidade se dá
pela interação entre comportamentos rospondentes e operantes envolvidos nesta do­
ença, o quo dificulta o estabelecimento do procedimentos metodológicos que permitam
a coleta do dados e uma discussão precisa e confiável. Como postulou Skinner (1953/
1979) acerca do seu paradigma de ciência, que implica no estudo sistemático partindo
da simplicidade em direção à complexidade, hoje muito so tem a dizer acerca da previ­
são, controle e interpretação do comportamento humano. Neste artigo, a inferência das
relações de controle no comportamento de comor è uma interpretação do fenômeno
com o objetivo de fomentar estudos experimentais sobre o tema.
Considoromos a afirmação do um ronomado analista oxporimontal do compor­
tamento, Catania (1999, p. 125): "Uma propriedade amplamente reconhecida do res­
ponder em esquiva é sua persistência, mesmo após a interrupção dos estímulos
aversivos. Por essa razão, a esquiva tem sido considerada relevante para alguns casos
de comportamentos humanos persistentes, como om compulsões".
A freqüência e intensidade do comer na obesidade mórbida, explicitadas ante­
riormente, permitem que rotulemos este indivíduo como um compulsivo, sobretudo
quando os tratamentos não cirúrgicos apresentam resultados limitados e temporários.
O caráter persistente do comportamento de comer, destacado por Catania, aponta o
reforço negativo como a principal conseqüência mantenedora deste comportamento.
Colocando esta assertiva em contingências tríplices:
Diante de determinadas situações comporta-se comendo para evitar contato
com estímulos aversivos dispostos no ambiente externo, caracterizando um comporta­
mento de esquiva (figura 1).

56 A u s u ilo A n iitlo Neto, lAmieki Apiirccul.t P.tleffe, lln tis ilc I im.i U rm i.i
 Antecedente Comportamento Consequência

Adia ou cancela
Estímulos Esquiva o contato com
Aversivos Comer s
Ref (*)
Figura 1 - O comer como comportamento de esquiva

Quando os estímulos aversivos são encobertos, há fuga destes respondentes

(figura 2).

Antecedente Comportamento Consequência

Estímulos Interrompe o
Fuga contato com
Aversivos
Comer «► s ant"tv
Condicionados
Ref(-)
Figura 1 - O comer como comportamento de fuga

O excesso do estimulação aversiva no mundo contemporâneo ó inquestionável

do ponto do vista molar e molecular. A vida nas grandos cidados, e mesmo nas pcquo-
nas, tèm elevado o custo de respostas para atividades simples como o deslocamento
de casa para o trabalho, além das dificuldades com questões climáticas imprcvisívois
que assolam diversos pontos do Brasil e do mundo. O cotidiano exige dos indivíduos
um desempenho acurado nos âmbitos intelectual, profissional e familiar e também sáo
grandes fontos de estimulação aversiva.
Skinner (1989/2005) deixou claro que “como as possoas so sentem ó
freqüentemonte tão importante quanto o que elas fazem", mas sempre considerou os
sentimentos como um subproduto da relação operante dos organismos e não propôs
uma metodologia para seu estudo. No caso da obesidade mórbida, os sentimentos
gerados por estimulação aversiva parecem estar intimamente relacionados ao com­
portamento de comer em excesso. A dificuldade do paciente obeso mórbido em preci­
sar a "motivação" do comer pode ser um aspecto que vá de encontro a esta afirmação,
como se não tivesse consciência do comer em excesso e das situações que o fazom
buscar o alimento.
Com o intuito de consolidar o Bahaviorismo Radical como a vertente científica da
Psicologia, Skinnor privilegiou o rompimento com o Behaviorismo Metodológico em dois
sentidos. O primeiro foi apontar que o condicionamento respondente explicaria parte dos
comportamentos e que o condicionamento operante explicaria uma parte mais significa­
tiva. O segundo se relaciona ao uso feito por John B Watson dos resultados de seus
experimentos, na publicidade e na mídia de seu país, o que foi duramente criticado pela
comunidade acadêmica de sua instituição de afiliação e também de outras.
Esta última questão pode ter influenciado a postura Skinneriana de não incentivar
o estudo experimental dos processos básicos de controlo aversivo, com receio que se
tornassem práticas utilizadas socialmente para controlar populações. Para sua época, tal
postura demonstra o comprometimento ético de Skinner, tendo em vista os tiranos que

Sobre (. om po rtiin ifiito e L ogmç.lo 5 ~J

dominaram populaçõos inteiras em alguns países durante o século XX, bem como a
possibilidade de uma compreensão ainda mais oquivocada de sua abordagem.
Com a consolidação da Análise do Comportamento na Psicologia em todos os
seus campos de atuação na atualidade, atingindo Inclusivo países orientais, faz-se
necessário uma maior compreensão dos controles aversivos sobre o comportamento
humano, desde que rospeitados os limites óticos como fez o próprio Skinner. Desta
maneira, poderemos atingir um número cada vez maior do populaçõos que podem se
beneficiar deste conhecimento acumulado em décadas de trabalho experimental.
Pesquisadores sc intrigaram com uma questão importante envolvida na
estimulação aversiva, mais especificamente no comportamento de esquiva: como ó
possível compreender um comportamento sob controle do ambiente que ó reforçado
pela retirada do estimulo aversivo? Como pode um organismo se comportar na ausên­
cia do um estímulo ambiental? Trata-se de uma questão ampla, que fogo da questão
central deste artigo, mas quo está citada aqui por so referir ao principal problema para
a compreensão da obesidade do ponto do vista analítico-comportamontal.
A relevância da questão impeliu o conselho editorial do periódico Journal of the
Experimental Atmlysis of Behavior(JEAB) a convidar pesquisadores da área como William
Baum, Murray Sidman e Jack Michael para discutir um artigo de Dinsmoor (2001) que
defendia uma teoria para responder o impasse. O artigo deste autor bem como as
discussões foram publicadas na edição de número 75 do periódico supracitado.
Dinsmoor (2001) defendeu, a grosso modo, quo os condicionamentos rospondentes
oxerceriam a função do ostímulo aversivo adiado com o comportamento oporanto do
osquiva, o que ficou conhecido como teoria dos dois fatores ou dos dois processos. O
segundo grupo, de Horrnstein (1969), W. Baum (1973) e Hinelino (1977, 1981), se
incomodou com o status atribuído ao condicionamento respondente para o comporta­
mento oporante, defendendo um único fator, o oporanto, e a remoção do ostímulo funci­
onando como mantenedor do comportamento do esquiva que depois ocorreria diante
de sua ausência para evitar novo contato
Depois da reformulação, a teoria dos dois fatores discutida com baso nos
rosultados do oxporimonto do Dinsmoor publicados no JEAB cm 2001 foi considorndn
por Sidman (2001) o Baum (2001) como uma grando contribuição, mesmo quo com
ressalvas e críticas, para osta controvérsia quo ainda não ostá totalmente compreendi­
da nos experimentos.
Este será o ponto mais critico de uma intervenção clinica com obesos, pois se
um indivíduo se comporta comendo para adiar ou cancelar estímulos aversivos inter­
nos ou externos, este estimulo não poderá ser identificado ou mensurado pelo analista
de comportamentos e o próprio pacionte muitas vezes encontra dificuldade em identifi­
car o estímulo, já que o comportamento de esquiva é reforçado justamente pela ausên­
cia deste contato. Rostará a possibilidade da inferência da função reforçadora nogativa
e eliciadora do comportamento do comer, diferentomente do comer reforçado positiva­
mente, cujo controle do estímulos poderá ser trabalhado com o paciente oboso.
O comor mantido por esquiva é o que proviamente foi um comportamento de
fuga, no qual houve contato direto com o estímulo aversivo (figuras 2 e 3). Soria impos­
sível soparar o interocepção do alimonto promovendo sensações agradáveis na ingestão
do alimento do seu efeito de adiar o contato com estímulos aversivos condicionados ou
externos ao organismo. Estes múltiplos efoitos respondentes ou operantes do compor­
tamento de comer, inferidos nas relações reforçadas positivamento ou negativamente,
são hipotetizados considerando quo seu efeito cumulativo acarretaria cm uma gonera-

5 8 Au#u*to Amtito Neto, Piinirki Apiirecul.i P.ilelfc, I b.u* ilf I im.i Ucmr«i
lizaçào do estimulo aversivo a outros estímulos ambientais prô-aversivos, cuja adiçào
do alimento reforçaria negativamente o comportamento de comer.
Diante da sensação de fome (privação) comer sorá reforçado positivamente
(Cf. Skinnor (1953/1979, 1974/2002), destacado na primoira linha da figura 3. Pensando
em rostabolocer o controle de estímulos como intervenção, para não fazer escolhas de
alimentos inadequados, é possível instruir o paciento a não ficar longos períodos sem
ingerir alimentos adequados Da mesma forma com relação a ostlmulos apotitivos,
como propagandas, vitrines, gôndolas e acesso à comida facilitado pela proximidade
do locais do compra. O poder dos estímulos apetitivos pode ser observado em duas
prioridades atuais na indústria alimentícia: no lançamento de produtos em embalagens
dc diforontos porções do peso ou volume, para ir de encontro à necessidade do ingestão
do organismo estipulada no momento da compra;e na reformulação constante de em­
balagens visualmente atrativas com informaçoes verbais que podem exercer controle
no comportamento do consumidor.
A figura 3 ilustra as relações entro os estímulos, o comportamento do comor o
as conseqüências produzidas.

Fiyura 2 - 0 comer como comportamento de fuga

Os condicionamentos rospondentes, rolacionados estreitamente às emoções

destes indivíduos e, destacados na teoria dos dois fatores para comportamentos de
esquiva, remetem a questões filogenóticas relacionadas ao quadro de obesidade mór­
bida. Os organismos que acum ulavam energia sob a forma de gordura foram
selecionados na evolução da espécie humana por sobreviverem a períodos de escas­
sez do alimonto. O que favorecou sua sobrevivôncia num determinado poríodo, hoje
favorece o ganho de peso em razao do ostilo de vida sedentário e da alimentação
inadequada das populações.
Ainda no tocante às questões filogenóticas relevantos faz-se oportuno discorrer
sobro uma linha do pesquisa com mais de 15 anos que comprovou o desajuste

Solue L.o m p o r1.im f»to r (.

bioquímico resultante do acúmulo do gordura corporal. O trabalho comandado pela
equipe de Mário José Abdalla Saad, na Faculdade de Ciôncias Médicas da Unicamp,
apresenta inúmeras contribuições para a compreensão fílogenética da obesidade
mórbida e ficou conhecido como resistência ao hormônio insulina. O dosajuste
bioquímico começa no cérebro e nos músculos o depois repercute em lodo o corpu,
reduzindo o aproveitamento da onorgia dos alimentos e aumentando a fome, Em con-
soquência, obesidade, diabetes, hipertensão, doenças cardiovasculares e até mesmo
câncer - os problemas que mais matam no mundo hoje - desenvolvem-se mais facil­
mente. As principais descobertas desta equipe de posquisadores sobre o mecanismo
de funcionamento do desajuste podem ser conhecidas profundamente na Revista Pes­
quisa FAPESP (Edição Impressa n° 140 - Outubro do 2007) ou nos inúmeros artigos
destes posquisadores publicados em periódicos.
As implicações da descoberta desta característica fílogenética dos organis­
mos obesos para os analistas de comportamento são de extrema relevância. Os resul­
tados revelam que o metabolismo de um indivíduo magro é mais eficiente na digestão
dos alimentos se comparado ao organismo de um obeso, sendo que quanto maior o
grau de obesidade, pior a digestão. Isto significa que se ambos fazem a mesma refei­
ção, há maior estocagem da enorgia do alimento sob a forma de gordura para o indiví­
duo obeso.
Outro apontamento feito é o aumento da sensação do fome nos pacientes
obosos. O mosmo mocanismo hormonal onvia sinais nourais do fomo, mosmo som a
privação de alimento. Neste sentido, o autocontrole rebaixado observado om paciontes
obesos é explicado em termos bioquímicos e o controlo do comer, como intervenção
clínica, se mostra pouco eficionte. A ominonto sensação do fomo, não rolacionoda à
privação, faz com que os obesos sejam extremamente sensíveis a estímulos apetítivos.
Tendo comido, a digestão ocorre de forma menos eficiente, acumulando gorduras e
desregulando ainda mais o apetite. É possivel concluir que a obesidade ó uma disfunção
orgânica de efeito cumulativo o de difícil reversão aos níveis ponderais antoriores.
Entretanto, o entondimento deste funcionamento podo contribuir para a formu­
lação de novas propostas do intervenção do terapeuta com o paciente obeso, compre­
endendo as variáveis ambientais - internas ou externas ao organismo - e os controlos
exercidos. Estas intervenções serão planejadas de acordo com o objetivo do paciente
que procura ou é encaminhado ao analista do comportamento por um dos profissionais
responsáveis pelos passos anteriores e posteriores ao procedimento cirúrgico.
Embora a relação entre condicionamentos respondentes e operantes e o con­
trole exercido por cada um sobre o comportamento humano não estejam completa­
mente elucidados, a combinação destes fatores é que culmina nesta doença, resultado
dos três níveis de seleção de comportamentos, a saber, filogenético, ontogenético o
cultural. As contingências envolvidas devem ser descritas pelo analista do comporta­
mento para este paciente. A prática clínica revola topografias do comer diferenciadas
entre indivíduos, na quais predominam um comer em excesso mantido por reforço
positivo ou nogativo.
Os recordatários alimentares sâo instrumentos que permitem uma avaliação
funcional do comportamento de comer em excesso, apesar de considerados um relato
com distorçõos possíveis. Em períodos som orientação nutricional é possível constatar
uma alimentação som grandes exageros em freqüência, com volume até razoável, mas
extremamonto calóricas. Restrições alimentares inadequadas (guloseimas no decor­
rer do dia todo, carnes somente fritas om óleo, macarrão com determinados molhos,
nenhum consumo de legumos o verduras, combinaçõos oxcossivas do carboidratos do

6 0 Augusto A n iiito Neto, PumoKi Apurecivlii Ptileffe, I I m i i dc I tm.i He/cn<t

diferentes alimentos) também sáo observadas. Outros individuos apresentam um co­
mer circunstancial a qualquer forma de estimulação aversiva, sem necessidade do
privação ou sem considerar o ponto de saciedade. O comer pode se estender até
sensações muito dosagradávois de empanturramento e atingindo número de calorias
exorbitantes. É preciso que o obeso mórbido seja capaz de identificar as propriedados
funcionais do sou comportamonto alimontar para, num momonto seguinte, sor troinado
para se comportar do forma alternativa, o quo será imposto pelo procedimento cirúrgico.
É comum que o psicólogo integre uma equipe multídisciplinar, sobretudo pela
obrigatoriedade de seu parecer como parte do protocolo médico para a realização do
procedimento. Este indivíduo pode chegar em diferentes momentos na decisão de
submeter-se a operação: (1) cogitando a possibilidade da cirurgia o om busca do infor­
mações confiáveis, (2) tendo decidido submeter-se e querendo o parecer indicativo
como parte do processo preparatório ou (3) já tendo sido submotido ao procedimento
cirúrgico e aprosentando alguma queixa relacionada. Cabe ressaltar que o prazo para a
intervenção (número de sessões) nos casos (1) e (2) pode não ser definido pelo analis­
ta de comportamento, mas por alguma instituição, a saber, hospital ou plano de saúde.

4. Período pré-operatório: avaliação e outras Intervenções

O período pró-operatório, de avaliações e preparo para a cirurgia é o momonto
em que muitos pacientes procuram o trabalho do analista de comportamento, já que
uma avaliação psicológica é pré-requisito para o procedimento cirúrgico. A Resolução
do Conselho Federal do Medicina N" 1.766/05 torna obrigatória e presença do psicólogo
na equipo, sendo solicitado a dar um parecer indicativo ou não do pacionte á cirurgia
bariátrica.
Uma das decorrências mais significativas da obesidade mórbida é sua carac-
torlstica impeditiva: dificuldado do locomoção, agilidade o disposição; vestuário limita­
do; dores; baixa qualidade do sono e, finalmente, o uso de medicamentos para ameni­
zar tais problemas Geralmente é um paciente com histórico de insucesso em trata­
mentos dietéticos e de ongajamento mal-sucedido em atividade física. Observa-se
também que a obesidade envolvo situações de dependência no ambiento familiar, o
que pode ser constatado nos operantes verbais com função de sensibilizar o ouvinte
para que este faça por ele
Estas são as características predominantes nos pacientes que procuram o
serviço do analista de comportamento, seja por qual via das descritas anteriormente
neste artigo. Qual é o papel do analista nesta situação? A função do psicólogo no
procedimento das cirurgias da obesidade é de acompanhar o paciente em todas as
fases do procedimento (Segai e Macini, 2007).
Caso o paciente busque informações sobre os procedimentos cirúrgicos, é
função do psicólogo fornecer fontes confiáveis de informação e esclarecer dúvidas
sobre elas. Se existe dúvida do paciente sobre sua capacidade de enfrentar o procedi-
mento, o profissional deve intorvir no sentido do doscrovor a alteração do contingências
decorrentes do procedimento para promover o autoconhecimonto e facilitar a decisão
do indivíduo.
A investigação da participação om algum grupo de risco para transtornos psi­
quiátricos e sobre algum quadro psicopatológico em desenvolvimento são fatores im­
portantes para o trabalho psicológico no período pré-operatório. Entretanto, a grande
maioria dos pacientes apresenta mais sintomas que parecem decorrência da doença

Subie Comporta mento r Cognição

obesidade do que relacionado a outros transtornos, o que podo dificultar a avaliação.
Não devem ser poupados esforços no sentido de investigar o histórico de transtornos
psiquiátricos, sobretudo aqueles que envolvem compulsões, já que existem relatos de
aumento do comportamentos compulsivos alternativos ao comor após a cirurgia.
Um roteiro do investigação pró-operatório é apresentado neste artigo, com o
objetivo de coletar as informações mínimas para a elaboração do parecer psicológico,
som o qual o cirurgião não pode realizar o procedimento cirúrgico. O comportamento do
comer ó analisado tentando-se inferir as possíveis relações entre as respostas do
comor omitidas polo candidato à cirurgia e seu ambiente a partir de contingências do
roforçamento. As relações inferidas podem ser classificadas como positivamente
roforçadoras ou negativamonto roforçadoras, ou ainda como punitivas. As respostas do
comer excessivo envolvem o que diz respeito ao volume, aporte calórico ou froqüência
com que o indivíduo se alimenta e as consequências de tais comportamontos.
As alterações anatômicas provocadas pela cirurgia exigem adaptações no com-
portamonto alimentar, no que diz respeito ã quantidade de mastigações, à freqüôncia
de refeições, ao tempo de refeição e à qualidade e variedade de alimentos ingeridos. O
psicólogo intervém, realizando uma modelagem de comportamentos e fornecendo re­
gras que atendam às necessidades especificadas. Isto significa que o psicólogo traba­
lha com a promoção de um repertório necessário ao pós-operatório por parte do cliente.
A fim de possibilitar o seguimento das regras necessárias ao pós-operatório,
qualquer comportamento que possa interferir no comportamento alimentar é objeto do
análise e intervenção. São levantadas informações rolovantes sobre o comportamento
de comor em excesso do participante, juntamonto com orientações relacionadas aos
comportamentos que serão necessários para uma melhor adaptação após a cirurgia e/
ou outras intervenções avaliadas pela equipe como necossárias.
O protocolo de atendimento psicológico ó composto por um tormo do consen­
timento livre e esclarecido e um roteiro de entrevista semi-dirigida. As consultas são
semanais e têm 50 minutos de duração. O protocolo seguido pelo psicólogo deverá
abordar as soguintos informações dc dados pessoais: nome, idade, estado civil, esco­
laridade, ocupação, horário do trabalho, gcnotograma (domonstrando rolaçõos familia­
res como, por exemplo, so tom cônjuge, filhos, netos), indicando com quom o pacionto
mora com as rospoctivas idados, ocupações e grau de obesidade, so houvor.
Para o cálculo do IMC, o paciente deve informar poso atual e altura. Também ó
questionado quanto à presença de outros problemas de saúde ou comorbidades quo
possam estar relacionadas com a obesidade: como por exemplo, hipertensão arterial,
hipercolesterolemia, diabetes, entre outras. O uso atual ou o histórico de uso de subs­
tâncias como cigarro, álcool, ou drogas ó questionado. Caso responda positivamente,
investiga-se o tempo e a freqüência de uso.
Invostiga-se também a qualidade do sono e a presença de alterações, como
apnóia do sono, muito comum entre grandes obosos. Prosença ou ausência de atividado
física ó pesquisada através do perguntas rolacionadas à freqüôncia, tipo de exercício ou
motivos por não fazê-los. O relacionamento sexual é questionado quanto à freqüência e
satisfação.
Outro ponto abordado é o histórico de tratamento psicológico e/ou psiquiátrico.
Em caso positivo, investiga-se a queixa, o tipo e a duração do tratamento, identificando,
quando for o caso, o uso de medicações psicotrópicas. Qucstiona-sc sobre anteceden­
tes familiaros do obosidade e sobre o início do ganho de peso excessivo, classificando-
o como: obeso desde a infância, adolescência, obosidade desencadeada durante ges-

6 2 Aunu*U> Aniiilo Nclo, |),mielii Ap.iiccul.i Pulclfr, I liais *lc I im.i He/ctM
tação, outras doenças, ou outros motivos. Neste quesito, o paciente é estimulado a
descrever alguma situação vivida com a qual relacione o início ou agravamento da
obesidade como, por exemplo, uma perda significativa
O histórico das tentativas do redução do peso é levantado, de maneira que o
paciente descreva a quais tratamentos se submeteu, os resultados obtidos e suas
hipóteses para os insucessos nos tratamentos. São abordadas questões relaciona­
das à expoctativa do mudança após a cirurgia e à reação da família quanto à decisão,
principalmento no quo tange á oposição ao procedimento por algum familiar. É encora­
jado a descrovor sensações de modo e insegurança relacionadas á cirurgia.
O repertório social do paciente ó investigado através de perguntas sobro seus
contatos sociais, suas atividades, ambientes que costuma freqüentar. Investiga-se a
rotina alimentar, buscando-se identificar o número e horários de refeições, o local cm
que são realizadas, quais alimentos são costumeiramente escolhidos, a forma com
que são realizadas (na mesa, em frente à TV, em pó. no computador), o tempo de
duração das refoiçõos principais, os critórios seguidos na escolha dos alimentos, se
habitualmente as refeições são repelidas, se observa dificuldade para finalizar a refei­
ção, se costuma sentir-se desconfortavelmente "cheio" após as refeições, se come
quando nào tem fomo, se sente vontade incontrolável do comer, se acorda durante a
noite para se alimentar, se come escondido das outras pessoas, como se sente quan­
do está comendo, se faz uso de laxante ou provoca vomito após comer.
Outra questão importante ó o paciente observar que seu estado emocional
interfere na alimentação e como se dá essa relação: se come mais ou come monos
diante do situações om que se encontra emocionalmenle alterado, e sob efeito de
quais emoçóes observa qual tipo do alteração no comer.
A partir destas informações infere-se relações entre o comportamento de co­
mer om excesso e variáveis presentes tanto no ambiente em que ele ó emitido, quanto
na história do vida do pacionte. Alóm de coletar dados que possibilitem análise funcio­
nal do comportamento de comer, outras intervenções tém relevância neste momento do
acompanhamento psicológico.
A - Informar o paciento sobre as alterações anatômicas propostas polo cirurgião o as
implicações destas para seu cotidiano. Descrevendo as contingôncias, busca-se
aumentar a adesão às regras nutricionais, esclarecendo, ademais, dúvidas e recei­
os É preciso que o analista de comportamento tenha conhecimento das alterações
provocadas por cada tipo do procedimento.
B - Promover interação entre pacientos candidatos à cirurgia e pacientes operados, do
forma que os operados atuem como modelo o, descrevendo seu próprio repertório
alimentar favoreçam, por parte dos candidatos, a identificação de variáveis
comportamentais relacionadas ao sucesso e ao insucesso. Uma forma de interven­
ção são os grupos informativos, comuns em instituições onde são realizadas cirur­
gias bariátricas. Os encontros têm planejamento próvio e os assuntos discutidos
são pró-dofinidos. Grupos informativos podem funcionar como audiência não puni­
tiva, mas tambóm podem eliciar emoções relacionadas ao histórico de rejeições
sociais do paciento. Cabo ao analista do comportamentos intormodiar as participa­
ções, favorocondo as cxpressõos individuais, mas dirocionando o grupo para o
objetivo comum do produzir discriminaçÕes.Cabe dostacar que o grupo não substi­
tui as avaliações e preparações individuais.
C - Reconstruir detalhadamente a história da obesidade do paciente, de forma que
atravós da descrição - que pode ser enriquecida com a utilização de registros foto-

Sobic (.'om pm tiim rnto c tOpniç.u)

 gráficos do momentos diferentes de sua vida - ele relacione sua imagem corporal á
presença ou ausência de comportamentos de controle alimentar. Este recurso pro­
duz autoconhecimento e contribui para a formação de uma autoimagem mais res­
ponsável, do um individuo que opera o meio em que vive e ô capaz de alterá-lo.
D - Avaliar a rede de apoio disponível, familiar ou social, de modo a identificar indivíduos
que possam colaborar durante sua recuperação e disponibilizar ajuda se ocorrerem
imprevistos o o tempo estimado de afastamento das atividades rotineiras se esten­
der. Discutir estas questões ó muito relevante para um procedimento cirúrgico, pois
expõe o candidato à cirurgia a uma variável freqüentemente evitada: a intercorrôncia.
Outro enfoque necessário ao se abordar a rede de apoio é o papel do ambiente familiar
na manutençáo do peso. É comum que familiares e amigos reforcem comporta­
mentos alimentares inadequados e ofereçam alimentos em excesso. Quando pos­
sível, o analista de comportamentos deve incluir pessoas que convivem com o paci­
ente (em especial cônjuges ou pais) no processo de informação e preparo para a
cirurgia. É importante que haja compreensão do objetivo, das conseqüências o das
limitações do procedimento por parte de quem, ao conviver com um indivíduo opera­
do, experimentará conseqüências das modificações sofridas por aquele.
E - Estudar, com o candidato à cirurgia, o termo de consentimento livre e esclarecido.
Embora comumente tarefa do cirurgião, a utilização do termo de consentimento no
protocolo psicológico funciona como estimulo discriminativo para que o paciente,
embora envolvido por um processo de avaliações, laudos e recomendações de
profissionais, mantenha-se responsável pola oscolha de se submeter a uma cirur­
gia de grande porte e irreversível. O psicólogo investigará os indicativos e contra-
indicativos do procedimento para cada caso específico, mas principalmente acom­
panhará o paciente neste momonto peculiar.
Com o desenvolvimento de técnicas menos invasivas, como a videolaparoscopia,
e a realização em larga escala das cirurgias, os cuidados módicos têm oferecido riscos
cada vez menores para os pacientes e as cirurgias de obesidade têm se configurado
como o modo mais promissor de redução do poso. Os exemplos do possoas bem
sucodidas após o procodimonto fazom com que os obosos mórbidos oncarom o mo­
mento da cirurgia como uma mudança positiva, mas, de qualquor forma, om algum
nível, a ansiedade pormoia os candidatos om função dos riscos envolvidos e o analista
de comportamentos deve oferecer apoio o suporte.

5. Período pós-operatório: modelando o comportamento de comer

A mudança imposta pela cirurgia bariátrica é uma alteração significativa nas
contingências relacionadas ao comportamento do comer. Após o procedimonto, esta
classe de respostas, tal qual foi modelada e mantida ao longo da vida do indivíduo,
passa a produzir conseqüências aversivas, como dor, vôm ito e desconforto
gastrintestinal. Em função das alterações anatômicas, os pacientos são orientados a
modificar a topografia dos comportamentos envolvidos no comer
A roduçüo do volume gástrico implica na nocossidade do refeições fracionadas,
pequenas e freqüentes, ingeridas em porções controladas. Com o estômago muito
monor, a quantidade do suco gástrico secrotado ó drasticamente roduzida. Por conso-
qüência, os alimentos precisam ser muito bem mastigados, de forma que não sejam
engolidos pedaços.
O ponto da saciedade ó muito menor, sobretudo imodiatamente após a opera­
ção, também em função do anel de contenção em silicone, que retarda o esvaziamento

64 A u ^ u ito A m jto Neto, P.inirl>t ApurcciiJ,t IXileífe, 1h.it* de I irrui Hc/ cim
gástrico e implica em refeições lentas, pausadas. Este anel funciona como um funil,
com um pequeno orifício, através do qual todo alimento ingerido precisa passar. Alimen­
tos grandes ou mal mastigados podem ficar presos e causar sensações desagradá­
veis. Como forma de esquiva, o paciente pode induzir o vômito.
A disabsorçào, causada pela redução do comprimento útil do intestino, podo
levar o indivíduo à desnutrição, caso não haja um rigoroso equilíbrio no consumo do
nutrientes o as devidas suplementaçôes vitamínicas. A cirurgia provoca também altera­
ções na fisiologia do organismo, diminuindo consideravelmente sua capacidade de
digerir e absorver gorduras.
A porção do intestino que segue o estômago, que não estava habituada a reco-
ber alimentos com grande quantidade de açúcar, ao recebô-los, pode eliciar uma reação
de alarme que é chamada pelos módicos do dumping (do inglês, despejo - no caso da
cirurgia esvaziamento rápido). Caracteriza-se por sudorese, palpitações, palidez,
escurecimento da vista, sensação de desmaio e diarréia. Como o alimento já deixou o
estômago e atingiu o intestino, vómitos induzidos não aliviam os sintomas.
Em virtude destas alterações, os pacientes recebem instruções para evitar o
consumo de açúcares e também de gorduras, que provocam gazes e diarréia que, om
demasia, podem vir a ser socialmente limitantes,
A privação extrema dura cerca de 30 dias após a cirurgia, período no qual a
alimentação se inicia líquida, na primeira semana, e evolui gradualmente em consis­
tência até a pastosa, na quarta semana. Ao final dos 30 dias tem início a alimentação
sólida, com alimentos muito úmidos, bem cozidos e ralados. Para isso, é importanto
um nutricionista especializado que acompanhe e oriente cada passo.
O acompanhamento psicológico pós-operatório visa, a principio, o fortaleci­
mento destes comportamentos alimentares, previamente orientados. Cabe ao analista
do comportamentos acompanhar a topografia do comportamento de comer-, o respeito
à freqüência de refeições indicadas pelo nutricionista, a atenção às porções ingeridas,
a quantidade de mastigações por garfada, todos comportamentos operantes. Além
disso, os sentimentos decorrentes da privação extrema o a adaptação às novas contin­
gências É prática do analista de comportamentos propor um diário de rngistro de
comportamentos clinicamente rolevantes ao paciento.
Sugere-se que o paciente seja instruído a registrar em tabela ou caderno como
ocorre a sua alimentação no decorrer da evolução dietoterápica. O registro promove o
aumonto da atonção do paciento para com sua alimentação, alóm do tornar os proble­
mas de adaptação mais acessíveis ao terapeuta. O diário deverá conter minimamente
os seguintes itens: [a] Hora e tempo de refeição; [b] Porção e mastigação (A garfada foi
adequada? A mastigação foi suficiente?); [c] Sensação (Quais foram as sensações na
região estomacal?) o [d] Reação (O que você fez nesta situação? Provocou vômito?).
No entanto, imediatamente após a ciruvgia bariátrica é possível que o paciente
apresente dificuldade do locomoção, especialmente quando o acesso ó via laparotomia
(cirurgia aberta, não por vídeo), em que a sensação de fraqueza causada pela privação
alimentar fica associada a incômodos causados pelo corte e em decorrência do trans­
porto. Sugero-so, portanto, quo a sossão soguinto à operação soja realizada na casa do
paciento. Alóm de ser confortável para elo, o analista de comportamentos podo ter
acesso a muitas questões do ambiente natural do paciente que podem prejudicá-lo, tal
qual um familiar estimulando uma alimentação inadequada com medo que a privação
seja prejudicial ou mesmo um alimento inadequado comprado por desconhecimento
(ó comum a dificuldade om ler os nutrientes nos rótulos). O retorno ao consultório podo
ser na segunda sessão pós-operatória ou gradual, a depender do caso.

Sobre l"ompor1,imcnlu c to fln iç iio 0 5

 É possível observar que o comportamento de comer diminui em freqüência, e
novas respostas alimentaros vão sendo modeladas. Porém, tais respostas não neces­
sariamente são adequadas para a manutenção da perda de peso ou do peso conquis­
tado com o emagrecimento. Como decorrências, surgem a perda ponderai insuficiento
ou demasiada, a reongorda e/ou a subnutrição. É necessário, portanto, que o reperlório
ülimontar seja compatível com o pós-cirúrgico, considcrando-so as ospccificidades dc
cada técnica.
Sendo assim, um programa de treinamento de comportamentos adequados
ao organismo operado, que contempla modificações na freqüência, na duração o na
qualidade das refeições, além do treino de mastigação dos alimentos é imprescindível
Simultaneamonte ao treino, o com o objetivo do fortalecer o comportamonto de comer
sob controlo do regras ou instruções, sáo necessárias análises de variáveis que con­
trolam o comportamento de comer em excesso e o comportamento de nâo seguir as
instruções. A partir de então ó possível intervir para prevenir comportamentos inadequa­
dos, pareando estímulos aversivos aos comportamentos não desejados, modolando
comportamento de seguir instruções, produzindo discriminação entre comportamento
de comer e comportamento de comer em excesso e fornecendo reforço social aos
comportamentos desejados, estabelecendo uma contingência próxima para o segui­
mento das regras.
A análise das contingências que controlam o comportamento de comer devo
sor constante no acompanhamento pós-oporatório, do manoira quo o paciento soja
treinado a identificar as estimulações imediatas (reforços) o remotas (regras) quo
conseqüenciam seu repertório alimontar. Como estratégia para controlar o não segui­
mento das instruções pode sor feito o paroamento dos comportamentos inadequados
com a roongorda e a desnutrição, onfatízando-se amplamente as conseqüências emo-
cionalmonto aversivas do um novo, e provavelmente irroversível, ganho ponderai.
É recomendado o acompanhamento psicológico pós-operatório em todos os
casos, por tempo indoterminado, mas principalmente durante os 6 primeiros meses,
período em que há evolução de diota. No entanto, graças ao estresso cirúrgico, nos
primeiros moses após o procedimento, seguindo-so ou não as orientaçõos, há porda
de poso. Isso acaba por reforçar um possível padrão alimentar inadequado, que só
tardiamente ó reconhecido, uma vez que são raros os casos quo adorem à proposta do
acompanhamento pós-operatório.
Considorando-se que ostos comportamentos (do não adosão) tambóm ostão
sob controlo de contingências, são descritas algumas hipóteses de relações funcio­
nais, para as quais sugerem-se pesquisas futuras: (1) Com a perda de peso, a redução
ou eliminação de comorbidades e, conseqüentemente, melhora considerável na quali­
dade de vida, o paciente tem a sensação de objetivo já foi alcançado pela ausência dos
impedimentos da obesidado e não pela saúde do forma geral a longo prazo. Ele relaxa
nos cuidados e as sossões com o psicólogo, que podoriam auxiliá-lo na manutenção
do peso, são doixadas de lado. (2) Quando da ocorrência freqüente de vômitos o sinto­
mas gastrintostinais, assim como da osquiva do dotorminados alimentos, ó comum
quo sejam associados a possívois "problomas com a cirurgia". O pacionto não idontifi-
ca seu comportamento de comer inadequado e interpreta os sintomas como intolerân­
cia do novo estômago. Mesmo para os alimentos de dificil digestibilidado, o treino pode
tornar o paciente capaz do ingerir alimentos de todos os grupos, tomando as devidas
precauções. (3) Ao apresentar sintomas de desadaptação alimentar, o paciente evita
procurar a equipe ao temer ser punido ou rotulado como acomodado (estímulos aversivos
da história com a obesidade) por profissionais da equipe frustrados com o insucesso

6 6 Au>jus(o A m .ifo N c fo , íX tn irla A p jic c u í.i IM e íf f , í I m is dc í im u H c/cii.i

do paciente na perda de peso. Os próprios pacientes bariátricos do ambiente social do
oporado relatam baixa aceitação do médicos com os problemas do adaptação. (4) A
psicoterapia pode ser considerada um tratamento de alto custo financeiro. A manuten­
ção de sessões semanais facilmente ultrapassam 50% do valor de um salário mínimo
no Brasil, e o paciente opta por não dospender esse gasto em psicoterapia ou nào têm
o dinheiro disponível para mantê-las. (5) Justificar a noccssidado do acompanhamento
psicológico pós-operatório para os familiares, principalmente em casos de dependên­
cia financeira pode exigir um repertório de enfrentamento do qual o paciente não dispõe
É fato que pacientes com repertório alimentar pós-operatório bom modolado
tondem a emitir o comportamento de comer prioritariamente sob controle de regra,
mantendo-so suficientomonte nutridos, socialmento ndoquados, o omocional o fisica­
mente mais saudávois do que quando eram obesos. Cabo ao analista de comporta­
mentos favorecer esta adaptação.

6. Implicações éticas para o analista de comportamento que trabalha

com obesos mórbidos e cirurgia bariátrica
Vandonberghe (2005) discute uma ética bohaviorista radical para a terapia
comportamontal quo pode ser útil para a reflexão do papol do terapeuta nesses casos:
"O torapouta oxorco um mandato, como ó o caso do um político Rocobo podoros
que possibilitam cumprir certas tarefas que lho foram delogadas pola sociedade,
pela sua profissão e pelo próprio cliente Dontro de cada um destes, a relaçõn
terapêutica pode ter funções diferentes, ora compatíveis, ora contraditórias (...) A
quostõo quo dovo sor folta 6 a das ropercussõos da atuaçõo do torapouta I lá uma
variedade de efeitos dessa atuaçõo quo nõo dependem diretamente do terapeuta,
mus do outros mombros da sociodado" (p. 60).
Lovando a discussão acima para o paciento obeso mórbido que pretende se
submeter à cirurgia bariátrica, muitas vezes o mandato que ó concodido ao analista de
comportamento ó aponas o de emitir um parecer que isenta o cirurgião da responsabi-
lidado do possíveis complicaçõos do origem psicopatológicas. Para o pacionto, osto
parocor ó a autorização para se desfazer daquilo que o incomoda há muitos anos o para
conquistar o que outras tentativas não lhe proporcionaram. A partir do momonto quo
está com o parecer psicológico que lhe indica a cirurgia em mãos, o mandato do analis­
ta do comportamento teria chegado ao fim. Isto é observado om pacientes que abando­
nam a psicoterapia após a cirurgia.
O parecer psicológico, considerando que seu uso ultrapassa a relação tera­
pêutica, não deve ser dado caso não haja tempo suficiente para avaliação. A imposição
do número de sessões de avaliação por planos de saúdo ou por qualquer instituição
não deve ser aceito pelo analista de comportamento se tem como conseqüência um
parocer som dados suficientemente consistentes.
Faz-se nocossário dostacar a Resolução do Conselho Federal de Psicologia
N.° 017/2002, sobro a finalidado o a estrutura do parocor psicológico:
"O Parecer ó uma manifestação tócnica fundamentada e resumida sobre uma ques-
tôo focal do campo psicológico cujo resultado p(x1e ser Indicativo ou conclusivo O
Parocor (om como finalidado oprosontor rosposíu osc/arocodora, no cnmpo do co­
nhecimento psicológico, através de uma avaliaçõo tócnica especializada, de uma
"questõo-problema", visando a dirimir dúvidas que estõo interferindo na decisão,
sendo, portunto, uma resposta u uma consulta, que exige de quem responde compe­
tência no assunto. O psicólogo nomeado perito deve fazer u análise do problema

Sobre l.om poriiinienlo e l/o tfm çío

 apresentado, destacar os aspectos relevantes e opinar a respeito, considerando os
quesitos apontados e com fundamento em referencial teórico cientifico."
Ao mesmo tempo, o analista de comportamento nào terá como prever todos os
comportamentos do paciente após a cirurgia, pois as contingôncias pós-cirúrgicas só
operarão do fato depois do sua realização. Uma análise dos comportamentos em con­
textos semelhantes é o que pode e deve ser feito na avaliação, deixando claro cada um
dos riscos envolvidos na escolha pela mutilação gastrointestinal. Neste aspecto, a
avaliação se assemelha a descrição de complicações quo podem persuadir o paciente
a adiar a cirurgia em caso do dúvidas ou até mesmo em desistir ao temer a dosadaptação.
Quando o paciente ó bom informado e as contingências de sua doença o da cirurgia
bariátrica descritas de forma satisfatória, poucos são os casos quo o psicólogo ó obri­
gado a contra-indicar o procedimento.

7. Conclusão
É possível afirmar que o trabalho do psicólogo nào deve se limitar a um levan­
tamento de transtornos mentais pré-existentes, mas promover conhecimento acerca da
funcionalidade do comportamento do indivíduo e desenvolvendo com o paciente a tole­
rância às estimulações aversivas do processo. Diante do exposto, reitera-se a necessi­
dade de um preparo pré-cirúrgico mais extenso, cientificamente ombasado, que pro­
mova modolagem de comportamentos, e não se restrinja à emissão de pareceres.

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Metabólica) visitado em 18/06/2008

Sobre Lomportumento e C. otfmçilo

 Capítulo 6
Análise do comportamento e esporte:
revisão dos artigos publicados na
coleção Sobre Comportamento e
Cognição, de 1997 a 2009.
Carla I>i Pierrô
Núcleo Paradigma
Lduardo Neves IVdrosa de Cillo
Universidade tlc São Paulo(USP)/ Universidade Anbcmbi M orum bi(UAM )
Sainia I lullage
Clínica MOVF/Sollys Osasco

A história da rolação entro a análise do comportamento o esporte tem cerca de

40 anos. pelo menos em relaçào à publicação do pesquisas e artigos relacionados à
ároa Do acordo com Martin e Tkatchuk (2001) a primeira pesquisa publicada foi em
1969, quando Rushal e Pettinger descreveram a comparação de diferentes contingên­
cias do reforçamento sobre a quantidade do nado realizado por uma equipe de nata­
ção. lambóm deve ser mencionada a importante obra de Rushall e Siodentop (1972),
"O desenvolvimento e controle do comportamento em esporte e educação física"'.
No Brasil, os registros, ou publicações rolativas à aplicação da análise do
comportamento ao esporte data de época mais recente. Os primeiros artigos e pesqui­
sas encontradas, o realizadas sob a ótica analitico comportamental, datam do final da
década de 90. Isto significa que a produção brasileira na ároa tom início entre 10 a 15
anos atrás.
Grande parte da produção científica brasileira está publicada na coleção Sobro
Comportamento e Cognição, cuja responsabilidade editorial está relacionada á ABPMC?.
Do 1997 à 2009 foram publicados 24 volumes3 da coleção, com variados temas do
interesse em análise do comportamento o psicologia cognitivo-comportamental. A rovi-
são dos artigos relacionados ao osporto e educação física, publicados na coloção,
aponta para um número total de 12 publicações.
Por sor osta coleção uma importante publicação om análise do comportamen­
to no Brasil, o polo fato do quo as publicações aplicadas ao esporte praticamente
coincidirem com o seu lançamento, justifica-se a realização de uma revisão do conteú­
do do tais artigos o pesquisas, é bom verdade que das 12 publicações encontradas 1
dolas (Martin & Tkatchuk, 2001) é também um artigo do revisão. No artigo mencionado

1 T l l t i k j o r ig in a l Tlm(hivu/o/xrmiilmui c o o fr r V oltmlxivloi unHfxxlêiix)i>l)y&K:nl

B n u lblu dti Ptk.otmaiyh « MadkJtut Cointxxlmmntal mitklmiu <*• r«pft*i»nU*vAo imk*hwI dn wmllatrw tio comporlMimtrilo n
(«krtknjo« ilf> orif*itnçAn
’O mbgo A |mk1h do vokifim 26, (xiwioítilo wn 2010

C iirlii l>i herro, Iduaido Neve* 1’cdros.i de C illo, Siirm.i I I.i II.irc
os autores buscaram e compararam 21 artigos, om divorsos e importantes periódicos
norte-americanos, das áreas de ciências do esporte e, também, específicos da análise
do comportamento. Apesar de ter sido publicada em um veículo brasileiro, a revisão não
incluiu artigos de origem nacional.
O objetivo do presente artigo ó, entáo, realizar a rovisão das 11 pesquisas
brasileiras publicadas na coleção Sobre Comportamonto e Cognição, e compará-la
com a revisão de Martin e Tkatchuk (2001) em alguns aspectos importantes: tipo de
artigo (teórico/ interpretativo, descritivo -a partir de dados- ou experimental): época de
publicação: modalidades esportivas e comportamentos-alvo; procedimentos utilizados;
e resultados obtidos. Espera-se, assim, avaliar a produção brasileira apresentada na
coleção, verificar a sua consistência e apontar para futuras direções de pesquisa.
Os artigos incluídos por Martin e Tkatchuk (2001), em sua revisão, atendiam
aos seguintes requisitos:
a) Uso dc delineamento dc sujeito único;
b) Apresontação de dados individuais ao longo das sessões de observação (ao invés
de apenas avaliações antes e depois dos procedimentos);
c) Relato de uma concordância aceitável entre observadores, acerca de medidas de­
pendentes (ou dados de estatística do jogo relativas as medidas objetivas como lances
livres);
d) Uma clara demonstração do efeito do tratamento.
Já o critério utilizado no presente artigo foi simplesmente o de ter sido publica­
do na coleção Sobre Comportamento e Cognição e apresentar relação com esporte e
atividade física.
Após a revisáo dos 11 artigos foi possível realizar a seguinte classificação: trôs
artigos (Scala & Kerbauy, 2000; Cunha, Almeida, Freitas & Vasconcelos, 2008; o Sudo &
Souza, 2009) podem ser considerados experimentais, já que apresentaram dados
objotivos do desompenho esportivo e procedimentos que visavam afetá-los; um estudo
descritivo a partir de dados (Santos, Coutinho & Cunha, 2008); enquanto os outros sete
artigos (Scala, 1997; Figuoirodo, 2000; Marçal, 2002; Scala, 2004; Scala, 2006; Coutinho,
Santos & Cunha, 2008, o Scala 2009) podem ser considorados toóricos e/ou
interpretativos, na modida om que apresentam oxercícios de aplicação do conceitos
tradicionais em análise do comportamento o, tambóm, rolatos do oxperiôncias aplica­
das dos autores sem dados objetivos (exceção para Marçal, 2002, quo não apresenta
informações de relatos de experiência).
Em relação à época de publicação percebe-se que, ao longo do intervalo entre
1997 e 2009, que os anos de 2008 e 2009 concentram quase 50% dos artigos (cinco de 11),
sendo quo entre 1997 e 1999 foi publicado apenas um artigo. Em 2000 são publicados dois
artigos o, a partir daí soguo-se uma média de menos de um artigo por ano ató 2008 Valo
apontar para o fato do quo os trôs artigos publicados em 2008 são do um mesmo grupo do
pesquisa (Coutinho, Santos & Cunha, 2008; Cunha, Almeida, Freitas & Vasconcelos, 2008;
Santos, Coutinho & Cunha, 2008). Tambóm em relação à autoria dos artigos Scala (1997;
Scala & Kerbauy, 2000; 2004; 2006; e 2009) contribui com cinco artigos.
É difícil realizar uma comparação acerca da época de concentração das publica­
ções, em relação à revisão de Martin e TKachuk (2ÜÜ1), já que há corca de nove anos do
defasagem entro as duas revisões. Além disso, a maioria dos artigos aprosontados por
Martin e Tkachuk (2001) foi publicada antes mesmo do lançamonto do primeiro volumo da
coleção Sobre Comportamento e Cognição. Mesmo assim, ó importanto rolatar quo dos

Sobre 1'om portiim fiilo o t. ogniçilo

21 estudos pesquisados por esses autores, trôs deles foram realizados na década de
70, dez dos estudos na década do 80 e oito foram realizados na década de 90.
Sobro as modalidados posquisadas, os artigos brasiloiros oxporimontais on-
volvem natação (Scala & Kerbauy, 2000), basquetebol (Cunha, Almeida, Freitas A Vas­
concelos, 2008), e tênis (Sudo & Souza, 2009). Os artigos teóricos/ interpretativos apre­
sentam relatos de experiência com tênis (Scala, 1997; Scala, 2004), ginástica aeróbica
(Figueiredo, 2000), atletismo e tênis (Scala, 2006), tênis e automobilismo (Scala, 2009),
basquetebol (Coutinho, Santos & Cunha, 2008). O estudo descritivo de Santos, Coutinho
& Cunha (2008) também tem seu foco no basquetebol. Nota-se que há uma maior
concentração nas modalidades tênis e basquetebol, provavelmente em função da
atuação focada de dois autores: Scala (tênis) e o grupo liderado por Cunha (basquote-
bol). Interessante notar que no “país do futebol", nào foram publicadas pesquisas sobre
a modalidade, polo menos na coleção Sobre Comportamento e Cognição. Acerca das
habilidades, ou comportamentos-alvo envolvidos, Scala o Kerbauy (2000) interferiram
na velocidade da natação em tiros de 100 metros no estilo costas, enquanto que San­
tos, Coutinho e Cunha (2008) investigaram as regras dos atletas acerca de diversos
comportamentos do treinador. Já Cunha, Almeida, Froitas o Vasconcelos (2008) propici­
aram registros sistemáticos de erros e acertos no basquetebol, comportamentos do
técnico, o feedback de desempenho entre atletas, realizando análises dos registros
junto à equipe toda. No estudo de Sudo e Souza (2009) as autoras interferiram om
rebatidas no tênis.
Já a revisão de Martin e Tkachuk (2001), das 21 pesquisas revisadas, notam-se
procedimentos realizados com futebol americano (2), ginástica (2), tênis (3), voleibol
(1), natação (5), ballet (1), futebol (2), atlotismo (1), patinação artística (2), beisebol (1),
patinação de velocidade (1) e basquetebol (2). As habilidades pesquisadas envolveram
jogadas ofensivas no futebol americano, rotinas específicas na ginástica, rebatidas o
saquos no tênis, recopção do saque no voleibol, número de voltas na piscina, saltos o
giros na patinação artística, rapidez de movimentos na patinação de velocidade, passes
no futebol, lances-livres e postura defensiva no basquetebol. Aparentemente a revisão
norte-americana apresenta uma maior distribuição de modalidades e habilidades,
Em ambas as revisões todos os estudos de caráter experimental demonstra­
ram aumento de desempenho das habilidades envolvidas.
Com relação aos participantes, na revisão de Martin e Tkachuk (2001): nove
estudos utilizaram atletas juvenis, cinco utilizaram universitários, um estudo com treina­
dor, um estudo com estudantes de ballet e sete pesquisas tiveram como participantes
atletas de alta performance. Em comparação a revisão dos estudos brasileiros aponta
para a utilização de atletas juvenis (Scala, 1997; Scala & Kerbauy, 2000; Scala, 2004;
Scala, 2006; Scala, 2009; e Sudo & Souza, 2009), atletas de alta performance (Scala,
2004; Coutinho, Santos & Cunha, 2008; Santos, Coutinho & Cunha, 2008; Cunha,
Almoida, Froitas & Vasconcolos, 2008; o Scala, 2009). Os outros ostudos não doixam
claro qual o nível de experiência dos participantes. Em relação a este item a distribuição
dos estudos entre os níveis de experiência dos participantes nào parece ser significati­
vamente diferente entre as duas revisões de literatura.
No que diz respeito aos procedimentos utilizados percebe-se que há alguma
variabilidade nos estudos brasileiros. Scala (1997) faz menção à relaxamentos e práti­
ca oncoborta; Scala o Korbauy (2000) roforo-se à utilização do auto-fala o prática enco­
berta; e em 2006, Scala discute a utilização de procedimentos do controlo do estímulos
relevantes e variados. Cunha, Almeida, Freitas e Vasconcelos (2008) utilizam auto-registro
e feedback entre atletas; enquanto Sudo e Souza (2009) valem-se do estabelecimento

L\irl>» P i Picrro, Id u jrd o N cvc* Peilroíd ilc l i l l o , S im u I l.ill.iflc

de metas. Em comparação a revisão de Martin e Tkachuk (2001) apontam para a utiliza­
ção de modelagem (utilizada em 8 estudos); instrução (8); modelação (7); foedback (6);
tócnicas do "congolar"(6); auto-fala (4); prática oncoborta (3); rolaxamontos (2); auto-
monitoramento (4); estabelecimento de metas (1); fnding no controle do ostímulos(l);
exercícios do atenção por controle verbal (2); informação (1); e prompling por dicas não
verbais(2). A variabilidade do procedimentos ó bem maior no caso dos estudos norte-
americanos.
Em rolação aos delineamentos experimentais utilizados nota-se que a revisão
da coleção Sobro Comportamento e Cognição apresenta a ocorrência de linha do baso
múltipla entre participantos e comportamentos no ostudo do Scala & Kerbauy (2000);
delineamento AB (pró e pós procedimento) nos estudo de Cunha, Almeida, Freitas e
Vasconcolos (2008) o do Sudo o Souza (2009).
Na revisão norte americana16 estudos utilizaram como delineamonto a linha
de base múltipla. Três utilizaram delineamento multi-elementos, sendo que um deles
com replicações utilizando linha de base múltipla, Três estudos utilizaram reversão
ABAB Aponas um ostudo utilizou sondagem múltiplas entre atividades como delinea­
mento o outro estudo utilizou tratamentos alternativos.
Coletivamente tais ostudos demonstram o potencial da análise do comporta-
monto para melhorar uma variodado do comportamentos osportivos om diforontos
modalidades e contextos. Entrotanto notam-se limitações. Menos da metade dos ostu­
dos incluía procedimentos formais de avaliação das intervenções e um pequeno núme­
ro de estudos monitorou o desempenho competitivo enquanto principal medida dopen-
donte. Alóm disso, menos da metade utilizaram avaliações formais de validado social
paro oxaminar como os atlotas so sontiam om rolação aos comportamontos-alvo, quais
procedimontos que foram utilizados e os resultados quo foram obtidos.
A comparação entro as duas revisões permitiu algumas conclusões. Em primei­
ro lugar em termos de númoros absolutos a revisão norte americana aprosontou 21
estudos, enquanto quo a brasileira apontou para 11 apenas, pouco mais da metade.
Porém, o período de tempo da revisão norte americana englobou cerca de 30 anos,
enquanto a brasileira teve 12 anos de intervalo ontre seu início e o final Tais númoros
praticamente tornariam as revisões proporcionalmente equivalontes, mas vale lembrar
que todos os estudos norte americanos apresontavam dados objetivos de medida do
desempenho, enquanto que dos 11 estudos brasileiros apenas quatro puderam ser
considerados experimentais. Este ó um número muito baixo e pouco oxprossivo. A direção
de posquisa a partir daqui é óbvia; produzir mais estudos experimontais em solo brasilei­
ro e publicá-los. A poquena variabilidade dc modalidades atendidas e habilidades influen­
ciadas sugere uma necessidade urgente; aumentar a variabilidade da atuação do analis­
ta do comportamonto no esporte. Isso significa, também, que devem-se explorar as mo­
dalidades esportivas praticadas com mais freqüência no Brasil, de modo a contribuir com
a produção científica na área e, tão importante quanto, proporcionar o desenvolvimento de
procedimentos aplicáveis às situações práticas do esporte nacional.
Uma diretriz complementar ó realizar uma rovisào mais ampla, englobando
outras publicações em ciências do esporte e/ou análise do comportamonto e, então
realizar outra comparação com a revisão norte americana. É possível que se encontre
um número maior de publicações de estudos experimentais em outros veículos de
divulgação cientifica. So nao for osso o achado de uma busca mais ampla podo-se
avaliar a possibilidade de que os analistas do comportamento no Brasil ainda nào
estão tão interessados assim na área do esporte.

Sobre l om porliimento r (.'oflniçüo

 Essa ó a dica para aqueles que já estão inseridos na área: ó hora de planejar
contingências para mais estudantes e profissionais so interessem, contribuam o des­
frutem da aplicação da análise do comportamento no esporte

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C .ir lii I.)| P ic rru , N u t ir v lo N e v e * P c d r o s j d c L i l l o , S .tm ia I lu IL iflc

 Capítulo 7
De volta ao sono: aspectos
comportamentais e cognitivos da insônia
Kenatlui LI Kafilii leneira
Maria Rila /oéga Soares
Universidade Lstadual de londrina - U l L
Maria I aura Nogueira Pire»
Universidade I stadual Paulista (UNLSP)-SCampus tle Assis-SP

A falta que o sono faz....

“A minha mente liga e desliga. Eu tonto deixar um olho fochar por voz onquanto
mantonho o outro aborto coin a força do vontade Toá) o meu corpo argumonta com
fraqueza, que nada, nada que a vida consiga, ó tão desejável quanto o sono A minha
mente está /nrtlendo a decisão e o controle’ - Charles Lindbonjh, The Splrit of St Louis
Em 20 do Maio do 1927, Charlos Lindbergh decolou de Nova York. Após 33
horas o 30 minutos, atorrissou cm Paris. Elo não dormia há 55 horas.
Muito embora o sono ocupo grande proporção om nossas vidas, ainda sabo-
mos pouco sobre ele. Contudo, consideramos o quanto é essencial para o nosso bem
estar, tanto emocional quanto físico. A maioria das pessoas tem, om algum grau, uma
idéia a respeito de quanto precisam dormir para que se sintam alertas e revigoradas.
Isso não implica, contudo, que elas so orientam por meio dessa auto-aprociação. Do
fato, vorifica-so quo em uma grande pnrcola da população, há um aumonto no duração
do sono aos sábados e domingos em comparação com o quo ó obtido no resto da
semana (Pires et al., 2007). Muito provavelmente, isso estaria refletindo o aumento no
débito de sono acumulado ao longo dos dias. No ontanto, enquanto para muitos a
dificuldade de dormir está associada a estilos de vida (demandas do trabalho, vida
acadômica, familiar o social), para outros, ossa dificuldado não so dove a ossos fato­
res. A insônia foi definida aqui como dificuldade persistente para iniciar e/ou manter o
sono, dospertar prococo ou sono não restaurador.
Dados brasileiros nos auxiliam a ostimar a dimensão dos problomas do sono
na população geral. Trôs em cada dez adultos reforem dificuldades rotineiras com o
sono, em especial porque despertam múltiplas vezes durante a noito (Pires et al., 2007).
Surpreendentemente, embora muitos sofram, poucos, cerca de 10%, procuraram ajuda
ou chegaram a mencionar suas dificuldades numa consulta módica. Fica evidente o
descompasso entre demanda, reconhecimento da insônia e obtenção de tratamonto.
Insônia e piora na qualidade de vida estão associadas, resultado que se sus­
tenta mesmo após o controle estatístico de variáveis como caractorísticas sócio-
demográficas, hábitos de saúde, comorbidades módicas ou presença de depressão.
Além disso, parece existir um gradiente de associação entro elas: quando maior a
gravidade da insônia, pior a qualidade do vida. No estudo de Katz e McHorney (2002) om
doentes crônicos, a insônia, leve ou grave, esteve associada com a diminuição em
todos os domínios relativos à qualidade de vida fornecidos pelo instrumento SF-36,

Sobre l omporlitmento r l otfmç.lo

 com maior impacto, contudo, nas áreas relacionadas com a saúde mental, vitalidade e
percepção gorai da saúde. Em consonância com osses estudos, resultados do projeto
de posquisa do mostrado da primeira autora com 50 mulheres om pós-tratamonto do
câncer de mama (Rafihi-Ferroira, 2010) mostram que aquelas que apresentavam má
qualidade do sono (modido polo Indice de Qualidado de Sono do Pittsburgh) referiram
maior comprometimento nos trôs domínios do qualidade de vida avaliados pelo instru­
mento Quality of Life Cancer Survivor Summary (QOL-CS); físico, psicológico e social. A
análise individual dos itens do QOL-CS mostrou que a diferença no domínio "físico" foi
atribuída ao maior comprometimento das mulheres com má qualidade do sono nos
itens quo avaliam fadiga, mal estar ou dores, sono, constipação intestinal e saúde física
gorai. Em relação à subescala "psicológica", as diferenças foram devidas ao fato do
grupo do mulheres com pior qualidade dc sono referir maior compromotirncnto nos
/tens enfrentamento e comportamento de depressão e de ansiedade. No domínio "so­
cial ", o grupo com má qualidade de sono referiu maior prejuízo nos rolacionamontos
pessoais, mais relatos de solidão o maior agravamento de aspectos financeiros.

Quão bem funciona a terapia comportamental?

A literatura tem demonstrado que a realização de mota-análises permitem uma
avaliação procisa da efetividade da terapia comportamental no tratamento da insônia,
primária ou secundária. Nesse tipo de análise, a eficácia do tratamento é quantificada
om termos da magnitude do efeito (offcct size - ES). Em linhas gerais, muda-se o foco
da porgunta de: "Isto funciona ou não?", para: “Quão bem isto funciona?". O ES ó uma
maneira do quantificar a diferença entro dois grupos usando a idéia do "desvio-padrão"
para contextualizar a diferença entre eles. Assim, nesse sentido, se existe uma diferen­
ça substancial entre os dois grupos, terapia comportamental e grupo de comparaçáo
(com psicofármacos, por exemplo), a distribuição fica mais evidente, com pouca
sobreposição entre eles. O ES podo ser interpretado ao longo de um contínuo como
pequono ou nenhum efeito (<0.2), médio (entre 0.5 e 0.8) e grando (>0.8) (Cohen, 1988).
Assim, a metanálise permite alcançar maior clareza na apreciação da efetividade do
tratamento, ao permitir calcular a média dosso efeito individual om cada estudo.
Quão efetiva seria, então, a terapia comportamental no tratamento da insônia?
frôs estudos de metanálise, revisados por Perlis e Gehrman (2009) indicaram a supe­
rioridade desta terapia em relação ao grupo de comparação. As diferenças entre os
grupos foram grandes o suficiente para serem relevantes na maioria das medidas
habituais de sono: há uma redução em torno de 40% na latôncia para o sono (ES
aproximado:1,4), de 30% no número de despertares durante a noite (ES aproximado:
0,8), a duração dos despertares è reduzida à metade (ES aproximado: 1,0), e há um
incromonto de 5% no tempo total de sono (ES aproximado: 0,4)
Não somente considerada como tratamento de primeira escolha para a insônia
primária, a terapia comportamental tem se mostrado igualmente útil no manejo da insônia
no contexto do comorbidades módicas e psiquiátricas (Smith & Perlis, 2006). Assim, essa
modalidade tom sido aplicada com sucesso em pacientos com dor crônica (Vitiollo, Rybarczyk,
Von Korff, & Stepanski, 2009), câncer (Savard, Simard, Ivers, & Morin, 2005), comportamen­
tos de depressão (Manber, et al., 2008) e de ansiedade (tdinger, et al., 2009).

Como avaliar a insônia? Instrumentos de medida

Potíssonografia
De acordo com Benca (2005), a insônia ó um sintoma referido pelo indivíduo e
não um distúrbio do sono definido por meio de polissonografia. De acordo com sua

K ? n .ilh .i H R iiF ib i I r r r m .t , M <in «i R 1I .1 / o é p .i S iw re i, M .ir i.i I .i u m N o g u e m t Pire*

recomendação, o encaminhamento para o exame do polissonograíia deve ser reserva­
do para aqueles casos nos quais um distúrbio primário do sono, como apnéia ou
transtornos dos movimentos periódicos dos membros, seja uma suspeita.

Actigrafia
O actígrafo, um monitor de atividade motora, é um instrumento equipado com
um acelerômetro, que tem a forma e o tamanho de um relógio, ó usado no pulso, e so
destina a medir indiretamente a qualidade do sono através da quantificação o análiso
da atividade motora (Souza, et al., 2003). Nessa técnica, todo movimento gera um sinal
que será processado continuamente e armazenado na memória do aparelho. Os da­
dos são posteriormente transferidos para um computador e os movimentos registrados
são analisados através do um software especializado que fornecem medidas objetivas
do sono. Essas incluem: a) Tempo na Cama: duração, em minutos, entre o início (por
exemplo, ao apagar as luzes) e final do registro (por exemplo, ao acender das luzes); b)
Latência para Início do Sono: tempo (em minutos) entre o início do registro e o aparoci-
mento do sono; c) Período de Sono: duração (em minutos) entre o início do sono até a
última época de sono; d) Despertares Intermitentes: quantidade, em minutos, de todas
as épocas após o início do sono até o final do registro; e) Porcentagem de Sono (efici­
ência do sono); porcentagem do Tempo na Cama que foi classificado como sono. Esta
metodologia permito a coleta por períodos relativamente longos, de semanas a meses,
sendo bastanto útil como instrumento auxiliar nos períodos pró-tratamento (avaliação
basal), do tratamento e de soguimento.

Diários de sono e escalas de avaliação de estados subjetivos

Trata-se de uma metodologia bastante simples, que pode ser feita com papel e
lápis. Do maneira geral, os diários do sono são elaborados do maneira quo o indivíduo
registro, pela manhã o durante um detorminado período, os horários om quo foi dormir e
despertou, sua estimativa do quanto tempo domorou a adormecer o número e duração
dos despertares ao longo da noite. O diário tambóm pode contor modidas do auto-avati-
ação da qualidade do sono e de estados subjetivos ao despertar (Guimarães, 1998).
Esses registros podem ser feitos por meio de escalas analógicas visuais, que consisto
do pares de adjetivos com sentidos opostos dispostos nos extremos de linhas do 10 cm,
sobro as quais o indivíduo assinala o ponto que melhor reflete sua experiência subjetiva
om diversos domínios, emocionais e físicos (satisfeito/insatisfeito; tenso/relaxado; bom/
ruim, alogre/triste, entre outros). O escore é representado pela medida (em cm) entre a
extromidado esquerda e o ponto assinalado. Tais avaliações podem ser depois facilmen­
te organizadas o inspocionadas visualmonto por moio do um gráfico do linhas simples,
tendo, por exomplo, a seqüência dos dias no eixo X, e os escores no eixo V.

Questionários e Escalas
indice de Qualidade do Sono de Pittsburgh
Trata-se de um instrumento de auto-preenchimento composto por 4 questões
fechadas e 19 itens avaliados numa escala do 0 (nenhuma dificuldade) a 3 (dificuldade
extrema) que permite obter um escore global da qualidade do sono e pontuações em
diversos domínios: latência do sono, duração do sono, eficiência, qualidade do sono,
outras alterações do sono; uso de medicação para o sono e disfunção diurna. Desenvol­
vida por Buysso, Roynolds, Monk, Borman, o Kupfor (1989), osta oscala tom sido ampla­
mente utilizada por grupos de pesquisadores brasileiros om estudos variados, tais como

Sobre Comportamento e Loanição

envolvendo jovons sadios (Souza, 1999), idosos (Xavier, Ferraz, Bertollucci, Poyares, &
Moriguchi, 2001), população adulta em geral (Silva, Tufik, Conway, Taddei & Bittencourt,
2009) o mulhores em pós-tratamento de câncer de mama (Rafihi-Ferroira, 2010).

Questionário UNIFESP do sono.

Instrumento do auto-preenchimento desenvolvido na Universidade Federal de
São Paulo com 58 questões (Pires, et al., 2007). O primeiro grupo de questões avalia
caracteristicas sócio-demográficas (gônoro, idade, condição civil o nível socioeconômico)
O segundo grupo de questões avalia hábitos de sono, problemas de sono e a freqüência
com que eles ocorrom, essa anotada numa escala de 7 pontos que varia de nunca (1)
a diariamento (7). A insônia é avaliada através de queixas de dificuldade para iniciar o
sono, dificuldado do mantor o sono, o do dosportor mais codo do quo o dosojado o não
conseguir voltar a dormir. As queixas de insônia são consideradas como clinicamente
significativas quando essas dificuldades ocorrem pelo menos em três dias da semana.
Sonolência diurna excessiva e outros problemas do sono também são inquiridos
(bruxismo, ronco, pesadelos, sonambulismo, entre outros).

Escala de crenças e atitudes dísfuncionais sobre o sono

A abordagem cognitivo-comportamental na insônia inclui estratégias, tais como
a reestruturação cognitiva, quo buscam a modificação das crenças e atitudos dísfuncionais
do paciente sobre o sono. O instrumento Escala do Crenças e Atitudes Dísfuncionais
sobro o Sono busca ospecificamonto identificar e avaliar as cognições relativas ao sono
que seriam potencialmente importantes para o inicio o perpetuação da insônia (Morin,
Valliéres, & Ivors, 2007). De fato, a premissa de que a terapia cognitivo-comportamental
modificaria crenças e atitudos dísfuncionais e quo oslas se correlacionariam com a me­
lhora clínica vem recebendo apoio empírico (Edingor, Wohlgemuth, Radtke, Marsh & Quillian,
2001). No conjunto, os dados apontam para a relevância da apreciação de crenças o
atitudes dísfuncionais relativas ao sono no planejamento e avaliação da efetividade do
processo terapêutico. A escala, composta na sua versão original por 30 itens avaliados
por moio do escalas analógicas visuais do 10 cm, tevo roccntomonto sou formato abrovi-
ado para 16 itens, agora avaliados numa escala do tipo Likort de 0 a 10 pontos. A consis­
tência interna do formato abreviado mostrou indico satisfatório numa amostra clínica (alfa
de Cronbach de 0,77) e a estrutura fatorial resultou em quatro fatores: conseqüências da
insônia (por exomplo, alterações no humor devido à insônia), preocupação com o sono
(exemplificado por uma noite ruim de sono prejudica a semana toda) expectativas em
relação ao sono (necessidade de 8 horas do sono, como exemplo) e medicação (medica­
ção é a solução, por exemplo).

Terapias comportamentais para o tratamento da insônia

A intervenção psicológica utilizando uma abordagem cognitivo-comportamental
considera que o insone apresenta crenças dísfuncionais [ "Eu nâo consigo dormir às oito
horas de sono que sêo necessárias para a minha saúde” "So ou não consoguir adormecer
atô a meia noite, amanhã nâo vou conseguir trabalhar" "Minha dificuldade do dormir é
resultado do algum desequilíbrio qulmico')_Q atitudes om relação ao sono, que atuam
como fatores mediadores do transtorno. Portanto, tal terapia objetiva identificar as cognições
disfuncionais, de forma a substituí-las por cognições mais adaptativas, por meio de téc­
nicas como a detecção do pensamonto, a intenção paradoxal, a reestruturação cognitiva
o a imaginação. Desta forma, a utilização das técnicas da torapia cognitiva buscam idon-

78 Rorvtlh.i H Ríitihi I crrcirii, Mitrui Ril,i /o ír .i So<ires, M .tno I .uii.i N ogum ,t 1’iie*
tificar e corrigir os orros conceituais que o insone tem a cerca das causas do transtorno o
sobre os orros atribucionais das conseqüências deste; alterar expectativas irreais sobro
o sono, fornecendo ao individuo informações a cerca das mudanças normais do sono
(Mudanças devido a idade, diferentes padrões de sono); intervir em respostas de ansie-
dado do pacionto relacionadas à tontativa do controlo do sono; o suprimir cronças sobro
hábitos de sono "corretos" (Buela-Casal & Sánchez, 2001; Morln, 1994).
A terapia comportamental, de forma geral, utiliza a análise funcional como ins­
trumento para o planejamento do intervenções. Nesta análise sào identificadas as
variáveis antecedentes e conseqüentes que controlam o comportamento do indivíduo,
para assim poder planejar estratégias especificas para a modificação deste. Em tera­
pia o indivíduo aprondo a modificar as variáveis ambiontais que controlam sou compor­
tamonto para quo possa altorálo. Dosta forma, para a análiso do comportamonto, o
individuo ó o agente de mudança de seu próprio com portam onto. A torapia
comportamental para insônia inclui diversas técnicas, incluindo a restrição de sono, o
controle de estímulos, a higiene do sono, o relaxamento e a dessensibilização sistemá­
tica. Na terapia cognítivo-comportamontal, além dessas estratégias comportamentais,
são utilizadas também a detecção do pensam ento, a intenção paradoxal, a
roestruturação cognitiva o as tócnicas do imaginação.

A restrição do sono
A terapia de restrição do sono tem como objetivo limitar o tempo dospondido na
cama, de modo que este se aproximo do tempo total de sono. Nesse sontido, o paciento
ó orientado a ir para cama apenas quando estivor com sono, e levantar-se caso não
conseguir dormir om um período de 15 minutos. Quando a eficiência do sono (tempo
efetivo de sono durante o tempo total na cama) íor menor que 90% deve ser uíeluada
uma redução semanal do 15 a 20 minutos no tempo despendido na cama, ató quo esso
índice seja alcançado. A partir disto, devem sor incromentados 15-20 minutos sema­
nais até alcançar o tempo total de sono. Algumas questões devem sor avaliadas quan­
do esta técnica é utilizada, como por exomplo, 1) o tempo que o individuo passa na
cama não dove ser menor que 4,5 horas; 2) as alterações no número de horas na cama,
devem ser realizadas semanalmente; 3) o critério específico de eficiência do sono deve
ser estabelecido em função de cada pessoa; 4) deve sor programado para cada pacien­
te o momento de ir para a cama o o momento de lovantar-so; 5) o momento de deitar e
de levantar deve ser ostabolocido pela própria pessoa, considerando o seu sono noturno
e seu funcionamento diário (Becker, 2005; Buela-Casal & Sánchez, 2001; Morín, 1994;
Passos, Tufik, Santana, Poyares, & Mello, 2007; Smith & Ncubaucr, 2003).
O principal efeito desta técnica é proporcionar uma privação parcial de sono,
para produzir um rápido surgim ento do sono, m elhorando sua continuidado e
aprofundamento. Em alguns casos a técnica deve ser readaptada, como por exemplo,
com idosos o procedimento pode ser alterado, concedendo um rápido cochilo depois
do almoço (Inocento, Calais, Morais. Baptista & Reimào, 2003). Em pacientes
oncológicos tambóm ó necessário limitar a quantidade de restrição de sono para evitar
fadiga adicional e estresse imunológico resultantes da imposição do porda do sono. A
restrição de sono ó contra-indicada om paciontos com histórico do mania, convulsões,
parassonias e distúrbios respiratórios de sono, pois a sua utilização pode agravar tais
condições (Perlis & Gehrman, 2009; Smith & Perlis, 2006).

O controle de estimulos
A técnica do controle de estímulo foi proposta por Richard Bootzln em 1972, e
recomendada pela American Academy of Sleep Medicine (AASM) para o tratamento não

Sobre Lom porl.im enlo c t oflmç.lo

farmacológico da insónia crônica. Este método propõe que a insônia ó uma resposta
condicionada aos fatores ambientais (quarto e cama) e temporais (tempo na cama)
relacionados ao sono. Assim, os estímulos temporais e ambientais que oram anterior­
mente eliciadores do sono, tornaram-se associados com o despertar e permanecer em
atividade (Inocente, et al., 2003). Desta maneira, o objetivo desta lerapia ó reforçar ou
restabelecer a associação entro quarto do dormir o cama com um rápido inicio do sono.
Portanto, é realizado um planejamento consistente do ciclo vigilia-sono, por meio do
algumas condiçoes: estabelecimento de um horário fixo para acordar, sete dias por
semana, independente da quantidade de horas de sono durante a noite; orientaçao
para se deitar apenas quando estiver com sono; evitar realizar determinadas atividades
no quarto de dormir (utilizar o computador, comer, ver televisão, ler, etc.); manter um
conjunto de comportamentos que indiquem a proximidade do momento de dormir, pro­
curando realizar tais comportamentos todas as noites na mesma ordem (escovar os
dentes, fechar a porta, apagar a luz, otc.); 6) se em trinta minutos, após so deitar, não
conseguir dormir, levantar e mudar de ambiente, podendo realizar alguma atividade
tranqüila até começar a sentir sono, e então, retornar ao quarto de dormir; não dormir
durante o dia, o que permite ter mais sono durante a noite (Buela-Casal & Sánchez,
2001; Passos, ot al., 2007; Riba, 1993; Smith & Neubauer, 2003).
Esta técnica é bastante utilizada para o tratamento da insônia. No entanto,
determinados pacientes que vivem em ambientes pequenos ou compartilhados, po­
dem encontrar dificuldade. Sua aplicaçao também apresenta contra-indicaçao para
indivíduos com reduzida mobilidade e em condições módicas com risco de quedas
(osteoporose) (Perlis & Gehrman, 2009; Smith & Perlis, 2006).

A higiene do sono
A higiene do sono é um método que busca educar os hábitos relacionados à
saúde, modificando os comportamentos inapropriados que afetam negativamente o
sono do indivíduo. Para isto, a intervenção requer que torapeuta e paciente revisem um
conjunto de instruções que auxiliam o paciente a manter bons hábitos do sono. Esta
revisão fornece oportunidade para o clínico adequar as instruções para cada indivíduo,
desmitíficar algumas recomendações consideradas “absolutistas" e revisar instruções
que sustentam vários imperativos relevantes, fornecendo razões científicas para tais
questões (Perlis & Gehrman, 2009). As instruções de higiene do sono estão descritas
a seguir:
O terapeuta deve orientar para que o paciente evite a utilização de nicotina,
consumo do cafoína o bebidas alcoólicas, nas últimas quatro a sois horas quo antoco-
dem o sono; evite quantidades excessivas de alimentos e/ou líquidos antes do momen­
to de dormir; utilize o quarto e a cama somente para dormir e praticar atividade sexual;
evite os cochilos; estabeleça uma temperatura agradável no quarto durante o sono;
diminua os níveis de luz e ruído durante o período do sono; não realize em excosso a
prática de exercícios físicos momentos antes de dormir; retiro o relógio do quarto para
reduzir possíveis comportamentos relacionados à ansiedade (Buela-Casal & Sánchez,
2001, Passos, ot al., 2007).
Valo lembrar que instruções de higiene do sono não são úteis quando fornecidas
como instruções por escrito que não estão adaptadas às necessidades individuais ou
expressas de maneira rígida (Perlis & Gehrman, 2009).
A higiene do sono constitui uma prática educativa, uma vez que por moio de
informações, o paciente passa a compreender o seu ambiente (aspeclos relacionados

8 0 R on.itki H Rofihi f crreijii, M .iru i R ilj Zoéfl.t Simic», M .triii I .ium N otfiicir.i hres
aos seus problemas de sono) e aderir melhor ao tratamento. Isto permite que ele analise
seus comportamentos antecedentes e conseqüentes e modifique-os se necessário.
Este tipo de estratégia envolve a participação ativa do individuo na modificação de com­
portamentos relacionados à saúde. A falta de informação ó muitas vezes responsávol
pela não-adesáo a tratamentos, bem como motivo de desencadeamento da insônia por
mal condicionamento. Por dcsconhcccr os prejuízos do determinados tipos do comporta­
mentos, muitas pessoas sofrem prejuízos consideráveis em sua qualidade de vida. Des­
ta forma, a higiene do sono constitui uma técnica psicoeducativa, pois faz do paciente um
colaborador ativo, tornando o procedimento terapêutico mais efetivo.

As técnicas de relaxamento
As técnicas do relaxamento visam a roduçào da estimulação fisiológica e/ou
cognitiva que afetam o ato de dormir. As técnicas do rolaxamento mais utilizadas no
manejo da insônia são o Progressivo, o Autógeno e o Biofeedback O relaxamento
progressivo foi desenvolvido por Jacobson (1929) e objetiva ensinar o individuo a rela­
xar por meio de uma série de exercícios onde tensiona e relaxa de modo alternativo
diferentes grupos musculares. Primeiramente, o terapeuta dirige o orienta o paciento
na seqüência dos exercícios para que, posteriormente, realize sozinho os exercícios em
casa como rotina e parte do processo terapêutico. É essencial considerar as diferenças
individuais na aplicação do relaxamento. Embora a maioria dos pacientes aprenda
rapidamente o uso da técnica, algumas pessoas mostram-se resistentes ou não gos­
tam de realizar o exercício. Esta técnica não é indicada para pacientes com doenças
neuromusculares (Becker, 2005; Berlim, Lobato & Manfro, 2005; Buela-Casal & Sánchez,
2001, Passos, et al., 2007; Smith & Neubauer, 2003).
O rolaxamento autógeno foi desenvolvido por Schultz o Luthe (1959) o consiste
em um conjunto de frases elaboradas quo o paciente imagina e que produzom sensa­
ções corporais (sensaçao do poso e calor nas oxtromidades e abdômen, regulação da
atividade respiratória o cardíaca e sonsaçào de frio na fronte). É indicado que o indivíduo
pratique pelo menos três vezos por dia para que o relaxamento se converta em automá­
tico (Becker, 2005; Berlim, et ai., 2005; Buela-Casal & Sánchez, 2001; Passos, et al.,
2007; Smith & Neubauer, 2003).
O biofeedback é uma técnica não invasiva na qual o paciente ó troinado para
relaxar utilizando os próprios sinais corporais. Assim, são utilizados ostímulos auditi­
vos, como músicas, e visuais, como imagens confortáveis, para desfocar a atenção do
paciente. É importante lembrar que esta estratégia utiliza fios e sensores ligados ao
corpo do clionto para modir a atividade muscular. Este fato pode provocar respostas de
ansiodado para alguns indivíduos onde, apenas após alguns minutos, pode efetivamente
voltar ao seu estado natural (Buela-Casal & Sánchez, 2001; Donner, 2001; Passos, et
al., 2007). De forma geral, técnicas de relaxamento podem ser amplamente utilizadas
por não possuírem efeitos colaterais. No entanto, para algumas pessoas, podem estar
associadas à respostas de ansiedade (Smith & Perlis, 2006).

A dessensibilização sistemática
Desenvolvida a partir dos oxporimontos de Wolpe, no final da década de 40, a
dossonsibilização sistomática tom por objotivo roduzir rospostas de ansiodado o elimi­
nar comportamentos de esquiva. Esta técnica ó muito utilizada na terapia comportamental
o inclui o treino em relaxamento; a construção de uma hierarquia de itens ou estímulos
geradores de rospostas relacionadas a ansiedade; a avaliação o prática em imagina­

Nobrc (. omport.tmcnlo e l/oRmç<lo

ção; o a dessensibilização sistemática propriamente dita, que consiste na apresenta­
ção dos itons a serem imaginados onquanto ó aplicado o relaxamento. Ao ser estruturada
a hiorarquia, os itens devem indicar as condições relacionadas ao horário de dormir
(oscovar os dentes, colocar pijama, apagar a luz, deitar, etc.). Após elaborada a hiorar­
quia, são aplicados cada um dos itens que a compõem. Durante a aplicação da tócnica,
ó nocossário quo o cliente desenvolva habilidade para alcançar um bom nível do relaxa­
mento e que seja capaz de visualizar, por meio da imagmaçao, situações ou estímulos
geradores do respostas de ansiedade A dessensibilização pode náo ocorrer caso haja
dificuldade para o relaxamento, se a hierarquia estiver inadequadamente construída ou
se as imagens náo loram descritas de forma clara (Buela-Casal & Sánchez, 2001;
Guimaràos, 2001).

Quem se beneficia das terapias comportamentais?

Os modelos teóricos de insônia e estudos empíricos sugerem que as torapias
comportamentais o cognitivas são aplicáveis tanto para insônia primária quanto para
insônia em contextos médicos ou condições psiquiátricas. No entanto, apesar da eficá­
cia destas terapias, apenas uma pequena parcela de insones buscam a terapia nào
farmacológica (Morin, et. al., 2006; Perlis & Gehrman, 2009). Para Fiorentino e Ancoli-
Israel (2006) as terapias cognitivo- comportamentais para insônia são tão eficazes, e
talvoz mais eficazes que a terapia farmacológica. Discute-se que a medicação é efetiva
na fase aguda da insônia, e que terapias cognitivo-comportamentais demonstram me­
lhores resultados a longo prazo. Tal intervenção, comparada a farmacoterapia, apre­
senta vantagens, pois o insone desenvolve habilidade do enfrontamento para lidar com
a insônia aguda, como tambóm previne possíveis episódios futuros. As autoras salien­
tam ainda que seus efeitos benéficos, em contraste com aqueles produzidos por modi-
camentos, persistem depois do término do tratamonto.
Smith e Perlis (2006) apontam fatores cruciais para determinar um tratamento
adoquado em torapias cognitivo-comportamentais. Entre eles incluem identificar a pre­
sença do problemas suficientemente graves relacionados ao início o manutenção do
sono; considerar sintomas que não são exclusivamente devido a distúrbios do ritmo
circadiano do sono; avaliar se uma condição primária módica ou psiquiátrica não seja
contra-indicativa do tratamonto; e determinar a presença de condições adaptativas do
enfrentamento, Os autores sustentam que se as queixas de insônia persistirem após a
implementação do todos os componentes da terapia, soria provável que alguma condi-
çáo módica (incluindo os distúrbios de sono) ou psiquiátrica pode nao ter sido identificada.
Nestes casos, a farmacoterapia pode ser um tratamento adequado, após a realização
de avaliações médicas adicionai s.
A terapia comportamental para o manejo da insônia conta com a participação
ativa do indivíduo na modificação de comportamentos relacionados a saúde. Neste
contexto a análise do comportamento colabora no sentido do oferecer ao individuo, por
meio da análise funcional o de tócnicas psico-educativas, a oportunidade de avaliar as
contingências antecedentes e consequentes de comportamentos relacionados à saú­
de. Por meio da análise funcional, o paciente aprende a identificar as variáveis que
controlam o seu comportamento o pode planejar a modificação deste para uma possí­
vel melhora de qualidade de vida. Considerando a importância da análise funcional,
sugestões para futuras pesquisas incluem a análise da efetividade do elementos
terapêuticos (núrnero de sessões, escolha de técnicas comportamentais, relação ontro
terapeuta-paciente, comportamentos manifestos o encobertos) utilizados no manejo

82 Rm ith.i H K,ifj|)i I errcii.i, M.irui Rild bu.iics, M.m.i I <ium Noguciui Pire**
da insônia; a exploração de outras modalidades terapêuticas, como a Terapia de Acei­
tação e Compromisso (ACT), para o manejo da insônia em adultos, e; a divulgação para
os profissionais de saúdo sobro a eficácia das terapias comportamentais para insônia.

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8 4 Rcrwth.i H K iifihi I crrririi, M ann Rild 7 oíg»i M im a I iiur.i N o ^u fiM 1’ irc*

 Capítulo 8
A importância do desenvolvimento de
Habilidades Sociais Educativas
em pais de crianças com câncer
Mariuna Amaral
Maria Rila /o ttyi Soares
Maura l/lória de l reilas
Margaivtte Malesco Kotha

Universidade f stadual dc Londrina (WCI)

O diagnóstico da doença crônica em uma criança é um evento que desafia as

capacidades adaptalivas da família. O câncer infantil tom repercussões sobro a vida
familiar quo so estendem desde o momento do diagnóstico ató o fim do tratamonto
(Patterson, 1991). Famílias de crianças enfermas necessitam se adaptar e enfrentar
novas condiçõos incluindo os cuidados módicos especiais roquoridos, os altos custos
do tratamento, a necessidade do atenção multiprofissional e a imprevisibilidade frente
ao futuro (Perrin & Shinkoff, 2000).
Nos casos do câncer infantil, além da realização de um tratamonto módico
intensivo, é essencial dar atenção aos aspectos comportamentais da doença Um dos
fatores a serem trabalhados é a relação entre pais e filhos, pois a condição de saúdo da
criança tem implicações om práticas oducativas utilizadas por pais no controle e orien­
tação do comportamento dos filhos. Neste sentido, este capítulo tom por objetivo suge­
rir práticas parentais oducativas, a partir de um conjunto denominado Habilidades So­
ciais Educativas, para alterar as intorações pais e filhos, fazendo com que favoreçam a
emissão de comportamentos positivos por parte das crianças. Identificando algumas
dessas habilidades e demonstrando sua utilização prática, pode ser possível demons­
trar a rolevância das Habilidades Sociais Educativas de pais de pacientes oncológicos
infantis no manejo de comportamentos inadequados. Esta análise pretende fornecer
informações importantes, necessárias para subsidiar intervenções om psicologia e,
mais especificamente, em psico-oncologia pediátrica.

O câncer infantil e seu impacto na interação pais e filhos

Câncor ó o nome dado a um conjunto de doenças que tem em comum o
crescimonto celular desordenado e a invasão destas células em tecidos fi órgãos,
podendo espalhar-se para diversas regiões do corpo. Grandes massas celulares for­
mam os tumores quo, quando agressivos para o corpo humano, são considerados
malignos (Instituto Nacional do Câncor [INCA], 2008).

Sobre l om portiim rnto c Cotfmçiio

 O câncer da criança geralmente afeta as células do sistoma sanguíneo e os
tecidos de sustentação, onquanto que, no adulto o câncer afeta as células do epitólio,
quo rocobro os diforontos órgãos. Os tipos do câncor mais froquontos om crianças são:
Leucemias (33%), Tumores do Sistema Nervoso Central (20%), t infomas (12%),
Neuroblastoma (8%), Tumor de Wilms, dos rins (6%), Tumores do Partos Moles (6%) e
Tumoros dos ossos (5%) (Grupo de Apoio ao Adoloscente e à Criança com Câncer
[GRAAC], n.d.).
De acordo com o INCA, são estimados mais de 9.000 novos casos do câncer
ínfanto-juvenil por ano no Brasil Assim como om países desenvolvidos, em nosso país o
câncer já representa a segunda causa do mortalidade por doenças entro crianças e
adoloscontos de 1 a 19 anos. A oncologia tem apresentado grande desenvolvimento, e o
progrosso no tratamonto do câncor na infância foi significativo nas últimas quatro dóca-
das. Estima-se que 70% das crianças com a doonça, se diagnosticadas precocemente o
tratadas em centros especializados, podem ser curadas e levar uma vida normal.
Apesar deste progresso, a palavra câncer ainda ó cercada de vários tabus, e
está frequentemente associada a situações como adoecimonto, sofrimento, mutilação
e morte. Algumas pessoas evitam até pronunciá-la, roferindo-se ao câncer como “aque­
la doonça" ou “aquilo", por acreditarem que a simples menção do nome pode atrair
"maus fluídos" ou mesmo fazer as pessoas ficarem doentes. Crenças o comportamen­
tos como esses contribuem para aumentar a desinformação a respeito da doença e
estigmatizar a pessoa com câncer (Costa Jr, s.d.).
O câncer, portanto, ó uma condição que provoca divorsas mudanças na vida do
paciente e sua família. Seu tratamento, quando realizado cm ambiente hospitalar, en­
volvo divorsos estressores que afetam a população infantil, como a dor, os procodimcn
tos médicos invasivos o o caráter desconhecido desto local A doença traz outras contin­
gências aversivas como a separação de familiares e amigos, o ostrosso dos pais, a
adaptação a uma rotina desconhecida, a perda de autonomia, controle o competência
pessoal o a incerteza sobre a morte (Soares, 2003).
Essa condição pode sor determinante para o dosenvolvimento de divorsos pa­
drões comportamentais om pacientes, o que podo aumentar a probabilidade da ocorrên­
cia de dificuldades a curto, médio e longo prazo. Estes ocorrem não somente no ambionte
hospitalar, mas tambóm om outros locais que fazom parto da vida da criança, como a sua
casa e a escola. Problemas como estresse, ansiedade, depressão, pânico, mutismo e
dificuldades de concentração são frequentemonte identificados nesta população (Polaino-
Lorente & Armendía, 1990). Outras características comumente detectadas são: apatia,
dóficits om habilidades sociais, transtorno do sono e alimentação, comportamentos agres­
sivos, reações emocionais negativas o recusa em colaborar durante os procedimentos
médicos (Dupont & Soares, 2005).
Assim como para as crianças, o câncor ó motivo de muito sofrimento para os
pais. As reações destes fronte às dificuldades impostas pola doença podem envolver
comportamentos ansiosos e depressivos. Problemas como o desajustamonto conju­
gal podom ocorror ou agravar-se. Na ocasião do diagnóstico, muitos demonstram sen­
timentos do raiva, culpa e negação (Polaino-Lorente, & Armendía, 1990). Ao obsorvarom
procedimentos desagradáveis realizados durante a hospitalização dos filhos, pais rela­
tam verbalmente sentimentos do desoriontação, inutilidade, incerteza, culpa, raiva, de-
prossão, porccpçáo desordenada do tempo c exaustão física (Callory, 1997).
Muitos comportamontos decorrentes da doença e da hospitalização são cita­
dos em pesquisas, porém, esto capitulo pretendo onfocar sobre experiências práticas

86 Mtirum.i Arriiir.il, M.irw R /u tg ii No,tic*, M.nmi í/lórM de I rcit.t», M .utfiiifltc M.ilcsco Rocl).i
em psico-oncologia pediátrica porque pouco se fala sobre interações entre pais o filhos
nessa condição e, muitas queixas de pais de pacientes oncológicos infantis não foram
descritas na literatura. Além disso, são escassas as publicações cientificas acerca de
comportamentos infantis e habilidades parentais neste contexto. Poróm, observa-se
quo a9 contingências comuns enfrentadas por pacientes oncológicos infantis o sua9
famílias favorocom a ocorrência do dotormionados padrõos comportamontais nesta
população. Assim, consideramos quo as queixas, trazidas por pais do pacientes, de­
vem constituir alvo de estudo e de intervenção do trabalho do psicólogo quo atua na área
da saúde.
A Tabela 1 demonstra exomplos do queixas apresentadas por pais em relação
aos comportamontos dos filhos, o contexto om quo ocorrom o as consoquencias apre­
sentadas. lais dados foram obtidos por meio da prática profissional, quo considera as
consequências negativas de tal condição para a família, para o próprio pacionto o para
o relacionamento entre pais e filhos.

Tabola 1- Queixas apresentadas pelos pais, contexto em que ocorrem e comportamentos emitidos
pela criança e suas consequências

Queixas dos pais Contexto Com portam entos da Com portam entos
em que criança frente à queixa
ocorrem relatados pelos pais

Comportamentos • Casa • Desobediência a •Punição

Opositoros • Escola mandos e regras, •Perm issividado
• Hospital expressos por
verbalizações de
nogoçâo, gritos c choro

Dificuldades de • Casa • Não divide •Punição

relacionamento • Escola brinquedos • Ventativas de diálogo
social • Hospital • Não aceita opiniões
diferentes
• Não tolera ter seus
podidos negados
• Expressa-se através
de verbalizações de
negação, gritos e choro

Dificuldades em • Casa • Recusa om tomar •Punição

colaborar com o • Hospital seus medicamentos •Tentativas de diálogo
tratamento no horário correto
• Recusa em manter
os hábitos de
alimentação indicados
pela equipe de saúde
• Recusa em colaborar
com a execução dos
procedimentos
médicos (exames e
tratamentos)

Soluc l omporl.imcnlo c L
 Como descrito na Tabela 1, queixas comumente apresentadas pelos pais, na
prática em psico-oncologia, são as de comportamonto opositor. Como principal exem­
plo destes comportamentos, podemos citar a desobediência a regras e mandos
parentais, Sogundo os pais, seus filhos têm dificuldade em aceitar limites, opondo-se
à realização das tarefas mais corriqueiras, como tomar banho, escovar os dentes e
nlimontar-so. Quando rccebom ordons quo lhes desagradam, as crianças tondom a
recusá-las, expressando-se através de verbalizações de negação, gritos e choro.
íais comportamentos opositores, apresentados tanto em casa como no ambi-
onto hospitalar, favorecem o aparecimento de determinadas atitudes nos adultos (país,
professores e equipe de saúde) que tem a função de manter e/ou não contribuir para
alterar esses comportamentos infantis. Frente à oposição, oxisto a possibilidade do
ocorrer maior nível de punição por parte dos adultos, que tentam controlar os menores
através do técnicas de coerção, hm outros casos, os adultos apresentam maior
permissividade em relação à oposição infantil, devido ao sentimento desagradável de
negar algo a uma criança que está enfrentando tanto sofrimento nessa situaçao. Estes
dois tipos de responsividade por parte dos adultos podem ser prejudiciais à criança. A
punição excessiva, por exemplo, ocorre de forma verbal e/ou física, e pode trazer
subprodutos emocionais negativos como comportamentos depressivos e dificuldades
na expressividade omocional. Já a permissividade excessiva é gerada pelo contexto da
doença, e envolve a modificação nos cuidados e na atenção dispensados, gerando
superproteção - a criança obtém diversos reforçadores vantajosos (como a atenção,
presentes e concessões) que, sem a doença, não seriam obtidos. A principal
consoquôncia seria a falta de limites da criança, que tom o comportamento inadoquado
reforçado positivamente, aumentando a probabilidade de agir desta forma com maior
frequência e em diferentes ambientes.
Outra quoixa apresentada pelos pais no ambiente hospitalar onvolve o relacio­
namento de seus filhos com outras crianças, como amigos e irmãos, em ambiontos
como a escola, a casa e a sala de espera do hospital. As dificuldades em relacionar-se
são expressas por comportamentos como recusa om dividir brinquedos e em aceitar
diferontes idéias e opimoes. Quando tem um pedido ou ordem negada por outras
crianças, pacientes tendem a agir do forma agressiva, verbal e/ou fisicamente, podendo
apresentar choro e gritos. Na tentativa de controlar estes comportamentos, pais relatam
apresentar a punição como principal reação, através de gritos, contenção física ou
ameaças vorbais. A tentativa de conversar com os filhos, através da explicação de quo
não deveriam brigar e que precisam dividir seus brinquedos com as outras crianças
também foi observada. Como dito anteriormente, a punição, mesmo suprindo momen­
taneamente o comportamento, pode ter efeitos negativos para a criança a longo prazo.
O diálogo, embora seja uma alternativa considerada adequada, nem sempre resulta no
controle comportamental esperado.
A hospitalização provoca o afastamento social das crianças acometidas pela
doença, que deixam que conviver em ambientes como a escola. Quando ocorrem difi­
culdades de socialização, como as citadas pelos pais, as poucas crianças que convi­
vem com o paciente podem se afastar pelo contato extremamente aversivo. Isolada
socialmente, a criança perde a oportunidade de desenvolver atividades reforçadoras,
principalmente o brincar, o que pode prejudicar seu desenvolvimento e/ou tornar-se
ocasião para o dosonvolvimonto do comportamontos rolacionados a doprossão. As­
sim, comportamentos socialmente inadequados da criança nessa situação podem tor
consequências importantes para sua vida.

8 « M d riitn .i A it u im I, M iir u i R. / o ^ d SiHirr*, M iiu r .i C/lórui ilo I ifit.i», M .ir ^ tr c llc M . i I c k o Roch.i
 Outros comportamentos infantis alvos de queixa são os que envolvem a dificul­
dade da criança em colaborar com o tratamento, como a recusa em tomar medicamon-
tos no horário correto, em manter os hábitos de alimentação indicados pela equipe de
saúde e em colaborar com a execução dos procedimentos módicos (exames e trata­
mentos, como a quimioterapia).
A recusa em colaborar com o tratamonto tem consequôncias para a saúde da
criança, pois sem a emissão de comportamentos de adesão - comparecer a todas as
consultas médicas, colaborar durante os procedimentos realizados, seguir as instruções
módicas de auto-cuidado e tomar o medicamento da forma como foi prescrito, diminui
drasticamente a chance de cura. A não colaboração durante a execução do procedimen­
to módico dificulta o trabalho da equipe de saúde, aumentando a probabilidade do
comportamentos punitivos dos adultos e o tempo de exposição da criança à contingên­
cia avorsiva.
Também se deve considerar a potencializaçào dos efeitos colatorais do modi-
camento administrado, causando sensações de ardor no local da injeção do fármaco.
Nessa situação, pais relataram tentar conversar com seus filhos para explicar o motivo
da administração dos medicamentos/tratamentos para favorecer a colaboração. Quan­
do não se obtem sucesso dessa maneira, descrevem que frequentemente o fazem
atravós de punições, gritando, usando de força física ou ameaçando a retirada de
reforçadores (brinquedos, comida, etc.).
Assim, fica evidente que os padrões comportamontais inadequados das crian­
ças, estão relacionados a uma visível falta de preparo dos pais para lidarem com esto
tipo de comportamento. Esta é uma demanda importante, sondo parto do trabalho dos
profissionais da psicologia que atuam junto a esta população.

Habilidades Sociais Educativas como recurso parental para lidar com

problemas comportamontais de suas crianças com câncer

Para lidar com esta problemática, psicólogos podem basoar suas interven­
ções no ensino de Habilidades Sociais Educativas (Del Prette & Del Prette, 2008a;
2008b, 2009), para auxiliar pais a desenvolverem habilidades comportamontais noces-
sárias ao manejo adequado dos comportamentos dos filhos, promovendo comporta­
mentos desejáveis através do estabelecimento do contingências educativas.
Estas habilidades podem auxiliar pais de pacientes oncológicos infantis a pro­
duzirem um ambiente diferenciado, que provoque mudanças comportamentais positi­
vas om sous filhos A Tabela 2 indica algumas Habilidades Sociais Fducativns sugoridas
para o manejo das quoixas apresentadas por pais de crianças com câncer
Do acordo com a Tabela 2, ao lidar com a queixa de falta de habilidade social
das crianças, por exemplo, pais podem estabelecer contextos potencialmente educativos,
com ambiento físico propicio o materiais nocossários organizados para uma boa
interação do seus filhos com outras crianças. Um local agradável e com variedado do
brinquedos diminui a probabilidade de que crianças briguem pelos mosmos. Ê impor­
tante também que pais atuem mediando as interações, indicando e descrevendo com­
portamentos adequados a serem emitidos na situação, por exemplo, pedindo a seus
filhos atitudes mais polidas como, pedir por favor e dizer obrigado

Sobre Coniporl.im ento r l otfniç.lo

Tabela 2 - Queixas apresentadas por pais e exemplos de Habilidades Sociais Educativas sugeridas
para seu manejo

Queixa* Habilidades Sociais Educativas a serem utilizadas

apresentada pelo«
pais
Categorias Subcategorias

Estabolecer contextos • Arranjar ambiente fisico

interativos • Organizar Materiais
Dificuldades do potencialmente • Mediar Interações
relacionamento educativos
social
Transmitir ou expor • Apresentar modelo
conteúdos sobre • Demonstrar relações entro
habilidades sociais comportamento, antecedente e
consequência

Monitorar positivamente • Apresentar feedback positivo

• Elogiar
• Incentivar

Comportamentos Estabelocer limites e • Negociar regras

Opositores disciplina • Chamar atenção para normas
pró-estabelecidas
• Pedir mudança de
comportamento

• Aprcsontar fccdback positivo

Monitorar positivamente
• Elogiar
• Incentivar

Dificuldades om Transmitir ou expor • Demonstrar relações entre

colaborar com o conteúdos sobro comportamento, antecedente o
tratamento habilidados sociais consequência
• Apresentar modelo

• Descrever / justificar
Estabelocer limites o
comportamontos desojévois
disciplina

Monitorar positivamente • Apresentar leedback positivo

• Elogiar
• Incentivar

90 m .iMiin.i A m .tr.il, M .iri.i R. /o é flii Sairc*, M .iur.i C/lórui ilc I rcitiis, M .ittfiircllc M.ilcsoo RocIj.i
 Frente a esta queixa, outra ostratégia relevante é quo pais forneçam modelo
adequado de habilidade social aos filhos, através da visualização do um comportamon-
to social desejável e suas consequências positivas. Pais podom, por exemplo, mostrar
para o filho o tipo de interação adequada que ocorro em um grupo de crianças que
brincam juntas. Podom tambóm exibir um comportamento adoquado como modelo
(por oxomplo, falar por favor no momento do solicitar um brinquedo a uma outra crian­
ça), e pedir para quo o lilho observe este comportamento. Outra açào relevante ó que
pais demonstrem a relação existente entre comportamento, antecedente o consequência.
Isso pode ocorrer, por exemplo, om uma situação onde a criança quer brincar com
determinado brinquedo que está com alguém, solicitar, pedir por favor (segundo mode­
lo parontal) e ser atendido por isto. Nossa ocasião, ó importante quo pais sinalizem o
comportamento adequado da criança na situação e a consequência positiva, indicando
a relação entre comportamento e consequência, aumentando a probabilidade dc ocor­
rência deste comportamento no futuro.
Habilidades Sociais Educativas dos pais também são ferramentas necessári­
as para lidar com as dificuldades da criança em aceitar mandos e regras. Nesta situa­
ção, ó essencial que pais compreendam que toda criança, independente do condição
de saúde, necessita de limites e disciplina. Para quo isto ocorra, pais precisam apre­
sentar a seus filhos regras claras e consistentes, elaboradas em conjunto com a crian­
ça. É necessário que as crianças tenham algum ganho na situação. Quando crianças
participam da olaboraçào de regras, há maior probabilidade de que as contingências
estabelecidas sojam obodecidas. Por exemplo, pais podom combinar com o filho que
o banho será tomado sempre que a criança chegue do hospital. Como parte do proces­
so, ela sabe os motivos de tal rogra; a necessidade do higienizaçào após a exposição
ao ambiente hospitalar, principalmente antos das refeições o das brincadeiras com
outras crianças. Fica ostabolocido, por oxomplo, que após o banho ola podo usar o
brinquedo que mais gosta ou comer um doce do sua preferência. Esta rocomponsa
precisa ser fornocida no caso do cumprimento da regra. Quando houver desobediência
destas rogras, os pais devem chamar atonção para o que foi previamente estabelecido
(inclusivo por elo) e pedir mudança de comportamento.
Estas rogras procisam ser elaboradas considerando a colaboração com o
tratamonto. Horários para tomar os modicamentos, rotina do alimontaçâo adoquada e
demais hábitos necossários procisam sor estabelecidos om conjunto com a criança,
sondo que sua execução necessita sor sompre exigida. Para que isto ocorra, diversas
estratégias de recompensas podom sor utilizadas, como economia de fichas ou apro-
sontaçào de algo reforçador (como assistir o dosenho favorito, brincar no computador).
Para lidar com a queixa de recusa da criança em colaborar com a execução dos proce­
dimentos módicos, os pais devem, mais uma vez, apresentar a relação entre antece­
dente, comportamento e consequência. Neste caso, isto consisto om explicar ao filho
sobre sua doonça (antecedente), a necessidade do cooporar para quo soja oxoeutado
aquele procedimento (comportamento), mesmo sendo aversívo, e as consoquôncias
positivas para sua saúdo. Os pais tambóm podem apresentar modelos adequados do
outras crianças naquela situação, descrevendo o justificando os comportamentos do-
sejáveis por ela emitidos. Isso podo sor feito, por oxomplo, apontando o descrevendo o
comportamento do uma criança que auxilia na administração do medicamento via oral
ou estica o braço e pormite que a enformeira insira a agulha da seringa, justificando
que, com a cooperação, o procedimento ocorre de maneira mais simples e rápida,
evitando a dor, diminuindo o tempo do oxposição á situação aversiva e trazendo
consequências positivas para a saúde.

Sobro l omport.imento e C ognifito

 É importante quo, em todas estas situações, pais monitorem positivamente os
comportamentos de seus filhos, apresentando consequências reforçadoras para os
comportamentos desejáveis. É imprescindível o fornecimento de feedback positivo à
criança sempre que esta se comporte da forma esperada, em qualquer situaçào, des­
crevendo detalhadamente o comportamento adequado por ela apresentado. É funda­
mental tambóm o elogio, um dos principais reforçadores dos comportamontos infantis,
atravós do qual os pais demonstram aprovação da atitude do filho. Quando a criança
coopera na execuçào de um hemograma, por exemplo, dando o braço para que a
enfermeira retire o sangue, os pais necessitam descrever o comportamento adequado
do filho e elogiem, valorizando esta açâo adequada. O incentivo também ó uma ferra-
monta relevante quando a criança se comporta da maneira desejada, como por exem­
plo tomando a medicação via oral, chamando atenção para o desempenho adequado,
sua consoquência e a importância dc fazê-lo novamonto no futuro. Usando o oxcmplo
da criança quo colabora durante um hemograma, após feedback positivo e elogio, os
pais podem dizer ao filho o quanto foi bacana o que ele fez, como ele é corajoso por isso
e tambóm como da próxima vez será mais fácil.

Considerações Finais
Iodas estas as situações apresentadas aqui, são exemplos de casos, basea­
dos em relatos de pais de crianças com câncer. Como visto anteriormente, esta enfer-
midado traz consequências negativas para o relacionamento pais e filhos, e a análise
roalizada forneço oxomplos do alternativas comportamontais dos pais quo possibilitam
que este relacionamento seja adequado e positivo. Estas alternativas fazem parte do
conjunto de Habilidades Sociais Educativas, que embora não tenham sido alvo de
estudos com esta população, tem apresentado resultados efetivos em diferentes pos-
quisas (Dol Prette, 1998; Del Protto, 1998; Pinheiro, 2006).
O manejo apropriado de comportamentos das crianças por parto de seus
cuidadores aumenta a probabilidade de que emitam comportamentos desejados em
diferentes situações. É necessária a realização de pesquisas em psicologia e mais
ospocificamente na área do psico-oncologia pediátrica, subsidiando o dosenvolvimen-
to de tecnologia comportamental adequada, através da elaboração de intervenções
efetivas que visem á assistência aos pais de pacientes oncológicos infantis atravós do
ensino de Habilidados Sociais Educativas.

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(pp.23-36) Capinas: Papirus

Sobre C o m poiliim rn to c t oruíç.Io 9 3

 Capítulo 9
O olhar do aluno: contingências
favoráveis ao desenvolvimento da
autoestima em salas de aula
Ren<il«i Cristina C/omes
Instituto dc Icrapúi por Contingências dc Rcforyamenlo - 11 Cls.

Amando ile Mendonça Puia

C/enrann Oliveira lerreira
Paula Nunes Kuhnert
lalila Aranles Ne#ri
Nívia tie S o usa Pereira
Keila lristão Santos
F«fa/ld«ide SdlcM.m.i dc Vifória.

Os sentimentos, como aponta Guilhardi (2002), por muitas vozes sâo nquivoca-
damente considerados "fruto" de entidades montais, algo abstrato, quo ó intrínseco ao
indivíduo e quo, portanto, não ó possívol intervir para produzi-los ou alterá-los. As idóias
contemporâneas dc Skinnor (2002) escapam dossa visão comum o considoram os
sentimentos como produto de contingências de reforçamonto, de forma que seu desen­
volvimento não depende exclusivamente do sujoito, mas da interação quo so estabele­
ce ontre o sujeito e seu ambiente.
A comunidade verbal teria papel do destaque neste processo como responsá­
vel pela nomeação que o sujeito dará as diferentes manifestaçõos do tais sentimentos
produzidos pola contingência (Skinnor, 2002). Autoestima, autoconfiança e responsabi­
lidade, por exemplo, são metáforas (Guilhardi, 2007), sâo nomes que diferentos comu-
nidados vorbais usam para so referirem a d iforon to s fenôm enos hum anos
(rospondentes e operantes). Ao observar que uma possoa se comporta e so sente de
dotorminada forma, dizemos quo ela tem boa autoestima, 6 confiante ou rosponsável.
Como a nomeação sofre variações do acordo com as contingências em opera­
ção para cada indivíduo e comunidade verbal (Skinnor, 2002), não fica exatamente claro
a que estes termos se referem e quais as características definidoras de cada um deles.
Embora possa haver relação entre os sentimentos de autoestima, autoconfiança o
responsabilidade, o uso de três tormos distintos sugere claramonto diferenças relevan­
tes entre aquilo que é observado Guilhardi (2002) propõe que essa diferença podo ser
encontrada nos tipos do contingências que produzom tais sentimentos,
A autoconfiança, por exemplo, ó um sontimonto positivo acerca da própria capa­
cidade em realizar tarefas, é produto do açõos bem sucedidas o constantemente rofor-

Kcim lit I m s I iiij L/orne», A m .im l.i ilc M c n tlo n ç d I H i i .i , C /cim d ii.i O li v e i u I criciM , l\iu l< i N u n ? *
K u ljn e rt, Lilit.i A rd iilc s N c flri, N iv id dc Sou/d 1’ creird, K c ild lnsld o Sdnlo*
çadas, positiva ou negativamente. Quando ó pormitido ao indivíduo omitir determinado
comportamento que produza conseqüências positivas, quando os pais ou professores
valorizam os resultados dos comportamentos da criança, a autoconfiança ó desenvolvi­
da. Se uma criança é exposta a situações que façam com que ola aprenda a criar
alternativas para oxplorar seu ambiente com sogurança e facilidade, a autoconfiança ó
pouco a pouco estabelecida.
Diforento da autoconfiança, a responsabilidade é um sentimento quo se de­
senvolve a partir do contato com contingências coercitivas, levando em conta que estas
ostào presentes na vida do individuo, no dia a dia O indivíduo, diante do um problema,
aprende a removê-lo ou criar estratégias para evitar que situações desagradáveis ocor­
ram. É comum, por exemplo, que uma máo diga ao filho. “Nâo deixe para fazer suas
tarefas escolares em cima da hora. Estudo um pouco por dia, náo deixo tudo acumular.
Assim você nào corre o risco de ter que doixar de brincar para estudar ou do tirar uma
nota ruim na prova". A màe utiliza da coerção para doixar claro ao filho que se elo não agir
dessa maneira, algo ruim irá acontocer. Sendo assim, a criança exibe comportamonto
de fuga/esquiva, desonvolvendo então, o sentimento de rosponsabilidade.
Autoestima é freqüentemente confundida com autoconfiança no discurso cotidi­
ano. Mas, de acordo com a análise de contingências, enquanto aquilo quo chamamos
autoconfiança ó produto da apresentação de conseqüências reforçadoras contingente a
desemponhos específicos, a autoestima ó um sentimento produto de contingências de
reforçamonto positivo do origem social, ou seja, aquilo quo chamamos autoestima ó
produto da aprosentação de conseqüências reforçadoras do forma não contingento a
desempenho espocífico do indivíduo (“reforça-se" a pessoa o nào especificamente o quo
ola faz). Se autoconfiança relaciona-se entào com o quanto o indivíduo se sente capaz, a
autoestima relaciona-se a avaliação que o indivíduo faz de si a partir do quanto olo, e não
seu comportamento, ó valorizado, e rofore-se ao quanto se sento amado polo outro.
Skinnor (1972) destaca que a autoconfiança ó um dos meios de se alcançar a
liberdado, fazondo coisas por si próprio, do forma indopendente dos outros. Guilhardi
(2002) afirma quo o indivíduo quo se sente estimado ó capaz do discriminar comporta­
mentos roforçadoros para si, so torna livro da dependência do outro para produzir tais
reforçadoros. Portanto, a autoostima seria um outro moio do "libortação" do indivíduo.
Um exemplo de contingências quo produziriam autoestima podo sor ilustrado
pela seguinte situação. João chega atrasado para a aula e ao entrar «a sala ó recebido
com a seguinte frase; “Joào, que bom quo veio, senti a sua falta". O professor não dá
ênfase ao comportamonto de chegar atrasado, mas valoriza a presença do João, mos­
trando que ele em si ó reforçador. Esse tipo de comunicação valoriza mais o indivíduo do
que um dosemponho especificamente reforçador para o professor (chegar no horário)
e ó o tipo de conseqüência apresentada na interação social quo produz um conjunto de
sentimontos e comportamentos quo, quando observados, são chamados "autoostima"
No contexto da educação, o onfoque das interações sociais é dado à rolação
profossor-aluno, quo parece estar dirctam onto rolacionada com a produção do
autoestima o, conseqüentemente, com o dosomponho escolar (Viecili e Medeiros, 2002a).
Kubo e Botomó (2001) acreditam que o processo do onsino aprendizagem ó um com-
ploxo sistoma de intoraçõos comportamontais entro profossoros c alunos, o não apo-
nas processos indopondentes da açào humana. Tal interação professor-aluno tem
papel lundamontal nos diversos âmbitos do desenvolvimonto escolar, pois ó por meio
dela e de outras variáveis, quo o aluno vai se motivar, construir o fundamontar sou
conhocimonto e desenvolver sua autoostima

M ir e i omporl.imcnH) e t otfmç.H)
 Haveria uma relação diretamente proporcional entre os comportamentos e sen-
timontos associados à autoestima, autoconfiança e responsabilidade observados em
um aluno e seu desempenho escolar. As interações entre o professor e seus alunos
que ocorrem no ambiente escolar seriam potencialmente essenciais para propiciar tais
rospondentes e operantes. Pesquisas anteriores (Viecili e Medeiros, 2002a; 2002b)
indicam que cinqüenta por cento das crianças com resultados do fracasso oscolar
apresentam também indicadores de baixa autoestima.
Skinner (1972) define o ensino como sendo um arranjo de contingências do
roforço e critica quando o professor atribui a responsabilidade de aprendor unicamente
ao aluno. "Dificuldades do aprendizagem" normalmente são localizadas nos alunos, que
"não se esforçam" ou "não consoguem aprender" por esta ou aquela razão. Mas as
dificuldades, na maior parte das vezes, são o reflexo do uma metodologia de ensino mal
sucedida. Localizar no interior do aprondiz a força motriz do aprender (os nomes que se dá
àquilo que se encontra no interior do indivíduo variam: "força de vontade", "intoligência”,
"motivação") contribui para que os professores não se empenhem arranjar condiçõos
favoráveis à aprendizagem. O professor não vê a dedicação ou o desempenho do aluno
como produto das contingências operando, mas sim como algo intrínseco ao indivíduo.
Seria importante que o professor estivesse consciente do seu papel ativo no
arranjo de tais contingências envolvidas nos processos de ensino. Muitas vezos, tais
contingências são inadvertidamente arranjadas de forma a cercear a liberdade e a
origínalídado do aluno, pois quando os profossoros roconhoc.om quo têm algum podor
do produzir altoração no comportamento dos alunos, geralmente procuram fazê-lo ma­
nejando contingências coercitivas. Os alunos fazem aquilo que o professor propõe para
so esquivarem do possíveis punições aprosontadas por olo. O profossor aprosontn as
punições para se esquivar de r.omportamontos dos alunos que lhe são aversivos. Tais
contingências coercitivas associam-se a sentimentos do ansiedade que conflitam com
a aprendizagem de novos comportamentos.
Sidman (1995) faz uma crítica ao procosso de "naturalização" da coerção, diz
que aprendemos rapidamente quo a coerção ó o modo padrão para fazor com que os
outros façam o que desejamos, ou seja. passa-se a ver a coerção como uma "ferra­
menta" a sor utilizada quando necessária, sem preocupar-se com os efeitos do uma
utilização excessiva e de forma errônoa abandonando as conseqüências desastrosas
por ela provocadas. No âmbito escolar a coerção é técnica principal para um "bom”
processo do aprendizagem. O relacionamento professor-aluno advém de todos os pro­
cessos e técnicas do ensino, e o controle coercitivo permeia ossa relação. O comporta­
mento do professor de falar mal, advertir, cobrar, manipular notas, ou simplesmente não
responder a uma solicitação do aluno, são exemplos de técnicas coercitivas em sala de
aula, que muitas vezes são utilizadas, pois exercem efeito imediato na alteração do
comportamento indesejado (Viecili e Medeiros, 2002a) Skinner (1972) e Sidman (1995)
condenam o modelo de ensino coercitivo e a utilização de técnicas coercitivas nas salas
de aula, afirmando serem práticas inadequadas.
O idoal soria a combinação o o equilíbrio ontro aplicar rogras o mantor-so
afotivo. Invostir om contingências do aprondizagom nas quais o aluno produza (roforço
contingente a desempenho) e entre em contato (reforço não contingente a desempenho
específico) com conseqüências reforçadoras positivas ao aprender soria uma alterna­
tiva que produziria alunos mais livres, criativos e comportando-se de forma responsá­
vel, com a vantagem de tudo isso associar-so a sentimentos e comportamentos típicos
de felicidade, satisfação o autoestima.

96 K .e iiiit .1 t ' r i * l i n j C / o m « , A r n .ir n l,i «lc M o n t lo n ç .1 l> u w , C /c m iiin .i O l i v c i i . t I f i i m . i , l \ i u k i N u n e i

K u h n c rl, L tliU A ia n lc s N c g ri, N tv u i <Jc ><7ua< /Vfdw, Kcil<t In th h i Sctnlix
 A pesquisa de Gomes e colaboradores (2008) teve como objetivo analisar com­
portamentos de professores na interação com alunos que poderiam favorecer o desen­
volvimento da autoestima desses alunos. Foi realizada observação direta em sala de
aula, com ênfase no comportamento dos professores em situações cotidianas,
registrando-se a freqüência com que puniam ou reforçavam, de forma contingente ou
não, comportamentos dos alunos dosejávois ou indesejáveis pelo professor. Os rosul-
tados obtidos permitem concluir que os professores tenderam a reforçar comporta­
mentos especificam ente dosejáveis em um contexto pedagógico, e punir
contingentemente aqueles quo desejavam diminuir a freqüência. Tais contingências
favoreceriam o desenvolvimento de autoconfiança e responsabilidade, mas provavel­
mente não favoreceriam o desonvolvimonto da autoostima. Os educadores, embora
acreditassem que poderiam contribuir para autoestima dos alunos, de acordo com
relato verbal obtido por meio de questionários, omitiam na prática baixa freqüência do
conseqüências que produziriam autoestima.
Gomes e colaboradores (2008) investigaram a forma como os professores
consequenciavam seus alunos, mas o resultado sobre o desenvolvimento ou não de
autoestima foi inferido a partir das contingências observadas, Não se verificou
diretamente o efeito das contingências manejadas sobre os sentimentos descritos
pelos alunos. Propôs-se então verificar se a percepção do aluno em relação à estima
que o professor tinha por ele. os alunos que interagiam com os professores que refor­
çavam positivamente de forma não-contingente sentiam-se de fato estimados ou mais
estimados quo os demais? Como se sentiam os alunos que conviviam com os profes­
sores que manojam principalmente contingências coercitivas? Havia diferenças entre
tais grupos?

Método
Local
A pesquisa foi realizada no mesmo local adotado por Gomes o colaboradores
(2008): ontidado oducacional, do vinculação religiosa, sem fins lucrativos quo desenvol­
via programas com a juventude empobrecida.

Participantes
Foram convidados a participar os alunos do ensino médio profissionalizante
que estavam tendo aulas, no primeiro semestre letivo de 2009, com os professores
participantes da pesquisa anterior (Gomes e col., 2008).

Procedimento
A coleta de dados foi composta pola aplicação do um questionário (do ques­
tões fechadas) no qual foram abordadas questões referentes à "estima" que os alunos
acreditam que os professores tinham por elos

Resultados e discussão
Os dados quantitativos apresentados na tabela 1 sugerem que os alunos dis­
criminavam que eram reforçados por seus professores principalmente de forma contin­
gente a desempenho especifico. Foram registrados maiores Índices de escolha nas
altornativas: considora-lho bom aluno (P1 67%, P2 73%, p3 64%) e dnndo atenção

Sobic Cimi|x>r1.iincnto c l ouniçài»

quando falo com ele em sala de aula, para tirar dúvidas ou comentar sobre a matôria (P1
24%, P2 26%, P3 25%). Isso sugere que 09 professores favorocem o desenvolvimento
da autoconfiança, considerando que esse sentimento é produto de contingências de
reforçamento contingente a desempenho específico.

TABELA 1. Fiaqiltncla bruto e porcantayam d* retpotla* a*ftlnaladaa paio* aluno* puto

at qiiaftiõ«* 1 « 2, em ralaçlo a cada piofotsoi.

PROPeSJORI P1 PROFESSOR 1- P? PROFtSSOH 3 P3

Rmpoata« (n«67) Rmpo»la* (n-40) RatpottM
Qumiòm BRUTO | % BRUTO 1 % BRUTO I %
1jVotfi arrw»fa rpm o prftfftftftor(a):
a>Consldera lhe ôxcalante alunoia) 13 19% 2 5% 3 7%
b)Consldeialha bomJluno(a) 45 67% 29 73% 29 64%
cJConnidera Ihr um aluno(a) regular 9 13% B ?0% 1? 27%
d;Consldera-lhe um péssimo alunoíaj 0 0% 1 3% I 2%

2)Voc4 acradtta que o proí«**or (a):

a)Qo«>tamuito de vocé 14 21% 1 3% 1 ?%
b)Oostada vocé 43 64% 28 70% 20 44%
cJEinditeiênte amraUçâo » voei - nem gosu e
nem dusyusta 9 13% 10 25% 24 53%
d)NAo QOtíadt vocè 1 1% 1 J% 1 2%

Entretanto, os dados demonstram que os alunos tambóm relatam se sentirom

ostimados pelos professores P1 e P2, como aponta o indico do escolha da alternativa:
gosta de vocô (P1 64%, P2 70%). No que diz respeito a P3, pode-se supor quo os alunos
scntom-so estimados, o que ó demonstrado pela alternativa: gosta de vocô (P3 44%).
Porem observou-se maior índice na alternativa: ô indiferente em relação a vocô - nem
gosta nem desgosta (P3 53%), o que permite supor que P3 tende a consequenciar os
alunos de forma contingente a desempenho especifico, com base na escolha das
alternativas: elogiando-me quando faço as tarefas corretamente (P3 19%) e dando
atenção quando falo com ele para tirar dúvidas/comentar sobre a matória (P3 25%).
Pode-se supor, a partir das escolhas dos alunos para a questão 3 que, assim
como os professores consequenciavam os alunos do forma contingente a desempe­
nho especifico (o que fica evidente pela freqüência do escolha de alternativas que apre­
sentavam situações dessa natureza), é possívol que eles também o fizessem do ma­
neira não-contingente, o que favoreceria a produção do sentimento de autoestima. Con­
tudo, isso não aparece por meio das alternativas assinaladas, já que aquelas que
apresentavam claramente exemplos de reforço não contingente a desemponho foram
pouco froqüontes.
O item 4 do questionário investigava atitudes potencialmente punitivas dos
profossores em relação ao alunos. A maioria dos alunos entrovisíados, quando questi­
onados a respeitos dos professores P1 e P2, não indicou nenhuma das atitudes apro-
sentadas, assinalando preferencialmente a alternativa 4f. Tal dado sugere quo os alu­
nos não consideram os professores P1 e P2 punitivos ou que a punição talvez seja, na
maioria das vozes, contingente a desempenho específico, considorando-so os índices
de escolha da segunda alternativa mais indicada, brigar na frente da turma (P 43%, P2

R fu.ilii l rutm .i C/umcj, A m in u l.i de MeinKmÇii Pui.i, v./erm.tn.i O I ívc im I erreir.t, l\iu l.i Nunes
Kuhnert, | (ilit>i Ar<in!e* N e ^ ii, N iv i.i Je Souai Pereira, Keil>» I iis Ijo Smlus
 TAHf.lA i . I requéixla bruta • porcentagem (to retpoataa «»»inalada« pelo» «Juno» para
• quetiMo 3. em relaçào a cada professor.

n o n it o * i .p i psoresso» i - p i W OFCllO» J .P )
Rn p *«Ii i (M 0 n»po«ww (n-40) RaepoetM(n -4i)
Be que formai aaüfu«) ptoümw fa)
demonetragoetar d* você ou daq»*k> que
VOCètM? BRUÍQ % BRUIO % BRUTO %
aifllogiindo me quando faço ai tarefas ... V ” W *T " 55 i r -" m ...
oorretoment«
t>; klofliancJo me independer*© daquilo qu« eu 14 b% 5 4% 3 2%
f»çan«4iicjpiinj
c.>Dandí> aiençtft quanan falo r«n eie para *r ar 56 24% 30 26% 3? 23%
duvulas/tomentíw sobie a inateiu
d}D»ndo atençJo quando falo com aia s&bre 1t 5% 5 4% 7 5%
assunto* pessoal»
e) Dando mo prefarénaa nas larefas 1 0% 1 1% 2 2%
fiAíritiutndo nota exlr* 1 0% 0 0% 0 0%
gjUtWíando mau nome no» avemptos citado« 11 5% 5 4% 3 2%
em saúde *uia
híFicjftdo alguns m*nut05 epos o termmo d* 6 3% 3 3% 1 1%
convertando comigo
IjAtettandc niinhat) lugcstòus 16 7% 11 9% 7 5%
IjDando-me consettws pessoan 14 6% 8 7% 7 5%
Kf azendo brincadei ras comigo 19 8* 4 3% 12 9%
USomndo para mim 37 16% 13 11% 24 1»%
mjUWi;ando material produrHo por mim 1 0% 1 1% 0 0%
ísiwes. roaquetev cartazes)
njApraçamio rnt 12 5% 3 3% 3 2%
0) OlJtfQJ __ 3 3% 3

15%, P3 36%). No que so roíoro & P3, a partir da freqüência da alternativa 4“, podo-so
supor, a partir da indicação dos alunos, quo este possui algumas atitudes potoncial-
monte punitivas, sendo elas contingontes ou não a desempenho especifico.
Gomes e colaboradores (2008) enfatizaram quo, om sua pesquisa, avaliaram
comportamentos dos professores que eram topograficamente e, portanto, potencial­
mente punitivos ou reforçadores aos alunos, mas que o efeito punitivo ou roforçador
precisaria ser demonstrado pelo sou efeito sobre a freqüência das respostas omitidas
ou sentimentos produzidos. As respostas dos alunos à quarta questão indicam que,
polo menos no que concerne aos professores P1 e P2, talvez tais conseqüências não
tenham função de punição, considorando quo deve haver relação entro a forma quo o
professor conseqüência os alunos o o sentimento produzido nos mesmos.
Como o estudo anterior já apontava, é esperado que no contexto de sala de
aula os professores reforcem ou punam principalmente de forma contingonto a desem-
ponho ospocifico, manejando contingências que favoreçam o dosonvolvimonto dos
sontimontos do autoconfiança o rosponsabilidado. O rolato dos alunos confirmaria
essa hipótese de que os professores os consequenciam geralmente de forma contin­
gente a desempenho quo soja reforçador para o próprio professor

Sobre lu in p o ritim rn lu <■ 1'uRniçiÍo

TABELA 3. Freqüóncla bruta e porcentagem de respostas assinaladas pelos alunos para
a questáo 4, em relação a cada professor.

PHOrtSSOR 1 - P R orrnom -P 2 PROFESSOR 3 - P3

Raepeatsa Reapottae /n-40) Reapoata« (n-4b)
4 )Q uatsattudea seu (sim ) p rotessor(a) teria
emretaçJboa v o c é ? BRtrro % BRUTO % BRUTO %
a)Brlgjr na franta da turma 27 3G% 6 15% 23 43%
0 )T rata
(o de forma ajr«s«/va ou<m
pacient« 6 8% f 3 % 9 %
17
Olgnorar euji opiniões 7 9% 0 0% 9 17%
d)C a çoa rda i suas dificuldade» 2 3% 0 0% 2 4%
«>Outros 0 0% ? 5% 5 9%
ONenhuma desta» atltudei adm a 33 44% 31 m 6 11%

Conclusão
Concluiu-sc que, do forma geral, os alunos se sentiam estimados por sous
professores, ainda que estes tendessem, de acordo com a observação direta do com­
portamento dos professores realizada por Gomes e colaboradores (2008) e com as
escolhas dos próprios alunos para o questionário, a não consoqüonciá-los indepen­
dente de desempenho específico.
Após a pesquisa de Gomes o colaboradores (2008), foi realizada uma devolutiva
com os professores em relação às categorias de comportamento observadas, sendo
alertados de que estariam aplicando contingências (reforçadoras e punitivas) principal­
mente de forma contingente a desempenho específico, o que seria favorável o desen­
volvimento de autoconfiança e responsabilidade, mas nào necessariam ente do
autoestima. Foram ainda orientados de que seria possível manejar contingências em
sala de aula que favorecessem também a autoestima, visto que tais contingências nào
seriam excludentes àquelas já vigorando. Uma hipótese é a de que, em função dessa
dovolutiva, os professores possam ter mudado sua postura om relação aos alunos, de
maneira que os que antes eram considerados punitivos, já nào sào mais.
Deve-se tambóm levar em conta que o comportamento da turma influencia na
forma como o professor so comporta om relação a ola o, conscqücnfomcnto, no produ-
to da relação professor-aluno. Uma vez que a pesquisa foi realizada em outro contexto
de sala do aula, isso pode explicar os resultados aparentemente distintos.
Segundo Silva e Marinho (2003), pessoas com baixa autoestima são carentes
de afeto, e geralmente essa carência foi produzida na história de vida do indivíduo,
quando o ambiente não o atendeu afetivamente e foi gerado um sentimento de desam­
paro. Para obter afeto é necessária a presença de um outro apresentando reforço.
Considerando o conceito acima citado, pode ser levantada a hipótese (a ser observada
futuramente) de que os alunos possivelmente sentem-se estimados pelos professo-
ros, pois supostamente estariam privados de afeto fora do contexto escolar. Tal opera­
ção estabelecedora (privação) aumentaria o valor reforçador do qualquer atitude que o
professor tinha em relação aos seus comportamentos, resultando no relato dos alunos
acerca de sentimentos de estima por parte dos professores. Tal hipótese ó respaldada,
pois segundo Guilhardi (2007), deve-se levar em conta a história de contingências dos
indivíduos, pois esta privilegia a identificação dos eventos e suas funções, consideran­
do quo nonhum ovonto ou relação ontro ambionte o organismo importa quanto a sua
topografia, e sim quanto à função adquirida e a que desempenha. Logo evontos nào

Remita (.risfm a t/o in « , Am aruia Je M cm tonça l>uia, t/erm ana O live ira / erre i m , l ’aula Nunci
Kuhnert, lalita Arantcs N eflri, N iv ia de Sou/d 1’ ereira, K cilii Iriílà o Santo*
sáo punitivos, avorsivos ou reforçadores om si mesmos, mas adquirom tal função de
acordo com as contingências em operação na vida do individuo.

Referências

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www.teraplaporcontlngenclas com br Acesso em: março, 2010
Gullhardi, H. J (2002) Autoestima, autoconfiança e responsabilidade. In: Brandáu, M 2. S.; Conte,
F C S ; Me77aroba, S M B (Orgs ) Comportamento Humano: tudo (ou quase tudo) que vncê
gostaria de saber para viver melhor. Santo André, SP; ESETet Editores Associados.
Guilhardi, H J. (2007) Autoestima e autoconfiança são metáforas, nâo causas. Disponível em: http:/
/www terapiaporcontingencias com br Acesso em: março, 2010
Guilhardi, H J; Betine, M E S; Camargo, M C S (1997) Aumento de freqüência de respostas
acadêmicas para alterar a lentidão e eliminar comportamentos inadequados em um aluno de primeiro
grau. In: Modificação de Comportamento - Pesquisa e Aplicaçào. Ano I, n"2, abril Campinas
Kubo, O M ; Botomé, S. P (2001) Enslno-aprendlzagem: uma interação entre dois processos
comportamentais Inter-Açào, Curitiba, (v 5, p 133-171)
Sldman, M. (1989) Coerçèo e suas implicações Campinas: Livro Pleno.
Silva, A I.; Marinho, G I (2003) Autoestima e relações afetivas Universitas Ciência da Saúde, v 01,
n 02, pp 229-237
Sklnner, B F. (1989) Questões recentes na análise comportamental Campinas, Sflo Paulo: Papirus
Skinner, B F. (1972). Tecnologia do ensino. São Paulo: USP. 248 p
Viecili, J.; Medeiros, J G (2002a) A coerçêo e suas implicações na relação profossor-aluno Pslco-
USF ( v 7, n 2. p 229-238) Jul/Dez
Viecili, J ; Medeiros, J G. (2002b). A coerção em sala de aula1 decorrAnclas por seu uso pelo
professor na produção do fracasso escolar Interação em Psicologia, v6, n 2, p 183-194.

Sobre l oniporftimento e C ofliuçilo 101

 Capítulo 10
Análise funcional do comportamento de
desobediência ao tratamento
médico de crianças com
dermatite atópica.
Mariniui Salvadori Sarlor
M am a C nslina C «iserla lyon

Wnivcrsid.KJc hsltulual iic Londrinii(UtL)

A dermatite atópica, enquanto doonça crônica de pele impõe condições

ospocíficas à vida das crianças portadoras dessa onformidado, bem como do sous
familiares Posquisas que descrevem as relações entre os comportamentos das crianças
com dermatite atópica o seus cuidadores duranto a realização do tratamento são
escassas. Assim, esta revisão pretende. (1) aprosentar os conceitos módicos o o
tratamento indicado para doenças crônicas de pelo, especificamente a dormatito atópica;
(2) descrever algumas dificuldades onfrentadas pelos cuidadores de crianças com
dermatite atópica na adesào ao tratamento da doença e (3) discutir como a análise
funcional do comportamento pode ser útil na descrição de variáveis importantes na
interação entre os cuidadores e a criança no manejo do tratamento

Doenças crônicas de pele na infância: conceitos módicos e

tratamento
Doenças crônicas, de modo geral, podem ser caracterizadas pelo tempo do
duração dos sintomas e necessidade de tratamento prolongado. Os sintomas persistem
por mais de trôs mesos no ano e indicam a necessidade do hospitalizações ou cuidados
médicos por mais de um môs (Thompson & Gustafson, 1996). Nestes casos, o objetivo
do tratamento é apenas desacelerar ou impedir o progresso da doença, pois os recursos
módico-farmacológicos disponíveis não são suficientes para curar a patologia (Dcrogatis,
Fleming, Sudler & Pietra, 1995).
No caso das doenças de pele, estas são consideradas crônicas quando há um
acometimonto patológico da pele com duração superior a seis semanas (Sampaio &
Rivitti, 1998). Dentre as dermaloses crônicas que ocorrom na infância, a dormatito atópica'
(DA) ó a mais prevalente nesta faixa otária. Acomete precocemonte a criança, sendo que
85% dos casos se iniciam durante o primeiro ano de vida, geralmente por volta do terceiro

1 O U w n o (k ifiiin tlb ) riM p k .« <1n o u x itiix V i iih HUimUiirt m é d ic a b tn itjt a i M im o n r.a m u i n ló p n ,o « p u t a n lo ímmUi IiíiU # k > u x n n kIhAmíiiio

102 m iin.m.i Vilv.ulori SirUtr, M iirrw triílin .i l/u n

mês. Poróm, aproximadamente 20% podem apresentar a doença antes doste período o
em menos de 1% dos casos o inicio se dá na fase adulta (Pires & Cestari, 2005).
A causa da dermatite atópica ainda ó dosconhecida, sabe-se poróm que tem
etiologia multifatorial e froquentemente precede ou está associada a outras doenças
atópicas como fobro alta, asma, alergias alimentares, ou reaçõos do tipo anafilática
(como por exemplo picada de inseto) (Whalley, Huels, McKenna, & Van Assche, 2002).
Características típicas da dermatito atópica são prurido, inflamação, losõos
crostosas e liquonificação (Pauli-Pott, Dauri & Beckmann, 1999) O prurido é sintoma
constante c produz coceira intonsa, o quo leva à oscoriações, sórias infecções na pelo
e interfere no sono. Alóm disso, outra constatação clínica ó a polo soca, que pode
ocorrer não somento nas áreas afetadas A pele pode se apresentar áspera ou com
descamação fina (Pires & Cestari, 2005).
Dovido ao curso crônico o tratamento da dermatite atópica ó planejado a longo
prazo, c tem por objetivos a melhora dos sintomas e a prevenção de rocorrôncias e
exacorbações. Sendo assim, medidas educativas o do cuidados com a pele são
recomendados. É fundamental que a família conheça os fatores dosencadoantcs da
doença, como por exemplo, o contato com substâncias irritantos (sabões, cosméticos,
roupas de lã ou sintéticas, temperaturas extremas, baixa umidado, sudoreso) o há
ainda há nocossidade de seguir orientações para o cuidado especial com a pelo,
principalmente visando manter a hidratação da mesma. Tais cuidados envolvom banhos
rápidos e com água morna, aplicação do hidratantes e medicação tópica (pomadas)
logo após o banho, uso de roupas leves, cuidados na lavagem das roupas, uso do
sapatos abertos, manter-se em temperatura ambiente estável, evitar contato com
aeroalérgenos, não coçar ou irritar a pele, manter as unhas curtas para não escoriar,
ontre outros (Pires & Cestari, 2005).
As condições impostas pela doença e os cuidados exigidos, podem alterar
aspoctos importantes na vida diária das crianças e suas famílias, como por exomplo,
manejo do condições ospeciais para uso de medicamentos, restrições alimentaros e
de atividades sociais, altorações na rotina familiar como dificuldades de sono em função
da coceira noturna da criança, dificuldades financoiras dovido aos constantes tratamentos,
entre vários outros aspectos. Adicionado a isto, a relação ontre o cuidador e a criança se
torna de extrema importância para o favorecimonto do cumprimento das orientações
módicas. Sendo assim, a soguir serão doscritas algumas das dificuldades enfrentadas
pelos cuidadores de crianças com dermatite atópica na adesão ao tratamonto da doença.

Adesão ao tratamento em crianças com dermatite atópica

Um aspecto que se destaca por sua importância, dentre os problemas
comportamentais associados á dermatite atópica, é a cooporação da criança para o
cumprimento do tratamento. Além do descreverem seus filhos como irritáveis, ofensivos,
com temperamento difícil, pais frequentemente queixam-se que as crianças apresentam
comportamentos de desobodiéneia (Lawson, Lewis-Jones, Finlay, Reid & Owens, 1998).
Amaral e Albuquerque (2000) destacam que uma voz que crianças com
problemas crônicos de saúde já possuem a patologia biológica elas necessitam
apresentar, do alguma forma, comportamentos de adesão ao tratamento para que
conseqüências rolacionadas a piora do estado de saúde sojam minimizadas. Entrotanto,
do acordo com Czyzowski e Lopez (1998) adesão a regimes crônicos são tipicamonto
mais difíceis do quo a regimes de curto-prazo. Alguns problemas parecem ser comuns

Subrc t omporliim enlo f l ogniçilo

ás famílias de crianças com dermatite atópica, como por exemplo, conseguir a
cooperação das crianças no tempo consumido em tarefas desconfortáveis necessárias
ao tratam ento da doença, como os excessivos cuidados com a pele, uso de
medicamentos tópicos, entre outros.
Outra situação recorrente é que diante de tais dificuldades, muitas vezes os
cuidadores da criança realizam o tratamento de forma inconsistente e cessam o uso
dos medicamentos e cuidados com a pele da criança quando os sintomas diminuem.
Alóm disso, frequentemente falham em monitorar as condições da pele á procura de
sinais de reincidência dos sintomas, bem como om reiniciar o tratamento (Czyzowski &
Lopez, 1998). Em yeral, os pais não respondem discriminativamente à uma mudança
física que possa indicar a presença do uma doença em seus filhos Muitas vezes isso
ocorre por falta de conhecimento do curso e evolução da doença, e quando os pais
agem adequadam ente a doença já pode ter ating id o graus avançados, que
comprometem a recuperação da criança (Amaral & Albuquerque, 2000).
Devido a este envolvim ento dos pais no tratam ento de seus filhos, o
conhecimento da doença e suas habilidades em implementar várias tarefas são
importantes aspectos a serem considerados. O conhecimento ativo de uma doença
ultrapassa o entondimento básico do processo da doença, inclui uma compreensão
precisa das tarefas que constituem o sucesso no manejo do tratamento, assim como a
habilidade de executar tais tarefas e fazer ajustes quando problemas aparecem (La
Groca & Schuman, 1995).
Sendo assim, o uso do termo adesão precisa ser adaptado aos diversos
contextos da doença, do paciente e do repertório comportamental do quem devorá
aderir às prescrições, já que nào existe uma definição única e padronizada de adesáo
que vaJha para todas as situações, a nào ser pelo fato de envolver o seguimento de
orientações (Arruda & Zanon, 2002).
Neste sentido, alguns estudos apontam que dificuldades com os regimes de
tratamentos prolongados e cuidados com a criança podem ter impacto na relação
cuidadorcs-crianças. Em uma posquisa conduzida por Pauli*Pott, Dauri c Beckmann
(1999) um grupo do 20 crianças diagnosticadas com dormatito atópica, foi comparada
com outro de características semelhantos, porém com crianças saudáveis. Após um
exame pediátrico, as mães completaram questionários sobre deprossào, cuidados
parentais e percepção do comportamento da criança. Os resultados apontaram para
uma variação entre diferentes diagnósticos do crianças com DA. As mães dossas
crianças se descreveram como mais depressivas, desesperançosas, ansiosas,
su perprotetoras e caracterizaram seus filhos mais negativam ente nos seus
comportamentos, quando comparados com o grupo controle. Este estudo enfatizou a
importância de apoio psicológico para mães de crianças com DA.
Ainda com relação ao impacto da doença na relação cuidadoros-crianças, a
pesquisa de Daud, Guaralda e David (1993) comparou crianças com eczema atópico com
um grupo controle de crianças saudáveis e usou instrumontos padronizados para avaliar
o ajustamento psiquiátrico das crianças e o apego na relação máe-criança. Os autores
náo definem o termo "ajustamento psiquiátrico" somente apontam a forma como avaliaram
este construto. Vale ressaltar que avaliar, medir ou acessar um construto náo condiz com
os pressupostos da Análise do Comportamento, porém osta pesquisa será aqui rolatada
por descrever aspectos relevantes quanto à população de crianças com DA.
Participaram da pesquisa 30 crianças pró-escolares com eczema atópico severo
e 20 crianças saudáveis o de características semelhantes (idade, sexo, nível sócio-

M iiriiin .i S ilv iiilu ti S,irtor, M .irci.i L ru tin .i l/o n

econômico e estado civil dos pais). Os resultados mostraram quo as mãos de crianças
com o eczema relataram mais problemas de comportamento (23%) em suas crianças
do que as do grupo controlo (5%). Outro resultado significativo foi que 30% das mães de
crianças com o eczema atópico relataram estresse na relação com seus filhos e se
declararam menos eficientos om impor disciplina, versus 5% das mães do grupo de
crianças saudáveis.
As pesquisas descritas acima são importantes na medida em que identificam
os comportamentos das mães e como elas avaliam os comportamentos de suas
crianças. Apesar da relevância do toma e constante ênfase dos pesquisadores sobro
comportamentos de adesão ao tratamento de crianças com doenças crônicas e seus
cuidadoros, poucos estudos foram encontrados.
Um destes estudos foi realizado por Krejci-Manwaring et al (2007) e teve como
objetivo avaliar a adesão ao uso de medicamentos tópicos om pacientes com dermatite
atópica. Os pais e as crianças não foram avisados dos objetivos da posquisa, somente
que os pesquisadores estavam investigando o uso de determinada pomada om
pacientes com dermatite atópica. Aos pais das crianças foi entregue um tubo de pomada
contendo um dispositivo, chamado Medication Event Monitoring System (MFMS), que
gravava a data e a quantidade do vezes que o tubo de pomada era aborto. Os pais foram
instruídos a passar a pomada duas vozes ao dia o orientados a retornar à consulta em
quatro semanas, e em seguida orientados para continuar o tratamento por mais quatro
somanas.
Os rosultados mostraram que para os 26 pacientes quo complotaram as oito
semanas do tratamento, a módia total de adesão foi de 32%. Além disso, a adesão foi
maior próximo aos dias das visitas, diminuindo rapidamente nos dias seguintes. Os
autores concluíram que apesar do considorarem a limitação do estudo pelo número de
participantes que não voltaram para roalizar as consultas de seguimento, a adesão a
medicações tópicas ó muito pobre na população clínica pediátrica do crianças com
dermatite atópica e apontaram que consultas são relevantes no aumento da adesão.
Outra posquisa roalizada por Ohya et al (2001) no Japão investigou a relação
ontro aspoctos psicossociais o adosão ao tratamonto rocomondado para dormatito
atópica.
Um questionário contendo itens referentes à adesão, aspectos psicossociais,
dados demográficos e atitudes quanto ao uso do modicação tópica foi aplicado em 258
mães de crianças com dermatite atópica atendidas em um Hospital. As respostas do
205 famílias (ou seja, 80% do número de mães que responderam inicialmente ao
questionário) foram analisadas para explorar a correlação entre os íatoros. O mais forte
preditor de adesão ao tratamento a cuidados com a pele foi uma boa relação entre o
módico e o paciente (no caso as mães das crianças), seguido pela severidade da
doença percebida pela mão. A ansiedade materna quanto ao uso de medicamentos
tópicos não teve influência significativa na adesão ao tratamento, o que pode ser atribuído,
segundo os autores, a boa relação estabelecida com o módico. Outros aspectos foram
correlacionados m diretam ento com adesão, como a personalidade da mães,
cooperação do marido e suporte social.
Aposar dos dois ostudos descritos terem focado na adesão ao tratamento cm
crianças com dermatite atópica e apontarem dados relevantes quanto ao tema, eles
ainda não descrevem relações entre os com portam entos das crianças o seus
cuidadoros o como esta interação pode interferir no seguimento do tratamento. Sendo
assim, para osclarocor como pode ser realizada a compreonsao dos delerminantes

Sobre 1'om poil.im rnlo el oflniç.lo 1 0 5

dos padrões comportamontais das crianças e seus cuidadores, segundo a perspectiva
da Análise do Comportamento, será descrito a seguir, uma conceituação de problemas
de comportamento e a análise funcional enquanto meio eficaz para identificar
contingôncias mantenedoras destes padrões comportamentais.

Problemas de comportamento infantil e Análise do Comportamento

A visão Analítico Comportamental, com base na filosofia behaviorista radical,
tem tentado, atravós do estudo de modelos experimentais, entendor as variáveis do
controle de vários problemas humanos (Banaco, 1999).
Nesta concepção, a noçáo do comportamento ó funcionai, mantido por suas
conseqüências no ambiente. O comportamento ó sempre interativo e adap*ativo. Sondo
assim, independente do status de normalidade que lhe ó atribuído, qualquer comportamonto
aprendido segue os mesmos princípios de aprendizagem (Gongora, ?003)
É devido justamente a esta crença na seleção por conseqüências, que não há
um julgamento sobre os comportamentos, e sim uma compreensão de que todo e
qualquer comportamento é adaptativo, dentro das contingôncias que o mantém (Banaco,
1997). A identificação das contingências normais que sustentam o que supomos ser
um comportamento-probloma abre a possibilidade de ir além do julgamentos de valor
(Sidman, 2003).
A concepçáo de seleçáo por conseqüência, portanto nâo impodo a busca da
mudança nas rolações estabelecidas entre indivíduos o ambiente. Modificaçòos nas
variáveis do ambiente e nbs respostas do sujeito acarretam em mudanças naquele
comportamonto a ser estudado e/ou modificado (Banaco, 1999).
A definição do um “distúrbio psicológico" pode ser considerada uma função do
ambiente social, rolativa ao ambiento cultural, histórico o social em que o indivíduo
omito um dado comportamento (Ross, 1979)
Sendo assim, o mesmo comportamento (considorando a topografia da resposta)
que em uma cultura ou contexto ó considerado normal, om outra cultura ou contexto
podo ser considerado anormal, já quo os critórios para quo comportamentos sejam
considerados patológicos ou “problemáticos" são de origem social e seguem normas
socioculturais (Gongora, 2003).
No quo se refere a problemas de comportamento infantil, Ross (1979) propõe quo
se pode falar em um distúrbio psicológico quando uma criança apresenta um comportamonto
que se afasta de uma norma social, porque ocorre com uma freqüência ou intensidade quo
os adultos do ambionte da criança julgam ser muito alta ou muito baixa.
Alguns autores têm utilizado classificações diforentes para os problemas de
comportamento. Ross (1979) descreve duas classes principais: dôficit e excesso
comportamental. Dentro destas classes pode ser distinguida uma variedade de
categorias, sendo o comportamento excessivo definido como respostas de aproximação
ou de evitação excessivas, e o déficit de comportamento sendo marcado por sua
inadequação frente ás exigências sociais e ambientais. Outros autores como Achenbach
e Edelbrock (1979) classificam os com portam ontos como e xterna lizan tes e
internalizantes Os problemas externalizantos são assim denominados quando são
expressados em relação a outras pessoas (como por exemplo, agressão, impulsividade)
e os internalizantos quando se expressam, principalmente, om relação ao próprio
indivíduo (como por exemplo depressão, ansiedade, isolamento social).

Silvailori Vwtoi, M.irrw Crulin.i CiitcM.i l/on

Análise funcional do comportamento de desobediência: algumas
pesquisas na área
A Análise do Comportamento busca, por meio da descrição de relações
uniformes entre as variáveis depondentos (unidades de comportamento) e as variáveis
indopnndentes, explicar o comportamento (Chiosa 1996/2006)
Uma análise funcional ó portanto, definida pela análise das relações entre ou
eventos ambientais e as ações do organismos (Matos, 1999). Para uma formulação
adequada desta interação, ó necossário a especificação de três fatores; a ocasião na
qual ocorreu a resposta, a própria resposta e as consequências reforçadoras. As inter-
rolações entre elas são as contingências de reforço (Skinner, 1974/2006).
A partir desta concepção de causalidade, Silvares (2000) aponta que uma
avaliação comportamental de problemas de comportamento tem como chave principal
a descrição dos fatores ambientais quo contribuem para que estes comportamentos se
mantenham Autores como Hanloy, Iwata o MsCord (2003) descrevem a importância do
uso da análise funcional como m etodologia em posquisas aplicadas para a
compreensão de determ inantes do comportam ento como base para identificar
tratamentos efetivos.
Neof e Iwata (1994) afirmam que pesquisas que utilizam o modolo do análise
funcional tom tido como foco uma variedade de comportamentos socialmente mal
adaptados' e tem tontado responder duas questões, (a) que tipos de metodologias do
avaliação geram dados confiáveis e válidos sobre a função do comportamento e (b) quo
resultados do tais avaliações melhoram o delineamento e a seleção de procedimentos
de tratamentos.
Uma sério de pesquisas (Cooper, Wacker, Sasso, Reimors & Donn, 1990; Cooper
et al, 1992; Reimers, Wacker, Cooper, Sasso, Berg & Stoego, 1993; Call, Wackor, Ringdahl,
Cooper & Boelter, 2004) realizaram análises funcionais de avaliações breves om pacientes
ambulatoriais o os resultados sugeriram que múltiplas condições de avaliações podem
ser aprosontadas durante uma única sessão, e que esse arranjo pode ser usado nào
somente para idontificar reforçadores para comportamentos inapropriados, mas também
para testar os efeitos do potenciais intervenções (Neof & Iwata, 1994)
A seleção de pacientes ambulatoriais foi justificada por Cooper et al (1990),
pois a maioria das crianças com problemas de com portam ento em ambientos
hospitalares, são primeiramente avaliadas em clínicas de ambulatório para depois
serem encaminhadas para outras modalidades de atendimento. Sabe-se que devido a
algumas limitações no tempo de contato com os pacientes, avaliações ambulatoriais
tendem a ser realizadas com medidas indiretas (entrevistas, escalas de taxas de
comportamento), poróm estes dados não geram informações necessárias para o
dosonvolvimonto do planos do tratamontos.
A pesquisa conduzida por Cooper et al (1990) teve como objotivo avaliar a
influência de variáveis antecedentes específicas (atenção parontal o dificuldado da tarofa)
sobre o comportamento de desobediência de crianças. Os resultados mostraram que,
para sete das oito crianças, o comportamento apropriado ocorreu com maior freqüência
nas condições de atenção e alta demanda e para aponas uma condição de atenção e
baixa demanda. A freqüência do comportamento de desobediência foi alterada em função
da modificação das condições de avaliação, para um participante, por exemplo, as

2 ORauk>re*rnferMti m A(:<xn|x>rtJ»ii'Kitn*<lnmjk>ln*A«. nxxw<iiillriinfibtrnnginMlvKlM(ln(xxno(»m|x)rbiiiNi(il()iiMx:MiMinUimiiliKÍiipUi(l(m,

n ato dnfiriKki* mn gwiil, como Itmdo iWriH« purn n m ik Io

Sobre C.‘omport«imento e l ouniç.lo

respostas de desobediência e inapropriadas foram mais frequentes nas condições de
baixa demanda sem atenção (50%) e ala demanda sem atenção (45%).
Já na pesquisa de Cooper et al (1992), foi utilizada motodologia semelhante
com mesma população (crianças atendidas em ambulatórios), e avaliou além da
dificuldade da tarefa, a preferência da mesma (Estudo 1). Os rosultados mostraram que
esta variável adicional (preferência da tarefa) alterou o comportamonto apropriado da
criança. Para oito das dez crianças, padrões de performance distintos ocorreram
sugerindo que as respostas apropriadas alteraram em função da manipulação destes
eventos antecedentes. Três crianças apresentaram m aior freqüência de
comportamentos apropriados nas condições de alta exigência, uma na condição de
alta preferência, e quatro nas condições do atenção
Em um segundo estudo (Estudo 2), realizado na mesma pesquisa, as condiçõos
de avaliação se ampliaram para o contexto escolar (de sala de aula), no qual a interação
pais-criança foi substituída por professor-criança. O resultado de uma das crianças, por
exemplo, mostrou quo as respostas apropriadas aumentaram de freqüência om função
das variáveis manipuladas. As respostas variaram de 50% na condição de baixa
preferência para 100% na de alta preferência.
Já o estudo de Reimers et al (1993) teve o objetivo de estender os resultados de
Cooper et. al (1990) e avaliou as propriedades funcionais de com portam entos
desobedientes em ambiente ambufatoriaf. A proposta do estudo era a de estabelecer a
aplicabilidade de procedimentos de análise funcional em ambulatórios, demonstrando
mudanças nos comportamentos através das condições de avaliação. Um delineamento
abreviado de multielementos foi conduzido, com condições de avaliação sendo
contrabalanceadas entre os sujeitos. As condições eram: brincadeira livre (A), atenção
(B) e fuga (C).
Os resultados, em geral, mostraram que para todas as crianças foi possível
identificar um relativo impacto da atenção parontal e fuga da tarofa como variáveis
mantenedoras dos comportamentos de desobediência e inapropriados, com distinção
entre atenção e fuga sendo mais claras para algumas crianças do que para outras. Os
nívois do dosobodiôncia o comportamonto inapropriado tondoram variar ontro os
participantes. Já os altos níveis de comportamento obediento durante a condição do
brincadeira livre sugerom que os níveis relativamonte baixos dostes comportamontos
em outras condições ocorreram primeiramente devido a demandas feitas às crianças.
Estes resultados permitiram a identificação de variáveis mantenedoras de cada
comportamento inapropriado e desobediente o levaram à prescrição de classes
específicas de tratamento para cada criança. Ou seja, tratamentos específicos foram
selecionados baseados em dados das avaliações e entrevistas.
Finalmente, a pesquisa de Menezes (2008) leve como base as pesquisas de
Cooper et al (1990) e Cooper et al (1992), e verificou, através de procedimentos
somelhantos, os efoitos da manipulação de variáveis antocodontes específicas (atenção
dos pais o dificuldado da tarefa) sobre comportamento do dosobodiôncia de crianças
com dermatite atópica. Cinco crianças, do quatro a seis anos e suas respectivas mães,
participaram da pesquisa em um delineam ento de multielementos. As variáveis
manipuladas nostas condiçõos foram a dificuldado da tarofa (fácil ou difícil) e a atonção
materna (presença ou ausência). A análise dos resultados mostrou que a manipulação
destes eventos antecedentes alterou as respostas de desobediência para três das
cinco crianças avaliadas, indicando a necessidade de Inclusão destas variáveis na
avaliação de comportamontos de desobediência do crianças com dermatite atópica.

Miiriiinn Vilv.ulon Ntrfor, Morcw O itlino C/on

Este trabalho tambóm m ostrou quo a avaliação direta do com portam onto de
desobediência atravós da motodologia da análise funcional pode ser utilizada com
sucesso em crianças com dormatite atópica,
Entretanto, outros aspectos sobre o comportamento de desobediência em
crianças com dermatite atópica ainda precisam ser considerados, como: (1) o fato do
comportamento do desobediência ser um probloma de comportamonto freqüonte entro
crianças com dermatite atópica, e esta condição afetar diretamente o tratamento da
doença; (2) a escassez de pesquisas em Análise do Comportamento com esta
população o com uma motodologia que busque simular as condições do tratamento,
assim como ocorre no ambiente natural das crianças o na interação com o cuidador; (3)
a necessidade de investigação das propriedades funcionais do comportamento
inapropriados e de desobediência em crianças em tratamento de dermatite atópica; (4)
bem como a necessidade de dados que subsidiem intervenções eficazes baseadas na
funcionalidade do comportamento da criança.

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1 1 0 M iirutn.i S ilv.ulon Vwtor, M .irri.i l n*lin,i C.iser1.i l/o n

 Capítulo 11
Educação Continuada: Introdução à
Análise do Comportamento
para Odontopediatras
M aria I m /d M<u inho-C<tNti)ov<t
Maruina Amaral
Priscila Vicente
I u/i«ine de Fátima Kirchncr
Ana Crisfine Kup|>enthal

Universidade Fsl*ulu.il ilc I omlrin.i (WH )

A dtuação da Psicologia no campo da saúde ó reconto, sendo quo duranle

muito tempo, os cursos do graduação formaram profissionais capacitados somente
para atuar nas clínicas particulares e, portanto esto ó o serviço mais conhecido pela
população de forma geral e pelos profissionais de outras áreas (Costa Jr, 2001).
O campo da saúde teve, por muito tempo, o modolo biomódico como forma do
explicação para as causas das doonças, e esta ônfase na dimensão orgânica em
detrimento da psicossocial foi adotada por sóculos no mundo ocidontal. fcsto modelo
apresenta trôs características distintas. A primoira ó a idéia de quo a doonça ó resultado
de um patógeno (um vírus, uma bactéria). Outra tom como base a doutrina cartesiana do
dualismo mente-corpo, em que considera essas entidades separadas o autônomas,
som interação. Em tercoiro lugar, o modelo médico considera a saúde como a simplos
ausôncia da doença. Sendo assim, aqueles quo se apóiam nesta perspectiva concontram-
so aponas om investigar as causas o manifestações físicas da doença (Straub, 2005).
Entretanto, à medida quo a Psicologia e a Medicina progrediram, ficou claro que
este modelo não era suficiente para responder á relação que se apresenta entre as
variáveis sócio-comportamentais e os vários tipos de doenças. Dessa forma, o novo
modelo do oxplicação que ganhou força foi o biopsicossocial, que enfatiza as influôncias
mútuas entre os contextos biológicos, psicológicos e sociais da saúde (Straub, 2005)
Embora deva-se reconhecor a importância deste modolo, que foi uma das razões para
o fortalecimento e o dosenvolvimento da psicologia no contexto da saúde, vale ressaltar
que o mesmo adota a concepção de um homem compartimentalizado, que se constitui
de várias instâncias do natureza diferente e independente - biológica, psicológica e
social - que se relacionam, fcsto modelo é, portanto, dualista (duas naturezas distintas:
física e mental), e mediacional, ou seja, considera que a monte faz um intermédio entre
o organismo o o ambiento ou ambionto o comportamonto
Esta proposta não corresponde à acoita pelos Analistas do Comportamonto, quo
so baseiam nos pressupostos do Behaviorismo Radical. Segundo Skinnor (2003) a ação
humana, seja ela interna (pensamentos e emoções) ou externa (pública), é entendida om

Solve l omporliimento e t o^mç.m

sua relação com o ambiente, ou seja, nos efeitos da ação sobre o ambiente e como esse
rotroago sobre a ação, aumentando ou diminuindo a probabilidade do sua ocorrôncia. Não
há diforonça da naturoza do funcionamento o controlo ontro as instâncias privadas ou
públicas do comportamento, muito menos se acredita quo haja um sistema independente
donominado psiquó ou monte que seria o intermediário entro o comportamento e o ambionto.
Por isso, para o Analista do Comportamento que trabalha no contexto da saúde, o modolo
teórico proposto por Skinner é suficionte no embasamento de suas intervenções.
A área de atuação do psicólogo da saúde é diversificada, nào so limitando somente
ao ambiente do hospital Uma das possíveis áreas de atuação deste profissional é a
Odontologia, atividade que tem como objetivo principal assegurar a saúde bucal do indivíduo,
e onvolvo diversos profissionais, dosdo os técnicos ató cirurgiõos-dontistas espocialistas
(Mornos, 1999; Sogcr, 1998). Sendo a função principal do cirurgião-dcntista manter uma
boa condição de saúde bucal de seu pacionte, é essencial que este profissional faça uso
do intervenções que ajudem o indivíduo a adquirir e manter comportamentos do saúde,
bem como a enfrontar a situação odontológica com um mínimo de estresse (Possobon,
Carrascoza, Moraes, & Costa Junior, 2007)
A psicologia, neste contexto, tom como função favorecer a emissão de
comportamentos, por parto de profissionais (cirurgiões-dentistas) e pacientes, que tenham
como consequência um aumento em seu bem-ostar o sua qualidade de vida. E uma área
promissora do atuação do psicólogo, especialmente no campo da Odontopodiatria, onde
a submissão ao tratamento odontológico tem sido relatada, por muitos pacientes,
cuidadores e profissionais, como uma condição geradora de estresse e de ansiedade
em crianças e adolescentes, prejudicando sua saúde e qualidade de vida (Moraes, Costa
Junior, & Rolim, 2004).
A população infantil apresenta comportamentos considerados inadequados pelos
profissionais da odontologia, como a sucçào de dodos ou objetos, uso tardio de chupetas
tí mamadeiras e a onicoíagia (roer unhas) (Seger, 1998). Por outro lado, no próprio ambiente
odontológico podem ser observadas contingôncias aversivas que onvolvom a dor, as
sensações desagradáveis, os procedimentos invasivos (por exemplo, as injeções), os
estímulos aversivos (como o barulho dos motores) e a relação interpessoal negativa com
o dentista (Moraes, 1999). Estes estímulos contribuem para que os profissionais tenham
outra queixa relevante em relação aos pacientes infantis: a não colaboração com a execução
do procedimento odontológico.
Um número significante de profissionais considera que as crianças não
colaboradoras são um dos problomas do maior dificuídado a sorem enfrentados na
clínica odontológica. Estatísticas apontam que uma om cada quatro crianças apresenta
comportamentos de nào-colaboração durante o tratamento. No consultório, um clínico
geral pode esperar de uma a duas crianças com problemas de comportamento entre
cada 10 crianças atendidas (Possobon et al, 2007).
Segundo Moraes, Costa Jr. e Rolim, (2004) uma visão ampla da literatura
odontológica revela que o principal interesse dos pesquisadores ó na identificação de
estratégias não aversivas para obter a colaboração das crianças. Os autores ressaltam
que os odontopediatras doveriam compreender que o sucosso do manejo do paciento
dovo ser medido não apenas pela conclusão do procodimento odontológico específico,
mas também pela frequência dos comportamentos colaborativos que a criança apresenta
ao longo do atendimento Entre as estratégias não aversivas pode-se citar a modelação,
o roforçamonto positivo e a distração.
Entretanto, o estudante e o profissional de odontologia nem sempre tom acesso
às inform ações sobro a aplicação de técnicas psicológicas o prom otoras do

-J {^ M itiw I ui/.i M atinlio-C iiSiiiiuv.i, M .ui.m .i A n i.ir.il, l ’ n*cil.i V ircn lc, I u/i.mc ilc L ilim a Kirvhner,
A iiii l'ti* lm c Ruppcolh.il
comportamento colaborativo durante o curso de graduação ou ao longo de sua atuação
profissional. É por isso que o uso de controle avorsivo em odontologia ó o mais comumente
utilizado. Entre as estratégias aversivas mais praticadas, podemos citar a contenção
física e a mão sobro a boca.
Os comportamentos não colaborativos das crianças constituem, portanto, um
problema do manejo para o profissional, sendo que a relação do Odontopodiatras com
pacientes infantis representa uma das maiores dificuldades encontradas na clinica
odontológica. Pesquisas têm demonstrado que as estratégias comportamentais que
devem ser utilizadas nesta relação não vêm sendo ensinadas aos dontistas em sua
graduação e nem na educação continuada (Milgrom, 1986, como citado em Moraes,
1999). Isto aumenta a importância do estudos comportamentais relacionados à relação
entre comportamontos de profissionais e pacientes.
Fioravante e Marinho-Casanova (2009), por exemplo, caracterizou o padrão de
interação ontre os odontopediatras e as crianças no decorrer de atendim entos
odontológicos profiláticos e de emergência. Como resultado a pesquisadora verificou
que, de 20 crianças atendidas, 19 apresentavam alta frequência de respostas cooperativas
e oito aprosontavam respostas opositoras. As crianças atendidas na emergência
apresentaram 50% menos respostas colaborativas o duas vozes mais respostas
opositoras do que as crianças atendidas na profilaxia. Quanto aos odontopodiatras,
observou*se maior frequência de respostas adequadas por minuto do que inadequadas
em todas as dez consultas de profilaxia, mas om somonte quatro das dez consultas do
emergência. Os dados sugerem, portanto, que há uma necessidade de melhorar as
habilidades dos odontopodiatras oxigidas no atendimento de emergência, visando a
redução do uso do estratégias inadequadas do manejo nostos atendimentos.
Veerkamp e cols. (1995) apontam a nocessidade de quo os odontopodiatras sejam
troinados om idontificação de repertório de comportamentos, sendo assim capazos do
avaliar adequadamente as reações da criança durante a realização do tratamento, e
implementar, de imediato, estratégias psicológicas que minimizem a ansiodado e aumontom
a frequência do comportamontos colaborativos (Como citado em Possobon et al, 1997).
Estos autores apresentam inlormaçõos quo rolorçam a nocossidado do onsino
de ciências comportamentais em odontologia. Este ensino deve ter como objetivo transmitir
um conjunto de estratégias comportamontais destinadas à solução do problemas
comportamentais quo pacientes odontológicos infantis apresentam no consultório
(Moraos, 1999). Para que o cirurgião-dentista possa implementar estratégias que
minimizem o estresse comumente gerado polo tratamento e pelo ambiente do consultório,
é necessário que aprenda a identificar comportamentos indicadores de ansiedade e seja
capaz de estabelecer uma adequada relação com o paciente (Possobon et al, 2007).
Dossa maneira, o presente estudo visa fornecer um modelo de intervenção
comportamontal junto a odontopodiatras, proporcionando a ostos profissionais, por moio
da realização de um curso, o contato com a Análise do Comportamento como ferramenta
útil no manejo do comportamentos no ambiente odontológico.

Estudo
A posquisa foi realizada no Núcico dc Odontologia para Bebês da Univorsidadc
Estadual de Londrina. Participaram seto residentes do primeiro e segundo ano do
curso do Especialização em Odontopediatria da Universidade Estadual do Londrina o
uma odontopediatra voluntária daquele Núcleo.

Sobíf l om port.im fnto p l 'ogmç.ui 1 1 3

 Como material didático, foi utilizado um “Manual do Dentista", elaborado pelas
posquisadoras, contendo os principais conteúdos teóricos a serem abordados nas
aulas, incluindo princípios do aprendizagom, características do dosenvolvimento infantil
e dicas que auxiliam os profissionais a lidarom com as crianças e seus pais.
A prim eira parte do Manual consistia om conteúdos toóricos sobro
desenvolvimento Infantil, com a apresentação do um quadro com as idades da criança
e qual o comportamonto esperado para ossas idades, destacando-se que há diferenças
entre crianças da mesma idade, função do diferenças ambientais e constitucionais. Em
soguida, foram apresentados princípios básicos do comportamento como reforço
positivo e negativo, punição positiva e negativa, as múltiplas causas do comportamento,
assim como a im portância do ambiente odontológico para a com preensão do
comportamonto da criança duranto a consulta. Alóm disso, foram apresentados tambóm,
dicas para o odontopediatra lidar com os pais das crianças durante o atendimento.
O procedimento adotado foi dividido em duas etapas. Inicialmente, foram
realizadas gravações em vídeo do atendimentos clínicos dos residentos, com o objetivo
de verificar a ocorrência de comportamentos adequados e inadequados apresentados
por eles naquele contexto. Essas filmagens foram editadas e utilizadas duranle a etapa
de intervenção.
A etapa seguinte foi a de intervenção, constituída do quatro encontros do três
horas aula cada, um por semana, com a participação das pesquisadoras e dos
residentes. As aulas envolveram exposição teórica e discussões sobre os tomas, bem
como a exposição dos vídoos com a atuação dos reside n tos para ilustrar
comportamontos adequados ou nào, por parte dos profissionais, na situação analisada.
O tema do primeiro encontro foi Dosonvolvimento Infantil. Iniciou-se com uma
dinâmica de apresentação entre os participantes. Então, foi aplicado um questionário,
elaborado pelas pesquisadoras, a fim do identifiar a forma de atuação dos profissionais
om diferentes situações de atendimento clínico odontológico. Após a aplicação do
questionário, foi trabalhado o conceito de desenvolvimonto infantil em Análise do
Comportamonto. Como tarefa do casa, os participantes tivoram do observar os
comportamontos adequados das crianças quo atondiam.
O segundo encontro teve como toma o Conceito do Roiorço, por meio da
oxposiçào dos princípios de reforço positivo e negativo Durante a semana seguinte, os
participantes receberam a tarefa de reforçar os comportamentos adoquados das crianças
durante os atondimentos. Os Conceitos de Punição e Extinção foram discutidos no
terceiro encontro, com apresentação dos princípios de punição positiva o negativa e
exibição, bem como análise e discussão de cenas das filmagens dos atendimentos
realizadas anteriormente.
Por fim, o quarto encontro levou aos profissionais o toma A importância do
ambiente físico no atendimento odontológico. ressaltando a influência do ambionto
físico sobre o atondimonto odontológico o apresentando dicas do como preparar o
ambiente do consultório a fim de influonciar do forma mais positiva o comportamonto do
criança. Ao fim desta última aula foi aplicado novamente o questionário da aula inicial,
para avaliar as possíveis mudanças nas respostas em decorrência da intervenção
roalizada. Foi aplicado tambóm o quostionário Satisfação do Consumidor a fim de
verificar a opinião dos odontopodiatras a respeito dos temas, clareza nas apresentações,
relevância do que foi abordado, sugestões para mudança, etc.

^ M itrui I ui/ii M .irm lu vC ittdijov.i, M o im u .i Am<ifiil, l ’ n*cild V icru le , I u/i<mc ilc latim u Knrlincr,
A ik i C risfmc Ruppcnlfi.ií
Resultados
No primoiro oncontro trabalhou-sc a compreensão do comportamonto infantil o as
etapas do dosenvolvimonto. ü s odontopodiatras apontaram, de forma geral, o interesso
pelo trabalho com crianças, embora tenham manifestado pouco conhecimento sobre
comportamonto o dosonvolvimonto infantil. Tal quostâo ó primordialmonto enfocada na
atuação com crianças, qualquer que seja a área de atuação Como afirmam Costa Jr e
Coutinho (2000), o trabalho do odontopodiatra requer, alóm do conhocimento tócnico,
habilidades para idontificar as poculiaridados do cada criança, a etapa do dosonvolvimonto
om quo ola se oncontra e variáveis quo ostão atuando nos comportamentos om vigor.
No curso, foi proposto que os odontopediatras relembrassem situaçóes de
quando eram crianças (desenhos preferidos, brincadeiras, entre outros) Com base
nesta atividade, puderam identificar que os interesses que tinham quando crianças ó
bom diferente dos interesses das crianças atuais. Do acordo com Biasoli-Alvos (1997),
o lúdico, na sociedade contemporânea, urhana e industrializada passou a sor oxnrr.ido
de forma mais solitária pelas crianças. Estas passam a ter uma rotina repleta de
atividades semelhantes às de um adulto e as brincadeiras de rua sáo trocadas por
jogos eletrônicos e individuais. A mudança deste contexto exige do profissional o
conhecimento dos interesses de cada criança e o desenvolvimento de novas habilidades.
Na aula cxpositiva, foi discutido como a aprendizagem 6 compreendida na
análise do comportamento e as formas do cornpreendor o dosonvolvimonto infantil.
Segundo Bijou e Bayer' (1975, citados por Ingbcrman o Haucr, 2006) a análise do
comportamonto considora que a aprendizagem da criança se dá na intoração entro o
indivíduo o os evontos ambientais. Os comportamentos esperados para cada idado
foram expostos do forma prática aos odontopodiatra, mas prevaleceu a discussão da
importância das contingências filogenóticas, ontogenóticas e culturais como
responsáveis pela emissão destes comportamentos.
A partir da discussão sobre a im portância do am bionto, surgiram
questionamentos dos odontopodiatras como forma do comproonder a intoração ontro
ostes ovontos ambientais o os diferontes comportamentos das crianças: "Alumio dois
irmãos com idades próximas e queria saber por que o comportamento deles é tão
diferente?'' (sie).
No segundo encontro deu-se continuidade à proposta do identificar as variáveis
funcionais do comportamento, enfatizando a interação operante. Os eventos oporantos,
segundo Skinner (2003), são descritos como aqueles nos quais as rospostas produzem
alterações no ambiente. Dentro as condições antecedentes, Moraes e Pessoti* (1985,
citados por Brandenburg, Gavazzoni e Marinho, 2007) citam a história odontológica
próvia, os ruídos o odores fortes na sala do atendimonto, as instruções fornecidas pelo
dentista, entre outras. Como condições consequontos, os autores apontam as
decorrências da intervenção (alívio da dor, recuperação estética) e os comportamentos
do dentista de reforçar ou punir ações da criança.
Os comportamentos dos dentistas como eventos consequentes foram o tema
em destaque neste encontro Os operantes atuam em interação com o ambiente
aumentando ou diminuindo a probabilidade da ocorrência de respostas futuras (Skinnor,
2003). No entanto, como osses ovontos não possuom propriedades prévias, o dentista
precisa conhoccr cada pacionto o idontificar o efoito destes eventos sobre a criança,
para entào planejar a intorvenção

'Bl|<iii. 8 W , Bhw, 1) M ( 1H01/1H/S) ihta dHSiirrohi inlniiUI IfHinti (i/d/wk.íi ysistm riM vu i/ii In vtXHludn Méxi(xi IiIUm»
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Suhrc l omporl.imcnto r lo£mçÍH> I I5

 Pesquisas tôm apontado que os comportamentos indicadores do modo ocorrem
menos frequentemente com o uso de esquemas específicos de reforçamonto positivo.
Allen et al. (1992) apontaram que esquemas de reforços contingentes (pausas no
atendimento, pequenos brinquedos e elogios) aos comportamentos colaborativos da
criança, resultaram na diminuição do comportamentos não-colaborativos om 75% dos
casos. O fato 6 quo os profissionais que atondom crianças tôm dificuldades om idontificar
e reforçar os comportamentos colaborativos óa criança, e quando o fazem, ô de forma
inadequada e/ou não-contingente ao comportamento. Ou seja, a recompensa é dada
somonto após a emissão de uma variodade de respostas colaborativas da criança e
geralmente não se especifica para ela o motivo da recompensa.
De acordo com Skinner (2003) é esperado que o roforçador seja liberado do
forma contingente e logo om seguida da emissão do comportamento. Além disto, à
medida que o custo de respostas torna-se muito alto em esquema de razão variável,
outros comportamentos nào-colaborativos (movimentos do corpo e da caboça, choro e
reclam ações que atrapalham ou impedem a atuação do d en tista) tornam -se
concorrentes com os procedimentos odontológicos a serem executados, aumentando
a probabilidade de que tais profissionais venham a adotar estratégias coercitivas para
obtenção de controle comportamental da criança (Costa Jr., 2002).
Os relatos a soguir descrevem a forma como a recompensa estava sendo
emitida pelos odontopediatras na interação com a criança:

- A criança não se comportou bem e eu não dei a recompensa, mas dopois fiquei com
"consciência pesada" (sic).
- O paciente colaborou e eu dei um desenho para ele no final da consulta (sic).

No decorrer dos encontros os odontopediatras passaram a idontificar os próprios

comportamentos inadequados de interação com a criança o a apontar estratégias do
mudança: Em geral ficamos mais preocupados com as crianças que não colaboram e
esquecemos do elogiar aquelas que se comportam bem durante o atendimento (sic).
O procedimento de videofeedback foi uma estratégia satisfatória, que possibilitou
a auto observação dos odontopodiatras. Sogundo Silvaros o Moura (2008) o vidoofoodback,
sobretudo quando acompanhado do feedback corrotivo do terapeuta, aumenta a
probabilidade de auto-observação, além da habilidade de elaborar alternativas para o
problema apresentado.
Embora os esquemas de reforçamonto positivo sejam utilizados como forma
de aumentar a probabilidade das respostas de colaboração, outras contingências podem
ostar atuando neste contexto e dificultando a execução do procedimento odontológico.
As condutas aversivas, frequentem ente adotadas como form a de controle do
comportamonto, foram a temática abordada no terceiro encontro.
O contexto odontológico apresenta-se para a criança com uma série de condiçõos
potoncializadoras do modo (Silva, ot.al., 1992). Além disso, diante da incapacidado da
criança em decidir pelo tratamento, somada ao manojo inadequado do clrurgião-dentista,
reações do dofosa (chutar, chorar, recusar-se a abrir a boca) podem ser manifestadas
pela criança im possibilitando a atuação profissional e, consequentem onte, o
comprometimento com a saúdo bucal (Moraes, ot.al, 2004).
Sogundo Costa Jr. (2002) um tratamento odontológico ofotuado sob condiçõos
aversivas é determinante para a aquisição e manutenção do um estado de modo
aprendido, bem como para o desenvolvimento de comportamentos típicos de fuga e

M . i ih t i u/At M iin n h o - L íitK in o V it, A m .iM l, IViícíJcI V ic e n le , I u / m w i l r f / t li m , t K irrh n e r,

A nu In c lin e Ruppcnlh.il
esquiva de dentistas e consultórios odontológicos. O seguinte relato descreve a atuação
do odontopediatra em uma situação de não-colaboração da criança: A criança de 4
anos não quoria ficar com o isolamento1, tirou-o e jogou-se da cadeira. Então eu ameacei
tirar a mãe da sala, mas houve um problema: a mãe se recusou a sair e ficou muito
noivosü. A minha professora teve que vir, tirar a mòe da sala, empacotar a criança e
scguró-lo com o ajuda do mais cinco pessoas, e mesmo assim não conscgui terminar o
procedimento (sic).
As técnicas do restriçóes fisicas eram utilizadas om moados da dócada do 70.
Com o avanço do pesquisas cientificas na dócada de 80, identificou-se quo o manejo
adequado do profissional na interação era um dos fatores que poderia elevar a
colaboração do paciento no atondimonto (Brandenburg, Gavazzoni o Marinho, 2007).
Dentre outros procedimentos relatados pelos odontopediatras como estratógias do
atuação, muitos deles envolvem coerção e negação dos sentimentos da criança exposta
ao tratamento:
- Atendi uma chança que estava histórica, parecia ató que ia ter uma convulsão. Eu
continuei a atendô-la mesmo gritando, eu fiz certo? (sic).
- Ató que ponto eu posso levantar o tom de voz com a criança quando ela não está
colaborando? (sic).
De acordo com Sidman (1995) apesar de a punição ter um efeito imodiato (a
criança pára imediatamente de emitir o comportamonto inadoquado), sabe-se quo om
longo prazo a aprendizagem nem sempre ocorre e existem outras desvantagens no uso
de métodos aversivos. No entanto, a parada imediata do comportamento inadoquado
acaba por roforçar negativamente o comportamento do profissional, que faz o uso
repetitivo dosta por desconhecer a eficácia de estratégias mais adequadas e que levem
a colaboração da criança o os efoitos a longo prazo.
Em algumas situaçõos, quando o comportamonto paroco incontrolávol cmproga-
se o uso da contenção química, por melo de sedativos (ansiolíticos) ou anestesia gorai.
No contexto odontológico, a utilização da anestesia geral e da sedação são procedimentos
pouco empregados no Brasil o, em função disso, a contenção física é ainda utilizada
com bastante frequência pelos odontopediatras (Leal, Bezerra, e lolodo, 2003). Oliveira,
Paiva e Pordeus (2004) tambóm pontuam que a utilização dessas drogas não deve
substituir as diferentes técnicas de manejo comportamental, e sim, associar-se a elas,
devondo valer-so principalm ente de estratógias de interação positiva entre o
odontopediatra o a criança.

- Tive de encaminhar um paciente para a anestesia geral, pois elo estava “fora de controla".
Quando o paciente ô do pronto socorro, a situação ó emergencial e temos pouco tempo.
Isso nos dificulta pensar nestas estratógias que vocôs estão nos dando (sic).

De acordo com o relato do profissional, pode-se observar o que frequentemente

é descrito na literatura sobre intervenções comportamentais com profissionais da saúde.
O fato ó que estes profissionais almejam estratégias fáceis e rápidas para cessar o
comportamonto inadoquado da criança e continuar o procedimento, uma vez que a
aprendizagem de estratógias comportamentais requerem tempo e custo financeiro para
sua implomontação (Moraos, 2002) Por outro lado, verifica-se quo a dificuldado no controlo
adequado do comportamonto da criança afasta os profissionais das suas funções mais
importante, além do poder aumentar as reações da criança do medo e ansiodado.

’ T e r m o lA c n lc o q u i t i k t A ly r m u m c o r t j u n l o ( ta g r a m p o » u t il i z a d o * p a r « I t o U r o d m i l e » m k lr * t* tk )

Sobre C ompoil.imcnto e I oflniçilo

 As reações de modo da criança, alóm da atuação profissional, também podem
ser produzidas antes mesmo de uma historia prévia de interação com o dontista. Eventos
quo antecedem a interação do odontopediatra com a criança podem favorecer a formação
de regras relacionadas a situações do atendimento odontológico (aprendidas, por
exemplo, por meio do rolato dos pais/familiaros sobro as próprias experiências dolorosas
com tratamentos odontológicos ou por meio da mldia que apresenta dentistas como
essencialmente agressivos ou torturadores).
Foi discutida a importância dos cuidados com aspectos físicos da sala do
espera, como: tamanho, limpeza, decoração, luminosidade, utilização de elementos
decorativos que propiciem a curiosidade da criança e a distração, entre outros (Costa
Jr,, 2002). Alem disto os odores e ruídos do consultório devem, na modída do possível,
estar inacessíveis à sala de espera. O manejo de tais procedimentos, quando utilizados
de acordo com a idade e o nível de compreensão e interesses da criança, podem atuar
como amenizadores do caráter eliciador do medo.

O trabalho com pais

Embora não tenha sido planejado um encontro para discutir o trabalho com os
pais, oste assunto esteve presente em todos os encontros. Diversas queixas foram
apresentadas pelos profissionais, como apresentado na tabela 1.
Os comportamentos parontais, como apontado om estudos anteriores, podom
trazor condições favorecedoras à colaboração da criança no procedimento odontológico
ou impedir a realização do tratamento.
Brandenburg, Gavazzoni o Marinho (2007) apontam quo, sogundo o relato dos
odontopediatras, os pais são os maioros geradores de problemas no tratamento da
criança, pois além do não so envolverem nos cuidados com o tratamento, apresentam
dificuldado para estabelecer limites e controlar o comportamento da criança no consul­
tório. Além disso, outro ostudo na área apontou quo, quando os pais estavam presentes
na consulta, as crianças apresentavam menos comportamontos colaborativos do que
quando eles estavam ausentes (Marzo, Campanolla, Albani e Gallusi, 2003). A retirada
dos pais da consulta é uma das estratégias sugeridas pela Academia Americana de
Odontopodiatria - AAPD como forma do elovar os comportamentos do adesão da crian­
ça e possibilitar a interação entre ela e o odontopediatra sem a intorforôncia dos pais.
Os relatos de que os comportamentos parentais impedem o odontopediatra do
exercer o procedimento com a criança foram as queixas mais apresentadas por ostos
profissionais. Em muitos casos, os pais podem manifestar, durante o atendimento da
criança, extrema reação de ansiedade, sendo um forte modelo ao comportamento da
criança. Um estudo roalizado por Delella e Araújo (2002) que buscou investigar o impac­
to emocional c comportamcntal de crianças e seus pais antes c após o tratamento
verificou quo as crianças parecem adotar estilos de enfrentamonto da doença seme­
lhantes aos comportamentos parontais. Outras pesquisas apontaram uma correlação
positiva entro a ansiedade materna o a não-colaboração da criança no atendimento
odontológico (Wright et al.,1973, citado por Fioravante, 2007).
Outra dificuldade apresentada pelos odontopodiatras na interação com os pais
foi a não adesão dos mesmos quanto às orientações passadas. Arruda e Zannon
(2002) apontam quo, quando o paciente é criança, o papel do cuidador na promoção da
adesão ao tratamento torna-se essencial. Sogundo as autoras, a não-adosão pode
decorrer do um tratamento que visa a prevenção ou cm quo os sintomas da doonça
ostojam ausontos. Verifica-se, no ontanto, quo as tentativas dos profissionais da saúde

M .tfi.i I ui/.i M iirm h o -l.iftin o v ti, M.wi.m.i A m .ir.il, P iucilii Vicente, I u/tnnc ile lá lim ii Kinrbiifr,
Anu O is tm c Ruppcnlhiil
Tabela 1 - Relato verbal dos odontopediatras acerca dos comportamentos parentais durante os
atendimentos

CATEGORIA EXEMPLOS DE RELATOS DOS ODONTOPEDIATRAS

Comportamontos dos Assim quo a criança ontrou na sola o màe já disse: so vocô n
pais que dificultam o deitar, ela terá falta de ar o ela pode morrer sufocada. Eu
atondimonto precisei deitar a criança, devagar, para fazer o procedimento o
a mâe ficou muito brava comigo.- Porque a criança estava
irritada devido ao procedimento, a mãe não quis sair da sala,
como havia sido combinado antos. Mãe jó vem atropelando.-
Atendi dois irmãos. O mais velho cooperou o o mais novo não.
Quando dei o desenho para o mais velho, a màe disse quo se
o mais novo nào ganhasse haveria briga entro os dois
Condutas parentais
- Tem uma màe que só dá à comida batida no liquidificador. Eu
de nào adosão ao
digo à màe quo a criança precisa mastigar, mas ela diz quo
tratamento
assim fica mais fácil.- As mães acham um exagero a gonto limitar
o açúcar para a criança.- Quando uma màe foi orientada sobre
a retirada do hábito de chupar o dedo, ela disse ter lido um artigo
mostrando que so tentarmos tirar o dedo da boca da criança ola
podo tor um trauma quando mais velha. Tom quo deixar a criança
ir parando de chupar o dedo sozinha - A maior dificuldade 6 que
os pais nào seguem nossas orientaçõesI Ê difícil fazer com quo
as màes de bebês parom do dar a mamada noturna, ou que
pelo menos limpem a boca da criança depois da última mamada.

Situações quo tôm - Atendi um menino de 3 anos, o qual os pais chamaram de Pré-
dúvidas sobre como A (pró-adolescente). Ele cooperou e por isso ganhou o desenho.
orientar os pais Os pais não permitiram que ele levasse o desenho, pois disso
quo isso ora coisa do criança - A criança já tom 3 anos o meio,
orienfe» a mãe que co/ocosse na escola para socía/ízaçáo, pelo
menos uma vez na somana. A criança eu acho que até iria, mas
a mãe não quer deixá-la ir para a escola.

Condições - Uma màe disse que nào podia comprar fio dental porque tinha
socioeconômicas de escolher entre o leite para a criança ou o fio dental, recomendei
familiares que usasse linha normal com algumas adaptações.- Tem um
pai do um cliente meu que diz que só tem uma escova para a
família toda, mas chega bêbado para a consulta.

Sobre C ompoiUimcntn t t oflniçJo 1 1 9

de obtor colaboração, obediência ou adesão a suas recomendações são frequente*
mento mal sucedidas. Uma pesquisa que avaliou a adesão das mãos às orientações
relacionadas à dieta e à higiene bucal da criança verificou que a adesão ocorreu em
27% das mães participantes, mesmo quando estas eram informadas sobre a possibi­
lidade de ocorrência de cárie na vigência de dietas cariogênicas (Moraes, Possobon o
Ortiz, 2000).
Os pais tendem a apresentar dificuldades para lidar com os comportamontos
dos filhos. Luciano o Heruzzo (1992) mencionam que a função do profissional de saúde
ó atuar na promoção e na manutenção de comportamentos voltados para o cuidado
com a saúdo Dessa fornia, ó necessário que o psicólogo e domais profissionais da
saúde compreendam as dificuldades dos pais, atuando sobre elas a fim do atingir seus
objetivos em beneficio da criança. Os pais, como principais promotores da adesão
infantil, podem ser orientados a instruir a criança sobre comportamentos adequados
com a saúde bucal, dar modelos de comportamentos voltados aos cuidados com a
saúde e liberar roforços contingentes aos comportamentos de adesão emitidos pola
criança, entre outros.

Análise dos relatos dos odontopodiatras antes e após os encontros

A análise dos dados foi baseada no questionário aplicado pró e pós intervenção.
Verificou-se, por meio dos relatos dos participantes, que após as aulas ministradas, os
relatos de seus comportamentos na interação com as crianças apresontaram mudan­
ças, quo incluíram: a) diminuição do uso de estratégias coercitivas, como por exemplo, de
contonção física e de continuar o procedimento mesmo que a criança não queira.
Os procedimentos de ologiar e recompensar os comportamentos da criança
estavam presentes antes da intervenção, mas eram feitos de forma inadequada o/ou
não contingente ao comportamento colaborativo da criança. O rolato da ocorrência de
tais procedimentos aumentaram após a intervenção, sendo que os profissionais pas­
saram a apontar a importância de realizar elogios descritivos, explicitando para a crian­
ça o motivo de estar sendo recompensada O questionário não pormitiu avaliar se os
elogios são realizados somente ao final do atendimento ou após a emissão de cada
comportamonto colaborativo.
Outra estratégia muito utilizada pelos odontopodiatras é explicar os procedi-
montos a sorom roalizados para a criança. Trata-se da estratégia identificada como
“conte, mostre e faça": o dentista apresenta os principais instrumentos que serão utiliza­
dos no tratamonto, nomeia-os, descreve-os o demonstra sua utilização à criança. De
acordo com Costa Jr. (2002), a apresentação dos instrumentos tem o objetivo de reduzir
a ansiedade da criança dianto de uma situação desconhecida. A cada passo do trata­
mento, a criança pode receber explicações detalhadas sobre sua execução, dosde que
apresentadas de modo a que possam ser devidamente compreendidas por ela.
Diante dos comportamentos de náo-colaboraçào da criança, segundo os re­
sultados, os profissionais passaram a identificar outras estratégias de manejo, que
não as que envolvem contingências aversivas. Os relatos indicam mais procedimentos
dü interação positiva por parto do odontopodiatra (noyodar com a criança lunlamJo fazor
trocas, brincar com a criança) o monos estratégias do coerção (fazer ameaças para vor
se a criança obedece, continuar o atendimento com contenção física)
Fm relação aos problemas de interação com os pais, verificou-se a redução da
queixa relacionada à sua náo-colaboração ou dificuldade em exercer o controlo sobre o
comportamento da criança. Tal aspecto permite levantar a hipótese de que oa profissi-

12 0 M .iriii l ui/.i M iirin lio -tiiju m o v ii, Am<ir<il, l ’ n*cilii Viccnle, I u /iiin c ilo I iilin u K irrlm rr,
A m L iitlmc Rupi>cnlh<il
onais passaram a focar o próprio comportamonto como variável importante no compor­
tamento da criança em atendimento. Algumas queixas aumentaram no pós-toste: as
relacionadas a pais superprototores e ausentes no cuidado com a saúde criança.
De acordo com os dados, diante da não adesão dos pais no cuidado com a
saúde bucal da criança, os odontopediatras apontam a eles as orientações do trata­
mento o as consoquôncias do não segui-las (tentativa do controle do comportamento
parental por esquoma de roforçamento negativo.) Após a intervenção, foi verificado que
além de ameaças, os odontopodiatras passaram a pontuar as consequências positi­
vas dos comportamentos de seguir as orientações.
Por fim, os fatores importantos na consulta rolatados poios odontopodiatras no
pré-teste foram predominantemente confiar no dentista e comproondor o que ele explica.
Após a intervenção, verificou-se um aumento om rolação aos fatores provenientos do
comportamontos dos pais e da própria criança. A análise destes dados pormito afirmar
que os encontros possibilitaram aos odontopediatras identificar os próprios comporta­
mentos como sendo de interferência para as respostas da criança durante a consulta.

Considerações finais
Procedimentos que visam aliviar a dor ou reduzir o medo do paciente odontológico
não provêm de estudos recentes, embora não tenham tido resultados conclusivos ou
suficientemente fidedignos para permitir sua generalização O que se tornou recente na
área são os estudos visando identificar aspectos comportamontais o o dosenvolvimon-
to do estratégias de enfrentam ento para lidar com contextos potoncialm ento
ostresRanlos, como as situações do tratamento odontológico.
Costa Jr. (2001) afirma que poucos estudos têm objetivado investigar o efeito
de intervenções psicossociais sobre o comportamento de crianças oxpostas a trata­
mentos de condições invasivas. O autor sugere os estudos dos comportamentos dos
profissionais de saúde, no contexto do atendimento clinico, o acroscenta que estos
deveriam incluir a análise funcional do comportamento de todos os indivíduos envolvi­
dos na situação. Neste sentido, ô essencial idontificar, alóm das variáveis da criança,
outras variáveis ambientais, tais como o comportamento dos pais e dos odontopediatras,
que interforem nas condiçõos do atendimento odontológico.
As habilidades com portam entais de co ntrole dem onstradas poios
odontopediatras são um toma recente na literatura. Allen e Stokes (1987) identificam
que apenas 60% dos odontopediatras expressam preocupações éticas, legais e do
segurança relacionadas a procedimentos de controle invasivos. Apesar da relevância
teórica e prática do assunto, o estudante de odontologia nem sempre tem acesso
durante o curso de graduação ou ao longo de sua atuação profissional a informações
sobre a aplicação de técnicas e estratégias positivas para promover comportamento
colaborativo A Análise do Comportamento podo ser uma maneira de implementar pes­
quisas na área e obter compreensões mais complotas a este respeito.

Referências

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Sobic l ‘oinpoi1.imento r (. ogni(iio

 Capítulo 12
Psicologia da Saúde no Contexto
Clínico: análise de um caso clínico nas
perspectivas do Analista do
Comportamento e do Cognitivista-
Comportamental

Karina Magalhães Bra»io

PUC-Campinas e rrD-Gimpiivis

Maneia Umeno Koeke

Hospital SOHRAIVNR e ÍTP-Compmds.

O objotivo deste trabalho foi comparar e refletir a prática da Psicologia da Saúdo

no contexto clínico por psicoterapoutas de diforentcs abordagens, por meio da apresen­
tação de um caso clinico com o diagnóstico de Slndrome do Intestino Irritável.
Esta apresentação tambóm tem como objetivo enfatizar a abrangência da atuação
do psicólogo da saúde no contexto clinico, sem doscaracterizar o seu papel o a impor­
tância do sua inserção em uma equipe de saúde. Inicialmente serão discutidas simila­
ridades e diferenças entre as abordagens comportamontais; no segundo momento,
será apresontado o caso clínico e, finalmente, será demonstrada a análise funcional e
a proposta de intervenção psicológica de um Analista do Comportamento e de um
Cognitivista-Comportamental.
"Analistas do comportamento criticam os coanitivistas oor serem mantalistas. em
outras palavras por serem coanitivistas. Psicólogos coanitlvlstus criticam os
analistas de comportamento por explicarem o cormottamento guanos no nível de
observação, em outras palavras. por serem comportamontais. " (Slocum & Butterfield.
19Ü4. p. 59 apud Costa. 2002)
O Analista do Comportamento baseia-se na filosofia do Behaviorismo Radical
e adota uma visão monista do homem, compreendendo que o comportamonto humano
ó resultado do contingências filogenóticas, ontogenéticas e culturais Por outro Indo, o
terapeuta Cognitivo-Comportamental adota uma visão internalista e prossupõo que o
comportamento, as emoções e as respostas fisiológicas sào causados pelas crenças
irracionais, dogmáticas o absolutistas sobro os ovontos ambiontais.
Para demonstrar a diferença entre as duas abordagons, duas psicoterapeutas
analisaram os mesmos comportamentos a partir de um caso clínico, apresentando
uma proposta de intorvenção para cada abordagem.

124 K.nirhi M .ifldlhi'ic* Br.xio, M jr c fl.i U m fn o K ockr

Descrição do Caso Clinico: Síndrome do Intestino Irritável
Dados do identificação: soxo feminino, 45 anos, auxiliar do departamento possoal,
casada, um tilho de 11 anos, rnarido gerente de departamento pessoal de uma empre­
sa multinacional.

Diagnóstico: Sll (critério de ROMA III)

Queixas iniciais:
Acroditava quo a causa da doonça ora aponas orgânica; estava insegura quan­
to ao diagnóstico (exames físicos sem alterações) e temia que evoluísse para um
câncer.
Ficou com rocoio do oncaminhamonto para psicotorapia, reforiu sor uma pos-
soa racional, sensata o controlada omocionalmonto.
Questionou sobre os objetivos da psicoterapia e sobre a sua eficácia para a
melhora dos sintomas da Sll Nas primeiras entrevistas relatava apenas sobre seus
sintomas físicos

História de Contingências:
Reforiu ter uma posição de chefia em sou trabalho, com muitas responsabilidades.
Rolacionamento conjugal: definiu seu marido como obsessivo, metódico, não
expressa sentimentos, individualista, não dá atenção a ela e ao filho de 11 anos.
Segunda de uma prole de quatro filhas, mãe com transtorno psiquiátrico, pro­
vavelmente transtorno do personalidade histriónica; pai alcoolista.

Análise Funcional na perspectiva do Analista do Comportamento

O objeto de estudo e do interesse do Analista do Comportamento é o compor­
tamento humano. Para o estudo do comportamento, o psicoterapeuta não trabalha
propriamente com o comportamento, ele estuda e trabalha com as contingências de
reforçamento que podem ser identificadas e manejadas (Guilhardi, 2004; Matos, 1997).
Segundo Sturney (1996), o conceito de Análiso Funcional ó um tormo emprega­
do por aquelos quo descrevem o comportamento buscando contingências que estão
om operação.
Análise Funcional é um instrumento básico de trabalho de qualquer Analista do
Comportamento, inclusive do que atua no contexto clínico (Meyer, 1997). É um instru­
mento que pode ser utilizado como tratamento em si ou como um dos componontos do
tratamento (Sturney, 1996). A Análise Funcional em psicotorapia comportamental "tom
sido apontada como um fundamento para a avaliação clínica e identificada como o
caminho mais efetivo para o planejamento da intorvonção" (Neno, 2003, p. 155). O
psicotorapouta podo aprosontar a Análiso Funcional para o clionto ou trabalhar
colaborativamonle com o clionte para desenvolver uma análise funcional compartilhada
(Meyer, 2004).
É importante dostacar que o psicoterapeuta comportamontal procisa ter cons­
ciência das contingências que controlam os comportamentos do sou cliento, para quo
ele possa criar as condições necessárias que permitirão o cliento conhecer essas
contingências (Guilhardi e Queiroz, 1997)

Subrc (. om purliim tnlo e L oflniç.lo 1 2 5

 Segue abaixo a Análise Funcional dos três comportamentos escolhidos para
análise na visào do Analista do Comportamento:

Antecedente Resposta Consequente

Marido chega em casa o cobra Fala para o marido que 0 marido náo dá
tarefa escolar do filho. Este ajudará o filho nas tarefas
de casa e promete que o bronca no filho (R ).
ainda náo a fez o dá uma
desculpa. mesrno terá notas boas na
próxima prova.

Rogras/Auto-rogras: "tenho que Sentimentos; Ansiedade,

protogor o meu filho das nervosismo, culpaStress -
cobranças do pai, senão ele se respostas fisiológicas:
sentirá um fracasso e nao dor,desconforto abdominal,
amado.""acho quo superprotejo intestino preso (Sll)
o meu filho para compensar o
meu sentimento de rejeiçáo
m alerna."

Antecedente Resposta Consequente

Màe vai almoçar na casa dela.
Rogras/Auto-rogras: “tenho que uma desculpa para levar
rocebô-la, senão todos vão
perceber que náo a amo e
tenho ódio dola.""boa filha deve
amar a mãe."
Recebe a màe em casa, Não ser punida
serve o almoço e logo dá polas possoas
(R).
a mãe embora para a
casa dela.Sentimentos; Ausência da màe
tristeza, medo de (R).
reprovação, medo de
puniçào.Stress -
respostas fisiológicas:
dor, desconforto
abdominal, intestino
proso (Sll)

Antecedente Resposta Consequente

Patrão pede um trabalho extra Realiza a tarefa até às 22 Náo ó punida pelo
no final do dia.Aniversário do horas.Sentimentos: chefe ( R ).
sobrinho ansiedade, medo de
avaliação negativa, raiva Perde o aniversário do
Regra/Auto-regra: "tenho quo do não dizer não.Stress - sobrinho (R ).
realizar, não posso dizer não, respostas fisiológicas:
so não fizor, ole nâo valorizará dor, desconforto Esquiva das relações
mais meu trabalho." abdominal, intestino sociais (R ).
proso (Sll)

126 M.ifltilh.if* Br.iíio, Murcclii Wmcno Koekc

Proposta de Intervenção de uma psícoterapeuta Analista do Com­
portamento
1. Acolhor a quoixa inicialmonto.
2. Desenvolver repertório social.
- Disponibilizar possíveis reíorçadores sociais positivos durante as sessões.
- Terapeuta dar modelos de interações sociais.
3 Roíorçar diforoncialmonto relatos incompatíveis com a queixa.
4. "Quebrar" regras/auto-regras.
5. Desenvolver repertório do comportamentos assertivos.
- Atravós do modolos na sossão psicoterapóutica.
- Treino do assertividado.

Análise Funcional na Perspectiva Cognitiva-Comportamental

S - antecedente - exigências do trabalho

E
Desoncadeanto - patrão pede um trabalho extra no linal do dia
>
O - ponsamento - tenho que realizar, não posso dizer nào

t
O - sentimento - ansiedade, medo de avaliação negativa

I
R - dor abdominal, constipação

1
C - realiza a tarefa ató às 22:00 horas, perde o aniversário do sobrinho

S - antecedente - proximidado com a mâe

R
Dosoncadeante - mãe vem para almoçar

t
O - pensamento - tenho que recebê-la (não perceber quo não a amo)

I
O - sentimento - tristeza, modo do roprovação
t
R - dor, desconforto abdominal, intestino preso

t
C - rocebo a mao para almoço, dá uma desculpa leva mão embora

Nobr? L omport.imcnlo r C upniç«u>

 I
S - antocodente - filho nào faz a tarefa de casa o dá uma desculpa

Desencadeanto - marido chega em casa e cobra a tarofa do filho

I
I
O pensamento - tonho que proteger meu filho das cobranças do pai - fracasso

O - sentimento - ansiedade, nervosismo, culpa

*
R - dor, desconforto abdominal, intestino proso

1
C - fala para o marido que vai ajudar o filho nas tarefas de casa

Proposta de intervenção de uma psicoterapeuta Cognitívista-

Comportamental
1. Reestruturação cognitiva ■ trabalhar com as crenças da paciento que interfere na
forma desta lidar diante das situações, apresenta crenças absolutistas.
2. Desenvolver habilidades sociais diante das situações.
3. Técnica de resolução de problemas, com o intuito de ajudá-la a lidar com as situa­
ções do dia á dia.
4. Utiliza de tarefas de casa - atividade intograda ao processo terapêutico (RPD).
5. Utiliza técnicas cognitivas o ou comportamentais para a modificação das crenças
irracionais.
6. Quostionarnento Socrático - Consiste no questionamento das evidências que sus*
tontam ou não a lógica do pensamento e no desenvolvimento do interpretações alterna­
tivas.

Considerações finais

A Psicologia da Saúde caracteriza-se por um campo interdisciplinar que apre­

senta um conjunto de contribuições para a promoção, prevenção, tratamento de doen­
ças o, principalmento, no estudo da rolaçâo entre os fatoros emocionais e do compor­
tamento no surgimento e manutenção das doenças crônicas de etiologia multifatorial.
As doenças crônicas são caracterizadas por um curso continuo e por períodos
de recidivas e remissões. Este grupo de doenças apresenta como principal caracterís­
tica a presença de influências psicológicas e de comportamento como fatores relovan-
tes na sua etiologia.
A Síndromc do Intestino Irritável (Sll) ó classificada como um distúrbio funcional
intestinal, caracterizada por dor ou desconforto no abdômen, associados a alterações
no hábito intestinal ou nas evacuações.

1 2 8 K iirin.i Hr.tiio, M .ircfld Wmcno Kockc

 Situações emocionais na infância, abuso fisico, mental ou sexual e comporta­
mento dos pais (atitudes reforçadoras em relação a doença) são fatores relacionados
ao aparecimento da Sll.
Eventos estressantes de vida, ansiedade o depressão estão relacionados com
o inicio e exacerbação dos sintomas.
Dosto modo, revela-se do extrema importância à Intorvcnção do psicólogo da
saúde para promover um melhor prognóstico e uma melhor qualidade de vida.

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Sobic (.'om port.im fiito c C oRmçüo 1 2 9

 Capítulo 13
Estratégias de ensino-aprendizagem
como processos de modelação e
modelagem de comportamentos
profissionais em Psicologia.
Dimiix* I ranvoise Wruck
Ttiaikliidc Metropolitana de Klumciwu (Í A M L Hl.U)

C./iiildiiH* Hfrri ile SouíhI

faculdade Metropolitana dc Hlumenau (f7\M(;HI.U), rundavãoUniversitária dc Hlumenau
(f-URH)

"Nào se ensina se n&o se sabo o que se quor ensinar

o se nào se criam as condições parn ensinar o que se pretende"
(Zanotto, 2000, p 42)

A partir da promulgação da Lei de Diretrizes e Bases para Educação nu Brasil

(LDB, Brasil, 1996) o das Dirotrizos Curricularos Nacionais para os cursos do gradua­
ção em Psicologia (DCNs, Brasil, 2004), a formação de psicólogos tem exigido uma
adaptação, ou ató mesmo uma revolução, dos paradigmas clássicos de ensino em
nível superior no Brasil. A emergência de conceitos como "compotôncias" o "habilida­
des", domandam que os profissionais preocupados com a capacitação profissional -
docentes e supervisores de estágios, em contextos de graduação - reavaliem suas
práticas de ensino a fim de promover aprendizagens mais efetivas o significativas
As matrizes curriculares de cursos de graduação em Psicologia tradicional­
mente foram planejadas a fim de organizar, om unidades do ensino e de tempo (disci­
plinas), o conjunto de conhecimentos e técnicas a serem ensinados pelos professores
aos alunos. Entretanto, as dimensões “conhecimentos" e "tempo" parecem ser insufi­
cientes para esclarocer o que um profissional de nível superior deve ser capaz de fazer
na sociudade na qual atuará. Valorizar a porcopção do professor u a receptividade
passiva dos alunos sobre seus ensinamentos tambóm é inadoquado à realidade e à
formação de profissionais autônomos, responsáveis, reflexivos, criativos e críticos. Isso
porque esse modelo educacional que destaca a didática transmissiva de informações
e instrutiva de procedimentos, próprio da formação tecnicista, ó insuficiente para a
formação intogral de profissionais.
A complexidade da realidade na qual o futuro profissional atuará e a diversida­
de dc necessidades c demandas a que será solicitado atender, convidam as agências
formadoras e seus sujeitos a repensar suas práticas. Uma proposta ovidonto desta
reforma educacional é orientada e enfatizada pela utilização de conceitos como "com­
petência" e "habilidade”, em documentos como as Diretrizes Curricularos Nacionais

130 P um n r I r«m\ui*c Wruck, l/id .tm t O iílh u n c Hnri >lc >ous.i

(DCNs). Entretanto, ainda existom controvérsias sobre a dofinição destes termos e valo
esclarecer como estes serão adotados neste texto.
Botomó e Kubo (2002) afirmam que tanto “competência" quanto "habilidade"
são graus da capacidade de atuar profissionalmonte o não atributos do indivíduo em
relação ao trabalho quo este realiza. Assim, "competência" e “habilidado" roforom-se á
capacidade de transformar conhecimentos om atuações profissionais o, assim, do-
pondem do aprondizagens do comportamentos profissionais em uni grau de perfeição
ou aprimoramento desses comportamentos.
Neste mesmo sentido, Zabala e Arnau (2010) indicam quo a formação por meio
do competências permite quo o aprendiz seja capaz do aplicar funcional o significativa­
mente seus conhecimentos sobro a realidade, porque podo integrar informações, mé­
todos, técnicas e atitudes:
A competência, no âmbito da educação escolar, deve identificar o que qualquer
pessoa necessita para responder aos problemas aos quais sera exposta ao longo
da vida. Portanto, a competência consistirá na intervenção eficaz nos diferentes
ômbitos da vida, modianto açõos nas quais so mobilizam, ao mosmo tompo o do
maneira inter-relacionada, componentes atitudinais, procedimentais e conceituais
(Zabala e Arnau, 2010, p 11)
Frcnto a esto novo paradigma, o processo do ensinar preconizado por cursos
do graduação om Psicologia precisa estar orientado para o futuro, para aquilo quo os
alunos, como psicólogos, precisarão estar aptos a realizar nas condiçõos com as quais
so dofrontarão. As informações, conhecimontos e instrumontos quo a ciência psicológi­
ca disponibiliza são recursos para uma atuação mais segura o qualificada, mas não
são a própria atuação. Assim, parecer ser necessário indagar que comportamentos
profissionais precisam sor aprendidos para a atuação om Psicologia e como esta
aprendizagem pode ser ofetiva e significativa de modo a diminuir o sofrimento e promo­
ver novos modos do relação entre indivíduos o suas realidades.

Comportamentos profissionais do psicólogo em contexto clínico

As necessidades sociais que requerem trabalho especializado e as múltiplas
possibilidades do intervenção om rolação a olas são elementos quo constituom o quo
é designado como campo de atuação profissional. É o fenômeno e as possibilidades
reais e potenciais de intervenção sobre ele que o identificam (Botomé e Kubo, 2002).
Técnicas, instrumentos o atividades, bom como o conhocimonto do diforontes áreas,
são recursos utilizados pelos profissionais para intorvir o para maximizar a qualidade o
eficácia desse processo Segundo Webor e cols (1996, p. 16), “o campo de atuação do
um psicólogo pode ser tão amplo quanto a sua capacidade de intervir por meio do
conhecimento do seu objeto de estudo, visando obtor algum resultado significativo para
algum segmento da população".
Ao considerar a abrangência e complexidade da atuação profissional em Psi­
cologia om seus campos, noste texto serão destacados os comportamentos do psicó­
logos, psicoterapeutas comportamentais, para atuação em fenômenos e procossos
clínicos.
Em contextos de atuação clínica, a partir dos referenciais da análise do compor­
tamento, espera-se que o profissional de Psicologia seja competente em observar,
descrever, relacionar, organizar e analisar as contingências associadas à queixa do

l om poitiim rnto c loR m çiiu

cliontos. Além disso, é importante que ele seja hábil em contextualizar a demanda; que
seja capaz de distinguir, classificar, inferir e interpretar as contingências a fim de carac-
torizar com maior fidodignidado os problemas aprosontados. Igualmonto, 6 fundamen­
tal que seja eficiente em planejar, selecionar, criar, apíicar, coordenar o improvisar (se
necessário) ações práticas, a partir de recursos técnicos. Além dossos comportamen­
tos profissionais, espera-se que os psicoterapeutas comportem-so de modo a de­
monstrar habilidades interpessoais como capacidade de acolhimento, ompatia e co­
municação, bem como apresentem crenças e expectativas (realistas) sobre a capaci­
dade de seu cliente do mudar comportamentos e contingências que possam afetar sua
saúde psicológica.
A apresentação destos comportamentos profissionais ó ilustrativa das compe­
tências do um psicoterapouta comportamontal o ainda ó bastanto incipionto. Para uma
análise dos com portam entos requeridos à form ação com o p sicoterapeuta
comportamental, valo conferir a dissertação da psicóloga Paula Elisa Mattana (2004)
que evidencia classes de comportamentos que caracterizam a atuação profissional de
um psicólogo terapeuta comportamental. Esta autora destaca que é necessário identi­
ficar “o que" o profissional, como terapeuta comportamental, procisa estar capacitado a
fazer ao atuar para que se possa planejar o ensino.
A partir da assunção dos conceitos de competência e habilidades como
orientadores da formação profissional e da análise dos comportamentos profissionais
descobertos por Mattana (2004), evidencia-se que a omorgência de comportamentos
profissionais deve ser desenvolvida e emitida de acordo com as necessidades deman­
dadas pela realidade na qual o profissional está inserido, bem como balizadas pelas
características sociais, culturais e contextuais na qual os clientes ostão inseridos.

Estratégias de ensino-aprendizagem
Como dosonvolvor tantas e diferontes habilidades prolissionais om contextos
de ensino-aprendizagem? Para responder a esta questão, acrodita-se que seja útil
examinar quais ostratégias didático-pedagógicas sào utilizadas como meios e recur­
sos para a aprendizagem e o aprimoramento dos comportamentos profissionais cita­
dos anteriormente.
O que são estratégias didático-pedagógicas e como elas podem promover ou
facilitar tais aprendizagens? Parte-se do pressuposto que as ostratégias didático-po-
dagógicas são proposições do contingências artificiais que representam a realidade,
ou parte dela, e que permitem a consecução de objotivos do aprendizagem (Gil, 1997)
Assim, estratégias são meios pelos quais objetivos de aprendizagem são dosenvolvl-
dos'.
A soloção por estratégias do ensino-aprendizagem dovo considerar a avaliação
dos objetivos de aprendizagem, as características dos aprendizes e as variávois
implicadas no contexto de aprendizagem (custos, tempo, entre outros). Segundo Masetto
(2003, p. 86), "todas as técnicas são instrumentos e como tais necessariamente preci­
sam estar adequadas a um objetivo e ser eficientes para ajudar na consecução dosto."
Em situações nas quais a realidade é representada, o profissional om forma­
ção pode so defrontar com problomas, nocessidados, dúvidas, omoçõos, rocursos o
potencialidades seus o do seus interlocutores que podem ser compartilhados, exami-

1Sabrn h kxmuInçAo (Ui <tn mimoo aprnnòl/jigwti vnr BotoinA ( 10A1 )•> Wnick (2004)

132 l>iannc f i.invuiíf Wruck, C/islainr Oisthianc Hciri ilc Sousa

nados, avaliados, corrigidos e modelados por intervenções de profissionais mais expe­
rientes (professores) e colegas em formação. Segundo Zabala e Arnau (2010):
“Ensinar competências implica utilizar formas de ensino consistentes para res­
ponder a situações, conflitos e problemas relacionados ò vida real, o um comple­
xo processo de construção pessoal que utilize exercícios de proyress/va diflcul-
dadu e ujuda eventual, respeitando hs características de cada aluno" (p 13).
A competência didática do professor é aqui requerida. Ele deve ser capaz do
caracterizar, diferenciar, relacionar e avaliar diforentes técnicas aos seus objetivos de
ensino-aprendizaqem; deve ser hábil em adequar ou adaptar seus procedimentos e
recursos às características de seus aprendizes e aos seus objetivos; deve desenvolver
um repertório comportamental, por vezes inovador, quo atenda às diferenças individuais
de seus discentes e ainda possa servir de modelo às suas atuações profissionais
(Masetto, 2003).
Com esta confiquraçào, as estratégias de ensino-aprendizagem são recursos
que viabilizam a aprendizagem de comportamentos profissionais e provavelmente
modelam atuações mais objetivas, criteriosas e seguras em Psicologia

Modelação e Modelagem como estratégias de ensino-aprendizagem

de comportamentos profissionais
Algumas ostratégias do onsino-aprondizagem são bastante conhecidas o dis­
cutidas por docentes do ensino superior. Destacam-se como estratégias de ensino-
aprendizaqem: form ulação, análise o resolução de estudos de caso; análises
situacionais e problematizações; avaliação do materiais artísticos, como filmos, músi­
cas, imagens c litorat'ira; dramatizações; palestras, debates c fóruns; oficinas; dinâmi­
cas individuais e coletivas; realização de visitas técnicas; utilização do rocursos
disponibilizados pelos ambientes virtuais de aprendizagem (blogs, fóruns, onquetos,
comunidades do rolacionamonto); construção de painéis, mapas conceituais, portfólios,
folders, ações comunitárias (Bordenave e Poreira, 1985; Gil, 1997; Anastasiou e Alves,
2003; Masetto, 2003).
Como estas estratégias de ensino-aprendizagem podem ser utilizadas a favor
do desenvolvimento de comportamentos profissionais em Psicologia, especialmente
de com petências próprias de psicoterapeutas com portam ontais? A análise do
comportamonto descreve processos de aprendizagem que podem promover a aquisi­
ção e ou dosonvolvimento destes comportamentos a partir das estratégias citadas.
Dentre elos, destacam-se os processos do modelação e modelagem.
A modelação é um "procosso do aprondizagom polo qual os indivíduos apren­
dem comportamentos novos ou modificam antigos por meio da observação de um
modelo, Isso ocorre porque existe a probabilidade de as pessoas serem reforçadas
pelas mesmas consequências que reforçam o comportamento do modelo” (Dordyk o
Groberman, 2004, p. 103).
Para oxemplificar o procosso de modelação, vamos examinar a seguinte situa­
ção: acadêmicos, em uma atividade didática, precisam entrevistar pais a lim de descre­
ver o período gravídico e puerperal desta família em relação a um do seus filhos. Quais
os comportamentos profissionais requoridos nesta estratégia do ensino-aprondiza-
gem? é desejável que, por meio desta atividade, os discentes sejam capazes de: ela­
borar questões que orientem a descrição da gestação, nascimento e pós-parto desta
criança, tanto para a mãe quanto para o pai da criança; adaptar essas questões às

Sobre l ompoil.i mento e l ogniçdo 133

condições educacionais e sociais desta família; reformular ostas questões caso haja
dificuldades de entendimento por parle dos interlocutores; desenvolver novas questões
que esclareçam informações dadas; estabelocer um ambiente de compreensão e con­
fiança que assogure aos pais a oportunidado de compartilhar informações Intimas;
apresentar habilidades sociais, como assertividade, entro outros.
Esta atividade pode ter como modelo o próprio profossor ou supervisor de
estágio. Elo pode criar um ambiente fictício, em sala de aula, e estabelecer papóis a fim
do representar a cena de entrevista. Como modelo, o professor deve iniciar como
entrevistador o solicitar a dois de seus alunos que representem o papel de pais. O
professor pode combinar com sua classe que irá iniciar as perguntas, convidando-os
para atontarem ás questõos formuladas, aos indicativos dados pelos ontrovistados, ao
tom de voz e postura corporal do entrevistador, entre outros aspectos. À medida que a
representação acontoco, o professor pode sugerir que outro acadômico assuma o
papel de entrevistador. Ao fazô-lo, esto aluno fará uso de elementos do seu próprio
reportório comportamental. Quando realizar um comportamento inadequado ou insufi­
ciente para os objetivos de aprendizagem, o professor pode interromper a representa­
ção e solicitar feodback aos demais acadêmicos, ou ontão convidar um outro acadêmi­
co para reformular o comportamento em uma nova sessão simulada, ou então, ele
mesmo, representar o comportamento de modo apropriado.
Do modo distinto da modelação, a modelagem Mé um procedimento de
roforçamonto diforoncial do aproximaçõos sucossivns a uma resposta. O rosultndo
final ó a apresentação do uma nova resposta. O reforço diferoncial consisto em reforçar
algumas respostas que obedecem a algum critério e em não reforçar outras respostas
similares" (Moreira o Medeiros, 2007, p. 60).
A atividade descrita a seguir tem como objetivos de aprondizagem que os aca­
dêmicos sejam capazes de ompatizar com os sentimentos e pensamentos de indivídu­
os púberes; relacionar conceitos sobre o dosenvolvimento humano e sejam capazes
de genoralizá-los; descrever comportamentos e rolacioná-los a eventos privados o con­
tingências próprias doste público; bem como comunicar-se de modo efetivo com ostes
adolescentes.
“Imag/ne-se um adolescente pultere Vocô tem um blog, nu internet, quo so asse*
mfílhn o um diário aborto, no qual vocô registro o que se passa com você e
compartilha experiências Descreva, em um post, as transformações físicas que
estão acontecendo com você Comente ponsamentos, sentimentos, expectativas,
dúvidas que vocô possa ter sobre esse estágio do desenvolvimento".
Ao redigir este post, o acadêmico pode ser acompanhado por seu professor ou
um outro colega de classe que reforçará positivamente a adequação de sua comunica­
ção e sugerirá alterações em situações em que o comportamento desejável nào ó
apresentado.
Os processos de modelação e modelagem podem promover e facilitar a apren­
dizagem de comportamontos profissionais porque respeitam o partem do repertório
comportamental do acadômico; porque permitem a configuração do um espaço que
promove a aprendizagem "passo-a-passo", no qual se apresentam primeiro comporta­
mentos simples, e após o desenvolvimento destes, apresentam-se comportamontos
complexos, sondo as oxigôncias gradativas. Isso aumenta a motivação e o sonso do
autoeficácia do indivíduo aprendente.
Esses procedimentos podem favorecer a identificação de déficits no repertório
comportamontul do aluno polo profossor antos do acadômico comportar-so profissio-

134 D iit n n c I t .in v o u e W r u c k , ( y is l .im r ô i * l h i . i n r B c rn d c S o u m

nalmente, bem como pormitom que o professor/supervisor acompanhe e fortaleça o
processo de aprendizagem. O professor/supervisor “atua" como modelo, especialmen­
te social, em função das características culturais, o que abrevia e otimiza aprendizagens
em comparação com outros processos de aprendizagem tais como aprendizagem por
conlingência, preleçáo ou comportamento governado por regras.
A partir da análise dessas situações, ó possível apresentar ao psicólogo em
formaçáo as regras o contingências das quais seu comportamento ó função, reforçar
diferencialmonte comportamontos adequados e ampliar o repertório comportamontal.
Essas ações podem sor aplicadas tanto aos conteúdos, procedimontos o práticas
apresentadas quanto ás atitudes profissionais necessárias a atuação profissional do
psicólogo.

Considerações finais
Skinner (1968/1972), em Tecnologia do Ensino, propõe que os analistas do
comportamento, ao avaliarem a Educação, tenham clara a relevância sobre "o que" e
“porque" ensinar, para então planejar “como" ensinar. As descobertas o proposições
recentes da Análise do Comportamento sobre “o que" e "porque" ensinar como compor­
tamentos profissionais do psicólogos, permite iniciar a provocação sobro "como” ensi­
nar. Assim, ó prcciso considerar que
" ensino ó o arranjo de contingências de reforçamento que agilizam a aprendiza­
gem Aprendizagem ocorre sem ensino, felizmente, mas contingências melhora­
das aceleram o processo e podem mesmo gerar comportamento que, do outro
modo, nunca apareceria (. .) Não podemos simplesmente espetai que nosso alu­
no se comporte de um dado modo (...) para reforçá-lo, Do um modo ou de outro, nós
precisamos levá-lo a se comportar" (Skinner, 196811972, p. 218)
Conceber o processo de formação profissional como a capacitação para com­
portamentos profissionais, para o planejamento o orientação do ensino superior em
Psicologia, não desqualifica os conhecimontos o os procodimentos já desenvolvidos
por esta ciência. A proposta não é simplesmente saber ou fazer, mas ser capaz de
transformar o saber em fazer adequado à realidade. A formulação de competências o
habilidades como orientadoras da formação profissional exige que os docentos revi­
sem suas práticas pedagógicas e proponham novos modos de ensinar e aprender.
Entretanto, dovo so cuidar para quo cias não sojam aponas apnrontos do modo a
garantir que a formação continue igual (Zabala e Arnau, 2010, p. 9). Segundo Zabala e
Arnau (2010), o processo de ensino-aprendizagem baseado em competências permite
uma formação integral do aprendiz, assim “a formação para o desenvolvimento do
capacidades". A aprendizagem e, portanto, as estratégias de ensino-aprendizagem são
complexas, requerem tempo e na integração de múltiplas variáveis.

Referências

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Sobre l omporl.imcnlo c C otfmviio 13 5

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São Paulo: EDUC

136 Dkinne I r.tnçime W ruck, C/iskiinr L riítliu m e Bem de Soum

 Capítulo 14
Orientação de estudos: conceitos e
prática profissional
Mnríéle do Cnssia Piniz Corte/
Renan Soaiv» Mendes leixeira da Cunha
Ann l.ucia Cortegoso

Universidade Federal de São Carlos

0 comportamento de estudo
Estudar é um comportamento quo se aprende como outro qualquer. Embora
na maior parte das vezes nào ocorra um ensino sistemático deste comportamento por
parte de pais ou professores, o estudante, ao longo do sua vida acadômica, acaba por
aprondor, mesmo que acidentalmente, certos hábitos do ostudo que podem ou não
atender às demandas as quais está exposto. Estudar pode ser aprendido mais facil­
mente por alguns do quo por outros dependendo, om gorai, de como ó ensinado, ou
seja, da história de contingências de reforçamento de cada indivíduo; pode já tor sido
aprendido no decorrer da vida pessoal e escolar ou comprometido nostas situações;
pode ser aperfeiçoado, moldado, revisado (Cortez, 2003).
Assim como qualquer tipo de comportamento, estudar pode ser definido como
a relação ontro o quo o organismo faz o em quo condiçõos faz, o quo envolvo complexas
relações entro as propriedades das classes de estímulos antecedentes, propriedades
das classos de respostas e propriedades das classes do estímulos conseqüentes
(Botomé, 1980).
O comportamento de estudar, portanto, depende de muitas condições. É pos­
sível afirmar que este comportamento tende a ser melhor quanto mais clara a compre­
ensão do indivíduo que estuda sobre os fatos quo influonciam sou desempenho. O
desempenho também tende a ser melhor quanto maior a capacidade do estudioso de
observar>so e de lidar com os fatores que interferem em seu ostudo (Cortoz, 2003),
Resumindo: ostudar bem depende, em grande parte, da maneira como lidamos com
os fatores que influonciam o nosso desempenho no estudo.
A partir desta perspectiva, é possível identificar uma sério de classes de estí­
mulos antecedentes, subsoquentos ou do rospostas quo podom ou não favorocer a
emissão de comportamentos de ostudo adequados e que devem ser investigados
detalhadamente quando so pretende realizar orientações de estudos. Qualquer traba­
lho deste tipo deve ser guiado, primordialmente, pelas seguintes perguntas: Quais são
os comportamentos de estudo presentes no repertório do indivíduo? Sob que condi­
ções estes comportamontos são emitidos? Que consequências estes comportamen­
tos produzem?

Solne C om poitim cnto r (.’ignição

 As intervenções realizadas nesta área devem ter como objetivos principais iden­
tificar e manipular as variáveis de controle do comportamento de estudo, ou seja, as­
pectos do ambiento que podem influenciar positiva ou negativamente o estudar do
indivíduo. Nesto sontido, algumas variáveis relevantes para a omissão desto comporta-
monto já foram identificadas. Cabe ao torapeuta, educador, pai ou ató mesmo ao pró­
prio indivíduo, investigar, de forma detalhada, como estes aspectos do ambiento intorfe-
re/n no desempenho/rendimento do estudante.

As variáveis de controle do comportamento de estudo

O ProEstudo (Programa de Capacitação Discente ao Estudo) ó uma iniciativa
do Departamento de Psicologia e da Pró-Reitoria do Graduação da UFSCar que surgiu
para apoiar alunos de graduação no desenvolvimento do suas competências para
estudar, preparando-os não apenas para um melhor aproveitamento das atividades
didáticas, mas para um estudar gratificante, que perduro para além das exigências
acadêmicas.
Atualmente, o Programa vem desenvolvendo uma série do ações voltadas para
o ensino (oferta de estágios para alunos de graduação em Psicologia), pesquisa (rea­
lização de monografias, dissertações o teses) e extensão (atendimento à comunidade
em geral, por meio de oriontaçòes, palestras, oficinas, etc). Neste âmbito, a partir da
investigação das variáveis relevantes para o comportamento de estudo, foram elabora­
das oriontações escritas que vem sendo utilizadas como recurso norteador para os
atendimontos realizados no ProEstudo e para as pesquisas que invostigam aspoctos
reíacionados ao comportamento do estudo. Uma amostra das variáveis de controlo, já
identificadas, que afetam o comportamento do estudar, será apresontada abaixo.

O ambiente de estudo
Algumas possoas estudam - o bom! - om qualquer lugar. Outras, não conse­
guem fazê-lo em nenhum lugar. Será que existem aspectos do local de estudo que
podem interferir no rendimento do estudante? Que características sào importantes do
serem garantidas em um ambiento de estudo?
Em geral, o se possível, ó recomendado que o local a ser escolhido possa ser
utilizado apenas para estudar, de forma que esteja tão intimamente associado ao estu­
do (e só ao estudo), que o moro fato do ontrar nele crio uma disposição para o ostudo.
Quando isto não é possível, pode ser útil estabelecer formas de "sinalizar” diferentes
atividades, criando associações, como por exemplo, música/doscanso; toalha na mesa/
alimentação, luminária ligada/estudo.
Outras características do local do ostudo merecom atenção. O ambiento é bom
iluminado? Bem arejado? Es tá minimamente organizado e com temperatura agradá­
vel? Há ruídos? Estes aspectos, quando não controlados, podem aumontar a probabi­
lidade da ocorrência de comportamentos de fuga/esquiva. O calor excessivo ou uma
luminosidade inadequada, por exemplo, são capazes de despertar mais rapidamento a
sensação do sono do que quando estamos em um ambiente com temperatura agradá­
vel e luminosidade ideal.
Além disso, é recomendávol que o ostudante sento-so cm uma cadeira com
encosto o que possibilite manter os cotovelos á altura do tampo da mesa o os pós
apoiados no chão. Para evitar distrações, ó proforível que elo se posiciono do costas
para os objetos "atraentes" presentes no local de ostudo A chance do desistir de uma

M iin è lc tlc P im / ^ o ite / Remiu Soiite* M ondes Icixcii.i d.t l u n k i,

A u.i I uciii (. ortegoso
tarefa na primeira dificuldade encontrada é muito maior se estamos diante de um mural
ropleto de fotos, de uma televisão ligada ou de uma tela de computador cheia de sites
intorossantes.

O planejamento do estudo
Estudar muito não ó sinônimo do ostudar bom. Aprender a rospoitar o a ampliar
o próprio ritmo do aprondizagom são habilidades muito importantes no desenvolvimen­
to o manutenção do condutas adequadas de estudo. Ao contrário do que acontece na
maioria dos casos, estudar deve ser feito com regularidade e em função do um plano do
estudos e não "em cima da hora" e por causa das “pressões" da escola.
Planejar o estudo significa ser capaz de propor, avaliar o rever os planos feitos,
de modo permanente. Um plano serve para que o estudanto faça também o que ó
importante (não aponas o que ó urgente) e possa fazé*lo bem. É importante dizer que
uma rotina de estudos não se estabelece de uma hora para outra. Deve ser construída
do forma cautelosa e isso lova algum tempo.
Em gorai, um plano do estudos devo garantir uma previsão das atividades do
curto, módio e longo prazo. Quanto maior e mais precisa for a visão do conjunto de
atividades e prazos, melhor a possibilidade do aproveitar o tempo. Recomenda-se que
o estudante utilizo uma agenda e faça seus planos de estudo semanalmente, a partir de
uma matriz básica de estudos, considerando as ocorrências da semana anterior, os
compromissos já agendados para o período seguinte e o que aprendeu sobre seu
comportamento do ostudo na semana quo acabou (por exemplo, o horário de rnolhor
rendimento).
Um plano não é uma camisa de força o sim um referoncial para orientar a ação.
Devo ser rovisto sempre antes de comoçar a sessão do estudo o deve ser alterado
quando for necessário considerar fatos novos. Um plano não seguido integralmente
não é indicio do falha o sim parto das circunstâncias que cercam a vida de todos.

Os procedimentos de estudo
É comum as pessoas considorarem quo ostudar ó apenas sinônimo de lor ou
de "decorar". Além disso, ó difícil encontrar possoas quo costumam planejar uma ses­
são de estudo antos dc começar a ostudar, ou que programam quando parar do estu­
dar, o que acaba sendo decidido, normalmente, pelo cansaço ou pelo acúmulo de
dúvidas. Diferontemonto, uma sessão de estudo realizada com planejamento tanto cm
termos do tempo de duração, quanto do que será estudado e da forma como será
ostudado, podo fazor toda a diforonça. Existom várias manoiras do so fazor isso.
Propor-se inicialmente unidades do informações mais fáceis e pequenas, au­
mentando o tamanho e o grau de dificuldade do forma gradual, por exomplo, podo
aumentar o probabilidade do um ostudo oficaz. Quando so comoça pelos assuntos
mais complexos, um fracasso (quo podo sor considerado como uma punição ao com­
portamento de estudar) logo no início da sessão pode fazer com que o estudanto não
queira voltar aos estudos tão cedo.
Além disso, ó importante que o estudante assuma um papel o mais "ativo"
possível ao ostudar, mosmo quando a atividade ó aparentemente passiva, como no
caso da loitura. Prover situações que o levem a agir ao ostudar (escrever, fazer exercíci-

Sobre (. om porliim cnlo c t o^niçào

os, formular o responder perguntas, elaborar exemplos, etc) sào procedimentos de
estudo que geram melhor rendimento, uma vez que tornam o estudar menos todioso.
Ao fazer isso, o número de estímulos relacionados com um determinado assunto ó
expandido e a tarefa de "recuperar" tais informações em um momonto posterior pode
ser facilitada.
Muito já se sabe sobro os efeitos das consequências na probabilidado de
emissào do um dado comportamento. Neste sentido, é importante crtar condições que
tornem o ostudo um aspecto agradável na vida do indivíduo. Para tanto, o estudante
pode inventar jogos ao estudar, pode programar para que atividades prazerosas sigam
períodos de estudo, podo inventar procedimentos novos para esludar ou pode estudar
com outras pessoas. Nesta mesma diroção, deve-se evitar associar o ostudo a situa­
ções desagradáveis, como quando fazomos o estudo ser seguido delas, quando estu­
damos em condições desfavoráveis ou quando deixamos de fazer algo que desejamos
em função do estudar.

As interferências ao estudar
Alguns tipos de interferências ao estudo são facilmente identificadas por quem
estuda, como por exemplo, um telefone que não para de tocar, um amigo que insiste em
contar seus problemas, a ausência do um material importante ou uma televisão ligada
em um volume muito alto. Nestes casos, algumas providências podem ajudar: esco­
lher e preparar adequadamento o local para estudar; solocionar o molhor horário de
ostudo; acordar algumas regras de boa convivência com as pessoas com que dividi­
mos nossas vidas o providências tomadas em rolação a assuntos quo possam vir a
perturbar o ostudo ou ser pretexto para interromper o trabalho (horário do consulta a
marcar, desentendimento a resolver, telefonema a fazer, etc) podom ser suficientos para
minimizar a probabilidado de interrupções.
Se mesmo assim ocorrerem interrupções por acontecimentos que nao estao
sob o controle do estudante, ó preciso onfrentá-las de modo a minimizar os prejuízos
para o estudo. Se a situação que levou à interrupção permitir, deve-se propor aos envol­
vidos dar atenção a ela após concluir o estudo. Quando isto não ó possível, é importante
tentar concluir uma etapa da tarefa antes de parar e prover, no planojamento de ostudo,
quando será possível retomá-la. Se a interrupção comprometer a qualidade da continui­
dade do estudo, a suspensão temporária da sessão, até que se possa restabelecer a
tranqüilidade e a disposição para retomar o ostudo, pode ser necessária para alcançar
um bom rendimento.
Existem ainda interrupções que vèm "de dentro" de nós mosmns. Temos a
tendência (natural e louvável) de nos afastarmos das condições que estáo relaciona­
das ao dosconforto c ao sofrimento. Aprendemos com facilidado a nos livrar do dificul­
dades no estudo com distrações. “Desligar" o pensamento ô, em geral, uma forma
“eficiente" de nos afastarmos de uma situação que seja, por qualquer razão, desagra­
dável. Períodos excessivos do estudo, grau de dificuldade maior do que estamos pre­
parados para enfrentar, problemas pendentes, são algumas dessas condições. Nes­
tes casos, é fundamental enfrentar a situação estabelecendo uma nova condição de
estudo, o que significa investir, sobretudo, no redimensionamento da rotina do ostudo e
dos procedimentos utilizados durante a sessão. Permanecer estudando em más con­
dições pode ser muito pior do que gastar algum tempo resolvendo o problema, qual­
quer que seja ele.

M iir iíle de l j f i i i i I> im / C o rte /, Remi» So.iteí M o nde* le ix c iu d.i t unli.i,

A na I UCU1 Coi(eyou)
A sala de aula
Um rocurso importanto para aumentar o rondimonto duranto as sossòos do
estudo ó a forma como nos comportamos na sala do aula. Alguns professores reconhe­
cem isto mais do que outros. Alguns conseguem facilitar a aprendizagem, outros nem
tanto. Por isso, ó fundamental que o estudante conte com seus próprios recursos para
aproveitar a aula e garantir, desde então, melhores condições para estudar.
Escolher locais estratégicos para sentar-se, dando preferência para aqueles
do onde ó possívol ver e ouvir bem o professor e, principalmente, que mantonha o
estudante longe das “tentações", parece ser uma docisão importante. Além disso, infor­
mar-se sobre o assunto que será tratado na aula, consultando as anotações da aula
anterior e/ou o programa da disciplina podem ajudar no aproveitamento da aula, já que
neste caso, o estudante nào se sentirá tão "perdido" e entenderá a “linha de raciocínio"
utilizada pelo professor.
Outras estratégias são possíveis quando nos referimos à sala de aula. Fazer
anotações úteis e sintéticas durante a aula, utilizar estas anotações para so preparar
para a aula seguinte e fazer perguntas ao professor podem ser importantes para que,
dentro outras coisas, o estudante nào tenha que resolver dúvidas que possa vir a ter
mais tarde sozinho.

Provas e exames
Algumas pessoas conseguem rendor satisfatoriamente nas sessões do ostu-
do, nào sofrem interferências (ou sabem lidar bem com elas), escolhem adequada­
mente o local de estudo, mas, diante da prova ou na proximidade dela, ficam norvosas
o muitas vozes relatam ter a "sensação de que deu branco".
Além dos cuidados relativos a quando, quanto, ondo o como estudar, há alguns
que se relacionam especificamente às condutas apropriadas para lidar com provas e
exames. Como o estudante se preparou para a prova? Qual é a hora de parar do
ostudar? Quo procodimontos o ostudanto utilizou dianto da prova? Foi foita uma rovisão
das respostas, ao final do trabalho?
Mosmo antos da prova, alguns cuidados são nocossários. É prociso saber a
hora do parar do estudar, de modo a garantir boas condiçõos físicas (descanso, alimen­
tação) e psicológicas (concentração, relaxamento). Quando se estuda “em cima da
hora", á possível que o cansaço e o desânimo façam com que o estudante localize mais
dúvidas do que realmente tem, o que é soguido geralmente de maior insegurança,
ansiedade, etc.
Preparar o material que será utilizado na prova com antecedência, tomar provi­
dências para nào se atrasar e evitar receitas "milagrosas" perto da prova para se acal­
mar podem reduzir a probabilidade de ocorrer surpresas desagradáveis, sem tempo
para poder resolvê-las.
Mas e quando se está diante da prova? Existem procedimentos que se podo
utilizar? Tendo a prova dianto do si, ó recomendável quo o ostudanto, inicialmente, dê
uma olhada no conjunto de questões, ao invés de começar a responder de qualquer
ponto. Com isto, é possível ter uma idéia do volume e da dificuldade das questões, o
que permite que o estudante estabeleça uma sequência mais favorável para trabalhar:
as quostõos mais rápidas e fáceis primeiro o depois as mais difíceis ou demoradas.
Com isso, além de garantir alguns pontos na nota. é possível mantor o ànimo alto até
chegar às questões mais difíceis.

Sobre (. ompwilamenlo c l ignição 14 I

 Decidir sobro ató quando insistir em uma questáo também é uma habilidade
importante. Abandonar temporariamente uma questão podo fazer com que o estudante
retome em melhores condições um pouco mais tarde. Uma prova deve servir nào ape­
nas para o professor medir algo, mas também como oportunidado para a avaliação do
processo ensino-aprendizagem. O resultado deve sorvir como indicio do necessidade
do ostudo futuro ou do aprimoramonto do comportamento do ostudar a partir da idonti-
ficaçáo e da manipulação de suas variáveis de controle.

A prática profissional
Além da produção de conhecimento em termos das variáveis de controle do
comportamento de estudo, faz parte do ProEstudo um conjunto de ações voltadas para
a formação de profissionais de nível superior e para o atendimento da comunidade em
geral. Por meio de seus bolsistas, estagiários, técnicos e docentes, o Programa possui
diversas frentes de atuação abordando a temática do estudo São exemplos que podem
ser avaliados e adaptados para a atuação do profissional de educação:

Oficinas
Uma estratégia para capacitar os estudantes a melhorar seu repertório de
ostudo é o oferecimento de oficinas temáticas. As oficinas são organizadas por mem­
bros da oquipe do ProEstudo de acordo com tomas específicos, por exemplo, como
utilizar agenda, como fazer um planojamonto de ostudo, como pais podem auxiliar o
repertório de estudo dos filhos, entre outros.
As oficinas são planejadas o oferecidas para pequenos grupos Duranto os
encontros, são promovidas discussões sobre as características do estudo de cada
participanto, auxilbndo assim a discriminação de comportamentos adequados e/ou
inadequados em relação ao estudar e as preferências pessoais (aprendidas em seu
histórico de vida).
A oficina para pais como agontos fovorocodoros do comportamonto do ostudo
dos filhos é um oxemplo da possibilidade de aplicação de oficinas para grupos especí­
ficos. A intervenção, neste caso, é voltada preferencialmente para pais com filhos em
idade pré-escolar ou nos anos iniciais de escolarização. Seu objetivo é que ostes pro­
movam um reportório de ostudo mais adequado nos filhos por meio da manipulação de
condiçõos antecedentes (por exemplo, organizar o local de ostudo) o subsequentes à
sessão de estudo do filho (que consequências são dadas ao comportamonto de estu­
do) A oficina é estruturada com períodos de realização do dinâmicas e discussões
divididas em módulos que procuram favorecer a discriminação das preferências e com­
portamentos de estudo dos filhos por parto dos pais, tal como as preferências por
matérias, profossoros, atividados, ontro outros. Ao final da oficina os pais rocebom uma
apostila elaborada pela equipe do ProEstudo na qual as unidades abordadas são
discutidas. A oficina e o material ontreguo aos pais é periodicamente avaliada poios
integrantes do ProEstudo, momento om que são incorporadas novas contribuições da
literatura existente na área.

' Eiwiiwr é miid milmidkto uxno mil ununjo IritarKkxiMl d« u n ir tuAncia* |u«M rn(xllfk.*r o (xmyxirlMHonlo ik> npriintll/. twtiKlu (juii qimm ormlw
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42 M d f i é l c d c L . i í s i . i D i m / C o r t e / , K c n . m > o .ir c * M e i u l e * I e ix c ir .i d .i t u n liit ,

A n d I u ciii C o r tc jjo s o
Palestras e minicursos
Uma atividado possível para um profissional do oducação ó a roalização do
palestras ou minicursos. No ProEstudo, o oferecimento do palestras ocorro quando há
demanda para turmas específicas, por exemplo, para ingrossantes na universidade ou
para turmas do cursinho. Durante a palestra, o apresentador procura utilizar alguns
recursos adicionais à exposição oral, como fotografias de locais de estudo, discus­
sões, estudos do caso fictício, etc. O objetivo destes recursos de apoio é favorecer a
participação de estudantes para que estes possam discriminar comportamentos o
contextos quo atrapalhem o momento do estudo e como molhorá-los
Os minicursos são propostos em momentos específicos, como congressos
científicos, e reservando maior tempo para realização de dinâmicas e discussões (em
comparação com a palestra), tem o objetivo de ensinar os participantes a manipularem
condiçõos antecedentes, respostas e condições subsoquontes para um estudo mais
proveitoso1 O minicurso é estruturado de forma que os participantes compreendam a
noção do comportamento e os processos básicos envolvidos no momento de estudo
(reforçamento positivo e negativo, punição, custo de resposta, etc). Quando há tempo
disponível para o minicurso (cursos de 12 horas, por exemplo), o roportório de entrada
dos participantes ó caracterizado com a utilização de questionário e ao final há uma
avaliação que objetiva vorificar a compreensão do que foi discutido no minicurso o quais
condições podem sor modificadas pelos participantos em sou momento do estudo.

Atendimentos individuais
Os integrantos do ProEstudo oferecem um serviço de oriontação individual ao
estudo aos interessados em melhorar o seu repertório acadêmico. O acesso ao serviço
ó disponibilizado para a comunidade em forma de plantão (não há necessidade de
agendar previamente um horário). Durante o atendimento o plantonista faz um levanta­
mento sobro as questões relativas ao estudo, os pontos favorecedores o não
favorocedoros o o que pode ser foito para uma molhor adaptação ao estudo. O objetivo
ó capacitar o estudante a manejar condições para um ostudo mais prazeroso o oficaz,
de modo que se torno, mais do que um estudante, um ostudioso para a vida toda.
Após ocorrer um atendimento, o plantonista faz um resumo do quo ocorreu na
sessão, momento em que são rogistrados os principais dados e intervenções realiza­
das Esses dados ficam a disposição para futuras consultas dos plantonistas e para
facilitar a discussão da equipe sobre o atondimento. Em um levantamento om que
houve a análise dos atendimentos que ocorreram entre o ano de 2001 e o primeiro
semestre de 2009, a maior procura ocorreu por estudantes da área de exatas, seguido
por humanas o biológicas, porém o curso que teve maior número do atendimentos de
estudantes foi o do psicologia (seguido por matemática, química e física). Os problo-
mas mais relatados foram relacionados a dificuldades em se concentrar e de organiza­
ção e planejamonto (Cunha, 2009).
Para exemplificar a atuação dos integrantes do ProEstudo nos atondimentos,
segue-se um estudo de um caso de uma aluna do curso da área biológica que relatou
dificuldades em elaborar resumos o om lidar com interferências. Quando porguntado
sobro a forma de elaborar resumos, a estudante relatou quo grifava e fazia comentários
no texto, fazia resumos por tópicos ou copiava partes importantes e que gostaria do não
voltar aos textos para lembrar da matéria, pois sua carga de leitura era muito grande o
gostaria do utilizar mais os rosumos de acordo com o quo leu, diminuindo a sua depen-

Sobrc (.’omporliim cnto c t ognição 143

dência do texto original. A intervenção consistiu em instruí-la a modificar sua forma de
fazer resumo, fazendo um texto corrido ao final, sem cópia. Outro ponto abordado foi a
sugestão da estudante se preparar para as aulas relendo os seus resumos.
Em relação à questão de interferência, a estudante relatou que morava com a
irmá o discutia muito com ela, comprometendo o seu desemponho no estudo. Outro
fator estava relacionado à dificuldade da estudante de se concentrar quando a irmá
ouvia música om um volume elevado em sua casa. Por fim, um falor de dislraçào
encontrado foi o relato da presença de muitos materiais na mesa de estudo (papéis,
livros e outros). Para esse caso as intervonções consistiram om orientar a estudante a
deixar na mesa apenas o material quo usaria para aquela sessão de estudo e combi­
nar com a irmã momontos para conversar e para estudar, bem como usar protetor
auricular no momento de estudo. Caso não surtissem efeito estas últimas orientações,
poderia ser aconselhável a mudança de local de estudo.
Esse caso atendido ilustra um atendimento do ProEstudo, a forma do análise
foita e as intorvenções (nesse caso envolvendo alguns manejos das condições antece­
dentes e de respostas da estudante).

Conclusões
Estudar ó uma ampla classe de comportamentos e, como qualquer comporta­
mento, é constituído por relações complexas entre classes de estímulos antecedentes,
classos de respostas e classes de estímulos subsequentes, que necessitam sor
identificadas e consideradas, tanto para compreender repertórios relacionados a difi­
culdades acadêmicas, quanto para promover competências para estudar que sejam
mantidas por seus resultados positivos, hste texto tovo por objetivo apresentar uma
forma de atuação neste âmbito e destacar variáveis do controlo do comportamento do
estudo já identificadas. O papel de cada uma destas variáveis sobre o estudar varia de
pessoa para pessoa e, desta forma, uma boa intervenção profissional deve ser basea­
da na análise funcional dos comportamentos de interesse.

Referências
Botomé, S P. (1980) Objetivos comportamentais no ensino• a contribuiçèo da Análise Experimen­
tal do Comportamento. Tese de doutorado, Universidade de Sôo Paulo São Paulo-SP
Corte/, M C D (2003) Efeitos de instruções de auto-observação na caracterização do próprio
repertório de estudos Monografia apresentada ao curso de graduação em Psicologia da
Universidade Federal de São Carlos. São Carlos - SP.
Cunha, R.S M T (2009) A experiência do balcão de orientaçGes de estudo: dados de atendimentos
e exame de casos clínícos Apresentação no XVIII Encontro da Associação Brasileira de Psicologia
e Medicina Comportamental Campinas - SP
Zanotto, M.LB (2000) Formação de professores' a contribuição da análise do comportamenlo.
São Paulo: EDUC

B ib lio g ra fia

UFSCar (2010) Agonda 2010. Material para orientação e planejamento de estudos elaborado sob a
responsabilidade técnica do ProEstudo, com a coordenação de Ana Lucia Cortegoso, destinado a
alunos ingressantes em cursos de graduação da UFSCar.

M d riè lc lie 1 'c ís s m H im / l ortc/, Rcn.in So,ires M c m lc * I p íx h m «I.» C unli.t,

An>i I uciii Coitcguso
 Capítulo 15
País como agentes de promoção de
comportamentos de estudo

Ddiiilri Seiolini Coser

Ana l.ucia Cortegoso

U f SCir - l/nivcrsidufc fcdcr.il tíc São Girlos

O acompanhamento das atividades escolares dos filhos pelos pais1 paroco ser
um importante recurso que a escola poderia valer-se para atender e amonizar histórias
de problemas escolares. Ainda que haja indícios de que algumas causas das
dificuldades de aprendizagem estejam situadas na família tais como: dificuldades
conjugais, psicopatologias parentais, estressores do dia-dia, entre outras, também há
reconhecimento de quo o envolvimento e auxilio dos pais ao aluno em casa podo ser
um importante determinante do sucesso escolar. Sobre a relevância desta questão,
Fehrmann, Keith o Reimers (1987) já sugoriam que o envolvimento dos pais tem um
cfoito diroto c positivo nas notas dos filhos c um efeito significativo também no tompo
que as crianças despendem fazendo tarefas académicas em casa (“lição de casa"),
tendo também um efeito indiroto positivo nas notas alcançadas por ostas crianças.
De maneira geral, diversos indicadores de envolvimento parental tôm sido
associados a um melhor desempenho escolar durante a meninice. Jesse (1995) e
Maimone e Bortoni (2001), em levantamentos sobre o envolvimento parental na vida escolar
dos alunos apontam que a definição sobre a expressão é variada. Segundo esses estudos
alguns pesquisadores indicam o envolvimento parental para a realização escolar como o
grau em que pais participam das atividades associadas à vida escolar do filho, tais como:
acompanhar tarefas e trabalhos escolares, ver caderno com as lições da escola, verificar
se o filho fez as tarefas, ostabolecer horário de estudo, informar- se sobre matérias e
provas, entro outras. Outros o definiram como as interações junto ao filho direcionadas ao
seu desenvolvimonto, encorajamento deste desenvolvimento, por meio do reforço aos
esforços da criança e arranjo do experiências de enriquecimento cultural. Outros
consideram ainda que um pai envolvido seja aquole que auxilia nas tarefas de casa,
quando é solicitado, participa da programação da escola, assiste às atividades esportivas
o oxtracurrículares do filho, auxilia o filho a selecionar cursos o toma conhecimento do

1 A d o f l r M o d o [M iik H d o U d tt n n I I I w A lu r * > ut> ra o ta n u i • tmum

p r e M r t « M b K k ) k i d u i r n i e . p a i i a o i i l r o » a d u I U » r e i p o i m á v e l » p n ln gwHTilM U jg * l
do crlnngjis

Sobre Comportamento e Cognição 1 4 5

como o filho está se saindo na escola. Há ainda alguns ostudos que propuseram um
modelo tridimensional, esclarecendo que o envolvimento dos pais pode ser demonstrado
pelo seu comportamento em relação à escola e à comunidade, pela sua disponibilidade
afetiva o pessoal relacionada à vida escolar do filho e pela oportunidado do oxporiôncia
intelectual/cognitiva que estes pais proporcionam aos seus filhos.
Em pesquisas realizadas por Marturano (1999, 2006) com mães de crianças
encaminhadas para uma cllnica-escola, o progresso na aprendizagom oscolar apareceu
associado á supervisão e organização das rotinas do lar (como horários para tarefas e
atividades diárias), a oportunidade de interação com os pais o à oforta do recursos do
ambiente físico (como livros e brinquedos). Hubnor (1999) também sugere que um dos
determinantes no sucesso ou fracasso escolar de crianças ó a participação dos pais
sobre o comportamento de ostudar2 destas. Ao analisar as queixas relativas ao
dosempenho escolar dos filhos de 300 famílias, recolhidas om 17 anos de trabalho em
consultório, a autora encontrou dois tipos característicos de famílias, as denominadas
"pró-saber" e as “anti-sabor ", ressaltando que náo se tratavam de modelos dicotômicos
de famílias o, sim, padrõos dispostos om um complexo contínuo. As famílias do primoiro
tipo eram aquolas quo estimulavam em seus filhos uma busca polo conhecer, forneciam
situações de exploração do ambiente á criança, respeitavam as atividades escolares
dos filhos, providenciavam recursos e instrumentos para o “ostudar", ostabelociam
regras coerentos ás contingências de vida, forneciam consoqüôncias positivas ao
comportamento do estudar e uma série de outras condições que têm como ofeito, em
geral, aumento da probabilidade do comportamento om questão. Por outro lado, as
famílias do segundo tipo eram aquelas que valorizavam excessivamente as notas de
seus filhos, davam prioridade a outras atividadns r.oncorrontes aos ostudos, utilizavam
regras incoerentes com as contingências do vida o, principalmente, valiam-se de controle
aversivo sobre os comportamentos dos filhos. Os pais quo conseguiram se afastar do
modelo "anti-sabor" e se aproximar do "pró-sabor" foram aqueles que obtiveram uma
melhora nos resultados do desempenho escolar de seus filhos.
Salvador (2006), em pesquisa com 348 adolescentes (das 6“ , 7* o 8a sérios do
escolas púbíicas e particulares de Curitiba) verificou uma associação significativa ontre
práticas parentais positivas e desempenho acadêmico. Do acordo com esse estudo,
as práticas parentais de envolvimento, regras, monitoria o comunicação positiva estavam
associadas a melhores desempenhos acadêmicos, onquanto os piores desempenhos
foram relacionados á punição fisica, comunicação e clima conjugal negativo. Foi indicado
ainda que o envolvimento dos pais nas tarefas de casa dos filhos estava correlacionado
ao melhor desempenho acadêmico desses.
Algumas variáveis em relação ao envolvimento dos pais com realização do tarofa
de casa de seus filhos também foram especificadas por Cooper, Lindsay o Noy (2000) om
pesquisa realizada com 709 famílias. Os autores observaram principalmonto os ofoitos de
variáveis como suporte para autonomia (grau em que os pais se valom de técnicas para
encorajar em seus filhos a resolução independente de problemas, escolha o participação
na tomada de decisões) e envolvimento direto (grau em que os pais estão interessados,
têm conhecimento e tomam parte ativa na vida das crianças) Cooper et al (?000) indicam
que, de maneira mais significativa, o suporte parental para autonomia domonstra uma
relação positiva com aquisições oscolares o o onvolvimonto direto dos pais; quando não

1 EsUiilm è um« cltMtt) (Vi cofii|x>ítnni«iiit(>R quo itidul nçAn* (to mrttvutuo i|iki ihimiMHihii iwmmdwtr iMairmurin cxHitiw.iiimnUi (Imtln IttriiviriiKi
muIkm um ou immI» MkMiiiU«. (Ki miIAo (|u« rtinpMtir ora>filw**m«ilo*« quao mrilvkkKi jA tixn nuMiK) notxo um (kilomiiiuHlo HftMunlu O*
IlHIlKm tmltHlttt, (XXtl|K)flMflMHlk> (l(* MHtUlklII (XJffl|NfftiMIHHlU)(Iff HhUmImT, INfMWl Uixk). qiMI
|)KX*M»10 <tu rnrtlznçA odilurM tnIrc«»*

1 4 6 P iinil.i Sfcolim l «>*cr, A im I uci.i (. oilfgosu

adequado (muita pressão e controle coercitivo, por oxomplo), demonstrou relações negativas
com as mesmas aquisições. Nas palavras dos próprios autores: “Desta maneira, uma
afirmação categórica do que qualquer envolvimonto parental é melhor do que nenhum ó um
tanto quanto injustificável" (p,483). Vale ressaltar que os dados não pormitiram indicar a
direção causal entre envolvimento parental e baixo desempenho, ou seja, se os pais se
cnvolvondo do manoira inadequada acarrotam dosompenhos mais fracos ou sc tais
desempenhos ó que acarretam um maior envolvimento parental. A sugestáo dos autores ó
que professores deveriam ter precaução ao pedir que os pais ajudem seus filhos com
dificuldados som levar em conta ostas descobertas, uma vez que o envolvimento não
adequado podo trazer consequências negativas, lais considerações indicam a necessidade
de verificar as dificuldades dos pais no envolvimonto oscolar com os filhos a fim do buscar
a promoção do apoios mais adequados às crianças.
Apesar do conhecimento disponível sobro a importância e as características do
envolvimento parental para o melhor rendimento escolar, pouca aplicação doste pode
ser observada na prática presente tanto em situações escolares quanto domésticas,
em relação à promoção de aprendizagem. Professores, muitas vezes, recorrem aos
pais apenas quando se sentem frustrados e impotontes diante de evidências do
dificuldados de aprendizagem ou do problemas comportamentais de seus alunos, com
os quais não conseguem lidar adequadamente (Carvalho, 2004). Raramente é possível
encontrar, ainda, o reconhecimento de que é responsabilidade da instituição educacional
informar aos pais e indicar as maneiras como poderiam ajudar a criança no sou
desenvolvimento o crescimento, de modo que possam acompanhar o, evontualmente,
complementar o trabalho feito na escola (Bhoring & De Nez, 2002).
Quanto às famílias, predominam os sontimontos do não saberem o quo fazor
diante dos questionamentos da escola, nem sabor como ajudar as crianças (Marçal &
Silva, 2006). De acordo com Bhoring e Siraj-Blatchford (1999), os pais desconhecem as
formas possíveis de interação com a escola dos filhos, prejudicando assim o potencial
que essa rolaçao poderia trazer. Segundo as autoras esse poderia sor um dos fatores
para má situação brasileira em relação ao contato entre as escolas o os pais.
Kay, Fitzgorald, Paradee e Melloncamp (1994) analisaram a perspectiva dos
pais do crianças com distúrbios de aprendizagem em relação ás tarefas de casa do
seus filhos. Os dados apontaram que os pais não se sentem proparados para ajudar
seus filhos na lição do casa, gostariam de receber mais informações sobre as
expectativas do professor om rolação a seu filho e possibilidades e formas de como
ajudá-los cm casa, gostariam dc tarefas específicas e individualizadas para as
necessidados da criança, valorizam tarefas que envolvam toda a família e gostariam de
ser ouvidos poios professores e escola. Em levantamento realizado no Brasil por Poreira
et. al. (2005) com pais de crianças que apresentavam queixas escolares, foram obtidos
relatos de familiares que afirmam sofrerem pela dificuldade da criança, que comumente
ó culpada por elos pola dificuldade de aprendizagom. Sogundo os autores parece difícil
para os pais perceberom a influência que exercem no comportamento dos filhos; assim,
os pais expressam como gostariam que os filhos se comportassem, mas não atentam
para as consequências quo fornecem a eles quando agem de manoira adoquada e
inadequada. Os pais também so referem ao fato de que seus filhos não rospeitam
regras o utilizam frequentemente de controle aversivo para realização de atividades.
Nosso sontindo, para consoguirom onsinar comportamontos adoqundos aos filhos,
freqüentemente, devem aprender habilidades que ainda não possuem.
Dados semelhantes foram encontrados por Carvalho o Burity (2006), em
pesquisa com mães do crianças em escola pública e privada, sendo quo principalmente

Sobro C om poiliim onto c Cognição

na oscola pública os pais se sentiam culpados pelo fracasso da criança e revolaram
dificuldades na ajuda da liçáo de casa ou por não saberem ler, ou por falta de tempo, ou
por não saberem ensinar, porque o que estudaram em seu tempo de escola ora diferente
de agora. O dever de casa apareceu ainda na pesquisa como um fator de desgaste
emocional para mães, sendo os termos usados para se referir à hora do dever de casa:
aborrocimento, discórdia, modo, estrossanto, irritanto, frustrante. As mãos doscroveram
ainda que as crianças parecem angustiadas, reclamam, resistem e choram porque
não sabom fazer o dever, sendo necessário pressão por partes das mães para realização
deste, inclusive utilizando de violência física.
Os ofeitos das interações negativas entre pais o filhos durante o dever do casa
podem sor verificadas no estudo de Nicholls e Mckenzie (1994), no qual foram
entrevistados 48 ostudantes de escola fundam ental, com e sem distúrbios de
aprendizagem, sobre a experiência com trabalhos escolares, tarefas de casa e projetos
de aprendizagem pessoais (interesses pessoais de estudo, como astronomia). Os
autoros apontaram que os estudantes com distúrbio de aprendizagem estavam, em
sua maioria, no grupo de estudantes que careciam de projetos de aprendizagem
pessoais, apresentavam pouco ou nenhum grau de satisfação na realização de tarefas
escolares e consideravam quase todo tipo de aprendizagem como imposição. Apesar
dos autores não discutirem essa relação, os resultados de tal estudo parecem corroborar
a nocessídade de uma relação gratííícante com o estudar para o bom dosenvolvimonto
da vida escolar do aluno, uma voz que possivelmente a aversão dos alunos com
distúrbios de aprendizagem pode estar relacionada ao baixo valor reforçador do estudar
durante a vida dessas crianças.
Do acordo com Cortogoso (1995) e Souza (2001), quando crianças roalizam
suas tarefas escolares sozinhas, sem contar com ajuda para sanar suas dúvidas, os
erros ficam favorecidos e a supervisão/verificação das atividados de estudo, quando
ocorre, enfatiza o apontamento de tais erros, em detrimento da identificação de aspectos
positivos no produto gerado. Se supervisão, ou com supervisão inadequada do estudo,
as conseqüências para comportamentos de estudar sào preponderantemente tardias
(liberadas à noite, sendo que o comportamento em geral ocorre de manha ou à tardo) e
aversivas (repreensão, frustração, reelaboração, retirada do reforçadoros etc.). Cortogoso
relata, ainda, que crianças pouco gratificadas em relação a atividados do estudo
aprendem apenas a seguir ordens e não a se relacionar de modo independonte e
funcional com oste tipo do situação. A autora alerta que os prejuízos que esso tipo do
atitudo pode gerar no repertório de estudos de uma criança sào freqüentemente
duradouros, podendo por exemplo se recusarem a ir à oscola, mentir dizendo que nào
têm tarefa de casa etc. Os pais, então, podem castigá-las por seu comportamento e um
novo ciclo se inicia.
Considerando as indicações feitas, os pais podem e devem servir não apenas
como vigilantes das condições a que seus filhos são expostos pelas instituições de
ensino, que dividem com eles o compromisso por formar cidadãos, mas tambóm
assumir um papel ativo nesse processo, buscando, sempre que possível, prover
condições favorecedoras para comportamentos de estudo de seus filhos.
É importante reconhecer que a escola tem papol fundamental na promoção de
condições para a aprendizagem do estudar, e sem deixar de reconhecer a necessidade
da instituição em interferir neste contexto para que isto venha efetivamente a ocorrer da
melhor forma possível, parece relevante preparar pais como agentes promotores do
comportamontos de estudo adequado, incluídas aí as competências destes pais para
lidar com a própria escola neste processo. Em uma perspectiva mais ampla, Cortegoso

14 8 IXiml.i Srcolim l oscr, A na I uci.t CorletfiHo

e Botomó (2002) apontam que comportamentos de estudos podem ser ensinados e
mantidos em crianças por agentes educativos e não apenas pais e professores. Nesse
sentido, agentes educativos são pessoas que estão em constante contato com a criança
aprendiz na escola ou instituição de ensino, em casa ou om qualquer outro local onde
possa haver aprendizagem “mediada" por parte da criança sobre algum assunto. Podem
atuar como agentes educativos os pais da criança, os profossoros, os irmãos, parcntos,
amigos ou quaisquer outras pessoas.
Mas de que modo se daria a participação desses agentes favorecedores do
estudar?
De acordo com Ferreira e Marturano (2002) o Hübnor o Marinoti (2000),
problemas de estudo podem ostar relacionados às condições antecedentes ao
comportamento de estudar (que devem ser preparadas antes do início do estudar), às
propriedades das classes de respostas envolvidas (que ser referem a condições e
métodos utiliza do s durante o estudar) e às condições conseqüentes desse
comportamonto (que ocorrem ao final do estudar). Sem pretensões de dar receitas,
algumas breves orientações, para que a família promova o desenvolvimento do
comportamentos facilitadores da aprendizagem e a participação adequada e mais ativa
da vida acadêmica de crianças, desenvolvidas em programas de apoio ao estudo,
como, por exemplo, o Pro-Estudo da UFSCar e amplamente divulgadas om diversos
estudos, livros e pesquisas da área (Coser, 2009; Scarpelli, Costa & Souza, 2006; Sudo,
Souza & Costa, 2006; Gurguoira, 2005; Parreira & Marturano, 2005; Soaros, Souza &
Marinho, 2004; Sampaio, Souza & Costa, 2004; Tavares, 2004; Martins, 2001; Jenson et.
al., 1994; Kahle & Kelly, 1994; Millor & Kolly, 1994) são:

Quanto às condições antecedentes do estudar

Não deixar por conta da criança que vai iniciar atividades de estudo decidir
onde, quando e como estudar. Um local de ostudo adequado deve possuir uma boa
iluminação e ventilação, mesa do tampo liso o do tamanho suficientemente para dispo­
sição do material da criança e cadeira com encosto para melhor acomodação e postu­
ra. O ambiente devo ostar organizado, limpo e sem ruídos (como TV ou rádio ligado,
pessoas conversando ao redor etc.). O ideal seria que a casa dispusesse de um cômodo
reservado apenas para ostudar e que este local tivesse as características menciona­
das, contudo, caso isso não seja possível, pode-se fazer adequações no ambiente
disponível, com pequenas mudanças quando a criança for ostudar: por exemplo, desli­
gar o som do local, pois ele pode significar descanso; retirar a toalha da mesa, pois ela
podo sinalizar refeição; procurar deixar no local objetos que indiquem que o ambiento,
naquele momento, está disponível para o estudo, como material escolar, luminária;
fazer combinações com os demais moradores da casa enquanto a criança estivor
estudando para evitarem utilizar o local para outras finalidades.
O material de estudo, que se leva para a escola e que se usa nas atividades em
casa (tais como tesoura, cola e recortes) devem ser guardados om local adequado e
ospecialmonto rosorvado para esse fim, para quo sojam facilmente encontrados quan­
do necessário o conservem sua qualidade.
É importante ainda programar o fixar horários de estudo, dentro da rotina da
criança o da casa, identificando os períodos dc melhor rondimonto do filho o do maior
tranqüilidade no local que foi selecionado para estudar É indicado nào definir horários
que a criança esteja cansada, com fome ou em que ocorram coisas que ela deseja
multo, e que estará deixando por causa do estudo (como, por exomplo, assistir o doso-

Soluc (. omportcimcnlo c Copniçilo

nho ou programa que ela mais gosta). O estudar tem que ser algo agradável e não
associado com perdas de privilégios ou castigo. Para todos esses aspoctos é impor­
tante identificar as alternativas o a escolher as melhores
Conversar com a criança sobre as razões pelas quais ó melhor fa/er desta ou
daquola forma, sem imposiçõos e com carinho incondicional, para que a criança entenda
os motivos dessas combinações o nào apenas seja obrigada a fazer, pois quando uma
criança participa da formulação de regras a probabilidade delas serem cumpridas ó
maior, assim, ao conversar, ouvir a opiniào da criança e levar om consideração. Quem nào
combina não podo cobrar. Essa rogra também valo para a relação entro adultos e crian­
ças: ó preciso combinar para só depois poder exigir. Fazer as combinações sobre como,
quando e onde estudar o pedir a manutenção dessas combinaçõos é importante. Outro
aspecto ó garantir que ocorra todo e apenas o que foi combinado, se não as combinações
pordem o efeito. Se forem necessárias mudanças nas combinações elas só devorao
ocorrer apenas na próxima oportunidado, o não por pressão do um dos lados.

Quanto às propriedades do estudar

Ajudar a criança a planojar cada uma das sessões de estudo utilizando critéri­
os como, estudar disciplinas mais difíceis ou custosas primeiro; depois as mais fáceis
c agradáveis, para quo as últimas sirvam como forma dc dcscanso das primeiras, além
do garantir que a criança já nâo esteja cansada ao se dedicar as disciplinas que neces­
sitará mais atenção.
É importante garantir, ainda, que a criança faça intervalos ao ostudar, quando as
tarefas são longas, ou várias, mas que ela sempre paro depois de completar alguma
parte da sua tarefa e nào apenas depois de um tempo trabalhando, ou seja, fazer um
intervalo apenas após terminar o oxercicio ou mesmo dotorminada matéria, a partir da
proposição de objotivos propostos antes de iniciar o ostudar. Ao fazer intervalos, é im­
portante que a criança faça coisas que nào prendam domais sua atenção, e que lique
difícil voltar a estudar, por exemplo, tomar um pequono lanche, brincar rapidamente com
um animal de estimação, etc. Evitar começar a assistir televisão ou uma brincadeira
demorada.
Caso seja identificado que a tarefa está muito longa ou difícil os pais podem
ajudar os professores a identificar quanto de lição a criança consegue realizar bom,
sem ter que passar o tempo todo que está em casa estudando. Afinal, se o importante
gostar de estudar, tudo que fizer o estudo se tornar desagradável pode atrapalhar o
rendimento da criança. Às vezes, é necessário começar exigindo pouco o aumentar
devagar a exigência, tanto na quantidade e qualidade de tarefas quanto no tempo que
ela dedica ao estudo. Observe o decorrer do trabalho e se notar que a criança aprosenta
dificuldades, interfira do modo a ajudá-la de acordo com suas nocossidades. Fique
atenta e oriento a criança quanto a postura adequada e atenção ao ostudar, de maneira
a fazer com que ela perceba seus comportamentos naquele momento, sem que seja
uma bronca, mas sim uma orientação. É importante ainda ensinar a criança a utilizar
uma agonda ou procedimentos quo a oriontem quanto a prazo de entrega e realização
de tarefas, trabalho e provas.

Quanto às consequências do estudar

Assim como a criança tem um horário de melhor rendimento para o estudo, se
possível, escolher sou melhor horário pnra verificar a tarefa da criança, quando ostivo-
rem em boas condições físicas (doscansados, bem alimontados, calmos, etc). Evitar

150 Piimlii Secolim L o m An.i I uci.i l urlcgoso

iniciar a verificação da tarefa muito tarde, porto do horário que a criança costuma dormir,
afinal o cansaço pode fazer com que ela não presto atenção ao que se comenta e
ensina Escolher um lugar tranqüilo sem distração (televisão ou aparelho de som
ligados, pessoas falando porto ou pior, falando com um de vocôs, etc.) para fazor a
verificação, de modo a não se distrair ou ser incomodado. Mostre empolgaçáo ao cha­
mar a criança para a vorificação e ao elogiar procure sorrir. Não emita sinais do irritação
como, por exemplo, franzir a tosta. Não demonstrar pressa; nâo ficar de pé ou com um
dos joelhos apoiados na cadeira, como quem quer sair logo Os pais devem verificar as
tarefas como alguóm que quer entender e ajudar, o não como alguóm quo dá broncas,
por isso ó necessário demonstrar atençáo verdadeira (curiosidade, elogie, etc), evitar
fazer com quo a criança so sontir culpada do suas dificuldades, ajudá-la a encontrar os
orros o a resolvê-los. Procure o professor caso sentir necessidade ou dificuldades para
ensinar a criança.
Dopois quo a criança terminar do estudar, é muito importante programar con­
seqüências ou ajudar a criança a providenciar ou notar conseqüências positivas. Quan­
do as crianças não recebem conseqüências agradáveis após a realização de sessões
de estudo ela pode perder a vontade de ostudar e isso pode fazer com que ela estude
menos ou mal feito. Já a criança que aprende que deve ostudar para não apanhar ou
ficar de castigo irá aprender que estudar é uma coisa desagradável.
São oxomplos de conseqüências, na maioria das vezes consideradas agradá-
vois pelas crianças: assistir TV, ter permissão para brincar com amigos, tomar um
lancho ou comer algo quo deseja, poder brincar ou passar um tempo ao lado da mãe/
pai/responsável. Essas conseqüências devom seguir os comportamentos adoquados
das crianças, mas não sorem prometidas ou utilizadas como mooda do troca parn quo
a criança realize aquilo quo se quer; so usada dessa forma a família estará ensinado a
criança a se comportar adequadamonte aponas quando lho parocer vantajoso o defini­
tivamente esse não é o objetivo.
É fundamental que os pais usem as conseqüências rotineiras e que derivam
do próprio trabalho feito pola criança, como resultados dolo, por exemplo, comentários
sobro capricho, tarefa concluída, pequenas melhoras, roconhocimento sincero do es­
forço da criança, mesmo quando ela não conseguiu um grande feito.
Uma ação como tarefa do casa para recebor conseqüências positivas não
precisa estar completamente feita, é importante falar mais para a criança sobre os
acertos dela do que sobre os erros, para quem inicia sua vida acadêmica ou quo já
demonstra muita irritação para o estudo vale a pena dar conseqüências só pelo fato da
ter feito parte da lição.
Do maneira geral, é importante que se proponha atividados relacionadas a
interesses e curiosidades manifestos pela criança, para que ela aprenda que estudar é
a maneira por meio da qual ela pode resolver problemas que a vida apresenta (não
apenas atender ao professor ou se livrar das ameaças que a escola pode representar).
Essas dicas são aponas algumas, das inúmoras variávois quo os adultos, o
om especial a família, poderiam utilizar para ajudar no desenvolvimento acadêmico do
crianças. Cabe rossaltar que não existem receitas sobro o "molhor jeito do ostudar". O
quo vale sempre ó obsorvar o quo está acontocondo, avaliar o quo so faz o o efeito das
coisas quo se faz, realizando as modificações que forem necessárias para tornar o
estudar algo verdadoiramonto agradável e prazeroso. Nessa tarefa, e considerando as
dicas aprosontadas, os professores e profissionais da educação podem colaborar,
tanto ensinado os alunos sobre como realizar o dever em casa (fazendo o papel du

Sobre l om puiltim cnlo f l ognifdti 1 5 1

agente favorecedor de comportamentos de estudo com o próprio aluno), como orientan­
do os pais em reuniões ou conversas individuais formais e informais, sobre a importân­
cia e formas adequadas de colaborar com o ensino promovido pela escola.

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Subrc Com portjm cnto e Cognição 153

 Capítulo 16
Levantamento de problemas de
comportamento infantil no Ambulatório
de Pediatria: subsídios para
implementação de intervenções
preventivas
l.uan I lávia Barufi lernandeí.
Friwige» Fenvira de Mattos Silvares

Universidade de São Paulo

M aria Cristina de Oliveira Santos Miyazaki

Facuidade de Medicina de São José do Rio Prelo

Introdução
A Psicologia é uma ciência que estuda o comportamento humano na tentativa
de procurar regularidades necessárias para a construção do leis gerais, as quais
poderão servir de guia para a atuação do profissional da psicologia perante a socioda-
de e cultura. Estas leis gerais produzem um conhecimento psicológico acumulado que
deve permitir aos psicólogos a elaboração e construção de uma práxis que antocoda a
instalação de problemas psicológicos. Essa afirmativa ó especialmente verdadeira
uma vez que, com base em princípios e conhecimentos psicológicos, é possível prever
as conseqüências da adoção de determinados direcionamentos e a partir desta previ­
são, planejar estratégias que favoreçam a neutralização e/ou diminuição de problo-
mas. A prevenção é uma possibilidade muito especial de atuação e ó uma característi­
ca particular do algumas ciências, dentre elas a psicologia (Lacerda Júnior & Guzza,
2005).
Nesta perspectiva, não é de se ostranhar quo um dos focos do estudo da
psicologia seja a identificação dos elementos relacionados ao desenvolvimento de
problemas do comportamento em crianças e adolescontos (Silveira, Silvares & Marton,
2003). É a identificação dos elementos ambientais quo aumentam a probabilidade
dessas problemáticas ocorrerem que torna possível atuar antes que os problemas
surjam, prevonindo o desenvolvimento e manutenção deste processo (Marinho, 2005).
Nosso sentido ó natural a ênfase crescente na identificação dos fatores de
risco o do protoção no dosonvolvimonto infantil. Fatoros do risco são entendidos aqui
como elementos com probabilidade significativa de desencadear ou associar-so ao

I u.in I liivict Biirufi I cmuinlc», k lw i^ c s I p iíc ím »If M ,ilto s Silvares, M . iim C nsliiui «lo O liv fir.i
S<»nU>K M iy d /d k i
desencadeamento de um evento indesejável, não sendo considerados necessaria­
mente as causas deste evento. Já fatores de proteção são recursos pessoais ou soci­
ais quo diminuom ou neutralizam a probabilidade do ocorrência do um ovonto indosojado
(Lacerda Júnior & Guz/o, 2005; Pesce, Assis, Santos, & Oliveira, 2004; Silvoira, Silvares
& Marton, 2003).
Segundo a literatura, os fatores de risco para o desenvolvimento de problemas
de comportamonto om crianças e adolescentes sào: idade parental, especialmente
idade materna jovem; educação parental (escolaridade); práticas educativas parentais;
status sociooconõmico da família; ambiente familiar; doença mental materna; tamanho
da família; ordom de nascimento ontre os irmãos; sexo da criança; hospitalizações
durante a infância. (Anselmi, Piccinini, Barros & Lopes, 2004). Fatores de proteção, por
sua voz, incluem: 1) fatoros individuais: auto-ostima positiva, auto-controlo, autonomia,
características de temperamento afetuoso e flexível; 2) fatores familiaros: coosão, esta-
bilidado, respeito mútuo, apoio/suporte; 3) fatores relacionados ao apoio do meio ambi­
ente; bom relacionamento com amigos, professores ou pessoas significativas que
assumam papel de referência segura à criança e a faça sentir querida e amada (Pesce
ntal , 2004).
Dentre os fatoros de risco para o desenvolvimento do problomas do comporta­
mento em crianças e adolescentes, vários são relativos ao contoxto familiar. Isto é
esperado, uma vez que os pais e/ou cuidadores são os principais agentes de socializa­
ção das crianças. Além disso, a interaçao pais/filhos e as práticas educativas omproga-
das constituem fatores relevantes que interferem no repertório social dos filhos o na
adaptação adequada da criança às demandas do ambiente (Bolsoni-Silva, Del Prette &
Oishi, 2003; Marinho, 2005; Melo & Silvares, 2003). Deste modo, os pais e/ou cuidadores
devem ser envolvidos nos programas de intervenção psicológica, inclusive os de pro-
venção, pois considera-se que os pais ou cuidadores das crianças, enquanto pessoas
de maior convívio, têm envolvimonto direto no dosenvolvimonto e manutonçao dostos
comportamentos problomas. Em outras palavras, o probloma comportamental infantil
é, ao menos om parte, desenvolvido e mantido por intoraçõos mal-adaptativas ontre
pais ou cuidadoros e crianças (Marinho & Silvares, 2000; Olivares, Méndez & Ros, 2005).
Na análise dos fatores de risco, além das variáveis relacionadas às práticas
educativas parontais, há outras de extrema relevância o que devem ser consideradas
nos programas de intervenção psicológica Incluem condições socioeconômicas, con­
dições de habitação, histórico familiar do psicopatologia e criminalidade, discórdia con­
jugal (Anselmi et al., 2004; Silveira, Silvares & Marton, 2003; Silvares, 1993).
Três conjuntos do constatações, relativas à combinação destas variáveis, são
fornecidos pelos estudos de caracterização da população atendida em clínicas-escola
de psicologia. Estas instituições localizam-se em centros universitários e tem como
objetivos possibilitar o ensino, a prática e a pesquisa para estudantes de psicologia,
que realizam estágios suporvisionados por professores. A primeira constatação é-so o
perfil da criança que procura atendimento psicológico nestas instituições: aluno de
escola pública, com idade predominantemente entre 6-10 anos, maior parto do soxo
masculino, em sua maioria proveniente de família de baixa renda. A segunda ó que o
atendimento psicológico infantil, especialmente nas classes sociais de menor pode
aquisitivo, tem tradicionalmente seguido um mesmo caminho: a escola ou seus agen­
tes sociais porccbem dificuldades comportamontais nos alunos (dc caráter académico
ou nào) e os encaminham para atendimento psicológico (Silvares, 2000). A tercoira é a
alta taxa de desistência desse contingente do famílias de baixa renda quo busca aton-

Sobrc l om poittim rnto e L ogmç.u) 15 5

dimonto psicológico. As causas desta desistência estão associadas ao tempo de es­
pora para atendimento que costuma ser longo, à falta de acessibilidade destas famílias
a estes locais (pontos distantes da moradia da clientela) e a possfvel inadequação das
modalidades de atendimento oferecidas. Nas intervenções de caráter preventivo, a ade­
são tende a ser ainda menor (Guerrelhas & Silvaros, 2000, Silveira, Silvares & Marton,
2003).
Se as clínicas-escola são o local mais procurado polas famílias de baixa renda
para receber atendimento psicológico e nestas famílias os fatores do risco para o
desenvolvimonto de problemas de comportamento em crianças e adolescentes são
mais freqüentes, é necessário a reestruturar os serviços oferecidos e aduquá-los às
reais necessidades desta clientela. Só assim a psicologia atuará com mais eficácia e
efetividade, auxiliando pelo menos a reduzir os problemas de comportamento infantis
(Silvares, 1993; 2000).
Quando se planeja atuar na área de prevenção é importante refletir sobre qual
nível de prevenção almeja-se atingir. Segundo Lacerda Júnior e Guzzo (2005) estes se
configuram como: - Prevenção Primária; ações voltadas para grupos amplos, adotadas
antes de uma doença se instalar, pautada em um caráter educativo; - Prevenção Secun­
dária: ocorre após a identificação de fatores do risco e visa evitar que o problema se
torne crônico, através do diagnóstico e intervenções precoces; * Prevenção Terciária:
procura roabilitar ou minimizar os efeitos de um problema de saúde já instalado.
Assim, conhecendo os fatores de risco que aumentam a probabilidade do ocor­
rência de problemas de comportamento infantil, é importante desenvolver ações no
nível de prevenção primário, a fim de instruir a população geral de forma educativa
acerca de medidas que evitem a instalação destes problemas. Cabe então a pergunta:;
de que modo atrair para a clínica-escola famílias de crianças que ainda nâo desenvol­
veram problemas de comportamento, mas que apresentam fatores de risco significati­
vos para tal problemática? Sendo que, estas famílias quando buscam as clínicas-
escola estão motivadas pela instalação já presente do problema comportamental no
repertório da criança?
Uma altornativa do rosolução para tal impnsso foi dosonvolvida o vom sondo
aperfeiçoada no Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, São Paulo. Esta
alternativa implica a inversão do fluxo do atendimonto, ao invós do o cliente ir ató a
clínica, é a clínica que vai até o cliente. Ou seja, os estagiários de psicologia se doslo-
cam dos centros universitários para locais mais estratégicos om que estas famílias de
baixa renda têm mais facilidade de acesso. Estes locais são as escolas, postos de
saúde ou instituições religiosas em bairros da cidade. Estudos anteriores ao presente
já tostaram esta alternativa e apresentaram resultados positivos (Conte, 1996; Melo &
Silvares, 2003; 2007; Silvares & Melo, 2008).
Tendo om vista que a família é a maior agência de socialização das crianças e
que interações inadequadas entre pais-filhos favorecem o desenvolvimento e manu­
tenção de problemas de comportamento em crianças e adolescontes, a orientação de
pais, pode favorecer a prevenção psicológica e evitar a instalação de dificuldades
adaptativas om crianças e adolescentes (Marinho, 2005; Marinho & Silvares, 2000), De
acordo com Ferreira e Marturano, 2002:
"Conforme tem sido recomendado na literatura sobre prevenção em saúde mental,
há necessidade de implementar modalidades de intervenção preventiva quo inclu­
am o sistema familiar e focalizem as tarefas de desenvolvimento e os mecanismos
de proteção e vulnerabilidade da fase escolar, no contexto das condições de vida
e desenvolvimento dessa população" (p. 42).

156 1U iin H ií v i a B .iru fi I o u ja m lc i, M w if l c s I c n e iM ile M . i l l o i S i l v a r * , M a r i.t L r is liii.t ile O liv e ir a

S a n to * M i y a / a k i
 0 ponto central da intervenção preventiva no âmbito psicológico ó o fornecimen­
to de informações básicas sobre como educar a criança emprogando práticas educativas
mais adequadas e favoráveis ao desenvolvimento de comportamentos pró-sociais.
Assim, os pais podem receber estas informações no mesmo local em que recebem
atendimento médico, tais como, ambulatórios de pediatria, hebiatria, ginecologia e obs­
tetrícia, condição que facilita e aproxima o atendimento psicológico da comunidade de
modo geral, incluindo as famílias dc baixa ronda. Sendo osta intorvonção psicológica
preventiva realizada pelos estagiários de psicologia das clfnicas-escola, que se deslo­
cam até estos locais (Silveira, Silvares & Marton, 2003).
Uma das disciplinas optativas da graduação om Psicologia do Instituto do Psico­
logia da /SP, intitulada "O atendimento clínico cognitivo-comportamental: novas perspecti­
vas" tem como objotivo do estágio atuar de forma preventiva junto aos pais e/ou cuidadores
do Ambulatório de Pediatria do Hospital Universitário da referida universidade.
O primeiro passo para implementar esta proposta é identificar as principais
queixas relatadas pelos pais e/ou cuidadoros, com o intuito de identificar as necessida­
des desta clientela. Com base nestas informações ó possível planejar a intervenção
psicológica provontiva, tendo como recurso a orientação do pais.
O presente trabalho visa: 1) relatar os resultados obtidos a partir desto levan­
tamento do queixas junto aos pais e/ou cuidadores que freqüentam o Ambulatório do
Pediatria sobre o comportamento de suas crianças; 2) mostrar como a partir dosso
levantamento foram definidas propostas de intervenções psicológicas.

Método
Grupo de clínicos-pesquisadores
A equipe de clínicos-pesquisadores ora composta por: - dois alunos monitores
(alunos de pós-graduação, um do mestrado e o outro do doutorado, participantos do PAE
- Programa de Aprimoramento do Ensino -, obrigatório para alunos bolsistas da CAPES
(Coordonação de Aporfeiçoamento do Pessoal de Nível Superior)); - cinco alunas de
graduação do curso de Psicologia que cursaram a disciplina: "O atendimento clínico
cognitivo-comportamental: novas perspectivas" o a docente ministrante da disciplina.

Local e período da coleta de dados

Os dados foram coletados no Ambulatório de Pediatria do Hospital Universitário da
Universidade de São Paulo, São Paulo/SP, no período de setembro a novembro de 2008.

Participantes
Participaram 121 pais e/ou cuidadores, abordados pelos pesquisadores en­
quanto aguardavam consulta médica para suas crianças no Ambulatório de Podiatra.
Estes foram entrevistados com baso om um roteiro criado especialmente para a oca­
sião. O roteiro foi proviamonto ao ostágio submotido no CONEP (Comissão Nacional
de Ética em Pesquisa) que autorizou seu uso em função de seus objetivos serem do
ordem prática e não teórica.

Instrumentos:
1) Entrevista estruturada com pais: entrevista elaborada pelos pesquisadoros pautada no
modelo desenvolvido por Rincovor (1988). Esta solicitava as seguintes informações: -
nomo o idado do rosponsável pela criança; - nome e idade da criança; - "Qual o motivo da
consulta de seu filho no Hospital Universitário?"; - "Como você se sente diante do proble­
ma de seu filho?"; e uma lista de problemas nas quais os pais deveriam assinalar
aqueles que percebessem em seu (sua) filho(a).

Subre l ompor1.imcnti> f l og nifilo 1 5 7

 Procedimento:
Os estagiários so dirigiam uma vez por semana ao Ambulatório do Pediatria,
acompanhados pelos estudantes PAE e pela responsável polo estagio Neste local, há
uma sala de espora onde pais e/ou cuidadores aguardam com suas crianças atendi-
monto pediátrico. Nosto espaço, os estagiários abordavam os pais e/ou cuidadores,
esclareciam os objetivos da pesquisa e os convidavam a responder a entrevista
estruturada. A entrevista era respondida pelos pais e/ou preenchida poios próprios ou
pelos posquisadores com autorização destes.
A análise estatística dos dados foi feita a partir do software SPSS (Slaiislical
Package fortho Social Sciences) vorsão 13.0. Primeiro, foi feita a caracterização descritiva
da amostra om sexo e idado dos cuidadores e das crianças. Em soguida, as crianças
foram divididas om grupos do acordo com três fixas etárias10 a 5 anos; 6 a 10 anos e 11
a 18 anos e as análises posteriores foram pautadas nesta divisão.

Resultados e Discussão
Características demográficas da amostra
Crianças e adolescentes foram divididos em três faixas etárias, a fim do com­
parar diferenças entre ostes grupos. Grande parte da amostra (60,3%) foi composta por
crianças do 0 a 5 anos, sondo o sexo masculino o mais frequente em todas as faixas
etárias (Tabela 1).

Tabelfl 1- Prevalência dos pacientes (crianças e adolescentes) em faixas etárias, atendidos no

Ambulatório de Pediatria do Hospital Universitàno da Universidade de Sâo Paulu no período de
setembro a novembro de 2008
Pacientes 0 a 5 anos 6 a 10 anos 11 a 18 anos Geral P
Sexo % N % N % N % N

Feminino
46,6 34 37,5 12 43,8 7
Masculino 0,698#
53,4 39 62,5 20 56,3 9
Total da amostra 60,3 73 26,5 32
13.2 1fi 100 121
Cuidadores
Sexo
Feminino 78,1 57 81,3 26 93,8 15
Masculino 21,9 16 18,8 6 6,3 0,447
1
Total 100 73 100 32 100 16
Idade
1fl a 29 anos 63 46 43,8 14 0 0 49,6 60
30 a 39 anos 27,4 20 31,3 10 50 8 31,4 38 0,001*
40 a 49 anos 9,6 7 25 8 50 8 19 23

Mais de 50 anos 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 100 73 100 32 100 16 100 121

» ililormiçH «&UilMU<*fM>MUi nA<) Ktgr<l(kj«tivn p > 0,05
* ilihimiHi» n*MMUtxmwfíU> nígnlfirjillva (>C 0.O5

I u,m I l.iviii H.iruli I cin.nnle», l-d w ig c * I crrciut de M .ilt o s S ilv .irrs , M .t t i.i l iis lm .i tlc O liv e n .i
Siintus M íy d /d k i
 Quanto aos cuidadores, há um predomínio das mulhores om todas as idades
o um númoro maior de responsáveis do sexo masculino na faixa otária de 0 a 5 anos.
Foram realizados testes estatísticos de variáveis dependentes (ANOVA) entre os grupos
e foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre os cuidadores divididos
om faixas de idade: os pais com idade entre 40 a 49 anos são os monos freqüentes
entre as crianças com idndc ontro 0 a 5 anos o os mais prevalcntes ontrc os adolescen­
tes de 11 a 18 anos (labela 1), dados estes similares aos da população geral. Cs ta
condição sugere que a amostra obtida neste estudo ó reprosentativa da população
brasileira.
As características demográficas da amostra indicaram que 80% dos cuidadores
ontrovistados eram do soxo feminino, com média do idade de 31 anos Chama a aten­
ção o fato de quase 50% da população de pais terem menos do que 30 anos. Observa-
se, então, que a maioria dos rosponsávois que estavam acompanhando seus filhos era
constituída de mães bem jovons. Sogundo a litoratura, geralmente, são as mãos que so
envolvem mais no processo de tratamento de problemas do saúdo das crianças, indo
com mais freqüência às consultas e interagindo com a equipe de saúde (Castro &
Piccinini, 2002). É habitualmente sobre elas que recai também grande parte da respon­
sabilidade pelos cuidados da saúde da criança, como por exemplo, vacinação, idas
periódicas ao pediatra, administração e aplicação das prescrições médicas (medica­
mentos, restrições alimentares, etc) (Santos, 1998).
Crianças o adolcscontos acompanhados do sous pais totalizaram 23 (19%).
De acordo com Castro e Piccinini (2004), os pais envolvem-se pouco na rotina do
cuidados da criança, como consultas módicas e hospitalizações. Geralmente, ficam
rosponsávois por prover sustento familiar o delegam ostas funções para as niãos.
Porém, há uma tendência de maior envolvimento dos pais nos cuidados de saúdo e
higione da criança, condição que precisa ser melhor investigada e não foi um dos
objetivos do presente ostudo.

Motivo da Consulta médica da criança no Ambulatório de Pediatria

A Tabela 2 aprosenta os motivos da consulta módica das crianças relatadas por
seus pais e/ou cuidadores. Observa-se que grande parto estava em acompanhamento
de rotina no Ambulatório de Pediatria, ou seja, periodicamente as crianças são pesadas
e examinadas a fim de verificar se o seu desenvolvimento está de acordo com o espe­
rado para sua faixa etária. O pediatra investiga estas questões junto aos responsáveis
e fornece as orientações e encaminhamentos pertinentes, caso identifique problemas
de saúde ou atraso no desenvolvimento infantil.
O segundo motivo mais freqüonte foram problemas rospiratórios. Nesta catego­
ria foram agrupadas doenças que acometem o aparelho respiratório humano, como
pneumonia, bronquite, asma, renite alérgica, adenóide, dentre outras. Dados apontam
que os problemas de saúde mais prevalentes nesta fase da vida são as afecções do
aparelho respiratório, sendo as causas mais freqüentes de adoecimento de crianças
menores do 5 anos e de maior demanda dos sorviços de saúdo (Caetano, Bordin, Puccini
& Peros, 2002). Esses dados são característicos de países om dosonvolvimento, como ó
o caso do Brasil (Straub, 2005). Esta condição ó similar aos dados da amostra obtida.
Em torcciro lugar, ficaram os problemas dc dosonvolvimento. Nesta categoria
estão incluídas diversas áreas do desenvolvimento infantil, sendo que o ponto comum
entre elas é a defasagom da criança nestas áreas quando comparada com indivíduos
da mesma faixa etária.

Sobre (. om porliim cnlo c C oumç.io 15

Tabola 2 - Motivo da consulta módica relatada paios pais e/ou cuidadores dos pacientes (divididos
em fixas etárias) atendidos no Ambulatório de Pediatria do Hospital Universitário da Universidade de
Sáo Paulo no período de setembro a novembro de 2008

Pacientes Geral 0 a 5 anos 6 a 10 anos 11 a 18 anos p

Rotina % N % N % N % N
47,9 58 45 27 60,5 23 34,8 8
Problemas 15,7 19 16,7 10 18,4 7 8,7 2
respiratórios
(Bronquite,
Pneumonia. Rinlte,
Asma)
Atraso no 15,7 19 10 6 10,5 4 39,1 9 0,041*
desenvolvimento
(físico, mental)
Outros 20,7 25 28,3 17 10,5 4 17,4 4
Total 100 121 100 60 100 38 100 23

* dilomiH,» natRluíltcnnmilo pCO, 06

De acordo com o toste estatístico do variáveis independentos (Teste Exato do Fisher),

há diforonça estatisticamente significativa na prevalência dos motivos de consulta entre as
três faixas de idade: o atraso no desenvolvimento foi mais frequente entre os adolescentes (11
a 18 anos). Não foi investigado, neste estudo, o tipo de atraso (mental e/ou físico) nem a causa
desta problemática. Sondo este o motivo mais freqüente entre os adolescentes, supõe-se
que estes individuos apresentem uma condição crônica do problemas de saúde quo pode ter
iniciado nos primeiros anos de vida e ainda não ter sido superada. Não foi invostigado neste
estudo se estes adolescentes e suas famílias recebem suporte de outros profissionais da
área da saúde, tais como, fisbtorapoutas, psicólogos, fonoaudiólogos, pois om tratamentos
médicos do longo prazo, o atendimonto multidisciplinar ó importante e facilitador do processo
de superação desta condição adversa. Seria interessante aprofundar a análise destes dados
a fim de vorificar se estos adolescentes estão rocebondo suporto, além do atendimonto
módico, para manejar melhor esta situação.

Sentimentos dos pais e/ou cuidadores diante do problema de saúde

da criança
Na Tabela 3 estão descritos os sentim entos relatados pelos pais e/ou
cuidadores ao serom questionados sobre como se sentem om relação aos problemas
de saúde de seu(sua) filho(a).
A partir dos dados apresentados na Tabela 3, tonvse que o estado emocional
mais relatado pelos pais e/ou cuidadores ó sentir-se bem em relação aos problemas
de saúde de seus filhos. Porém, em segando lugar os sentimentos mais referidos
foram preocupação, “pensamentos ruins", ansiedade e medo. So os sentimentos rela­
tados forem divididos em duas categorias, sentimentos negativos (preocupação, ansi­
edade, modo, sofrimonto, incapacidado, tristoza) o positivos (bom, normal, tranqüila,
som problemas), constata-se que 61% dos pais referiram que experimentam senti*
mentos negativos em relação aos problemas de saúde de sua criança.

160 1U iin I I j v i i i B .iru fi I e riM in le » , f -ilw if ie s I e rrm .t il c M .ilt u * S ilv a r e s , M t ir i.i C n s t in .i «Ic O liv e ir n
S iin lo * M iy « i/r t k i
Tabola 3 - Sentimentos relatados pelos pais e/ou cuidadores sobra como se sentem em relação aos
problemas de saúde de seus filhos, crianças e adolescentes atendidos no Ambulatório de Pediatria
do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo no período de setembro a novembro de 2008.

Sentimentos Geral 0 a 5 anos 6 a 10 anos 11 a 18 anos p

dos cuidadores
Pacientes % N % N % N % N

Barri, tranquila, 43,8 53 40 24 52,6 20 39,1 9

sem problema,
normal, segura,
vencedora 0,249#

Preocupada, com 42,1 51 40 24 36,8 14 56.5 13

pensamentos ruins,
ansiosa, medo

Mal, situação dificil, 14 17 20 12 10,5 4 4,3 1

sofre muito,
triste, incapaz

Total 100 121 100 60 100 38 100 23

# diferença estatisticamente não significativa, p >0,05

O estado emocional sentir-se bom, referido poios pais acorca dos problemas
de saúde de seus filhos, pode estar relacionado ao motivo mais prevalento da consulta
módica, a sabor, o acompanhamento pediátrico de rotina. Ou seja, muitos cuidadores
trouxeram seus filhos para consulta periódica, cuja situação não implica necossaria-
monto quo a criança aprosonto problemas do saúde, contingência esta quo podo pro­
duzir sentimentos de bem-estar e tranqüilidade, já que estas visitas ao médico são
osperadas e importantes para favorecer o desenvolvimento saudável da criança (Fi­
gueiras, Puccini, Silva & Pedromônico, 2003).
O segundo sentimento mais relatado pelos entrevistados foi proocupação. Esto
sentimonto é comum entre pais que tom filhos que apresentam ou apresentaram pro­
blemas de saúde: 61% referiram sentimentos negativos cm rolação ao ostado do saú­
de dos infantes. Ter um filho com estado do saúde adversa gera sentimentos negativos
em seus cuidadores, uma vez que as crianças podem correr risco de morte e/ou preci­
sam realizar alterações temporárias ou duradouras em seu cotidiano devido às prescri­
ções médicas, o que resulta também em modificações no funcionamento familiar e na
interação pais-filhos (Caning, Harris & Kelleher, 1996; Castro & Piccinini, 2002; Santos,
1998; Silver, Westbrook & Stein, 1998).

Problemas identificados pelos pais e/ou cuidadores em suas crianças

Dos 121 participantes, 114 ou 94,2% relataram que seu (sua) filho(a) apresen­
ta algum probloma intogranto dos itens doscritos na entrevista estruturada.
Dentre os 114 pais e/ou cuidadores que sinalizaram a prosença de problemas
em seus filhos, muitos indicaram perceber mais de uma queixa em suas crianças e
adolescentes. Em geral, mais de 4 queixas foram identificadas pelos pais em cada
criança avaliada, sendo que as crianças de 6 a 10 anos foram percebidas com mais
problomas, om média 5 quoixas. É importanto assinalar quo todos os problomas into-
grantes da lista dada pelo instrumento utilizado foram citados pelos pais.

Si>bre Cun>por1.iinfnto e t oRnição 161

 Os problemas mais prevalentes percebidos pelos pais e/ou cuidadores em
suas crianças foram: Agitação, seguido do Birra, Hiperatividado e Desobediência (Tabe*
la 4). Estos problemas do comportamento são classificados na literatura como
externalizantes e se caractorizam por comportamentos chamativos ou incômodos que
perturbam a vida dos adultos cuidadores da criança (Achonbach & Rescorla, 2001,
Marinho, 2005; Melo & Silvaras, 2008). Estas queixas também são as mais prcvalentos
e de maior demanda das famílias que procuram atendimento psicológico em clínicas-
escola de psicologia brasileiras (Silvares, 1993, 2000)
Os menos citados pelos entrevistados foram: chupar o dodo, evitar contato físico,
mastigar ou morder dentro da boca e problemas com o uso do banheiro (Tabela 4).
Os problemas de comportamento classificados como intornalizantes se refe-
rom a isolamento, medos, timidez, depressão e ansiedade. Dentro estes, os que esta­
vam presentes na lista de problemas do instrumento respondido pelos pais são me»
dos, timidez e evitar contato físico. Estes comportamentos de intornalização são menos
visíveis o n5o incomodam tanto os adultos, condição que dificulta a idontificação preco­
ce destas dificuldades. Na amostra estudada, o mais citado foi medos, seguido de
timidez, porém nào foram os mais prevalentes, condição similar aos dados da literatura
pesquisada (Silvares, 1993, 2000).

Tabela 4 - Prevalência dos problemas «Jencados pelos pais e/ou cuidudures wri suas crianças «/
ou adolescentes atendidos no Ambulatório de Pediatria do Hospital Universitário da Universidade de
Sdo Paulo no periodo de setembro a novembro de 2008
Problomas __________ Geral______________Idade dos pacientes (anos)___________
0a 5 6 a 10 11 a 18
% N % N % N % N
Agitação 11,9 65 13,0 42 11,2 18 8.1 5
Birra 11 60 11,8 38 9,3 15 11,3 7
Hlporatlvidade 10,4 57 10,2 33 11,8 19 8,1 5
Dosobodlôncla 9,0 49 7,1 23 12,4 20 9,7 G
D ificuldades Alim entares 8,1 44 8.4 27 6,8 11 9,7 6
Irritabilidade 7,9 43 8,4 27 7,5 12 6.5 4
M edos 7,7 42 7,4 24 8,1 13 8.1 5
Problem as com sono 6.4 35 6,8 22 5.6 9 6,5 4
Tim idez 4,6 25 3,4 11 5,0 8 9.7 6
Ranger dentes 4,0 22 3,4 11 6,2 10 1,6 1
Mexer feridas 3,8 21 4,3 14 3,1 5 3,2 2
M ovim entos Incom uns 3.7 20 5,0 16 1.9 3 1,6 1
Morder, sugar m astigar 3.5 19 3.1 10 3.1 5 6,5 4
objotos
Chupar dodo 2.4 13 2,5 8 1.9 3 3.2 2
Mastigar ou inordor 2,0 11 1.5 5 3.1 5 1,6 1
dontro da boca
Evitar contato fislco 2,0 11 1,5 5 1,9 3 4,8 3
Problem as com 1,6 9 2.2 7 1.2 2 0,0 0
o uso do Banholro
Total 100,0 546 100 323 100 161 100% 62

■i AO I u.m I liivid B.nuli Icm.mtlcs, I ilwigci 1erifir.i Je M j IIok Nilv.irns, M.iim 1 rislniii tie Olivciid
Ninlo* Miyii/ciki
 Os problemas externalizantes tendem a ser mais estáveis que os internalizantes
e apresentam curso e prognóstico menos favorável, especialmente os comportamentos
considerados anti-sociais. Exemplos destes comportamontos são agressividade o opo­
sição, quo são as formas mais comuns e frequentes de problemas de comportamento,
podondo evoluir para um transtorno de conduta na adolescência. Assim, quanto mais
cedo estes problemas forem identificados e intervenções pertinentes reali/adas, mais
favorável é o prognóstico de um desenvolvimento saudávol (Ferreira & Marturano, 2002).
Na faixa etária de 0 a 5 anos, os problemas mais observados pelos pais foram
agitação, birra e hiperatividado, sendo que estes padrões de comportamento são co­
muns o esperados nesta época da infância (labola 4). Supõe-se, então, que seus pais
e/ou cuidadores não possuem um conhocimento acurado do desonvolvimento infantil,
pois identificaram estes comportamentos emitidos por suas crianças como problemá­
ticos. Este resultado é importante e sinaliza a necessidade de intervenções psicológi­
cas junto a esses pais, no sentido de oferecer informações e esclarecimontos sobre o
desenvolvimento infantil. Dentro de um sistema de crenças parentais, o conhecimento
sobre desenvolvimento infantil tem um papel relevante o pode favorecer práticas que
afetem o dosonvolvimonto de crianças (Andrade et al., 2005).
Para verificar se há diferenças entre as faixas etárias no que se refere às quei­
xas, dontre os 114 responsáveis quo assinalaram a presença de problemas em seus
filhos, foi feita a porcentagem de quantas vezes, em cada faixa de idade, cada queixa foi
assinalada (lembrando que mais de uma queixa foi assinalada para cada crianças e/ou
adolescente). A partir destas froqüôncias, foi feita a comparação entre os grupos a partir
do Teste Exato de Fisher (teste de hipóteses para variáveis independentos) quo detec­
tou a diferença entre os grupos em apenas um problema; desobediência foi a queixa
mais provalente na faixa etária de 6 a 10 anos.
A Figura 1 mostra com mais clareza os dados referentes à osla análise.
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10 mikp*, (Imiiin 3) 11 mIAmiuiu

Figura 1 - Prevalência cios problemas percebidos pelos pais «/ou cuidadores em seus filhos
(divididos em faixas etárias), atendidos no Ambulatório de Pediatria do Hospital Universitário ria
Universidade de Sâo Paulo no período de setembro a novembro de 200R

Sobre 1'om poil.im ento e Cognição

 O comportamento de desobediência é classificado como sendo um problema
extemalizante. Segundo dados de pesquisas brasileiras, o perfil da população infantil que
procura atendimento psicológico nos sorviços-escola de psicologia ó de crianças do sexo
masculino, com idado entre 6 a 10 anos, apresentando problemas escolares e problemas
de comportamento, como agressividade, desobediência, hiperatividade, birra (comporta­
mentos externalizantes). Estas são características similares aos dados da amostra deste
estudo (Silvares, 1993; Silvares, 2000), pois o sexo predominante foi o masculino, os pro­
blemas mais percebidos pelos pais foram comportamentos externalizantes e as crianças
com maior número de queixas assinaladas pelos cuidadores foram as de 6 a 10 anos (em
módía, 5 queixas por criança) com ênfase para a diferença cstatístícamontc significativa
relativa á dosobodiência em crianças desta mesma faixa etária.
Os problemas de comportamento extemafízante parecem estar especialmente
relacionados às práticas educativas parentais inadequadas, nas quais prevalecem o uso
excessivo de puniçào, privação de privilégios e disciplina inconsistente. Uma ostratégia
muito empregada no tratamento destes problemas de comportamento é o treinamento
de pais. Nestas intervenções os pais ou cuidadores são ensinados a serem agentes
mais ofotivos de roforçarnonto, mais habilidosos, firmos o consistontos na educação e no
desenvolvimento de comportamentos pró-sociais em suas crianças (Bolsoni-Silva et a l,
2003; Marinha, 2005; Marinho & Silvares, 2000; Olivares, Móndez & Ros, 2005). Esta
intervonçâo psicológica configura-se como uma possibilidade de atuação da psicologia
junto aos pais e/ou cuidadores participantes deste estudo, que poderiam aprender e
aprimorar suas práticas educativas no sentido de evitar e atenuar o agravamento destes
problomas de comportamento, já identificados por elos om suas crianças.
A partir da realização deste levantamento feito no Ambulatório de Pediatria do
I lospital Universitário da USP/SP dos problemas percebidos pelos pais o/ou cuidadores
em suas crianças, foi possível á equipe de clínicos-posquisadores planejar intervenções
psicológicas pertinentes e coerentes com as necessidades desta clientela estudada.
Assim, a modalidado do atondimonto oscolhida foi o Grupo do Sala do Espora. Esto se
caracteriza por intervenções de caráter informativo, com enfoque psicoeducativo. Visa
potoncializar um espaço de intoração já existente na instituição com vistas à promoção de
saúde; são encontros em grupo de freqüentadores de ambulatórios módicos, que partici­
pam enquanto aguardam consulta médica (Santos, 2004; Santos & Miyazaki, 1999). O
nome Sala de Espera é decorrente desta particularidade: os participantes são aborda­
dos nas salas do espera dos ambulatórios e convidados para participar do grupo de
orientação. Esta modalidade se enquadra coerentemente com as contingências do Am*
bulatório de Pediatria o apresenta um caráter preventivo. Pretende dar informações aos
pais a fim de atenuar ou minimizar a probabilidade de instalação e agravamento de
problemas de comportamento em crianças e adolescentes que freqüentam o referido
ambulatório.
Em função ainda do levantamento feito, foram pensados dois tipos do atendi-
monto de sala de espera, uma vez que os pais que frequentavam o ambulatório de
Pediatria tinham filhos prioritariamente em duas faixas etárias bem distintas: crianças
com 5 anos ou menos (lactentes e pré-escolares) e escolares ( acima de 6 anos)
Para o segundo grupo, a orientação do pais foi a ostratégia oscolhida com base
em dados da literatura, que indicam que este tipo de intervenção pode favorecor a preven­
ção psicológica e evitar a instalação do dificuldades adaptativas em crianças o adoles­
centes. Estas intervenções psicológicas foram planejadas de acordo com as queixas
identificadas. Para os pais que rolataram perceber vános tipos de problomas em seus
filhos, principalmente os relacionados à externalizaçáo, houve a realização do grupos do
orientação parental. Tais grupos foram coordenados pela equipe de pesquisadores, com

16 4 1 u.in I Liviii B.nufi I ciimihIc», k lw ttfc s I e tifii.i ilr M . 1H0* Silv.ircs, M jn . i l iis liru d? O Iív íím
Sdtilus M iy ti/iik i
o objetivo do fornecer informações e fomentar discussões sobre práticas educativas
parentais mais adequadas, que favoreçam o desenvolvimento e manutenção do compor­
tamentos pró-sociais om suas crianças.
Para os pais e/ou cuidadores de crianças de 5 anos ou menos, optou-so polo
fornecimento de informações relativas ao desenvolvimento, uma voz quo os pareceram
nào ter um conhecimento muito acurado do desenvolvimento infantil. Estas informaçõos
foram dadas aos cuidadores do modo individual, atravós de Histórias om Quadrinhos e
Fichas ilustrativas dos comportamentos esperados para cada idade. Estas histórias e
fichas foram retiradas de um material proveniente dos Estados Unidos da América (Handal,
2006) e traduzidas para o português pelo grupo de pesquisadores.
É importante ressaltar que a avaliação e as intervenções psicológicas foram
realizadas poios alunos do graduação da psicologia, juntamente com os estagiários de
pós-graduação (estes últimos apresentavam o modelo, os alunos realizavam as inter­
venções e os estagiários davam suporte), sob a supervisão da professora minístrante da
disciplina. Enquanto os cuidadoros participavam da entrevista c, num momento posterior,
das intervenções, seus filhos brincavam com os alunos de psicologia na brinquedotoca
da sala de espera do ambulatório de Pediatria. Nestas oportunidades de interação com
as crianças, os alunos favoreciam a socialização entre os pacientes e observavam o
comportamento destes, a fim de treinar e aprimorar esta habilidade importante para a
formação do psicólogo, a saber, a observação do comportamento humano. Nas supervi­
sões realizadas, discutia-so sobre hipóteses de manutenção dos comportamentos pro-
blomas e sobre a maneira como os pais interagiam e avaliavam suas crianças, além das
dificuldades relatadas pelos alunos o o fornecimento do foedbacks sobre o comporta­
mento destes na condução das intervenções psicológicas realizadas. Contingências que
podem favorecer o treino e desenvolvimento de habilidades significativas para a forma­
ção destes futuros psicólogos

Conclusões
O estudo relatado não tinha como finalidade desenvolver um trabalho de teste do
eficácia do uma proposta, mas sim examinar a viabilidade de um atendimento psicológi­
co alternativo com vistas á prevenção de problomas infantis. O trabalho não foi realizado
com um dosenho oxperimontal de modo a demonstrar que de fato houve uma relação de
dependência ontre o lovantamonto feito com base nas entrevistas com os pais e as
intervenções psicológicas propostas. Ainda assim, parece haver uma ligação íntima entro
os dois momentos. Se de fato essa ligação nào pode ser submetida a um teste do
demonstração inequívoca, o fato de os estagiários poderem experimentar com o treina­
mento uma nova forma de atuação do psicológica o é. Se também é verdade que não é
possível avaliar o ganho das mães em ambos os grupos, também é verídico que elas
pareciam de fato se interessar muito pelo que ouviam o viam. E mais, a experiência
provocou nos estagiários os sentimentos da mais pura surpresa positiva. Se de falo a
proposta alcançou seus objetivos proventivos não há como demonstrar, mas julga-se
que a lógica da prevenção não permite o teste do hipóteses objetivo como a da remodiação

Considerações finais
A realização deste trabalho sugere que programas psicológicos de caráter
preventivo seja uma alternativa de atendimento psicológico de extrema relevância para
a redução e atenuação dos problemas de comportamento em crianças e adolescentes.
Nesse sentido o trabalho podo ser visto também como uma modalidade de atendimen-

Sobrc (.'om porliim fnlo c (. oflniç.lo 165

(o psicológico que favoreço, polo menos em parte, a resolução do impasse vivenciado
atualm ente pelas clínicas-escola de psicologia brasileiras, uma vez que sua
implomontaçâo permito a aproximação da psicologia com as camadas da população
que mais tem dificuldades de acesso aos sous serviços. Enquanto famílias de baixa
renda tôm acesso à oriontaçáo preventiva, utilizando o tempo de ospera da consulta
pediátrica, estudantes do psicologia aprendom a possibilidade de uma prática, além da
costumoira ação psicotorapôutica, Em consoqüôncia, a ação diminui a probabilidade
destas famílias procurarem as clinicas quando os problomas de comportamento em
suas crianças já estão instalados.
Para colocar estas possibilidades de atuação psicológica em prática parece
ter sido essencial a prévia realização do levantamento das necessidades desta cliente­
la, objetivando oferecer atendimento psicológico coerento com suas demandas.
Além disso, a realização destas atividades pelos alunos de graduação pode favorecer o
treino e aprimoramento de habilidades importantes para a formação do profissional em
psicologia, ampliando sua área de atuação (além do ospaço físico da clínica-oscola) e
o leque de modalidades de atendimento psicológico possíveis e adequadas às reais
necessidades da ctientola.
Ressalta-so a importância e necessidade da realização do novas investigações,
nessa área, a fim de corroborar, complementar o ampliar os dados obtidos nosto estudo.
Principalmente, no que se refere à eficácia e efetividade das intervenções psicológicas
sugeridas.

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Soluc L om poiliim cnto c Lotfm çiln

 Capítulo 17
Aspectos Psicológicos Da Qravidez e
Pós Parto
Marina Wielovirki l/rtIJj
Instituto de Análise do Comportamento em Estudos e Psicoterapia (IACEP) c
W N IN O R IE

Luaano Carneiro
WEL - Universidade Estadual dc Londrina c Instituto dc Análise do Comportamento em
Estudos c Psieoferdpia (IACFT)

Apresentação
Cada vez mais a Análise do Comportamento tom se insorido nos mais diversos
contextos questionando situações que parecem não demandar mais oxplicações, ató
mesmo por estarem carregadas do explicações montalistas acoitas pela comunidade
verbal que pouco ajudam na resolução ou prevenção de problemas. Um exemplo claro
está relacionado aos comportamentos das mulheres em período de gestação e pós-
parto, os quais são encarados como inadoquados ou impróprios. Como, então, abor­
dar as dificuldades próprias desses períodos? Como ajudar essas mulhores?
Skinnor (2007/1981) propôs em seu artigo "Seleção pelas conseqüências” que o
comportamento (humano ou nào-humano) ó constituído polo tripé filogênese-ontogônese-
cultura. Portanto, os três níveis devem ser considerados para analisar qualquer compor­
tamento, incluindo os eventos comportamentais duranto a gestação e o pós-parto.
O presente artigo versa sobre algumas variáveis envolvidas na gostação que
precisam ser consideradas a fim de permitir melhores intervenções e cuidados com
essa população, considerando a experiência da primeira autora em atendimentos a
gestantes e puórperas (mãos que acabaram de dar à luz) em parceria com um gineco­
logista/obstetra.

Gestação
Culturalmente, o período de gestação na vida de urna mulher ó um ternpu
sublime, aprociado pela gestante e por aquolos que estão a sua volta. Os nove meses
da espora do um bebê são, geralmente, vividos com grandes expectativas, sonhos e
sentimentos do afeto ató então nunca exporienciados. Entretanto, este “estado de gra­
ça" nào permanece durante todo o tempo da gestão, nem mesmo durante o pós-parto.
Pelo contrário, esses períodos são marcados por relevantes alterações
comportamentais, as quais sofrem influencias de fatores como mudança nos níveis
dos hormônios estrogênio e progesterona e alterações do metabolismo - que se refe
rom ao nlvol filogenótico; mudanças na rotina da gestante (ou do casal) e repertório

FMAIL DE CONTATO; nuvIriM wQMircofMtuI coni br

1 6 8 M .irin .i W ic lc w ic k i l / iilli, I uci.rno C .trn fir»

comportamental da gestante - nível ontogenótico; e ainda pelas regras sociais relativas
à gestação e maternidade - nível cultural.
Embora as contingências filogenóticas, ontogenóticas e culturais sejam
didaticamente separadas, atuam sompro em con(unto, permitindo ao organismo, como
um todo que se comporta, apresontar algumas respostas comportamentais específi­
cas. A mulher apresenta oscilações do humor, verifica-se a oxistôncia significativa do
sentimentos ambivalentes (raiva x gargalhadas), maior freqüência de risos e choros, e
maior vulnerabilidade a certos estímulos que anteriormente nâo a aletavam tanto. Adici­
onalmente, sentimentos considorados negativos ou desagradáveis, como a raiva, o
desânimo, a triste/a e etc., provenientes dos fatores relatados, contribuem para o
surgimonto de sentimentos de culpa exacerbados na gestante.
Outro fator que geralmente se observa refere-se às regras sociais e às auto-
regras, dofinidas como idéias expressas por familiares e/ou pessoas próximas: “A mãe
devo esperar o nascimento com muita alegria"; "Ê funçôo da mulher dar filhos ao seu
homem"-, "A gostante deve estar sempre tranqüila para nào passar nervosismo ao seu
bebê". A própria gestante pode acreditar e defender tais regras que se referem à oxigên-
cia da postura ideal, o dever de demonstrar felicidade, receptividade, assim como dis­
posição para cuidar e amamentar. No entanto, essas regras não consideram as inton­
sas transformações biológicas, psicológicas e sociais no tempo da gestação.
Essas regras não descrevem contingências possíveis do serem cumpridas e
por náo conseguir responder adequadamente a essas e outras regras a mulher sonte-se
culpada, incapaz, deprimida, desanimada e frustrada. Um círculo vicioso so inicia: quanto
mais sentimentos negativos ou desagradáveis, mais suscetívol a essas regras a mulher
estará; náo correspondondo a elas, sentir-se-á ainda pior, alimentando o círculo.
Importante lembrar que os sentimentos são produtos das contingências e ex­
tremamente difíceis de controlar. Sondo assim, como a gestanto ficará o tempo todo
sorridente quando sente enjôos, quando passa por momentos do instabilidade finan­
ceira, às vezes enfrenta problemas no casamento e com um bebê a caminho? Será tão
simples so ponsa?
Considerar osses fatores ajuda a compreender que a gestante tem motivos
suficientes para so sentir da forma como se sente. Essa compreensão se faz importan­
te nâo apenas àquolos que estào ao redor da gestanto, mas a ela mesma, visto que
compreender as razões dos sentimentos ajuda na redução da culpa permitindo olhar
melhor para as contingências que causam tais sentimentos abrindo a possibilidade de
rearranjá-las, de modo que a gestante se torne mais fortalecida emocionalmente.

As fases da gestação e suas respectivas caracteristicas

Devido às muitas alterações hormonais durante a gestaçáo além das mudan­
ças ambientais, a gestação nào se caracteriza como um período estável. Diferentes
mudanças podem ser observadas em cada um dos três trimestres da gestação. A
seguir são aprosentadas resumidamento as características do cada trimestre, parto o
pós-parto.
1o Trimestre: O início da gestação é marcado pela avalanche hormonal e alterações do
metabolismo necessárias para preparar o organismo da mulher para acolher e nutrir o
feto. Como conseqüência dessa preparação observa-se as náuseas, vômitos, aumonto
do apotito o sonolência. Tais sintomas, aliados ao rocobimonto da notícia pola mulhor o
pela família, leva a oscilações de humor, aumento da sensibilidade e vulnorabilidade.

Sobre l om poil.im cntu e l ofiiiiÇiii)

O fim do primeiro trimestre é marcado polo início do apego mãe-filho, quando sintomas
desconfortáveis começam a dar lugar aos movimentos fetais.

2o Trimestre: No segundo trimestre há maior estabilidade omocional quando o impacto

da notícia e das transformações do organismo diminuem. A "avalanche" hormonal co­
meça a se estabilizar e a mulher ontra, de fato, em contato com a realidade do mornonto,
onde começa a sentir os movimentos fetais.

3o Trimestre: Ao aproximar-se o fim da gestação, no terceiro trimestre, a ansiedade

tendo a elevar-se novamente com a proximidade do parto o da mudança do rotina da
vida após a chegada do bebô. A gestanto apresenta-se cansada fisicamente e algumas
funções do dia a dia podem ficar comprometidas, lovando, em muitas situações, à
suspensão ou redução de alguns reforçadores, como prática de exercícios, trabalho e
opções do lazer.

Parto: Este se torna um momento critico pois marca o início de uma série de mudanças
significativas. O fato de ser uma situação que tem de ser enfrentada de qualquer forma
o a incapacidade de saber como vai sor o desenrolar no trabalho de parto, gera muita
ansiedade e insegurança. Trata-se de uma situação sob a qual náo se tem controle.

P ós-P arto; Neste período há queda nos níveis hormonais o que propicia maior
vulnerabilidade à ocorrôncia do crises emocionais. O primeiro dia è carrogado de emo­
ções intensas e variadas A mulher sente-se debilitada e confusa, sentindo desconforto
físico (náuseas, dores, sangramento) somados á excitação pelo nascimento do filho
Durante a primeira semana è comum o medo da responsabilidade do sor mãe e de não
conseguir cuidar do uma criança totalmente dependonto. Euforia c depressão alter­
nam-se rapidamente e om grande intensidade, a última podendo atingir níveis patológi­
cos, dependendo da intonsidade, da permanência dos sintomas o do histórico da mãe
(Maldonado, 1985).

Depressão pós-parto
A depressão pós-parto atinge de 10 a 15% das mulheres, sondo mais comum
em adoloscentes, devido à falta de maturidade afetiva ou à necessidade de abandonar
estudos e vida social pela maternidade, o que so constitui como perda de reforçadores
positivos. Estão envolvidos, mais uma vez, fatores biológicos, psicológicos e sociais.
Entre os fatoros biológicos sáo citadas mudanças rápidas do meio interno que
exigem uma grande capacidade de adaptação cerebral que pode náo ocorrer em mães
vulneráveis para deprossão. Os fatoros psicológicos envolvidos são as mudanças drásti­
cas na vida do casal e no relacionamento, alleraçõos bruscas nas atividades de rotina
diária, trabalho o vida social. Os reforçadores positivos, situações ou coisas boas e
prazerosas, podem diminuir de freqüência ou deixar dc existir. Somado a isso, há a quebra
de expectativas em relação ao bebê, a si própria como mãe e ao tipo de relação quo so
estabelece com a presença do filho. Situações possoais e familiares dosfavoráveis tam­
bém podem ser relacionadas à dopressão e entre elas estão as dificuldades financeiras,
dificuldades no relacionamento conjugal, baixo suporte sócio-familiar, falta de bom modelo
matorno - o que pode gorar deficiências de dosenvolvimento do papol de mãe -, história
prévia do depressão, alterações de humor no período pré-menstmal, o fato da gravidoz ter
sido indesejada, carência social o abortamentos espontâneos ou do ropotição.

1 70 Miiimii Wiflcwicki i/dlli, I ucumo l\imcifo

 Frequontemento a mãe não se percebe deprimida ou doonte o atribui seu
cansaço às noites mal-dormidas do inicio do puerpório, não tendo energia para cuidar
adequadamente do bebê, sentindo-se por isso culpada e por vezes, incomproondida
pelo companheiro e pelos familiares. Sua irritabilidade prejudica com freqüência o
relacionamento com o mesmo e com o bebô, chegando às vezes, a causar graves
problomas conjugais.
Para auxiliar na investigação da depressão, alguns comportamentos devem
ser considerados, os quais são considorados sintomas básicos da deprossão pós-
parto: humor deprimido na maior parte do dia, diminuição do interesse ou prazer nas
atividades quase diariamente, altoração significativa no apetite, insônia ou hipersônia,
agitação ou inibição psicomotora, sentimentos de desvalorização, fadiga ou falta do
energia, dificuldade de concentração ou indecisão, idóias de morte ou suicídio,
irritabilidade e queda de interesse sexual (Maldonado, 1985).
Os fatoros biológicos, psicológicos e sociais citados levam ao pessimismo o à
insatisfação contínuos. As opiniões o julgamentos das mães ficam distorcidos levando
a insatisfação ainda maior e perda de prazer em tudo o que faz.

Disforía do pós-parto (Maternity Blues)

Um fenómeno comumente observado om mulheres no pós-parto é a disforia
do pós-parto. Atinge corca do 50 a 85% das mulheros mesmo após o transcorror normal
da gestação n do parto. Por suas características, pode se confundida com a depressão,
mas difere-se dela por apresentar típica labilidade afetiva - mudanças súbitas do humor
ao longo do mesmo dia. Por osse motivo, a disforia do pós-parto ó também conhecida
como maternity blues (fazendo referencia ao estilo musical blues).
Surge pelo terceiro ou quarto dia após o parto o desapareço em até, aproxima­
damente, duas semanas, "espontaneamente". Trata-se de um distúrbio de curta dura­
ção e prognóstico favorável, não necessitando do intorvenção farmacológica Ocorro
pelo cansaço, altoraçõos hormonais (fator biológico) e/ou ausôncia ou rodução do apoio
familiar e social Os principais sintomas relacionados são: choro ímotivado, humor
depressivo e eufórico, irritabilidado, indiferença afetiva em relação ao hobô, hostilidade
para com o marido, inquietação, cansaço e cefalóia (Maldonado, 1985; Resende, 1995).

Psicose puerperal
Um distúrbio mais raro que pode ocorrer com o pós-parto e ainda pouco estu­
dado é a psicose puerperal. Trata-se de um distúrbio do humor com perturbações
graves e agudas, com presença de alucinações e delírios que envolvem seus filhos,
com pensamentos do lhes provocar algum tipo de dano. Ocorre entre as primeiras duas
ou trôs semanas após o parto o apresenta como características inquietação, fadiga,
irritabilidade, perplexidade e confusão, sintomatologia maníaca e/ou depressiva, alta
incidência do suicídio e infanticídio.
Aposar das poucas pesquisas, rolaciona-sc a incidência com a presença de
algum transtorno já existente (Rocha, 1999, Rezende, 1995).

Tratamento psicoterápico na gestação e pós-parto

Foram apresentados até agora, aspectos relevantes da gestação e pós-parto
que devem ser considerados e esclarecidos a fim de auxiliar as gestantes o seus
familiares nas dificuldades enfrentadas durante esses períodos. A soguir, algumas

Sobre (. ompoiUimcnto c logni(<K>

direções são sugeridas no desenvolvimento do tratamento psicoterápico na gestação e
pós-parto.
Inicialmente, se fazem necessárias uma avaliação e confrontação das regras e
auto-regras que a gestante apresenta em relação aos comportamentos esperados em
uma mão. Esse procedimento so justifica pelo fato das regras e auto-regras serem
goradoras de culpa o frustração por estabolocerem expectativas quase impossíveis do
serem alcançadas. Nesse sentido, avaliar e discutir as expectativas relacionadas à
gestação e â criança que nascerá devem ser príorizadas.
A Psicooducação tambóm 6 dc grande ajuda nesse processo, visto que permi­
te à gestanto compreender as mudanças ocorridas em seu corpo, produzindo, provavel­
mente, mais tranqüilidade em relação a essas mudanças. Conhecer as alterações
biológicas naturais de seu corpo pode, em alguma medida, auxiliá-la na interação com
familiares e amigos, que poderão ser esclarecidos a respeito.
Quando os cuidados com o bebê e as novas situações da condição dc sor mõe
produzem ansiedade e medo em altos níveis, a dessensibilização sistemática e apro­
ximações sucessivas podem ser utilizadas. Trala-se de procedimentos de modelagem
operante que visem aumentar a autoconfiança e reduzir o medo.
Muitas vezes, a gestante não consegue expressar o que sento, agindo de ma­
neiras inadequadas (agressiva ou passivamente), intensificando conflitos com as pos-
soas próximas a ela. Um tromo de assertividade e expressividade emocional auxiliará a
gestante a interagir de formas adequadas com seus familiares e possoas próximas,
contribuindo para um clima agradável e favorável ao período porque está passando.
Concomitantemente, ó importante indicar e incentivar a retomada ou "adapta­
ção" de atividades positivamente reforçadoras, já que serão contextos geradores do
prazor. A participação do companheiro ou familiar próximo no processo terapêutico tam­
bóm aprosonta sua importância. Elo sorá instruído a auxiliar nos cuidados com o bobô
e avaliar a presença de possíveis cobranças e, em caso positivo, corrigir as distorçõos.
Adicionalmente, a busca de cursos, grupos de gestantes que ofereçam troca
de experiência, convívio social com pessoas que passam por momentos parecidos,
aprendizado de habilidades de cuidados básicos ao bebê dovom ser incentivados e
valorizados, alêm de se fazer um acompanhamonto pré-natal multidisciplinar, com apoio
ginecológico, psicológico, nutricional, endócrino.
Espocificamonto para a depressão pós-parto, recomcnda-se providenciar apoio
estratégico da fam ília, para que os cuidados com o bebê sejam adequados,
desincumbindo a puérpera da responsabilidade dessa tarefa. O descanso da nova
mãe deve ser priorizado pela reserva de tantas horas de repouso para ela quantas
forem necessárias. Abordar os eventuais conflitos conjugais ou dificuldades de adapta­
ção à nova condição de mãe pode dar melhor suporte para a gestante, auxiliando-a a
onfrontar as dificuldades cotidianas. A associação do tratamentos modicamontosos,
com acompanhamento ginecológico, psiquiátrico, psicológico e endócrino tambóm
apresenta grandes vantagens e devem ser considerados.
Já o tratamento da disforia do pós-parto (maternity blues) consiste na orienta­
ção da paciente e sua família sobre o que está acontecendo. Suporte emocional e ajuda
prática no cuidado com o bebê também são medidas que proporcionam grande alívio
para ossas pacientos. São rolovantes a comproonsão o apoio pela família o profissio­
nais da saúde, o acompanhamento mesmo om casos normais para desenvolver
autoconfiança e habilidades de cuidar do bebê.
No caso da psicose puerporal, apesar dos poucos estudos, ó requerida a

I 71 Miirirw Wiflfwicki l/.illi, I uciiino t .iinciro

internação, tanto para tratar os sintomas como para provonir danos maiores à mãe e ao
bebê (Rocha, 1999).

Considerações finais
O período gestacional e pós-parto são marcados por intensas modificaçõcs e
trazem desestabilidade emocional, além de interferir nas relações interpessoais da
gestante. O acompanhamento psicoterápico se faz importante nesse período para au­
xiliar a gestante e a puérpera a enfrentarem as dificuldades desse tempo.
Muitos são os fatores a serom considerados e muitos os caminhos a se tomar.
A psicoterapia comportamental propicia às pacientes a aprendizagom de comporta­
mentos adequados e essenciais para lidar com os diferentes aspectos da gravidez e
pós-parto do forma clara e objetiva.
O presente artigo não se constitui como uma extensa explanação sobro o toma
Antes, deixa claro que são poucos os estudos o spocificam onto a n a lític o -
comportamentais sobre o acompanhamento psicológico na gestação e pós-parto. Nesse
sentido, pretendeu contribuir com a literatura da área, além de incentivar outros profissi­
onais a expandir o conhecimento sobre essa temática.

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Sobre Lom portdincnlo e C oflmçiio

 Capítulo 20
Aplicação de programas de ensino
informatizado derivados de pesquisa em
contexto de ensino individual
C/niulH‘11Asj>is
Universidade f ederal do Para (Uf PA)

Skinner em estudo publicado na Science em 1958 descreveu com maestria o

uso das máquinas de ensinar; nelas, o estudante era exposto a itens numerados cm
testes de escolha múltipla e pressionava o botâo correspondente à sua escolha de
resposta e se estivesse certo, o aparolho avançaria para o próximo itom. Se respondes­
se errado, o orro seria registrado o o aluno deveria continuar a escolher respostas ató
acertar. Skinner as utilizou não para testar ou avaliar, mas para ensinar (cf. Holland,
1960; Skinner, 1968/1972).
Outra forma do programar ensino com quo Skinner trabalhou foram os famo­
sos manuais do instrução programada, quo aprosentavam matorial cuidadosomonto
planejado e distribuído em sequôncia, na qual o aluno deveria preenchor lacunas com
informação deduzida da apresentação antorior (um bom exomplo é o manual do Análi­
se do Comportamento publicado por Holland & Skinner, 1969).
O fato é que tanto as máquinas de ensinar quanto os manuais entraram em desuso.
No caso das máquinas de ensinar a razão é evidente. Com o advento dos microcomputadores,
não faz mais sentido continuar a utilizar as antigas máquinas de ensinar.
Matos (1992) analisou algumas das vantagens quo os computadores atuais
apresentam sobro as máquinas antigas (agora com a mobilidade dos laptop ou
notebook). Um computador aceita programas que controlam várias sequências do
apresentação do situações de aprendizagem. Esses programas podem incluir: a) sub-
programas para cumprir pré-requisitos cuja necessidade foi detectada pelo próprio
computador a partir da análise de certos tipos de erros cometidos pelo aluno; b) rami­
ficações para consolidar a aprendizagem através do ropotições com variações, para
aumentar a generalidade e a discriminabilidade du certos conceitos aprendidos, ne­
cessidades estas detectadas a partir de respostas incompletas ou pouco claras; c)
loops para voltar atrás e repetir trechos do programa após o desemponho em (a) ou (b);
d) programas alternativos que essencialmente ensinam o mesmo conceito porém em
nivois e contextos diferentes, isto é, aplicados a uma variedade maior de situações ou
aplicados com restrições; o) pontos de decisão onde, através do registro o análise
contínuos do desempenho do aluno (possívois polo computador), a avaliação deste
podo ser toita sem necessidade do provas ou testes adicionais e a partir de onde, ele,
aluno, possa ser enviado para (a), (b), (c), (d), ou para um ponto adiante. Enfim, tudo
isso e mais um pouco pode ser feito hoje com refinamentos na programação o
implementação das contingências inimagináveis em 1950 ou mesmo 1960.

174 f-rik I uc.i ile M e llo , L k iu d io de l'.i* lr o B i.i/, I (enrique do A i e ti! Souto I err.in
 Como o próprio Skinner (1968/1972) mencionou, o professor nào ó "máquina
de ensinar" e se puder ficar livre de corrigir exercícios de aritmética (ou outras tarefas
puramente mecânicas), pode se dedicar a trabalho mais importante do que dizer o quo
está certo ou errado. Inclusive, a aprendizagem pode ocorror som erros, desde que
esteja assegurado os pró-roquisitos ao aluno(a).
O respeito ao ritmo individual é característica tanto do PI - Programmod Instruction
(técnica desenvolvida por Skinner), como do PSI - Personalized Svstom of Instruction
(técnica desenvolvida por Kellor) - que sáo os mais conhecidos no Brasil, bntrotanto, a
literatura (Martin, Pear & Martin, 2000a, 2000b; Kelly & Crosbie, 1997) tom apresentado
sistemas informatizados do instrução programada e com interfaces mais interativas
(para uma revisão sobre o assunto, ver Marques, 2009).
Um outro programa usado como recurso didático aplicado ao ensino do con­
ceitos básicos da Análise Experimental do Comportamento é o Sniffy Pro - O rato virtual
(Alloway, Wilson, Graham & Krames, 2000), em especial às atividades práticas desen­
volvidas em laboratórios de condicionamento operante.
Entretanto, om estudo realizado mais tarde por Tomanari c Eckcrman (2003),
os autores fazom uma profunda revisão crítica desse programa informatizado. Segundo
afirmam esse autores "seu conteúdo e estrutura, bem como alguns aspectos óticos
relacionados, demonstra-se que a sua utilização como recurso didático dove muito
provavelmente ocorror às custas de prejuízos na formação científica do estudante do
Psicologia" (p. 159). Ou soja, os programas informatizados devem ser analisados sisto-
maticamente pela comunidade científica.
Dois ronomados pesquisadores (Shimoff & Catariia), om artigo publicado em
1995, relataram sobro a necessidade do uso du computadores no ensino do Analiso do
Comportamento. Além da superlotação das salas de aula e dos custos com material do
laboratório para o desenvolvimento das atividades práticas para o ensino, os autoros
lombraram a eficácia dos computadores no ensino e na pesquisa.
Os autores (Shimoff & Catania, 1995) destacaram ainda que, para o dosonvol-
vimonto do bons programas educativos, ó preciso: 1) estabelocor coorontomonte as
contingências para o controlo do comportamento do estudante; 2) definir com procisão
os critérios que o programa utilizará para avaliação do desempenho do estudante; 3)
ostabelocor as contingências para o desonvolvimonto do instrutor quo aplicará o pro­
grama educativo.
Assim, alguns aspectos são considerados vantajosos para a utilização de proce­
dimentos informatizados no ensino, por exemplo: Precisão. Tanto o material aprosentado,
quanto as rospostas do aprondiz podom sor mantidos constantes, para o uso do diforon-
tes educadores e para quaisquer assuntos, ou aulas. Para que isso seja possívol, ó
prociso quo os elementos cornponontos da aprendizagem sejam claramente espocifica-
dos pelos educadoros; Eficiência. Apresontaçõos sucessivas de exercícios ou tarefas.
Em uma única tola, o educador pode programar tarefas para uma ou mais sessõos do
ensino. O registro da interação do aluno com o programa é feito automaticamente, sem
que o educador tonha que se envolver direlamonte com isso. Assim, o tempo do educador
pode ser usado atendendo a outras necessidados do aluno, outros alunos ou ainda para
o planejamento de outras contingências. Os alunos podem com alguma oxporiência,
trabalhar independentemente. Os resultados das tarefas podom sor impressos imedia­
tamente após a conclusão das atividades, minimizando o trabalho do educador no registro
de rospostas e permitindo a análise e interpretação imediata dos rosultados; Controlo ou
Eliminação do variáveis que possam interferir no ensino. Em qualquer tarefa que for

l oniporl.imenti» c logni(<U> 1 7 5
utilizada para fins de avaliação do repertório comportamental, o resultado deve refletir o
quanto o aluno está sob influência do conteúdo das classes de variáveis da tarefa. A
tocnologia do onsino informatizada pormfto ao doconto avaliar on tino o om tompo roal o
desempenho dos seus alunos.
Entretanto, será o uso de aplicativos derivados da pesquisa no contexto do
ensino individual, o tema a ser explorado neste ensaio.

Aplicativos na pesquisa
O uso de computadores para auxiliar na coleta de dados comportamentais tem
sido crescente. A utilização desses equipamentos na pesquisa depende de aplicativos
cada vez mais sofisticados, com recursos de multimídia e animação gráfica.
No Brasil, vários aplicativos para controle experimental sobre estudos do com­
portamento, têm sido relatados na literatura (Alves do Oliveira, 2007; Costa & Bartaco.
2002, 2003; Goyos & Almeida, 1996; Rosa Filho, Souza, de Rose, Fonseca & Hanna,
1996), alguns apresentados em eventos científicos (Amorosino, Simonassi, Martins, &
Moreira, 2000; Moreira, Alvarenga, Loja, Simonassi, & Martins, 2000; Moreira, Borges,
Barroto, Simonassi, & Martins, 2000; Pimentel, Hübner, & Matos, 1997; Santos, Silva,
Baptista & Assis, 1997). Além disso, vários outros aplicativos constituem ferramentas de
avaliação (Capovilla, Thiers & Macedo, 2002). Usualmente, esses aplicativos usados
na plataforma windows incorporam grande número de estímulos (desenhos, fotos,
formas não representacionais, palavras, numerais, notações matemáticas, letras e
palavras do dlferentos alfabetos, língua de sinais etc), alguns envolvendo animação
gráfica, cores e rocursos auditivos com diferentes formatos ou extensões etc.
Os aplicativos para o estudo do comporíamonto são construídos com um arqui­
vo de controlo da sessão experimental (onde se define, por exemplo, a duração da
sessão experimental, variáveis temporais das tentativas, tipo de reforço, conseqüência
para erro, osquemas de reforço etc) e um arquivo do estímulos (onde se define quais
serão os estímulos utilizados: bi ou tridimensionais, sua localização otc. Além disso,
apresentam um relatório impresso detalhado dos dados comportamentais e um gráfi­
co do desempenho de cada participante durante a sessão experimental, tudo isso, em
tempo real.
Um bom oxemplo desses aplicativos ospocialmonto construído para estudos
do comportamento é o REL (relações entre estímulos). O programa foi desenvolvido
para apoiar as pesquisas conduzidas no Laboratório do Análise do Comportamento e
Cognição, na Universidade Federal do Pará. A partir de uma plataforma Windows, o
programa é executado em linguagem Java na sua versão mais reconte. Para implementar
seu estudo, o usuário deve construir um arquivo de controle experimental (onde precisa
definir a duração da sessão, as variáveis temporais das tentativas para treino e testes,
tipo de reforço etc.) e um arquivo de estímulos (onde precisa definir quais serão os
ostímulos utilizados: bi ou tridimensionais, sua localização na tela do monitor com
diferentes painéis de escolha etc). O programa permite importar de aplicativos comerci­
ais ou editores gráficos, figuras e sons em diferentes formatos. O programa além de
aprosentar os ostímulos na tela do monitor e as conseqüências para respostas corrotas
ou incorretas, ao final de cada sessão experimental fornece um relatório detalhado do
desempenho do participante, Inclusive com gráficos (ver Santos, Silva, Baptista & Assis,
1997). Um manual do usuário de fácil leitura e compreensão acompanha o programa,
inclusivo no formato tutorial.

176 £rik I uru de M fllo , L lúu dio de C iiitro Hm/, Henrique do A te iil Souto lerrun
 A produção de conhecimentos com uso desses aplicativos tem avançado siste­
maticamente nas pesquisas produzidas no Brasil, representando uma evolução no
controle e precisão dos dados. Alóm disso, o acesso à tecnologia em rede pode ser
compartilhado com sucesso por um maior número de pesquisadores, em diferentes
regiões do país, a qualquer momento.
Uma característica fundamental para todo software é sua floxibilidado, pormitin-
do ao pesquisador maior controle sobre a investigação do novas variáveis e registro
dos dados comportamentais.
Rocursos adicionais de áudio c vídeo precisam sor implementados paro pro­
duzir (ou replicar sistematicamente) fenômenos comportamentais mais comploxos,
com maior precisão e controle experimental.
Conclui-se que o uso do consoqüôncias naturais (reforçadoros intrínsecos)
devem prevalecer sobre o uso de conseqüências arbitrárias (reforçadores extrínsecos).
Conseqüências arbitrárias, quando usadas, devem ser progressivamente removidas c
substituídas por consequências naturais.

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178 Fnk I iK M ilc M c l l u , l liiu J ii) ile l .i* lr o Hm /, t le n r iq u c «lo A ic v il > o u lo I m a n

 Capítulo 19
Atuação da Psicologia na equipe
multidisciplinar no aconselhamento
genético com o enfoque da Análise do
Comportamento: um estudo de caso
Renata C/iossi
Lucitifhil I. da Silva
Alex Iducirdi) C/allo
Naiara lemanda Costa
Wagner losé Martins Paiva

Universidade í sKidiuil dc Londrina

O serviço de aconselhamento genético

Sogundo a Organização Mundial do Saúdo, o Aconsclhamcnlo Gcnôlico con­
sisto om um osclarccimonto gcnótico quo permito a provonçáo dos gonótipos rospon-
sáveis por uma enfermidade e/ou defeito congénito, por meio da identificação prospectiva
ou retrospectiva das uniões que sejam capazes de produzi-los (Brunoni, 2002).
Pode-se considerar, que o Aconselhamento Genético tom dois objetivos:
assistencial e educativo, ou seja, o de permitir a indivíduos ou a famílias a tomada de
decisões consistentes e psicologicamente equilibradas a respeito da procriação e da
prevenção, mas que depende de opçõos livros e conscientes dos casais quo aproson-
tam a possibilidade de gerar filhos com alterações genéticas. Os indivíduos são
conscientizados da situação, sem serem privados do seu direito de decisão reprodutiva.
Embora, náo se pretende, aqui, discutir a adoquaçào do tormo Aconselhamento,
julga-se necessário algumas elucidações sobre as questões óticas envolvidas nessa
nomenclatura. A palavra aconselhar ó definida nos dicionários como dar consolhos; por-
suadir; orientar; acompanhar; recomendar, tal definição pode ter diferentos conotações e,
consequentemente, gerar diferentes posturas entre os profissionais envolvidos com ser­
viço de esclarecimento genético. De acordo com Pina-Neto (2008), o termo gonetic
counsoling foi proposto pelo biólogo americano Sheldon C. Reed e traduzido no Brasil
como Aconselhamento Genético, embora counsoling não signifique, exatamente, dar con­
solhos, para as famílias/pessoas com doenças genéticas Assim, é válido salientar quo
esse esclarecimento deve ser baseado no principio da neutralidado do profissional em
relação às docisõos dos clientes. É vedado ao profissional, que fornoco o Aconselhamento
Genético, recomendar, sugerir, indicar ou exigir condutas dos pacientes/farnllias. As deci­
sões tomadas por estes últimos devem ser absolutamente livros o possoais.

Sobre l om portiim rnto c Co^mçíio

 Brunoni (2002) levanta a discussão da necessidade da implantação de um maior
número de Serviços de Aconselhamonto Genético que consigam atender a demanda no
Brasil. Segundo elo, a maioria dos pacientes e das famílias, acometidos de doenças pura­
mente genéticas ou influenciadas poios genes, desconhece amplamente a condição mó­
dica que possuem e não foram investigados de maneira adequada para evidenciar os
fatores genéticos onvolvidos. Portanto, o Brasil está no passo inicial do Aconselhamento
Gonótico-AG, qual se)a o de incrementar medidas que possibilitem um sistema de atendi­
mento pelo qual a maioria da população tenha acesso a serviços e a procedimentos que
possam revelar a doença genética que possuem. A partir disso, poderão entender sua
condição de saúde e as alternativas disponíveis para tratamento e prevenção
Segundo Costa Jr. (2000), um sorviço eficiente de Aconselhamento Genético
devo incluir o pleno desenvolvimento: da análise técnica de riscos genéticos: da descri­
ção biológica da gravidade da anom alia genética, os seus efeitos orgânicos
(morfológicos e funcionais), a sua letalidade e o provável prognóstico, considerando um
dado indivíduo ou uma dada população; da análise e do atendimento às implicações
psicossociais da anomalia para o paciente; da compreensão de conflitos psicológicos
dos familiares do paciente e da respectiva assistência psicológica indicada.
Algumas medidas tomadas pelos profissionais, que atuam na área, podom
trazer benefícios às pessoas que buscam o AG, tais como: a) a idontificaçáo de indivíduos
normais (critério normativo) e de indivíduos portadores do genes anômalos; b) a compre­
ensão dos fatos módicos, incluindo o diagnóstico, o provávol curso dn doença o as con
dutas disponíveis, c) o tratamento médico e o atendimento clínico integral de indivíduos
portadores e afetados por transtornos genéticos; d) a orientação dos portadores quanto
ao modo, como a horodítaríodado contribuí para a doonça e quanto aos riscos do gera­
rem descendentes afetados geneticamente (risco de rocorrência); e) o entendimento das
altornativas para lidar com o risco de recorrência; f) a escolha do curso de ação que
pareça apropriado em virtude do seu risco, dos objetivos familiares, dos padrõos óticos o
religiosos, atuando de acordo com essa decisão; g) o ajustamento, da melhor maneira
possível, à situação Imposta pela ocorrência do distúrbio na família, bem como à pers­
pectiva de recorrência do mesmo; h) a reabilitaçao psicossocial do paciente, visando sou
ajuste psicossocial e/ ou profissional; i) o atendimento e o acompanhamento psicológico
do paciento, portador de doenças genéticas, de sou grupo familiar e j) a contribuição e o
ostímulo ás discussões éticas que envolvem o planejamonto e a manipulação de mate­
rial genético em humanos o nào-humanos. (Brunoni, 2002 o Costa Jr., 2000)
Assim, com o roconhocimcnto da importância do Aconselhamonto Genético
para o planejamento familiar, foi publicada, no Diário Oficial da União, om 21 de janeiro
de 2008, a portaria n° 81 do Ministério da Saúde que aprova o Projeto de Lei 6396/05, da
deputada Kátia Abreu (PFL-TO), reiterada no Diário Oficial da União do dia 20 do janeiro
de 2009 por José Gomes Temporão, a qual determina que o Sistema Único de Saúde
(SUS) proporcione Aconselhamento Genético (prevenção contra doenças geneticamente
detorminadas) nas ações de planejamento familiar à mulher, ao homem ou ao casal. O
projeto altera a Lei 9263/96, que trata do planejamento familiar (Brasil, 2009).
A partir dossa Portaria, o Sistoma Único do Saúdo (SUS) dovorá oforoccr
aconselhamonto genético a todas as pessoas e as famílias com risco de desenvolver
doenças geneticamonte detorminadas ou anomalias congênitas. Além dos atuais 18
procedimentos relacionados à genética, incluídos na tabela do SUS, serão oferecidos
procedimentos de três grupos de problemas que concentram mais de 80% do total de
agravos om genética clínica. Esses três grupos são: 1) anomalias genéticas (palato
fendido, defeitos do tubo neural, pé torto, luxação no quadril e amputação parcial); 2)

180 Ren.it.i C/rocsi, I ucum.t I I. il.i Silvu, A lc x h t / illo , N.ti.u.i I. I W .itfncr )osr M . I \iiv 4i
erros inatos do metabolismo, como intolerância a lactose e alterações na produção de
enzimas, como fenilcetonúria (doença em que o paciente não metaboliza o aminoácido
fenilalanina e quo pode provocar retardo mental); 3) deficiências mentais (por exemplo,
Síndrome de Down).
Um dos objetivos dossa nova proposta seria contribuir para ovitar dosgasto
econômico e emocional nas famílias e na sociedado Já que doonças determinadas
por genes, como Síndrome de Down, mal de Parkinson e alguns tipos de câncer, têm
tratamentos caros, alóm de provocar transtornos emocionais e dificuldades físicas para
os portadores e suas famílias,
A medida tom, tambóm, como objetivo promover qualidade de vida aos pacien­
tes diminuir os agravos por anomalias congênitas e doenças geneticamente determi­
nadas. Embora seja de suma importância para a popularização da genética no Brasil, a
equipe multidisciplinar que passará a fazer o atendimonto integral, conta com profissi­
onais muito importantes, como: médicos, geneticistas, onfermeiros, assistentes soci­
ais e biólogos. Porém, não ó citada, em momento algum, a participação do profissional
de Psicologia que, ao nosso entender, ó tambóm, peça fundamental, para o bom funci­
onamento do sistema. Assim, procuraremos expor justificativas para nossa atuação.
O Aconselhamento Genético apresenta importantos implicações módicas, psi­
cológicas, óticas, sociais e jurídicas, acarretando um alto grau do responsabilidado às
instituições que o oferecem, sejam universidades, hospitais, hemocentros, clínicas
médicas ou secretarias estaduais e municipais de saúdo. Portanto, cabo a tais institui­
ções a responsabilidade de que o AG soja fornecido por profissionais habilitados e com
grande experiência, respeitando rigorosos padrões óticos o científicos (Ramalho e
Magna, 2007).
O AG ó um dos serviços pautados na genética clínica, cujos avanços têm levan­
tado quostóes que pressupõem uma reflexão interdísciplinar. É do fundamontal impor­
tância a existência de profissionais que auxiliem tanto os portadores do anomalias
genéticas quanto a seus familiares, no que diz respeito à compreonsão o ao auxílio
adequados ao atendimento do suas nocossidados. Por isso, é necessário invostimon-
to na formação do profissionais, como: módicos, citogonoticista, psicólogos, assiston-
tes sociais, ontre outros. Hojo, já so reconhece a necessidade de oquipes
multidisciplinares para um sorviço mais oficionto para o aumento o o aperfeiçoamento
do Serviço de Aconselhamento Genético- SAG, estendido à população (Brunoni, 2002).

O psicólogo como um importante membro de uma equipe multidisciplinar

do Serviço de Aconselhamento Genético
A Psicologia, embora seja uma ciência nova e em constanto construção, vem
avançando, consideravelmente, e ganhando espaço nas mais diversas áreas Dentre
os novos campos da saúde que sua atuação começa a ser do suma importância, está
a da genética clínica, especificamente em atividades relacionadas a processos de
aconselhamento genético de indivíduos portadores e/ou afetados por anomalias de
etiologia genética. Um trabalho, om conjunto, pode otimizar e aprimorar o atendimonto
oferecido aos usuários (Grossi. Paiva, Pitelli, Costelini e Goto, 2008)
Nos últimos anos, a evolução tecnológica e a variabilidade de problemáticas
envolvidas em casos clínicos de genética, observadas em diferentes estudos, confirmam
a tondôncia crescente à multidisciplinaridade e o reconhecimento do profissional psicó­
logo como um membro efetivo de um Serviço de Aconsolhamonto Genético (Costa Jr..
2000 )

Nobre (. om poii.iinento e l oRniçÕo I 8 1

 A ospocificidade das implicações psicológicas e sociais quo permeiam diver­
sas problemáticas clínicas, tratadas om processos de Aconselhamento Genético, vem
fazendo da multidisciplinaridade uma prática efetivamente recomendávol, ganhando
destaque à ároa da Psicologia (Costa Jr, 2000 e Grossi, Paiva, Pitelli, Costolini e Goto,
2008). O resultado de um teste não deve ser interpretado simplesmonto como positivo
ou negativo, mas deve ser discutido com profissionais capacitados.
Quando se atende uma famílía para Aconselhamento Genético, muitos aspec­
tos estáo envolvidos. Um deles ó o diagnóstico provável das enfermidades, com poste­
rior orientação sobro o caso, sondo este de origom orgânica, por outro lado, os módicos
também perceberam que outras situações psicológicas, como disfunções maritais e
sexuais, dificuldades interpessoais, convicções religiosas, etc., intorferom nesse pro­
cedimento quo são de ordem psicológica, o que ó observado com bastante frequência
nas famílias, que sáo encaminhadas ou buscam o Serviço de Aconselhamento Genéti­
co da Universidade Estadual do Londrina (UEL).
O processo de AG envolve não somente tomarem conhecimento técnico o/ou
médico do problema de seu filho e decisões reprodutivas futuras, mas sim em como
lidar com o quo ocorreu, ou seja, como as pessoas devem ser acolhidas em seu
sofrimento, ser ajudadas a se ajustar com a doença de seu familiar ou com a sua
própria ou com os riscos de ocorrôncia/recorrència, sendo este um complexo processo
psicossociaí de ajuste a possíveis mudanças e a inúmoras variáveis, como experiênci­
as próvias com a doonça, a educação, os valoros, a cultura, a família (Pina Noto, 2008).
Segundo Grossi (2002), provavelmente, estas adaptações so darão no âmbito:
a) pessoal (funções o papéis desempenhados dentro da família, como sobrecarga de
um dos mombros), b)profissional( se um dos membros tivor quo abrir mâo da sua
carreira para cuidar do novo membro), c) social (discriminação, isolamento, as possí­
veis possoas com ?s quais a família poderá contar; amigos, parentes, etc), d) financeiro
(recursos financeiros de quo a família precisará dispor para suprir as necessidades ou
tratamentos do filho), e) estrutural (modificações om casa ou escolas e instituições
especializadas) e f) psicológico (sentimentos antagônicos, mobilizados pela nova situ­
ação, repertórios comportamentais necessários para enfrentar todas as mudanças).
Para tanto, constatou-se a necessidade de uma parcoria com a área da psico­
logia, para que o processo do aconselhamento do SAG UEL fosso feito de modo mais
eficiente para a família, pois a mesma estando amparada psicologicamente poderia
gerenciar melhor as possíveis alterações om sua vida, propiciando uma molhora na
qualidade de vida do todos, dentro da realidade de cada uma (Goto, Grossi, Paiva,
Souza, 2007).
Favorece, assim a busca, a aceitação e a adesão a tratamontos imediatos e
futuros; levando os pais, principalmonto, a fazerem escolhas som perderem a identida­
de ou se isolarem do convívio social, administrando o adquirindo padrào de enírontamonto
dos possíveis problomas o aprendendo a perceberem e a vivenciarem as novas mu­
danças com mais otimismo, aceitando e dando possibilidades para que o portador de
alteração genética seja um mombro participante da vida da família e um cidadão com
direitos e deveres.
Ao justificar nossa atuação, iromos oxpor como so dá a rolação entro Psicolo­
gia e Aconselhamento Genético no projeto de Serviço de Aconselhamento Genético,
oferecido pela Universidado Estadual de Londrina-UEL á população de Londrina e
região. Embora esse projeto exista desde a década do 80, a atuação da psicologia so
dá desde 2005.

ÍH9. Ken.ttii Qrossi, I uciiinu I I. il.i Silv.t, A lr x h l/,illo , N iim m I L o íI,i, W j^ d c i losf M . I\iivu
Funcionamento do Serviço de Aconselhamento Genético da UEL
O Sorviço do Aoonsolhamonto Gonélico (SAG), om Londrina/Paraná, 6 um pro­
jeto que proporciona diagnóstico de indivíduos portadoros de enfermidades de origem
genética (doenças monogênicas, cromossômicas, multifatoriais e enfermidades gené­
ticas somáticas adquiridas), osclarecimonto técnico e/ou médico do probloma o orien­
tações para o individuo e sua família de forma que se sintam mais acolhidos e prepara­
dos para se adaptarem e administrarem possíveis mudanças em suas vidas, decor­
rentes de uma enfermidado. Para isto, atuam profissionais de várias ároas, incluindo
dois psicólogos, um biólogo genoticista o outro da bioética.
Sendo assim, tâo importante quanto o diagnóstico é o apoio às famílias, as
informações de como a enfermidade pode afetar o indivíduo e seus familiares, e as
orientações de como proceder e/ou as formas de adaptação à condição
O projeto abrange o Laboratório do Diagnóstico Citogenético (BIO), o Laborató­
rio do Bioética do Departamento de Biologia Geral (BIO) e o Departamento de Psicolo­
gia Geral e Análise do Comportamento da Universidade Estadual de Londrina, ondo
está sediado. Além disso, conta com o apoio de outros setores como o Ambulatório do
Hospital das Clinicas e Clinica Psicológica do Centro do Ciências Biológicas (CCB).
O projeto atende indivíduos/ famílias, de Londrina e região, com anomalias
gonóticas provenientes do Hospital Universitário (HU), da mesma cidade, do Ambulató­
rio do Hospital das Clínicas (AHC - UEL), do Serviço de Bem - Estar da Comunidade
(SEBEC - UEL), dos Postos do Saúde, das Profeituras e das Entidades Correlatas
(APAEs, APSDOWN, etc), pertencentes a 17* Regional do Saúdo. O SAG tem capacidade
de atender seis indivíduos por semana para diagnóstico citogenético. Geralmente, a
procura polo sorviço se deve a questões relacionadas a: abortos espontâneos repeti­
dos; aconselhamento gonótico pró-matrimonial; aconselhamento gonótico pró-natal,
orros inatos de metabolismo; hemoglobinopatias; deficiência mental; onfermidados
degenerativas, esterilidade; idade materna avançada, indivíduos afetados por neoplasias
e malformações.
O Sorviço de Aconselhamento Genético (SAG) visa aprimorar o serviço prestado
pelo Laboratório de Diagnóstico Citogenético do Departamento da UEL para além do
diagnóstico, ou seja, esclarecer e orientar famílias com indivíduos portadoros do
afecções genéticas. Também, preparar profissionais para atuação nesto campo do
ação da saúde, propiciando aprendizado e treinamento de alunos o do ostagiários do
graduação da área de biologia, da saúdo om genética humana e da psicologia; propici­
ar troinamonto e aprendizado a residentes do HU om genética humana, pesquisar e
doterminar a incidência dos principais tipos do anomalias congênitas na região de
Londrina e investigar os possíveis fatores do risco associados à ocorrência de
malformações; csclarccor o orientar a população o os profissionais da saúdo com
respeito às afecções genéticas, contribuindo para um melhor encaminhamonto, trata­
mento e prevonção, quando possível, no Sistema Único de Saúde do Estado do Paraná.
O encaminhamento para o SAG é feito através de médicos, instituições e, algu­
mas vezes, a própria família procura o projeto. Quando um novo paciente chega, é feito
o agondamonto para a coleta de sangue para o exame de cariótipo. No dia da coleta, o
pacionte/familia ó abordado pelos estagiários de psicologia, quando ó aplicado o Rotei­
ro dc Bioética sobro o cxorclclo da autonomia de quem busca o SAG, c o Termo do
Consentimento Livre Esclarecido É encaminhado para a Entrevista Inicial, a qual é
realizada por um psicólogo ou ostagiários de psicologia. Essa primeira ontrovista ocor­
re no Hospital das Clínicas ou na própria Clínica Psicológica, ambos localizados na

Suluc (..ompurtiim rnto r t ofimç.m 18 3

Universidade Estaduaí do Londrina. A entrevista é subsidiada por um roteiro, que con­
templa os seguintes itens: apresentação do SAG; dados pessoais dos pais e do paci­
ente; dados diagnósticos; atendimentos e intervenções profissionais; desenvolvimento
geral do paciente; ambiente familiar; agentes estressores e rede de apoio; dinâmica do
casal o outras informações que julgarem necessárias. Estes itens oferecem informa­
ções importantes na realização dos oxamos, permitindo o oncaminhamonto dc onfor-
mídades quo o SAG náo pode ou nâo tem recursos para diagnosticar, além de auxiliar
no estudo e na compreensão do caso para a elaboração da devolutiva.
Após a ontrovista, o paciente é encaminhado para a colota de sangue para
realização do exame de cariótipo, a qual é realizada no Hospital das Clinicas. Enquanto
o exame está sondo realizado, após a entrevista Inicial, a equipo de psicologia se reúne
para a supervisão do caso e, se necessário, há o encaminhamento para avaliação ou
para observação do paciente.
O exame do cariótipo tem o objetivo de realizar um diagnóstico citogenético
atravós de técnicas de cultura de células para observação de cromossomos metafásicos,
prometafásicos (alta resolução) e sítios frágeis. A análise cromossômica ó feita segun­
do técnicas de coloração convencional e de obtenção de bando G e, quando necessá­
rio, por bandas C, R, e NOR.
As microfotografias das células são inteiramente produzidas pelo SAG, sondo
utilizadas tanto na análise, como na documentação dos casos. As técnicas de cultura
utilizadas sáo de cultura de linfócitos do sangue periférico; cultura de pele; cultura de
cólulas de material de aborto; cultura de tecido de tumores sólidos; cultura do céluJas de
liquido amniótico; cultura de células de vilosidades coriônicas; cultura do cólulas da
medula óssea.
Diagnosticada a afecção por moio do diagnóstico citogenético com compro-
metimonto, deverá se processar o Aconselhamento Genético que implicará: em estudo
pertinente, cálculo dos riscos de recorrência e avaliação da situação apresentada no
laudo final e encaminhamento do resultado.
O resultado do exame é encaminhado para os profissionais da equipe
multidisciplinar do SAG, para estudo do caso e para a elaboração da devolutiva, o para
o setor administrativo do projeto, que agenda a devolutiva para a família/paciente, quan­
do o resultado do exame é entregue em mãos, para a família/paciente.
Essa família/paciente, além de tomar conhecimento técnico e/ou módico do
problema que seu filho apresenta, precisa ser acolhida em seu sofrimento. Ê neste
momento que a equipe de psicologia atua com o objetivo de dar apoio e amparar, dar as
informações e as orientações necessárias, bem como realizar os possíveis encami­
nhamentos e os atendimentos posteriores. Também prepara a família para possíveis
mudanças e impactos que a doença podo causar na vida do indivíduo o de seus fami­
liares.
Com apoio e orientações adequadas, a família pode gerenciar melhor as pos­
síveis alterações em sua vida e sua rotina, propiciando uma melhora na qualidado de
vida de todos, dentro da realidade de cada um Possivelmente, essas adaptações se
darão a nível: possoal; profissional; social; financeiro; estrutural o psicológico,
O primeiro desafio para os profissionais da psicologia foi tomar o processo mais
coeso desde o agondamonto da colota do sangue ató a devolutiva com o biólogo
genetícísta e com a psicóloga responsável e seus estagiários. Isto se deu através de
rouniões com a equipe multidisciplinar. Neste serviço, todos têm que estar interados do
processo e da importância do seu trabalho para um atendimento mais satisfatório que

1 8 4 Kcn.ilii Q ro «i, I uci.m.i I I. il.i Silv.i, A lc x h C/itllo, N (ii,n.i I. WiiRncr lo*é M .

atenda, o máximo possível, as necessidades que o paciente e sua família tôm rolaciona-
das com sua condição genética. Este trabalho continua om aprimoramento constante.
O segundo, foi conhecer a população, atendida pelo projeto, para assim melho­
rar o atendimonto oferecido. Julgando-se a necessidade do trabalho multidisciplinar o
dos fatores psicológicos envolvidos nesse processo, a seguir será apresentada a partici­
pação do profissional de Psicologia no Serviço do Aconselhamonto Genético a partir de
um estudo do caso, atendido no SAG, oferecido pela Universidade Estadual de Londrina.

Maria: um caso para se entender a importância da psicologia

Para ilustrar a atuação da oquipo da psicologia no SAG de Londrina será apresen­
tado e discutido o caso de Maria (nome fictício) com o diagnóstico de Síndrome de Turner.

Caracterização da paciente
Maria, do sexo feminino, com 23 anos, recém casada, do lar, com uma renda
familiar de um salário mínimo, baixo grau de escolaridade, dificuldade em se oxpressar
e entender informações complexas e grande expectativa om sor mãe.

Encaminhamento
Foi oncaminhada para o SAG-Londrina polo módico ginecologista do Hospital
das Clinicas (HC-Londrina) por apresentar alterações no sistema reprodutivo, como
ausência de ovário e disfunções hormonais. A suspeita do médico que a encaminhou
era de Síndrome de Turner.

História de vida
M. sempre morou na zona rural com os pais o os irmãos e não chegou a
concluir o Ensino Fundamental I Ao chogar para a entrovista manteve-se tensa e na
grande maioria das vezes respondia as perguntas de caboça baixa, evitando o contato
visual com o entrovistador.
Geralmente, vai aos exames sozinha e não tem problema em roalizá-los. Já
passou por cirurgia e sentiu muito medo (sic), sua mãe estava presente. Sempre é
atendida pelo Sistema Único do Saúde - SUS e nào possui nenhum outro tipo do atendi­
mento ou tratamento. Segundo M., não existe casos do alterações genéticas na família.
Ao ser questionada sobre o porquô do estar fazendo o exame de cariótipo,
relatou quo não ontendia, mas que seu maior medo era de não poder ter filhos e estava
ansiosa com o resultado (sic).
Relatou quo sofreu do amenorreia primária ató os 23 anos. Seu fluxo menstru­
al aconteceu depois do tratamento medicamentoso com anticoncepcional, no mesmo
ano. Namorava há sete anos e aguardava a menorreia para poder casar. Casou-se uma
semana antos da entrevista.
Mora com o marido em casa alugada. Gosta do ficar limpando a casa. É casei­
ra o, quando sai, vai com o marido om alguma festa da cidado. Geralmente, recebe
apoio da família e do marido.
No processo do entrovista não foram observadas alterações físicas visíveis
roferentos a Síndrome de Turner. Ainda durante a entrevista, Maria rocebou apoio psico­

Sulnc C om portiimcnlo c (.'oumç.lo

lógico, que so deu no sentido da paciente se sentir amparada e compreendida, ouvindo
o que Maria trazia sobre sua preocupação com o resultado, caso desse alteração.
Procurou-se ressaltar que, independente do resultado, a equipe do SAG estaria dispo­
nível para os esclarecimentos e as orientações, que ela e/ou seu marido viessem a
buscar. A oquipe da psicologia colocou-se à disposição, caso ela precisasse de algum
tipo do apoio e de orientação durante o processo de ospora do resultado, que dura em
torno do um més.
As informaçõos colotadas na ontrovista passou polo procosso do análiso funcio­
nal para o levantamento de hipótosos, que subsidiaram as intorvonçóes da oquipe como
elaboração do estratégias para o apoio psicológico, orientações o encaminhamontos.

Resultado do exame do cariótipo

O resultado do exame do cariótipn da paciente foi 45.X- (mosaico), apontando
um quadro de Síndromo de Turner Mosaico, ou seja, esse cariótipo não está presente
om todas as células da paciente. Por isso, não aparentava malformações extornas,
características da sindrome, como: extrema baixa estatura, pescoço alado, como no
caso do 45,-X, mas seu aparelho reprodutivo foi comprometido, doixando-a estéril. Por
outro lado, mesmo se a paciente pudosso gerar teria que lidar com a alta probabilidade
do abortos espontâneos, caso a configuração caríótípa fosso 45, -Y, ou desenvolvesse
fotos do sexo feminino cariótipo 45, -X (mosaico) e 45,-X, ambos com Sindrome de
Turner.
O impacto maior na vida das portadoras do Síndromo do Tumor ó o quostão da
osterilidado, na grando maioria dos casos o o comprometimento da autoimagcm das
pacientes om função das diferenças om sou corpo, provocadas por comprometimento
das caractorlsticas sexuais secundárias. Ao chegarem na faso da puberdade, elas,
goralmonto, não passam polas transformaçõos quo suas amigas passam o so sen­
tem diferontes, refletindo em sua vida afetiva e, em muitos casos, são estigmatizadas,
tratadas como infantis por seus familiares pelo fato de permanecerem com o corpo
infantilizado.
Acrodita-se quo Maria não passou por um procosso de discriminação, pois apa-
rentemento não apresentava características sindrômicas. A psicologia, com a equipe
multisciplinar do SAG, avaliou que o impacto do diagnóstico na vida desta seria na impos­
sibilidade biológica de ser mãe e como isso iria repercutir em sua rolaçáo conjugal.

Análise Funcional
A dificuldade da paciente em relatar determinadas informações e expressar
sentimentos parecia sinalizar um repertório verbal ompobrocido o pouco variado. Pôdo-
se imaginar que a comunidado sócio verbal na qual M. estava inserida, não propiciou as
condições necessárias para o desenvolvimonto de comportamentos vorbais satisfatórios,
como tatear contingências ambientais, fossem elas internas ou externas. Como exem­
plo disto, pôdo-se deduzir o baixo envolvimento do M. com o contexto escolar o o ambi-
onte social familiar.
Neste sentido, a paciente parece ter tido acosso a escassas contingências de
roforçamento, provenientes de situações de interação social. Sabondo que a discrimi­
nação e a nomeação do estados corporais internos são comportamentos aprendidos
socialmonto, e que indivíduos pouco oxpostos a ostas contingências aprosontam pro-

1 8 6 Reriítt.i C/rossi, I uciiin.i I I. iKi Silv.i, A lc x h t/o llo , N.n.ii,t f C usl.i, W u ^ n n lo*é M . I\iiv<i
juízos quanto à discriminação e à nomeação destes estados, sugore-se que a aprendi­
zagem de comportamentos importantes para o manejo de contingências o obtenção de
reforçadores positivos tenha sido prejudicada. Assim, o ambiente familiar o as atividades
quo delo decorrem (organização da casa, convívio com o marido, por exemplo) pareci­
am sor a fonto prioritária de reforçadores na vida do M.
Considerando as variáveis relacionadas acima, o padrão comportamental da
cliente apontava para um déficit om habilidades sociais (evitar contato visual, dificulda­
de em se expressar, em iniciar ou manter um diálogo). Nosto contexto, situações de
interação social podom ter adquirido propriedades aversivas á M. (nào tinha o repertório
requorido, aumentando a probabilidade de ter sous comportamentos punidos e/ou
possuía o ropertório requorido, mas não discriminava adequadamente as contingênci­
as em atuação). Desta forma, estímulos do ambiente, que sinalizassem estímulos
punitivos, favoreciam a emissão de comportamentos de tensão muscular, choro, fala
confusa, pouco contato visual, entre outros. Além disto, a suspeita do uma síndromo
gonótica, frequentemente, contribuiu para a olevação da froquôncia de respostas fisio­
lógicas (taxa de adrenocorticóides, freqüência cardíaca, prossâo artorial) o emocionais
(choro, sentimentos de tristeza, irritabilidade), além da redução de comportamentos
adaptativos às novas contingências.
Os relatos da pacionte reforontes à sua condição biológica (amenorreia) sina­
lizavam a presença de regras sociais, controlando determinados comportamontos. As
práticas culturais quo atribuíam o inicio do ciclo menstrual como condição dotorminante
à caracterização "do vir a ser mulhor", oxorceram controlo sobre o comportamento da
pacionte e/ou do marido de esporar a menstruação, dosta, comoçar, para só então,
realizar o casamento.
As práticas culturais que descreviam a relaçào do dopondència ontro casar-se
e ter filhos como parto fundamontal do papel social da mulher também exercia controle
sobre os comportamentos (públicos e privados) da paciente o/ou do marido e de lami-
liaros. Assim, a possibilidade de não menstruar e nào poder ter filhos se configurava
numa condição extremamente avorsiva, tendo como produto sentimontos de medo,
ansiedade, insegurança, baixa autoestima, entre outros.
Tendo em vista que as fontos do roforçadores positivos de M. eram provenientes,
prioritariamonto, da relação desta com o marido e demais familiares e quo rogras sociais
controlavam os comportamentos destes, a suspeita de uma alteração genética sinaliza­
vam que, alóm da incontrolabilidado do algumas circunstâncias (infortilidado, por exem­
plo), alguns roforçadores poderiam não se fazer acessíveis no ambiente futuro (filhos).
Autorregras derivadas das regras sociais expostas acima (ser doixada polo
marido caso não gere filhos, ser menos amada ou ser excluída socialmente por esta
condição, por exemplo) somadas ao evento "suspeita de síndrome do Turner" podem
tor atuado como oporaçõos estabolocedoras para os comportamentos do choro o sen­
timontos do modo o do ansiedade, além de intensificar a condição aversiva da suspeita
de não poder engravidar.
Os dados da história de vida da cliente permitiu inferir que ao longo de sua vida,
M. foi educada para ser mulher e mãe. Portanto, os comportamentos aprendidos e
fortalocidos em seu repertório comportamental se relacionavam a contingências relaci­
onadas a estas condiçõos. Assim, a possível confirmação da síndrome indicava a au­
sência do ambiente necessário para a emissão destes comportamentos, tendo como
efeito sentimentos de insegurança (o que fará se não for mãe?).
Por fim, a baixa exposição da paciente às contingências ambientais quo so
ampliam para alóm do ambiente familiar pareceu dificultar o contato desta com contin-

Sobrf L um poilitm cnlo e C otfmçfio

gências de reforçamento favoráveis ao desenvolvimento de comportamentos variados.
Esta condição, junto á presença de com portam entos governado por regras
“disfuncionais”, delineou um quadro projudicial ao prognóstico e à qualidade de vida da
paciente em questão.

Devolutiva
A partir da Análise Funcional do caso e das hipóteses levantadas a equipe teve
maiores condições de oferecer um atendimento individualizado de acordo com a reali-
dade e as necessidades do M.
Houve o cuidado da equipe em preparar a devolutiva, para que as informações
relacionadas ao resultado fossem passadas de uma forma simples e acessível, para
que a paciente pudesse de fato compreender.
A Equipe da devolutiva foi composta por um geneticista, uma psicóloga o uma
estagiária de psicologia. Para isso, a oquipe se reuniu, antes, para discutir sobro o
diagnóstico, sobre as consequências deste, quanto aos aspectos biológicos e
psicossociais para a vida de Maria.
Como previsto pela oquipe, a paciente teve dificuldades para entender o diag-
nóstico e, calmamente, o goneticista explicou as alterações que Maria tinha, por mais
do uma vez e do modo diferente, com a equipe auxiliando com exemplos, que conside­
ravam elucidativos para deixar as informações mais claras, mas o que ficou claro para
ela foi a estorilidade em função da Síndrome. Seu sofrimento foi grando, a paciente
chorou muito durante a devolutiva, e vorbalízava o medo do marido abandoná-la já que
um filho ora algo muito dosojado pelo casal. Apontou, tambóm a dificuldade em explicar
o diagnóstico para o marido.
A intervenção psicológica foi de empatia com a cliente no sentido de ouvi-la e
demonstrar compreensão sobro o seu sofrimento. Diante do medo de Maria com a
reação de seu companheiro frente ao diagnóstico, a equipe do SAG colocou-se à dispo­
sição para uma devolutiva com ele, caso a paciente julgasse necessário, o, tambóm,
um acompanhamento psicológico com algumas sessões para a paciento falar, discutir
e ser ajudada a tomar decisões e a enfrentar os sentimentos negativos em relação ás
consequências do resultado; a lidar com as questões relacionadas ao seu diagnóstico,
a lidar com os possíveis conflitos conjugais que poderiam acontecer o com as expecta­
tivas em ser mãe.

Finalizando
O campo do interface entre psicologia e saúde ainda se revela como uma área
de atuação desafiadora para os psicólogos que nela se inserem. Sua relevância torna
clara a necessidade de pesquisas que busquem maior consistência teórica e prática,
fornecendo a estes profissionais modelos sistomatizados do procedimentos, do tócni-
cas o do avaliações com critôrios melhor dofinidos.
O presente trabalho buscou relatar o exercício da análiso do comportamento, no
Serviço do Aconselhamento Genético (SAG) da Universidade Estadual do Londrina, por
meio do estudo de um caso e visa contribuir para o aprimoramento desta área, enquanto
campo de exercício da Psicologia e, em especial, da análise do comportamento.
Considerando que o diagnóstico de uma condição genética disfuncional tem
grande impacto no repertório social, pessoal e econômico dos envolvidos, a análise do

1 8 8 Rcn.itii C/ro**i, I ucum.i l I. »I.i Silvii, A lc x h Q iillo, N iiu im I, W iifliior lo*c M .

comportamento vem atuar prioritariamente no estudo dc variáveis de controle imedia­
tas, buscando estratégias de manejo de contingências de reforçamento que favoreçam
o desenvolvimento de comportamentos satisfatoriamente adaptativos àquela nova con­
dição (por exemplo, fortalecimento do repertório de enfrentamento, rosoluçào de problo­
mas e tomada de decisáo) e reduçào de comportamentos prejudiciais à mesma.
Tem-se como linha de açào a especificação de como variáveis ambientais po
dom vir a afetar de modo indireto, mas positivamente, as variáveis biológicas presentes
no ambiente do indivíduo. Assim, busca-se desenvolver e fortalecer comportamentos que
possam ter como efoito a elevação da qualidade de vida do paciento e/ou família, por meio
de intervenções focais com maior probabilidade de êxito, isto ó, do amenizar ou solucio­
nar problemas relacionados à doonça, om um curto prazo do tempo.
A presença de contingências aversivas e, muitas vezes, incontroláveis e/ou
imprevisívois, advindas do diagnóstico módico, exige que os profissionais envolvidos
estejam sensíveis a estas contingências, traduzidas no paciento e/ou familiares por
sentimentos do modo, raiva, apatia, ansiedade, depressão, entre outros.
Neste contexto, um dos desafios da análise do comportamento ó planejar
suas ações, considerando a necessidade de fortalecer classes de respostas que po­
dem ser punidas intensamente (tratamento dolorosos), mas que ainda assim, devem-
se manter em função de reforçadores a longo prazo. Por fim, a análise do comporta­
mento, junto aos outros profissionais da equipe do SAG. atende às demandas especí­
ficas do cada paciento e demais envolvidos, proporcionando encaminhamento, preven­
ção, tratamento e, sobretudo, melhores condições de adaptação física, psicológica e
social daqueles que o procuram.

Referências

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19 0 Ken.tta C/fOMi, I ucitin.i I I. il«i Silv.i, A lr x K C/iillo, Naitira I. Cust.t, W .tflncr lose M . I\n vii
 Capítulo 20
Aprendizagem com prazer
JotioJuliitni
M/irmn Iropia I onseca Cmiobn A rm ll

Centro Universitário f lUlélÍM (UniMI)

Os professores promovem a aprendizagem do sous alunos? Esta pergunta

pareco fazor sentido. Certamente, muitos docentes responderiam afirmativamento. A
aprendizagem ó tema de livros, congressos e discussões em diferentes áreas do
conhecimento. Na psicologia nào ó diferente, a palavra aprendizagem freqüentemente
aparoco nos discursos o textos. A improssão quo so tom ó que todos "sabem" o quo é
a aprendizagom. Porém, Catania (1999, p.22) afirma que “devemos, de inicio, encarar o
fato de que nào seremos capazes de definir aprendizagem". Mesmo assim, o referido
autor divide a aprendizagem em “sem palavras" e “com palavras", tornando ainda mais
complexa a questão. Talvez a dificuldade pudesse ser roduzida se a palavra aprendiza­
gom fosse substituída pelo vorbo aprender. Desta forma, o título deste texto mudaria
para "apronder com prazer". A aprendizagem, ou melhor, o aprender é um dos tomas
mais importantos para a ciência do comportamento. Os princípios dosta ciência são
essencialmente baseados na interação organismo - ambiente, não se propõe um ser
iniciador (Matos & Tomanari, 2002; Baum, 1999; Skinner, 1953,1957,1972; 1974,1989).
Este texto pretende refletir sobre as práticas educacionais atuais, focando os comporta­
mentos do aluno que aprende sem perder dc vista os comportamentos do profossor
que ensina.
Skinner (1988) afirma quo se diz que alguém aprondeu no sentido de que ele
agora faz a coisa certa no momento certo. Aprende-se agindo sobre o mundo (ou sobre
as outras possoas no caso do comportamento verbal) e sendo modificado pelas con­
seqüências destas ações. Talvez seja importante aqui distinguir entre o aprender e o
fazer, aprendor como modelagem da rosposta o o fazer como manutenção dosta res­
posta. Tratar estes dois verbos como pertencendo a um mesmo continuo podo ajudar
na sua compreensão. Apronder tomado como as instâncias iniciais de um operante o
o fazer como a manutenção deste comportamento. Diz-so quo alguém está aprendendo
quando a resposta ainda náo produz de maneira efetiva o reforço. Ou simplesmonto a
possoa não pode ainda emitir a resposta que produz o reforço.
O professor ensina, ou polo monos, tom a função de onsinar. Poucas pessoas
discordariam dosta afirmação. Mas, o quo o profossor efetivamente faz quando onsina?
Para Skinnor (1968) o professor organiza as contingências que estabelecem o mantém
o comportamento do aluno. Nào qualquer comportamento, e sim os comportamentos
quo so prossupoom como alvo do onsino. Organizar contingências para que o aluno
aprenda é uni desafio da oducação, mas desafio maior consiste em determinar o que
o aluno deverá aprendor. O “como" deve ser o ensino procisa ser precedido de o "que"
do fato ensinar. A tecnologia para ensinar já está disponívol. Porém, as decisões do que

St»l>ie l omporl.imcnlo c l oflmç.lo

ensinar são políticas o estão diretamente relacionadas com as concepções do homem
o mundo que a sociedade adota A multiplicidade destas concepções gera confusões
nas práticas de ensino e consequentemente discussões affamadas entre educadores,
políticos e os outros profissionais que se preocupam com estas questões, dentre eles,
os psicólogos.
Difícil oncontrar nlguóm quo tonha a coragom do afirmar quo a estruturo oduca-
cional atual do Brasil seja efetiva. São tantos os fatos que so presencia quo torna a
crítica deste modolo inevitável. O uso desenfreado do técnicas aversivas (reforçamento
negativo c punição) talvez seja o quo mais causa constrangimento àqueles que bus­
cam uma educação voltada para a construção do uma sociedade mais igualitária e
justa. E o que ó ainda pior, muitas pessoas "bem intoncionadas” só conseguem visualizar
urna saída para o problema educacional no uso de controles aversivos mais explícitos.
É só ligar a televisão, abrir um jornal ou revista quo se constata o clamor das pessoas
por controlos aversivos sobre o comportamento das crianças e jovens. Como exemplo,
podo se citar uma notícia divulgada por uma revista de grande circulação que destaca a
agressão física sofrida por um aluno de nove anos de seus colegas de classe. Segun­
do a revista, a Secretaria Fstadual de Educação de São Paulo divulgou a seguinte notai
"Caso seja constatado que o fato aconteceu dentro da escola, o Conselho Escolar vai
definir as medidas punitivas em relação aos estudantes, como, por exemplo, a transfe­
rência de unidade" (Revista Veja, 2009). Frente à agressão promovida por crianças de
novo anos, só so visualiza “medidas punitivas". Não so porgunta quais as variávois quo
estão relacionadas com os comportamontos que prejudica o outro? Quais reforçadores
fortalecem estes comportamentos? Será que a transferência de unidade funcionaria
como punição ou simplesmente marcaria estas crianças com os rótulos do "difícols",
"agressivas”, etc Que medidas poderiam ser tomadas que evitaria novos casos de
agressão?
Os procedimontos coercitivos, muitas vezes travestidos do avalição, se consti­
tuem em uma grande barreira principalmente para a criança e o jovem das classes
oconômicas menos favorecidas. Dentro e fora da escola, a prova continua sendo o
principal instrumento para selecionar as possoas e a educação formal ampara-se nela
ao distribuir os "bens" quo são produzidos pela cultura Não so acoita mais a reprova­
ção como um problema exclusivo do aluno, porém ainda recai sobre ele o ônus da não
aprovação. As práticas educacionais coersitivas se mantém e com elas sobrevivem
culturas coercitivas om detrimento da felicidade dos indivíduos. O quadro da educação
formal hoje no Brasil assemelha muito, neste sentido, àquele discutido por Skinncr
(1968); professores o alunos não estão mais felizes nas escolas do que estavam
naquela época. Talvez, de uma forma menos clara, mas também constragedora se
encontra a educação superior. O sorriso e a alegria de conhecer o mundo presente na
face da criança que aprende seus primeiros passos, aos poucos vão dando lugar à
expressão amarelada de quem se livrou de uma nota baixa. A graduação quo deveria
ser marcada pelo prazer da descoberta do um mundo novo é vivida como um período de
pressão e alívio. "Professor, o que eu faço para não ficar na sua matéria?" Estude!
Estude! Estude!
O ensino de graduação em psicologia, reestruturado a luz das diretrizes
curricularos de 2004, nào so oncontra om um patamar mui lo diferente daquilo que se
pode observar em outros niveis de ensino. Estudantes dosmotivados para aprender,
professores cansados, todos ansiosos por férias, enfim, o prazer de apronder e ensinar
paroco ter se divorciado das salas de aulas, laboratórios e seviços de psicologia O
aumento no número de alunos que deveriam ser festejado como uma vitória, como uma

lo ilo tu h ú iv e ftopiu fonsccd (. iinob.i A r n d f

conquista, afinal mais psicólogos para unir-se em prol da construção do uma socieda­
de mais livre e feliz, tem sido alvo de criticas dentro e fora das instituições de ensino.
Frente a este quadro, ó inevitável perguntar o que se deve fazer? Quais as alternativas?
Ou, até mosmo, há alternativas?
Como um jardim depois de quilometros de calçadas impermeáveis aparece
uma nova proposta para a oducaçào, que vem exatamente do campo om quo as maio­
res dificuldades têm sido enfrentadas. A proposta de uma sociedade inclusiva, discuti­
da na oducação (Edler Carvalho, 1977; Marquezine, et. al., 2003; Sassaki, 1997) precisa
chegar à universidade. A sociedade inclusiva foi definida por Adolph Ratska como
"Sociedade inclusiva ô uma sociedade para todos, independente de sexo, idado,
rellglôo, origem étnica, raça, orientação sexual ou deficiência; uma sociedade nào
apenas aberta e acessível a todos os grupos, mas que estimula a parliclpaçêo;
uma sociedade que acolhe e aprecia a diversidade da experiência humana; uma
sociedade cuja meta principal ó oferecer oportunidades Iguais para todos realiza­
rem seu potencial humano." (Lamas, 2010, pàg 1)
Para Skinner (2003/1953), a educação é a chave de uma sociedade. As agên­
cias contraladoras (religião, economia e política) visam sua própria manutenção/sobre­
vivência imediata e não a manutenção da espócie. São os educadores, os inteloctuais
e os cientistas que por conhecerem a ciência do comportamento humano o o quo move
as pessoas que serào capazes de trabalhar para sobrevivência e manutenção da
espócie humana.
Como o professor pode atuar na construção de uma nova sociedade? Skinner
(2003/1953), ao falar da ciência aponta um caminho quo se precisa considerar:
(...) Nào precisamos nos retirai dos setores onde a ciônclu já uvunçou. £
necessário apenas levar nossa compreensôo dn natureza humana até o mesmo
grau Na verdade, esta ó a nossa única esperança Se pudermos observar cuida­
dosamente o comportamento humano, de um ponto de vista objetivo e chegar a
compreendê-lo pelo que é, poderemos ser capazes do adotar um curso mais
sensato de açào (...) (pàg. 6)
O professor, além de professor, precisa ser um cientista É necessário compre­
ender a natureza do homem. Compreender o que alunos e professores fazem em si
Repetindo Skinner “esta ó a nossa única esperança." O que acontece nas situações de
ensino precisa ser “observado cuidadosamente" e compreendido "pelo que ó". Por
exemplo, se o aluno “cola", ao invés de buscar formas que impessam estes comporta­
mentos, deve-se observá-los cuidadosamente e identificar as variáveis das quais elos
são produtos. É importante olhar para estes comportamentos em si. Provavelmente as
contingências que mantém o aluno estudando são de reforçamento negativo (esquiva
de notas baixas). Se assim for, ninguém poderá se surpreender com tais comporta­
mentos. Tentativas do impodir a "cola", cstahcloccndo contingências mais punitivas,
podorão sofisticá-la ainda mais. E mais do que isto, os alunos podorão fortalecer posi-
tivamonte comportamentos bem sucedido (em “colar") de seus colegas. Uma cultura
de "quoda-de-braço" entre professores e alunos pode ser estabelacida. "É divertido
colar" "Viu a cara do professor?”
A reflexão sobro a construção de uma nova sociedade, necessariamente leva a
discussão de como deverá ser o homem do futuro. Um homem que respeita a “todos
independentes de sexo, idade, religião, origem étnica, raça, orientação soxual ou deficiên­
cia". Habilidades e competências deveriam ser ensinadas aos futuros psicólogos para
que eles caminhassem nesta direção. O ensino de psicologia precisa, então, ser voltado
para a organização de contingências que modelem e mantém os comportamentos deste

Sobre (..om poiidm rnto f t ofimç.io

"novo homem". É necossário organizar o "mundo" dos professores e alunos para que
esta nova sociedade se constitua. A escola precisa ser um laboratório, um espaço expe­
rimental, no qual alunos o professores se submetam a contingôncias especialmente
planejadas, por eles mesmos, quo conduzam para a formação deste “novo homem".
O quo vai ser ensinado na escola, om espocial, na graduação do psicologia
precisa ser planojado. fc mais do quo isto, todos os comportamentos do futuro psicólo­
go precisam ser orientados para a construção do "uma sociedade quo acolho o aprecia
a diversidade da experiência humana, uma sociedade cuja meta principal ó olorecer
oportunidados iguais para todos realizarem seu potencial humano." O aluno, precisa
ser respeitado. As pessoas sào diferentes, a variabilidade ó própria da espécie huma­
na, não se dove esperar rospostas padronizadas Cada aluno possui um ritmo próprio
devido, ô claro, náo só às suas características genéticas, mas sobrotudo, a uma histó­
ria particular. As variávois manipuladas pelo professor podem ser suficientes para
estabelecer o comportamonto de um aluno e ser ineficaz para muitos outros.
O aluno aprendo quando seus comportamentos sâo consequenciados. O rc
forço positivo além de estabelecer e manter os comportamentos tambóm gera colaterais
sentidos como alegria e felicidade, corriqueiramente identificados como liberdade.
Organizar condições de ensino muitas vezes implica em planejar o que precisa ser
aprendido em pequenos passos. Skinner (1968) mostra ainda que ó importante quo o
aluno conheça o que se espora dele e, mais do que isto, que seus comportamentos
sojnm consoquonciados imodiatamonto.
O professor deve valorizar o processo de aprondizagom em que o aluno se
encontra, cada avanço (como o aluno fazia e como esto mesmo aluno faz agora) procisa
ser valorizado, náo ha um ideal a ser alcançado o quo valo deve ser avançar sempre. So
nào aprondeu, o professor pode refletir sobre o que determinou este "nào aprendizado"
o remanojar as contingências para que o aluno possa ter uma nova oportunidade o
apronder. O empenho deste aluno ao longo do processo ó que conta e nào aponas um
produto final arbitrário e massificado As oomparaçõos devem ser sempre, ou na maio­
ria das vezes, do aprondiz com elo mesmo, condição que permite respeitar o ritmo de
cada um. O que muitas vozes não ocorre na sala de aula, onde o profossor avalia a
todos da mesma forma (Skinnor,1968)
Aquolo que "onsina" dove ser oxemplo de postura poranto a vida. O aluno dove
admirá-lo como ser humano e nào como ídolo. E isso não implica quo o aluno vai fazer
igual, mas com certeza vai tê-lo como fonto do inspiração. Afinal, cm última instância, o
que se almeja é uma vida mais feliz dentro e fora da escola.
Organizar contingências que transcendam a sala de aula pode ser uma boa
estratégia na manutenção do comportamento de estudar, especialmente, quando so
exige de alunos e professores muitas horas de emponho. O quo faz um grupo soloto de
alunos ficarom ouvindo atentamente um professor que nascou há polo menos, duas
gerações antes da sua? Não é frequente exemplos como este, mas podo ter cortoza, olos
existom. Provavolmente, não ó o tom monotono do ancião, nom as palavras especialmen­
te escolhidas, muito monos o lanche que será servido no intervalo quo mantém estos
alunos. Esquece-se da fome, dos amigos, dos passeios e atenta-se para o que está
sondo dito Sonho do muitos professores! Sem medo de errar, podo-se afirmar que uma
longa história do fortalecimento de comportamentos dosta classo ó rosponsável pelo
desempenho destes alunos, e por quo não dizer, deste professor. Construir histórias
como esta é necessário, quando se deseja alunos assim. O que ó aprendido, seja por
instrução, ou modelagem direta polas contingôncias, procisa ser mantido por reforçadores
sociais ou naturais. O aluno experimenta, testa, comporta-se c as conscquencias dostos

194 liM o Juli.mi c M.irm.i lropi.i I o iu c c j C iirio b .i A i m lt

comportamentos mantêm toda a classe, incluindo aqui os comportamentos do estudar,
quando a relação destes com o reforço é clara para o próprio aluno. Se for desejada a
atenção dos alunos para aquilo que o professor ensina, então é necessário que de
alguma forma, polo menos, parte do quo foi ensidado possa ser testada polo aluno.
Estudos bem planojados em laboratório podem se costituir em oportunidade
para testar aquilo quo foi afirmado pelo professor. O profossor pode aos poucos ir so
transformando em uma fonte segura de regras. Isto ó, so o comportamento do aluno,
descrito antoriormento pela regra estabelecida pelo professor, foi efetivo, produziu
consequencias roforçadoras, então a probabilidade deste aluno soguir novas instruçõos
aumenta e mais do que isto, provavelmente ele esforçará para obter novas instruções.
O envolvimento de alunos e professores em projetos de extensão a comunida­
de nos quais a sua atuação possa ser consequenciada positivamente podorá auxiliar
no fortalecimonto da classe genericamente chamada de estudar. O aluno de psicologia
quando frente à comunidade carente e com sua atuação transformando esta realidade
pode tornar o estudo do um toxto uma ocasião única, transformadora e reforçadora.
No prefácio da edição ameriacana de 1969 do Livro Walden II, Skinner (1972,
pág. 1) afirma "Construa um modo de vida no qual as pessoas vivam juntas sem brigar,
num clima social de confiança ao invés de suspoita, de amor ao invés de ciúmo, do
cooperação ao invés de competição." Diante disto, o que pensar das práticas comuns
dos cursos do psicologia em que os professores instigam os alunos a competirem entre
si, promovem a desconfiança ao organizarem vários tipos do provas para um mesmo
grupo, dão mais atonção a alguns em relação aos outros, etc. O professor precisa
aprendor a aproveitar todas as oportunidades para fortalocer os comportamentos de
"conviver", "amar", "coorperar" e "confiar'. Promover atividados quo oxijam cooperação,
por exemplo, um colega onsina ao outro uma habilidade que já aprondeu. Possibilitar a
organização de grupos de estudo, encontros científicos, simpósios, entre outras atrlvidades
Os professores e alunos precisam interforir nos processos decisórios das
instituições, incluindo aqui a participação efetiva na formulação e acompanhamento
dos projetos podagógicos dos cursos. Muitas contingências quo afetam os comporta­
mentos do aluno o do profossor são ostabelocldas om instâncias da instituição do
ensino e do sistoma vigonto na cultura. Geralmente, trata*so do contingências podero­
sas quo são difícieis do serem mudadas por uma única possoa ou grupo. Comporta­
mentos de alunos e professoros de luta por mudanças muitas vezes são colocados om
oxtinção ou punidos. Ficando aponas o sentimento de frustração ou raiva quo acompa­
nham frequentemente estes processos. Mesmo diante deste quadro ó necessário e
urgente professores e alunos buscarem formas de participação em todas estas instân­
cias. A representação docente e discente nas esferas docisórias pode garantir contin­
gências quo, em última instância, vão contribuir para o "aprender com prazer".
Grando parto do quo o professor ainda continua fazendo nas escolas podo sor
substituído, de forma muito mais eficaz pela tecnologia. Por que perder tempo do ensi­
no para fazer chamadas? Por quo perder tempo de ensino para dizer que a palavra
escrita está certa ou orrada? Na maioria dos campos a máquina tem substituído o
homem quando o trabalho ó repetitivo e previsível. Por que ainda se resiste em utilizar
o computador na oducaçào. O professor, como disse Skinner (1968) precisa ter tempo
para roalizar aquilo quo ó proprio do sor humano. O profossor procisa dodicar o seu
tempo para ensinar o aluno a pensar e o aluno precisa aprender pensar criativamente.
O aluno deve ser valorizado ao fazer observações e questões sobre a matéria,
procisa do roforços positivos para seus comportamentos "criativos", originais o críticos.
Pensar criativamente ó produto de contingências que o professor pode estabelecer.

Nobre L om portiimcnto e L opmç.lo I 9 5

 Como ensinar o aluno a pensar? Lançando perguntas, e oferecendo apoio, bibliografia
e disponibilidade para que aja reflexão sobre o assunto. Os debates são um bom
exemplo. O professor deve vir sempre com a pergunta, não com a resposta pronta. O
aluno que, assistido pelo professor, consegue encontrar respostas, tem seus compor­
tamento de estudar naturalmente reforçado (e ó isso que chamamos de prazer!). A
cultura do mórito polo sacrifício deve ser suporada! (Skinner, 1968.)
Avaliação sempre foi um espinho na educação formal. Muitas vezes identificada
como instrumento de punição. Parece que não há uma forma de fugir deste temido
monstro. Todos os comportamentos operantes, de certa forma, sào avaliados à medida
que alguns são fortalecidos com reforços positivos ou negativos e outros punidos. A
sensibilidade a estos efeitos do comportamento tom produzido a sobrevivoncias dos
indivíduos e é claro da própria espécie. Fugir desta “avaliação" é impossível, porém a
avaliação utilizada como um instrumento de seleção deve ser banida do ensino. A cons­
trução de uma cultura em que todos os seres humanos são igualmente importantes e
essências para o grupo deve ser a meta, e a educação, o instrumento na execução
dosta empreitada. Neste sentido, não há espaço para a seleção de pessoas ou grupos
fundamentada no desempenho individual. É necessário superar a idéia quo só existe
lugar para poucos escolhidos, os melhores, os mais capazes os mais bom dotados, e
que a avaliação é a peneira selecionadora. (Skinner,2003/1953; Lembo,1975;Juliani,
©t al. 2007)
Skinnor (1978, pág.2) aconsolha MNão considoro nenhuma prática como imutá­
vel. Mude e esteja pronto a mudar novamente. Não aceite verdade eterna. Experimento."
Isto parece ser muito semelhante ao que o poeta Antonio Machado oscreve
Caminante
Caminante, son tus huellas
el camino y nada màs;
Caminante, no hay camino,
se hace camino al andar.
Al andar se hace el camino,
y al volver la vista atrás
se ve la senda que nunca
se ha de volver a pisar.
Caminante no hay camino
sino esteias en la mar

O conselho de Skinner apesar de conter traços do poema, mostra uma diforen-

ça substancial, o poeta não vê um caminho enquanto que o professor Skinner conhece
o caminho: a ciência do comportamento humano.

' A n U in io C ip r la n o J o * A MhtIm y F-rtmdftG<> rin S u t i l « A t ia M*Rh<Hk> K iiU , a m l K K i O o ix m ia p m U t A frto n to M a c h t td o N m u u i n m S n v illta , 1H 7 5 n

f a b c a y a n t C o » lm * a , F f w r i< ^ , 1 9 3 0 T r a d tiç A o d o lra yn > a n k ) d o (x x H n a C a m in h a rila , * * o tm ia ra »k »/ < > u m ilr itio , e i m<In m am ./oatntntiíinU i, tiA o
h * c a m m h o , / fa i- »a c a t m i h o a o a n d a r / A o a n d a r f a * - M o c a m in h o ./ » a o oth a r a o p a r a Ir * t / v * - m a « a n d a q u e jatn ala/M i h á <k> v o lln r 11
ptour

lo ã o lu lu im e M .ir im íw p w lo n * e c «i C ir io b it A rn J t
 Para encerrar esta reflexão sobre o aprender, não se pode deixar de dizer que a
proposta de sociedade inclusiva, citada brevemente aqui, sem dúvida avança na direção
de um mundo melhor, porém ainda esta presa a amarras do pensamento mentalista,
em espocial a noção do livre arbitrio. Falta a esta proposta uma filosofia que a funda­
mente. O Behaviorismo Radical, como filosofia da ciência do comportamento, poderá
sustentar a oducação do futuro, na qual aprondor e ensinar serão classes do compor­
tamentos fortalecidos positivamente. Os reforçadores positivos desta educação terão
como produtos colaterais a alegria e felicidade de aprender e onsinar.

Referências

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Artes Médicos
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Skinner, B F (1948/1978) Waldon //■ uma sociedade do futuro. 2ed São Paulo: EPU

Sobre (.'om portiim rnto el osniçlio

 Capítulo 21
Análise do comportamento de crianças
na resolução de problemas
lógicos
I ígia Cristina Kileiuourl
Universidade recnolótfica federal do Paraná (U I7 PR)

SérgioVasconcelosdei una
Pontifícia Universidade Católica de Sào Paulo (PUC-SP)

Já em 1968/1972\ Skinner apontava a dificuldado das oscolas no que se refere

ao ensino de matórias que dependem de exercício, como a matemática, por exemplo.
Essa dificuldade pode ser constatada em indicadores nacionais - ENEM, SAEB - e
internacionais - PISA - os quais revelam o desempenho insatisfatório de nossos alunos,
O PISA (Programa Internacional de Avaliação de Alunos) é um programa inter­
nacional de avaliação comparada, desenvolvido e coordenado pela Organização para
Cooperação e Desenvolvimento Econômico - OCDE, e tem como principal objetivo
produzir indicadores sobro a ofotividado dos sistemas oducacionais, avaliando o do­
sempenho de alunos na faixa dos 15 anos, idade em que so prossupõo o término da
escolaridade básica obrigatória na maioria dos paísos.
Na avaliação de 2003, cuja áreafoco foi Matemática, os estudantes foram clas­
sificados segundo seis níveis de proficiôncia om Letramento Matemático, concobido corno
a capacidade dos estudantes de analisar, reflotir e comunicar-se efetivamento ao elabo­
rar, resolver e interpretar problemas matemáticos em diversas situaçõos quo envolvem
conceitos quantitativos, ospaciais, probabilísticos e outros conceitos matemáticos.
Os resultados da avaliação evidenciaram dados, no mínimo, preocupantes: mais
da motado (53,3%) dos alunos avaliados encontravam-se abaixo do nível mínimo do
proficiência om letramento matemático, sendo quo apenas 0,3% conseguiram alcançar o
nível 6 (melhor índice), o que demonstra a falta de domínio dos conteúdos por parto dos
alunos, colocando o Brasil no tercoiro grupo do países segundo desempenho nas provas
(países abaixo da média da OCDE - 356 a 495 pontos). Na escala geral de Matomática,
o resultado do Brasil foi de 356 pontos (www.inep.gov.br. Acesso em 28/02/2008).
No relatório apresentado pelo Sistema Nacional de Avaliação da Educação
Básica - SAEB (Brasil, 2007), que abrangeu estimativas bianuais entro os anos de 1995
a 2005, os dados demonstram diminuição da média de proficiência1' em Matemática
nas 4* e 8* séries do Ensino Fundamental e na 3* sério do Ensino Médio.

1A p r tm o lr n ( Ih I h r o f n r u - M A |>uhtlr.ftçA<> o r i g i n a l « n m w h k I m à « x ü v A o rxxw tilU M tn

* A o n c a lN d o (M dlk JArw.lH vnrtn * in t m 0 «i AOO « ( k tN c r n v n « » c o f n p n lA n c ln » n n t q u e o u a l u m m M o c i i p n / r m i t o d n iiio r m lr m « o
kmyo tkm hm<* (1« ohUkIo

198 I C n s t in .i U itc m o u rt , S ír $ i o V i iíc o n c c l o s ilc I unit

 Nas provas aplicadas em 1995, com alunos de quartas e oitavas séries do
Ensino Fundamontal, os percontuais, além de diminuírem à modida que aumentavam
os anos de escolaridado, indicavam também que as maiores dificuldades encontra­
vam-se nas questões relacionadas à aplicação de conceitos e à rosolução de proble­
mas (Brasil, 1998a).
Talvez a dificuldado dos alunos roforonto à rosolução do problemas na mato-
mática esteja na própria compreensão do que soja resolver um problema e na qualida-
do do sou onsino como conteúdo académico. Para Skinner (1953/2003, p.270), quando
o organismo não ó capaz de omitir uma resposta que produza reforço ou "que reduza a
privação ou forneça um moio de fuga da estimulação avorsiva", ele ostá dianto do um
problema. O autor afirma que a resposta que resolve um problema deve existir no
repertório do indivíduo com certa probabilidade de emissão; o que caracteriza o proble­
ma é o fato de ela não poder ser omitida om um dado momento.
No entanto, resolvor um problema vai além da simples emissão da resposta-
solução: "É uma questão de dar os passos necessários para tornar tal rnsposta mais
provável, via do rogra mudando o ambionto" (Skinnor, 1974, p. 111).
O que o autor salienta é o fato de que o processo de resolução do problemas
envolve necessariamente a manipulação de variávies que aumentem a probabilidade
de emissão da resposta-solução. Esta manipulação de variáveis constitui exemplo do
que Skinner chama de comportamentos preliminares ou procorrontes.
De acordo com Skinner (1972), ao nos depararmos com uma situação em que
não há uma solução disponível, comportamo-nos de maneira a aumontar a probabili­
dade de reforço, ou seja, emitimos uma resposta "preliminar’' que modifica o ambiente
ou a nós mesmos de forma a possibilitar o aparecimento do comportamento a sor
reforçado. Assim, o comportamento preliminar pode ser caracterizado como intcraçõos
que precedem a resposta-solução A emissão de respostas preliminares gora estímu­
los discriminativos que controlam outras respostas preliminares (mais ou monos fun­
cionais), até que uma dostas mostra ser a resposta-solução (Skinner. 1984).
Apesar das dificuldades encontradas no estudo da resolução de problomas
segundo a visão analitico-comportamonta), tais como determinação da siluação-pro-
blema do ponto do vista do indivíduo e acesso do observador a eventos relacionados á
resolução de problemas, por exemplo, o tema merece atenção, principalmonto por sua
rolevância no moio educacional, que de alguns anos para cá, vem enfatizando uma
metodologia de ensino dita "baseada na resolução de problomas" (Pozo, Echeverría,
Castillo, Crespo & Angón, 1998; Brasil 1998a, 1998b).
Dossa forma, uma pesquisa voltada para o estudo de comportamentos preli­
minares é importante para doscrevor o procosso comportamental da rosolução de
problemas, possibilitando, assim, a instalação de um repertório que torno indivíduos
cada vez mais aptos a enfrentar e resolver situações problomáticas. O prosonte estudo
teve esta finalidade - descrever e analisar os comportamentos de crianças frente a
problemas lógicos, especificamente, e identificar que elomentos das situaçõos contro­
lam ou não o responder.

Método
Participantes
Seis crianças do soxo masculino, com idades ontre 8 anos e 10 meses, e 10
anos complotos o que apresentaram interesse e disponibilidade om participar da pes­
quisa. As crianças eram estudantes de escola pública e freqüentavam, no contra turno,

Sobre l om poil.im eiito c l oumç.lo

uma instituição não governamental (ONG) que atendia cerca de 100 crianças e adoles­
centes provenientes de famílias com condições sócio-econômicas insatisfatórias.
O projeto foi submetido ao Comité de Ética da Pontifícia Universidade Católica
de São Paulo (PUC-SP) e ã direção da instituição na qual o mosmo foi desenvolvido.
Ambas autorizaram a realização da pesquisa. Um termo de Consentimento Livre o
Esclarocido foi entregue aos pais e/ou responsáveis pelas crianças, que o assinaram,
permitindo a participação do menor na pesquisa.
Ambiente experimental
Os dados foram coletados om uma sala da instituição (ONG) localizada na
extremidade esquerda do edifício que servia como biblioteca e dopósito de materiais
tais como, papel, tinta para tecido, linha para bordados, etc., materiais estes utilizados
nas oficinas ofertadas pela instituição.

Equipamento/Material
Para a realização da pesquisa foram selecionados dois jogos nos quais a
criança recebe informações e deve extrair deduções delas para prossoguir jogando ou
em que emite comportamentos e, em função das conseqüências dolos deve derivar
novas informações a serem testadas em seus próximos comportamentos e assim
sucessivamente.
Um desses jogos - Jogos Boole - baseado na álgobra booleana (do Goorgo
Boole)3 foi desenvolvido e comorcializado por dois professoros a partir de observa­
ções realizadas com os próprios alunos. Esse jogo encontra-se disponível e foi adqui­
rido através do site www.iogosboola.com.br. Configura um problema no qual, a partir
de algumas informações consideradas verdadeiras, deve-se arranjá-las de modo a
decifrar o enigma, por raciocínio dedutivo; se correto, este raciocínio lovará necessari­
amente a uma conclusão verdadeira. Por exemplo, considerando-se cinco pessoas,
cada uma possuindo um carro de determinada marca, um animal de ostimação e uma
casa de cor diferente, são distribuídas informações afirmativas (Marcos mora na casa
azul) e/ou negativas (o gato não portence à pessoa que tem um Palio), a partir das
quais se deve resolver o enigma completo.
As histórias são trabalhadas e resolvidas com o emprego de cartas quo repre­
sentam cada um dos elementos dos problemas. O jogo ó composto do cinco livros,
com níveis de dificuldades distintos, com 26 histórias cada um, e 4 jogos do cartas. No
último livro (preto), do nível mais difícil, os jogadores utilizam todas as cartas dos de­
mais livros. Ainda, para este jogo foi confeccionado um tabuleiro para cada nível, conten­
do três categorias com três itens cada, ou seja, um tabuleiro no qual deveriam ser
inseridas nove cartas no total para resolução do problema.
O segundo jogo empregado foi o Senha ou Mastermind®, fabricado e distribu­
ído pela Grow. Consiste em desvendar um código - seqüência de 4 cores, a SENHA -
através de sucessivas tentativas. É composto por um tabuleiro com dez oportunidades
de jogada, pinos brancos, pinos pretos e pinos coloridos (7 cores diferentes)
Para desvendar a senha, o jogador deve escolher quatro pinos de cores dife­
rentes e ordená-los na primeira fileira do tabuleiro (1* tentativa). Esta primeira jogada

’ Um (XHijunto A d« •ImiHmk» a. b, c, • ditai op*nt</Mik binária», antra m u i atatmnkiit. dMKXniriHdiu noma (<)« prcxluk) (), tomiundu n leniu
[ A, ♦ , ) é o qua m i riarxirnlna uma Algetx» de Doola m » A o váNdaa a » Miguinle* lai»
CixnulMlIvHImhr * ♦ b • b + », » b ■ b a
Attodallvldade (a ♦ b) ♦ c ■ a ♦ (b ♦ c), (a b ) c • a ( b. c)
Di»lntx)llvk1wl*> « ♦ ( b c ) » ( a * b ) ( a ♦ c ), a ( b * c ) « ( a b ) ♦ ( a c)
www joyoetioola ooni br Tukxlal A álgebra da Book)

2 0 0 I i|4iit C'rutm .1 Bilencuurt , Séfjjio V<t*concelo* de I ud.i

tem caráter absolutamente aleatório, já que o participante nâo conta com qualquer
elemento sobre a composição da senha. Concluída essa tarefa, o jogador que criou a
senha coloca pinos brancos e pretos que indicam as respostas certas e erradas (pino
branco indica que a cor coincide com uma cor dos pinos da Senha, poróm sua posiçào
é incorreta; pino preto indica que tanto a cor como a posiçào em quo foi colocado o pino
colorido estão corretas; sem pino, nem a cor nem a posição está correta). Esses pinos
consequenciam a rosposta, poróm sua disposição nâo obodece a uma forma soqüencial
especifica, ou seja, a seqüência em que pinos pretos e brancos são colocados nâo
corresponde necessariamente à disposição dos pinos coloridos que sequenciam.
Alóm dos jogos, foi utilizada uma câmera fotográfica digital e um gravador do
voz para registro (em filmagem, no caso da câmera fotográfica) das respostas dos
participantes.
Diversos jogos (jogo da memória, quebra-cabeça, mímica com cartas, caça ao
tesouro, xadrez, trilha, ludo, dama, dominó, pense rápido, batalha naval, jogo da forca,
bingo o jogo do mico) foram utilizados no final do cada sessáo. Os participantes pode­
riam escolher um dentre os jogos apresentados. Esse procedimento visava tornar a
atividade mais atraente para os sujeitos e, ao tudo indica, assim funcionou.

Procedimento
Ambos os jogos foram aplicados em cada participante, sendo que trés passa­
ram primeiro pelo Jogo Senha e depois pelo Jogo Boole e três fizeram o procedimento
inverso. Todas foram expostas a procedimentos-base, mas procedimentos adicionais
foram sendo elaborados e implantados a partir do desempenho individual das mosmas.

Condições experimentais
Jogo Senha
Após contato inicial com o participante foi dada a instrução do como proceder
no jogo. Em seguida, os participantes foram solicitados a selecionar cinco das sete
cores diferentes de pinos para iniciar a partida. A primeira condição a quo foram oxpos-
tos foi o procedimento-base Treino Normal, que consistia em jogar uma partida como
descrito na instrução, tendo como base as regras habituais do jogo; ou seja, o partici­
pante insoria os pinos coloridos no tabuloiro o posquisadora consoquonciavn suas
respostas com a inserção dos pinos brancos e pretos que demonstravam os acertos,
ou deixando de inserir pinos.
Os participantes tiveram duas oportunidades (duas partidas) para acertar a senha
montada pela pesquisadora. Os que conseguiram emitir a resposta-solução tiveram a
oportunidade de jogar como desafiante (Jogador Desafiante), ou soja, montavam a senha
para a pesquisadora descobrir. Após jogarem como desafiante, o grau de dificuldade era
aumentado utilizando-se mais uma cor - ora introduzido mais um gnjpo de pinos coloridos.
Os participantes que não conseguiram emitir a resposta-solução dentre essas
duas partidas oram expostos a uma partida na condição Só Branco. Nessa condição, a
posquisadora jogava com o participante considerando apenas as coros, o não suas
posições, ou seja, o participante deveria descobrir somente as cores, sem a necessi­
dade de considerar a seqüencia em que foram inseridas.
Os participantes que descobriram as quatro cores da senha na condição Só
Branco eram submetidos novamonte a duas partidas na condição de Treino Normal. Na
situação do Troino Normal, os quo acortaram a sonha passaram a jogar como

Solue l oinpotl.tm cnlo e (. otfr>iç<lo 2 0 1

desafiantes (Jogador Desafiante); os que não descobriram a senha foram expostos a
procedimentos adicionais delineados.
Os participantes que não conseguiram acertar as quatro cores na condição Só
Branco foram expostos imediatamente a procedimentos adicionais delineados.
O grau do dificuldade do jogo Senha foi aumentado gradativamente (Nivol 1 - 5
coros; NIvcl 2 - 6 coros; NIvcl 3 - 7 coros) A cadn novo nfvcl, os participantes passavam
pelo procedimento descrito acima (Treino Normal - Jogador Dosafiante ou Só Branco -
Treino Normal/Jogador Desafiante/ Procedimentos Adicionais). O critério para passar
dc uma condição a outro era a omissão da rcsposta-soluçào, independentemente do
nível. A elaboração dos procedimentos adicionais foi controlada pelas necessidades/
dificuldades de cada criança, conforme ovidenciado por suas respostas.

Jogos Boole
Dos cinco livros que compóem os Jogos Boole, as crianças toram submetidas
a trôs deles (Jogo Laranja, Vermelho c Azul), pois se verificou a inviabilidade de expô-las
a todas as contingências devido ao tempo para realização da pesquisa.
Após o contato inicial com a criança, as instruções foram apresentadas junta-
mento com o tabuleiro confeccionado, o jogo de cartas e as histórias. Primoiramente os
participantes foram submetidos a uma história que foi realizada com o auxílio da pes­
quisadora (História Exemplo). Esta história foi empregada no intuito de averiguar o
entendimento das regras do jogo pelos participantes. Nesse procodimento, eles pode­
riam fazer perguntas e tirar dúvidas relativas ao jogo Esta história continha somente
frases afirmativas.
Após a execução dessa primeira história, os participantes iniciaram a pesqui­
sa pelo procedimonto-base (Histórias do Nivol). Este procedimento era composto por
histórias que continham as determinações de cada nível. Como se iniciava o procedi­
mento polo Nivol 1, as histórias continham frases afirmativas (Boto anda de bicicleta),
com sujoito oculto (Quem tom um papagaio come pipoca), o frasos com sujeito oculto
o nogativa (Quem tem uma tartaruga come picolé, mas não é o Guto). Todos os partici­
pantes, obrigatoriamento, foram expostos a trôs histórias diforontes nessa condição
Inseridas todas as cartas da história apresentada, ou soja, quando os participantes
resolviam o problema, a posquisadora relia toda a história para que o sujeito pudosso
"referendar" os acertos e erros cometidos. A cada premissa lida foi perguntado ao par­
ticipante se ele considorava que sua resposta estava certa. Caso o participante identifi­
casse algum erro poderia corrigi-lo naquele momento, modificando a posição das car­
tas no tabuleiro. Caso contrário, dava-se seqüôncia ao procedimento. Nem erros nem
acertos foram sinalizados. Esse procedimento tove como único objetivo vorificar se os
participantes rospondiam sob controle das cartas inseridas no tabuleiro, idontificando
os erros e acertos, modificando ou não as cartas de posição.
Passaram para o nível 2 do jogo os participantes que apresentaram acerto em
uma ou mais histórias, indopendontomonte de se o acorto ocorreu durante a execução
da tarefa ou apenas no final, no momento de conferir. Para os participantes que não
alcançaram esso objetivo foram delineados procedimentos adicionais.
Para o jogo Boole foram esquematizados três níveis de dificuldade:
• Nível 1 - histórias com frases afirmativas, com sujeito oculto e com sujeito oculto e
negativa;
• Nível 2 - histórias com frases afirmativas, negativas e condicionais;

2 0 2 I iftM Crmlm.i Hitencourl , Sírpio Vasconcelos Je I un«i

• (Nível 3 - história com frases afirmativas, com sujeito oculto e "andar", como por
exemplo, “o galo mora no primeiro andar"; "quem anda do metrô mora dois andares
acima de quem anda de navio").
A cada nível, os participantes passavam pelo procedimento-base (Histórias do
Nívol) do nível de dificuldado correspondente. O delineamento dos procodimentos adi­
cionais foi baseado nas respostas apresentadas pelos participantes nas sessões. Em
cada condiçáo os participantes oram expostos a trôs histórias diforontes. O critério para
avançar em um nível ora o acerto de pelo menos uma das trôs histórias da condição a
qual permanecia no momento da resolução do problema.

Resultados e discussão
Como todo jogo, Senha e Boole possuem objotivos, procedimentos e regras
para serem oporados corrotamente. No caso do jogo Boolo, o objotivo ó completar um
tabuleiro com cartas ospalhadas sobro uma mesa; a disposição final das cartas no
tabuleiro deve obedecer a especificações contidas em premissas oferecidas uma a
uma para o jogador Assim, o procedimento consiste em selecionar, do uma da quanti­
dade do cartas disponíveis, aquelas expressas na premissa lida pela pesquisadora o
inseri-las corretamente no tabuleiro Ao final, todas as cartas devem estar colocadas na
posição correta, conforme especificado nas premissas. Cada comportamento do joga­
dor deve estar sob controle de
a) o conteúdo oxprosso pela premissa que acaba de ser lida pelo/para o jogador;
b) o conteúdo das premissas já lidas;
c) as cartas disponíveis sobre a mesa (cujo número se roduz a cada jogada);
d) os espaços já preenchidos no tabuleiro;
e) a instrução segunda a qual, ao final do jogo, todas as cartas devem ter sido coloca­
das no tabuleiro;
f) e da regra que estabelece implicitamente que cada carta só podo ocupar uma caseia
do tabuleiro
No caso do jogo Senha, o primeiro jogador compõe o escondo uma configura­
ção do certo número de pinos coloridos (donominada sonha) e o objetivo do segundo
jogador ó compor configurações sucossivas na tontativa do descobrir a senha. Enquan­
to no jogo Boole não há consequenciaçào explícita da parto do primeiro jogador, a cada
jogada, a colocação de cartas em locais incorretos tem implicações na medida em que
erros comprometem jogadas posteriores. No caso do jogo Senha, cada tontativa feita ó
consequenciada polo primeiro jogador através de pinos com significados precisos.
Assim, no jogo Senha, cada jogada* (selecionar certo número de pinos coloridos e
dispô-los no tabuleiro) deve estar sob controle do:
a) os pinos colocados pelo jogador dosafiante como consoqüôncia da senha montada
pelo desafiado;
b) a relação entre a consoqüôncia dada pelo desafiante e as senhas antorioros; ou
seja, a composição do uma sonha devo levar om conta o ofeito da rotirada ou introdução
sistemática de uma dada cor;

4Na roHlUlHdo, iliivttr-tto-ln expíidflcw 'cjmJii (ogudM n |<>Kllr <1h prlirniini". |A <)iki mAo hA (|unk|iH<r oUmnomIo c|u« itft phtliiN moJoyndor
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dolrnt |mxI(i ttur igiifiIrnofiUi irilmimllvo

Sobre l om poil.im cnto c C ojjmç.lo 2 0 3

c) a relaçào entre a e b (acima); por exemplo, o número de buracos sem pino corresponde
ao número de cores que devem ser trocadas [ainda que, do início, não se saiba quais
sejam elas]; ao contrário, o número de pinos pretos indica que cores nào devem ser
trocadas nem mudadas de posiçào; a composição dos diferentes pinos na consequên­
cia dada pelo desafiante deve controlar o comportamento do desafiado, na medida em
que mudanças não-planejadas o várias mudanças a cada sonha construída podorão
gorar resultados que mais confundirão do que informarão;
d) o número de senhas disponíveis para concluir o jogo (10).
O conjunto de procedimentos aplicado a cada sujeito gerou uma variodade
grande de situações cuja análise exigiria muito mais tompo/espaço do que o disponível
aqui. No entanto, a análise global dos resultados mostrou que. para alguns participan­
tes, a dificuldade não estava ligada ao entendimento dos procedimentos estritos (en­
fim, à mecânica de cada jogo), mas em como, a partir das conseqüências de suas
ações, resolver o problema, o que, por sua vez, implicava a emissão de comportamen­
tos preliminares não explicitados nas instruçõos. Por exemplo, para o jogo Boole, ape­
sar de a instrução básica descrever que as cartas citadas na premissa deveriam ser
inseridas no tabuleiro, ela não especificava que o participante poderia" inserir cartas
que nào haviam sido mencionadas na premissa [conseqüência de uma dedução), nem
que era possível deixar de inserir cartas após a leitura do uma dada premissa lida,
sendo estas inseridas posteriormente (caso de sujeito oculto e/ou de premissas condi­
cionais, ambas oxigindn mais informaçõos para so concluir do quo/ do quom so trata­
va], ou ainda que o jogador poderia fazer modificações nas cartas já inseridas. Com
isso, alguns participantes apresentaram erro na exocução da tarefa, o que poderia levá-
los ou não à omissão da resposta-solução. Desdo que fizesse modificações nas cartas
incorrotas, o participante conseguiria resolver o problema
No quo diz respeito à manipulação de estímulos, a análise do comportamento
das crianças ao longo dos jogos evidenciou algumas manipulações que favoreceram a
emissão da resposta-solução, ou seja, m anipulações que geraram estím ulos
discriminativos que controlaram respostas preliminaros até a emissão da resposta-
solução. Dontre elas, duas se mostraram fundamentais: deduzir e induzir.
Entendida como a dorivação de regras a partir das antigas (Skinner, 1974), a
doduçâo configura-so como uma manipulação central na resolução do problemas lógi­
cos. A partir da instrução dada (insira cartas/pinos no tabuleiro), o participante que
chegou a emitir a resposta-solução deve ter conseguido derivar novas regras funcio­
nais'’ a partir da instrução. A despeito da complexidade envolvida na formulação de uma
regra a partir de outra, alguns fatores podem ser apontados como relevantes nesse
processo Ao formular uma regra a partir de outra, o sujeito deve ficar sob controle da
situação-problema, ou seja, saber qual o resultado esperado (no caso dos jogos apre­
sentados, para o jogo Senha descobrir a senha e, para o jogo Boole - relacionar os
itens das diferentes categorias dentro do tabuleiro); formular, ainda que encobertamen­
te, as relações entre seus comportamentos e as consoquôncías obtidas (muitas vezes
om quo o omarolo ostava na sonha eu rocobia um pino proto...)\ comportar-so do modo
a produzir novo ofoito a partir da formulação folta (vou mantor o pino nmarolo o trocar o

' O |)Hrll(.l|)HnUi L ptx nxrtmplo, (w íyiinlou m i ixh I ih Ih Irmuiif rxilin» cmtnft (tkuhivAn) Em Hlyutim» alUiHvfan. a (.onflgtimt.Ao dn hlNlúrln
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20 4 I ígiit C.rutim Kilfncourt , Sírpio Vuironcflot Jo I un.i

verde por um azul)\ testar o efeito produzido pela alteração, ou seja, verificar que
consequência ó produzida com a troca feita e a manutenção do pino amarelo; com base
nas consequências, manter a hipótese, reformulá-la ou descartá-la.
Em ambos os jogos, este repertório comportamental comploxo pôde ser ob­
servado om participantes. Para o jogo Senha, a regra básica derivada da rogra contida
na instrução ó: selecionar pinos coloridos para a próxima sonha sob controlo da sonha
anterior e das conseqüências produzidas por ela (pinos brancos, protos o ausência de
pinos). Por exemplo, perante uni resultado no qual há um pino preto, dois pinos brancos
e ausência de pino, o participante mantóm uma cor na mesma posição; mantóm duas
cores da tentativa anterior, porém troca-as de posição, troca uma cor por outra não
inserida. Conforme o jogo avança, o participante que fez deduções corretas conta com
um número maior de elementos para fazer mais deduções até a emissão da resposta-
solução. Assim, a afirmaçao de que tais participantes fizeram deduções a partir dos
resultados está baseada não apenas no acerto final, mas em seus comportamentos
(inclusive verbais) ao longo das tentativas.
No entanto, o fato de se extrair uma dedução de informações disponíveis não
garante quo a informação produzida seja correta. Por exemplo, om frases condicionais
do Jogo Boole, o participante deveria fazer rolação entro duas cartas moncionadas na
premissa (so..., então...). Ao ser lida a premissa condicional (por exemplo, "Se Péti anda
de metrô, ela tem um gato"), o participante inseria todas as cartas [Péti, metrô e gato] no
tabuloiro, o quo podoria ostar ou não corroto, dopondondo da promissa postorior quo
confirmaria ou não a condição expressa. Negada a condição, o participante deveria
modificar as cartas relacionadas na condicional. Nessas situações, a maioria dos par­
ticipantes retirava apenas uma carta relacionada à fraso nogativa. Ao agir dossa forma,
seu comportamento mostrava-se adequado no que se refere a frases negativas, po­
rém, não atendendo ao expresso na condição, o participante doixava do trocar mais
uma carta e a história permanecia incorreta. A regra quo faz com quo o participante
acerte a história com frases condicionais (om frasos condicionais, trocar as duas cartas
moncionadas na premissa que aprosontam a relação condicional "se ... então") não foi
elaborada por nenhum dos participantes a princípio. Em todas as ocasioes em que a
fraso condicional foi apresentada na história, os participantes não conseguiram apro-
sontar a resposta correta quo resolveria o problema. No ontanto, um dos participantes
conseguiu responder corretamente a frases condicionais quando a história era lida
novamente, ou seja, no momento de conferir seus acortos Por osta razão, diz-so quo a
regra não havia sido elaborada para frases condicionais a priori.
Um outro repertório importante para resolução de problemas lógicos diz res­
peito à indução que, segundo (Skinner, 1974), consiste em construir regras que geram
comportamento apropriado a um conjunto do contingências. A formulação de regras por
indução mostra-se uma tarefa ainda mais complexa que a derivação de nova regra a
partir do uma rogra já formulada (dedução). Para induzir, o indivíduo deve ser sonsívol
às contingências para manipular variáveis a ponto de conseguir formular uma regra. Aí
se encontra a dificuldade da indução.
Na prosonto posquisa, osta manipulação (induzir) pôdo sor obsorvada no nívol
1 do jogo Senha. Nesta situação, o participante iniciava a partida dispondo de cinco
cores selecionadas por ele. Como a senha era composta por quatro dessas cinco
cores, havia sempre uma cor que não era inserida no tabuleiro. Nesta condição, a
consequonciação do suas respostas apresentaria somente um de dois resultados: ou
três pinos (brancos o/ou pretos) e uma ausência de pinos, ou quatro pinos (brancos el
ou protos). Tendo como resultado o acerto das quatro cores, o participante mantinha-as,

Sobrr 1‘om porliim cnlo o C otfniçào 2 0 5

nas demais tentativas, apenas agindo sob controle dos pinos brancos e/ou pretos
(dedução). Porém, no caso de serem apresentado três pinos (brancos e/ou pretos) e
uma ausôncia de pino, o participante mantinha très pinos, trocando uma cor na tentativa
soguinte. Apesar de essa manipulação ser considerada uma doduçào, ao observar
tentativas precedentes e trocar uma cor que antes não havia sido inserida, o participante
cria uma rogra para consoguir doscobrir quais as quatro coros que pcrtcnccm à sonha:
com base na primeira tentativa, troca uma cor a cada tentativa até acertar as quatro
coros Utilizando esta rogra como estratégia para descobrir as cores portoncentes à
senha, o participante tom quatro possibilidades e, na quinta, necessariamente, alcança
seu objetivo. Acertando as quatro coros, ago sob controle dos pinos até a resolução do
problema7.
Considerando que a rosoluçào de problemas lógicos implica não somente a
manipulação de variáveis, mas a análise das informações decorrentes de tal manipula­
ção (Skinner, 1974), para resolver os problemas propostos nesta pesquisa o sujoito
deveria agir sob controlo de conseqüências de outras respostas emitidas, e não so­
mente da conseqüência imediata de seu comportamento. Os participantes que apre­
sentaram tal repertório tiveram a probabilidade de emissão da resposta-solução au­
mentada consideravelmente. O participante M, por exemplo, desde as primeiras parti­
das no jogo Senha, evidencia agir sob controlo do tontativas anteriores. A detecção
desse controlo foi possível pelas respostas verbais e não verbais (apontar para os
pinos coloridos de seqüências procedentes, por oxomplo) emitidas durante a partida.
Os rosultados obtidos com este participante apontam para o melhor dosompenho entre
todos, não tendo sido necessários mais do que a implementação do dois procedimen­
tos adicionais para atingir o critério om todos os níveis do jogo.
No caso do jogo Boole, om frases com sujeito oculto, por exomplo, não insorir
uma carta do grupo pessoas após a leitura da premissa ou inseri-la o modificá-la
posteriormente no caso de erro, demonstra quo o participante agiu sob controle da
premissa e que, com base nas informações, conseguiu derivar regra para doscobrir
qual ora o item do grupo pessoas a ser insorido na referida frase com sujeito oculto.
Como na dedução, caso nào ocorra nonhum erro, o seguimento da regra expressa pela
promissa necessariamente levará à solução do problema, ao agir sob controle da regra
o participante consegue desvendar o mistério proposto pela história. No ontanto, o
próprio comportamento de deduzir envolve a análise da situação, ou seja, agir sob
controlo da informação especificada na premissa envolvo outras rospostas prelimina­
res, como atentar a respostas precedentes e às conseqüências obtidas, selecionar
cartas corretamente, inserir as cartas em determinada posição no tabuleiro, fazer cor­
respondência entre as cartas informadas na premissa, eliminar possibilidades. Assim,
ao deduzir, o participante gera estímulos discriminativos que controlam respostas pos­
teriores. O resultado de tal manipulação é analisado pelo participante que, dispondo de
outras informações contidas nas premissas rostantos o das cartas e quadrantos dis­
poníveis para inserção das mesmas, emite a resposta-solução ou, polo menos, apro-
xima-se dola.
No jogo Senha, a análise das manipulações realizadas podo sor observada,
por exemplo, quando o participante apontava para os pinos coloridos inseridos no
tabuleiro (geralmente, tentativas om quo obteve maior número de pinos pretos), ao
olhar om direção ao tabuleiro por alguns sogundos, ao doslizar o pino sobro o tabuloiro

' NoWi m i qu«. paraurn|«g«d<*qu«dMuttmu mbiregra -ounoéocaw>dapMqtMadora - a iiliiavAo(Mxndo m i cotiflgurnt w* no mn |>r<>t>lnnm.

)Aqiwi (ik> conta com um algoritmo que aompro pmduiirA um mauHado oomrto

206 I Í£M C ri*lm.i Hitencoutl , Sérgio Vuíconcclos de I un,i

antes de inseri-lo, ao trocar pinos de posição e ao descrever as contingências quo
controlaram sou comportamento. Como o jogo senha envolvia a indução além da dodu-
ção, as análises das manipulações nem sempre levaram o participante á resolução do
problema. Mesmo o participante se comportando sob controle dos pinos protos e bran­
cos que consequenciavam sua resposta, a emissão da resposta solução não era ga­
rantida, pois o participante, baseado nas informaçõos trazidas pelos pinos pretos o
brancos, e íormulando hipóteses acerca dos possíveis resultados de suas manipula­
ções, ainda assim poderia manipular pinos coloridos que não aumentavam a probabi­
lidade de reforço. A identificação destas respostas durante o jogo (manipulações funci­
onais e não funcionais) permite concluir que o comportamonto de raciocinar logicamonte
ocorreu, o quo so mostra positivo para o estudo proposto por osta pesquisa.
Para finalizar esta discussão, é importante ressaltar algumas variáveis que
foram identificadas como interferindo no dosompenho dos participantes. No jogo Boolo,
por exemplo, a repetição, de uma história para a outra, dos itens que compunham os
qrupos (por exemplo, no grupo pessoas, as trôs primoiras histórias apresentavam os
mesmos personagens - Lúcia, Guto e Beto) mostrou-se uma variável relevante, já que
se constatou que os participantes, em frases com sujeito oculto, agiam sob controle da
história anterior. Ao introduzir novos itens nos grupos, este controle foi quebrado, o que
ocasionou aumento no número de respostas corretas. Este fator deve ser considerado
ao se estudar a resolução de problemas utilizando este instrumento.
Outra variávol importante ostá relacionada à ordom do aprosontação das pre­
missas na história, já que ela pode facilitar ou não a omissão da resposta-solução. Por
exomplo, dada a história abaixo, contendo trôs itens om cada grupo:

l úcia come picolé

Quem tem a tartaruga como chocolate, mas não é a Lalá.
Quem tem um gato come hambúrguer.
Quem tom o papagaio?
Qual o animal da Pòti?
o participante teria condições de “descobrir" quem tem a tartaruga e come
chocolate (Péti), já que a carta Lúcia já havia sido inserida no tabuleiro (Lúcia como
picolé) o a premissa especifica que a carta Lalá não poderia estar relacionada ás cartas
tartaruga o chocolate. Caso a configuração da história fosse outra, o participante pode­
ria inserir uma carta aleatória na frase com sujeito oculto e apresontar erro no final. Esta
variável foi manipulada para que os participantes executassem as histórias com au­
mento gradativo no grau de dificuldade em cada nível.
No caso do jogo Senha, dois fatores podem ser considerados como
determinantes para o aumento da probabilidade do omissão da resposta-solução. O
primeiro está relacionado à consequenciação da primeira tentativa. A probabilidade de
acerto está diretamente relacionada aos pinos brancos e protos inseridos na primeira
tontativa. Ao conseguir como resultado o acerto das quatro coros na primeira tentativa, o
participante elimina uma série de tentativas para descobrir as cores corretas o suas
posições. A probabilidade de acerto da senha nos trôs níveis ó do 8,34% no nívol 1,
1,39% no nívol 2 e 0,20% no nível 3. Tendo que acertar somente a posição das coros, o
sujoito tom apenas 24 possibilidades de montagom da sonha cm doz tentativas, o quo
significa que a probabilidade de acerto aumenta para 41,6%. Dependendo do nível em
que o participante se encontra o da quantidade de pinos brancos e pretos dentre os
quatro inseridos, o número de possibilidades diminui.

Sulnc L om poiliim enlu c L onm çío

 Ainda, no nível 3 (7 cores), um resultado que favorece a omissão da resposta-
solução ó o acerto de apenas uma cor (e/ou posição) - um pino branco ou um pino preto na
primeira tentativa. Com este rosultado, agindo sob controle de tal tentativa, o participante já
tom condições de sabor no mínimo trôs cores pertencentes à sonha, ou seja, havondo sete
cores e, inseridas quatro houve o acerto de uma somente, as trôs cores que sobraram
fazem parte da senha, apenas o participante tendo que doscobrir qual das quatro cores
anteriormonto insoridas na tontativa também compõo a senha. Insorindo as trôs coros o
uma da tentativa anterior, ou o participante acerta as quatro cores, ou somente as três que
não haviam sido inseridas. Apesar de facilitar consideravelmente o número de possibilida­
des, o participante deve agir sob controle dos resultados de tentativas anteriores. Os resul­
tados demonstram que os participantes, diante de tal configuração (acerto do uma cor),
aponas agiam sob controle deste resultado e a solução do problema ou não era encontrada
ou ocorria mais tardiamente.
O segundo fator relevante para o jogo Senha, e que está ligado ao anterior, diz
respeito ao fato do não haver correspondência entre os pinos brancos e pretos e os pinos
coloridos, A consequenciação era contingente a um grupo do respostas e não a cada
resposta. Com isso, o participante não teria como saber qual pino estava certo e/ou na
posição certa e qual não pertencia à senha no caso da ausência de pino. Este tipo de
situação parece também estar presente no contexto oscolar. O fato de a professora sinalizar
o erro do indivíduo utilizando um x, para dotermínado problema, por exemplo, ó um estímulo
discriminativo que apenas sinaliza que há um erro naquele problema, mas não estaboloce
onde está o erro, qual tipo do erro e, pior, o que fazer para quo aquela situação não perma­
neça orrada, ou seja, como consertar o erro. Assim, som a modelagom da resposta do
indivíduo, esto continuará a resolver problemas de forma incorreta. Para os fins de pesqui­
sa, osta situação não se configura como uma preocupação, já quo se pretendia analisar o
comportamento das crianças diante dessas situações. Mesmo assim, para as crianças
que não apresentaram comportamento adequado ã resolução do problema com tais con-
figuraçõos, foi delineado um procedimento adicional que possibilitou a modelagem da
resposta.
Fm síntese, sob a porspoctiva da Análise do Comportamnnto buscou-se a identifi­
cação, descrição e análise de comportamentos preliminares do crianças fronte a proble­
mas lógicos, na tentativa de entender o processo comportamental da resolução de proble­
mas, possibilitando, assim, a instalação de um repertório que torne indivíduos cada vez
mais aptos a enfrentar o rosolver situações problemáticas. Nesse aspecto, a iniciativa de se
estudar o repertório comportamental lógico traz grandes avanços para a área, na modida
em quo a produção teórica encontrada ainda se mostra pouco explorada pelos analistas do
comportamento, o que demonstra uma lacuna nesse campo de pesquisa. Não obstante, o
estudo da rcsoluçào de problemas manifesta-se como foco de análise voltada à educaçào,
quo pretende modificar seus parâmetros ao dar importância à formação do indivíduos
capazes de resolver problemas Apesar do concentrar esforços na identificação de compor­
tamentos proliminares específicos, a pesquisa buscou produzir conhecimento quo possa
contribuir verdadeiramente para o desenvolvimento da melhor qualidade do ensino no país
tendo como base filosófica o Behaviorismo Radical de Skinner.

Referências

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perspectiva comparada; Disponível em:
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208 I Í£úi l ristin.i Bitcncourt , Scrflío Viisconcelo* dc I un.i

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tal Brasília' MEC/SEF Disponível em:
http://portal mec.gov br/seb/arquivos/pdf/matematica pdf Acesso em- 09/01/2008
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problomas. Editora' Artmed
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Paulo: Abril Cultura.
Skinner, B. F (2003) Ciôncia v Comportamo/lio Humano São Paulo: Martins Fontes.

Sobre t om port.im cnlo c L otfmç.lo

 Capítulo 22
Prevenção primária de câncer de pele em
crianças e adolescentes1
M a n ia Cnslma Caserta C/on
A iilo n dos Santos C/on
Mrtl IdDrt Sdlvddoi i Srtlloi
Natália C/Uim«iraes Dias
Kenathtt LI Rafihi I erreira
Valdelice Coelho

Universidade Fstadual de Londrina

A incidência do câncer do polo tem aumentado no mundo todo, incluindo o

Brasil. Este aumento começou a ser observado a partir da segunda metade do sóculo
XX o ó explicado nào apenas por fatores genéticos, mas pola visível mudança do com*
portamentos do exposição ao sol (Richard, 2001).
O principal fator para o dosenvolvimento de câncer de polo ó a radiação
ultravioleta (responsável também pelo envelhecimento da pele) a qual se concentra
nos raios solares o está presente nas câmaras de bronzoamonto artificial. Devido ao
aumonto na incidência deste tipo do radiação que atinge o nosso planeta, o risco do
desenvolvimento de câncor do pele está cada vez maior e se estende a possoas de
todos os fototipos, ainda que os do tipo I e II ( pele clara, sardas, cabelos claros ou
ruivos e olhos claros) continuam sendo os de maior risco (Sociedade Brasileira de
Dermatologia fSBDJ, 2009). Estudos clínicos e epidomiolôgicos confirmam que os
principais fatores de risco de cânceres cutâneos sào de ordem genética, com predomi­
nância de indivíduos do fenótipo claro e ruivo o de ordem ambiental, em particular a
exposição solar (Richard, 2001).
Por esta razào, reduzir o tempo do exposição à radiação ultravioleta parece ser
a molhor estratégia preventiva para o câncer de pele. Segundo dados de levantamento
obtidos polo Sociodado Brasiloira do Dermatologia (SBD, 2009), o possibilidado do um
indivíduo vir a desenvolver câncor de pele pode ser reduzida em até 85% se cuidados
adequados com a pele forem tomados desde a infância,
Serão apresentados neste capítulo: definições o esclarecimentos gerais sobre
o cancèr de pele, os riscos da exposição ao sol para a saúde do individuo já na infância
e resultados de algumas pesquisas direcionadas a crianças e adolescentes, destacan­
do-se, em particular, aquolas que envolvem a participação dos cuidadores. Será discuti­
do também o comportamento de bronzear-se enquanto uma prática cultural.

I Ou>fiWiú<k><l<niUiuipllulok)*H|>rM<KMila<l<>fiiiiiHHMr»HkwKlii*r>uttquliM»t>ui|»l(.(X><K.<itoulM’ Ê (»«ki do um imUnk>i««IUnit<i |xik* niilonn,nt4

<Ihk.I|>Ih\h "AhAlitwi do Cotnpo(1tim0nk)« Saúd«* do citrso d* mm» truck) ihti AiiáliMi do Com|xrlaninnk>-UCL/PR

M ârciii l ristinu L jc rrtii C/on, A irlo n «lo» N«into* l/o n , M .iri.in .i S«ilv*uK»rt Suiloi, N oU I m C/uirridiilc»
Pi.ii, Rcm.i II m H R.ifihi I rrrfifii, V.iMclrce l oelho
Informações gerais sobre os tipos e fatores de desenvolvimento do
câncer de pele.
O câncer do pelo ó o tipo de neoplasia mais comum ontre os indivíduos do polo
clara no mundo todo. Existem trôs tipos principais de câncer que acomotom a pole: o
carcinoma basocelular, o mais comum, representando cerca de 80% dos casos; o carcino­
ma ospinocolular, quo responde por 15% dos casos; e o melanoma, que, embora seja o
menos comum, é o que apresenta comportamento mais agressivo entre os cânceres quo
acomotom a polo. Estas nooplasias apresentam em comum vários fatoros do risco tanto
genéticos quanto ambiontais. O principal fator relacionado ao surgimento do câncer de pele
ó a radiação ultravioleta provenionte da exposição solar durante a vida do indivíduo. Os
conhecimontos atuais apontam quo o efeito tanto agudo (queimaduras solares), particular­
mente ocorridas durante a infância o adolescência, quanto o efeito cumulativo crônico da
exposição ao sol, constituem os fatores primários no desenvolvimento destas doonças.
Aliado a isto, fatores gonóticos representados pela história familiar progrossa (outros indi­
víduos na mesma família têm ou tiveram câncer de pelo), o fonótipo do indivíduo (polo quo
quoima facilmente e não bronzeia, cabelos e olhos de cor clara) são de importância funda­
mental na predisposição ao desenvolvimento do câncer de pele. Por último, os fatores
ambiontais como latitude do local onde reside, hábito de exposição solar por lazer ou devido
á profissão, como os trabalhadores na agricultura por exemplo, complementam o conjunto
de fatores que contribuem para o aparecimento destes cânceres ( Gon, 2000).

A proteção ao Sol na infância e adolescência

A protoção ao sol já na infância o adoloscôncia podo sor ospocialmonto bonó-
fica pois a história do quoimaduras solares no início da vida aumenta o risco do dosen-
volver este tipo de câncer quando adulto (Gilabort, Alonso, loruol, Granizo & Gállogo,
2008). Pesquisas mostram que a maior parte do tompo do exposição ao sol ao longo da
vida ocorre na infância e adolescência, om geral, até os 18 anos do idade Também ó
destaque na literatura, que queimaduras solares ocorridas antes dos 20 anos estão
associadas ao aumento no risco para desenvolver melanoma. (Lowe, Balanda, Stanton,
& Gillospio, 1999; Geller et al., 2005; Norman et al., 2007). Este tipo de câncer do polo
tem sido relacionado a exposição ultravioleta intermitente e de alta intensidade,
notadamonto antes dos 20 anos. Em virtude disso, o perfil de alto risco inclui ter expori-
ência excessiva do exposição ao sol quando criança, ter história dc queimaduras sola
res, ter história familiar da doonça e pormanecer um mês ou mais em lugares com luz
solar intensa (Lew, Sober, Cook, Marvoll, & Fitzpatrick, 1983). Posquisadoros relatam
que uma ou mais queimaduras solares severas durante a juventude pode duplicar o
risco de desenvolvimento de melanoma (Weinstock et al., 1989).
Há ovidôncias empíricas, portanto, de que a exposição excessiva ao sol duran­
te a infância o adoloscôncia tom um papel importante no dosenvolvimento de câncer do
pele. ts to risco aumontado podo ser decorrente de: um maior tempo do permanência
das crianças om espaços ao ar livro ( Arthoy & Clarke, 1995; Hill & Dixon, 1999); pela
maior área de superfície da pelo em relação á sua massa corporal, a hábitos do vestu­
ário (Gon, 2008); ou, ainda, polo fato do quo nosta faixa otária, quando as cólulas-alvo
não ostão maduras, a polo soria mais suscotível ao câncer do polo. (Marks & Hill, 1988;
Holman, Armstrong, & Heenan, 1986).
Além de ser um grupo de risco, há, portanto, uma forte justificativa para ensinar
crianças e adolescentes a se protegerem da exposição excessiva à radiação solar:

Sobro l ompoitdm cnlo c l ogniçilo

comportamentos aprendidos no início da infância têm maior probabiíídade de serem
mantidos na vida adulta (Saraiya et al., 2004).
Com base nisso, intervenções dirigidas para promover comportamentos de
proteção ao sol em crianças préescolares e em seus cuidadores são críticas e podem
atingir um número significativo de crianças se disseminadas entre eles (Gritz et al.,
2005; Gritz ot al., 2007) De fato, pré-escolas são ambientes importantes para interven­
ções de proteção ao sol. Estudos realizados nos Estados Unidos sugerom que crian­
ças atendidas em pró-escolas sâo expostas de modo considerável ao sol das 12h (
Grin, Pnnnoyer, Lehrich, & Grant-Kels, 1994) e muitas não recebem proteção de modo
adequado ( Crane, Marcus, & Pike, 1993).
Atualmente, espocialistas em saúde pública recomondam uma rotina prática
de proteção ao sol, quo devo ter início na infância, que incluem: tempo limitado de
exposição ao sol, não ficar exposto ao sol nos horários entre 10h e 16h, uso de prototores
solares, óculos escuros, chapéus ou bonés e roupas que exponham menos a pele
(Buller, Goldberg, & Buller 1997; Emmons & Colditz, 1999; Jorgensen et al., 2000; Norman
et al., 2007; Lowe et al., 1999
Assim, como objetivo de sensibilizar pais e cuidadores de crianças na faixa
etária de 0 a 13 anos quanto á necessidade de proteção solar, Millor, Geller, Wood, Lew
e Koh (1999) elaboraram um programa educacional para ensinar estratégias de proteção
ao sol e criar mudanças comportamentais de prevenção om longo prazo. Este trabalho
foi desenvolvido num período do três anos por meio de atividados direcionadas à comu­
nidade (escolas, maternidades, centro da cidade, ároa rural) com a utilização do M s
educativos, campanhas publicitárias e distribuição de protetor solar. A avaliação do
programa mostrou, de acordo com os relatos dos pais, monos queimaduras solares
em crianças menores de seis anos, uso mais frequente de protetor solar, principalmen­
te na praia, porém não houve aumento na frequência de uso de camisetas o chapéus.
Em estudo mais recento, Crane, Deas, Mokrohisk, Ehrsam, Jones e Dellavalle
(2006) avaliaram o impacto de um programa de prevenção ao câncer do pele no qual
prestadores de cuidados da saúde orientaram 728 pais do crianças entre dois o 36
meses de idade sobre como se comportarem em relação à exposição solar do seus
filhos. Estas famílias foram acompanhadas durante três anos consecutivos. Os resulta­
dos mostraram que a intervenção realizada produziu aumento no uso de protetores
solares e óculos de sol. No entanto, um dado preocupante foi o de que o uso do ostra-
tégias de proteção solar ensinadas (uso de chapéus, roupas mais fechadas e controle
do tempo e horários do exposição ao sol) diminuíram ao longo do tempo, com exceção
do uso do protetor solar e óculos de sol.
Embora pareça simples, a aprendizagem (aquisição e manutenção) de com­
portamentos de proteção solar é um processo muito difícil e deve ser mantido por toda
a vida do indivíduo. Alterar contingências de modo a produzir mudanças de comporta­
mentos de proteção ao sol em crianças e adolescentes tom grande potencial para
reduzir a incidência de câncer de pele, mais especificamente, o tempo e horário de
exposição à radiação solar. Porém, promover tais mudanças neste grupo é desafiador,
em especial entre os adolescentes.
Goller ot al. (2005) criaram um programa de educação tomando-se por base o
modelo australiano Sunsmart. Este foi adaptado para a Flórida e inserido na disciplina
do biologia do currículo de uma escola secundária para alunos entre 15 o 18 anos. O
objotivo principal foi o de prevenir o detectar câncer de pele em adoloscontos. Foram
utilizadas medidas de pró e pós-avaliação. Os resultados apontaram melhor capacida-

0 1 0 M iircM C riitirw C\t*crlu t/o n , A írto n do* Sunloí Qon, Solv.ulori Sirtor, NJ.iUíIui l/u im iirã rt
P i.ií, Rcn,ith.i H R .ifilii I crreiM, V .iM e lic f Coelho
I

de de definir corretamente as cinco regras ensinadas para detecção e prevonçáo do

câncer de pelo. Os conhecimontos adquiridos durante as aulas (o que ó câncer do pelo,
tipos de câncer, genética, queimaduras solares UV, hábitos de saúde) foram observa­
dos pelo menos até seis meses depois. Contudo, não houve diferença significativa nos
relatos quanto ao uso de protetor solar, chapéu e óculos escuros e uma diminuição no
uso do roupas para proteção ao sol. De acordo com os autores do estudo, mudar
comportamentos de proteção ao sol de adolescentes ó um processo difícil. Interven­
ções direcionadas para este grupo devem ser priorizadas, sobretudo em lugares do
clima mais quente onde enfatizar a protoção ao sol ó uma proocupação do ano a ano.
Estudos mostram que a proteção solar diminui com a idade, resultando em
incidências altas do queimaduras na polo (Davis et al., 2002; Hall et al., 2001). Este
declínio pode ser dovido, ontro outros fatores, à mudança de controle sobre os cuidados
com a saúdo (Gellor et al., 2005) que é passado, muitas vezes pelos próprios cuidadores
para as crianças mais velhas e adolescentes.
Com base no que foi mencionado no parágrafo anterior, a inclusão de pais ou
cuidadores em programas de intervenção para comportamentos de proteção ao sol e
prevenção ao câncer de pele, seja com crianças ou adolescentes, é de fato importante
(Reynolds et al., 2008; Turrisi, Hillhouse, Robinson, & Stapleton, 2007), já que compor­
tamentos são aprendidos na interação com o meio ambiente e com as pessoas que
estão ali inseridas no decorrer de nossas vidas (Skinner, 1953/2006).

Expôr-se ao Sol para Bronzear a pele: uma prática cultural

A cultura ó também um importante nívol de seleção de comportamentos. Se­
gundo Baum (1999) ela caracteriza-se por comportamentos aprondidos o compartilha­
dos pelos membros de um grupo (família, amigos, professores, ontro outros). Consiste
de comportamonto operanto, tanto verbal como não verbal, adquirido como rosultado de
pertencer a um grupo, e que é transmitido de um membro a outro, tornando-se uma
prática cultural.
Assim, o comportamonto de oxposição solar para o bronzeamento da pole,
podo ser considerado uma prática cultural se tem consequências sociais reforçadoras
positivas, sobretudo, a curto prazo, como por exemplo, elogios a cor da pele, referências
a viagens, etc. De acordo com Richard (2001), bronzeamento passou a ser sinônimo do
bem-estar, prosporidade, boa saúde e sucesso social
No entanto, comportamentos de proteção ao sol, como "buscar sombra", "sair
do sol intenso" podem ter sido selecionados filogeneticamente, em razão de sua impor­
tante função para a sobrevivência de nossa espécie. Indivíduos que ficavam mais à
sombra e passavam monos tempo oxpostos ao sol poderiam ter, consequentemonto,
diminuídos os efeitos danosos desta exposição como queimaduras graves o desidra­
tação, por exemplo.
Atualmente, o comportamento de exposição sol - seja por razões profissionais,
mas ospccialmontc, por lazer - ó pouco controlado por suas consequências aversivas
a longo prazo (como desenvolver um câncer do pelo) o é altamonto suscotível ao reforço
positivo mais imediato (beleza física, elogios, relaxar, divertir-se). Um estudo realizado
com crianças de 9 e 10 anos de idade mostrou que elas vêem o bronzeamento como
um fator importante de beloza (Estôve et al., 2003). Para os autores este é um aspecto
importante a ser discutido e considerado na elaboração de programas de intervenção a
partir da infância.

N obre C u n ip o it u m c n t o c l ogr>iç<li> 213

Considerações finais
A provonção primária do câncor do pelo consiste cm roduzir comportamontos
de risco à saúde, como expôr-se muito ao sol o em horários inadequados, durante os
quais a radiação solar sabidamente causa maiores danos à pele. Ao mesmo tempo,
ola tom o objetivo de promover comportamentos de saúde mediante a aprendizagem de
comportamentos alternativos mais eficazes. Fstes devem diminuir risco da doença por
moio da apresentação de comportamontos, como por exemplo, roduzir o tempo de
exposição ao sol, usar protetor solar sempre que sair de casa, usar vestimentas que
protejam mais a pele como óculos oscuros, roupas mais fechadas o chapéus ou bo-
nós. Embora ostcs comportamontos pareçam topograficamonto simples, as contin­
gências para sua apresontação e manutenção não se mostram tão fáceis do serem
manipuladas.
A incidência do câncer de pele tom aumentado significativamonte nos últimos
anos em todo o mundo e é considerada um problema de saúde pública Fmbora muitos
países como Estados Unidos, Austráfia, França e Espanha já avancem na implantação
de programas de prevenção e intervenção desde a infância, no Brasil ainda predomi­
nam apenas campanhas anuais de provenção secundária, como a coordenada pela
Sociedade Brasileira de Dormatologia
Há muitas dificuldades c desafios nestes países para que os programas atin­
jam objetivos idoais de proteção ao sol. Muito trabalho ainda é necessário para entender
quais as combinaçóos entre estratégias do provenção, tais como conhocimcnto baseado
cm informaçào, educaçào baseada em atividade, mudanças amplas em escolas e esfor­
ços da comunidado, sorão responsáveis por melhoras sistomáticas o a longo prazo nos
hábitos de proteção solar do crianças c adolescentes (Gellor et al., 2005).
No Brasil esto trabalho ainda não começou, Está aqui um campo promissor de
pesquisa aplicada para profissionais da área da saúdo, incluindo analistas do compor­
tamento.

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Sobre I omport.imento e l ogniç.lo 215

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Q1 M itrciii t'nu tm ii Cdicrtii Qon, A irto n do* Sunto* C/on, M .irt.m .i N ilvuilori Sirlor, N .iU lio l/uim iirJc*
Rcndtb.i H K..ifil)i I crreiru, VdMelico C o flb o
 Capítulo 23
O tabagismo nos contextos escolar e do
trabalho
Ana Criütina Polycarpo C/ameiro
Priscila Vicente
M aiia l.ui/a Marinho-Casanova'

Universidade fcsladual dc Londrina (ULL)

A América ó o berço no qual se disseminou a nicotina conduzida polo tabaco.

Aborígones americanos, de diferentes locais do Continente Americano, fumavam o ta­
baco durante diversos rituais Ainda hoje é um mistério o fato do tantas culturas indíge­
nas espalhadas neste continente vivenciarem rituais semelhantes envolvendo o fumo
do tabaco (Rosemborg, Rosemberg & Moraes, 2003).
Quando Colombo chegou à América, plantava-se tabaco por toda a região e os
colonizadores europous tiveram a oportunidade de observar nativos fumando rolos
feitos de folhas. No século XVI, o ato de fumar já se espalhava por toda a Europa. Na
Inglaterra, o tabaco encontrou desaprovação, visto que James I lançou a primeira cam­
panha antitabagista no inicio do século XVII, por meio do um substancial imposto sobre
o tabaco (Rosemberg, Rosemberg & Moraes, 2003).
Os tormos tabacum e tabaco vêm do nome do um tipo de junco vazadn que era
usado pelos nativos americanos para inalar o fumo Nicotiana origina-se de Jean Nicot,
um médico francês quo introduziu a planta com sucosso na França. Ele estudou a fundo
os efeitos da nicotina e a recomendava como uma substância que "curava-tudo". Da
Europa, a prática de fumar espalhou-se rapidamente para todo o mundo (Cunha et al,
2007).
Os cachimbos, seguidos dos charutos, foram os primeiros instrumentos para
o fumo do tabaco. Os cigarros tornaram-se populares no século XX, havendo maior
disponibilidade do tabaco e o aperfeiçoamento dos instrumentos do produção em mas­
sa nesto século (Cunha ot al, 2007).
A pandemia do tabagismo tem se doslocado dos paises industrializados para
os palses em desenvolvimento. De 1970 a 1998, a relação de tabagistas entre essas
duas ároas goográflcas, quo ora do 3 25, caiu para 1.75. O consumo "por capita" do
cigarros decresceu 1,4% ao ano nos pafses industrializados, enquanto subiu 1,7% nos
palses em desenvolvimento.
Hoje, o tabagismo é amplamente reconhecido como uma doença resultante da
dependência da nicotina e que coloca usuários dos produlos de tabaco expostos a

' E niuil pnru conUito m a lu rm irtn tK > ® fX ) cnpq t*

Nobrr (.'um port.im fiilo c Coflmçilo 2 1 7

cerca de 4.700 substâncias tóxicas, sendo 60 delas cancorígenas. Há muitos compo­
nentes nocivos que se desprendem da combustão do tabaco. Entre eles estão o alca­
trão, o monóxido de carbono (CO) e a nicotina O alcatrão é um dos principais compo­
nentes sólidos do cigarro o ó produzido pela combustão do papol do cigarro e do
tabaco. Possui cor oscura, odor forte e sabor amargo. É rosponsável pelo câncer de
pulmão, por outros cânceres e por diversas enfermidades respiratórias (Becofia, SD).
O monóxido do carbono consiste em um gás incolor do elovada toxidade. Uma
vez absorvido por moio da via pulmonar, se combina com a hemoglobina formando
carhoxihemoglobina (COhb), que é nociva Esta combinação impndo a fixação do oxigénio
à hemoglobina, o que limita o abastecimento do oxigômo no organismo e gera o sinto­
ma de falta de ar no fumante. O monóxido de carbono desempenha papel de primeira
ordem nas lesões do feto, no baixo peso ao nascer, no enfarto agudo do miocárdio, na
morte subida, na artorioesclerose e enfermidades respiratórias crônicas (Becofia, 1998).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), dos cerca de 1.25 bilhões de
fumantes no mundo, mais do 30 milhões são brasileiros. O fumo ó rosponsável por
90% dos casos de câncer do pulmão e está ligado á origem do tumores malignos em
mais sete órgãos, como boca, laringe, pâncreas, rins e bexiga, além do colo do útero e
esôfago. Dos seis tipos de câncer com maior índice de mortalidade no Brasil, metade
tem o cigarro como um do seus fatores de risco (INCA, 2009). Além disso, as pessoas
que não fumam, mas respiram o ar contaminado pela combustão do tabaco (fumantes
involuntários ou passivos) tôm aumentada a probabilidado do terem diversas doenças,
como enfermidades cardiovasculares, câncer, sintomas de infecções respiratórias
(asma, otites), alóm da possibilidade de desenvolver dependôncia a nicotina (Becofia,
2004). Apesar disto, diversos ambientes têm sido contaminados com essa fumaça
prejudicial, como ambientes de trabalho e escolas.
Devido a este fator, a preocupação com os Ambientes de Exposição ao Cigarro
(Environment Tobacco Smoke- ETS) tem aumentado e leis e regulamentações têm sido
implementadas para protogor gerações presentes e futuras das conseqüências sanitári­
as, sociais, ambientais e econômicas geradas pelo consumo o exposição ao tabaco.
Um tratado importante, assinado polo Brasil e por mais 191 países, quo entrou
em vigor no Brasil em 1o de fevereiro de 2006, ó a Convenção-Quadro para Controle do
Tabaco, adotada pelos países membros da Organização Mundial de Saúde. Dentro as
várias medidas desta Convenção, estão: a) aplicação de políticas tributárias o do pro-
ços com vistas à redução do consumo; b) proteção contra a exposição à fumaça do
tabaco em ambientes fechados; c) tornar obrigatória a inclusão de mensagens de
advertências sanitárias, recomendando o uso do imagens em todas as embalagens de
produtos de tabaco; d) desenvolvimento de programas de educação e conscientização
sobre os malefícios causados pelo tabaco, principalmente para profissionais da saú­
de, assistentes sociais, educadores, profissionais de comunicação etc; e) proibição de
publicidade, promoção e patrocínio; f) criação e implementação do programas de trata­
mento da dependência da nicotina (Ministério da Saúde, INCA, 2009).
Assim sendo, o conhecimento dos malefícios do tabaco e a promulgação da
Convenção-Quadro se apresentam como direcionamento para a comunidade cientifica
elaborar e avaliar estratégias para a erradicação do tabagism o no mundo. A
implementação de programas de tratamonto da depondôncia da nicotina, citado no
item f do tratado referido acima, ropresenta uma das medidas a ser tomada por diver­
sos países para combater o tabagismo. Segundo Bocoria (1998), atualmonto so tem
t/m grande númoro dc tratamontos ofotivos para doixar dc fumar. O autor afirma quo um

2 18 A n .i L r iíliiiii 1’olyr.irpo (./.imeiro, 1’ rucil.i Viccnlc, M .iriii I u i/. i M .irm ho-l. asiinovii
conselho isolado a um fumante tem eficácia do 5%, ao passo quo a intervenção siste­
mática acompanhada do uso ou não de fármacos, se aproxima a 20% de sucesso.
No Brasil, diversas ações têm sido adotadas a fim de se tor um ambiente 100%
livre do tabaco Fm 2002, foi consolidado o Programa Nacional do Controlo do Tabagis­
mo, criando, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), os Contros do Roforôncia
om tratamento do fumante. Com isso, a abordagem cognitivo-comportamental e o trata­
mento medicamentoso do fumante, por meio da terapia de Reposição da Nicotina e do
anttdepressivo Bupropiona passaram a ser fornecidos gratuitamente à população bra­
sileira. Esto Programa, coordenado pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) visa à
prevenção de doenças na população através de ações que estimulem a adoção de
comportamentos e estilos do vida saudávois e que contribuam para a redução da inci­
dência e mortalidade por câncer e doonças tabaco-relacionadas no pais.
No dia sete de agosto de 2009, entrou om vigor no Estado de São Paulo a Lei n°
13.541, que proibe fumar em ambientes fechados, do uso coletivo, como bares, restau­
rantes, casas noturnas e outros estabelecimentos comorciais. Mosmo os fumódromos
em ambientes de trabalho e áreas reservadas para fumantes em restaurantes ficam
proibidos (Portal da I ei AntiFumo, 2009).
As Assembléias Logislativas do Paraná, Rio de Janeiro e Espirito Santo tam­
bém aprovaram uma lei que proíbe fumar om todos os locais fechados de uso coletivo
e a criação de ambientes específicos, os fumódromos. No Estado do Minas Gerais, de
acordo com a Assembléia, também fica proibido fumar om recintos colotivos fechados,
públicos ou privados, e somente poderão sor destinadas a prática do tabagismo áreas
isoladas por barreira física que garantam a exaustão do ar para ambionto oxtorno. Em
Salvador o Bolóm, a Câmara Municipal também aprovou o projeto do loi quo proíbo
fumar em locais do uso colotivo (Portal Anti Fumo, 2009).
Diante da relevância dos estudos sobro tabagismo, o prosonte trabalho visa
apresentar dados de pesquisas sobro tabagismo conduzidas no ambionto escolar o no
ambiente de trabalho dos fumantos.

Ambiente de trabalho livre da fumaça do tabaco

Muitas das leis e tratados citam espocificamonto a proteção contra a exposição
à fumaça do tabaco em ambientes de trabalho, como por exemplo, a Convençáo-Qua-
dro, cujo artigo 8 diz que “serão adotadas medidas legislativas, executivas, administra­
tivas o/ou outras medidas eficazes de proteção contra a exposição à fumaça do tabaco
em locais fechados do trabalho (...)’’.
O Programa Nacional do Controlo do Tabagismo e outros fatoros do risco do
câncer também tem, como uma de suas atuações, tornar o ambiente de trabalho livro
da poluição do tabaco e reduzir o númoro do funcionários fumantos por moio do apoio
a estes na cessação de fumar. O Módulo Ambientes do Trabalho Livres do Cigarro
envolve um conjunto de ações oducativas, normativas o organizacionais que visam
ostimular mudanças do comportamento om relação ao tabagismo entro os trabalhado­
res do indústrias e empresas.
Do acordo com o Instituto Nacional do Câncer (2001), a abordagem dos traba­
lhadores fica facilitada no ambiente profissional, não somente pelo fato de estarem
insoridos om comunidades delimitadas, como também pola possibilidade do porma-
nocorom, muitas vozos, até 30 anos dontro do uma mosma omprosa, rocobondo orien­
tações portinontos ás açõos básicas de saúde o do promoção, proteção e recuperação

Noluf C om porl.im cnlo el oflmç.lo

da saúde. Por isso, representa uma boa oportunidade para a implantação de progra­
mas do provenção que estimulem a mudança no estilo de vida e propiciem uma conse­
qüente redução dos sérios danos provocados pelo tabagismo, entre eles, faltas ao
trabalho, gastos com doenças, perdas de produtividade o aposentadorias precoces.
Além destas, muitas outras vantagens de se realizar intervenções para cossar
o comportamonto do fumar, no local de trabalho, tém sido relatadas, como: a) o acesso
a um grande número de pessoas que representam uma população relativamente está*
vel; b) a maioria dos adultos passarem aproximadamente um terço do seu dia no local
de trabalho; c) poder ser um ambiente de suporte para encorajamento e pressão posi­
tiva para parar de fumar; d) ter um potencial para alcançar uma grande proporção de
fumantes quo não se encontra no ambionto do trabalho; e) promover uma ocasião
particular de atingir homens jovens que tradicionalmonto possuem uma taxa monor de
consultas com médicos e assim menos provavelmente se beneficiariam da oportum-
dado do participar de atividades de promoção a saúde em cuidado proliminar; f) a
equipo do funcionários da saúde poder estar perto para dar suporto profissional; g) e,
geralmente, não ser exigido que o empregado dedique seu tempo pessoal ao progra­
ma (Cahill, Moher & Lancaster, 2009; Harden, Peersman, Oliver, Mauthner & Oakley,
1999, Linnan, Sorensen, Colditz, Fiar, & Emmons, 2001; Smedslund, Fisher, Boles &
Lichtonstein, 2004; Longo, Johnson, Kruse, Brownson & Hewett, 2001; Hotta et al, 2007;
e Jason, Salina, McMahon, Hedeker & Stockton, 1997).
Somado a ostos ospoctos, oncontra-so o fato do rocontos ostudos já torom
mostrado que o Ambionto de Exposição ao Cigarro coloca não fumantes em risco de
adquirir doenças (Farkas, Gilpin, Disterfan & Pierce, 1999) e segundo Brenner, Bom,
Novak, Wanok (1997), o númoro do não fumantos om contato com o ETS no local do
trabalho excedo aquoln exposto em qualquer outro local.
Assim, políticas para se ter um ambiente livre do tabaco nos locais de trabalho
tom como função proteger não fumantes das toxinas dos ETS (Muto, Nakamura & Oshima,
1998; Ong & Glantz, 1998; Cruse, Forster, Thurgood & Sys, 2001) e, além disso, encora­
jar fumantos a reduzir ou cessar o comportamento de fumar (Ong & Glantz, 1998; Cruse,
Forster, Thurgood & Sys, 2001).
Além da preocupação com a saúde dos omprogados, há também a preocupa­
ção das companhias com os custos de trabalhadores quo fumam: períodos de ausên­
cia do empregado para fumar (absenteísmo) (Frankish, Johnson, Ratner & Lovato, 1997;
Harden, Poorsman, Olivor, Mauthner & Oakloy, 1999; Halpern, Shikiar, Rentz & Klan,
2001; Parrott, Godfrey & Raw, 2000); e custos módicos (Frankish, Johnson, Ratner &
Lovato, 1997; Harden, Peersman, Oliver. Mauthner & Oakley, 1999; Halpern, Shikiar,
Rentz & Klan, 2001; Parrott, Godfrey & Raw, 2000), visto que o desempenho insatisfatório
dos trabalhadores está relacionado a fatores como elevados níveis de monóxido do
carbono que podem causar irritação nos olhos e doenças no trabalho (Frankish, Johnson,
Ratner & Lovato, 1997).
Estes aspectos estão associados à perda de produtividade da companhia,
uma vez que consistem na interrupção do trabalho, pelo empregado, por ausentar-se
para fumar ou por motivo de doença. Muitos estudos têm indicado que empregados
fumantes têm se ausentado mais o provocado maior número de acidentes que aqueles
empregados que não fumam (Halpern, Shikiar, Rentz & Klan, 2001)
Além destes custos, outros quatro foram descritos na literatura, como: custos
com limpeza (Frankish, Johnson, Ratner & Lovato, 1997; Parrott, Godfrey & Raw, 2000);
custos com o perigo de incêndio em móveis o equipamentos (Frankish, Johnson, Ratner

2 2 0 A n .i L riilin .i 1’olyciirpo l/itm riio , Prucild V ic r n lf, M iin .i I ui/.t «iiumov.i

& Lovato, 1997; Parrott, Godírey & Raw, 2000); insatisfação do não fumantes com os
intervalos dos fumantes para fumar (Parrott, Godfrey & Raw, 2000) e apresentação do
uma imagem negativa da companhia para o público em geral (Frankish, Johnson, Ratner
& Lovato, 1997; Parrott, Godfrey & Raw, 2000).
Um estudo realizado por Halpern, Shikiar, Rentz e Klan (2001) teve como objotivo
avaliar o impacto do fumar sobre a produtividade e o absentoismo, seja por falta ou
atraso ou devido a algum motivo interveniente. Participaram 300 funcionários distribuí­
dos em três grupos: os que haviam parado de fumar; os que nunca haviam fumado e os
fumantes. Os resultados demonstraram que os fumantes são significativamente mais
ausentes que os empregados que nunca fumaram e aqueles trabalhadores que para­
ram de fumar são intermediários entro os dois grupos e apresentam um declínio signi­
ficativo do absentoismo quanto maior o número de anos que pararam de fumar. Desta
forma, os autoros concluem que a produtividade no local de trabalho ó aumontada e o
absonteísmo diminuído ontro os emprogados que pararam de fumar, quando compara­
dos aos que ainda fumam.
Outros estudos têm sido realizados com o objetivo de verificar a efetividade de
programas de controle do tabagismo aplicados em empresas, relacionados, por exem­
plo, a restrição da área e/ou do tempo que se pode fumar no local de trabalho. Segundo
Farkas, Gilpin, Disterfan e Pierce (1999), fumantes se tornam mais provavelmonto fu­
mantes “lights" (aqueles que consomom monos do 15 cigarros por dia) quando seu
ambionto do trabalho ó livro do cigarro, ou soja, so não so podo fumar no3so local.
Segundo os mesmos autores, quando as possoas não podem fumar por períodos
prolongados devido a proibições nos locais de trabalho, no transporte público ou em
outros locais públicos, como teatros, cinemas e shoppings conter, algumas pessoas
podem ser estimuladas, por estas restrições, a tentar parar de fumar ou podom passar
a fumar em menor quantidade por possuírem poucas horas disponíveis em lugares em
que lhes ó permitido fumar.
A seguir serão relatadas algumas pesquisas encontradas por meio do uma
busca bibliográfica realizada nas bases do dados Scopus, Web of Science e PsycINFO.
Estas descrevem intorvenções quo tem como objetivo controlar o comportamento de
fumar, implementadas em ompresas. Além destas pesquisas, também será apresen­
tado um estudo que cita os diversos tipos de controle que têm sido utilizados o a
freqüência de sua aplicação em empresas.

Pesquisas sobre programas de intervenção para o tabagismo em empresas

Foram encontrados quatro estudos relacionados à aplicação de programas do
controle do tabagismo em empresas. O estudo de Hutter, Moshammer e Neuberger
(2006) mediu o efeito da aplicação de seminários aos trabalhadores sobre a taxa de
abstinência do comportamento de fumar dos mesmos. A pesquisa de Jason, Salina,
McMahon, Hedeker e Stockton (1997) investigou a efetividade de um Programa
cintitubugismo, cujos participantes foram distribuídos o it i trôs grupos do inturvonçüo
com diferentes componentes. Já o estudo do Hotta et al (2007) avaliou a eficácia de um
programa do cessação do fumo, empregado em um grupo do funcionários do uma
empresa, utilizando a torapia de substituição da nicotina por "pacotes de nicotina". Por
fim, o estudo do Utsunomiya (2003), que possui uma característica diferente dos do­
mais estudos por fazer um lovantamento dos principais tipos do controles do tabagis­

Nobrc C om porliim cnto e C ogm fíio 2 2 1

mo, realizados nos locais do trabalho. Estas pesquisas serào descritas a seguir:
O estudo de Hutter, Moshammer e Neuberger (2006) buscou avaliar o efeito da
aplicação do curtos seminários om omprosas, sobro o taxo do obstinôncio do compor­
tamento do fumar dos participantes, após três meses e após um ano da finalização
destes. Foram realizados 17 seminários de duração de seis horas cada, durante um
período de quatro meses. Nos seminários, o instrutor discutia, em grupo, formas de
ajudar o fumante a perceber porque fuma, reduzir o medo, que, sogundo o autor, concor-
roria com o esforço de tentar parar de fumar, e gerar no indivíduo u sentimento do quo
não perde algo sem o cigarro e sim ganha libordado, autoconfiança, saúde o bem estar.
Ao final dos seminários, os participantes destruíam seu último cigarro cm um ritual.
Dos 357 fumantos quo participaram dos seminários, 268 (87%) sujeitos pudo-
ram ser contatados e após um ano, 223 (72%) deles foram entrovistados por telefone.
A taxa de abstinência no soguimonto esteve entre 40% a 55%. Segundo os autores, o
seminário conseguiu uma alta taxa do abstinôncia dos participantes sem o uso de
íarmacoterapia adicional. Apesar do relato dos autores a respeito da alta taxa du absti­
nência dos participantes, é importante destacar que ossos dados foram coletados
somente por moio de relato dos participantes, o que é uma fraqueza do estudo.
Outro estudo do Jason, Salina, McMahon, Hedeker e Stockton (1997) investigou
a efetividade de um Programa para cessar o comportamento do fumar om 844 trabalha-
doros do 63 companhias. Os participantes foram distribuídos em três grupos de inter­
venção com os seguintes componentes: a) na Condição de Auto-ajuda, foi aplicado o
programa de TV+ jornais + manual de auto-ajuda; b) na Condição Incentivo implementou-
se o mesmo da Condição anterior além de incentivo de um dólar por dia do abstinência,
durante seis meses, c) na Condição Grupo aplicaram todos os componentes anterio­
res mais 14 encontros grupais, até completarem sois moses do intervenção. Os tópi­
cos das sessões grupais incluíam as razões para parar de fumar, estratégias para lidar
com aqueles que incentivam o fumar e para viver com um fumante, além do controle de
poso o prática do oxorcícios físicos.
Os autoros afirmaram que as taxas do abstinôncia foram baixando ao longo
dos meses e foram maiores na Condição Grupo, seguido da Condição Incontivo. Este
ostudo, além de coletar os dados por moio de questionários de auto-relato, também
utilizou um instrumento que media o nível de monóxido de carbono o verificava a voraci-
dado das informações colhidas polo questionário, o que pode indicar uma maior fide-
dignidade dos resultados.
Hotta et al. (2007) avaliaram a eficácia de um programa de cessação do fumo,
aplicado em grupo, utilizando a terapia do substituição da nicotina por "pacotes de
nicotina", aplicado em 102 funcionários. As avaliações entre os participantes foram
feitas por meio de um questionário que requeria todos os dados sobro o parar de fumar,
incluindo as reações ao parar, a confirmação do status de fumante e os objetivos rela­
cionados à cessação do uso do tabaco. O monóxido de carbono (CO) também era
coletado para cada participante. Depois dessa avaliação, todos os participantes inicia­
vam a cessação do fumar ao mosmo tempo.
O pacote de nicotina foi fixado inicialmente com uma dose de 30 mg diária, mas
com o passar do tempo esta taxa foi arbitrariamente reduzida para cada participante. Os
primeiros 14 pacotes de nicotina eram providos sem custos aos participantes, que
também receberam um livreto de auto-ajuda.
Somado a isto, o programa possuía uma comunicação com os participantes
via e-mail, a partir do qual estes poderiam recebor informações gerais sobre parar de
fumar, conteúdos motivacionais, a forma do lidar com os sintomas da retirada da nico­

A ii .i (. riitin ii l ’olyc.trpo C/itrnciro, Pimcil.i Viccnle, M .m .i I ui/ii M iiim lw -C <ig<irH>Vti

tina, como se esquivar de determinadas situações e o quo fazer se houver uma recaída.
Os participantes tambóm podiam enviar dúvidas e/ou comentários via e-mail.
O programa consistiu de sete encontros, uma semana, duas semanas, um
mês, seis meses e um ano após o início da cessação do fumo. Nestos oncontros eles
poderiam fazer proscriçõos do pacotes de nicotina adicionais e, além disso, oram
trocadas informações sobre diversas oxporiências, entre os colegas, participantes mais
velhos e profissionais da saúde ou por meio de aconselhamento individual, para auxi­
liar na abstinência do cigarro. A abstinência relatada poios participantes era confirmada
com a modida do nível de CO no ar expirado.
Foi obsorvado quo o contato com 7% dos participantos havia sido pordido ao
longo do um ano de follow-up o dos 94 participantes que restaram, 50 (53%) consegui­
ram manter a cessação do fumar por um ano, o que, segundo o autor, ó uma taxa muito
alta, se comparada com outros estudos, aposar das diversas diferenças do dolinoa-
mento e população participante com outras pesquisas. Do acordo com o autor, estudos
que envolvem restrições totais do local onde fumar no trabalho diminuem o consumo do
tabaco durante o dia de trabalho, mas seu efoito sobre o consumo dn tabaco total do
indivíduo, ó menos garantido. Assim, intervenções adicionais como programas intensi­
vos para cessar o comportamento de fumar parecem ser necessários para promover o
controlo global do tabaco mais eficazmente.
A pesquisa realizada por Utsunomiya (2003) fez um levantamento dos diferen­
tes tipos de programas de controlo do tabagismo aplicados nos ambientes de trabalho,
por meio do envio do questionários de auto-relato a 1.500 locais de trabalho. Participa­
ram da pesquisa 76.869 trabalhadores, 57.051 eram homens e 19.818 mulheres. A
partir dos resultados listaram-se sete diferontes programas de controle do tabagismo,
são eles: 1) restrição da área e/ou do tempo de fumar; 2) uso de materiais educativos;
3) leituras sobre os porigos do fumar; 4) prêmios para trabalhadoros que obtiveram
sucesso em parar de fumar; 5) proibição da venda do cigarro no local do trabalho, 6)
consulta individual para fumantes; e 7) programas do suporto para trabalhadoros ces*
sarom o comportamento de fumar.
Nesta pesquisa, a rospoito das rostrições ao fumar, 67,9% dos locais do traba­
lho rosponderam que restringem as áreas de fumar, 12,7% restringem o tempo e 15,6%
não rostringem nem a área nem o tempo de fumar. 21% dos locais do trabalho utilizam
como material educativo, pôsteres; 14% usam pequenos livros e 20% utilizam outros
materiais.
Para leituras sobre os perigos do fumar, 4,1% dos locais de trabalho servem-se
de uma série de leituras a este respeito Sobre os prêmios para trabalhadores que
obtiveram sucesso em parar de fumar, 3,2% da amostra oferecem depoimentos ou
outros tipos de prêmios. Em relação à venda de cigarro no local de trabalho, apenas
27,9% não vendiam cigarro e sobre a consulta individual para fumantes, 5.4% ofereci­
am ossa oportunidado. A rospoito dos Programas de Suporto para trabalhadoros cos-
sarom o comportamento de fumar, 7,3% (23 locais de trabalho) promovem esto tipo de
controle no ambiente de trabalho, sendo que sete possuem seu próprio programa,
outros soto contratam outras organizações para aplicá-lo e sois deles apenas indicam
o nome de uma organização para que os trabalhadoros procurem atondimonto. As três
rospostas restantos não especificaram que tipo de intervenção oferocom.
A respeito da efetividade dos programas de intervenção para trabalhadoros
cessarem o comportamento de fumar, o estudo de Utsunomiya (2003) aponta o decrés­
cimo da prevalência do comportamento de fumar de 13,9% para homens e 20,6% para

Nobre l om portanifiilo r l ogm(iio

mulhoros. Estes dados a respeito da prevalência do comportamento de fumar dos
trabalhadores, que consistem efetivamente nos resultados da implementação de pro­
gramas de controle do tabagismo em empresas, foram obtidos apenas a partir do auto-
relato dos trabalhadores, não tendo sido feitos estudos específicos para observar se
tais efoitos foram verdadeiros ou não.
Nenhum destes estudos publicados sobre intervenções para o controle do taba­
gismo em empresas encontrados na literatura consisto em um programa do intervenção
psicológica de base comportamontal e nenhum foi encontrado com implementação no
Brasil, apesar de leis e regulamentações como a Convonção-Quadro e o Programa Naci­
onal de Controle do Tabagismo e outros Fatores do Risco do CAncer apresoníarem,
como uma de suas cláusulas, ações quo visam estimular mudanças do comportamento
em relação ao tabagismo entre os trabalhadores de indústnas e empresas.
Os dados apresentados sugerem a necessidade de m ais pesquisas,
conduzidas no Brasil, sobre prevenção e tratamento do tabagismo no local de trabalho
dos fumantos. Não foram encontrados estudos que comparassem a efetividado de
programas de tratamento do tabagismo no local de trabalho com os conduzidos e
outros contextos, como postos de saúde e clínicas-escolas.

Tabagismo no contexto escolar

Embora as doenças provocadas pelo tabagismo ocorram primariamento nos
adultos, a dependência à nicotina geralmente se inicia na adolescência. Há indícios de
que a adolescência seja o grupo cuja faixa de idade ó a do maior risco para so iniciar o uso
do tabaco (Breslau, Fenn & Poterson, 1993). Alguns ostudos (Breslau, Fonn & Petorson,
1993; Cincipirine, Hecth, Manley & Kramer, 1997) demonstram que adolescentes que
começam a fumar entre os 14 a 16 anos desenvolvem muito maior dependência da
nicotina, om relação àqueles que fumaram o primeiro cigarro aos 20 anos de idade.
Esses resultados podem ser observados no estudo de Paavola, Vartiainon, e
Puska, (1996). Os autores realizaram um estudo longitudinal que avaliou o comporta­
monto de fumar om participantes aos 13 anos. aos 15, 16, 17, 21 e depois aos 28 anos.
No início da pesquisa oram 897 participantes chegando a segunda etapa 851 o ao final,
15 anos depois, 640 participantes. Quando os adolescentes tinham 13 anos do idade,
responderam urn questionário auto-aplicável e passaram por um exame para investi­
gar o fator de risco cardiovascular. Este mesmo procedimento ocorreu dois anos de­
pois, quando os adolescentes estavam com 15 anos. O questionário foi enviado para
os alunos para seguimento aos 17 e 21 anos, quando eles tinham 28 anos o exame de
fator de risco cardiovascular foi realizado novamente. Os resultados apresentaram quo,
dos adolescentes investigados, os fumantes eram uma pequena parcela aos 13 anos
(2%), mas aos 21 a percentagem havia aumentado consideravelmente (29%). A
prevalência de fumantes aumentou nos dois primeiros períodos da pesquisa (que foi
da idade de 13 a 15 anos) e diminuiu após a idade de 21 anos, porém não tão significa­
tivamente quanto seu crescimonto.
Os autores (Paavola, Vartiainen & Puska, 1996) também analisaram a influên­
cia de amigos e familiares no comportamonto de fumar dos adolescentes pesquisados.
Verificaram que tor um amigo fumante foi uma importante variável para que os partici­
pantes no estudo também fumassem quando adultos
No Brasil, como forma do controle do tabagismo e com o objetivo de oriontar a
implementação das ações de programas de prevenção do tabagismo foi criado o Inqu-

A im C riítin .i l ’olyc<irpo l/.im ciro, l ’tiicild Viccnle, M.mi» I ui/ii M iir in lto - l iis.iiwv.i
érito de Tabagismo em Escolares, mais conhecido como Vigoscola. Este Inquérito faz
parte do Sistema do Vigilância do Tabagismo em Escolaros, desenvolvido inicialmente
pelo Centro de Controle de Doenças (CDC) do governo dos Estados Unidos, mas que
hoje se tornou um sistema do vigilância mundial promovido pela Organização Mundial
da Saúde e, na América Latina, pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). O
objetivo desse Inquérito 6 estimar a provalôncia do tabagismo entre escolares da 7“ e 8“
Séries do Ensino Fundamental e 1° ano do Ensino Médio das capitais brasileiras.
Os dados do Vigoscola que serão apresentados foram obtidos enlre os anos do
2002 e 2003 em 12 capitais brasileiras: Aracajú, Boa Vista, Campo Grando, Curitiba,
Fortale/a, Goiânia, João Pessoa, Nalal, Palmas, Porto Alegre, São Luls e Vilória. Respon­
deram o Inquérito aproximadamente 16500 estudantes. O instrumonto utilizado na pes­
quisa foi o questionário padronizado Global Youth Tobacco Survey (GVTS) elaborado pela
Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Centro de Controle de Doenças (CDC) e utiliza­
do em diversos estudos conduzidos no Brasil e em outros paísos. O questionário é
autopreenchivel, não identificado, com questões relativas ao uso do tabaco: acesso, dis­
ponibilidade e preço; exposição ao tabagismo ambiental; cessação; mídia e propaganda
e currículo escolar, além do características sôcio-demográficas como sexo, idade o sério
escolar. Foram acrescentadas ao questionário, também, perguntas reierentos ao conhe­
cimento, atitude o opinião dos escolares sobro os ofeitos do tabaco sobro a saúde.
Os dados apresentados são da amostra geral. A porcentagem de estudantes
quo já oxporimontou cigarros variou, ontro as cidados posquisadas, do 36% a 58% no
sexo masculino e 31% a 51% no sexo feminino. Considerando como fumantos os
estudantes que afirmaram quo fumaram um ou mais cigarros no último môs, a porcen­
tagem variou do 11% a 27% no soxo masculino o de 9% a 24% no soxo fominíno. Do
forma geral, observou-se que há mais meninos do quo meninas fumantes Outro dado
interessante apresentado foi a porcentagem maior de tabagismo entro os pais de jo­
vens que fumam do que entre os pais dos que não fumam
A propaganda também foi um aspocto analisado nosse inquérito Em relação a
isso, verificou-se que muitos dos adoloscentes referiram ter visto alguma propaganda,
ombora não tenha sido relatado o período exato quo esta propaganda foi vista, além de
possuírem objetos com logomarcas de cigarro Isso ocorre mesmo sendo tanto a pro­
paganda quanto o patrocínio, proibidos no Brasil Muitos estudantes revelaram também
ter recebido cigarro do representantes da indústria, além do fato de conseguirem com­
prar cigarros sem qualquer dificuldade, mesmo sondo menores de idado (Ministério da
Saúdo, Socrctaria dc Atenção à Saúdo, Instituto Nacional do Cãnccr, 2004).
Outros estudos realizados no Brasil (Horta, Calheiros, Pinheiro Tomasi & do
Amaral, 2001; Andrade, Bornardo, Viegas, Ferreira, Gomes & Sales, 2006; Nascimento,
Soares, Feitosa & Colares, 2005; Segat, do Santos, Guilhande, Pasqualotto & Bonvegnú,
1998; Vier, Rego Filho, de Campos & Olivi, 2007) com o objetivo de verificar a prevalência
do tabagismo na adolescência ou os fatores do risco possivelmente relacionados indica­
ram uma provalôncia preocupante de fumantos ontre os estudantes. As principais variá­
veis invostigadas nostos estudos foram: idado, soxo, oscolaridado, classo social, rolaci-
onamonto o oscolaridado dos pais, o a oxistôncia do pais, irmãos ou amigos fumantos.
Os estudos basearam-se na aplicação de questionários. A provalôncia do taba­
gismo entre os adolescontos variou entre as pesquisas do 6,67% a 14,7%. Em relação
ao gênero verificou-se que dois estudos apontaram a prevalência de fumantes no sexo
feminino, dois mostraram nào haver diferença e os demais não apresentaram esla
análiso. Deve-so obsorvar que os dois estudos que apontaram diforonça entre gêneros
foram realizados cm cidados da região Sul do Brasil.

Sobtf l omporUmento c l otfniç.lo 2 2 5

 A prevalência do tabagismo mostrou-se relacionada principalmente com rendi­
mento escolar baixo (Horta et al ,2001), pais fumantes (Nascimento et a/, 2005) e ami­
gos fumantes (Andrade et al, 2006). Porém, é importante destacar que todos os estudos
são correlacionais, ou seja, verificam a probabilidade de dois fatores ocorrerem simul­
taneamente, mas não constatam se há relação de causa entro esses fatores.
Com relação a estudos quo abordam a intervenção para osso público no contex­
to da escola há pouca informação na literatura. Entre as pesquisas encontradas ostá a de
Ferrari (2003) quo teve o objetivo de avaliar o impacto do Programa de Prevenção do
Tabagismo em Escolas o verificar se existe associação ontro a frequência do tabagismo
e as variávois: gênero, idade, série, grau de instrução, uso de drogas pelos pais, idade
quo fumou pola primeira vez, motivação para parar do fumar e uso do outras drogas,
A avaliação do programa foi feita através da comparação entre a variação da
freqüência do tabagismo entre alunos de 5* a 8" sério e adultos facilitadores (professo­
res e funcionários considerados modelos de comportamonto na escola) expostos e
não expostos ao programa. O programa era constituído por um curso de capacitação
para os adultos e representantes dos alunos com informações técnicas enfatizadas
com discussões, debates e oficinas Os resultados dos estudos foram baseados nos
dados obtidos a partir de um questionário auto-aplicável pré e pós- testo, sendo que o
pós-teste foi aplicado oito meses depois. Os dados indicam quo a intorvonçâo preven­
tiva reduziu em 76,6% o contato inicial do uso do tabaco entro os alunos. Verificou-se
ainda uma associação significativa ontro o uso do tabaco poios alunos o o uso do
tabaco pelos pais; a mosma associação foi encontrada em rolação ao uso de álcool e
o uso de drogas ilícitas.
Outra investigação em ambionto escolar foi realizada por Malcon (2006), com o
objetivo de avaliar a efetividado do programa de intervenção disponívol na rode de saú­
de do Brasil proposto pelo INCA, para prevenção ou redução do tabagismo om escola­
res, aplicado para adolescentes de 13 e 14 anos em escolas públicas. A pesquisa foi
dividida om três fases: pré-intervonção, intervenção e pós- intervonção Participaram da
pesquisa um total de 32 oscolas, distribuídas entre grupo controle e grupo intervenção,
Na pré-intervonção foi dado aos alunos o questionário Global Youth Tabacco Survoy
(GYTS, OMS), utilizado no Vigescola e foi coletada amostra de urina dos estudantos
para análise. Para os professores, foi aplicado um questionário para invostigar a res­
peito de seus comportamentos e conhecimentos sobre o tabagismo.
A intervenção tinha como base o programa “Sabor Saúdo". Os profossores da
escola do grupo de intervenção passaram por um treinamento com profissionais do
INCA, onde foi realizado: palestras sobre o programa nacional de controle do tabagis­
mo; orientações metodológicas para implantação dos conteúdos da intervenção; leitura
o discussão do livro “O Câncer e seus Fatores de Risco; doenças que a educação pode
evitar”, discussão dos instrumentos de avaliação do processo; dinâmica de grupo e
apresentação de materiais didáticos como folders, pôsteres, vídeos e livros.
A pós-intorvenção foi realizada cinco meses depois, com a replicação dos ques­
tionários e coleta de urina entre os alunos. Os resultados da pesquisa não apresenta­
ram diferença significativa de comportamento em relação ao tabagismo do adolescente
após a intervenção com os professores. O percentual do jovens que relataram ter fuma­
do nos últimos 30 dias na pré-intervenção foi do 8,5% no grupo controle e 6,4% no grupo
intorvenção, enquanto na pós-intervenção foi de 7,9% e 7,1%, respectivamente. O ostu-
do mostrou que apesar da intervenção ter melhorado o conhecimento dos alunos em
rclaçáo ao tabagismo passivo, nào houve rodução, no seguimento do curto prazo, na
prevalôncia do uso do tabaco ontro os alunos o os profossores.

2 2 6 A n.i l ri*lma 1'olyciirpo l/.im ciro, 1’ru n l.i Vicente, I ui/.i M .irin h o -t .tí.movii
 Apesar da Lei brasileira que exige que seja feita prevenção do tabagismo n |o
ambiente escolar, o que se observam são pesquisas que fazem levantamento sobro a
prevalência do uso do tabaco por crianças e adolescontos. Na maioria das cidades não
há programas do prevenção sistemáticos e baseados em rosultados de pesquisas,
embora haja interesse por parte dos dirigentes de escolas. Alúm disto, ainda parece
olovado o númoro do profissionais que fumantes quo trabalham cm escolas.

Conclusão
Visto quo o tabagismo ó hoje considerado a primoira causa de doonças passí­
veis de prevenção e que tanto adultos, jovens e crianças estão suscetíveis ao compor­
tamento do fumar, considera-se essenciais os programas para prevenir ou cessar o
comportamento de fumar cigarros. A escola e o local do trabalho são ambientes privilo-
giados para a discussão de práticas voltadas para uma vida saudável e para a constru­
ção do indivíduo o da sua consciência crítica.
No Brasil, há a necessidade de pesquisas sobre o toma. do implementação de
campanhas preventivas em escolas, bem como de programas preventivos e de trata­
mento do tabagismo em empresas de diferentes setores produtivos.

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S oluf I omportiimcnto cl ognifdo

 Capítulo 24
Do contexto individual para o contexto
coletivo: primeiras experiências
de aplicação dos procedimentos
de equivalência de estímulos em
sala de aula1.
f o s é C/onÇíilvi»!* Medeiros*
Universidade l~ederal de Santa Catarina (UfSC)

A ciência, enquanto atividade humana constrói a base do seu conhecimento a

partir da criação e descoberta do rolaçõos entre eventos. E amplia o conhecimento elegendo
como objeto de estudo fonômenos que se situam numa oscala quo vai de fenômenos
mais simples para fenômenos complexos. Um dessos fonômonos ó compreendor a
aprendizagem em contextos mais complexos, ou soja, como as leis, descobortas om
situações mais simples, se comportarão em situações mais complexas, om nosso caso,
no coletivo de uma sala de aula Nossa função, nosse percurso é, enquanto seros dotados
de capacidado critica, produ/ir conhecimonto o demonstrar a relevância ciontifica e social
do probloma, propiciando à comunidado um ambiente de equilíbrio nas rolações entre
homens o mulheres. Uma ciôncia com essas características doveria, antes de tudo,
constituir-se como meta da comunidado ciontifica. Sagan, em sua obra Cosmos (1992) -
o maior do seus sucessos - fala sobre o papel do homem no univorso, a relação que
existe entre todas as coisas, e a capacidade do homem do tornar o mundo melhor, agindo
e dando visibilidade às relações que nele ocorrem
A concepção tradicional de universo se fortalece durante a Idade Módia durante
a qual, Terra e Homem eram vistos como o centro do universo. A terra era vista como o
astro principal com o sol girando ao seu redor. O homem, uma criatura ospocial, fruto da
criação divina, referência entre todas as espécies, era inatingível pelos ostudos humanos.
Dominava a concepção antropocêntrica. Foi Galileu Galilei, um físico quo, baseado em
dados do observação do universo, redefiniu as concepções do ciôncia em vigor,
lornando-se, com a célebre citação Eppur si muove, como afirma Gomes (1984) ".. nôo
npnnas o iniciador do uma nova ciência, mas sim o arliciilador do uma outra forma da
conhocor o mundo, dc uma nova metodologia"2. O homem passa a sor visto como um
dos membros da espécie animal, passível de ser com proondido pelos estudos

' E m u i U ix lo f n * f u ir t o <Im M i i m R m k X K lH h |» b h < x iIh < Ih r ia A B P M C w n 2 0 0 9 . In lttiiIrtriN 'OniWi¥,Omtdnrmxbk)titi minivntéiit.m it llmulos)mm » •«

ciuiloxIiiHíliiunuiiHí'. ( X K H tlo rir ttlH p t ik j P r< ií O J o c A G o o ç m I w * M o < M r ( i» ( U F S C ) U m r i u c o i n o n w m b m i i < » P r o l» D m M o IA m Ih M o r o / ( P IJ C -
S P ) i i ( i i H i i l m n .Io h ú Am u m ( U h P u )
’ G o rm »», N Cl, p 23

2 3 0 loíé l/onC 'tlvcs M filfir o *

humanos. Essa visão de ciência dá inicio a um processo que contextualiza o homem
numa porspoctiva histórico/cultural, que pode ser percebida permeando e influenciando
diforontos corrontos toóricas da psicologia; no ontanto, so om um dado momonto, o fato
da existência de diferenças nas correntes teóricas dentro da psicologia torem ampliado
o dobate acorca das concepções de homem, em outros momentos, reconhecemos quo
estas diferenças dificultaram sua compreensão enquanto um ser relacional. Falta
incorporar à psicologia, uma ciência pró-paradigmática, o modolo galileano do ciência,
assim discutido por Gomes1 (1984).
" / tradicional cosmologia motaflsica, Galilou contrapõo uma física nâo mais do
objotos, porém de rolaçòes entro objetos: a ele não interessam nem a lua nem o
mar, isoladamente, mus sim os nexos funcionais entre as fases da primeira e as
marés Essa fisica, por outro lado, nasce associada ò idéia de observação
controlada o do testes das nossas hipóteses sobre o mundo, o que equivale a
dizer, ela nasce umbllicalmente ligada à idéia de intersubjetividade: suas leis e
seus resultados, em principio, sào acessíveis a qualquer um o podem ser tostados
por cada sor humano que se disponha a percorrer o caminho necessório para
tanto“ (p 23)
E reafirmado por Micheleto e Sério (1993), ao apontar para a relação biunlvoca
entre experimontador e participante, ressaltando a concepção de homem como relação,
“ não se absoluti/a nem o homem, nem o mundo; nenhum dos elementos da
relação tem autonomia Supera-se, com isto, a concepçõo do que os fenômenos
tenham uma existência por si mesmo, e a noçao de uma natureza, humana ou nao,
estática, já dada A própria relação não é estática, não supôe meras adições ou
subtrações, não supõe uma causalidade mecânica A cada rolaçõo obtém-se,
como produto, um ambiente e um homem diferentes''
Trata-se, pois de vor o organismo simultanoamonto, como ser quo respondo
ao ambiente, modificando-se, e como ser que opera ativamente sobre seu ambiente,
modificando-o. Em outras palavras, como agente e paciente das condições de seu
contoxto atual e histórico. No âmbito do paradigma operante, como discutido por Baptista
(2001), em sua tose de doutorado, a interação organismo-ambiente ó concebida como
dinâmica, ao contrário da interação organismo-ambiente formulada no âmbito do
paradigma reflexo, clássico ou rospondente. No paradigma operante, o comportamonto
ó visto não apenas como detorminado pelo moio, mas também como um fator de sua
modificação. Nosso sontido, afirma Skinnor (1957/1992, p 1), enfatizando o pnpol do
comportamento operante: "Os homens agem sobre o mundo, modificam-no e por sua
vez são modificados pelas conseqüências de sua ação“. *
A visão de homem, assim concebida, tom se constituído como roferôncia nos
trabalhos dos profissionais de psicologia. Uma área recente de investigação, os estudos
de equivalência de estímulos, mostra as possibilidades desses estudos na instalação
de repertórios do leitura o escrita. R esultados dessos estudos têm m ostrado
possibilidades concretas na construção do pensar cujos parâmetros baseiam-se num
modelo de relações Com a finalidade do mostrar essas possibilidades, serão
discutidas especificam ente as contribuições de um trabalho de discrim inação
condicional com ênfase na exclusão da palavra conhecida. Sua realização ocorreu em
situação coletiva que teve sua gênese a partir do relato sobre a angústia de professoros
que não conseguiam ensinar e sobre as dificuldades de crianças de uma escola pública
que não conseguiam aprender o conteúdo básico das séries iniciais.

1 t io f iio B N U , p /'J
4 “M o n n i.l tqmn lho worki. n n d ch ivtyo II. n n d itrv r.h n n g o d tiih irn h yth o consiH /iio/icn.i i>f ItHilr ncüoii" (S k in n o r , 1 9 0 2 , p 1)

Sobre l omporl.i mento e l otfmç.lo

 Problemas relacionados à dificuldade de aprendizagem têm aparecido em
graus diforentes nos periódicos nacionais. Angelucci, Kalmus, Paparelli e Patto (2004)
traçam um panorama amplo sobre o estado da arte da pesquisa sobre o fracasso
escolar. Problemas de sala de aula variam desde leituras puramente textuais com
quase ou nenhum yrau do com preensão, portanto com poucas chances de
generalização, ató ovasão docorronto, dentro outros fatores, da ridicularização (Loito,
1993; Tapia & Fita, 1999), dos preconceitos (Fini, 1998) e da puniçào excessiva (Skinner,
1974), freqüentemente utilizada pelos professores. O uso freqüente dessas práticas
produz sentimentos de incapacidade para aprender (Otta, 1986), de auto-estima
diminuída, de desamparo ou de não saber o que fazer para mudar a situação (Seligman,
1975), gorando um estado do alienação (Nunes, 1990) o predisposição para a depressão
severa e desistência (Skinnor, 1974). Sem resultados satisfatórios resultantes de seu
trabalho em sala do aula, surgem sentimentos de insatisfação e fracasso com o processo
do ensinar
Em nosso caso, o problema apareceu por ocasião do contato inicial do
pesquisador com os professores da escola, cujo objetivo era identificar crianças com
prnblomas de aprendizagem para participarem de um projeto de pesquisa Ao perguntar-
lhes que nos indicassem aquelas com maiores dificuldades na aquisição de loitura e
escrita, eles nos informaram não saber como e nem quantos escolher, pois a grande
maioria delas apresentava dificuldades. Foi possívol perceber que, de fato, a expoctativa
deles era que se trabalhasse com todas as crianças da turma, mas não dispúnhamos
naquela época (1996) de estratégias para empreendimentos dessa natureza.
O que fazer então? Foi a nossa primeira indagação naquele momento. Se, de
um lado, oxistia uma demanda social nocossitando de intorvonçào não oferecida pela
escola, do outro, existiam grupos do pesquisa, entre elos o nosso, que dispunham do
conhecimento acumulado, ainda que parcial, sobro as complexas redes de rolaçòes
presentes nos processos de aprendizagem, como também sobre repertórios pré-
requisitos necessários para os comportamentos de ler e escrever. A questão com a qual
nos defrontávamos era que a maior parte do conhecimonto produzido sobre oquivalôncia
de estímulos ora relativa á aquisição de leitura e escrita obtida fora do sala do aula,
portanto sua aplicação em contextos pedagógicos era desconhecida.
Era possível dar osse passo? Foi nossa segunda indagação, ou seja, aplicar o
conhocimento produzido por estudos realizados em contextos individuais e aplicá-lo em
contextos coletivos como a sala de aula. O problema estava colocado! Para dar a elo
alguma visibilidade, ora ncccssário avançar cm relação ao conhccimcnto oxistento. So,
de um lado temos o compromisso, enquanto pesquisadores, de produzir o divulgar
conhecimentos acerca do problemas relevantes e significativos, de outro, temos também
o compromisso de colocar à disposição da comunidade o que está sendo produzido nos
centros de pesquisa, em especial nas universidades. Não seria possívol fazer ambas as
coisas? Produzir conhecimento e, ao mesmo tempo, aplicá-lo, ainda quo parcialmente,
aos problomas relativos ao ensino do ler e escrevor comuns em salas de aula?
Para lidar com loitura comproonsiva, dispúnhamos do conhocimonto acorca
dos procodimontos do oquivalôncia quo nos habilitava n lidar com o conhocimonto
sobre o ler e escrever oriundo de contextos específicos como laboratórios e salas
especiais com delineamento individual. Pouco so conhecia (e ainda pouco se conhece!)
sobre as relações e os efeitos das contingências grupais de estudos delineados com
programas do equivalência de estímulos. Por exemplo: a) como proceder com uma ou
mais crianças que atingissem o critério de desempenho antes do que outras? b) como
agir frente a crianças que se orientassem pelas oscolhas de outras crianças como

2 3 2 losí (./onç.ilvf« M ctleiro *

modelos para suas respostas? c) que papel o professor desempenharia neste novo
contexto? d) que tipos de conseqüências utilizar nessas situações de grupo? O
conhecimento disponível sobre critérios de desempenho oriundo de estudos individuais
não daria conta, evidentemente, da complexidade da nova situação. Novos critérios de
estabilidade e controle metodológico seriam necessários!
Docidimos, entào, escolher como objeto do posquisa a aprondizagom num
contexto coletivo. Propusemos um conteúdo quo so assemelhava ao conteúdo ensinado
nos procedimentos individuais, mas apresontados de forma a garantir o controle de
estimulo em situação de grupo. Semelhante proposição, evidentemente, difere da
proposta de Stromer, Mackay e Stoddard 8 de que os môlodos devem complementar o
currículo do leitura que o professor está usando e nôo substitul-lo. Nossa proposta
naquelas circunstâncias foi assumir parcialmente o papel do professor nas atividados
de ensino de loitura e escrita.
Essa decisão foi um desafio para o grupo do pesquisa. Possivelmente
constituiu-se numa das prim eiras experiências de utilização do paradigma de
equivalência de estímulos em sala de aula que tínhamos conhecimento, pelo menos
até aquela data (1996). Tínhamos conhecimento do trabalho de Amorim e cols. (1996)
que investigaram a emergência de classes de estímulos equivalentes por meio da
utilização de material baseado em instrução programada individualizada, delineado
para aplicação em grupo. Os autores verificaram que a formação de classes equivalentes
por sujoitos quo aprosontaram tostos positivos para as rolaçõos omorgontos c suas
correspondentes simetrias podiam levar grupos de sujoitos a formar classes de
estímulos equivalentes.
Dois anos depois, em 1998, Piccolo o Goyos investigaram a interface entro
aprendizagem de discriminações condicionais e a interação social quo ocorre no
ambiente experimental. Os autores formularam duas questões que podem servir para
futuras investigações: em ostudos com duplas de crianças, quo aspectos da atuação
de uma delas favorecem a aprendizagem da outra? E, quais são os pré-roquisitos
comportamentais que estabelecem o ser ativo do agonto ativo como mais provável de
ser bom sucedido em aprendizagens que exigem interação com o computador?
Alguns anos mais tarde (2005), no Mostrado om Educação da UEL, Machado
roalizou sua dissertação com alunos da Educação Infantil, com idade entro 5 a 6 anos
que não apresentavam dificuldades de aprendizagem. O objetivo da pesquisa foi testar
um programa de ensino do loitura do palavras para situações colotivas, com um material
que pudesse ser confoccionado pelo próprio professor. Os resultados obtidos
confirmaram que existe relação entre o comportamento de construir palavras e leitura
genoralizada, e quo o modelo da equivalência de estímulo foi eficaz para o ensino de
loitura de palavras em situação coletiva de sala de aula.
Num estudo mais recente (2007), a mesma autora verificou quo a prosonça de
outros organismos aprendendo pode ter efeito importante no desempenho das tarefas
propostas em um programa de ensino e, por conseqüência, na aprendizagem e
generalização. O estudo realizado com 12 crianças pré-escolares tevo por objetivo
descrever as características dos comportamentos dessas crianças ao realizarem, ern
situação coletiva, a tarefa de selecionar cartões a partir de palavra falada pelo
experimentador e compor com sílabas palavras improssas o os nomes das figuras

• A r t i g o |X it> U < :H (ln e m 1 0 0 2 » o l i r e ik jb h IM M » » * « » (!•* N|>KcMvAo<>m m Im d a a u la (Jn iH C H o to y U i <1* e q u I v a lA n c m 0 « » » U tm ik m S t r o m o r . R . , M iM .k n y

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| x i r .I í i s A O f j n ç n l v M

l o m p o i l i i m r n t i i e l u f lm ç ii u 2 3 3
correspondentes. A partir da observação em video, os comportamentos dos participantes
foram categorizados. Para a denom inação das categorias, foram descritas as
características específicas das situações que antecedem as respostas de selecionar
cartões ou compor com sílabas, a topo grafia das respostas apresentadas pelos
participantos e as consequências resultantes das respostas, cujas categorias foram,
sclocionar cartõos; compor palavras com sílabas; alterar ou conforir sua resposta tendo
como modelo resposta apresentada pelo colega, fazer tarefa pelo outro quando esse
respondo incorrotamente ou não responde; auxiliar colega, indicando a resposta correta
ou a do completar tarefa iniciada polo colega; conseqüenciar o responder de cologa,
dizendo quo a resposta está incorreta; respondor pelo outro correta ou incorrotamente.
indicando a resposta correta; solicitar foedbacklavaliação (receber foedbacklavaliação
oral do colega, não receber resposta, ter sua tarefa refeita por colega).
Uescrover passo a passo como professoros altabotizadores ensinam leitura
com compreensão constituiu-se num outro projeto reconte: um manual para professoros
(uma espócie de Manual de Equivalência ainda não publicado) desenvolvido por Haydu
(2007) da Universidade Estadual de Londrina. Neste manual, a autora propõe uma
série de atividades organizadas com o objetivo de ensinar leitura, que podem ser
adaptadas a diversas metodologias e objetivos de ensino. O material proposto pode
ser confeccionado pela professora com cartolina, papelão ou cartões com matorial tipo
EVA. O procedimento de ensino o a confecção do material são detalhadamonto descritos,
com a sugestão das palavras a serem ensinadas. Alóm disso, são sugeridas estórias,
atividades complementares, atividades de integração, o jogos para sorem realizados
com as palavras de ensino. A seleção das palavras do manual foi feita com base em
estudos da bibliografia de equivalência do estímulos e também a partir de sugestões
da lingüista Sclair-Cabral (2003).
Esse númoro reduzido de estudos mostra que ainda temos muito a percorrer
na extensão do conhecimento produzido em contextos laboratoriais ospocíficos
(laboratórios o salas especiais) para situações coletivas como a do sala do aula, podendo
também ser conceituado de laboratório não apenas como um local onde se discute o
conhocim onto produzido, mas principalm ento como um local do produção de
conhecimento, uma oficina de projetos, constituindo-so, por excelência, como um local
de exporimentação. Essa visão rompe com o conceito tradicional de sala de aula e
aproxima-o do conceito de laboratório, porém sem a visão restrita e estereotipada
construída sobre ole o sobro seus usos principalm ente aqueles do psicologia
experimental
Se concebido como um local restrito que apenas lida com relações simplificadas,
os preconceitos sobre os estudos realizados em laboratório se manterão e, ao invés de
agregar, afastarão ainda mais aqueles que nele se iniciam. Vonho refletindo a respeito
de uma definição menos pautada no geográfico em favor do uma definição, cujos eventos
por ela englobados relacionam-se mutuamente entro si, situando-se ao longo de um
continuum, com graus de determinação diferentes entre si. Isso significa dizer que, em
certo sentido, encontraremos eventos, nos quais os efeitos de variáveis são mais
conhecidos, logo a possibilidade de controle é mais viável; num outro sontido,
encontraremos eventos, nos quais esses efeitos são ainda poucos conhocidos e,
portanto, menos viávol o controle e mais necessária se torna a descrição das relações
ontro ossos ovontos como atividade principal.
A questão resume-se. pois em detectar qual é a naturoza do conhecimento a
ser produzido que tornam as relações entro osses eventos mais transparentes, mais
conhecidas e, eventualmente, mais controladas. Desse modo, nossa referência para

2 3 4 loíó Q o iiíiilv c * M c d c iro f

definir laboratório passa, de um critério espacial, para um critério metodológico. Assim,
salas de aulas, salas de atendimento, salas de suporvisào, locais públicos e privados
e outros locais de trabalho do profissional do psicologia seriam todos definidos como
laboratórios dentro dessa nova proposição conceituai, nos quais os evontos quo ocorrem
nosses locais situam-se ao longo de um conlinuum, com possibilidade de diferentes
graus de controlo sobre eles. Uma concepção do laboratório assim redefinida vai além
de seu significado tradicional e |á não seria entendida como mveladora de praticas,
mas como nomeadora de diferentes metodologias
Dossa forma, utilizando a sala de aula como um locus legitimo do produção de
conhecimento, portanto um laboratório pedagógico, o objetivo do trabalho foi ensinar
leitura o escrita n crianças com dificuldades de aprendizagem O projeto foi organizado
a partir do conhecimonto produzido om situação individual e adaptado para ser aplicado
em situação coletiva do sala de aula.
Uma classe muito heterogênea de crianças foi formada, tanto do ponto vista de
idade como do repertórios de entrada. Os participantes foram 24 crianças do uma
classe de primeira série de uma escola pública. O procedimento foi o de oxclusão,
usado para expandir gradualmente, ao longo de uma seqüência de passos, o repertório
de pareamentos ontre modelos e estímulos de comparação. Todos os testes do
programa foram aplicados individualmonto com a finalidade de verificar a aquisição do
leitura das palavras ensinadas bem como as do generalização. A dificuldade de se
utilizar critérios únicos do dosomponho para todas as crianças nas mudanças do fnsos,
levou à necessidade de agrupar as crianças om dois grupos distintos: um formado por
crianças que alcançavam o critério de desempenho em tempo hábil o outro formado
pelas crianças quo não alcançavam o critério. Com as crianças do primeiro grupo
trabalhou-se com o procedimento coletivo e, com as crianças do sogundo grupo,
trabalhou*so com o procedimento individual.
Os estímulos modelo foram aprosontados por moio do um projotor numa tela
pintada na parede da sala do aula. Os ostímulos do comparação oram formados por
crachás dentro dos quais as palavras eram encaixadas o pormaneciam sobre a mesa
da criança. Atividades de CRMTS foram também realizadas cujas letras para a formação
das palavras ficavam dentro de um envelope e, no momento oportuno, oram distribuídas
pelos bolsistas. A tarofa dos alunos era pegar o crachá com o estímulo de comparação
correto o levantar a mão mostrando a palavra. Era solicitado que permanecessem com
a mão lovantada e, nessa situação, o bolsista passava de carteira em cartoira o
consoqucnciava com expressões verbais do tipo muito bom, corrcto, ô isso mosmo a
palavra semelhante à palavra apresentada na tola ou o estímulo de comparação correto.
Os pré e p ós-testes, bem como os testos de equiva lên cia, eram a plicados
individualmente. Testes extensivos individuais quo verificaram a leitura de todas as
palavras-lreino introduzidas até então, bem como a leitura das palavras novas
(generalização) foram aplicados nas crianças de ambos os grupos. O Testo 1 foi roalizado
aproximadamente na metade do programa e o Testo 2 foi conduzido ao final do programa.
Do total do crianças que iniciaram o projoto (24), apenas oito chegaram ató o
final do procodimcnto om situação colotiva As domais chogaram ao final, mas sondo
ensinadas individualmente Os participantes de ambos os grupos aprenderam embora
os resultados mais significativos tenham sido obtidos com as crianças do primeiro
grupo em situação colotiva. O pequeno número de crianças que permaneceu no projeto
coletivo (oito) não atendeu a expectativa da direção, pois se esperava quo a maior parte
da classe terminasse o ano e fosso aprovada. Como isso não ocorreu, o projoto coletivo
não teve prosseguimento. Os professores das duas primeiras sérios do ano soguinto

Sobre l om poit.imenlo e l ognifiio 2 3 5

não se mostraram dispostos a realizar novamonte o método desenvolvido na classe
especial do ano anterior Insistiram para que continuássemos na escola, porém com o
atendimento individual das crianças que apresentassem problemas de aprendizagem.
A equipo, porém não aceitou permanecer, pois estávamos dispostos a continuar
pesquisando o uso da equivalência em situação coletiva.

Conclusão
O propósito inicial desse trabalho foi estudar a aquisição de leitura o escrita em
crianças com dificuldades de aprendizagem. Como vínhamos fazendo com os projetos
anteriores, nossa estratégia seria o trabalho individual com as crianças, porém tivemos
que alterar o procedimento tendo em vista a solicitação da instituição. Desconhecíamos
naquele período qualquer estudo sobre a aplicação dos princípios da equivalência de
estímulos num contexto de sala de aula. a não ser um artigo teórico de Stromer, Mackay
e Stoddard (1992). Nesse artigo, os autores abordam a necessidade de expandir a
conhecimento construído c acumulado com os estudos individuais para contextos mais
amplos como a sala de aula. Afirmam que "métodos derivados da pesquisa em equiva­
lência podem ser úteis para remediar quando as abordagens de ensino tradicional não
forem bem sucedidas". Dadas as circunstâncias, o procedimento adotado nào foi reme­
diar as falhas de outros métodos, mas ensinar leitura e escrita, assumindo a função do
professor. Com uma composição muito heterogênea, tanto do ponto vista de idade
como de repertórios de entrada, o projeto foi realizado.
Resumindo, pode-so afirmar que os objetivos* pedagógicos foram parcialmen­
te alcançados, uma vez que oito crianças leram nâo apenas as palavras-treino, mas
também as palavras de generalização. Os aspectos importantes a serem destacados
nesse relato foram a realização da experiência com as adaptações realizadas a partir
dos procedimentos individuais para serem utilizados no procedimento colotivo, as difi­
culdades encontradas e fundamentalmente afirmar que é possível aplicar os procedi­
mentos construídos om situação individual ou mesmo do laboratório para situações de
grupo como, por exemplo, a sala de aula.

Referências

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ntacKirittriMft antro tio b ) il«»wivnlvii!inn(i>« «tatomutl/M^Wxtfl uni pnx.o<(nK*ik><x>t«Uv<) (to nnuno h ikti gni(x> ik»1m nório ck>lo yrmi

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Sobre L om poil.im cnto e

-------------- Capítulo 25
Um estudo observacional sobre a
ocorrência de contingências favoráveis
ao desenvolvimento da autoestima em
salas de aula
Kenala Cristina Qomes
Instituto dc Tctcipid jK>i ContingciKMS de Reforçamento (IFCR)

Aline Wanderley Villaschi

Cl oves IVivira do Nascimento
CylKrIU* Olivier de Araújo
I inanuelle Conva I igueiivdo
íacukitulc S.ilesi.in.i de Vitória

Sentimentos não são entidades mentais o abstratas, mas sim manifestações

concrotas do organismo produzidas por contingências do roforçamcnto, o ó possívol
nomeá-los - mesmo como fenômenos comportamontais encobortos - a partir das
contingôncias de reforçamento quo lhes dão origem (Skinner, 1999). Analisar as contin­
gências em operação quando o indivíduo so comporta permitiria reconhecer e nomear
o sentimento associado e, possivelmento, modificá-lo, visto que alterações nas contin­
gências, decorrentes da análise e intervenção posterior, produziriam alterações nos
sentimentos (Guilhardi, 2000).
"Autoestima", segundo Guilhardi (2007), ó uma metáfora utilizada para referir-
se a um conjunto de sentimentos e comportamentos: um indivíduo apresenta determi­
nados sentimentos o comportamentos em relação a si próprio o na interação com os
demais o a comunidado verbal nomeia tal roportório “autoestima". Os comportamentos
o sentimentos (manifestos ou encobortos) que usualmente são considerados exem­
plos de autoestima podem variar de acordo com a comunidade verbal especifica na
qual o indivíduo está inserido, mas usualmente estão relacionados ao fato de que o
indivíduo discrimina que há a possibilidade e emite comportamentos quo produzem
conseqüências reforçadoras para si.
A origem do tais comportamentos o sontimontos (autoestima) está relaciona­
da a contingôncias do roforçam onto positivo de origom social em que ocorre
reforçamento não contingente a desempenho específico desejável ou "adequado" do
ponto do vista daquole quo apresenta a conseqüôncia reforçadora (Guilhardi, 2002).
Guando apenas comportamontos específicos (os que produzem conseqüências
roforçadoras especialmente para aquelos que os consequenciam) são reforçados, os
indivíduos que se comportam podem sentir-se vazios e não amados, mesmo sendo
sompro elogiados e raramente punidos. É como se o indivíduo, no caso, "pagasse"

Kcnutii C rmtirni Cyomc«, A lin e W .irn lc rlc y V ill,< *chi, C love* 1’ c íp im tio N kucim cnto,
t ybclle O liv ie r i l f A niú io , f-niim ucllc Lorròii h g u ritc ilo
polo afeto que recebe com seu comportamento adequado, não se sontindo, portanto,
genuinamente amado
Sendo produto de contingências sociais, a autoestima não ó inata e seu desen-
volvimonto não dopende inteiramente do sujoito Tampouco permanece sempre a mes­
ma, pois o contexto social do indivíduo muda no decorrer das diferentes fasos de sua
vida. O desenvolvimento do sentimentos e comportamentos quo chamamos "autoestima"
é importante o desojávol, pois, de acordo com Guilhardi (2002), boa autoestima está
associada a indivíduos capazes de discriminar que podem emitir comportamentos que
produzem conseqüências roforçadoras para si: “Ela (a pessoa com boa autoestima) ó
livro do outro para produzir o que ó bom para ela (embora possa ter com o outro o que for
bom para ambos, mas som dopondôncia). Ela promove para si mosma o quo ó bom
para ela, simplesmente porque se ama".
No contexto da educação, o dosonvolvimonto da autoestima aparece relaciona­
do à interação profossor-aluno e intimamente ligado ao desempenho escolar (Viecili o
Medeiros, 2002a), O relacionamento profcssor-aluno, como ressaltam Skinncr (1989) o
Sidman (1989), parece permeado pelo controle coercitivo, em função de seus ofeitos
imediatos em sala de aula: redução de comportamentos “indesejáveis” e aumento dos
“desejáveis” polo professor através de condicionamento por fuga-esquiva (o uso das
aspas se justifica pelo fato de que o critério definidor do quo é dosojável ou indesejável
é arbitrariamente estabelecido polo professor). Entretanto, a utilização da coerção pode
contradizor os objotivos da oscola do formar cidadãos críticos, tornando-os pouco
participativos, inibidos, temerosos e até tristes (Viecili o Medoiros, 2002a) Muitas vezos
os professores conhocom as técnicas comportamontais, mas as usam do forma
incorreta, som sabor quo ou como isso afeta o interesse dos alunos, sou aprendizado
o consoqüontomento, sua autoestima (Kubo e Botomé, 2001) Resultados do pesqui­
sas anteriores (Viecili o Medeiros, 2002b) sugerem que os profossoros ignorariam a
ação de contingências de reforçamento sobre os sentimentos o comportamentos
indicativos de autoestima, e de que consequenciariam seus alunos, na maioria das
situações, do maneira contingente ao desempenho dosojável ou indosojável por eles
(tanto de forma roforçadora quanto de forma punitiva).
Partindo-se do pressuposto que a observação e análise do comportamentos
envolvidos na relação professor-aluno possibilitariam o reconhecimento da ocorrência
ou não do contingências favoráveis ao desenvolvimento do sontimonto de autoestima e
posterior intervenção, propôs-se verificar:
- Por meio de observação direta, no contoxto de sala de aula, como os profosso­
res reagiam diante das situações cotidianas desse ambiente, registrando com
que freqüência reforçavam e puniam seus alunos de forma contingente o não
contingento a desempenho específico (considerando "desempenho específico”
aquole desejável pelo professor, mas não necessariamente desempenho que
produzisse conseqüências reforçadoras para os alunos);
- Por meio de questionários, o quo os profossoros entendiam por autoestima,
como (ou se) acreditavam que ela se desenvolveria, e a relação que estabeleci­
am entre seu próprio comportamento e a autoestima dos seus alunos.
Método
Local
A posquisa foi realizada om entidade educacional, de vinculação religiosa, sem
fins lucrativos e que tem como objetivo desenvolver programas com a juventude
ompobrocida.

Si»lirc L omporl.trncnti» r (. ognifilo

Participantes
Foram observados 4 professores (3 homens e uma mulher) que se voluntariaram
a participar Dois dos professores tinham concluído curso superior em Administração de
Empresas e os outros dois oram alunos de graduação (curso de Física e curso de
Tecnologia da Informação). Todos ministravam disciplinas rolacionadas à sua área de
formação para alunos do ensino médio profissionalizante e o tempo de atuação na insti­
tuição pesquisada variou entro 02 meses (recém contratado) há 05 anos.

Procedimento geral
A coleta de dados foi realizada em duas etapas. A primeira etapa foi composta
dç 10 intervalos de observação e registro cursivo, para cada um dos participantes, dos
comportamentos-alvo categorizados no Protocolo do Registro, com duração do 10 mi­
nutos cada intervalo, durante os quais foi observada o registrada a maneira como o
professor conseqüenciava seus alunos.
Os professores participantes não foram notificados dos dias o horários em que
as observações seriam feitas, mas estavam cientes de quo os pesquisadores poderi­
am realizar as observações em qualquer momento de qualquer aula. Isso ocorreu para
minimizar possíveis alterações (em função da observação) no comportamento do pro­
fessor em sala de aula.

Quadro 1 - Cnterios para classificação do comportamento dos educadores

” RW -H iforçiV " Em funçlo de ijm comportamento do ãTuno desejáveí *o
comportamento desejável educador este apresenta uma conseqüência (verbal ou nXo-
verbal) potencialmente reforçadora
RÕ - Reforçar Em íunçflo de um comportamento do aluno indesejável
comportamento indesejável ao educador, coto apresenta uma conseqüência (vorbal ou não
verbal) potencialmente reforçadora
F>CD - Kinir tüm funçflo de um comportamento do aJuno desejável ao
comportamento de^jável educador e«»te apresenta um» consequência (verbal ou n4o-
verbal) potencialmente punitiva
PCl - Êunir comportamento Em função de um comportamento do aluno indesejável
indesejável ao educador, este apresenta uma conseqüência (verbal ou não-
verbal} potencialmente punitiva
NCCD • Nilo consequenciar Considerando que o educador tem acesso (visual ou
comportamentos desejáveis auditivo) ao comportamento do aluno e que a ocorrência desse
comportamento é deseiável pelo educador, este nâo aprfcsHnla
leuç&o (rvuposU) alguma
NCCI - Náo consequenciar Equivale a n ío se comportar em funçüo dos
comportamento# comportamentos emitidos pelo aluno (considerando que o
indesejáveis educador tem «cesso visual ou auditivo a esse comportamento)
que sáo indesejáveis pelo educador

Rcn.ilii (.riílin ii Qome», A lin e W,indcrlcy V llliiic h i, C love* [’ crcir.i do N.mcimcnlo,

Cybclle Olivier de A k i ú i o , f-rriiinuelle C orréit hgum edo
 Cada intervalo de observação foi realizado em duplas para permitir o cálculo de
Indice de concordância, e as duplas foram alternadas em cada sessão para minimizar
o ofoito da "tondôncia consonsual” ontro os obsorvadoros (Batista, 1977). A cada minuto
do intervalo, o comportamento do professor ao consequenciar seus alunos e o contexto
em que esso comportamento ocorria era registrado pela dupla de observadores, indivi­
dualmente, do forma contínua (registro cursivo).
Finalizada a primeira etapa da coleta de dados, os comportamentos registrados
eram classificados pelos membros da equipe de pesquisa (estando entre elos a pró­
pria dupla do observadores) do acordo com as categorias propostas no Quadro 1 Eram
considerados exemplos válidos registros cujo índice de concordância ontro os juizes
quanto sua classificação fosse superior a 70%, de acordo com critério sugerido por
Batista (1977). Nos casos om quo não bouvo a concordância nocossària quanto ò
classificação, a situação descrita pelo rogistro foi incluída na discussão qualitativa dos
resultados, mas não na análise quantitativa dos dados.
Foram considerados como desejáveis pelos professores os seguintes com­
portamentos (de forma quo quaisquer comportamentos que não fossem incluídos nes­
sa relação foram considerados indesejáveis):
• Chegar no horário previsto para início da aula (pontualidade).
■ Frequentar as aulas (assiduidade).
■ Pedir permissão para sair da sala do aula.
• Ouvir atentamente enquanto o professor faz explicações conceituais/dá
instruções para atividades.
• Responder a(s) pergunta(s) form ulada(s) pelo professor, ainda que
incorretamonte, mas em uma tentativa genuína de emitir a resposta correta.
• Responder corrotamento pergunta(s) formulada(s) polo professor.
• Fazer pergunta(s) ou comcntário(s) ao professor relacionadas ao tema da aula/
disciplina/curso
■ Expressar compreensão do conteúdo ministrado (verbalmente ou nâo-verbal-
mente).
• Expressar a não-compreensão do conteúdo ministrado (verbalmente ou não-
verbalmente),
• Sinalizar (verbalmente ou não verbalmente) ao professor aspectos da didática
que dificultam a compreensão do conteúdo ministrado.
• Executar corretamente as atividades propostas pelo professor.
• Executar as atividades propostas pelo professor, ainda que incorretamento,
mas em uma tentativa genuína de emitir a execução correta.
• Conversar com os demais colegas de sala sobre realização das atividades
propostas
Conversar (cantar, fazer piadas, etc) com professor ou demais colegas de sala
sobro assuntos aleatórios (não relacionados ao conteúdo da aula/disciplina/
curso) nos intervalos das explicações/instruções do professor ou da realização
das atividados propostas.
• Engajar-se em atividades aleatórias tais como rabiscar, utilizar o celular, folhe­
ar revistas, checar e-mails e etc, nos intervalos das explicações/instruções do
professor ou da realização das atividades propostas.

Sobre l ornporl.imento c l oflmç.lo

 É importante enfatizar que a classificação dos comportamentos de acordo com
os critérios estabelecidos baseia-se em um potencial efeito punitivo ou roforçador da
conseqüência apresentada. Atestar tal efeito só seria possível verificando-se uma alte­
ração posterior na freqüência da resposta que antecedeu tal conseqüência em contexto
semelhante: aumento, no caso de reforço, diminuição, no caso do punição. Além disso,
a classificação dos comportamentos enquanto desejáveis ou indosojávois foi definida
de maneira arbitrária, considerando potenciais comportamentos desejáveis do ponto
de vista pedagógico.
A segunda etapa da coleta do dados consistiu do um encontro individual com
os professoros para a aplicação de um questionário (com questões abertas e fecha­
das) no qual foram abordadas questões relativas ao sou entendimento no quo dizia
rospoito à autoestima, seu comportamonto em sala de aula e sua percepção de como
colaborava para a construção destes sentimentos e comportamentos nos jovens. Nos-
ta ocasião, logo após a aplicação do questionário, oforecou-so ao professor uma
devolutiva individual referente às análises quantitativas pertinentes ao seu caso que já
haviam sido realizadas com base nos resultados da primeira etapa do coleta

Resultados e discussão
Para a análise dos dados foi estabelecido quo o Reforço de Comportamento
Indosojável (RCI) seria o tipo do conseqüência provinda do professor que potencialmente
produziria autoostima, pois nosso caso roforçaria-se um comportamento do aluno que,
embora pudesse produzir conseqüências reforçadoras para o próprio aluno, não seria
necessariamente desejável do ponto de vista pedagógico (embora fosso, na maioria das
vozes, perfeitamente aceitávol ou tolerável). Como exemplos desse tipo do comporta­
monto, podemos citar as seguintes situações observadas durante a primeira otapa;
“O aluno choga atrasado à aula e o professor o cumprimenta e pergunta se
está tudo bom com elo" - aposar de o aluno ter chegado atrasado e este ser um
com portam ento podagogicam onte indesejável para o professor, ele
consoquencia a chegada do aluno de forma potencialmente reforçadora.
• "Você está bem?", o professor pergunta para aluna de cabeça baixa; ola diz que
sim - Estar de cabeça baixa em sala de aula não ó um comportamonto desejável
do ponto de vista pedagógico. Mesmo assim o profossor consoquencia osso
comportamento do forma potencialmente reforçadora, demonstrando interesse
pela aluna e não pelo desempenho dela.
• Professor faz uma pergunta e os alunos respondem com uma brincadeira. O
professor ri e depois pede a resposta certa - Apesar de os alunos terem respon­
dido a pergunta com um gracejo, o profossor não pune o comportamonto,
consequenciando-o com uma risada.

Primeira etapa
Os dados quantitativos (da primeira etapa) coletados domonstram quo, no
ambiente investigado, o comportamento dos professores em sala de aula om rolação
aos alunos foi, em sua maioria, contingente a desempenho ospocífico. Foram
rogistradas 253 ocorrências do Reforço do Comportamonto Desejável (RCD) o 243
ocorrências do Punição do Comportamonto Indesejável (PCI) (Figura 1). Isso sugere
que os professores freqüentemente consequenciavam positivamente comportamen*

Kcmitii (. ntliO ii t/om es, A lin e W jm le rlc y V illa s c h i, L loves P crcirj du Nascim ento,
L ybelle O liv ie r dc Ar<iújo, hm jn uelle l\m ê .i I i^ueiredo
tos que julgavam desejáveis e, ao contrário, puniam aqueles comportamentos cuja
freqüência desejavam diminuir - contingências relacionadas ao desenvolvimento de
sentimentos e comportamentos associados pela comunidade verbal à autoconfiança e
responsabilidade' (mas não necessariamente autoestima).

JOO

250

200

150

100

50

0
RCD RCI PCD PCI NCCO NCCI

Figura 1 Total de comportamentos registrados por categoria

Quanto ao reforçamento não contingente a dosemponho espocifico, a frequên­

cia total foi de 32 emissõos, o que representa 5% do total de conseqüências apresen­
tadas. Isso significa quo 78% das conseqüências omitidas polo professor em relação
ao aluno foi contingento a desempenho, contingência esta que nào favoreceria o desen­
volvimento do autoestima.
A Figura 2 exibe a freqüência emitida, para cada professor, em todas as catego­
rias de comportamento, A torma do consoquenciar dos professores paroce distinta,
com exemplos polarizados O professor 2, por exemplo, emitiu a maior froqüôncia de
conseqüências punitivas (PCI=87 o PCü=15) e a menor froqüência de conseqüências
reforçadoras (RCD=31 e RCI=0), o que sugero um ambiente de sala de aula no qual
principalmento contingências de natureza coercitiva operariam. O professor 1, por sua
vez, apresentou maior freqüência de conseqüências reforçadoras (RDC=111 e RCI=9)
e, embora nào emitisse muitas conseqüências que potencialmente produzissem
autoestima, parecia manejar contingências que proporcionariam um ambiente mais
ameno e favorável a aprendizagem de outros repertórios. A menor freqüência de conse­
qüências punitivas foi encontrada para o professor 3 (PCD=2 e PCI=50).
No que concerne o tipo de conseqüência que geraria autoestima (RCI), o pro­
fessor 4 foi o quo domonstrou emitir a maior freqüência (RCI=16) entre os observados,
mas ainda um número reduzido de forma geral. O professor 2, que emitiu a maior
froqüôncia do conseqüências punitivas, também não apresentou nenhuma emissão
de RCI, manejando portanto contingências provavelmente coercitivas quo, ombora pos­
sam ser mais favorecedoras do desenvolvimonto de responsabilidade, parecem pouco
favoráveis ao desenvolvimonto da chamada autoostima no aluno.

1A HiiUK.-otilkKM (GuHtumli, 2002) ttwtn um» imtlálofH p n r n winlmwtlOH n c o n ifx tr lH n M in k m |x> »IM voh Hcmrrn Oh |*ó|x1u c«|)H(S(lH(tc iiiii rimll/iir
l í i i n f í i t t i i 6 ix M litn lu . p n x J u l o f nfixvo p o f t K v u « o i w g a l l v o |xuluíklo p u f ■ v O w » b w n f t u o m i k l M F t o f t f x x t M M I k t a l« 6
o n o < m d m l o h ( lo l n i m lr u i i k m
s o M tim o rilo » o uxiiporUimonlon com função (fci f u y j i im q u t v u ( lo M in v o M d o * u | w r t l r d o o o n U n g ô ttc U i« ( x x * d l i v u »

Sobre l ompoilcimento c C otfniçfto 2 4 3

 »20
110
100
vu
AO
70
*0
50
40
30
20
10
0
Educador 1 Educador 2 Educador 3 Educador 4

Fiyura 2. Tolal üh comportamento» r«yistraúos pur talayurid pura

cada professor

Uma das hipóteses lovantadas foi a de que os professores consequenciariam

seus alunos do maneira muito mais contingento a desempenho ospecífico, conformo
os dados de fato indicam. Aposar de considerar como possível justificativa para tal a
escola ser um ambiente principalmente voltado para construção de repertório específi­
co no aprendiz o, conseqüentemente, mais propício à manutenção de contingências
geradoras de com portamentos e sentim entos associados á responsabilidade e
autoconfiança, parece também ser possível, compatlvol, o até mesmo necessário, o
manejo de contingências favoráveis ao desenvolvimonto de autoestima.
Ainda con> relaçào às observações em sala de aula, algumas ocorrências
demonstraram que as categorias propostas inicialmente foram insuficientes para abran­
ger todas as possíveis situações vivenciadas. Seguem exemplos da análise qualitativa
roalizada para tais comportamentos do profossor quo não foram categorizados ou in­
cluídos na análise quantitativa dos dados:
• Profossor sorri com simpatia para os alunos, som que eles tenham feito coisa
alguma - Nesse caso o professor consequenciou positivamente seus alunos
som que um comportamento antecedente especifico (desejávol ou indesejável)
fosse identificado poios observadores. Ainda assim, considerou-se que o pro­
fessor valorizou os alunos, indepondente das suas atitudes, um exemplo de
interação que potencialmente seria reforçadora e favorável ao desenvolvimento
da autoestima dos alunos.
Professor doixa uma frase no quadro: "nada de desgostos, nem do desânimo.
Se acabas de fracassar, recomeçar”- O profossor procurou incentivar os alunos
tentando encorajá-fos diante das dificufdades indepondentomonte dos compor­
tamentos que emitem
• Aluno mostra sou cadorno para quo o professor veja se elo respondeu o dosa-
fio corretamente e o professor diz. "Tá errado" - Essa ocorrência podo ser
categorizada de duas formas. É possível considerar como exemplo do Koforço
de Comportamento Desejável, na medida em que o professor deu atençáo ao
aluno (atonção do profossor ó potoncialmonto roforçadora) contingonto ao sou
comportamento de ter respondido (ainda que íncorrotamente) a tarefa proposta
e do ter solicitado a atenção do professor para o produto de tal comportamento.

RcMiilii L r iitir iii Q o m c * , A l i n e W u n d e r lr y V ilK is c h i, U o v c * P crcir.i do N .i* c im c n lo ,

l y l i f l l r O lív ie r dc A w ú jo , f-m a n u c llc Corrr<i I iflu m c d o
I

Ou seja, uma possibilidade ó considerar que o professor reforçou com atonção

a tentativa do resolução do exercício e o comportamento de mostrar o exercício,
pois ambas as respostas produziram como conseqüência atenção do profes­
sor. Por outro lado, é possível considerar também um exemplo de Punição do
Comportamento Desejável, uma vez que o professor sinaliza que o exercício
está incorreto.
Situações como as apresentadas acima, ainda que não incluídas na análise
geral dos dados, foram discutidas uma a uma. A freqüência de situações que não foram
categorizadas de acordo com a proposta original foi do aproximadamonto 5% das situ­
ações observadas.

Segunda etapa
A hipótese levantada inicialmonto de que o conceito do autoestima que os
professores teriam estaria muito próximo ao do scnso-comum e distante do conceito
proposto por Guilhardi (2002) também se confirmou, uma vez que a autoestima foi, na
maior parte das respostas, considorada sinônimo de capacidade, habilidade, confian­
ça e felicidade. Verificou-se que os professores não discriminavam claramente diferen­
ças possíveis entre sentir-se estimado (autoestima) e sentir-se capaz (autoconfiança).
Também foi possível observar que 2 dentro os 4 professores questionados
atribuíram o sontimonto de autoestima a causas internas e independentes do contexto
(as contingências de roforçamento às quais os alunos são submetidos). Mas, embora
nem todos os professores relacionassem a autoestima a um produto de contingências
de roforçamento positivo de origem social, todos eles reconheciam que seu comporta­
mento puderia contribuir para o desenvolvimento da mesma nos alunos.

Conclusão
Pode-se concluir do forma geral que os professores pareceram emitir em baixa
freqüência conseqüências que produziriam autoestima em seus alunos, embora acre­
ditassem quo isso pudosso sor feito. Podem dcsconhocor como fazô lo o, portanto,
paroce importanto sugorir projetos com objotivo do orientar os professores a discrimi­
nar formas do consequcnciar os alunos de maneira a produzir também comportamen­
tos e sentimentos que chamamos autoestima no ambiente de sala de aula (do forma
compatível com o trabalho que os professores já desempenham no manejo do contin­
gências favoráveis ao desenvolvimento de autoconfiança o responsabilidade).
Finalmente, embora os dados indiquem que os professores observados não
manejavam contingências necessariamente favoráveis ao desenvolvimento de autoestima,
é importanto destacar quo não foi verificado o efeito de fato das contingências manejadas
sobro o sontimonto dos respectivos alunos. Tal investigação sobre como de fato os alunos
inseridos em tais contingências se sentiam, quais os efeitos quo os comportamontos dos
profossoros produziam em tais alunos foi conduzida em estudo subseqüente (Gomes o
col., 2009), com os alunos como participantes diretos de pesquisa.

Referências

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Reniilit (. riftin n C/omc», A lin e W > im lfrlc y V illjt c h i, U o v c t P c i c i m »Io N i i í c i i t i c i i I o ,

l ybcllc O liv ie r »If A r.iú/o, f-n unu cllc l onê»i lig u n ic tlo
Bases Biológicas do
Comportamento
 Capítulo 26
Problemas de comportamento em
síndromes genéticas. Dados preliminares
brasileiros de crianças e adolescentes
com Sindrome de Williams, Síndrome de
Prader Willi e Síndrome de Down.
Maria Cristina Ti iguero Velo/ Teixeira
Yara C/ar/u/i
Camila Komlinelli Cobra Monteiro
Maria I ui/a t/iiedes <le Mesquita

Universidade Prcsbitcri.in.i M.nkcn/ic

Introdução
A primeira descrição de características fenotipicas associadas a alterações
genéticas ó atribuída a Langdon Down em 1866 nas observações clinicas quo ole
realizou sobre um padrão comportamental, cognitivo o clinico do pessoas afetadas
pela Síndrom e de Down (Down, 1866). Transcorreram quase 100 anos ató o
desenvolvimonto de outro estudo, em que foi levantada a hipótese da existência de
determinados padrões de comportamento consistontes do acordo com uma determinada
doença genética. Trata-se do estudo de Money em 1963 que descreveu um perfil
deficitário do habilidades visoespaciais em pessoas com Síndrome de Turner (Artigas-
Pallarés, 2002). Embora ambos os pesquisadores tenham apresentado a relação
genótipo-fenótipo, o termo Fenótipo Comportamental associado a doenças genéticas
foi proposto pela primeira vez por Nyhan (1972), ao identificar um padrão típico de
comportamentos estereotipados e de auto-lesáo em pessoas afetadas pela Sindromo
de Lesch-Nyhan (Holland et al., 2003).
Tom sido crescente o interesse de pesquisadores cujos trabalhos focam a
relação ontre alterações genéticas e problemas do comportamento (Moldavsk, Lev e
I erman-Sagie, 2001, Holland et al., 2003, Hodapp e Dykens, 2005; Antonell, Campos,
Floros, Campuzano e Péroz-Jurado, 2006; Járvinen-Pasley et al, 2008; Bilder et al.,
2009). Assim dosonvolvou-se o tormo fenótipo comportamental para desecrover as
diversas inter-relações ontre alterações genéticas e problemas comportarnontais e
cognitivos. Fenótipo comportamental é definido pela Sociedade para Estudos dc
Fenótipos Com portam entais (http;//w w w ssbp co.uk/ssbp) como um padrão de
anorm alidades m otoras, cognitivas, lin g u ística s, co m p orta m e ntais e sociais
consistenternente associadas a um transtorno do causa biológica que provoca

Solne t um port.im cnlo c l ounição

doficiôncia intoloctual. Embora esta definição comporte de maneira importante a influência
do fatores biológicos não podem ser desconsiderados os fatores ambientais. São
ostos últimos os quo dotorminam a roalização do inúmeros trabalhos do manojo
comportamental e psicossocial e de estimulação cognitiva que tentam amonizar padrões
não adaptativos de resposta e de desenvolvimento. Veja-se nosto sontido a definição
que Ruggieri e Arberas (2003, p 240) oforocem ao termo fenótipo comportamental1
"Padrões comportamentais, cognitivos, linguisticos, sociais e, inclusive, motores que
têm uma base biológica, sem desconsiderar a influência do ambiento em seu
dosonvolvimento".
A elevada incidência de problemas de comportamento om pessoas com
transtornos neurodismórficos tem conduzido a priorizar algumas síndromes gonóticas
om diversos estudos. Entro as mais estudadas do ponto dc vista do fenótipo
comportamental encontram-se a Síndromo de Williams (SW), Síndrome de Down (SD),
Slndrome de Prader Willi (SPW), Síndrome de Angelman, Transtorno de Rott, Sínrome
do X-Frágil, Síndrome de Cri du Chat e Síndrome de Noonan (SN), entro outras (Dykens
o Clarke, 1997; Artigas-Pallarés, 2002; Porter e Coltheart, 2005; Roilly ot al., 2005; Rossi,
Ferreira & Giachcti, 2006; Jãrvincn-Paslcy et al., 2008; Martens, Wilson e Reutcns, 2008;
Sampaio et al., 2009; Greavos, Prince, Evans o Charman, 2006; Benarroch, Hirsch,
Gonstil, Landau o Gross-Tsur, 2007, Feinstein e Singh, 2007; Dykens e Roof, 2008;
Silverman, 2007; Mota, Bertola, Kim, Teixeira, 2010).
Em reconhecim ento à heterogeneidade com portam ental prevalente em
síndromos genéticas há consenso em pressupor que o fenótipo comportamental de
um determinado transtorno neurodismórfico baseia-se na alta probabilidado do pessoas
com este distúrbio apresentarem seqüelas no desenvolvim onto o problem as
comportamentais em comparação com aquelas que não têm o transtorno. Dados do
pesquisa mostram que algumas síndromos gonóticas predispõem à pessoa afetada
ao desenvolvim ento do padrões de alteração com portam onlal, cognitiva u de
desenvolvimento geral (Ruggieri e Arboras, 2003; Dykens, 2007; Cassidy o Driscoll,
2009).
Tradicionalmente são utilizados dois grupos de procedimentos para avaliar o
comportamento de crianças, adolescentes e adultos com desenvolvimento atípico e
síndromes gonóticas. São oles os instrumentos padronizados o a observação direta do
comportamento. Entre os instrumentos padronizados são conhecidos diversos inventários
e checklists com bons indicadores de sensibilidade e especificidade para descrever
fenótipos comportamentais, por exemplo, o Behavior Probloms lnvontory-BPI-0, Aberrant
Behavior Checklist-ABC, Communication and Symbolic Behavior Scales Developmental
Profile-CSBS, Childhood Routines Inventory-CRI, The Repetitive Behavior Scale Revised-
RBS-R, Questions About Behavior Function Scale-QABF e Child Behavior Checklist-CBCL,
entre outros Estes instrumentos são de aplicação relativamente rápida e fácil correção
(Rojahn.Tass, Sturmey, 1997, Rojahn, Matlock, Tass, 2000; Rojahn Matson, Lott, Esbensen,
Smalls, 2001; Matson, Mayvillo, 2001, Collins, Cornish, 2002; Rojahn, Aman, Matson,
Mayvillo, 2003; Hodapp o Dykens, 2005; Galóra et al., 2006; Groavos, Princo, Evans,
Charman, 2006; Jansen et al., 2007, Key, Dykens, 2008; Moss et al., 2008; Morgan, Wothorby,
Barber, 2008; Moss et al., 2009; Oliver, Sloneem, Hall, Arron, 2009).
Dos inventários citados no parágrafo antorior, somente um foi validado no Brasil.
Trata-so dc um ostudo de validação preliminar de uma das versões do Child Behavior
Checklist-CBCL (Bordin, Marl, Caeiro, 1995). A falta de instrumentos com adaptação
cultural dificulta o trabalho do avaliação comportamental por parte das oquipes de saúde
(Mesquita, Brunoni, Neto, Kim, Melo, Teixoira, 2010). É provável quo oste seja um dos

ORH M tirw l m im , Irifjuero V e lo / Icixeit.i, Y. iiu C/«ir/u/, L .im iU K o m lin clli l o b u M onteiro,
M .iru i I m/d t/u n le * ^ M e*quit,i
motivos poios quais estudos brasileiros que descrevem fenòtipos comportamontais
em síndromes genéticas sejam praticamente inexistentes (Rossi, Morotti-Ferreira,
Cardoso-Martins, Silva, 2008). Um dos inventários mais utilizados no Brasil para
identificar altorações do comportamento de crianças com desenvolvimento típico ó o
Child Behavior Checklist-CBCU G-18 (Santos, Silvares, 2006; Borsa, Nunes, 2008).
Entretanto, sou uso no país devorá ser cuidadoso em relação ao mapeamento do
problemas dc comportamento, uma vez que os porfis sào comparados ás amostras
normativas de outros países, por exemplo, as normas americanas (Rocha, Araújo o
Silvaros, 2008).
O prosonto capítulo se propõe apresentar dados preliminaros de posquisa
sobre altorações de comportamento em grupos de crianças e adolescentes com
diagnóstico genético de Sindrome de Down, Sindrome de Prader Willi o Sindrome do
Williams. Junto com o diagnóstico médico da doença é necessário que sojam
executadas avaliações comportamentais, cognitivas o de linguagem para planojar
estratégias adequadas de manejo e intervenção. Uma brove caracterização do fenótipo
comportamental de cada uma das síndromes é desenvolvida seguidamente
A Sindrome de Williams foi descrita independentemente em 1961 e 1962 pelos
cardiologistas Williams o Beuren e é considerada uma aneusomia segmentar devido à
deleção hemizigótica do um gene contínuo no braço longo do cromossomo 7 -7q11.23
(Pascual-Castroviejo, Pascual-Pascual, Moreno Granado, Garcia-Guereta, Gracia-
Bouthelier, Navarro Torres et al., 2004). Do ponto de vista clínico genético, a maioria dos
indivíduos com SWB (99%) tem 15 Mb de deleção no cromossomo 7q11.23 (Sugayama
ot al., 2007). Dostaca-so nossa doloção o geno da elastina. Sua incidôncia ó do 1:20.000
até 1:50.000 nascidos vivos o a prevalência acima do 1:7.500 nascidos vivos (Meyer-
Undenberg, Mervis, Berman, 2006; Rossi et al., 2006; Rossi. , Moretti-horreira, Giachoti,
2007; Sugayama ot al., 2007). Estudos sobro a SW destacam um fenótipo não uniformo
c, por vezos, paradoxal. Nos aspectos comportamontais, descrevem se perfis típicos
caracterizados por excessiva sociabílidado, pouca seletividade no relacionamonto
intorpessoal (inclusivo com pessoas estranhas ao convívio familiar e social rotineiro),
melhor relacionamento com adultos que com seus pares, boa capacidade para
comunicar e perceber sentimentos de outras pessoas, dificuldades para solucionar
problomas o, preservação de habilidades de linguagem associadas a um vocabulário
fluido o ‘pseudopedante’ com dificuldades semãntico-pragmáticas (conhecido como
cocktail party), dentre outras (Artigas-Pallarés, 2002; Meyer-Lindenberg et al., 2006). Do
ponto de vista cognitivo também prevaloce uma não uniformidade, por oxemplo,
habilidades cognitivas preservadas e outras deficitárias. Dentre as preservadas
encontram-so a capacidade de expressão verbal, as habilidades musicais de dosírute
e interpretação o bons desempenhos em tarefas viso perceptuais, por exemplo,
reconhecimento de faces. Dentre as habilidades deficitárias encontram-se as de tipo
visoespacial, quocientes do inteligência compatíveis com retardo montai grave ou
moderado, déficit do atenção e concentração, dentre outras. Outros aspectos que
caracterizam o fenótipo da sindrome e que também podem interferir na emissão do um
diagnóstico de TDAH adequado são comorbidades psiquiátricas como Transtorno
Generalizado de Ansiedade e Transtorno Fóbico (Sugayama et al., 2007).
A Sindrome do Prader Willi é uma doença gonética cuja causa decorre da faltn
de expressão de genes da região cromossômica 15q 11 -q 13 paterna que sofrem o
fonômono do impnnting gonômico. Gono3 dosta regido têm oxprossão diforencial do
acordo com a origem parental do maneira que, a cópia paterna e matorna deve ostar
prosente para a expressão gènica normal. Os critérios da SPW estão bem estabelecidos

Sobre (. iim poil.im ento e l otfníçJo 2 5 1

e o diagnóstico laboratorial è estabelecido em 95% dos casos: em 70% dos pacientes
há a presença da deleção de 15q11-q 13 paterna e 25% tém dissomia uniparental (os
dois cromossomos 15 são de origem materna o nenhum de origem paterna) (Cassidy
e Driscoll, 2009). A incidência da doença ó 1: 10.000 a 15.000 nascimentos. Ocorrem
diversas alterações de comportamento na infância, adoloscôncia e vida adulta:
comportamentos do cspcctro obscssivo-compulsivo, crises do raiva c violôncia, tondôncia
á rigidez, condutas de opoaicionismo, comportamentos de mentir e furtar, deficiência
mental leve a moderada, alterações neuropsicológicas associadas com a atividade do
lobo frontal em atenção, habilidades oxecutivas, organização viso-espacial (Goldstone,
lhomas, Brynes, Castroman, Edwards, Ghatei et al., 2004; Hinton, Holland, Gellatly,
Sonil, Owon, 2006; Benarroch, Hirsch, Genstil, Landau, Gross-Tsur, 2007; Dykens e
Roof, 2008; Goos e Ragsdale, 2008). Muitas das manifestações patológicas em nlvel
comportamontal se associam à falta dc controlo inibitório dc base biológica frente a
diversos estímulos, dentre eles os estímulos alimentares e à restrição dos pais para
evitar ingestões calôricas exageradas (Nishida, Okada, Mori, Hirose, Tanikawa, Arao et
al., 2006). As queixas psicológicas mais freqüentes no quadro de hiporfagia são
alterações de comportamento e transtornos psiquiátricos (Kim, Voo, Cho, Hong e Kim,
2005; Dykens e Roof, 2008). O estudo de alterações de comportamento na SPW tem
sido objeto do pesquisa há vários anos. Doenças psiquiátricas e problemas de
comportamento, como transtornos do humor e transtornos psicóticos, alterações em
habilidados dc compotôncia social, quoixas somáticas, dóficit do atonção foram rolatadas
em crianças com SPW (Rosell-Raga, 2003) Existem trabalhos que compararam as
alterações comportamontais destas com o perfil do crianças de outros grupos e, muitos
dos escores médios do problemas de comportamento são maiores no grupo com SPW
em comparação com outros, também com deficiência intelectual, por exemplo, problnmas
sociais, problem as de pensam ento, desatenção, com portam ento agrossivo,
comportamentos dc quebrar regras (Kim, Yoo, Cho, Hong o Kim, 2005).
A Síndromo dc Down ó causada pela trissomia do cromossomo 21. É a causa
genética mais comum de retardo mental o uma das poucas condições de aneuploidias
compatíveis com possibilidades de sobrevivência pós-natal. A síndrome tem prevalência
de 1;700 nascimentos, e se associa com mais do 80 condições clínicas (Sommor e
Henrique-Silva, 2008). Alguns dos padrõos comportamentais que caracterizam o fenólipo
com portam ontal de crianças e adolescentes com Síndrom e de Down foram
sistematizados por Dykens (2007) em estudo de revisão que abrangeu três fases do
desenvolvimento; infância, adoloscôncia e idade adulta. Destaca-se o fato de quo estes
durante a infância, quando comparadas com outros grupos da mesma faixa otária com
deficiência intelectual, não apresentaram taxas elevadas de alterações comportamentais,
emocionais e psiquiátricas. Já quando comparados com crianças com desenvolvimento
típico, estos problemas são significativamente mais elevados, por exemplo, problemas
de oxtorriafização (manipulação, oposicionism o, dificuldades de concentração,
impulsividade e comportamento argumentativo). Têm sido descritas, também, co-
ocorrôncia de comportamentos do espectro autista. No que diz respeito à idade adulta,
embora a literatura científica não soja tão vasta quanto à desenvolvida na infância, os
trabalhos apontam para a associação ontro doenças nourológicas, como a Demôncia
Tipo Alzheimer, e sintomas de agressividado, taxas elovadas de depressão, estado do
humor negativo, passividade, insônia, diminuição de apetite, esquizofrenia e transtorno
obsessivo-compulsivo (Dykens, 2007).
Sáo escassas as recomendaçoes brasiloiras para a avaliação de problemas
de comportamento em crianças e adolescentes com síndromos genéticas como a SW,

OfZO M iirid Cristina Irijjuero V e lo / Ic ix c ím , Y.im l/u r /u /, C iim il.i R ondm clli LoI>m M onteiro,
M .itiii I ui/.i t/uede* dc M e iq u itu
SPW e SD, ombora exista uma vasta literatura om outros países. Espera-se que o
prosente capítulo possa auxiliar às equipes educacionais e de saúde (pediatras,
psicólogos, pedagogos, fisioterapeutas e fonoaudiólogos, entre outros) no entendimento
de alguns dos problemas do comportamento que podem afetar crianças o adolescentes
brasileiros com desenvolvimento atípico determinado pelas síndromes em questão.
Os estudos que serào apresentados foram realizados no Programa do Pós-
Graduaçào em Distúrbios do Dosenvolvimento do Contro de Ciências Biológicas e da
Saúde da Univorsidade Presbiteriana Mackenzie.
Em relação ao mótodo de cada um dos estudos dostaca-sc que os instrumentos
de coletas de dados foram padronizados nos três grupos amostrais. Foram utilizados
para crianças entre 1 o 5 anos o Inventário dos Comportamentos de Crianças de 1Vi-5
anos - Child Behavior Checklist (CBCL/1 Vj-5) e. para crianças e adolescentos entro 6 o
18 anos o Inventário de Comportamentos de Crianças o Adoloscentes de 6 a 18 anos -
Child Behavior Chocklist (CBCL/6-18), respondidos polas mães o preenchidos pelos
pesquisadoros (Achonbach e Rescorla, 2001). Ambos os inventários avaliam
competências e padrões comportamentais nos últimos seis meses. Em sentido geral
as escalas dos instrumentos permitem identificar três perfis comportamentais: perfil do
competências, perfil das síndromes e perfil orientado pelo DSM. As escalas que os
compõem são: competência em atividade, competência social, competência escolar,
ansiedade/depressão, isolam ento/depressão, queixas somáticas, problomas de
sociabílidado, problomas com o ponsamonto, problemas do atonção, violação do rogras,
comportamento agressivo, problemas afetivos, problemas do ansiedade, problemas
somáticos, problomas de déficit de atenção e hiperatividado, problemas de oposição e
desafio, problomas do conduta, processamento cognitivo lonto, problemas obsossivo-
compulsivos, problemas do estresse pós-traumático. Os oscores brutos ohlidos são
convertidos a pondorados com auxílio do programa Assossment Data M a n a g o rl.2 (ADM)
(Achonbach e Rescorla, 2001).
Os dados obtidos foram analisados a partir de análisos descritivas do freqüência
de alterações de comportamento a partir dos escores pondorados do inventário em
função das classificações clínica, limítrofe e normal. Foram roalizados também análises
de correlação mediante uso de coeficientes Spearman o Poarson para buscar possíveis
associações entre as escalas das síndromes o as orientadas pelo DSM com as oscalas
de competências, dependendo do tipo de inventário.

Estudo 1
Participaram do estudo 29 crianças o adolescentes com diagnóstico do
Slndrome de Down, na faixa etária de 6 a 17 anos (Média=9,86, DP=3,68), 18 do sexo
masculino e 11 do sexo feminino. Do total, 27 freqüentavam regularmente escolas
municipais do onsino fundamental e, apenas dois participantes freqüentavam escolas
especiais (Garzuzi, 2009), As crianças e adolescentes foram rastroados pela Secretaria
do Educação do Município do Baruori - SP, na condição citada, quo concordaram om
participar do estudo. O projeto foi aprovado pelo Comitê do Ética sob o Processo CEP/
UPM n°1093/10/2008, CAAE no 0070.0.272.000-08.

l u m p o rid rn rn lu c (. oflmçfu» 2 5 3
Resultados e discussão
Do acordo com a Figura 1 os cscorcs T módios do grupo indicam quo, om todas
as oscalas de internalizaçao (Ansiodade/Uepressao, Isolamonto/Oopressão, Quoixas
Somáticas), os indivíduos com SD entre 11 e 17 anos obtiveram uma pontuação acima do
grupo de crianças com idado entro 6 e 9 anos e om apenas uma das oscalas de isolamento/
depressão o grupo classificou dentro da faixa limítrofe (65 pontos). Isso mostra quo o
grupo de adolescentes apresonta maiores problemas de internalização do quo o outro
grupo. Esto resultado corrobora o estudo apresentado por Dykens (2007), no qual afirma
quo alguns problemas se dosonvolvem nessa faixa otária, como problemas intornalizantes
do tipo isolamonto o doprossáo, o quo os adoloscontos tondom a ficar mais rosorvados,
quietos e preferem ficar sozinhos (Evans et al., 2005).

Figura 1 Distribuição ri« «scorws T mAdios rias subescalas anslrn1ari«/rif»prHssflo,

/solflmnnfo/<topr«ssAo « qimixos snmAtícas d» Escola d* lnf«rna/i/açAo do grtipo
com SD d» 6 a 9 anos « rio grupo com SD de 11 a 17 anos

A figura 2 mostra que os escores T médios do grupo do crianças com SD entre

6 e 9 anos indicam mais problemas do comportamento de violação de regras e
comportamento agressivo da EscaJa do Externalização, do que os indivíduos com SD
entro 11 e 17 anos. Uma análise qualitativa dos itens dessas escalas de externalização
e internalização identificou elevadas médias nos escores brutos em alguns dos itens
do instrumonto. Salienta-se que quando os informantes selecionavam as alternativas 1
o 2 do inventário cm relação ao comportamento da criança implicava quo o item se
ajustava ao comportamento deste. Citam-se seguidamente alguns dos itons cujas
médias de escores brutos foram iguais ou superiores a 1. No grupo de crianças entre 6
e 9 anos foram observadas taxas médias elevadas nos comportamentos do demandar
atenção (1,76), comportamento de raiva, esquentado (1,12), comportar-se do maneira
barulhenta demais (1,0). Todos estes itens portoncom à escala do comportamento
agressivo. No grupo de adolescentes entre 11 e 17 anos foram observadas taxas médias
elevadas nos comportamentos de teimosia (1,17), comportamonto do domandar atenção
(1,06), ambos pertencentes à escala de comportamento agressivo Nas escalas de
internalização, especificamente em Isolamento/Depressão, constataram-se problemas
de falta de energia (1,0), mostrar-se muito reservado e tímido (1,25), solitário (1,0).

M tir u Cristina IriRucto V e lo / leixeiM, Y.ir.i C/ur/u/, C iim ilii R ondinelli 1'obr.i M onteiro,
M iiri.i I u i / j C/uede* de M c s q u itj
Também na categoria de intemalizaçào, mostrar-se medroso (1,25), ideias de perfeição
(1,11) o, modos (1,67). Estes achados qualitativos coincidem com os do estudo de
Evans e colaboradores (2005).

Figura 2 Distribuição dn escores T médios das subescalas de violação de regras e

comportamento agressivo da Escala de Exlernali/açáo do grupo com SD dn 6 a 9
anos e do grupo com SD de 11 a 17 anos

Foi verificada a existência do associações ontre as médias obtidas nas oscalas do

inventário CBCL/6-18 e os grupos orn função do sexo. Derivada dessa análise as correlações
modianto uso de coeficiente Ponrson idontificaram associações com a oscala Isolamento/
Deprossào (r= -0,368 ; p=0,05) o a oscala Problemas de oposição e dosafio (r= -0,401; p=
0,03). Ao comparar as médias entre os dois grupos nostas oscalas observa-se que as
crianças do sexo feminino apresentam escores mais olevados e clínicos nas mesmas,
diferente dos participantes do sexo masculino. Dados do análises de correlação com a
variável idado, mediante o uso de coeficiente Pearson mostrou uma associação desta
variável com as escalas Ansiedade e Dopressão (F=,371; p= 0,04), problomas oxtornalizantes
(F= -,369; p= 0,04) o problemas de ansiodadc (F=,364; p= 0,05). Este resultado nos mostra
que foram as crianças as que apresentam maiores problemas extemalizantos
Foi realizada também uma análise de correlação mediante uso de coeficientes
Spearman para buscar possíveis associações entre as escalas de competências o as
restantes escalas do instrumento em função dos dois grupos de faixas etárias. No grupo
entre 6 e 9 anos identificaram-se associações estatisticamente significativas entro: a
escala de compotôncia escolar e as escalas do problomas do pensamento (F=-,520; p=
0,03); problemas de atenção (F=-,633; p=0,00), comportamento agressivo (F=-,535; p=0,02);
escala do internalizaçào (F=-,491; p=0,04); escala total de problomas (F=-,510; p= 0,03) c
problomas de oposição e desafio (F=-,610; p= 0,00). Os coeficientes negativos permitem
pressupor que quanto melhor o desempenho dessas crianças na escola menores serão
os problomas de comportamonto avaliados por essas escalas.
Rubim (2009) estudou os papéis essenciais atribuídos à inclusão escolar pelos
pais dosto mesmo grupo amostrai o encontrou que, para eles, um dos papeis mais

Nobre l omporl.imento r l ofiniç.lo 2 5 5

importantes ó a socialização. Tome-se como referência os achados de Rubim (2009) em
relação aos resultados obtidos aqui. Caberia levantar a seguinte hipótese: a escola ostá
cumprindo seu papel do socialização, mas não parece haver relação entre uma possível
influência benófica desta socialização na escola sobre o comportamento destas crianças
e adolescentes. Formula-se o seguinte questionamento: ó possível que habilidades de
aprendizagem oficazos possam amenizar altoraçõos comportamontais?
Embora nâo tenha sido avaliado o desempenho escolar do manoira direta, por
não ser objetivo deste estudo, podo se supor o quanto parece ser importante quo as
crianças com necessidades educacionais especiais tenham um acompanhamento
diroto e sejam estimuladas no ambiente escolar. Sabe-se que quando os ambientes
não sào estimulantes, crianças com desenvolvimento atípico tondom a manifestar o
desenvolver comportamentos não adaptativos, alguns deles aborrantos como respostas
auto-lesivas, osterootipias, agressividade (Moss et al., 2009; WoodcocK e Humphreys,
2009). Neste sentido, um dado de correlação estatisticamente significativo, obtido no
grupo entre 6 o 9 anos foi entre a escala de competência social e a de problomas de
oposição e desafio (F= -551; p=0,02). Isto permite supor que no próprio ambiente escolar
estas crianças apresentam maiores problemas do oposição e desafio (manifestos a
partir de birras, desobediência e teimosia), associado ao fato do não terem muitos
amigos.

Estudo 2
Foi realizado com uma amostra composta por 11 mães de crianças e adolescentes
com diagnóstico clinico o citogonêtico-molecular da Síndromo do Prader Willi. Em relação
ao diagnóstico molecular, houve predomínio do subtipo gonótico dcleção cromossômica
(em 9/11 sujeitos). Os outros dois sujeitos (18%) apresontavam o mecanismo da Dissomia
Uniparental Materna Dados completos deste estudo já foram publicados (Mesquita, 2007,
Mosquita, Brunoni, Neto, Kim, Melo, Teixeira, 2010). A pesquisa teve aprovação do Comitê
do Ética sob o Processo CEP/UPM n° 985/08/07 e CAAE - 0035 0.272.000-07. A módia de
Indice de Massa Corporal do grupo foi 31,96, valor compatível com obesidade para pessoas
de 6 a 18 anos, segundo Must, Dallal e Dietz (1991).

Resultados e discussão
Nas escalas de competências nas áreas social, escola o atividades observou-
se que a escala social - que avalia essencialmente número de colegas e organizações
sociais que a criança froqüenta - , pontuou na faixa da normalidade (média=38,5 pontos).
As competências em atividades (realização de esportes o lazer - média=30,8 pontos) e
escola (média= 28,3 pontos) indicaram a presença de problemas.
Houvo altoraçõos comportamontais om rolação ás oscalas ‘ Isolamonto/
Depressão’ e 'Problemas sociais’. Isto é, excessiva dependência de adultos, solidão,
ciúmes e dificuldades no rolacionamento social. Também as oscalas ‘Comportamento
Agressivo', 'Problomas de sociabilidade' e ‘Problemas com o ponsamonto' mostraram
alterações manifestas por ideias obsessivas, comportamentos auto-lesivos, alucinações,
tiques, alterações do sono, desobediência, heteroagressividade, impulsividade. Quatro
das seis escalas do CBCL/6-18 que são orientadas pelo DSM pontuaram dentro da
faixa limítrofe (Problemas afetivos- 67,5 pontos; TDAH- 65,1 pontos; Comportamento de
dosafio o oposição -65 pontos e, Problemas de conduta -67,7 pontos). As duas restantes
classificaram normal (Problemas somáticos - 59,5 pontos e Problomas de ansiedade
-60,3 pontos).

M a r ia L r iílir u Ir tflu e r o V e l o / le ix e ir a , Y a r a ty a r/u /, C a m ila R o m lm e lli C o b ra M o n t e ir o ,

M a r ia I u i/a C /u e J e i ilc M e s q u it a
 Com a finalidade de analisar a existência de correlação entre os escoros T das
síndromes e os escores do funcionamento adaptativo foi executada uma análise de
correlação bivariada com coeficiente de correlação Spearman e uso de índice de
significância de 5%. Os dados indicaram correlações negativos e estatisticamente
significativos ontre; problomas de ponsamento e desempenho do atividades (Rho*0,69,
p=0,01); entro comportamonto de violação do regras e desempenho do atividades
(Rho=0,71, p=0,02), e, entre competências de desempenho escolar e problemas de
sociabilidade (Rho=0,81, p=0,01) Os coeficien te s de correlação positivos e
ostatisticamento significativos se apresentam entro as escalas: isolamento e depressão
e problemas do sociabilidado (Rho= 0,61, p=0,04); problemas de atenção e problemas
de sociabilidade (Rho=0,72, p=0,01); problomas com o ponsamonto o problomas do
atenção (Rho=0,69, p=0,01); problemas com o pensamento e comportamento de violação
do regras (Rho=0,87, p=0,001); problemas com o pensamento c agressividade (Rho=
0,68, p=0,01).
As correlações estatisticamente significativas encontradas ontre as escalas oscola
e problemas com o pensamento mostram a inter-relação existente ontre alterações do
funcionamento adaptativo e outras escalas, por exemplo, desempenho de atividades,
problemas sociais, comportamento agressivo o comportamento de violação de regras.
Observe-se que são crianças que mantém um númoro razoável de relações, mas uma
qualidade de relacionamento deficitária explicada por diversos problemas constatados
no grupo, a sabor, solidão, ciúmes e problemas nas relações sociais.
Os escores não clínicos obtidos nas escalas das síndromes (ansiedade/
depressão, queixas somáticas, e comportamento do quebrar regras) diferem dos
achados de outros autoros (Wigren o Hanson, 2005; Soni ot I., 2007). O comportamonto
do violação de regras não classificou como clínico, ontrotanto tem sido um dos
comportamentos de maior freqüência apontado em outros estudos de comportamonto
de pessoas com a SPW (Cassidy e Driscoll, 2009). É provável que, a não identificação
do mesmo no presente trabalho, possa estar associada a condicionantes sociais, por
exemplo, eventuais facilidades dostas crianças para ter acesso a alimentos (73% das
màes relataram que as mesmas sempre têm acesso aos locais ondo os alimentos
são estocados)

Estudo 3
Participaram do estudo 10 crianças o adolescentos com diagnóstico clínico-
genótico de Síndrome de Williams, entre 5 a 16 anos pareados por sexo e idade com
um grupo controle formado por crianças com desenvolvimento típico. A confirmação de
diagnóstico dos participantos com SW ocorreu mediante laudo de examo citogonótico
molecular com confirmação de deloção hemizigótica no cromossomo 7 (7q 11.23) ou
laudo com avaliação clínica para a síndrome, ambos emitidos por médico yuneticista.
Os pacientes foram selecionados do Serviço de Genética do Instituto da Criança da
Faculdade do Modicina da Universidade de São Paulo. A posquisa teve aprovação do
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Presbiteriana Mackenzie (Processo CEP/
UPM n° 1027/02/2008 e CAAE n" 004.0.272 000-08). Em decorrência do crianças abaixo
de 6 anos neste ostudo utilizou-se também o Invontário dos Comportamentos do
Crianças de 1Vá-5 anos - Child Behavior Checklist (CBCL/V/a-S).
Conforme observa*se na tabela 1. todas as médias dos oscores das escalas
do grupo controle se localizam dentro da normalidade, diferente das do grupo com SW,
com escores mais elevados. Uma ANOVAfoi realizada para comparar apenas as escalas

Suluc C utnpoit.im cnlo c (.'ogmçüo 2 5 7

Tabela 1: Diferenças entre o grupo controle e grupo com Síndrome de Williams nas escalas compatíveis
dos Inventários do CBCL/IVí-5 e CBCL/6-18 p<0,05 diferenças estatisticamente significativas.
Intervalo de confiança de 95%.

Síndrome de Williams Grupo Óontrole Comparação

Escalas entre grupos
Média Desvio Média Desvio Valor F Valor p
Padrão Padrão

Competências Atividade 34,1 7,3 32,8 5,1 0,15 0,69

Competências Social 45,5 93 47,6 7,1 0.26 0,61

Ansiedade/Depressão 63,7 13,8 54,7 5,2 4,09 0,06

Isolamento/Depressão 64 9,8 55,3 5,7 4,55 0,05*
Queixas Somáticas 57,3 9,9 51,1 2,8 4,09 0,06

Problemas de Sociabilidade 67,7 10,7 52,3 3,4 14,75 <0,01*

Problemas com o
Pensamento 63,3 8,6 54,3 7,8 4,75 0,04*

Problemas de Atenção 65,7 8,5 57,7 8,5 3,43 0,08

Violação de Regras 57 8,6 56,6 7.6 0 0,92
Agressividade 57,9 7 55,3 6,6 0,6 0,44
Problemas Internalizantes 60,9 11.3 49,6 9.5 7.57 0,01*
Problemas Externalizantes 56,1 9,8 52,3 11.2 0,34 0,56
Problemas Total» 61,7 9,7 50,5 11,7 5,23 0,03*
Problemas Afetivos 62 10,5 53,5 4,3 7,01 0,01*
Problemas de Ansiedade 64,6 8.3 56.4 6.7 7,75 0,01*

Problernus Somáticos 57,3 8,4 50,7 2,1 4,66 0,04*

Problemas de Déficit de
Atenção e Hiperatividade 61,8 9,6 57,4 9,9 0,75 0,39

Problemas de Oposição e 57,7 7,2 56.4 7.5 0,19 0,66

Desafio
Problemas de Conduta 54,5 7,7 55,1 7.6 0,02 0,87

Problemas Obsesslvo-
Compulsivos 63,2 10 50,8 1.7 11,87 <0,01*

Problemas de Estresse Pós-

Traumático 64,C 9.4 55,6 5.2 5,58 0,03*

* Valores com diferenças signlflcantes estatisticamente

M a ria (_'n*lma IriRucro V e lo / Icixcira, Vara Q a r/u /, Cam ila K om lm clli l obra M o n lcn o ,
M a iia I ui/a C/ueile* ilc Mesquita
do invontário do CBCL/6 18 entre os grupos (Grupo SW, N = 8; Grupo Controle N = 8).
Não foram observadas diferenças om relação à ANOVA anterior com exceção da escala
do problomas de atenção (F= 4,59, p= 0,04) que demonstrou diferença estatisticamente
significativa entre os grupos.
Foi roalizada uma análise de variância univariada (ANOVA) para comparar a módia
das escalas compatíveis dos invontários do CBCL/1'/j-5 o CBCL/6 18 entro os grupos
com SW o o grupo controle. Como mostrado na Tabela 1, com intervalo do confiança do
95%, vorificaram-se diferenças estatisticamente significativas entre os grupos nas oscalas:
Problomas Sociais (Fs 14,75, p<0,01), Problomas com o Pensamento (F=4,75, p=0,04),
Problomas Intornalizantes (F=7,57, p=0,01), Problemas Totais (F=5,23, p=0,03), Problemas
Afotivos(F=7,01, p=0,01), Problomas de Ansiodado (F=7,75, p=0,01), Problomas Somáticos
(F*4,66, p-0,04), Problemas Obsessivo Compulsivos (F=11,87, p<0,01) e Problemas do
Estresse Pós-1 raumático (F=5,58, p=0,03).
As alterações observadas no padrão comportamental dos participantes com
SW (como mostradas nos escoros do CBCL) somadas à deficiência intelectual (obtidas
no teste de inteligência - dados de pesquisa não publicados dentro do capítulo) devem
ser cuidadosamente observadas nos diferentes ambientes em que estas crianças so
desenvolvem. Na escala Problomas do sociabilidade do CBCL/6-18 as pontuações do
grupo com SW foram elevadas, demonstrando quo oles apresentam dificuldades de
relacionamento; embora, na escala de Competência Social (quo mede frequência de
intoraçõos sociais) as pontuaçõos apontam para a normalidade. Isto alorta para o
cuidado que deve sor tido ao avaliar a qualidade dessas intoraçõos. Estos dados
coincidem com estudos anteriores (Artigas-Pallarés, 2002; Meyer-Linderberg et al., 2006;
Jãrvinon-Pasloy et al., 2008). Outras variávois quo podem contribuir para a oscala do
problemas sociais são alterações do comportamento do tipo ansiedade, depressão,
problemas de atenção, cujos escoros foram olevados no grupo com SW so comparado
com o GC, assim como o mostram outros trabalhos (Artigas-Pallarós, 2002; Sugayama
et al., 2007; Rosi et al., 2007; Jauregi et al., 2007).

Conclusão geral
Apesar dos númoros amostrais serem restritos nos três ostudos aprosentados,
as alterações de comportamento observadas indicam que, em longo prazo, muitas
destas, se não tratadas, poderão evoluir para transtornos psiquiátricos de maior gravidade
(transtornos de humor, Transtorno de Dóficit de Atenção e Hiperatividade, Transtorno
Desafiador de Oposição), dentre outros, assim como se comprova em estudos anteriores
sobre transtornos mentais em pessoas adultas com essas síndromes genéticas
(Artigas-Pallarós, 2002, Cassidy e Driscoll, 2009).
Há necessidade do um acompanhamento multidisciplinar destas crianças c
adolescentes que devorá sor redobrado na idade escolar devido ao comprometimento
que muitos destes problemas produzem no desempenho social e escolar. Estudos
futuros para avaliação comportamental o cognitiva mais exaustiva destas pessoas devem
sor roalizados. É provável que a avaliação destes grupos com outros instrumentos
padronizados e registros de observação comportamental, consigam identificar alterações
de mais difícil manejo como estereotipias gestuais, comportamentais e corporais,
comportamentos auto-agressivos, comportamentos destrutivos, entre outros. Devido
ao elovado índice de problemas nas competências de desempenho oscolar observados
parto-se do pressuposto que muitos problemas de comportamento dovam estar
interferindo na adaptação doles no ambiente escolar.

Solnc Lomportiimento e Cognição 25^

 Os resultados lançam luz sobre a necessidade de implementação do estratégias
de avaliação mais complexas e, na sequência, o desenvolvimento de projetos de
intervenção e manojo direcionados para o tratamento de problomas de comportamentos.
Podem ser realizadas orientações clínicas, intervenções cognitivas e comportamontais,
orientações familiares, treinamento de pais e/ou cuidadores. Cabe salientar que, em
rolação a estas duas últimas formas dc manejo, uma ferramenta do trabalho ospocial
dentro da Análise Aplicada do Comportamento tem sido o treinamento de pais e
educadores de crianças e adolescentes com desenvolvimento atípico.

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 Capítulo 27
Programa de Estimulação Cerebral para
tratamento dos sintomas
cognitivos da Doença de
Alzheimer - PEC Alzheimer
Maria Carmen tie l.ucn Menezes
Assoüdv*"k) Miiior Apoio < 1 0 Docnlc ilc Al/hei mer ( A M A D A )

Os conhecimentos conquistados pela neurociéncia, até hojo, revolucionaram

as propostas de intervenção, inclusivo om patologias degenerativas, como a Doença
do Alzhoimor (Guimarãos dos Santos, 1999). Um procodimonto do roabilitnção, com
estímulos sensoriais adequados a diferentes estágios evolutivos da doença, melhora
as funções cognitivas e gera um impacto positivo indireto nas atividades diárias do
paciente portador da Doença de Alzheimer, além de auxiliar no controlo dos distúrbios
comportamentais o retardar a evolução da doonça. O rosultado será, portanto, uma
molhor qualidade de vida desse paciente.
A Doença de Alzheimor (DA) é uma doença neurodegonerativa, progressiva,
que destróí as células do cérebro. Todas as áreas sáo afetadas:

• lobo temporal - memória visual, linguagom, momória curta, agnosia visual,

prosopognosia;
• lobo parietal - sequência lógica, apraxia, dificuldade para ontender duas ou
mais informações, reconhecimento de dinheiro;
• frontal - julgamento critico, orientação espacial, atenção;
• pró-frontal - sede das funções executivas, planejamento, organização; memória,
concentração e
• occipital - visão de cores e movimento.

O conjunto de perdas afeta a habilidade do ponsar, de relembrar, de entender

e de tomar decisões. Nos estágios mais avançados da doença, a habilidade mental
fica comprometida e são afetados também o comportamento e as emoções. A pessoa
acometida pela DA vai pordondo a indopondôncia gradualmente.
O desenvolvimento dessa doença é lento - de 5 a 20 anos. Ela pode se
manifestar a partir dos 40 anos, porém é mais comum a partir dos 65 anos. Não tem
cura, mas tem tratamento.

2 6 4 M .iriii Ciitm en de I uc.i Menerct

 As últimas investigações científicas demonstram que atividade mental modifi­
ca o cérebro. Esse é o fenômeno da neuroplasticidade, que significa moldar a mente, o
cérebro, por meio de atividade.
O exercício cognitivo ajuda a mudar o próprio cérebro, e mais, exercícios
cognitivos aumentam a concentração da enzima fosfolipase A2, que exerce um papol
neuroprotetor. (Verghoso, 2008)
Os mais recentes estudos científicos na área de reabilitação cognitiva tôm
comprovado que exercícios que estimulem as funções cognitivas podem melhorar a
função cognitiva dos pacicntos com DA(Croisilc,2009), principalmcntc nos estágios
iniciais da doença, ajudando a:

• Aliviar os distúrbios comportamentais;

Retardar o desenvolvimento da doença e
• Melhorar a qualidade de vida.

Por que um Programa de Estimulação Cerebral?

Em doenças neurodegenerativas, ó particularmente interessante estabelecer
uma estimulação para estabilizar a performance cognitiva do paciente o diminuir a
progressão da doença.
O Programa de Estimulação Cerebral para tratamento dos sintomas cognitivos
da Doença de Al/hoimer (PEC) tom como objetivo a reabilitação das funções cognitivas
para manutonção ou até mesmo melhora, pelo maior tempo possível, do ostado de
funcionamonto cognitivo em quo o paciente se encontra no momonto inicial da terapia.
Essa torapia é realizada com exercícios capazes do treinar todas as funções cognitivas:
memória, função executiva, lógica, linguagem, atenção, função visual e espacial. (Le
Poncin,1989). O programa ó estabelecido para trabalhar as funções cognitivas preser­
vadas do paciente.

Como é usado o Programa de Estimulação Cerebral?

O PEC é baseado na tooria da nouroplasticidade e da capacidade de reorganiza­
ção funcional de processos cognitivos (e dos mecanismos neurobiológicos que lhe são
subjacentes). Esse programa estimula o cérebro a partir do impulsos sensoriais simples
que exercitam as áreas motoras, visuais, táteis, auditivas, utilizando-se de exercícios de
percepção viso-espacial; estimulação auditiva; estruturação verbal; exercícios de movi­
mentação ocular; de lógica, de memória e atividade motora.(Croisile, 2008).
Faz parte da motodologia do PEC a sua adaptação cuidadosa ao quadro
cognitivo do paciente, no início da terapia. As funções cognitivas presorvadas devem ser
sempre observadas, o podem ostar sendo subutilizadas pelo pacionte.
O programa é composto por um conjunto do técnicas de estimulação sensorial
e motora, doscritas a seguir:
• Atividade motora - caminhada, exercícios físicos, hidroginástica, se possível.
• Atividade perceptiva - estimular e treinar a capacidade de percepção rápida
e precisa das informações visuais, auditivas, olfativas, gustativas e táteis,
com jogos, músicas clássica e oriental, odores variados, sabores variados.

Sobre (. om porliim cnto c l oRniçjo 2 6 5

 • Atividade viso-espacial - estimular a função viso-espacial o movimentação
ocular, com miniquadro de luz. A visão do profundidade é trabalhada com
jogos, como bingo, resta um, quebra-cabeça, Focus, Lince, Sudoku de cores,
jogo do memória de bandeiras, computador e etc..
• A tividade de e stru tu ra ção - estimular e desenvolver a capacidade do
estruturar, construir uma estrutura a partir de elementos individuais, com jogos
de quebra-caboça (para adultos), tangram, mosaico, computador, jogo dos
15 e etc..
• Atividade verbal - estimular e desenvolver o omprogo da palavra adequada,
correta (falada ou escrita), para definir um objoto, ideia, ação ou conceito, com
exercícios especialmente preparados, que envolvam loitura; exercícios de
lógica, momória, ostruturação matemática o do linguagom o computador.

Para que o programa seja adaptado As necessidades do paciente se faz ne­

cessária uma bateria de avaliações:

- cuidados especiais devem ser tomados quanto às capacidades sensoriais

e comportamentais do paciente, como acuidade visual e auditiva, fadiga, postura apática
ou inquieta e de deslocamento motor, entre outras. As funções cognitivas também
devem ser avaliadas, uma vez que a técnica do PEC consiste em trabalhar com as
funções cognitivas preservadas.

- os testes usados para a elaboração do PEC são:

• Mini mental;
• Avaliação das funçõos corticais - Lúria, adaptação de Dr Ricardo Nitrini e
Dra. Beatriz Lefóvro;
• CDR - Estadiamonto clínico das demências;
• AVD - Escala do atividades de vida diária; Escala dc Rcisbcrg - Scvcrc
Impairment Bateria SIB.

Após a avaliação, um programa terapôutico ó definido para o paciente. As ses­

sões são individuais e semanais, de aproximadamente 60 minutos cada.

O PEC traz algum benefício?

È importante notar que o PEC deve ser usado com pacientes nos estágios
iniciais da doença de Alzheimor, os quais possam se envolver com a terapia. Elos
precisam ter certo grau de atenção o concentração durante a sessão. Como ó um
processo reabilitador simples e eficaz, apresenta resultados positivos sobre as fun­
ções cognitivas ainda não comprometidas pela doença, mas que se encontram num
estado de subutilização.
Pode-se observar que os pacientes, na maioria, após terem iniciado o PEC,
apresentam-se mais atentos e com melhora nas altorações comportamentais e na
função executiva. Embora náo se observo grandes ganhos nas avaliações funcionais,
as famílias relatam melhora no dia-a-dia do paciente. Após 12 meses do início do
procedimento de ostimulação cerebral observa-se, ainda, um retardo na progrossão da
doença.

266 M itiid L iiirn rn ilc I uc.i M enc/e*

 O PEC não ó um tratamento de cura para a DA, mas uma terapia que pode
rotardar sua progressão e melhorar a qualidade de vida do pacionte o, por consequência,
do cuidador e da família.

Referências

Guimarães dos Santos, C L, N (1999). Tópicos em Neurociència Cognitiva e Reabilitação

Nmiropslcológica Sâo Paulo URN
Lh Poncin, M (1989) Pense Melhor Viva Melhor Traduçao organizada por E S Abreu, Rio de
Janeiro: Sextante
Crolsile, Bernar (2008) How Happy neuron works - Determining tho cognitivo profile Disponlvol'
htlp llhappy-neuron com Recuperado ern [1/11/2008]
Crolse, Bernar (2009) Brian Decline: Na Interview with Foundet Dr. Bernard Croisile M D., Ph D
Disponivel: http://hapov-neuron com Recuperado em [24/05/2009]
Verghese, Joe (2008) Bronx Aging Study Disponivel' http //www.hapov-neuron-nro com
Recuperado em [ 1/11/2008]

Subrc (_ omportiimcnlo c l ofimç.io 2 6 7

 Capítulo 28
Avaliação Neuropsicológica no
contexto clínico

Guina ChaulnM DWIcante

Instituto ilc Psiquiatria - 1 I O M USP

luluma ilc Olivciia O/óis

Instituto de Psiquiatria - 1 IO MUSP

Pedro I onseca /uccolo

Instituto de Psiquiatria - 1 IC f M U S P c Núcíco Paradigma

Sylvie Carolina Paes Moschettn

Insfifuío iic Psiquiatria - 1 ICf ML/SP c (nsíifufo tíc Analise Aplicada de Comportamento
ilv Campinas

Neuropsicologia: Conceito e aplicação

A neuropsicologia ó um campo do conhecimonto interessado no ostabeleci-
mento das relações existentes entro o funcionamento do sistema nervoso central (SNC)
e o comportamento, tanto nas condições normais como patológicas (Cosenza, 2008).
Sua naturoza ó multidisciplinar, apoiando-se om fundamentos da nourociôncia e da
psicologia, tendo-se como objetivo o tratam ento dos distúrbios cognitivos e
comportamentais.
O desenvolvimento do sistema norvoso central (SNC) ao longo da evolução foi
marcado pela aquisição de estruturas com características funcionais que possibilita­
ram a interação cada vez mais complexa dos organismos vivos com o meio ambiente.
A aquisição de novos comportamentos pelo indivíduo ocorre na dependência da reor­
ganização dos circuitos neurais. A propriedade de reorganização do SNC ó a base de
processos de memória e aprendizagem.
O uso do termo "função cognitiva” na neuropsicologia, significa a integração da
capacidade de percepção, de ação, de linguagem, de memória e de pensamento
(Mosulam,2000). Dentro desse contexto, o estudo das relações córebro-comporta-
mento definiu o campo da neuropsicologia.
As doscobortas e descriçõos providas por ossa abordagem foram validadas
pelos mótodos de investigação estrutural e funcional nas trôs últimas dócadas
(Camargo, 2008) e desde então a neuropsicologia se prestou a diferontes objetivos.
Dentro olos, a neuropsicologia clínica, o em particular a avaliação neuropsicológica
(ANP), ganhou uma importância grande om ambientes multidisciplinaros, tais como

26H tarin.i l h.iubrt |) A lc.tnlc, ile ( )Iiv c im C/oi », IV ilio I. /uccolo, Sylvie (. .nolin.i I’ M osclicll.i
hospitais e clínicas, e hoje se configura como um dos grandes métodos do investiga­
ção do comportamento humano.
O neuropsicólogo tem por objetivo principal correlacionar as alterações obser­
vadas no comportamento do cliente com as possíveis áreas cerebrais envolvidas, rea­
lizando ossencialmonte, um trabalho de investigação clínica que utiliza testes e exercí­
cios neuropsicológicos.
Temos abaixo os principais objetivos da avaliação neuropsicológica:
- A u x ilio d ia g n ó s tic o : quando é solicitado para fornecer subsídios para a
identificação c a delimitação do quadro (nourológico e/ou psiquiátrico).

- P rognóstico: quando o diagnóstico está feito, mas deseja-se estabelecer o

curso da evolução e o impacto que tal desordem terá a longo prazo.

- Orientação para o tratam ento: entre os empregos e objetivos da investigação

ncuropsicológica, osto ó um dos mais importantes. Pois ostaboloco a rolação ontro o
comportamento e o substrato cerebral ou a patologia, a avaliação não só delimita as
áreas de disfunção, mas também estabelece as hierarquias e a dinâmica das
desordens em estudo. Tal delineam ento pode co ntribu ir para m udanças nos
tratamentos medicamentosos ou psicoterapôuticos.

- A u x ílio para o p lanejam ento da re a b ilita ç ã o : portadores de transtornos

psiq uiá trico s, neurológicos ou n e u ro p siq u iá trico s podem aprese ntar dóficits
neuropsicológicos e instrumentais que repercutem na socialização. Ex: problemas de
memória, planejamento ou acadêmicos. Nesses casos a avaliação estabelece quais
sào as forças e fraquezas cognitivas, orientando quais funções devem ser reforçadas
ou substituídas por outras.

Como se pôde ver, a avaliação neuropsicológica podo ter diversos usos dife­
rentes e pode contribuir para o entendimento e manejo de quadros tão diversos envol­
vendo transtornos do dosonvolvimento, quadros nourológicos, psiquiátricos ou mosmo
doenças que afetam secundariamente o sistema nervoso central (SNC). Os problemas
que se manifestam na cognição o no comportamento podem ocorrer tanto durante o
dosonvolvimento e serem percebidos na fase escolar, como na fase aguda das doen­
ças, ou ainda, no decorrer da evolução de uma doença ou de um tratamento.

Neuropsicologia: Métodos e Instrumentos

A avaliação neuropsicológica busca invostigar quais sào os comportamentos
que estão envolvidos processos cerebrais mais complexos (Andrade, 20Ü4). Por isso
se faz necossário quo se tenha clareza de quais sào essas funções, o que elas compre­
endem em quo estão rolacionadas o assim por diante.
Desta forma segue-se uma breve descrição das principais funções cognitivas
que são investigadas durante a avaliação neuropsicológica (Quadro 1).
A investigação das funções cognitivas permite ao neuropsicólogo uma
visualização das dificuldades e potoncialidades do cliente que está sendo avaliado. O
resultado é demonstrado através de uma descrição detalhada de seu funcionamento
cognitivo. Esta descrição é realizada a partir de uma visão quantitativa e qualitativa dos
testes aplicados.

Sobre l om po rt.im e n to c C otfm ç.io 2 6 9

Quadro 1. Funções Cognitivas e suas definições.

Função Cognitiva Conceito

Atonçâo Função montai complexa que envolvo habilidades

relacionadas à concentração, ao esforço mental, a
manutenção do estado de alorta e a capacidade de
ignorar est/mulos d/stratores não rofevantes.

Memória Habilirlado de processamento alivo o armazenamento

transitório de informações. Inclui as habilidados de
armazenar, rocordar e reconhecer consciontomente
fatos e acontecimentos envolvidos em tarefas
cognitivas, tais como: compreensão, aprendizado o
raciocínio.

Funções motoras Implica nas praxias, ou formas complexas da

construção dos movimentos voluntário como o tônus
muscular, sistoma ótico-espacial, etc.

Funçõos oxocutivas Conjunto do habilidados que pormitem ao indivíduo

direcionar comportamentos a metas, planejar ações,
verificar a eficiência destas ações, mudar de
estratégia quando nocossário, resolvendo situações-
problemas.

Orientação É a consciôncia de si em relação ao ambiente.

Habilidades verbais Aspectos da linguagem, dosde a programação e

compreensão até a expressão da fala. Inclui a
capacidade de adequar os conceitos do relação,
sucessão e conseqüência atravós do olomontos
gramaticais, de nomear através da codificação e
combinação das características essenciais dos
objetos.

Eficiência Intelectual Capacidade do indivíduo de agir intencionalmente,

pensar racionalmente e lidar adequadamente com
seu meio.

2 7 0 L .trim I b.iubol I A lo t n l c , luluin.i ile ( )I ivcim t/ ó i*, IV dio I . / uccolo, Sylvic l\m >lirhi I’ MoschelKi
 A análise quantitativa consiste na interpretação dos resultados na testagem,
através da mensuraçáo objetiva do funcionamento de cada função cognitiva. Já a análi­
se qualitativa consisto na observação do comportamonto feita polo profissional e no
exercício de se relacionar os resultados quantitativos aos rogistros comportamentais.
A seguir, será feita uma breve discussão dos usos atuais da avaliação
neuropsicológica nas diferontes faixas etárias.

Avaliação Neuropsicológica na Infância

A neuropsicologia infantil tom como objetivo idontificar precocomente alterações
no desenvolvimento cognitivo, comportamental o afetivo, e tornou-se recentemente um
componente essencial às consultas periódicas na área de saúde infantil (Costa, 2004).
Durante muitos anos as estratégias de avaliação e tratamento quo haviam so
mostrado eficazes para os adultos foram aplicadas diretamente às crianças o adolos-
centos. Porém, atualmonto sabo-se quo a infância o adoloscôncia roprosontam uma
populaçáo singular, em desenvolvimento, para qual devemos ter condições distintas a
dos adultos em relação à classificação, avaliação e tratamento.
No caso da avaliação neuropsicológica infantil, por oxomplo, é do extroma im­
portância considerar que o desenvolvimento cerebral apresenta características própri­
as a cada faixa etária. Portanto, dentro desse padrão de funcionamento cerebral se faz
necessário a olaboração do provas de acordo com o processo de maturação do cérebro
(Marsh & Graham, 2005).
Para tal a avaliação neuropsicológica utiliza um conjunto de instrumentos es­
pecíficos, em especial testes, que possibilitam uma avaliação global das capacidados
da criança, assim como das dificuldades encontradas por ela om seu dia-a-dia. Dessa
forma, a avaliação neuropsicológica possibilita o mapeamento das funçóes cognitivas
o fornece informações importantes quanto às capacidades, potencialidades e limita­
ções da criança Estas informações são bastante relevantes para a estruturação de seu
tratamento, agindo como norteadoras.
A avaliação neuropsicológica infantil podu auxiliar no diagnóstico o tratamento
de diversas enfermidades neurológicas, problemas de desenvolvimento infantil, com-
promotimontos psiquiátricos, altoraçõos do conduta c os ospocíficos do aprondizngcm,
sondo papel do neuropsicólogo não só estabelecer o perfil do déficit, mas também as
habilidades prosorvadas (Miranda et al., 2010). Logo, este tipo de avaliação é recomen­
dada om qualquor caso onde exista suspeita de uma dificuldade cognitiva ou
comportamental (do origem neurológica).
A contribuição deste exame na criança compreende também o processo de
ensino-aprendizagem, pois nos permite estabelecer algumas relações entre as fun­
ções corticais superiores, como a linguagem, a atenção e a memória, e os processos
envolvidos na aprendi/agem, tais como1 aquisição de conhecimentos, habilidades de
leitura e escrita, habilidades aritméticas, etc. (Costa, 2004).
Além disso, ela pode auxiliar na verificação das mudanças ocorridas ao longo
das intervenções realizadas. Nota-se que a identificação dessas alterações, quo po­
dem ser positivas ou negativas, possibilita rever as intervenções realizadas,
redirecionando-as quando necessário e possível
Ao fornecer subsídios para investigar a comproensão do funcionamento inte-
loctual da criança, a nouropsicologia podo trazor informaçõos rolovantos a diforontos

Sobre l om port.im rnto r l o^m filo

p ro fissio n ais, (ais como psicólogos, pedagogos, fonoaudióíogos, m ódicos e
psicopodagogos, promovendo uma intervenção terapêutica mais eficiente.

Avaliação Neuropsicológica em Adultos

A faixa otária adulta tom seu inicio entre 16 o 21 anos e seu término entro 60 o
65 anos, podondo aprosontar variaçõos do acordo com o contexto rogional o cultural do
indivíduo (Oliveira, 2004). A avaliação neuropsicológica no adulto ó comploxa e pede
cuidado ospocialmente quando se considora que se trata de uma faixa otária na qual o
indivíduo deveria estar sadio, sem os distúrbios da senescôncia ou daqueles comuns
na infância. Deve-se observar o comportamento do clionto do um modo geral: suas
reações, mudanças na personalidade, clareza de sua fala, idéias, apresentação o cui­
dado pessoal, orientação de tempo e espaço. Obrigatoriamente inclui1 anamnese/en-
trovista com o cliente o o cuidador (nos casos que existem um). Nesta entrevista são
coletadas informações sobre a história de vida no âmbito escolar, psicoemncional,
ocupacional, psicossocial e médico (Schfíndwoin-Zanini,2010). Além da presença de
comorbidades, aspectos relativos a antecedentes fam iliares, desenvolvim ento
neuropsicomotor, uso de medicação e de drogas ilícitas, habilidades relevantes afetadas
pelo evonto/funcionamento pré-mórbido. Caso haja exames antorioros de neuroimagem
também devem ser observados. A batoria de testes utilizados envolve diferentes domí­
nios cognitivos, como atenção, linguagem (compreensão, cxprossão, leitura e escrita),
a memória (verbal e visual), funções executivas (capacidade de planejamento, de raci­
ocínio lógico, abstração) visuoespaciais e destreza visuomotora.
Dovido ao auxilio na identificação do losõos cerebrais e na avaliação longitudi­
nal do doclínio cognitivo associado a certos transtornos psiquiátricos, a nouropsicologia
podo ser amplamente aplicada na psiquiatria (Kapczmki, 2010).

Avaliação no Transtorno Obsessivo Compulsivo

No Transtorno Obsossivo-Compulsivo (TOC), por exemplo, a neuropsicologia
tom um papel importante na validação dos subtipos como a idade de inicio, tipos de
sintomas do TOC e presença de tiques, trazendo a possibilidade de se estudar mais
homogônoamonte este transtorno, uma vez que os aspectos neuropsicológicos são
tidos como possíveis endofenótipos. Os estudos nouropsicológicos no TOC mostram
que a neuropsicologia é uma área com potencial omergonte no auxilio do manojo
terapêutico dos clientes a partir de estudos de fatores preditivos de resposta ao trata­
mento tanto medicamentoso como psicoterápico (D'Alcante, 2010).
Nesse contexto as funções executivas estão entre os aspectos neuropsicológicos
mais investigados no TOC. Alguns déficits em funções exocutivas têm sido identificados
nos portadoros do TOC principalmonto as capacidados quo ostão relacionadas a
disfunções de dois sistemas funcionais: o circuito pré-írontal dorsolateral (CPFDL) o o
circuito pré-frontal órbitomedial (CPFOM) (Fustor, 2000). Dontro os achados quo seriam
compatíveis com a disfunção CPFDL estão os déficits da flexibilidade mental, momória
de trabalho, fluência verbal e planejamento motor. Os achados compatíveis com disfunção
no CPFOM soriam déficits no controle inibitório, tomada de decisão e no planojamento e
organização das informações verbais e visuo-espaciais (Fontenelle et al ,2004).
De acordo com I ezak (2004), as funções exocutivas "capacitam a pessoa e
engajar-se com sucesso om comportamentos propositados, auto-rogulados e inde­
pendentes" A disfunção oxccutiva pode aparecer através do déficits relacionados à falta
de iniciativa, dificuldades do planejamento antecipado o a problemas na regulação das

2 7 2 C iiftiw l b.iubel I) A lciinte, luliitriii ilr ( )liveir.i C/ói», IV ilio I /uccolo, Sylvie C. jio ln iii I’ M osdielt.i
respostas, levando ao prejuízo das capacidades como flexibilidade para mudar de es­
tratégia, tomada de decisão e resolução de problemas. Além de importantes prejuízos
na adaptação psicossocial dos indivíduos uma vez que essas capacidades também
são recrutadas no exercício das habilidades sociais.
Em resumo, a caracterização do perfil neuropsicológico no transtorno obsessi­
vo- compulsivo apresenta importantes achados que apontam para dóficits das funções
executivas nessa psicopatologia bem como o envolvimonto das regiões do circuito pré-
frontal dorsolateral (CPF-DL) e do circuito pró-frontal órbitomodial (CPFOM) demonstra­
do pelos resultados dos testes neuropsicológicos e pela junção destes resultados aos
dos estudos de neuroimagem. Principalmente os achados quanto â organização e
hiorarquização do informações, que pode ser interpretada ao avaliarmos o comporta-
monto no TOC como uma expressão da excessiva focalização nos detalhes ao invés da
compreensão o a observação do todo.
De acordo com estudos anteriores, o córtex orbitofrontal estaria envolvido na
atribuição de significado às conseqüências das ações do indivíduo e, portanto, fornoce
suporte à tomada de decisões. O córtex do cíngulo anterior ó recrutado em situações
ambíguas em que existem várias possibilidades de resolução O córtex dorsolateral
pró-frontal tem um papel central no processamento cognitivo de informações relevan­
tes, que são integradas pelo núcleo caudado, cujo papel é controlar os programas
comportamentais. Esto circuito se disfuncional em qualquer um desses estágios, pode
rosultar os comportamentos ropotitivos caractorísticos do TOC (Aouizorato, et al. 2004)
Tendo conhecimento disso é possívol que om um futuro próximo possam sor
propostas intervenções que levem om conta os aspoctos neuropsicológicos quo estão
deficitários nos indivíduos portadores de TOC, para quem sabe reabilitar ostas funçóes,
melhorando dossa forma a possibilidade deste indivíduo de responder ao tratamento
tanto psicotorápico como medicamentoso e conseqüentemente sua qualidade de vida
(D'Alcante, 2010).

Avaliação Neuropsícológica em Idosos

A avaliação neuropsícológica aplicada a idosos engloba todos os usos coloca­
dos na primeira sessão deste artigo. No entanto, tendo om vista o escopo doste artigo,
será destacado apenas o uso da avaliação neuropsícológica para auxílio diagnóstico
em casos de demência.

ANP no auxílio diagnóstico de transtornos cognitivos em idosos

O aumento da expoctativa de vida o o crescimento da população idosa no mun­
do favoreceram o aparecimento de desordens típicas desta faixa etária (Resnikoff, 2000).
Os transtornos cognitivos, e em especial as demências, têm rocebido cada vez mais
atenção da comunidade internacional, tanto por sua incidência o prevalência aumonta-
rem no correr da idade, como pelo fato dessas condições estarem relacionadas a uma
piora significativa na qualidade do vida e sobrecarga aos sorviços de saúde (Nordberg
et al., 2007; Santos et al., 2008; Duarte et al., 2007).
Geralmente, diversas mudanças são observadas no organismo ao longo do
cnvelhccimonto. Entro olas, podemos citar a perda de visão c audição, diminuição na
força muscular, alterações no metabolismo (aumento da pressão sanguínea o dos
níveis de glicose no sangue), além de alterações estruturais e funcionais no SNC (Rowo
e Kahn, 1997; Ziegler et al, 2008; Mesulam, 2000). Ainda não há consenso na área se

SMhc l om puiliim rn ld p l ognifiio

essas mudanças rofletom a influência de fenômenos estocásticos o possivelmente
passíveis de prevenção ou se sào mudanças inevitáveis que virâo com a terceira idade
(Mesulam, 2000; Rowe e Kahn, 1997). Existom evidências do que algumas pessoas
podem envelhecer do manoira "bem-sucedida", ou seja, podem ter um funcionamento
cognitivo suficientemente bom para permanecerem independentes om sua vidas e
serem ativos tanto do ponto do vista ocupacional como social (Depp e Jeste, 2006).
Entretanto, embora não seja em si um processo patológico, o envelhecimento reflete
um período em que o sujeito apresenta uma vulnerabilidade aumentada para uma
ampla gama de doenças (Mesulam, 2000). Dentro essas condições, destacam-se as
demôncias por seu papel na perda da capacidade do sujeito do roalizar as atividades
de vida diária do forma independente (Duarte et al., 2007).
"Demência" é um termo quo se refere a um "declínio crônico o goralmente
progressivo do intelecto e/ ou conduta, quo causa uma restrição gradual de atividades
cotidianas de vida, não relacionado a mudanças na capacidade do alerta, mobilidade
ou nas funções sensórias" (Mesulam, 2000, p.444 e 445)1. Para se encaixar na defini­
ção de demência, a mudança no funcionamento cognitivo não pode ocorrer secundari­
amente a desconforto físico, estresse situacional ou sintomas psiquiátricos, tais como
ansiodado ou depressão (Flaks, 2008). Dóficits cognitivos adquiridos do manoira agu­
da e não progressivos (por exemplo, aquolos quo so soguo a um único acidente vascular
cerebral, encefalite ou trauma crãnio-encefálico), goralmonto não so encaixam nessa
definição (Lezak, 2004).
A demência ó uma síndrome e não uma doonça. Ela podo sor causadn por diver­
sos procossos patológicos (por exomplo, agentes infecciosos, processos inflamatórios,
deficiências nutricionais, doenças cérebro vasculares, tumores, hematomas subdurais). A
causa mais comum do demência ó a Doença de Alzheimor (Mesulam, 2000)
Para muitos tipos de demência o tratamento farmacológico não ó capaz do
interromper o processo degenerativo. O foco dos tratamentos ó então nos sintomas
cognitivos e comportamentais que aparecem ao longo da evolução. Esto ó o caso da
Doonça de Alzheimor, na qual tem sido dada muito importância ao diagnóstico prococe
(Flaks, 2008; Dolacourto et al, 1999).
Nesso contexto, a avaliação neuropsicológico ó útil om dois aspoctos. Por um
lado, ola auxilia na dotocçào do um transtorno cognitivo e na tarefa de diferenciar se
esso declínio ó devido a um processo demoncial ou ao envelhecimento. Por outro lado,
a avaliação neuropsicológica, quando roalizada om sério, podo fornocor informações
sobro a evolução do quadro, se ela ocorre de acordo com o quo se ospera para um dado
diagnóstico (Bortolucci, 1995).
A avaliação neuropsicológica pode auxiliar não apenas na detecção de demên­
cia e diferenciação entro onvelhecimento saudável e patológico, como também pode
ser de grande utilidade no diagnóstico diferencial de tipos do demência. Apesar do
diagnóstico definitivo da maioria das síndromes demenciais depender do exame
neuropatológico, o padrão de déficits cognitivos é geralmente dilorente ontro elas (Gil,
2002). Isto porquo o "caminho" das lesões no SNC em cada tipo de demência é diferen­
te. Por esta razão, a manifostaçào clínica nos estágios iniciais também é diferente, a
deponder das áreas e/ ou sistemas cerebrais afetados (Reed et a., 2007; Iddon ot al,
1999; Bronnick et al, 2007;Graham, Emery e Hodges, 2004).
Por exemplo, sujeitos com doença de Alzheimor em seus ostágios iniciais
tendem a apresentar problemas mais visíveis na memória episódica recente do ovoca-

duilv livinu MLÜvitm» u im u Ih Iu ií lu d m u u t» »1 r t f c w t n t m im J iiltfv ■„ «♦.«■.»■.ii' ( M .m u lm n ?000. |> 44-1.. AAf,)

2 7 4 (.«irniii l k iu b c l D Alc.m tc, luium.i ilc O I ivcim l/ú i* , 1’cilto I 7uccolo, Sylvie L iiiu lm ii I’ Moscliclld
çào (referida popularmente como memória para fatos recentes), enquanto que sujeitos
com demência decorrentes de doenças cérebro-vascularos geralmente apresentam
maior dificuldado para sustentar a concentração, além de problomas quanto à capaci-
dado de tomar decisões e planejar ações de maneira eficientes (o que na linguagem da
neuropsicologia ó referido como prejuízo nas funções executivas) (Reed ot al, 2007,
Graham, Emory o Hodges, 2004).
Apesar de oxistir uma vasta literatura sobre o diagnóstico diferencial das do-
mências através do método neuropsicológico, ainda não está totalmente esclarecido
qual ó o déficit cognitivo quo as diferencia molhor, ou então, qual ó o sinal cognitivo que
diforoncia o envelhecimento normal e patológico. De qualquer manoira, a avaliação
neuropsicológica ó do suma importância na discriminaçao ontre funcionamento cognitivo
normal e patológico, e entre as dificuldades cognitivas relacionadas com a doprossão
tí outras disfunções (Bertelli, et al., 2007; Salmon & Bond, 2009).
Foi apresentado uma breve introdução dos usos da avaliação neuropsicológica
para fins do diagnóstico de transtornos cognitivos em idosos. A avaliação
neuropsicológica também pode ser usada para outros fins, porém não seria possível
descrevê-lo de maneira satisfatória aqui, tendo em vista o escopo deste artigo. Ao leitor
basta sabor que os dados do avaliação tem sido usado também em programas de
reabilitação neuropsicológica na população idosa, em portadores de demência, do
outras dosordens, ou até mesmo om sujeitos saudáveis.

Reabilitação Neuropsicológica
A reabilitação nouropsicológica tem como objetivo promovor melhor quolidado
de vida aos clientes e seus familiares, otimizando o aproveitamento das funções
cognitivas que se apresentaram total ou parcialmente preservadas na avaliação
neuropsicológica, através do ensino de “estratégias componsatórias, aquisição de no­
vas habilidades e a adaptação às pordas permanentes. O processo de reabilitação
proporciona uma conscientização do cliente a respeito do suas capacidades cognitivas
preservadas, o que implica em uma mudança na auto-observação e, possivelmento,
uma aceitação do sua nova roatidado (D'Almcida ot. al., 2004).
A reabilitação neuropsicológica tem sido usada clinicamente muito recente-
monto. As principais técnicas utilizadas no processo de reabilitação neuropsicológica
são derivadas da análise do comportamento, como a modelagem e o controle de estí­
mulos. Além disso, no processo do avaliação, muitos neuropsicológos têm so benefici­
ado grandemente da análise funcional, tendo assim mais subsídios para o entendi­
mento e reabilitação do cliente. Fica evidente que a análise do comportamento e a
neuropsicologia têm muito para contribuir uma à outra.
Desta maneira, o desafio que fica é o do utilizar métodos de avaliação com
habilidade para medir mudanças que reflitam aquilo que tem sido trabalhado com os
clientos nos programas de reabilitação. A colaboração entro analistas do comporta­
mento e neuropsicólogos tom potencial para contribuir substancialmonto nesta área,

Conclusão
As principais razões para a solicitação da avaliação nouropsicológica foram
mencionadas. Por se basear na relação cérebro/comportamento so prosta a corrola-
çóos com outros métodos de estudo do funcíonamonto o constituição humanas (como
exames de neuroimagem) o amplia os conhecimentos da relação córebro/comporta-
mento/monta ou cérebro/comportamento

Siibrc Lu m portiim rnto c (. oflmçilo 2 7 5

 Através dos testes quantificáveis específicos ela permite investigar amplamen­
te o funcionamento e estabelecer se há distúrbio ou déficit, se eles têm relação com o
transtorno presente, ou se é sugestiva de uma desordem ainda não diagnosticada.
Contribuindo não só para o entendimento do quadro (diagnóstico) como também para
o manejo de quadros (prognóstico) que envolvem transtornos de desenvolvimento,
quadros neurológicos, psiquiátricos e doenças que afetam secundariamente o siste­
ma norvoso contrai. Mapoando forças o fraquozas cognitivas o comportamontais para
prever o que esperar quanto á evolução des9es casos.

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Sobre Comportamento t Cogni(<to

 Capítulo 29
Doença de Alzheimer,
Uma história em fragmentos
LoniA A / / o lin i C/oine» de G is tro IV trilli
Instituto de Análise de Comportamento - Campinas
Amada - Associação Maior Apoio ao Poente de Alzheimer * Campinas

Conversa de duas mulheres de meia idade a caminho do cinema:

- Quero ver aquele filme com aquele mulher de cabelos castanhos com­
pridos.
- Qual?
- Vocô sobo, o filmo com nquolo sujoito...
- O que ô casado com a cantora?
- Nôo, o outro.
- Ahl Aquele filme! Sei... Com aquele ator baixinho e hilário.
- Issol
Ouvi dizer que nôo é tôo bom.
- Quem disse?
- Um crítico num dos jornais. Nào me lembro qual. Ele tambòm aparece
na TV.
- Ah! Sei quem ô. Estou surpresa. A mulher que vocô ouve no rádio
adorou.
- O cara do jornal disse que é monótono o comprido domais.
- Entào vamos ver outro filme. Que tal aquele do aviào?
- . . . (Lear,2008, p. 19)

Comprometimento Cognitivo Leve

O Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) ó uma alteração da memória sem
compromotimonto das atividades de vida diária. O raciocínio e outras funções cognitivas
estáo presorvados e o próprio paciente pode relatar as alterações que vem observando
no seu comportamento. Há ausôncia de slndrome demencial. No entanto, cerca do
20% podem desenvolver Doonça do Alzheimer. Por isto pode ser considerado um
estado transicional entre o processo de envelhecimento normal e as síndromes
demenciais. Quanto maior o comprometimento das funções executivas, maior a chance
de evoluir para Doença de Alzheimer.
Entre os principais esquecimentos, os mais comuns parecem sor:

2 7 8 I ornu A m ilim l ) o in c s tlc l ustru IV trilli

1- Onde deixei os meus óculos?
2- O que eu estava dizendo?
3- Eu vim ató aqui prá quô?
4- O que foi que ou pedi a vocé quo me lembrasse?
5- Qual o nome dele (dola)?

A incompctóncia para sc lombrar do nomos ó a que primeiramente aparoco o a

que ganha disparado das outras indagações.

Está na Ponta da Língua (EPL) ou Sindrome da Ponta da Lfngua:

Habitualmente, outros sintomas vão-se somar às queixas de memória, como
dificuldade de aprendor novas tarefas ou lidar com atividades que exijam pensamento
abstrato ou raciocínio, como por exemplo operações matemáticas. Podem ocorrer pro­
blemas no trabalho ou em tarefas às quais estava habituado. Nessa fase, também
podom surgir dificuldades em encontrar palavras, a famosa expressão "está na ponta
da língua", quo ó a dificuldado do encontrar a palavra certa na hora desojada. (Brucki o
Abrisqueta, 2001).
Sào as palavras que "somem" do vocabulário, é um nome que se "esquiva" do
interlocutor.
“Não consigo lombrar o nome dela por nadai Estã aqui, na ponta da
língua, acho quo começa com C .."

O Comprometimonto Cognitivo Levo (CCL) e o Está na Ponta da Língua (EPL)

são altoraçõos da memória aparentemente benignas, desde que não venham acompa­
nhadas de quadros demenciais.
O tormo domôncia tem um significado espocífico. Significa a porda ou a dotori-
oração da capacidade cognitiva. Os quadros demenciais são muitos, alguns revorsí-
veis outros não. A Doença de Alzheimer ó irreversível.

Outro Diálogo:
- Querido -ela pode-, quando vocô levar o cachorro para passear, poderia por esla carta
no correio para mim!
- Claro!
- E pegar meu vestido na lavanderia?
-O .k .
- Sabe o que eu realmente queria? Um sundae de baunilha com castanha e cobertura
de morango.
-O .k . - Ele vai em diroçdo ò porta.
- Espora al! Escreva senão vocô vai esquecer.
- Não vou esquecer. Sundae de baunilha com castanha e cobertura do morango. - Elo
sai.

Sobre (. ompoit.imento r 1 oflniç.lo 2 7 9

Logo ele retorna, carregando uma pequena sacola de papel. Là dentro só tem uma
baguete.
- E u bem quo disso! - ela reclama - Você esqueceu o requeijão! (Lear, 2000, p. 30)

Doença de Alzheimer
A Doença de Alzheimer é a causa mais freqüente do demência irroversível em
adultos. Foi descrita pela primeira voz em 1907 por Alois Alzhoimer, neuropatologista
alemáo. A deterioraçào intoloctual progride gradualmente dosde as pequenas perdas
de memória ató a incapacidade total. Os estudos necroscópicos de pessoas que pade­
ceram da Doença de Alzheimer mostram alterações estruturais no cérebro. A causa da
doença ó desconhocida e até o momento atual os cientistas nãos sabem ainda como
detê-la nem como curá-la No entanto, pode-se fazer muitas coisas para que o paciente
se sinta mais confortável e para que a família tenha a sensação de ter controle sobre a
situação. (Mace et al. 1991).
É uma doença nourológica, progressiva e degenerativa. Ocorro uma acentuada
perda de neurônios no cérebro. Compromete a memória, o pensamento e o raciocínio,
observados através das alterações de comportamento. Impede novas aprendizagens.
A DA manifesta-se a partir dos 40 anos mas é muito comum a partir dos 55
anos. Evolui lenta ou rapidamente levando em média de 5 a 20 anos para se desenvol­
ver completamente.
A doença onvolve um fator genético. Quanto mais próximo for o familiar (pai ou
mãe) portador da doença, maior a chance de um paronte desenvolvê-la. Entretanto,
outros fatores além da genética, favorecom o aparecimento da doença. Mesmo entre
gêmeos idênticos é possível que um desenvolva a doença e outro não, o que sugere
que fatores ambientais também devom ser importantes.
Afeta a família toda. Uma demência supõe uma carga pesada para a família.
Pode significar muito trabalho e grandes sacrifícios econômicos, aceitar a transforma*
çâo de alguém que conhecemos e que nunca mais voltará n ser como antes. Acarreta
mudanças importantes nas relações e responsabilidades familiares assim como gora
desacordos dentro do círculo familiar (Mace et al. 1991).
"Nem mais uma palavra, nem um brilho de reconhecimento no olhar auando mo
inclinei uara ela. Logo so enrolou de nuvu nos lençóis e na ausência... Lonao
corredor pelo aual minha mão tinha so perdido" (Lva Luft. 2009)
É verdadeiramente Doença de Alzheimer quando além de esquecer onde se
colocam as chaves ou os óculos já não se sabe mais a função do deles, ou seja, para
que servem.

Evolução Comportamental da Doença de Alzheimer

Memória
A s alterações de memória são os primeiros sintomas do aparecimento da
doonça. No início aparocom dificuldados para lombrar ondo ostão ou foram guardados
objetos, em seguida esquecem-se de datas, compromissos, recados, horários. Nome­
ação passa a ser uma grande dificuldade e depois, mais tarde uma impossibilidade.

y HO L o m » A & u illn i G o n w i d e C a k lr o P otrllll

Graus de parentesco são confundidos, filhos e cônjuges não são mais reconhecidos
como tais. Há a ropetição exaustiva do fatos o histórias contadas como so fosso sem­
pre pela primeira vez.Guardam coisas em lugares errados e impossibilitados do achar,
sentem-se vitimas de roubos acusando acompanhantes e familiares. Na sequencia,
esquecem-se de si mesmos. Incapazes de se reconhecerem no espelho ou om fotos,
scntom-so assombrados por si próprios, cortos do que são possoas ostranhas inva­
dindo seu lar e sua tranquilidade. Não são capazes de referir o que aconteceu no
momento anterior nem o que vai acontecer na sequôncia.

Dificuldade em Tarefas Rotineiras

Numa sequôncia as competôncias para dirigir, cozinhar, fazer compras, cuidar
da casa, trabalhar vão se alterando até tornarem-se impossíveis de serem realizadas
som ajuda. Há dificuldades para fazer oscolhas, quo se estendem desde escolher
adequadamente uma roupa até decidir se querem banana ou maçã, suco de laranja ou
um rofrigerante. O convívio social passa a ser prejudicado até extinguir-so totalmente.
Sáo acometidos por desorientação temporal, gerando confusão com horários e disci­
plina. Costumeiramente esquecem-se que almoçaram , jantaram, querendo fazer es­
tas refeições em horários inapropriados aos costumes familiaros.Posteriormente igno­
ram ser dia ou noite, não mais sendo sensíveis aos sinais da natureza.

Dificuldade para Lidar com Dinheiro e Cálculos - Discalculia

Após grave prejuízo da memória e impossibilidade om dar sequencia às
atividades do rotina, apresentam dificuldades para cuidar das finanças e tudo o que
envolve cálculos Nesta fase já náo são mais independentes. Nào conseguem fazer
pagamento do contas, confundom valores, dificuldade com troco o com as oporaçõos
aritméticas em geral. Dificuldade o depois impossibilidade de controlar conta bancária.
Quando a doença evolui para esta tase, há a necessidade do intorvençóes jurídicas
com o objotivo de proteger o patrimônio familiar.

Desorientação Espacial e Temporal

Acentuam-so as dificuldades o a incapacidade do reconhecer o adaptar-so às
noções de tempo e espaço faz com que se tornem dependentes de atonçào e cuidados
quaso quo om tempo integral. Esquecem os caminhos o percursos mesmo os que
foram praticados durante anos, confundem locais e a sua casa, se perdendo nos
cômodos e sentindo-se muitas vezes em local estranho. Nesta fase falam muito em
querer "voltar para casa", numa referôncia há algum lugar perdido no tempo o num
espaço nào mais possível de se acessar, mas que a memória remota ainda preservada
insiste em acusar sua existência. Com freqüência pensam terem sido abandonados,
sentindo-se angustiados, polo simplos fato do cuidador se afastar brevemento o eles
se esquecerem disto. Se estiverem em locais públicos se perdem com entradas e
saldas, aprosontando roaçõos catastróficas om soguida ou do dosamparo.Não conso-
guom lor as horas nom ontondor o quo olas significam Não sabom mais quo data ó.
"Meu pai ficou muito doente, mas eu Inventava mil rnzfies para nào ir visitá-lo
naquele labirinto de corredores que era o centro módico Fiquei totalmente perdi­
da o sussurrei para uma enfermeira que eu tinha Alzhoimor o podl quo flzesso um
desenho simples de como eu poderia chegat até a sala de espeta. Ela foz o me
colocou no elevador Ao entrar no elevador com outras pessoas um homem distin­
to se pos ao meu lado Ao entrar, ele de alguma maneira apagou todos os outros

S tibrr t o n ipoi1.tm cii!o c L ofiuiç.u)

 andares e para mou alívio apertou o botão para meu andar. Após sairmos ele pediu
para ver o papel que estava em minha mão umedecida pela transpiração. Fiquei
surpresa... Como ele sabia quo eu tinha aquelas instruções? Depois de ler a nota
apertada em minha mào, me acompanhou ató a enfermaria o pediu que mo acom­
panhassem Não sei quem era esse homem, mas suspeito que fosso um módico
quo me ouviu qunndo sussurrei pedindo ajudo /> enfermeira Esses sôo indivíduos
anônimos, mas salvadores valiosos dos pacientes com Doença de Alzhelmer’’
(Mc.gow)n,1993, p 114)

Alterações do Comportamento
São muitos os aspoctos da Doença de Al/heimor o esto é, som dúvida um dos
mais angustiantes.Os fatores geradores das alterações do comportamento podem
estar relacionados às contingências presentes na vida do portador da DA, aos cuidados
dospendidos a ele ou a própria evolução da doonça. Muitas vezes estas alterações são
tentativas de comunicação. Muitas providências podem ser tomadas minimizando e até
resolvendo os distúrbios. A inquietação e a vagância são comportamentos que muitas
vezes irritam o cuidador, pois andam por toda parte repetindo frases muitas vezos som
sentido e num ir e vir se sossego, horas a fio. Muitas vezes seguem o cuidador por toda
a parto, ropetindo gestos, palavras ou atos. Diante de desaparecimento de objetos
reagem com acusações e insultos. Muitas vezes escondem, perdem ou esquecem,
mas óbvio que não fazem de propósito. A sexualidade também apresenta alterações, se
comportam sem malícia, sem vergonha e sem pudor.Também aparecem as alucina­
ções, as ilusões e agressividades, decorrentes das frustrações, da incapacidade de se
oxpor diante das circunstâncias aversivas e de interpretar coorontomonto o quo aconte
ce à sua volta. As sensações físicas como dor, sons e ruídos, fomo, sede, frio, calor,etc.
podem gerar desconforto de humor. Ciúmes exagerado, falta de autocrítica também
compõe esta fase.

Linguagem
No início da Doonça do Alzheimor o paciente tem a sua comunicação afotada
polo fato do esquecer palavras ou interromper as frases por não se lombrar do quo
ostava falando A interação social diminui. Com o avanço da doença, há dificuldado para
iniciar uma conversa, para formular e responder perguntas. A repetição de frases acom­
panhada do outras frases sem sentido faz com que se torne muito difícil comproondor
o que querem dizer e encadear uma comunicação razoável.O discurso é muito confuso.
Posteriormente a linguagem se reduz a uma fala monossilábica ató a perda total da
capacidade de falar.

Dificuldade Motora
A perda da coordenação e das habilidados motoras, especialmente as manu­
ais, dificultam muito a independência e as atividades diárias. As dificuldades motoras
so iniciam com dificuldado para escolhor o vostir roupas, manusoar tnlhoros, oscovar
dontos, pontoar cabolos. Barboar-so, maquiar*sc tomar banho.Com o tompo voi so
instalando a impossibilidade do cuidar de si próprio. Na sequência da evolução da
doença há dificuldade motora para falar, andar, sentar, sorrir, engolir. Há necessidade
de sonda nasogástrioa para manter o portador alimentado e hidratado Posteriormente
6 necessário se recolher ao leito, assumindo a posição fetal.

282 I orn.i A //o lim t/omo* ilc Ld*tro Petrilli

Incontinências
Incontinência é a impossibilidade neuromuscular de controlar a micção (incon­
tinência urinária), a ovacuação (incontinência fecal) ou ambos, fazendo com quo o por­
tador da DA perca urina e/ou fezes involuntariamente As incontinências são complica­
ções que afetam a qualidado de vida do paciente e goram um sobrecarga ao cuidador.
Dnvo ser analisada sob o ponto de vista módico, social, económico o psicológico A
incontinência pode estar relacionada aos aspectos físicos e ambientais. Pode ostar
longe do banheiro, nào identificar onde está o banheiro por iluminação precária ou por
desorientação têmporo-espacial.dificuldade em se desvencilhar da roupa, pode ser
que nào alcance o vaso sanitário a tempo e o acidente ocorra. A dificuldade de comuni­
cação pode aparecer na forma de alterações de comportamento,como agitação, mani­
pulação dos órgãos genitais, despindo-se, etc. (Sayeg N. 1991)

Perda da Consciência
Há o desconhecimento total do si o dos outros Incapacidade para roagir e se
comunicar.

Estimativas Mundiais
As estimativas mundiais são assustadoras. Pesquisas indicam quo haja no
Brasil 1 milhão de portadores, nos EUA 5 milhões de portadores, na China 6 milhões de
portadores e na Europa 7 milhõos do portadores do Doença de Alzheimer.
Em 2009 foram 25 milhões de portadores o em 2047 serão mais de 40 milhões
o 4.6 milhõos do possoas dosonvolvom domôncio a cadn ano sem porspoctiva o cura.
A cada 70 sogundos há um caso novo do DA.
A DA ó a 3a causa de morte nos paísos desenvolvidos pordondo aponas para
Doenças cardiovasculares e Câncer.
Os países probloma são aquoles com queda rápida de natalidade e aumento da
longevidade. Quanto mais idosa uma população maior a prevalência das demências.

No Brasil
No Brasil nào há dados precisos mas estima-se que 1 milhão de pessoas
tenha o diagnóstico de Doença de Alzheimer. A cada 1000 pessoas 14 delas tem de­
mência e 8 são portadoras de DA.(Informações extraídas da revista científica The Lancet
de dez/05; Epidemiologia da Saúde Mental no Brasil - Cadernos do Saúde Pública
2007-2008; Site: http:// www.DsiQwob.med.br/Qeriat/alzh.html , Marc Lallanilla por
About.com; Dr. Luis Ramos - Coordenador do Centro de Estudos do Envolhecimonto da
Unifesp)

Quem cuida?
"O cuidador o a pessoa dirotamonto responsável polo paciento (o cuidado) quo
convive diariamente com ele e lha presta os cuidados elementares, administrando
modicamontos, supervisionando e mantendo contato regular com o médico
assistente O cuidador pode ser um familiar, amigo ou profissional contratado "
(Sayog, 1991, p. 263)

V>l»ic C onipoiltim cnlu c ^ onmç.u>

 30 a 50 % é o cônjuge que cuida do doente. Na ausência do cônjuge, 25 a 30%
sào os filhos. Freqüentemente, filhas e noras. O restante sào cuidados por outros
membros da família. A proporção de mulheres ó maior Talvez polo seu papel tradicional
de dona de casa e porque são frequentemente mais novas que os maridos. A idade
módia dos cuidadores é de 57 anos sendo que 10% são de 75 anos ou mais.
Os sentimentos do cuidador não aparecem isoladamente o sim decorrentes
das contingências vividas entre paciente e cuidador. Os mais comuns são culpa, medo,
vergonha, raiva e desamparo. Cuidar de um paciente com Doença de Alzheimer é uma
tarefa exaustiva o pode ser frustrante. Sào muitos os problemas pois se tornam depen­
dentes 24 horas por dia. São muito sobrecarregados. Idosos dependentes requerem
atonçào integral, um trabalho repetitivo e sem descanso.
Cuidadores precisam de atenção tanto quanto os doentes para que possam ter
saúde e executar sua tarefa.
O melhor que se tem a fazer é:

Estar informado sobre a doença

Saber como tratar o doente
Saber prever e enfrentar os problemas futuros
Saber onde pedir ajuda

Saber como cuidar de sl mesmo

Fragmentos...

"h/do isto ostá errado, eu vou consertar e tudo ficará certo, e isso ontao, fica no
zero, e eu com isso, náo sei o que é certo ou errado, mas ainda vou saber, irei para
a escola pata aprender Nôo sei de nada e nôo quero saber" (Bilhete escrito por A.,
portador de DA e encontrado pela sua esposa)
"Na minha juventude, eu havia estudado plano clássico e pensei em me tornar uma
pianista clássica. Na vida adultB. o otano era uma terapia tranquilizadora e tambóm
um passatempo favorito com o oual me deleitava. Nesta altura, descob/i üuq não
conseauia mais ler música com facilidade. Minha mtemretacáo tornou-se bastante
inexpressiva a ficava envergonhada o amue muitas vozes nâo conseguia lembrar
o nome das minhas músicas favoritas nem seus compositores.. Minha habilidade
havia desaparecido... O aue me restava aaora era uma atearia imensa em ouvir
gravações musicais." (Mc Growin,1993, p 113)

A ssociar-te: Somar forças para enfrentar uma situação difícil, desafiadora que
num primeiro momento parece invencível. Associações ou Grupos de Apoio são alterna­
tivas bastante eficazes e utilizadas mundialmonte para apoiar o cuidador.
Objotivos das Associaçõos são promover o apoio, protoção, orientação o todos
os possíveis o quaisquer auxílios para o bom desenvolvimento físico, emocional o
social dos portadores da DA. Orientar os familiares e cuidadores dos portadores da DA.
Informar o familiar sobre a doença fazendo-o comproonder o diagnóstico e dando-lhe
informações sobre a seqüência da doença. Estabelecer uma relação de apoio com
todos aqueles que se sintam envolvidos com a doença.

y«4 Lorrm A/zoHnl Qome» de CnRfrn PulrtUi

Em Campinas -SP existe a AMADA - Associação Maior Apoio ao Doonte de Alzheimer e
suas reuniões acontecem da seguinte maneira:
Data: 1" e 3" sexta-feira do môs
Horário 14h00 às 16h00
Local: Centro de Estudos do Hospital Irmãos Penteado
Endereço; R. Bonjamin Constant, 1657 - Campinas -SP
Telefones: 3251-5598 , 3255-2226
Site www.amada.oro.br

Referências

Biucki.S.M D & AbíisquHla.J. (2001) Manual du Cuidador São Paulo

MaceN.L., Rabins P V ,M D , Castleton B A., ClokeC & McEwenE (1991) 36horas al dia. Barcelona
Ancora, S A
Sayeçj N (1991) Manual do Cuidador EditoraçAo eletrônica BIT 16 Informática
Selmes J & Selmes M A (1990) Vivir con la Enfoimodad do Al/heinwr Madrid Meditor S.L
Lear M W (2008) Onde Deixei Meus óculos? Rio de Janeiro Sextante
McGowin D F (1996) Vivendo no Labirinto Rio de Janeiro Record
Site http:// www.Dalowflb.med.br/Qeriatyalzh.html
Site: htto//alzheimermed.com.br

Sobte I om poil.im cnto c t i>nmç.ïi> 2 8 5

 Questões do
Desenvolvimento
Típico e Atípico
 Capítulo 30
Avaliação e ensino do repertório de
leitura em indivíduos com
Síndrome de Down
Nelma Maria I elix Capi Villaça de Sou/a Barro*>
WnivcrsidKlc l\iulista - WNIP
Melania M oro/
PUC SP - Núdco dc IIsf mios c Pcsquistis sobre o Ensino

Introdução
Ao ponsar sobro inclusão, não podemos focar apenas a inclusão de pessoas
com problemas físicos, do visão, audição, cognição o comunicação; é necessário am­
pliar a concopção do incluir, como por exomplo, pessoas de diferentes etnias, classes
sociais, religiões, opções sexuais, doenças e síndrome muitas vezos raras. Por osto
prisma, a inclusão continua sendo um grande desafio na educação em toda sua ampli­
tude o tom sido foco de muitas pesquisas e discussões na área acadêmica, pois
implica mudanças e transformações não apenas na estrutura do ambiento escolar,
como também na formação e capacitação dos profissionais quo atuarão nosto proces­
so. Tais mudanças priorizam o aprimoramento dos conhocimentos e das práticas pe­
dagógicas para que o atendimento educacional, com qualidade, possa sor oferecido a
todos os educandos, tonham elos, ou não, necessidades educacionais especiais.
O documento Direito à Educação (2006), do Ministério da Educação, no capítulo
do Dirotrizos Nacionais da Educação Especial na Educação Básica, dofino o oducando
com necessidades educacionais especiais como sendo aquele que, durante o proces­
so educacional, apresentar: altas habilidades/superdotação, isto significa ter grande
facilidade de aprendizagem que o leve a dominar rapidamente conceitos, procedimen­
tos e novos repertórios comportamentais; dificuldades acentuadas de aprendizagem
ou limitações no processo de desenvolvimento que dificultem o acompanhamento das
atividades curriculares, relacionadas a condições, limitações, disfunções ou deficiênci­
as; ou, ainda, dificuldades não vinculadas a uma causa orgânica específica, deman­
dando a utilização do linguagons o códigos do comunicação o sinalização diforoncia-
dos dos domais alunos
Os dados divulgados pelo Ministério da Educação, referontes ao Censo Esco­
lar (2006) o aprosentados pela Secretaria do Educação Espocial, rovelam quo de 2002
a 2006 houve um aumento crescente no número do matrículas de inclusão na rodo
rogular de ensino atingindo um percentual de 194% neste período; ainda, o número do
alunos com Síndrome de Down, que vem a sor o público alvo do prosonto estudo,
matriculados cm 2006 nas classos regulares, foi dc 10.322 alunos.

Sobre C om poil.im rnto c C ofimç.lo

 Citando mais precisamente a criança com Síndrome de Down, Voivodic (2004)
coloca a importância de modificações profundas no sistoma educacional, visando ao
rompimonto do dotorminismo gonótico o à considoraçâo do quo suas dificuldados nào
resultam aponas de fatoros biológicos, mas sim de um conjunto que envolve as carac-
torísticas próprias desta criança, seu ambiente familiar e a proposta educativa a ola
oferecida. No entanto, nosso sistema educacional, embora do ponto do vista logal
tenha apresentado grandes avanços, ainda apresenta limitação no que se refere à
realização efetiva de ações pedagógicas que dem onstrem rom pim ento com o
dotorminismo gonótico.
Fica clara a necessidade de se oferecer aos indivíduos com necessidades
educacionais especiais a oportunidade de adquirirem e aprimorarem conhecimentos e
habilidados. Lovando-sc om conta a importância atribuída à loitura om nossa socioda-
de, considera-se que ensinar indivíduos com Síndrome do Down a ler ó uma forma de
contribuir para a promoção de sua inclusão social o oscolar. Para tanto, ó fundamental
que se faça a avaliação diagnóstica do repertório que ole possui, o quo possibilitará
planejar propostas de ensino que sejam adequadas às suas necessidades, efetivando
seu aprendizado de leitura
Foi esta a proposta do presente estudo: avaliar o repertório inicial de leitura e
implementar um procedimento de ensino para indivíduos com Síndrome de Down. Para
tanto, teve-se como base o modelo da equivalência de estímulos.

A equivalência de estímulos e o ensino de leitura

A literatura indica que há pesquisas desenvolvidas por analistas do comporta­
mento, com base no modelo da equivalência de ostímulos, quo contribuom para o
ostabolocimonto do ler com compreensão. Sobro equivalência podo-so rossaltar quo "A
equivalência está no estaboleciinento de uma espécie de relação semântica entre os
símbolos (palavras ou não) o os evontos ou coisas aos quais esses símbolos se
referem.” (Barros,1996, p. 12) Complementa o autor que tanto as palavras quanto os
símbolos sozinhos não sào capazes de modificar as pessoas ou o mundo, no entanto
é possível transformar o comportamento das pessoas e, por conseguinte, o mundo,
pelas palavras, pois elas se tornam equivalentes a eventos ou coisas assumindo um
significado no cotidiano do sujeito. Considera-se, portanto, que há leitura quando os
símbolos impressos são decodificados (comportamonto textual) e compreendidos pelo
indivíduo.
Tendo por base os trabalhos sobre relações de equivalência entre classes de
estímulos, os quais têm como precursor o estudo de Murray Sidman, em 1971, pode-se
afirmar que leitura (e também a escrita) envolve uma rede de relações entre classes de
estímulos de diferentes modalidades (som - figura texto). Sidman (1971) ensinou um
jovem de 17 anos com microcefalia e déficit intelectual severo a ler palavras. Era capaz
de nomear em voz alta uma figura e, ao ser ditada a palavra, de apontar a figura corres­
pondente, mas que não conseguia relacionar a palavra impressa com a figura corres-
pondonto Sidman (1971) observou que, a partir do treino de algumas discriminações
condicionais entro ostímulos, relações novas emergiam sem treino diroto.
No caso da leitura, os estímulos das diferentes classes devem afotar de forma
similar o indivíduo; neste caso, diz-se quo as classos do estímulos (som-figura-toxto)
tornaram-se equivalentes. A Figura 1 apresenta a rede de relações envolvida na leitura.

m ) N clm a M .irui I clix L.ipi V iIK iç .1 de Sou/d H.iiros, M c L n i.i M u n v

 Figura 1: Rede de relações entre classes de estímulos e comportamentos
Fonte Software Mestre

A partir dosto ostudo demonstrou-se que, a partir do ensino de algumas rela­

ções (AB, BC), podem emergir relações novas (BA, CB, AC, CD), isto é, nào ensinadas
dirotamonte, e isto ocorre quando os ostimulos se tornam oquívalonlos.
Stromor, Mackay e Stoddard (1992) acreditam que o modolo do oquivalôncia de
estímulos ó uma alternativa útil tanto para a avaliação do repertório do leitura o de
escrita, quanto para a intervenção/ programação de propostas de ensino; afirmam,
ainda, que a rode de oquivalôncia de estímulos muitas vezos já é utilizada polo profos-
sor em diversas atividades no dia-a-dia de sala do aula, tais como ditado, nomear
figuras, palavras e letras, construir palavras e respostas oscritas ou orais.
Através desta rede de relações pode-se, pois, avaliar o repertório inicial do
aluno, idontificando tanto as relaçõos que são dominadas quanto as que nào o sáo. A
partir daí, ó possível propor uma programação de ensino que, partindo do roportório
prévio, aperfeiçoo o desempenho do aprendiz. É esta a proposta do presente trabalho,
que realizou a avaliação do repertório de leitura do indivíduos com Síndrome de Down e
aplicou uma programação de ensino com uso do software educativo Mestre.

Método
O presente estudo foi realizado em uma Associação, sem fins lucrativos, para
atendimonlo de pessoas com Síndrome de Down, situada numa cidado no interior do
estado de São Paulo, na região do Vale do Paraíba. Participaram quatro indivíduos com
Síndrome do Down, todos do sexo feminino e com idades variando ontre novo o 25
anos.
Utilizaram-se um notebook, com recurso multimídia, uma impressora, folhas
de papel A4 para improssão dos relatórios de cada participante, referentes a cada
sessão; o softwaro Mestre <Goyos e Almeida, 1996) para execução da programação de

Sobre C om portiim rnto t ogmçíio 2 9 1

ensino o o Instrumento de Avaliação do Leitura - Repertório Inicial - IAL-I (Moroz e
Rubano, 2007).
O Mestre (Goyos e Almeida, 1996) possui em sua base elementos para o ensi­
no de relações entre estímulos de diferentes modalidades (som. texto e imanem), a
partir do procedimento de escolha de acordo com o modelo (MTS) e do escolha de
acordo com o modolo com resposta construída (CRMTS), podendo ser utilizado para o
ensino de diversas habilidades académicas (leitura, escrita, matemática, geografia,
geometria, etc.). Durante o ensino, cada atividade do aluno tem consequências diferen­
ciadas para correção o para incorreção, havendo a opção de, nos testes, não so utilizar
feed-back. O desempenho do aluno ó registrado automaticamente e pode ser acessado
a qualquer momento.
Partindo dos estudos sobre de equivalência de estímulos, Moroz e Rubano
(2007) elaboraram o Instrumento de Avaliação de Leitura - Repertório InicJaJ (IAL-I), com
o objetivo de levantar os conhecimentos e dificuldades dos alunos em leitura. Ele está
dividido em três partes, descritas, a seguir, juntamente com a forma com que foram
aplicadas. Parte 1: Constitui-se de um conjunto de questões, com objetivo de obter
informações pessoais e escolares do participante, que foram respondidas polo res­
ponsável, na presença da participante e da pesquisadora, que se colocou à disposição
para esclarecer eventuais dúvidas. Parte 2: Consiste na avaliação do desempenho de
leitura de palavras e reconhecimento do alfabeto, que ó feita no Mostre. Contém 12
tarofas, sondo a primeira do roconhocimonto do alfaboto o as domais pnra tostar as
rolaçõos CC (palavra impressa/palavra impressa), BC (figura/palavra impressa), CB
(palavra impressa/figura), AC (palavra ditada/palavra impressa), CD (loitura expressiva),
as rolaçõos citadas utilizaram primoiramento palavras formadas por sílabas simplos o
depois palavras compostas por sílabas complexas. Optou-so om utilizar o formato
maiúsculo e tipo Arial (imprensa) na apresentação das palavras polo software, por sor
o mesmo utilizado pela Associação. O desempenho do cada participante foi impresso
em relatório gerado pelo software; somente as respostas dadas na leitura expressiva
(relação CD) foram anotadas pela pesquisadora. Parte 3: Consiste na avaliação da
loitura de textos: uma carta manuscrita e um anúncio do propaganda focando a fluência
e a compreensão da loitura em dois gêneros de texto. Como todos os participantes
apresentaram fraco desempenho na relação CD (loitura de palavras), a Parto 3 nào foi
aplicada. A aplicação do IAL-I ocorreu em sessão individual com duração de, no máxi­
mo, 40 minutos, em sala cedida pola Associação em horário previamente agendado
com os responsáveis.
Na program ação de ensino, foram utilizadas 15 palavras (dissílabas o
trissílabas), 14 delas formadas por silabas simples, cujos sons e imagens se encon­
tram disponíveis no banco de dados do software Mestre. As palavras ensinadas,
sequencialmente, foram: RODA, SINO, TATU, DEDO, FADA, FOGO, SAPATO, MACACO,
JANELA, TOMATE, APITO, BODE, PERU, FIGAo CANETA.
Para o teste de generalização de leitura foram utilizadas 19 palavras formadas
por silabas (ou variaçõos dolas) constantos nas palavras onsinadas (as palavras do
gonoralização foram1FITA, BONFCA, PIPA, COCADA, LATA, FOFO, BOCA, PFTECA, DADO,
GATO, PANELA. SAPO, AFETO, DITADO, POMADA. PENA. BONITA, TELEFONE e MICO), e
três frases, sendo a primeira composta por palavras ensinadas (O SAPATO DO MACA­
CO), a segunda por palavras ensinadas e de qeneraWzaçào (O GATO COME TOMATE) e
a terceira composta por palavras de generalização (PIPOCA NA PANELA).
A proposta realizada seguiu a seguinto sequência: a) Ensino do 10 palavras
baseado nas rolaçõos CC (palavra impressa/palavra impressa), AB (palavra ditada/

292 Nelirui M.irt.i I flix C .ipi Villiiç»i ilf V>u/.i Him»*, Mcl.tm.i M o ro /
figura) e AC (palavra ditada/ palavra impressa), sendo verificada a emergôncia das
relações não ensinadas BC (figura/ palavra impressa), CB (palavra impressa /figura),
CD (leitura expressiva); b) Aplicação do Teste de Leitura das 10 palavras ensinadas,
das palavras de generalização e das frases de generalização (Teste 1); c) Verificação da
manutenção do desempenho, após 25 dias, com reaplicação do Teste de Leitura das
palavras onsinadas (10 palavras) c das palavras c frases do generalização (TostdM),
em virtude da ocorrência do período de férias; d) Revisão das 10 palavras ensinadas,
em virtude dos resultados obtidos no Teste 1M, e Teste de Leitura das palavras ensina­
das e das palavras o frases do generalização (TesteiR); e) Ensino das últimas cinco
palavras e aplicação do Teste de l.oitura das palavras ensinadas (15 palavras) e das
palavras e frases do genoralizaçào (Teste2).

Resultados
Os resultados dizem respeito ao conjunto de informações obtidas a partir dos
relatórios emitidos pelo software Mestre. Inicia-se pela apresentação dos resultados
relativos ao repertório prévio (IAL-I), sendo utilizados como valoros do referência os
índices iguais ou superiores a 00% de acertos, como indicativos de desompenho
satisfatório; entre 60% e 79% de acertos, como indicativos de desempenho insatisfatório
e os índices abaixo de 60% de acertos, como indicativo do desempenho deficitário. As
siglas SP indicam palavras formadas por sílabas simples e CPX indicam palavras
formadas com sílaba complexa,

Tabela 1 Porcentagem de acertos por relação por participante no IAL-I

Atividades Porcentagem de acertos

Tarafas Ralaçlo Ittn» P1 P2 P3 P4
Alfabeto - 24 17% 100% 25% 100%
1 OC 6 0% 100% 83% 100%
2 BC (SP) 12 0% 83% 33% 50%
3 BC (CPX) 6 0% 50% 33% 33%
4 CB (SP) 9 0% 55% 55% 55%
5 CB (CPX) 6 0% 33% 16% 33%
6 AC (SP) 14 0% 92% 38% 43%
7 AC (CPX) 15 0% 27% 20% 20%
8 CD (SP) 9 0% 77% 0% 0%
9 CD (CPX) 12 0% 8% 0% 0%

Em relação à nomeação das letras do alfabeto, observando-se a Tabela 1,

pode-se verificar que apenas P2 e P4 nomearam corrotamcnto todas as letras, apro-
sentando desempenho satisfatório (atingindo o Índico do 100% de acertos); já os parti­
cipantes P1 e P3 apresentaram patamares muito baixos (17% e 25%, respectivamen­
te), o que corresponde a quatro o seis letras das 24 apresentadas na tarefa.
Na atividade que avaliou a relação de identidade CC (palavra oscrita-palavra
escrita), novamente os participantes P2 e P4 atingiram 100% de acertos, sondo que P3
atingiu 83%, isto ó, apresentou índice satisfatório, o que permite afirmar que esta 6 uma
rolaçáo dominada por elos. Já P1 nào foi capaz de estabelecer corretamente a relação
do identidade entre as palavras apresentadas, o que evidencia dificuldade em discrimi­

l omportitmonto c lotfm çÒ o 2 9 3
nar estímulos escritos idênticos. Em relação a P1, verifica-se que apresenta desempe­
nho nulo em todas as relações; sendo assim, 6 um participante que não tem domínio,
sequer rudimentar, de leitura e escrita.
No que se refere ã relação BC (figura-palavra escrita) com palavras com síla­
bas simplos, aponas P2 apresontou um indice satisfatório (83% de acertos). Os de­
mais apresentaram desempenho deficitário, tondo P4 50% do acertos e P3 com 33%.
Na mesma rolação envolvendo sílaba complexa observou-se que o melhor dosompo-
nho foi o de P2, que obteve 50% de acertos. Na relação CB (palavra escrita-figura), nas
palavras com sílabas simplos o dosempenho máximo foi de 55% de acertos (para P2,
P3 e P4); nas palavras com sílabas complexas os valores foram ainda mais baixos,
pois P2 o P4 atingiram apenas 33% e P3 16% do acertos. Nosta rolação, a dificuldado
dos participantes é ainda maior do que na relação BC. Os dados indicam que a leitura
compreensiva, avaliada pelas relações BC e CB, está om nível doficitário para todos os
participantes, inclusive P2, que chegou a atingir 83% apenas em BC com sílabas sim­
ples. Os resultados indicam a existência do um qrau de dificuldade maior quando a
relação envolve sílaba complexa.
Na relação AC (palavra ditada-palavra escrita), P2 foi uma exceção, com 92% de
acertos nas sílabas simples. Os demais obtiveram resultados bem inforioros tanto
para palavras com sílabas simples (com variação do 0% a 43% do acortos) quanto com
palavras com sílabas complexas, cujos valores ficaram entre 0% a 27% de acertos.
Mantóm-so a caractorística do maior dificuldado para as tontativas cm palavras com
sílabas complexas.
Na rolação CD (loitura expressiva), P2 obteve índice de 77% de acortos nas
palavras formadas com sílabas simples, piorando de forma evidonto o dosempenho na
leitura de palavras formadas com sílaba complexa, já quo seu percentual de acerto (8%)
foi mínimo. Os demais apresentaram desempenho nulo. Ressalte-se a dificuldade
apresentada pelos participantes na loitura exprossiva, a qual é praticamente inexistente
quando as palavras contêm sílabas complexas
Os resultados do P2 chamam a atenção, pois apresenta loitura roccptiva (rela­
ção AC) o leitura expressiva (rolação CD) com elevada porcontagom do acortos, quando
nas rclaçõos BC e CB (loitura compreensiva) tove desomponho doficitário (com oxcoção
do BC com sílabas simplos). Evidencia-se que, embora choguo a aprosentar compor­
tamento textual (omita os sons correspondentes à escrita) do palavras compostas por
sílabas simples, não compreende o quo foi lido.
Os dados apresentados evidenciam repertórios de leitura pouco desenvolvi­
dos. Embora tenham ocorrido variações nos resultados, é possível dizer que os partici­
pantes não possuem loitura compreensiva, apenas um deles (P2) consegue decodificar
palavras compostas por sílabas simples, sendo que nenhum deles consegue ler pala­
vras que contém sílabas complexas.
Destes quatro participantos, aponas P3 o P4 completaram toda a programação
de onsino, cujos resultados sorào aprosontados, a seguir; para a conclusão da progra­
mação do ensino, foram necessárias, no máximo, 20 sessões, totalizando 13 horas e
35 minutos.
A Figura 2 apresenta o percentual geral de acertos dos participantes nas rola-
ções ensinadas (CC, AB, AC) e nas relações emergentes (BC, CB, CD).

2 9 4 N clirid M .iriti I f l i x c«ipi VilLiç,! Jc Sou/.i H.inos. M cLiiim M o to /

 KP.3

■M

RelaçJoCC RrliiçíoAB Rvta(<loAC RelaçáoBC ReUfdoCB RelatãoCD

Ensino Emergência
Figura 2 Porcentagem geral de acertos nas relações de ensino e teste.

Durante o ensino, os participantes apresentaram desempenhos próximos a

100% de acertos nas relações de ensino CC, AB e AC, exceto P3 que na relaçáo AC
obtovo 88,4% do acertos. A rolação CC (de identidade) foi a que apresentou o maior
porcontual do acortos, demonstrando assim ser de maior facilidade.
Quando se avaliou a omcrgôncia das rolaçõos BC, CB o CD, verificou-so quo os
participantes domonstraram um alto desomponho, bom próximo do 100% do acortos.
Em suma, os resultados indicam que emergiram, sem treino direto, relações
novas (BC, CB, CD), indicando quo o onsino do algumas rolações (CC, AB, AC) promovo
a emorgôncia de outras Em outras palavras emergiu a leitura com compreensão das
palavras ensinadas.
O dosomponho dos participantos nos tostos do leitura, após as atividades do
onsino, ó apresentado na Figura 3.

P alav ras d« fcm tno ! P n la v r « d e G e n p ra llra çS o ) F ra»«i

Figura 3. Acertos (%) nos testes de leitura das palavras ensinadas, de

generali/Hção e de frases

Nobre l omporliim cnto c L otfmç.lo 2 9 5

 Os resultados apontam para um melhor desempenho na leitura das palavras
ensinadas, comparando-se com o de palavras de generalização e de frases. Para as
palavras do ensino, P4 obtém 100% de acertos, observando-se uma pequena variação
(90%) apenas no testo de manutenção (TesteiM); já P3 inicia os testes com um pata­
mar deficitário (50% de acertos), mas chega a atingir 80 % de acertos, no decorrer dos
tostes. Rcssalte-so quo no Tosto2 foi tostada a leitura das 15 palavras onsinadas o P3
teve 80% de acerto, desempenho que pode ser considerado satisfatório e de melhoria
em termos evolutivos
Os desempenhos nos testes de leitura das palavras do generalização apre­
sentaram valores baixos. P3 tem seu melhor desempenho no Teste2, com 16% de
acertos e seus resultados nulos no TesteiM e TesteiR indicam que apresenta dificul­
dades na manutenção e na revisão do ensinado. No caso do P4, verificou-se que apre­
sentou desempenho melhor (35% de acertos) no Testei, embora também não tenha
mantido este nlvel (foi para 5% de acertos no Testei M). Posteriormente, com a rovisão,
apresenta aumento significativo de desempenho (no Testei R teve 70% de acertos) e no
Teste2 teve 68% de acertos.
No teste de leitura de frases, P3 não conseguiu ler corrotamente as três frases
apresentadas. P4 em todos os testes foi capaz de ler a primeira fraso (O SAPATO DO
MACACO), que era formada por palavras ensinadas; no Testei R leu corretamente duas
(O SAPATO DO MACACO e PIPOCA NA PANELA) das três frases, porém no Testo2, na
loitura da fraso ‘PIPOCA NA PANELA', P4 orrou o ‘NA’.
Estos dados são indicativos de alguns aspectos: a) ambos os participantes
demonstraram ter aprendido as palavras de ensino; considerando-so o ropertório pré­
vio, que evidenciou que nào conseguiram ler qualquer palavra, tal dosempenho signifi­
ca um efeito positivo da programação de ensino implementada; b) depois de decorrido
algum tempo (no presente caso 25 dias) entre um toste e outro, houve variação do
desempenho, tanto para mais como para menos. É possivel que tal variação doixe de
ocorrer quando a loitura fica sob controle das sílabas, c) de ambos os participantes,
apenas P4 chogou a evidenciar nível de generalização da leitura. O procedimento per­
mitiu que ele ficasse sob controle das silabas, tanto que chegou a ler frasos, diforonto-
mente de P3. Comparando-se o repertório prévio com o adquirido por moio do procedi­
mento de ensino implementado, ambos apresentaram aperfeiçoamento do repertório,
sondo que um deles chegou quase ao patamar satisfatório do leitura generalizada de
palavras, evidenciando que indivíduos com Síndrome de Down podom se beneficiar de
procedimentos dc onsino do loitura a partir dc discriminações condicionais entro dife­
rentes modalidades de estímulos (som-texto-figura), planejadas de forma a propiciar
equivalência entre classes de estímulos de tais modalidades.

Considerações finais
Os resultados obtidos na avalíaçào do repertório inicial do leitura dos particí-
pantos ovidonciaram, para três dolos, roportórios praticamente inoxistontos no quo su
refere à loitura expressiva (relação CD). Os melhoros desempenhos foram apresonta-
dos nas relações CC, BC e AC (com palavras formadas por sílabas simples). Apesar dc
os participantes terem Síndrome de Down, com comprometimentos reconhocidamonte
atestados pola literatura, foi possível utilizar o IAL-I, o que indica que, independentemen­
te da idade e das características individuais, é um instrumento que permite identificar as

2 9 6 N c lm .1 M a ri .1 lo lix L'.ipi VilKiÇi» ilc Sou/.i H«mo*, M o ro /

relações que são (ou não) dominadas petos participantes, possibilitando programar o
ensino de forma mais adequada às suas necessidades, conforme salientado por dife­
rentes autores, dentre os quais Fernandes (2008); Llausas (2008); Moroz e Rubano
(2007) e Ponciano (2006).
Comparando-se o desempenho nulo dos participantes P3 e P4 em loitura cons­
tatado no IAL-I e o patamar satisfatório de leitura expressiva atingido pelos dois partici­
pantes no procedimento de ensino, observa-se que, em um curto espaço de tempo,
ambos foram capazes de ler com compreensão as palavras de ensino, patamar tam­
bém alcançado pelo participante com Slndrome de Down no estudo de Ponciano (2006),
domonstrando que ocorreram mudanças positivas em seus repertórios de leitura.
Os dados também confirmam que ocorreu a emergência de comportamontos
não diretamento onsinados, conforme proposto polo modelo da equivalência de estí­
mulos, evidenciando, tal como proposto por Sidman (1971) que quando se planoja o
ensino cuidadosamente, pode-se levar o aluno a apronder mais do que o ensinado.
Conforme salientado por Stromer et al. (1992) é possível utilizar os achados decorren­
tes dos estudos sobre relações de equivalência para propiciar que certas relações
possam emergir mais rapidamente, possibilitando, assim aplicabilidade para o contex­
to educacional, e isto pode ser feito, também, com indivíduos com Síndrome de Down.
Nos Testes de Leitura das palavras do ensino, do palavras o frases do genera­
lização, os resultados demonstram que somente P4 atingiu patamares satisfatórios e
apenas na leitura das palavras de ensino; nos testes de leitura de palavras de genera­
lização, embora não tenha atingido desempenho satisfatório, seu repertório desenvol­
veu bastante; já para a leitura de frases, não houve generalização. P3, embora tenha
aprendido as palavras de ensino, apresentou resultados praticamente nulos na gene­
ralização. Para este participante, o procedimento não foi suficiente; o que permitiria a
mudança de sou desempenho na direção esperada: aumonto no número do atividades,
mantondo-se a programação proposta, ou soria necessário modificar a própria progra­
mação? Em outras palavras, quando o participante não atinge o patamar esperado,
apenas a repetição das atividades propostas é suficionte? Esta ó uma questão que
pode dirigir novos estudos.
Um dado importante foi a detecção de oscilação dos reportórios dos participan­
tes, com a passagem do tempo; tais oscilações também foram observadas nos partici­
pantes com déficit intelectual e Síndrome de Down nos estudos de Ponciano (2006) o
Zuliane (2007). Aparontomente, indivíduos com Síndrome do Down apresentam maior
dificuldade na retenção do já aprendido, o que demandaria dos pesquisadores maior
cuidado no planejamento das atividades, com vistas a promover a manutenção do
repertório adquirido
Os resultados obtidos pelos participantes nas atividades de ensino confirmam
um dos princípios básicos da Análiso Exporimental do Comportamonto: não existem
dificuldades que não possam ser suporadas; o que se observa, em situações de ensi­
no promovidas om contexto educacional, é a inadequação motodológica decorrente, na
maioria das vezes, do falhas no planejamonto das atividades de onsino. Cabe destacar
uma falha presente em tal contexto: a escassez de mecanismos precisos de identifica­
ção e de acompanhamento do processo de ampliação de repertórios complexos, como
a loitura, tanto para alunos que não apresentam dificuldades do aprendizagom, como
para os que necessitam de estratégias e instrumentos de ensino diversificados.
Finalizando, ressalte-se que o softwaro Mestre mostrou-se uma ferramenta útil
para aplicação de procedimentos de onsino baseados na proposta de equivalência de

Sobro L o m poiljm cn to c CoRni(3o 2 9 7

ostímulos, mostrando-se como recurso de fácil utilização pelos indivíduos; Fica eviden­
ciado que o computador, ao possibilitar a adaptação de diferentes periféricos, permite
às possoas com diferentes necessidades especiais ter acesso a diferentes atividade
do onsino.

Referências

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Carlos. Sôo Carlos-SP

2 9 8 N c ln iii M iiritf lo lix C.ipi V illjç d Jp Sou/.i H.h w », M p liin i.i M o ro /

 Capítulo 31
População da terceira idade e
equivalência de estímulos: uma
revisão bibliográfica
Camila Pomeniconi
Universidade f cderal dc Sào Carlos (Ul-SCar)

IsaMa /ame
Nalalia M ana Aggio
PrÍMÍla Henile/
Pós-C/raduaçào cm Psicologia da Universidade I ederal dc São Carlos.

Tentativas do ontondor o envelhecimento, bem como suas particularidades

são relevantes para lidar com a realidade sócio-demoyráfica atual que tom experimen­
tado um aumento na expectativa de vida o, conseqüentemente, um aumento no número
de indivíduos com mais de 60 anos do idado Do acordo com Dwyer-Moore e Dixon
(2007) há uma estimativa quo a população idosa nos Estados Unidos apresentará
aumento considerável nos próximos trinta anos, de trinta e cinco milhõos, o número irá
duplicar para setenta milhões de indivíduos idosos. No Brasil o IBGE (2002) aponta quo
em 2002 8,6% da população tinha mais de 60 anos, porcentagem que dovorá subir para
13% nos próximo 20 anos, ultrapassando 30 milhões de pessoas.
O que por um lado trata-se de uma conquista há tempos almejada pela huma­
nidade, o aumento da longevidade também ó um desatio para diversas áreas da ciên­
cia que se debruçam sobre afecções e distúrbios, uma voz que o envelhecimento re­
quer cuidados em longo prazo e suportes comportamentais efetivos (Dwyer-Moore &
Dixon, 2007). Sáo observadas várias alterações biológicas resultantes da passagem
do tempo, como as síndromes demências, que são bastante provalentes o acarretam
grandes prejuízos ao idoso em seu dia-a-dia, e são consideradas as maiores causas
de dopendõncia o incapacidade do idoso (Veras, 1994) e compromotondo habilidades
cognitivas o motoras de maneira geral. Apesar do existirem alterações biológicas inevi-
távois o ambiento tom um papel importante que influencia nos dóficits e problemas
rolacionados ao envelhecimento, desse modo alguns dóficits cognitivos e perdas de
habilidades estào relacionados à interação entre fatores biológicos e o ambiento (Baron
& Menich, 1985; Baron & Surdy, 1990).
Segundo Skinner (1983), muitos dos déficits relacionados ao envelhecimento
sáo função do um ambiento com pouca estimulação e o enriquecimento do ambiente é
um meio do atenuar esses déficits. Neste artigo de 1983, Skinner apresenta alguns dos
problemas e déficits relacionados principalmento a funções cognitivas e como arranjos
no ambiente podem solucionar ou amenizar ossos problemas. Estratégias relaciona-

Sobro (.-umportiirncnlo c l oflmçiio 2 9 9

das a manipulação do antocodentes, como por exemplo, tomar nota de atividades a
serem realizadas, são estratégias que influenciam o controlo do estímulos sobre a
rosposta dosejada o assim aumontam a probabilidado da rosposta ocorror. A porda do
alguns reforçadores também tem papel importante na perda de certas habilidades.
Conseqüências positivas passam a ser menos freqüentes, o que, por conseguinte,
diminui a probabilidade de certas atividades serem realizadas Além disso, essa popu­
lação está mais sujeita à dores e fadiga, o que diminui a probabilidade de atividades
que envolvam esses efeitos serem realizadas.
Dosse modo, os antecedentes para certos comportamentos diminuem, as si­
tuações aversivas estão mais presentes o conjuntamente, a probabilidade de conseqü­
ências reforçadoras também diminuem. Assim, os eventos ambientais fazem com que
a probabilidado do ocorrência do comportamontos soja mais baixa (Skinnor, 1883).
Uma voz que as pesquisas apontam a ocorrência de perdas cognitivas associ­
adas a idade, trabalhos com o foco no desempenho cognitivo de idosos são de grande
valia. Tem-se demonstrado no estudo de idosos com perdas cognitivas, por exemplo,
que é possível realizar uma reabilitação cognitiva, diminuindo a velocidade de perdas
cognitivas (De Vreese, Belloi, lacono, Finellí & Nerim, 1998).
O paradigma da Equivalência de Estímulos tem sido um método amplamonte
usado om invostigaçõos sobre processos cognitivos o função simbólica, alóm do ser a
base para uma construção de metodologias eficazes para o ensino de comportamon­
tos complexos (Duarte & de Rose, 2007; Galvão, Barros, Goulart, Mendonça & Rocha,
2002; Medeiros & Teixeira, 2000; Melchiori, de Souza & de Rose, 2000; do Rose, 1993).
Deste modo, pesquisas que utilizam este paradigma podem ser útois na invostigação
sobro voriávois quo influonciam o dosomponho cognitivo do idosos o tambóm na pro­
posição do métodos eficazes de ensino e recuperação do conteúdos simbólicos impor­
tantes.
Levando em consideração quo para a Análise do Comportamento o comporta­
mento é a interação entre o organismo e o ambiento e que na terceira idade essa
interação sofre influencia de variáveis diferentes das ocorridas om outras fases, faz-se
importante a posquisa de variáveis que estudem esta interação com esta população
idosa. A fim de identificar algumas contribuições e avanços da Análise do Comporta­
mento nos estudos envolvendo a população idosa, espocificamente aspectos cognitivos
associados ao envelhecimento, este trabalho teve como objetivo o levantamento biblio­
gráfico e análise de estudos da Análise do Comportamento envolvendo idosos, com
ênfase om trabalhos que envolvam o paradigma da equivalência de estímulos na mes­
ma população. Para tal levantamento foram utilizados os bancos de dados PsycINFO e
ERIC- Educational Resources Information Center.

Método
O estudo foi realizado a partir do levantamento bibliográfico sistomático do
artigos científicos na área de Análise do Comportamento envolvendo idosos om dois
bancos de dados: PsycINFO e ERIC. Num primeiro momento, para a busca utilizaram-
se as palavras-chave em português “idosos" e “análise do comportamonto" truncadas;
“equivalência de estím u lo s" e “idosos" também truncadas e “gorontologia
comportamontal". As palavras-chave em inglês foram olderly e behavior analysis
truncadas; stimulus equivalence e elderly truncadas e behavioral gerontology.

300 (.\imilct Pomrmconi Iwbfld / d inf, M ,m .i Aflflio, Pnscild Rcmte/

 Contudo, a leitura dos resumos recuperados pela busca rovelou que as pala­
vras behavior analysis e análise do comportamento foram comumente utilizadas num
sentido muito mais amplo do que a ciência da “Análise do Comportamento", referindo-
se, muitas vezes, a qualquer tipo de observação com portam ental ou padrões
comportamentais. Por esta razão, além do uso das palavras-chave, adotaram-se trôs
outros critérios de inclusão dos artigos para a análiso no presente trabalho: a) presen­
ça, no resumo, das expressões Bohavioral Aproach ou Abordagom Comportamental,
ou Bohavioral Intorvontion ou intervenção comportamental; b) artigos que continham ou
não estas exprossões, mas que haviam sido publicados em revistas da área do Análise
do Comportamonto; c) unanimidade de trôs avaliadores dos resumos recuperados
quanto á pertinência do trabalho à área de Análise do Comportamento. Além disso,
foram analisados apenas artigos publicados em revistas.

Resultados
Ao total, foram rocuporados 908 resumos de trabalhos, destes, 501 foram arti­
gos publicados em revistas Não houve nenhum resultado com palavras-chave em
português. Utilizando-se as palavras-chave eldorly o behavior analysis 525 rosumos
foram recuperados da base de dados PsycINFO e 45 da base de dados ERIC. Com
rolação às palavras chavo bohavioral gorontology, foram oncontrados 24 rosumos do
trabalhos na base de dados PsycINFO e 312 na base de dados ERIC. As palavras-
chave stimulus equivalence e elderly foram as que retornaram menos resultados - dois
trabalhos recuporados pola baso do dados PsycINFO.
Após o ostabelocimonto dos outros critérios do inclusão anteriormente menci­
onados, foram selecionados 32 resumos de artigos (Adkins & Mathows, 1999; Baltos,
1988; Baltes A Barton, 1977; Baltos & Zerbe, 1976; Bellucci & Hoyor, 1975; Blair, Glaistor,
Brown & Phillips, 2007; Buchanan, & Fisher, 2002; Buchanan, Husfeldt, Borg & Houlihan,
2008; Burgio & Burgio, 1986; Burgio, Burgio, Engel & Tice, 1986; Burqio, Engol, Hawkins,
McCormick, Scheve & Jones, 1990; Carstensen, 1986; Carstensen & Erickson, 1986;
Coffman & Coffman, 1986; Dixon, Dennis, Zlomke & Halvey, 2003; Dupree, Broskowski &
Schonfeld, 1984; Dwyer-moore & Dixon 2007; Eng, Strain, Fullerton & Stowitschek, 1981;
Foxx, 1986; Gallaghor & Koenan, 2000; Green, Linsk & Pinkston, 1986; Henry & Home,
2000; Kleitsch, Whitman & Santos 1983; MacDonald, 1978; O’Donohue, Fisher & Krasner,
1986; Pércz-González & Morcno-Sicrra, 1999; Pradcras & MacDonald, 1986; Rcbok &
Hoyer, 1977; Stock & Mian, 1993; Thibault, 2007; Wilson & Milan, 1995; Wisocki, 1983).
Dos 32 artigos, 19 foram publicados em revistas específicas da área de Análise
do Comportamento, sendo que 13 deles foram publicados pela revista Journal of Applied
Behavior Analysis, que publica apenas de artigos da área de Análise do Comportamen­
to que se dedicam ao desenvolvimento de pesquisas aplicadas; nove artigos publica­
dos em revistas da área de gorontologia o outros cinco artigos foram publicados om
rovistas divorsas da ároa do psicologia, Valo rossaltar quo no ano do 1986, a rovista
Journal of Applied Bohavior Analysis publicou um volume ospecial sobre o toma
Com relação aos autores dos artigos a Tabela 1 apresenta o nome dos autores
que tiveram mais do um trabalho publicado no assunto. Dos autores dos artigos recu­
perados nesta busca, os que tiveram maior número de publicações foram Baltes e
Burgio, cada um com três artigos publicados.

Sobre C om porliim cnlo e t oumç.lo 3 0 1

 Tabela 1 Número de artigos publicados por autor

Autorea N* artigoa

Halt«« M 3

Bugio, Lout D 3

Hoyar, Williamj 2

Buchanan, Jailay 2

Burgio KalhiynL 2

Cartter»en, LauraL 2

Dixon Mari<R 2

Eng« BernardT 2

hah« Janet 2

MacDonald. MananL 2

A Figura 1 apresenta uma distribuição dos artigos selecionados do acordo com

o ano do publicação dos trabalhos. Pode-se observar que na dócada do 70 foram
publicados cinco artigos; 14 artigos foram publicados dócada de 80, sondo que nove
deles foram publicados no ano de 1986; cinco na dócada do 90; e oito entro os anos de
2001 e 2009.

10
9
8
7
6
5
4

1 '
I I I..I I II I I III I I I
Figura 1 Número total de artigos publicados por ano

3 0 2 L.imilii Pomcniconi ls.tbfl.i /.u n e , Njljliii M tiriii Aflflio, h iscil.i Keuitc/

 Os artigos encontrados envolviam tanto trabalhos teóricos (n=12), quanto rela­
tos de pesquisa (n=20). Alguns temas dos artigos recuperados foram recorrentes e, por
esta razão, os artigos foram agrupados nos seguintes tomas: intervenção com equipes
de cuidadores; avaliação de programa de intervonção; comportamento verbal; interven­
ção em atividades do lazer; levantamento de dados, análise funcional; revisão bibliográ­
fica; auto-cuidado; discussões sobre proccdimcntos comportamontais; comportamen­
to social, alóm de equivalôncia de estímulos. A Figura 2 apresenta os temas abordados
em todos os resumos oncontrados.

Intervenção com equipe de cuidadores

Avaliação de programa da IntervençSo
Comportamento Verbal
InterveçSo em atividades de lazer
Levantamento de dados
• Teoricos
Análise funcional
Equivalência de estimulo» ■ Pesquisas
Revis5o bibliografica
Auto-cuidado
Di$cuss4o de procedimentos..
Comportamento Social

10 12

Figura 2 Número de artigos em relação a temas abordados

De maneira geral, os artigos teóricos discutiam a utilização de procedimentos

baseados na Análise do Comportamento com a população idosa (Baltos & Barton4 1977;
Burgio & Burgio, 1986, 0 ’Donohue, Fishor & Krasner, 1986; Rebok & Hoyer, 1977),
avanços na área da gerontologia comportamontal (Adkins & Mathows, 1999; Buchanan,
Husfeldt, Berg & Houlihan, 2008) o possibilidades da terapia comportamontal em popu­
lações idosas (Wisocki, 1983). Com relação ao comportamento social, um artigo teve
por objetivo descrever e analisar comportamentos dopondentes o it i idosos (Baltes,
1988) e outro, avaliar da rede de apoio social entre idosos (Carstensen, 1986). Alóm
disso, um artigo realizou revisão bibliográfica sobre métodos utilizados para solução do
problema de incontinência em idosos. (Dixon, Dennis, Zlomke & Halvey, 2003).
Dentre os artigos que relatavam pesquisas, o assunto mais abordado foi com­
portamento social, tanto com relação a implementação e avaliação de intervenções
visando a ampliação e/ou manutenção de comportamento sociais adoquados o inde­
pendentes (Burgio, Burgio, Engel & Tice, 1986; Carstensen & Erickson, 1986; Dy, Strain,
Fullerton & Stowitschek, 1981; Groen, Linsk & Pinkston, 1986; Henry & Horne, 2000;
Kleitsch, Whitman & Santos 1983; MacDonald, 1978; Bellucci & Hoyer, 1975; Praderas &
MacDonald, 1986), como investigação de variáveis que influenciam nesses comporta­
mentos (Foxx, 1986). Além disso, algumas pesquisas abordaram temas sobre auto-
cuidado (Baltes & Zerbe, 1976; Burgio et al., 1990, Thibault, 2007, Tock, & Mian, 1993);
análise funcional (Buchanan & Fishor, 2002; Dwyor-Moore & Dixon 2007); e desenvolvi­
mento do programas para quo os idosos so engajassem em atividades de lazer
(Gallaghor & Keenan, 2000).

S obif l om poil.m ifnto t l otfmvdo 3 0 3

 Uma menor quantidade de artigos abordou questões sobre avaliação de pro­
grama de intervenção (Blair, Glaister, Brown & Phillips, 2007), treinamento de profissio­
nais (Coffman & Coffman, 1986) e equivalência de estímulos (Pérez-González & More-
no-Sierra, 1999; Wilson & Milan, 1995).
Em relação à caracterização dos participantes nem todas as pesquisas espe­
cificaram claramento sous participantes, contudo oito dessas pesquisas tiveram como
participantes idosos com comprometimento cognitivo, como Alzheimer, retardo e de­
mência em vários graus (Buchanan & Fisher, 2002; Burgio, Burgio, Engel & Tice, 1986;
Dwyer-mooro & Dixon 2007; Eng, Strain, Fullerton, & Stowitschek, 1981; Foxx, 1986;
Henry & Home, 2000; Kleitsch, Whitman & Santos 1983) e trôs tiveram corno participan­
tes idosos som compromotimonto cognitivo (Carstenson & Erickson, 1986; Gallaghor &
Keonan, 2000; Pérez-Gonzáíez & Moreno-Sierra, 1999; Praderas & MacDonald, 1986’;
Wilson & Milan, 1995). As idades dos participantes variaram entre menos do 45 o mais
de 90 anos. Quatro pesquisas tinham participantes com menos de 60 anos e sete
pesquisas tinham participantes com mais de 90 anos. Algumas pesquisas tinham
participantes com idades muito diferentes, como Carstensen e Erickson (1986) e
Gallagher e Keenan (2000), por exemplo, em que participaram idosos que tinham me­
nos do 6’0 anos até mais de 90.
Em relação apenas aos artigos que utilizaram o Paradigma da Equivalência do
Estímulos, foram encontrados dois trabalhos publicados. Ambos têm como objetivo
comparar o dosomponho do participantes do idados variadas, incluindo idosos. Os
resultados dos dois artigos apontaram que a maioria dos participantes idosos formou
classes do equivalência. No artigo de Wilson e Milan (1995), participaram 20 jovens
entro 19 o 22 anos o 20 idosos entro 62 o 81 anos. Dontro os 20 participantes jovens, 16
formaram classes de estímulos equivalentes e dentre os ?0 participantes idosos, ape­
nas nove formaram classes de estímulos equivalentes. Pérez-Gonzáloz e Moreno-Sierra
(1999) realizaram dois estudos em que os participantes eram idosos. Do Estudo 1
participaram um adolescente de 13 anos, três adultos com 21, 44 e 53 anos, e quatro
idosos, com 66, 67, 70 e 74 anos. Os resultados mostraram que todos os participantes
formaram classes de estímulos equivalentes, porém os participantes apresentaram
mais erros nos treinos e teste. Do Estudo 2 participaram dois idosos com 65 o 73 anos.
Neste estudo foram feitas algumas alterações do procedimento com objetivo do evitar
erros nos treinos e testes. Os dois participantes formaram as classes de equivalência,
porém as alterações no procedimonto aparentemente não facilitaram essa formação,
uma vez que os erros no Estudo 2 foram semelhantes aos erros no Estudo 1. Os
resultados dos dois artigos mostram que, em gerai, participantes idosos formam clas­
ses de equivalência, contudo o desempenho foi diferente quando comparado aos par­
ticipantes mais jovens, sendo que idosos, por cometerem mais erros durante o treino,
apresentam uma formação de classes mais lenta.

Discussão
A análise dos trabalhos selecionados revela que nào foram encontrados arti­
gos em português, apenas na língua inglesa. Esses artigos, tanto teóricos quanto
práticos, se dedicaram a algum tipo de discussão ou investigação de como os princípi­
os da Análise do Comportamento podem contribuir para pesquisas envolvendo idosos.
Dos artigos encontrados, apenas dois utilizavam o Paradigma da Equivalência de Estí­
mulos.

304 C.imiKi Pomrniconi Iwbel.i Aune, NjI.iIki Marw Afluiu, l’ntcila Henilc/
 Ficou bastante evidente que a principal área de interesse destes trabalhos
envolveu comportamentos sociais, uma vez que um terço dos artigos encontrados se
dedicou a este tema Nos artigos de intervenção, houve um maior interesse na modifi­
cação de comportamentos socialmente indesejáveis, como verbalizações agressivas,
e de comportamentos potencialmente prejudiciais ao indivíduo no âmbito físico, tal
como rocusa cm comcr. Vale ressaltar que, no último caso, apesar da falta de alimenta­
ção acarretar danos físicos ao indivíduo, o comportamento de recusa em comer pos­
suía função de atrair atenção, ou seja, social
Sobre as pesquisas de revisão bibliográfica, Dixon, Donnis, Zlomko o Halvoy,
(2003) apontaram que os estudos sobre inlervenções comportamentais em idosos
com incontinência foram eficazes, poróm em uma discussão gorai sobre a aplicação de
procedimentos baseados na Analise do Comportamento na geriatria, Burgio e Burgio
(1986) mostram que eles têm sido muito pouco utilizados. Isto vai de encontro com a
oscassa quantidade de trabalhos encontrados publicados no período de 1975 a 2009:
em 34 anos foram encontrados nesta busca somente 33 artigos. Apesar do interven­
ções na área da Análise do Comportamento serem eficazes também para a população
de idosos, Burgio e Burgio (1986), apontaram há 23 anos que elas eram pouco utiliza­
das e atualmente o cenário permanece o mesmo.
Os artigos encontrados que tratavam do Paradigma da Equivalência de Estímu­
los relatavam pesquisas básicas com objetivo apenas do verificar a formação de clas-
sos do oquivalôncia com idosos o comparar osso dosomponho com o do participantos
mais jovens. Esto número é domasiado pequeno se levado em consideração que osto
existem diversos relatos de resultados positivos com diferentes população que se ba-
soiam neste Paradigma (o.g Saundors, Saundors, Kirby & Spradlin, 1988; Saunders,
Wachter & Spradlin, 1988). Esses dados positivos de formação de classes aparecem
também nos artigos que envolveram idosos. Na pesquisa relatada por Wilson e Milan
(1995) motade dos participantes idosos atingiu os critérios estabelecidos para a forma­
ção de classos de equivalência e no artigo de Pérez-Gonzáloz e Moreno-Sierra (1999),
todos os participantos idosos mostram a formação das classes de equivalência. Esso
dados mostram claramente a formação de classos do equivalência por idosos o indi­
cam também que as variáveis que influenciam nesta formação ainda dovem ser invos-
tigas, já que, em especial no artigo de Wlson e Milan (1995), alguns participantes não
formaram as classes. Esses resultados contribuem para ampliação da generalidade
dos dados resultantes dos procedimentos de ensino derivados deste paradigma e
sugerem que novas pesquisas devem ser realizadas a fim de conhocer melhor as
variáveis que interferem neste processo.
Além do número pequeno de artigos oncontrados, os resultados do presente
ostudo mostraram também que esses artigos apresentam apenas pesquisas básicas.
Sidman (1994) já havia constatado que o Paradigma não gerou uma grande quantidade
de investigações aplicadas, apesar de seu grande potencial como instrumento para o
ensino de comportamentos complexos. Esta revisão bibliográfica mostra que a afirma­
ção de Sidman (1994) parece se aplicar de forma especial no que diz rospeito à estudos
com a população idosa.
Os resultados apontam que, de maneira geral, existe pouca produção do pes­
quisas oriontadas pela Análise do Comportamento com idosos e principalmente pes­
quisas que utilizam o Paradigma da equivalência de estímulos, A baixa produção do
pesquisas com idosos já foi apontado por Wisocki e Mosher em 1982, Burgio e Burgio
em 1986 e, mais recentemente por Buchanan et al. em 2008. Este último estudo, em
uma revisão bibliográfica realizada em oito periódicos com orientação da Análiso do

Subrf l umpoi1<ifnrnli> e l ogmçfio 3 0 5

Comportamento sobre pesquisas com idosos envolvendo apenas temas ligados à
"Bohnvioral Gerontology" afirmou que os idosos ainda são uma população pouco estu­
dada dentro da Análise do Comportamento.
As dificuldades relacionadas a atividades cognitivas figuram dentre os vários pro­
blemas rosultantes do processo de envelhecimento (Skinner, 1983). O paradigma da
Equivalência de estímulos é uma proposta quo tôm se mostrado muito ofetiva para o ostudo
de um dos aspectos relacionados às funções cognitivas, bom como, o comportamento
simbólico (de Rose & Bortoloti, 2007). A metodologia de emparelhamonto com o modelo
vem ao longo dos anos sido comprovada como bastante adoquada para o estabelecimento
de relações simbólicas novas e arbitrárias entre estímulos Por esta ra/ã o, acredita-se que
idosos com ou som perdas cognitivas podoriam se bonoficiar de pesquisas aplicadas que
se dedicassom a ensinar novas relações importantes para seu cotidiano, bem como recu­
perar algumas relações simbólicas prejudicadas, como por exemplo, a relação entro no­
mes de familiares próximos o os familiares em si (Takahaji, Zaine & Domoniconi, em
preparação). Apesar da demanda evidente de pesquisas com essa população, indicada
pelo constante aumento no número de idosos em todo mundo, e de a Análise do Compor­
tamento contar com uma forramenta ofetiva para o estudo de comportamento simbólico, o
presente estudo mostrou que esta área é ainda pouco explorada.
O fato de que trabalhos em língua portuguesa não foram encontrados domons-
tra que ó um campo carente e que precisa ser pesquisado. Como qualquer pesquisa de
lovnntamonto bibliográfico quo se utiliza do palavras-chavo, ó importanto rossaltar quo
os artigos recuperados foram circunscritos àqueles que continham as palavras já men­
cionadas ou em seu título, ou em seu resumo ou nas próprias palavras-chave. É prová­
vel quo oxistam trabalhos na Análise do Comportamonto quo sejam recuperados por
meio de outras palavras-chave, contudo considera-se que as palavras "idosos" "análi­
se do comportamento", "equivalência de estímulos" e "gerontologia comportamontal",
parecem estar fortemente ligada ao tema. Assim a crítica em relação à pouca produção
com esta população é ainda mais acentuada para a produção nacional.

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308 C.tmila Domcnicom liiibelit Anne, N.il,iliu M.irui Atfflio, P i i* c i I < i Brnilf/
 Capítulo 32
O desenvolvimento infantil sob a
perspecliva da Análise do
Comportamento: elementos
para a compreensão do trabalho
com autistas
CintiaC/uilhardi
Cláudia Romano
I vila Briftaiolo
l/radual - Qrupo dc Inlcivcnvtlo Compoilamcnlal1

Paula Su/nna l/io ia '

Pontifícia Universidade Católica dc São P«iulo (PUC-SP)

O diagnóstico de transtornos do desenvolvimento dentro do espoctro autista é

baseado, fundamentalmente, em topografias relacionadas a trés áreas do desenvolvi­
mento infantil que apresentam prejuízos graves: a) interações sociais, b) comunicação
e c) variabilidade comportamental. Segundo Gillborg (2005), a dificuldade no diagnósti­
co baseado nas deficiências nessas áreas ó o momento em que ó feito, considerado
por ele, tardio, pois tem sido definido apenas a partir dos três anos de idade
Um dos desafios para os estudiosos interessados no trabalho com essa po­
pulação é, portanto, identificar características comportamentais que sinalizariam o de-
senvolvor atípico que poderiam ser notadas antes dos trôs anos. Diferentes trabalhos
realizados c.om essa preocupação (Bosa, 2002; Braido, 2006; Hobson, 2002; I anda,
2007; Lampreia, 2009; Montenegro, 2006; Oliveira e Gil, 2007, Reznick, J. S., Baranek, G.
T., Reavis, S., Watson, L. R., & Crais, E. R., 2007) investigaram características
comportamentais em crianças típicas o diagnosticadas como autistas na tentativa do
estabelecer os padrões precoces relacionados a riscos autísticos.
Nossas preocupações são semelhantes. Pretendemos, com base nas indica­
ções da literatura sobre desenvolvimento infantil tipico o atípico, identificar em videos

1b - m m l lc iu u c u lu a f t D u f u u t x jf M d u u l. c u in . t J l
'k - H l N l l iH im m ftP u u i.a u b i
' O » N iilo rn K nyni(ltK.nm à criM uçn cu |u» v lilm w (o ra m m m IIm m Jo « r m itl* nftUxk). I x im o o n to à mm fam lIÍN O f k x ih i B ui ô flo llc k i

Swbrc C om poitiim cnlo r (.'ogmçiiu 3 0 9

familiaros do uma monina (Bia 1), com diagnóstico de transtorno invasivo do desenvolvi­
mento, padrões de interações comportamentais que pudessem fornecer elementos para
a identificação precoce de risco autfstico. Em um primeiro momento a literatura será
apresentada com os tormos técnicos relacionados à abordagom de cada autor (poucos
sào analistas do comportamento com pesquisa nessa área). Pretendemos, posterior-
monte, identificar, nas relações comportamentais obsorvadas nos vídeos familiaros, os
elomonlos apontados pelos autores, sob a ótica da análise do comportamento.

O desenvolvimento infantil nos dois primeiros anos de vida

De acordo com Lampréia (2009), entre trôs e seis meses de idade o bebé come­
ça aostabolocor as primoiras relaçõos diádicas, ou seja, rolações entre olo o outra
pessoa. Neste novo tipo de relação, o bebê é capa/ de manter uma troca afetiva com o
adulto (rcciprocidado sócio-cmocional), realizar contato ocular; demonstrar orientação
social, seguindo a pessoa com os olhos (manter uma interação social) o obtor sensa­
ções corporais por meio do contato físico com pessoas e objetos; o, ainda, balbuciar.
O olhar do bebê dirigido para uma pessoa poderia estar sendo necessário para
que o bebê possa seguir comandos simples, como afirmaram Reznick, Baranek, Reavis,
Watson e Crais (2007), o que é possível esperar até um ano de idade. Além disso,
segundo os autores, é neste período do desenvolvimento infantil que surgem as primei­
ras imitações motoras, que necessariamente exigiriam o olhar para o modolo como "pré-
requisito". Na mesma direção, segundo Hobson (2002), também é possível esperar que,
com monos de novo meses do idade, o bebê sorria para adultos, se ongajo em trocas
afetivas com outras pessoas e faça expressões faciais variadas.
Outros autores também descrevem o olhar do bebê dirigido a outra pessoa como
comportamento necessário para o início de interações sociais. Braido (2006) e Montenegro
(2006) ao observarem os comportamentos de crianças até um ano do idade, identifica­
ram o olhar para objetos e apontar para estes “mostrando-os para um adulto". As autoras
classificaram estes comportamentos como um princípio do gostos comunicativos e é
comum encontrarmos na litoratura o termo atonçáo compartilhada para dosignar o olhar
do bebê intorcalado ontre o adulto e o objoto Estamos, então, falando do relações mais
complexas que envolvem três elementos: o bebê, o objeto o o meio social. O que pode
diferenciá-los é o momento em que isso começa a ocorrer. Entre nove e 15 meses para
Bosa (2002) e entre nove e 24 meses para Landa (2007), os bebês já se movem na
direção de objetos e adultos e já são capazes de demonstrar a atenção compartilhada,
tanto em uma ação iniciada pela criança ou em resposta a uma ação iniciada pelo adulto.
Oliveira e Gil (2007) argumentam que a atenção compartilhada (que prefore do-
nominar de atenção conjunta) poderia ser considerada o primeiro indício do desenvolvi­
mento do comportamento verbal (pedidos).
Paroce, portanto, que os autores que tratam de desenvolvimento infantil no pri­
meiro ano do vida apontam o comportamento de olhar dirigido inicialmente ao outro e
depois o olhar alternado entre o outro e o objeto como fundamental. Esse padrão ostaria
indicando o início do desenvolvimento do relações sociais mais complexas (triádicas).
Landa (2007) acrescentou que nesta fase do desenvolvimento - entre 9 meses o
2 anos -, o bebê também aprende a agir vocal e manualmente de forma coordenada e,
ainda, apronde a brincar de maneira funcional e simbólica, explorando e manipulando o
brinquedo com variabilidade.

3 1 0 1/iov.m.i Fmub.il, M d im .i M .im lo , A n.t I uiai Kocki h iri.i Uuvjuc, lon.it C/.imbii o Lelso C/oyos
 A Figura 1, abaixo, ajuda-nos a organizar os diferentes padrões comportamentais
de 0 a 2 anos de idade entre os diferentes autores pesquisados .

M«n*ar i I MMrtç im

S * M tw (r* n t» M l U l r a «••«» • » k f M o i)

tilh ic iii

Cam m*i» fiM fln ( HrHM » »uwMki) •- 12 m i m f

XaiKrli m *1, JMP |
In tu
C«munir « i x r M r n a n » • MtiUa • T ih Okvaat, 2M7
(í -12 m« m )

O O iti f / a h )*» » I-12 nniit

Apumai pu< m tiuu oV pM iy G**a»t « M u á t n * .«
AgDHt duayM i» « k | i» i « idu boi M^unapt, *006
A to n tu ('• m f mt J h >4 « n m m ( u u u l i J>*la < o » Y « * u MH tm fm tu MW mw i •_ t
L*»<u«r
Roi a, 2002 ! fcm ~ J u m
um iln lli
1 .
A g trv *ra l• m m utknm ttt At h iM i c M i i m a i i
H i» r a ( w p k i( ( m aupw Lai i» m m n w n iU b w u im U tm )

Figura 1 Padrões Comportamentais observados «rn crianças com desenvolvimento

tiplco de zero a 2 unos de Idade

Segundo os autores acima citados, qualquer alteração no dosenvolvimonto

nas topografias o comportamentos por eles destacadas poderiam sinalizar risco
autístico. Se, por exemplo, um bebê aos 7 meses não apresentar contato visual com
adultos, esse bebé corre o risco do, mais tardo, desenvolver o autismo. Isso porque os
comportamentos por eles destacados são comportamentos pré-requisitos para o de­
senvolvimento da linguagem e interação social, bom como para a ampliação de com­
portamentos.
Do nosso ponto de vista, o bebô nasce com uma série de comportamentos
inatos (ou relações respondontes que garantem sua sobrevivência) oriundos do sua
história filogenótica. Já nos primeiros minutos de vida fora do útero materno, começam
a ser construídos comportamentos operantos diretamente ligados a estes comporta­
mentos inatos.
As relações comportamentais do bebê comploxificam quando ó possível, devi­
do a uma sensibilidade filogonética ás conseqüências, que elo comece a operar sobre
seu meio, produzindo os estímuios conseqüentes necessários para sua sobrevivência
Estes estímulos, denominados primários ou incondicionados, podem retroagir sobro
as respostas que os produzem (o choro, por exemplo) e selecioná-las, como também
podem selecionar os estímulos antecedentos presentes quando essas respostas fo­
ram consequenciadas e, dessa forma, aumentar a probabilidade dessas repostas
ocorrerom na presença desses estímulos antecedentos.

Sul»? l ompoi1,tmf»to c C onmç.lo

 É possível imaginar a cena: enquanto realiza os cuidados de higione, alimenta­
ção, aquecimento, o cuidador conversa com o bebê, olha para ele, faz brincadeiras,
manipula seu corpo, sorri. Como resultado dessa história, e devido à proximidade entre
estímulos, ocorrer o pareamento entre os estímulos antecedentes e os incondicionados.
Desta forma, o som da fala do cuidador, seu cheiro, seu olhar, seu toque, o calor do seu
corpo, seu sorriso, suas exprcssõos faciais, ontro outros estímulos, vão sondo paroados
com os estímulos incondicionados como o calor, o alimento, o sono. Assim, todos os
estímulos presentes durante a alimentação e a higiene do bebô, tornam-se estímulos
condicionados e discriminativos. Os estímulos condicionados passam, então, a refor­
çar as respostas que os produzem, bem como a evocar as respostas que produzem os
estímulos incondicionados. O bobô começa a reagir diferencialmonte aos sons especí­
ficos da fala do cuidador como também a outros eventos pareados com o cuidador ou
com os ostímulos incondicionados (a mamadeira, por oxcmplo). Em outras palavras, o
ambiente no qual o bebé interage se amplia.
O cuidador torna-se um estímulo reforçador condicionado generalizado para
muitas repostas do bebê: chorar, balbuciar, olhar. É o cuidador, como ambiente social,
que irá selecionar as respostas operantes do bebê que o produz. Nesse sentido, as
relações bebê-cuidador e, ainda, considerando o longo período que esse bebê depen­
derá desse cuidador, são interações cruciais nos primoiros anos de vida do bebê por­
que, além de propiciarem sua sobrevivência, são responsáveis pela ampliação de seu
ambionte/mundo.
Com o ambionte ao qual o bebê interage ampliado, é possívol que as rolações
entre bebê e cuidadores passem a ficar enrtrelaçadas. Isto ó, não apenas o cuidador
torna-so um ambionto para o bobô como as respostas deste último (olhar para o cuidador,
habuciar, sorrir) também podem passar a servir de conseqüências para qualquer ação
do cuidador que as produz, selocionando-as e tornando-as ambionte conseqüente e
antecedente para os comportamentos do cuidador A conseqüência fornecida pelo bebê
também pode passar a exercer controlo discriminativo para o responder do cuidador. As
relações sociais do bebê-cuidador ficam, portanto, mais duradouras e complexas.
Assim sendo, identificar os possíveis estímulos antecedentes o subseqüentes
que rodeiam a vida do bebê nos primeiros meses de vida parnce-nos fundamental. Se,
ao longo da história comportamental do bebê, os objetos apresentados pela mãe
(cuidador), bem como os seus comportamentos não se tornarem roforçadores condici­
onados e estímulos discriminativos para as respostas do bebô estaremos diante de
um repertório pouco sensível ao ambiento social c, possivelmente, sua ampliação
dependerá de relações comportamentais mecânicas com o meio físico É possível,
então, estarmos diante de um bebê com risco autístico? Nossos estudos ainda são
preliminares e, no momento pretendemos, ao observar longitudinalmente as relações
do bebê com seu meio, identificar como possivelmente ocorrem estas primeiras
interações, bom como o bebê com seu ambiente e a ampliação do sou repertório
comportamental e levantar hipóteses sobre indícios dos primeiros sinais de risco autístico
nesse trajeto.
Acrodltamos quo a obsorvação do vldoos familiares podo auxiliar na busca o
análise de variáveis ambientais no inicio da vida do bebê. Os videos prospectivos pare­
cem ser úteis para a identificação/descrição das interações mãe-bebê espontâneas,
sem direcionamento profissional e antes do diagnóstico. Tal análise possibilita-nos
identificar não apenas topografias relacionadas ao risco autístico, descritas pelos auto­
res, mas buscar possíveis relações ambientais presentes na vida de bebôs com risco
de autismo.

Qiuv.in.i hscobiil, M.nin.t M.icpdo, An.i I ui/>i Rocki !>uque, lun.ts l/>imb<i c Cel*o l/oyu*
Observação e análise preliminar de vídeos familiares
Utilizamos vídoos do Bia dosdo 2 mosos ató 3 anos do idado, ou soja, antos do
Bia recobor o diagnóstico do transtorno invasivo do dosenvolvimonto. Nestes vídeos
buscou-se identificar as características comportamentais citadas pela literatura, assim
como as reações diferonciais de Bia em relação a seus cuidadores. Foram solocionadas
cenas que pudessem exemplificar o que a literatura identifica como importante ao longo
dos primeiros anos de vida. Os comportamentos identificados foram, ontão, descritos
em trôs colunas2, visando a possível identificação e compreensão do variáveis antece­
dentes e conseqüentes das respostas emitidas por Bia Esta análise deve ser vista
como uma proposta inicial para idontificar sinais do risco autístico no dosonvolvimonto
inicial de Bia antos dos 3 anos de idade.

BIA AOS DOIS MESES DE VIDA...

As rospostas dc Bia aos 2 mosos de idado (olhar nos olhos e sorrir), conformo
ilustrado na Tabela 1, indicam o início do desenvolvimento da orientação social (Lampreia,
2009) e do engajamento afetivo (Hobson, 2002) direcionado para os pais. Os pais (e
suas características) parecem ostar so tornando estímulos discriminativos para o res­
ponder de Bia e sinalizam que a interação com os pais (retribuição do sorriso o
verbalizações de afeto) estão adquirindo a função reforçadora.

Tabela 1 - IdenlificaçAo de antecedentes e consequentes às respostas de Bia aos 2 meses de vida

Estímulos Respostas de Bia Estímulos Consequentes

Antecedentes
Presença dos pas e suas
caracteristcas próprias (cheiro,
tom de voz, fisionomia)
Os pois chamnm na pelo nome o
lhe mostram o móbile do berço
Bia olha para os pais; Pas sorriem para Bia e
Bia olha para um móbile disposto emitem verbalizações de
em seu berço; cannho
Ba toca no móbile e.
simultunenmoiite,
olha para ele e balbucia

Esta cena pode ser um exemplo para apoiar a hipótose do que os pais (o suas
carnctorísticas) poderiam ostar so tornando estímulos quo controlam o rospondor do
Bia, assim como o móbile (provavolmente por terem sido, no passado, pareado a estí­
mulos incondicionados). Pode-se entender o desenvolvimento de Bia nesse momento
como típico: ela já parece estabelecer relações diádicas, ou soja, manter contato ocular
e interagir mecanicamente com um objeto que, segundo Hobson (2002) e Lampreia
(2009), são relaçõos que devem surgir antes dos 6 meses de idade

BIA AOS 10 MESES DE VIDA...

Conforme ilustrado na Tabela 2, nota-se uma brincadeira social entre os pais o
Bia. É possível dizer que, na segunda vez em que ocorre a brincadeira, o cutucar das
costas da mãe, agora feito por Bia, estava sob controle dossa posição da mãe e produ­
zia o virar brusco que, por sua vez, tambóm produzia o gargalhar do bebé. Uma interação
entre pais o bobô que, sogundo Reznick ot al. (2007), devo comoçar a acontecor entro
zero e 12 mesos do vida. Utilizando a terminologia de Hobson (2002), poderíamos
chamar essa interação como uma troca afetiva (reciprocidade) quo dove fazer parte

Sobro (. om potl.tmcnlo c Co^mçilo 3 1 3

dosta fase do desenvolvimento infantil. Nada há na observação do video ató os 10
moses de idade, portanto, que não siga o que a literatura espera para o desenvolvimon-
to típico de um bebê.

Tabela 2 - Identificação de possiveis antecedentes e conseqüentes às respostas de Dia aos 10

meses de vida, exemplo 1
-------------------------------------------- } ...

Antecedentes Respostas de BJA Estímulos Conseqüentes

(brincadeira que os pais
fazem com J)
Gargahadas com alternância Os pais riem juntos com Bia e
0 pai, com Bia em seu colo, do olhar para o pai e para a reiniciam a brincadeira (mâe
cutuca o ombro da mâe, que mâe vira-se de costas e o pai
estava de costas para cutuca o ombro da mâe)
ambos
A mâe vlra-se (mediatamente
para o pai e filha e rindo díz
"nâo mexe comigo!" (a mâe
finge estar brava)

Os pais nem juntos com Bia e Bia cutuca o ombro da mâe e Risadas dos pais
reiniciam a brincadeira (mâe emite gargaftadas
vra-se de costas e o pai
cutuca o ombro da mâe)

Outro comportamonto importante obsorvado nesta mosma faixa etária, ilustra­

do na Tabela 3, foi o de seguir comandos auditivos ou o de responder como um ouvinte
à fala do outro: “cadô o patinho?".
Após a frase do pai, Bia pega o pato e começa a manuseá-lo A fraso do pai
parece ter funcionado como um estímulo discriminativo para procurar e pegar o pato do
borracha na banheira; o pai continua conversando com a filha sobre esse objeto o que
poderia servir como um estímulo conseqüente ao brincar com o pato, assim como o
próprio contato com o pato. Novos estímulos estão adquirindo controle na vida do Bia.
As falas de seus pais, os brinquedos, etc.

Tabela 3 - Identificação de possíveis antecedentes e conseqüentes às respostas de Bia hos 10

meses de vida, exemplo 2.

Estímulos Respostas de Bia Estímulos Conseqüentes

Anttícodonfes

Banheira com água morna, pais

em volta dd bunlwnM dwido
banho em Bis
Bichinho» de borracha na água Bia pega o pato de boiTacha Contato com o pato;
Lnquanto a mAe lava a orelha de dentro da água e batxioa 0 pai diz "ai que bonito es»
Bia, o pai pergunta "cadê o palinho "
patinho?'
ü pai d / ”ui que bonito e»*e Uta oltwi e som pura o pal Opa diz *é lindo'”
pabnho * a sorn paia a flllta

C/iov.in.i l-*cob.il, M iir im M .iifd o , A n.i I ui/ii K o c Ií.i t iirui l>uquc, lnn.is C/timb.i c Celso l/u y i»
 Segundo Reznick et. al. (2007), as habilidades envolvidas no seguir comandos
simples devem aparecer antes de 1 ano do idade, como ocorreu com Bia.
Outra habilidade fundamental identificada na literatura e característica do de­
senvolvimento típico é a atenção compartilhada (Bosa, 200?, Montonegro, 2006; I anda,
2007) ou conjunta (Oliveira e Gil, 2007). Na cena analisada, após pegar o patinho do
borracha, Bia sorri para o pai o parece simultaneamente estar sob controle do objeto e
do pai, como se compartilhassem a brincadeira.
Exemplos ilustrativos como esse são identificados em praticamente 100% das
interações filmadas pela família Observa-se que ató os 13 moscs do idade as interações
entre o bobô e seus familiares vão ficando mais longas e observa-se sempre a atenção
conjunta entre o objeto e um dos cuidadores.
Outro comportamonto importante tambóm obsorvado foi a imitação do movi­
mentos do coordenação motora ampla. Frente a uma música de programa infantil na
televisão, a cena da coreografia na TV e a instrução da mãe: "dança", Bia emite movi-
montos de coordenaçao motora ampla similares aos da apresentadora do programa
infantil (colocar a mão na cintura e balançar o corpo), que produzem provavelmente
estimulações sensoriais geradas automaticamente pelos movimentos corporais e, ain­
da, estímulos sociais que consistem na atenção dos familiares. Como já destacado,
Bia pode seguir instruções simples e nessa cena tambóm há uma instrução verbal da
mãe que poderia estar controlando o dançar.
Notamos na observação dessas cenas até os 13 meses de idade que o reper­
tório do Bia divorsificou-se o ficou sob controle de estímulos do ambiente social.

BIA AOS 13 MESES DE VIDA...

Aos 13 meses de vida, Bia já interage com as pessoas ao rodor do manoira
mais complexa e refinada Conforme descrito na Tabela 4, Bia omite respostas sofisti­
cadas de atenção compartilhada e reciprocidade sócio-emocional.

Tabela 4 - Identificarão de possíveis antecedentes e consequentes às respostas de Bia aos 13

meses de vida, exemplo 1

EstüYUJloô Respostas d& 8la EeKirtilos Consequentes

Antecedentes

Pai corn bicho de pelúcia em Bia olha para o pai e para o O pai leva o bicho de pelúcia até
euas máos. brincando de bicho de pelúcia o berço, onde Bia está
conversar com o bicho (emte Bia errilebaibuoios O pai se martérrTccwersando"
balbu cios olhando para o bfcho) Bia faz expressões faciais de como bicho
alegria e expectativa
0 pai se mantém "conversando" Bi a cai sentada, com o bicho de O pai aumenta a intensidade das
como bicho pelúcia em seu colo e snrrl para cócegas na barnga da filha e
O pai coloca o bicho de pelúcia o pai sorrt
na barriga de Bia, fingindo fazei
cócegas na filha com o bicho de
pelúcia
0 pai eeconde o bicho de Bia olha imediatamente para a O pai reapresenta o bicho de
policia da filha entiaxo do estante (para onde o pai estava prtucia, soirinrJo para Bia O pai
berço olhando) ertrega o bicho para a a filha
0 i» i perounta para Dia “onde
tfttá o bichinho?" e ciha paia a
estante (ele parece querer
despistar Bia do-esconrJínic^do
bicho).

Cumpoi1.imrnlu e Conmçilo
 Na soqüôncia desta mesma cena (apresentada na Tabela 5), Bia inicia uma
interação com o pai. As respostas de apontar e balbuciar (coluna dos conseqüentes)
podom ser entendidas como pedidos (mandos), sendo a primeira uma comunicação
gestual e a segunda um pedido vocal.

Tabela 5 - Identificação de possíveis antecedentes h consequentes às respostas de Bia aos 13

meses de vida, exemplo 2

Estímulos Reepoetas dopai Estfimlos Conseqüentes

Antecedente»

Bi« entrega o bicho de pelúcia 0 pai pega o bicho de pelúcia Bia olha para o pai e aponta para
paraoaeupa das máos de &a, enquanto o bicho üe pelúcia Bia errote
v*rt>alea“tth *j" bdbuclo*.

BIA AOS 15 MESES DE VIDA...

Um novo padrão de interação passou a ser observado aos 15 meses do vida.
Pela primeira vez, as respostas de Bia e dos pais não estão mais sincronizadas. Espe­
cialmente, observa-se ausência de contato visual entre Bia o o adulto e uma latência
aumentada entre a instrução do adulto e a ação correspondente de Bia.
Na Tabela 6 exemplificamos esse novo padrão de interação. Os adultos famili­
ares parecem estabelecer função discriminativa e reforçadora para algumas rospostas
de Bia, corno, por exemplo, ir em direção ao adulto o pular em seu colo (linha 3 da
Tabola 6), mas não para estabelecer um contato visual ao iniciar uma intoração social
(linha 2 da Tabela 6). Variáveis outras (talvez menos relevantes socialmente) parecem
concorrer com variáveis sociais, de modo que diante de estímulos antecedentes pura­
mente sociais (linha 2 da Tabela 6) Bia corre para a direção oposta.

Tabela 6 Tríplice contingôncia aos 15 meses de vida - primeiros sinais de desenvolvimento atípico,
exemplo 1

Estímulos Re$posta$ cte Bia Esfnrulos Conseqüentes

_________ _____________________
Som de musica em una praça
onde parece haver uma feira de Bia pula, sem estabelecer A madnnha contmua a música e
artesanato Estão presente no contato visual coma madrinha a coreografia, coloca a máo9 no
coreto <fe praça Bia, sua joelho, provavelmente esperando
madiinha e sua nrée. 0 pai de que Bia a rm e
Bia permanece filmando a cena,
fora do coreto
A madrinha de Bia começa a
cantar "vamos pular"» ao
mewno tempo inlc la a resposta
de pular
A madrinha contnua amúncae Bia corrt na direçío oposta da Opai de Bia, de longe, dá a
a coreografia, coloca a mios no madrinha, bem como da mie instrução para Bia voltar perloda
loefio, provavelmente «parando que estswa por petlo ma dm hs, enquanto a mie a
queDiaa itnle dreclona fisicamente próxma a
madnnha
A madrinha abre os braços para Bia olha para a mafrinha e corre A madrinha pega Bia no colo e
_________receber Bia_________ ________para seu colo________ _______ dançam mntas________

C/ioviin»i M.iimci M.icedo, An.i I ui/d Kt>cl).i l<m.i l>uquc, luiws C/iimb.i r Celso t/oyos
 Na Tabola 7, observa-se uma ausência de contato visual por parte de Bia,
quando a mesma foi chamada pela mâe. Além disso, quando Bia sai do colo do pai
inclinando-se para frento, ao invés de emitir um mando (gestual, vocal) para descer, Bia
emite respostas mecânicas, que produzem conseqüências diretas, não intermediadas
pelo adulto. Na seqüência dessa mesma cena, Bia não inicia qualquer atenção conjun­
ta diante dos brinquodos e diante das instruções fornecidas pelo pai.

Tabela 7 Tríplice contlnyAncla aos 15 meses de vida - primeiros sinais de desenvolvimento atípico,
exemplo 2

Estímulos Respoetas da Bia Estímulos Conseqüentes

_______ Antecedentes_______
Bl# es» no tolo dopai
passeando pot uma feira de
artesanato A mâe, que esti
fumando, chama Bta pain rr>rr*>
Pai e môe por perto
Neste momento o pai ernte uma
instrução vocal, pedmdo para Bia dspostos, indiscriminadamente
apontai um detormn«jo
personagem em um ctos
brinquedo9
üia inclina-se para frente Náo se
observa qualquer tentafva de O pai coloca 9ia no chão
contato vieuai, nem com a mâe,
rwmcom o pai
Bia corre na direção oposta do Neste momonto o pal omte uma
adulto, aproximando-se de uma instrução vocal, pedindo para Bia
bairaca de brinquedos. apontar um deter mnado
personagem em um dos
brinquedoe
Bia toca nos brinquedos Ertmulaçâes seneoriais
produzidas por olhar e tocar nos
(nâo atende a sokciaçfio do paO. brinquedoe.
Amda sem olhar pjra nnguérr\ O pal continua a eintir a
Bia aponta para a bairaca e instrução verbal para Bia pegar
balbucia "auaua“, enquartotenta im dado brinquedo
pegar algo na barraca

Nestas cenas observamos alguns sinais de falhas na interação social de Bia

com sua madrinha (Tabela 6) e com seus pais (Tabela 7). Bia não estabelece contato
visual, não apresenta atenção compartilhada, não atendo às instruçõos fornecidas pe­
los adultos. Nestes exemplos, Bia permanece tentando uma interação direta e apenas
mocânica com o meio ao redor. Nesta cena não há qualquer interação com o outro
embora o pai insista na interação com a filha.
Como obsorvamos no desenvolvimento de Bia, ató 13 meses, padrões
comportamentais do desenvolvimento típico, como, por exemplo, atenção compartilha­
da/conjunta em reposta a um adulto (Tabela 4) ou iniciando a interação (Tabela 5),
imitação, seguimento de comandos simples, poderíamos estar nos deparando com
que os pais relatam como uma "perda" de repertório.
Alguns pesquisadores descrevem esse fenômeno de "perda" de repertório
como regressão. Esta regressão consiste na diminuição das habilidades sociais e de
comunicação que já estavam estabelecidas. Segundo Landa (2007) em 50% dos ca­
sos estudados a partir dos 24 meses de idade, os pais do crianças com o diagnóstico
dentro do espectro do autismo relataram a ocorrência de regressão. Neste estudo,
videos do primeiro anivorsário de bebês foram divididos om três grupos: a) desenvolvi­
mento atípico sem rolato do regressão: b) desenvolvimento atípico com relato de re­
gressão, e c) desenvolvimento típico. O grupo de bebês com desenvolvimento atípico
sem relato de regressão exibiu menor ocorrência de respostas de atenção compartilha­
da o do comunicação A partir dos ? anos de idade, observaram-se anormalidades
comportamentais também no grupo de crianças com desenvolvimento atípico com rela­
to de regressão.

Si>W C w nporliim cnlo r l ognifilo

 Uma vez que o dado advóm do relatos de pais, é prematuro afirmar a existência
de regressão quando a criança ainda não fala. A regressão tem sido identificada, espe­
cialmente, quando há a perda de vocabulário (Landa, 2007).

BIA AOS 2 ANOS E 11 MESES DE VIDA...

Já com 2 anos e 11 moses do idado podo-so dotoctar nas conas do vídoo vários
indícios de atraso no desenvolvimento, tais como: ausôncia do contato visual; ausôncia
da atenção compartilhada e ausôncia do linguagem e ausôncia de interações sociais
com adultos. Nesta faixa otária tambóm foi possível observar comportamentos repetitivos
ou auto-estimulações (restrição comportamontal). Sogue um exemplo do repertório de
Bia nesta faixa etária na Tabela B.

Tabela 8 Tríplice contingência aos 2 anos e 11 meses d» vida - sinais claros de desenvolvimento
atípico
Estimuloc
Antecedentes
Bia está nocoiodopaí
passeando por uma feira de
artesanato A mSe, que está
filmando, charr» Bu pelo norne
Pai e mâe po» perto
Neste momento o pai emite uma
Instrução vocal, pedindo para Bia
apontar um deteirrtnatío
personagem em um (tos
brinquedos.
Respostas de Bia Esfrnjlos Conseqüentes
Bia inclina-se para frente Nâo 9e
observa qualquer tentalva de O pai coloca Bia no chão
contato visual, nem corn a môe,
nemcorn o pai.
Bia corre na direção opotfâ do Neste momento o pai einte urna
adulto, aproKimsndo-dedeumâ instrução vocal, pedindo par» B to
barraca de brinquedos apontai um determinado
personagem em um dos
brinque doe
Bia toca nos brinque dos Ctfmulaçâa« sensoríals
cJspostos, indiscriminadamente produzi das por olhar e tocar nos
(não atende aeolclaçio dopai) brinquedos
Amda sem olhar para ringuém O pai contmua a emtir a
Bia aponta para a barTaca e Intíruçâo verbal para Bia pegar
balbucia "auaua”, enquartolenta imdado bnnquedo
pegar aigo na barraca

Aqui, podo-so hipotetizar que a consoqüôncia que mantém o comportamento

do Bia consiste om estímulos produzidos em uma relação mecânica com o meio (sen­
sação gerada pelo ato de carimbar; estímulos visuais produzidos poios carimbos, etc).
Bia fica sozinha na maior parte do tempo dessa cena, filmada em um almoço na casa
da avó. Observou-se uma tendência dos adultos de diminuir as tentativas do interação
com Bia, já que a mosma não produz mais estímulos reforçadores que mantém os
adultos por perto.
Ainda com 2 anos o 11 meses, na mesma situação, aparecem alguns compor­
tamentos estereotipados, possivelmente com a função auto-estimulatória, uma vez que
não há interação social, tais como: balançar os braços e as pernas. Bia emito tais
comportamentos sem olhar para ninguém e não emite qualquer reação diante dos
comentários dos familiares. Os familiares buscam explicações para esse tipo de res­
posta "a Bia está dançando", por exemplo.
Na cona seguinto, Bia brinca com uma bola. Os adultos ao rodor tontam interagir
com ela o tompo todo do diversas formas, mas Bia se mantém jogando o procurando a
bola sem olhar para ninguém. Mesmo quando o adulto a chama pelo nome e lhe
entrega a bola Bia nâo olha para ele, apenas pega a bola e joga na direção oposta,

3 I H l/io v tiiid Ncob.il, M iin n .i M iiccdo, A n.i I ui/d K in h ii I .iii.i Duque, lon.i* C/iimb.i e C elso
dando continuidade a uma interação apenas consigo mesma e com o objeto, sem
incluir o outro.

BIA APÓS O DIAGNÓSTICO...

Bia recebou o diagnóstico de transtorno invasivo do desenvolvimento com 3
anos do idado, quando iniciou tratamonto om uma clinica particular ospocializada om
terapia comportamental para esta população.
Nosta ároa do atuação a análise do comportamento visa construir os roportóri-
os deficitários, como; contato visual; imitação motora; soguimonto do instruçõos ver­
bais; comunicação funcional (mandos gestuais e com uso de pistas visuais); brincar
compartilhado; etc Para isso, os analistas do comportamento desenvolvem programas
(descrições de procedimentos) para a instalação de pró-roquisitos comporlamentais
básicos, que vão propiciar o desenvolvimento de habilidades sociais, verbais e acadê­
micas mais complexas.
Durante a intervenção com Bia foram aplicados programas de instalação do
pró-requisitos comportamcntais o ensino de habilidades complexas. Estes programas
estão listados na Tabela 9.

Tabela 9 Programas desenvolvidos e aplicados na Intervenção com Bia

20) f 3H» 2OU0

• Programa Social Infrwettoal de causas • Compreensão a

• litontlficaçáo de torre, form» e Grafomotor litetpetaçJo de
númros Pré-alfíibelBaçáu Tentos &niples
• Tülu d» núrrwros Aritacipaçâo d« contoúdo» da t Reconto cto Textos
♦ Sftqitónrlí* niw*ric» ftw.ou ♦ Currículo de Qnnc<r
• Quadro (to rolrw Relato da went os pawadoa • SutJtfaçí o
• Pareamento vogal initidx ob|«to Programa d« soma ♦ Tdcnlcat cto Desenho
• Identificação de pswoisd a fariílu Quedro depontuaçSo • Tato de Eventos
• Curncüo de brincar Tudo de Evento* Pa$«dos - Passados - PortiróKo
• Iritravwfbal de questões sociaK Pntiiblo • lato de Eventos
• 9egijlr mstuçóes stmptot lilernoa
• irMtíçSo de moviTsrtos

Algumas palavras finais

Embora estejamos ainda iniciando nossa proposta de observação do vídeos
para identificação de sinais precoces de risco autislico, pudemos identificar alguns
elementos importantes. Nos videos aqui analisados, observa-se que o desenvolvimen­
to de atenção compartilhada/conjunta (Bosa, 2002; Montenegro, 2006; Oliveira e Gil,
2007; Landa, 2007; Lampreia, 2009) e reciprocidade sócio-emocional (Hobson, 2002),
seguir comandos simples (Reznick et al, 2007) são fundamentais para mostrar o ambi­
ento social como um estímulo significativo (discriminativo e reforçador). Se o ambiente
social passar a controlar o responder, não haveria o prejuízo do trôs áreas - interação
social, comunicação e variabilidade comportamental -, destacadas por Gillberg (2005)
como relevantes para o diagnóstico.
No caso do Bia, observou-se, a partir de 1 ano e 3 meses, a diminuição do
contato visual, a ausência de atenção compartilhada/conjunta, o não desenvolvimento
da fala o falho om seguir instruçõos simples. Entretanto, alguns dosses padrões pude­
ram ser observados até os 13 meses de idade, levando-nos a questionar sobre a
possibilidade de regressões no ritmo do desenvolvimento. Neste caso, não foi possívol

C om poiliim cntu c C ogniç/io

identificar antes dos 15 meses qualquer sinal de um suposto "risco autlstico". A única
hipótese que pode ser apontada ó o fato de nào se observar comportamento verbal
consistente antes desta idade
Este estudo contribui para as investigações acerca dos sinais mais precoces
do desenvolvimento dentro do espectro autlstico e reafirma alguns padrões identifica­
dos pela litoratura como importantes indicadores de falhas nesse desenvolvimento. As
possoas que pesquisam ou intervêm na área têm apontado que o melhor prognóstico
da criança dependerá de quando se iniciou a intervenção. Isto significa também que a
confirmação precoce do diagnóstico ô importante, na medida que mais codo as famíli­
as buscam ajuda.

Referências

Braido. M L. G. (2006). Identificação prococe dos transtornos do espectro autista: um estudo de

videos familiares. Dissertação apresentada como requisito parcial para obtenção do grau de
Mestre pelo Programa de Pós graduação em Psicologia Clinica do Departamento de Psicologia da
PUC-Rlo Orientadora1Carolina Lampreia Rio de Janeiro
Dosa, C (2002) Atençôo compartilhada o identificaçõo precoce do autismo Psicologia: Reflexão
e Critica, 15(1), 77-88
Gillberg, C (2005) Transtornos do espectro do autismo Palestra do Dr Christopher Gillberg, no din
10 de outubro de 2005, no Auditório do InCor, em São Paulo
Hobson, P. (2002). The cradle of thought London: Macmillan
Lampreia, C. (2009) Perspectivas da pesquisa prospectiva com bebôs irmfios de autistas Psicologia
Ciência e Profissão, 29 (1), 160-171
Landa, R (2007) Early communication development and intervention for children with autism Montal
retardation and developmental disabilities research reviews. 13, 16-25
Montenegro, M N (2006) Transtorno invaslvo do desenvolvimento e atençào compartilhada.
Dissertação de mestrado defendida no Programa de Pós-Graduação em Distúrbios do
Desenvolvimento da Universidade Presbiteriana Mackenzie
Oliveira. T P e Gil, M S C A (2007) Elementos fundamentais para a aquisição de operantes verbais
por bebôs análise comportamental da “atenção compartilhada" Revista Brasileira de Terapia
Comportamental e Cognitiva, 9 (2)
Re/nick, J S., Baranek, G T, Reavis, S., Watson, L R., & Crais, E R (2007) A parent-report
Instrument for identifying one-yearolds at risk for an eventual diagnosis of autism1 The first year
Inventory. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37(9), 1691-1710

3 2 0 l/io v .in .i f-icob.il, M .irin.t M .im lo , A n.i I u im KocIm L iri.i IHivjue, lon.it C/.iml>.i e Celuo l/o yo *
 ------------- Capítulo 33
Ensino de relações condicionais novas a
idosos com Doença de
Alzheimer
Mflixvla lakahflji1

Gimilfl Pomeniconi"

Univcrsidtide f cdcrol dc São Girlos (WrsCur)

O Manual Diagnóstico o Estatístico do Transtornos Mentais - DSM IV (2003)

classifica a doença de Alzheimer (DA) como uma domência, tondo como condição para
sou diagnóstico o “déficit da memória e a presença do pelo menos uma perturbação
cognitiva", tais como afasia, apraxia e agnosia, dosde que sejam suficientemente se­
veras para comprometer o funcionamento ocupacional e social do indivíduo (Nitrini et
al., 2005). Idosos com DA tem frequentemente sido caracterizados como indivíduos
não com dificuldades na aprendizagem de conteúdos novos, além da dificuldade em
rocuperar aprendizagens anteriores.
Teorias cognitivistas encaram a memória como sendo a chave para a aprendi­
zagem. Para os teóricos desta abordagem, o funcionamento da memóna ó análogo ao
de um software de um computador que codifica, armazena e recupera informaçõos
(Gazzaniga & Heatherton, 2005). Quando traduzido em comportamento, o conceito de
memória refere-so ao lombrar, que se caracteriza como um comportamento controlado
pelos estímulos ambientais, o assim, como qualquer outro comportamento, pode ser
aprendido (Catania 1999; Skinncr 1974). Desta maneira, apesar das dificuldades que
possivelmente serão apresentadas pelos participantes com diagnóstico de DA para
omitir o comportamento de lembrar e para aprender novas relações simbólicas, isso
seria possível com o arranjo adequado do ambiento.
O procedimento de ensino mais empregado para estabelecer rolaçõos sim­
bólicas, na análise do comportamento, é o de emparelhamento com o modelo - Mntching
to Sample - MTS (ver Catania 1999; de Rose 1993; de Rose 2004). Tarefas com este
procedimento tom sido freqüentemente utilizadas para estabelecimento de relações
condicionais em contextos aplicados de ensino de diferentes habilidades, como leitu­
ra, matemática e ciências (de Rose, de Souza, & Hanna, 1996; Melchiori, de Souza, & de
Rose. 2000).

1 M h /<;h / í i lu k H tM fi m n r< *< lH lH k n /< n ft$ Q y n h rK i (X H II U

2 In a tx r t H Z r ttm la a b c iL t z a ln m f l) v a titx > a m i h i
3 C a m ila O o tn t in k X N ii c a i n t l a { p t if ii r . a r t *
O p H i t H i m in l c M k i P i t c o k t g l«
C n n t r o d « E r i t i C M ^ n n C IA n c ia » H u m a n a i - ( J filv a r w d a d o F e t lo r a l d « S A o C a r io »
R o d W u N h liig to n L u l» k m 2 3 5 S « o C a r i o * - S P C E P 1 3 9 A ÍV -0 0 A
Th I/I h x 3 3 5 1 0 4 0 2

Sobre L omporl.t mento e i otfniç.lo

 Uma das formas mais eficazes de lidar com os efeitos degenerativos progres­
sivos da DA é a estimulação cognitiva aliada ao tratamento farmacológico, sendo que
esta aliança pode auxiliar na redução de sintomas e no retardamento do quadro
degenerativo (De Vreese, L.P.; Belloi, L.; lacono, S.; Finelli, C. & Nerim, 1998). O método
do omparolhamonto com o modelo pode sor considerado um arranjo do contingências
interessantes para ao ensino de relações novas e, assim, um tipo de estimulação
cognitiva para o idoso com DA.
Levando-se om conta esto arcabouço teórico, o presente estudo teve como
objetivo verificar se o procodimonto de emparolhamonto com o modelo poderia propor­
cionar aos idosos com DA a aprendizagem de novas relações simbólicas entre faces
desconhecidas e nomes inventados.

Método
Participantes
Participaram da pesquisa um homem e duas mulheres com DA com idades
entre 63 e 82 anos, (Md=74,7).

Procedimento
A coleta de dados ocorreu em uma sala de uma instituição especializada no
ensino superior de indivíduos com mais de 60 anos equipada com um microcomputador
Apple Macintosh Porforma 6360, acoplado a um monitor da marca Mitsubishi Diamond
(17") com uma tela sonsível ao toque da Microtouch. Foi omprogado o softwaro MTS
versão 11.6 (Dubc & Hiris, 1996). Cada participante realizava do duas a trôs sossõos
por semana, com duração aproximada do 20 minutos cada.
O primeiro passo foi um pré-treino que teve como função a modelagem da
resposta de utilizar o mouse e das topografias de resposta necessárias ao longo do
procedimento - seleção do figura condicionalmente ao modelo auditivo ou nomeação
de figura. Esta etapa foi composta por 12 loiUativas de discriminação auditivo-visual,
quatro de emparolhamonto o ostímulo modolo "bicicleta", quatro com "bola" o quatro
com "cachorro". Em cada tentativa apareciam na porção inferior da tola do computador
trés figuras e um nome era ditado como modolo.
Posteriormente, foi realizado um treino de discriminação condicional para se
de estabelecer as relações entre nomes fictícios (Tiluco, Polamo e Calipa) e rostos de
pessoas dosconhocidas. O treino foi composto por três blocos com 30 tentativas cada,
a seloção do estímulo de comparação correto produzia retângulos branco e preto que
alternavam de cor, o a seloção incorreta resultava om uma tela preta. As conseqüências
diferenciais para acerto ou orro foram utilizadas om 100% das tentativas durante o
treino. O critério para que o treino seguisse adiante em cada condição do procedimento
ó de desempenho de 90% de respostas corretas, em duas sessões consecutivas.
Em todos os treinos eram apresentados sempre três comparações na tela por
vez. No treino 1 eram apresentados na tela do computador figuras de bola, cachorro ou
bicicleta juntamonto com a inserção da foto de um desconhecido "Tiluco" - homem do
50 anos com oxprossão noutra. No treino 2 foi inserida a foto do "Polamo" - criança, do
sexo masculino, de aproximadamente 10 anos de idade com oxpressão neutra - ao
grupo de estímulos anterior. No último treino, treino 3, ora adicionada a foto do "Calipa"
- homem com aparência de uns 23 anos de idado com oxprossão noutra - ao grupo de
estímulos, constituindo o conjunto das trôs relações alternadas em um mesmo bloco

Mittcfld liik.ih.iji, IsiibcLi /iiin o, l I Jomcnicom

de treino. O treino foi construído em trôs blocos diferentes visando a introdução gradual
de estímulos novos, para uma aprendizagem com poucos erros, uma vez que eles
poderiam se respaldar nos estímulos já treinados e escolhor os novos por exclusão
O testo se constituiu em seis blocos de nomeação dos nomes íictícíos dianto
das fotos paroadas a eles. Cada bloco continha a aprosontação randômica de novo
fotos, trôs do cada indivíduo com o nome fictício.

Resultados e Discussão
Os resultados dos participantes nas diferentos fases do procedimento estão
dispostos na Figura 1

Figura 1. Porcentayam de acerto dos participantes nas diferentes fases do procedimento

PTAV Pré-trelno audítivo-visual; PTVV* Prè-treino visual-visual; frv Treinos; Nn: nomeaçfto
‘ Somente para o participante Silas

O participante Silas estava com dificuldades om escutar os estímulos auditi­

vos. Por esta razão, para este participante, optou-se por um emparelhamento visual-
visual. O participante necessitou aponas de duas sessôos do pró-treino para quo al­
cançasse o critério de dosempenho. Para as outras duas participantes, o procedimento
foi mantido auditivo-visual A participante Joana obteve um dosempenho no pró-treino
do 100% de acertos om todos os blocos desta etapa. A participante Lia precisou do
quatro sessòes do pró-treino para alcançar o critério de mais do 90% do acertos.
No troino 1, Silas atingiu o critério na quinta sessão. Como o participante tinha
muitas dificuldades em manusear o mouse, modificou-se, a partir do treino 2, a topogra­
fia de resposta, que era clicar com o mouse, para tocar dirotamente nos estímulos na
tola do computador. Para as outras duas participantes, a resposta continuou a sor
emitida pelo manuseio do mouse. A participante Joana atingiu o critério de aprendiza-

Sobic l om poititm rnto c U )|}ni(iH i

gom na torcoira tontativa e Lia precisou de seis sessões para atingir o critério de apren­
dizagem.
No treino 2, Silas necessitou de duas sessões para atingir o critério, enquanto
Joana realizou de 6 sessões neste passo Lia obteve mais de um bloco com acertos
superiores à 90%, contudo o procedimento não foi terminado om decorrência das múl­
tiplas faltas às sessões, sendo que a participante não realizou os testes de nomeação.
No treino 3, Silas necessitou de nove sessões para conseguir o critério e
Joana, 12. A repetição desse passo decorreu, om ospocial, pelos participantes falarem
nomos aproximados dos estímulos dc treino, tais como Palica, Tilico o Calipo. Toman­
do como base os resultados dos passos de treino, pode-se dizer que os participantos
aprenderam as novas relações ensinadas entre nomes e fotos, visto as altas porcenta­
gens de acerto (om média do 80%) em todas as sessões, o que demonstra que eles
possivelmente se lembravam das relações anteriormente treinadas ao longo das ses­
sões de treino.
Com relação ao testo de nomeaçao, a porcentagem de acertos de Silas foi
bastante alta: 77,8% de acerto nos cinco primeiros blocos (dois erros por sessão) e
89,9% de acertos no último bloco (um erro). Já os resultados de Joana foram mais
modestos e variáveis. Na primeira apresentação do testo, a participante acertou sois do
um total do nove tentativas. Porém, este resultado caiu nas apresentações subseqüentes,
como pode ser observado na Figura 1. Os erros nesta fase para ambos participantes
decorriam também da troca de sílabas ou vogais dos nomes dos estímulos.
Para que este projoto continue sondo promissor, sugere-se a continuidado das
investigações com procedimentos similares, mas com uso de estímulos como nomos
mais comuns (como João, Maria, Pedro, etc.) ao invés de nomes fictícios. Acredita-se
que o uso de nomes inventados pode ter sido um fator prejudicial da aprendizagem do
nomeação, pois a maioria dos participantes apresentou grandes dificuldados com a
pronúncia dos nomes. Isto deve haver influenciado em erros de troca do sílabas dos
nomes, o que provavelmente pode ser evitado com o uso de nomos reais comuns.
Tendo em vista estes resultados, está em andamento uma proposta de resta­
belecer a aprendizagem de nomes de pessoas familiares que tenham sido esqueci­
dos, por meio de treinos de discriminação condicional. Acredita-se que depois de parti­
ciparem deste projeto, estes idosos sejam capazes do recordar de seus familiaros ou
conhecidos esquecidos.
Embora o número de participantes pareça reduzido, ele é reflexo de uma dificul­
dade de se encontrar participantes que possuam diagnóstico específico de Alzheímer
em estágios iniciais da doença. Imagina-se que estes indivíduos poderiam se benefici­
ar mais de intervenções de estimulação cognitiva, levando-se em conta o caráter
degenerativo da doença, mesmo havendo evidências de que os resultados da
estimulação podem não ser duradouros (Gomez et al., 2004).
O procedimento de emparelhamento com o modelo parece ser adequado para
a estimulação de novas relações simbólicas, ou seja, para aprendizagem de conteú­
dos novos também para esta população. Os resultados obtidos com estes participan­
tes por meio desse procedimento como uma forma de estimulação cognitiva, apontam
para a eficácia de program as de estim ulação cognitiva aliados a tratam entos
farmacológicos como uma forma de minimizar ou retardar os efeitos degenerativos da
doença, o que vai de encontro com outros dados encontrados na literatura (dc Vrccse et
al., 1998).

3 2 4 M .trcrlii l.ik.th.iji, Iw b flii A tin e, t .imiLt Pomcmcom

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Skinner, B F. (1974) Sobre o Behaviorismo Sfio Paulo- Cultrix

Si»br<* l omport«imcnto c L oflniçilo

O Volume 26 da coleçáo Sobre Comportamento e Cognição,
juntamente com os volumes 25 e 27, faz parte da edição
comemorativa dos 18 anos da Associação Brasileira de Psicoterapia e
Medicina Comportamental (ABPMC). Assim como os outros dois
volumes, o atual traz capítulos referentes a uma parte do conteúdo
que foi apresentado no XVIII encontro da ABPMC no ano de 2009.

Especificamente no presente volume são apresentados textos

relacionados aos Avanços Recentes das Aplicações Comportamentais
e Cognitivas. Os capítulos estão divididos em tròs seções: 1". Análise
aplicada ao ensino, esporte, saúde e trabalho; 2*. Questões do
desenvolvimento tipico e atípico e 3a. Bases biológicas do
comportamento. Em todas estas seções são apresentados relatos de
intervenções e procedimentos que visam à melhoria das relações
humanas nos mais diversos contextos de aplicação, com ênfase nos
princípios da análise aplicada comportamental, comportamental
cognitiva e cognitiva.

Os avanços das aplicações comportamentais e cognitivas tém sido

apresentados desde o primeiro encontro da ABPMC e a coleção Sobre
Comportamento e Cognição também, desde o seu primeiro volume,
tem dedicado seções e capítulos exclusivamente para diversos tipos
de aplicações e intervenções. Esperamos que este volume possa
continuar a contribuir com o que já tem sido realizado no passado,
que ó divulgar o conhecimento produzido ao longo desses anos.
Exclusivamente, no atuai volume, ó possível encontrar o que há de
mais recente na área e quais tdm sido os avanços das aplicações
comportamentais e cognitivas no Brasil.

Comissão Editorial

ESETec
ISBN 978-85-7918-014-9 www.esetec.com.br