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LA TESIS DOCTORAL
DE MEDICINA
LA TESIS DOCTORAL
DE MEDICINA
SEGUNDA EDICIÓN
www.diazdesantos.es/ediciones (España)
www.diazdesantos.com.ar (Argentina)
ISBN: 978-84-7978-882-7
Depósito legal: M. 38.070-2008
PRESENTACIÓN................................................................... IX
14..Publicación.de.los.Trabajos.Derivados.de.la.Tesis............ 197
BIBLIOGRAFÍA.GENERAL.DE.METODOLOGÍA............ 209
ANEXO.I:.
Sistema.Internacional.de.Unidades.(SI)........................................ 217
ANEXO.II:.
Clasiicación de las Ciencias Biomédicas (según la UNESCO). 221
ANEXO.III:
Real.Decreto.56/2005..................................................................... 233
Presentación
Es. una. satisfacción. presentar. esta. segunda. edición. de. un. libro.
que.recibió.en.la.primera.una.gran.aceptación.nacional,.al.menos.
se. difundieron. muchos. ejemplares,. especialmente. en. algunas. co-
munidades.y.nos.consta.que.se.leyó.y.fue.útil.a.muchos.doctores.
en. medicina,. en. ciencias. psicosociales,. etc.. Le. llamamos. tesis. de.
medicina.por.cuanto.la.mayor.parte.de.los.ejemplos.son.extraidos.
de.la.medicina....
Este.libro.es.el.fruto.de.la.experiencia.de.dirigír.40.tesis.docto-
rales.y.de.leer.y.juzgar.a.más.de.un.centenar,.como.miembro.de.co-
misiones.de.evaluación.en.distintas.universidades.españolas..Todas.
las.tesis.en.que.participé.como.director.y.las.otras.enseñaron.algo.
nuevo.y.enriquecieron.nuestra.experiencia..
Una.de.las.obligaciones.del.Profesor.Universitario.es.la.dispo-
nibilidad.para.dirigir.tesis.doctorales,.trabajo.que.ni.es.remunera-
do.ni.muy.reconocido;.pero.esa.situación.no.exime.al.Profesor.de.
la. responsabilidad. . de. formarse. para. cumplir. con. esa. obligación..
Cuando.inicié.mi.carrera.de.dirección.de.tesis.realicé.una.etapa.de.
autoformación.en.metodología.de.la.investigación.que.se.plasmó.en.
un.manual.de.instrucciones.para.uso.de.los.candidatos.y.que.fue.el.
precursor.de.este.libro..Actualmente.se.dispone.de.unos.excelentes.
paquetes. estadísticos. que. resuelven. todos. los. problemas;. pero. los.
comienzos.fueron.con.un.lapicero.y.un.papel.para.hacer.los.cálcu-
los. estadísticos,. muy. pronto. se. pudieron. utilizar. las. calculadoras.
IX
X LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
electrónicas.y.más.tarde.los.ordenadores.personales..La.formación.
en.estadística.era.una.necesidad;.ya.que.había.personas.que.se.lla-
maban.especialistas.en.estadística;.pero.los.problemas.estadísticos.
tenía.que.resolverlos.el.director.de.la.tesis.
Cuando.se.toma.la.inicativa.de.realizar.una.tesis.doctoral,.el.can-
didato.a.doctorando.se.ve.sumido.en.una.serie.de.dudas.y.se.hace.
muchas.preguntas.que.no.puede.responder.por.si.mismo..Este.libro.
tiene.la.respuesta.a.todas.esas.preguntas:.a)¿A.quien.escoger.como.
director.de.la.tesis?.b).¿Elección.del.tema?.c).¿Dónde.realizarla?.d).
¿Por.donde.comenzar.el.trabajo?.
Actualmente las diicultades burocráticas crecientes para traba-
jar.con.enfermos.hospitalarios.están.desviando.el.interés.hacia.los.
estudios.epidemiológicos.de.poblaciones.y.hacia.los.estudios.expe-
rimentales. con. animales. de. laboratorio. y. hacia. cultivos. celulares..
Pero. el. camino. y. la. metodología. de. elaboración. de. la. tesis. es. el.
mismo.que.en.las.investigaciones.de.tipo.clínico.
Hay. monografías. puntuales. importantes. sobre. cada. uno. de. los.
aspectos. de. la. tesis;. pero. no. hay. buenos. libros. que. cubran. todos.
los.aspectos.de.la.tesis..El.libro.de.Humberto.Eco,.sobre.la.Tesis.
Doctoral,.es.un.libro.escrito.para.dar.consejos.de.una.tesis.de.letras,.
literatura,.lengua.o.historia,.pero.perfectamente.inservible.para.rea-
lizar.una.tesis.de.medicina.o.de.ciencias.naturales.y.psicosociales..
Hay.un.libro.francés.de.Jean-Claude.Rouveyran,.mémoires et thê-
ses..L’Art.et.les.méthodes,.que.estudia.sólo.Preparación.Redacción.
y.Presentación..Es.un.libro.muy.bueno;.pero.que.solamente.estudia.
los.tres.aspectos.señalados,.resulta.incompleto...
Por.favor,.lean.nuestro.libro.con.atención,.úsenlo.como.carta.de.
navegación,.luego.escojan.un.buen.director.y..a.partir.de.ahí.todo.
será más fácil para alcanzar un inal feliz y un grado de Doctor.
INTRODUCCIÓN CONCEPTUAL
LA CREATIVIDAD CIENTÍFICA
más a una exposición de pinturas que a una sala de debates (Mac Neill
Dixon) y una exposición de pinturas es tanto más rica cuantos más
cuadros posee y mejor organizados se encuentren. Un profesional es
tanto más eiciente cuanto mayores sean sus conocimientos cientíi-
cos teóricos y más organizados se hallen en su mente.
La experiencia profesional se diferencia de la práctica profesio-
nal por el soporte cientíico teórico que la sustenta; es decir, no hay
experiencia profesional sin una formación teórica previa. Los clá-
sicos griegos ya dijeron que «experiencia es encontrarnos con lo
que no esperábamos»; por lo que sin teoría que la sustente no hay
experiencia. Oscar Wilde deinió la experiencia como el nombre que
damos a nuestros errores o fracasos.
Todos conocemos casos de algún o alguna auxiliar de clínica que
pasó toda su vida ayudando a un médico en un hospital y sus conoci-
mientos no pasan de una práctica rutinaria carente de todo rigor in-
telectual. La experiencia no es el fruto de muchos años de trabajo, es
el resultado de una formación teórica y práctica seria y profunda.
Para Alquié toda ciencia de la naturaleza es una especie de diálo-
go entre la naturaleza y el espíritu, y cuando se habla de un hombre
de experiencia se piensa menos en sus vivencias que en las enseñan-
zas que ha adquirido de sus circunstancias.
La experiencia no es sólo lo que percibimos, es hija de nuestra
capacidad de comprender, de nuestra relexión, de nuestra iniciativa
para analizar el qué, el cómo y el porqué de los problemas médicos.
La experiencia es el fruto del conocimiento cientíico y no se incre-
menta con el conocimiento vulgar.
2
El método cientíico
la clínica. Mario Bunge (1989) resume así los pasos tácticos a se-
guir en el proceso estratégico de la investigación que denominamos
«método cientíico»:
1. Enunciar preguntas bien formuladas y verosimilmente fecun-
das: objetivos.
2. Arbitrar conjeturas fundadas y contrastables con la experien-
cia, para contestar a las preguntas: formular hipótesis.
3. Derivar consecuencias lógicas de las conjeturas.
4. Arbitrar tácticas para someter las conjeturas a contrastación.
5. Someter, a su vez, a contraste esas tácticas para comprobar su
relevancia y la fe que merecen.
6. Llevar a cabo el contraste e interpretar los resultados.
7. Estimar la pretensión de verdad de las conjeturas y la idelidad
de las tácticas.
8. Determinar los dominios en los cuales valen las conjeturas y
las tácticas, y formular los nuevos problemas originados por
la investigación
Las reglas para la ejecución adecuada de las operaciones indica-
das son muy problemáticas y difíciles de realizar, y han sido la gran
obsesión de los ilósofos, desde Descartes y Bacon hasta nuestros
días. Bunge, a título ilustrativo, señala cinco reglas básicas:
1. Formular el problema con precisión y, al principio, de un
modo especíico.
2. Proponer conjeturas bien deinidas y fundadas de algún modo,
y no suposiciones que no comprometan en concreto, ni tam-
poco ocurrencias sin fundamento visible.
3. Someter las hipótesis al contraste duro, no laxo.
4. No declarar verdadera una hipótesis satisfactoriamente con-
irmada; considerarla, en el mejor de los casos, como parcial-
mente verdadera.
EL MÉTODO CIENTÍFICO 11
Exploración preliminar
Descripción
Interpretación
Control de la solución
La.Medicina.Clínica.tiene.un.lenguaje.especializado.que.le.per-
mite moverse en un mundo del conocimiento bien deinido; pero la
presunta.ventaja.derivada.del.mismo.ha.sido.empleada.para.atacarla.
de falta de rigor, por encerrarse en una torre de maril de palabras
ininteligibles.para.buscar.la.inexpugnabilidad.dialéctica..
En.Medicina.Clínica.la.investigación.creadora.es.muy.difícil,.como.
lo.prueba.el.hecho.histórico.de.que.estemos.aún.encerrados.en.unos.
modelos.creados.por.Sydenham.hace.varios.siglos..Ha.servido.como.
un.revulsivo.el.advenimiento.de.los.ordenadores.y.toda.la.teoría.de.
los.sistemas.que.los.sustenta,.para.abrir.nuevos.caminos.de.futuro..La.
investigación.clínica.tiene.como.objetivo.conocer.el.comportamiento.
psíquico.y.biológico.de.los.hombres.enfermos,.ya.que.la.enfermedad.
es.una.abstracción,.un.concepto.sin.existencia.real..La.enfermedad.no.
produce síntomas, está deinida por ellos (Walshe). Por ello, conocer
las.perturbaciones.psíquicas,.funcionales.y.orgánicas.estereotipadas.
(los síndromes), con causas diversas que deinen las enfermedades, es
un.objetivo.de.la.investigación.clínica,.más.que.el.conocimiento.de.
las.enfermedades..El.objetivo.de.la.investigación.clínica.se.dirige.más.
al.hombre.enfermo.que.a.la.abstracción.conocida.como.enfermedad..
La.perturbación.funcional.u.orgánica.por.cualquier.causa.—la.en-
fermedad—.es.un.experimento.sobre.el.comportamiento.psicobio-
lógico.del.hombre.no.provocado,.que.la.naturaleza.expone.a.nuestra.
observación. y. medida.. La. investigación. clínica. ha. experimentado.
17
18 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
un.gran.impulso.en.la.última.década.con.la.aplicación.de.la.meto-
dología.epidemiológica.al.estudio.de.los.predictores.estadísticos.de.
enfermedad,.en.sus.tres.vertientes:
a) Los predictores estadísticos de enfermedad presente (métodos
diagnósticos),
b) Los predictores estadísticos de enfermedad futura (factores de
riesgo) y,
c) Los predictores estadísticos de evolución de la enfermedad
en el futuro (factores pronósticos). Complementados con la
aplicación de las tablas de vida a la evaluación cientíica de
los.resultados.terapéuticos..
Siempre.se.han.presentado.modelos.de.lógica.diagnóstica,.pero.
no hay una ilosofía elaborada de este proceso. El diagnóstico es un
proceso, no un resultado, que se ha beneiciado de los conceptos de
probabilidad.e.hipótesis.nula.por.aplicación.de.la.estadística.y.la.ne-
cesidad.de.construir.sistemas.diagnósticos.operables.por.ordenador..
De.la.ciencia.económica.se.ha.tomado.la.teoría.de.toma.de.decisio-
nes, que también puede beneiciar a la acción terapéutica, basada en
el.teorema.de.Bayes.de.las.probabilidades.condicionadas..
En. investigación. clínica. a. partir. de. una. muestra. de. enfermos,.
cuya.validez.interna.se.determina,.se.trata.de.realizar.una.inferen-
cia,.por.extrapolación,.válida.para.toda.la.población.de.ese.tipo.de.
enfermos. Por lo que un elemento clave de la misma es el muestreo
correcto,.es.decir,.que.la.muestra.sea.tomada.al.azar.y.que.tenga.un.
tamaño.adecuado.para.ser.representativa.de.toda.esa.población.sin.
sesgos.
Los.objetivos.son.las.preguntas.a.las.que.se.intenta.dar.respues-
ta. con. la. investigación. clínica.. Es. la. incertidumbre. clínica. que. el.
investigador trata de resolver. Puede concebirse inicialmente como
una.pregunta.genérica,.amplia,.para.irse.estrechando.cada.vez.más,.
hasta.concretarse.en.una.pregunta.que.es.posible.contestar.con.una.
investigación..En.este.proceso.de.enfoque.del.problema.puede.des-
doblarse. la. pregunta. genérica. en. varias. preguntas. más. simples. y.
concretas. que. puedan. tener. contestación.. Y. debemos. plantearnos.
aquí.si.la.respuesta.de.la.investigación.va.a.tener.alguna.utilidad.o.
aplicación.
1.. Características de los objetivos:. los. objetivos. deben. tener. las.
siguientes.características:
a) Deben tener un sentido claramente unívoco (pertinentes).
b) Ser realizables en el tiempo con los medios disponibles (reali-
zables).
c) No deben tener contradicciones internas (lógicos).
d) Deben ser observables y/o medibles; en caso contrario no son
cientíicos. Precisamente la fase creativa de la investigación
es.objetivar.o.convertir.en.medible.un.fenómeno.psicobioló-
gico..Los.fenómenos.que.no.se.pueden.medir.en.una.escala.
numérica.continua.o.contar,.por.ser.rasgos.cualitativos,.no.son.
fenómenos cientíicos y no se pueden investigar; por ejemplo,
los.fenómenos.paranormales.no.se.pueden.medir.ni.contar.y.
por eso no son cientíicos.
Las hipótesis
La.pregunta.o.preguntas.de.la.investigación.deben.basarse.en.una.
o varias hipótesis. La hipótesis es la versión inal de lo que va a ser un
estudio.de.investigación.clínica,.resume.la.muestra,.el.diseño.y.las.va-
riables.predictoras.y.dependientes..Su.propósito.primario.es.estable-
cer las bases para comprobar la signiicación estadística de los resul-
tados obtenidos en la investigación. Para comparar grupos en estudios
analíticos y experimentales es necesario, al menos, una hipótesis; no
así.en.los.estudios.descriptivos,.en.que.basta.tener.un.conocimiento.
de la iabilidad de los mismos.
a) Característica de las hipótesis: una.buena.hipótesis.debe.ba-
sarse.en.una.buena.pregunta.de.investigación..Ha.de.ser.simple,.es-
pecíica y establecida previamente al estudio. Las hipótesis deben ser
simples,.es.decir,.tener.una.sola.variable.predictora.y.una.sola.depen-
diente.y,.si.es.compleja.o.con.varias.variables,.debe.desdoblarse.en.
varias hipótesis simples. Las hipótesis deben ser especíicas y escapar
de.toda.vaguedad.e.imprecisión,.y.deben.formularse.antes.de.iniciar.
LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA 21
Hay. que. sentar. bien. claramente. y. de. un. modo. actualizado. las.
bases cientíicas del problema, lo cual implica:
22 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
. . •. .Simple,.descriptivo.
. . •. .Analítico,.con.casos.y.controles.
a) Si se observa el fenómeno clínico a lo largo de un periodo de tiem-
po,.es.un.estudio.longitudinal,.un.estudio.analítico.de.cohortes,.en.
el.cual.hay.individuos.expuestos.y.controles.no.expuestos.
El.tipo.de.muestreo.depende.del.planteamiento.metodológico.de.la.
investigación (estudio transversales de casos y controles, estudios
de cohortes, etc.).
En.el.estudio.de.la.enfermedad.de.los.legionarios.se.han.abarcado.
todos los casos ocurridos en la epidemia de 1976 en Filadelia; pero
en.el.estudio.de.la.mayor.parte.de.los.problemas.médicos.hay.que.
recurrir.al.estudio.de.una.muestra..
Las.muestras.pueden.obtenerse.de.un.modo.probabilístico.o.no.
probabilístico.
a) Muestreo probabilístico:. se. realiza. al. azar,. de. modo. que. cada.
individuo.de.la.población.tenga.la.probabilidad.de.ser.incluido.en.
la.muestra.estudiada,.para.garantizar.la.representatividad.de.toda.la.
población..Se.puede.hacer.de.varios.modos:
. •. M
. uestreo.simple.al.azar:.se.numeran.todos.los.individuos.de.
una población y se sortean al azar. Por ejemplo, a partir del
censo oicial.
. •. M
. uestreo.sistemático:.tomar.de.un.listado.de.ciudadanos.uno.
cada.dos.o.tres.individuos,.por.ejemplo,.los.individuos.cuyo.
número de identiicación termina en 3 o 7.
• Muestreo estratiicado al azar: consiste en dividir la población
en.subgrupos,.por.sexo,.grupos.de.edad,.etc.,.y.realizar.el.sor-
teo.al.azar.de.los.componentes.de.cada.estrato..Éste.es.uno.de.
los.procedimientos.más.utilizados.
• Muestreo polietápico: es algo más complicado, pero muy ei-
ciente,.como.lo.demuestran.los.resultados.del.CIS,.y.consiste.
en deinir la unidad última de muestreo, que en nuestro caso
puede.ser.el.colegio.electoral.o.la.familia,.y.la.primera.etapa.
puede.consistir.en.dividir.la.zona.a.estudiar.en.municipios.y.
obtener en su conjunto una muestra aleatoria; en una segunda
etapa,.en.cada.uno.de.los.municipios.seleccionados.se.obtiene.
una muestra al azar; en una tercera etapa se numeran las calles
existentes y se toma una muestra al azar; y en una cuarta etapa
26 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
b) Muestreo no probabilístico:.son.más.prácticos.y,.en.algunos.pro-
blemas cientíicos, tan eicaces como los métodos probabilísti-
cos..Hay.tres.tipos.fundamentales:
. •. M
. uestreo. consecutivo:. consiste. en. incluir. a. todos. los. enfer-
mos.que.cumplen.los.criterios.de.inclusión.vistos.consecuti-
vamente.en.un.determinado.periodo.de.tiempo.o.hasta.alcan-
zar. un. número. determinado. de. enfermos.. Hay. que. tener. en.
cuenta.los. factores. estacionales.en. su. evaluación,.y. lo. ideal.
es.incluir.casos.de.uno.o.varios.años.completos..El.muestreo.
consecutivo.prácticamente.es.un.muestreo.al.azar,.ya.que.la.
enfermedad.es.un.fenómeno.que.ocurre.al.azar.y.su.incidencia.
no se modiica en las enfermedades crónicas, salvo las varia-
ciones.al.azar..El.tipo.de.muestreo.no.probabilístico.de.tipo.
consecutivo es casi tan eicaz como el probabilístico.
. •. M
. uestreo.de.conveniencia.o.selección.de.miembros.de.la.po-
blación. fácilmente. accesibles,. como. estudiantes,. personal.
del centro, etc. Puede servir en algunos casos concretos, por
ejemplo,.para.evaluar.la.respuesta.a.un.fármaco.
. •. M
. uestreo. discriminado:. consiste. en. escoger. de. la. población.
accesible,. con. un. criterio. discriminante,. los. individuos. con-
siderados más apropiados para el estudio. Puede ser de gran
utilidad.en.casos.especiales,.por.ejemplo,.para.realizar.el.diag-
nóstico.precoz.de.cáncer.de.próstata.o.del.cáncer.de.pulmón.
en individuos mayores de 50 años.
LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA 27
. n.los.tres.casos.de.muestreo.no.probabilístico.se.le.da.el.mismo.
E
tratamiento.estadístico.que.a.un.muestreo.probabilístico..
. E
. n.ensayos.terapéuticos.se.emplea.el.sistema.ciego.simple.y.do-
ble.ciego,.para.evaluar.los.resultados,.si.el.enfermo.o.el.enfermo.
y.el.médico.desconocen.qué.fármaco.se.ha.utilizado,.y.también.
se.emplea.el.sistema.de.controles.históricos.o.el.de.estudios.cru-
zados.con.dos.métodos.o.fármacos.a.comparar,.alternándolos.an-
tes.o.después,.en.cada.grupo.elegido.
c) Errores de muestreo:
. •. E
. l. escoger. una. población. por. diseño. que. no. es. la. adecuada.
para.realizar.generalizaciones,.por.ejemplo,.intentar.determi-
nar.la.incidencia.de.cáncer.de.pulmón.en.soldados,.en.donde.
posiblemente no se encontrará ni un caso en 300.000 indivi-
duos:
. •. O
. tro.error.de.muestreo.puede.ocurrir.como.consecuencia.de.se-
leccionar.una.población.accesible.que.no.tiene.riesgo.de.cán-
cer.de.pulmón.por.ser.no.fumadores.habituales.
• Reclutar voluntarios para screening de cáncer de pulmón: posi-
blemente.vengan.individuos.que.tienen.una.excelente.salud..
. •. H
. ay.errores.de.realización:.obtener.por.azar.una.muestra.no.
representativa.o.un.error.sistemático.por.incluir.muchos.hom-
bres. o. muchas. mujeres.. Los. errores. de. muestreo. se. pueden.
evitar.con.un.estudio.piloto.
. •. .Homogeneidad.o.heterogeneidad.de.la.muestra.
• Proporción con la cual se encuentra en la población general la
variable que se intenta medir; a menor frecuencia, mayor ha
de.ser.la.muestra.
• Variabilidad de la muestra (desviación estándar) o de las mues-
tras.a.comparar.
• Valor de signiicación (valor de p) preestablecido, y a valores
de.p.menores.se.requiere.una.muestra.de.mayor.tamaño.
. E
. l.tamaño.de.la.muestra.tiene.un.procedimiento.diferente.según.
el.tipo.de.evaluación.estadística.previsible:
. 1.. .Cuando.se.va.a.evaluar.un.estudio.descriptivo.de.una.variable.
continua.
. 2.. .Cuando.se.van.a.comparar.proporciones.de.variables.dicóto-
mas.con.el.test.z.
3. Cuando se van a evaluar las diferencias de medias de varia-
bles.continuas.con.el.test.t.
4. Cuando se va a emplear el coeiciente de correlación.
. —..Tamaño.de.la.muestra.en.una.estimación.de.promedios.de.una.
población; por ejemplo, estimar la talla media de los habitan-
tes.de.una.ciudad:
El tamaño de la muestra , n=(1,96).2. Õ²/Ù2
n = tamaño de la muestra; Õ = desviación estándar estimada;
Ù= límites de error admisible y 1,96 es el factor que nos asegu-
ra.que.el.95.%.de.la.población.se.encuentra.dentro.de.los.límites.
de.error.establecidos..Si.aplicamos.esta.fórmula.al.ejemplo.de.
la.talla.de.los.individuos.de.una.ciudad.y.el.error.de.medida.que.
admitimos es de 0,5 cm, la desviación estándar es la diferencia
entre la talla máxima (1,76) y mínima (1,68) más frecuentes
divida por 4(8/4 = 2). Es decir, el valor de n sería:
n = (1,96)² . 2²/0,5² = 61
LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA 29
. —..Tamaño. de. la. muestra. en. la. estimación. de. proporciones. de.
una.población,.se.calcula.con.la.siguiente.fórmula:
n = Z²P(1-P)/Ù
n = tamaño de la muestra; Z = 1,96; P = proporción de la po-
blación general que presenta la característica estudiada y Ù=
error.admisible.
Por ejemplo, para estudiar la tasa de positividad de la reacción
de.Mantoux.en.una.muestra.de.población,.si.se.acepta.que.los.
estudios previos nos señalan una positividad del 30 % al 42
%.y.aceptamos.un.error.de.lectura.del.2.%,.el.valor.de.n.es.el.
siguiente:
n = (1,96)² 0,36.(1 — 0,36)/(0,02)²
. . n.=.221
— Para evaluar las diferencias de las medias en variables de es-
calas.continuas.se.emplean.la.fórmula.siguiente:
d = (µA — µB)/ÕA² + ÕB²)
. . C
. on.el.valor.de.d.se.encuentra.el.tamaño.de.la.muestra.en.unas.
tablas. Pero para estos casos es mejor consultar bibliografía
más.amplia.o.a.un.especialista.en.estadística.
— Para evaluar correlaciones entre dos variables continuas: Hay
unas. tablas. de. valores. de. r. y. error. admisible. a. partir. de. las.
cuales se puede determinar el tamaño de la muestra; pero estas
tablas.se.salen.del.contenido.de.este.libro.
Las variables
Son. las. características. de. los. sujetos. del. estudio. que. se. deben.
medir.o.contar.en.la.investigación..Cada.individuo.se.diferencia.de.
otro. por. una. serie. de. características. cualitativas. o. cuantitativas:. a.
esas. características. las. denominamos. variables.. Las. variables. son.
todos.los.conceptos.operacionales,.y.la.mayor.parte.de.las.investi-
gaciones.clínicas.son.conducentes.a.comprender.por.qué.varían.las.
30 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
funciones.orgánicas.en.una.determinada.situación.clínica.y.por.qué.
aparece.ésta.
1. Las variables que se reieren a fenómenos no apropiados para
ser cuantiicables a menudo pueden ser medidas clasiicándo-
las en categorías; son las variables categóricas, que pueden ser
de.tres.tipos:
a) Variables dicótomas: son las variables categóricas en las
cuales sólo hay dos valores posibles: hombre/mujer, sano/
enfermo,.etc.
b) Variables nominales: son las variables categóricas que no
implican un orden en la clasiicación; por ejemplo, provin-
cia de origen: Lérida, Granada, o los diversos fenotipos del
grupo sanguíneo ABO (A, B, AB, O). Las variables no-
minales. tienen. un. carácter. cualitativo. y. absoluto. que. los.
convierte.en.fáciles.de.medir,.pero.las.opciones.de.análisis.
estadístico.son.limitadas.
a) Variables ordinales: son variables categóricas en las cua-
les la clasiicación implica un orden de intensidad deini-
do, con intervalos que no son cuantiicables. Por ejemplo:
dolor.leve,.moderado.y.grave,.o.bien,.estadio.evolutivo.de.
una.enfermedad:.estadio.I,.estadio.II,.etc.
. 2.. .variables. numéricas,. en. las. cuales. hay. intervalos. perfecta-
mente cuatiicables. Hay varios tipos de variables numéricas:
a) Variables continuas: son fenómenos que se pueden contar
o.medir.con.una.escala.numérica.continua,.como.la.talla,.la.
glucemia,.etc.,.y.se.les.denomina.variables.discretas.si.tie-
nen un número limitado de valores; por ejemplo, el número
de.hijos.o.el.número.de.cigarrillos.consumidos.por.día.
b) Variables numéricas continuas de proporciones o razones,
tal.como.un.porcentaje,.las.cuales.son.consideradas.ópti-
mas.por.los.estadísticos.
LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA 31
La.revisión.y.análisis.crítico.de.los.datos.obtenidos.en.el.estudio.
de investigación clínica los convierte en información cientíica. La
información cientíica objetiva es la base de la evaluación estadísti-
32 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
ca,.la.cual.nos.permite.decidir.la.validez.interna.o.muestral.de.los.re-
sultados; si los resultados han sido obtenidos en un marco muestral
adecuado, nos permiten formular conclusiones cientíicas válidas
para toda la población y cuantiicar la iabilidad de los resultados.
En.la.parte.inicial.del.estudio,.si.es.analítico,.se.debe.formular.una.
hipótesis,.y.la.evaluación.estadística.nos.dice.si.es.nula.o.válida.y.
con cuál grado de probabilidad para una iabilidad preestablecida,
así.como.la.formulación.de.la.hipótesis.alternativa..
Los.resultados.hay.que.integrarlos.de.un.modo.crítico.en.el.saber.
establecido,. contrastándolos. con. la. realidad. y. formulando. nuevas.
hipótesis.
ORGANIZACIÓN DINÁMICA DE LA
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Los.errores.de.medida.son.debidos.a.fallos.o.limitaciones.de.la.
técnica.de.medida.de.las.variables.empleadas.en.el.estudio..Se.de-
tecta.con.la.realización.repetida.de.la.medida,.en.la.misma.muestra,.
y.a.la.desviación.estándar.de.estas.medidas.se.le.denomina.error de
se.establece.como.un.porcentaje.el.coeiciente de variación.y.tam-
medida..Si.se.determina.el.error.de.medida.y.se.divide.por.la.media,.
bién.se.pueden.evitar.los.errores.de.medida.con.el.empleo.de.otras.
técnicas.alternativas.
Para minimizar los errores, que parcialmente son inevitables en
toda.investigación,.se.debe.establecer.un.equilibrio.entre.factibili-
dad del trabajo y su validez cientíica.
Pero el aspecto más importante de los errores de investigación
radica.en.la.posibilidad.de.inferir.para.la.población.general.conclu-
siones.que.no.son.ciertas:
a) Se puede rechazar la hipótesis nula, cuando realmente es cier-
ta (falso positivo) en la población o, dicho de otro modo, se
concluye.del.estudio.muestral.que.hay.una.correlación.o.una.
diferencia.entre.dos.variables,.cuando.realmente.no.existe.en.
la población; se le denomina error Tipo I. La probabilidad de
cometer.el.error.Tipo.I.se.conoce.con.el.nombre.de.error.alfa,.
y se puede determinar antes de iniciar el estudio; también se
conoce con el nombre de nivel de signiicación estadística. Es
el.nivel.de.duda.que.el.investigador.acepta.por.adelantado.de.
cometer.el.error.Tipo.I,.y.lógicamente.debe.ser.igual.o.inferior.
al.5%.
b) Se acepta la hipótesis nula cuando realmente es falsa en la po-
blación (falso negativo) o, dicho de otro modo, se concluye
del.estudio.muestral.que.no.hay.correlación.o.diferencia.esta-
dísticamente signiicativa entre dos variables en la población,
cuando.realmente.existe.esa.correlación.o.esa.diferencia.sig-
niicativas; a este tipo de error se le denomina Tipo II. La pro-
balidad.de.cometer.el.error.Tipo.II.se.denomina.error.β (beta)
y. al. valor. 1. —. β. se. le. denomina. poder,. o. probabilidad. de.
observar.un.efecto.en.la.muestra.si.en.la.población.existe.un.
LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA 35
poder.de.un.efecto.tamaño.de.la.muestra.o.mayor..El.efecto.ta-
maño.de.la.muestra.es.la.probabilidad.de.que.un.estudio.pueda.
detectar.una.asociación.o.una.diferencia.entre.dos.variables,.
y.depende.de.la.magnitud.de.tal.asociación.entre.las.variables.
en.la.población..Evidentemente,.cuando.la.asociación.o.dife-
rencia.en.la.magnitud.de.las.variables.es.grande,.la.muestra.
no necesita ser grande; pero cuando la magnitud es pequeña,
la muestra tiene que ser grande; esto se conoce como efecto
tamaño.de.la.muestra..Lo.ideal.es.que.los.errores.alfa.y.beta.
sean.cero.en.el.punto.de.partida,.eliminando.la.posibilidad.de.
cometer. errores. de. aceptar. como. conclusiones. verdaderas. a.
las.falsas.positivas.o.falsas.negativas.
4
La tesis doctoral.
Búsqueda bibliográica
PRIMEROS PASOS
deberán.presentar.y.obtener.la.aprobación.de.la.correspondiente.
tesis doctoral.
2) La tesis doctoral consistirá en un trabajo original de investiga-
ción sobre una materia relacionada con el campo cientíico, téc-
nico o artístico propio del programa de doctorado realizado por
el doctorando.
3)..Para.ser.director.de.tesis.será.necesario.estar.en.posesión.del.títu-
lo.de.Doctor.y.pertenecer.a.uno.de.los.cuerpos.docentes.univer-
sitarios. Igualmente, podrán dirigir tesis doctorales los doctores
contratados como profesores asociados o visitantes así como los
pertenecientes a escalas de personal investigador del Consejo
Superior de Investigaciones Cientíicas y, previo acuerdo de la
Comisión.de.Doctorado,.podrán.serlo.también.los.doctores,.pro-
fesores o investigadores en organismos de enseñanza superior e
investigación, españoles o extranjeros.
4) El doctorando presentará, antes de terminar el programa de Doc-
torado,.un.proyecto.de.tesis.doctoral.avalado.por.el.director.o.di-
rectores de la misma. El departamento decidirá sobre la admisión
de dicho proyecto, en la forma establecida en los estatutos.
5)..La.tesis.doctoral.deberá.presentarse.en.un.plazo.máximo.de.cinco.
años desde la admisión del doctorando en los programas de doc-
torado. Este plazo será ampliable por dos años, como máximo,
por la Comisión del Doctorado, previo informe del departamento
correspondiente.
6)..Transcurrido. el. plazo. sin. que. se. haya. producido. la. aprobación.
de la tesis doctoral con la caliicación de «apto», el doctorando
deberá.abandonar.los.estudios.en.dicha.universidad,.pudiendo.no.
obstante.trasladarse.a.otra,.y.convalidándose.los.créditos.obteni-
dos, todo ello según lo dispuesto en el artículo quince.
7)..No.obstante.lo.establecido.en.los.apartados.anteriores,.excepcio-
nalmente y en función del interés y calidad del trabajo de investi-
gación realizado, o del proyecto de tesis presentado, la Comisión
del.Doctorado.podrá,.en.cualquier.momento,.y.a.propuesta.del.
LA TESIS DOCTORAL. BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA 39
departamento.correspondiente,.solicitar.del.Consejo.de.Univer-
sidades.autorización.para.que,.previo.nombramiento.de.un.tutor,.
y.en.el.plazo.mínimo.de.un.año.y.máximo.de.tres,.el.doctorando.
pueda presentar su tesis doctoral.
Para. hacer. una. buena. tesis. hay. que. hacer. un. buen. protocolo. o.
proyecto.previo.y.debe.tenerse.desde.el.comienzo.una.completa.in-
formación bibliográica.
Para realizar una tesis doctoral hay que seguir todo un proceso
que.requiere.experiencia.para.evitar.errores,.los.cuales.suponen.la.
pérdida de mucho tiempo o incluso el fracaso en conseguir el re-
sultado apetecible. Las etapas en la realización de una tesis docto-
ral son las siguientes: escoger director, elegir tema, decidir tipo de
investigación, realizar un proyecto, ejecutar el trabajo, redactarlo y
presentarlo.
a). .Buscar.un.director.con.espíritu.altruista.que.pueda.y.quiera.dedi-
car.un.tiempo.razonable.a.discutir.todos.los.problemas.que.surjan.
en el desarrollo de la tesis y que tenga la capacidad de entusias-
mar al tesinando con su trabajo.
c) Para decidir qué trabajo de tesis realizar hay que seguir los si-
guientes pasos:
1. Buscar toda la bibliografía disponible sobre el tema de nues-
tro interés y leerla.
2. Consultar a especialistas en la materia.
3. Asistir a congresos o reuniones cientíicas especíicas del pro-
blema.
4. Tener una actitud escéptica sobre cuestiones consideradas dog-
máticas.en.medicina.clínica.puede.ser.la.mejor.inspiradora.de.
temas de investigación.
5. La observación al lado del enfermo, así como la docencia a
estudiantes, nos pueden inspirar interrogantes originales.
6. Debe ser un tema que entusiasme al doctorando y al director
para que la realización del trabajo sea placentera.
h)..En.todo.caso,.es.necesario.saber.que.el.título.se.puede.cambiar.
en la fase de realización del trabajo, solicitándolo a la Comisión
del Doctorado, con la irma del director de la tesis.
i). .Realizar.un.proyecto.del.trabajo.de.la.tesis,.que.es.imprescin-
dible.para.poder.solicitar.la.aceptación.del.título.de.la.misma,.
así como del director, que debe dar el visto bueno. El proyecto
debe ser la guía a seguir en la realización del trabajo de in-
vestigación que sostiene la tesis. Si se hace un buen proyec-
to.existen.muchas.probabilidades.de.realizar.una.buena.tesis.
doctoral.
j). S
. i.no.es.posible.realizar.un.proyecto.para.alcanzar.unos.objeti-
vos, deben cambiarse éstos. Los objetivos deben ser proporcio-
nales al coste y al esfuerzo que requieren para alcanzarlos.
LA BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA
Hay. una. serie. de. bases. de. datos. especialmente. aplicadas. a. la.
medicina: títulos de libros como la OCLC (OnlineComputer Li-
brary. Center),. de. EE. UU. que. previa. una. suscripción. permite. el.
acceso a un catálogo mundial de libros que contiene 30 millones
de registros. La BLDSC (British Librery’s Suply Centre) es un
servicio internacional, gratuito, que suministra más de cuatro mi-
llones de informaciones. Es la fuente de información cientíica,
técnica y médica más grande del mundo. Hay otras bases de datos
privadas como ADONIS, que es un consorcio de varias editoriales
(Blackwell, Elsevier y Springer), que puede facilitar el texto com-
pleto de los artículos de 700 revistas de medicina y biotecnología
por suscripción y envian un CD semanal y la base IDEAL (Inter-
nacional Digital Electronic Access Library) de Academic Press,
que. permite. por. suscripción. acceder. al. texto. completo. de. todos.
los.artículos.publicados.en.sus.170.revistas.biomédicas.y.permite.
acceder. libremente. a. los. resúmenes. y. tablas. de. contenidos,. con.
el software Acrobat. Por último, está la base SERLINE de libre
acceso que permite conocer todas las revistas incluídas en el Index
Medicus (Medline) y la información sobre las mismas.
Hay algunos portales internacionales como Knigth-Ridder, DIN-
DI y STN, que son puertas de entrada para cientos de bases de datos
bibliográicos al servicio de la medicina.
Es necesario perder algún tiempo navegando por la red para co-
nocer los secretos de estas bases de datos.
But NOT:
M eSH:
AND:
AND:
But NOT:
Author:
. . Title
Journal Title:
Pueden aparecer otros mensajes, pero resultan suicientes los
anteriores. Se escribe sobre la banda remarcada con líneas
el.nombre.del.primer.campo.que.se.desea.buscar.y.se.teclea.
«ENTER». Luego se hace lo mismo con el segundo y tercer
campos y, si hay algún criterio de exclusión de trabajos se
teclean las palabras clave en el apartado «But NOT:»,
. . S
. i.se.hace.la.búsqueda.por.las.palabras.MeSH.del.lndex.Me-
dicus se sigue el mismo procedimiento en el segundo aparta-
do. Se pueden poner en el mismo campo varias palabras si-
nónimas, separadas por comas, por ejemplo: cáncer, tumor,
malignancy: pero si las palabras no se separan por comas, el
ordenador.las.lee.como.una.sola.y.sólo.selecciona.los.trabajos.
en los cuales se encuentran esas palabras y en ese orden.
Si se escribe en un inglés incorrecto, alguna de las palabras
clave de la búsqueda, ésta será negativa. Cuando en un pro-
blema nos interesa buscar algún campo que pueda deinirse
por variantes (de una misma palabra, por ejemplo, Surgery o
Surgical, se empleará la notación Surg*, que con el * incluye
las dos anteriores.
. . U
. na.vez.concluida.la.escritura.de.los.campos.o.palabras.cla-
ve, y se ha tecleado «ENTER», se procede a la búsqueda con
la tecla «F2:Find» y nos aparecerán en pantalla una serie de
mensajes: «Please Wait..., Searching→..que.nos.indican.el.nú-
mero de trabajos ya encontrados y al inal nos indican, bien
48 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
El.proyecto.o.protocolo.de.investigación.es.un.documento.o.plan.de.
trabajo.previo.a.la.tesis.doctoral.o.a.cualquier.trabajo.de.investigación..
El.proyecto.de.construcción.de.una.casa.señala.todos.los.detalles.de.
ejecución.de.la.obra,.y.el.proyecto.de.investigación.cumple.un.cometi-
do.similar.respecto.al.trabajo.de.investigación.pura.o.para.una.tesis..
Nos.vamos.a.referir,.con.algunos.añadidos,.al.modelo.de.protocolo.
de.R..Fletcher,.que.es.uno.de.los.utilizados.por.el.FIS.como.modelos.de.
referencia..El.proyecto.de.investigación.debe.contener.las.respuestas.
a. las. preguntas:. ¿qué. hacer?,. ¿cómo. hacerlo?,. ¿por. qué. hacerlo?. y.
¿para. qué. hacerlo?. Una. cuestión. previa. es. saber. qué. trabajo. hacer.
como tesis doctoral, y a este in ya hemos dado una serie de consejos
en.el.capítulo.anterior..Un.trabajo.de.investigación.serio.surge.en.un.
ambiente.de.investigación.preexistente,.y.una.tesis.doctoral.tiene.su.
origen.en.el.ambiente.de.trabajo.del.director.de.la.misma,.por.lo.que.
el. tema. de. trabajo. a. elegir. suele. ser. función. de. la. especialidad. del.
director,.salvo.en.los.casos.en.que.el.doctorando.sea.un.especialista.
consolidado.que.busca.únicamente.dirección.y.consejo.metodológico.
para.llevar.a.cabo.el.trabajo..Otra.cuestión.previa.que.hay.que.contes-
tar.antes.de.iniciar.el.proyecto.es.dar.respuesta.a.cómo.hacerlo:
1. Participación del investigador en el fenómeno que interesa in-
vestigar:
. a). Observacional.
51
52 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
. a). Experimental.o.intervencionista
2. Número de veces que se obtendrá información de los mismos indi-
viduos:
. a). Estudio.transversal.
. b).Estudio.longitudinal.
3. Relación entre el investigador y la ocurrencia de los fenómenos
que se intenta medir:
. a). Retrospectivo
. b).Prospectivo.
4. Propósito del estudio:
. a). Descriptivo.
. b).Inferencial.
. c). Comparativo.de.causa.a.efecto.y.de.efecto.a.causa.
Un.proyecto.de.investigación.tiene.una.serie.de.apartados.esen-
ciales.que.se.analizan.a.continuación:
Introducción
. Es.una.orientación.del.trabajo.que.se.va.a.realizar,.con.una.for-
mulación.del.problema,.preferiblemente.en.forma.de.una.pregunta.o.
preguntas,.en.la.tesis..Y.debe.prestar.atención.a.cuatro.puntos:
. 1.. Importancia.de.la.pregunta.
. 2.. No.hay.aún.respuesta.a.esta.pregunta.en.trabajos.previos.
. 3.. Posibilidad.de.responderla.con.el.proyecto.propuesto.
. 4.. .Posibilidad.de.realizar.el.trabajo.con.los.recursos.locales.dis-
ponibles.
Revisión de la bibliografía
Es.lo.que.los.sajones.denominan.el.rationale.del.trabajo..Es.
el modelo o teoría subyacente que se va a examinar, con el pro-
pósito. de. sentar. las. bases. para. formular. las. hipótesis. y. selec-
cionar. las. variables.. Los. orígenes. del. marco. teórico. hay. que.
fundamentarlos.en.otros.investigadores,.en.la.bibliografía,.en.la.
lógica, en la imaginación, etc. Hay que construir un modelo (a
menudo.es.útil.un.esquema.gráfico).y.citar.el.respaldo.concep-
tual.del.mismo.
54 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
Objetivos
1. Preguntas de investigación:.Son.los.elementos.impulsores.de.la.
investigación.. Deben. ser. expresadas. en. términos. relativamente.
generales..Un.objetivo.tiene.que.ser.medible,.observable,.realiza-
ble,.concreto,.lógico.y.pertinente..Los.verbos.que.deben.emplearse.
para deinir un objetivo deben ser muy claros como: identiicar,
diferenciar,.resolver,.construir,.enumerar,.comparar,.oponer..etc.
. P
. ara. la. investigación. clínico-epidemiológica,. generalmente. se.
usa.una.pregunta.sobre.observación.y.medida.de.uno.de.los.pun-
tos.siguientes:
. •. Frecuencia,.incidencia,.prevalencia.
• Clasiicación normal/anormal, enfermo/no enfermo.
. •. Riesgo.de.contraer.la.enfermedad.
. •. Pronóstico.de.la.enfermedad.una.vez.establecida.
. •. E
. fectos.de.las.intervenciones.propuestas.para.prevenir.o.tratar.
la.enfermedad.
• Relación coste/beneicio.
• Relación causa/efecto (a menudo implícita en una de las cita-
das.arriba).
• Rasgos clínicos especíicos de un grupo de enfermos.
. G
. eneralmente,.es.una.pregunta.principal.con.varios.componentes.
y.a.veces.varias.preguntas.marcadamente.diferentes.(esto.último.
es.lo.habitual.en.las.tesis.doctorales).
2. Hipótesis conceptuales:. Son. las. verdades. provisionales. y. esta-
blecen las estrategias cientíicas básicas (aceptación/ refutación
de.las.hipótesis),.y.guían.el.análisis.de.los.datos.
Hay que enumerarlas individualmente por orden de importancia.
• Hay que limitarse a unas pocas.
EL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN 55
. •. R
. elacionarlas.con.el.marco.teórico:.¿por.qué.se.han.formula-
do.dichas.hipótesis?
. •. I. ndicar.en.qué.forma.las.hipótesis.de.aceptación.o.de.refuta-
ción harán avanzar el conocimiento en el campo especíico
que.se.estudia.
. •. P
. ara.una.investigación.puramente.descriptiva,.estas.hipótesis.
no.son.necesarias.
3. Hipótesis operativas: Hay que expresar las hipótesis concep-
tuales en términos operativos (especíicos, medibles), como una
aplicación.de.la.teoría.
. —..Diseños.epidemiológicos.prototípicos:.estudio.transversal.(pre-
valencia),.estudios.de.cohortes.(longitudinal,.incidencia),.ensa-
yos.clínicos.(intervención),.estudios.de.casos-controles.(casos-
testigos),.estudios.ecológicos.(riesgo.agregado).
. —..Razones.por.las.cuales.se.elige.un.determinado.tipo.de.diseño..
Ventajas \ y desventajas, tanto cientíicas como prácticas.
3. Variables a medir
— Hay que enumerar y deinir de un modo claro todas las varia-
bles.a.medir.en.el.estudio.
. —..Describir.los.criterios.por.los.cuales.estas.variables.se.consi-
deran.importantes.para.responder.a.las.preguntas.de.investiga-
ción.
. —..Describir.las.escalas.y.unidades.de.medida.de.cada.variable.
. —..Instrumentos.de.medida:.razones.por.las.que.se.eligen.dichos.
instrumentos en términos de eicacia, iabilidad y validez. En
caso.de.no.ser.conocidas,.cómo.se.podrían.evaluar.
. —..Si.se.mide.la.exposición.a.un.determinado.factor.de.riesgo,.
¿cómo. se. caracteriza. con. relación. a:. duración,. latencia,. do-
sis.total,.etc.?.(por.ejemplo,.consumo.de.cigarrillos-cáncer.de.
pulmón).
. —..Tratamiento.estadístico.de.las.variables:.independientes,.de-
pendientes,.extrañas,.perturbadoras,.intervinientes,.posibilita-
doras, etc. En otros términos: ¿podrán confundir o modiicar
la.asociación.exposición-efecto?
4. Recogida de datos
. D
. escribir.en.detalle,.con.precisión.y.orden,.cómo.se.van.a.obte-
ner.los.datos.de.cada.sujeto.de.estudio.
5. Análisis de los datos
. —..Describir.cómo.se.va.a.realizar.el.análisis.de.los.datos.(por.
ejemplo):
EL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN 57
. . a). .Número.y.características.de.los.sujetos.de.estudio.y.de.los.
que.componen.la.muestra.
. . b)..Estadística. descriptiva:. distribución. de. frecuencia. de. las.
variables,.tendencia.central,.dispersión,.etc.
. . c). .Comparaciones.simples.
. . d). .Comparación.de.dos.o.más.variables.«ajustando».(tomando.
en.consideración.otras.variables).o.con.análisis.de.la.varian-
za..Establecer.qué.se.va.a.lograr.por.medio.de.los.estudios.
estadísticos y a continuación describir las técnicas especíicas
para.lograrlo.o,.si.son.conocidas,.señalar.la.referencia.biblio-
gráica. Distinguir entre análisis dirigidos, de comprobación
de.hipótesis,.y.análisis.exploratorios.o.estudios.piloto.
Presupuesto
La.elaboración.de.un.presupuesto.del.coste.de.una.investigación.
es. esencial. para. solicitar. una. ayuda. de. investigación;. pero. no. es.
necesario. para. realizar. una. tesis. doctoral,. por. cuanto. algunas. se.
adaptan.a.las.posibilidades.económicas.del.departamento.en.que.se.
desarrollan,.a.las.aportaciones.de.una.ayuda.de.investigación.o.las.
sufraga.el.doctorando.
. 1. Personal:
— Investigadores/co-investigadores.
. . —..Asesores.
. . —..Equipo.de.laborantes,.secretarías,.etc.
. . —..Describir.quién.hará.cada.cosa:.estudiar.los.enfermos,.rea-
lizar.la.recogida.de.datos,.técnicas.de.laboratorio,.evalua-
58 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
ción.de.los.resultados,.escritura.de.los.trabajos,.presenta-
ciones a congresos, mecanograiado.
. 2.. Presupuesto:
— Fuente de inanciación.
. . —..Gastos:
. . . •. Personal:.salarios,.pagas.extraordinarias.
. . . •. Equipo,.material.
. . . •. Espacio,.impresión.
. . . •. viajes.
. . . •. Correo,.teléfono,.FAX
. 3.. .Cartas de apoyo.
. 4.. .Organizacióndel tiempo:.hay.que.establecer.la.logística..con.las.
denominadas.rutas.críticas.de.ejecución.de.cada.actividad..El.ca-
lendario.para.la.terminación.de.cada.tarea,.desde.su.puesta.en.mar-
cha.hasta.su.terminación,.es.un.elemento.importante.del.proyecto;.
pero.no.el.único,.ya.que.la.secuencia.ordenada.de.actividades.de-
pende.de.muchos.factores.que.deben.analizarse.previamente.
. 5.. Revisión del estado de los temas humanos.
. . —..Problemas.legales.y.éticos.
— Documentación institucional (o especíica si está aún pen-
diente).
. . —..¿Es.necesaria.una.revisión.completa.o.administrativa?.
. . —..Informe.del.consentimiento.del.enfermo.(en.caso.necesa-
rio,.por.ejemplo,.en.los.estudios..de.intervención
Conclusiones
. •. .Es.el.apartado.fundamental.del.proyecto.
. •. B. reve.resumen.de.los.resultados.previsibles.
EL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN 59
. •. .Lista.de.las.conclusiones.
. •. U. na.para.cada.pregunta.de.la.investigación.
. •. .Para.investigación.de.comprobación.de.hipótesis,.una.por.cada.
hipótesis.
. •. .Sesgos.
. •. .Descripción.de.todos.los.sesgos.posibles.
. •. .¿Cuáles.se.dan.de.hecho?
• ¿En qué medida inluyen en los resultados?
. •. .Posibilidades.de.generalizar.(opinión.del.investigador).
. •. .Implicaciones.prácticas:.sanitarias,.clínicas,.económicas,.so-
ciales,.éticas,.etc.,.según.el.caso.
. •. .Investigaciones. posteriores. sugeridas. por. los. resultados. del.
trabajo.
Bibliografía
Apéndices
Este.protocolo.de.investigación.clínica.está.recogido.en.el.libro:.
How To Do It?,.publicado.por.la.Brit.Med.Ass.(1982),.y.puede.ser.de.
gran.utilidad.práctica.para.realizar.un.proyecto.de.investigación.de.
una.tesis.doctoral.
Fases de su planiicación
1. ¿Cuál es la inalidad del estudio?
. . •. Objetivos.del.trabajo:.¿qué.pregunta.debemos.responder?
60 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
. 2.. Revisión.crítica.del.problema:
. . •. Lagunas.encontradas:.contribuciones.necesarias.
Aportaciones necesarias y justiicación del trabajo.
. 3.. Determinar.si.es.un.estudio.piloto.o.principal.
. 4.. Tipo.de.diseño.del.trabajo.proyectado:
. . •. E
. ncuesta:.cuestionario,.entrevista.o.examen.clínico..Labo-
ratorio:.trial.(intervención),.tratamiento,.diagnóstico.
. . •. .Caso-control;.al.azar.o.pareados.
. . Retrospectivo,.prospectivo.o.muestreo.
. . •. .Ciego.o.doble.ciego.
. 5.. Criterios.de.inclusión.en.el.estudio:
. . •. P
. oblación.de.origen.de.los.individuos.estudiados..Criterios.
de.inclusión.y.exclusión.
• Deinición de los controles.
. . Representatividad.y.tamaño.de.la.muestra.
. 6.. Datos.a.estudiar.y.razones.para.estudiarlos:
Variables a investigar perfectamente deinidas.
. 7.. .Tipo.de.tratamiento.o.intervención.a.investigar.y.variables.a.
medir:
. . •. .Factores.pronósticos.
. 8.. Cómo.se.recogen.los.datos:
. . •. .validez.de.las.técnicas.
. 9.. Análisis.y.procesamiento.de.los.datos.
. 10.. Problemas.éticos,.asistenciales.y.de.consentimiento.
. 11.. Tiempo.previsto.de.realización.del.estudio.
. 12.. Coste.del.proyecto.
EL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN 61
.Este.proyecto.tiene.un.diseño.pensado.para.ensayos.terapéuticos,.
pero.se.puede.aplicar.a.la.investigación.clínica.en.general.
Fases de su planiicación
. 1.. Antecedentes:.análisis.crítico.
. 2.. Objetivos.
. 3.. Diseño.del.estudio:
a) Deinir la población a estudiar.
. . . •. .Criterios.de.inclusión.y.exclusión.
. . . •. .Tamaño.de.la.muestra.
. . b).Inclusión.en.el.estudio:
. . . •. .Consentimiento.
. . . •. .valoración.de.la.eligibilidad..Estudios.mínimos.(baseline).
. . . •. .Asignación.a.cada.grupo.de.estudio...
. . c).Intervención.propuesta:
. . . •. .Descripción.y.plan.
. . . •. .Cumplimiento.(control).
. . d).Plan.de.seguimiento.
. . e). valoración.de.las.variables.de.respuesta:
. . . •. .Entrenamiento.(formación).
. . . •. .Recogida.de.datos.
. . . •. .Monitorización.de.datos.y.control.de.calidad.
. . . •. .Análisis.de.los.datos.
. 4.. Organización:
. . Investigadores.participantes.
. . . •. .Administración.del.estudio.
. . . •. .Comités.del.proyecto.y.su.evaluación.
. . . •. .Comité.de.control.de.datos.
62 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
. 5.. Anexo:
• Deinir muy bien los criterios de entrada.
• Deinición de las variables de respuesta. Tanto el muestreo
como la deinición y medida de las variables de respuesta
son.dos.aspectos.vitales.de.la.fase.operativa.de.un.proyecto.
de.investigación.clínica..Este.protocolo.no.incluye.un.apar-
tado,.aunque.sea.somero,.del.planteamiento.metodológico..
Pero los apartados de que consta son suicientes para una
experimentación. terapéutica,. ya. que. incluyen. asignación.
a.cada.grupo.de.estudio,.intervención.propuesta.con.des-
cripción.y.plan..Este.protocolo.está.incluido.en.un.libro.del.
autor.sobre.Clinical Trials.
Existen.otros.modelos.de.proyectos.de.investigación,.como.el.de.la.
CEE.que.es.muy.inferior.a.los.anteriormente.indicados..Las.comisiones.
cientíicas de la CEE en la evaluación del proyecto, le conceden la máxi-
ma.importancia.a.los.objetivos.y.al.planteamiento.metodológico..Para.
solicitar.una.ayuda.de.la.CEE.es.necesario.realizar.el.siguiente.proyecto:
. 1.. Nombre.de.la.organización.
. 2.. P
. ersona.responsable.de.la.proposición.(currículum.y.publica-
ciones.u.otras.referencias).
. 3.. Dirección..Teléfono..FAX..Télex:
. 4.. Título.de.la.proposición.
. 5.. Objetivo.de.la.proposición.(dos.líneas.máximo).
6. A qué dominio y a qué acción se reiere dentro de los progra-
mas.de.la.CEE.
. 7.. Resumen.de.la.proposición.(diez.líneas.máximo).
. 8.. Cuándo.será.efectuada.la.acción.o.el.estudio.
. 9.. .Qué.aspecto.innovador.hay.en.esta.proposición.en.relación.con.
otros.estudios.o.actividades.ya.efectuadas.(diez.líneas.máximo).
EL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN 63
. 10.. Se.trata.de.un.estudio.o.de.una.acción.piloto.
. 11.. País.al.que.pertenece.
. 12.. Presupuesto.total.del.estudio.o.de.la.acción.propuesta.
13. Montante de la inanciación solicitada a la CEE.
. 14.. Número.de.copias.solicitadas.de.ayudas.audiovisuales.europeas.
. 1.. Objetivo.de.largo.alcance.
. 2.. Propòsiti.inmediato.
3. Pregunta especíica (objetivo) a contestar con el estudio.
4. Hipótesis de investigación
5. Hipótesis nula (Ho).
6. Deiniciones operacionales de términos críticos.
. 7.. Asunciones.y.limitaciones.del.estudio.
. 8.. Tipo.de.estudio.
. 9.. Población
. 10.. Muestra:
. . •. C. riterios.de.selección.
. . •. .Técnicas.de.selección.y.asignación.a.un.grupo.
. 11.. variables.independientes:
. . •. .Esquema.de.tratamiento.o.control.
. 12.. variables.dependientes.
. 13.. Errores.potenciales.de.las.variables.y.su.control.
. 14.. Diseño.de.la.investigación.
. 15.. Nivel.de.medida.
. 16.. Instrumentos.de.medida:
. . •. .Indicando.cómo.se.expresan.los.resultados.(unidades).
64 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
. 17.. Tests.estadísticos.y.paquete.estadístico.
. 18.. Técnica.de.manejo.de.los.datos.
. 19.. Resultados.
. 20.. valor.clínico.(interpretación).
. 21.. Problemas.previsibles.por.anticipado.
. 22.. Consentimiento.informado.
. 23.. Calendario.previsto.
. 24.. Presupuesto.
. 25.. Bibliografía..
HISTORIA
Es.el.elemento.más.importante.del.diseño.de.una.investigación.ex-
perimental..Precisamente.todo.el.problema.de.una.investigación.clí-
DISEÑO DE INVESTIGACIONES CLÍNICAS ESPECÍFICAS 67
nica consiste en deinir unas variables que nos den una medida di-
recta o indirecta de un fenómeno más general que dichas variables.
Hay.que.dar.respuesta.a.una.serie.de.preguntas.importantes:
. 1.. .¿Qué variables medir?. Es. la. fase. creativa. del. diseño.. Con-
vertir. en. medible. un. fenómeno. es. sentar. las. bases. para. in-
vestigarlo cientíicamente. Los fenómenos empíricos que no
son. objetivables. por. observación. o. experimentación. no. son.
fenómenos cientíicos ni investigables.
. 2.. .¿Cómo medir las variables?.Por.observación.simple.prospec-
tiva.o.retrospectiva,.o.por.experimentación.(intervención).
. 3.. .¿En qué individuos medirlas?.La.muestra.en.la.cual.vamos.a.
efectuar.las.medidas.debe.tomarse.de.un.marco.representativo.
de.la.población,.y.la.muestra.debe.ser.lo.más.aleatoria.posible.
. 4.. .¿Cuándo medirlas?.Hay.que.reconocer.como.punto.de.partida.
que todos los fenómenos biomédicos varían con el tiempo, y
el.parámetro.tiempo.del.estudio.debe.estar.muy.bien.delimi-
tado.en.el.diseño.del.estudio,.sin.olvidar.los.ritmos.biológicos.
del.individuo.y.su.edad.
5. ¿Para qué medirlas?.Las.variables.se.miden.para.compararlas.
en. dos. grupos. de. individuos:. sanos/enfermos,. expuestos/no.
expuestos. a. un. factor.de. riesgo,. tratados/no. tratados. con. un.
fármaco, etc. Hay que deinir muy bien los controles de com-
paración.que.son.variables.para.cada.estudio..Son.controles.
los individuos normales o enfermos que diieren de los sujetos
estudiados.en.el.rasgo.que.se.investiga,.por.ejemplo,.la.alta.
incidencia de anticuerpos frente al citomegalovirus en homo-
sexuales.con.SIDA.se.consideró.que.era.la.causa.del.sarcoma.
de.Kaposi,.ya.que.estos.títulos.de.anticuerpos.eran.más.altos.
que.en.controles.normales;.pero.cuando.se.comparan.estos.tí-
tulos de anticuerpos en homosexuales con SIDA, con sarcoma
de Kaposi y sin sarcoma de Kaposi, no hay diferencias entre
ambos grupos, por lo que se concluye lo contrario: no hay
relación.entre.infección.por.citomegalovirus.y.el.sarcoma.de.
68 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
Kaposi..Es.muy.importante.la.decisión.de.cúal.grupo.emplear.
como.control.para.medir.lo.que.realmente.se.intenta.medir..Se.
miden.las.variables.para.obtener.una.conclusión.válida.des-
pués de una evaluación estadística.
6. ¿Por qué medirlas? Otra cuestión importante es deinir muy
bien.las.razones.por.las.cuales.se.miden.unas.variables.con-
cretas.y.no.otras..La.razón.más.poderosa.es.o.debe.ser.siempre.
la.siguiente:.son.las.variables.más.representativas.del.fenóme-
no que se estudia. Pero esta airmación tiene una limitación
y es la factibilidad de tal medida aquí y ahora. Un proceso
imaginativo creador puede superar todas las diicultades
Hay tres tipos bien diferenciados de diseños de investiga-
ción clínica, sin incluir la investigación experimental, que son:
a)Investigación epidemiológica, cuyas técnicas se han aplicado a
la solución de problemas clínicos, con sus dos variantes: epidemio-
logía descriptiva y epidemiología analítica; b) Investigación de un
test diagnóstico, pronóstico y un factor de riesgo; c)Investigación
de un fármaco.
A cada uno de estos aspectos le vamos a dedicar un capítulo.
7
Investigación epidemiológica
El.propósito.de.la.epidemiología.es.estudiar.cómo.se.distribuyen.
las.enfermedades.y.sus.secuelas.en.la.población.(epidemiología.des-
criptiva).y.cuáles.son.las.causas.de.las.variaciones.en.las.distintas.
poblaciones.y.grupos.(epidemiología.analítica)..Queda.muy.lejos.la.
idea.de.una.epidemiología.dedicada.al.estudio.de.las.epidemias.y.
gracias.a.la.escuela.de.Boston.surgió.la.epidemiología.hospitalaria,.
que.es.el.origen.de.la.actual.pujanza.de.la.epidemiología.en.la.in-
vestigación.clínica.
Cada.vez.es.mayor.la.implicación.de.la.metodología.epidemio-
lógica. en. la. investigación. clínica.. La. investigación. de. los. rasgos..
clínicos.de.una.enfermedad.se.hace.con.la.técnica.epidemiológica,.
la. etiología. de. una. enfermedad,. la. posible. herencia,. complicacio-
nes,.secuelas,.etc..Por.lo.tanto,.la.investigación.epidemiológica.es.en.
cierto.sentido.investigación.clínica..Además,.la.propia.epidemiología.
descriptiva.nos.suministra.información.muy.valiosa.para.el.progre-
so.de.la.medicina.clínica.
EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA
tigación.analítica..La.epidemiología.descriptiva.mide.la.frecuencia.
con.la.cual.ocurren.los.fenómenos.patológicos.y.las.variaciones.de.di-
cha.frecuencia.a.lo.largo.del.tiempo.y.del.espacio,.en.distintos.grupos.
de personas clasiicadas según sus atributos biológicos: sexo, edad,
raza, grupos sanguíneos, estado de nutrición, etc., y según atributos
sociales.o.ambientales:.nivel.cultural,.nivel.de.ingresos,.actividad.y.
ocupación,.religión,.hábitos,.etc.
1. Objetivos:. los. objetivos. de. los. estudios. de. epidemiología. des-
criptiva.son:
. a). .Determinar.la.incidencia.de.las.enfermedades.globalmente,.y.
por sexos, grupos de edad, razas, profesiones, actividad física
y localizaciones geográicas.
. b)..Determinar.la.mortalidad.en.relación.con.los.mismos.grupos.
anteriores.
c) Determinar los periles diferenciales de lo anómalo.
. d)..Determinar.la.incidencia.de.complicaciones.en.los.procesos.
morbosos.
. e). .Determinar.la.incidencia.de.secuelas.de.los.procesos.mor-
bosos.
. f). .Determinar.la.prevalencia.de.las.enfermedades.en.los.distin-
tos.grupos.y.sus.secuelas.y.complicaciones..La.epidemiología.
clínica.descriptiva.ha.contribuido.a.describir.con.más.objeti-
vidad.los.cuadros.clínicos.y.su.importancia,.evolucionando.de.
una.medicina.clínica.construida.con.anécdotas.y.observacio-
nes simples a una medicina clínica cientíica. Por ejemplo, se
consideraba.a.la.displasia.mamaria.una.enfermedad,.incluso.
precancerosa.y,.actualmente,.después.de.interesantes.estudios.
de. epidemiología. clínica,. se. considera. un. fenómeno. normal.
no.precanceroso.
2. Hipótesis:.no.son.necesarias.en.un.estudio.de.tipo.descriptivo.
3. Variables:.las.variables.a.medir.en.un.estudio.descriptivo.son.las.
siguientes:
INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 71
. . . Otras.fuentes.de.información.sobre.la.mortalidad.la.consti-
tuyen.los.registros.poblacionales.de.enfermedad.y.los.estudios.
de.cada.caso.con.las.historias.clínicas.hospitalarias.en.donde.
falleció.el.enfermo.y.también.con.las.entrevistas.a.familiares.
o.acompañantes.
En el análisis de las cifras de mortalidad de una enferme-
dad se pueden obtener importantes datos que nos permitan
formular hipótesis de gran valor cientíico. Por ejemplo,
hemos observado que la mortalidad por cáncer gástri-
co disminuía a partir de 1963-1965 en tasas corregidas y
ajustadas, mientras en cifras absolutas seguía aumentando
hasta 1979. Eso se debía a que aumentaba la población en
riesgo en mayor cuantía que el descenso de la mortalidad
por cáncer gástrico. La hipótesis que podría explicar este
fenómeno del descenso del cáncer gástrico era que en esas
mismas fechas de los sesenta se comenzó a instaurar en
España la famosa red del frío con los camiones Pegaso, la
cual permitía a un mayor número de ciudadanos el consu-
mo de vegetales frescos.
Otro aspecto importante fue la signiicativa correlación
negativa entre las tasas ajustadas de mortalidad por cáncer
gástrico y cáncer de mama (R=–0,97). Desde 1960 a 1980
aumenta la mortalidad por cáncer de mama y disminuye la
mortalidad por cáncer gástrico y en las provincias en las
cuales es alta la mortalidad por cáncer gástrico la mor-
talidad por cáncer de mama es baja. Ambos tumores están
claramente relacionados con el tipo de alimentación y es
el factor común que relega a un segundo plano los factores
endocrinos, impensables en el cáncer gástrico y claramente
secundarios en el cáncer de mama. La edad de la menarquía
es dependiente del estado de nutrición de las niñas, la hiper-
nutrición crea las condiciones para una menarquía precoz y
para el cáncer de mama.
INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 73
4. Muestreo:.el.muestreo.para.el.estudio.de.la.mortalidad.se.hace.a.
partir.de.los.denominados.datos.secundarios.o.estadísticas.publica-
das.y.también.de.casos.anidados.en.un.archivo.hospitalario..Para.
los. estudios. de. prevalencia. se. emplean. muestreos. aleatorios,. al.
azar, de la población general. Para conocer periles diagnósticos,
prevalencia.de.complicaciones.o.secuelas.de.una.enfermedad,.se.
utiliza.una.muestra.al.azar.de.una.población.enferma.con.un.pro-
ceso especíico; si la enfermedad es rara o hay pocos casos dis-
ponibles. se. puede. emplear. el. muestreo. no. probabilístico. de. tipo.
74 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
consecutivo,. o. sea,. la. inclusión. en. el. estudio. de. todos. los. casos.
que llegan a nuestro alcance sin excluir ninguno.
EPIDEMIOLOGÍA ANALÍTICA
Tiene.como.propósito.saber.por.qué.suceden.las.cosas.así.y.no.de.
otra.forma,.y.trata.de.buscar.las.causas.de.cada.fenómeno.morboso,.
así. como. los. posibles. factores. de. riesgo. de. un. proceso. morboso..
Implica a la isiopatología y ha dado nacimiento a la epidemiología
clínica,.que.con.el.estudio.de.los.factores.de.riesgo.es.la.vanguardia.
de.la.investigación.clínica.actual,
1. Objetivos. Determinar.relaciones.de.causalidad.entre.fenómenos:.
causas.de.un.proceso.morboso,.causas.de.una.complicación,.secuela.
o.mal.pronóstico,.causas.de.las.diferencias.en.la.mortalidad.en.dos.
grupos, causas por las que actúa un factor aumentando el riesgo,
causas.por.las.cuales.un.cuadro.clínico.es.diferente.en.determinadas.
situaciones,.factores.pronósticos,.etc..En.toda.causalidad.deben.dar-
se.una.serie.de.condiciones:
. a). .Relaciones.temporales.de.secuencia.o.simultaneidad.del.fenó-
meno.causal.y.el.fenómeno.morboso.causado.
b) Relaciones espaciales de coincidencia o proximidad de ambos
fenómenos.
c) Tipo de causalidad: necesaria o imprescindible, suiciente o
completa.y.contributiva.o.parcial.
d) Causalidad mixta; causa necesaria pero no suiciente, causa
suiciente pero no necesaria, causa suiciente y necesaria, cau-
sa.contribuyente.
. e). .Probabilidades.graduales.de.asociación.causal:.No.asociación.
→.Asociación.simple→.Causalidad.probabilistica.→.Causa-
lidad.determinística
INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 75
. . El.cuestionario.debe.ser.diseñado.en.función.de.las.variables.
que.se.intenta.investigar..
. . Hay.una.variante.que.es.el.cuestionario.autoadministrado.sin.
entrevistador,.que.puede.tener.aplicación.en.algunos.problemas.
de investigación muy especíicos.
b) Estudios de casos y controles. Los.estudios.de.casos.y.contro-
les.se.denominan.también.estudios.retrospectivos. Los estudios
de.mama;.2).inclusión.como.un.tercer.grupo.de.lesiones.crónicas.
benignas.o.precancerosas,.para.evaluarlo.frente.a.los.enfermos.
(casos). y. a. los. controles. (sanos). o. globalmente. en. el. grupo. de.
controles.no.tumorales;.este.procedimiento.lo.hemos.empleado.
nosotros.en.nuestras.investigaciones.de.a1AT.y.ceruloplasmina.
como.marcadores.tumorales;.3).otro.ejemplo.con.tres..grupos.es.
la.posibilidad.de.incluir.formas.clínicas.intermedias.entre.enfer-
mos.y.sanos.(psiquiatría);.4).la.posibilidad.de.incluir.dos.grupos.
de. controles. normales. y. comparar. ambos. con. el. grupo. de. los.
casos.
. . Los.casos.del.grupo.de.enfermos.deben.ser.homogéneos.por.
los rasgos deinitorios. Dos ejemplos nos permitirán comprender
este.aspecto:.1).No.se.puede.formar.un.grupo.de.estudio.con.la.
denominación cáncer de útero, ya que el cáncer de cérvix es un
carcinoma.epidermoide.de.etiología.viral.y.con.ciertos.rasgos.de.
enfermedad.venérea,.mientras.el.carcinoma.de.endometrio.es.un.
tumor. metabólico,. propio. de. mujeres. obesas. y. nulíparas,. es. el.
tumor de las monjas. Son dos tumores que lo único que tienen en
común es el órgano en el cual se asientan; pero epidemiológica-
mente.son.completamente.diferentes..2).Otro.ejemplo.oncológi-
co.es.el.cáncer.gástrico;.hablar.en.general.de.cáncer.gástrico.con.
ines epidemiológicos es una aberración grave. Lauren clasiicó
el. cáncer. gástrico. en. dos. tipos:. a). carcinoma. difuso. de. causas.
endógenas, hereditarias y no dependiente de factores exógenos,
poca.frecuencia.relativa.y.absoluta,.pero.se.mantiene.constante.la.
frecuencia.absoluta.y.es.creciente.la.frecuencia.relativa;.b).ade-
nocarcinoma por metaplasia intestinal de causas exógenas, es el
más.frecuente;.pero.el.gran.descenso.de.la.mortalidad.por.cáncer.
gástrico.se.debe.a.la.disminución.de.este.tumor.gástrico..Son.dos.
tipos.completamente.diferentes.de.tumores:.el.primero.de.causas.
endógenas que no son fáciles de modiicar, y el segundo debido
a causas exógenas que están siendo modiicadas espontáneamen-
te.por.cambios.en.el.estilo.de.vida.
. . Los.casos.deben.seleccionarse.de.un.modo.restringido.por.su.
edad homogénea, el sexo, nivel socioeconómico, etc.
80 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
. . Se.empleó.la.recluta.entre.vecinos.de.los.enfermos;.pero.si.no.
los.consigue.el.propio.enfermo.es.un.procedimiento.muy.costoso.
. . El.problema.más.difícil.a.resolver.en.un.estudio.de.este.tipo.
es.la.selección.de.los.controles.normales..Hemos.mencionado.en.
este.libro.ejemplos.de.fracaso.de.un.estudio.por.una.mala.elec-
ción.de.controles,.por.ejemplo,.la.comparación.de.la.infección.
por.citomegalovirus.en.casos.de.SIDA.con.sarcoma.de.Kaposi.y.
controles.normales,.cuando.había.que.comparar.casos.de.SIDA.
con y sin sarcoma de Kaposi, que excluyó totalmente la relación
etiológica.de.la.infección.por.citomegalovirus.en.el.sarcoma.de.
Kaposi..Otro.ejemplo.fue.la.comparación.en.1965.de.la.reacción.
de Mantoux en enfermos de cáncer comparados con los acciden-
tados. de. automóvil,. con. un. riesgo. mucho. menor. de. infección.
tuberculosa,.que.nosotros.hemos.empleado.como.controles.nor-
males.personas.del.mismo.entorno.familiar.y.de.mínimas.diferen-
cias.de.edad.(hermanos,.cuñados,.primos,.etc.)..Este.estudio.fue.
presentado con gran éxito en el Congreso Mundial de Florencia
(1974).y.referido.por.el.Departamento.de.Prevención.de.Boston.
como.el.avance.más.importante.en.el.campo.de.la.Inmunología.
clínica...
. . En.rigor.estadístico,.la.variable.predictora.es.la.presencia.de.
la.enfermedad.y.la.variable.dependiente.es.el.factor.de.riesgo.que.
debemos.intentar.descubrir.con.nuestra.investigación..
. . Es. una. estrategia. de. investigación. y. estudio. cuyas. ventajas.
son: utilidad para el estudio de enfermedades raras; permite ex-
plorar.varias.hipótesis.simultáneamente;.constituye.el.sistema.de.
elección en las primeras etapas de la búsqueda de factores causa-
les;.tiene.bajo.coste.económico;.puede.ser.relativamente.peque-
ño.y.corto.en.el.tiempo;.suministra.información.para.calcular.la.
ratio de probabilidad, que es una aproximación al riesgo relativo.
Y.tiene.estas.desventajas:.no.establece.secuencia.de.fenómenos;.
tiene.sesgos.potenciales.del.muestreo.de.dos.poblaciones.distin-
tas.(enfermos.y.controles),.de.la.medida.de.los.predictores.y.de.
supervivencia..
82 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
cuatro.tipos.de.controles.distintos.frente.a.los.cuales.la.diferencia.
era signiicativa.
Si los resultados no son signiicativos más que frente a un gru-
po control, no se puede concluir nada deinitivo y hay que revisar
todo el estudio. Actualmente, con la existencia de registros de
enfermedades,.especialmente.de.registro.de.tumores,.se.pueden.
realizar. estudios. de. casos. y. controles. basados. en. la. población..
Los.casos.se.toman.del.registro,.y.los.controles.se.deben.tomar.
de una muestra al azar identiicando los individuos del mismo
entorno y con igual edad y sexo. Estos estudios tienen un gran
valor cientíico y se aproximan a un estudio de cohortes de casos
anidados;.se.eliminan.los.sesgos.de.muestreo,.al.proceder.casos.
y.controles.de.la.misma.población.
. . El.poder.o.fortaleza.de.esta.metodología.radica.en.varios.as-
pectos:.1).Es.un.estudio.epidemiológico.sobre.enfermos,.con.lo.
cual las conclusiones son del máximo valor cientíico en medici-
na.clínica;.2).permite.delimitar.las.características.de.la.enferme-
dad.investigada.en.la.población.o.grupo.estudiado;.3).otra.carac-
terística importante es su eiciencia informativa; 4) es de posible
aplicación.tanto.a.enfermedades.raras.como.a.enfermedades.co-
munes; 5) otra cualidad es que permite evaluar la signiicación
etiológica de exposiciones a factores raros.
. . Las. limitaciones. de. esta. metodología. son. que. sólo. permite.
determinar.una.frecuencia.relativa.de.enfermedad,.y.otro.aspecto.
es.que.este.tipo.de.estudios.tienen.un.alto.riesgo.de.un.sesgo.
c) Estudios de cohortes..La.palabra.cohorte.tiene.su.origen.en.las.
unidades militares romanas que desilaban en formación en orden
cerrado,.todas.juntas.y.en.la.misma.dirección..La.palabra.cohorte.
apareció por primera vez en la literatura cientíica en 1944 en un
estudio demográico.
. . Los.estudios.de.cohortes.consisten.en.el.estudio.u.observación.
a.lo.largo.del.tiempo.de.grupos.de.personas.que.comparten.un.
atributo o exposición a un factor de riesgo: a estos grupos de per-
84 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
sonas.los.llamamos.cohortes..El.primer.requisito.de.un.estudio.
de cohortes es la identiicación de los individuos que forman el
grupo.de.estudio.o.cohorte..
Puede ser el estudio de una cohorte única o de dos cohortes
que.se.observan.paralelamente.a.lo.largo.del.tiempo,.caracteriza-
das una de ellas por tener un atributo o estar expuesta a un factor
de riesgo (cohorte expuesta) y la otra por no tener dicho atributo
o no haber sufrido dicha exposición al factor de riesgo (cohorte
control)..Las.cohortes..pueden.ser.prospectivas.o.retrospectivas.
de.tipo.histórico.
. . Los.estudios.de.cohortes,.por.registro.de.la.ocurrencia.de.una.
enfermedad en un grupo deinido, la cohorte, mide la incidencia
y.las.tasas.de.mortalida.que.son.los.mejores.índices.de.medida.
del. riesgo. de. esa. enfermedad.. Los. estudios. de. cohortes. son. el.
fundamento de la epidemiología del cáncer, sin excluir el papel
estelar.de.los.estudios.de.casos.y.controles.que.están.muy.rela-
cionados.y.suelen.preceder.a.los.estudios.de.cohortes..
. . La.gran.ventaja.de.los.estudios.de.casos.y.controles.es.que.son.
de.menor.duración.temporal.y.hay.que.estudiar.muchos.menos.
casos,.por.lo.que.su.coste.económico.es.mucho.menor.
. . Por.ejemplo,.Doll.y.Hill.realizaron.un.estudio.de.casos.y.con-
troles,.sobre.tabaco.y.cáncer,.desde.1948.a.1952,.que.incluía.a.
4.342.individuos,.de.los.cuales.1488.eran.casos.de.cáncer.y.los.
restantes.(2.954).eran.controles.normales..Posteriormente.reali-
zaron.el.estudio.de.cohortes.sobre.40.000.médicos.ingleses.
. . El. ejemplo. histórico. más. notorio. de. un. estudio. de. cohortes.
es el seguimiento de 40.000 médicos ingleses, de ambos sexos,
durante.cinco.años.por.Doll.y.Hill,.desde.1951.hasta.1978,.unos.
fumaban.y.otros.no,.y.se.estudió.la.aparición.de.nuevos.casos.de.
cáncer.de.pulmón.en.ambos.grupos,.fumadores.y.no.fumadores,.
todos.miembros.de.la.misma.cohorte.de.médicos.ingleses..Con.
el.seguimiento.durante.los.primeros.cinco.años.se.observó.que.
los médicos que fumaban tenían un aumento signiicativo de la
incidencia.de.cáncer.de.pulmón.y.de.otras.enfermedades..Obser-
INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 85
varon. 441. casos. de. cáncer. de. pulmón. entre. 34.440. individuos.
varones.y.27.casos.entre.las.6.194.mujeres..En.este.estudio.de.
cohortes.hubo.9.631.muertes.por.otras.causas.entre.los.fumado-
res.y.sólo.1.307.entre.los.no.fumadores.
Otro ejemplo histórico es el estudio americano de Hammond
y Rich del seguimiento de 180.000 varones durante cinco años
para evaluar el efecto del tabaco, con conclusiones similares a
los del grupo inglés.
Ambos trabajos de investigación de cohortes son dos modelos
de rigor cientíico, superior a la mayoría de los trabajos de labo-
ratorio. No es necesario un laboratorio para realizar una buena
investigación, sólo se requiere tener una buena idea, original.
El estudio de casos y controles puede dar casi tanta informa-
ción como un estudio de cohortes, en menos tiempo y con mu-
chos menos individuos a estudiar.
. . Es.un.procedimiento.descriptivo.de.todos.los.fenómenos.pato-
lógicos.ocurridos.en.un.periodo.de.tiempo,.y.analiza.las.asocia-
ciones.entre.factores.de.riesgo.y.enfermedades..Puede.plantearse.
prospectiva o retrospectivamente, según se midan las variables
predictoras.antes.o.después.de.la.aparición.de.las.variables.de-
pendientes.o.resultantes..
. . En.una.cohorte.debe.haber.controles.internos,.es.decir,.indivi-
duos.sin.el.factor.de.riesgo;.pero.también.se.pueden.usar.dobles.
cohortes y controles externos, por ejemplo, en el estudio realiza-
do.en.Copenhague.sobre.la.mortalidad.por.cáncer.en.bebedores.
de.cerveza,.se.comparó.ésta.con.la.de.la.población.general.de.la.
misma.ciudad,.en.el.mismo.periodo.de.tiempo..
Los estudios de cohortes fueron deinitivos en el estableci-
miento.del.efecto.carcinógenos.de.las.siguientes.sustancias.y.su.
tumor:.4-aminobifenil.en.el.cáncer.de.vejiga.profesional,.el.as-
besto.en.el.cáncer.de.pulmón.y.pleura.(mesotelioma),.la.auramina.
en.el.cáncer.de.vejiga.profesional,.la.azatioprina.en.los.linfomas.
(medicamento.en.desuso),.el.benceno.en.la.leucemia.profesional,.
86 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
la.bencidina.cáncer.de.vejiga.profesional,.los.siguientes.medica-
mentos:.busulfán.productor.de.leucemia,.clorambucil.productor.
de. leucemia,. clornafacina. el. cáncer. de. vejiga,. estrógenos. con-
jugados. el. cáncer. de. endometrio,. ciclofosfamida. el. cáncer. de.
vejiga,. las. radiaciones. ionizantes. (terapéuticas. o. no). producen.
leucemia,.el.melfalán.la.leucemia,.treosulfán.la.leucemia.Otros.
productos.industriales.como.la.β-naftilamina.productora.de.cán-
cer de vejiga, el reinado del níquel tumores de los senos para-
nasales.y.los.alquitranes,.petróleos.y.el.negro.de.humo.tumores.
pulmonares,.la.hepatitis.B.el.hepatocarcinoma.y.el.consumo.de.
tabaco.tumores.de.pulmón.y.vejiga.
. . Los.estudios.longitudinales.son.de.importancia.fundamental.
en.Medicina:.crecimiento.humano,.desarrollo.mental,.desarrollo.
hormonal.y.envejecimiento..Los.cambios.con.el.tiempo.sólo.se.
siguen.a.nivel.individual.
Las ventajas que.le.dan.poder.a.los.estudios.de.cohortes.sobre.
los.estudios.de.casos.y.controles.son.las.siguientes:
. 1)..Se.obtiene.un.cuadro.más.amplio.de.los.riesgos.de.salud.aso-
ciados con una determinada exposición a un factor de riesgo.
Así la exposición al tabaco ya sabíamos que produce cáncer
de.pulmón.por.los.estudios.de.casos.y.controles;.pero.los.otros.
efectos secundarios sólo aloraron con el estudio de cohortes.
. 2)..El.fenómeno.de.rebote.y.tendencia.a.la.selección.en.los.estu-
dios.de.casos.y.controles.no.se.pueden.evitar.y.ni.siquiera.se.
pueden.evaluar.
3) Para enfermedades o efectos tóxicos raros es superior el estu-
dio.de.cohortes,.ya.que.los.individuos.son.mejor.estudiados.
incluso.antes.de.que.aparezca.la.enfermedad,.mientras.en.un.
estudio. de. casos. y. controles. por. incidencia. de. pocos. casos.
sería.un.estudio.interminable.
. 4)..Se.pueden.obtener.estudios.biológicos.de.los.casos.antes.de.
caer.enfermos..En.los.estudios.de.casos.y.controles.se.pueden.
detectar.alteraciones.que.son.secundarias.a.la.presencia.de.la.
INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 87
enfermedad..La.información.del.individuo.antes.de.aparecer.
la.enfermedad.sólo.es.disponible.en.los.estudios.de.cohortes.
. 5)..La. información. obtenida. retrospectivamente. puede. no. ser.
exacta y es inútil muchas veces. La única forma de obtener
información iable de exposición a un factor de riesgo es por
observación.y.medida.directas.en.un.estudio.de.cohortes.
. 6)..Se.pueden.obtener.medidas.repetidas.del.factor.de.riesgo,.por.
ejemplo,.la.obesidad.y.su.tendencia.a.lo.largo.del.tiempo.
. 7)..Tiene.las.ventajas.siguientes:.puede.estudiar.varios.fenómenos.
simultáneamente,.y.éstos.pueden.aumentarse.con.el.tiempo;.
permite.calcular.de.un.modo.preciso.incidencia,.riesgo.relati-
vo y exceso de riesgo; establece la secuencia de las variables
predictoras.y.dependientes,.facilitando.la.inferencia.de.causa-
lidad,.y.evita.los.sesgos.de.medida.de.las.variables.predictoras.
y.los.de.supervivencia..
Desventajas y limitaciones:
. 1)..Requiere.muestras.muy.grandes;.no.es.factible.para.enferme-
dades. raras;. el. estudio. es. costoso. y. prolongado;. hay. menos.
control.sobre.la.medida.de.las.variables.y.sobre.la.selección.
de.la.muestra,.y.tiene.el.riesgo.de.un.sesgo.potencial.por.in-
cluir.dos.poblaciones.distintas..
. 2)..Los.estudios.de.cohortes.prospectivos.implican.muchos.años.
de.compromiso,.costes.elevados.y.una.incertidumbre.dema-
siado.prolongada.
. 3)..Los.estudios.de.cohortes.históricos.no.tienen.la.anterior.limi-
tación.
. 4)..Las.enfermedades.raras.en.la.población.general.no.son.ade-
cuadas.para.un.estudio.de.cohortes.
. 5)..Es.difícil.obtener.estimaciones.del.riesgo.atribuible.y.la.im-
portancia.de.tal.riesgo.en.la.población.general..
. 6)..El.estudio.de.casos.anidados.en.el.archivo.de.un.hospital.pue-
de.plantear.un.estudio.de.cohortes:.si.se.puede.reunir.una.co-
88 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
horte.fácilmente.con.poco.coste;.si.falla.un.estudio.previo.con.
casos.y.controles.o.si.se.deben.hacer.determinadas.medidas.
antes.de.que.ocurra.el.fenómeno.cuya.causa.se.estudia..
Diseño y ejecución de un estudio de cohortes
. Es. necesario. decidir. si. se. va. a. realizar. un. planteamiento. pros-
pectivo. o. retrospectivo.. El. estudio. retrospectivo. generalmente. se.
hace.sobre.una.serie.de.casos.anidados.en.el.archivo.de.un.hospital,.
llamándolos.a.revisiones.sucesivas..El.prospectivo.es. mucho.más.
costoso,.salvo.en.los.casos.en.que.el.seguimiento.puede.ser.corto..
. Breslow. y. Day. (1987). realizaron. un. organigrama. de. diseño. y.
ejecución.de.un.estudio.de.cohortes.que.reproducimos.aquí:
. a). ¿Quiénes.deben.ser.incluídos.en.la.cohorte?
. b)..¿Qué.fechas.serán.tenidas.en.cuenta.para.cada.individuo.como.
la.fecha.de.su.entrada.en.el.estudio.y.su.fecha.de.salida.del.
estudio?
. c). .¿Qué.mecanismos.de.seguimiento.o.sistemas.se.usarán.y.has-
ta que punto las exigencias de conidencialidad afectan la rea-
lización.de.todos.los.estudios.de.seguimiento?
d) ¿Qué puntos inales se usarán para valorar la ocurrencia de
enfermedad y cómo se codiicarán las distintas categorías
de.enfermedad?
e) ¿Qué información se obtendrá en la exposición y con qué fre-
cuencia.durante.el.seguimiento.puede.y.será.valorado?
f) ¿Qué información es disponible en otras exposiciones, las
cuales.son.de.interés.intrínseco.o.de.importancia.como.poten-
ciales.factores.de.confusión?
g) ¿Qué comparaciones se hacen para valorar el efecto de la ex-
posición?
h) ¿Qué poder tendrá el estudio para detectar los niveles de exce-
so.de.riesgo.que.podrían.esperarse.realísticamente?
INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 89
. i). ¿. Puede.una.metodología.de.investigación.de.casos.y.controles.
ser.introducida.dentro.de.cualquier.componente.del.estudio,.
para. mejorar. la. factibilidad. o. reducir. costes,. sin. reducir. el.
contenido.de.información?
. . Se.adquiere.la.condición.de.miembro.(a y b).de.la.cohorte.el.
día que se le abre una icha como tal y desde ese momento co-
mienza.a.contarse.el.riesgo.investigado.y.deja.de.ser.un.elemento.
de. la. cohorte. el. día. que. el. interesado. solicita. ser. dado. de. baja.
o cuando se le comunica el inal del estudio y, en todo caso, la
última fecha en la cual su estatus vital es conocido. La fecha de
entrada.no.tiene.que.coincidir.necesariamente.con.el.inicio.de.la.
exposición al riesgo. Por ejemplo, los individuos expuestos a la
explosión atómica en Japón fueron censados a partir de los cinco
años de la exposición y se siguen incluso en el momento actual
para.ver.la.incidencia.de.las.típicas.complicaciones.tardías:.leu-
cemia,.tumores.diversos,.aplasia.medular,.etc.
. . El.seguimiento.(c) iel de todos los inviduos de la cohorte es
una parte esencial de este estudio. Para Breslow el éxito con el
cual.se.logra.el.seguimiento.es.una.medida.objetiva.de.la.cali-
dad.del.estudio..Si.se.pierde.una.parte.importante.de.la.cohorte.
no se pueden sacar conclusiones inales. Se pueden usar todos
los. datos. de. mortalidad. y. emigración. para. tener. información.
de.la.población.de.la.cohorte,.puede.ser.de.utilidad.un.buen.re-
gistro de cáncer, si existe y los certiicados de defunción u otra
información.médica.suplementaria.
. . Dado.que.estos.estudios.son.muy.prolongados.en.el.tiempo,.
hay que hacer una codiicación (d).lo.más.estable.posible.de.to-
dos.los.eventos.que.pueden.suceder.en.la.cohorte..La.CIE.de.la.
OMS,. actualmente. está. en. vigor. la. X;. pero. cambia. con. cierta.
frecuencia.y.con.cambios.demasiado.bruscos.
Hay que establecer por medios analíticos los niveles de expo-
sición.de.cada.miembro.de.la.cohorte.(e),.para.así.poder.determi-
nar los niveles de toxicidad y su relación con el efecto carcinóge-
no.o.de.otra.naturaleza.
90 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
dencia.de.cáncer.de.pulmón,.por.cuanto.su.incidencia.comienza.
a.ser.importante.a.partir.de.los.40.años.de.edad,.o.a.mujeres.con.
histerectomía para estudiar la incidencia del cáncer de cérvix.
. . Para.minimizar.el.tamaño,.la.duración.del.estudio.y.el.coste.
del.estudio.de.una.cohorte,.es.importante.seleccionar.muestras.
con.una.alta.incidencia.de.la.enfermedad.que.se.intenta.estudiar..
Por. ejemplo,. para. estudiar. el. efecto. carcinógeno. del. tabaco. se.
deben.emplear.individuos.de.más.de.45.años.de.edad..
. . El.tamaño.y.estructura.de.la.muestra.dependen.de.si.el.estudio.
es.descriptivo,.en.cuyo.caso.la.muestra,.para.estimar.la.inciden-
cia.o.la.historia.natural.de.la.enfermedad,.debe.imitar.o.parecerse.
totalmente.a.la.población.objetivo;.si.el.estudio.es..analítico,.para.
estudiar.relaciones.causales.hay.que.seleccionar.una.muestra.con.
suiciente número de individuos con la variable predictora y la
probabilidad de que aparezcan suicientes casos de la enferme-
dad.en.un.tiempo.corto..
. . En.una.cohorte.ideal.debe.haber.una.muestra.probabilística.de.
la.población.objetivo,.para.la.cual.la.pregunta.de.investigación.es.
importante..La.calidad.de.los.resultados.del.estudio.dependerá.de.
la.calidad.de.la.medida.de.la.variable.predictora.principal.y.de.las.
variables.perturbadoras.potenciales,.así.como.de.la.medida.de.la.
presencia.de.la.variable.dependiente.o.enfermedad.en.estudio..
. . Dependiendo.de.la.variable.predictora.que.se.estudie,.es.nece-
sario.organizar.las.medidas.periódicas.de.la.misma.en.todos.los.
individuos;.por.ejemplo,.si.la.variable.es.la.obesidad,.ésta.puede.
cambiar.si.el.individuo.se.somete.a.una.dieta.de.adelgazamiento..
En los estudios de cohortes en los cuales se intenta identiicar
la.incidencia.de.una.enfermedad.letal,.poco.frecuente,.es.nece-
sario.realizar.un.seguimiento.completo.de.todos.los.individuos.
incluidos.en.el.estudio,.pues.la.pérdida.de.unos.pocos.casos.pue-
de ser debida a mortalidad por dicha enfermedad, y su exclusión
modiicaría los resultados de un modo serio.
92 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
. Su.objetivo.es.conocer.la.incidencia,.prevalencia,.riesgo.y.mor-
talidad. de. las. enfermedades.. Los. estudios. de. riesgo. relativo,. atri-
buible. y. añadido,. con. sus. errores. estándar. son. muy. simples. y. lo.
mismo.sucede.con.las.tasas.corregidas.de.incidencia.y.mortalidad,.
con sus errores estándar. Toda asociación con múltiples variables
predictoras.puede.evaluarse.con.el.análisis.de.varianza.(ANOvA).y.
con.técnicas.de.ajuste.de.variables.
Indicadores de morbilidad
o.con.registros.de.enfermedades..A.veces.se.emplea.la.denomi-
nada incidencia «administrativa» de nuevos casos vistos en todos
los centros oiciales durante un año; pero tiene el inconveniente
de. incluir. casos. recientes. y. casos. avanzados.. La. incidencia. de.
una.enfermedad.es.la.cantidad.de.nuevos.casos.de.la.misma.que.
aparecen.en.una.unidad.de.tiempo,.generalmente.un.año.natural,.
y en una cantidad determinada de población; referida esta últi-
ma con ines comparativos como una tasa por 100, por 1.000 o
por.100.000.habitantes..También.se.emplea.el.término.incidencia.
para.referirse.a.la.frecuencia.de.complicaciones.clínicas.de.una.
enfermedad.o.para.referirse.a.la.frecuencia.de.recidivas.de.una.
enfermedad en remisión clínica, por número total de casos y du-
rante.un.periodo.de.tiempo..Se.calcula.así:
. . En.general,.en.las.enfermedades.agudas,.por.su.corta.duración,.
las tasas de incidencia y prevalencia de periodo son muy próximas,
y.en.las.enfermedades.crónicas,.por.su.larga.duración,.las.tasas.de.
prevalencia.son.más.altas.que.las.tasas.de.incidencia.
b) Tasas de recidiva y letalidad: las.tasas.de.recidiva.o.tasa.de.ata-
que secundario se expresan en porcentaje de casos que presentan
una recidiva. La tasa de letalidad expresa el peligro para la vida
de. un. individuo. que. padece. una. enfermedad. y. se. calcula. divi-
diendo por el número de enfermos el número de casos fallecidos
multiplicado.por.cien.
c) Otros índices:.como.complemento.de.estas.tasas.se.emplean.el.
riesgo. atribuible. y. el. riesgo. relativo,. que. trataremos. más. ade-
lante..También.se.emplean.la.razón.de.morbilidad.y.la.razón.de.
mortalidad,.que.es.el.resultado.de.dividir.los.casos.observados.
por.los.esperados.en.un.grupo.con.unas.características.concretas,.
previa.la.corrección.para.la.edad.
Indicadores de mortalidad
directamente.a.la.muerte.o.las.circunstancias.del.accidente.o.violen-
cia.que.produjo.la.lesión.fatal.(OMS,.1968).
a) Población epidemiológica:.la.población.que.se.emplea.para.cal-
cular.las.tasas.de.mortalidad.es.la.población.al.1.de.julio.del.año.
correspondiente,.y.lógicamente.no.se.dispone.de.la.misma.de.un.
modo.directo,.sino.que.se.debe.calcular.a.partir.de.las.poblacio-
nes censales del comienzo y inal del decenio, es decir, es una
cifra teórica, según las siguientes fórmulas de la OMS:
• Años intercensales
. . Método aritmético:
. . . Pt.=.P1.(1.+.at),.y
. . . a.=.(P2.-.P1)/P1T
. . Método geométrico:
Pt = P1 (F2/P1)’/T.
. . . P1.=.Población.al.inicio.del.intervalo.(por.ejemplo,.1970).
P2 = Población al inal del intervalo (por ejemplo, 1980).
. . . T.=.Duración.del.intervalo.(por.ejemplo,.10.años).
t = tiempo especíico del intervalo (por ejemplo, 1973
sería.2,5).
• Años postcensales
. . Método aritmético:
. . . Pt.=.P2(1.+.a(t.–.T))
. . Método geométrico:
. . . Pt.=.P2(1.+.r)(‘.T).y.r.=.((P2/P1)11/1.–.1
b) Tasa Bruta Global:. es. la. mortalidad. por. todas. las. causas. y. se.
expresa por 1.000 habitantes, así:
. D
. e.un.modo.similar.se.calcula.la.mortalidad.infantil.y.la.morta-
lidad. materna,. empleando. como. denominador. en. ambos. casos.
el número de nacidos vivos en el año. Las tasas brutas de mor-
talidad.debidas.a.una.causa.especial,.por.ejemplo,.el.cáncer,.se.
calculan.para.100.000.habitantes.
c) Tasas edad-especíicas: las tasas edad-especíicas se calculan
para.intervalos.de.población.de.cinco.en.cinco.años.de.edad,.por.
ejemplo,.de.30.a.34.años.de.edad,.teniendo.en.cuenta.la.mortali-
dad.ocurrida.en.ese.grupo.de.edad.y.en.el.año.en.estudio..Pero,.
teniendo.en.cuenta.las.variaciones.normales.al.azar.de.las.peque-
ñas.cifras.obtenidas,.se.suele.hacer.la.media.de.un.quinquenio.
para que los resultados sean más iables. Este tipo de tasas se
calculan tanto para la mortalidad global (x1.000), como para la
mortalidad especíica de una causa (x100.000).
d) Tasas corregidas para la edad y el sexo: con ines comparativos
de.la.mortalidad.a.lo.largo.del.tiempo,.en.un.mismo.país.o.entre.
distintos.países,.se.emplean.las.denominadas.tasas.corregidas.o.
ajustadas,.y.también.se.denominan.tasas.estandarizadas,.por.ser.
calculadas.por.referencia.de.una.población.estándar..La.estructu-
ra.de.la.población.cambia.a.lo.largo.del.tiempo.en.un.mismo.país,.
se.hace.más.vieja,.y.además.es.diferente.de.unos.países.a.otros.y,.
si.tenemos.en.cuenta.que.la.mortalidad.por.ciertas.enfermedades.
como.el.cáncer.tienen.una.mortalidad.que.depende.de.la.edad,.
es. necesario. tener. presente. este. factor. para. no. atribuir,. por. un.
aumento.de.las.tasas.brutas,.un.incremento.de.la.mortalidad.a.un.
simple.aumento.de.la.población.en.riesgo..El.procedimiento.de.
cálculo es algo laborioso, pero actualmente se simpliica con el
uso.de.los.ordenadores.y.consiste.en.los.siguientes.pasos:
• Primero: se calculan las tasas edad-especíicas de cada grupo
de.edad.
• Segundo: se calcula a partir de las tasas edad-especíicas la
mortalidad.que.habría.en.cada.grupo.de.edad.de.la.población.
estándar.
INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 97
. •. T
. ercero:.se.calcula.la.mortalidad.total.que.habría.en.la.pobla-
ción.estándar.
. •. C
. uarto:.se.calcula.la.tasa.de.mortalidad.por.100.000.habitan-
tes.en.la.población.estándar.total,.y.ese.valor.es.la.tasa.corre-
gida inal.
Tabla 7.2..Poblaciones.estándar.europea.y.mundial.del.IARC.
Edades Población.europea Población.mundial
0 1.600 2.400
1-4 6.400 9.600
5-9 7.000 10.000
10-14 7.000 9.000
15-19 7.000 9.000
20-24 7.000 8.000
25-29 7.000 8.000
30-34 7.000 6.000
35-39 7.000 6.000
40-44 7.000 6.000
45-49 7.000 6.000
50-54 7.000 5.000
55-59 6.000 4.000
60-64 5.000 4.000
65-69 4.000 3.000
70-74 3.000 2.000
75.y.más 4.000 2.000
Total 100.000 100.000
98 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
. . . La.población.estándar.puede.ser.la.de.un.año.intermedio.
del.grupo.de.años.investigados;.pero.todas.las.publicaciones.
internacionales. incluyen. como. población. estándar. al. patrón.
mundial o al patrón europeo de la I.A.R.C. de Lyon (Francia),
los.cuales.tienen.la.ventaja.de.su.homologación.internacional.
y.la.facilidad.de.usar.cifras.enteras.que.sumadas.dan.100.000,.
con lo que se simpliican los cálculos (Tabla 7.2).
e) Tasas truncadas: es un modelo matemático muy útil que consis-
te.en.calcular.las.tasas.corregidas.de.mortalidad.de.la.población.
comprendida.entre.35.y.64.años.de.edad,.empleando.el.mismo.
procedimiento.que.en.el.caso.anterior..Tiene.la.ventaja.de.que.se.
puede.comparar.la.evolución.a.lo.largo.del.tiempo.de.las.tasas.
corregidas.y.las.tasas.truncadas.para.ver.si.se.correlacionan.o.si.
las diferencias entre las mismas son signiicativas. Se asume que
los.grupos.sociales.de.34.a.65.años.son.los.que.reciben.la.mejor.
asistencia médica, y cuando no hay diferencias signiicativas en-
tre ambas tasas, al comienzo y al inal del estudio, el aumento de
la.mortalidad.no.se.debería.a.un.mejor.diagnóstico.
El riesgo de enfermedad
. Hay.tres.índices.que.permiten.medir.o.estimar.la.probabilidad.de:
. •. que.ocurra.una.enfermedad-riesgo.de.enfermedad,
. •. que.se.produzca.su.curación,
. •. que.se.produzca.la.invalidez.como.secuela.de.la.enfermedad,
. •. l.a.muerte.como.consecuencia.de.una.enfermedad,.entre.aque-
llos individuos que han estado expuestos y los que no han
estado expuestos a un factor de riesgo: riesgo absoluto, riesgo
relativo.y.riesgo.atribuible.
. . a). .El. riesgo. absoluto. es. sinónimo. de. incidencia. de. la. en-
fermedad.en.la.población.
INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 99
El.diagnóstico.es.un.proceso.de.conocer.la.realidad.del.enfermo.a.
través.de.la.información.que.nos.suministran.la.anamnesis,.la.explo-
ración.clínica,.los.tests.instrumentales.y.de.laboratorio..Estos.tests,.
algunas.veces,.pueden.darnos.resultados.diversos.y.hay.que.conocer.
bien.sus.posibilidades.reales..
El. objetivo. del. proceso. diagnóstico. es. reducir. nuestra. incerti-
dumbre.de.las.fases.iniciales.a.la.mínima.duda.razonable;.pero,.si.
usamos.sin.discriminación.tests.diagnósticos.no.evaluados.adecua-
damente,. cada. vez. que. nos. suministran. información. errónea,. au-
mentan.nuestra.incertidumbre.en.vez.de.reducirla..
Por esta razón, evaluar la eiciencia de un test diagnóstico es una
importante tarea cientíica que nos desafía continuamente. Los pa-
sos.en.el.estudio.de.un.test.diagnóstico.son:
. 1.. Determinar.si.hay.necesidad.de.un.nuevo.test.diagnóstico.
2. Deinir los rasgos de la muestra a estudiar.
. 3.. .Buscar.un.patrón.de.comparación.o.patrón.estándar,.por.ejem-
plo,.la.histopatologia.en.el.cáncer.
. 4.. .Posibilidad. de. aplicar. ambos. métodos. —patrón. estándar. y.
nuevo.test—.de.un.modo.ciego.en.todos.los.casos.
101
102 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
. 5.. .Estimar.el.tamaño.de.la.muestra.para.un.95.por.100.de.con-
ianza.
. 6.. Completar.el.estudio.en.una.muestra.adecuada.
7. Publicar los resultados con la sensibilidad, especiicidad, va-
lor. predictivo. positivo. y. valor. predictivo. negativo,. y. en. el.
caso.de.tests.expresados.en.valores.numéricos.continuos,.con.
realización.de.curvas.ROC.y.cálculo.de.pesos.diagnósticos.
Un.test.diagnóstico.ha.de.tener.una.serie.de.características.que.le.
permitan.su.futura.aplicabilidad.clínica:.ser.de.realización.rápida.y.
si.es.posible.automatizable,.seguro.en.sus.predicciones,.simple.en.
la.técnica,.indoloro.y.no.peligroso.para.el.enfermo,.perfectamente.
factible. con. los. medios. disponibles,. o. en. caso. contrario. hay. que.
simpliicar la técnica, y poco costoso.
Un.test.puede.ser.un.predictor.estadístico.de.enfermedad.actual.
(test.diagnóstico),.futura.(factor.de.riesgo).o.de.evolución.futura.de.
una. enfermedad. (factor. pronóstico).. Cuando. hablamos. de. un. test.
diagnóstico.nos.referimos.en.un.sentido.amplio,.tanto.a.cuestiona-
rios. diagnósticos. —una. sola. pregunta. puede. tener. un. efecto. más.
discriminante que el test de laboratorio más soisticado—, como a
tests.instrumentales.o.de.laboratorio.de.cualquier.tipo.y,.en.general,.
en.este.apartado.nos.vamos.a.referir.a.los.tests.diagnósticos,.inclu-
yendo.también.a.los.factores.pronósticos.y.factores.de.riesgo.
El objetivo suele ser único y bien fácil de deinir: determinar la
eicacia de un test diagnóstico en su triple vertiente aplicativa y ex-
presada en términos de sensibilidad, especiicidad, valor predictivo
positivo, valor predictivo negativo, eicacia y peso diagnóstico.
Las variables que deben medirse son: variable predictora, que es
el.resultado.del.test,.positivo.o.negativo,.y.la.variable.dependiente,.
que.es.la.enfermedad.para.cuyo.diagnóstico.se.investiga.el.test..
Es.necesario.tener.un.estándar.áureo.de.referencia.para.el.diag-
nóstico. correcto. de. los. casos,. por. ejemplo,. el. diagnóstico. histo-
lógico. de. un. tumor. cuando. se. investiga. un. marcador. tumoral. o.
el. aislamiento. de. la. bacteria. causal. cuando. se. investiga. un. test.
DISEÑO Y EVALUACION DE UNA INVESTIGACIÓN DE UN TEST DIAGNÓSTICO,... 103
las.cuales,.en.el.caso.de.ser.positivas.se.convertirían.en.perturbado-
ras de la especiicidad.
Un.buen.test.debe.dar.resultados.positivos.en.un.alto.porcentaje.
de.casos.de.la.enfermedad,.y.negativos.en.los.casos.normales.o.en.
los.portadores.de.otras.enfermedades..
La especiicidad y la sensibilidad no son fenómenos cualitativos
inherentes al test, sino características cuantitativas deinidas mate-
máticamente.
Se.pueden.emplear.diseños.de.estudios.transversales.para.cono-
cer.la.capacidad.de.discriminación.de.un.test.en.la.población.gene-
ral; pero son muy costosos y tienen poca eicacia. Los casos serían
los.enfermos.y.los.controles.todos.los.sujetos.normales..Esta.moda-
lidad.de.planteamiento.tiene.una.aplicación.concreta.en.el.estudio.
de.un.test.que.se.quiere.utilizar.en.el.diagnóstico.precoz.de.enfer-
medades.entre.la.población.general.o.previamente.seleccionada.por.
otros criterios; por ejemplo, el estudio de la eicacia diagnóstica de
la.mamografía.en.la.población.femenina.mayor.de.50.años.
El.diseño.de.cohortes.tiene.una.aplicación.insustituible.en.el.es-
tudio.de.los.factores.de.riesgo,.factores.pronósticos,.complicacio-
nes,.etc..Todos.los.aspectos.del.diseño.de.cohortes.en.el.estudio.de.los.
factores.de.riesgo.se.analizaron.previamente.en.el.apartado.de.estu-
dios.epidemiológicos..De.un.modo.similar,.puede.ser.útil.el.diseño.de.
cohortes.en.el.estudio.de.medios.diagnósticos.de.screening;.pero.es.
muy.costoso.y.sólo.se.puede.aplicar.con.tests.de.bajo.coste..Su.prin-
cipal.aplicación.es.en.los.casos.de.tests.dudosos.o.con.positividades.
claras.en.ausencia.de.la.enfermedad,.la.cual.puede.manifestarse.pos-
teriormente.dejando.de.ser.un.falso.positivo.
El.resultado.del.test.es.la.variable.independiente.o.predictora.y.
la.presencia.de.la.enfermedad.o.síndrome.diagnosticados.o.su.evo-
DISEÑO Y EVALUACION DE UNA INVESTIGACIÓN DE UN TEST DIAGNÓSTICO,... 105
lución.son.la.variable.dependiente,.siendo.necesario.establecer.pre-
viamente unos criterios de diagnóstico deinitivo (estándar áureo).
A partir de los resultados del test, se clasiicarán los casos incluidos
en.el.estudio.del.siguiente.modo:
. a). .vP.(verdadero.positivo).o.caso.con.el.test.positivo.y.presencia.
de.la.enfermedad.
. b)..vN.(verdadero.negativo).o.caso.con.el.test.negativo.y.ausencia.
de.la.enfermedad.
. c). .FP.(falso.positivo).o.caso.con.el.test.positivo.en.ausencia.de.la.
enfermedad,.
. d)..FN.(falso.negativo).o.caso.con.el.test.negativo.en.presencia.de.
la.enfermedad.
((Prob.Prev.).x.Se)./.
vP+.=. .
((Prob.Prev.).x.Se..+.(1.–.Prob.Prev).x.(1.–.Sp))
. . E
. sta.fórmula.es.una.aplicación.directa.del.teorema.de.Bayes.
de.las.probabilidades.condicionadas:.probabilidad.de.tener.la.
enfermedad.teniendo.positivo.el.test.diagnóstico.
. Se.calcula.así:.E.D..=.(vP.+.vN)/N,.es.de.uso.limitado.
. Es. un. índice. diagnóstico. que. tiene. una. gran. importancia,. por.
cuanto.los.pesos.diagnósticos.de.varios.tests.realizados.en.serie.se.
pueden. sumar. y. obtener. un. índice. clinimétrico. de. gran. valor.. Se.
calcula.así:
. •. Peso.Diagnóstico.Positivo:.W+.=.ln.(Se/(1.–.Sp))
. •. Peso.Diagnóstico.Negativo:.W–.=.ln.((1.–.Se)/Sp)
(ln = logaritmo neperiano)
DISEÑO Y EVALUACION DE UNA INVESTIGACIÓN DE UN TEST DIAGNÓSTICO,... 107
. Es.el.valor.que.separa.la.normalidad.de.la.anormalidad.en.el.re-
sultado.de.un.test.cuantitativo,.medido.con.una.variable.numérica.
continua;.si.éste.se.toma.en.un.punto.alto.se.pierden.sensibilidad,.
pero se gana en especiicidad. Se puede determinar de dos formas:
. a). .A.partir.de.la.media.de.la.distribución.de.los.casos.normales.
(controles),.a.la.que.se.le.suman.dos.desviaciones.estándar,.y.
con.lo.cual.se.incluyen.más.del.95%.de.los.casos.normales;.
pero.es.imprescindible.que.la.muestra.de.casos.normales.sea.
grande.(>.100-200.casos).
. b)..A.partir.de.la.curva.R.O.C.:.se.toma.el.punto.en.donde.la.curva.
cambia.bruscamente.de.pendiente.hacia.la.horizontalidad.
. Hay.unas.fórmulas.algo.complicadas.de.Strike.(1991).que.permi-
ten.calcular.el.valor.crítico.de.predicción.de.normalidad.y.enferme-
dad.con.un.test.
. . v
. P:.Enfermos.con.un.valor.mayor.de.X1..vN:.Normales.con.
un.valor.menor.de.X1..FP:.Normales.con.un.valor.mayor.de.
X1..FN:.Enfermos.con.un.valor.menor.de.X1.
b) Deinidos de este modo cuando el valor del test disminuye con
la.enfermedad,.es.decir,.al.hacerse.positivo:
. c)
Tabla 8.1..valores.empleados.en.la.construcción.de.la.curva.ROC.
valores.nodales.vP vN FP FN Se(y) 1.-.Sp(x)
X1.=.200 123 23 76 3 0,97 0,76
X2.=.250 119 34 65 7 0,94 0,65
X3.=.300 109 59 40 17 0,86 0,40
X4.=.350 101 63 36 25 0,80 0,36
X5.=.400 84 75 24 42 0,66 0,24
X6.=.450 68 85 14 58 0,53 0,14
X7.=.500 56 87 12 70 0,44 0,12
X8.=.550 45 92 7 81 0,35 0,07
X9.=.600 35 95 4 91 0,27 0,04
X10.=.650 20 98 1 106 0,15 0,01
. .
. . vP:.Enfermos.con.un.valor.del.test.menor.o.igual.que.X1.
. . vN:.Normales.(sanos),.con.un.valor.del.test.mayor.que.X1.
. . FP:.Normales.con.un.valor.del.test.menor.o.igual.que.X1..
. . FN:.Enfermos.con.un.valor.del.test.mayor.que.X1.
. . . Este.proceso.se.repite.con.los.diez.puntos.nodales.y,.en.
cada.uno.de.ellos,.con.el.recuento.de.casos,.se.calculan.la.
sensibilidad y la tasa de falsos negativos (1 - Sp). Los re-
sultados.de.cada.punto.(X1,.X2,....,.X10).se.representan.en.
el.sistema.de.coordenadas.del.modo.dicho.anteriormente:.y.
=.Se;.x.=.1.-.Sp.(Tabla.8.1)..Un.ejemplo.de.construcción.de.
curva.R.O.C.:.El.ejemplo.que.se.representa.en.la.Tabla.8.1,.
DISEÑO Y EVALUACION DE UNA INVESTIGACIÓN DE UN TEST DIAGNÓSTICO,... 109
para.evaluar.la.ceruloplasmina,.es.presuntamente.útil.para.
el.diagnóstico.de.la.enfermedad.B.y.en.el.cual.la.elevación.
de.la.ceruloplasmina,.desde.200.mg.hasta.más.de.650.mg,.
puede tener una signiicación diagnóstica positiva. Está ba-
sado.en.un.estudio.de.126.portadores.de.la.enfermedad.A.
y.99.individuos.controles.normales..Se.recuentan.los.casos.
vP,.vN,.FP.y.FN.para.cada.uno.de.los.diez.puntos.nodales:.
200,.250,.....,650.y.se.calculan.la.sensibilidad.(y).y.1.-.es-
peciicidad (x) de los mismos, representados en la Tabla
8.1.
La curva construida con esta tabla se puede superponer a los
patrones de calidad descritos por Weinstein y nos deinen la ca-
lidad.de.nuestro.test.diagnóstico.(véase.Figura.8.1..Pág..110)
. . . Un.test.ideal.o.perfecto,.inexistente.en.medicina,.sería.
el.que.está.representado.por.una.línea.horizontal,.paralela.a.
las.abscisas,.con.una.sensibilidad.del.100.%.y.una.tasa.de.
FP.=.0.
. .Curva.R.O.C..de.la.ceruloplasmina.serica.(véase.Figura.8.1).
Un test inútil es aquel que nos da una gráica R.O.C. que se inicia
en.el.punto.cero.de.las.coordenadas.y.tiene.un.ángulo.de.45.grados.
. Asumiendo.que.la.positividad.del.test.implica.un.aumento.de.
los.valores.normales,.un.test.adecuado.para.el.diagnóstico.positivo.
de. enfermedad. es. aquel. en. el. cual. la. curva. R.O.C.. se. encuentra.
en.un.punto.medio.entre.las.dos.anteriores.(entre.45.y.90.grados).
y.será.tanto.mejor.cuanto.mayor.sea.la.parte.horizontal.alta.de.la.
curva..
. Si.la.positividad.del.test.implica.un.descenso.de.los.valores.por.
debajo.del.valor.considerado.como.normal,.y.se.aplican.los.criterios.
anteriores para deinir los casos (VN, VP, FN, FP), la curva R.O.C.
tiene.una.distribución.idéntica.a.la.anterior.y,.si.se.emplea.el.mismo.
criterio.que.en.los.casos.de.aumento,.es.simétrica.respecto.a.la.ante-
rior.entre.0.y.45.grados.
110 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
Figura 8.1..Curva.ROC.
DISEÑO Y EVALUACION DE UNA INVESTIGACIÓN DE UN TEST DIAGNÓSTICO,... 111
Ratio de probabilidad
. Se.aplica.a.tests.diagnósticos.cuyo.resultado.es.una.variable.con-
tinua.o.categórica..Tiene.la.ventaja.de.que.es.un.modo.conveniente.
de.expresar.las.características.del.test.diagnóstico.en.diferentes.pun-
tos.críticos.de.positividad,.de.un.modo.similar.a.las.curvas.R.O.C..
Además,.cuando.se.obtiene.la.ratio.de.probabilidad.de.varios.tests.
diagnósticos.independientes.utilizados.en.serie,.se.pueden.multipli-
car.éstas,.dándonos.una.ratio.de.probabilidad.global.del.conjunto.de.
los.resultados.de.los.tests..Una.ratio.de.probabilidad.es.simplemente.
la.probabilidad.de.que.una.persona.con.una.enfermedad.tenga.un.
resultado.particular.de.un.test.dividida.por.la.probabilidad.de.que.
esa.persona.sin.la.enfermedad.tenga.el.mismo.resultado..Por.ejem-
plo,. la. probabilidad. de. que. un. individuo. tenga. positivo. el. test. X,.
teniendo.la.enfermedad.Y,.es.75.por.100.y.la.probabilidad.de.que.
lo.tenga.también.positivo,.si.no.tiene.la.enfermedad,.es.10.por.100;.
entonces.la.ratio.de.probabilidad.es:.(3:4):(1:10),.es.decir,.30/.4(.=.
7,5). La probabilidad previa de enfermedad se puede multiplicar por
la.ratio.de.probabilidad.del.test.diagnóstico.y.nos.da.la.probabilidad.
posterior.de.tener.la.enfermedad.
. Cuando.se.realiza.la.evaluación.del.uso.conjunto.de.varios.tests.
diagnósticos.se.puede.emplear.una.técnica.estadística.de.la.regre-
sión.logística.de.gran.utilidad,.por.cuanto.nos.facilita.unos.resulta-
dos de la eicacia global de los mismos en el diagnóstico, como si se
tratara.de.un.solo.test.diagnóstico.
. Hay.dos.posibilidades.para.afrontar.este.problema:.a).determinar.
el.peso.diagnóstico.(W+/-).de.cada.uno.de.los.tests.investigados.y.
sumar. el.W+/-. del. conjunto. de. los. tests. diagnósticos;. b). crear. un.
modelo. o. ecuación. de. regresión. logística. considerando. cada. test.
dianóstico.una.variable.dentro.de.esa.ecuación.y.con.la.resultante.
dicótoma.de.y=1,.que.sería.enfermo.o.y=0,.individuo.sano.
. Un.ejemplo.de.modelo.diagnóstico.podría.ser.el.siguiente:
Y.=.a.+.bx.+.cv.+.dz.+.ew.
El programa estadístico nos permitiría calcular los coeicientes:
b,c,d,e.y.el.factor.constante.a..Sustituyendo.las.variables.x,.v,.z,.w,.
DISEÑO Y EVALUACION DE UNA INVESTIGACIÓN DE UN TEST DIAGNÓSTICO,... 113
alivio,.control.de.síntomas,.supervivencia,.etc.;.y.una.variable.inter-
viniente,.que.es.la.enfermedad..El.tipo.de.variable.enfermedad.con-
diciona.el.tipo.de.variable.dependiente.a.valorar,.que.es.diferente.en.
una.enfermedad.aguda.(síntomas.y.su.duración,.curación,.mortali-
dad),.enfermedad.crónica.estable.(síntomas,.complicaciones,.super-
vivencia).y.enfermedad.crónica.variable.(curación,.supervivencia,.
intervalo.libre.de.enfermedad)..
El.diseño.experimental.incluye.la.descripción.de.la.intervención.
propuesta,. la. administración. del. fármaco,. y. el. control. de. la. inter-
vención.
El.fármaco.nace.en.el.laboratorio.de.investigación.experimental.
por.múltiples.caminos:.observación.ocasional.en.la.clínica,.acciden-
te. de. guerra. (antiblásticos),. accidente. de. laboratorio. (penicilina),.
observación.de.la.medicina.popular,.diseño.de.una.molécula.similar.
a.otra.activa,.etc..
Una.vez.desarrollado.o.descubierto.un.fármaco.que.es.activo.en.
un.modelo.experimental,.se.determina.la.dosis.máxima.tolerada.en.
los. animales. de. laboratorio:. ratón,. rata,. hámster,. perro,. mono.. En.
estos.animales.se.investiga.la.toxicidad.funcional.y.la.estructural,.
biotransformación,.concentración.en.órganos.y.tejidos,.así.como.las.
vías.de.eliminación..Generalmente.se.ensaya.en.más.de.una.especie.
animal,.y.aún.así.puede.tener.tolerancia.y.toxicidad.no.extrapolables.
al.hombre..
En.Oncología.se.estableció.el.uso.de.la.dosis.expresada.en.me-
tros cuadrados de supericie corporal, por correlacionarse ésta muy
bien con el lujo sanguíneo visceral (hepatorrenal). La supericie
corporal.se.calcula.por.la.fórmula:
S.=.T0,725.x.p0,425.x.71,84.x.10-4
Objetivos
Los.objetivos.de.la.investigación.de.un.fármaco.son.muy.impor-
tantes.y.en.su.desarrollo.se.elaboraron.las.distintas.fases.de.la.inves-
tigación.de.un.fármaco..El.MD.Anderson.de.Houston.fue.uno.de.los.
centros.que.más.contribuyeron.al.desarrollo.de.nuevas.estrategias.
en.la.experimentación.y.desarrollo.de.nuevos.fármacos.antiblásticos.
a.través.de.su.departamento.de.Develomental.Therapeutics,.dirigido.
por.Emil.Freireich.
Según.Spilker,.en.la.fase.de.diseño.de.los.objetivos.se.debe.in-
cluir.la.siguiente.información:
. a). .Describir.el.objetivo.con.una.expresión.como:.valorar,.com-
parar,.evaluar,.determinar.
. b). .Nombre.del.medicamento.a.evaluar.y.su.composición.química.
c) Especiicación de la dosis o límites de la dosis a investigar.
d) Identiicación del régimen de las dosis: diarias, varias veces al
día,.duración.en.días,.semanas,.etc.
. e). Enfermedades.en.las.que.se.ensaya.
. f). .Tipo.de.enfermos.en.los.cuales.se.va.a.ensayar:.ancianos,.ni-
ños, casos de insuiciencia renal, etc.
g) Propósito general de la investigación: seguridad, eicacia, far-
macocinética.
h) Propósitos especíicos: dosis-respuesta, superioridad a otro
fármaco.o.al.placebo.
. i). .Parámetros.que.se.tienen.que.medir.
. a.investigación.de.nuevos.fármacos.se.hace.en.una.serie.de.fa-
L
ses.secuenciales.cuya.diferencia.está.marcada.por.los.objetivos.
que.se.persiguen.en.cada.momento.
Fase O: es.la.fase.experimental.preclínica.
118 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
Fase I:.el.objetivo.general.es.la.seguridad.del.uso.del.fármaco.
en.seres.humanos..Para.conseguir.ese.objetivo.general.hay.que.
determinar:
. . •. Dosis.máxima.tolerada.en.humanos.
. . •. Toxicidad.aceptable.o.no.
• Dosis máxima eicaz.
. E
. n.esta.fase.no.se.desprecian.los.resultados.terapéuticos,.pero.no.
es.el.objetivo.fundamental.ni.primario.
Fase II: el objetivo general es determinar eicacia y toxicidad,
contrastándolas.para.evaluar.si.los.resultados.terapéuticos.com-
pensan los negativos efectos tóxicos y si está justiicado conti-
nuar.con.el.ensayo.de.este.nuevo.fármaco..Para.alcanzar.este.ob-
jetivo general es necesario conocer la eicacia del fármaco para
producir.remisiones.de.la.enfermedad,.tipo.de.enfermedades,.tu-
mores especíicos, casos especiales, duración de la supervivencia
y efectos tóxicos generales y especíicos.
Fase III: el objetivo general de esta fase es conocer la eica-
cia.comparativa.y.la.seguridad.del.fármaco..Hay.que.saber.si.es.
mejor.o.inferior.a.otros.fármacos.ya.en.uso,.con.las.ventajas.e.
inconvenientes..Los.objetivos.a.alcanzar.son:
• Eicacia comparativa.
. . •. Superioridad.frente.a.otros.fármacos.
. . •. Elaborar.el.prospecto.del.futuro.medicamento.
Fase IV:.esta.fase.de.la.investigación.se.realiza.con.el.producto.
ya.comercializado:.por.eso.se.llama.fase.post-mercado,.y.los.ob-
jetivos.que.se.persiguen.son:
. . •. Interacción.con.otros.fármacos.
. . •. E
. fectos. en. grupos. especiales:ancianos,. niños,. cirróticos,.
cardiópatas,.etc.
. . •. Toxicidad.marginal.
DISEÑO Y EVALUACION DE LA INVESTIGACIÓN DE UN FÁRMACO 119
Variables a medir
Las.variables.a.medir.dependen.de.la.fase.de.investigación.del.
fármaco.
Fase I: la.toxicidad.es.la.variable.más.importante.a.medir;.pero,.
como.no.se.pueden.enumerar.todos.los.tipos.posibles.de.toxici-
dad,.se.pueden.señalar.unos.criterios.generales..Hay.que.centrar.
la.atención.en.las.funciones.vitales.del.individuo:.cardiaca,.res-
piratoria.y.cerebral,.así.como.en.aquellos.efectos.tóxicos.ya.de-
tectados.en.la.fase.experimental.y.en.las.funciones.orgánicas.im-
portantes.a.corto.plazo:.renal,.hepática,.médula.ósea..Los.efectos.
tóxicos.tienen.más.probabilidades.de.ocurrir.en.aquellos.órganos.
y.tejidos.en.los.cuales.alcanza.más.concentración.el.fármaco.o.en.
aquellos.en.los.cuales.se.metaboliza.o.por.los.que.es.eliminado.
Fase II:.las.variables.a.medir.en.los.estudios.en.Fase.II.concier-
nen.al.efecto.tóxico.al.cual.se.pueden.aplicar.los.mismos.criterios.
señalados para la Fase 1 y los referentes a la eicacia terapéutica.
La eicacia terapéutica de un fármaco se puede medir por:
. 1.. .Parámetros clínicos: síntomas,. signos. clínicos. e. instru-
mentales de imágenes (radiograia simple, TAC, RMN o PET)
o.de.laboratorio:.marcadores.tumorales,.aglutininas,.pruebas.
funcionales.
120 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
Plan de seguimiento
Se.debe.relatar.en.el.diseño.cuáles.son.los.estudios.basales.míni-
mos.para.evaluar.las.variables.y.los.controles.periódicos.a.realizar.
con.una.periodicidad.perfectamente.homologable.en.el.tiempo.y.en.
el.tipo.de.estudios.para.todos.y.cada.uno.de.los.enfermos...
Hay.que.homologar.los.modos.de.realizar.las.medidas,.especial-
mente. cuando. las. realizan. distintas. personas.. Hay. que. realizar. una.
monitorización.de.los.datos.y.un.control.permanente.de.calidad.
Muestras y muestreo
Las. muestras. y. el. muestreo. dependen. de. la. fase. de. la. inves-
tigación,. siendo. la. población. objetivo. enfermos. con. procesos. es-
DISEÑO Y EVALUACION DE LA INVESTIGACIÓN DE UN FÁRMACO 121
ejemplo,.cáncer.de.mama,.cáncer.de.ovario,.cáncer.de.vejiga.o.
cáncer.de.pulmón.
Fase III: es. un. estudio. comparativo. al. azar. centrado. en. casos.
especíicos con una indicación concreta. El número de casos in-
cluidos. en. esta. fase. ha. de. ser. grande. y. debe. haber. más. de. un.
estudio..En.esta.fase.comparativa.se.debe.emplear.un.muestreo.al.
azar,.tanto.de.los.casos.como.de.los.controles,.los.cuales.reciben.
un.placebo.u.otra.medicación.acreditada,.con.una.técnica.de.cie-
go.o.doble.ciego:.médico.evaluador.de.los.resultados.y.enfermo.
sometido.al.ensayo.deben.ignorar.quién.recibe.la.medicación.a.
ensayar.y.quién.recibe.la.terapia.convencional..Una.vez.cerrado.
el.ensayo.y.conocido.el.resultado.de.cada.caso.se.procede.a.iden-
tiicar la medicación que ha recibido cada individuo para asignar-
lo.a.cada.grupo:.terapia.de.ensayo.o.terapia.convencional.
ferentes.razas.y.en.grupos.raros.de.enfermos..Si.en.los.estudios.
en. esta. fase. se. descubre. una. nueva. indicación. del. fármaco. es.
necesario realizar nuevos ensayos en Fase II con la inalidad de
determinar.los.límites.de.la.nueva.indicación.
Consentimiento
En.los.estudios.experimentales.de.nuevos.fármacos.es.necesario.
tener.el.consentimiento.del.enfermo.y.de.las.correspondientes.co-
misiones cientíicas del hospital y de Sanidad. Y más importante
que.estas.autorizaciones,.es.necesario.atenerse.a.las.normas.éticas.
de.respeto.al.enfermo,.como.ser.humano.que.es..Sin.embargo,.no.
puedo.sustraerme.a.comentar.que.un.ensayo.terapéutico.controlado.
realizado.por.médicos.sensatos.y.responsables.suele.ser.menos.peli-
groso que el ejercicio rutinario de la medicina. Cuando se adminis-
tra.un.tratamiento.sintomático.con.una.inocente.aspirina.para.paliar.
una.cefalea.de.repetición,.sin.más.estudios,.puede.ser.mucho.más.
peligroso.para.la.vida.del.enfermo.que.un.ensayo.terapéutico,.pues.
DISEÑO Y EVALUACION DE LA INVESTIGACIÓN DE UN FÁRMACO 123
detrás.de.la.banal.cefalea.puede.haber.muchas.enfermedades.cura-
bles.que.no.se.diagnostican.ni.resuelven.con.una.inocente.aspirina.
Es. necesario. escribir. un. documento. de. información. de. los. po-
sibles.riesgos,.con.el.cual.se.incluye.el.consentimiento,.que.ha.de.
irmar libremente el propio enfermo.
La. descripción. y. diseño. del. plan. de. intervención. son. los. ele-
mentos especíicos de la investigación experimental de un nuevo
fármaco. Este rasgo intervencionista es el que le coniere la con-
dición experimental a este tipo de estudios. Consta de una serie de
elementos que diieren según la fase del estudio.
Descripción.y.plan.terapéutico:.dosis,.vía,.frecuencia.y.modo.de.
administración..En.los.estudios.en.Fase.I.se.emplea.el.criterio.de.ini-
ciar.el.ensayo.con.un.tercio.de.la.dosis.máxima.tolerada.en.los.ani-
males.de.experimentación,.y.se.produce.un.escalamiento.ascendente.
de.la.misma.hasta.alcanzar.la.dosis.máxima.tolerada.en.el.hombre..
El.escalamiento.de.las.dosis.se.realiza.según.las.escalas.de.Fibonac-
ci.a.partir.de.1/10.o.1/30.de.la.DL10.equivalente.del.ratón.
Modo.de.realizar.el.estudio:.el.modo.como.realizar.la.intervención.
terapéutica.es.el.problema.más.importante.en.este.tipo.de.investi-
gación.
Estudio.abierto.con.los.individuos.seleccionados.o.no.al.azar,.y.
que.en.la.mayoría.de.los.casos.el.muestreo.es.consecutivo,.pero.en.
el.cual.tanto.el.médico.como.el.enfermo.saben.quién.recibe.cada.
medicación..Este.tipo.es.el.único.posible.en.los.estudios.en.Fase.I.y.
en.la.mayoría.de.los.estudios.en.Fase.II.e.incluso.en.algunos.estu-
dios.en.Fase.III.
Estudio.ciego.sencillo.en.el.cual.los.casos.se.sortean.al.azar.para.
recibir.la.medicación.a.experimentar.o.la.convencional.o.un.place-
bo,.y.el.médico.conoce.quién.recibe.cada.medicación..Este.procedi-
miento.tiene.el.inconveniente.del.componente.subjetivo.del.médico,.
124 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
el. cual,. interesado. en. el. éxito. de. la. nueva. medicación,. interpreta.
más.favorablemente.los.casos.tratados.con.ella..
Este.tipo.de.estudio.se.realiza.en.los.ensayos.en.Fase.II.(opcional).y.
es.el.mínimo.posible.en.los.ensayos.comparativos.en.Fases.III.y.Iv.
Estudio.doble.ciego.que.se.realiza.asignando.letras.o.números.a.
cada.envase.de.medicación.a.ensayar.y.medicación.control.(placebo.
o. convencional),. y. cuyo. contenido. real. debe. constar. en. un. docu-
mento.en.manos.de.una.tercera.persona.y.sorteando.el.envase.que.va.
a.recibir.cada.enfermo..Debe.haber.un.número.igual.de.envases.de.
ambos.fármacos.para.que.todos.los.individuos.incluidos.en.el.estu-
dio.tengan.la.misma.probabilidad.de.recibir.una.u.otra.medicación..
Una vez evaluada la respuesta terapéutica, se identiica el tipo de
medicación.recibida.por.cada.caso.y.éste.se.asigna.a.la.serie.corres-
pondiente.para.la.evaluación.global.de.los.resultados.de.cada.serie..
En.esta.situación,.ni.el.enfermo.ni.el.médico.conocen.la.medicación.
que. recibe. cada. caso,. y. la. evaluación. de. la. respuesta. terapéutica.
individual.es.más.objetiva..Este.procedimiento.tiene.cada.vez.más.
detractores.y.se.restringe.su.uso.a.fármacos.con.poca.o.nula.toxi-
cidad En los fármacos con gran eicacia terapéutica y poca o nula
toxicidad.no.tiene.demasiado.sentido.hacer.ensayos.ciego.o.doble.
ciego..Por.ejemplo,.los.ensayos.clínicos.iniciales.con.la.penicilina.
fueron.tan.contundentes.que.un.ensayo.abierto.disipaba.toda.duda..
El.estudio.doble.ciego.es.necesario.para.avances.mínimos.en.com-
paración.con.tratamientos.previos.y.que.sólo.se.puede.determinar.
por.el.doble.ciego.
Controles
bos.en.Fases.II,.III.y.Iv;.pero.tienen.el.grave.inconveniente.ético.de.
privar.a.unos.enfermos.de.posibilidades.terapéuticas.que.el.médico.
no.puede.negarle,.y.para.evitar.esta.situación.se.han.ideado.varios.
procedimientos.
a). Se.emplea.un.grupo.único.de.enfermos.cuyos.resultados.se.com-
paran.con.controles.históricos.
b).Dos.grupos.de.enfermos,.que.es.la.forma.más.habitual,.con.dise-
ños.paralelos.para.enfermos.y.controles.o.en.la.modalidad.crossover:.
durante.un.periodo.de.tiempo.reciben.una.medicación.A,.y.durante.
un tiempo igual reciben una alternativa B. Con este procedimiento
cada.enfermo.es.el.control.de.sí.mismo;.pero.tiene.el.inconveniente.
de.su.difícil.evaluación.en.las.enfermedades.crónicas.
c). Diseño.por.pares.de.casos.y.controles.históricos..Es.una.moda-
lidad. defendida. por. el. famoso. hospital. americano,. MD.Anderson.
de.Houston..En.ese.hospital.reciben.un.promedio.de.250.casos.de.
cáncer.de.mama.y.los.quieren.aprovechar.al.máximo.para.comparar.
los.resultados.con.igual.número.vistos.el.año.anterior..Este.grupo.
logró.prestigiar.este.método,.que.se.aplica.en.otros.hospitales.
d).Diseños.de.administración.secuencial.de.dos.tratamientos.diferen-
tes:.por.ejemplo,.ciclos.alternativos.de.quimioterapia.MOPP.y.ABvD.
para. el. tratamiento. de. la. enfermedad. de. Hodgkin. que. tan. buenos.
resultados.ha.dado,.con.la.modalidad:.MOPP.—.ABvD.—.MOPP.
—.ABvD.—.MOPP.—.ABvD..Hay.otra.posibilidad.y.es.el.diseño:.
MOPP.x.6.y.después.ABvD.x.6,.que.no.ha.sido.tan.efectiva.
e). Otra. modalidad. es. el. empleo. de. grupos. múltiples. de. enfermos.
para.evaluar.por.separado.grupos.pronósticos.de.enfermos,.con.dos.
inconvenientes.importantes:
. 1.. Se.requieren.muchos.enfermos.
. 2.. Son.de.evaluación.mucho.más.difícil.
126 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
Se.suelen.ajustar.a.un.estudio.de.cohortes.con.casos.y.controles,.
o.con.dos.cohortes.independientes,.sobre.una.de.las.cuales.se.actúa.
con una intervención que se supone modiica la incidencia de una
enfermedad: por ejemplo, la luoración de las aguas para disminuir
la.caries,.o.la.sal.iodada.para.disminuir.la.incidencia.de.bocio,.o.para.
modiicar un factor de riesgo, como la administración de aceite de
oliva.para.aumentar.los.niveles.séricos.de.HDL..Tambien.se.pueden.
realizar.estudios.de.seguimiento.de.cohortes.de.individuos.expues-
tos.o.no.expuestos.a.una.intervención,.si.bien.este.tipo.de.estudios,.
si es de casos y controles, tiene mucho menos valor cientíico.
La.variable.predictora.es.la.terapia.y.la.variable.dependiente.la.
respuesta.terapéutica.que.es.diferente.según.se.trate.de.una.enferme-
dad.aguda:.curación,.tiempo.de.curación,.desaparición.de.síntomas,.
prevención. de. complicaciones,.etc.. Enfermedad. crónica:. curación.
completa,.remisión.completa,.remisión.parcial,.no.cambios,.muerte,.
supervivencia.y.efectos.tóxicos.
La.evaluación.de.los.resultados.en.las.enfermedades.agudas.es.
simple..Se.comparan.las.tasas.de.curación,.de.desaparición.de.los.
síntomas,.de.aparición.de.complicaciones,.toxicidad,.etc.,.en.los.en-
fermos.tratados.con.el.nuevo.tratamiento.y.en.los.enfermos.no.tra-
tados.o.tratados.con.un.placebo.o.con.un.tratamiento.clásico..Para.
evaluar.los.cambios.en.el.tiempo.de.evolución.de.la.enfermedad.en.
los.enfermos.que.recibieron.el.tratamiento,.se.calculan.las.medias.
de.dichos.tiempos.y.se.comparan.con.las.correspondientes.a.los.en-
fermos.tratados.con.otros.procedimientos..También.se.pueden.em-
plear.técnicas.estadísticas.comunes.a.los.procesos.crónicos.
DISEÑO Y EVALUACION DE LA INVESTIGACIÓN DE UN FÁRMACO 127
. n.las.enfermedades.crónicas graves,.por.ejemplo,.el.cáncer,.hay.
E
que.evaluar.dos.parámetros.que.son.una.medida.indirecta.de.los.
resultados.terapéuticos:
. . a). El.tiempo.de.supervivencia.de.los.enfermos.
. . b)..El.intervalo.libre.de.enfermedad.o.tiempo.transcurrido.des-
de.una.remisión.completa.después.de.un.tratamiento.hasta.
la.recidiva.de.la.enfermedad.
La.mortalidad.es.un.fenómeno.objetivo.y.se.ha.empleado.como.una.
medida.indirecta.de.la.curación..Los.fallecimientos.es.probable.que.ocu-
rran.por.un.fallo.del.tratamiento,.pero.también.pudieran.haber.fallecido.
por otras causas a pesar de la eicacia del tratamiento. Sin embargo, el
número.de.muertes.que.ocurren.por.otras.causas.es.un.fenómeno.al.azar.
que.se.puede.predecir.por.su.ocurrencia.en.la.población.general.
Se han empleado varios índices para medir la signiicación es-
tadística.de.la.mortalidad.ocurrida.en.un.grupo.de.enfermos,.tales.
como.los.siguientes:
Se.comparan.las.medias.de.la.duración.de.la.supervivencia.de.los.
casos.tratados.y.de.los.no.tratados;.pero.tiene.la.limitación.impor-
tante.de.que.los.enfermos.de.ambos.grupos.pueden.seguir.vivos.y.la.
media.no.es.real..
No.es.un.buen.factor.pronóstico,.ya.que.el.promedio.de.la.super-
vivencia.depende.del.tiempo.de.observación.de.los.enfermos.y.no.
de.la.supervivencia.real.ni.del.pronóstico..Puede.ser.de.utilidad.en.
las.enfermedades.agudas,.las.cuales,.por.su.corta.duración,.se.pue-
den.observar.en.toda.su.duración.en.un.tiempo.corto.
Tasa de mortalidad
La. tasa. de. mortalidad. de. un. grupo. de. enfermos. es. una. inter-
pretación.más.cualitativa.y.útil.que.la.anterior;.pero.también.depen-
128 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
Éste.es.un.modo.de.tener.en.cuenta.el.factor.tiempo.en.los.estu-
dios.de.mortalidad/supervivencia..Se.calcula.dividiendo.el.número.
de. fallecimientos. por. el. número. total. de. años. de. observación. de.
los.enfermos.vivos.y.fallecidos.que.participan.en.el.estudio,.multi-
plicando.el.resultado.por.cien.para.expresarlo.en.porcentaje..Tiene.
varios.inconvenientes,.a.pesar.de.su.gran.utilidad:
a) No nos indica si las muertes ocurren al comienzo o al inal del
periodo.de.observación,.cuestión.que.es.importante,.así.como.
la tendencia al inal del estudio.
. b)..Tiene. un. serio. sesgo. estadístico,. por. cuanto. en. los. cálculos.
se. le. da. el. mismo. peso. a. los.casos. observados.sólo.durante.
un.año.y.los.observados.durante.cinco.años,.lo.cual.es.falaz..
Por.esta.razón.tiene.poco.valor.para.evaluar.el.pronóstico.en.
un estudio longitudinal, el cual se intenta modiicar con una
actuación.terapéutica.
Es.una.tasa.que.se.ha.empleado.mucho.en.oncología,.llegando.a.
considerar.de.un.modo.arbitrario.el.concepto.de.curación.de.cáncer.
sólo.en.los.casos.que.sobreviven.más.allá.de.los.cinco.años..Esta.tasa.
nos.da.unos.resultados.falsos.por.cuanto.no.cuenta.como.mortalidad.
los.casos.que.fallecen.en.el.sexto.año.de.observación.y.excluye.del.
estudio.los.casos.que.han.sido.observados.sólo.cuatro.o.menos.años..
Todos.estos.problemas.sólo.se.pueden.tener.en.cuenta.con.las.tablas.
de.vida,.las.cuales.determinan.las.tasas.de.mortalidad.al.año.
DISEÑO Y EVALUACION DE LA INVESTIGACIÓN DE UN FÁRMACO 129
Tablas de vida
Hay.una.serie.de.requisitos.para.realizar.unas.tablas.de.vida,.que.
son.los.siguientes:
a) Deinir de un modo claro y preciso el punto de comienzo de
cada.caso,.que.suele.ser:
. . •. Fecha.del.primer.diagnóstico.
. . •. Fecha.de.comienzo.del.tratamiento.
• Fecha de admisión al hospital. Cualquiera de estas tres
fechas. debe. ser. uniforme. para. todos. los. casos. y. obje-
tivamente deinidas al comienzo del estudio. Se podría
emplear.la.fecha.de.comienzo.de.los.síntomas,.pero.tiene.
el inconveniente de la diicultad de determinarla objetiva-
mente.y.la.posibilidad.de.excluir.individuos.asintomáti-
cos.que.presentan.la.enfermedad.
b) Deinir de un modo claro el punto inal del estudio, que ha de
ser.necesariamente.una.variable.dicótoma:.vivos/.fallecidos,.
sintomáticos/asintomáticos,. etc.. Las. tablas. de. vida. no. per-
miten un inal con varias posibilidades; sin embargo, la ocu-
rrencia.del.primer.ataque,.episodio.o.recidiva.de.enfermedad,.
cumplen.los.requisitos.para.ser.analizados.con.las.tablas.de.
vida,.siempre.que.la.alternativa.sea.dicótoma.
. c). .Otro.aspecto.esencial.de.las.tablas.de.vida.es.que.los.enfermos.
entren. en. el. estudio. o. se. termine. el. estudio. en. fechas. dife-
rentes. y,. en. consecuencia,. sean. observados. por. periodos. de.
tiempo.diferentes.
d) Otro aspecto importante es que, al inal del estudio, puede ha-
ber.algunos.enfermos.que.se.han.perdido.para.el.estudio.o.no.
han alcanzado el punto inal ni por el tiempo de observación
ni. por. la. evolución. de. la. enfermedad.. Si. estos. casos. se. ex-
cluyen.del.estudio,.se.introduce.un.sesgo.importante;.pero.es.
preferible.contarlos.durante.el.tiempo.del.cual.se.tiene.cons-
tancia.que.estaban.vivos,.a.estos.casos.se.les.denomina.datos
130 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
censurados.. El. éxito. de. este. tipo. de. estudios. depende. de. la.
eicacia con la cual se haga el seguimiento de los enfermos.
El.intervalo,.en.las.enfermedades.crónicas,.se.suele.medir.en.
años;.pero.también.se.puede.medir.en.días,.semanas.o.meses.
Con los datos de una Tabla de Vida se puede construir una
curva.actuarial,.que.se.denomina.así.por.ser.la.empleada.por.
los.actuarios.de.seguros.de.vida.para.estimar.el.riesgo.de.mor-
talidad.de.un.individuo.determinado.
. e). .El.cálculo.de.las.Tablas.de.vida.se.realiza.con.un.programa.es-
tadístico.de.ordenador,.por.ejemplo,.el.SPSS,.y.nos.suministra.
los.siguientes.datos:
. . •. Probabilidad.de.morir.en.el.intervalo.
. . •. Probabilidad.de.sobrevivir.en.el.intervalo.
. . •. Probabilidad.acumulada.de.sobrevivir.
. . •. Error.estándar.de.la.curva.de.supervivencia.
• Estimación del intervalo de conianza.
. . . Se.pueden.comparar.los.resultados.de.dos.grupos.de.enfer-
mos.aplicando.el.test.estadístico.z,.uno.con.unos.valores.de.
Px.(probabilidad.acumulada.de.sobrevivir).y.otro.con.Px’.y.un.
error.estándar.(e).y.(e’).del.siguiente.modo:.z.=.(Px.–.Px’)/./(e.
Px)2.+.(e’.Px’)2.
La signiicación estadística de la diferencia se busca en las
tablas.del.test.estadístico.z..También.se.emplea.como.una.am-
pliación del anterior el cálculo de los intervalos de conianza
para.ambas.series.
parar.supervivencias..Es.la.forma.típica.de.las.Tablas.de.vida..Se.
pueden.comparar.dos.curvas.de.supervivencia.por.el.estadístico.z.
y por los límites de conianza de las funciones de supervivencia.
b) Test Log-Rank de Mantel-Haenszel:.es.un.test.diseñado.para.
la.comparación.de.curvas.de.supervivencia.y.otros.fenómenos.
con inal dicótomo en dos grupos de individuos. Los grupos di-
ferirán.con.respecto.a.ciertos.factores.(tratamiento,.edad,.sexo,.
estadio.de.la.enfermedad,.etc.),.y.es.de.interés.conocer.el.efecto.
de.cada.uno.de.estos.factores.sobre.la.supervivencia..
. . Se.emplea.para.comparar.las.funciones.de.supervivencia.de.
dos o más poblaciones con ines inferenciales o de conclusión.
Este.test.está.particularmente.diseñado.para.detectar.diferen-
cias. entre. curvas. de. supervivencia,. en. cuyos. resultados. la.
mortalidad.en.una.de.ellas.es.continuamente.más.alta.que.en.
la.otra,.y.la.relación.o.proporción.entre.las.tasas.es.constante.
en.cada.momento.a.lo.largo.del.tiempo..Si.no.se.cumple.esta.
proporción.constante.en.las.tasas.de.mortalidad.a.lo.largo.del.
tiempo, el test de Mantel-Haenszel no tiene eicacia, si bien
en.algunos.casos.se.aplica.también.en.estas.condiciones.algo.
atípicas..
. . Los.datos.necesarios.para.realizar.este.test.son:.tiempo.(días,.
meses,.años),.el.número.de.individuos.en.observación.en.cada.
tiempo.t;.el.número.de.individuos.en.observación.de.los.dos.gru-
pos.(n1.y.n2),.que.vamos.a.denominar.A.y.B,.en.cada.momento.
t;. el. número. de. muertes. registradas. ®. en. cada. momento. t;. el.
número.de.valores.censados.en.cada.momento.t;.el.número.de.
muertes.observadas.en.cada.momento.t,.en.ambos.grupos.(01.y.
02).y.el.número.de.muertes.esperadas.(El.y.E2).en.cada.grupo,.
las.cuales.se.calculan.fácilmente.(El.=.r.nl/n.y.E2.=.r.n2/n)..El.
cálculo.se.realiza.del.siguiente.modo:.A.partir.de.las.muertes.
observadas.a.los.t.días.(meses.o.años).en.la.población.A.(01).y.
en.la.población.B.(02).y.del.cálculo.de.las.muertes.esperadas.
(El.y.E2),.se.suman.los.valores.observados.totales.a.lo.largo.de.
la.observación,.y.lo.mismo.se.hace.con.los.esperados.(calcula-
132 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
dos). Con los valores totales El y 01, por una parte, y los E2 y
02. por. otra,. se. calcula. un. test. X2 de signiicación estadística,
que en las tablas, para un grado de libertad, nos da la signiica-
ción.estadística.de.la.diferencia.entre.ambas.curvas.de.supervi-
vencia:
X2.=.(O1..-.E1)2/.E1.+.(O2.–.E2)2/.E2
. . Este.test.se.puede.calcular.de.un.modo.automático.con.los.pro-
gramas de estadística habituales: R-SIGMA, SPSS, MINITAB.
c). .Test de Kruskal-Wallis:. permite. comparar. incluso. más. de. dos.
curvas.de.supervivencia;.pero.su.descripción.no.corresponde.a.
este libro. Y, por otra parte, su cálculo se puede realizar con un
programa.normal.de.estadística.
d)..Test de Wilcoxon: es.un.test.no.paramétrico.que.se.calcula.por.la.
suma.de.los.rangos.de.los.valores.de.cada.serie..Es.la.aplicación.
del.test.de.la.U.de.Mann-Whitney.a.una.serie.de.valores,.y.sería.
el.equivalente.al.test.t.de.Student.a.valores.paramétricos..Es.muy.
útil.para.medir.las.diferencias.observadas.en.la.parte.inicial.de.un.
estudio..Hay.dos.modalidades:
1. Comparación de datos apareados que no tiene aplicación en
evaluación.de.series.terapéuticas.
2. Comparación de dos series independientes no apareadas,
que.es.la.indicada.en.la.evaluación.de.diferencias.entre.dos.
series.terapéuticas..La.forma.de.cálculo.de.esta.última.es.
muy.sencilla,.y.deben.seguirse.los.siguientes.pasos: Prime-
ro,.se.considera.la.hipótesis.nula.de.que.ambas.series.no.di-
ieren y, en consecuencia, se establece el número de orden
—rango—. de. cada. valor. de. ambas. series. conjuntamente,.
ordenando.los.valores.en.orden.ascendente,.de.modo.que.si.
hay.tres.o.más.valores.que.se.repiten.se.les.asigna.el.mismo.
rango,.suprimiendo.y.saltando.tantos.rangos.como.valores.
repetidos. (por. ejemplo,. 1,2,3,5,5,5,7),. si. hay. dos. valores.
DISEÑO Y EVALUACION DE LA INVESTIGACIÓN DE UN FÁRMACO 133
Hay.una.serie.de.aspectos.comunes.a.un.trabajo.de.investigación.
pura.y.a.un.trabajo.de.investigación.para.una.tesis.doctoral..A.ellos.
nos.vamos.a.referir.en.este.capítulo.de.un.modo.genérico..Los.as-
pectos.más.importantes.son:
. •. Técnicas.de.muestreo.
. •. Medida.de.las.variables.
. •. Realización.de.un.estudio.piloto.
. •. Control.de.calidad.
. •. Tratamiento.de.las.variables.
TÉCNICAS DE MUESTREO
Según. el. tipo. de. muestreo. que. se. decida. realizar,. teniendo. en.
cuenta la clasiicación previa, la técnica a seguir va a ser diferente,
y.vamos.a.dar.unas.normas.generales.sin.entrar.en.detalles..No.exis-
ten.en.lengua.española.buenos.tratados.de.técnicas.de.muestreo.y,.
en.la.práctica,.su.dominio.es.una.auténtica.especialidad.que.sólo.se.
adquiere.con.la.experiencia..
Cuando.se.hace.una.investigación.clínica.se.intenta.conocer.lo.
que.sucede.de.un.modo.general.en.una.población.de.enfermos.diabé-
135
136 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
Muestreo probabilístico
Hay.distintas.variedades.del.mismo.con.un.factor.común:.alea-
torización.o.sorteo.al.azar.de.los.individuos.que.han.de.constituir.la.
muestra.para.que.sea.representativa.de.toda.la.población.objetivo,.
con.igualdad.de.oportunidades.de.ser.elegidos.todos.los.individuos.
de.la.población.accesible.o.población.marco.del.estudio..
Es.necesario.realizar.un.análisis.crítico.de.la.población.marco.del.
estudio.para.saber.si.es.representativa.de.la.población.general,.por.lo.
menos.con.respecto.a.las.variables.que.nosotros.deseamos.investigar;.
si.esto.no.sucediera,.las.conclusiones.no.serían.válidas..
Un.estudio.piloto.puede.ayudarnos.a.dilucidar.esta.cuestión..Por.
ejemplo,.si.se.desea.saber.cuál.es.la.frecuencia.de.la.obesidad.en.la.
población.general,.no.serían.buenos.marcos.de.estudio.ni.los.indi-
viduos.que.asisten.a.una.clínica.de.obesidad.(exceso.de.casos).ni.
los enfermos que asisten a un hospital (déicit de casos); pero ya
REALIZACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN 137
pueden.resultar.aceptables.los.acompañantes.de.ambos,.si.los.conta-
mos.prescindiendo.de.los.obesos.y.enfermos.a.quienes.acompañan..
A.este.procedimiento.se.le.denomina.técnica del caso propositus o.
caso probando,.y.es.usada.en.epidemiología.y.en.genética.clínica..
Otro. ejemplo. nos. puede. servir. para. comprender. este. procedi-
miento:.si.estudiamos.la.frecuencia.de.los.sexos.empleando.como.
población.marco.a.todos.los.seminaristas.que.están.cursando.estu-
dios.eclesiásticos,.es.evidente.que.obtendremos.un.100%.de.hom-
bres;.pero.si.contamos.sólo.los.hermanos.y.hermanas.de.todos.los.
seminaristas,.excluyendo.a.los.seminaristas,.la.frecuencia.represen-
tará.con.mucha.precisión.a.la.frecuencia.nacional.de.los.individuos.
por.sexos..
Un. buen. trabajo. de. investigación. por. sus. objetivos. y. plantea-
miento.puede.ser.un.fracaso.sí.la.población.marco.de.la.cual.se.va.a.
extraer.la.muestra.no.representa.a.la.población.general,
En ciertas ocasiones surgen dudas de si una muestra poblacio-
nal es una respresentación real y homogénea de la población gene-
ral, y en este caso puede ser de utilidad la determinación del grupo
sanguíneo ABO en todos los individuos de la muestra y comprobar
si tiene la misma distribución que la observada en la población
general.
a) Muestreo al azar simple. Se les asigna un número de identiica-
ción.a.todos.los.individuos.de.la.población.marco.y.se.extraen.
de. un. bombo. tantos. números. como. elementos. muestrales. sean.
necesarios,. y. los. números. extraídos. representan. a. las. personas.
elegidas..
. Actualmente.también.se.emplea.el.sistema.de.sorteo.de.nú-
meros. aleatorios. por. ordenador,. y. otra. opción. es. el. empleo. de.
tablas.de.números.aleatorios..
. Si.se.trata.de.una.muestra.poblacional.muy.amplia,.para.un.
estudio.transversal.se.pueden.emplear.para.el.sorteo.los.números.
del censo de población. Es necesario tener una identiicación
138 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
completa.de.todos.los.individuos.seleccionados.con.sus.direccio-
nes.y.evitar.las.duplicaciones.de.casos.o.incluir.casos.erróneos.
Cuando el muestreo al azar se reiere a decidir en un ensayo
terapéutico.con.medicación.a.investigar.(grupo.A).y.medicación.
alternativa. como. control. (placebo. o. medicación. convencional).
(grupo.B),.se.puede.realizar.el.sorteo.en.cada.caso.concreto,.lan-
zando.una.moneda.al.aire.y.asignando.siempre.«caras.o.cruces».
al.mismo.tratamiento.(grupo.A.o.grupo.B).
b) Muestreo sistemático..En.el.muestreo.sistemático.se.intenta.usar.
el.número.del.censo.o.el.número.del.teléfono,.y.se.seleccionan.
todos.los.individuos.que.terminan,.por.ejemplo,.en.3.o.en.26.o.en.
cualquier.otro.número.elegido.al.azar..
. . En.este.caso,.si.el.marco.del.estudio.es.el.teléfono,.se.intro-
duce.un.sesgo.importante.al.excluir.del.estudio.a.los.individuos.
que.no.tienen.teléfono;.sin.embargo,.aun.así.puede.ser.útil.para.
determinados.estudios.transversales..En.el.caso.de.estudios.clí-
nicos.puede.tener.varias.aplicaciones:.por.ejemplo,.si.deseamos.
una.muestra.de.80.enfermos.de.cáncer.de.pulmón.y.disponemos.
en.el.archivo.de.320.casos,.se.divide.320/80.=.4.y.se.sortea.al.azar.
un.número.entre.1.y.4,.nos.sale.el.3..Si.sumamos.al.3.+.4.=.7,.ya.
tenemos.una.serie.sistemática.de.números.que.nos.permite.selec-
cionar.todos.los.casos:.3,.7,.11,.15,.etc.,.hasta.completar.los.80.
casos.que.necesitamos.para.nuestro.estudio..Es.casi.un.sorteo.al.
azar,.si.bien.en.este.ejemplo.un.sorteo.al.azar.puede.ser.tan.fácil.
de.realizar.
c) Muestreo estratiicado al azar.. Este. procedimiento. consiste. en.
dividir.la.población.marco.del.estudio.en.grupos.o.estratos.ho-
mogéneos,. en. cada. uno. de. los. cuales. se. hace. un. sorteo. de. los.
individuos. que. van. a. formar. la. muestra,. como. si. se. tratase. de.
una. muestra. independiente. en. cada. estrato.. El. conjunto. de. las.
submuestras.extraídas.constituye.la.muestra.total..Mejora.la.pre-
cisión.de.las.estimaciones.si.los.estratos.son.homogéneos..
REALIZACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN 139
. . Cuantos.más.estratos.se.tengan.más.homogéneos.podrán.ser;.
pero en la práctica no suele superar los diez. Se puede estratii-
car.la.población.por.grupos.de.riesgo.o.por.factores.pronósticos:.
sexos,. edades,. estadio. de. la. enfermedad,. tratamientos. previos,.
etcétera..
d) Muestreo polietápico. El. muestreo. polietápico. tiene. poca. apli-
cación.en.medicina.clínica.y.nos.remitimos.a.lo.dicho.en.el.Ca-
pítulo.2..En.las.encuestas.de.opinión,.el.muestreo.polietápico.es.
una técnica muy útil y eicaz, como lo demuestran las encuestas
realizadas.por.el.Centro.de.Investigaciones.Sociológicas.con.este.
procedimiento.
e) Muestreo de agrupamientos (clusters).. En. esencia. consiste. en.
sortear.los.agrupamientos.en.donde.se.pueden.localizar.los.en-
fermos.objetivo:.por.ejemplo,.si.se.desea.estudiar.algún.aspecto.
epidemiológico.del.cáncer.de.colon.en.España,.se.sortean.al.azar.
20.de.entre.todos.los.hospitales.españoles.y.se.estudian.todos.los.
casos vistos en los mismos durante un periodo de tiempo prei-
jado. Hay formas reinadas de este procedimiento, como son el
seleccionar.al.azar.los.individuos.dentro.del.hospital.con.un.nue-
vo sorteo. Con este reinamiento se sortea el marco de estudio y
también.la.muestra,.por.lo.que.su.potencia.es.incluso.mayor.que.
en.un.estudio.aleatorio.simple.
Muestreo no probabilístico
. En.este.procedimiento.el.único.elemento.de.azar.es.el.orden.de.
asistencia.de.los.enfermos.al.hospital.o.su.relación.con.el.entorno.
en.donde.se.realiza.el.estudio..En.este.último.caso,.los.sesgos.son.
múltiples.por.muchas.precauciones.que.se.tomen..
Son. procedimientos. más. prácticos. para. algunos. estudios. clíni-
cos.que.los.muestreos.probabilísticos,.y.el.tratamiento.estadístico.se.
140 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
hace.asumiendo.que.es.una.muestra.al.azar.para.las.variables.que.se.
intenta.investigar..
En.todo.caso..es.necesario.recordar.que.la.enfermedad.es.un.fe-
nómeno.al.azar.y.que.los.factores.pronósticos.son.más.importantes.
en.su.evolución.que.el.sistema.de.selección.
a) Muestreo consecutivo. La.calidad.de.una.muestra.de.este.tipo,.
en. la. cual. se. incluyen. todos. los. individuos. que,. cumpliendo.
los.criterios.de.inclusión,.llegan.a.la.consulta.hospitalaria.o.a.
la sala del hospital, depende del marco que se deina para la
selección.de.los.casos.y.de.las.variables.que.se.intenta.medir..
El. riesgo. más. grande. consiste. en. seleccionar. enfermos. leves.
en.las.consultas.externas.o.enfermos.graves.en.las.salas,.y.sólo.
enfermos.muy.graves.si.se.seleccionan.entre.los.enfermos.que.
entran.por.urgencias..
. En.este.tipo.de.muestreo.hay.que.prestar.toda.la.atención.al.
marco del muestreo y al tiempo que debe deinirse previamen-
te:.a.partir.del.día.xx,.del.mes.mm..del.año.vv..hasta.una.fecha.
concreta.o.hasta.alcanzar.todos.los.elementos.muestrales.nece-
sarios..
. . Dado.que.la.enfermedad.es.un.fenómeno.al.azar,.puede.tener.
casi.el.mismo.valor.de.representatividad.que.una.muestra.tomada.
al.azar;.pero.siempre.que.se.cuide.la.representatividad.del.mar-
co.o.población.accesible.y.que.el.tiempo.no.sea.corto.para.te-
ner.una.representación.de.todas.las.estaciones,.especialmente.en.
las.enfermedades.que.evolucionan.con.brotes.estacionales..Por.
ejemplo,.no.sería.un.buen.procedimiento.estudiar.la.frecuencia.
de.casos.de.úlcera.duodenal.asistentes.a.una.consulta.externa.en.
julio.y.agosto.o.la.incidencia.de.polinosis.en.septiembre.
b) Muestreo de conveniencia.. Es. el. uso. como. muestra. de. indivi-
duos.a.nuestro.alcance.y.puede.tener.unas.aplicaciones.limitadas;.
por. ejemplo,. si. se. intenta. estudiar. el. efecto. hipoglucemiante. o.
somnífero.de.un.fármaco.es.evidente.que.es.un.muestreo.tan.útil.
como.uno.realizado.al.azar.
REALIZACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN 141
c) Muestreo discriminado..Implica.escoger.entre.la.población.acce-
sible.aquellos.individuos.más.apropiados.para.el.estudio..Tiene.
las.mismas.limitaciones.que.un.muestreo.de.conveniencia;.pero.
puede.ser.útil.en.algunos.estudios.de.cohortes.montados.con.la.
inalidad de una intervención medicamentosa o dietética. Es el
único.modo.de.tener.una.garantía.de.cumplimiento.de.un.plan.de.
intervención.
La. medida. de. las. variables. consiste. en. traducir. a. números. los.
fenómenos.observados.para.poder.someterlos.a.un.tratamiento.esta-
dístico..La.validez.externa.de.un.estudio.depende.en.una.buena.parte.
del.grado.en.que.las.variables.diseñadas.para.el.estudio.representan.
los.fenómenos.de.interés,.y.la.validez.interna.depende.de.cómo.las.
medidas.efectuadas.representan.a.estas.variables..
En.cualquiera.de.estos.aspectos.puede.haber.errores:.así,.puede.
haber.errores.de.muestreo.y.de.medida..El acto material de la in-
vestigación clínica es la medida de variables..Si.no.hay.una.obje-
tivación de los fenómenos clínicos para su medida o cuantiicación,
no.es.posible.la.investigación.clínica..Si.no.existe.un.procedimiento.
o instrumento objetivo de medida o cuantiicación debemos crearlo
y.validarlo.antes.de.iniciar.la.investigación.
Tipos de variables
Los. datos. obtenidos. en. una. investigación. son. las. variables. de. la.
misma..Tanto.si.se.emplea.en.la.medida.de.las.variables.una.escala.
aritmética. normal,. como. si. se. hace. en. rangos. o. categorías,. éstas.
deben estar bien deinidas.
La.escala.de.medida.es.un.elemento.muy.importante.de.la.inves-
tigación y no puede improvisarse o deinirla a posteriori. Vamos a
revisar.cada.variable.y.sus.escalas.de.medida.
a) Variables numéricas. Las.variables.numéricas,.expresadas.en.es-
calas.continuas,.son.las.más.sencillas;.pero.es.necesario.estable-
cer.de.un.modo.claro.la.precisión.de.la.medida.antes.de.iniciar.el.
estudio.para.evitar.graves.problemas.en.el.momento.de.la.eva-
luación,.así.cómo.las.técnicas.de.medida,.y.cuántas.veces.se.va.a.
efectuar.la.medida.en.cada.caso.para.dar.por.válido.un.valor.de.
medida..
. Algunos.ejemplos.nos.van.a.servir.para.aclarar.este.proble-
ma..Por.ejemplo,.si.intentamos.estudiar.la.edad.de.la.menarquía.
en una población de un modo retrospectivo, debemos deinir si
vamos.a.tomar.sólo.cifras.enteras.de.años.o.fracciones.de.años.y.
qué.vamos.hacer.cuando.una.mujer.nos.conteste.«entre.los.11.y.
REALIZACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN 143
12.años»..Concretamente.en.este.caso.la.solución.fue.considerar.
los.11,5.años..
. Otro.ejemplo:.si.medimos.la.tensión.arterial.en.un.grupo.de.
500 individuos, es necesario deinir si vamos emplear un instru-
mento.de.Hg.por.su.mayor.precisión.o.un.instrumento.aneroide.
o. un. instrumento. electrónico,. y. si. en. la. escala. vamos. a. tomar.
milímetros.o.sólo.los.centímetros,.cuántas.veces.se.va.a.medir.en.
cada.sujeto.y.cuál.o.cuáles.valores.se.van.a.considerar.válidos,.
si.se.va.a.tomar.con.el.individuo.de.pie,.sentado.o.acostado.o.de.
ambas.formas..
. En. las. determinaciones. de. laboratorio,. las. medidas. se. de-
ben.realizar.como.mínimo.por.duplicado,.y.si.la.variabilidad.es.
grande,. por. cuadruplicado.. También. es. necesario. revisar. si. las.
unidades.de.medida.se.adaptan.a.los.estándar.internacionales.y.
veriicar en qué unidades se han publicado trabajos de problemas
similares..
. . La. talla. y. el. peso. son. de. medida. bien. sencilla:. pero. puede.
plantear.problemas.el.uso.del.sistema.métrico.decimal.u.otro.sis-
tema,.y.si.se.expresan.los.resultados.en.milímetros.o.centímetros.
y.en.gramos.o.kilogramos.respectivamente,.despreciando.los.de-
cimales..Las.variables.numéricas.toman.los.valores.de.tres.tipos.
distintos.de.escalas.de.medida:
. •. .Escalas.de.intervalo.en.las.cuales.se.representan.por.números.
los.posibles.valores.de.la.variable.que.señalan.la.diferencia.
numérica de un valor a otro, pero diieren en las unidades de
medida.y.en.el.origen.de.la.medida:.por.ejemplo,.la.tempe-
ratura.en.grados.C.o.F.
. •. E
. scalas.de.relación.medibles.con.números.continuos.y.un.punto.
cero:.por.ejemplo,.el.peso.en.kilogramos,.la.talla.en.centímetros.
. •. E
. scalas.absolutas,.que.son.iguales.a.las.numéricas.de.relación,.
pero.que.se.expresan.con.números.enteros:.por.ejemplo,.nú-
mero.de.hijos,.número.de.hematíes,.etc.
144 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
. Si.entre.los.valores.obtenidos.se.pueden.medir.valores.interme-
dios.como.el.peso.en.kilogramos,.que.se.pueden.incluir.gramos..
miligramos,.etc..En.ese.caso.se.denominan.«variables.continuas»,.y.
si.no.es.posible.obtener.valores.intermedios.se.habla.de.«variables.
discretas»:.por.ejemplo,.número.de.hijos,.número.de.cigarrillos,.
etc. Una situación especial es la cuantiicación de la enfermedad
cancerosa:.se.suele.considerar.enfermedad.evaluable.cuando.el.ta-
maño.del.tumor.o.tumores.se.puede.medir.en.dos.dimensiones,.y.la.
evaluación.de.la.respuesta.se.realiza.de.acuerdo.con.unos.criterios..
establecidos.por.la.OMS:.remisión.completa.o.desaparición.total.
del.tumor,.remisión.parcial.o.disminución.del.tamaño.del.tumor.a.
la.mitad,.no.progresión.de.la.enfermedad.y.progresión,.etc..
. . Concretando,.hay.que.precisar.la.unidad.de.medida.y.las.con-
diciones.en.que.se.hace,.así.como.el.instrumento.empleado.en.la.
medida.de.las.variables.
b) Variables continuas de razones o proporciones. Hay que deinir
el cero y el cien de la escala y son una excelente cuantiicación de
fenómenos.biológicos.y.clínicos..Se.puede.aplicar.todo.lo.dicho.
sobre.variables.continuas.
c) Variables categóricas..Se.caracterizan.por.tener.un.nombre.y.una.
serie. de. valores. no. medibles. con. una. escala. numérica. continua..
Simplemente son categorías en las cuales se clasiican las observa-
ciones.para.separar.los.diferentes.valores.de.la.variable..Se.inclu-
yen.dentro.del.apartado.genérico.de.variables.categóricas.a.todas.
las.variables.no.medibles:.nominales,.dicótomas.y.ordinales.
. •. v
. ariables.dicótomas:.son.las.variables.categóricas.en.las.cua-
les.hay.sólo.dos.posibles.valores.en.la.variable..Dentro.de.las.
variables categóricas son las más precisas si se deinen bien
los.límites.de.las.mismas..Es.un.tipo.de.variable.muy.habitual.
en.la.investigación.clínica;.por.ejemplo,.sexo.masculino.o.fe-
menino,.test.+/–,.curación/no.curación,.muerto/.vivo..Es.nece-
sario deinir con precisión los términos curación o no curación
de.acuerdo.con.criterios.internacionalmente.aceptables;.vivo.
REALIZACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN 145
y.muerto;.cuándo.se.considera.positivo.un.test.y.cuándo.ne-
gativo.sin.ambigüedades..No.hay.ninguna.escala.de.medida.ni.
términos intermedios en los valores inales.
. •. v
. ariables.nominales:.son.variables.categóricas.que.tienen.una.
información.cualitativa.y.no.implican.un.orden.en.las.distintas.
categorías..Son.muy.diversos.los.ejemplos.que.tenemos.en.me-
dicina.clínica:.grupos.sanguíneos:.A,.B,.AB,.O;.cáncer.de.pul-
món,.laringe.y.cavum;.provincia.de.nacimiento:.Sevilla,.Toledo.
y.Teruel;.trabajadores:.manuales,.intelectuales,.etc.;.color.de.los.
ojos,.etc..Al.ser.variables.cualitativas,.no.existe.ninguna.escala.
de.medida.y.sólo.se.pueden.contar.los.fenómenos.observados.
. •. v
. ariables. ordinales:. son. variables. categóricas. en. las. cuales.
hay un orden en la clasiicación en la que no se puede medir
ni especiicar la diferencia que hay entre un rango y otro.
.•. S
. iendo.variables.cualitativas,.contienen.más.información.que.
una. variable. nominal,. aunque. limitada,. porque. requieren. un.
gran componente subjetivo en la clasiicación. Por ejemplo, la
clasiicación del dolor: grave, moderado y leve, es muy subje-
tiva; pero la clasiicación del cáncer en estadios a partir de las
categorías TNM es muy objetiva y iable con las limitaciones
de la propia clasiicación.
• Se puede realizar una clasiicación ordinal de cualquier enferme-
dad.según.la.aparición.de.determinados.síntomas.y.su.intensidad..
La cuestión es deinir bien las escalas del orden; por ejemplo, la
clasiicación de la evolución de un proceso alérgico en buena,
regular.y.mala,.según.los.criterios.de.necesidad.de.medicación.
sintomática:.nunca,.algunas.veces.(menos.que.antes).o.siempre.
Depende.de.la.variabilidad.del.observador,.del.individuo.observa-
do.y.del.instrumento.de.medida..Para.evaluar.la.precisión.nos.sirve.
la desviación estándar de la media de los resultados y el coeiciente
146 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
de.variación.(C.v..=.D.S/Media),.la.consistencia.en.los.resultados.
del.test.y.su.repetición,.la.consistencia.interna.y.la.consistencia.inter.
e.intraobservador..
Hay.que.realizar.comprobaciones.de.la.precisión.de.una.técnica.de.
medida.continuamente.y.de.un.modo.especial.en.el.estudio.piloto..És-
tas.se.pueden.realizar.repitiendo.la.misma.persona.la.medida.de.una.
misma muestra varias veces y comprobando el coeiciente de varia-
ción,.el.cual.nos.da.una.medida.de.las.variaciones.intraobservador..
Cuando.la.medida.de.una.misma.muestra.por.varios.investiga-
dores nos da valores diferentes, su coeiciente de variación es una
medida.de.la.variabilidad.interobservador..Es.necesario.realizar.cur-
vas.de.calibración.con.cada.instrumento.de.medida,.haciendo.dife-
rentes.determinaciones.a.distintas.diluciones;.con.este.proceder.se.
eliminan.las.variaciones.intraobservador,.y.se.pueden.determinar.las.
limitaciones.del.instrumento.o.la.técnica.misma.
Exactitud de medida
Depende.de.la.variabilidad.del.observador,.del.individuo.estudiado.
y.de.los.instrumentos.de.medida..Para.valorar.la.exactitud.hay.que.
recurrir.a.los.estándar.áureos:.por.ejemplo,.para.medir.la.exactitud.
de.un.marcador.diagnóstico.de.cáncer,.se.emplea.como.estándar.
áureo. el. diagnóstico. histopatológico.. Para. medir. la. exactitud. de.
una.técnica.de.medida.de.una.variable.numérica.se.deben.emplear.
sueros. estándar,. con. una. concentración. conocida. de. la. sustancia.
que intentamos cuantiicar.
ESTUDIO PILOTO
En.todo.trabajo.de.investigación.serio.se.debe.realizar.un.estudio.
piloto. previo. con. un. número. de. casos. que. es. variable. y. depende.
de.la.importancia.del.estudio.principal.a.realizar..El.estudio.piloto,.
si.se.incluye.un.número.amplio.de.casos.y.se.obtienen.resultados.
REALIZACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN 147
al.trabajo.para.conocer.si.éste.va.a.suscitar.serios.rechazos.de.la.
comunidad cientíica.
CONTROL DE CALIDAD
Sin.el.control.de.calidad.de.todos.los.aspectos.de.la.recogida.de.
datos. y. medida. de. las. variables. no. es. posible. realizar. un. trabajo.
de investigación serio, aunque la calidad inal de un trabajo de in-
vestigación.no.dependa.sólo.de.éste,.sino.de.la.originalidad.de.los.
objetivos.y.del.planteamiento.metodológico..
Hay.que.evitar.por.todos.los.medios.a.nuestro.alcance.que.nos.
falten.datos.de.un.caso.incluido.en.el.estudio..Cuando.la.variable.
que.queremos.medir.en.un.seguimiento.de.enfermos.es.la.mortali-
dad,.la.pérdida.del.control.de.un.caso.puede.deberse.precisamente.a.
su fallecimiento y, si se cuenta como caso perdido, modiica seria-
mente.los.resultados.del.estudio..La.interpolación,.la.extrapolación.
y la eliminación del caso con datos insuicientes son malas solucio-
nes que afectan al resultado inal, y la única solución aceptable es
diseñar.y.ejecutar.el.estudio.de.modo.que.se.eviten.las.pérdidas.de.
datos..Más.serio.es.el.problema.derivado.de.obtener.datos.inexactos.
o. imprecisos. por. fallos. en. las. técnicas. clínicas. y. de. laboratorio. o.
por.incorrecto.manejo.de.los.datos..Para.evitar.estas.situaciones.se.
recomiendan.los.siguientes.controles:
1. Control de calidad de los métodos clínicos
a). .Antes.de.iniciar.el.estudio..Hay.que.escribir.un.manual.de.ope-
raciones. en. el. cual. se. describe. de. un. modo. detallado. la. forma.
de.reclutar.los.sujetos.del.estudio,.cómo.se.realiza.la.medida.de.
las.variables.y.todas.las.técnicas.que.han.de.desarrollarse.en.el.
estudio..Este.manual.es.necesario,.incluso.cuando.el.investigador.
hace.por. sí.mismo. todo.el. trabajo,.y.es. imprescindible.cuando.
son varios investigadores, para uniicar criterios sobre deinicio-
nes.operacionales.del.reclutamiento.y.técnicas.de.medida,.estan-
REALIZACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN 149
conocida.que.puede.servirnos.como.estándar.y.que.en.diferentes.
diluciones. se. introduce. entre. las. muestras. a. estudiar. como. un.
control.de.calidad.
b)..Durante.el.estudio..Repetir.las.estrategias.de.las.pruebas.clíni-
cas,.controlar.periódicamente.el.equipo.instrumental,.ocultar.la.
identidad.del.analista.de.cada.caso.y.también.de.la.muestra,.y.
usar.permanentemente.duplicados.y.muestras.estándar.ciegas.
El.documento.base.de.cada.caso.estudiado.debe.tener.las.explica-
ciones de cada casilla o campo de información, con una codiicación
clara.de.los.resultados.que.queremos.obtener..
Se. debe. hacer. un. manual. describiendo. los. objetivos,. las. técni-
cas.de.muestreo,.los.límites.de.cada.variable,.las.escalas.de.medi-
da,.los.criterios.de.medida.(recuento).de.las.variables.cualitativas,.
instrumentos.y.técnicas.de.medida,.necesidad.de.repetir.las.medi-
das,.etc..
El.control.de.calidad.del.manejo.de.los.datos.debe.centrarse.en.
controlar.si.falta.algún.dato.o.si.es.erróneo,.mientras.el.enfermo.está.
bajo.nuestro.control:.evitar.errores.de.transcripción.del.nombre,.nú-
mero de identiicación, fecha de la visita y estudio, si se rellenaron
todos.los.datos.en.el.documento.base,.si.todos.los.datos.son.legibles,.
si.los.valores.de.las.variables.clave.están.en.un.rango.admisible,.o.
en.caso.contrario.comprobarlos.y.repetir.la.medida,.coherencia.de.
los.valores.de.las.variables.clave.con.los.de.otras..
Puede.ser.conveniente.programar.la.base.de.datos.para.que.nos.
advierta.con.una.señal.luminosa.de.la.falta.de.algún.dato.o.de.la.pre-
sencia.de.un.valor.extravagante..Otra.solución.es.introducir.los.da-
tos.por.duplicado.y.pedir.una.comprobación.o.realizar.la.comproba-
ción.de.un.modo.manual.caso.por.caso.o.con.un.muestreo..Realizar.
periódicamente.distribuciones.de.frecuencias.para.descubrir.valores.
aberrantes.y.controlar.continuamente.la.presencia.de.posibles.erro-
res.que.van.a.ser.peculiares.de.cada.tipo.de.investigación.
El.paso.siguiente.es.escoger.un.ordenador.y.unos.programas.de.
ordenador.para.facilitar.el.trabajo.de.investigación.clínica,.en.el.cual.
es. imprescindible.. Las. posibles. aplicaciones. del. ordenador. en. un.
proyecto.de.investigación.son.las.siguientes:
152 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
ducción.de.los.tratamientos.de.textos.ha.mejorado.mucho.la.ca-
lidad de los trabajos cientíicos y ha liberado al investigador del
trabajo mecánico de repetir el mecanograiado varias veces.
e) Gráicos. Para realizar representaciones gráicas con el ordena-
dor.sobre.los.datos.o.variables.del.estudio.se.emplean.diversos.
programas.informáticos:.MacDraw,.MacDraft,.PC-Paint,.Hard-
Ward,.etc.
f) Comunicaciones..Casi.todos.los.ordenadores.modernos.están.do-
tados.de.sistemas.SX.para.poder.conectar.a.Internet.y.para.ma-
nejar.el.correo.electrónico,.y.conectar.con.bases.de.datos.a.larga.
distancia para búsqueda bibliográica. También nos permiten co-
nectar.con.otros.investigadores.e.incluso.crear.foros.informativos.
y.participar.en.chats.de.diálogo.y.discusión.de.temas.médicos..El.
correo.electrónico.ha.alcanzado.tal.grado.de.madurez.y.desarro-
llo.que.se.ha.convertido.en.el.medio.más.rápido.de.comunicación.
con.otras.personas.o.instituciones.y.permite.transferir.informa-
ción cientíica, incluso de gran volumen.
. Actualmente.es.posible.disponer.de.una.o.dos.direcciones.de.co-
rreo.en.dos.servidores.diferentes,.las.cuales.son.gratuitas.a.cam-
bio.de.recibir.publicidad.abundante..También.se.recibe.abundan-
te.correo.no.deseado,.el.tristemente.célebre.spam;.algún.servidor.
tiene un servicio excelente de iltro y no tiene spam ni virus, por
ejemplo,.Yahoo.
g) Lector y gravadora de CD y DVD..Actualmente.todos.los.orde-
nadores.personales.están.dotados.de.un.lector.y.una.gravadora.
de.CD.y.DvD.que.permite.acceder.a.la.lectura.de.Compact.Dis-
ks,. como. el. Medline. u. Oncodisk,. los. cuales. permiten. acceder.
a una información bibliográica privilegiada. Concretamente, el
Medline.nos.permite.tener.información,.con.título.y.autores.de.
los.trabajos,.y.en.un.buen.número.de.casos.los.resúmenes.de.los.
mismos,.contenidos.en.3.700.revistas.médicas.de.todo.el.mundo,.
actualizados.mensualmente..El.DvD.tiene.la.ventaja.que.puede.
almacenar.diez.veces.más.información.que.el.CD,.y.este.aspecto.
154 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
ASPECTOS GENERALES
La.estadística.es.la.ciencia.matemática.de.las.probabilidades,.no.
nos.da.certezas.de.ningún.evento,.simplemente.nos.indica.la.proba-
bilidad.que.algo.pueda.suceder..Una.estadística.puede.convertirse.
en.una.forma.abreviada.de.expresar.unos.valores.descriptivos.de.un.
modo.comprensible.y.de.alcance.probabilístico.o.nos.puede.permi-
tir.expresar.probabilísticamente.si.dos.series.de.valores.correspon-
den a la misma población o si son signiicativamente diferentes, y
también.nos.puede.permitir.ver.si.existe.una.correlación.entre.dos.
variables.o.si.son.independientes.ambas.y.no.relacionadas..La.pro-
babilidad.de.la.diferencia.o.la.correlación.se.expresa.con.el.valor.de.
p..En.todo.estudio.estadístico.asumimos.la.hipótesis.nula:.no.hay.
más.diferencias.que.las.debidas.al.azar.y.el.valor.de.p.nos.indica.la.
probabilidad.de.que.las.diferencias.o.las.correlaciones.observadas.
sean signiicativas (p<0,05) o no lo sean(p>0,05).
ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA
Si.tenemos.un.listado.con.la.talla.de.todos.los.habitantes.de.la.
ciudad de.Toledo,. es. un. listado. casi. inútil. y,. en. todo. caso,. inma-
nejable;.pero.si.esos.datos.los.sometemos.a.un.análisis.estadístico.
155
156 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
descriptivo.obtenemos.unos.parámetros.informativos.de.gran.valor..
Pero.lo.más.importante.es.que.podemos.obtener.los.mismos.pará-
metros.con.el.estudio.de.una.muestra.representativa,.tomada.al.azar..
Y esos parámetros sabemos cuál es su límite de conianza, es decir,
si.repetimos.el.estudio.cien.veces.los.parámetros.van.a.ser.diferentes.
de.un.estudio.a.otro;.pero.la.diferencia.se.va.a.encontrar.dentro.de.
unos límites de conianza.
En.las.variables.de.fenómenos.cuantitativos.o.de.variación.conti-
nua.se.deben.dar.unas.medidas.de.la.distribución.por.cuartiles.y.per-
centiles, valor medio de la serie (mediana), tendencia central (me-
dia), dispersión de los resultados respecto a la media (desviación
estándar), que nos va a ser de utilidad a la hora de elegir los tests
estadísticos. a. emplear. en. la. estadística. analítica. o. inferencial,. así.
como los intervalos de conianza. La situación relativa de la media
y.la.mediana.en.la.distribución.nos.da.información.sobre.la.simetría.
de.la.distribución,.con.una.curva.de.Gaus.simétrica.o.la.presencia.de.
una.asimetría,.denominada.curtosis..
En.las.variables.nominales.o.cualitativas,.contabilizables,.hay.que.
conocer.las.proporciones.y.las.distribuciones.de.frecuencias.
Nos.permite.comprobar.la.hipótesis.nula.de.la.posible.asociación.
entre.dos.o.más.variables,.estimar.los.patrones.y.la.intensidad.de.
la.asociación.entre.las.mismas..El.concepto.de.hipótesis.nula.no.es.
bien.entendido.por.los.principiantes..y.voy.a.intentar.explicarlo.con.
un. ejemplo.. Cuando. se. investiga. una. variable. numérica. continua.
se. tienen. valores. diferentes. al. azar. en. cada. individuo. de. la. serie.
investigada,.y.cuando.investigamos,.por.ejemplo,.la.ceruloplasmina.
sérica.en.78.individuos.con.un.cáncer.de.pulmón.y.en.igual.número.
de. controles. normales,. observamos. en. cada. serie. unos. valores. al.
azar.y.para.determinar.si.las.diferencias.observadas.entre.enfermos.
y.controles.son.fruto.del.azar,.es.decir,.asumimos.que.no.hay.dife-
EVALUACIÓN ESTADÍSTICA DE LOS RESULTADOS 157
rencias.reales.entre.ambas.series,.sólo.hay.las.diferencias.debidas.al.
azar,.y.esta.asunción.de.que.no.hay.más.diferencias.que.las.debidas.
al.azar.es.la.hipótesis.nula.
La.inferencia.es.el.proceso.de.sacar.conclusiones.a.partir.de.una.
muestra.acerca.de.poblaciones.más.amplias.teniendo.en.cuenta.los.
efectos. de. la. probabilidad.. La. medida. de. la. probabilidad. de. ocu-
rrencia de un hecho aleatorio es la base de la inferencia cientíica.
La. inferencia. es. la. extrapolación. a. una. población. general. de. los.
resultados.obtenidos.en.una.muestra,.es.una.generalización.de.unos.
resultados.
La.probabilidad.de.ocurrencia.de.un.hecho.al.azar.es.el.resultado.de.
dividir.1.por.la.frecuencia..del.acontecimiento..Si.se.lanza.una.moneda.
al.aire.pueden.salir.caras.o.cruces,.la.probabilidad.de.que.salgan.caras.
es 0,5 y si lanzamos la moneda tres veces la probabilidad de que salgan
tres.caras.o.tres.cruces.seguidas.es.el.producto.de.las.probabilidades:.
0,5 x 0,5 x 0,5 =0,125, ya que cada lanzamiento es una probabilidad in-
dependiente..Sin.embargo,.la.probabilidad.de.obtener,.indistintamente,.
tres.caras.o.tres.cruces.seguidas.en.tres.lanzamientos.de.una.moneda.es:.
0,125 + 0,125 = 0,250.
Con.cualquier.test.estadístico.nosotros.calculamos.la.probabi-
lidad.de.desviación.de.la.hipótesis.nula..Esta.probabilidad.se.de-
nomina el valor de P o nivel de signiicación estadística se deine
como.la.probabilidad.de.obtener.un.resultado.igual.o.mayor.que.
el.observado.en.el.estudio.si.la.hipótesis.fuera.cierta..Si.el.valor.
de.P.es.bajo,.podemos.decidir.rechazar.la.hipótesis.nula.como.in-
correcta..
Los.tests.estadísticos.pueden.ser.paramétricos.y.no.paramétricos..
Cuando.se.aplican.a.una.distribución.normal.o.a.variables.con.más.
de 50 elementos se aplican los tests estadísticos paramétricos, y si
son variables con menos de 50 elementos y/o no tienen una distribu-
ción.normal.se.emplean.los.tests.no.paramétricos...
Para.cada.tests.estadístico.de.tipo.paramétrico.hay.una.serie.de.
condiciones.que.es.necesario.asumir.como.presentes.en.cada.pro-
blema.que.se.intenta.evaluar..Son.suposiciones.o.condiciones.pre-
158 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
. Como.norma.general,.se.emplerán.los.tests.paramétricos.si.las.
variables:
EVALUACIÓN ESTADÍSTICA DE LOS RESULTADOS 159
LÍMITES DE CONFIANZA
tico..Las.razones.por.las.que.es.conveniente.calcular.los.límites.de.
conianza son las siguientes:
a) Desde la reunión de Vancouver, de los Editores de Revistas Médi-
cas,.es.obligatorio.incluir.en.la.evaluación.estadística.de.los.resul-
tados los límites de conianza de la medias para una iabilidad del
95% o más. Si el valor de una media de una variable está dentro de
los límites de conianza de la media de otra serie es obvio que la
diferencia entre ambas medias puede ser estadísticamente signii-
cativa;.pero.se.trata.de.la.misma.población,.según.nos.demuestran.
los límites de conianza que engloban ambas muestras.
b) En una investigación clínica se emplean muestras representativas
de. la. población. general. de. enfermos. de. una. clase,. y. los. pará-
metros.estadísticos.se.obtienen.de.la.muestra;.pero.es.necesario.
saber.en.qué.grado.se.pueden.extrapolar.a.la.población.general.y.
son representativos de la misma. Los límites de conianzan nos
indican.los.valores.entre.los.cuales.se.encontraría.el.parámetro.
estadístico.en.la.población.general.
. La.media.es.uno.de.los.parámetros.muestrales.más.importantes.y.
todos.los.programas.estadísticos.de.ordenador.la.calculan.de.un.modo.
automático, pero no siempre calculan los límites de conianza de la me-
dia..El.procedimiento.que.debe.seguirse.en.su.cálculo.es.el.siguiente:
Desviación estándar (DE) o dispersión de los datos en torno a la
media en la muestra nos permite calcular el error estándar (EE)
Calcular el error estándar (E.E.):
E.E. =DE/√n
a) Los límites de conianza para una iabilidad del 95 por 100, se
calculan.así:
— Límite superior: Media + E.E. x 1,96.
— Límite inferior: Media – E.E. x 1,96.
EVALUACIÓN ESTADÍSTICA DE LOS RESULTADOS 161
Un. porcentaje. es. un. modo. de. expresar. los. resultados. de. una.
encuesta. descriptiva. y. tambien. de. valorar. la. sensibilidad,. es-
peciicidad y valores predictivos de un test diagnóstico cuyos
límites de conianza es muy importante conocer. Se calculan del
siguiente.modo:
a) La proporción de individuos r que tienen una característica di-
vidida.por.el.número.total.de.individuos.de.la.muestra.nos.da.la.
proporción.o.porcentaje:
p (%) = r/n, entonces q = 1 – p; la D.E. =P (1 -p) n
Comparación de variables
La.mayor.parte.de.los.tests.estadísticos.se.calculan.de.un.modo.
automático.con.los.paquetes.estadísticos.disponibles;.pero.el.pro-
blema. que. resta. es. saber. en. cada. caso. qué. test. utilizar.. En. estas.
líneas.que.siguen.se.incluye.la.información.que.nos.puede.ayudar.en.
esa.difícil.tarea.de.elegir.el.test.estadístico.adecuado.para.cada.tipo.
de investigación. Cuando se desea evaluar si una variable diiere
signiicativamente en dos poblaciones, o en dos subpoblaciones de
una misma población, siguiendo los criterios de Wilson (1985), se
usarán.los.siguientes.tests.estadísticos:
1.. .Si.la.población.de.la.que.se.obtiene.la.muestra.tiene.una.distribu-
ción.normal:
a) Se emplea el test t de Student con las correspondientes varia-
ciones,.cuando.se.comparan.sólo.dos.variables.bien.sean.de.
dos.grupos.independientes.o.apareados.
. .
t.=.-µ.-.x¯ . /DE/ n
En.donde.t.es.el.test.de.Student,.µ.es.la.media.de.la.pobla-
ción, x es la media de la muestra, DE es la desviación estándar
y.n.es.el.número.de.elementos.de.la.variable.
. . . El.test.t.fue.inventado.por.un.estudiante.danés.de.matemá-
ticas,.WS.Gosset,.quien.controlaba.la.calidad.de.los.cuellos.
de.las.botellas.y.las.tapas.en.una.fábrica.de.cervezas.y.se.le.
ocurrió.que.había.que.crear.un.test.estadístico.para.poder.re-
chazar. las. botellas. y. tapas. que. se. salieran. de. la. norma.. Su.
alcoholismo. lo. incapacitaba,. pero. encontró. un. momento. de.
lucidez. para. presentarle. su. estudio. a. uno. de. sus. profesores,.
quien.le.felicitó.y.recomendó.publicarlo.inmediatamente,.ac-
cedió.a.publicarlo,.pero.pensó.que.su.nombre.no.era.digno.de.
EVALUACIÓN ESTADÍSTICA DE LOS RESULTADOS 163
Cuando. se. debe. elegir. el. tipo. de. test. estadístico,. para. evaluar.
la. asociación. entre. dos. variables. hay. que. distinguir. dos. tipos. de.
variables:.predictoras.o.independientes.y.variables.dependientes.o.
resultantes;. por. ejemplo,. variable. predictora. es. el. índice. de. masa.
corporal.y.variable.dependiente.es.el.nivel.de.colesterol..Los.tests.
estadísticos.recomendables.de.un.modo.muy.general.para.evaluar.la.
asociación entre dos variables, según los criterios de Riegelman y
Hirsch (1992), son los siguientes:
1.. .Cuando.la.variable.predictora.es.continua.con.una.distribución.
normal,.se.dan.cuatro.situaciones:
a) Si la variable dependiente es continua con distribución nor-
mal, se aplicarán los tests de correlación (Pearson), la regre-
sión.lineal.y.el.test.F.
b) Si la variable dependiente es continua, pero no tiene distribu-
ción.normal.o.es.una.variable.ordinal.con.más.de.dos.catego-
rías,.se.debe.aplicar.el.test.de.la.correlación.de.los.rangos.de.
Spearman.
c) Si la variable dependiente es nominal con más de dos catego-
rías, se empleará el análisis de la varianza (test F).
d) Si la variable dependiente es dicótoma, se empleará la regre-
sión logística (test de ratio de probabilidad).
2. Cuando la variable predictora es continua, pero no tiene distribu-
ción.normal.o.es.ordinal.con.más.de.dos.categorías,.se.dan.cuatro.
situaciones:
EVALUACIÓN ESTADÍSTICA DE LOS RESULTADOS 165
Evidentemente,.estas.normas.son.demasiado.estrictas.por.su.limi-
tación.a.un.esquema.y.hacen.perder.información,.al.no.contemplar.
otras. alternativas. que. pueden. plantearse. en. casos. concretos.. Esta.
limitación.puede.subsanarse.con.el.asesoramiento.de.un.especialista.
en.estadística.
Cuando.se.estudian.problemas.concretos,.como.la.investigación.
de.un.nuevo.test.diagnóstico.o.pronóstico,.un.factor.de.riesgo.o.la.
eicacia de un método terapéutico, hay tests que son especíicos de
cada.problema.
12
Redacción de la
tesis doctoral
La.redacción.del.trabajo.de.tesis.debe.someterse.a.unas.normas.
prácticas..El.primer.aspecto.importante.es.la.estructura.formal.que.
a. la. hora. de. hacer. su. valoración. global. da. una. buena. o. una. mala.
imagen
. •. Título.de.la.tesis.
. •. Indice.de.contenidos.
. •. Introducción.
. •. Revisión.crítica.del.problema..
. •. Material.y.métodos.
. •. Resultados.
. •. Discusión.de.los.resultados.
. •. Conclusiones.
. •. Bibliografía.
167
168 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
No.existen.unas.normas.generales.sobre.la.extensión.de.una.tesis.
y.cada.una.de.sus.partes,.salvo.lo.que.dicta.el.sentido.común.y.las.
costumbres..La.Facultad.de.Medicina.de.la.Universidad.Autónoma.
de.Madrid.ha.establecido.que.una.tesis.doctoral.no.debe.superar.las.
cien.páginas,.y.desconocemos.si.hay.otra.Facultad.que.haya.estable-
cido.límites.a.la.extensión.de.una.tesis...En.todo.caso,.el.doctorando.
debe.informarse.sobre.las.posibles.normas.de.extensión.de.la.tesis.
doctoral. en. su. universidad,. las. cuales. pueden. cambiar. de. un. mo-
mento.a.otro.
Nuestra. opinión. personal. es. que. una. tesis. doctoral. no. debiera.
superar.las.50.páginas;.tampoco.las.supera.un.excelente.artículo.de.
investigación, lo cual redundaría en beneicio de la calidad de las
tesis..Actualmente.hay.una.hipócrita.tendencia.a.igualar.o.superar.
el.tamaño.de.la.tesis.del.compañero,.y.se.está.ya.en.las.250.hojas.
de.un.modo.normal,.lo.cual.no.deja.de.ser.un.disparate.solemne.y.
caro,.imposible.de.leer.por.el.tribunal.y.de.controlar.su.calidad.por.
el.doctorando..
Robert.A.. Day. (1989). señala. que. el. concepto. de. que. una. tesis.
tiene.que.ser.un.grueso.volumen.de.200.páginas.es.un.error,.un.error.
mortal..Según.Day,.las.tesis.de.200.páginas.que.ha.visto.sólo.tienen.
50.páginas.aprovechables.
Hay. una. cuestión. importante. que. contribuye. a. aumentar. el. ta-
maño. de. las. tesis,. y. es. la. inclusión. indiscriminada. de. toda. la. bi-
bliografía.relacionada.con. el. tema,. lo. cual. carece.de. mérito. en. el.
momento.actual,.al.disponer.del.Medline,.y.sería.mucho.más.lógico.
y.práctico.incluir.sólo.una.bibliografía.verdaderamente.selecciona-
da.e.importante,.aunque.se.adjunte.en.un.cuaderno.aparte.toda.la.
bibliografía.disponible.
REDACCIÓN DE LA TESIS DOCTORAL 169
A) Título de la tesis
Este.aspecto.ya.fue.abordado.en.otro.apartado.y.aquí.resta.seña-
lar.que.debe.coincidir.literalmente.con.el.título.que.se.presentó.al.
solicitar.por.primera.vez.autorización.para.realizarla,.junto.con.el.
proyecto.de.la.tesis..Recordar.que.si.el.título.no.es.satisfactorio.se.
puede.cambiar.antes.de.su.presentación;.solicitándolo,.con.el.visto.
bueno.del.director,.a.la.Comisión.del.Doctorado.de.la.Universidad;.
pero el título deinitivo que aparezca debe de coincidir con el deini-
tivamente.aprobado.por.la.comisión.del.doctorado.
B) Índice de contenidos
El. índice. de. contenidos. debe. incluir. todos. los. grandes. aparta-
dos.y.subapartados.de.la.tesis,.con.su.página.correspondiente,.para.
poder.localizarlos.inmediatamente.dentro.del.texto..El.índice.suele.
ser.de.una.gran.orientación.para.los.miembros.de.la.comisión.que.
tienen.que.juzgarla..Los.componentes.más.importantes.de.la.tesis.
deben.resaltarse.en.letras.mayúsculas.
C) Introducción
Con.una.extensión.entre.tres.y.seis.folios.se.debe.relatar:.tipo.de.
trabajo:.experimental.o.clínico,.poblacional.u.hospitalario,.enfermos.
agudos.o.crónicos,.marco.del.estudio;.resumen.escueto.de.las.bases.
racionales.o.hipótesis.del.trabajo.y.objetivos.del.mismo,.expresados.
en.forma.de.propósito.general;.ya.que.el.lugar.de.los.objetivos.está.
en.el.planteamiento.metodológico..
Algunos.autores.proponen.incluir.en.este.breve.apartado.una.jus-
tiicación del trabajo; pero mi opinión es que debe ser muy discreta;
ya que un trabajo que requiere justiicación ofrece dudas sobre su
categoría.real..En.este.apartado.singular.no.se.deben.hacer.demasia-
170 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
Puede.tener.una.extensión.muy.variable,.dependiendo.del.pro-
blema.a.estudiar..Es.casi.siempre.el.apartado.más.extenso,.aunque.
no.debiera.serlo..En.este.apartado.se.revisan.todos.los.trabajos.de.
investigación.realizados.sobre.este.problema,.tanto.en.los.aspectos.
teóricos.como.de.técnicas.disponibles.para.investigarlos..
El resultado inal de este apartado nos debe llevar a formular
unas. hipótesis. de. trabajo. que. nos. sirvan. para. formular. correcta-
mente. los. objetivos,. así. como. a. establecer. el. marco. teórico. del.
estudio.. Los. subapartados. en. los. que. debe. dividirse. la. revisión.
crítica. son. la. consecuencia. de. las. sugerencias. del. Director. de. la.
Tesis, la inspiración en monograias previas sobre temas iguales o
similares,.y.el.conjunto.de.la.bibliografía.existente.sobre.el.proble-
ma.a.estudiar..En.todo.caso,.los.subapartados.se.pueden.ampliar.si.
surge.abundante.bibliografía.sobre.un.aspecto.nuevo..
La. bibliografía. se. debe. . numerar. en. una. lista. que. incluya. el.
título..del.trabajo,.el.autor.principal,.año.y.revista,.todo.en.forma.
abreviada..Este.número.será.el.que.se.use.provisionalmente.para.
REDACCIÓN DE LA TESIS DOCTORAL 171
I.
...A…...
......1.
..........a.
..............1’.
...................a’.
......2’.
.........b.
....2.
...B….
II.
...A….
Este. sinaléptico. es. el. utilizado. por. G.. Marañón. en. su. libro. de.
Diagnóstico etiológico..Es.de.origen.francés.y.es.ampliamente.acep-
tado..En.este.apartado.los.autores.importantes.se.pueden.citar.por.
su nombre y el año, seguidos del texto de la cita, colocando al inal
de. la. misma. el. número. de. referencia. (al. principio,. la. numeración.
provisional y, luego, la deinitiva).
Las citas bibliográicas pueden ser neutras, que no merecen co-
mentario,.o.ser.importantes.y.discutibles,.que.se.deben.discutir.en.
su sentido y signiicado.
Las citas que sólo aportan datos se reieren los mismos con el
comentario.que.merezcan.y,.si.aportan.opiniones,.se.deben.señalar.
como.tales.y.con.los.datos.en.que.se.apoyan.y.comentar.si.esas.opi-
niones.son.lógicas.o.no.
En las referencias bibliográicas pueden hacer su aparición las
hipótesis,.y.se.deben.reseñar.como.tales,.indicando.los.fundamentos.
y.las.posibles.consecuencias.de.las.mismas..
REDACCIÓN DE LA TESIS DOCTORAL 173
E) Material y Métodos
En.el.apartado.de.material.y.métodos.se.debe.realizar.una.repeti-
ción.de.lo.dicho.en.el.mismo.apartado.del.proyecto,.indicando.si.se.
ha hecho alguna modiicación de las técnicas o matizando algunos
aspectos..
Se.debe.recordar.que.el.planteamiento.metodológico.tiene.como.
inalidad describir el camino que hemos seguido para alcanzar los
objetivos.propuestos.y.es.el.camino.que.otro.investigador.debe.se-
guir.para.repetir.los.resultados..
Todo.el.apartado.de.material.y.métodos.debe.expresarse.en.preté-
rito.y.con.el.lenguaje.más.preciso.y.objetivo..Los.aspectos.que.debe.
tratar.y.los.subapartados.a.incluir.son.los.siguientes:
1. Planteamiento metodológico
En.el.planteamiento.metodológico.se.deben.analizar.varios.as-
pectos.importantes:
. a). .Tipo.de.estudio.o.diseño.empleado.para.alcanzar.los.objetivos,.
que se releja en las respuestas a las cuatro preguntas siguientes:
. •. ¿. Cuál.es.el.grado.de.participación.del.investigador.en.el.fenó-
meno.clínico.investigado?.Observacional.o.intervencionista.
(experimental)..Para.concluir,.si.es.un.estudio.observacio-
nal.o.un.estudio.experimental
. •. ¿. Cuántas.veces.se.realiza.la.observación.o.medida.del.fe-
nómeno.clínico.en.el.mismo.individuo?.Una.sola.vez.(es-
tudio.transversal).o.se.repite.varias.veces.la.medida.en.la.
misma.persona.(seguimiento.o.estudio.longitudinal)..Es.un..
estudio.transversal.o.de.casos.y.controles.o.longitudinal.o.
estudio.de.cohortes.
. •. ¿. Cuál.es.la.posición.temporal.del.investigador.respecto.al.fe-
nómeno.clínico.estudiado?.Estudio.retrospectivo.de.un.fenó-
174 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
meno.que.ya.ha.sucedido.o.estudio.prospectivo.de.un.fenóme-
no.que.aún.va.a.suceder:.estudio.retrospectivo.o.prospectivo.
. . •. ¿. Es. un. estudio. simplemente. descriptivo. o. es. un. estudio.
comparativo?:.Estudio.observacional.simple.o.comparati-
vo.de.casos.y.controles.
b) Hipótesis:.Se.debe.enunciar.una.hipótesis.por.cada.objetivo.
en.forma.de.hipótesis.nula.con.su.alternativa.si.hay.diferen-
cias signiicativas. Si el trabajo es observacional o descriptivo
no.es.necesaria.una.hipótesis.
c) Objetivos:. El. objetivo. es. la. pregunta. de. investigación.. Debe.
enunciarse.de.un.modo.claro.y.conciso..Lo.ideal.es.que.sea.un.
objetivo.único.y.añadir.una.disección.del.mismo.en.objetivos.
secundarios..Se.deben.sintetizar.los.objetivos.para.no.divagar.
2. Población a estudiar
a) Tamaño de la muestra:.el.tamaño.de.la.muestra.debe.calcu-
larse,.aunque.sea.de.un.modo.rudimentario,.según.los.proce-
REDACCIÓN DE LA TESIS DOCTORAL 175
4. Variables a medir
Las.variables.forman.parte.del.método.o.camino.para.resolver.el.
problema.si.responden.a.una.pregunta.bien.sencilla:.¿las.variables.
elegidas.representan.adecuadamente.el.fenómeno.que.se.intenta.es-
tudiar?
a) Tipos de variables y su signiicación..Las.variables.que.apa-
recen en la tesis deben de clasiicarse según los criterios de-
inidos en los apartados anteriores. El tratamiento estadístico
depende de la clasiicación de las variables: numéricas, cate-
góricas,.dicótomas,.nominales.
176 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
En.este.apartado.se.indica.el.tipo.de.estadística.que.se.va.a.em-
plear.a.lo.largo.de.la.tesis.y.qué.paquete.estadístico.vamos.a.utilizar..
Lógicamente.hay.que.tomar.la.precaución.de.que.los.tests.estadísti-
cos.elegidos.se.encuentren.en.ese.paquete.
. a) Tratamiento de la base de datos con todas las variables y aná-
lisis de los resultados.
b) Tratamiento estadístico de los resultados:.los.tests.estadísticos.
se deben describir con suiciente detalle para que puedan ser
veriicados por otro autor, salvo si son muy comunes, que bas-
ta con indicar la referencia bibliográica.
c) Niveles de signiicación estadística..Señalar.que.sólo.se.acep-
tan como signiicativos los valores de p<0,05, cualquier valor
de p>0,05 no es estadísticamente signiicativo. La estadísti-
ca.nos.suministra.probabilidades.y.concretamente.nos.indica.
cuál.es.la.probabilidad.de.que.las.diferencias.observadas.entre.
dos series de valores puedan ocurrir por azar, una p<0,05 indi-
REDACCIÓN DE LA TESIS DOCTORAL 177
ca.que.hay.una.probabilidad.muy.pequeña.que.esa.diferencia.
sea.fruto.del.azar.
7. Tratamiento de la bibliografía
ción.en.el.texto,.seguir.la.sintaxis.de.las..normas,.etc..Las.nor-
mas.de.vancouver.fueron.redactadas.por.un.grupo.de.editores.
de grandes revistas cientíicas y las facilitan gratuitamente;
revistas. como. el. Ann of Int Med. y. Brit Med J. Al inal de
este.capítulo.se.incluyen.los.aspectos.más.importantes.de.esas.
normas..Un.aspecto.importante.de.esas.normas.es.que.las.re-
vistas se deben citar con las abreviaturas oiciales, las mismas
abreviaturas que aparecen en las referencias bibliográicas del
MEDLINE.o.su.versión.en.Internet,.PUBMED.
F) Resultados
La.exposición.de.los.resultados.debe.expresarse.en.pretérito,.con.
la. mayor. objetividad. posible.. Atribuyen. a. Einstein. la. expresión:.
«Si.quiere.describir.la.verdad,.deje.la.elegancia.para.los.sastres»..
178 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
El.tratamiento.estadístico.de.los.resultados.y.su.análisis.crítico.los.
convierte en información cientíica. Como muy bien expresa John
Wesley.Powell,.geólogo:.«El.necio.colecciona.hechos,.el.sabio.los.
selecciona»..Nuestros.resultados.son.esa.selección,.basada.en.la.sig-
niicación estadística.
Los.resultados.se.deben.describir.sin.ningún.comentario.positivo.
ni.negativo,.junto.con.la.evaluación.estadística.de.los.mismos..El.
tratamiento.estadístico.da.sentido.a.los.datos..Cuando.hablamos.de.
resultados. nos. referimos. a. cifras. absolutas. de. recuentos. en. fenó-
menos.cualitativos.o.a.su.expresión.porcentual.y.a.las.medias.con.
sus intervalos de conianza en las variables continuas, así como a la
evaluación.estadística.de.la.comparación.entre.enfermos.y.controles.
normales,.etc..El.orden.que.debe.seguirse.en.el.análisis.de.los.resul-
tados.o.en.su.descripción.puede.ser.el.siguiente:
. •. v
. alores. obtenidos. globalmente. en. los. individuos. enfermos.
comparados.con.los.valores.homólogos.de.los.controles.nor-
males.
. •. D
. istribución.de.los.valores.obtenidos.por.sexos,.tanto.en.los.
sanos.como.en.los.enfermos;.comparando.ambos.sexos.entre.
sí,. en. sanos. y. en. enfermos.. Hombres. sanos. con. enfermos. y.
mujeres.sanas.con.enfermas.
. •. D
. istribución.de.los.valores.obtenidos.por.edades.en.enfermos.
y en sanos, estratiicados por tramos de edades, por ejemplo,
20-40,.41-60.y.>.60.años.
. •. D
. istribución. de. los. resultados. por. estadios. evolutivos. de. la.
enfermedad.
• Distribución por todas las estratiicaciones que nos aconsejen
las. variaciones. observadas. por. otros. autores. en. los. estudios.
previos.
. •. C
. orrelacionar.las.distintas.variables.de.todos.los.modos.posi-
bles.
. •. .Estudiar.los.tests.estadísticos.peculiares.de.cada.tipo.de.trabajo:
REDACCIÓN DE LA TESIS DOCTORAL 179
. •. N
. uevos.tests.diagnósticos:.Se,.Sp,.vP+,.vP–,.W.(Peso.diag-
nóstico).
. •. E
. pidemiología:. riesgo. relativo,. riesgo. atribuible,. incidencia,.
prevalencia,.tasas.corregidas.de.mortalidad,.etc.
. •. .Terapéutica:.curvas.de.supervivencia,.test.de.Mantel,.etc.
Los resultados se deben clasiicar en apartados y subapartados
con.números.y.letras,.tal.como.se.describe.en.el.apartado.B.de.este.
capítulo. Esta clasiicación debe ser muy cuidadosa, ya que releja el
conocimiento.que.se.tiene.del.problema.investigado.
Robert.A..Day.señala.las.características.esenciales.de.una.buena.
discusión,.aplicables.tanto.al.trabajo.de.tesis.como.al.trabajo.de.in-
vestigación.publicable:
. 1.. .Presentar.los.principios,.relaciones.y.generalizaciones.que.los.
resultados.indican..Tener.en.cuenta.que.en.una.buena.discu-
sión,.los.resultados.se.exponen,.no.se.recapitulan.
. 2.. .Señalar.las.excepciones.o.las.faltas.de.correlación.y.delimitar.
los. aspectos. no. resueltos.. No. elegir. nunca. la. opción,. suma-
mente.arriesgada,.de.tratar.de.ocultar.o.alterar.los.datos.que.
no.encajen.bien.
. 3.. .Mostrar.cómo.concuerdan.o.cómo.son.discordantes.nuestros.
resultados.e.interpretaciones.con.los.trabajos.de.investigación.
previos.de.otros.autores.
. 4.. .Exponer.las.consecuencias.teóricas.del.trabajo.y.sus.posibles.
aplicaciones.prácticas.
. 5.. .Formular.las.conclusiones.de.la.forma.más.clara.posible.
. 6.. Resumir.las.pruebas.que.respaldan.cada.conclusión.
En. la. discusión,. los. tiempos. verbales. oscilarán. continuamente.
entre.el.presente.y.el.pasado:.los.trabajos.de.otros.autores,.conoci-
mientos. establecidos,. se. describirán. en. presente. y. resultados. pro-
pios.deberán.describirse.en.pretérito.
H) Conclusiones
Las.conclusiones.deben.ser.numeradas.y.seguir.el.mismo.orden.
que.la.discusión.de.los.resultados;.pero.no.deben.ser.una.repetición.
de.los.mismos..
Cada.conclusión.es.el.fruto.de.la.discusión.de.uno.o.varios.re-
sultados..
Las.conclusiones.deben.ser.claras.y.objetivas,.y.sólo.excepcio-
nalmente.deben.plasmarse.en.valores.numéricos..
REDACCIÓN DE LA TESIS DOCTORAL 181
I) Bibliografía
Revistas
2. Autor corporativo:.Ejemplo:.International.Committee.of.Medical.
Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submit-
ted to Biomedical Journals. Ann Intern Med.1988;.108:.258-265.
3. Artículo sin autor:.Ejemplo:.Anónimo..Coffe.drinking.and.can-
cer.of.the.Pancreas.(Editorial).Br Med J.1981;.283:.628.
4. Suplemento de una revista cientíica: Ejemplo:.Mastri.AR..Neu-
ropathy. of. diabetic. neurogenic. bladder..Ann. Intern. Med. 1980;.
92(2 Pt 2): 316-318. Otro ejemplo: Frumin AM Nussbaum J, Es-
posito.M..Functional.asplenia:.demonstration.of.splenic.activity.
by.bone.marrow.scan.(Abstract). Blood 1979;.54.(Suppl.1):.26ª.
5. Revista cientíica paginada por número:.Ejemplo:.Seaman.WB..
The. case. of. the. pancreatic. pseudocyst.. Hosp Pract 1981;. 16.
(sept):.24-25.
Libros
Otros artículos
Se.puede.poner.la.referencia.a.la.última.página.del.artículo.con.
los.dos.últimos.dígitos.cuando.se.trata.de.una.cifra.de.varios,.pero.
es.preferible.evitarlo.si.puede.crear.confusión.
13
Edición y presentación
de la tesis
1. Mecanograiado
Se.realiza.con.unos.criterios.establecidos.por.la.costumbre.y.bien.
diseñados.por.los.ingleses,.en.cuyas.universidades.tienen.editados.
unos.folletos.con.el.título.Notes on the Presentation and Binding of
Theses,.y.resumimos.lo.más.importante:
. a). .Una. tesis. puede. tener. una. extensión. de. 100. a. 300. páginas..
Pero.hay.que.hacer.más.énfasis.en.la.calidad.que.en.la.exten-
sión.
. b)..No.debe.tener.más.de.5.cm.de.espesor.y.debe.distribuirse.en.
dos.volúmenes.si.tiene.más.de.250.páginas.
. c). .Hojas.de.tamaño.estándar.tipo.DIN.A4.(297.x.210.mm).escri-
tas.por.un.solo.lado,.a.doble.espacio,.salvo.las.notas.al.pie.de.
página,.que.pueden.ser.a.espacio.sencillo.
. d)..El.margen.izquierdo.debe.ser.de.4.cm.para.permitir.la.encua-
dernación,.y.el.derecho.de.1,25.cm;.los.márgenes.superior.e.
inferior.deben.ser.de.2,5.cm.
e) Las copias inales que se necesitan son entre 10 y 15 y se pue-
den.obtener.por.fotocopia,.respetando.muy.bien.los.márgenes.
para.la.encuadernación.
185
186 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
2. Edición
La.edición.del.trabajo.de.tesis.comienza.con.un.correcto.meca-
nograiado, numeración de las páginas del texto y de las tablas y
iguras.
Los.componentes.del.manuscrito.de.una.tesis.son.los.siguien-
tes,.que.deben.tenerse.preparados.para.el.fotocopiado.de.las.10.a.
15.copias.que.se.necesitan.del.texto.y.encuadernación.del.mismo
COMPONENTES DE LA TESIS
1.. La.portada
2.. La.carátula.de.la.contraportada
3.. Los.agradecimientos
4.. Las.dedicatorias
5. El certiicado del Director de la Tesis
6.. El.índice
7.. Introducción
8.. Revisión.crítica.del.problema
9.. Material.y.método
EDICIÓN Y PRESENTACIÓN DE LA TESIS 187
10.. Resultados
11.. Discusión.de.los.resultados
12.. Conclusiones
13.. Bibliografía.
vamos. a. analizar. cada. uno. de. los. seis. primeros. apartados,. co-
mentando su contenido y función; los restantes ya están suiciente-
mente.analizados.en.el.capítulo.anterior.
UNIVERSIDAD DE SANTANDER
Facultad de Medicina
Departamento de Fisiología
SANTANDER
2008
188 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
Una.tesis.no.se.puede.presentar.hasta.que.han.transcurrido.seis.
meses.o.un.año.desde.que.el.título.de.la.misma.y.el.director.han.sido.
aceptados. por. el. departamento. y. la. comisión. del. doctorado. de. la.
universidad..La.admisión.a.trámite.de.la.lectura.de.la.tesis.doctoral.
está.regulada.por.decreto.ministerial.y.por.las.normas.de.la.propia.
universidad.
Terminada.la.elaboración.de.la.tesis.doctoral,.el.director.o.direc-
tores.autorizarán.su.presentación..Esta.autorización.deberá.adjun-
tarse.a.la.tesis.doctoral.para.su.posterior.tramitación.
Cuando.el.director.de.la.tesis.no.sea.profesor.del.departamento.
responsable.de.la.misma,.el.departamento.nombrará.un.tutor.que.ra-
tiicará, mediante escrito razonado, la autorización del director para
su.presentación.
La.tesis.doctoral,.previa.conformidad.del.departamento.respon-
sable,.se.presentará.a.la.comisión.de.doctorado,.y.ésta.a.su.vez.lo.
comunicará.a.todos.los.departamentos.o.institutos.universitarios.de.
su.universidad.
Al.presentar.la.tesis.doctoral,.el.doctorando.deberá.entregar.dos.
ejemplares. de. la. misma. en. la. secretaría. general,. que. quedarán. en.
depósito durante el tiempo que ije la universidad, uno en dicha se-
cretaría.general.y.otro.en.el.departamento.responsable.de.la.tesis..
Cualquier.doctor.podrá.examinarlos.y,.en.su.caso,.dirigir.por.escrito.
a.la.comisión.de.doctorado.las.consideraciones.que.estime.oportuno.
formular..Cuando.la.naturaleza.del.trabajo.de.tesis.doctoral.no.per-
mita.su.reproducción,.el.requisito.de.la.entrega.de.ejemplares.a.que.
se reiere el párrafo anterior quedará cumplido con el depósito del
original.en.la.secretaría.general.de.la.universidad.
Transcurrido.el.tiempo.de.depósito.al.que.hace.referencia.el.apar-
tado. anterior,. la. comisión. de. doctorado,. a. la. vista. de. los. escritos.
recibidos.y.previa.consulta.al.departamento.y.a.los.especialistas.que.
estime.oportunos,.decidirá.si.se.admite.la.tesis.a.trámite.o.si,.por.el.
contrario,.procede.retirarla.
190 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
Admitida.a.trámite.la.tesis,.el.director.del.departamento.corres-
pondiente.solicitará.de.la.comisión.de.doctorado,.oído.el.director.de.
la.tesis,.la.designación.del.tribunal.que.ha.de.juzgarla.
La.presentación.del.trabajo.de.la.tesis,.una.vez.elaborada,.requiere.
una.serie.de.trámites.administrativos.que.varían.de.una.universidad.
a otra, y a este in se deben consultar los estatutos de la propia uni-
versidad;.pero.lo.esencial.es.que.deben.someterse.varios.ejemplares.
de la misma a la comisión del doctorado, con la irma del director
y un certiicado suyo reconociendo la idoneidad del trabajo de tesis
para.su.defensa.pública,.junto.con.una.propuesta.de.los.nombres.de.
posibles.miembros.de.la.comisión.que.ha.de.juzgarla.con.el.v.B..del.
director. del. departamento.. Una. vez. aprobada. por. la. comisión. del.
doctorado,. debe. permanecer. expuesta. al. público. durante. 15. días,.
transcurridos.los.cuales.y.nombrada.la.comisión.que.ha.de.juzgarla,.
el.presidente,.de.acuerdo.con.el.director.de.la.tesis,.el.doctorando.y.
los.restantes.miembros.de.la.comisión,.señala.el.día,.hora.y.lugar.de.
su.defensa.pública.
LA PROPUESTA DE TRIBUNAL
La.constitución.del.Tribunal.o.Comisión.que.ha.de.juzgar.la.tesis.
está.determinada.del.siguiente.modo:
. •. L
. as.comisiones.encargados.de.juzgar.las.tesis.doctorales.se-
rán.nombradas.por.el.rector.de.la.universidad.a.propuesta.de.
la.comisión.de.doctorado,.oído.el.departamento,.el.director.de.
la.tesis.y.los.especialistas.que.dicha.comisión.estime.oportuno.
consultar.
. •. L
. as. comisiones. estarán. constituidas. por. cinco. miembros,.
debiendo. respetarse. en. su. composición. los. siguientes. re-
quisitos:
EDICIÓN Y PRESENTACIÓN DE LA TESIS 191
. 1.. .Todos.los.miembros.habrán.de.estar.en.posesión.del.título.de.
doctor y ser especialistas en la materia a que se reiere la tesis
o en otra que guarde ainidad con la misma.
. 2.. .En.todo.caso,.deberán.formar.parte.de.la.comisión.al.menos.
tres.profesores..de.la.universidad.española,.de.los.cuales.nun-
ca.podrá.haber.más.de.dos.del.mismo.departamento.ni.más.de.
tres.de.la.misma.universidad.
. 3.. .En.ningún.caso.podrán.formar.parte.de.la.comisión.el.director.
de.la.tesis.ni.el.tutor.
. 4.. .Previa. aprobación. de. la. comisión. de. doctorado,. hasta. dos.
miembros.de.los.tribunales.de.tesis.podrán.ser.doctores,.na-
cionales.o.extranjeros,.vinculados.a.organismos.de.enseñanza.
superior.o.investigación.
. 5.. .El.presidente.y.el.secretario.de.los.tribunales.se.nombrarán.
conforme. establezcan. las. normas. estatutarias. de. cada. uni-
versidad.
. 6.. .Los.profesores.pertenecientes.a.los.cuerpos.docentes.universi-
tarios.podrán.formar.parte.de.los.tribunales.de.tesis.doctorales.
aunque.se.hallaren.en.situación.de.excedencia.o.jubilación.
Antes.de.su.defensa.pública,.la.tesis.debe.matricularse.en.la.secre-
taría.de.la.facultad.en.donde.se.va.a.presentar,.previo.pago.de.las.tasas.
correspondientes..Es.necesario.realizar.la.matriculación.o.inscripción.
de. la. misma. como. si. se. tratase. de. otro. examen. cualquiera. y. pagar.
unas.tasas.a.la.universidad..Se.abre.un.expediente.que.se.le.entregará.
al secretario de la comisión nombrada para caliicar la tesis.
Previo.a.la.defensa.pública.de.la.tesis,.el.doctorando.debe.reali-
zar.un.resumen.del.contenido.de.la.misma.para.entregarlo.al.secre-
tario de la comisión caliicadora o incluso antes en la secretaría de la
facultad.en.el.momento.de.formalizar.la.matrícula.para.incluirlo.en.
192 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
el.expediente.académico.del.candidato.y.enviarlo.a.la.base.de.datos.
nacional.de.tesis.doctorales.
El.RESUMEN,.en.un.solo.folio,.consta.de.los.siguientes.ele-
mentos:
. Autor
. TÍTULO.DE.LA.TESIS
. OBJETIvO
. Metodología.
. •. Tipo.de.estudio
. •. Muestreo.y.tamaño.de.la.muestra.
. RESULTADOS.
. CONCLUSIONES
Previo.a.la.defensa.pública.de.la.tesis,.el.doctorando.debe.presen-
tar.un.resumen.del.contenido.de.la.misma.para.entregarlo.al.secreta-
rio de la comisión caliicadora o incluso antes, en la secretaría de la
facultad,.en.el.momento.de.formalizar.la.matrícula..
Para.poder.presentar.la.tesis.doctoral.es.necesario.realizar.la.ma-
triculación.o.inscripción.de.la.misma.como.si.se.tratase.de.otro.exa-
men.cualquiera.y.pagar.unas.tasas.a.la.universidad.
La.presentación.pública.de.la.tesis.doctoral.ante.la.comisión.está.
regulada.por.decreto:
. 1.. .Cada.miembro.del.tribunal.emitirá,.previamente.a.la.defensa.
de.la.tesis.doctoral,.un.informe.sobre.la.misma.del.que.se.dará.
traslado.a.la.comisión.del.doctorado,.para.que.autorice.la.lec-
tura.pública.de.la.misma.
. 2.. .La.comisión.se.reunirá.para.decidir.si.procede.la.defensa.de.
la.tesis.doctoral..En.caso.de.que.la.comisión.estime.que.no.
EDICIÓN Y PRESENTACIÓN DE LA TESIS 193
procede.la.defensa,.interrumpirá.la.tramitación.y.remitirá.al.
doctorando.las.observaciones.que.sobre.la.misma.estime.per-
tinentes..El.director.de.la.tesis.doctoral.podrá.ser.llamado.por.
el tribunal antes de decidir sobre el trámite a que se reiere el
párrafo anterior, a in de obtener la información que se con-
sidere.oportuna.para.fundamentar.la.decisión..En.todo.caso,.
deberá.ser.oído.antes.de.que.el.tribunal.acuerde,.si.lo.hace,.
que.no.procede.la.defensa.de.la.tesis.
. 3.. .Una.vez.denegada.la.realización.del.trámite.de.defensa.de.la.
tesis.doctoral.por.la.comisión,.o.después.de.su.defensa,.el.doc-
torando podrá solicitar certiicación literal de los informes a
que se reiere el apartado 1 de este artículo.
. 4.. .El.acto.de.mantenimiento.y.defensa.de.la.tesis.doctoral.tendrá.
lugar.en.sesión.pública.durante.el.periodo.lectivo.del.calenda-
rio.académico.y.se.anunciará.con.la.debida.antelación.
. 5.. .La.defensa.de.la.tesis.doctoral.consistirá.en.la.exposición.por.
el. doctorando. de. la. labor. preparatoria. realizada,. contenido.
de.la.tesis.y.conclusiones,.haciendo.especial.mención.de.sus.
aportaciones.originales.
. 6.. .Los.miembros.del.tribunal.deberán.expresar.su.opinión.sobre.
la.tesis.presentada.y.podrán.formular.cuantas.cuestiones.y.ob-
jeciones.consideren.oportunas,.a.las.que.el.doctorando.habrá.
de.contestar..Asimismo,.los.doctores.presentes.en.el.acto.pú-
blico.podrán.formular.cuestiones.y.objeciones,.y.el.doctoran-
do.responder,.todo.ello.en.el.momento.y.forma.que.señale.el.
presidente.de.la.comisión..
. 7.. .Terminada.la.defensa.de.la.tesis,.el.tribunal.otorgará.la.cali-
icación de «apto» o «no apto», previa votación en sesión se-
creta..A.juicio.del.tribunal,.y.habiendo.obtenido.un.mínimo.de.
cuatro.votos.de.sus.miembros,.podrá.otorgarse.a.la.tesis,.por.
su.excelencia,.la.mención.de.cum laude,.que.se.hará.constar.
en.el.correspondiente.título.de.doctor.
194 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
La.presentación.y.defensa.pública.tiene.una.duración.variable.de.
30.minutos.a.una.hora;.generalmente.se.le.comunica.al.doctorando.
con. cierta. antelación. el. tiempo. disponible. para. la. exposición.. La.
exposición.debe.centrarse.en.los.aspectos.fundamentales:.objetivos,.
material.y.métodos.(planteamiento.metodológico,.muestras,.varia-
bles a medir, técnicas), resultados y lectura inal de las conclusiones,
previa.autorización.del.presidente.del.tribunal..
Se.deben.emplear.diapositivas.para.la.presentación.con.un.orden.
lógico.y.secuencial.de.los.datos.más.interesantes.que.dan.respuesta.
a.los.objetivos.planteados..Sin.embargo,.los.datos.más.salientes.de-
ben.memorizarse..Las.diapositivas.presentadas.deben.leerse.entera-
mente.siguiendo.un.orden,.de.arriba.abajo.y.de.izquierda.a.derecha;.
si.no.tienen.información.relevante.debe.prescindirse.de.ellas..
El.doctorando.debe.recordar.que.una.presentación.pública.tiene.
algo.de.representación.teatral,.y.él.es.el.artista.principal;.por.tanto,.
debe.presentarse.como.tal.con.las.mejores.galas.y.con.seguridad.en.
su.discurso,.lo.cual.se.consigue.ensayando.previamente.la.actuación.
cuantas.veces.sea.necesario.hasta.que.todo.salga.bien..
Resulta.poco.estético.en.una.exposición.oral.leer.notas.o.pape-
les.de.guiones,.bajar.la.cabeza.o.volver.la.espalda.al.público.o.a.la.
comisión..
Hay. que. hablar. con. naturalidad. y. seguridad. en. lo. que. se. dice,.
mirando.al.público.y.a.los.miembros.de.la.comisión,.con.la.convic-
ción.de.que.muy.pocas.personas.saben.más.del.problema.presentado.
EDICIÓN Y PRESENTACIÓN DE LA TESIS 195
que.él.mismo.y,.además.de.la.convicción,.si.el.trabajo.realizado.fue.
serio,.debe.tener.la.certeza.de.ello..
Sólo las conclusiones pueden ser leídas al inal, y después de
solicitar.el.permiso.del.presidente..La.presentación.de.una.tesis.es.
oral,.lo.cual.excluye.la.lectura.de.alguna.parte.sin.contar.con.la.au-
torización.del.presidente.
Discusión
A.continuación.se.inicia.la.discusión.del.trabajo.con.preguntas,.
objeciones.y.observaciones.por.parte.de.los.doctores.presentes.en.
la.sala.y.por.los.miembros.de.la.comisión..Buena.parte.de.las.pre-
guntas son sobre la signiicación real y práctica de alguna conclu-
sión.o.sus.limitaciones;.pero.la.mayor.parte.de.las.observaciones.y.
objeciones se reieren a cuestiones metodológicas.
Las.sugerencias.y.objeciones.deben.aceptarse.o.refutarlas.con.
argumentos cientíicos y, de hecho, la discussion de los resultados
debe.elaborarse.pensando.en.todas.las.objeciones.previsibles..
Un. problema. embarazoso. ocurre. cuando. no. se. ha. tenido. la.
precaución.de.fundamentar.seriamente.cada.conclusión.o.cuando.
las.conclusiones.no.dan.ningún.tipo.de.respuesta.a.los.objetivos.
planteados..No.es.un.grave.problema.si.las.conclusiones.van.más.
allá.de.los.objetivos;.pero.sí.lo.es.cuando.no.los.satisfacen..
Con.un.buen.proyecto.de.investigación,.aunque.sea.sobre.un.pro-
blema.clásico,.se.puede.hacer.una.tesis.excelente,.y.una.presentación.
impecable.realza.su.categoría.
Caliicación
. Los.criterios.para.evaluar.una.tesis.doctoral.son.los.siguientes:
. 1)..Tener.una.estructura.formal.lógica:.introducción,.análisis.ac-
tualizado.del.problema.(marco.teórico.del.trabajo,.hipótesis),.
196 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
Toda. tesis. doctoral. de. una. cierta. calidad. da. lugar. a. la. publi-
cación de uno o más trabajos cientíicos en revistas médicas. Ló-
gicamente éste es un elemento del trabajo de la propia tesis. En un
pasado.muy.reciente.no.existían.normas.concretas.ni.información.
bibliográica que nos ayudase en este problema; pero en este mo-
mento existen abundantes publicaciones, entre las que recomiendo
la lectura de las normas del Grupo de Vancouver, que se trans-
formó en el International Committee of Medical Journal Editors
(ICMJE), publicadas por el Brit Med J.y.por.el.Ann Int Med.(re-
cogidas en la bibliografía inal de este libro), así como el libro
de Huth EJ. Cómo escribir y publicar trabajos en Ciencias de la
Salud, traducido al castellano.
Por.otra.parte,.se.está.imponiendo.la.moda.importada.de.otros.
países, de hacer la tesis doctoral como una síntesis de varios traba-
jos de investigación realizados y publicados por el doctorando. No
hay una norma escrita sobre este problema; pero hace unos años
la publicación previa de algún trabajo sobre el tema de la tesis
era un motivo para acusarla de falta de originalidad. Creo que la
virtud está en el término medio y no en las variaciones sin mucho
fundamento.
La preparación de un artículo cientíico no es un proceso sim-
ple de elaboraciones perfectas inamovibles desde el principio:
más bien es un proceso en varias etapas, en las cuales a partir de
197
198 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
unos.resultados.se.articulan.una.serie.de.argumentos.para.llegar.
a una respuesta a la pregunta de investigación en forma de con-
clusiones.
Actualmente.se.suelen.escribir.con.la.inestimable.ayuda.de.un.
ordenador,.usando.un.procesador.de.textos,.tal.como.Word,.el.cual.
permite una gran versatilidad. Es necesario plasmar la línea argu-
mental o los razonamientos a desarrollar a partir de los resultados
en un primer borrador del artículo que va a servir como documento
de trabajo entre los coautores. En este primer borrador hay que
poner énfasis en la exactitud de los datos y de las citas bibliográ-
icas incluidas. Las conclusiones, las hipótesis y las airmaciones
incluidas en la discusión deben ser deinitivamente elaboradas so-
bre. este. borrador. para. terminar. en. el. segundo. borrador,. el. cual.
puede ser enriquecido con nuevas incorporaciones de conceptos o
referencias bibliográicas. El segundo borrador debe alcanzar toda
la perfección conceptual posible en el artículo. El tercero y último
borrador.es.el.resultado.de.la.depuración.del.estilo,.las.faltas.orto-
gráicas y las mecanográicas, así como el formateo deinitivo de
tipos de letras y presentación. Un artículo cientíico consta de los
siguientes elementos:
• Página con el título del trabajo, que incluye títulos y puestos de
trabajo de los autores.
• Resumen y palabras clave (key words).
• Texto del artículo, con las siguientes partes: Introducción, Mate-
rial y Métodos, Resultados, Discusión y Conclusiones,
— Referencias bibliográicas.
• Reconocimientos o agradecimientos.
• Tablas: cada tabla y sus textos de pie de página y títulos en una
sola hoja.
• Leyendas de las fotografías (numeradas).
PUBLICACIÓN DE LOS TRABAJOS DERIVADOS DE LA TESIS 199
en.al.trabajo.se.les.reconoce.su.participación,.separadamente,.en.
reconocimientos.
8. Los editores de revistas pueden requerir que los autores justii-
quen la asignación de la condición de autor (con su irma).
Con estos criterios internacionales de la máxima solvencia queda
claro quién puede y debe igurar como autor de los trabajos deriva-
dos de una tesis doctoral.
209
210 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
La.10.a.Conferencia.General.de.Pesos.y.Medidas.(CGPM).cele-
brada.en.1954,.decidió.la.introducción.de.un.sistema.de.seis.unida-
des.básicas,.de.las.cuales.se.puedan.derivar.todas.las.restantes..En.
la.14.a.CGPM.de.1971.se.introdujo.la.séptima.unidad.básica,.el.mol,.
como.unidad.para.medir.la.sustancia..En.la.Tabla.A.l.se.incluyen.
las.siete.unidades.básicas.de.las.cuales.se.derivan.las.restantes..El.
SI.de.unidades.se.ha.introducido.en.Medicina.a.instancias.de.la.30.a.
Asamblea.General.de.la.OMS.celebrada.en.abril.de.1977;.sin.em-
bargo,.no.ha.penetrado.totalmente.en.los.países.de.cultura.inglesa.
que.no.usaban.de.un.modo.habitual.el.sistema.métrico.decimal..
El mol se deine como la cantidad de sustancia que corresponde
al.peso.molecular.de.la.misma.y,.como.es.lógico,.se.excluyen.de.
esta.unidad.de.medida.las.proteínas.biológicas.cuyo.peso.molecular.
o es desconocido o poco iable. Las proteínas se expresan en gra-
mos.por.litro.o.en.alguno.de.los.submúltiplos.del.gramo..Para.quien.
quiera.información.más.detallada.sobre.el.cálculo.de.las.conversio-
nes.de.valores.convencionales.en.unidades.molares.o.milimolares,.
de.acuerdo.con.el.SI,.se.les.recomienda.consultar.el.libro.Sistema
Internacional de Unidades en Medicina,.de.Lippert.H.y.Peter.Leh-
man,.H,.de.la.Editorial.JIMS,.Barcelona,.1980..
Hay.una.serie.de.unidades.derivadas.del.SI.que.son.el.resultado.
de.combinaciones.de.las.unidades.básicas,.por.ejemplo,.las.unida-
des de supericie, volumen, frecuencia (Hz),densidad del lujo mag-
217
218 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
nético.(tesla),.dosis.de.radiación.absorbida.(gray),.etc.;.pero.su.enu-
meración.se.escapa.del.propósito.de.este.Apéndice.
Pero. hay. unas. unidades. derivadas. de. las. unidades. básicas. que.
tienen como inalidad resolver las diicultades que surgen como
consecuencia.de.la.medida.de.magnitudes.muy.grandes.o.muy.pe-
queñas,.y.para.ello.se.emplean.múltiplos.y.submúltiplos.de.las.uni-
dades básicas, denominándolas con un preijo colocado antes de la
correspondiente unidad básica. Los preijos hecto,.deca, deci y.centi
son de uso cada vez menos frecuente.
Tabla A.2. Preijos y simbolos correspondientes usados para designar los múltiplos y
submúltiplos.decimales.
. —..Las.unidades.de.presión,.milímetros.de.mercurio.(mmHg).y.el.
torr, usadas para los gases de la sangre, se deben reemplazar por
el.kilopascal.(kPa)..
. —..El.uso.de.las.unidades.angstrom.y.micra.deben.abandonarse..
Anexo II
Clasiicación de las ciencias
biomédicas según la Unesco
CAMPO CIENTÍFICO
221
222 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
3202. EPIDEMIOLOGÍA
3203 MEDICINA.FORENSE
3204 MEDICINA.DEL.TRABAJO
3204.01. Medicina.nuclear
3204.02. Enfermedades.profesionales
3204.03. Salud.profesional
3204.04. Rehabilitación (médica)
3204.99 Otras (especiicar)
3205. MEDICINA.INTERNA.
3205.01. Cardiología.
3205.02. Endocrinología.
3205.03. Gastroenterología.
3205.04. Hematología.
3205.05. Enfermedades.infecciosas.
3205.06. Nefrología.
3205.07. Neurología.
3205.08. Enfermedades.pulmonares.
3205.09. Reumatología.
3205.99. Otras (especiicar)
3206. NUTRICIÓN.
3206.01. Digestión.
3206.02. Metabolismo.energético.
3206.03. Tóxicos.naturales.
3206.04. Deiciencias alimentarias
3206.05. Agentes.patógenos.de.los.alimentos.
3206.06. Necesidades.alimentarias.
3206.07. Elementos.minerales.en.la.alimentación.
3206.08. Nutrientes.
3206.09. valor.nutritivo.
3206.10. Enfermedad.de.la.nutrición.
3206.11. Toxicidad.de.los.alimentos.
3206.12. Oligoelementos.en.la.alimentación..
3206.13. vitaminas.
3206.99. Otras (especiicar)
3207. PATOLOGÍA.
3207.01. Alergias.
3207.02. Arterioesclerosis.
3207.03. Carcinogénesis.
3207.04. Patología.cardiovascular.
224 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
3210 MEDICINA.PREvENTIvA.
3211 PSIQUIATRÍA
3212 SALUD.PÚBLICA.
3213 CIRUGÍA
3213.01 Cirugía.abdominal
3213.02 Cirugía.estética
3213.03 Anestesiología
3213.04 Cirugía.de.huesos
3213.05 Cirugía.de.garganta,.nariz.y.oídos
3213.06 Cirugía.experimental
3213.07 Cirugía.del.corazón
3213.08 Neurocirugía.
3213.09 Cirugía.ocular
3213.10 Cirugía.ortopédica.
3213.11 Fisioterapia.
3213.12 Proctología
3213.13 Ortodoncia-Estomatología
3213.14 Cirugía.de.los.trasplantes
3213.15 Traumatología
3213.16 Urología
3213.17 Cirugía.vascular
3213.99 Otras (especiicar)
3214 TOXICOLOGÍA
3299 OTRAS ESPECIALIDADES MÉDICAS (especiicar)
Se.incluye.la.parte.dispositiva.del.Real.Decreto.56/2005.que.re-
gula.los.estudios.de.postgrado.en.España,.con.una.fecha.de.cadu-
cidad.en.el.año.2010.en.el.cual.debe.entrar.en.vigor.el.doctorado.
europeo..El.Capítulo.III.de.este.decreto.es.el.que.regula.los.estudios.
del.doctorado.
CAPÍTULO I.
DISPOSICIONES GENERALES.
Artículo 1. Objeto.
. Este.Real.Decreto.tiene.por.objeto.regular.los.aspectos.básicos.
de la ordenación de los estudios oiciales de Posgrado, compren-
sivo del segundo y tercer ciclos del sistema español de educación
universitaria, en consonancia con las líneas generales emanadas del
Espacio Europeo de Educación Superior y de conformidad con lo
previsto. en. el. artículo. 88.2. de. la. Ley. Orgánica. 6/2001,. de. 21. de.
diciembre, de Universidades.
233
234 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
4..Las.universidades.podrán.celebrar.convenios.con.universida-
des extranjeras para el desarrollo de programas oiciales de Posgra-
do conjuntos. La elaboración, requisitos y aprobación del programa
deberá.ajustarse.a.lo.establecido.en.este.Real.Decreto..El.Ministerio.
de.Educación.y.Ciencia.regulará.las.particularidades.que.resulten.de.
aplicación.al.presente.supuesto.
CAPÍTULO II.
REGULACIÓN DE LOS ESTUDIOS UNIVERSITARIOS
DE SEGUNDO CICLO CONDUCENTES A LA
OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÁSTER.
Artículo 8..Estructura.
1..Los.estudios.universitarios.de.segundo.ciclo.conducentes.a.la.
obtención del título oicial de Máster tendrán una extensión mínima
de 60 créditos y máxima de 120, y estarán dedicados a la forma-
ción avanzada, de carácter especializado o multidisciplinar, dirigida
a una especialización académica o profesional o bien a promover la
iniciación.en.tareas.investigadoras.
2. Los estudios oiciales de Máster podrán incorporar especiali-
dades en la programación de sus enseñanzas que se correspondan
con su ámbito cientíico, humanístico, tecnológico o profesional.
3. El Gobierno podrá establecer directrices generales propias y
requisitos.especiales.de.acceso.en.los.estudios.conducentes.al.título.
oicial de Máster, en aquellos casos en que, según la normativa vi-
gente,.dicho.título.habilite.para.el.acceso.a.actividades.profesionales.
reguladas.
Artículo 9..Organización.
1..La.universidad,.a.propuesta.del.órgano.responsable.del.desarro-
llo de cada programa, asignará un número determinado de créditos a
cada una de las materias y actividades formativas del programa.
238 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
CAPÍTULO III.
REGULACIÓN DE LOS ESTUDIOS OFICIALES DE
DOCTORADO.
lación.de.profesores.e.investigadores.encargados.de.la.dirección.de.
tesis doctorales, el número máximo de estudiantes, los criterios de
admisión y selección y, en su caso, la programación y los requisitos
de formación metodológica o cientíica.
3. El estudiante, una vez obtenido un mínimo de 60 créditos en
programas oiciales de Posgrado o cuando se halle en posesión del
título oicial de Máster, podrá solicitar su admisión en el doctorado,
siempre que haya completado un mínimo de 300 créditos en el con-
junto de sus estudios universitarios de Grado y Posgrado.
4. La admisión de los estudiantes en el doctorado se llevará a
cabo de acuerdo con el procedimiento y los criterios de selección
establecidos.por.la.universidad.
5. Una vez admitido, el estudiante formalizará su matrícula como
estudiante.de. doctorado..Esta. inscripción. le. otorgará.el. derecho. a.
la tutela académica, a la utilización de los recursos necesarios para
el.desarrollo.de.su.trabajo.y.a.todos.los.derechos.de.participación.
correspondientes a los estudiantes de programas oiciales de Pos-
grado.
Artículo 11..Elaboración.y.autorización.de.defensa.de.la.tesis.doc-
toral.
1. Para la elaboración de la tesis doctoral, el órgano responsable
del programa de Posgrado asignará al doctorando un director de te-
sis,.que.será.un.doctor.con.experiencia.investigadora.acreditada..La.
tesis.podrá.ser.codirigida.por.otro.u.otros.doctores.
2..La.tesis.doctoral.deberá.consistir.en.un.trabajo.original.de.in-
vestigación relacionado con los campos cientíico, técnico, huma-
nístico o artístico del programa de Posgrado. La universidad esta-
blecerá los procedimientos para garantizar, con anterioridad a su
presentación formal, la calidad de las tesis doctorales.
3. Una vez inalizada la realización de la tesis doctoral, el docto-
rando, previo informe favorable del director de la tesis, efectuará su
depósito en las condiciones que determine la universidad.
240 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
Artículo 12..Tribunal.de.evaluación.de.la.tesis.
1. Autorizada la defensa de la tesis doctoral, la comisión nombra-
rá un tribunal compuesto por cinco miembros titulares y dos suplen-
tes,. todos. con. el. grado. de. doctor. y. con. experiencia. investigadora.
acreditada.
2. De dicho tribunal no podrán formar parte más de dos miem-
bros del mismo órgano responsable del programa oicial de Posgra-
do, ni más de tres miembros de la misma universidad. El director
de la tesis no podrá formar parte del tribunal, salvo casos de tesis
presentadas en el marco de acuerdos bilaterales de cotutela con uni-
versidades.extranjeras.que.así.lo.tengan.previsto.
3. La comisión designará, entre los miembros del tribunal, a un
presidente y un secretario. La universidad determinará los requisi-
tos.necesarios.para.poder.ser.designado.presidente.de.un.tribunal..
En caso de renuncia por causa justiicada de un miembro titular del
tribunal,.el.presidente.procederá.a.sustituirle.por.el.suplente.corres-
pondiente.
4. El órgano responsable del programa de Posgrado remitirá a los
miembros del tribunal un ejemplar de la tesis doctoral.
ANEXO III 241
Artículo 13..Defensa.y.evaluación.de.la.tesis.doctoral.
1..El.acto.de.defensa.de.la.tesis.será.convocado.por.el.presidente.
y comunicado por el secretario a la comisión con una antelación
mínima de 15 días naturales a su celebración. Tendrá lugar en sesión
pública.y.consistirá.en.la.exposición.por.el.doctorando.de.la.labor.
realizada, la metodología, el contenido y las conclusiones, con una
especial mención a sus aportaciones originales.
2. Los miembros del tribunal formularán al doctorando cuantas
cuestiones estimen oportunas. Los doctores presentes en el acto pú-
blico podrán formular cuestiones en el momento y forma que señale
el.presidente.del.tribunal.
3. Finalizada la defensa y discusión de la tesis, cada miembro del
tribunal formulará por escrito una valoración sobre ella.
4. El tribunal emitirá la caliicación global que inalmente con-
cede.a.la.tesis.de.acuerdo.a.la.siguiente.escala:.no apto,.aprobado,.
notable.y.sobresaliente.
El tribunal podrá otorgar la mención de cum laude si la calii-
cación global es de sobresaliente y se emite, en tal sentido, el voto
favorable de, al menos, cuatro de sus miembros.
5..El.Ministro.de.Educación.y.Ciencia.y.las.universidades.podrán.
establecer normas para otorgar menciones honoríicas o premios a
las tesis doctorales que lo merezcan por su alto nivel de calidad,
los cuales podrán ser relejados en el correspondiente certiicado
académico.
6. Una vez aprobada la tesis doctoral, la universidad se ocupará
de su archivo y remitirá al Ministerio de Educación y Ciencia y al
Consejo de Coordinación Universitaria la correspondiente icha de
tesis que se establezca reglamentariamente.
Artículo 14..Mención.europea.en.el.título.de.Doctor.
1. Se podrá incluir en el anverso del título de Doctor la mención
Doctor europeus, siempre que concurran las siguientes circunstan-
cias:
242 LA TESIS DOCTORAL DE MEDICINA
En.el.conjunto.de.las.actividades.docentes.e.investigadoras.in-
dividuales.de.los.profesores.universitarios,.la.docencia,.la.direc-
ción de programas oiciales de Posgrado y la dirección de tesis
doctorales tendrán el mismo tipo de reconocimiento académico
que.el.otorgado.a.las.actividades.desarrolladas.en.los.estudios.de.
Grado.
Dado.en.Madrid,.el.21.de.enero.de.2005.
-Juan.Carlos.R.-
La.Ministra.de.Educación.y.Ciencia,.
María Jesús San Segundo Gómez de Cadiñanos.
NOTAS
NOTAS
NOTAS
NOTAS
NOTAS