PODER PARA SELECCIONAR

(Llenar con letra de imprenta)

En la ciudad de Fecha
12 Agosto 2019

Comparece: (En caso de ser una pensión de sobrevivencia, deberá completar para todos los Beneficiarios
mayores de edad).

Nombre y Apellidos María Matilde González Pincheira

(Afiliado)
Cédula 8.623.331-2
De Identidad
Estado Civil Casada

Nacionalidad Chilena

Domicilio

Teléfono

Y expone que viene a otorgar Poder a:

Nombre y Apellidos Carolyn Monserrat Alvarez González

(Mandatarios)
Cédula 10.811.507-6
De identidad
Domicilio Pobl. San José, Psje. Quebrada de Acha N° 1955

Para que en su nombre y representación efectué en AFP lo siguiente:

Firmar la selección de modalidad de pensión de:

(Marcar con una “X” el tipo de pensión que corresponda)

X Vejez Normal

Vejez Anticipada

Invalidez

Sobrevivencia
Al efecto, declaro:

1. Fecha de la solicitud de Pensión Dìa: 03 Mes: Julio año: 2019

2. La Oferta seleccionada es la siguiente:

Nº Solicitud de Oferta 87426602

Código oferta

De los siguientes puntos, Complete lo que corresponda:

Nº Certificado de Ofertas 87426602

Código de la Oferta Externa ----------

Código de la solicitud de Remate ----------

3. Opto por la siguiente modalidad de pensión

(Marcar con una “X” lo que corresponda)

X Retiro programado en la AFP CAPITAL S.A.

Retiro Programado sin endosar el bono de reconocimiento en AFP_______________S.A. (solo

Vejez anticipada o vejez edad con trabajo pesado)
Renta Temporal con Renta Vitalicia Diferida en ____años, con la Compañía de Seguros de Vida
____________________________________________S.A.

Renta Vitalicia Inmediata Simple con la compañía de Seguros de Vida ________________

________________________________________________S.A.

Renta Vitalicia Inmediata con período garantizado de _____años, con Compañía de Seguros
__________________________________________S.A.

Renta Vitalicia Diferida en años, con período garantizado de _____años, con compañía de
Seguros Vida _____________________________________________________S.A.

Renta Vitalicia Inmediata Simple con la Compañía de Seguros de Vida_________________

________________________S.A., en los siguiente porcentajes:

%de saldo destinado a %de saldo destinado

renta vitalicia inmediata a Retiro programado
 Renta Vitalicia Inmediata con período garantizado de ____años, con compañía de seguros de
Vida ______________________S.A. con retiro programado en AFP___________________S.A.

4.- Solicito, además, que mi pensión se devengue desde: (solo pensiones no acogidas a Pago
preliminar de pensión).

Marque con una “X” lo que corresponda:

El mes de suscripción de este formulario, si seleccioné Retiro Programado o desde el
Primer día del mes de traspaso de la prima, se seleccioné cualquier Renta Vitalicia.-
X La fecha de solicitud de pensión, fallecimiento o cumplimiento de la edad legal, según cual
Sea posterior, lo que hará variar la prima a traspasar y la pensión contratada.

5. Otras facultades específicas que otorgo a la mandataria.

Asimismo, faculto a mi mandataria para suscribir y firmar el documento de Aceptación de la Oferta en

Retiro Programado con A.F.P. CAPITAL.

6. Declaro conocer el carácter irrevocable del contrato que suscribirá el mandatario, si opta
Por renta vitalicia inmediata, renta temporal con renta vitalicia diferida o renta vitalicia
Inmediata con retiro programado, según corresponda.

7. Todas las facultades antes otorgadas no son delegables por el mandatario.

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FIRMA Y HUELLA DIGITAL AFILIADO FIRMA MANDATARIO
O BENEFICIARIOS

FIRMO ANTE MI, _______________________________________________________________________