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RETROPERITONEO

INDICACIONES
 Linfomas o Leucemias (adenopatías)
 Trauma del retroperitoneo (específico del riñón).
 Trauma con lesiones costales y vertebrales.
 Patología inflamatoria o tumoral de la columna.
 Sospecha de fibrosis retroperitoneal.
PREPARACIÓN Y TÉCNICA
No se requiere preparación previa. Los espacios RP y RF se estudian con
transductores de 3.5 o 5 MHz con cortes transversales y longitudinales, aunque a
veces deben realizarse cortes oblicuos y coronales. Aunque los espacios no
pueden ser identificados, se pueden inferir por su profundidad, forma y posición
y sobre todo por los órganos que ellos rodean.
En la Ecografía no pueden identificarse las estructuras menores de 1cm, no
sucediendo lo mismo con la TAC que es capaz además de caracterizar a algunas
masas portadoras de aire.
ANATOMÍA ECOGRÁFICA NORMAL DEL RETROPERITONEO
El espacio retroperitoneal (RP) esta limitado anteriormente por el peritoneo
parietal posterior y por detrás por la fascia muscular. La fosa lumbar se extiende
desde el diafragma, por arriba, a la cresta ilíaca por debajo y se subdivide en 3
espacios: pararrenal anterior, perirrenal y pararrenal posterior. Estos 3
subespacios se fusionan por arriba y se unen laxamente por debajo en la cresta
ilíaca, por lo que la fosa lumbar se continua inferiormente con la fosa ilíaca o
falsa pelvis, la que se extiende de la cresta ilíaca a la línea ileopectinea del anillo
pélvico. El espacio RP de la fosa ilíaca se continua con el RP de la pelvis
inferior o verdadera.
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El espacio Retrofascial (RF), estálimitado por delante por la fascia ilíaca y la


fascia anterior tóraco-lumbar. Estas se continúan por debajo con la fascia ilíaca,
que a su vez se continua inferiormente con la fascia pélvica.
La fascia transversal o fascia enteroabdominal se continua por arriba con los
planos fasciales profundos del tórax y por debajo con los planos faciales
profundos del muslo (fascia lata).
RP de la fosa lumbar.
Comprende varios espacios:
Espacio pararrenal anterior. Esta limitado por delante por el peritoneo parietal
posterior, por detrás por la fosa pararrenal anterior y lateralmente por la fascia
lateroconal. Esta ultima se forma por la fusión de los bordes laterales de las
fascias pararrenal anterior y posterior. El espacio es continuo a través de la línea
media. Por debajo hay una fusión débil de las fascias anterior y posterior, lo que
permite su comunicación potencial a la altura de las crestas ilíacas.
De modo similar la fascia lateroconal desaparece a la altura de las crestas ilíacas
permitiendo una comunicación entre el espacio pararrenal anterior y la grasa
properitoneal, que ocupa el espacio entre el peritoneo parietal y la fascia
transversal. El espacio pararrenal anterior contiene: colon ascendente y
descendente, asa duodenal, páncreas, arterias, venas y linfáticos, ganglios,
nervios y grasa.
Espacio perirrenal. El espacio esta limitado por delante por la fascia pararrenal
anterior, por detrás por la fascia pararrenal posterior y lateralmente por la fascia
lateroconal, resultado de la fusión de las fascias perirrenales. No hay
continuidad en la línea media.
Las fascia pararrenal anterior se continua con el tejido conectivo de los GV
mientras que la fascia pararrenal posterior se une a las fascias de los músculos
que cubren al soas y al cuadrado lumbar. Por debajo ambas fascias pararrenales
se unen débilmente permitiendo una posible comunicación del espacio perirrenal
con los espacios pararrenal anterior y posterior y con la fosa ilíaca. Por arriba
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esta fusionada firmemente a la fascia diafragmática. El espacio perirrenal


contiene riñones, GSR, uréteres, arterias, venas, linfáticos, ganglios, nervios y
grasa.
Espacio pararrenal posterior. Esta limitado por delante por la fascia pararrenal
posterior y por detrás por las fascias de los músculos. Se continua lateralmente
con la grasa preperitoneal de la pared abdominal y por debajo con la fosa ilíaca.
Existe una comunicación potencial (por debajo) con el espacio pararrenal
anterior y perirrenal. El espacio pararrenal posterior contiene grasa, arteria,
venas, linfáticos y ganglios.
Espacio retrocrural. Este espacio se localiza entre los ángulos del diafragma y
la cara ventral de las 11na y 12va vértebras dorsales. Este espacio constituye el
nicho inferior del mediastino. Este espacio es atravesado por la aorta abdominal
acompañado de las venas acigos, así como por la presencia de pequeñas
adenopatias y del conducto torácico.
Espacio retroperitoneal de la fosa ilíaca. Este espacio esta limitado
anteriormente por el peritoneo parietal posterior y por detrás por la fascia ilíaca.
Este espacio se continua con la fase lumbar por encima de la cresta ilíaca y con
la fosa pélvica por debajo de la línea ileopectinea. Contiene nervios, arteria,
venas, ganglios y grasa.
Espacio Retrofascial. El límite posterior del retroperitoneo es la fascia
muscular que cubre a los músculos de la pared posterior del abdomen. Este
espacio está en íntima relación por delante con el espacio pararrenal posterior,
por detrás con los músculos erectores, por dentro con la columna y por fuera con
la fascia transversal. Esta relación hace que la patología de este espacio se
confunda con la de las estructuras vecinas. En esta región anatómica se sitúan
los músculos mayor, menor, ilíacos cubiertos por la fascia ilíaca, así como el
cuadrado lumbar en íntima relación con la fascia tóracolumbar. Las fascia ilíaca
y la tóracolumbar se continúan lateralmente con la fascia transversa de la pared
abdominal.
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ANATOMÍA GANGLIONAR.
De un modo general los grupos ganglionares acompañan a las estructuras
vasculares y llevan sus nombres. Otras llevan los nombres de los órganos
vecinos a donde se sitúan, existiendo múltiples canales de comunicación entre
los ganglios. Las cadenas ganglionares más frecuentemente visualizadas
incluyen: la cadena lumbar derecha (grupo pericaval e interaortocaval), la
cadena lumbar izquierda (grupo pericaval) y la cadena preaórtica (grupos
celíaco, mesentérico superior y mesentérico inferior). Los linfáticos procedentes
de los grupos mesentéricos del bazo, hígado y el grupo epigástrico, junto con los
grupos lumbares se unen y forman la cisterna quilosa, que da origen al conducto
torácico a la altura de T12 y que desemboca en la vena subclavia izquierda.
En la Ecografía solo se pueden ver algunos de los ganglios de estos grupos sobre
todo cuando están agrandado.
En la TAC los ganglios se visualizan cuando son mayores de 1cm y cuando
tienen suficiente cantidad de grasa que los rodea.
PATOLOGÍA DE LOS ESPACIOS RP Y RF
Adenomegalias. No existe un consenso sobre el concepto de adenomegalia. La
mayoría se basa en la medición del diámetro transverso mayor del ganglio, lo
que se logra mejor con la TAC, y que varía según las diferentes regiones
anatómicas. Para algunos un diámetro entre 1.5 y 2cm es criterio de
anormalidad, aunque pueden existir ganglios patológicos de tamaño normal y no
existen criterios específicos para caracterizar sus diferentes afecciones.
En la Ecografía las adenomegalias se presentan frecuentemente como
estructuras hipoecoicas de forma muy variable. Cuando son pequeñas hay que
diferenciarlas de las estructuras vasculares vecinas, y cuando son muy grandes
muestran un aspecto lobulado que puede desplazar a las estructuras cercanas.
Cuando se necrosan (frecuentes en el curso de un tratamiento) se presentan
como masas complejas con un área central quística de bordes pobremente
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definidos. Los ganglios periaórticos pueden borrar los planos tisulares y fijar a
los grandes vasos.
Las adenopatías benignas raramente ocurren en estos espacios, casi nunca
mayores de 2cm y se ven especialmente en los pacientes inmunodeprimidos.
Se han señalado algunos criterios Ecográficos de benignidad:
 Tendencia al alargamiento del ganglio
 Visualización de ecogenicidad (grasa) en el hilio del ganglio
 Los ganglios son menos numerosos y más pequeños
 La necrosis central es rara
 El tamaño tiene poco valor
Los aspectos Ecográficos de malignidad son:
 Contornos redondeados
 Tamaño mayor de 2cm
 Aumento del número de ganglios
 Predominio en el epigastrio, en la región periaórtica y en el hilio hepático.
Las metástasis ganglionares se pueden estudiar por la posición y el drenaje
linfático del órgano afectado y es de gran utilidad para el estadiamiento tumoral.
En los tumores malignos del páncreas, riñón y estómago, se pueden identificar
ganglios epigástricos que pueden extenderse por debajo del pedículo renal. En
los tumores de testículo, ovario y útero es frecuente una extensión bilateral hasta
los ganglios del hilio renal. En los seminomas y en el Ca del ovario hay una
toma precoz de los ganglios paraórticos. El Ca del colon interesa rápidamente a
los ganglios del mesenterio, mientras que en el Ca de útero, próstata y vejiga las
metástasis interesan preferentemente a los ganglios iliacos y presacros.
Hay una serie de entidades que pueden provocar errores diagnósticos,
especialmente con la Ecografía como son:
 Adenopatías que simulan quistes por técnica defectuosa frecuentes en los
Linfomas.
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 Estructuras que simulan adenopatías: venas, aneurismas, hematoma


localizado, asas intestinales llenas de líquido, crura diafragmática
prominente y lobulada, bazo accesorio, etc lo que puede aclararse
realizando diferentes cortes y muchas veces utilizando la técnica de
Doppler.
Infecciones. Las infecciones de estos espacios pueden originarse a partir de la
infección de un órgano vecino, como complicación quirúrgica o por un émbolo
séptico, sobre todo en los pacientes inmunodeprimidos. El compartimento
interesado se llena con un exudado y tejido graso, a veces con presencia de
burbujas gaseosas.
En la Ecografía se pueden observar:
 Alteración focal o difusa de la textura y pérdida de los planos tisulares o
bien efecto de masa.
 Masas quísticas, a veces con ecos internos, tabiques o niveles líquidos, o
masas sólidas o complejas.
 Presencia de aire dentro de un absceso que provoca una Sa mal definida.
 A veces se puede identificar el origen de la colección, que puede ser un
órgano sólido del abdomen o incluso la columna vertebral.
Hemorragias. Pueden deberse a diferentes causas: coagulopatía, tratamiento
con anticoagulantes, ruptura de un aneurisma aórtico, complicaciones
postquirúrgicas o por un trauma.
En la Ecografía se puede ver el engrosamiento focal o difuso de algunos de los
músculos del espacio RF, casi siempre como una masa hipoecoica. Es frecuente
la obliteración de los planos tisulares de los espacios RP y RF, y en ocasiones
hay desplazamiento de las estructuras retroperitoneales. La masa puede estar
bien o mal definida y ser quística, sólida o compleja. El Doppler puede aclarar la
etiología vascular del proceso.
Tumores. La mayoría de los tumores que interesan a estos espacios son de
naturaleza metastásica, bien por extensión directa a partir de órganos vecinos
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(intestino, peritoneo o columna), por permeación de espacios vecinoss o por


metástasis linfática. Otras veces se tratan de tumores malignos primitivos
(Liposacormas, Histiocitoma, etc) o de tumores benignos (Lipomas, Teratomas,
neurofibromas, etc), que son más raros.
Los tumores primitivos del retoperitoneo se componen de diferentes tipos
tisulares y pueden localizarse en cualquiera de los espacios del RP o el RF. La
mayoría (80%) son malignos: en los niños los rabdomiosarcomas embrionarios y
los neuroblastomas. Por debajo de los 30 años se presentan los tumores
neurogénicos y los teratomas, mientras que los tumores mesenquimales ocurren
después de la 4ta década. Los tumores con contenido graso son frecuentes y
predominan en la mujer. Las calcificaciones intratumorales son frecuentes en los
Neuroblastomas, Ganglioneuromas, Hemangiomas y Hemangiopericitomas. Los
tumores de gran tamaño o de rápido crecimiento presentan frecuentemente áreas
quísticas de degeneración. Los sarcomas retroperitoneales raramente dan
metástasis ganglionares, no así las hematógenas que interesan pulmones, hígado,
cerebro, huesos, etc.
En la Ecografía los lipomas aparecen como masas hiperecoicas, los teratomas
como masas complejas, con focos de calcificación y niveles líquidos, los
neurofibromas como masas hipoecoicas y los paragangliomas como estructuras
sólidas con necrosis o focos de calcificación.
En la Ecografía de los tumores malignos (primitivos o metastásicos) se pueden
ver engrosamiento focal o difusos de uno o varios músculos de la región, con
pérdida de los planos tisulares y calcificaciones.
Los liposarcomas son hiperecogénicos o muestran diferente grado de
ecogenicidad; los leiomiosarcomas se muestran como masas sólidas con
tendencia a la necrosis central y el Histiocitoma fibroso maligno, que es el más
frecuente se presenta como una masa predominantemente sólida.
Otras entidades
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Fibrosis retroperitoneal. Aunque tiene diferente etiología, el 12% se deben a


ingestión de medicamentos derivados de la Ergotamina, el 10% se deben a
metástasis tumoral con respuesta desmoplástica o por irradiaciones, aunque la
mayoría son de naturaleza idiopática. Otras posibles causas son: infecciones,
vasculitis, enfermedades del colágeno, procesos autoinmunes y complicaciones
de aneurismas. Este proceso infiltra el tejido graso y engloba y fija a los uréteres
y estructuras vasculares con signos de ureterohidronefrosis. Otras veces provoca
obstrucciones arteriales o linfáticas.
En la Ecografía se puede ver una masa hipoecoica por delante de la columna
lumbar baja o porción alta del sacro, así como la posible ureterohidronefrosis.
Linfoceles. Es una complicación frecuente de la cirugía de esta región, sobre
todo en el curso de un transplante renal que produce una masa quística con
tabiques y a veces ecos internos por infección.
Los seudoquistes pancreáticos y los urinomas pueden extenderse a los espacios
RP y RF.
Pueden existir falsos agrandamiento de los músculos del RF sobre todo en el
curso de las escoliosis.
RETROPERITONEO (RP)
Introducción
Hasta hace pocos años era casi imposible el diagnóstico prequirúrgico de las afecciones
del retroperitoneo. Los pacientes se sometían a exámenes altamente invasivos, riesgosos
y en la mayoría de los casos poco específicos, tales como el retroneumoperitoneo o la
arteriografía, y el diagnóstico solo era posible mediante una biopsia en el curso de una
laparotomía exploradora, no siempre concluyente.
Hoy en día, la presencia de un tumor abdominal de gran tamaño sigue siendo un
problema para definir su ubicación intraperitoneal o retroperitoneal, a pesar de contar
con métodos imagenológicos más modernos como la ecografía y la tomografía axial
computarizada, pero el diagnóstico de certeza mediante los estudios citohistológicos es
posible en la mayoría de las afecciones retroperitoneales de una manera rápida, segura y
con pocas molestias para el paciente, si se trabaja en un equipo multidisciplinario y se
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conjugan las técnicas de la ecografía y la citología con aguja fina (CAF), que en nuestra
opinión es la ideal en el manejo de estos pacientes.
En este capítulo no nos ocuparemos de las enfermedades de los órganos que se sitúan en
el retroperitoneo (riñones, glándula suprarrenal, etc.), que tienen un capítulo dedicado
de manera individual, sino de las restantes estructuras que se localizan en este espacio
anatómico.
Aspecto normal
Ecografía
Aunque la ecografía no permite distinguir entre el espacio intraperitoneal y
retroperitoneal, debemos recordar sus límites anatómicos y las estructuras que en él se
encuentran ubicadas.
Espacio retroperitoneal. El retroperitoneo (RP) es un espacio potencial que está limitado
por delante por el peritoneo parietal posterior, por detrás por la fascia muscular lumbar,
por arriba por el diafragma y por debajo se extiende hasta la cresta ilíaca. Según su
nivel anatómico, se subdivide en cuatro regiones que contienen diferentes estructuras y
órganos.
Así tenemos:
1. Fosa lumbar. Comprende 3 espacios:
Espacio pararrenal anterior. Está limitado por delante por el peritoneo parietal posterior,
por detrás por la fosa pararrenal anterior y lateralmente por la fascia lateroconal; el
espacio es continuo a través de la línea media. De modo similar la fascia lateroconal
desaparece a la altura de las crestas ilíacas y permite una comunicación entre el espacio
pararrenal anterior y la grasa preperitoneal, que ocupa el espacio entre el peritoneo
parietal y la fascia transversal. Este espacio contiene a las porciones ascendente y
descendente del colon, al duodeno, páncreas, arterias y venas, vasos linfáticos, ganglios,
nervios y grasa.
Espacio perirrenal. Está limitado por delante por la fascia pararrenal anterior, por detrás
por la fascia pararrenal posterior y lateralmente por la fascia lateroconal, resultado de
la fusión de las fascias perirrenales. Este espacio no tiene continuidad en la línea media,
con el espacio contralateral y contiene a los riñones, glándula suprarrenal (GSR),
uréteres, arterias, venas, vasos linfáticos, ganglios, nervios y grasa.
Espacio pararrenal posterior. Está limitado por delante por la fascia pararrenal posterior y
por detrás por las fascias de los músculos. Se continúa lateralmente con la grasa
preperitoneal de la pared abdominal y por debajo con la fosa ilíaca correspondiente.
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Existe una comunicación potencial por debajo con el espacio pararrenal anterior y
perirrenal. Contiene grasa, arterias, venas, vasos linfáticos y ganglios.
2. Espacio retrocrural. Este espacio se localiza entre los ángulos del diafragma y la cara
ventral de las undécima y duodécima vértebras dorsales y constituye el nicho inferior del
mediastino. Este espacio es atravesado por la aorta abdominal acompañada de la vena
ácigos, así como del conducto torácico y pequeños ganglios.
3. Fosa ilíaca. Está limitada por delante por el peritoneo parietal posterior y por detrás
por la fascia ilíaca. Este espacio se continúa con la fosa lumbar por encima de la cresta
ilíaca y con la fosa pélvica por debajo de la línea ileopectínea. Contiene arterias, venas,
nervios, ganglios y grasa.
4. Espacio retrofascial. El límite posterior del retroperitoneo es la fascia muscular que
cubre a los músculos de la pared posterior del abdomen. Este espacio está en íntima
relación por delante, con el espacio pararrenal posterior, por detrás con los músculos
erectores, por dentro con la columna vertebral y por fuera con la fascia transversal. Esta
relación hace que las afecciones de este espacio se confundan con la de las estructuras
vecinas. En esta región anatómica, se sitúan los músculos ilíacos mayor y menor
cubiertos por la fascia ilíaca, así como el músculo cuadrado lumbar.
Anatomía ganglionar
La existencia de numerosos ganglios en este espacio y su frecuente afectación en el curso
de diferentes procesos patológicos obliga a una breve revisión de estos. De un modo
general los grupos ganglionares acompañan a las estructuras vasculares y llevan sus
nombres. Otros, llevan los nombres de los órganos vecinos o de las regiones anatómicas
donde se localizan. Entre los grupos ganglionares existe una red de múltiples canales
linfáticos que los comunican entre sí.
Los vasos linfáticos procedentes del bazo, hígado y del grupo epigástrico, junto con los
grupos lumbares, se unen y forman la cisterna quilosa, que da origen al conducto
torácico a la altura del duodécimo cuerpo vertebral dorsal y que asciende por el tórax
para desembocar en la vena subclavia izquierda.
En la ecografía solo se pueden identificar algunas de estas cadenas ganglionares cuando
están agrandadas y siempre debe evaluarse su tamaño, contornos, aspecto interno, etc.
Las cadenas ganglionares que con más frecuencia se visualizan, cuando son patológicas,
son: la cadena lumbar derecha; que comprende a los grupos pericaval e interaortocaval,
la cadena lumbar izquierda formada por el grupo pericaval y la cadena preaórtica
constituida por los grupos celíaco, mesentérico superior y mesentérico inferior.
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Ecocitopatología de las lesiones ganglionares

No existe un consenso sobre el concepto de adenomegalia; para la mayoría se basa en la


medición del diámetro transverso mayor del ganglio, el que varía según las diferentes
regiones anatómicas. Para algunos un diámetro mayor de 1,5 cm es señal de
anormalidad, aunque pueden existir ganglios patológicos de tamaño normal y por otro
lado, no existen criterios específicos para caracterizar sus diferentes afecciones.
Macroscopia 3
El aspecto macroscópico de los procesos ganglionares benignos carece de valor, excepto en la
enfermedad de Castleman (hiperplasia gigante del linfonodo/hiperplasia angiofolicular) y en
la enfermedad de Rosai-Dorfman (histiocitosis sinusoidal con linfoadenopatía). Ambos
procesos provocan grandes masas ovoides de superficie lisa, que al corte son de color amarillo
pálido y de consistencia elástica, se debe realizar el diagnóstico diferencial (DD) con algunos
tumores de las partes blandas de la región y con los linfomas.
Los linfomas, excepto en estadios tempranos, se caracterizan por grandes masas
polilobuladas, debido a la confluencia de ganglios cercanos, que en ocasiones infiltran a los
tejidos vecinos. La superficie de corte y la consistencia de los ganglios, varían en dependencia
del tipo histológico y del grado de fibrosis que presenten.
En el linfoma de Hodgkin (HDG) variedad esclerosis nodular y en los linfomas no Hodgkin (LNH) foliculares,
se puede apreciar cierto grado de nodularidad, mientras que en el resto de los linfomas, se observa un aspecto
homogéneo, con un color gris pálido y áreas de necrosis focal.
Ecografía
El diagnóstico diferencial ecográfico de una adenopatía en cuanto a su naturaleza
benigna o maligna resulta difícil, no obstante, existen algunos criterios que orientan
hacia ello:
Criterios ecográficos de benignidad. Los ganglios benignos casi nunca son mayores de 2
cm, aunque el tamaño tiene poco valor diagnóstico; son menos numerosos y su forma
tiende al alargamiento (forma “arriñonada”), con una zona central de ecogenicidad
aumentada por la presencia de grasa en su seno. La necrosis central es poco frecuente
aunque puede estar presente en las adenomegalias de causa granulomatosa, las que
pierden la ecogenicidad central y se hacen hipoecoicas.
Criterios ecográficos de malignidad. Los ganglios son numerosos, mayores de 2 cm, de
forma redondeada o polilobulada, y se agrupan en paquetes formando masas de baja
ecogenicidad. La mayoría de las veces no se puede definir el seno ganglionar, ya que la
grasa se encuentra sustituida por el tejido patológico y la vascularización está
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aumentada, lo que se hace evidente con el Doppler color (DC). Si observamos un ganglio
fuera de su región anatómica normal, es otro criterio de gran valor para sospechar su
naturaleza maligna.
Lesiones ganglionares benignas
Dentro de este grupo se incluyen a la linfadenitis aguda inespecífica, la linfadenitis
necrotizante, la linfadenitis granulomatosa, hiperplasia linfoide folicular, enfermedad de
Castleman y la enfermedad de Rosai-Dorfman.
Linfadenitis aguda inespecífica
Las adenopatías benignas, casi nunca son mayores de 2 cm y ocurren en especial en los
pacientes inmunodeprimidos.
Ecografía
Por el pequeño tamaño de estos ganglios, raras veces se visualizan con la ecografía.
Linfadenitis necrotizante
Se observa en el curso de procesos autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico (LES),
la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto y las infecciones virales, bacterianas y micóticas. Es poco
frecuente que se afecten los ganglios del retroperitoneo.
Ecografía
Solo se pueden visualizar las adenopatías mayores de 2 cm y en estos casos, las
adenomegalias tienen forma redondeada y de baja ecogenicidad.
Linfadenitis granulomatosa
Bajo este término se incluye a un grupo de enfermedades, muchas de ellas de naturaleza
infecciosa, como son: tuberculosis, lepra, brucelosis, sarcoidosis, enfermedad por arañazo de
gato, infecciones micóticas, toxoplasmosis, sífilis, linfadenitis mesentérica producida por
yersinia y tularemia, y en que son frecuentes las afecciones ganglionares en el retroperitoneo.
En ocasiones puede ser un elemento acompañante del linfoma de Hodgkin.
Ecografía
No presentan ninguna característica especial que las identifique, se sospecha su causa al
conocer el diagnóstico de la enfermedad de base. Las adenopatías son de mayor tamaño que
en las variantes anteriores, por lo que se pueden visualizar mejor con este método. Las
adenopatías por tuberculosis y sarcoidosis pueden ser grandes y disponerse en forma de un
manguito paravertebral. Su ecogenicidad es muy baja debido a la necrosis, pero en el período
de curación pueden calcificarse y producir sombra acústica.
El DD debe realizarse con los ganglios de tipo metastásicos y linfomatosos.
Hiperplasia linfoide folicular (linfadenitis hiperplástica)
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Se trata de un cuadro frecuente en los niños, que interesa con preferencia los ganglios
superficiales. Se asocia a diversos procesos que cursan con estimulación de la inmunidad
humoral (células B), como son las infecciones virales (VIH, Epstein-Barr, citomegalovirus,
etc.) así como a procesos autoinmunes (artritis reumatoide, LES, enfermedad mixta del tejido
conectivo, etc.).
Ecografía
Los ganglios retroperitoneales son semejantes a los que ocurren en la linfadenitis necrotizante.
Por lo general se puncionan los ganglios superficiales que forman parte del cuadro
clinicoecográfico.
Enfermedad de Castleman
Representa un tipo peculiar de hiperplasia linfoide y de la cual se han descrito 3 tipos;
variedad hialino-vascular (la más frecuente), plasmocelular difusa y mixta. Se presentan como
grandes masas tumorales que pueden simular tumores de las partes blandas.
Ecografía
En esta afección aparecen masas ganglionares retroperitoneales, multilobuladas, de baja
ecogenicidad que pueden presentar calcificaciones. En dependencia de su localización hay
desplazamiento de las estructuras vasculares y órganos vecinos, así como ureterohidronefrosis
por englobamiento de los uréteres.
El DD debe realizarse con otros tumores retroperitoneales (sarcomas), linfomas y metástasis.
Enfermedad de Rosai-Dorfman (R-D)
Como norma presenta un curso benigno, limitado a los ganglios cervicales, aunque existen
formas agresivas diseminadas que pueden afectar a los ganglios retroperitoneales.
Ecografía
Cuando los ganglios de la enfermedad de R-D se visualizan, se presentan como masas
conglomeradas, de baja ecogenicidad que desplazan las estructuras vecinas.
El DD con el HDG resulta imposible.
Lesiones ganglionares malignas
Linfomas. Los linfomas son la neoplasia maligna del tejido linforreticular y se dividen en 2
categorías, los linfomas no Hodgkin y el linfoma de Hodgkin.
Linfoma no Hodgkin
Ecografía
Aunque la ecografía no es específica, los ganglios del LNH en el RP aparecen fusionados
formando grandes masas mal definidas y de ecogenicidad no homogénea, que provocan
desplazamiento de los órganos vecinos y están surcadas por los vasos de la región donde
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crecen. Otras veces se presenta de forma difusa y produce áreas mal definidas de
ecogenicidad no homogénea que obliteran los espacios del retroperitoneo y borran los
contornos del psoas. Ante la sospecha de un LNH se debe prestar atención no solo a la
participación ganglionar, sino también a la hepática, esplénica, intestinal, renal, ovárica, etc.
Desde el punto de vista ecográfico, es posible sospechar la entidad, pero no diferenciar las
variedades del LNH.
Hay hechos que pueden provocar errores diagnósticos, especialmente con la ecografía, sobre
todo, la presencia de estructuras anatómicas normales que simulan adenopatías como son: los
aneurismas trombosados y hematomas localizados, las asas intestinales llenas de líquido, la
crura diafragmática prominente y lobulada, un bazo accesorio, etc., lo que puede aclararse
realizando diferentes cortes o administrando líquido por vía oral y en ocasiones utilizando la
técnica de Doppler que identifica el flujo dentro de las estructuras vasculares.
El DD debe realizarse con el resto de los tumores sólidos retroperitoneales y los ganglios
metastásicos.
Citopatología
Los métodos para la clasificación de los LNH han sido por largo tiempo materia de debate. El
diagnóstico citopatológico tiene limitada la posibilidad de clasificarlos según los diferentes
subtipos, aunque con el empleo del inmunofenotipo, la citometría de flujo y la biología
molecular, algunos de ellos pueden ser identificados correctamente.
Los LNH pueden ser clasificados según el tamaño de las células que caractericen al extendido
en linfomas de células pequeñas, células grandes y mixtos; según el inmunofenotipo en B o T
y según su comportamiento biológico en bajo grado de malignidad (que tienen un curso
indolente, pero usualmente fatal) y en alto grado de malignidad que tienen una progresión
rápida pero son potencialmente curables.
LNH de bajo grado de malignidad. Entre estos linfomas se encuentran el linfoma linfocítico
de células pequeñas, el linfoplasmocitoide, el linfoma centro folicular, el de células del manto
y el de la zona marginal.
De manera general, los extendidos de los LNH de bajo grado de malignidad son monótonos y
con discohesión; las células linfoides son pequeñas con una relación núcleo/citoplasma muy
alta, el núcleo varía según el subtipo histológico y las mitosis son escasas o ausentes. Aunque
el inmunofenotipo solo se puede conocer mediante la aplicación de técnicas de ICQ o biología
molecular, como ya mencionamos, algunos rasgos morfológicos pueden ser orientadores para
su clasificación por CAF. Por ejemplo:
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Linfoma linfocítico de células pequeñas (LP-LLC). Los núcleos son redondos, con
membrana nuclear lisa o escasamente irregular, la cromatina se dispone en grumos y los
centros de proliferación que se observan en el estudio histopatológico se expresan por la
presencia de prolinfocitos y parainmunoblastos que son células de mayor tamaño y con
nucleolo.
Linfoma linfoplasmocitoide (LLP)/macroglobulinemia de Waldenström. Se identifican
linfocitos pequeños y plasmocitoides, estos últimos con un núcleo excéntrico con cromatina
en grumos y el citoplasma más abundante que un linfocito pequeño.
Linfoma centro folicular (LCF). Muestra un predominio de los centrocitos que son mayores
que un linfocito pequeño maduro y su núcleo es más oval con irregularidad de la membrana.
Hay otras variantes de este linfoma que por presentar linfocitos de mayor tamaño se incluyen
dentro de los LNH de alto grado.
Linfoma de células del manto (LM). Suele tener un curso más agresivo que el resto, y al
igual que el LCF presenta un núcleo oval con membrana irregular, por lo que para su
diferenciación es muy importante la ICQ.
Linfoma de la zona marginal (LZM). Sus extendidos son similares a los del LCF y LM de
los que se diferencia por su citoplasma abundante y pálido.
LNH de alto grado de malignidad. Comprende tanto a los linfomas de extirpe B como T, en
su mayoría son B, y es el gran tamaño celular el rasgo que se tiene en cuenta para su
subdivisión, aunque existen excepciones como lo son el linfoma linfoblástico y el de Burkitt,
que sus células son pequeñas y se encuentran dentro de este grupo.
Linfoma B de células grandes. Constituye el LNH más frecuente de la edad adulta y es el
tercero en la edad pediátrica, después de los linfomas linfoblásticos y el de Burkitt. Los
extendidos se caracterizan por un predominio casi absoluto de células grandes, son muy
escasos los linfocitos pequeños y los plasmocitos. Las células son 3 veces el tamaño de un
linfocito maduro, el citoplasma es de cantidad variable, el núcleo es vesiculoso con uno o más
nucleolos.
Linfoma de células grandes inmunoblástico. Pueden ser de extirpe B o T y sus extendidos
están constituidos por células grandes con núcleo redondo u oval, nucleolo único, central y
prominente. En ocasiones las células pueden presentar múltiples núcleos y tener una
apariencia plasmocitoide, por lo que puede ser confundido con un mieloma plasmablástico. El
DD se debe realizar no solo con el mieloma plasmablástico sino también con un carcinoma
anaplásico, sarcomas, tumores de células germinales y melanomas malignos amelanóticos.
Los antecedentes clínicos y la ICQ son de gran valor.
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Linfoma de células grandes anaplásico/linfoma Ki 1. Es una forma distintiva de los


linfomas de células grandes y su extirpe es T o nula. Los extendidos están constituidos por
células grandes, pleomórficas (poligonales, fusiformes o gigantes), sueltas o en grupos
cohesivos, el citoplasma es abundante y pálido. Pueden mostrar binucleación y
multinucleación y el nucleolo es prominente. Las células multinucleadas tienen el núcleo
dispuesto de manera circular o semicircular. En la ICQ casi todos expresan Ki 1 (CD30) de
donde toman su nombre. El DD debe realizarse con los linfomas de Hodgkin, sarcomas
pleomórficos, carcinomas anaplásicos y el melanoma amelanótico.
Linfoma de Burkitt. Los extendidos están constituidos por células algo más pequeñas que las
del linfoma de células grandes, hay gran uniformidad y monotonía celular; los núcleos
muestran un patrón de cromatina reticulada con más de un nucleolo (de 2 a 5) pegados a la
membrana nuclear, acompañados por macrófagos con cuerpos tingibles, lo que les da un
patrón en “cielo estrellado”. Si se realizan técnicas de coloración para grasa (Sudan IV) se
identifican en el citoplasma vacuolas lipídicas. Hay un elevado número de mitosis.
LNH de extirpe T periférico. Se pueden presentar con afectación cutánea y enfermedad
sistémica. Los extendidos suelen ser más polimorfos que los del linfoma B, los núcleos son
irregulares y se puede identificar eosinófilos, vasos sanguíneos e histiocitos.
Linfoma linfoblástico. Son en su mayoría de estirpe T y constituyen cerca del 40 % de los
linfomas de la edad pediátrica, aunque los adolescentes son los de mayor riesgo. Los
extendidos son monótonos, pues están constituidos por un solo tipo celular, los linfoblastos
(indistinguibles de los linfoblastos de la leucemia linfoblástica aguda), son células mayores
que los linfocitos pequeños y menores que las células grandes. La relación núcleo/citoplasma
es muy elevada, los núcleos son redondos u ovales, aunque algunos pueden presentar escasas
identaciones, muestran cromatina muy fina y el nucleolo es indistinguible o está ausente. Hay
mitosis abundante y el citoplasma es escaso. El DD de los linfomas linfoblásticos se debe
hacer con otras neoplasias de células redondas “azules” de la infancia como los PNET/Ewing,
rabdomiosarcoma embrionario, sarcoma granulocítico, neuroblastoma y con la variante
blástica de los linfomas de células del manto, para lo que es necesario tener presente los
aspectos clínicos, citogenéticos e inmunofenotípicos.
Forma mixta con células grandes y pequeñas. Más que una entidad, es una categoría
morfológica en la que se incluyen al linfoma folicular, linfoma B rico en células T y al
linfoma T periférico. El diagnóstico es difícil, pues sus extendidos son polimorfos, con células
de tamaño diverso y núcleos atípicos. En estos casos el DD se debe realizar con las
linfadenitis hiperplástica, aunque en los linfomas, como regla, no se deben identificar
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macrófagos con cuerpos tingibles y más que diversos tamaños de células, se identifican 2
tipos celulares fundamentales.
El inmunofenotipo de los LNH de alto grado de malignidad sólo se puede conocer mediante
la aplicación de técnicas de ICQ o de la biología molecular, en la tabla 2 se presenta el
comportamiento inmunofenotípico de algunos de ellos.
Linfoma de Hodgkin
Es una enfermedad maligna primaria del tejido linfoide, que tiene una presentación etárea
bimodal, con picos a los 20 y 50 años que predomina en el sexo masculino.
Ecografía
Por lo general los ganglios del HDG se presentan bien delimitados o fusionados formando
grandes conglomerados homogéneos de lesiones nodulares de muy baja ecogenicidad,
prácticamente ecolúcidos, que desplazan las estructuras vasculares vecinas. Cuando se
sospecha su diagnóstico, se deben explorar los órganos abdominales, en especial el hígado y
el bazo, buscando su participación, que puede ser en forma de lesiones difusas o nodulares,
aunque son más frecuentes en el LNH. Hay que tener presente la existencia de estructuras
anatómicas normales como las vasculares y asas intestinales llenas de líquido, que pueden
simular adenopatías y provocar errores diagnósticos. En estos casos es aconsejable realizar
diferentes tipos de cortes y la exploración con DC.
El diagnóstico citológico de los HDG se hace difícil ante 2 situaciones:
La existencia de gran fibrosis que impida la obtención de las células de RS. En estos
casos el extendido muestra escasa celularidad, tejido fibroso y eosinófilos. Este patrón, con un
cuadro clínico adecuado, será sospechoso de HDG.
Ganglios linfáticos con afectación parcial de la arquitectura. En estos casos, si la muestra
no se obtiene del área infiltrada, constituye un falso negativo.
La subclasificación del HDG no es reproducible por la CAF, por lo que se recomienda la
extracción del ganglio para estudio histológico.
El DD se debe realizar con algunas enfermedades de origen ganglionar o no, en cuyos
extendidos pueden aparecer células parecidas a las de RS, tales como: la mononucleosis
infecciosa, otras enfermedades virales, reacción posvacunal, carcinoma de células gigantes,
coriocarcinoma, melanoma, sarcomas, LNH T periférico y LNH con células parecidas a las de
RS. El inmunofenotipo típico de la célula de RS es CD15 y CD30 positivos y negativa con
marcadores T y B.
Sarcoma granulocítico
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Constituye una neoplasia de células mieloides que se presenta en forma tumoral más que en
su variedad leucémica habitual.
Histiocitosis de células de Langerhans
Antiguamente conocida como histiocitosis X, la histiocitosis de células de Langerhans es una
proliferación clonal de células dendríticas presentadoras de antígeno.
Metástasis ganglionares
La identificación de ganglios metastásicos en el curso de las enfermedades malignas es de
gran utilidad para el estadiamiento tumoral. Su localización y extensión depende del drenaje
linfático del órgano afectado, por ejemplo; los tumores malignos del páncreas, riñón, esófago
y estómago, se extienden por los ganglios epigástricos. El Ca del colon, interesa rápidamente
a los ganglios del mesenterio, mientras que los tumores testiculares y del ovario toman de
manera precoz las cadenas paraórticas. Por su parte, los carcinomas del útero, próstata y
vejiga interesan preferentemente a los ganglios ilíacos y presacros, aunque las cadenas
paraórticas también pueden tomarse.
En cuanto a su extensión los tumores del testículo, ovario y útero con frecuencia lo hacen de
forma bilateral hasta los ganglios del hilio renal, en particular los seminomas producen
grandes masas tumorales a nivel del pedículo renal ipsilateral y los del páncreas, riñón,
esófago y estómago en ocasiones se pueden extender hasta por debajo de los pedículos
renales.
Macroscopia
Los ganglios pueden mostrar tamaño y consistencia variable, al corte son de color
blanco grisáceo, a veces con áreas de necrosis y hemorragia.
Ecografía
Los ganglios metastásicos pueden tener cualquier localización, aunque siempre se debe
tener en cuenta el drenaje linfático de los órganos abdominales, por lo que es de gran
valor conocer la existencia de un tumor primario y cuando no se conoce se debe hacer un
rastreo ecográfico completo del abdomen, de las mamas o realizar un estudio radiológico
del tórax en busca de un tumor en una de estas localizaciones. Las alteraciones del
tamaño, forma y ecogenicidad deben valorarse.
En los casos de seguimiento postratamiento, la ecogenicidad de los ganglios puede
disminuir por los efectos del mismo, e incluso simular lesiones quísticas, y cuando es
efectivo disminuyen en tamaño y número.
El DD debe realizarse con los ganglios afectados por un proceso infeccioso o linfomatoso,
es difícil sobre todo cuando se trata de ganglios retroperitoneales.
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Tumores de las partes blandas


Bajo el término de “partes blandas” se engloban los tejidos blandos extraesqueléticos del
cuerpo, excluyendo al sistema reticuloendotelial, al glial y a los tejidos de soporte de los
órganos parenquimatosos. Está representado por el tejido fibroso, músculo voluntario, grasa,
así como los vasos que los irrigan y por convención, también se incluye al sistema nervioso
periférico. Por su parte y desde el punto de vista anatomopatológico, los tumores de las partes
blandas (TPB) forman un grupo heterogéneo de tumores que se clasifican con base
histogenética acorde al tejido adulto que ellos remedan. Los sarcomas de las partes blandas
constituyen cerca del 1 % de los cánceres humanos.
Macroscopia
El aspecto macroscópico de los TPB varía según la naturaleza de la lesión. Los tumores
benignos rara vez sobrepasan los 5 a 10 cm, a diferencia de los sarcomas que tienen la
peculiaridad de ser tumores de gran tamaño, pues su localización les permite un
crecimiento muchas veces mayor de 10 cm antes de ser detectados clínicamente.
De manera habitual son tumores solitarios, polilobulados, de bordes bien definidos
aunque suelen infiltrar más allá de sus aparentes límites, lo que explica la alta tasa de
recurrencia luego de procederes quirúrgicos “curativos”. Otras veces se presentan como
lesiones infiltrativas que se extienden a los órganos próximos.
Al corte, la superficie es gris, blanco amarillenta o de aspecto mucoide translúcido,
según su diferenciación. Aquellos con diferenciación hacia tejido fibroso son de color gris
blanquecino y con una consistencia firme, los que presenten diferenciación
fibrohistiocitaria compartirán rasgos del anterior, además de áreas amarillas según la
cuantía de la presencia de histiocitos cargados con lípidos. Los tumores con
diferenciación adiposa constituyen los sarcomas más frecuentes del RP, y contienen
áreas amarillentas en sus zonas más diferenciadas; otros pueden presentar un aspecto
mucoide translúcido (liposarcoma mixoide). Áreas de necrosis, hemorragia y
quistificación se pueden identificar en estos tumores, según su grado de diferenciación.
Ecografía
Los métodos imagenológicos para tratar de diferenciar a los tumores retroperitoneales, se han
basado en su forma de crecimiento y en sus características intrínsecas, las que muchas veces
son comunes a más de uno de ellos.
I. De acuerdo con su forma de crecimiento.
1. Lesiones que se extienden entre las estructuras normales. Se trata de tumores que crecen
entre estructuras presentes y que rodean a los vasos vecinos sin comprometer su luz (ejemplo;
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linfangioma).
2. Lesiones que se extienden a lo largo de estructuras normales, especialmente de las
cadenas simpáticas, con un aspecto elongado. Estos tumores se pueden clasificar en 3 grupos.
A. Tumores originados en las células ganglionares.
Ganglioneuroma.
Ganglioneuroblastoma.
Neuroblastoma.
B. Tumores originados en el sistema paragangliónico.
Feocromocitoma.
Paraganglioma.
C. Tumores originados en las vainas de los nervios.
Neurilemoma.
Neurofibroma.
Neurofibromatosis.

II. De acuerdo con los componentes del tumor.


1. Con contenido graso.
Lipoma. En la ecografía se comporta como una masa sólida, hipoecoica no homogénea,
encapsulada y de bordes bien definidos, aunque en oportunidades se delimita mal en el
retroperitoneo y con menor frecuencia se presenta como una masa ecogénica. Es menos
común que su contraparte maligna, aunque muchos de los casos diagnosticados como
lipomas retroperitoneales se trata de liposarcomas bien diferenciados.
Liposarcoma. Es el más frecuente de los sarcomas retroperitoneales y se presenta como una
masa heterogénea mal definida. Son hiperecogénicos o muestran diferentes grados de
ecogenicidad en relación con áreas de necrosis o quistificación.

2. Con contenido mixoide. Son tumores con una matriz mucoide que se presentan con muy
baja ecogenicidad, y que pueden confundirse con lesiones quísticas. Entre los más frecuentes
están los tumores neurogénicos, sobre todo los schwannomas que aparecen bien encapsulados
y los ganglioneuromas que tienden a ser de mayor tamaño, redondeados y con calcificaciones
frecuentes. Existen otros tumores con contenido mixoide, todos hipoecogénicos, como son el
tumor desmoide, hemangiopericitoma, leiomioma, leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma,
mesenquimoma maligno, liposarcoma mixoide y el fibrohistiocitoma mixoide maligno.
3. Con predominio de la necrosis. Se ve con frecuencia en los tumores muy agresivos,
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especialmente en el leiomiosarcoma, que puede llegar a tener una gran degeneración quística.
Lo mismo sucede en algunos tumores muy vascularizados, tales como el paraganglioma que
puede complicarse de una necrosis hemorrágica y provocar un nivel líquido-líquido.
4. Con predominio del componente quístico. Entre estos tumores se encuentran los
linfangiomas y algunos tumores neurogénicos.
Linfangioma quístico. Se presenta como una lesión quística unilocular o multilocular.
Neurofibroma. Se sitúa en el trayecto de los nervios y es más ecogénico que el músculo
vecino.
5. Con diferente grado de vascularización.
Muy vascularizados.
Paraganglioma. Se presenta como una lesión sólida con necrosis o focos de
calcificación. Puede mostrarse muy vascularizado en el estudio con DC.
Hemangioma y hemangiopericitoma. Son tumores de ecogenicidad no homogénea y
en el DC muestran vascularización con flujo de baja velocidad.
Moderadamente vascularizado. Fibrohistiocitoma mixoide maligno y leiomiosarcoma.
Hipovascularizado. Liposarcoma de bajo grado.

donde se observa una masa sólida de muy baja ecogenicidad a la izquierda de la columna
vertebral.

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