FICHA TECNICA

TRATAMIENTOS CORPORALES

DATOS PERSONALES:

Fecha _________________________________________ No. F.T. _________.

Nombre ____________________________ Edad _______ C.C. _____________
Dirección _______________________________________ Teléfono __________
Ocupación _____________________________.

ANAMNESIS:

Antecedentes familiares: ____________________________________________

__________________________________________________________________
Antecedentes personales:
• Enfermedades dermatológicas ___. Tipo _____________________.
• Diabetes ___.
• Enfermedades cardiacas ___.
• Vena varice ___. Estado _____________________________.
• Embarazo: Cuantos ___. Actual ___. Tiempo ____________.
• Problemas circulatorios ___.
• Hernias ___.
• Hipertensión arterial ___.
• Problemas de tiroides ___. Cual _______________.
• Alergias ___.
• Consume alcohol ___.
• Fuma ___.
• Tumores ___.
• Cáncer ___.
• Implantes metálicos ___.
• Marcapasos ____.
• Menopausia ____.
• Problemas de columna ___. Cual _____________________.
• Periodo menstrual: tiempo promedio________. Duración ______.
• Cirugías___. Cual _____________________________________________.
• Esta en tratamiento medico ___. Por que? _________________________.
• Esta tomando algún tipo de medicamento ___. Cual__________________.
• Motivo de consulta ____________________________________________.
VALORACION:
_______________________________________________________________
Examen Físico:
Actividad física Bueno ___ Regular ___ Malo ___.
Aspecto estético: Bueno ___ Regular ___ Malo ___.
Aspecto anímico: Bueno ___ Regular ___ Malo ___.
Estado de salud: Bueno ___ Regular ___ Malo ___.
_________________________________________________________________

Busto:
Ptosis ___. Flacidez ___. Estrías ___. Quistes ___. Cicatrices ___.
Abdomen:
Flacidez ___. Estrías ___. Cicatrices ___. Lipodistrofia ___.
Glúteos:
Flacidez ___. Estrías ___. Cicatrices ___. Lipodistrofia ___.
Muslos:
Flacidez ___. Cicatrices ___. Estrías ___. Lipodistrofia ___.
Brazos:
Flacidez ___. Cicatrices ___. Estrías ___. Lipodistrofia ___.

Celulitis:

Fase: Congestiva simple ___. Polimerización ___. Fibrosis ___. Esclerosis ___.
Localización: Brazos ___. Glúteos ___. Abdomen ___. Muslos ___.
Pantorrillas ___. Cara interna de las rodillas ___. Generalizado ___
Consistencia: Dura ___. Flácida ___. Edematosa ___.
Signos y síntomas: Dolor ___. Calambres ___. Equimosis ___. Edema ___.

_________________________________________________________________
Fecha Valoración Fecha Fecha Fecha Fecha
__________________________________Inicial_______Valoración_ Valoración_ Valoración_ Valoración_
Espalda___________________________________________________________
Busto_____________________________________________________________
Cintura____________________________________________________________
Abdomen__________________________________________________________
Cadera____________________________________________________________
Muslos (Dr. Izq.)_____________________________________________________
Rodillas (Dr. Izq.)____________________________________________________
Pantorrillas (Dr. – Izq.)________________________________________________
Brazo_____________________________________________________________
Torax_____________________________________________________________
Peso_____________________________________________________________
Estatura
VALORACION NUTRICIONAL:

Alimentos que consume al desayuno: ___________________________________

_________________________________________________________________.
Alimentos que consume al almuerzo: ___________________________________
_________________________________________________________________.
Alimentos que consume en la comida: __________________________________
_________________________________________________________________.
Alimentos que consume entre comidas: _________________________________
_________________________________________________________________.
Consume azúcar: ___. De que tipo ___________________.
Consume bebidas gaseosas: ___.
Consume tinto: ___. Cuantas veces al día: _____________.
Consume agua: ___. Cuantas veces al día: _____________.
Consume productos lácteos: ___. De que tipo: ___________________________
_________________________________________________________________.

EXAMENES CLINICOS:
Cuadro Hemático _________________.
Recuento de plaquetas ____________.
PT ____________________________.
PTT ___________________________.
Parcial de orina __________________.
BUN ___________________________.
Creatinina ______________________.
Colesterol _________________.
Triglicéridos _______________.
Ácido Úrico _______________.
TSH _____________________.
T3 ______________________________.
T 4 ______________________________.

GRADOS DE OBESIDAD
Según el Índice de Masa Corporal – IMC (Kg/m2)

1. Normal IMC – inferior a 25

2. Sobrepeso IMC – entre 25 – 27
3. Leve IMC – entre 27 – 30
4. Moderada IMC – entre 30 - 35
5. Severa IMC – entre 35 - 40
6. Mórbida IMC – entre 40 - 50
7. Súper obesidad IMC – entre 50 - 60
8. Súper/súper obesidad IMC – más de 60
IMC = _____________. PESO IDEAL _____________.

PORCENTAJE DE GRASA __________. OBESIDAD CENTRAL _______.

ADIPOMETRIA _____________.

TRATAMIENTOS:
• Adelgazamiento: Generalizado ___. Localizado ___.
• Celulitis ___.
• Tonificación: Glúteos ___. Bustos ___.
• Moldeo: Busto ___. Glúteos ___. Cintura ___.
• Flacidez ___.
• Pre y post parto ___.
• Pre y post quirúrgico ___.
• Moldeado corporal ___.
• Colonterapia ___.
• Yesoterapia ___.
• Baño de luna ___.
• Periodicidad del tratamiento ______________________________.

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO:
• Vendas calientes ___. Vendas frías ___. Gimnasia pasiva ___.
• Masajes ___. Drenaje Linfático ___. Maderoterapia ___.
• Termolipólisis ___. Vacum ___. Ultrasonido___. Cobija térmica ___.
• Fajas térmicas ___. Termobags ___. Parafango ___. Presoterapia ___.
• Soft láser ___. Parafina ___. Iontoforesis ___. Ampolletas ionizables___.
• Sauna ___. Turco ___.
• Otros _______________________________________________________.

SESIONES DE TRATAMIENTO:
Fecha Tratamiento
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

OBSERVACIONES: _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 AUTORIZACION PARA PROCEDIMIENTOS:

En el presente contrato de realización y prestación de servicios yo ____________

___________________ con C.C. _______________, autorizo al especialista para
que realice los procedimientos antes mencionados en la presente ficha técnica, de
acuerdo al tratamiento a realizar y declaro que he leído cuidadosamente todas las
condiciones aquí estipuladas y acepto que toda la información suministrada es
verdadera, y me comprometo a seguir las indicaciones del tratamiento
recomendado por el especialista.

________________________ ___________________
ESTETICISTA PACIENTE
C.C.