Universidad P edro de Valdivia

Facultad de enfermería
Sede bolívar
Enfermería en Urgencias e Intensivo

Urgencias y Emergencias
Hipertensivas

Nombre: Stefanie Cárcamo Matamala

Camila Espinoza García
Laura Humedes
Docente: Nadia
Curso: 7° semestre

Martes 28 de Mayo de 2019, Antofagasta

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Índice
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Introducción

Las urgencias y emergencias hipertensivas ocurren en menos del 1 % de los

pacientes portadores de Hipertensión arterial

•Constituye una serie de situaciones clínicas en las que las cifras tensiónales se
encuentran elevadas, asociadas o no a algún problema médico especifico .

Según la OMS, uno de cada tres adultos, a nivel mundial, tiene la tensión arterial
elevada. Esta enfermedad (HTA) causa aproximadamente la mitad de todas las
muertes por accidente cerebrovascular o cardiopatía. Se considera que este
problema fue la causa directa de 7,5 millones de defunciones en 2004, lo que
representa casi el 13% de la mortalidad mundial 1. Debido a que la hipertensión
tiene una dimensión relevante a nivel mundial, fue el tema elegido por la OMS, para
conmemorar su aniversario, el 7 de abril de 2013.
En España, en la población general adulta, la prevalencia es de aproximadamente
un 35%, llegando al 40 % en edades medias y a más del 60% en los mayores de 60
años.
Con respecto a las crisis hipertensivas, constituyen un motivo frecuente en los
servicios de urgencias. Según el estudio de Zampaglione, Pascale, Marchisio y
Cavallo-Perin3 se estima que, de todas las crisis hipertensivas, un 76% son
urgencias hipertensivas y un 24% emergencias. Dependiendo de varios estudios, el
porcentaje de pacientes que acude a urgencias por una crisis hipertensiva va desde
un 0,65% hasta el 11,5%.
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Marco Teórico
Hipertensión Arterial:

La hipertensión arterial corresponde a la elevación persistente de la presión arterial

́ ites normales, que por convención se ha definido en PAS ≥ 140 mmHg y
sobre lim
PAD ≥ 90 mmHg. La presión arterial es una variable continua, por lo tanto no existe
un punto de corte para definir el umbral bajo el cual los valores de PA son normales.

https://www.minsal.cl/portal/url/item/7220fdc4341c44a9e04001011f0113b9.pdf

Crisis Hipertensiva:

Se considera como una situación clínica derivada del alza en la PA, donde se debe
tener un manejo rápido, eficiente y vigilado, por las lesiones que puede producir en
los órganos.

Epidemiologia:

Fisiopatología de crisis hipertensiva

Existe vasoconstricción intensa, hipovolemia, existe un aumento de la actividad

adrenérgica y sistema renina angiotensina aldosterona. Se debe evitar tratar en
forma agresiva a pacientes con alza de presión arterial, confundiéndola con
emergencia o urgencia hipertensiva. En ellos hay que tranquilizar al paciente,
reinstalar los antihipertensivos, observar su efecto, esperar la estabilización
tensional, evaluar la perfusión periférica y PA de pie, dar indicaciones de control en
las próximas 24-48 h, e idealmente coordinar control con la atención primaria.
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Están formalmente contraindicados los fármacos que reducen la PA en pocos

minutos y cuyo efecto final puede ser una hipotensión significativa. Tal es el caso
de la nifedipina sublingual, droga y vía recomendada con anterioridad, muy
frecuentemente utilizada en nuestros Servicios de Urgencia, práctica considerada
inaceptable por diversas autoridades en la actualidad debido a complicaciones de
descensos tensionales exagerados.

Causa:

Las causas de las Crisis Hipertensivas son:

 Aumento brusco de la Presión Arterial en pacientes con hipertensión

crónica (lo más frecuente).
 Efecto "rebote" por supresión de drogas antihipertensivas.
 Pre eclampsia o Eclampsia.
 Exceso de catecolaminas circulantes (Ingesta de drogas, Feocromocitoma,
ingesta de Tiramina asociada con uso de IMAO).
 Injuria cerebral.
 Hipertensión renovascular.
 Glomerulonefritis aguda u otra nefropatía.
 Colagenopatías.
 Tumor secretor de Renina.
 Vasculitis.
 Coartación de aorta

Factores de riesgo:

 Las personas de raza negra y los adultos maduros y mayores varones de

40 y 50 años.
 Aquellas personas que son diagnosticadas con Hipertension arterial o no.
 Herencia.
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 Factores Fisiológicos y psicológicos que afectan la presión arterial.
 Distensión vesical.
 Dolor corporal.
 Obesidad.
 Tabaco.
 Comida.

El criterio de gravedad está dado por el compromiso de los órganos vitales y

no por la magnitud del ascenso de la PA.

 Cualquier cifra de PA sistólica (PAS) >180 mmHg o PA diastolica (PAD)

>130 mmHg, en
Pacientes asintomáticos o con molestias inespecíficas.
Estos pacientes son habitualmente portadores de hipertensión severa
previa, por lo que la repercusión cardiovascular (arterioloesclerosis e
hipertrofia ventricular) les otorga mayor resistencia a la elevación tensional.
Por lo tanto, se debe evitar tratar en forma agresiva a pacientes con alza de
presión arterial asintomática.
En estos casos hay que proceder a:
 tranquilizar al paciente reinstalar los fármacos antihipertensivos, observar su
efecto, esperar la estabilización tensional.
 evaluar la perfusión periférica y la presión arterial de pie.
 dar indicaciones de control en las próximas 24-48 horas, en su centro de
salud habitual.

Clasificación de crisis hipertensivas:

Se consideran dos tipos según el riesgo que puede producir: .

 Emergencia hipertensiva:
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Es aquella donde el alza de la PA se encuentra en ≥ 220/120 mmHg; lo que significa
que requiere control inmediato, en minutos o idealmente 1 hora, debido a que el
compromiso de los órganos, el estado vital del paciente están siendo altamente
amenazados quedando irreversiblemente afectados. Las emergencias
hipertensivas ocurren con mayor frecuencia en hombres que en mujeres y con una
mayor incidencia entre los 40 y 50 años. El tratamiento será preferentemente por
vía parenteral, precisando ingreso hospitalario en unidad paciente crítico.

Situaciones que se consideran una URGENCIA HIPERTENSIVA

 HTA de rebote tras abandono brusco de medicación hipotensora.
 HTA con insuficiencia cardíaca (IC) leve o moderada.
 Pre eclampsia.
 PAD > 120 mm Hg asintomática o con síntomas inespecíficos.

Protocolo de emergencia hipertensiva

A, B, C: soporte vital avanzado (SVA) si es necesario
 Mantener vía aérea permeable y oxigenoterapia, Pulsioximetría.
 Monitorización de la PA (se debe de tomar en ambos brazos).
 Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones y posteriormente
monitorización ECG.
 Canalización de vía venosa periférica.
 Valorar nivel de conciencia.
 Sondaje vesical con medición de la diuresis horaria.
 GSA si sospecha de insuficiencia respiratoria.
 Fármacos parenterales: De inicio rápido y acción gradual para descender la
PAM en un 15-25% en minutos u horas.
 La elección del fármaco se basa en la sospecha diagnóstica, rapidez de
acción, facilidad de administración y potenciales efectos secundarios.
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 FUROSEMIDA (amp. 20 mg). Administrar bolos de 1 ampolla en 1-2 minutos,
por vía intravenosa, cada 30 minutos si es necesario. Indicado
fundamentalmente en IC o EAP.
 LABETALOL (ampollas de 20 ml con 100 mg) es un bloqueador
betaadrenérgico no cardioselectivo y bloqueador alfa selectivo. Se administra
un bolo intravenoso lento en dosis de 20 mg (4 ml) cada 5 minutos hasta el
control de las cifras tensionales o hasta haber administrado 100 mg (una
ampolla). Perfusión: diluir 2 ampollas (200 mg) en 200 cc de suero glucosado
(SG) al 5% y se perfunde a dosis de 30-140 ml/h (10-45 gotas/minuto) hasta
la normalización de la presión arterial, sin sobrepasar la dosis total de 300
mg. Hay que protegerlo de la luz. Está contraindicado en pacientes con
antecedentes de asma/EPOC, IC con fallo sistólico y bloqueo cardíaco de 2º
y 3º grado.
 NITROGLICERINA (NTG) (ampollas de 5 ml con 5 mg y de 10 ml con 50 mg).
Cuando se administra por via i.v. su inicio de acción es casi inmediato.
Indicado en pacientes con IC, EAP o cardiopatía isquémica. Perfusión: diluir
25 mg (5 ampollas de 5 mg o 5 ml de la presentación de 50 mg en 10 ml) en
250 cc de SG 5% (en vidrio y proteger de la luz) y se perfunde a una velocidad
de 21 ml/h (7 gotas/minuto).

¿CÓMO SE DIAGNOSTICAN?
 Anamnesis detallada: historia de la HTA (edad de inicio, tiempo de evolución,
grado de control, cifras basales, tratamiento seguido, síntomas
acompañantes), momento del inicio de la clínica, evolución hasta el momento
del ingreso, síntomas asociados.
 Antecedentes personales: hábitos higiénico-dietéticos, enfermedades
asociadas, factores de riesgo cardiovascular, repercusión sobre órganos
diana, tratamientos.
 Antecedentes familiares: HTA, enfermedades cardiovasculares,
enfermedades renales, obesidad, dislipemia.
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EXPLORACION FÍSICA:
 Medición de la PA.
 Peso, talla, índice de masa corporal (IMC) y perímetro abdominal.
 Exploración sistemática (cardiovascular, pulmonar, abdominal, neurológica,
ocular, cutánea, cuello y palpación tiroidea).
 Palpación de pulsos periféricos (en las cuatro extremidades) y centrales
valorando simetrías y amplitud.
 Fondo de ojo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
 En urgencia hipertensiva: sistemático de orina, ECG, Rx postero-anterior y
lateral de tórax.
 En emergencia hipertensiva: hemograma, bioquímica con CPK, CPK-MB,
troponina I (si existe sospecha de SCA), sistemático de orina, ECG,
gasometría arterial (GSA) (si existe sospecha de EAP o IC), fondo de ojo
(grado de retinopatía), Rx postero-anterior y lateral de tórax, TAC craneal (si
existe sospecha de ictus), ecocardiograma (si hay cardiopatía o sospecha de
disfunción cardiaca), TAC tóraco-abdominal (si existe sospecha de
aneurisma disecante de aorta).

Urgencia hipertensiva:

Es aquella donde el alza de la PA se encuentra en ≥ 180/110 mmHg; lo que significa

que requiere control de menos riesgo inmediato, de 24 a 48 horas; lo que hace que
la PA deba ser controlada en forma rápida para evitar daños posteriores, pueden
tratarse con dosis de medicamentos orales de acción relativamente rápida, sin
necesidad de internar a estos pacientes en terapia intensiva

URGENCIA HIPERTENSIVA:
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Si PAS ≥ 210 mmHg o PAD ≥ 120 mmHg.
Objetivo: Disminuir la presión arterial media (PAM) en un 20% en un periodo de 24-
48 horas o disminuir la PAD a valores < 120 mmHg. La disminución debe ser gradual
a fi n de prevenir isquemia orgánica (cardíaca, cerebral).
Pasos:
 Reposo 5-10 minutos en lugar tranquilo y en decúbito supino.
 Valorar ansolítico suave (benzodiacepina) si ansiedad/nerviosismo.
 Comprobar el nivel de PA.
 Es importante saber si el paciente estaba recibiendo tratamiento
antihipertensivo previo o no:
- Si estaba a tratamiento y lo ha abandonado, hay que reiniciarlo de
nuevo, pero si continua con la medicación antihipertensiva hay que
aumentar la dosis del que toma o asociar nuevos fármacos.
- Si no está a tratamiento y es necesario medicación antihipertensiva,
debe emplearse un fármaco de acción lenta (ej. captopril) evitando los
de acción rápida porque pueden inducir isquemia en los órganos diana
(nifedipino sublingual). Nunca descender la PA por debajo de las cifras
habituales del paciente. Cualquiera de las familias de fármacos
antihipertensivos (diuréticos, betabloqueantes, alfa bloqueantes,
inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA),
antagonistas del calcio, antagonistas de los receptores de la
angiotensina II (ARA II)) pueden utilizarse en sus dosis habituales en
el tratamiento de esta situación clínica.
- El captopril, a dosis de 25 mg, puede utilizarse por vía oral o sublingual
comenzando su acción a los 15-30 minutos, hasta un máximo a los
50-90 minutos, durando su acción 4-6 horas. Si a pesar del tratamiento
la PA ≥ 210/120 mmHg se puede repetir la dosis 2-3 veces a intervalos
de 30 minutos hasta un máximo de 100 mg.
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- Si no hay respuesta, valorar otros fármacos, pero si en 2-3 horas no
hay reducción de la PA derivar a urgencias considerando tratamiento
por vía parenteral.
- Si la PA < 210/120 mm Hg, remitir al paciente a su domicilio para
seguimiento ambulatorio en el plazo de 24 horas.
- No se trata de normalizar la PA, esto debe conseguirse en días o
semanas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE EMERGENCIA, URGENCIA

HIPERTENSIVA E HIPERTENSIÓN SEVERA

Con el fin de realizar el diagnóstico diferencial de emergencia, urgencia o

hipertensión severa sin riesgo de compromiso orgánico es necesaria una cuidadosa
evaluación clínica, que comprende la anamnesis, el examen físico y exámenes de
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laboratorio. Esto en un ambiente tranquilo, e idealmente empleando un sistema
automático periódicamente calibrado, para registrar secuencialmente la presión
arterial y realizar simultáneamente la evaluación clínica.

Anamnesis: Data de la hipertensión previa, daño de la función renal, síntomas

cardiovasculares (palpitaciones, angor, disnea, edema) o neurológicos, cambios o
suspensión del tratamiento antihipertensivo (betabloqueadores, clonidina,
inhibidores de la enzima de conversión), uso de drogas hipertensógenas
(antiinflamatorios no esteroidales, simpático-miméticos en antigripales y
anorexígenos, ciclosporina, eritropoyetina), cocaína, abuso del alcohol, situaciones
tensionales, patologías asociadas (vértigo, epistaxis, dolor intenso, angor), dolor
dorsal intenso (aneurisma disecante). Debe también investigarse el uso de
sindenafil (Viagraâ), por agregar riesgo de hipotensión, que hace prohibitorio el uso
de nitritos.

Examen físico: Control de presión arterial en ambos brazos (una diferencia

significativa sugiere aneurisma disecante), en decúbito, sentado e idealmente de
pie, determinación de la frecuencia cardíaca; examen cardiológico en busca de 3º ó
4º ruido, y pulmonar (crépitos); examen de pulsos carotídeos y periféricos, y del
calibre y sensibilidad de la aorta abdominal; búsqueda de soplos en flancos, o de
características de la piel que hagan sospechar feocromocitoma (sudoración,
piloerección); examen neurológico, que evalúe el nivel de conciencia, coordinación,
motricidad, reflejos, irritación meníngea, campo visual; fondo de ojo para detectar
exudados, hemorragias y edema de papila, signos que demuestran pérdida aguda
de la barrera vascular, mientras que los cruces arterio-venosos y la esclerosis
vascular indican hipertensión de larga data.

Exámenes de laboratorio, tomados antes de instalar tratamiento y procesados de

inmediato: Examen de orina con tira reactiva (proteinuria, hematuria);
electrocardiograma, para detectar signos de isquemia, hipertrofia ventricular,
bloqueos AV; BUN o creatinina, electrolitos plasmáticos; frente a un compromiso de
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conciencia o focalización neurológica, proseguir con tomografía axial computarizada
(TAC); frente a sospecha de aneurisma disecante, realizar TAC.

PRINCIPIOS GENERALES DEL MANEJO DE LA EMERGENCIA

HIPERTENSIVA

 Debe instalarse su tratamiento antes de obtener el resultado de los

exámenes de laboratorio. Colocar via venosa en Y, que permita la
suspensión de la infusión vasodilatadora sin perder el acceso.
 La terapia debe ser individualizada, según la causa de la emergencia,
condiciones de perfusión de órganos nobles del paciente y la gravedad del
enfermo en los siguientes aspectos:

- Droga a emplear: Según el mecanismo de acción, los territorios

preferentes de ésta, la vía de metabolismo, los efectos colaterales, la
predictibilidad del efecto, la familiaridad que se posea con
determinada droga, las facilidades de cuidados intensivos, existen
antihipertensivos indicados y contraindicados para las diversas
situaciones clínicas.

 Meta de PA a lograr, destinada a detener la repercusión orgánica aguda

conservando la autoregulación.
 Velocidad de reducción de la PA para permitir ajustes de la autoregulación:
En un hipertenso crónico, una rápida reducción de la PA puede significar una
brusca caída de la perfusión tisular, con los peligros que encierra el que ello
ocurra a nivel cerebral, coronario, renal o placentario. Por lo anterior, en el
manejo de toda emergencia hipertensiva, al reducir la PA se debe tener en
cuenta la velocidad del descenso tensional y cuál es la meta deseable.
Igualmente, se deben vigilar los marcadores clínicos de perfusión tisular, en
particular la evolución neurológica, electrocardiográfica/enzimática y renal
(nitrógeno ureico/creatinina).
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Especial cuidado se debe tener en los ancianos, enfermos con circulación
cerebral y coronaria limítrofe, enfermos particularmente sensibles a
reducciones rápidas o exageradas de la PA. También requieren cuidado
especial los pacientes depletados de volumen por uso de diuréticos o
restricciones excesivas de sal. Los antihipertensivos ingeridos con
anterioridad a la consulta, si bien fueron ineficaces para manejar las cifras
tensionales, pueden interferir con los mecanismos compensatorios a drogas
de mayor potencia, y acentuar el descenso tensional.

Cuidados de enfermería:

 Tomar las constantes vitales basales antes de administrar el fármaco para

verificar las cifras de estos, y verificar cambios
 Monitorización continua del paciente
 Valorar presión arterial y frecuencia cardiaca
 Tomar exámenes de sangre (
 Tomar electrocardiograma
 Tomar RX de torax
 Valorar presión arterial cada 5min, al comienzo de la medicación y después
cada 15min. Si se presenta hipotensión intensa suspenda el medicamento.
 Utilizar bomba de infusión para su administración
 Utilizar una vía exclusiva para la administración de nitroglicerina.
 Utilice con mucha precaución nitroglicerina en sujetos con hipotiroidismo,
hepatopatía o nefropatía y en personas que reciben otros antihipertensivos.
 No suspender de forma brusca, solo si el paciente hace hipotensión severa
 Prepare la solución exactamente antes de administrarla
 Estar alerta a los signos de reacciones adversas
 Si el paciente debe ser trasladado no suspender la infusión de
medicamento ya que esto puede ocasionar efecto rebote por esta razón se
debe trasladar al paciente monitorizado.
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Complicaciones:

Arteroesclerosis:

 Enfermedad producida por el depósito de placas de ateroma en las paredes

de los vasos sanguíneos, impidiendo el normal paso
de oxígeno y materiales nutrientes a las diversas zonas del cuerpo humano.
Es la causa más importante de ataques cardíacos e infartos, así como de
problemas cerebrales (demencia senil o precoz vascular; ictus o
apoplejía).El inicio puede ser a los 30 años pero puede continuar hasta los
45. Es más común en hombres. Después de la menopausia las mujeres
tienen el mismo índice de riesgo (antes las protegen
las hormonas femeninas).

Cardiopatía hipertensiva:

 La cardiopatía hipertensiva es la afectación de órgano diana que comporta

mayor morbi-mortalidad en el paciente hipertenso. Clásicamente, la
cardiopatía hipertensiva se diagnosticaba en los pacientes hipertensos que
presentaban hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y/o insuficiencia
cardiaca.
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Conclusión
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Anexo

Fármacos:

Diferencias de urgencias y emergencia:

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