Valoración Funcional del paciente geriátrico
desde la terapia Ocupacional
El proceso de evaluación en terapia ocupacional
comienza con un razonamiento narrativo que
comprende la historia ocupacional de la persona
mayor, enfatizando en sus actividades preferidas,
hábitos, roles y prioridades acordes con el entorno en
donde reside. Esto se lleva a cabo mediante una
entrevista a la persona mayor y a los familiares o
cuidadores sobre las actividades rutinarias, gustos y
preferencias e historial social. El razonamiento
narrativo facilita pensar en el cliente y sus familiares
o cuidadores como únicos, como seres humanos y no
como un conjunto de problemas.
Es importante mantener la atención centrada en el
cliente en todo el proceso de evaluación-intervención
para asegurar que las prioridades y necesidades de
la persona mayor relacionadas con las ocupaciones y
actividades de la vida se tienen en cuenta. Esta
información se utiliza para desarrollar el “perfil
ocupacional”.
El perfil ocupacional describe la historia ocupacional
de la persona, los patrones de la vida diaria,
intereses, valores y necesidades. Desarrollar un perfil
ocupacional incluye la identificación y luego el
examen de las habilidades de la persona mayor para
desempeñarse en las actividades que forman parte
de sus vidas, es decir, las actividades que ellos
valoran y dan sentido a sus vidas (por ejemplo: el
cuidado de su salud, las interacciones con los
miembros de su familia, amigos, su bienestar
económico...).
La segunda etapa en el proceso de evaluación genera
y prueba hipótesis que determinan los factores que
apoyan o disminuyen la habilidad del mayor para
participar con éxito en sus ocupaciones de interés.
Esta segunda etapa se ha llamado “análisis del
desempeño ocupacional” incluye examinar las
habilidades para llevar a cabo sus actividades diarias.
El examen de las características del mayor, como las
habilidades motoras, de procesamiento o de
interacción básicas, y los instrumentos de evaluación
que miden las demandas de la actividad y los
factores contextuales, son necesarios para ayudar a
identificar por qué el mayor presenta dificultad.
Luego, las hipótesis generadas pueden explorarse
con más detalle al aplicar instrumentos de evaluación
formales para valorar las características específicas
de la persona (habilidades motoras, de
procesamiento y de interacción) identificadas como
áreas deficitarias posibles.
Este tipo de abordaje recibe el nombre de
“arribaabajo”.
Ayuda a identificar los problemas del desempeño
funcional que concierne a los mayores y a sus
familias o cuidadores y luego, a identificar aquellos
componentes de la habilidad que parecen
problemáticos.
Una de las contribuciones más importantes de la
terapia ocupacional al cuidado del paciente geriátrico
es la identificación de barreras que impiden a la
persona realizar sus ocupaciones de interés y la
implementación subsiguiente de estrategias para
eliminar las barreras. Centrarse en las barreras más
relevantes, correspondientes a los componentes de la
habilidad del mayor o a los factores ambientales,
permite que el proceso de evaluación sea más
eficiente. Esta eficiencia es vital en el sistema de
salud y para la buena calidad de vida que se
pretende para nuestros ancianos.
Importancia de la participación de los
cuidadores en el proceso de evaluación
Establecer una relación de confianza con los
cuidadores (formales o informales) de los pacientes
geriátricos, es primordial para el proceso de
evaluación en terapia ocupacional, ellos suelen tener
una gran información sobre las características y
modos de desempeño de las AVD del cliente en
cuestión y las recomendaciones que haga el
terapeuta serán integradas o
Valoración Funcional del paciente geriátrico
desde la terapia Ocupacional
No dependiendo de ellos. Por lo tanto la relación que
establezca el terapeuta con los cuidadores para que
puedan llevar a cabo sus responsabilidades día tras
día es uno de los pilares en donde se sustenta el
progreso del paciente geriátrico.
Herramientas de evaluación de la terapia
ocupacional
Antes de evaluar las actividades de movilidad
funcional, cuidados personales, etc. deben ser
definidas desde una perspectiva operativa, es decir,
el terapeuta ocupacional debe conocer el significado
preciso de cada término. Una definición operativa es
aquella que proporciona pautas para la medición. Es
el conjunto de instrucciones que informa a los
profesionales sobre las actividades que van a evaluar
y los componentes de esas actividades. Por ejemplo,
dado que la alimentación es un concepto abstracto,
se torna concreta y adquiere precisión cuando se
define desde el punto de vista operativo como “llevar
un alimento sólido y líquido desde la mesa hasta la
boca”. El movimiento del alimento sólido y líquido
desde la mesa hasta la boca es observable y medible.
Un único concepto que puede definirse
operativamente de diferentes formas, como lo
ilustran las siguientes definiciones de la
independencia en la alimentación, que están en las
tres evaluaciones funcionales de amplio uso:
El paciente puede comer solo cuando alguien le pone
el alimento a su alcance en una bandeja o en una
mesa. Debe colocarse una ayuda técnica si fuera
necesario, cortar el alimento, usar sal y pimienta,
extender la mantequilla, etc. Lo debe lograr en un
tiempo razonable.
En el Índice de Katz de actividades de la vida
diaria, la independencia en la alimentación se
define como:
Tomar el alimento del plato o su equivalente y
llevarlo a la boca (el corte previo de la comida y la
preparación de la comida, como extender la
mantequilla en el pan, están excluidos de la
evaluación).
En la medida de Independencia Funcional (FIM) la
independencia en la alimentación se define como:
Todas las tareas que se describen normalmente
formando la actividad se realizan de forma segura,
sin modificación, ayudas técnicas o auxiliares, dentro
de límites razonables de tiempo. El paciente come de
una fuente, mientras maneja todas las consistencias
del alimento, y bebe de una taza o un vaso con la
comida presentada de la manera acostumbrada en
una mesa o bandeja. Usa una cuchara o un tenedor
para llevar la comida a la boca; el alimento es
masticado y deglutido:
Se realiza de forma segura. Por tanto, un paciente
que pueda realizar acciones mano-boca, pero no
pueda cortar su alimento, es dependiente en la
alimentación en el índice de Barthel, pero
independiente en el índice de Katz, si además está
usando alguna ayuda técnica de algún tipo y/o el
paciente se atraganta no se le puede evaluar como
independiente en la FIM.
El terapeuta ocupacional debe saber qué busca
cuando hace una evaluación para poder hacer una
intervención acertada. Debido a la pérdida de datos
descriptivos, las escalas globales son menos útiles
para planificar las intervenciones de terapia
ocupacional más que las escalas que emplean
análisis detallados de las actividades. Las escalas
globales suelen ser de más valor cuando realizan un
cribado de limitaciones en las actividades que
cuando evalúan con la intención de intervenir.
Diseño de una valoración de Terapia
Ocupacional
La valoración funcional geriátrica debe sernos útil
para poder establecer un perfil ocupacional1 del
usuario que nos proporcione un buen conocimiento
de la historia ocupacional del paciente, su forma de
vida, intereses2,
valores3 y necesidades. Se han de identificar los
problemas y preocupaciones del sujeto que se
manifiestan cuando realiza sus ocupaciones4 y
actividades de la vida diaria5. Es también el
momento en que el paciente nos manifiesta cuáles
son sus prioridades.
Una vez está fijado el perfil ocupacional, se
identifican de manera más específica los problemas
potenciales del cliente. A menudo, se analiza el
desempeño en su entorno real para conocer qué
apoyo/s se necesita/n y qué es lo que impide el
desempeño, pero en el ámbito institucional esto no
se realizará (por las características intrínsecas al
usuario). Se tienen en cuenta las destrezas y los
patrones del desempeño, el entorno o entornos, las
demandas de actividad y las características del
cliente, pero sólo se seleccionan aquellos aspectos
que pueden ser evaluados específicamente.
Cuando se ha realizado una buena valoración, se
identifican los objetivos que se desean poniéndose de
acuerdo con el usuario y se comienza la intervención.
La valoración se divide en cinco partes
interrelacionadas:
Datos personales Son útiles para la administración
de los datos en nuestro departamento y en el centro.
Figurarán el nombre y apellidos, la edad, así como la
fecha de ingreso al centro (y al Departamento de
Terapia Ocupacional) y la de fecha en la que se
realiza la valoración.
Datos médicos/anamnesis
Se registra sólo aquella información importante
dentro de su historial médico que pueda influir o
haber influido en las áreas de desempeño
ocupacional del paciente o afectar de un modo u otro
a la evaluación.
Áreas de desempeño ocupacional
Son las diversas actividades de la vida en las que la
persona participa, incluyendo las siguientes
categorías: AVD, actividades instrumentales de la
vida diaria (AIVD), educación, trabajo, juego, ocio y
participación social. En un ambiente
institucionalizado, nos limitaremos a las actividades
básicas de la vida diaria (ABVD), aunque en muchos
casos, si las características del usuario lo permiten,
podremos tratar las AIVD, la participación social y el
ocio y el tiempo libre.
Habilidades del desempeño ocupacional
Las habilidades de desempeño son aquellas acciones
que uno hace en contraste con las capacidades
(cosas que uno podría hacer). El terapeuta
ocupacional es un profesional capaz de desengranar
todos los pasos de los que se compone una
actividad6 y evaluarlos por separado, para analizarlos
en el espacio físico, perceptivo-sensorial, cognitivo y
social-relacional.
a. Motoras: se centran en cómo se mueve la
persona o como mueve los objetos una persona para
un fin.
Ejemplos de habilidades motoras son la estabilidad
del cuerpo, levantar y transportar objetos. Nos
interesa analizar su rango articular general (en
concreto el de aquellas articulaciones que tengan o
puedan tener lesiones), el balance muscular general,
el estado funcional de las manos (ya que poseen gran
importancia desde un punto de vista ocupacional) y
otros datos como: la dominancia, la coordinación
motora gruesa y fina, la óculo-manual y el equilibrio
en sedestación, bipedestación y dinámico.
b. Procesamiento: son acciones secuenciadas en el
tiempo de una forma lógica, mediante la selección y
el uso de herramientas y materiales apropiados y la
adaptación del desempeño cuando se encuentran
problemas. Estas habilidades incluyen acciones,
como mantener la atención en la tarea, elegir y
organizar objetos en el espacio, así como iniciar y
terminar los pasos durante la realización de la tarea.
Tenemos que anotar la información referente a su
estado de alerta, si tiene o no deterioro cognitivo
(diagnosticado), el nivel de orientación… Para
analizar de una manera rápida y completa estas
habilidades sugiero se utilice la valoración cognitiva
de Lowenstein para el terapeuta ocupacional versión
geriátrica (LOTCA-G). En este test se valora la
orientación, gnosias, praxias, organización
vasomotora, operaciones ejecutivas, memoria y
atenciónconcentración.
Además, hay ayuda para sujetos con características
especiales que con otra valoración sería difícil
obtener la información (ej.: afásicos).
c. Comunicación e interacción: se refieren a la
transmisión de intenciones y necesidades y la
coordinación de la interacción social. Estas
habilidades incluyen el hacer gestos, tener contacto
físico con otras personas, hablar, ser asertivo,
participar y colaborar con los otros. Para averiguar
los posibles déficits lingüísticos sugiero se aplica el
Test de Lenguaje de la Clínica Mayo. Se divide en el
Comprensión y Expresión que, a su vez, se subdivide
en ítems ordenados por procesos cognitivos.
Valoración Funcional del paciente geriátrico
desde la terapia Ocupacional esta habilidad,
conviene reseñar si el paciente tiene alteraciones
conductuales que hagan interferencia en su
actividad.
Evaluación de Habilidades Motoras y de
Procesamiento o AMPS (Assessment of Motor
and Process Skills)
Esta es una escala de valoración que ha sido
desarrollada durante más de dos décadas,
únicamente por y para terapeutas ocupacionales.
Esta herramienta se desarrolló inicialmente en los
Estados Unidos con la ayuda de la Fundación
Americana de Terapia Ocupacional. ElAMPS
representa un enfoque revolucionario e innovador al
problema de cómo los terapeutas ocupacionales
pueden valorar tareas funcionales que forman parte
de la vida diaria de la persona.
El objetivo de los profesionales que desarrollaron el
AMPS fue el de crear una herramienta fiable que se
pudiera aplicar a través de poblaciones sin que
afecte el tipo de diagnóstico, grado de discapacidad,
cultura, nacionalidad o edad (a partir de 3 años).
El AMPS es una valoración basada en la observación
que se utiliza para medir la calidad en la realización
de las actividades de la vida diaria (AVD), mediante
la calificación del esfuerzo, eficiencia, seguridad e
independencia en los 16 factores de habilidad motora
y los 20 factores de habilidad de procesamiento.
Las habilidades motoras y de procesamiento en las
AVD son análogas a las acciones dirigidas para la
obtención de un objetivo definidas en el ámbito de
Actividades y Participación de la Clasificación
Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y
Salud (Organización
Mundial de la Salud [WHO], 2001), y constituyen
unidades pequeñas de ejecución que cuando son
llevadas a cabo una por una dan como resultado la Actividades que están orientadas al cuidado de uno
finalización de toda una tarea. mismo (adaptado de Rogers & Hola, 1994, pp.
Más específicamente, las tareas de las AVD, dentro 181-202). AVD se refiere también tanto a actividades
del contexto de ejecución selección, familiaridad y básicas de la vida diaria (ABVD) como a actividades
relevancia para la vida diaria, incluyen: o Habilidades personales de la vida diaria (APVD).
motoras: son factores utilizados para evaluar el nivel 1. Alimentación.
de habilidad observada cuando una persona se 2. Manejo de utensilios para comer.
mueve por sí misma o mueve objetos de la tarea. o 3. Higiene y cuidado personal.
Habilidades de procesamiento: son los factores que 4. Manejo de utensilios de aseo.
se observan y evalúan cuando la persona: 5. Baño o ducha.
a. Selecciona, interactúa con, y utiliza utensilios/ 6. Continencia urinaria y fecal.
herramientas y materiales, 7. Uso del inodoro.
b. Lleva a cabo acciones individuales y pasos, y 8. Vestido.
c. Modifica la ejecución cuando encuentra 9. Movilidad funcional.
dificultades/ problemas. 10. Hábitos de sueño.
Por ejemplo, cuando la persona prepara una 11. Higiene sexual.
rebanada de mermelada, algunas de las acciones que Actividad
debe llevar a cabo incluyen: (a) caminar al estante, Se define como las acciones que las personas
(b) encontrar y seleccionar el pan adecuado realizan con un objetivo.
(busca/localiza, escoge), (c) alcanza para agarrar Terapia De Rehabilitación Física y Mental
(agarre), y levanta la bolsa de pan, (d) transporta el Terapia cognitiva Que potencie su atención, en
pan al área de trabajo, (f) sostiene efectivamente la lectoescritura, orientación, etc. Terapia física:
bolsa del pan deshaciendo el nudo para abrirla Orientada a disminuir ciertas incapacidades para
(maneja con c uidado, manipula, coordina), (g) inicia evitar problemas a futuro Hidroterapia .Fisioterapia.
el siguiente paso de poner la mermelada en el pan, Masajes Terapias ocupacionales Tienen que ser
(h) esparce la mermelada en el pan usando el nivel adecuadas a su edad y a sus capacidades, son
de fuerza adecuado para evitar que el pan se rompa indispensables para su bienestar general. Gimnasio
y desmigue (calibra), (j) usa un cuchillo (no la En La Tercera Edad Los ancianos dependientes son
cuchara) para cortar el sándwich, y (k) limpia el área muy pasivos, perjudicando su salud ya que sus
de trabajo (guarda) músculos llegan atrofiarse y no pueden movilizarse.
Conclusiones
La terapia ocupacional como disciplina sociosanitaria
puede evaluar el nivel de dependencia y la
funcionalidad del paciente geriátrico.
La valoración funcional es central en la valoración
geriátrica, y para el TO, la base de la intervención
posterior.
En la primera parte de este proceso, se determina el
perfil ocupacional y en la segunda el análisis del
desempeño ocupacional.
Un buen diseño de la valoración funcional es esencial
para obtener un conocimiento claro del paciente,
identificar problemas y preocupaciones y guiar
nuestra intervención
GLOSA RIO
Perfil ocupacional
Describe los patrones de la historia ocupacional del
individuo en la vida diaria, intereses, valores y
necesidades.
Intereses
“Disposición para encontrar placer y satisfacción en
las ocupaciones y tener conciencia de nuestro
disfrute en estas” (Kielhofner, Borell, Burke, Helfrick,
y
Nygard, 1995, p. 47).
Valores
“Un grupo coherente de convicciones que
proporcionan significado o valores a las ocupaciones,
creando por consiguiente una fuerte disposición para
el desempeño” (Kielhofner, Borell, Burke, Helfrick, y
Nygard,
1995, p. 46).
Ocupación
“Actividades… de la vida diaria, nombradas,
organizadas, y que tienen un valor y un significado
para las personas de una determinada cultura. La
ocupación es lo que hacen las personas para el
desempeño de sus roles, incluyendo el cuidado de sí
mismo…, el disfrute de la vida… y la contribución al
tejido económico y social de sus comunidades…”
(Law, Polatajko, Baptiste, y Townsend, 997, p. 34).
Actividades de la vida diaria o AVD (un área de
ocupación)